Sikeres azonnali implantáció és terhelés a Socket Shield Technika alapján �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Dr. Ramón Gómez Meda (Spanyolország)

SIKERES AZONNALI IMPLANTÁCIÓ ÉS TERHELÉS A SOCKET SHIELD TECHNIKA ALAPJÁN

1. a-b ábrák: Kiindulási szituáció a törött fog részleges extrakciója és az implantáció előtt. Az íny alatti törés miatt nem volt szükség a gyökér horizontális irányú redukciójára.

2. a-b ábra: A DICOM fájlokat és az intraorális STL fájlokat importáltuk a szoftverbe (Blue Sky Bio), hogy megtervezhessük az ideális implantátumpozíciót. Végül a sablon kinyomtatásra került.

Bevezetés

2010-ben bemutattak egy új eljárást, hogy megelőzzük az extrakciót követő szövetvesztést� [1] Klinikai tanulmányok azt sugallták, hogy a reménytelen foggyökerek megtartásával elkerülhetjük a szövetekben az extrakció után létrejövő változásokat� A szerzők a gyökér bukkális részének megtartását javasolják azonnali implantációkor, hogy a fogeltávolítást követő alveoláris csontvesztést megelőzhessük� A koncepció bizonyítására egy tanulmány készült beagle kutyák bevonásával: a foggyökerek bukkális részének megtartása azonnali implantációkor nem befolyásolta az osszeointegrációt, és előnyösnek bizonyult a bukkális csontlemez megőrzéséhez� Azóta az úgynevezett socket shield („fogmeder pajzs”) technikát – amelyet eredetileg Hürzeler és munkatársai írtak le – tovább vizsgálták klinikailag, komplikált szituációkban, több egymás melletti implantátum esetén is és esztétikailag megfelelő eredményt tudtak elérni� [1-4]

A legújabb, kritikus irodalmi áttekintést Blaschke és munkatársai végezték a socket shield technika mellett szóló adatok elemzésével, amely ígéretes eredményeket adott� A technikában nagy potenciál van az invazív csontpótló beavatkozások elkerüléséhez a front területen, azonban a rendelkezésre álló adat limitált� (5) Ezt a módszert nem lehet kellő óvatosság nélkül alkalmazni a mindennapokban� Mivel igen technikaérzékeny, ezért csak tapasztalt sebészeknek javasolt� Az alábbi esetbemutatásban egy azonnali implantáció szerepel a socket shield technikának megfelelően, ahol az implantátum sablonon keresztül került behelyezésre: ez egy hatékony kezelési koncepció, aminél nincsenek „elszállva” a költségek, és igen jó esztétikai eredmény érhető el�

Esetbemutatás

A 69 éves, egészséges férfi páciens egy eltörött felső, középső metszőfoggal jelentkezett rendelőnkben� Korábban egy teljes szájrehabilitáció történt lítium-diszilikát koronák segítségével, melyre intenzív fogcsikorgatás, bruxizmus következtében kialakult súlyos fogkopás miatt volt szükség� A front koronák össze voltak sínezve, ennek ellenére a fog az íny szintjében, horizontálisan eltört� A vi-

3. 4. a 4. b

4. c 4. d 4. e

3. ábra: Lenyomatvételt követően a letörött koronai részt elküldtük a fogtechnikai laboratóriumba, hogy annak színe és formája alapján tudjanak ideiglenes pótlást készíteni. 4. a-e ábra: Részleges extrakció és a socket shield technika: a gyökér elvágása, a palatinális rész eltávolítása és a bukkális pajzs kontúrozása.

talitás-vizsgálat hideg spray-vel negatívnak bizonyult, a perikoronális szövet irritációt mutatott, de nem volt aktív purulens fertőzés� A kemény- és lágyszöveteket tekintve, nem volt jele sem csontveszteségnek, sem ínyrecessziónak� A két felső kvadráns csontállományát összehasonlítva nem volt különbség a kettő között� Radiológiailag a gyökérmaradvány nem mutatott elváltozást vagy törésre utaló jelet (1. a-b ábra)� A szájhigiénia megfelelő volt�

A fog megtartása kivitelezhetőnek tűnt, azonban a kevés megmaradt fogállomány miatt nem volt megjósolható, hogy egy esetleges koronakészítés valóban hosszú távú megoldásként szolgálná-e a pácienst� Másik megoldás a fog eltávolítása, és a szomszédos fogak bevonásával egy híd készítése lett volna� Miután a pácienssel átbeszéltük a lehetséges opciókat, előnyöket és kockázatokat, a páciens az implantációs megoldás mellett döntött� Az eltörött fog koronáját folyékony kompozit segítségével ideiglenesen visszaragasztottuk� Mindkét állcsontot egy intraorális szkenner (3Shape, TRIOS) segítségével beszkenneltük, erre a műtéti sablon miatt volt szükség� Az implantátum pozíciójának megtervezéséhez egy CBCT (Planmeca Promax 3D Plus) felvételt készítettünk� A bukkális csont épsége és az apikálisan megfelelő csont jelenléte nélkülözhetetlen ahhoz, hogy megfelelő stabilitást érhessünk el az implantátummal� A DICOM fájlokat és az intraorális STL fájlokat

5. a 5. b 5. c

5. d 6. a 6. b

5. a-d ábrák: Az implantátum sablonon keresztül történő behelyezése megfelelő távolságra a foglemeztől tökéletesen protetikai pozícióban. Különös figyelmet fordítottuk arra, hogy nehogy elmozduljon a fogpajzs. 6. a-b ábra: Az ideiglenes pótlást az intraorális szken alapján terveztük. Azonnal fel tudtuk csavarozni a műtétet követően, ezzel lezárva a sebet és megőrizve a lágyszövetet.

7. a-b ábra: Scan body az implantátum térbeli pozíciójának azonnali rögzítésére.

importáltuk a szoftverbe (Blue Sky Bio)� Ezeket a fájlokat összeillesztettük, és a virtuális wax-up segítségével virtuálisan megterveztük az ideális implantátumpozíciót, továbbá az ideális protetikai emergenciaprofilt� Végül megterveztük a sebészi sablont, melyet azonnal kinyomtattunk a rendelőben egy kiváló minőségű 3D nyomtatóval (Nextdent 5100, 3D Systems (2. a-b ábra)�

Egy alginát lenyomatot is vettünk, hogy a pácienst ellássuk egy termoplasztikus, vákummal formált ideiglenes pótlással, amelybe egy koronát integráltunk, hogy megoldjuk a páciens esztétikai problémáját� Antibiotikumot és non-szteroid gyulladásgátlót írtunk fel a műtét napjára� A páciensnek klórhexidines öblögetést javasoltunk (0�2% klórhexidin, DENTAID) a műtétet megelőző napon, hogy csökkentsük a szájban lévő baktériumok mennyiségét� Az eltörött fogon lévő koronát (3. ábra) átadtuk a fogtechnikának, hogy az alapján készíthessenek egy csavarozható, ideiglenes pótlást a műtét napjára�

A sebészi sablont (amelyet korábban az intraorális szkennelésből származó STL fájl és a CBCT DICOM fájljának illesztése alapján terveztünk) ellenőriztük, hogy megfelelően illeszkedik-e, majd helyi érzéstelenítésben (4% articaine 1:200,000 adrenalinnal) részleges fogextrakciót végeztünk� Mérlegelve a hátrányokat, az esetleges szövetvesztést, amit egy lebenyképzés okozhat, végül amellett döntöttünk, hogy bukkálisan egy minimális teljes vastag lebenyt preparálunk (hogy megfelelő rálátásunk legyen a területre) a papillák megőrzésével annak érdekében, hogy jobban kontrollálni tudjuk a fogdarab és a környező szövetek preparációját� Az implantátum furatának preparálása előtt a foggyökereket vertikálisan kettéválasztottuk, és a palatinális részt eltávolítottuk (4. a–d ábra)� Ezt követően további fogdarabokat távolítottunk el arra koncentrálva, hogy végül a teljes gyökércsúcsot eltávolítsuk� A fúrósablont felhelyeztük, hogy az implantátum ágyának előkészítését a foggyökérmaradvány mellett végezhessük� A teljes fúrási folyamat alatt a hűtéshez steril, fiziológiás sóoldatot használtunk� Szándékosan csak egy kis gyökérdarabot hagytunk meg a bukkális oldalon kresztálisan, hogy megőrizzük a periodontális ligamentum faciális oldalát és a bukkális csontot (bundle bone), (4. e ábra)� A pontos fog fragmentum preparálás és implantáció a siker kulcsa a socket shield módszernél, a bukkális gyökérdarabot egy kicsit újra kellett formázni egy lándzsa alakú fúróval, hogy elvékonyítsuk, valamint, hogy garantáljuk, az implantátum nincs kapcsolatban a dentinnel a megfelelő csontformáció érdekében� Egy progresszív implantátum (CONELOG 3�8x13 mm) került behelyezésre sablonon keresztül az alveolus palatinális részébe, korrekt háromdimenziós pozícióba (5. a-d ábra)� Miután egy apikálisan gyökér formájú implantátumról beszélünk, a menetek egészen az apexig tartanak�

Azért esett a választás erre az implantátumra, mert ennek a kialakításnak köszönhetően megfelelő stabilitás biztosítható az apikális csontban, anélkül, hogy veszélyeztetnék a bukkális csont apikális részét� Az említett menet kialakítása elősegíti a megfelelő primer stabilitás elérését, még a nem megfelelő minőségű csontban is� 35 Ncm-t meghaladó behajtási nyomatékot sikerült elérni, így az implantátumra elkészülhetett egy azonnali, csava-

8. a 8. b 9. 10.

8. a-b ábra: Kontrollröntgen az implantátumról és a bukkális fogdarabról. 9. ábra: 8 héttel később eltávolítottuk az ideiglenes koronát, és szépen gyógyult, megtartott lágyszövetet láttunk. 10. ábra: A végleges cirkóniumkorona teljes digitális munkamenettel készült.

11. a-b ábra: A végleges korona átadása után a szomszédos letöredezett fogakat kompozittal restauráltuk.

12. ábra: A végleges korona az átadáskor. 13. ábra: 6 hónappal az átadás után.

rozható, egyrészes ideiglenes korona (6. a-b ábra)� Ehhez egy scan body-t csatlakoztattunk az implantátumhoz, közvetlen a behelyezés után, hogy rögzítsük a 3D pozícióját, és beszkenneljük a lágyrészeket (7. a-b ábra)�

Az ideiglenes pótlást a rendelőben terveztük meg, miután importáltuk az STL fájlt a szoftverünkbe (Exocad dentalCAD), így fél órával később az ideiglenes koronát kifaragtuk (Ceramill Motion 2 5X, Amann Girrbach)� Ezt követően a lebenyt mikrosebészeti varratokkal (Cytoplast 6/0 PTFE) rögzítettük� Az ideiglenes pótlást a titánbázisra (CONELOG Titán bázis CAD/CAM korona, CAMLOG) ragasztottuk rezin cementtel (SpeedCEM plus, Ivoclar Vivadent)� Egy egyedileg kialakított gyógyulási csavart helyeztünk be közvetlen az implantáció után, ami pontosan fedte az alveolust, és segített megtartani a lágyszövet kontúrjait� Kontrollröntgen alapján az implantátum megfelelő pozícióba került, megfelelő stabilitást mutatott a fogpajzs is, és megfelelő távolságra volt az implantátumtól is (8. a-b ábra)� 2,5 hónapos gyógyulást követően optimális emergenciaprofilt kaptunk (9. ábra), és a végleges koronát 10 héttel később adtuk át (10-12. ábra)� 6 hónappal a műtét után a korona tökéletesen integrálódott�

Konklúzió

A bemutatott eset egy kísérleti módszert ismertet, egy bukkális gyökérdarab megőrzésével, azonnali implantációval és azonnali ideiglenes készítéssel� A socket shield módszer egy értékes eljárásnak bizonyul ahhoz, hogy minimalizálni tudjuk a bukkális szövetek dimenzióinak a változását a fogeltávolítást követően� A módszer nagy odafigyelést igényel, igen technikaérzékeny, azonban a gyökér formájú implantátummal jó stabilitás és megfelelő eredmény érhető el� Ahogy a bemutatott esetnél látjuk, megbízható opció lehet a sablonon keresztül történő implantáció, valamint a teljes digitális munkamenet esetén is� Forrás: Implants 2021/2

Irodalomjegyzék

1� Hürzeler, M� B�, O� Zuhr, P� Schupbach, S� F� Rebele, N� Emmanouilidis and

S� Fickl (2010)� ‘The socket-shield technique: a proof-of-principle report�’ J

Clin Periodontol 37(9): 855–862� 2� Baumer, D�, O� Zuhr, S� Rebele, D� Schneider, P� Schupbach and M� Hürzeler (2015)� ‘The socket-shield technique: first histological, clinical, and volumetrical observations after separation of the buccal tooth segment – a pilot study�’

Clin Implant Dent Relat Res 17(1): 71–82� 3� Bäumer D, Zuhr O, Rebele S, Hürzeler M�: Socket Shield Technique for immediate implant placement - clinical, radiographic and volumetric data after 5 years� Clin Oral Implants Res� 2017; 0, 1-9� 4� Gluckman, H�, du Toit, J� & Salama, M� (2015) Guided bone regeneration of a fenestration complication at immediate implant placement simultaneous to the socketshield technique� International Dentistry 5: 58–66� 5� Blaschke CH, Schwass D R�: The socket-shield technique: a critical literature review� International Journal of Implant Dentistry volume 6, Article number: 52 (2020)� 6� Zhang, X�, Wang, J�, Wan, Q�, & Li, L� (2020)� Guided residual root preparation for socket-shield procedures: A clinical report� The Journal of Prosthetic Dentistry� doi:10�1016/j�prosdent�2019�11�005�