E-journal - Orthodontia 2020/2

2020.

III. évfolyam 17. szám

A FOGÁSZAT INFORMÁCIÓS MAGAZINJA

e-JOURNAL Orthodontia www.dental.hu

DENTAL WORLD melléklet

Interdiszciplináris Dentofaciális Terápia – A felelősség megosztása A 3D adatállományok értékelése az ortognathiai diagnosztikában A 3D adatállomány előnyei az ortognátia sebészetben a tervezés és a postoperatív értékelés során A sikeres alveoláris corticotomia hat feltétele

III. évfolyam, 2020. 17. szám

3

Páciens-specifikus multibracket készülékek ���������������������������������������������������������12 „Eredendő célom az volt, hogy elterjesszem Hasund kezelési rendszerét hazánkban…”.............................................................................................................21 „…A fogszabályozás általános színvonala folyamatosan fejlődik…”........................24 Interdiszciplináris Dentofaciális Terápia – A felelősség megosztása.......................28 A 3D adatállományok értékelése az ortognathiai diagnosztikában...........................32 Pitts arcesztétikai protokollok a fogszabályozásban......................................................38 Napjaink 3D képalkotó eljárásai a fogszabályozásban.................................................. 44 A 3D adatállomány előnyei az ortognátia sebészetben a tervezés és a postoperatív értékelés során.................................................................... 48 Palatinálisan impaktálódott felső szemfogakkal rendelkező páciensek szélső metszőfog anatómiájának vizsgálata CBCT segítségével..........56 A sikeres alveoláris corticotomia hat feltétele...................................................................62 A kezelési idő redukálásának lehetőségei a Clear Aligner készülék használata során..........................................................................72 Az Align Technology bővíti digitális platformját ............................................................... 80 PITTS arcesztétikai alapokon történő fogszabályozás – felnőttkorban ................ 84

E-Journal III. évfolyam, 2020. 17. szám Kiadja: DP Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9.

Felelős kiadó: Laczkó Tamás Főszerkesztő: dr. Riba Magdolna Előkészítés: DP Hungary Kft., Sárközi András e-mail: grafika@dental.hu

Információ, hirdetésfelvétel: Bárdos Veronika, telefon: 06-30-472-0030 Az újság e-mail címe: info@dental.hu Az újság internetcíme: www.dental.hu Terjesztés: E-mail hírlevél formájában.

A tudományos közleményeket a szerkesztőség lektoroknak adja át véleményezésre. Közlés csak egyetértő lektori vélemény, illetve a javasolt módosítások elvégzését követően lehetséges.

TA R TA LO M

Dental World melléklet

A cikkek szerzői vállalják, hogy az általuk elküldött írás saját forrásból származik, illetve a felhasznált anyagokat (publikációkat, illusztrációkat, képeket stb.) mindenkor pontosan feltüntetik. Írásaiknak jogi és egyéb adatvédelmi kérdéseiben felelősséget vállalnak.

A német nyelvű szakmai cikkeink magyar fordítását az Oemus Media AG Kiadó engedélyével szerkesztettük lapunkba. A fel nem használt kéziratokat, fo­tókat nem őrizzük meg, és nem küldjük vissza.

A hirdetések tartalmáért nem vállalunk felelős­séget.

A gyártó, illetve forgalmazó cégek kéré­sére közzétett cikkeket keretbe foglalva közöljük és (x)-szel jelöljük, azok szakmai tartalmáért a szerkesztőbizottság nem vállal felelősséget.

ÉVFORDULÓ

Dr. Dale Jung

Prof. dr. David Jaramillo

USA

USA

Prof. dr. Eugenio Pedulla

Prof. dr. Fernando Goldberg

Dr. Enrico Cassai Olaszország

Dr. Burzin Kahn

Dr. Carlos Jurado

Dr. Christian Mertens

India

USA

Németország

Dr. Dima Cosmin

Dr. Gadi Schneider

Dr. Roberto Turrini

Argentína

Prof. dr. Hani Ounsi

Olaszország

Magyarország / Libanon

Olaszország

Prof. dr. Jorge Vera

Dr. Marc Semper

Dr. Oscar Von Stetten

Prof. dr. Thomas Kvist

Mexikó

Németország

Németország

Svédország

Románia

Izrael

Dr. Pedro Rodrigues

Dr. Ramon Gomez Meda

Portugália

Spanyolország

TALÁLKOZUNK IDÉN IS!

2020. október 8–10.

Budapest, Hungexpo

Prof. dr. Thomas Kvist Svédország

Dr. Benyőcs Gergely Magyarország

Dr. Gianfranco Politano

Dr. Sam Omar

Dr. David Birnie

Olaszország

Egyiptom

Dr. Paolo Manzo

Egyesült Királyság

Olaszország

Prof. dr. Sunil Muddaiah

Prof. dr. Dhirawat Jotikasthira

Dr. Tom Pitts

Dr. Jason Smithson

Dr. Marcin Krupiński

Dr. Marco Maiolino

Egyesült Királyság

Lengyelország

Olaszország

India

Dr. Maxim Belograd

Dr. Mindaugas Kudelis

Dr. Akit Patel

Prof. dr. Mutlu Özcan

Egyesült Királyság

Svájc

Ukrajna

Litvánia

Thaiföld

Dr. Salvatore Scolavino Olaszország

USA

Dr. Viraj Vora Kanada

Orthodontia Kongresszus 2020. október 8.,csütörtök Programfelelős: Dr. Dr. h.c. Borbély Péter

ÉVFORDULÓ

09.20–09.30 Dr. Dr. h.c. Borbély Péter: Megnyitó A fogszabályozási konferencia előadói négy kontinensről érkeznek, hogy betekintést engedjenek a diszciplína legkurrensebb kérdéseibe. Amerikából, Ázsiából, Ausztráliából és Európából érkező vendégeink gyakorlati szinten is jól alkalmazható tudást osztanak meg a hallgatósággal.

09.30–11.00 Dr. Christodoulos Laspos (Ciprus): Open bites

11.00–12.30 Dr. John Flutter (Ausztrália): Myofunkcionális orthodonciai felmérés Rossz harapás, alvási légzési problémák, TMI panaszok. Ugyanazon probléma három tünete. A probléma a gyenge cranio-facialis fejlődés.

Hogyan értékeljünk minden pácienst? Hogyan lehet a programot most az Ön gyakorlatában megvalósítani? A fogorvosokat kiképezték a görbe fogak és az állkapocs egyensúlyhiányának diagnosztizálására. Mielőtt kezelni tudja ezeket az állapotokat, be kell tudnia azonosítani a mögötte húzódó problémát, ami a rossz koponyanövekedés. Az értékelés a mesterkezelés felé vezető út kiinduló pontja.

12.30–14.00 Ebédszünet 14.00–16.00 Dr. Helle Hatt (Svájc): ClearCorrect: a fogszabályozás új szabványa

16.00–17.30 Dr. Csiki Péter: Esztétika vezérelt fogszabályozó kezelés a Pitts protokollokkal Manapság a fogszabályozó páciensek többségének legnagyobb aggodalma az arc-esztétika, vagyis szeretnék, ha szép mosolyuk lenne a fogszabályozó kezelés végén. Dr. Thomas Pitts úttörője volt az arc által vezérelt fogszabályozásnak. Az egyszerűsített protokolljai révén kiemelkedő esztétikai eredményeket és jó működést érhetünk el rövidített kezelési idővel. Az előadás során a Pitts elmélet 14 legfontosabb esztétikai eleméről fogunk beszélni, amelyek a fogszabályozó orvos ellenőrzése alatt állnak, a Smile Arc Protection-ről (SAP), a brackett pozícionálásról, a Pitts „Active Early” koncepciójáról, beleértve a nyomatékválasztást, az ív szekvenciát, a diszartikulációt és az Immediate Light Short Elastics (ILSE) használatát. Azt is látni fogják, hogy mennyire fontos a Bio-Esztétika elemeinek alkalmazása: a fogak újra kontúrozása, az approximális redukció és az íny lézerrel történő újra formálása a kiemelkedő esztétikai eredmények elérése érdekében. A retenció mindig nagyon fontos a fogszabályozó kezelés után, illetve az esettanulmányok igazolják a Pitts-protokollok hatékonyságát.

Platina szponzor:

Szponzorok:

Orthodontia Kongresszus 2020. október 9., péntek

Programfelelős: Dr. Dr. h.c. Borbély Péter

ÉVFORDULÓ

09.20–09.30 Dr. Dr. h.c. Borbély Péter: Megnyitó 09.30–11.00 Prof. dr. Dhirawat Jotikasthira (Thaiföld): Teljes ív disztalizáció: a Class II koncepció változása és a front nyitott harapás fogszabályozó kezelése

11.00–12.30 Dr. David Birnie (Egyesült Királyság): Insignia A-tól Z-ig: Egyénre szabott és következetes precíziós fogszabályozás A fogszabályozás jövőjét a digitális technológiák gyorsan alakítják át; Az Insignia a labiálisan egyénre szabott fogszabályozó készülék a 2000-es évek elején került bemutatásra, és bevezetése óta fokozatosan tökéletesítették. Megvitatják és elmagyarázzák a teljesen egyénre szabott készülékeket támogató alapelveket és tudományos bizonyítékokat. Konkrét tanácsokat adnak az Insignia készülékek tervezésének optimalizálására, valamint tippeket a sikeres és szilárd ragasztás biztosítására. Megvitatják továbbá az Insignia használatát a komplex helyreállítási esetek részletes tervezésében. Az előadást átfogóan illusztrálják klinikai esetekkel - kiemelve a megfogalmazott pontokat.

12.30–14.00 Ebédszünet 14.00–16.00 Prof. dr. Sunil Muddaiah (India): Temporomandibularis rendellenességgel és traumával járó beteg kezelése módosított Hawley készülék és módosított Essix tartó segítségével

16.00–17.30 Dr. Paolo Manzo (Olaszország): Az interdiszciplináris kezelés: az esztétikus és a funkcionális siker kulcsa Számos páciens esetében az interdiszciplináris értékelés tartalmazza a fogászati- és fogszabályozási terápia sikerkulcsát. A fogszabályozó kezelést igénylő vagy kérő alanyok nagy százaléka fogászati eltérésekkel, forma, méret és számbeli rendellenességekkel, egyszerű vagy összetett impaktált fogakkal, vagy parodontális megbetegedésekkel rendelkezik, kezelésük kötelező interdiszciplináris megközelítést igényel. Ahhoz, hogy ezeknek a betegeknek lehetséges legyen a fogszabályozás szempontjából összekapcsolni az esztétikai és funkcionális direkt és indirekt rehabilitációs lehetőségeket, valamint a sebészeti és a parodontális terápiát, szükséges a helyes diagnózis és kezelési terv elérése, valamint a megfelelően hatékony és testreszabott terápia vezetése - figyelembe véve a beteg igényeit és kívánságait.

Platina szponzor:

Szponzorok:

Orthodontia Kongresszus 2020. október 10., szombat Programfelelős: Dr. Dr. h.c. Borbély Péter

ÉVFORDULÓ

09.20–09.30 Dr. Dr. h.c. Borbély Péter : Megnyitó 09.30–11.30 Dr. Thomas Pitts (USA): Forradalmi paradigmaváltás a fogszabályozásban - új esztétikai standardok és kezelési protokollok a hatékonyság jelentős növelésének érdekében

11.30–12.30 Dr. Enver Yetkiner (Törökország): Mit tehet a fogszabályozó orvos a fogszabályozást igénylő betegek esztétikájának javítása érdekében? I.

12.30–14.00 Ebédszünet 14.00–15.30 Dr. Enver Yetkiner (Törökország): Mit tehet a fogszabályozó orvos a fogszabályozást igénylő betegek esztétikájának javítása érdekében? II.

15.30–16.30 Dr. Simona Dianišková (Szlovákia): Komplex esetek (Class II/Class III) kezelése Invisalign-al, valamint általános információk a gyerekek Invisalign kezeléséről

Platina szponzor:

Szponzorok:

3 napos kongresszus: Orthodontia Kongresszus

1 db kongresszusi jegy ára:

34 000 Ft*

Szeptember 1-től: Október 1-től:

38 000 Ft 49 000 Ft

*Early bird kedvezmény 2020. augusztus 31-ig Jelentkezzen most!

WWW.DENTALWORLD.HU

DENTAL WORLD melléklet

ÉVFORDULÓ

WWW.DENTALWORLD.HU

Insignia A-tól Z-ig: egyénre szabott és következetes precíziós fogszabályozás A fogszabályozás jövőjét a digitális technológiák gyorsan alakítják át; Az Insignia a labiálisan egyénre szabott fogszabályozó készülék a 2000-es évek elején került bemutatásra, és bevezetése óta fokozatosan tökéletesítették.

Megvitatják és elmagyarázzák a teljesen egyénre szabott készülékeket támogató alapelveket és tudományos bizonyítékokat. Konkrét tanácsokat adnak az Insignia készülékek tervezésének optimalizálására, valamint tippeket a sikeres és szilárd ragasztás biztosítására.

Megvitatják továbbá az Insignia használatát a komplex helyreállítási esetek részletes tervezésében. Az előadást átfogóan illusztrálják klinikai esetekkel - kiemelve a megfogalmazott pontokat.

Az Orthodontia Kongresszuson az előadás időpontja:

2020. október 9. péntek 11.00–12.30

DR. DAVID BIRNIE (Egyesült Királyság)

Date of Birth: 8 October 1946, Married and has 2 children. David Birnie graduated from Edinburgh Dental School in 1970 and spent three years as a lecturer in periodontology before starting his orthodontic training in 1975.

Later that year he was appointed registrar in orthodontics at Kingston Hospital, Surrey and at the Royal Dental Hospital, London.

In 1977, he moved to the Eastman Dental Hospital as a senior registrar in orthodontics. Since 1982, he has been a consultant orthodontist at Queen Alexandra Hospital, Portsmouth, is a visiting consultant and senior clinical lecturer in orthodontics at the University of Bristol Dental School and is in private orthodontic practice.

Szakmai ÉVFORDULÓ

Dr. David Birnie (Egyesült Királyság)

Páciens-specifikus multibracket készülékek

Lehetőség a teljes mértékben személyre szabott orthodonciai kezelésekre Absztrakt A személyre szabott medicina az egyes páciensek különböző betegségekre, valamint egyéb elváltozások kialakulására való egyéni hajlama, illetve a különféle kezelések esetén várható eredmények alapján értékeli ki és határozza meg az orvosi döntéshozatalt, a tervezett beavatkozásokat, és a kezelés során alkalmazásra kerülő gyógyszereket, valamint gyógyászati segédeszközöket.

A teljes mértékben individualizált multibracket készülékek jelentik a következő lépést a személyre szabott orthodonciai kezelések felé. Ennek az egyénre szabott terápiás alternatívának köszönhetően lehetőségünk van, hogy a fogszabályzó kezelés során a szkeletális viszonyok, az arc esztétikája és az okklúzió szempontjából legoptimálisabb eredményt érjük el.

Kulcsszavak: személyre szabott medicina, arc esztétika, egyéni készülékek

Bevezetés A digitális technológia fejlődése révén napjainkra valósággá vált a számítógép segítségével megtervezett és elkészített (computer-aided design and manufacture; CAD/CAM) páciens-specifikus készülékek használata a mindennapi klinikai munkánk során. Az ebben a témában született egyik első publikáció Craig Andreiko nevéhez fűződik. A Larry White-tal végzett interjúja 1994ben jelent meg a Journal of Clinical Orthodontics-ban (Andreiko, 1994). Ebben a cikkben az Ormco Elan rendszer (Brea, CA, USA) került ismertetésre. Ez a rendszer digitálisan feldolgozta a páciens dentális- és szkeletális anatómiai jellemzőire vonatkozó adatokat, majd CAD/ CAM technológia segítségével feldolgozta és digitálisan megjelenítette ezen elemek egymáshoz viszonyított térbeli pozícióját. Ezt követően, az orthodoncai kezelési terv alapján megtervezte és optimalizálta a kialakításra kerülő

okklúziós viszonyokat, végül legyártotta ehhez a helyzethez szükséges páciens specifikus bracketeket, nagyőrlő fogakra kerülő tubusokat és fogszabályzó íveket.

A jelenleg elérhető technológiák egyszerre csak egyféle készülék-típus tervezését teszik lehetővé (lingválisan-, illetve labiálisan rögzített multibracket rendszerek vagy alignerek). A napjainkban elterjed kezelési stratégiák is csak egy-egy bizonyos típusú fogszabályzó rendszert alkalmaznak a kezelések egyes fázisai alatt. A jövőben a digitális tervező felületek lehetővé fogják tenni a hibrid rendszerek alkalmazását, azaz a kezelések egyazon fázisa során egyszer alkalmazhatóvá válnak a lingvális- és labiális multibracket rendszerek, valamint az alignerek bizonyos kombinációi.

Az első kereskedelmi forgalomban kapható egyéni multibracket készüléket Rohit Sachdeva fejlesztette ki. A készüléket 2000 és 2001 között a SureSmile mutatta be a nagyközönségnek (a SureSmile az Orametrix /Richardson, TX, USA leányvállalata), de a kereskedelmi forgalomba csak 2005-ben került. Fontos megemlíteni, hogy 2018 márciusában az Orametrix-et a Dentsply Sirona (York, PA, USA) felvásárolta. A SureSmile terméke után 2006-ban, az eredeti Elan rendszer alapján fejlesztett és az Ormco által forgalmazott Insignia készülék is piacra került.

Az egyénre szabás lehetőségei A készülékek egyéniesítésének köszönhetően a páciensek szkeletális jellemzőinek leginkább megfelelő készülékekkel tudunk kezeléseket végezni. Ezeknek a készülékeknek a segítségével lehetőségünk van az alsó fogakat az alsó állcsont dimenzióinak leginkább megfelelő pozícióba mozgatni, és a felső fogakat pedig az általunk előnyösnek ítélt formájú alsó fogívnek megfelelően elhelyezni. Az alsó állcsont corpusának pontos elhelyez-

hírek ÉVFORDULÓ

kedését és térbeli kiterjedését az alsó fogív marginális ínyszélétől 3 mm-re, az apikálisan vett horizontális metszeten tudjuk megfigyelni. Ezt a síkot mandibuláris bázisnak nevezzük (mandibular trough; ManTrough). Ezen a metszeten vállnak láthatóvá az alsó fogak lehetséges pozícióit meghatározó lingválisan és bukkálisan elhelyezkedő csontos határok.

A készülékek személyre szabadása az arc optimális esztétikai megjelenéséhez jelentős mértékben hozzájárul.

Ez leginkább a felső középső metszőfogak legoptimálisabb pozíciójának eléréséhez szükséges, mind a hat tengely mentén történő, fogmozgatások mértékének meghatározása során mutatkozik meg. Ennek megtervezése során nagyon fontos figyelembe venni a metszőfogak vertikális helyzetét, a mosolyvonalat, az alkalmazni kívánt torque erőket, valamint a saggitális síkban lévő elhelyezkedésüket.

Lehetőség van minden egyes bracketet, tubust és fogszabályzó ívet a páciensek okkluzális-, szkeletális- és faciális jellemzőinek megfelelően egyéniesíteni. Ennek a mértékét az egyes rendszerek kifinomultságának foka határozza meg. A személyre szabott készülékek esetében négy különböző módszert különböztetünk meg, amelyek segítségével egyéniesíteni lehet a bracketek és a tubusok által a fogakra kifejtett erőket: • Meg tudjuk határozni a bracketek bázisa és a fogak zománcfelszíne között lévő kompozit réteg vastagságát (pl.: eXceed Tx); • Személyre lehet szabni az egyes bracketek réseit (slot-ját). Ennek a technikai kivitelezése nehézséget jelenthet, ha csupán ezt a módszert akarjuk a készülék személyre szabása során alkalmazni. Ennek az az oka, hogy a front régióban lévő, valamint a rágózónában elhelyezkedő fogak bukkális felszínének domborúsága között gyakran jelentős különbséget figyelhetünk meg, ami bracketek és tubusok eltérő mértékű bukkális irányba történő kiemelkedését okozhatja. Ennek ellenére ezt a technikát gyakran használják személyre szabott fogszabályzó ívek alkalmazásával együtt történő kezelések során.

• Személyre szabott fogszabályzó ívekkel (pl.: SureSmile) lehetőségünk van a fogakra ható erők mértékét mind a hat tengely mentén foganként egyéniesíteni.

• A fenti lehetőségek mindegyikének vagy egyes elemeinek a kombinálása révén létrejött technikai megoldások. (Pl.: Az Ormco Insignia rendszerében a bracketek rései oly módon kerülnek kialakításra, hogy azzal a fogmozgatás mértékét mind a hat tengelynek megfelelően befolyásolni tudjuk, azonban a fogszabályzó íveken

csak a horizontális síkban ható erők mértékét befolyásolja.)

Az első lehetőség alkalmazásával egyéniesített készülékek a második- vagy a negyedik módszer segítségével létrehozott készülékekkel szemben, csak korlátozott mértékű pontossággal és kidolgozottsággal rendelkeznek. Összességében ez a megoldás számít a legkevésbé szofisztikált módszernek. Az eXceed Technologies OÜ (Harju maakond, Észt Köztársaság) által forgalmazott eXceed Tx rendszerben egyedül a ragasztó kompozit réteg vastagságát befolyásoló technológiát (más néven bracket-talp pozícionáló ragasztás; pad-adjusted bonding) használják a készülékek személyre szabása során.

Ezt a módszert még néhány olyan rendszerben is alkalmazzák, ahol a bracket-talpak és a fogfelszínek nem illeszkednek tökéletesen egymáshoz. Az előbb ismertetett helyzet fennállása esetén a személyre szabott labiális rendszerek megpróbálják a bracketeket a fogak felszínéhez képest optimális pozícióban tartani, míg a készülék ragasztását végző orvos a bracket-talp és zománcfelszín között lévő réseket kompozittal kitölti. A bukkálisan rögzített multibracket rendszereknél - a linguálisan elhelyezkedő multibracket készülékekkel szemben - nem jellemző a bracket-talpak egyes fogfelszíneknek megfelelő egyéni kialakítása. Ennek az az oka, hogy a bukkális zománcfelszínek felszíni morfológiája sokkal egységesebb, mint a linguálisan elhelyezkedő zománcfelszíneké. Ebből adódik, hogy a linguálisan rögzítésre kerülő rendszereknél sokkal gyakrabban találkozhatunk a bracket-talpak egyéni átalakításával.

A személyre szabott készülékek előnyei és hátrányai A személyre szabott rögzített készülékek lehetséges előnyei a következők: • Lehetőség a digitális diagnosztikai eszközök használatára. (Lehetőségünk van a fogak hosszának, a torlódás mértékének vagy a rések nagyságának, valamint a fogívek szélességének virtuálisan történő lemérésére, valamint az esetek súlyosságának és lehetséges kimenetelének a megbecsülésére).

• A fogívek alakjának egyéni kialakítása (az alsó állcsont testének leginkább megfelelő fogív kialakítása); a gyökerek alveoláris csontállományon belüli legoptimálisabb pozíciójának a meghatározása; a fogak angulációjának és vertikális pozíciójának a meghatározása komplex esetek tervezése során (a lehetségesen beültetésre kerülő implantátumok helyigényének, valamint

Szakmai ÉVFORDULÓ

1. ábra: A fenti képen egy hiányzó bal felső kismetszőfoggal rendelkező páciensről készült felvétel látható. Megfigyelhető a felső dentális középvonal eltolódása, és ennek megfelelően a felső fogívnek a bal felső kvadráns frontális részében látható összeesése.

A kezelési terv része volt a hiányzó bal felső kismetszőfognak megfelelő rést nyitni, és a kóros okklúziós viszonyokat az Angle I. osztálynak megfelelően korrigálni. Elegendő teret kívántak biztosítani a felső metszőfogak eredeti hosszának kiépítésére is. A jobb felső szemfognál látható marginális ínyszél helyzete jó viszonyítási alapot biztosít a kezelések során elérni kívánt ínyszéli lefutás meghatározására (Gingival Aesthetic Line). Az alsó képen az Insignia rendszerrel végzett kezelések végeredményét láthatjuk. A felvételen látható elülső nyitott harapás kialakítására azért van szükség, mert csak így tudjuk a marginális ínyszél harmonikus lefutását, valamint a felső középső metszők elveszett magasságának a kiépítéséhez szükséges teret biztosítani.

hírek ÉVFORDULÓ

az incizális élpótlások számára szükséges tér biztosítása mellett) (1. ábra); egyéni fogszabályzó ívek létrehozása (beleértve a nikkel-titán ötvözetből készült ívek gépekkel történő meghajlítása); a leendő arcesztétika megtervezése (a frontfogak és a mosolyvonal legideálisabb pozíciójának a meghatározása); valamint az alsó- és felső fogak között a záró harapási helyzetben létrejövő érintkezések pontos meghatározása. Összességében: a fenti felsorolásban olvasható faktorok lehetővé teszik, hogy a fogszabályzó kezeléseinket egyszerűbben, rövidebb idő alatt (azaz kevesebb fogorvos-páciens találkozóval), valamint jobb eredménnyel tudjuk befejezni.

• Szabadságot biztosít a kezelést végző orvosnak, hogy az általa legmegfelelőbbnek ítélt bracketeket használja a kezelések során.

• Virtuálisan meg tudja jeleníteni a kezelés végén elérni kívánt eredményt. (Ez nagymértékben hozzájárul ahhoz, hogy a páciensek megértsék a tervezett beavatkozások célját és a kezelés során lehetségesen felmerülő nehézségeket.) Az Insignia rendszer tartalmaz egy TruFinish nevű funkciót. Ez a program lehetőséget biztosít arra, hogy a mosolygó páciensről szemből készült fotón megjelenítsük a kezelés hatására a mosolyban és az okklúzióban bekövetkező változásokat (2. ábra). Ez egy remek platformot teremt arra, hogy bemutassuk a kezelésben résztvevő más fogászati szakemberek számára a kezelések során elérni kívánt célokat, valamint ezek teljesülése esetén a várható végeredményt.

• Mind a fogszabályzó szakorvosok, mind az ő munkájukat segítő dentálhigiénikusok sokkal pontosabban tudják a bracketeket és a tubusokat pozicionálni.

2. ábra: Az Insignia rendszerbe ágyazott TruFinish funkció egy videó segítségével vizuálisan megjeleníti azt a folyamatot, amely bemutatja, hogy hogyan alakul át a kezelések megkezdésekor látható okklúziós helyzet (T1) a kezelések befejezésekor elérni kívánt okklúziós helyzetté (T2). A jobb oldalon elhelyezkedő képen a kezelések megkezdésekor látható okklúziós helyzet látható. A videó elindításához szükséges kezelőfelület a kép alján helyezkedik el. A videót a jobb oldalon lévő piros színű keretbe fogalt gomb megnyomásával tudjuk elindítani. A középen elhelyezkedő piros színnel bekeretezett gomb megnyomása esetén, megjelenik a páciens arcáról a mosolygás közben frontális irányból készült kiindulási felvétel. A videó elindításával a jobb oldali képen elhelyezkedő fogak helyzete a kezelések befejezésével elérni kívánt helyzetnek megfelelő pozíciót vesz fel. A bal oldali fotón lévő fogak helyzete is a jobb oldali panelen bekövetkező változásokkal egy időben, azoknak megfelelően módosul. A baloldalon lévő piros színű keretbe foglalt gomb megnyomása esetén lehetőségünk van az átalakulás folyamatát bemutató mindkét videót (bal: fotó; jobb: Insignia) kiexportálni.

Szakmai ÉVFORDULÓ

• Lehetővé teszi a just-in-time készletgazdálkodást.

• Egyes páciensek számára rendkívüli bizalmat jelenthet a személyre szabott fogszabályzó készülék alkalmazásának a lehetősége.

• A digitális munkamentet lehetővé tevő rendszer vonzó lehet a modern technológiák alkalmazását kedvelő pácienseink számára is.

Adatgyűjtés A fogak klinikai koronájának dimenzióira, valamint elhelyezkedésére vonatkozó adatokat polivinyl-sziloxán lenyomatanyaggal vett lenyomatok, valamint intraorális szkennerek segítségével biztosítjuk. Az alacsony sugárterhelés mellett készült CBCT-felvételek (cone beam computed tomography) lehetőséget biztosítanak arra, hogy a fogak koronáiról és a gyökereiről is egyidejűleg adatokat szerezzünk. Ezt az adathalmazt pedig a későbbiekben egyesíteni lehet a szkennelt klinikai koronákról származó adatokkal, így a saját fogak koronáit a lehető legnagyobb mértékben valósághűen ábrázoló digitális modellekkel dolgozhatunk tovább. Fontos, hogy csak 0,4 mm-es vagy annál kisebb voxel mérettel készült CBCT felvételek alkalmasak erre a célra. A CBCT-felvételek elkészítése során nyert adatok megmutatják, hogy az egyes fogak gyökereinek a kortikális csontállománytól mért távolságát. Ezen információk alapján, úgy tudjuk megtervezni a kezelésünket, hogy a foggyökerek a kezelés alatt végig az alveoláris csontfalak által határolt téren belül maradjanak. Ezáltal meg tudjuk előzni, hogy visszafordíthatatlan parodontális károsodás alakuljon ki. Az itt leírtak egy nagyon kedvező kimenetelű kezelés lehetőségét vetik fel, azonban fontos megjegyezni, hogy jelenleg nem állnak a rendelkezésünkre olyan tudományosan elfogadott bizonyítékok, amelyek megfelelően alátámasztják, hogy ezzel a módszerrel valóbban kedvezőbb végeredményt tudunk elérni.

Tudományos háttér A teljes mértékben személyre szabott fogszabályzó készülékek alkalmazásával kapcsolatban megjelent első cikkek kizárólag leíró jellegű publikációk voltak. Ezeket az eddigi összegyűjtött tapasztaltok alapján egyre kidolgozottabbá váló rendszerekkel elérhető eredményeket részletesen kiértékelő tanulmányok követték, majd végül megjelentek az első retrospektív-, valamint randomizált kontroll vizsgálatok eredményei is. Az Orametrix SureSmile-al kapcsolatban elsőként megjelent leíró jellegű cikket 2000-ben publikálták (White and Sachdeva, 2000).

Ezt követően, 2006-ban az Ormco a rendszer használa-

tával kapcsolatban az alábbi címen publikált egy leírást: „Hatékonyabb klinikai teljesítmény 3 dimenziós interaktív tervezőszoftver és személyre szabott fogszabályzó készülékek segítségével” (’Increasing clinical performance with 3D interactive treatment planning and patient-specific appliances’; Ormco Corporation, 2006). Ezekben a publikációkban leírásra kerültek a személyre szabott fogszabályzó készülékek használatához szükséges kezelési elvek, valamint részletesen ismertették és átadták a készülékek személyre szabáshoz szükséges program használatához, valamint a tervezés során követendő munkafolyamat pontos végrehajtásához szükséges tudást.

Sachdeva és mtasi. 2005-ben megjelent cikkében 136 páciens konvencionális fogszabályzó terápiával történő ellátása során, valamint 95 Angle I. osztályú eltérésben szenvedő páciens SureSmile-lal történő kezelése alatt összegyűlt adatokat ismertették. Ezeknek az eseteknek az orthodonciai ellátása érdekében nem került sor tervezett fogeltávolítások elvégzésére. A SureSmile rendszerrel kezelt páciensek esetében a kezelés befejezéséhez szükséges idő hónapokban/az orvos-beteg találkozások száma/, valamint a felhasználásra került fogszabályzó ívek száma a következők szerint alakult: 12.1/13.5/7.9.

Ezek az értékek a hagyományos fogszabályzó készülékekkel ellátott páciensek esetében a következőképpen módosultak: 23/18.8/10.9. A cikkben nem ismerték a vizsgálatban történő bekerülésnek és a vizsgálatból való kizárásnak feltételeit, valamint ezen vizsgálat eredményeit nem lehet objektív módon kiértékelni.

Saxe és mtsai. 2010-ben 62 orthodonciai kezelésben részesült páciens ellátása során nyert adatokat dolgozta fel retrospektív módon. A vizsgált 62 főből 38 páciens esetében SureSmile rendszert, 24 fő esetében pedig hagyományos fogszabályzó készülékeket alkalmaztak.

Az Amerikai Orthodonciai Társaság Fogazati eltérések skálája szerint (American Board of Orthodontics Discrepancy Index; ABO DI) az eltérések súlyosságának mértéke a kezelések megkezdése előtt 9,2 és 11 volt. Ez azt jelenti, hogy az ellátásra kerülő esetek nem tartoztak a komplex esetek közé. A kezelések befejezéséhez szükséges idő hónapokban kifejezve 14.7 ± 4.7 volt a SureSmile- lal kezelt pácienseknél, míg a hagyományos fogszabályzó készülékekkel kezelt páciensek ellátása 20.0 ± 6.4 hónapot vett igénybe. Az Amerikai Orthodonciai Társaság Orthodonciai értékelő rendszere alapján (American Board of Orthodontics Orthodontic Grading System; ABO OGS) a kezelések végén a SureSmile- lal kezelt páciensek esetében 26.3 ± 6.8 értékeket, míg a hagyományos kezelésben részesült betegeknél 30.7 ± 8.9 értékeket mértek (p <0.005).

hírek ÉVFORDULÓ

Alforf és mtsai. 2011-ben a számukra elérhető beteganyagból 132 darab nem randomizált módon kiválasztott0 (SureSmile- lal vagy hagyományos fogszabályzó készülékkel kezelt) páciens adatait dolgozta fel. A vizsgálatukban a SureSmile rendszerrel kezelt betegek ellátásához szükséges idő, a hagyományos módon kezelt betegek kezelésének lezárásához szükséges időtartammal összehasonlítva szignifikánsan rövidebbnek bizonyult (22.7 ± 1.5 hónap 32 ± 1.6 hónappal szemben, p <0.001).

Annak ellenére kapták ezeket az egymástól lényegesen eltérő értékeket, hogy az Amerikai Orthodonciai Társaság Minta/Röntgenfelvétel kiértékelő rendszere (American Board of Orthodontics Cast Radiograph Evaluation system) szerint a kezelések befejezésével elért állapotok között álltak fenn lényeges különbségek (SureSmile 18.5 ± 1.0 SE, hagyományos 20.8 ± 0.8 SE; p = 0.541).

Ezeknek a publikációknak az eredménye azt látszik alátámasztani, hogy a SureSmile-lal végzett kezelések befejezéséhez kevesebb idő szükséges, valamint ezzel a kezelési módszerrel valószínűleg kedvezőbb végeredményt tudunk majd elérni.

Weber és mtsai 2013-ban egy retrospektív vizsgálat keretein belül összehasonlították az Insigniai rendszerrel, valamint a hagyományos fogszabályzó készülékekkel a klinikai gyakorlatban elérhető eredményeket, továbbá megvizsgálták e rendszerek hatékonyságát. A vizsgálat során kiértékelt pácienseket két különböző fogszabályzó szakorvos kezelte. A rendszerek gyakorlati alkalmazhatóságát a kezelések elején és végén felvett PAR index (peer assessment rating) alapján kapott értékek, valamint a kezelések lezárását követően az ABO OGS skála alapján meghatározott értékek alapján állapították meg.

Az egyes rendszerek hatékonyságát a leesett/újra pozicionált bracketek, a kezelések során végzett ívhajlítások (finishing bends), valamint a tervezett és a kezelés során egyéb okból szükségessé vált orvos-beteg találkozások száma, továbbá a kezelés befejezéséhez szükséges időtartam hónapokban kifejezett értéke alapján határozták meg. Az ellátásra kerülő esetek alapvetően alacsony értékekkel rendelkeztek a PAR index alapján. Ezek az értékek általában 10 körül mozogtak. A hagyományos készülékekkel ellátásra kerülő esetek befejezéséhez átlagosan 22.91 ± 4.35 hónapra, míg az Insignia rendszerrel ellátott eseteket 14.23 ± 5.02 hónap alatt zárták le (p £ 0.001). A hagyományos készülékekkel kezelt páciensek ellátása alatt átlagosan 7 alkalommal több orvos - beteg találkozásra került sor. Ennek ellenére az Insignia rendszerrel kezelt betegek csoportja ABO OGS rendszer szerint kiértékelése során 21.66 ± 5.87 értéket kaptunk, míg a hagyományos készülékekkel kezelt betegek esetében

ez az érték 27.09 ± 9.33 (p <0.03) volt. Továbbá az ABO OGS rendszer egyes alkategóriáiban elért eredmények az Insigniával kezelt betegek esetében majdnem minden területen meghaladták a hagyományos készülékekkel kezelt betegek eredményeit. Ez különösen igaz volt a tengelyeltérések/elfordulások, az overjet (az egyes fogívek harmóniája) és a gyökerek dőlésének mértéke terén.

Brown és mtsai. 2015-ben egy jól megtervezett retrospektív tanulmányt publikáltak. Ebben a tanulmányban azt vizsgálták, hogy van-e különbség a direkt és indirekt módon ragasztott Damon Q rendszerrel végzett, valamint a teljes mértékben személyre szabott bukkálisan rögzítésre kerülő fogszabályzó készülékekkel elérhető eredmények, továbbá az egyes rendszerek alkalmazásának hatékonysága között. A vizsgált páciensek a kezelések megkezdésekor a 10-es éveik elején jártak. Az egyes páciensek esetében az ABO DI skála szerint mért értékek a kezelések megkezdésekor 15 körül mozogtak. A direkt és indirekt módon ragaszott, valamint az Insignia rendszerrel kezelt betegek esetében a kezelések befejezéséhez szükséges időtartam hosszában jelentős különbségeket tapasztalhatunk. Az egyes rendszerek esetében ez 21.9 ± 5.0 hónapot, 16.9 ± 4.1 hónapot és 13.8 ± 3.4 hónapot vett igénybe. A szignifikáns különbség mutatkozott az Insignia rendszerrel kezelt, valamint a direkt módon rögzített fogszabályzó készülékkel ellátott betegek kezelése során szükséges orvos - beteg találkozók száma között. Ez az Insignia-val kezelt beteg esetében átlagosan 2,5 alkalommal kevesebb találkozást jelentett. Az egyes találkozók között eltelt időszak hosszában ugyancsak szignifikáns különbség mutatkozott. A különböző csoportokba tartozó betegeket átlagosan 1.4, 1.3 és 1.1 havonta kellett visszarendelni. Ez pedig jelentős mértékben befolyásolhatja a kezelés befejezéséhez szükséges teljes időszak hosszát. Ennek alapján pedig felvetődik a kérdés, hogy vajon a fogszabályzó kezelések befejezéséhez szükséges idő csökkentésének egyik lehetséges módja az egyes találkozók között eltelt idő lerövidítését jelenti?

Azt is megkérdezhetjük, hogy milyen tudományos bizonyíték támasztja alá, hogy a rögzített készülékkel végzett fogszabályzó kezelés során történő orvos - beteg találkozók között optimális esetben 6 hétnek kell eltelnie? A kezelések végén nem találtunk szignifikáns eltéréseket a ABO CRE szerint végzett kiértékelések eredményeinek összehasonlítása során. Az előbbiekben citált két publikáció további bizonyítékul szolgálhat arra, hogy a hagyományos készülékekkel összehasonlítva, a teljes mértékben személyre szabott fogszabályzó készülékekkel végzett kezelések során, ugyanazon eredmények biztosítása mellett, rövidebb idő alatt be lehet fejezni a

Szakmai ÉVFORDULÓ

fogszabályzó kezeléseket, úgy hogy ehhez kevesebb orvos - beteg találkozóra van szükség.

Awad és mtsai. 2018-ban egy retrospektív kohort vizsgálatot végeztek. A vizsgálat során összehasonlították két különböző szakember Incognito (linguálisan rögzítésre kerülő személyre szabott készülék), valamint Insignia (bukkálisan rögzítésre kerülő személyre szabott készülék) rendszer alkalmazásával elért eredményeit. A vizsgálat eredményeinek kiértékelése után arra a megállapításra jutottak, hogy az ABO CRE értékek, valamint a klinikai alkalmazhatóságuk és hatékonyságuk (orvos - beteg találkozások száma, nem előjegyzett találkozások száma, az aktív fogszabályzó kezelés hossza), továbbá a kezelési tervben meghatározott, a kezelések végére elért célok között fennálló különbségek alapján az Incognito rendszerrel hatékonyabban lehet dolgozni. Ebben a vizsgálatban nem határozták meg a megbízható statisztikai eredmények biztosításához szükséges minimális elemszámokat, valamint az egyes csoportokhoz tartozó elemszámok is nagyon alacsonyak voltak. A kezelések megkezdése elején az ABO DI szerint mért értékek meglepően alacsonyak voltak (5.6; Insignia és 5.7; Incognito). A PAR index szerint mért értékek 23.8 és 17.8 voltak (p = 0.44).

Penning és mtsai. 2017-ben egy statisztikailag kiegyensúlyozott párhuzamos kontroll csoportokkal dolgozó randomizált vizsgálatot végeztek Hollandiában. A vizsgálat során két rendelőben a Damon Q és az Insignia rendszerrel kezelt betegekkel elért eredményeket hasonlították össze. A két különböző fogszabályzó rendszerrel végzett kezeléseket két kellő tapasztalattal rendelkező, jó szakmai felkészültségű fogszabályzó szakorvos végezte. A vizsgálat eredményeit leginkább az Insignia és a Damon Q rendszerrel végzett kezelések befejezéséhez szükséges időszak hossza befolyásolta. Másodlagosan a PAR indexen mért értékek, az orvos – beteg találkozások, a leesett bracketek, valamint az egyéb panaszok száma, továbbá az egyes esetek tervezésével eltöltött idő is befolyásolta a vizsgálat végeredményét. A vizsgálatot úgy tervezték, hogy képes legyen statisztikailag igazolni, hogy a különböző készülékekkel végzett fogszabályzó kezelések befejezéséhez szükséges időtartam között jelentős mértékű, 4 hónapot meghaladó különbség áll fent. Ehhez 180 páciens párt kellett a két rendelőben előforduló beteganyagból kialakítani. A vizsgálat eredményeinek kiértékelése során nem tudtak a Damon Q és az Insignia rendszerrel végzett kezelések befejezéséhez szükséges idő hossza, valamint a kezelés alatt létrejött orvos - beteg találkozások száma között szignifikáns különbséget találni. Az Insignia rendszer esetében azonban

jelentősen több bracket esett le, mint a Damon Q rendszer alkalmazása során (5.47 ± 4.49; 3.58 ± 3.17). Ezen felül a tervezéssel eltöltött időszak hosszában is találtak különbségeket (89.22 ± 16.78 perc; 11.67 ± 11.14 perc).

A gondosan megtervezett randomizált kontroll vizsgálat példaértékű kivitelezése ellenére a tanulmánnyal kapcsolatban néhány kérdés megfogalmazódhat bennünk: Mit értünk pontosan a „kellő tapasztalattal rendelkező, jó szakmai felkészültségű fogszabályzó orvos” alatt? A teljes mértékben személyre szabható Insignia rendszer csak 2010ben vált elérhetővé. (A készülékek részleges személyre szabhatóságát 2010 előtt eltérő torque értékkel rendelkező bracketekkel biztosították.) Rendkívül valószínűtlennek tartjuk, hogy mindkét orvos megegyező számú esetet látott el az Insignia és a Damon rendszer alkalmazásával, mivel a Damon passzív önligírozó rendszert 16 évvel a teljesen személyre szabható Insignia készülékek megjelenése előtt vezették be. Elképzelhetőnek tartjuk, hogy az Insignia és a Daemon rendszerekkel mindkét orvos megegyező számú kezelést végzett, de a befejezett kezelések száma az alkalmazott rendszer tekintetében valószínűleg eltér egymástól.

A fogszabályzó szakorvosok által dokumentáltan elvégzett kezelések száma, ami alapján meg lehetne ítélni az egyes rendszerekkel kapcsolatos tapasztaltságukat, nem került a cikkben ismertetésre. Az Insignia rendszerrel végzett kezelések alatt leesett bracketek nagy száma összefüggésben állhat a nem megfelelő ragasztó kompozit alkalmazásával.

Ha a 3M Transbond XT kompozitját alkalmazták a bracketek ragasztása során, akkor egyértelművé válik ennek a hibának a forrása, ugyanis ez a kompozit, a túlságosan nagy viszkozitása miatt, nem alkalmas az Insignia rendszerrel együttesen történő alkalmazásra. Ehhez a rendszerhez egy másik folyékony kompozit, a 3M Transbond LR használatát javasolják. Azt is meg kell jegyezni, hogy az Insignia rendszerrel kezelt esetek megtervezéséhez szükséges idő kifejezetten magasnak bizonyult. Az ehhez szükséges időtartam 53 és 130 perc között mozgott. Hagyományos értelemben a tervezéshez szükséges idő alatt, a kezelés során elvégezni kívánt beavatkozások meghatározásához szükséges időt értjük. A készülékek elkészítéséhez szükséges időt nem számoljuk bele. Egy Insignia rendszerrel ellátni kívánt eset megtervezése általában 15-20 percnél többet nem vesz igénybe. A cikkben feltüntetésre kerülő, viszonylag hosszú időtartam arra utalhat, hogy a teljes mértékben személyre szabható Insignia rendszerrel dolgozó fogorvosok nem rendelkeztek a rendszer használatával kapcsolatban kellő klinikai tapasztalattal.

A cikk szerzői az alábbi észrevételt tették: „A jelen vizsgálatunk eredményeinek kiértékelése során az volt a legmeglepőbb megfigyelésünk, hogy a kezelések kime-

hírek ÉVFORDULÓ

netele és az alkalmazásra kerülő rendszer között nem találtunk összefüggéseket. A kezelések végeredményét - a kezelés során alkalmazott rendszer típusától függetlenül -, leginkább a kezelést végző orvos személye befolyásolta.” A cikk szerzői tehát az egyes orvosok által végzett kezelések hosszában és a kezelések alatt létrejött orvos - beteg találkozók számában észleltek különbségeket, de ennek mértékét nem közölték számszerűen a cikkükben.

Ez számunkra nem meglepő, ugyanis a rögzített fogszabályzó rendszerek nem rendelkeznek előre meghatározott „terápiás kapacitással”. (Ezzel szemben a gyógyszerek és néhány fogszabályzó készülék, mint például a funkcionális készülékek vagy az alignerek esetében a terápiás kapacitással kapcsolatos fenti állítás igaz.) A rögzített fogszabályzó készülékekkel elérhető sikeresség mértéke attól függ, hogy a kezelést végző fogszabályzó szakorvos milyen mértékben tudja kiaknázni az elérhető mechanikákban rejlő lehetőségeket, továbbá, hogy ezeket hogyan tudja a páciensének a javára fordítani. A rögzített fogszabályzó készülékek hatékonyságát vizsgáló randomizált kontroll vizsgálatok együttesen mérik a kezelést végző fogorvosok által a készülékek megfelelő használatával elérhető, valamint a készülékek technikai tulajdonságai által biztosított hatásokat.

Egy jól megtervezett vizsgálatban azt kellene összehasonlítani, hogy milyen teljesítményt érnek el egyes fogorvosok abban az esetben, ha az általuk már jól ismert és megszokott készülékeket alkalmazzák, illetve ha ugyanezen orvosok megfelelő gyakorlás és betanulási idő után, az új típusú készülékeket kezdik el alkalmazni. A kezelések lefolyását vizsgáló kutatások, beleértve a randomizált kontroll vizsgálatokat, Kattner és Schneider 1993-ban megjelent cikke után nem igazán voltak alkalmasak arra, hogy megfelelően összehasonlítsák a rögzített fogszabályzó készülékeket. A fent említett cikkben a Roth-féle és a hagyományos egyenes íves technikával kezelt betegek fogszabályzó kezelésének befejezésével elért eredményeket hasonlították össze.

A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy az alkalmazott technikák tekintetében nem, viszont a kezeléseket végző fogorvosok tekintetében jelentős különbségek voltak. Ezek a megfigyelések nem csak az orthodoncia területén tapasztalhatóak. Don Berwick a 2007 ben megjelent „Villával enni a levest” c. könyvében (Eating Soup with a Fork ; Berwick, 2007) a kórházakban dolgozó, gyors reagálású csapatok szerepét próbálta szubjektív módon kiértékelni. A könyvében jó rálátást kapunk azokra a problémákra, amelyekkel a komplex egészségügyi beavatkozások hatékonyságának kiértékelése során szembesülhetünk.

Míg a személyre szabható bukkálisan rögzített készülékekkel egy jelentős lépést tettünk az egyénileg páci-

ensekre szabott fogszabályzó kezelések felé, addig sajnálatos módon nem találkoztunk olyan fejlesztésekkel, amelyek lehetővé tennék, hogy az egyes páciensek biológiai jellemzőinek megfelelően módosítsuk a személyre szabható készülékeket.

Már régóta tisztában vagyunk azzal, hogy: • A kortikális csontállományban a fogszabályzás során fellépő erőknek megfelelően indulnak meg a remodelláló folyamatok (Capps és mtsai., 2016), ám ezek mértéke egyes páciensenként eltérő lehet; • A fogmozgatás sebességében eltérésekkel találkozhatunk a páciensekkel összefüggésben; • Az egyes páciensek esetében a fogszabályzó kezelések alatt megfigyelhető interalveoláris csontpusztulás mértéke nem mindig mutat szoros összefüggést a páciensek orális higiéniájának a mértékével.

A páciensek egyedi biológiai jellemzőinek a megértése a jövőben hozzájárulhat ahhoz, hogy pontosabban meg tudjuk becsülni az egyes beavatkozásokkal elérhető eredményeket, valamint az ezekre esetlegesen szükséges válaszlépéseket.

Megbeszélés Azáltal, hogy lehetőségünk van az egyes páciensek anatómiai jellemzőinek, arcesztétikájának, okklúziós viszonyainak, valamint biológiai sajátosságainak megfelelően egyéniesíteni a fogszabályzó kezeléseket, egy jelentős lépést tettünk a teljesen személyre szabott fogszabályzó kezelések irányába. Mindez pedig azt segíti, hogy a kezeléseink befejezését követően jobb végeredményt tudjunk biztosítani a pácienseink számára. A páciens-specifikus készülékek kiértékelése során azt kell megvizsgálnunk, hogy milyen mértékben emelik a kezelések minőségét, javítják a páciensek kooperációját, csökkentik a kezelések során felmerülő költségeket, továbbá a kezelések során szükséges orvos - beteg találkozások számát, valamint, hogy növelik a kezelések biztonságát.

A jövőben az egyes páciensek által a kezelésekre adott biológiai válasz jellemzőit is célszerű lenne a személyre szabott készülékek kiválasztása során figyelembe venni. A jelenleg elérhető bukkálisan rögzített, személyre szabott fogszabályzó készülékek lehetővé teszik a jobb klinikai eredmények elérését, de az alkalmazásuk hatékonysága jelentősen függ a kezelést végző fogorvosok gyakorlati tapasztalatitól, szakmai felkészültségüktől, valamint helyzetfelismerő képességüktől.

Forrás: Journal of Orthodontics 2019, Vol. 46(S1) 65–70

ORTHODONTIA melléklet

III. évfolyam, 2020. 17. szám

Dr. Riba Magdolna

„EREDENDŐ CÉLOM AZ VOLT, HOGY ELTERJESSZEM HASUND KEZELÉSI RENDSZERÉT HAZÁNKBAN…” Beszélgetés dr. Rehák Gizellával Interjúalanyom a Magyar Orthodontusok Társaságának alapítója és elnöke volt két cikluson át, valamint éveken át a Magyar Fonetikai, Foniátriai és Logopédiai Társaság vezetőségi tagja. E szakterület rendkívül széles körű ismerője, a magyar fogszabályozás területén iskolateremtő munkát végzett. Jelentős feladatokat vállalt a szakorvosképzésben is, s hosszú éveken át a Heim Pál Gyermekkórház Fogszabályozó Osztályának vezető főorvosa volt.

Milyen hatásra, esetleg családi indíttatásra döntött Ön a fogorvosi hivatás mellett?

A fogszabályozás soha nem volt idegen számomra, hiszen édesapám, dr. Rehák Rudolf ezt a szakmát űzte otthon a 2 székes rendelőjében. A II. világháború alatt a Honvéd Kórházban állcsonttöröttek sínezését végezte. Később az újonnan alakult Stomatológiai Intézet Fogszabályozó Osztályát vezette haláláig. Neve külföldön is tekintélyre tett szert. A Deutsche Gesellschaft für Kieferorthopaedie tiszteletbeli tagja volt. A fogszabályozást a tankönyvéből tanultuk. Általános orvosi diplomával a fogszabályozást Berlinben a nagybátyjánál, P. W. Simon-nál tanulta, aki a Berlini Klinika professzoraként új, rögzített készülékes eljárást dolgozott ki, a betegen végzett gnatosztát és fotosztát diagnózis alapján. Hazatérve ezzel a módszerrel dolgozott, eleinte a Budapesti Fogászati Klinikán, díjtalan gyakornokként. Ezt a kezelési módot magam is láttam, majd megtanultam.

Fiaim: Vári Endre és Vári Zsolt, szintén fogszabályozó szakorvosok. Egy külföldi kongresszus alkalmával az amerikai Moorres professzornak bemutattam Endre fiamat, aki kedvesen üdvözölte és megjegyezte, hogy gratulál a család 4. fogszabályozó-generációjának. Így az érettségi után nem volt kérdéses, hogy tanulmányaimat az akkori Budapesti Orvostudományi Egyetem Fogorvosi Karán kezdtem el. A Kar 3 évvel beiratkozásom előtt alakult, így kis létszámmal, 38-40 fővel indultunk, és

az elméleti tárgyakat az Általános Kar hallgatóival együtt látogattuk. Diplomámat 1960-ban kaptam meg.

Mikor határozta el, hogy választott szakterülete a fogszabályozás lesz?

1960-ban, a diploma megszerzése után először fogorvosként dolgoztam 2-2 évet Szentendrén, majd a XI. kerületi Fehérvári úti Rendelőintézetben. 1964-ben aztán meg­ üresedett egy állás a Beloiannisz (ma Zoltán) utcai fogszabályozó rendelőben, melyet több névcsere után végül is a Heim Pál Gyermekkórházhoz integráltak mint Fogszabályozó Osztályt. 1981-től – nyugdíjba menésemig – ennek voltam osztályvezető főorvosa.

Szakmai ismeretei bővítése érdekében rengeteget utazott, ilyen célból járt pl. Norvégiában, Svédországban, Németországban, Csehországban, Lengyelországban és az USA-ban is. Az ekkor szerzett tapasztalatairól hallhatnánk néhány gondolatot?

Sajnos az én időmben nagyon nehezen lehetett az országon kívül utazni. Így először a környező népi demokratikus országokban szereztem ismerősöket, szakmai barátokat.

Csehszlovákiában prof. dr. Milan Kamineknek lehetősé-

21

22

E-Journal – Orthodontia

ge nyílt hosszabb időt Dániában tölteni, és elsajátítani a rögzített készülékes kezelés alapjait. Az Olmutz-i Klinikán néhány kollégámmal együtt 10 napot töltöttünk el, és szorgalmasan hajlítottuk az első-, másod- és harmadrendű hajlításokat az íveken. Az osztályon Maria Stefkovával együtt magyarázták és mutatták be a sok-bracketes kezelés alapelveit. A Dániában kapott gyűrűkből még nekünk is adtak, hogy a gyakorlatban is elkezdhessük a tanultakat alkalmazni. Fogszabályozó Osztályunk kollégáit a későbbiek során is fogadták Olmutzben, így szoros együttműködést tudtunk kialakítani.

Azonban újabb akadályként merült fel, hogy nem tudtunk valutáért anyagot vásárolni, így kötve volt a kezünk. Ekkor meghívásos útlevéllel sikerült Svédországba utazni egy gyermekkori barátnőmhöz, aki ismerősöket szerzett nekem az Uppsala-i és Stockholm-i Klinikákon, így bejárhattam oda tanulni. Itt kerültek először kezembe Hasund professzor bergeni jegyzetei, amelyek egy új világot nyitottak meg számomra. Egyszerű és logikus felépítésben taglalta kefalometriáját és kezelési technikáját. Akkoriban Bergenben volt dékán. Elérhetetlen álomnak tűnt kijutni Norvégiába!

Időközben sikeresen megvédtem kandidátusi disszertációmat, melyet teleröntgen felvételek analizálása alapján a hasadékos betegek koponya felépítéséről írtam. Ez azért volt nagy segítség, mert hivatalos szakmai utakra speciális „ablakot” kaptam az útlevelembe, mellyel utazhattam, sőt a kandidatúra meglétének segítségével pályázati úton ösztöndíjat is nyerhettem.

A rögzített készülékes kezelések mellett, teljesen más alapokra helyeztük a kivehető készülékes kezeléseket is. Jó kapcsolatokat ápoltunk a lengyel és jugoszláv kollégákkal, majd később a romániai fogszabályozókkal is. Többnapos kurzusokat szerveztünk pl. prof. Bredy, Klammt, Christine Fraenkel meghívásával az ország különböző vidékein, melyek lebonyolítását és szervezését vidéki kollégák intézték. Osztályunkon havonta rendszeresen tartottunk tudományos összejöveteleket, melyekre egyre több vidéki kolléga is eljött. A külföldi tanulmányutakra már nemcsak osztályunkról mentek, hanem az ország más részéből is.

1985-ben Tóth Pál tanár úr segítségével meghívást kaptam a Pennsylvaniai Egyetem Fogszabályozó Osztályára, ahol előadást tartottam a kivehető készülékekről.

A legtöbb szakmai ismeretséget az NDK-ban élő fogszabályozóknak köszönhetem, akik gyakorlatilag minden évben meghívtak előadás tartására a Reinhardsbrunnban tartott szakmai kongresszusukra. Itt értékes ismeretségekre tehettem szert, mert engedélyezték számukra, hogy évente két nyugatnémet professzort is meghívjanak. Így ismertem meg személyesen prof. Asbjörn Hasundot, aki akkor már a Hamburgi Klinika vezetője volt. Elpanaszoltam neki, hogy nagy nehezen sikerült egy ösztöndíjat kapnom Norvégiába, de ő már sajnos nincsen ott, Hamburgba pedig számomra lehetetlenség eljutni. Ekkor megígérte, hogy eljön Magyarországra, és typodont kurzusok keretén belül megtanítja nekünk a technikáját. Mindezért egy nyugatnémet márkát kért, az összes költségét saját maga fedezte.

25 éven keresztül tartotta kurzusait. Kurzusai és előadásai alapján írtuk meg Riskó Rezső kollégámmal a Hasund Ortodoncia című könyvet, amely kötelező olvasmánya a

szakorvosjelölteknek. Hasund professzor Hamburgi Klinikáján több magyar kolléga is megfordult és tanult.

Eredendő célom az volt, hogy elterjesszem Hasund kezelési rendszerét az országban. Koncepcióját nemcsak tudományos, hanem gyakorlati oldalról is megalapozottnak tekintem, ami biztos szakmai alapot nyújt a kezdőknek és a haladóknak egyaránt.

Mikor és miként kapcsolódott be a Heim Pál Gyermekkórház Fül-orr-gégeosztályán működő szájpadhasadékos team munkájába?

1973-ban Budapest több Gyermekotthonába jártam, és sorozatos lenyomatokat vettem a csecsemőkről, vizsgálva az ujjszopás okozta elváltozásokat. Egy alkalommal Kallay Ferenc, a Heim Pál Gyermekkórház Fül-orr-gégeosztályának vezetője is ott volt, és nézte, hogy mit csinálok. Majd elhívott az osztályára, mondván, hogy neki is szüksége van fogszabályozóra. Logopédusa akkor már volt. Így lettem a team fogszabályozója. Sajnos Kallay korán meghalt, de tanítványa és utóda, prof. dr. Hirschberg Jenő tovább folytatta, sőt, még jobban kiterjesztette munkáját. A team tagja voltam egészen nyugdíjba vonulásomig, 1996-ig. Számos előadást tartottunk, és közleményünk is jelent meg. Munkásságomnak köszönhetően választottak be a nemzetközi Ero-Cleft, majd Euro-Cran programba.

A Heim Pál Gyermekkórház Fogszabályozó Osztályának vezető főorvosa volt, de közben rendszeresen tartott előadásokat a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Fogorvosi Karán, sőt az Eötvös Loránd Tudományegyetem Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Főiskolai Karán is.

Milyen szaktárgyakat tanított itt?

Előadásaimban mindig és mindenhol a fogszabályozás volt a téma. Az egyetemen a fogorvostan-hallgatóknak, a Gyógypedagógiai Főiskolán pedig a logopédushallgatóknak tartottam előadásokat. Ez utóbbiakat mind a mai napig tartom, mivel számukra kötelező a fogszabályozási ismeretek tudása.

Fogszabályozó osztályunkon rendszeresen végeztünk szakorvosképzést magyar, görög, német és arab fogorvosok számára.

A szakorvosképzést oktató munkáján kívül különböző egyetemi jegyzetek, tankönyvek írásával is segítette.

(Hasund, Rehák: Kephalometria; Rehák, Riskó: Hasund orthodoncia, 5 fejezet a SOTE egyetemi tankönyvében: Gyermekfogászat, Fogszabályozás.)

Az orthodoncia egy egészen speciális területével, a nyelvlökéses nyelés problémakörével is foglalkozott. A témában megjelent könyvei (pl. főiskolai jegyzet logopédushallgatóknak: Kovács, Rehák: Nyelvlökéses nyelés) szerintem – európai viszonylatban is – úttörő jelentőségűnek számítanak. Ön szerint van hazánkban kellő számú és megfelelő képesítéssel rendelkező szakember, akik segíthetnek az ilyen gonddal küszködő gyermekek kezelésében?

A magyar nyelvű könyvek fontosak, mert irodalmat csak angol vagy német nyelven lehet találni. A Rehák–Riskó könyv azért jelentős, mert azt megtanulva az olvasó a

III. évfolyam, 2020. 17. szám

szakmának egy, a gyakorlatban is jól alkalmazható alapkoncepcióját kapja kézhez.

A nyelvlökéses nyelés jegyzet pedig az orthodontusok számára pontos képet ad erről a speciális problémáról, a logopédusoknak pedig alapos leírást a helyes nyelés megtanítására.

A szép beszéd és szép esztétikai megjelenés követelménye előtérbe helyezte a hibás funkciók rendezésének a kérdését. Tudományos előadásokban már több helyen is találkoztam ezzel a témával. A Debreceni Egyetem tavaly meghívott egy hosszabb lélegzetű előadás megtartására, amelynek témája a nyelvlökéses nyelés volt.

A logopédusoknál pedig kötelező tananyagként szerepel a nyelvlökéses nyelés kórképe és annak javítása. Ez utóbbihoz Kovács Emőke a jegyzetünkben egy jól alkalmazható, órákra felbontott gyakorlatsort adott a kezükbe. Ma már vannak logopédusok, akik külön hangsúllyal hirdetik, hogy kezelik a nyelvlökéses nyelést.

Tanítványai közül – esetleg a diákköri munkán keresztül, akár más módon – volt olyan, aki bekapcsolódott a kutatásaiba?

Direkt módon nem, de nagy örömömre vannak, akik a mi tudományos körünkből kikerülve nemcsak jó szakemberek, hanem kiváló oktatók is, mint pl. Borbély Péter, Horváth János, Vízkelety Tamás.

Vezetői és oktatói munkája mellett rangos külföldi szakmai rendezvényeken képviselte hazánkat. 1993–1996-ig részt vett az EU által szponzorált EURO-QUAL Programban, melynek célja az orthodonciai kezelésben és ellátásban megvalósítandó minőségbiztosítás, beleértve az európai szakképesítés és ellátás egységesítését is.

Ugyancsak Magyarországot képviselte 1999–2004-ig szintén az EU által szponzorált EURO-CLEFT, majd az EURO-CRAN Programban is. Az ajak- és szájpadhasadékosok egységes ellátása standardjainak a kidolgozása és azok bevezetése volt a cél, valamint közös együttműködési programok kidolgozása különböző külföldi hasadékos centrumokkal. E sok éven át tartó munka legfontosabb eredményeit összefoglalná nekünk?

Az EURO-QUAL Programban leírt minőségbiztosítási folyamatok – úgy látom – nyitott fülekre találtak hazánkban is.

Az EURO-CLEFT, majd az EURO-CRAN Program még nagyobb kihívást jelent, mert a hasadékellátás ügye nemcsak hazánkban súlyos kívánnivalókat hagy maga után, hanem Európa többi országában is. A legkiválóbb eredményt Norvégia mutatja fel, ahol 2 hasadékos centrum működik, és rendeletileg minden hasadékkal született újszülöttnek jelentkeznie kell valamelyikben, ahol gondozás alá veszik. Gyakorlatilag 3 000 000 lakosra kellene 1 hasadékos centrum, így hazánkban 3. Ehhez képest csak hasadékosokkal foglalkozó, minden szakorvost magában foglaló centrum jelenleg nincsen.

Jelenleg magánorvosként dolgozik az Ortho-Lux Kft.ben. Rendelőikben a fogszabályozás érdekében egyaránt folyik kivehető és rögzített készülékes kezelés. Melyik eljárás, technika iránt jelentősebb az érdeklődés?

Endre fiam, aki Hasund professzornál szerezte meg szakképesítését, a lingual technikával szabályozott Magyar-

országon, melyre nagy volt az érdeklődés, hiszen a szabályozás láthatatlanul, a nyelv felől történik. Ezt azonban már évek óta abbahagyta, mert Hamburg mellett Norderstedtben van fogszabályozó praxisa, és Hamburgban él családjával együtt.

Zsolt fiam sokat és sikeresen szabályoz bioaligner fogszabályozó sínekkel, amelyek valóban „láthatatlanok”, de sajnos állandóan hordani kell őket.

Magam, fiaimmal együtt a Hasund technika alapjai szerint szabályozunk rögzített technikával, de vegyes fogazatban kivehető készüléket használunk, amivel sikeresen befolyásolni lehet az állcsontok növekedését. A rögzítettel már csak a fogak mozgatásával leplezzük a szkeletális eltéréseket.

Fogorvosok körében gyakran hallom, hogy kevés nálunk a fogszabályozó szakorvos. Erről Önnek mi a véleménye?

Mind ez ideig magam is vállaltam 2-2 rezidens szakképzését, ezt az idén – koromra való tekintettel – abbahagytam.

Betegeket is csak havi 2 alkalommal látok el, főleg a régi eseteimet fejezem csak be.

Nem mondanám, hogy kevés a szakorvos, hiszen évente 2 alkalommal van szakvizsga, magas létszámmal. Inkább a képzés szorulna frissítésre, valamint a képzőhelyek megválasztása szigorúbb feltételekkel. Örömmel közöltük lapunkban 2007 őszén azt a hírt, illetve gratuláltunk Önnek, miután az augusztus 20-i állami ünnep alkalmából a Magyar Köztársasági Érdemrend tisztikeresztje (polgári tagozat) kitüntetésben részesült a magyar fogszabályozás területén végzett iskolateremtő munkájáért, valamint a szakorvosképzésben elért kiemelkedő tevékenységéért.

Mit jelentett Ön számára ez az elismerés?

Nagy örömet, mert jólesik, hogy próbálkozásaimat, erőfeszítéseimet mégis elismerés koronázta. A legnagyobb örömet azonban az ország minden részében élő és dolgozó tanítványaim sikere és szeretete jelenti, akik 80. születésnapom alkalmából Bükben és Debrecenben egyaránt ünnepeltek.

E rendkívül sok szakmai, szakirányú munka mellett talán volt ideje alkalmanként egy kis pihenésre is. Szabadidejét mivel töltötte, illetve napjainkban mivel tölti legszívesebben?

Nagy szerencsém volt, mert édesanyám 1955-ig velünk élt, és segített a család rendbetételében. Ugyancsak hálát adok férjemnek, Vári Ferenc zeneszerzőnek, aki mindenben támogatott mint „fogszabályozó férj”. Sajnos már ő sem él. Viszont él a családom, 3 gyermekem, 7 unokám és 1 dédunokám. Szeretetük sokat jelent. Örömmel utazom velük külföldre is, ha tehetem. Szabad időmben sokat olvasok, és élvezem a családom és a barátaim szeretetét.

Igen tartalmas, értékes és érdekes életutat ismerhettünk meg a válaszaiból. Vezetői, oktatói, kutatói, orvosi és közéleti munkássága egyaránt példaértékű lehet az ifjabb generációk számára.

Szerkesztőségünk és a magam nevében is köszönöm ezt az igazán sok információt átadó beszélgetést!

23

24

E-Journal – Orthodontia

Dr. Riba Magdolna

„…A FOGSZABÁLYOZÁS ÁLTALÁNOS SZÍNVONALA FOLYAMATOSAN FEJLŐDIK…” Beszélgetés Dercsár Józseffel az orthodoncia jelenéről és jövőjéről Dercsár József a Savaria-Dent alapítója, az orthodoncia egyik legtapasztaltabb, sok új lehetőséget kigondoló, majd megvalósító mérnöke, az Elektrodont, a Mought-Light, az „S-Garian”, a Delight és különböző orthodonciai fogók megtervezője, valamint a fogszabályozási tevékenységet segítő számos más fejlesztés megteremtője.

Hogyan látja a fogszabályozási tendenciák változásait egy anyagforgalmazó szemszögéből?

Az elmúlt közel 30 év során érdekes tendenciák rajzolódtak ki a különböző technikák területén. Azt nem tisztem eldönteni, hogy a „negatív torque”, a „Zero Base”, a Hasund, az MBT vagy pl. a Damon-technika ad-e jobb, stabilabb eredményt. Azt viszont egyértelműen mutatják az eladási statisztikák, hogy a technikák és bracketjeik mögé bepumpált marketing milyen mértékben képes befolyásolni az adott technika „sikerességét”.

A nagy multicégeknél folyamatos harc folyik a sikeres előadók átcsábításáért, mert egy jó előadó, egy jól megtervezett (akár konzervszerűen rendelkezésre bocsájtott) előadási anyaggal sok orvost maga mögé tud állítani. Ennek egyik fő eszköze az adott technikának olyan „leegyszerűsített” fölvezetése (esetbemutatás: előtti állapot, első ív bekötve, gyönyörű befejezés, 24 másodperc/eset), ami a kurzuson résztvevőknek azt sugallja, hogy az előadó technikájával (bracketjeivel és íveivel) minden eset egyszerűen (csak néhány ívcsere), szinte „kaptafára húzva” megoldódik.

Szerencsére azért mindig lehet olyan előadókat is találni, akik lehet, hogy nem a legismertebb nevek, de az esetbemutatásaiknál láthatjuk a teljes kezelést a hibázási lehetőségekkel, valamint a menet közben szükségessé váló korrekciókkal együtt. Ők bizony szükség esetén belehajlítanak az ívekbe, és az egyéb elvégzett módosításokat is elmagyarázzák. (Valószínű, hogy másoknak is szükségük volt ezekre, de arról nem szól a fáma.)

Van számomra (a sok többi között) még egy fokmérője egy-egy előadásnak. Ez pedig a „befejezett” eset alapos bemutatása. Egy „jó” szögben felvett oldalfotó el tudja tüntetni az okklúziós hiányosságok egy részét, akár csak a középvonal kisebb eltéréseit, és kevés előadótól látjuk a

III. évfolyam, 2020. 17. szám

gipszmodellek, vagy esetleg az intraorális szkenner által reprodukált belső oldali fogilleszkedéseket.

Sajnos az eladási statisztikák inkább a marketinget igazolják, még akkor is, ha az „evidenciáik” (ami most nagyon felkapott kifejezés lett) valódisága nem biztos, hogy megállja a helyét, és az új csodatechnikáról kiderül, hogy már néhány tíz éve létezik.

A marketing egyes cégeknél már nem áll meg az orvosok befolyásolásánál, a közmédián keresztül bombázzák a pácienseket, akik a kezelőorvostól szinte kikövetelik az éppen trendi bracketet.

Azért szerencsére minden csoda három napig tart, idővel minden a helyére kerül, és a fogszabályozás általános színvonala folyamatosan emelkedik. Ezt az egészet csak azért mondtam el, hogy főleg a fiatalok figyelmét hívjam föl arra, hogy ne fogadjanak el mindent kontroll és alapos átgondolás nélkül, mert a csodák a fogszabályozásban is nagyon ritkák.

Hogyan látja – műszaki szakember szemével – a fogszabályozás jövőjét?

Három fő területet látok, ami az új lehetőségeivel sok mindent át fog alakítani – a diagnózistól a retencióig - az orthodonciában.

Az egyik a miniimplantátumok egyre szélesebb körű alkalmazása. Az ipar egyre többféle, sokszor célirányos csavart kínál, amivel párhuzamosan nő az orvosok tapasztalata és bátorsága is. Kialakulnak a klasszikus szituációk és becsavarási helyek, de teret nyitnak a kreativitásnak is. Fölturbóznak olyan régebbi megoldásokat, amelyek a korábbi horgonylati gyengeség miatt háttérbe szorultak.

A második terület a digitális technika térnyerése. Gondoljunk csak a cone-beam CT elterjedésére, de lassan a digitális szájszkenner is elérhető áruvá válik. Akkor pedig alapvetően át fognak alakulni a hagyományos technikai megoldások, az adatátvitellel az idő és a távolság is átértékelődik. A virtuális modellek, majd az azokra készülő digitálisan megtervezett set-upok és kinyomtatott készülékek már ma is léteznek. A szoftverek fejlődése rohamléptekben halad, és verzióról verzióra sokrétűbb, egyszerűbben használható megoldásokat kínálnak. „Begyűrűznek” az ipar legújabb vívmányai, de már most is akkora potenciál van a fogászatban, hogy a nagy gyártók is külön üzletágként kezelik, és akár speciálisan a fogszabályozás részére is kifejlesztenek különböző lehetőségeket.

A harmadik terület az esztétika fontosságának az erősödése.

Az arc változásának megtervezése, a „mosolytervezés”, az „öregedés” hatásának csökkentése egyre fontosabb szempont, sőt, néha – a beteg igényei alapján – a legfontosabbá

...és ami mögötte van

biztos megoldás a fogászati szakma elérésére

25

26

E-Journal – Orthodontia

követelményrendszer most folyamatban lévő átdolgozásáról. Itt az észszerűsítés nagy segítség lenne!

Aztán a pályázatok kiírási időpontjának és elbírálásának tervezhetősége. A tavaly február elején beadott pályázatunkról még mindig semmi hír, pedig előzetesen minősített K+F+I pályázat. Hiába érdeklődünk, még csak választ sem kapunk. Mi nem egy mamutcég vagyunk, csak kisebb témákban gondolkodhatunk. A mi lehetőségünk pont a gyorsaságban és a rugalmasságban rejlik. Ilyenkor másfél év késlekedés az egész projektet érdektelenné teheti.

A most leírt alapvető gondok észszerűsítésén túl, ha még lehetne további kívánságom egy „csodatevő aranyhalhoz”, az az lenne, hogy egy kicsit állítsa meg az időt, hogy utolérhessük magunkat. Ha még egy kis pihenésre is jutna, az már csak hab lenne a tortán! válik. Mindezt az teszi lehetővé, hogy a jó funkció egyre több orvosnál már alapkövetelmény szintű, és a kezelési tervben meghatározott célokat minimális kompromisszumokkal elérik. A gyerekek kezelése mellett folyamatosan növekszik a felnőttek aránya, akiknek egy jelentős része kimondottan esztétikai kéréssel keresi meg az orthodontust.

Tudom, hogy a Savaria-Dent sokféle terméket gyárt. A gyártási folyamatok során milyen problémákkal, nehézségekkel találkoznak?

Talán a legnagyobb gondot a fölösleges „bürokrácia” okozza. Ahhoz, hogy a CE jelölést használhassuk, pl. egy „szöcskéhez”, 62 oldalas dokumentációt kell készíteni. Ha egy CE jellel rendelkező. 010-es ligatúra dróttekercset eladunk, az rendben van. De ha ebből „szöcsit” csinálunk, akkor már le kell ellenőrizni, hogy valóban az a drót van-e a spulnin, ami a műbizonylatában szerepel. Ott tartunk, hogy egy ember teljes munkaidőben nem győzi a sok előírásnak való megfelelés papírmunkáját, és akkor még nem is beszéltünk a

Milyen tanácsot adna a jövő orthodontusainak?

Az új anyagok, illetve az egyre fejlődő digitális technológia ma már természetes dolog, és átszövi nem csak a fogszabályozást, de az egész orvostudományt, valamint a mindennapi életünket is. Képes a kezelést gyorsítani, a dokumentációt könnyebbé, gyorsan megtalálhatóvá tenni, a rendelkezésre álló eszköztárat bővíteni. Az ORTHODONTUST, és az általa összeállított kezelési tervet azonban nem tudja helyettesíteni. Kezdőknek és tapasztaltabbaknak is egyaránt folyamatosan képezniük kell magukat, be kell vállalni az új technikai lehetőségek megismerését, kipróbálását, ami azon kívül, hogy új és új motivációkat ad, megtöri, élvezetesebbé teszi a mindennapok egyhangúságát, és megóv attól, hogy a szakma „elrobogjon” mellettünk.

Dercsár úr! Köszönöm a tartalmas beszélgetést!

Eredményes munkát kívánok az orthodoncia további fejlődése érdekében végzett tevékenységéhez, és sok energiát az újabb műszaki lehetőségek megvalósításához.

28

E-Journal – Orthodontia

Dr. Hermann Gábor

INTERDISZCIPLINÁRIS DENTOFACIÁLIS TERÁPIA – A FELELŐSSÉG MEGOSZTÁSA A szakmák közötti kommunikáció és annak különféle aspektusai nem új téma. Maga az IDT (Interdisciplinary Dentofacial Therapy) kifejezés is a 90-es évek közepe óta él, dr. Roblee akkor adta ki összefoglaló könyvét ebben a témában. Azóta is rendszeresen jelennek meg cikkek, de a folyamatosan változó szakmai környezet, a robbanásszerűen változó technológiai környezet, a változó jogi és kommunikációs környezet, de pusztán az ismétlés miatt is, gyakorlatilag kimeríthetetlen és örökzöld ez a téma.

A mai teljesen fragmentált nyugati orvoslásban valójában kérdés az, hogy egyáltalán létezik-e olyan páciens, olyan kezelés, ahol nem szükséges legalább két szakterület, két szakorvos kommunikációja. Lehet-e például jó tömést készíteni, ha a parodontális állapot nincs rendezve? Lehet-e jó protetikai rehabilitációt végezni, ha nem megfelelően vannak az implantátumok megtervezve? Vagy éppenséggel lehet-e szép fronthelyreállítást végezni egy frissen befejezett fogszabályozás után, ha a helyfenntartás kérdése nincs megfelelően kommunikálva?

A sikeres interdiszciplináris kezelésnek nagyon sok aspektusa van. Nem csupán az, milyen felszíneken kommunikál egymással két kolléga. A Dentál Hírek legutóbbi számában dr. Al-Katib Kamil írt ebben a témában. Bízom abban, hogy hamarosan újabb cikkek foglalkoznak majd a sikeres szakmai együttműködés kérdésével, hiszen nagyon komoly mélységei vannak ennek a témának.

Most az IDT témához egy másik szemszögből szeretnék kapcsolódni. Jelen cikkem egy klasszikus IDT hibát elemez, részben a szakmák közötti kommunikációs és felelősségi, részben páciens-kommunikációs hibát. A saját hibámat.

Ebből vonom le és osztom meg a saját tanulságaimat, remélem, sok embernek segítek elkerülni a hasonló helyzeteket!

Egy fronthiány nagyon zavaró a páciens számára. Egy gyermekkori felső egyes elvesztése rendkívül traumatikus lehet a család számára. Mindent igyekeznek elkövetni, hogy lehetőség szerint a fogazat mérete és a szomszédos fogak legyenek megtartva, a hiány legyen ideiglenesen eltakarva. Ezzel biztosítható az, hogy a fogazat ne essen össze, és a gyermek, majd fiatal felnőtt önértékelése ne károsodjon. Ez természetes igény a páciens és szülei részéről, és sok hasonló fogszabályozó kezelés fut világszerte. Ezzel együtt időről időre előkerülnek olyan esetek, melyekben ez a gyermekkori és fiatalkori előkezelés elmaradt, vagy sikertelennek bizonyult, és a hiány spontán záródott. A páciens motivációja, anyagi lehetősége csak

felnőtt korra érte el azt a szintet, hogy rászánja magát a kezelésre.

Páciensem is felnőtt korában jutott arra az elhatározásra, hogy meg szeretné oldani ezt a problémát (1-4. ábrák). Gyermekkorában már volt egy sikertelen kezelése, az alsó négyes fogak húzásával. Arról a fogszabályozó szakmai szemszögéből lehet vitatkozni, hogy a kezelés a felső kisőrlő fogak húzásával, vagy éppenséggel az alsó négyes foghiányok újranyitásával operáljon. Mi az alsó hiányok újranyitása mellett döntöttünk. Technikailag bonyolította a kezelést a bal alsó hetes kiváltása, azaz a bal alsó nyolcas protrakciója az endodonciailag érintett bal alsó hetes helyére. Ez jelentősen elnyújtotta a kezelési időt, ami sajnos kihatott a gyökerek megrövidülésére. Ami a mosoly-esztétikai rehabilitációs célokat illeti, számunkra nem volt kérdés a bal felső egyes implantációs pótlása. A fogszabályozó kezelés elkezdésekor nem az volt a kérdés, hogy lesz-e implantáció. Más kérdéseket viszont nagyon is szükséges ilyen esetben tisztázni: • Van-e a páciensnek fogorvosa, akinek van implantológus kollégája? Van-e olyan kolléga, akivel kommunikálni szükséges? Alternatív esetben a fogszabályozó orvos ajánlhat ilyen szakembert.

• A kezelés előtt a kommunikáció célja leginkább anyagi és időzítés természetű. A páciens számára a fogszabályozás a teljes projektnek csak része. A páciens joggal szeretné tudni, mennyibe kerül a teljes projekt, mi a várható ideje a kezelés befejezésének, illetve a fizetésnek, és melyek a várható mérföldkövek a teljes projektben.

Ezeket a kezelés elején tisztáztuk. Tudta a páciens, mire számítson, mivel jár vagy járhat az egyes fog pótlása (implantáció módja, csontpótlás, kötőszövetpótlás esetleges szükségessége, valamint a korona anyaga és a várható költségvetés).

A fogszabályozó kezelés során az IDT szempontjából az időközi fogászati vizsgálatok, tisztítások és a bal alsó he-

III. évfolyam, 2020. 17. szám

1. ábra

2. ábra

3. ábra

4. ábra

tes foghúzásának időzítése voltak a tisztázandó kérdések.

Ezeket kellő részletességgel megbeszéltük. Összességében a páciens elégedett volt a kezeléssel és a végeredménnyel a sajnálatosan bekövetkezett gyökérfelszívódások ellenére. A bal felső egyes helye kinyílt, a kezelés során biztosítani tudtuk az egyre növekvő hiány átmeneti pótlását, az alsó négyesek helye kinyílt, a bal alsó nyolcast előrezártuk a hetes helyére (5-8. ábrák).

is így tettünk. A készüléket ezek után vettük le, és engedtük el a pácienst. A helyfenntartás része az alsó ragasztott retainer, egy alsó kivehető mélyhúzott retainer, a felső hiányt pótló esztétikus pótlás (lehetőség szerint szálerősítéssel) rögzítése mindkét szomszédos fogon, valamint egy felső mélyhúzott retainer. Ezek egy átlagos esetben kellő stabilitással biztosítják a fogak helyzetét.

Az már évek óta rendszer nálunk, hogy a készülék levétele előtt visszaigazolást kérünk a szájsebész kollégáktól, hogy az implantációs hely elégséges-e. Ebben az esetben

Egy oldalsó foghiány esetében a kivehető helyfenntartó kielégítően stabilizál, miután vannak olyan alámenős részek, amelyekbe szinte bepattan a retainer. Egy fronthiány esetében csak akkor lenne megfelelő alámenős felszín, ha nem lenne esztétikus pótlás. Viszont a páciens érthe-

5. ábra

6. ábra

29

30

E-Journal – Orthodontia

7. ábra

8. ábra

tő módon nem akar foghiányt látni, amikor kiveszi a retainert, azaz fent van egy esztétikus pótlás. Így a kivehető retainer csak a frontfogak bukkális és palatinális felszínein kapaszkodik, ami alkalmatlanná teszi a hiány méretének megtartására. Ha az esztétikus pótlás elenged akár az egyik fogon, vagy napokig nincs fent, akkor nagy eséllyel elmozdulhatnak a hiányt határoló fogak. Ha elmozdulnak, akkor már a kivehető retainer sem illeszkedik tökéletesen, így beindul a kaszkád, ami nem csak a pótlás helyét veszélyezteti, hanem a visszaalakulás különböző formáit is tudja produkálni.

tősen „beeshetnek” a hiányba. Ha ráadásul a protetikai folyamat során többször marad megtámasztás nélkül a hiány, mindannyiszor mozdulhat a két szomszédos fog. A sok kicsi mozgás alkalmanként kevésbé feltűnő, akkor válik nagyon nyilvánvalóvá, amikor az ideiglenes korona elkészül.

Sajnos pont így történt (9-11. ábrák). Az implantációs folyamat különböző szakaszaiban láttuk ugyan a pácienst, aki időközönként visszajött hozzánk új, kivehető helyfenntartót készíttetni. Ezek során sajnálatosan elmulasztottuk annak ellenőrzését, hogy változott-e a hiány mérete. Viszont amikor a pótlás folyamata eljutott oda, hogy felkerült az ideiglenes korona, a páciens panaszkodott arra, hogy a pótlás jóval kisebb, mint amilyen szükséges lenne. Tény, hogy a pótlás helye kisebb, a rés beszűkült. A páciens elégedetlen, és azt várja, hogy a két rendelő vállalja a felelősséget.

Hol történhetett a probléma?

Ki a felelős? Hogyan lehet egy ilyen esetet megelőzni a jövőben?

Tény, hogy az implantáció során a szomszédos fogakra erősített pótlást le kell venni. A kérdés az, hogy ez a pótlás mikor kerül vissza? Ugyanis ha nem kerül vissza aznap, szinte biztos, hogy a szomszédos fogak bemozdulnak. A sebészi inzultus hatására ugyanis a csontátépülés felgyorsul, a megtámasztás megszűnt, a szomszédos fogak akár napok alatt is jelen-

9. ábra

10. ábra

Összességében kétfajta hibáról beszélünk. Technológiai hibákról és kommunikációs hibákról.

Technológiai hibalehetőségek • Amennyiben a fogszabályozó orvos nem rögzíti a pótlást mindkét szomszédos fogon, vagy az egyik „pillérfogon” a ragasztás elenged, akkor lehet spontán elmozdulás, még akár az implantációs folyamat előtt is. A fogszabályozó orvosnak érdemes szálerősített kompozitban gondolkodni. Az okklúziótól függően ez lehet bukkáisan vagy palatinálisan a pillérfogakra kiterjesztve. Erre az állapotra készül el a kivehető helyfenntartó, amit tesztelni kell. Azt kell ellenőrizni, hogy a kompozitpótlásban és a konnektor részekben ne legyen alámenős rész, ami miatt a kivehető helyfenntartó letépheti a pótlást.

• Az implantológusnak, de a protetikusnak is azonnal vissza kell tennie a kompozitpótlást minden beavatkozás után, és minden alkalommal érdemes visszamérni a hiány méretét. Természetesen a lebeny, a varrat és a sebgyógyulás miatt a pótlás nem lesz annyira szépen kiterjesztve a friss seb irányába, de az azonnali visszahelyezés elkerülhetetlen. Ráadásul, amikor visszakerült az esztétikus pótlás, a páciens számára aznap el kell készülnie az új kivehető retainernek is. Az a legszerencsésebb, ha ez az implantológiai/helyreállító fogászati rendelőben történik. Ennek elmulasztása nem a hiány méretére lesz kihatással, hanem a frontok egymáshoz képest való elmozdulásához vezethet, ami ugyancsak bosszantó lehet a páciens számára.

11. ábra

III. évfolyam, 2020. 17. szám

• A páciens együttműködése is rendkívül fontos. Sajnos az is egy lehetőség, hogy a fogak azért mozdulnak el, mert a páciens nem viseli a kivehető helyfenntartót. Ha el is mozdul a hiányt pótló kompozit az egyik fogon, de a páciens viseli a kivehető retainert, akkor is jelentősen csökkenthető a visszaalakulás kockázata. A páciensen viszont csak akkor tudunk bármit is számon kérni, ha az orvosi oldalon betartottuk a technológiai feladatainkat.

Kommunikációs hibák • A team-ben részt vevő orvosok nem tisztázták a szakmai protokollokat. (Kompozitpótlás visszahelyezésének módja és időzítése, illetve ez kinek a feladata. A kivehető retainer elkészítésének módja, időzítése és az kinek a feladata.)

• Nem történt meg a felelősségi határok meghatározása.

Klasszikusan a fogszabályozó kezelés eredményének fenntartása a fogszabályozó orvos (és a páciens) feladata, de ez egy különleges eset. Itt a fogszabályozó orvos ráhatása a folyamatokra korlátozott, így a felelőssége is az lesz. Nem tudja, mikor kerül vissza a kompozitpótlás, nem tudhatja azt sem, hogy amennyiben a fogszabályozó orvosnak kell a kivehető helyfenntartót újra készíteni, a páciens hány nappal a sebészi/protetikai időpont után keresi fel a fogszabályozó rendelőt.

• A páciens számára sem került egyértelműen kommunikálva, hogy mit várhat el a szakmai felektől, illetve mi az ő felelőssége.

•

Tanulságok

•

Magamra vállaltam a felelősséget, és a páciens újra kezelését a saját költségemen végzem. Fájdalmas tanulság, de fontos tanulság. Megváltoztattam a protokolljaimat, és a jövőben a következő módon igyekszem elkerülni a hasonló eseteket: • Ezt a cikket megmutatom minden kollégámnak, akikkel közösen dolgozunk. Átbeszélem velük a technológiai, a felelősségi és a kommunikációs kérdéseket.

• Ennek szerves része, hogy ilyen esetekben a kompozitpótlás azonnal kerüljön vissza minden sebészi és protetikai beavatkozás után.

• A front ideiglenes kompozitpótláson felül lehetőség szerint az implantológiai/helyreállító fogászati rendelőben adaptálják az aktuális kivehető retainert, hogy jól fel tudjon feküdni, vagy ha szükséges, ott készítsék el az új kivehető retainert is.

• Ha én készítem, a felelősséget akkor sem tudom vállalni a hely méretéért, hiszen nem tudom, mikor került vissza a pótlás, és nem tudom, mikor ér át hozzám a páciens a másik rendelőből (lehet, hogy csak másnap…), valamint azt sem tudom, hogy a kezelési folyamat korábbi szakaszaiban volt-e a hiány, valamint a front esztétika állapotára kiható technológiai vagy páciens együttműködési hiba.

• Hasonló a helyzet a kivehető helyfenntartókkal az oldalsó hiányokat fenntartó szerepüket illetően. Az implantációs vagy akár a bölcsességfog extrakciós

•

• •

•

beavatkozás után a kivehető retainert át kell alakítani helyben, hogy egyrészt ne irritálja a sebfelszínt, ugyanakkor még maradjon annyi alámenős része, hogy a hiány méreteit biztosítani tudja. Olyat sajnos nem engedhetünk meg magunknak, hogy retainer nélkül engedjük el a pácienst, akár még 1-2 napra sem. Nem csak a hiány méretében lehet elmozdulás, de a fogazat más területein is elmozdulhatnak a fogak.

A fogszabályozás után a stafétabot a helyreállító fogászati és implantológia csapathoz kerül. Bár klasszikusan fogszabályozó feladat, de a páciens együttműködésének ellenőrzése, a kivehető helyfenntartó készülék precíz illeszkedésének kontrollja, egy ilyen esetben a helyreállító fogászati rendelőt védi. Minden alkalommal ellenőrizni kell, hogy passzol-e a kivehető helyfenntartó.

Egyértelművé kell tenni a páciens felelősségét is. Kötelező a kivehető retainerek folyamatos éjszakai viselése, a kompozitpótlás eseteges sérülését azonnal jelenteni kell, és akkor is fent kell tartani a kivehető folyamatos viselését. A páciens minden implant- és protetikai időpontjára kötelező a kivehető helyfenntartó bemutatása. Amen�nyiben nem passzol, és a ragasztott pótlás is elengedett (ha sokáig nem viseli a kivehető retainert, akkor a megmozdult fogakon elengedhet a kompozit, vagy amikor kampányszerűen teszi vissza, akkor a feszültség miatt engedhet el), akkor deklarálni kell, hogy sem a fogszabályozó, sem a helyreállító orvos nem felelős, az újra kezelés a páciens hibájából szükséges.

Minden interdiszciplináris esetben (nem csak implantológiai, hanem esztétikai és helyreállító fogászati, de akár parodontológiai) kikérem a kolléga írásos hozzájárulását ahhoz, hogy a kezelést befejezhetem az aktuális és dokumentált állapotban.

Dokumentálom a levételi állapotot.

A kezelés végén a fronthiányokat szálerősített kompozitos pótlással rögzítem mindkét szomszédos fogon, és tesztelem a kivehető retainert. Írtam egy olyan retainer nyilatkozatot az ilyen IDT esetekre, amelyben a páciens felé korlátoztam a felelősségemet, azaz a fogszabályozó orvos és rendelő ettől a ponttól nem felel a hiány és a frontesztétika állapotáért.

Mint a bevezetőben is említettem, nagyon ritka az olyan eset, amelyben nem lenne szükség szakmai kommunikációra.

Bár az említett példa egy implantációs eset, de nagyon hasonló kihívások állnak a team előtt, ahol a fogszabályozás után a frontok éli, illetve korona- vagy héjrekonstrukciója szükséges. A kezelési folyamatban ott is bekövetkezhet visszamozdulás, nagy kihívások elé állítva a kezelésben részt vevő orvosokat és a pácienst. Éppen ezért ilyen esetekben is a fenti protokoll szerint szükséges eljárni.

A cikkben dokumentált esetben vannak konkrét és általánosabban is hasznosítható tanulságok.

Ez az eset is megmutatja, hogy az IDT mindennapi gyakorlásának milyen mélységei vannak. Akár egy rendelőben dolgoznak a kollégák, akár külön helyen, elkerülhetetlen, hogy energiát fektessünk abba, hogy kidolgozzuk a saját team-protokolljainkat.

31

32

E-Journal – Orthodontia

Dr. Vízkelety Tamás, Markella Zsolt, Dr. Dobai Adrienn, Dr. Barabás József

A 3D ADATÁLLOMÁNYOK ÉRTÉKELÉSE AZ ORTOGNATHIAI DIAGNOSZTIKÁBAN A 3D adatállomány alkalmazása az egészségügyi diagnosztikában – a Computer Tomographia (CT) kifejlesztésével - G. N. Hounsfield és A. M. Cormack nevéhez fűződik.

A CT kifejlesztésével 1972-ben lehetővé vált a térbeli röntgenfelvétel készítése. Az eljárás viszonylag drága és nagy sugárterheléssel jár, így fogászati alkalmazása esetleges volt, de ennek ellenére átfogó művek születtek, pl.: Swennen és mtsai. kefalometriai atlasza (3). 1994-ben indultak el az eljárás fogászati alkalmazását célzó Cone Beam Computer Tomograph fejlesztések. A (CBCT) készülékek forgalmazása Európában 1996-ban a (New Tom 9000 készülék), az Egyesült Államokban 2001-ben kezdődött.(4) A CBCT orthodonciai alkalmazásáról 2010-ben olvasható az első cikk (5). Ezt évekkel megelőzte a már említett, a még Computer Tomograph (CT) adatokkal dolgozó atlasz (6), amely a koponya CT kefalometriájáról és a szkeletális elváltozások vizsgálatáról szól. A két eljárás, azaz a CT és a CBCT mind az előállítás technikájában, mind az előállított adatállomány vonatkozásában különböző. Az alapvető és lényegi tulajdonságuk, miszerint a vizsgált objektumot 1:1 arányban a tér mindhárom irányában leképezik. A szakmailag korrekt fogszabályozó elemzéshez a CBCT berendezések korlátja az ún. befogadó volumen. Mind a mai napig

1. a–c ábrák

csak néhány berendezés képes maradéktalanul leképezni a teljes koponyát. A kefalometriai alkalmazáshoz elengedhetetlenül szükséges határoló pontok a Lágyrész Nasion, Spina Nasalis Anterior, Lágyrész Pogonion, Sella Turcica, Dens Axis, Basion, illetve a Porion és az Arcus Zygomaticus legszélesebb pontjai. Természetesen az alkalmazott kefalometria igényeitől függően lehetségesek bizonyos kompromisszumok. A fenti felsorolást a lágyrész orrcsúccsal, illetve 4. nyakcsigolyáig terjedően a gerincoszloppal kiegészítve, viszont valóban a teljes koponya orthodonciai-ortognátiai-kefalometriai célú adatállománya vizsgálható. Ennek köszönhetően az adatállomány alkalmas a lágyrészanalízisre is és a nyakcsigolyák megjelenítése révén a csontérettség meghatározására is.

A kefalometriai elemzéshez – ezen belül az arcprofil elemzéséhez – elengedhetetlenül szükséges a fej helyzetének ismerete és ennek a helyzetnek a megismételhetősége, amit a 2D kefalometriát leíró szerzők a természetes fejhelyzetben láttak megvalósíthatónak. Az angolul Natural Head Position (NHP) névvel illetett természetes fejhelyzetben készített teleröntgen-felvételi eljárást és kefalometriát Downs 1956-ban írta le elsőként (3). Amennyiben végiggondoljuk, hogy az adott koponya két mérőpontja

III. évfolyam, 2020. 17. szám

2. a–f ábrák

közti távolság a koponya valamilyen irányú dőlése esetén hogyan változik egy oldalirányú és egy frontális teleröntgenfelvételen, akkor a fejhelyzet jelentősége egyértelmű.

A kérdés, illetve a kép még sokrétűbbé válik, amikor egy aszimmetrikus koponya kefalometriai adataira van szükségünk, és csak 2D röntgenfelvételi lehetőségünk és kefalometriai értékelési lehetőségünk van.

Ez az a pont, amikor a 3D adatállomány valóban szükséges, és megfelelő módon feldolgozva messzemenően több információt nyújt, mint a 2D adatállomány. A továbbiakban egy aszimmetrikus, ún. ortognátiai vagy sebészi állcsont-ortopédiai eset diagnosztikáján, illetve műtéti tervezésén keresztül szeretnénk bemutatni a 3D adatállomány nyújtotta lehetőségeket és a felvetődő problémákat.

Az első ábrán a páciens szerepel a valóságban és a 3D adatállomány kétféle beállításában. A klasszikus ortognátiai tervezésben a bipupilláris vonal nagyon komoly információtartalommal bír. Nem véletlenül alkalmazták és alkalmazzák a lágyrészek látványtervéhez (lásd a zöld vonal). Ezzel némiképp csereszabatos a bőrfelszínre beállított 3D renderelés. Az 1. c ábrán a 3D adatállomány keményszöveti beállítása látható. Amennyiben egy koponya 3D adatállományán annak szimmetria viszonyait kívánjuk elemezni, úgy szükség van egy arcközépsíkra. Erre a kérdésre számos megoldást találunk az irodalomban. (1,2)

Arcközépsíkot középvonali kefalometriai pontokból, illetve kétoldali páros kefalometriai pontok felezőpontjából lehet generálni.

A második ábrán a 3 dimenziós adatállomány 6 nézete látható. A 6 nézet egyetlen adatállományból hozható létre.

A hat nézet röntgenfelvételeken történő leképezéséhez minimum három röntgenfelvétel szükséges, de ez már önmagában három különálló adatállományt jelent, ahol a három röntgenfelvételen a 3 adatállománynak egymástól eltérő nagyítása van. A röntgenfelvételen megjelenő adat­ állomány egyes rétegein belül is eltérő lesz a nagyítás.

Ez kvalitatív diagnosztika esetén nem jelent különösebb problémát, de ha metrikusan akarunk értékelni egy ilyen röntgenfelvételt és a lineáris méretek pontossága fontos, akkor igen.

A 2. ábra felső sorában látható 2. a–c ábrák három nézet az ortodonciában rutinszerűen alkalmazott oldalirányú és a konzervatív ortodonciában ritkábban szükséges 2D frontális teleröntgenbeállításnak felel meg. Az oldalirányú teleröntgen esetében a balra, illetve jobbra néző profilnak a konzervatív fogszabályozó gyakorlatban az anguláris értékek esetén túlzott jelentősége nincs. A 2. ábra alsó sorának beállításai, a 2. d és a 2. e beállítások a laterognatiák esetén nagyon fontosak. A 2. d ábrán egyértelműen értékelhető az aszimmetria a koponyaalaphoz és a ge-

33

34

E-Journal – Orthodontia

3. a–b ábrák

rincoszlophoz viszonyítva, míg a 2. e ábrán a mandibula alulnézeti képe látható, ami 2D röntgenen gyakorlatilag nem, illetve csak részben állítható be. Ugyanakkor egyedül ez a beállítás ad információt a mandibulabázis formájáról, adott esetben deformitásáról. Hasonlóképpen az alveoláris nyúlványról is informál. A 2. f ábrán látható koponyatető-nézetnek járulékos diagnosztikai jelentősége van, hiszen itt csak craniofaciális eltérés esetén történik beavatkozás, de ugyanakkor információt jelent, ha bármiféle ortognátiai eltérés esetén, az agykoponyán is látunk bármiféle deformitást.

A továbbiakban a fenti koponya 3D kefalometriai értékelését és a műtéti rekonstrukció kezelési tervét szeretnénk bemutatni. Az alábbi kefalometriai értékeléshez és elemzéshez a CranioViewer® nevű kefalometriai programot használtuk (MMI Mérnöki Iroda Bt.-Dento Cura Kft. Budapest). A szemléletesség érdekében ún. drótváz vagy wire frame ábrákon mutatjuk be, hogy pontosan mikor, mit mérünk és értékelünk.

A 3. a ábrán a digitalizált pontokat látjuk a 3D adatállomány MIP megjelenítésén. Adott anatómiai képletek koordinátáit rögzítjük a térben és visszük memóriába. Ezek a digitális adatok képezik a további vizsgálatok alapját.

Az alkalmazott CranioViewer® program több megjelení-

6. a–b ábrák

4. ábra

5. ábra

III. évfolyam, 2020. 17. szám

7. a–b ábrák

tést biztosít az anatómiai képletek lehető legbiztosabb azonosítása, illetve a legkorrektebb digitalizálás érdekében. Ezek a következők: CBCT szelet, ún. MPR Multiplanar Reconstruction megjelenítés a tér mindhárom síkjában, Röntgen megjelenítés a tér 3 síkjában, MIP azaz Maximum Intensity Projection, AMIP Advanced Maximum Intensity Projection, illetve ún. réteg röntgen megjelenítés, amikor csak meghatározott számú CBCT szeletből generál a program röntgenmegjelenítést.

A továbbiakban már a memóriában tárolt koordinátákkal számol a program. A szemléletesség érdekében ún. wire-frame ábrákon lehet megjeleníteni az adott anatómiai pontok egymáshoz való viszonyát, ideértve az arcközép helyzetét is.

A 4. ábra drótvázas ábrán szemlélteti a tárgyalt laterognát esetet a főbb anatómiai-kefalometriai képletek megjelölésével. A fehér vonalak a mandibula és a maxilla, valamint a basis cranii 3D adatállományában regisztrált pontokat összekötő egyenesek. A nasion-crista galli-sella-basion-dens axis pontokból generált regressziós síkra mint arcközépsíkra vetített jobb oldali pontokat összekötő egyenesek barna, a bal oldali pontokat összekötő egyenesek sárga színűek.

Az ötödik ábrán a 4. ábra drótvázas izometrikus megjelenítését horizontális irányba forgattuk. Így teljes mértékben látható az arcközépsík és a mandibula egymáshoz való viszonya. Az ábrán látható fehér háromszögletű mező a mandibula középsíkot szemlélteti, azaz a mandibula kétoldali pontjait összekötő egyenesek felezőpontjaiból generált regressziós síkot. A jobb szemléltetés érdekében az ábra jobb felső sarkában, a konvencionális helyzetben is feltüntettük a mandibula középsíkot.

A kefalometriai táblázatok, illetve értékek ezeknek az ábráknak a számszerűsített megfogalmazásai. A 2D kefalometriák jobbára mindenki által ismertek, a 3D kefalometriai táblázatok már kevésbé, aminek az egyik oka az, hogy egyértelmű 3D normálérték gyűjtemény nincs. A másik ok

KEFALOMETRIAI ÉRTÉKEK Szögek, arányok, távolságok

Normálértékek

Jobb oldali értékek

Középvonali értékek

Bal oldali értékek

SNA szög

82

74,5

SNB szög

80

74,9

ANB szög

2

-0,5

SNPg szög

81

76,4

NSBa szög

130

135,1

Gn-tgo-Ar szög

126

118,4

123,4

N szög

58

60,2

60,7

H szög

8

2,5

ML-NSL szög

32

35,1

34,5

NL-NSL szög

8,5

11,4

9

ML-NL szög

23,5

23,6

25,4

N-Sp’ távolság mm-ben

53,5

Sp’-Gn távolság mm-ben

66,1

N-Sp’ /Sp’-Gn arány %-ban

81

Interincisalis szög

131

157,1

151,9

Felső metsző-NA szög

22

15,4

18,6

Alsó metsző-NB szög

25

8,1

10,1

Felső metszőél-NA távolság mm-ben

4

2,1

3,1

Alsó metsző él-NB távolság mm-ben

4

0,4

1,1

Nasolabialis szög

110

101,9

Tweed szög

90

78,1

80,6

1. táblázat

35

36

E-Journal – Orthodontia

8. a–b ábrák

az, hogy éppen azért, mert nincs 3D normálérték gyűjtemény, a CBCT adatállományt kezelő számítógépes programok kefalometriai elemzési célra 2D adatállományra egyszerűsítik az eredetileg 3D adatállományt. Ez az esetek túlnyomó többségében elegendő is a kívánt eredményhez.

A jelen esetben, amikor egy mandibula rekonstrukciója a kezelés célja, akkor az eredeti 3D adatállomány 3D méretezése és 3D tervezése a kívánatos. Itt bármiféle 2D egyTÁVOLSÁGOK AZ ARCKÖZÉP SÍKTÓL MÉRVE MM-BEN Az arcközép síkot meghatározó pontok NASION, CHR. GALLI, SELLA, BASION, DENS AXIS

Jobb oldali pontok

Középvonali pontok

Bal oldali pontok

Sut. zygomaticofrantalis

-46,5

46,4

Arcus zygomaticus

-62,4

62,6

Porion

-51,9

57

Canalis semicircularis ant.

-38,4

40,9

Spina nasalis anterior

-1,7

A-pont (subnasale)

-1,9

Apertura pyriformis

-12,8

10,4

Gnathion

-11,2

Interforamen pont (a két foramen mentalet összekötő egyenes felezőpontja)

-9,1

Foramen mentale

-31,3

13,2

Gonion

-42,1

46,9

Articulare

-40,9

47,4

Condylion

-43,8

44,8

Proc. coronoideus

-42,1

45,6

2. táblázat

szerűsítése a 3D adatállományból származtatható adatoknak értelmetlen. Az alábbi 2 táblázat szemlélteti számszerűen a jelen esetet.

Az 1. táblázat a klasszikus kefalometriai táblázat azzal a különbséggel, hogy a kétoldali kefalometriai mérőpontokból generált adatokat külön-külön adja meg. Tehát a táblázat szerint külön lesz jobb oldali és bal oldali gonion szög, és így tovább, és ez az esetnek megfelelően eltérő értékű lesz.

A következő, a 2. táblázat az egyes kefalometriai mérőpontoknak az arcközépsíktól mért távolságát ismerteti mm-ben. Ez az adatsor már eltér a klasszikus kefalometriai adatsoroktól, hiszen azokat alapvetően növekedésben lévő egyéneken mérték, és így lehetőség szerint anguláris értékekkel dolgoznak, míg a növekedés befejeződését követően egy műtéti diagnózishoz és az arra épülő tervhez lineáris értékek szükségesek.

A drótvázas ábrákon és a táblázatokban összefoglalt kefalometriai értékek még mindig csak a feladatot jelölik ki, de a megoldáshoz a legjobb megközelítés a modellezés. A virtuális modellezéshez első lépésben a pontos méretezést kell elvégezni.

A 6. a–b ábrák az állkapocscsont méretezését a hagyományos kefalometriai mérőpontok alapján mutatja, azaz a gonion pontot és a pogoniont egy egyenessel köti ös�sze. Ez értelemszerűen a 3D adatbázis alkalmazásával még mindig közelebb áll a valósághoz, mintha ugyanezt a méretezést egy 2D röntgen felvétel alapján végeznénk, hiszen az ábrák jól szemléltetik, hogy milyen torzulások, „rövidülések” lépnek fel ugyanannak az objektumnak 3D és 2D ábrázolása között.

Abban az esetben, ha nagyon pontosan szeretnénk ábrázolni a mandibulát, úgy érdemes egy további pontot felvenni. A foramen mentale talán az egyetlen lehetséges olyan mérőpont, amit állandónak tekinthetünk, és alkalmas szkeletális mérőpontként felvenni. Ezt szemléltetik a

III. évfolyam, 2020. 17. szám

7. a–b ábrák. Az adott esetben ennek nincs jelentősége, de a teljesség igényével ezt érdemes megemlíteni.

A most már pontos mm-ben mért értékek alapján egyértelmű, hogy a mandibula két felhágó ágának hossza között 53,8 – 50,5 = 3,3 mm eltérés van. A mandibulatest hosszának méretét a gonion-pogonion pontok között mérjük. Itt 91,2 mm a bal oldal, és 84,7 mm a jobb oldali corpus mandibulae hossz. A különbség 6,5 mm. A bal oldalon tehát a felhágó ág és a mandibulatest is hosszabb.

A korrekciót első lépésben virtuálisan érdemes modellezni.

A 8. ábra szemlélteti a virtuális megoldást, ahol mm pontossággal tudjuk megállapítani a szükséges mozgatások mértékét és irányát. Itt nem vettük figyelembe az egyéb szkeletális elváltozásokat, a fogazati rendellenességet és annak szükséges és lehetséges korrekcióját, de magának az állkapocscsontnak a formai rehabilitációjához ez az eljárás mindenképpen segítséget nyújt.

37

Természetesen lehetséges a renderelt felszín manipulálása is, de itt már maga a renderelő, felszínmegjelenítő program is milliméteres nagyságrendben torzíthat, amit nem lehet visszaellenőrizni.

A CBCT adatállományt ki lehet 3D modellként nyomtatni, és el lehet végezni a műtétet szinte a valóságban. Itt viszont már jelentkezik a CBCT adatállomány gyengesége, és amennyiben valóban az objektum 3D modelljét ki szeretnénk nyomtatni, úgy ez általában CT adatállomány alapján tanácsos, mert az sokkal jobb minőségű felületet biztosít, ha ki akarunk nyomtatni bármilyen anatómiai képletet.

A fentiek ismertetésével arra szerettünk volna rámutatni, hogy amennyiben egy 3D adatállomány a rendelkezésünkre áll, úgy az általa nyújtott lehetőségeket érdemes kihasználni, mert a leírtaknak megfelelően még ez a viszonylag egyszerűbb megközelítés is messzemenően pontosabb tervezési lehetőséget nyújt, mint a 2D megjelenítés és tervezés.

CSATLAKOZZON ÖN IS VIDÉKI FRENCHISE PARTNEREINK KÖZÉ!

KÖZEL 2000 SIKERES LÁTHATATLAN FOGSZABÁLYOZÓ KEZELÉS AZ ELMÚLT 2 ÉVBEN

KÖZPONTI MARKETING SEGÍTSÉGNYÚJTÁS MINDEN FRENCHISE PARTNER RÉSZÉRE MODERN, SZAKMAI HÁTTÉR SZAKORVOSI TÁMOGATÁS EGYSÉGES, FIX ÁR

info@smilezor.hu www.smilezor.hu

IRODALOM

1. Damstra J, Oosterkamp BCM, Jansma J, Ren Y (2010) Combined 3-dimensional and mirror-image analysis for the diagnosis for asymmetry. Accepted for publication,AmJ Orthod Dentofacial Orthop 2. Damstra J, Fourie, Z., De Wit M.és Ren,Y.: (2012) A three-dimensional comparison of a morphometric and conventional cephalometric midsagittal planes for craniofacial asymmetry Clin Oral Invest (2012) 16:285–294 DOI 10.1007/s00784-011-0512-4 3. Downs WB. Analysis of dentofacial profile. Angle Orthod 1956; 26:192–212.

4. Hatcher DC (October 2010). „Operational principles for cone-beam computed tomography”. Journal of the American Dental Association. 141 (Suppl 3): 3S–6S. PMID 20884933.

5. Mah JK, Huang JC, Choo H (October 2010). „Practical applications of cone-beam computed tomography in orthodontics”. Journal of the American Dental Association. 141 (Suppl 3): 7S–13S. PMID 20884934. Archived from the original on 2014-07-18.

6. S wennen, G.R.J., Schutyser, F and Hausamen, J.-E. (2005): Three-Dimensional Cephalometry .Color Atlas and Manual Heidelberg Springer Berlin

38

E-Journal – Orthodontia

Dr. Csiki Péter

PITTS ARCESZTÉTIKAI PROTOKOLLOK A FOGSZABÁLYOZÁSBAN A 20. század fogszabályozásában az első számú szempontot a kezelés megtervezésénél és elvégzésénél a funkcionális célok (egészséges okklúzió, parodontium és állkapocsízület) megvalósítása jelentette, és az esztétikai szempontokat csak másodlagosan vagy egyáltalán nem vették figyelembe.

A 90-es években az amerikai dr. David Sarver kezdett el publikálni a fogszabályozás arcesztétikai hatásairól, és arról, hogy a kezelés megtervezésének alapkövei az arc- és mosolyesztétikai paramétereknek kell lennie, természetesen a funkcionális célokról sem megfeledkezve.

Kijelenthetjük, hogy a 21. századra megérettek a feltételek ahhoz, hogy a fogszabályozási kezelés tervezési protokollok alapjául a páciens arc- és mosolyesztétikai sajátosságai szolgáljanak, és a funkcionális kezelési célok ezekhez idomuljanak.

Az amerikai dr. Thomas Pitts (1. ábra) az Ortho Classic klinikai igazgatója, 1970 óta fogszabályozó-specialista, több mint 50 000 páciens kezelését végezte el eddigi pályafutása során, és az arcesztétika, illetve a fogszabályozó kezelések, illetve ezek változtató hatásai már korán felkeltették az érdeklődését. A 90-es évek második felétől passzív, önligírozó fix készülékkel kezeli betegeit, mert saját bevallása szerint ezzel tudja az arcesztétikai célokat maradéktalanul megvalósítani, valamint a funkcionális rehabilitációt is a leghatékonyabban elvégezni.

1. ábra

A negatív arcesztétikai hatásnál két tényezőt kell figyelembe vennünk: Az egyik az arc természetes öregedése (2. ábra), amelynek során a középarc beesik szaggittálisan és transzverzálisan is, valamint a felső ajak vékonyodik és lejjebb ereszkedik, ezáltal a felső fogsor láthatósága csökken beszédnél és mosolygásnál.

2. ábra

A másik mesterséges faktor a fogszabályozó kezelések során – a mai napig – a fogívtorlódások és II. osztályú eltérések miatt világszerte óriási számban elvégzett kisőrlőfog extrakció, amelynek következményeként a legtöbb esetben a középarc beesése hatványozottan megtörténik, sokszor nagyon hamar öregítve a páciens arcát és mosolyát.

Arcesztétikai szempontból kvadránsonként egy kisőrlőfog eltávolítása alapvetően bimaxilláris protrúziónál kívánatos, hiszen a frontfogak retrúziójával így tudjuk a profilt szebbé vagy tökéletessé varázsolni. Viszont minden egyéb esetben a foghúzás utáni frontfog retrúziót a középarc már említett kétirányú összeesése követi, amely egyértelműen elkerülendő. Sok helyen ez szinte automatikusan bimaxillaris orthognát műtétes korrekciót jelent, amelyek komoly pluszterhet jelentenek a páciensnek, és amelynél a potencionális szövődmények sem elhanyagolhatóak.

A passzív önligírozó rendszerek óriási előnye, hogy speciális tágítók nélkül, csak a bracket-ekkel és az ívekkel, valamint intermaxilláris elasztikus gumihúzással lehetséges az expanzió, és ezáltal a helyteremtés a torlódott

III. évfolyam, 2020. 17. szám

3. a–b ábrák

fogak számára (3. ábra). A mosolyszélesség megtartásának érdekében, ha a frontfogak retrúziója szükséges, kisebb mértékű fogmozgatást tudunk elérni interproximális redukcióval a frontfogak területén. Amennyiben nagyobb retrúziós mozgatások szükségesek, a fogszabályozási miniimplantátumok segítségével lehet akár az egész fogívet disztalizálni.

szabályozásban általánosan alkalmazott hagyományos, a metszőkön inkább incizális ragasztási protokoll által létrehozott egyenes mosolyvonal helyett sokkal esztétikusabb és fiatalosabb mosolyt biztosító ívelt mosolyvonalat lehet elérni a kezelés során (4. ábra).

A célunk, hogy mosolyesztétikailag a páciens számára ideális mosolyvonalat, és az első nagyőrlőtől a második nagyőrlőig tartó ún. „12 fogas mosolyt“ biztosítsunk (5. ábra).

A fogszabályozó kezelés megtervezésének tehát ma már teljes egészében az arcesztétika az alapja, figyelembe véve az öregedéssel járó negatív arcesztétikai változásokat, magyarul: a cél olyan esztétikai eredmény elérése, amely lehetőség szerint egész életen keresztül kitart, és a páciens mosolya ne csak fiatalon nézzen ki jól.

Az esztétikai célok megvalósításába a középarc, a profil, a mosoly, a fogak és az íny esztétikai megjelenése mind beletartozik.

A cephalometriai kiértékelésnél arcesztétikailag a felső metszőfogak pozícióját veszik alapul, szemben a hagyományos tervezésnél alkalmazott alsó metszőfog pozícióval, mivel a mosoly megjelenésében a felső fogsor és ezen belül is a felső középső metsző a domináns.

5–6. ábrák

A bracketek pozicionálásánál egy forradalmian új megközelítést alkalmaz az ún. Pitts mosolyvonal beállító (Smile Arc Protection – SAP) ragasztással, amelynek lényege, hogy a felső fogíven az első moláristól előrehaladva egyre gingiválisabban kerülnek a bracketek a fogakra, így a fog-

Az Ortho Classic H4 passzív önligírozó készülékrendszer minden egyes bracketje, tubusa és íve olyan módon lett dr.

Pitts által megtervezve, hogy biztosítsa a tipikusan non­ extrakciós therápia számára a megfelelő tágítást Pitts Broad (széles) ívformával (6. ábra), és a premoláris húzás nélküli kezelés mellékhatásaként fellépő metszőfog protrúzió ellensúlyozva legyen a megfelelő torque értékekkel, valamint a bracketek pozicionálásával. A megfelelő ívszekvencia pedig biztosítja a végig finom erőkkel történő tágítást, valamint a torque kontrollt.

4. ábra

7. ábra

39

40

E-Journal – Orthodontia

8. ábra

9. a–b ábrák

A kezelés szerves részét képezik a kompozitból készült és bizonyos fogakra általában párosan ragasztott mesterséges harapásemelők (7. ábra), valamint az intermaxilláris elasztikus gumihúzások, amelyeket a páciens a kezelés alatt végig napi 24 órában visel (8. ábra).

E két elem megfelelő kombinációjával lehetséges a rágósík billentése is, és így szükség esetén a felső frontfogak láthatóságának növelése, amely fontos eleme az esztétikus mosolynak.

10. ábra

11. ábra

12. ábra

A fogesztétikai eredmény tökéletesítésére a fogakat fúróval kontúráljuk a kezelés során, általában több lépés-

13. ábra

III. évfolyam, 2020. 17. szám

14. ábra

16. ábra

15. ábra

17. ábra

ben, illetve szükség esetén kompozittal ideiglenesen felépítjük, amelyet természetesen a fogszabályozó kezelés után a végleges esztétikai fogászati rehabilitáció követ.

Amennyiben a fogak között kifejezetten nem esztétikus, ún. fekete háromszögek vannak, ezeket interproximális redukcióval lehet megszüntetni (9. ábra).

41

42

E-Journal – Orthodontia

18. ábra

20. ábra

19. ábra

21. ábra

22. ábra

23. ábra

Az ínylefutás változtatása lézerrel ma már nem jelent nehezen teljesíthető feladatot, és jelentősen hozzájárul a páciens esztétikus mosolyához.

Ha a fogszabályozó kezelés eredményeként a lehető legtökéletesebb fog- és ínyesztétikai arányokat szeretnénk létrehozni, ezt teljes mértékben megtehetjük mosolytervező szoftverek segítségével.

Kijelenthetjük, hogy a Pitts Protokollok használatával és a H4 passzív önligírozó készülékkel kompromisszumok nélkül megvalósítható pácienseink arcesztétikai alapo-

IRODALOM

kon nyugvó fogszabályozása, jelentősen minimalizálva a kisőrlő extrakciók és az állcsontműtétek számát.

Dr. Pitts ma is aktívan praktizál, és folyamatosan tökéletesíti protokolljait. Munkájának legújabb szülöttje a 2017 második felében bevezetésre kerülő, teljesen új fejlesztésű Pitts21 passzív önligírozó készülék. Megalkotásának célja a fogszabályozásban eddig soha nem látott fogmozgatási kontroll elérése, és a kezelési idő akár jelentős csökkentése.

H4 Passzív önligírozó készülékkel Pitts protokollokkal kezelt eset bemutatása (10–23. ábrák).

Pitts Protocol Issue 1-6.

Pitts Protocol Clinical Article Issue Journal of Clinical Orthodontics Volume 51 Number 03: Bracket Positioning for Smile Arc Protection

Láthatatlan. Egyszeru. Könnyed.

Mutasd meg mosolyod.

Ints búcsút a fém fogszabályozónak.

44

E-Journal – Orthodontia

Dr. Enrique González García (Mexikó)

NAPJAINK 3D KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSAI A FOGSZABÁLYOZÁSBAN A hagyományos orthodontiai diagnosztika a kefalometriai analízisen és a gipszminták értékelésén alapszik. Az új technológiák fejlesztésének célja nem a hagyományos eljárások kiszorítása, hanem olyan többletinformáció szolgáltatása, amely lehetővé teszi a páciens behatóbb vizsgálatát, ezzel pontosabb diagnózist eredményezve.

Bevezetés

Átfogó vizualizáció

Az új háromdimenziós koncepciókra való átállás nem egyszerű feladat, főleg, hogy az ezekkel gyűjthető adatmen�nyiség sokszor összezavaróan nagy lehet. Ezért, amikor a páciens analízisét végezzük, akkor egy olyan szisztematikus sorrendet kell követnünk, amellyel kiszűrhető a lényegi információ.

Ezek az eljárások a következő elemek vizualizációjából állnak össze: 1. Coronális, sagittális és axiális megjelenítés; 2. Fogak és az azokat körülvevő struktúrák; 3. Légutak és az orrmelléküregek; 4. Lágyszövetek; 5. Temporomandibuláris ízület (TMI).

Az általános áttekintéshez szükséges a három anatómiai sík, vagyis a coronális, az axiális és a sagittális sík ismerete.

1. ábra: 3D rekonstrukció, alulsó nézet.

4. ábra: Sagittális sík.

1. Coronális sík (1. és 2. ábra) A coronális sík az arc elülső részében hozzávetőlegesen az elülső fogak buccális felszíneivel párhuzamos. A koponyát két részre osztja: az anterior és a posterior részre. A képleteket elülső, illetve hátsó rátekintésből szemlélhetjük.

Sagittális sík (3. és 4. ábra) A sagittális sík a koponyát két egyenlő részre osztja. Orientációra a transzverzális irányban van lehető-

2. ábra: Coronális sík.

5. ábra: 3D rekonstrukció, elülső nézet.

3. ábra: 3D rekonstrukció, elülső nézet.

6. ábra: Axiális sík.

III. évfolyam, 2020. 17. szám

7. ábra: 3D rekonstrukció panorámafelvétel-szerű megjelenítés.

9. ábra: 3D rekonstrukció.

10. ábra: Sagittális metszet.

ség, és két szegmens, a jobb és a bal oldal vizsgálatát teszi lehetővé.

Axiális sík (5. és 6. ábra) Az axiális sík párhuzamos a vízszintes, illetve az okklúziós síkkal. A koponyát két egyenlő részre osztja: superior és inferior részre. A képleteket ebben az esetben alsó, illetve felső rátekintésből szemlélhetjük.

Ezen három sík összessége a páciens térbeli anatómiájának teljes körű feltérképezését eredményezi. A páciens egyéni anatómiai viszonyainak beható vizsgálata során sokszor derül fény olyan állapotra, amely a kezelési terv módosítását eredményezi.

2. Fogak és a körülvevő struktúrák Nyilvánvalóan az egyik legfontosabb vizsgálandó terület a fogak régiója. Elengedhetetlen az olyan felvételek készítése, amelyen felismerhetővé válnak a meglévő és az előtörésben lévő fogak. Emellett a környező csontszövet feltérképezésére, valamint bizonyos referenciapontok regisztrálására egyaránt szükség van.

3. Légutak és orrmelléküregek A légzés az élet feltétele, a CBCT felvételek pontos képet adnak a légutak és a környező craniofaciális struktúrákról, így a mandibula, a szájpad, az orrmelléküregek, az arc viszonyairól, valamint a mandulák állapotáról. Ez a megjelenítés a szakemberek számára teljesen új betekintést tesz lehetővé, amely végső soron a páciens életére is hatással lehet.

4. Lágyszövetek A lágyszövetek háromdimenziós, nagyítás nélküli képalkotása a fogszabályzó fogorvos számára ideális, hiszen egy vizsgálattal lehetséges a páciens teljes körű feltérképezése, amely megváltoztathatja az eset megítélését.

8. ábra: 3D sagittális metszet.

11. ábra: Coronális metszet.

12. ábra: Az arcüregek obstrukciója.

Ezt megelőzően csupán a koponya képleteinek egyoldali vizsgálatára volt lehetőség, amely során több röntgenfel­ vételt készítettek, majd azok összevetéséből nyertek információt.

A másik opció a fényképes analízis volt, amelynél az arc esztétikai analízisét több, különböző irányból készített fénykép segítségével végezték el. A nagyszámú felvétel elkészítése azonban a páciens számára megterhelő volt.

A háromdimenziós rendszerek segítségével, egy vizsgálattal el tudjuk végezni a páciens több irányból való vizsgálatát. Emellett nagyon hasznos kommunikációs eszközök is, hiszen alkalmazásukkal lehetőségünk van a kemény- és a lágyszövet látványos megjelenítésére, ezzel megkön�nyítve az esztétikai problémák felismerését, így az azokat elimináló beavatkozásokat a páciensek könnyebben fogadják.

5. Temporomandibuláris ízület A TMI definíció szerint egy páros, korlátolt szabadízület.

A komplex felépítését a működését tanulmányozó gazdag irodalom és a kezelések során dedikált különös figyelem igazolja. Számos szakember szerint a TMI és a fogak egymástól külön állnak, ezért a fogszabályzás során nem veszik figyelembe a TMI működését. A másik végletet a szakemberek azon csoportja képezi, akik számára a sikeres fogszabályzó kezelés alapja a TMI helyes működése.

Bármely koncepciót követi a kezelőorvos, a diagnózis felállításához mindenképp szükség van a TMI vizsgálatára.

Konklúzió Ezen új fejlesztéseket megfelelő módon és körültekintően kell kezelni, és kellő óvatossággal alkalmazni, hiszen az évek során gyűjtött szakmai tapasztalatot nem helyette-

45

46

E-Journal – Orthodontia

13. ábra: A légzőrendszer szűkülete.

14. ábra: A mandulák duzzadtak. 15. ábra: 3D kefalometriai kép.

17. ábra: A maxilla vertikális pozíciójának vizsgálata.

18. ábra: A TMI sagittális metszete.

16. ábra: Jarabak 3D analízis.

19. ábra: A TMI sagittális rekonstrukciója, sagittális nézet.

20. ábra: A TMI arthrosisa, sagittális metszet.

síthetik. Azonban, amint az élet más területein, fogszabályzó szakemberek sem vehetik figyelmen kívül a technológia fejlődését.

Természetesen e technológiák megértéséhez és alkalmazásához képzésre van szükség, azonban használatuk minden alkalommal egyszerűbbé válik. Az alkalmazásukból származó információ mennyisége, minősége és felhasználási potenciálja pedig megkérdőjelezhetetlen.

Azt mindig tudnunk kell, hogy egészségügyi szolgáltatóként a kezelési célunk túlmutat a szabályosan álló fogakon. Emiatt elengedhetetlen a pácienseink teljes körű vizsgálata, és szükség esetén más szakemberekkel való konzultáció, hiszen napjainkban egyre több páciens szorul multidiszciplináris kezelésre.

Forrás: Ortho 2017/1

Orthocryl mûanyag-rendszer kivehetô orthodonciás készülékekhez n

nagy stabilitás

n

hosszú feldolgozási idô

n

klinikailag bevizsgált

n

fogtechnikusok és a tudomány által is világszerte elismert anyag

Tágítócsavarok n

kizárólag nemes acélból készült

n

minimális nagyság, maximális tágítás

További információk:

Orthocryl®

Tágítócsavarok

Turnstr. 31 I 75228 Ispringen I Germany I Tel. + 49 72 31 / 803 - 0 I Fax + 49 72 31 / 803 - 295 www.dentaurum.com I info@dentaurum.com

48

E-Journal – Orthodontia

Dr. Vizkelety Tamás, dr. Dobai Adrienn, Markella Zsolt, dr. Rosta Adrienne, dr. Barabás József

A 3D ADATÁLLOMÁNY ELŐNYEI AZ ORTOGNÁTIA SEBÉSZETBEN A TERVEZÉS ÉS A POSTOPERATÍV ÉRTÉKELÉS SORÁN Az alábbiakban egy aszimmetrikus arcszerkezetű páciens 3D adatállománya alapján, a Cranio-Viewer számítógépes kefalometriai program segítségével felállított diagnózis alapján megtervezett ortognátiai műtét kivitelezését szeretnénk bemutatni. A műtétet követően pedig az elért műtéti eredményt szeretnénk elemezni.

A 3D adatállomány jelentőségét ma már felesleges méltatni. A morfológiai diagnosztikát alapjaiban forradalmasította, és ez hatványozottan érvényes a fogorvoslásra és annak határterületeire. A fogorvoslás számára a 3D-ben történő megjelenítés annyira fontos, hogy a CBCT-t (Cone Beam Computer Tomographia) bizonyos fokig a fogászat szükségletei hívták életre. Az ortognátiai sebészet meglehetősen sajátos helyzetben van a CBCT adatállomány alkalmazásában. Az alkalmazott technológiából eredően a CBCT befogadó volumene viszonylag kicsi, és még napjainkban is nagyon alacsony azoknak a készülékeknek a száma, amelyek az arckoponyát teljes egészében képesek leképezni.

Ugyanakkor a 3D adatállomány térbeli morphológiai analízist, morphológiai diagnózist tesz lehetővé egyetlen adat­ állományon. Az egyetlen, 3D kiterjedésű adatállományon történő morphológiai diagnózis egyet jelent az eltérés térbeli méretezésével, amit a gyakorlatban egy lépés választ el a térbeli kezelési tervtől. A 3D adatállomány tehát a térben teszi lehetővé a méréseket, és így a tervezést is, hiszen nem két-három vagy több 2D-re redukált és általánosságban torzított, illetve nem hitelesítetten extrapolált adatállományból kell rekonstruálni az eltérést, és ennek alapján megtervezni a rekonstrukciót. Az ma már csak elhatározás és költségvetés kérdése, hogy mit nyomtatunk ki 3D-ben és mit nem. Ki lehet nyomtatni az eltérést magát, ki lehet nyomtatni a virtuális tervet, illetve akár azt a kulcslenyomatot, amit a sebészeti beavatkozás során az állcsont, állcsontok, illetve az állcsont-fragmentumok pozicionálásához szükséges műtéti sínt jelenti.

Egy objektum térbeli leképezése és ezt követően a 3D adat­állomány vizsgálata során az objektum és így az adatállomány térbeli helyzetének megállapítása, valamint an-

nak a további vizsgálatok alkalmával történő megismételhetősége jelent problémát. A hagyományos kefalometriai célú röntgenfelvételeknél a kérdés már felmerült, és akkor a megoldást a természetes fejtartás (Natural Head Position) Downs [3] mellett készített röntgenfelvételben látták megoldhatónak. A módszer viszonylag széles körben elfogadottá vált, és tekintettel a hagyományos fogszabályozó páciens életkorra, ahol növekedésben lévő egyéneken kell az egyes kezelési lépések során az elért eredményt összehasonlítani, így a hagyományos röntgenfelvételek alkalmazása esetén a módszer mind a mai napig használatos.

A 3D adatállomány számos új lehetőséget vet fel az adat­ állomány vizsgálata során, ami ugyanakkor szükséglet is. A legfontosabb az arcközépsík megállapítása. Erre 2D adatállományok vizsgálata során is volt lehetőség, és adott esetben szükség. Elsősorban a laterognát esetek jelentették a szükséget, amikor a frontális teleröntgenen a középvonali pontokból, vagy a kétoldali pontok felezőpontjaiból generált a vizsgáló arcközépsíkot.

A 3D adatállományon Swennen és mtsai [4] a Sella/Nasion/Menton kefalometriai pontokból generálták az arcközépsíkot. Értelemszerűen ezek a pontok ortognátiai műtétek esetén – legyenek azok veleszületett vagy baleseti indikációjúak – ritkán alkalmasak az arcközépsík meghatározására. A Nasion és a Menton az arcfelszínhez közel helyezkedik el, és a növekedés során számos környezeti hatásnak van kitéve, és a balesetek alkalmával is gyakran sérül. Történtek arcközépsík generálások a legkülönbözőbb pontkombinációk segítségével és morfometriai módszerrel is Damstra és mtsai 2010 [1], Damstra és mtsai 2012 [2].

Vizsgálataink során a központi idegrendszerhez minél közelebb elhelyezkedő, a koponya mélyén fekvő kö-

III. évfolyam, 2020. 17. szám

1. a–c ábrák

2. a–d ábrák

3. ábra

zépvonali páratlan pontok mutatták a legkisebb szórásértékeket és eltéréseket a belőlük generált regressziós síkoktól.

A továbbiakban egy olyan laterognát ortognátia műtéti esetet szeretnénk ismertetni, ahol az általunk már korábban közölt módszerrel megállapított arcközépsíkot alkalmazva diagnosztizáltuk, és terveztük meg az esetet, majd az adott módszer nyújtotta lehetőséggel értékeltük a műtéti beavatkozás eredményességét az arcszimmetria kérdésében.

A PÉLDAKÉNT bemutatott eset egy ázsiai etnikumú fiatal férfi.

Az 1. a–c ábrák a páciens frontális nézetét szemléltetik. A három egymás melletti kép jól mutatja a csonteltérést és annak a lágyrész megjelenését.

A 2. a–d ábrák a hagyományos oldalirányú kefalometriai beállításban mutatják a pácienst. Az 1-es képsorozaton szemléltetett oldalirányú eltéréshez sagittalis és vertikális irányú szkeletális eltérés is társul. A viszonylag kisfokú, de a tér mindhárom irányára kiterjedő csonteltérés egy súlyos dentális rendellenességben összegződik.

A 3. ábra a szkeletális eltérés dentális összegződését mutatja digitális adatállományon (a kezdő adatregisztráció

49

50

E-Journal – Orthodontia

4. a–c ábrák

SZÖGEK, ARÁNYOK, TÁVOLSÁGOK

NORMÁL ÉRTÉKEK

JOBB OLDALI PREOP ÉRTÉKEK

JOBB OLDALI POSTOP ÉRTÉKEK

PREOP KÖZÉP VONALI ÉRTÉKEK

POSTOP KÖZÉP VONALI ÉRTÉKEK

SNA szög

82

74,7

78,6

SNB szög

80

78,9

78,6

ANB szög

2

-4,3

0,0

BAL OLDALI PREOP ÉRTÉKEK

BAL OLDALI POSTOP ÉRTÉKEK

SNPg szög

81

78,9

78,3

NSBa szög

130

134,1

134,9

Gn-tgo-Ar szög

126

122,1

126,6

123,5

122,8

Norderval szög

58

70,9

67,2

68,2

68,8

H szög

8

ML-NSL szög

32

30,2

36,7

-5

-11,4 32,9

35,1

NL-NSL szög

8,5

11,3

12,0

12,6

11,3

ML-NL szög

23,5

18,9

24,7

20,3

23,8

N-Sp’ távolság mm-ben

51,6

50,9

Sp’-Gn távolság mm-ben

69,9

70,7

N-Sp’ /Sp’-Gn arány %-ban

73,8

72,0

Interincisalis szög

131

129,3

125,5

124,9

124,0

Felső metsző-NA szög

22

27,8

26,6

33,9

27,7

Alsó metsző-NB szög

25

27,2

27,9

25,5

28,3

Felső metszőél-NA távolság mm-ben

4

8,8

8,1

8,4

8,0

Alsó metsző él-NB távolság mm-ben

4

5,5

6,1

4,9

6,1

Nasolabialis szög

110

Tweed szög

90

93,6

94,6

103,6 98,1

92,6

112,6

1. táblázat: HASUND kefalometria a jobb és bal oldalra, külön-külön feltüntetve az értékeket a páros pontok esetén. A fehér alapon a műtétet megelőző, a tervezés alapját szolgáló adatok szerepelnek, míg rózsaszínnel a műtéti eredmény értékei láthatók.

egy korábbi, másik rendelőben végzett fogszabályozó kezelés befejezését követő 16. hónapban készült).

A szkeletális eltérés természetesen szemléletesebb az ún. vonalábrás ábrázolásban. A 4. a ábrán frontális nézetben látjuk a páciens koponyáját, és a térben mért lineáris értékek azt mutatják, hogy mind a felhágó ág, mind az állkapocs-csont teste a jobb oldalon néhány mm-rel nagyobb, mint a bal oldalon. Ezek a néhány mm-es eltérések összeadódva a mandibula középvonali pontja (ábránkon a Pogonion pontot) és az arc középsíkja között, majd 12-mm-es eltérést eredményeznek a horizontális síkban.

A 4. b és a 4. c ábrán ugyanazokat a mérőpontokat használjuk, mint a frontális nézeten. A nézetek egy részében az

egyenesek egymásra vetülnek, máshol nem, mert maga a Cranio-Viewer számítógépes program is szerkeszt pontokat a manuálisan, a csontfelszínen digitalizált pontokból, amelyek sokszor a csonton belülre kerülnek.

A fenti eltérés az ún. HASUND kefalometria alapján az 1. táblázat szerinti értékeket mutatja. A szkeletális szögértékek is jól érzékeltetik, hogy nem egy bántóan torzító csontdeformálódásról van szó, és végül csak a dentális adatok hívják fel a figyelmet az eltérés igazi súlyára.

A fentiekben tisztázott diagnózis alapján elkészül a műtéti terv, a modellműtét, majd a műtét. A műtéti tervben az alábbi 5. ábrán feltüntetett szkeletális mozgatások indikáltak ahhoz, hogy a legfeltűnőbben a frontális síkban

III. évfolyam, 2020. 17. szám

5. ábra

6. a–c ábrák

7. a–d ábrák

jelentkező eltérések korrigálásra kerüljenek. Hangsúlyozni kell, hogy nem vetületi értékekről van szó, hanem térbeli értékekről.

A 7. a–c ábrán a műtét után 2 hónappal az arc lágyrész megjelenése látható. A 7. d ábrán látható kép a műtét után négy hónappal a fogszabályozó készülék eltávolítását követően készült.

Az 6. a–c ábrákon a műtétet követően készült CBCT felvétel csontfelületre maximált felület-renderelésű beállítása látható.

A 8. ábra a záró okklúziót mutatja, ahol a dentális középvonal, a metszőfogak és az oldalzóna okklúziós viszonyai rendezettek.

51

52

E-Journal – Orthodontia

8. ábra AZ ARC KÖZÉPSÍKJÁTÓL MÉRT TÁVOLSÁGOK VÁLTOZÁSA MM-BEN A BIMAXILLÁRIS OSZTEOTÓMIA SORÁN MŰTÉT ELŐTTI ÁLLAPOT (ÁBRÁKON „PREOP”)

A MŰTÉT SORÁN NEM MOZGATOTT CSONTTERÜLETEK KEFALOMETRIAI MÉRŐPONTJAI

Jobb oldali pontok

Közép- vonali pontok

Bal oldali pontok

Jobb oldali pontok

Közép- vonali pontok

Bal oldali pontok

Canalis Semcircularis Sup.

-41,6

36,3

-40,2

37,8

Porion

-61,8

58

-60,2

58,6

Arcus Zygomaticus

-63,7

62,4

-63,5

62,9

-36

41

-38,3

40,5

-49,7

50,2

-48,9

50

Spina Nasalis Ant.

2

0,5

A pont

2,2

-0,8

Articulare

-47,4

50

-48,4

50,4

Condylion

-51,4

49,8

-51,4

49,8

Gonion

-40,2

48,9

-47,2

48,3

Foramen Mentale

-13,8

31,9

-24

21,6

Proc. Coronoideus

-43,3

48,8

-45,1

46,5

Gnation

11,6

-0,1

Interforamen

9

-1,2

Orbitale Sutura Zygomaticofrontalis

FELSŐ ÁLLCSONT MOZGATÁSÁT LEÍRÓ PONTOK

ALSÓ ÁLLCSONT MOZGATÁSÁT LEÍRÓ KEFALOMETRIAI PONTOK

MŰTÉT UTÁNI ÁLLAPOT (ÁBRÁKON „POSTOP”)

A táblázatban az arcközéptől jobbra eső pontokat «-» jelöli.

2. táblázat

A továbbiakban a diagnózis felállításához használt vonal­ ábrás megjelenítést alkalmazva értékelhető a műtét során elért szkeletális változás.

A szemléletesség érdekében a műtét előtti és a műtét utáni drótvázas megjelenítések egymás mellett láthatók a 9. a–c ábrán.

A 2. sz táblázat a frontális síkban történt oldalirányú elmozdulásokat szemlélteti a műtét kapcsán. Itt is egymás mellett vannak a kiindulási, műtét előtti és a műtétet követően mérhető értékek.

Kék színnel kerültek kiemelésre a lényegi változások a transzverzális síkban. Így a maxilláris középvonal jobbra

mozdulását az „A” pont és a spina nasalis anterior 2 mmes bal oldali pozícióból közel 0,5 mm-es jobb oldali helyzetbe került.

A mandibula esetében érdekesebb a mozgás, mert ha értelmezzük a számokat, akkor úgy tűnik, hogy a bal oldali gonion pontban nem történik elmozdulás. Valóban minimális a lineáris elmozdulás, de az anguláris elmozdulás jelentős, amit a táblázat foramen mentale képleteinek – következésképpen az Interforamen pont – lineáris oldalirányú elmozdulásából érzékelhetünk, illetve a Gnation pontnak a műtéti célnak megfelelő elmozdulásából. Természetesen az oldalirányú kefalometria értékeit is érdemes szemügyre venni, ha teljesen képbe akarunk kerülni a műtét során bekövetkező változásokkal.

III. évfolyam, 2020. 17. szám

9. a–c ábrák

53

54

E-Journal – Orthodontia

szembetűnő az eltérés.

A bemutatott esetnél a Gonion pontok térbeli helyzetének változása önmagában elegendő ahhoz, hogy az alapvetően aszimmetria okán indikált ortognátiai műtét eredményességét értékelni tudjuk.

A 3. sz táblázat értékei azt mutatják, hogy a Gonion pontok esetében, ha azokat 10. a ábra

Amennyiben a beavatkozás arcszimmetriára gyakorolt hatását kívánjuk vizsgálni, úgy a legegyszerűbb az állkapocsszöglet térbeni hely/helyzet változtatását értékelni. Ezt a legegyszerűbben az egyik arcfélnek. illetve annak kefalometriai mérőpontjainak az arcközépsíkra történő tükrözésével tudjuk kivitelezni.

A 10. a ábrán a bal oldali pontokat tükröztük az 10. b ábra arcközépsíkra. A műtét előtti és a műtét utáni tükrözési képet vizsgálva jól látható, hogy a műtéttel nem érintett koponyaalapi mérőpontoknál a távolságok nem változtak az eredeti és a tükrözött pontok között, addig az arckoponya területén ezek a távolságok szinte eltűntek.

10. b ábrán ellenpróbaként a jobb oldal került tükrözésre, és a zöld színnel jelölt for mentale esetében különösen

az arcközépsíkon keresztül egymásra vetítjük, akkor az eredetileg a tér minden irányában mért közel 10 mm-es eltéréseket a műtéti beavatkozással 1-2 mm-esre sikerült redukálni.

Ehhez azt is érdemes tudni, hogy ez az 1-2 mm-es eltérés már a szimmetrikusnak tartott arckoponya normális szórásértéken belül van.

X tengely, azaz a frontális sík mentén mért távolság (mm-ben)

Y tengely, azaz a szagittális sík mentén mért távolság

Z tengely, azaz a vertikális sík mentén mért távolság

Műtét előtt

8,1

9,7

-9,4

Műtét után

1,1

2,1

1,3

IRODALOM

3. táblázat 1. Damstra J, Oosterkamp BCM, Jansma J, Ren Y (2010) Combined 3-dimensional and mirror-image analysis for the diagnosis for asymmetry. Accepted for publication, AmJ Orthod Dentofacial Orthop 2. Damstra J, Fourie, Z., De Wit M.és Ren,Y.: (2012) A three-dimensional comparison of a morphometric and conventional cephalometric midsagittal planes for craniofacial asymmetry

3. Downs WB. Analysis of dentofacial profile. Angle Orthod 1956; 26:192–212.

4. Swennen, G.R.J., Schutyser,F and Hausamen, J.-E. (2005) :Three-Dimensional Cephalometry .Color Atlas and Manual Heidelberg Springer Berlin 5. Veeranki, S. et al.: A Current Review of Asymmetry J. of Clin. Orth. LII(6-7):325341

Clarity

™

Esthetic Orthodontic Solutions

3M™ Clarity™ Ultra önligírozó fogszabályozó rendszer

Egyszerű.

Hatékony.

Megbízható.

56

E-Journal – Orthodontia

Dr. Dubovská Ivana, dr. Heřmánek Jan, dr. Wanda Urbanová, dr. Martin Kotas (Cseh Köztársaság) és dr. Borbély Péter, dr. Hegedűs Viktória

PALATINÁLISAN IMPAKTÁLÓDOTT FELSŐ SZEMFOGAKKAL RENDELKEZŐ PÁCIENSEK SZÉLSŐ METSZŐFOG ANATÓMIÁJÁNAK VIZSGÁLATA CBCT SEGÍTSÉGÉVEL Absztrakt Célkitűzések A kutatás célja az volt, hogy CBCT felvételek segítségével megvizsgáljuk, hogy van-e bármilyen összefüggés a szélső metszőfogak alakja és a palatinálisan impaktálódott felső szemfogak jelenléte között.

Anyag és módszer Ebben a retrospektív vizsgálatban 34 olyan páciens egészségügyi dokumentációját használtuk fel, akik egy vagy két palatinálisan impaktálódott szemfoggal rendelkeztek. A kontrollcsoportba 30 olyan páciens került, akik nem rendelkeztek palatinálisan impaktálódott szemfogakkal. A vizsgálatba vont páciensek felső szélső metszőfogainak az alábbi anatómiai paramétereit jegyeztük fel: korona- és gyökérhos�sz, korona-gyökér arány, a fog meziodisztális, valamint oro-vesztibuláris átmérője a zománc-cement határ síkjában, a gyökér mezio-disztális, valamint oro-vesztibuláris átmérője a gyökér horizontális középvonalának síkjában. Ezen felül az általános fogméret meghatározása céljából megmértük az alsó és felső metszőfogak anatómiai dimenzióit is.

Eredmények Az impaktált szemfogakkal megegyező oldalon található szélső metszőfogak rövidebbek a kontrollcsoportban lévő páciensek szélső metszőfogaihoz viszonyítva. Az egyoldali impakcióval rendelkező páciensek szélső metszőfogai 0,5 mm-rel, a kétoldali impakcióval rendelkező páciensek szélső metszőfogai pedig 0,7 mm-rel rövidebbek. Az impaktálódott szemfoggal megegyező, valamint az impakcióval nem érintett ellenoldalon található szélső metszőfogak gyökereinek mezio-disztális és vesztibulo-orális átmérője átlagosan 0,4 mm-rel keskenyebb, mint a kontrollcsoportba tartozó páciensek azonos fogai. A kétoldali impakci-

óval rendelkező páciensek szélső metszőfogainak, gyökerének vesztibulo-orális átmérője pedig még kisebb, átlagosan 0,6 mm-rel keskenyebbek, mint a kontrollcsoportban lévő fogak. Nincs különbség az impaktálódott foggal ipszilaterálisan, valamint azzal kontralaterálisan elhelyezkedő szélső metszőfogak hosszában és a gyökereik szélességében. Az egyoldali szemfog impakcióval rendelkező páciensek szélső metszőfogai átlagosan 1,5 mm-rel rövidebbek, mint a mindkét oldalon impaktált szemfogakkal rendelkező páciensek azonos fogai, de a gyökerek átmérőjének nagyságában nem találtak különbséget.

Megbeszélés Jelentős különbséget találtunk a szélső metszőfogak gyökereinek hosszában és szélességében. Az impaktálódott szemfogakkal rendelkező páciensek szélső metszőfogainak gyökere átlagosan 0,5 mm-rel rövidebb, a mezio-disztális, valamint vesztibulo-orális átmérője pedig átlagosan 0,4 mm-rel kisebb volt a kontrollcsoportban lévő páciensek azonos fogainál mért értékekhez képest.

Kulcsszavak: CBCT, impaktálódott szemfog, szélső metszőfog, gyökérátmérő.

Bevezetés A palatinálisan impaktálódott felső szemfogakat az orthodonciai rendellenességek közé soroljuk. Az elváltozás autoszomális domináns módon öröklődik, viszont alacsony a penetranciája (csak a gént hordozó egyedek kis százalékában jelenik meg a genotípusra jellemző fenotípus) és változó expresszivitással rendelkezik (a fenotípus kifejeződésének mértéke egyedenként eltérő lehet). Különböző környezeti hatások is jelentős szerepet játszhatnak az impaktálódott szemfogak etiológiájában [14].

III. évfolyam, 2020. 17. szám

A palatinálisan impaktálódott szemfoggal rendelkező fogazatra jellemző, hogy késik a fogak előtörése [15], az átlagoshoz képest kisebb a fogak mérete [11], ami legkifejezettebben az alsó és felső metszőfogak mezio-disztális koronaátmérőjében jelentkezik [13]. A szélső metszőfogak anatómiai megjelenése is megváltozhat (pl.: kisméretű csapfogak, esetlegesen hiányzó szélső metszők), valamint sokkal nagyobb a prevalenciája, hogy ezeknek a pácienseknek nem fejlődik ki a bölcsességfoga vagy a második kisőrlője [16, 17, 18].

Már több szerző leírta, hogy a palatinálisan impaktálódott szemfogakkal rendelkező páciensek körében nagyobb arányban figyelhetőek meg az anatómiai rendellenességgel rendelkező szélső metszőfogak [5, 6, 9]. A heterogén populációban lévő egyedek 93%-a átlagos méretű és formájú szélső metszőfogakkal rendelkezik. Brin 2440 felnőtt páciens bevonásával végzett vizsgálatában a palatinálisan impaktálódott szemfogakkal rendelkező páciensek csupán 52%-a rendelkezett átlagos méretű és formájú szélső metszőfogakkal [9]. Az átlagos népességhez képest a palatinálisan impaktálódott szemfogakkal rendelkező páciensek körében háromszor gyakrabban volt megfigyelhető a szélső metszőfogak agenezise, hatszor gyakrabban fordult elő, hogy a méretük kisebb volt az átlagosnál, és kilencszer gyakrabban rendelkeztek csapfog alakú szélső metszőfogakkal.

A szélső metszőfogak koronai részének mezio-disztális szélessége és a gyökér hosszúsága között fennálló kapcsolatot már többen leírták [10, 12]. A kisebb méretű, valamint a csapfog alakú szélső metszőknek rövidebb a gyökere, mint az átlagos koronai megjelenéssel rendelkező fogaknak.

A kisebb méretű fogak általában később törnek elő.

Becker vizsgálatai szerint [19] a szélső metszőfogaknak kellene a szemfogakat az előtörésük kezdetén megfelelő pozícióba irányítani, de a kis méretüknél fogva alkalmatlanok erre a feladatra. A szélső metszőfogak gyökerének nem megfelelő szélessége ugyancsak negatívan tudja érinteni a szemfogak előtörésének ütemét. CBCT felvételek segítségével lehetőségünk van arra, hogy a gyökerek mezio-disztális szélességén kívül a vesztibulo-orális átmérőt is megmérjük. Liuk és mtsai. [12] nevéhez fűződik a CBCT felvételek elemzésén alapuló kevés tanulmányok egyike. A vizsgálatukban megállapították, hogy az impaktálódott szemfogakkal rendelkező páciensek szélső metszőfogai gyökérének vesztibulo-orális átmérője szignifikánsan keskenyebb, mint a kontrollcsoportba tartozó pácienseké. A CBCT készülékek használatával elérhetővé válik a harmadik dimenzió, ami a vizsgálatokat végző személyek számára lehetővé teszi, hogy az impaktálódott szemfogakkal rendelkező páciensek szélső metszőfogainak anatómiai dimenzióit mindhárom síkban vizsgálják. Ezen felül a CBCT felvételeken végzett mérések segítségével sokkal pontosabb eredményekhez jutunk. A gyökerek anatómiáját torzításmentesen, egymásra vetülések nélkül tudjuk megfi-

gyelni. A kutatásunknak az volt a célja, hogy megfigyeljük, hogy vannak-e különbségek az egyoldali vagy kétoldali impaktálódott szemfogakkal rendelkező páciensek szélső metszőfogainak anatómiai megjelenésében, és ezeket összehasonlítsuk az impaktálódott szemfogakkal nem rendelkező kontrollcsoportba tartozó páciensek szélső metszőfogaival.

Anyag és módszer Száznyolcvannégy palatinálisan impaktálódott felső szemfogakkal rendelkező pácienst azonosítottunk az orthodonciai ellátásra jelentkező betegeink körében. Ötvenkét páciensről készült CBCT felvétel, amelyek közül 34 egy vagy két impaktálódott szemfoggal rendelkező páciens felelt meg a vizsgálatunk beválasztási követelményeinek. Az impaktálódott szemfogakkal nem rendelkező kontrollcsoport létrehozásához 82 pácienst választottunk ki, akik a rágózónájuk implantátumokkal történő helyreállítása miatt részesülnek kezelésben. Közülük 30-an feleltek meg a vizsgálatunk beválasztási kritériumainak. Azokat a pácienseket vontuk be a vizsgálatunkba, akikről nagy felbontású CBCT felvétel készült, és a mérésre kiválasztott fogak határai megfelelően ábrázolódtak. Sem a fogazati, sem a szkelettális eltérés típusa nem szerepelt a kizárási tényezők között. Azokat a pácienseket zártuk ki a vizsgálatunkból, akiknél még nem fejeződött be a felső szemfogak és szélső metszőfogak gyökérfejlődése, akik a fogazat veleszületett keményszöveti rendellenességében szenvedtek (amelogenesis imperfecta stb.), valamint azokat, akiknek idiopátiás okok miatt rövidebbek a gyökerei, továbbá, akiknek a metszőfogaik eredeti koronai anatómiája trauma, tömés vagy protetikai restaurátum miatt megváltozott.

A CBCT felvételeket ugyanazon beállítások mellett, ugyanazzal az eszközzel végezték, CBCT PaX-Duo 3D (Vatech & E-WOO). A képmező nagyságát a vizsgált területnek megfelelően páciensenként egyedileg határozták meg, de legtöbbször 12x8,5 volt „Occlusion mode” beállítás mellett.

A méréseket „Multiplanar Reconstruction” nézetben végeztük el. A koronális és axiális síkokat a mérésre kiválasztott szélső metsző axiális hossztengelyéhez viszonyítva határoztuk meg (1. ábra). A fog hos�szát „Panoramic Curve” nézetben, a szagittális síknak megfelelően határoztuk meg (2. ábra). Ebben a nézetben tudjuk legpontosabban meghatározni a fog legapikálisabb és legkoronálisabb pontját.

A szélső metszőfog hosszának „Panoramic Curve” nézetben történő mérését azután végeztük el, hogy ezt megelőzően az axiális metszeteken meghatároztuk a fog incizális és apikális határait (2. ábra). A metszetek közti távolság 0,5 mm volt. A fog határait jelentő metszetek az alapján kerültek kiválasztásra, hogy melyik az a legszélső metszet, amelyen a fog még megjelenik. Az apikális és koronális határ meg-

57

58

E-Journal – Orthodontia

4. ábra: A fog legkoronálisabban elhelyezkedő pontjának meghatározása, valamint a meghatározás helyességének ellenőrzése.

1. ábra: A vizsgált szélső metszőfog hossztengelyének megfelelően beállított koronális és axiális sík.

5. ábra: A mezio-disztális, valamint a vesztibul-orális szélesség meghatározása a zománc-cement határ síkjának megfelelően.

2. ábra: A fog hosszának meghatározása „Panoramic Curve” nézetben a szagittális síknak megfelelően.

3. ábra: A fog legapikálisabban elhelyezkedő pontjának meghatározása, valamint a meghatározás helyességének ellenőrzése.

határozása és ellenőrzése a 3. és 4. ábrán kerül bemutatásra.

A következő anatómiai paraméterek minden páciens esetében meghatározásra kerültek: a szélső metszőfogak hossza, a koronahossz, a gyökérhossz, a fog mezio-disztális, valamint oro-vesztibuláris átmérője a zománc-cement határ síkjában, a gyökér mezio-disztális, továbbá az oro-vesztibuláris átmérője a gyökér horizontális középvonalának síkjában. Az impaktálódott szemfogakkal rendelkező páciensek és a kontrollcsoport általános fogméreteinek összehasonlítása céljából az alsó és felső metszőfogak mérete is meghatározásra és összehasonlításra került.

Az adatok elemzéséhez Minitab 16.2 t-próbát használtunk. A vizsgálat során potenciális különbségeket kerestünk az alábbi csoportokban mért adatok között: impaktált szemfoggal rendelkező páciensek, egyoldali impaktált szemfoggal rendelkező páciensek, kétoldali impaktált szemfoggal rendelkező páciensek, az impaktálódott foggal ipszilaterálisan elhelyezkedő szélső metszővel rendelkező páciensek, az impaktálódott foggal kontralaterálisan elhelyezkedő szélső metszővel rendelkező páciensek, impaktálódott szemfoggal nem rendelkező páciensek. Párospróbát

III. évfolyam, 2020. 17. szám

használtunk arra, hogy összehasonlítsuk az impaktálódott foggal megegyező oldalon lévő, és az azzal ellentétesen található szélső metszőfogak vizsgálata során mért különbségeket. A mérési hiba nagyságát a Dahlberg-formula segítségével határoztuk meg [Dahlberg, G.: Statistical methods formedical and biological students. New York: Interscience Publications, 1940.]. A mért értékekre vonatkoztatott mérési hiba nagysága 0,1-0,2 mm között változott.

Eredmények A palatinálisan elhelyezkedő impaktált szemfoggal rendelkező páciensek és az impaktálódott foggal nem rendelkező kontrollcsoportba tartozó páciensek szélső metszőfogainak vizsgált anatómiai jellemzői között megfigyelhető különbségek a következők voltak: A palatinálisan elhelyezkedő impaktált szemfoggal rendelkező páciensek szélső metszőfogai rövidebbek voltak az impaktált foggal megegyező oldalon, mint az impaktálódott foggal nem rendelkező kontrollcsoportba tartozó páciensek szélső metszőfogai. Az egyoldali impakcióval rendelkező páciensek szélső metszőfogai 0,5 mm-rel, a kétoldali impakcióval rendelkező páciensek szélső metszőfogai pedig 0,7 mm-rel bizonyultak rövidebbnek.

Az impaktálódott szemfoggal rendelkező páciensek összes felső, szélső metszőfogánál megfigyelhető volt, hogy a kontrollcsoportba tartozó páciensek azonos fogaihoz képest a gyökerek mezio-disztális és vesztibulo-orális átmérője átlagosan 0,4 mm-rel keskenyebb volt. Nem találtunk különbséget az impaktálódott foggal ipszilaterálisan, valamint azzal kontralaterálisan elhelyezkedő szélső metszőfogak szélességében. A mindkét oldalon impaktálódott szemfogakkal rendelkező páciensek felső szélső metszőfogai gyökereinek vesztibulo-orális átmérője pedig még kisebb volt. Átlagosan 0,6 mm-rel voltak keskenyebbek. Az egyoldali impaktálódott szemfogakkal rendelkező páciensek csoportján belül a szélső metszőfogak impaktálódott foggal ipszilaterális vagy kontralaterális elhelyezkedésének szempontjából nem találtunk különbséget a vizsgált fogak hos�szában vagy a gyökereik szélességében. Az egyoldali impaktálódott szemfogakkal rendelkező páciensek szélső metszőfogainak gyökerei átlagosan 1,5 mmrel voltak hosszabbak, mint a mindkét oldalon impaktálódott szemfogakkal rendelkező páciensek azonos fogai, de a gyökerek átmérőjének nagyságában nem találtunk különbséget.

Megbeszélés Már több szerző is leírta a szélső metszőfogak anatómiai megjelenésében megfigyelhető elváltozások és az impaktálódott szemfogak jelenléte között megfigyelhető összefüggéseket [5, 6, 9]. A legtöbb ilyen vizsgálatot gipszmintákon vagy panoráma

röntgenfel­vételeken végezték, ami magyarázatot ad arra, hogy egyes szerzők miért nem vizsgálták a fogak gyökereinek a szélességét. A gyökerek szélességének, különösen a vesztibulo-orális átmérőnek a vizsgálata nem volt lehetséges a háromdimenziós képalkotó vizsgálatok megjelenése előtt. A CBCT felvételek készítésének lehetősége új távlatokat nyitott a fogorvos-tudományi kutatások területén.

A korábban hivatkozott tanulmányokban leírtakra alapozva sikerült bebizonyítanunk, hogy a szélső metszőfogak koronájának kisebb mezio-disztális szélessége összefügg a gyökerek csökkent hosszával.

A szélső metszőfogak megrövidült gyökere az egyik sarokpontja a felső szemfogak palatinális impakciójának módját vizsgáló elméleteknek [10]. A vizsgálatunkban megfigyeltük, hogy a szélső metszőfogak gyökere nem csak rövidebb, hanem keskenyebb is.

Az eredményeink ellentétesek a Becker által 1981-ben leírtakkal [5]. Ő az egyoldali impaktálódott szemfogakkal rendelkező páciensekről készült gipszmintákon mérte meg a felsző szélső metszők koronájának mezio-disztális átmérőjét. Az eredményei szerint az impaktálódott foggal megegyező oldalon elhelyezkedő szélső metszőfogak koronái keskenyebbek. Ezzel ellentétben Černochová [1] 2010-ben publikált tanulmányában nem tudott különbséget megállapítani az impaktálódott foggal ipszilaterálisan és kontralaterálisan elhelyezkedő szélső metszőfogak koronáinak nagysága között. A szélső metszőfogak méretét mindkét szerző az alsó és felső metszőfogak egymáshoz viszonyított mérete alapján határozta meg. A felső szélső metszőfogakat akkor jellemezték megkisebbedett koronával rendelkező fogként, ha a mezio-disztális szélességük kisebb volt, mint az alsó metszőfogé.

Langberg és Peck [11] 2000-ben impaktálódott szemfogakkal rendelkező és nem rendelkező páciensek alsó és felső metszőfogainak szélességét hasonlította össze. Az eredményeik megegyeztek a vizsgálatunk során tapasztaltakkal. A kontrollcsoporthoz képest az impaktálódott szemfogakkal rendelkező páciensek metszőfogainak mérete kisebb volt.

A vizsgálatunk fókuszpontja a szélső metszőfogak zománc-cement határ síkjában, valamint a gyökér horizontális középvonalának síkjában mért átmérője volt, mind az egy-, mind a kétoldali impaktálódott szemfogakkal rendelkező páciensek esetében.

A kutatásunk során az impaktálódott szemfoggal rendelkező páciensek felső metszőfogainak gyökerei mind a mezio-disztális, mind az oro-vesztibuláris átmérői kisebbnek bizonyultak, mint a kontrollcsoportba tartozó páciensek azonos csoportba tartozó fogainál mért eredmények. A kétoldali impaktálódott szemfogakkal rendelkező páciensek esetében a vesztibulo-orális átmérő még kisebbnek bizonyult, mint az egyoldali impakcióval rendelkező páciensek esetében. Ezek az eredmények arra utalhatnak, hogy a szélső metszőfogak gyökerei vesztibulo-orális átmérőjének nagysága fontos szerepet játszhat a felső szemfogak előtörése során. A szemfogak előtörése során a gyökérfelszínnel való közvetlen

59

60

E-Journal – Orthodontia

I R O D A L O M

kapcsolat irányítja a fogakat a megfelelő pozícióba.

A vesztibulo-orális átmérő vizsgálatával az irányított előtörési elmélet helyességét már mindhárom dimenzióban meg tudjuk vizsgálni. Ha a felső szélső metszőfogak gyökereinek megfelelő a vesztibulo-orális átmérője, akkor nagy eséllyel létrejön az előtörésben lévő szemfog és a metszőfog gyökere között a közvetlen kapcsolat. Ezzel ellentétben, ha a felső szélső metszőfogak gyökereinek nem megfelelő a vesztibulo-orális átmérője, akkor nem megfelelő módon jön létre a kapcsolat a szemfog koronája és a metszőfog gyökere között. Ezt már a Liuk és mtsai. [12] által 2013-ban publikált eredmények is megerősítették. Az általuk publikált vizsgálat azon kevés tanulmányok közé tartozik, amely CBCT felvételek segítségével vizsgálja a palatinálisan impaktálódott szemfogakkal rendelkező páciensek szélső metszőfogait.

Az impaktálódott szemfoggal rendelkező páciensek szélső metszőfogainak mérete kisebbnek bizonyult.

A vizsgált fogak megrövidült méretének hátterében a gyökerek csökkent hossza áll. Az egyoldali impakcióval rendelkező páciensek fogainak a gyökerei átlagosan 0,6 mm-rel, a kétoldali impakcióval rendelkező páciensek esetében pedig 1,5 mm-rel bizonyultak az átlagosnál rövidebbnek. A koronális méret csökkenésének mértéke nem bizonyult szignifikánsnak. A legnagyobb mért különbség 0,6 mm volt. Liuk [12] és Becker [10] vizsgálataiban a fogak mérete csökkenésének nagysága 2,1 mm volt a kontrollcsoporthoz képest. Ezek az eredmények 0,9 mm-rel (42%) bizonyultak nagyobbnak, mint az általunk kapott adatok. Becker panoráma röntgenfelvételeken végezte a vizsgálatait, amely során az átlagos fogméret 6 mm-rel bizonyult nagyobbnak, mint a Liuk által CBCT felvételeken végzett mérések során kapott eredmények.

1. Černochová, P.: Poruchy prořezávání horního stálého špičáku, Habilitační práce, Brno, 2010.

2. Dubovská, I.: Retence horních špičáků, Odborná práce ke specializační zkoušce z ortodoncie. Olomouc, 2010.

3. Kettle MA. Treatment of the unerupted maxillary canine. Dent. Practit.and Dent. Rec.1958; 8:245-255. [Cit in: Mason C, Papadakou P, Roberts GJ. The radiographic localization of impacted maxillary canines: a comparison of methods. Eur J Orthod 2001; 23:25-34 4. Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the primary canines. Eur J Orthodont. 1988;10: 283–295.

5. Becker A, Smith P, Behar R. The incidence of anomalous maxillary lateral incisors in relation to palatally-displaced cuspids. Angle Orthodont. 1981; 51: 24–29.

6. Miller BH. Influence of congenitally missing teeth on the eruption of the upper canine. Dent Practit Dent Rec. 1963; 13:497-504.

7. Bass TB. Observations on the misplaced upper canine tooth. Dent Practit 1967; 18:25-33.

8. Peck S, Peck L, Kataja M. The palatally displaced canine as a dental anomaly of genetic origin. Angle Orthodont. 1994; 64: 249–256.

9. Brin I, Becker A, Salhav M. Position of the maxillary permanent canine in relation to anomalous or missing lateral incisors: a population study. Eur J Orthodont. 1986; 8:12-16.

Következtetések 1. A z impaktálódott szemfoggal megegyező oldalon elhelyezkedő szélső metszőfogak koronája rövidebb, mint a kontrollcsoportban lévő páciensek azonos fogai. A koronák mérete az egyoldali impakcióval rendelkező pácienseknél 0,5 mm-rel, a kétoldali impakcióval rendelkező páciensek esetében pedig 0,7 mm-rel bizonyult kevesebbnek.

2.

A z egyoldali impakcióval rendelkező páciensek szélső metszőfogának gyökere 0,6 mm-rel, a kétoldali impakcióval rendelkező páciensek szélső metszőfogainak gyökerei pedig 1,5 mm-rel rövidebb, mint az impaktálódott fogakkal nem rendelkező pácienseknél mért értékek.

3. Az impaktálódott szemfoggal rendelkező páciensek esetében mind az impaktálódott foggal ipszilaterálisan, mind a kontralaterálisan elhelyezkedő szélső metszőfogaknál megfigyelhető volt, hogy a kontrollcsoportba tartozó pácienseknél kapott eredményekhez képest a gyökerek mezio-disztális és vesztibulo-orális átmérője 0,4 mm-rel keskenyebb volt. A mindkét oldalon impaktálódott szemfogakkal rendelkező páciensek szélső metszőfogainak gyökerei még keskenyebbek voltak, a vesztibulo-orális átmérőjük átlagosan 0,6 mm-rel volt kisebb.

4. Nincs különbség az impaktált szemfoggal megegyező és az azzal ellentétes oldalon lévő szélső metszőfogak hosszában és gyökereik szélességében.

5. A z egyoldali impaktálódott szemfoggal rendelkező páciensek szélső metszőfogainak gyökere 1,5 mm-rel rövidebb, mint a mindkét oldalon impaktált szemfogakkal rendelkező páciensek esetében mért értékek. Attól függetlenül ugyanakkora volt a szélső metszőfogak gyökereinek szélessége, hogy a páciensek egy vagy két oldalon rendelkeznek impaktált szemfogakkal.

10. Becker A, Zilberman Y, Tsur B. Root length of lateral incisors adjacent to palatally-displaced maxillary cuspids. Angle Orthodont. 1984;54: 218-225.

11. Langberg BJ, Peck S. Tooth-size reduction associated with occurrence of palatal displacement of canines. Angle Orthodont. 2000;70: 126-128.

12. Liuk WI, Olive J R, Griffin M, Monsour P. Associations between palatally displaced canines and maxillary lateral incisors, Am J Orthodont. Dentofacial Orthop. 2013;143: 622-632.

13. Becker A, Sharabi S, Chaushu S. Maxillary tooth size variation in dentitions with palatal canine displacement. Eur J Orthodont. 2002;24: 313-318.

14. Camillieri S, Lewis CM, McDonald F. Ectopic maxillary canines: segregation analysis and a twin study. J Dent Res 2008; 87: 580-3 15. Newcomb MR. Recognition and interception of aberrant canine eruption.

Angle Orthodont. 1959; 29:161-168 16. Leifert S, Jonas IE. Dental anomalies as a microsymptom of palatal canine displacement. J Orofac Orthop. 2003; 64:108-120 17. Peck S, Peck L, Kataja M. Prevalence of tooth agenesis and peg-shaped maxillary lateral incisor associated with palatally displaced canine (PDC) anomaly. Am J. Orthodont Dentofacial Orthop. 1996; 110:441 -443 18. Peck S, Peck L, Kataja M. Concomitant occurrence of canine malposition and tooth agenesis: evidence of orofacial genetic fields. Am J. Orthodont Dentofacial Orthop. 2002; 122:657-660 19. Becker A. Orthodontic treatment of impacted teeth. London: Martin Dunitz, 1998.

62

E-Journal – Orthodontia

Dr. Raffaele Spena (Olaszország)

A SIKERES ALVEOLÁRIS CORTICOTOMIA HAT FELTÉTELE A sebészetileg támogatott fogszabályzás áttekintő vizsgálata

Bevezetés Az alveoláris csont dekortikációját (corticotomia) régóta alkalmazzák fogszabályzó kezelések során. A beavatkozás célja a fogmozgatás sebességének (orthodotic tooth movement, OTM) felgyorsítása. Így próbálják megelőzni az olyan káros szövődmények kialakulását, mint a gyökérfelszívódás, a fogak vitalitásának elvesztése, a parodontális elváltozások megjelenése, valamint ezzel próbálják elkerülni a relapszus bekövetkezést. A fogmozgatás sebessége megnövelésének az a célja, hogy ezzel csökkenteni tudjuk a kezelés befejezéséhez szükséges időt. A beavatkozás korai alkalmazása során az eljárás mögött lévő tudományos háttér jelentősen eltért a ma elfogadottól. A korábbi, kizárólag mechanikai szemlélet helyett ma már egy biológiai és fiziológiai szempontokat is figyelembe vevő megközelítéssel találkozhatunk.

A Kole2 által 1959-ben leírt módszert Suya1 1983-ban tovább tökéletesítette. A javaslatai alapján a horizontálisan végzett osteotomia corticotomiává módosult azáltal, hogy a vertikális vágások elkerülték az állcsontgerincet, valamint nem került sor a beavatkozás során kialakított csontblokkok luxációjára sem. A javaslatai szerint a corticotomiával kiegészített orthodonciai kezelést felnőtteken végzett fogszabályzó kezelések, valamint ankylotizált és torlódott fogak pozíciójának premoláris extrakció nélkül történő rendezése során célszerű alkalmazni. Suya – Kole-hez hasonlóan – úgy vélte, hogy a beavatkozás során csont-„blokkokat” hoz létre, így a fogmozgatások jelentős részét a blokkok között létrejövő csontos kapcsolat újbóli kialakulása előtt (a csont regenerációja előtt) – a kezelés első 3-4 hónapjában – célszerű elvégezni.

Jelentős változás következett be a corticotomiával kiegészített orthodonciai kezelések tudományos hátterében, miután 2001-ben megjelent Wicko és mtasi.3 publikációja. Az esetbemutatásuk során két felnőtt páciens kezelését ismertették, akiken szelektív corticotomia, valamint alloplasztikus felszívódó graft felhasználásával végzett augmentáció történt. Ezekkel a beavatkozásokkal akarták megnövelni a rendelkezésre álló csontmennyiséget, valamint a később esetlegesen megjelenő recessziók kialakulását megelőzni. A beavatkozások előtt és után készült CBCT felvételek alapos tanulmányozása, valamint az egyik esetnél készített szövettani metszetek kiértékelése

lehetővé tette a szerzők számára, hogy újragondolják a csontállományban a corticotomia elvégzését követően lezajló folyamatokat. Nem észlelték a fogakat tartalmazó „csont-blokkok” elmozdulását, viszont az alveoláris csont mineralizációjának átmeneti csökkenését és a törött csontok regenerációja során a Frost4-7 által megfigyelt és Regional Acceleration Phenomenon-ként (regionális gyorsulási jelenség, RAP) leírt jelenséghez hasonló elváltozásokat tapasztaltak. A Wicko és mtsai.3 által javasolt sebészi-orthodonciai protokollra Periodontally Accelerated Osteogenic Orthodontics-ként (periodontálisan gyorsított oszteogén orthodoncia, PAOO) hivatkoznak.

A PAOO protokoll használatának az előnyei: 1: a fogak gyorsabb mozgatása révén csökkenhet a kezelési idő; 2: a csontállomány oszteogenetikus tulajdonságainak módosítása és az orthodonciailag kezelt fogak kemény- és lágyszöveti megtámasztásának javítása; 3: a fogszabályzó kezelés végén elért eredmény rövid és hosszú távú stabilitásának növelése. A jelenleg elérhető tudományos bizonyítékok csak a fogmozgatási sebesség átmeneti növekedését tudják megerősíteni. Ez a hatás a mozgatni kívánt fog körül található alveoláris csontban megfigyelhető RAP jelenség fennállása alatt mutatkozik meg.

A legfrissebb szakirodalmi adatok fényében és az elmúlt közel másfél évtized klinikai tapasztalatait felhasználva hat olyan szabályt állítottak fel, amelyet figyelembe kell vennünk, ha komplex orthodonciai esetek ellátása során alveoláris corticotomiát akarunk végezni. Ennek a 6 szabálynak a betartásával biztosíthatjuk, hogy a kezelésünk hatékony legyen, és csökkenthetjük annak az esélyét, hogy a kiegészítő kezelés várt pozitív hozadéka elmarad, vagy ami még rosszabb, káros szövődmények alakuljanak ki.

A hat szabály: 1. Az alveoláris corticotomia célja a fogmozgatás sebességének növelése.

2. Az alveoláris corticotomia korlátozott időbeli hatással rendelkezik.

3. Az alveoláris corticotomia korlátozott térbeli hatással rendelkezik.

4. Az alveoláris corticotomia során nem szabad eltérni a sebészi beavatkozásra vonatkozó protokolltól.

5. Az alveoláris corticotomiát követően meg kell kezdeni a megfelelő orthodonciai kezelést.

III. évfolyam, 2020. 17. szám

6. Az alveoláris corticotomiára kiválasztott pácienseknek meg kell felelniük bizonyos követelményeknek.

A továbbiakban részletesen ismertetjük az egyes szabályok jelentőségét.

1. Az alveoláris corticotomia célja a fogmozgatás sebességének növelése (Periodontally Facilitated Orthodontics, periodontálisan gyorsított orthodoncia) A sebesség varázsa lenyűgöző lehet a mindennapi életünkben. Szeretünk gyorsan haladni az autókkal, motorbiciklikkel, hajókkal, repülőkkel stb. Az orthodonciában a sebesség mást jelent. A modern szemléletű orthodonciai kezelések során kiemelt szerepet kap a kezelési idő lerövidítése, de tisztában kell lennünk azzal, hogy a kezelés sebességét számtalan tényező befolyásolhatja.8-11 A harapási rendellenesség komplexitása vagy nem megfelelő pozícióban lévő fogak helyzeti rendellenességének mértéke, a páciens kora, az a tény, hogy a páciensek nem egyformán reagálnak a kezelésekre, a végeredmény kezelési céloknak való korrelációja, a páciensek együttműködésre való készsége és még számtalan egyéb faktort figyelembe kell vennünk a kezelési terv elkészítése során.

Már több olyan esetbemutatás került publikálásra, amelyekben leírják, hogy corticotomia végzését követően lehetőség van a kezelési idő redukálására. Azonban figyelembe kell vennünk, hogy az esetbemutatások önmagukban kevés tudományos értékkel bírnak.

A kezelési idő redukciójának mértékét jelenleg nem tudjuk megbízható tudományos módszerek alapján pontosan megjósolni. Mindig figyelembe kell venni az alveoláris corticotomiával kapcsolatban felmerülő megnövekedett költségeket, a szövődmények kialakulásának az esélyét, és el kell dönteni, hogy a kezelési idő néhány hónappal történő lerövidítése érdekében érdemes-e felvállalni ezeket. Mindig törekednünk kell a kezelési idő lerövidítésére, de ez nem mehet a megfelelő végeredmény rovására.

Már számtalan tanulmányban igazolták, hogy a fogmozgatás sebességét a csontállomány remodellációjának sebessége és a mechanikai erőkre adott egyéni válaszreakció határozzák meg. A sebesség nagysága nem függ az alkalmazott erők nagyságától.12-15 A klinikai gyakorlat megerősíti, hogy kétféle pácienstípus létezik. Az egyik esetben van lehetőségünk a fogak viszonylag nagy sebességgel történő mozgatására, a másikban pedig nem. Viszont jelenleg nem tudjuk előre megmondani, hogy melyik páciens melyik típusba tartozik. Ezen felül az alveoláris corticotomiának van egy olyan átmeneti hatása is, amire a harmadik szabály ismertetése során fogunk visszatérni. A kezelési idő csökkentésére csak mint járulékos előnyre tekintsünk. Ezt legtöbbször azoknál az „egyszerű” orthodonciai elváltozások kezelése során tudjuk elérni, amelyek rendezése rendszerint rövid idő alatt megoldható.

Az eddigieket összegezve kijelenthetjük, hogy nem szabad csak a fogmozgatás sebességének növelése vagy a keze-

lési idő lerövidítésének érdekében a fogszabályzó kezeléseket alveoláris corticotomiával kiegészíteni, mivel nagy esélye van annak, hogy az egyik célunknak sem tudunk a kívánt mértékben megfelelni.

Annak ellenére sem szabad elvetnünk az alveoláris corticotomia fogszabályzó kezelések kiegészítése céljából történő alkalmazását, hogy az alveoláris corticotomia leggyakrabban hangoztatott előnyeivel szemben megalapozott tudományos bizonyítékok állnak a rendelkezésünkre. Gondoljuk végig, hogy milyen biomechanikai hatásokat okoz az alveoláris csonton végzett sebészi beavatkozás, majd az ezt követően kialakuló RAP jelenség. Fokozódik az érintett csont­ állomány metabolizmusa, a megnövekedett osteoclast aktivitás következtében ideiglenesen csökken a csontállomány mineralizációjának foka (localis osteopenia), valamint csökken a reszorpció és a hyalinizáció mértéke (jelenleg nem ismerjük pontosan az emberi szervezetben lejátszódó folyamatokat). Ezek mind hozzájárulnak a fogmozgatás sebességének növeléséhez. A decorticált területen elhelyezkedő fog kevésbé tud ellenállni a fogat elmozdítani kívánó erőknek, tehát a fogmozgatást egyszerűbben, kevesebb horgonylat felhasználásával meg tudjuk valósítani.

Spena és mtsai16,17 két vizsgálatban összefoglalták a 12 Angle II. osztályú rendellenességben szenvedő páciensek kezelése során nyert tapasztalataikat. A páciensek ellátása során bebizonyították, hogy a felső nagyőrlő fogakat egy egyszerű bukkálisan elhelyezett mechanikával, a fogakhoz képest meziálisan elhelyezkedő horgonylatok nélkül is lehetséges testesen disztalizálni. Csak a mozgatni kívánt fogaknak megfelelően végeztek corticotomiát, és ezáltal lecsökkentették a fogak disztalizálásához szükséges erők nagyságát, valamint az ehhez szükséges horgonylat mértékét. „Periodontally Accelerated Osteogenic Orthodontics” helyett a „Periodontally Facilitated Orthodontics” kifejezést használják azoknak az eljárásoknak a leírására, amelyeknek az az elsődleges célja, hogy a biológiai vagy biomechanikai szempontból kockázatos vagy nehezen kivitelezhető fogmozgatások során a folyamatot egyszerűbbé, gyorsabbá és hatékonyabbá tegyék. A választott sebészi beavatkozást és az alkalmazott orthodonciai kezelést minden esetben egyedileg, a kiindulási helyzetnek és a kezelési céloknak megfelelően kell meghatározni. Ez jól korrelál a corticotomia Oliveira és mtasi. által meghatározott indikációs területével, azaz: „hogy elősegítse a kihívást jelentő fogmozgatásokat, és hogy kedvező irányba befolyásolja a közepes és súlyos szkelettális eltérések rendezését.”18

2. Az alveoláris corticotomia korlátozott időbeli hatással rendelkezik Már a Frost csonttörések gyógyulásának biológiai aspektusaival foglalkozó kutatásai eredményeinek a közlése után ismertté vált, hogy a csontot ért traumás (vagy sebészi) behatást követően a csontállomány metabolizmusában létrejött változások csak korlátozott ideig állnak fent.

A szervezet természetes módon próbál egy egyensúlyi állapotot fenntartani, törekszik a homeosztázis kialakítására.

63

64

E-Journal – Orthodontia

1. ábra

2. ábra

3. ábra

4. ábra

A kemény- és lágyszövetek sérülését követően néhány nappal megkezdődik a remodelláció sebességének jelentős gyorsulása. Ez az első-második hónap alatt éri el maximumát, majd legkésőbb 4-6 hónap alatt visszaáll a fiziológiás értékre. Ha a RAP jelenség az alveoláris csontban játszódik le, akkor a fogszabályzó készülékekkel kifejtett erőhatások sokkal nagyobb sebességgel képesek elmozdítani a fogakat. Ezek a kedvező hatások a fogszabályzó kezelés teljes időtartamának csupán egy kis része alatt – a RAP jelenség időtartamának megfelelően – érvényesülnek. Ezt már állatkísérletek és embereken végzett klinikai vizsgálatok is megerősítették.19 Gyakorlati szempontból ez azt jelenti, hogy az alveoláris corticotomiát akkor kell elvégezni, amikor ki akarjuk használni a RAP jelenség ideiglenes fennállása alatt tapasztalható pozitív hatásokat. Rendkívül nagy jelentőséggel bír a beavatkozás idejének pontos meghatározása.

Ha meg szeretnénk nyújtani az alveoláris corticotomia hatásait, akkor a kezelés során akár többször is elvégezhetjük a beavatkozást.20 Ilyen esetekben mindig mérlegelnünk kell a kockázat/haszon arányát, valamint az esetlegesen felmerülő extra költségeket. Sanjideh és mtasi. rókakopókon „split-mouth” módszerrel végzett vizsgálatuk során arra a megállapításra jutottak, hogy az első beavatkozást követően 28 nappal a megismételt corticotomia hatására a mandibulában lévő fogak mozgatásának sebessége gyorsabb volt a kontrollcsoporthoz képest. Azt is megfigyelték, hogy így a fogak összességében nagyobb elmozdulást végeztek.21 Ugyanakkor azt is megállapították, hogy sokkal pontosabban kell az alveoláris corticotomia újbóli elvégzésének időpontját meghatározni.

Wicko22-24, Dibart25, és Murphy26 vizsgálatai alapján a corticotomiát követően a fogszabályzó készülékkel folyamatosan közölt erők képesek lehetnek a csontállomány folya-

matos mechanikai stimulálására, ez lehetővé teszi az oszteopéniás állapot hosszabb idejű fenntartását, ami alatt a fogakat nagyobb sebességgel lehet mozgatni.

Javaslataik szerint, annak érdekében, hogy a fent leírt hatást biztosítani lehessen, a pácienseket célszerű gyakran (minden második héten) visszarendelni, és a készülékeket a találkozások során folyamatosan újra aktiválni. Ha ez nem történik meg, akkor a csontállomány remineralizációja teljes mértékben végbemegy, és így a csontállomány regenerációs folyamatának lezárása után a metabolikus folyamatok aktivitása is ismét fiziológiás szintre csökken. Azonban fontos megjegyeznünk, hogy ezeket az állításokat eddig sem klinikai, sem szövettani vizsgálatokkal nem erősítették meg.

3. Az alveoláris corticotomia korlátozott térbeli hatással rendelkezik Az alveoláris corticotomia hatását helyileg, a beavatkozás által érintett terület közvetlen közelében fejti ki. 28 Ez a kiemelt jelentőséggel bíró tényt mindig szem előtt kell tartanunk a corticotomia hatásainak megítélése során. Az eltérő sebészi módszerrel végzett beavatkozások eltérő módon befolyásolhatják a fogak mozgatással szembeni ellenálló képességét. Glenn és mtsai.29,, valamint Tuncay és Killiany30 még a jelenleg ismert corticotomia elterjedése előtt két állatkísérletes vizsgálatban tanulmányozták a fiberotomia (az alveoláris csont gerincéli részének megfelelően végzett corticotomia) hatásait. Az eredményeik alapján az elvégzett beavatkozás hatással van a fogmozgatás sebességére. Ezen felül a fog rotációs középpontja áthelyeződött apikális irányba, valamint módosította a fogak orthodonciai erőhatásokra adott biomechanikai válaszreakcióját. Ha a sebészi beavatkozást

III. évfolyam, 2020. 17. szám

Lebenyképzéssel végzett corticotomia

Lebenyképzés nélkül végzett corticotomia

Periodontally Accelerated Osteogenic Orthodontics

Fiberotomia

Segmentális corticotomia

Corticocisio

Bármely lebenyképzés mellett végzett corticotomia

Piezocisio Mikro-oszteopreforáció

1. táblázat: Az alveoláris corticotomia fajtái.

5. ábra

csak az alveoláris csontállomány egy jól körülhatárolt területének megfelelően végezzük el (például bukkális irányból a gyökerek középső harmadának megfelelően, 1. ábra), akkor a RAP jelenség nem tud az egész gyökérfelszínnek megfelelően kialakulni. A csontállományban bekövetkezett változások csak a dekortikált területnek megfelelően jönnek létre, tehát az apikális és orális felszínnek megfelelően lévő csontállományban nem alakulnak ki az általunk kívánt hatások. Általános szabályként kijelenthetjük, hogy ha a fogmozgatás során gyorsítani szeretnénk a fog mezio-disztális irányú testes elmozdításának a sebességét, vagy intrúzió/extrúzió során kedvezőbbé szeretnénk tenni az apikálisan elhelyezkedő csontállomány biomechanikai tulajdonságait, akkor a gyökerek körül lévő alveoláris csont bukkális és orális felszínét is dekortikálnunk kell (2. ábra). Ha nincs szükség komplex fogmozgatásra, vagy a műtéti terület anatómiai tulajdonságai nem teszik lehetővé a kiterjesztett corticotomia elvégzését, akkor elegendő a kívánt fogelmozdulás irányában elvégezni a vágásokat. A fogszabályzó kezelés során felmerülő biomechanikai igények határozzák meg, hogy milyen típusú beavatkozást végzünk, valamint hogy ezt lebenyképzéssel vagy lebenyképzés nélkül hajtjuk végre.

4. Az alveoláris corticotomia során nem szabad eltérni a sebészi beavatkozásra vonatkozó protokolltól Jelenleg számos, az alveoláris corticotomia végrehajtására vonatkozó protokoll áll rendelkezésünkre. Az elmúlt 15 év so-

rán a legtöbb protokollt már sok páciens kezelése során alkalmazták. Az elvégzett beavatkozásokat két nagy csoportra tudjuk osztani: a lebenyképzéssel járó beavatkozások és a lebenyképzés nélküli beavatkozások csoportjára (1. táblázat).

A corticotomiát eredetileg lebenyképzést követően végezték el. Ezt a technikát még napjainkban is előszeretettel alkalmazzák, ha nagy felszínen vagy anatómiai szempontból érzékeny területen kell a beavatkozást elvégezni, valamint ha a beavatkozás során a csontállomány augmentációját is el akarjuk végezni.

6. ábra

A lebeny kialakítását a helyi anatómiai adottságoknak megfelelően lehet módosítani, viszont a dekortikálandó területnek megfelelően teljes vastagságúnak, attól apikálisan pedig – a megfelelő vérellátás biztosításának érdekében – fél vastagnak kell lennie. A fogközöknek megfelelően, valamint a gyökércsúcstól apikálisan végzett 1-2 mm mély bevágások kialakításával (3. és 4. ábra) egyidejűleg a bevágások által határolt terület felszínét óvatosan megkapargatjuk. Az így létrejött sebészi trauma kiterjedt RAP jelenséget fog kiváltani, továbbá így megfelelő vérellátással rendelkező recipiens területet alakítunk ki, amely alkalmas a dekortikációval egy időben végzett augmentációhoz felhasznált anyag fogadására. A forgóeszközökkel szemben inkább a piezzo-elektromos eszközök használatát javasoljuk a beavatkozás során. Ezekkel biztonságosabban és pontosabban lehet dolgozni, a kisméretű vágásokat a csontállományra szelektíven tudjuk elvégezni. Ezen felül a kavitációs hatás révén jobban óvjuk a szöveteket a termikus károsodástól, a beavatkozást végző orvos kényelmesebben tud dolgozni, és a páciensek gyógyulási feltételei is jobbak. A lebenyképzéssel együtt kivitelezett corticotomiát rendszeresen alkalmazzák az orthognát-sebészetben, impaktált fogak ellátása során, transzverzális maxilláris eltérések kezelésekor, valamint a parodontálisan érintett eseteknél.

A hagyományos corticotomia alternatívájaként terjedt el a beavatkozás lebenyképzés nélkül végzett formája. A corticocision31 vagy piezzocisio32 célja, hogy kevésbé invazívvá tegye a corticotomiát, és ezzel csökkentse az esetlegesen bekövetkező periodontális károsodás előfordulási gyako-

65

66

E-Journal – Orthodontia

7. ábra

8. ábra

riságát, valamint hogy elkerülhető legyen a lebenyképzést követően kialakuló posztoperatív fájdalom. Annak ellenére, hogy az előbb felsorolt tulajdonságok fényében ez a beavatkozás rendkívül kedvezőnek tűnhet, tisztában kell lennünk azzal, hogy sebészeti és biomechanikai szempontból az alkalmazásuk korlátokkal rendelkezik.

Az eljárás limitált sebészi alkalmazhatóságának okai a következők: fokozott rizikó a torlódott fogazatban való alkalmazása esetén, nincs közvetlen rálátás a műtéti területre, a beavatkozást csak az interproximális területen a középső gyökéri harmadnak megfelelően lehet elvégezni, továbbá augmentáció esetén nehéz a behelyezett anyag pontos korono-apikális határait kialakítani, valamint szükség van a műtéti területnek megfelelően a feszes íny megnyújtására. A beavatkozás biomechanikai korlátai abból erednek, hogy a corticotomiát csak a középső gyökérharmadnak megfelelően, bukkális irányból lehet elvégezni.

A beavatkozás lépéseit végiggondolva az eljárás minimál invazivitását is kétségbe lehet vonni. Ez a beavatkozás magas költségekkel jár, mivel azt általában egy magasan képzett parodontológus vagy szájsebész végzi. Ezen felül gyakran szükség van digitálisan megtervezett 3 dimenziós sebészi sablonok alkalmazására is.33 Az Alikhani és mtsai.,34 valamint Teixeira és mtsai.35 által leírt mikro-oszteoperforáció (Micro-Osteoperforation, MOP) alkalmazásával hatékonyan és valóban minimál invazív módon lehet az alveoláris csontállomány corticalis rétegében a sérüléseket kialakítani. A mikro-oszteoperforáció végzéséhez különböző kézi eszközök (Excellerator, Propel Orthodontics) vagy elektromos lassító kézi darabhoz való speciális fúrók szükségesek (5. ábra).

A MOP során maximum 1-2 milliméter mélyen hatolunk be a corticalis csontállományba. Nincs szükség hagyományosan kivitelezett helyi érzéstelenítésre sem. A páciens által érzett fájdalom és kellemetlenség hatékonyan csökkenthető, ha a műtéti területnek megfelelően bekenjük a nyálkahártyát egy erős érzéstelenítő hatású zselével, majd 3 perc múlva meg lehet kezdeni a beavatkozást. Azt javasoljuk, hogy a corticalist minden fogköznek megfelelően mind bukkális, mind orális irányból 2-3 pontban perforáljuk (6. ábra). Ezzel tudjuk biztosítani, hogy a gyökér körül elhelyezkedő teljes alveoláris csontállományban mindenhol meginduljon a metabolizmus megváltozása. A frontrégióban általában kézi eszközökkel végezzük a MOP-ot, míg a rágózónában és lingválisan általában a gépi eszközökkel végzett MOP dominál (7-9. ábra). Maga a beavatkozás és a beavatkozáshoz szükséges óvintézkedések hasonlóak,

9. ábra

mint amelyet a miniimplantátumok behelyezésénél megszokhattunk. A MOP-ot az orthodontusok is könnyen el tudják végezni a rendelőjükben, továbbá ez a beavatkozás anyagilag is jelentősen kedvezőbb a pácinesek számára.

Ha a kezelés során a csontállományban bekövetkezett változások fenntartása érdekében további behatások válnak szükségessé, akkor ezt a beavatkozást egyszerűen és gyorsan meg lehet ismételni. A MOP-ot követően nincs szüksége sem sebpakolásra, sem varratok behelyezésére.

A beavatkozás egyetlen hátránya, hogy az alkalmazását nem tudjuk kiegészíteni csontaugmentációs eljárásokkal.

Amikor mód és lehetőség van rá, mindig célszerű csont­ augmentációval kiegészíteni az alveoláris corticotomiát.

Az eljárás szükségességét a műtét előtt végzett klinikai és radiológiai vizsgálat, a kívánt fogmozgatás iránya és mértéke, valamint a periodontális szövetekre kifejtett rövid és hosszú távú hatások mérlegelése alapján határozzuk meg. Azoknak az eseteknek az ellátása során javasolt lehet a csontállomány augmentációja, ahol kis mennyiségű a rendelkezésre álló csontvolumen, valamint vékony gingivális biotípus mellett olyan relatív rizikós műveleteket akarunk elvégezni, mint a fogív tágítása, a fogak labiális irányba történő döntése, vagy a fogak vesztibulo-orális irányú testes elmozdítása. Az augmentáció elvégzésével megelőzhetjük fenesztrációk és dehisszenciák kialakulását, stabilabb megtámasztást biztosíthatunk a gyökerek számára, valamint javíthatjuk a végső eredmény esztétikáját és a relapszussal szembeni ellenálló képességét.

Az augmentáció során felhasznált anyag magában foglalhat keményszöveteket, lágyszöveteket és autológ növekedési faktorokat. A beavatkozás során a műtéti terület feltárás követően látható klinikai kép újbóli kiértékelése során lehetőségünk van módosítani a felhasználni kívánt anyagok mennyiségén és típusán. Általánosságban elmondható, hogy a legjobb eredményeket olyan kompozit csontpótló anyagok alkalmazása esetén érhetjük el, amelyben egyaránt megtalálhatóak az oszteoinduktív tulajdonsággal rendelkező allogén és osteokonduktív tulajdonságokkal rendelkező xenogén (általában bovine eredetű csont, amely feladata egy olyan mátrix biztosítása, amely vázként szolgál az új csontállomány kialakulása során és meggátolja a gyors felszívódását) anyagok (10. ábra).

Ha vékony gingivális biotípussal vagy recessziókkal rendelkezik a páciens, akkor a csontpótlást rendszerint lágyszöveti augmentációval is kiegészítjük. Ha csak egy kis kiterjedésű terület szorul kezelésre, akkor egy autológ kötőszöveti graft (connective-tissue graft, CTG) alkalmazása

III. évfolyam, 2020. 17. szám

10. ábra

11. ábra

12. ábra

13. ábra

14. a ábra

14. b ábra

15. ábra

16. a ábra

16. b ábra

17. ábra

számít a standard eljárásnak. Nagy kiterjedésű területek ellátása céljából a különböző vastagságban és méretben kapható humán allogén acellularis dermális graftokat szoktunk alkalmazni (11. ábra).

A lágyszöveti graftok felszívódó varratokkal kerülnek rögzítésre. Mind a kemény- és lágyszöveti graftok felhasználását kiegészítjük autológ növekedési faktorok alkalmazásával. Ahogy öregszünk, egyre gyorsabban csökken az őssejtjeink száma. Ezek a sejtek fontos szerepet töltenek

be a sérüléseket követően kialakuló gyógyulás folyamatában. Tudományos kutatásokban bizonyították, hogy a thrombocyta dús plazmában (platelet-concentrated plasma) található növekedési faktorok jelenléte jelentős mértékben növeli a vizsgált területen lévő őssejtek számát és aktivitását, valamint ezzel egyidejűleg csökkenti a gyulladásos reakciók és a fájdalom mértékét a gyógyulási folyamat során.36 A thrombocyta gazdag fibrint (plateletrich fibrin, PRF)37, 38 és a növekedési faktorokban gazdag thrombocyta készítményt (platelet rich in growth factors, PRGF)39, 40 két különböző eljárással állítják elő. Mindkét eljárásban közös, hogy centrifugálás segítségével választják szét a teljes vérben található vörös- és fehérvértesteket a thrombocytáktól. A PRF-ben leukocyták is találhatóak, valamint előállítása során az egyes centrifugált frakciók kis erővel történő összenyomásának következtében egy membránszerű anyag keletkezik.

A PRGF előállítása során lehetőség van három különböző thrombocyta koncentrációval rendelkező frakció előállítására. Ezeket össze lehet keverni a csontpótló anyaggal (ezáltal nő a graft viszkozitása, jobban tapad a műtéti területhez, valamint így könnyebben lehet bánni az anyaggal), és a lágyrész-graftok felhasználását is ki lehet egészíteni ezekkel. A PRGF frakció aktiválásával és melegítésével fibrinből álló rögök/membránok keletkeznek. A felhasznált csontpótló anyagra ezeket ráhelyezhetjük, így stabilizálva a graftunkat (12. ábra).

Feszülésmentesen kell zárni a lebenyünket, ha az alveoláris corticotomiával egyidejűleg augmentációt is végeztünk. Csak így tudjuk biztosítani a decorticalt terület, valamint a behelyezett graft gyógyulásához és a lágyrészek

67

68

E-Journal – Orthodontia

18. a ábra

18. b ábra

18.c ábra

19. a ábra

19. b ábra

19. c ábra

19. d ábra

20. ábra

21. a ábra

21. b ábra

per primam záródásához szükséges feltételeket. A behelyezett nem-felszívódó varratokat 14-21 nap után távolítjuk el.

5. Az alveoláris corticotomiát követően meg kell kezdeni a megfelelő orthodonciai kezelést A periodontálisan gyorsított orthodonciai kezelések körében végzett beavatkozásokat bármilyen rögzített vagy kivehető fogszabályzó készülékkel elvégezhetjük. A beavatkozást végző orvos döntése volt, hogy a kezeléshez egy rögzített, aktív önligírozó készüléket (In-Ovation) használ a CCO System (GAC-Dentsply, Sirona; 13. ábra) előírásainak megfelelően. 41

21. c ábra

Az eset ellátása és az ívcserék nem tértek el egy hagyományos orthodonciai eset kezelésétől. Nincs szükség a kezelés elején nagy erők alkalmazására. A bracketek rögzítésének ideje nincs pontosan meghatározva. Néhány esetben a corticotomiát követően néhány héttel kerül sor a bracketek rögzítésére, míg más eseteknél (például felső nagyőrlő fogak disztalizálása vagy impaktálódott fogak ellátása esetén) ez már hónapokkal a műtét előtt megtörténik.

A RAP jelenség révén elérhető fokozott fogmozgatási potenciált mindig a lehető legmegfelelőbb időpontban fordítjuk a javunkra. A kezelésben bekövetkező legnagyobb változást az jelenti, hogy a beavatkozást követően a szokásos 6-8 hét helyett kéthetente kerül sor a készülékek aktivációjára, illetve az ívcserékre egészen addig a pontig, amíg egyértelműen fokozottabb a fogak elmozdulása.

III. évfolyam, 2020. 17. szám

22. a ábra

22. b ábra

22. c ábra

22. d ábra

23. a ábra

23. b ábra

Ha egy aligneres kezelésben részesülő páciens esetében végzünk corticotomiát, akkor a készülékek cseréje 3-4 naponta esedékes.

Az alveoláris corticotomiáról könnyen eszünkbe juthatnak a szkelettális elhorgonyzásra alkalmas eszközök. Azonban amíg ezeket az ideiglenes horgonylatokat arra használjuk, hogy növeljük az elhorgonyzás mértékét, addig a corticotomiával a kezeléshez szükséges elhorgonyzás mértékét csökkentjük.

6. Az alveoláris corticotomiára kiválasztott pácienseknek meg kell felelniük bizonyos követelményeknek Nem minden páciens alkalmas arra, hogy elvégezzük rajtuk az alveoláris corticotomiát, és nem javasoljuk, hogy a rendelőnkben minden eset ellátása során rutinból alkalmazzuk. Az alveoláris corticotomia fő indikációs területe a komplex fogmozgatások elősegítése a bonyolult esetek

24. a ábra

24. b ábra

ellátása során. Lebenyképzéssel járó beavatkozás javasolt azoknál az eseteknél, ahol impaktált fogak ellátása is része az orthodonciai kezelésnek, ahol először a fogak eltávolításával járó sebészi beavatkozások szükségesek. Ezen túl olyan orthognát-sebészeti esetek során, ahol jelentős posztoperatív fogmozgatások szükségesek, valamint olyan komplex diszatémazárással együttjáró eseteknél, ahol kevés a rendelkezésre álló támasztószövetek men�nyisége, és olyan felső fogívben kivitelezni kívánt fogívtágítások esetében, ahol a fogazat parodontális érintettsége fennáll. A mikro-oszteoperforációt ezzel szemben azoknál az eseteknél ajánljuk, ahol a kezelés alignerekkel történik, olyan megfelelő parodontális állapottal rendelkező esetek ellátása során, ahol komplex fogmozgatások szükségesek, és azokban az esetekben, amikor a páciensek korlátozott anyagi lehetőségekkel rendelkeznek.

A cikkben ismertetett kezelési elvek jobb illusztrálása és könnyebb érthetősége érdekében az alábbiakban bemutatásra kerül egy olyan eset, amely ellátása során lebenyképzéssel járó corticotomiát, továbbá két olyan eset, ahol mikro-oszteoperforációt végeztünk.

69

70

E-Journal – Orthodontia

25. a ábra

25. b ábra

26. a ábra

26. b ábra

27. a ábra

27. b ábra

28. a ábra

28. b ábra

1. Esetbemutatás

3. Esetbemutatás

A 19 éves férfi páciens Angle III. osztályú dentális rendellenességgel és elülső középvonali eltéréssel jelentkezett, továbbá kijelentette, hogy csak alignerekkel történő kezelésbe egyezik bele (14. a-b ábrák). A kezelés során 71 aligner került felhasználásra, és kétszer végeztünk mikro-oszteoperforációt. Az első MOP a kezelés második, a következő pedig a kezelés ötödik hónapjában történt. A sebészi beavatkozás csak a felső állcsont premoláris és moláris régióját érintette (15. ábra). A kezelés teljes időtartama alatt szükség volt a III. osztálybeli eltérésnek megfelelő gumizásra. A kezelés 7 hónapig tartott. A kezelés eredményeként elfogadható intercuspidatio jött a buccalis szegmentekben, valamint a középvonali eltérés is korrekcióra került (16. a–b ábrák). Az alsó fogívben lévő horgonylatként használt fogak állapotában sem következett be negatív változás (17. ábra).

Egy 30 éves férfi páciens Angle II. osztályú eltéréssel, elülső nyitott és egyoldali keresztharapással jelentkezett a rendelőnkben. Anamnéziséből kiemelendő két korábbi sikertelen fogszabályzó kezelés, valamint a felső fogív bukkális oldalán generalizáltan recesszió volt megfigyelhető (23. a–b ábra). A legmegfelelőbb kezelési terv a felső fogív sebészeti módszerekkel elősegített tágítását, majd ezt követően végzet orthognát-sebészeti beavatkozást foglalt magában. A páciens a fent említett kezelési tervet elutasította, viszont beleegyezett kemény- és lágyszöveti augmentációval kombinált, a moláris régiótól moláris régióig terjedő lebenyképzéssel járó corticotomia elvégzésébe (24. a–b ábra). A fogszabályzó kezelés egy héttel a sebészi beavatkozás után kezdődött. A továbbiakban a pácienst 2-3 hetenként rendeltük vissza. Rozsdamentes acélból készült 0.019 × 0.025 in.

(25. a–b ábra), majd 0.021 × 0.025 in. (26. a–b ábra, 27. a–b ábra) ívek segítségével lassan sikerült véghezvinni az egyik fogív rendezését. Közben az elülső nyitott harapás spontán megszűnt (28. a–b ábra). A kezelés előtt és után készült CBCT felvételek elemzése után egyértelműen kijelenthető, hogy sikeres volt a maxilláris alveoláris csontállomány volumenének a növelése. A megnövekedett csontvolumen által lehetővé vált a páciens kora és a kezdetben fennálló parodontális problémák ellenére is sikeresen végrehajtani a felső fogív tágítását (29. a–b ábra).

2. Esetbemutatás Egy 22 éves hölgypáciens Angle II/1. osztályú dentális harapási rendellenességgel, valamint balra tolódott alsó középvonallal és hiányzó bal alsó első nagyőrlő foggal jelentkezett a rendelőnkben (18. a–c ábra). A kezelési terv a felső első kisőrlő fogak eltávolítását és a bal alsó első nagyőrlő fognak megfelelően kialakult rés minimális horgonylatokkal történő zárását tartalmazta. A mandibuláris ív felhelyezését követően (0.019 × 0.025 in., rozsdamentes acél; 19. a-d. ábrák) elvégeztük a MOP-ot. A dekortikációt követően nikkel-titán ötvözetből készült zárt rugók kerültek felhelyezésre (20. ábra). A kezelés végére sikerült megfelelő intercuspidatiot és egybeeső középvonalakat kialakítani, továbbá a részárást is sikeresen végrehajtottuk (21. a–c ábrák). A 22. a-d ábrákon láthatóak a kezelés előtt, valamint a kezelés végén készített panoráma- és teleröntgen-felvételek.

Következtetések Az alveoláris corticotomia (avagy az általunk használt periodontálisan gyorsított fogszabályzás) egy hatékonyan alkalmazható eljárás, amely segítségével sikeresen lehet kombinálni az alveoláris dekortikáció és az orthodonciai beavatkozások együttes alkalmazásával elérhető előnyöket. A beavatkozás elsődleges célja a fogmozgatás sebességének növelése, valamint a kezeléshez szükséges horgonylatok mértékének a csökkentése. A fogmozgatás sebességének növelésével és az esetek ellátása komplexitásának csökkentésével az alveoláris dekortikáció hozzájárulhat a keze-

III. évfolyam, 2020. 17. szám

29. a ábra

29. b ábra

lési idő redukciójához. Azonban fontos leszögezni, hogy a kezelési idő csökkentésére mint járulékos nyereségre, és ne mint a sebészi beavatkozás elsődleges céljára tekintsünk.

Az eset ellátása során felmerülő igényeknek megfelelően el lehet végezni lebenyképzéssel és lebenyképzés nélkül, valamint egyidejűleg ki lehet egészíteni kemény- és/vagy lágyszöveti augmentáció végzésével is. A beavatkozás indikációs területeinek, valamint a beavatkozáshoz kapcso-

lódó kontraindikációk és lehetséges szövődmények pontos meghatározása további vizsgálatokat igényel. Ki merem jelenteni, hogy új anyagok, eszközök és készülékek megjelenésével az ebben a cikkben ismertetett eljárások idővel sokkal hatékonyabbak és szofisztikáltabbak leszenek.

Forrás: Ortho 2018/1 (A felhasznált irodalom szerkesztőségünkben megtalálható.)

Pólók humoros felirattal

5000 Ft/db

FEHÉR NŐI PÓLÓ Méretek: XS, S, M

FÉRFI KÉK-FEHÉR HOSSZÚ UJJÚ PÓLÓ Méretek: L, XL

DP Hungary Kft. 1012 Bp., Kuny Domokos u. 9.

Tel.: +36 30/472 0030 www.dental.hu, info@dental.hu

KÉK NŐI PÓLÓ PIROS UNISZEX PÓLÓ Méretek: XS, S, M, L, XL

Méretek: S, M

71

72

E-Journal – Orthodontia

Dr. Gary Brigham (USA)

A KEZELÉSI IDŐ REDUKÁLÁSÁNAK LEHETŐSÉGEI A CLEAR ALIGNER KÉSZÜLÉK HASZNÁLATA SORÁN Ha egy orthodonciával foglalkozó rendelő fejlődőképes és innovatív akar maradni a 21. században, akkor elengedhetetlen, hogy folyamatosan új eljárásokkal bővüljenek az ott alkalmazott kezelési modalitások. A páciensek egyre növekvő igényeinek csak úgy lehet megfelelni, ha a megelégedettségüket az elvégzett kezelések színvonalának növelésével biztosítjuk. Ebből adódóan a rendelő sikeressége is nőni fog. Ennek a folyamatnak talán az az egyik legfőbb mozgatórugója, hogyha a rendelő mindennapi rutinjába sikeresen beépítjük azokat a kezelési protokollokat, valamint egyéb kiegészítő kezeléseket, amelyek segítségével lerövidíthetjük a kezeléshez szükséges időt.

Ezáltal képesek leszünk a páciensek számára egyedi, az ő egyéni kívánságaikat a leginkább szem előtt tartó kezelési terveket felajánlani. Amikor ezeket az eljárásokat olyan innovatív módszerekkel kombináljuk, mint a Clear Alignerrel végzett kezelések, akkor az ezek a beavatkozások által elérhető pozitív hatások összeadódnak, és szinergista módon egymást erősítve hozzájárulnak, hogy jelentősen rövidebb idő alatt látványosan jobb végeredményeket érjünk el. Úgy vélem, hogy a fogmozgatás sebességének növelésére szolgáló mikro-oszteoperforáció (micro-osteoperforation, MOP) és a Clear Aligner készülékek pontos felhelyezését megkönnyítő, valamint az eközben fellépő fájdalmat/kellemetlenséget csökkentő nagyfrekvenciás vibrációt létrehozó kezelések (high-frequency vibration, HFV) a fent említett csoportba tartoznak.

Saját tapasztalatom szerint a MOP széleskörűen alkalmazható a kezelési idő lerövidítésére, továbbá az így elérhető végeredmény is jelentősen kedvezőbb lehet. Többek között sikeresen lehet alkalmazni az olyan típusú harapási rendellenességek kezelése során, mint a torlódások megszüntetése, részárás, nagyőrlő fogak felegyenesítése, rotálódott fogak helyzetének korrekciója, intrúzió és extrúzió.1-3 Egy, a felnőtt páciensek körében végzett vizsgálat eredményei alapján a megkérdezettek többsége érdeklődést mutatott bármely olyan kezelés iránt, amely segítségével jelentősen le lehet csökkenteni a kezeléshez szükséges időt.4 Azért kezdtem el a mindennapi gyakorlatban alkalmazni a MOP-ot, mert egyre több páciensem jelezte, hogy szeretné a közösen meghatározott esztétikai és funkcionális eredmény eléréséhez szükséges időt az általa elképzelt időtartamon belül meghatározni. Még az Invisalign jelen-

leg alkalmazott 7 napos készülék cseréjének protokollja mellett is vannak olyan páciensek, akik anélkül szeretnék tovább csökkenteni a kezeléshez szükséges időt, hogy tovább növekedne a fogak mozgatásával együtt járó diszkomfort érzet.

A beavatkozást néhány perc alatt el tudom végezni a rendelőmben. A kezeléshez az Excellerator PT power driver készüléket és az egyszer használatos Excellerator PT power tip végződéseket használom. A készüléket nagyon megbízhatónak ítélem és meggyőzőnek találom, hogy kimondottan úgy alakították ki, hogy alkalmas legyen egy ülésben több mikro-oszteoperforáció elvégzésére. Ezt a beavatkozást a kivehető és a rögzített készülékekkel végzett kezelések során is integrálni lehet a kezelési tervbe, de az alkalmazásából fakadó előnyöket a Clear Aligner készülékekkel végzett kezelések során tudjuk a leghatékonyabban kiaknázni.

A MOP tudományos hátterét az orthopédiában közel 100 évvel ezelőtt lefektetett elvek alapozták meg. Harold Frost 1989-ben megalkotta a csontállományt ért iatrogén ingerek hatására bekövetkező, jól megjósolható módon kialakuló remodelláció leírására szolgáló Regional Acceleration Phenomenon (regionális gyorsulási jelenség, RAP) kifejezést. A jelenség tudományos magyarázatául szolgáló feltevés alapja, hogy a csont legnagyobb tömegét alkotó sejtjeinek, az oszteociták sejtmembránjainak roncsolása után megindul az a kaszkád reakció, amely révén a sejtekből kiáramló citokinek és kemokinek felgyorsítják a csont­ átépülés fiziológiás ütemét.5-7 Kutatások már bebizonyították, hogy a fogak mozgathatóságának sebessége függ a környező csont fiziológiás átépülésének ütemétől. Ennek alapján joggal feltételezhetjük, hogy ha megnöveljük a csont fiziológiás remodellációjának sebességét, akkor ezzel arányosan lerövidíthetjük a Clear Aligner készülékek csereperiódusainak idejét.3,6-8 Az Excellerator PT készülékkel interalveolárisan végzett mikro-oszteoperforációk során felszabaduló kémiai mediátorok által létrehozott természetes immunreakció felgyorsítja a csontban fiziológiásan lejátszódó élettani folyamatokat, és ezáltal fogszabályzó készülékek által kifejtett erők nagyobb sebességgel képesek mozgatni a fogakat.5,6 A pácienseknek rendszerint csupán minimális kellemetlenséget okoz a felületi vagy helyi érzéstelenítés mellett végzett beavatkozás. Annak érdekében, hogy tovább csök-

III. évfolyam, 2020. 17. szám

1. a ábra: Kiindulási állapot.

kentsük a pácienseket ért kellemetlenségek mértékét, arra utasítjuk a betegeinket, hogy a beavatkozás megkezdése előtt egy órával vegyenek be 1000 mg Tylenol-t. A MOP előkészítésének részeként a műtéti területet fedő nyálkahártyát érzéstelenítő hatású zselével bekenjük (12.5% lidocaine, 12.5% tetracaine, 3.0% prilocaine vagy 3.0% phenylephrine), és ezt követően szükség esetén a vesztibuláris áthajlást a tervezett mikro-oszteoperforációnak megfelelően Septocaine-nal infiltráljuk (4.0% articaine, epine­phrine 1:100 000). A posztoperatív fájdalom csökkentésének érdekében arra utasítjuk a pácienseket, hogy a beavatkozást követő 24 órában 6 óránként vegyenek be 500 mg Tylenol-t (acetaminophen). Kiemelném, hogy a pácienseink nagy része arról számolt be, hogy a beavatkozást követően nem volt szükségük további fájdalomcsillapítók alkalmazására.

1. esetbemutatás A MOP rendkívül hatékony módon ki tudja egészíteni a Clear Alignerrel végzett kezeléseket. Az 1. a–b ábrákon egy szkelettális eredetű vertikális Angle II. osztályú rendellenességben szenvedő 19 éves hölgypáciensről, 4 évvel a rögzített készülék eltávolítása után készült felvételek láthatóak. Mandibuláris retrognathiában, megfelelő metszőfogvezetés nélküli elülső nyitott harapásban szenvedett, valamint kifejezett bukkális folyosóval rendelkezett.

A felajánlott kezelési terv Invisalign Teen készüléket és ezt kiegészítő adjuváns MOP kezelést tartalmazott. A páciens azzal a kéréssel fogadta el a kezelési tervet, hogy lehetőség szerint ne kerüljön sor a fogak gumizására, valamint azzal, hogy a kezelés érjen véget 12 hónap alatt. A kezelési terv alapján az alsó és felső első nagyőrlő és második kisőrlő intrúziójával mindkét fogíven szabályos Spee-görbe kialakítását terveztük. Ennek elérése érdekében Dayan elülső nyitott harapás esetén alkalmazott, egyik hátsó fogakra vonatkozó intrúziós protokollját követtük.9 Az int-

1. b ábra: Kezelési terv.

1. c ábra: A kezelés során elvégzett mikro-oszteoperforációk tervezett pozíciói.

rúzióhoz szükséges mechanikát úgy terveztük meg, hogy az olyan módon befolyásolja a mandibula pozícióját, hogy az állcsúcs előrébb helyeződjön. Ezáltal javul a páciens arcprofilja és gumizás nélkül tudjuk a felső metszőfogak pozíciójának figyelembevételével kialakítani a megfelelő metszőfogvezetést. Ezen kívül más előnyökkel is jár a mandibula pozíciójának tervezett megváltoztatása. Az előrefelé dőlt felső metszőfogak mellett látható interproximális térköz csökkentése révén lehetőségünk volt ezeket a fogakat egy kedvezőbb, kiegyenesített pozícióba rendezni, valamint a metszőfogak retrakciója révén növelni tudtuk a overjet-et, ami szintén hozzájárult a mandibula pozíciójának sikeres megváltoztatásához. A kezelési terv a fogív kiszélesítését is tartalmazta. Ennek köszönhetően a páciens vertikális dimenzióinak további növelése nélkül lehetővé válhat a sötét bukkális folyosók megszüntetése.

Erre az alignerek által biztosított nagymértékű okkluzális elhorgonyzás és az alkalmazott adjuváns terápia miatt volt lehetőségünk. A harmonikus mosolyvonal kialakításának érdekében a felső metszőfogakat kevesebb mint 1 mm-rel extrudáltuk.

Az intrúzióhoz szükséges mechanikai hatások hatékonyságának növelése érdekében mindkét fogíven elvégeztük a

73

74

E-Journal – Orthodontia

1. d ábra: A beavatkozás elvégzését követően készült felvétel.

1. e ábra: A beavatkozás elvégzését követően készült felvétel.

1. g ábra: A teleröntgen kiértékelése során nyert adatok, valamint a páciensről készült panorámafelvétel.

1. f ábra: A kezelés előtt és után készült arcprofil felvételek.

1. h ábra: Végső állapot.

MOP-ot, valamint a gumizásra is sor került. Az 1. c-e ábrákon látható, hogy mely pozíciókban történt mikro-oszteoperforáció. Ezeket a felső második nagyőrlőktől disztálisan végzett MOP-pal egészítettük ki annak érdekében, hogy elősegítsük a nagyőrlők intrúzióját. A kezelés 7 hónap és 3 hét alatt fejeződött be 49 aligner felhasználásával (1. f–h ábrák). A készülékek cseréje 3-5 naponta, a készülék viselése során érzett erőkifejtés a páciens saját megítélésének megfelelően történt. A hasonló esetek ellátása során szerzett tapasztalataim alapján kijelenthetem, hogy azokhoz az esetekhez képest, amikor nem végeztünk mikro-oszteoperforációt, a bemutatott eset ellátása során kivételesen megfelelően és folyamatosan tudták a készülékek a fogakat mozgatni. A páciens nagy megelégedettségét az is fokozta, hogy a kezeléshez szükséges időt megközelítőleg 5 hónappal le tudtuk rövidíteni úgy, hogy a kezelés elején meghatározott célokat maradéktalanul teljesítettük.

2. esetbemutatás Komplexebb elváltozások kezelése során néhány esetben előfordulhat, hogy többször kell MOP-ot végeznünk. Eddi-

gi tapasztalataim szerint MOP végzését követően általában 3-4 hónapon keresztül tudjuk biztosítani a készülékek 3 naponkénti cseréjének a lehetőségét. Ha komplexebb fogmozgatások miatt várhatóan 50-nél több készülékre van szükségünk a kezelés során, akkor egy második MOP beavatkozás is szerepel a kezelési tervben. Például a 2/a-b. ábrákon egy szkelettális eredetű vertikális Angle III. osztályú rendellenességben szenvedő 28 éves férfi páciens látható bimaxilláris fogívszűkülettel, a bal szélső metszőfogtól a bal második kisőrlő fogig terjedő elülső és hátsó keresztharapással, reclinálódott és extrudálódott alsó metszőfogakkal. A páciens mandibulája 3,5 mm-rel balra tolódott, továbbá 1 mm-es overjet-et és 10-15%-os overbite-ot mértünk. A páciens által elfogadott kezelési terv 2 adjuváns MOP-ot és gumizott Invisalign (3/16 in., 6 oz.) készülékek használatát tartalmazta. A kezelési terv magába foglalta a fogívek szélesítését, a keresztharapás megszüntetését, az alsó metszőfogak 15o-os lingvális torque-kal történő intrúzióját. Ezen felül szükség volt a hátsó fogak intrúziójára, hogy biztosítani tudjuk a mandibula megfelelő pozícióját a fogak záródása során, valamint annak érdekében, hogy ki tudjuk alakítani a megfelelő metszőfogvezetést, anélkül, hogy megváltoztatnánk a páciens felső frontfogainak pozícióját, vagy extrudálni kelljen

III. évfolyam, 2020. 17. szám

2. a-b ábra: Kiindulási állapot.

2. c ábra: A második MOP kezelés elvégzése előtt látható állapot.

az alsó metszőfogakat. A célunk volt a mosoly harmonizálása a kezelés során.

Az első mikro-oszteoperforáció az 1. aligner átadása során történt. Az első 45 készülék cseréjére 3-7 naponta került sor, a készülék viselése során érzett erőkifejtés a páciens saját megítélésének megfelelően történt. A második MOP a második sorozat aligner 1. készülékének a behelyezését követően történt (2. c ábra). A következő 37 alignert a páciens az előzőleg említett ütemnek megfelelően cserélte. Az első 16 hónap alatt a páciens 83 készüléket viselt (2. e–d ábra). Ezt követően még két hónapon keresztül hordott passzív alignereket, melyeket gumizni kellett. Összesen 4 passzív készüléket viselt, amelyeket 2 hetente cserélt. A teljes kezelési idő 18 hónap volt.

Annak ellenére, hogy valamennyi páciens szeretné lecsökkenteni a kezeléshez szükséges időt, nem minden esetben lehet mikro-oszteoperforációt végezni. Vizsgá-

2. d ábra: Végső állapot.

latok szerint ezen páciensek csoportját érdekelhetik azok a nem sebészi kiegészítő terápiák, amelyek alkalmazásával akár 25-30%-kal le lehet rövidíteni a kezelési időt.4 A klinikai gyakorlat igazolta, hogy a HFV alkalmas arra, hogy pozitívan befolyásolja az alignerek megfelelő pozicionálását. Ez különösen előnyös lehet azon páciensek esetében, akik nem tudják az előírt 21-23 órán keresztül viselni a készülékeiket. Az a lehetőség, hogy a nem teljes mértékben kooperáló páciensek esetében is lehetőségünk van a kezelés megfelelő ütemét fenntartani, azzal az előnnyel jár, hogy kevesebbszer kell a kezelés során korrekciókat vagy újratervezéseket végeznünk. Tehát ezáltal közvetett módon a kezeléshez szükséges időt is jelentős mértékben le tudjuk csökkenteni. Ezen felül ezek a készülékek bizonyítottan alkalmasak arra, hogy hatékonyan csökkentsék a fogak mozgatása során fellépő kellemetlen érzéseket.10

75

76

E-Journal – Orthodontia

nálatának köszönhetően a kezelés eredetileg tervezett időtartamához képest megközelítőleg 30%-kal rövidebb idő alatt, összesen 5 hónap és 3 hét múlva a kezelés végére értünk. A kezelési tervben meghatározott célokat 33 készülék felhasználásával és 5 naponként történő cseréjével tudtuk megvalósítani.

Ezen felül, a páciens elmondása szerint, a HFV készülék használatát követően azonnal megszűnt az új alignerek behelyezése után jelentkező kellemetlen érzés. Ez lehetővé tette számára, hogy hos�szan fennálló diszkomfort érzés nélkül viselje a lerövidített kihordási idejű készüléket. A páciens elégedett volt a kezelés végén elért eredmén�nyel, valamint a továbbiakban elzárkózott a fogak pozíciójának kismértékű korrekciójának a lehetőségétől.

2. e ábra: Végső állapot.

3. esetbemutatás Egy 64 éves hölgypáciens Angle I. osztályú harapási rend­ ellenességgel kereste fel a rendelőnket. Ezen kívül a front fogak területén megfigyelhető közepes mértékű torlódás, 2 mm-es overjet és 30%-os overbite jellemezte az esetet. A kezelési terv elfogadásakor belegyezett a MOP elvégzésébe, de az első készülék átadásakor megváltoztatta eredeti döntését. Ezen túl elutasította a kiegészítő horgonylatok létrehozásának a lehetőségét is. Elfogadta viszont a készülékek napi legalább 21-22 órán történő viselését, valamint beleegyezett egy nagyfrekvenciájú aligner „behelyező” eszköz, a VPro5 (Propel Orthodontics) napi 5 percen keresztül történő használatába. Hétnaponkénti aligner váltás mellett a kezelés befejezéséhez szükséges idő hosszát 8 hónap és 2 hétre becsültük. A VPro5 hasz-

4. esetbemutatás Az elmúlt két évben a mikro-oszteoperforációt a nagyfrekvenciás rezgést létrehozó készülékkel kombináltan alkalmaztam. A következő esetbemutatás során egy ilyen kezelésre mutatok példát. A 4/a-b. ábrákon egy Angle I. osztályú harapási rendellenességben szenvedő hölgypáciensről készült felvételek láthatóak. Mindkét fogívnél jelentős szűkületet lehet diagnosztizálni, ami az alsó és felső frontfogak területén kifejezett fogtorlódást okozott.

A páciens mélyharapásban szenvedett (80%-os overbite), amit a jelentősen reclinált és elongálódott alsó frontfogak jelenléte súlyosbított. A metszőfogak között széles, a fiziológiás értékeket meghaladó interincizális szög volt

3. b ábra

3. a ábra: Kiindulási állapot.

III. évfolyam, 2020. 17. szám

3. b-c ábra: Végső állapot.

mérhető (158 o). A kezelési terv szerint az alsó frontfogakat 3 mm-rel intrudálni, a felsző szélső metszőket pedig 1 mm-re extrudálni akartuk. Ezáltal megközelítőleg a páciens metszőfogainak eredeti pozícióját megőrizve tudunk egy esztétikus mosolyvonalat kialakítani. Mindkét fogíven az első kisőrlő fogak disztális felszínének megfelelően kezdtük kialakítani a mikro-oszteoperforációkat. A kezelést nagyfrekvenciás rezgést létrehozó készülék napi 5 perces használatával egészítettük ki. A kezelés megkezdése előtt a pácienst oktatásban részesítettük, így képes volt felismerni, hogy mikor fejtik ki megfelelően az alignerek a hatásukat. A 4. c-d ábrákon látható a 79 alignerrel (a kezdetben 43, majd az első újrapozicionálás 22, a másodikhoz pedig 14 készüléket használtunk) végzett kezelés végeredménye. Az eredetileg 19 és fél hónapra becsült kezelési időt a fent említett beavatkozásokkal sikerült 13 hónap és 3 hét hosszúságúra redukálni. A MOP és a HFV készülék együttes alkalmazása lehetővé tette, hogy a kezelés teljes időtartama alatt az alignerek kivételes hatékonysággal mozgassák a páciens fogait. Így a 3-6 naponta történő készülékcsere által okozott kellemetlenségeket is gyorsan meg lehetett szüntetni. A páciens szempontjából pedig a kezelési idő közel 6 hónappal történő csökkentése kiemelt jelentőséggel bírt.

Megbeszélés és következtetések Annak ellenére, hogy egyre nagyobb számban állnak rendelkezésre a kis- és nagyfrekvenciájú rezgéseket létrehozó eszközök fogmozgatási sebességre gyakorolt hatását vizsgáló laboratóriumi és klinikai tanulmányok eredményei, továbbra sem lehet egyértelműen megítélni ezen eszközök hatékonyságát. Ennek a hátterében az áll, hogy még nem állnak rendelkezésre teljes körű vizsgálati eredmények. A

jelenleg elérhető eredmények néha ellentmondásosak, valamint a vizsgálatok strukturális felépítése is rendkívül eltérő. Fontos, hogy a fent leírtakat hangsúlyozzuk, mivel nem akarjuk félrevezetni a gyakorló fogorvosokat. Nem akarjuk, hogy a nem megfelelően informált kollégák nem megvalósítható kezelési tervek lehetőségét vázolják fel a nagy elvárásokkal jelentkező pácienseik számára.

A legnagyobb gondot a nagy evidenciájú randomizált klinikai vizsgálatok kis száma jelenti. Ezt a problémát tovább fokozza, hogy a készülékek gyártói körében egyre gyakoribb, hogy a pácienseiket nem a fogszabályzásban jártas szakemberek javaslatai alapján, hanem közvetlenül, direkt marketing segítségével szeretnék a termékeik használatára rávezetni. Már arra is láttunk példát, hogy az ő termékeiket promótáló fogorvoshoz irányítják a pácienseket.10 Néhány rendkívül szelektíven kiválasztott kutatás eredményeinek összegzésénél többre van szükség ahhoz, hogy egy újszerű tudományos megfigyelést (elfogadottságától, egyéni preferenciáinktól függetlenül) megfelelően alátámasztott tényként tudjunk kezelni. Egymásra épülő objektív vizsgálatok jól felépített rendszerének kell következetesen ugyanazokat az eredményeket mutatniuk, és ugyanazokkal a következtetésekkel záródniuk, hogy egyértelműen meg tudjuk ítélni egy állítás valódiságát. A megfelelő minőségű és mennyiségű tudományos bizonyíték hiányában csupán az egyre nagyobb számban rendelkezésre álló esetbemutatásokra támaszkodhatunk, ami alapján egyénileg meg tudjuk ítélni a kezelési idő lerövidítésére szolgáló eljárásokban rejlő lehetőségeket.

Az alignerek megfelelő illeszkedése nem csak a kezelések fogorvos által becsült időtartamon belül történő befejezésének szempontjából fontos, hanem hogy megakadályozza a fogak – a készülék felhelyezését követően – előre nem várt, esetleg kedvezőtlen irányba történő elmozdulását. A készülékek gyorsabb ütemben történő cseréjének szempontjából kiemelt jelentőséggel bír, hogy az alignerek folyamatosan megfelelő módon tudják kifejteni a hatásaikat. A nagyfrekvenciájú rezgéseket kibocsátó készülékek – mint a VPro5 – a gyakorlatban bizonyították, hogy megfelelően megtervezett eseteknél (helyes kiindulási diagnózis, jól felépített kezelési terv, megfelelő Clincheckbeli kialakítás) képesek jelentős mértékben megnövelni a fogmozgatás sebességét.1 Egy rendkívül gyakorlatias előnye a fent említett HFV készüléknek, hogy elég naponta mindössze 5 percen keresztül használni. Ez a tulajdonsága jelentős mértékben növeli a páciensek kooperációra való hajlamát. Az tapasztalható, hogy azoknál a pácienseknél is pozitívan befolyásolja a fogak mozgatásának sebességét, akik a minimálisan szükséges napi 20 óránál kevesebb ideig viselik a készülékeiket.

77

78

E-Journal – Orthodontia

4. a-b ábra: Kiindulási állapot.

4. c és d ábra: Végső állapot.

Egy, a közelmúltban megjelent vizsgálat eredményei szerint a páciensek jelentős többsége (99,6%-a) következetesen betartja a napi 5 perces HFV eszközzel végzett kezeléseket.11 A kisfrekvenciájú rezgéseket létrehozó eszközöket gyártó cégek napi 20 perc folyamatos használatot írnak elő. A tapasztalataim szerint ezt a páciensek mindösszesen 10%-a tartotta be, ezért az utóbbi időben felhagytam ezen eszközök használatának az ajánlásával.

Az új alignerek behelyezését követően, néhány óráig vagy néhány napig tartó kismértékű diszkomfort érzésre lehet számítani. A páciensek többségénél ezeket a kellemetlen érzéseket HFV készülékek használatával sikeresen lehet csökkenteni.

A mikro-oszteoperforáció elvégzése során nincs szükség a páciensek rendelőn kívül történő kooperációjára. Mivel a kezelőorvos a rendelőben hajtja végre a teljes beavatkozást, ezért sokkal jobban meg lehet becsülni az ezzel

elérhető eredményeket. Pontosabban meg lehet jósolni a fogmozgatás sebességére gyakorolt hatásait. Ha a kezelési idő lerövidítése a célunk, akkor a fent leírt tulajdonságok miatt a MOP számít az elsőként választandó kezelési lehetőségnek. Az eddigi gyakorlati tapasztalataink alapján a MOP és a HFV készülékek együttes alkalmazása során, a külön-külön elért hatások szinergista módon erősítik egymást, így a MOP önálló alkalmazásához képest jelentősen hosszabb időn keresztül tudjuk biztosítani az alignerek 3 naponként történő cseréjének a lehetőségét. A kezelési idő lecsökkentésének, valamint a végeredmény pontosabb megbecsülhetőségének előnyeit a kezelést végző fogorvosok és pácienseik egyaránt élvezhetik.

(A felhasznált szakirodalmi hivatkozások listája elérhető a szerkesztőségünkben.)

Forrás: Ortho 2018/1

Telefon: +36 20 231 28 80, +36 30 940 39 06 E-mail: info@sharplegtisztito.hu

80

E-Journal – Orthodontia

AZ ALIGN TECHNOLOGY BŐVÍTI DIGITÁLIS PLATFORMJÁT Új felhőalapú ClinChek™ PRO 6.0 és ClinChek „In-Face” megjelenítő eszközök az Invisalign kezelésekhez Rendkívüli újdonság, hogy az új ClinCheck szoftver a digitális kezelés tervezését a felhőbe helyezi, amely bárhonnan hozzáférhető és bármilyen eszközön. A nagy teljesítményű új eszköz elősegíti a digitális kezelés tervezését, továbbá a betegek is előre láthatják a személyre szabott kezelési tervük várható eredményét a fényképeik és a 3D modell segítségével.

Az Invisalign Tudományos Szimpóziumán (melyet az Invisalign készülékeket alkalmazó fogszabályzó orvosok számára rendeztek) az Align Technology, Inc. (NASDAQ: ALGN) hivatalosan bemutatta a ClinCheck szoftvert, mely egy 3D-s modellt biztosít az orvosok számára, és a fogak tervezett mozgását is megmutatja az Invisalign kezelés alatt. (San Jose/Kalifornia és London/ Egyesült Királyság/ – 2020. május 14.)

A ClinCheck Pro 6.0 az Invisalign digitális kezelés tervezését a felhőbe helyezi, ezzel a szoftver és annak a kezeléstervező funkciói bármikor, bárhol, bármilyen laptopon, asztali számítógépen vagy táblagépen elérhetőek a felhasználók számára. Az új ClinCheck „In-Face” megjelenítő egy továbbfejlesztett digitális eszköz a fogorvosok számára, amely egyesíti a beteg arcáról készült felvételt a 3D-s Invisalign kezelési tervvel, így személyre szabott képet teremt arról, hogyan néz majd ki a páciensek új mosolya a kezelés végén. Ezzel a lehetőséggel a ClinCheck

„In-Face” megjelenítés rendkívül nagy mértékben segíti az orvosok digitális tervezését, elsősorban az egyénekre szabott képekkel.

A ClinCheck „In-Face” megjelenítési munkafolyamat ötvözi az Align digitális kezelési platform 3 elemét: az Invisalign Photo Uploader-t a betegek fényképeihez, az iTero intraoral szkenner-t a 3D modellhez szükséges adatok rögzítésére a beteg

82

E-Journal – Orthodontia

fogazatával kapcsolatosan, továbbá a ClinCheck Pro 6.0-at. „A felhőalapú ClinCheck Pro 6.0 és a ClinCheck „In-Face” megjelenítés a legújabb elemei az end-to-end digitális kezelési platformnak, amelyet az orvosoknak nyújtunk” – mondta Raj Pudipeddi, az Align innovációs termék- és marketingigazgatója. „Ezek fontos előrelépéseket jelentenek az iparágban, a kényelem és a könnyed felhőalapú elérhetőség, illetve a megjelenítés ereje is ezt tükrözi. A 2D-s arcfotó és 3D-s kezelési terv összekapcsolásának a lehetősége – amellyel a betegek személyre szabott képet kapnak a kezelés tervezett eredményéről – egy hihetetlenül hasznos eszköz az orvosok számára a kezelés elfogadása szempontjából. A ClinCheck Pro 6.0 és a ClinCheck „In-Face” az első megjelenítés, amit egy sor újítás követhet a jövőben a digitális kezelések tervezési folyamatában. A több mint 8 millió Invisalign beteg kezelésében szerzett tapasztalat és know-how lehetővé teszi, hogy folyamatosan fejlesszük a kezelések tervezési folyamatait, és ez segít megőrizni piacvezető helyzetünket. ” „A ClinCheck „In-Face” megjelenítés egy igazi áttörés a kezelés tervezéséhez, valamint a betegekkel való kommunikáció és interakció terén, mely a digitális rendelőmből folytatható” – mondta dr. Ahmad Hagar, Invisalign-t használó orvos Németországból, Freiburgból. „Azáltal, hogy egy valós képet láthatnak a betegek a fogaikról, ez erős érzelmi reakciót eredményez. Már nem csak tervezzük, hogyan fogjuk megváltoztatni a fogakat, hanem azt mutatjuk meg, hogyan fog a mosolyuk kinézni az Invisalign beavatkozás végén.”

A ClinCheck „In-Face” megjelenítésén kívül a ClinCheck Pro 6.0 egy olyan kezelési tervező megoldást is kínál a felhasználók számára, amely egy jóval intuitívabb dizájnt és továbbfejlesztett felhasználói élményt biztosít. Ez magába

foglalja azokat a fejlesztéseket is, amelyek lehetővé teszik, hogy az orvos módosításokat hajtson végre a 3D programban, továbbá új oktatási funkciókat is lehetővé tesz, adhat pl. eszközhasználati tippeket vagy termékkatalógust.

A ClinCheck Pro 6.0 hozzáférhető az orvosok számára, ha bejelentkeznek az Invisalign „orvos oldalukra”, nem kell letölteni vagy telepíteni egy alkalmazást sem. A ClinCheck Pro 6.0 verziója „In-Face” megjelenítéssel 2020 harmadik negyedévétől lesz elérhető.

További részletekért az Invisalign Tudományos Szimpóziumáról (időpontokkal együtt, valamint a jelentkezés módjával) látogassa meg az alábbi weboldalt: www.invisalignscientificsymposium.com.

Az Align Technology, Inc. névjegye Az Align Technology az Invisalign® rendszer tervezője és gyártója, amely a legfejlettebb Clear Aligner rendszer a világon, alapja az iTero® intraorális szkenner és szolgáltatások, valamint egy CAD/CAM szoftver. Az Align segítségével több mint 8 millió beteget kezeltek már az Invisalign rendszerrel.

Az Align Technology, Inc. a digitális fogászat fejlődését vezető cég, az iTero intraorális szkennerrel és exocad CAD/ CAM szoftverrel korszerűsíti a mai rendelőket, elsősorban a továbbfejlesztett digitális szolgáltatások biztosításával.

További információ a www.aligntech.com oldalon található.

Ha egy Invisalign rendszerrel dolgozó orvost szeretne találni az Ön területén, kérjük, látogasson el a www.invisalign. com webhelyre! Információ található még az iTero digitális szkennelési rendszerről a www.itero.com webhelyen, az exocad CAD/CAM rendszerről és az exocad viszonteladói partnerek listájáról a www.exocad.com oldalon.

(X) Összeállította: Laczkó Leonard

Nem lett az összes Clear Aligner készülék egyenlőnek teremtve.

20 éves kutatás és 900+ szabadalom igazolja, hogy az Invisalign® a legfejlettebb Clear Aligner rendszer a világon.

Legyen szolgáltató Ön is, látogassa meg a provider.invisalign.com weboldalt.

© 2019 Align Technology, Inc. Minden jog fenntartva. MKT-0000000 Rev A

84

E-Journal – Orthodontia

Dr. Csiki Péter

PITTS ARCESZTÉTIKAI ALAPOKON TÖRTÉNŐ FOGSZABÁLYOZÁS – FELNŐTTKORBAN A fogszabályozó rendelőben konzultáción megjelenő felnőtt pácienseknél ritkán, mindössze az esetek 5-10 százalékában fordul elő, hogy funkcionális probléma miatt merül fel a fogszabályozás mint megoldás.

Az esetek túlnyomó részében rendezetlen fogsoruk megjelenése, és ezáltal nem szép mosolyuk zavarja őket, azaz a páciensek szemszögéből legtöbbször esztétikai okok miatt történik a fogszabályozó kezelés.

A jellemzően, a szinte teljes mértékben esztétikai igény ellenére úgy tűnik, nem csak a páciensek, hanem a fogorvosok körében is kevéssé ismert, hogy mit is tudunk tenni a fogszabályozó kezelés során azért, hogy az arc- és mosolyesztétikai eredmény a lehető legtökéletesebb, és az öregedés ellenére egész életen át tartó legyen.

A fogszabályozó kezeléseknél sajnos a mai napig általánosan uralkodó a funkcionális szemlélet. Ez azt jelenti, hogy a kezelési célok elsősorban funkcionálisak, az esztétikai eredmény pedig másodlagosan, „ahogy esik, úgy puffan“ alapon valósul meg. Nagyon kevés a tudatos esztétikai elem a kezelés elvégzése során, és az esztétikai helyreállítás általában csak az egyes fogak helyzeti eltérésének korrigálását, nivellálásukat, magyarul a fogsorok „kiegyenesítését“ jelenti.

Ehhez még hozzáadódik az a probléma is, hogy a túlnyomórészt hagyományos, fix fogszabályozó készülékekkel történő kezelések miatt – amelyek során a helyteremtés elsősorban extractióval történik – , még mindig világszerte óriási számban hajtanak végre kettő vagy négy kisőrlőfog kihúzásával kezeléseket.

Tudomásul kell vennünk, hogy manapság hiába történik meg a legtökéletesebb funkcionális rehabilitáció a fogszabályozó kezeléssel, ha az esztétikai eredmény nem megfelelő, a páciensünk nem lesz elégedett. A modern emberiség története során mindig kiemelkedő fontossága volt a szépségnek és a megfelelő esztétikai megjelenésnek. A mai világunkban ez különösen felértékelődött, főleg a közösségi média és a fotók (ezen belül selfie-k) egyre erőteljesebb elterjedésével. Érdekes, hogy az esztétikai fogászatban már évtizedekkel korábban bevezetésre kerültek a lehető legszebb mosoly kialakítását célzó elemek, viszont a fogszabályozó diszciplinához ezek nem igazán jutottak el.

Korábbi cikkeimben már megjelentek az esztétikai alapon nyugvó fogszabályozás elemei a Pitts Protokollok használatával, ezeket most szeretném összefoglalni: Dr. Thomas Pitts amerikai fogszabályozó szakorvos (1. ábra) protokolljainak megalkotásánál a két fő alappillér a következő: 1. Arcesztétikán alapuló kezelés tervezése és kivitelezése a lehető legtökéletesebb arc- és mosolyesztétikai eredmény 1. ábra eléréséhez.

2. Az „active early“ (korán aktív) kezelési filozófia alkalmazásával – a lehető legtöbb kezelési feladat egyidejű elvégzésével – a kezelési idő lerövidítése.

A Pitts Protokollok alkalmazásával és a Pitts21 passzív önligírozó rendszer használatával jelenleg az átlagos kezelési idő 12-16 hónap, és csak a komplikáltabb esetek tartanak ennél valamivel tovább. A kezelés során nincs szükség speciális tágítók használatára, és bimaxilláris protrúzió kivételével premoláris extractióra sem.

A rendszer a fix fogszabályozó készülék (bracketek, tubusok, ívek), a mesterséges harapásemelés és a folyamatos, 24 órás intermaxilláris elasztikus gumihúzás használatával korrigálja mind az esztétikát, mind a funkciót. Mindezt lágy, biológiás és folyamatos erőkkel, amelyek a páciensek számára is sokkal komfortosabb kezelést biztosítanak.

A Pitts Protokollok használata során az esztétikai célok megvalósításába a középarc, a profil, a mosoly, a fogak és az íny esztétikai megjelenése mind szervesen hozzátartozik.

A legfontosabb paraméterek A felső középső metszőfogak a dominánsak a mosolyban.

Célunk, hogy a felső középső metszőfogak labiális felszíne merőleges legyen a Frankfurti Horizontálisra, vagy másképpen álló helyzetben a természetes fejtartásnál (Natural Head Position) párhuzamos legyen a vertikális síkkal

III. évfolyam, 2020. 17. szám

2. ábra

3. ábra

4. a ábra

4. b ábra

(2. ábra). Ez a pozíció garantálja, hogy a fény visszaverődése a fogakról a mosolygás során optikailag a legszebb és legtermészetesebb legyen.

összébb, saggitálisan pedig beljebb esik, így a premoláris extractiók arcesztétikai veszélye az, hogy a páciens arca nagyon hamar megöregedhet.

Sajnos általános tendencia, hogy a fogszabályozó kezelések után a felső fogsorból 12 helyett csak az elülső 6-8 fog látszik a mosolygásnál.

Másik fontos esztétikai elvárás, hogy a felső fogív mosolyvonala az első nagyőrlőtől az első nagyőrlőig tartson, és ne csak a frontfogakra terjedjen ki, hanem jelen legyen a buccális szegmensekben is.

Ezt – az első ránézésre akár furcsának tűnő Pitts-féle Smile Arc Protection – Mosolyvonal Beállítóval – a felső fogakon hátulról előrefelé történő, egyre gingiválisabb bracket-pozicionálással könnyen elérhetjük (4. a–b ábrák).

Világszerte megfigyelhető, hogy a nonextractiós fogszabályozó kezelések legnagyobb problémája esztétikailag, hogy a felső metszőfogak protrudáltak a kezelés végén.

Ha az esztétikailag ideális felső metsző labiális pozícióhoz képest akár kismértékben is protrudáltak a metszőfogak, sokkal kevésbé lesz esztétikus a mosoly, mert: a) A protrúzió zavarja mások szemét (sőt a páciensünkét is), mert nem esztétikus; b) Ezáltal optikailag rövidebbé válnak a felső metszők, ami szintén nem esztétikus, és minél kevésbé látszódnak a fogak mosolygásnál, annál öregesebb a mosoly; c) A mosolyvonal (felső fogsor fogainak alsó szélét ös�szekötő vonal) is kevésbé íves (rossz esetben egyenes) lesz, ami szintén nem az esztétikus és a fiatalos mosoly védjegye.

Mondhatnánk, hogy premoláris extractióval ez a gond megoldható, hiszen nem lesz protrúzió. Ez viszont egy másik, legalább ennyire súlyos problémát okozhat. A célunk, hogy a fogszabályozó kezelés végén mind horizontálisan (mosolyszélesség), mind vertikálisan (fogak láthatósága – Vertical Incisor Display = VID) a felső fogsor esztétikailag tökéletes formájában jelenjen meg. Ehhez hozzá tartozik, hogy az első moláristól az első molárisig, ún. 12 fogas mosolyunk van, így a fogak „fültől fülig“ kitöltik a mosolyt (3. ábra). 10 foggal a mosoly jelentősen keskenyebb, ráadásul a kor előrehaladtával a középarc transzverzálisan

A felső fogsor vertikális láthatóságánál fontos, hogy az ínyből 18-20 éves kor körül, a lányoknál 2-3 mm, a fiúknál pedig 1-2 mm látszódjon, mert így esztétikus a mosoly megjelenése. Ez azért is lényeges, mert később, az arc öregedésével a felső ajak lejjebb ereszkedik, de ennek ellenére 50-60 éves kor után is még teljesen láthatóak lesznek a felső fogak, s ez fiatalos arcot kölcsönöz.

A fogszabályozó kezelés során változtatni tudjuk a maxilla okklúziós síkját, ha a felső fogsor láthatósága nem megfelelő, lefelé tudjuk billenteni, ha túlzottt – pl. ínymosolynál –, akkor felfelé. Ezeket a mozgatásokat a fix készülék pozicionálásával, az elasztikus gumihúzások és mesterséges harapásemelés megfelelő kombinációjával tudjuk elérni. A nagyobb mértékű ínymosoly korrigálását fogszabályozási miniimplantátumok segítségével végezhetjük el.

85

86

E-Journal – Orthodontia

5. ábra

6. ábra

7. b ábra

Fontos, hogy az íny mosolyvonalának a lefutása párhuzamos legyen a fogak mosolyvonalával.

Manapság egyre többet és többet végzünk esztétikai interproximális redukciót a felső és az alsó frontfogak területén, hordószerűen összefekvő interproximális fogfelszínek és/vagy ínyrecesszió miatt. Sokszor pici, fekete, ún. „feketebors foltok“ jelenléte a fogak között eléggé negatívan hat a páciensünk mosolyára (5. ábra).

A megfelelő foganyag megléte esetén a fogakat esztétikailag kontúráljuk fúróval a fogszabályozó kezelés előtt, alatt és után is a megfelelő fogesztétikai eredmény eléréséhez (6. ábra).

Ha szükséges, esztétikai fogász specialista építse fel a fogszabályozó kezelés után azokat a fogakat, ahol ez indokolt (7. a–b ábrák).

7. a ábra

Amennyiben rövidek a fogkoronák, lézeres koronahos�szabbítással lehet a fogszabályozó kezelés alatt vagy után a megfelelő koronahosszt biztosítani.

Konklúzió A legmagasabb szint a digitális mosolytervezéssel ös�szekapcsolt fogszabályozó kezelés, amely segítségével az esztétikai puzzle összes eleme összerakható és össze-

III. évfolyam, 2020. 17. szám

8. a ábra

8. b ábra

10. ábra

A tökéletes fogszabályozás eléréséhez mindennel rendelkezünk ahhoz, hogy a kezelés pácienseinknek az elvárt, legtökéletesebb esztétikai eredményt hozza. Mindezt úgy érjük el, hogy az esztétikai célok tökéletes megvalósításanak függvényében valósítjuk meg a szintén lehető legtökéletesebb funkciót, tehát az esztétikához szabályozzuk a funkciót.

9. ábra

hangolható. Így meghatározhatjuk a páciens arcával harmonizáló fogformákat, a fogak esztétikai arányait, a fogak és mosolyvonal vertikális pozícióját, a páciens arcával leginkább harmonizáló mosolyszélességet, valamint az esztétikus ínylefutást. A mosolytervünk alapján a fogszabályozó kezelés alatt lépésről lépésre megvalósíthatjuk a szoftver által már a megvalósítás előtt vizualizált esztétikai célokat, amelyeket páciensünknek is meg tudunk mutatni még a kivitelezés előtt (8. a–b ábrák).

11. ábra

Pitts protokollokkal kezelt esetek

12. ábra

87

88

E-Journal – Orthodontia

13. ábra

16. ábra

14. ábra 17. ábra

15. ábra

Első eset: 38 éves nőpácienst a felső frontfog torlódása zavarta. Kezelőorvosa mélyharapása és disztálharapása miatt küldte fogszabályozásra.

A kezelés során megtörtént a fogívek tágítása, a felső és az alsó torlódás feloldása, a mélyharapás és a disztálharapás korrekciója. Esztétikai kontúrálás történt a fogak formájának javítása érdekében. Kezelési idő 17 hónap volt (9–13. ábrák).

Második eset: Ismét 38 éves nőpáciens, szintén a felső frontfog torlódása zavarta. Felső frontfogai kevéssé látszódtak a mosolygásnál. Gyermekkorában már eltávolítottak két felső premolárist.

A fogszabályozó kezelés során a fogívek tágításával történt meg a frontfogak torlódásának a feloldása, a harapás finomítása mellett sor került a felső fogív lefelé billentésére is, annak érdekében, hogy a felső frontfogak láthatósága javuljon a mosolygásnál. Esztétikai fogkontúrálás és esztétikai interproximális redukció is történt kezelése során. A kezelési idő 16 hónap volt (1418. ábrák).

I R O D A L O M Pitts Protocol Issue 1-10.

Pitts Protocol Clinical Article Issue.

Journal of Clinical Orthodontics Volume 51 Number 03: Bracket Positioning for Smile Arc Protection.

18. ábra

ÜDVÖZÖLJÜK

A DIGITÁLIS SZABADSÁG VILÁGÁBAN! A 10 éves Alpha Implant Kft. a hagyományos munkafo-

segítséget a 6 lépésből álló Alpha Digital Workflow,

lyamatok mellet a digitális workflow minden lépésére

amely az intraorál scanneléstől a kész fogmű behelye-

megoldást kínál. A digitális technika fejlődése a fogá-

zéséig terjed. Ne zárja magát keretek közé, lépjen az

szati piacon is egyre nagyobb teret hódít. Ebben nyújt

Alpha Implant Kft.-vel a Digitális Szabadság Világába!

IMPLANTÁTUM

IRÁNYÍTOTT SEBÉSZET

3D NYOMTATÓ

INTRAORAL SCANNER

REGIONÁLIS KÉPVISELŐ:

PROTETIKAI FELÉPÍTMÉNYEK

CIRKON TÖMB

+36 1 353 9090 | info@alphaimplant.hu | www.alphaimplant.hu