borito iv 2008-1 esztetika
9/29/08
7:45 PM
Page 1
CAMLOG – A folyamatos fejlődés...
E S Z T É T I K A A
1
F O G Á S Z A T B A N
év
t " NFHMÏWĩ BMBQPLSB ÏQàMĩ ÞKÓUÈTPL
2009.
t 'PMZBNBUPT UVEPNÈOZPT T[BLNBJ UPWÈCCLÏQ[ÏT
...
II. ÉVFOLYAM, I. SZÁM • ÁRA: 2500 FT
2006.
2002.
2000.
A DENTAL PRESS IDÔSZAKOS, TEMATIKUS KIADVÁNYA
2 0 0 8 1
t 5VEPNÈOZPT FSFENÏOZFLFO BMBQVMØ GFKMFT[UÏT
t "[ FHÏT[ WJMÈHPU ÈUÚMFMĩ T[BLNBJ ÏT LFSFTLFEFMNJ IÈMØ[BU
Esztétika a fogászatban
130.05& 1-64 o BNJ BMLBMNB[LPEJL B CJPMØHJBJ SFBMJUÈTPLIP[
4$3&8 -*/& o BNJ B DTPOUNJ OĩTÏHUĩM GàHHFUMFO TUBCJMJUÈTU CJ[UPTÓUKB
3005 -*/& o B GPSNB LÚWFUJ B[ BOBUØNJÈU
1999. $".-0(® *NQMBOUÈUVNPL GPSHBMNB[ÈTÈOBL LF[EFUF
www.logintech.hu
...és a biztonság PRESS
borito iv 2008-1 esztetika
9/29/08
7:45 PM
Page 2
1
A tĂśkĂŠletesĂtĂŠsre valĂł folyamatos tĂśrekvĂŠs – Ez a fejlesztĂŠs, a kutatĂĄs ĂŠs a gyĂĄrtĂĄs alapelve az A-dec-nĂŠl
2
EmberkÜzpontú vållalatvezetÊs – elsôsorban a fogorvosok, illetve mindenki, aki a folyamatban rÊszt vesz- meghatårozók az A-dec tevÊkenysÊgÊben
3
KĂśzel 100 %-os kerĂtĂŠsen belĂźli gyĂĄrtĂĄs – a stabil minĂ´sĂŠg garanciĂĄja. Az A-dec nem fĂźgg a beszĂĄllĂtĂłktĂłl
4
VevĂ´elĂŠgedettsĂŠgĂŠre valĂł folyamatos tĂśrekvĂŠs: - az A-dec szĂŠleskĂśrĂťen mĂŠri fel a felhasznĂĄlĂłik igĂŠnyeit (pl. 2002-ben magyar fogorvosok munkakĂśzi megfigyelĂŠse is tĂśrtĂŠnt) - az A-dec minden visszajelzĂŠst azonnal kiĂŠrtĂŠkel ĂŠs orvosolja
10
5
FĂłkuszĂĄlĂĄs a hatĂŠkonysĂĄgra: kis alapterĂźleten teljes kĂśrĂť feladatellĂĄtĂĄs
6
AlkatrĂŠsz gazdĂĄlkodĂĄs: az A-dec a legelsĂ´ gĂŠpekhez is kĂŠpes alkatrĂŠszt biztosĂtani, akĂĄr 24 ĂłrĂĄn belĂźl a vilĂĄg bĂĄrmelyik pontjĂĄra
7
SzembenĂŠz a jĂśvĂ´ kihĂvĂĄsaival: a mindenkor kifejlesztett gĂŠp a jĂśvĂ´ technolĂłgiĂĄjĂĄt is tudja integrĂĄlni
8
„Az idĂ´ nagy ĂŠrtĂŠk“ – a fogorvosok egyre tovĂĄbb maradnak aktĂvak. Fontos, hogy a legfontosabb munkaeszkĂśzĂźk, a gĂŠp is hosszĂş ĂŠletĂť legyen
9
SzigorĂş elvĂĄrĂĄs a forgalmazĂłk felĂŠ: stabilitĂĄs, gondos felkĂŠszĂźlĂŠs az A-dec filozĂłfiĂĄjĂĄnak kĂŠpviseletĂŠre, szervizfelkĂŠszĂźltsĂŠg, alkatrĂŠsz raktĂĄr biztosĂtĂĄs
Az igen kedvezĂ´ Forint/DollĂĄr ĂĄrfolyam miatt az ĂĄr mĂŠg mindig kĂźlĂśnĂśsen kedvezĂ´
A-DEC 500 DELUXE
Biztosan esztĂŠtikus # # % # #& ) ) % # " , & ( ! " & #+ # # & ' % & #' & & & " ## * " % ( % & #* % * # & %
- $ & "
- '# ( % , &
- ( # %
$ , ) & % " # % ( #( ( % (
A-DEC 500 DELUXE 0 ,!./ !-!* /7- !( 3 +,-+* 9-! % .7/6*4 !( 3 ! ) %( %*"+ "-+*/ !*/ $0 2! $//, 222 "-+*/ !*/ $0
Ă tforgathatĂł jobb/balkezes hasznĂĄlat š PĂĄciensszĂŠk: ultravĂŠkony hĂĄttĂĄmla, szĂŠkmozgatĂĄs 3 helyrĂ´l, 2 x4 programmal š Egy kĂŠzzel beĂĄllĂthatĂł kettĂ´s artikulĂĄciĂłs fejtĂĄmla š AlsĂł/felsĂ´ kiĂŠpĂtĂŠsĂť DELUXE kezelĂ´pult: puszter + 5/4 kĂŠzidarab š IntegrĂĄlt szĂŠnkefementes indukciĂłs elektromos fĂŠnyes mikromotor: 8 normĂĄl ĂźzemĂť ĂŠs 8 Endo Plus program, FORDULAT ÉS NYOMATÉK KONTROLL ÂšĂœvegporcelĂĄn kĂśpĂ´csĂŠsze, 3 helyrĂ´l mĂťkĂśdtetve š 3 fĂŠnyfokozatĂş, 3 tengelyen fordulĂł INTEGRĂ LT LĂ MPA š INFEKCIĂ“ KONTROLL
5 ' ) % % * " + -) 6 % 8 ' ! #0 ! * / -0 '*!- !6/ !( ! ) %( -0 '*!- "-!!) %( $0 7)!/$ 85.!" !( ! ) %( *!)!/$ &+5.!" $!((+ $0 .( '% -%.5/%6* !( ! ) %( '-%.5/% * 1 .( '% / +*(%*! $0
DENT-EAST KFT. LevĂŠlcĂm: 1525 Budapest, Pf. 104., Tel: 06/1 319 45 68 š 06/20 922 85 08 š 06/20 943 81 09 ÂŹ Fax: 06/1 310 70 96, e-mail: mail@dent-east.com, web: www.dent-east.com
koszonto
9/29/08
6:08 PM
Page 3
Köszöntô A Dental Press tematikus sorozatai közül most az Esztétika a fogászatban c. kiadványunk második kötetével köszöntjük olvasóinkat.
A napi praxisban egyre nehezebb „lépést tartani” a szakma fejlôdésével és „kihívásaival”, az ismeretek állandó frissítése ma már elengedhetetlen.
Az esztétika a fogorvoslás igen intenzíven fejlôdô ága, a „forradalmian” gyors, nagy léptékû változások jellemzik. A Cosmetic Dentistry kifejezés rendkívül sok tartalmat takar, hiszen a fogorvoslás szinte minden területén, a különbözô beavatkozások során igen fontos szerepet kap az esztétika. Ez különösen felértékelôdött az utóbbi évtizedekben. Általánosságban is elmondható, hogy az esztétika iránti igény nagyon sokat változott az elmúlt idôszakban, a szépészeti ipar bevonult a gyógyítás különbözô területeire, így a fogászati szektorba is.
A fenti témában eddig megjelent különbözô kiadványainkkal az volt a célunk (Dr. Dombi Csaba: Esztétika a fogászatban; Esztétika a fogászatban DVD – szerk. Dr. Gerlóczy Pál; Esztétika a fogászatban I. évf. 1. sz.), hogy segítséget nyújtsunk a folyamatos tájékozódáshoz, a szakmai ismeretek rendszeres bôvítéséhez. Hasonló szándékkal szervezzük meg az V. Nemzetközi Esztétikai Szimpóziumot 2008. október 18-án, a Dental World konferencia-sorozatán belül.
A páciensek mind gyakrabban igénylik a hófehér, csillogó fogakat, „szép mosolyt” szeretnének, hiszen ezeknek fontos jelentôsége van a sikeres kommunikációban, a mindennapi élet szinte valamennyi területén. Egyre többen elismerik és vallják, hogy a szép és rendezett fogak harmonikus közérzetünk elengedhetetlen tényezôi is egyúttal. Folyamatosan bôvülô és igényesebb kéréseknek kell megfelelni, amihez óriási segítséget nyújtanak az esztétikai fogászatban élen járó gyártók, hiszen szinte naponta jelentetik meg újabb és újabb anyagaikat, korszerûbb eszközeiket.
Az Esztétika a fogászatban (II. Évf. 2. szám) címû lapunkban – eddigi gyakorlatunknak megfelelôen – hazai, valamint a nemzetközi fórumokon ismert és elismert fogorvosok, fogtechnikusok elméleti tudását, illetve a gyakorlatban már bizonyított módszereit adjuk át olvasóinknak. Reméljük, hogy e szakterület fejlôdése, változásai iránt érdeklôdôk hasznos, a praxisban jól alkalmazható ismeretekhez jutnak e cikkek tanulmányozásával!
Laczkó Tamás felelôs kiadó
koszonto
9/29/08
6:09 PM
Page 4
Tartalomjegyzék 06. 12. 20. 24. 28. 34. 42. 47. 52. 53. 66. 70. 76. 80.
(Bio)funkcionális esztétika Diagnosztikus felviaszolás és klinikai értékû ideiglenes fogpótlás: kulcs a kiszámítható végeredményhez Új szempontok a zsugorodási stressz és a dentintapadás összefüggésének kérdésében
A direkt héjak múltja, jelene és jövôje
Esztétika a fogászatban – hosszú távon is
Modern implantológiai elvek az esztétikus fogászatban Esztétikus anterior fogpótlások morfológiai szempontjai
Rétegezés a frontfogon
Egy igényes és sokoldalú munkaanyag
Kompozitok (összehasonlító táblázat)
Esztétikai ellátás néhány órán belül
Korona preparálása rögzített fogpótlásokhoz Pontos munkához megbízható lenyomatanyag szükséges A CAD-kerámiák világa – A kerámiákkal szemben támasztott követelmények
Esztétika a fogászatban Kiadja a Dental Press Hungary Kft. • Levélcím: 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9. • Megjelenik évente • Felelôs kiadó: Laczkó Tamás • Megrendelhetô: postai úton, a szerkesztôség faxszámán vagy e-mail címén. • A hirdetések tartalmáért nem vállalunk felelôsséget. • Grafikai tervezés, nyomdai elôkészítés: Dtp-Mûhely grafikai stúdió, 1011 Budapest, Mária tér 1. • Szerkesztôségi telefon: 202-2994 • Fax: 202-2993 • Internet: www.dental.hu • E-mail: info@dental.hu • Nyomdai kivitelezés: Demax Mûvek Nyomdaipari Kft.
koszonto
9/29/08
6:09 PM
Page 5
Ú j d o n s á g ! Rövidesen tovább bôvül a Dental Press fogászati kiadó fogorvos/ fogtechnikus sorozata! s nyo á m tudo sszegzi, a i g ö ó ntol nyagát et, a gé X a l E p D a k -IN ászati im xikális ndszere sát, a lé i T LAN yv a fog teinek le szközre ondozá t, a jog P IM zikön mere és e egek g etegeke urópai s g é i A k akmai ós anya t, a bet lergiab özép-e ásait, i l e z K von és s plantác ezések ó- és a ar és a ô z m d it. y ik az im t, beren st, a riz a a mag it, jelle denciá n ô j peke kalmazá emutat szerepl lôdés te j l zera seket. B iai piac t és a fe l é e kérd antológ mzések 50 olda 008 l 2 e 4 l p : e d l m i r m i aság erjedele Wo d l z a a t g en ató t
D t Várh 7000 F jelenés: 16. g : Ára ezett me október , Terv iállítás k szak
sgaz i v t éme akorlan a a gy irház és igen osan k l á t UK trükkök kiváló ik cink pátiáva T k RÁGtippek és özött kétollából, a n teli emonális, ésT Á nos ei k ester t iközbe ofesszi m” mi t e z r s Ha zer ke ikusm óra, m os, pr zabsze s „ s rend ogtechn z Olva tanulság zonyos a f i tias ntanak ét is – k ama b i a kacs k a kez már cs al d l ! o á k j a n g 0 n la fo ázók gyhatat em: 20 g s rld z o a l vi e h i d sk lW rje att i enta tó te
a D t 6. Várh 7000 F jelenés: tóber 1 g : k Ára ezett me llítás, o Terv szakkiá 8 200
www.dental.hu
Biofunkcionalis esztetika
9/29/08
6:11 PM
Page 6
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
(Bio)funkcionális esztétika A fogorvosi rendelômet a páciensek leggyakrabban frontfog-esztétikai, illetve ún.
Már az elsô konzultáció alkalmával egyértelmûen megmutatkoztak a McCoy-féle ún. DCS (Dental Compression Syndrome) jelei, a mindkét oldali posterior keresztharapás, valamint a front- és szemfogvezetés hiánya (2. kép).
„teljes szájhelyreállítás” Tervezés, a siker alapja
igényével keresik fel. Ez a két fô terület igen gyakran nem különül el egymástól, és az esetek többségében nem is lehetséges
Ilyenkor a legelsô – a végeredményt alapjaiban befolyásoló – munkafolyamat az arcíves átvitel és az ún. „CR-harapás” alapján a minták rög-
1. kép
hosszú távú esztétikai eredményeket elérni helyes funkció hiányában. Az igazi kihívást ugyanakkor nemcsak a páciens elvárásainak összehangolása jelenti az okklúziós filozófiánkkal és a bioesztétikai elvárásokkal, hanem a restaurációk helyes anyagválasztása is az adott indikációra. E téma összetettségét szeretnénk szemléltetni mind fogorvosi, mind technikusi oldalról egy eset bemutatásának kapcsán. Az eset bemutatása 35 éves férfipáciens frontfogainak esztétikai rekonstrukciója szándékával érkezett a rendelôbe. (1. kép)
6
2. kép
zítése egyéni értékû artikulátorban (3. kép). A regisztrátumok meghatározzák a felsô állcsont és az állkapocs viszonyát centrális relációs helyzetben. Ezután már nagy biztonsággal tervezhetjük meg a szükséges beavatkozásokat, hiszen a legtöbb kudarc a hibás okklúziós helyzetekbôl adódik. A helyes kezelési terv felállításához célszerû felviaszolással (szükség esetén becsiszolással) még a mintákon létrehozni egy ún. stabil okklúziós helyzetet, valamint koncepciót kidolgoz-
Biofunkcionalis esztetika
9/29/08
6:11 PM
Page 7
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
3. kép
ni a metszô-és szemfogvezetés helyreállítására (4 a–b. és 5. képek). A helyreállítási terv elsôdleges célként a CR-nek megfelelô optimalizált fogsorzáródás elérését tûzte ki, mert ezt követôen már jó esélyünk van egy hosszú távon funkcionáló frontesztétika megteremtésére. Ideiglenes és elôkészítés
4. a. kép
4. b. kép
Elsô ütemben a front- és szemfogvezetés kialakítása és ezen fogak esztétikai tesztelése történt meg ideiglenes restaurációk segítségével, a végleges laterál cirkóniumrestaurációk elkészítésével egyidejûleg. Miután sikerült az incizális éli pozíciókat és a palatinális felszíneket mind esztétikai, mind funkcionális (vezetések) szempontból megfelelôen kialakítani az ideiglenes frontrestaurációkkal, ekkor kerülhetett sor azok „lemásolására” a végleges kerámiaanyag(ok)ból. A végleges preparálás az ideiglenesekrôl vett szilikonsablon segítségével történt annak érdekében, hogy megfelelô helyet biztosítsak a végle-
7
Biofunkcionalis esztetika
9/29/08
6:11 PM
Page 8
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N hanem a választott restaurációk anyaga(i) miatt is. A laterálok területén cirkónium, viszont a frontrégióban két másik anyag került felhasználásra. A szemfogakra szinterhéjak (IvoclarVivadent IPS InLine), a négy frontfogra pedig préskerámia alapú koronák, illetve héj került (IvoclarVivadent IPS e.max Press, ill. e.max Ceram). A kihívást fôleg a színegyezôség jelentette. Különbözô anyagok, mégis egységes színtelítettséget és transzparenciát kell mutatniuk. Mintakészítés A héjak, koronák elkészítéséhez a Geller-modellt készítettem (6–8. képek). Héjak készítéséhez mindig ilyen modellt alkalmazok, mert semmilyen információ nem veszik el a lágyrészekbôl. Ez nagyon fontos ahhoz, hogy olyan pótlást tudjunk készíteni, ami harmonikusan fog mutatni a szájban. Régebben hagyományos mintarendszerekkel próbáltam elkészíteni a héjakat, de sosem voltam egyik módszerrel sem teljes mértékben elégedett. Ez a mintakészítés talán több idôt igényel, de a késôbbi munkafolyamatoknál sokszorosan megtérül.
5. kép
6. kép
7. kép
ges restaurációk anyagvastagsága számára. Innentôl bemutatjuk részletesen az eset fogtechnikai megoldásait is!
8
Anyag- és technológiaválasztás A megoldás nemcsak funkcionális oldalról volt kihívás (szinte élharapás),
A munkafolyamat egyszerû, csak sok a buktatója. Elôször szuperkemény gipsszel vagy speciális epoxival kiöntöm a lenyomatot. Ezután jön az idôigényes rész, mivel minden egyes csonkot, ahova pótlás készül, körkörösen meg kell csiszolni. Mégpedig úgy, hogy sehol ne maradjon alámenôs rész, viszont túlságosan sem szabad elvékonyítani, mert ez késôbb gondot okozhat a beágyazós duplikátumnál. A lenyomatba helyezés elôtt gipszgipsz izolálóval kezelem a csonkok gyökérrészét, és vékony viaszréteget viszek fel a cervikális rész alá a gyökérrészre. Ennek késôbb lesz jelentôsége, amikor a beágyazó felszínét kezelem. Ezután visszahelyezem a lenyomatba mikroszkóp alatt ellenôrizve a lenyomat tisztaságát és a csonkok illeszkedését. Ha itt hiba csúszik be, akkor az késôbb jelentôs mértékben befolyásolhatja a héjak, koronák térbeli elhelyezkedését, elsôsorban a kontaktpontokat. Miután
Biofunkcionalis esztetika
9/29/08
6:11 PM
Page 9
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
8. b kép
8. a kép
miaréteggel is. Fontos, hogy kis lépésekkel haladjunk elôre a rétegzéssel, mert így a zsugorodás végig kontrollálható marad. A présvázak készítése
9. kép
10. kép
a csonkok a helyükön vannak, lehet egymáshoz rögzíteni ôket, hogy a felöntésnél nehogy elmozduljanak. A felöntést is érdemes valamilyen 4. osztályú gipsszel megejteni. Ezt követi a csonkok duplikálása dublírszilikonnal. A kötési idô után eltávolítom a csonkokat, és hagyom egy órát még „pihenni” a szilikont. Ezután GC G-Cera Orbit Vestet hasz-
nálok a tûzálló csonkok elôállításához. Az útmutató szerint megtörténik a gáztalanítás, kitüzelés. A connector réteg felvitele elôtt tûzálló ceruzával be lehet rajzolni a csiszolási határokat, de én csak akkor használom, ha nem teljesen egyértelmûek a szélek. Ezek után jöhet a connector réteg (száraz beágyazóra!!), amit lehet helyettesíteni egy vékony kerá-
Ahogyan már említettem, a négy frontra présalap készült. Az IPS e.max préstechnikával nagyon pozitív tapasztalataim vannak, szívesen használom. Szerintem esztétikában nem veheti fel a versenyt a szinterkerámia pótlásokkal, viszont stabilitása és magas hajlítószilárdsága révén kiválóan alkalmas esztétikus pótlások alapanyagának. Molárisokat is készíthetünk belôle, és a premolárisoktól elôre 3 tagú hidak is kialakíthatóak. A présvázak elkészítéséhez organikus viaszokat ajánlott használni, hogy ne okozhasson elszínezôdést a présvázban semmilyen összetevô (8. kép). Az eredmény „örömteli”. Mindenkinek ajánlom, hogy próbálja ki, mert az a pontosság, amit produkál a technológia, szinte hihetetlen! A leplezés A leplezést a frontrégióban párhuzamosan végeztem, hogy kontrollálni tudjam az egységes színt. Mivel mindkét leplezôanyagot az IvoclarVivadent gyártja, ezért ugyanazt a rétegzési sémát követtem, s így a
9
Biofunkcionalis esztetika
9/29/08
6:11 PM
Page 10
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
11. kép
14. kép: Okkluzál 1.
12. kép
15. kép: Okkluzál 2.
13. kép
17. kép: Mosoly.
16. kép: After.
18. kép: Follow-up.
végeredményben sem kellett csalódnom. A felszíni struktúra kialakítása és a fényégetés után, mechanikus polírozással értem el a kívánt fényességet (9–13. képek).
méretbeli kialakitását – duál kötésû kompozitcementtel (Variolink II.) rögzítettem. A beragasztott restaurációk elnyerték a páciens tetszését, és szakmai szempontból is kifogástalannak bizonyultak.
Végsô cementezés Összegzés A rendelôbe érkezô frontrestaurációkat – miután ellenôriztem a mintán azok elôre megtervezett formai és
10
Reményeink szerint sikerült bemutatni egy funkcionális alapokon
nyugvó „teljes szájrehabilitáció”, valamint az egyidejû esztétikai frontfog-rekonstrukció szempontjait. Az egyéves követéses kontrollfénykép is igazolja, hogy mind a restaurátumok, mind a száj kemény- és lágyszövetei stabilak, károsodás- („chipping”, recession, abfraction) mentesek. Dr. Bodrogi Attila, Hant Szabolcs
Biofunkcionalis esztetika
9/29/08
6:12 PM
Page 11
< :Uc < F 3T]cP[ <PVhPa^abiร V PVWTVhX รกc ( ! 2bX[[P 7 "& 1dSP_Tbc 2bX[[PVWTVhX CT[TUU^]) "% #"% (&( ~ 5Pg) "% #"% (&(( CT[TU^]) ff \fST]cP[ Wd ff ST]cP[/\fST]cP[ Wd ~ fff \fST]cP[ Wd
PZPa cร QQTc PZPa WP cร QQTc WP CTcaXR ATca^ Xe^R[Pa eXePST]c 0i XSร Z eร [c^i]PZ P Z[PbbiXZdb^Z UTY[ร S]TZ 0 Z[PbbiXZdb cร \ร P]hPV \TVรกYd[c 0 CTcaXR ZXeร [ร UT[S^[V^iร bX cd[PYS^]bร VPX ร b Pi TVhbiTaรข ZT iT[WTcร bร VT \T[hTc $ ร e Z[X]XZPX cP_PbicP[PcP XVPi^[ eร [c^iPc[P]^Z biร \^b cd[PYS^]bร Vร QP] Pi^]QP] Z^abiTaรขQQร eร [c) ~ 2bร ZZT]c Pi P]hPV ร aiร ZT]hbร VT P Zร a]hTiTcX Uร ]haT ร Vh W^bbiPQQ XSร ร [[ aT]ST[ZTiร baT P ZXS^[V^ iร baP ~ Aร eXSTQQ [Tcc P _^[X\TaXiร [ร b W^i biรฃZbร VTb XSร ) Rbd_ร ] ! \ร b^S_TaR bร c ]PVhcT[YTbร c\ร ]hรข _^[X\TaXiร RXร b [ร \_P WPbi]ร [PcP TbTcร ] Rbd_ร ] \ร b^S_TaR
~ 0i รกY CTcaXR ATca^ biร ]QT] ZP_WPcร ร YS^]bร V P aร Vร U^VPZ VPiSPbร V^b cร \ร bร aT bi^[Vร [ร q1PbXR FWXcT} P[P_ UTWร a biร ] CTcaXR ATca^ QTeTiTcร Zร bi[Tc % g " V ) ! g " V 0! ! g " V 0" g " V 0" $ g " V 0" $ 3T]cX] ' g >_caP?^[ U^a\ร ]Zร ]c ! ! SQ ' g >_caP6PcT " aTVd[Pa " ZXRbX ! Yd]X^a ## %&$ 5c Zร bi[Tc ( &" #
CTcaXR ATca^ UTRbZT]Sร " V) 0 ( &" $ 0! ( &" % 0" ( &" & 0" $ ( &" ' 0# ( &" ( 1! ( & "! 1" ( & "! 0" $ 3T]cX] ( & "!! C ( & "!" 1PbXR FWXcT ( & "!# & #($ 5c SQ " SPaPQcร [ SPaPQ^]Zร ]c & !($ 5c $ SPaPQcร [ SPaPQ^]Zร ]c % (($ 5c
^"V a c T A R X a c CT cร [ c 5 $ ( ( \ร a %
bi[Tc ร Z ร c T i T ^ QTe a c T A R X a c CT ร Z S ] ร Y P c $5 & % # # Z P b R cd[P P _ b ] ] P ST\ < F 7TX
Vh TVh P e ร S ] T Z QQ " UTRb ^iXc^c eร bร a^[ ร [ P V T [ ] 7P ยฝ a^ Z^\_ c T A R X a c T ร c Wร caT Z b ร ] ^ Zร bi[Tc C Z ab^[ร bd] ^ b i b T e c aร bi 2>>?4A 8 = 8 < P c ยฝ]ร [TWT STRT\QTa ! ' B^ab^[ร b)
Diagnosztikus felviaszolas
9/29/08
6:16 PM
Page 12
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
Diagnosztikus felviaszolás és klinikai értékû ideiglenes fogpótlás: kulcs a kiszámítható végeredményhez Az elôre látható esztétikai és
elképzelt, anatómiailag helyes kontúrját.
funkcionális végeredmény
Elkészítés
a legfontosabb célok egyike a restauratív fogászatban. Ezen eredmények megjósolhatóságát szolgálja a diagnosztikus felviaszolás. Fontos információkat szolgáltat a kezelésre vonatkozóan, de a kezelés eszközeként is felhasználható. A diagnosztikus felviaszolás a felviaszolás alapján készített ideiglenes fogpótlás biológiai integrációja által válik klinikai értékûvé. Egy lehetôség, hogy a páciens, a fogtechnikus és az orvos csapatként mûködhessen együtt a sikeres, végleges fogpótlás elkészítésében. Meghatározás A diagnosztikus felviaszolást a fogpótlástani terminológia úgy definiálja, mint olyan diagnosztikus eljárást, amelynek során a tervezett restaurátumokat a kiindulási állapotot rögzítô mintán viaszból alakítják ki, hogy meghatározhassák az optimális klinikai és laboratóriumi beavatkozásokat, amelyek a kívánt funkcionális és esztétikai követelményekhez szükségesek. E folyamat végeredménye egy viaszból felépített háromdimenziós modell, amely reprezentálja a kezelni kívánt fogak
12
A diagnosztikus felviaszolást nagy általánosságban a fogtechnikus készíti. Egy-két fogra kiterjedô esetek a rendelôben is könnyen kivitelezhetôk, ezek viszonylag kevés felszereltséget igényelnek (mintázóviasz és elektromos mintázó). A több kvadránsra kiterjedô kezeléseknél az orvos is elkezdheti a felviaszolást, meghatározva a kívánt kontúrokat, felszíneket, amelyet a fogtechnikus fejez be. Ehhez már artikulátor (közép- vagy egyéni értékû) is szükséges. A befektetett idô azonban sokszorosan megtérül, hiszen már a felviaszolás elôkészítése során, a minták összecsiszolásánál rengeteg információhoz jut az orvos a restaurátum számára rendelkezésre álló hely mértékérôl vagy arról, hogy milyen típusú restaurátumokkal tudja az adott esetet a legbiztonságosabban megoldani. Ha erre nincs lehetôség, akkor minél több információval és utasítással kell ellátni a technikust, mert ezek hiányában csak a kiindulási mintán lévô irányadó pontokat, felszíneket tudja figyelembe venni. Ilyenek a meglévô fogak formája, tengelyállása, hosszúság-szélesség aránya, a meglévô ínylefutás, okklúziós sík stb. Ez a módszer a legtöbb esetben mûködik, de ha a felviaszolt fogak például nincsenek megfelelô pozícióban, akkor az a késôbbi klinikai munkafázisok során számos hiba forrása lehet, amely hibák kiküszöbölése sokkal több munkát igényel, mint a kezdeti információ átadására szánt idô. A diagnosztikus felviaszolás elkészítéséhez elôször is szükség van lenyo-
matokra az alsó és felsô állcsontokról. A maxilla helyes térbeli helyzetének a meghatározásához és ezen információ átviteléhez arcíves regisztráció szükséges. Egy másik fontos információ az ún. harapás, amely rögzíti a mandibula helyzetét a maxillához képest. Ha a hátsó fogak területén okklúziós stabilitás van, és a restauráció csak néhány fogra terjed ki, akkor a harapás a fogak maximális interkuszpidációs helyzetében történik. Ha azonban a kezelés több kvadránsra terjed ki, vagy a rágófogak területén okklúziós instabilitás tapasztalható, akkor a harapás az állkapocs-ízületi fejecsek centrális relációs pozíciójában történik. A felviaszolás érintheti a fog teljes felületét, vagy a kezelni kívánt fogaknak csak az okkluzális, labiális, incizális felszínét, aszerint hogy milyen típusú fogpótlást szeretnénk elkészíteni. A diagnosztikus felviaszolás használható minden típusú foghiánynál, ilyenkor a hiányok viaszban rögzített fogsorfogakkal pótolhatók a felviaszolás során. Alkalmazás A diagnosztikus felviaszolás fontos információkat ad arra vonatkozóan, hogy milyen típusú restaurációra van szükség a kívánt eredmény eléréséhez. Meghatározza a parodontológiai, orthodontiai, sebészi és endodontiai kezelések szükségességét. Lehetôvé teszi, hogy elôre megbecsülhessük, milyen lépéseket kell tennünk a megfelelô funkció és esztétika eléréséhez. A funkció kialakításában szerepet játszó tényezôk például: megfelelôen kialakítható-e a Spee- és Wilson-görbe? Elérhetô-e okklúziós stabilitás a hátsó fogak területén? Kialakítható-e a megfelelô frontfog-
Diagnosztikus felviaszolas
9/29/08
6:16 PM
Page 13
E S Z T É T I K A vezetés, és ezzel együtt a hátsó fogak területén a kívánt diszklúzió? Szükséges-e megemelni a harapási magasságot? Különösen olyan helyzetben, amikor a fogak nagymértékben abradálódtak, vagy az eltávolított fogak helyére intrudálódtak, és a páciens nem vállalja az orthodontiai kezelést, akkor szükségessé válhat a vertikális dimenzió megváltoztatása. Egyes szerzôk szerint a vertikális dimenzió, melyet a mandibulát emelô izmok összehúzódásának a hossza határoz meg, csak kismértékben növelhetô, de idôvel – a processus alveolaris átépülése és a fogak intrúziója miatt – ez a növelés is visszaáll az eredeti állapotra. Így a növelés mértékét a fogpótláshoz szükséges hely határozza meg, de a megváltoztatott vertikális dimenziót a diagnosztikus felviaszolás alapján elkészített diagnosztikus hosszú távú ideiglenesek segítségével szükséges tesztelni, melynek idôszaka néhány héttôl néhány hónapig terjedhet. Az esztétikai paraméterek, amelyek befolyásolják a kezelés menetét és megítélhetôk a felviaszolás során: Megfelelôek lesznek-e a frontfogak korona hossz-szélesség arányai? Kialakíthatók-e az aranymetszés szabályának megfelelô frontfogarányok (domináns nagymetszôk)? Kialakíthatók-e kontaktpontok vagy kontaktfelszínek (például diasztémazárás vagy parodontálisan érintett fogak esetén)? Hogyan érhetô el harmonikus ínylefutás (orthodontiai vagy sebészi beavatkozásra van szükség, esetleg mindkettôre)? Ami nem állapítható meg a felviaszolás során, az a felsô frontfogak éli részének a helyzete. Ezt csak a szájban lehet meghatározni. Igen hasznos, ha ezt az adatot még a felviaszolás elôtt közölni tudjuk a technikussal. Ha ez nem sikerül, akkor az ideiglenesek módosításával kell ezt pótolnunk. A diagnosztikus felviaszolás a kezelés eszközeként is használható. Részleges vagy teljesen fogatlan állcsont esetén radiológiai és implantációs sebészi sablon készítésére is alkalmas. A diagnosztikus felviaszolás alapján készített szilikonsablonok
A
F O G Á S Z A T B A N
vertikális, horizontális és okkluzális szekcionálása segít a megfelelô mennyiségû fogszövet eltávolításában a preparálás folyamata során, így minimálinvazívvá téve az egyébként nagyon is invazív beavatkozást. A technikus által készített, 2 bar nyomáson préselt szilikonsablonok pontosabb illeszkedést biztosítanak, mint a szék mellett készítettek. A perforált mélyhúzott fóliák szintén hatásos eszközei a preparálás ellenôrzésének. Ezen mátrixok és az ideiglenes koronaanyag segítségével ún. másodlagos intraorális „mock-up”-ok is készíthetôk, amelyek segítségével a páciens számára még a kezelés megkezdése elôtt szemléltetni tudjuk a leendô fogpótlás karakterisztikáját, de preparációs segédeszközként és ideiglenesként is szolgálhat. Az ún. elsôdleges intraorális „mock-up” kompozit tömôanyag segítségével születhet, és az incizális él meghatározásul is szolgálhat. A szilikonsablonok direkt restaurációk készítése során is az orvos segítségére vannak, és az orthodontiai kezelésekkor is jól használhatók a fogak megfelelô irányú elmozdításának vezérlésében. És végül, de nem utolsósorban a diagnosztikus felviaszolás segítségével a páciens számára elképzelhetôvé, megjeleníthetôvé tehetjük az elkészíteni kívánt fogpótlást. Segítségével a „laikus” páciens könnyebben érti meg és fogadja el a kezelések szükségességét, és nagyobb bizalommal adja beleegyezését a kezelés megkezdésébe. A páciens bevonása a tervezésbe a diagnosztikus ideiglenes idôszaka alatt is tart, így az ideiglenes alapján elkészülô végleges fogpótlás nem lesz számára valamiféle teljesen új, addig soha nem tapasztalt funkciójú és esztétikájú fogpótlás – ami nagyon gyakran a problémák forrása lehet, ha nem klinikai értékû ideiglenes készül, vagy egyáltalán nem is készül ideiglenes fogpótlás. Még egy fontos szerepe a diagnosztikus felviaszolásnak a páciens és az orvos szempontjából: alkalmazásával viszonylag pontos árajánlat készíthetô, és kiküszöbölhetô az a gyakorta elôforduló probléma, hogy egy
adott beavatkozás nem volt elôre látható. Diagnosztikus ideiglenes fogpótlás Fix fogpótlások esetén mélyhúzott fóliák, szilikonsablonok vagy egy egyszerû alginátlenyomat segítségével ideiglenes fogpótlások készíthetôk, amelyek a késôbbi végleges fogpótlás prototípusai. Megfelelô széli záródás esetén biológiai integrációjuk az egészséges parodontium kialakításához is hozzájárul, ami az egyik fô követelménye a végleges restauráció elkészítésének. A diagnosztikus ideiglenesek segítségével tesztelhetôk, formálhatók a diagnosztikus felviaszolás során megálmodott funkcionális és esztétikai paraméterek. Így kezd az elképzelés élôvé válni, és ekkor derül ki, hogy mennyire volt jó a tervezés. Fény derül az okklúziós változtatások helyességére is, ugyanis az ideiglenesek törése, diszkomfortérzés az állkapocsízület és a rágóizmok területén az elképzelés felülbírálására adnak okot. A fogaknak a nyelv és az ajkak által létrehozott neutrális zónával is egyensúlyban kell lenniük. Vagyis a páciens ne harapja be a buccáját, a nyelve számára legyen elegendô hely, a fonáció ne jelentsen problémát, tehát a páciens magáénak érezze funkcionálisan és esztétikailag is az ideiglenes pótlását. Ha mindezek teljesülnek, akkor a két állcsontról vett lenyomatot, valamint a két állcsont egymáshoz való viszonyát rögzítô harapást és a felsô állcsontról vett arcíves regisztrációt a technikushoz küldjük. A technikus a beartikulálást követôen az alsó és felsô mintákat szilikonsablon segítségével pozicionálja. E sablon segítségével alakítja ki a végleges restaurátumok körvonalait. Esetismertetés Egy 48 éves férfi páciens jelentkezett azzal a kéréssel, hogy a jobb felsô kvadránsban található foghiányát szeretné pótoltatni. A páciens diszkomfortérzésrôl számolt be a rágóizmok területérôl. A klinikai vizsgálat során látható volt az alsó fogaknak a
13
Diagnosztikus felviaszolas
9/29/08
6:16 PM
Page 14
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
1. ábra
2. ábra
3. ábra
4. ábra
5. ábra
6. ábra
7. ábra
8. ábra
foghiány által létrehozott résbe való intrudálása, valamint az ôrlô- és frontfogakon egyaránt észlelhetô nagymértékû kopás, amely a fogak
14
labiális, incizális, okkluzális és lingvális felszínére is kiterjedtek. Az állkapocsízület vizsgálata során fény derült arra is, hogy a fejecsek centrá-
lis relációs pozíciójában az egyetlen érintkezô fogpár a 48-as és 28-as fogak. Azáltal, hogy ezen a primer érintkezésen a mandibula elôre elcsú-
Diagnosztikus felviaszolas
9/29/08
6:16 PM
Page 15
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
9. ábra
10. ábra
11. ábra
12. ábra
13. ábra
14. ábra
szott, az alsó metszôk jellegzetes kopási felszínt alakítottak ki a felsô metszôk palatinális felszínén (1–3. ábra). Ez sajnos az alsó metszôk abradálódását is okozta. A pácienssel és a fogtechnikussal történt egyeztetés után egy átfogó, a teljes alsó-felsô állcsontra kiterjedô (komprehenzív) kezelési terv mellett döntöttünk, amellyel a páciens teljes funkcionális és esztétikai rehabilitációját szerettük volna elérni fémmentes koronák, hidak és
porcelánhéjak, valamint overlayk készítésével. Laboratóriumi és klinikai fázis A szükséges alginátlenyomatokat, arcíves regisztrációt és centrális relációs harapást elküldtük a laboratóriumba, a páciensrôl készült fotókkal együtt. Az elkészült diagnosztikus felviaszolás (4–7. ábra) és a pácienssel való újabb megbeszélés után került
sor a szájhigiénés kezelésekre. Ezt követte a fogak preparálása a felsô állcsonton, a felviaszolásnak megfelelôen elkészült szilikonsablonok alapján (8–9. ábra), majd az ideiglenesek elkészítése után kompozit „mockup”-ok segítségével stabilizáltuk az okklúziót az alsó állcsonton a moláris és frontrégiókban (10–11. ábra). Egy újabb kezelés során véglegesítettük az ideiglenesek fonetikai, esztétikai és funkcionális integrálását (12–15. ábra).
15
Diagnosztikus felviaszolas
9/29/08
6:16 PM
Page 16
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
15. ábra
16. ábra
17. ábra
18. ábra
19. ábra
20. ábra
21. ábra
22. ábra
16
Diagnosztikus felviaszolas
9/29/08
6:16 PM
Page 17
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
23. ábra
24. ábra
25. ábra
26. ábra
27. ábra
28. ábra
Majd ezt követôen 8 hetet vártunk a parodontium gyógyulásáig és az okklúziós viszonyok stabilizálódásáig. A teljes panaszmentesség és gyógyult parodontium elérése után került sor a lenyomatvételre (16. ábra). A laboratóriumban a lenyomatok alapján elkészített szekcionált mintákat a kapott regisztrátumokkal – hasonlóan, mint a diagnosztikus felviaszolásnál – artikulátorban rögzítjük. Az arcíves villa a pontos térbeli elhelyezkedést biztosítja, ugyanakkor a centrális relációs harapás a szükséges okklúziós viszonyt hatá-
rozza meg. Mielôtt a vázkészítés megkezdôdne, elkészítjük a szilikonsablonokat, melyek segítségünkre lesznek a váz tervezésénél és a leplezés kivitelezésénél is. Ezeket a sablonokat a stúdióminták alapján készítjük el. Természetesen a stúdióminták a funkciós és okklúziós szempontból irányadó ideiglenes pótlások alapján készültek. Ez a többletmunka hatványozottan megtérül, hiszen a munka folyamán végig meghatározott „keretek” között dolgozunk. Esetünkben is hasznos volt a sablon, hiszen a cirkóniumváz
készítésénél végig segítséget nyújtott, hogy ne legyen túlépítve a váz. Kontrollként használva a leplezés során is végig segítségünkre lehet a szilikonsablon (17–33. ábra). Nemcsak a fogak hosszát kell figyelnünk, hanem a palatinális és a bukkális felszínek kiterjedését is. Nem térhetünk el a fogak dimenzióját illetôen, mert a páciens ezeket a méreteket már megszokta, és ami a legfontosabb, az eltérés funkciós zavart okozhat. Az okklúziós felszínek és okklúziós rágópályák végleges kialakításánál persze kontrollálni kell a munkán-
17
Diagnosztikus felviaszolas
9/29/08
6:16 PM
Page 18
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
29. ábra
30. ábra
31. ábra
32. ábra
33. ábra
34. ábra
35. ábra
36. ábra
18
Diagnosztikus felviaszolas
9/29/08
6:17 PM
Page 19
E S Z T É T I K A
40. ábra
F O G Á S Z A T B A N kat, de nem meglepô, hogy jóval könnyebb a dolgunk, mint ha tervezés nélkül álltunk volna neki. Becsiszoljuk a metszôfogvezetéseket, ellenôrizzük a szemfog-, esetleg a csoportvezetéseket, és kiegyensúlyozott okklúziót alakítunk ki. A legfontosabb, hogy a sablonokkal végig kontrollálni tudjuk a munkát, így tartós és használható pótlást kap a páciens. A felsô cirkóniumvázas porcelánleplezésû híd és koronák, valamint az overlayk átadását követôen (34. ábra) került
37. ábra
38. ábra
A
39. ábra
sor az alsó fogak elôkészítésére, ahol is az okklúziót stabilizáló „mock-up”-ok szolgáltak a preparáció vezérléséhez (35–36. ábra). A magas szintû fogtechnikai munka elkészülte után kerültek átadásra a porcelánhéjak, a cirkóniumvázas híd és az overlay (37–38. ábra). A koronákat és hidakat módosított üvegionomer, míg a héjakat és overlayket duálkötésû rezincement segítségével rögzítettük (39. ábra). Az elkészült fogpótlás egy év eltelte után is funkcionális stabilitást mutat, a páciens miofunkcionális panaszai megszûntek (40–41. ábra). Természetesen az 5–10 éves utánkövetés fogja majd csak véglegesen bizonyítani a kezelés sikerességét. Konklúzió
41. ábra
A diagnosztikus felviaszolás viszonylag gyors és elôremutató eljárás, amely a kezelés megkezdése elôtt azonnali visszajelzést ad a várható végeredményrôl, és végig vezérli a kezelés kivitelezését. Ez az eljárás növelni fogja a beavatkozások sikerességét, legyenek azok sebészetiek vagy restauratívak, továbbá segít elnyerni a páciens együttmûködését a kezelés elejétôl fogva. Dr. Bartha Ferenc–Hant Szabolcs
19
Uj szempontok
9/29/08
7:28 PM
Page 20
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
Új szempontok a zsugorodási stressz és a dentintapadás összefüggésének kérdésében A kompozíciós tömô- és ragasztóanyagok zsugorodása régi, jól ismert kérdés, mellyel minden fogorvos tisztában van, és amivel a fogászati anyagokat gyártók évtizedek óta küzdenek a fejlesztés sikerekkel és balfogásokkal kikövezett útján. Ez a zsugorodás a kémiai reakció kikerülhetetlen velejárója, és egyenes következménye annak, hogy az egymással nem reagált monomerek távolabb helyezkednek el egymástól, mint a közös elektronburokkal összekötött, már polimerizált egységek. A tölte-
lékanyagot nem tartalmazó mátrix zsugorodása 17 térfogatszázalék körüli, míg a modern trimodális, valamint mikrohibrid és nanohibrid kompozitoké 1,5-2 térfogatszázalék, köszönhetôen a közel 80%, nem zsugorodó töltelékanyagnak. Az ilyen alacsony zsugorodás könnyedén kivédhetô néhány egyszerû szabály betartásával, míg az ezzel párhuzamosan keletkezô probléma, a zsugorodási stressz kivédése már sokkal nehezebb feladat. A zsugorodási stressz a polimerizáció során keletkezô és igen nehezen mérhetô belsô feszültség, mely a zsugorodást akadályozó tényezôk miatt alakul ki. A zsugorodási stressz következtében gyorsan keletkezhetnek hibák a tömésen belül, illetve a tömés és a fog találkozásához közel, de attól távolabb is. A leggyakoribb problémák a kompozit és a kavitás falát alkotó dentin, illetve a zománc közötti tapadás megszûnése mikroszkopikus rések megjelenésével; ugyancsak rések keletkezése a széli záródási vonalban a kompozit és a zománcpriz-
kompozit-mûanyag
everStick NET
folyékony kompozit
Ribbond
A zsugorodási stressz csökkenti a kompozit dentinhez való tapadását. Magas „C" faktor esetén (sok ragasztott fal, kevés szabad felület, felsô sor) a legrosszabb eredményt a folyékony/kemény kompozit kombinációban mérték, a legkedvezôbbet pedig folyékony kompozit-Ribbond/kemény kompozit esetén. Az alacsony „C" faktorú szituációban (alsó sor) egyértelmûen a csak kemény kompozittal történô felépítés nyert.
20
mák között; de akár a zománcprizmákon belüli repedések létrejötte is. A fogak zsugorodás és zsugorodási stressz okozta deformációja és feszülése repedéseket okozhat a fog szerkezetében közel a töméshez, de attól esetenként több milliméteres távolságban is. A zsugorodási stressz kiváltói tehát a zsugorodást akadályozó tényezôk, melyek közül az anyagszerkezet és a kavitások „C” faktora, azaz a konfigurációs vagy alaki faktor. A kompozitok anyagszerkezete akkor jelent problémát a zsugorodási stressz kialakulásában, ha a mátrixba túl sok és túl nagy részecskét kevernek. Ez esetben ugyanis a monomerek egymáshoz való közeledése akadályoztatva van (jó példa erre a moláris „tömöríthetô” kompozitok megjelenése, tündöklése és hanyatlása). A trimodális kompozitok esetén az alacsony belsô feszültséget úgy érik el a gyártók, hogy az inhomogén mikrotöltésû kompozitok technológiájából átvett taktikával rugalmas mikrotöltésû kompozitot használnak – többek között – töltelékanyagnak. Az eleve rugalmas töltelékanyag zseniálisan képes csökkenteni a belsô feszültséget. Nem tudom, érdemes-e megjegyezni, hogy a kompozitok anyagszerkezetének rendelôn belüli módosítása igen reménytelen feladat, nem is érdemes vele „matatni”, mert ezzel csupán saját belsô feszültségünket növelhetjük a fiziológiás határok fölé. A „C” faktorra való odafigyelés azonban már mindenképpen fogorvosi feladat, ezért az idevonatkozó szabályok ismerete nehezen nélkülözhetô a sikeres kompozitrestaurációk készítése során. Itt tulajdonképpen a kavitás alakjáról, a ragasztás során felhasznált kavitásfal-felületek és a zsugorodás során szabadon ma-
Uj szempontok
9/29/08
7:28 PM
Page 21
E S Z T É T I K A
1. ábra: 47-es fog occlusalis szuvasodással.
radó felszínek arányáról van szó. Ebbôl a szempontból ideálisnak nevezhetô az élpótlás, ahol kicsi felület kínálkozik a ragasztásra, és a kompozit szinte szabadon zsugorodhat. Ebben az esetben különösebb taktika nélkül is minimális lesz a zsugorodási stressz. Teljesen más a helyzet egy mély okkluzális vagy fognyaki (Black I. és V. osztályú) kavitás esetén, mert az elsô esetben csak az okkluzális, a másodikban csak a vesztibuláris fal hiányzik, és az összes többi kavitásfal erôs tapadási felület kialakítására alkalmas mind a dentin, mind a zománcfelületek esetében. Ennek megfelelôen számos technikát javasoltak az idôk folyamán a zsugorodási stressz kivédésére. Ezek közül megszívlelésre alkalmas a megfelelô tömôanyag kiválasztása, amivel kapcsolatban a modern fejlesztésû kompozitokat érdemes elôtérbe helyezni, míg a moláris, „tömöríthetô” változatokat olyan ritkán alkalmazni, amennyire csak lehetséges. A részleges ragasztási technikák – például alábélelések felületi bondozás nélkül – hamar kimentek a divatból, és érdekesek a gyors polimerizációval kapcsolatos vizsgálatok is. A 90-es évek derekán jelent meg elôször nagy energiájú fotopolimerizációs berendezés, mely a megvilágítási idôt az akkor elfogadott 40 másodperc helyett 3-5 másodpercre rövidítette. A nagy energiájú lámpa (plazmalámpa) megjelenése jókora vitát kavart, melynek eredményeképp kiderült, hogy sem a lámpát elôállító cég alacsonyabb zsugorodást sejtetô ígérete, sem a konkurensek extrém nagy zsugorodási stresszel való ijesztgetései nem állják meg a helyüket. A kezdeti laboratóriumi vizsgálatok valóban a gyors polimerizáció belsô feszültsé-
A
F O G Á S Z A T B A N
2. ábra: Kavitásalakítás minimális invazivitással.
get generáló hatásáról szóltak, és ennek hatására a kompozitokat (és általában a konkurens polimerizációs lámpákat is) árusító cégek szinte megtiltották a fogorvosoknak a plazmalámpa használatát, sôt kifejlesztették a lassú kezdeti polimerizációra képes lámpákat. Azután érdekes dolog történt: a klinikai vizsgálatok nem támasztották alá a laboratóriumi méréseket, hanem épp ellenkezôleg, azt bizonyították, hogy a 3-5 másodperces intenzív megvilágítás ugyanolyan tulajdonságú kompozittömések készítését teszi lehetôvé, mint a 40 másodpercben bármilyen egzotikus karakterisztikájú megvilágítás. A megfelelô végeredmény egész egyszerûen nem ettôl függ. A zsugorodási stressz kivédésének ma talán leginkább elfogadható taktikája a megfelelô anyagválasztás mellett a többrétegû – tehát egyszerre kis mennyiségû anyaggal dolgozó –, lehetôleg függôleges, ferde vagy a rágófelszínen a csücskök morfológiáját követô restaurációs technika. A sok töltelékanyagot tartalmazó kompozitok rugalmatlanságát – mint stresszt fokozó tényezôt – leginkább az alacsonyabb töltöttségû és így rugalmasabb folyékony (flow) kompozitokkal való kombinálás csökkentheti, ezért a kavitás falaira az adhezívek felvitele és polimerizálása után vékony réteg folyékony kompozit applikálását javasolják. Az így létrejövô, polimerizált folyékonykompozit-fal rugalmasabb, és képes elnyelni a keményebb kompozit zsugorodása okozta stressz egy részét, ezért a technikát elasztikus kavitásfal alkalmazásának hívják. Az anyagválasztás, a rétegtechnika és a rugalmasság növelésének a ragasztott falfelület csökkenésével – azaz a
mély kavitásoktól az élpótlás felé haladva – egyre kisebb jelentôsége van. Egyéni mérlegelést kíván azonban a szövôdmények elkerülésének lehetô legbiztonságosabb módja, azaz a stressz csökkentésének módszerei közül a legtöbbet érdemes bevetni, ha a megmaradt fogrészek vékonyak, a megterhelés nagy, a fog alakja, mérete és a klinikai szituáció más jellegzetességei a gyakorló fogorvost erre intik. A zsugorodási stressz csökkentésének új módszerét kínálják újabban az idevonatkozó tanulmányok egy részében. Az üvegrostokat vagy polietilénrostokat tartalmazó merevítôszalagokat eddig a fémmentes hidak laboratóriumi munkafázisai során, fogak sínezésekor, vagy direkt kompozithidak készítése során alkalmaztuk. Most ideje megismerkednünk a direkt töméskészítés során alkalmazható merevítôszalagok elônyeivel. Többek között Belli és munkatársai számoltak be arról, hogy laboratóriumi méréseik során a merevítôszalagok folyékony kompozittal, majd keményebb kompozittal való kombinálása kedvezôbb tapadási értékeket mutattak, mint a kemény vagy folyékonykemény kompozittal készített kompozíciók. Méréseik során kétféle fogpreparátumot – mély kavitás magas „C” faktorral, azaz nagy zsugorodási stresszt okozó kavitásmorfológia és dekoronált dentinfelszín; alacsony „C” faktor, azaz kicsi zsugorodási stresszt okozó morfológia – és négyféle restaurációs technikát vettek górcsô alá, és mérték meg a dentin/kompozit mikrotapadási értékeket. A négyféle restaurációs technika a következô volt: 1. Önsavazó adhezív – kemény kompozit; 2. Önsavazó adhezív – fo-
21
Uj szempontok
9/29/08
7:28 PM
Page 22
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
3. ábra: A Ribbond gondosan csomagolva.
4. ábra: Felhasználásra kész Ribbond szalag.
5. ábra: Az üreg aljára kevés folyékony kompozit kerül, melyet nem polimerizálunk...
6. ábra: ...hanem elôbb beledolgozzuk a Ribbond szalag-darabot, melynek a zsugorodási stressz csökkentése a feladata.
keket a dekoronált (alacsony „C” faktor) fogak kemény kompozittal való felépítése mutatta, de ez a forma minden technikánál jobb eredményeket mutatott a mély kavitással szemben. A mély kavitás (magas 7. ábra: Az elkészült restauráció, mely a laboratóriumi mérések szerint „C” faktor) esejobban tapad a dentinhez, mint a korábban készített hasonló megoldások. tében a legroszszabb értékeket érdekes módon a folyékony kompozit – kemény kompolyékony-kemény kompozit kombizit; 3. Önsavazó adhezív – folyékony nációja esetén mérték, ennél még a kompozitba ágyazott üvegszálas mecsak kemény kompozit is jobban szerevítôszalag (everStick NET) – kerepelt. Jobb eredményt adott az mény kompozit; 4. Önsavazó adheüvegszálas merevítôszalag, de a legzív – folyékony kompozitba ágyazott jobbat ebben a kategóriában a polipolietilénszálas merevítôszalag (Ribetilénszálas merevítôszalag (Ribbond) – kemény kompozit. bond) plusz folyékony és kemény A restaurációk elkészítése után 24 kompozit kombinációja adta. órás 37 °C-os áztatás és 600 termoA mérési eredmények tehát azt suciklus (5–55 °C) elvégzése után mérgallják, hogy el kell gondolkodnunk ték a tapadást. A legmagasabb érté-
22
– fôképp a mély kavitások zsugorodási stresszének kivédésekor – azon, hogy érdemes-e a folyékony kompozitrétegbe kicsi polietilénszalagot applikálnunk annak érdekében, hogy jobb tapadási értékek keletkezzenek a kavitás alján. Annál is inkább, mert a rágófelszínnel párhuzamos és a rágónyomást a fogszövetre közvetítô fal (okkluzo-pulpális fal) felületén keletkezô tapadásvesztések és résképzôdések nem elhanyagolható posztoperatív érzékenységet okozhatnak. Fel kell azonban hívni a figyelmet arra, hogy a laboratóriumi mérések és a klinikai tapasztalat nem minden esetben felelnek meg egymásnak, ezért az új szempontokat felvetô vizsgálati eredmények csak megfelelô kritikával értékelhetôk, továbbá figyelembe kell venni azt a tapasztalatot is, hogy az eddig megszokott technikával készített restaurációk panaszmentessége és tartóssága azt jelzi, hogy nem feltétlenül igénylik a kezelési stratégia teljes átdolgozását. Dr. Dombi Csaba
Uj szempontok
9/30/08
11:42 AM
Page 23
Implanting TrustTM
Zirconia Abutments – the aesthetic solution
Strong. Beautiful. Simple.
DENTAL DIVISION
H-9400 Sopron, Paprét 17. PHONE: +36 99/510-784 FAX: +36 99/338-026 E-MAIL:
info@zimmerdental.hu
H-1138 Budapest, Úszódaru u. 2/G/206 PHONE: +36 1/898 1669 www.zimmerdental.com
Direkt hejak multja jelene
9/29/08
7:42 PM
Page 24
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
A direkt héjak múltja, jelene és jövôje Kétségtelen tény, hogy a Bowen-féle mûgyanta, amely a modern kompozitok alapja,
tepatékban szerzett frontfogsérülések minimálinvazív ellátása. A kompozitok már az elsô idôkben is jobb és magasabb színvonalú ellátást tettek lehetôvé e téren, mint a szilikátok. A szilikátokhoz képest kedvezôbb tapasztalatok a IV. osz-
tályú kavitásokban továbbgondolkodásra késztettek mindenkit. Egykét év, és megszületett az ötlet: mi lenne, ha a gyökérkezelt fogak elônytelen színét próbálnánk megváltoztatni? Az eredmények biztatóak, de kompromisszumokkal ter-
komoly változást hozott a fogászatban. A frontfogak ellátására szolgáló korabeli szilikát tömôanyagok sem esztétikumukban, sem mechanikai tulajdonságaikban, sem pedig biológiai hatásukban nem voltak megfelelôk. A modern kompozitok hamar
1. kép (orvosi munka: Dr. Volom András): A páciens elégedetlen a felsô és alsó frontfogak esztétikájával. Az eltérô színû nyaki tömések, az egyenetlen metszôéllefutás és a kissé sötétebb fognyakak érdekében betegünk motivált az esztétikai gondok megoldásában.
megihlették a kreatív fogorvosok fantáziáját. Az elsô komoly vágy, érthetôen, az amalgám kiváltása volt. A kimondottan frontfogakba szánt tömôanyagokból sok került molárisokba is, így a fejlesztések ebbe az irányba tendáltak. Az elsô tömöríthetô kompozit a hamburgi székhelyû Müller GmbH Classecond nevû anyaga volt, melybôl a szerzô által készített tömésekbôl nem egy ma is mûködik. Mindig is gondot jelentett a fogászat számára, a fôleg az iskolai cse-
24
2. kép (orvosi munka: Dr. Volom András): A felsô frontfogak direkt héjazása az esztétikai eltérések nagy részét a beteg számára elfogadható módon megoldja. A felszínek fényessége – mivel nem mikrofill vagy nanofill töltésû anyagot használtunk – a felületen elmarad a porcelánrestaurációktól...
Direkt hejak multja jelene
9/29/08
7:42 PM
Page 25
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
3. és 4. kép (orvosi munka: Dr. William Mopper): A TopFinisher rendszer korongjai nagyon elasztikus anyagból készülnek, ezáltal nagy felületen fekszenek fel a polírozni kívánt felületre. Sokat segít a felszíni fényesség elérésében az Enamelize paszta, melyet akár filckúpokkal is használhatunk.
hesek voltak. Az akkori minôségi anyagok általában opak színûek voltak. Az idô múlásával egyre szebb esztétikumot adó tömôanyagaink lettek. A fejlôdés leginkább a töltôanyagokban és késôbb a bondokban mutatkozik meg. Természetükbôl fakadóan a töltôanyagokban érezhetô meg az a fejlesztési trend, amely a szépségrôl szól. Az elsô makrofilleket követik a mikrofillek, amelyek szépen polírozhatók. A kompozitgyártás azonban ekkorra teljesen egyértelmûen a legügyesebb és legkomolyabb szakmai hátteret biztosító gyártók terepévé válik, hisz ha csak annyiról lenne szó, hogy egy mûanyag „löttybe” némi kellôen felaprított üveggyöngyöt keverünk, akkor akár két beteg között magunk is elkészíthetnénk a saját tömôanyagunkat. A kompozitok gyártása – ez korán megmutatkozik – nemcsak a kémikusok felségterülete. A megfelelô töltôanyagméret-eloszlás optimalizálása igen komoly matematikai feladat. Mondhatni, hogy a gyakorlati fogászati igények kiszolgálása
számos nem fogorvos szakember magas szintû együttmûködését követeli meg. Az igények változnak, és a fogászati gyártásban is megjelenik a marketingszemlélet, amely a fejlesztéseket nem a praktikumnak és a minôségnek rendeli alá, hanem a széles igényeket szeretné kiszolgálni. Ugyanakkor a fejlôdés más árnyoldalai is megjelennek. A konkurenciaharc egyik megnyilvánulása, hogy a nagy gyártók erôltetett menetben hoznak ki újabb és újabb tömôanyagcsaládokat. A kilencvenes évek csodás anyagait egyre sûrûbben váltogatják. A fogorvosok mára kezdik úgy megélni ezt, hogy a jól használható anyagok minden ok nélkül lekerülnek a termékpalettáról, és új, „trendi” anyagok foglalják el a helyüket, amelyek – dacára a meghirdetett kiemelkedô tulajdonságoknak – klinikai felhasználhatóságukban elmaradnak a korábbiaktól. Ma három alapvetô tulajdonság köré csoportosíthatjuk a csúcskategóriás kompozitok fontos ismérveit.
Az elsô: jól adaptálható legyen a kavitásba. Ez feltételezi, hogy a tömôanyag nem ragad a mûszerhez. A tömôanyagok túlnyomó többsége e kérdésben sajnos nem kényezteti el a fogorvosokat. Különösen igaz ez a a legtöbb nanotöltésû anyagra. A jó adaptálhatóság egyben azt is jelenti, hogy az anyag kis mûszermozdulatokra is jól alakul, de önmagától nem hajlamos elfolyni. Egyúttal az is kívánalom, hogy ha egy rövid idôre magára hagyjuk a felhordott kompozitot, a felszíne kissé simuljon ki, azaz ne tartson meg magán minden kis mûszernyomot. Ha mindezeket egyszerre kívánjuk anyagunktól, rájöhetünk, hogy nem is kicsi az elvárás, aminek meg kell felelni. A csúcskategóriás kompozitok második ismérve, hogy hosszú távon is színtartók. A kompozitok negatívabb megítélésének egyik – a múltból magával hozott – oka a korai anyagok elsötétedésre való hajlama. Ez az akkori katalizátorokon és a magas mûanyag-mátrix arányon számon kérhetô „bûn”. Meglepô
25
Direkt hejak multja jelene
9/29/08
7:42 PM
Page 26
E S Z T É T I K A tény, hogy a modern anyagoknál sem szûnik meg teljes egészében ez a hátrány, napjainkban azonban ez sokkal kevésbé az anyagon, mint inkább az elégtelen polimerizáláson múlik. Színekrôl beszélvén ma sem mehetünk el a katalizátorok kérdése mellett. A leginkább elterjedt anyag a kámforkinon, melynek erôs sárga színe a kompozithoz keverve nyilván elônytelen a legtöbb tömôanyagban. Ez különösen igaz a világos és transzparens színû anyagokra. A fejlesztések érthetôen komolyan érintik a katalizátorokat, hisz a ma oly fontos nagy transzparenciájú és clear anyagoknál kiütközhet egy hagyományos katalizátor színezô hatása. A harmadik a magasfényûre polírozhatóság kérdése. Számos gyártó állítja azt, hogy anyagai jól polírozhatók. Ezzel szemben mindenki számára ismert, hogy a kerámiares-
A
F O G Á S Z A T B A N
taurációk fényessége jóval meghaladja a kompozitokét. A tömôanyagok a napi gyakorlatban csak nedvesen mutatnak a porcelánhoz hasonló csillogást. Erre megoldást csak a mikrofill, illetve a megfelelôen összeállított nanofill tömôanyagok jelenthetnek. A mikrofillekkel meglehetôsen mostohán bántak a gyártók. Ezeket az anyagokat korán levették a palettáról, hisz a marketingesek diktálta fejlesztések során olyan anyagokat próbáltak elkészíteni, amik egyformán jók a front és a moláris régióban, a mechanikai megfelelôség kérdésén túl az esztétikumot illetôen is. Ma jól látható, hogy ez az út téves volt. A nanofill anyagok jelenthetik a megfelelô választ, de ezeknél a kezelhetôség óriási akadályt gördít a fejlesztôk elé. Elmondhatjuk, hogy ma nem lehet a mikrofilleknél jobban polírozható
anyagokat találni. Utánuk következnek a nanofill anyagok Azok a gyártók, akik palettájukról levették a mikrofill termékeket, ma joggal bánkódhatnak. Ezt támasztja alá, hogy a kompozitrestaurációkat készítô ismert fogorvosok ma is elôszeretettel használnak mikrofill tömôanyagokat. A mikrofillek számos kérdésben felülmúlják a többi tömôanyagfajtát. Ezek közül az egyik legfontosabb, hogy felpolírozhatóságuk révén a marginális parodontiumra gyakorolt hatásuk sokkal kedvezôbb egy hibridhez vagy makrofillhez képest. Tény, hogy ugyanakkor mechanikai teherviselô képességük elmarad a többié mögött. Ez azt jelenti, hogy inkább a felszínek kialakításában kapnak szerepet, azaz egy teljes tömést csak akkor szabad ezekbôl készíteni, amikor nem hat komoly mechanikai terhelés a restaurációra.
5. kép (orvosi munka: Dr. Robert Mopper): A TopFinisher rendszerrel felpolírozott Renamel Mikrofill tömôanyag porcelánhoz hasonló tükrösséggel rendelkezik. Ez az esztétikus hatás egyfelôl a töltelék méretébôl (mikrofill), másfelôl a megfelelô polírozási technológiából fakad. Az elôbbieken túl a direkt héjaknál elengedhetetlen a buborékmentes felrakás technikájának ismerete.
26
Direkt hejak multja jelene
9/29/08
7:43 PM
Page 27
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
6. és 7. kép (orvosi munka: Dr. Newton Fahl jr.): A Renamel Nano nanofill tömôanyagok valamivel alacsonyabb fényességre polírozhatóak, mint a mikrofill töltelékkel rendelkezôk, de az elkészült restaurációk esztétikuma, különös tekintettel a felszínek élethûségére, így sem szenved csorbát.
Ennek megfelelôen a magas esztétikai igényeket kielégítô restaurációkat nemcsak színben, de töltôanyag szerint is rétegezzük. Ez – noha komplikáltnak hangzik, éppen ellenkezôleg – egyszerûsítheti a színrétegzést. A direkt restaurációk és ezen belül a direkt héjak, úgy tûnik, ma ismét reneszánszukat élik. Ez nem véletlen, hisz használatuk során az orvos igazán kreatív munkát végezhet. A mai modern anyagok leg-
jobbjai egyszerû színfelépítést tesznek lehetôvé. A tükrös fényûre polírozható felszín ma már egyes anyagoknál a megfelelô polírozási eszközök és technika alkalmazásával egyszerûen megvalósítható. A kerámiaszerû megjelenés roppant fontos, hisz az anyagi megtakarítás a beteg számára sokszor kisebb jelentôségû, mint az élethûség. Nem elhanyagolható, hogy a mikrofill felszíni réteggel lezárt direkt héjak széli záródása jobb, mint a kerámiahéjaké (a ragasztócementek
mechanikai tulajdonságaikban nem versenyezhetnek a héjnak szánt kompozitokkal), így a marginális parodontiumra gyakorolt hatásuk kevésbé hátrányos. Végül, de nem utolsósorban, rohanó világunkban fontos szempont, hogy a direkt héjak gyorsan elkészülnek – ez azonnali sikerélményt jelent az orvosnak, továbbá jelentôs idômegtakarítást a betegnek –, ami ismét egyre vonzóbbá teszi e technikát. Dr. Volom András
A tömôanyagok királynôje Magyarországon! A Cosmedent cég Renamel tömôanyag családja a Dr. Volom Dental kizárólagos forgalmazásában kapható.
A Cosmedent termékek háromszor nyerték el az „ÉV TERMÉKE” díjat az USA-ban és számtalan Reality 5 csillagos minôsítést kaptak.
A Cosmedent fejlesztései a fogorvos reális igényeibôl indulnak ki. Ennek köszönhetô, hogy a cég palettáján a mai napig megtalálhatók a nano anyagok mellett a kiváló minôségû hibrid, mikrohibrid és mikrofill tömôanyagok. A tömôanyagokra jellemzô a kiemelkedôen jó kezelhetôség, hosszútávú színstabilitás és tartósság valamint az extrém szép színek. A Top Finisher System segítségével porcelánszerû fényeségre polírozhatóak a direkt restaurációk, amelyeknek így szárazon is tükrös lesz a felszínük. Folyamatosan rendezzük kompozit polírozási és Renamel-direkt héj tanfolyamunkat! A bôvebb információkért kérjük látogasson el honlapunkra!
Dr. Volom Dental & Medical Kft. 1067 Budapest, Podmaniczky u. 39. Telefon: 06-1-311-6584, e-mail: rendeles@drvolomdental.hu www.drvolomdental.hu
27
Esztetika a fogaszatban
9/29/08
6:19 PM
Page 28
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
Esztétika a fogászatban – hosszú távon is Napjainkban egyre gyakrabban hallható ez a szó a fogászattal kapcsolatosan (természetesen a „fájdalommentes” szóval együtt) nemcsak a különféle
1. a ábra
1. b ábra
kongresszusokon, hanem pácienseink kéréseiben, továbbá a legtöbb szaksajtó és internetes honlap is sokszor említi az esztétikum
2. ábra: Lenyomatvétel az eredeti okkluzális felszínrôl.
3. ábra: Kavitáskialakítás utáni savazás.
4. ábra: A még meg nem világított legfelsô kompozitrétegre visszahelyezzük a lenyomatot.
5. ábra: Az így képzett okkluzális felszín.
lelôen tömör szín kiválasztásával is el lehet nyerni a páciens elismerését. Az anatoform rágófelület kialakítása viszonylag könnyû, ha még megtartható volt a csücsöklejtôk egy része (a csücsöklejtôre fektetett tömômûszerrel ez viszonylag egyszerû feladat; 1. a ábra). Ha nem így van, vagy már a kavitásalakítás elôtt lehet számítani arra, hogy a szuvasodás nagy területre kiterjedt, meg lehet könnyíteni a rágófelszín egyszerû, pontos helyreállítását – az „okkluzális index” technikát alkalmazva (azaz egy fényáteresztô lenyomat segítségével vissza lehet állítani az eredeti okkluzális felületet; 1. b–5. ábra). Ha a megfelelô felszíni mintát sikerül kialakítani,
már csak az eredmény hosszú távú megôrzésére kell figyelni (6–7. ábra). Ez már a tömôanyag kiválasztásánál is fontos, mint például minimális zsugorodás (lehetôleg <1 térfogatszázalék), kopásállóság, színtartósság stb., illetve az adott esetnek megfelelô bondot kell választani. A modern, korszerû, önkondicionáló bondrendszerek átlagos kavitások esetén tökéletesen alkalmasak a moláris régió töméseinek ragasztására. Mindezek után már csak a tömés felületét kell megfelelôen kidolgozni – finírozás, polírozás –, a páciens egyéni szájhigiéniéjét kell magas szintre emelni, illetve ott tartani, és a hosszú távú siker garantált.
fontosságát. Számos, az „esztétikai fogászat” körébe tartozó beavatkozást ismerünk, s talán a leggyakoribb fogászati helyreállító beavatkozások közé tartozik az esztétikus tömések készítése. A legtöbb esetben a páciens igénye az ún. „fehér tömés”, esetleg a „fogszínû tömés”. Ilyen esetekben, különösen a moláris régióban sokkal könnyebb a fogorvos dolga, hiszen kevésbé látszik a hátsó területeken végzett restauráció. A frontrégió sokkal jobban szem elôtt van, így érthetô, hogy nemcsak a forma megfelelô kialakítása elengedhetetlen, hanem a tömés színének megválasztása is döntôen hozzájárul a „láthatatlan töméshez”. De hogy is lehet megfelelni e néha meglehetôsen magas követelménynek? Forma és szín vagy szín és forma? A moláris régióban sokkal nagyobb hangsúly helyezôdik a formára, és az apróbb színeltérésen könnyebben átsiklik az emberi szem. Így egy megfe-
28
Esztetika a fogaszatban
9/29/08
6:19 PM
Page 29
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N rendben visszük fel a különféle színû és opacitású rétegeket (10–13. ábra). A fronttömések kidolgozásához ismerni kell néhány alapvetô optikai effektust, szabályt. A hosszú távú eredmény érdekében a lehetô legsimábbra kell polírozni az adott restauráció felszínét – legyen szó akár III., IV. vagy V. osztályú tömésrôl. Egyrészt, mert az érdesebb felületen könnyebben tapad meg a lepedék, így a széli záródás hamarabb sérülhet, másrészt az érdesebb felületen az ételfestékek, a nikotin, a kátrány is könnyebben rakódik le, és integrálódhat a tömôanyagba, ezáltal a
6. ábra
7. ábra
8. ábra
9. a ábra: A minta kiegészítése után szilikonlenyomatot veszünk.
10. ábra
A frontrégió kicsit nehezebb feladat. Több szempontból is, hiszen itt nemcsak a forma és a szín fontos, de a legkisebb felületi érdesség is feltûnést kelthet. Érdemes a töméskészítés elôtt tanulmányozni a szomszédos fogak mély (mamelonok, transzparens él stb.) és felszíni morfológiáját (felületi érdesség, zománchiba, befûzôdés stb.). A IV. osztályú tömések, élpótlások formai kialakításánál is igénybe lehet venni segédeszközt – egy ügyes kéz és fantázia mellett –, az ún. „mock-up”, azaz palatinális szilikonsablont (8–9. ábra). Nagyon fontos, hogy a fogszín meghatározását mindig a beavatkozás és az izoláció elôtt kell elvégezni, hiszen ha a
9. b ábra: Elôkészített szilikonsablon.
11. ábra
fog felülete dehidrálódik, akkor világosabbá válik, és már nem lehet kikövetkeztetni az eredeti árnyalatot. Ezért fontos felhívni pácienseink figyelmét, hogy közvetlenül a restauráció kidolgozása után az elkészített tömés kissé sötétebb lesz a fognál, és csak kb. 24 óra múlva lesz újra „láthatatlan” – ennyi kell a fognak a rehidratációhoz (és a „visszasötétedéshez”). A tömôanyag kiválasztásánál ügyelni kell az opak vagy dentinszín kiválasztására, ennek egy vagy két árnyalattal kell sötétebbnek lennie a meghatározott fogszínnél (emiatt létezik például A6D dentinszín). Megkönnyíthetjük a tömítéskészítés menetét, ha elôre meghatározott sor-
tömés elszínezôdéséhez vezethet. Bármely polírozórendszerrôl legyen is szó, érdemes az extra finom szemcseméretig eljutni a tömés kidolgozása során, ugyanis az emberi szem 50 µm-es felületi érdességet is észlelhet. Ugyanakkor fontos tudni, hogy a polírozott felület sötétebb színt eredményez, és könnyebben „átereszti” az esetlegesen mögötte lévô sötétebb színeket (14–15. ábra). Mindezeket figyelembe véve az esztétikus tömés elkészítése közben számtalanszor változik a már polimerizált kompozit tömôanyag optikai, illetve fényhatása. Ez a tulajdonság igen fontos az idô elôrehaladtával, hiszen a kompozitok felü-
29
Esztetika a fogaszatban
9/29/08
6:19 PM
Page 30
E S Z T É T I K A
A
12. ábra
F O G Á S Z A T B A N
13. ábra
14–15. ábra: Polírozott és nem polírozott felszínek optikai tulajdonságai.
16. ábra: Filtek Supreme XT elektronmikroszkópos képe.
17. ábra: Hibrid kompozit kopása.
18. ábra: Nanokompozit kopása.
leti kopása is befolyásolhatja a hosszú távú sikerességet. Itt érdemes néhány szót szólni a kompozíciós tömôanyagok jellemzôirôl, azon belül is a valódi nanokompozitok tulajdonságairól. A valódi nanokompozitok töltôanyagai – legyen szó makro- vagy mikroszemcseméretrôl – ugyanolyan apró, 25–70 nm-es részecskékbôl épülnek fel. (16. ábra). Ennek köszönheti az anyag egyedülálló homogenitását, ebbôl fakadóan optikailag is homogén, továbbá a nanokompozitot érô nyomás, illetve egyéb fizikai behatás is jóval egyenletesebben oszlik el, csökkentve a rágáskor kialakuló stresszállapot esetleges következményét: a repedést, illetve a törést. Fel kell hívni a figyelmet arra a tényre is, hogy a különféle hagyományos, hibrid kompozitok kopása, illetve az ebbôl fakadó esztétikai hátrány
30
Esztetika a fogaszatban
9/29/08
6:19 PM
Page 31
E S Z T É T I K A
A
19. a ábra: Hibrid kompozit kopásából származó, eltérô hullámhosszú fényvisszaverés.
teljesen randomszerû, és így nehezen befolyásolható (17. ábra). Kopás miatt érdesedés? – Igen, hisz az abrazív hatásoknak köszönhetôen a kompozit felületén kezd kopni a mûgyantamátrix. Ha ez a mátrix már nem fogja foglalatszerûen körbe a töltôanyagszemcsét, a szemcse is kiesik a koptatóhatás miatt, nagyobb felülethibát eredményezve. Szemben a valódi nanokompozitok egyenletes, homogén kopásával, mely állandó fényvisszaverési képességet és relatív, de állandó felületi simaságot eredményez (18. ábra). Miért relatív? Mivel a nanokompozitnak is van kopása, így felü-
F O G Á S Z A T B A N
19. b ábra: Nanokompozit kopásából származó, azonos hullámhosszú fényvisszaverés.
lete is érdesedik, csak az nem mindegy, milyen mélyek ezek a felületi barázdák, hiszen minél sekélyebb a kopásból fakadó anyaghiány, annál kevésbé lehetnek következményei. Továbbá a 25-70-100 nm-es felületi érdességeket az emberi szem nem érzékeli, illetve a látható fény hullámhoszsza is nagyobb ezeknél a tartományoknál, emiatt visszaverôdéskor nem módosul, nem töri meg a fényt (19. ábra). Ugyanakkor a legtöbb baktérium mérete sem esik ebbe a méretintervallumba – csökken a kolonizációs lehetôség, ami szintén javítja az adott restauráció élettartamát.
Mindezek alapján elmondhatjuk, hogy nemcsak a fogszín, a forma, a fogorvos kézügyessége, de az adott esetben megfelelôen használt tömôanyag is fontos feltétele lehet a kiváló esztétikai és funkcionális eredmény elérésének. Ezért tanácsos legalább egy kicsit utánaérdeklôdni az általunk kedvelt és használt kompozíciós anyagnak. Így sok nem várt kellemetlenségtôl óvhatjuk meg magunkat és pácienseinket, nem is beszélve az általunk készített helyreállítások élettartamáról, melyek komoly reklámértéket képviselhetnek praxisunk számára. Dr. Götz Gergely
„Láthatatlan”
restaurációk
egyszerûen
FiltekTM Supreme XT esztétikus restaurációkhoz
Front-Dent Kft. 1094. Budapest, Ferenc tér 5. Tel: 218-02-44, Fax: 476-07-61
Ismerje meg a 3M ESPE legmagasabb minôségi követelményeket kielégítô univerzális nanokompozitját, a Filtek Supreme XT-t.
9400. Sopron, Füredi sétány 11. Tel:99/508-293 www.frontdent.hu info@frontdent.hu
• Magas esztétikájú restaurációk • Új, optimalizált színskála • Könnyen finírozható és magasfényûre polírozható • Anterior és poszterior restaurációkra egyaránt alkalmas • Kopásállósága megegyezik a zománcéval • Transzparens szín - a még tökéletesebb esztétikai eredményért
Filtek Supreme XT utántöltô Ár: 15 304 Ft
3M Hungária Kft. 1138 Budapest, Váci út 140. Tel.: 06 1 / 270-7777 E-mail: innovation.hu@mmm.com www.3mespe.com/hu
31
hirdetes+eszt szimpoz
9/29/08
6:20 PM
Page 32
Önsavazó, önragasztó, dual kötésĖ rezin cement
Maxcem Elite
Az egyszerĖség magasabb foka
RagasztóerĈ (MPa) Dentinhez 24 óra elteltével DK= dual kötés KT=csak kémiai kötés
Maxcem Elite ragasztóerĈ (MPa) különbözĈ fogmĖ alapokhoz. Csak kémai kötés
Kimagasló kötĈerĈ - 21-36 MPa. közötti ragasztó erĈ LeegyszerĖsített használat - Azonnal megvilágítható - Gél állapotban eltávolítható túlfolyó részek Kényelmesebb, biztonságosabb applikálás - Új, többfunkciós intra-orális csúcsokkal
A Maxcem Elite a már ismert és kedvelt Maxcem újgenerációs, továbbfejlesztett változata. Mind elĈdjéhez, mind kategóriájába tartozó konkurenseihez képest kimagasló ragasztási erĈvel rendelkezik. A Maxcem Elite egyedülálló fizikai tulajdonságai mellett a leegyszerĖsített használatával és a nehezen elérhetĈ ragasztási területek könnyĖ és biztonságos elérhetĈségével egy új szintet, a kompromisszumok nélküli beragasztás szintjét biztosítja a felhasználó számára.
49.500 Ft
26.500 Ft
24.250 Ft
34055 - Maxcem Elite Standard Kit
34056 - Maxcem Elite Value Kit
Maxcem Elite UtántöltĈk
5 x 5gr dual fecskendĈ (2 clear, 1 fehér, 1 opák fehér, 1 sárga színekben), 30 normál keverĈszár, 20 széles végĖ keverĈszár, 10 intra-orális és 10 gyökércsatorna csúcs és használati utasítás
2 x 5gr dual fecskendĈ clear színben, 11.7gr TempBond NE önkeverĈ fecskendĈben, 10 normál keverĈszár, 10 széles végĖ keverĈszár, 10 intraorális csúcs, 10 db. a TempBond NE-hez való keverĈszár és használati utasítás
34058 clear, 34059 fehér, 34060 opák fehér, 34061 sárga, 34062 barna 2 x 5gr dual fecskendĈ, 10 normál keverĈszár, 10 széles végĖ keverĈszár, 10 intraorális csúcs és használati utasítás
34076 - 10 db. széles végĖ keverĈszár gyökércsatorna csúccsal
13.900 Ft
12.000 Ft 2.950 Ft
34057- Maxcem Elite Mini Kit
34074 - 50 db. normál keverĈszár
34075 - 10 db. széles végĖ keverĈszár intra-orális csúccsal
1 x 5gr dual fecskendĈ clear színben, 5 normál keverĈszár, 5 széles végĖ keverĈszár valamint 5 intraorális csúcs és használati utasítás
A termékeket keresse dental kereskedĈjénél, illetve szakmai információért kérjük forduljon az alábbi kapcsolattartókhoz: A feltüntetett árak tartalmazzák az ÁFA-t ! E-mail: laszlo.bulla@kerrhawe.com tel: +36-1-383-3861 fax: +36-1- 468-2406 KerrHawe – SpofaDental Kereskedelmi Képviselet Az árak ajánlott kiskereskedelmi árak. Bulla László 06 20 9 711 896 A nyomtatási hibákért felelĈsséget nem vállalunk. H-1143 Budapest, Stefánia út 18. Benke Tamás 06 30 9 418 825
Your practice is our inspiration. TM
hirdetes+eszt szimpoz
9/29/08
6:20 PM
Page 33
DentalWorld2008 V. Nemzetközi Esztétikai Szimpózium 2008. október 18., szombat: 9.00–16.30 Esztétikai irányelvek az implantológiában Az esztétikai fogászat ma már nem nélkülözheti az implantológiában elért eredményeket, kutatásokat, mert a technológia, az eszközök, az eljárások vonatkozásában rohamos fejlôdés mutatkozott az elmúlt 10 évben mind a két szakterületen. Az új kutatások és anyagok mindennapos használatot eredményeztek a gyakorló fogorvos számára. Rutineljárássá vált az azonnali implantáció egy idôben történô terheléssel, továbbá a számítástechnika fejlôdésének köszönhetôen kifejlesztették már a navigációs implantációt is. A CAD/CAM rendszerek mára már létjogosultságot szereztek a mindennapi esztétikai munkák tervezésében, kivitelezésében.
Dr. David Winkler:
Kérdések és válaszok az esztétikai fogászatban
Dr. Ulf Krueger-Janson:
Esztétikai kihívások és megoldások
Dr. Marcus Abboud: Szépség és a gyorsaság az implantológiai kezelési eljárásokban
Dr. Tidu Mankoo:
Korszerû implantátumkoncepciók az esztétikai területtel kapcsolatban
Részvételi díj: 12 000 Ft Kreditpont: 7 Szervezô: Magyar Esztétikai Fogászati Akadémia Helyszín: Syma Rendezvénycsarnok, fszt., 1. terem
Szponzorok:
12 000 Ft
Modern implantologiai elvek
9/29/08
6:21 PM
Page 34
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
Modern implantológiai elvek az esztétikus fogászatban Egymás melletti azonnali implantátumok az esztétikai zónában
Az azonnali implantátumokat, az azonnali terhelést vagy az ideiglenes ellátási technikákat elsôdlegesen a szóló foghiányok azonnali pótlásához és – fôként a mandibulánál – a teljes fogatlan állcsontba behelyezett implantátumok azonnali terhelésénél alkalmazzák. Kevés adat és kevés útmutató áll rendelkezésünkre, ha a részlegesen fogatlan eseteknél egymás melletti azonnali implantátumokat vagy több azonnali implantátumot alkalmazunk – fôleg az íny szöveteit érintô esztétikai vonatkozások tekintetében. A klinikusokat érdekli, hogy a szóló foghiányok esetében megfigyelt elônyök érvényesek-e egymás mellé behelyezett implantátumok esetében is, és fontos az is, hogy jobban megértsük a technika korlátait. Ezért ez a közlemény bemutatja az azonnali implantáció technikáját egymás mellett elhelyezkedô több fog esetében a maxilla anterior területén. Az azonnali implantáció vonzereje abban rejlik, hogy az implantátumokat a fog eltávolításának idôpontjában, lebenyképzés nélkül helyezhetjük be, ezáltal elkerüljük a kiterjedt
34
sebészeti beavatkozást és a bonyolult augmentációs technikákat, melyek a reszorbeálódott vagy már korábban fogatlanná vált csontterületek felépítéséhez szükségesek. A legfôbb esztétikai gondot az íny architektúrájának és harmóniájának – fôként az interdentális papillának – a megôrzése jelenti. A szerzônek az azonnali implantátumok egymás mellé való behelyezésével kapcsolatos klinikai tapasztalatai szerint az interimplantáris csont- és lágyszövet-architektúra sokkal hatékonyabban megtartható, mint az extrakciók után a gyógyult fogatlan állcsontgerincbe egymás mellé behelyezett implantátumok esetében. Az interimplantáris távolságot kritikus jelentôségûnek tartják a biológiai szélesség horizontális komponenséhez szükséges elegendô hely biztosítása érdekében. Így az elsô látásra nyilvánvalónak tûnô méretnél keskenyebb implantátumok behelyezése lehet kívánatos, hogy 3 mm-es távolságot kapjunk. Az interproximális csont legmagasabb pontja és az interdentális papilla közti viszony nem csupán egyirányú összefüggést mutathat. Nemcsak az íny függ a csonttól, de a csontot is befolyásolhatja a gingiva. Talán a fog körüli kollagénrostok hálózata játszik szerepet a csont magasságának megtartásában. Erre az elgondolásra a szerzô a praxisában látott azon klinikai tapasztalatok alapján jutott, melyek szerint a két-három éves radiológiai és klinikai leletek szemmel láthatóan eltérô eredményeket mutatnak, mint a hagyományos módon, már gyógyult fogatlan gerincbe behelyezett implantátumoknál. Talán a vertikális alveologingivális és interpapilláris rostok segítenek az interdentális csont magasságának megtartásában, ameny-
nyiben az azonnali implantátumok körül az interdentális szövetek számára gyógyulási felépítményekkel, vagy akár ideiglenes restaurációk által, azonnali megtámasztást biztosítunk. Így a gingivális szöveteknek az azonnali implantátumok és gyógyulási felépítmények által biztosított megtámasztása segíthet az interproximális csont és papilla magasságának megtartásában. Ennek igazolására további vizsgálatok szükségesek ugyan, de a jelenlegi klinikai eredmények biztatóak. Esztétikai szempontból az azonnali implantációs technika alapvetô célja az eredeti fog körüli lágyszövetek felépítésének megôrzése. Azonnali terhelés mellett az interdentális lágyszövetek és a papilla architektúrájának megôrzése jobbnak bizonyul (a hagyományos késleltetett terheléssel összevetve), amikor is rögzített hidakat használnak a megfelelô interimplantáris távolság megtartása és a sokkal természetesebb lágyszöveti reakciók érdekében. Többszörös implantátumoknál ez nagy kihívást jelent. Több azonnali implantátum behelyezése esetén egyfázisú, lebeny nélküli technikát alkalmazva kimutathatóan sokkal stabilabbak a papillák. Ez ismételten az interdentális szövetek gyógyulási felépítménnyel vagy ideiglenes restaurációval való megtámasztásának tulajdonítható. A jelenlegi implantátumformák (például NobelPerfect, Nobel Biocare, Yorba Linda, CA) elôsegíthetik a periimplantáris szövetkomplexum kialakulását. Az implantátumok körül a biológiai szélesség 1,5 mm és 2 mm között van, sulcusmélység nélkül. Emlékezetben tartva, hogy a biológiai szélességre vonatkozó vizsgálatokban tipikusan a poszterior fogatlan állcsontgerincen, a
Modern implantologiai elvek
9/29/08
6:21 PM
Page 35
E S Z T É T I K A bukkális középpontban végzik a mérést, ahol sokkal kevésbé kifejezett az ínykontúr hullámos lefutása, figyelembe kell venni, hogy az anterior régióban, az interproximális vagy interimplantáris hullámos ínykontúr a sulcusmélység és a junkcionális hámtapadás növekedését vonja maga után. Lényegében a hullámos implantátum-felépítmény interface javíthatja (azaz csökkentheti) a sulcusmélységet az interproximális területeken, és növelheti a proximális csontmagasságot, elôsegítve a csont- és lágyszöveti architektúra megtartását. Ehhez klinikai vizsgálatokra és megerôsítésekre van szükség, de egybevág a szerzô eddigi tapasztalataival. Esetbemutatások 1. eset Egy 51 éves nô páciens koronák, héjak és implantátumok bevonásával
A
F O G Á S Z A T B A N
készített esztétikus fogpótlást szeretett volna. A felsô középsô metszôk prognózisa a korábbi endodontiai kezelések után rossz volt (1. és 2. ábra). A felsô metszôk fogformája kifejezetten háromszögû és rövid volt, s hiányzott a középsô ínypapilla. Mivel a „fekete háromszög” zárásával a fogak túl szélesek és szögletesek lettek volna, hosszabb és sokkal karcsúbb fogforma szerepelt a tervben. Ezt fôként a fogak hosszának, illetve a vertikális dimenziónak a növelésével lehet elérni. Az implantátumfelépítmények transzgingivális kontúrjainak és a definitív koronák emergenciaprofiljának megfelelô kialakításával a középsô metszôk gingiválisan is meghosszabbíthatók. A felsô középsô metszôket eltávolítottuk (3. ábra), és két fokozatosan elvékonyodó formájú implantátumot (Replace Select, Nobel Biocare, Yorba Linda, CA; Frialit-2, Dentsply
1. ábra, 1. eset: Preoperatív nézet, mely a rossz pótlásokat mutatja. A korábbi endodontiai sebészeti beavatkozás következtében kialakult hegek is láthatók. Az íny visszahúzódott az anterior régióban, s a középvonalban az ínypapilla ellaposodott a nem megfelelô megtámasztás következtében.
3. ábra: A fogak eltávolítása a környezô ínyszövet minimális traumatizációja mellett történt.
Friadent, CO) helyeztünk be azonnal az extrakciós üregekbe. Az implantátumokat az ínyszéltôl 3 mmre helyeztük be, körülbelül 1,5 mmes távolságot hagyva az implantátumfejek és a labiális csontperem között, a biológiai szélesség horizontális komponensének érdekében. A szövetek megtámasztása céljából gyógyulási felépítményeket helyeztünk be (4. ábra). A felsô frontfogakat már szemfogtól szemfogig elôkészítettük, és ideiglenes ellátásban részesítettük hat, egymással sínezett ideiglenes korona segítségével. Ezután a sínt egy ideiglenes híddá alakítottuk át üreges hídtestekkel, melyeket – hogy illeszkedjenek a gyógyulási felépítményeken – módosítottunk és alábéleltünk. A széleit folyékony kompozittal finoman adaptáltuk (például Tetric Flow, Ivoclar Vivadent, Amherst, NY; Kerr Revolution, Kerr Dental, Orange, CA) az interproxi-
2. ábra: A bevatkozás elôtt készített röntgenfelvételen jól láthatók a periapikális területen lévô elváltozások, s a bôséges csontkínálat a gyökerek körül és azoktól apikálisan.
4. ábra: Gyógyulási felépítményeket helyeztünk fel közvetlenül az implantátumok behelyezését követôen.
35
Modern implantologiai elvek
9/29/08
6:21 PM
Page 36
E S Z T É T I K A
5. ábra: Az ideiglenes rögzített pótlást a szék mellett módosítottuk, és adaptáltuk, hogy megfelelôen illeszkedjen a gyógyulási felépítményeken.
A
F O G Á S Z A T B A N
6. ábra: A beavatkozás után egy héttel látható az esztétikus gyógyulás és a szövetek megtartottsága.
7. ábra: Mivel ezt az esetet akkor kezeltük, amikor nem léteztek még kerámiafelépítmények, porcelánvállal ellátott fémkerámia felépítményeket használtunk.
9. ábra: Posztoperatív röntgenfelvétel hároméves funkció után, melyen látható a biológiai szélesség kialakulása az implantátum-felépítmény kapcsolattól. Az interproximális csont magassága teljesen megtartott és stabil volt.
mális ínyszövetek alátámasztása érdekében. Finírozás és polírozás után az ideiglenes rögzített hídpótlást beragasztottuk a helyére (5. ábra). Egy hét elteltével gyors gyógyulás
36
8. ábra: A felsô középsô metszôk helyén található implantátumokról készült röntgenfelvétel, egy hónappal az eset befejezése után.
10. ábra: A kezelés után három évvel a posztoperatív képen enyhe ínyrecesszió látható a jobb oldali középsô metszônél a gingivális architektúra és az interdentális papilla megtartottsága mellett.
következett be, melyet minimális duzzanat és fájdalom kísért, s sikerült a lágyszöveti architektúrát kiválóan megôrizni (6. ábra). A fogformát szögletesnek, a középsô metszôt pedig gingiválisan túl rövidnek találtuk.
A sebészeti beavatkozás után 4 hónappal a fogakat fémkerámia felépítményekkel láttuk el. A felépítményeket bepróbáltuk, hogy megbizonyosodjunk a szövetek megfelelô megtámasztásáról, valamint a szélek helyzetérôl, s a javasolt nyoma-
Modern implantologiai elvek
9/29/08
6:21 PM
Page 37
E S Z T É T I K A
A
11. ábra, 2. eset: A preoperatív felvétel elôrehaladott periodontális pusztulást mutat. Figyeljük meg a középsô metszôk közti diasztémát! A mély tasakok ellenére az íny szintje megtartott volt.
tékkal behelyeztük ôket (7. ábra). Teljes kerámia koronák (például Procera, Nobel Biocare, Yorba Linda, CA); IPS Empress, Ivoclar Vivadent, Amherst, NY) készültek, melyeket üvegionomer cementtel (Fuji 1, GC America, Alsip, IL) ragasztottunk be. Az operáció után három évvel egyértelmûen látható volt a gingivális architektúra megtartottsága (8. ábra). Különös figyelmet érdemel az interproximális csont teljes megtartottsága (9. és 10. ábra), még ha látható is a szomszédos csontterületek átépülése a biológiai szélesség megteremtéséhez, valamint az implantátumok körül egy „steady state” állapot figyelhetô meg. Ebben az idôben az implantátumok közötti csont szintje egyezett az oldalsó metszôk meziális részénél találhatóval. Ez az eredmény lényegesen eltért a konvencionális, késleltetett implantátumbehelyezés esetében tipikusan láthatótól, ahol az interimplantáris csont legmagasabb pontja viszonylagos ellaposodásra hajlamos. 2. eset Egy 40 éves, elôrehaladott parodontális megbetegedésben szenvedô nô páciens szája esztétikai helyreállítása céljából jelentkezett kezelésre (11. ábra). A páciens dohányzott, s korábban porcelánhéjakat készítettek a felsô frontfogaira. Már elveszítette néhány fogát, mindegyik megmaradt felsô foga mozgatható volt, továbbá elôrehaladott csontveszteséget mutatott (12. ábra). Az összes felsô oldalsó fogának prognózisa reménytelen volt, s a jobb alsó hátsó
F O G Á S Z A T B A N
12. ábra: A preoperatív röntgenfelvételen látható a kiterjedt csontveszteség.
fogai is súlyosan érintettek voltak. A vizsgálatokat követôen úgy tûnt, hogy a felsô szemfogai és a jobb oldali kismetszô kezelhetô és megtartható. A szemfogaknál tapasztalt csontveszteségben úgy véltük, hogy okkluzális trauma is közrejátszott. Az alsó állcsonton a jobb oldali második kisôrlô és mindkét nagyôrlô prognózisát reménytelennek ítéltük, és a nagyôrlôket a jobb felsô második, valamint a bal felsô elsô premolárissal együtt azonnal eltávolítottuk. Az interdentális papillák Az elsôdleges esztétikai gondot a frontterületen a szövetek magassága jelentette, ahol a mély tasakok, a fogak mozgathatósága és a csontveszteség a rossz prognózis mellett szóltak. A betegség stabilizálása, a fogak megtartása és egyúttal jó esztétikai végeredmény megteremtése meglehetôsen nehéz feladatnak bizonyult volna; sôt mi több, a fogak súlyosan kompromittálódtak volna, még akkor is, ha ezek a célokat meg is tudtuk volna valósítani. Másodszor, az extrakció körüli nehézségek (például késleltetett implantátumbehelyezés, hagyományos protokoll szerint) miatt elkerülhetetlen lett volna az íny hullámos lefutásának elvesztése, továbbá az állcsontgerinc sorvadása a szövetek magasságának csökkenéséhez, valamint az interdentális papillák elvesztéséhez vezetett volna, ezáltal lapossá téve a gerincet. A remény arra, hogy a papilla magasságának megtartásához szükséges
ínykontúrt elérjük, ezáltal szertefoszlott volna. Az azonnali implantációt választottuk a frontfogak területén az íny formájának megtartása érdekében. A labiális ínyen azonban bizonyos recesszióval számoltunk, mivel a labiális csont szintje körülbelül 5 mmre volt az ínyszéltôl. Az azonnali implantátumok így a labiális csont szintjébe kerülnének, mélyebbre, mint normál esetben. Pozitívumként a labiális gingivaterületek átépülnének, egy, az implantátumfejektôl koronálisan 3 mm-re elhelyezkedô ínyszélt alkotva. Az interdentális papillák ugyanakkor az extrakciót követô azonnali megtámasztás révén megtartottak maradnának, amit az egyfázisú azonnali implantációs technika biztosít. Ez a 3 mm-es szint volt a kezelési terv kulcsparamétere a felsô frontterületen. Ideális esetben a papillák azonnali megtámasztottsága segít megtartani, és talán még kifejezettebbé tenni a gingiva hullámos lefutását, ezáltal egy sokkal esztétikusabb eredményt téve lehetôvé. Az eset ellátása A parodontális terápia után három hónappal a felsô szemfogakat és a jobb oldali kismetszôt preparáltuk, és lenyomatot vettünk laboratóriumi, mûanyag leplezésû ideiglenes fémhíd elkészítése céljából, a második premoláristól a második premolárisig tartó kiterjesztéshez. Üreges hézagfogak készültek a középsô metszôkhöz, a bal oldali kismetszôhöz és a premolárisokhoz. A fogpót-
37
Modern implantologiai elvek
9/29/08
6:21 PM
Page 38
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
13. ábra: A maxilláris extrakciós alveolusok klinikai képe a sebek kitisztítása s az azonnali implantáció elôtt.
14. ábra: Az implantátumok pozícióját úgy alakítottuk ki, hogy a kívánt ínyszéltôl 3 mm-re biztosítsuk a behelyezést. Potenciális recesszióra számítottunk a csont meglévô szintje miatt.
15. ábra: Behelyeztük a gyógyulási felépítményeket, s enyhe alulkontúrozottság alakult ki, lehetôvé téve a hézagfogak alábélelését s a szövetek definitív megtámasztását.
16. ábra: Az ideiglenes pótlásról készült kép a varrat eltávolításkor, az implantátumok behelyezése után egy héttel. A szövetek megfelelô gyógyulása volt látható, trauma nélkül.
17. ábra: Az ideiglenes pótlás röntgenképe, a gyógyulási felépítményeknél az alábélelt üreges hídtestekkel. A 7-es fogat még nem kezeltük.
18. ábra: A gingivális architektúra klinikai képe, s a végleges felépítmények behelyezését megelôzô állapot. Figyeljük meg az íny esztétikus hullámos lefutásának és az interproximális ínypapilláknak a megtartottságát!
lást a szemfogak és a jobb oldali oldalsó metszô horgonyozzák el, s a gyógyulási felépítményeken csak egyszerûen megtámaszkodik. A fémvázat távol vezették a hézagfogaknál az íny területétôl, hogy lehetôvé tegyék ezeknek a területeknek a könnyed kiigazítását. Elkészítették a híd másolatát is akrilátból, hogy az sebészi sablonként szolgálhasson az implantátumok behelyezésekor. Két hét elteltével, az azonnali implantáció protokolljának megfelelôen, a fogakat eltávolítottuk (13. áb-
38
ra). Sor került az implantátumok azonnali behelyezésére a középsô metszôk, a bal oldali oldalsó metszô és a bal oldali második premoláris helyére. Hagyományos implantáció történt a jobb oldali elsô és második premoláris, valamint a második moláris esetében. A disztális fogazatot lokalizált sinus lift mûtéttel kombináltuk, oszteotomokat használva a sebészeti beavatkozás során. Azonnali implantációra került sor a bal oldali második kisôrlô helyén, szintén oszteotómiás tech-
nikával a sinus alapjának megemelése céljából. Ekkor nem került sor csontpótló behelyezésére. A bal oldali molárist eltávolítottuk, s a helyét, valamint az elsô premolárisnak megfelelô területet – a hagyományos implantációt megelôzôen – néhány hónapra engedtük átépülni. Az implantátumokat enyhén mélyebbre helyeztük be, mint normál esetben, 3 mm-es távolságot hagyva a fejektôl a véglegesnek várt ínyszélig (14. ábra), és felhelyeztük a gyógyulási felépítményeket (15. áb-
Modern implantologiai elvek
9/29/08
6:21 PM
Page 39
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
19. ábra: A definitív fémkerámia felépítmények porcelánvállal készültek. Behelyeztük ôket, és ideiglenes cementtel rögzítettük.
20. ábra: A posztoperatív röntgenfelvételen a csont szintje egészséges. A maxilla posterior területeire behelyezett implantátumok a sinus elevatiós beavatkozás sikerérôl tanúskodnak.
ra). A fogpótlást adaptáltuk és alábéleltük, hogy illeszkedjen a gyógyulási felépítményeken, s ideiglenesen beragasztottuk. A szerzô tapasztalatai alapján a mikrosebészeti eszközök és nagyító alkalmazása (például 4,8x nagyítók, Orascoptic, Kerr/Sybron, Orange, CA) minden beavatkozásnál, 6.0-ás monofil polipropilén varratokkal, segít a sebészi trauma minimalizálásában, és javítja a sebészi beavatkozást követô gyógyulást (16. ábra). Három hónap elteltével a jobb oldali laterális metszôt is eltávolítottuk, és implantátummal helyettesítettük. A szemfogak a parodontális terápiára jól reagáltak és stabilak voltak; a röntgenfelvételek a vertikális csontdefektusok gyógyulását igazolták.
Ez részben a parodontális terápiának volt köszönhetô, de egyben az okkluzális trauma megszüntetésének is. További implantátumokat helyeztünk be a bal felsô elsô premoláris és moláris helyére, kombinált hagyományos preparációt és oszteotómiás sinus liftet alkalmazva. A mandibulában implantátumok kerültek a bal oldali második moláris, a jobb oldali elsô és második nagyôrlôk területére, s azonnali implantáció történt a jobb oldali második kisôrlô területén (17. ábra). A protetikai fázisban a mandibulát a kívánt vertikális dimenziónak megfelelôen elkészítettük. Szilikon harapási regisztrátumot, a gyógyulási felépítmény méretét és az ideiglenes fogpótlásról készített lenyomatot,
arcíves regisztrációt és a felviaszolást juttatuk el a laboratóriumba. Ezeknek a birtokában a technikus számára lehetôvé vált egyéni felépítmények készítése, valamint az elôre gyártott felépítmények frézelése a megfelelô fogpozíciókban. Az anterior felépítményeket bepróbáltuk, és szükség szerint kiigazítottuk, hogy megvalósítsuk a korrekt transzgingivális kontúrokat. A fémvázat a poszterior területen bepróbáltuk, szekcionáltuk, s rezinbázisú mintázóanyaggal újraegyesítettük, hogy biztosítsuk a megfelelô illeszkedést. Szintén rezinbázisú mintázóanyagot használtunk az okkluzális regisztráció verifikálására. Biszkvit porcelános matt próbát végeztünk végsô korrekciókkal, s elkészíttettük a restaurációkat (18. ábra). Amint a felépítmények a helyükre kerültek (19. ábra), a teljes kerámia koronákat (Procera, Nobel Biocare, Yorba Linda, CA; IPS Empress, Ivoclar Vivadent, Amherst, NY) becementeztük a felsô anterior implantátumokra és szemfogakra üvegionomer cementtel (Fuji 1, GC America, Alsip, IL). Fémkerámia koronák és hidak készültek a poszterior régióban a frézelt elôre gyártott felépítményekre vagy az egyénileg gyártott titánfelépítményekre. A hároméves követéses vizsgálat során egyértelmû volt az interdentális papillák és a gingivális architektúra megtartottsága (20–22. ábra). Az implantátumok közti papillák ugyanolyan magasak voltak, mint az implantátumok és a természetes szemfog köztiek. Ez nagy eltérést jelent a konvencionális, késleltetett implantációs eljáráshoz képest, ahol az implantátumok közti papillák mindig sokkal apikálisabban helyezkednek el, mint a természetes fogak közöttiek, vagy az implantátum és természetes fog közt találhatók. Megbeszélés Azonnali ideiglenes ellátás Üreges hídtesteket egészen kiterjedt eseteknél is használhatunk. Ezeknél az implantátumoknak stabilaknak kell lenniük, megfelelô primer rögzítettséggel. Ha egyes fogakat meg-
39
Modern implantologiai elvek
9/29/08
6:21 PM
Page 40
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
21. ábra: Az interdentális architektúra és a kiváló esztétikai megjelenés, a kezelés után három évvel készített posztoperatív felvételen.
22. ábra: Az ajak eltartásával látható a gingiva harmonikus lefutása és esztétikus megjelenése.
tartunk, ideiglenes rögzített pótlás pilléreiként kell használni ôket, borítókoronák vagy adhezív jellegû horgonyok formájában, melyek lehetôvé teszik a könnyû eltávolítást és az ideiglenes híd újbóli rögzítését, mint amilyenek például a Maryland jellegû szárnyak. Mindegyik esetnél az üreges hídtesteket a gyógyulási felépítményekre adaptálhatjuk a korábbiakban említett technikával. Lehetôség van ideiglenes rögzített pótlások készítésére direkt az implantátumokra, jelentôsen egyszerûsítve a klinikai munkát, egyúttal csökkentve a sebészi beavatkozás alkalmával ott töltött idôt. Ezen túlmenôen elkerülhetô a
40
hosszas laboratóriumi idô és további implantátumkomponensek használata. Ennek az üreges hídtest technikának az alkalmazása csak vertikális terhelési erôket engedélyez az implantátumokon, s minimalizálja a nemkívánatos laterális erôket az osszeointegráció korai fázisában. Az orvostól az eljárás megkívánja, hogy a gyógyulási felépítmények épp a szövetek felett helyezkedjenek el, hogy az üreges hídtagok egyszerûen csak megtámaszkodjanak rajta. Mint ahogy azt korábban említettük, a hézagfogakat alábéleljük a felépítményeken önkötô ideiglenes anyaggal, s ezután folyékony
kompozittal finoman adaptáljuk, hogy megfelelô forma és szöveti megtámasztás jöjjön létre. A rögzített pótlást ezután a pillérfogakra és a gyógyulási felépítményekre cementezzük ideiglenes ragasztócementtel, hogy bizonyos rezilienciával rendelkezzen, s így tompítsa az implantátumokon fellépô erôket. Az implantátum stabilitása, a csontminôség, a csont típusa, és a természetes fogpillérek/horgonyok stabilitása, az implantátumok száma és eloszlása, valamint az okklúzió nyilvánvalóan olyan alapvetô tényezôk, melyek befolyásolják, hogy mely esetek alkalmasak az ilyen típusú ellátásra. Ezt a megoldást használhatjuk szóló foghiányoknál fém-akrilát/kompozit vagy szállal megerôsített akrilát/ kompozit összetételû adhezív hidakkal. Ámbár a szóló foghiányok ennek a technikának talán nem a legjobb indikációs területét jelentik, sokkal hasznosabb lehet többszörös implantátumok esetében, fôleg ahol a szomszédos fogak némelyikét borítókoronával látjuk el, s megtámasztó szerepet betöltô felépítményekként használjuk azokat. A technika elônyei közé tartozik annak relatív egyszerûsége, az implantátum behelyezése elôtti egyszerû elkészíthetôség, s hogy a szék mellett könnyen lehet módosítani, adaptálni a szövetek megfelelô megtámasztása, a megfelelô fogforma érdekében kompozit és/vagy folyékony kompozit segítségével. Következtetés Az esztétikus gingivális architektúra elérése és megôrzése több, egymás mellé behelyezett implantátum esetében továbbra is nagy kihívást jelent, fôként az interdentális vagy interimplantáris papillák vonatkozásában. A szerzô által tapasztalt eredmények arra engednek következtetni, hogy az egymás melletti azonnali implantációs protokoll az egyfázisú technikával kombinálva hatékonynak bizonyul a gingivális architektúra és esztétika sikeres megôrzésében – fôként az interimplantáris papillák területén. Prof. dr. Tidu Mankoo
Modern implantologiai elvek
9/29/08
6:22 PM
Page 41
A NOBEL BIOCARE az egyetlen, amely teljesen komplex ĂŠs integrĂĄlt rendszert kĂnĂĄl, a legkifinomultabb CAD/CAM technolĂłgiĂĄtĂłl a szĂĄmĂtĂłgĂŠpes navigĂĄciĂłig. Ismerje meg Ă&#x2013;n is egyedĂźlĂĄllĂł lehetĹ&#x2018;sĂŠgeinket.
Immediate Functionâ&#x201E;˘ Azonnal terhelhetĹ&#x2018; implantĂĄtumok
PROCERAÂŽ ProceraÂŽ FelĂŠpĂtmĂŠny t $JSLĂ&#x2DC;OJVNPYJE BMVNĂ&#x201C;OJVNPYJE WBHZ UJUĂ&#x2C6;OJVN t #Ă&#x2C6;SIPHZ LJBMBLĂ&#x201C;UIBUĂ&#x2DC; Ă&#x201C;HZ HZBLPSMBUJMBH CĂ&#x2C6;SNJMZFO tengelyĂĄllĂĄshoz, formĂĄhoz, Ăny lefutĂĄshoz, magassĂĄghoz, szĂŠlessĂŠghez ĂŠs keresztmetszeti formĂĄhoz kĂŠpes illeszkedni. Ă?gy akĂĄr megoldhatatlannak tĹąnĹ&#x2018; esetekben is a legtĂśkĂŠletesebb eredmĂŠnyt biztosĂtja
ProceraÂŽ ImplantĂĄtumhĂd t ,JT[Ă&#x2C6;NĂ&#x201C;UIBUĂ&#x2DC; JMMFT[LFEĂ?T Â&#x2DC;N t &HZ EBSBCCBO UĂ&#x161;LĂ?MFUFT QSFDJ[JUĂ&#x2C6;TTBM UJUĂ&#x2C6;OJVNCĂ&#x2DC;M WBHZ DJSLĂ&#x2DC;OJVNPYJECĂ&#x2DC;M GSĂ?[FMWF BLĂ&#x2C6;S UBHJH
ProceraÂŽ HĂd t $JSLĂ&#x2DC;OJVNPYJE UBHJH t "MVNĂ&#x201C;OJVN PYJE UBHJH t ,Ă&#x201C;WĂ&#x2C6;MĂ&#x2DC; IBKMĂ&#x201C;UĂ&#x2DC;T[JMĂ&#x2C6;SETĂ&#x2C6;H Ă?T HZĂ&#x161;OZĂ&#x161;SÇť GĂ?NNFOUFT LFSĂ&#x2C6;NJB esztĂŠtikum
NobelGuideâ&#x201E;˘ 3 dimenziĂłs tervezĹ&#x2018; program segĂtsĂŠgĂŠvel megtervezheti a mĹątĂŠtet, majd egy sablon segĂtsĂŠgĂŠvel tizedmillimĂŠter pontossĂĄggal - feltĂĄrĂĄs nĂŠlkĂźl - behelyezheti az implantĂĄtumokat
Teeth-in-an-Hourâ&#x201E;˘ Ă&#x161;j-fogak-egy-Ăłra-alatt
Nobel Biocare MagyarorszĂĄg Kft. #VEBQFTU #PDTLBJ Ă&#x17E;U ] 5FM ] 'BY ] XXX OPCFMCJPDBSF DPN
Esztetikus anterior fogpotlasok
9/29/08
6:24 PM
E S Z T É T I K A
Page 42
A
F O G Á S Z A T B A N
Esztétikus anterior fogpótlások morfológiai szempontjai Annak érdekében, hogy a környezô fogazattal megfelelôen harmonizáló anterior fogpótlást lehessen készíteni, néhány paramétert 1. kép: Kiinduló helyzet: Aszimmetrikus anterior ív komoly elszínezôdéssel.
számításba kell venni. Mindenben a fog formájának, a felszín textúrájának és a fog színének természethû 2. kép: Az anterior fogak különbözô fényvisszaverései és nézôpontjai.
visszaadására kell törekedni. Az alábbi esetleírásban azt kívánjuk bemutatni, hogyan lehet a fényoptikai jelenségeket a természetes forma elérése érdekében hasznosítani. Sôt, bemutatjuk azokat a legalkalmasabb eszközöket is, melyekkel a fogpótlás felszínének élethû külsôt lehet kölcsönözni. Az alábbiakban leírt helyreállító kezelésben az Ivoclar Vivadent Tetric EvoCeram és Tetric EvoFlow kompozitanyagait használtuk. Anamnézis és kezelési terv A hölgypáciensét meglehetôsen zavarták anterior fogívének aszimmetrikus formája és az erôteljesen foltos (devitalizált) laterális metszôfogai. Az orthodontiai kezelést annak idôtartama miatt nem vállalta. A szituáció alaposabb szemrevétele alapján (1. kép) a laterális és a centrális metszôfogak közötti színeltérésre derült fény. Emellett a 12-es és a 13-as fog el volt csavarodva, és a középsô metszôk enyhén meziális irányba fordultak, úgyhogy a disztális részek szétnyíltak, és nagyon domináns külsejük volt. Egy, a cervikális területen
42
horizontális, egymást átfedô dudorok kombinációjából áll. Preparáció és kompozitrétegezés
3. kép: A 22-es és a 23-as fogak közötti háromszögû térköz, valamint a 22-es devitalizált fog kezdeti elszínezôdése.
lévô, kissé túlépített hibás restauráció miatt az ínyszövet meziálisan a 12-es fognál gyulladt volt. Az anterior torlódás ezenfelül a 12-es fog meziális részének labiális irányú elfordulásához vezetett. A 2-es képen látható, hogy két fog a fény visszatükrözôdése következtében nagyon is eltérônek mutatkozhat különbözô látószögekbôl, noha szembôl nézve nagyon hasonlónak tûnhetnek. Miközben a 11-es fog felszíne „csíkosnak” tûnik, a 21-es fog túlnyomórészt sima és egyenletes megjelenésû. A perikymata könnyedén felismerhetô. Részben még a vertikális görbületen is láthatóak. A felszín többé-kevésbé jellegzetes, vertikális és
Az eset részletei: a 3-as képen a 22-es és a 23-as fogak közötti háromszögû térköz és a devitalizált 22-es fog kezdeti elszínezôdése látható. Egy belsô, 30%-os H2O2 és nátrium-perborát használatával végzett fehérítôeljárás révén a szomszédos fogakéhoz hasonló színt értünk el (4. a kép). A labiális zománcrész redukciója után a laterális metszôket teflontapasszal fedtük be, majd kondicionáltuk. Utána felhordtuk a ragasztót. A szilikonmatricát, amely a modellel együtt helyben készült, a palatinális oldalra helyeztük, hogy biztosítsa a kívánt méretû kontúrt (4. b kép). Elôször egy opak dentinréteget – ebben az esetben Tetric EvoCeram A3.5 Dentint – hordtunk fel meziálisan, majd hozzáillesztettük az elôzôleg kondicionált és ragasztott 23-as foghoz, hogy nagyobb szélességet kapjon. Ugyanezt az anyagot használtuk az alapréteg felépítésére is, kivéve a labiális részen, ahol A3.5 Enamelt hordtunk fel.
Esztetikus anterior fogpotlasok
9/29/08
6:24 PM
Page 43
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N ni és kontúrozni az interdentális területeket anélkül, hogy matricára vagy más segédeszközre szükség lenne. Kiformálás és kontúrozás A berajzolt kék vonalak vázolják az alapformát, és a labiális felszín átmenetét jelölik a fogak közötti interdentális területhez. A terület proximális görbületét rovátkolt vonalak jelzik (6. a kép). Az interdentális terület kontúrozásához egy láng alakú gyémánt-
4. a kép: A 22-es fog a fehérítés után.
4. b kép: A labiális zománcrész késôbbi redukciója.
5. a kép: Interdentális védelem teflontapasszal.
5. b kép: Tetric EvoFlow réteg felhordása.
5. c kép: A végleges Tetric EvoFlow Bleach I réteg felhordása.
A felépítés elkészülte után teflontapasszal fedtük be a 23-as fogat (5. a kép). A 22-es fognál elsô rétegként A2 Enamel anyagot alkalmaztunk. Ez az anyag nagyon kényelmesen feldolgozható. Kiváló tixotrópiájának köszönhetôen ott marad, ahova tették, és nem folyik, illetve pereg. Ezt követôen a tervezett módon felépítettük a fog teljes kontúrját. Éppen csak annyi anyagot kellett felhordani, amennyire ténylegesen szükségünk volt. Ajánlatos az egyes nagyobbítások fényre keményítése, hogy rögzüljenek a helyükön, és megtartsák az átmeneti formát. A fentiek után felhordtunk egy Tetric EvoFlow réteget. Erre a célra ismételten A2-es színt használtunk (5. b kép). Az itt bemutatott rétegezôtechnika magában foglalja egy stabil mag felépítését univerzális kompozittal, és azt követôen egy folyékony kompozitréteggel történô befedését, így jól ki lehet használni az anyag kedvezô felületi tulajdonságaiból származó elônyöket. A folyékony kompozitot – annak nem süppedôs konzisztenciája miatt – könnyen fel lehet hordani pontosan ott, ahol szükséges, és ott is
marad. Közvetlenül a fecskendôbôl még nagyobb adagokat is hozzá lehet adni a foghoz. Zselészerû állagának köszönhetôen egy szondával könnyedén a megfelelô helyre lehet húzni, illetve szétteríteni. Ez az egyszerû technika homogén és zárványmentes kompozitrétegezést tesz lehetôvé. Ezenfelül az anyag kivételesen jó felületi fényt biztosít, ami már a kompozit felhordásakor észrevehetôvé válik. A továbbiakban a Tetric EvoFlow Bleach I-et használtuk a fog teljes kontúrjának a felépítésére (5. c kép). A zselészerû állag lágyan lekerekített formák elkészítését teszi lehetôvé az interdentális területen. A restauráció zárványmentes, homogén külsejû felszíne bonyolult, komplex felszíni struktúrák kialakítását teszi lehetôvé. Az anyag kiváló stabilitásának köszönhetôen az interdentális területeket kicsi, egyedi lépésekben lehet felépíteni és kontúrozni. A Tetric EvoFlow-ból szondával lehet kisebb mennyiségeket felhordani, illetve igény szerint szétteríteni. Ezzel a technikával egyszerûen, gyorsan, hatékonyan lehet elkészíte-
finírozót (Komet, Gebr. Brasseler) használtunk (6. b kép). Az átmenetet a labiális felszínrôl az interdentális területre ebben az esetben egy kissé áthelyeztük. Az átmeneti terület feltárásával és az anteriorhoz történô nagyobb eltolásával a fog egy sokkal hangsúlyosabb, háromdimenziós külsôt kap, mivel a laterális felszín nagyobb része válik láthatóvá. Ehhez igazodik a fényvezetô gerincek pozíciója és iránya. Az interdentális felszínek finírozásához polírozócsíkok (3M) használatát ajánljuk. Az elhasználtabb részét csúsztassa át a proximális kontaktus területén, miközben az abrazívabb részt a görbület kialakítására használja a front irányában. A jobb oldali kép (6. b) azt mutatja, hogy a labiális felszín meziális pontján egy lapos homorulat készült. Erre a célra egy durva szemcsés, torpedó alakú finírozóeszközt (Komet, Gebr. Brasseler) használtunk. Egy diagnosztikai modell elkészítésével és a restauráció végleges méreteire vonatkozó információk következetes felhasználásával (a szilikonmatrica segítségével) lényegesen köny-
43
Esztetikus anterior fogpotlasok
9/29/08
6:24 PM
E S Z T É T I K A
Page 44
A
F O G Á S Z A T B A N
6. a kép: A labiális felszín és az interdentális terület közötti átmenet körvonalai.
6. b kép: A proximális görbület rovátkolt vonalai berajzolva.
7. a kép: A fényvezetô gerincek és a proximális görbület profilja.
7. b kép: A hullámos struktúra kialakítása lángalakú gyémántfúró hegyével.
8. a kép: A projekciók azon területeket és struktúrákat jelölik, melyeken dolgozni kell.
8. b kép: A felszín elsimítása.
nyebbé válik a finírozás és a polírozás. Amellett, hogy az eljárás gyors, hatékony és célorientált, még anyagtakarékos is.
lálkozásból és a fogkrémben található polírozóközegbôl eredô (korfüggô) elkopásnak. Ha a felszíni textúrát természethûen kívánja visszaadni, mindenképpen használjon finírozó- és polírozószerszámokat a kívánt mértékû, „kor-függô elsimításokhoz”. A hullámos struktúrát láng alakú gyémántfúró hegyével kialakított barázdákkal lehet létrehozni a fog felszínén (7. b kép). A barázdák mélységének változtatásával a fény visszaverôdésének és projekcióinak természetes kölcsönhatása áll elô. A mûvelet során tanácsos állandóan változ-
A felszíni textúra elkészítése Hogy reprodukálni lehessen a középsô metszôk labiális felszínének a topográfiáját, pontosan utánozni kell a perikymatát. A fogfelszínre vetített rézsútos, hullámos vonalak a 7. a képen ezek körvonalazására szolgának. A felszínek textúrájának kialakításakor észben kell tartani, hogy a természetes fogak ki vannak téve a táp-
44
tatni a csiszolás irányát az uniformizált struktúrák elkerülése érdekében. (A szerzô megjegyzése: A 6a–9b. képeken a szerszámok és a rajzok az egyszerûség és a jobb érthetôség kedvéért kerültek közvetlenül a képekre.) A 8. a képen a perikymata ismét visszakerült a fog felszínére, hogy világos legyen: a fogfelszín mely területein kell még tovább dolgozni, és milyen felszíni struktúrákat kell elkészíteni. Ezt az egész felszín elsimítása követi, ami a teljes munkafolyamat egyik legfontosabb lépése. Az eljárás alatt ügyelni kell arra, nehogy tönkretegyük a korábban kialakított felszíni struktúrákat (8. b kép). Minél finomabbak a struktúrák, annál könnyebben lehet elsimítani a felszínt. Erre a célra én az OptraPol polírozókat részesítem elônyben. Igazodnak a kompozitmûanyagban használt töltôanyag-részecskék méretéhez, ami leegyszerûsíti és felgyorsítja a folyamatot. Alacsony nyomással, enyhe csiszolómozgással, a felületen óvatosan haladva relatív homogén külsejû felszínt lehet létrehozni. Természetesen valamelyes érdességet azért meg kell tartani. A széleket a magas fényre polírozás alatt finomítjuk, és végsô fokon egy nagyon természetesnek ható külsôt biztosítunk a fogpótlásnak. Mivel a folyékony kompozitokra lényegesen kisebb töltéstartalom jellemzô az univerzális kompozitokhoz képest, általában könnyebb velük dolgozni. Fontos ezt észben tartani, mert a restauráció finírozását nagy körültekintéssel kell elvégezni. Mindenképpen sokkal könnyebben lehet esztétikailag vonzó eredményeket létrehozni. A felszín említett elôkezelése után akár nedves, akár száraz végsô polírozó használható a szilikonkarbid impregnált Astrobrushsal (9. a kép). Száraz kefével történô polírozáskor a túlzott hôképzôdést elszívóberendezés segítségével kell kiküszöbölni úgy, hogy a léghuzat a palatinális oldalon keletkezzék, miközben az univerzális fecskendôvel egyidejûleg levegôt szállít a megmunkált területre a labiális oldal felôl. A kefét pumpáló mozgással, lassan kell használni a rézsútos barázdák kialakításához. Ez egy szabálytalan abráziós mintát
Esztetikus anterior fogpotlasok
9/29/08
6:24 PM
Page 45
Nano-technológiával készült kompozit-rendszer
®
Tetric EvoCeram TÖBB, MINT KOMPOZIT Nano-optimalizált kerámia
®
Tetric EvoFlow TÖBB, MINT EGY FOLYÉKONY ANYAG Nano-optimalizált folyékony kompozit A Tetric EvoCeram ideális kiegészítôje
www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 | FL 9494 Schaan | Liechtenstein | Tel.: +423 / 235 35 35 | Fax: +423 / 235 33 60
Képviselet: Péry Eleonóra 06-20/938-2388
Esztetikus anterior fogpotlasok
9/29/08
6:24 PM
E S Z T É T I K A
9. a kép: Végleges polírozás Astrobrushsal.
Page 46
A
F O G Á S Z A T B A N
9. b kép: Magas fényre polírozás gyapjúkorongokkal és gyémánt polírpasztával.
polír-pasztával – jelen esetben OptraFine HP Polishing Paste az Ivoclar Vivadenttôl (9. b kép). A forgás helyes irányát azonban ki kell választani. Labiális felépítmények polírozásakor általában célszerû az interdentális és cervikális irányból polírozni a labiális felszín közepe felé. Egyetlen kivétel ezen szabály alól az incizális régió, ahol a polírozást az incizális szél irányába kell végezni. A nagy sebességen végzett polírozás, majd az azt követôen csökkentett nyomás kiváló eredményekhez vezet. A 10. a és a 10. b kép részleteiben a fényoptikai nézôpontból releváns visszatükrözô területeket mutatja. Az eredmény
10. a kép: Bejelölt forma és felszíni karakterisztika.
10. b kép: Élethû, anatómiailag helytálló felszíni textúra a polírozás után.
11. kép: A kiigazított anterior ív harmonikus megjelenése.
12. kép: A kész restauráció: Harmonikus incizális vonal és tökéletes integráció a környezô fogazatba.
a környezô fogazatba. Annak a módnak köszönhetôen, ahogyan a 23-as fog meziális szélét és a középsô metszôk incizális széleit kialakítottuk, egy harmonikus incizális vonal és a 12-es fog tökéletes integrációja jött létre. Teljes egészében harmonikus és esztétikus külsôt hoztunk létre, amely a páciensnek és a közremûködô fogászati csapatnak egyaránt a megelégedésére szolgál (12. kép). A 13. és a 14. kép a kiinduló helyzet és a végeredmény közötti közvetlen összehasonlításra ad lehetôséget.
13. kép: Páciens a kezelés megkezdése elôtt.
eredményez, ami életszerû külsôt kölcsönöz a fognak. Minél alacsonyabb nyomást használunk, annál jobb polírozóhatást tudunk elérni. Egy másik „trükk”, ha pótlólagosan polírpasztát használunk. A gyapjúkorongok megfelelô eszközök a végleges magas fény eléréséhez, ha együtt használjuk gyémánt
46
A kezelés végeredménye: a teljes anterior ív harmonikus megjelenésû, és a helyreállított fog a szomszédos fogakéhoz hasonló fényoptikai hatásokat mutat. Sôt, helyreigazítottunk minden kedvezôtlen pozíciójú fogat is (11. kép). Mindkét laterális metszôt úgy igazítottuk ki, hogy optikailag illeszkedjék
14. kép: Páciens a kezelés befejezése után.
Dr. Ulf Krueger-Janson
Eletszeru retegzes
9/29/08
6:31 PM
Page 47
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
Rétegezés a frontfogon A következô cikkben a szerzô bemutatja egy, a fogászati piacon megtalálható, mikrotöltésû hibridkompozitrendszer alkotóelemeit, valamint alkalmazását egy klinikai példán keresztül.
1. ábra: GC Gradia Direct.
A GC 2003-ban tette piacra a GC Gradia Direct mikrotöltésű hibrid kompozitot. Rendelômben az anyag fizikai tulajdonságaival, kezelhetôségével és a formázhatóságával kapcsolatos kedvezô tapasztalataim miatt használjuk. A rendszer alkotóelemei
2. ábra: A fog természetes felépítése az egyes alkotóelemekkel: 1: pulpa, 2: szekunder dentin (belsô anyagok), 3: dentin (standard anyagok), 4: szklerotikus dentin (CT speciális színárnyalat), 5: zománc (külsô anyagok).
Mielôtt részletesen ismertetnénk a frontfogtömések egyes lépéseit, bemutatjuk a GC Gradia Direct rendszernek a fogorvosoknak rendelkezésre álló elemeit (1. ábra). Az anterior régióhoz kifejlesztett bel-
sô (dentin) speciális árnyalatok igen nagy opacitással rendelkeznek. Ezekkel az anyagokkal elkerülhetô a tömések kékesen áttetszô hatása, mely a sötét szájüreg eredményeképpen egyébként gyakran megfigyelhetô. AO2, AO3 és AO4 színárnyalatokban kaphatók. A kaméleoneffektust mutató standard színárnyalatokat az egyszínû rétegezéses tömésekhez használjuk az elülsô és az oldalsó fogak területén. A nyolc VITA-színárnyalaton – A1, A2, A3, A3.5, B2, B3 és C3 – kívül fehérített fogszínárnyalatok (BW és XBW), valamint fognyaki színek (Cervical =
3. ábra: Fogszínkulcs.
47
Eletszeru retegzes
9/29/08
6:31 PM
Page 48
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
4. ábra: Frakturált frontfog.
CV és Cervical Dark = CVD) is kaphatók. A transzlucens külsô (zománc) anyagok alkotják a zománcréteget a sokkal idôigényesebb rétegezési technikánál. Ezek WT (gyerekek), DT (felnôttek), GT (idôsek), NT, CT (az incisalis él változása elôrehaladott korban), CVT (idôsebb páciensek cervikális régióihoz) árnyalatokban kaphatók. A GRADIA sorozatban (a laboratóriumi változat) az IC 14-essel lehet a barnás zománcrepedéseket, az IC 13mal pedig a természetes zománcrepedéseket visszaadni, míg az IC 9-est a fehér foltokhoz használják. Ezen úgynevezett effektanyagok árnyalatait a zománc kompozitrétegében helyezik el (külsô anyagok; 2. ábra). A sorozathoz tartozó színkulcs (3. ábra) használata megkönnyíti a megfelelô színárnyalat kiválasztását. A színkulcson négy rétegvastagságban található meg minden fogszín, ezáltal a színkulcs megmutatja a fogorvosnak a különbözô színhatásokat. A kiválasztott szín ideiglenes felvitele (savazás nélkül), majd polimerizálása jó ötlet, hogy megbizonyosodhassunk a megfelelô szín kiválasztásáról. Egy dolgot meg kell jegyezni: annak érdekében, hogy az anterior tömôanyagokkal jobb és természetesebb esztétikai hatást érjünk el, nekünk, fogorvosoknak sokkal gyakrabban kell revízió alá vennünk gondolkodásmódunkat, s meg kell tanulnunk a laboratóriumi rétegezési technika kivitelezésének módját. Klinikai példa
5. a és b ábra: A szilikonkulcs, ahogy a szájban kell elhelyezkednie (ideális esetben ujjunkkal nyomjuk fel a helyére).
48
Az alábbiakban bemutatjuk egy frakturált frontfog kezelésének menetét (4. ábra). Ahhoz, hogy esztétikailag kielégítô eredményt érjünk el, elsôként egy szilikonkulcsot kell készítenünk a szklerotikus dentinréteghez. Erre a célra elôször is lenyomatot veszünk a sérült fogat tartalmazó állcsontról, valamint az antagonista fogazatról. A frakturált fogat ezután a laboratóriumban viaszból felépítik. A fog harmadát azonban a gipszmintán palatinálisan visszavesszük, s ezt a szilikonkulcs rögzíti. Ez szolgál alapul palatinálisan a CT rétegezéséhez
Eletszeru retegzes
9/29/08
6:31 PM
Page 49
E S Z T É T I K A
6. ábra: CT rétegezése az incizális élig.
7. ábra: Mamelonok felhelyezése a belsô anyagokból.
8. ábra: Standard színárnyalatok rétegezése.
9. ábra: A vesztibuláris szklerotikus dentinréteg (CT).
A
F O G Á S Z A T B A N a szájban (5. a és b ábra). Amint elkészült a szilikonkulcs, megkezdjük a fog elôkészítését. Ahhoz, hogy kiválaszthassuk a megfelelô színárnyalatot, a fogat teljesen polírozzuk, és száraz környezetet teremtünk. Ezután lesimítjuk a törésvonalat, s a zománcszéleket legömbölyítjük. A preparáció során egy hullámosan ferdén futó szél kialakítására kell törekedni, hogy ezáltal a fog és a kompozit közti átmenet késôbb sokkal jobban összemosódhasson. Kofferdamot helyezünk fel, hogy biztosítsuk a teljesen száraz munkakörnyezetet. A savazás során a zománc 20 másodpercig tartó savazását javasoljuk. A sav leöblítését legalább ugyanilyen hosszú ideig végezzük, majd szárítunk. Ezután az önsavazó primert, a GC UniFil Bondot (1. ábra) használjuk, amit 20 másodpercen keresztül bedörzsölünk, majd óvatosan lefújva szárítjuk. Legutoljára felvisszük a bondot, melyet szintén óvatosan lefújva eloszlatunk. A legutolsó lépés a LED-lámpával történô polimerizálás 10 másodpercen keresztül. A szklerotikus dentinréteget (CT) egészen az incizális élig felvisszük (6. ábra). A természetes fogszerkezet utánzására és a természetes fognak megfelelô mélységi hatás eléréséhez a szekunder dentint és a dentint háromdimenziósan, mamelonok formájában rétegezzük. A 7. ábra mutatja a mamelonok felépítését a belsô anyagok segítségével, és a 8. ábrán látható a rétegezés kivitelezése a standard árnyalatokkal. Ezután létrehozzuk a vesztibuláris szklerotikus dentinréteget (CT, 9. ábra), és legutoljára kerül sor a külsô színárnyalatokból a zománcréteg felépítésére (10. ábra). Mielôtt a tömés felszínét kidolgozzuk, elôször a GC Gradia Air Barrier applikálását követôen az oxigéninhibíciós réteg polimerizálására LEDlámpát használunk (13. ábra). A fogfelszín textúrájának érdemes különös figyelmet szentelni, mivel ez csakis a korrekt formázásnak és a foganatómia megfigyelésének eredménye, s a fény reflexiója miatt késôbb a tömés még jobban belesimul a természetes fogba (11–13. ábra). A légbuborékok létrejöttének megakadályozására és az egyes rétegek egymáshoz való kapcsolódásának
49
Eletszeru retegzes
9/29/08
6:32 PM
Page 50
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N kombinálunk, korlátlan lehetôség nyílik elôttünk a természetes hatású eredmények megvalósítására a nehéz és nagy kihívást jelentô töméseknél is – egyszerûen csupán két vagy három színárnyalatot felhasználva a frontfogak régiójában (14., 15. ábra). A felhasznált képeket: Magne P., Belser U. és Roeland de Paepe készítette. Dr. Johan de Jonge Forrás: ZMK 2006/3
10. ábra: A zománcréteg felvitele a külsô árnyalatok felhasználásával.
11. ábra: A középsô metszôk labiális felszínének kontúrja a marginális élek reprodukálásával, ahol a meziális görbület mindig kifejezettebb, mint a disztális.
12. ábra: Az oldalsó metszôk és a szemfogak labiális felszínének kontúrjai hasonlók, a disztális kontúr sokkal élesebben törik meg.
13. a és b ábra: A meziális marginális gerinc polírozása az egyeseken, a ketteseken és a hármasokon, amíg a simaság a természetes fognál tapasztalható fény-visszaverôdési jellegzetességeket eredményezi. Mindig fontos, hogy biztosítsuk az ellenkezô kvadráns ugyanazon fogával való hasonlóságot.
biztosítására a tömôanyag kötése elôtt a felszínt alakíthatjuk vagy lesimíthatjuk, váltakozva, egy GC Composite Primerrel enyhén nedvesített kefe segítségével. Következtetések A szomszédos fog szerkezetéhez való jó vizuális illeszkedés tekintetében természetes hatású töméseket készíthetünk akár egyetlen színárnyalattal is a GC Gradia Direct alkalmazásával. Amennyiben több színárnyalatot
50
14. és 15. ábra: Természethû eredmények.
Eletszeru retegzes
9/29/08
6:32 PM
Page 51
Erőteljes, gyors, esztétikus
Gradia Direct és G-Bond a GC-től Gradia Direct - melyet napjaink fogászatának készítettek, egyaránt kielégíti a páciens és a fogorvos elvárásait, mivel természetes megjelenést ad akár egyszerű, akár a kimagaslóan esztétikus összetett rétegtechnikával alkalmazva. A Gradia Direct egy fejlett mikrotöltésű hibrid rezin, mely arra lett tervezve, hogy kivételes teljesítményt biztosítson Önnek. Kiválóan kezelhető anterior és poszterior színekkel, melyek kivételes erősséget és formázhatóságot nyújtanak.
GC EUROPE N.V. GC EEO – Hungary H-1119 Budapest, Etele út 65. Tel.: +36.1.205.36.02 Fax: +36.1.205.36.03 hungary@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com
G-Bond - a legegyszerűbb és a leggyorsabb adhezív, amit csak használhat.... A Gradia Direct és a folyékony Gradia Direct kompozitok tökéletes kiegészítőjeként, a G-Bond a leggyorsabb egykomponensű, egyrétegű, fejlett 7. generációs bondrendszer. A G-Bond erős és tartós kötést biztosít a fényre keményedő kompozitok valamint a zománc és a dentin között, a felületek bármilyen körülményéről legyen is szó. Applikálja, szárítsa meg, polimerizálja fénnyel és kész, mindössze 30 mp alatt.
Egy igenyes sokoldalu
9/29/08
6:32 PM
Page 52
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
Egy igényes és sokoldalú munkaanyag A mai fogorvosi kompozit-tömômûanyagok kisebbrészt mûgyantákból, nagyobbrészt pedig szervetlen
kompozitanyagok soha nem polimerizálódnak 100%-ig, az erre érzékeny személyeknél összeférhetetlenségi reakciókat válthatnak ki. Így minden esetben törekedni kell a minél tökéletesebb kikeményítésre. Nagy jövôjû minimálinvazív technika
tömô (töltô)anyagokból állnak. E két komponenst egy harmadik komponens, egy „kapcsolóágens” köti össze egymással. A tömôanyag lehet szilikátüveg, kvarc vagy cirkónium-szilikát. A részecskék a felhasználási céltól függôen 0,02–3 mikron átmérôjûek. A kompozitok nagy elônye, hogy igen eltérô konzisztenciákban készülnek, éppen ezért különbözô célokra használhatók.
Jóllehet, a kompozitok nem a legkedveltebbek a tömési technikák között, mégis nagy jövô elôtt állnak. A kompozitok – mint alacsonyabb értékû mûanyag tömôanyagok – rossz híre az igényes feldolgozási technika imént vázolt hibáiból ered. Mivel a kikeményedési fázis alatt zsugorodnak, a széleiknél rések maradnak, melyek lehetôvé teszik a baktériumok behatolását, és ezáltal
52
Szerkesztôségi megjegyzés A következô áttekintés a gyártók és a kereskedôk adatain alapul, így azok helyességéért és teljességéért a szerkesztôség nem vállal semmilyen felelôsséget. Yvonne Strankmüller/Lipcse
A felhasználás spektruma és problémái A fogászatnak alig akad olyan területe, ahol nem használjuk ezeket, de a korszerû fogászat egésze sem lenne elképzelhetô a szerves szövethez tapadó, illetve kötôanyagok nélkül. A kompozitanyagokat azonban feltétlenül optimálisan kell feldolgozni. Általában szükséges a kofferdam és egy pontos, szabványosított protokoll, melynek követése során a kompozitok nem tûrik a hibákat: rá vannak utalva a költséges ragasztási eljárásra, ami a rögzítés elôfeltétele. Maga a rögzítési eljárás még kevésbé viseli el a hibázást, mint maga a kompozit feldolgozása. Mivel a
böli ezeket a problémákat. A helyreállító fogászatban egyetlen más eljárás sem annyira állagkímélô, mint a kompozittal végzett adhezív fogrekonstrukció, és károsodás esetén semmilyen más anyagot nem lehet ilyen egyszerûen kijavítani. További elônye: egyetlen más eljárás sem teszi lehetôvé, hogy a kárieszt már ilyen korai stádiumban eltávolíthassuk anélkül, hogy járulékos problémákat okoznának az érintett fogakon.
súlyos következményekkel járó kárieszt okoznak. Az alapos, rétegenkénti feldolgozás igencsak idôigényes, viszont teljesen megbízhatóan kiküszö-
Kompozitok tablazat
9/29/08
7:25 PM
Page 53
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
3M ESPE
3M ESPE
3M ESPE
Filtek Supreme XT Universal Composite 3M ESPE AG forgalmazótól direkt és indirekt restaurációk csonkfelépítés
Filtek Supreme XT Flowable Composite 3M ESPE AG forgalmazótól Tömések minimálinvazív kavitáspreparáció után (III. és V. oszt.), barázdazáró, alábélelés, kisebb hibák javítása, alámenôs részek kiblokkolása
Filtek Silorane 3M ESPE AG forgalmazótól I. és II. kavitásosztályú hátsó fogak direkt restaurációja
fényre kötô
fényre kötô
fényre kötô
közepes
kicsi/közepes (struktúra-viszkóz) röntgenopak
nagy
Kompozitok Termék neve Gyártó Értékesítés Indikáció
Kikeményedés: kémiailag kötô/fényre kötô duálisan kötô Anyagtulajdonságok viszkozitás (kicsi, közepes, nagy) röntgenopacitás Fizikai paraméterek polimerizációs zsugorodás abrázió hajítószilárdság keménység rugalmassági együttható Tömôanyagok Gyantafajták/mátrix összetevôi Kiszerelés: kapszulák fecskendôk Lehet-e kombinálni szokványos piaci ragasztóval? Eltarthatóság hónapokban Tárolási feltételek Színkoncepció/színek száma saját színrendszer idegen színrendszer dentin- és zománc-paszta kombinálva opak színek Lehet-e a fehérített fogak töméseit színben hozzáigazítani? Tömésméret megoszlása hibridkompozit mikrohibridkompozit mikrotöméses kompozit nanohibrid kompozit Kikeménydési idô másodpercekben tömésnövekményenként tömésnövekmény vastagsága kikeményedési folyamatonként Töméstartalom súlyszázalékban Polírozhatóság Piaci bevezetés éve Klinikai tanulmányok vannak-e? Ár g-ban vagy ml-ben készlet tartalom/tartozék utántöltô csomag
röntgenopak térfogat zsugorodás 2,09% DEB színek 2 µm/39 000 ciklus (3 közegabbráió, ACTA) 153 MPa 426 MPa 10,289 MPa nano cirkóniumoxidból, szilíciumdioxidból Bis-GMA, Bis-EMA, UDMA, egy kevés TEGDMA
< 4% 29 µm/234.000 ciklus (3 közegabrázió, ACTA) 130 MPa 345 MPa (nyomószilárdság) 6,2 GPa nano cirkóniumoxidból, szilíciumdioxidból Metakrilát, Bis-GMA, TEGDMA, Bis-EMA
kapszulák fecskendôk
fecskendôk
kapszulák fecskendôk
igen 24/36 hónap szobahômérsékleten, fénytôl elzárva
igen 24 hónap 21-24 °C
nem 24 hónap Silor. Comp: 2-25 °C, Adh: 2-8 °C
35 szín 4 opacitásfokozattal idegen (Vitapan-Classic) dentin- és zománc-paszta kombinálva opak színek
VITA (12 szín) -
VITA (4 szín) -
Opaque A3
-
igen
igen
nem
nanohibridkompozit
nanohibridkompozit
mikrohibridkompozit -
20 s (transzlucens, body, zománc) 40 s (dentin) 2,0 mm (transzlucens, body, zománc) 1,5 mm (dentin) 78,5% ill. 72,5% (transzlucens) magasfényre polírozható 2005. igen
20 s (40 s opak A3-nál)
20 s (LED 1.000-1.500 mW/cm2)
65% magasfényre polírozható 2006. nem
2,5 mm 76% jól polírozható 2007. igen
Ajánlott bruttó fogorvosi ár 15 304 Ft – 4 g tubusos tömôanyag utántöltô
Ajánlott bruttó fogorvosi ár 14 755 Ft – 2x2 g tubusos tömôanyag utántöltô
Ajánlott bruttó fogorvosi ár 16 604 Ft – 4 g fecskendô utántöltô
röntgenopak 0,90% 65 µm/200.000 ciklus (3 közegabrázió, ACTA) 123 MPa 394 MPa 9,6 GPa kvarc Siloran
2 mm
53
Kompozitok tablazat
9/29/08
7:25 PM
Page 54
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
COLTÉNE/WHALDENT
COLTÉNE/WHALDENT
COSMEDENT
Miris 2 Colténe/Whaledent GmbH + Co. KG forgalmazótól I-V kav.oszt. direkt tömése, indirekt: inlay-ek, onlay-ek, leplezés, term. dentin rekonstr., term. zománc rekonstr., egyedi karakterisztika
Synergy D6 Colténe/Whaledent GmbH + Co. KG forgalmazótól D6 dentinsz. I-V. kavitásoszt. direkt tömése, kibôvített barázdazárás, kompozitjav., leplezések, alámenôs részek kiblokkolása, kerámia- és kompozitrestaurációk
Cosmedent Renamel Restaurative System Cosmedent Dr. Volom Dental & Medical Kft. tömések, leplezések, csücsökfelépítés
fényre kötô
fényre kötô
fényre kötô
nagy
nagy
kicsi/nagy is kapható
200% 2,2% (dilatométer)
200% 2,2% (dilatométer)
0,5%
135 MPa 380 MPa 10 GPa elôpolimerizált tömôanyag, üveg, nano tömôanyag dimetakrilát
127 MPa 392 MPa 9 GPa elôpolimerizált tömôanyag, üveg, nano tömôanyag dimetakrilát
nagyon ellenálló 9 MPa 380 MPa 4000 MPa mikro/nano
kapszulák fecskendôk
kapszulák fecskendôk
kapszulák fecskendôk
igen 36 hónap szárazon, 4-23 °C napfénytôl elzárva
igen 36 hónap szárazon, 4-23 °C napfénytôl elzárva
ajánlott: Cosmedent Complete 36 hónap szárazon
Kompozitok Termék neve Gyártó Értékesítés Indikáció
Kikeményedés: kémiailag kötô/fényre kötô duálisan kötô Anyagtulajdonságok viszkozitás (kicsi, közepes, nagy) röntgenopacitás Fizikai paraméterek polimerizációs zsugorodás abrázió hajítószilárdság keménység rugalmassági együttható Tömôanyagok Gyantafajták/mátrix összetevôi Kiszerelés: kapszulák fecskendôk Lehet-e kombinálni szokványos piaci ragasztóval? Eltarthatóság hónapokban Tárolási feltételek Színkoncepció/színek száma saját színrendszer idegen színrendszer dentin- és zománc-paszta kombinálva opak színek Lehet-e a fehérített fogak töméseit színben hozzáigazítani? Tömésméret megoszlása hibridkompozit mikrohibridkompozit mikrotöméses kompozit nanohibrid kompozit Kikeménydési idô másodpercekben tömésnövekményenként tömésnövekmény vastagsága kikeményedési folyamatonként Töméstartalom súlyszázalékban Polírozhatóság Piaci bevezetés éve Klinikai tanulmányok vannak-e? Ár g-ban vagy ml-ben készlet tartalom/tartozék utántöltô csomag
54
-
opak színek
tömôanyagok A-D színekben, bôvíthetô opaker az összes színben kissé viszkózus kapható
igen
igen
igen
nanohibrid kompozit
nanohibrid kompozit
80% térfogat, 60% súly -
20 s (LED)
20 s (LED)
20 s
2 mm 80% magasfényre polírozható 2006. A mindenkori kereskedô árai szerint. 1 fecskendô 4g
2 mm 80% magasfényre polírozható 2006. A mindenkori kereskedô árai szerint. 1 fecskendô 4g
3 mm 60% magasfényre polírozható 2002. igen
természetes rétegezés 8 dentinszín, 5 zománcszín, 4 effektszín opak színek
DuoShade-n alapuló VITA színek
nincs adat nincs adat nincs adat
Kompozitok tablazat
9/29/08
7:25 PM
Page 55
E S Z T É T I K A
DENTSPLY
A
F O G Á S Z A T B A N
DENTSPLY
DENTSPLY
DENTSPLY
Ceram.X mono + Ceram.X duo DENTSPLY DeTrey GmbH forgalmazótól összes kavitásosztály, elsô és hátsó fogak területe
QuiXfil DENTSPLY DeTrey GmbH forgalmazótól I. és II. osztály
X-flow DENTSPLY DeTrey GmbH forgalmazótól minimálinvazív ellátások, V. osztály, kibôvített barázdazáró, kavitásalap kibélelése, alámenôs részek kiblokkolása, direkt és indirekt restaurációk
Core-X DENTSPLY DeTrey GmbH forgalmazótól Csonkfelépítés
fényre kötô
fényre kötô
fényre kötô
fényre kötô
közepes
közepes
kicsi
közepes
2 mm 2,3% (Archimedes) max. 30-43 µm/a (Leinfelder 400.000 ciklus 110 MPa 319 MPa 8,5 GPa bárium-alu-boroszilikát-üveg+ metakrilát, szilíciumdioxid nanotömôa. metakrilát-módosított polisziloxán, dimetakrilát
4 mm 1,7% (Archimedes) max. 34 µm/a (Leinfelder 400.000 ciklus 110 MPa 278 MPa 10 GPa szilanizált stroncium-alu-nátrium-fluorid-foszfát-szilikát-üveg UDMA, TEGDMA, dimetakrilát
2 mm 5% (Archimedes) 78 µm/a 200.000 ciklus ACTA szerint 82 MPa 320 MPa 5,8 GPa stroncium-aluminofluoro-szilikát-üveg, szilíciumdioxid DEGDMA, metakrilát
2 mm -
kapszula fecskendôk Mind teljes kondicionáló, mind önkondicionáló 24 hónap szárazon, 10-24 °C, fénytôl elzárva 7 szín a teljes VITA-rendszer lefedéséhez 4 dentin és 3 zománc a teljes VITA-rndszer lefedéséhez, pótlólagosan 1 dentin fehérítôszín
kapszula Mind teljes kondicionáló, mind önkondicionáló 36 hónap szárazon, 10-24 °C, fénytôl elzárva
kapszula finomfémkanül -
kapszulák
igen 24 hónap szárazon, 10-24 °C, fénytôl elzárva
igen 36 hónap szárazon, 10-24 °C, fénytôl elzárva
A2, A3, A4, B1, C2 TL (transzlucens) 0-A3 (opak) 0-A3
fehér-opak
igen
-
nem
nem
nanohibrid kompozit Ceram.Xmono: 20 s (500 mW/cm2) duo Zománc: 10 s (500 mWcm2), duo dentin: 40 s (500 mW/cm2), duo dentin: 30 s (800 mW/cm2) 2 mm 76% magasfényre polírozható 2003. Igen Megkeresésre a fogászati kereskedô ad ajánlatot.
mikrohibridkompozit -
mikrotöméses kompozit -
10 s (800 mW/cm2) 20 s (500 mW/cm2)
mikrotöméses kompozit 500 mW/cm2-nél 20 s, A2, A3, B1, C2, TL esetén, 40 s A4, 0-A3 esetén
4 mm 86% magasfényre polírozható 2003. Igen Megkeresésre a fogászati kereskedô ad ajánlatot.
2 mm 60% magasfényre polírozható 2003. Igen Megkeresésre a fogászati kereskedô ad ajánlatot.
2 mm 79% jelentéktelen 2006. (1998. óta mint Definite Core) Igen Megkeresésre a fogászati kereskedô ad ajánlatot.
csak 1 transzlucens szín
90 MPa 280 MPa szilanizált bárium-alumo-boroszilikát-üveg metakrilát-módosított polisziloxán
10 s legalább 500 mW/cm2-nél
55
Kompozitok tablazat
9/29/08
7:25 PM
Page 56
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
DMG
DMG
DMG
EcuSphere-Carat DMG Chemisch-Pharmazeutische Fabrik GmbH forgalmazótól összes kavitásosztály
EcuSphere-Shine DMG Chemisch-Pharmazeutische Fabrik GmbH forgalmazótól összes kavitásosztály
EcuSphere-Flow DMG Chemisch-Pharmazeutische Fabrik GmbH forgalmazótól kisebb, III-V. osztályú restaurációk
fényre kötô
fényre kötô
fényre kötô
nagy
közepes
kicsi
200% -
50% -
150% -
150 MPa 340 MPa 11,100 MPa szilanizált báriumüveg/ pirogén kovasav Bis-GMA alapú gyantamátrix
80 MPa 240 MPa 5.200 MPa pirogén kovasav/szerves mikro tömôanyag Bis-GMA alapú gyantamátrix
90 MPa 180 MPa 3500 MPa szilanizált báriumüveg/pirogén kovasav Bis-GMA alapú gyantamátrix
kapszulák fecskendôk
kapszulák fecskendôk
fecskendôk
Igen, pl. Contax 36 hónap szárazon, < 25 °C, szobahômérséklet 9 szín a VITA szerint VITA-színek Dentin és zománcpaszták kombinálva opak színek
Igen, pl. Contax 36 hónap szárazon, < 25 °C szoba-hômérsékleten 3 VITA szerinti szín, inkl. transzpa
igen 36 hónap szárazon, < 25 °C szoba-hômérsékleten 4 szín
nem
nem
Kompozitok Termék neve Gyártó Értékesítés Indikáció
Kikeményedés: kémiailag kötô/fényre kötô duálisan kötô Anyagtulajdonságok viszkozitás (kicsi, közepes, nagy) röntgenopacitás Fizikai paraméterek polimerizációs zsugorodás abrázió hajítószilárdság keménység rugalmassági együttható Tömôanyagok Gyantafajták/mátrix összetevôi Kiszerelés: kapszulák fecskendôk Lehet-e kombinálni szokványos piaci ragasztóval? Eltarthatóság hónapokban Tárolási feltételek Színkoncepció/színek száma saját színrendszer idegen színrendszer dentin- és zománc-paszta kombinálva opak színek Lehet-e a fehérített fogak töméseit színben hozzáigazítani? Tömésméret megoszlása hibridkompozit mikrohibridkompozit mikrotöméses kompozit nanohibrid kompozit Kikeménydési idô másodpercekben tömésnövekményenként tömésnövekmény vastagsága kikeményedési folyamatonként Töméstartalom súlyszázalékban Polírozhatóság Piaci bevezetés éve Klinikai tanulmányok vannak-e? Ár g-ban vagy ml-ben készlet tartalom/tartozék utántöltô csomag
56
VITA-színek -
VITA-színek -
nem hibridkompozit -
szub-mikrohibridkompozit -
mikrotöméses kompozit -
20 s
20 s
2 mm 77% magasfényre polírozható 2003. (újra elindítva a 2007-es IDS-en nem 3 fecskendô/3g: 66,70 € Fecskendô/3g: 23,40 € = 7,80 €/g
2 mm 76%, szervetlen tömôanyagok 60% magasfényre polírozható 2003. újraindítás a 2007-es IDS-en nem
63% jól polírozható a 2007-es IDS-tôl nem
3 fecskendô/2,5g: 66,70 € Fecskendô/2,5g: 13,25 €= 8,80 €/g
2 fecskendô/1,5 g: 26,50 € Fecskendô/1,5 g: 13,25 €= 8,80 €/g
20 s 2 mm
Kompozitok tablazat
9/29/08
7:25 PM
Page 57
E S Z T É T I K A
DMG
A
F O G Á S Z A T B A N
GC
GC
HERAEUS KULZER
EcuSphere-Shape DMG Chemisch-Pharmazeutische Fabrik GmbH forgalmazótól összes kavitásosztály
GC Gradia Direct GC Dental Products Corp. forgalmazótól direkt, fényre keményedô kompozitrestaurációs anyag
Gradia Direct Flo GC Dental Products Corp. forgalmazótól direkt, fényre keményedô kompozitrestaurációs anyag, liner
Venus Heraeus Kulzer GmbH forgalmazótól I-V oszt. dir. rest., dir. kompozitleplezések, eszt. korr., traumatikus vagy parodont. laza fogak sínezése, indir. rest., tejfog-restaurálás, csonkfelépítés
fényre kötô
fényre keményedô
fényre keményedô
fényre kötô
közepes
közepes
kicsi
-
200% -
119% posterior (ISO 4049) 2,6%
140 MPa 306 MPa 11,100 MPa szilanizált báriumüveg/pirogén kovasav Bis-GMA alapú gyantamátrix
ant: 5,3/post:4,1 fog 126 MPa 334 MPa post: 6,4 GPa, ant: 4,7 GPa elôpol. tömôa., ant és post: szilíciumdioxid, post: alumino-fluoroszilikátüveg UDMA-ból és dimetakrilátkomonomerbôl keverve
szilíciumdioxid, fluoro-aluminiumszilikátüveg UDMA-ból és dimetakrilátkomonomerbôl keverve
kapszulák fecskendôk
kapszulák fecskendôk
fecskendôk
igen 36 hónap szárazon, < 25 °C szoba-hômérsékleten 6 szín VITA-színek dentin és zománcpaszták kombinálva -
igen 24 hónap hûvös, sötét helyen saját színrendszer VITA dentin és zománcpaszták kombinálva
nem
igen
hibridkompozit 20 s
200%
2,1 mm 149 MPa 323 MPa
igen 24 hûvös, sötét helyen saját színrendszer VITA dentin- és zománcpaszta
2,7% Archimedes módszer bárium-alu-fluorid, magasan diszperz szilíciumdioxid Bis-GMA bázisú
kapszulák fecskendôk igen tilos 25 °C felett VITA-n alapul 27 Külön dentin (opak), zománc és transzparens színek
1 opak szín opak színek
opak színek
mikrohibridkompozit -
igen
nanohibrid kompozit
igen univerzális mikrohibridkompozit -
3 s fényív, 20 s halogén, 24 s LED
5 s fényív, 10 s halogén, 20 s LED
Világos színek: 20 s sötét/opak színek: 40 s
1,5 és 3,0 mm között Anterior: 73% post: 77% magasfényre polírozható 2003. igen
1,5 és 2,0 mm között 45% (térfogat)
79% magasfényre polírozható 2002. igen A kerekedô árai érvényesek.
2 mm 77% magasfényre polírozható a 2007-es IDS-tôl nem 3 fecskendô/3g: 66,70 € Fecskendô/3g: 23,30 €= 7,76 €/g
12 €/ml
2006 igen 10,6 €/g, 19,88 €/ml 2 fecskendô/csomag
57
Kompozitok tablazat
9/29/08
7:25 PM
Page 58
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
HERAEUS KULZER
HERAEUS KULZER
IVOCLAR VIVADENT
Charisma Heraeus Kulzer GmbH forgalmazótól I-V oszt. dir. rest., dir. kompozitleplezések, eszt. korr., traum. vagy parodont. laza fogak sínezése, indir. restaurációk, tejfog-restaurálás, csonkfelépítés
Charisma Opal Heraeus Kulzer GmbH forgalmazótól I-V osztályú dir. rest., dir. kompoz. lepl., eszt. korr., traumatikus vagy parodont. laza fogak sínezése, indir. restaur., tejfog-restau., csonkfelépítés
Artemis Ivoclar Vivadent AG forgalmazótól elsô és hátsófogak
fényre kötô
fényre kötô
fényre kötô
nagy
nagy
200%
200%
közepes dentinszínek: 350% zománcszínek: 200% 2,82 vol.%
2,9% Archimedes módszer bárium-alu-fluorid, magasan diszperz szilíciumdioxid Bis-GMA bázisú
2,9% Archimedes módszer bárium-alu-fluorid, magasan diszperz szilíciumdioxid Bis-GMA bázisú
Kompozitok Termék neve Gyártó Értékesítés Indikáció
Kikeményedés: kémiailag kötô/fényre kötô duálisan kötô Anyagtulajdonságok viszkozitás (kicsi, közepes, nagy) röntgenopacitás Fizikai paraméterek polimerizációs zsugorodás abrázió hajítószilárdság keménység rugalmassági együttható Tömôanyagok Gyantafajták/mátrix összetevôi Kiszerelés: kapszulák fecskendôk Lehet-e kombinálni szokványos piaci ragasztóval? Eltarthatóság hónapokban Tárolási feltételek Színkoncepció/színek száma saját színrendszer idegen színrendszer dentin- és zománc-paszta kombinálva opak színek Lehet-e a fehérített fogak töméseit színben hozzáigazítani? Tömésméret megoszlása hibridkompozit mikrohibridkompozit mikrotöméses kompozit nanohibrid kompozit Kikeménydési idô másodpercekben tömésnövekményenként tömésnövekmény vastagsága kikeményedési folyamatonként Töméstartalom súlyszázalékban Polírozhatóság Piaci bevezetés éve Klinikai tanulmányok vannak-e? Ár g-ban vagy ml-ben készlet tartalom/tartozék utántöltô csomag
58
215 µm (vertikális abrázió) 135 MPa 260 MPa (nyomószilárd.) 9 GPa báriumüveg, Ba-Al-fluor-szilikátüveg, itterbiumtrifluorid, szilicium-dioxid, kevert oxidok dimetakrilát, Bis-GMA
fecskendôk
kapszulák fecskendôk
igen tilos 25 °C felett
igen tilos 25 °C felett
VITA-n alapul 22 Külön dentin (opak), zománc és transzparens színek opak színek
VITA-n alapul 14 Külön dentin (opak), zománc és transzparens színek opak színek
igen Lejárati idô a fecskendôn 2-28 °C 10 dentinszín 15 zománcszín 3 spec. szín VITA-színrendszer
nem
igen
igen
Univerzálismikrohibridkompozit -
Univerzális Submikrohibridkompozit -
mikrohibridkompozit -
Világos színek: 20 s sötét/opak színek: 40 s 79% magasfényre polírozható 1996. igen A kerekedô árai érvényesek.
Világos színek: 20 s sötét/opak színek: 40 s 79% magasfényre polírozható 2008. igen A kerekedô árai érvényesek.
fecskendôk
-
10 s min. 1.100 mW/cm2-nél, 20 s min. 500 mW/cm2-nél 1,5-2 mm 75-77% magasfényre polírozható 2003. igen Megkeresésre a fogászati kereskedô ad ajánlatot.
Kompozitok tablazat
9/29/08
7:25 PM
Page 59
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
IVOCLAR VIVADENT
IVOCLAR VIVADENT
IVOCLAR VIVADENT
Tetric EvoCeram Ivoclar Vivadent AG forgalmazótól elsô és hátsófogak
Tetric EvoFlow Ivoclar Vivadent AG forgalmazótól I-IV black osztályok, kibôvített barázdazárás, alámenôs részek kiblokkolása, kompozit/kerámialeplezések javítása, ragasztás
Tetric Ivoclar Vivadent AG forgalmazótól I-V osztályok, szuvas fogak restaurációja, kiterjedt barázda zárás, közvetlen veneerek, fogak sínezése, alámenôs részek kitöltése
Herculite XRV Kerr forgalmazótól I-V black-osztályok, univerzális
fényre kötô
fényre kötô
fényre kötô
fényre kötô
közepes
kicsi
közepes
közepes
400% 1,5 vol.%
350 4,14%
400% Al
250% 2,90%
280 µm (vertikális abrázió) 120 MPa 250 MPa (nyomószilárd.) 10 GPa báriumüveg, itterbiumtrifluorid, prepolimer, kevert oxidok dimetakrilát
114 MPa 260 MPa 5100 MPa kerámia tömôanyag, itterbiumtrifluorid, kevert oxidok, co-polimer -
2,6 vol% 48µm 140 MPa 800 MPa 11 500 MPa kerámia tömôanyag, itterbiumtrifluorid, kevert oxidok, co-polimer -
KERR
4,8(1,8) /E-99cc/cycle/ 144 Mpa 494 Mpa 11 Gpa báriumüveg, titániumdioxid
Bis-GMA, TEGDMA, EBADMA kapszulák fecskendôk
kapszulák fecskendôk
kapszulák fecskendôk
kapszulák fecskendôk
igen A csomagoláson 2-28 °C VITA-színrendszer 1 transzpa. incizális, 4 fehérítô, 8 zománcszín
igen A csomagoláson 2-28 °C VITA-színrendszer 1 transzpa. incizális, 4 fehérítô, 8 zománcszín
igen 36 hónap szobahômérsékleten
1 opakszín: A3.5
1 opakszín: A3.5
igen
nem
nem
nanohibridkompozit 10 s min. 1.100 mW/cm2-nél, 20 s min. 500 mW/cm2-nél
nanohibridkompozit 500 mW/cm2-tôl 20 s 1.100 mW/cm2-tôl 10 s rétegenként
nanohibridkompozit 500 mW/cm2-tôl 20 s 1.100 mW/cm2-tôl 10 s rétegenként
1,5-2 mm 82-83% magasfényre polírozható 2005. igen Megkeresésre a fogászati kereskedô ad ajánlatot.
2 mm 57,5 súly%, 30,7 vol.% magasfényre polírozható 2006. nem Megkeresésre a fogászati kereskedô ad ajánlatot.
2 mm 57,5 súly%, 30,7 vol.% magasfényre polírozható 2008. nem Megkeresésre a fogászati kereskedô ad ajánlatot.
igen A csomagoláson 2-28 °C 3 dentin, 11 zománcszín 1 transzpa. incizális szín saját pótszínek VITA-színrendszer -
3 cervical és 2 incisal szín 16 VITA zománc szín 16 VITA dentin/opák szín
igen
0,6 mikron átlagos részecskeátmérôjû Mikrohibrid
2 mm 79% magasfényre polírozható 1991 igen Herculite XRV standard kit 6,6 € tartozékokkal, XRV Mini Kit 7,3 € tartozékokkal, 7,3 €fecskendô/ gramm 8 €kapszula/gramm
59
Kompozitok tablazat
9/29/08
7:25 PM
Page 60
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
KERR
KERR
KERR
Kompozitok Termék neve Gyártó Értékesítés Indikáció
Kikeményedés: kémiailag kötô/fényre kötô duálisan kötô Anyagtulajdonságok viszkozitás (kicsi, közepes, nagy) röntgenopacitás Fizikai paraméterek polimerizációs zsugorodás abrázió hajítószilárdság keménység rugalmassági együttható Tömôanyagok Gyantafajták/mátrix összetevôi Kiszerelés: kapszulák fecskendôk Lehet-e kombinálni szokványos piaci ragasztóval? Eltarthatóság hónapokban Tárolási feltételek Színkoncepció/színek száma saját színrendszer idegen színrendszer dentin- és zománc-paszta kombinálva opak színek Lehet-e a fehérített fogak töméseit színben hozzáigazítani? Tömésméret megoszlása hibridkompozit mikrohibridkompozit mikrotöméses kompozit nanohibrid kompozit Kikeménydési idô másodpercekben tömésnövekményenként tömésnövekmény vastagsága kikeményedési folyamatonként Töméstartalom súlyszázalékban Polírozhatóság Piaci bevezetés éve Klinikai tanulmányok vannak-e? Ár g-ban vagy ml-ben készlet tartalom/tartozék utántöltô csomag
60
Point 4 Kerr forgalmazótól I-V black-osztályok, univerzális
Herculite Ultra Kerr forgalmazótól I-V black-osztályok, univerzális
Revolution Formula 2 foly. komp. Kerr forgalmazótól (I, III. és V. oszt.), barázdazáró, alábélelés, kisebb hibák javítása, alámenô s részek kiblokkolása
fényre kötô
fényre kötô
fényre kötô
közepes
közepes
kicsi
233%
225%
200%
2,7% 5 /E-99cc/cycle/ 126 Mpa 364 Mpa 10,2 Gpa báriumüveg, szilíciumdioxid
2,4% csekély 137 Mpa 462 Mpa 8,1 Gpa báriumüveg, szilíciumdioxid nanorészecskék Bis-GMA, TEGDMA, EBADMA
3,15% csekély 108 Mpa 346 Mpa 4,6 Gpa báriumüveg, titániumdioxid
Bis-GMA, TEGDMA, EBADMA, UDMA
Bis-GMA, TEGDMA, EBADMA
kapszulák fecskendôk
kapszulák fecskendôk
fecskendô k
igen 36 hónap szobahômérsékleten
igen 36 hónap szobahômérsékleten
igen 36 hónap szobahô mérsékleten
3 extra light és 3 transzluszent szín
1 extra light, és 1 light incisal szín
1 extra light, 1 Gingival és 1 light incisal szín
16 VITA szín 8 opák szín
16 VITA zománc szín 9 dentin/opák szín
14 VITA szín 2 opák szín
igen
igen
igen
0,4 mikron átlagos részecskeátmérôjû Mikrohibrid
trimodális Elôre polimerizált töltôrészek (PPF) 0,4 mikron átlagos részecskeátmérôjû Mikrohibrid nanohibridkompozit
2 mm 76% magasfényre polírozható 1999 igen Point 4 Intro kit 10,1 €tartozékokkal Point 4 Mini Kit 7,8 €fecskendô/g 9,1 € fecskendô/g 9,9 €kapszula/g
2 mm 75% gyorsan magasfényre polírozható 2008 igen Herculite Ultra Standard kit 8,5 €, Herculite Ultra Mini Kit 9,1 € tartozékokkal, 12, €fecskendô/g 12,50 €kapszula/g
0,6 mikron átlagos részecskeátmérôjû Mikrohibrid
2 mm 60% magasfényre polírozható 1991/Revolution, 1999/Revolution F2 igen 4 x 1 gramm kit 12,8 €/g
Kompozitok tablazat
9/29/08
7:25 PM
Page 61
E S Z T É T I K A
KERR
A
F O G Á S Z A T B A N
KURARAY DENTAL
KURARAY DENTAL
KURARAY DENTAL
Premise Flow folyékony kompozit Kerr forgalmazótól (I, III. és V. oszt.), barázdazáró, alábélelés, kisebb hibák javítása, alámenô s részek kiblokkolása
Clearfil Majesty Esthetic Kuraray Dental forgalmazótól I-V kavitásosztályok
Clearfil Majesty Posterior Kuraray Dental forgalmazótól I-IV kavitásosztály
Clearfil Majesty Flow Kuraray Dental forgalmazótól I-IV kavitásosztály
fényre kötô
fényre kötô
fényre kötô
fényre kötô
kicsi
-
-
-
333%
110-180 AI % 1,9 vol.%
250 AI % 1,5 vol.%
290 AI % 1,9 vol.%
2,95% csekély 117 Mpa 297 Mpa 7,1 Gpa báriumüveg, titániumdioxid, nanorészecskék Bis-GMA, TEGDMA
1,35 mm2 (Leinfelder szerint) 118 MPa 356 MPa 10 GPa spec. Fényvezetô tömôanyagok nano és mikro szinten spec. transzparens mátrix
0,65 mm3 177 MPa 504 MPa 22 GPa tömôanyag spec. felszíni elôkezeléssel a nano- és a mikroterületen spec. kötô mátrix nagyobb mennyiségû tömôanyagok felvételéhez
0,75 mm3 145 MPa 329 MPa 10,5 GPa tömôanyag spec. felszíni elôkezeléssel a nano és a mikroterületen spec. felületileg elôkezelt mátrix
fecskendô k
kapszulák/0,26g fecskendôk/3,6g vagy 2 ml
fecskendôk/3,2g v 1,5 ml fecskendôk/4,9 g vagy 2 ml
igen 36 hónap szobahômérsékleten 9 VITA-szín 4 kiegészítô effektszín
igen 36 hónap szobahômérsékleten
igen 36 hónap szobahômérsékleten
4 VITA-szín, 1 extra light szín -
7 VITA-szín 1 cervikális szín
5 opak szín
1 opak szín
1 opak szín
igen
igen
nem
nem
trimodális Elô re polimerizált töltô részek (PPF) 0,4 mikron átlagos részecskeátmérô jű Mikrohibrid nanohibridkompozit
nanohibridkompozit
nanohibridkompozit
nanohibridkompozit
20 s
20 s
20 s
igen 36 hónap szobahô mérsékleten 2 extra light szín 7 VITA szín 1 univerzál opák
3 mm 2 mm 72,50% gyorsan magasfényre polírozható 2001 igen 4 x 1 gramm kit 12,8 €/ gramm 13,7 €fecskendô /gramm
3 mm 78 súly% magasfényre polírozható 2007. Hamarosan publikálják. Megkeresésre a fogászati kereskedô ad ajánlatot. 11,80 €/g vagy 21,25 €/ml
92 súly% jól polírozható 2007. Hamarosan publikálják. Megkeresésre a fogászati kereskedô ad ajánlatot.
3 mm 81 súly% jól polírozható 2007. Hamarosan publikálják. Megkeresésre a fogászati kereskedô ad ajánlatot.
61
Kompozitok tablazat
9/29/08
7:25 PM
Page 62
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
KURARAY DENTAL
KURARAY DENTAL
KURARAY DENTAL
Clearfil AP-X Kuraray Dental forgalmazótól I-IV kavitásosztály
Clearfil DC Core Kuraray Dental forgalmazótól Csonkfelépítô kompozit
Clearfil Photo Core Kuraray Eurpe GmbH forgalmazótól csonkfelépítôkompozit, ideiglenes tömôanyag
fényre kötô
duálisan kötô
fényre kötô
-
közepes
219 AI %
ISO szerint 2,0 vol.%
Kompozitok Termék neve Gyártó Értékesítés Indikáció
Kikeményedés: kémiailag kötô/fényre kötô duálisan kötô Anyagtulajdonságok viszkozitás (kicsi, közepes, nagy) röntgenopacitás Fizikai paraméterek polimerizációs zsugorodás abrázió hajítószilárdság keménység rugalmassági együttható Tömôanyagok Gyantafajták/mátrix összetevôi Kiszerelés: kapszulák fecskendôk Lehet-e kombinálni szokványos piaci ragasztóval? Eltarthatóság hónapokban Tárolási feltételek Színkoncepció/színek száma saját színrendszer idegen színrendszer dentin- és zománc-paszta kombinálva opak színek Lehet-e a fehérített fogak töméseit színben hozzáigazítani? Tömésméret megoszlása hibridkompozit mikrohibridkompozit mikrotöméses kompozit nanohibrid kompozit Kikeménydési idô másodpercekben tömésnövekményenként tömésnövekmény vastagsága kikeményedési folyamatonként Töméstartalom súlyszázalékban Polírozhatóság Piaci bevezetés éve Klinikai tanulmányok vannak-e? Ár g-ban vagy ml-ben készlet tartalom/tartozék utántöltô csomag
62
közepes ISO szerint < 1,9 vol.% 171 MPa 300 MPa 12 GPa ISO 4049 szerint báriumüveg-részecskék spec. Kuraray formula
152 MPa 334 MPa 18 600 MPa báriumüvegrészecske 63 súly%, 66 vol.% speciális Kuraray formula
kapszulák/0,2 ml fecskendôk/0,2 ml, 4,6 g A forgalomban lévô szokványos fényre kötô ragasztókkal használható. 36 hónap szobah[mérsékleten
duplafecskendô/19,7g
kapszulák/0,4 ml fecskendôk/2,0g, 4,4g
igen 36 hónap szobahômérsékleten
nincs adat 36 hónap szobahômérséklet
Saját pót- és spec. színek VITA-színrendszer -
2 szín: dentin és fehér -
opak színek
1 opak szín
esztétikus színek -
igen
nem
igen
mikrohibridkompozit -
nincs adat
20 s
Kémiailag 5 perc
40 s
20 s belül köt fényre 7 mm (!) 74 súly% polírozható 2006. Hamarosan publikálják. Megkeresésre a fogászati kereskedô ad ajánlatot.
7 mm (!)
3 mm 86% magasfényre polírozható 1993. In vitro és vivo tanulmányok elérhetôek Megkeresésre a fogászati kereskedô ad ajánlatot.
204 MPa 449 MPa 16.700 MPa báriumüveg-részecskék 86 súly%, 70 vol.% spec. Kuraray formula
mikrohibridkompozit -
83% polírozható 1989. In vitro és vivo tanulmányok elérhetôek 3 fecskendô/4,4g 109,50 / 8,29 €/g szólófecskendô/4,4g 39,95 €/9,08 €/g
Kompozitok tablazat
9/29/08
7:25 PM
Page 63
E S Z T É T I K A
MICERUM S.p.A
A
F O G Á S Z A T B A N
NORDISKA
SAREMCO
SDI
Enamel plus HFO Micerium S.p.A forgalmazótól direkt és indirekt anterior ill. posterior restaurációk, felépítések, leplezések (tender-rendszer)
NANOSIT Nordiska Dental AB forgalmazótól
extra low shrinkage Saremco Dental Ag forgalmazótól ellátások a front és a hátsófogak területén (I-V osztály), indirekt technikához is használható, TEGDMA-ra és HEMA-ra allergiásoknak alkalmas
Ice* Rok** SDI GmbH forgalmazótól */** nanohibridkompozit a front és a hátsófogak restaurációjához (I-V osztály*), hibridkompozit a hátsofogakhoz**
fényre kötô, duálisan kötô (bonding, cement)
fényre kötô
fényre kötô
fényre kötô*/**
nagy
közepes
közepes
150% nincs adat
2 mm AI (200%) 1,9%
60 µm (200 000 ciklus) 140 MPa 680 MPa >10 000 MPa üvegtömôanyag, pirogén kovasav Bis-GMA, uretánakrilát
csekély 116 MPa 310 MPa szervetlen tömôanyagok, báriumüveg nincs adat
204% alumínium 42 MPa és 2,1 vol.% 30 perc után 55 mikron 130 MPa 340 MPa 9,5 GPa szilanizált báriumüveg
kapszulák minitöltô: 0,3 g ,fecskendô: 5,0g
nagy*, jól tömhetô** 210%*, 220%**
kb. 2%*/** 140 MPa*/** 400-420 MPa*/** 11-12 GPa*/** stronciumüveg*/**
Bis-EMA/Bis-GMA
UDMA, Bis-EMA (10), TEGDMA*/**
kapszulák fecskendôk
makrokapszulák/0,37g fecskendôk/4g
kapszulák*/** fecskendôk*/**
igen 60 hónap szobahômérséklet: max. 25°C Lorenzo Vanini szerinti VITA-hoz hasonló (dentin) 7 dentin-, 3 zománcszín 2 intenzív szín, 3 opaleszcens szín opakszínek
igen 36 hónap < 25 °C
igen 48 hónap 4-28 °C
A1, A2, A3, A3.5 -
8 szín IB, IT, SW, RB, A2op, A3op 11 szín Vitapan Classic mind a 17 szín A2op, A3op, Snow white
igen*/** 36 hónap*/** 4-25 °C*/** idegen színrendszer*/** dentin- és zománc-paszta kombinálva*
igen
igen
igen
igen* / nem**
mikrohibridkompozit -
nanohibridkompozit
finom mikrohibridkompozit -
hibridkompozit** nanohibridkompozit*
40 s 20 s (rétegezô technika)
40 s max. 40 s
10-40 s */**
max. 2mm 75% magasfényre polírozható 1995. igen 5g/20g-6,25 € - 11,50 €/g 7 szín, 12,5 g = 149,00 €
2,5 mm 74% magasfényre polírozható 2006. igen 6,30 €-tól
2 mm 74% magasfényre polírozható 2003. igen hegyek: 12,99 €
max. 2 mm */** 77,5%* 82,3% ** jól polírozható ** magasf. polírozható* 2003. */** igen */** Ice: 4g/fecskendô 31,90 €, Rok: 4g/fecskendô 44,00 € Ice: 20 x 0,25g Complets 42,90 € Rok: 20 x 0,15g Complets 33,00 €
15 szín, 75,0 g = 779,90 €
6,60 €-tól
fecskendô: 13,58 €/g
-
63
Kompozitok tablazat
9/29/08
7:25 PM
Page 64
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
SHOFU
SHOFU
SHOFU
Beautifil II SHOFU Dental GmbH fogászati szakkereskedô GIOMER bázisú mikrohibridkompozit a front és hátsófogakhoz, I-V osztályú kavitások restaurációja, direkt leplezések, csonkfelépítés, mûanyag- és kerámialeplezések javítása
Beautifil Flow F02 SHOFU Dental GmbH fogászati szakkereskedô kavitások minimálinv. restau., pl. III és V osztály elôrestau. fognyakkáriesznél, gyökérkáriesznél, ékalakú hibáknál, tejfogrestasuráció preventív restaurációk
Beautifil Flow F10 SHOFU Dental GmbH fogászati szakkereskedô kavitások minimálinv. restaur., pl. III és V osztály elôrestaur. fognyakkáriesznél, gyökérkáriesznél, ékalakú hibáknál, tejfogrestasuráció preventív restaurációk
fényre kötô
fényre kötô
fényre kötô
közepes
kicsi
kicsi/nagyon kicsi
340% 2,80 vol.% 0,96% lineáris 0,52 súly% 130 MPa 330 MPa Flexural 14,0 GPa Compressive 7,1 Gpa S-PRG (üvegionomer tömôanyag) fluorid-leadás és -felvétel Bis-GMA, és TEG-GMA
150% 4,30%
150%
1,22 100,9 MPa 356,9 MPa S-PRG (üvegionomer tömôanyag) fluorid-leadás és -felvétel Bis-GMA, és TEG-GMA
4,42% 1,14 104,3 MPa 352 MPa S-PRG (üvegionomer tömôanyag) fluorid-leadás és -felvétel Bis-GMA, és TEG-GMA
hegyek fecskendôk
fecskendôk
fecskendôk
igen 36 hónap 1-30 °C 12 8 VITA-szín Incizális, BleachWhite
igen 36 hónap 1-30 °C 7 5 VITA-szín -
igen 36 hónap 1-30 °C 7 5 VITA-szín -
A20, A30
A30, A31
A30, G (íny)
igen
igen
igen
giomer/mikrohibridkompozit nanohibridkompozit
giomer/mikrohibridkompozit -
giomer/mikrohibridkompozit -
20 s halogén 10 s LED
30 s
max. 2 mm ajánlott 83,30% magasfényre polírozható 2007. nyolcéves tanulmány (Beautifil) 6 Color Set fecs.: 190,00 € 6 Color Set hegy: 260,00 € fecskendô: 7,78 €/g hegy: 9,60 €/g
max. 2 mm ajánlott 54,5 súly% magasfényre polírozható 2005. nem
max. 2 mm ajánlott 53,8 súly% magasfényre polírozható 2005. nem
fecskendô/2 g: 22,00 € 1 g: 11,00 €
fecskendô/2 g: 22,00 € 1 g: 11,00 €
Kompozitok Termék neve Gyártó Értékesítés Indikáció
Kikeményedés: kémiailag kötô/fényre kötô duálisan kötô Anyagtulajdonságok viszkozitás (kicsi, közepes, nagy) röntgenopacitás Fizikai paraméterek polimerizációs zsugorodás abrázió hajítószilárdság keménység rugalmassági együttható Tömôanyagok Gyantafajták/mátrix összetevôi Kiszerelés: kapszulák fecskendôk Lehet-e kombinálni szokványos piaci ragasztóval? Eltarthatóság hónapokban Tárolási feltételek Színkoncepció/színek száma saját színrendszer idegen színrendszer dentin- és zománc-paszta kombinálva opak színek Lehet-e a fehérített fogak töméseit színben hozzáigazítani? Tömésméret megoszlása hibridkompozit mikrohibridkompozit mikrotöméses kompozit nanohibrid kompozit Kikeménydési idô másodpercekben tömésnövekményenként tömésnövekmény vastagsága kikeményedési folyamatonként Töméstartalom súlyszázalékban Polírozhatóság Piaci bevezetés éve Klinikai tanulmányok vannak-e? Ár g-ban vagy ml-ben készlet tartalom/tartozék utántöltô csomag
64
30 s
Kompozitok tablazat
9/29/08
7:25 PM
Page 65
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
TANAKA
ULTRADENT PRO
VOCO
VOCO
Bella Forte Composite Tanaka Dental GmbH forgalmazótól mikrohibridkompozit az összes kavitású front- és hátsófog tömésekhez, leplezések, kerámia és mûanyag javítása
Amelogen Plus Ultradent Products, USA megh. fogászati szakkereskedés minden kavitásosztályú front- és hátsófogtömések
Grandio VOCO GmbH forgalmazótól I-V kavitásosztályok tömésére
x-tra fil VOCO GmbH forgalmazótól I és II osztályú hátsófog restaurációk, csonkfelépítés
fényre kötô
fényre kötô
fényre kötô
fényre kötô
nagy
közepes
közepes
közepes
165%
röntgenáteresztô (300%)
250%
30%
2,8% 140 MPa 420 MPa 10 000 MPa stronciumüveg, szilíciumdioxid
kb. 2,9% 112 MPa 392 MPa 14,4 GPa 76 súly% báriumüveg, SIO2
1,9 vol. % 43 µm 145 MPa 15 100 MPa szilikát-tömôanyag, üvegkerámia
Bis-GMA, UDMA
Bis-GMA
1,57 vol.% 48 µm 161 MPa 17 100 MPa fluorszilikátüveg, szilíciumdioxid, nano tömôanyag dimetakrilát-mátrix (Bis-GMA, TEGDMA)
fecskendôk
kapszulák fecskendôk
kapszulák fecskendôk
kapszulák fecskendôk
igen 36 hónap 4-25 °C 11 szín 5 zománcszín 6 dentinszín (VITA) -
igen 24 hónap hûtôszekrényben
igen 36 hónap 4-23 °C
igen 24 hónap 4-23 °C
saját (zománc és transzpa.) VITA dentinszínek -
opak színek
Opaque White
16 VITA szín Idegen rendszer opak színek
1 univerzális szín -
igen
igen
igen
-
mikrohibridkompozit -
mikrohibridkompozit -
nanohibridkompozit
multihibridkompozit -
10-40 s
20-40 s fénytôl függôen
20 s
10 s (min. 800 mW/cm3)
kb. 2 mm 76% jól polírozható 2005. igen
2 mm 87% magasfényre polírozható 2003. igen Ajánlat megkeresésre a forgalmazótólból.
4 mm 86% jól polírozható 2005. igen Ajánlat megkeresésre a forgalmazótólból.
dimetakrilát-mátrix (Bis-GMA, TEGDMA, UDMA)
40 s 2 mm-hez 900 mW/cm2-nél 75% magasfényre polírozható 1999. igen Készlet: 5 zománc- és 5 dentinszín, kondi. zselé, használati ut.: 499,00 € utántöltô: 9,93 €/g
Készlet: 5,63 €/g (fecskendôk) utántöltés: 7,00 €/g
65
Esztetikai ellatas
9/29/08
6:46 PM
Page 66
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
Esztétikai ellátás néhány órán belül Leplezések
Jelen cikk egy modelleken történô tervezésre támaszkodva azt mutatja be, miként lehet részletes felvilágosítást adni a páciensnek a leplezéssel készülô, tervezett esztétikai változtatásokról, illetve az utánzatból, modellekbôl és
1. ábra
páciensfotókból álló
meg, amilyen a kezelés várható eredménye lesz. Az összes itt felsorolt, tájékoztatást szolgáló segédeszköznél hiányzik azonban a páciens közvetlen vonatkoztatási pontja a saját egyéni helyzetéhez. A mi praxisunkban ezért a tanácsadást a viaszmintázások, illetve ezek mûanyag utánzatának a páciens szájába való behelyezése jelentik. Egy esetismertetésen keresztül bemutatjuk, hogyan lehet jó és alapos tervezéssel rövid kezelési idôt és tökéletes eredményeket elérni. A páciens azzal a kívánsággal jelentkezett nálunk, hogy a „hézagos” frontját zárjuk össze (1. ábra). A lehetséges alternatívák részletes megbeszélését követôen a választás a négy frontfog leplezésére esett. A Fradeani-féle protokoll szerinti elemzés után kompozit tömôanyaggal annyira meghosszabbítottuk az egyik frontfog metszôélét a páciens szájában, hogy a metszôél hossza megfelelt az esztétikai követelményeknek nevetéskor, beszéd közben, illetve ellazult ajakvonalnál. Ez egy nagyon fontos pont, ami nagyon megkönnyíti a viaszmintázás elkészítését a laborban. A szituációról a páciens szájában alginátlenyomatot vettünk. A fogtechnikus most már rendelkezik a viaszmintázáshoz szükséges egyik fontos paraméterrel, mégpedig a megfelelô foghosszúsággal – az ajkakhoz viszonyít-
dokumentáció elemzését követôen hogyan lehet a tervezés eredményeit biztonságosan, közvetlenül és néhány órán belül a páciens szájába behelyezni. A páciensek azt várják kezelôorvosuktól, fôként ha esztétikai korrekciókról van szó, hogy biztonságos és esztétikus csúcsminôséget nyújtsanak. Egyetlen páciens sem szeretné megvenni a közmondásos zsákbamacskát, hanem már a kezelés elôtt pontosan tudni akarja, hogy a végén mire számíthat a pénzéért. Ráadásul még ezt az egészet lehetôleg kellemetlen lenyomatvételek nélkül és egy napon belül, hogy el lehessen kerülni a provizóriumokat. Nekünk, fogorvosoknak a tanácsadás alkalmával megvan a lehetôségünk arra, hogy használjuk a demonstrációs modelleket, már elvégzett beavatkozások modelljeit, különbözô páciensek elôtte-utána fényképeit vagy akár rajzolóprogramokat is. Egy egyszerû eszköz, ha a páciens képeit valamilyen képszerkesztô programban (Photoshop vagy egyéb) úgy változtatjuk
66
va –, és a foghosszúságon keresztül a megfelelô fogszélességet és ezáltal a tökéletes esztétikát is kidolgozhatja a viaszmintázás során. A viaszmintázás elkészítésénél további fontos szempont a restaurációk approximális érintkezéseinek helye. A kontaktusok helyzete azért fontos, hogy lehetôvé tegye az interdentális papillák növekedését. A szituációs lenyomatvételt követôen parodontális szondával megmértük, majd lejegyeztük a tasakmélységeket a páciensnél. Ezzel lehet a laborban megtalálni a papillaregeneráció törvényei szerinti optimális helyzetet az approximális kontaktuspontokhoz. Így lehet a páciensek számára elôrejelzést adni azt érintôen is, vajon képzôdnek-e majd interdentális papillák, vagy sem. Ezzel kapcsolatos tapasztalataink fedik a szakirodalomban nyilvánosságra hozott számokat. Általában érvényes, hogy az approximális kontaktusok és a csont közötti öt milliméteres távolság esetén a papillák 98%-os valószínûséggel teljesen regenerálódnak. Hat milliméteres távolság esetében ez a valószínûség 56%, hét milliméternél kb. 27%. Ez gyakorlati szemszögbôl azt jelenti, hogyha a fogtechnikus az approximális kontaktusokat 7 mm-nél távolabbra helyezi el a csont élétôl, annak valószínûsége, hogy a papilla kitölti az interproximális területet, egy a négyhez. Ebbôl az okból fontos, hogy a
Esztetikai ellatas
9/29/08
6:46 PM
Page 67
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
2. ábra
3. ábra
4. ábra
5. ábra
6. ábra
7. ábra
fogorvos közölje a fogtechnikussal a lemért tasakmélységeket, így figyelembe tudja venni az értékeket a viaszmintázáson. A viaszmintázást annak elkészülte után a szájban korrigált foghosszúság és az approximális kontaktusok helyének figyelembevételével egy egyszerû szilikonlenyomat-anyaggal (Optosil, gyártó: Heraeus), szilikondublírral másolatot készítünk a mintáról (2. ábra). A próbához Protemp ideiglenes mûanyagot (3M ESPE, Rüschlikon, Svájc) töltünk a szilikonlenyomatba, és a lenyomatot behelyezzük a páciens szájába. Most már meg lehet vizsgálni
a pontos formát, funkciót és a fonetikát a páciens szájában, így alkalma nyílik arra, hogy a tervezett fogakat próbaképpen viselje, és egyszerûen megállapíthatja, hogy megfelel-e majd az eredmény az elvárásainak. A próbánál en face-felvételeket készítünk nevetéskor, beszédkor és összezárt szájnál, végül pedig ezeket a pácienssel folytatott megbeszélés során összehasonlítjuk a kiinduló állapot felvételeivel (4. ábra). Ennél a páciensnél így lehetett megállapítani utánzattal és a nélkül, hogy a 23-as fogat is el kellene látni leplezéssel, máskülönben nem lesz optimális a fogíven belüli harmónia. Az elôzetes
költségvetést és a záró megbeszélést követôen a fogakat egy nap leforgása alatt elláttuk. Ez az alapos tervezésnek köszönhetôen volt ennyire könnyû és biztonságos. Az utánzatot a preparáció napján helyeztük be, és a CEREC készülék optoelektronikai kamerájával vettük fel (5. ábra). Az adatokat az „Okklúzió” fotókatalógusban tároltuk el a CERECszoftverrel, ezek szolgáltak a „Korreláció” menün keresztül a PC-n készült leplezések konstrukciójának mintájául. A felvételek alapján a preparációt közvetlenül az utánzatra vezettük át (6. ábra). A legtöbb esetben a leplezéseknél
67
Esztetikai ellatas
9/29/08
6:46 PM
Page 68
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
8. ábra
9. ábra
10. ábra
11. ábra
12. ábra
13. ábra
14. ábra
68
egyáltalán nem szükséges szubtraktív preparáció, mint teljes koronáknál, mivel a leplezések miatt tulajdonképpen kell még egy additív restauráció. Így ennek az eljárásnak az alkalmazásánál igen gyakran megfigyeljük, hogy a fog keményszövetét csak egy kicsit vagy egyáltalán nem érintettük. A jelen esetben is ez történt, ügyeltünk arra, hogy – éppen a fogak közötti rések miatt – a preparációs szélek extenziói kinyúljanak az approximális területekre (7. ábra). Ennek az esztétikai hatás mellett – vagyis hogy oldalról figyelve nem látszik az átmenet a leplezés és a fog között – még az a funkcionális elônye is megvan, hogy az approximális kontaktusokat pontosan a papillarekonstrukció követelményei szerint lehet elhelyezni. A preparáció után következik a felvétel a szájban a CERECkamerával (8–9. ábra), utána korreláción keresztül a leplezé-
Esztetikai ellatas
9/29/08
6:46 PM
Page 69
E S Z T É T I K A sek megszerkesztése, a korábban felvett utánzatadatok bemásolása. Ezzel párhuzamosan a preparált fogakról Impregnummal (3M ESPE) lenyomatot vettünk, amit gyorsan keményedô gipsszel öntöttünk ki, és a labor számára munkamodellként szolgált a végleges elkészítéshez. A kvadráns módus feletti konstrukció szerint egymás után minden leplezést kicsiszoltunk Trilux Forte kerámiából (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen) MC-XL csiszológéppel (10. ábra). A Trilux Forte földpát kerámiát a természetes fogéhoz nagyon közeli színárnyalatok jellemzik. A pigmentáció és a fluoreszcencia a nyaktól az élterületig alábbhagy, míg a transzlucencia növekszik. A kerámia optikai tulajdonságai révén a felszín festése és utómunkák nélkül is el lehet érni a természetes fognál meglévô karakteres színárnyalatokat és intenzitást. Természetesen a Trilux Forte blokkokat a VITA VM 9 rétegezôkerámiával is (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen) tovább lehet egyéniesíteni. Ezt a jelen
A
F O G Á S Z A T B A N
esetben is így csinálta meg a fogtechnikusmester, enyhén visszacsiszolta a porcelánt, majd egy vékony felületi réteggel elvégezte az egyéni karakterizálást redukcióval. A végleges elkészítés után a fogtechnikusmester egy kulcsot készített Primosplintbôl (Primotec, Homburg) a behelyezéshez (11. ábra). A behelyezésre szolgáló kulccsal a próba biztonságos és gyors, így garantált, hogy a behelyezéskor a leplezés nem „orientálódik el” (12. ábra). Ez az eljárásmód fôként több restauráció behelyezésénél nagyon praktikusnak mutatkozott a mindennapi gyakorlatban. A többletanyagot és többlet-idôráfordítást a laborban több mint kiegyenlíti a gyors és biztonságos klinikai alkalmazás. A leplezéseket a próba után Variolink II Try-in pasztákkal (Ivoclar Vivadent) és az ehhez való Variolink II rögzítôkompozittal (Ivoclar Vivadent) adhezív módon helyeztük be (13. ábra). Három hónappal késôbb, a behelyezés utáni kontrollon az interdentális papillák erôteljes növekedése volt megfigyelhetô (14. ábra).
Összefoglalás A leplezésekkel történô ellátás még nem a szabályt jelenti a fogászatban, hanem inkább a kivételt. Arra a kérdésre, hogy vajon a kollégák miért nem készítenek leplezést, vagy miért csak keveset, gyakran ugyanazokat a válaszokat lehet kapni: „Nincsenek tapasztalataim a leplezésekkel”; „Túl nagyok az ilyen ellátások költségei”; az adhezív behelyezéssel kapcsolatos problematika, kudarcok a már elvégzett ellátásoknál stb. A jelen esetismertetésben be tudtuk mutatni, hogy végsô soron mennyire egyszerûen és gyorsan elvégezhetô egy ilyen ellátás. Ha kezelôként szem elôtt tartunk néhány egyszerû szempontot, és betartjuk ezek logikus sorrendjét, akkor a kezelés teljes sikerrel jár, és nagy értékû, esztétikailag szép és funkcionális leplezéseket lehet készíteni. Fogtechnikai munkák: Cathrin Werling Dr. Gerhard Werling Forrás: Dentalzeitung 2008/3
III. generációs CEREC, a tökéletes megoldás
Kérje elôtte ingyenes 3D Demo Szoftverünket! Bemutatóterem: 1134 Budapest, Visegrádi u. 82/b Szerviz: 2600 Vác, Szélsô sor 43. Tel.: (27) 502-800 Mobil: (30) 932-1676 • E-mail: globdent@vnet.hu
69
Korona preparalasa
9/29/08
6:48 PM
Page 70
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
Korona preparálása rögzített fogpótlásokhoz A rögzített pótlás sarkalatos
súly esik a csonk geometriai elôkészítésére, hogy a restaurátum valóban megfeleljen a funkciós elvárásoknak.
pontja a helyes csonkpreparálás, hiszen
Shillinburg és munkatársai erre vonatkozó alapelveit kell szem elôtt tartanunk:
– fogszövetkímélô preparálás, – retenció és stabilitás, – a fog-korona komplexum hosszú élettartama, – egyértelmû preparációs határ, – a parodontium védelme. Ezeket a szempontokat együttesen kell
a megfelelô forma kialakítása a sikeresség vagy a kudarc kulcsa. A korrekt és a megoldandó feladathoz adekvát formát elôre meg kell terveznünk, a célt és az adottságokat figyelembe véve. Az analízishez szükségünk lehet tanulmányi mintára, diagnosztikus felviaszolásra és fényképekre. A következôkre kell törekednünk: – Egyszerû legyen, és amennyire lehet, konzervatív, azzal együtt, hogy tekintetbe vesszük a fizikai, biomechanikai és funkcionális követelményeket. – Helyreállítjuk az okklúziót és a funkciót. – Tekintettel vagyunk a pillérfogak és a parodontium terhelhetôségére. – Lehetséges legyen a szájhigiénia fenntartása. A preparálás tervezésénél már tudnunk kell, milyen lesz a végleges megoldás. Egy hagyományos, például fémkerámia korona, híd más formát igényel – a különbözô rögzítômechanizmus miatt –, mint egy adhezív technikával felhelyezendô restauráció. Azzal, hogy eldöntjük, mibôl készül a pótlás, már meghatároztuk a csonkelôkészítés formáját is.
1. ábra: Alsó elsô premoláris – jó endodontiális és parodontális prognózissal, azonban nagymértékben destruált koronával.
A tradicionális rögzített pótlás A hagyományos rögzített pótlás a pillérfogakon mechanikailag rögzül a fogfelszín és a korona közé beékelôdô cement segítségével, így nagy hang-
70
2. ábra: Adhezíven beragasztott csap és restauráció után az elôkészített csonk.
Korona preparalasa
9/29/08
6:48 PM
Page 71
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
3. ábra: A minta jól mutatja a preparációs különbséget a gingivális szél kialakításánál. Lingválisan nincs váll, az egészséges fogszövet megtartása érdekében.
4. ábra: A kész cirkóniumalapú korona.
5. ábra: A kész eset egy héttel cementezés után.
6. ábra: A felsô második premoláris esetén a fog nagy kiterjedésû MODP destrukciója miatt korona mellett döntöttünk.
kezelnünk, egyik sem elôbbrevaló, mint a másik. Fontos alapelv a fogszövet respektálása, azonban a nem kielégítô fogredukció akadálya lehet az esztétikumnak vagy a megfelelôen tisztítható forma
kialakításának. Ellenkezô esetben az esztétikum biztosítása érdekében végzett túlzott csiszolás – magától értetôdôen – veszélyezteti a stabilitást és a fog vitalitását. Ez ismét arra világít rá, hogy a fogpótlás minôségét elôre el
7. ábra: A gingivaszélt követô preparációs határ a megfelelô esztétikai eredményt szolgálja.
kell dönteni, hisz ez meghatározza a fogredukció mértékét és alakját. Blair és munkatársai összehasonlították és összegezték az évek során megjelentetett útmutatókat a csiszolás mértekére vonatkozóan. Ezek a cikkek elsôsorban klinikai tapasztalaton és nem tudományos vizsgálaton alapultak. A minimális, azonban már kielégítô helyigény megítélésében segítségünkre van a diagnosztikus felviaszolás. Adódnak extrém esetek is, amikor okkluzális redukció egyáltalán nem szükséges, mert például éppen a fog vertikális hosszabbítása a cél. Hagyományosan cementezett fix pótlások esetén mechanikai retenció tartja helyben a koronát. Ennek mértéke a csonk geometriai alakjától, nevezetesen a konicitástól – a szemközti oldalak összetartásának mértékétôl – függ. A szakirodalomban, ahol a megállapítá-
71
Korona preparalasa
9/29/08
6:48 PM
Page 72
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N sok gyakorlati tapasztalaton alapulnak, 3 és 14 fok között határozzák meg a konvergencia mértékét ilyen esetben. A stabilitás csökken ennek a szögnek a növekedése esetén. In vitro tanulmányok bizonyítják, hogy amennyiben a konvergencia mértéke meghaladja a 20 fokot, már minimális nem tengelyirányú terhelés is decementációhoz vezet. Nem véletlen tehát, hogy a csiszoláshoz használandó gyémántok angulációja 5-6 fok.
8. ábra: Egy évvel a beragasztás után. Kielégítô eredmény, plakkmentes nyaki régió.
Az eddigiek ismeretében tehát elegendô a megfelelô vertikális koronaforma kialakításához, ha a fúrót a fog körül vezetve, függôleges tengelyét párhuzamosan tartjuk a fog axisával. A má-
9. ábra: A pulpa vitalitásának megôrzése érdekében teljes kerámiarestauráció mellett döntöttünk, adhezív ragasztással.
10. ábra: A preparálásnál figyelembe vettük, hogy az elsôdleges stabilitást a kompozitcement (adhezív technika) általi rögzítés biztosítja.
11. ábra
12. ábra: A páciens igénye – jobb esztétikum a frontrégióban.
13. ábra: A négy metszôt elôkészítettük szupragingivális preparációs határral.
14. ábra: A restaurátumfelszín mikrogeográfiája nagyban hozzájárul a sikerhez.
72
Korona preparalasa
9/29/08
6:48 PM
Page 73
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N páciensek esztétikai elvárásai is megnôttek. Ez a két tendencia egymással ellentétesnek tûnik, azonban kellô technika ismeretében összehangolhatók. A vertikális és horizontális csiszolás megfelelô „mixelésével” – váll a bukkális, vertikális befejezés a nem látható felszínen – mindkét kívánalomnak eleget tehetünk.
15. ábra: A két felsô metszô sérülése pulpaexpozíció nélkül.
Nagyon lényeges a gingivális margin pozicionálása. Több szerzô kétségbe vonja, hogy a szupragingivális koronaszél valóban csökkenti a plakk akkumulációját és ezzel az ínygyulladás és a gyökérkáriesz kockázatát. Az ínyszélnél a sulcusban futó koronalezárás esztétikailag mindenképpen elônyös, továbbá könnyebben eleget tehetünk annak a kritériumnak, hogy a csonk magassága érje el a kívánatos minimum 3 mm-t, valamint a már meglévô tömést is a koronaszél alá rejthetjük. A szubgingiválisan futó koronaszél nagy valószínûséggel sérti a biológiai szélességet, amelynek épségére pedig tekintettel kell lennünk!
16. ábra: 90 fokos váll körben a fogakon.
sik meghatározó retenciós paraméter a csonk hossza. Kísérletek igazolják, hogy minél magasabb a csonk, annál stabilabb a pótlás. Maxwell és munkatársai egy 1990-ben publikált tanulmányban leírják: legalább 3 mm-es csonkmagasság szükséges ahhoz, hogy a retenció kielégítô legyen. Ezen túlmenôen a retenciót és ezzel a stabilitást még például a felszín érdesítésével vagy másodlagos retenciós elemek bevonásával növelhetjük. Az elôkészítés másik sarkalatos pontja a gingivális szél lefutása és helye. A váll vagy a legömbölyített váll, a chamfer a horizontális preparálás eleme, míg ha tangencionálisan csiszolunk, akkor az elôkészítésünk vertikális. Hisz a késpenge vagy ferdén levágott ún. bevel preparációs margin a vertikális megmunkálás eredménye. In vitro tanulmányok bizonyítják, hogy a vertikális preparálás és a rá akkurá-
tusan elkészített korona jobb széli záródást biztosít és kíméletesebb a fogszövet szempontjából, mint a horizontális csiszolás. A vállas preparálás azonban a kívánt esztétikát biztosítja. A választást mindig a klinikai szituáció korlátozza, és egyben meg is határozza. Sok esetben, például alsó metszôknél vagy elongálódott fogak esetén, amikor már a gyökéren végzôdik a korona, a széles bevel vagy a derékszögû váll a kompromisszum, amely jól szolgálja a rögzítést, és nem igényel nagy fogszövet-redukciót. Ilyen esetben inkább válasszunk vertikális preparálást, még ha az kevésbé esztétikus eredményt is von maga után. Manapság vállalkozunk/vállalkozhatunk szinte extrém módon destruált koronájú fogak rehabilitálására is. Ennek megfelelôen a megmaradt egészséges fogszövet maximális megôrzésére kell törekednünk. Ezzel egy idôben a
Véleményünk szerint a koronaszél lehetôleg szupragingiválisan helyezkedjen el a megfelelô preparálási technikát választva, és csak indokolt esztétikai vagy biomechanikai kívánalom esetén válasszunk a sulcusban haladó, iuxtagingivális preparációs vonalat. Adhezíven rögzített pótlás Az elmúlt két évtizedben az anyagok fejlôdésével az adhezív technika annyira tökéletesedett, hogy lehetséges a hiányzó foganyagot kompozitcementtel ragasztani a fogszövethez, vagy kiegészíteni a hiányzó fogrészt direkt módon kompozitanyaggal. Ilyen esetben is szükséges a fogpreparálás alapvetô kívánalmait – ép fogszövet, parodontium maximális respektálása stb. – szem elôtt tartani, a retenciót azonban elsôsorban már nem a fogforma geometriája biztosítja, hanem a fogmû, korona vagy tömés adhezív kötôdése a megfelelôen elôkészített fogfelszínhez.
73
Korona preparalasa
9/29/08
6:48 PM
Page 74
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
17. ábra: A részleges kompozitkoronák ragasztása folyékony kompozittal történt.
18. ábra: Egy héttel a behelyezés után. A restaurátum-fog határvonal láthatatlan.
A porcelánrestaurációkhoz való alkalmazásának lehetôsége már több mint kétszáz évvel ezelôtt felmerült. M. Alexis Duchateau 1774-ben már készített teljes porcelán restaurációt kérészéletû sikerrel, hisz az akkori porcelán fizikai tulajdonságai eleve kudarcra ítélték a vállalkozást – és még nem beszéltünk a koronaformáról vagy a cementezésrôl. A teljes kerámia restaurációk ideje 1980 után jött el, részint maga a porcelán mint fogászati anyag, részint pedig a rögzítési technika fejlôdésének köszönhetôen. In vivo vizsgálatok igazolják az adhe-
74
zív teljes kerámia restaurációk sikerességét, amelyek némelyik szerzônél a 97%-ot is elérik, 10 éves periódust vizsgálva. A héjtechnikának köszönhetôen a frontterületen megoldottnak tekinthetô a hosszú távú, tökéletes esztétika. Nem lehet eleget hangsúlyozni a diagnosztikus felviaszolás jelentôségét a preparálás megtervezése érdekében. Maximálisan ki kell használni az adhezív technika kínálta lehetôségeket, nevezetesen, hogy minimális egészséges fogszövet feláldozásával tökéletes esztétikai eredményt lehet elérni. Az elmúlt két évtizedben a kompozi-
tok a végleges restaurációk anyagaivá váltak. Esztétikai értékük – jó kezekben – eléri a porcelánét, fizikai paramétereik pedig jóval kedvezôbbek. Rugalmasságuk a természetes fogéval azonos, ami jelentôs tényezô a hosszú távú sikeresség szempontjából az egyenletes stresszeloszlás miatt. A másik fontos biomechanikai szempont a felületi keménység, ami a porcelán esetében az évek során az antagonista fogak kopásához vezet. A kompozitok az elôbb elmondottak alapján alkalmasak bruxizmusban szenvedô páciensek ellátására is a fraktúra veszélye nélkül, illetve lényegesen kisebb kockázatával. Esetleges bekövetkezése esetén pedig a szájban sikeresen javítható! Azonkívül kisebb változtatások esetén nem szükséges a koronát vagy héjat újból elkészíteni, megfelelô módon akár mi magunk a rendelôben elvégezhetjük. Az elmondottak alapján láthatjuk, hogy kompozittal dolgozva egyszerû a klinikai kivitelezés, ugyanakkor kitûnô az esztétikai és funkcionális eredmény. In vivo vizsgálatok bizonyítják, hogy a kompozitrestaurátumok tartósság szempontjából is kiállják a próbát a többi hagyományos restaurációs megoldással (arany, teljes kerámia, fémkerámia) összehasonlítva. A kompozitok különösen jelentôs alkalmazási területe a frontrégió ellátása részleges adhezív „koronával”. Egyre gyakrabban találkozunk gyerekeknél frontfogak fraktúrájával a fog vitalitásának megôrzése mellett. Ilyen esetben az elôkészítés maximálisan konzervatív, nincs szükség a retencióhoz bizonyos geometria kialakítására – az adhezív technika ezt lehetôvé teszi. Mindazonáltal ajánlatos egy nem mély, körbefutó váll kiképzése a pontos behelyezést segítô céllal. Tekintettel arra, hogy itt a preparációs határ mindig látható helyen, a fog éli egyharmadánál vagy felénél húzódik, csak kompozittal érhetô el a láthatatlan találkozás! Giorgio Rappelli, Erminia Coccia – Polytechnic University of Marche, Ancona (A szakirodalom a szerkesztôségben megtalálható.)
Korona preparalasa
9/29/08
6:48 PM
Page 75
NOVA
dens.Alba
Dr. Csizmadia Katalin fogorvos
Cím: 1123 Budapest, Alkotás u. 15. IV. em. 4. Tel: (06-1) 201-7103 Mobil: (06-30) 957-0500 E-mail: densalba@densalba.hu Web site: www.densalba.hu
A MICERIUM és a NOVA DENS ALBA bemutatja: az ENAMEL plus HRi zománcot
Igazi fogászati újdonság Fogzománc kompozitba klónozva
Az abradált rágóélt egyetlen anyag, az Enamel plus HRi használatával lehet restaurálni (Dr. Lorenzo Vanini munkája és fotója) Ezt a kutatást a Hesseni Tartomány, a Micerium S.p.A és az EU speciális innováció és fejlesztésre létrehozott (ESF) alapja finanszírozta.
dens.Alba densalba@densalba.hu • www.densalba.hu
Esztétikus megoldás bármilyen restaurációhoz!
Pontos munkahoz megbizhato
9/29/08
7:54 PM
Page 76
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
Pontos munkához megbízható lenyomatanyag szükséges Tapasztalatok egy kitüntetett A-szilikon lenyomatanyaggal
A vezetô szaktekintélyek véleménye szerint – a CAD/CAM rendszerek folyamatos fejlôdése ellenére – még a távolabbi jövôben sem mellôzhetjük a lenyomatanyagok használatát a fogpótlások készítése során. A fog és a fogpótlás közötti rések minimalizálása és pontos fogmûvek készítése csak precíz lenyomat alapján és megbízható lenyomatanyagok használatával lehetséges. Wöstmann professzor (Giessen) a szilikonokat a „leguniverzálisabb” lenyomatanyagokként definiálta. Az Aszilikonok korlátlan ideig tárolhatók, a korábbi hidrofób tulajdonságukat pedig a felületaktív adalékok használatával sikerült minimalizálni. A lenyomatvételi technikák közül leggyakrabban a kétidejû, kétfázisú,
korrekciós technikát alkalmazzák, de ugyanakkor az egyidejû kétfázisú és a szendvicstechnika alkalmazása is egyre nagyobb jelentôséggel bír. A korrekciós lenyomatvételi technika során a precíziós (hígan folyó) lenyomatanyagot nagyobb erôvel tudjuk a sulcusba nyomni, és ez a szubgingivális területek pontosabb lemintázását teszi lehetôvé. Ezzel szemben az egyidejû lenyomatvételi technikák esetén a lenyomatvételre fordított idô rövidebb, és egyben kisebb a hibalehetôség is. Biztosan mindenkivel elôfordult már, hogy a korona szorult a pillérfogon, és ennek következtében nem került a helyére, azaz „emelt”. Ilyenkor az orvos hajlamos a hibát a fogtechnikai munkafázisok között keresni, és nem gondol arra, hogy esetleg az alaplenyomat elôkészítése során nem biztosított elegendô helyet a precíziós anyagnak, illetve nem biztosított megfelelô elfolyási lehetôséget a felesleges precíziós anyagnak. Keverés A modern A-szilikonok korrekciós anyagai már pisztolyos, úgynevezett automix kiszerelésben kaphatók. A keverôcsôrben egyenletesen megkevert, homogén, buborékmentes és a
1. ábra: Kiindulási állapot. A fogak megfelelô ellátása teljes borítókoronákkal lehetséges.
76
lenyomat minden pontján egyszerre megszilárduló anyagot kapunk. Ezzel szemben, az alaplenyomatanyagokat többnyire még mindig kézzel kell megkeverni, és itt jelentkezik az „emberi tényezô”, ami mind az adagolás, mind a keverés területén kisebb eltéréseket okozhat. Az alap és a katalizátor eltérô színe segít az asszisztensnek abban, hogy minél homogénebbre keverje az anyagot, de a valódi minôségkontrollhoz a keverési idô pontos betartása is hozzátartozik. A kettôt együtt viszont már nehéz a kézi keverés során betartani. Fontos a szájbantartási idô Nemcsak a keverési idô betartása fontos, hanem az is, hogy a lenyomatot csak akkor távolítsuk el a szájból, amikor már teljesen megkötött. Csak ez garantálhatja, hogy a polimerizáció során ne következzen be a lenyomat deformációja, illetve zsugorodása. Fontos: amennyiben a keverési idô túl rövid volt, annak megfelelôen hosszabb lesz az anyag kötési ideje a szájban. Ez a Flexitime legnagyobb elônye: a szájbantartási idô mindig egyformán rövid, attól függetlenül, hogy milyen sokáig tartott a pillérfogak körbefecskendezése és az elôkészület.
2. ábra: A preparáció utáni állapot.
Pontos munkahoz megbizhato
9/30/08
11:47 AM
Page 77
E S Z T É T I K A
A
3. ábra: Az alsó állkapocs preparált fogainak körbefecskendezése Flexitime Correct Flow-val.
Hogy miért tárgyaltam ilyen részletesen ezt a problémakört? Biztosan mindenkit zavar, ha az asszisztense túl lassan keveri meg a lenyomatanyagot, de engem személyesen sokkal jobban zavar, amikor a frissen elkészült fogmû nem illeszkedik pontosan a szájba. Még a túl szoros kontaktpont sem zavar annyira, mint amikor a lenyomatot és a teljes munkát meg kell ismételni. És mindezt csak azért, mert a gyártó által elôírt keverési és egyéb idôket nem tartottuk be!
F O G Á S Z A T B A N
4. ábra: A felsô állcsont pillérfogai Flexitime Correct Flow-val történt körbefecskendezést követôen.
Az ilyen hiányosságokat a legjobb lenyomatanyag sem engedi meg, de például a Heraeus Kulzer által gyártott A-szilikon, a Flexitime minimalizálni tudja azáltal, hogy az állandó 2 perc 30 másodperc szájbantartási idô pontos lenyomatvételt tesz lehetôvé. Esetismertetés A 35 éves K. A. kezelését narkózisban végeztük. A narkózist a kezeléssel szembeni fóbia és a keringési rendellenesség indokolta.
A 13-as és 23-as fogakat szóló koronákhoz, a 14-es és 17-es fogakat pedig hídhoz készítettük elô. A korábban elvégzett reszekciók miatt a 33–34-es fogakat szintén szóló koronákhoz készítettük elô. További nehézséget jelentett, hogy a 43-as és 33as fogak nagy anyagvesztesége következtében ezeket a fogakat csapokkal kellett felépíteni. Gazdasági megfontolásból gyári csapok (Europost) mellett döntöttünk. Nazális intubációban, többórás beavatkozás során végeztük el a preparációt, a lenyomat-
77
Pontos munkahoz megbizhato
9/29/08
7:55 PM
Page 78
E S Z T É T I K A
5. ábra: Alsó lenyomat részlete.
A
F O G Á S Z A T B A N
6. ábra: Felsô lenyomat részlete.
7. ábra: A mesterminta részlete.
8. ábra: A kész munka artikulátorban.
vételt, és elkészítettük az ideiglenes fogpótlásokat is. A narkózist nem szívesen ismételjük meg, ezért fontos, hogy az ismétlés kockázatát minimalizáljuk. Amennyiben nem vagyok százszázalékosan biztos abban, hogy a lenyomat rendben van, akkor inkább azonnal készítek még egyet. A Flexitime sokat segített a munkámban. A fogtechnikusomtól nagyon jó visszajelzéseket kaptam, a minták buborékmentesek, a preparációs szélek, a kezelés közbeni nehézségek ellenére, jól láthatók és reprodukálhatók voltak. A Flexitime (Heraeus Kulzer, Hanau, Németország) segítségével egy különleges szituációban, különlegesen szép eredményt sikerült elérni. 9. ábra: Nézzék meg az 1. ábrát! A páciens számára sok év után szó szerint új élet kezdôdött. Felettébb csodálkozott a 34-es, 35-ös, 44-es és 45-ös fogakon! Ezek a fogak nem voltak szuvasak, csak erôsen elszínezôdtek. A borítókoronákkal való ellátás csak esztétikai okokból lehetett volna indokolt, de én ezért nem akartam ennyi ép fogszövetet feláldozni.
78
Dr. H. Sellmann Fordította: Dr. Német Eduárd Forrás: DZW 12/06
Pontos munkahoz megbizhato
9/29/08
7:55 PM
Page 79
Cad kera?mia?k vila?ga
9/29/08
6:50 PM
Page 80
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
A CAD-kerámiák világa – A kerámiákkal szemben támasztott követelmények A kerámiák fogalomkörébe számos anyag beletartozik, melyek gyártási folyamatuk és sajátos tulajdonságaik tekintetében jelentôsen különböznek. Különféle speciális anyagok léteznek, melyek igyekeznek kielégíteni az igények széles spektrumát.
A szakterület rohamszerû fejlôdésének eredményeképpen egyre nehezebben tekinthetô át a piacon kapható termékek választéka. Gazdasági szempontból azonban fontos, hogy kiemelten foglalkozzunk néhány rendszerrel. A CAD/CAM technológiával megmunkálható anyagok közé tartoznak a szilikát- és az oxidkerámiák. Ezek legfontosabb jellegzetessége a szilárdság és a stabilitás. Az anyagokat a létezô standardizált és összehasonlítható adatok alapján osztályozhatjuk. Ennek következtében magas, közepes és alacsony szilárdságú kategóriákat különböztethetünk meg. Kopásállóságuk miatt rendszerint a magas szilárdságú kerámiákat ré-
szesítik elônyben, annak ellenére, hogy a megmunkálásuk igen nehéz. Kizárólag néhány CAD/CAM rendszer képes ezeknek az anyagoknak a kidolgozására. Egy alternatív megoldásnak bizonyul az olyan nyers testek használata, melyek végleges szilárdságukat csak a megmunkálás után érik el. Az alacsony szilárdsági fokú kerámiákat azonban nemcsak megmunkálni könnyebb, de optikai tulajdonságaik szempontjából is elônyt élveznek. Ilyen például a természetes hatást kölcsönzô transzlucencia és fluoreszcencia, ami különösen fontos azokon a helyeken, ahol a fogpótlásnak magas esztétikai követelményeknek kell eleget tennie. Továbbá
1. ábra: A képen egy trauma következtében frakturált metszôfog látható. A fogat kompozit töméssel látták el, ami az évek során jelentôs mértékben elhasználódott.
2. ábra: A fogat minimálinvazív módon készítettük elô kerámiahéjhoz.
3. ábra: Az IPS Empress CAD kerámia frézelését követôen az IPS Empress Veneer készlet segítségével végeztük a restauráció egyedi felszíni kidolgozását.
4. ábra: A kerámiahéj egyes területei, melyek a trauma során épen maradt fogfelszínt borítják, csupán 0,3 mm-es vastagságúak.
80
Cad kera?mia?k vila?ga
9/29/08
6:50 PM
Page 81
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
5. ábra: Egy IPS Empress CAD Multi Blokkot használtunk. Ez a blokk a szín és a transzlucencia tekintetében természetes átmenetet képvisel.
6. ábra: A kerámiahéj rögzítése adhezív technikával történt, Variolink Veneer alkalmazásával.
7. ábra: A kerámiahéjak tökéletes esztétikai sajátságokkal rendelkeznek, és tartósnak bizonyulnak.
8. ábra: A természetes felszíni mintázat tökéletes rekonstrukciója a legjelentôsebb szempont a kerámiahéjak készítése során.
9. ábra: Az IPS Empress kerámia transzlucenciájának és a Variolink Veneer készlettel történô rögzítésnek köszönhetôen a restauráció tökéletesen harmonizál a természetes fogakkal. A fogpótlást nem lehet megkülönböztetni a természetes fogaktól.
10. ábra: A kerámiával le plezett öntött fém korona leplezése megsérült.
bizonyos indikációk esetén döntô jelentôségû az adhezív módon történô rögzítés lehetôsége vagy szükségessége. Univerzális kerámia nem létezik. A kezelés sikere nagymértékben függ az adott esetben legalkalmasabbnak bizonyuló anyag kiválasztásától. Ez a fogorvos és a fogtechnikus együttes feladata. Az állandó és szisztematikus fejlôdésre irányuló törekvések eredményeképpen az Ivoclar Vivadent két olyan termékcsaládot fejlesztett ki – az IPS Empress és az IPS e.max kerámiákat –, melyek minden indikáció esetén alkalmazhatók.
IPS Empress CAD Ez az anyag egy leucit üvegkerámia, amely az alacsony szilárdságú kerámiák csoportjába tartozik. Ugyanakkor a leucitkristályok elrendezôdése olyan belsô feszültséget idéz elô, ami ebben az osztályban a legnagyobb szilárdsági értékek megteremtését eredményezi. A kerámia egyszerû alkalmazása és kiváló esztétikai sajátosságai azonban kiegyenlítik a szilárdságból fakadó hátrányt. A kerámiablokkok megmunkálása CEREC vagy inLab frézelôberende-
zésekkel lehetséges. Transzlucenciájukat tekintve kétféle változatban kaphatók (HT: magas transzlucencia; LT: alacsony transzlucencia), a különféle klinikai szituációknak megfelelôen. Egy további fejlesztés eredménye a Multi Blokk, amely egyfajta természetes átmenetet képvisel a szín, a fényesség és a transzlucencia vonatkozásában, ezáltal még kifinomultabb restaurációk készítésére alkalmas. Az esetek többségében a restaurációkat csupán polírozni és fényezni kell a kívánt esztétikai hatás megteremtése érdekében. Szükség esetén az IPS
81
Cad kera?mia?k vila?ga
9/29/08
6:50 PM
Page 82
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
11. ábra: A chamfer vállas elôkészítés változatlan maradt.
12. ábra: A természetes hatást keltô IPS e.max CAD kerámia fogpótlás karakterisztikája alig szorul egyedi változtatásra.
13. ábra: Az eredeti kék színû blokkból a kristályszerkezetben bekövetkezô változások eredményeképpen fogszínû, transzlucens kerámiarestauráció készül.
14. ábra: Kiváló esztétikai eredmények érhetôk el az IPS e.max CAD LT kerámia alkalmazásával.
15. ábra: Jellegzetesen visszafogott mosoly, a szájban egy kerámiával leplezett öntött fém híddal.
16. ábra: A chamfer váll kialakítása a preparáció során standard mûszerekkel történt.
Empress Veneer készlet segítségével további kerámiaréteggel leplezhetô a restauráció. A rendszer indikációs területét az inlayk, a részleges koronák, valamint a teljes kerámia koronák készítése képezi az anterior és posterior régióban. Az IPS Empress CAD ezenkívül leginkább kerámiahéjak készítésére alkalmas, kiváló esztétikai sajátosságainak köszönhetôen. Az anyag széles színárnyalati skálával rendelkezik, ugyanakkor jellemzô rá a „kaméleoneffektusként” ismert jelenség is. Ennek következtében ideálisnak bizonyul teljes anatomikus restaurációk „szék melletti” elkészítésére a CEREC rendszer alkalmazásával. Mindemellett kiváló
82
eredmények érhetôk el a laboratóriumban végzett megmunkálás során is. Alacsony szilárdsága miatt azonban feltétlenül figyelembe kell venni bizonyos klinikai szempontokat. A preparáció során kerülni kell az elvékonyodó szélek kialakítását azokon a helyeken, ahol fokozott mechanikai terhelés várható. Ebbôl az következik, hogy a preparáció során vállas elôkészítésre van szükség, melynek szélessége nem haladhatja meg az 1 mm-t, valamint törekedni kell az élek lekerekítésére, szem elôtt tartva a noninvazív preparáció szempontjait a pulpa védelmének biztosítása mellett. A restauráció rögzítését adhezív technikával kell végezni.
A Variolink® II számára elôírt konvencionális adhezív technika lépései mindemellett leegyszerûsíthetôk a Multilink® Automix rendszer használatával. Azokon a területeken azonban, ahol az esztétika különösen fontos szerepet játszik, például kerámiahéjak rögzítésekor, a Variolink Veneer használata ajánlott, hiszen ezt speciálisan erre a célra fejlesztették ki. Az adhezív módon történô rögzítés során a kerámia felszínét hidrofluorsavval maratjuk fel, és azt követôen szilanizáljuk. IPS e.max CAD Ez az anyag egy lítium-diszilikát, amely a szilikátkerámiák csoportjába
Cad kera?mia?k vila?ga
9/29/08
6:50 PM
Page 83
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
17. ábra: Az IPS e.max ZirCAD blokkból frézelt váz arányosan nagyobb a szin-terezés során bekövetkezô zsugorodás miatt.
18. ábra: A végleges hídpótlás rögzítése Multilink Automix segítségével történt.
19. ábra: A Multilink Automix használata könnyû és gyors.
tartozik. Speciális kristályszerkezetének eredményeképpen nagyon magas végleges szilárdságot ér el. Ennek következtében a közepes szilárdságú kerámiák osztályába soroljuk. Az anyag szokatlan kék színû, félkész kristályos formában (metaszilikát) kerül forgalomba. Ebben az állapotában lehet az anyagot megmunkálni és kidolgozni. Ha mindez megtörtént,
akkor a végleges szilárdság elérése érdekében a kerámiát ki kell égetni, 25–35 percen keresztül, hogy a kristályosodási folyamatok lezáruljanak. A kereskedelmi forgalomban kapható kemencék többsége kiválóan alkalmas erre a célra. A kerámiarestaurációkat egy hordozóanyagon rögzítjük (Object Fix) az égetési ciklus idejére. A kristályosí-
tási folyamat végére az anyag színét és transzlucenciáját tekintve a természetes fogakhoz hasonlóvá válik. A kristályos szerkezetben bekövetkezô változás (diszilikáttá alakulás) hatására az anyag fokozott szilárdságra tesz szert. A páciensek esztétikai igényeinek megfelelôen a kerámia színezhetô, fényezhetô, valamint teljesen vagy részlegesen leplezhetô. Az IPS e.max CAD kerámiák transzlucenciájukat tekintve szintén kétféle változatban kaphatók. Az esetek túlnyomó többségében a magasabb transzlucenciával rendelkezô IPS e.max CAD kerámiát részesítik elônyben, azonban elterjedt a fokozott opacitással bíró (MO) anyag használata is, különösen elszínezôdött fogak helyreállítására, illetve olyankor, ha a restauráció fémfelépítményre (implantátum-szuprastruktúra) kerül. A sokoldalú IPS e.max Ceram rendkívül széles színválasztékban kapható, ugyanakkor leplezhetô és színezhetô is. Ezt a kerámiát rendszerint teljes borítókoronák készítésére használják, de részleges koronák, sôt esetleg kerámiahéjak elôállítására is alkalmas. Magas végleges szilárdsága következtében azokon a területeken is megállja a helyét, ahol az adhezív technika nem alkalmazható, vagy esetleg kétségesnek bizonyul. A kerámia számos koronatípus elôállítására használható. Az esztétikai és ökonómiai szempontoktól függôen egyszerû monokerámia vagy részlegesen, illetve teljesen leplezett restaurációk is készíthetôk belôle. A monokerámia testek a kívánt végleges formára alakíthatók a frézelés során. Végezetül a krisztallizációs égetés, valamint a fényre égetés egyetlen idôtakarékos lépésben elvégezhetô. Ennél összetettebb folyamat a korona ún. visszavágása. Ilyenkor az esztétikai szempontból releváns területek vagy kimaradnak a számítógép által vezérelt tervezésbôl, vagy a restauráció megmunkálását követôen utólag, mechanikailag távolítják el ezeket, majd azután leplezôkerámiával egyénileg építik fel a hiányzó részeket. A preparáció során
83
Cad kera?mia?k vila?ga
9/29/08
6:50 PM
Page 84
E S Z T É T I K A
A
F O G Á S Z A T B A N
20. ábra: Az eredmény tökéletesnek mondható.
Programat CS: az ideális porcelánégetô és kristályosítókemence a fogorvosok számára. Az új Programat CS egy vákuumkemence, mely alkalmas az IPS e.max CAD restaurációk fogorvosi rendelôben való égetésére. A kemence 20 programmal rendelkezik, egyszerûen mûködtethetô, ugyanakkor ellenôrzött hûtési folyamatot biztosít.
lekerekített chamfer váll kialakítására kell törekedni a minimálinvazív szempontok betartása mellett. Az IPS e.max CAD restaurációk konvencionális cementezési technikával vagy adhezív cementekkel is rögzíthetôk. Az adhezív technika során a kerámia felszínét hidrofluorsavval kondicionáljuk, majd szilanizáljuk. A ragasztás során tökéletes eredményeket érhetünk el a Multilink Automix segítségével. IPS e.max ZirCAD Az IPS e.max ZirCAD kerámia alapanyagát ittrium-stabilizált cirkon-
84
dioxid képezi. Osztályozását tekintve oxidkerámiának minôsül. Az egyik legellenállóbb fogászati kerámia, hajlítószilárdsága 900 MPa. A CAD/CAM berendezések többsége egyáltalán nem képes a végleges keménységû kerámia megmunkálására. Ezért az anyagot kizárólag nyers állapotában lehet kidolgozni, majd azt követôen kerülhet sor a szinterezésére a végleges szilárdság eléréséhez. Mivel a szinterezést rendkívül magas, 1500 ˚C-ot meghaladó hômérsékleten kell végezni, speciális kemence szükséges hozzá. A szinterezés közben bekövetkezô 20-25%-os zsugorodást a CAD/CAM berende-
zések figyelembe veszik, ezért ennek megfelelôen a frézelés során nagyobb restaurációkat készítenek. A kerámia IPS e.max Cerammal történô kötelezô leplezése elôtt alapozóanyagokat, vagyis linert rétegezünk a restauráció felszínére. Az anyag klinikai használatát két fô tulajdonsága határozza meg. Magas szilárdságának köszönhetôen alkalmazása szinte minden esetben lehetséges, de leggyakoribb indikációját a korona- és hídpótlások képezik. Az IPS e.max ZirCAD jó választásnak bizonyul teljes kerámia koronák készítésekor is. A korábban bemutatott szilikátkerámiákhoz képest azonban a cirkon-dioxid kevésbé transzlucens. Ezért azokban a szituációkban, ahol magas esztétikai követelményeknek kell megfelelni, ugyanakkor nem feltétlenül szükséges, hogy a restauráció olyan magas szilárdsággal ren-delkezzen, mint amilyet ez az anyag biztosít, akkor célszerû a szilikátkerámiát elônyben részesíteni. Az IPS e.max ZirCAD restaurációk készítésének klinikai munkafolyamatai megegyeznek a konvencionális kerámiával leplezett öntött fém fogpótlásokhoz való elôkészítés mûveleteivel. A preparáció során chamfer váll kialakítása ajánlott. Lehetôség van a fogpótlások konvencionális módon történô rögzítésére, azonban meg kell jegyezni, hogy az opak cement sajátos színe (például cink-foszfát cement) negatívan befolyásolja a restauráció esztétikai megjelenését. Éppen ezért konvencionális ragasztás esetén üvegionomer cementek használatát javasoljuk. Az IPS e.max ZirCAD restaurációk adhezív technikával is rögzíthetôk. Ilyenkor a ragasztani kívánt felszínt homokfúvóval kezeljük, és cirkonprimerrel vonjuk be. Az egyszerû felhasználást garantáló bondrendszerek (például Multilink Automix) tökéletesen megfelelnek erre a célra. Ezúton szeretném megköszönni Kurt Reichel fogtechnikusmesternek, hogy biztosította a közleményben bemutatott munkák fogtechnikai hátterét. Andreas Kurbad
Cad kera?mia?k vila?ga
9/29/08
6:50 PM
Page 85
Élô mûtétek, bemutatók a Dental World kiállítás 3 napja alatt! Dr. Bátorfi Béla: Dio implantátumok behelyezése mûtéti sablon nélkül Dr. Budai Zsolt: Inlay készítése Cerec technológiával Dr. Csák Csaba: Symplant One mûtéti bemutató, Fullplant EG mûtéti bemutató Dr. Csigi Tamás: Schütz implantátum behelyezése sebészi fúrósablon segítségével Dr. Gáspár Lajos: Lágyrész-beavatkozás, APDT alkalmazása az implantológiában Dr. Honti Béla: Fullplant Ex-E mûtéti bemutató, Implantátumok felszabadítása Dr. Kassai Péter: Lenyomatvétel Symplant és Fullplant implantátumokkal Dr. Kecskés Iván: Dio implantátumok behelyezése mûtéti sablonnal Dr. Tálas Mariann: Symplant Ex mûtéti bemutató Dr. Varga Rita: Fullplant E-Ex mûtéti bemutató, hídváz próbája implantátumos felépítményekkel, cirkonfejek használata, cirkonvázpróba – átadás
DentomiX-RAY
Fe´mmentes fogpo´tla´sok minden indika´cio´ra!
Zirkonia rendszerek-PROCERA® FORTE 5 év törés garanciával! ® Ceramill Girrbach frézeléses zircon rendszer... gyorsan... jót… minden indikációra! Megújult Empress® préskerámiarendszer… több mint tíz év tapasztalattal ZirPress® zircon vázra préselt Empress Emax préskerámia... biztonságos indikáció inlay-inlay, ill. Maryland hídra... ® Empress Esthetic rétegzett héj Adoro® újgenerációs kerámiaszemcsével dúsított komposit… Cím: 1031 Budapest, Római tér 3. • Tel./fax:+36-1-242-11-82 e-mail: duczalabor@t-online.hu, képfogadás: duczalabor@freemail.hu
Project3
9/30/08
1:11 PM
Page 86
borito iv 2008-1 esztetika
9/29/08
7:45 PM
Page 2
1
A tĂśkĂŠletesĂtĂŠsre valĂł folyamatos tĂśrekvĂŠs â&#x20AC;&#x201C; Ez a fejlesztĂŠs, a kutatĂĄs ĂŠs a gyĂĄrtĂĄs alapelve az A-dec-nĂŠl
2
EmberkĂśzpontĂş vĂĄllalatvezetĂŠs â&#x20AC;&#x201C; elsĂ´sorban a fogorvosok, illetve mindenki, aki a folyamatban rĂŠszt vesz- meghatĂĄrozĂłk az A-dec tevĂŠkenysĂŠgĂŠben
3
KĂśzel 100 %-os kerĂtĂŠsen belĂźli gyĂĄrtĂĄs â&#x20AC;&#x201C; a stabil minĂ´sĂŠg garanciĂĄja. Az A-dec nem fĂźgg a beszĂĄllĂtĂłktĂłl
4
VevĂ´elĂŠgedettsĂŠgĂŠre valĂł folyamatos tĂśrekvĂŠs: - az A-dec szĂŠleskĂśrĂťen mĂŠri fel a felhasznĂĄlĂłik igĂŠnyeit (pl. 2002-ben magyar fogorvosok munkakĂśzi megfigyelĂŠse is tĂśrtĂŠnt) - az A-dec minden visszajelzĂŠst azonnal kiĂŠrtĂŠkel ĂŠs orvosolja
10
5
FĂłkuszĂĄlĂĄs a hatĂŠkonysĂĄgra: kis alapterĂźleten teljes kĂśrĂť feladatellĂĄtĂĄs
6
AlkatrĂŠsz gazdĂĄlkodĂĄs: az A-dec a legelsĂ´ gĂŠpekhez is kĂŠpes alkatrĂŠszt biztosĂtani, akĂĄr 24 ĂłrĂĄn belĂźl a vilĂĄg bĂĄrmelyik pontjĂĄra
7
SzembenĂŠz a jĂśvĂ´ kihĂvĂĄsaival: a mindenkor kifejlesztett gĂŠp a jĂśvĂ´ technolĂłgiĂĄjĂĄt is tudja integrĂĄlni
8
â&#x20AC;&#x17E;Az idĂ´ nagy ĂŠrtĂŠkâ&#x20AC;&#x153; â&#x20AC;&#x201C; a fogorvosok egyre tovĂĄbb maradnak aktĂvak. Fontos, hogy a legfontosabb munkaeszkĂśzĂźk, a gĂŠp is hosszĂş ĂŠletĂť legyen
9
SzigorĂş elvĂĄrĂĄs a forgalmazĂłk felĂŠ: stabilitĂĄs, gondos felkĂŠszĂźlĂŠs az A-dec filozĂłfiĂĄjĂĄnak kĂŠpviseletĂŠre, szervizfelkĂŠszĂźltsĂŠg, alkatrĂŠsz raktĂĄr biztosĂtĂĄs
Az igen kedvezĂ´ Forint/DollĂĄr ĂĄrfolyam miatt az ĂĄr mĂŠg mindig kĂźlĂśnĂśsen kedvezĂ´
A-DEC 500 DELUXE
Biztosan esztĂŠtikus # # % # #& ) ) % # " , & ( ! " & #+ # # & ' % & #' & & & " ## * " % ( % & #* % * # & %
- $ & "
- '# ( % , &
- ( # %
$ , ) & % " # % ( #( ( % (
A-DEC 500 DELUXE 0 ,!./ !-!* /7- !( 3 +,-+* 9-! % .7/6*4 !( 3 ! ) %( %*"+ "-+*/ !*/ $0 2! $//, 222 "-+*/ !*/ $0
Ă tforgathatĂł jobb/balkezes hasznĂĄlat Â&#x161; PĂĄciensszĂŠk: ultravĂŠkony hĂĄttĂĄmla, szĂŠkmozgatĂĄs 3 helyrĂ´l, 2 x4 programmal Â&#x161; Egy kĂŠzzel beĂĄllĂthatĂł kettĂ´s artikulĂĄciĂłs fejtĂĄmla Â&#x161; AlsĂł/felsĂ´ kiĂŠpĂtĂŠsĂť DELUXE kezelĂ´pult: puszter + 5/4 kĂŠzidarab Â&#x161; IntegrĂĄlt szĂŠnkefementes indukciĂłs elektromos fĂŠnyes mikromotor: 8 normĂĄl ĂźzemĂť ĂŠs 8 Endo Plus program, FORDULAT Ă&#x2030;S NYOMATĂ&#x2030;K KONTROLL Â&#x161;Ă&#x153;vegporcelĂĄn kĂśpĂ´csĂŠsze, 3 helyrĂ´l mĂťkĂśdtetve Â&#x161; 3 fĂŠnyfokozatĂş, 3 tengelyen fordulĂł INTEGRĂ LT LĂ MPA Â&#x161; INFEKCIĂ&#x201C; KONTROLL
5 ' ) % % * " + -) 6 % 8 ' ! #0 ! * / -0 '*!- !6/ !( ! ) %( -0 '*!- "-!!) %( $0 7)!/$ 85.!" !( ! ) %( *!)!/$ &+5.!" $!((+ $0 .( '% -%.5/%6* !( ! ) %( '-%.5/% * 1 .( '% / +*(%*! $0
DENT-EAST KFT. LevĂŠlcĂm: 1525 Budapest, Pf. 104., Tel: 06/1 319 45 68 Â&#x161; 06/20 922 85 08 Â&#x161; 06/20 943 81 09 ÂŹ Fax: 06/1 310 70 96, e-mail: mail@dent-east.com, web: www.dent-east.com
Borito iv 2008-2
9/25/08
3:54 PM
Page 1
CAMLOG – A folyamatos fejlődés...
1
I M P L A N T O L Ó G I A 2 0 0 8 2
év
t 5VEPNÈOZPT FSFENÏOZFLFO BMBQVMØ GFKMFT[UÏT t " NFHMÏWĩ BMBQPLSB ÏQàMĩ ÞKÓUÈTPL
2009.
t 'PMZBNBUPT UVEPNÈOZPT T[BLNBJ UPWÈCCLÏQ[ÏT
...
t "[ FHÏT[ WJMÈHPU ÈUÚMFMĩ T[BLNBJ ÏT LFSFTLFEFMNJ IÈMØ[BU
2006.
2002.
2000.
130.05& 1-64 o BNJ BMLBMNB[LPEJL B CJPMØHJBJ SFBMJUÈTPLIP[
4$3&8 -*/& o BNJ B DTPOUNJ OĩTÏHUĩM GàHHFUMFO TUBCJMJUÈTU CJ[UPTÓUKB
3005 -*/& o B GPSNB LÚWFUJ B[ BOBUØNJÈU
1999. $".-0(® *NQMBOUÈUVNPL GPSHBMNB[ÈTÈOBL LF[EFUF
www.logintech.hu
...és a biztonság
Implantológia A DENTAL PRESS IDÔSZAKOS, TEMATIKUS KIADVÁNYA
V. ÉVFOLYAM, II. SZÁM • ÁRA: 2500 FT