PITTS arcesztétikai alapokon történő fogszabályozás – felnőttkorban

Dr. Csiki Péter

PITTS ARCESZTÉTIKAI ALAPOKON TÖRTÉNŐ FOGSZABÁLYOZÁS – FELNŐTTKORBAN

A fogszabályozó rendelőben konzultáción megjelenő felnőtt pácienseknél ritkán, mindössze az esetek 5-10 százalékában fordul elő, hogy funkcionális probléma miatt merül fel a fogszabályozás mint megoldás. Az esetek túlnyomó részében rendezetlen fogsoruk megjelenése, és ezáltal nem szép mosolyuk zavarja őket, azaz a páciensek szemszögéből legtöbbször esztétikai okok miatt történik a fogszabályozó kezelés. A jellemzően, a szinte teljes mértékben esztétikai igény ellenére úgy tűnik, nem csak a páciensek, hanem a fogorvosok körében is kevéssé ismert, hogy mit is tudunk tenni a fogszabályozó kezelés során azért, hogy az arc- és mosolyesztétikai eredmény a lehető legtökéletesebb, és az öregedés ellenére egész életen át tartó legyen.

A fogszabályozó kezeléseknél sajnos a mai napig általánosan uralkodó a funkcionális szemlélet. Ez azt jelenti, hogy a kezelési célok elsősorban funkcionálisak, az esztétikai eredmény pedig másodlagosan, „ahogy esik, úgy puffan“ alapon valósul meg. Nagyon kevés a tudatos esztétikai elem a kezelés elvégzése során, és az esztétikai helyreállítás általában csak az egyes fogak helyzeti eltérésének korrigálását, nivellálásukat, magyarul a fogsorok „kiegyenesítését“ jelenti. Ehhez még hozzáadódik az a probléma is, hogy a túlnyomórészt hagyományos, fix fogszabályozó készülékekkel történő kezelések miatt – amelyek során a helyteremtés elsősorban extractióval történik – , még mindig világszerte óriási számban hajtanak végre kettő vagy négy kisőrlőfog kihúzásával kezeléseket.

Tudomásul kell vennünk, hogy manapság hiába történik meg a legtökéletesebb funkcionális rehabilitáció a fogszabályozó kezeléssel, ha az esztétikai eredmény nem megfelelő, a páciensünk nem lesz elégedett. A modern emberiség története során mindig kiemelkedő fontossága volt a szépségnek és a megfelelő esztétikai megjelenésnek. A mai világunkban ez különösen felértékelődött, főleg a közösségi média és a fotók (ezen belül selfie-k) egyre erőteljesebb elterjedésével. Érdekes, hogy az esztétikai fogászatban már évtizedekkel korábban bevezetésre kerültek a lehető legszebb mosoly kialakítását célzó elemek, viszont a fogszabályozó diszciplinához ezek nem igazán jutottak el. Korábbi cikkeimben már megjelentek az esztétikai alapon nyugvó fogszabályozás elemei a Pitts Protokollok használatával, ezeket most szeretném összefoglalni:

Dr. Thomas Pitts amerikai fogszabályozó szakorvos (1. ábra) protokolljainak megalkotásánál a két fő alappillér a következő: 1. Arcesztétikán alapuló kezelés tervezése és kivitelezése a lehető legtökéletesebb arc- és mosolyesztétikai eredmény eléréséhez. 2. Az „active early“ (korán aktív) kezelési filozófia alkalmazásával – a lehető legtöbb kezelési feladat egyidejű elvégzésével – a kezelési idő lerövidítése.

A Pitts Protokollok alkalmazásával és a Pitts21 passzív önligírozó rendszer használatával jelenleg az átlagos kezelési idő 12-16 hónap, és csak a komplikáltabb esetek tartanak ennél valamivel tovább. A kezelés során nincs szükség speciális tágítók használatára, és bimaxilláris protrúzió kivételével premoláris extractióra sem. A rendszer a fix fogszabályozó készülék (bracketek, tubusok, ívek), a mesterséges harapásemelés és a folyamatos, 24 órás intermaxilláris elasztikus gumihúzás használatával korrigálja mind az esztétikát, mind a funkciót. Mindezt lágy, biológiás és folyamatos erőkkel, amelyek a páciensek számára is sokkal komfortosabb kezelést biztosítanak. A Pitts Protokollok használata során az esztétikai célok megvalósításába a középarc, a profil, a mosoly, a fogak és az íny esztétikai megjelenése mind szervesen hozzátartozik.

1. ábra

A legfontosabb paraméterek

A felső középső metszőfogak a dominánsak a mosolyban. Célunk, hogy a felső középső metszőfogak labiális felszíne merőleges legyen a Frankfurti Horizontálisra, vagy másképpen álló helyzetben a természetes fejtartásnál (Natural Head Position) párhuzamos legyen a vertikális síkkal

2. ábra

4. a ábra

(2. ábra). Ez a pozíció garantálja, hogy a fény visszaverődése a fogakról a mosolygás során optikailag a legszebb és legtermészetesebb legyen.

Világszerte megfigyelhető, hogy a nonextractiós fogszabályozó kezelések legnagyobb problémája esztétikailag, hogy a felső metszőfogak protrudáltak a kezelés végén. Ha az esztétikailag ideális felső metsző labiális pozícióhoz képest akár kismértékben is protrudáltak a metszőfogak, sokkal kevésbé lesz esztétikus a mosoly, mert: a) A protrúzió zavarja mások szemét (sőt a páciensünkét is), mert nem esztétikus; b) Ezáltal optikailag rövidebbé válnak a felső metszők, ami szintén nem esztétikus, és minél kevésbé látszódnak a fogak mosolygásnál, annál öregesebb a mosoly; c) A mosolyvonal (felső fogsor fogainak alsó szélét öszszekötő vonal) is kevésbé íves (rossz esetben egyenes) lesz, ami szintén nem az esztétikus és a fiatalos mosoly védjegye.

Mondhatnánk, hogy premoláris extractióval ez a gond megoldható, hiszen nem lesz protrúzió. Ez viszont egy másik, legalább ennyire súlyos problémát okozhat. A célunk, hogy a fogszabályozó kezelés végén mind horizontálisan (mosolyszélesség), mind vertikálisan (fogak láthatósága – Vertical Incisor Display = VID) a felső fogsor esztétikailag tökéletes formájában jelenjen meg. Ehhez hozzá tartozik, hogy az első moláristól az első molárisig, ún. 12 fogas mosolyunk van, így a fogak „fültől fülig“ kitöltik a mosolyt (3. ábra). 10 foggal a mosoly jelentősen keskenyebb, ráadásul a kor előrehaladtával a középarc transzverzálisan összébb, saggitálisan pedig beljebb esik, így a premoláris extractiók arcesztétikai veszélye az, hogy a páciens arca nagyon hamar megöregedhet. Sajnos általános tendencia, hogy a fogszabályozó kezelések után a felső fogsorból 12 helyett csak az elülső 6-8 fog látszik a mosolygásnál. Másik fontos esztétikai elvárás, hogy a felső fogív mosolyvonala az első nagyőrlőtől az első nagyőrlőig tartson, és ne csak a frontfogakra terjedjen ki, hanem jelen legyen a buccális szegmensekben is. Ezt – az első ránézésre akár furcsának tűnő Pitts-féle Smile Arc Protection – Mosolyvonal Beállítóval – a felső fogakon hátulról előrefelé történő, egyre gingiválisabb bracket-pozicionálással könnyen elérhetjük (4. a–b ábrák).

A felső fogsor vertikális láthatóságánál fontos, hogy az ínyből 18-20 éves kor körül, a lányoknál 2-3 mm, a fiúknál pedig 1-2 mm látszódjon, mert így esztétikus a mosoly megjelenése. Ez azért is lényeges, mert később, az arc öregedésével a felső ajak lejjebb ereszkedik, de ennek ellenére 50-60 éves kor után is még teljesen láthatóak lesznek a felső fogak, s ez fiatalos arcot kölcsönöz. A fogszabályozó kezelés során változtatni tudjuk a maxilla okklúziós síkját, ha a felső fogsor láthatósága nem megfelelő, lefelé tudjuk billenteni, ha túlzottt – pl. ínymosolynál –, akkor felfelé. Ezeket a mozgatásokat a fix készülék pozicionálásával, az elasztikus gumihúzások és mesterséges harapásemelés megfelelő kombinációjával tudjuk elérni. A nagyobb mértékű ínymosoly korrigálását fogszabályozási miniimplantátumok segítségével végezhetjük el.

3. ábra

4. b ábra

5. ábra

7. a ábra

Amennyiben rövidek a fogkoronák, lézeres koronahoszszabbítással lehet a fogszabályozó kezelés alatt vagy után a megfelelő koronahosszt biztosítani. Fontos, hogy az íny mosolyvonalának a lefutása párhuzamos legyen a fogak mosolyvonalával.

Manapság egyre többet és többet végzünk esztétikai interproximális redukciót a felső és az alsó frontfogak területén, hordószerűen összefekvő interproximális fogfelszínek és/vagy ínyrecesszió miatt. Sokszor pici, fekete, ún. „feketebors foltok“ jelenléte a fogak között eléggé negatívan hat a páciensünk mosolyára (5. ábra).

A megfelelő foganyag megléte esetén a fogakat esztétikailag kontúráljuk fúróval a fogszabályozó kezelés előtt, alatt és után is a megfelelő fogesztétikai eredmény eléréséhez (6. ábra). Ha szükséges, esztétikai fogász specialista építse fel a fogszabályozó kezelés után azokat a fogakat, ahol ez indokolt (7. a–b ábrák).

6. ábra

7. b ábra

Konklúzió

A legmagasabb szint a digitális mosolytervezéssel öszszekapcsolt fogszabályozó kezelés, amely segítségével az esztétikai puzzle összes eleme összerakható és össze-

8. a ábra 8. b ábra

9. ábra

hangolható. Így meghatározhatjuk a páciens arcával harmonizáló fogformákat, a fogak esztétikai arányait, a fogak és mosolyvonal vertikális pozícióját, a páciens arcával leginkább harmonizáló mosolyszélességet, valamint az esztétikus ínylefutást. A mosolytervünk alapján a fogszabályozó kezelés alatt lépésről lépésre megvalósíthatjuk a szoftver által már a megvalósítás előtt vizualizált esztétikai célokat, amelyeket páciensünknek is meg tudunk mutatni még a kivitelezés előtt (8. a–b ábrák). A tökéletes fogszabályozás eléréséhez mindennel rendelkezünk ahhoz, hogy a kezelés pácienseinknek az elvárt, legtökéletesebb esztétikai eredményt hozza. Mindezt úgy érjük el, hogy az esztétikai célok tökéletes megvalósításanak függvényében valósítjuk meg a szintén lehető legtökéletesebb funkciót, tehát az esztétikához szabályozzuk a funkciót.

10. ábra

Pitts protokollokkal kezelt esetek

13. ábra

14. ábra

15. ábra

Első eset: 38 éves nőpácienst a felső frontfog torlódása zavarta. Kezelőorvosa mélyharapása és disztálharapása miatt küldte fogszabályozásra. A kezelés során megtörtént a fogívek tágítása, a felső és az alsó torlódás feloldása, a mélyharapás és a disztálharapás korrekciója. Esztétikai kontúrálás történt a fogak formájának javítása érdekében. Kezelési idő 17 hónap volt (9–13. ábrák). Második eset: Ismét 38 éves nőpáciens, szintén a felső frontfog torlódása zavarta. Felső frontfogai kevéssé látszódtak a mosolygásnál. Gyermekkorában már eltávolítottak két felső premolárist. A fogszabályozó kezelés során a fogívek tágításával történt meg a frontfogak torlódásának a feloldása, a harapás finomítása mellett sor került a felső fogív lefelé billentésére is, annak érdekében, hogy a felső frontfogak láthatósága javuljon a mosolygásnál. Esztétikai fogkontúrálás és esztétikai interproximális redukció is történt kezelése során. A kezelési idő 16 hónap volt (1418. ábrák).

I R O D A L O M

Pitts Protocol Issue 1-10. Pitts Protocol Clinical Article Issue. Journal of Clinical Orthodontics Volume 51 Number 03: Bracket Positioning for Smile Arc Protection. 16. ábra

17. ábra