Implantológia 2010. 1. szám by DP Hungary Kft.

NobelActive

I M P L A N T O L Ó G I A

A DENTAL PRESS IDÔSZAKOS, TEMATIKUS KIADVÁNYA

VII. ÉVFOLYAM, 1. SZÁM • ÁRA: 2500 FT

2 0 1 0 1

Az implantátumok új generációja

Többfunkciós csatlakozás

Implantológia

Beépített Platform Shifting

Csonttömörítô hatás

Kiemelkedô primer stabilitás rossz csontminôség esetén is

Menet közben változtatható behelyezési irány a tökéletes pozícionálás érdekében

iTe f A TiUN 10 éve © Nobel Biocare 2009

t bb ada Még tö ségre sikeres

A NobelActive implantátum mind a sebészeti, mind a protetikai követelményeknek tökéletesen megfelel. A lehetô legjobb primer stabilitás érdekében az implantátum speciális menetkialakítással rendelkezik, így behelyezéskor minden egyes fordulattal fokozatosan tömöríti a csontot maga körül. Az implantátum hegyes végén lévô vágóélek lehetôvé teszik a sebész számára, hogy a behelyezési

Implantologia 2010-1 borito.indd 1

irányt akár az implantátum becsavarása közben megváltoztassa, tökéletessé téve a pozícionálást. A protetikus munkáját egyszerûvé teszi a többfunkciós, biztonságos és kónikus belsô csatlakozás, mely a „beépített Platform Shifting”- nek köszönhetôen a legigényesebb esztétikai követelményeknek is megfelel. A felhasználók és a piac igényeinek megfelelôen kibôvítettük a termékpalettát, így mind a protetikai

elSzíN zútávú

a hoss

felépítmények, mind az implantátumok tekintetében szélesebb választék áll felhasználóink rendelkezésére. A Nobel Biocare piacvezetô az innovatív, „evidence-based” fogászati megoldások területén. További információért látogassa meg honlapunkat:

www.nobelbiocare.com/ nobelactive

PRESS 4/21/10 10:40:33 AM

IMPLANTOLÓGIA

Köszöntô A Dental Press az 1997-es megalakulása óta folyamatosan bővítette kiadványait azzal a céllal, hogy a fogászat különböző szakterületeinek aktuális kérdéseivel foglalkozván rendszeresen tájékoztathassa olvasóit. Ilyen céllal indítottuk el 2004-ben az implantológia témakörével foglalkozó tematikus kiadványunkat is, amelynek most már a tízedik számával köszönthetjük olvasóinkat. A dentális implantológia mára már a fogorvoslás nélkülözhetetlen területe lett. A mindennapi gyakorlatban szükség van az ismeretek permanens bővítésére, frissítésére, hiszen egyre újabb és újabb implantációs rendszerek, fejlesztések, eszközök, lenyomati segédanyagok, különböző diagnosztikai eljárások, technikák megjelenésével szembesülhetnek – már-már szinte naponta – a szakemberek. A számítógépes navigáció „ugrásszerű” fejlődése, a 3D komputertomográfia mind nagyobb térhódítása, az azonnal terhelhető implantátumok elkészítésének a lehetőségei is új utakat jelölnek ki az implantológusok számára. Az Implantológia X. kötetével ismét segítséget szeretnénk nyújtani olvasóinknak ahhoz, hogy az implantátumos fogpótlásokat készítők könnyebben eligazodjanak az állandóan bővülő módszerek és eljárások, valamint az új anyagok igen széles palettáján. A szakmai ismeretek állandó kiegészítése ma már – a páciensek egyre fokozódó igényeinek a kielégítése érdekében is – elengedhetetlen! Ezt a tendenciát kívánja jelen kötetünk is újabb tanulmányokkal, a gyakorlatban már sikeresen alkalmazott eljárások, módszerek ismertetésével segíteni. E lapszámunk megjelenésével egy időben sok újdonsággal találkozik az olvasó a közéletben, a hétköznapok során is. Az áprilisi választások után a megalakuló új kormány intézkedéseit, különösen az egészségügy, azon belül is a fogászatot illetően bizakodva várjuk, remélve, hogy az új lendülettel e szakma is kedvezőbb időszaknak nézhet elébe. Az Update Implantológia rendezvényét hazánkban – évekkel ezelőtt – elsőként a kiadónk rendezte meg, s terveink szerint jövőre folytatni kívánjuk a megkezdett hagyományt. A Dental World 2010 eseményei várhatólag a korábbi évek, már sikeresnek mondható gyakorlata alapján zajlik majd, ahol a VIII. Nemzetközi Implantológia Kongresszust is megszervezzük neves nemzetközi előadók részvételével. Ismét nagy öröm a kötet szerkesztői számára, hogy e számunkban újra igen sok kiváló hazai szakember tapasztalatait, hasznosítható útmutatásait tárhatjuk a Tisztelt Olvasó elé. Reméljük, hogy az Implantológia X., jubileumi kötetét ismét érdeklődéssel fogadják, s az itt található ismereteket alkalmazni is tudják majd a napi gyógyító tevékenységük során!

Laczkó Tamás felelős kiadó

Implantologia 2010-1.indd 3

4/21/10 9:51:59 AM

RIPORT Dr. Révay András

Ránk figyelt Európa! – Életünk egy jelentős szakaszát együtt töltöttük el a Semmelweis Orvostudományi Egyetemen. Még 1979-ben kezdtem el az orvosképzés hatékonyságának vizsgálatát, majd a következő húsz évben meg is maradtam ezen a területen. Te akkor, ha jól emlékszem, adjunktus voltál, de azóta – és ezt bátran elmondhatjuk – a hazai implantológia egyik megkerülhetetlen alakja lettél. Divinyi Tamás professzor jelenlegi tevékenységét jól ismerjük, de arról keveset tudunk, miként is indult a te nem mindennapi pályafutásod. – Hát, ha erről beszélgetünk, akkor ott kell kezdenem, hogyan lettem fogorvos. A Toldy Ferenc Gimnáziumban érettségiztem, Antall József, a későbbi miniszterelnök volt a történelemtanárom. Mindig jó tanuló voltam. Nem az a kifejezett „eminens”, inkább jó és jeles eredményeim voltak. Édesapám nyelvtanár volt, érthető tehát, ha inkább a nyelvek iránt érdeklődtem. Határozottan élvezetemet leltem az idegen nyelvek tanulásában. Érettségi után ezért a Közgazdasági Egyetem „külker” szakára szerettem volna menni, de elriasztottak, hogy oda csak nagyon kevés embert vesznek fel. Én meg még KISZ-tag sem voltam. Egy hirtelen ötlettől vezérelve jelentkeztem fogorvosnak – és azonnal fel is vettek! Szorgalmas voltam, rektori pályázatokat készítettem, nyelveket tanultam, itt is jók voltak az eredményeim. Abban az időben, amikor én végeztem, még „osztották” az álláshelyeket. Behívtak a mindenható dékáni hivatalba, ahol közölték: Divinyi elvtárs Csokonyavisontára megy. Egész életemben pesti fiú voltam, remegő hangon kérdeztem: Az hol van? Megmutatták a térképen, valahol Somogy megyében. Erre nagyon bátortalanul kértem: Nem lehetne kicsit közelebb? Összesúgtak, majd azt mondták: Legyen Bakonycsernye! Odamentem, ez egy valóban nagyon kis falu volt a Bakonyban, a bemutatkozó látogatásom napján csak egy körtefa állt a telken, amit megmutattak nekem. Következett a féléves kötelező katonai szolgálat, és mire

4 Implantologia 2010-1.indd 4

Prof. dr. Divinyi Tamás

annak vége lett, a községi tanács felépítette a fogorvosi rendelőt. Én voltam az egyetlen fogorvos, a friss egyetemi diplomámmal mindent nekem kellett megszerveznem. Teljesen magamra voltam utalva, de ez rendkívül nagy iskola volt! Az alapvető dolgokat a saját káromon, no meg – valljuk be – a páciensek kárán kellett megtanulnom. Közben a nyelvekben is folyamatosan képeztem magam. Mire 1970-ben Berényi Béla profes�szor kiválasztott, hogy jöjjek ide, az egyetemre, nekem már három nyelvvizsgám volt. Angol felsőfokú, német és orosz középfokú. Tudomásom szerint akkor az egész Semmelweis Egyetemen senkinek nem volt három nyelvvizsgája. Ez hasznomra is vált, mert ekkortájt kezdett eljutni hozzánk a külföldi szakirodalom, mehettünk kongresszusokra, a nyelvtudás tehát nagyon nagy dolog volt! Lázasan olvastam, információt gyűjtöttem, sokat köszönhetek a nyelvismeretnek. Elindultam fölfelé a „szamárlétrán”. – De ebben az időben még azt a szót sem ismertük, hogy implantológia. – Nem, valóban nem. Akkor még mással foglalkoztunk. Berényi professzornak viszont hálás vagyok. Őt ma menedzser típusú vezetőnek neveznénk. Feladatot adott, ha elvégeztem, elismerte a teljesítményt, és adott egy új munkát. Támogatta az emberei előre

jutását, ami rendkívüli módon inspirált. A klinika tanulmányi felelőse voltam vagy tíz évig, a szájsebészet mai kurrikulumának óra-összeállítását is én készítettem el. A nyolcvanas évek elején az NDK-ban voltam hallgatókkal tanulmányúton, ott már mutogattak alumínium-oxid biokerámiát. Csodálkozva néztük, de nem sokkal utána, 1984-ben Vajdovich István, szentesi szájsebész főorvos idejött a klinikára, és felajánlotta az igazgatónak, Szabó professzornak, hogy működjünk együtt az akkor már nálunk is gyártott biokerámia implantátum klinikai kipróbálásában. Ő volt az első, aki ezt Magyarországon alkalmazta. Jöttek a hírek a csontintegrációról, az új, modern implantológiáról, Szabó profes�szor viszont, a maxillofaciális szájsebész, nem nagyon foglalkozott ezzel. A lelkes, fiatal oktatót, Divinyi doktort bízta meg az együttműködéssel. Mi is elkezdtünk dolgozni az alumínium-oxid biokerámiával, egyre nőtt az érdeklődés, Bécsbe jártunk előadást tartani róla. Ránk figyelt Nyugat-Európa, többször meghívtak bennünket kurzusokat tartani, a munkánk rendkívüli újdonság volt. Ahogy közeledtünk a kilencvenes évekhez, a rendszerváltáshoz, kezdett minden nagyon nyitott lenni. Már tudtunk arról, hogy az alumínium-oxid mellett megjelentek a titánból készült, majd a másfajta implantátumok, egyre többféle. Ez egészen különleges időszaknak bizonyult. A nyolcvanas évek végétől a kilencvenes évek közepéig a magyar implantológia nagy fejlődési szakasza zajlott. Tömegével jöttek be az országba a különböző cégek. Ekkortájt, itt a klinikán, a munkatársaimmal tizennyolc különböző implantációs rendszert próbáltunk ki. Megindult a szervezés is, próbáltuk megteremteni a „tiszta” implantológiát. Igazán eufórikus időszak volt, a fogorvosok azt nézték, hogyan tudnak minél több újdonságot magukba „szívni”, megtanulni. Még 1989-ben megalapítottuk a Magyar Fogorvosok Implantológiai Társaságát – én lehettem a szerencsés, az első elnöke, egyfolytában három cikluson keresztül, kilenc évig. Hatalmas érdeklődés mellett folyt a képzés, a továbbképzés. Itt az egyetemen is elég különleges helyet foglaltunk el. Az

www.dental.hu 4/21/10 9:52:01 AM

RIPORT alapfokú fogorvosoktatásba 1994-ben – tudomásom szerint Európában elsőnek –, bekerült a fogászati implantológia, mint speciálkollégium. Még ebben az évben megjelent az első fogászati implantológiai könyvem is – hamarább, mint az akkor esedékes szájsebészeti tankönyv! A második könyvem, bővített formában 1998ban jelent meg. Gyorsan elkapkodták, mert ilyen tematikus, továbbképzésre is alkalmas könyv nem volt Magyarországon. Ennek a két könyvnek én voltam a szerzője, de később a munkatársaimmal közösen szerkesztettük a 2002-ben megjelent „Implantációs fogpótlások a fogorvosi gyakorlatban”, valamint a 2007-ben kiadott „Orális implantológia” tankönyvet. Talán jelentős ez azért is, mert az oktatásban – általában – fontosnak tartom a magyar nyelvet. Meg vagyunk fertőzve az idegen szakvakkal, a szakterületünkön rengeteg angol, német zsargont hallunk. Pedig, ha odafigyelünk, a legtöbb esetben szép, nagyon kifejező magyar szavakat használhatunk. Mindig azt szeretném elmagyarázni a kollégáknak és a hallgatóknak, hogy ha lehet, egy nyelven beszéljünk! Ha megszokjuk a szakmai zsargont, akkor annak a szavaival próbáljuk majd elmagyarázni a páciensnek, milyen kezelést javasolunk neki – így nem fog érteni belőle semmit. Egy közleményben inkább van helye a latin vagy más, idegen nyelvű szavaknak, de a magyar nyelv rendkívül gazdag, pontosan kifejezhetjük segítségével a gondolatainkat. A nyelvhasználatra kényes vagyok, ezért igyekszem a fiatal kollégákba sulykolni, hogy erre ügyeljenek! Itt kell beszélnem arról, amire még nagyon büszke vagyok: a továbbképzésről. A kilencvenes évek közepén a Semmelweis Egyetemen, a Fogorvostudományi Karon nem volt továbbképzés. Amikor a könyveim megjelentek, mi szerveztünk – méghozzá sok száz résztvevővel – először fogorvosi továbbképzést. Sajnos ekkor jött a Bokros-csomag. Nagyon visszafogott minket. Az egyetemek finanszírozását

csökkentették, szakkönyveket nem vehettünk, alig jutottunk információhoz. Korábban volt egy időszak, amikor – úgy hittük – Európa élvonalához tartozunk. Mire a kilencvenes évek végén ismét kijutottunk, szégyenkezve vettük tudomásul, hogy a világ elment mellettünk. Internet akkor még nem volt, a lemaradásunkat nem tudtuk behozni. Illetve csak egy ponton, az oktatásban. A kezdettől, 1994 óta a Fogpótlástani Klinikán dolgozó kollégákkal, Kádár Lászlóval és Somogyi Endrével közösen alakítottunk egy implantológiai konzultációs fórumot, ahol rendszeresen összejöttünk, betegeket néztünk meg, elemeztük az eseteket. Eljárási módokat dolgoztunk ki, próbáltunk naprakészek lenni az oktatásban. Az implantológia a kezdeti speciálkollégiumból mára teljesen önálló, kétszemeszteres, szigorlattal végződő tárgy lett. Ez nagy eredmény, amit a külföldi hallgatók különösen értékelnek. Az alapoktatásban sehol Európában nem kapnak ilyen men�nyiségben implantológiai ismereteket, ez máshol inkább a posztgraduális képzés része. Tőlünk úgy mennek ki a hallgatók, hogy a szaktárgy elméleti ismereteit jól tudják, és bizonyos gyakorlatuk is van. – A fogorvostudományon, a praxison belül mindinkább úgy néz ki, hogy az implantológia a jövő útja.

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 5

– Az implantálás fogpótlás. Az ideális ezzel szemben a fogmegtartó kezelés lenne. Fejérdy professzor és munkatársai, de mások is több tudományos vizsgálatot végeztek, amelyekben kimutatták, hogy a magyar lakosság fogászati állapota katasztrofálisnak mondható. Ebbe beleértjük a fogatlanságot is. Az implantológia jól beilleszthető a modern fogászati eljárások közé, de kétségtelenül kell látnunk azt is, hogy egyúttal nagy üzlet is. Ami jó és megbízható, arra van kereslet. Kicsit úgy érzi az ember, hogy olyan reklám van körülötte, ami talán méltatlan egy tudományos szakterülethez. Úgy reklámozzák a fogászati implantátumokat, mint valami kölnit. Egy szemlencsét vagy csípőprotézist így sehol nem reklámoznak. Az emberi test egy fontos részét pótoljuk, és ehhez a munkához szakmai alázattal kellene közeledni! Engem elriaszt, zavar az itt tapasztalható marketingtevékenység. Sajnos a rezidensek körében is egyre több példát látunk arra, hogy valaki nem azért akar szájsebész lenni, hogy tumoros betegeket gyógyítson, hanem, hogy implantálhasson, mert abból majd biztosan nagyon jól megél. Az nem baj, ha valaki egy szakmát magas szinten művel, és abból anyagi előnye is származik, de ez nem lehet elsődleges szempont. Ezt tudatosítanunk kell a hallgatókban. Én 1970 óta vagyok ezen az egyetemen. Nagyon szerencsésnek tartom magam, és hálás is vagyok, mert az oktatás csodálatos érzés. Hát még, ha látjuk is az eredményét! Amikor egy egyetemi oktató a fiatal felnőtteknek – akik tudják, mire van szükségük – olyant tud mondani, amit azután használhatnak, akkor érdeklődnek, az előadásokon csillogó szemekkel néznek rá – ez nagy élmény! Találkozunk a hallgatókkal a tanulmányaik elején, a vizsgákon, majd később is, és látjuk, hogy valamit tettünk értük. Az oktatás: információgyűjtés, majd az információ lefordítása a hallgató nyelvére. Ebben mi sikeresek vagyunk.

5 4/21/10 9:52:04 AM

IMPLANTOLÓGIA

Tartalom Ránk figyelt Európa! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 A csontkínálat, mint az implantátumos elhorgonyzású fogpótlások meghatározó szempontja – preventív oldalról közelítve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Szilikáttartalmú kalcium-foszfát kerámia alkalmazása a csontpótlásban . . . . . . . . . . . . . . 10 Kombinált overdenture – egy implantátumokra tervezett protetikai megoldás . . . . . . . . 16 Esetbemutatás az A.B. Dental Devices termékeinek gyakorlati használatáról . . . . . . . . . . 22 CORTICAL – A vevôi igények szerint fejlesztve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Egy állcsontra lokalizálódó szubtotális foghiány gyógyítása sajátcsont-augmentáció és fogászati célú Ankylos csavarimplantátumok segítségével. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 A 13-as fog pótlása implantátummal – a „roll-flap” technika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Azonnali implantáció és ideiglenes korona készítésének esetismertetése NobelActiveTM Implantátummal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Esztétikai igények… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 A lezárás lehetôségeinek áttekintése az implantátumokból származó reinfekció által okozott periimplantitis megelôzésében . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Egy kiszámítható technika az atrófiás alsó állcsont disztális régióinak ellátására rövid, szinterezett porózus felületû fogászati implantátumok segítségével . . . . . . . . . . . . 52 Radiológiai változások az azonnali terhelésû fogászati implantátumok körül parodontitises pácienseknél: egyéves eredmények. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Csontpótló anyagok a fogmeder konzerválásához – elértük a célt?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Egy szabadvégû szituáció ellátása az alsó állcsontban. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Az esztétikai terület kihívásai sebészeti szempontból . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Felejtsük el a sinus lift mûtétet – az ortopédiai sebészetbôl származó elvek alkalmazása a hatékony dentális implantációs beavatkozásokhoz a maxilla distalis területein. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Modern implantológiai elvek az esztétikus fogászatban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 A természet utánzása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Azonnali implantáció és azonnali terhelés komplikált fogeltávolítást követôen . . . . . . . 100

Implantológia 2010. VII. évfolyam, 1. szám Kiadja: Dental Press Hungary Kft. • Levélcím: 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9. Tel.: 202-2994, fax: 202-2993 Felelôs kiadó: Laczkó Tamás • Fôszerkesztô: Dr. Riba Magdolna Szakfordítók: dr. Kalocsai Katalin, dr. Maklári Zsolt, dr. Lukács László, Szatmári Péter, Török Bálint Grafikai tervezés, nyomdai elôkészítés: DTP-Mûhely grafikai stúdió, 1011 Budapest, Mária tér 1. Tel.: 201-0202 • E-mail: dental@dtpstudio.hu Nyomdai kivitelezés: Demax Mûvek Nyomdaipari Kft. Az újság internetcíme: www.dental.hu • Az újság e-mail címe: info@dental.hu Terjesztés: Magyarország, Szlovákia, Ukrajna, Románia, Horvátország, Szerbia A német nyelvû szakmai cikkeink magyar fordítását az Oemus Media AG kiadó engedélyével szerkesztettük lapunkba. A fel nem használt kéziratokat és fotókat nem ôrizzük meg és nem küldjük vissza. A hirdetések tartalmáért nem vállalunk felelôsséget. A gyártó, illetve forgalmazó cégek kérésére közzétett cikkeket keretbe foglalva közöljük és (x)-szel jelöljük, és azok szakmai tartalmáért a szerkesztôbizottság nem vállal felelôsséget. ISSN 1786-6456

Implantologia 2010-1.indd 6

4/21/10 9:52:04 AM

ROXOLIDTM A fogászAti implAntátumok új „Dns”-e Vannak olyan anatómiai helyzetek, amikor a nagyobb átmérõjû implantátumok behelyezése problémákat okozhat. A Roxolid™ megoldást jelenthet az alábbi esetekben: • • • • •

fogak közötti szûk foghiány vékony alveolus gerinc felsõ kismetszõk veleszületett hiánya ha biztosítani akarjuk a maximális csont és vérellátást ha meg akarjuk õrizni a meglévõ állcsontgerincet

Különböztesse meg magát és praxisát a Roxolid™ alkalmazásával!

. .. O v er

ann Æ

SL Ac

tive

ol d!

Strau m

s ill ts ion implan

További információ: www.straumann.com Straumann GmbH Magyarországi Fióktelepe E-mail: info.hu@straumann.com Tel: +36 1 787 1095 Starumann 200x285 Dental Press.i1 1 Implantologia 2010-1.indd 7

2010.03.09. 15:18:46AM 4/21/10 9:52:06

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN Dr. Csigi Tamás

A csontkínálat, mint az implantátumos elhorgonyzású fogpótlások meghatározó szempontja – preventív oldalról közelítve A napjainkban leginkább elterjedt titán csavarimplantátumokkal szerzett sokéves pozitív tapasztalatok olyan nagy mértékű igényt generált mind a fogorvosok, mind a fogászati rehabilitációra váró páciensek részéről, amit a kutatás, fejlesztés és a legyártott implantátumok számának rohamos növekedésében is megfigyelhetünk. Manapság a fogorvos-társadalom két nagy részre osztható: Egy részük, aki végez műgyökér-beültetést, és másik részük, aki nem. Világossá vált, hogy napjaink tökéletesedő diagnosztikai háttere, az egyre egyszerűbb, felhasználóbarát műtéti technikák tálcán kínálják a lehetőséget az orvosnak, betegnek egyaránt, csak az a kérdés, hogy élünk-e vele vagy sem. Napi tapasztalat, hogy a páciensek kész kezelési tervvel érkeznek, melyek nagy része tartalmaz implantációs beavatkozásokat is, és ezek elvégzését el is várják. Nem nagyon hihető, hogy napi praxist folytató kollégák ne találkoznának az implantációs témát is érintő, legalább három betegtípussal: 1. Az a csoport, aki implantációs fogpótlással szeretné pótoltatni hiányzó fogait. 2. Azok, akik már átestek ilyen beavatkozáson, és rendszeres szájhigiénés gondozásba kell vennünk. 3. Azok a páciensek, akiknél a fogorvos implantációs fogpótlás késői szövődményével találkozik. Ad 1.: A betegek hihetetlen mennyiségű információt képesek gyűjteni az internetről. Természetesen alapvető szakmai ismeret nélkül, minden publikációból, hirdetésből csak a számukra kedvezőnek tűnőt kiragadva. Az a beteg, aki ilyen fogpótlást szeretne, biztos, hogy meg fogja találni azt a rendelőt, ahol ezt a beavatkozást elvégzik – amennyiben a csontkínálata

8 Implantologia 2010-1.indd 8

Műtét előtti OP-felvétel.

14, 15, 17 régió CT-ből generált fél panorámája.

Az extrakciók után elvégzett Easy-Graft augmentáció műtét utáni röntgenképe.

ezt lehetővé teszi –, majd visszatérve fogorvosához, kéri az implantátumokra történő fogpótlás elkészítését. Ad 2.: Bejelentkező új vagy régi pácienseknél, akik már hasonló fogpótlással rendelkeznek, magabiztosan és a szakmai elvárásoknak megfelelően kell elvégeznünk a szűréseket, a szájhigiénés kezeléseket.

Ad 3.: Azoknál a pácienseknél is – akik ebbe a csoportba tartoznak – el kell végeznünk vizsgálatokat, hogy reálisan meg tudjuk ítélni, hogy kezelésük meghaladja-e rutinunkat, vagy esetleg kolléga segítségét kell kérnünk. Levonhatjuk azt az általános következtetést, hogy a fogbeültetés téma-

www.dental.hu 4/21/10 9:52:07 AM

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN

2 hónappal későbbi állapot.

körével mindennapi munkánk során találkozni fogunk. A kezelési terv elkészítésekor az implantátumokon elhorgonyzott fogpótlások javallatát is érdemes szem előtt tartani. A beteg vizsgálata során, már a kezelések előtt, célszerű preventív szemlélettel megítélni a csontkínálatot egy későbbi beültetés szempontjából. A kérdés egyszerűnek tűnik, hiszen vagy van, vagy nincs megfelelő men�nyiségű és minőségű csont. Mégis, rendkívül sokat tehetünk egy későbbi sikeres beavatkozás érdekében, ha napi rutinunk részévé tesszük a csontpótlást. Természetesen nem a

nagy csontaugmentációkra gondolok, hanem azokra a foghúzás után azonnal, kis gyakorlattal is elvégezhető alveolusfeltöltésekre, melyek kivitelezése csak szemléletváltást igényel, sok esetben megkönnyítve a beteg és az orvos későbbi életét. Sokakban felmerülhet a kérdés, hogy jelenleg a piacon levő csontpótló granulátumokkal dolgozni nem egyszerű. Esetleg membrán használatát is megköveteli a műtéti technika. Magától értetődik, hogy egy bonyolult, nehézkes eljárás nem képezheti a napi rutint. Ezt felismerve fejlesztette ki a svájci „Degradable Solutions” a szövetpótló

anyagok gyártására szakosodott cég azt az ampullában szállított béta-trikalciumfoszfát csontpótlót, (Easy-Graft), mely granulátumszemcsék tejsavészter-bevonatot kaptak. A steril csomagolásban a fecskendő mellett egy ún. „biolinker” is található, melyet használat előtt kell a grjanulátumhoz adni. A biolinker hatására egy rendkívül jól tapadó, kompozithoz hasonló konzisztenciájú anyagot kapunk. Így foghúzások után ennek az anyagnak a használatával megelőzhetjük vagy nagymértékben csökkenthetjük a processzus alveoláris összeesését, kis odafigyeléssel megteremtve egy későbbi sikeres implantáció alapjait. Természetesen ez a könnyen használható csontpótló alkalmas parodontá lisan érintett fogak tasakjainak feltöltésére, ciszta, egyéb csonthiányos állapotok szanálására, implantátum melletti csontvisszahúzódás kezelésére, nyílt, zárt sinus liftre, vagy akár „Garage Door Technic” műtétnél. Érdemes figyelemmel kísérni a DS új, hasonló kiszerelésű bifázisos trikal cium-foszfát (BCP) csontpótlóját, mely jobb oszteokonduktív hatással bír a 60%-os hidroxilapatit-tartalma miatt.

Hatalmas ugrás a 3 dimenziós implantáció tervezésben

Schütz cad/cam cirkon vázak nagyon kedvezô áron. Csúcs a beültetésben: Schütz implantátumok Csúcs a diagnosztikában: E-Woo cbct Csúcs a tervezésben: Schütz impla3D Csúcs a biztonságban: SEbészi fúrósablon gyártás DentomiX-ray 3D fogászati röntgen diagnosztikai centrum 1024 Budapest, Moszkva tér 4. fszt. 1. Tel.: 316-5087, mobil: 06-209-463-463 E-mail: info@dentomix.hu, web: www.dentomix.hu

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 9

9 4/21/10 9:52:09 AM

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN Dr. Gáspár Lajos

Szilikáttartalmú kalcium-foszfát kerámia alkalmazása a csontpótlásban A szájsebészet és a fogászati implantológia egyik napirenden levő problémája, hogy a fogeltávolítást követően a processus alveolaris leépülése olyan morfológiai változásokat eredményezhet, amelyek egy adott állcsontrégióban morfológiai okok miatt gátat szabhatnak a műgyökér beültethetőségének. Így az előrehaladott involúciós esetekben csontpótlásra (augmentációra) van szükség ahhoz, hogy a sorvadt állcsontgerinc a recipiens csont mennyisége és minősége tekintetében megfeleljen implantációs célokra. Augmentációs célokra számos biokompatibilis anyag használatos. Vannak esetek, amikor tumorok vagy ciszták miatt olyan mértékű csonthiányok alakulnak ki az állcsontokban, amikor önmagában a csont hiánya jelent csontpótlási indikációt. Az elmúlt évtizedben megfigyelhető, hogy különösen a fogászati implantáció és a parodontológia fejlődésével a fogászat, szájsebészet területén szinte robbanásszerűen növekvő igény mutatkozott az elpusztult csont pótlására. Egyre több esetben orvos és beteg célja közös: az eredetihez hasonló morfológia helyreállítása. A csonthiányok feltöltésére különböző emberi vagy állati eredetű, illetve szintetikus anyagok

10 Implantologia 2010-1.indd 10

terjedtek el. Már elöljáróban azonban megállapíthatjuk, hogy a jelenleg alkalmazott módszerek közül egyik sem tökéletes. A szivacsos agyvelősorvadástól (BSE) való félelem miatt manapság sokan vonakodnak bovin eredetű anyagot alkalmazni. Talán ez is oka annak, hogy a szintetikus úton előállított csontpótló anyagok használata iránt az utóbbi években jelentősen megnőtt az érdeklődés. Szintetikus csontpótló anyagok A közkedvelt szintetikus anyagok egyike a fázistiszta béta-trikalciumfoszfát (ß-TCP), állatkísérletek és klinikai eredmények szerint is előnye, hogy sem maga az anyag, sem a bomlásterméke nem toxikus, nem tartalmazhat vírust, priont vagy egyéb proteint. Szövetbarát, és átépülését nem kísérik gyulladásos tünetek. A tiszta bétatrikalcium-foszfátok (TCP-ß), mint a Cerasorb, szintén széles körben használatos osszeokonduktív anyagok. Kémiai tulajdonságaiból adódóan, az új csont képződése során gyorsan és teljesen felszívódik. Nagy reményeket keltett bevezetésekor a thrombocyta-gazdag vérplazma (Platelet Rich Plasma, PRP), mely a csontosodást különböző faktorai által elősegítheti. Az irodalomban azonban eddig nem találtunk olyan adatot, amely egyértelműen bizonyította volna a PRP és a szintetikus csontpótlók együttes kiemelkedően kedvező hatását. A xenograft csontpótló anyagok elsősorban bovineredetű bioanyagok, amelyek általában csak kalcifikált mátrixból állnak. Egyik képviselőjük a Bio-Oss biztonságosan alkalmazható, hatékony xenograft, amely 75-80%-os porozitású, deproteinizált és sterilizált bovincsontszármazék. Rendkívül

jó osszeokonduktív tulajdonságokkal rendelkezik. A kalcium-foszfát-tartalmú cementek (CPC, pl. Vitalos) rövid idő alatt megszilárdulnak, így ezáltal térhálót képeznek az újonnan képződő csont számára. A csont fontosabb tulajdonságai Mint tudjuk, a csont felépítése és biológiai viselkedése alapján a szervezet egyik legkülönlegesebb és legkeményebb szövete. Számos alkotóelemből épül fel, és tudjuk, hogy a csontszövet a kötőszövet különleges formája, mely sejtekből és sejt közötti állományból áll. Az különbözteti meg más szövetektől, hogy intercelluláris mátrixa mineralizálódott. A csont élettani tulajdonságainak megértéséhez nélkülözhetetlen annak figyelembevétele, hogy a csontnövekedés időszakán túl a felnőtt élet során a csontra jellemző a folyamatos belső átépülés (remodelling), ami állandó lebomlást és újraképződést jelent. A csontképződés összetett folyamat. Felosztása történhet aszerint, hogy mi a kiindulópontja (prekurzora), így lehet chondralis (porcszövetből kiinduló), illetve desmalis (kötőszövetből kiinduló). A végtagok csontjai és a csigolyák chondralis, míg a koponya laposcsontjai és az állkapocs desmogen úton fejlődik. Ezenkívül a remodelling alkalmával a csontszövet osteolysis során leépül, és helyette új csont keletkezik. Fontos szempont, hogy a csont a szervezet egyik legjobban regenerálódó szövete, megfigyelhető, hogy a nagymértékben elpusztult csont is képes újraképződni, ha a periosteum belső sejtes rétege ép, és megtartottak az eredeti térbeli viszonyok. Ha a csont eltörik, a sérült erekben helyi vérrögök képződnek. Bekövetkezik

www.dental.hu 4/21/10 9:52:09 AM

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN a csontsejtek pusztulása és a csontmátrix destrukciója. Az elhalt sejteket és a szövettörmeléket makrofágok távolítják el, majd a sérulés helyén intenzív sejtproliferáció kezdődik. Ilyenkor az osteoprogenitor sejtek, erek és mesenchymalis elemek bevándorlásával kötőszövetes sarjszövet alakul ki (paracallus), melyben rostos kötőszövet fejlődik ki. Ezután (a mandibulában desmális úton) éretlen csontszövet képződik. Ezt követően a fiziológiás erők hatására, terhelésre a csontcallusból érett csontszövet keletkezik. Napjainkban számos elméleti és klinikai szakterületen intenzív kutatás folyik a csontosodási folyamatban részt vevő anyagok vizsgálatára. A csontosodásra hatással lévő anyagok kapcsán az osteoblast működésének szabályozásáról kell említést tenni. Kiemelkedően fontos, hogy az osteoblastok proliferációját, differenciálódását és funkcióját számos hormon, pl. osteopathicus hormonok, szteroidok, növekedési hormonok szabályozzák. Ez a szabályozás történhet közvetlen módon receptorok segítségével,

vagy közvetett módon, citokinek útján. A citokinek makrofágokból vagy limfocitákból szabadulhatnak fel. A növekedési faktorok is olyan sejtek által előállított peptidek, amelyek stimulálják a sejtosztódást és differenciálódást. Jellemzőik, hogy nagyon kis koncentrációban vannak jelen a mátrixban. A csontmennyiség dinamikus regulációját a kialakulás és a pusztulás folyamatos egyensúlya jelenti. Két mechanizmus felel a csontmennyiség fenntartásáért: a szisztémás reguláció a kalcium- és foszfát-reguláló hormonokkal, valamint a helyi reguláció. A helyi mehanizmusok a növekedési faktorok működését is jelentik, amelyek autocrin és paracrin effektorokként hatnak a csont kialakulására az osteoblast proliferatiójának és a csontmátrix bioszintetikus aktivitásának növelésével. Mivel e növekedési faktorok közül sokat a csontsejtek termelnek, a csontmátrixban tárolódnak. Az elmúlt évtizedben több bizonyíték is született arra, hogy a skeletalis szö-

vetek az egyik legnagyobb tárolói a növekedési faktoroknak. Csontpótlók fontosabb tulajdonságai A mai modern csontpótlók használata lehetővé teszi, hogy a spontán gyó gyulással ellentétben, ne hegesedéssel és ne kötőszövetes átépüléssel, vagyis implantációs szempontból értéktelen szövetek képződésével jöjjön létre a regeneráció. A beültetésre kerülő anyagnak számos feltételt kell teljesítenie. Nem károsíthatja a befogadó szervezetet, nem tartalmazhat semmilyen fertőző ágenst, és így természetesen nem vihet át semmiféle fertőzést. Lehetőség szerint teljesen felszívódva apránként adja át helyét a képződő új csontszövetnek, és ennek üteme szinkronban legyen. Érvényesüljön a remodelling elve, azaz az eredetihez hasonló csont képződjék. Ne lassítsa, lehetőség szerint pozitívan, oszteoinduktív módon befolyásolja a csontosodást. Ne képződjön ott hatására csont, ahol eredetileg (pl. a periosteumon kívül) nem volt.

Modern eljárások az implantológiában Az

által utó-akkreditált továbbképzés Tisztelt Kollégák és Érdeklődők!

Meghívjuk Önöket 2010. június 12.-én 9 órára a Kempinski Hotel konferenciatermébe (Budapest, Erzsébet tér 7–8), ahol az alább felsorolt előadásokat hallgathatják meg: 1. Prof. dr. Szabó György egyetemi tanár SOTE Arc- és Szásebészeti Klinika Budapest: Csontpótlási technikák, kollagének és alpha, béta TCP használatának előnyei 2. Dr. Windisch Péter egyetemi docens: Lebenytechnikák az implantológiában 3. Prof. dr. Murat Yildirim RWTH Klinika Aachen: Állandó, ideiglenes kivehető implantátumprotetika. Tudományos eredmények a következő implantátumrendszerben: ICX-templant, Astra, Nobel-biocare, Camlog és további rendszerek. Betekintés a tervezés, az implantátumprotetika és a vevői elégedettség elérésének területére. Az ICX-templant technikai részletei és protetikai kezelése 4. Alexander Scholz CEO Medentis Medical: Az ICX-templant implantációs rendszer tudományos alapjai és fejlődése 5. Dr. Falko Knopp med. dent. Mund-Kiefer-Gesichtchirurgie Rüsselsheim: Implantátumprotetika a gyakorlatban, lépésről lépésre 6. Dr. med. dr. med. dent. Laslo Magó Mund-Kiefer-Gesichtchirurgie Rüsselsheim: DVT diagnosztika az implatátumbehelyezés tervezéséhez 7. Dr. Losonczy Levente M.O.M: Occlusio digitális mérése, T-Scan rendszer használata implantációs és természetes elhorgonyzás esetén 8. Dr. Magdits György d. a. szájsebész szakorvos: Kollagén termékek fogászati rutinalkalmzása 9. Dr. Szabó Róbert szakorvos: Uni Guide System-Sablonos implantációs eljárás előnyei, jelentősége az implantológiában 10. Balog Noémi, Josef Hintersehr Geschäftsführer: Digitális fogászat – virtuális út a rendelőtől a laborig A részvétel 14 kreditpontot ér. Részvételi díj: 55.000 HuF Kérjük részvételi szándékát a Dóm-Dent Kft.-nél jelezze! A német nyelvű előadásokhoz tolmácsot és tolmácsgépet biztosítunk

Szervező: Magmadent.Eu Kft

Kapcsolattartó: Dóm-Dent Kft. Tel.: 62/426-438, fax: 62/424-072 dom-dent@t-online.hu

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 11

11 4/21/10 9:52:09 AM

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN A saját csont alkalmazása számos csontpótlási eljárás esetén ismert, és már több mint 50 éve jó eredménnyel alkalmazható, ugyanakkor egyre fokozódó a jelentkező igény a szintetikus csontpótló anyagok különböző típusai iránt. Az évtizedeken keresztül sikeresen alkalmazott marhacsont jelentős mértékben kiszorult a gyakorlatból a szivacsos agyvelősorvadás (BSE) miatt, így a figyelem inkább a szintetikus anyagok felé fordult. Szilikáttartalmú kalciumfoszfát kerámiák jelentôsége a csontpótlásban Az utóbbi években a természetes és a szintetikus kalcium-foszfát kerámiák alkalmazása jelentős alternatívaként jelent meg a csontpótlásban. Ezen anyagok csoportja közel áll mind ásványianyag-összetételében, tulajdonságaiban, mind pedig mikro architektúrájában az emberi szivacsos csonthoz, és magas affinitást mutat a fehérjékhez. A gyakorlatba bevezetett kalcium-foszfát anyagok kémiai összetételük szerint lehetnek hydroxyapatitok (HA), béta-trikalcium-foszfátok (ß-TCP), bifázisos kalcium-foszfátok (HA és ß-TCP kombinációja) és a kalciumhiányos apatitformátumok. Ugyanakkor az irodalomban leírásra kerültek olyan módosítási eljárások is, melyek szerint jelentősen megváltoznak az anyagok biológiai tulajdonságai egy-egy összetételbeli változtatás eredményeként. Így az egyik ilyen sikeres változtatás a foszfátionnak szilikátionnal való helyettesítése (Si-CaP), mely új tulajdonságú anyagot eredményezett, és kedvező tulajdonságairól számoltak be a csontképzésben. Ennek az új tulajdonságokkal rendelkező anyagnak az előnyös jellemzői között szerepel a felgyorsult fehérjekötés létrehozása, mely magában foglalja egyben a sejteknek a gyorsabb csontpótló anyaghoz kötését. Ugyancsak előnyös a kifejezettebb osteoblast-differenciációt létrehozó hatás, az erősebb extracellularis matrix formációt okozó effektus is. Mindezek sokkal kedvezőbb hatások ahhoz képest, ahogyan a szilikát nélkül alkalmazott kalcium-foszfát viselkedik. A szilikát összességében fontos szerepet játszik a metabolizmus gyorsításá-

12 Implantologia 2010-1.indd 12

ban, ezáltal az új csont kialakításában. Az Actifuse Si-CaP (Actifuse Synthetic Bone Graft, ApaTech Ltd. Elstree UK) egy ilyen különleges kerámiaanyag, melyben bizonyos mértékig a foszfát iont (PO4) helyettesíti a szilikátion (SiO4). Ez a szilikáttal helyettesített forma az anyag össztérfogatának 0,8 súly %-ában van jelen. Állatkísérletes modellben nyúlcombcsonton bizonyították a vascularizá ció felgyorsulását és a megnövekedett csontappoziciót. Hasonlóképpen birkák csípőcsontján végzett vizsgálatok is ezeket, valamint a biomechanikai tulajdonságok jelentős javulását mutatták a szilikát alkalmazása esetén. A csontosodás mértéke, sikeressége a szilíciumtartalmú anyag alkalmazása esetén magasabb volt, mint anélkül. Az állatkísérletes tapasztalatok elsősorban arra a kedvező tulajdonságra mutatnak rá, hogy a szilikáttartalmú kalcium-foszfát legfontosabb előnye, hogy az anyag csontba helyezését követően azonnal a fehérjemegkötő tulajdonságánál fogva magához köti a fehérjeanyagokat és az osteoblastokat. Szövettani vizsgálatokkal igazolták, hogy rendkívül kedvezően serkenti az osteoblastok aktivitását, proliferációját, valamint az extracellularis matrix termelődését oly módon, hogy elősegíti a csontszerkezet természeteshez nagyon hasonló architektúrájának kialakulását. A megfelelő csontforma kialakulása hamarabb következik be a szilikáttartalmú anyaggal, mint anélkül, és arra is rámutattak, hogy a lemezes csontszerkezet kialakulása hamarabb játszódik le a szilikáttartalmú anyaggal, mint anélkül. A teljes csontosodás a szilikáttartalmú anyag esetén hamarabb játszódik le, mint más szintetikus csontpótlók esetén, és a kialakult csont strukturális felépítése is sokkal jobban hasonlít az élő eredeti saját csontéhoz, mint más csontpótlók esetében. Sokan a szilikát-tartalmú kalcium-foszfát csontpótló alkalmazása során azt tapasztalták, hogy alkalmazása annyira kedvező, hogy szinte ekvivalens az autograftéval. A vizsgálatok tapasztalatai során megfigyelhető volt, hogy megfelelően

formálható az anyag, és ez is felgyorsítja a csont kialakulását, serkenti a csontnövekedést, ezt segíti továbbá az is, hogy optimalizált porozitással rendelkezik. Elsősorban a gerincgyógyászatban gyűjtött tapasztalatok bizonyítják, hogy rendkívül könnyen kezelhető az anyag, mellyel jelentős műtéti idő takarítható meg, mert nem hullik szét az anyag alkalmazása közben. Jól keverhető saját csontforgáccsal is. Szintén az operáló orvos biztonságos munkáját szolgálja, hogy öblítés hatására nem folyik szét a megfelelő helyre helyezett anyag, nem mosódik ki az applikált helyről, hanem odatapad a kívánt felszínre. Az izom vagy nyálkahártya enyhe nyomása nem mozdítja ki a helyéről. Nem figyelték meg migrációját, nem vándorol el a behelyezési helyszínről. Más hasonló szintetikus anyaggal megegyezően, nem fordulhat elő betegségek átvitele, nem okoz immunológiai problémákat. Actifuse ABX az előírt nemzetközi minősítésekkel (CE stb.) rendelkezik, a hidroxilapatit szilikáttartalma 0,8%. A teljes porozitás 80%, az anyag vizes hordozón kerül kiszerelésre. A granulátumok mérete 1-2 mm, az anyag 1,5 ml, 2,5 ml, 5 ml és 10 ml kiszerelésben kerül forgalomba előre töltött sterilen csomagolt fecskendőben. A gyártó legfontosabb ajánlása szerint összességében több csont termelődése figyelhető meg rövidebb idő alatt, mint más kalcium-foszfát csontpótlók esetén, melyek nem tartalmaznak szilikátot. Az indikációk között szerepel, hogy alkalmazható csontpótlóként csont vagy szivacsos állományú allograft vagy autograft helyett. Elsősorban kis terhelésnek kitett mechanikai környezetben ajánlott, a tipikus sebészi alkalmazásai: csontüregek feltöltése (ciszta, tumor, törést követően, csontplasztika stb.), valamint gerincfúziós műtétek esetében. Ugyanakkor nem célszerű alkalmazni merev tartócsont helyettesítésére, amely nyomásnak, csavarásnak, nyírásnak vagy hajlításnak van kitéve. Alkalmazható önállóan vagy saját csonttal keverve, allograft csontgranu látumhoz keverve.

www.dental.hu 4/21/10 9:52:10 AM

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN

1. ábra: Panoráma röntgenfelvételen a 37-es fogon nagyméretű csontfelritkulás látható.

2. ábra: A cisztának imponáló képlet megközelíti a mandibula bázisát.

3. ábra: A fog eltávolítását követően cisztazsugorító készüléket alkalmaztunk.

4. ábra: Műtét során cisztectomiát végeztünk, és szilikáttartalmú kalcium-foszfát kerámiát helyeztünk a csontüregbe.

5. ábra: A cisztaszűkítési időszakban a dekompresszió hatására jelentős csonttermelődés beszűkítette az üreget, melyet Actifuse-zal töltöttünk ki.

6. ábra: Műtét után 4 héttel a műtéti terület a szájüregben.

Továbbá keverhető saját vérrel, fiziológiás sóoldattal, csontvelővel egyaránt. Kockázatok: hasonlóan a többi allo graftokhoz előfordulhat fertőzés, graft fölbomlás, a csontosodás elmaradása, késedelmes összenövés, a műtét megismétlésének szükségessége stb. Nem szabad használni, ahol nagy nyomásnak, csavarásnak, nyírásnak vagy hajlításnak van kitéve.

Nem szabad használni nem fixálható térfogatú helyen, mert itt a granulátum elmozdulhat. Az ellenjavallatok között szerepel a csontpótló anyag direkt terhelése, infekcióban való alkalmazása, valamint amikor a behelyezett anyag biztonsággal nem fedhető. Nem ajánlott továbbá nem megfelelő vérellátású, erezettséggel rendelkező

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 13

helyeken. További ellenjavallat, ha a beteg kóros anyagcseréje veszélyezteti a csont regenerálódását, életvitele veszélyezteti a klinikai eredményt, vagy csontregenerálódást lassító gyógyszereket szed. Az emberi alkalmazás legszélesebb területét a gerincgyógyászati terület adja. 2005-től sorozatban jelentek meg a gerincműtétek során szerzett egyre

13 4/21/10 9:52:22 AM

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN ratszedésre 7 nappal a műtétet követően került sor. A műtét után 4 héttel a 36-os és 38-as egyébként élő fogakat előkészítettük hídpótláshoz, majd fém-kerámia hidat készítettünk. Felhívtuk figyelmét: a bal oldalon a rágás csak puhább ételek esetén megengedett. A páciens a műtétet és a fogpótlást követően rendszeres ellenőrzéseken vesz részt, melyek során az eltelt két hónapban kóros eltérést nem észleltünk. Összefoglalás

7. ábra: A foghiányt fém-kerámia híddal pótoltuk.

jobb tapasztalatok a szilikát alkalmazása esetén. Sztomatológiai területen eddig még kevés tapasztalat áll rendelkezésre. Esetismertetés M. K. 28 éves nőbeteget kezelő fogorvosa a 37-es fog mozgathatósága, valamint a dentalis röntgenfelvételen észlelt csontfelritkulás miatt irányította az Ecto Derma Polyklinika Szájsebészeti Osztályára. A páciens anamnézisében gyermekkorban végzett tonsillectomián kívül egyéb jelentős megbetegedés vagy műtét nem szerepelt. Gyógyszert nem szed, allergiás vagy egyéb más betegségről nem tud. Fogászati kezelésre rendszeresen jár, az előzményekben néhány tömésen kívül két felső középső metszőjének trauma utáni csapos felépítése szerepel. Fogeltávolítása még nem volt, a bal alsó 7-es fog mozgathatóságát fogorvosa vette észre, egyébként panaszt nem okozott. Vizsgálat során az arc szimmetriája megtartott, a szájnyitás nem korlátozott az érző- és mozgatófunkciók normálisak. A szájüregben fizikális vizsgálattal szanált fogazat, a szájnyálkahártyákon kóros eltérést nem látni. Orthopan tomograph röntgenfelvételen a 37-es fog gyökércsúcsa körül kialakult nagyméretű felritkulás látszik. A felritkulás elérte az első nagyőrlőfog distalis gyökerét, melyen resorpciót okozott. Ugyancsak elérte a felritkulás a harmadik nagyőrlőfog distalis szélét. A felritkulás kiterjedése a mandibula bázisát megközelíti.

14 Implantologia 2010-1.indd 14

A kezelési tervben a 37-es fog eltávolítása, majd cisztaszűkítő készülék alkalmazása, a későbbiekben cisztektómia, majd csontpótlás szerepelt. A 37-es fogat óvatosan eltávolítottuk, majd azonnal lenyomatot vettünk cisztaszűkítő készülékhez. A készüléket a szomszédos fogakon drótkapocs segítségével horgonyoztuk el, egyben helyfenntartó szerepet is szántunk alkalmazásának. A páciens 9 hónapig viselte a készüléket, majd ekkor cisztektómiát végeztünk. A cisztatok eltávolítását követően a csontüregbe 2 darab 1,5 ml-es fecskendő men�nyiségű Actifuse szilikáttartalmú kalcium-foszfát kerámiát alkalmaztunk. A csontpótló anyag behelyezése kedvező konzisztenciája miatt könnyű volt, az anyag zselészerűen jól tapadt, nem szóródott szét a környezetben. Az üreg megtöltése jól kontrollálható volt, a szinte gyurmaszerű masszát jól el lehetett osztani a csontüreg egyes részeiben. Az üreg megtöltését követően, azt trapéz alakú lebenyt készítve mucoperiostealis lebennyel feszülés mentesen zártuk. A műtét után a páciens részére antibiotikumot rendeltünk (napi 3x 300 mg Dalacin C), valamint naponta szoftlézerkezelést végeztünk. Multivitamin-komplexet, antioxidánsokat javasoltunk. Az eredményt kontroll panoráma röntgenfelvételen ellenőriztük. A műtétet követően egészen minimális mértékű duzzanat keletkezett, fájdalomcsillapító szedésére a betegnek nem volt szüksége. Az arcon és a szájüregben érzészavar nem keletkezett. Per primam sebgyógyulást követően var-

Tapasztalatunk az Actifuse szilikáttartalmú kalcium-foszfát kerámia alkalmazásával rendkívül kedvező volt ezen nagyméretű mandibulaciszta kezelése kapcsán. Különösen előnyös tulajdonsága az anyagnak a jó kezelhetőség, az előre töltött steril fecskendőből a gyurmaszerű konzisztenciájú anyag könnyen és a szétszóródás veszélye nélkül jól adaptálható a kívánt helyre. Ugyancsak előnyös, hogy a ragacsos felszínű adagok a csontfelszínhez tapadnak, ottmaradnak, és nem mozdulnak el a környezetükbe. Hátránya, hogy a 1,5 ml-es fecskendőben kiszerelt anyag ott alkalmazható kedvezően, ahol legalább ennyi anyagra szükség van, kisebb kiszerelésben nem forgalmazzák. Ugyancsak kedvezőek sinus lift műtétek során szerzett eddigi műtéttechnikai tapasztalataink, ezekről későbbi közleményben számolunk be. Irodalom Hing, K. A., Wilson, L. F., Buckland, T.: Comparative performance of three ceramic bone graft substitutes The Spine J. 7,475–490, 2007 Kovács K.: Vérlemezke-gazdag vérplazma hatása a szintetikus csontpótló anyag (béta-trikalcium-foszfát) által kiváltott csontosodásra (összehasonlító vizsgálat kutyák csontképződése során). PhD tézisek, Budapest 2004. Matusovits D.: Dentális implantátumok osszeointegrációjának és irányított csontregenerációban használt bioanyagok csontképződést segítő hatásának vizsgálata. PhD tézisek, Szeged, 2009. Wheeler, D L., Jenis, L. G., Kovach M. E.: Efficacy of silicated calcium phosphate graft in posterolateral lumbar fusion in sheep. The Spine J. 7,308–317, 2007.

www.dental.hu 4/21/10 9:52:24 AM

KODAK 9000 3D System by Carestream Health

Alacsony dózisú háromdimenziós képalkotás Carestream Health, Inc, a KODAK Dental Systems kizárólagos gyártója bevezette a KODAK 9000 3D Extraoral Imaging System rendszert. Panoráma felvétel mellett lehetôvé teszi a fogorvos számára a helyi, alacsony sugárterhelésû háromdimenziós (3D) CBCT képalkotást, mindezt elérhetô áron – karnyújtásnyira hozva a 3D képalkotás erejét és használhatóságát minden rendelô számára. A rendszer harmadik elemét a cefalometriás modullal való bôvíthetôség adja. A KODAK 9000 3D jelenleg az egyik legkeresettebb Cone Beam CT készülék, 2007. októberi megjelenése óta csak Európában már több, mint 700 darab lett megvásárolva. A „három az egyben” megoldás jól illeszkedik az erôteljesebb diagnosztikai eszközt keresô gyakorló szakember igényeihez, különösen az implantológusok, illetve az implantációval foglalkozó általános fogszakorvosok esetében. A rendszer felhasználóbarát kialakításának, valamint intuitív szoftveres környezetének köszönhetôen könnyen bevezethetô a hétköznapi gyakorlatba, mint ahogyan a hagyományos panoráma készülékek esetében is történt. A 3D erejét könnyedén A háromdimenziós digitális képalkotás nyújtotta részletgazdag képek a páciens aktuális anatómiai viszonyainak minden oldalról történô megtekintését teszik lehetôvé. Ennek a technológiának a segítségével precízen mérhetôvé válik az anatómiai képletek mélysége és egymáshoz való viszonya, elôsegítve a pontosabb diagnózis és kezelési terv felállítását. Korábban a 3D képalkotás jellegzetesen bonyolult és költséges eljárás volt, továbbá radiológus munkaköréhez tartozott. Ezen túlmenôen a 3D képalkotással járó sugárterhelés is meglehetôsen magas volt. A KODAK 9000 3D System bevezetésével a 3D diagnosztizálás a legtöbb rendelô számára elérhetôvé vált. A rendszer a besugárzást a vizsgálni kívánt területre korlátozza, a látószöge háromtól hat fognyi területre terjed, rendkívül részletes felbontással, következésképpen finomabb képrajzolással és foganként több részletet feltárva. Napjainkban egyre többet vitatott kérdés a páciens sugárterhelésének mértéke. A KODAK készülékével egy 3D felvétel készítésének sugárdózisa csupán 5-19 µSv, amely kevesebb egy digitális panoráma felvétel dózisánál is. A kapott 3D térfogati adat bármilyen implantológiai tervezéshez, egy vagy több beültetési hely megtervezésére használható. Voxel(VOlume piXEL) mérete akár 0,076mm, amely az iparág jelenleg legjobb felbontású 3D képét nyújtja.

3D vizsgálatok a helyszínen A helyszínen elvégezhetô vizsgálat segíti a fogorvost a gyorsabb és pontosabb diagnózis felállításában, valamint jelentôsen csökkenti a szükséges találkozások számát és a kezelések idejét. A háromdimenziós képalkotás az implantológusok számára lehetôvé teszi, hogy: – meghatározzák a csont pontos térfogatát és minôségét, – azonosítsanak anatómiai akadályokat, – 1:1 arányú méréseket hajtsanak végre, – megtervezzék az implantátumok helyzeteit a KODAK 3D Image Module segítségével, és mindezt anélkül, hogy a pácienst egy másik szolgáltatóhoz kellene küldeni. A KODAK 3D Image Module a KODAK 9000 3D System ingyenes szoftvere lehetôvé teszi a 3D felvételek egyszerû és hatékony értelmezését. Tartalmaz egy implantációs tervezô modult, amely szimulálja az implantációs beültetést, méréseket végez (távolságot és szögértéket) és meghatározza az állkapocsideg csatornáját. A szoftver folyamatos fejlesztés alatt áll. A májusban megjelenô legújabb verzió már képes igény szerint több felvételt is összeilleszteni, egy DICOM felvételt adva ezáltal a teljes állcsontról, amely aztán felhasználható egyéb fúrótervezô programokhoz (pl. NobelGuide-Procera), illetve fúró sablonok készítéséhez. A nagyfelbontású és az alacsony sugárterhelésû KODAK 9000 3D System a fogászat különbözô területein használható, beleértve a szájsebészet és az endodoncia szakterületeit, valamint a periapikális léziók és a TMI elváltozások diagnosztizálását.

További információk a Dent-East Kft elérhetôségein: Tel: 06-1/319 45 68 • 06-20/943 81 09 • Fax: 06-1/310 70 96 e-mail: mail@dent-east.com • web: www.dent-east.com

Implantologia 2010-1.indd 15

4/21/10 10:22:43 AM

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN Dr. Karancsi Olimpiu*, dr. Sita Radu*, dr. Bratu Emanuel*, prof. dr. Matekovits György** (Temesvár)

Kombinált overdenture – egy implantátumokra tervezett protetikai megoldás Bevezetés A téma, amit az alábbiakban ismertetni szeretnénk, előzetesen néhány – az orvos-páciens viszonyt érintő – kérdés tisztázását igényli. A mindennapi orvosi gyakorlatban tapasztalhattuk, hogy a páciensek az esztétikai és a funkcionális szempontokat részesítik előnyben. Többségük szemében a kivehető fogpótlás alacsonyabb rendű a rögzített fogművekhez képest. Maga a szó, hogy „kivehető”, sokkolóan hat, „arcukra fagy a mosoly”, amellyel egyébként is ritkán ajándékoznak meg bennünket, amikor a kezelési alternatívákat megbeszéljük. A fedőprotézises fogpótlási eljárás nem tömegesen alkalmazott módszer, az emberek többsége nem is ismeri pontosan, ezért nagyon ritka esetben folyamodnak hozzánk ilyen típusú kezelésért. Az elvárás a páciens részéről értékrendi sorrendben: legyen minél esztétikusabb, funkcionálisabb, kényelmesebb, ugyanakkor árban és minőségben is elfogadható a számára. A fedőprotézises megoldást a relatíve bonyolult technológiai folyamat, valamint a viszonylag drága alapanyagok felhasználása költségessé teszi. Mindehhez hozzáadódik a fogtechnikus mesterségbeli tudása, ügyessége, amely a fogmű megvalósításának elengedhetetlen előfeltétele, a fedőprotézises megoldások esetében ugyanis ettől függ az implantátumok élettartama. Az orvosnak is szem előtt kell tartania mindazokat az előnyöket/ hátrányokat, amelyek a pácienst érintik egy ilyen fogmű elkészí-

16 Implantologia 2010-1.indd 16

tésekor, gondolunk itt a sebészeti beavatkozásra és a járulékos költségekre. A teljesen foghiányos páciens, akinek nincsenek különösebb anyagi gondjai, kétségtelenül egyetért az ilyen típusú orvosi beavatkozással. A kérdés az, hogy javasolhatjuk-e az ilyen típusú kezelést azoknak a pácienseknek, akik majdnem teljesen fogatlanok, illetve akik mereven ragaszkodnak a bejáratott, közismert rögzített fogpótlási eljárásokhoz? Az eddig vázoltak összefüggésében ismertetjük a következő esetet. Protetikai tervezés A terápia sikerének feltétele a gondos protetikai tervezés, ugyanakkor az alveoláris csontszint és a fogíny változásainak figyelembevétele. Első lépésben egy viaszmintázatot készítünk, amelynek segítségével prezentálható a páciens számára a végső megoldás, továbbá meghatározható az implantátumok ideális helyzete. A viaszmintázat a lágyszövetekre ható nyomásviszonyok, valamint az implantátumok közötti optimális távolság megállapítását is lehetővé teszi. A kedvező esztétikai hatás érdekében megtervezhető az implantátumok várható mélysége, az íny magassága és a fogak térben való elhelyezése. A sebészeti beavatkozást követően fontos, hogy a visszafektetett lebeny feszülésmentes legyen, majd a gyógyulás ideje alatt figyelemmel kell kísérnünk az íny változásait.

Az implantátumok felületének rögzítési összege minimum 60%-os legyen a természetes fogazathoz és annak rögzülési gyökérfelületéhez viszonyítva. A klinikai, illetve anatómiai helyzetek, amelyekkel találkozunk, általában távol állnak az ideálistól, így ritkán van esély arra, hogy 8-10 implantátumot helyezhessünk be egy teljes fogsorhoz. Szem előtt tartva ezeket a szempontokat, a fedőprotézisek felhasználása mellett érvelhetünk. Esetismertetés Az alábbiakban egy 54 éves páciens esetét mutatjuk be, aki esztétikusabb és funkcionálisabb megoldást szeretett volna a meglévő fogazata helyett, mivel a felső fogpótlásával elégedetlen volt. A páciens ugyanolyan rögzített megoldásra gondolt, mint az első fogműve volt. Amikor nálunk jelentkezett, egy régi, kétpillérű, mozgó hídja volt, amit eltávolítottunk. Az OP-röntgenfelvétel tanulmányozása után arra a következtetésre jutottunk, hogy a jelen állapot szerint nem lehetséges hosszú távú sikeres megoldást biztosítani a páciens igénye szerint. Megoldásként egy azonnali megterhelésű immediát implantátumra helyezett fedőprotézist ajánlottunk. A jól informált páciens = közreműködő páciens! Közösen megvitattuk, mérlegeltük az eredetileg általa kívánt fogmű, illetve az általunk ajánlott megoldás előnyeit és hátrányait. A meglévő frontfogak helyére öt darab MIS típusú azonnali megter-

www.dental.hu 4/21/10 9:52:28 AM

Hialuronsav

Gengigel applikátor 6700 Ft

Gengigel Prof 22 500 Ft

Gengigel szájöblögetô oldat 3590 Ft Gengigel baby 2990 Ft

Gengigel spray 3490 Ft

Gengigel gél 2990 Ft

Kapható: Dental Press Hungary Kft. PRESS

Implantologia 2010-1.indd 17

1012 Bp., Kuny Domokos u. 9., tel.: 202-2994, fax: 202-2993 E-mail: megrendeles@dental.hu

4/21/10 9:52:33 AM

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN

1. ábra: A páciens orális állapota a kezelés előtt.

2. ábra: A maradék fogak állapota.

3. ábra: A fogeltávolítás utáni helyzet.

4. ábra: A csavarimplantátumok behelyezése.

5. ábra: A végleges állapot röntgenképe: minden implantátum a helyén van.

6. ábra: Öt darab implantátumon elhorgonyzott gömbretenciós stég a felső állcsonton.

helésű implantátumot terveztünk, melyekre rögzített gömb típusú retenciókkal ellátott stéget készítettünk, s erre utólag fedőprotézist helyeztünk. Sebészeti beavatkozás A premedikációt és a helyi érzéstelenítést követően kímélete-

18 Implantologia 2010-1.indd 18

sen eltávolítottuk a fogakat. A csontállomány szerkezetének megőrzése érdekében az extrahálást periotommal végeztük. A fogak eltávolítása után az alveolusokat megtisztítottuk a lágyszövetek maradványaitól, majd megkezdtük az előfúrást. Az azonnali implantátumok primer stabilitását az alveoluson túli,

apikális irányú elhorgonyzás biztosítja, ezért a preparációt azon a területen óvatosan kell végezni. Esetünkben az implantátumok részére mind apikálisan, mind cervikálisan 2-2 mm-rel aluldimenzionált csontágyat preparáltunk. Az így kiváltott kompresszió hatására kiváló primer stabilitás érhető el. Három darab 3,75 mm átmérőjű,

www.dental.hu 4/21/10 9:52:37 AM

Fémmentes fogpótlás

Ceramill rendszerrel Széles indikációs lehetőségek Implantátum fejek, felépítmények Koronák Hidak, körhidak Maryland hidak Inlay-s hidak Teleszkópok

RIDŐ! Á T A H RÖVID Ő ÁR! KEDVEZ

INTERDENTAL STUDIO

H-1065 Budapest, Nagymező utca 4. • Laboratórium telefon: 322-0232, 322-9454, 343-2957 info@interdental.t-online.hu • www.interdental.hu

Implantologia 2010-1.indd 19

4/21/10 9:52:39 AM

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN

7. ábra: A végleges fogpótlás.

13 mm hosszú implantátumot helyeztünk a frontális régióba a 11es, 21-es és 22-es fogak helyére. A caninusok helyére pedig két darab 4,2 mm átmérőjű, 11,5 mm hosszú implantátumot helyeztünk be. A csont tömörségétől függően változik az implantátum behelyezésének módja, aminek célja minden esetben a primer stabilitás növelése, az azonnali terhelés biztosítása. Az implantátumok átmérőjét úgy választjuk ki, hogy közöttük elegendő hely maradjon a lágyszövetek számára (legalább 3 mm). Az alveolusba helyezett implantátumok körüli lokalizált csonthiányok minden implantológus számára kihívást jelentenek. Esetünkben a 24es, volt kismetsző disztális régiójában csontpótlással és membránnal oldottuk meg a csontdefektust. Az augmentációhoz autológ csontforgácsot, Bio-Oss csontpótlót, valamint Lyoplant membránt használtunk. Az alveolus feltöltése után a felszívódó membránt a csont lefutásának megfelelően adaptáltuk, majd visszafektettük a mukoperiosztális lebenyt, és a nyálkahártyát feszülésmentesen egyesítettük. Végül kontroll OP-röntgenfelvételt készítettünk, s ezzel befejeztük az implantáció sebészeti részét. A lenyomat alapján fogtechnikai laboratóriumban készítettük el a végleges fogpótlást, majd a lehető leggyorsabban szájba helyeztük.

20 Implantologia 2010-1.indd 20

Megbeszélés A sikeres gyógykezelés alapvető feltétele a helyes anamnézis, valamint betegvizsgálat alapján felállított diagnózis, illetve kezelési terv. A beteg kikérdezésének célja mind az általános, mind a fogászati problémák megismerése, ám emellett a páciens bizalmának elnyerése is fontos feladat. Fel kell mérni a beteg várható együttműködését, esetleg speciális igényeit a készítendő fogpótlást illetően. Nem utolsósorban: az általunk ajánlott megoldás és kivitelezés meg kell, hogy feleljen a páciens elvárásainak. Következtetés Az implantátumok számát a helykínálat határozza meg: nagyobb protetikai hely esetén minél több implantátumot helyezünk be, kisebb protetikai kínálat esetén az implantátumok száma is kisebb (Misch). Az azonnali implantátumok fedőprotézissel való terhelésének előnyei – mint például a rövid kezelési idő vagy a második sebészeti beavatkozás szükségtelensége – jó érveket szolgáltatnak a beteg felvilágosításakor. Maxilla esetén a három év utáni implantátumokon, illetve nyálkahártyán fekvő stégek és a gömbrögzítés kombinálásának 86,7– 81,8%-os sikerességéről számolnak

be a szakirodalomban (Rodriguez, Orenstein, Morris, Ochi). Az erős retenciójú elhorgonyzási rendszer nem mindig előnyös a csontban megmaradó implantátum élettartamára vonatkozóan (Petropoulos). Abban az esetben, ha az elhorgonyzás egy síkban megoldható, egy stégrendszer gömb elhorgonyzással jó megoldásnak látszik (Kayacan, Ballarini, Mullen, Wang). A csonthártya által elviselt nyomás két-háromszor nagyobb nonaxiális igénybevétel esetén (Luo, Ouyang, Ma, Jia, Guo). * Temesvári „Victor Babes¸” Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem, Fogorvosi Egyetem, Implantológiai Tanszék. Tanszékvezető: Prof. Dr. Bratu Emanuel. ** Temesvári „Victor Babes¸” Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem, Fogorvosi Egyetem, Fogtechnikusképző Főiskola, Orális Rehabilitációs Tanszék. Tanszékvezető: Prof. Dr. Matekovits György. Irodalom Misch, C. (ed.) (2005): Dental implant prosthetics. Luo, X., Ouyang, G., Ma, X., Jia, A., Guo, T. (1998): The threedimensional analysis of mandibular overdenture supported by implants. Chinese J Dent, 1998 Jun; 15(2): 167–71. Kayacan, R., Ballarini, R., Mullen, R. L., Wang, R. R. (1997): Effects of Attachment Clips on Occlusal Force Transmission in Removable Implant-Supported Overdentures and Cantilevered Superstructures. Int Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 1997, 12(2): 228–236. Petropoulos, V. C., Smith, W., Kousvelari, E. (1997): Comparison of retention and release periods for implant overdenture attachments. Int Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 1997, 12(2): 176–85. Rodriguez, A. M., Orenstein, I. H., Morris, H. F., Ochi, S. (2000): Survival of various implantsupported prosthesis designs following 36 months of clinical function. Annals of Periodontology – American Academy of Periodontology, 2000, 5(1): 101–8.

www.dental.hu 4/21/10 9:52:40 AM

ÚJ

FEJLESZTÉSEK

2010

BONE LEVEL ROOT FORM

implantátum család – a platform switching elvei szerint kialakított implantációs rendszer

május 28-30.

KÉTFÁZISÚ CIRKON ROOT FORM

HUNGUEST

implantátum rendszer

HOTEL PELION**** 8300 TAPOLCA

w w w. d e n t i s y s t e m . h u

Köztársaság tér 10.

6600 SZENTES, Honvéd u. 45. Tel./Fax: 06-63-313-023 e-mail: szentes@dentisystem.hu

1113 BUDAPEST, Villányi út 60. I/4. Tel./Fax: 06-1-279-1680 e-mail: info@dentisystem.hu

0036-0248-3039 (HU)hirdA5 6+2rendszer.indd 1 Implantologia 2010-1.indd 21

Termékeink gyártója: Hager&Meisinger GmbH., Németország. 2010.02.03. 10:49 4/21/10 9:52:42 AM

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN Dr. Gruming Georg (Magyarország)

Esetbemutatás az A.B. Dental Devices termékeinek gyakorlati használatáról Egy páciensünknél felül frontális foghiány mutatkozott, míg alul a négy frontfog nagyjából épen maradt. Ezekre a fogakra azonban nem lehetett építeni, mert olyan rossz állapotban voltak, hogy a pótlást nem lehetett híddal megoldani. Az eset extrakciót kívánt, utána pedig azonnali implantációt végeztünk:

22 Implantologia 2010-1.indd 22

mind az alsó, mind a felső állkapocscsontba 8-8 darab A.B. Dental Devices I5-ös implantátumot helyeztünk be, melyekből 6-6 azonnal terhelhető volt. A rögzítésük 40 Ncm nyomatékkal történt, ahogy a protokoll előírja. A nem terhelt implantátumok a két disztális szinuszalapba kerültek. Az azonnal terhelhető implantátumokra standard egyenes fejeket helyeztem (A.B. Dental Devices, P3-3.75,9), melyek funkciója jelen esetben ideiglenes volt, hiszen ínyformázóként használtam őket. A gyógyulást követő röntgenfelvétel az ideiglenes híd behelyezése után, a nem terhelt implantátumok feltárása előtt készült, ellenőrzés érdekében. Látható,

hogy az implantátumok képesek tökéletesen integrálódni a csontba. A precíz mintavétel szempontjából az eset indokolta a nyitott kanalas mintavételt, amire az ideális megoldás a D2-3.75, 15-ös A.B. Dental Devices transzfer volt. Majd a P3-3.75, 9-es fejek helyére a P16-3.75 multiunit fejeket tettünk, majd ezekre került a későbbiekben a végső korona. Még a transzferekkel együtt készítettünk egy röntgenfelvételt, hogy lássuk a megfelelő kapcsolódást az implantátum és a transzfer között, továbbá újra ellenőriztük a csontintegrációt – az eredmény tökéletes volt.

www.dental.hu 4/21/10 9:52:45 AM

Implantologia 2010-1.indd 23

4/21/10 9:52:46 AM

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN

Egyik képünk az elkészült kobaltkróm ötvözetű fémkerámia vázat mutatja az artikulátorban. A műanyag stopokkal a harapás ellenőrizhető. A mintavétel után készült el ez a váz, melyet a próbák után visszaküldtünk, hogy ráégessék a porcelánréteget. A fény nélküli próba alkalmával ellenőrizzük mind az okklúziót, mind az artikulációt, és megtörténik a becsiszolás. Ilyenkor még van lehetőség

a beteg kívánságának megfelelő korrekciókra, majd a végleges igények megbeszélése után következik a híd végső polírozása. Az eredmény: elkészült hidak a szájban (a csavarok rögzítése 20 Ncm nyomatékkal történt). Az elkészült híd okkluzális képe mutatja, hogy a transzokkluzális csavarokat egy kis vattagombóccal és opak színű kompozittal fedtük, így a híd később sérülésmentesen eltávolítható, javítható lesz. Látható, hogy ezzel a beavatkozás sorozattal egy teljes alsó és felső fogsor pótlását oldottuk meg, így az implantátumok, illetve a felépítmények kiválasztásakor nagy hangsúlyt kellett fektetni a költséghatékonyságra. Azzal, hogy az A.B. Dental

24 Implantologia 2010-1.indd 24

Devices termékeit használtam, nem volt szükséges nemesfémet alkalmazni a hídpótláshoz, ami amellett, hogy mind a páciensnek, mind az orvos-

nak jóval olcsóbb megoldást nyújt, kifogástalan minőséggel párosul. Mészáros Edina közreműködésével (X)

www.dental.hu 4/21/10 9:52:49 AM

Megrendelhető!

PRESS

Az Implantológia 2008–2009 közötti lapszámai díszkötésben Borito

-1 iv 2009

4/30/09

1:12

Page

I M P L A N T O L Ó G I A

gia

oló Implant A DENTAL

PRE

ATIKUS

KOS, TEM

SZA SS IDÔ

NYA

KIADVÁ

VI.

M , 1. SZÁ

AM ÉVFOLY

• ÁRA:

2500 FT

2 0 0 9 1

lActiveene lA ciója ráci Nobe g nerá új ge ok új umok TM

t tátu antá plan mpl Az iim

Beépíte

kció Többfun

Csonttö

s csatlak

mörítô

ozás

rm form Pllatfo tt Plat

Shifting

ossz litás rross tabiilitá is er sstab primer esetén dô prim elkedô nôség in inôs Kiemelke Kiem csontm

hatá h s

SZÍN FEL ITE IUN távú A T VE sszú a ho 10 É adat

tható oztathat változta ben vált letes közben et köz tökélete töké Menet Men irány a zési irán n en elyezés ébe behelye beh érdekkéb nálás érde pozício

több e gr Még essé siker

tumok antátumo implantá az impl áll mind az szték áll nyek, mind választé vála ítmények esebb felépítmé felép re.. széleseb sére á á-ben szél zésé ará kezé tetében elke inintekinteté tekin becsavar lóink rend vezetô az es antátum tökéletes szati felhaszná az impl are piac ed” sa, fogászat ” fogá y akár uss el Bioc -based változtas A protetiku irányt A Nob ence-bas n meg en a „evidence özbe unk. funk álást. kö közb ív, „evid t tív, a mind sa v cion több letén o m n nova a tum pozí assa meg tátu teszi antá sok terü plan éve a téve impl imp kövesé té zerûvé ióért látog belsô megoldá elActive a protetikai informác kkáját egys os és kónikus tt Platform felel. A Nob bbi mun meg mind n Tová i, en nság píte tese letes nkat: éégé sebészet knek töké tökkéle ciós, biztoás, mely a „beé a legig honlapu stabilitás p er iális lakozzás, köszönhetôen nyeknek telménye knek bb prim csatlako é m spec y lactive tum tô legjo telménye tátu antá íg plan követelm ting”- nek étika ac om// nobe A lehe imp .com kai köve zik, így Shifting” és a piac n az impl elkezik, esztéti elbiocare rendelke uebb eszt sználók érdekébe llakít tükk a ással rend s fordunyesebb nyes ítássa www.nob lel.. A felha ôen kibôvítet aii tkia ak en egye etkia felel tot egfe men mene mind minden me is meg éskor megfelel ríti a csonyes a protetika y ek n tömö behelyez zatosan heg es így mind igényein tum hegy a lettát, antátum é implantá teszik lattal foko ül. Az impl Az termékpa kör l. körü lehetôvé ési élek é mag maga lyez vágó behe lévô hogy a végén számára, sebész

Magas szakmai színvonalú, gazdagon illusztrált cikkekkel, újdonságokkal találkozhat az olvasó az elmúlt 2 évből több száz színes oldalon.

Borito iv 2009-1

(II évfolyam, 4 szám.)

4/30/09

1:12 PM

Implantológia A DentAl Press kiADó temAtikus sorozAtA Díszkötésben

Page 1

Implantológia 2008–2009

Minden, az implantológia iránt érdeklődő és gyakorló fogorvos számára máig is hasznos információkat tartalmazó szakmai kiadvány.

! j Ú

NobelActive N obelActive

I M P L A N T O L Ó G I A

h Csonttömörítô hatás

Menet közben közben változtatható változtatható Menet behelyezési irány irány a tökéletes tökéletes behelyezési érdekében pozícionálás érdekében

A DENTAL PRESS IDÔSZAKOS, TEMATIKUS KIADVÁNYA

VI. ÉVFOLYAM, 1. SZÁM • ÁRA: 2500 FT

Beépített Pl Platform latform Shifting

Kiemelkedô p rimer sstabilitás tabilitás rrossz ossz Kiemelkedô primer csontmin nôség esetén is csontminôség

E FEL A TIUNIT 10 ÉVE adat a Még több gre sikeressé

A NobelActive imp implantátum plantátum mind a köve-sebészeti, mind a protetikai köve telményeknek tök kéletesen megfelel. tökéletesen A lehetô legjobb primer p stabilitás érdekében az imp plantátum speciális implantátum m enetkialakítással rrendelkezik, endelkezik, íígy gy menetkialakítással behelyezéskor mi nden egyes fordu minden fordu-lattal fokozatosan n tömöríti a csontot m aga kkörül. örül. A z iimplantátum mplantátum h egyes maga Az hegyes végén lévô vágóé élek lehetôvé teszik a vágóélek sebész számára, hogy a behelyezési

Implantológia

2 0 0 9 1

Az A z implantátumok implantátumok ú újj g generációja enerációja

Többfunkciós csatlakozás

9500 Ft

PRESS

irány yt akár az implantátum becsavará aráirányt becsavarása kö özben megváltoztassa, tökéletes esközben tökéletessé té éve a pozícionálást. A protetikus us téve munk káját egyszerûvé teszi a többfunk unkmunkáját többfunkciós, biztonságos és kónikus belsô csatl akozás, mely a „beépített Platform form csatlakozás, Shift ing”- nek köszönhetôen a legigé géShifting”legigén yesebb e sztétikai kkövetelményeknek övetelményeknek nyesebb esztétikai is me egfelel. A felhasználók és a piac ac megfelel. igény yeinek megfelelôen kibôvítettük ka igényeinek termé ékpalettát, így mind a protetikai ai termékpalettát,

SZÍN vú

hosszútá

ffelépítmények, elépítmények, m ind a z iimplantátumok mplantátumok mind az ttekintetében ekintetében sszélesebb zélesebb vválaszték álaszték á állll felhasználóink rendelkezésére. kezésére. A Nobel Biocare piacvezetô vezetô az in in-n ovatív, „„evidence-based” evidence-based” ffogászati ogászati novatív, megoldások területén. További információért látogassa meg honlapunkat:

www .nobelbiocare.com/ om/ nobelactive www.nobelbiocare.com/

PRESS

Dental Press Hungary Kft. – a fogászati KiaDó

1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9. Tel.: 202-2994, fax: 202-2993 E-mail: info@dental.hu www.dental.hu

Híd a fogászatban

Implantologia 2010-1.indd 25

2008–2009 Tel.: 202-2994, fax: 202-2993 E-mail: megrendeles@dental.hu www.dental.hu

további ajánlataink: www.fogSHOP.hu

4/21/10 9:53:00 AM

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN Hajdú József

CORTICAL – A vevôi igények szerint fejlesztve Vevôink mai elvárásai

Mintegy negyed évszázados implantológiai kutatás-fejlesztés terén szerzett tapasztalatainkat ajánljuk partnereinknek. A BIONIKA, mint kutató, fejlesztő és gyártó vállalat, 1989-től fogva jelen van a fogászat, szájsebészet szakmai területein. Célkitűzésünknek és felfogásunknak megfelelően nagy jelentőséget tulajdonítunk a „BIONIKA” szónak, mely egy olyan tudományos gondolkodást jelöl a biológia, a mechanika és az elektronika határmezsgyéjén, amely ötvözi e három területet a kutató-fejlesztő munkánk során.

Kúpos kapcsolat: Hex@con A mérnöki gyakorlatban már jól bevált, legtökéletesebb illeszkedést biztosítja. A CorticaL implantátumnál 30 fokos kúpszöget használunk, mely mikromozgásmentes erőátvitelt eredményez, és kedvező feltételeket nyújt a pontos nyitott vagy zárt kanalas mintavételhez – nagyobb szögeltérések esetén is.

Cortical Level: Műtéti tapasztalatok hosszú távon azt bizonyítják, hogy az implantátum bennmaradási esélyét lényegesen javítja, ha a corticalis szintre, illetve az alá (0,5-1 mm-re) kerül behelyezésre az implantátum felső pereme.

Platform switching: A felépítmény kapcsolódó átmérője kisebb, mint az implantátum csonthoz kötődő külső része. A csont rákúszhat az implantátum felső peremére, a lágyszövet pedig így rázár a csontfészek és az implantátum érintkezési felületének bemenő nyílására, letakarva, leszigetelve azt, mint egy tömítőgyűrű.

20 ÉVES TECHNOLÓGIAI ÉS KLINIKAI TAPASZTALAT A világ élvonalába tartozó modern gyártástechnológiával állítjuk elő termékeinket. Ez lehetővé teszi a nagy sorozatú gyártás mellett az egyedi testreszabott igények rugalmas kielégítését is. Sikereinkhez jelentősen hozzájárulnak partnereink, akiknek a klinikai és technológiai tapasztalatait folyamatosan feldolgozva, ötvözve és hasznosítva a fejlesztésben, visszacsatoljuk egészen a gyártóbázisig. Így születnek a vevői igényeknek legjobban megfelelő megoldások, konstrukciók, melyeket folyamatos fejlesztés alatt tartunk. KUTATÁS ÉS FEJLESZTÉS A BIONIKA tulajdonosai nagy hangsúlyt fektetnek a folyamatos termékés technológiai fejlesztésekre. Termékeinket orvosok és mérnökök szoros együttműködésével fejlesztjük, mely által biztosítani tudjuk azok folyamatos világszínvonalú minőségét és gyakorlati használhatóságát egyaránt.

26 Implantologia 2010-1.indd 26

Kúpos, spirálisan mikrobarázdált corticalis felület: A több bekezdésű mikrobarázdált spirális felület a corticalisba kapaszkodva jelentős teherviselő elemként funkcionál, mind a primer, mind a későbbi fázisban. Ez a kúpos tömítő, önzáró menetstruktúra elősegíti a dinamikus erőhatások levezetését, és biztosítja a mikromozgásmentes állapotot a gyors beépüléshez.

Anatómiai foggyökérforma, nagy menetemelkedésű epszilon, spongiosa menet: A CorticaL követi az anatómiai foggyökérformát. Az implantátum csavarmenet, kúposságának és nagy menetemelkedésű, nagy menetmélységű, önmetsző kialakításának köszönhetően csonttömörítő hatással rendelkezik. Ezáltal lehetőség nyílik arra, hogy igény szerint akár azonnal terhelhető legyen az implantátum, a nagy primer stabilitás eredményeként.

MINŐSÉG ÉS GARANCIA A termékek minőségét a harmonizált európai uniós jogszabályok szerinti tervezés, gyártás és minőségirányítás garantálja. A BIONIKA Medline Kft. az EN ISO 9001 és az ISO 13485 minőségirányítási rendszer szerint működik. Termékeink CE jellel rendelkeznek. Az általunk gyártott implantátumokra tíz év garanciát vállalunk. A Cortical Normal implantátumok átlagos csontszerkezet esetén nyújtanak

alkalmazási lehetőséget. Ugyancsak fontos a rendelkezésre álló csontállomány szerinti, helyes beültetési hossz megválasztása. Ezen normál típusú implantátumokhoz a „KÉK” színű felépítmények használatosak. A Cortical Extra Rövid implantátum jellegzetessége a rövid, tömzsi geometria, mely vertikális irányú csontleépülés esetén adhat kedvező eredményt. Felépítmény struktúrája azonos a normál kivitellel. Csatlakozóméretei viszont különböznek, ezért

www.dental.hu 4/21/10 9:53:02 AM

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN Implantátumok

CorticaL Normal Implantátum CorticaL Extra Rövid Implantátum CorticaL Extra Vékony Implantátum

Beültetési hossz

átmérô (mm) ø 3,0

ø 3,5

ø 4,0

ø 4,5

ø 5,0

9 mm

11 mm

13 mm

15 mm

7 mm

9 mm

11 mm

13 mm

15 mm

a jobb áttekinthetőség és a gyors megkülönböztetés érdekében „SÁRGA” színű felépítményeket használunk ennél az alrendszernél. A Cortical Extra Vékony implantátumok alkalmazási területe a vékony állcsontgerinc. Felépítményeit „TITÁN SZÜRKE” színkóddal jelöljük, mivel belső méretei eltérnek a rendszer többi tagjától. Az implantátumok beültetéséhez nyomatékkulcs ajánlott.

Megnevezés 1. Ínyformázó fej

CorticaL Rendszer felépítményei A Cortical Level implantátumai felépítményeivel és technikai elemeivel olyan korszerű rendszert alkotnak, mely teljes körű lehetőséget nyújt az implantológus és páciensei részére. Az állcsontszerkezet függvényében egyedi, testreszabott megoldásokkal is a partnerek rendelkezésére áll a BIONIKA. (X)

Sulcusmagasság (mm) 2

Fejmagasság (mm) 7

2. Univerzális fej, kúpos

3. Trapéz fej

4. Anatómai fej, egyenes

5. Anatómiai fej, ferde 15°

6. OT-CAP patent fej

7. Stég fej

8. Mintavételi fej, zárt kanálhoz

9. Mintavételi fej, nyitott kanálhoz

10. T echnikai implantátum

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 27

27 4/21/10 9:53:05 AM

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN Dr. Sidó Levente¹,², Dr. Mócz András István¹, Dr. Benyôcs Gergely¹, Dr. Suri Csilla²

Egy állcsontra lokalizálódó szubtotális foghiány gyógyítása sajátcsontaugmentáció és fogászati célú Ankylos csavarimplantátumok segítségével Esetbemutatás Absztrakt Egy esetbemutatás kapcsán összefoglaljuk az implantációs protetika és az ehhez szorosan kapcsolódó implantációs műtétek általunk kiemelten fontosnak tartott elveit. A kezelési terv szempontjából elemezve a teljes munkafolyamatot ismertetjük azon lépéseket, melyek munkánk sikerét alapvetően meghatározzák. Lépésről lépésre haladva bemutatjuk egy felső szubtotális foghiány fogászati-szájsebészeti rehabilitációját, elemezve a tervezés és a gyakorlati munkafolyamatok főbb állomásait. Kulcsszavak Implantáció, Ankylos implantátum, csontaugmentáció, szinuszeleváció, kezelési terv, implantációs protetika. Bevezetés Az implantációs fogpótlások segítségével részleges vagy teljes foghiányban szenvedő pácienseknél olyan szituációkban is készíthető rögzített fogpótlás, amilyenekben korábban erre nem nyílt lehetőség. Napjainkra a fogászati célú implantátumok széles körben elterjedtek, használatuk a fogászati-szájsebészeti mindennapi rutin része lett, a kezelések világszerte hosszú távon megbízható és esztétikus eredményeket mutatnak. Az elmúlt években az implantációs protetikában jelentős szemléletváltást tapasztalhattunk. A korábbi gyakorlat szerint az adott klinikai-anatómiai

28 Implantologia 2010-1.indd 28

szituáció által nyújtott lehetőségekhez igazodva helyezték be az implantátumokat, sokszor a későbbi protetikai munka szempontjából kedvezőtlen pozícióba, majd a fogpótlás készítése során igyekeztek korrigálni a „hibákat”, sokszor jelentős esztétikai kompromisszumok árán. Az a nézet, mely szerint „örüljön a beteg, hogy egyáltalán fix fogpótlása lehet”, mára elavult. A követéses klinikai vizsgálatok eredményei alapján az implantátumok osszeointegrációja csaknem teljes bizonyossággal várható (90% feletti sikerarány). De miért nem várható biztosan? Az okokat három fő csoportba sorolhatjuk: 1. a beteg általános állapota; 2. helytelen tervezés; 3. hibás műtéti technika. Kiemelnénk itt a tervezés fontosságát, ami a fent említett szemléletváltás alapja. A kezelés első lépése a protetikai rehabilitáción alapuló gondos tervezés kell, hogy legyen. Átgondoljuk, illetve megtervezzük a kezelés végén elérni kívánt állapotot, figyelembe vesszük mind a funkcionális, mind az esztétikai elvárásokat, és a teljes munkafolyamatot ehhez igazítjuk. A különféle implantációs rendszerek számtalan lehetőséget nyújtanak a szájsebész számára, emellett igen sokféle megoldást választhatunk a protetikai rehabilitáció során is. A fogpótlás, illetve az implantáció tervezésénél elsődleges feladatunk az egyedi szituáció pontos elemzése és figyelembevétele. Tekintettel kell lennünk a környező anatómiai struktúrákra, fiziológiás és patológiás folyamatokra, funkcionális (statikai, fonetikai,

esztétikai) szempontokra, valamint a páciens „kívánságára”. Ez utóbbi tényező a tankönyvekből gyakran hiányzik, ugyanakkor alapjaiban befolyásolhatja a kezelés tervezését. Ne csak financiális okokra gondoljunk: a következőkben ismertetett esetben sajátcsont-augmentációt végeztünk altatásban, bal oldali tibiafejből [1]. A fent említett számtalan sebészi lehetőségünk között szerepelt volna ugyan, hogy más helyről nyerjünk csontot, vagy a szinuszelevációt kizárólag csontpótló anyag segítségével oldjuk meg. Az előbbitől a páciens kérésére kellett eltekintenünk, az utóbbitól az arcüreg klinikai anatómiáját figyelembe véve tartózkodtunk (erre később még részletesen visszatérünk). A következőkben ismertetett eset kapcsán azt kívánjuk bemutatni, hogy az egyéni szempontok, körülmények figyelembevételével, alapos, körültekintő tervezéssel jó ár-érték arányú, megfelelő funkcionális és esztétikai eredményt biztosító fogpótlást készíthetünk. Esetbemutatás A 45 éves nő páciens panaszokkal érkezett a rendelőnkbe: a felső „rögzített” fogpótlást instabilnak érezte, a pillérfogak körül az ínye gyulladt, fájdalmas volt (1. ábra). A lötyögő – a páciens által napi rendszerességgel eltávolított, megtisztított majd visszahelyezett – felső hídpótlás sem funkcionális, sem fonetikai szempontból nem volt megfelelő, esztétikai hiányossága valószínűleg a laikus szem-

www.dental.hu 4/21/10 9:53:05 AM

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN

1. ábra

2. ábra

3. ábra

lélőnek is feltűnt (2. ábra). A horgonykoronák széli zárása a pótlást visszahelyezve milliméteres nagyságrendű eltéréseket mutatott, ami folyamatos retenciót jelentett az ételmaradék és a baktériumok számára, a pillérfogak megmaradt gyökerein jelentős szuvasodást okozva. A moláris régióban „bátran” tervezett szabadvégeket találtunk (3. ábra), amelyek a pillérfogak jelentős túlterhelését okozták (a páciens az alsó foghiányok helyén kombinált fogpótlást viselt, talán az ezzel elérhető kisebb rágóerő, valamint a hídpótlás ragasztásának elválása ad magyarázatot arra, hogy a túlterhelt fogak miért csak közepes mértékben váltak mozgathatóvá). Mindez azt jelentette, hogy a pillérfogak a definitív protetikai ellátás céljára csaknem teljesen használhatatlanná váltak.

ellátás módja, és amint azt a bevezetőben is említettük, a kezelés teljes menetét ehhez igazítottuk, így a kezelési tervet az alábbi tényezők befolyásolták leginkább: a) Az anatómiai képletek és patoló giás folyamatok: – fogívek, gingiva, mosolyvonal; – csontkínálat; – a sinus maxillarisok frontális metszetének alakja, a sinus maxillarisok nyálkahártyája. b) Megfelelő mennyiségű és minőségű csontszövet az implantáció elvégzéséhez. c) Megfelelő számú implantátum behelyezése a kellő stabilitás elérése céljából. d) A maradó fogak felhasználása az új fogpótlásban. e) A hídpótlás anyagválasztásának szempontjai.

Kezelési terv A szakmai szempontok, valamint a páciens kívánságának figyelembevételével implantátumokon rögzített fix fogpótlás készítését határoztuk el. Megvolt tehát a végleges protetikai

A környező anatómiai képletek szerepe A fogívek. Ismeretes, hogy a fogatlan állcsontok processus alveolarisa idővel atrofizál, aminek következtében a fogívek egymástól szagittális irányban folyamatosan távolodnak.

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 29

Gyakori hiba, hogy az atrofizált, szűkült felső fogívbe kerülő implantátumokra rögzített hídpótlás készül. Ilyenkor a szagittális eltérés már csak protetikai módszerekkel korrigálható, hosszú, sokszor erősen döntött koronákkal, melyek sem funkcionálisan, sem esztétikailag nem előnyösek. Kiemelnénk páciensünk erősen destruálódott foggyökereinek fontosságát: túl azon, hogy az ideiglenes pótláshoz segítségünkre voltak, nélkülözhetetlen szerepük volt a felső fogív megőrzésében. Így tehát a fogívek tekintetében a tervezett kezelésnek ellenjavallatát nem láttuk. A gingiva. Az implantációs protetikában mindig különös figyelmet igényel a felső frontfogak régiójának tervezése. Az angolszász irodalomban bevezetett „gingiva biotype” fogalommal jellemezhetjük a fogatlan állcsontgerincen található feszes ínyt. Páciensünket a „thick gingiva biotype” csoportba soroltuk, a gingiva vastagsága 3–7 mm között változott, ami a tervezett fogpótlás esztétikus elkészítését várhatóan lehetővé tette. A mosolyvonal. A felső ajak vonala széles mosolygás esetén egyénenként jelentős vertikális eltérést mutathat. Erre már a tervezés során figyelemmel kell lennünk. Amennyiben nem tervezünk csontaugmentációt, és a processus alveolaris a felső frontális régióban atrófiás, a fogív szűkült, overdenture készítését javasoljuk. Jelen esetben a páciens alacsony mosolyvonala a kezelési tervet nem befolyásolta. A csontkínálat. Noha kötelező jellegű előírást a szakmában vagy az irodalomban nem találhatunk, napjainkban a cone beam CT-felvétel készítése a legtöbb esetben elengedhetetlen a kezelési terv korrekt felállításához [2]. A vizsgálat költsége az implantációs fogpótlás költségéhez (vagy az esetleges hagyományos röntgenfelvétellel nem megállapítható anatómiai viszonyok miatt felmerülő nehézségekhez és következményekhez) viszonyítva nem jelentős. Mindezeket figyelembe véve, jelen munka szerzői minden fogászati célú implantációs műtét előtt a CBCT-felvétel készítését szükségesnek, szakmailag indokoltnak látják, illetve javasolják. Az elké-

29 4/21/10 9:53:06 AM

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN

4. ábra

szített CBCT-felvételen elemeztük [3, 4] a csontmennyiséget az implantátumok tervezett pozícióiban. Mindkét oldali felső moláris régióban a sinus maxillaris ürege alatt 1-2 mm vastagságú csontszövet ábrázolódott, ami nem nyújtott volna kellő primer stabilitást az implantátumok számára. Gyakorlati tapasztalataink alapján a megfelelő primer stabilitás eléréséhez legalább 3-4 mm-es csontvastagságot tartunk szükségesnek. Ezért első lépésben a csontaugmentáció elvégzését terveztük, majd az implantátumok behelyezését második lépésben, 6 hónapos gyógyulási időt követően [1]. A sinus maxillaris frontális metszete. A CBCT-felvétel elemzése során különleges figyelmet fordítottunk a sinus maxillaris anatómiájának elemzésére. Az ábrán látható, hogy a sinus maxillaris alapja mindkét oldalon széles, lapos formát mutat (4. ábra). Sidó és munkatársai tapasztalata szerint ilyen formájú szinusz esetén az új csont képződéséhez a feltételek kedvezőtlenek, a csontosodás csak az augmentáció alapja felől lehetséges, emiatt elhúzódó lehet, de előfordulhat, hogy kizárólag csontpótló anyagot használva nem megfelelően fog bekövetkezni. Széles, lapos szinuszöböl esetében mindig növekedési faktort is tartalmazó augmentációt javaslunk. A szóba jövő – itt nem részletezett – lehetőségek közül a saját csont felhasználása mellett döntöttünk. Páciensünk nyomatékos kérése volt, hogy alsó állcsontján, calvariáján vagy mellkasán ne történ-

30 Implantologia 2010-1.indd 30

jen beavatkozás, így a rutinszerűen használt vételi helyek közül a csípőlapát vagy a tibia proximalis feje kínálkozott. Tapasztalatunk és az irodalmi adatok szerint az utóbbi eljárással a műtét gyorsabb, egyszerűbb, a posztoperatív szakaszban kevesebb panasz várható, továbbá a hegképződés valószínűsége is kisebb, ezért donorhelyül a bal oldali tibiafejet választottuk [5, 6]. Egyes szerzők 8–12 hét sportolási tilalmat javasolnak, páciensünk versenyszerűen vagy rendszeresen nem sportolt, ezért ez nem jelentett nehézséget. Ritka szövődményként említik a donorhely törését nagyobb mennyiségű (40–50 ccm) spongiosaállomány eltávolítása esetén [7]. Kétoldali szinuszeleváció esetén maximálisan 15–20 ccm spongiosa szükséges, ami a törés kockázatát jelentősen csökkenti. A sinus maxillaris nyálkahártyája. A CBCT-felvételen látható (3. ábra), hogy mindkét oldali sinus maxillaris alapján megvastagodott nyálkahártya található. Az anamnézisből kiderült, hogy páciensünk korábban többször átesett rinogén (orreredetű) sinusitis maxillarison. A fül-orr-gégészeti vizsgálat során az állcsontöblökben gyulladásra utaló jelet nem találtak, a tervezett szinuszelevációnak így fülorr-gégészeti ellenjavallata nem volt. Megfelelő mennyiségű és minőségű csontszövet az implantáció elvégzéséhez A csontot érintő beavatkozások esetén a kulcsszó az időtényező. Egyes vizsgálatok szerint az alveoláris régió csontszövetének átépülési folyamata másfél évig (!) tarthat. Gyakorlati tapasztalataink azt mutatják, hogy szinuszeleváció elvégzése után 6–8 hónap csontosodási idő kívánatos az implantáció előtt. Páciensünknél az implantátumok behelyezése a csontaugmentációt követően 8 hónappal történt. Megfelelő számú implantátum behelyezése a kellő stabilitás elérése céljából Az implantációs protetikában gyakran szembesülhetünk azzal, hogy a beteg a lehető legkevesebb implantátum behelyezését szeretné, mivel így a műtéti megterhelés is kisebb, és a költségek is kedvezőbbek. A túlzott kompromisszumkészség a készülő fogpótlás

hosszú távú sikerét veszélyezteti. Számos vizsgálat tájékoztat ugyan arról, hogy az osszeointegrálódott implantátumok a természetes fogak teherbíró képességének többszörösével rendelkezhetnek, ennek ellenére álláspontunk szerint egy implantátum lehetőleg ne viseljen két fog terhelésénél többet, és legyen ez a minimális a tervezés során. Kezelési tervünk úgy készült, hogy az előbbi elvet figyelembe véve megnyugtatóan a statikailag minimális szint felett legyen: a jobb felső metsző- és szemfogak megtartása mellett hét implantátum behelyezését terveztük. A maradó fogak felhasználása az új fogpótlásban Az implantáció során tapasztalt anatómiai viszonyok a hét implantátum csaknem párhuzamos behelyezését tették lehetővé. Páciensünk kérése az volt, hogy a lehető legtöbb fogat őrizzük meg. A legújabb irodalmi adatok alátámasztják, hogy a fogak a hídkészítés során az implantátumokkal összeköthetők [8, 9, 10, 11]. Ezért a maximális stabilitás érdekében cirkuláris merevítést terveztünk. A hídpótlás anyagválasztásának szempontjai A választást legfőként a páciens anyagi lehetőségei befolyásolták. Emellett megjegyeznénk, hogy a cirkóniumoxid alapú fogpótlás előnyeit kevéssé tudtuk volna kihasználni. Az alacsony mosolyvonal és vastag gingiva biotípus lehetővé tette esztétikus fémkerámia pótlás készítését. Kiemelnénk, hogy egyes irodalmi adatok szerint a fémkerámia fogpótlás a cirkónium-oxidnál kevesebb stresszt [12] közvetít az implantátumokra. Mindezért a végleges protetikai ellátáshoz fémkerámia fogpótlást választottunk, titán szuprastruktúrával. A kezelés menete Fogászati előkészítés A kezelés kezdeti, előkészítő fázisában eltávolítottuk a reménytelen prognózisú 21-es és 23-as gyökereket. A 13-as, 12-es, 11-es fogakat fémkerámia híddal síneztük, és kapocselhorgonyzású részleges fémlemezes fogpótlást készítettünk.

www.dental.hu 4/21/10 9:53:06 AM

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN oldalon elvégeztük a már előkészített sinus maxillaris csontaugmentációt, a csontablakot felszívódó pinekkel rögzített Lyoplant membránnal fedtük, felette a sebet gondosan és szorosan zártuk. Implantáció A csontaugmentációt követően 8 hónappal készített orthopantomograph röntgen felvételen a korábbi beavatkozás helyén megfelelő csontos gyógyulás jeleit tapasztaltuk, így az implantáció elvégzése mellett határoztunk. Helyi érzéstelenítésben, az előzetes tervnek megfelelően a jobb, illetve bal felső első és második moláris, a jobb felső első kisőrlő, bal felső kis- és nagymetsző fogak helyére Ankylos implantátumok kerültek (7. ábra). Az Ankylos impantációs

5. ábra

6. ábra

7. ábra

Csontaugmentáció A sebészi kezelés első lépéseként két oldali szinuszelevációt végeztünk. A beavatkozás általános érzéstelenítésben történt. Alkalmazott gyakorlatunk szerint a recipiens hely előkészítése minden esetben megelőzi az autograft eltávolítását a primum nil nocere elvének megfelelően. A nyálkahártya nem ellátható sérülése esetén a szinuszeleváció folytatásától el kell tekintenünk, így legalább a donorhely intaktságát megőrizhetjük. Emellett a nyálkahártya mobilizálása után tájékozódni tudunk az augmentációhoz szükséges csontmennyiségről is. Mindennek megfelelően típusos, mucoperiostealis lebenyképzést követően a sinus maxillaris faciális falán mindkét oldalon csontablakot készítettünk. A nyálkahártyát óvatosan mobilizáltuk, majd a graft nyerésének idejére szituációs öltésekkel zártuk. Röntgen-képerősítővel ellenőriztük

a tervezett trepanációs nyílás helyének pontosságát, ami a tuberositas tibiae-től 20 mm-rel disztálisan és 15 mm-rel mediálisan helyezkedett el (5. ábra). Súlyos hiba a graftvétel során a térdízületbe hatolni, ezért a vételi hely pontos lokalizációja mindig elsődleges fontosságú. A metszés előtt a bőrt 20 ml 7,5 mg/mles Naropinnal infiltráltuk, ami az intraoperatív anesztetikus hatáson túl a posztoperatív fájdalomcsillapításban is jelentős szerepet játszik. A lágyrészek leválasztása után a fenti pozícióban 8 mm-es trepánfúróval ablakot készítettünk a tibiafej csontjának kortikálisán (6. ábra). A spongiosa eltávolítását Volkmannkanállal végeztük. A csontseb ellátására Bucholz, Carlton és Holmes (13) vizsgálatának értelmében különös teendő nincs, nem volt. A lágyrészeket több rétegben zártuk, drént nem helyeztünk be. Ezután mindkét

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 31

rendszer a platform switchinggel és a mikromozgásmentes szupra struktúra-implantátum kapcsolattal lehetővé teszi a periimplantáris szövetek hosszú távú stabilitását. Az implantátumok pozicionálását implantációs sablon segítségével végeztük. A platform switching elveinek megfelelően, a teljes hosszban felületkezelt implantátumokat 0,5–1 mm-rel szubkresztálisan, kézi műszerrel helyeztük be. A kétoldali csontaugmentáció területén D2-es, a további pozíciókban D3-as csontminőséget találtunk. Az implantátumok primer stabilitását megfelelőnek ítéltük, az alkalmazott forgatónyomaték minden esetben 35–50 Ncm között volt. Az implantátumok osszeointegrációja az íny védelmében, szubgingiválisan történt. Az ínyformázó csavarok behelyezése előtt 6 hónap terhelésmentes csontosodási időt terveztünk.

31 4/21/10 9:53:08 AM

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN

8. ábra

A kezelés módosítása Az osszeointegráció idején a 11-es és 13-as fogak további gyengülése (üvegszálas csap törése), illetve érzékenysége következett be. A gyökértöméseket sajnos nem lehetett kicserélni, a felhasznált ismeretlen eredetű anyag oldhatatlansága miatt. Korrekt gyökértömés hiányában a reszekciós műtéttől eltekintettünk, ezért a csontosodási idő kivárása után az eredeti kezelési terv módosítására volt szükség. További nehézségként merült fel, hogy a páciens ragaszkodott hozzá, hogy sose távozzon fogpótlás nélkül a rendelőből. Nyitott kanalas módszerrel lenyomatot vettünk az implantátumokról, és ideiglenes felépítményeken elhorgonyzott akrilát ideiglenes körhidat készítettünk. A fogtechnikus a mintáról eltávolította a 11-es, 13-as fogakat, így készítette el a fogpótlást, amely később a végleges pótlás prototípusaként [14] is szolgált. Az implantátumfelépítmények pozicionálásához pattern rezinből átvivőkulcsot készített. Ekkor kerülhetett sor a 11-es, 13-as radixok eltávolítására, valamint ebben az ülésben az ideiglenes fogpótlás szájba helyezésére is (8–9. ábra). Az ideiglenes hidat a páciens 10 hétig viselte, ez idő alatt rendszeresen ellenőriztük, illetve korrigáltuk a fogpótlást mind esztétikai, mind funkcionális szempontból. Elvégeztük az alsó kombinált fogpótlás bal oldalának erőteljes redukcióját is, annak nem megfelelő kialakítása miatt, mert a felső fogpótlás esztétikáját és funkcióját egyaránt nagymértékben rontotta volna. Az alsó fogpótlás cseréjére financiális okok miatt csak később kerülhet sor. Az ideiglenes felépítmények segítették a gingiva maturációját a megfelelő emergenciaprofil kialakulása érdekében.

32 Implantologia 2010-1.indd 32

9. ábra

10. ábra

11. ábra

Végleges pótlás Az extrakciós seb gyógyulása (10 hét) után kerülhetett sor a végleges fémkerámia fogpótlás elkészítésére. Az ideiglenes felépítmények eltávolítása után nyitott kanalas módszerrel lenyomatot vettünk. Az állcsontok helyzetét harapási sablonnal rögzítettük. A technikus elkészítette a fémvázat és az átvivőkulcsokat. A vázpróba után matt próbát kértünk, hogy a finombeállításokat (okklúzió, fonetikai próbák, fekete háromszögek korrekciója) a fényre égetés előtt el tudjuk végezni. Ezek után került sor a fogpótlás ideiglenes rögzítésére Mócz és munkatársai elméletének megfelelően: az elv lényege, hogy az ideiglenes ragasztás „próbája” lehet a megfelelő okklúziónak és artikulációnak. Tapasztalatuk szerint, amennyiben az ideiglenesen rögzített fogmű rövid időn belül meglazul (2-3 hét), akkor az artikuláció revíziója szükséges. Ugyanezt jelzi, ha az ideiglenesen rögzített fogpótlás eltávolításakor a horgonykoronákban nem egyenletes ragasztóréteget találunk. A módszer-

rel megelőzhető a véglegesen beragasztott pótlás lelazulása és/vagy a porcelánleplezés sérülése. A végleges hídpótlás beragasztására 3 hét után, üvegionomer cementtel került sor (10–11. ábra). A ragasztás során külön figyelmet fordítottunk arra, hogy a felesleges ragasztócementet teljes mértékben eltávolítsuk a szubgingivális területről, mert a vizsgálatok értelmében ez a periimplantitisek leggyakoribb oka [15]. Összefoglalás, következtetések Esetbemutatásunk leírása során a célunk az volt, hogy bemutassuk az implantációs fogpótlások készítésénél alkalmazott, a protetikai tervet és definitív ellátást mindvégig szem előtt tartó gondolkodásmódot. Ennek legfontosabb elemei: a páciens körültekintő vizsgálata, valamint az adott lehetőségek közül az optimális megoldás kiválasztása. Ismét hangsúlyozni kívánjuk a kezelési terv fontosságát, illetve alapos átgondolását a kockázat-haszon elv folyamatos figyelembevételével.

www.dental.hu 4/21/10 9:53:10 AM

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN Megfelelő tervezéssel, követve a már bevált vagy az új sebészi, valamint protetikai módszereket, szem előtt tartva a biológiai-anatómiai adottságokat és lehetőségeket, hosszú távon jól működő, funkcionálisan megfelelő, esztétikus fogpótlást készíthetünk páciensünk számára. ¹ PreceDent Fogászat ² Honvédelmi Minisztérium ÁEK I. Számú Sebészeti Osztály Szájsebészeti Részleg Irodalom 1. Guy: Tibial Autogenous Cancellous Bone as an Alternative Donor Site in

cone-beam images: a pilot study. J Clin

10. Cune, M. S., de Putter, C., Verhoeven,

Periodontol, 2007, 34(9): 816–821.

J. W., Meijer, G. J.: Prosthetic dilem-

4. Rugani, P., Kirnbauer, B., Arnetzl, G.

mas. Connecting natural teeth and im-

V., Jakse, N.: Cone beam computerized

plants. Ned Tijdschr Tandheelkd, 2008, 115(11): 613–619.

tomography: basics for digital planning in oral surgery and implantology. Int J

11. Nickenig, H. J., Schäfer, C., Spieker-

Comput Dent, 2009, 12(2): 131–145.

mann, H.: Survival and complication

5. Ilankovan, V.: A prospective study of

rates of combined tooth-implant-sup-

trephined bone grafts of the tibial shaft

ported fixed partial dentures. Clin Oral Implants Res, 2006, 17(5): 506–511.

and iliac crest. British J Oral Maxillofac Surg, 1998, 36: 434–439.

12. Sevimay, M., Usumez, A., Eskitascio-

6. Lauire, S. W. S., Kaban, L. B., Mulliken,

glu, G.: The influence of various oc-

J. B., Murray, J. E.: Donor Site Morbid-

clusal materials on stresses transferred

ity after Harvesting Rib and Iliac Bone.

to implant-supported prostheses and

Plast Reconstr Surg, 1984, 73: 933–938.

supporting bone: a three-dimensional

7. Blakenmore, M. E.: Fractures at Can-

finite-element study. J Biomed, 2005, 73(1): 140–147.

cellous Bone Graft Donor Sites. Injury, 1983 14: 519–522.

13. Bucholz, R. W., Carlton, A., Holmes, R.:

Maxillofacial Surgery: A Preliminary

8. Chee, W. W., Mordohai, N.: Tooth-

Interporous Hydroxilapatite as a Bone

Report. J Oral Maxillofac Surg, 1992, 50:

to-Implant Connection: A Systematic

Graft Substitute in Tibial Plateau Frac-

1258–1263.

Review of the Literature and a Case

tures. Clin Orthop Rel Res, 1989, 240: 53.

Report Utilizing a New Connection De-

14. Malone, M.: Smile design and ad-

2. Dawood, A., Patel, S., Brown, J.: Cone beam CT in dental practice. Br Dent J, 2009, 11; 207(1): 23–28.

sign. Clin Implant Dent Relat Res, 2009.

vanced provisional fabrication. Gen Dent, 2008, 56(3): 238–242.

9. Akca, K., Cehreli, M. C.: Two-year pro-

3. Van Assche, N., van Steenberghe, D.,

spective follow-up of implant/tooth-

15. Gapski, R., Neugeboren, N., Pome

Guerrero, M. E., Hirsch, E., Schutyser,

supported versus freestanding implant-

ranz, A. Z.: Endosseous implant failure

F., Quirynen, M., Jacobs, R.: Accuracy

supported fixed partial dentures. Int J

influenced by crown cementation: a

of implant placement based on pre-

Periodontics Restorative Dent, 2008, 28(6):

clinical case report. Int J Oral Maxillofac

surgical planning of three-dimensional

593–599.

Implants, 2008, 23(5): 943–946.

Járt Ön már úgy, hogy a drága pénzen megvásárolt berendezéséhez nem volt megfelelő szerviz, al ssítóv a l vagy nem kapott tartozékot hozzá? s e :1-

s 20 rt fénye 00 forinté ssítóval , D E ntM 9 0 s la impla ruttó 1 09 es 20:1-e y t b m fén 0 forintér e n D ntME ttó 979 00 impla bru

Az implantMED az igényes orvos implantológiai célkészüléke…

Kezelése olyan egyszerű, hogy Önnek csak a páciensre kell figyelnie. Egy lábmozdulattal válthat a vezetőcsatorna-fúrás, magfúrás, menetvágás és gépi behajtás között. Az implantMEDjét a W&H új LED-es 20:1-es lassítójával felszerelve, nappali fényben fogja látni a kezelési területet. Így a többi már tényleg csak Önön múlik!

Hívja a Fejér-Fog Kft. szakembereit!

Ahol még több információt tudhat meg a szájsebészeti megoldásokról, ahol a garanciális szervizünkben töltött javítási időszakra cserekészüléket biztosítunk Önnek, valamint ahol a W&H teljes termékpalettáját el tudja érni! 1118 Budapest Breznó köz 11.

t: 1/788-5391 f: 1/319-8590

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 33

w: www.fejerfog.hu e: info@fejerfog.hu

33 4/21/10 9:53:12 AM

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN Dr. Szabó Dénes, dr. Kemper Róbert

A 13-as fog pótlása implantátummal – a „roll-flap” technika Esetismertetés Az implantátumok behelyezésekor alkalmazott különböző lebenyképzési technikák hatással lehetnek az implantátum körüli lágyszövet és csont kialakulására. A lebeny alakja szerepet játszhat a gyógyulási időszakban az implantátum körüli csontfelszívódásban, ezzel befolyásolhatja az implantátumnak a hosszú távú megmaradását. [1–4] Implantátumot behelyezhetünk lebenyképzés nélkül is. A lebenymentes implantáció lényege, hogy csak minimális traumával, posztoperatív fájdalommal vagy dagadással jár, mert a behelyezett implantátum körüli csont és lágyrész vérellátása sértetlen marad. Ennek a technikának azonban az a hátránya, hogy nem látjuk direkten a csontviszonyokat („vak implantáció”), továbbá sok esetben értékes kötőszövetet veszítünk. Ezek miatt gyakran nem alkalmazható, illetve alkalmazása megfontolandó. [5]

1. ábra

34 Implantologia 2010-1.indd 34

Hasonló elven alapul az azonnali implantáció, amikor az implantátumot az extrakciós sebbe helyezzük, lebenyképzés nélkül. [6] Ebben az esetben egy helyesen megtervezett provizóriummal maximálisan megtartható mind az interdentális csontpapilla, mind a periimplantáris kötőszövet. [7] Ha azonban a vékony bukkális kortikális nagyobb mértékben elveszett, az implantátum gyógyulásával, illetve a biológiai szélesség kialakulásával igen kedvezőtlen esztétikai helyzet jöhet létre. Az így létrejött, implantátum körüli ínyrecesszió, illetve az esetlegesen szabaddá váló implantátumfelszín már igen nehezen kezelhető, az implantátum már csak nagy csontveszteséggel távolítható el. Ezért is kap egyre nagyobb szerepet a preoperatív tervezés és lágyrészmenedzsment. Az esztétikai zónába behelyezett, egy fogat pótló („single-tooth”) implantátumok esetében az optimális végeredmény leginkább a lágyszövetmenedzsmenttől függ. Emiatt számos lágyrészt alakító technikát írtak le az elmúlt tíz évben. Idetartozik a „rollflap” technika is, amelynek lényege az interdentális papillák vérellátásának megőrzése mellett a bukkális lágyszövet megvastagítása lebeny beforgatásával. [8] A lágyszövet irányítása időben

négy klinikai fázisra osztható: 1. implantáció előtt, 2. implantáció közben, 3. felépítmény csatlakoztatása közben, 4. felépítmény csatlakoztatása után. A négy fázisban végzett különböző lágyszövetformázások (például szabad kötőszöveti lebeny, roll-flap, egyéni gyógyulási csavar, egyéni provizórium, egyéni fej) alkalmazása vezet a természetes ínykontúr kialakításához. [9] A „roll-flap” technika a második és harmadik klinikai fázisban alkalmazható. Kritériuma, hogy elegendő (min. 3 mm) feszes íny álljon rendelkezésre az implantálni kívánt területen. Mivel lényegében a bukkális ínyvastagságot növeljük, ezt elsősorban vékony ínybiotípusú egyéneknél használjuk. Esetbemutatás A 48 éves férfi páciens azért kereste fel rendelőnket, hogy egy éve kiesett jobb felső 3-as perzisztáló tejfogának helyét pótoltassa. Jobb felső 2-ese apláziás volt, maradó 3-asa a 2-es fog helyén tört elő (1–2. ábra). Az ép maradó 3-as miatt, illetve az esztétikai szempontokat figyelembe véve az implantációs fogpótlás mellett döntöttünk. Az interdentális papillák megtartása érdekében, a vékony ínybiotípus és az apikálisan konkáv rajzolatot mutató csontforma miatt a roll-flap techni-

2. ábra

www.dental.hu 4/21/10 9:53:13 AM

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN

3. ábra

4. ábra

5. ábra

6. ábra

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 35

35 4/21/10 9:53:16 AM

IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN

7. ábra

8. ábra

9. ábra

10. ábra

kát alkalmaztuk. Papillaprezervációs metszést ejtettünk úgy, hogy a lebenyt palatinálisan a gyógyulási csavar alakjának megfelelően alakítottuk ki, a lebeny implantátumnak megfelelő részét pedig hámtalanítottuk (3–4. ábra). Az így létrehozott mukoperioszteális lebennyel az implantációt kontrolláltan, direkt rálátásból végezhettük. A kiválasztott implantátum (Replace Select Tapered 3,5 x 13 mm, Nobel Biocare) és a hozzá tartozó Procera fej lehetővé tette azt, hogy palatinálisan döntve, csontpótlás nélkül helyezhessük be az implantátumot úgy, hogy a végső esztétikai eredmény maximális maradjon. Az implantátum behelyezése után a sebet úgy zártuk, hogy a kialakított nyeles kötőszövetet bukkális irányba beforgattuk, majd suturával rögzítettük a lebenyhez. Így a beforgatott kötőszövet vérellátása teljes mértékben megmarad. A vertikális segédmetszéseket egyszerű csomós öltésekkel rögzítettük (5–6. ábra). A suturához vékony, 5/0-s monofilament fonalat használtunk (Premilene, Braun). A varratokat a műtétet követő 14. napon távolítottuk el. Az implantáció után 3 hónappal nyitott kanalas módszerrel lenyomatot vettünk. A végső ínykontúr kialakításához

36 Implantologia 2010-1.indd 36

Procera titánfejet készítettünk, melyre végeredményben fémkerámiai szóló korona került (7–10. ábra). A korona elkészítését a mind meziodisztálisan, mind koronálisan beszűkült hely nehezítette, így alakját a szomszédos premoláris fogakhoz hasonlóan alakítottuk ki.

2. Cranin, A. N., Sirakian A., Russell D., Klein M.: The role of incision design and location in the healing processes of alveolar ridges and implant host sites. Int J Oral Maxillofac Implants, 1998; 13: 483–491. 3. Flanagan, D.: An incision design to promote a gingival base for the creation of interdental papilla. J Oral Implantol, 2002; 28: 25–28.

Összefoglalás

4. Scharf, D. R., Tarnow, D. P.: The effect of crestal versus mucobuccal incisions on the success rate

Az implantáció sikerességét – ami számomra a tökéletes osszeointegrá ció mellett a maximális lágyrészesz tétikumot is jelenti – akár egy helyesen megválasztott lebenyképzési technikával is nagymértékben befolyásolhatjuk. A „roll-flap” segítségével – a lágyrészmenedzsment egyik formájaként – akár későbbi bonyolult kötőszöveti műtéteket is kikü szöbölhetünk. Természetesen ennek a módszernek is vannak korlátai, de mint lehetőséget, sosem zárhatjuk ki az implantációs technikák közül.

of implant osseointegration. Int J Oral Maxillofac Implants, 1993; 8: 187–190. 5. Campelo, L. D., Camara, J. R. D.: Flapless implant surgery: a 10-year clinical retrospective analysis. Int J Oral Maxillofac Implants, 2002; 17: 271–276. 6. Schiroli, G.: Immediate tooth extraction, placement of a tapered screw-vent implant, and provisionalization in the esthetic zone: a case report. Implant Dent, 2003; 12: 123–131. 7. Locante, W. M.: The nonfunctional immediate provisional in immediate extraction sites: a technique to maximize esthetics. Implant Dent, 2001; 10: 254–258. 8. Sharf, D. R., Tarnow, D. P.: Modified Roll Tech-

Irodalomjegyzék

nique for localized alveolar ridge augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent, 1992; 12:

1. Hunt, B. W., Sandifer, J. B., Assad, D. A., Gher, M.

415–425.

E.: Effect of flap design on healing and osseointe-

9. Croll, B. M.: Emergence profiles in natural tooth

gration of dental implants. Int J Oral Maxillofac

contour. Part I: Photographic observations. J Pros-

Implants, 1996; 11: 583–593.

thet Dent, 1989; 62: 374–379.

www.dental.hu 4/21/10 9:53:21 AM

Tourázzon velünk 2010-ben! 10 éves a Camlog – 10 éves a loginteCh magyarország! kapcsolódjon be szakmai programjainkba! - 3 különböző akkreditált program – az ország 3 különböző pontján - Szakmai előadások az implantológia aktuális kérdéseiről - Nemzetközi és hazai előadók helyszínek – időpontok: Camlog toUr sopron – Hotel Fagus, 2010. április 15. Camlog toUr Budapest – Art’otel Budapest, 2010. május 6. Camlog toUr szeged – Hotel Forrás, 2010. szeptember 25.

3x14 PoNT

Részvételi díj: 60.000,- Ft/ Rendezvény

Fogadja el ajándékUnkat! A 10 éves születésnap alkalmával megajándékozzuk a program résztvevőit. A részvételi díj 60.000,- Ft helyett csupán

10.000,- Ft rendezvényenként.

várjUk jelentkezését! lOGinteCH MAGyARORszÁG KFt. 6726 szeged, Fő fasor 16-20. tel.: +36 62 424 379 Fax: +36 62 424 378 Az online regisztráció elérhető megújult honlapunkon a www.logintech.hu oldalon

a perfect fit ©

Implantologia 2010-1.indd 37

4/21/10 9:53:21 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN Dr. Scott Maclean (USA)

Azonnali implantáció és ideiglenes korona készítésének esetismertetése NobelActiveTM Implantátummal Egyetlen fog pótlása az egyik legkomolyabb kihívást jelentheti a fogorvos számára. Ez a fogpótlás még kiszámíthatatlanabbá válik, ha a még meglevő fog mellett csontpusztulás van, vagy az speciális színű, esetleg eltérő alakú. A magas mosolyvonal és vékony biotípusú íny különösen nehézzé teszik e fogpótlást. Évek óta kétfázisú műtéttel behelyezett egyfogas implantátum volt a megoldás. Újabban egyre gyűlik a tudományos irodalom az azonnali implantációról és az azonnali ideiglenes korona készítéséről. Ribeiro és munkatársai 2008-ban arról

38 Implantologia 2010-1.indd 38

számoltak be, hogy nincs szignifikáns különbség az azonnal behelyezett nem funkcionálisan megterhelt és a hagyományosan behelyezett implantátumok között. Garber és munkatársai 96,3%-os sikerességről számoltak be a nem funkcionális megterhelés során, ami összevethető a hagyományos megterhelés 94,4%-100%-os sikerességével. Jelen írás egy esetet mutat be, és ennek kapcsán tekinti át a NobelActiveTM (Nobel Biocare, Gothenburg, Sweden) implantátum tulajdonságainak egyes elemeit, melyeket a primer stabilitás, esztétika és ideiglenes fogpótlás javításának érdekében alakítottak ki. Ezek az új tulajdonságok az egyfogas implantátumok esetében is igen biztonságossá tették az azonnali behelyezést és az ideiglenes korona készítését. 1952-ben Brånemark véletlenül fedezte fel a titán és a csontszövet integrációját. Azóta számos változáson esett át a titánimplantátumok kialakítása, összetétele és felszíne az ideális implantátum keresése közben. Tovább folytatódnak a kutatások egy olyan

implantátum irányában, amelyik úgy pótolja a hiányzó fogat, hogy kielégíti a beteg elvárásait, és azonos vagy jobb a klinikai sikeressége, mint amit a korábbi eredmények mutatnak. Az azonnali beültetés azt jelenti, hogy a természetes fog eltávolítását követően azonnal behelyezésre kerül az implantátum. Az azonnali ideiglenes készítés során fog alakú ideiglenes fej és korona kerül az implantátumra a behelyezéssel egy időben. Wang és mtsai tovább osztályozták az implantátum azonnali megterhelését, mint olyan implantációs fogpótlási technikát, amikor az implantációs megtámasztású fogmű okkluzális terhelésre kerül legkésőbb az implantációt követő 48 órán belül. Az azonnali implantációnak számos indikációja és kontraindikációja van. Gapski és mtsai négy bő kategóriát sorolnak fel , amik az implantátumok azonnali megterhelését befolyásolják. 1. Sebészeti jellegű tényezők. 2. Páciensfüggő tényezők, mint csonttípus, csontmennyiség és gyógyhajlam. 3. Implantátumfüggő tényezők, mint az implantátum kialakítása. 4. Okklúziós tényezők. Block néhány kontraindikációt is felsorol: purulens váladékozás a területről, periapicalis laesio, kontrollálatlan diabetes és csonthiány.9 Másfelől Arlin és mtsai magas sikerességi százalékról számoltak be, ha az eltávolítandó fog mentes a purulens gyulladástól, ép ínyszövet veszi körül a fogat, és minimális laesio látszik csak a röntgenen az eltávolítandó fog gyökércsúcsa körül. Holst és mtsai arra hívják fel a sebészek figyelmét, hogy számos protetikai és biológiai tényező befolyásolja az azonnal megterhelt implantátumok klinikai sikerességét. Szerintük ezek „a csont minősége és

www.dental.hu 4/21/10 9:53:22 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

1. kép

mennyisége, az okkluzális erők, sebészi technika, jó stabilitást biztosító implantátumkialakítás, az implantátumok száma és elhelyezkedése és az ideiglenes fogpótlás merev sínezése. Polizzi és mtsai felhívták a figyelmet arra is, hogy ha a fog eltávolításának fő oka parodontális betegség, akkor bölcsebb lehet, ha megvárjuk a gyógyulást implantáció előtt. Nyilván számos tényezőt kell figyelembe vennünk; így a sebésznek minden esetet külön kell értékelnie mind a műtét előtt, mind pedig az azonnali implantáció során. Számos előnye van az azonnali implantációnak és azonnali megterhelésnek. Ezek közül néhány: 1. Egy sebészi beavatkozás kettő helyett. 2. Nincs szükség ideiglenes kivehető fogpótlásra. 3. Rendszerint megmaradnak a lágyrészek. 4. Minimális a seb összehúzódása és az ezzel kapcsolatos problémák. 5. A betegek kedvelik az egy fázisban befejezett eljárást. 6. A betegek az evést ugyanolyannak találják, mint a természetes foggal a gyógyulás idején. Két kulcsfontosságú idő van az implantátum stabilitása tekintetében. Ezt a két szakaszt nevezik primer és szekunder stabilitásnak. Ha az összes előbb említett tényező azonos, akkor a primer stabilitást közvetlenül meghatározza az implantátum kialakítása. Az implantátumtest és menetek kialakítása döntő fontosságú az olyan implantátum megalkotásában, ami „megragadja” a csontot behajtáskor.

2. kép

Az implantátum behelyezése után lépnek működése az osszeointegráció elvei. A csontszövet gyógyulni kezd oszteoblaszt-aktivitással, amíg végül a titán osszeointegrálódik, és a lágyrészhez is integrálódik. Montes és mtsai szerint három lehetséges válasz van a szervezet részéről az implantátum behelyezését követően. Az első két válasz akut vagy krónikus gyulladásos válasz, ami az implantátum körül kötőszövet kialakulásához vezet. Mindkét válasz az implantátum korai elvesztéséhez vezethet. A harmadik típusú válasz akkor következik be, amikor a szervezet biológiailag befogadja az implantátumot annak rögzülése és gyógyulása révén; így elérhető a szekunder stabilitás, és létrejön az osszeointegráció. A mikromozgásokat gyakran emlegetik aggasztó jelenségként az azonnali implantációval kapcsolatban. Az implantátumra ható erők nagysága növelheti vagy csökkentheti a siker esélyét immediát implantáció esetén. Feltételezték, hogyha egy implantátum túl sok mozgásnak van kitéve a gyógyulás során, akkor a gyógyuló csont kötőszövetté alakul, és ez az implantátum elvesztéséhez vezet. Brunski arra a következtetésre jutott 1999-ben, hogy az exszcesszív mikromozgások közvetlenül az implantáció után hatással vannak a helyi csontos gyógyulásra, és hajlamosít a kötőszövetes kapcsolat kialakulására osszeointegráció helyett. Misch arról számolt be, hogy az ép fogak oldalmozgása 56–108 µm. Ennek alapján feltételezhető, hogy a parafunkciós mozgások nagyobb időtartamra és nagyságra terjednek ki a fogcsont kapcsolatban, és így még több

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 39

mikromozgást okoznak. Más kutatók azt említik meg, hogy az implantátum rögzülése képes ellenállni 50-150 mikronnyi mikromozgásnak. Sekine és mtsai azt találták, hogy a mereven rögzült implantátumnak is van átlagosan 12–66 µm-nyi bucco-oralis mozgása. Brunski 1991-ben azt javasolta, hogy a 100 mikronos mikromozgás legyen az elfogadható határérték, de a 150 mikron feletti mikromozgás az implantátum kötőszövetes rögzüléséhez vezet. Az azonnali implantáció során és az azt követő gyógyulás idején az implantátum kialakítása befolyásolja, hogy mekkora lesz az implantátum mikromozgása a csontban. Némely kutatók azt feltételezték, hogy a csontos gyógyulást serkenthetik a mikromozgások, ha azok 150 mikron alatt maradnak. A parafunkciós erőket minden azonnali implantációra készülő betegnél meg kell vizsgálni. Balshi és Wolfinger szerint az implantátumsikertelenségek 75%-a parafunkciós szokásokkal rendelkező betegekben jelentkezett. Misch a parafunkciós szokásokat mint fontos erőtani tényezőt sorolja fel az implantátumok behelyezése kapcsán. Avila és mtsai azt javasolták, hog a korai okkluzális erők kizárólag axiálisak legyenek. Ha a betegnek mélyharapása van, és nagyfokú fogkopás látható, akkor az azonnal behelyezett implantátumra ható kezdeti erők nagyobbak lehetnek. A nyelvlökéses nyelés utalhat arra, hogy a hagyományos, kétfázisú technika lehet a beteg számára a megfelelőbb. Azonnali implantáció esetén igen nagy gondot kell fordítani a meglévő fog vagy gyökér eltávolítására. Fontos, hogy atraumatikus legyen az

39 4/21/10 9:53:22 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

3. kép

extractio, és így igyekezzünk megőrizni a buccalis csontlemezt. Block szerint 5 mm apicalis csontra van szükség az azonnali implantációhoz. Azonnali implantáció során az implantátumnak általában 3 mm-rel kell túlérnie az eltávolított fogon vagy 3 mm-en kell érintkeznie az alveolus falával. Sikeres immediát implantátumok környezetéből készült szövettani vizsgálatok tanúsága szerint minimum 3-5 mm szoros csontimplantátum kapcsolat elegendő a biztonságos osszeointegráció eléréséhez. A NobelActive implantátum primer stabilitása kiváló már akár 3 mm csontban is. Mondhatjuk, hogy bármely implantációs rendszer igazi érdeme az, hogy hogyan reagál a szervezet a tervezési elveire. Fromovich és munkatársai a fentebb tárgyalt kéréseket szem előtt tartva tervezték meg a NobelActiveTM implantátumot. Például a NobelActiveTM implantátum tulajdonságai javítják a primer stabilitást. A primer stabilitást a sebész rendszerint úgy méri a műtét során, hogy nyomatékpróbának veti alá az implantátumot. Ennek során a sebész nyomatékkulcsot vagy kalibrált sebészi motort helyez az implantátumra és megbizonyosodik arról, hogy az implantátum elvisel 35-45 Ncm-es vagy annál nagyobb nyomatékot is további forgás nélkül. Ottoni és mtsai, valamint Wang és mtsai feltételezték, hogy 32 Ncm elegendő a primer stabilitáshoz. Garber és mtsai szerint óvatosságból inkább 40 Ncm a megfelelő érték. A NobelActiveTM gyártója azt javasolja, hogy az implantátum 35 és 70 Ncm között helyezhető be anélkül, hogy a nyomás okozta necrosis

40 Implantologia 2010-1.indd 40

4. kép

kérdése felmerülne. Avila és mtsai 2007-es összefoglaló tanulmányukban arról számolnak be, hogy az azonnali implantáció sikere megegyezik a kétszakaszos technikáéval, ha a behelyezés atraumatikus technikával történt jó minőségű csontba, az implantátum felszíne érdes és megfelelő, 35 Ncmnél nagyobb nyomatékkal történt a behelyezés. Így a nyomatékpróba értéke rendszerint jóval meghaladja az azonnali ideiglenes készítéshez szükséges minimális 35-45 Ncm-t. Ezt a primer stabilitást még puha, IV-es típusú csontban is el lehet érni. Az egyes implantáció-rendszerek menetkialakítása nagymértékben különböző. Számos implantátum menete v alakú, négyszögletes érdesített profilú. Sok rendszernél a menetek egyformák az implantátum egész hosszában. Ezzel szemben némely implantátumtervezők olyan menetformákat vezettek be, melyek mások a koronális részen, ahol kisebb a menetemelkedés, lehetővé téve a lágyszövet megtapadását. Más rendszereknek sima nyaka van. A NobelActiveTM rendszerben a meneteket úgy alakították ki, hogy jó legyen a primer stabilitás. Az implantátumnak kettős variábilis menete van. A meneteket úgy alakították ki, hogy azok osteotomként működjenek és kondenzálják a csontot behelyezés közben. Ezt azáltal érik el, hogy nagy kettős hélixű, változó élű menetet alkalmaznak. Apicalisan a mentek v alakú vágó menetek, amik koronálisan haladva négyszögletűvé válnak. Az implantátum behelyezése során a változó menetek kondenzálják a csontot, és így kiváló primer stabilitást hoznak létre minimális csontmennyiség és -minő-

ség esetén is. Az implantátum helyét konzervatívan készíthetjük elő, hagyva, hogy az implantátum működjön osteotomként. Az implantátum felszínét is a primer stabilitás fokozása érdekében alakították ki. Mind az implantátum testét, mind a csavarmeneteket a TiuniteTM felszín borítja, ami azáltal is fokozza a primer stabilitást, hogy érdes és osszeokonduktív is. Az azonnal behelyezett NobelActiveTM implantátumokról bebizonyosodott, hogy klinikailag megbízhatók, és sikerességük eléri vagy meghaladja a hagyományosan behelyezett implan tátumokét. A NobelActiveTM implantátum belső kapcsolata olyan fontos tulajdonságokkal rendelkezik, ami javítja a sikerességet. A hatszögletű kapcsolat a belső platform és a fej között elfor dulásbiztos és erős. Fáradási vizsgálatok azt mutatták, hogy a töréshez vezető nyomaték NobelActiveTM 3.5 NP esetén 282 Ncm és NobelActiveTM 4.3 RP esetén 452 Ncm. A belső kapcsolat koronális lezárása csontszintű platform shifttel is rendelkezik. A belső rész teteje kónkus illesztésű, ami szoros biokompatibilis kapcsolat kialakítását teszi lehetővé. A kónikus lezárás és a fej közötti kapcsolat minden mikrorésre vonatkozó aggályra választ ad. Vela-Nebot és mtsai azt feltételezték, hogy a mikrorés megsérti a biológiai szélességet, és ezáltal elindítja a periimplantáris csontvesztést. Azt feltételezték, hogyha kisebb átmérőjű protetikai fejet használunk, mint az implantátum átmérője, akkor az nem fogja sérteni a biológiai szélességet. Vizsgálatukban arra a következtetésre jutottak, hogy statisztikailag szignifikáns csökkenés

www.dental.hu 4/21/10 9:53:23 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

5. kép

6. kép

volt kimutatható a csontvesztésben, ha platform shiftet alkalmaztak. A NobelActiveTM implantátumban beépített 0,05 mm-es csontszintű platform shift van.23 A platform shift a csont szintjében történik úgy, hogy fél milliméteres sima nyak van az implantátum és a fej egész találkozása körül. Amikor az egyfogas fejet behelyezzük, fél milliméterrel beljebb van a fej, mint a külső érdesített felszín. Ez a fél milliméteres sima nyak úgy tűnik, hogy megakadályozza a biológiai szélességbe való behatolás okozta csontveszteséget. Úgy tűnik, hogy baktériumok nem kolonizálják a kónikus lezárás zónáját, ami szintén minimalizálja a csontvesztést. Korai vizsgálati eredmények kiváló csontstabilitást mutattak. A maximális esztétikai eredmény elérése érdekében a gyártó azt ajánlja, hogy a sebész a buccalis csont szintjébe, vagy 0,5-1 mm-rel az alá helyezze az implantátumot.

éri el a 35 Ncm-t, akkor nem helyezünk be ideiglenes fogpótlást. Gipszmintát, PA röntgeneket és egy OP-felvételt készítettünk a műtét előtt. Az OP-felvétel nagyításának megfelelő sablont helyeztünk a röntgenre (ilyen kapható a Nobel Biocare-től), és így terveztük meg az implantátum behelyezését. A kérdéses fogat atraumatikus technikával távolítottuk el, hogy a csontot megőrizzük az implantációhoz. Egy periotomot vezettünk a parodontális résbe a ligamentumok elválasztására. Ezután eltávolítottuk a gyökeret, és megmértük így is tervezve az implantátumot. A gyártó ajánlásai szerinti sebészi protokollt követtük. Az extractio után parodontális szondával vizsgáltuk meg a buccalis csontfalat. A buccalis csontfal teljesen épnek bizonyult. A parodontális szondát használtuk a lágyrészmagasság mérésére is a csontszél felett. A csont hármas típusú volt a Brånemark és munkatársai25 szerinti osztályozás alapján. Az alveolusba csontpótló anyagot helyeztünk (MBCP – Biometlante). 15 mm hosszú RP 5.0 mm vastag NobelActiveTM implantátumot tettünk az alveolusba a sebészi behajtó használatával. Az implantátumot úgy helyeztük be, hogy a fogmeder palatinális falába kapaszkodjon, ezzel is növelve a stabilitást. Az implantátumot a buccalis csontlemez széle alá helyeztük 0,5-1 mm-nyire. A behelyezési nyomaték 65 Ncm-nek bizonyult. A gyártó ajánlása szerint az implantátumbehelyezési nyomatéknak 35 és 70 Ncm között kell lennie. Egy immediát ideiglenes fejet helyeztünk be, és 35 Ncm-es nyomatékkal húztuk meg a multiunit csavarhúzó és a protetikai nyomatékkulcs segítségével. A multiunit csavarhúzó megtalálható a Nobel Biocare protetikai készletben. A fehér műanyag ideglenes fejsapkát (ami az immediát ideiglenes fejjel együtt érkezett) felhelyeztük a

Esetismertetés A beteg, egy 46 éves férfi, aki kiváló egészségi állapotban volt, a jobb felső első kisőrlő pótlása céljából jelentkezett. A páciens nem szed semmilyen gyógyszert. Bruxismusa miatt harapásemelőt visel. Felső második kisőrlőit eltávolították ortodontiai korrekcióval. A beteget tájékoztattuk, és aláírta a beleegyező nyilatkozatot. A sebészi kezelési terv az volt, hogy az első kisőrlőt eltávolítjuk, és azonnal egy 5 mm-es átmérőjű 15 mm hos�szú NobelActive RP implantátumot helyezünk be. Csontpótlást is terveztünk az implantátum és az alveolus közötti rés kitöltésére. Amennyiben az implantátum primer stabilitása 35 Ncm, vagy annál nagyobb, akkor azonnali ideiglenes protetikai ellátást terveztünk. A beteget tájékoztattuk, hogyha a behelyezési nyomaték nem

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 41

hatszöglettel ellátott ideiglenes fejre, hogy ideiglenes koronát készítsünk. Az ideiglenes műanyag sapka felszínét gyémántfúróval felérdesítettük, hogy javítsuk a mechanikai kötést. Felhívjuk a figyelmet arra, hogy ennek a fehér műanyag sapkának az egyik oldala lapított, hogy segítse az orientációt, ha a darabok eltávolodnának egymástól az ideiglenes készítés során. Az implantációs tervezés fázisában előzetes lenyomatot vettünk, és erre elkészült egy bő ideiglenes korona. Ezt háromnegyedig feltöltöttük LuxatempTM (DMG-Zenith Dental) ideiglenes híd-korona anyaggal, és az ideiglenes fejre tett sapkára helyeztük, így elkerülve, hogy a nem polimerizálódott akrilát a sebbel érintkezzen. Miután a sapkát és az akrilátot eltávolítottuk a fejről a LuxatempTM kötését követően, folyékony LuxatempTM-pel alakítottuk a megfelelő széli zárást és ínykontúrt a fehér sapka körül. Amikor a koronát a fejre próbáljuk fontos, hogy megfelelő kontúrt hozzunk létre, hogy a lágyrészgyógyulást így támogassuk. Oda kell figyelnünk, hogy a szomszédos természetes fog kontúrját igyekezzünk utánozni. Ennek az eljárásnak egyik célja az ínypapilla megtartása, létrehozása. Vigyázni kell arra is, hogy a folyékony anyag ne menjen túl az ideiglenes sapka szélein. TempbondTM (Kerr) ideiglenes cementet kevertünk, és nagyon kis mennyiséget helyeztünk az ideiglenes koronába szondával. Ezután behelyeztük az ideiglenes koronát. Az immediát ideiglenes fej és az akrilátkorona több célt is szolgál. Először is a páciensek rendszerint igen elégedettek, hogy még aznap visszakapják a fogukat. Az ideiglenes fej alá is támasztja a lágyszöveteket mind bukkálisan, mind a papilla területén, és így kiváló esztétikai eredmények érhetők el. Ezek a területek visszahúzódhatnak a gyógyulás során, ha nincs kellő alátámasztásuk. Azt is feltételezik, hogy az ideiglenes korona stimulálja a csontképződést, ha az erők nem túl nagyok, és nem túlzottan térnek el az implantátum tengelyétől. Végül az ideiglenes megoldás segít megőrizni a zárt gyógyulás körülményeit. A rendszer helyben tartja a csontpótló anyagot és a véralvadékot, így segítve elő a

41 4/21/10 9:53:23 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

7. kép

csontos gyógyulást. Minden centrális és excentrikus érintkezési pontot eltávolítva kivettük az ideiglenest az occlusióból. A műtéti utáni tanácsokat a beteg megkapta. Rendeltünk 3x500 mg amoxicillint 7 napig, 600 mg ibuprofent szükség szerint és egy 150 ml-es klórhexidines öblögetőt. Három hónapos gyógyulási időt terveztünk. A gyógyulási idő lejárta után a páciens visszatért a rendelőbe. Röntgenfelvételt készítettünk az osszeointegráció ellenőrzésére. Ezen nem szabad radiolucenciának lenni az implantátum körül. Az immediát ideiglenes fejet nyomatékkulcssal távolítottuk el. Jelen esetben zártkanalas lenyomatvételi technikát alkalmaztunk. A NobelActiveTM rendszerben olyan lenyomati fejek találhatók, amelyek 5 mm-re kiszélesednek, hogy megfeleljenek az immediát ideiglenes fejnek. Egy kiszélesedő zárt kanalas lenyomati fejet helyeztünk az implantátumra és rtg-t készítettünk, hogy megbizonyosodjunk a jó illeszkedésről. Bepróbáltuk a lenyomatkanalat, hogy ellenőrizzük a lenyomati fej mellett elegendő hely maradt-e a lenyomatanyagnak. Kevés viaszt helyeztünk a lenyomati fej csavarfejébe, megakadályozva, hogy ide lenyomatanyag kerüljön. Ez könnyebbé teszi a lenyomati fej visszahelyezését. Hígan folyó szilikon lenyomatanyagot használtunk a fej gingivális része körül a papilla lágyrészprofiljának lemintázására. Fontos, hogy ne használjunk túl sok hígan folyót. Ezután közepes konzisztenciájú lenyomatanyagot helyeztünk az egyéni kanálba. A lenyomatanyag kötése után a lenyomatot eltávolítottuk a szájból, és ellenőriz-

42 Implantologia 2010-1.indd 42

tük. Technikai implantátumot kapcsoltunk a lenyomati fejhez, és ezeket együtt helyeztük vissza a lenyomatba. A lenyomat és megfelelő kiegészítő információk megérkezése után a fogtechnikai laboratórium mintát készített a megfelelő technikai implantátum felhasználásával. Kritikus fontosságú, hogy a laboratóriumban gingivamaszkot használjanak a lenyomatban lemintázott lágyrészprofil reprodukálására. Ez a gingivamodell vezeti a technikust, amikor az egyedi fejet készíti. Ezt használja arra is, hogy a korona szélét az ideális helyre tegyük az implantátum fejen. Ezenkívül az immediát ideiglenes fej által kialakított kontúrt mintázzuk le, és visszük át a gingivamodellel. Egyedi viaszmintázat készült úgy, hogy a buccális margó 1 mm-rel subgingivalisan volt, a palatinális pedig supragingivalis. A supragingivalis koronaszél a korona beragasztásakor könnyebbé teszi a cement eltávolítását. Beragasztáskor a cement a palatinális oldalra áramlik a kialakítása miatt. ProceraTM (Nobel Biocare) cirkon egyedi fej és korona készült a ForteTM szkenner segítségével. A laboratórium mattpróbára küldte a koronát, hogy a színek egyedi kialakítása lehetővé váljon. A korona próbájakor eltávolítottuk az ideiglenes fejet, és a cirkonfejet helyeztük be. A laboratórium vörös kemény akrilát behelyezési kulcsot küldött, hogy segítsen a fej helyes behelyezésében. Röntgenfelvétel készült a fej helyzetének ellenőrzésére. A behelyezési kulcs a megfelelő helyzetbe hozza a hexagonális fejet. Ezenkívül megkön�nyíti a kicsi fejek és csavarok tartását a szájüreg hátsó részében. Bár a végleges cirkonfejet akár már itt behelyezhettük volna 35 Ncm-es nyomatékkal, de ebben az esetben ezt elhalasztottuk, amíg a beteg visszatért a korona egyedi festéséről a fogtechnikai laborból. A keramikus befejezte a korona egyediesítését festéssel és fényre égetéssel, és a beteg visszatért a rendelőbe a korona beragasztására. Becementezés előtt steril vattagombócot és cementet helyeztünk

a csavar nyílásába. Rely-XTM (3M) cementtel ragasztottuk be a koronát. Mivel a palatinális szél supragingivalis, ezért a cement nagy része palatinál felé áramlott. A kiáramlott cement letisztítása előtt megvártuk a cement teljes kötését. Titán sarló alakú depurátorral távolítottuk a felesleges cementet. A SerasawTM (Brasseler) meggyorsította a tisztogatást az interproximális területen. Az okklúziót ellenőriztük centrális okklúzióban, és a magas, illetve minden lateralis érintkezést eltávolítottunk. Csak enyhe erők hatottak a koronára centrális okklúzióban. Ragasztás után ismét ellenőriztük az érintkezést. A korrekciók polírozását Brasseler kerámiapolírozó készlettel végeztük. Korrigáltuk a beteg harapásemelőjét is, hogy jól illeszkedjen az implantációs koronához. Kontroll röntgenfelvételt és fényképet készítettünk 8 hónappal később, hogy értékeljük a rövid távú marginális csontveszteséget és az implantátum esztétikáját. Megbeszélés A NobelActiveTM rendszer hasznos lehetőséget kínál az extrakciókor történő azonnali beültetésre és ideiglenes fogpótlás készítésére. Az elfordulásbiztos hexagonális kapcsolat kónuszos érintkezéssel és a beépített platform shift segít megelőzni a marginális csontvesztést. A nagy menetemelkedésű variábilis menetkialakítás kiváló primer stabilitást biztosít. Minimális csontkínálat mellett is magas behajtási nyomatékértékek érhetők el. Az akár 70 Ncm-ig terjedő becsavarási nyomaték-értékek segítik a fogorvost az azonnali ideiglenes ellátás megoldásában, és így elkerülhető a második műtét. Bizonyított, hogy a szomszédos papilla és periimplantáris szövetek jobban alátámasztottak, ha azonnali ideiglenes megoldás készül. A NobelActiveTM implantációs rendszer úgy tűnik, igen ígéretes tervezési tulajdonságokkal rendelkezik, melyek segítik az implantátum behelyezését és az ideiglenes protetikai ellátást. Az összes fogtechnikai munkafázist a Prodent Laboratórium készítette Halifaxban. Az irodalom a szerkesztőségünkben megtekinthető.

www.dental.hu 4/21/10 9:53:23 AM

Áttörés a periimplantitis elleni küzdelemben! • Az implantátum - mûcsonk csatlakozás áthatolhatatlan a kórokozók számára. Baktériummentes, tökéletes zárás a periimplantitis ellen. • Az egyedülálló implantátum-platform belsô körkörös fémcsappal erôsített és mikrohornyolt kialakítása megakadályozza a mûcsonk mikromozgását, jelentôsen csökkentve a crestalis csontállományra kifejtett nyomást. • A cirkóniumnitridbôl készült mûcsonkfelszín rendkívüli kopásállósága, biokompatibilitása csökkenti a lepedékképzôdést, elôsegíti a gingiva szöveteinek képzôdését. • Integrált platform switching. Clinical House Europe GmbH Löwenstrasse 2 · 8001 Zürich · Schweiz Tel.: +41 (0) 44 220 10 60 · Fax: +41 (0) 44 220 10 69 info@clinical-house.com · www.ch-medtec.de

Clinical House Dental GmbH Am Bergbaumuseum · 44791 Bochum · Deutschland Tel.: +49 (0) 234 90 10 260 · Fax: +49 (0) 234 90 10 262 periotype@clinical-house.de · www.periointegration.de

PerioDental Hungary Kft. Magyarország Info: Almádi Zsolt Tel.: 06-70/701-7416 almadi.zsolt@t-email.hu

Műtéti sablonos implantáció bármely implantátum-rendszerrel, elérhető áron,, kezdőknek is. Nagyobb biztonság, rövidebb műtét, gyorsabb gyógyulás, kevesebb utópanasz, nagyobb presztízs, több páciens.

Rugalmas megoldások: bérelhető szoftver on-line tervezés képzések csomagajánlatok

Implantologia 2010-1.indd 43

1073 Budapest, Erzsébet krt. 8. +36 30 924 3256 info@uniguide.hu

www.uniguide.hu www.anthogyr.hu www.implantmotorok.hu

4/21/10 9:53:25 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN Andreas Rauh

Esztétikai igények… …és funkcionális perfekció – az Ankylos C/X révén Az okkluzális iránytû – a fogtechnika aranyérme Michael H. Polz fogtechnikusmesternek „okkluzális iránytű” tanával sikerült a fogászati protetika kezébe az egyik legmaradandóbb segédeszközt adnia a rágófelszínek funkcionális rekonstrukciójához. A fogtechnika 2000-ben elhunyt szóvivőjének tiszteletére hívták életre az „okkluzális iránytűért” zajló versenyt, amely Európa vezető fogtechnikusversenyévé vált. A Dentsply-Friadent által támogatott verseny célja a funkcionális és esztétikai szempontból egyaránt igényes fogtechnika támogatása. A benyújtott munkák színvonala a fogtechnikai ipar teljesítőképességét mutatja be. Az iDENTity szerkesztősége megkérte az ez évi díjnyertest, Andreas Rauhot, hogy mutassa be a munkáját. Kiindulási helyzet Minden egyes résztvevőnek egy adott eset protetikai ellátása volt a feladata (1. és 2. ábra). A 80 éves nő páciens egy funkcionálisan és esztétikailag egyaránt tökéletes fogpótlásra vágyott. A régi fogpótlásán a fogak túl kicsik voltak, ezért orientációs céllal csatoltak egy korábban készült képet

1. ábra: Kiindulási helyzet a felső állcsonton az Ankylos C/X implantátumokkal.

is. A felső állcsont teljesen fogatlan volt, öt, a 15, 12, 21, 22, 24 fogak helyére behelyezett Ankylos C/X implantátummal. Az alsó állcsonton a 41 és 31 fogak területére behelyezett két Ankylos C/X implantátumot kellett ellátni. A meglévő alsó fogpótlását a páciens nem akarta újra cserélni. A feladat

Ebből kifolyólag sokféle konstrukció jött szóba. Esztétikus megoldásként kompozitok és műfogak állnak rendelkezésünkre. Egy további elegáns, modern megoldás lehetett volna egy cirkóniumvázas, kerámialeplezésű tercier struktúra. Én a „klasszikus” megoldás mellett döntöttem, amely ugyanakkor korszerű, s a páciens számára maximális esztétikumot és komfortérzetet biztosít. „Legyen egyszerű és okos” – ez volt az alapelgondolásom. Mindegyik módszernél, tehát a kiválasztott megoldásnál is elkerülhetetlen, hogy a munkát visszafelé tervezzük meg (backward planning), és mindenképp az előre elkészített fogfelállításhoz igazodjunk. Az elôkészületek Az egész kezeléshez és főleg a fogtechnikai munkához fontos a korrekten kidolgozott fogfelállítás (3–5. ábra). A felső állcsonton a második molárisok pótlásától eltekinthetünk, mert a fogazat és az alsó állcsonti fogpótlás, valamint a stabil vertikális távolság ezt lehetővé teszik. Ezáltal elkerüljük a dinamikus okklúzió (artikuláció)

A tervben a felső állcsontra készített kivehető fogpótlás (coverdenture) szerepelt, ami egy kónuszkorona rendszerrel kapcsolódik az implantátumokhoz. Az implantátumok száma és elhelyezkedése miatt a protézis alaplemezét nem szükséges a teljes szájpadra kiterjeszteni. Az alsó állcsonton két frontfogkoronát kellett a Balance Anterior C/ felépítményekre készíteni. A fogpótlás elkészítéséhez orientá cióul egy fogfelállításról készült fotó szolgált. A fogak formája a páciensnek nagyon tetszett. Maximális kontaktpozíció kialakítására kellett törekedni, amennyiben ezt a dinamikus okklúzió (artikuláció) megengedte. A fogszín A3 volt, a fogak alakját a páciens életkorához kellett igazítani. Különbözô meggondolások és a megoldás

2. ábra: Kiindulási helyzet az alsó állcsonton az Ankylos C/X implantátumokkal.

44 Implantologia 2010-1.indd 44

Ennek az esetnek az ellátásához rendelkezésre álló megoldások, illetve anyagok választéka igen bőséges.

3–5. ábra: A gondosan kidolgozott fogfelállítás jelenti az alapot a tervezéshez és a tökéletes fogpótláshoz.

www.dental.hu 4/21/10 9:53:25 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

6. ábra: Az individualizált Ankylos Regular /X felépítmények 2 fokban összetérő szöggel.

7. ábra: A szilikonkulcs egyértelműen megmutatja a helyviszonyokat a fogív tervezett külső kontúrjára vonatkozóan.

8. ábra: A szekunder teleszkópokat helyfenntartóval vontuk be, hogy legyen egy rés a sapkák beragasztásához a tercier struktúrába.

9. ábra: A tercier struktúra mintázását a szilikonsánc segítségével ellenőrizzük.

10. ábra: A nemesfémmentes ötvözetből készült tercier struktúra.

11. ábra: A dimenziók és a helyviszonyok ellenőrzése.

12. ábra: A szekunder teleszkópok beragasztása a tercier struktúrába.

13. ábra: A koronavázak megmintázása.

14. ábra: A koronavázak magas aranytartalmú ötvözetből készülnek.

során az alsó második molárisokkal jelentkező problémákat. A felső második molárisok elhagyásának legfontosabb oka biomechanikai természetű. A fogív bármely meghosszabbításával az implantátumok által biztosított megtámasztáson túl egy emelőkar, s adott esetben az implantátumok jelentős terhelése jön létre. A fogíny megmintázását követően a szituációt többszörösen duplikáljuk, és több, a fogak formáját rögzítő sablont (kulcsot) is készítünk. Ezek a mélyhúzott fóliákkal együtt a fogpótlás elkészítésének legfontosabb segéd-, illetve kontrolleszközeit jelentik.

megmintázása autopolimerizátumból történt. Ezután került sor ezek kiöntésére egy magas aranytartalmú ötvözetből (7. ábra). Az öntött szekunder részek előnye abban rejlik, hogy később a retenciós erőket jobban be lehet állítani. A sapkák kidolgozása után egy vékony helyfenntartót vittem fel (8. ábra). Ezzel létrejön a szükséges tér a sapkák későbbi pontos beragasztásához a protézisvázba (tercier struktúra). A tercier váz mintázata szintén autopolimerizátumból készül, és viasszal egészül ki. A szilikonsablon ellenőrzésre szolgál, s vizualizálhatóvá teszi a fémkerámia számára megmaradt helyet (9. ábra). A vázat nemesfémmentes ötvözetből öntöttük ki (10. ábra). A kidolgozás után (11. ábra) beragasztottuk a szekunder koronákat a tercier struktúrába (12. ábra). Ez az eljárás a konstrukció abszolút feszülésmentes illeszkedését teszi lehetővé. A kapcsolat a fogpótlásnak nagyon jól terhelhető alapkonstrukciót biztosít,

és megadja a szükséges szilárdságot. A tercier váz fémsapkákkal, a későbbi kerámialeplezés hordozóival egészült ki. A frontfogak területén szóló koronák mellett döntöttem: ezáltal az egyes fogak plasztikusnak látszanak, ami a fogpótlás kozmetikai hatását nagymértékben javítja. Például a korábban kissé torlódottan álló fogak szimulációját jobban, tökéletesebben meg lehet oldani (19. és 20. ábra). Az oldalsó fogak területén a statikai követelmények állnak előtérben, ezért az egyes sapkákat itt összekötöttük egymással. A mintázáshoz ismét egy autopolimerizátumot használtam, amit viasszal egészítettem ki (13. ábra). A váz kiöntése magas aranytartalmú ráégetésre alkalmas ötvözetből történik. Ezt követi a kidolgozás (14. ábra). A leplezés vastagságának 1–2,5 mm között kell lennie. A szilikonkulcs segítségével mindez egyszerűen kontrollálható (15. ábra). A kidolgozásnál nagyon pontosan kell meghatározni a későbbi fogak és a fogíny közti átmenetet, mivel ez a terület később már

A fogpótlás elkészítése a felsô állcsonton Az első lépés a felépítmények (Ankylos Regular /X) individualizálása volt 2 fokban összetérő szögben. Orientációként a szilikonkulcs szolgált (6. ábra). A szekunder részek

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 45

45 4/21/10 9:53:27 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

15. ábra: A méretek ellenőrzése a szilikonsánc segítségével.

16. ábra: A koronák széleinek kidolgozását nagyon pontosan kell elvégezni, mert később már nincs lehetőség a korrekcióra.

17. ábra: Az opakerrel fedett koronavázak.

18. ábra: A leplezett koronák.

19. ábra: A koronákat a tercier struktúrával összeragasztjuk, ez után következik az okklúzió finombeállítása.

20. ábra: Rózsaszín opaker azokon a vázterületeken, melyeket a protézisbázis műanyaga fed.

21. ábra: Az individualizált műíny.

22. ábra: Az elkészült, kidolgozott felső fogsor.

23. ábra: A retenciós erők beállítása.

24. ábra: Az individualizált Ankylos Balance Anterior C/ felépítmények

25. ábra: Az opakert közvetlenül a felépítményekre visszük fel.

26. ábra: Az átvivőkulcs a felépítmények pozíciójának rögzítésére.

nem korrigálható (16. ábra). Ehhez a fontos lépéshez a jól elkészített előzetes fogfelállítás kiváló orientációs segédeszköz, összehasonlítási lehetőséget biztosít. A kidolgozott sapkákat opakerrel fedjük (17. ábra), majd leplezzük. A kerámia felvitelénél arra kell ügyelni, hogy a csücskök, illetve a metszőélek elhelyezkedése, kialakítása a statikus és dinamikus okklúzióból adódó egyéni igényekhez igazodjon. A színezés az individuális rétegezéssel tökéletesen igazítható a páciens korához, természetesebbé teszi a protézist. A fényre égetés után a felszínek mechanikai megmunkálása, beleértve a polírozást, még jobban kiemeli a kerámia csillogását (18. és

19. ábra). AGC cementtel történik a koronák összeragasztása a tercier struktúrával. Ezt követi az okklúzió finombeállítása. Ez a lépés nagyon fontos, és sok időt igényel. Azokat a vázrészleteket, amelyeket később műíny borít, rózsaszín opakerrel fedjük (20. ábra). Ahhoz, hogy a fogíny anyaga (kompozit) és a kerámia között biztos, mindenekelőtt résmentes kapcsolat alakuljon ki, a kerámiafelszíneket az átmenő részeknél lefújjuk, savazzuk, majd szilanizáljuk. A műíny individualizálását Gradia Gummal végezzük (21. ábra). Végül a felszíneket magasfényre polírozzuk, és beállítjuk a kónuszkoronákhoz a retenciós erőket (22. és 23. ábra).

A fogsor elkészítése az alsó állcsonton

46 Implantologia 2010-1.indd 46

Az alsó frontfogak koronáinak préskerámiából való elkészítéséhez egy, a hagyományostól eltérő utat választottam, mivel a koronák vázaként magukat a felépítményeket használtam. A felépítményeket (Ankylos Balance Anterior C/) összetérőre csiszoljuk. A dimenziók kontrolljához ismét a szilikonkulcsot használjuk (24. ábra). A következő lépésben opakert viszünk fel (25. ábra), ez lefedi a felépítményt, és maximális fényáteresztést biztosít a koronáknak. Az Ankylos Balance Anterior C/ felépítményeknek nincsen indexük, ezért helyzetük egy-

www.dental.hu 4/21/10 9:53:28 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

27. ábra: A kerámia préseléséhez előkészített koronavázak.

28. ábra: Az elkészült préskerámia koronák.

29. ábra: A kerámiakoronák a fogak korra jellemző elváltozásait imitálják.

felvitt kerámia (e.max) teszi teljessé a korona formáját, színét, illetve természetes transzparenciáját. Ezzel a technikával nagyon természetes hatású fogpótlást készíthetünk (29. ábra). A munkát a felszín polírozásával és a frontfogvezetés pontos becsiszolásával fejezzük be (30. ábra).

lentős eleme a gondosan kidolgozott előzetes fogfelállítás. Ez nemcsak kozmetikai kontrollként szolgál, hanem funkcionális ellenőrzésre is. Ehhez a fogfelállítást műanyagból is elkészítjük. A rögzítést például gömbfejek (Ankylos Kugelanker C/) teszik lehetővé. Ha a páciens ezt az ideiglenes pótlást viseli pár napon keresztül, a fogorvos és a páciens is jobban felismerhetik a pótlás gyengéit, illetve jó oldalát, mielőtt a definitív fogpótlást elkészítenénk. Számomra ez jelenti a legjobb utat a sikeres megoldáshoz, s ez garantálja a legnagyobb biztonságot ahhoz, hogy hatékonyan és pontosan végezzem munkámat. Forrás: Identity 2009/2

30. ábra: A fogpótlás átadásra készen.

értelmű rögzítéséhez átvivőkulcsra van szükség (26. ábra). A koronavázakat enyhén aluldimenzionáltan, viaszból mintázzuk meg (27. ábra) majd kerámiából (e.max) préseljük őket. A redukált koronaváz (28. ábra) lehetővé teszi további kerámiarétegek felvitelét a forma és a szín individualizálásához. A préselés után

Végeredmény Az „okkluzális iránytűért” folyó versenyre elkészített fogpótlás tiszta fantommunka. A felvázolt eljárásnak nagy jelentősége van a praxis számára, amennyiben értékes és kozmetikailag igényes, csúcskategóriás fogpótlást készítünk. A siker egyik je-

Az új generáció: ANKYLOS ® C/X Az ANKYLOS® rendszer a Tissue Care koncepció alapján továbbfejlesztésre került! Az új generációs ANKYLOS® C/X 20 éves tapasztalaton, bevált technológián alapszik és új protetikai megoldásokat, továbbá egyszerűsített és időtakarékos alkalmazási lehetőségeket nyújt. Az új ANKYLOS® C/X az alábbi lényeges előnyöket biztosítja: • index nélküli és az indexszel ellátott protetika a felépítmények leegyszerűsített pozicionálásával • Regular C/X - új protetikai csoport javított anatomikus formákkal • új implantátum behajtórendszer - egyszerűbb és gyorsabb behelyezés Forgalmazza: Front-Dent Kft.

Szakmai információk:

1094 Budapest, Ferenc tér 5. Tel: 1/218-1881 9400 Sopron, Füredi sétány 11. Tel: 99/508-293 www.frontdent.hu

Bruckner Beáta Tel: 30/269-7802, brucknerb@freemail.hu Rédei Attila Tel: 20/229-3802, redeia@freemail.hu Vaslaki Krisztián Tel: 30/222-6392, krisztian.vaslaki@t-online.hu www.dentsply-friadent.com

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 47

47 4/21/10 9:53:30 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN Dr. Christian Krenkel (Ausztria)

A lezárás lehetôségeinek áttekintése az implantátumokból származó reinfekció által okozott periimplantitis megelôzésében A periimplantitis a fogászati implantátumok körül elhelyezkedő kemény- és lágyszövetek infekció miatti megbetegedése (1. ábra). Kialakulásában számos etiológiai faktor jön számításba. Korábban a listán az első helyen a túlterhelés, a gingiva rossz higiénés állapota, valamint a nagyfokú plakkakkumuláció szerepelt. Újabban sikerült további mechanizmusok szerepét is megállapítani, köztük az implantátumok belső tereiből származó reinfekcióét. A fogászati ipar különböző erőfeszítéseket tesz e patogén tényező eliminálására vagy hatásának minimalizálására. A cél a rések hatékony zárása az implantátumok és a szuperstruktúrák között,

egy olyan barriert képezve, amely a mikroorganizmusok számára nem átjárható. Számos közelmúltban megjelent tanulmány foglalkozik a periimplantitis megelőzésének, illetve kezelésének lehetőségeivel. E vizsgálatok nyomán került egyre inkább a figyelem középpontjába a többrészes implantátumok belső tereinek lezárása. Az implantátumokon belüli rések, üregek létének felfedezése nem új keletű, alapjában véve mindig is tudtak a létezésükről. Számos orvos kritizálta az implantátumfejek eltávolítása során az implantátumok területéről származó, putrid jellegű

bűzt. Ugyanakkor ritkán alkalmaztak megfelelő lépéseket e szituáció orvoslására. Sőt, a gyártók egyöntetűen állították, hogy az implantátum, illetve a behelyezett fej közti érintkezési felszínek résmentesek. Elsőként a periimplantitisszel foglalkozó tanulmányok szerzői adtak hangot azon elképzelésüknek, hogy a kemény- és lágyszövetek fertőzéseit az implantátumok belsejéből származó patogén kolonizáció tartja fenn. Ezt a gyanújukat azonban kellő bizonyítékokkal nem tudták alátámasztani. A gyulladt szövetek gyógyítására gyógyszereket alkalmaztak, ilyen például a PerioChip (Dexcel Pharma, Alzenau, Németország) vagy a Duraplant (Lege

1. ábra: A 36-os fog helyére behelyezett implantátum körül kialakult periimplantitis vertikális csonttasakkal, ami az apexig ér.

2. a ábra: Az implantátum belső tereiről készült sematikus keresztmetszeti ábrázolás (implantátum, implantátumfej, korona). A piros nyilak jelzik az implantátumfej rögzítése és a korona felhelyezése után megmaradt réseket.

48 Implantologia 2010-1.indd 48

2. b ábra: Röntgenfelvétel a szóló koronákhoz behelyezett implantátumfejekkel és a rögzítőcsavarokkal. A sötét árnyékok jelzik a meglévő üregeket, melyek egyértelműen láthatók.

www.dental.hu 4/21/10 9:53:31 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

3. ábra: Pásztázó elektronmikroszkópos felvétel az implantátum és az implantátumfej kapcsolódási felszíneiről. A széli rések egyértelműen láthatók.

pieces of glas

folyadék 5. ábra: A kapilláriserők különösen nagyok a keskeny résekben. A (mikroorganizmusokkal telt) folyadékok aktív mozgatásával hozzájárulnak az implantátumokon belüli rések kontaminációjához.

Artis Pharma, Dettenhausen, Németország). Szubgingiválisan a nyálkahártya fertőzéseinek megakadályozására szánták ezeket, intraszulkuláris alkalmazással. Aktív komponenseik ugyan hatékonyak lehetnek, de valószínűleg nem tudják ezeket a fertőzéseket tartósan megszüntetni, amíg a háttérben rejlő okot nem sikerül szintén eliminálni. Schmüdderlich volt az első, aki fénymikroszkópos és elektronmikroszkópos vizsgálatokkal analizálta az implantátumokon belüli patogén kolonizációt. Vizsgálatainak eredménye egy újfajta lezáróanyag kifejlesztése volt, amely az implantátumokon belüli réseket lezáró képessége mellett baktericid aktivitással rendelkezett. Schmüdderlich közleménye, valamint a lezáróanyaggal kapcsolatos marke-

4. ábra: A mikroorganizmusok mérete az implantátumszéleknél lévő résekkel összehasonlítva. Az implantátumokon belüli rések védtelenek, mivel a baktériumok szabadon be- és kijuthatnak anélkül, hogy bármi akadályba ütköznének.

tingtevékenység nagy feltűnést keltett. Az a tény, hogy a gyártók jelentős érdeklődést mutatnak az implantátumok és a szuprastruktúrák közti rések hermetikus lezárása iránt, 2007-ben, a kölni IDS során vált nyilvánvalóvá. A legújabb vizsgálatok alátámasztják a periimplantitis és az implantátumokból származó reinfekciók közti összefüggést. Különösképp kiemelik, hogy az implantátumokon belüli rések, üregek mikrobiológiai szempontból nagynak tekinthetők, méretarányuk miatt elősegítik a patogén kolonizációt. Implantátumokon belüli rések és üregek Az implantátumokon belüli rések az implantátum menetei mentén található réseken keresztül közvetlen ös�szeköttetésben állnak a szájüreggel (így annak mikroorganizmusaival is). Az implantátumgyártók szerkezeti vázlataiból tisztán látható, hogy a rések, üregek valóban jelen vannak (2. a ábra). Meglétük világosan kivehető a röntgenfelvételekből is, hiszen ma az implantátumok legtöbbje radiolucens titánból készül (2. b ábra). A rések olyan nagyok, hogy semmiféle gátat nem jelentenek a patogén invázióval szemben. A 3. ábra mutatja a rés méretét az implantátum és az implantátumfej kapcsolódásánál. A mért értékek 4–125 μmig terjednek. A 4. ábra a különböző intraorális mikroorganizmusokat

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 49

méretarányosan ábrázolja az összehasonlíthatóság érdekében. Ezeknél a mért értékek 1–10 μm közé esnek. A kapilláris-nyomás, ami fordítottan arányos a rés méretével, szintén szerepet játszik (5. ábra). Ezek a feltételek ideális körülményeket teremtenek a patogének inváziójához, illetve az implantátumon belüli túlélésükhöz. További tényezőt jelentenek az implantátumfejeknek a rágás során bekövetkező mikroelmoz dulásai. Ezek szívó-nyomó hatást fejtenek ki, ami szintén elősegíti az implantátumon belüli és a periimplantáris rések közti közegek cseréjét. Elektronmikroszkópos vizsgálatokból származó legújabb adatok alapján valószínűtlennek tűnik, hogy a gyártóknak esetleg sikerül a résméreteket olyan szintre minimalizálniuk, amely hatékony zárást biztosít a patogének inváziójával szemben. A gyártás maximális precizitása mellett sem lehet kiküszöbölni, hogy az implantátum, valamint az implantátumfej felszínének durvaságát kiegyenlítendő valamilyen anyagot helyezzünk közéjük. A jelenlegi zárási technikák Míg sok leleményes próbálkozás történt a lezárás megkísérelésére, ezek közül néhány nagyon kezdetlegesnek bizonyult. Egy fogászati gyártó (m&k dental, Jena, Kahla, Németország) azt

49 4/21/10 9:53:32 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

6. ábra: A szilikonok az implantátumokon belüli rések lezárásának egyik alternatíváját jelentik.

ígéri, hogy az implantátum és az implantátumfej kapcsolódási felszínét hermetikusan le lehet zárni egy aranyfólia segítségével. Az ilyen erőfeszítéseket értékelni kell, mivel felismerték, hogy a rések valóban léteznek, s hogy ezeket le kell zárni. A problémát ugyanakkor nem eltérő fémek közti érintkezések megvalósításával kell megoldani. Kimutatták, hogy ez a nyálban elektrolitáramlást eredményez, ami a fémek korrózióját idézi elő az ionok mozgása révén. Az arannyal történő lezárási javaslat rövid életű megoldást jelentett, többek közt azért is, mert extrém puha aranyat kell felhasználni a lezárás céljából, hogy a kívánt hatást elérjük. Egy másik gyártó (GDF, Rosbach, Németország) egy Implaseal elnevezésű, szilikonbázisú anyagot hozott forgalomba (6. ábra). Ez az önkötő anyag inkább olyan, mint egy szaniterszilikon. Műanyag fecskendőben található, több végződéssel. A GDF koncepciója egy újabb résképződési lehetőséget vetít elő, hiszen az anyag a kötés során zsugorodik. Higiéniai szempontok is felmerülnek: csak a fecskendőre felhelyezett végek cserélhetők, míg magát a fecskendőt újra felhasználjuk. A cikkben korábban már említettem a Schmüdderlich tanulmányában leírt új lezáróanyagot. A terméket 2007-ben vezették be, és a Hager & Werken (Duisburg, Németország) forgalmazza GapSeal név alatt (7. ábra). A GapSeal hatékonyságát számos új vizsgálat és felhaszná-

50 Implantologia 2010-1.indd 50

7. ábra: A GapSeal egy nagy viszkozitású anyag, amit egy applikátor segítségével kell az implantátum üregeibe bevinni, levegőzárványok kialakulása nélkül.

lóktól származó beszámoló is alátámasztja. A szerző saját tapasztalatai is megerősítik ezeket. Mindenki egyetért abban, hogy jelenleg ez a lezáróanyag a leghatékonyabb a piacon, a konzisztencia (hosszú távon puha), az alkotórészek (nagy viszkozitású szilikonbázis és timol), az applikálás (autoklávozható applikátor), valamint a sterilitás (egyszer használatos steril carpulák) tekintetében megnyilvánuló logikus felépítésének köszönhetően. Az anyag kiváló behelyezési stabilitással rendelkezik nagy viszkozitásával összefüggésben. A kioldódással szemben fokozottan ellenálló, akár cementtel rögzített szuperstruktúrák alatt is alkalmazható. A sterilitás minden követelményének megfelel. A készlet kényelmes használatot biztosít, ráadául jó a költség/megtérülés aránya. A GapSeal lezáróanyagot tíz éven át tesztelték klinikailag, ami az implantológusok számára a jól dokumentált, megbízható készítmények speciális előnyeit biztosítja. Összefoglalás A periimplantitis vizsgálata során a figyelem a periimplantitis megelőzésére, okainak megszüntetésére irányul. Az implantátumokon belül lévő résekből származó reinfekció jelenti a leglényegesebb patogén tényezőt. Az ilyen reinfekciók útvonalát az implantátum-felépítmény kapcsolódási felszínén található rések képezik. Olyan helyzetet teremtenek,

amelyben a patogén mikroorganizmusok közvetlenül cserélődhetnek a szájüreg és az implantátumon belüli rések között. Többféle kísérletet tettek ezeknek a réseknek a lezárására. Néhány próbálkozás nem vezetett ugyan eredményre, mégis javukra írható a rések, az üregek jelenlétének a felismerése. Különböző lezárási stratégiákat alkalmaztak a patogénekkel szembeni hermetikus lezárásra. Ez egy logikus cél, mivel a körülmények lehetővé teszik a patogén baktériumok implantátumokba való migrációját, ahol kedvező környezetet találtak a túléléshez, így szaporodhattak, és visszajuthattak a szájüregbe. Az implantátumok önmagukban nem képesek biztosítani a megfelelő lezárást, függetlenül attól, hogy az implantátumrendszer milyen precizitással készül. Következtetésképp a rések zárására egy nagy viszkozitású köztes anyag alkalmazására van szükség. Ennek az anyagnak maximális baktericid aktivitással kell rendelkeznie, és tartósan kell kifejtenie hatását. Így sikeresen meg lehet előzni a periimplantitist. Most, hogy a probléma nyilvánvalóvá vált, várható, hogy a gyártók törekedni fognak e kedvezőtlen jelenség eliminálására. Új termékek jelennek meg, melyek tágítják a potenciális lehetőségek körét a probléma megoldásánál. Eddig a GapSeal, mint univerzális lezáróanyag biztosítja a legjobb eredményt. A felhasznált irodalom a szerkesztőségben megtekinthető. Forrás: EDI Journal 2008/3.

www.dental.hu 4/21/10 9:53:33 AM

Könyvajánló

PRESS

A fogászat és különösen az implantológia fejlődése az elmúlt évtizedekben az érdeklődés középpontjába került. Magyarországon napjainkban évi közel 60 000 darab fogászati implantátumot helyeznek be, ami mintegy évi 12 milliárd forint forgalmat generál az orvosi és fogtechnikai költségekkel együtt. Implantológia határok nélkül Az implantológia mára már átlépte az orvosi és a fogászati szakmák határait, a műszaki, az anyagtani, az orvostechnológiai eljárások, az anyagmegmunkálás, a felületkezelés, a szintetikus anyagok előállítása, a biokémia, az endokrinológia, a farmakológia, a komputertechnika, a háromdimenziós tervezés, a lézertechnika stb. eredményei felhasználásának a segítségével. Átlépte az országhatárokat, nemcsak a nemzetközi kutatások, a termelés, a gyártás, a forgalmazás, hanem a gyógyturizmus, a konferenciák, a képzés és a továbbképzés területén is. Átlépte a képzelőerő határait is az implantációval megoldható esetek lehetőségeit tekintve. Az információ áramlása, a világhálón keresztüli kommunikáció, a telemedicina az internet segítségével átlép szinte minden elképzelhető határt. Az implantológiában előbb-utóbb megtalálható „szinte minden, ami high tech”. Az Implant Index című kézikönyv nemcsak a tudományos és szakmai ismeretek jelentős lexikális anyagát összegzi, hanem talán elsőként mutatja be az implantológiai piac jellemző vonásait, gazdasági elemzéseket, múltra, jelenre és jövőre vonatkozó adatokat, fejlődési tendenciákat. Ugyancsak új témának számít az implantációs betegek gondozását bemutató fejezet is. A könyv a fogorvosi rendelők, a szájsebészeti kezelők, az orvostanhallgatók és a szakorvosjelöltek, a fogtechnikai laborok, valamint a szájhigiénikusok szakkönyvtárába kerülve segíteni szeretné a mindennapi munkát. Az információs bázis a hazai, valamint elsősorban a német Oemus Media AG által feldolgozott és rendelkezésünkre bocsátott szakmai ismeretekre, valamint több más nemzetközi tanulmányra épül. A könyv fejezeteiben először az adott témakör rövid, áttekintő bevezetésére kerül sor, majd ezt követi a lexikális ismeretanyag táblázatokban, majd elsősorban a mindennapi gyakorlatot segítő írások, cikkek következnek. A könyvet ajánljuk az „implantológiai boom”-ban részt vevő valamennyi szakembernek. Bízunk abban, hogy e kötet összefoglaló táblázatai és különböző szakcikkei segítik majd az Olvasót gyógyító tevékenysége még eredményesebb végzésében! Dr. Gáspár Lajos és Dr. Toldi Ferenc

7000 Ft

Híd a fogászatban Implantologia 2010-1.indd 51

Tel: 06-1-202-2994, fax: 06-1-202-2993 E-mail: megrendeles@dental.hu

további ajánlataink: www.fogSHOP.hu

4/21/10 9:53:34 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN Dr. Douglas Deporter (Kanada)

Egy kiszámítható technika az atrófiás alsó állcsont disztális régióinak ellátására rövid, szinterezett porózus felületû fogászati implantátumok segítségével A szinterezett porózus felületû implantátumok integrációja a csontnak a porózus külsô felszíni zónába történô benövése útján valósul meg Az indirekt sinuselevációval lehetőségünk nyílik sok minimális szubantrális csontmagassággal rendelkező páciens sokkal egyszerűbb és kisebb anyagi ráfordítással járó ellátására. A technika fejlődésének köszönhetően a reszorbeálódott poszterior maxilla dentális implantátumokon elhorgonyzott fogpótlással történő ellátása mára leegyszerűsödött. Míg továbbra is alkalmazzák az arcüregbe való bejutáshoz a nyitott csontablakból történő sinuselevációt (főként, ha ugyanabban a sextansban több implantátumágy esetében is szükség van az augmentációra), sok minimális szubantrális csontmagassággal rendelkező pácienst sokkal egyszerűbben, kevésbé költségesen lehet ellátni az indirekt sinuselevációs módszerrel. Ahogy azt Summers eredetileg leírta, majd mások is alátámasztották, az indirekt, minimálinvazív, csekély rizikóval járó sinuselevációt el lehet végezni kézi, a végén vágó oszteotomokkal és sebészi kalapáccsal: a sinus alapjának megemelésével az implantátum oszteotómiás területének apikális

52 Implantologia 2010-1.indd 52

1. ábra: Egy kutya alsó állcsontjába behelyezett, 14 hónapja funkcióban lévő, szinterezett porózus felszínű implantátum proximális felszínének pásztázó elektronmikroszkópos képe. A kresztális csont a gépi megmunkálású nyaki rész és a szinterezett felszín kapcsolatától (nyíl) enyhén koronálisan stabilizálódott.

részénél. Először is a tervezett implantátum területén meghatározzuk a szubantrális csontmagasságot panorámafelvételen, tomográfiás felvételen vagy ideális esetben CTfelvételen. E magasság ismeretében, III. vagy IV. típusú csontminőséget feltételezve, az oszteotómiához fokozatosan növekvő átmérőjű oszteotom végződést alkalmazunk, 1 mm-rel a sinus alapja alatt végződően. Amen�nyiben a csont sűrűbb (például II. típus), az iniciális mélység kialakításához szükség lehet egy előfúróra (ismételten 1 mm-rel a sinusalap alatt végződően), ezáltal akadályozva meg az oszteotomokkal végzett túlzott erőkifejtést, amely kellemetlen hatásként vertigót okozhat. A csont, amelyen az oszteotom áthalad, kompaktabb lesz, és az oszteotómiás üreg boltozatául szolgál. Az autogén csontdugó a sinusüreget bélelő Schneider-membránhoz tapadva pufferként működik, amely megvédi a membránt a károsodástól, amikor a sinus alapját végül áttörjük. Mindazonáltal Summers azt javasolta, hogy exogén szemcsés graftot adjunk az autogén csontdugó kiegészítéséhez, mielőtt a legnagyobb átmérőjű oszteotom végződésre térnénk át a megmaradt kb. 1 mm-es szubantrális csonton keresztül, ezáltal felfelé betörve a sinus alapját. E technika alkalmazásának a korlátja a legtöbb menetes implantátum esetében az, hogyha a meglévő szubantrális csontmennyiség 4 mm

www.dental.hu 4/21/10 9:53:34 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

2. a ábra: Preoperatív röntgenfelvétel, amelyen látható, hogy a korábbi bal felső első nagyőrlő fog helyének megfelelően a szubantrális csontmagasság körülbelül 3 mm-nek felel meg.

2. b ábra: Kiindulási röntgenkép, mely az implantátumok behelyezése után egy hónappal készült az egymással nem sínezett bal oldali második kisőrlőről és első molárisról. A sinus eredeti alapja részben kivehető (nyilak).

vagy annál kisebb, a hibaarány jelentősen magasabb, mint amikor az eredeti csontmagasság 6 mm vagy azt meghaladó. A menettel ellátott implantátum tulajdonságaitól függően (géppel megmunkált, savval maratott, homokfúvott vagy titániumplazma spray bevonattal ellátott stb.) a hibaarány 4 mm-es vagy annál kisebb csontmagasság mellett 14%tól 27%-ig terjedhet. Ez a több mint kedvezőtlen eredmény valószínűleg összefüggésbe hozható azzal, hogy ezeket az implantátumokat legalább 13 mm-es hosszúságban kell alkalmazni a felső állcsontban, ha biztosítani kívánjuk az implantátumok tartós sikerét terhelés mellett. Sebészi lépések A sebészi beavatkozás lépéseit a 2. táblázatban tüntettük fel. A sebészi implantációs sablon segítségével a tervezett implantátumok helyét

2. c ábra: Hároméves klinikai funkció után készített röntgenfelvétel. A Bio-Oss® csontpótló granulátummal feltöltött terület (nyíl) az implantátum csúcsi részénél denzebb (azaz az újonnan képződött csont által erősebben infiltrálódott), mint a kiindulási röntgenfelvétel idején (b). (A protetikai restaurációt dr. Richard Cameron készítette.)

A siker kulcsa 1. A páciensek gondos kiválasztása – dohányosok és sinusitisben szenvedők kizárása. 2. Megfelelő alveoláris gerincszélesség és 3 mm-nél nagyobb szubantrális csontmagasság. 3. Szigorúan steril technika. 4. Iniciális implantátumstabilitás. 5. Az implantátum teljesen csonttal fedett. 6. Megfelelő gyógyulási idő a csontpótló anyagnak új csonttá történő átalakulása érdekében. 1. táblázat

egy kicsi (#4 vagy 6) kerek fúróval megjelöljük, mielőtt a gyártó által kínált (Innova LifeSciences) oszteotomok használatára rátérnénk. Az Endopore implantátumokhoz háromféle, a vége felé elvékonyodó oszteotomot lehet használni. A legkisebb átmérőjű (1,6 mm vágóhegyátmérő) oszteotom végződést és a sebészi kalapácsot használjuk az implantátumágy kialakításának elkezdéséhez, nem elfelejt-

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 53

ve, hogy kb. 1-mm-rel a sinus alapja alatt megálljunk. Ennél a pontnál az oszteotommal in situ periapikális röntgenfelvételt készíthetünk, hogy meghatározzuk a műszer penetrációs mélységét. A második (a működő végnél 2,2 mm-es átmérőjű), illetve a harmadik (legnagyobb átmérőjű, 2,8 mm-es vágóvégződésű) oszteotómiás végeket ezután ugyanilyen mélységig használjuk. Az oszteotómiás üreg tetejét gyakran ellenőrizzük szemmel, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy az oszteotómiás véggel kompaktált

autogén csontdugó egyértelműen látható. Ekkor sinusgraftként arra alkalmas mineralizált szemcsés xenograftot vagy alloplasztikus anyagot helyezünk a részlegesen kialakított oszteotómiás üregbe. Ezzel a hozzáadott puffer réteggel a legnagyobb oszteotómiás véget és a kalapácsot használva betörjük a sinusfalat. Az előrenyomuló oszteotom heggyel szembeni ellenállás hirtelen változása jelzi, hogy a sinus alapját felfelé betörtük. Ezután további graftot helyezünk be, majd az oszteotomot a sinus felé további 1 mm-rel vezetjük tovább. Ezt a sorozatot (grafthozzáadás – 1 mm-es előrehaladás) addig folytatjuk, míg a teljes 7 mm-es mélységet el nem értük. Az utolsó műszer, melyet használunk, az Endopore saját bemérő műszere, amely a műszer az alkalmazni kívánt implantátummal megegyező formájú és méretű (7 mm-es hosszúság x vagy 4,1 mmes vagy 5 mm-es átmérő a legszé-

53 4/21/10 9:53:35 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN implantátumot – ügyelve arra, hogy az implantátum szinterezett felszínei ne kontaminálódjanak – teljes mélységig behelyezzük. Végső lépésként egy kézi hexagonális csavarhúzót használunk, hogy meggyőződjünk arról, hogy a gyógyulási csavar szorosan illeszkedik, és az implantátum nem mozog. Megbeszélés 3. a ábra: Preoperatív panorámaröntgen-felvétel, melyen a jobb felső első nagyőrlő területén látható a 2–4 mm közti szubantrális csontmagasság (nyíl).

3. b ábra: Közvetlenül az implantátum behelyezése után készített periapikális röntgenkép. Láthatók az első nagyőrlőt pótló implantátum apikális része körül elhelyezkedő csontpótló anyag szemcséi (nyilak). A másik két implantátumnál nem használtunk csontpótló anyagot.

4. ábra: A két felső nagyőrlő területére behelyezett 7 mm-es Endopore® implantátumokról készült periapikális röntgenkép, szóló koronákkal, kétéves használat után – az eredeti szubantrális csontmagasság a 3 mm-t sem érte el. A sinus eredeti alapját nyilak jelölik; a csontpótló anyag az implantátumok apikális része körül lokalizálódik. A jobb felső sarokban látható kis röntgenfelvételen látható, hogy az antagonista állcsontba 7 mm-es Endopore implantátumokat helyeztünk be, melyekre egy háromtagú híd került. (A protetikai restauráció dr. Reynaldo Todescan munkája.)

lesebb, koronális átmérőjénél), az oszteotom nyeléhez kapcsolódik. A teljes illeszkedésig behelyezzük (azaz 7 mm mélységben). Amennyiben egy 7 mm-es hosszúságú, 5 mm-es átmérőjű implantátumot tervezünk,

54 Implantologia 2010-1.indd 54

Eddig e cikk szerzője a leírt technikát a 3 mm-es vagy annál nagyobb eredeti

3. c ábra: Egyéves klinikai funkcionálás után készült röntgenfelvétel a három szóló koronával. A sinus területére behelyezett implantátum gyökere körül mind meziálisan, mind pedig disztálisan (nyilak) látható az újonnan képződött csont. (A protetikai restaurációt dr. Richard Cameron készítette.)

5. a ábra: Közvetlenül az operáció után készült felvétel egy implantátumról, ahol az eredeti szubantrális csontmagasság körülbelül 6 mm volt. A sinus alapjának egy kicsi részét disztális irányba „csapóajtószerűen” betörtük (nyíl).

5. b ábra: Ugyanaz az implantátum két évvel később, szóló koronával ellátva. Az implantátum apikális része körül csont képződött, új sinusalap kialakulása mellett. (A protetikai restauráció dr. Reynaldo Todescan munkája).

mind a 7 mm x 4,1 mm-es, mind pedig a 7 mm-es x 5 mm-es illeszkedést próbáló mérőműszert használni kell egymás után, hogy finomabban történjen a tágítás, így elkerüljük a csont kortikális lemezeinek törését. Ha a mérőműszer elkeskenyedő vége teljes egészében alámerült a csontba, az orvos biztos lehet abban, hogy a megfelelő implantátum szintén teljesen behelyezhető. Ezt követően az

csontmagasság eseteiben alkalmazta, ugyanakkor néhány további módosítás tesztelése is folyamatban van, például arra vonatkozóan, hogy az exogén graft valóban szükséges-e, illetve hogy a 3 mm-nél alacsonyabb szubantrális csontmagasság eseteinél megbízható eredménnyel alkalmazható-e ez a típusú kezelés. Jelenleg a szerző tapasztalatai szerint a leírt technikát kell követni azokban

www.dental.hu 4/21/10 9:53:36 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN Endopore® Oszteotómiás sinuselevációs technika – az egyes lépések összefoglalása 1. Gömbfúró a jelölés céljára. 2. Az oszteotómiás nyílás kibővítése a három oszteotom véggel, melyek kb. 1 mm-rel a sinus alapja előtt megállnak. 3. Az oszteotómiás nyílásba óvatosan behelyezzük a csontpótló anyagot. 4. A #3-as oszteotómiás végződést bevezetve betörjük a sinus alapját. 5. A 3–4. lépések ismétlése, még több csontpótló anyag behelyezése, és 1 mm-es apikális irányú továbbhaladás a #3-as oszteotommal. 6. A terület kialakítása 7 mm-es mélységnél befejeződik. 7. Utolsóként használjuk a 7 mm-es bemérőműszert, és bizonyosodjunk meg arról, hogy a kúpos vég teljesen alámerül a csontban. 8. Helyezzük be a 7 mm-es Endopore implantátumot. 9. Ellenőrizzük az implantátum stabilitását és a gyógyulási csavar szorosságát a hatszögletű implantátum-csavarhúzóval. 2. táblázat

az esetekben, ahol a szubantrális csontmagasság 3–5 mm közé esik. Ugyanakkor, mivel néhány szerző azt javasolta, hogy a Schneider-féle membránt meg lehet emelni exogén csontpótló anyag nélkül is direkt, nyitott fenesztrációs, illetve indirekt, oszteotomos technika mellett is azokon a területeken, ahol a szubantrális csontmagasság az 5 mm-t meghaladja, a szerző a sinus alapjának megemelése során jelenleg nem alkalmaz csontpótló anyagot, csupán a

kompaktált és apikálisan eltolt autogéncsont-dugót (5. ábra). E technika eredményességét alátámasztják egy jelenleg folyó állatkísérlet eredményei is, amelynél kisméretű, szinterezett porózus felszínű implantátumokat helyeztek nyulak sinus maxillarisába oszteotomok alkalmazásával. Az állatoknál a tesztcsoportban Bio-Oss granulátumokat alkalmaztak csontpótló anyagként, míg a kontrollcsoportban nem alkalmaztak graftot az implantátumok behelye-

zése előtt. Az implantátum-csont kapcsolódás hisztomorfometriai vizsgálata mind a teszt-, mind pedig a kontrollcsoport esetén hasonló csontbenövekedést állapított meg, ami arra enged következtetni, hogy a szinterezett felszíni réteg önmagában is kellőképpen oszteokonduktív tulajdonsággal bír, ha a Schneidermembránt oszteotommal végzett, lokalizált sinuselevációval emelik meg. Azokon a területeken, ahol az eredeti szubantrális csontmagasság 3 mmnél alacsonyabb, a szerző kicsi, rotáló trepánt használt a cirkuláris csontdugó felszabadításához a Summers által alkalmazott oszteotómiás technikához (future site development), valamint a Fugazotto által a 4 mmes vagy annál nagyobb szubantrális csontmagasság esetén alkalmazott egylépéses implantátumbehelyezési technikához hasonlóan. Ennek következtében, ha a trepánnal felszabadított csontdugó mobilis a 3 mm-nél alacsonyabb csontban, akkor óvatosan felnyomható a sinus területére az oszteotom hegyével egészen 7 mmes mélységig, akár exogén csontpótló

FAJRO LASER

periodontitis

A diódalézerek hazai specialistája

gingivitis stomatitis aphtosa

parodontális kórképek endodonciai kezelések parodontális tasakok sterilizálása

herpes, aphta

Gyulladáscsökkentés, fájdalomcsillapítás, biostimuláció, fogfehérítés lézerterápiával Diódalézerrel akár a felére is csökkentheti a fogászati és szájsebészeti problémák kezelési idejét

LaserDentist Surgical PROFESSIONAL 5W-os invazív lézer 30, 50, 100 vagy 300 mW-os terápiás lágylézerrel gyors megtérüléssel és alacsony fenntartási költséggel

Szervíz: 06 30 970-3135 FAJRO Kft. Lézer Üzletág 1097 Budapest, Timót u. 6. Tel/Fax: 215-4343, Mobil: 06 30 931-0235 E-mail: sales@softlaser.hu, Web: www.softlaser.hu

Softlaser Dental Hirek sajto 162x121.indd 1

Implantologia 2010-1.indd 55

www.dental.hu

2/3/10 1:09:41 PM

4/21/10 9:53:38 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

6. a ábra: Egy jobb felső moláris helyének preoperatív tomográfiás rajzolata. A gerinc méretei 3,5–4,5 mm-es szubantrális csontmagasságra engednek következtetni, és 5 mm-es átmérőjű implantátum behelyezését teszik lehetővé.

6. b ábra: A jobb felső második kisőrlő területének preoperatív tomográfiás képe. A gerinc szélessége megfelelő, de szubantrálisan a csont magassága 1–1,5 mm.

6. c ábra: Közvetlenül az implantátum behelyezése után készített posztoperatív röntgenfelvétel az a–b) ábrákon bemutatott területekről. Egy 3 mm-es trepánt alkalmaztunk az 1–1,5 mm-es csontdugó felszabadítására a kisőrlő területén a csontpótló anyag és a 7 mm-es x 4,1 mm-es Endopore implantátum behelyezése előtt. A moláris területén az oszteotómiás technikát alkalmaztuk, majd egy 7 mm x 5 mm-es Endopore implantátumot helyeztünk be. A két implantátum között és a kisőrlő helyére behelyezett implantátumtól meziálisan látható, hogy a Schneider-féle membránt megemeltük a csontpótló anyag behelyezésével, amely ez esetben nem túlságosan radioopak (nyilak).

6. d ábra: A szóló koronákkal ellátott implantátumokról készült periapikális röntgenfelvétel, amely egyéves használat után készült. Mindkét implantátum nagy része körül új csont képződött (nyilak). A szomszédos premolárist a gyökérkezelés sikertelensége miatt eltávolítottuk, és egy harmadik implantátum helyettesíti majd. (A protetikai restauráció dr. Richard Cameron munkája).

anyag alkalmazásával, akár anélkül, így az Endopore implantátumot egy lesüllyesztési technikával behelyezhetjük (6. ábra). Mivel egy nagyobb mértékű sinusmembrán-elevációra van szükség, s eredetileg minimális az implantáció integrációjához rendelkezésre álló csont, ennél a módosított módszernél hosszabb iniciális gyógyulási intervallum (8 hónap, vagy annál is hosszabb) szükséges. Ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy még nem állnak rendelkezésre hos�szú távú vizsgálati eredmények,

56 Implantologia 2010-1.indd 56

amelyek alátámasztanák e technika sikeres alkalmazását 3 mm-nél kisebb szubantrális csontmagasságnál, szimultán behelyezett, szinterezett porózus felszínű implantátumokkal. Következtetés A cikkben ismertetett implantátumbe helyezési technikával kapcsolatos folyamatos adatgyűjtés megerősíti, hogy a rövid, szinterezett porózus felszínű fogászati implantátumok kombinálása az indirekt, oszteotommal végzett,

lokalizált sinuselevációs technikával valóban megbízható minimálinvazív lehetőséget kínál a felső állcsont reszorbeálódott poszterior területeinek implantátumokon elhorgonyzott fix pótlással történő ellátásához. A technika sikeresen elvégezhető 3 mmes vagy annál magasabb szubantrális csontmagasság és megfelelő alveoláris gerincszélesség mellett. A felhasznált irodalom a szerkesztőségben megtekinthető. Forrás: Implants 2007/4.

www.dental.hu 4/21/10 9:53:41 AM

Magyarország legnépszerűbb CBCT-je! GENDEX® GXCB 500 powered by I-CAT® - kiváló, részletes 3D képalkotás implantológusok számára - metszetfelvételek a maxilláról és a mandibuláról - hagyományos panoráma felvétel - négyszögletes 14x8,5cm vagy 8,5x8,5cm képméret, (Flat Panel technológia) - a képméret magassága a tartományon belül szabadon változtatható - 8.9 mp. alatti, pulzáló felvételkészítés, alacsony sugárterhelés - 20 mp. rekonstrukciós idő - 20MB alatti fájlméret, könnyű kezelhetőség navigációs programokhoz - kedvező ár

Eddigi referenciáink: - Dr. Horváth Csaba – Szombathely / Bükk - Dr. Iván Gyula – Zalaegerszeg - Dr. Úry & Úry fogászat - Sopron - Halász Fogpótlás és Implantátum Centrum - Szekszárd - Praxis Dr. Stein Tibor - Sopron - Praxis Dr. Tóka József - Sopron - V.I.P. Röntgencentrum - Debrecen - Zuglói Fogászati Központ - Budapest

9400 Sopron, Faller Jenő u. 5 | Tel.: 99/508-698 | Fax: 99/508-696 | iroda@dentalplus.hu | www.dentalplus.hu Bemutatóterem: BCW Irodaház . 1113 Budapest, Nagyszőlős u. 11-15. / I. emelet Implantologia 2010-1.indd 57

4/21/10 9:53:41 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN Dr. Jacob Horwitz, dr. Otman Zuabi, dr. Eli Machtei (Izrael)

Radiológiai változások az azonnali terhelésû fogászati implantátumok körül parodontitises pácienseknél: egyéves eredmények Célkitűzés: Kevés információ áll rendelkezésre az azonnal terhelt implantátumok körül elhelyezkedő csont radiológiai változásairól a parodontológiai megbetegedésekre fogékony páciensek esetében. Ennek a vizsgálatnak a célja az azonnali restauráció hatására létrejövő radiológiai csontváltozások mérése és összehasonlítása az állcsontok között, valamint a gyógyult területekre, illetve az extrakciós alveolusba behelyezett implantátumoknál a parodontitisre hajlamos egyének esetében. Anyag és módszer: A páciensek parodontális kezelésen estek át. Ezt követően került sor az „all in one” jellegű implantációs sebészeti beavatkozásra: a reménytelen prognózisú fogakat eltávolították, a megmaradt szomszédos fogak megtisztítása után sebészi sablon segítségével behelyezték az implantátumokat, és egy előre elkészített, csavarral rögzített ideiglenes fogpótlás került a megfelelő implantátumokra. Periapikális röntgenfelvételek készültek párhuzamos technikával a sebészi beavatkozáskor, majd 6 és 12 hónappal később. Minden egyes implantátum meziális és disztális oldalán megmértük az alveoláris gerinc, illetve az implantátum nyaka közti távolságot. Összevetettük a csont változását az azonnal ellátott, a zártan gyógyuló és a nem restaurált implantátumok esetében, továbbá az alsó vagy felső állcsontba, valamint a gyógyult területekre és az extrakciós alveolusba behelyezett implantátumok esetében. Eredmények: 19 páciensnél összesen 74 implantátumot helyeztünk be. Az első 6 hónap folyamán 4 páciensnél összesen 12 implantátumot vesztet-

58 Implantologia 2010-1.indd 58

tünk el. A csont szintjének átlagos változása (±SE) a kiindulási és a 12 hónapos vizsgálat között –1,19±0,19 mm, illetve –1,88±0,3 mm volt. Nem találtunk különbséget a restaurált és a restaurációval el nem látott implantátumok között, de a mandibula és a maxilla között sem. A csontveszteség enyhén nagyobbnak mutatkozott a gyógyult területekre behelyezett implantátumok esetén. Következtetések: A csontveszteséget az első évben az azonnal terhelt implantátumok körül a parodontálisan kompromittált páciensek esetében enyhén magasabbnak találtuk, mint az irodalomban fellelhető legtöbb közlemény. Ez a parodontális megbetegedéseknek a fogászati implantátumok sikerrátájára gyakorolt lehetséges befolyásoló hatására enged következtetni. Célkitûzés Az implantátumok behelyezésének egyik lehetséges indikációja, amikor parodontálisan reménytelen prognózisú fogak pótlására alkalmazzuk őket. A fogászati implantátumok sikeres alkalmazását kiterjedten dokumentálták mind a hagyományos, mind pedig az azonnali implantációs terápiára vonatkozóan. A közelmúlt irodalmának áttekintése alapján az olyan implantológiai pácienseknél, akiket parodontitis miatt kezeltek, nagyobb a komplikációk kialakulásának veszélye, ami a csontos megtámasztás elvesztésében és az implantátumok elvesztésében nyilvánul meg, az olyan egyénekhez képest, akik anamnézisében ez nem szerepel. Ugyanígy Hardt és munkatársai szin-

tén magasabb elvesztési arányt találtak azoknál a pácienseknél, akiknél alveoláris csontveszteség volt kimutatható. Azoknál az implantátumoknál, amelyeket parodontológiai ok miatt eltávolított fogak helyére ültettek be, 2,3-szer nagyobb volt az elvesztés esélye, mint a más területekre behelyezett implantátumoknak. Ugyanakkor más vizsgálók a parodontálisan kompromittált páciensek esetében az egészséges egyénekhez hasonló túlélési rátákról számoltak be. Az elmúlt években egyre nagyobb népszerűségre tett szert az implantátumok azonnali terhelése. A publikált túlélési és sikerráta ennél az eljárásnál hasonlónak mondható, mint a hagyományos protokollt alkalmazó eljárás esetében, amelynél a terheléssel 3–6 hónapot várunk. Az implantátumok azonnali terhelésének jelentős előnyei lehetnek, különösen az esztétikai zónában, amelybe beletartozik a lerövidült kezelési idő mellett az esztétikai eredmény javulása is. Nyilvánvaló, hogy a parodontológiai okok miatt reménytelen prognózisú fogakkal rendelkező páciensek az ilyen kezelésből sokat profitálhatnak, főként, ha a fogak eltávolítása után azonnal implantátumokon elhorgonyzott koronákkal vagy fogsorral lehet ellátni őket. A kresztális csontveszteséget gyakran használjuk az implantátum státuszának és sikerességének kiértékelése során. Általában a hagyományos, hosszú tubusos párhuzamos technikával készült röntgenfelvételeket alkalmazzuk a marginális csont változásainak vizsgálatára az osszeointegrálódott implantátumok interproximális régióiban. A sikeres

www.dental.hu 4/21/10 9:53:42 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN implantáció kritériumának az első évben ≤1 mm-es kresztális csontveszteséget tekintik. Az átlagos csontveszteségre vonatkozó adatok az azonnal terhelt implantátumok körül a behelyezés után egy évvel 0,01–0,78 mm között voltak. Az azonnal terhelt implantátumokkal kapcsolatos radiológiai csontváltozásokra vonatkozóan kevés adat áll rendelkezésünkre parodontálisan kompromittált páciensek esetében. Ezért jelen vizsgálatunk célja az immediát restauráció hatásának vizsgálata a radiológiai csontváltozásra a fogászati implantátumok körül, továbbá a radiológiai csontveszteség összehasonlítása a maxilla és mandibula, valamint az előzőleg gyógyult, illetve az extrakciós területre behelyezett implantátumok körül, parodontálisan kompromittált páciensek esetében. Anyag és módszer A Rambam Health Care Campus parodontológiai részlegén kezelt páciensek közül azokat kértük fel, hogy vegyenek részt a vizsgálatban, akik életkora 18–75 év között volt, klinikai lag és radiológiailag diagnosztizált krónikus parodontitisben szenvedtek, de nem szenvedtek olyan szisztémás megbetegedésben, amely a sebészi parodontológiai vagy implantációs kezelés kontraindikációját képezi (például kontrollálatlan diabetes vagy terhesség), s az alsó vagy felső állcsonton teljes ívre kiterjedő rögzített fogpótlást, vagy az esztétikai zónának megfelelően rögzített, a fogív egy részére kiterjedő, implantátumok által megtámasztott fogpótlást szerettek volna. A páciensek parodontális kezelésben részesültek, amihez hozzátartozott a szájhigiénés instruálás, a fogkő-eltávolítás, a gyökérsimítás, továbbá a parodontológiai sebészeti beavatkozások, amennyiben szükségesek voltak. A diagnózishoz, illetve a kezelési terv elkészítéséhez tanulmányi mintákat, periapikális és panoráma röntgenfelvételeket, valamint CT-felvételt használtunk. A pácienseknek különböző kezelési alternatívákat vázoltunk fel, s a vizsgálatba bevonáshoz a végső alkalmasság akkor vált biz-

tossá, ha a páciens a rögzített pótlás mellett döntött. A vizsgálat a helsinki deklaráció irányelveivel egybevágóan zajlott. Minden páciens aláírta a részletes információkat is tartalmazó beleegyezési nyilatkozatot. Az implantációs sebészeti beavatkozásokba beletartozott azoknak a fogaknak az eltávolítása, amelyek a nagyfokú tapadásveszteség miatt nem voltak megtarthatók. Az implantátumokat (MIS Implant Technologies, Shlomi, Izrael) sebészi sablon segítségével helyeztük be. Egy vagy két implantátumot használtunk a részleges pótlások megtámasztására. A teljesen fogatlan állcsontoknál 3-4 implantátumot használtunk az ideiglenes restauráció megtámasztásához. Az implantátumstabilizációs kvócienst (ISQ) használtuk arra, hogy eldöntsük, azonnali vagy hagyományos protokollt követő restaurációt készítsünk-e, és az implantátumok elhelyezését stratégiailag választottuk ki, hogy megfelelő ideiglenes esztétikai megoldást biztosítsunk. Kónikus felépítményeket kapcsoltunk az implantátumokhoz, s egy előre elkészített csavarral rögzített pótlást helyeztünk be, betartva a következő irányelveket: 1. Ügyeltünk arra, hogy passzív illeszkedést érjünk el az implantátumokon. 2. A restauráció és a szomszédos fogak között nem lehetett érintkezés. 3. A szóló, illetve a részleges fogívre kiterjedő pótlások úgy készültek, hogy az antagonista állcsont fogaival okkluzális érintkezések nem jöttek létre sem a maximális interkuszpidációs helyzetben, sem a protrúziós és laterális mozgások során. 4. A teljes fogívre kiterjedő pótlások kiegyensúlyozott okklúzióval készültek. A többi implantátumra vagy gyógyulási csavar került, és a gyógyulás idejére így maradtak (egyfázisú, nem zártan, a csontba süllyesztve gyógyuló implantátumok), vagy 6 hónapra a csontban lezártan gyógyultak. Az ellenkező állcsont fogazata természetes fogazat volt és/vagy rögzített, dentális megtámasztású fogpótlás.

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 59

A páciensek a beavatkozás után 0,2%-os klórhexidines szájöblögetést végeztek, amoxicillint szedtek (500 mg, naponta háromszor, hét napig), valamint szükség esetén fájdalomcsillapítót. A sebészeti beavatkozás után 7, illetve 10 nappal a pácienseket megvizsgáltuk, a varratokat eltávolítottuk, majd 2 héttel, 4 héttel, 8 héttel és 3 hónappal később újbóli kontrollvizsgálat történt. Hat hónap után a restaurációt eltávolítottuk, az implantáció időközi sikerét értékeltük, elvégeztük a második sebészi fázist a zártan, a csontban gyógyuló implantátumok esetében, s a pácienseket protetikai szakorvoshoz irányítottuk a definitív fogpótlás elkészítése végett. Az elvesztett implantátumokat további implantátumokkal helyettesítettük, ezeket azonban nem vontuk be az analízisbe. Az összes megfigyelt implantátum besorolható az azonnali terhelésű, a csontban zártan gyógyuló, illetve a nem zártan gyógyuló, nem terhelt kategóriák valamelyikébe. Az implantátumok három csoportját különítettük el: azonnali terhelésű (R), csontban zártan gyógyuló (S), nem zártan gyógyuló, nem terhelt (NR). Párhuzamos technikával periapikális röntgenfelvételek készültek (XCP filmtartó, Rinn/Dentsply Interna tional, York, PA) az implantátumok behelyezésének időpontjában, majd 6, illetve 12 hónappal a sebészi beavatkozás után. Minden felvételt digitalizáltunk és elektronikus formában tároltunk egy szkenner segítségével (DIMAGE Scan Elite II, Konica Minolta Holdings, Chiyoda-ku, Tokió, Japán). Ezután, a digitális méréshez számítógépes szoftvert használva (Virtual Measuring Tape, Tel-Aviv, Izrael), megmértük az alveoláris gerinc, illetve az implantátum nyaka közti távolságot minden egyes implantátum meziális és disztális oldalán (1. ábra). A radiológiai adatok az alveoláris csontgerinc, illetve az implantátum nyaka közti, mm-ben megadott távolságot mutatják (középérték±SE), mind külön-külön a meziális és a disztális oldalak szerint, mind pedig a meziális és disztális értékek átlagértékeként.

59 4/21/10 9:53:42 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN Eredmények

1. ábra: A csontmagasság változásának radiológiai mérése. CBM = az implantátum nyaka és a meziális csont magassága közti távolság. CBD = az implantátum nyaki része és a disztális csont magassága közti távolság. A kresztális csont magassága Azonnali terheléses

Meziális

Disztális

Átlag

átlag

0,52

0,14

0,50

0,15

0,52

0,11

Zártan gyógyuló

0,03

0,07

0,15

0,10

0,09

0,06

Nem terhelt

0,54

0,23

0,14

0,25

0,34

0,21

.087

.144

.067

1. táblázat A kresztális csontmagasság változása

Azonnali terheléses átlag

Zártan gyógyuló átlag

Nem terhelt átlag

P* egytöbbváltozós változós

0–6 hónap Meziális

–0,87

0,15

–0,69

0,20

–0,62

0,31

.566

Disztális

–1,09

0,16

–1,01

0,27

–0,80

0,30

.794

.420 .569

Átlag

–0.99

0,13

–0,88

0,21

–0,71

0,26

.543

.349

Meziális

–0,27

0,14

–0,99

0,18

–0,66

0,38

.044

.050

Disztális

–0,32

0,69

–0,72

0,15

–0,91

0,42

.177

.248

Átlag

–0,24

0,13

–0,85

0,12

–0,79

0,40

.039

.046

Meziális

–1,19

0,19

–1,72

0,23

–1,29

0,36

.239

.251

Disztális

–1,33

0,16

–1,70

0,27

–1,88

0,30

.185

.450

Átlag

–1,27

0,18

–1,71

0,21

–1,59

0,28

.320

.385

6–12 hónap

0–12 hónap

2. táblázat: A kresztális csontmagasság változása mm-ben, a restauráció típusának függvényében.

Az adatok kezelése és elemzése Az adatok elemzéséhez az SPSS 11.5 statisztikai csomagot használtuk (SPSS, Chicago, IL). Egyváltozós és többváltozós lineáris kevert mintákat alkalmaztunk a csontveszteség összehasonlításához a csoportok között. Sta-

60 Implantologia 2010-1.indd 60

tisztikai egységként az implantátumot használtuk. Kiigazításokat alkalmaztunk több implantátum jelenléte esetén ugyanazon személynél, az azonnali restaurációk esetében, valamint az extrakciós alveolusok, illetve állcson tok szerint. A Kolmogorov–Szmirnovtesztet alkalmaztuk a statisztikai minta homogenitásának vizsgálatára.

A vizsgálatba 19 páciens (17 nő és 2 férfi), akik életkora 34–79 év között volt (középérték±SD, 53±8,62) került be. A pácienseknél enyhébb vagy súlyosabb parodontitist diagnosztizáltunk, amit alátámasztott az extenzív csontveszteség is; valamint az alveoláris csontmagasság és a gyökérhossz arányából számított átlagos csontos megtámasztás, ami 52% volt (31–76% között). A vizsgálati mintába 3 felső teljes fogívre kiterjedő pótlás, 2 alsó teljes fogívre kiterjedő pótlás, 7 felső részleges pótlás, 5 alsó részleges pótlás, valamint 5 szóló fogpótlás (1 alsó, a többi felső) tartozott bele. Az összesen 74 implantátumból 41-et helyeztünk be azonnal, a fog eltávolítását követően, és közülük 26-nál azonnali terhelést alkalmaztunk. A többit (n=33) fogatlan gerincbe helyeztük be. Csontpótlást 18 implantátumnál alkalmaztunk. 12 implantátumot vesztettünk el, ami összességében 84%-os egyéves túlélési rátát eredményezett. Az adatok feldolgozása során a Kolmogorov–Szmirnov-tesztet használtuk a normál eloszlás vizsgálatára. Nem találtunk a normáltól való eltérést. A klinikai eredmények részletezését máshol tárgyaljuk. A kiindulási csontmagasság az elvesztett és megmaradt implantátumok esetében hasonló volt (0,33±0,1 mm vs. 0,52±0,24 mm, p>0,05). A csontmagasság átlagos értéke kiinduláskor 0,52±0,11 volt az azonnali terheléses csoportnál, 0,09±0,06 mm a csontban zártan gyógyuló csoportnál, s 0,34±0,21 mm a nem zártan gyógyuló, nem terhelt csoport esetében (1. táblázat). A különbségek nem voltak statisztikailag szignifikánsak. A csontmagasság átlagos változása a 0–6. hónapban a különböző csoportok esetében hasonló volt, –0,71 és –0,99 között (p>0,05; 2. táblázat). Statisztikailag szignifikáns volt a különbség a csontmagasság átlagos változásában a 6–12. hónapban az azonnali terheléses és a zártan gyógyuló csoport között (–0,24±0,13 mm vs. –0,85±0,12 mm, p<0,05), ugyanúgy, mint a meziális csontveszteségben a 6–12. hónapban az azonnali terheléses és a zártan gyógyuló csoport közt (–0,27±0,17 és –0,99±0,18 mm, p=0,05). Ugyanakkor

www.dental.hu 4/21/10 9:53:43 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN a disztális csontveszteség különbségei ugyanezen csoportok között nem voltak statisztikailag szignifikánsak (–0,32±0,69 mm vs. –0,72±0,15 mm). Az átlagos csontmagasság-változás a 0–12. hónap között –1,19±0,19 mm és –1,88±0,3 mm volt a különböző csoportoknál, a különbség nem volt statisztikailag szignifikáns. A nem extrakciós területeket összevetettük az extrakciós területekkel (3. táblázat). A csont változása a 0–6. hónap között közel hasonló volt a nem extrakciós és az extrakciós területeken (p>0,05). Az átlagos csontmagasság változásában a 0–12. hónap között a nem extrakciós területeket az extrakciós területekkel összehasonlítva nem volt statisztikailag szignifikáns különbség, míg szignifikáns különbséget mutatott ezek között a csoportok között a disztális csontszint változása (p<0,05). Az adatokat lebontottuk a maxilláris és mandibuláris implantátumokra is (4. táblázat). A csoportok között a csontszint változása tekintetében statisztikailag szignifikáns különbség nem volt kimutatható. Megbeszélés A parodontálisan kompromittált páciensek szájába behelyezett fogászati implantátumok túlélési és sikerrátája alacsonyabb lehet a parodontálisan egészséges egyénekkel összehasonlítva. Különböző vizsgálatok relatíve nagy változatosságot mutattak ki az azonnali terheléses implantátumok túlélési rátáira vonatkozóan (80-tól 100%-ig). Egy új áttekintésben a 12 hónapos túlélési ráta az azonnali/korai terhelésnél 80–100% között van, míg a kontroll (késleltetett terheléses) implantátumok túlélési rátája 95– 100% között volt. Jelen vizsgálatban a 12 hónapos túlélési ráta az azonnali terheléses implantátumok esetében 100% volt azoknál az implantátumoknál, amelyek részleges fogpótlás megtámasztására szolgáltak; 93% volt a két alsó teljes fogívre kiterjedő esetnél, és 63% a 3 felső teljes íves esetnél. Az összességében 84%-os túlélési ráta ugyan alacsony, ám beleesik az irodalomban közölt tartományba. Jelen vizsgálatban az implantátumok elvesztésének lehetséges okai között szerepelhet a parodontális megbete-

Nem extrakciós

A kresztális csontmagasság változása mm-ben

átlag

0–6 hónap Meziális

–0,92

0,16

–0,65

0,15

.2090

Disztális

–1,11

0,17

–0,93

0,18

.4775

Átlag

–1,03

0,14

–0,80

0,14

.2694

6–12 hónap Meziális

–0,59

0,15

–0,57

0,20

.3128

Disztális

–0,72

0,14

–0,35

0,13

.0664

Átlag

–0,63

0,13

–0,44

0,15

.3469

0–12 hónap Meziális

–1,51

0,15

–1,23

0,23

.3182

Disztális

–1,81

0,16

–1,25

0,21

.0388

Átlag

–1,66

0,14

–1,23

0,20

.0896

3. táblázat: A csontmagasság változása mm-ben, nem extrakciós terület vs. extrakciós alveolus. *Student-féle T-próba A kresztális csontmagasság változása mm-ben

Maxilla

Mandibula

átlag

Meziális

–0,79

0,13

–0,76

0,19

.8729

Disztális

–0,97

0,18

–1,07

0,17

.6985

Átlag

–0,88

0,13

–0,94

0,16

.7673

Meziális

–0,60

0,16

–0,55

0,19

.8297

Disztális

–0,50

0,12

–0,58

0,18

.6818

Átlag

–0,55

0,13

–0,51

0,16

.8609

Meziális

–1,38

0,18

–1,34

0,23

.8614

Disztális

–1,43

0,20

–1,64

0,18

.4538

Átlag

–1,41

0,17

–1,49

0,18

.7453

0–6 hónap

6–12 hónap

0–12 hónap

4. táblázat: A csontmagasság változása a maxillába vs. a mandibulába behelyezett implantátumok körül. *Student-féle T-próba

gedés vagy a terhelés jellege. A legtöbb elvesztés a teljes fogívre kiterjedő rehabilitációk esetében történt, ahol az összes maradó fogat el kellett távolítani a parodontális megbetegedés súlyossága, illetve kiterjedtsége miatt. Azokban az esetekben a terhelés interkuszpidációban és laterális elmozdulásoknál azonnali volt. A két paraméter kombinációja vezethet az implantátumok elvesztésének megnövekedett rizikójához. Amennyiben az implantátumok integrálódtak, értékes lehet a radiológiai csontveszteség vizsgálata, s az adatok összevetése az implantáció sikerességének megállapítására használt kritériumokkal, mind rövid, mind pedig hosszú távon. Jelen vizsgálatban az átlagos csontmagasság a kiindulásnál magasabb volt a zártan gyógyuló kétfázisos implantátumoknál. Az implantátumokat ebben a

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 61

Extrakciós

csoportban apikálisabban helyezték be, mint a nem zártan gyógyulókat, hogy az elsődleges lebenyes zárás lehetővé váljon. A 6. hónapos csontveszteség ugyanakkor hasonló volt a zárt és a nem zárt gyógyulású csoportoknál. A 6–12. hónap között a kresztális csontveszteség 0,27-ről 0,32 mm-re csökkent az azonnali terheléses csoportban, míg a zártan gyógyuló csoportnál, amelynél egy második sebészi fázisra került sor, magasabb volt (0,69–1,01 mm). Érdekes módon a zárt gyógyulású csoportban a csontveszteség az első évben enyhén magasabb volt, mint az azonnali terheléses csoportban, a rövidebb orális expozíció ellenére. Ez egybevág Lorenzoni és munkatársai megállapításaival, akik azt találták, hogy a csontveszteség kisebb volt az azonnali terheléses implantátumok esetében, szemben a hagyományosan

61 4/21/10 9:53:43 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN ellátottakkal. A második sebészi fázis, amely az iniciális csontveszteség 40%-áért tehető felelőssé, részben magyarázatul szolgálhat a jelenségre. Az első évben az átlagos csontveszteség e tanulmányban 1,19–1,88 mm közé esett a különböző csoportokban. A csontveszteségnek e mértékét számos korábbi publikáció is megerősíti. Az egyéves eredmények az irodalom alapján széles variációt mutatnak. De Bruyn és munkatársai egy vizsgálatukban, amelyben hasonló terhelésű csoportokat vizsgáltak, 1,6 mm-es átlagos csontveszteséget találtak egy év után, ami hasonló a jelen vizsgálathoz. Abboud és munkatársai 12 hónap után átlagosan 0,71 mm-es csontveszteséget mértek, Lorenzoni és munkatársai pedig 0,45 és 0,75 mmes átlagos csontszintveszteségről számoltak be 6, illetve 12 hónap után. Rocci és munkatársai 0,9–1 mm-es marginális csontreszorpciót mértek 1 éves terhelést követően. Más publikációk is beszámolnak kresztális csontveszteségről az azonnali terheléses implantátumok körül 6 hónap után, valamint 1, 2, 4, 6 és 7 év után. Ezeknél a vizsgálatoknál az átlagos csontveszteség 0,01–0,78 mm között van. Az első évben mért csontveszteség nagysága a hagyományosan terhelt implantátumoknál körülbelül 1 mm. Ganeles és Wismeijer arra a következtetésre jutott, hogy az azonnali terhelésű implantátumok körüli csontveszteség a hagyományosan terhelt implantátumokéhoz hasonló. A fentieket tekintve, jelen vizsgálatunkban az első évben mért csontveszteségre vonatkozó adatok a korábbi vizsgálatok által közölt eredménytartomány felső végén helyezkednek el. A páciensek anamnézisében szereplő parodontitis hatását az implantáció sikerére már korábban leírták és áttekintették. A csontveszteséget érintő szignifikáns tényező lehet ezeknél a pácienseknél. A gazdaszervezetek immunválaszának eltérései, melyekről tudjuk, hogy befolyásolják a parodontális destrukció mértékét, befolyásolhatják a csont magasságát az implantátumok körül – erről azonban nem állnak rendelkezésünkre részletes tanulmányok. Épp ellenkezőleg, eddigi vizsgálatok azt találták, hogy az IL-1 genotípusú páciensek, akiket parodontális meg-

62 Implantologia 2010-1.indd 62

betegedés miatt kezeltek és fogászati implantátumokban részesültek, nem voltak hajlamosabbak az implantátumok elvesztésére. Egyéb tényezőkkel – mint a sebészeti beavatkozással, a gazdaszervezettel vagy az implantátummal kapcsolatos faktorokkal – jelenleg nem foglalkozunk ezen paraméterek kontrollálási lehetőségének hiányában. Mindazonáltal mindegyik kezelési fázist ugyanaz a sebész végezte, ami a sebészi tényezők bizonyos állandóságát eredményezte. A túlzott okkluzális erők kutyakísérletekben nem befolyásolták a csont magasságát. Jelen vizsgálatban az azonnali terheléses csoport kisebb csontveszteséget mutatott, mint a zártan gyógyuló csoport. Ugyanakkor lehetséges, hogy az excesszív okkluzális erők destruktív hatása az implantátumok elvesztésében nyilvánult meg, s a megmaradt implantátumok esetében nem jelentkeztek abnormálisan magas okkluzális erők, amik fokozott csontveszteséghez vezethettek volna. Hasznos lenne megvizsgálni, hogy az implantátummal kapcsolatos faktorok – mint például az implantátum geometriája és felszíni tulajdonságai – miként befolyásolják az implantáció sikerrátáját, valamint főként a csont magasságát, mivel Esposito és munkatársai az irodalom áttekintése alapján csekély, de statisztikailag szignifikáns különbséget találtak az implantátum körüli csont szintjének változásában a különböző implantátumtípusok esetében. Ámbár az extrakciót követően azonnal behelyezett implantátumoknak szignifikánsan alacsonyabb volt a túlélési rátája, a megmaradt implantátumok ennél az alcsoportnál alacsonyabb csontveszteséget mutattak, mint a gyógyult, fogatlan állcsontba behelyezett implantátumok. Egy új irodalmi áttekintés szerint az azonnali implantáció esetében az implantátumok elvesztésének százalékos aránya retrospektív vizsgálatok alapján 0–14,8% között van, a legmagasabb implantátumelvesztési arányt az azonnali implantáció során azonnal terhelt implantátumoknál tapasztalták. Ebben az áttekintésben a bevont prospektív vizsgálatokban ös�szesen 1126 implantátumot helyeztek be az extrakciós alveolusokba, 0–40%

között változó implantátumelvesztési arány mellett. Jelen vizsgálatban az extrakciós alveolusokba behelyezett implantátumok 35%-át vesztettük el, míg a gyógyult területre behelyezett implantátumoknak csupán a 6%-át. Ez ellentétes az azonnali implantáció potenciális előnyével a csontszint megőrzésében, továbbá ellentétben áll az irodalmi áttekintéssel, amely szerint a rövid távú túlélési ráta, illetve a klinikai eredmények az azonnali és a késleltetett implantációnál hasonlók voltak, a gyógyult alveoláris gerinc területére behelyezett implantátumokéval összevethetők. A jelen vizsgálatban kapott alacsony túlélési ráta visszavezethető lehet a parodontitises fogak eltávolításának és az azonnali terhelésnek a kombinációjára. Nem találtunk különbséget a csont szintjének változásában a felső, illetve az alsó állcsontba behelyezett implantátumok körül, ami megerősíti Quirinen és munkatársainak eredményeit, akik nem találtak különbséget a csontveszteség tekintetében a mandibula és a maxilla között. Ezzel ellentétben Pennarocha és munkatársai valamint Naert és munkatársai magasabb csontveszteségről számoltak be a maxillában. Következtetések A parodontitisben szenvedő betegeknél az azonnali terhelésű fogászati implantátumok körül az első évben mért csontveszteség enyhén magasabb, mint az irodalomban megtalálható közlemények nagy részében. Ez a parodontális megbetegedések fogászati implantátumok túlélési rátájára gyakorolt potenciális befolyásoló hatására enged következtetni. További hosszú távú vizsgálatokra, valamint nagyobb populációk vizsgálatára van szükség a parodontális megbetegedés és az azonnali terhelésű fogászati implantátumok körüli csontmagasság közötti összefüggés megállapítására. Forrás: The International Journal Oral & Maxillofacial Implants, 2008; 23: 531–538. A részletes irodalomjegyzéket az info@misimplants.hu e-mail-címen lehet elkérni.

www.dental.hu 4/21/10 9:53:43 AM

INNOVÁCIÓ

A siker a jó választással kezdődik

. 15 év gyártási és klinikai tapasztalat . Egyedülálló geometria, csúcsminőségű termékek . Teljes körű protetikai megoldások . Nemzetközi tanulmányok . Szigorú nemzetközi előírásoknak való megfelelés . 10 év garancia . Nemzetközi jelenlét . Ingyenes próbalehetőség The image has been built using SEVEN implants and associated parts

A MIS Seven implantátum minden csonttípushoz kiválóan alkalmas, kiemelkedő primer stabilitást tesz lehetővé, azonnali terhelésre és azonnali implantációra is alkalmas. Végső fúró minden implantátumhoz csomagolva! 98% beépülési arány. Hívjon minket, vagy látogasson el weboldalunkra! www.mis-implants.com

+36 30 942 7728 Implantologia 2010-1.indd 63

HUNGARY M a k e

i t

S i m p l e

4/21/10 9:53:44 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN Dr. Jens Schug (Svájc)

Csontpótló anyagok a fogmeder konzerválásához – elértük a célt? A fog elvesztése után gyakorta lép fel az állcsontgerinc atrófiája, ami elkerülhetetlenné teszi a későbbi helyreállító eljárásokat. A fogmeder konzerválásának az a célja, hogy megakadályozza a keményszövet elvesztését. 1998. 12. 23.: megalapítják a Degradable Solutions AG-t

A foghúzások mindennaposak a fogászati praxisban. A fog eltávolítását követően az extrakciós hely területén végbemegy egy remodellációs folyamat, ami az állcsontgerinc térfogatának jelentős csökkenéséhez vezet (Carlsson és Persson, 1967; Atwood, 1971; Tallgren, 1972). Az alveoláris csont atrófiája miatt rosszabbodnak az implantológiai vagy más protetikai utókezelések feltételei, ezért gyakran válnak szükségessé augmentációs eljárások, amelyek növelik az operatív és a pénzügyi ráfordítást. A közvetlenül a foghúzás után elvégzett preventív beavatkozások csökkenthetik, vagy akár fel is válthatják az utókezeléseket (Schmidlin és mtsai, 2004). Erre a célra a kíméletes fog-

IDS 2003: A RootReplica™ az elsô tíz leginnovatívabb termék közé kerül

eltávolítással együtt (Quayle, 1990) alkalmazhatók a fogmeder konzerválásának (socket preservation) különböző módszerei: az alveolus feltöltése vagy csonttal vagy csontpótló anyagokkal. Különböző vizsgálatok a kezeletlen extrakciós helyekkel ös�szevetve kisebb térfogatveszteséget mutattak ki (Yilmaz és mtsai, 1998; Hoad-Reddick és mtsai, 1999; Camargo és mtsai, 2000; Barone és mtsai, 2008). A kilencvenes évek közepén a fogmeder konzerválásának ritkán leírt eseteiben az extrakciós helyeket vagy granulált anyagokkal töltötték fel, vagy nem felszívódó kúpokkal zárták le. Partikuláris anyag felhasználásakor kényszerítően alkalmazni kellett a membrántechnikát. Ez nö-

2003: Swiss 2006: A RootReplica Technology Az easypiaci Award 2004 a graft™ bevezetése RootReplica™piaci ért bevezetése

IDS 2009: Az easy-graft™ CRYSTAL az elsô tíz leginnovatívabb termék közé kerül

) it: 07 oz 20 mp s l – tsai, ko kelé itta GA rté oz és m /PL i kié 9) . mp CP gia 200 ko ic, B ß-T toló R., GA ac z L G , ( his äser P/P ny l -TC lmá AÖ ) (G SZ 06 a ß nu 0 a t a 2 rás , zá nlító lika ai ep mts n AÖ aso érr . és be SZ eh ök és t r sz gy a, K se ös GA om lika az /PL (Th ) ep lika 4) CP oz érr 2006 ep 200 ök ß-T ásáh , érr gy sai, r ök , J. y zá g GA mt A g chu /PL és G S és CP . R. PL és sa ß-T ir, P us . R. írá a óz e r l P ) o t (N , i 4 z s p air po 200 n d é en (N om A., utá oli A k , F. Sz erb ás z G o b r ú /PL pe em gh ) P o f as eri 04 -TC (M ció 20 mb 3) en ai, y ß sa z e 00 2 s t Eg omlá rev a a i, c-p s m atás mtsa leb rin R. é h án s . k é tge um ne , M. on lin, P lei ah cs d a i sa éte älg Áll m iój t H ( ch nc fel atá (S ve ) ra tekre v h 003) ltú j ktí pre 002 2 a ku se du ., 2 fi , i ó ejt elő) oin lo, A tsa atr A s t(v l zte m . on os arce erinc . és .A cs ok M ,F ntg ug, J ás kre ( ero so úz p h c l e s c l t j gh a á Fo ntse táni én (S k (M lika o ep cs s u k rév liká zá érr ep hú liká ök érr og ep gy ök ó l A f érr gy m sa ök GA bo gy lítá e l ) PL 2 on g 00 us ila ) as eh róz i, 2 gia 03 sz Po mtsa bioló 8–20 ös t: áz 99 és v ) 1 ek . , A 1 roj 99 G . L 0 I-p 19 ya KT . 392 zus P tsai, án lm (no nu 8) oró s m tp .é i ta 99 1 F ( yíl ág z s t n ro, ho ) ató Ké spe 96 íth liká a n 19 lós rrep (M rbe J., va é be B. eg yök g em er, Im ka Mey KT omló pli s e an leb .é érr kb 995) T k J. yö ula ny sai, 1 A g en, t ka PL on pli s m uh é rre (S ké . T. J yö A g en, PL hon u (S

1. ábra: A rutinszerű fogmeder-konzerváláshoz kifejlesztett anyagok. Mérföldkövek (kék) és publikációk (zöld) egy időgrafikonon (1995–2009) ábrázolva.

64 Implantologia 2010-1.indd 64

www.dental.hu 4/21/10 9:53:47 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

2. ábra: Extrakciós hely.

3. ábra: Kihúzott fog polilaktidból készült gyökérreplikával.

4. ábra: Extrakciós hely a gyökérreplika behelyezése után.

velte az operatív ráfordítást és a seb kifakadásának a kockázatát. A kúpok használata ugyan egyszerűbb volt, de nem szívódtak fel, ami meghiúsította az implantációt az érintett régióban.

ritka esetekben sikeresen végre lehet hajtani az azonnali implantációt. Ezek a feltételek azonban gyakorta nem állnak fenn. Ezen pácienseknél vérzéscsillapító, illetve fertőzésgátló sebzárással kell törekedni az állcsontgerinc megtartására. Többek között ezek a magas követelmények különböztetik meg a középkori borbély egyszerű foghúzási technikáját a modern fogorvos preventív és helyreállító koncepciójától. A múlt század végén ezért vált elkerülhetetlenné az alkalmas anyagok kifejlesztése. A sikeres fogmeder-konzerválás magas követelményeket támaszt a csontpótló anyaggal szemben. A középpontban az egyszerű, biztonságos kezelhetőség áll. A mikromozgásos

granulátumokkal szemben potens anyagokat kerestek a defektusanalóg – és ezáltal gyökérreplika – illesztőidomok előállításához. Ahhoz, hogy a fogmeder konzerválása rutinellátássá válhasson, költséges sebzárás nélkül kell lehetővé tenni a csontpótló anyagok nyílt begyógyulását. A későbbi implantológiai beavatkozásokhoz az anyagnak részben felszívódónak és oszteokonduktívnak kell lennie. A szintetikus anyagok több okból is előnyben részesítendők: gyakorta gazdaságosabbak, kisebb az allergénpotenciál, nincsen maradványkockázata a kórokozók átvitelének, továbbá etikailag sem aggályosak. Ilyen nagy követelmények mellett kezdődött meg a rutinsze-

Az új standard: minden foghúzás után fogmederkonzerválás Noha a fogmeder-konzerválás előnyeit már hosszabb ideje bizonyították, a fogászati praxis az anyagi és a technikai korlátok miatt még messze állt attól, hogy a fogmeder-konzerválást szabványos terápiaként kínálja. Jelenleg elvileg két eljárásmód ismeretes. Megfelelő feltételek mellett,

Újdonság a 3D-s képalkotásban! 4 méret:

5 x 5 cm 8,5 x 5 cm 8,5 x 8,5 cm 12 x 8,5 cm

A méretnek megfelelô alacsony sugárterhelés!

Kiválóan alkalmazható a különbözô fogászati kezelések területén, szájsebészet, implantológia, fogszabályozás, parodontológia, endodontia. Legyen Ön is a 3D-s képalkotó rendszer által nyújtott biztonság és szabadság használója! – Ingyenes program – Ingyenes használati útmutató Természetesen továbbra is igénybe vehetô a hagyománnyos, röntgenfilmesfelvételkészítés!

Superdent Kft. röntgenlabor 1134 Budapest, Dózsa Gy. út 65., HOTEL IBIS Váci út Tel.: 06 1 / 451-0506 www.superdent.hu, rtg@superdent.hu Rendelési ido ˝ : hétfo ˝ to˝ l péntekig 800- 1830 óráig

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 65

65 4/21/10 9:53:48 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

5. ábra: Egy PLGA-val rétegezett β-TCPgranulátum metszete.

rű fogmeder-konzerválásra szolgáló anyagok kifejlesztése (1. ábra). Defektusanalóg gyökérreplikák biológiailag lebomló polimerekbôl A politejsav (polilaktid, PLA), a poliglikolsav (poliglikolid, PGA), valamint a tejsav-glikolsav-kopolimerek (polilaktid-ko-glikolidok, PLGA) jól formálható, biokompatibilis munkaanyagok, amelyek felszívódnak a szervezetben. A felszívódást a polimerek kémiai összetételével lehet szabályozni. Az első állat- és klinikai kísérletek során másolófrézzel defektusanalóg gyökérreplikákat állítottak elő PLA-ból, valamint PGA-ból, ahol a kihúzott fog szolgált mintaként (2–4. ábra). A pontosan illeszthető gyökérreplikákat behelyezték az extrakciós helyekre, ahol lebomlottak, és csont pótolta ki őket. Az egyik nyúlmodell esetében a gyökérreplikáknak köszönhetően meg lehetett akadályozni a palatinális kollapszust a felső állcsonti metszőfogak területén (Suhonen és mtsai, 1995). Egy györkérreplikával kezelt páciens esetében az állcsontgerinc magassága több mint 21 hónapon át fennmaradt (Suhonen és Meyer, 1996). Ezek az első sikerek arra bátorítottak bennünket, hogy továbbhaladjunk a megkezdett úton. A gyökérreplikák másolófrézzel történő előállítása azonban költséges volt, ráadásul csak feltételesen alkalmas a fogászati mindennapokban. A Zürichi Egyetem Fog-, Száj- és Állkapocs-ortopédiai Centruma, valamint a Zürichi Eidgenössisch-Technischen Hochschule (ETHZ) Biokompatibilis

66 Implantologia 2010-1.indd 66

6. ábra: Egy szilárdtesthez kötött β-TCP/PLGA-kompozit.

Munkaanyagok és Építési Módok Tanszéke közötti együttműködésben továbbfejlesztették a pontosan illeszthető gyökérreplikák koncepcióját. A Svájci Államszövetség Innovációs Ügynökségének pénzügyi projekttámogatásával kellett ezt a preventív terápiát piacképessé tenni. Ebből a célból 1999-ben megalapították a Degradable Solutions AG-t. Első lépésben kifejlesztettek egy olyan eljárást, amelyben a gyökérreplikát szék mellett, egyszerű lenyomatvételi és másolótechnikával lehet előállítani (Maspero és mtsai, 2002). Egy klinikai vizsgálatban egymással szemben tesztelték le a polilaktidból készült, szolid, illetve a porózus gyökérreplikákat (Nair és Schlug, 2004). A vizsgálat kimutatta, hogy lehetséges a gyökérreplikák nyílt begyógyulása, nem kell membránt felhasználni. A fogmedernyúlvány preoperatív dimenziói fennmaradtak, továbbá nem léptek fel fertőzések. A gyökérreplikák biokompatibilisek és felszívódók voltak. Azoknál a pácienseknél azonban, akik masszív gyökérreplikákat kaptak, megmutatkozott a periferikus csont röntgenvastagságának csökkenése a gyökérreplika körül. A felhasznált polilaktidok több hónapig tartó lebomlása során szerves savak szabadulnak fel, amelyeket a szervezet felvesz, majd lebont. Ezért valószínű, hogy a felszabadult bomlástermékek mennyisége miatt a környező csont kezdeti demineralizációja és

7. ábra: Egy β-TCP/PLGA-kompozitból készült gyökérreplika a lenyomatanyagban (RootReplica™).

az oszteoklasztok aktiválódása ment végbe. A porózus gyökérreplikáknál nem figyeltek meg kifehéredést a periferikus csontban, valószínűleg azért, mert a magas porozitás miatt kevesebb polilaktid került be, így kevesebb savas bomlástermék szabadult fel. A csontképződés szövettani elemezése azt tárta fel, hogy a páciensek között nagy a variabilitás. Ös�szefoglalva: a polilaktidból készült gyökérreplikák megfeleltek néhány célkitűzésnek, de nem az összesnek. Viszonylag könnyen előállíthatók, nyíltan gyógyulnak be, és rövid távon fenntartják a fogmedernyúlvány térfogatát. A további fejlesztés arra irányult, hogy az anyagtulajdonságokat a kiszámítható csontújraképződésre tekintettel optimalizálják.

www.dental.hu 4/21/10 9:53:49 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

8. ábra: Szövettani elemzés 20 héttel egy gyökérreplikával történt kezelés után (sertés). Balra és jobbra a szomszédos fogak láthatók, a β-TCP maradványai szubkresztálisan felismerhetők. Vonal = 5 mm.

A RootReplica, mint gyökérreplika-idom PLGA/ β-TCP-kompozitból A béta-trikalciumfoszfát (β-TCP) egy szintetikus csontpótló anyag, amelyet széles körben használnak a szájsebészetben, valamint az ortopédiában. Oszteokonduktív és teljes mértékben felszívódik. A β-TCP innovatív kombinációja a PLGA-val egy ún. kompozit, ezért a PLGA jó feldolgozhatóságát és a β-TCP pozitív tulajdonságait kell egyesítenie. A cél elérése érdekében a fázistiszta, mikroporózusos β-TCP-granulátumot egy 10 µm vékony, gyorsan felszívódó PLGA-réteggel burkolták körül (5. ábra). Az egyes granulátumszemcsék leheletvékony PLGA-rétege hevítés révén megköt, a lehűlés után pedig a kihúzott foggyökér porózus, stabil formája jön létre (6. és 7. ábra). Az állatmodellből kiderült, hogy a β-TCP/PLGA-kompozitból készült gyökérreplikák biokompatibilisek, és biológiai úton felszívódnak (8. ábra). Kereken 60 hét múltán teljes egészében lebomlottak. A gyökérreplikák csoportjában az extrakciós helyek teljes, kresztális csontzáródását lehetett megállapítani, a kezeletlen kontrollcsoportban viszont nem (Nair és mtsai, 2006). Egy másik állatkísérletből kiderült, hogy már 3 hónapos gyógyulási időszak után az összes mintánál teljes egészében felszívódott a β-TCP/PLGA-kompozit (Rothamel és mtsai, 2007). Az első klinikai tapasztalatok a β-TCP/ PLGA gyökérreplikákkal nagyon jók voltak (Schlug és mtsai, 2002): nyíltan gyógyultak, és középtávon meg lehetett akadályozni az állcsontgerinc térfo-

gatcsökkenését. Egy 30 páciens körében végzett tanulmányban a 6 hónappal későbbi implantációnál minden esetben le lehetett mondani az augmentációs eljárásokról. A RootReplica™-t még a piaci bevezetése előtt beválasztották a tíz leginnovatívabb termék közé a 2003-as Kölni Nemzetközi Fogászati Szakvásáron, 2004-ben pedig Swiss Technology Awarddal jutalmazták. Egy részcél már teljesült: a fogmeder konzerválása széles körben vált vitatémává, és a RootReplica™ a szó legszorosabb értelmében volt a méretre szabott terápia. Mint formatartó, pontosan illeszthető testet szűkebb értelemben nemcsak a fogmeder-konzerválás céljára használták fel, de kiválóan alkalmasnak bizonyult a száj-antrum-összeköttetések (SZAÖ) zárására is (Thoma és mtsai, 2006). Egy klinikai tanulmányban kimutatták, hogy a SZAÖ zárásához használt β-TCP/PLGA-gyökérreplikával a

Fecskendôbôl a defektusba: a fogmeder-konzerválás megkönnyítése Egy olyan anyagot fejlesztettek ki, ami plasztikus a feldolgozás során, és a defektusban kikeményedik. E célból a klinikailag kipróbált β-TCP/

9. ábra: Az easy-graft™ közvetlenül a fecskendőből alkalmazható a csontdefektusban.

10. ábra: Az easy-graft™ az extrakciós helyekben nagy, periapikális cisztákkal (R. Gläser engedélyével).

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 67

bukkális mukoperioszteális lebenyhez képest kisebb fájdalom és semmilyen duzzanat nem lépett fel, és nem csökkent a vesztibuláris fornixmagasság (Gacic, 2007). A lenyomatvételi technikának vannak azonban hátrányai is. Eltört gyökerek vagy periapikális üregek esetében a defektusanalóg idomok előállítása nem lehetséges, vagy pedig körülményes. A klinikusok mindig is vágytak arra a lehetőségre, hogy a csontdefektusokat közvetlenül egy stabil idommal töltsék fel.

67 4/21/10 9:53:55 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN PLGA-kompozitot egy biolinkerrel kombinálták. Ez áthatol a granulátum PLGA-rétegén, és lágyítóként működik: a réteg fellágyul, és a granulátumszemcsék egymáshoz tapadnak. A plasztikus masszát közvetlenül a fecskendőből lehet használni (9. ábra). Ha olyan vizes folyadékokkal kerül érintkezésbe, mint például a vér, akkor az anyag porózus, defektusanalóg idommá keményedik. Az easy-graft™ elnevezés az anyag egyszerű kezelhetőségét jelöli. Egy esetben fogmeder-konzerválás céljára alkalmazták apikális, interkonnektív cisztás extrakciós helyeken. A defektus feltöltésére 1,2 ml easy-graft™-tal került sor a fog gondos eltávolítása és kavitásküret

után. A hét hónappal később, az implantációnál kivett szövet szövettani elemzése kimutatta, hogy az anyag teljes mértékben lebomlott, és javarészt csont pótolta (10. és 11. ábra). A szövettani preparátum közepén felismerhető egy nem mineralizálódott szövetből álló zóna (11. ábra). Ez nem befolyásolta hátrányosan az implantológiai eljárást, mivel az alveolus jórészt csontosodott, és megmaradtak az állcsontgerinc dimenziói (Gläser, 2009). A tulajdonképpen a fogmeder konzerválására kifejlesztett easygraft™-ot más indikációk esetén is használták. A parodontális defektusok feltöltése mellett (Friedrich, 2009) a β-TCP/PLGA-kompozitot szinuszalap-emeléshez, gyökér-

11. ábra: Egy szövetminta toluidinkék elszíneződése 7 hónappal a fogmeder-konzerválás után easy-graft™-tal. A csont sötétkékben jelenik meg (R. Gläser és K.-U. Brenner engedélyével).

csúcs-reszekció utáni defektusfeltöltésre, bone spreading-nél, különféle augmentációs technikáknál és az implantológiában alkalmazzák. Mivel a stabil idom révén a gát funkciót is biztosítják, általában el lehet kerülni a membrán elhelyezését. Hosszú távú térfogat-stabilitás A β-TCP/PLGA-kompozit középtávon kielégítően stabilizálja az állcsontgerincet. Az anyag lebomlik, és csont pótolja. A csontstruktúra igazodik a funkcióhoz. Hosszú távon a környező fogak és implantátumok általi mechanikus stimuláció elmaradása esetén abból lehet kiindulni, hogy a fiziológiai csontátépülés folyamán a fogmedernyúlvány reszorpciója megy végbe. Egy híd köztes tagjának területén azonban hosszú távon kívánatos az állcsontgerinc térfogat-stabilitása (Schmidlin és mtsai, 2004). Erre a célra fejlesztették ki az easy-graft™ CRYSTAL-t. Ebben a termékben a teljesen felszívódó β-TCP-t egy porózus, kétfázisú kalcium-foszfáttal (BCP) cserélték ki. A BCP 40%-ban β-TCP-ből, 60%-ban pedig szintetikus eredetű, nehezen oldható hidroxil-apatitból (HA) áll. Ezt a bioanyagot már húsz éve használják az ortopédiában (Passuti és mtsai, 1989), amely nagy oszteokonduktivitásával és nagyon jó biokompatibilitá sával tűnik ki. Újabb kutatási eredmények már a BCP oszteoinduktív tulajdonságaira is utalnak (Le Nihouannen és mtsai, 2005; Habibovic és mtsai, 2008). Amíg a β-TCP-részarány (40%) a BCP-ben lassan lebomlik, a hidroxilapatit (60%) megtámasztó és térfogatfenntartó vezetőstruktúraként a csontban marad beágyazódva (12. ábra). A kétfázisú easygraft™ CRYSTAL további lépés egy egyedileg optimalizált és egyszerű fogmederkonzerválás irányába. Kitekintés

12. ábra: Kétfázisú kalcium-foszfát egy 8 mm-es csontdefektusban egy juh femurjában 8 héttel később. Toluidinkék elszíneződés, a csont kék színű. A csont a granulátumszemcsék között képződött, a defektus teljes mértékben csontosodott (kép: B. von Rechenberg).

68 Implantologia 2010-1.indd 68

Fertőzés miatt sok esetben kell a fogakat eltávolítani.

www.dental.hu 4/21/10 9:54:01 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN A fertőzött és gyulladt extrakciós helyek azonban megnehezítik a csont regenerációját. A felhasznált csontpótló anyagtól függetlenül a kötőszövet benőhet anélkül, hogy elegendő csontújraképződés menne végbe. Ezeket a minden fogorvos által ismert komplikációkat tudományosan általában rosszul írják le. A regenerációt befolyásoló szisztemikus és lokális faktorok azonosítására irányuló kutatás iránti igény fennáll. A gerinc megtartásával kapcsolatos jövőbeli eljárásoknak figyelembe kell venniük ezeket az egyedi keretfeltételeket. A fogmeder-konzerválásra szolgáló anyagok fejlesztési potenciálja ezért még távolról sem merült ki. Az összes eddig kifejlesztett anyagvariáns, mint lassú szállítóeszköz alkalmas a bioaktív anyagok felszabadítására. Ebből a célból egy korai kísérlet során autológ dentinrészecskék, savkivonatok és dentinmátrix-proteinek hatását teszteltük (Marcello, 2003). Manapság már számos olyan növekedési faktor, antibiotikum és más molekula ismert, melyek helyi haszná-

lata nagy terápiás előnyt jelenthet. A csontpótló anyaggal együtt az ilyen anyagok célzott bevitele és felszabadulása felgyorsítja majd a gyógyulást, és súlyos esetekben is kiváló eredményekhez vezet. Összegzés Már majdnem 15 éve, lépésenként és szisztematikusan fejlesztenek ki olyan anyagokat, amelyek egyre jobban megfelelnek a fogmederkonzerválás támasztotta magas követelményeknek. A RootReplica™ és az easy-graft™ egyértelműen az egyszerű kezelhetőség és a formastabilitás révén emelkednek ki a többi csontpótló anyag közül. Csak ezeknél az anyagoknál lehet lemondani a pótlólagos membránról, és csak ezáltal válhat a fogmeder-konzerválás standard terápiává. Az állcsontgerinc-atrófia prevenciójára alkalmas anyagok fejlesztési potenciálja még messze nem merült ki. Egyrészt a tervezett terápia lefolyásától függően az igények különbö-

zőek, ami az easy-graft™ CRYSTAL kifejlesztésére ösztönzött bennünket. Másrészt az easy-graft™ rendszer hordozóként szolgálhat a célzott hatóanyag-bevitelhez, ami új perspektívákat kínál az aktív csontregenerációhoz. Azon dolgozunk, hogy egyszerű és hatékony módszereket fejlesszünk ki a fogmeder konzerválásához annak érdekében, hogy a fogmeder-konzerválást minden esetben alkalmazzák. Nem várható el, és nem is szükséges, hogy az alveolusok ezáltal teljesen csontosodjanak. A cél az, hogy az alveolusok feltöltésével megakadályozzuk az állcsontgerinc kollapszusát, és ezzel a páciensnek megtakarítsuk a jóval költség- és időigényesebb, illetve kockázatos augmentációs eljárásokat. (Köszönetet mondunk R. Gläsernek és K. U. Brennernek a rendelkezésre bocsátott képanyagért.) A szakirodalom listája a szerkesztőségtől igényelhető. Forrás: Degradable Solutions AG, Svájc, (Schlieren/Zürich)

ÚJ, INNOVATÍV MEGOLDÁSOK A CSONTPÓTLÁSBAN

Előnyök első l átásra: Tökéletes felszívódás a magas tisztasági osztályú ß-tricalciumfoszfát miatt

100%-ban szintetikus A szituban „kőkemény” Paszta formában a tubusból A defektusban jól modellálható A legtöbb esetben membrán használata nem szükséges Szövettanilag bizonyított biokompatibilitás

Tartós térfogatmegtartás a bifázisú szerkezet miatt (60% HA, 40% ß-TCP)

Örömmel látjuk 2010. június 5.-én Dr. Henrik-Cristian Carl Hollay által tartott ingyenes szakmai továbbképzésünkön! Részletekről és különlegesen kedvező easy-graft CRYSTAL bevezető akciónkról érdeklődjön munkatársainknál!

Realtrade Kft 1102 Budapest, Hölgy u. 9/b. e-mail: info@realtrade.hu www.realtrade.hu Tel.: +36 1 261 6630, 261 2675 Fax: +36 1 261 4348

inplant_2010_04_168x126_vagott.indd 1

Implantologia 2010-1.indd 69

www.dental.hu

2010.04.14. 20:46:37

4/21/10 9:54:01 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN Dr. Siegfried Hoelzer, Norbert Hirsch (Németország)

Egy szabadvégû szituáció ellátása az alsó állcsontban Beszámoló a Wital implantátumrendszer gyakorlati alkalmazásáról Az elmúlt évek tapasztalatai azt bizonyítják, hogy az implantátumok igen jól funkcionálnak teljeskerámia fogpótlással a felső állcsont frontterületén. Egyre korszerűbbek a műtéti eljárások, s kimagasló esztétikájú megoldások születtek. Napi praxisunkban azonban gyakran találkozunk olyan páciensekkel, akik a kivehető fogpótlás alternatívájaként egy szabadvégű szituáció esetében az implantátummegtámasztású, rögzített protetika mellett döntenek. A páciensek ilyenkor is meglepően nagy hangsúlyt fektetnek a megfelelő esztétikájú, összeférhető anyagokra. Jelen cikkünkben egy olyan szabadvégű szituáció ellátását mutatjuk be, amely-

ben a Wital implantátumrendszert (Wieland Dental Implants GmbH, Wiernsheim) használtuk fel. Kiinduló helyzet A hölgy páciens 64 éves, és már két éve hord implantátummegtámasztású fogpótlást a felső állcsont jobb oldalán. Ezzel nagyon elégedett, így nyitott arra, hogy az alsó állcsontban lévő szabadvégű szituáció ellátása további implantátumokkal történjen. Noha a 34-es fog röntgenképe az endodontiai kezelést követően stabil viszonyokat mutatott (1. ábra), a klinikai koronánál határozott anyaghiány állt fenn, ami a protetikai ellátáshoz sebészeti koronahosszabbítást igényelt volna. A 36-os fogat fémkerámia koronával látták el, ennek röntgenképe nem mutatott semmi feltűnőt. A korona eltávolítása után azonban észrevehető volt a bukkális gyökérrész erőteljesen megtámadott furkációs területe, ezért úgy ítéltük meg, hogy a hagyományos híd hos�szú távon nem lehet sikeres. A 36-os fogat eltávolítottuk, a 34-es fog pedig a műtétig in situ maradt. A protetikai rekonstrukció – a meglévő felső

1. ábra: Kiinduló helyzet (OPG).

70 Implantologia 2010-1.indd 70

állcsonti fogazattal analóg módon – kiterjed majd a 36-os régióra is. Ezáltal meghatároztuk a 34-es azonnali implantáció, valamint a 35-ös és a 36-os késleltetett implantáció műtéti protokollját. Mûtéti technika, anyag és módszer A fogmeder gondos küretjére a 34es fog szövetkímélő eltávolítása után került sor, különös figyelemmel a bukkális lemez sértetlenségére. Az implantátumok furatait hagyományos módon, spirálfúrókkal készítettük elő. Ez a rendszer csak egy páciensre szabott fúrót kínál. A vágóteljesítménye elegendően nagy. A kézidarabot kiegészítő sablonok nélkül is igen jól lehet vezetni. A 4,3 mm-es standard implantátummérethez három fúrásból ki lehet jönni. Ezáltal jelentősen csökken annak veszélye, hogy akaratlanul is megváltoztatjuk a tengelyt, illetve aszimmetrikusan kitágítjuk az implantátum helyét. Az implantátumot együtt szállítják a takarócsavarral és a süllyesztővel. A behelyezésre szolgáló szerszám egy szorítómechanizmuson keresztül, a belső geometriában veszi fel az implantátumot. A

2. ábra: Augmentáció előtti műtéti helyzet.

www.dental.hu 4/21/10 9:54:03 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

3. ábra: Az inkongruencia augmentációja szilánkokkal.

4. ábra: Posztoperatív röntgenkontroll (OPG).

5. ábra: Szituáció a varrat eltávolításakor hét nappal a műtét után.

6. ábra: Szituáció a feltáráskor, nyolc héttel a műtét után.

7. ábra: Parakresztális metszés, a sapkák in situ.

8. ábra: Adaptív varratzárás a feltáráskor.

Jelen esetben a 34-es és a 35-ös régiónál 3,5 mm átmérőjű implantátumokat, a 36-os régióhoz pedig egy 4,3 mm átmérőjű implantátumot használtunk (2. ábra). A hiányos transzverzális lágyszövetállomány miatt a zárt gyógyulás mellett döntöttünk. A rögzített nyálkahártyát a feltárás során kellett kiszélesíteni. A fúrásból származó szilánkokat összegyűjtöttük, hogy a 34-es alveolus inkongruenciáját augmentáljuk (3. ábra). A röntgenkontroll a n. mandibularistól kielégítő és biztonságos távolságra, megfelelő tengelyirányú implantátumpozíciókat, valamint a 34-esen egy infrapozíciót mutatott (4. ábra). Egy héttel később, a varratok eltávolításakor irritációmentes viszonyok mutatkoztak (5. ábra). Nyolchetes gyógyulási időszak után került sor az implantátumok feltárására (klinikai kiinduló helyzet, 6. ábra). A vesztibulárisan nyeles mu koperioszteális lebenyt lingválisan eltolva helyeztük el, hogy a rögzített nyálkahártyát bukkálisan tágítsuk ki. A 34-es és a 35-ös régióba először egyenes sapkákat helyeztünk be, a 36-os régióban pedig egy kó-

nuszos sapkát használtunk (7. ábra). Az interimplantárisan szabadon fekvő fogmedreket átengedtük a szabad sarjadzásnak (8. ábra). További két hét elteltével stabil lágy szövetviszonyok mutatkoztak, ezért az egyenes sapkákat a premoláris területen ki lehetett cserélni kónuszos sapkákra. A nyálkahártyának így elegendő ideje maradt arra, hogy alkalmazkodjon a megkívánt emergenciaprofilhoz. A premolárisok területén jól felismerhető a rögzített nyálkahártyán elvégzett tágítás (9. ábra). A lenyomatvételre zárt eljárásban, hagyományos kanállal került sor. Ehhez átvivő pilléreket csavaroztunk az implantátumokra, és egy repozíciós segédeszközzel láttuk el (10. ábra). A behelyezett elfordulás elleni rögzítők hibátlan átvitelt tesznek lehetővé a lenyomatanyagba (11. ábra), ezáltal pedig a fogtechnikai mestermodellbe is (12. ábra).

9. ábra: A vékony sapkák kicserélése vastagokkal.

beültetés választás szerint történhet manuálisan vagy gépi úton. A forgatónyomatékot a racsnival vagy a sebészeti egységgel lehet kontrollálni. A gyártó lemondott a műtéti tálcáról. Ez egyrészt kisebb ráfordítást jelent a szerszámok előkészítésénél, sterilizálásánál, másrészt pedig a műtét során – különösen több implantátum behelyezésekor – előfordulhat zavar az operációs asztalon. Itt csak egy kis fúróállványt igényelünk, amely lehetővé teszi a szisztematikus használatot.

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 71

Fogtechnika A Wital rendszerben a protetikai felépítésre egy CAD/CAM-bázis

71 4/21/10 9:54:05 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

10. ábra: Átvivő pillérek repozíciós segédeszközökkel in situ.

13. ábra: CAD/CAM-bázis.

15. ábra: … titánbázissal ragasztva…

szolgál (13. ábra). Itt egy olyan titánadapterről van szó, amely egy csavaros csatornából áll egy horizontális tányéron. Ezáltal kiesik a mas�szív titáncsonkok hosszadalmas és anyagpazarló redukálása. Az átvivő profil teljes terjedelmében az egyéni kialakítás rendelkezésére áll. A mestermodellt a lágyrészek területén lágyan elradíroztuk. A tapasztalataink itt azt mutatják, hogy ez a gipszben jobban sikerül, ezért az ilyen esetekben azóta lemondunk az íny-

72 Implantologia 2010-1.indd 72

11. ábra: Repozíció a lenyomatban (poliéter).

12. ábra: Mestermodell ínymaszk nélkül.

14. ábra: Egyéni kerámiacsonkok…

végzett kitágításának. Felismerhető, hogyan enged a passage ischaemia a kielégítő reperfúziónak (17–18. ábra). Végül cirkónium-oxid kerámiából, hagyományos eljárással szóló koronákat készítettünk. A behelyezésre szolgáló kulcs megkönnyíti a csonkok beültetését (19. ábra). Ezenfelül megkapjuk a fogtechnikai mestermodell klinikai igazolását is. A belső összekötés egy tube-in-tube illesztésből áll, és három hosszúkás, elfordulás elleni rögzítővel van ellátva. Ezáltal to-

16. ábra: …okkluzális relációban a mestermodellen.

maszkról. Minden implantátumhoz egy-egy egyedi, gyűrűformájú teljeskerámia csonkot készítettünk (14. ábra), amit duálisan keményedő cementtel ragasztottunk össze a CAD/CAM-bázissal (15. ábra). Így nagyon kedvező árú teljeskerámia csonkot kaptunk, nagyobb ráfordítás nélkül (16. ábra). Ezután következik a praxisban a csonkok bepróbálása, melynek során megvizsgáljuk, hogy a lágyszövet ellenáll-e az átvivő profil laborban el-

vábbi nagyon jó taktilis kontroll áll rendelkezésünkre a felépítményrészek pontos illesztéséhez. A csonkokat az előirányzott 30 Ncm-es forgatónyomatékkal csavarozzuk be (20. ábra). A Wieland a protetikai csavart együtt szállítja a mindenkori felépítménnyel. Ehhez mellékelik az úgy nevezett laborcsavart is, ami a protetikai csavar rövidebb menethosszúságú verziója. Az összes fogtechnikai munkát, valamint a bepróbálásokat a laborcsa-

www.dental.hu 4/21/10 9:54:07 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN A csavarfejet egy vattagalacsinnal befedjük, és fényre keményedő műanyaggal lezárjuk a csavar csatornáját (21. ábra). A koronákat a szélükön vékonyan bevonjuk üvegionomer cementtel, majd beragasztjuk (22. ábra). A cementmaradékok eltávolítása után a fogmű harmonikusan illeszkedik a fogsorba (23–24. ábra). Diszkusszió

17–18. ábra: Bepróbálás a szájban, a nyálkahártya látható reperfúziójával.

varral végzik. Így biztosítható, hogy az implantátum belső menetét csak a csonkok végleges elhelyezésekor

tegyék ki teljes hosszában a még érintetlen protetikai csavar forgatónyomatékának.

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 73

Ha egyszer a páciensek már megismerték az implantátummegtámasztású fogpótlás előnyeit, valószínű ismételten ezt kérik majd. Mi a praxisunkban a protetikai terápia nagyfokú kiszámíthatóságát részesítjük előnyben. Olyan implantológiai – és ezzel protetikai – kezelési koncepciókkal, amelyek egyre inkább a biológiához igazodnak, számunkra egyre könnyebbé válik a protetikailag kompromittált pillérfogak eltávolításának indikációja. A fémmentes anyagok révén ma már megvan a lehetőségünk arra, hogy a „testidegen implantátumot” szinte észrevétlenül és biológiailag

73 4/21/10 9:54:08 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN inert módon integráljuk a szájüregbe. Mint azt a jelen eset is mutatja, nagyon egyszerű sebészeti technikákkal az esztétikailag alárendelt hátsó fogak területén is lehet kielégítő eredményt elérni. Az azonnali ellátás/terhelés időszorításától mentes, lágy, passzív ínymenedzsment egyénileg optimális megoldáshoz vezet, kiegészítő lágy- és keményszövet-augmentáció nélkül.

A Wital implantátumrendszer a jól áttekinthető kialakítása miatt vonzó. Az implantátumokat háromféle átmérővel, 9–15 mm-es hosszúsággal kínálják. A szerszámok egyetlen páciensre szabott koncepciója megkönnyíti a felhasználást azon kollégáknak, akik kezdetben nem akarnak nagyobb beruházásokra vállalkozni. A belső geometria meggyőző; minden implantátumnál ugyanaz, ideértve a platform switchinget is.

19. ábra: Csonkok behelyező segédeszközzel (autopolimerizátum).

21. ábra: Okkluzális zárás folyékony kompozittal.

Az itt bemutatott eljárás révén a felépítmény biológiai integrációja a periimplantáris lágyszövetbe egyszerűen, ugyanakkor megfizethetően érhető el. A cirkónium-oxidból készült teljeskerámia felszíneken rendkívül csekély a plakk felhalmozódása. Megfelelő szájápolás esetén semmi sem áll a tartós siker útjában. Forrás: Die ZaharztWoche, 2007. június

20. ábra: Végleges csavarozás.

22. ábra: A szóló koronák beragasztása üvegionomercementtel.

23–24. ábra: A végleges ellátás okkluzális nézete.

74 Implantologia 2010-1.indd 74

www.dental.hu 4/21/10 9:54:11 AM

Megrendelhető!

PRESS

Az Esztétika 2007–2009 közötti lapszámai díszkötésben

7500 Ft

PRESS Dental Press Hungary Kft. – a fogászati KiaDó 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9. Tel.: 202-2994, fax: 202-2993 E-mail: info@dental.hu www.dental.hu

Híd a fogászatban Implantologia 2010-1.indd 75

Esztétika a fogászatban 2007–2009

Az Esztétika 2007–2009 közötti lapszámai díszkötésben. Magas szakmai színvonalú, gazdagon illusztrált cikkekkel, újdonságokkal találkozhat az olvasó az elmúlt 3 évből több száz színes oldalon. Minden, az esztétikai fogászat iránt érdeklődő és gyakorló fogorvos számára máig is hasznos információkat tartalmazó szakmai kiadvány. (III évfolyam, 3 szám.)

PRESS

Esztétika

a fogászatban

A DentAl Press kiADó temAtikus sorozAtA Díszkötésben

2007–2009 Tel.: 202-2994, fax: 202-2993 E-mail: megrendeles@dental.hu www.dental.hu

további ajánlataink: www.fogSHOP.hu

4/21/10 9:54:16 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN Dr. Schneider Gadi (Izrael)

Az esztétikai terület kihívásai sebészeti szempontból Az implantológiai beavatkozások egyik célja a funkció kialakítása mellett az esztétika visszaállítása.

3. ábra

Ennek érdekében érdemes betartani néhány alapszabályt. Az esztétikai területen egy vagy több implantátum ideális elhelyezése

6. ábra

Dőlésszög Az implantátum a szomszédos fogak cingulumját összekötő képzeletbeli vonalra kerüljön. Ha az implantátumot ettől a vonaltól bukkálisan helyezzük be, szögtört felépítményeket használjunk (4. ábra).

O-G 2 mm a szomszédos fogak CEJ (cemento-enamel junction) vonala alatt (1. ábra).

A legnagyobb esztétikai problémát a bukkális csontmennyiség jelenti 1. A fog körüli kráterforma (7. ábra) Az idevonatkozó irodalom szerint az alveolus kerülete 1,5 mm, ami azt jelenti, hogy 2–4 mm csontra van szükség a bukkális oldalon ahhoz, hogy megelőzhető legyen a bukkálismarginális csontveszteség (Spray 00).

4. ábra

1. ábra

Az implantátumok közötti távolság A papilla kialakítása érdekében a szomszédos implantátumok szélei között 3 mm hely szükséges (5. ábra).

M-D Minimum 1,5 mm távolságot kell tartani a szomszédos fogaktól (2. ábra).

5. ábra

2. ábra

B-P Minimum 1 mm csont maradjon az implantátum körül (3. ábra).

76 Implantologia 2010-1.indd 76

7. ábra

A kontaktpont és a proximális csont közötti távolság (Tarnow-törvény) Maximum 5 mm távolság lehet a proximális csont felső csúcsa és a szomszédos fog kontaktpontja között. Minél nagyobb a két piros pont (6. ábra) közötti távolság, annál kisebb az esélye a papilla megtartásának (Tarnow 05).

2. Gyors csontveszteség a premaxilláris régióban (8. ábra) • A frontfogak előredőlése • Kidomborodó gyökér • Nagyon vékony bukkális lap Ezek az anatómiai körülmények leginkább az anterior bukkális régióban okoznak gyors és extenzív csontveszteséget.

www.dental.hu 4/21/10 9:54:19 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

9. ábra

10. ábra

8. ábra

Azonnali implantáció a premaxilláris területen (11. ábra). Szignifikáns bukkális reszorpció három hónap után (12. ábra). Azonnali implantáció a moláris régióban, vékony bukkális lemezzel (13. ábra). A bukkális csont megerősödött három hónap után (14. ábra). A bukkális csontreszorpció oka a gerinc anatómiája (keskeny csont), és nem az implantátum behelyezése (Araujo 06). 11. ábra

12. ábra

A bukkális csontlemez közel harmada felszívódik az extrakciót követő első hónapban (9–10. ábra). A csontfelszívódás az extrakciót követő első héten kezdődik, és a bukkális

lemez extenzív elvékonyodását okozza az első három hétben (Carlsson 67). 3. Az implantátum behelyezése nem előzi meg a bukkális csontfelszívódást

13. ábra

15. ábra

Megfelelő csontmennyiség (vérellátás) szükséges a bukkális lemez megtartásához és a megfelelő esztétikai eredmény eléréséhez (15. ábra).

14. ábra

16. ábra

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 77

Következtetések

Nem elégséges 1 mm bukkális csont meghagyása, legalább 2 mm szükséges (16. ábra). Ha az implantátumot teljes mértékben csont veszi körbe, és a bukkális lemez vékony, akkor csontaugmentáció szükséges a bukkális lemez vastagítása és erősítése érdekében. A csont megtartása nagyrészt a sebészen múlik.

77 4/21/10 9:54:21 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN 1. eset – Azonnali implantáció a 11-es fog helyén – SPI implantátum Dr. Schneider Gadi és dr. Bruckmayer Yoram esetei

17. ábra: A 11-es fog extrakció előtt.

18. ábra: Intakt fogmeder.

19. ábra: Ideális elhelyezés O-G.

20. ábra: Ideális elhelyezés M-D és B-P.

21. ábra: Ideális elhelyezés a fogmederben.

22. ábra: A bukkális lemez 1 mm.

23. ábra: 4 mm-nyi csont felépítése.

24. ábra: Membrán elhelyezése.

25. ábra: Elsődleges zárás.

26. ábra: Felszabadítás 6 hónap után.

2. eset – Teljes felsô állkapocs, azonnali implantáció, azonnali terhelés – SPI implantátum

27. ábra: Preoperatív panorámaröntgen.

28. ábra: Extrakció előtt.

29. ábra: Extrakció után.

30. ábra: Ideális behelyezés – bukkális nézet.

31. ábra: Ideális behelyezés – okkluzális nézet.

32. ábra: SPI implantátumok behelyezése.

33. ábra: Nagyon vékony bukkális lemez az anterior régióban.

34. ábra: Implantátumok behelyezése – okkluzális nézet.

35. ábra: 3-4 mm-nyi csont felépítése a bukkális oldalon.

36. ábra: Membrán elhelyezése.

37. ábra: Elsődleges zárás a felépítmények körül.

38. ábra: Panorámaröntgen implantáció után.

39. ábra: Azonnali terhelés ideiglenes híddal.

Forrás: Alpha Biotec esettanulmányok, 2009. szeptember (X)

78 Implantologia 2010-1.indd 78

www.dental.hu 4/21/10 9:54:30 AM

SPI implant

Kurzus bennünket a Keressen Dental World kiállításon! 2010. május 4.

Kizárólagos magyarországi forgalmazó:

Alpha Implant Kft.

Implantologia 2010-1.indd 79

4/21/10 9:54:31 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN Dr. Stefan Ihde, dr. Sigmar Kopp (Svájc)

Felejtsük el a sinus lift mûtétet – az ortopédiai sebészetbôl származó elvek alkalmazása a hatékony dentális implantációs beavatkozásokhoz a maxilla distalis területein Absztrakt Az orális implantológia hagyományos koncepciója alapján a felső állcsont atrófiája esetén az implantátumok behelyezésének előfeltételét különböző csontaugmentációs eljárások jelentik. A maxilla lateralis szegmensében ez gyakran a „sinus liftet” jelenti, egy olyan beavatkozást, mely 1986-ban került bevezetésre, azóta széles körben elterjedt és oktatják. Bizonyos esetekben a Summers által leírt kevésbé invazív, belső technika segítségével a nyitott sinus lift műtétek elkerülhetők. A két technika közti különbséget és a technikák részleteit Woo&Lee írták le. Miután a sinus lift műtétre rendszerint egy külön sebészi lépésben kerül sor, ez a beavatkozás megnöveli az implantológiai kezelés végeredményéhez szükséges lépések számát, s ez negatívan befolyásolja a kezelés eredményének előre megjósolhatóságát. Ezen túlmenően megnöveli a kezelés költségeit és a kezelés időtartamát. A sinus lift műtétbe a páciensek beleegyezésüket adják, hiszen elmagyarázzák nekik, hogy nincs lehetőség implantátum behelyezésére a sinus lift elvégzése nélkül. Egyetlen páciens sem szeretné amúgy alávetni magát ennek a beavatkozásnak. De valójában, amint azt 11 éves tapasztalatunk mutatja, a sinus lift műtét feltétlen szükségességének szabálya abszolút kikerülhető. A bazális (vagy laterális) implantológia technikája az enossealis implantátumok stabil, kortikális kapcsolatára épül. Az implantátumokat úgy adaptálják, hogy maximális kortikális kapcsolatot eredményezzenek a reszorbciómentes zónákban: a

80 Implantologia 2010-1.indd 80

bazális csavarimplantátumokat vertikálisan helyezik be vagy szögben, a vertikálistól 30º-ban térnek el. Az angulációs adapterek az imp lantátumokhoz cementezett hidak kapcsolódásának lehetségét teremtik meg, akkor is, ha az endossealis implantátumrészek divergálóak. A bazális csavarimplantátumok felhasználják az ellenkező oldali kortikálist és a reszorbciómentes csontterületeket, előszeretettel az izomtapadások közeli csontterületeket; a laterális bazális implantátumok a horizontális csontkínálatot használják ki, az állcsont oldalsó része felől kerülnek behelyezésre. Egyidejűleg áthatolhatnak és ki is használhatják a spongiosus csontterületeket, de sikerességük egyáltalán nem függ a kortikálisok közt fellelhető csonttól vagy a kortikális csont területén kívül eső csontos integrációtól, még ha funkcionális terhelés alatt ezek a területek szilárdabbakká is válnak. Ez egy teljesen megváltozott terápiás opcióhoz vezet a maxilla laterális régióiban: a sinus lift műtétek elkerülhetők, mivel minden páciens természet adta módon rendelkezik elégséges horizontális csontkínálattal, még ha vertikálisan kevés is a csontkínálat. Ez a cikk egy olyan kezelési koncepciót körvonalaz, melyben nincs szükség csontaugmentációra a felső állcsontban. Kulcsszavak: bazális implantátum, BOI, sinus lift, augmentáció, azonnali terhelés. Bevezetés A részleges vagy teljes fogatlanságban szenvedő páciensek fogaikat pótoltatni szeretnék, s elsődleges

törekvésük rögzített fogpótlásokra irányul. Mivel a kivehető fogsorok egyre kevésbé elfogadottak manapság, a gyakorló fogorvosoknak csupán kis erőfeszítésre van szükségük, hogy pácienseiket rábeszéljék a fogászati implantátumokra és egyszerű kurzusokon sajátítsák el behelyezésüket. A hagyományos koncepcióknak megfelelően, a felső állcsontban az implantológiai kezelést megelőzően gyakran csontaugmentációra, csonttranszplantációra vagy ezek kombinációjára van szükség. A sinus liftet olyan időben vezették be, amikor a fogászatiimplantátum-gyártók nehezen adaptálható implantátumokat készítettek. Előrehaladott állcsontatrófia esetében az esetek mintegy 80%-ánál az implantátumok nem illeszkedtek a csont morfológiájához. A verbális konfúzió tipikus példája, melyet az implantátumgyártók teremtettek, egy olyan termék megjelenése volt, melyet a „félrevezet”– „Bonefit®” néven forgalmaztak. Ez az implantátum csak nagyon ritka esetben illeszkedett igazából a csontban, de csak nagyon kevés orvos vette észre a termék nevében rejlő ellentmondást. Ahelyett, hogy valóban olyan implantátumokat alkalmaztak volna, melyek a csonthoz és a páciensek igényeihez alkalmazkodtak volna, elfogadták azt, hogy a páciensek állcsontját kell addig operálni, míg az méret és forma tekintetében ténylegesen illeszkedik az implantátumhoz. A konfúzió fokozásához hozzájárult még, hogy sok fogorvos nem tudott egyértelmű megkülönböztetést tenni az indikációk között: az augmentáció „esztétikai indikációit” összekeverték, vagy helytelenül „csonthiányos indikációknak” nevezték, s vice versa.

www.dental.hu 4/21/10 9:54:31 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN Így számos pácienst a siker felé vezető kétséges útra tereltek – s nagyon gyakran erről az útról kiderült, hogy rengeteg javítási munka folyik rajta, s így voltak ezzel a páciensek is. E tumultusban a fogászati implantáció drágává, hosszassá és az eredmény tekintetében előre meg nem jósolhatóvá vált, s mindezt mint „aranystandardot” fogadták el és méltatták. De egy idô után felmerülhetnek bizonyos problémák. Ezek a kérdések a bazális implantológiával foglalkozók kicsiny csoportjában két évtizeddel ezelőtt megfogalmazódtak már. Ez a csoport egyszerűen csak kellőképpen empatikus volt páciensei irányában, s javítani akartak munkájukon és módszereiken, hogy betegeiknek segíthessenek, ahelyett hogy maxillofacialis sebészekhez irányítsák őket, hogy azok alkalmassá tegyék a pácienseket az implantátumgyártók által kínált implantátumok behelyezésére. Következtetésképp, nyíltan kerestek – s találtak – egy másfajta megoldást. Ezen az úton jött létre a bazális módszer (Juliet, Scortecci, Donsimoni, Spahn, Ihde, Kopp). Anyag és módszer A „bazális implantátum” elnevezés arra utal, hogy az infekció- és reszorbciómentes bazális csontterületeket alkalmazzuk, s kihasználjuk a kortikális csontterületeket. Az elmélet az ortopédiai sebészetből származik, valamint abból a tapasztalatból, hogy a kortikális területekre strukturálisan szükség van, s ebből következően ellenállnak a reszorbciónak és könnyen újjáépülnek. Egyidejűleg a kortikális csont terhelhetőségi kapacitása sokszorosan nagyobb, mint a spongiosáé. A bazális implantátumok esetében a vertikális implantátumrészek primeren nem vesznek részt a csont felé történő erőátvitelben, ezért van az, hogy keskenyek és polírozott a felszínük. A 7 mm-es vagy annál nagyobb korong átmérőjű „laterális, bazális implantátumokat” (melyek az állcsont laterális felszíne fel kerülnek behelyezésre) egy T alakú nyíláson keresztül helyezik be az állcsontokba. A csavarozható bazális

tal megkívánt gyors és tartós eredményű kezelés követelményeinek.

1. ábra: Egy tipikus oldalirányból behelyezhető bazális implantátum (BOI®) stabil bázislemezzel, redukált vertikális implantátumrésszel, két integrált hajlítási területtel, redukált átmérőjű és polírozott nyálkahártya-penetrációs résszel.

Teljes fogív-rekonstrukció

2. ábra: Tipikus bazális kompressziós csavarimplantátum (BCS®) nagyméretű, polírozott menetekkel, kortikális kapcsolathoz.

implantátumok, – BCS – maximum 7 mm-es menetekkel rendelkeznek. Ezek az egyszerű eszközök egyike sincs a „csontregeneráció fokozása” céljából a felszínén kezelve, ugyanakkor alkalmasnak tűnnek arra, hogy szakmánk minden alapvető gondját megoldják: – A horizontális, vertikális és ferde csontmegtámasztást alkalmazva ezek az eszközök bármely anatómiai körülmény esetén behelyezhetők, akár azonnal, a fogak vagy implantátumok poszt-extrakciós alveolusaiba. Nincs szükség csont felépítésére, ami megszabadítja az implantológust az augmentációk elvégzésétől, beleértve a „sinus lift” műtétet is. – Ha a tervezés és a kivitelezés helyesen, kellő számú implantátummal történik, ezek az eszközök lehetővé teszik az azonnali terheléses kezelési koncepció alkalmazását, akár a súlyos állcsontatrófiás esetekben is. – A polírozott sima felszín, különösen a gingiva penetrációjának megfelelő területen egy beépített periimplantitis profilaxist jelent, mely a periimplantitist örökre száműzheti. – Ezeknek a tulajdonságoknak az ös�szessége eleget tesz a páciensek ál-

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 81

Egyszerű kezelési tervek készülnek a sinus lift műtétek elkerülése érdekében, s a tipikus tervek bemutatásra kerülnek a következőkben. Az anatómiai és a sebészi jártasság kérdése, hogy a legdistalisabban elhelyezkedő implantátum a maxillában egy csavarozott bazális implantátum vagy egy korong típusú implantátum legyen. A valóban stabil distalis megtámasztás jelentősége a fogpótlás esetében, főleg azonnali terheléses viszonyok mellett, nem lehet kérdéses.

a) Implantátum behelyezése a maxillaris sinusoktól anterior irányban Ha megfelelő számú implantátum behelyezésére van lehetőség a sinusoktól előrefelé irányban, a sinus lift műtét elkerülhető. Az ilyen típusú ellátásra jellemző tipikus példa látható a 3. a–c ábrákon. b) Implantátum behelyezése a sinus maxillarisok mindkét oldalán. Ha elegendő horizontális csont maradt a sinus maxillaristól distalisan, alternatív megoldásként szélesebb implantátumokat használunk tuberopterygoideális implantátumokként. Tipikus tervnek számítanak az „STC” vagy a „TPG” csavarok, melyek csavarozható protézisek készítését teszik lehetővé. Az egyrészes BCS implantátumok a legtöbb esetben könnyen használhatók és megfelelőek, mert a híd és az implantátum közti csavaros kapcsolódás problémája így megoldódik. Az azonos behelyezési irány könnyen megvalósítható az angulációs adapterek vagy hajlítás által. Mielőtt ezek az adapterek nem álltak még rendelkezésünkre, a behelyezési irány több mint 30 fokos eltéréseit úgy kellett kiegyenlíteni, hogy a protetikai konstrukciót a legdistalisabb implantátumra felcsavarozták. A teljes maxillaris rekonstrukciók esetében a szükséges bazális implantátumok száma 4 és 12 között van. Négy implantátum esetében a rágófelszínek nagyon pontos kialakítására, a stratégiai fontosságú implantátum

81 4/21/10 9:54:31 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

3. a ábra: A maxilláról preoperatívan készült panorámafelvétel, ahol a hiányzó és nem megtartható fogakat kell implantátumokkal pótolni.

3. c: Intraorális felvétel hat héttel az operáció után a fémvázas, műanyag leplezésű híddal.

pozícióknak megfelelően elegendő és jó minőségű csontra, valamint a páciens tökéletes együttműködésére van szükség. Minél több implantátum kerül behelyezésre a felső állcsonton, annál biztonságosabb lesz a kezelés. Az egyre inkább megfizethető árú és

3. b ábra: Ugyanazon páciensről posztoperatívan készített panoráma felvétel az implantátumok behelyezése s az azonali terhelés után 6 héttel. Az implantátumok kortikális elhorgonyzása a terápia alapvető eleme.

megfelelő (a formabeli változtatásoknak köszönhetően) implantátumoknak, valamint annak köszönhetően, hogy a rendelkezésre álló csontkínálat kihasználására vonatkozóan sokat tanultunk az általunk kezelt nagyszámú esetből, képesek vagyunk a maxillába behelyezhető implantátumok számát növelni. A maxilla csontjának nagyobb fokú kezdeti „puhasága” miatt javasolt, hogy soha ne jöjjön létre alulellátottság ebben az állcsontban, főként ha azonnali terhelést alkalmazunk. Az azonnali terhelés megköveteli a rágóerők egyenletes eloszlását az ös�szes érintett implantátum között. Az elosztást a híd viszi végbe, mely egy

4. a kép: Egy 46 éves férfibeteg preoperatív panorámafelvétele.

tökéletes külső erőtörő készülék. Mivel a híd megerősítését szolgáló fém elasztikus, a fémváz dimenzióit megfelelően kell megválasztani: nem elegendő a fémváz dimenzióinál csak a töréssel szembeni rezisztenciát figyelembe venni. A fémváz vastagságának garantálnia kell a merevséget, a stabilitást és az implantátumok közti egyenletes erőelosztást, ami azt jelenti, hogy nem szabad elasztikus deformációt elszenvednie a fémváznak a terhelés során a jellemző rágóerők esetében. A tipikus, kellő merevséget biztosító dimenzió 2,5 mm szélességet és 3 mm magasságot jelent. Nem szabad elfelejteni azonban, hogy a megfelelő magasság a vertikális erők-

4. b kép: Az összes fog extrakciója után közvetlenül behelyezésre kerültek az implantátumok, majd azonnali terhelésre került sor.

kel szembeni merevséget jobban befolyásolja, mint a szélesség. 2. Szegmensek a maxilla lateralis területén

4. c kép: A 12 hónappal később készített kontroll röntgenfelvétel, a rögzített fémkerámia pótlásokkal.

82 Implantologia 2010-1.indd 82

a) Posterior dentalis megtámasztást tartalmazó szegmensek Gyakran stabil, második nagyőrlők állnak rendelkezésre, s az implantológus be szeretné vonni ezeket a kezelési tervbe, míg az anterior fogak nem kapcsolódnak a híddal. Ez a megoldás megspó-

www.dental.hu

4/21/10 9:54:36 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN tást jelentenek. Emlékeztetni kell arra, hogy a nagyobb korongátmérők automatikusan eltolják a mucosalis penetráció területét a szomszédos fogtól, ami egy nemkívánt szabadvég jellegű megoldáshoz vezethet (5. kép).

5. kép: Belső menetes csavarok (mint a 18-as fog területén) vagy az egyrészes implantátumok (mint a 28-as fog területén) egyformán alkalmasak a tuberoptreygoideális régióban történő alkalmazásra. Manapság egyre inkább gépi megmunkálású, keskeny implantátumokat alkalmazunk a felszín megnagyobbítása és agresszív csavarmenet-formák nélkül. A szájhigiénés tevékenység a maxilla distalis régióban gyakran nehéz, és ezért mi arra fektetjük a hangsúlyt, hogy olyan hidakat készítsünk, melyek lehetővé teszik az öntisztulást a nyelv által, s a suppuratiót az implantátum mucosalis penetrációs területétől elfelé.

rolja számunkra, hogy a csont volumenét kelljen növelnünk az első moláris területén. Szóló bázislemezes implantátumokat tehetünk a sinus alá olyan csekély vertikális csontkínálat mellett, mint 3 mm, stabil kortikális elhorgonyzást alkalmazva. A premolárisok területére dupla vagy tripla bázislemezes implantátumokat lehet behelyezni. A premoláris régióban alternatívaként bazális csavarok használatára is lehetőség van. Míg a bazális (lateralis) implantátumok a maxilla csontjának lateralis és medialis falát használják, a bazális csavar implantátumok az orr és a sinus maxillaris alapjának kortikálisát használják ki a stabil elhorgonyzás biztosítására. b) A sinus mindkét oldalán implantátumot tartalmazó szegmensek Az azonnali terheléses hidak eseté-

ben három vagy több implantátumot síneznek össze egy híddal. Ahol lehet legdistalisabb implantátumként egy tuberopterygoidealis csavart helyezünk be. Ez az implantátum az os sphenoidaléhoz, az os palatinumhoz vagy a maxillaris sinus distalis falához kapcsolódik (6. kép, 7. kép). c. Anterior dentalis megtámasztást tartalmazó szegmensek Amikor csak lehetőség van rá, a lateralis implantátumot közvetlenül e csavar elé helyezzük be. Egy harmadik implantátum kerül a második premoláris területére. Amennyiben az első premoláris hiányzik, vagy el kell távolítani, egy másik implantátumot helyezünk oda. Azt, hogy csavarozható implantátumot vagy lateralis implantátumot alkalmazunk, a csont morfológiájától függ: ha a széles alveolaris csont megtartott, a lateralis implantátumok megfelelő válasz-

6. kép: A BOI tubero-pterygoidealis csavarokkal való kombinációja pont a tuber előtt nagyfokú vertikális stabilitást biztosít.

e) Transsinusalis implantátumbehelyezés A bazális implantátumok esetében lehetőség van a transsinusalis implantátum behelyezésre, s e beavatkozás mellett és ellene is sok érv szolgál. Mindenekelőtt meg kell említeni, hogy lehetőség van a sinus lift műtétekre azonnali terheléses bazális implantátumokkal kombinálva, s ezt le is írták. A technika röviden: egy körülbelül 5x5 mm-es perforációs nyílást készítenek a fossa canina területén. Kicsi műszerekkel a Schneider membránt ezután megemelik. A megemelt membrán mellett egy transsinus vágást készítenek a bazális implantátum számára, az implantátumot behelyezik, majd sinus augmentációt végeznek (11. kép). A mi véleményünk

7. kép: Két bazális implantátum került behelyezésre a jobb oldali maxillaris csontterületen, melyek a második molárissal azonnal össze lettek kötve. 12 évvel később készített panorámafelvétel. A vertikális csontveszteség körülbelül 1,5 mm volt.

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 83

d) Szegmensek és körhidak, melyek a sinus maxillaris alatti implantátumokat tartalmaznak Amennyiben az anatómiai helyzet nem teszi lehetővé tuberopterygoidealis csavarimplantátum behelyezését, több bazális implantátumot kell tervezni, és azokat stabilizálni kell a lateralis irányú erőkkel szemben. A 4D típusú bazális implantátumokon, ugyanúgy, mint a BAC típusúakon megtalálhatók a csavar behelyezésére szolgáló lyukak. Minden más implantátumot csontcsavarokkal kell rögzíteni a korong gyűrűjének területén.

83 4/21/10 9:54:38 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

8. kép: A fogak eltávolítása után azonnal a maxilla lateralis területén egy tuberopterygoidealis (SCI-típus) csavar és három lateralis implantátum került behelyezésre. A hidat a három anterior implantátumra cementeztük, s a distalis implantátumon csavarral rögzítettük.

szerint erre a nem reszorbeálódó HA granulumok felelnek meg (Pro Osteon 200). A tapasztalat azt mutatja, hogy számos anyag alkalmas a helyfenntartási funkcióra az augmentált maxillában, és az irodalomból nem állapítható meg egyik anyag preferálása sem. Sőt csak a vér eredetű fibrinszövet, mely a PRF preparáció során jön létre, jó töltőanyag a bazális implantátummal történő kezeléshez, mivel a sinus irányába történő erőátvitel egyáltalán nem kívánatos. A fibrinszivacsot közvetlenül a megemelt membrán alá helyezzük. Vannak,

9. a és b képek: A lateralis maxilla területére három kompressziós csavarimplantátum s egy lateralis implantátum került, azonnali terhelési protokollt követve.

10. a és b kép: A maxilal palatinális és vestibularis területén külső csavarral rögzíthet BAC implantátum. A bázislemez hosszabb támasztéka a maxilla processus zygomaticusának reszorbcióstabil csontján szépen illeszkedik. A csavarok menetátmérője 2,4 mm.

akik ezt a kicsiny sinus lift beavatkozást külön sebészi lépésben szeretik végezni, két héttel az implantátumok behelyezése előtt. A technikánál két lateralis nyíláson keresztül kell hozzáférni a Schneider membránhoz.

11. kép: Kortikális csavaros rögzítés 4DS implantátum, 1,8 mm-es csavarokkal történő rögzítéshez.

84 Implantologia 2010-1.indd 84

f) BOI implantátum behelyezése az os sphenoidale processus muscularisába Még akkor is, ha nincs csont a tuber területén az implantátum behelyezéséhez, megfelelő stabil csontkínálat állhat rendelkezésre az azonnali terhelés számára az os sphenoidale szomszédos szárnyán. Az implantátum behelyezésére főként az orvos tapasztaltságára van szükség, de stabil külső fixációval ez egy jó lehetőséget kínál.

3. Megbeszélés A sinus lift technikát különböző nézőpontokból kell értékelni, mint amilyen a költséghatékonyság, rizikó, a beavatkozás eredménye, az ilyen augmentált állcsontterületekre behelyezett implantátumok sikeressége, s végül: a páciens életminőségében bekövetkező változások. a) Nem is kérdéses, hogy minden olyan olyan kezelés, mellyel elkerülhető a sinus lift, s ugyanarra az eredményre vezet, csakis olcsóbb lehet, mivel a sebészi ráfordítás és a kezelőszékben töltött idő csökken, s az augmentációs anyag költségei is kiesnek. Ez az eljárás növeli a kezelés elfogadását, s ez az első eset, hogy előre állíthatjuk, hogy egy sinus lift műtétet nem igénylő kezelési módszer segítségével mindenki, akinek kezelésre van szüksége, kezelhető. Az invazivitás és a rizikó tekintetében az értékelés hasonlóan egyértelmű: a lateralis implantátumok behelyezése lateralis megközelítést, s éppen ezért egy nagyobb, teljes vastagságú lebenyképzést igényel, egy ugyanolyan lebenyét, melyre szükség lenne a sinus régióhoz való hozzáféréshez a nyálkahártya megemelésénél. Ugyanakkor, vannak a non lifting technika számára kedvező tények: mivel a nonlifting technika esetében a graft fertőződésének veszélye nem áll fenn, ezért az elsődleges választásnak ezt kell tekinteni. A non lifting technika megjelenésével megfordult a bizonyítási kötelezettség: azoknak az implantológusoknak, akik a fogászati implantátumok behelyezését továbbra is a sinus elevációjával kombinálva szeretnék elvégezni egy háromlépéses beavatkozás keretében, bizonyítaniuk kell, hogy az eljárásuk biztonságosabb és hatékonyabb a non lifting technikával összehasonlítva; tehát a páciensnek valóban érdemesebb ennek a protokollnak a rizikóit felvállalni. Ez a fajta kalkuláció még figyelemreméltóbb eredményeket szolgáltatna, amennyiben a bazális implantátumok az extrakció idejében kerülnek behelyezésre, ezzel is csökkentve a kezelési időt. Az immediát implantációs eljárásról beigazolódott, hogy egyformán sikeres a késleltetett terheléses beavatkozással.

www.dental.hu 4/21/10 9:54:39 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

12. kép: Míg a bal oldalon (L) lehetőség volt egy tubero-pterygoidealis csavar behelyezésére, nem sikerült csavarimplantátumhoz megfelelő stabilitást elérni a jobb oldalon (R). Ezért a híd megtámasztásához lateralis implantátumot alkalmaztunk. Mindkét lateralis implantátumot SSF csontcsavarral rögzítettük.

b) A sinus elevációs beavatkozás és az implantátumbehelyezés eredményére vonatkozóan a klinikai vizsgálatokban 81

1992 [15]; van den Bergh és mtsai 1998 [16]; Kassolis és mtsai 2000 [17]; Pinholt 2003 [18]; Hallman & Nordin 2004 [19]; Hallmann & Zetterqvist 2004 (20); Itturiaga & Ruiz 2004 (21); Zijdervelt és mtsai 2005 [22]). Ezeknek a tanulmányoknak az ös�szehasonlítása nehéz, mivel a graftok eltérőek és ugyanígy az implantátumok. Az esetek elemzése és összehasonlítása különösen nehéz, mivel a reziduális csont mennyiségét (még ha panorámafelvételek alapján mérjük is) nehéz mind a három dimenzióban mérni. Ezt a mennyiséget a kezelés eredménye szempontjából kritikusnak tekintjük.

és 100% közötti implantátum-túlélési rátákról számoltak be a többlépéses sinus elevációkat követen (Tidwell és mtsai

c) Az implantációs kezelések eredménye az augmentáció nélküli eseteknél Számos referencia áll rendelkezésre a bazális implantátumokkal történő kezeléssel kapcsolatosan. Donsimoni és mtsai 97%-os túlélési rátáról s 100%-os klinikai sikerrátáról számol be. Hasonló eredményekről adott hírt Scortecci, Kopp, Ihde & Mutter, valamint Ihde. Amennyiben a crestalis implantátumokkal kapcsolatos irodalmat ös�szehasonlítjuk a bazális 13. kép: Transzgingiválisan behelyezett kompressziós csavarok (KOS®) és bazális implantátumok (BOI® és BCS®) implantológiáéval, kombinációja stabil lehetőségnek kínálkozott a híd elkészítéséhez. tisztán láthatóvá válik,

14. kép: 12 éves posztoperatív felvétel a bazális implantátumokkal és szimultán sinus lifttel végzett trans-sinus rekonstrukciót követően.

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 85

85 4/21/10 9:54:41 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN hogy csupán kevés A túlélési rátán túlmenőspecialista olyan en a klinikai vizsgálatoklelkes, hogy a tudonak vizsgálnia kellene a mányos munka és páciens szempontjából a publikáció terhét is a végeredményt. Mifelvállalja. Mivel ebként ítéli meg a páciens be a kutatásba csak a szájának állapotát? A kevés egyetem kapszáj egészségi állapota, csolódott be, s mivel az életminőség vonatkohiányzik az ipari zásában (oral health regyártóktól szármalated to the quality of life, zó anyagi támogaOHQoL) a következők tás az irodalomnak szerint összegezhető: erre a technikára – az étrendben szereplő vonatkozó kibővíösszes ételt képes megtéséhez, nem várrágni, ható, hogy lényeges – tiszta a beszéde, számban jelenjenek 15. kép: Kodak 9000 3D cone beam Ct segítségével rekonstruált lateralis nézet, – szociálisan elfogadható melyen látható mind a három bázislemez rögzítettsége az os sphenoidale szárnyának meg közlemények. középpontjában. a mosolya, Mindazonáltal, ele– szociálisan elfogadható vizsgálatok egyértelművé teszik, hogy gendő bizonyíték található könnyedentofacialis profilú, nincsenek a sikertelenségre, valamint dén a bazális technikára vonatkozó– szájkomfort s fájdalommentesség arra vonatkozóan, hogy mikortól kell an, s a közlemények minősége és a jellemzi, valamit a hibák közé számítanunk, kutatások megközelítően egyezőek a – friss a lehelete. egységes definícióink. Az azonnali tercrestalis implantátumokkal összehahelés térnyerésével és népszerűségé sonlítva. nek növekedésével nagyon lényeges, Az azonnali terheléses protokoll esehogy a hibákat az implantátumok tén a sikertelenségi rátát és a száj behelyezésétől kezdve számítsuk. egészségi állapotát az életminőség ted) Az életminőség különbségei Ésszerűnek tűnik különbséget tenni kintetében (OHQoL) korán vizsgálni Az implantátumok túlélése vagy sikea „korai” és „késői” hibák között a kell. Mi ezt minden páciensünknél ressége jelenti az „aranystandardot” késleltetett terheléses protokoll esemegtesszük, s ez egy fontos módja ana dentális implantáció eredményessétében; ugyanakkor ahhoz, hogy össze nak, hogy különbséget lehessen tenni gének mérésekor, de ezek a definíciók lehessen hasonlítani a késleltetett és a páciens központú „siker”, s a klitanulmányról tanulmányra széles válaz azonnali terheléses protokollokat nikai „siker” között. Arra bátorítjuk tozatosságot mutatnak. Számos küalkalmazó implantátumrendszereket, az ezzel a területtel foglalkozó összes lönböző definíciót javasoltak már, de a sikertelenséget a behelyezéstől kell fogorvost, hogy tegye meg ugyanezt. még nem sikerült konszenzusra jutfigyelembe venni. ni. Néhány tanulmányban a sikert a fogpótlás élettartamában határozzák Milyen korai a „túl korai”? Mi legyen 4. Következtetések meg. Máskor az implantátumok életazokkal, akiket a rendelőből azzal tartamát nézik. Amennyiben a fogküldtek el, hogy nem alkalmasak a foAz azonnali implantációra és terhepótlást vesszük alapul, akkor a nem gászati implantációra? Ezt az irodalom lésre sokféle lehetőség van a maxilla megfelelő angulatio miatt terhelésnek nem tárgyalja, s nem is veszi számba distalis területein, s néhányat ezek ki nem tett implantátumok sikeresnek őket. Nem ritka, hogy a nem megfeközül példaként be is mutattunk. A számíthatnak, ha a pótlás nem hibásolel csontkínálattal rendelkező pácienmegfelelő implantátumokat alkaldik meg, mivel az a többi implantátuseknek azt mondják, hogy számukra mazó összes ilyen technológiát azért mon van alátámasztva. Néhány vizsaz implantáció nem jöhet számításba. fejlesztették ki, s használják, hogy az gálat minden egyes behelyezett impVagy amennyiben lehetőség van rá, idő- s költségigényes beavatkozásolantátumot figyelembe vesz, s minden ez a lehetőség nagyon költséges, időkat, mint amilyen a sinus lift, el leegyes eltávolítás hibának számít, míg igényes, s invazív csontaugmentációs hessen kerülni. Ma a hagyományos mások sikertelennek azt tekintik, ami eljárást igényel. Ezeknek a páciensekimplantátumoknak sinus lifttel töra terhelést követően vész el. A kevenek gyakran nem adatik meg az impténő használatát nyomós okkal kell sebb mint egy évet terhelt implantátulantáció melletti választás lehetősége. alátámasztani, mivel minimálinvazív mokat Adell és mtsai mind kizárták a Ez sikertelenségnek számít? Egy olyan alternatívák állnak rendelkezésre, s korban, amikor szinte minden fogatezt a jól informált páciensek kompBrånemark implantátumokkal végzett lan páciens inkább rögzített fogpótlást lett felvilágosításának is tartalmaznia korai vizsgálataikban. Walton kimuszeretne viselni, mint kivehető prokell. tatta a sikerrátákban rejlő nagy eltérétézist, talán a sikertelenséget onnan si lehetőségeket, attól függen, hogy a kellene számítani, amikor a páciens A felhasznált irodalom szerkesztőséfogpótlások cseréjét, javítását és móimplantológiai kezelését elutasítják. günkben megtekinthető dosításait veszik figyelembe. Ezek a

86 Implantologia 2010-1.indd 86

www.dental.hu 4/21/10 9:54:41 AM

Azonnal

terhelhető implantátumok

15 év tapasztalat és kiemelkedo sikeresség az implantátumok azonnali terhelésében:

Azonnal

15 év tapasztalat és kiemelkedő sikeresség az implantátumok azonnali terhelésében

implantátumok Kurzus információ: www.sofortimplant.hu

Költséghatékony megoldások minden indikációban szóló pótlásoktól a teljes szájrehabilitációig. Reális alternatíva csontpótlás vagy sinusemelés helyett: Bazális implantátumok a Dr. Ihde Dental-tól

Következő bazális implantológiai kurzus:

2010. 05. 27–29. Eiffel Medical Center Budapest, Nyugati tér További információk a D-Bond Dental Kft. honlapján.

www.dbond-dental.hu www.dbond-dental.hu

D.Bond D.BondDental DentalKft KftI |H-9491 H-9491Hidegség HidegségI |Tel: Tel:+3670 +36703369722 3369722I |Fax: Fax:+3670 +36709045473 9045473I |Email: Email:allfit@dbond-dental.hu allfit@dbond-dental.hu

Implantologia 2010-1.indd 87

4/21/10 9:54:42 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN Prof. dr. Tidu Mankoo (Nagy Britannia)

Modern implantológiai elvek az esztétikus fogászatban Egymás melletti azonnali implantátumok az esztétikai zónában

Az azonnali implantátumokat, az azonnali terhelést vagy az ideiglenes ellátási technikákat elsődlegesen a szóló foghiányok azonnali pótlásához és – főként a mandibulánál – a teljes fogatlan állcsontba behelyezett implantátumok azonnali terhelésénél alkalmazzák. Kevés adat és kevés útmutató áll rendelkezésünkre, ha a részlegesen fogatlan eseteknél egymás melletti azonnali implantátumokat vagy több azonnali implantátumot alkalmazunk – főleg az íny szöveteit érintő esztétikai vonatkozások tekintetében. A klinikusokat érdekli, hogy a szóló foghiányok esetében megfigyelt előnyök érvényesek-e egymás mellé behelyezett implantátumok esetében is, és fontos az is, hogy jobban megértsük a technika korlátait. Ezért ez a közlemény bemutatja az azonnali implantáció technikáját egymás mellett elhelyezkedő több fog esetében a maxilla anterior területén. Az azonnali implantáció vonzereje abban rejlik, hogy az implantátumokat a fog eltávolításának idő-

88 Implantologia 2010-1.indd 88

pontjában, lebenyképzés nélkül helyezhetjük be, ezáltal elkerüljük a kiterjedt sebészeti beavatkozást és a bonyolult augmentációs technikákat, melyek a reszorbeálódott vagy már korábban fogatlanná vált csontterületek felépítéséhez szükségesek. A legfőbb esztétikai gondot az íny architektúrájának és harmóniájának – főként az interdentális papillának – a megőrzése jelenti. A szerzőnek az azonnali implantátumok egymás mellé való behelyezésével kapcsolatos klinikai tapasztalatai szerint az interimplantáris csont- és lágyszövet-architektúra sokkal hatékonyabban megtartható, mint az extrakciók után a gyógyult fogatlan állcsontgerincbe egymás mellé behelyezett implantátumok esetében. Az interimplantáris távolságot kritikus jelentőségűnek tartják a biológiai szélesség horizontális komponenséhez szükséges elegendő hely biztosítása érdekében. Így az első látásra nyilvánvalónak tűnő méretnél keskenyebb implantátumok behelyezése lehet kívánatos, hogy 3 mm-es távolságot kapjunk. Az interproximális csont legmagasabb pontja és az interdentális papilla közti viszony nem csupán egyirányú összefüggést mutathat. Nemcsak az íny függ a csonttól, de a csontot is befolyásolhatja a gingiva. Talán a fog körüli kollagénrostok hálózata játszik szerepet a csont magasságának megtartásában. Erre az elgondolásra a szerző a praxisában látott azon klinikai tapasztalatok alapján jutott, melyek szerint a kéthárom éves radiológiai és klinikai leletek szemmel láthatóan eltérő eredményeket mutatnak, mint a hagyományos módon, már gyógyult fogatlan gerincbe behelyezett imp-

lantátumoknál. Talán a vertikális alveologingivális és interpapilláris rostok segítenek az interdentális csont magasságának megtartásában, amennyiben az azonnali implantátumok körül az interdentális szövetek számára gyógyulási felépítményekkel, vagy akár ideiglenes restaurációk által, azonnali megtámasztást biztosítunk. Így a gingivális szöveteknek az azonnali implantátumok és gyógyulási felépítmények által biztosított megtámasztása segíthet az interproximális csont és papilla magasságának megtartásában. Ennek igazolására további vizsgálatok szükségesek ugyan, de a jelenlegi klinikai eredmények biztatóak. Esztétikai szempontból az azonnali implantációs technika alapvető célja az eredeti fog körüli lágyszövetek felépítésének megőrzése. Azonnali terhelés mellett az interdentális lágyszövetek és a papilla architektúrájának megőrzése jobbnak bizonyul (a hagyományos késleltetett terheléssel összevetve), amikor is rögzített hidakat használnak a megfelelő interimplantáris távolság megtartása és a sokkal természetesebb lágyszöveti reakciók érdekében. Többszörös implantátumoknál ez nagy kihívást jelent. Több azonnali implantátum behelyezése esetén egyfázisú, lebeny nélküli technikát alkalmazva kimutathatóan sokkal stabilabbak a papillák. Ez ismételten az interdentális szövetek gyógyulási felépítménnyel vagy ideiglenes restaurációval való megtámasztásának tulajdonítható. A jelenlegi implantátumformák (például NobelPerfect, Nobel Biocare, Yorba Linda, CA) elősegíthetik a periimplantáris szövetkomplexum kialakulását. Az implantátumok

www.dental.hu 4/21/10 9:54:43 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN körül a biológiai szélesség 1,5 mm és 2 mm között van, sulcusmélység nélkül. Emlékezetben tartva, hogy a biológiai szélességre vonatkozó vizsgálatokban tipikusan a poszterior fogatlan állcsontgerincen, a bukkális középpontban végzik a mérést, ahol sokkal kevésbé kifejezett az ínykontúr hullámos lefutása, figyelembe kell venni, hogy az anterior régióban, az interproximális vagy interimplantáris hullámos ínykontúr a sulcusmélység és a junkcionális hámtapadás növekedését vonja maga után. Lényegében a hullámos implantátum-felépítmény interface javíthatja (azaz csökkentheti) a sulcusmélységet az interproximális területeken, és növelheti a proximális csontmagasságot, elősegítve a csontés lágyszöveti architektúra megtartását. Ehhez klinikai vizsgálatokra és megerősítésekre van szükség, de egybevág a szerző eddigi tapasztalataival.

Esetbemutatások 1. eset Egy 51 éves nő páciens koronák, héjak és implantátumok bevonásával készített esztétikus fogpótlást szeretett volna. A felső középső metszők prognózisa a korábbi endodontiai kezelések után rossz volt (1. és 2. ábra). A felső metszők fogformája kifejezetten háromszögű és rövid volt, s hiányzott a középső ínypapilla. Mivel a „fekete háromszög” zárásával a fogak túl szélesek és szögletesek lettek volna, hosszabb és sokkal karcsúbb fogforma szerepelt a tervben. Ezt főként a fogak hosszának, illetve a vertikális dimenziónak a növelésével lehet elérni. Az implantátumfelépítmények transzgingivális kontúrjainak és a definitív koronák emergenciaprofiljának megfelelő kialakításával a középső metszők gingiválisan is meghosszabbíthatók. A felső középső metszőket eltávolí-

1. ábra, 1. eset: Preoperatív nézet, mely a rossz pótlásokat mutatja. A korábbi endodontiai sebészeti beavatkozás következtében kialakult hegek is láthatók. Az íny visszahúzódott az anterior régióban, s a középvonalban az ínypapilla ellaposodott a nem megfelelô megtámasztás következtében.

3. ábra: A fogak eltávolítása a környezô ínyszövet minimális traumatizációja mellett történt.

2. ábra: A bevatkozás elôtt készített röntgenfelvételen jól láthatók a periapikális területen lévô elváltozások, s a bôséges csontkínálat a gyökerek körül és azoktól apikálisan.

4. ábra: Gyógyulási felépítményeket helyeztünk fel közvetlenül az implantátumok behelyezését követôen.

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 89

tottuk (3. ábra), és két fokozatosan elvékonyodó formájú implantátumot (Replace Select, Nobel Biocare, Yorba Linda, CA; Frialit-2, Dentsply Friadent, CO) helyeztünk be azonnal az extrakciós üregekbe. Az implantátumokat az ínyszéltől 3 mm-re helyeztük be, körülbelül 1,5 mm-es távolságot hagyva az implantátumfejek és a labiális csontperem között, a biológiai szélesség horizontális komponensének érdekében. A szövetek megtámasztása céljából gyógyulási felépítményeket helyeztünk be (4. ábra). A felső frontfogakat már szemfogtól szemfogig előkészítettük, és ideiglenes ellátásban részesítettük hat, egymással sínezett ideiglenes korona segítségével. Ezután a sínt egy ideiglenes híddá alakítottuk át üreges hídtestekkel, melyeket – hogy illeszkedjenek a gyógyulási felépítményeken – módosítottunk és alábéleltünk. A széleit folyékony kompozittal fi-

89 4/21/10 9:54:46 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

5. ábra: Az ideiglenes rögzített pótlást a szék mellett módosítottuk és adaptáltuk, hogy megfelelôen illeszkedjen a gyógyulási felépítményeken.

6. ábra: A beavatkozás után egy héttel látható az esztétikus gyógyulás és a szövetek megtartottsága.

7. ábra: Mivel ezt az esetet akkor kezeltük, amikor nem léteztek még kerámiafelépítmények, porcelánvállal ellátott fémkerámia felépítményeket használtunk.

8. ábra: A felsô középsô metszôk helyén található implantátumokról készült röntgenfelvétel, egy hónappal az eset befejezése után.

9. ábra: Posztoperatív röntgenfelvétel hároméves funkció után, melyen látható a biológiai szélesség kialakulása az implantátum-felépítmény kapcsolattól. Az interproximális csont magassága teljesen megtartott és stabil volt.

10. ábra: A kezelés után három évvel a posztoperatív képen enyhe ínyrecesszió látható a jobb oldali középsô metszônél a gingivális architektúra és az interdentális papilla megtartottsága mellett.

noman adaptáltuk (például Tetric Flow, Ivoclar Vivadent, Amherst, NY; Kerr Revolution, Kerr Dental, Orange, CA) az interproximális ínyszövetek alátámasztása érdekében. Finírozás és polírozás után az ideig-

lenes rögzített hídpótlást beragasztottuk a helyére (5. ábra). Egy hét elteltével gyors gyógyulás következett be, melyet minimális duzzanat és fájdalom kísért, s sikerült a lágyszöveti architektúrát kiválóan megőrizni (6.

90 Implantologia 2010-1.indd 90

ábra). A fogformát szögletesnek, a középső metszőt pedig gingiválisan túl rövidnek találtuk. A sebészeti beavatkozás után 4 hónappal a fogakat fémkerámia felépítményekkel láttuk el. A felépít-

www.dental.hu 4/21/10 9:54:52 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

11. ábra, 2. eset: A preoperatív felvétel elôrehaladott periodontális pusztulást mutat. Figyeljük meg a középsô metszôk közti diasztémát! A mély tasakok ellenére az íny szintje megtartott volt.

ményeket bepróbáltuk, hogy megbizonyosodjunk a szövetek megfelelő megtámasztásáról, valamint a szélek helyzetéről, s a javasolt nyomatékkal behelyeztük őket (7. ábra). Teljes kerámia koronák (például Procera, Nobel Biocare, Yorba Linda, CA); IPS Empress, Ivoclar Vivadent, Amherst, NY) készültek, melyeket üvegionomer cementtel (Fuji 1, GC America, Alsip, IL) ragasztottunk be. Az operáció után három évvel egyértelműen látható volt a gingivális architektúra megtartottsága (8. ábra). Különös figyelmet érdemel az inter proximális csont teljes megtartottsága (9. és 10. ábra), még ha látható is a szomszédos csontterületek átépülése a biológiai szélesség megteremtéséhez, valamint az implantátumok körül egy „steady state” állapot figyelhető meg. Ebben az időben az implantátumok közötti csont szintje egyezett az oldalsó metszők meziális részénél találhatóval. Ez az eredmény lényegesen eltért a konvencionális, késleltetett implantátumbehelyezés esetében tipikusan láthatótól, ahol az interimplantáris csont legmagasabb pontja viszonylagos ellaposodásra hajlamos. 2. eset Egy 40 éves, előrehaladott parodontális megbetegedésben szenvedő nő páciens szája esztétikai helyreállítása céljából jelentkezett kezelésre (11. ábra). A páciens dohányzott, s korábban porcelánhéjakat készítettek a felső frontfogaira. Már elveszítette néhány fogát, mindegyik megmaradt

12. ábra: A preoperatív röntgenfelvételen látható a kiterjedt csontveszteség.

felső foga mozgatható volt, továbbá előrehaladott csontveszteséget mutatott (12. ábra). Az összes felső oldalsó fogának prognózisa reménytelen volt, s a jobb alsó hátsó fogai is súlyosan érintettek voltak. A vizsgálatokat követően úgy tűnt, hogy a felső szemfogai és a jobb oldali kismetsző kezelhető és megtartható. A szemfogaknál tapasztalt csontveszteségben úgy véltük, hogy okkluzális trauma is közrejátszott. Az alsó állcsonton a jobb oldali második kisőrlő és mindkét nagyőrlő prognózisát reménytelennek ítéltük, és a nagyőrlőket a jobb felső második, valamint a bal felső első premolárissal együtt azonnal eltávolítottuk. Az interdentális papillák Az elsődleges esztétikai gondot a frontterületen a szövetek magassága jelentette, ahol a mély tasakok, a fogak mozgathatósága és a csontveszteség a rossz prognózis mellett szóltak. A betegség stabilizálása, a fogak megtartása és egyúttal jó esztétikai végeredmény megteremtése meglehetősen nehéz feladatnak bizonyult volna; sőt mi több, a fogak súlyosan kompromittálódtak volna, még akkor is, ha ezek a célokat meg is tudtuk volna valósítani. Másodszor, az extrakció körüli nehézségek (például késleltetett implantátumbehelyezés, hagyományos protokoll szerint) miatt elkerülhetetlen lett volna az íny hullámos lefutásának elvesztése, továbbá az állcsontgerinc sorvadása a szövetek magasságának csökkenéséhez, valamint az interdentális pa

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 91

pillák elvesztéséhez vezetett volna, ezáltal lapossá téve a gerincet. A remény arra, hogy a papilla magasságának megtartásához szükséges ínykontúrt elérjük, ezáltal szertefoszlott volna. Az azonnali implantációt választottuk a frontfogak területén az íny formájának megtartása érdekében. A labiális ínyen azonban bizonyos recesszióval számoltunk, mivel a labiális csont szintje körülbelül 5 mmre volt az ínyszéltől. Az azonnali implantátumok így a labiális csont szintjébe kerülnének, mélyebbre, mint normál esetben. Pozitívumként a labiális gingivaterületek átépülnének, egy, az implantátumfejektől koronálisan 3 mm-re elhelyezkedő ínyszélt alkotva. Az interdentális papillák ugyanakkor az extrakciót követő azonnali megtámasztás révén megtartottak maradnának, amit az egyfázisú azonnali implantációs technika biztosít. Ez a 3 mm-es szint volt a kezelési terv kulcsparamétere a felső frontterületen. Ideális esetben a papillák azonnali megtámasztottsága segít megtartani, és talán még kifejezettebbé tenni a gingiva hullámos lefutását, ezáltal egy sokkal esztétikusabb eredményt téve lehetővé. Az eset ellátása A parodontális terápia után három hónappal a felső szemfogakat és a jobb oldali kismetszőt preparáltuk, és lenyomatot vettünk laboratóriumi, műanyag leplezésű ideiglenes fémhíd elkészítése céljából, a

91 4/21/10 9:54:55 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

13. ábra: A maxilláris extrakciós alveolusok klinikai képe a sebek kitisztítása s az azonnali implantáció elôtt.

14. ábra: Az implantátumok pozícióját úgy alakítottuk ki, hogy a kívánt ínyszéltôl 3 mm-re biztosítsuk a behelyezést. Potenciális recesszióra számítottunk a csont meglévô szintje miatt.

15. ábra: Behelyeztük a gyógyulási felépítményeket, s enyhe alulkontúrozottság alakult ki, lehetôvé téve a hézagfogak alábélelését s a szövetek definitív megtámasztását.

16. ábra: Az ideiglenes pótlásról készült kép a varrat eltávolításkor, az implantátumok behelyezése után egy héttel. A szövetek megfelelô gyógyulása volt látható, trauma nélkül.

17. ábra: Az ideiglenes pótlás röntgenképe, a gyógyulási felépítményeknél az alábélelt üreges hídtestekkel. A 7-es fogat még nem kezeltük.

18. ábra: A gingivális architektúra klinikai képe, s a végleges felépítmények behelyezését megelôzô állapot. Figyeljük meg az íny esztétikus hullámos lefutásának és az interproximális ínypapilláknak a megtartottságát!

második premoláristól a második premolárisig tartó kiterjesztéshez. Üreges hézagfogak készültek a középső metszőkhöz, a bal oldali kismetszőhöz és a premolárisokhoz. A fogpótlást a szemfogak és a jobb oldali oldalsó metsző horgonyozzák el, s a gyógyulási felépítményeken csak egyszerűen megtámaszkodik. A fémvázat távol vezették a hézagfogaknál az íny területétől, hogy lehetővé tegyék ezeknek a területeknek a könnyed kiigazítását. Elkészítették a híd másolatát is akrilátból,

92 Implantologia 2010-1.indd 92

hogy az sebészi sablonként szolgálhasson az implantátumok behelyezésekor. Két hét elteltével, az azonnali implantáció protokolljának megfelelően, a fogakat eltávolítottuk (13. ábra). Sor került az implantátumok azonnali behelyezésére a középső metszők, a bal oldali oldalsó metsző és a bal oldali második premoláris helyére. Hagyományos implantáció történt a jobb oldali első és második premoláris, valamint a második moláris esetében.

A disztális fogazatot lokalizált sinus lift műtéttel kombináltuk, oszteotomokat használva a sebészeti beavatkozás során. Azonnali implantációra került sor a bal oldali második kisőrlő helyén, szintén oszteotómiás technikával a sinus alapjának megemelése céljából. Ekkor nem került sor csontpótló behelyezésére. A bal oldali molárist eltávolítottuk, s a helyét, valamint az első premolárisnak megfelelő területet – a hagyományos implantációt megelőzően – néhány hónapra engedtük átépülni.

www.dental.hu 4/21/10 9:55:02 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

19. ábra: A definitív fémkerámia felépítmények porcelánvállal készültek. Behelyeztük ôket, és ideiglenes cementtel rögzítettük.

20. ábra: A posztoperatív röntgenfelvételen a csont szintje egészséges. A maxilla posterior területeire behelyezett implantátumok a sinus elevatiós beavatkozás sikerérôl tanúskodnak.

Az implantátumokat enyhén mélyebbre helyeztük be, mint normál esetben, 3 mm-es távolságot hagyva a fejektől a véglegesnek várt ínyszélig (14. ábra), és felhelyeztük a gyó gyulási felépítményeket (15. ábra). A fogpótlást adaptáltuk és alábéleltük, hogy illeszkedjen a gyógyulási fel építményeken, s ideiglenesen beragasztottuk. A szerző tapasztalatai alapján a mikrosebészeti eszközök és nagyító alkalmazása (például 4,8x nagyítók, Orascoptic, Kerr/Sybron, Orange, CA) minden beavatkozásnál, 6.0-s monofil polipropilén varratokkal, segít a sebészi trauma minimalizálásában, és javítja a sebészi beavatkozást követő gyógyulást (16. ábra). Három hónap elteltével a jobb oldali laterális metszőt is eltávolítot-

tuk, és implantátummal helyettesítettük. A szemfogak a parodontális terápiára jól reagáltak és stabilak voltak; a röntgenfelvételek a vertikális csontdefektusok gyógyulását igazolták. Ez részben a parodontális terápiának volt köszönhető, de egyben az okkluzális trauma megszüntetésének is. További implantátumokat helyeztünk be a bal felső első premoláris és moláris helyére, kombinált hagyományos preparációt és oszteotómiás sinus liftet alkalmazva. A mandibulában implantátumok kerültek a bal oldali második moláris, a jobb oldali első és második nagyőrlők területére, s azonnali implantáció történt a jobb oldali második kisőrlő területén (17. ábra). A protetikai fázisban a mandibulát a kívánt vertikális dimenziónak meg-

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 93

felelően elkészítettük. Szilikon harapási regisztrátumot, a gyógyulási felépítmény méretét és az ideiglenes fogpótlásról készített lenyomatot, arcíves regisztrációt és a felviaszolást juttatuk el a laboratóriumba. Ezeknek a birtokában a technikus számára lehetővé vált egyéni felépítmények készítése, valamint az előre gyártott felépítmények frézelése a megfelelő fogpozíciókban. Az anterior felépítményeket bepróbáltuk, és szükség szerint kiigazítottuk, hogy megvalósítsuk a korrekt transzgingivális kontúrokat. A fémvázat a poszterior területen bepróbáltuk, szekcionáltuk, s rezinbázisú mintázóanyaggal újraegyesítettük, hogy biztosítsuk a megfelelő illeszkedést. Szintén rezinbázisú mintázóanyagot használtunk az okkluzális regisztráció verifikálására. Biszkvit porcelános matt próbát végeztünk végső korrekciókkal, s elkészíttettük a restaurációkat (18. ábra). Amint a felépítmények a helyükre kerültek (19. ábra), a teljes kerámia koronákat (Procera, Nobel Biocare, Yorba Linda, CA; IPS Empress, Ivoclar Vivadent, Amherst, NY) becementeztük a felső anterior implantátumokra és szemfogakra üvegionomer cementtel (Fuji 1, GC America, Alsip, IL). Fémkerámia koronák és hidak készültek a poszterior régióban a frézelt előre gyártott felépítményekre vagy az egyénileg gyártott titánfelépítményekre. A hároméves követéses vizsgálat során egyértelmű volt az interdentális papillák és a gingivális architektúra megtartottsága (20–22. ábra). Az implantátumok közti papillák ugyan olyan magasak voltak, mint az implantátumok és a természetes szemfog köztiek. Ez nagy eltérést jelent a konvencionális, késleltetett implantációs eljáráshoz képest, ahol az implantátumok közti papillák mindig sokkal apikálisabban helyezkednek el, mint a természetes fogak közöttiek, vagy az implantátum és természetes fog közt találhatók. Megbeszélés Azonnali ideiglenes ellátás Üreges hídtesteket egészen kiterjedt eseteknél is használhatunk. Ezek-

93 4/21/10 9:55:05 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

21. ábra: Az interdentális architektúra és a kiváló esztétikai megjelenés, a kezelés után három évvel készített posztoperatív felvételen.

finoman adaptáljuk, hogy megfelelő forma és szöveti megtámasztás jöjjön létre. A rögzített pótlást ezután a pillérfogakra és a gyógyulási felépítményekre cementezzük ideiglenes ragasztócementtel, hogy bizonyos rezilienciával rendelkezzen, s így tompítsa az implantátumokon fellépő erőket. Az implantátum stabilitása, a csontminőség, a csont típusa, és a természetes fogpillérek/ horgonyok stabilitása, az implantátumok száma és eloszlása, valamint az okklúzió nyilvánvalóan olyan alapvető tényezők, melyek befolyásolják, hogy mely esetek alkalmasak az ilyen típusú ellátásra. Ezt a megoldást használhatjuk szóló foghiányoknál fém-akrilát/kompo zit vagy szállal megerősített akrilát/ kompozit összetételű adhezív hidakkal. Ámbár a szóló foghiányok ennek a technikának talán nem a legjobb indikációs területét jelentik, sokkal hasznosabb lehet többszörös implantátumok esetében, főleg ahol a szomszédos fogak némelyikét borítókoronával látjuk el, s megtámasztó szerepet betöltő felépítményekként használjuk azokat. A technika előnyei közé tartozik annak relatív egyszerűsége, az implantátum behelyezése előtti egyszerű elkészíthetőség, s hogy a szék mellett könnyen lehet módosítani, adaptálni a szövetek megfelelő megtámasztása, a megfelelő fogforma érdekében kompozit és/vagy folyékony kompozit segítségével.

22. ábra: Az ajak eltartásával látható a gingiva harmonikus lefutása és esztétikus megjelenése.

nél az implantátumoknak stabilaknak kell lenniük, megfelelő primer rögzítettséggel. Ha egyes fogakat megtartunk, ideiglenes rögzített pótlás pilléreiként kell használni őket, borítókoronák vagy adhezív jellegű horgonyok formájában, melyek lehetővé teszik a könnyű eltávolítást és az ideiglenes híd újbóli rögzítését, mint amilyenek például a Maryland jellegű szárnyak. Mindegyik esetnél az üreges hídtesteket a gyógyulási felépítményekre adaptálhatjuk a korábbiakban említett technikával. Lehetőség van ideiglenes rögzített pótlások készítésére direkt az implantátumokra, jelentősen egyszerűsítve a klinikai munkát, egyúttal csökkentve a sebészi

94 Implantologia 2010-1.indd 94

beavatkozás alkalmával ott töltött időt. Ezen túlmenően elkerülhető a hosszas laboratóriumi idő és további implantátumkomponensek használata. Ennek az üreges hídtest technikának az alkalmazása csak vertikális terhelési erőket engedélyez az implantátumokon, s minimalizálja a nemkívánatos laterális erőket az osszeointegráció korai fázisában. Az orvostól az eljárás megkívánja, hogy a gyógyulási felépítmények épp a szövetek felett helyezkedjenek el, hogy az üreges hídtagok egyszerűen csak megtámaszkodjanak rajta. Mint ahogy azt korábban említettük, a hézagfogakat alábéleljük a felépítményeken önkötő ideiglenes anyaggal, s ezután folyékony kompozittal

Következtetés Az esztétikus gingivális architektúra elérése és megőrzése több, egymás mellé behelyezett implantátum esetében továbbra is nagy kihívást jelent, főként az interdentális vagy interimplantáris papillák vonatkozásában. A szerző által tapasztalt eredmények arra engednek következtetni, hogy az egymás melletti azonnali implantációs protokoll az egyfázisú technikával kombinálva hatékonynak bizonyul a gingivális architektúra és esztétika sikeres megőrzésében – főként az interimplantáris papillák területén. A felhasznált irodalom szerkesztőségünkben megtaláható.

www.dental.hu 4/21/10 9:55:09 AM

E - E.X - E.G

Implantátumrendszer Implantát endszer - Eu Európai u ró minôség 2010-ben is

EX EX - S

F Majális május 28-29-én.

IMPLANTOLÓGIAI RENDELÉSI NYÍLT NAP, GYÁRLÁTOGATÁS, SZOMBATI CSALÁDI HÉTVÉGE ÚJDONSÁGOK, AKCIÓK, KEDVEZMÉNYEK!

Bruttó: 10.200,- Ft / db - 10.900,- Ft / db

Minden

ÉRDEKLŐDJÖN!

Bruttó: 19.600,- Ft / db egységesen!

A és G implantátumhoz 30 -ként, azaz 12 pozícióban behelyezhető o

anatómikus kiképzésű cirkon felépítmények mellett

ÚJDONSÁG: a szintén A- és B-verzióban kapható esztétikus ínylefutású titánium-felépítmények sorozata!

www.full-tech.hu

H-2310 Szigetszentmiklós, Csepeli út 30. z Tel./Fax: +36 (24) 442-391 www.full-tech.hu z info@full-tech.hu

E - E.X - E.G

Implantát Implantátumrendszer endszer - Eu Európai u ró minôség Implantológiai gyakorlati kurzusok

EX EX - S

Hands On - Sebészeti Alapkurzus - 2010. november 5. (40.000 Ft + Áfa) Rövid elméleti összefoglaló, Élő műtéti bemutató. Egyfázisú implantátum behelyezési lépéseinek gyakorlata.

Hands On - Sebészeti Haladó kurzus Symplant - 2010. november 12. (30.000 Ft + Áfa) Gyengébb csontminőséghez ajánlott kompressziós kétrészes implantátumok behelyezési metódusa lépésről lépésre.

Hands On - Sebészeti Haladó kurzus Fullplant - 2010. november 13. (30.000 Ft + Áfa) Főként alsó állcsontba ajánlott párhuzamos magvú kétrészes implantátumok behelyezési metódusa lépésről-lépésre.

Hands On - Protetikai kurzus - 2010. november 26. (25.000 Ft + Áfa)

Az implantológiai protetika mindennapos alkalmazása során felmerülő kérdések gyakorlati esetbemutatása képekben és élőben.

Május 31-ig -15% kedvezménnyel!

A tanfolyami napokon rövid elméleti összefoglalást követően élő műtéti bemutató után a résztvevők párokban egy-egy implantológiai motorhoz osztva (2 résztvevő - 1 motor) gyakorolják az implantátum behelyezésének lépéseit különböző denzítású csontokon. A Hands On Haladó kurzusokon való részvétel feltétele a Hands On Alapkurzus elvégzése. Az Alapkurzusra és a Haladó kurzusra történő jelentkezés esetén -10% kedvezmény! Mindhárom tanfolyamra történő együttes jelentkezés esetén a második Haladó tanfolyam: 12.000 Ft+Áfa. Jelentkezés: Full-Tech Kft. 2310 Szigetszentmiklós, Csepeli út 30. • 06/24-442-391 • office@full-tech.hu

www.full-tech.hu

Nyílt nap: május 28.

Implantologia 2010-1.indd 95

H-2310 Szigetszentmiklós, Csepeli út 30. z Tel./Fax: +36 (24) 442-391 www.full-tech.hu z info@full-tech.hu

4/21/10 9:55:13 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN Dr. Wolfgang Dinkelacker (Németország)

A természet utánzása B.P.I. Systems: protetika- és esztétikumorientált implantátumrendszer

A rendszer filozófiája Az evolúció évmilliói számtalan pél dával szolgálnak arra vonatkozóan, hogy melyek azok a struktúrák, ame lyek mind anatómiailag, mind funk cionálisan kiállták az idők próbáját, tehát beváltak. Ezért a B.P.I. Systems a figyelmét a természet felé fordította. A természet utánzása, párosulva a XXI. század mérnöki tudásával – ez jelentette és jelenti számunkra a kihí vást. Ebből kiindulva a minőségori entált fogorvoslást szem előtt tartó protetikai koncepciót fejlesztettünk ki. „Sutba dobtuk” az elavult mecha nikus gondolkodási struktúrákat, és az egyszerű protetika új dimenzió ját vettük célba, amely az egyszerű en megvalósítható esztétika mellett időmegtakarítást is kínál. Mindez a napi fogorvosi gyakorlatban történő egyszerű protetikai alkalmazásnak köszönhető. Minden sikeres implantátumrendszer alapfeltétele a mechanikai stabilitás. Az új, ormos (tetőszerű) kialakítás nak köszönhetően sikerült kikü szöbölni az implantátum és a fel építmény közötti mikromozgásokat anélkül, hogy a protetikai szakasz bonyolulttá válna.

1. ábra: A természet utánzása.

A maximális átviteli pontossággal pá rosuló egyszerű szétválaszthatóság a garanciája a rendkívül egyszerű és mechanikailag stabil protetikai kon cepciónak. Az erre vonatkozó tanul mányokat a frankfurti, a tübingeni és a berlini egyetemeken végezték. Az ormos konstrukció anguláció ese tén egyszerűen szétválasztható, és az azonnali ellátás alatt biztosítja a bak

2. ábra: A természet.

3. ábra: Szétválaszthatóság.

96 Implantologia 2010-1.indd 96

4. ábra: Régi struktúrák baktériumrésekkel.

www.dental.hu 4/21/10 10:33:32 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN tériumrések megszüntetését, amelyek veszélyeztethetik az implantátumok integrációját. Egyszerû protetika További kihívást jelentett egy olyan dokkolási struktúra kifejlesztése, amelynek segítségével problémamentesen készíthetők cirkóniumoxid implantátumok is. Cirkóniumoxid implantátumunkat 2009-ben vezettük be a piacra. A fogorvos egy OP-készlettel helyezheti be különböző implantátumainkat. A protetikai protokoll csak csekély mértékben módosul. A rendszer bemutatása A BPI Biologisch Physikalische Implantate GmbH & Co. KG cég implantátumrendszere jelenleg öt implantátumtípusból áll: BSL, CSL, kerámiaimplantátum, AIS és AIT. A két utolsó azonnal terhelhető, illetve ideiglenes implantátum. BSL

8. ábra: Protokoll.

köszönhetően a stéges azonnali ellátás az ormos konstrukcióval egyszerűen elvégezhető. Kerámiaimplantátum (hidrofil cirkónium-oxid kerámia implantátum) A kerámiaimplantátum a B.P.I. System prémiumkategóriás terméke olyan páciensek számára, akik valami különlegeset akarnak, például tökéletes kozmetikát fémmentes rekonstrukcióval. A kerámiaimplantátum

7. ábra: Kerámiaimplantátum.

használata speciális kurzus elvégzését igényli, mivel a kezelő fogorvosnak a sebészeti protokollban az OPeszköztár és az adott csontszituáció összehangolásához célirányos betanításra van szüksége.

A BSL gyökérformájú implantátum, hengeres résszel. Apikálisan vékonyodik, és finom menete elősegíti az implantátum jobb biológiai integrációját. A BSL implantátumot olyan fogorvosoknak ajánljuk, akik tapasztalattal rendelkeznek a kúpos és gyökér formájú implantátumrendszerek területén.

5. ábra: BSL implantátum.

CSL A CSL klasszikus hengeres csavar implantátum. Azoknak ajánljuk, akik eddig hengeres implantátumokkal dolgoztak. Pluszindikáció: stéges azonnali ellátás az alsó állkapocs területén. Magas primer stabilitásának

6. ábra: CSL implantátum.

9. ábra: A különböző átmérőjű implantátumokat a zománc-cement határhoz igazítva ugyanazon a szinten helyezzük be.

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 97

97 4/21/10 9:55:21 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

10. ábra: Implantátum pozíciójának meghatározása rózsafúróval. 12. ábra: A befejező fúró jelöli a csont nívókülönbségét.

13. ábra: Az implantátumfej illeszkedik a környező struktúrához.

11. ábra: Ha a bukkális limbus alveolaris a behelyezés területén „koronálisabban” helyezkedik el, mint a szomszédos fogaknál, akkor a megfelelő szintre kell rövidíteni.

Sebészeti eszköztár A sebészeti eszköztár a higiéniai minőségbiztosítási rendszert működtető klinikák igényeit is maximálisan kielégíti. Ez azt jelenti, hogy az OPkészlet és a tálcák egyszerűen tisztíthatók, és nincsenek rajtuk olyan rések, mélyedések, ahol szennyeződés rakódhatna le. OP-protokoll A kezelő fogorvos 4,0 mm-es rózsafúróval kezd. Ennek köszönhetően rögtön látja, hogy milyen az ínygerinc profilja, és milyen pozícióba kell be-

98 Implantologia 2010-1.indd 98

helyezni az implantátumot (zárt vagy nyitott begyógyulás). Ez a protokoll függ a szomszédos fogak limbus alveolarisának vonalától. További előny, hogy az előfúrást 1,5 mm-es spirálfúróval disztálisan, me ziálisan, orálisan vagy vesztibulárisan nehezen lehet korrigálni. Így azonban ideális implantátumtávolság érhető el. Erre azonban nincs szükség, ha a laborban CT-navigációval vagy a nélkül egyéni fúrósablont készítettek vezetőhüvelyekkel. Ezt követően tágítjuk a pilótafuratot – 1,5 mm; 2 mm; 2,5 mm; 3,0 mm; 3,4 mm; 3,8 mm; 4,3 mm; 4,7 mm; 4,8 mm; cirkónium-oxid implantátum 5,0 mm. Az implantátumfejet a szomszédos fogak zománc-cement ha-

tára alatt 2-3 mm-re rézsutoljuk apikálisan bukkálisan, a kötőszövet morfotípusának (vagy a limbus alveolaris magasságának) és az implantátum átmérőjének függvényében. Ennek során a felső első vagy második premolárisnál előfordulhat, hogy az implantátumfej-tartományban el kell távolítani a bukkális és palatinális csontot (széles állcsontgerinc – a bukkális csontszint a szomszédos fogak bukkális limbus alveolarisa felett van). Itt a bukkális rézsutolás ugyanazon a szinten van. Nagyobb átmérőjű implantátumoknál az oromfelület felszíne és szintje koronális irányba tolódik el. A befejező fúrás alatt a fekete oszlopok az implantátumfejek helyzetét jelzik. A befejező fúrók 4,1, 5,0 vagy 6,0 mm-esek. Különlegességek Az implantátum becsavarható részének két 1,5 mm-es szárnya van. Ezeket a csavarszárnyakat mindig el kell tudni fordítani egymás ellen. Így biztosított a 4,1 mm-es implantátumok közötti minimális 3 mm-es távolság. A két kis barázda tájékozódási pontként szolgál azonnali vagy transzgin

www.dental.hu 4/21/10 10:33:43 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN Lezárási lehetôségek

14. ábra: Az implantátumok helyes mélységi pozicionálását a szintjelző barázdák is jelzik.

givális implantátumbehelyezéskor. A felső barázda az „A” morfotípus megfelelő behelyezési mélységét jelöli. Az alatta lévő barázda az approximális behelyezési mélységet jelöli az approximális lágyszövetszintre vonatkoztatva „B” morfotípusnál.

A nagy alsó barázda a minimális süllyesztési mélységet mutatja. Ez alatti süllyesztési mélység esetén esztétikai problémák adódhatnak. A gyógyulási sapkák megválasztása attól függ, milyen a meglévő szövetsűrűség.

1. Begyógyulás zárósapka nélkül is lehetséges, ha az illesztési felszín (oromfelszínek) a csonthatár felett van. 2. Sebészeti zárósapka – zárt begyó gyulásnál, enyhe infrapozíció esetén. 3. Transzgingivális begyógyulás gyó gyulási sapkákkal. A sapkák hossza: 1,4 mm, 2 mm, 3 mm és 4 mm. Az 1,4 mm-es és a 3 mm-es sapkák külső átmérője állandó. A 2 mm-es és 4 mm-es sapkáknak van egy bázisuk, ami 1 mm-rel kisebb, mint a külső átmérő. Ez azt jelenti, hogy a 2 vagy 4 mm-es gyógyulási sapka alapja 4,1 mm, és a koronális részben 5 mm az átmérője. (A gyógyulási sapkát főleg a gingiva begyógyulás utáni formázására használják, vagy megegyező külső átmérőjű implantátumoknál – például 4,1 mm, 2 mm, illetve 4 mm magasságú sapkák külső átmérője – és 5 mm-es implantátumoknál begyógyulási sapkaként alkalmazhatók.) Forrás: B.P.I. Systems sajtóközlemény (X)

természetesen

B.P.I. Systems implantátumok www.dentavantgart.hu

e-mail: dentav@t-online.hu

Budapest: Kiss Zoltán • 1091 Budapest, Viola u. 10–14. • Tel.: 30/319 52 65 É-Ny Magyarország: Bíró Gábor • 8230 Balatonfüred • Tel.: 30/298 55 37 K-Ny Magyarország: Tóth Csaba • 8360 Keszthely • Tel.: 30/635 09 95

D-Ny Magyarország: Skoda István • 8885 Valkonya • Tel.: 30/217 46 06 Szeged: Hitri Fedor • 6726 Szeged • Tel.: 30/565 30 30 • Tel.: 62/472 891 Sopron: DentAvantgArt • 9400 Sopron, Virágvölgyi u. 59. • Tel.: 99/314 931

Fogorvosi Szaktanácsadás: Dr. Szőke Ádám • Tel.: +36-83/540-217

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 99

99 4/21/10 9:55:25 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN Dr. Xavier Vela (Spanyolország)

Azonnali implantáció és azonnali terhelés komplikált fogeltávolítást követôen Bevezetés Arra az igényre, hogy az implantációs fogászat a páciensek esztétikus fogpótlás iránti óhaját minél kevésbé időigényes és minél kevesebb megterheléssel járó kezelésekkel elégíthesse ki, a fogászati implantációs

ipar új technológiai fejlesztésekkel és kutatómunkával reagál. Például az implantátumfelszínek növelése – mint az Osseotite® Dual Acid Etched Implant Surface esetében – a gépi megmunkálású implantátumfelszínekkel kapott eredményeket javította meg. A vizsgálatok az Osseotite implantá-

1. és 2. ábra: Kiindulási állapot: a felső tej-szemfog szuvas destrukciója; alatta található az impaktált maradó szemfog.

100 Implantologia 2010-1.indd 100

tumok 95–98% közötti hosszú távú túlélési rátáiról számoltak be, ami a gépi megmunkálású implantátumok túlélési rátájához képest előrelépést jelent (85–95%). Az ilyen továbbfejlesztett implantátumfelszínekkel az orvosok kellően biztonságosnak érezhetik azt, hogy a korai terheléses protokollt válasszák, s hogy nehéz klinikai helyzetekben is implantátumokat helyezzenek be. A multicenter jellegű, hosszú távú prospektív klinikai vizsgálatok – az Osseotite tízéves története mellett – igazolják a nagyon jó hosszú távú sikerességet, miközben az implantátumok körüli problémák száma elhanyagolható. Ilyen pozitív eredmények mellett a fogászati implantológiai ipar, illetve a kutatók miért folytatják mégis a kutatást a még jobb implantátumfelszín-technológiák és implantátumformák terén? Az implantátumok jellemzően jó kezdeti stabilitással rendelkeznek a behelyezés időpontjában, ugyanakkor, miután az implantátum behelyezését követő hetekben végbemegy a csont átépülése, a primer stabilitás csökkenhet az iniciális csontreszorpció következtében, ami veszélyeztetheti az azonnali terheléses protokoll sikeres alkalmazását. Ahhoz, hogy ezt a problémát kiküszöböljék, új nanotechnológiai változtatásokat eszközöltek az implantá tumfelszín topográfiájában. A Biomet 3i volt az első implantátumgyártó, amely bevezette a nanotexturált imp lantátumfelszíneket, a NanoTite-ot™, az Osseotite felszínen kalcium-foszfát nano mérettartományba eső kristályait alkalmazva a Discrete Cristalline Deposition (DCD™) eljárás segítségével. Ez a folyamat sokkal összetettebb felszíni topográfiát eredményez, ami egy „csontkötő” (Bone Bonding®) felszínné alakítja az újonnan képződött csontmatrixnak az

www.dental.hu 4/21/10 9:55:26 AM

implantátumfelszínnel való összekapcsolódása révén. Az eredmény: sokkal gyorsabb csontképződés, erősebb csont-implantátum kapcsolattal (Bone to Implant Contact, BIC), amit mind állatkísérletek, mind humán szövettani vizsgálatok alátámasztanak [7, 8]. Mi a jelentőségük ezeknek az eredményeknek a klinikai gyakorlatban? Az orvosok azonnali terhelést alkalmazhatnak, csökkenthetik a terhelésig szükséges időt, és több pácienst is elláthatnak akár olyan nehéz klinikai esetekben is, mint amilyen a rossz csontminőség, csökkent csontkínálat vagy a csontgraftok alkalmazása.

A legjobb megoldás az implantológusoknak:

PaX-Duo 3D •C BCT és panorámaröntgen •C CD szenzor a panorámaröntgenhez •E asyDent képkezelô programmal,

Mi a helyzet az állcsontgerinc megtartottságával? A kresztális csont megtartásának az implantátumok hosszú távú sikerességében igazoltan nagyon fontos szerepe van. Ez különösen igaz az anterior esztétikai zónában a periimplantáris lágyszövetek megtámasztásánál, ugyanúgy, mint az olyan területeken, ahol limitált a csont magassága, hogy maximalizálni lehessen a csont és az implantátumfelszín kapcsolódását. Egy új implantátumtípus, amelybe a NanoTite™ Prevail™ implantátum is tartozik, beépített platform switchinggel rendelkezik, Osseotite és DCD eljárással kialakított felszínnel folyamatos terhelési zónát alakít ki a csontban, ami lehetővé teszi a kresztális csont megőrzését. Ez az implantátum egyenes, illetve széles nyakkal is forgalomba kerül. Az egyenes nyakú változat ideális a szűk területek, például a hiányzó felső oldalsó metszők vagy az alsó metszőfogak esetében. Az alább bemutatott klinikai esetben a széles nyakú típust alkalmaztuk. Ez a típus olyan területeken indikált, ahol fontos a kresztális csont kortikális lemezével való szoros kapcsolódás a megfelelő primer stabilitás eléréséhez. Esetbemutatás

•C BCT Multi FOV, 5x5 cm az endodontiához és parodontológiához, 8,5 x 5 cm; 8,5 x 8,5 és 12 x 8,5 cm az implantológiához. • Voxel méret: 0,08-0,2 mm

Ez valódi felvétel!

3D Bt. A VILÁG LEGJOBBJAI EGY HELYEN

PaX-Duo 3D

Gyôzôdjön meg személyesen a minôségrôl!

A 45 éves nő páciens szuvas jobb felső tej-szemfogával (53-as fog) jelentkezett 3D Bt. A legnagyobb fogászati analóg rendelőnkben. A fog jelentős destrukciót okozott mind okkluzálisan, mind és digitális röntgen választék disztálisan, és elhalt (1. ábra). A rönt1091 Budapest, Üllôi út 113. Telefon: 216-6380, 216-5040 Fax: 216-5040 3D Bt. TECHNOLOGY genvizsgálattal kimutatható volt az e-mail: 3d-davidovics@mail.datanet.hu, web: www.3d-davidovics.hu A VILÁG LEGJOBBJAI EGY HELYEN E•WOO Technology Co., Ltd. impaktálódott maradó szemfog (13-

DÜRR DENTAL

PLANMECA

TECHNOLOGY

Implantologia 2010-1.indd 101

E•WOO Technology Co., Ltd.

4/21/10 9:55:33 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

3. és 4. ábra: A tej-szemfog, valamint az impaktált szemfog eltávolítása.

5. és 6. ábra: Az implantátum a végső helyzetében, palatinális csontgrafttal.

as fog), s a tejszemfog gyökerének felszívódása, de periapikális elváltozás nem volt látható. A páciens szerette volna az érintett fogának minél gyorsabb esztétikus ellátását. A feltárás során a bukkális csontlemez megtartottnak bizonyult, ami lehetővé tette az impaktált szemfog eltávolítását az azonnali implantációval egy ülésben. A páciens azonnali, okkluzális terhelésnek ki nem tett ideiglenes koronát kapott, amelyet a végleges korona behelyezése előtt négy hónapig hordott. A sebészi beavatkozás napján megtörtént a tej- és maradó szemfog extrakciója egy, a jobb első kisőrlőtől a jobb első középső metszőfogig vezetett intraszulkuláris-palatinális metszésből végzett feltárásból, a terület jobb átláthatósága érdekében. A szemfog eltávolításához oszteotómiára, illetve a fog átvágására volt szükség. Az alveolus falait és a csontdefektust kitisztítottuk, mielőtt megkezdtük a fúrást az implantátumágy kialakításához (3. és 4. ábra).

102 Implantologia 2010-1.indd 102

A gondosan végzett fúrássorozat után a fúróval 40 Ncm-es nyomatékkal lassan behelyeztük a 4 mm átmérőjű, 13 mm hosszú NanoTite®Prevail®Certain® implantátumot (Biomet 3i, Inc), követve az oszteotómia irányát (7. és 8. ábra). Ez az implantátum a kiszélesített nyakának köszönhetően ideális az alveolus bemenetének lezárására, ami optimális koronális stabilitást biztosít, továbbá elősegíti a kresztális csont megtartását az integrált platform switchingnek köszönhetően. A palatinális csontdefektust a fúrás során összegyűjtött csontforgáccsal töltöttük fel (6. ábra). Egy 5 mm-es emergenciaprofillal rendelkező lenyomati fejet helyeztünk fel, a szöveteket összevarrtuk (7. ábra). Ezután lenyomatot vettünk, amit elküldtünk a laboratóriumba, hogy ideiglenes koronát készítsenek, mialatt a szájban egy ugyanolyan méretű gyógyulási csavart helyeztünk fel. A következő nap behelyeztünk egy okklúzióból kivett ideiglenes koronát, amely ti-

tán ideiglenes UCLA cilinderből (Biomet 3i), valamint műanyagból készült, és a csavarnyílást fényre kötő kompozittal (Fermit) lezártuk (8. ábra). Periapikális röntgenfelvétel készült a kresztális csont szintjének ellenőrzéséhez (9. ábra). A páciens rendszeresen visszatért a kontrollvizsgálatokra egy, két, majd négy hónappal az ideiglenes korona behelyezése után (14. ábra). A negyedik hónapra megfigyelhető volt az ideiglenes korona segítségével kialakított ideális emergenciaprofil (11. ábra). Ekkor vettük le a végső lenyomatot, amit a laboratóriumba küldtünk a végleges korona elkészítéséhez. Egy hónappal később – az implantátum behelyezése után öt hónappal – behelyeztük a végleges, csavarral rögzített fémkerámia koronát (aranyötvözetből készült, gépi megmunkálású Certain UCLA cilinderből – Biomet 3i) (12. ábra). Periapikális röntgenfelvételt készítettünk az interproximális csontszint ellenőrzésére, melyen meziálisan kevesebb, mint 0,5 mm-es csontát-

www.dental.hu 4/21/10 9:55:35 AM

3-szor nagyobb teljesítmény Forgalmazza: K+S DENTAL (K+S 21 Kft.) • Levélcím: 1675 Budapest, Pf. 112. Kereskedelmi iroda: 1193 Budapest, Táncsics Mihály u. 75. • Telefon: 358-0826 • Fax: 358-0828 Információs vonal: 06-20-935-0947 Kovács Attila E-mai: k.s.dental@mail.datanet.hu • Honlap: www.ksdental.hu

Implantologia 2010-1.indd 103

4/21/10 9:55:42 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN épülés mutatkozott, disztálisan nem történt átépülés. Újabb egy hónappal később – az implantátum behelyezése után hat hónappal – a pácienst kontrollvizsgálatra rendeltük be. Megfigyelhető, hogy a 14. ábrán a disztális papillánál látható kisméretű defektus ez idő alatt eltűnt, főként az interproximális csont teteje és a koronák kontaktpontja között betartott maximális távolságnak köszönhetően. A fogeltávolítás, illetve az implantáció után egy évvel látható a páciensnél megvalósított optimális esztétikai eredmény, ahol a papillák teljesen fedik az interproximális területet, a palatinális defektus teljesen gyógyult, a kresztális csont megtartottsága pedig optimális (15. ábra).

7. ábra: Lenyomatvétel az ideiglenes fogpótláshoz.

Összefoglalás Amint azt a klinikai eset is bizonyítja, az új, nanotexturált felszínnel rendelkező implantátumdesign lehetővé teszi az elvesztett fogak azonnali pótlását és az ideiglenes pótlások szintén azonnali elkészítését,

8. ábra: A behelyezett ideiglenes korona.

9. ábra: Kiindulási periapikális röntgenfelvétel.

10. ábra: Négy hónapos kontrollvizsgálat.

még komplikált extrakciós eseteknél is, amelyeknél egyidejűleg a csont pótlására is szükség van. Egyéb tényezők mellett az implantátum koronális részébe integrált platform switchingnek is köszönhetően sokáig meg tudjuk őrizni a periimplantáris kresztális csontot – s ezzel együtt az optimális esztétikai eredményt.

11. ábra: A lágyszövetek kialakítása az ideiglenes koronával.

104 Implantologia 2010-1.indd 104

A felhasznált irodalom a szerkesztőségben megtekinthető. Forrás: Implants 2008/1.

www.dental.hu 4/21/10 10:53:35 AM

IMPLANTOLÓGIA KÜLFÖLDÖN

12. és 13. ábra: A végleges korona behelyezése és a röntgenfelvétel öt hónappal később.

14. ábra: A gyógyulás hat hónap után.

15. ábra: A végeredmény egy év után.

Dental Express Hungária Kft. H-1135 Budapest, Kis Gömb u. 22. Tel./fax: 06-1-788-3337, 787-3965 E-mail: dentalexpress@dentalexpress.hu, www.dentalexpress.hu

IMPLANTOLÓGIAI MOTOR A LEGJOBB ÁRON? CARLO DE GIORGI INTRAMAX PLUS „ENDO”

s.r.l.

• Mikro-motor szájsebészeti és implantológiai mûtétekhez • Mikroprocesszor vezérlés • Új digitális kijelzô 32 program memóriával • Autoklávban sterilizálható mikro-motor és vezeték • Folyadékszabályozás 0,175 ml és 35 ml között • Nyomatékszabályozás 4,8 – 56 Ncm között • Sebesség szabályozás 200 – 40 000 fordulatszám között • 2. motor csatlakoztatási lehetôség • Multifunkcionális lábkapcsoló SERVUS TROLLEY 4 kerekû 3 polcos 2 konnektoros mûszer-kocsi 16:1, 32:1, vagy 128:1 típusú lassító könyökdarab

LED-D FOTOPOLIMERIZÁCIÓS LÁMPA

AKCIÓS ÁR: 650 000 Ft + ÁFA

www.dental.hu Implantologia 2010-1.indd 105

105 4/21/10 10:53:41 AM

CRANEX ® Novus

ÉVFOLYAMTALÁLKOZÓ

Digitális panorámaröntgen

1966 január 15-én avatott (tanulmányi idő 1961–1966) fogorvos kolléganők és kollégák részére

9 sec

RT DIGITAL IMAGING

évfolyamtalálkozót szervezünk

alatt panorámakép!

e units form an unbeatable team. and the new CRANEX® Novus are, est and most cost efficent way of l dental imaging to your clinic. s that digital imaging has to offer ptimized workflow, brilliant image ize and contemporary design. and CRANEX® Novus, the and your ultimate choice.

A találkozó ideje: 2010. május 8. 12 óra. Helye: Budapest XII. ker., Márvány u. 6. „Márványmenyasszony” étterem.

CRANEX® Novus Digital Panoramic X-ray unit Your benefits • Simplified operation • Easy patient positioning • Adult panoramic 9 s. • Optimized workflow

Részvétel esetén kérünk visszajelzést Dr. Szomolányi Gy. István részére

BARDECO Kft.

ing plate system

e -7 s. zes 0, 1, 2, 3 omfort and workflow

E-mail: discorara@t-online.hu Tel.: 06-1/325-6753, 06-30-933-8546 1536 Budapest. 114 Postafiók 303.

1122 Budapest, Ráth György u. 60. Tel./fax: 201-8086

ING MADE EASY

Nahkelantie 160, Tuusula P.O.Box 148, FI-04301 TUUSULA, Finland

Központ: 9024 Gyôr, Szérűskert u. 10. Telefon: 06-96/518 047 E-mail: info@dentalunio.hu Web: www.dentalunio.hu

Veraviewepocs 3D

Alpha Implant Kft.

Manufactured by: SOREDEX

Dental Unio Group

info@soredex.com

www.soredex.com

Hagyományosan kiemelkedô:

Prestige Medical C3 B osztály

Innováció az implantológiában és a szájsebészetben

31.1.2008 7:19:04

9400 Sopron, Paprét 17. tel.:

99/510-784

fax:

99/338-026

mobil:

30/204-0588

1147 Budapest, Huszt u. 9. Tel.: 20/333-1399, fax: 220-5443 info@morident.hu, www.morident.hu

Fogászati Szerviz és Kereskedelmi Kft. Gyôr, Vécsey u. 8., tel.: 06-20/951-8312 E-mail: alpesi@alpesi.hu

IDI implantátum rendszer Fényes implantológiai motor 1193 Budapest Táncsis M. u. 75. Tel.: 06-1-358-0826

Az IDI implantátum rendszer igazán egyszerû. Menetfúró sem kell hozzá csak 5 mm átmérô felett. A fúrókkal nem lehet véletlenszerûen mélyre fúrni, mert biztonsági stoppal ellátottak. Esztétikusak, mert szinte az összes típus aranyszínû nyakkal készül.

Galileos 3D GlobDent Kft.

Visegdszer -Bemutatóterem: Eu Európai u ró 1134 Budapest, minôség rádi u. 82/b

EX EX - S

Dr. Volom Dental & Medical Kft.

1067 Bp., Podmaniczky u. 39. Tel.: 311-6584, e-mail: rendeles@drvolomdental.hu, web: www.drvolomdental.hu

Cégközpont: 2600 Vác, Szélsô sor 43. Tel.: 27/502-800, Mobil: 30/932-1676 email: globdent@vnet.hu E - E.X - E.G

F Majális május 28-29-én.

Implantátumrendszer Implantát endszer - Eu Európai u ró minôség AP, GYÁRLÁTOGATÁS, SZOMBATI CSALÁDI HÉTVÉGE

K, AKCIÓK, KEDVEZMÉNYEK!

EX EX - S

Implantátum család ÉRDEKLŐDJÖN! Rádiófrekvenciás készülék

Majális május 28-29-én. IMPLANTOLÓGIAI RENDELÉSI NYÍLT NAP, GYÁRLÁTOGATÁS, SZOMBATI CSALÁDI HÉTVÉGE 2010-ben is

ÚJDONSÁGOK, AKCIÓK, KEDVEZMÉNYEK!

ÉRDEKLŐDJÖN!

Bruttó: 19.600,- Ft / db egységesen!

Bruttó: 10.200,- Ft / db - 10.900,- Ft / db

Cirkon-felépítmények

Bruttó: 19.600,- Ft / db egységesen! Schick digitális panorámaröntgen

implantátumhoz 30o-ként, azaz 12 pozícióban behelyezhető

1147 Budapest, Huszt u. 9. Tel.: 20/333-1399, fax: 220-5443 info@morident.hu, www.morident.hu ban kapható esztétikus ínylefutású titánium-felépítmények sorozata!

anatómikus kiképzésű cirkon felépítmények mellett

Minden

Dentalmode Kft. Tel.: 06-20/946-4350, e-mail: dentalmode@chello.hu. www.dentalmode.hu

A és G implantátumhoz 30 -ként, azaz 12 pozícióban behelyezhető o

H-2310 Szigetszentmiklós, Csepeli út 30. z Tel./Fax: +36 (24) 442-391 anatómikus kiképzésű www.full-tech.hu z info@full-tech.hu

cirkon felépítmények mellett

ÚJDONSÁG: a szintén A- és B-verzióban kapható esztétikus ínylefutású titánium-felépítmények sorozata!

Implantologia 2010-1.indd 106

4/21/10 12:25:35 PM