e-Journal - Implantológia 2024/1 by DP Hungary Kft.

2024. VII. évfolyam 1. szám

E-JOURNAL

IMPLANTOLÓGIA

A FOGÁSZAT INFORMÁCIÓS MAGAZINJA www.dental.hu

Milyen jövő vár a rohamtempóban digitalizálódó fogorvoslásra?

A fogatlan maxilla arcprofil alapján történő rehabilitációja irányított sebészettel

A sebészi technika és a PRF szerepe az alveolaris csont és a mucogingivális struktúrák megőrzésében II.

Emergencia profil lágyszöveti rekonstrukciója

AZ ALPHA IMPLANT KFT. MÁR 15 ÉVE AZ ÖN MEGBÍZHATÓ PARTNERE

A minőség a siker garanciája

alphaimplant.hu

VII. ÉVFOLYAM – 2024. 1. SZÁM

Tisztelt Olvasó! 2024-re a fogászati szektor – reményeink szerint – fel tudta dolgozni a Covid-19 okozta nehézségeket, az elszabaduló inflációt, és már tervezi az idei év fejlődési lehetőségeit. Mindannyian abban bízunk, hogy megérkeznek az európai uniós források, újra indulnak a pályázatok, és stabilan tudjuk vezetni a vállalkozásinkat! A tavalyi év sokunk életében hozott különböző nehézségeket, mégis elmondhatjuk, hogy mindenképp jobb volt, mind a 2020-2022 közötti időszak, amikor a létbizonytalanság, a járványtól való félelem uralta a napjainkat. Az idegenforgalom tavaly szépen megindult, 2024-ben a vendégéjszakák száma várhatólag el éri a 2019-es év adatait. A nagy rendelők már teljes kapacitással üzemelnek, a fogtechnikai laborokban is visszatért a folyamatosság, a fogászati kereskedők jelentős része pedig jobb évet zárt 2023-ban, mint a korábbi években. A fogászati rendelők és fogtechnikai laborok az elmúlt években főleg a fejlesztéseket állították előtérbe, amelyhez számos pályázat és egyéb forrás is kedvező konstrukciókat kínált. 2024-ban – tudomásunk szerint – is lesznek új pályázati források, melyekről a kereskedelmi vállalatok részletesebb információkat tudnak majd adni. Az új források bevezetése idén már bizonyosan ismét növekedési spirálba helyezi majd ezt a szektort! Az infláció elérte a fogászati ágazatot is, a vállalkozások az euro változásától, gyengülésétől függően azzal találkoznak, hogy az árak – a mindennapi élet mellett – itt is jelentősen és folyamatos változnak, emelkednek. A fogászati rendelők is kénytelenek az áraikat emelni, egyre több rendelő, ún. „piaci alapú” árképzést vezet be. A folyamat kimenetelét még nem lehet pontosan látni, a munkaerő fluktuációja, az Európai Unió áraihoz képest alacsony magyar fogászati beavatkozások értéke - jelenleg még nem érte el a drágulás csúcspontját. Az elmúlt időszakban számos újság, cikk foglalkozott a fogászati szektorban található extra drágulási folyamattal. Ez egyelőre - a hazai rendelőkben - még nem mutatott jelentős problémát, új hívószavakkal, sok marketing munkával, reklámmal most a magyar lakosságot kell határozottabban a rendelőkbe invitálni! A kiadó bizakodva tekint a jövőbe, a megújult tartalmaink kapcsán sok pozitív visszajelzést kapunk,

melyeket nagyon köszönünk! Az elmúlt években - a nehézségek ellenére is - növelni tudtuk a kiadványaink, a magazinjaink számát, nem csökkentve azok tartalmi minőségét. 2020 óta a tematikus e-Journalok is folyamatosan megjelennek, melyek egyfajta online könyvtárként is szolgálnak az olvasóinknak. A dental.hu oldalon díjmentesen elérhetőek a korábbi tematikus online lapszámaink is. A mostani kiadványunkban az általános fogorvosi eljárások mellett az implantológia témakörével foglalkozunk. Tartalmas olvasást kívánok! Laczkó Tamás, felelős kiadó

Tartalom

IMPLANTOLÓGIA

Milyen jövő vár a rohamtempóban digitalizálódó fogorvoslásra?

A sebészi technika és a PRF szerepe az alveolaris csont és a mucogingivális struktúrák megőrzésében II.

Bionika 35 éve a fogászati implantológiáért

Egy minimálinvazív implantációs eljárás a maxilla hátsó részének rehabilitációjára

A kombinált atrófia kiszámítható kezelése

A fogatlan maxilla arcprofil alapján történő rehabilitációja irányított sebészettel

Emergencia profil lágyszöveti rekonstrukciója

A fémes nano- és mikrorészecskék szerepe a periimplantitiszben

A stabil szövet koncepciója

4-es típusú implantátumbeültetés egyéni ínyformázóval

Az osszeointegráció támogatása kerámia implantátumok esetén

Az alsó bölcsességfogak eltávolításának ideális időpontja

Erős fogak és egészséges száj – meggyőző mosoly

E-Journal VII. évfolyam, 2024. 1. szám Kiadja: DP Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9. Felelős kiadó: Laczkó Tamás Főszerkesztő: Dr. Sidó Levente Előkészítés: DP Hungary Kft., Sárközi András e-mail: grafika@dental.hu Információ, hirdetésfelvétel: Bárdos Veronika, telefon: 06-30-472-0030, 06-1-793-1874 Az újság e-mail címe: info@dental.hu Az újság internetcíme: www.dental.hu Terjesztés: E-mail hírlevél formájában.

A tudományos közleményeket a szerkesztőség lektoroknak adja át véleményezésre. Közlés csak egyetértő lektori vélemény, illetve a javasolt módosítások elvégzését követően lehetséges. A cikkek szerzői vállalják, hogy az általuk elküldött írás saját forrásból származik, illetve a felhasznált anyagokat (publikációkat, illusztrációkat, képeket stb.) mindenkor pontosan feltüntetik. Írásaiknak jogi és egyéb adatvédelmi kérdéseiben felelősséget vállalnak. A német nyelvű szakmai cikkeink magyar fordítását az Oemus Media AG Kiadó engedélyével szerkesztettük lapunkba. A fel nem használt kéziratokat, fotókat nem őrizzük meg, és nem küldjük vissza. A hirdetések tartalmáért nem vállalunk felelősséget. A gyártó, illetve forgalmazó cégek kérésére közzétett cikkeket keretbe foglalva közöljük és (x)-szel jelöljük, azok szakmai tartalmáért a szerkesztőbizottság nem vállal felelősséget.

NO LIM ITS Go DIGITA L wi th C allus Im plant s!

callusimplants.hu

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Tülkös Anett

MILYEN JÖVŐ VÁR A ROHAMTEMPÓBAN DIGITALIZÁLÓDÓ FOGORVOSLÁSRA? A fogászati digitalizáció olyan fázisába értünk, amelyet érdekes kettősség jellemez. A mesterséges intelligencia (AI) már a mindennapjaink része, így nem kérdés, hogy beszivárgott a fogorvoslás világába is, ugyanakkor sokszor problémát okoznak még a legegyszerűbb feladatok is, mint például egy STL fájl letöltése és megosztása. Dr. Varga Endre alapítóval és Késmárki László „tech guruval” a dicomLAB-től arról beszélgettünk, hogy a digitális forradalom legfrissebb vívmányai milyen lehetőségeket teremtenek a fogászatban, és vajon felkészültünk-e az ezzel járó új kihívásokra. Dr. Varga Endre a dicomLAB (SMART Guide) alapítója és ügyvezetője már a Szegedi Tudományegyetem Fogorvostudományi Karán végzett tanulmányai alatt foglalkozott a digitális technológiák és az orvostudomány kapcsolatával, majd ösztöndíjasként a svájci AO Research Institute-ban orvosi képfeldolgozással és modellezéssel foglalkozott. PhD dolgozatát a „Számítógépes műtéti tervezés az implantológiában és a szájsebészetben” címmel írta, a témában hazai és nemzetközi folyóiratokban is publikált. Rendszeres előadó egyetemeken és szakmai rendezvényeken. 2012-ben megalapította a dicomLAB-et, mely fókuszában a számítógépes műtéti tervezés és páciens-specifikus megoldások állnak. Az üzleti tevékenységgel kapcsolatos feladatai mellett a klinikumban is foglalkozik az implantológiával. Késmárki László „tech guru” a 2000-es évek elején társ alapítója volt az NNG-nek (Nav N Go), mely a navigációs rendszerek alapjait lefektető iGO-t kifejlesztette, és a technológiai csapat irányításával egy ezer főt számláló világcéggé alakult. Az NNG-ből kiszállva vagyonát arra használja, hogy „üzleti angyalként” startup cégeket segítsen, indítson be és mentoráljon. Újító szellemiségével és kifogyhatatlan energiájával számára nincs lehetetlen. Kérjük, először beszéljetek kicsit bővebben magatokról, és arról, milyen személyes inspirációk motiválnak benneteket a mindennapi szakmai munka során? V. E.: Már az egyetemi éveim alatt elkezdtem foglalkozni a számítógépes tervezéssel, a véges-elem analízissel, és az allon-4, all-on-6 pótlások digitális terhelésével, amelyek akkor még nagyon futurisztikus dolgoknak tűntek (még talán most is). A téma annyira megragadott, hogy a PhD dolgozatom témájának is ezt választottam, és egy ösztöndíjjal Svájcban folytattam tovább a kutatói munkát. Egy multidiszciplináris csapatba kerültem szoftver- és termékfejlesztőkkel, mérnökökkel és maxillofaciális sebészekkel együtt. Az üzleti szemléletet az a nagy implantátumgyártó vállalat közvetítette, amely ezt a kutatóközpontot működtette. Nagyon más világ volt ez a korábbi egyetemi hallgatói léthez képest. A PhD ösztöndíj után, amikor hazajöttem, már tisztán láttam, hogy a téma a tudományos, a fogorvos-szakmai kifutás mellett üzleti potenciált is rejt magában. Egy szoftverfejlesztő barátommal elkészítettünk néhány szoftverprototípust, amely felkeltette egy „üzleti angyal” figyelmét, és támogatásával el

tudtuk indítani a cégünket. Azóta ezzel a céggel egy start up életciklusának nagyon sok fázisát megéltük, a szoftverfejlesztésektől kezdve a klinikai vizsgálatokon és az engedélyeztetési folyamatokon át, a piacra történő bevezetést, további termékfejlesztéseket, nemzetközi piacra történő nyitást, újabb befektetési köröket, és természetesen a legváratlanabbat, a COVID alatti működést is. Bő tíz év alatt egy nemzetközileg is elismertté vált technológiát dolgoztunk ki, mellyel már minden órában bekerül egy implantátum valahol Európában. Ma már nagy cégcsoportokkal tárgyalunk, és közösen dolgozunk a jövőben rejlő lehetőségeken. K. L.: Nagyon fontos leszögezni, hogy én egy rendes „geek” vagyok, ráadásul számomra a fogászat és az orvostechnológia világa teljesen ismeretlen volt, amikor belecsöppentem. Az egyetem alatt ismerkedtem meg Balogh Péterrel (start upper, befektető), akivel már ekkor elindítottuk első fejlesztéseinket, vállalkozásainkat. Ez idő tájt kezdtek megjelenni a digitalizáció első jelei, de ez még az iPhone-ok előtti időszak volt. Ezen a kicsi piacon már milliók töltötték le az alkalmazásainkat, és végül 2004-ben úgy döntöttünk, hogy megalapítjuk a Nav N Go-t. Nekiálltunk az iGO fejlesztésének, melyet folyamatosan a piaci igényeknek megfelelően alakítottunk tovább. A céget végül ezerfősre futtattuk fel, a végén már százmillió eurós árbevétellel gazdálkodtunk. Miután kiszálltunk, én is és Péter is startupokba kezdtünk befektetni, főleg edtech (educational technology), fintech (financial technology), medtech (medical technology) területen, és nagyon érdekes volt látni, hogy minden piacnak megvan a saját specialitása, de egy adott időpillanatban mindegyik ugyanúgy működik, mindegyik azt a dinamikát és mintát követi. Ugyanazok a piaci konszolidációk, események, üzleti modellek alakulnak ki. Hogyan találkoztatok, hogy indult a közös munka? V. E.: Körülbelül öt évvel ezelőtt találkoztunk egy másik orvosi projektünk kapcsán. Ugyanazt a navigációs folyamatot, amit a fogászatban kifejlesztettünk, ortopéd-traumatológia területén is fejleszteni, majd tesztelni kezdtük. Péter és László ebbe a projektünkbe fektettek be először. A találkozás alkalmával jót mosolyogtunk, hogy mindannyian a navigációval foglalkozunk, de mégis teljesen különböző területeken. Ezt követően sokáig csak egy-két havonta találkoztunk tulajdonosi vagy fejlesztői meetingeken. A változást a dicom-

VII. ÉVFOLYAM – 2024. 1. SZÁM

Késmárki László és Dr. Varga Endre a dicomLAB irodán. LAB 2019-es IDS (International Dental Show, Köln) globális fogászati kiállításon történő részvétele hozta el. Ekkor jött a felismerés, hogy hiába oldottunk meg szinte mindent a navigált implantológia területén, és hiába sikerült megalkotnunk az egyik legjobb felhasználóbarát rendszert, ezt így önmagában, mint komplementer termék és szolgáltatás, nagyon nehezen tudjuk értékesíteni. Olyan változásokra volt szükség a stratégiánkban és a termékkoncepcióban egyaránt, amelyek garantálni tudták a cég hosszú távú működését. Ez egy óriási feladatnak tűnt akkor, de korábbi ismeretségünk alapján tudtam, hogy László gondolkodásmódja és tapasztalata elengedhetetlen lesz számunkra ahhoz, hogy tovább fejlődhessünk. A közös munka ötlete azonnal felkeltette az érdeklődését, így indultunk. K. L.: Igen, Endre épp egy jó pillanatban kapott el. Akkoriban egy olyan nagyobb projektet kerestem magamnak, amelyben jobban el tudnék „mélyülni”. A befektetői lét azzal jár, hogy sok csapatban benne vagy, de egyik csapatban sem vagy benne igazán. Szerettem volna egy olyan feladatot, amiben mindennap tevékenyen részt tudok venni. A közös munka megkezdésekor számomra kívülállóként megdöbbentő volt, hogy a fogászat világa digitális fejlettség szempontjából nagyjából tizenöt évvel le van maradva az autóiparhoz képest, számomra ez jelentette az igazi kihívást. Az első közös fontos megállapításunk az volt, hogy hiába old meg a navigált implantológia egy nagyon fontos kérdést, ennél sokkal alapvetőbb hiányosságok vannak a fogászati digitalizáció területén. Rájöttünk arra, hogy ennek a távoli célnak az eléréséhez először egy sor hétköznapi kihívásra kell megoldást találnunk. Választ kellett találnunk arra is, hogy egyáltalán miért előnyösek

egy fogorvos számára az új digitális eszközök, hiszen eddig is működött minden. Hogyan látjátok most a fogászati szektort, melyek jelenleg az uralkodó trendek a digitalizáció szempontjából? V. E.: Amikor elkezdtem a navigált sebészettel foglalkozni, csak néhány navigációval, digitalizációval foglalkozó szereplő volt a piacon, távoli, ismeretlen területnek tűnt ez a terep. Az elmúlt tíz évben viszont rengeteg, nagyszerű, új technológia és készülék került a piacra, amelyek egy-egy adott feladatra kiváló megoldást nyújtanak, de sajnos közben még mindig sok mindennapi probléma nem került megoldásra, ami tömegeket érint. Mire is gondolok? Például már facescan-es holisztikus gyógyításban gondolkozunk, miközben nincs jó alternatíva arra, hogy hogyan küldjünk el a CBCT-felvételeket a munkatársainknak megtekintésre. A sok különböző eszköz, szoftver, technológia piacra kerülésével kialakult egy szétaprózódott, felszabdalt piac, ahol a fogorvosok keresik a helyüket és a választ arra, hogy mitől is lesznek ők digitális fogorvosok. Érzik a digitális nyomást, de bizonytalanok, hogyan induljanak el. Ezért alakult ki az a helyzet, hogy egy rendelő jelenleg legalább öt-hat szoftvert és különböző rendszereket használ, két-három fogtechnikai laborral dolgozik együtt, és számtalan platformon kommunikál. Ráadásul ezeknek az eszközöknek a használatát el kell sajátítani; tehát először még több időt és energiát bele kell fektetni, mint a hagyományos, már megszokott, akár lassabb módszerekbe. Igen, bátran kimondhatjuk, hogy ez egy nehéz út mindenki számára, akár kezdő, akár tapasztalt szakemberről beszélünk. Figyelembe kell vennünk azt a tényezőt is, hogy a páciensek is egyre tudatosabban érkeznek a rendelőkbe.

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

feladataikra tudják összpontosítani, ne pedig különböző bonyolult rendszerek használatának elsajátítására. A fenti Apple-példával továbbélve a mi feladatunk az, hogy előremutató fejlesztésekkel ezeket a különböző, egyedi eszközöket, alternatívákat belepakoljuk az „első iPhone-unkba”, ezzel segítve a felhasználókat abban, hogy ne vesszenek el a digitalizáció útvesztőiben.

„

Milyen konkrét lehetőségeket láttok az iparág jövőjére vonatkozóan?

A Google-érában mindenki számára elérhetővé válik, hogy utánanézzen, milyen modern eszközök, kezelési lehetőségek közül választhat, és egyre kevésbé fog érvényesülni a „fehér köpeny effektus”, hogy a páciensek hajlamosak feltétel nélkül hinni az orvosaiknak. Mindeközben az orvos csak műteni szeretne és a lehető legjobb szolgáltatást nyújtani a páciensei részére. A fejlesztéseknek két útja van, az egyik, hogy lépésről lépésre digitalizáljuk az analóg folyamatokat, a másik, a jobb út pedig az, hogy egy workflow-t teljesen újragondolunk a digitalizáció segítségével. Úgy gondolom, ha ez utóbbit választjuk, az hosszú távon rengeteg energiát fog megspórolni a fogorvosok számára, egyszerűsíteni fogja a folyamatvezérlést, és minőséggarantálttá is alakítja a szolgáltatásokat. A dicomLAB azt tűzte ki célul, hogy oroszlánrészt vállal ennek a fejlődési folyamatnak a felgyorsításában, de még hosszú út áll előttünk. K. L.: A jó hír az, hogy egyik új piacon sem indul varázsütésre a digitalizáció. Vannak az úgynevezett „early adapterek”, a korai befogadók, ők egy jellemzően kis réteg, akik rögtön érdeklődnek az újdonságok iránt, és azonnal használni kezdik őket, akkor is, ha még nem teljesen kiforrott eszközökről, rendszerekről beszélünk. Szeretnek ezekkel „csináld magad” módon foglalkozni, energiát fektetni a megismerésükbe, hogy mit lehet még kihozni belőlük. Számukra maga az eszköz és a benne rejlő lehetőségek felfedezése jelenti az élményt. Viszont a felhasználók többsége szeretne egyből egy egyszerű, kön�nyen kezelhető eszközt a kezében tartani. Gondoljunk csak az okostelefonok elindulására: először mindenki ragaszkodott a jól megszokott, megbízható Nokia készülékéhez, de ma már szinte mindenkinek a kezében okostelefonokat látunk. Valójában az Apple az iPhone elindulásakor nagyon nagy innovációt nem hozott létre, hiszen az akkori Pocket PC-kre is lehetett már alkalmazásokat telepíteni, érintőképernyővel rendelkeztek, és SIM-kártyával is elláthatóak voltak. Viszont az Apple az iPhone megalkotásával egy olyan egyszerű kezelőfelülettel és kompakt megoldással rendelkező eszközzel állt elő, amely könnyebbé tette a mindennapokban a használatát a Pocket PC-khez és Palm OS eszközökhöz képest, ráadásul felhasználói kézikönyv nélkül. Egyszóval: rögtön berobbant az életünkbe! Miért lenne ez másként a fogászat világában? A fogorvosok is arra vágynak, hogy energiájukat a szakmai

K. L.: Nagyon fontos cél, hogy csökkentsük az orvos számítógép előtt töltött idejét, egyre több feladatot ki tudjunk szervezni a szakértőknek, vagy a mesterséges intelligencia oldja meg helyettünk.

El fogunk jutni oda, hogy egy kényelmes működés eredményeként az orvos újra kizárólag a páciensre tud majd koncentrálni egy olyan rendelőben, ahol a folyamatok kiszámíthatóan és hatékonyan működnek. Úgy gondoljuk, hogy akik képesek a digitalizációt, az AI-t és a konszolidációt magukévá tenni, annyival költséghatékonyabban és jobb minőségben fognak majd dolgozni, ezzel szinte behozhatatlan előnyre tehetnek szert a szakmában. Mit jelent számunkra ez a három fogalom? Kezdjük a digitalizációval: ez eddig analóg vagy manuális volt, egy digitális eszközön keresztül most mind dokumentálhatóvá és mérhetővé válik. A folyamatok szabályozhatóvá alakulnak, mindenki azt a feladatot fogja végezni, ami számára a legrelevánsabb, a minőség-ellenőrzés sokkal egyszerűbb lesz. Vegyük példának a fogtechnikákat: manapság a többség már CAD/CAM szoftverekkel dolgozik, és az elkészült munka minősége már inkább a szoftver tudását tükrözi, egyre kevésbé van szerepe ebben az emberi tényezőnek. A digitalizáció megadja annak a lehetőségét is, hogy a végeredményt előre lássuk, megtervezzük („ezt a mosolyt szeretném látni a végén”), és abból lépésről lépésre haladjunk visszafelé, eljutva egészen addig, hogy hova helyezzünk be implantátumokat, vagy éppen szükség van-e csontpótlásra. Tehát a végeredmény fogja megadni a szükséges lépések számát. Akárcsak a házépítésnél, először megterveztetjük a házunkat, megismerjük, hogy milyen folyamatokra lesz szükség a ház elkészültéhez, és utána fog érkezni a kőművesmester lerakni az első téglát. Folytassuk az AI-vel, amiről azt mondjuk, hogy leginkább két dologban tud segítségünkre lenni: az alacsony kockáza-

VII. ÉVFOLYAM – 2024. 1. SZÁM

tú, nagy tömegben végrehajtható és az erősen specializált feladatok elvégzésében. Az elsőre példa lehet a minőség-ellenőrzés, a képfeldolgozási műveletek, a 3D megjelenítés, tehát olyan alapozó információk előállítása, amelyek az embert mint döntéshozót tudják támogatni. A specializált feladatoknál beszélhetünk – többek között – a kezelési terv elkészítéséről. Nálunk, a dicomLAB-nél rendelkezésünkre áll több tízezer kezelési terv, melyekből be tudjuk tanítani a mesterséges intelligenciát, hogy javasoljon a felhasználónknak egy potenciális megoldást az aktuális esetéhez. Az AI korábbi, sikeresen megvalósított, humán felhasználók által készített tervekből, az egyedi anatómiai viszonyok figyelembevételével képes kiszűrni, hogy az adott körülmények között melyik az implantátum megfelelő pozíciója. Általánosságban természetesen elmondható, hogy az orvostechnológiában az emberi tényező fog a legtovább benne maradni, ennek indoka pedig a fokozott kockázat. Végül a konszolidáció: a digitalizációnak, AI-nak köszönhetően követhető folyamatok alakulnak ki, sztenderd működésre tudnak beállni a klinikák, és az lesz a legsikeresebb, aki ezeket a klinikákat nagyban vagy hálózatban tudja működtetni. V. E.: Talán éppen ezért is iránymutatóvá kezd válni a fogászati hálózatok, úgynevezett DSO-k (Dental Service Organization) elterjedése; egyértelműen látszik, hogy uralni fogják a piacot. Amerikában a praxisok 15%-a már klinikalánchoz tartozik és a behelyezett implantátumok 25%-a DSO-kon keresztül kerül a páciensekbe. A DSO egy stabil, nagyobb gazdasági erővel bíró, már kialakult infrastruktúrával rendelkező szervezet, mely tárgyalási pozíciója egy implantátumgyártóval vagy bármilyen beszállítóval teljesen más, mint egy egyéni praxisé. Ezeknél a klinikáknál más a páciensélmény, nagyobb a kiszámíthatóság, skálázhatóak a folyamatok, és más életpályamodellt kínál a frissen végzett fogorvosoknak, nagyobb szabadsággal és jobb időgazdálkodással (nem kell időt szánniuk a praxis napi működésével kapcsolatos tevékenységekre, pl. a könyvelővel való kapcsolattartásra, fogyó eszközök beszerzésére, a takarítás megszervezésére stb.). Természetesen ez nem jelenti azt, hogy a kis rendelők el fognak tűnni, továbbra is működni fognak egyedi, speciális, esetenként kizárólagos prémiumszolgáltatásokkal. Ha hosszú távon sikeresek akarunk maradni orvostechnológiai cégként, akkor nekünk ezekre a trendekre kell évekre előre figyelnünk és mozdulnunk. Éppen ezért vannak nálunk prioritásban olyan fejlesztések, melyek a praxisok és laborok közötti kommunikációt, a páciensedukációt, a beszállítói együttműködéseket, a diagnosztikai eszközökkel történő integrációkat és a skálázhatóságot segítik. A létrejött formációtok sikere miben rejlik? V. E.: Ma már nem elég a fejlesztésekhez csupán az orvos-szakmai vagy a fogtechnikai részét nézni a folyamatoknak, hanem az IT szakemberek által birtokolt pragmatikus, folyamatokra bontott, szinte számítógépszerű gondolkozásmód is elengedhetetlenné vált. Ám a legtöbb esetben a technokrata és a kreatív személyek kapcsolatát a megfelelő kommunikáció hiánya jellemzi. Lászlóval meglévő munkakapcsolatunk pont azért működik tökéletesen, mert a szakterületeink különbözősége ellenére szinte azonnal megtaláltuk a közös hangot, ma már szinte félszavakból is értjük egymást, és barátokká is váltunk.

Milyen projekteken dolgoztok jelenleg, van-e olyan fejlesztés folyamatban, amelyet hamarosan piacra dobtok? V. E.: A dicomLAB-ben az elmúlt három évben rengeteg fejlesztéssel foglalkoztunk, melyek még nincsenek a piacon, de már elindult az engedélyeztetési fázisuk. Néhány közülük hamarosan elérhető lesz. Kezdünk kilépni a „guided surgery” árnyékából, és sokféle, nem csak az implantációhoz kapcsolódó, összetettebb szakmai folyamatokat támogató fejlesztésünk is készülőben van. A nemzetközi piacon is izgalmas dolgok állnak előttünk, számos tárgyalást folytatunk globális cégekkel a lehetséges együttműködésekről. Ez számunkra azért fontos, mert ezen a piacon nagyon drága egyedül fejlődni, ráadásul a technológiánk passzol sok hatalmas, globális cég stratégiájába. Van egy új, mostanában induló projektünk is, amelyet az indukált, hogy az utóbbi időben számos megkeresés érkezett hozzám, hogy van egy jó medtech / dentaltech ötletük, de nem tudják, hogyan induljanak el vele. A jelenlegi hazai befektetői környezetet, engedélyeztetési folyamatokat és egyéb körülményeket tekintve sajnos sokszor azt kellett tanácsolnom, hogy inkább álljanak el ettől, nem is a nehézségek, hanem inkább a kiszámíthatatlanság miatt. Úgy látjuk, ma Magyarországon egy cég nem tud akkora tőkeellátást kapni, amely akár egy orvostechnológiai startup kezdeti időszakához kellene, ugyanakkor az elvárások pedig irreálisak, nem lehet 1-2 éven belül nemzetközi piacra lépésről és unikornis cégekről ábrándozni. Lászlóval azon kezdtünk gondolkozni, hogy milyen megoldást lehetne erre a komplex problémára találni, és létrehoztuk a Medtech Studio projektünket. K. L.: Igen, alapvetően két nagy probléma merül fel. Az egyik, hogy az orvosi területen dolgozó szakemberben megfogalmazódik egy ötlet vagy egy megoldandó prob-

e-Journal

léma, és nem találnak kapcsolódási pontot azzal, aki üzletileg vagy technológiailag ért hozzá, tudna segíteni. Mi megpróbáljuk az üzletemberekkel, IT szakemberekkel egy platformra irányítani őket, hogy egyfajta találkozási pont alakuljon ki. A másik probléma a projekt elindulása után merül fel, ugyanis egy innovációs életút kezdődik, melynek mindig vannak kockázatai. Első ilyen például, hogy életre tud-e hívni egy prototípust, tudja-e engedélyeztetni, aztán piacra tud-e lépni vele, tudja-e értékesíteni stb., ezek mind megfelelő háttértudást igényelnek. Minél több lépcsőfokot tud megugrani minél gyorsabban, annál értékesebb, és a további befektetők számára vonzóbb lesz a projekt. A Medtech Studio célja tehát a találkozási pont létrehozása, továbbá az egyes lépcsőfokok elérésének minél könnyebbé tétele. V. E.: Mindehhez nagy előny számunkra, hogy az elmúlt években komoly kapcsolati tőkére tettünk szert a befektetői és üzleti „angyal körökben” hazánkban és nemzetközi szinten egyaránt. Szakmai validációs és fejlesztői területen pedig szintén kialakult kapcsolatrendszert tudunk felmutatni. Klinikai vizsgálatok, engedélyeztetések, termékéletciklus-elemzés és sok egyéb, egy startup működéséhez szorosan kapcsolódó, stratégiai kérdés menedzselésében jelentős tapasztalatra tettünk szert az elmúlt években, és ezt szeretnénk most kamatoztatni ennek az inkubátorprojektnek a keretében. Ha bárki rendelkezik egy jó ötlettel, ne tartsa magában, jelentkezzen nálunk, és segítünk! Nagyon izgalmasan hangzik! Az inkubátor projekt mikor mutatkozik be hivatalosan a nagyközönség előtt? V. E.: 2024. február 12-én „Dental Technology Summit” néven az országban első alkalommal rendezünk meg egy olyan eseményt, ahol a fogászat és a technológia találkozik egy színpadon. Olyan szakembereket hívunk meg, akikkel ilyen

IMPLANTOLÓGIA

jellegű projektekben hosszú ideje folytatunk együttműködést, és megpróbáljuk sokféle nézőpont szerint megvizsgálni ezt az ökoszisztémát. Úgy látjuk, hogy nem csak itthon, de világszerte jelentős hiányossága a digitális fogászati területnek, hogy jellemzően csak fogászati szakemberek előadásait hallhatjuk a digitalizációról, míg az üzleti és technológiai szempontokról nem esik szó. Jövő februárban arra teszünk kísérletet, hogy mindezeket a nézőpontokat összefogva tekintsünk előre a fogászat jövőjébe. Előadónk lesz többek között dr. Urbán István, aki a csontpótlások terén folytatott különböző innovatív fejlesztéseinkre is kitér majd az előadásában, és érkezik Balogh Péter is, az ország egyik legismertebb befektetője, aki arról ad tájékoztatást, hogy az AI-nak milyen kifutása lehet majd a fogászati szektorban. Dr. Forster András előadása az Urban Regeneration Institute digitális folyamatait mutatja be. Én a legújabb piaci fejlesztéseinkkel készülök egy „launch event” keretében. Végül a napot egy kerekasztal-beszélgetéssel zárjuk dr. Radánovics-Nagy Dániel vezetésével, ahol a technológiai szakemberek, mint László és Péter, valamint a fogászat képviselői, mint István és én fogjuk megvitatni a digitalizáció mindennapi kihívásait, valamint a jövőben rejlő lehetőségeit. Mindez Szegeden, a Belvárosi Moziban kerül megrendezésre, az ország legnagyobb mozitermében. Azt gondolom, hogy ez egy nagyon izgalmas kezdeményezés, amely talán elindít további gondolatokat. A célunk, hogy kialakuljon egy olyan, orvostechnológiára specializálódott inkubátor, amelyből évek múlva nemzetközileg is sikeres projektek nőnek. A szegedi esemény az első lépése ennek, a részletek folyamatosan elérhetőek a közösségi média felületeinken! Szándékaink szerint 2024 februárjában a Dental Technology Summit-en találkoznak majd a digitális fogászat és a fogorvos-technológiai fejlesztések iránt érdeklődő szakemberek. Fotók: Kovács-Zsolnai Tímea

Nyomtatott magazinok DENTAL HÍREK A FOGÁSZAT INFORMÁCIÓS MAGAZINJA

2023 / XXVII. ÉVFOLYAM – 3. SZÁM

2023 / XX. ÉVFOLYAM – 3. SZÁM ÁRA: 2500 FT

F O G T E C H N I K A

ÁRA: 2500 FT

FOGTECHNIKA FOGTECHNIKUSOK

IMPLANTOLÓGIA A DP HUNGARY TEMATIKUS KIADVÁNYA

S Z A K M A I L A PJA

Realisation and Photo: © Christian Ferrari

2 0 2 3 3

2023 / XX. ÉVFOLYAM – 2. SZÁM

ÁRA: 2500 FT

rst my afimic r ce aste in p

PORTRÉ

CÍMLAPSZTORI

A fogtechnika generációkon átívelő tapasztalatával a XXI. századba

MED. DENT

„Fontosnak tartom, Modernizáció hogy a gyógyító More information v a mindennapi embernek legyen anyagtanban szakmai és erkölcsiTurnstr. 31 I 75228 Ispringen I Germany I Phone + 49 72 31 / 803 - 0 I Fax + 49 72 31 / 803 - 295 etikai értékrendje…” www.dentaurum.com I info@dentaurum.com MED. DENT

ÚJ GENERÁCIÓ

HU_2003_cM_One_Touch-No_Limits_Pink.indd 1

„Annyit szeretnék elérni, hogy lehetőségeimhez képest minden esetből kihozzam a maximumot…”

Innováció az endodonciában – Tippek és trükkök a SWEEPS technológia alkalmazásához

17.03.20 14:10

Az „arcszobrász" INTERJÚ

Bemutatkozik a Dentendre fogtechnikai laboratórium

LABORATÓRIUM

Esztétikus harmónia az IPS e.max ZirCAD Prime segítségével

Még hatékonyabb és tartósabb rehabilitáció a páciensek életminőségének javítása érdekében

The World‘s Dental Newspaper Budapest, 2022. augusztus

www.dental-triBune.com

TUDOMÁNY ÉS KUTATÁS

A fogászati implantológiát évtizedeken keresztül kizárólag az „osszeointegráció” elérése vezérelte. A kifejezés létrejöttét P. I. Branemarktól eredeztetik, aki elsőként írta le a vitális csontszövet és a vele kapcsolatba kerülő titániumból készült eszközök között megfigyelhető...

Kép: Shutterstock/MarcinK3333

Anisha Hall Hoppe, Dental Tribune International

PORTRÉ

„Célunk a digitális fogászat iránt érdeklődő kollégák tájékoztatása a legújabb eredményekről…”

ESETISMERTETÉS

Vezérelt implantológia teljes házon belüli digitális folyamattal ESETISMERTETÉS

Komplex esetek multidiszciplináris megközelítéssel történő ellátása

Digitális Fogászat 1 szám/év

A dél-koreai Sungkyunkwan Egyetem kutatóinak áttekintése szerint bizonyos típusú nanorészecskék lehetnek a következő élenjáró megoldás a fogfehérítésben. Korábban azért nem bíztak bennük, mert az invazív fogfehérítési eljárásokban való alkalmazásuk károsodást okozhat, azonban számos nanorészecskéről bebizonyosodott, hogy nem invazív módon alkalmazva javítják a fogfehérítést, és emellett antibakteriális, gyulladáscsökkentő és remineralizációs tulajdonságokkal rendelkeznek. A nanorészecskéket már széles körben alkalmazzák a fogászatban, beleértve a fogpótlást, a helyreállító fogászatot és a parodontológiát. A jelenleg klinikailag használt fogfehérítő szerek, mint például a karbamid-peroxid és a hidrogén-peroxid, a szabad gyökök keletkezése miatt potenciálisan kóros károsodást okozhatnak. Az áttekintés azt sugallja, hogy a nanorészecskék nemcsak akkor hasznosak, ha a fehérítő termékekhez abrázió céljából adják őket, hanem fehérítőszerként alkalmazva még jobban működhetnek, mint a meglévő termékek, mivel képesek elősegíteni a remineralizációt, és a fehérítéshez is hasznos reaktív oxigénfajokat szabadítanak fel. A keletkező reaktív oxigénfajok a nanorészecskétől függnek: A cinkoxid és az arany nanorészecskék hidrogén-peroxidot, az ezüstalapú nanorészecskék viszont hidroxil-

gyököket termelnek. Az áttekintés beszámolt egy kutatásról, amely szerint a hidrogén-peroxid fokozott fehérítő hatást fejtett ki, amikor arany nanorészecskéket használtak, valamint egy másik vizsgálatról, amely kimutatta, hogy az arany nanorészecskék használata nem okozott biológiai problémákat a vizsgált állatokban. A felülvizsgálat szerzői szerint azonban további kutatásokra van szükség annak ellenőrzésére, hogy ezek a nanorészecskék potenciálisan jelenthetnek-e toxicitási kockázatot. A hosszú hullámhosszú fénnyel kombinálva egy másik tanulmány, amelyről beszámoltak, azt sugallta, hogy a cink-oxid és a biomaszsza szén kompozitja jobb fehérítési eredményeket nyújtott, és nem találtak nyilvánvaló toxicitást. Egy hasonló vizsgálat kimutatta, hogy 405 nm-es diódalézerrel aktiválva egy 3,5%-os hidrogén-peroxid-oldat, amely titán-dioxid nanorészecskéket tartalmazott, ugyanolyan mértékű fehérítést biztosított, mint egy 35%-os hidrogén-peroxid-oldat.

IRÁNYVONALAK, ALKALMAZÁSOK

Egy fogpótlás készítéséhez a fogorvos felpuhított viaszba haraptatja a pácienst. Ennek sokféle eredménye lehet. A hibás harapás alapján készített fogpótlás nem csak a fogak, a fogpótlás...

4. oldal

Új tanulmány szerint a nanorészecskék használata hatékonyabb módszer lehet a fogfehérítésre

XViii. éVfolyam, 3. szám

GYAKORLÓ FOGORVOS AJÁNLJA

A Cerec Accept programjának erőteljes szegmense a status quo megvitatása. Mindannyian átéltük már, mindannyian éreztük már otthonosan magunkat benne.

10. oldal

19. oldal

Velünk nyaralt a remény Katona József Az már a választás éjszakáján eldőlt, hogy túl nagy változások nem várhatók az egészségügyben. Egy érdemi fejleményt azonban már a kormányalakítás is hozott: a humán tárca (EMMI) felszámolásával az ágazat egyértelműen a belügyminiszter portfóliójába került. Ezzel megszűnhetett az az áldatlan állapot – az orvoskamara kifejezésével élve: „irányítási-igazodási válság” –, amiben az egészségügy a járvány eleje óta őrlődött két tárca között. Igaz, sokan csalódtak, hogy az új kormányban sem lesz egészségügyi minisztérium. Őket a friss ágazati államtitkár, Takács Péter egyik első megszólalásakor azzal vigasztalta, hogy az egészségügy érdekérvényesítő képességét nem az önálló minisztérium erősíti, hanem a miniszter személye. Az államtitkár kiválasztása is a stabilitás érzetét erősítheti, mivel őt „igen közelről”, az Országos Kórházi Főigazgatóság (OKFŐ) főigazgató-helyettesi székéből vette maga mellé a belügyminiszter. Bemutatkozásakor pedig azt hangsúlyozta: „a főbb csapásirány megmarad az egészségügyben. Az első nagy lé-

pések már megtörténtek az előző ciklusban, most a finomhangolás zajlik”. Ugyanott szó esett a közeljövő szereposztásáról is: a stratégiai irányítás az államtitkáré, míg az operatív végrehajtás az országos kórházi főigazgató feladata lesz. Ez utóbbi poszton Jenei Zoltánnal indul a ciklus, aki már 2020. novembere óta tölti be e hivatalt. Bemutatkozásakor azt is jelezte az államtitkár: a nyár közepéig elkészítik a „stratégiai anyagaikat”, s csak olyan megoldási javaslat kerülhet a kormány elé, amit támogatnak a szakmai szervezetek is. Így minden érdekelt reményekkel telve indulhatott nyaralni, bízva abban: számára is gyümölcsözően alakul majd az ágazat sorsa. A Magyar Orvosi Kamara (MOK) azonban semmit sem bízott a véletlenre. Amint felállt a kormány, egy 8 oldalas levélben részletezték a belügyminiszter számára, hogy miben látják az egészségügy orvosolandó problémáit. Látleletükben egyebek mellett megemlítik, hogy a betegutak szétzilálódtak, a várakozási idők extrém módon megnyúltak, egyes ellátások közel elérhetetlenné váltak, s sok helyen alakult ki súlyos szakemberhiány. Összességében úgy látják,

A PRF egyszerű és autológ technika, mely segít a sebészeknek a korai sebgyógyulás javításában KERESKEDELMI HÍREK

Medentika premier Budapesten

Implantológia 3 szám/év

2023 / IV. ÉVFOLYAM – ÁR: 2500 FT

FOGÁSZAT

„A digitális tudomány legmagasabb szintjének Magyarországra történő irányításában sok lehetőséget látok…”

INTERJÚ

Fogtechnika 4 szám/év

DIGITÁLIS

INTERJÚ

LABORBEMUTATÓ

Dental Hírek 4 szám/év A DENTAL PRESS TEMATIKUS KIADVÁNYA

LABORATÓRIUM

A játszva tanulás ígérete – fémlemez készítése

hogy „a közellátás rendszere sem hosszú, sem rövid távon nem tartható fenn jelen formájában”. Ezért szorgalmazták – s ajánlották hozzá a segítségüket –, hogy a tárca vezetői a helyzet javítására egy, a 2011-es Semmelweis Tervvel összemérhető részletességű programot alkossanak. Az ellátási problémák nagyságának érzékeltetésére Kiss Zsolt, a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) főigazgatója szolgált egészen meghökkentő adatokkal június elején. E szerint idén, az első negyedévben a kórházak közel negyedével, a szakrendelők ötödével kevesebb beteget láttak el, mint a járvány előtti utolsó év megfelelő időszakában. A krónikus osztályok teljesítménye pedig a korábbinak kevesebb mint kétötödére zuhant. Mindez arra utal, hogy sok páciens be sem jut az ellátórendszerbe, illetve a terápiák egy része elérhetetlen a rászorulók számára. A főigazgató azzal is szembesítette a kórházszövetség kongresszusának résztvevőit, hogy az intézményeik ma 19-31 százalékkal kapnak több pénzt, mint amit a teljesítményük indokolna. ” 3. oldal hirdetés

A csoport beszámolt a hidroxiapatittal kapcsolatos kutatásról is, amelyről ismert, hogy a fogak szilárdságát növeli azáltal, hogy apatitot ad a demineralizált zománchoz. Az egyik tanulmány megállapította, hogy a hidroxiapatit nanorészecskék fogkrém formájában javították a fogak színét, egy másik pedig azt jelezte, hogy a hidroxiapatit nanorészecskéket tartalmazó szájápolási termékek általában biztonságosak. A tanulmány, amelynek címe: „Nanoparticles as next-generation toothwhitening agents: Progress and perspectives” címmel, az ACS Nano 2022. június 15-i számában jelent meg, még a számba való felvétel előtt. Forrás: www.dental-tribune.com

Dental Tribune 4 szám/év

Szakkönyvek ajándékba! 2024-es éves, mind az öt magazinunkra történő előfizetés esetén választhat fogászati szakkönyveink közül egyet ajándékba

2024 DENTAL PRESS AKCIÓ!

bankkártyás fizetés esetén

Online magazinok

16 újság + 16 e-Journal 41 000 Ft helyett

- 40% 25 000 Ft

Az előfizetéshez kattintson

IDE!

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Sidó Levente1,3, dr. Bögi Krisztina1,2,3

A SEBÉSZI TECHNIKA ÉS A PRF SZEREPE AZ ALVEOLARIS CSONT ÉS A MUCOGINGIVÁLIS STRUKTÚRÁK MEGŐRZÉSÉBEN II. Alveolus prezerváció PRF Sticky Bone™ segítségével (PRF Sticky Bone™ +A-PRF/S-PRF)

Bevezetés A magazin 2021/ XVIII. évfolyam 1. számában megjelent „A sebészi technika és a PRF szerepe az alveolaris csont és a mukogingivális struktúrák megőrzésében I. – Alveolus prezerváció PRF segítségével” című közleményünkben már hangsúlyoztuk a csapatmunka és protetikai szemléletű, „visszafelé” tervezés fontosságát a fogászati-szájsebészeti gyakorlatban, kiemeltük a természetes szöveti struktúrák megőrzésének jelentőségét. A kemény- és lágyszövetek prezervációjával a későbbi munkafolyamatok egyszerűbbé válnak, magas szintű funkcionális és esztétikai eredmény érhető el. Implantológiai szempontból különösen fontos a megfelelő csontkínálat, és a megfelelő állapotú gingivális szövet. Az említett előző közleményünkben ismertetett módszer (alveolus prezerváció natív PRF segítségével) egyszerű, jól kiszámítható és megbízható eljárás a csonttal minden oldalról körülvett posztextrakciós területek augmentációjára. Klinikai gyakorlatunkban a natív PRF használatát elsődlegesen ezen indikáció alapján végezzük. Munkánk során gyakran találkozunk azonban több, alveolaris csontfal hiányával járó defektussal. Ezekben az esetekben az alveolus prezerváció elvégzésére PRF Sticky Bone™ eljárást alkalmazunk. A posztextrakciós alveolaris szövethiány kialakulásának hátterében több tényező szerepel. A paro- és peridontális kórfolyamatok már akkor kemény- és lágyszöveti hiány vagy defektus kialakulásához vezethetnek, amikor a fog még az anatómiai helyén található. A prezervációs szemlélet nélkül végzett extrakciós és szkulpciós beavatkozások gyakran okoznak szövethiányt, vagy annak mértékét jelentősen növelik. A fog eltávolítása során kiemelt jelentőségű a bukkális csont megőrzése, emellett törekednünk kell mindenfajta csontveszteség minimalizálására is. Ennek érdekében a klasszikus, extrakciós és szkulpciós technikákat módosítani kell: ajánlott a foggyökerek intraalveoláris darabolással történő eltávolítása, vagy részleges

eltávolítása a socket shield technika (1) elveinek megfelelően. Törekedni kell az alveolaris struktúrák vérellátásának megóvására (a lebenyképzés lehetőség szerinti mellőzésével vagy jelentős minimalizálásával), továbbá a lágyrészek megtámasztására (2). Utóbbi szempontjából kiemelkedő jelentőségű lehet az azonnali implantáció (3) és az azonnali – akár implantátumon vagy természetes fogakon rögzített – ideiglenes pótlás készítése, esetleg socket plug technika (4) alkalmazása. Nagy jelentősége van az időtényezőnek is: a fogak eltávolítását követően az első hetekben az alveolus jelentősen kollabál, ezt követően lassú involúciós atrófián megy keresztül (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14). Az alveolus prezerváció megfelelő kivitelezésének első lépése a fog eltávolítása oly módon, amely az alveolaris struktúrák megőrzését célozza. Második lépés a csont-augmentáció elvégzése. Ha a beavatkozás nem vagy nem megfelelően célozza a kemény- és lágyszövetek prezervációját, a csontosodás elősegítését vagy annak irányítását, akkor gyakran előfordul, hogy a gyógyulási idő letelte után nem lesz megfelelő csontkínálat. Az esetek egy részében alveolus prezerváció elvégzése nélkül is marad akkora csontvolumen, amely lehetővé teszi az implantátum behelyezését, de gyakran protetikailag előnytelen pozícióba. A keményszöveti hiánnyal gyakran összefüggést mutat a lágyszöveti hiány, a feszes íny megszűnik. A protetikai szempontból rossz pozíciójú implantáció, valamint a szövethiány rontja a funkcionális és esztétikai eredményt, továbbá a hos�szú távú sikerességet is. Sok esetben azonban olyan mértékű lehet a csont volumenében tapasztalt deficit, hogy az implantátum beültetésére nincs lehetőség, ilyenkor csont augmentációs műtét végzése szükséges, amely jelentős megterheléssel, költségekkel, időveszteséggel és számos szövődménnyel járhat. Fontos kérdés, hogyan tudjuk a csontosodást elősegíteni, valamint megőrizni a mukogingivális szövetek integritását, megfelelő struktúrát kialakítva. A csontosodás elősegítésére és irányítására számos hagyományos sebészi eljárás és csontpótló anyag áll rendelkezésünkre. Ezeknél a legtöbb

(1)AquaDent Fogászat, (2)Cranium-B Fogászat, (3) Precedent Fogászat

VII. ÉVFOLYAM – 2024. 1. SZÁM

esetben lebenyképzés és az íny per primam zárása szükséges, ami nem csak az alveolaris csont vérellátását zavarja meg, de a vesztibulum szűkülését és a feszes íny megszűnését is eredményezheti. Az utóbbi években egyre szélesebb körben terjedt el a PRF technika, aminek napjainkban az irányított csontregenerációban világszerte elismert szerepe van, emellett a PRF membránok alkalmazásával mukogingivális sebészeti szempontból is figyelemre méltó előnyökkel jár (15). Több nemzetközi közlemény a módszer kiszámíthatóságát és megbízhatóságát igazolja. Ezen eredmények alapján a trombocitában gazdag fibrin (Platelet Rich Fibrin, PRF) kiválóan alkalmas az extrakciós csontsebek kezelésére (16, 17, 18, 19). Hazánkban e módszer még nem terjedt el széles körben, ezért tartjuk esetismertetésünket közlésre érdemesnek.

Esetismertetés A 68 éves nőpáciens, panaszt (fájdalom, ráharapási érzékenység) okozó bal oldali felső, első kisőrlő foga miatt jelentkezett rendelőnkben. Az általános anamnézisben említést érdemlő betegség, műtét nem szerepel. Az elvégzett klinikai és radiológiai vizsgálatok (1., 2. ábra) endo-parodontális érintettséget igazoltak, vertikális fraktúra gyanújával. A fog harmadfokban mozgatható volt, a bukkális oldalon 14 mm-es tapadásveszteséggel. A reménytelen parodontális prognózis a fog eltávolításának abszolút indikációját jelentette. Hídpótlás készítéséhez a szemfog előkészítése lett volna szükséges, illetve csak vegyesen rögzített (implantátum-fog) hídpótlás készítése lett volna lehetséges. Figyelembe véve a szemfog anyagának védelmét, parodontális állapotát (a szemfognál is észlelhető volt tapadásveszteség, noha a fog stabil volt) és azt a tényt, hogy a szakirodalomban nem találtunk egyértelmű ajánlást vagy vizsgálatot, amely megbízhatóan alátámasztaná az ilyen státuszban fogon és implantátumon vegyesen rögzített protetikai megoldás hosszú távú megfelelőségét, a preoperatív konzultáció során, a pácienssel egyeztetve a hídpótlás készítését elvetettük, és implantációs fogpótlás készítése mellett döntöttünk. A protetikai szemléletű,

„visszafelé” tervezés elveit követtük a hosszú távú funkcionális, esztétikai siker és szöveti stabilitás elérése érdekében. Ezek alappillére az implantátum megfelelő pozicionálása, amelyre akkor nyílik lehetőségünk, ha a fog eltávolítását követően megfelelő mennyiségű és minőségű csontkínálattal rendelkezünk. A páciens kivizsgálása és megfelelő előkészítése után, a fog eltávolításával egy időben PRF Stikcy Bone™ segítségével kivitelezett alveólus prezerváció mellett döntöttünk, a megfelelő mennyiségű és minőségű csontos és mukogingivális gyógyulás elősegítése érdekében. A PRF készítmény mennyiségét, minőségét, kezelhetőségét és hatékonyságát jelentősen befolyásolják a páciens laborértékei, ezért a PRF csont augmentáció esetén, a műtétet megelőzően mindig laborvizsgálatot végzünk (hemoglobin: 134 g/liter, hematokrit: 0,43, fehérvérsejt: 6,6 G/ liter, CRP: 3,60 mg/liter, vércukor: 5,2 mmol/liter, összkoleszterin: 7,00 mmol/liter, triglicerid: 1,28 mmol/liter, HDL koleszterin: 1,02 mmol/liter, LDL koleszterin: 4,8 mmol/ liter), D3-vitamin: 117,5 nmol/liter). A foggyökér óvatos, atraumatikus eltávolítását követően excochleáltuk a parodontális és periapikális gyulladásos folyamatok eredményeként jelen lévő sarjszövetet. Az alapos tisztítás és a bukkális csontfal hiánya miatt indokolt membrántechnika megfelelő kivitelezése céljából mukoperioszteális lebenyt képeztünk, a lebeny tervezésénél arra törekedtünk, hogy az a lehető legkisebb méretű legyen és a második kisőrlő fog helyén lévő implantátum hámtapadását ne érintse, illetve, hogy lehetővé tegye a szemfog parodontális kezelését is (3., 4. ábra). Az alveoláris csont megőrzésének és regenerációjának segítése céljából a fog eltávolításával egy időben alveólus prezervációt végeztünk Stikcy Bone™ és PRF membránok segítségével, melyek előállításánál követtük a J. Choukroun által megadott vérvételi és centrifugálási protokollt (20). Kizárólag Process for PRF Duo Quattro System eszközöket, centrifugát, vérvételi egységet és csöveket, a membránok előállításához PRF Box-ot használtunk. Az A-PRF és S-PRF csöveket a PomPac eljárásnak megfelelően 4 °C-ra előhűtöttük. A Stikcy Bone™ készítmény előállításához Purgo™ xenografot használtunk. Az alveolust a grafttal feltöltöttük, tömörítő műszerrel enyhe kompres�sziót, illetve vertikális irányban 10 százaléknyi túlkompen-

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

10.

12.

11.

13.

Launch!

Empowering Predictability and Performance in Immediacy KIZÁRÓLAGOS MAGYARORSZÁGI FORGALMAZÓ

alphaimplant.hu

14.

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

15.

16.

17.

19.

20.

22.

23.

zációt alkalmaztunk (5., 6. ábra). Ezt követően a palatinális marginális gingivát óvatosan alápreparálva a bukkális defektust, valamint az okkluzális felszínt keresztirányban A-PRF membránokkal borítottuk (7. ábra). A mukogingivális lebenyt – annak megnyújtása nélkül – a helyére fektettük és varratokkal rögzítettük, per primam sebzárást nem végeztünk (8., 9. ábra). A varratokat 2 hét után távolítottuk el, a varratszedésig a sebgyógyulás támogatására per os 1000 mg/nap C- és 12 000 NE/nap D-vitamint adtunk (20). A műtéti beavatkozást 24 hét gyógyulási időszak követte, melynek során sem helyi, sem gyógyszeres kezelés nem tör-

18.

21.

tént, az esztétikum javítása érdekében a páciens ideiglenes kivehető fogpótlást használt. A csontos gyógyulás ellenőrzése és az implantáció tervezése céljából állcsonti CT felvételt készítettünk, illetve lenyomatvételt végeztünk. A CT felvételen tökéletes csontos gyógyulást észleltünk, az alveolaris csont volumene teljes mértékben megtartott volt (10. ábra), a klinikai kép is ennek megfelelően alakult (11., 12. ábra). A Trishape Implant Studio™ a korábbi csont augmentáció területén, a felső állcsontnál áltagosnak számító D2-D3 csontminőséget jelzett (13. ábra). A lenyomat alapján készített gipszmodellt szkennelve virtuális mintát nyertünk. A CBCT felvétel és a virtuális modell adatait a Dual Scan protokoll (21) elveinek megfelelően használtuk fel az implantációs sablon (New Age Dental Kft, Nemeskéry Károly) készítéséhez (14., 15., 16. ábra). Az implantátum (Ankylos C/X A11) behelyezése teljesen navigált módon, 35 Ncm primer stabilitással történt (17., 18. ábra). Az implantátumra a fogtechnikus (D1 Dental Kft., Garamvári Csaba) által előzetesen elkészített csavarozott, ideiglenes fogpótlást rögzítettünk a gyártó által előírt 15 Ncm-es nyomatékkal, az ideiglenes

Megreformáljuk Nobel Biocare N1™

AZ IMPLANTOLÓGIÁT

nobelbiocare.com/n1 GMT70838 HU © Nobel Biocare Services AG, 2020. Minden jog fenntartva. A Nobel Biocare, a Nobel Biocare logó és az összes egyéb márkanév a Nobel Biocare tulajdonát képezi, ha a márkanév tulajdonosa nincs feltüntetve, vagy a szövegkörnyezetből nem derül ki. További tudnivalókért keresse fel a www.nobelbiocare.com/trademarks oldalt. A termékképek nem feltétlenül méretarányosak. Jogi nyilatkozat: Előfordulhat, hogy egyes termékek nem minden piacon rendelkeznek forgalomba hozatali engedéllyel. Az aktuális termékválasztékunkkal és elérhetőségekkel kapcsolatban forduljon a Nobel Biocare helyi értékesítési irodájához. Kizárólag orvosi rendelvényre kapható eszköz. A termék felírásához szükséges információkat, így a javallatokat, ellenjavallatokat, figyelmeztetéseket és óvintézkedéseket a termék használati útmutatójában találja.

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

24.

27.

25.

26.

28.

korona az okklúzióban és artikulációban nem vett részt (19., 20., 21. ábra). A front- és prémoláris régióban, amennyiben lehetséges, mindig nyílt gyógyulási protokollt választunk, azonnali ideiglenes restaurátumot készítve, így biztosítva elegendő időt a lágyrészek maturációjához (23, 24, 25, 26, 27). A kontrollvizsgálatok során havonta ellenőriztük az ideiglenes fogpótlás és az implantátum stabilitását, valamint a lágyrészek állapotát, korrekciós beavatkozás vagy az ideiglenes korona emergencia-profiljának változtatása nem volt szükséges (22. ábra). Két hónapos terhelésmentes időszakot követően, csont-tréninget alkalmaztunk részleges terheléssel, a teljes terhelést a hatodik hónap végére értük el, és megkezdtük a definitív protetikai ellátást. Az ideiglenes restaurátum eltávolításakor az alveoláris struktúrák tökéletes gyógyulását észleltük, a páciens ínye békés, reakciómentes volt, megfelelő mennyiségű keratinizált, feszes ínnyel rendelkezett (23. ábra). Az implantátum stabilitása Periotest-tel -8 értékű volt. Cerec Omnicam rendszerrel digitális lenyomatot vettünk (24. ábra), és a fogtechnikus (Prodont Silver Kft., Panyi János) által ragasztott, csavarozott hibridkerámia koronát készíttettünk nem indexált Ankylos C/ titanium-base fej felhasználásával, amelyet az előírás szerinti 15 Ncm-es nyomatékkal rögzítettünk (25., 26 ábra), majd ellenőriztük az okklúziót és az artikulációt (27. ábra). A beavatkozást követően 6 hónappal az alveoláris struktúrák stabilak, a röntgenfelvételen a csontállomány megtartott, a beteg panaszmentes, rágó funkciója kifogástalan, az esztétikai eredménnyel teljes mértékben elégedett (28., 29., 30. ábra).

29.

Megbeszélés A fog eltávolításának indikációja A bukkális csontállomány teljes felszívódását és a fog jelentős mobilitását okozó előrehaladott parodontális folyamat a fog eltávolításának abszolút indikációját jelenti, különösen akkor, ha azzal egy időben periapikális elváltozást észlelünk, és a fog repedésének a gyanúja is fennáll. Tapasztalataink szerint ilyen esetben a fog megtartását célzó regeneratív kezelésektől hosszú távú siker nem várható, az adekvát oki terápia a fog eltávolítása. Atraumatikus extrakciós technika és a vérellátás megóvása A csontmennyiség megőrzésének alapja az atraumatikus, minimálinvazív extrakciós technika alkalmazása. Klinikai gyakorlatunkban minden fog eltávolításánál a rendelkezésre álló alveoláris csont teljes megkímélésére törekszünk, különösen akkor, ha a fog eltávolítását indokoló patológiás folyamat következtében a fogmedernyúlványt érintő csonthiánnyal állunk szemben. Ilyen szituációban gyakran nem lehetséges a lebenyképzés elkerülése, csak a lebeny méretének és a feltárás mértékének redukálására törekedhetünk, annak érdekében, hogy mérsékeljük az alveoláris csont és a csontpótlásra használt graft vérellátási zavarát (28, 29, 30, 31). A fogmedernyúlvány csontvesztesége egyúttal lágyrész veszteséget is eredményez, mivel az atrófizált alveoláris csontot kisebb volumenű íny fogja fedni. Amennyiben a kemény- és lágyszöveti struktúrák védelmére és megőrzésére nem törekszünk, az ínyszövet –

VII. ÉVFOLYAM – 2024. 1. SZÁM

különös tekintettel a feszes ínyre – relatív hiánya a másodlagos augmentációs műtét során problémát jelent, a beavatkozás sikerét veszélyezteti, és gyakran korrekciós lágyrészműtétet tesz szükségessé.

30.

A per primam sebzárás elkerülése PRF használatával A legtöbb rutinszerűen alkalmazott, hagyományos csont augmentációs technika esetében elengedhetetlen a graft, illetve az alkalmazott barrierek felett a teljes sebzárás. Ha az ilyen jellegű csontpótlást a fog eltávolításával egy időben végezzük, szükséges a fog helyének megfelelő, anatómiai ínyhiány pótlásának megoldása. Erre lágyrész átültetéssel (FGG, CTG technikák) vagy az ínylebeny nyújtásával van lehetőségünk. Előbbi esetben mindig számítanunk kell erős panaszokra (fájdalom, étkezési nehézség) a vételi helyen, illetve esetenként számolnunk kell donorhelyi morbiditással is. Ha a primer sebzárás során a lebenynyújtást hagyományos módszerrel végezzük el, az a legtöbb esetben a vesztibulum szűkülését és/vagy a feszes, keratinizált gingiva megszűnését eredményezi és korrekciós műtét elvégzése válhat szükségessé. A PRF membrántechnika alkalmas a poszt extrakciós sebek fedésére, per primam sebzárás nélkül. Az A-PRF, illetve S-PRF membránok 14-21 napon

át megfelelő barrierfunkcióval rendelkeznek, valamint a gyógyulási folyamat során átépülve elősegítik a keratinizált ínyszövet kialakulását. A csontpótlás időzítése Célunk mindig a meglévő csont megőrzése, ezért törekedni kell arra, hogy a csont augmentáció a fog eltávolításával egy időben történjen. Ezzel egyrészt csökkentjük a páciens műtéti terhelését (eggyel kevesebb műtét), másrészt megelőzzük az alveoláris csont el-

Dolgozz velünk digitálisan ! Több mint 30 éves szakmai tapasztalat

Minden ami virtuális tervezés Küldje el a lenyomtatot akár intraoral scan formájában és mi megtervezzük illetve legyártjuk a kívánt fogpótlást ! cirkónium-dioxid, PEEK, lítium-diszilikát, PMMA, kompozit

Minden ami 3D nyomtatás Az általunk vagy az Ön által tervezett vázakat, lemezeket 3D nyomtatással készítjük el ! CoCr és Ti 3D nyomtatása Teljeskörű support Precíziós utómunkálat

Minőség, pontosság, szakértelem. A fogtechnikai újdonságok úttörői ! www.dentarttechnik.hu

labor@dentarttechnik.hu

+36 30 682 3827

dentarttechnik

e-Journal

vesztését, amelynek visszaépítése gyakran nehézséggel jár. A laborvizsgálat jelentősége Az oszteogenetikus folyamatokat a helyi tényezőkön kívül a páciens általános állapota is jelentősen befolyásolja, ezért fontosnak tartjuk préoperatív laboratóriumi vizsgálatok elvégzését (32). A páciensnél fennálló akut, szisztémás gyulladás, fertőzés (emelkedett Fvs, CRP), anyagcserezavar (magas vércukor- és koleszterinszint) a sebgyógyulást akadályozhatja, infekcióra hajlamosít. Eltérő laboratóriumi leletek esetében a beteg általános állapotának rendezése után végezhető el az augmentációs beavatkozás. Kiemelt figyelmet érdemel a szérum D3-vitamin szintje, melynek alacsony értéke szintén kedvezőtlenül befolyásolhatja a sebgyógyulást és csontregenerációt (33, 34). A PRF használatának indikációja Számos vizsgálat, többek közt randomizált kontroll-tanulmányok számolnak be a PRF kedvező hatásairól az alveoláris csont és lágyszöveti regeneráció kapcsán (35, 36, 37, 38). Ebben jelentős szerepet játszanak a centrifugálás során fokozatosan kialakuló, háromdimenziós fibrinhálóban elhelyezkedő trombociták, leukociták, progenitor sejtek, valamint az általuk közel 2 héten át termelt növekedési faktorok, különböző citokinek (39, 40, 41). A PRF Stikcy Bone™ módszer előnye, hogy a hozzáadott xenograft volumenstabilizáló és oszteokonduktív hatását egyidejűleg használjuk ki. Az eljárás során autológ szövetet használunk, melyet minimál-invazív beavatkozással nyerünk, egyszerű lépésekből álló protokoll alapján állítjuk elő. Biztonságos és sikeres alkalmazása azonban megfelelő gyakorlatot és ös�szehangolt műtéti csapatmunkát igényel. Az implantáció időzítése A PRF Sticky Bone™ alveólus prezervációt követően a felső állcsontba 6, az alsó állcsontba 3 hónappal ültetünk implantátumokat. Ezzel szemben, egyes irodalmi ajánlások PRF+A-PRF/S-PRF technika alkalmazása esetén az implantátumok korábbi beültetésének lehetőségét írják le (42, 43, 44). A gyógyulási idő PRF segítségével történő lehetséges redukálásának kérdése további vizsgálatokat igényel. A navigált implantátumbehelyezés és azonnali ideiglenes korona A navigált implantátumbehelyezéssel és a protetikai szempontból ideális implantátum-pozíció elérésén túl célunk az azonnali ideiglenes restaurátum készítése is volt. Az implantátumon rögzített, azonnali ideiglenes korona lehetőséget nyújt a lágyrészek megtámasztására, továbbá a definitív protetikai ellátáshoz szükséges emergencia profil alakítására, emellett egyúttal jelentősen javítja a páciens komfortját. Hangsúlyozni kívánjuk, hogy amennyiben az implantátum behelyezésével egy időben ideiglenes koronát adunk át, a csontminőségtől függetlenül, mindig a következő alapelveket követjük: 1. Az ideiglenes korona és az ideiglenes implantátum-fel építmény is fémmentes, kompozíciós anyagból készül; 2. Az ideiglenes korona az ideiglenes implantátumfelépítménnyel a technikus által összeragasztott, az így kapott

IMPLANTOLÓGIA

restaurátum csavarral mikromozgás mentesen rögzített; 3. Az ideiglenes korona átadáskor az okklúzióban, artikulációban nem vesz részt; 4. A páciens gondos felvilágosítása a restaurátum terhelhetőségéről és tisztításáról; 5. Rendszeres kontrollvizsgálat. A megfelelő lágyszöveti és csontos gyógyuláshoz elengedhetetlen, hogy az ideiglenes pótlás mozgás- és mikromozgás-mentesen legyen rögzítve az implantátumhoz, ezért szóló foghiányok pótlására a Morse-kónusszal rendelkező implantátum rendszereket tartjuk megfelelőnek, ahol kiemelt jelentőségű a kúp angulációjának értéke (22). A csavarral rögzített ideiglenes szuprastruktúra-korona komplex eltávolíthatósága lehetővé teszi az emergenciaprofil alakítását: a gingivális felszínen hígan folyó, kompozit tömőanyaggal elvégzett kontúrozással és a kontaktpont-alveoláris csontszél távolságának változtatásával (44) hatni tudunk a lágyrészek megtámasztására és maturációjára. Klinikai gyakorlatunkban a felső állcsontba helyezett, azonnali restaurátummal ellátott, legalább 35 Ncm primer stabilitással rendelkező implantátumok esetében – két hónap terhelésmentes időszakot követően – részleges terhelést alkalmazunk és a teljes terhelést a hatodik hónap végére érjük el. Az előre elkészített csavarozott ideiglenes korona és definitív csavarozott korona készítésének jelentősége Az implantációs protetikai restaurátumok átadását követően gyakran alakul ki gyulladásos folyamat a koronák ragasztása során a gingiva alá kerülő, illetve a nem eltávolított anyagmaradványok következtében. Ez megtörténhet ideiglenes és végleges koronák esetében is. Bármilyen alapos is a ragasztást követő tisztítás, csak abban az esetben lehetünk teljesen biztosak benne, hogy nincs reziduális anyag az íny alatt, ha a ragasztási folyamat nem intra orálisan történt. Az implantátum beültetésével egy időben, a Scutan-módszerrel történő ideiglenes korona készítését nem javasoljuk izolálási, sterilitási problémák, illetve a kemény- és lágyszövetek fokozott terhelése miatt. Az ilyen eljárással készített ideiglenes restaurátumok pontossága és felületi struktúrája, valamint az ideiglenes ragasztóanyag-maradványok jelenléte is problémákat okozhat. Klinikai gyakorlatunkban kizárólag a technikus által készített, valamint az ideiglenes felépítményhez a laborban ragasztott vagy csavarozott ideiglenes implantátumon rögzített koronákat alkalmazunk, és arra törekszünk, hogy a definitív protetikai ellátásunk is csavaros retenciójú legyen. A csapatmunka jelentősége Az elmúlt évtizedek kutatásai és fejlesztései oly mértékben bővítették szakmai ismereteinket és technológiánkat, hogy napjainkban különlegesen fontossá vált a kollegiális és interdiszciplináris együttműködés. A PRF technika dentoalveoláris sebészeti alkalmazása jól példázza mindezt, hiszen a megfelelő eredmény eléréséhez nélkülözhetetlen a megfelelő előkészítés, kiemelt jelentőségű a PRF centrifugátum és a membránok előírás szerinti elkészítése, az adekvát sebészi technika alkalmazása, amelyek jellemzően túlmutatnak az egy kézben összefogható tevékenység lehetőségein.

Ok az ünneplésre!

A VILÁGON LEGTÖBBET ELADOTT IMPLANTÁTUM 2017 ÓTA FOLYAMATOSAN!

Köszönjük a bizalmat! OSSTEM HUNGARY 1037 Budapest, Bécsi út 324. www.osstem.hu

@osstemhungary

sales@osstem.hu

06 1 439 1300

Upgrade Esztétika & Endo

Prof. dr. Joseph Sabbagh

Dr. Gerlóczy Pál

Dr. Forster András

Dr. Dan Lazar

Dr. Döbrentey Zsolt

Dr. Ivaylo Pashov

Dr. Minas Leventis

Dr. Götz Gergely

Dr. Vág János

Dr. Zsoldos Márton

Dr. Tihanyi Dóra

Dr. Tóth György

Ványi Zsuzsa

Upgrade Implantológia

Dr. Ernest Lucas-Taulé

Dr. Joób-Fancsaly Árpád

Dr. Marcel Wainwright

Upgrade Digital & Ortho

Temple Roland

Dr. Joós-Kovács Gellért

Upgrade Prevenció

Baracsy Gabriella

Dr. Kalamár Hajnalka

IX. Fogászati Kongresszus és Kiállítás 2024. április 19–20. Budapest, Hungexpo

A regisztráció megkezdődött! 30% Super Early Bird kedvezmény 2024. február 15-ig!

Vegye meg jegyét most: upgradecongress.hu

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Hajdú József

BIONIKA 35 ÉVE A FOGÁSZATI IMPLANTOLÓGIÁÉRT

IN MEMORIAM DR. KLENK GUSZTÁV (1940 - 2011) Beszámoló egy ünnepi megemlékezésről2024. 02. 02. Az ünnepi “Új irányok az implantációs protetikában” című konferencia házigazdája, a BIONIKA Klub néven ismert Bionika Munkabizottság volt, amely 2017. december 15én alakult meg, az Orvosi és Egészségtudományi Szakbizottság keretein belül, a Magyar Tudományos Akadémia Miskolci Területi Bizottságán.

A következő előadó Dr. Pásztor Zsolt, a Premet Kft. ügyvezető igazgatója volt, aki a titán lézerszinterezés legújabb és legizgalmasabb megoldásait ismertette meg, naprakészen a jelenlévőkkel. Az előadás során betekintést nyerhettek abba, hogy hogyan formálja ez a technológia a fogászat területét és milyen új lehetőségeket teremt a jövőben. A lézerszinterezés után protetikai vizekre eveztünk, hiszen a Dr. Danyi Csanád implantológus és Rigó Balázs fogtechnikus szakember közös előadásából olyan korszerű fogpótlásokat ismerhettünk meg, amelyek a legmodernebb CAD/CAM technológia segítségével készültek. Dr. Katona József szájsebész főorvos a Szent János kórház, Szájsebészeti Osztályán eltöltött évei során szerzett gyakorlati tapasztalatairól tartott előadást, amiben részletesen beszélt a szájsebészeti implantátumokkal kapcsolatos kihívásokról és a mindennapok során felmerülő különleges estekről, különös tekintettel a nehéz múltra.

2024. február 1. egy meghatározó dátum a BIONIKA életében, hiszen 35 évvel ezelőtt ilyenkor alapítottuk meg cégünket, amely az elmúlt évtizedek alatt az ország meghatározó és kedvelt fogászati implantátum és felépítmény gyártójává nőtte ki magát. Ez a nagymértékű fejlődés a folyamatos innovációs tevékenységünknek és elkötelezett partnereinknek köszönhető, amit ezúton is szeretnénk megköszönni minden együttműködőnek! A február 2-ai képzésen elhangzott információk meggyőződésem szerint hozzájárultak mindannyiunk szakmai fejlődéséhez, hiszen olyan szakemberek osztották meg velünk gyakorlati tapasztalataikat, akik elkötelezettségükkel és tudásukkal az elmúlt évtizedekben hozzájárultak a fogászati szakma fejlődéséhez. A képzés első előadója Dr. Komlóssy Attila fogszakorvos, paradontológus volt, aki előadásában a kerámia alapú implantátumok múltját és jövőjét mutatta be, mely a fejlesztőknek is gondolatébresztő volt.

Ahogy már a bevezetőben is említettem ez a nap különösen fontos a BIONIKA életében, hiszen most ünnepeltük a cégalapítás 35. évfordulóját. Ez az esemény egy remek alkalom volt arra, hogy büszkén tekintsünk vissza az elért mérföldkövekre és köszönetünket fejezzük ki elkötelezett csapatunknak és a tehetséges implantológus kollégáinknak, akik a fogászati szakma iránti alázatos munkájukkal és szakértelmükkel hozzájárultak a BIONIKA sikertörténetéhez.

VII. ÉVFOLYAM – 2024. 1. SZÁM

Dr. Klenk Gusztáv (1940-2011) A Stomatológiai Intézet Szájsebészeti Osztály főorvosa kísérleti beültetéseivel és szakvéleményével járult hozzá több BIONIKA fogászati implantátumrendszer kifejlesztéséhez.

Megemlékezés id. Klenk Gusztáv munkásságáról A kezdeti termékfejlesztésben kiemelkedő szerepe volt Id. Dr. Klenk Gusztávnak az egykori Stomatológiai Intézet Szájsebészeti Osztály osztályvezető főorvosának, aki kísérleti beültetéseivel és szakvéleményével, az 1980-as évek végén nagyban hozzájárult a BIONIKA cég indulásának sikerességéhez. Az alkalmat megragadva, a BIONIKA 35 éves évfordulóját meghittebbé téve, felkértem Dr. Katona József főorvos urat, hogy megemlékezzen Id. Dr. Klenk Gusztáv fogorvosi szakmai munkásságáról, az Emberről, a Barátról és a Családapáról. „...Ma is nagy feladat Gusztit méltatnom. Élve a bemutató szabadságával, Gusztit inkább emberi oldaláról mutatom be, azért is mert családi élete mai értékvesztett világunkban legalább annyira példaadó, mint kimagasló szakmai munkássága. Családszeretetét nem a most divatba jött és a mindenki által hangoztatott lozungokból, hanem családi hagyomány útján, keresztényként folytatta.„ „Már szájsebész apám és a szakmában dolgozó édesapád is jól ismerték egymást. Medikus koromban a gyakorlatok idején apám így szólt hozzám: „Menj be a Klenk doktorhoz a rendelőibe és állj a háta mögé, és minden mozdulatát figyeld, mert ő úgy manueliter, mint elméletileg nagyon jól képzett ember. Sokat tudsz tőle tanulni!„ Délutánonként bejárva, mint általában oktatási gyakorlatainkon, nem a gyakorlat végét, hanem a következőt vártam, hogy ismét figyelhessem, beszélgethessek vele. Addig mesélt

a szájsebészet szépségeiről, míg az meggyőzve engem, hivatásomnak választottam. Néztünk egy beültetett beteget, Guszti így szólt: ”Fogat fogsz húzni, injekciózd be a beteget!” Hát forogni kezdett velem a világ. Az első beteget neki köszönhetem. A zsibbadás beálltáig majdnem anginázni kezdtem. Kezembe nyomta a fogót. Ma azt mondom, hogy a fog magától esett ki. Guszti akkor átkarolt és mosolyogva azt mondta: „Remek volt, nagyszerűen csináltad!” Guszti, Guszti te bizony akkor kicsit lódítottál. Azzal vígasztalt a munkám során, hogy délelőtt azt csinálhatod, amit szeretsz, de nem fizetnek meg, délután pedig csinálhatod roskadásig az egysíkú fogászati rutint, amit viszont megfizetnek. A kettőből, ami nem lesz könynyű, több idővel ugyan, de megélhetsz.„ „Míg a földön jártál 1940-től, mindenki szeretett, aki ismert téged. Szerettek diáktársaid, tanáraid, tiszteltek kollegáid, professzoraid. Bizonyítványod jeles volt az egyetemen is, fényképeidről tiszta, meleg tekintettel nézel ránk. Kiváló, neves orvos lettél abban az időben, amikor a magadfajtáknak többször annyit kellett letennie az asztalra, hogy munkáját végezhesse. Hosszú évekig tartó szájsebészeti osztályos munka és rendelések következtek, nagy rutint szerezve, pártkönyv nélkül, Pestre kerültél a stomatológiára, ahol munkásságod fogalommá vált. Rendelőd gombja hamar kifényesedett, mert téged nem a párt- és szakszervezeti gyűléseken lehetett megtalálni, hanem a rendelődben.” „Jelentős spirituális vagyont gyűjtöttél, melyet a nagy betűvel írandó Csodálatos Családod jelent, feleséged Ancsurka és három gyermeked, kiknek diplomát adtál, akik fantasztikus légkörben nevelkedhettek. Öreg wartburgoddal felpakoltad őket, s vitted őket kerékpározni, túrázni, világot látni itthon és külföldön.”...”Vagyonod további részét magas szellemiségű barátaid, orvosok, művészek, lelkészek, tudósok, remek magyar emberek jelentették, akikkel órákig beszélgettél a szépséges, ritka térképekről, remek könyvekről, a történelemről, a művészetekről.” részlet Dr. Katona József megemlékezéséből. A BIONIKA 35 éve szolgálja a fogorvosok és traumatológusok gyógyító munkáját, a páciensek gyógyítását. Akire mindig számíthattunk a kezdeti időben, Dr. Klenk Gusztáv, a hajdani Stomatológiai Intézet Osztályvezető főorvosa, aki önzetlenül támogatta, jobbító szándékkal végzett bionikai kutatás-fejlesztési munkánkat a fogászati és a traumatológiai szakterületeken. Dr. Klenk Gusztáv nagy szakértelemmel ültette be a BIONIKA implantátumokat. A sikeres beültetések eredményeként kaptuk meg az akkori engedélyező hatóság, az ORKI forgalmazási engedélyét: 1.

1992. „BIONIC” egy és kétfázisú penge implantátum

1993. „CONEFIT” kétfázisú osszeointegrációs csavar implantátum

1993. „BIOPLANT” kétfázisú osszeointegrációs csavar implantátum

1993. „SLIM” egyfázisú csavar implantátum

1993. „SPEEDY” BICORTICALIS implantátum

e-Journal

Ezen rendszerek napjainkban is korszerűek, az előrelátásunknak és a sokoldalú, kísérleti beültetéseknek köszönhetően. A 35 éves múltunk is azt mutatja, hogy stabilan hosszú távra terveztünk Dr. Klenk Gusztáv segítségével.

A Dr. Klenk Gusztáv segítségével közösen kifejlesztett BIONIKA termékek

Hálánk jeléül, a BIONIKA egyik irodáját, tárgyaló termét, ahol a legtöbben megfordulunk a különböző fejlesztésekkel kapcsolatos megbeszélések során, „Dr. Klenk Gusztáv terem” - nek neveztük el.

Idézet az emlékplakett átadásáról: „Kedves Guszti! Én bízom benne, hogy amikor bejövünk az ajtón, elolvassuk a feliratot: „Dr. Klenk Gusztáv Terem” és meglátjuk a falon, ahogy a fényképről ránk mosolyogsz, az serkentően fog hatni a további életünkben, a további munkáink során. Köszönöm GUSZTI! Köszönöm a családom, a BIOINIKA munkatársai és az összes fogorvos és fogtechnikus nevében, akiknek hivatást és munkát tudtunk adni. Természetesen a gyógyulni vágyó páciensek nevében is köszönöm, akik visszanyerhették a rágás funkcióját és ma már szégyenkezés nélkül képesek mosolyogni. Ezennel átadom a Dr. Klenk Gusztáv Terem avatási emlékplakettjét Fiadnak, Ifj. Dr. Klenk Gusztávnak, aki méltó módon követte édesapja nyomdokait. Neki adom át szinte fákjaként, aminek a lángját Tőled kaptuk, hogy szakmai elhivatottságodat, emberségedet megőrizzük és tovább vigyük. Átadom azoknak, akik itt vannak köztünk: Gyermekeidnek, Unokáidnak és Kedves Feleségednek, a teljes KLENK Családnak, akik jelenlétükkel is őrzik szeretetedet és erősítenek bennünket.”

IMPLANTOLÓGIA

Megemlékezésünket további jelentős, a bionikai kutatások iránt elkötelezett, gyakorló implantológus szakemberek tanulságos előadásai követték. A továbbképzés Prof. Dr. Hegedűs Csaba videós előadásával folytatódott, aki a Debreceni Egyetemen eltöltött munkássága révén már több száz fogorvos és implantológus kollégát nevelt ki az elmúlt évek során. Előre felvett előadásában nem hétköznapi protetikai megoldásokat mutatott be nekünk különböző eseteken keresztül. A nem hétköznapi protetikai megoldások bemutatása után egy olyan témával foglalkoztunk, ami nagyban meghatározza az implantátumos beavatkozások sikerességét, hiszen minden fogpótlás a precíz és pontos lenyomatvétellel kezdődik. Dr. Becsky Áron implantológus előadásában azt a korszerű és ideális lenyomatvételi technikát mutatta be, amit már évek óta használ a saját és vendég praxisaiban. Az egyedi ferde lenyomatvételi fejek mellett a jelenlévők megismerkedhettek a magyar szabadalmi oltalommal rendelkező BIONIKA 3D Builder titánhálókkal, melyek lehetővé teszik az implantációval egy időben történő csontpótlást. A következő előadónk, Dr. Marada Gyula PTE ÁOK Intézet igazgatóhelyettes, osztályvezető főorvos volt, aki egy előre felvett előadás keretén belül mutatta be a széleskörű protetikai alternatívák gyakorlati alkalmazását. A napot Ifj. Hajdú József előadása zárta, aki egy nagyon aktuális témával foglalkozott, hiszen a Mesterséges Intelligencia (MI) emberi egészség megtartásában való szerepét mutatta be a jelenre és a jövőre vonatkozóan. Remélem minden részvevő hasznos időtöltésként nyugtázta a 35 éves BIONIKA ünnepi, 16 kreditpontos továbbképzését, melyen igyekeztünk hálánkat kifejezni a fogorvosok és fogtechnikusok széles csapatának, akik 35 éven keresztül velünk együtt ismerkedtek a fogászati és traumatológiai implantológia egyre korszerűbb gyógyítási lehetőségeivel a szakma elkötelezett művelése során. Kedves Partnereink! Immár hagyománnyá vált, hogy a BIONIKA Medline Kft. évről-évre kreditpontos konferenciákat szervez, hol a Pécsi Egyetem, hol a Debreceni Egyetem támogatásával, amit hálásan köszönünk. Ezen konferenciánk egy „Hibrid” rendezvény volt, melynek előadásai továbbra is megtekinthetők online, a BIONIKA YouTube Csatornáján.

Hajdú József alapító tulajdonos, ügyvezető igazgató BIONIKA Medline kft. MSc gépészmérnök, gazdasági mérnök, egészségügyi szakközgazdász

35 ÉVES JUBILEUM BIONIKA Fogászati implantátum a természetesen gazdaságos megoldás!

A PL

NTÁTUMOK R

Implant System

+36 70 670 6875

www.bionika.hu

40% VEZMÉN

www.shop.bionika.hu

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Tepper Gábor, dr. Christian Jarry (Ausztria)

EGY MINIMÁLINVAZÍV IMPLANTÁCIÓS ELJÁRÁS A MAXILLA HÁTSÓ RÉSZÉNEK REHABILITÁCIÓJÁRA Biztosan az arcüregemelés a legjobb megoldás? A fogatlan állcsont implantációs pótlással történő rehabilitációja egy megbízható és széleskörűen elfogadott kezelési eljárás [1]. Az atrófiás maxilla esetében az implantátum behelyezését olyan tényezők nehezíthetik meg, mint például a fogvesztést követő csontfelszívódás, a sinus maxillaris kiterjedése, valamint az anatómiai variációk. Az irányított csontregeneráció (arcüregemelés), amely az arcüreg nyálkahártyáját természetes barrierként használja, mára rutineljárássá vált a csontmennyiség növeléséhez [2].

Bevezetés Sinus lift során, az arcüreg-nyálkahártya iatrogén eredetű perforációja az egyik leggyakoribb intraoperatív komplikációnak számít, átlagban az esetek 20%-ánál bekövetkezik [3,4], és megnöveli az esélyét az esetleges posztoperatív arcüreg gyulladásnak, amely vagy a csontpótló bakterális kontaminációja, vagy a graft arcüregbe kerülése miatt alakul ki. Számos tényező járul hozzá egy esetleges perforáció kialakuláshoz, mint például a nem megfelelő sebészi tapasztalat, a vékony sinus membrán [5,6], illetve a komplex arcüreg morfológia [7], ezért a megfelelő kezelési eljárás kiválasztása kulcsfontosságú. A sinus lift műtét gyakran indokolt annak érdekében, hogy megfelelő méretű és megfelelő tengelyállású implantátumokat helyezhessünk be a maxilla hátsó részébe [8]. A kezdeti leírások szerint az implantátumok axiális irányú terhelése a természetes fogak terhelésére irányuló teóriákon alapult, ahol a cél, hogy az erők a fog hossztengelyére koncentrálódjanak. Az implantátumok esetében ez irreleváns, mivel az

1. ábra: Megfelelő szájhigiénia – panorámaröntgen.

összetett nyomó-, feszítő- és nyíró-erők makroszkópikusan jelen vannak az implantátum minden egyes meneténél [9]. Az elmúlt évtizedekben a fogászati implantátumok ipara rengeteget fektetett a kutatásba és a fejlesztésbe, hogy olyan, kevésbé invazív kezelési lehetőségeket tudjanak alkalmazni, amelyek alternatívát kínálnak az olyan páciensek kezelésére, akiknél a csont mennyisége és minősége nem megfelelő. Ezzel egy időben számos klinikus felismerte, hogy a csontpótlás sokkal nagyobb morbiditással, többletköltséggel és hosszabb kezelési idővel jár, ebből fakadóan az alternatív kezelést kezdték előnyben részesíteni [10,11,12]. Az alábbi esetnél egy olyan pácienst szeretnénk bemutatni, akinél a csontmennyiség nem volt megfelelő a maxilla hátsó részén, ennek következtében a kezelést rövid implantátummal, továbbá a tuber területére behelyezett ferde implantátummal végeztük. Ez egy pácienscentrikus alternatív kezelési eljárás, annak érdekében, hogy az arcüregemelés elkerülhető legyen.

Esetbemutatás

2. ábra: A 2.5, 2.6 és 2.7-nek megfelelő terület a röntgenfelvételen.

Kiindulási szituáció Egy 49 éves, nem dohányzó, egészséges férfi páciens jelentkezett a rendelőnkben hiányzó 2.6-os és 2.7-es foggal, valamint azzal a panasszal, hogy már lassan egy hete, lüktető fájdalmat érez a 2.5-ös fogánál. Megoldást keresett a hiányzó fogak pótlására is. Klinikai intraorális vizsgálat alapján a 2.5-ös fogon egy sérült fémkerámia korona volt,

VII. ÉVFOLYAM – 2024. 1. SZÁM

és jelentős mobilitással rendelkezett. A radiológiai vizsgálat után egyértelműen látszódott, hogy a fogon még nem végeztek gyökérkezelést. A 2.6-os és 2.7-es fogaknak megfelelő területen az arcüreg kiterjedése jelentős volt, vertikális csontmennyiség szignifikánsan csökkent (1. és 2. ábra). A tervezés A páciensnek két kezelési lehetőséget ajánlottunk fel: Első lehetőség: A 2.5-ös fognál a korona eltávolítása, gyökérkezelés, gyökércsapos felépítés és új korona készítése. A 2.6-os és 2.7-es régiónál külső sinus lift és csontpótlás (bovin eredetű xenograft), majd 6 hónapos gyógyulás. 2.6-os és 2.7-es fogak helyére implantátum behelyezés, 12 hét gyógyulási idő a fogpótlás elkészítéséig. Második lehetőség: A 2.5-ös fog eltávolítása és azonnali implantáció. A 2.6-os fog helyére egy rövid implantátum behelyezése. A 2.7-es fog helyére egy implantátum behelyezése ferdén a tuberbe, hogy maximalizáljuk az elhorgonyzását, 6 hét gyógyulási idő a fogpótlás elkészítéséig. Mivel a páciens anamnézisében krónikus és visszatérő arcüreggyulladás szerepelt, azt az opciót, amelyben arcüregemelést végeznénk, elvetettük. A kezelés összes költségét, a műtétek számát, valamint a teljes kezelési időt figyelembe véve, a páciens a második opció mellett döntött. A sebészi fázis Helyi érzéstelenítésben a 2.5-ös fog mentén intraszulkuláris metszést végeztünk, hogy minimalizáljuk a lágyszövetet érő traumát az extrakció során. Ezt követően kresztális metszést végeztünk a 2.5-ös fog disztális részétől egészen a tuber végéig, és a teljes vastagságú lebenyt preparáltuk, hogy feltárjuk az állcsontgerincet. A 2.5-ös fog mentén periotómot haszáltunk, hogy átvágjuk a periodontális rostokat, így a fogat kilazítottuk, hogy ezzel is csökkenthessük a fogó által végzendő laterális mozgások szükségességét, illetve hogy a környező csontot is a legnagyobb mértékben megőrizzük. Nem volt elég csont (anélkül, hogy perforálnánk az arcüreg alapját) ahhoz, hogy abban stabilizáljuk az implantátumot, úgy döntöttünk, hogy behelyezünk egy ∅ 5.0 x 12 mm-es Straumann® BLX implantátumot közvetlenül az alveolusba, előfúrás nélkül. Az implantátum menetkialakítása lehetővé tette, hogy a kézidarabbal behajtva, 25 Ncm-es nyomatékot érjünk el, majd racsnis nyomatékkulcs segítségével juttattuk a végső pozíciójába, 80 Ncm-es behajtási nyomatékot mérve (3. és 4. ábrák). A 2.6-os fog helyén egy 6 mm mély furatot készítettünk a gyártó előírása szerint, a puha csont protokoll lépéseit követve. Egy ∅ 5.0 mm × 6 mm Straumann® BLX implantátumot helyeztünk be 50 Ncm-es behajtási nyomatékkal (5. ábra). A 2.7-es fog helyénél egy disztális irányú, 14 mm mély, ferde előfúrást végeztünk, elkerülve a sinus maxillarist a tuber csontkínálatának felhasználásával. Egy ∅ 5.0 mm x 14 mm Straumann® BLX implantátumot helyeztünk be, 50 Ncm-es behajtási nyomatékkal (6. ábra). Mind a három implantátumba gyógyulási csavar került, ezzel elkerültük az újabb sebészi beavatkozás szükségességét. Tovafutó varrattal zártuk a sebet az ínyformázó csavarok körül (7. és 8. ábrák).

3. ábra: Straumann® BLX implantátum ∅ 5.0 mm x 12 mm – készen a behelyezésre a 2.5-ös fog helyére.

4. ábra: A végső behelyezési nyomaték 80 Ncm volt a nyomatékkulcs alapján. 5. ábra: Straumann® BLX implantátum ∅ 5.0 mm x 6 mm – készen a behelyezésre a 2.6-os fog helyére. A fogpótlás készítésének lépései Hathetes gyógyulás után a lágyszövetek kiválóan gyógyultak, és minden implantátum megfelelően osszeointegrálódott, amelyet a radiológiai vizsgálat is megerősítetett (9. és 10. ábra).

6. ábra: Straumann® BLX implantátum ∅ 5.0 mm x 14 mm – készen a behelyezésre a 2.7-es fog helyére. Nyitott kanalas lenyomatvételi fejeket csatlakoztattunk az implantátumokhoz, és elasztomer lenyomat-anyagot fecskendeztünk köréjük és a lenyomatkanálba, hogy egyfázisú lenyomatot vegyünk. A minta laboratóriumi elkészítését követően a kimart vázra kerámia leplezés került, amelyet megfelelő festéssel tettek még természetesebbé. Ezt követően a pótlást közvetlenül az implantátumokhoz csatlakoztattuk, majd ellenőriztük a kontaktpontot és az okklúziót. Minden csavart 35 Ncm-es nyomatékra húztunk, majd a csavarnyílásokat teflonszalaggal és fényre kötő kompozittal zártuk (11. ábra).

e-Journal

7. ábra: RB/WB gyógyulási csavarok a helyükön, egyfázisú műtét. 8. ábra: Tovafutó varratok.

IMPLANTOLÓGIA

9. ábra: Radiológiai vizsgálat a 6. hét után.

Az eredmény A végső röntgenfelvételen láthatjuk az osszeointegrálódott implantátumokat, valamint a stabil kresztális gerincet az azonnal behelyezett, a rövid és a ferde, a tuberben elhorgonyzott implantátum körül (12. ábra). A páciens teljesen elégedett volt az esztétikai és a funkcionális eredménnyel is, továbbá lenyűgözte a kezelés rövidsége, valamint a minimálisan invazív megoldása.

10. ábra: Lágyszövetek a hat hét gyógyulást követően. 11. ábra: Az elkészült híd a szájban – okkluzális nézet.

tek során, melynek következménye a csontpótló anyag elvesztése, valamint az ezt követő arcüreggyulladás lehet [12]. Napjainkban, amikor már a könnyű megoldások mindenki számára elérhetőek, a páciensek hatékony, minimális traumával járó, és nem utolsósorban megfizethető megoldásokat keresnek az interneten elérhető információk alapján. Az orvosi vizitek számának és időtartamának csökkentése, különösen a világjárvány idején, valamint a sebészeti beavatkozások minimalizálása további előnyökkel is jár [13].

Megbeszélés Az orvos számára továbbra is nagyon fontos, hogy elsajátítsa és elvégezze a sinus lift műtéti technikáit, hogy képes legyen azoknak a pácienseknek a kezelésére, akiknél ez a maxilla hátsó régiójában feltétlenül indokolt. A sinus lift nagyfokú kézügyességet igényel, hogy elkerülhető legyen a leggyakoribb szövődmény, amely az arcüreg nyálkahártyájának az átszúrását vagy szakadását jelenti. Napjainkban a szakirodalom az összes eset 25–50%-ánál számol be sinus-membrán-perforációról a laterális ablakkal végzett sinus lift műté-

12. ábra: A végső radiológiai vizsgálat megerősítette az osszeointegrációt és a pótlás optimális illeszkedését.

Irodalom 1. Moreno Vazquez JC, Gonzalez de Rivera AS, Gil HS, et al: Complication rate in 200 consecutive sinus lift procedures: Guidelines for prevention and treatment. J Oral Maxillofac Surg 72:892,2014 2. Watzek G, Weber R, Bernhart T, et al: Treatment of patients with extreme maxillary atrophy using sinus floor augmentation and implants: Preliminary results. Int J Oral Maxillofac Surg 27:428, 1998 3. Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP: A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. J Clin Periodontol 35(8 suppl):216, 2008 4. Chiapasco M, Zaniboni M: Methods to treat the edentulous posterior maxilla: Implants with sinus grafting. J Oral Maxillofac Surg 67:867, 2009 5. Wen S-C, Lin Y-H, Yang Y-C, Wang H-L: The influence of sinus membrane thickness upon membrane perforation during transcrestal sinus lift procedure [published online ahead of print May 29, 2014]. Clin Oral Implants Res. http://dx.doi.org/10.1111/clr.12429. 6. Pommer B, Unger E, Sütö D, et al: Mechanical properties of the Schneiderian membrane in vitro. Clin Oral Implants Res 20:633, 2009 7. Zijderveld SA, van den Bergh JP, Schulten EA, ten Bruggenkate CM: Anatomical and surgical findings and complications in 100 consecutive maxillary sinus floor elevation procedures. J Oral Maxillofac Surg 66:1426, 2008 8. Esposito M, Grusovin MG, Rees J, Karasoulos D, Felice P, Alissa R, Worthington H, Coulthard P. Effectiveness of sinus lift procedures for dental im-

plant rehabilitation: a Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol. 2010 Spring;3(1):7-26. PMID: 20467595. 9. Lin WS, Eckert SE. Clinical performance of intentionally tilted implants versus axially positioned implants: A systematic review. Clin Oral Implants Res. 2018 Oct;29 Suppl 16:78-105. doi: 10.1111/clr.13294. PMID: 30328193. 10. Atieh MA, Zadeh H, Stanford CM, Cooper LF. Survival of short dental implants for treatment of posterior partial edentulism: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2012 Nov-Dec;27(6):1323-31. PMID: 23189281. 11. Guljé FL, Raghoebar GM, Vissink A, Meijer HJA. Single crown restorations supported by 6-mm implants in the resorbed posterior mandible: A five-year prospective case series. Clin Implant Dent Relat Res. 2019 Oct;21(5):1017-1022. doi: 10.1111/cid.12825. Epub 2019 Jul 28. PMID: 31353837; PMCID: PMC6899810. 12. Thoma DS, Zeltner M, Hüsler J, Hämmerle CH, Jung RE. EAO Supplement Working Group 4 - EAO CC 2015 Short implants versus sinus lifting with longer implants to restore the posterior maxilla: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2015 Sep;26 Suppl 11:154-69. doi: 10.1111/clr.12615. Epub 2015 May 21. PMID: 25997901. 13. Nolan, P.J., Freeman, K. and Kraut, R.A. (2014) Correlation between Schneiderian Membrane Perforation and Sinus Lift Graft Outcome: A Retrospective Evaluation of 359 Augmented Sinus. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 72, 47-52.

Driven by science, not trends!

Prémium minőségű, svájci Implantációs Rendszer

Az optimális lágyszöveti reakciót szolgálja a TISSUEGUARD® nyaki kialakítás. Ez ösztönzi a lágyszövetek adaptációját, segítve ezzel a csontvesztés megelőzését. Szükség esetén lehetőséget biztosít a sebészeti rugalmasságra.

TISSUEGUARD® Collar

Az implantátum tervezése során hangsúlyt fektettek a hosszú távú mechanikai stabilitásra. Az EVERGUARD® egy belső hex (hatoldalú) kialakítással és külső stabilizáló gyűrűvel rendelkezik. Ez biztosítja az optimális hosszú távú mechanikai stabilitást az implantátum-felépítmény kapcsolatának stabilitásához.

EVERGUARD® Connection

Photo: © Martin Oeggerli / www.micronaut.ch

Az implantátum jól bevált homokfúvott és termikus savmaratott felületű, amely az INICELL® technológiával szuperhidrofilikussá válik. Klinikailag igazoltan az INICELL® elősegíti a gyorsabb oszteointegrációt.

INTEGUARD® Matrix

KIZÁRÓLAGOS MAGYARORSZÁGI FORGALMAZÓ

Kónuszos felépítmény kapcsolat

Erősebb és egyenletesebb csatlakozás

Kisebb mikromozgás

Platform switching

CONICAL STANDARD CONNECTION (CS)

+36 1 353 9090 / info@alphaimplant.hu / www.alphaimplant.hu

A rövid és keskeny implantátumok a atrófia augmentációjának minim

a kombinált vertikális és horizontális málinvazív alternatívái lehetnek.

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Eduardo Anitua (Spanyolország)

A KOMBINÁLT ATRÓFIA KISZÁMÍTHATÓ KEZELÉSE Keskeny (3,3 – 3,5 mm) és rövid, továbbá extra rövid implantátumok A rövid és extra rövid implantátumok egyre gyakoribb kezelési lehetőséget jelentenek a maxilla és mandibula vertikális atrófiája esetében. Ezek az implantátumok hasonló vagy még inkább kiszámítható kezelést biztosíthatnak, mint az olyan regenerációs technikák, melyek a már elvesztett csontállomány visszanyerésére szolgálnak, és normál hosszúságú implantátumokat alkalmaznak (1-3].

A keskeny implantátumok a rövid implantátumok hasonló alternatívái, azonban a következő esettanulmányban a horizontális reszorpcióra kívánnak megoldást nyújtani. Méretük és kialakításuk az idővel folyamatosan fejlődött. Jelenleg Klein, Schiegnitz és Al-Nawas (2014), [4] besorolása szerint azon implantátumok, amelyek átmérője kisebb 3,5 mm-nél, keskenynek tekintendők. A keskeny implantátumok a következő kategóriákba sorolhatók: • 1. kategória (3,00 mm-nél kisebb átmérőjű implantátumok); • 2. kategória (3,00–3,25 mm átmérőjű implantátumok); • 3. kategória (3,30–3,50 mm átmérőjű implantátumok) [4–5]. A keskeny implantátumok – amelyek átmérője kisebb 3,00 mm-nél – túlélésével foglalkozó szisztematikus tanulmányok kimutatták, hogy túlélési arányuk meghaladja a 90%ot, az egytől három évig terjedő utánkövetési periódus esetén. Ennél is magasabb (mintegy 93,8%-os) a túlélési esélye azoknak az implantátumoknak, amelyek átmérője 3,00-3,25 mm közé esik, egytől öt évig terjedő utánkövetés esetén (6–10]. A csökkentett átmérőjű implantátumokat vizsgáló tanulmányok túlnyomó részében olyan implantátumokat alkalmaztak, amelyek átmérője keskenyebb, viszont hosszúsága szokványos volt az apex optimális rögzítése érdekében, így biztosítva a megfelelő primer stabilitást. A keskeny, illetve rövidebb implantátumok használatát manapság már a szakirodalom is elismeri. Egy 2018-ban közzétett tanulmány megállapította, hogy a 7 mm-nél rövidebb és 3,5 mm-nél keskenyebb implantátumok hasonló túlélési rátával rendelkeznek, mint a szabványos méretűek. A marginális csontvesztés 0,5 mm volt három év utánkövetés esetén [11]. A témában megjelent további tanulmányok is hasonló eredményekről számolnak be, azonban ezeknek a tanulmányoknak a száma jelenleg még csekély [12]. Ebben a cikkben olyan klinikai eseteket mutatunk be, melyek során a betegeknél

csökkentett átmérőjű (3,3–3,5 mm) és csökkentett hosszúságú (6,5–7,5 mm) implantátumokat alkalmaztak.

Anyagok és módszerek A betegeket, akik 2017 és 2018 között egy magánklinikán (Spanyolország, Vitoria) kaptak ellátást, az alábbi kritériumok alapján válogatták be: • 18 éven felüliek; • horizontális atrófia a maxillában és/vagy a mandibula hátsó régiójában, ahol a meglévő csontállomány 4 és 5 mm szélességű, mind a bukkális, mind a lingvális kortikális megtartott; • vertikális és horizontális kombinált atrófia, ahol a csontállomány magassága 6,5 és 8 mm közötti. Az implantátum behelyezése előtt a betegek amoxicillin (2 g per os egy órával a műtét előtt) kezelést kaptak, kiegészítve 1 g paracetamollal ( os). A műtét után a betegek per os 500–750 mg amoxicillint kaptak nyolc óránként (súlytól függően), öt napon keresztül. Az intraorális vizsgálat után a kezelés tervezését diagnosztikus modellek, radiológiai felvételek (CBCT) és speciális szoftverek (BTI-Scan III) támogatták. Az összes implantátumot ugyanaz a szájsebész helyezte be. A műtéti technika mindegyik betegnél azonos volt, amely az érzéstelenítésből, a teljes vastagságú lebeny-preparálásból és az implantátumágy alacsony fordulatszámú (50 ford./perc), sebészi fúróval történő kialakításából állt. Az adatgyűjtést két független vizsgáló végezte (mindketten függetlenek a protetikai, illetve a műtéti fázist végzőktől). Az összes adatot adatbázisban rögzítettük, és statisztikai szoftverrel elemeztük ki. A páciensek állapotát hathavonta ellenőriztük panoráma-, illetve intraorális röntgenfelvételek segítségével. A csontszintet kalibrálás után (az implantátum hosszát figyelembe véve) egy speciális szoftverrel (Sidexis és Digora) mértük.

VII. ÉVFOLYAM – 2024. 1. SZÁM

1. ábra: Az implantátumok átmérője és hosszúsága.

2. ábra: Az implantátumok fogíven belüli elhelyezkedése.

Statisztikai elemzés

Eredmények

Az elsődlegesen vizsgált változó az implantátum túlélése volt, a másodlagos változók pedig a kresztális csont stabilitása, a protetikai szövődmények és a protézis túlélése voltak. A páciensek száma volt a mértékegység az életkor, a nem és a kórtörténet elemzéséhez. (The patient was the unit of measurement for the analysis of age, sex, and medical history.) A minta normál eloszlásának biztosítása érdekében Shapiro-Wilk tesztet végeztünk A minőségi változókat frekvenciaanalízissel, míg a mennyiségi változókat átlaggal és szórással írtuk le. Az implantátum túlélését a Kaplan-Meier módszer segítségével becsültük meg. Minden elemzést SPSS v15.0-val (SPSS Inc., Amerikai Egyesült Államok) végeztünk, ahol a szignifikancia szintet 5%-ra állítottuk be (p < 0,05).

14 nő páciens lett bevonva, és 14 implantátum felelt meg a beválogatási kritériumoknak. Az átlagéletkor 63 év volt (± 3,45). Két beteg dohányzott. Minden kezelést kétfázisú műtéttel végeztünk el. Az esetek 42,9%-ában az implantátumok átmérője 3,3 mm volt, és 3,5 mm a többi esetén. A hos�szát tekintve a behelyezett implantátumok 14,3%-ban 6,5 mm-esek voltak, és 7,5 mm-esek a fennmaradó 71,4%-ban a szerző számításai szerint. A hossz és átmérő tekintetében az 1. grafikon mutatja az eloszlást a vizsgálatba bevont implantátumok közül. Az implantátumok leggyakrabban az alsó, első őrlőfog pótlására szolgáltak (28,6 %), ezt követte a második, felső őrlőfog (az esetek 14,3 %-a). A további implantátumok fogíven belüli elhelyezkedése hasonló gyakorisággal fordult elő, ahogy azt a 2. grafikon szemlélteti. A követési idő

3. ábra: Az eset kezdetén készült radiológiai felvétel. Az implantátumok körüli csont vertikális reszorpciója a maxilla hátsó régiójában figyelhető meg.

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

4-5. ábra: A preoperatív CBCT felvételen kombinált (vízszintes és vertikális) atrófia figyelhető meg. Ebben az esetben a rövid és keskeny implantátumok megfelelő kezelési lehetőséget jelentettek.

6. ábra: Az implantátum behelyezése után készült radiológiai felvétel.

VII. ÉVFOLYAM – 2024. 1. SZÁM

7. ábra: Az implantátumon végzett progresszív terhelés radiológiai felvétele, öt hónappal a behelyezést követően, merevítőrudas struktúrákkal.

8. ábra: A páciensről készült radiológiai felvétel négyéves utánkövetéskor. alatt a vizsgált implantátumok mind sikeresnek bizonyultak. Az átlagos követési idő 3,5 év (± 5,2), amely 2,5 és 4 éves tartomány között mozgott. Az átlagos meziális csontvesztés 0,31 mm (± 0,10), az átlagos disztális csontvesztés 0,15 mm volt (± 0,88 mm). Minden implantátumot csavarozható fém-kerámia koronák segítségével rehabilitáltak. (A 3-8. ábrákon az esettanulmányt mutatjuk be.)

Megbeszélés Az olyan súlyos vertikális mandibula-atrófia esetén, ahol fogászati implantátum beültetése indokolt a páciens megfelelő funkcionális rehabilitációjához, különböző augmentációs technikákat alkalmazunk, hogy az implantátum behelyezését lehetővé tegyük. A bonyolultabb csontaugmentációs technikák alternatívájaként a rövid és extra rövid implantátumok biztonságos megoldást jelentenek a maxilla és a mandibula hátsó régiójának rehabilitációjára. Ezek az implantátumok

98 %-ot meghaladó, hosszú távú túlélési arányt mutatnak [13–17]. A publikált tanulmányok szerint a keskeny implantátumok esetén is 90-94% közötti a túlélési arány. Amikor ezeket elválasztjuk azoktól az esetektől, ahol valamilyen csontrepesztés/tágítás vagy augmentáció történt az implantátum behelyezéssel egy időben, a túlélési arány jóval magasabb, akár a 100%-ot is eléri némely tanulmány szerint [19-22]. A fentiekben leírt két implantátum-csoportnak a fő előnye, hogy megoldást nyújtanak a gyakran igen költséges regenerációs kezelések elkerülésére, továbbá a páciens számára kevésbé drasztikus műtéti beavatkozással és morbiditással járnak.

Konklúzió A rövid és keskeny implantátumok a kombinált vertikális és horizontális atrófia augmentációjának minimálinvazív alternatívái lehetnek. Forrás: EDI Journal 2021/4

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Morvarid Keshvari (Portugália)

A FOGATLAN MAXILLA ARCPROFIL ALAPJÁN TÖRTÉNŐ REHABILITÁCIÓJA IRÁNYÍTOTT SEBÉSZETTEL Az implantációs fogászat napjainkban a teljes, a digitális munkafolyamat felé tartó paradigmaváltáson megy keresztül, amely magában foglalja a fejlett fogászati diagnosztikai és tervezőszoftvert, mint a Digital Smile Design, az intraorális digitális lenyomatokat és szkennelést, továbbá a számítógépes tervezést (CAD – Computer-Aided Design), illetve a számítógéppel irányított gyártást (CAM – Computer-Aided Manufacturing), melyekkel ideiglenes és végleges pótlásokat készíthetünk. A digitális munkafolyamat lehetővé teszi a páciens számára, hogy már az eljárás megkezdése előtt láthassa a várható rehabilitációt, ezáltal könnyebb a kommunikáció az orvos és páciens között, illetve a páciens elvárásaihoz illeszkedő kezelést tudunk kialakítani. Az orvosnak lehetősége nyílik, hogy a folyamat teljes digitalizálásával minimális kezelési és rövid átfutási idővel sikeres, valamint reprodukálható rekonstrukciót érhessen el. Manapság számos háromdimenziós mosolytervező szoftver áll a rendelkezésünkre. Az utóbbi években a fogászati tervezőszoftverek fejlődése lehetővé tette, hogy a páciensekről virtuális képet szerezzünk az intraorális szkennelés és képalkotás során keletkezett CBCT és STL fájlok kombinálásával. Ez a háromdimenziós adatgyűjtés lehetővé teszi a fogorvos számára, hogy virtuális modelleket készítsen az arcról, a csontalapzatról és a fogprofilról. Ezeket az adatokat egy CAD szoftverbe importálják, és egymásra helyezik a virtuális páciens megjelenítése érdekében [1]. A fogorvos és a fogtechnikus a CAD szoftver segítségével megtervezi a műtéti sablont és a protetikai helyreállítást. Végül ezeket az eszközöket CAM-szoftver dolgozza fel, kifaragásra vagy 3D nyomtatásra kerülnek, és előkészítik őket a klinikai használatra. A szakirodalom – amely a maxillában rögzített teljes fogívre kiterjedő pótlással történő azonnali terheléssel foglalkozik – azt mutatja, hogyha a megfelelő kritériumok alapján értékeljük a páciens állapotát, és az adott esethez alkalmas, magas primer stabilitásra képes implantátumokkal dolgozunk a műtéti és protetikai kezelés elvégzése során, akkor várható, hogy a beavatkozás sikerrel jár. Az azonnali terhelésről szóló tanulmányok magas implantátum- és pótlástúlélési arányról, alacsony marginális csontvesztésről és kevés szövődményről számolnak be [2].

1. ábra: A felső fogsor és az alsó fogív (STL fájl).

2. ábra: A harapás (STL).

VII. ÉVFOLYAM – 2024. 1. SZÁM

3. ábra: Preoperatív CBCT.

4. ábra: Szemből nézet, nyugalmi helyzet.

A SKY „fast and fix” kezelési koncepció lehetővé teszi a teljes ív azonnali terhelését a terhelésátvitel biomechanikai elveit követve, csökkentett számú implantátummal, feltéve, hogy az implantátumokat legalább 30 Ncm-es behajtási nyomatékkal sikerül behelyezni. Az azonnali protokoll alapján behelyezett implantátumok ideiglenes híddal történő sínezése az íven belül erősen javasolt, ezáltal csökkenthető a külső erők hatása és mikromozgások kiterjedése (<150 µm), így kevésbé veszélyeztetett az osszeointegráció kialakulása. Ennek köszönhetően, a páciens a műtét napján rögzített pótlással távozik. Az alábbi esetbemutatás egy fogatlan hölgypáciens aprólékosan megtervezett és esztétikailag kivitelezett esetét mutatja be a SKY „fast and fix” kezelési koncepció alkalmazásával, újszerű digitális munkamenet segítségével.

Esetbemutatás A középkorú nőpáciens kivehető, teljes felső fogsorral kereste fel a rendelőnket, és a hiányzó fogainak pótlására kért kezelést, lehetőleg rögzített pótlással. A radiológiai és klinikai vizsgálatot követően egy teljes ívű rehabilitációt terveztünk

6. ábra: Az aktuális helyzet a mosollyal.

5. ábra: A páciens mosolya a jelenlegi pótlással (szemből nézet).

hat implantátummal a maxillában, a „fast and fix” koncepciónak megfelelően, digitális munkamenet és Digital Smile Design (DSD) segítségével.

Preoperatív eljárások Teljes szájra kiterjedő intraorális szkennelést végeztünk a meglévő fogsorral, majd a fogsor nélkül, hogy megkapjuk a tervezéshez szükséges STL fájlokat (1. és 2. ábra). A DICOM adatokat úgy kaptuk meg, hogy először a páciensről készítettünk egy CBCT-t a régi fogsorral együtt – amelybe előzőleg radioopák markereket helyeztünk –, majd még egyet a fogsor nélkül (3. ábra). Ezután magáról a fogsorról is készült CBCT felvétel, majd további arckép-sorozatot készítettünk a páciensről mind nyugalmi, mind mozgás közbeni pozíciókról (4. és 5. ábra). A digitális mosolytervezés, az implantációs sebészeti sablonok és protézisek gyártásához szükséges tervezés a Nemotec és Exocad (Exocad GmbH, Németország) szoftverrel történtek. Az STL-fájlokat, a CBCT-ket és a képeket importáltuk a szoftverbe. Ezt szuperponáltuk a virtuális manipulációhoz, hogy elkészíthessük a sebészeti sablonokat,

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

7. ábra: Digital Smile Design: 3D ideális mosoly a kezelés után.

8. ábra: Ideális kezelést követő állapot az arcra vetítve.

10. ábra: Okklúzió.

9. ábra: Ideális kezelést követő állapot, profilból.

VII. ÉVFOLYAM – 2024. 1. SZÁM

11. ábra: Az arcprofil által végzett tervezés (fogpótlás és implantátum pozíciók).

12. ábra: Az első alap-sablon terve.

és lehetővé tegyük a páciens mosolyának digitális megtervezését. A Digital Smile Design az esztétikai szempontokat, az ajaktámasztást és az okklúziós sémát ( 6-10. ábra) figyelembe véve készült, és ezek alapján tudtuk megtervezni az azonnali ideiglenes hibrid PMMA (polimetil-metakrilát) pótlást. A protetikai tervezés és a maxilla anatómiája alapján az implantátumok helyzetét megterveztük a pótláshoz és a sebészi sablonhoz (11. ábra), majd az arcprofil alapján vezérelt eljárást alkalmaztunk. A csontalapzatot redukálni kellett, ehhez egymásra helyezhető sablonokat készítettünk (12. ábra). Harapási sablon is készült, hogy azáltal pozicionáljuk az első sablont, mielőtt azt a pinekkel rögzítettük (13. ábra). Az implantátum olyan kialakítása, amely elősegíti a magas primer stabilitás elérését, fontos ahhoz, hogy azonnal terhelhető ideiglenes pótlást készíthessünk. A gyökér-formájú önmetsző, dupla-menetekkel ellátott, saját felszíni topográfiával (OCS-osseo-connect surface) rendelkező implantátum (copaSKY, bredent medical GmbH & Co. KG, Németország) kialakítása elősegíti az osszeointegrációt, továbbá a lágyszöveti tapadást az implantátum nyakánál. A SKY planX sablon fúrókat és perselyeket az irányított sebészethez és a pontos implantációhoz fejlesztették ki.

14. ábra: Helyi infiltrációs érzéstelenítés.

13. ábra: Az alap-sablon a multifunkcionális sablonnal és a harapási sablon terve.

Sebészeti fázis A kezelést helyi érzéstelenítésben végeztük (14. ábra), a páciensnél teljes vastagságú nyálkahártya-lebenyt képeztünk. A sebészeti alapsablont a páciensre szabott előregyártott, azonnali implantációs pótlással és a harapási sínnel egyidejűleg helyeztük be, ez utóbbit azért használtuk, hogy a sablon szegecsekkel való rögzítése a megfelelő pozícióban történhessen (15. ábra). A horgonyzó szegecsek sebészeti fúró segítségével kerültek a helyükre (16. és 17. ábra). A csontredukciót és az állcsontgerinc elsimítását csontcsípővel és gömbfúrókkal végeztük, hogy megfelelő szélességű csont vegye körül az implantátumok nyakát (18. ábra). A csonteltávolítást követően az oszteotómia előkészítéséhez szükséges sebészeti vezetősablont (Pilot System) az alapsablonhoz rögzítettük, és az oszteotómia befejeződött (19. és 20. ábra). A SKY plax C fúrókat alkalmaztuk az előfúrásokhoz, majd behelyeztük a hat darab copaSKY implantátumot (21. ábra). Rezonancia frekvencia analízist (RFA) végeztünk (Penguin, bredent medical GmbH & Co. KG, Németország), amely alapján a mért értékek átlaga az összes implantátumnál meghaladta a 70-et (ISQ – Implant Stability Quotient), ez

15. ábra: Az első alap-sablon pozicionálása a harapási sablon segítségével.

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

16. ábra: Az alap-sablont rögzítő pinekkel stabilizáltuk.

17. ábra: A palatinálisan rögzített alap-sablon.

18. ábra: A csont korrekciója a redukciós sablon alapján.

19. ábra: Sebészi sablon az implantátumok előfúrásához (pilot).

20. ábra: Multifunkcionális sablon a párhuzamosságot ellenőrző pinekkel.

21. ábra: A copaSKY implantátum behelyezése.

kecsegtető volt az azonnali terhelés szempontjából. A copaSKY uni.cone felépítményeket csatlakoztattuk az implantátumokhoz, majd az ideiglenes pótlás titán felépítményeit is (22. ábra). Az azonnali ideiglenes PMMA pótlást szájon kívül aktiváltuk Qu connector (bredent medical GmbH & Co. KG, Németország) segítségével a ragasztási zónák mentén, majd szájba helyezve rögzítettük Qu rezinnel (bredent medical GmbH & Co. KG, Németország) (23. ábra). Csak a centrális barázdáknak és a tartó csücsköknek megfelelően volt érintkezés az okklúzióban. Az ideiglenes híd nem rendelkezett szabad végekkel, ezzel elkerültük a hosszabb erőkar okozta túlterhelést, amely kockáztatta volna az implantátumok

osszeointegrációját (24. ábra). A páciens igen elégedett volt az eredménnyel (25. és 26. ábrák), a gyógyulás is megfelelően zajlott (27. ábra).

Megbeszélés A teljes fogívre kiterjedő SKY „fast and fix” koncepciónak a legnagyobb előnye maga a lehetőség, hogy a páciens a műtét napján egy azonnali, rögzített pótlással távozhat. Ez késedelem nélküli, esztétikai és funkcionális rehabilitációt biztosít, ezáltal javítja a páciens életminőségét. Az implan-

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

22. ábra: Az ideiglenes titán fejek a copaSKY uni.cone fel építményekhez csatlakoztatva.

23. ábra: Az ideiglenes hibrid pótlás rögzítése szájon belül.

24. ábra: Az azonnali ideiglenes hibrid pótlás a helyén.

25. ábra: Az azonnali ideiglenes hibrid pótlás, szemből nézet.

tátumok sínezése fontos az azonnali terhelésnél, különösen alacsony csontdenzitás esetén [3]. A csökkentett számú, stabil implantátum kezelési protokollja alapján az okkluzális tehereloszlás érdekében az implantátumok sínezését alkalmazzuk. Így azonnali terhelést érhetünk el ideiglenes, rögzített pótlással a fogatlan maxillán. Tanulmányok kimutatták, hogy a SKY „fast and fix” kezelési 26. ábra: Posztoperatív panoráma felvétel. protokoll sikeres a teljesen fogatlan páciensek rehabilitációjánál az implantátumok, a felépítmények és implantációs fogászat a fogászati implantátumra vágyó páfogászati laboratóriumi anyagok egymást tökéletesen kieciensek kezelésének optimális módja [6]. A jelen esetben a gészítő kombinációjának köszönhetően, amely megvalósítDSD-t azért végeztük, hogy biztosítani tudjuk a protetikailag hatóvá és kiszámíthatóvá teszi az implantátumokkal történő vezérelt kezelést az ideiglenes és végleges pótlás tervezéséazonnali terhelést [4]. Egy tanulmány, amely a SKY „fast and nél, illetve a kialakításánál. Ugyanez vonatkozik az irányított fix” rendszer klinikai hatékonyságát értékelte, a protetikai megközelítéssel történő implantátumok beültetésére is. A helyreállítás 100%-os sikerességi arányáról számolt be. A DSD egy olyan eszköz, amely részletes információkat nyújt betegek elégedettek voltak a protézis kinézetével, illetve a az orvosnak, a technikusnak és a páciensnek egyaránt. A kübeszéd- és a rágófunkcióval is [5]. A protetikailag vezérelt lönböző digitális fájlformátumokkal, szoftverekkel és a mo-

e-Journal

27. ábra: Frontális nézet, három nappal a műtét után. dern fogászati berendezésekkel való kompatibilitásának köszönhetően a DSD optimális a tervezéshez, és kiszámítható eredményekhez vezet [7]. A műtéthez egymásra illeszthető sablonokat alkalmaztunk. A statikus sablonrendszerek alatt azt értjük, amikor egy merev implantátum-sablon vagy guide segítségével helyezzük be az implantátumot a csontba, a már előre, virtuálisan megtervezett pozíció alapján (8]. Egy szisztematikus áttekintés alapján a statikus, számítógéppel támogatott implantációs műtétek pontossága – a legtöbb klinikai helyzetben – a klinikailag elfogadható tartományon belül van. Egy legalább 2 mm-es biztonsági zónával azonban minden esetben számolnunk kell [9]. A statikus sablon segítségével behelyezett implantátumok és a protetikai rekonstrukció eredménye hasonló a hagyományos technikákkal összehasonlítva. A sebészeti szövődmények száma az irányított sebészeti technológia mellett elenyésző [10]. A copaSKY implantátum rendszert a magas primer stabilitása, az implantátum felületének és kialakításának köszönhető gyors osszeointegráció, valamint a kónuszos implantátum-felépítmény kapcsolat protetikai előnyei alapján választottuk ki. A copaSKY implantátum egyedi csonthoz illeszkedő felülettel rendelkezik, az implantátum nyaka támogatja a lágyrészek tapadását, megelőzve ezzel a bakteriális beszivárgást, így védve az implantátumot. A homokfúvott és savmaratott felület elősegíti a gyors csontosodást. A gyökér formájú kialakítás és a dupla, önmetsző menetek fontosak a primer stabilitás elérésében, mivel a trabekuláris csontnak csak kisebb része sérül az implantátum behe-

IMPLANTOLÓGIA

lyezésekor. Az önmetsző, dupla menetek gyorsabb behelyezést tesznek lehetővé, amely kisebb hőtermelődéssel és jobb csonttömörüléssel jár [11]. A homokfújt és savmaratott implantátumok önmetsző menetekkel és cilindro-kónuszos dizájnnal – statisztikailag magasabb behelyezési és eltávolítási nyomatékot mutatnak, mint az esztergált implantátumok [12]. Minden érintett tanulmány egyetért abban, hogy az implantátum primer stabilitása az azonnali terhelés sikerének kulcsfontosságú követelménye [13]. A rövid, gyökérformájú és párhuzamos falú implantátum és felépítmény közötti összeköttetésnek köszönhetően a fel építmény könnyen eltávolítható, és nincs morze-kúp hatás a terhelés után sem. A copaSKY uni.cone felépítmények lágyszövet-barátok, éles és durva élek nélkül. A copaSKY uni.cone felépítmények kiváló illeszkedésének köszönhetően, az okkluzális csavar által rögzített híd nagy stabilitással bír. Papaspyridakos és mtsai szisztematikus áttekintése arról számolt be, hogy a fogatlan betegek rögzített implantátummal történő rehabilitációjának a leggyakoribb, implantációval kapcsolatos technikai szövődménye a csavartörés volt, amely 5 éves utánkövetés mellett 10,4%-os arányt, míg 10 éves utánkövetésnél 20,8%-os arányt mutatott (14]. Ez a „formfit” technológia minimálisra csökkenti az olyan szövődményeket, mint a csavarok kilazulása és törése, amelyek gyakran megfigyelhetők a teljes fogívre kiterjedő, implantátummal rögzített hidak esetében [15]. Az ideiglenes pótlás anyaga PMMA volt, mivel az interim akril pótlásoknál számos tanulmány magas törési arányt mutatott ki [16, 17]. A PMMA digitális munkafolyamatokkal egyszerűen kifaragható és gyártható. Finomabb terhelést biztosít esztétikai kompromisszumok nélkül.

Konklúzió A páciensek esztétikus megoldások iránti igénye, valamint a fogorvosok precízióra való törekvése az implantációs fogászatban, szükségessé teszi az optimális kezelési technikákat és anyagokat. A digitális munkafolyamatok irányába mutató tendencia képes kiszolgálni ezeket az igényeket, ráadásul oly módon, hogy a páciens a kezelés minden lépése során komfortosan érezheti magát. Az itt bemutatott kezelés kiválóan szemlélteti, hogy a műtét ideje jelentősen lerövidül, így lehetővé válik az azonnali funkcionális és esztétikai helyreállítás, amelyet az átfogó, digitalizált tervezés, és a műtét előtti laboratóriumi eljárások tesznek lehetővé. Ezért fontos, hogy odafigyeljünk a részletekre, és holisztikus megközelítést alkalmazzunk annak érdekében, hogy funkcionálisan és vizuálisan tetszetős eredményeket érhessünk el a modern bioanyagok segítségével. Összefoglalva: a SKY gyors és rögzített digitális munkafolyamat, amely a páciens és a rendelő számára egyaránt előnyös kezelést biztosít. A fogatlan állkapocs rehabilitációjának kérdéskörében azonban mindenképp hosszú távú klinikai vizsgálatokra van szükség, hogy megértsük az irányított implantológiai eljárások klinikai előnyeit a hagyományos módszerekkel szemben. Forrás: EDI Journal 2021/4

Dr. Faluhelyi Péter egynapos ergonomiai tréningje – ajándék a gép mellé

ÚJ MEGKÖZELÍTÉS!

„Amit ma megvehetsz, ne halaszd holnapra” A-dec 500

5 ÉV

Prémium kategóriás alsó/felső karos kezelőegység

GARANCIA

DELUXE vezérlés, 8+4 LED páciens lámpa, NSK NLZ LED-es mikromotor

2003 ÓTA FOLYAMATOSAN ELNYERTE A LEGJOBB KEZELŐEGYSÉG FŐDÍJAT

Csak az a gyártó ad 5 év garanciát a termékére, aki biztos a gyártmánya minőségében

www.a-dec.com/virtual-tour

A-dec/NSK elektromos, nyomaték szabályozott LED-es, ENDO funkciós mikromotor, rpm 100-40000

A-dec 230 Felsőkaros kezelőegység, DELUXE vezérlés, 8+4 LED vagy 4 LED páciens lámpa, NSK NLZ LED-es mikromotor

A-dec 200 Kompakt alsókaros kezelőegység DELUXE vezérlés, 8+4 LED vagy 4 LED páciens lámpa, NSK NLZ LED-es mikromotor

KAVOSZ SZÉCHÉNYI LÍZING MAX+ • 5 % fix kamatozás • 2,5 % szerződéskötési díj • Önerő 30 % Keressen bennünket!

Ügyintézést biztosítunk

Telefon: E-mail:

06 20 943 8109 • 06 20 929 0701 • 06 20 922 8508 mail@dent-east.com

Az A-dec kezelőegységek szervizeléséhez a vételár mindössze átlagosan 1,97%-át teszi ki az évente vásárolt alkatrész. Ebben az A-dec páratlan.

www.dent-east.hu

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Minas Leventis, dr. Ioannis Vergoullis, dr. Konstantinos Valavanis (Görögország)

EMERGENCIA PROFIL LÁGYSZÖVETI REKONSTRUKCIÓJA Az alábbi eset egy új eljárást mutat be, ahol egyéni, anatómikus ínyformázók kerülnek felhasználásra, egyetlen sebészi beavatkozással A periimplantáris lágyszövet formázása alapvető lépés ahhoz, hogy természetes kinézetű, anatómikus és jól tisztítható pótlást kaphasson a páciens. Az anatómiailag formázott gyógyulási csavar műtétkor történő használatával szebb lágyszövetet tudunk kialakítani, amely egyszerű, gyors és költségkímélő megoldás. Az alábbi eset egy egyszerű módszert és protokollt mutat be az ínyformázó csavar kiválasztásához és elkészítéséhez, illetve egy ezáltal duplikálható lenyomatvételi fejet, amellyel pontosan reprodukálható a kialakított emergencia profil. Az eset szék mellett kivitelezhető egy speciális eszközkészlettel, ezek segítségével az egyes gyári elemek könnyen individualizálhatóak anatómiai fejekké.

A fogászati implantátumok komplex rendszerek, amelyek mechanikai komponensekből állnak (implantátum, felépítmény, pótlás), és szoros kapcsolatban állnak az emberi szövetekkel (implantátum körüli lágy- és keményszövetek), valamint az orális biofilmmel. A jelenlegi tudásunk alapján a szuprakresztális komplexum és az implantátumot körülvevő szövetek hos�szú távú stabilitásának a titka a mechanikai komponensek és az emberi szövetek funkcionális kölcsönhatásában rejlik, amely egy baktériumokban gazdag környezetben zajlik. Ezt figyelembe véve az implantátumot körülvevő lágyszövet formázásának és kondicionálásának fontossága csak nemrégiben vált nyilvánvalóvá. Ez elérhető precíz, protetikailag vezérelt implantátum-behelyezéssel és egyedi ínyformázó készítésével [1-3]. Számos eljárás létezik, ahol ideiglenes pótlással fokozatosan formázzák a szöveteket a sebészi vagy a protetikai kezelés alatt [4-9]. Ezek a technikák hatásosan növelik a laterális lágyszövet-dimenziót, és formázzák az emergencia profilt [6]. Ezekhez az eljárásokhoz azonban szükség van a fogtechnikai laboratóriumra és számos orvos-páciens találkozóra, amikor számtalanszor változtatni kell az egyes csavarok helyzetén, az implantátum szintjén, valamint nélkülözhetetlen a klinikus szakértelme és figyelme. Cserébe a kezelés bonyolultabbá, hosszabbá és költségesebbé válik, és fennáll az esély, hogy mindez negatívan befolyásolja az implantátum körüli szöveteket. A felsorolt tényezők miatt ezek a módszerek nem terjedtek el a klinikusok széles körében. Az alábbi cikk egy egyszerűsített protokollt céloz bemutatni, protetikailag vezérelt implantációval és protetikailag segített lágyszövet formázással, az emergencia profil anatómiai kondicionálásával, amihez anatómiailag formázott ínyformázó csavarokat helyezünk be a műtétkor. A

lenyomatvételi elemet is ennek megfelelően alakítjuk át, ez lehetővé teszi az így kialakított lágyszöveti topográfia pontos másolását, ezáltal egy anatómiailag formázott pótlás készíthető el. Az anatómiailag formázott protetikai komponensek (ínyformázó csavar és lenyomatvételi fej) kiválasztása és átalakítása közvetlenül a szék mellett történik, egy új, könnyen használható rendszer segítségével (1. ábra), [10].

Esetbemutatás Egy 51 éves, nem dohányzó férfi páciens jelentkezett nálunk a hiányzó, bal alsó nagyőrlőfoggal. Az implantátum beültetésnek nem volt ellenjavallata [11]. Hat hónappal korábban a fogat vertikális törés és periapikális elváltozás miatt eltávolították. A terület másodlagosan gyógyult, mindenféle komplikáció nélkül. Ideiglenes pótlás nem készült. A klinikai vizsgálat során a terület teljesen hámosodott, az állcsontgerinc enyhe horizontális rezorpciót mutatott, a mucogingivális junkció kissé koronális irányba tevődött át, ezáltal kissé beszűkült a vesztibulum. Periapikális röntgen alapján megállapítható, hogy a csont megfelelően gyógyult (2. ábra). A klinikai és radiológiai vizsgálat után a fogatlan területre egy implantátum behelyezését és implantációs pótlás készítését terveztük. Ideiglenes pótlást nem ajánlottunk a páciensnek, mert a páciens csikorgatja a fogait, és a foghiány esztétikai zavart sem okozott a gyógyulás során. A kezelési tervet és az esetleges alternatívákat ismertettük a pácienssel, aki beleegyezett a javasolt ajánlatba és írásos hozzájárulását adta, mind a sebészi, mind a protetikai fázisokhoz, valamint az adatok publikálásához.

VII. ÉVFOLYAM – 2024. 1. SZÁM

1. ábra: A Cervico rendszer az emergencia profil kialakításához; Cervio Guide (bal oldalon) és Cervico Mold (jobb oldalon). A Cervico Guide-ot intraorálisan használjuk az emergencia profil szerinti megfelelő forma, dimenzió és orientáció kiválasztásához. A Cervico Mold mintázót a megfelelő anatómiai ínyformázó csavar és az annak megfelelő lenyomatvételi elem előállításához alkalmazzuk. A műtét napján a páciens 2 g Amoxicillint (Amoxil, Glaxo SmithKline, Egyesült Királyság) kapott 1 órával a beavatkozás előtt [12]. A fogatlan területet először a Cervico rendszer Cervico Guide (CG) cilindrikus korongjaival vizsgáltuk (3. ábra). A 10-es számú (10 mm átmérőjű) cilindrikus korongra esett a választás, az illett legjobban a foghiányba, a szomszédos fogakkal enyhén érintkezve. Helyi érzéstelenítésben (Ubistesin forte, 3M ESPE, Németország), lebenyképzés nélkül történt az előfúrás. A 10-es számú korongot a nyélhez csatlakoztattuk, majd a fogatlan terület fölé helyeztük, felső felszínén lévő, középső referencia vonallal, úgy, hogy az a szomszédos fogak okkluzális felszíneit összekötő egyenes legyen. Az első fúrást a korong középső nyílásán keresztül végeztük a 2 mm-es pilot fúróval. Ezt követően a korongot eltávolítottuk, és a párhuzamosságot ellenőrző pint a furatba helyeztük, hogy ellenőrizzük a megfelelően centralizált pozíciót és a megfelelő tengelyállást (4. ábra). A CG anatómiai korongjai közül az alsó molárishoz valókat használtuk, amelyek közül kiválasztottuk a

legmegfelelőbbet (5. ábra). A kisméretű, alsó moláris anatómiai korong tűnt a legmegfelelőbb választásnak (no. M1S) a cervikális kialakítása miatt (6. ábra). A szomszédos fogak bukkális és lingvális nyaki határát használtuk a referencia pontok kiválasztásához. Ezt követően kresztális metszést ejtettünk két vertikális segédmetszéssel, ezáltal egy papilla kímélő, teljes vastagságú lebenyt preparáltunk. Az implantátum ágyának előkészítését az implantátumgyártó által javasolt fúrási protokoll szerint végeztük, és egy 5 x 8 mm-es implantátumot (Paltop Dynamic, Keystone Dental Group, Amerikai Egyesült Államok) helyeztünk be (7. a ábra). A behajtási nyomaték értéke 30 Ncm volt, ez lehetővé tette az egyfázisú műtéti protokoll alkalmazását. Ebben a fázisban az állcsont gerinc esetleges defektusait ellenőriztük, ezáltal megállapítottuk, hogy a keményszövetek megfelelő dimenziókkal rendelkeznek az implantátum körül (több mint 1,5 mm minden irányban), [13], valamint az implantátumot körülvevő lágyszövet is megfelelőnek bizonyult, elégséges mennyiségű (több mint 2 mm) keratinizált ínyt láttunk

2. Kiindulási szituáció. Egyértelmű a horizontális lágy- és keményszöveti defektus. Klinikai nézet és a műtétet megelőzően készített periapikális röntgenfelvétel.

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

3. A CG cilindrikus korongjai. A számok a korongokon az aktuális átmérőnek felelnek meg.

4. ábra: A 10-es számú cilindrikus korong (10 mm átmérőjű) behelyezve, és laza érintkezésben a szomszédos fogak proximális felszíneivel. Az előfúrást a korongon keresztül kezdtük, meggyőződve arról, hogy a fogatlan terület közepére pozicionáltuk.

5. A CG anatómikus korongjai. Az anatómiai korongokat különböző csoportok szerint kódolták (a: anterior, p: premolárisok, m1 alsó molárisok, m2 felső molárisok), illetve a méretük és formájuk szerint (S: kicsi, M: közepes, L: nagy), ez az egyes fogcsoportok nyaki keresztmetszetén alapszik.

6. Az intraorális vizsgálat alapján kerül kiválasztásra a megfelelő anatómiai korong. Ennél az esetnél egy kisméretű (S) korongot választottunk az alsó molárisok közül (m1), amely a leginkább megfelel a hiányzó fog nyaki keresztmetszetének.

70 FPS

Nincs több vezeték

Hosszú üzemidő, mégis könnyű

Vezetékektől mentes, a szkennelés bármilyen szögben kényelmes. Az approximális területek könnyedén, korlátok nélkül szkennelhetők.

Kiemelkedő akkumulátoros üzemidő, a hosszantartó szkennelésekhez az Ön kényelme érdekében.

Gyors és pontos

Erőteljes hardver találkozik a sokoldalú szoftverrel

Akár 70 FPS szkennelési sebesség. Megtapasztalhatja a Medit legkelendőbb modelljének elképesztően egyenletes és gyors szkennelési teljesítményét. Élvezze az i700w gyors sebességét vezeték nélkül, hibátlanul.

Kényelemre optimalizálva. Nemcsak hardveres szempontból, hanem szoftveresen is. Az i700w vezeték nélküli szkenner a MEDIT legújabb technológiáit tartalmazza.

Ügyfélszolgálat Cégünk személyreszabott kurzusokat, ingyenes ügyfélszolgálatot, távszervizt és cseredarabot kínál felhasználóink számára

9400 Sopron, Faller Jenő u. 5 | Tel.: 99/508-698 | Fax: 99/508-696 iroda@dentalplus.hu | www.dentalplus.hu BCW Irodaház . 1113 Budapest, Nagyszőlős u. 11-15. / I. emelet (Budapesti bemutatótermünkben előzetes egyeztetés alapján tudjuk fogadni Önöket!)

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

7. ábra: A papilla prezervációs, teljes vastagságú lebeny preparálása. Az implantátumot optimális háromdimenziós pozícióba helyeztük be, biztosítva a 4 mm-es távolságot az implantátum platformja és a leendő pótlás zenit pontja között. Ehhez a szomszédos fog zománc-cement határát vettük referenciának. Az ideiglenes PEEK felépítmény behelyezve és a bukkális oldalán megjelölve (8/d.). 8a

8. ábra: A szükséges anatómiai ínyformázó kiválasztása és előállítása. Az ábrasor az at #m1S kódszámú anatómia korongot mutatja, amelyet a megfelelő pinre helyeztünk, amely így meghatározza a kívánt anatómiai gyógyulási csavar formáját és méretét (8/a.). A CM mintázó panoráma nézete a csoportok szerinti különböző méretű és formájú bemélyedésekkel (8/b.). A felépítményen ejtett jelölésnek egy vonalban kell lennie a szilikon formázó megfelelő bevágásával (8/c.). Az egyes elemek körül a mélyedésbe folyékony kompozitot folyattunk (8/d.). mind bukkálisan, mind lingválisan [14,15]. Azt a döntést hoztuk, hogy a horizontális gerinc konkavitását mindössze a lágyszövet bukkális irányú eltolásával kompenzáljuk az előzőleg kiválasztott anatómiai ínyformázó segítségével (no. m1S). A Cervico mold (CM) mintázót használtuk, hogy a no. m1S-nek megfelelő anatómiai ínyformázót készíthessünk közvetlen a szék mellett. Először egy 2 mm magasságú, konkáv állal rendelkező, gyári ideiglenes PEEK (poli-éter éter keton) felépítményt (Paltop, Keystone Dental Group, Amerikai Egyesült Államok) csatlakoztattunk az implantátumhoz, és egy sebészi filctoll segítségével megjelöltük a bukkális középvonalat (7. b ábra). Ezt követően a PEEK felépítményt a CM m1S jelzésű szilikon részébe helyeztük, ahogy azt az intraorális felmérés segítségével kiválasztott korong meghatározta. A felépítményt CM mélyedésébe helyeztük úgy, hogy a jelölés szemben legyen a mélyedés mentén lévő behúzódással (8. a-c ábra). Ezt követően nano-hybrid folyékony kompozit rezinnel (Purefill Bio+, ELSODENT, Franciaország) fokozatosan feltöltöttük a felépítmény körüli mélyedést, majd foto-polimerizáltuk, egészen addig, amíg az meg nem telt (8 d ábra). Az így előállított gyógyulócsavar kompozit felszínét teljesen felpolíroztuk a Cervico rendszer (VP Innovato Holdings Ltd, Ciprus) speciális polírozó keféivel és pasztájával (9. a ábra). Az okkluzális felszínt visszavágtuk, hogy csökkentsük és minimalizáljuk az esetleges véletlen túlterhelést, amely a rágás során

felléphet. A gyógyuló csavart ezután kigőzöltük, majd ultrahangos fürdőbe helyeztük, steril fiziológiás sóoldatba 5 percig a megfelelő dezinficiálás céljából [16]. Azt követően az ínyformázót az implantátumhoz csatlakoztattuk és 25 Ncm-es nyomatékra húztuk a gyártó utasítása szerint. A lebenyt a Cervico ínyformázó körül 5-0 nem felszívódó monofilament varratok segítségével zártuk (SilverPlug, Siveraid, Olaszország), (9. b ábra). A felépítmény csavarnyílását a csavar felé helyezett ezüstalapú polimer kúpdugóval zártuk (SilverPlug, Siveraid, Olaszország), majd folyékony kompozittal zártuk (9. b ábra). Végül kontroll röntgenfelvételt készítettünk (9. c ábra). A páciensnek 500 mgos paracetamolt írtunk fel (Panadol, GlaxoSmithKline, Egyesült Királyság) 8 óránként 3 napig, majd ezt követően, szükség szerint fájdalomcsillapításra. Posztoperatív helyi infekciókontrollra és a lágyszöveti gyógyulás elősegítésére az első héten a páciensnek oxigén-kibocsátó szájöblítővel (blue m oxygen liquid, blue m, Hollandia) napi kétszeri öblögetést írtunk elő, valamint a sebészi területre szintén naponta kétszer oxigén-kibocsátó gél (blue m oxygen liquid, blue m, Hollandia) alkalmazását (9. d ábra), [17]. A pácienst tájékoztattuk, hogy a következő 8 hétben kerülje a rágást ezen az oldalon. Egy héttel a műtét után a varratokat eltávolítottuk, a gyógyulási időszak eseménytelen volt a további 11 hétben. A három hónap eltelte után először a Cervico anatómiai gyógyulási csavart távolítottuk el. A gerinc horizontális

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

9. ábra: A Cervico anatómiai gyógyulási csavart (9/a.) az implantátumba tekertük, és a lebenyt lezártuk két vertikális matracöltés segítségével (9/b.). Periapikális röntgenfelvétel közvetlen a műtét után. Oxigént kibocsátó blue m orális gélt vittünk fel a területre (9/d.). dimenziója és a kialakított implantátum körüli lágyszöveti profil anatómiai kontúrjai kifogástalannak bizonyultak (10 -12. ábrák). Ennél a pontnál elkészítettük a megfelelő egyéni lenyomatvételi elemet a szék mellett, ehhez az implantátumgyártó standard lenyomatvételi fejét alakítottuk át. A pontos eljárás az egyéni, anatómiai gyógyulási csavar készítésével megegyezett (13. ábra). Az így duplikált lenyomatvételi elemet ezután csatlakoztattuk az implantátumhoz, a megfelelő illeszkedést röntgenfelvétel segítségével ellenőriztük, majd nyitott kanalas lenyomatot vettünk (14. ábra). A lenyomatot elküldtük a fogtechnikai laboratóriumba, ahol a mintákat kiöntötték, majd digitalizálták. CAD/CAM egyéni felépítményeket és koronákat terveztünk. A végleges pótlásnál a monolitikus cirkóniumot a frézelt titánium felépítményre ragasztották (15–16. ábra), [18]. Az átadás napján a Cervico gyógyulási csavart eltávolítottuk, és a végleges pótlást azonnal behelyeztük. A megfelelő illeszkedést klinikailag és radiológiailag is ellenőriztük, majd 35 Ncm-es nyomatékra húztuk a gyártó javaslata szerint. A csavar nyílását SilverPlug kúppal zártuk (SilverPlug, SiverAid, Olaszország), és felső rétegként mikro-hibrid kompozit rezint alkalmaztunk. Ezt követően minimális becsiszolást végeztünk, hogy tökéletes legyen az okklúzió és az artikuláció. Az egy évvel későbbi kontroll alkalmával a terület megtartott volt (17. ábra).

Megbeszélés A bemutatott eset szemlélteti a standardizált protokollt a protetikailag kivitelezett lágyszövet hiány korrekciójához, továbbá egy anatómiailag formázott emergencia profil kialakításához, mindezt egy lépésben, a műtéttel egy időben. A Cervico rendszert alkalmaztuk a csavarok és a felépítmények egyéni kialakításához. A Cervico mold mintázó egy univerzális eszköz, amely kompatibilis az összes implantációs rendszerrel (az összes típusú implantátum kapcsolattal és platformmal). Így bármelyik protetikai elem individualizálható, beleértve az egy-, illetve a kétrészes felépítményeket, valamint a lenyomatvételi elemeket, készüljenek azok bármilyen anyagból (pl. titán, PEEK, alumínium-oxid stb.) az implantátumgyártó kínálatának megfelelően. Bármilyen folyékony kompozit rezint használhatunk a gyógyuló-csavarok előállításához, amelyeket teljesen simára lehet polírozni. A protetikailag vezérelt, térbelileg korrekt implantátum-pozíció alapvető fontosságú, hogy elkerüljük az esetleges műtéti vagy protetikai komplikációkat. A Cervico rendszer egyik leg-

VII. ÉVFOLYAM – 2024. 1. SZÁM

10. ábra: Három hónappal a műtét után a Cervico ínyformázóval előállított lágyszöveti profil. Az anatómiailag kialakított Cervico gyógyulási csavar lehetővé tette, hogy a páciens megfelelően tudja tisztítani a területet a gyógyulási időszak alatt, és a felépítmény annyira plakkmentes legyen, amennyire csak lehet, ezáltal elősegítve az implantátumot körülvevő nyálkahártya gyógyulását.

11. A kezdeti, lapos lágyszöveti topográfia teljesen átalakult egy megfelelően ívelt és anatómiailag kialakított lágyszöveti profillá a Cervico ínyformázónak köszönhetően.

12. Az ábrasor a kiválasztás és az előállítás egyes lépéseit mutatja.

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

13. A duplikált lenyomatvételi elem előállítása. Egy gyári, nyitott kanalas lenyomatvételi elemet helyeztük a CM szilikon mintázó megfelelő mélyedésébe, majd körbefolyattuk folyékony kompozittal.

14. ábra: A duplikált lenyomatvételi elem az implantátumba helyezve megfelelő megtámasztást ad a lágyszöveti profilnak. Stabilan beágyazódva a lenyomatba, amely által a szubgingivális részt megfelelően mintázza le. nagyobb előnye az alábbi esetben, hogy egy egyszerűsített, hatékony módszert biztosít az implantátum-ágy kezdeti, protetikailag vezérelt preparálásához. A cilindrikus korongok és a vezető pinek használata lehetővé teszi, hogy az orvos ideális protetikai pozícióban végezze az első előfúrást. Amíg a furat dőlésszögének módosítása bármilyen irányban könnyen kivitelezhető, a pozíció változtatása igen nagy kihívást jelent, különösen olyan területeken, ahol a csontdenzitás alacsony. Az első fúrás megfelelő irányítása a legkritikusabb, a parallax hatás miatt gyakran látunk nem megfelelő pozíciójú, szabad kézzel végzett behelyezéseket, különösen moláris régióban (18. ábra). A természetes (alakú és kiterjedésű) lágyszöveti profil kialakítása klinikailag igen fontos és alapvető feltétele az esztétikailag, valamint a funkcionálisan is sikeres implantációs pótlás készítésének (19-20. ábra), [1,4,5,19-25]. Jelenleg a legelterjedtebb klinikai gyakorlat sajnos az, hogy az implantátum behelyezésekor vagy a felszabadításakor egy gyári, cilindrikus gyógyulási csavar kerül felhasználásra az implantátumgyártó cég készletéből. Ezek az ínyformázó csavarok egy cilindrikus emergencia profil kialakulásához vezetnek. Ha az orvos nem formázza tovább ezt a profilt, így ez kerül át a

fogtechnikai laboratóriumhoz, a technikusok gyakran „gomba” formájú pótlásokat készítenek. Ilyenkor a lapos gerinc feletti rész gyakran tartalmaz alámenős területeket, illetve sokszor a szomszédos fogak felé néző felszínt sem sikerül megfelelően kialakítani. Az ilyen formai kialakítás felelős számos klinikai problémáért, amelyek egyaránt jelentkezhetnek rövid és hos�szú távon. A leggyakoribb rövid távú hatás a nagy és nyitott fekete háromszögek a proximális nyaki területek mentén, valamint a nem megfelelő bukkális kontúr, amely az étel beszorulásához, az íny sérüléséhez, továbbá jelentős diszkomforthoz vezethet. Az így kialakított pótlás nagyon gyakran szinte tisztíthatatlan, amely könnyen periimplantitishez vezethet. Két tanulmány alapján az esetek 74-77%-ában a periimplantitis oka a nem megfelelően kialakított fogpótlás és annak a nehézkes tisztítása volt [26,27]. Ennek elkerülése érdekében néhány klinikus a cilindrikus lágyszöveti profil további formázását javasolja a protetikai fázisban, az ideiglenes pótlás átalakításával vagy több egymást követő ideiglenes pótlás segítségével. Ezek az eljárások azonban eléggé komplikáltak, költségesek és időigényesek a mindennapi praxisban, mivel szükség van a laboratóriumi háttérre és számos időpontra [28-32]. Ezekhez az

The Future of Dental lmplants

www. co rtex-d e nta 1. co m lmplanttrade Kft. l 1037 Budapest, Vörösvári út 107. 1 06206690508

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

15. ábra: A CAD/CAM munkamenet alkalmazását megkönnyíti az anatómiai felépítmény és a pótlás tervezése. A laboratóriumnak sokkal könnyebb dolga van, amennyiben egyértelműen látja a cervikális határt és a kialakított, határozott lágyszöveti profilt.

16. A végső pótlás profilja a Cervico ínyformázó által kialakított emergencia profil másolata, amelyet erre a formára átalakított lenyomatvételi elemnek köszönhetünk.

17. Klinikai nézet és periapikális röntgenfelvétel egy évvel a műtét után. A terület sikeres anatómiai helyreállítása. A lágyszövet kontúrjai és topográfiája harmonizál a szomszédos fogakéval. Az implantátumon kiválóan osszeointegrálódott, nincs jele csontveszteségnek, továbbá a proximális csontszeptumok magassága is megtartott.

FROM A TO Z: THE WHOLE PRODUCT KNOWLEDGE IS IN OUR HANDS

YOUR WORLDWIDE NO.1 REFERENCE

OUTSTANDING QUALITY 1,2

> Strictly controlled raw material selection > Cutting-edge production > Quality management of the final product

UNIQUE BIOFUNCTIONALITY

References 1 ISO 13485 certificate, research and development 2 ISO 9001 certificate, multi site quality management www.geistlich-pharma.com/en/about-us/geistlich/ about-geistlich/quality/

More details about our products: www.geistlich-biomaterials.com

alphaimplant.hu

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

18. ábra: Az alábbi ábrák egy olyan esetet mutatnak be, ahol a mezio-disztális hely igen csekély volt (6 mm). A 6-os számú cilindrikus korongot alkalmaztuk, ezen keresztül végeztük az előfúrást. Megerősítettük a megfelelő pozicionálást és angulációt egy pin segítségével. Periapikális röntgenfelvétel a végleges pótlás átadását követően (Anyridge, Megagen Implant Co., Dél-koreai Köztársaság). Az implantátum pozíciója megfelelő a szomszédos fogakhoz viszonyítva. eljárásokhoz az egyes protetikai elemeket számtalanszor ki-be kell helyezni. Ez könnyen vezethet lágyszöveti recesszióhoz, illetve csontvesztéshez [33]. A bemutatott eset is mutatja, ha a Cervico anatómiai ínyformázót azonnal behelyezzük a műtétkor, és hagyjuk a szöveteket pihenni, gyógyulni és érni a gyógyulási csavar anatómikus teste körül, akkor a lágyszöveti profil kondicionálása azonnal elkezdődik, kihasználva a proliferatív fázisban történő gyógyulás előnyeit. Ekkor elégséges gyógyulási idő áll rendelkezésre a lágyszövet részére anélkül, hogy emiatt hosszabb lenne a teljes kezelési idő. A javasolt protokoll lehetővé teszi a lágyszövet bukkális irányú eltolását is, ezáltal javítva a külső szövetmennyiséget. Ezt a Cervico ínyformázó kialakítás könnyíti meg, amely megfelelő megtámasztást ad a szövetnek a nyak vonalában, az alatt pedig védi a koagulumot és az átépülést. A stabilizált koagulum fokozatosan átalakul lágyszövetté, és előnyösebbé teszi a gerinc dimenzióit [34,35]. Fontos kiemelnünk, hogy ezzel az eljárással és megfelelő kezeléssel akkor is jó eredmény érhető el, amikor a keratinizált íny mennyisége minimális. Minden egyéb helyzetben, amikor nincsen feszes íny, gondolnunk kell a lágyszövet-augmentációra [14,15]. A bemutatott protokollt akkor is alkalmazhatjuk, ha rendelkezésre áll előregyártott anatómiai ínyformázó. Ezeket az

utóbbi években vezették be a piacra, azonban egyelőre nem terjedtek el széles körben. E mögött az a tényező áll, hogy a kialakításukat egy adott specifikus implantátumpozícióra alakították ki. A valóságban azonban az esetek nagy részénél különböző pozíciók, angulációk és változatos lágy- és keményszöveti viszonyok vannak, amelyek további szék melletti individualizálást tesznek szükségessé. Ez gyakorlatilag lehetetlen az előregyártott titán anatómiai ínyformázók esetén. Az előregyártott anatómiai műanyag vagy PEEK ínyformázókat lehetséges módosítani, de az érintett felszínek megfelelő polírozása nagyon nehéz, vagy szinte lehetetlen. A kellően sima felszín nélkülözhetetlen a megfelelő plakk kontroll fenntartásában. Ezért mindenképpen előnyös olyan ínyformázót használni, amelynek a teste könnyen módosítható anyagból készül, például kompozit rezinből. Ezeket könnyen lehet egyéni formára alakítani és megfelelően felpolírozni a szék mellett, hogy olyan felszíni tulajdonságokat kapjunk, amelyek lehetővé teszik az epiteliális zárást, valamint a junkcionális epiteliális zóna kialakulását a felszínen [36-41]. A mukointegráció rendkívül fontos a korai és hosszú távú implantátum körüli lágyszöveti zárás stabilitásához [42,43]. Ehhez bármilyen ideiglenes anyag használható, amely megfelel ezeknek a kritériumoknak.

VII. ÉVFOLYAM – 2024. 1. SZÁM

19a

19b

19c

19d

19. ábra: 4 mm-es, vertikális hely (az implantátum platformja és a leendő pótlás zenitje között) szükséges, hogy megfelelő legyen a szuprakresztális rész formája. Ennél az esetnél a 2 mm-es lágyszövet vastagság és a 2 mm-es szubkresztális behelyezés megfelelőnek bizonyult (19/a.). A CG megfelelő mérőeszközével igazoltuk a kívánt 4 mm meglétét a szomszédos fogak zománc-cement határa és az implantátum platformja között (19/b.). A Cervico gyógyuló-csavart betekertük az implantátumba, és a lebenyt lezártuk (19/c.). A kialakított lágyszöveti profil.

20. ábra: A korrekt háromdimenziós implantátum pozicionálása és a Cervico anatómiai ínyformázó formája segíti az implantátum körüli lágyszövet megfelelő érését, valamint megfelelő helyet biztosít a kötőszöveti zóna, a junkcionális epiteliális zóna és a szulkuláris epiteliális zóna kialakulásának. Ezzel a módszerrel valamennyi anatómiai komponens megfelel a biológiai és a funkcionális kritériumoknak, lehetővé téve a biológiai szélesség kialakulását az implantátum nyaka körül, anélkül, hogy túlzott csontátépülés lépne fel.

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

21. ábra: A Cervico kezelési koncepció összefoglalása. A Cervico anatómiai ínyformázó, a duplikált lenyomatvételi elem, az egyedileg kialakított CAD/CAM terv, végül végleges pótlás, balról jobbra. Az egyes elemek cervikális és szubgingivális részei ugyanazt a dizájnt követik. előnyös, mert egyes paraméterekről – mint például a páciens biotípusa, az implantátum platform helyzete a csontos gerinchez képest, továbbá számos egyéb tényező – a fogtechnikai laboratóriumnak általában nincs információja. Bármilyen, tetszőleges módosítás a minta ínymaszkján, továbbá az ezt követő modifikáció (a pótlás gingivális részén) komplikációkhoz vezethet, amelyek általában az átadáskor jelentkeznek. A bemutatott protokoll által a fogtechnikus számára egyértelmű, hogy milyen formára kell kialakítani a pótlás nyaki részét, amely megfelel a korábban kialakított optimális emergencia profilnak (21. ábra). Így a páciens megfelelő szájhigiéniát tud fenntartani, csökkentve ezzel a periimplantitisz kialakulásának esélyét [1, 26, 27]. Forrás: EDI Journal 2021/4

A rezinek (akrilát, bisz-akrilát, kompozit), a PEMA és a PMMA már bizonyították, hogy megfelelő polírozás és tisztítás esetén pozitívan befolyásolják a sejtek adhézióját, és csökkentik egy esetleges gyulladás kialakulását, amely megvédi az implantátumot és a körülötte lévő lágyszövetet. Fontos, hogy nem szabad a felszínt semmilyen lakkal vagy klórhexidin oldattal kezelni, mivel az gátolhatja az epiteliális zárás kialakulását [16,44,45). A megoldások alternatívája lehet egy CAD/CAM technológiával készített anatómiai ínyformázó is. Ez egy kiváló megoldás, azonban digitális tervezést és megfelelő eszközparkot igényel, amely nem áll a legtöbb orvos rendelkezésére. Ha sikerül egy természetes, anatómikus emergencia profilt elérni, akkor a következő kihívást ennek a pontos mintázása jelenti annak érdekében, hogy az így kialakított lágyszöveti profilt át lehessen ültetni a végső pótlásra. Amikor az anatómiai ínyformázót eltávolítjuk, akkor a lágyszövet nagyon hamar összeesik. Ez a jelenség néhány perccel az ínyformázó vagy a pótlás eltávolítása után fellép, és jelentős problémát okoz mind az analóg, mind a digitális lenyomatvétel esetén, ahol nem alkalmazunk egyénileg kialakított lenyomatvételi elemeket. Ez a probléma sokkal kritikusabb azoknál az eseteknél, ahol több implantátumról, egyszerre szeretnénk lenyomatot venni. Ekkor a pontos lenyomatvételhez individualizált lenyomatvételi elemekre van szükség, amelyek szub-gingivális része pontos másolata az anatómikus ínyformázó implantátum körüli mucosaval találkozó részének, amellyel kialakítottuk az anatómikus emergencia profilt [46-50]. A CM használata egy pontos és egyszerű eljárás a szék melletti egyéni lenyomatvételi elem előállításához, amellyel pontos lenyomat vehető akár anterior, akár posterior esetről. Ugyanez vonatkozik a digitális lenyomatvételi protokollokra. A scan-body individualizálható a CM-ben, amely szkennelés során látható jeleket hagy. A laboratóriumi fázis során a fogtechnikus meg tudja tervezni a definitív pótlás biológiailag kritikus cervikális és szubgingivális részét, követve a Cervico anatómiai ínyformázó által kialakított lágyszöveti topográfiát (amelyet a duplikált lenyomatvételi elemmel sikerült lemintázni). Ez bizonyíthatóan

Dr. Ioannis Vergoullis előadást tart a Dental World-ön, a Digitális Fogászat Kongresszuson 2024. október 12-én, szombaton DENTALWORLD.HU

Dr. Minas Leventis előadást tart az Upgrade Congress-en, az Implantológia Kongresszuson 2024. április 19-én, pénteken UPGRADECONGRESS.HU

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Ioannis Papadimitriou (Németország)

A FÉMES NANO- ÉS MIKRORÉSZECSKÉK SZEREPE A PERIIMPLANTITISZBEN A fogászati implantológia a szájrehabilitáció alapvető részévé vált, és szorosan összefügg a protetikai rehabilitációval. Az implantológia és protetika együttes célja az elvesztett természetes fogak pótlása, továbbá a restitutio ad integrum elérése. E cél érdekében már évszázadok óta különböző anyagokkal és technikákkal próbálkoztunk. Az elmúlt néhány évtizedben a fém implantátumok rendkívül sikeresnek bizonyultak a hagyományos protetikai kezelések alternatívájaként; azt azonban érdemes közelebbről megvizsgálni, hogy ezen eljárásoknak milyen, a szervezetre gyakorolt negatív hatásai lehetnek, illetve, hogy mennyire vannak összefüggésben az esetleges gyulladásos reakciókkal [1,2]. A huszadik század közepén a Brånemark vezette göteborgi kutatócsoport elsőként tanulmányozta a különböző anyagok csonttal kapcsolatos biokompatibilitását, így segítve azóta is a fogászati implantológia elterjedését. Megfigyelték, hogy a teljes egészében titánból készült implantátumok képesek a gyulladás vagy kilökődés jelei nélkül a csontba „begyógyulni”. Brånemark ezt a folyamatot csontintegrációként definiálta, amely a biokompatibilitás minden elemét, a bioinert anyagot és bioaktivitást is magába foglalja [1,3]. A „biokompatibilitás” kifejezés olyan anyagokat jelöl, amelyek nem rendelkeznek negatív hatással az élő szervezetekre. Ez a tulajdonság rendkívül fontosnak bizonyul az implantátumok esetében, mivel ezek arra hivatottak, hogy hosszú időt töltsenek el az élő szövetben. Az implantációs anyagoknak bioinertnek is kell lenniük, ami annyit jelent, hogy nem szabadulhatnak fel belőlük mérgező anyagok. A bioaktivitás az implantátum és a szövet között létrejött kémiai integrációt jelenti [1,3]. Mivel a Brånemark bizonyítani tudta a teljes egészében titánból készült implantátum ezen tulajdonságait, manapság elsősorban ilyen implantátumokat alkalmaznak. A

1. a-b ábra: Klinikai periimplantitisz.

titán alternatívája a cirkónium-dioxid, amely szintén nagyon jó biokompatibilis tulajdonságokkal rendelkezik. Emellett az orvostudományban más fémeket, fémötvözeteket, polimereket és kerámiákat is használnak biokompatibilis anyagként [1,3]. Az osszeointegráció szempontjából fontos csontépülést a titán implantátum felületén számos tanulmány is megerősítette. A primer stabilitás a behajtással érhető el. Míg a természetes fogak a periodontális szövettel egyidejűleg válnak funkcionális egységgé, addig az enosszeális implantátumok mesterségesek, mivel szervetlen anyagból készülnek, amelyhez még nem fejlesztettek ki mesterséges periodontális szövetet. Ez hátrányt jelent a későbbi implantátum körüli gyulladások szempontjából [4,5]. A természetes fog és a titán implantátum közötti morfológiai különbségek miatt az implantátumok hajlamosabbak a gyulladásra [32]. Összességében a fémek jó mechanikai tulajdonságokkal rendelkeznek, viszont korrózióra való hajlamosságuk, illetve, hogy esetlegesen fémionokat szabadíthatnak fel a szervezetben, hátrányt jelent alkalmazásuk során. Ezért az implantátum körüli, a szájüregbe benyúló, stabil, gallér alakú lágyszövet elengedhetetlen az implantátum hosszú távú sikeréhez, beleértve a protetikai helyreállítást is. A behelyezés utáni gyógyulási folyamatok alapfeltétele a vitális csont [6,7].

Parodontitisz és periimplantitisz A biofilm a parodontitisz kialakulásának alapfeltétele. Az ebből származó baktériumok beszivárognak a parodontális szövetbe, gyulladásos reakciókat, majd visszafordíthatatlan szövetkárosodást okoznak. Az olyan kockázati tényezők,

VII. ÉVFOLYAM – 2024. 1. SZÁM

2. a-b ábra: Az implantátum és a szuprastruktúra korróziója. Az implantátum és a felépítmény kapcsolatának korróziója (a). Az overdenture pótlás korróziója (b). mint a nikotin- és alkoholfogyasztás, valamint a szisztémás betegségek (pl. diabétesz mellitusz) vagy akár a stressz, elősegítik a baktériumok szövetbe való migrációját [6]. A periimplantitisz progresszív implantátum körüli csontvesztés, egyidejűleg gyulladásra hajlamos és már gyulladt lágyrészekkel. Kiváltó okai a bakteriális fertőzés és a biomechanikai túlterhelés. Ezek klinikailag és radiológiailag is felismerhető károkat eredményeznek, mivel a parodontális ligamentum hiányában a csont sokkal inkább ki van téve a gyulladásos infiltrátumnak. Mivel a periimplantitisz klinikailag és mikrobiológiailag is hasonlít a krónikus marginális parodontitiszhez, az a következtetés vonható le, hogy a plakk implantátum körüli betegséget okozhat. Még nem tisztázott azonban, hogy a fogágybetegségre való hajlam kedvez-e az implantátum körüli gyulladásnak. Az olyan pácienseknél, akiknél a fogágybetegségre való fokozott hajlam mutatkozik, javasolt az implantátumok helyett alternatív kezeléseket alkalmazni [6,8,9–14]. Egy 2017-es konferencián (World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases) a periimplantitiszt úgy definiálták, mint „az implantátum körüli szövetekben fellépő plakkal összefüggő kóros állapotot, amelyet a periimplantáris nyálkahártyájában fellépő gyulladás jellemez, így okozva progresszív volumen-vesztést a támasztó csontban”. Ez a meghatározás azonban nem veszi figyelembe a fém részecskéket vagy a fémek citotoxicitását, mint lehetséges tényezőket. A periimplantitisz klinikai eseteit az 1/a-b. ábrákon szemléltetjük. Jól észrevehető az implantátum ágy körül felgyülemlett gennyes váladék. A lágyszövet mandzsetta már nincs jelen, és feltételezhető a csontvesztés. Tudományos konszenzus van abban, hogy a parodontitiszt, illetve a periimplantitiszt a fogíny túlzott bakteriális kolonizációja okozza, amely a nem megfelelő fog- és szájhigiénia eredménye. Kimutatták, hogy a progresszív parodontitisz gyakrabban fordul elő családokban. Bár eredete többtényezős, a genetikai hajlam azért fontos, mert egyes géneket kockázati tényezőként izoláltak, köztük az interleukin-1 gént, a proteináz 3-at és a katepszint [15,16]. A jelenlegi kutatások egyre inkább fókuszálnak azon nanorészecskékre, amelyek magukon a sebészeti eszközökön keresztül, illetve az implantátum beültetése révén jutnak be a csontszerkezetbe, így előidézve a periimplantitiszt. Ennek ellenére még mindig nincs egyértelműen meghatározott szabály vagy protokoll a periimp-

lantitisz kezelésére. Tekintettel arra, hogy a periimplantitisz egy év elteltével a terápiás (sebészeti vagy nem sebészeti) beavatkozás után is nagyon magas kiújulási aránnyal rendelkezik, felmerül a kérdés, hogy az implantátum felületéről származó fém részecskék esetlegesen közrejátszanak a periimplantitisz fennmaradásában. Egyetlen tanulmány sem hasonlította össze a nem sebészeti eredményeket a sebészetiekkel [2,17,18].

Nanorészecskék Az elmúlt 20 évben a nanotechnológia gyors fejlődésen ment keresztül. A 100 nm alatti részecskéket nanorészecskéknek nevezzük. Ezeket képesek vagyunk iparilag előállítani, de előfordulnak a természetben is (például vírusok, vulkáni hamu és erdőtüzek esetén). Kis tömegükhöz képest rendkívül nagy felület jellemzi őket. A nanorészecskéket főként szilikátokból és különféle fém-oxidokból, köztük titánés alumínium-oxidokból állítják elő. Megtalálhatók például a cukorkákban és számos bőrápoló termékben, különösen a fényvédőkben. Stabilizátorként titán-dioxid részecskéket és cink-oxidot használnak. Bebizonyosodott, hogy a szájon át bevitt titán-dioxid részecskék a bélben és más szövetekben (hashártyaszövetben, májban, lépben, vesében és szívben) lerakódnak anélkül, hogy kiürülhetnének, hámrendellenességeket, és a bélsejtek krónikus károsodását okozzák. Ép bőr esetén a titán-dioxidra utaló jelek csak az epidermális réteg legfelső rétegében mutathatók ki [19]. A nanorészecskéket a gyógyászatban is alkalmazzák. A nanorészecske alapú fluoreszcens jelölés a nagyobb hatékonyság és pontosság miatt nélkülözhetetlen a diagnosztikában és a képalkotásban. A nanorészecskék gyógyszeripari felhasználása azt mutatta, hogy jobb a biológiai hozzáférhetőségük és hatékonyságuk, kevesebb a mellékhatásuk és mindenekelőtt a szerveket érintő toxicitásuk is csökken [20]. Ezen pozitív és negatív szempontok mentén felmerül a kérdés, hogy az implantátumokból származó nano- vagy mikrorészecskék, illetve fémes műszerek növelik-e a periimplantitisz kockázatát a beültetést követően. Nagyon keveset tudunk a titán-dioxid nanorészecskék implantátumokból vagy fémes műszerekből származó kockázatairól és transzlokációjáról. A 2010-től meglévő szakirodalomban találunk hivatkozásokat a témában, mivel az implantátum beültetése során történő

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

3. a-d ábra: A Streptococcus sanguinis hatása a titán felszínen SEM (scanning electron microscope-pásztázó elektronmikroszkóp) képen, a titán felszínén S. Sanguinis-szel dúsított műnyálban (méretarány: 100 μm), (a) és S. Sanguinis nélkül (méretarány: 100 μm), (b). A 4/a. ábra nagyított nézete (a nyilak mutatják az S. Sanguinis-t, méretarány: 10 μm), (c). A 4/c ábra nagyított nézete (méretarány: 5 μm), (d). részecskeképződés szempontjait csak az utóbbi években kezdték el részletesebben vizsgálni.

A titán tulajdonságai A titán szürke színét a fém oxigénnel való érintkezése után a felületen közvetlenül kialakuló 2-5 nm vastag oxidréteg okozza. Ez, az általában nagyon sűrű és kémiailag stabil oxidréteg biztosítja a titán biokompatibilitását, és segíti az osszeointegrációt azáltal, hogy lehetővé teszi a sejtadhéziós molekulák felhalmozódását. Egyes esetekben azonban klinikailag különböző típusú korrózió figyelhető meg: lyuk-, rés- és feszültség-korrózió, valamint erózió (2/a-b. ábra), [7,21,22]. A lyuk-korrózió elsősorban és túlnyomórészt az implantátum és a felépítmény csatlakozási pontján jelentkezik, ami rés-korróziót okozhat. Ennek eredményeként kloridionok halmozódnak fel, amelyek az implantátum közvetlen közelében csökkentik a pH-t. Így a titán implantátum oxidrétege helyreállíthatatlanul feloldódik, és a Streptococcus sanguinis miatt nem tud megújulni. Ezek a baktériumok meggátolják az oxigénhez való hozzáférést az implantátum körül kialakult biofilmen keresztül; az oxigénhiány miatt titán ionok és részecskék szabadulnak fel a bonyolult titán szerkezetből. Ez a folyamat részben gyulladást vált ki a szövetben, másrészt pedig a titán implantátum további korróziójához vezet. A nyál – amely elektrolitként működik – hozzájárul az oxidréteg maradandó károsodásához, mivel a korróziót a szájban zajló elektrokémiai folyamatok tovább támogatják

[23,24]. Az implantátum felületén keletkezett jelentős károsodást a 3/a–d. ábrán láthatjuk [24]. Nakagawa és mtsai egy további tanulmányban megállapították, hogy a teljes egészében titán és a titánötvözetek gyorsabban korrodálódnak a fluoridok hatására alacsony oxigéntartalom mellett, míg fluor nélkül nagyobb korrózióállóságot mutattak ugyanazon oxigénkoncentráció mellett [25]. Ehhez a megfigyeléshez a kereskedelemben kapható fogkrémeknek a fluorid koncentrációját vették alapul, amely túl magasnak bizonyult, és nem védi a fémeket a korróziós károktól [25].

Fémkopás a behelyezés során és annak következményei Az implantátum eredeti felülete és formája a beültetése során módosulhat. A túlságosan mély behelyezés nagyobb károsodást okoz a csontban és az implantátumban, mint a kevésbé erőltetett behelyezés. Az implantátum torziója és súrlódása révén az implantátum felületi szerkezetéből titán részecskék szabadulnak fel és kerülnek a már sérült csontszövetbe. A felszabaduló titán részecskék mérete 10 nm és 20 μm között változik. Az implantátum éles szélein a behelyezés következtében a teljes oxidréteg részben elvész. Az oxidréteg elvesztése az implantátum típusától is függ [26–28]. Martini és mtsai megfigyelték, hogy a fluoro-hidroxiapatittal bevont implantátumok kevésbé voltak érzékenyek a behelyezés során a kopásra, mint a plazma bevona-

IPS

MÁR MAGYARORSZÁGON IS ELÉRHETŐ

MEDENTIKA IMPLANTÁTUMOK

Mede ÉLETH ntika® O TARTSSZIG GARA Ó NCIA

Magas Precizitású Implantációs RendszerInnovatív Komponensek

Ne hagyj ki egy ilyen lehetőséget!

Óriási kedvezmények induló készletünkre!

e-Journal

tú implantátumok. A plazma bevonatú implantátumokból felszabaduló titán részecskéket az implantátum felületétől 200-250 μm távolságban találták meg, amelyek megakadályozták a neo-oszteogenezist. Az érintett csontban az implantátum menetének deformációja látható, elsősorban mikrotörések formájában. A titán kopás mind az implantátum körüli nyálkahártyában, mind az újonnan képződött csontban felfedezhető. A titánrészecskéket még távolabbi szervekben is kimutatták: a májban, a vesében, a tüdőben és a szívben [29,30]. Az implantátum beültetése mellett az implantátum és a felépítmény közötti kapcsolat nagy mechanikai terhelése is hozzájárul a fémrészecskék felszabadulásához. Ennek következtében az implantátum elvesztése is előfordulhat. Emellett az implantátum és felépítmény közötti csatlakozásnál mikrorések keletkezhetnek, ahonnét további titán- és fémrészecskék is felszabadulhatnak. A mikroszivárgás, az anyagkopás, az anyagfáradás és a csavarok kilazulása további lehetséges következmények lehetnek, amelyeket a mikrorések idéznek elő. A mikroszivárgás különösen szembetűnő a laza illeszkedéssel rendelkező hatszögletű csatlakozásoknál (4/a-d. ábra), amelyen keresztül – a fémkopáson és az anyagban keletkezett károkon kívül – folyadék és baktériumok jutnak be az implantátum belsejébe, így okozva az implantátum belső korrózióját. A mikrorés által okozott mozgások az implantátum és a felépítmény közötti kúpos csatlakozással mérsékelhetők [31].

Konklúzió Az implantológia korszakának elején az osszeointegráció problémájának megoldása volt a fókuszban, az utóbbi években azonban egyre inkább előtérbe kerültek azok a kutatások, amelyek az implantátumok lerövidült élettartamának okaira próbálnak választ adni. Az olykor terápia-rezisztensnek bizo-

IMPLANTOLÓGIA

nyuló periimplantitisz bizonyítja, hogy a lege artis behelyezés mellett egyéb tényezők is befolyásolhatják az osszeointegráció kialakulását. A nano- és mikroméretű titán- és cirkónium-dioxid részecskék mind a műszerekről, mind az implantátumokról leválhatnak a behelyezés, valamint a műtéti, a protetikai és az utókezelési fázis során. Kimutathatók csontokban és más szövetekben, és csak nemrégiben bizonyosodott be róluk, hogy citotoxikusak. A jelenlegi kutatások szerint ezeknek a részecskéknek a felszabadulása még nem akadályozható meg függetlenül attól, hogy az implantátum milyen felszínnel rendelkezik. Az implantátum körüli kemény- és lágyszövetbe diszpergált fém- és titán-ionok és részecskék olyan sejtes reakciókat váltanak ki, amelyek az aszeptikus, krónikus gyulladáshoz hasonlíthatók. Ez sikertelen csontintegrációhoz vagy terápiarezisztens periimplantitiszhez is vezethet. Ezek a klinikailag és radiológiailag is észrevehető implantátum körüli elváltozások nagyon hasonlítanak a parodontitiszhez, de a periimplantitisz nem minden esetben bakteriális. A periodontitisz klasszikus kezelési koncepciója ezért általában nem ültethető át a periimplantitiszre. Jelenleg a nem baktériumok által okozott periimplantitisz kezelésére nem áll rendelkezésre koncepció. A részecskék által kiváltott periimplantitiszt gyakran oszteolízis kíséri, amely nyilvánvalóan nem tekinthető bakteriálisnak. Ilyen esetekben el kell távolítani az implantátumot, majd alaposan ki kell tisztítani a csontdefektust. További vizsgálatok elvégzése javasolt, hogy megállapíthassuk, szükséges-e, illetve milyen mértékben érdemes további csontregeneráló kezeléseket elvégezni. A 2017-es „World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions” úgy definiálta a periimplantitiszt, hogy nem vett figyelembe olyan tényezőket, mint a fémrészecskék és azok citotoxicitása. Így határozottan kijelenthető, hogy a fémes nanorészecskékkel kapcsolatos további kutatásokra feltétlenül szükség van azok potenciális veszélye miatt. Forrás: Implants 2021/4

4. a-d ábra: Két implantátum-felépítmény kapcsolatának részletes képe, terhelés alatt.

A bemutatott eljárás – amely kezdetekben még nagy bevett, rutin kezelési módszerré vált, és ez az alapja a st szükséges eszk

yon kísérleti jellegű volt – ma már a szerző praxisában tabil szövet koncepciónak. A stabil szövet koncepcióhoz közök kaphatók.

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Kai Zwanzig (Németország)

A STABIL SZÖVET KONCEPCIÓJA A hosszú távú és megbízható eredmények elérése érdekében fontos, hogy ne hagyjuk figyelmen kívül a biológiai alapelveket. Az implantológusok portfóliójának szerves részét kell képeznie a csont- és lágyszövet kezelésnek, hiszen a stabil szövet az implantológiai beavatkozás sikerének alapvető feltétele. Ennek érdekében kemény- és lágyszövet augmentációra van szükség olyan anyagok segítségével, melyek az adott helyzethez és kórképhez a legalkalmasabbak. Fontos szempont az implantációs rendszer megválasztása, mert ez is meghatározó szerepet játszhat a megfelelő csontmagasság megtartásában. Ennek érdekében a kónuszos belső kapcsolattal rendelkező implantátumok használata javasolt, mivel ezek biztosítják a felépítmények szükséges stabilitását. Az implantátum körüli csont-reszorpció számos okát ismeri a szakirodalom. Gyakran előfordul, hogy az implantátumokat túl vékony csontba helyezik be, továbbá az implantátumot legalább 2 mm-es csontrétegnek kell körbevennie, hogy az implantátum körüli szövetek stabilak legyenek [1]. A kétrészes implantációs rendszereknek jórészt az a hátránya, hogy a felépítménynek van némi mobilitása. Húsz évvel ezelőtt Hermann és mtsai bebizonyították, hogy a csont-reszorpciót nem önmagában az implantátum elemei között felfedezhető rés okozza, hanem az implantátum és felépítmény között fellépő következményes mikromozgások [2]. Ennek érdekében fontos, hogy olyan implantációs rendszert válasszunk, amely ezeket a mikromozgásokat teljesen kiküszöböli. Számos tanulmány kimutatta, hogy a Morsekúpos belső kapcsolattal rendelkező implantációs rendszerek alkalmasak az efféle mozgások kiküszöbölésére [3], de ezen implantátum rendszerek között is vannak jelentős különbségek. Különösen a Morse-kúpos belső kapcsolattal 1.

rendelkező rendszerekre jellemző, hogy az implantátum és felépítmény között a legkevesebb mozgás érzékelhető [4]. A Morse-kúpot úgy fejlesztették ki, hogy igen nagy stabilitást biztosítson, a kúp szöge maximum 1,5°. Az alább látható esetben használt implantációs rendszer (K3Pro, Argon Dental) ilyen belső csatlakozással rendelkezik. Ezek az implantátumok a radiológiai analízis során még 200 N maximális terhelés alatt sem mutatnak résképződést, sem mikromozgást. Ebben az esetleírásban a „stabil szövet koncepció” szerinti klinikai eljárást ismertetjük.

Esetbemutatás A páciens – a 3.6-os fogának máshol történt eltávolítása után – 2016-ban kereste fel a rendelőt, hogy az akkor fennálló foghiányát implantátum segítségével pótolják (1. ábra). A preoperatív radiológiai felvétel csonthiányt mutatott (2. ábra). A nyálkahártya-lebeny leválasztása és a műtéti terület gondos kürettálása után nyilvánvalóvá vált, hogy augmentációra van szükség (3. és 4. ábra). A látványosnak tűnő defektus ellenére meglehetősen egyszerűnek bizonyult az augmentáció. Ez egy olyan hiány volt, amelyet meziális és disztális irányból is fog határolt, melyek fenntartották a csontvolument. A regenerációs potenciál így nagyon magas volt, és sikeres prognózist ígért. Az implantátum behelyezési nyomatéka magas volt (5. ábra). A szerző azokat a csontpótló anyagokat részesíti előnyben, amelyek teljesen felszívódnak, és természetes csont veszi át a helyüket. Az allogén csont pontosan ezekkel a kívánt tulajdonságokkal rendelkezik. Az itt használt csontanyag (Osteograft, Argon Dental) a Német 2.

VII. ÉVFOLYAM – 2024. 1. SZÁM

10.

12.

Sejt- és Szövetpótlási Intézet által készített, emberi donortól származó csont volt. A csontanyagot PRGF (Plasma Rich in Growth Factors – növekedési faktorokban gazdag plazma) mátrixban (BTI) készítettük elő, hogy ún. „ragadós csontot” (sticky-bone) kapjunk [5]. Ebbe az alvadékba ágyazva, a szemcsés anyag jobban adaptálható a csontdefektushoz (6. ábra). Minden csontpótló anyagnak stabilizálásra van szüksége a mechanikai irritáció elkerülése érdekében, vagyis teljesen stabil pozícióban kell lennie a gyógyuláshoz. A mozgás akadályozza a mineralizáció folyamatát, amely kötőszövetes gyógyuláshoz vagy reszorpcióhoz vezet [6]. Ebben az esetben a stabilizáció kétféle módon volt biztosítva. Először: egy nagyon merev membránt használtunk. Ez a membrán egy fehérjementesített vékony kortikális lemez volt, ami nagyon rugalmassá válik a rehidratációt követően. Másodszorra pedig a membránokat mindig szegecsekkel, csavarokkal vagy varratokkal kell oly módon rögzíteni, hogy a barrier membrán elmozdulása elkerülhető legyen. Ebben az esetben felszívódó szegecseket használtunk, hogy megvédje a membránt a bukkálisan és a nyelv által előidézett elmozdulástól (7. ábra). A fix, kúpos csatlakozású implantátumokat – amilyeneket jelen esetben is használtunk – szubkresztálisan kell behelyezni [7]. A feltárás megkönnyítése érdekében a záráshoz nem használtunk záró-csavart. Ebben az esetben mi 2 mm magas membrántartó csavart alkalmaztunk a kényelmesebb kezelés érdekében (8. ábra). Öt hónappal a behelyezés után

11.

13.

14.

úgy láttuk, hogy a keratinizált íny sávja beszűkült, és az arc mozgásai átkerültek az alveoláris gerincre (9. ábra). Ez alátámasztja a kellően keratinizált íny meglétének fontosságát [8]. Az implantátum felszabadítását a lebeny apikális részének leválasztásával végeztük (10. ábra). Ha a membránt tartó csavar behelyezése egyszerű, mint ebben az esetben, akkor szinte mindig szükségtelenné válik a további csonteltávolítás (11. ábra). A csavar eltávolítása után láthatóvá vált az eljárás által kiváltott előnyös hatás: A 12. ábrán jól látható az a kötőszövetes alagút, amely a membránt tartó csavar mintegy meghosszabbításaként, egészen az emergencia profil „belső kúpjába" vezet Ez a szövet meglehetősen merev és mozdulatlan volt. Érdekes lenne tudni a szövettani összetételt, mivel a makroszkópos értékelés meglehetősen nehézkes. A szerző azt feltételezi, hogy ez egy bonyolult kötőszöveti struktúra, enyhe mineralizációval. Ehhez az esethez a szerző egy személyre szabott, anatómiai gyógyulási csavart készített, amely a keskeny apikális részhez illeszkedett, így az augmentált csontot nem kellett újra eltávolítani (13. ábra). A még mindig elégtelen mennyiségű keratinizált szövet, valamint a lágyszövet vastagságának hiánya miatt autológ lágyszövet graftot vettünk a szájpadlásból, majd vesztibulárisan rögzítettük, hogy mindenféle mozgást kiküszöbölhessünk (14. ábra). A szövet vastagsága az implantátum-váll felett is fontos szerepet játszik; nem lehet kisebb 3 mm-nél, különben csontreszorpció következik be [9].

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

15.

18.

21.

16.

17.

19.

22.

Protetikai helyreállítás Két hónappal a feltárás után a végleges fogpótlással történő rehabilitáció következett. Mivel ebben az esetben egyedi anatómiai ínyformázót alkalmaztunk, az implantátum vállát teljesen lefedte a leírt kötőszövet (15. ábra). A váll szabaddá tétele érdekében a ránőtt kötőszövetet egy speciális eszköz segítségével ismét eltávolítottuk, hogy a lenyomatvételi fejet rés nélkül csatlakoztathassuk az implantátumhoz (16. és 17. ábra). Ennek következtében azonban az egész biológiailag felépített szerkezet megsemmisült (18. ábra). A korona felhelyezésekor az érintett terület a makroszkópos vizsgálat során teljesen irritációmentesnek és gyógyultnak látszott (19. ábra). Titán bázisra egyedileg tervezett, cirkóniumból készült hibrid műcsonkot rögzítettünk, majd szájba helyeztük, és ráragasztottuk a lítium-diszilikát koronát (20. ábra). A posztoperatív radiológiai felvételen látható a résmentes illeszkedés, továbbá az eltávolított szövet a felépítmény apikális régiójában (21. ábra). Négy évvel a behelyezés után klinikailag tökéletesen integrált, szövetveszteség nélküli helyreállítást figyelhetünk meg (22. ábra). A CBCT-vizsgálat azt mutatta, hogy a határfelületen lévő csont teljes remineralizációja megtörtént (23. ábra), [10, 11].

Megbeszélés A bemutatott eljárás – amely kezdetekben még nagyon kísérleti jellegű volt – ma már a szerző praxisában bevett,

20.

23.

rutin kezelési módszerré vált, és ez az alapja a stabil szövet koncepciónak. A stabil szövet koncepcióhoz szükséges eszközök kaphatók. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy az összes elemet – az anatómiai ínyformázótól a felépítményig – a kívánt geometriára módosították, ezáltal oly módon illeszkednek egymáshoz, hogy nem szükséges további szövetet eltávolítani a kezelt területen. A lenyomatvételi elem már nem érintkezik az implantátum vállával, hanem az belső kapcsolatban rögzül, amely lehetővé teszi a pontos lenyomatvételt anélkül, hogy azt a kúpos kapcsolat akadályozná. Az itt használt implantátum szolgál ennek a koncepciónak az alapjául. A Morse-kúpos belső kapcsolat lehetővé teszi bármilyen jellegű mozgások kiküszöbölését a felépítményen belül, és így nem lép fel csontreszorpció. Az implantátum szabványos behelyezési mélysége 2 mm szubkresztálisan. Ez csak a Morse-kúpos kapcsolattal rendelkező implantátumok esetén lehetséges. Az implantátumot mélyebbre is lehet helyezni anélkül, hogy biológiai komplikációt okoznánk. A kemény- és lágyszöveti augmentációt természetesen oly módon kell alkalmazni, hogy megteremtsük a biológiai feltételeket a hosszú távú stabilitáshoz. Az augmentációs eljárásokat az adott klinikai szituációhoz kell adaptálni. Az esettől függetlenül az elegendő vastagságú lágyszövet biztosítja, hogy ne legyen csontfelszívódás. A szerző a praxisában az implantátum felett 4-5 mm szélességű, keratinizált ínyt igyekszik tartani. Forrás: Implants 2021/4

Legyen Ön is a VIP Dental partnere! Szeretne folyamatos, kiszámítható és tervezhető, passzív bevételre szert tenni?

Mit nyújtunk? Közel 20 éves szakmai tapasztalatot a fogászat, mind a fül-orr-gégészet területén. Legmodernebb, digitális rendszerű csúcstechnológiás gépekkel a legmagasabb minőségű tűéles felvételeket. Páciensközpontú szemléletünknek köszönhetően gyors és precíz ügyintézést, az ország 4 frekventált helyén lévő centrumainkban. (4,8 google értékelés több, mint 1000 páciens visszajelzése alapján) Negyedéves legális pénz visszafizetést a páciens forgalom után, vagy bónuszpontokat, amit beválthat bármilyen fogászati eszközre amire csak szüksége van!

4,8-as átlag Mit jelent ez nekünk? Örömünkre szolgál, hogy folyamatosan Önnel együtt fejlődhetünk és kamatoztathatjuk szakmai tudásunkat. Amennyiben felkeltettük érdeklődésüket, és szeretnének partnerünkké válni, vagy már partnerünk, de nincs még szerződése, kérem keressen engem bizalommal az alábbi elérhetőségemen: iroda@vipdental.hu

Folyamatos CBCT képzéseket! Orvoslátogatóink bármikor felkeresik Önt, amennyiben gondjuk lenne.

Budán, Pesten, Székesfehérváron, Debrecenben

Tisztelettel

Vékony Tibor ügyvezető

Tel: 0613361168 info@vipdental.hu

www.vipdental.hu

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Nagy Pál

4-ES TÍPUSÚ IMPLANTÁTUMBEÜLTETÉS EGYÉNI ÍNYFORMÁZÓVAL Egy teljesen digitális protetikai munkafolyamat 1

1. ábra: Műtét előtti fogászati panorámafelvétel, amelyen a hiányzó felső állcsont jobb első premolárisát és a szabad véggel rendelkező hidat láthatjuk. — 2. ábra: Az implantátum méreteinek megtervezése CBCT-vel. 3

3. ábra: Bukkális lágyrészdefektus. — 4. ábra: A biológiai szélesség értékelése a vertikális lágyszövetvastagság alapján.

megtervezni és vizualizálni a kívánt eredményt, ezáltal hatékonyabb az orvos–páciens közötti kommunikáció, illetve a páciens könnyebben dönt a kezelés mellett. A kiszámíthatóság javításának másik szempontja, hogy a kezelés tervezése során kiemelt jelentőséget tulajdonítsunk a lágyszöveteknek. Az implantátumbeültetés hosszú távú sikere számos tényezőtől függ, többek között az implantátum körüli szövetek egészségétől. Mindent meg kell tenni a megfelelő implantátum körüli zárás érdekében. A következő esetleírás a lágyszövetmenedzsment és a teljesen digitális protetikai munkafolyamat kombinációját mutatja be 4-es típusú implantátumbeültetés során.

Bevezetés

Preoperatív helyzet

Az implantáció egy biztonságos és megbízható módszer a hiányzó fogak pótlására. Az elmúlt néhány évben az implantológia jelentős fejlődésen ment át a bioanyagok, a kezelési technikák, illetve a kapcsolódó fogászati eszközök terén. Az implantológia digitalizációja is kiemelkedő előrelépéseket mutat. A fogorvos már a műtét elvégzése előtt képes előre

Egy fiatal páciens jelentkezett nálunk, akinek eltörött a szabad véggel rendelkező hídja (1. ábra). A hiányzó, első premoláris fog esetén implantációs pótlást javasoltunk. A csontállomány értékeléséhez CBCT-vizsgálatot végeztünk, és az elemzéséhez NNT Viewert (NewTom) használtunk, és copaSKY 4×10 mm-es (bredent medical) implantátumot választottuk a fog pótlásához

5. ábra: Palatinális „tekercslebeny” – Palatal roll flap. — 6. ábra: Bredent medical copaSKY 4x10 implantátumbeültetés. 7. ábra: Szubkresztális implantátumbeültetés a várható biológiai szélességnek megfelelően.

VII. ÉVFOLYAM – 2024. 1. SZÁM

8. ábra: Egyéni ínyformázó titánbázison, tulipán alakú emergenciaprofillal. — 9. a. ábra: A sebzárás okkluzális nézete. 9. b. ábra: Feszülésmentes zárás bukkális nézete. 10

(2. ábra). A lágyszövetek értékelése Seibert szerinti I. osztályú csontdefektust állapított meg (3. ábra), ezért a beavatkozáskor palatinális „tekercslebenyt” preparáltunk (palatal roll flap), és implantációt végeztünk, hogy kompenzálni tudjuk a bukkális lágyszövet-behúzódást. Megmértük a vertikális lágyszövetvastagságot, és úgy terveztük, hogy a szubkresztális implantátum beültetése összhangban legyen a biológiai szélesség kialakulásával a transzgingivális gyógyulási periódus alatt (4. ábra).

Sebészeti eljárás Az eljárást helyi érzéstelenítés mellett végeztük (4%-os articaine-hidroklorid 1:100 000 adrenalinnal). Papillakímélő, U alakú palatális bemetszést végeztünk, teljes vastagságú nyálkahártyalebeny preparálás történt, a lebenyt bukkálisan feltekertük (5. ábra). A lebeny bukkálisan feltekert részén deepitelizációt végeztük el, amellyel kompenzálni tudtuk a bukkális lágyszöveti defektust. Szakaszos előfúrást végeztünk, és a bredent copaSKY 4x10 implantátumot 30 Ncm behajtási nyomatékkal helyeztük be (6. ábra). Az implantátumot 1 mm-re szubkresztálisan helyeztük be, hogy később szélesebb emergenciaprofilt tudjunk kialakítani (7. ábra). Az egyedi ínyformázó úgy készült, hogy kompozitot vittünk fel a titánbázisra, és így formáztuk a lágyszöveteket a transzgingivális gyógyulási fázis során (8. ábra). Az egyéni ínyformázó tulipán formájú, hogy kialakítsa a kívánt emergenciaprofilt. A lágyszövetet feszülésmentesen zártuk #6/0 nem felszívódó, monofil fonallal (Optilene, B. Braun Deutschland; 9. a–b. ábra). Posztoperatív röntgenfelvétel készült, ami alapján az implantátum a szomszédos fogakkal párhuzamos elhelyezést mutatott (10. ábra). Posztoperatív utasításokat adtunk a páciensnek a műtéti terület körüli szájhigiénia fenntartása érdekében. A beavatkozást követő egy héttel a varratokat eltávolítottuk, és a kezelt terület kielégítő gyógyulást mutatott (11. ábra). A 4 hónap utáni késleltetett terhelést a páciens kívánsága szerint terveztük.

Protetikai eljárás A teljesen digitalizált protetikai munkafolyamat során az Exocad szoftver segítségével (exocad) egy hibrid, csavarrögzített, cirkónium monolit koronát gyártottunk le copaSKY

10. ábra: A műtét utáni radiológiai felvétel. 11. ábra: Varrateltávolítás egy hét után, kielégítő gyógyulás látható. 12a

12b

12. a. ábra: Biológiai szélesség 5 mm. 12. b. ábra: Okkluzális nézet négy hónappal a műtét után, amely megfelelő bukkális lágyszövetvastagságot mutat. 13. ábra: Négy hónap elteltével a szájüregben látható marginális zenit megmaradt. 14. ábra: Egészséges implantátum körüli lágyrészgallér. uni.fit titánalapra (bredent medical). Az implantátum körül a bukkális lágyszövet megfelelő vastagságot és kedvező ínykontúrt mutatott (12. a–b. ábra). Az egyedi ínyformázó eltávolítása után egészséges implantátum körüli lágyrész-

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

15. ábra: Az intraorális szkennelést több lépésben végeztük, hogy regisztráljuk az íny lefutását, illetve a scanbody segítségével meghatározzuk az implantátum pozícióját. 16

el (19. ábra). Az okkluzális nyílást tefloncsíkkal és kompozittal zártuk (20. ábra). Mindezek után, posztoperatív kontroll röntgenfelvétel készült, amely a pótlás megfelelő illeszkedését mutatta (21. ábra). A hat hónapos utánkövetés során jól megfigyelhető a teltebb lágyszöveti profil és a megtartott kresztális csontszint (22–24. ábra).

Megbeszélés 16. ábra: Az elkészült ideiglenes PMMA korona. 17. ábra: PMMA koronán végzett korrekció. A marginális íny és a PMMA „pszeudo–zománc–cement” határa között minimális rést látunk. Ennek az az oka, hogy a lágyrész már összezsugorodott az ínyformázó eltávolítása és az első vizsgálat elvégzése között. Ezt a technikus könnyen korrigálta a korona megnagyobbításával. gallér volt megfigyelhető (13–14. ábra), ezen kívül közvetlenül a műtét előtt intraorális vizsgálatot végeztünk a lágyszöveti profil megállapítása érdekében. Ezt követte a scanbody behelyezése, így digitális lenyomat készült az implantátum pozíciójáról (15. ábra). Ugyanezzel a technikával rögzítettük az antagonista fogívet és a harapást is. Az így kapott STLfájlokat digitálisan továbbítottuk a fogtechnikai laboratóriumba. A titánalapra PMMA ideiglenes koronát készítettünk a proximális és marginális illeszkedés ellenőrzése érdekében, valamint a megfelelő harapás elérése céljából (16–17. ábra). Miután az összes igazítás elkészült, ismételt vizsgálatot végeztünk. A végleges hibrid csavarrögzítésű, teljes kontúrú cirkóniumkoronát titánalapon erősen polírozott szubgingivális résszel készítettük el, és 25 Ncm nyomatékra húztuk (18. ábra). Kiváló árnyalategyezést és klinikai eredményt értünk

A késleltetett implantátumbeültetés egyik kihívása az extrakció utáni gerincatrófia kompenzálása. A horizontális és vertikális csontveszteség mértéke a foghúzást követő két éven belül akár a 60%-ot is elérheti, nagy része a foghúzást követő első hat hónapjában következik be [2]. A jelen esettanulmány egy kiszámítható lágyrészkezelési technikát mutat be, amelyet egyidejű implantátumbeültetéssel végeztünk. Módosított palatális „tekercslebeny” (rollflap) technikát alkalmaztunk a bukkális defektus kompenzálására és a megfelelőbb lágyszöveti kontúr elérése érdekében. A szabad szubepitheliális kötőszövet a grafttal ellentétben, a nyeleslebenynek köszönhetően nemcsak a gerincvolumennek jelent jobb vaszkularizációt, hanem megvastagítja a felszabadított implantátum körüli marginális gingivát is. A biotípus váltás vastagabb implantátum körüli nyálkahártyát hoz létre, és stabilabbá teheti a periimplantáris szöveteket [3]. Ez a megközelítés azért is előnyösebb, mivel nincs második donorterület, vagy nyílt seb, amely további fájdalmat és kellemetlenséget okozhatna a páciensnek a gyógyulási szakaszban. Mivel az implantátum beültetésével egyidejűleg történik, elkerülhető a további lágyszövet-augmentációs műtét. Ez javítja a páciens kényelmét és pozitív fogászati élményt biztosít. Szubkresztális implantátumbeültetést alkalmaztunk a transzgingivális gyógyulás során bekövetkező

VII. ÉVFOLYAM – 2024. 1. SZÁM

18. ábra: Végleges, hibrid, csavaros rögzítésű, monolit cirkóniumkorona titánalapon, fényezett ínygallérral. biológiai szélességnövekedés kompenzálása érdekében. Nagyon fontos a szuprakresztális lágyszövet vastagsága az implantátummal történő pótlás körül, mivel ez közvetlenül befolyásolja az implantátum körüli zárást, és végső soron a terápia hosszú távú sikerét. Az implantátum körüli csont és lágyszövet közötti kapcsolat megsértése lehet az egyik oka a korai kresztális csontvesztésnek [4]. Az implantátum körüli marginális csontvesztés egyrészről befolyásolhatja a hosszú távú esztétikai eredményt a csontvesztést követő ínyrecesszió miatt, illetve a későbbi implantátum körüli fertőzés kezdeti kiváltó tényezője lehet. Az egylépcsős, transzgingivális protokoll kiszámíthatóbb a kétlépcsős technikához képest, mert olyan előnyökkel jár, mint például ke-

19. ábra: A végleges korona bukkális képe, amely kiváló színárnyalatot és kontúrokat mutat. vesebb időt tölt az orvosi székben a beteg, illetve érettebb lágyszövet alakul ki, mivel nincs szükség további sebészeti beavatkozásra [5]. Ami a transzgingivális gyógyulást illeti, az egyedi ínyformázó előnyösebb a végleges helyreállításhoz szükséges kedvező lágyszöveti profil elérése érdekében. Az elvesztett foghoz hasonló architektúra kialakítása a marginális gingiva szintjén, valamint az implantátum felé szűkülő emergenciaprofil segítik ennek elérését. Az egyedi ínyformázó fő előnye az előre kialakított ínykontúr, amely meghatározza a jövőbeli pótlás helyes megjelenési profilját, olyan esetben, amikor az azonnali ideiglenes pótlás nem lehetséges [6]. Összefoglalva, az alábbi esettanulmányban alkalmazott lágyszövet-kezelési eljárások a következőket

ARANY

MUNKÁIT RENDELJE MEG A

SCHULZE

LABORTÓL! Több mint 100 éves tapasztalat! INLAY, ONLAY ARANY KERÁMIA ARANY LEMEZ

ARANY KOMBINÁLT MUNKA LEMEZ ARANYOZÁS GALVÁN MUNKÁK KESZÍTÉSE ELÉRHETŐSÉG:

+36 20 366 10 80

schulzefogtechnika@gmail.com

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

20. ábra: Kompozittal zárt okkluzális nyílás. 21. ábra: Röntgenfelvétel a végleges korona felhelyezése után. 22

kiküszöbölik a gipszmodellek használatát, és jobb kommunikációt tesznek lehetővé a fogtechnikai laborral [10]. Ebben az esetben egy hibrid csavarrögzített pótlást terveztünk és kiviteleztünk. Egy átfogó áttekintés, amely a csavarozható és ragasztott koronák klinikai jelentőségére összpontosított a döntéshozatalban, azt állapította meg, hogy a csavaros rögzítésű pótlás kevesebb biológiai szövődményt mutat, illetve előnye, hogy könnyen javítható anélkül, hogy károsítaná az ínyformázót és a koronát [11]. A cementtel rögzített korona eltávolítása még mindig nagyobb kihívást jelent és kevésbé kiszámítható, mint egy csavaros pótlásé [11]. Így a csavarozható pótlás leegyszerűsíti a kezelést, amennyiben a jövőben bármilyen komplikáció lépne fel. A cement kifolyása és az implantátum körüli mucosa alatt maradása mikrobiális kolonizációt és az implantátum körüli szövetek károsodását eredményezheti. A csavarrögzített pótlásokkal könnyebben megoldható a szájhigiénia, és egyszerűbben elvégezhetők 24

22. ábra: A hat hónapos utánkövetés: kiváló emergenciaprofil. — 23. ábra: A hat hónapos utánkövetés: a lágyszövetek jelentősen megvastagodtak. — 24. ábra: Hat hónapos utánkövetési röntgenfelvétel; a kresztális csontállomány megtartott. tartalmazzák: „tekercslebeny” (roll flap), szubkresztális implantátumbehelyezés a biológiai szélesség megtartása érdekében és az egyedi ínyformázó. Az alkalmazott implantátumrendszert az egyedülálló osseo-connect felület (OCS) miatt választottuk ki, valamint azért, mert az implantátum nyaka támogatja a lágyszöveti zárást, megelőzve a bakteriális beszivárgást, ami védi az implantátumot. A homokfúvott és maratott felület elősegíti a gyors csontosodást. Az implantátum gyökér formájú (tapered), és dupla önvágó kompressziós menettel rendelkezik, amelyek fontosak a magas primer stabilitás eléréséhez. A copaSKY implantátumrendszer platform switchinget alkalmaz a kresztális csontvesztés minimalizálása érdekében, mivel ez kulcsfontosságú az implantátum hosszú távú sikeréhez és stabilitásához. Az önmetsző kettős menet gyorsabb implantátumbehelyezést biztosít alacsonyabb hőtermelés és csontkondenzáció mellett [7]. A homokfúvott és savmaratott, önmetsző menettel ellátott, cilindrikus és egyben gyökér formájú hibrid kialakítású implantátumok statisztikailag nagyobb behelyezési és eltávolítási nyomatékot mutatnak az esztergált implantátumokhoz képest, valamint jobb primer stabilitás érhető el velük [8]. Teljesen digitális protokollt követtünk a végleges pótlás elkészítéséhez. Az intraorális szkennerek olyan eszközök, amelyeket a közvetlen optikai lenyomatok rögzítésére használnak a fogászatban [9]. Az intraorális szkennerek jelenlegi szakirodalmának áttekintése után arra a következtetésre jutottunk, hogy ezek az eszközök időhatékonyak, csökkentik a páciensek kellemetlen fogászati élményeit,

a fenntartó kezelések [12]. A végleges pótláshoz polírozott, teljes kontúrú (full contour) cirkóniumkoronát használtunk. A réteges cirkóniumkoronákban a leplezőkerámia hosszan tartó kopás után berepedezést vagy akár leválást mutat, ami a helyreállítás meghibásodását eredményezi [13]. A monolit koronák CAD/CAM technológiával készülnek, nagy a hajlítószilárdságuk és törésállóságuk, nagyobb, mint az alumínium-oxid alapú kerámiakoronáké [14].

Konklúzió A precizitásra és tökéletességre való törekvés az implantációs fogászat fejlődéséhez vezetett. A korszerű technikák és anyagok a fogászatban a gyors digitalizációval párosulva javították a páciensek élményét a megnőtt kényelem, a rövidebb kezelési idő és a kiszámíthatóbb eredmények által. A digitális munkafolyamatok minimalizálják a fogorvos, illetve a fogtechnikai labor által esetlegesen okozott manuális és technikai hibákat. Mivel rengeteg implantátumgyártó cég áll rendelkezésre, kulcsfontosságú, hogy olyat válasszunk, amelyik teljesen digitális munkafolyamat lehetőségeket kínál az implantációs fogászatban mind a sebészeti, mind a protetikai szempontok tekintetében. Az implantátum körüli lágy- és keményszövetek jól lefektetett biológiai alapelvei alapján végzett holisztikus kezeléstervezés kiváló esztétikai eredményeket hoz, és hosszú távú sikerhez vezet. Forrás: Implants 2022/1.

#whdentalwerk wh.com

WS-75 L

› Sebészeti könyökdarab 20:1 › LED+ fény

Implantmed Plus SI-1023

› Szétszerelhető

› Menetvágó funkció

EM-19 LC

› Implantációs adatok dokumentációja pen-drivera

Erőteljes, fényes

› Nyomaték szabályozás 5 és 80 Ncm között

sebészeti motor.

Osstell Beacon

Piezomed Plus Modul SA-435

Az implant stabilitás és az

osszeointergritás könnyű mérése,

› Fényes kézidarab

egyszerű csatlakoztathatóság

› Automata eszköz felismerés

Vezeték nélküli lábpedál S-NW

Vezérelje az Implantmed

Plus és a Piezomed modul készülékeket egy, közös lábkapcsolóval.

az Implantmedhez.

% 3 3 -

Sebészeti kocsi 3 dugaljjal.

Sebészeti torony „MINDEN EGYBEN“ WORKFLOW-kocsi Piezosebészet és implantológia egy készülékben.

12.687€ 18.993 €

Budapest Breznó-köz 11 t +36 1 788 53 91 info@fejerfog.hu www.fejerfog.hu

Ajánlat érvényessége 2023. január 1-től 2023. február 28-ig. Esetleges nyomdai hibákért felelősséget nem vállalunk. Az árak tartalmazzák a 27% Áfát.

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Dominik Nischwitz (Németország)

AZ OSSZEOINTEGRÁCIÓ TÁMOGATÁSA KERÁMIA IMPLANTÁTUMOK ESETÉN A hagyományos szájsebészetben és implantológiában nagy hangsúlyt fektetünk az implantátumok megfelelő gyógyulására, illetve hogy a csont- és lágyszöveteket megőrízzük, vagy egy esetleges augmentációhoz megfelelő feltételek álljanak rendelkezésre. Hagyományosan a csontképződés négy lehetséges mechanizmusát különböztetjük meg: oszteoindukció (növekedési faktorok), oszteokondukció (csontpótló anyagok, amelyek egy vázat biztosítanak a csontosodáshoz), oszteogenezis, valamint irányított szövetregeneráció (membránok, héjtechnika stb.) (1). A biológiai fogászatban a funkcionális orvostudományból és táplálkozástudományból szerzett tapasztalatainkra és tudásunkra támaszkodunk, és célzott mikrotápanyag-terápiákat alkalmazunk a tervezett műtétek előtti szisztémás előfeltételek megteremtésére, valamint az azt követő csont- és szövetregenerációhoz.

Lokális előfeltételek

1. ábra: A csontgyógyulási protokoll (Bone Healing Protocol) áttekintése.

2. ábra: A műtét előtt készült panorámaröntgen-felvétel.

Az intelligens csont- és lágyszöveti regeneráció helyi előfeltételei közé tartozik a műtéti terület dekontaminálása (és a helyi növekedési faktorok (IGF–1, oszteoblasztok, plazmafehérjék stb.) aktiválása fúrással, illetve vérző pontok biztosításával a csontregeneráció stimulálásához, valamint fontos az olyan intelligens bioanyagok használata, mint például a vérlemezkében gazdag fibrin membránok (PRF), amelyek javítják az extracelluláris mátrixot, és optimalizálják a csont- és lágyszöveti állapotot. Az olyan mikroinvazív technikák, mint például a piezosebészet, ózon alkalmazása, navigált implantátumbehelyezés és modern képalkotási technológiák (mint például a cone beam komputertomográfia, CBCT) óriási előrelépést hoztak a fogászatban. A tendencia egyértelműen az esztétika és az egészség felé mutat. A kerámia implantátumok korántsem számítanak tabutémának, mi több, az implantológia jövőjét jelentik. Ennek ellenére a sebészek mindössze körülbelül egy százaléka helyez be kerámia implantátumot. Tízéves klinikai tapasztalat alapján (több mint 4000 behelyezett kerámia implantátummal) a szerző nyugodtan állíthatja, hogy több sebészeti, de különösen szisztematikus, áttekintő publikációkból származó adatra van szükség a még nagyobb gyógyulási ráta eléréséhez. A kerámia implantológiában fontos beépíteni a funkcionális orvoslás, a táplálkozás és a mikrotápanyagokról

VII. ÉVFOLYAM – 2024. 1. SZÁM

szerzett ismereteket, hogy felkészítsük a szervezetet az „átalakítási fázisra”, ezért nagy hangsúlyt fektetünk pácienseink életmódjának javítására. Mind a műtéti beavatkozás szisztémás előkészítése, mind a célzott nyomonkövetés rendkívül fontos.

Intelligens csont- és lágyszövetkezelés Szisztémás előfeltételek: változtatások az adott étrenden. A nem megfelelő étrend, amely cukrot, gabonát, finomított főzőolajokat, hagyományos tejtermékeket („a négy fő betegség kórokozója”) tartalmaz, elősegíti a szervezet általános hajlamát gyulladásos reakciókra, illetve makro- és mikrotápanyag-hiányosságokat idéz elő. Ez azt jelenti, hogy nem lesz elegendő fehérje és aminosav, zsírban oldódó A-, D3-, E- és K-vitaminok, vízben oldódó C-, illetve B-vitaminok és ásványi anyagok, mint például a cink és a magnézium, valamint egészséges omega-3 és omega-6 zsírsavak, amelyek helyes diéta esetén a szövet és csont felépítését, továbbá a regenerálását szolgálják (2). Célunk a páciensek minél hatékonyabb felkészítése a műtétre. A középpontban a megfelelő makrotápanyagok biztosítása és a stresszfaktorok elkerülése áll. Szigorúan kerülni kell a „négy alapbetegség okozóját”. Több mint száz évvel ezelőtt dr. Weston Price különböző népcsoportoknál végzett kutatást. Kutatásait a „Táplálkozás és fizikai degeneráció” című könyvében dokumentálta (3). Azok az emberek, akik megfelelő étrendet követtek, gyakorlatilag immunisak voltak a fogszuvasodásra. Utódaik, akik már korábban is iparilag feldolgozott élelmiszereket fogyasztottak, már a tápanyaghiány miatti degeneráció jellegzetes jeleitől szenvedtek. A szövetek (csontok, lágyszövetek, izmok stb.) felépítésének legfontosabb makrotáp anyaga a fehérje.

3. ábra: Intraorális helyzet a műtét előtt.

4. ábra: Felkészülés az implantátum behelyezésére.

Fehérjék és aminosavak – az élet építőkövei Húsz emberi fehérjét alkotó aminosav létezik, de csak nyolcat szükséges étrend-

5–6. ábra: A pótlás átadása után közvetlenül.

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

7. ábra: Röntgenfelvétel a behelyezett pótlással. del biztosítani. Ezek az ún. esszenciális aminosavak: izoleucin, leucin, lizin, metionin, fenilalanin, treonin, triptofán és valin. A szervezet ebből a nyolc aminosavból bármilyen fehérjét képes felépíteni – feltéve, hogy elegendő nyersanyag áll rendelkezésére. Számos tanulmány kimutatta a kapcsolatot, miszerint a fehérjék és aminosavak hiánya kapcsolatban áll a nem megfelelő csontképződéssel, a csökkent csontsűrűséggel, illetve a törések késleltetett gyógyulásával. Minél idősebbek a páciensek, annál szignifikánsabb az összefüggés. Dayer és munkatársai (2006) egy állatkísérletben azt állapították meg, hogy a titán implantátumok kevésbé könnyen csontosodtak be fehérjehiányos patkányokban (< 1 g/ttkg) (4, 5). Az implantátumnak a patkány csontjából hat-nyolc hét elteltével történő eltávolításához szükséges nyomaték körülbelül 43%-kal alacsonyabb volt fehérjehiányos patkányokban, mint azoknál az állatoknál, amelyek tápláléka elegendő fehérjét tartalmazott (= 1 g/testtömeg-kg) (4). Hannan és munkatársai A Framingham Osteoporosis Studyban részt vevő 391 nő és 224 férfi adatai alapján, négy év alatt egyértelmű összefüggést találtak a csontvesztés és az elégtelen állati fehérjebevitel között (6). Minél nagyobb a fehérjehiány, annál kifejezettebb a csonttömeg vesztesége combcsontban és gerincben. A többlet fehérje csontgyógyulásra gyakorolt negatív hatását nem figyelték meg (6). Következésképpen, a fő hangsúly a megfelelő fehérjebevitelen van. Mivel az akut regenerációs fázisban makro- és mikrotápanyag-hiány nem fordulhat elő, napi 1,5-2 g/ttkg fehérjebevitelt javasolunk. A szervezet lúgosításához minden étkezéshez ajánlott egy adag zöldség fogyasztása. Egészséges zsírok, mint az omega-3 és egy változata az egyszeresen telítetlen és többszörösen telítetlen zsírsavaknak is fontos, hogy a táplálkozásunk része legyen. A kollagénporok, az es�szenciális aminosavak, a csontlevesek és a fehérjeturmixok megkönnyítik a páciensek napi fehérjeszükségletének kielégítését (7–17). Praxisunkban a páciensek szisztémás támogatása célzott táplálkozással és a megfelelő tápanyag-kiegészítőkkel mára bevett gya-

korlattá vált, a sikeres sebészeti kezelés létfontosságú feltétele.

Mikrotápanyagok A csontgyógyulási protokoll (Bone Healing Protocol) alapja a nagy dózisú D3-vitamin. A műtét előtt megmérjük a beteg vérének D3-vitaminszintjét. Az optimumon tartás érdekében legalább 60 ng/ml preoperatív szintre törekszünk (18). Számos tanulmány kimutatta, hogy a D3-vitamin kritikus tényező a csontok állapotában (19–23). Ez a vitamin két olyan enzimet aktivál, amelyek kritikusak a csont mineralizációjához: az oszteokalcint (BGP) és a mátrix Gla proteint (MGP). Ahhoz, hogy a kalcium által az artériák elmeszesedése elkerülhető legyen, ezeket az enzimeket egy másik fontos kofaktor, a K2-vitamin (MK-7) aktiválja (24). Egy másik kofaktor a magnézium, amely több mint 400 anyagcsere-folyamatban vesz részt (25). A cink egyaránt részt vesz az immunrendszeren belül a D3-vitamin receptor aktiválásának kofaktoraként (26). A bór nyomelem megduplázza a D3-vitamin felezési idejét (27). Mivel a mikrotápanyagok szinergikusan működnek, nem lehet hiány B-vitaminokból, C-vitaminból vagy emésztőenzimekből, valamint az omega-3 zsírsavakból a posztoperatív időszakban.

Összegzés A fogászatban a klasszikus sebészeti mesterség mellett a funkcionális orvoslás és a táplálkozástudomány tapasztalatait is hasznosítjuk. Ezzel támogatjuk a szervezet saját gyógyító erejét, és biztosítjuk a jobb szövetés csontgyógyulást, és ezáltal természetesen a kerámia implantátumok jobb integrációját is. Az eredmény: kevesebb kudarc, egészségesebb és boldogabb páciensek! (Az irodalomjegyzék szerkesztőségünkben elérhető.) Forrás: EDI Journal 2022/2

A new flexibility mindset

A new stability mindset

A new esthetic mindset

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Máthé Levente

AZ ALSÓ BÖLCSESSÉGFOGAK ELTÁVOLÍTÁSÁNAK IDEÁLIS IDŐPONTJA A praxisunkban nap mint nap szembesülünk a bölcsességfogak okozta panaszokkal. Úgy gondolom, hogy ennek a témakörnek van egy olyan szegmense, mely nem kap elég figyelmet, pedig a pácienseink életét és a saját munkánkat is nagyban meg tudnánk könnyíteni.

A CT metszetekben a 48-as gyökerei körbeölelik a canalis mandibularist, amelyet piros nyíllal jelöltünk a fotókon. Mindenki tisztában van azzal, hogy a mandibulában sajnos nagyon ritkán van akkora helykínálat, hogy a bölcsességfogak a megfelelő pozícióban előtörhessenek. A többi fog kifejlődése után, az adott fogív hossza sokszor már nem engedi meg, hogy az utolsóként fejlődő bölcsességfogak is elférhessenek. Az utolsó molárisok, növekedésük befejeztével, számtalan variációban, a normálistól eltérő helyzetbe kerülhetnek, emiatt több probléma is kialakulhat. Ha a korona nem teljesen hozzáférhető, és emiatt plakkretentív területek jönnek létre, akkor caries és pericoronitis alakulhat ki. A második molárist a bölcsességfog meziális irányba tolhatja, illetve annak disztális gyökerét traumatizálhatja. A TMI-t is túlterhelheti, ha az occlusiot kórosan befolyásoló helyzetbe kerül. Mi lehet az ideális megoldás? Napjainkban az a protokoll, hogy a már kialakult probléma miatt döntünk a bölcsességfogak eltávolításáról. A tünetek jelentkezése a legtöbb esetben nem kamaszkorban, nem a fogak gyökereinek teljes kifejlődése előtt történik, hanem később, amikor a gyökérfejlődés sajnos már befejeződött. A fogak fejlődési üteme nagy szórást mutat, így mindenkinél egyéni az az életkor, amikor az optimális idősávban tudunk

operálni. A két legfontosabb tényező, amit sebészeti szempontból figyelembe kell venni, a gyökér helyzete a nervus alveolaris inferiorhoz képest, illetve a korona mandibula felszínéhez viszonyított pozíciója. Általában a csíra növekedésével a gyökér egyre közelebb kerül az ideghez, közben a korona egyre jobban felemelkedik a csontfelszín irányába. Az idő előrehaladtával bekövetkező változások az első tényezőt tekintve folyamatosan veszélyesebbé, a másodikat számításba véve viszont folyamatosan könnyebbé teszik a fog eltávolítását. Ideális esetben, ezeket mérlegelve választunk időpontot. A túl későn elvégzett műtéteknél magasabb a kockázata a nervus alveolaris inferior sérülésének, a túl korai beavatkozások esetén viszont nagyon mélyről kell eltávolítani a fogat, így a feltárásához több csontot kell preparálni. Saját gyermekeimnek már kb. 10 éves korukban készítettem OPT-ket a bölcsességfogak helyzetének ellenőrzése céljából. Mindkettejüknek 60-70°-os szögben mezioanguláltak a fogaik, tehát biztos, hogy nem fognak normál pozícióban az erupciós síkig emelkedni, ezért az eltávolításuk indokolt. Ezzel addig várok, amíg egyrészt a lehető legkisebb prepa-

VII. ÉVFOLYAM – 2024. 1. SZÁM

rációval tudom felszabadítani a koronát, másrészt, hogy a gyökerek 1-2 mm-nél ne kerüljenek közelebb a canalishoz. A fejlődési ütemüket követve, előreláthatólag kb. 15-16 éves korukra érik el a fogaik ezt az állapotot. Az elmúlt 25 évben több ezer ilyen műtétet végeztem. Sajnos gyakran találkozom olyan esetekkel, amikor komoly fejtörést okoz a problémák megoldása. Szeretnék mutatni néhány ábrát az egyik bonyolult esetről, a közelmúltból. A CT-n látszik, hogy a három gyökér teljesen „körbenőtte” az ideget. Van olyan frontális metszeti kép, ahol csak a gyökerek vannak a nervus körül, ezen a szakaszon egyáltalán nincs meg a csontos fala a canalisnak. Szeparációs technikával, viszonylag könnyen, minimális traumával, szövődménymentesen sikerült eltávolítani a fog minden részét. A várakozásnak megfelelően, a beteg nem számolt be paraesthesiáról. Alapos kivizsgálással, részletes tervezéssel, óvatos műtéti technikával még ilyen, extrém esetekben is sikeresen, szövődménymentesen meg lehet oldani a komplikált helyzeteket. Jobb lenne azonban, ha a műtét időpontjának helyes megválasztásával elkerülhetőek lennének ezek a magas rizikójú beavatkozások. A terápiás lehetőségek között felmerült a dekoronálás lehetősége is, erről konzultáltunk a pácienssel a műtét előtt. Az utóbbi időben megjelent statisztikák ezt a műtéti technikát a legtöbb esetben sikeresnek értékelték, de konszenzus ezt a módszert nem övezi, a szakma nem ezt tartja az ideális megoldásnak. Sokszor a betegek is nehezen fogadják el, pedig gyakran előfordul, hogy nincs más alternatíva. A páci-

ensemmel is azt a közös döntést hoztuk, hogy a teljes fogat eltávolítjuk. Ideális lenne, ha az ehhez hasonló extrém sebészi-anatómiai állapot kialakulásának megelőzése érdekében nem várnánk meg a gyökérfejlődésnek azt a stádiumát, amikor az ennyire szoros kapcsolatba kerül az ideggel. Véleményem szerint, azoknál a bölcsességfogaknál, ahol egyértelmű, hogy később nem tudnak megfelelő pozícióba jutni, az lenne az optimális protokoll, ha fiatalabb korban, még a gyökér teljes kifejlődése előtt kerülne sor a műtétre, mert ezzel biztosan megelőzhetnénk az ideget érintő traumát. Szerintem nekünk, akik fogászattal foglalkozunk és pácienseink bizalmát élvezzük, el kell mondanunk a kamaszoknak és a szülőknek, hogy ha az ideális műtéti időpontról lekésünk, akkor később komoly problémákkal nézhetünk szembe. Legnagyobb szerepe ebben a gyermekfogorvosoknak, az iskolafogászati szolgálatot teljesítő kollégáknak és az orthodontusoknak van. Tájékoztatás hiányában mindannyian felelősek vagyunk azokért a szövődményekért, amiket a „bent felejtett nyolcasok”, illetve azok nem ideális időben történő eltávolításaik okoznak. A magam eszközeivel évtizedek óta küzdök azért, hogy ez a fontos probléma ne csak a szakmai köztudatban, hanem jóval szélesebb körben is nagyobb hangsúlyt kapjon. Csapatommal, többek között dr. Csernyik Orsolya és dr. Bukovenszki Tamás kollégáimmal, akik orthodonciával és dentoalveoláris sebészettel foglalkoznak, sokat dolgozunk azon, hogy a következő generációk ideális időpontban juthassanak ellátáshoz.

We've got your back. Handcrafted custom-designed loupes, headlights and camera.

Kizárólagos magyarországi forgalmazó:

Egyenes lupékhoz az Orchid vezetékes fényt, az ergo lupékhoz a Butterfly vezetékmentes fényt ajándékba adjuk

Tel.: 06 30 942 7560 e-mail: dental@harmonycom.hu www.harmonycom.hu

Könyvajánlataink Dr. Divinyi Tamás

Róth Lajos

A FOGÁSZATI IMPLANTOLÓGIA

Fogpótlás.tan update

története Magyarországon

Fogaszati implantologia tortenete terv.indd 1

8750 Ft

A Legfelsőbb Bíróság Polgári Kollégiuma az orvosi műhiba perek gyakorlatának á�ekintéséről szóló összefoglaló jelentésében rögzíte�e, hogy az élet, tes� épség és egészség sérelme mia� indíto� orvosi kártérítési perekben a bekövetkeze� hátrányokat, káros eredmény mia� érvényesíte� nem vagyoni kárigényeket a károsult vagy a saját egészségromlása, vagy saját jogán a hozzátartozójának halála, egészségkárosodása mia� érvényesí� azzal, hogy ezek a károsult esetében együ� is jelentkezhetnek. Ténybeli alapja lehet a szélesen ve� gyógyítás (orvoslás) során bekövetkeze� valamely hiba: általában a diagnosz�kus tévedés következményei, kezelési, műté� hiba akár tevőleges, akár mulasztásos magatartással, a tájékoztatás elmaradása vagy elégtelensége.

Napjainkban az egészségügyi szolgáltatóknak – beleértve az intézményeket és a magánpraxist folytató orvosokat – egyre inkább számolniuk kell azzal a lehetőséggel, hogy a beteg vagy hozzátartozója, ha nem elégede� az ellátással, bíróság elő� keresi az igazát. Büntetőeljárás orvossal szemben ugyan lényegesen ritkábban indul, azonban ez talán még nagyobb lelki megterhelést jelent az érinte� orvos számára.

Hajdu Zoltán

FOGORVOSPEREK

Csak természetesen

2500 Ft

4000 Ft

Fogászat és esztétika

FOGORVOSPEREK

Magyarországon a műhibaperek során megítélt összegek folyamatosan emelkednek. A nyilvánosságra hozo� legmagasabb kártérítés eddig 55 millió forint volt, de folyamatban van olyan per is, amelynek tétje meghaladja a 80 millió forintot. A kérdésben érinte� jogászok véleménye szerint az oly sokat emlegete� 1997-es Egészségügyi Törvény hatályba lépése óta az orvosi felelősséggel kapcsolatos perek kétharmadát a betegek nyerik. Megjegyzendő, hogy 2008-hoz képest 10%-kal nő� a műhibaperek száma, amely most 151, a folyamatban lévő ügyek vonatkozásában pedig 467 eljárásról beszélhetünk. (Forrás: EBF) Ezen ügyek megközelítőleg 17%-a tekintetében beszélhetünk ún. fogorvosperekről.

Ifj. dr. Lomnici Zoltán

2016. 04. 22. 11:56

1750 Ft

3500 Ft

A jogi helyzet �sztázására, a releváns szabályozás és a fogorvosi tevékenységet érintő műhibaperek bemutatására és értelmezésére hivato� a Fogorvosperek című kötet, amelyet közérthető megközelítése mia� elsősorban fogorvosok, szájsebészek, de jogászok, illetve a jog iránt érdeklődők is haszonnal forgathatják. A szerző

3500 Ft

Dr. Forrai Judit

Fejezetek a fogorvoslás és eszközeinek történetébôl 3500 Ft

Megrendelés: www.dental.hu/webshop

3500 Ft

5000 Ft

2500 Ft

DP Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9. Tel.: +36 30/472 0030, 06-1-793-1874 www.dental.hu

Ennek a könyvnek a kiadásával célkitűzésünk volt áttekinteni fogászati implantológiában hagyományosan alkalmazott csontmegmunkáló eljárásokat (kézi eszközök, forgóeszközök), összehasonlítva őket az új (piezo, lézer, mágneses kalapács /magnetic mallet = MM) módszerekkel, valamint bemutatni a csontpótló anyagokat és köztük az újnak számító BoneAlbumint. Mind a mágneses kalapács, mind a BoneAlbumin a nemzetközi irodalomban is rendkívül újnak számít, egyelőre kevés vagy egyáltalán nincs sokéves tapasztalat, így fontos, hogy az eddigi ismereteket, technikákat, az elért eredményeket kellő kritikával, önkritikával kezeljük, és reálisan próbáljuk helyüket és szerepüket meghatározni a fogászati implantológiában. Dr. Gáspár Lajos

Dr. Divinyi Tamás

A FOGÁSZATI IMPLANTOLÓGIA története Magyarországon

Könyvem megszületését elsősorban dr. Forrai Judit professzor asszonynak köszönhetem. Az ő inspirálására született meg ez a történeti visszatekintés. 2014 februárjában a Semmelweis Egyetem Népegészségügyi Intézetének a tantermében megalakult a Magyar Orvostörténeti Társaság részeként a Fogászattörténeti Kör. Az alakuló ülésen érdekes előadások hangzottak el, majd azok befejeztével Forrai Judit tanárnő felkért, hogy tudnék-e az őszi program keretében a fogászati implantológia történetéről előadást tartani. Természetesen szívesen elvállaltam. Az orvoslás, a fogorvoslás történeti vonatkozásai mindig is érdekeltek, és a fogorvostan-hallgatóknak az érzéstelenítésről, az implantológiáról szóló előadásaimban állandóan próbáltam történeti vonatkozásokat is beépíteni. Engem elsősorban a gyógyító eljárások fejlődése érdekelt. Mi volt a régi gyógymódok – az akkori ismeretek szerinti – élettani, patológiai vagy akár vallási háttere? Dr. Divinyi Tamás

Fogaszati implantologia tortenete terv.indd 1

2016. 04. 22. 11:56

A fogászat és különösen az implantológia fejlôdése az elmúlt évtizedekben az érdeklődés középpontjába került. Magyarországon napjainkban évi közel 60 000 darab fogászati implantátumot helyeznek be, ami mintegy évi 12 milliárd forint forgalmat generál az orvosi és fogtechnikai költségekkel együtt. Az Implant Index című kézikönyv nemcsak a tudományos és szakmai ismeretek jelentős lexikális anyagát összegzi, hanem talán elsőként mutatja be az implantológiai piac jellemző vonásait, gazdasági elemzéseket, múltra, jelenre és jövőre vonatkozó adatokat, fejlődési tendenciákat. Ugyancsak új témának számít az implantációs betegek gondozását bemutató fejezet is. A könyv fejezeteiben először az adott témakör rövid, áttekintő bevezetésére kerül sor, majd ezt követi a lexikális ismeretanyag táblázatokban, majd elsősorban a mindennapi gyakorlatot segítő írások, cikkek következnek. Dr. Gáspár Lajos és dr. Toldi Ferenc

Az implantológia a fogorvostudomány egyik legintenzívebben változó, fejlődő szakterülete. A foghiányok pótlásának szándéka - valamilyen csontba épített eszköz, anyag segítségével - több évezredes múltra tekint vissza. Az implantációs kísérletek azonban hosszú időn át - a nem megfelelő biológiai, anyagtani stb. feltételek hiánya miatt- többnyire nem jártak sikerrel. A nagy „előrelépést" a 20. század, annak is különösen a második fele hozta meg. Ezekben az évtizedekben számtalan próbálkozásról, kísérletről olvashattak az érdeklődők a hazai és a nemzetközi szakirodalomban egyaránt. A dentális implantológia mára már a fogorvoslás nélkülözhetetlen területe lett. A mindennapi gyakorlatban szükség van az ismeretek permanens bővítésére, frissítésére, hiszen egyre újabb és újabb implantációs rendszerek, fejlesztések, eszközök és eljárások megjelenésével szembesülnek - szinte naponta - a szakemberek. Dr. Urbán István

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

ERŐS FOGAK ÉS EGÉSZSÉGES SZÁJ – MEGGYŐZŐ MOSOLY A száj és a fogak nemcsak a táplálkozás és az emberi kommunikáció fontos részei, de esztétikai szempontból is jelentős szerepük van. Az egészséges fogak és fogíny egészségünk meghatározó elemei, a hibátlan, derűs mosoly pedig minden egyén kívánsága.

Nem csak a fogak fájnak Az íny leggyakoribb gyulladásos megbetegedése a gingvitis vagy fogínygyulladás, mely legtöbbször a rossz szájhigiénia következményeként jön létre. A begyulladt és vérző fogíny a rossz lehelet mellett a betegség első jele. A gingvitist tehát gyógyítani kell, mert különben a gyulladás előrehaladott állapotában a gyulladt íny gócként szerepel, mely gócbetegségeket okozhat. Az egészséges ember szájában folyamatosan jelen vannak mikroorganizmusok, amelyek szaporodása az íny gyulladásához vezet, és idővel a fogágy többi része is érintett lesz, paradontitis jelentkezhet. A tasakok mélyebbek lesznek, ezért a gyulladás ráterjed a mélyebb paradontális szövetekre is. A fogágygyulladás következtében a fogakat rögzítő szövetek elbomlanak, a betegség pedig átterjedhet az állkapocs csontszövetére is. Ennek együttes következménye, hogy a fog tartószerkezete meggyengül, elbomlik, így a fogak meglazulnak, majd kihullanak.

A hialuronsav a fogágy kötőszövetének fontos komponense A hialuronsav a szervezet természetes anyaga és az egészséges fogíny fontos komponense. Alkalmazása a fogászatban: – csökkenti a szájnyálkahártya-irritációt

– megvéd a fertőzésektől – felgyorsítja a sebgyógyulást és szövetregenerációt – csökkenti a fogínyvérzést, a foggyulladást és a duzzanatot A kutatások kimutatják, hogy a hialuronsav fogászati alkalmazása jelentős mértékben hozzájárul az ínybetegségek megakadályozásában és gyógyításában.

Ínybetegségek megelőzése és gyógyítása hialuronsavval A gyógyszertárakban és speciális üzletekben különböző formákban és kiszerelésben már 3 éve kapható a Gengigel, ami az egyedüli hialuronsav-alapú készítmény. A termékcsalád használata egyszerű, gyermekek, terhes nők és cukorbetegek egyaránt használhatják. A hialuronsav tartalma miatt hatékony megoldás az alábbiakra: – ínyvérzés – gingivitis (fogínygyulladás) – parodontitis (fogágybetegség) – megsértett íny (sebészeti beavatkozás, foghúzás, fogpótlás után) – korona, híd, fogprotézisek miatt irritált szájnyálkahártya Ezen tulajdonságai alapján bátran állíthatjuk, hogy a Gengigel az egészséges fogíny receptje. (X) Forrás: Medis sajtóanyag

Hialuronsav

ceptje Az egészséges fogíny re Az egész csalàd számára

gél/szájöblögető oldat/szájspray/baby gél

■

csillapítja a vérzést

■

elősegíti a sebgyógyulást a szájüregben

■ elősegíti a szövetregenerációt Gengigel gél

AKCIÓ! Gengigel prof mellé ajándék 1 db First Aid és Gél

csökkenti a duzzanatokat 4490 Ft védi a szájnyálkahártyát a fertőzésektől

34 990 Ft

■ ■

www.gengigel.hu nagyi

anyu

protézis által ínyvérzés és afták irritált íny, fogágygyulladás

jani

sérült íny

misike

a fogzás időszakában

Emmi-Dent Platinum ultrahangos fogkefe

67 990 Ft Gengigel spray

Gengigel szájvíz

4490 Ft

5290 Ft

Gengigel az első fogaktól

Gengigel first aid

4490 Ft

5200 Ft

smileshop szájápolás mindenkinek

DP Hungary Kft. 1012 Bp., Kuny Domokos u. 9. Tel.: +36 30/472-0030 www.dental.hu, info@dental.hu

Emmi Dent Whitening fogkrém

3090 Ft

Kérje Kérje kedvezményes kedvezményes

START START

csomagunkat! csomagunkat!

BIONIKA

Egyedit, gyorsan, kiváló minőségben. www.imegagen.hu

TRY IT. LOVE IT. BUY IT.

Viz Dental Implant Kft. 1052 Bp., Váci utca 23. 1. em. 1/a Tel.:/fax: 06-1-318-4939, E-mail: office@vizdental.hu, www.vizdental.hu

www.imegagen.hu

Sanitaria Kft. 1024 Budapest, Rómer Flóris u. 34. Tel.: (+36-1) 336-0884, Fax.: (+36-1) 336-0860 E-mail: shop@sanitaria.hu, Honlap: www.sanitaria.hu

Sanitaria Kft. 1024 Budapest, Rómer Flóris u. 34. TRY IT. IT. BUY IT. Tel.: LOVE (+36-1) 336-0884 E-mail: shop@sanitaria.hu Honlap: www.sanitaria.hu

megagen 05.indd 1

shop.bionika.hu

+36 70 670 6875

2020. 01. 31. 14:14:49

Sanitaria Kft. 1024 Budapest, Rómer Flóris u. 34. Tel.: (+36-1) 336-0884, Fax.: (+36-1) 336-0860 E-mail: shop@sanitaria.hu, Honlap: www.sanitaria.hu

megagen 05.indd 1

2020. 01. 31. 14:14:49

Dio Implant Kft. 06-20-326-05-79 info@dioimplant.hu

Dio Implant Kft. 06-20-326-05-79

info@dioimplant.hu ethoss.hu

Nobel Biocare Magyarország Kft.

A MINŐSÉG A SIKER GARANCIÁJA

SGS International Ltd. European Logistic Center 1047 Budapest, Károlyi István u. 1–3. Tel.: +36 1 328 0427 Fax: +36 1 348 0428 E-mail: info@sgs-dental.com www.sgs-dental.com ethoss.hu

1117 Budapest, Office Garden I, Alíz utca 1. Tel.: (06 1) 279 3379

www.alphaimplant.hu

Simple & Powerful

IMPLANT

ai_hird_47x69.indd 4

UF IMPLANT dioimplant.hu

Dio Implant Kft. 06-20-326-0579 info@dioimplant.hu ethoss.hu

Simple & Powerful

5/7/15 9:24 AM

Dent-East Kft. 1112 Budapest, Rétkerülő út 51 www.dent-east.com • mail@dent-east.com Simple & Powerful A L E G I N N O VAT Í VA B B , P I A C V E Z E T Ő

IMPLANT

AZONNAL TERHELHETŐ IMPLANTÁTUM GYÁRTÓ

CS 3700 CAD/CAM a piacvezető oralkamera

Straumann GmbH Magyarországi Fióktelepe 1016 Budapest, Hegyalja út 7–13.

Szkennelés kompromisszum nélkül

IMPLANT

KOS PLUS

IMPLANT dioimplant.hu

KOS MU

Intelligens, precíz, turbó gyors R

KOS BCS

SIMPLY DOING MORE FOR DENTAL PROFESSIONALS BCS MU

47x69_v1.0.indd 2

COMMITED TO

2021. 03. 18. 16:25

A L E G I N N O VAT Í VA B B , P I A C V E Z E T Ő AZONNAL TERHELHETŐ IMPLANTÁTUM GYÁRTÓ

A L E G I N N O VAT Í VA B B , P I A C V E Z E T Ő Kompressziós és bikortikális egyfázisú implantátumok AZONNAL TERHELHETŐ IMPLANTÁTUM GYÁRTÓ

választhatóan multiunit fejjel. Csavarozható stégekhez, overdenture felépítményekhez. KOS PLUS

Azonnali implantáció és azonnali terhelés meghatározott szakmai protokoll szerint. Folyamatos, többlépcsős kurzusok, praxistréning, felhasználótalálkozók. KOS MU

KOS PLUS

ISO, CE, nemzetközi klinikai tapasztalat és tudományos háttér.

KOS BCS

Folyamatos fejlesztés 16 éve. BCS MU

Kompressziós és bikortikális egyfázisú implantátumok Bővebb felvilágosítás és információ: választhatóan multiunit fejjel. Csavarozható stégekhez, overdenture felépítményekhez. Sofortimplant Egészségügyi Kft.

KOS MU

Azonnali implantáció és Deákkúti azonnali terhelés H–9400 Sopron, út 16. meghatározott szakmai protokoll szerint.

tel.: +36 70 36 40 600

Folyamatos, többlépcsős kurzusok, fax:felhasználótalálkozók. +36R 70 900 3518 praxistréning,

KOS BCS

email: sofortimplant@gmail.com ISO, CE, nemzetközi klinikai tapasztalat és tudományos háttér. web: www.sofortimplant.com

2012. 09. 17. 10:32:05 sgshirdetes_2012februar_165x235.indd 1

cortex_hird_170x127.indd 1

Folyamatos fejlesztés 16 éve. R

Bővebb és információ: 2012. 09.felvilágosítás 17. 10:32:05 Sofortimplant Egészségügyi Kft. H–9400 Sopron, Deákkúti út 16. tel.: +36 70 36 40 600 fax: +36 70 900 3518

BCS MU 2012. 09. 17. 10:32:05

1/27/12 12:29 PM