7 minute read
Arcesztétika vezérelt fogszabályozás extrakciók nélkül
Dr. Csiki Péter
Advertisement
A tudományos és technológiai fejlődés nem csak a fogászati diszciplínákban alkalmazott eszközökben és kezelési protokollokban hozott változást az ezredforduló óta, de a páciensek részéről is egyre erősebb az igény a minél tökéletesebb esztétikai eredmény elérésére, bármilyen esztétikát érintő fogászati beavatkozásról is legyen szó. Az internet és a közösségi média elterjedésével betegeink is (különösen a fiatalabb generációk) egyre átgondoltabb elképzeléssel érkeznek hozzánk, már az első konzultációra is.
A 20. század fogszabályozásában a kezelés megtervezésénél és elvégzésénél az első számú szempontot a funkcionális rehabilitáció megvalósítása jelentette, biztosítva az egészséges okklúziót, valamint a parodontium és az állkapocsizület védelmét. Az esztétikai szempontokat viszont vagy egyáltalán nem vették figyelembe, vagy csak másodlagos prioritást élveztek.
A 90-es években az amerikai dr. David Sarver (1. ábra) publikált elsőként a fogszabályozás arcesztétikai hatásairól, és ehhez kapcsolódva arról, hogy a kezelés megtervezésekor a legfontosabbak az arc- és mosolyesztétikai paraméterek, természetesen a funkcionális célokról sem megfeledkezve. Az általa bevezett három arcesztétikai paraméter: a Makro-Esztétika (Arcesztétika), a Mini-Esztétika (Mosoly Esztétika) és a Mikro-Esztétika (Fog és Íny Esztétika). E három jellemző az arcesztétikai kezelés során a tervezés és a kivitelezés alapköveinek számítanak a fogszabályozásban.
Az esztétika vezérelt fogszabályozás másik úttörője a szintén amerikai dr. Thomas Pitts (2. ábra). Az arcesztétikával, illetve a fogszabályozó kezelések ezt változtató hatásaival, pályája legelejétől foglalkozott. Jelenleg az arcesztétikai alapokon nyugvó fogszabályozásban ő számít a világon az első számú szakértőnek. Több mint 20 éve passzív önligírozó fix fogszabályozó készülékkel kezeli a betegeit, meggyőződése szerint ezzel tudja az arcesztétikai célokat maradéktalanul megvalósítani, és a funkcionális rehabilitációt is a leghatékonyabban elvégezni.
Kijelenthetjük, hogy a 21. századra megértek a feltételek ahhoz, hogy a fogszabályozási kezelés tervezési protokolljainak alapjául a páciens arc- és mosolyesztétikai sajátosságai szolgáljanak, továbbá a funkcionális kezelési célok ezekhez idomuljanak. A lényeget röviden összefoglalva: a kezelés megtervezése és elvégzése az esztétikai céloknak megfelelően folyik, és mintegy az esztétikához történik a funkció hozzászabályozása.
A fogszabályozási diagnózisban a mai napig fontos cephalometriai kiértékelésnél, a hagyományos tervezésnél alkalmazott alsó metszőfog pozícióval szemben, a felső metszőfogak pozíciója a meghatározó, mert a mosoly megjelenésében a felső fogsor, és ezen belül is a felső középső metsző a domináns.
1. ábra
2. ábra
A fogszabályozó kezelések következtében a páciensek arcának megjelenését negatívan befolyásoló első számú faktor a fogívtorlódások, továbbá a II. osztályú eltérések kapcsán elvégzett kisőrlőfog extrakciók. Ezeknek következményeként az arc természetes öregedése mellett (3. ábra) egyébként is fellépő, a középarc szaggittális és transzverzális beesése a legtöbb esetben hatványozottan történik meg, sokszor nagyon hamar öregítve a páciens arcát és mosolyát. Arcesztétikai szempontból kvadránsonként egy kisőrlőfog eltávolítása alapvetően a bimaxilláris protrúziónál kívánatos, hiszen a frontfogak retrúziójával így tudjuk a profilt szebbé vagy tökéletessé varázsolni.
A passzív önligírozó, fix fogszabályozó készülékek használatával, speciális tágítók nélkül, csak a bracket-ekkel és az ívekkel, valamint az intermaxilláris elasztikus gumihúzással lehetséges az expanzió, és ezáltal a helyteremtés a torlódott fogak számára.
Az érem másik oldala, hogy a non-extrakciós fogszabályozó kezelési eredményekkel világszerte a legnagyobb probléma a metszőfogak, és különösen a felső metszők protrúziója, azaz kifelé dőlése a kezelés befejezésekor, akár jelentősen negatívan befolyásolva az esztétikai végeredményt. Egyrészt a kifelé dőlő felső metszőfogak nem szépek, másrészt minél jobban dőlnek kifelé, annál laposabb/egyenesebb lesz a mosolyvonal, ami szintén mosoly-esztétikai negatívum.
Az arcesztétika vezérelt fogszabályozás során a cél olyan esztétikai eredmény elérése, amely lehetőség szerint egész életen keresztül kitart, és a páciens mosolya nem csak fiatalon szép. Ennek az is része, hogy figyelembe veszi az öregedéssel járó negatív arcesztétikai változásokat, mintegy felkészülve ezekre.
Az esztétikai célok megvalósításába a fogak és az íny, a mosoly, a középarc, valamint a profil esztétikai megjelenése is beletartozik. A fogak lehető legesztétikusabb megjelenésének biztosítása érdekében azokat fúróval kontúráljuk, általában a kezelés során több lépésben (4. ábra). Olyan esetekben, amikor nincs megfelelő foganyag, kompozittal ideiglenesen felépítjük ezeket, amelyet a fogszabályozó kezelés után a végleges esztétikai fogászati rehabilitáció követ. A kezelés utáni lézeres ínykontúrálás is jelentősen hozzájárulhat a páciens esztétikus mosolyához. A fogszabályozó kezelés esztétikai tervezésénél a Digitális Mosoly-Tervező (DSD) szoftverek nagy segítséget jelentenek a lehető legtökéletesebb fog- és ínyesztétikai megjelenéshez, és ezáltal a tökéletes mosoly létrehozásához.
A célunk, hogy a fogszabályozó kezelés után mosolyesztétikailag a páciens számára ideális mosolyvonalat, valamint az első nagyőrlőtől az első nagyőrlőig kiterjedő széles mosolyt biztosítsunk (12 tooth smile), (5. ábra). Ezt az esztétikailag optimalizált Pitts Broad (széles) ívforma alkalmazásával érjük el (6. ábra).
4. ábra
5. ábra
Dr. Pitts protokolljai lehetővé teszik az ortodontusok számára az arcesztétika által vezérelt kezelés és tervezés alapján történő, alapvetően non-extrakciós terápia rendkívül hatékony elvégzését, mind az eredményt, mind a kezelés idejének lerövidítését illetően. A Pitts féle „Active Early“ (Aktiváljunk Korán) kezelési módszer alkalmazásával, a kezelés alatt nem külön lépésenként foglalkozik a transzverzális, a saggitális és a vertikális eltérési komponensek korrekciójával, valamint az esztétikai célkitűzések megvalósításával, hanem a lehető legtöbb részfeladatot már a készülék felragasztásától kezdve igyekszik egyszerre elvégezni, ezáltal lecsökkenteni a kezelési időt. Így a kezelés során megvalósítandó részfeladatok nem szekvenciálisan, külön-külön, egymás után történnek meg – ahogy az többnyire más protokolloknál szokásos –, hanem egy időben, ezáltal sokkal hatékonyabbá teszi a fogszabályozó kezelést a kezelési idő szempontjából úgy, hogy a kezelési célkitűzésekben nem köt kompromisszumot.
A Pitts Protokollok használatával kompromisszumok nélkül megvalósítható pácienseink arcesztétikai alapokon nyugvó fogszabályozása, jelentősen minimalizálva a kisőrlő extrakciók és az állcsontműtétek számát, oly módon, hogy a kezelési eredmények hosszú távon stabilak maradnak.
Passzív önligírozó készülékkel, Pitts protokollokkal kezelt esetek
Első eset: A 32 éves nőpáciens, bár gyermekkora óta zavarta felső és alsó frontfogak torlódása és nyitott harapása, de mivel mindig 4 premoláris extrakciót, illetve az utóbbi időben már állcsontműtétet is javasoltak számára, a fogszabályozó kezelést nem vállalta. Az eset premoláris extrakciók és orthognáth műtét nélkül került megoldásra. Kezelési idő 19 hónap.
1. ábra: A kompozitból készült és bizonyos fogakra általában párosan ragasztott mesterséges harapásemelők – a fogakat a rágásból kivéve – a fogszabályozó készülék sokkal hatékonyabb működését biztosítják. 2. a–b ábra: Az intermaxilláris elasztikus gumihúzások segítségével történik a harapás beállítása, ezeket a páciens a kezelés alatt végig folyamatosan, napi 22-24 órában viseli, csak az étkezéseknél és fogmosásnál veszi ki azokat.
3. ábra: A fogak számára a helyteremtés tolórugók alkalmazásával is történik.
Második eset: 41 éves nőpáciens a szebb mosoly iránti vágya és arcának öregedése miatt vágott bele a kezelésbe. Rendszeresen megfigyelhető, hogy a lágy erőkkel történő fogmozgatások miatt az arcon az izomegyensúly is átalakul, egy sokkal harmonikusabb arcesztétikai megjelenést biztosítva.
1. a–b kép (2. eset): A Pitts mosolyvonal beállító (Smile Arc Protection – SAP) ragasztás lényege, hogy a felső fogíven az első moláristól előrehaladva, egyre gingiválisabban (tehát egyre feljebb) kerülnek a bracketek a fogakra. Így a fogszabályozásban általánosan alkalmazott hagyományos, az esztétikai fogászati elveket nem követő, a felső metszőkön inkább incizálisan történő ragasztási protokoll által létrehozott egyenes mosolyvonal helyett, a sokkal esztétikusabb és fiatalosabb mosolyt biztosító, ívelt mosolyvonal elérése a cél. A gingiválisan ragasztott bracket-ek megfelelő szájhigiénia mellett nem okoznak ínygyulladást. Kezelési idő 17 hónap.
3. eset: Pitts21 készülékkel kezelés alatt álló, 16 éves nőpáciens súlyos, nyitott harapással, és a jobb oldalon egy premolárisnyi, második osztályú eltéréssel. Bár több helyen is orthognáth műtétet helyeztek kilátásba, látható, hogy 6 hónap után a harapási eltérése már túlnyomórészt megoldásra került.
Irodalom
Pitts Protocol Issue 1-9 Pitts Protocol Clinical Article Issue Journal of Clinical Orthodontics Volume 51 Number 03: Bracket Positioning for Smile Arc Protection 2. kép (2. eset): Ha a fogak között kisebb vagy nagyobb, kifejezetten nem esztétikus, ún. fekete háromszögek vannak, ezeket interproximális redukcióval lehet megszüntetni. A redukcióval egyenes interproximális felületeket hozunk létre, majd a réseket zárjuk.
3. eset képei: Kiindulási állapot
