A 10 éves Alpha Implant Kft. a hagyományos munkafolyamatok mellett a digitális workflow minden lépésére megoldást kínál. A digitális technika fejlődése a fogászati piacon is egyre nagyobb teret hódít. Ebben nyújt
segítséget a 6 lépésből álló Alpha Digital Workflow, amely az intraorál scanneléstől a kész fogmű behelyezéséig terjed. Ne zárja magát keretek közé, lépjen az Alpha Implant Kft.-vel a Digitális Szabadság Világába!
IMPLANTÁTUM IRÁNYÍTOTT SEBÉSZET
2021-ben jellemzően a Covid-19 okozta nehézségek uralták az életünk jelentősebb részét, 2022ben az előrejelzések a járvány elcsendesedését vizionálják.
Mindannyian ebben reménykedünk, és mind a szakmai, mind a baráti kapcsolataink már nagyon igénylik és várják a korábbi lehetőségeket!
A tavalyi év sokunk életében hozott különböző nehézségeket, mégis elmondhatjuk, hogy mindenképp jobb volt a 2020-as esztendőnél, amikor a létbizonytalanság és a járványtól való félelem uralta a napjainkat. Mára a Covid egyéb hatását is érezzük, hiszen a szakmánkban sok minden változott, többek között teljesen átalakult a fogászati turizmusra szakosodott rendelők élete. Az idegenforgalom lassan megindult, de a korábbi számok, a vendégéjszakák még messze nem érik el a 2019-es év adatait. Kérdés, hogy a nagy rendelők mikortól tervezhetik, vagy éppen merik-e tervezni a korábbi páciens-kapacitás újraindítását?
2022. február 1-től az Európai Unióban egységes a Covid- igazolások és az utazások szabályozása, ez 9 hónapig lesz érvényes – tehát október 30-áig – az oltottak számára. Nagyon bízunk abban, a tavasz úgy köszönt ránk, hogy a korábbi megszorítások, korlátozások már nem lesznek érvényben!
A fogászati rendelők működése és a kereskedelmi vállalkozások jelentős részének a forgalma visszaállt a 2019-es eredményekre, tavaly már ismét némi növekedés jellemezte a szektort. A rendelők és fogtechnikai laborok az elmúlt 2 évben, főleg a fejlesztéseket állították előtérbe, amelyhez számos pályázat is kedvező konstrukciókat kínált. Tudomásunk szerint, 2022-ben is lesznek új pályázati források, melyekről a kereskedelmi vállalatok részletesebb információkat tudnak adni.
Az infláció elérte a fogászati ágazatot is, a vállalkozások az euro változásától, gyengülésétől függően azzal találkoznak, hogy az árak – a mindennapi élet mellett – itt is jelentősen és folyamatos változnak, emelkednek. A fogászati rendelők is kénytelenek az áraikat emelni, egyre több rendelő, ún. „piaci alapú” árképzést vezet be. A folyamat kimenetelét még nem lehet pontosan látni, a munkaerő fluktuációja, az Európai Unió áraihoz képest alacsony magyar fogászati beavatkozások értéke - jelenleg még nem érte el a drágulás csúcspontját. Az elmúlt időszakban számos újság, cikk foglalkozott a fogászati szektorban talál-
ható extra drágulási folyamattal. Ez egyelőre - a hazai rendelőkben - még nem mutatott jelentős problémát, új hívószavakkal, sok marketing munkával, reklámmal most a magyar lakosságot kell határozottabban a rendelőkbe invitálni!
Ősszel ismét nagy energiával és sok munkával készülünk a Dental World Nemzetközi Kongresszus és Szakkiállítás megszervezésére, melyen reméljük, az egész fogászati szakma képviselteti majd magát! Nemzetközi szinten is ismert/elismert előadók, gyakorlat-orientált képzések és sok új élmény is várja majd a látogatókat, az érdeklődőket!
A kiadó bizakodva tekint a jövőbe, a megújult tartalmaink kapcsán sok pozitív visszajelzést kapunk, melyeket nagyon köszönünk! 2021-ben - a nehézségek ellenére is - növelni tudtuk a kiadványaink, a magazinjaink számát, nem csökkentve azok tartalmi minőségét. 2020 óta a tematikus e-Journalok is folyamatosan megjelennek, melyek egyfajta könyvtárként is szolgálnak az olvasóinknak. A dental.hu oldalon díjmentesen elérhetőek a korábbi lapszámok is.
A mostani kiadványunkban általános fogorvosi eljárások mellett az implantológia témakörével foglalkozunk.
Jó olvasást kívánok!
Laczkó Tamás, felelős kiadó
Sajátfog-csontgrafttal végzett alveolus prezerváció eredményeinek 14
Ismeretlen eredetű implantátumok felismerése CBCT felvételek alapján �������� 26
Az azonnal megterhelt kortikobazális implantátumokkal történő ellátás szájüregi egészséggel kapcsolatos életminőségre gyakorolt hatásainak vizsgálata
Hatékony tervezés az esztétikai területen 48
Teljes szájrehabilitáció, hagyományos és zygoma implantátumok segítségével
A maxilla front területének rehabilitációja azonnali implantációval 62
Sikeres azonnali implantáció és terhelés a Socket Shield Technika alapján ���� 70
Teljesen digitális azonnali, teljes fogívre kiterjedő pótlás Straumann BLX implantátumokkal 76
Továbbfejlesztett fúrósor
Erős fogak és egészséges száj – meggyőző mosoly 92
E-Journal V. évfolyam, 2022. 16. szám
Kiadja: DP Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9.
Felelős kiadó: Laczkó Tamás
Főszerkesztő: Dr. Riba Magdolna
Előkészítés: DP Hungary Kft., Sárközi András e-mail: grafika@dental.hu
Információ, hirdetésfelvétel: Bárdos Veronika, telefon: 06-30-472-0030, 06-1-793-1874
Az újság e-mail címe: info@dental.hu
Az újság internetcíme: www.dental.hu
Terjesztés : E-mail hírlevél formájában.
A tudományos közleményeket a szerkesztőség lektoroknak adja át véleményezésre. Közlés csak egyetértő lektori vélemény, illetve a javasolt módosítások elvégzését követően lehetséges.
A cikkek szerzői vállalják, hogy az általuk elküldött írás saját forrásból származik, illetve a felhasznált anyagokat (publikációkat, illusztrációkat, képeket stb.) mindenkor pontosan feltüntetik. Írásaiknak jogi és egyéb adatvédelmi kérdéseiben felelősséget vállalnak.
A német nyelvű szakmai cikkeink magyar fordítását az Oemus Media AG Kiadó engedélyével szerkesztettük lapunkba. A fel nem használt kéziratokat, fo tókat nem őrizzük meg, és nem küldjük vissza.
A hirdetések tartalmáért nem vállalunk felelősséget. A gyártó, illetve forgalmazó cégek kérésére közzétett cikkeket keretbe foglalva közöljük és (x)-szel jelöljük, azok szakmai tartalmáért a szerkesztőbizottság nem vállal felelősséget.
ben alkalmazzák fogászatban, beleértve fogpótlást, helyreállító fogászatot és parodontológiát. A jelenleg klinikailag használt fogfehérítő szerek, mint például karbamid-peroxid és a hidrogén-peroxid, szabad gyökök keletkezése miatt potenciálisan kóros károsodást okozhatnak. Az áttekintés azt sugallja, hogy a nanorészecskék nemcsak akkor hasznosak, ha fehérítő termékekhez abrázió céljából adják őket, hanem fehérítőszerként alkalmazva még jobban működhetnek, mint meglévő termékek, mivel képesek elősegíteni remineralizációt, oxigénfajokat szabadítanak fel. A keletkező reaktív oxigénfajok oxid és az arany nanorészecskék nanorészecskék viszont hidroxil-
potenciálisan jelenthetnek-e toxicitási kockáA hosszú hullámhosszú fénnyel amelyről beszámoltak, azt sugallsza szén kompozitja jobb fehérítésiláltak nyilvánvaló toxicitást. Egy hanm-es diódalézerrel aktiválva egy amely titán-dioxid nanorészecskéket tartalmazott, ugyanolyan mértékű fehérítést biztosított, mint egy 35%-os hidrogén-peroxid-oldat. A csoport beszámolt hidroxiapatittal kapcsolatos kutatásról is, amelyről ismert, hogy fogak szilárdságát növeli azáltal,
Őket friss ágazati egyik első megszólalásakor azzal vigasztalta, hogy az egészségügy érdekérvényesítő képességét nem az önálló minisztérium erősíti, hanem a miniszter személye.bilitás érzetét erősítheti, mivel őt „igen közelről”, az Országos Kórházi Főigazgatóság (OKFŐ) főigazgató-helyettesi székéből vette magakozásakor pedig azt hangsúlyozta: egészségügyben. Az első nagy lé-
ciklusban, most finomhangolásjövő szereposztásáról is: stratégioperatív végrehajtás az országos utóbbi poszton Jenei Zoltánnal indul óta tölti be hivatalt. Bemutatkozásakor azt jelezte az államtitkár: nyár közepéig elkészítik „stratégiai anyagaikat”, csak olyan megoldási javaslat kerülhet kormány elé, amit támogatnak szakmai szervezetek is. Így minden érdekelt reményekkel telve indulhatott nyaralni, bízva abban: számára is gyümölcsözően alakul
az ágazat sorsa. A Magyar Orvosi Kamara (MOK) azonban semmit sem bízott a véletlenre. Amint felállt a kormány, egy 8 oldalas levélben részletezték belügyminiszter számára, hogy miben problémáit. Látleletükben egyebekutak szétzilálódtak, várakozási idők ellátások közel elérhetetlenné váltak,berhiány. Összességében úgy látják,
hosszú, sem rövid távon nem tartszorgalmazták ajánlották hozzá a helyzet javítására egy, a 2011-es részletességű programot alkossanak. Az ellátási problémák nagyságának érzékeltetésére Kiss Zsolt Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) főigazgatója szolgált egészen meghökkentő adatokkal június elején. E szerint idén, az első negyedévben a kórházak közel negyedével, szakrendelők ötödével kevesebb beteget láttak el, mint a járvány előtti utolsó év megfelelő időszakában. A krónikus osztályok teljesítménye pedig korábbinak Mindez arra utal, hogy sok páciens be sem jut az ellátórendszerbe, kórházszövetség kongresszusának ma 19-31 százalékkal kapnak több indokolna. 3. oldal
Dr. Bogdán Sándorral beszélgettünk életútjának fontosabb
állomásairól, a jelen feladatairól és a szakma kihívásairól
Dr. Bogdán Sándor a Semmelweis Egyetem Arc-Állcsont-Szájsebészeti és Fogászati
Klinika docense, az Arc- állcsontsebészeti Fekvőosztály vezetője, a graduális és posztgraduális képzés oktatója, hazai és nemzetközi továbbképzések előadója. Számos tankönyvfejezet és tudományos publikáció szerzője, a Magyar Arc-, Állcsont- és Szájsebészeti Társaság, a Magyar Fogorvosok Implantológiai Társaságának, a Magyar Digitális Fogászati Egyesület, a Magyar Állcsont-Ortopédiai és Fogszabályozási Társaság vezetőségi tagja.
Tanár Úr! Tekintsünk vissza kicsit a kezdetekre, mikor határozta el, hogy az orvosi, illetve a fogorvosi pályát választja, volt ebben családi motiváció, esetleg személyes példa?
Pályaválasztásomat családi indíttatás nem motiválta, szüleim pénzügyi területen dolgoztak, családunkban egyedül a sógorom volt fogorvos Gyermekkoromtól kezdődően mindig fontos volt számomra a manualitás, nagyon érdekelt a fotózás, az elektronika, a repülőmodellezés, versenyszerűen modelleztem, robbanómotoros repülőgépeket készítettünk, sokféle hobbim volt
Tizenéves koromtól kezdődően már megfogalmazódott bennem, hogy orvos leszek Nekem is voltak, mint a kamaszodó gyerekeknek általában – főleg olvasmányaim alapján –, „világmegváltó” álmaim, már abban az időben is érdekeltek a gyógyító munka kihívásai, annak lehetőségei�
Fogorvosi és általános orvosi diplomával is rendelkezik. Melyiket szerezte meg elsőként, s milyen motivációk sarkallták a második diploma megszerzésére? Először a fogorvosi kart végeztem el, de már akkor tudtam, hogy szájsebész, lehetőleg maxillofaciális sebész szeretnék lenni Abban az időben indult el egy új európai trend, mely szerint az arc-, állcsont- szájsebészethez általános orvosi és fogorvosi diplomára egyaránt szükség van, ezért beiratkoztam az általános orvosi karra is Egyetemista koromban is a sebészi, manuális kihívások vonzottak, ezért
az Anatómiai Intézetben, annak ikonikus oktatója, Csányi Károly mellett demonstrátorkodtam, TDK munkát végeztem, ez a későbbiekben, a maxillofacialis sebészetben nagyon komoly anatómiai alapot adott nekem Hogyan indult szakmai életútja, illetve melyek voltak a folytatás meghatározó állomásai?
Az egyetem befejezésekor, még a szájsebészeti szigorlaton, Gyenes Vilmos tanár úr (aki akkor nyitotta meg a magánrendelőjét) megkérdezte, hogy fogorvosként szeretnék-e nála dolgozni� Ezt örömmel elfogadtam, és 2-3 évig ott dolgoztam, közben munka mellett végeztem az általános orvosi kart� Diploma után, rövid ideig a Honvéd Kórház Szájsebészeti Osztályára kerültem, ahol rendkívül jó, öszszetartó, baráti csapat alakult ki, többek között Tóth-Bagi Zoltán és Túri József barátommal rengeteg traumát operáltunk, sok tapasztalatra tettem szert Szakvizsga előtt a Szájsebészeti Klinikára kerültem egyéves fekvőosztályos gyakorlatra Itt Szabó György professzor úr (az intézmény akkori vezetője) felajánlotta, hogy maradjak a Klinikán, és a továbbiakban is maximálisan támogatott a sebészi ambícióim kiteljesedésében
Ettől kezdődően kezdtem komolyabban a maxillofaciális sebészettel foglalkozni
Mikor fordult érdeklődése az implantológia felé? Szakvizsgáival (Fog- és szájbetegségek, Szájsebészet, Arc-, állcsont- szájsebészet, Dento-alveoláris sebészet, Európai cranio-maxillofaciális sebészet, Implantológia, Konzerváló fogászati és fogpótlástan szakvizsga) szerintem maximálisan kimeríti a lehetőségeket… A klinikai munka mellett - azzal párhuzamosan - kialakítottam a magánrendelőmet, ahol kezdetben főként általános, ambuláns fogászatot végeztem Ekkor, a kilencvenes évek közepén járunk, amikor a páciensek egy része már igényelte a műgyökereken elhorgonyzott fogpótlásokat, így az általános fogászati munkák mellett implantációkat is végeztem Innen számítom az implantációs tevékenységem elindulását
Kezdetben hagyományos implantációs protetikát készítettünk, de nagyon hamar áttértünk a csavarozott fogpótlásokra� Ez az időszak szinte „robbanásszerű” fejlődést hozott e szakterületen A különböző implantációs rendszerek elterjedésének, az újabb és újabb finommechanikai megoldások megjelenésének, valamint a fogtechnikusok új, feltörekvő generációja igényességének köszönhetően, a korábban alkalmazott ragasztott implantációs fogművek helyett csavarozható, oldható fogpótlásokat lehetett készíteni Mindez jó lehetőség volt a modellező kedvem, képességeim kiélésére is
Már több mint két évtizedes arc-, állcsont- szájsebészeti gyakorlattal rendelkezik, különösen a nagy kiterjedésű csontdefektusok rekonstrukciója területén végzett műtétei példaértékűek. A gyakran 4-5 órás műtétek után nehéz visszatérni a hétköznapi élet ritmusába?
Az ambuláns beavatkozások mellett már a kezdetben, is rengeteg onkológiai műtétet végeztem, számos traumatológiai esetet láttam el, ugyanis ez a mindennapi feladatunk része a klinikán Ezekből az esetekből adódhatnak a az olyan további kihívások, mint az onkológiai műtétek során keletkező defektusok rekonstrukciója, melyeknek egy részét abban az időben például csípőcsontból vagy koponyacsontból, állcsontokból végeztünk Abban az időben rohamosan megnőtt az implantációt megelőző, ún preprotetikai műtétek, pl a különböző csontpótlások iránti igény is� Divinyi Tamás professzor úr különösen ösztönzött, hogy végezzünk tibiából, csípőlapátból, calvariából nyert autológ csonttal kiterjedt augmentációkat, készítsünk ezekből az esetekből, tapasztalatokból előadásokat, tudományos közleményeket�
Visszatérve a kérdésére, a napi feladatok, a különböző traumatológiai és onkológiai műtétek mellett a munkánk része a különböző, nagy kiterjedésű állcsontdefektusok rekonstrukciója is Valóban ezek a nagy műtétek legtöbbször sok órás, figyelmet és szakértelmet igénylő beavatkozások Kezdetben engem is kimerített egy-egy hosszú műtét, de miután az évek során ebben „nőttem fel”, ebben erősödtem, edződtem, így az ezzel járó terheléseket alázattal viselem, életem részévé vált A sok műtét során szerzett tapasztalatnak, mindennapi rutinnak köszönhetően a műtéti időt sikerült a korábbinak felére csökkenteni
Ma már természetesnek tekintem, hogy az ilyen műtétek után, délután-este, megyek a magánrendelőbe egy „második műszakot” végezni Szerencsés vagyok, mert olyan szakmát választottam, ahol mindennap megtalálom azt a legalább félórányi-órányi időt, amikor különösen örömöm lelem a munkám egy részében (és ez nem az egyre több időt igénylő adminisztráció), amikor a lehető legjobb megoldás kiválasztásakor, a bonyolultabb műtétek számítógépes tervezésekor, virtuális modellezésekkor kicsit „játszhatok" a lehetőségekkel Ilyenkor mindig feltöltődöm
A klinikai munkában a betegellátás mellett az oktatás és a kutatás egyaránt fontos helyen áll. Tudományos közleményeinek, publikációinak száma rendkívül gazdag, különböző oktatási könyvfejezetek írójaként is hozzájárul a hallgatók képzéséhez. Ön miként rangsorolja ezeket a feladatokat?
A megszerzett ismeretek, a tudás átadása mindig öröm volt számomra, de annak is különösen örülök és elismerem, ha valaki más többet tud, vagy jobban ért valamihez Büszkeséggel tölt el, ha valamelyik fiatal kollégám új ötlettel, módszerrel érkezik haza egy külföldi tanulmányútról Kollégáim előtt mindig nyitva áll az ajtóm, egymás között szívesen osztjuk meg a tapasztalatainkat, de sajnos, ezekre a konzultációkra egyre kevesebb idő jut az egyébként is „felgyorsult munkatempó”, a sok adminisztrációs és más, napi feladat végzése során
Az oktatás mindig is „a szívem csücske” volt, örömmel tölt el az előadásokon vagy a gyakorlatokon a fogékony, csillogó szemű fiatalok között eltöltött idő. Hallgatóimmal gyakran bekapcsolódunk a Tudományos Diákköri munkákba, egyetemi, sőt országos versenyeken is sikerült különböző díjakat megszereznünk.
A tudományos és publikációs tevékenység természetesen napjaink, az egyetemi „lét” igen fontos része Korábban a PhD témám alapjául is szolgáló, nagy kiterjedésű állcsontdefektusok augmentációjával, valamint rekonstrukciós csontpótlásos műtétekkel foglalkoztam, az autológ csontpótlásokra helyeztem a nagyobb hangsúlyt� Jelenleg főként az egyes állcsont-ortopédiai rendellenességek kezelése, valamint a distractios osteogenesises műtétek foglalkoztatnak Ezeket a Klinikán korábban ritkábban előforduló műtéteket Barabás József professzor úrral közösen kezdtük el rutinszerűen alkalmazni, az Ő munkásságának is köszönhetően, ma már abszolút mindennapos beavatkozásokká váltak
A diszgnáthiák kezelése szoros fogszabályozó szakorvosmaxillofaciális sebész együttműködést igényel Régen na-
gyon kevés fogszabályozó szakorvos volt képes ilyen műtéteket előkészíteni, és a betegek sem igényelték az ilyen típusú fejlődési rendellenességek kezelését Napjainkra viszont a harapási rendellenességgel jelentkező páciensek jelentős hányada szeretne megoldást találni a panaszaira, és ezzel egyi dőben felnőtt egy új orthodontus generáció is, akik a nemzetközi trendeknek megfelelő előkészítéseket képesek elvégezni� Ezekből a témákból tudományos publikációnk, könyvfejezetünk is megjelent Ugyancsak nagy szakmai kihívást jelent a különböző poszt traumás, onkológiai defektusok modern rekonstrukciója Egyes állcsontdefektusok augmentációját 3D nyomtatott (titán, különböző speciális műanyagok stb ) páciens specifikus implantátumok felhasználásával oldjuk meg A korábban extrém magas költségű beavatkozások, anyagok ára már abszolút elérhető lett a mindennapi használatban is A Klinikának, Egyetemnek az infrastruktúrája óriásit fejlődött Németh Zsolt tanár úrtól és a Kar vezetőségétől is igen komoly támogatást kaptunk mind a szoftver-háttér, mind a hardverpark fejlesztésére Ma már az orthodontiai műtéteket a Gyermekfogászati és Fogszabályozási Klinikával közös 3D tervező szoftverekkel tervezzük, modellezzük, saját 3D nyomtatóval nyomtatjuk a műtéti síneket, modelleket A titánból készülő páciens specifikus implantátumokat egy kiváló győri cég gyártja számunkra
Az implantológia, a csontpótlás és az ehhez kapcsolódó fejlesztések a fogászat egyik legdinamikusabban fejlődő ágazata. Ön szerint a közeljövőben várható-e jelentős előrelépés vagy fordulópont az implantológia területén?
Amit 2-3 éve a távoli jövőnek tartottam – már a jelen! A digitális tervezés és eszközgyártás már napjaink része, s ez fejlődik még egyre tovább, a csontpótlás területén is� A szakma teljes digitalizációját jelenleg egy gyorsvonathoz lehetne hasonlítani, így mind az orvosoknak, mind a technikusoknak el kell dönteniük, merre tartanak, ugyanis vagy felszállnak rá, vagy elmegy a vonat! Ez ma már nem is lehet kérdés!
A csontpótlás területén, bár egyesek még napjainkban is úgy érzik, hogy a csípőlapátból történő augmentációk szörnyű,
„brutális műtétek”, és minden preprotetikai rekonstrukciót meg lehet oldani intraorális csont és csontpótlóanyagok felhasználásával, szerintem ezeknek a műtéteknek jelenleg még mindig megvan, és évek múlva is meglesz a maguk indikációja
A tudományban óriási fejlődést tapasztalhatunk A jövőre vonatkozóan meg vagyok győződve arról, hogy ezeket a lehetőségeket kiváltják majd a különböző növekedési faktorokkal átitatott csontpótló anyagok alkalmazásai Természetesen először alaposabban, hosszú távon meg kell ismernünk ezek hatását Ilyen csontpótlók törzskönyvezésére még Európában nem került sor, de az Amerikai Egyesült Államokban már találkozhatunk egy-két engedélyezett anyaggal�
Ismereteim szerint napjai rendkívül zsúfoltak. Mennyi idő jut a családra, mivel tölti legszívesebben a szabadidejét?
Feleségem is fogorvos, több mint negyedszázada élünk együtt, közös rendelőnkben, lassan tíz éve dolgozunk Két gyermekünk van, egy leány és egy fiú, akik jelenleg gimnazisták Azt már tudom, hogy rájuk fogom bízni a pályaválasztásukat, és maximálisan támogatom majd őket céljaik elérésében Nem célom a dinasztia-építés, de természetesen annak nagyon örülnék, ha valamelyikük orvosként, fogorvosként képzelné el esetleg a jövőjét A lányom még nem döntött, a fiam, aki szintén egy „manuális típus” az utóbbi hetekben határozta el, hogy az orvosi pályát választja Részben örülök, de nehéz út előtt áll Arra kértem, hogy csak akkor induljon el ebbe az irányba, ha el tudja képzelni, hogy a munkájában napi 1-2 óra „játékot” talál Ha nem lelkesedéssel, szenvedéllyel csinálják, az orvosi szakma gyorsan „kiégeti, elkoptatja” a művelőjét Ugyanakkor, ha szenvedéllyel végzik, rengeteg örömöt tud nyújtani a számára Jelenleg a klinikán egy nagyon jó csapat gyűlt össze Nagy „ajándék”, hogy Németh Zsolt igazgató úrral, Joób Árpád docens úrral (ambulancia vezetője) közeli barátságban vagyunk Hasonló értékrendünk van, így az energiánkat nem belső konfliktusok emésztik fel Ugyanez igaz a kollégáink nagyrészére is Jó érzés azt látni, hogy nem csupán a szakmai rendezvényeken lazítanak, hanem rendszeresen összejárnak, közös programokat szerveznek Szabadidőmben repülőmodellezek (bár egyre ritkábban), kertészkedem, és sokat utazunk a családdal Sajnos nagyon keveset sportolok, ami viszont igazán kikapcsol, az a síelés, a családdal együtt
Beszélgetés közben egy Kölcsey idézettel fogalmazta meg az „Ars poetica”-ját: „…ami kötelességemmé tétetik, azt alázattal elfogadom.”
Úgy gondolom az Ön munkásságára igazán illik: „Artificem commendat opus” /Horatius/, (Az alkotót az alkotása dicséri), eddigi sokirányú tevékenységét, gyógyító munkáját valóban az „alkotásai” dicsérik!
Tanár Úr! Köszönöm ezt a rendkívül sok információt adó beszélgetést!
Mit hoz a 2023-as esztendő a fogászatban? Milyen új trendek, eljárások, technológiák várják a mindig megújuló szakmát? Hogyan tud versenyképes maradni a nyitott és egyre zajosabb nemzetközi piacon? A továbbképző rendezvényre Önt is várjuk, ha nem elégszik meg a tegnapi ismereteivel, és mind elméleti, mind gyakorlati megközelítésben lépést akar tartani a világgal. A szervezők korábbi tapasztalatai és a nemzetközi rendezvényeken gyűjtött új ismeretek alapján egy szélesebb körű, átfogóbb koncepciót és tematikát mutat be a VIII.
Dr. Radóczy-Drajkó Zsombor, dr. Windisch Péter, dr. Svidró Eszter, dr. Tajti Péter, dr. Molnár Bálint és dr. Gerber Gábor
klinikai, radiológiai és szövettani értékelése EDS 3-4. osztályba sorolt defektusok esetén
Előzmények: Fogeltávolítást követően az alveoláris gerinc dimenzióvesztése jól ismert probléma� Ez a jelenség komoly kihívást jelent az implantprotetikai ellátások során A BonMaker® sajátfog-csontgraft egy újszerű csontpótló anyag, melyet a természetes fogak mechanikai és kémiai feldolgozásával állítanak elő� Ez az esettanulmány a BonMaker® sajátfog-csontgraft biztonságosságának és hatékonyságának klinikai, radiográfiai és szövettani értékelését célozza meg EDS 3-4-es besorolású postextractios üregek alveólus prezervációja során� Módszerek: Öt páciens összesen kilenc fogának eltávolítása történt meg Az eltávolított fogak azonnal elő lettek készítve a BonMaker® készülékkel� Az alveólusüregek a frissen előkészített sajátfog-csontgrafttal lettek feltöltve� Hat hónappal a fogeltávolítást követően, standardizált intraorális röntgen- és CBCT-felvételek készültek A re-entry feltárások helyi érzéstelenítésben történtek, melynek során core-biopsziás minták vétele és implantátumok behelyezése történt Eredmények: A horizontális dimenzióvesztés ugyan megfigyelhető volt az alveólus prezerváció ellenére is, a dimenzióvesztés azonban mérsékeltnek mondható A vertikális dimenziók esetében nem volt dimenzióvesztés, a defektusok telődést mutattak A core biopsziás minták újonnan képződött csont- és kötőszövet-képződést mutattak a sajátfog-csontgraft partikulumok körül A hisztomorfometriai elemzés szerint a minták átlagosan 56% újdonképződött csontot tartalmaztak, és átlagosan csak 7% nem átépült ATB-anyagot figyeltek meg Következtetés: A BonMaker® sajátfog-csontgraft előzetes klinikai, radiográfiai és szövettani eredményei azt mutatják, hogy az ATB biztonságosan és sikeresen alkalmazható alveólus prezerváció esetén graftanyagként A graft optimális beépülése és a szövettanilag bizonyítottan hatékony remodelling, valamint az eseménytelen sebgyógyulási időszak mind alátámasztja az ATB klinikai alkalmazását a fogeltávolítást követő keményszövet-veszteség minimalizálásának céljára A sajátfog-csontgraftban rejlő potenciál meghatározásához és a periimplantáris lágy- és keményszövetek hosszú távú stabilitásának megfigyeléséhez további klinikai vizsgálatok szükségesek
Fogeltávolítást követően az alveoláris gerinc méreteinek zsugorodása jól ismert probléma [1, 2] Fogeltávolítást követően, az első nyolc hétben következik be az alveoláris gerinc dimenzióváltozása; a keményszövet térfogatvesztése a processus alveoláris buccális oldalán jelentősebb [1, 3] Ezenkívül nemcsak horizontálisan, hanem vertikálisan is várható mind a kemény-, mind a lágyszövetek térfogatában veszteség [4]� Ez a klinikai megfigyelés kihívást jelent a kedvező esztétikájú és hosszú távú sikerrel járó, implantációs protetikai kezelést tervező klinikusok számára Az alveoláris gerincprezervációs (ARP) eljárások célja a postextractios alveolusüregek megfelelő gyógyulásának elősegítése olyan esetekben, amikor az azonnali implantáció kontraindikált� Ezen eljárások többsége térfenntartó xenogén, allogén vagy szintetikus csontpótló anyagok alkalmazásán alapul, felszívódó vagy nem felszívódó barrier membránokkal kombinálva
Az emberi dentin és zománc szövettanilag 55%-ban szervetlen (főleg hidroxiapatit), 45%-ban pedig szerves alkotóanyagokból épül fel A szerves alkotóanyag főként I-es típusú kollagént és bone morphogenic fehérjéket (BMP) tartalmaz Az I-es típusú kollagéntartalom a dentin extracelluláris mátrixának mintegy 90%-át teszi ki [7] Az emberi fog szerves és szervetlen alkotórészei hasonlítanak az emberi csontokéhoz� A szerves és szervetlen alkotóelemeket tartalmazó emberi fogrészecskék rendelkeznek oszteoinduktív és oszteokonduktív képességgel, ezért a fogak felhasználhatók alveoláris gerincprezerváció céljára [8, 9]� Figyelembe véve azokat a publikációkat, ahol az alveoláris gerincprezerváció céljából önmagában használtak xenogén csontpótló anyagokat, az emberi fogból származó BonMaker® által készített sajátfog-csontgraft (ATB) sikeres lehet ARP céljából végzett műtéteknél [5, 9, 13] A BonMaker® eszköz által készített ATB egy újszerű autogén csontpótló anyag, melyet a természetes fogakból mechanikai és kémiai feldolgozással állítanak elő Így egy újsze-
1. ábra: Kezdeti klinikai kép: középső metszőfogak periodontálisan reménytelen prognózissal.
rű, xenogén, allogén vagy szintetikus anyagok nélküli ARP megközelítés vezethető be, amely a rendkívül jól rezorbeálódó és jó biokompatibilitású ATB-graftanyagot használja térfenntartó eszközként Az alveólus prezervációjának klinikai módszerei és a felhasznált anyagok mellett nem csak a rekonstrukciós technika befolyásolja az alveoláris gerinc gyógyulását, hanem az alveoláris csontfalak megőrzése is az atraumatikus eltávolítás során [10]� Fogeltávolítást követően az alveoláris üregekben még intenzívebb a keményszöveti térfogatvesztés olyan esetekben, ahol a bukkális és orális dehiszcenciák már a fogeltávolítást megelőzően is jelen voltak Az Extraction Defect Sounding-klasszifikáció (EDS) szerint a nem önfenntartó defektusok sebészileg nagy kihívást jelentenek, ha a cél az eredeti dimenziók megtartása, helyreállítása [11]
Ez a kísérleti esettanulmány a BonMaker® ATB-por biztonságosságának és hatékonyságának klinikai, radiológiai és szövettani értékelését célozza meg az EDS 3-4-es osztályozású, ARP-vel kezelt postextractios alveólusüregek kezelése során
Öt, 18-70 év közötti, jó általános állapotban lévő és megfelelő szájhigiénével rendelkező (teljes száj plakk- és ínyvérzés-score 20% alatti) betegnél a fogeltávolítás előtt iniciális parodontális terápia elvégzése történt meg, majd ATB-por és teljes vastag ínygraft (FGG) felhasználásával alveólus prezerváció történt a Semmelweis Egyetem, Parodontológiai Klinikáján (Magyarország, Budapest) 2017 január – 2019 január között A vizsgálatot a Semmelweis Egyetem Regionális, Intézményi Tudományos és Kutatásetikai Bizottsága (RKEB) hagyta jóvá (Jóváhagyási dokumentum száma 54781-2/2016/EKU, 2016�10�26�)�
A betegeket teljes mértékben az etikai irányelveknekköztük az Orvos Világszövetség által létrehozott Helsinki Deklarációnak - megfelelően kezelték (2008-as változat)
A sebészeti beavatkozásokat a betegek tudtával és írásbeli beleegyezésével végezték A kizárási kritériumok a következőek voltak: műtéti kontraindikációt jelentő klinikai kórképek, kezeletlen parodontális betegség, szisztémás hatású szteroid alkalmazása, jelenlegi vagy korábbi intravénás biszfoszfonát-kezelés, krónikus vagy akut periapi-
2. ábra: Kezdeti intraorális röntgenfelvétel.
3. ábra: A felső középső metszőfogak kezdeti Cone Beam CT felvétele, jobb felső fogsor első metszőfog (a), bal felső első metszőfog (b).
kális fertőzés a műtét helyén, valamint korábbi GBR/BTR kezelés a fogeltávolítás helyén Betegenként minimum egy egy-gyökerű fog kutatásba való bevétele történt meg (1 ábra) Minden kutatásba bevont beteget két független parodontológus vizsgált meg, hogy megbizonyosodjon arról, az eltávolítandó fogak reménytelen prognózisúak Standardizált intraorális röntgenfelvételek (2. ábra) és CBCT- felvételek (3. a-b ábra) készültek a vizsgálati helyen� A CBCT-felvételeken a keményszöveti- és alveoláris dimenziók preoperatíve megmérésre kerültek Összesen kilenc, reménytelen prognózisú (két független klinikus által igazolt) fog került eltávolításra helyi érzéstelenítésben, 4%-os epinefrin és 1:100000 arányú adrenalin segítségével Az extrakciókat fogó, és szükség esetén emelő kíméletes alkalmazásával végezték� Az extrakciós üregek tisztítása lebeny nélküli megközelítéssel történt Lucas-féle kanalakkal és szikével A bukkális dehiszcencia mértékét és az EDS besorolást közvetlen klinikai mérésekkel, PCP-UNC 15 parodontális szondákkal igazolták Azon betegek kerültek bevonásra a studyba, akik EDS 3-4-es
4 ábra: (a) Az alveoláris gerinc prezervációját fertőtlenített ATB-grafttal végezték (BonMaker®, Korea Dental, Solutions Co. Ltd., Dél-Korea), (b) foghúzást követően FGG graftokkal lettek az üregek fedve.
6. ábra: 6 hónapos posztoperatív CBCT-vizsgálat az implantációt megelőzően, (a) jobb felső kvadráns első metszőfog, (b) bal felső kvadráns első metszőfog.
5. ábra: 6 hónapos posztoperatív státusz a visszaültetést megelőzően.
besorolásúak, és legalább 3 mm-es vertikális, bukkális csontdehiszcenciával rendelkeznek
A fogakat eltávolítást követően azonnal előkészítették� A folyamatot BonMaker® készülékkel végezték el, a gyártó utasításait követve� Először a fogak külső felületét tisztították meg gyémántbevonatú fúróval Ezt követően a gyémántbevonatú fúró segítségével a tömések, a gyökércsatorna tömőanyaga, a pulpaszövetek és különböző restaurátumok kerültek eltávolításra a fogról� A megtisztított fogak a BonMaker® fogdarálóval kerültek ledarálás-
ra; mind a koronai, mind a gyökérszövetet felhasználták, mindkettő tartalmazott a dentin mellett zománcot is Csiszolást követően a szemcsés anyagot a BonMaker® készülékben – a gyártó protokolljának megfelelően – 3 lépéses fertőtlenítési és előkészítési folyamatnak vetették alá, saját fejlesztésű A, B, C oldatokkal, amely felhasználásra kész ATB-t eredményezett Az előkészítés és fertőtlenítési eljárás során, mely általában 30-35 percet vett igénybe (10 perc előkészítés, 20 perc fertőtlenítés), az alveólusüreg fedésére használt lágyszöveti graftok kerültek kinyerésre Két beteg között az eszköz – a gyártó utasításainak megfelelően – fertőtlenítési eljáráson ment keresztül Minden olyan alkatrészt, amely érintkezett az eltávolított fogakkal, autoklávos sterilizálásnak vetettek alá a keresztfertőzés elkerülése érdekében
A fertőtlenítési és előkészítési procedúra lezajlása után az extrakciós üregeket feltöltötték ATB-porral (4. a ábra), (szemcseméret: 425 µm–1500 µm közötti)� Az optimális lágyszöveti fedés és a beültetett helyek zavartalan gyógyulásának biztosítása érdekében a 6 hónapos gyógyulás során a szájpadlásról vagy a maxilla tuber-területéről nyert szabad ínygraftokat nyertek ki, melyeket 6/0-s, nem felszívódó varratokkal illesztettek a fogeltávolítás helyére (Dafilon, Braun B Melsungen, Tuttlingen, Németország), (4. b ábra)
7.
8.
A műtétet megelőzően és azt követően standardizált, intraorális röntgenfelvételek készültek a vizsgált helyeken A varratszedésre 14 nappal a műtétet követően került sor A lágyszövetek kvalitatív értékelését a műtétet követően 1, 3 és 6 hónap elteltével végezték el (5. ábra) A keményszöveti változások radiológiai vizsgálata céljából, hat hónappal a fogeltávolítást követően, standardizált, intraorális röntgenfelvételeket és CBCT-vizsgálatokat (6. a-b ábra) végeztek az érintett helyeken az újra feltárás és az implantáció előtt Az újra feltárást helyi érzéstelenítésben végezték (7. a. ábra) Az újra képződött keményszövet mennyisége a műtét előtt végzett CBCT-felvételen került kiértékelésre Az implantáció helyén 2,6 mm belső/3,6 mm külső átmérőjű trepánfúróval (7. b ábra), (Komet Dental, Lemgo, Németország) szövettani mintavétel (core-biopszia) történt 10 mm mélységben, az implantátum beültetését megelőzően, a tervezett implantátumpozíció hossztengelyében Ezt követően történt meg az implantátumok behelyezése (ICX, Medentis Medical GmbH, Németország), (8. a-b ábra) a core-biopsziás mintavétel helyére, az implantátumrendszer saját fúróival végzett csontfészek-kialakítás után Ha a behelyezést követően az implantátumnak maradt szabadon menetes felszíne, egyidejűleg GBR-műtét elvégzése is történt autogén csont- és xenogén graftanyagok kombinációjával (cerabone®, botiss, Németország) A kompozit-graftot felszívódó membránnal fedték (Jason®, Botiss, Németország), és titánszegekkel vagy varratokkal rögzítették a csonthártyához
A core-biopsziás mintákat paraffinba ágyazva dekalcinálták, formalinban fixálták, 10 µm-es metszeteket készítettek Ezt követően hematoxilin és eozin (H&E) festést végeztek, majd három szakember vak kvantitatív szövettani elemzést végzett a hisztomorfometriára is képes Neurolucida® (MBF Bioscience, Williston, USA) szoftver segítségével
Hat hónappal az implantátum beültetését követően az implantátumokat feltárták, az emergencia-profilt ideiglenes fogpótlással alakították ki (9. a. ábra), majd 1 hónappal később a végleges fogpótlások is behelyezésre kerültek (9. b ábra) Intraorális röntgenfelvételek készítése is történt a végleges restaurátumokról a behelyezésükkor (10. a. ábra), és 12 hónappal később is, mindenfajta csontfelszívódási jel nélkül (10. b ábra)
A kezdeti sebgyógyulás eseménytelen volt, a teljes 6 hónapos gyógyulási időszak alatt nem volt jele graftexpozíciónak Az újonnan képződött, keratinizált szövetek minősége 1, 3 és 6 hónap múlva is kedvező volt, minden esetben lehetővé téve az optimális esztétikai implantációs rehabilitációt� Az újra feltáráskor a xenogén graftok általános viselkedésével ellentétben, az ATB-vel prezervált helyeken nem mutatkoztak a graft kötőszöveti beágyazódásának jelei Ilyen módon a crestalis csontnívó minden esetben megtartott volt� Az implantátum behelyezése mind a 9 ATB-grafttal kezelt helyen lehetséges volt, valamennyi implantátum beágyazódott a keményszövetbe, a menetek teljes csontos fedésben voltak A kilenc esetből hétnél kis-
mértékű kontúr-augmentációt végeztek az implantációval egy időben, a bukkális szövetmennyiség minimális hiánya miatt Egy esetben az implantátum beültetését arcüreg-emeléssel kombinálták a fogeltávolítás után pneumatizálódott sinus maxilláris miatt Radiológiai elemzésre preoperatív és 6 hónapos posztoperatív CBCT-felvételeket készítettek (3. b. ábra, 6. a. ábra) Az alveólus-üregek középvonalbeli tengelyei manuálisan kerültek meghatározásra a midbukkális, oro-vesztibuláris keresztmetszetekben, CBCT-felvételeken A műtét előtti és a műtétet követő mérési adatok pontos összehasonlítását a processus alveoláris mindkét CBCT-felvételen felismerhető anatómiai tájékozódási pontjainak megfelelő, standardizált mérőpontokon végezték, az alveólus-üreg midbukkális metszetének síkjában A horizontális méréseket 3 szinten végezték el: az alveoláris üreg crestalis szintjében, a crestalis szint alatt 2 mm-rel, és a crestalis szint alatt 4 mm-
Alveoláris
Szélesség a csúcsnál
8,14 ± 1,82 mm 6,74 ± 1,11 mm
Szélesség 2 mm-rel a csúcs alatt 8,64 ± 1,82 mm 7,45 ± 0,92 mm
Referenciaponttól mért magasság 12,35 ± 3,44 mm 14,61 ± 5,74 mm
Szélesség 4 mm-rel a csúcs alatt 9,15 ± 1,47 mm 8,09 ± 0,78 mm
1. táblázat: A kiindulási és a 6 hónapos CBCT felvételek középső bukkális és oro-vesztibuláris keresztmetszeteinek átlagos horizontális, vertikális, alveoláris üreg méretei.
10. ábra: (a) Intraorális röntgenfelvétel a végleges helyreállítás elkészítésének végén, (b) 12 hónappal az elkészítést követően.
rel A vertikális méréseket az alveoláris üreg crestalis magasságától a standardizált bazális referenciapontig végezték
A kiindulási és a 6 hónapos vertikális és horizontális alveoláris dimenziók átlagát az 1. táblázat tartalmazza
Az 1. sz. táblázatban látható, az alveolus horizontális méretbeli csökkenése bekövetkezett, függetlenül az alveoláris gerinc prezervációjától, a mérsékelt horizontális zsugorodás egyik esetben sem zárta ki az implantátum beültetését Az alveolus horizontális méretbeli csökkenése 20,7% volt az alveolusok legkoronálisabb részén, 15,9% a koronális mérési vonal alatt 2 mm-rel, és 13,1% a koronális mérési vonal alatt 4 mm-rel A horizontális változásokkal ellentétben a vertikális dimenziók nem mutattak térfogatvesztést, inkább a defektusok szuprakresztális telődése következett be A vertikális dimenziók átlagos növekedése 6 hónap után – a kiindulási értékhez képest – 18,3% volt A szuprakresztális ATB-graftrészecskék megmaradtak, és láthatóan kapcsolódtak az újonnan képződött szubkresztális keményszövethez a reentry során végzett megfigyelésnél Mindazonáltal a szubkresztális területhez képest gyengébb szerkezeti integritás volt megfigyelhető A klinikus szemszögéből nézve, az ATB-grafttal prezervált területek konzisztenciája az implantátum csontfészkének készítése során közel állt a D3-D4 csonthoz A vékony biotipusú esetekben az implantátum feltárását követően, enyhe, kezdeti negatív remodellinget figyeltek meg� (10. a. ábra) A kresztális csont stabilitása a biológiai szélesség kialakulása után is megmaradt, amelyet a 12 hónapos után követéses vizsgálat során a röntgenfelvételek is megerősítettek (10. b. ábra)�
A core-biopsziás minták áttekintő metszetein (11. ábra) ATB-graftrészecskék láthatóak, amelyeket újonnan képződött csont és kötőszövet vesz körül Jól láthatóak a
nagy, több magvú oszteoklasztokat tartalmazó reszorpciós lakunák és az oszteoidszövet melletti oszteoblasztokat tartalmazó remodelling-helyek (12. b. ábra) Az újonnan képződött csontban az ATB-graftrészecskékkel szoros kapcsolatban lévő oszteociták láthatóak (12. a. ábra)
A hisztomorfometriai elemzés szerint a begyűjtött minták átlagosan 56%-ban tartalmaztak újonnan képződött csontot, és átlagosan csak 7%-ban volt megfigyelhető nem remodellálódott ATB-graftanyag A biopsziákban átlagosan 37% kötőszövetet találtak A hisztomorfometriai elemzés eredményeit a 2. táblázat tartalmazza
12. sz. ábra (a) Szövettani nézet, kétszázszoros nagyítás, hematoxilin-eozin festés, (b) szövettani nézet, négyszázszoros nagyítás, hematoxilin-eozin festés.
A közelmúltban végzett vizsgálatunkban sikeresen bizonyítottuk a sajátfog-csontgraft biztonságosságát és hatékonyságát az ARP eljárásokban Elsőként számolunk be olyan klinikai, radiográfiai és szövettani adatokról, amelyek a 3-4-es EDS osztályba sorolt fogeltávolítás utáni üregek kedvező defektkitöltését mutatják, autogén fogból származó csontátültetési anyag felhasználásával Csontpótló anyagok önmagukban is használhatóak ARPhez: a szarvasmarhacsontból készült, deproteinizált csontanyag [13], a demineralizált fagyasztva szárított csontallograft [14], a hidroxiapatit kristályok [15], a bioüveg [16], a polilaktid és a poliglikolid szivacs [17] oszteokonduktív vázként már bizonyítottak� Az alveoláris gerinc prezervációjára többféle membrán javasolt: extended politetrafluoretilén membrán [18], laktidból és glikolid polimerekből készült, bioabszorbeálható membrán [19] és sűrű politetraetilén [20] A membránok emellett csontpótló anyagokkal is kombinálhatóak: dense poli-tetrafluore-
tilén membrán és graftanyaggal [21], kollagénmembránnal és fagyasztva szárított csontgrafttal [22], xenogén csontpótló anyagok kollagén barrier membránnal kombinálva [23, 24] Bár számos olyan sebészeti módszer létezik, melyek a keményszövet megőrzését célozzák, egyik sem tekinthető „gold standard” eljárásnak, mivel a szakirodalom szerint a fogeltávolítást követő gerincreszorpciót nem lehet teljes mértékben kiküszöbölni [5, 25]
A BonMaker® eszköz alkalmas az eltávolított fogak ledarálására, fertőtlenítésére és ATB előállítására, amely egy felhasználásra kész, szemcsés graftanyag Az ATB feldolgozása lehetővé teszi mind a szemcsés, mind a blokkgraftok előállítását A korábbi szakirodalmi adatok alapján, melyek leírják a bioanyagok klinikai kezelését és alkalmazását az ARP eljárásokban, a szemcsés por és a blokk formájú ATB-graftok felszívódó vázként és térfenntartó eszközként működhetnek az akut- és krónikus alveoláris defektusok gyógyulása során [6, 8]
Jelen vizsgálatunk során az ATB-por előkészítési eljárása körülbelül 30 percet vett igénybe, beleértve a gyémántbevonatú fúrókkal történő előtisztítást és a restaurátumok eltávolítását A készülék működése közben a gyulladásos szövetek alveólusokból történő alapos eltávolítása, valamint a szabad ínygraftok kinyerése a betegek szájpadlásából időveszteség nélkül elvégezhető volt Az ATB kiváló kezelhetőséggel kapcsolatos tulajdonságokat mutatott Az előkészítést követően a graftanyag nedves és ragacsos lett, amely kényelmessé tette a használatát A graftanyag tömörítésének biztosítása érdekben oszteotómokat alkalmaztak az alveoláris üregekben A sebgyógyulás eseménytelenül zajlott A kezelt betegek egyikénél sem észleltek súlyos, nemkívánatos szövődményeket A kilenc extrakció során két esetben kisebb, nem kívánt mellékhatás jelentkezett: az FGG hámrétege részben nekrotizálódott, ezért az epitéliumot egy hét után el kellett távolítani Még ezekben az esetekben is, a nekrotizált hám eltávolítását követően, a graftanyagot teljes mértékben lágyszövet borította, ez azt jelzi, hogy az FGG elősegíti a sebgyógyulást azáltal, hogy védi a beültetett területet Három héttel a műtétet követően, a másodlagos sebgyógyulás új keratinizált szövetképződést és teljes graftfedettséget eredményezett Hat hónappal az ARP-t követően újabb beavatkozásra került sor, az implantátumok beültetésére és a konzervált területekről származó core-biopsziák begyűjtésére� Schropp és mtsai� (2003) szerint a fogeltávolítást követően, az első 12 hónapban átlagosan kevesebb, mint 1 mm vertikális átépülés következik be (+ 0,4 mm palatinálisan, – 0,8 mm bukkálisan) A gerinc
Intraorális szkennelés, ami egyszerűen észszerű
30%-kal kisebb és 20%-kal kön�n�ebb, mint a TRIOS 4
Kalibrációmentes technológia, ultrahigiénikus megoldások
ScanAssist –szkennelési stratégiától független, könnyű szkennelés
24 órás akkumulátor kapacitás
atrófiája miatt a spontán gyógyulási folyamat során az eredeti szélesség akár 50%-a is elveszhet (átlagosan 6,1 mm) Vizsgálatunk során hasonló vertikális zsugorodást nem tapasztaltunk Az alveólus horizontális méretének mérsékelt csökkenése minden területen kimutatható volt, azonban a zsugorodás minimális volt (átlagosan 15 %) Figyelembe véve azt a tényt, hogy korábban az összes területet EDS 3-4-es osztályozású defektusnak minősítették, amelynek ellátása komoly kihívást jelent a klinikusok számára, ez a horizontális dimenzió-csökkenés mindenképpen elfogadható Néhány esetben a szuprakresztális graftrészecskék is megmaradtak a prezerváció helyén, mindazonáltal ez nem tekinthető vertikális augmentációnak, mivel a szuprakresztális ATB-részek nem mindenhol voltak olyan érettek, mint a helyreállított terület szubkresztális részén Az implantátumok natív csontba történő beültetése minden esetben lehetséges volt a core-biopsziás minták eltávolítását követően� A horizontális méretbeli csökkenés kompenzálására az esztétikailag kedvező eredmények érdekében, a 9 implantátum közül helyből 6-nál kontúraugmentációt végeztek a bukkális oldalon A behelyezett implantátumok osszeointegrációja sikeres volt� Az ideiglenes implantációs pótlások az implantátumok felszabadítását követően kerültek a helyükre� Egy szisztematikus irodalmi áttekintés szerint az alveoláris gerinc prezervációjával kapcsolatos eljárások, a natív csonthoz képest rosszabb minőségű keményszövetet mutattak ki minden jelenleg ismert megközelítést követően [5] Cardaropoli és mtsai10% kollagénnel kombinált szarvasmarha-eredetű csontpótló anyaggal végeztek alveolus prezervációt 26,6% újonnan képződött csontot találtak, 18,5% graftanyaggal, amelyet 55% kötőszövet vett körül [26] Barone és mtsai az ARP-t kortikocancellás sertés-transzplantátummal és felszívódó kollagénmembránnal végezték Legalább 7 hónapos gyógyulási időt követően core-biopsziás mintát vettek az extrakciós területekről: hisztomorfometriai szempontból 35,5% csontot, 29,2% graftanyagot és 36,6% kötőszövetet találtak [27] Artzi és mtsai sertésalapú graftanyagot használtak alveolus prezervációs céllal, majd 9 hónapos gyógyulási időt követően core-biopsziás mintát vettek A szövettani értékelés során a szerzők 46,3%-os átlagos csontfrakciót, 30,8% graftanyagot és 22,9% kötőszöveti részt találtak [28] Összehasonlítva eredményeinket az ARP-t követően, újonnan kialakult keményszövetekben megfigyelhető, korlátozott graft remodellingről beszámoló irodalmi adatokkal, a szövettani értékelés a jelenlegi vizsgálatunkban kiváló ATB-anyag átépülést mutatott� A hisztomorfometriai elemzés szerint az újonnan képződött csontszövet átlagos aránya 56% volt, amely jelentősen magasabb az irodalmi adatokhoz képest Kilencből hat minta több mint 50%-ban tartalmazott új csontot, amely kivételes szövetminőséget jelzett A begyűjtött mintákban átlagosan csak 7% nem újramodellezett ATB-anyagot figyeltünk meg, ez az ARP-ben használt xenogén anyagokról szóló irodalmi adatokhoz képest, a graftrészecskék gyorsabb remodellingjére utal A mintákban átlagosan 37% kötőszövetet találtak, amely összhangban van a korábbi, partikulált graftanyagokkal végzett alveoláris gerincprezervációt követő megfigyelésekkel A teljes biopsziás területen hisztomorfometriai elemzést végeztünk, a további vizsgálatok során
értékelni kell a graftintegrációs mintázat különbségeit a core-biopsziás minták apikokoronális tengelye mentén Az irodalmi adatokkal összehasonlítva az újonnan képződött csont jelentős mennyisége és a nem remodellálódott graft partikulumok alacsony mennyisége a keményszövetek kedvezőbb minőségét eredményezte, ezt a re-entry során végzett közvetlen vizsgálat is megerősítette Az ATB képes volt oszteoindukcióra és oszteokondukcióra Az újonnan képződött keményszövetek mind intraoperatívan, mind szövettanilag hasonlítottak a natív csontra� A beteg számára az ATB autogén graftanyagként való azonnali alkalmazása költség- és idő-hatékony is volt� Az ATB alkalmazása FGG fedéssel olyan alveólus prezervációs technikának bizonyult, amely limitálhatja a fogeltávolítás utáni alveoláris csontveszteséget, ugyanakkor kedvező kemény- és lágyszöveti minőséget biztosít�
A BonMaker® sajátfog-csontgrafttal végzett prezerváció előzetes klinikai, radiográfiai és szövettani eredményei azt mutatják, hogy az ATB biztonságosan és sikeresen alkalmazható az ARP esetén graftanyagként� A graft optimális beépülése és a szövettanilag bizonyítottan hatékony remodelling, valamint az eseménytelen sebgyógyulási időszak mind alátámasztja az ATB klinikai alkalmazásának eredményességét a fogeltávolítás utáni keményszövet-veszteség minimalizálására További kutatásokra van szükség az ATB-ben rejlő lehetőségek teljes kiaknázásához, és az ATB-vel kezelt fogeltávolítás utáni területek hosszú távú periimplantáris kemény- és lágyszöveti stabilitásának értékeléséhez
Köszönetnyilvánítás A szerzők köszönetet mondanak a Semmelweis Egyetem, Parodontológiai Klinika, valamint a Semmelweis Egyetem, Anatómiai, Hisztológiai és Embriológiai Tanszék munkatársainak A szerzők ezúton is köszönetet mondanak a Medentis Medical GmbH-nak és a Korea Dental Solutions Co Ltd -nek az anyagi és pénzügyi támogatásért A szerzők hálásan köszönik a magyar Emberi Erőforrás Operatív Programtól (EFOP) kapott támogatást (EFOP-3 6 2-16-2017-00006) További támogatást kaptak a magyarországi Innovációs és Technológiai Minisztérium Új Nemzeti Kiválóság Programja és a Semmelweis Egyetem tematikus programja keretében
Szerzői hozzájárulások Radóczy-Drajkó Zsombor szakorvos végezte a műtéteket, ő készítette el a kézirat fő szövegét és felhasznált ábrákat� Molnár Bálint (PhD) fogszakorvos készítette el a kézirat fő szövegét, ajánlásokat tett a kutatás fejlesztési és kivitelezési fázisában Windisch Péter (PhD) fogszakorvos készítette el a kézirat fő szövegét, ajánlásokat tett a kutatás fejlesztési és kivitelezési fázisában Svidró Eszter és Tajti Péter fogorvosok készítették el a szövettani mintákat, elvégezték azok kiértékelését Gerber Gábor (PhD) szakorvos felügyelte a szövettani kiértékelést és a kézirat elkészítését, továbbá a kutatásfejlesztési fázisban ajánlásokkal segített
A PRF alapjai - koncepció, összetétel, klinikai alkalmazás
Indikációk: lágyszövet menedzsment, csontaugmentáció, alveoláris
Egyre szélesebb körben ismert az autológ PRF technika dr. Joseph Choukroun-féle változata, amelyet eredményesen használnak az irányított csontregenerációban. A módszer és a PRF membránok alkalmazása a mukogingivális sebészeti eljárások során is jelentôs elônyökkel jár. A technológia komplex és szenzitív, gyakorlati megvalósításához elengedhetetlen a protokoll alapos ismerete és betartása.
Kurzusunk során, az elméleti bevezetôt követôen, egy mûtét bemutatásával ismertetjük a PRF technológia használatát, a tervezéstôl a klinikai alkalmazásig.
Idôpont: 2023. február 11., szombat Helyszín: Cranium-B fogorvosi rendelô, 1027 Budapest, Frankel Leo u. 18., fszt. 1. Részvételi díj: 225 000 Ft
1 Botticelli D, Berghlund T, Lindhe J Hard-tissue alterations following immediate implant placement in extraction sites J ClinPeriodontol 2004;31(10):820–8
2 Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23(4):313–23
3 Araujo MG, Lindhe J (2005) Dimensional ridge alterations following tooth extraction An experimental study in the dog J ClinPeriodontol 2005;32:212–8
4 Van der Weiden F, Dell’Acqua F, Dagmar ES Alveolar bone dimensional changes of post-extraction sockets in humans: a systematic review J ClinPeriodontol 2009;36(12):1048–58�
5 Horváth A, Mardas N, Mezzomo LA, Needleman IG, Donos N� Alveolar ridge preservation� A systematic review Clin Oral Invest 2013;17(2):341–63
6� Park SM, Um IW, Kim YK, Kim KW� Clinical application of auto-tooth bone graft material J Korean Assoc Oral MaxillofacSurg� 2012;38:2–3�
7 Tjäderhane L, Carrilho MR, Breschi L, Tay FR, Pashley DH Dentin basic structure and composition—an overview Endodontic Topics 2012;20:3–29
8 Kim YK, Kim SG, Byeon JH, Lee HJ, Um IU, Lim SC, Kim SY Development of a novel bone grafting material using autogenous teeth Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 2010;109:496–503
9 Cardaropoli D, Nevins M, Schupbach P New bone formation using an extracted tooth as a biomaterial: a case report with histologic evidence Int J Periodontics Restorative Dent 2019;39:157–63
10 Oghli AA Ridge preservation following tooth extraction: a comparison between atraumatic extraction and socket seal surgery QuintessenzInt 2010;41(7):605–9
11 Caplanis N, Lozada JL, Kan JYK Extraction defect assessment, classifica- tion, and management J Calif Dent Assoc 2005;33:853–63
12 Suvan JE Effectiveness of mechanical nonsurgical pocket therapy Peri- odontol 2000;37(1):48–71
13� Artzi Z, Nemcovsky CE� The application of deproteinized bovine bone mineral for ridge preservation prior to implantation� Clinical and histo- logical observations in a case report J ClinPeriodontol 1998;69(9):1062–7
14� Becker W, Becker BE, Caffesse R� A comparison of demineralized freeze- dried bone and autologous bone to induce bone formation in human extraction sockets J Periodontol 1994;66(4):1128–33
15� Nemcovsky CE, Serfaty V� Alveolar ridge preservation following extraction of maxillary anterior teeth Report on 23 consecutive cases J Periodontol 1996;67(4):390–5
16 Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Klokkevold PR, Kenney EB, Dimi- trijevic B, Nedic M, Jancovic S, Orsini M Influence of bioactive glass on changes in alveolar
process dimensions after exodontia Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 2000;90(5):581–6
17 Serino G, Biancu S, Iezzi G, Piattelli A Ridge preservation following tooth extraction using a polylactide and polyglycolide sponge as space filler: a clinical and histological study in humans Clin Oral Implants Res 2003;14(5):651–8�
18 Lekovic V, Kenney EB, Weinlaender M, Han T, Klokkevold P, Nedic M, Orsini M� A bone regenerative approach to alveolar ridge maintenance follow- ing tooth extraction report of 10 cases� J Periodontol� 1997;68(6):563–70
19� Lekovic V, Camargo PM, Klokkevold PR, Weinlaender M, Kenney EB, Dimi- trijevic B, Nedic M Preservation of alveolar bone in extraction sockets using bioabsorbable membranes J Periodontol 1998;69(9):1044–9
20 Hoffmann O, Bartee BK, Beaumont C, Kasaj A, Deli G, Zafiropoulos GG Alveolar bone preservation in extraction sockets using non-resorba- bledPTFE membranes: a retrospective non-randomized study J Periodon- tol 2008;79(8):1355–69
21 Bartee BK Extraction site reconstruction for alveolar ridge preservation part 2: membrane-assisted surgical technique J Oral Implantol 2001;27(4):194–7
22 Iasella JM, Greenwell H, Miller RL, Hill M, Drisko C, Bohra AA, Scheetz JP Ridge preservation with freeze-dried bone allograft and a collagen membrane compared to extraction alone for implant site development: a clinical and histologic study in humans J Periodontol 2003;74(7):990–9
23 Mardas N, Chadha V, Donos N Alveolar ridge preservation with guided bone regeneration and a synthetic bone substitute or a bovine-derived xenograft: a randomized, controlled clinical trial Clin Oral Implants Res 2010;21(7):688–98
24� Mardas N, D’Aiuto F, Mezzomo L, Arzoumanidi M, Donos N Radiographic alveolar bone changes following ridge preservation with two different biomaterials Clin Oral Implants Res 2011;22(4):416–23
25� Horowitz R, Holtzclaw D, Rosen PS� A review on alveolar ridge preserva- tion following tooth extraction J Evid Base Dent Pract� 2012;12(3):149–60�
26 Cardaropoli D, Tamagnone L, Roffredo A, Gaveglio L, Cardaropoli G Socket preservation using bovine bone mineral and collagen membrane: a randomized controlled clinical trial with histologic analysis Int J Periodontics Restorative Dent 2012;32(4):421–30
27 Barone A, Aldini NN, Fini M, Giardino R, Guirado JLC, Covani U Xenograft versus extraction alone for ridge preservation after tooth removal: a clini- cal and histomorphometric study J Periodontol 2008;79(8):1370–7
28 Artzi Z, Tal H, Dayan D Porous bovine bone mineral in healing of human extraction sockets Part 1: histomorphometric evaluations at 9 months J Periodontol 2000;71(6):1015–23
A fogászati implantátumok piaca kizárólag európai viszonylatban több mint 1 5 milliárd euróra volt tehető a 2015-ös évben, és növekedő tendenciát mutatva 2023-ra elérheti a 2 2 milliárd eurót (forrás: Millennium Research Group)� Mindemellett nem csak a behelyezett implantátumok száma bővül évre évre, de a rendelkezésre álló implantátumok köre is egyre változatosabb� Az implantátumkínálat fokozódó szélesedése, a nagyfokú árversenyben pillanatnyilag előnyben lévők folyamatos változása, valamint a páciensek fokozott mobilitása egyre magasabbra növeli az orvosváltások számát Ez egyben azt is jelenti, hogy amikor a páciens új orvoshoz kerül, az orvos nem minden esetben tudja, hogy a beteg milyen típusú implantátumokkal lett korábban ellátva Szükség esetén az ilyen ismeretlen típusú implantátumokra az orvos nem tud új fogpótlást készíteni, ugyanis minden implantátumtípusnak – sokszor még azonos gyártótól származó, de eltérő termékvonal esetén is – saját, speciális eszközrendszere van Kutatásunk célja egy olyan újszerű algoritmus, amelynek segítségével az orvos – a megfelelő dokumentáció hiányában és a beteg tájékozatlansága ellenére – képes megállapítani az adott, meglévő implantátum típusát
Első lépésben különböző implantátumokról készült, nagy felbontású CBCT felvételek elemzése alapján megállapítottuk, melyek azok a jól felismerhető formai sajátságok, amelyek alapján az egyes implantátumok megfelelően elkülöníthetők egymástól, majd prioritási sorrendet állítottunk fel
Alaki tulajdonságok tekintetében az implantátum teljes formáját, valamint a nyak és a test viszonyát vizsgáltuk, a menetek tekintetében vizsgáltuk a nyaki makro-, illetve mikromenet meglétét, valamint a menetmélységet Az ötödik formai tulajdonság az apikális kialakítás volt�
Alak: kúpos, cilindrikus, enyhén kúpos; Nyak: szélesebb a testnél, keskenyebb a testnél, azonos szélesség;
Nyaki menet: mikro, makro; Menetmélység: állandó, változó; Apex: lapos, domború
Megvizsgáltuk, hogy a kutatásba bevont 11 implantátumtípust összehasonlítva, melyik tulajdonságok összehasonlításával lehet a legtöbb implantátum azonosságát kizárni, mely implantátumok esetében hány tulajdonságot kellett vizsgálni a teljes kizáráshoz (teljes kizárás = biztosan elkülöníthető a többi implantátumtól), illetve mely tulajdonságok vizsgálatával lehet többszörös kizárást elérni (több tulajdonság tekintetében is biztosan elkülöníthető a többi implantátumtól)�
A vizsgálatok 10,9%-ában találtunk egyszeres kizárást (egyetlen tulajdonság alapján), 2,7%-ában maradt egy nem kizárható típus, és 86,4%-ában többszörös kizárást találtunk (minden típustól több tulajdonságban is találtunk eltérést)
Összehasonlítható adatok Az objektív, képi adatfeldolgozás megteremtésének másik fontos eleme annak kidolgozása, hogyan lehet a CBCT felvételekből olyan standardizált képeket előállítani, amelyek megbízható inputként szolgálnak az értékelést végző algoritmus számára A 3D rekonstrukciók (1. ábra) alapján készült STL file-ok használata volt az első lehetőség Az olyan felvételeknél, ahol az implantátum körül egyéb struktúrák is vannak (csont, fogak, másik implantátum, szuprastruktúra), a képet ki kell vágni A ROI (Region Of Interest) szűkítése a CBCT készülék alapsíkjai mentén lehetséges A páciensekről készült felvételeken ezek a síkok nem esnek egybe a vizsgá-
landó implantátum síkjaival A felvétel tengelyeit meg kell változtatni úgy, hogy azok a készülék eredeti tengelyeivel essenek egybe A képfeldolgozó szoftverek 3D üzemmódjában a képkivágás és a tengelykorrekció azonban nem elég pontos, és nem standardizálható
Vizsgálataink során arra jutottunk, hogy a sziluett képek jelenthetik a legnagyobb valószínűséggel a megfelelő ösz-
Végül úgy döntöttünk, hogy a metszősíkot úgy állítjuk be, hogy az implantátum egyik oldalán metszőél nélkül a legnagyobb dimenzió jelenjen meg A későbbiekben a szoftvernek ezeket a képeket még át kell alakítani az összehasonlítás előtt, úgy, hogy a hossztengely mentén meg kell felezni az implantátumot, és a teljes oldalt tükrözni kell, ami már automatizálható és standardizálható Így metszőél nélküli, ismételhető módon előállítható képeket kaphatunk A képeket a jobb összehasonlíthatóság érdekében
2. 3. 4.
szehasonlítási alapot Alapvetően kétféle sziluett képet lehet előállítani, szummációs (2. ábra) és metszet (3. ábra)� A szummációs képek esetében teljes dimenzió „árnyéka˝ fog megjelenni� Bár ezen elvileg több részlet van, mégis elmosódottabbak és kevésbé „olvashatók˝ ezek a képek Ennek oka, hogy csavarról van szó� A menetemelkedés miatt nem csak oldalirányban, de mélységében is változik a menetek lefutása, ami szétkeni a képen a menet sziluettjét A metszeti képek esetében a csak az adott síkban lévő dimenzió fog megjelenni – valóban két dimenzó lesz Ennek feltétele, hogy a metszet a lehető legvékonyabb legyen A vizsgálatainkhoz használt szoftverrel a legvékonyabb metszet, ami előállítható, azonos vékonyságú a felvétel térbeli felbontását jelentő voxelméret dimenziójával: 75 mikron Ennél nagyobb vastagságú metszetek hasonló torzulást fognak mutatni, mint a szummációs képek Alapvető fontosságú, hogy a metszetek esetében a metszősík pontosan az implantátum tengelyében fusson, különben nem a legszélesebb dimenziót fogja megjeleníteni A másik nagyon fontos szempont, hogy a metszősík párhuzamosan kell fusson az implantátum hossztengelyével Ellenkező esetben a sziluett torzulni fog MPR üzemmódban lehetőség van a metszősíkok tengelyének megváltoztatására – akár egymástól függetlenül is (ez nem javasolt) –, valamint a felvétel síkjainak az eredeti metszősíkokhoz való igazítására Ez utóbbi javasolt, úgy, hogy mindhárom dimenzióban az implantátum síkjai megegyezzenek a metszősíkokkal
Gondot jelentett az implantátumok ún� metszőéle� Ez az esetek jelentős részében nem szimmetrikus Lehet belőle kettő, vagy három� Azokban az esetekben, ahol két metszőél van, nagy gondot igényel a beállítás, hogy azok ne jelentsenek kontrollálhatatlan asszimmetriát� Úgy kell beállítani a metszősíkot, hogy a metszeten pont egyik metszőél se torzítsa a képet� Azoknál az implantátumoknál, amelyeknél három metszőél van ez semmiképpen sem lehetséges Mivel a metszősík beállítása nem standardizálható, minden esetben más és más képet fogunk látni, így azok nem lesznek alkalmasak az összehasonlításra Egy implantátumról nagyon kicsi az esélye, hogy pontosan ugyanolyan képet állítsunk elő, és ez nem írható le, hogyan
még egy tekintetben módosítottuk szoftveresen: szürke árnyalatosból fekete vagy fehér képponttá alakítottuk az adott pixelt, attól függően, melyik színhez áll közelebb a palettán, így az adatbázisba kétszínű – fekete / fehér – képeket vittünk be (4. ábra)
A leírt módszerrel az ismert implantátumokról készült, standardizált képekből implantátumkönyvtárat készítettünk az összehasonlító algoritmus számára
A vizsgálandó implantátumok felvételeit ugyanezzel a módszerrel készítjük elő, és ezeket fogja a szoftver az adatbázisrekordokban található ismert implantátumokkal összehasonlítani a korábban meghatározott paraméterek alapján
Input:
• beültetett_id (a kiválasztott korábban feltöltött beültetett implantátum azonosítója);
• menet_egyezés (menet egyezés súlya az összehasonlítási folyamatban);
• menet_kizárás (mekkora menet eltérés esetén zárja ki az adott mintát a felismerési folyamatból);
• alaki_egyezés (alaki egyezés súlya az összehasonlítási folyamatban);
• alaki_kizárás (mekkora alaki eltérés esetén zárja ki az adott mintát a felismerési folyamatból);
• furatmélység_egyezés (furatmélység egyezés súlya az összehasonlítási folyamatban);
• furatmélység_kizárás (mekkora furatmélység eltérés esetén zárja ki az adott mintát a felismerési folyamatból)
Output:
• minta_id; alaki egyezés mértéke %;
• menet egyezés mértéke %; furatmélység egyezés mértéke %;
• összesített egyezés mértéke %
Minden egyes összehasonlítás eredményét adatbázisba mentettük, majd a folyamat végén a súlyozási paraméterekkel és kizárási számokkal meghatároztuk az öt legnagyobb egyezőséget mutató mintaimplantátumot
Az első tesztelést részben natív (nem szájban lévő), részben szájban lévő implantátumokról készült nagy felbontású CBCT felvételekkel végeztük, részben a szoftver segítségével, részben anélkül A szoftver nélküli vizsgálat résztvevőinek előzetesen egymás által – egymás számára – random módon kiválogatott implátumképeket kellett a már rendelkezésre álló implantátumkönyvtár alapján azonosítani –„ránézésre”�
A tesztelés során célunk volt megállapítani:
• van-e különbség a felismerési sikerrátában natív és páciensben lévő implantátumok esetén (natív implantátumok képeit az implantátumkönyvtárból vettük),
• milyen sikerességgel lehetséges az implantátumok szoftveres kiválasztása az ugyanazon képek alapján történő emberi összehasonlításhoz képest,
• melyek azok a felvételi és képfeldolgozási paraméterek, amelyek mellett az algoritmus sikeresen működik, és melyek azok, amelyeket ki kell zárni a feldolgozhatóság köréből,
• mely összehasonlítási paraméterek a legfontosabbak, és jelentik a legfőbb alapot a megfelelő azonosításhoz
A sikerráta 100% natív (nem páciens) felvételek esetében és 71,04% a páciensfelvételek esetében Az eltérést részben a szoftver beállításainak tulajdonítottuk, de az is megállapítható volt, hogy a páciensekről készült felvételek mi-
volt, amely azt jelzi, hogy a vizsgálatot végző személyek tapasztalat és az implantátumokkal kapcsolatos tudása messzemenően befolyásolja a felismerés sikerességét (5. ábra)
A páciensképek felismerésének aránya nem különbözik szignifikáns módon a natív felvételekétől – a legjobb képminőség esetén A legjobb képminőség azonban a vártakkal szemben nem feltétlenül a legnagyobb felbontással esik egybe Ennek oka az lehet, hogy a 75 mikronos felbontású felvételek expozíciós ideje hosszabb, így nagyobb az esélye a bemozdulásnak, míg a kisebb felbontást jelentő 100 mikronos képek rövidebb expozíciós idővel készülnek, ezért stabilabb a beteg a felvétel közben
A téves azonosítások 91%-ában a szoftver csak a méretet tévesztette el, a gyártót ebben az esetben is eltalálta Sok olyan eset látható, ahol a szoftver az alaki egyezőség helyes megállapítását felülbírálta a menet nagyobb arányú egyezése miatt, és végül helytelen megállapítás született� A teszteredmények alapján módosítottuk az egyes alaki tulajdonságok súlyozását, majd újabb tesztet végeztünk azonos módszerrel – ezúttal már csak a szoftverrel A sikerráta 92,5%-ra javult a gyártó felismerése tekintetében, amely jobb, mint a humán adat alapú felismerés sikerrátája Bár a pontos típus tekintetében még így is csak 50% volt a sikerráta, ez nem feltétlenül jelent problémát a gyakorlati felhasználás tekintetében, hiszen a gyártó ismerete többségében elegendő a szükséges eszközök beszerzéséhez
A fogászati implantátumok bővülő piaca és választéka, valamint a páciensek fokozódó mobilitása egyre gyakrabban szembesíti az átlagos – fogbeültetést akár nem is végző –fogorvost olyan implantátumokkal, amelynek típusa nem ismert A nem regisztrált, vagy a nem Magyarországon behelyezett implantátumok esetében az EESZT nem jelent megoldást Ilyen esetekben segítség lehet egy olyan algoritmus, amely a rutinszerűen rendelkezésre álló vizsgálati módszerek – CBCT felvétel – segítségével képes megállapítani a már csontban lévő implantátum típusát
nősége lényegesen változatosabb, mint a natív felvételeké (környező szövetek, fémek, jelenléte, bemozdulás stb ) A vizuális összehasonlítás sikerrátája a projektben dolgozó fogorvos esetében 72%, míg a projektben dolgozó nem fogorvosok esetében 65, illetve 66% volt� Laikus megfigyelők esetében ez az arány már csak 40%, 43% és 44%
A szoftveres összehasonlítás gyorsabb, és szignifikánsan jobb eredményt nyújt, mint az orvos által végzett vizuális összehasonlítás, ráadásul a szoftveres összehasonlításhoz rendelkezésre áll egy széles körű adatbázis, amely az egyes praxisokban elérhetetlen� A módszer fejlesztéséhez elengedhetetlen ennek az adatbázisnak a fejlesztése, illetve szükséges a vizsgálati módszerek további finomítása is
SJIF Impact Factor: 5 464
Háttér: Az implantátumok azonnali terhelhetőségével kapcsolatos tanulmányok nagy részében a hagyományos fogászati implantátumok túlélését vizsgálják, és csak kevés olyan tudományos közleményt találunk, amelyben a kortikobazális implantátumok is szerepelnek Célkitűzések: A kutatásunk célja, hogy a különböző demográfiai és klinikai paraméterek tükrében megvizsgáljuk a fogeltávolítások elvégzését követően azonnal behelyezésre kerülő és azonnal megterhelt kortikobazális implantátumokkal történő ellátás (immediate placement immediate loading; IPIL) szájüregi egészséggel kapcsolatos életminőségre (oral health-related quality of life; OHRQoL) gyakorolt hatásait Anyagok és eszközök: Összesen 98 fő vett részt a kutatásban� A vizsgálatban résztvevő személyek életkora 20 és 79 év között mozgott, az 51%-uk nő volt Az egyes páciensek eltérő szájüregi megbetegedésektől szenvedtek és különböző fogazati státusszal rendelkeztek Jelen vizsgálat keretei között az összes páciens részére kortikobazális implantátumok kerültek behelyezésre, melyek megterhelése az IPIL protokollnak megfelelően történt A beavatkozások megkezdése előtt a páciensek egy preoperatív (preopOHIP-17), majd a beavatkozások elvégzését követen egy posztoperatív (postopOHIP-18) kérdőívet töltöttek ki
Eredmények: Az eredmények kiértékelését követően megállapítottuk, hogy a páciensek általános életminősége, artikulációja és beszédképessége jelentős mértékben növekedett, míg a funkcionális, pszichológiai és szociális problémáik mértéke jelentős mértékben csökkent (p<0,001) Ezek a kedvező irányú változások az egyes páciensekre jellemző demográfiai és klinikai paraméterektől függetlenül minden esetben megfigyelhetőek voltak A páciensek 91%-ának javult a rágóképessége, míg 89%-uk, illetve 86%-uk esetében az artikuláció minősége, és az általános pszichológiai státuszuk is kedvezőbbé vált Azon páciensek esetében, akiknél a teljes alsó – és felső fogív is ellátásban részesült, sokkal nagyobb fokú elégedettséget tapasztaltunk, mint azoknál a pácienseknél, akiknél csak egy teljes és/vagy egy részleges állcsont került ellátásra (p = 0 038) Az előbbi csoportba tartozó páciensek esetében (két állcsont teljes ellátása) mind a rágóképesség növekedése (p = 0 027), mind az általános pszichológiai státusz javulása (p = 0 018) sokkal kifejezettebb mértékben volt megfigyelhető A beavatkozásokat követően csupán néhány esetben alakultak ki kis mértékű problémák, ám 12 hónapot követően ezek is teljes mértékben megszűntek Összefoglalás: A vizsgálati eredményeink alapján az IPIL protokoll szerint alkalmazott kortikobazális implantátumok alkalmasak a részleges, vagy teljes foghiányban szenvedő páciensek teljes körű szájüregi rehabilitációjára és az életminőségük jelentős mértékű javítására Amennyiben kizárólag implantátumokon elhorgonyzott teljes fogpótlások készítése vagy saját természetes fogakat is felhasználó fogművek készítése között kell döntést hoznunk, akkor érdemes azt is figyelembe venni, hogy az alsó – és felső állcsont teljes körű implantológiai ellátását igénylő, és az ennek megfelelő ellátásban részesülő páciensek körében, akik számára kizárólag implantátumokon elhorgonyzott teljes pótlások készültek, sokkal nagyobb elégedettséget tapasztaltunk a vizsgálatunk során�
Kulcsszavak: szájüregi egészséggel kapcsolatos életminőség, pácienselégedettség-központú vizsgálatok, kortikobazális implantátumok, azonnali behelyezés és azonnali megterhelés
Az egészséges és megfelelően funkcionáló sztomatognáth rendszert általában a két oldalon kiegyensúlyozott okklúzió jellemzi A fiziológiás esetben megfigyelhető kétoldali rágástól eltérő pathológiás rágómintázatok (egyoldali rágás, front régióban történő rágás) kialakulásának hátterében általában a különböző okok miatt bekövetkező fogelvesztések (parodontális érintettség, kariológiai folyamatok, traumás
fogsérülések, daganatos elváltozások) vagy kedvezőtlen állcsontrelációs helyzetek (szkeletális Angel 2� osztály) állnak� A megváltozott helyzethez történő alkalmazkodás különböző mértékben érintheti az egyes páciensek rágóképességét, valamint közvetlen módon befolyásolhatja az artikulációt, a beszédképességet, a fogazat és az arc esztétikát, a pszichológiai státuszt és a szociális interakciókat A rágófunkció front régióba történő áthelyeződését általában a kisőrlő és nagyőrlő fogak elvesztését követően figyelhetjük meg
A rendelkezésre álló szakirodalmi adatok alapján az azonnal megterhelt bazális implantátumokkal történő ellátás egy megfelelő esztétikai eredményekkel járó, megbízható és az esetek jelentős többségében sikeresen alkalmazható beavatkozásnak számít Ezek az implantátumok egyaránt alkalmasak a szóló foghiányok pótlására, valamint a teljesen vagy részlegesen fogatlan állcsontokkal rendelkező páciensek komplex szájüregi rehabilitációjára Ezekben az esetekben két oldalon kiegyensúlyozott artikulációbiztosításra törekszünk Az ezzel a módszerrel történő kezelések sikeressége eléri a 98%-ot Az elérhető sikeresség független az operációt megelőzően fennálló klinikai paraméterektől, az elvégzett előkezelésektől és a demográfiai jellemzőktől A kifejezett mértékű parodontális érintettség, az állcsontgerincek nagymértékű atrófiája, a páciensek életkora, neme, dohányzás vagy cukorbetegség fennállása nem befolyásolja az elérhető sikeresség mértékét Az implantátumok azonnali terhelhetőségével kapcsolatos tanulmányok nagyrészt a hagyományos fogászati implantátumok klinikai alkalmazhatóságát vizsgálják, és csak kevés tudományos közlemény foglalkozik az IPIL protokoll szerint alkalmazott kortikobazális implantátumokkal�
A kortikobazális csavarimplantátumok a bazális implantátumok csoportjába tartoznak A csontállományba történő elhorgonyzásukat „duális integráció” révén biztosítjuk Ez lehetővé teszi, hogy a rágás közben fellépő erőket biztonságosan átadjuk az implantátumok rögzítésére szolgáló második vagy harmadik kortikális csontlemezbe, mielőtt még a „biológiai osszeointegrációjuk” végbemenne
A kortikobazális implantátumokkal történő ellátás célja, hogy az implantátumok behelyezését követően azonnal (72 órán belül) átadjuk azt a funkcionálisan stabil fogpótlást, amely segítségével helyreállíthatjuk a sztomatognáth rendszeren belüli, két oldalon kiegyensúlyozott artikulációhoz szükséges viszonyokat A fogpótlás készítése során a kontaktpontok a rágófelszínek linguális/palatinális részére eltolva kerülnek kialakításra A kortikobazális implantátumokkal történő ellátás két fázisból áll: az első a sebészi fázis, a második pedig a protetikai fázis
A sebészi fázis során az implantátumokat az esetlegesen szükséges fogeltávolítások elvégzését követően, azonnal beültetjük és azonnal rágóterhelés alá helyezzük� A behelyezés során azt a 16 különböző jól ismert és klinikailag tesztelt protokollt alkalmazhatjuk, amelyeket kifejezetten a kortikobazális implantátumok beültetésének megkönynyítése érdekében dolgoztak ki� A protetikai fázis során az a célunk, hogy egy olyan rögzített fogpótlást hozzunk létre, amely segítségével a két oldalon kiegyensúlyozott okklúziót helyreállíthatjuk A centrális relációs állkapocshelyzetben megfigyelhető maximális interkuszpidáció során létrejövő fogérintkezéseket a kizárólag az őrlőfogak rágófelszínek linguális/palatinális részére korlátozzuk Az állcsontok kifejezett mértékű atrófiája esetén gyakran élharapásban állítjuk fel a fogakat
Jelen kutatás során az volt a célunk, hogy megvizsgáljuk a fogeltávolítások elvégzését követően azonnal behelyezésre kerülő és azonnal megterhelt kortikobazális
implantátumokkal történő ellátás szájüregi egészséggel kapcsolatos életminőségre gyakorolt hatásait A vizsgálat során kifejezett figyelmet fordítottunk az ellátás páciensek artikulációjára, beszédképességére, pszichológiai státuszára és társadalmi kapcsolataira gyakorolt hatásainak megfigyelésére A vizsgálatunk befejezésekor a különböző demográfiai és klinikai paraméterek (életkor, nem, az ellátásra kerülő terület kiterjedése, a rágóképesség megtartottsága, parodontális érintettség mértéke, dohányzás és cukorbetegség fennállása) kezelés sikerességére gyakorolt hatásait is ki akartuk értékelni
A vizsgálat során összesen 98 személyt kezeltünk a fentiekben ismertetett protokoll alapján Az implantátumok behelyezését követő 72 órán belül minden esetben fémkerámia pótlások kerültek átadásra Az elkészült rögzített fogpótlások végleges cementtel kerültek rögzítésre� Az okklúzió közben érintkező rágófelszínek a két kisőrlő fogon és az első nagyőrlő fog meziális részén kerültek kialakításra (1. ábra)
1. ábra: Palatinálisan elhelyezkedő kontaktfelszínek. A terhelési zóna kiterjedésének csökkentése érdekében a rágás közben érintkező rágófelszínek kizárólag a felső őrlőfogak palatinális csücskeinek megfelelően kerültek kialakításra.
A teljesen fogatlan állcsontok ellátására szolgáló fogpótlások (körhidak) készítése esetén kifejezetten ügyelünk arra, hogy az okklúzió során a frontfogakon ne alakuljanak fogérintkezések Az alsó- és felső frontfogak között mérhető overjet mértéke 2 mm, az overbite mértéke pedig 0,0-0,5 mm között mozgott (2–3. ábra) A front régióban történő fogérintkezések elkerülése több előnnyel is jár� Ennek a kialakításnak köszönhetően kisebb rágóterhelés éri az átadásra kerülő fogpótlásokat, elkerülhetővé válik, hogy a páciensek kizárólag a front régiót használják rágásra, megelőzhetjük a felső állcsont front régiójában található implantátumok nem tengelyirányú terhelésének kialakulását, valamint jelentős mértékben csökkenthetjük a rágózónában elhelyezkedő implantátumokra ható extruzív erők nagyságát� Azokban az esetekben, amikor a páciensek saját frontfogakkal rendelkeznek és csupán az állcsontok részleges implantátum-protetikai helyreállítására van szükség (laterál hidak készítése), akkor megőrizzük
2.
a kezelések megkezdése előtt fennálló frontfogrelációs helyzetet (overjet, overbite), és ennek megfelelően végezzük el a szájüregi rehabilitációhoz szükséges kezeléseket
A cikkben leírásra kerülő kohorsz vizsgálat során az IPIL protokoll szerint ellátott páciensektől származó adatokat dolgoztunk fel� A vizsgálatba bevont páciensek 2017 és 2020 között egy kortikobazális implantátumok beültetésére specializálódott magánrendelőben kerültek ellátásra (Cortico-basal Private Implant Center, Szófia, Bulgária) A páciensek a beavatkozások megkezdése előtt, egy az életminőségükkel kapcsolatos (OHRQoL) preoperatív, majd a beavatkozások elvégzését követően egy posztoperatív kérdőívet töltöttek ki A posztoperatív kérdőív kitöltésére a kezelések befejezéséhez képest legalább három hónappal később végzett kontrollvizsgálat előtt került sor Azért választottuk ezt az időpontot, hogy elegendő időt biztosítsunk a pácienseknek az új fogpótlásuk viselésének megszokásához A kérdőíveket a szokásos előre ütemezett kontrollvizsgálatukra történő megérkezésüket követően kapták meg, de annak érdekében, hogy ne befolyásoljuk a pácienseket a kérdőívben szereplő kérdések megválaszolása során, a kérdőíveket még a kezeléseket végző orvossal történő találkozásuk előtt töltötték ki Az adatgyűjtést az Orvosok Világszövetsége által 2000-ben kiadott Helsinki Nyilatkozatában (World Medical Association Declaration of Helsinki) megfogalmazott etikai irányelvekkel összhangban végeztük� A páciensek jogainak biztosítása, valamint a kutatási eredmények befolyásolásának megelőzése érdekében a páciensek tájékoztatását és a vizsgálatban történő részvételükkel kapcsolatos beleegyezésük dokumentálását egy a kutatásban nem résztvevő, de megfelelő tájékozottsággal rendelkező fogászati asszisztens végezte�
Összesen 98 fő vett részt a vizsgálatban� A páciensek életkora 20 és 79 év között mozgott A vizsgálatba történő beválasztásuk kritériumait az alábbi felsorolás tartalmazza: 1, A pre- és a posztoperatív kérdőívet is kitöltötték 2, Aláírták a kutatásban való részvételükkel kapcsolatos beleegyező nyilatkozatot, és ezzel tudomásul vették, hogy a személyes
3.
adataik tiszteletben tartása mellett a kezeléssel kapcsolatos adataikat tudományos céllal feldolgozzuk� A nyilatkozat aláírásával azt is tudomásul vették, hogy a kutatásban való részvételük semmilyen módon sem fogja befolyásolni az elvégezni kívánt beavatkozások kivitelezését, valamint a kezelések befejezését követően végzett utánkövetés módját 3, A vizsgálat szempontjából releváns rájuk vonatkozó betegadatok hiánytalanul rendelkezésre álltak, és a kérdőívekben felsorolt kérdések közül maximum 2 kérdést hagytak megválaszolatlanul Azokat a pácienseket zártuk ki a vizsgálatból: 1, akik csak a preoperatív, vagy csak a posztoperatív kérdőívet töltötték ki; 2, akik az egyes kérdőívekben szereplő kérdések közül több mint 2 kérdést hagytak megválaszolatlanul; 3, akik nem írták alá az adataik tudományos célú felhasználását lehetővé tevő nyilatkozatot Páciens kérdőív (Oral Health Impact Profile; OHIP-20)
A kutatás során a szájüregi állapottal kapcsolatos életminőség felmérésére szolgáló OHIP kérdőív fogatlan páciensek számára módosított változatát használtuk fel (OHIP-EDENT) Ez a kérdőív az eredeti változatához képest kevesebb – mindösszesen 20 – kérdésből áll Több vizsgálat is megerősítette, hogy az OHIP-20 kérdőív egyaránt alkalmas az átlagos populáció, valamint a teljes fogatlanságtól szenvedő egyének szájüregi egészséggel kapcsolatos életminőségének felmérésére Ugyancsak bizonyított, hogy az eredetileg 49 kérdésből álló OHIP kérdőív rövidített változatának kitöltésével nyerhető adatok minősége és megbízhatósága megközelíti az eredeti kérdőív kitöltése során nyerhető eredmények validitását
A vizsgálatunk során a páciensek az „OHIP-20 for Dental Implants Patients” kérdőív módosított változatát töltötték ki A kérdőív segítségével felmértük a kezelések megkezdése előtt fennálló, és az azonnali terhelés alá kerülő kortikobazális implantátumokkal történő ellátása után mérhető életminőséget A kérdőív bolgár nyelvre történő fordítását egy releváns klinikai tapasztalattal rendelkező szakorvos végezte, és a lektorálásával pedig egy ugyancsak mindkét nyelven jól beszélő orvos lett megbízva A kérdőívet a fordítás elvégzését követően 10 – jelen vizsgálatban nem szereplő – pácienssel próbaképp kitöltettük
Ezt követően a kitöltés és a válaszok kiértékelése során nyert tapasztalatok alapján a kérdőívet módosítottuk, és végső formába öntöttük Az eredeti kérdőívben szereplő kérdések közül 2 kérdést eltávolítottunk, mivel ezeket külső segítség igénybevétele nélkül csak nagyon nehezen lehetett értelmezni A Cronbach-α teszt alapján a kérdőívünk belső konzisztenciája α = 0 858 volt
A kérdőívben szereplő kérdések olyan általános betegadatokra is rákérdeztek, mint a páciensek neme, életkora, a kezelések befejezése és a kérdőív kitöltése között eltelt időtartam, a kezelt terület elhelyezkedése A kérdőívben olyan szubjektíven megítélhető kérdések is szerepeltek, mint a funkcióval való elégedettség, a rágóképesség megfelelősége, szociális közegben való komfort és a pszichés feszültség mértéke Az elégedettséggel foglalkozó kérdések esetében egy 1-től 5-ig tartó skálán kellett az adott paraméterre vonatkozó értéket kiválasztani� Az elégedettség mértéke az 1-es érték megadása esetén volt a legkisebb, és ettől számítva folyamatosan növekedett az 5-ös érték eléréséig� A szájüregi egészséggel kapcsolatos problémák előfordulásának gyakoriságát szintén egy skála segítségével kellett meghatározni (1 = soha, 2 = ritkán, 3 = néha, 4 = gyakran, 5 = nagyon gyakran)
A pácienseket a vizsgálat során több kisebb – klinikai szempontból releváns – csoportba osztottuk� A csoportosítás alapját azok a tudományos szempontból kiemelt jelentőséggel bíró faktorok adták, amelyek bizonyítottan hatással vannak a szájüregi egészséggel kapcsolatos életminőség mértékére (OHRQoL) Ezeket a teljesség igénye nélkül az alábbiakban soroljuk fel: rágóképesség mértéke, rágási szokások (két oldalon kiegyensúlyozott rágás, egy oldalon (munkaoldalon) történő rágás, a front régióban történő rágás, fogpótlás viselése), a fogelvesztések okai (parodontális megbetegedések, kariológiai okok miatt kialakuló szövődmények), a rágás során elsődlegesen használt rágófelszínek elhelyezkedése (egyoldali/kétoldali/ fogpótlásokon megfigyelhető/nem meghatározható), dohányzás vagy cukorbetegség fennállása
Statisztikai analízis A vizsgálat során szerzett adatok statisztikai feldolgozását IBM SPSS (27-es verzió, 2020) és Minitab (19-es verzió, 2019) programokkal végeztük A páciensek elégedettségével kapcsolatos adatokat a vizsgálat során kapott eredmények átlagainak, standard deviációjának (SD), mediánjának, minimumának és maximumának segítségével ismertetjük Az egyes jellemzők előfordulásának gyakoriságával kapcsolatos adatokat az adott jellemző előfordulására vonatkozó elemszámmal és százalékos értékkel jellemezzük� A statisztikai analízisünk során alkalmazott null-hipotézis vizsgálatát Wilcoxon-féle előjeles rangpróba (Wilcoxon-signed rank test) segítségével végeztük� A null-hipotézisünk szerint azt feltételeztük, hogy a preés posztoperatív kérdőívet kitöltők válaszainak mediánja nem különbözik egymástól A különböző demográfiai és klinikai paraméterek páciensek életminőségére gyakorolt hatásának vizsgálata során Mann-Whitney-féle U-próbát és Kruskal-Wallis próbát (Kruskal-Wallis non-parametric ANOVA) alkalmaztunk Az előbbit azoknak a paramé-
tereknek a vizsgálatára használtuk, amelyek esetében csupán két, míg az utóbbit azoknak a paramétereknek a vizsgálatára, amikor kettőnél több válaszlehetőség közül lehetett választani A szájüregi egészséggel kapcsolatos problémák előfordulásának gyakoriságában bekövetkező változásokat páciensenként megvizsgáltuk, majd a változásokat átlagoltuk A különböző panaszok demográfiai és klinikai paraméterekkel való kapcsolatát kétmintás t-próba (independent-samples t-test) és egy szempontos varianciaanalízis (one-way analysis of variance, ANOVA) segítségével vizsgáltuk A különböző kategóriákba sorolható adatok elemzésére Khí-négyzet próbát (Chi-square test) és Fisher egzakt tesztet (Fisher’s exact test) alkalmazParaméter n (%)
Nem
Férfi 48 (49.00%) Nő 50 (51.00%)
Életkor
<60 69 (70.00%) >60 29 (30.00%)
Posztoperatív kérdőív kitöltésének ideje 3-6 hónap 34 (35.00%) 7-12 hónap 51 (52.00%) 13-24 hónap 13 (13.00%)
Mindkét teljesen fogatlan állcsontot érintő kezelés (alsó- és felső állcsont) 71 (72.40%)
Egy teljesen fogatlan és/vagy részlegesen fogatlan állcsontot érintő kezelés
27 (27.60%) Rágási szokások Kétoldali rágás 22 (22.40%)
Egy oldalon történő rágás 40 (40.80%)
A front régióban történő rágás 23 (23.50%) Kivehető fogpótlásokon történő rágás 13 (13.30%)
A fogelvesztések/eltávolítások oka Parodontális okok 63 (64.30%) Kariológiai okok 35 (33.70%)
A rágás során elsődlegesen használt rágófelszínek elhelyezkedése
Nem meghatározható 42 (43.00%)
Egyoldali 25 (25.50%)
Kétoldali 15 (15.30%)
Fogpótlásokon megfigyelhető 16 (16.20%) Dohányzási szokások
Dohányzó 57 (58.20%)
Nem dohányzó 41 (41.80%)
Cukorbetegség fennállása
Cukorbeteg 7 (7.10%)
Nem cukorbeteg 91 (92.90%)
1. táblázat: Általános betegadatok
4. ábra: A megfelelő hangképzésre és a tiszta beszédre való képesség mértéke a kezelések megkezdése előtt és után. A kezelések befejezését követően észlelhető szignifikáns nagyságú javulás mértékét az (A) diagram szemlélteti. A vizsgálatban résztvevő személyek 89%-ának esetében az ezzel a képességgel kapcsolatos elégedettség mértéke 1-4 értékkel emelkedett, 9% esetében nem volt változás, míg 2%-uk esetében 1, illetve 2 értékkel csökkent. (B) diagram.
tunk Minden statisztikai vizsgálatot kétoldalú próbaként végeztünk el A szignifikancia szinteket az alábbiak szerint határoztuk meg: szignifikáns (*) p < 0 05, nagyon szignifikáns (**) p < 0 01; kifejezetten szignifikáns (***)p < 0 001
A páciensekre vonatkozó általános betegadatok (1. táblázat) kiértékelése során megállapítottuk, hogy a férfiak (49%) és nők (51%) közel azonos arányban szerepeltek a vizsgálatban A kutatásban résztvevők 70%-ának életkora 60 év alatt volt A posztoperatív kérdőív kitöltését a páciensek az ellátás befejezését követő 3-24 hónapos időintervallumon belül végezték el A kitöltésre átlagosan 8 83±4 05 hónappal az ellátás befejezését követően került sor (medián: 7 hónap) A páciensek 72,40%-a teljes fogatlanságtól szenvedett Közel felük (40,80%) egy oldalon rágott, 64,30%-uk parodontális megbetegedésben szenvedett, 43%-uk esetében a rágás során elsődlegesen használt rágófelszínek elhelyezkedése nem volt egyértelműen azonosítható, 57%-uk dohányzott, valamint 7,10%-uk cukorbetegségben szenvedett
Az IPIL protokoll szerint alkalmazott kortikobazális implantátumokkal történő kezelést követően mérhető betegelégedettség mértéke Általánosságban kijelenthető, hogy a páciensek kifejezetten elégedettek voltak az IPIL protokoll szerint alkalma-
zott kortikobazális implantátumokkal történő ellátásukat követően elért eredményekkel Az elégedettségük átlagos értéke 4 93±0 24 volt (medián: 5; minimum: 4; maximum: 5) A betegelégedettséggel kapcsolatos pontos eredmények a 2. táblázatban kerülnek ismertetésre Azok a páciensek, akik teljes fogatlanságtól szenvedtek – azaz mind az alsó- és mind a felső fogívük teljesen fogatlan volt –, összességében elégedettebbek voltak a kezelés során elért eredményekkel, mint azok a páciensek, akik a kezelések megkezdésekor még rendelkeztek saját természetes fogakkal (azaz csupán egy teljesen fogatlan és/vagy egy részlegesen fogatlan fogívvel rendelkeztek) (p = 0,029) A kutatásunk során vizsgált egyéb klinikai és demográfiai paraméterek nem befolyásolták szignifikáns mértékben a kezelés végén mérhető betegelégedettség mértékét (p > 0 05)
A megfelelő hangképzésre és a tiszta beszédre való képesség mértéke
Az egyes páciensek saját hangképzésükkel és tiszta beszédre való képességük mértékével kapcsolatos elégedettsége jelentős mértékben növekedett a kezelések befejezését követően (p < 0 001; 4. ábra) A kezelések megkezdése előtt az ezen a területen mérhető elégedettség átlagos értéke 2 10±1 37 volt, míg a kezelések befejezését követően ez 4 68±0 51-re emelkedett A pozitív irányú változás átlagos mértéke 2 58±1 51 volt (a változás mértéke 95%-os valószínűség mellett 2,27-2,88 intervallumon belüli értéket vett fel [95% konfidenciaintervallum
Vizsgált paraméter
Átlag±SD Medián Min.-Max. P
4.93±0.24 5 4-5 nem alkalmazható Nem
Összesítve
Férfi
4.95±0.20 5 4-5 0.447U Nő 4.92±0.27 5 4-5
Életkor
<60
4.97±0.17 5 4-5 0.117U >60 4.85±0.35 5 4-5
Posztoperatív kérdőív kitöltésének ideje
3-6 hónap
4.90±0.29 5 4-5 0.514KW 7-12 hónap 4.94±0.23 5 4-5 13-24 hónap 5.00±0.00 5 4-5
Kezelt terület kiterjedése
Mindkét teljesen fogatlan állcsontot érintő kezelés (alsó- és felső állcsont)
4.97±0.16 5 4-5 0.029U*
Egy teljesen fogatlan és/vagy részlegesen fogatlan állcsontot érintő kezelés 4.85±0.36 5 4-5 Rágási szokások
Kétoldali rágás
4.90±0.29 5 4-5 0.288KW Egy oldalon történő rágás 4.94±0.22 5 4-5 A front régióban történő rágás 5.00±0.00 5 4-5
Kivehető fogpótlásokon történő rágás 4.84±0.37 5 4-5
A fogelvesztések/eltávolítások oka
Parodontális okok
4.90±0.29 5 4-5 0.073U Kariológiai okok 5.00±0.00 5 4-5
A rágás során elsődlegesen használt rágófelszínek elhelyezkedése
Nem meghatározható 4.97±0.15 5 4-5 0.253KW Egyoldali 4.95±0.20 5 4-5 Kétoldali 4.84±0.30 5 4-5
Fogpótlásokon megfigyelhető 4.87±0.34 5 4-5
Dohányzási szokások Dohányzó 4.96±0.18 5 4-5 0.194U Nem dohányzó 4.90±0.30 5 4-5
Cukorbetegség fennállása
Cukorbeteg
5.00±0.00 5 4-5 0.483U
Nem cukorbeteg 4.93±0.25 5 4-5
2. táblázat: Az IPIL protokoll szerint alkalmazott kortikobazális implantátumokkal történő kezelést követően mérhető betegelégedettség értéke a vizsgált klinikai és demográfiai paraméterek tükrében.
SD: standard deviáció; U: Mann-Whitney-féle U-próba; KW: Kruskal-Wallis próba (Kruskal-Wallis non-parametric ANOVA); * szignifikancia szint: p < 0.05
]) Az ezekkel a képességekkel való elégedettség mértékének mediánja a kezelések megkezdése előtt mérhető 1-ről, a kezelések befejezését követően 5-re emelkedett (A) A vizsgálati eredmények kiértékelését követően megállapítottuk, hogy a vizsgálatban résztvevő személyek 89%-ának (N = 88 fő) esetében az ezzel a képességgel kapcsolatos elégedettsége 1-4 értékkel emelkedett� Kilenc fő esetében (9%) ez az érték nem változott, míg 2 fő esetében (2%) az elégedettség mértéke 1 vagy 2 értékkel csökkent Azon alanyok közül (9 fő), akik nem jeleztek változást
a hangképzésükkel és a tiszta beszédre való képességükkel való elégedettségük mértékében, 5-en már a kezelések megkezdése előtt is 5-ös elégedettségi szintet jeleztek, és 4-en pedig 4-esre értékelték ezen tulajdonságukat A páciensek életminőségének ezen aspektusával kapcsolatban bekövetkezett változások egyértelműen nem mutattak szoros összefüggést a kutatásunk során vizsgált paraméterek jelentős többségével Ezek a paraméterek az alábbi felsorolásban olvashatóak: nem, életkor, fogelvesztések okai, a kezelt terület kiterjedése, rágási szokások, a rágás
Szájüregi panasz Vizsgált időszak
Fájdalom és gyulladás
Fájdalom Duzzanat Gyulladás
A fülek előtt/az állkapocsízületeknek megfelelően jelentkező fájdalom
A rágóizmokban jelentkező fájdalom
Rágó- és ízérző képesség
Rágás során jelentkező problémák
Étkezések megszakítása rágással kapcsolatos problémák miatt
Az aktuális rágóképességnek megfelelő ételek fogyasztása
Csökkent ízérző és/vagy szaglóképesség
Wilcoxon soha ritkán néha gyakran nagyon gyakran változás (%) p
Kezelés előtt 2 (2%) 17 (17%) 36 (37%) 31 (32%) 12 (12%) - 83% = 14% + 3% <0.001
Kezelés után 85 (87%) 7 (7%) 6 (6%) 0 (0%) 0 (0%)
Kezelés előtt 68 (69%) 19 (20%) 8 (8%) 2 (2%) 1 (1%) - 28% = 64% + 8% 0.001
Kezelés után 88 (90%) 9 (9%) 1 (1%) 0 (0%) 0 (0%)
Kezelés előtt 58 (59%) 29 (30%) 9 (9%) 2 (2%) 0 (0%) - 38% = 54% + 8% <0.001
Kezelés után 86 (88%) 11 (11%) 1 (1%) 0 (0%) 0 (0%)
Kezelés előtt 3 (3%) 10 (10%) 20 (20%) 39 (40%) 26 (27%) - 91% = 7% + 2% <0.001
Kezelés után 60 (61%) 28 (29%) 10 (10%) 0 (0%) 0 (0%)
Kezelés előtt 23 (23.50%) 26 (26.50%) 30 (31%) 14 (14%) 5 (5%) - 75% = 24% + 1% <0.001
Kezelés után 94 (96%) 4 (4%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Kezelés előtt 11 (11%) 14 (14%) 21 (22%) 28 (29%) 24 (24%) - 81% = 15% -+ 4% <0.001
Kezelés után 67 (68%) 21 (22%) 6 (6%) 1 (1%) 3 (3%)
Kezelés előtt 31 (32%) 22 (22%) 23 (24%) 13 (13%) 9 (9%) - 65% = 30% + 5% <0.001 Kezelés után 84 (86%) 10 (10%) 3 (3%) 1 (1%) 0 (0%)
Korlátozott szociális érintkezések
Ideges és/vagy feszült állapot
Kezelés előtt 72 (74%) 10 (10%) 6 (6%) 6 (6%) 4 (4%) - 26% = 74% + 0% <0.001
Kezelés után 98 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Kezelés előtt 10 (10%) 20 (20%) 32 (32%) 24 (24%) 14 (14%) - 86% = 14% + 0% <0.001
Kezelés után 90 (92%) 8 (8%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Kezelés előtt 30 (31%) 29 (30%) 26 (26%) 10 (10%) 3 (3%) - 69% = 30% + 1% <0.001
Alvási nehézségek
Kezelés után 95 (97%) 2 (2%) 1 (1%) 0 (0%) 0 (0%)
3. táblázat: A páciensek IPIL protokoll szerint alkalmazott kortikobazális implantátumokkal történő ellátása előtt és után kitöltött kérdőívekben szereplő válaszok előfordulási gyakoriságának összehasonlítása. - :ritkábban fordul elő/javult; = :nincs változás/továbbra is fennáll; +: gyakrabban fordul elő/rosszabbodott
során elsődlegesen használt rágófelszínek elhelyezkedése, dohányzás és cukorbetegség (p > 0 05)
A szájüregi panaszok előfordulásának gyakorisága Összességében elmondható, hogy a páciensek IPIL protokoll szerint alkalmazott kortikobazális implantátumokkal történő ellátását követően a páciensek által tapasztalt szájüregi egészséggel összefüggésbe hozható panaszok előfordulásának gyakorisága jelentős mértékben csökkent (3. táblázat) A páciensek 83%-ánál ritkábban jelentkezett szájüregi fájdalom, duzzanat vagy gyulladás Ezen panaszok előfordulási gyakorisága 14%-uk esetében nem változott, míg 3%-uk esetében egyértelműen növekedett (p< 0 001) A teljes fájdalommentességről beszámoló páciensek aránya a kezelések megkezdése előtt mérhető 2%-ról 87%-ra emelkedett Azon páciensek, akik azt jelezték, hogy nem éreznek változást a fent jelölt panaszok előfordulásának gyakoriságával kapcsolatban, nem vagy csak nagyon ritkán tapasztaltak szájüregi eredetű fájdalmat, duzzanatot vagy gyulladást� A kezelések megkezdése előtt páciensek többsége nem szenvedett a fülek előtt/ az állkapocsízületeknek megfelelően kiinduló, vagy a rágóizmokból eredő rendszeresen előforduló fájdalomtól Azonban az alacsony incidencia ellenére azt tapasztaltuk, hogy ezeknek a panaszoknak az előfordulási gyakorisága a kezelések befejezését követően jelentős mértékben csökkent (p = 0�001)�
A legjelentősebb mértékű javulást a rágó- és ízérző képesség terén tapasztalhattuk Az ebben a kategóriában vizsgált paraméterek mindegyikében jelentős mértékű pozitív irányú változásokat észleltünk (p< 0 001) A páciensek 91%-a jelezte, hogy már nem, vagy már csak nagyon ritkán észlel rágás során jelentkező problémákat A vizsgálatban résztvevő személyek 75%-a jelezte, hogy a kezelést követően ritkábban kell megszakítani az étkezéseit Ennek köszönhetően elértük, hogy a páciensek 96%-a sohasem kényszerül rágás során jelentkező nehézségek miatt az étkezéseinek megszakítására Ugyancsak megfigyeltük, hogy a páciensek 81%-a ritkábban kényszerül az általa elfogyasztott ételek körét az aktuális rágóképességének megfelelően limitálni Ezzel egyidejűleg azt is észleltük, hogy a páciensek 14%-a nem számolt be ezen a téren megfigyelhető változásokról, és 4%-uk jelezte, hogy a kezelések befejezését követően jobban meg kell válogatniuk az általa elfogyasztani kívánt ételeket
A kezelések megkezdése előtt csupán a páciensek 32%-ánál nem álltak fenn ízérzéssel és szaglással kapcsolatos problémák� Ezen páciensek aránya a kezelések elvégzését követően 88%-ra emelkedett Az ellátást követően ízérzéssel és/vagy szaglással kapcsolatos problémák a páciensek 11%-ánál ritkán, míg 1%-uk esetében ennél valamivel gyakrabban jelentkeztek� Összességében a páciensek 65%-ának esetében javulásról, míg 30%-uk esetében stagnálásról, és 5%-uk esetében pedig az ízérzéssel kapcsolatos problémák előfordulásának gyakoriságáról számolhattunk be Azon páciensek többsége, akik az ízérző és szaglóképesség javulását jelezte (45/64) vagy mindkét teljes állcsont vagy legalább a teljes felső állcsont ellátásában részesült (8/64)
A kezelések megkezdése előtt a vizsgálatba bevont páciensek többsége csak ritkán kényszerült a családtagokkal vagy más személyekkel történő szociális interakcióinak limitálására, ám a kezelések elvégzését követően ez a probléma már egyik páciens esetében sem volt észlelhető A vizsgált személyek 26%-ának esetében ezzel a problémával kapcsolatos javulást tapasztalunk, míg 74%-uk esetében nem észleltünk változásokat ezen a téren (p< 0 001) A szociális és pszichés problémák kategóriájában vizsgált paraméterek közül a legnagyobb javulást a szájüregi egészséggel kapcsolatos problémák miatt fennálló idegesség és feszültség terén észleltük A kezelések megkezdése előtt a páciensek nagy része folyamatos, vagy esetenként előforduló idegességről és stresszről számolt be Ezzel szemben csupán 10%-uk jelezte, hogy mentes az ilyen jellegű problémáktól A kezelések befejezését követően a vizsgálatban résztvevők 92%-a jelezte, hogy már nem szenved a szájüregi állapota miatt fennálló stressztől, és a maradék 8%-uknál is csak ritkán jelentkezett ez az érzés Összességében a vizsgálatban résztvevő személyek 82%-ánál tapasztaltunk a kezelések megkezdése előtt fennálló állapotokhoz képest megfigyelhető pozitív írányú változásokat, míg 14%-uk esetében az eredeti állapot fennmaradását észleltük Fontos kiemelni, hogy ezen paraméter tekintetében egy páciens esetében sem tapasztaltunk kedvezőtlen irányú változásokat (p < 0 001) A szájüregi rehabilitáció megkezdése előtt a páciensek 39%-ánál fordultak elő a szájüregi állapottal összefüggésbe hozható alvási problémák Ezeknek a problémáknak az előfordulási gyakorisága a ritkától a gyakoriig terjedt A vizsgált személyek 61%-ánál nem, vagy csak alkalomszerűen fordultak elő alvási problémák A kezelések elvégzését követően a páciensek 97%-a az ilyen jellegű panaszok megszűnéséről számolt be Összességében a páciensek 69%-ánál tapasztaltuk az alvás minőségének javulását, míg 30%-uknál az alvás minősége nem változott, és 1%-uk esetében romlott (p < 0 001)
A szájüregi állapotból eredő egészségügyi problémák előfordulási gyakoriságában megfigyelhető változások szignifikáns összefüggést mutattak a kezelt terület kiterjedésével (5. ábra) Azon páciensek esetében, akik mindkét állcsont teljes ellátásában részesültek, jelentősen nagyobb mértékben csökkent a rágással kapcsolatos problémák előfordulásának gyakorisága (-2 40±1 26), mint azon páciensek körében, akik csak egy teljes és/vagy egy részleges állcsont ellátásában részesültek (-1 76±1 20), p = 0 027 Az előbbi ellátásban részesülő páciensek körében ugyancsak sokkal jelentősebb mértékben csökkent a szájüregi állapot miatt kialakuló stressz mértéke (két állcsont teljes körű implantátum-protetikai ellátásában részesülő páciensek: -1 94±1 10; egy teljes és/vagy egy részleges állcsont implantátum-protetikai ellátásában részesülő páciensek: (-1 32±1 10; p = 0 018) A fiatalabb korcsoportba tartozó páciensek (<60 év) körében szintén szignifikánsan nagyobb mértékben csökkent a fogazati állapot miatt kialakuló idegesség mértéke (-1 95±1 16), mint az idősebb korcsoportba tartozó pácienseknél (-1 42±0 95), p = 0 039 A rágóképes-
5. ábra: A rágóképességgel kapcsolatos problémák előfordulási gyakoriságában (A) és az idegesség és stressz szintjében (B) bekövetkező változások páciensenként mért és átlagolt értéke. Az ábrán jól megfigyelhető, hogy a mindkét állcsont teljes körű ellátásában részesült páciensek esetében jelentősebb mértékben csökkent a fenti problémák előfordulási gyakorisága.
séggel kapcsolatos problémák terén ugyanilyen jellegű változásokat fedeztünk fel a cukorbetegségtől szenvedő és a nem cukorbeteg páciensek között Az előbbi csoportban (-3 14±0 89), az utóbbi csoporthoz képest (-2 15±1 24) szignifikáns mértékben csökkent a rágóképességgel kapcsolatos problémák előfordulási gyakorisága p = 0 043 (6. ábra)
jedése (p = 0 08), a fogelvesztések okai (p = 1 00), a rágási szokások (p = 0 265), és a rágás során elsődlegesen használt rágófelszínek elhelyezkedése (p = 0 183)
Az IPIL protokoll szerint behelyezett kortikobazális implantátumokkal történő kezelést követően kialakuló problémák
Összesen 20 páciens (20%) számolt be a kezelés befejezését követően kialakuló problémákról Ezek közé tartozott az időszakosan észlelhető fájdalom és diszkomfort érzet, a rágás közben jelentkező problémák, és az elkészült fogpótlás esztétikájával való elégedetlenség (1 fő) A panaszok legtöbbször a kezelést követő 3-6 hónap között jelentkeztek (45%), míg 40%-uk 6-12 hónap elteltével, és 15%-uk 12 hónapot követően alakult ki Azt is megvizsgáltuk, hogy van-e olyan demográfiai vagy klinikai jellemző, amely nagyobb gyakorisággal fordul elő a panaszokat észlelő páciensek között (4 � táblázat) � A vizsgálat során megállapítottuk, hogy a posztoperatív panaszok előfordulási gyakoriságát nem befolyásolja szignifikáns mértékben a páciensek neme (p = 0 21), életkora (p = 0 59), dohányzási szokásai (p = 0,07), cukorbetegség fennállása (p = 0 62), a kezelt terület kiter-
Annak ellenére, hogy már több, olyan tanulmánnyal is találkozhattunk, amelyben a páciensek hagyományos endosseális implantátumok segítségével elhorgonyzott fogpótlásokkal való elégedettségét vizsgálják, még napjainkban is alacsony azon tudományos közlemények száma, amelyben a kortikobazális implantátumokkal történő ellátás szájüregi egészséggel kapcsolatban mérhető életminőségre (OHRQoL) gyakorolt hatásait tanulmányozzák Awadalkreem és mtsai vizsgálata alapján az IPIL protokoll szerint alkalmazott kortikobazális implantátumok pozitív hatással vannak a páciensek életminőségére� Jelen vizsgálatunk eredményei is megerősítik az általuk tett megállapításokat, valamint további tudományos bizonyítékokkal szolgálnak az IPIL protokoll szerint alkalmazott kortikobazális implantátumokkal történő ellátás hatékonyságáról� Az ellátás során elérhető végeredmény független a páciensek nemétől, életkorától, a fogelvesztések okától, a rágási szokásoktól, a rágás során elsődlegesen használt rágófelszínek elhelyezkedésétől, valamint a páciensek dohányzási szokásaitól és a cukorbetegség fennállásától Egyetlen olyan faktort sikerült
azonosítani, amely szignifikáns mértékben befolyásolja a kezelések befejezését követően elért eredménnyel kapcsolatban mérhető betegelégedettség mértékét Ez a paraméter pedig a kezelt terület kiterjedése volt Azon páciensek körében, akik teljes fogatlanságtól szenvedtek és a teljes alsó- és felső állcsontjuk ellátásra került, sokkal magasabb volt az elégedettség mértéke, mint azon páciensek esetében, akiknél csak egy teljesen és/vagy egy részlegesen fogatlan állcsont került ellátásra Az előbbi betegek körében ugyancsak sokkal jelentősebb mértékben csökkent a rágóképességgel kapcsolatos problémák száma, valamint az idegesség és stressz szintje Azon páciensek esetében, akiknél nem került mindkét teljes fogív ellátásra (csak egy teljesen és/vagy egy részlegesen fogatlan állcsonttal rendelkeztek), ezen panaszok tekintetében csak korlátozottabb mértékű javulást észleltünk� A fenti eredményeket azzal tudjuk magyarázni, hogy a kezelt terület kiterjedésének növekedésével arányosan nő a kezelőorvos kezelések kivitelezésével kapcsolatos szabadsága� Tehát minél nagyobb a kezelt terület, annál szabadabban tud a kezelőorvos a sebészi és protetikai ellátáshoz rendelkezésre álló protokollok közül választani Ez azt jelenti, hogy ha kellően nagy kiterjedésű terület kerül ellátásra, akkor akár a meglévő saját fogazattal kapcsolatos összes pathológiás elváltozás is szanálásra kerülhet
A hiányzó vagy kifejezett mértékben mozgatható fogak jelentős mértékben ronthatják a tiszta beszédre való képességet Ez különösen igaz, ha a felső fogív front régiójába tartozó fogak is érintettek Számos olyan vizsgálattal találkozhattunk, amelyben a hagyományos fogászati implantátumokkal történő ellátás hangképzésre és beszédképességre való hatását vizsgálták Ezekben a vizsgálatokban a kezelések pozitív hatásait figyelték meg A kortikobazális implantátumokkal történő ellátás tekintetében kifejezett jelentőséggel bírt a kezelés a hangképzésre és beszédre gyakorolt hatásainak vizsgálata, ugyanis ezen ellátási forma keretei között a rágás során érintkező fogfelszínek meglehetősen egyedi séma szerint kerülnek kialakításra A front régióban nem hozunk létre okklúzió során érintkező felszíneket, valamint az alsó és felső frontfogak között 2 mm-es overjet-et és 0 mm-es overbite-ot alakítunk ki Ebből a szempontból a vizsgálatunk során kapott eredmények rendkívül megnyugtatóak, ugyanis a páciensek 89%-a hangképzés javulását jelezte, míg csupán 2%-uk számolt be ennek ellenkezőjéről A vizsgálatba bevont személyek 9%-a azt jelezte, hogy a kezelések megkezdése előtt sem szenvedett hangképzéssel kapcsolatos nehézségektől� A kezelések elvégzését követően az ő állapotukban nem észleltünk változásokat
A páciensek többsége a szájüregi eredetű panaszok teljes megszűnését, illetve ezen problémák előfordulási
6. ábra: A 60 évesnél fiatalabb páciensek körében sokkal jelentősebb mértékben csökkent az idegesség és a stressz előfordulási gyakorisága (A). A cukorbetegséggel diagnosztizált páciensek körében sokkal jelentősebb mértékben csökkent a rágóképességgel kapcsolatos problémák előfordulási gyakorisága (B).
Nem
Paraméter
A kezelések befejezését követően panaszokkal jelentkező páciensek száma n (%) p
Férfi 7 (15%) 0.21f Nő 13 (26%)
<60 13 (19%) 0.59f >60 7 (24%)
Dohányzási szokások
Dohányzó 8 (14%) 0.07f Nem dohányzó 12 (29%)
Cukorbetegség fennállása
Cukorbeteg 2 (29%) 0.62f Nem cukorbeteg 18 (20%)
Kezelt terület kiterjedése
Mindkét teljesen fogatlan állcsontot érintő kezelés (alsó és felső állcsont) 11 (16%) 0.08f
Egy teljesen fogatlan és/vagy részlegesen fogatlan állcsontot érintő kezelés 9 (33%)
A fogelvesztések/eltávolítások oka
Parodontális okok 13 (21%) 1.00f Kariológiai okok 7 (21%) Rágási szokások
Kétoldali rágás 4 (18%) 0.265c Egy oldalon történő rágás 8 (20%)
A front régióban történő rágás 3 (3%) Kivehető fogpótlásokon történő rágás 5 (38%)
A rágás során elsődlegesen használt rágófelszínek elhelyezkedése Nem meghatározható 7 (17%)
Egyoldali 7 (28%) Kétoldali 1 (7%)
Fogpótlásokon megfigyelhető 5 (31%)
0.183c
4. táblázat: Az IPIL protokoll szerint behelyezett kortikobazális implantátumokkal történő kezelést követően kialakuló problémák klinikai és demográfiai jellemző szerinti megoszlása.
f: Fisher egzakt próba (Fisher’s exact test); c: Khí-négyzet próba (Chi-square test)
gyakoriságának jelentős mértékű csökkenését jelezte (7. ábra) A vizsgálati eredmények áttekintését követően általánosságban kijelenthetjük, hogy az egyes páciensekre vonatkozó különböző klinikai és demográfiai jellemzők nem befolyásolják jelentős mértékben a szájüregi eredetű problémák csökkenésével kapcsolatban megfigyelhető általános tendenciákat Ez alól csak két paraméter jelentett kivételt: a kezelt terület kiterjedése (két teljes állcsont ellátása, lásd az előbbiekben) és a páciensek életkora (<60 évnél fiatalabb páciensek)� Ezen paraméterek fennállása esetén szignifikánsan nagyobb mértékben csökkent a pácienseknél megfigyelhető idegesség és stressz szintje, valamint a cukorbeteg páciensek esetében is sokkal jelentősebb mértékben csökkent a rágóképességgel kapcsolatos problémák előfordulási gyakorisága
A hosszú távon megfigyelhető eredmények tükrében kijelenthetjük, hogy az IPIL protokoll szerint behelyezett kortikobazális implantátumokkal történő ellátást követően az első 6-12 hónap között csak elenyésző számban jelentkeznek posztoperatív panaszok, és ezen panaszok is nagy valószínűséggel teljes mértékben megszűnnek a 24 hónap végére� Ezek az eredmények megegyeznek a korábbi vizsgálatok során tett megállapításokkal Ezen vizsgálatok során megállapították, hogy a páciensek által jelzett panaszok idővel csökkennek, és a 12 posztoperatív hónap végére teljesen megszűnnek
Jelen vizsgálatunk jelentős mértékben hozzájárul a kortikobazális implantátumokkal kapcsolatban elérhető
*Aköltséghatékonyság aztfejeziki,hogyazonoshatásosság(eredményesség)milyenköltséggel (ráfordítással)érhetőel.Aleginkábbköltséghatékonyazazeljárás,technológia,amelyikalegkisebb ráfordítássalalegnagyobberedménytériel.Azaz egészségügyitechnológia tekinthető költséghatékonynak,amelyazakárszűkösenrendelkezésreállóerőforrásokbólalehetőlegtöbb egészség-nyereséget termeli,illetveaztalegkisebberőforrásfelhasználássalállítjaaztelő.
7. ábra: A fenti ábrán azon szájüregi egészséggel kapcsolatos panaszok kerülnek bemutatásra, ahol az azonnal megterhelt fogászati implantátumokkal történő ellátást követően a legnagyobb mértékű javulást tapasztaltuk.
tudományos eredmények bővítéséhez Egy új szisztematikusan kivitelezett vizsgálat eredményeinek bemutatásával megfelelően dokumentáltuk a teljesen vagy részlegesen fogatlan állcsontokkal rendelkező páciensek azonnal megterhelt kortikobazális implantátumokkal történő ellátásával elérhető előnyöket Az IPIL protokoll szerint alkalmazott kortikobazális implantátumokkal történő kezelési eredmények bemutatásával bővítettük az orális implantológiával kapcsolatos szakirodalmat Megvizsgáltuk, hogy az egyes páciensekre jellemző klinikai és demográfiai paraméterek hogyan befolyásolják a páciensek szájüregi állapotával kapcsolatos panaszainak előfordulási gyakoriságát Ezek közül többet most először vizsgáltak az ilyen jellegű kutatások során
Ugyanakkor azt is fontos megemlíteni, hogy azáltal, hogy a pácienseket különböző alcsoportokba osztottuk, jelentős mértékben csökkentettük a statisztikai vizsgálatok erejét, mivel így viszonylag kevés alany került egy-egy alcsoportba (pl�: cukorbetegséggel diagnosztizált páciensek)� A vizsgálat kivitelezése során felismertük, hogy szükség van olyan további kutatások végzésére, ahol az egyes alcsoportok elemszámát kellő mértékben megemeljük
A vizsgálatunk eredményei alapján kijelenthetjük, hogy az IPIL protokoll szerint alkalmazott kortikobazális implantá-
tumokkal történő ellátás alkalmas a két oldalon kiegyensúlyozott artikuláció és okklúzió helyreállítására Ezzel az ellátási formával képesek vagyunk a részleges vagy teljes fogatlanságtól szenvedő páciensek hangképzésének és beszédképességének korrekciójára, a rágással kapcsolatos problémáik csökkentésére, és a pszichológiai és szociális státuszuk javítására Mindemellett csupán kis számú posztoperatív panasz kialakulására kell számítanunk, amelyek többsége az ellátás befejezését követő 1 éven belül megszűnik A rendelkezésre álló vizsgálati eredmények alapján azt a következtetést tudjuk levonni, hogy subtotalis foghiányok ellátása esetén kedvezőbb eredményekre számíthatunk, ha a csekély számú megtartható saját természetes fog megőrzésével szemben mindkét fogív teljes implantátum-protetikai helyreállítása mellett döntünk Sokkal nagyobb elégedettséget tapasztaltunk azon betegek körében, akik mindkét teljes fogív komplex implantológiai és protetikai ellátásában részesültek, mint azon páciensek esetében, akiknél ezt csak részlegesen tudtuk megvalósítani Ezeket az eredményeket érdemes szem előtt tartani, ha kizárólag implantátumokon elhorgonyzott fogművek és saját természetes fogakat is felhasználó fogpótlások készítése között kell döntenünk
Megjegyzés: A cikk megírása során felhasznált teljes irodalomjegyzék elérhető szerkesztőségünkben.
Forrás: World Journal of Advanced Healthcare Research 2021;5(3):33-44
Egy 65 éves, egészséges férfi páciens keresett meg minket az 1 2-es reménytelen prognózisú fogával, amelyet implantátummal szeretett volna pótoltatni (1. a-c ábrák)� A kiindulási szituációnál egy labiális dőlésű fogat láttunk, amely körül gyulladt, vörös és duzzadt volt a vesztibuláris íny, valamint a papillák teteje sem volt már megtartott Először atraumatikusan eltávolítottuk az 1�2-es fogat, majd alveolus prezervációt végeztük (2. a ábra) A gyulladásos folyamat (amely egy hosszirányú törés miatt alakult ki, 2. c ábra) következtében a bukkális csont már korábban felszívódott (2. b ábra). A fogmeder falait az alveolus prezervációnak megfelelően állítottuk helyre, autológ vérlemezkék és fibrinkoncentrátum segítségével (platelet-rich
fibrin-PRF), amelyet β-trikalcium foszfát kollagén mátrix alkalmazásával kombináltunk (CERASORB® Foam, Curasan; 3. a–c ábrák) Az optimális lágyszövet formázáshoz a foghiányt egy ideiglenes, kivehető pótlással láttuk el
6 hónapos gyógyulást (4. a-c ábra) követően a tervezéshez digitális volumen tomográfiát (CBCT) és radiológiai sablont használtunk� A vizsgálat során megfelelőnek bizonyult a prezervációt követő csontosodás, ezzel lehetővé vált, hogy az implantátum hossztengelye a leendő korona szempontjából protetikailag megfelelő helyre kerülhessen (5. ábra) A lágyszövetek további javítása érde-
kében a vesztibuláris, nyeles, görgetett lebeny technikát (vestibular pedicled roll flap technique) alkalmaztuk az implantátum behelyezéséhez (6. a-d. ábra), így a bukkális ínyt tovább tudtuk vastagítani
A kiváló primer stabilitásnak és a megfelelő lágyszövetnek köszönhetően az implantátum egy keskeny ínyformá-
zó csavar segítségével, transzgingiválisan gyógyult, hogy több teret hagyjunk a mucosa regenerációjának A sebészi sablon segítségével, meredek behelyezési iránnyal maximálisan palatinális pozíciót kaptunk, hogy ezáltal csavarozható pótlást készíthessünk majd, és labiálisan kellő vastagságú csont és lágyszövet legyen (7. a-d ábrák) Így
4. ábra: A gyógyulás folyamata 10 nap után (a), 4 hét után (b) és 6 hónappal később (c).
5. ábra: A CBCT felvétel alapján történő sablontervezés, megfelelő csontmennyiség áll rendelkezésre a megfelelő protetikai pozíciójú implantátum körül.
6. ábra: Annak érdekében, hogy megvastagítsuk a bukkális ínyt, egy vesztibuláris, nyeles, görgetett lebenyt (a-d., vestibular pedicled roll flap) alkalmaztunk az implantációkor.
7. a-b. ábrák: Az implantátumot sebészi sablon segítségével helyeztük be, hogy biztosítsuk az optimális protetikai pozíciót.
az implantátum tengelye jelentősen eltért a korábbi, saját fog tengelyétől Egy gyökér formájú, 3,3 mm átmérőjű implantátumra esett a választás, figyelembe véve a foghiány kiterjedését és a megfelelő primer stabilitás garantálását a transzgingivális gyógyuláshoz�
Három hónapos gyógyulási időszakot követően, kielégítő állapotú lágy- és keményszövetek mellett, elkezdődött a végleges pótlás készítése (8. a-b ábra) Az eredeti prepro-
8. ábra: A végső pótlás elkészítését megelőzően, az implantátum körül megfelelő térfogatú stabil szöveteket láttunk (a-b). A palatinális és meredek lefutású implantátum tengelyállása lehetővé tette, hogy a végleges pótlás csavarozható legyen (c-d). 4 héttel a pótlásátadást követően az implantátum körüli lágyszövetek megfelelőnek bizonyultak, azonban a papillák csúcsai nem álltak még helyre teljesen.
tetikai terv végrehajtásával, a tervezett implantátum megfelelő tengelyállásának köszönhetően, csavarozható koronát lehetett készíteni (8. c-d ábra)� A végleges pótlásnak egy teljesen leplezett aranykorona készült, hogy ne legyen ragasztási rés� A 2�3-as fogban lévő tömést kicserélhettük volna, hogy még jobb esztétikai eredményt kaphassunk� Ettől függetlenül a páciens elégedett volt az elért esztétikai eredménnyel, annak ellenére, hogy a papillák nem voltak tökéletesek� Egy ilyen szituációnál azonban idővel várható némi javulás a papilláknál a lágyszövetek érésével�
Forrás: Implants 2021/1
Az éppen aktuális lízing és pályázati lehetőségekről naprakész információval állunk rendelkezésre.
Az ügyintézést vállaljuk és nagy raktárkészletünkről gyorsan szállítunk.
Páratlanul vékony – 75 µm - 150 µm* – szeletvastagságok, kisebb sugárterheléssel
FOV térfogatok: 4x4/5x5/6x6 cm, 5x8 cm, 8x5/10x5/12x5 cm, 8x8/10x10 cm, 12x10 cm, 16x6 cm, 16x10 cm, 16x12 cm, 16x17 cm
• 5 az 1-ben:
• Fogászati, arc-, és szájsebészeti, orthodontiai, fül-orr-gégészeti vizsgálatokhoz
• Ultra éles panoráma felvételek
• CS MAR – mesterséges intelligenciával támogatott fém műtermék szűrés
• 4 az 1-ben:
• 120 kV a jobb képminőségért, kisebb sugárterheléssel
• CAD/CAM kompatibilis, teljesen nyitott, stl, Pal formátum
• Dicom kompatibilis
3D CBCT szkenner
• Fogorvosok, szájsebészek, implantológusok részére
• Teljes digitális panoráma program, tűéles képekkel
• FOV térfogatok: 4x4 / 5x5 / 8x5 / 8x9 / 12x5 / 12x10 cm
• A létező legvékonyabb szeletvastagság: 75 µm - 150 µm
• CS MAR
• CAD/CAM kompatibilis
A Carestream 8000-es családja – 8100, 8100SC, 8100SC 3D, a CS 8200 3D valamint a CS 9600 gépek teleröntgen kiegészítéssel szállíthatók.
A leggyorsabb telefelvételek, rövid exponálási idők segítik a hatékony munkát. Képméretek: 26x24 cm, 18x24 cm, 18x18 cm
Telepprogram: koponya, standard, oldalirányú felvétel, frontális AP és PA, kézfej Autotracing fogszabályozási segédeszközként használható pontfelismerő rendszer Két szenzor jobb, mint egy! Második beépített szenzorral készülnek a telefelvételek.
Intraorális falikar, szuperszép
A pácienseknek egy jelentős része rendelkezik menthetetlen rehabilitációért kiált� Az azonnali implantációs és azonnali minimalizáljuk a kezeléssel járó stresszt és kellemetlenséget, Meta-analízisek kimutatták, hogy azonnali implantáció késői implantáció a teljes fogívre
menthetetlen prognózisú fogazattal, amely teljes azonnali terhelési protokollok nagyban segítik, hogy kellemetlenséget, amely a fogatlansággal jár� implantáció ugyanolyan sikeres, mint a hagyományos, fogívre kiterjedő rehabilitációnál�
Dr. James Kwok Fai Chow (Kína)
Azonnali implantáció lehet indokolt, amikor a páciens fogai menthetetlenek Teljes fogívre kiterjedő, implantációs pótlásnál gyakran alkalmazzuk az azonnali implantációt azonnali terheléssel, amennyiben az implantátum primer stabilitása megfelelő Amennyiben a reziduális csont mennyisége kevés a maxilla hátulsó részén, a zygoma implantátumok (tapasztalt sebész általi) alkalmazásával gyakran végezhetünk azonnali terhelést, elkerülve a csontpótlást Az alábbi cikk egy idős hölgypáciens teljes szájrehabilitációját írja le: az összes fogát eltávolítottuk, majd alul hagyományos, felül pedig hagyományos és zygoma implantátumokat kapott
Egy 76 éves hölgy jelentkezett nálunk azzal a panasszal, hogy mozognak a fogai és duzzadt az ínye, anamnézisében magas vérnyomás hyperlipidémia szerepelt (1. a-d ábra) Rendszeresen szedett vérnyomáscsökkentőt (amlodipin 5 mg esténként és losartan 50 mg)
A páciens pajzsmirigyének bal lebenyét 2018-ban eltávolították A műtétet megelőző vérvételen enyhe D-vitamin hiány igazolódott � Klinikailag több hátsó foga hiányzott mind alul, mind felül A megmaradt fogainál rossz tömések és koronák, szekunder caries, valamint előrehaladott fogágybetegség jelei mutatkoztak (2. a-c ábra) � Radiológiai vizsgálat alapján a három alsó implantátuma körül nagy kiterjedésű csontvesztés ábrázolódott, amely periimplantitis képének felelt meg
A CBCT vizsgálat után a páciens DICOM fájljait exportáltuk a számítógép vezérelt tervezéshez (3. a-b ábra) A szegmentáláshoz és a szimulációhoz egy harmadik szoftvert használtunk Az implantátumok pozícióját a protetikai terv alapján terveztük meg, megfontolva a biológiai és biomechanikai szempontokat az optimális funkcionális és esztétikai eredményhez (4. a-b ábra)� A tervezésnél fontos figyelembe venni az implantátumok eloszlását, főleg egy szélesebb fogívnél� Lehetőleg az implantátumoknak a leendő fognak megfelelő pozícióban kell elhelyezkedniük, és ha van rá mód, a pótláson kerüljük a szabadvégeket! A klinikai és radiológiai vizsgálat alapján a következő problémákat találtuk:
1 Reménytelen prognózisú alsó és felső fogak;
2 Alacsony fekvésű sinus alap, limitált csontkínálattal;
3 Periimplantitis az alsó front implantátumoknál
A megoldásra a következő kezelési tervet ismertettük a pácienssel:
1 A meglévő fogazat szanálása;
2 Az alsó implantátumok eltávolítása;
3 Hat darab hagyományos implantátum behelyezése az alsó állcsontba, a rögzített, teljes fogívre kiterjedő pótláshoz;
4 Hat implantátum behelyezése a felső állcsontba a rögzített, teljes fogívre kiterjedő pótláshoz, ezek közül négy hagyományos a maxilla front területére, és kétoldali zygoma implantátumok;
5 Azonnali terhelés közti elem szintre csavarozható pótlásokkal;
6 Mindezt altatásban
Miután a páciens beleegyezett a kezelési tervbe, a CBCT DICOM fájljait szegmentáltunk, és az állcsontok háromdimenziós modelljeit kinyomtattuk Ezeket a valódi méretű modelleket az anatómiai struktúrák vizualizációjára és a műtét lépéseinek mentális gyakorlására fordítottuk (5. ábra) A CBCT diagnosztikán és a számítógép-vezérelt tervezésen kívül a 3D nyomtatás is a digitális munkamenet egy fontos része az implantológián belül� BLX és ZAGATM zygoma implantátumokat (Straumann) választottunk ehhez a műtéthez A BLX Implantációs rendszert kifejezetten az azonnalisághoz fejlesztették ki A Straumann® zygoma implantátumát, a ZAGATM-t nemrég vezették be a piacra, lapos és kerek kialakításának köszönhetően egy extra eszköz áll rendelkezésre a súlyosan atrofizált maxilla helyreállítására Az alábbi esetnél a ZAGATM kerek implantátumait választottuk, a jelenlegi ZAGATM koncepció szerint A ZAGATM klasszifikáció1 szerint a zygoma implantátumok lefutása lehet az arcüregen belül (intra-sinus) vagy azon kívül (extra-sinus), az arcüreg laterális falának az anatómiájától függően Amikor az előbbi verzió várható, a ZAGATM kerek implantátumai – amelyek koronális vége menetekkel van ellátva – előnyösebbnek bizonyulnak A BLX és a ZAGATM implantátumok ugyanazzal a protetikai platformmal rendelkeznek Az SRA (screw-retained abutments – csavarozható felépítmények - „multiunit”) felépítmények mindkét rendszernél elérhetőek, és ezeket a fejeket közvetlen az implantációt követően csatlakoztatjuk, ezáltal segítve az azonnali terhelést Az SRA felépítmények mindkét rendszernél elérhetőek
A műtétet altatásban naso-endotracheális intubációval végeztük Dezinficiálás és izolálás után a páciens a következő beavatkozásokon esett át:
1 � A megmaradt fogazat teljes szanálása, a granulációs szövetszaporulatok kimetszése vagy excochleatiója;
2 Az alsó három implantátum eltávolítása;
3� Az állcsontgerincek piezo sebészeti eszközzel történő vertikális irányú redukciója, hogy elegendő szélességű csontalapzatot kapjunk a behelyezendő implantátumoknak, továbbá biztosítsuk a megfelelő protetikai teret (6. a-b ábra);
4 Az alsó állcsonton az implantátumokat szabad kézzel helyeztük be (7. a-b ábra);
5 A maxilla front területére szintén sablon nélkül helyeztük be az implantátumokat (8. a-b ábra);
6 A zygoma implantátumok előfúrása előtt mindkét oldalon kiterjesztett csontablakot preparáltunk az arcüreg laterális falán a nyitott sinus lifthez (9. a-b ábra);
7 A sinus nyálkahártyájának a megemelése úgy, hogy a csontablakot nem választottuk le az arcüreg nyálkahártyájáról (10. a-b ábra);
8 A zygoma implantátumok kezdő- és végpontjait lokalizáltuk, majd a fúrási sorozattal előkészítettük a helyüket (11. a-b ábra);
9 A sinus alapot állati eredetű csontpótlóval (Bio-Oss collagen, Geistlich; 12 ábra) töltöttük fel;
10 A zygoma implantátumok behelyezése mindkét oldalon (13. a-b ábra);
11 A zygoma implantátumok koronális része körüli augmentáció elvégzése Bio-Oss collagen, Geistlich (14. ábra);
12� Az augmentált terület kollagénmembránnal történő fedése (Bio-Gide, Geistlich);
13� Az SRA felépítmények csatlakoztatása és nyomatékra húzása;
14� Sebzárás a felépítmények és a lenyomatvételi elemek körül (15. ábra);
15� Az ideiglenes pótláshoz lenyomatvétel szilikon lenyomatanyaggal, és a harapás regisztrálása
A kiterjesztett sinus lift módszert Chow és mtsai.2 írták le, hogy csökkentsék az arcüreggyulladás rizikóját a zygoma implantátumot kapó pácienseknél A ZAGATM egyes és kettes típusú pácienseknél a kiterjesztett sinus lift módszer szerint a zygoma implantátumok a sinus üregéhez képest kintebb helyezkednek el, annak ellenére, hogy azok átmennek (a korábbi) sinus üregen
A kiterjesztett arcüregemelés végzése során a következők miatt javasolt a sinus alap augmentációja:
1 Megfelelő csontos megtámasztás legyen a zygoma implantátum koronális része körül;
2 A csontvastagság megnövelése érdekében, hogy csökkentsük egy oro-antrális kommunikáció kialakulásának az esélyét
A megfelelő behajtási nyomatékkal betekert implantátumokat azonnal terheltük (1. táblázat) Ennél az esetnél a jobb alsó-első praemoláris helyére behelyezett BLX implantátum kivételével minden implantátumnál - beleértve a zygoma implantátumokat is - 30 Ncm-t meghaladó behajtási nyomatékot tudtunk elérni Mivel a jobb alsó kisőrlő helyére kerülő BLX implantátum behelyezési nyomatéka alacsony volt, az zártan gyógyult Az alsó és felső lenyomatokat, valamint a harapást elküldtük a laboratóriumnak, hogy alsó
Az összes ismert implantátum rendszerrel kompatibilis.
és felső, csavarozható ideiglenes akrilát pótlást készítsenek A műtétet követően a pácienst megfigyeltük egy külön erre a célra kialakított pihenőszobában Amikor a páciens teljesen magához tért, az életjelei stabilak voltak, ezért hazaengedtük Fájdalomcsillapítót (etoricoxib 120 mg 4x1) és antibiotikumot (amoxicillin 250 mg 3x1) írtunk fel, valamint javasoltuk, hogy 5 napon keresztül klórhexidin tartalmú szájvízzel öblögessen A pácienst 5 nappal a műtét után kontrolláltuk Minimális arcduzzanat volt és néhány véraláfutás, fájdalomról nem panaszkodott Klinikailag a seb szép volt, nem volt jele sem vérzésnek, sem gyulladásnak A fémerősítéses akrilát pótlást átadtuk (16. ábra) Az összes protetikai csavart kézzel meghúztuk, majd a csavar nyílásait fényre kötő kompozit rezinnel fedtük (Fermit, Ivoclar Vivadent) A pótlások átadását követően panorámafelvételt készítettünk (17. ábra)
Az alábbi esetnél a következő okkluzális sémát adoptáltuk az implantációs pótlásokhoz:
1� Protetikailag vezérelt implantátumtervezés;
2 Közepesen durva és hidrofil implantátum felszínek;
3� Szabadvégek elkerülése;
4 Balansz érintkezés centrális relációban;
5� Nem túl meredek anterior vezetés;
6 Csoportok funkciós érintkezése,
7� Éjszakai harapásemelő használata�
A pácienst rendszeresen kontrolláltuk mind a sebgyógyulás, mind az okklúzió állítása miatt A végleges pótlást 3-4 hónap múlva terveztük elkészíteni
A pácienseknek egy jelentős része rendelkezik menthetetlen prognózisú fogazattal, amely teljes rehabilitációért kiált Az azonnali implantációs és azonnali terhelési protokollok nagyban segítik, hogy minimalizáljuk a kezeléssel járó stresszt és kellemetlenséget, amely a fogatlansággal jár Meta-analízisek kimutatták, hogy azonnali implantáció ugyanolyan sikeres, mint a hagyományos, késői implantáció a teljes fogívre kiterjedő rehabilitációnál Az azonnali terhelés is megbízható eljárás, magas implantátum-túlélési aránnyal, hasonlóan a hagyományos terhelési protokollokhoz Természetesen, bizonyos kritériumoknak meg kell felelni, továbbá elengedhetetlen a megfelelő primer stabilitás A BLX implantátumot kifejezetten az azonnalisághoz fejlesztették ki, ez az implantációs rendszer minden fajta csontminőségnél alkalmazható A bemutatott esetnél (amely a ZAGATM 1-es típusú osztályhoz tartozik) a ZAGATM kerek implantátumra esett a választás Ahhoz, hogy minél disztálisabb pozicionálással elkerülhetőek legyenek a szabadvégek, a zygoma implantátum kezdő pontja általában a crista zygomaticoalveolaris-nál van (felső első molárisoknak megfelelően) Mielőtt előfúrtuk a zygoma implantátumok helyét, külső sinus liftet végeztünk, kiterjesztett ablakot nyitottunk a sinus alapjától a járomcsontig A Schneider-membránt megemeltük a csontablakkal együtt, fontos volt a membrán
Sanitaria Kft. 1024 Budapest, Rómer Flóris u. 34. Telefon: (+36-1) 336-0884 E-mail: shop@sanitaria.hu www: www.imegagen.hu
integritásának a megőrzése A cél az volt, hogy a zygoma implantátum ne menjen keresztül az arcüregen, ezáltal csökkentve az arcüreggyulladás esélyének a kialakulását Az arcüreg alapján és a zygoma implantátum koronális vé-
ge körül augmentációt végeztünk Ez alapvetően előnyösen segíti a terhelés eloszlását, főleg a kresztális csont mentén, az augmentáció nélküli esetekhez képest A megnövekedett csontállomány egy határozottabb határt képez az orr és a szájüreg között, ezáltal kisebb az esélye egy esetleg oro-antrális kommunikáció kialakulásának a zygoma implantátum behelyezését követően Az implantáció után az arcüreg reakciójának követésére hasznos CBCT felvételt készíteni, ezen látható a nyálkahártya vastagsága, illetve a Highmore-üreg természetes kapcsolatainak az átjárhatósága A bemutatott esetnél 3 hónappal később készítettünk CBCT felvételt, ezen nem volt nyálkahártya megvastagodásra utaló jel, illetve az ostiumnál sem láttunk obstrukciót (18. a–b ábra)�
1.
1
2�
Forrás: Implants 2021/2
A processus alveoláris és a periodontium többi szövete mind a fogak jelenlététől függő anatómiai képletek [1] A fogak elvesztését követően egy biológiai kaszkád-reakció alakul ki, amely a kemény- és lágyszövetek progresszív atrófiáját okozza [2] Ennek az atrófiának az egyik jellemzője a gyökércement összes rostjának, a periodontális ligamentumnak és a bukkális csont koronális részének (bundle bone) a teljes elvesztése, a másik pedig a mind horizontális, mind vertikális irányú térfogat csökkenése Tudjuk, hogy az állcsontgerinc felszívódása kiteheti annak 40-60%-át is, közben a gerincél linguális irányba tevődik át, és ez a jelenség a legaktívabb a fogeltávolítást követő 3-6 hónapban [1,5,6], de ez folytatódik az egész életen át (körülbelül 0,5-1% minden évben) [7] Ez különösen igaz az első nyolc hétre, amikor a csont felszívódása a középső bukkális területen jelentkezik, ugyanis ez a terület van a legmesszebb a szomszédos fogak periodontális ligamentumától, ami segít fenntartani az in-
terproximális csontot [8] Vékony biotípus esetén egy kétfalú csontdefektus fog kialakulni, azáltal, hogy a bukkális csont teljesen felszívódik Ezzel szemben vastag biotípus esetén a defektus háromfalú lesz a vastag külső corticalis csontnak köszönhetően [8] A lágyszövetben bekövetkező változások elsősorban a fogeltávolítást követő első két hétben jelentkeznek Vékony biotípusnál azonban az íny térfogatának megvastagodása figyelhető meg az alveolus kresztális részénél, a bukkális csont felszívódása és a granulációs szövet formációja miatt [8] Ezeknek a folyamatoknak az ismerete nélkülözhetetlen ahhoz, hogy egyszerűsíteni tudjuk a későbbi terápiás eljárásokat, és megfelelően tudjuk pótolni a hiányzó fogakat, valamint optimális funkcionális és esztétikus eredményt érhessünk el Az alveolus prezerváció egyik ilyen lehetőség arra, hogy beavatkozzunk a fogeltávolítást követő szöveti változásokba Számos regeneratív eljárás létezik különböző terápiás indikációval: lágyszövet prezerváció, lágy- és keményszövet prezerváció, keményszövet prezerváció [7] A tudományos irodalom kiemeli a tényt, hogy az
alveolus prezerváció – technikától és a használt bioanyagoktól függetlenül – sokkal kedvezőbb gyógyulást tesz lehetővé, mintha az spontán történne, jelentősen csökkentve az állcsontgerinc atrófiáját [6,9]
Azt találták azonban, hogy a sikeressége, valamint a hatásossága nagyban függ különböző helyi és általános tényezőktől, mint például: a fogmeder lefutási iránya, a környező fogak állapota, a biotípus, a bukkális csont, az általános tényezők, valamint a páciens szokásaitól is A sikeres prezervációhoz szükség van legalább három alveolusfalra, amelyek 80%-a intakt [10]
Egy másik terápiás lehetőség az azonnali implantáció, amelynek fő előnye, hogy jelentősen csökkenti a kezelési időt, segít megtartani a szöveteket, ezáltal jobb esztétikai eredmény érhető el [11]
Ki kell emelnünk, hogy az eljárás sokkal komfortosabb, pszichésen is, és előnyösebb különösen akkor, amikor azonnal ideiglenest tudunk készíteni, vagy azonnal tudjuk terhelni az implantátumokat Ez nem egy egyszerű módszer, megfelelő mérlegelésre és kellő tapasztalatra van szükség, hogy milyen eseteknél alkalmazhatjuk
Egy 33 éves hölgypáciens jelentkezett a rendelőnkben és arról a panaszról számolt be, hogy a felső fogai mozogni kezdtek, és fél attól, hogy hirtelen ki fognak esni (1 és 2 ábra) Az alapos klinikai és a CBCT vizsgálat alapján a következőket figyeltük meg (3/a-d ábra): 1 2 ,1 1 , 2 1 és 2 2-es fogak 2-es fokú mobilitással rendelkeztek, ínyrecesszió, papillák hiánya, továbbá parodontális tapadásveszteség, ami kifejezetten súlyos volt a jobb oldali metszőfogak között, ahol az interdentális csontszeptum is jelentősen destruálódott A páciensnek javasolt kezelési terv a négy metszőfog eltávolításából és négy azonnali implantátum behelyezéséből, valamint azonnali terheléséből, továbbá egyidejű lágy- és keményszöveti augmentációból állt
A műtétet úgy kezdtük, hogy először csak egy fogat távolítottunk el a lehető legkisebb traumával, majd lebenyképzés nélkül implantátumot helyeztünk be a helyére, hogy megtartsuk az anatómiai referenciapontokat a szomszédos fogak által Ugyanígy jártunk el a többi
fognál is, amíg mind a négy implantátumot be nem helyeztük Az összes behelyezett implantátum GTB TZERO 3,6m×9,0mm (Advan; 4. a–7. b ábra) volt A protetikához, a szólókoronákhoz való GFA felépítményekre (Advan) esett a választás (az okokat később részletezzük) A felépítmények magassága jobb oldalon 5,5 mm, a bal oldalon 6,5 mm volt Később subepitheliális, kötőszöveti graftot vettünk a szájpadlás mindkét oldaláról, és boríték technikával (envelope technique) behelyeztük, mindösszesen egy varrattal rögzítve azokat Befejezésül az alveolusokat szemcsés csontpótlóval töltöttük fel (Geistlich Bio-Oss,Geistlich Biomaterials; 8/a–10/ ábra) A műtét után azonnal lenyomatot vettünk, hogy négy darab különálló, ideiglenes koronát készíthessünk, és átadhassuk a műtét napján A pácienst egy hét múlva kontrolláltuk, és eltávolítottuk a varratokat a kötőszöveti graftok területéről Egy hónappal és három hónappal a műtétet követően kontroll CBCT felvételt készítettünk, hogy ellenőrizzük a bukkális csont állapotát� Ez nem egy rutinvizsgálat volt, csak ennél az esetnél volt szükség erre, mivel a páciens csekély csontmennyiséggel rendelkezett, így igen fontos volt megtartani azt a kevés bukkális csontot és a lágyszöveteket, hogy megfelelő esztétikai eredményt érhessünk el Nyomatékra húztuk a felépítményeket, illetve ugyanezen alkalommal megerősítettük, hogy az implantátumok megfelelően osszeointegrálódjanak Végleges, nyitott kanalas lenyomatot vettünk négy darab individualizált lenyomatvételi fejjel, hogy megtartsuk a kialakított emergenciaprofilt Ezt követően négy új, ideiglenes PMMA koronát terveztünk CAD/CAM eljárással, hogy újraformázhassuk az emergenciaprofilokat és a fogak anatómiáját, mielőtt kialakításra kerülnek a végleges cirkóniumkoronák (vesztibulárisan kerámialeplezéssel) Mind a csont, mind az emergenciaprofilok elfogadhatóak voltak, a gondos és egyedi protetikai munkával karöltve esztétikus, továbbá funkcionálisan is kiváló eredményt kaptunk
Az azonnali implantáció mint technika, rohamos fejlődésen ment keresztül az elmúlt évek során Tény, hogy koráb-
ban jelentősen több kontraindikációja volt az eljárásnak (továbbra is az: aktív gyulladás, hiányzó vagy jelentősen sérült bukkális kortikális különösen vékony biotípus esetén), ma már a legtöbb esetben megbízhatóan alkalmazható, kiegészítő protokollok segítségével Azt a legfrissebb tudományos irodalom is mutatja, hogy az azonnal behelyezett és terhelt implantátumok túlélése nagyon hasonló az azonnali implantációnál és a hagyományos (késői) terhelésnél használtakéhoz Figyelembe kell vennünk azonban számos faktort, és be kell tartanunk néhány alapvető szabályt, hogy funkcionálisan és esztétikailag is kielégítő eredményt érhessünk el Először: az implantátum háromdimenziós (és kissé palatinális) pozíciója kulcsfontosságú, hogy megtarthassuk a bukkális csontot, és csökkentsük a csonthiány vagy ínyrecesszió kialakulásának az esélyét [4] Egy túl vesztibulárisan behelyezett implantátum körül „előszeretettel” alakul ki csontfelszívódás a bukkális csonton, valamint ínyviszszahúzódás [12]
Másodszor: az implantátum és a bukkális csont közötti résnek ideálisan 2 mm-nek kell lennie, hogy elég tér le-
gyen a feltöltésére, továbbá a véralvadék részére Friss tanulmányok negatív korrelációt véltek felfedezni a nagyobb rés és a nagyobb mértékű vertikális csont felszívódása között� [13]
Harmadszor: köztudott, hogy az azonnal terhelt ideiglenes koronák létfontosságúak a bukkális íny stabilitásának a szempontjából [11,14,15] Ezen kívül védik a sebet, a véralvadékot és a csontpótlót [12], megtámasztást adnak a lágyszövetnek, és segítenek kialakítani vagy megtartani a papillákat [11] A lágyszöveti stabilitás terén ugyanaz az eredmény érhető el biotípustól függetlenül [11] Végül megfigyelték, hogy a nem azonnali ideiglenessel ellátott eseteknél jelentősebb a csontátápülés [16]
Negyedszer: a minimál invazív extrakciót lebenyképzés nélkül hajtjuk végre, ez szintén kulcsfontosságú a sikeres azonnali implantációhoz és terheléshez, mivel ezáltal elkerülhető a vérellátás romlása, amely a szövetek regenerációja szempontjából igen fontos tényező Tény, hogy a jelenlegi tanulmányok a lebenyképzés nélküli protokollt javasolják, ahol csak lehetséges, hogy csökkentsük a marginális remodelling (átépülés) mértékét (16) Vannak
A GTB ZTERO implantátum (a menetek és az apikális rész kialakítása) kifejezetten alkalmas az azonnali terheléses protokollokhoz Ennél az esetnél GFA felépítményeket használtunk, amelyek kónuszos kapcsolattal rendelkeznek, belül egy elfordulást gátló oktagonális indexeléssel, amelyet hagyományosan szólókoronákhoz használunk� Ennek a protetikai elemnek két fontos szerepe is van a
1. Tan WL, Wong TLT, Wong MCM, Lang NP. A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans. Clin Oral Implants Res. 2012;23 Suppl 5:1–21.
2. Avila-Ortiz G, Elangovan S, Kramer KWO, Blanchette D, Dawson DV. Effect of Alveolar Ridge Preservation after Tooth Extraction. J Dent Res. 2014;93(10):950–8.
3. MacBeth N, Trullenque-Eriksson A, Donos N, Mardas N. Hard and soft tissue changes following alveolar ridge preservation: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2017;28(8):982–1004.
4. Tarnow D, Chu S, Salama M, Stappert C, Salama H, Garber D, et al. Flapless Postextraction Socket Implant Placement in the Esthetic Zone: Part 1. The Effect of Bone Grafting and/or Provisional Restoration on Facial-Palatal Ridge Dimensional Change—A Retrospective Cohort Study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014;34(3):323–31.
5. Qabbani A Al, Razak NHA, Kawas S Al, Sheikh Abdul Hamid S, Wahbi S, Samsudin AR. The Efficacy of Immediate Implant Placement in Extraction Sockets for Alveolar Bone Preservation. J Craniofac Surg. 2017;28(4):e318–25.
6. Vignoletti F, Matesanz P, Rodrigo D, Figuero E, Martin C, Sanz M. Surgical protocols for ridge preservation after tooth extraction. A systematic review. Clin Oral Implants Res. 2012;23:22–38.
7 Jung RE, Ioannidis A, Hämmerle CHF, Thoma DS. Alveolar ridge preservation in the esthetic zone. Periodontol 2000. 2018;77(1):165–75.
8. Chappuis V, Araújo MG, Buser D. Clinical relevance of dimensional bone and soft tissue alterations post-extraction in esthetic sites. Periodontol 2000. 2017;73(1):73–83.
9. Horowitz R, Holtzclaw D, Rosen PS. A Review on Alveolar Ridge Preservation Following Tooth Extraction. J Evid Based Dent Pract. 2012;12(3):149–60.
10. Cardaropoli D, Tamagnone L, Roffredo A, Gaveglio L. Relationship Between the Buccal Bone Plate Thickness and the Healing of Postextraction Sockets With/Without Ridge Preservation. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014;34(2):211–7.
11. Weigl P, Strangio A. The impact of immediately placed and restored single-tooth implants on hard and soft tissues in the anterior maxilla. Eur J Oral Implantol. 2016;9 Suppl 1:S89-106.
12. Chu SJ, Salama MA, Salama H, Garber DA, Saito H, Sarnachiaro GO, et al.
hagyományos multi-unit felépítménnyel szemben Elsőként: a felépítmény átmérője 0,8 mm-rel keskenyebb (a megfelelő platform shifting megtartása végett), mint a multi-unit felépítményé, ez összesen 3,2 mm-rel nagyobb biológiai szélességet jelent Másrészt: a szólókoronákhoz való négy különálló, elfordulásgátlóval kapcsolatos felépítmény lehetővé teszi a restauráció egyedi kiképzését, amely esztétikailag előnyösebb
A négy felső metszőfog rehabilitációjánál azonnali implantációval, azonnali terhelési protokollal, valamint szimultán csont- és lágyszövet augmentációval együtt szép eredmény érhető el Ez főként a sebészi technikának és a protetikailag vezérelt tervezésnek köszönhető� Különösen az implantátumok korrekt, háromdimenziós pozíciója, az alveolusok feltöltése, a GFA felépítmények alkalmazása, továbbá az autológ kötőszöveti graftok azok a tényezők, amelyek lehetővé tették a szövetek megtartását� A kedvezőtlen csontkínálat és a vékony biotípus ellenére természetes és elfogadható eredményt sikerült elérnünk�
Forrás: Implants 2021/2
The dual-zone therapeutic concept of managing immediate implant placement and provisional restoration in anterior extraction sockets. Compend Contin Educ Dent. 2012;33(7):524–34.
13. Buser D, Chappuis V, Belser U, Chen S. Implant placement post extraction in esthetic single tooth sites: when immediate, when early, when late? Periodontol 2000. 2017;73(1):84–102.
14. Lang NP, Pun L, Lau KY, Li KY, Wong MCM. A systematic review on survival and success rates of implants placed immediately into fresh extraction sockets after at least 1 year. Clin Oral Implants Res. 2012;23 Suppl 5:39–66.
15. Chu S, Saito H, Salama M, Garber D, Salama H, Sarnachiaro G, et al. Flapless Postextraction Socket Implant Placement, Part 3: The Effects of Bone Grafting and Provisional Restoration on Soft Tissue Color Change—A Retrospective Pilot Study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2018;38(4):509–16.
16. Slagter K, Den Hartog L, Bakker N, Vissink A, Meijer H, Raghoebar G. Immediate placement of dental implants in the esthetic zone: a systematic review and pooled analysis. J Periodontol. 2014;85(7):241–50.
17. Zuiderveld E, Meijer H, Den Hartog L, Vissink A, Raghoebar G. Effect of connective tissue grafting on peri-implant tissue in single immediate implant sites: A RCT. J Clin Periodontol. 2018;45(2):253–64.
18. Chu S, Salama M, Garber D, Salama H, Sarnachiaro G, Sarnachiaro E, et al. Flapless Postextraction Socket Implant Placement, Part 2: The Effects of Bone Grafting and Provisional Restoration on Peri-implant Soft Tissue Height and Thickness— A Retrospective Study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2015;35(6):803–9.
19. Schwarz F, Alcoforado G, Nelson K, Schaer A, Taylor T, Beuer F, et al. Impact of implant-abutment connection, positioning of the machined collar/ microgap, and platform switching on crestal bone level changes. Camlog Foundation Consensus Report. Clin Oral Implants Res. 2014;25(11):1301–3.
20. Van Eekeren PJ, Tahmaseb A, Wismeijer D. Crestal Bone Changes Around Implants with Implant-Abutment Connections at Epicrestal Level or Above: Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2016;31(1):119–24.
21. Koo K-T, Lee E-J, Kim J-Y, Seol Y-J, Han JS, Kim T-I, et al. The effect of internal versus external abutment connection modes on crestal bone changes around dental implants: a radiographic analysis. J Periodontol. 2012;83(9):1104–9.
A bemutatott eset egy kísérleti módszert ismertet, implantációval és azonnali ideiglenes készítéssel� A socket hogy minimalizálni tudjuk a bukkális szövetek dimenzióinak
egy bukkális gyökérdarab megőrzésével, azonnali socket shield módszer egy értékes eljárásnak bizonyul ahhoz, dimenzióinak a változását a fogeltávolítást követően�
Dr. Ramón Gómez Meda (Spanyolország)
nikailag, komplikált szituációkban, több egymás melletti implantátum esetén is és esztétikailag megfelelő eredményt tudtak elérni� [1-4]
A legújabb, kritikus irodalmi áttekintést Blaschke és munkatársai végezték a socket shield technika mellett szóló adatok elemzésével, amely ígéretes eredményeket adott� A technikában nagy potenciál van az invazív csontpótló beavatkozások elkerüléséhez a front területen, azonban a rendelkezésre álló adat limitált (5)
1. a-b ábrák: Kiindulási szituáció a törött fog részleges extrakciója és az implantáció előtt. Az íny alatti törés miatt nem volt szükség a gyökér horizontális irányú redukciójára.
2010-ben bemutattak egy új eljárást, hogy megelőzzük az extrakciót követő szövetvesztést [1] Klinikai tanulmányok azt sugallták, hogy a reménytelen foggyökerek megtartásával elkerülhetjük a szövetekben az extrakció után létrejövő változásokat A szerzők a gyökér bukkális részének megtartását javasolják azonnali implantációkor, hogy a fogeltávolítást követő alveoláris csontvesztést megelőzhessük A koncepció bizonyítására egy tanulmány készült beagle kutyák bevonásával: a foggyökerek bukkális részének megtartása azonnali implantációkor nem befolyásolta az osszeointegrációt, és előnyösnek bizonyult a bukkális csontlemez megőrzéséhez Azóta az úgynevezett socket shield („fogmeder pajzs”) technikát – amelyet eredetileg Hürzeler és munkatársai írtak le – tovább vizsgálták kli-
Ezt a módszert nem lehet kellő óvatosság nélkül alkalmazni a mindennapokban Mivel igen technikaérzékeny, ezért csak tapasztalt sebészeknek javasolt
Az alábbi esetbemutatásban egy azonnali implantáció szerepel a socket shield technikának megfelelően, ahol az implantátum sablonon keresztül került behelyezésre: ez egy hatékony kezelési koncepció, aminél nincsenek „elszállva” a költségek, és igen jó esztétikai eredmény érhető el
A 69 éves, egészséges férfi páciens egy eltörött felső, középső metszőfoggal jelentkezett rendelőnkben Korábban egy teljes szájrehabilitáció történt lítium-diszilikát koronák segítségével, melyre intenzív fogcsikorgatás, bruxizmus következtében kialakult súlyos fogkopás miatt volt szükség A front koronák össze voltak sínezve, ennek ellenére a fog az íny szintjében, horizontálisan eltört A vi-
3. ábra: Lenyomatvételt követően a letörött koronai részt elküldtük a fogtechnikai laboratóriumba, hogy annak színe és formája alapján tudjanak ideiglenes pótlást készíteni.
4. a-e ábra: Részleges extrakció és a socket shield technika: a gyökér elvágása, a palatinális rész eltávolítása és a bukkális pajzs kontúrozása.
talitás-vizsgálat hideg spray-vel negatívnak bizonyult, a perikoronális szövet irritációt mutatott, de nem volt aktív purulens fertőzés� A kemény- és lágyszöveteket tekintve, nem volt jele sem csontveszteségnek, sem ínyrecessziónak A két felső kvadráns csontállományát összehasonlítva nem volt különbség a kettő között Radiológiailag a gyökérmaradvány nem mutatott elváltozást vagy törésre utaló jelet (1. a-b ábra) A szájhigiénia megfelelő volt
A fog megtartása kivitelezhetőnek tűnt, azonban a kevés megmaradt fogállomány miatt nem volt megjósolható, hogy egy esetleges koronakészítés valóban hosszú távú megoldásként szolgálná-e a pácienst Másik megoldás a
fog eltávolítása, és a szomszédos fogak bevonásával egy híd készítése lett volna Miután a pácienssel átbeszéltük a lehetséges opciókat, előnyöket és kockázatokat, a páciens az implantációs megoldás mellett döntött Az eltörött fog koronáját folyékony kompozit segítségével ideiglenesen visszaragasztottuk Mindkét állcsontot egy intraorális szkenner (3Shape, TRIOS) segítségével beszkenneltük, erre a műtéti sablon miatt volt szükség Az implantátum pozíciójának megtervezéséhez egy CBCT (Planmeca Promax 3D Plus) felvételt készítettünk A bukkális csont épsége és az apikálisan megfelelő csont jelenléte nélkülözhetetlen ahhoz, hogy megfelelő stabilitást érhessünk el az implantátummal A DICOM fájlokat és az intraorális STL fájlokat
5. a-d ábrák: Az implantátum sablonon keresztül történő behelyezése megfelelő távolságra a foglemeztől tökéletesen protetikai pozícióban. Különös figyelmet fordítottuk arra, hogy nehogy elmozduljon a fogpajzs.
6. a-b ábra: Az ideiglenes pótlást az intraorális szken alapján terveztük. Azonnal fel tudtuk csavarozni a műtétet követően, ezzel lezárva a sebet és megőrizve a lágyszövetet.
importáltuk a szoftverbe (Blue Sky Bio) Ezeket a fájlokat összeillesztettük, és a virtuális wax-up segítségével virtuálisan megterveztük az ideális implantátumpozíciót, továbbá az ideális protetikai emergenciaprofilt� Végül megterveztük a sebészi sablont, melyet azonnal kinyomtattunk a rendelőben egy kiváló minőségű 3D nyomtatóval (Nextdent 5100, 3D Systems (2. a-b ábra)
Egy alginát lenyomatot is vettünk, hogy a pácienst ellássuk egy termoplasztikus, vákummal formált ideiglenes pótlással, amelybe egy koronát integráltunk, hogy megoldjuk a páciens esztétikai problémáját� Antibiotikumot és non-szteroid gyulladásgátlót írtunk fel a műtét napjára A páciensnek klórhexidines öblögetést javasoltunk (0 2% klórhexidin, DENTAID) a műtétet megelőző napon, hogy csökkentsük a szájban lévő baktériumok mennyiségét Az eltörött fogon lévő koronát (3. ábra) átadtuk a fogtechnikának, hogy az alapján készíthessenek egy csavarozható, ideiglenes pótlást a műtét napjára
A sebészi sablont (amelyet korábban az intraorális szkennelésből származó STL fájl és a CBCT DICOM fájljának illesztése alapján terveztünk) ellenőriztük, hogy megfelelően illeszkedik-e, majd helyi érzéstelenítésben (4% articaine 1:200,000 adrenalinnal) részleges fogextrakciót végeztünk Mérlegelve a hátrányokat, az esetleges szövetvesztést, amit egy lebenyképzés okozhat, végül amellett döntöttünk, hogy bukkálisan egy minimális teljes vastag lebenyt preparálunk (hogy megfelelő rálátásunk legyen a területre) a papillák megőrzésével annak érdekében, hogy jobban kontrollálni tudjuk a fogdarab és a környező szövetek preparációját
Az implantátum furatának preparálása előtt a foggyökereket vertikálisan kettéválasztottuk, és a palatinális részt eltávolítottuk (4. a–d ábra) Ezt követően további fogdarabokat távolítottunk el arra koncentrálva, hogy végül a teljes gyökércsúcsot eltávolítsuk A fúrósablont felhelyeztük, hogy az implantátum ágyának előkészítését a foggyökérmaradvány mellett végezhessük A teljes fúrási folyamat alatt a hűtéshez steril, fiziológiás sóoldatot használtunk Szándékosan csak egy kis gyökérdarabot hagytunk meg a bukkális oldalon kresztálisan, hogy megőrizzük a periodontális ligamentum faciális oldalát és a bukkális csontot (bundle bone), (4. e ábra)� A pontos fog fragmentum preparálás és implantáció a siker kulcsa a socket shield módszernél, a bukkális gyökérdarabot egy kicsit újra kellett formázni egy lándzsa alakú fúróval, hogy elvékonyítsuk, valamint, hogy garantáljuk, az implantátum nincs kapcsolatban a dentinnel a megfelelő csontformáció érdekében Egy progresszív implantátum (CONELOG 3 8x13 mm) került behelyezésre sablonon keresztül az alveolus palatinális részébe, korrekt háromdimenziós pozícióba (5. a-d ábra) Miután egy apikálisan gyökér formájú implantátumról beszélünk, a menetek egészen az apexig tartanak
Azért esett a választás erre az implantátumra, mert ennek a kialakításnak köszönhetően megfelelő stabilitás biztosítható az apikális csontban, anélkül, hogy veszélyeztetnék a bukkális csont apikális részét Az említett menet kialakítása elősegíti a megfelelő primer stabilitás elérését, még a nem megfelelő minőségű csontban is 35 Ncm-t meghaladó behajtási nyomatékot sikerült elérni, így az implantátumra elkészülhetett egy azonnali, csava-
The shallow machined external bevel in the Platform shift area increases the distance between rough surface and oral environment to prevent periimplantitis.
Mini threads in the neck area increases the load distribution, and primary stability, to protect bone form overload by narrow, and short implants, and helps the placement in one stage with sinus lifts.
The slightly tapered implant body compresses the spongiosa well controlled, in the combination with our step-drills. The macrothread design makes the implant a real all-rounder in any bone densities.
Round apex protects the surrounding anatomy, and works like a gentle osteotome. Ideal for closed sinus lifts, and split technique.
rozható, egyrészes ideiglenes korona (6. a-b ábra) Ehhez egy scan body-t csatlakoztattunk az implantátumhoz, közvetlen a behelyezés után, hogy rögzítsük a 3D pozícióját, és beszkenneljük a lágyrészeket (7. a-b ábra)
Az ideiglenes pótlást a rendelőben terveztük meg, miután importáltuk az STL fájlt a szoftverünkbe (Exocad dentalCAD), így fél órával később az ideiglenes koronát kifaragtuk (Ceramill Motion 2 5X, Amann Girrbach) Ezt követően a lebenyt mikrosebészeti varratokkal (Cytoplast 6/0 PTFE) rögzítettük Az ideiglenes pótlást a titánbázisra (CONELOG Titán bázis CAD/CAM korona, CAMLOG) ragasztottuk rezin cementtel (SpeedCEM plus, Ivoclar Vivadent) Egy egyedileg kialakított gyógyulási csavart helyeztünk be közvetlen az implantáció után, ami pontosan fedte az alveolust, és segített megtartani a lágyszövet kontúrjait Kontrollröntgen alapján az implantátum megfelelő pozícióba került, megfelelő stabilitást mutatott a fogpajzs is, és megfelelő távolságra volt az implantátumtól is (8. a-b ábra) 2,5 hónapos gyógyulást követően optimális emer-
1
report ’ J Clin Periodontol 37(9): 855–862
2 Baumer, D , O Zuhr, S Rebele, D Schneider, P Schupbach and M Hürzeler (2015) ‘The socket-shield technique: first histological, clinical, and volumetrical observations after separation of the buccal tooth segment – a pilot study ’ Clin Implant Dent Relat Res 17(1): 71–82
3 Bäumer D, Zuhr O, Rebele S, Hürzeler M : Socket Shield Technique for immediate implant placement - clinical, radiographic and volumetric data after 5 years Clin Oral Implants Res 2017; 0, 1-9
kaptunk (9. ábra), és a végleges koronát 10 héttel később adtuk át (10-12. ábra) 6 hónappal a műtét után a korona tökéletesen integrálódott
A bemutatott eset egy kísérleti módszert ismertet, egy bukkális gyökérdarab megőrzésével, azonnali implantációval és azonnali ideiglenes készítéssel A socket shield módszer egy értékes eljárásnak bizonyul ahhoz, hogy minimalizálni tudjuk a bukkális szövetek dimenzióinak a változását a fogeltávolítást követően A módszer nagy odafigyelést igényel, igen technikaérzékeny, azonban a gyökér formájú implantátummal jó stabilitás és megfelelő eredmény érhető el Ahogy a bemutatott esetnél látjuk, megbízható opció lehet a sablonon keresztül történő implantáció, valamint a teljes digitális munkamenet esetén is Forrás: Implants 2021/2
4 Gluckman, H , du Toit, J & Salama, M (2015) Guided bone regeneration of a fenestration complication at immediate implant placement simultaneous to the socketshield technique International Dentistry 5: 58–66
5 Blaschke CH, Schwass D R : The socket-shield technique: a critical literature review International Journal of Implant Dentistry volume 6, Article number: 52 (2020)
6 Zhang, X , Wang, J , Wan, Q , & Li, L (2020) Guided residual root preparation for socket-shield procedures: A clinical report The Journal of Prosthetic Dentistry doi:10 1016/j prosdent 2019 11 005
Barbara Sobczak (Lengyelország)
A következő eset bemutatása egy fogatlan maxilla sikeres ellátását mutatja be, ahol a moláris régióba a limitált csontkínálat miatt két rövid implantátum került Hat darab Straumann® BLX ø3�75 implantátum került be, teljes digitális munkamenettel, azonnali, teljes fogívre kiterjedő ideiglenes pótlás készítésével, a Straumann® Pro Arch - Sobczak koncepció® szerint� A Sobczak koncepció® egy új, teljesen digitális kezelési protokoll, ahol a gyógyulási időszak alatt az ideiglenes pótlást úgy tervezik meg, hogy optimális fehér esztétikát, megfelelő okklúziót és megfelelő megtámasztást biztosítson a lágyszöveteknek� A Straumann® BLX implantátumok különleges kialakításának köszönhetően az azonnali, rögzített, ideiglenes pótlás a műtét napján terhelhető Ez az Emdogain® sebgyógyulást javító tulajdonságaival együtt nagyban hozzájárul ahhoz, hogy a páciensek teljesen elégedettek legyenek
Egy 62 éves férfi páciens jelentkezett klinikánkon egy 1 3tól 2�3-ig tartó fémkerámia híddal, továbbá a 2�5-ös fogon lévő fémkerámia koronával, valamint egy részleges kivehető pótlással (1. és 2. ábra)� A páciensnek, a gyökerek súlyos szekunder szuvasodása miatt, állandóan leesett a hídja A klinikai és radiológiai vizsgálat alapján a meglévő radixoknál (1 3, 1 1, 2 1, 2 3) és a 2 5-ös fognál is szekunder cariest, valamint hármas fokú mobilitást találtunk (3. és 4. ábra). Az alsó állcsonton 3 3-tól 4 4-ig fémkerámia híd és egy kivehető pótlás volt A radiológiai vizsgálat során a 4 4-es fogon egy periapikális elváltozásnak megfelelő képletet láttunk, továbbá a fogpótlásnál elengedett a ragasztó és mozgott A páciens tudatában volt, hogy a meglévő fogai menthetetlenek, miután a beutaló orvosa tájékoztatta a kezelési lehetőségekről Nem csak rögzített pótlást szere-
tett volna, hanem meg akarta őrizni a fogainak a formáját és a mosolyát is Nem szeretett volna műínyt a pótláson, és szerette volna, ha ki vannak töltve a behúzódások az ínynél, a kismetszőknél megfelelően, valamint megfelelő ajakmegtámasztásra is igénye volt
CBCT felvételt és intraorális szkent készítettünk, majd készült egy fénykép portfolió is a digitális mosoly tervezéséhez (digital smile design - DSD) A CBCT és az intraorális szken alapján megterveztük az implantátumok pozícióját a coDiagnostiX® szoftverben (5 és 6 ábra) Az implantátumok helyzetét úgy terveztük meg, hogy protetikailag a legoptimálisabbak legyenek, az implantátumok tengelye a leendő hídnak vagy az okkluzális vagy a palatinális részén legyen A kevés csontmagasság miatt a moláris területen a tervezett implantátumok hosszai a következők voltak: 2�6 - 6 mm, 1 6 - 8 mm Az optimális primer stabilitás eléréséhez Straumann® BLX implantátumokat terveztünk�
Az erők ideális eloszlásának érdekében az implantátumokat a szélső metszőfogak, az első kis őrlők és az első nagy őrlők helyére terveztük� A coDiagnostiX® segítségével történő digitális tervezést követően 3D sebészi sablont nyomtattunk (7. ábra)� Az intraorális szken és a fotók alapján terveztük meg a fogakat, hogy megfeleljünk a
páciens elvárásainak, amelyet az implantációs pótlás iránt támasztott A digitális munkamenet lehetővé tette, hogy lemásoljuk a páciens jelenlegi pótlásának formáját és hosszát Az egyetlen módosítás az volt, hogy a nagymetszőket 1 mm-rel hosszabbra terveztük, hogy a fogai még harmonikusabbak legyenek, ebbe a páciens bele is egyezett
Helyi érzéstelenítést végeztünk mind vesztibulárisan, mind palatinálisan, hogy érzéstelenítsük a lágy- és keményszöveteket A meglévő fémkerámia pótlást levágtuk, csak a középső metszőket hagytuk meg (8. és 9. ábra) A műtét első szakaszában a bal felső, második kisőrlőt még nem, de a szemfog gyökereit óvatosan eltávolítottuk (10. ábra) A sebészi sablon illeszkedését ellenőriztük (11. ábra) A sebészi sablon eltávolítása után kresztális metszést végeztünk az 1 1-es fogtól az 1 6-os fognak megfelelő területig, illetve a 2�1-estől a 2�2-ig� Teljes vastagságú lebenyt preparáltunk mindkét oldalon, mivel augmentációt terveztünk A sebészi sablont visszahelyeztük és a fúrási protokollnak megfelelően előkészítettük az implantátumok ágyát Az 1 6, 1 4, 1 2, 2 2 és 2�4-es implantátumokat behelyeztük (12-14. ábra)� A 2�6os implantátumot később terveztük behelyezni A csavarozható felépítményeket (SRA- Screw-retained Abutments) behelyeztük az első öt implantátumba (15. és 16. ábrák)
•
•
•
•
•
és Collprotect® membrán segítségével (17-19. ábra) Straumann ® Emdogain®-t fecskendeztünk az implantátumok köré (20. ábra) A Variobase® felépítményeket bepróbáltuk (21 ábra) A szkenneléshez 3Shape® TRIOS® szkennert használtunk A lebenyt felszívódó varratokkal zártuk A szkennelést úgy is elvégeztük, amikor még megvoltak az 1 1, a 2 1 és a 2�5-ös fogak mint referenciapontok� A szkennelést követően a varratokat Emdogain®-nal fedtük (22. ábra) A szkennelést követően a többi fogat is eltávolítottuk (23. ábra) A 2 6-os implantátumot a 2 5-ös fog alveolusától disztálisan helyeztük be� Az 1�1 és a 2�1-es fogak alveolusait cerabone®-nal töltöttük fel, majd kollagén szivaccsal zártuk (24. ábra)� Ezt követően újra szkenneltük mind a hat implantátumot
A műtétet követően a fogtechnikusok két szkent kaptak, amelyet összeillesztettek a korábban készített digitális wax-up-pal A híd gingivális része az emergenciaprofiloknak és az augmentációt követő szöveti változásoknak megfelelően került megtervezésre Az ideiglenes pótlást polimetilmetakrilátból (PMMA) faragták ki
A hidat négy órával a műtét után adtuk át (25 és 27. ábra). A tervezésnél különös figyelmet fordítottunk arra, hogy a pótlás megtámassza a lágyszöveteket, és azonnal lezárja az alveolusokat, közben természetes érzése legyen a páciensnek (28. és 29. ábra)� A pácienst instrukciókkal láttuk el a megfelelő szájhigiénia fenntartásához, hogy ezzel is segítse a szövetek érését� A kontroll időpontokat megbeszéltük
A gyógyulási időszak eseménytelen volt, és a lágyszövet szépen formálódott A kielégítő eredményt már egy hét után látni lehetett (31. és 32. ábra)
Az alsó állcsontot a műtét után három héttel kezeltük, szintén a Straumann® Pro Arch és Sobczak koncepció ® szerint Az alsó állcsontnál az azonnali implantációhoz Straumann ® Bone Level Tapered (BLT) SLActive ® implantátumokat használtunk
A páciensnek egy évig, anyagi okok miatt nem volt lehetősége, hogy a PMMA hidakat véglegesre cseréltesse (33. ábra). Azonban a szájhigiénéje kiváló volt, részt vett a rendszeres ellenőrzéseken, és elégedett volt az eddigi eredménnyel
„Véleményem szerint az azonnali implantáció és az azonnali terhelés az egyetlen és legkönnyebb meg -
oldás a szövetek megtartására fogeltávolítást követően Ezért fejlesztettem ki azt a koncepciót, amely nem csak lehetővé teszi a szövetek megtartását és formázását az ideiglenes pótlás alatt, hanem lehetővé teszi, hogy a páciens teljes életet élhessen egy megfelelően kialakított, rögzített, többrétegű PMMA pótlással � Ehhez a koncepcióhoz olyan implantátumokra van szükségem, amelyek garantálni tudják a 35 Ncm körüli primer stabilitást a körülményektől függetlenül, és a BLX implantátum pontosan ilyen
A munkám során nélkülözhetetlenek a könnyen használható SRA (Screw-retained Abutments) felépítmények, amelyeket bátran ajánlok � Az Emdogain gyógyító hatását az ilyen eseteknél is újra felfedeztem � Úgy tűnik, segíti a sebgyógyulást az augmentált terület környékén is, amire szükségem van a kezelési protokollomnál � "
Forrás: https://www.straumann.com/
Az Alpha-Bio Tec új és fejlett fúrósort használ évek óta. Ez a dokumentum átfogó áttekintést nyújt a termék kutatási és fejlesztési folyamatáról.
A fogászati fúrók tervezésekor minden jellemzőt és tulajdonságot úgy kell beállítani, hogy a fúrási folyamat során minimális hőmérséklet-emelkedés keletkezzen Az implantátum sikertelen integrációjának egyik fő oka a fúrás során 47 °C fölé emelkedő csonthőmérséklet [1, 2], amely irreverzibilis osteonecrosist eredményez� Az implantátum körüli nekrotikus terület csökkenti az osszeointegrációs folyamat hatékonyságát, amely a stabil rögzülés elvesztéséhez vezet A fúrási hely termikus károsodása gátolja a csontgyógyulás regeneratív reakcióját, károsítja az oszszeointegrációs folyamatot, és potenciálisan az implantátum szekunder stabilitásának a hiányához vezethet
A belső hűtőrendszerben a hűtőfolyadék egy belső fúrólyukon halad át, és a fúróhornyokon keresztül távozik A hűtőmechanizmus a fúró, a hűtőfolyadék és a csont közötti hő kombinációja, továbbá a hűtőfolyadék lubrikál és öblít A lubrikálás csökkenti a fúrás közbeni súrlódást, ezáltal csökkenti a hőt az irrigáció során, hatékonyan távolítja el a fúrási folyamat során keletkező forgácsot és törmeléket, megakadályozza a hornyok eltömődését, és lehetővé teszi a csont- törmelék eltávolítását, amely csökkenti a hőt A külső hűtőrendszerben a hűtőfolyadékot egy külső fúvókán keresztül a fúró külső felületére vezetik, amely főként a külső felületeken, konvekción keresztül csökkenti a hőt, leginkább a már feltárt csont területén és a kortikálison E két módszer különböző hatásainak vizsgálatakor bizonyítható, hogy mindkét eljárás jelentősen csökkenti a fúrás során a csont hőmérsékletét
Matthews és Hirsch [4] a hűtőközeg hatását tanulmányozták a kortikális átfúrásakor, és megállapították, hogy a hűtés rendkívül hatékonyan csökkenti a maximális hőmérsékletet Szobahőmérsékletű vizet használtak percenként 300, 500 és 1000 ml áramlási sebességgel Arra a következtetésre jutottak, hogy az irrigáció növelése csökkenti a fúrás során kialakult csonthőmérsékletet, továbbá, hogy a hőmérséklet soha nem emelkedik 50 °C fölé 500 ml/perc vagy annál nagyobb irrigáció mellett (1. ábra).
Augustin és mtsai [8] a belső hűtésű, lépcsős fúró teljesítményét vizsgálták sertés combcsont fúrása során, és azt
Ebben a dokumentumban bemutatjuk azokat a fő tervezési jellemzőket, amelyek befolyásolják a csont hőmérsékletét, illetve a fúrók lehető legjobb kialakítását is A fúró kialakítása jelentős szerepet játszik a fúrás során keletkező hő szabályozásában, és a fejlesztés során számos tervezési jellemzőt figyelembe kell venni A sebészeti eszközök megfelelő kialakítása és az optimális implantátum előkészítés kombinációja fokozza a csontosodást, továbbá csökkenti a hibák arányát
A) A fúró – főbb tervezési jellemzők
1. A hűtőfolyadék használata
A csontszövet felmelegedését leginkább a hűtőfolyadék használata befolyásolja, amely jelentősen csökkenti a fúrási folyamat során létrejött hőmérsékletet [3-7]
A hűtést kétféle módon biztosítják: belső vagy külső hűtéssel
1. ábra: Az áramlási sebesség hatása a fúrótól adott távolságban rögzített, átlagos maximális kortikális hőmérsékletekre [4].
2. ábra: A fúrt furat közepétől 0,5 mm-es (TC3), 0,81 mm-es (TC2) és 2,78 mm-es (TC1) sugarú helyeken elhelyezett hőelemek hőmérséklet-változása; maximális fúrási mélység 7 mm [11].
előtolás sebességének növekedésével (2. ábra) Azt is kimutatták, hogy a fúrási mélység növekedésével a maximális hőmérséklet nő (3. ábra).
Cordioli és Majzoub [12] bovine csontban 1500 ford /perc fordulatszámmal és külső hűtéssel vizsgálta a hőmérséklet változását, és 8 mm-es mélységben magasabb hőmérsékletet értek el, mint 4 mm-es mélységben, függetlenül a fúró átmérőjétől és a hűtés jelenlététől
Bachus és mtsai [13] cadaver mintát vizsgáltak, és azt találták, hogy a maximális hőmérséklet csökken az axiális tolóerő növekedésével 820 ford /percnél Sharawy és mtsai [14] megmérték a különböző fúrási sebességeknél (1225, 1667 és 2500 ford /perc) keletkező hőt, és megállapították, hogy a fúrás idején a hőmérséklet átlagos emelkedése a fúrási sebesség növekedésével csökken
3. ábra: Maximális hőmérséklet 3 mm-es mélységben (TC3) az orsó fordulatszámának függvényében 6 mm-es és 7 mm-es furatmélységeknél, valamint 26 °C-os kezdeti hőmérsékletnél [11].
találták, hogy a hűtőrendszer a csonthőmérsékletet jelentősen a termikus oszteonekrózis küszöbértéke alatt tartja
A belső és külső hűtőrendszerek összehasonlításakor a belső hűtőrendszer a furat belsejében, míg a külső hűtési rendszer a felületen hatékonyabb [6, 9] A belső hűtőrendszer hatékonysága a furatmélység növekedésével nő
Sener és mtsai [10] szarvasmarha mandibula felmelegedését vizsgálták hűtőfolyadékos fúrás közben, és megfigyelték, hogy a fúrt üreg belső felületén több hő keletkezik, mint a furat alsó felületén Ezért a fúrás során elegendő hűtőrendszerként a külső irrigációt javasolták A gyakorlat azt mutatta, hogy a belső hűtőcsatorna elzáródott a belső hűtésű rendszerek használatakor
2. A fúrási paraméterek és az eljárás áttekintése Számos fúrási paramétert fontosnak tartanak a fúrás közbeni hőtermelés szabályozásában, beleértve az orsó fordulatszámát, az előtolási sebességet, a fúrási sorrendet és a fúrási mélységet� Az egyes paraméterek hatásának megértése lehetővé teszi a keletkező hőmérséklet jobb szabályozását, és segít elkerülni a nekrózist a fúrás során [11-16]�
Lee és mtsai [11] az orsó fordulatszámának, az előtolási sebességnek és a fúrás mélységének hatását tanulmányozták a hőmérséklet-eloszlásra kortikális marha combcsont fúrása során� Megállapították, hogy a maximális hőmérséklet növekszik az orsó fordulatszámának növekedésével, és csökken az
Chacon [15] három implantációs fúrórendszer hőképződését mérte, és a maximális hőmérséklet csökkenését tapasztalta, amikor a fúrási sorrendben növelte a fúrók számát, mivel így az egyes lépésekben kisebb csonttérfogat került eltávolításra Mivel az előző sorozatokban már jelentős mennyiségű csontot távolítottak el kisebb átmérőjű fúrókkal, a nagyobb átmérőjű fúrók kevesebb csontot vágnak ki, amely kisebb hőmérséklet-emelkedést eredményez [16]� Ezen kívül a fúrási eljárást legalább 5 másodpercenként legalább 10 másodpercig ajánlatos megszakítani, ez alatt az idő alatt sóoldatos öblítés ajánlott Ennek a szekvenciának a használata jelentősen csökkenti a magasabb csonthőmérséklet időintervallumát [14]
a) A horony kialakítása
A hornyok a fúrófelületen kialakított bevágások, amelyek két fő funkciót töltenek be Az első a vágóél létrehozása, a második pedig a fúrási folyamat során keletkező forgács és törmelék kivezetése
Bertollo és mtsai [17] két- és háromhornyú sebészeti fúrókat teszteltek, és arra a következtetésre jutottak, hogy a háromhornyos kialakítás kiváló hajlítási merevséggel rendelkezik További tanulmányokban [18] arra a következtetésre jutottak, hogy a háromhornyos kivitel vágási hatékonysága nagyobb, mint a kéthornyú fúróké Amikor azonban megpróbáltuk ezt az elméletet bizonyítani, miközben a kéthornyú maximális fúrási hőmérsékletét mértük, nem volt jelentős különbség a két- és háromhornyú fúrók között� A kialakításban lévő további hornyok szűkíthetik a hornyok csatornáit, amelyek a csontforgács eltávolításának útjaként működnek, amely végül csökkentett vágási hatékonyságot és megnövekedett súrlódási hőt eredményezhet�
Összefoglalva: további kutatásra van szükség az optimális hornyok számáról és annak a fúró stabilitására, a vágási hatékonyságára és a súrlódási hőre gyakorolt hatásáról [16]
b) A csavarvonalszög és a dőlésszög
A fúró csavarvonalszöge az a szög, amelyet a horony
széle és a fúró középvonalával párhuzamos vonal alkot A dőlésszög a vágóél és a munkadarabra merőleges sík közötti szög
A csavarvonalszög és a dőlésszög összefügg egymással, mivel a nagyobb csavarvonalszög nagyobb dőlésszöget eredményez A fúrószáron található csavarvonalszög lehet lassú, szabványos vagy gyors, a csavarvonalszögtől függően [19], (4. ábra).
A csavarvonalszög meghatározásánál kompromisszumot kell kötni a vágóél erőssége és a hornyokon keresztül tör-
c) A tehermentesítési szög és az élszalag A tehermentesítési szög a vágóél melletti és alatta lévő felület, amikor a szerszám vízszintes helyzetben van (5., 6. ábra) Az élszalag az a felület, amely az él mögött és a fúróhornyon keresztül felfelé halad (7. ábra). Mind a tehermentesítési szög, mind az élszalag csökkenti a hőtermelést a csont és a fúró közötti minimális érintkezés miatt, az oszteotómia előkészítése során [15, 16] A nagyobb tehermentesítési szögek általában jobb felületet eredményeznek, mivel a fúró kopott oldalának kisebb felülete súrlódik a csontfelülethez [27] A legtöbb fogászati fúró tehermentesítési szöggel rendelkezik, azonban hiányzik az élszalag
4. ábra: Lassú (kis spirálszög), szabványos és gyors csavarvonal [19).
ténő hatékony csonttörmelék eltávolítása között [20] A csavarvonalszög növelésekor a vágási hatékonyság csökken, azonban nagyobb előtolási sebesség érhető el, és így csökken a fúrási idő Ebből következően e két jellemző alapján kell dönteni az optimális csavarvonalszög elérése érdekében Egy sebészeti fúró esetében a 12°-28° csavarvonalszög tartományt több kutatás javasolja és ajánlja [20-24] A dőlésszög növelése (5. ábra) a csontvágás hatékonyságát csökkenti [21, 25] Hillery és Shuaib [26] az optimális 20°30°-os dőlésszöget javasolta, mivel ez kellően eltávolítja a forgácsokat, továbbá nagyon alacsony ellenállást eredményez
6. ábra: Fúró tehermentesítési szöggel (a) és anélkül (b).
5. ábra: A dőlésszög növelése a csontvágás hatékonyságát csökkenti.
7. ábra: Tehermentesítési szög és élszalag.
A csúcsszög az a szög, amelyet a fúró vágóél feletti külső átmérője és a hegye között alakítanak ki (8. ábra) A nagyobb csúcsszögek biztosítják a sarok (a főél és az élszalag metszéspontja) és a csont közötti teljes érintkezést, amint a fúrás megkezdődik, amely a gyorsabb vágási műveletnek köszönhetően csökkenti a hőt A kevésbé hegyes csúcsot a fúró primer stabilitása érdekében használják, ez fontos az első fúrónál [28]
A sebészeti fúróknál a kutatók 90°-os csúcsszöget ajánlanak az első fúráshoz, amikor létrehozzák az első fúrt lyu-
8. ábra: A csúcsszög
9. ábra: Maximális csonthőmérséklet a fúró kialakításától függően.
kat [25], és a 100°-130°-os csúcsszöget az összes következő fúróátmérőhöz [19, 21, 24, 29]�
e) Kétfázisú fúrószár (Step Drill)
A kétfázisú fúrószár hatékony kialakítása minimálisra csökkenti a hőmérséklet emelkedését, mivel a csonttörmelék eltávolítása fokozatosan történik a fúrás helyéről [30] A lépcsőfúró szintén segít a fúró iránytartásában Az iránytartás az alsó fúrólépcsőnek köszönhető (kis átmérőjű fázis), amely bevezeti a fúrót az egy átmérővel kisebb furatba
Udiljak és mtsai a hagyományos fúrókkal és lépcsős fúrókkal végzett hőtermelést vizsgálták, és alacsonyabb maximális csontfúrási hőmérsékletet kaptak a lépcsős fúróval, mint egy hagyományos fúróval (9. ábra).
Bubeck és mtsai [31] cadaveren vizsgálták a csontszövet hőmérsékletének emelkedését, összehasonlítva a lépcsős fúrásokat a szekvenciális fúrással Megállapították, hogy a fokozatos fúrás és a szekvenciális fúrás maximális hőmérsékletének az emelkedése nem különbözik szignifikánsan 60 N és 120 N fúróerő mellett Azonban 80 N-nál a 2,13 ºC-os eltérés a két fúrási technika között szignifikánsnak tekinthető, és a kétfázisú fúróval létrehozott furatok elkészítési ideje (másodpercekben) lényegesen rövidebb volt, mint a szekvenciális fúrással
Az Alpha-Bio Tec új fúróit átfogó kutatási folyamatot követően tervezték� A fúrósor kialakításánál a fent említett paramétereket vették figyelembe A fúrósor tulajdonságainak ellenőrzésére az Alpha-Bio Tec olyan rendszert tervezett, amely méri a hőtermelést, továbbá a fúrási folyamat során a csontra ható mechanikai erőket (nyomatékot és axiális erőt)
1 ) A rendszer felépítése
1 Erőmérő cella és nyomatékmérő
2 Lineáris kar
3 Hőkamera - infravörös kamera 120 Hz-es képfrekvenciával
4 Szarvasmarha csontszövet (bordák) analóg 2 mm-es kortikálissal, amely 1200/600 Hounsfield egységnyi csontnak felel meg
5 MiniUNIKO Physio-adagoló 6 Optikai mérőrendszer
2 ) Kísérleti módszer
1� A mérőrendszert az Alpha-Bio Tec új fúrósorának (Step & Straight) értékelésére alkották meg� A vizsgálat célja a hőtermelés, a csontra ható erők (axiális erő és nyomaték) és a fúró stabilitásának értékelése a következő tervezési paraméterek figyelembe vételével: a Élszalag; b Lépcsős fúró tehermentesítési szög; c Fúróhorony
A mérési rendszer segítségével összehasonlítottuk az ABT továbbfejlesztett fúrósorát a főbb versenytársakkal, a következő feltételek mellett:
10. ábra: A rendszer felépítése.
2 A könyökdarabot a lineáris karhoz rögzítettük, és a fúró helyzetét úgy kalibráltuk, hogy pontosan merőleges legyen a csontmodell felületére (10. ábra).
3� A fordulatszám 1000 RPM, maximális nyomaték 60 Ncm�
4 A lineáris kar tengelyirányú mozgását 150 mm/perc állandó sebességre állítottuk be, így a fúró állandó és egységes mozgása jött létre
5 A fúrási mélységet 11,5 mm-re állítottuk be
6 Minden vizsgálatot irrigáció nélkül végeztünk, hogy ne befolyásoljuk a mérést
7 A fúrók maximális hőmérsékletét a fúró furatból való visszahúzása után mértük meg, és ellenőriztük a csont hőmérsékletét
8 A fúrók axiális erőit és a kifejtett nyomatékot folyamatosan rögzítettük
11. ábra: A fúró és a fúrási hely hőtérképe.
9 A fúró hőmérsékleti teljesítményét 15 fúrási ismétlés során ellenőriztük a kopás figyelembe vétele érdekében� 10 A fúró stabilitását a fúró tényleges átmérőjének és a fúrt furat átmérőjének összehasonlításával mértük�
• Fúrók hőtermelése
A fúró hőmérsékletét a fúró furatból való visszahúzása után mértük (11. ábra) A vizsgálati módszer megbízható vizsgálati módszernek bizonyult minimális deviációval Jelentős hőtermelési különbségeket figyeltünk meg az első és a fúrási protokoll szerinti következő fúrások között Az első fúrás utáni maximális hőmérséklet magasabb volt, mint a következő fúrások utáni maximális hőmérséklet Az élszalaggal rendelkező, illetve azzal nem rendelkező fúrók összehasonlítása szintén szignifikáns különbséget mutatott; az élszalag nélküli fúrók körülbelül 15%-kal több hőt termelnek, mint az élszalaggal rendelkezők A teher-
mentesítési szöggel rendelkező lépcsős fúrókat a tehermentesítési szög nélküli fúrókkal összehasonlítva, az eredmények a tehermentesítési szöggel rendelkező fúrók jelentős fölényét mutatják A tehermentesítési szög nélküli lépcsős fúrók körülbelül 10%-kal több hőt termelnek, mint a tehermentesítési szöggel rendelkezők
A kéthornyú és a háromhornyú fúrók összehasonlítása nem mutatott szignifikáns hőtermelési eltérést, azonban a nagy átmérőjű (ø4,5 mm és nagyobb) fúrók forgatónyomatékának összehasonlításakor a kéthornyú fúrók nyomatékai akár 35%-kal nagyobbak, mint a háromhornyú fúrók által kifejtett nyomatékok (12. ábra).
Végül, összehasonlítva az Alpha-Bio Tec Ø2, Ø2,8 és Ø3,2 fúrókat a két fő versenytárs fúróival, az Alpha-Bio Tec fúrók fölényét figyelhettük meg minden tesztben, melyek 5-25%-kal kevesebb hőt termeltek
• A fúrók stabilitása
A továbbfejlesztett fúrósor (Step & Straight drill) tényleges átmérőjének összehasonlítása során, az első fúró (Ø 2 mm) használatával kapott furat maximum 40 µm eltérést mutatott a fúró középvonalától, és maximum 20 µm eltérést mutatott a többi fúróval (13. ábra) Ezek az eredmények kiváló stabilitást jeleznek
12. ábra: Axiális erő és nyomaték összehasonlítása 4.1-4.5 mmes fúróknál, 3 horonnyal (a) és 2 horonnyal (b).
13. ábra: A Ø 3,2 mm-es furat optikai mérőrendszerrel mérve.
Az átfogó kutatási és fejlesztési folyamatot követően az Alpha-Bio Tec kiváló fúrósort fejlesztett ki� Minden tényezőt külön-külön ellenőriztek, és az eredményeket figyelembe vették a fúrók kialakításánál� Mindezen felül a cég termékeinek hitelesítésére szolgáló alapos tesztelési módszert dolgoztak ki� A következő táblázat összefoglalja a fúró tervezési jellemzőit
Forrás: Alpha-Bio Tec. Chlinical Book 2016
A külső hűtés hatékonyabb a csontfelszínen és az osteotomia felső részén (keményebb kortikális részen).
Hűtés használata Külső hűtés
Csavarszög 10°-30°
Dölésszög 20°-30°
Tehermentesítési szög és élszalag
Csúcsszög
Mindkettő
A gyakorlati tapasztalat a belső hűtő csatorna eltömődését mutatja.
A három horony kiváló hajlítási szilárdságot biztosít. Elméletileg a jobb vágási hatékonyság miatt kisebb a hőtermelés foka, a nagyobb átmérőjű fúróknál kisebb a csontra ható nyomaték.
A sebészi fúróknál több kutató is a 10°-30° közötti csavarszöget javasolja a jobb vágási hatékonyság elérése érdekében.
A legjobb vágási hatékonyság érdekében 20°-30° dőlésszög javasolt.
A tehermentesítési szög és az élszalag is csökkenti a hőképződést, mivel kisebb felület érintkezik a csontszövettel.
Tartományon belül
Tartományon belül
Mindkettő
90° (első fúró) 90°-os csúcsszög az első fúrónál. 90° 100°-130° (minden más fúrónál) 100°-130° közötti csúcsszög minden más fúrónál.
Tartományon belül
Lépcsős vagy egyenes fúró Lépcsős
A kétfázisú fúrók csökkentik a hőtermelődést, mivel könnyebben eltávolítható a csonttörmelék a fúrási helytől. A lépcsős fúró iránytartása jobb. A lépcsős fúró pontosabban használható a kortikális kiszélesítésénél.
[1] R. Eriksson and T. Albrektsson, "The effect of heat on bone regeneration: an experimental study in the rabbit using the bone growth chamber," Journal of Oral and Maxillofacial surgery, vol. 42, pp. 705-711, 1984.
[2] A. Eriksson and T. Albrektsson, "Temperature threshold levels for heat-induced bone tissue injury: a vital-microscopic study in the rabbit," The Journal of prosthetic dentistry, vol. 50, pp. 101-107, 1983.
[3] G. Augustin, S. Davila, K. Mihoci, T. Udiljak, D. S. Vedrina, and A. Antabak, "Thermal osteonecrosis and bone drilling parameters revisited," Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, vol. 128, pp. 71-77, 2008.
[4] L. S. Matthews and C. Hirsch, "Temperatures measured in human cortical bone when drilling," The Journal of Bone & Joint Surgery, vol. 54, pp. 297-308, 1972.
[5] I. C. Benington, P. A. Biagioni, J. Briggs, S. Sheridan, and P. J. Lamey, "Thermal changes observed at implant sites during internal and external irrigation," Clinical oral implants research, vol. 13, pp. 293-297, 2002.
[6] R. Haider, G. Watzek, and H. Plenk, "Effects of drill cooling and bone structure on IMZ implant fixation," International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, vol. 8, pp. 83-83, 1993.
[7] V. Kalidindi, "Optimization of drill design and coolant systems during dental implant surgery," 2004.
[8] G. Augustin, S. Davila, T. Udilljak, T. Staroveski, D. Brezak, and S. Babic, "Temperature changes during cortical bone drilling with a newly designed step drill and an internally cooled drill," International orthopaedics, vol. 36, pp. 1449-1456, 2012.
[9] C. Lavelle and D. Wedgwood, "Effect of internal irrigation on frictional heat generated from bone drilling," Journal of oral surgery (American Dental Association: 1965), vol. 38, pp. 499-503, 1980.
[10] B. C. Sener, G. Dergin, B. Gursoy, E. Kelesoglu, and I. Slih, "Effects of irrigation temperature on heat control in vitro at different drilling depths," Clinical oral implants research, vol. 20, pp. 294-298, 2009.
[11] J. Lee, O. B. Ozdoganlar, and Y. Rabin, "An experimental investigation on thermal exposure during bone drilling," Medical engineering & physics, vol. 34, pp. 1510-1520, 2012.
[12] G. Cordioli and Z. Majzoub, "Heat generation during implant site preparation: an in vitro study," The International journal of oral & maxillofacial implants, vol. 12, pp. 186-193, 1996.
[13] K. N. Bachus, M. T. Rondina, and D. T. Hutchinson, "The effects of drilling force on cortical temperatures and their duration: an in vitro study," Medical engineering & physics, vol. 22, pp. 685-691, 2000.
[14] M. Sharawy, C. E. Misch, N. Weller, and S. Tehemar, "Heat generation during implant drilling: the significance of motor speed," Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, vol. 60, pp. 1160-1169, 2002.
[15] G. E. Chacon, D. L. Bower, P. E. Larsen, E. A. McGlumphy, and F. M. Beck, "Heat production by 3 implant drill systems after repeated drilling and sterilization," Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, vol. 64, pp. 265-269, 2006.
Mindkét típus elérhető
[16] H. J. Oh, U. M. Wikesjö, H. S. Kang, Y. Ku, T. G. Eom, and K. T. Koo, "Effect of implant drill characteristics on heat generation in osteotomy sites: a pilot study," Clinical oral implants research, vol. 22, pp. 722-726, 2011.
[17] N. Bertollo, T. Gothelf, and W. Walsh, "3-Fluted orthopaedic drills exhibit superior bending stiffness to their 2-fluted rivals: Clinical implications for targeting ability and the incidence of drill-bit failure," Injury, vol. 39, pp. 734-741, 2008.
[18] N. Bertollo, H. R. Milne, L. P. Ellis, P. C. Stephens, R. M. Gillies, and W. R. Walsh, "A comparison of the thermal properties of 2-and 3-fluted drills and the effects on bone cell viability and screw pull-out strength in an ovine model," Clinical Biomechanics, vol. 25, pp. 613-617, 2010.
[19] C. Natali, P. Ingle, and J. Dowell, "Orthopaedic bone drills–can they be improved? Temperature changes near the drilling face," Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, vol. 78, pp. 357362, 1996.
[20] K. Narasimha, M. Osman, S. Chandrashekhar, and J. Frazao, "An investigation into the influence of helix angle on the torque-thrust coupling effect in twist drills," The International Journal of Advanced Manufacturing Technology, vol. 2, pp. 91-105, 1987.
[21] S. Saha, S. Pal, and J. Albright, "Surgical drilling: design and performance of an improved drill," Journal of biomechanical engineering, vol. 104, pp. 245-252, 1982.
[22] A. Fuchsberger, "[Damaging temperature during the machining of bone]," Unfallchirurgie, vol. 14, pp. 173-183, 1988.
[23] S. R. Davidson and D. F. James, "Measurement of thermal conductivity of bovine cortical bone," Medical engineering & physics, vol. 22, pp. 741-747, 2000.
[24] K. Wiggins and S. Malkin, "Drilling of bone," Journal of Biomechanics, vol. 9, pp. 553-559, 1976.
[25] C. Jacobs, M. Pope, J. Berry, and F. Hoaglund, "A study of the bone machining process—orthogonal cutting," Journal of biomechanics, vol. 7, pp. 131-136, 1974.
[26] M. Hillery and I. Shuaib, "Temperature effects in the drilling of human and bovine bone," Journal of Materials Processing Technology, vol. 92, pp. 302-308, 1999.
[27] E. Oberg, Machinery's Handbook 29th Edition-Full Book: Industrial Press, 2012.
[28] G. Augustin, T. Zigman, S. Davila, T. Udilljak, T. Staroveski, D. Brezak, et al., "Cortical bone drilling and thermal osteonecrosis," Clinical biomechanics, vol. 27, pp. 313-325, 2012.
[29] S. Karmani and F. Lam, "The design and function of surgical drills and K-wires," Current Orthopaedics, vol. 18, pp. 484-490, 2004.
[30] T. Udiljak, D. Ciglar, and S. Skoric, "Investigation into bone drilling and thermal bone necrosis," Advance in Production Engineering & Management, vol. 3, pp. 103-112, 2007.
[31] K. Bubeck, J. García-López, and L. Maranda, "In vitro comparison of cortical bone temperature generation between traditional sequential drilling and a newly designed step drill in the equine third metacarpal bone," Vet Comp Orthop Traumatol, vol. 22, pp. 442-447, 2009.
Ennek a könyvnek a kiadásával célkitűzésünk volt áttekinteni fogászati implantológiában hagyományosan alkalmazott csontmegmunkáló eljárásokat (kézi eszközök, forgóeszközök), összehasonlítva őket az új (piezo, lézer, mágneses kalapács /magnetic mallet = MM) módszerekkel, valamint bemutatni a csontpótló anyagokat és köztük az újnak számító BoneAlbumint.
Mind a mágneses kalapács, mind a BoneAlbumin a nemzetközi irodalomban is rendkívül újnak számít, egyelőre kevés vagy egyáltalán nincs sokéves tapasztalat, így fontos, hogy az eddigi ismereteket, technikákat, az elért eredményeket kellő kritikával, önkritikával kezeljük, és reálisan próbáljuk helyüket és szerepüket meghatározni a fogászati implantológiában.
Dr. Gáspár LajosKönyvem megszületését elsősorban dr. Forrai Judit professzor asszonynak köszönhetem. Az ő inspirálására született meg ez a történeti visszatekintés. 2014 februárjában a Semmelweis Egyetem Népegészségügyi Intézetének a tantermében megalakult a Magyar Orvostörténeti Társaság részeként a Fogászattörténeti Kör. Az alakuló ülésen érdekes előadások hangzottak el, majd azok befejeztével Forrai Judit tanárnő felkért, hogy tudnék-e az őszi program keretében a fogászati implantológia történetéről előadást tartani. Természetesen szívesen elvállaltam. Az orvoslás, a fogorvoslás történeti vonatkozásai mindig is érdekeltek, és a fogorvostan-hallgatóknak az érzéstelenítésről, az implantológiáról szóló előadásaimban állandóan próbáltam történeti vonatkozásokat is beépíteni. Engem elsősorban a gyógyító eljárások fejlődése érdekelt. Mi volt a régi gyógymódok – az akkori ismeretek szerinti – élettani, patológiai vagy akár vallási háttere?
Dr. Divinyi TamásA fogászat és különösen az implantológia fejlôdése az elmúlt évtizedekben az érdeklődés középpontjába került. Magyarországon napjainkban évi közel 60 000 darab fogászati implantátumot helyeznek be, ami mintegy évi 12 milliárd forint forgalmat generál az orvosi és fogtechnikai költségekkel együtt.
Az Implant Index című kézikönyv nemcsak a tudományos és szakmai ismeretek jelentős lexikális anyagát összegzi, hanem talán elsőként mutatja be az implantológiai piac jellemző vonásait, gazdasági elemzéseket, múltra, jelenre és jövőre vonatkozó adatokat, fejlődési tendenciákat. Ugyancsak új témának számít az implantációs betegek gondozását bemutató fejezet is. A könyv fejezeteiben először az adott témakör rövid, áttekintő bevezetésére kerül sor, majd ezt követi a lexikális ismeretanyag táblázatokban, majd elsősorban a mindennapi gyakorlatot segítő írások, cikkek következnek.
Dr. Gáspár Lajos és dr. Toldi Ferenc
Az implantológia a fogorvostudomány egyik legintenzívebben változó, fejlődő szakterülete. A foghiányok pótlásának szándéka - valamilyen csontba épített eszköz, anyag segítségével - több évezredes múltra tekint vissza. Az implantációs kísérletek azonban hosszú időn át - a nem megfelelő biológiai, anyagtani stb. feltételek hiánya miatt- többnyire nem jártak sikerrel. A nagy „előrelépést" a 20. század, annak is különösen a második fele hozta meg. Ezekben az évtizedekben számtalan próbálkozásról, kísérletről olvashattak az érdeklődők a hazai és a nemzetközi szakirodalomban egyaránt. A dentális implantológia mára már a fogorvoslás nélkülözhetetlen területe lett. A mindennapi gyakorlatban szükség van az ismeretek permanens bővítésére, frissítésére, hiszen egyre újabb és újabb implantációs rendszerek, fejlesztések, eszközök és eljárások megjelenésével szembesülnek - szinte naponta - a szakemberek.
Dr. Urbán IstvánA száj és a fogak nemcsak a táplálkozás és az emberi kommunikáció fontos részei, de esztétikai szempontból is jelentős szerepük van. Az egészséges fogak és fogíny egészségünk meghatározó elemei, a hibátlan, derűs mosoly pedig minden egyén kívánsága.
Az íny leggyakoribb gyulladásos megbetegedése a gingvitis vagy fogínygyulladás, mely legtöbbször a rossz szájhigiénia következményeként jön létre A begyulladt és vérző fogíny a rossz lehelet mellett a betegség első jele A gingvitist tehát gyógyítani kell, mert különben a gyulladás előrehaladott állapotában a gyulladt íny gócként szerepel, mely gócbetegségeket okozhat
Az egészséges ember szájában folyamatosan jelen vannak mikroorganizmusok, amelyek szaporodása az íny gyulladásához vezet, és idővel a fogágy többi része is érintett lesz, paradontitis jelentkezhet A tasakok mélyebbek lesznek, ezért a gyulladás ráterjed a mélyebb paradontális szövetekre is A fogágygyulladás következtében a fogakat rögzítő szövetek elbomlanak, a betegség pedig átterjedhet az állkapocs csontszövetére is Ennek együttes következménye, hogy a fog tartószerkezete meggyengül, elbomlik, így a fogak meglazulnak, majd kihullanak�
A hialuronsav a szervezet természetes anyaga és az egészséges fogíny fontos komponense� Alkalmazása a fogászatban: – csökkenti a szájnyálkahártya-irritációt – megvéd a fertőzésektől
– felgyorsítja a sebgyógyulást és szövetregenerációt
– csökkenti a fogínyvérzést, a foggyulladást és a duzzanatot
A kutatások kimutatják, hogy a hialuronsav fogászati alkalmazása jelentős mértékben hozzájárul az ínybetegségek megakadályozásában és gyógyításában
A gyógyszertárakban és speciális üzletekben különböző formákban és kiszerelésben már 3 éve kapható a Gengigel, ami az egyedüli hialuronsav-alapú készítmény
A termékcsalád használata egyszerű, gyermekek, terhes nők és cukorbetegek egyaránt használhatják A hialuronsav tartalma miatt hatékony megoldás az alábbiakra: – ínyvérzés
– gingivitis (fogínygyulladás)
– parodontitis (fogágybetegség)
– megsértett íny (sebészeti beavatkozás, foghúzás, fogpótlás után)
– korona, híd, fogprotézisek miatt irritált szájnyálkahártya
Ezen tulajdonságai alapján bátran állíthatjuk, hogy a Gengigel az egészséges fogíny receptje (X)
Forrás: Medis sajtóanyag
A hialuronsav a fogágy kötő- szövetének fontos
Dent-East Kft. 1112 Budapest, Rétkerülő út 51 www.dent-east.com • mail@dent-east.com
Kompressziós és bikortikális egyfázisú implantátumok választhatóan multiunit fejjel. Csavarozható stégekhez, overdenture felépítményekhez. Azonnali implantáció és azonnali terhelés meghatározott szakmai protokoll szerint.
Folyamatos, többlépcsős kurzusok, praxistréning, felhasználótalálkozók. ISO, CE, nemzetközi klinikai tapasztalat és tudományos háttér.
Folyamatos fejlesztés 16 éve.
Bővebb felvilágosítás és információ:
Bővebb
