Implantológia 2015/2 by DP Hungary Kft.

Implantológia

Ára: 2500 Ft

A DENTAL PRESS TEMATIKUS KIADVÁNYA

2015 XII. évfolyam

Periimplantitis: a diagnózistól a terápiáig

Egy azonnali pótlás készítésének protokollja

A steril csomagolású implantátumok felületvizsgálata

Piezosebészet –

egy általános elv sokféle indikációhoz

Implantologia 2015-2.indd 1

2015. 11. 17. 14:09

IMPLANTÁCIÓS RENDSZER

MEMBRÁN

KÉZIMU ˝ SZER

PÁCIENS EDUKÁCIÓS SZOFTVER IMPLANTÁTUM STABILITÁS MÉRO ˝

A MINO ˝ SÉG A SIKER GARANCIÁJA

Alpha Implant Kft. / 1027 Budapest, Horvát u. 14-24. +36 1 353 9090 / info@alphaimplant.hu / www.alphaimplant.hu

Implantologia 2015-2.indd 2 AI_hird_A4.indd 1

2015. 11. 17. 14:09 7/17/15 10:20 AM

Implantológia XII. évfolyam, 2015. 2. szám Megjelenik évente 2 alkalommal Kiadja: Dental Press Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9.

Információ, hirdetésfelvétel: Nagy Erika, telefon: 06-1-202-2994 fax: 06-1-202-2993

IMPRESSZUM

Az újság e-mail címe: info@dental.hu Felelős kiadó: Laczkó Tamás Főszerkesztő: dr. Németh Zsolt Vezető szerkesztő: dr. Riba Magdolna Szakfordítók: dr. Németh Bertalan, dr. Perényi Zsolt, dr. Krisztyián Réka

Az újság internetcíme: www.dental.hu Terjesztés: Magyarország, Szlovákia, Ukrajna, Románia, Hor v átország, Szerbia

mazik, illetve a felhasznált anyagokat (publikációkat, illusztrációkat, képeket stb.) mindenkor pontosan feltüntetik. Írásaiknak jogi és egyéb adatvédelmi kérdéseiben felelősséget vállalnak. A német nyelvű szakmai cikkeink magyar fordítását az Oemus Media AG Kiadó engedélyével szerkesztettük lapunkba. A fel nem használt kéziratokat, fotókat nem őrizzük meg, és nem küldjük vissza.

Nyomdai előkészítés: Dental Press Hungary Kft., tel.: 06-1-202-2994, e-mail: grafika@dental.hu

A tudományos közleményeket a szerkesztőség lektoroknak adja át véleményezésre. Közlés csak egyetértő lektori vélemény, illetve a javasolt módosítások elvégzését követően lehetséges.

A hirdetések tartalmáért nem vállalunk séget. A gyártó, illetve forgalfelelős mazó cégek kérésére közzétett cikkeket keretbe foglalva közöljük és (x)-szel jelöljük, azok szakmai tartalmáért a szerkesztőbizottság nem vállal felelősséget.

Nyomdai kivitelezés: Demax Művek Nyomdaipari Kft.

A cikkek szerzői vállalják, hogy az általuk elküldött írás saját forrásból szár-

Címlapkép: www.hdwallpapers.in ISSN 1786-6456

Kedves Barátaim! Önök az Implantológia című tematikus kiadványunk legújabb számát tartják a kezükben. Minden évad és azon belül minden megjelenés öröm számunkra, mert sikerül kollégáinkhoz aktualitásokat, híreket, anyagokról és eszközökről szóló beszámolókat, akár hirdetéseket eljuttatni. Elmúlt a nyár, és újult erővel vethetjük bele magunkat szakmánk gyakorlásába. De még mielőtt ezt megtennénk, tekintsünk vissza a tavasz végére, a nyár elejére. Az idei Dental Regattán lényegesen többen vettek részt, mint tavaly, és – résztvevőként – elmondhatom, az idén is igazán jó szervezés és remek időjárás várt minket a kenesei Marina Portban. Litkey Farkas és csapata most is hozta a tőlük elvárt profi rendezést: 30 induló hajó, fedélzetükön 165 fős le génységgel vett részt a versenyen, remek szélben, kiváló társaságban haladtunk. Sokak számára az eredmény elkápráztató volt, viszont a lemaradók sem búsultak, hiszen itt aztán fokozottan érvényes volt a „részvétel a fontos” elv. Laczkó Tamás, a Dental Presstől, valamint Erdélyi Attila főszponzor, az AlphaBio részéről, az idén is tanúbizony ságot tettek arról, hogy egy jó ügy érdekében összefogva, milyen remek programot tudnak nekünk szervezni. Azután a nyár gyorsan eltelt, mi is és a betegeink is visszataláltunk klinikáinkra, rendelőinkbe, és rövidesen „be lerázódtunk” a rendes „üzembe”. Október elején került sor a szokásos Dental World-re, mely új helyszínen és megújult rendezési formában jelent meg. Már a programfüzetből kiderült, hogy az elmúlt évek tudományos programját is sikerült felülmúlni, még izgalmasabb, aktuálisabb, interaktívabb lett a rendezvény. Idén a kiállítás és tudományos program a Hungexpón került megrendezésre, a fókuszban ismét az implantológia állt, de természetesen rangos képviselettel bírtak a fogorvosi szakma egyéb területei is, neves előadókkal, a már megszokott tematikájú, de megújult workshopokkal. Hogy ne csak a kongresszusokon hallható előadások útján, hanem írott formában is eljuttathassuk Önökhöz az implantológiával kapcsolatos legújabb híreket, aktuális információkat, arra kérem Önöket, hogy cikkeikkel, eset ismertetéseikkel, esetleg konkrét termékekhez köthető beszámolóikkal színesítsék lapunkat, küldjenek kéziratot. Nagyon fontosak és érdekesek a külföldi lapokból átvett cikkek, referátumok, de kérem, higgyék el, hogy igazán autentikus, hatékony az lenne, ha a hazai, vezető, implantológiával foglalkozó rendelők, ismert, beültetéssel foglalkozó kollégák beszámolóit olvashatnánk lapunkban. Ennek reményében várjuk a kéziratokat és kívánunk jó munkát! Barátsággal: Dr. Németh Zsolt főszerkesztő

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 3

2015. 11. 17. 14:09

Tartalom Implantológia hazánkban

Periimplantitis: a diagnózistól a terápiáig �� 6

Implantológia külföldön

Sablonvezetésű implantológia smop Open-Access-szoftverrel �� 18

Egy azonnali pótlás készítésének protokollja �� 28

Stabil csontkörnyezet és esztétika kialakítása egy újfajta

implantátum alkalmazásával �� 34

Célok és módszerek �� 38

A steril csomagolású implantátumok felületvizsgálata �� 50

Piezosebészet – egy általános elv sokféle indikációhoz �� 60

Fogeltávolítást követő azonnali implantáció, azonnali terheléssel �� 66

Korai ellátás 3D-s tervezés segítségével �� 72

Összehasonlító tanulmány �� 78

Kereskedelmi hírek, újdonságok

Állcsontgerinc-hasítás - Piezo, Expander és AnyRidge rendszerrel �� 84

Beszámoló az AnyRidge Implantátumrendszer használatáról �� 88

Rendszer, amivel élmény dolgozni �� 92

Biokosár �� 94 Termékújdonságok �� 96

Mozaik

15. Dental World �� 98

Long Term Implantology �� 102

Dentis Cleanlant-kurzus �� 104

Implantológia Dental Hírek Implantologia 2015-2.indd 4

2015. 11. 17. 14:09

1112 Budapest, Rétkerülő út 51. Tel: 06/1 319 45 68 Fax: 06/1 310 70 96 e-mail: mail@dent-east.com web: www.dent-east.com

A várakozásnak vége!

A csúcsminőségű 3D képalkotás most mindenki számára hozzáférhető! CS 8100 3D Nagy felbontású CBCT és panoráma röntgen FOV: 4x4, 5x5, 8x5, 8x9 cm Valós felbontás: 75 µm CAD/CAM kompatibilis – lenyomatok, gipszminták és fúrósablonok digitalizálására is alkalmas (STL). Többszörösen díjnyertes panoráma technológia.

CS Solutions portfólió CAD/CAM restaurációkhoz

CS 3500 intraorális szájszkenner és CS 3000 frézgép Készítse el valós színű digitális lenyomatát a Carestream nyitott rendszerű, nagy precizitású szájszkennerével, majd tervezze meg a koronát a CS Restore szoftverrel és készítse el azt a CS 3000 frézgéppel – mindezt egy rendelés alatt!

Megnyílt a

RÖNTGEN KÖZPONT

Megnyílt Budapest legújabb és egyben legszínvonalasabb fogászati és fül-orr gégészeti röntgen központja. Kizárólag a Carestream Dental legjobb felbontású készülékeivel dolgozunk. Cím: Tel: E-mail: Nyitvatartás:

V. ker, Belgrád rkp. 26. (Március 15. tér - Ferenciek tere környéke) 06/1 396 8912 panorama@dent-east.com munkanapokon 9.00 – 19.00 között.

Egyedülálló szolgáltatásaink: • Nagy felbontású és több féle térfogatú CBCT felvételek • A díjnyertes CS 8100 panoráma felvételei, továbbá a 2D+ felvételek • Egyedülálló „One Shot” cephalometriás felvételek. Partnereink ingyen használhatják a Carestream Dental több ismert automata kiértékelő szoftvere mellett a HASUND-analízist is • Nagy felbontású (24 vp/mm) intraorális felvélek a legújabb RVG szenzorral.

Implantologia 2015-2.indd 5 a4 hirdetes v1.3.indd 1

2015. 11. 17. 14:09 2015.10.21. 15:17

Implantológia hazánkban

Dr. Vajdovich István, dr. Orosz Mihály

PERIIMPLANTITIS:

a diagnózistól a terápiáig

Irodalmi áttekintés és saját tapasztalatok A dentális implantátumok beültetése a hiányzó fogak pótlására napjainkban széles körben elfogadott és alkalmazott sebészi-protetikai módszer. Számtalan klinikai szituációban – figyelembe véve az anatómiai vagy egyéb individuális korlátozó tényezőket – a dentális implantáció jelenti az egyedüli és biztonságos korszerű fogpótlástani módszert [50]. Az utolsó évtizedben bizonyossá vált, hogy a peri implantáris infekciók okozzák a fogorvosi implan tológiában a legtöbb komplikációt. Az implantátum felszínén kialakuló plakk a periimplantáris szövetek elvesztését okozhatja, ez pedig az implantátumok megmaradását veszélyezteti [23, 59, 63]. Éppen ezért ennek a folyamatnak a megelőzése és keze lésének ismerete az egyik legfontosabb feladat a modern fogorvosi implantológiai ellátásban. Jelen dolgozatunkban – korszerű irodalmi ada tok alapján – naprakész áttekintést adunk a periimplantáris gyulladások patogenezisére, etiológiájára, rizikofaktoraira és a gyulladásos folyamat prevenciójára, továbbá irodalmi és saját tapasztalatok alapján javaslatokat te szünk a terápia lehetséges módszereire. A tárgyalt téma fontosságát jelzi, hogy az el múlt években is több száz tudományos közle 1. ábra

1. Definiciók és patogenezis

1. ábra: Mucositis a szájban a 41, 42 fogak helyén lévő implantátu mok körül.

2. ábra: Periimplanti tisek a jobb alsó kvad ránsban.

mény, review jelent meg a világ minden tájáról a nemzetközi irodalomban a periimplantáris infekciókkal kapcsolatban. Szeretnénk elmon dani, hogy – bár rendszeresen olvassuk és kö vetni igyekszünk a nemzetközi szakirodalmat – most, erre a dolgozatra készülve utánanéztünk, van-e valami általunk még nem ismert újdon ság ebben a témában. Ebből a célból a Pub Med, illetve a MedLine segítségével a legfontosabb szakmai lapok utolsó néhány évben megjelent közleményeit tanulmányoztuk. A „mucositis, periimplanti tis, therapy, review” keresőszavakra több száz közleményt adott ki a számítógép, amiből sze lekció után 19 review-t és 41 közleményt vá lasztottunk ki, ill. olvastunk át. Emellett néhány olyan magyar nyelvű közleményt is belevettünk anyagunkba, amelyek egy-egy részletkérdésről bővebb ismertetést adnak. Jelen közleményünkben a releváns nemzetkö zi irodalomban közölt elvek és tapasztalatok mellett a több mint 30 év alatt a periimplantitis kezelésével szerzett tapasztalatainkat, ill. al kalmazott módszereinket is bemutatjuk.

2. ábra

A periimplantáris mucositis (1. b ábra) baktériu mok által okozott, a periimplantáris lágyszöve tek reverzibilis gyulladása, amely duzzanattal és vérzéssel jár [34, 47]. A diagnózist minden esetben OP-felvétellel, ta sakmélység-vizsgálattal (CPITN vagy PRS-in dex) és sulcusvérzési index (Bleeding on pro bing) mérésével kell alátámasztani. Mucositis esetében a tasakmélység 3-5 mm közötti értéket mutathat [50]. A periimplantitis (2. ábra) progresszív, irre verzibilis folyamat, a periimplantáris lágy- és

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 6

2015. 11. 17. 14:09

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

csontszövet gyulladásával jár. Leépül a csont szövet, megszűnik az osseointegráció, a tasak mélység növekszik, és szondázáskor vérzés jelentkezik, purulens váladék ürül. A jelen lévő periimplantáris gyulladás eredménye a foko zott tasakmélység jelenléte [34, 47 ,63]. A folyamatot befolyásolja – többek között – az implantátum típusa, formája, a test rész-fejrész kapcsolódási típusa, a fejrész formája és anyaga, illetve a fogpótlás típusa és anyaga is [6, 34]. A diagnózist minden esetben OP-felvétellel, ta sakmélység (TM)-vizsgálattal és sulcusvérzési index (VI) mérésével kell alátámasztani.

2. Etiológia és epidemiológia – A periimplantáris infekció kiváltó oka minden esetben a plakk (biofilm) jelenléte az implan tátum felszínén. – Tipikus jelei: a marginális nyálkahártya vörös, duzzadt, a VI és TM emelkedett, periimplan táris csontfelszívódás az implantátum körül. Szuppuráció a sulcusban az akut gyulladás jele [59]. – Kezdetben az implantátum körül félhold ala kú csontfelszívódás látható [21, 23, 60]. – A mucositis adekvát kezelés hiányában jól elkülöníthető klinikai jelek nélkül megy át a periimplantitisbe, gyakran a prediktív jelek is hiányoznak [32, 45]. A periimplantáris gyulladás folyamata során kialakult csonttasak formáját többen is vizs gálták (Swartz és mtsai [47], Spiekermann [51], Renvert és mtsai [38]), de az eredmények progresszióra vagy a prognózisra vonatkozó következtetés levonására nem bizonyultak al kalmasnak. – A periimplantitis elsősorban az anaerob mik robák által kiváltott infekció [5, 7]. A leggya koribb mikrobák a Provotella intermedia és nigrescens, Porphyromonas gingivalis, Strep tococcus constellatus, Aggregatibacter acti nomycetemcomitans, Treponema denticola és a Tannarella forsythia [35, 60]. A periimp lantitist okozó baktériumok nem mindegyike tartozik a periodontitist kiváltó baktériumok közé [5]. Sőt, pl. a Staphylococcus aureus kifejezetten szerepet játszik a periimplanti tis kifejlődésében, mert ez a baktérium ma gas affinitással rendelkezik a titánium iránt, prediktív szerepét a folyamatban magasra, 80%-ra teszik [46]. Egyes vizsgálatok sze rint [36] igen magas (72%) közöttük az anti biotikumokkal szembeni rezisztencia. Fontos megfigyelés, hogy a sima implantátumfelszín a mikroporózussal szemben akcelerálja az in fekciót [6, 19, 28]. – Különböző közleményekben a szerzők a mucositis és a periimplantitis előfordulási

gyakoriságát 5% és 63,4% közöttinek ta lálták [1, 47, 60]. Ha a betegnél korábban előfordult parodontitis, a periimplantáris gyulladás előfordulása 7x volt gyakoribb [59]. Mások 10 év után a beültetett imp lantátumok körül 10-50%-ban találtak pe riimplantitist [21, 62]. A Consensus Report of the Sixth European Workshop in Perio dontology – Lyndhe és Meyle javaslatára – a mucositis előfordulási gyakoriságát az implantátumot viselők szájában 80% körü lire, a periimplantitist 28–56% közötti ér tékre tette [30, 33]. – A TM elfogadott értéke mucositis esetében ≤ 5 mm, periimplantitis esetében > 5mm. – Saját beteganyagunkban, azoknál a betegek nél, akiknek az implantátumok beültetését már több mint 20 évvel korábban végeztük, a mucositis 27,95%-ban, a periimplantitis 7,52%-ban fordult elő. Ebben a csoportban 92 beteg 186 Denti implantátumát vizsgáltuk. Az átlagos viselési idő 22 év és 9 hónap volt. A TM átlaga a vizsgált időszakban mucositis nél 4,5 mm-t, a periimplantitises csoportban 7,9 mm-t ért el [55].

3. Rizikófaktorok és prevenció Az implantátum elvesztése periimplantitis mi att előfordulhat ún. korai elvesztés formájában (early implant loss). Ha az elvesztés egy évnél később következik be, késleltetett elvesztésről (delayed implant loss) beszélhetünk [40]. Az implantátumelvesztés rizikófaktorai külö nösen [4, 5, 11, 16, 18, 28, 31, 37, 47]: – dohányzás/abban az esetben különösen ma gas a rizikó, ha betegnél pozitív az IL-1 (inter leukin 1 ß) genotípusú polimorfizmus [12, 18, 48]; – a kórtörténetben korábbi parodontitis szere pel; – hiányos vagy limitált együttműködés a beteg gel (elmaradt ellenőrzések); – szisztémás betegségek (pl.: kezeletlen diabe tes mellitus, kardiovaszkuláris betegségek, immunszupresszió); – iatrogén okok (pl. túlérő, visszamaradt ce ment [20, 25]); – lágyszöveti hiányosságok, vékony nyálkahár tya az implantátum körül (keratinizált gingiva hiánya [61]); – korábban elvesztett egy vagy több implantá tum. A közleményekben a legmagasabb rizikófaktor ként a dohányzás szerepel, különösen akkor, ha a betegnek előzőleg parodontitise is volt [33]. Vizsgálatok szerint ilyen esetekben a periimp lantitis előfordulási gyakorisága a 4,7-szeresé re emelkedhet [12, 13]. Ráadásul a dohányosok szájhigiénéje az implantátumok körül csökkent Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 7

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia hazánkban

1. Lokális tényezők – szájhigiéné – idegentest (pl. ragasztócement) – periodoncium állapota – implantátum körüli lágyrészek állapota – periimplantáris tasak mélysége – transzmukozális érdesség – implantátum-protézis kapcsolata

3. ábra: A periimplantitis rizikótényezői (Összefoglalás, Renvert és mtsai. 2014.)

2. Általános tényezők – korábbi periodontitisek – genetikai okok – szerzett betegségek (diabetes stb) – környezeti tényezők (dohányzás, stressz, alkohol)

mértékű, ami negatívan befolyásolja az imp lantátumok tartós sikerességét [25, 48]. A periimplantitis kialakulásában a nem és az életkor nem játszik szignifikáns szerepet [50]. Vervaeke és mtsai [58] úgy találták, hogy a ma xillába ültetett implantátumok mellett szignifi kánsan magasabb a periimplantitis rizikója, a mandibuláris implantátumokkal szemben. A periimplantális infekciókat gyakran a szom szédos mozgó fogak körüli gyulladásokból „migráló” baktériumok okozzák, ezért feltétlen szükséges azok kezelése vagy eltávolítása, a későbbi reinfekciók megelőzése érdekében [8]. Az implantátumok körüli keratinizált gingiva szerepét az egyes szerzők különbözőképpen értékelték, de a többség egy ún. „adaequate zone” jelenlétét szükségesnek tartja [62]. Fontos a ragasztócementre, mint az egyik leggyakoribb rizikófaktorra külön is felhívni a figyelmet [26, 30]. Wilson és mtsai [63] 2009ben írták le először a fogpótlások rögzítése kor használt túlérő vagy visszamaradt cement szerepét, mint a leggyakrabban előforduló iat rogén rizikófaktort. Rámutattak, hogy az imp lantáción átesett betegek 81%-ánál van jelen ez a ragasztócement okozta periimplantáris infekció. A cementmaradékok eltávolításá val csökkenthető az előfordulás, pl. Korsch és mtsai [27] szerint 60%-ra csökkent beteganya gukban a cementmaradék eltávolítása után a gyulladás előfordulási gyakorisága. A tasakmélység mérése az implantátumok mel lett csak óvatosan, kis erővel történhet, mert a tasak hámjának megsértése vagy átlyukasztá sa is előfordulhat [16, 47, 59]. Megnehezítheti a platform switch fejrész a mérést. A legújabb vizsgálatok szerint a platform switch szerinti ki alakítás fontos protektív faktor a periimplantitis továbbterjedésével szemben [15, 57]. Az implantátum elvesztését még további fak torok is elősegíthetik [2, 11, 47, 60]: – az implantátum túlterhelése, – anyag és/vagy technikai hibák,

3. Orális patogén mikroorganizmusok

4. A gazdaszervezet fogékonysága

– szisztémás betegségek és gyógyszerterápi ák, amelyek akadályozzák a csont átépülését. A rizikófaktorok áttekintését a 3. ábrán láthat juk. Az áttanulmányozott irodalom szerzői sze rint nagyon fontos a periimplantáris infekciók megelőzése, a rizikófaktorok lehetőség szerinti csökkentése (dohányzás, kompliansz, szájhigi éné, periodontális infekciók, szisztémás beteg ségek kezelése). Így lehetséges az íny szövetei nek, valamint a csontszövet épségének meg őrzése, amelyhez korrekt implantátumforma, atraumatikus beültetés és rendszeres klinikai ellenőrzés szükséges.

4. Terápia Az irodalomban közölt periimplantitis terápiá ja sok tekintetben a parodontitis terápia elveit követi; legfontosabb a biofilm eltávolítása az implantátum felszínéről [8, 20, 21]. A periimplantáris infekciók kezelése két módon történhet [41, 42, 49, 65]: – konzervatív módszerekkel, – sebészeti beavatkozással. A terápia a periimplantáris folyamat súlyossá gától függ. Amennyiben a nem sebészi (konzervatív) terá pia nem eléggé hatékony, a sebészi beavatko zás a következő lépés. 4.1. A mucositis terápiája A fő cél a kontaminálódott titánimplantá tum-felszín megtisztítása a biofilmtől. Ezt el sősorban műanyag műszerekkel, ultrahangos vagy levegővel végzett tisztítással végezhetjük [8, 52, 53, 56] (4. ábra). Idetartozik a PDT (fotodinamikus terápia), illet ve az antiszeptikus anyagok lokális alkalma zása (klórhexidin-glukonát, H2O2) [16, 20, 32]. Azonban ezek önmagukban nem elegendőek a periimplantáris infekció megelőzéséhez. Fel tétlenül fontos a száj higiénéjének helyreállí

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 8

2015. 11. 17. 14:09

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

4. a ábra

4. d ábra

4. b ábra

4. e ábra

tása, a beteg feltétlen együttműködése, a száj higiéné, illetve a tasakmélység rendszeres elle nőrzése [13, 16, 65]. Az utóbbi években saját gyakorlatunkban a fentiek mellett rendszeresen alkalmazzuk a hardlézerrel (DenLase, Made in China) végzett periimplantáris kürettázst. Hatására a peri implantáris tasak látványosan megkisebbedik, a gyulladásos folyamat megáll, hámtapadás is újra létrejöhet. Ezt a beavatkozásunkat min den esetben megelőzi egy higiénés tanácsadás és kezelés, majd ezt követi 3 héten át, hetente 1 alkalommal végzett PDT-terápia (5. a–b ábra). Ennek során a periimplantáris szulkuszt feltöltjük 1‰ -es toluidinkék oldattal, majd 3 percen át hatni hagyjuk. Ezután a szájat ví zsugárral alaposan kiöblítjük, majd az érintett periimplantáris területet 660 nanométeres hullámhosszúságú lágylézerrel 3 percig 7 J/cm2 intenzitással besugározzuk. Az általunk erre a célra alkalmazott lágylézer (Twin_Peaks, La ser Europa, Hungary) 2-féle lézersugárzást ad le. A egyik egy 660 nm-es vörös, a másik 900 nm-es fehér fény. Ismeretes, hogy ezek a hul lámhosszúságú lézerfények a bőrön és a nyál kahártyán minimális veszteséggel áthatolnak. Ugyanígy az állcsontokon is keresztülhatolnak, 5-6 cm a terápiás mélységük [10]. Ezt a terápi ás módszert 12 éve rendszeresen használjuk a

5. a ábra

4. c ábra

4. f ábra

napi praxisunkban. Ezzel a módszerrel nagyon jók a mucositis terápiájában szerzett tapaszta lataink. 4.2. A periimplantitis terápiája Periimplantitisnek tekintjük a gyulladást, ha a TM > 5mm, szondázáskor vérzés jelentkezik. A kezelése lényegében hasonló a parodontitis terápiájához. A periimplantáris szövetek gyul ladását a biofilm, illetve a lepedékben lévő bak tériumok okozzák, ezért az első teendő ennek eltávolítása az implantátum felszínéről [50, 51, 52, 53, 54]. Az utóbbi években a periimplantáris infekciók kezelésében egyre jobban elterjednek a titánból készült gépi meghajtású kis kefék is. Emellett a periimplantáris augmentáció céljára porózus tiszta titán granulátumokat is alkalmaznak [9]. A periimplantitis kezelése konzervatív, illet ve sebészi módszerekkel lehetséges [40, 41, 42, 49]. A sebészi eljáráson belül reszektív vagy rege neratív kezelést alkalmazhatunk. Az implantátumfelszín tisztítását lehetőleg karbon vagy műanyagból készült műszerek kel végezzük [54]. Emellett többen ajánlják a piezoelektromos scaler, illetve az ultrahangos scaler használatát is [21, 22, 38]. A konzerva tív módszerhez tartozik az air-polishing glycin

5. b ábra

4. ábra: Implantoplasz tikai műszerek: a) Arkansas kő b) Plasztik kézi műszerek c) Easyjet porfúvó d) TwinPeaks soft lézer e) Gépi titánkefe f) DenLase lézerké szülék

5. ábra: A fotodinamikus kezelés menete: a) Periimplantitis a 13. fog helyén lévő implantátum mellett –kontroll OP-felvé telen b) Periimplantáris tasak feltöltése toluidinkék oldattal tasak megvilágítása c) A soft lézerrel.

5. c ábra

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 9

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia hazánkban

6. ábra: A reszektív se bészi módszer lépései: a) A 35, 37 fogak helyén lévő implantátumok mellett periimplantitis b) OP-felvétel c) Toluidinkék oldat befecskendezése a peri implantáris tasakba d) 3 perc/tasak megvilágítás lágylé zerrel e) Lebenykészítés f) Implantoplasztika Arkansas kővel g) Airpolírozás szódabi karbónaporral h) A sebüreg feltöltése Corsodyl géllel i) A csonthiány eltöltése Ossyresorb biokerámiá val, felszívódó Lyoplant membránnal fedve j) A sebüreg zárása

6. a ábra

6. b ábra

6. c ábra

6. d ábra

6. e ábra

6. f ábra

6. g ábra

6. h ábra

6. i ábra

6. j ábra

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 10

2015. 11. 17. 14:09

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

6. k ábra

vagy szódabikarbóna por fújásával [22, 47, 52, 54, 56]. A lényeg: mindig az implantátum fel színnek legmegfelelőbb módszert kell alkal mazni. A levegővel és abrazív anyaggal végzett polírozás hatására az implantátum felszíne módosulhat. Az új csont képződése a csont tasakban az implantátumok mellett a vizs gálatok szerint elérheti a 30-45%-ot is [54], ezzel együtt a tasak mérete is megkisebbedik. A gyógyulás fontos paramétere a VI vizsgála ta, mint kvalitatív paraméter, amely jelentős javulást mutathat [45]. További terápiás lehetőségek 1. Antiszeptikus oldattal végzett tasaköblöge tések. 2. Szisztémásan és/vagy lokálisan adott anti biotikumok. 3. Lézerterápia. 4. Fotodinamikus terápia (PDT). 5. Rezektív vagy regeneratív (sebészi) terápia. ad 1. A sebészi terápia előkészítésére alkal mazhatunk antiszeptikus oldattal végzett tasaköblítéseket. Erre a CHX 0,1-0,2 %-os oldata, illetve a 3%-os hidrogén-peroxid oldat a leggyakrabban alkalmazott. Jó eredményeket látni az 1%-os CHX gél app likációjától is, hatására a gyulladás és a TM csökken [50, 56]. ad 2. Több szerző vizsgálta a lokálisan alkalma zott különféle antibiotikum hatását [19, 27, 35]. A vélemények megegyeznek abban, hogy mint adjuváns terápia a konzerva tív vagy sebészi kezelések mellett, effek tíve csökkenti a periimplantitis tüneteit, de az alkalmazása önmagában nem ele gendő [14, 36]. A szisztémásan adott an tibiotikumok közül az elvégzett nagyszá mú vizsgálat az amoxicillin+metrodiazol kombinációját tartja a legjobbnak [5, 15]. A kombinációval szemben a baktériumok rezisztenciáját 6,7 %-nak találták. Hatását jól kiegészíti a PDT-terápia [3, 24]. ad 3. A különböző típusú (hard)lézerek bakte ricid módon kifejtett hatását az utóbbi években egyre gyakrabban alkalmazzák. Különösen a folyamatos CO2 lézer, illetve

6. l ábra

k) Sebvédő pakolás l) 1 héttel a műtét után.

az Er:YAG lézerrel végzett kezelések után javul szignifikánsan a VI, illetve csökken a TM [8, 33, 47, 50, 56]. ad 4. PDT (Fotodinamikus terápia). Bizonyos fes tékek (pl. toluidinkék, malachitzöld) külö nös intenzitással kötődnek a baktériumok, vírusok, gombák sejtjeihez, elsősorban a magfehérjékhez [40, 56, 59]. Módszerünk szerint először a tasakot feltöltjük 1‰-es hígítású festékoldattal, 3 percig hagyjuk hatni, majd lágylézerrel 7 J/cm2 intenzi tással megvilágítjuk. A keletkező nascens oxigén a kórokozók 99%-át elpusztítja a tasakban [10, 56]. Konzervatív kezelésként a mucositis-terápiában, a mindennapi gyakorlatunkban a tasakkezelést 3 héten át hetente 1x megismételjük. Tapaszta lataink szerint már az első kezelés után a beteg panaszai enyhülnek, sok esetben megszűnnek. Ezután elvégezzük a szük séges kiegészítő kezeléseket, pl. a peri implantáris kürettázst. A PDT-kezeléseket még 3 héten át alkalmazzuk. A PDT-t mind a mucositis, mind pedig a periimplantitis kezelésében adjuváns terápiaként minden esetben alkalmazzuk. ad 5. Sebészi terápia. A sebészi beavatkozás ak kor jön szóba, ha az implantátumos beteg rendszeres ellenőrzése mellett továbbra is fennmaradnak vagy rosszabbodnak a gyulladásra utaló jelek: vérzés, szuppurá ció, tasak jelenléte, illetve a csontvesztés fokozódása [39]. Ha a TM meghaladja az 5 mm-t, és lokális in fekció jeleit látjuk, sebészi beavatkozásra kerül sor. A sebészi megoldás reszektív vagy regeneratív terápia lehet. Az általunk alkalmazott sebészi módszerek a következők: A reszektív sebészi módszer (6. a–k ábrák) ese tében feltárásból elvégezzük a debridementet (sebtisztítást), majd kitakarítjuk a periimp lantáris csontdefektust (osztektomia, illetve oszteoplasztika). Nagyon fontos, hogy minde nütt ép csontfelszínt kapjunk. Megszüntetjük a bakteriális dekontaminációt a szuprakresztális implantátumfelszín simításával, airabrázióval (easyjet alkalmazásával), illetve az implantá Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 11

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia hazánkban

7. ábra: A regenera tív sebészi módszer lépései: a) Akut purulens periimplantitis az alsó állcsontban lévő imp lantátumok mellett b) OP-felvétel c) Terv: 3 hét előkészítés, majd széles lebenyes feltárás és debridement d) Széles feltárásból debridement e) Implantoplasztika gyémántfúróval f) Arkansas kővel g) Az implantátum felszín megvilágítása lézerrel h) DenLase lézerké szülék i) Airpolírozás easyjet készülékkel j) Easyjet készülék

7. a ábra

7. b ábra

7. c ábra

7. d ábra

7. e ábra

7. f ábra

7. g ábra

7. i ábra

7. h ábra

7. j ábra

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 12

2015. 11. 17. 14:09

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

7. k ábra

7. l ábra

7. m ábra

7. n ábra

7. o ábra

7. p ábra

k) CHX gél l) a CHX gél 5 perces applikációja a sebü regben m) A periimplantáris csontüreg feltöltése Ossyresorb biokerá mia granulátummal (SzikkTI Kft., Bpest) n) Az augmentátum befedése felszívódó Lyoplant membránnal (Braun LTD, Gemany) o) Sebzárás p) A híd visszarögzíté se, majd a sebvédő pakolás (Peripac) felhelyezve.

ÉS BARÁTI TALÁLKOZÓ 2016. JÚNIUS 24-26. HÓDMEZŐVÁSÁRHELY

T R E C N KO KO N C E R T LKOZÓ TI TALÁ ÉS BARÁ . IUS 24-26 HELY 2016. JÚN HÓDMEZ

ŐVÁSÁR

LKOZÓ ÉS BARÁTI TALÁ 24-26. 2016. JÚNIUS HELY HÓDMEZŐVÁSÁR

NIUS 2016 JÚ

ÉS BARÁTI TALÁLKOZÓ ÉS BARÁTI TALÁ

LKOZÓ 2016. JÚNIUS 24-2 6. HÓDMEZ

BAT ESTE 25. SZOM

SZOMBAT ESTE 2016 JÚNIUS 25.

KO N C E R T ŐVÁSÁRHELY

2016. JÚNIUS 24-26.

2016 JÚNIUS 25. SZOMBAT ESTE

ÉS BARÁTI TALÁLKOZÓ

2016-ban megrendezzük a hagyománnyá vált Denti Szimpózium és Baráti Találkozónkat. A rendezvény egyik fénypontja a Budapest Bár zenekar szombat esti koncertje lesz. A szimpóziumra történő jelentkezést és további információkat a szimpozium.dentisystem.hu oldalunkon érheti el.

2016

W W W. D E N T I S Y S T E M . H U Made with QRHacker.com

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 13

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia hazánkban

tumfelszín polírozásával (implantoplasztika). A csontos tasakot biokerámiával feltöltjük, sz.sz. felszívódó membránnal fedjük. A sebet csomós öltésekkel per primam zárjuk. 1 hétre sebvédő pakolást helyezünk fel. Alkalmazására elsősorban a szuperficiális, vi szonylag kis mélységű folyamatok esetében kerülhet sor. Csökken a tasakmélység és a hám tapadás magassága, ezért esztétikailag fontos területeken alkalmazása hátrányos lehet. A reszektív sebészi terápia a periimplantitis ke zelésében hatékony és javasolható megoldást jelent. A gondosan végzett osztektomia és osz teoplasztika megfelelő implantoplasztikával kombinálva hatékony módszert jelent a peri implantitis progressziójának a megállításában [41, 42, 43, 50, 65]. A regeneratív sebészi módszer (7. a–k ábrák) szerint széles feltárásból a mély tasakok kitisz títása után (debridement) az implantátumfel szín tisztítása, a biofilm eltávolítása, baktéri ummentesítése következik. Ezután a csontta sakot csontpótló anyaggal feltöltve membrán nal fedjük. A lágyrészekkel az augmentátumot csomós öltésekkel befedjük. Számos szerző tapasztalata szerint a csonttasak feltöltésére a xenograftok + felszívódó membránok voltak a legkedvezőbbek [40, 44, 49, 61]. Az irodalomban a periimplantitis sebészi mód szerei közül a regeneratív technikával számos szerző foglalkozik. Elsősorban a szubkresztá lis csonttasak feltöltésére használt csontpótló anyagok felszívódását és a tasak mélységének csökkenését vizsgálták. Lagerwall és mtsai [28] a lebenyes feltárást követő oszteo- és implan toplasztika után autolog, allogén és xenogén bioanyagot alkalmaztak, membránnal vagy membrán nélkül. A kumulatív sikerességet 382 implantátum vizsgálatával 69%-nak találták. Mások az allogén, illetve xenogén bioanyagot az autológ csonttal egyenértékűnek látták [61, 62]. A tasakmélység csökkenését a reszektív és a regeneratív sebészi technikák kombinációjá val, HA és kollagénmembrán szubkresztális al kalmazásával, valamint szuprakresztális imp lantoplasztika után a TM átlagos csökkenését 12 hónap követés után 4 mm körülinek látták [40, 50, 64]. A vizsgált nemzetközi közleményekben a csontszövet regenerációját a szerzők számos módszerrel kísérelték meg elérni, és különböző sikerességet találtak. Tény, hogy a reosszifiká ció elérésében a xenograftok és a felszívódó membránok alkalmazása a legsikeresebb. A periimplantáris infekciók kezelésében a fen tebb leírt konzervatív vagy sebészi technika alkalmazása csak akkor lehet sikeres, ha a be teg maradéktalanul eleget tesz a kezelőorvosa által előírt szájhigiénés követelményeknek [29]. Ennek hiányában ugyanis néhány hónap múlva

ismét kialakul az implantátumokon a biofilm (az ún. rekolonizáció), és a folyamat kezdő dik elölről. A még megmaradt periimplantáris csontszövet gyorsan leépül, az implantátum osszeointegrációja megszűnik, az implantátum meglazul, és hamarosan elveszti a beteg. Az utóbbi években egyre nagyobb figyelem övezi a periodontitisre való hajlam genetikai vizsgálatainak eredményeit [13, 19, 25]. Ma már tudjuk, hogy azoknál a pácienseknél, akiknek a szájnyálkahártyájában jelen van, illetve kimu tatható az Interleukin (IL)-1ß gén, azoknál a periimplantitis prevalenciája már önmagában is 3-4-szeres, ha pedig még dohányzik is a pá ciens, a periimplantitis kialakulásának rizikója hétszeresére nő [25]. Ennek a génnek az elő zetes genetikai vizsgálata azokon a betegeken lenne célszerű, akiknek a fogászati rehabilitá ciójához nagyobb számú implantátum beül tetése szükséges. (NB: az IL-1ß gén genetikai vizsgálatára napjainkban már hazánkban is van lehetőség.)

5. Összefoglalás és következtetések „Ideális periimplantitis terápia” mind a mai na pig még nem ismeretes. Legfontosabb a megfelelő eszközökkel és módszerrel végzett prevenció. Az atraumatikus beültetések és folyamatos check-up mellett a professzionális fog- és implantátumfelszín tisztítása szintén fontos. A mucositis, valamint a kezdődő periimplantitis kezelésére az ún. nem sebészi, azaz a mechanikai tisztítás, a kü retekkel és a polírozással, mint első választan dó módszer javasolható. A baktériumok alapos eradikációját hatékonyan segíti a megfelelő antbiotikum adása, illetve PDT és a lézer alkal mazása is. Sebészi megoldásként a reszektív és az aug mentatív (regeneratív) módszerek kombináci ója tűnik a leghatásosabbnak. A reszektív ke zeléssel megszüntethetjük a periimplantáris csonthiányokat, a helyreállított higiénés álla pot csökkenti vagy megállíthatja a periimplan titis progresszióját. A regeneratív technika – xenograft anyagokat és membránokat alkalmazva – egyre eredmé nyesebb módszer. Végül is, marad a kérdés, amit a legtöbb szer ző próbál megválaszolni: „Can dental implants re-stabilize following treatment of PI?” A vála szok megegyeznek abban, hogy az alkalmazott kezelési módszerek (antibiotikum-védelem ben végzett sarjszövet-eltávolítás, az implan tátumfelszín dekontaminációja, csontpótlás GBR-technikával) a csonttasakban új csontszö vet kialakulását elősegíthetik, de az implantá tum reosszeointegrációja nem érhető el.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 14

2015. 11. 17. 14:09

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

1. d iseases: a systematic rewiev and meta-analysis. J Periodontol 2012;84:586–596. 2. Al-Nsour, MM., Chan, HL., Wang, HL.: Effect of the platform-switching technique on Atieh,MA., Alsabeeha, NHM., Faggion, CM., Duncan, WJ.:The frequency of peri-implant preservation of peri-implant marginal bone: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2012;27:138–145. 3. Bassetti, M., Schär, D., Wicki, B., Eick, S., Ramseier, CA., Arweiler, NB., Sculean, A., Salvi, GE.: Anti-infective therapy of peri-implantitis with adjunctive local drug delivery or photodynamic therapy: 12-month outcomes of a randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res 2013;25:279–287. 4. Charyeva, O., Altynbekov, K., Zhartybaev, R., Sabdanaliev, A.: A long term dental implant success and survival- a clinical study after of observation period up to 6 years. Swed Dent J 2012;36:1-6. titis cases: a retrospective multicentre study. Clin Oral Implants Res 2012;23:1045–1054. 6. Degidi, M., Artese, L., Piattelli, A., Scarano, A., Shibli, JA., Piccirilli, M., Perrotti, V., Iezzi, G.: Histological and immunohistochemical evaluation of the peri-implant soft tissues around machined and acid-etched titanium healing abutments: a prospective randomised study. Clin Oral Investig. 2012;16:857–866. 7. Dabdoub, SM., Tsigarida, AA., Kumar, PS.: Patient-specific analysis of periodontal and peri-implant microbiomes. J Dent Res 2013; 92(12 Suppl):168-175S. 8. Figuero, E., Grazian, F., Sanz, I., Herrera, D., Sanz, M.: Management of periimplantitis and mucositis. Periodontology 2000, 2014; 66(1):255-273. 9. Froum, S.: A new tool in the fight against peri-implant disease.Surgical Restorativ Resource. Literature Review: Emergence profiles for dental implants. e-newsletter on Facebook. 10. Gáspár L.: Softlaser terápia. Springer Hungarica 1996. 11. Georgiopoulos, B., Kalioras, K., Provatidis, C., Manda, M., Koidis, P.: The effects of implant length and diameter prior to and after osseointegration: a 2-D finite element analysis. J Oral Implantol 2007;33:243–256. 12. Gruica, B., Wang HY., Lang, NP., Buser, D.: Impact of IL-1 genotype and smoking status on the prognosis of osseo integrated implants. Clin Oral Implants Res 2004;15:393–400. 13. Hall, J., Britse, AO., Jemt, T., Friberg, B.: A controlled trial exploratory study ongenetic markers for peri-implantitis. Eur J Oral Implantol 2011; 4: 371-382. 14. Hallström, H., Persson, GR., Lindgren, S., Olofsson, M., Renvert, S.: Systemic antibiotics and debridement of peri-implant mucositis. A randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2012;39:574–581. 15. Hammerle, CH., Bragger, U., Burgin, W., Lang, NP.: The effect of subcrestal placement of the polished surface of ITI implants on marginal soft and hard tissues. Clin Oral Implants Res 1996;7:111–119. 16. Heitz-Mayfield, LJA.: Peri-implant diseases: diagnosis and risk indicators. J Clin Periodontol 2008;35:292–304. 17. Heitz-Mayfield, LJA., Salvi, GE., Botticelli, D., Mombelli, A., Faddy, M., Lang, NP.: Anti-infective treatment of peri-implant mucositis: a randomised controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res 2011;22:237–241. 18. Huynh-Ba, G., Lang, NP., Tonetti, MS., Zwahlen, M., Salvi, GE.: Association of the composite IL-1 genotype with peri-implantitis: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2008;19:1154–1162. 19. Javed, F., Alghamdi, AST., Ahmed, A., Mikami, T., Ahmed, HB., Tenenbaum, HC.: Clinical efficacy of antibiotics in the treatment of peri-implantitis. Int Dent J 2013;63:169–176. 20. J epsen, S., Berglundh, T., Ziztmann, NU.: Primary prevention of peri-implantitis: Mannaging periimplant mucositis. Group3 of the 11th Europe Workshop on periodontology. J Clin Periodontol 2015;42; Suppl.16: 152–157. 21. Karring, ES., Stavropoulos, A., Ellegaard, B., Karring, T.: Treatment of peri-implantitis by the Vector system. Clin Oral Implants Res 2005;16:288–293. 22. Khammissa, RAG., Feller, L, Meyerov, R, Lemmer, J. Peri-implant mucositis and peri-implantitis: bacterial infection. SADJ. 2012;67(2):70, 72-4. 23. Khammissa, RAG., Feller, L., Meyerov, R., Lemmer, J.: Peri-implant mucositis and peri-implantitis: clinical and histopathological characteristics and treatment. SADJ. 2012;67:124–126. 24. Khoshkam, V., Chan, HL., Lin, GH., MacEachern, MP., Monje, A., Suarez, F., Giannobile, WV., Wang, HL.: Reconstructive Procedures for Treating Peri-implantitis. A Systematic Review. J Dent Res 2013; 92: 131–138. 25. Koldsland, OC., Scheie, AA,, Aass, AM.: The association between selected risk indicators and severity of peri-implantitis using mixed model analyses. J Clin Periodontol 2011;38:285–292. 26. Kommnan, KS., diGiovine, FS.: Genetic variations in the cytokine expression: a risk factor for severity of adult periodontitis. Ann Periodontol 1998; 3: 327–388. 27. Korsch, M., Obst, U., Walther, W.: Cement-associated peri-implantitis: a retrospective clinical observational study of fixed implant-supported restorations using a methacrylate cement. Clin Oral Implants Res 2014;25:797–802. 28. Lagervall, M., Jansson, LE.: Treatment outcome in patients with peri-implantitis in a periodontal clinic- a retrospective study. J Periodontol 2012;84:1365–1373.

IRODALOM

5. C haralampakis, G., Leonhardt, A., Rabe, P., Dahlen, G.: Clinical and microbiological characteristics of peri-implan-

29. Leonhardt, A., Dahlén, G., Renvert, S.: Five-year clinical, microbiological, and radiological outcome following treatment of peri-implantitis in man. J Periodontol 2003;74:1415–1422. 30. Lindhe, J., Meyle, J.: Peri-implant diseases: consensus report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2008;35:282–285. 31. Linkevicius, T., Puisys, A., Vindasiute, E., Linkeviciene, L., Apse, P.: Does residual cement around implant-supported restorations cause peri-implant disease? A retrospective case analysis. Clin Oral Implants Res 2012;24:1179–1184. 32. Malo, P., Rigolizzo, M., Nobre, M., Lopes, A., Agliardi, E.: Clinical outcomes in the presence and absence of keratinized mucosa in mandibular guided implant surgeries: a pilot study with a proposal for the modification of the technique. Quintessence Int 2013;44:149–157. 33. Meyle, J.: Mechanical, clinical and laser treatments of the implant surface in the presence of marginal bone loss around implants. Eur Oral Implantol 2012; 1-81.

(Folytatás a következő oldalon)

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 15

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia hazánkban

34. M ombelli, A., Muller, N., Cionca, N.: The epidemiology of peri-implantitis. Clin Oral Implants Res 2012;23:67–76. 35. Moura, LA., Oliveira Giorgetti Bossolan, AP., Rezende Duek, EA., Sallum, EA., Nociti, FH., Casati, MZ., Sallum, AW.: Treatment of peri-implantitis using nonsurgical debridement with bioresorbable nanospheres for controlled release of doxycycline: case report. Compend Contin Educ Dent (Jamesburg, NJ : 1995) 2012;33:145–149. 36. Rams, TE., Degener, JE., van Winkelhoff. AJ.: Antibiotic resistance in human peri-implantitis microbiota. Clin Oral Implants Res 2013;25:82–90. 37. Renvert, S., Aghazadeh, A., Hallstrom, H., Persson, GR.: Factors related to peri-implantitis - a retrospective study. Clin Oral Implants Res 2014;25:522–529. 38. Renvert, S., Polysois, I.: Risk indicator for peri-implant mucositis. A systematic literature review. J Clin Periodontol 2015; 42: Suppl.16. 172-186. 39. Renvert, S., Polysois, I., Claffey, N.: Surgical therapy for the control of peri-implantitis. Clin Oral Implants Res

IRODALOM

2012;23:84–94. 40. Roccuzzo, M., Bonino, F., Bonino, L., Dalmasso, P.: Surgical therapy of peri-implantitis lesions by means of a bovine-derived xenograft: comparative results of a prospective study on two different implant surfaces. J Clin Periodontol 2011;38:738–745. 41. Romeo, E., Ghisolfi, M., Murgolo, N., Chiapasco, M., Lops, D., Vogel, G.: Therapy of peri-implantitis with resective surgery. A 3-year clinical trial on rough screw-shaped oral implants. Part I: clinical outcome. Clin Oral Implants Res 2005;16:9–18. 42. Romeo, E., Lops, D., Chiapasco, M., Ghisolfi, M., Vogel, G.: Therapy of peri-implantitis with resective surgery. A 3-year clinical trial on rough screw-shaped oral implants. Part II: radiographic outcome. Clin Oral Implants Res 2007;18:179–187. 43. Romeo, E., Ghisolfi, M., Carmagnola, D.: Peri-implant diseases. A systematic review of the literature. J Clin Peri odontol. 2013;40(2):186-195. 44. Roos-Jansåker AM., Renvert, H., Lindahl, C., Renvert, S.: Surgical treatment of peri-implantitis using a bone substitute with or without a resorbable membrane: a prospective cohort study. J Clin Periodontol 2007;34:625–632. 45. Sahm, N., Becker, J., Santel, T., Schwarz, F.: Non-surgical treatment of peri-implantitis using an air-abrasive device or mechanical debridement and local application of chlorhexidine: a prospective, randomized, controlled clinical study. J Clin Periodontol 2011;38:872–878. 46. Salvi, GE., Fürst, MM., Lang, NP., Persson, GR.: One-year bacterial colonization patterns of Staphylococcus aureus and other bacteria at implants and adjacent teeth. Clin Oral Implants Res 2008;19:242–248. 47. Schwarz, F., Sculean, A., Engebretson, SP., Becker, J., Sager, M.: Animal models for peri-implant mucositis and peri-implantitis. Periodontol 2015; 68(1):168-181. 48. Sgolastra, F., Petrucci, A., Severino, M., Gatto, R., Monaco, A.: Smoking and the risk of peri-implantitis. A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res 2015;26(4):62-67. 49. Serino, G., Turri, A.: Outcome of surgical treatment of peri-implantitis: results from a 2-year prospective clinical study in humans. Clin Oral Implants Res 2011;22:1214–1220. 50. Smeets, R., Henningsen, A., Jung, O., Heiland, M., Hammächer, C., Stein, JM.: Definition, etiology, prevention and treatment of peri-implantitis – a review. Head Face Med 2014; 10: 34-47. 51. Spiekermann, H.: Implantologie. Thieme, Stuttgart, 1984. 52. Subramani, K., Jung, RE., Molenberg, A., Hammerle, CHF.: Biofilm on dental implants: a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:616–626. 53. Tastepe, CS., Liu, Y., Visscher, CM., Wismeijer, D.: Cleaning and modification of intraorally contaminated titanium discs with calcium phosphate powder abrasive treatment. Clin Oral Implants Res 2012;24:1238–1246. 54. Unursaikhan, O., Lee, JS., Cha, JK., Park, JC., Jung, UW., Kim, CS., Cho, KS., Choi, SH.: Comparative evaluation of roughness of titanium surfaces treated by different hygiene instruments. J Periodontal Implant Sci 2012;42:88–94. 55. Vajdovich I., Bandula M.: 30 éves a Denti Implantációs Rendszer. A 20 év előtt beültetett Denti implantátumok retrospektív vizsgálatainak tapasztalatai. Implantológia 2013; X.(2.) 60–68. 56. Valderrama, P., Wilson, G.jr.:Detoxification of Implant Surfaces Affected by Peri-implant Diseases: An Overview of Surgical Method. Int J Dent 2013;40 (2): 186-195. 57. Vandeweghe, S., De Bruyn, H.: A within-implant comparison to evaluate the concept of platform switching: a randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol 2012;5:253–262. 58. Vervaeke, S., Collaert, B., Cosyn, J., Deschepper, E., De Bruyn, H.: A multifactorial analysis to identify predictors of implant failure and peri-implant bone loss. Clin Implant Dent Relat Res 2015;17:298–307. 59. Zitzmann, NU., Walter, C., Berglundh, T.: Ätiologie, Diagnostik und Therapie der Periimplantitis – eine Übersicht. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift. 2006;61:642–649. 60. Zitzmann, NU., Berglundh, T.: Definition and prevalence of peri-implant diseases. J Clin Periodontol 2008;35:286– 291. 61. Wennstrom, JL., Derks, J.: Is there a need for keratinized mucosa around implants to maintain health and tissue stability? Clin Oral Implants Res 2012;23:136–146. 62. Wilson, V.: An insight into peri-implantitis: a systematic literature review. Prim Dent J 2013;2:69–73. 63. Wilson, TG. Jr.: The positive relationship between excess cement and peri-implant disease: a prospective clinical endoscopic study. J Periodontol 2009;80:1388–1392. 64. W iltfang, J., Zernial, O., Behrens, E., Schlegel, A., Warnke, PH., Becker, ST.: Regenerative treatment of peri-implantitis bone defects with a combination of autologous bone and a demineralized xenogenic bone graft: a series of 36 defects. Clin Implant Dent Relat Res 2012;14:421–427. 65. Z eza, B., Pilloni, A.: Peri-implant mucositis treatments in humans: a systematic review. Ann Stomatol 2012;3:83–89.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 16

2015. 11. 17. 14:09

www.dom-dent.hu

domdentkft@gmail.com

06 62/426-438, 424-072

6725 Szeged, Felhő u. 9.

Tökéletes megoldások profiknak MECTRON piezosurgery ultrahangos csontsebészeti készülékek BIOLASE Lágy és keményszöveti lézerberendezések Forgalmazó:

9024 Győr, Honvéd u. 9/a 06 96 516 360 info@medi-cont.hu www.medi-cont.hu www.webshop.medi-cont.hu Értékesítés, ISO minősített szakszerviz, Pályázat írás

Implantologia 2015-2.indd 17

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia külföldön

Dr. Beat R. Kurt (Svájc)

SABLONVEZETÉSŰ IMPLANTOLÓGIA

smop Open-Access-szoftverrel

Nyitó kép: Smop terve zési felület kész eset tervvel és megtervezett fúrósablonnal.

Összefoglalás Az elmúlt években az implantátumok behelye zésének elfogadott gyakorlati módszerévé vált a virtuális tervezés sablon vezetésű megvaló sítása. Cikkünk szerzője egy magánpraxisban szájsebészként tevékenykedik. Évek óta foglal kozik a „navigált implantáció” kérdéskörével, és néhány fontos termékfejlesztésnél tanácsadó ként működött közre. A cikkben szeretné bemu tatni, milyen előnyöket lát jelenleg a navigált implantálásban, és mikor érdemes véleménye szerint a hagyományos utat előnyben részesí teni.

Bevezetés Szakfolyóiratok, tanulmányok, kongresszusok, továbbképzések egyaránt hangsúlyozzák, hogy a navigált implantáció előnyei a fogászatban már nem vitathatók, legalább elméletben minden fog orvos konfrontálódik a témával szinte naponta. De minden implantátumterápia igényel fúrósab lont? És a „navigált eljárás” mindig azonos értékű a minimálinvazív, lebenymentes beavatkozással? Ehhez hasonló kérdések foglalkoztatják a gya korló orvosokat, ezeket igyekszem közelebbről megvizsgálni a cikkben. Előzetes összefoglalás ként: mindkét kérdésre nem a válasz. Nem min

dig szükségesek a navigációs sablonok, de ne héz esetekben könnyebbé teszik a végeredmény megjósolását, és biztosabbá a munkát. A navigá ciós sablonok nem minden esetben helyettesít hetik a csont szabaddá tételét.

Képalkotás, tervezés, sínek Az első implantálást tervező szoftverek már több mint tíz éve hozzáférhetővé váltak, és fo lyamatos optimalizáláson esnek át. Érdeklődők és komputerbarátok segítségével az implanto lógiával foglalkozó fogorvosi rendelők megfe lelő segédeszközévé váltak. Alapjuk a háromdi menziós röntgenkép. A fogászati komputerto mográfia (CT) és a digitális volumentomográfia (DVT) kifejlesztése előtt az implantológiai ke zeléshez szükséges információkat elsősorban a radiológiai panorámafelvételekből nyertük. Ha hasznosak is, de ezek a kétdimenziós fel vételek csak korlátozott információkat tartal maznak, pl. nem adnak felvilágosítást az alveo láris csontgerinc bukkolingvális kiterjedéséről (Bouserhal et al. 2002, Tyndall et al. 2002, Tyn dall et al. 2012, Vazquez et al. 2008). A gyakorló orvos intraoperatív becslésére kellett hagyat kozzon, így gyakran meglepte/meglepi az elég telen csontkínálat. Ráadásul a hagyományos képalkotással sem az idegek, sem a véredények

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 18

2015. 11. 17. 14:09

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

Hagyományos módszer

Digitális módszer

Klinikai vizsgálat

Röntgenkép/OPG

Esetleges röntgenkép

Szituációs lenyomat

DVT-felvétel

Nincs röntgensín Wax-up/fogfelállítás Adatok beolvasása, előzetes terv

Röntgensablon

DVT vagy CT röntgensablonnal

A DICOM-adatok beolvasása, implantátumtervezés

A tervezési adatok exportja, laborba küldés

A röntgensablon fúrósablonná alakítása

Szükségesek további adatok? Lenyomatvétel, wax-up, minta és fogfelállítás digitalizálása

Adatátvetítés (STL és DICOM), végleges implantátumtervezés

A fúrósablon konstruálása/az adatok exportálása a nyomtatóközpontba

Fúrósablon és implantátumbehelyezés

Implantátumbehelyezés 1. ábra: Hagyományos sablonvezetésű implantáció összehasonlítása digitális úton készített fúrósablonnal (smop, Swissmeda). A digitális út előnye az eljárás teljes optimalizálásában rejlik. Az első klinikai vizsgálattól a tervezésen át a sablon elkészítéséig a folyamat hatékonyabb, mint a hagyományos (Flügge et al. 2013).

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 19

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia külföldön

2. ábra: A kiindulási helyzet: a 11-es fog hiánya. Bukkálisan erő teljes csonthiány. 3. ábra: A kiindulási helyzet röntgenképe.

2. ábra

elhelyezkedéséről nem kapunk bukkolingvális irányú információt. A kétdimenziós röntgen képekkel és szituációs mintákkal sok esetben a protetikai tervezés is nehézkes. A fogászat a háromdimenziós képalkotással és digitalizálással nagyot lépett előre. Az im plantációs programokkal virtuális utazást te hetünk az állcsontok területén, lokalizálhatjuk a struktúrákat, és a rendelkezésre álló csontot minden síkban meghatározhatjuk. A releváns anatómiai struktúrákat ábrázolja, anélkül, hogy megnyitnánk az arcüreget, vagy a foramina mentalét (Wittwer et al. 2007, Pozzi et al. 2011). A tervezés során ráadásul az anatómiai adott ságokhoz igazítva vehetjük figyelembe a pro tetikai szempontokat. Az implantátumok hibás pozicionálása, amit eddig csak a fogtechnikus tudott nagy ügyességgel és ráfordítással ki egyenlíteni, ideális esetben elkerülhető (Fornell et al. 2012, Van Assche et al. 2010). Így például már a behelyezés előtt részletesen megtervez hető a protetikai ellátás, kiválaszthatók vagy megtervezhetők az illeszkedő felépítmények (szögtört, egyenes), sőt, a szuprakonstrukció is elkészíthető. A virtuális implantátumtervezés közmondásos pontja az i-re a navigációs sín, amellyel az implantológiában jártas fogorvos az implantátumokat tökéletesen a meghatáro zott pozícióba juttathatja.

Navigált implantáció Az intraoperatív navigáció (valós idejű kame ranavigáció) lehetőségei nem váltak be a fo gászatban. A fúrósablonnal navigált implan táció azonban gyakorlattá vált (Katsoulis et al. 2009, Kuehl et al. 2013). Ilyenkor a fogorvos előre gyártott fúrósablon segítségével helyezi be az implantátumokat a tervezett pozícióba. A sablonokat a fogtechnikai laboratórium vagy frézközpont készíti, sztereolitográfiás fréze léssel vagy háromdimenziós nyomtatással. A korábbiakban számos programot fejlesztet tek a statikus eljáráshoz (pl.: Swissmeda, No belGuide, Simplant, Co-Diagnostix), amelyek egy része bonyolult volt, és megvalósításuk

3. ábra

időigényes. Bizonyosan ez volt az egyik oka, amiért a gyakorló orvosoknál a navigált im plantáció az utolsó évekig még gyermekcipő ben járt, és főleg csak klinikákon és egyete meken alkalmazták. Új, egyszerűsített, praxi sorientált variációt fejlesztett a Swissmeda, amelyet smopnak hívnak. A betűszó a „Swiss meda” és „operációtervezés” szavakból került összevonásra. Eddigi eljárás (1. ábra): a háromdimenziós di agnosztikához szükség volt fogfelállításra (ra dioopak fogakkal), illetve ennek alapján rönt gensablon készítésére. A röntgensablonnal DVT-felvételt készítettek, amelynek radiológiai adatait (DICOM-adatok) tervezőszoftverbe im portálták, majd az implantátumpozíciók virtuá lis tervezése után az adatokat újra átvitték, ez úttal a fúrósablonra. A sok átvitel időigényessé tette az eljárást, és rengeteg hibaforrást rejtett. Ráadásul a költségeket is megnövelte a sok lé pés és a több ülés. Két éve azonban sok indikációban lehetséges a klasszikus út elhagyása, és a szinte teljesen digitális ügymenet. Kiesnek az átviteli (analóg ról digitálisra) folyamatok, amelyek a hagyo mányos utat jellemzik. Kevesebb a lépcsőfok, így hatékonyabb az eljárás, és csökken a hibá zás lehetősége is. A továbbiakban a smop (Swissmeda AG, Zürich) szoftverrel navigált implantálást ismertetem. Az intuitív kezelés és a választás szabadsága a tervezés során mind a kezelőorvosnak, mind a páciensnek javára válik. A szerveralapú plat form egyszerű integrációt tesz lehetővé a kez előpartnerek között. A szociális hálózatokhoz hasonlóan az adatokat a kiválasztott kollégák megtekinthetik, feldolgozhatják. A praxisban a kezelőpartnerekkel történő komplikációmen tes kommunikáció hatalmas többletértéket je lent. Eljárás – smop (teljesen digitális) (1. ábra): DVT-felvétel készül röntgen-, illetve szkenn sablon nélkül. A DICOM-adatok szoftverbe történő beolvasását követően lehetséges a csontkínálat értékelése és az első, nagyjábóli

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 20

2015. 11. 17. 14:09

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

4. ábra: A fog eltávolí tása után öt hónappal készült DVT-felvétel. A DICOM-adatokat a ter vezőszoftverbe töltjük, meghatározzuk az okk lúziós síkot, értékeljük a csontkínálatot. 4. ábra

5. ábra

5. ábra: A helyzet első értékelése – laterális nézet. A „nyers” tervezés során megállapítjuk az implantációs terápia sikerességi valószínű ségét. 6. ábra: A diagnosztikus wax-up ideális proteti kai helyzetet jelenít meg.

7. ábra 6. ábra

terv elkészítése. Ha lehetséges az implantá tum behelyezése, lemintázzuk az intraorális helyzetet. Mintákat készítünk, és a protetikai kritériumok szerint felállítjuk a fogakat. A fog próbát és a szituációs mintákat laboratóriumi szkennerrel digitalizálni kell, majd az adatok a szoftverbe kerülnek. Minden adat (szituáci ós minta, fogpróba, DVT) megjeleníthető egy képernyőn. A háromdimenziós ábra (metszeti kép) egyetlenegy képen mutatja a csont anató miai szerkezetét és a gyakorlatorientált tervet. Az implantátumok pozíciójának megtervezését követően történik a sín tervezése, majd a se bész engedélye után annak elkészítése.

A digitális eljárás előnyei • Nincs röntgensablon. A döntést, hogy kompu ternavigálva implantáljunk-e, a háromdimen ziós vizsgálatot követően is meghozhatjuk. • Szinte kizártak a mechanikai kezelés és az át viteli eljárások következtében fellépő hibák. • Kevés kezelési lépés. • Csökken a székben töltött idő. • A Guided-kit sok implantátumrendszert kezel. • Internetbázisú platform (smop tervező-com munity) az interdiszciplináris kezelési tervhez • Nyitott rendszer. • A fúrósablon 3D nyomtatással készül. • Csekély beruházási költség: a szoftver és a szerver használata („felhő” megoldással) éves licencdíjjal kiegyenlíthető. A tervek szá ma adatexport nélkül nem korlátozott. Csak a terv fúrósablonjának megvalósításakor ke letkeznek járulékos használati költségek. Mégsem mindig választjuk az implantátumok elhelyezéséhez a teljesen navigált eljárást. Pél dául a teljesen fogatlan állkapocs ellátása még nem teljes egészében standardizált. Hiányoz

nak a referenciapontok a DICOM- és STL-ada tok egymáshoz rendeléséhez. A segédimplan tátumok alternatívát jelentenek – egyébként a költségek megint csak növekednének. Ha visszanyúlunk a referenciatestes röntgensab lon alkalmazásához, ennek használatára is al kalmas a szoftver. A következőkben leírt eset megoldása szeretné bemutatni a rendszer al kalmazásának egyszerűségét és előnyeit.

7. ábra: A mintázat digitalizálása után (STL) az összes adatot (DICOM és STL) egymás ra vetítjük, és protetikai kritériumok alapján meghatározzuk az im plantálás helyét.

Pácienseset – egy implantátum A páciens az 11-es foghiány zárásának igényé vel érkezett a rendelőbe (2. ábra). A húszéves férfi régebbi trauma következtében vesztette el fogát, amit több kísérlettel sem sikerült (alio loco) megmenteni. A szerző rendelőjében az el ső konzultáció során kiderült, már 4 hónapja eltávolították a fogat. A csont közben jelentős atrófián esett át; bukkálisan szinte már nem is volt csont (3. ábra). Híd készítése az intakt, tömésmentes szomszédos fogak és az invazív eljárás miatt nem kerülhetett szóba. Esztétikus és hosszú távon megoldást jelentő eredmény érdekében implantátum behelyezését tervez tük, telikerámia korona fogpótlás készítésével. Az implantológiai terápiában előnyösnek tűnt a háromdimenziós tervezés. Teljesen navigált eljárás mellett döntöttünk (smop, Swissme da AG). A háromdimenziós röntgenkép alapján (DVT) a helyzet első értékelése következett (Tyndall et al. 2012, D Haese et al. 2012). Ehhez be kellett olvasni a DVT-felvétel DICOM-adatait a tervezőprogramba (4. ábra). A páciens ada tainak beadása és az eljárás meghatározása után (klasszikus vagy digitális) meghatároztuk az okklúziós síkot, és értékeltük a csontkíná latot. Következett az implantátumpozíció első, „nyers” tervezése (5. ábra). Csak miután megál lapításra került, hogy az implantátumos terápia Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 21

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia külföldön

8. ábra: A wax-up és terv okkluzális nézete. 9. ábra: A DICOM-ada tok (DVT) ábrázolása; laterális nézet. A wax-up rávetítve, az anatómiai paraméte rek számításba kerülnek a tervezéskor.

8. ábra

9. ábra

10. ábra

11. ábra

12. ábra

13. ábra

14. ábra

15. ábra

10. ábra: Laterális nézet. A wax-up és a minta adatai nincsenek látha tóvá téve. 11. ábra: Laterális nézet: a minta adatai látha tóak. A viaszmintázat orientációt nyújt az im plantátum szagittális dőléséhez.

12. ábra: Bukkális nézet. A 11-es implantátum tengelydőlésének ter vezése. 13. ábra: A minta ada tainak átvitelével (STL) kívánságra a lágyszövet is megmutatható.

14–15. ábrák: A sín tervezése az implan tátum ideális pozíció jának meghatározását követően.

sebészetileg és protetikailag is kivitelezhető, mintázta meg a fogtechnikus a wax-upot (6. ábra). Ezt az elérendő célt bepróbáltuk a páciens szájába („mock-up”), és adaptáltuk a páciens és a fogorvos egyéni kívánságaihoz. Miután min den érintett egyetértett abban, hogy megfelel a forma, a mintát és a mock-upot laboratóriumi szkennerben digitalizáltuk. A modern intraorá lis szkennerekkel a közeljövőben a szájban is lehetséges lesz ezt elvégezni. Ez megtakarítja majd a mintakészítést, és az eljárást teljesen di gitálissá teszi. Digitális fogformakönyvtár segít ségével egyedi fogfelállítást is lehet végezni, így a manuális mintázás is szükségtelenné válhat. A közeljövőben ez is várható.

Tervezés A DICOM 3D-s adatait egymásra vetítettük az STL-adatokkal (minta, set-up), és megha

tároztuk a célt (protetikailag és anatómiailag optimális implantátumhelyzet) (7–9. ábra) (Garber 1996, Marquardt et al. 2007). A hagyo mányos variációval összehasonlítva (szken sablon radioopak fogakkal) ráfordítást és időt takarítottunk meg (Jung et al. 2012). A minták, a mintázat, a szkennelés és a DVT-felvétel költ ségein kívül más kiadásunk még nem volt. El méletileg itt dönthettünk volna arról is, hogy ne digitalizálva folytassuk.

A smop tervezés előnyei A maradékfogazat alapján ebben az esetben az adatok egymásra vetítése relatíve gyors és pontos volt. Következhetett az implantáció virtuális tervezése. Említsünk meg egy továb bi, fontos nézőpontot. A szoftverbe importált pácienseset nemcsak a saját merevlemezen, hanem a webszerveren is tárolásra kerülhet.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 22

2015. 11. 17. 14:09

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

16. ábra: A sín virtuális terve engedélyezésre kerül. 16. ábra 17. ábra

A „felhőmegoldással” adatküldés nélkül is be vonható a konzultációs partner a tervezésbe. Az adatokat szabaddá tesszük a konzultációs partnernek, így a sebész, a protetikus időben egyszerre, vagy eltolva is beleszólhatnak a dol gokba. Szükség esetén megejthetők a korrek ciók. Ez különösen ideális a küldő rendelőknek. A kolléga megtekintheti az adott helyzetet, változtatásra adhat ötletet, majd elfogadhat ja a végleges megoldást. A tervezés előmun kálatait a szervizközpontnak is ki lehet adni

19. ábra

17. ábra: A kész sín a mintán.

18. ábra

18. ábra: A vázasított sín biztosan és szilárdan ül a mintán.

20. ábra

19–20. ábra: Gyári fej (Straumann, VITA Cad Temp) az ideigleneshez.

A MEDENTIKA minden implantátum komponense és felépítménye kompatibilis a manapság leggyakrabban használt rendszerekkel: Camlog® Nobel Biocare® Dentsply Implants® Zimmer Dental® Straumann® ASTRA® ANKYLOS® BIOMET 3i® MIS®

Aki a MEDENTIKA komponenseivel dolgozik, biztonságban van. A garancia nem csak a MEDENTIKA felépítményekre, hanem a különbözô gyártmányú implantátumokra is kiterjed.

1065 Budapest, Nagymező u. 4. tel.: +36 1 235 01 08, +36 70 606 3000 e-mail: info@regonimplant.hu

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 23

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia külföldön

21. ábra

21–22. ábra: A hosszú távú ideiglenes a viasz mintázatnak felel meg. Az implantátum behe lyezése után 14 héttel került becsavarozásra az ideiglenes korona.

23–24. ábrák: A hosszú távú ideiglenes behelye zése után közvetlenül ezt láthattuk.

25. ábra 25. ábrák: Az ellenőrző röntgenkép: implantá tum a 11-es régióban.

22. ábra

23. ábra

(Partner Swissmeda AG), de magát a tényleges implan tációtervezést és az en gedélyt a megvalósításra a sebész adja meg és készíti el. A 11-es régióba tervez tünk egy (Straumann Bone Level RC 10 mm-es) im plantátumot (10–11. ábrák). A tervezőszoftverbe szinte minden általánosan hasz nált implantátum integrál va van. Az implantátumot a megadott adatok alapján virtuálisan pozicionáltuk (12–13. ábrák). Különbö ző, jól átgondolt funkciók megkönnyítik a szoftver ben az egyéni ügymenetet (14–15. ábrák). Nagy segítséget jelent például a wax-up rávetítése, vagy a lágyszöveti részek megjelenítése (has.össze 13. ábra).

Navigációs sablon Indikáció, illetve kívánság szerint az implan tátum behelyezhető sablon nélkül (egyszerű eset), vagy a terv adatai átkerülnek a sablonra. A választás szabadsága egyedi, pácienshez il lesztett eljárást tesz lehetővé; költségek csak az után keletkeznek, ha a sablont megrendel jük a gyártóközponttól. A sebészi vezetősablon tervezése során a sebész érvényesítheti egyedi kívánalmait. Az adatok feltöltése után néhány nappal a sablon vázasított tervét a szerverre tették, a digitális vázlatot jóváhagyták, majd gyártásra engedték, változtatás nélkül (16. ábra). A nyílt, STL adatformátum megint csak szabad választást hagy a kezelő csapatnak. A sablont tetszőleges gyártóközpontban, vagy

24. ábra

minősített laboratóriumban is el lehet készít tetni (CAD/CAM, rapid prototyping) (Fluegge et al. 2013). Öt nappal később megérkezett a navi gációs sablon a rendelőbe. A vázasított sablon tökéletesen illeszkedik a mintára (17–18. ábrák). Ennek a formának nagy előnye, hogy az im plantátumok behelyezése közben folyamato san megmarad a hűtés lehetősége.

Az implantátumok behelyezése és az ideiglenes pótlás Az implantátumsebészeti beavatkozásokat megelőző szokásos előkészületeket követően a stabil sablont fertőtlenítettük, és szájba he lyeztük. „Rápattant” a fogakra, és stabilan ült. Az implantátum a tervnek megfelelően, a na vigációs sablon segítségével a megszokott fú rási protokoll szerint került behelyezésre. Mind a kezelő csapat (sebész, asszisztencia), mind a páciens számára alig jelentett megterhelést a vázasított sablonnal végzett beavatkozás. A behelyezés után a bukkális területet a retro moláris régióból származó autológ csonttal és csontpótló anyaggal (BioOss, Geistlich Bioma terials) töltöttük fel, amit membránnal fedtünk (BioGide, Geistlich Biomaterials), majd a sebet primer lezártuk. A gyakorlat megmutatta, hogy a legtöbb beavatkozást nem lehet lebenykép zés nélkül elvégezni, mert a csekély csontkí nálat a gerinc egyidejű felépítését kívánja meg. A gyógyulási fázis komplikációmentesen zaj lott. Tíz hét múlva következett a második lépés, a felszabadítás, majd újabb két hét után a le nyomatvétel, az implantátumváll szintjében. Ennek alapján gyárt a laboratórium egy hosszú távú ideiglenest, ami legalább egy évig a száj ban maradt. Egyrészes, direkt csavarrögzítéses implantátumkorona készült, csiszolható gyári felépítményre (19. ábra). A leplezés műanyag

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 24

2015. 11. 17. 14:09

Implantológiai navigációs szoftver l A Zürichi Szájsebészeti Klinika támogatásával fejlesztve, több éves múlttal és klinikai tanulmánnyal a háta mögött. l Évi 450 €-ért korlátlan számú esetet tervezhet. l Legmodernebb technológiával, 3D-s nyomtatással készülő fúrósablon, mely ára független az implantátumok számától. l Fúrósablon akár 8 órán belül a CBCT felvétel követően. lC BCT felvétel után bárki közreműködése nélkül azonnal tervezhet. l Nyitott rendszer, bármely implantátum családhoz használható.

Merfol Kft. 1037 Budapest Bécsi út 250. Tel.: (1) 439 1300, e-mail: info@merfol.hu

Implantologia 2015-2.indd 25

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia külföldön

ból valósult meg (20–22. ábrák). A klinikai képek közvetlenül az ideiglenes behelyezése utáni helyzetet ábrázolják (23–25. ábrák). Mivel a pá ciens a gyógyulás alatt a kivehető ideiglenest nem hordta, a 12-es fog enyhén meziális-pala tinális irányba dőlt. Két mélyhúzott sínnel azon ban visszahozzuk eredeti állásába.

Eredmény A CT-, de mindenekelőtt a DVT-készülékek az utóbbi évek során nagyot léptek előre. A ke zelőbarátság, a magas visszaadási pontosság, a DVT különböző felvételvolumenei és a gépek csökkenő ára ahhoz vezetett, hogy Svájcban már több mint 150 készülék került használatba. Így egyszerűbbé vált a kooperáció a szomszéd kollégákkal, akik DVT-gépet használnak. Ed dig a preröntgenológiai ráfordítás és az ehhez kapcsolódó költségek sok fogorvos számára akadályt jelentettek, hogy alkalmazhassa a na vigált implantáció módszerét, és élvezhesse előnyeit. Az ismertetett smop eljárással a rá fordítás néhány munkalépcsőre korlátozó dott. Az intuitív funkcionáló tervezőrendszerrel az implantológiai beavatkozások eredményei nagymértékben előre kiszámíthatók, és átlát ható költségekkel végrehajthatók. Bár az Ame rican Academy of Oral and Maxillofacial Radio logy szerint rétegfelvételek készítése előnyben részesítendő az implantátumok tervezésénél (Tyndall et al. 2012), DVT- vagy CT-felvétel ké szítését sugárvédelmi szempontból minden esetnél újra és újra mérlegelni kell (Vazquez et al. 2008, Bouserhal et al. 2012).

Összefoglalás Szájsebészeti- és implantológiai eseteket foga dó szakrendelőként gyakran kapunk összetett pácienseseteket. Hosszú évek implantológiai tapasztalatával is különlegesen igényesek ezek az esetek. Ilyen indikációnál nem szeretnénk lemondani a háromdimenziós diagnosztika, az implantátumtervezés és a sablonvezetésű implantálás előnyeiről. A kezelés biztonsága mellett további szempontok is a „navigált” im plantáció mellett szólnak. Néhány előny: 1. Néhány beavatkozás minimálinvazív módon lefolytatható, mivel a csontkínálat a szoftver segítségével jól felmérhető, és optimálisan ki is használható. Az implantátumokat proteti kailag optimális helyzetbe, az érzékeny ana tómiai struktúrákra ügyelve lehet behelyezni. 2. A páciens magasabb kezelési komfortban részesül. Az operációs idő jelentősen rövidül. A posztoperatív panaszok a minimumra redu kálódnak. 3. A leírt eljárás „felhőalapú” megoldása lehe tővé teszi a tervezést az adatok körülményes

küldözgetése nélkül. Szükség esetén a kollé gákkal/küldővel közösen lehet a nehéz esetet eldönteni. 4. Az intraorális adatfelvétel és az ezen alapuló virtuális mintázat a közeljövőben teljes egészé ben digitalizálhatóvá válik. Ezzel a kezelőcsa patnak lehetősége nyílik a páciens optimális bevonásába a tervezésbe. Vannak indikációk, amikor a hagyományos út egyenértékű és kevesebb ráfordítást igényel. A mi kötelességünk, hogy a rendelkezésünkre álló lehetőségeket felelősségteljesen használ juk ki, és a páciens számára a legbiztosabb és a leghatékonyabb alternatívát válasszuk. Döntő a csontkínálat, a protetikai és esztétikai igények és a sebész tapasztalata. A fogorvos számára fontos, hogy egyénileg dönthessen a követendő optimális terápiáról. Mivel a döntés a navigált implantáció mellett vagy ellene az ismertetett eljárás szerint csak a háromdimenziós felvétel (DVT) elkészültét követően történik, költségkí mélő a módszer. Végezetül utalnék arra, hogy a navigációs sablonok nem vezetnek automa tikusan jobb eredményre, és nem garantálják a sikert. Az implantátumok „vak” elhelyezése sebészeti gyakorlat nélkül sablonnal is balul sülhet el. Jelenleg viszonylag kevés klinikai vizsgálat hozzáférhető, amely a sablonvezetésű im plantáció pontosságával foglalkozna (Jung et al. 2009). Ráadásul az egyes rendszerek kö zötti különbség nagy. Klinikai tapasztalatom alapján szükség van egy „tanulmányi görbére”. Minél begyakoroltabbak a folyamatok és na gyobb az esetszám, annál inkább meghatá rozható előre a várható siker. A szerző jelenleg legfontosabbnak a sablon pontos illeszkedését és ülését, illetve az adatok korrekt egymásra vetítését tartja. Ez csak megfelelő számú és jól ábrázolt referenciaponttal, illetve megfe lelő maradékfogazat, vagy segédimplantátu mok segítségével, tiszta DVT/CT-felvételekkel lehetséges. A nyomtatott sablonnal navigált implantáció (mint azt ebben a cikkben is láttuk) csökkenti a hibalehetőségeket, és pontosabb nak tűnik (Kühl et al. 2013, D’Haese et al. 2012, Nickening et al. 2012, Schneider et al. 2009, Van ssche et al. 2012, Kuehl et al. 2013, De Almeida et al. 2010). Rövidesen a Zürichi Egyetem is megjelentet a témában egy publikációt.

Köszönet Sikeres kezelési koncepciók csak jól együttmű ködő csapatban működnek. Külön köszönetünk Andreas Schwab fogtechnikai laboratóriumá nak, Baarban. Forrás: Swiss Dental Journal 2014/3

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 26

2015. 11. 17. 14:09

M EG JE LE N T ÁRA: 12.000 FT. A DENTAL WORLDON, KIÁLLÍTÁSI KEDVEZMÉNYES ÁRA CSAK 9.000 FT.

MEGRENDELHETŐ FOGORVOSOK A MOSOLYÉRT ALAPÍTVÁNY, H–9400 SOPRON, DEÁKKÚTI ÚT 16. TELEFON: +36 70 36 40 600 FAX: +36 70 900 3518 EMAIL: INFO@FOG-MA.COM WEB: WWW.FOG-MA.COM

Implantologia 2015-2.indd 27

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia külföldön

Dr. Jorg Neugebauer, dr Frank Kistler, Norbert Wichnalek, Klaus Pfeifer, dr. Steffen Kistler (Németország)

Egy azonnali pótlás készítésének protokollja Kiváló kezelési lehetőséggé vált az elmúlt években - az augmentáció elkerülése érdekében - a ferdén behelyezett implantátumok alkalmazása azonnali pótlás készítéséhez, elsősorban parodontálisan érintett, „reménytelen” fogak esetében. Mivel egy esetleges augmentáció szükségessége eleve kizárja az azonnali pótlást – kivéve a kismértékű arcüregemelést –, ez egy viszonylag biztonságos terápiás módszer. Azonban az anatómiai feltételektől függően nem mindig lehetséges, hogy az implantátum a protetikailag optimális pozícióba kerüljön. Különösen fiatal pácienseknél, vagy ha kiter jedt foghiányt szeretnénk pótolni, és fontos az őrlőterület megtámasztása. Ezért az aug mentációra igenis szükség lehet, különösen a maxilla moláris régiójában. Ezen a területen kezdetben jobb, ha az implantátumokat nem éri terhelés a csontintegráció kialakulásáig, míg a frontterületen a csontszerkezet képes lehet arra, hogy immediát pótlással lássuk el az implantátumokat.

A processus alveolaris atrófiájának mértéke és a sinus maxillaris alapjának a süllyedése nagyban függ a fogelvesztés időpontjától és a fogatlanság időtartamától. Azoknál a pácien seknél, akik korán veszítették el a fogaikat – kü lönösen a moláris területen –, kifejezett arcü regsüllyedést figyeltek meg. Ebben az esetben, ha az elülső fogakat használják egy kivehető pótlás stabilizálásához anélkül, hogy az őrlőte rületen bármilyen beavatkozást végeznének, a sinus maxillaris süllyedhet és mezializálódhat. Az implantátumok ferdén történő behelyezésé hez ez korlátozza a rendelkezésre álló helyet, és ennek következtében nem lehetséges fix pótlást készíteni (1–3. ábrák). Egy gótikus fogív sem mindig teszi lehetővé, hogy hat implantá tum kerüljön az anterior régióba, és arra rögzí tett pótlás készülhessen.

A kezelés megtervezése

1. ábra: A felépítmények eloszlása körhídhoz az elülső maxillában.

1. ábra

Amennyiben az alsó állcsontban még találha tó valamennyi természetes fog, vagy az ös� szes fog pótolt, a felső állcsont rehabilitációja kihívást jelenthet (4. ábra). Még kedvező anató miai viszonyok esetén is egy klasszikus, ferdén

2. ábra: A híd cementtel rögzül az elülső implan tátumokon, és csavarral a hátsó, ferdén behelye zett implantátumokon. 3. ábra: A ferde implan tátumok és a szabad végek ellenére az anta gonista fogazat hátsó része alig érintkezik a felső pótlással.

2. ábra

3. ábra

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 28

2015. 11. 17. 14:09

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

4. ábra

behelyezett implantátumokra kerülő pótlás is rendelkezni fog szabadvégekkel, nem utol sósorban azért, hogy minél inkább létrejöjjön egy hátsó megtámasztás – közel a temporo mandibularis ízülethez. Azonban – strukturális okokból – a szabadvég nem lehet hosszabb két kisőrlőfognál. Ebből kifolyólag a hátsó terület re további implantátumok behelyezése válhat szükségessé, hogy megfelelő megtámasztása legyen a leendő pótlásnak. Amennyiben van elegendő csont, ezeket behelyezhetjük a tuber területére is. Azonban a tuber maxillae csont minősége időnként nem kielégítő, nagymér tékben spongiózus, vagy a mennyisége sem elegendő, így az implantáció kockázatossá vá lik, vagy egyáltalán nem lehetséges. Továbbá hosszú fogív esetén az implantátumok nagyon hátra kerülnek, és igen hosszú, kiterjedt íve lesz a hídnak. Optimális esetben az implantátumok a rágóterhelés központjának síkjába kerülnek, hogy kiegészítsék az elülsőket. Az arcüreg emelésével együtt is van lehető ség az implantátumokra immediát pótlást készíteni, de ez kockázatos, mivel ha kevés a vertikális csontmagasság, nem érhető el megfelelő primer stabilitás. Ehhez az eljá ráshoz így több implantátumra van szükség,

6. ábra

5. ábra

hogy stabilizálják az augmentált területen lévő implantátumot vagy implantátumokat. Ez azonban az jelenti, hogy végső soron több implantátumot kap a beteg, ami drágábbá teszi a kezelést. Mindamellett leírták, hogy még kis fogív esetén is már négy implantátum behelyezésével stabil, fix pótlást és sikeres csontintegrációt alakíthatunk ki. Ez azt jelen ti, hogy a kezelés kezdeti fázisa után egy re dukált immediát pótlással távozhat a beteg, ami mindössze négy implantátumon rögzül, így teljesül azon elvárása, hogy közvetlenül az utolsó pillérfogainak az elvesztése után kap egy használható pótlást.

4. ábra: A kiterjedt ideiglenes pótlás a felső szemfogakon rögzül. 5. ábra: A leendő pótlás tervezése CAD/CAMszoftverrel (Zirkonzahn, Gais, Olaszország).

Felkészülés az implantációra A krónikus parodontitisben szenvedő pácien seknél gyakran jelentkeznek kóros folyamatok a sinus maxillaris alapján. Ezért az extrakció után a patológiás folyamatok gyógyulásának tisztázása érdekében még az arcüreg emelése előtt érdemes CBCT-felvételt készíteni, hogy tisztában legyünk a várható nehézségekkel. A navigált implantáció egy újabb indikáció ja lehet a CBCT készítésének, különösen ha a sebészi sablon felhasználható az ideiglenes

6. ábra: Háromdimen ziós tervezés, a maxilla frontterületén kevés a csont (Smop, Zürich, Svájc).

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 29

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia külföldön

7. ábra: Az ideigle nes pótlás készítése a háromdimenziós fúrósablon perselyeinek megfelelően. 8. ábra: A megmaradt fogakon rögzülő sablon bepróbálása a műtét előtt.

7. ábra

8. ábra

9. ábra: A perselyek vezetik a fúrót az összes implantátum esetében. 10. ábra: Kis átmérőjű implantátum behe lyezése lebenyképzés nélkül a frontterületen (narrowSKY 3.5 N; Bre dent Medical, Senden, Németország).

9. ábra

10. ábra

11. ábra: A behelyezett mérőfej a primer stabi litás méréséhez (Smart Peg; Osstell, Göteborg, Sweden). 12. ábra: Az elülső imp lantátumok készen állak az ideiglenes pótláshoz.

11. ábra

12. ábra

13. ábra

14. ábra

13. ábra: A kész arcüregemelés a hátsó részen. 14. ábra: Sebzárás az immediát pótlás átadá sa előtt.

pótlás elkészítéséhez (5–9. ábra). A háromdi menziós képalkotás segítségével akár lebeny képzés nélkül is behelyezhetjük az implantátu mokat a frontterületre, ami csökkenti a posz toperatív kellemetlenségeket, és megkönnyíti az implantátumok pozíciójának meghatározá sát protetikai szempontból. Ezzel szemben a moláris régióba kerülő implantátumoknál kény telenek vagyunk lebenyt készíteni, hogy vesti bularisan biztosítsuk a hozzáférést az arcüre gemeléshez (10. ábra). Így a fúrósablonnak ket tős előnye van: csökkenti a műtéti traumát és lehetővé teszi, hogy az implantátumokat még a moláris régióban is a legoptimálisabb anatómi ai és protetikai pozícióba helyezhessük be. Így optimálisan kihasználjuk a rendelkezésre álló

csontkínálatot, és az implantátumok stabilak lesznek az immediát pótlás készítéséhez.

Végső pótlás A kezdeti, immediát pótlás után ellenőrizni kell a frontterület implantátumain, hogy létrejött-e a csontintegráció, amit az augmentált terület imp lantátumainak felszabadításával egy időben vé gezhetünk. Elfogadott lett az ún. rezonanciafrek vencia-analízis a felszabadításig szükséges idő, az osszeointegráció mértékének és az implantátum stabilitásának a megállapításához. Amennyiben az implantátumstabilitási kvóciens (ISQ) eleve magas, például 65 feletti, akkor dönthetünk rövi debb, 8 hetes gyógyulási időszak mellett az ös�

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 30

2015. 11. 17. 14:09

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

15. ábra: A CAD/CAM provizórium az ideigle nes ragasztás előtt. 15. ábra

16. ábra

16. ábra: A behelyezett felső immediát pótlás.

17. ábra: Kontrollrönt gen a 4 implantátumon rögzített immediát pót lásról (SKY fast & fixed; Bredent Medical).

17. ábra

szes implantátum esetében (11. ábra). Ha a hátsó implantátumok ISQ-értéke a felszabadításkor eléri vagy meghaladja a többi, azonnal terhelt implan tátumnál mért értékeket, a pótlást rögtön el lehet készíteni. Ellenben, ha az értékek alacsonyabbak, különösen az augmentált területen, tovább érde mes várni, és később újra ellenőrizni a stabilitást.

18. ábra

18. ábra: Felszabadítás 8 héttel később és újabb stabilitási mérés.

Megbeszélés A műtétet megelőző protetikai szituációtól füg gően a pácienseknek részletesen el kell magya rázni a kezelés menetét és az ideiglenes pótlás redukált kialakítását. Az ideiglenesnél alkalma zott rövidebb fogív és a hátsó megtámasztás

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 31

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia külföldön

19. ábra: Körhíd a megfelelő csavarnyílásokkal. 20. ábra: A végső pótlás átadás előtt. A nyálkahártyát nem irritálta az ideiglenes 11-es és 12-es redukált átmérőjű felépítmények kialakításának köszönhetően.

19. ábra

20. ábra

21. ábra

22. ábra

23. ábra

24. ábra

21. ábra: A behelyezett hídpótlás kisfokú ínyfestéssel (rózsaszín akrilát). 22. ábra: Kontrollröntgen a vázról és a stabil csontnívóról.

23. ábra: A csavarozható híd a csavarnyílások lezárása előtt. Palatinális nézet. 24. ábra: Az ideiglenes pótlás a mestermintán a hátsó, sinusközeli implantátumokkal együtt.

25. ábra: Elégedett páciens az első kontrollon.

25. ábra

hiánya egy tájékozatlan betegben kétségeket válthat ki, és emiatt elutasíthatja az ideiglenes pótlást, sőt akár a kezelés egészét is. Azonban, mivel az ilyen ideiglenessel ellátott eseteknél az implantátumoknak nincs szükségük a klasszikus, mandibula esetén 3, maxilla esetén 6 hónapos gyógyulási időre az os�szeointegráció kialakulásához, a végső pótlást el lehet készíteni kicsivel hamarabb, akár már 2 hónap elteltével is, az implantátumok felületkezelésének köszönhetően. Az immediát pótlás és a sinus lift kombinációjához megfelelő stabilitásra van szükség a pótlás elkészítését megelőzően. Hogy ez a stabilitás létrejött-e, azt korszerű analitikus módszerekkel

ellenőrizhetjük. Amíg a páciens együttműködő, és megérti a kezelés egyes lépéseit a szükséges gyógyulási időhöz, addig ez egy elfogadott eljárás, és az őrlőterületen a megtámasztás hiánya csupán egy átmeneti állapot (12–25. ábrák). A frontterületen párhuzamosan behelyezett implantátumokra kerülő immediát pótlás arcüregemeléssel történő kombinációjának két előnye van: széles megtámasztási zóna alakul ki, ami hosszú távon előnyös igazán, és teljesül az az elvárás a páciensek részéről, hogy ne vagy csak a lehető legkevesebb ideig maradjanak fog nélkül az immediát pótlásnak köszönhetően. Forrás: EDI-Journal 2015/1.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 32

2015. 11. 17. 14:24

T E

MINDENKI AZT GONDOLJA, SVÁJCBAN KÉSZÜLNEK A VILÁG LEGJOBB ÓRÁI, EZÉRT HADD MUTASSUK BE A CÉGET, AMELY A PRECÍZIÓS ALKATRÉSZEKET GYÁRTJA SZÁMUKRA ÉRVELHETNÉNK MÉG ...

TEGYEN EGY INGYENES PRÓBÁT!

axiom

test-drive voucher

Az axiom implantátum rendszer teszteléséhez az alábbiakat biztosítjuk egy alkalomra: • Sebészi tálca • Protetikai és labor eszközök • 1 db axiom implantátum - választható D E F • 1 db titán felépítmény

Telefon: +36 30 9 243 256 E-mail: info@anthogyr.hu Implantologia 2015-2.indd 33

www.webdent.hu www.anthogyr.hu 2015. 11. 17. 14:09

Implantológia külföldön

Dr. Henriette Lerner (Németország)

Stabil csontkörnyezet és esztétika kialakítása egy újfajta implantátum alkalmazásával A sikeres implantátum alatt manapság nemcsak az osszeointegráció kialakulását értjük, figyelembe kell vennünk az esztétikai eredményt is. Az alábbiakban bemutatjuk egy 65 éves, részlegesen fogatlan páciens esetét, akinek kettes fokú mobilitású volt az összes foga, ugyanakkor magas esztétikai elvárásai voltak. Bevezetés

1. ábra: Morse-kúpos kónuszos kapcsolat.

Manapság a Morse-kúpos kónuszos kapcsola tot tartjuk a legstabilabbnak (1. ábra). Néhány implantációs rendszer meg is valósította ezt, és dokumentálta a csontnívó stabilitását (Bicon, Ankylos). Tudományosan bizonyított, hogy a mikromoz gások inkább felelősek a csontveszteségért, mint a mikrorés mérete. Leírták, hogy normális esetben a kapcsolatnál a mikrorés mérettar tománya 21 és 60 μm között mozog, ami lehe tővé teszi a baktériumok elszaporodását, helyi gyulladást és csontreszorpciót okozva. A Mor se-kúpos kónuszos kapcsolatot az űrhajógyár tásban úgy ismerik, mint „hidegsajtolásos kap csolat”-ot, ekkor az implantátum belseje és a csatlakozórész közötti szögeltérés kisebb, mint 0,25 fok. A mikrorés kisebb (1,1-1,5 μm), mint egy baktérium (2-6 μm).

Így ez a fajta kapcsolat a legstabilabb a jelenle gi ismeretek szerint, és ennél a legvalószínűt lenebb a csavarlazulás (0,37%). A nyírási teszt ben demonstrálták továbbá a nagyfokú hajlí tási stabilitást is, 800 N erő 30 fokban történő alkalmazásával. Gargiulio 1980-as cikkében leírta, hogy minél vastagabb a szövet az imp lantátum felett, annál kisebb a csontveszteség mértéke a felszabadítás után. Ennek az oka a biológiai szélességben rejlik, melynek legalább 3 mm-nek kell lennie. Vékony (< 2 mm) biotípus esetén a megfelelő biológiai szélesség csak csontfelszívódás árán alakul ki. Linkevicius nemrégiben bemutatta, hogy vé kony biotípus esetén akkor is létrejön a csont veszteség, ha az implantátumokat a „platform switching” elvét követve alakították ki. Ebből kifolyólag a sebészeti beavatkozások után mindig számítani kell a biotípusban bekövet kező változásokra, ezért érdemes kötőszöveti

2. ábra: Az innovatív, C-Tech implantátum kialakítása. 3. ábra: A plat form-switching kon cepció.

2. ábra

3. ábra

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 34

2015. 11. 17. 14:09

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

4. ábra

5. ábra

graftot vagy membránt használni. Egyre több kutatás szól amellett, hogy konkáv profil kialakításával vastagabb periimplantaris lágyszövetet alakíthatunk ki, ami hosszú távon fennmarad (4–6. ábra). Ezeknek az elveknek megfelelően, az alábbi esetben használt implantációs rendszer egy megfelelő „platform switching” koncepciót (2. és 3. ábra) alkalmaz konkáv profilú ideiglenes, gyógyulási, lenyomatvételi és végleges protetikai elemeinél (4–6. ábra).

Esetbemutatás Egy 65 éves hölgyet vontunk be a tanulmányba, akinek kiterjedt foghiánya volt, és az összes meglévő foga 2-es fokú mozgathatósággal bírt (7. ábra). Valamennyi felső fog eltávolítását és azonnali implantációt, terhelést terveztünk. A kezelési tervet képekkel és a DSD-szoftver segítségével, digitális megjelenítéssel is alátámasztva ismertettük a pácienssel. A wax-upnak megfelelően ideiglenes pótlást készítettünk, ezt az implantációt követően azonnal behelyeztük.

6. ábra

Az implantátumokat az alveolus palatinális falába helyeztük be, tökéletes háromdimenziós pozícióban, a csontszint alá, 2-4 mm-re a buccalis corticalistól. Az összes implantátumnál elértük a 35 Ncm-es primer stabilitást (8–25. ábrák). A buccalis csontdefektusokat béta-trikalciumfoszfáttal és hidroxiapatittal (Maxresorb, Botiss), valamint Osgide-dal (Curasan) állítottuk helyre. A vertikális defektusokat a sonic weld módszerrel (KLS Martin) augmentáltuk.

4. ábra: Konkáv profilú gyógyulási csavar. 5. ábra: Konkáv profilú, ideiglenes és lenyomatvételi fejek. 6. ábra: Konkáv profilú, végleges felépítmények.

Megbeszélés és konklúzió A bemutatott esettanulmánynál egy innovatív implantációs és protetikai koncepciót alkalmaztunk, ami lehetővé teszi az implantátum körüli lágyszövetek és a csontkörnyezet kialakítását, stabilizálását. Ezzel a kezelési módszerrel és az ilyenfajta implantátumkialakítással, úgy tűnik, jobb esztétikai eredményt tudunk elérni. A szerző tapasztalata, hogy amikor a frontterületen implantálunk – ahol tökéletesen szimmetrikus papillákra törekszünk – kissé konvex profilú, egyéni fejek használata javasolt.

7. ábra

7. ábra: Kiindulási szituáció. 8. ábra: A behelyezett implantátumok.

8. ábra

9. ábra: Ideiglenes felépítmények, a konkáv profil 6 mm magas.

9. ábra

10. ábra

10. ábra: A kollagénmembránt perforáltuk, hogy az augmentált területet palatinálisan és buccálisan átfedje .

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 35

2015. 11. 17. 14:20

Implantológia külföldön

11. ábra: A szemcsés csontpótló alkalmazása. 12. ábra: Az implantátu mok helyzete határozza meg elsősorban az esztétikai eredményt.

11. ábra

12. ábra

13. ábra: Valamennyi implantátum a helyén. 14. ábra: Ideiglenes „snap-on” sapkák. 15. ábra: A sapkák és az ideiglenes fejek egyaránt PEEK-ből (poli éter-éterketon) készül tek. Mivel ezek könnyen egymásba „pattannak”, minimális ideiglenes ragasztócementre van szükség. A szájban, műtét közben – az előre elkészített ideiglenes pótlásnak megfelelően – direkt úton polimeri záljuk őket.

13. ábra

15. ábra

16. ábra

14. ábra

17. ábra

16. ábra: Behelyeztük az implantátumokat és az ideiglenes hidat. 17. ábra: Az ideiglenes pótlás. 18. ábra: A csontinteg ráció kialakulása után a lenyomatvételhez ugyanazokat az ideig lenes felépítményeket használjuk a lenyo matvételi sapkákkal. Az ideiglenes fejeket közben nem távolítjuk el, hogy csökkentsük az egyes elemek állandó cserélgetéseinek a számát, így mérsékeljük a csontfelszívódást, és megőrizzük a környező szöveteket.

18. ábra

608 hasonló kialakítású (C-Tech, Bologna) implantátumot helyeztünk be, ezek közül mutattuk be most a fenti esetet. A lényeges paramétereket figyelembe véve kijelenthet jük, hogy két év alatt az implantátumok sike rességi rátája közel 100%-os (99,7%). Továb

bá kiváló (98,5%) esztétikai eredményt értünk el, és egyik esetnél sem tudtunk csont veszteséget kimutatni. Ezzel az innovatív implan tációs és protetikai koncep cióval a klinikus kialakíthat az implantátumok körül egy stabil lágyszöveti és csont környezetet, ezzel egy magas szintű csontintegrációt, és esztétikus eredményt érhet el. Ez a célja az összes imp lantációs kezelésnek, és így tehetünk eleget a pácienseink elvárásainak. A szerző praxisában retrospektívan rögzített adatok azt sugallják, hogy ez egy megbízható módszer. Ez motiválhat minket, hogy a jövőben egy nagyobb esetszámú, prospektív vizsgálatot is készítsünk.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 36

2015. 11. 17. 14:09

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

19. ábra

20. ábra

19. ábra: A platform-switchingek arra szolgálnak, hogy csökkentsük az implantátumok közötti csontfelszívódást. A konkáv kialakítású ideiglenes felépítmények lehetővé teszik, hogy vastagabb szövet vehesse körül az implantátumok nyakát.

20. ábra: Erre a végleges felépítményre azért esett a választás, hogy fenntartsuk a konkáv profilt ugyanazzal a formával és ugyanazzal a nyaki magassággal.

21. ábra 21. ábra: Ezeket az egyéni cirkónium- vagy lítium-diszilikát felépítményeket úgy alakították ki, hogy a preparáció határa 0,5 mm-rel legyen a leendő ínyszél szintje alatt.

22. ábra: A préskerámia fogpótlás a mintán (IPS e.max, Ivoclar Vivadent). 23. ábra: A pótlás a szájban. Az íny adaptációja négy héttel a lítium-diszilikát koronák behelyezése után.

23. ábra 22. ábra

24. ábra: Kontrollröntgen az átadás után. Figyeljük meg a csont szintjét az implantátumok körül!

25. ábra

24. ábra

Forrás: EDI-Journal 2015/1

NARROW DIAMETER implant

• mikro-menetes gallér • fô csavarmenet az implantátum törzsén • élesebb csúcsi csavarmenet

Dent-East Kft. 1112 Budapest, Rétkerülô út 51. Telefon: 1/3194568 Fax: 1/3107096 e-mail: mail@dent-east.com www.dent-east.com, www.c-tech-implant.com/hu

ESTHETIC LINE implant

HIDEGHEGESZTÉSES implantátum-felépítmény kapcsolat

KÉTRÉSZES, KARCSÚSÍTOTT IMPLANTÁTUM – platform átmérôje 3,0 mm • belsô hatszögletû, kónuszos csatlakozás

25. ábra: Kontrollröntgen 1 évvel az átadás után. A csontszint stabil, nem történt felszívódás. A csont ugyanúgy körbeveszi az implantátumok vállát, mint kezdetben.

Ø3 mm

• i mplantátum és felépítmény eggyé válik, akár egy One Piece implantátum • nincs mikromozgás, nincs csavarlazulás

• tökéletes baktériummentes záródás • megelôzi a késôbbi csontfelszívódást

99,7%-os megmaradási arány 98,5%-os 8-10 értékű Pink Esthetic Score (esztétikai siker)

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 37

2015. 11. 17. 14:21

Implantológia külföldön

Dr. Michael Fischer, Benjamin Votteler (Németország)

Célok és módszerek Egy fog vagy fogak traumatikus elvesztésekor felmerül a kérdés, hogy hogyan bánjunk a friss, üres alveolussal. Különösen a frontterületen cél a kemény- és lágyszövetek maximális megtartása. A páciensek olyan esztétikai eredményt várnak, amit szinte nem lehet megkülönböztetni a természetes fogaktól. A szerzők olyan, különböző tényezőket mutatnak be, amelyek szükségesek a sikeres eredményhez, mint például az azonnal implantáció, a fluoreszcens tulajdonságú telikerámia felépítmények és a koronák adhezív ragasztása. Az esztétikai szempontból kiemelkedő frontrégió helyreállítása nagy felelősséggel jár, különösen akkor, amikor implantációs pótlásról van szó. Szá mos tényezőtől függ, hogy az eredmény kielégítő lesz-e. Azonban egy átgondolt megközelítéssel és a szabályok figyelembevételével, kiváló ered ményt lehet elérni. A fogorvos és a fogtechnikus közötti jó együttműködésnek legalább olyan fon tos szerepe van, mint a bizonyítékokon alapuló eljárások és legmegfelelőbb anyagok alkalmazá sának. Az alábbi eset bemutatásnál kiemelünk három kulcstényezőt a frontterület implantátumokkal történő rehabilitációjában: · Azonnali implantáció (ahol javasolt); · Egyéni, hibrid cirkóniumfelépítmények üvegkerá miával; · A végső koronák adhezív cementtel történő ra gasztása.

A kiindulási szituáció Egy fiatal hölgy páciens keresett fel minket ügyeleti időben, a következő, igazi kihívást je

1. a–b ábrák: Az esés után: gyökérfractura a 2.1-es és 2.2-es fognál.

1. a ábra

lentő szituációval: Elájult és elesett, aminek kö vetkeztében a 2.1-es és 2.2-es foga meglazult és eltört (1. a ábra). A 2.3-as fogból is letört egy kis darab meziálisan. 2.1-es és 2.2-es fogaknál sajnos elég szomorú diagnózist kellett felállíta nunk: mindkét fog eltört az apikális régióban (1. b ábra). Milyen kezelési lehetőségek vannak ilyen eset ben? Alapvetően vagy megpróbáljuk megtar tani a fogakat, vagy marad az extrakció. A törés önmagában nem teszi lehetetlenné a fog meg őrzését, ami annál inkább meghatározza a dön tést, az a fractura pontos helye. Egy hosszirányú törésnél a fog megtartására gyakorlatilag nincs esély. Hasonlóképpen, egy harántirányú törés nél a gyökérkezelés csak kivételes esetekben hoz eredményt. A bemutatott esetben egy komplikált töréssel kellett szembenéznünk, gyors és bölcs döntést hozva. A 2.2-es fog gyökere mélyen el tört, a 2.1-esé kb. középen, a fogak megtartására nem láttunk sok esélyt. Biztosra szerettünk volna menni, ezért a fogak eltávolítása mellett döntöt tünk, miután egy szituációs alginátlenyomatot vettünk.

1. b ábra

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 38

2015. 11. 17. 14:09

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

2. ábra

4. a ábra

Az extrakció A várt kemény- és lágyszövetveszteség a fogeltávolítás után problémákat vethet fel az implantáció és a protetikai rehabilitáció terén. A szövetveszteség mértéke több tényezőtől függ, ezek közül az egyik a fogeltávolítás módja. A törés miatt a fogak koronáinak eltávolítása nem okozott nehézséget (2. és 3. ábra), míg a többi gyökérdarab óvatos eltávolítása annál inkább. A beavatkozásnak atraumatikusnak kell lennie, sem a buccalis fal, sem a környező lágyszövetek nem sérülhetnek. Általában a Benex extrakciós rendszerrel dolgozunk, ez lényegében egy apró, fogászati csigás emelő. Ezt a rendszert arra tervezték, hogy megkönnyítsék a minimálinvazív extrakciót, súlyosan sérült fogaknál vagy gyökérmaradványoknál. A rendszer önmetsző csavarját becsavaroztuk a gyökérdarabokba. Az extrakciót a fog hossztengelyével párhuzamos irányú húzóerővel oldottuk meg, elkerülve az alveolus tágulását. Ezáltal a 2.1-es és 2.2-es fogak gyökereit további trauma nélkül el lehetett távolítani (4. a és 4. b ábra).

Azonnali implantáció A következő kérdés az volt, hogy mit tegyünk az üres alveolussal. Számos koncepciót megvizsgáltak már az idők folyamán, hogy minimalizálni lehessen a csontveszteséget. Mi jelenleg két lehetőséget vettünk fontolóra: azonnali implantáció vagy alveolus prezerváció. Jelen esetnél, az előbbire esett a választásunk. Az azonnali

3. ábra

4. b ábra

implantáció és immediát pótlás készítése nem kontraindikációja a sikeres csontintegrációnak, ha bizonyos feltételek, mint például a vastag biotípus, a gyulladásmentes implantátumkörnyezet, az intakt buccalis corticalis, valamint elegendő csont apikálisan a primer stabilitáshoz. Megjegyzendő, hogy a fogorvos korábbi tapasztalatainak és a pácienssel történő egyeztetésnek is jelentős szerepe van a választásban.

2. ábra: A 2.2-es fog eltávolítása. 3. ábra: Az eltávolított fogkoronák. 4. a–b ábra: A gyökérdarabok atraumatikus eltávolítása Benex extractorral.

Számos kutatás bebizonyította az azonnali implantációs pótlás sikerességét megfelelő primer stabilitás esetén. A mi esetünkben a páciens esztétikus ideiglenes pótlás iránti elvárása, illetve a szövetek optimális megőrzése is az azonnali ellátás mellett szólt. Azonban a kiindulási szituáció nem volt egyszerű. A páciensnek vékony biotípusa és magas mosolyvonala volt. Jelentős volt a kockázat. Az ilyen eseteknél – a lehetséges problémák megelőzése érdekében – késleltetett ellátás és/ vagy kötőszövet-átültetéssel történő lágyszöveti augmentáció javasolt. Időnként kritikusnak kell lennünk az azonnali implantációval szemben. Mi az utóbbi utat választottuk a rizikó ellenére, annak érdekében, hogy annyi szövetet tarthassunk meg, amennyit csak lehet. Az azonnali, funkcionális terhelés a csontfelszívódás elkerülését, az azonnali ideiglenes pótlás a marginális lágyszövetek és a papillák megtartását szolgálta. Mindamellett tudnunk kell, hogy az alveolusba behelyezett implantátumok nem vezetnek automatikusan a csont megtartásához. Az alveoláris csont remodellációja ugyanúgy végbemegy. A veszteség a horizontális Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 39

2015. 11. 17. 14:22

Implantológia külföldön

5. ábra: Az azonnali implantációra váró alveolusok. Sértetlen buccalis csont. 6. ábra: Az implantátu mok a megfelelő térbeli pozícióba kerültek, meg felelő primer stabili tással.

5. ábra

6. ábra

7. ábra

8. ábra

9. ábra

10. ábra

11. ábra

12. ábra

7. ábra: Az implantátum és a buccalis fal közötti rést csontpótló anyag gal töltöttük fel. 8. ábra: Egy egyéni rezinkulcs készült annak érdekében, hogy az imp lantátumok pozícióját a mintára átültethessük.

9. ábra: Az implantá tumok közötti távolság mérése (3,02 mm). 10. ábra: Panorámafelvétel az implantátu mokkal és a gyógyulási csavarokkal. 11–12. ábrák: A saját fo gak koronáit a szilikon kulcsba (a tanulmányi minta másolásához) helyeztük, majd az gipsszel kiöntve egy „valódi fogas” mintát eredményez.

dimenzióban az első egy évben elérheti az 50%ot. [Különösen az esztétikai területen az azonnali implantációt (amennyiben indikált) egy relatíve egyszerű eljárásnak tartjuk, ami általában igen jó eredményeket hoz.] Az alveolus szondázásakor a buccalis csont lemez épnek tűnt. Ezt követte az implantátum háromdimenziós pozíciójának a meghatározása, ami kulcsfontosságú a végeredmény tekinteté ben : · A szomszédos fogaktól való távolság legalább 1,52 mm legyen; · Az implantátumok között 3 mm távolság legyen; · Az implantátum válla körülbelül 3 mm-rel legyen apikálisabban a szomszédos fogak zománc-ce ment határától;

A megmaradt vestibularis lemeztől legalább · 2 mm-re legyen. Ezek a paraméterek meghatározzák az implantá tum pozícióját és méreteit. Az implantátumokat kissé palatinálisan helyeztük be (5. ábra). A buc calis irányú dőlés következtében súlyos reces� szió alakulhat ki, ilyenkor még az utólagos sebészi korrekció is kevés jóval kecsegtet. A két implantá tumot palatinálisan helyeztük be egy, a meglévő fogak buccalis felszínét összekötő képzeletbeli vonal mentén (6. ábra). Az implantátum és a buc calis fal közötti rést csontpótlóval töltöttük fel (7. ábra). Az implantátumok pozíciójának meghatáro zásához egy előre elkészített pattern rezin kulcsot használtunk, aminek segítségével műtét közben

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 40

2015. 11. 17. 14:09

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

13. ábra

14. ábra

összesíneztük a lenyomatvételi elemeket, így azt át lehetett vinni a gipszmintára (8. ábra). Az imp lantátumok között 3,02 mm-es távolságot sikerült kialakítani, ami jó prognózist (és primer stabilitást) jelent (9. és 10. ábra).

A felépítmények kialakítása A végső felépítményeket azonnal csatlakoztatnunk kell, és lehetőleg többé nem szabad eltávolítani, hogy elkerüljük a további műtéteket. Mi a hibrid felépítményeket javasoljuk, mint például az előre gyártott, titánalaphoz adhezíven rögzített cirkóni umsapkát. A titánfejek előnytelenül befolyásolják az esztétikai eredményt. A buccalis ínyen áttűn het a titán színe, különösen akkor, ha vékonyak a szövetek. Mivel a titánfelépítmények 3 mm-es ínyvastagság alatt kihatnak az esztétikai megje lenésre, mi a kerámiafelépítményeket javasoljuk. Nem használunk tiszta cirkóniumfejeket, mivel úgy gondoljuk, hogy az implantátum vállának a kopása, sérülése vagy törése kockázatot jelent. A hibrid fel építményeknél az átmenő csavar titánból készül, így a cirkónium és a titán között nem okoz problé mát a kopás. A hibrid felépítményeket a tanulmányi minta máso lata, az eltávolított fogkoronák és a transzferkulcs

15. ábra

alapján készítettük el. Az eltört fogak koronáit le tisztítottuk, és a tanulmányi mintáról készült má solatba helyeztük (11. ábra). Miután izoláltuk ezt, a szilikonlenyomatot kiöntöttük gipsszel. Az így keletkezett minta a természetes 2.1-es és 2.2-es fogakat tartalmazta (12. ábra). Az így kialakult, ki bukkanó profil (emergence profile) nem igényelt változtatást, mivel a természetes fogak határozták meg. A transzferkulcs segítségével az implantátu mok pozícióját átvittük a modellre, és a technikai analógok bekerültek a „gipszalveolusokba”, majd egy ún. „scan post”-ot helyeztünk be, amelynek a segítségével digitalizáltuk a szituációt (13–15. ábra). Mivel a felépítmények vázát CAD/CAM segítségével készítettük el, az ínymaszktól eltekintettünk. A CAD szoftver a „scan post” segítségével határozza meg az implantátumok vállainak háromdimenziós pozí cióját. Két egyéni cirkóniumvázat terveztünk virtuá lisan, és kifaragtuk cirkóniumból (16. a és 16. b ábra).

13. ábra: Az implantátu mok pozíciójának mintá ra történő átvitele. 14. ábra: A kibukkanó profilt (emergence pro file) a természetes fogak határozzák meg. 15. ábra: A digitalizálás hoz a mintába helyezett „scan post” a 2.1-es fognak megfelelően.

Hibrid cirkóniumfelépítmények egyénileg kialakított üvegkerámiával Másik fontos tényezője a sikernek a cirkóniumvá zak egyéni testreszabása. A cirkónium a számos előnye mellett rendelkezik két hátránnyal: nincs Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 41

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia külföldön

16. a ábra

17. a ábra

17. b ábra

18. ábra

19. ábra

16. a–b ábrák: Az egyéni fejek virtuális kialakí tása. 17 a. ábra: A felépítmé nyek cirkóniumváza szinterezés előtt. 17. b ábra: A cirkónium vázat labiálisan redu káltuk a széleknél. 18. ábra: Üvegkerámiát égettünk a szinterezett cirkóniumsapkákra. 19. ábra: A cirkónium sapkákat adhezíven ragasztottuk a titánala pokhoz (hibrid felé pítmények).

16. b ábra

fluoreszcens tulajdonsága, és nem lehet kondici onálni adhezív ragasztáshoz. Mivel mi el szeret nénk érni, hogy fluoreszcens legyen, és szeretnénk kihasználni az adhezív ragasztás előnyeit, ezért minden cirkóniumkoronát egyénileg alakítunk ki a ragasztás előtt. Labiálisan visszaveszünk a vázból, majd szinterezés után üvegkerámiával építjük vis� sza azokat a területeket (17. a és 18. ábra), majd egy vékony réteg üvegkerámiát helyezünk fel a teljes cirkóniumfelszínre, és ráégetjük ezt. A cirkóniumsapkákat adhezíven ragasztottuk a titánalapokhoz Multilink Implant önkötő adhezív kompozittal (Ivoclar Vivadent). Az anyagokat a leg újabb tudományos felmérések szerint választjuk meg, ami ennél a rendszernél egy lényegesen na gyobb kötési erősséget jelentett, mint más termé kek esetében.

Adhezív protokoll · A titániumalap felérdesítése az adhezív ragasz táshoz: 50 µm alumínium-oxid; 2,5 bar; · A kerámiarészek belső felületének felérdesítése: 110 µm alumínium-oxid; 1 bar. A két komponenst alkohollal tisztítottuk meg, majd a ragasztási felületeket primerrel nedvesítettük be (Monobond Plus). 1 perc expozíciós idő eltelte után a részeket adhezív kompozittal összeragasztottuk (19. ábra). A polimerizáció után a felesleget eltá volítottuk, és a ragasztás vonalát gumival finomra políroztuk. Az így készített hibrid felépítményeket letisztítottuk, fertőtlenítettük, majd készen álltak a behelyezésre. Az esztétikailag kielégítő eredmény előfeltétele a leírt eljárás.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 42

2015. 11. 17. 14:09

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

20. a ábra

20. b ábra

21. a ábra

21. b ábra

A cirkóniumvázak üvegkerámiával történő befe dése: 1. Létrehoz egy savazható felszínt a végső koronák adhezív ragasztásához; 2. Fluoreszcensé válnak a hibrid kerámiafelépítmé nyek (20. b ábra); 3. Megkönnyíti a fény átjutását az ínyhez a vörös- és fehéresztétika határfelületén, ezáltal egy termé szetes hatás jön létre a vékony cervicalis korona szél ellenére. A tiszta cirkónium a fény útjába áll! Két nappal az implantáció után, a hibrid felépít ményeket véglegesen csatlakoztatni lehet a 2.1-es és 2.2-es implantátumokhoz. A laboratóriumban készített ideiglenes koronákat (21. a és b ábra) – amennyire lehetett – az occlusiós érintkezésektől mentesítettük, hogy az implantátumok nyugodtan gyógyulhassanak az állcsontban (22. ábra).

A végső pótlás A 4 hónapos gyógyulási idő után egy egészséges és tartós állapot alakult ki (23. ábra). Egy kisfokú ínyrecessziót nem lehet teljesen megelőzni azon nali implantációval, ezzel számoltunk; ez nem jelentett akadályt a végleges koronák elkészíté séhez. A felépítményeket úgy kezeltük, mintha ter mészetes fogak lennének, és egy kicsit alakítottunk a gingivális kontúrjukon egy kevés preparációval a széli részeken (24. ábra). Miután behelyeztük a retrakciós fonalakat, a lenyomatvételt ugyanúgy elvégezhettük, mint azt más esetben is tennénk (25. és 26. ábra).

A végső restaurációt úgy készítettük el, mint a természetes fogakra készülő koronákat, a CAD/ CAM-módszer előnyeit kihasználva. A lenyomatot és a kezdeti tanulmányi mintát beszkenneltük, és az STL (Stereolitography) adatokat importáltuk a tervezőszoftverbe (ceramill mind; Amann Girr bach). A szoftverrel redukáltuk a vázak kialakí tásához a 2.1-es és 2.2-es fogak labiális részét a minimális vastagságra (0,5 mm), és megtartottuk a palatinális rész egész anatómiai kontúrját (27. a–c ábra). A koronák vázát viaszból martuk ki (28. ábra), hogy lítium-diszilikátból préselhessük utá na (IPS e.max Press) (29. ábra). A fogszínt könnyen meghatároztuk, mivel megtartottuk az eredeti fo gakat tartalmazó mintát (30. a ábra). Világossá ga miatt MO-0-ás anyagra esett a választás, ami kiváló alapot biztosít a fluoreszcens koronának (30. b ábra). A nyaki részre színes festéket vittünk fel, hogy élethűbb színezetet kapjon. Az egyéni mintázás a szokásosnak megfelelően zajlott (31. ábra). A végső égetés után a fog formáján finom igazítást végeztünk, a fényvisszaverő vonalakat belevittük, és természetes felületi textúrát alakí tottunk ki gyémánt- és gumipolírozók segítségé vel (32. ábra). A megfelelő árnyalat kialakításához egy kevés festéket az egyszínű palatinális részre is felvittünk. A kívánt fényes felületet a végső kézi políro zással értük el (33. ábra). A kész koronák cervicalis részén látszik igazán, hogy men� nyire vékony ez a terület. Itt ki kell emelnünk a fluoreszcens tulajdonságú préselhető ke rámia jelentőségét. Egy ilyen vékony szélű

20. a–b ábrák: Az egyéni, hibrid cirkónium felépítmények (üveg kerámia bevonattal) a mintán. a) A felület kondici onálható adhezív ragasztáshoz. b) A felépítmények fluo reszcensé válnak. 21. a–b. ábrák: Az ideiglenes kialakítása a tanulmányi minta alapján készített szilikon kulcs segítségével.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 43

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia külföldön

22. ábra: Két nappal a műtét után: a végleges hibrid felépítmények a helyükre csavarozva, rajtuk az ideiglenes koronák.

22. ábra

23. ábra: A gyógyulási idő leteltével: kisfokú ínyrecesszió marginá lisan. 24. ábra: A nyaki szélek igazítása finom prepa rációval.

23. ábra

24. ábra

25. ábra: Retrakciós fo nalak behelyezése pont úgy, mint a természetes fogak esetén… 26. ábra: … és a kétfá zisú lenyomat a végső koronákhoz.

25. ábra

26. ábra

27. a ábra

27. b ábra

kerámiahéj magában nem tud továbbítani elegendő fényt, hogy az íny teljesen termé szetesnek hasson.

A végső koronák adhezív beragasztása 27. a–c ábrák: A koronák vázainak a terve: labiáli san a minimálisra véko nyítva, míg palatinálisan megtartott a kontúr.

27. c ábra

A vékony üvegkerámia bevonatnak köszönhetően a felépítményeket kondicionáltuk, ezáltal a koronák az adhezív módszerrel történő ragasztás előnyeit élvezhették, mint pl. az egész restauráció nagyfokú ellenálló képességét.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 44

2015. 11. 17. 14:09

Implantologia 2015-2.indd 45

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia külföldön

28. ábra: A viaszból kimart mintázatok. 29. ábra: A fogszín meg határozása. A mintában lévő eredeti fogak ide álisak a világosság, az áttetszőség, az opacitás és az egyéb paraméte rek meghatározásához.

28. ábra

29. ábra

30. a ábra

30. b ábra

31. ábra

32. ábra

33. ábra

34. ábra

30. a ábra: A lepréselt lítium-diszilikát koronák vázai. 30 b. ábra: Összeha sonlítás: a saját fog és a préssapka (MO-0).

31. ábra: A felvitt porcelánréteg a két koronán. 32. ábra: Kialakítás a fényre égetés és kézi polírozás után. 33. ábra: Kész koronák a mintán: természetes forma és felszín. 34. ábra: A kész koro nák belseje: a nagyon vékony nyaki részek ellenére a fényt – az anyagválasztásnak kö szönhetően – továbbítja a lágyszövetek felé.

Egy olyan adhezív anyagra esett a választásunk, amelyik többféle opacitással kapható, így kicsit le het még változtatni a világosságon. A savazást és a szilanizálást követően a felszínek készen álltak a koronák ragasztásához (35. a–c ábra). A felszíni oxigéninhibíció elkerülése miatt a széleket glice ringéllel fedtük. Miután eltávolítottuk a felesleges kompozitot, a ragasztót minden irányból polimeri záltuk, a retrakciós fonalat eltávolítottuk, és ellen őriztük, hogy nem került-e be ragasztómaradék a sulcusba. Végezetül a 2.3-as fog letört élét állítottuk helyre fényre kötő kompozit segítségével (36. a–c ábra). A koronák harmonikusan beilleszkedtek a ter mészetes fogak közé (37. a–b. ábrák). A kontroll röntgen alapján a csont szintje magasabban he lyezkedett el, mint az implantátumok válla – még az implantátumok közötti területen is (38. ábra). Ezt az eredményt csak akkor tudjuk elérni, ha az azonnali implantáció összes feltétele teljesül,

és megfelelő az implantátumok térbeli helyzete. Az élethű fluoreszcencia ellenőrzése érdekében a koronákat UV-fénnyel világítottuk meg, majd fényképeket is készítettünk. A fluoreszcenciájuk megegyezett a környező, természetes fogakéval (39. ábra). Egy évvel az átadás után az íny gyul ladásmentes volt, a papillák megtartottak voltak (40. ábra).

Összefoglalás Ez az esetbemutatás három kulcstényezőt emelt ki a frontrégió implantációs rehabilitációjával kap csolatban. A 2.1-es és 2.2-es fogak haránttörése miatt az azonnali implantációt választottuk, és így megőriztük a környező szövetek legnagyobb részét. A végleges felépítményeket két nappal ké sőbb helyeztük be, és azóta sem távolítottuk el azokat. A hibrid cirkóniumfelépítmények üvegke rámiával történő kiegészítése fluoreszcensé tette

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 46

2015. 11. 17. 14:09

COMFOUR

Implantologia 2015-2.indd 47

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia külföldön

35. a ábra

35. a–c ábrák: A felület kondicionálása és a koronák adhezív ra gasztása.

36. a–c ábrák: A koronák beragasztása után a 2.3-as fog törött éli ré szét kompozit segítsé gével állítottuk helyre.

35. b ábra

35. c ábra

36. a ábra

35. b ábra

36. c ábra

37. a ábra: Az átadás után. 37. b ábrák: Optimális lágyszöveti adaptáció és teljes harmónia a fogakkal.

37. a ábra

azokat, ami esztétikai szempontból igen kedvező, valamint ezáltal kedvezőbb feltételeket biztosít az adhezív ragasztáshoz. Itt meg kell jegyeznünk még egyszer, hogy az azonnali implantációt mindig mérlegelnünk kell a kiindulási állapot bonyolultsá gától függően.

37. b ábra

Konklúzió Egy implantációs pótlás sikerességét többféle ob jektív faktor (mint például a csontintegráció) alap ján értékelhetjük, azonban a páciens szubjektív véleménye az egyik legfontosabb. A bemutatott

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 48

2015. 11. 17. 14:09

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

38. ábra: Kontroll-rönt gen: A csontszint az implantátumok válla felett helyezkedik el.

38. ábra

39. ábra

40. ábra: Megtartott állapotok a koronák átadása után 1 évvel.

40. ábra

esetben fontos szerepet játszott egy esztétikai szempontból tetszetős végkimenetel. Ilyenkor a kezelőcsapatnak jelentős kihívásokkal és nagy felelősséggel kell megbirkóznia. Ehhez megfele

39. ábra: A koronák fluoreszcenciája meg egyezik a természetes fogakéval.

lő tapasztalatra, az anyagok és módszerek kiváló ismeretére, valamint a fogorvos és a fogtechnikus közötti jó csapatmunkára van szükség. Forrás: EDI-Journal 2015/1

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 49

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia külföldön

Dr. Dirk Duddeck, dr. Jörg Neugebauer (Németország)

A steril csomagolású implantátumok felületvizsgálata Már harmadik alkalommal vizsgálja a BDIZ EDI Minőségi és Kutatási Bizottsága (Quality and Research Committee, Q&R) a sterilen csomagolt implantátumokat pásztázó elektronmikroszkóppal. A szervezet több mint 5500 tagot számlál. A kölni egyetemi kórházzal karöltve átfogó, kvalitatív és kvantitatív analízist hajtottak végre minden egyes vizsgált implantátumon. 2008/2009-ben 23 implantátum felületét vizsgálták, ezt követően 2011/2012-ben a vizsgálat 9 országban gyártott, 54 különböző implantátumra terjedt ki. Ezeknél a vizsgálatoknál – az egyes implantá tumok esetében – a gyártási és/vagy csomago lási folyamatból származó szennyeződéseket, a csavarmenet felületi eltéréseit tapasztalták, vagy az implantátum belsejében forgácsolási maradványt találtak. A jelenlegi, 2014/2015-ös vizsgálat félidejében már több mint 60 implan tátumot vizsgáltak. Az alábbiakban az eddigi eredményekről lesz szó. Amennyiben hihetünk az egyes gyártóknak, ez a vizsgálat teljesen felesleges, és a BDIZ EDI megkímélhetné magát az esetleges kellemet lenségektől. Továbbá állítják, hogy valamennyi vizsgált implantátum CE jelöléssel ellátott, ami miatt a gyártónak rendelkeznie kell a fejlesz téshez egy minőségbiztosítási rendszerrel a gyártáshoz és a marketinghez - az EU megfele lőségi nyilatkozatának keretein belül. Csak egy tanúsított minőségirányítási rendszer jogosítja fel az implantátumgyártókat, hogy termékeiken feltüntethessék a CE jelölést, és piacra dobhassák azokat Európában. Az, hogy a minőség nem feltétlenül áll kapcsolatban az EU Notified Bodies általi CE jelöléssel, 2012-ben vált nyilvánvalóvá, amikor kiderült, hogy szá mos mellimplantátumot rossz minőségű, ipari szilikonból készítettek. Egy kutatócsoport a British Medical Journaltól utánajárt egy fiktív kínai csípőprotézis áhított CE jelölésének, ami a (szintén fiktív) dokumen tációja szerint toxikus fémionokat bocsát ki, és magas a sikertelenségi aránya. Ennek ellenére

ötből öt bejelentett szervezetnél megkapta a jelölést. Mindenesetre az szerencsére bizonyos, hogy a fogászati implantátumoknál eddig még nem fordult elő hasonló botrány, és még organikus szennyeződés esetén is tekintélyes, 5 éves túl élési arányt mutattak ki. Mindezek mellett azon ban időnként kiesnek implantátumok, amire nem tudunk magyarázatot adni. Mégis, hogy tudjuk a gyártási minőséget összehasonlítani? Egyáltalán van különbség a minőségben?

A háttér és a tények Az elemzés lehetséges céljai között szerepel az implantátum komplex belső geometriája (ami létfontosságú a fogpótlás hosszú távú si kerességéhez és a Q&R Committee következő vizsgálatának tárgya lesz), valamint az implan tátum felülete, amivel a csont- és lágyszöve tek találkoznak, ahol tehát létrejön a direkt és hosszú távú kapcsolat a szövetekkel. Az implantátumok felszíne meghatározza a környező szövetek kezdeti biológiai válaszát. Scanning elektronmikroszkópos (SEM) vizsgá lattal, valamint mennyiségi és minőségi ana lízissel viszonylag egyszerűen vizsgálható a felület technikai precizitása és az esetleges szennyeződések jelenléte. Az implantátumok felületének minősége szá mos különböző faktortól függ. Az aktuális gyár tási folyamatoknál meg kell különböztetnünk a

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 50

2015. 11. 17. 14:09

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

1. ábra

2. ábra

1. ábra: OT-F3 implan tátum, szinterezett, OT Medical (x500). 2. ábra: OT-F3 implan tátum, szinterezett, OT Medical (x2500).

CNC-esztergálást a termékspecifikus felületke zeléstől, valamint a sterilen csomagolt implan tátumok kezelésétől. Maga a csomagolás is lehet forrása az implan tátum organikus szennyeződésének. A csomagolás és sterilizálás előtt az állandó an fejlődő cirkóniumimplantátumok is átesnek komplex vizsgálaton. Világszerte valószínűleg több mint 300 fajta implantációs rendszer lé tezik, és ez a szám csak növekszik, ezzel együtt a lehetséges technikai és biológiai komplikációk száma is gyarapszik. A növekvő „implantátumturizmus” (a páciensek más országokba utaznak, olcsóbb implantáció reményében) rákényszeríti az orvosokat arra, hogy az esetlegesen ebből adódó szövődmé nyekkel is foglalkozzanak. Az implantátumok alapvetően makrostruktú rájukban különböznek egymástól. Az indikáci ónak megfelelően kialakított csavarmenetek, a különböző menetemelkedés, valamint a kü lönböző felületkezelési eljárások teszik őket egyedivé. A legszélesebb körű vizsgálatokat szinte csak az olyan, esztergált implantátumokkal végez ték, amelyek nem estek át felületkezelésen, egy olyan implantátumtípussal, amit a 60-as évek elejétől fogva használnak. Gyakran referenci aként használják ezeket a további felületkeze lések hatásainak a vizsgálatához. Az esztergált Surf-Link implantátum (Nanon Bridging Mole cules), ami strukturálisan azonos az MK II-vel 3. ábra

(Nobel Biocare), sima esztergált felszínnel ren delkezik. Az implantátum felülete jelentősen befo lyásolja az oszteoblasztok proliferációját és differenciálódását. Számos kutatócsoport és implantátumgyártó fejlesztett ki különböző felületkezelési módszereket, melyek gyorsabb, optimálisabb osszeointegrációhoz vezetnek, és elősegítik az implantátum korai terhelhetősé gét és/vagy növelik a sikerességi rátát. A felület additív vagy ablatív módszerekkel változtatható. Az additív folyamatok közé tar tozó titánplazmaszórás ma már nem igazán elterjedt eljárás. A szinterezett implantátum felületeknél (1. és 2. ábra), mint az OT-F3 imp lantátumnál (OT Medical), szferikus részecskék kerülnek a felszínre, ezáltal növelve a felületet. Ennél a konstrukciónál nincsenek kifejezett menetek. Ablatív eljárásoknál az implantátumokat időn ként csak titánium-oxiddal (Astra, Dentsply Implants) vagy hydroxiapatittal (Zimmer) fújják le (3. és 4. ábra). Ennek alternatívája, amikor csak savval maratják a felszínt, mint az Inter na implantátum (BTI) esetében (5. és 6. ábra). Különböző abrazív anyagokat használnak a ho mokfújt és savval maratott felszínekhez, hogy 2–10 mikrométeres „érdességeket” hozzanak létre. Ezt követi a maratás, ami nemcsak eltá volítja a felesleget és a szennyeződéseket az 4. ábra

3. ábra: Astra implan tátum, titánium-oxiddal kezelt, Dentsply Imp lants (x500). 4. ábra: Astra implan tátum, titánium-oxiddal kezelt, Dentsply Imp lants (x2500).

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 51

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia külföldön

5. ábra

6. ábra

7. ábra

8. ábra

9. ábra

10. ábra

11. ábra

12. ábra

5. ábra: Interna implan tátum, savmaratott, BTI (x500). 6. ábra: Interna implan tátum, savmaratott, BTI (x2500).

7. ábra: Premium imp lantátum, cirkóniummal kezelt és savmaratott, Sweden Martina (x500). 8. ábra: Premium imp lantátum, cirkóniummal kezelt és savmara tott, Sweden Martina (x2500).

9. ábra: RSX implantá tum, alumínium-oxiddal kezelt és savmaratott, Bego (x500). 10. ábra: RSX implantá tum, alumínium-oxiddal kezelt és savmaratott, Bego (x2500). 11. ábra: T3 implantá tum kalcium-foszfát nanorészecskékkel, kalcium-foszfát-szem csékkel homokfújt és savmaratott, Biomet 3i (x500). 12. ábra: T3 implantá tum kalcium-foszfát nanorészecskékkel, kalcium-foszfát-szem csékkel homokfújt és savmaratott, Biomet 3i (x2500).

implantátum felszínéről, hanem 2 mikromé ternél kisebb egyenetlenségeket is kialakít. Ab razív anyagok közé tartozik a titánium, mint a Sweden Martina általi ZirTi felszínnél (7. és 8. ábra), és az alumínium-oxid (Al2O3), mint azt a Bego cég RSX implantátumainál is megfi gyelhetjük. A tipikus felszíni struktúra tisztán kivehető, és ebben az esetben nem látunk a homokfúvás után visszamaradt felesleget (9. és 10. ábra). A Biomet 3i által forgalmazott T3 implantátumot először kalcium-foszfáttal ho mokfújják, majd kétszer maratják savval, és csak ezután visznek fel rá kalcium-foszfát na norészecskéket (11. és 12. ábra). Az Implant Direct hasonló eljárást alkalmaz az SBActive felszínnél. Először hidroxiapatittal homokfújják, savval maratják, majd nagymér tékben kristályos állapotú hidroxiapatittal von

ják be (13–14. ábrák). Ez a burok, ami körülbelül 10 mikrométer vastag, jól megfigyelhető a me net peremének oldalirányú felvételén. Felszí vódó kalcium-foszfát bevonatot alkalmaz az Alphatec Implant a Bonitex felszínnél (Henry Schein), az Integra Implant (Bicon) a CP verzió nál, a Swiss Implant System (SGS Dental) vagy a FairOne és a FairTwo Implants (Fair Implant) (15. és 16. ábra), hogy az implantátumok os� szeokonduktivitását fokozzák. Az anódos oxidáción átesett felszínek, mint a TiUnite a Nobel Biocare-től, vagy a Bio Spark felszín a Keystone Genesis implan tátumánál, tipikus mikropórusokkal rendel keznek (17. és 18. ábra). A további oxidált ré teg miatt a polírozott Genesis implantátum válla egy karakterisztikus rózsaszín árnya latot kap.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 52

2015. 11. 17. 14:09

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

13. ábra

14. ábra

13. ábra: Hidroxiapatittal kezelt és savmara tott (SBActive) felszín, hidroxiapatit bevonattal, Implant Direct (x500) 14. ábra: Hidroxiapatittal kezelt és savmara tott (SBActive) felszín, hidroxiapatit bevonattal, Implant Direct (x2500).

15. ábra

16. ábra

15. ábra: Kalcium-fosz fát bevonat (Bonitex), a FairTwo implantátum felszíne, Fair Implant (x500). 16. ábra: Kalcium-fosz fát bevonat (Bonitex), a FairTwo implantátum felszíne, Fair Implant (x2500).

17. ábra

18. ábra 17. ábra: Anódosan oxidált felszín (Bio Spark), Genesis Implant, Keystone (x500). 18. ábra: Anódosan oxidált felszín (Bio Spark), Genesis Implant, Keystone (x2500).

19. ábra

20. ábra 19. ábra: Roxolid Bone Level implantátum SLA felszínnel, Straumann (x500). 20 ábra: Roxolid Bone Level implantátum SLA felszínnel, Straumann (x2500).

A Roxolid (Straumann) egy különösen vékony implantátumok esetén kedvező biomechanikai tulajdonságokkal rendelkező, titán és cirkóni um ötvözet (19. és 20. ábra). Az egyéb anyagokból készült implantátumok ról, mint például a különböző cirkóniumimplan tátumokról – amelyek jelentős fejlődésen men tek át az elmúlt években, különösen a felszínü ket tekintve – és a tantál-titán hibrid implantá tumokról, valamint az első poliéter-éter-keton (PEEK) implantátumokról ennek az írásnak a következő, második részében esik majd szó.

Anyagok és módszerek Ebben a tanulmányban 10 ország 37 gyártó jának 65 implantátumát vizsgálták pásztázó elektronmikroszkóppal (1. táblázat). A használt

SEM (proX; Phenom, Hollandia) elősegíti a fel színi topográfia egzakt megjelenítését, és egy magas szenzitivitású detektorral rendelkezik a visszaszórt elektronok (BSE) számára. Így kap juk meg az első információt az anyag össze tételéről, már a képalkotó fázisban (material contrast image), mivel az alacsonyabb atom számú elemeket (kevesebb elektronnal rendel kezők), mint a szén és az alumínium, sötétnek, míg a magasabb atomszámúakat, mint a titán és a cirkónium, relatíve világosnak látjuk. A vizsgálathoz az implantátumokat egy steril csipesz segítségével kivették a csomagolásuk ból, majd egy hordozóhoz rögzítették (22. ábra), mielőtt bekerültek a vákuumkamrába. Az eszköz mennyiségi és minőségi analízist biztosít energiadiszperzív röntgenanalizátor Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 53

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia külföldön

22. ábra

21. ábra 21. ábra: Phenom proX pásztázó elektronmik roszkóp. 22. ábra: Egy mintaegy ség a rögzített implan tátummal. 23. ábra: Háromdimen ziós felületi rekonstruk ció (SICmax, SIC).

(EDX) segítségével, hogy még részletesebb képet kaphassunk az egyes implantátumokról. Ennél az eljárásnál az elektronsugárral kibo csátott primer elektronok interakcióba lépnek a minta felületének atomjaival, amiből ún. sze kunder elektronok válnak le a belső héjról. Az így keletkezett réseket azonnal feltöltik a külső pályák elektronjai. Az energiakülönbség rönt

Gyártó neve

Ország

Gyártó neve

Ország

3M Espe

Németország

medentis

Németország

Alpha Dent

Egyesült Királyság

Medical Instinct

Németország

Alphatech (Henry Schein)

Németország

MIS

Izrael

Argon Dental

Németország

Nano Bridging Molecules

Svájc

Bego

Németország

Natural Dental Implants

Németország

bicon

USA

Neoss

Egyesült Királyság

Bio 3

Németország

NucleOSS

Törökország

Biomet 3i

USA

Osstem

Dél-Korea

Biotec BTK

Olaszország

OT medical

Németország

bredent

Németország

Schütz

Németország

BTI

Spanyolország

SIC

Svájc

C-Tech

Olaszország

SGS

Magyarország

Camlog

Németország/ Svájc

Southern

Dél-Afrika

Champions

Németország

Straumann

Svájc

Dentaurum

Németország

Sweden Martina

Olaszország

Dentsply Implants Astra/Xive/An kylos

Németország/ Svédország

Trinon

Németország

Fair Implant

Németország

TRI

Svájc

Implant Direct

USA

Z-Systems

Svájc

Keystone

USA

1. táblázat: A tanulmányban szereplő implantátumgyártók listája (2015. januári adatok alapján).

23. ábra

genkvantum formájában emittálódik, amiben egy termoelektromosan hűtött detektor méri mind az elemi összetételt, mind a koncentrá ciókat. Egész felületre kiterjedő és egy vagy több adott pontra korlátozódó analízist (a sza bálytalanságok elkerülése érdekében) minden egyes implantátum esetében végeztek. Minden egyes implantációs rendszernél a felü leti érdességek vizsgálatához egy ún. háromdi menziós érdességi rekonstrukciót is végeztek, ami lehetővé teszi az egyes felszíni struktúrák vizuális összehasonlítását. Ebben az esetben a tárgyak háromdimenziós formáját a visszavert elektronokat érzékelő detektor négy kvadrán sának rácsozatán belüli világosságeloszlás sal lehet kiszámítani. Ezáltal az árnyalatokból formákat lehet létrehozni, és térben ábrázolni lehet az implantátum specifikus felületi geo metriáját (23. ábra). Az 1. táblázatban szereplő gyártóktól szárma zó implantációs rendszereket vizsgáltuk ebben felmérésben.

Eredmények Hasonlóan, mint a 2008/2009-es felmérésben, az Integra implantátumnál (Bicon), amelynek a belső steril csomagolása továbbra is egy puha polietilén (LDPE) zip lock zsák, most is organi kus szennyeződéseket találtak. Ezt az általá nos szennyeződést - amely nem csupán egyes helyekre korlátozódott - leginkább a párhuza mos menetek széleinél lehetett megfigyelni (25. és 26. ábra), és ez feltehetően a csomago lással való közvetlen érintkezésből ered.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 54

2015. 11. 17. 14:09

Implantologia 2015-2.indd 55

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia külföldön

26. ábra

24. ábra

25. ábra

24. ábra: Egyszerű, steril csomagolás (Polietilén zip lock bag).

27. ábra

Százalékos anyageloszlás C O Ti 5,4% Al 0,7% V 0,3%

25. ábra: Látható orga nikus szennyeződés a külső felszínen. 26. ábra: Organikus szennyeződés, Integra, Bicon (x2500).

Certainty

65,7%

0,99 0,97 0,98 0,95 0,89

27,9%

2. táblázat

27. ábra: Minőségi elemanalízis. 2. táblázat: Mennyiségi analízis. 28. ábra: Alsóbb menet, QK implantátum, Trinon (x500). 29. ábra: Menetstruk túra, QK implantátum, Trinon (x2500). 30. ábra: EDX spektrum (minőségi elemanalízis, QK implantátum, Trinon). 3. táblázat: Ugyanazon terület minőségi elema nalízise.

28. ábra

29. ábra

30. ábra

Certainty

Százalékos anyageloszlás C Ti 10,4% Al 2,4% V 0,6%

86,6%

0,99 0,99 0,98 0,96

3. táblázat

A minőségi analízis nemcsak a grade 5 titán nál, alumíniumnál és vanádiumnál mutatott kiemelkedő értékeket, hanem a szénnél is (27. ábra), amit megerősített a mennyiségi analízis is (2. táblázat). Ugyanezen implantátum kalci um-foszfáttal bevont változata a 2011/2012-es vizsgálatban nem mutatott organikus szen� nyeződést, pedig ugyanúgy csomagolták. En nek oka talán az lehet, hogy kevésbé érdes az implantátum felszíne. Más faktor lehet felelős a QK implantátum (Trinon, Németország) felszínén talált organi kus szennyeződésekért (28–30. ábra, 3. táblázat), mivel az nem érintkezik a csomagolással, és az nem csak a csavarmenetek peremeire

korlátozódik. Ugyanennél az implantátumnál – az elektronmikroszkópos vizsgálat során – apró részecskék figyelhetők meg, amelyek világosszürke tónusuknál fogva kitűnnek. Az elemanalízis vasat, rezet és krómot azonosí tott (31–35. ábra, 4. és 5. táblázat). Eddig eh hez hasonlót (körülbelül 3 mikrométeres fém részecskéket) egyik vizsgált implantátumnál sem találtak. Az organikus szennyeződések esetleges jelentőségéről nincsenek meggyőző bizonyítékok. Az alábbi vizsgálat alapján a C1 és a Seven imp lantátum (mindkettő MIS) kiemelkedik a me zőnyből. Míg a 2011/2012-es felmérésben a Se ven implantátum felszínén több mint 7%-ban

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 56

2015. 11. 17. 14:09

Implantációs gingiva formázás egyszerűen Nem mer belekezdeni egy magas esztétikai igényt is kielégítő implantációs pótlásába? Elege van az aprólékos, többüléses ínyformázásból? Akkor a Dentis Scallop Abutment rendszerét Önnek találták ki. Ezzel az ínyformázó csavart és felépítmény fejeket is magába foglaló rendszerrel, könnyedén kialakíthatja az ideális, anatoform fognyaki gingivaformát a front területtől egészen a molaris zónáig. Számtalan forma, szélesség, transzgingivális magasság áll rendelkezésre. Esetenként akár excentrikus elhelyezés biztosítja az adott esetnek legjobban megfelelő típus és méretet a legmegfelelőbb individualizálásért. A kívánt ínyformázó fej behelyezése után már nem kell egyéni felépítmény fejet csináltatnia, csak megmondani a technikusának, melyik fejtípus mely méretét használta. Még speciális, egyéni nyaki lemintázást igénylő lenyomatot sem kell vennie. Excentrikus anatómiai ínyformázó

Implantátum felszabadítást követően

Ínyformázás után

Excentrikus anatómiai felépítményfej

Láthatóan anatoform nyaki hámcsatorna

Kizárólagos forgalmazó és szakmai kereskedelmi képviselet:

VaLiD Kft. Cégközpont és bemutatóterem: 1083 Budapest, Szigony u. 41. | Tel.: 06-1-210-0185 | Fax: 06-1-303-9460 | e-mail: dental@valid.hu | www.valid.hu Implantologia 2015-2.indd 57

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia külföldön

31. ábra

32. ábra

33. ábra

34. ábra

Százalékos anyageloszlás Fe 35,2% 20,9% O 15,1% Ti Al 12,5% 7,7% Cr Cu 4,8% Si 3,2% V 0,7%

Certainty 0,99 0,98 0,99 0,99 0,99 0,97 0,98 0,94

4. táblázat: Az elemek eloszlása, #1-es pont (fémrészecskék). 31. ábra: Felsőbb menet, QK implantátum, Trinon (x500).

35. ábra

Ti O Al V

Százalékos anyageloszlás 53,9% 36,0% 5,6% 4,4%

Certainty 1,00 0,98 0,99 0,98

5. táblázat: Az elemek eloszlása, #4-es pont (kontroll).

36. ábra

37. ábra

32. ábra: Felsőbb menet, QK implantátum, Trinon (x2500). 33. ábra: Részletes kép, EDX pontanalízis (bal oldalt: fémrészecskék, jobboldalt: kontroll). 34. ábra: EDX spektrum, #1-es pont (fémré szecskék). 35. ábra: EDX spektrum, #4-es pont (kontroll). 36. ábra: Szennyező dés-mentes felszín, MIS Seven implantátum (x500). 37. ábra: MIS Seven implantátum felszíne, mikro-nano struktúra (x2500).

volt jelen a szemcseszórás anyaga, most egy általán nem találtak hasonlót a két MIS imp lantátum felületén (36–38. ábra, 6. táblázat). Másik pozitív meglepetés a TRI-Vent implantá tum (TRI) volt, amelynek a vizsgálat szerint igen pontos külső geometriája volt megfigyelhető (39. ábra).

Megbeszélés Azoknak az implantátumoknak a gyártói és fel használói, amelyeknél a jelen vizsgálat során

organikus szennyeződéseket találtak, ugyan olyan sikeresek, mint egyéb társaik. Az olyan kijelentéseket, mint: „A sikerességünk aránya magas, hol itt a probléma?” – talán csak a nagy számok törvénye igazolja. A kérdés azonban fennáll: Mi történik a szerves szennyeződések kel a csontban? Nehéz elképzelni, hogy pozitív hatásuk lenne a csontintegrációra. Legjobb esetben lesznek területek, ahol nem alakul ki az osszeointegráció, illetve kisebb területek vagy egész csavarmenetperemek, ahol kevésbé lesz kapcsolat a csont és az implantátum között,

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 58

2015. 11. 17. 14:09

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

38. ábra

6. táblázat Certainty

Százalékos anyageloszlás Ti Al V

mivel az „oszteoblasztoknak van jobb dolguk is, mint polietilénmaradékokkal foglalkozni”. Ezek az anyagok esetleg a makrofágok fagocitózisá nak esnek áldozatul az első remodellációs fázis során, ami azt jelentené, hogy a gyárilag szen� nyezett felszínek biológiailag tisztulnak meg. Hogy mi lesz a fagocitált anyagokkal, az újabb kérdéseket vet fel. Az is lehetséges, hogy az egészséges szervezet tolerálja ezeket a szennyeződéseket. Azonban mi a helyzet egy magas rizikójú, immunkomp romittált páciens esetén? Mi a helyzet a nagy kiterjedésű, augmentált területnél? Mindezek után állíthatjuk, hogy „talán” nem nőtt a siker telenség a gyártási folyamatokból származó szennyeződések miatt? Ezek a kérdések azonban nem a legfontosab bak, mivel ezek a „piszkos” ügyek megelőzhe tőek, ahogy az ebből a tanulmányból is egyér telműen kitűnik. Gyakorlatilag kötelező olyan steril csomagolást kialakítani, amely megaka

87,3% 8,6% 4,0%

39. ábra

1,00 0,98 0,96

dályozza, hogy az implantátum érintkezzen a külső csomagolással, és ez nem csupán elvá rás! Ennyivel tartozunk a pácienseinknek, hogy csökkentsük a kockázatot! Az előző kutatás adatait a 2013-as IDS-találko zó előtt publikáltuk, akkor a sok dicséret mellett sok gyártó és orvos számára nem voltak ezek az eredmények túl népszerűek. Volt – időnként meglehetősen erős – kritika bőven, egy-két esetben még reklámszerződéseket is felbon tottak. Ennek a kutatásnak a célja továbbra is a fo gászati implantátumok gyártásának a minő ség-ellenőrzése marad. Így annál is örömte libb, hogy a gyártók még az eddigieknél is job ban odafigyelnek, hogy tökéletesebb legyen a termék minősége, gondolva itt az organikus szennyeződések eliminálására, a precízebb menetkialakításra, valamint a felhasználóbarát csomagolásra. Forrás: EDI-Journal 2015/1

38. ábra: Alig észreve hető eltérések az EDX spektrumban a MIS Seven implantátumá nak felszínénél (területi analízis). 39. ábra: Precíz külső geometria, TRI-Vent, TRI (x340). 6. táblázat: Az implan tátum anyagának elemi összetétele.

Kompa�bilis felépítmények különböző implantációs rendszerekhez

10% kedvezmény az első vásárlás végösszegéből Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 59

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia külföldön

Dr. Daniel Rothamel, dr. Arndt Happe, dr. Tim Fienitz, dr. Matthias Kreppel, dr. Jorg Neugebauer, prof. dr. Joachim E. Zoller (Németország)

Piezosebészet – egy általános elv sokféle indikációhoz A mai korban a minimálinvazív terápiát és a piezoelektromos készülékeket egyre inkább használják a fogorvosok, a dentoalveolaris és a maxillofacialis sebészek a csontszövet preparálásához.

1. ábra: Vertikális és horizontális defektus a maxillában. A magas mosolyvonal az implan táció előtt – augmentá cióra van szükség. 2. ábra: Megfelelő csontblokk preparációja Piezomed készülék kel (W&F, Salzburg, Ausztria). 3. ábra: A blokk alap jának a leválasztását megkönnyítik a speciális hajlított fejek.

A készülékek fizikai alapjának a lényege, hogy a kvarckristályok rezegni kezdenek, amikor elektromos áramnak vannak kitéve, ezt nevezik piezoelektromos hatásnak. Az ultraszónikus se bészetben a kvarcon generált vibráció átalakul egy speciális átvivő mechanizmus segítségével az eszköz hegyének oszcillációs mozgásává, ez lehetővé teszi a szövetek szelektív vágását. Ez egy jól kidolgozott módszer, amit évtizedek óta alkalmaznak a sebészet különböző területein. A piezosebészet különös előnye a fogászatban, hogy szelektív hatása van a keményszöveteken, mint például a csonton és a fogon: amíg a kör nyező lágyszövetek elnyelik az eszköz (általában fém) hegyének a vibrációját, és visszaverik ezeket a rezgéseket, addig a mineralizált szöveteket le het vágni, a csontokat preparálni. Ez kifejezetten előnyös olyan eseteknél, amikor finom csontpre parációra van szükség, különösen ha sérülékeny lágyszöveti képletek közelében dolgozunk, mint például idegek, gingiva vagy az arcüreg Schnei der-membránja. A hagyományos fúrókkal vagy oszcillációs fű részekkel összehasonlítva a piezoelektromos

készülékek további előnyökkel rendelkeznek: például nagyon pontosan preparálhatjuk vele a csontot, mivel a hegy kitérése minimális. A fúró fejekkel, de az oszcillációs fűrészekkel is gyakran nehezen határozhatjuk meg az oszteotómia kez deti, pontos vonalát, ami azt eredményezi, hogy eltérés lesz a tervezett és a tényleges prepará ciós határok között. A forgóeszközöknél továbbá szükség van egy bizonyos eszközstabilitásra, hogy ellenálljunk a különböző nyíróerőknek, melyek a fúróval törté nő preparációból származnak. Ha ezt összeha sonlítjuk a piezosebészettel, akkor jóval széle sebb preparációs defektusokhoz vezethet, ebből következik, hogy nagyobb mennyiségű csontot áldozunk így fel, esetenként még augmentációra is szükség lehet (Lakshmiganthan, Gokulanathan és mtsa., 2012). A forgóeszközök használatakor egy másik lehet séges probléma, amikor a preparációs felületen véletlenül megugrik, megcsúszik az eszköz. Kü lönösen amikor a környező fogak vagy idegek közelében dolgozunk, a piezoelektromos eljárás

1. ábra

2. ábra

3. ábra

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 60

2015. 11. 17. 14:09

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

növeli a biztonságot, és csökkenti a környező képletek esetleges sérülésének a kockázatát (Pereira, Gealh és mtsai., 2014). A piezoelektromos készülékek további előnyös tulajdonsága, hogy irányítani lehet az eszköz vibrációját. Például egy reszekált fog retrográd preparációjakor egy hajlított, kis fejű könyök darab használata elég problémás, és nagy fel tárást igényel. Ultraszónikus eszköz segítségé vel kisebb metszésből kisebb lebenyt és kisebb csontablakot képezhetünk, ezáltal csökkentve a traumát. A piezosebészetet időigényes eljárásnak tartják, azonban a legújabb generációs eszközök sokkal fejlettebbek a preparáció és a vágás terén. A leg újabb fejlesztésű W&H Piezomed készüléknél lé nyeges előrelépés nemcsak az eszköz fejeinél ta pasztalható, hanem az általánosságban megnö velt energiaátvitelben is. A teljesítmény növelé séhez egy 15 másodperces „booster” funkciója is van, ez tovább fokozza a preparálás hatékonysá gát. A könnyebb használat érdekében a rendszert kibővítették egy automatikus preparálófej-felis meréssel, amivel könnyebben kiválaszthatjuk az optimális beállítást. A Piezomed optimális világí tással rendelkezik a kézidarabban lévő többszö rös integrált LED-eknek köszönhetően, ez lehető vé teszi a jó rálátást és tájékozódást még a hátsó, nehezen elérhető területeknél is. Az ultraszónikus sebészet egy ígéretes módszer, amit egyre több esetben használhatunk a csontot érintő műtéteknél.

Az arcüreg emelése A sinus lifthez szükséges laterális ablak készítése nagy kihívást jelenthet, különösen a kevés sebé szi tapasztalattal rendelkező kollégák számára. A Schneider-membrán megsértése nélkül kell preparálni a sinus maxillaris falát, s ez csak az eljárás egyik része. A megfelelő hozzáférés kiala kítása után az arcüreg nyálkahártyáját finoman kell mobilizálni, majd megemelni, hogy helyet csináljuk a csontpótló anyag és/vagy az implan tátum számára. Ilyen eseteknél a piezosebészet kétféleképpen is hasznos lehet. Egyrészt – ha a sebész óvatosan dolgozik – a gyémántborítású eszközök csak a csontot preparálják, míg az alat ta fekvő nyálkahártya sértetlen marad. Másrészt az ultraszónikus frekvencia segíti a sinus memb rán problémamentes leválasztását. Ezek az ult raszónikus frekvenciák továbbítódnak a nyálka hártya és a sinus maxillaris csontos alapja között elhelyezkedő résbe – egy speciálisan kialakított tompa eszközvég segítségével (Cassetta, Ricci és mtsai 2012; Pereir, Gealh és mtsai., 2014; Rickert, Vissink és mtsai 2013). Egyszóval nem meglepő, hogy a legújabb, a külső sinus lift témáját átte kintő cikkek nemcsak az implantátumok felületét és a csontpótló anyagokat magasztalják, hanem

a piezoelektromos készülékeket is (Wallace, Tarnow és mtsai., 2012).

Az autológ csont nyerése Az autológ csontgraftok lehetnek blokkok, le mezek, korongok, vagy valamilyen csontpótlóval kombinálva alkalmazhatunk csontkaparékot is. Amennyiben az implantáció és az augmentáció szimultán történik, autológ csontot nyerhetünk valamilyen szűrő használatával, a preparáció során is. Az alacsony fordulaton történő imp lantátumágy kialakítása egy lehetséges mód szer, vízhűtés nélkül. Az állcsontok perifériás részein használhatók különböző csontkaparók is. Ugyanazt az eredményt érhetjük el egy spe ciális piezosebészeti hegy használatával is. Egy összehasonlító tanulmányban a piezo által nyert csonttörmeléket jobb minőségűnek talál ták, mint a gömbfúróval kivitelezett módszer által nyert törmeléket (Chiriac, Herten és mtsai., 2005). A piezosebészet további előnye, hogy a vékony fűrészhegyeknek köszönhetően a csontblokkok oszteotómiáját nagyon pontosan lehet kivitelez ni. A Lindemann fúrók esetén – a vastag eszköz miatt – viszonylag sok csont vész kárba (Lakshmiganthan, Gokulanathan és mtsai., 2012). A speciálisan erre a célra kialakított, négyszög letes fejek a retromoláris területen elősegítik a csontblokk alapjától történő elválasztását. Ezért a piezosebészet egy igen precíz és biztonságos módja a retromoláris csontblokk nyerésének (Happe, 2007) (1–12. ábra).

Csonthasítás A csont mineralizált szövetből és kollagénros tokból áll. Ez nemcsak jó összenyomási ellen állást biztosít a csontnak, hanem bizonyos fokú rugalmasságot is, amit az augmentációs eljá rások során ki tudunk használni. Egy klasszikus állcsontgerinc-hasításos műtétnél az atrofizált alveoláris gerincet hosszában hasítjuk, és osz teotómok segítségével óvatosan tágítjuk, amíg a kívánt dimenziókat a perioszteum leválasztása nélkül elérjük (Brugnami, Caiazzo és mtsai., 2014; Stricker, Fleiner és mtsai., 2014) (13–16. ábra).

4. ábra

4. ábra: Csontkaparó val további saját csont nyerhető.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 61

2015. 11. 17. 14:09

Implantológia külföldön

5. ábra: A blokk mé retének ellenőrzése a recipiens területnél. 6. ábra: Mucoperiostea lis lebenyképzés után piezoelektromos készü lékkel ablakot prepa rálunk a sinushoz való hozzáférés érdekében.

5. ábra

6. ábra

7. ábra

8. ábra

9. ábra

10. ábra

11. ábra

12. ábra

7. ábra: Az arcüreg nyál kahártyájának kezdeti preparációját szintén végezhetjük ultrahan gos készülékkel. 8. ábra: Az arcüreg emelése után a csont blokkot az atrofizált gerinchez rögzítjük. 9. ábra: Bovin csontpót lóval (Cerabone 0,51 mm; Botiss Biomate rials, Berlin, Németor szág) és saját csont forgáccsal kiegészítve (palatinális nézet). 10. ábra: Az augmentált terület lassan felszívódó pericardium – memb ránnal fedve (Jason collagen membran; Botiss).

11. ábra: A posztoperatív panorámafelvételen látszik a vertikális aug mentáció és a sinus lift. 12. ábra: 6 hónap gyó gyulás után megfelelő dimenziói vannak a ge rincnek, és vitális csont szövetet tartalmaz.

Ennek egy változata, amikor egy fokozatosan állítható csavar és lemez rendszer segítségével apránként növelhetjük a két csontlemez közötti távolságot anélkül, hogy a törést kockáztatnánk. Általában legalább 3-4 mm-es csontszélességre van szükség ahhoz, hogy a csontnak megfelelő rugalmassága legyen, valamint fedje a behelye zett implantátumokat (Chiapasco, Zaniboni és mtsai., 2006). Egyéb augmentációs eljárásokkal – például laterális augmentációval – is kombinál ható módszer. Piezofűrészek használatával a hasítást – jelentős csontveszteség nélkül – igen pontosan végez

hetjük, ezáltal a hasított felszínek közé helyezett implantátumok hasonlóan eredményesek, mint a hagyományosan, épp állcsontba behelyezet tek (Chiapasco, Zaniboni és mtsai., 2006; Danza, Guidi és mtsai., 2009). Különösen mély hasítás esetén megfelelő hűtésre van szükség, hogy el kerüljük az oszteotómia apikális részén a túlme legedés okozta károsodásokat.

Gyökércsúcs-reszekció A piezosebészet indikációt jelenthet a fogak meg tartásában is. A speciális piezofejek megkönnyítik

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 62

2015. 11. 17. 14:10

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

13. ábra

14. ábra

15. ábra

16. ábra

a csökércsúcshoz való hozzáférést. Különösen az alsó praemolaris és felső hátsó régióban, az ultraszónikus fog- és csontpreparációt az ide gek és a sinus nyálkahártya megsértése nélkül végezhetjük el. Elégtelen apikális lezárás esetén a gyökértömés számára, egy hajlított gyémánt fejjel, retrográd úton preparálhatunk kavitást. Az ultraszónikus fejek alakja lehetővé teszi bizonyos mikrosebészeti módszerek alkalmazását is, ami kisebb műtéti területet és kevesebb traumát je lent a páciensnek. Az ultraszónikus sebészet ma már standard gyökércsúcs-amputációs eljárás nak bizonyul (Del Fabbro, Tsesis és mtsai., 2010; Scarano, Artese és mtsai., 2012).

Preparáció idegképletek közelében Amennyiben a csontot érintő műtéteket ér-ideg kép letek közelében végezzük, a forgóeszközök haszná lata iatrogén sérüléseket okozhat. Amikor egy iatro gén sérülés következtében egy ideg szabaddá válik, vagy reszektív és rekonstruktív, vagy implantációs műtéteknél nagyon hasznosak a piezokészülékek (pl. csontablak készítésekor és az idegek közelében lévő keményszövetek eltávolításakor) (17–20. ábra). Amennyiben az eszköz hegyével minimálisan hozzáérünk az idegekhez, annak általában nincs semmilyen ártalmas következménye, míg óvat lan mozdulatokkal a csontban – beleértve a fű részelő mozgást vagy a fűrész alakú ultrahangos végek használatát – átmeneti vagy tartós idegká rosodást okozhatunk. Azonban az ilyen károso dások előfordulása szignifikánsan alacsonyabb, mint a hagyományos fűrészek vagy forgóeszkö zök használatakor (Pereir, Gealh és mtsai., 2014).

Parodontális kezelés Felnőtteknél a parodontitis a fogeltávolítás fő oka. Alapvetően a tasakok mélyén elszaporodó baktériumok okozzák, amelyek gyulladást, és ebből következően szövetveszteséget okoznak. A szubgingivális biofilm és fogkő képződése a marginális csontvesztés fő etológiai tényezője; ezek eltávolítása jelentős hatással van a kórkép prognózisára és a parodontológiai kezelésre egy aránt (Driska, 2014; Plessas, 2014). A marginális parodontitis kezelésénél kezdeti és se bészi fázist különböztethetünk meg. Az instruálás és motiválás a jó szájhigiénia eléréséhez, illetve a gyö kérfelszínek megfelelő tisztítása – mindkét fázisnál nélkülözhetetlen. A gyökerek felszíneit piezosebé szeti eszközökkel, illetve az azokhoz tartozó speciá lis fejekkel is megtisztíthatjuk. Különböző kialakítású fejekkel kezelhetjük az olyan nehezen elérhető ré szeket is, mint pl. a furcatiók. A hűtés/átöblítés okoz ta kavitációs hatásnak és az oszcillálófejnek köszön hetően, a fogköveket és a baktériumokat alaposan el lehet távolítani a tasakokból. Bizonyos specifikus eszközök, mint például a Piezomed, beépített vis� szacsatoló rendszerrel is rendelkeznek, hogy mini málisra csökkentsék a fogak esetleges károsodását. Ez a beállítás csökkenti az eltávolítás hatékonyságát, amennyiben túlzottan rányomjuk az eszköz hegyét a fognyak vagy a foggyökér felszínére.

13. ábra: Ennél az 52 éves páciensnél a man dibulagerinc szélessége 4 mm, megfelelő hűtést kell biztosítani a csont hasítás kivitelezésekor. 14. ábra: Négy kónikus RSX implantátum behe lyezése (Bego Implant Systems, Bremen, Germany). 15. ábra: A kontroll röntgen 1 évvel az implantáció után stabil csontszintet mutat. 16. ábra: Keratinizált íny és egészséges szövetek az implantátumok körül.

További indikációk A piezokészülékek a szájsebészet bárme lyik területén alkalmazhatók. A disztrakci ós oszteogenezisnél a mobilizálandó szeg Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 63

2015. 11. 17. 14:10

Implantológia külföldön

17. a ábra

17. b ábra

18. ábra

17. a–b ábra: CT-vizsgá lat egy növekvő osteo máról az idegcsatorna közelében, irritálva az ideget (laterális és koro nális nézet). 18. ábra: Csontlebeny preparálása piezocsont fűrésszel (Piezomed; W&H).

19. ábra

20. ábra

21. ábra

22. ábra

23. ábra

24. ábra

19. ábra: A műtéti terület az osteoma eltávolítása után. 20. ábra: Az eltávolított csontablak visszahe lyezve és oszteoszinté zis-csavarral rögzítve (KLS Martin, Tuttlingen, Németország). 21. ábra: Kiterjedt an terior defektus a maxillában. Indikáció a disztrakciós oszteog enezishez. 22. ábra: A mobilis szeg mentet pontosan el le het választani a keskeny oszteotómiás fűrésszel (Piezomed; W&H). 23. ábra: A palatinálisan nyelezett disztrakciós szegment végső mobili zációja - véső segítsé gével. 24. ábra: A disztraktor rögzítése (Track rend szer; KLS Martin).

ment preparációjakor és szendvics-oszteotó miáknál – speciális fejek használatával – csök kenthetjük az állcsontok vérellátásának károso dását, ami előfeltétele mindkét eljárás sikerének (Gonzalez-Garcia, Diniz-Freitas és mtsai., 2008). Amennyiben implantátumot szeretnénk eltávolí tani, megtehetjük azt, hogy vestibularis csontab lakot képzünk, majd az implantátum eltávolítása után visszahelyezzük azt, megőrizve az állcsont gerinc formáját.

Az arcüregsebészetben további indikációi lehet nek: miután csontablakot preparáltunk az arcü reg facialis falán – általában koncentrikusan trapéz alakban képezzük azt –, jól hozzáférünk a sinushoz, és a kóros folyamatokat vagy anya gokat eltávolítjuk, majd a csontablakot visszahe lyezhetjük, kiékeléssel vagy a környező szövetek segítségével stabilizálva. A maxillofacialis sebészeten belül elsősor ban az ortognát sebészetben van indikációja, a

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 64

2015. 11. 17. 14:10

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

25. ábra: Panorámafel vétel a végső magasság elérése után, a nyugalmi időszak előtt.

25. ábra

26. ábra: A 4 hónapos nyugalmi időszak után megfelelőek a feltételek az implantációhoz.

26. ábra

27. ábra: 21 éves páciens Angle II. eltérés miatti ortognát műtétet kö vetően. A mentumtájék kifejezetten hypoplasiás.

27. ábra

28. ábra: A mentum basalis része Piezomed segítségével szeparálva, a lingualis vérellátást megőrizték.

28. ábra

29. ábra: 5 mm-rel elő rébb hozva a mentum, és két oszteoszinté zis-lemezzel rögzítve (KLS Martin). Mindkét oldali nervus mentalisok látszódnak a felvétel szélein.

29. ábra

genioplasztikánál vagy Basedow–Graves-kórban szenvedő páciensek orbitális dekompressziós műtéteinél (Ponto, Zwiener és mtsai., 2014). Szá mos intézetben használnak piezokészülékeket a craniofacialis sebészetben, valamint a koponya alapi tumorok eltávolításakor is. A speciális fejek használatának új indikációs te rülete a periimplantitis kezelése, ami a jelenlegi kutatások fókuszában áll, és biztató kezdeti ered ményeket mutat.

Összefoglalás A piezosebészetet sok mindenre használhat juk a fogászatban és a szájsebészetben. Az el

30. ábra: Szemmel lát ható esztétikai különb ség az áll kontúrjában.

30. ábra

terjedése elsősorban annak köszönhető, hogy könnyű használni, és segítségével szelektíven preparálható a csontszövet, ami növeli a cson tot érintő sebészi beavatkozások biztonságos ságát. Igen nagy precizitással dolgozhatunk, ami jelentős előnyt jelent, különösen a nehe zen hozzáférhető helyeken. A sokféle piezofej és a különböző indikációknak megfelelő beállí tások lehetősége az ultrahangos módszer szé les körű használatát biztosítja. A piezoelekt romos készülékek már nagyon sok kórházban és rendelőben az alapvető felszerelések közé tartoznak. Forrás: EDI-Journal 2015/1. Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 65

2015. 11. 17. 14:10

Implantológia külföldön

Dr. Stuardo Valenzuela Manfredi (Chile)

Fogeltávolítást követő azonnali implantáció, azonnali terheléssel Esetbemutatás Absztrakt Amennyiben a műtéti terület megfelel a cikk ben felsorolt kritériumoknak, az azonnal be helyezett, azonnal terhelt implantátumok si keressége hasonló a hagyományos protokollok szerint behelyezett implantátumokéval. Az itt bemutatott eset egy 54 éves férfi páciens moz gatható és egyéb panaszokat okozó, 2.4-es és 2.5-ös fogának ellátását dolgozza fel. A fogel távolításokat követően azonnal 2 db Alpha-Bio Tec I.C.E. implantátumot helyeztünk be. Az ese tet 6 hónapig követtük.

Bevezetés

1. ábra: A periapikális röntgenfelvételen lát ható a 2.4-es és 2.5-ös fogakon a gyökércaries. 2. ábra: CBCT-felvétel. 3. ábra: Az azonnali implantációhoz meg felelő mennyiségű és minőségű csont ábrázo lódik a CBCT-felvételen.

Az elmúlt 3 évtizedben „drámai” fejlődés zaj lott le az implantológiában. A piacon elsőként megjelenő cilindrikus, esztergált felszínű imp lantátumoktól eljutottunk a manapság elér hető homokfújt, savval maratott felületű (SLA) implantátumokhoz. Ezek az új implantátumok jelentősen eltérő makrostruktúrával rendel keznek, több különböző felépítmény befoga dására alkalmasak, valamint egyéb, lényeges fejlesztéseken is átestek. A folyamatos fejlesztések során számolni kellett azzal is, hogy a páciensek állandó an keresik a rövidebb kezelési idő, valamint

1. ábra

2. ábra

a jobb funkcionális stabilitás és szebb esz tétikai eredmény elérésének a lehetőségeit. Összességében elmondható, hogy az implan tátumon rögzülő fogpótlások fejlesztésének fő mozgatórugói a páciensek kívánságai és elvárásai voltak. A szakirodalom szerint, a fogeltávolítást köve tően az alveolusnak 2-3 hónapnyi idő kell, hogy implantálni lehessen az eltávolított fog helyé re, ezt követően pedig 3-6 hónapnyi időt kell biztosítani az implantátum osszeointegrációja számára, mielőtt terhelnénk (Albrektsson és mtsai., 1981; Brånemark, 1983). Ezzel ellentétben, jelentős áttörésnek számí tott az azonnali implantáció, ami az implan tátum friss extrakciós sebbe történő behelye zését jelenti. Ezzel a módszerrel csökkenteni lehet a sebészi beavatkozások számát és az implantátumon rögzülő fogpótlás átadásához szükséges időt. A fogeltávolítást követően jól megjósolható az implantátumok azonnali behelyezésével járó sebészeti beavatkozások kimenetele (Quirynen és mtsai., 2007; Botticelli és mtsai., 2008; Chen és Buser, 2009). A sikeres beavatkozá sok aránya 92,7% (Krump és Barnett, 1991) és 98% (Gelb, 1993) között mozog. Grunder és mtsai. sem találtak szignifikáns különbséget az azonnal implantált (92,4%) és a hagyomá

3. ábra

Periapical X-ray of pieces 2.4 and 2.5 showing root cavities

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 66

2015. 11. 17. 14:10

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

4. ábra

5. ábra

4. ábra: Ha a fogeltávo lítást követően azonnali implantációt tervezünk, azonnali terheléssel, kifejezett primer stabi litásra van szükségünk, ebben az esetben az Alpha-Bio Tec I.C.E. implantátumokéhoz hasonló, makrostruk túrával rendelkező implantátumokat kell alkalmaznunk. Ezek kó nikus alakúak, közepes mértékben önmetszőek, és agresszív csavarme nettel rendelkeznek.

6. ábra

Non-functional immediate load on the same day as the surgery, with screwed acrylic temp piece 5. ábra: Az implantá tumokat palatinális irányba eltolva helyez tük be, >2 mm-es rést biztosítva bukkálisan, amit DFDBA-val töltünk fel. 7. ábra

8. ábra

10. ábra

nyos protokoll szerint behelyezett (94,7%) implantátumok hosszú távú sikeressége között (Schwartz-Arad és mtsai., 2000). Az azonnali implantáció során a kezelés esz tétikai kimenetelét nagyban befolyásolja a bukkális csont vastagsága, valamint a bukká lis csont és az implantátum közti rés nagy sága. (Caneva és mtsai., 2010/a., 2010/b., 2013; Ferrus és mtsai., 2010; Tomasi és mtsai., 2010). A bukkális csont felszívódásának csökkenté se érdekében javasolt, hogy az implantátumot inkább palato-lingvális pozícióba helyezzük, hogy nagyobb legyen a távolság a bukkális csontfal és az implantátum teste között, vala mint a rést csontpótlóval kell kitölteni (Araujo és Lindhe, 2005). A fogeltávolítást követően az azonnal be helyezett nagy átmérőjű implantátumok fo kozzák a bukkális csont felszívódásának az ütemét, ezért a keskeny átmérőjű implantá tumok használatát javasolják (Lang és mtsai., 1994, 2004; Wilson és mtsai., 1998; Cornelini és mtsai., 2003; Chen és mtsai., 2007). A keskeny

9. ábra

11. ábra

átmérőjű implantátumok csökkenthetik a pri mer stabilitást, amidays elengedhetetlen az azon X-ray 15 post procedure nali terheléshez. Ebben az esetben az implan tátum makrostruktúrája még fontosabb szere pet tölt be. Több tényező befolyásolja a bukkális csont tulajdonságait, ezeket mind számításba kell venni, mielőtt az azonnali implantáció mellett döntünk: • A fogeltávolítás oka; • Szomszédos fogak száma és távolsága; • Az alveolus állapota az extrakció előtt (a buk kális kortikális megtartottsága, vastagsága és a lágyszövetek állapota); • A páciens biotípusa; • Az alveolus állapota extrakció után (a bukkális kortikális sértetlensége); • A parodontális szövetek állapota; • Ideiglenes fogpótlás típusa – rögzített vagy kivehető; • Kóros elváltozások, csontdefektusok; • Lebenyképzéssel járó vagy lebenymentes se bészi technika; • A csont minősége.

12. ábra 6. ábra: A gyógyulási csa varok a rés kitöltése előtt. 7. ábra: A rés kitöltése DFDBA-val. 8. ábra: A rés kitöltése DFDBA-val. 9. ábra: 5-0-s varratok. 10. ábra: Okklúzióból ki vett, csavarozással rög zített, ideiglenes akrilátpótlás, az implantáció napján felhelyezve. 11. ábra: Röntgen-kont roll 15 nappal a beavat kozás után. 12. ábra: Három hónap pal a beavatkozás után látható az ideiglenes ko ronák által megformá zott íny; egyéni, nyitott kanalas lenyomatvételi műcsonkokat haszná lunk a forma pontos leképzéséhez.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 67

2015. 11. 17. 14:10

Implantológia külföldön

13. ábra: Gyúrható szili konnal vett lenyomat az ideiglenes koronákról, hogy reprodukálható legyen az ún. emergen cia profil. 14. ábra: Az egyéni nyitott kanalas lenyo matvételi műcsonkok kialakítása önkötő akriláttal.

13. ábra

14. ábra

15. ábra: Nyitott kanalas lenyomatvétel az egyéni lenyomatvételi műcson kokkal. 16. ábra: Fémkerámia koronák csavarozással rögzítve a „gingiva maszkhoz”.

15. ábra

16. ábra

17. ábra: Csavarozással rögzített fémkerámia koronák a behelyezést követően (4 hónappal az implantátumok behe lyezését követően). 18. ábra: A csavarok hozzáférési nyílásainak zárása kompozittal.

17. ábra

Egy másik jelentős áttörésnek számít a lebeny menetes implantációs technika. Ez a technika kisebb vérzéssel jár, rövidül a beavatkozáshoz szükséges idő, gyorsabban gyógyul az íny, és kisebb lesz a morbiditás. Ismert tény, hogy a lebenyképzéssel sebészi traumát okozunk a kemény- és lágyszövetek ben, ami a csont leépüléséhez vezethet, amely kihat a beavatkozás esztétikai kimenetelére is. A lebenymentes sebészi beavatkozások ugyan akkor – bizonyos szempontokból – korlátozzák az operációt végző orvos lehetőségeit. A be helyezési irányt és mélységet nehezebb ellen őrizni, valamint a periimplantáris szöveteket (ha kevés a rendelkezésre álló feszes íny, fe nesztrált a bukkális kortikális stb.) módosítani. Ha ezt a technikát szeretnénk alkalmazni, akkor megfelelő mennyiségű és minőségű csontnak, valamint elegendő feszes ínynek kell a sebész rendelkezésére állnia. A műtéti komplikációk elkerülése érdekében a lebenymentes beavatkozásokat 3 dimenzi ós képalkotó eljárások – mint a cone beam CT

18. ábra

(CBCT) – segítségével érdemes megtervez ni, illetve ajánlatos az implantátumokat mű téti sablon felhasználásával behelyezni. Egy képzett sebész a lebenyképzés nélküli műtéti technikát megjósolható eredménnyel és nagy sikerességgel tudja alkalmazni. Brånemark és mtsai. által 1977-ben meghatá rozott terhelési protokollok igen nagy jelen tőségűek. Az osszeointegrációhoz szükséges időt 3-6 hónap között határozták meg. Ezt a hosszú, terhelésmentes időszakot az os� szeointegráció sikeressége érdekében tartot ták szükségesnek. Ezt a protokollt követték a cilindrikus, esztergált felszínű, felületkezelés nélküli implantátumok behelyezése során. A felületkezelési eljárások folyamatos fejlődése csökkentette a gyógyuláshoz szükséges időt. A hagyományos, kétlépcsős protokollt java solták az esztergált felszínű és a felületkezelt implantátumok első generációjának alkalma zása során. Az SLA felületmódosított implan tátumok felhasználása során alkalmazott rö videbb gyógyulási idő alkalmazhatóságát több

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 68

2015. 11. 17. 14:10

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

19. ábra

klinikai tanulmányban bizonyították (Cochran és mtsai., 1998, 2002). A stabil, mikromozgásmentes csont-implantá tum kapcsolat elengedhetetlenül szükséges az osszeointegrációhoz (Horinchi és mtsai., 2000). Az implantátum behelyezését követően megfi gyelhető primer stabilitás csupán mechanikai, míg a gyógyulási idő alatt kialakuló másodla gos stabilitás mechanikai és biológiai kapcsola tok eredője (Davies, 1996; Berglundh és mtsai., 2003). A 100 mikron alatti mikromozgások az oszteo blasztokat stimulálják, míg a 150 mikron feletti mikromozgások miatt fibrotikus kapcsolat ala kulhat ki (Horinchi és mtsai., 2000). A 72 órán belüli, korai terhelés okklúzióban lévő és okklúzióból kivett restaurátumokkal is elvé gezhető. Az egy fogat pótló, szóló implantátu mok gyógyulási idő alatti mikromozgásainak csökkentése érdekében javasolt az azonnal fel helyezett felépítményt kivenni az okklúzióból (Schnitman, 1993; Aparicio és mtsai., 2003). A behelyezett implantátum primer stabilitá sa összefüggésben van a makro-struktúrával (Salvi és mtsai., 2004), a kónikus implantátu moknak nagyobb a primer stabilitása a cilind rikus implantátumokénál (Schulte és Heimke, 1976; Gomez-Roman és mtsai., 1997). Emiatt önmetsző implantátumok behelyezése java solt, ha azonnal szeretnénk implantálni az el távolított fogak helyére. Ezen implantátumok makrostruktúrája elegendő primer stabilitást biztosít az azonnali terhelés számára (Akkocaoglu és mtsai., 2005).

Esetbemutatás Egy 54 éves férfi páciens kereste fel a klini kánkat. Az általános orvosi anamnézisében nem szerepeltek szisztémás betegségek. Pa naszos és mozgatható 2.4-es és 2.5-ös fogai miatt jelentkezett. A klinikai vizsgálat során gyökércariest és fokozott mobilitást figyelhet tünk meg a panaszos fogainál. Kezelési terv

20. ábra

ként a fogak eltávolítását és a hiány implantá tumokon elhorgonyzott, rögzített pótlásokkal való helyreállítását határoztuk meg.

19. ábra: 6 hónappal a sebészi beavatkozást követően.

Felhasznált anyagok

20. ábra: Röntgen kont roll 1 évvel a beavatko zást követően.

• 2 db Alpha-Bio Tec I.C.E. Ø3,7N L 13 mm imp lantátum; • HS4 D: Ø4,6 mm, H: 4 mm gyógyulási csavar Alpha-Bio Tec; • Demineralizált kortikális granulátumok * (DFDBA – Demineralized Freeze Dried Bone Allograft) Alpha-Bio Tec; • Ideiglenes, egyéni műanyag felépítmények; • Végleges kobalt-króm alapú, egyéni felépít mények.

Összefoglalás A fogeltávolítást követően azonnal behelyezett és terhelt implantátumok hosszú távú sikeres sége összehasonlítható a hagyományos pro tokoll szerint behelyezett implantátumokéval, ha a műtéti terület tulajdonságai megfelelnek a cikkben említett kritériumoknak. Ezenfelül az implantátumok behelyezését lebenyképzés nélkül is végre lehet hajtani, így csökkentve a morbiditást, a szükséges sebészi beavatkozá sok számát, valamint az implantátumokon rög zülő fogpótlás elkészítéséhez szükséges időt. Az azonnali terhelés (ideiglenes pótlás elké szítése 72 órán belül) kimenetelét jól meg tud juk jósolni. Ez lehetővé teszi, hogy a páciensek rögzített, ideiglenes pótlást kapjanak (cemen tezett vagy csavarozással rögzülő), ami javítja az esztétikai eredményt. Az azonnali terhelés függ az implantátum behelyezését követően mért primer stabilitástól. Ha a fogeltávolítás után, azonnal behelyezett implantátumoknál megfelelő primer stabilitást szeretnénk el érni, javasolt a kónikus, önmetsző, megfelelő makrostruktúrával rendelkező implantátu mok használata, mint az Alpha-Bio Tec Implant Classical Esthetics (I.C.E.) implantátum. Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 69

2015. 11. 17. 14:10

Implantológia külföldön

Akkocaoglu, M., Uysal, S., Tekdemir, I., Akea, K., et al. Implant design and interosseous stability of immediately placed implants: a human cadaver study. Clinical Oral Implants Research, 2005;16:202-209. Albrektsson, T., Brånemark , P.I., Hansson, H.A., Lindström J. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop Scand, 1981;52(2):155-70. Aparicio, C., Rangert, B., Sennerby, L. Immediate/early loading of dental implants: a report from the Sociedad Española de Implantes World Congress consensus meeting in Barcelona, Spain, 2002. Clin Implant Dent Relat Res., 2003;5(1):57-60. Berglundh, T., Abrahamsson, I., Lang, N.P., Lindhe, J. De novo alveolar bone formation adjacent to endosseous implants. Clin Oral Im plants Res. 2003;14(3):251-62.

IRODALOM

Botticelli, D., Persson, L.G., Lindhe, J., Berglundh, T. Bone tissue formation adjacent to implants placed in fresh extraction sockets: an experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res. 2006;17(4):351-8. Botticelli, D., Renzi, A., Lindhe, J. and Berglundh, T., Implants in fresh extraction sockets: a prospective 5-year follow-up clinical study. Clinical Oral Implants Research, 2008;19:1226–1232. Brånemark , P.I., Hansson, B.O., Adell, R., Breine, U., et al. Osseointegrated implants in the treatmnent of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery Supplementum, 1997; 16:1-132. Brånemark , P.I., Osseointegration and its experimental background. Journal of Prosthetic Dentistry, 1983;50(3):399-410. Caneva, M., Salata, L.A., De Souza, S.S., Baffone, G., et al. Influence of implant positioning in extraction sockets on osseointegration: histomorphometric analyses in dogs. Clin Oral Implants Res, 2010a;21(1):43-9. Caneva, M., Salata, L.A., De Souza, S.S., Bressan, E., et al. Hard tissue formation adjacent to implants of various size and configuration immediately placed into extraction sockets: an experimental study in dogs. Clinical Oral Implants Research, 2010b;21: 885–890. Caneva, M., Botticelli, D., Viganò, P., Morellim, F., et al. Connective tissue grafts in conjunction with implants installed immediately into extraction sockets. An experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res. 2013;24(1):50-6. Chen, S.T., Darby, I.B., Reynolds, E.C. A prospective clinical study of non-submerged immediate implants: clinical outcomes and esthetic results. Clin Oral Implants Res. 2007;18(5):552-62. Chen, S.T., Buser, D., Clinical and esthetic outcomes of implants placed in postextraction sites. Int J Maxiofac Implants, 2009;24:186-217. Cochran, D.L., Schenk, R.K., Lussi, A., Higginbottom, F.L., et al. Bone response to unloaded and loaded titanium implants with a sandblasted and acid-etched surface: a histometric study in the canine mandible. J Biomed Mater Res. 1998;40(1):1-11. Cochran, D.L., Buser, D., ten Bruggenkate, C.M., Weingart, D., et al. The use of reduced healing times on ITI implants with a sandblasted and acid-etched (SLA) surface: early results from clinical trials on ITI SLA implants. Clin Oral Implants Res. 2002;13(2):144-53. Cornelini, R., Rubini, C., Fioroni, M., Favero, G.A., et al. Transforming growth factor-beta 1 expression in the peri-implant soft tissues of healthy and failing dental implants. J Periodonto. 2003;74(4):446-50. Davies, J.E. In vitro modeling of the bone/implant interface. Anat Rec. 1996;245(2):426-45. Favero, G., Lang, N.P., De Santis, E., Gonzalez, G.B., et al. Ridge preservation at implants installed immediately after molar extraction. An experimental study in the dog. Clin. Oral Impl. Res. 2013,255–261. Ferrus, J., Cecchinato, D., Pjetursson, E.B., Lang, N.P., et al. Factors influencing ridge alterations following immediate implant placement into extraction sockets. Clin Oral Implants Res. 2010;21(1):22-9. Gelb DA. Immediate implant surgery: three-year retrospective evaluation of 50 consecutive cases. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8:388-399. Gomez-Roman, G., Schulte, W., d’Hoedt, B., Axman-Krcmar, D. The Frialit-2 implant, Int J Oral Maxillofac Implants; 1997;12 (3): 299-309. Horinchi, K., Uchida, H., Yamamoto, K., Sugimira, M. Immediate loading of Brånemark system implant following placement in edentulous patients: A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 15:824-830. Krump, J.L., Barnett, B.G., The immediate implant: a treatment alternative. Int J Oral Maxillofac Implants. 1991;6(1):19-23. Lang, N.P., Wetzel, A.C., Stich, H., Caffesse, R.G. Histologic probe penetration in healthy and inflamed peri-implant tissues. Clin Oral Implants Res. 1994;5(4):191-201. Lang, N.P., Berglundh, T., Heitz-Mayfield, L.J., Pjetursson, B.E., et al. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding implant survival and complications. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19:150-4. Nkenke, E., Hahn, M., Lell, M., Wiltfang, J., et al. Anatomic site evaluation of the zygomatic bone for dental implant placement. Clinical Oral Implants Research, 2003;14: 72–79. Quirynen, M., Van Assche, N., Botticelli, D., Berglundh, T. How does the timing of implant placement to extraction affect outcome? Int J Maxiofac Implants, 2007; 22: 202-203. Romanos, G., Toh, C.G., Siar, C.H., Swaminathan, D., et al. Peri-implant bone reactions to immediately loaded implants. An experimental study in monkeys. J Periodontol, 2001; 72(4): 506-511. Salvi, G.E., Lang, N.P. Diagnostic parameters for monitoring peri-implant conditions. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19:116-27. Schnitman, P.A. Implant dentistry: where are we now? J Am Dent Assoc. 1993;124(4):38-47. Schulte, W., Heimke, G., Das Tubinger Sofort-implantat, Quintessenz, 1976;27(1). Schwartz-Arad D, Grossman Y, Chaushu G. The clinical effectiveness of implants placed immediately into fresh extraction sites of molar teeth. J Periodontol 2000; 71:839-844. Tarnow, D.P., Emtiaz, S., Classi, A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12(3):319-24. Tomasi, C., Sanz, M., Cecchinato, D., Pjetursson, B., et al. Bone dimensional variations at implants placed in fresh extraction sockets: a multilevel multivariate analysis. Clin Oral Implants Res. 2010;21(1):30-6. Wilson, T.G. Jr, Schenk, R., Buser, D., Cochran, D. Implants placed in immediate extraction sites: a report of histologic and histometric analyses of human biopsies. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13(3):333-41.

Forrás: Alpha Bio esettanulmányok, 32

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 70

2015. 11. 17. 14:10

Inspiráljuk Önt! ***

*** CSEREAKCIÓ zülékének

Bármilyen típusú használt kés értéke nálunk most

400.000.- Ft

KaVo sebészeti gép csereakció

Régi sebészeti gépét most 400.000.- Ft értékben beszámítjuk!

KaVo MasterSurg sebészeti gép • vezetékmentes lábkapcsoló • nagy, színes érintőképernyő • a piacon elérhető legkisebb és legkönnyebb motor • könnyű és flexibilis motortömlő • KaVo mini LED fényforrás • KaVo SURGmatic 20:1 sebészeti lassítóval • motor és instrument kalibráció egy gombnyomásra

KaVo ExpertSurg sebészeti gép • nagy, színes képernyő • a piacon elérhető legkisebb és legkönnyebb motor • könnyű és flexibilis motortömlő • KaVo mini LED fényforrás • KaVo SURGmatic 20:1 sebészeti lassítóval • motor és instrument kalibráció egy gombnyomásra

2.150.000.- Ft 1.750.000.- Ft

1.750.000.- Ft 1.350.000.- Ft

Dental Plus Kft. | 9400 Sopron, Faller Jenő u. 5 | Tel.: 99/508-698 | Fax: 99/508-696 iroda@dentalplus.hu | www.dentalplus.hu Bemutatóterem: BCW Irodaház . 1113 Budapest, Nagyszőlős u. 11-15. / I. emelet (Budapesti bemutatótermünkben előzetes egyeztetés alapján tudjuk fogadni Önöket!)

Implantologia 2015-2.indd 71

2015. 11. 17. 14:10

Implantológia külföldön

Dr. Jörg Neugebauer, dr. Frank Kistler, Stephan Adler, Herbert Sontheimer, dr. Steffen Kistler, dr. Georg Bayer (Németország)

Korai ellátás 3D-s tervezés segítségével A SKY fast & fixed rendszer továbbfejlesztése nyolc év klinikai tapasztalata alapján Annak ellenére, hogy manapság számtalan lehetőség áll rendelke zésre a különböző csontdefektusok helyreállítására, ezeket sokszor nem használják ki. Az implantációs beavatkozásokhoz szükséges, fogeltávolítás miatt hiányzó csontvolumen pótlását a kezelést végző fogorvosok a beavatkozás összetettsége, a páciensek pedig a beavat kozás után kialakuló ismert kellemetlenségek miatt szokták elvetni. A lehetséges rizikófaktorok számának csökkentése érdekében sok szor fel sem merül az implantátumokon elhorgonyzott fogpótlás készítése. A komplex, kétlépcsős szájüregi rehabilitációknál – ki mondottan a csontpótló anyag beépüléséhez szükséges gyógyulá si idő miatt –,viszonylag hosszú a fogatlanság állapotában eltöltött idő. A csontpótlással egyidejűleg történő fogpótlás készítésére al kalmas módszerek korlátozottan állnak rendelkezésünkre. Kezelési alternatívaként felmerül a minimálinvazív beavatkozások alkalma zása, hogy az implantátumok behelyezéséhez szükséges csontpót ló beavatkozások mértékét a lehető legnagyobb mértékben csök kentsük, és lehetővé váljon a sebészeti beavatkozásokat követően egy korai, ideiglenes fogpótlás elkészítése. Az első ferdén behelyezett implantátumokkal kapcsolatos cik keket közel 15 évvel ezelőtt publikálták. Ezek esetbemutatások voltak, illetve olyan tanulmányok, amelyek biomechanikai vizs gálatok eredményeit taglalták. Akkoriban több kísérleti alkalma zásról szóló cikket publikáltak. Sokkal jobban ki tudjuk használni a rágózónában rendelkezésre álló csontvolument – anélkül, hogy veszélyeztetnénk a szájüreg vagy a canalis mandibularis épségét –, ha az implantátumokat a rágósíkkal 30-40º-ot bezáró szögben helyezzük be. Ugyanakkor fontos megjegyezni, hogy nemcsak a sebészi fázisban, hanem a protetikai beavatkozások során is kor látozottak voltak a lehetőségek, mivel nem álltak rendelkezésre az implantációs rendszerek azon részei, amelyek az ilyen típusú beavatkozások mindennapi gyakorlatban történő végrehajtását elősegítették volna. A ferdén történő behelyezés miatt szükség volt az implantátum testének módosítására. Az osszeointegrá cióra alkalmas felületet egészen az implantátum felső széléig ki kellett terjeszteni, hogy csökkentsék az implantátum körüli csont lebomlásának mértékét. A protetikai részek első generációját – a kísérletes vizsgálatok során használt konfekcionált (gyári) felépít ményekkel nyert tapasztalatok alapján – a felhasznált implantá tumok alacsonyabb száma miatt, nagyobb méretben készítették el, hogy növeljék a szuprastruktúra számára rendelkezésre álló érintkezési felület nagyságát. Így próbáltak a fogpótlás számára kifejezettebb mechanikai stabilitást biztosítani.

A 3D-s tervezés további előnyei Az elmúlt 8 évben folyamatosan fejlődött a 3D-diagnosztika alkal mazásának technológiai háttere, és tovább bővültek a gyakorlati felhasználhatóság lehetőségei. Folyamatosan csökken azoknak a pácienseknek a száma, akik a kezelés megkezdésekor a teljes fogat lanság állapotában voltak, vagy csak néhány foggal rendelkeztek. Ezzel szemben növekvő tendenciát mutatnak, akik krónikus paro dontitis miatt olyan kifejezett parodontális károsodással érkeznek, hogy a meglévő fogaik nagy részét egy ülésben el kell távolítani, majd azonnali ellátás keretében kell pótolni. Egy ilyen eset ellátá sa nagyon alapos és körültekintő tervezést igényel, amit az egyre szélesebb körben elérhető 3D képalkotó eljárások segítségével még pontosabban el tudunk végezni (1. a–k ábrák). Azon túl, hogy ezzel az eljárással pontosan meg tudjuk határozni a parodontális csont veszteség mértékét, a 3D-adatokat egy fúrósablon elkészítéséhez is felhasználhatjuk. Az elkészült fúrósablon először a fogtechnikus hoz kerül, aki az azonnali ellátáshoz szükséges ideiglenes fogpótlás elkészítését – a sebészi beavatkozások megkezdése előtt – elvégzi. Ez lehetővé teszi a hagyományostól eltérő kezelési terv elkészíté sét, mivel az ideiglenes fogpótlás már a sebészi fázis megkezdése előtt rendelkezésünkre áll. Ezzel elkerülhetjük a sebészi beavatko zásokat követő lenyomatvételt és az ezt követő hosszú várakozá si időt, ami a végleges fogpótlás elkészítéséhez szükséges. A még viszonylag sok foggal rendelkező pácienseknél, a meglévő fogak részleges eltávolítása után, a fúrósablont nagy pontossággal rög zíthetjük azokhoz a fogakhoz, amelyek helyére nem tervezzük imp lantátumok behelyezését. A fúrósablon felhasználása után folytat hatjuk a még szájüregben lévő fogak eltávolítását és az implantátu mok helyét jelölő furatok további előkészítését. Bizonyos eseteknél a fúrósablon felhasználása mellett teljesen vagy részben mellőz hetjük a lebenyképzést, így csökkentve a posztoperatív szövődmé nyek kialakulását a sikerarány csökkenése nélkül.

Bővülő felhasználási lehetőségek Azonnali implantációt követő azonnali ellátás csak bizonyos köve telmények szigorú betartása mellett lehetséges. Ezek a követelmé nyek nem adottak az összes páciens esetében. A felső állcsontban megfigyelhető lehet az arcüregek kaudális irányba történő, kife jezett megnagyobbodása, ami lehetetlenné teszi 6 implantátum biztonságos behelyezését a felső állcsont elülső részébe. Ebben az

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 72

2015. 11. 17. 14:10

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

1. a ábra

1. b ábra

1. c ábra 1. a ábra: Krónikus pa rodontitisben szenvedő páciensről készült CBCT felvétel. Implantációs beavatkozás előkészíté séhez tervezett 3D-fú rósablon modellezése (Galileos Comfort, Sirona Dental/Bensheim).

1. d ábra

1. e ábra

1. b ábra: Ferde tengelyál lású implantátumok be helyezéséhez néhány fog megtartásával készített 3D-fúrósablon (Clas sis-Guide, Sicat/Bonn). 1. c ábra: Elkészült provizórium – a titánfel építmények befogadására előzetesen kialakított üregekkel.

1. f ábra

1. g ábra

1. d ábra: Az alveolusok fogeltávolítást köve tően antibakteriális fotodinámiás terápiá ban részesültek (HElbo 3D-Pocket-Probe, Bredent Medical/Walldorf). 1. e ábra: A behelyezett fúrósablonon láthatók az előfúrók vezetését szol gáló titánperselyek.

1. h ábra

1. i ábra

1. f ábra: Lebenyképzés nélkül, a minimálinvazív fé szekfúrást követően ferde tengelyállású implantátum behelyezése (blueSky, Bre dent Medical/Senden). 1. g ábra: A titánfelépít mények rögzítését követő, varratokkal történő primer sebzárás (SKY fast & fixed, Bredent Medical/Senden). 1. h ábra: A szájpadon megtámasztott, előre elkészített provizóriumba rögzítésre kerültek a titán ból készült felépítmények.

1. j ábra

esetben lehetőségünk van a frontrégióba csupán az azonnali ellátáshoz szükséges 4 implantátum, va lamint a rágózónába ultrarövid implantátumok be helyezésére, vagy ezt még sinusemeléssel is kiegé szíthetjük. Ezeknek az implantátumoknak 2-3 hónap gyógyulási időt biztosítunk, és a kellő osszeointegrá ció elérése után az azonnal megterhelt implantátu

1. k ábra

mokkal együtt egy rögzített fogpótlás elhorgonyzá sára használhatjuk fel őket. Az implantológiai kon ferenciákon meghatározott elvek alapján kialakított protokoll szerinti ellátás csak nagyszámú behelye zett implantátum esetén tartotta indikáltnak a rög zített fogpótlás elkészítését. Az elmúlt nyolc év alatt bebizonyosodott, hogy az esetek csökkentett számú

1. i ábra: A provizórium kidolgozása alatt az imp lantátumokban rögzített felépítményekről készített kontroll RTG-felvétel. 1. j ábra: A készrevitt provizórium a szájüregben történő rögzítés előtt. 1. k ábra: A sebészi fázis befejezését követően rögzített provizórium.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 73

2015. 11. 17. 14:10

Implantológia külföldön

2. a ábra: Négy felső állcsontba helyezett és ínyformázóval lezárt implantátum. 2. b ábra: A szögtört felépítmények becsa varozás után készített kontroll RTG-felvétele.

2. a ábra

2. b ábra

2. c ábra

2. d ábra

2. c ábra: A leplezőréteg felviteléhez előkészített, CAD/CAM-technológiá val készült váz. 2. d ábra: Négy imp lantátumon rögzülő, kompozittal leplezett híd (visio.lign, Bredent/ Senden).

2. e ábra: A felső állcsontba helyezett implantátumokon elhor gonyzott, a lágyrészek pótlására, kismértékben rózsaszínű kompozittal kiegészített fogpótlás.

2. e ábra

implantátum felhasználása mellett is biztonságosan és megbízhatóan elláthatók. Manapság egyre keve sebb esetben helyeznek a felső állcsontba nyolc, az alsó állcsontba pedig hat implantátumot. Azt is sike rült bebizonyítani, hogy a kisméretű felső állcsontok ellátásánál kimondottan 4 implantátum behelyezé sével biztosítható a funkcionális végeredmény. Mivel a páciensek nagy része régóta teljesen fogat lan, nem kényszerülünk mindig az azonnali ellátásra. Ha a felső állcsontba csupán 4 implantátumot helye zünk, a fogak pótlása jellemzően két lépcsőben tör ténik. Ezzel lehetővé válik a beavatkozások költségei nek egyenletesebb elosztása is (2. a-e ábra).

Protetikai fejlesztések Kezdetekben a szuprastruktúrát gyakran egyénileg öntötték, és a feszültségek csökkentése érdeké ben rögzítésük ragasztóanyagokkal történt. A CAD/ CAM-technológia terén tapasztalható nagyléptékű fejlődés ugyanakkor ezt az eljárást a háttérbe szorí totta, a frézeléssel készült fogpótlások nagy mecha nikai stabilitással rendelkeznek. Manapság a rágó felszínt gyakrabban alakítják ki titánvázra rétegzett kompozitból, mint cirkonvázra égetett kerámiából. Ezeknek sokkal egyszerűbb a javítása, és ritkábban alakulnak ki sérülések rajtuk. A CAD/CAM-techno lógia felhasználásával lehetővé vált a monolitikus cirkonvázak elkészítése, amelyek színe már előre

meghatározható, így nincs szükség a teljes felszín kerámiával történő leplezésére (3. a-b ábra). Nemcsak CAD/CAM-technológiával készülő fémvá zak, hanem nagy elaszticitású műanyagból (PEEK) készült műanyag vázak elkészítésre is lehetőségünk van. A műanyag vázak készítése során a vázat alkotó polimert préseléses eljárás alá vetik, és így alakítják ki a végső formáját. A későbbiekben nincs szükség CAD/CAM-tervezőprogram vagy fréztechnológia al kalmazására. A váz anyagát kerámia töltőanyaggal infiltrálják, ennek köszönhetően alakul ki az anyag nagy keménysége és a csonthoz hasonló elaszticitási modulusza, ami gyakorlatilag teljes mértékben meg akadályozza a váz anyagában megjelenő repedések kialakulását. A cirkonból készült vázakhoz képest ezek sokkal könnyebbek, a páciensek a pótlás ce mentezése során ezt előnyként ítélik meg, mivel így kevésbé alakul ki az idegentest-érzés a pótlás vise lése közben. Továbbá a váz anyaga nagyon tömör, így a viselés közben bekövetkező vízfelvétel elenyésző. A lágyrészek irritációját kiváltó felszíni elváltozások ra, valamint a pótlás elszíneződését okozó részecs kék kitapadására sem kell számítanunk. A műanyag váz érintkezhet a lágyrészekkel, mivel a nagy finom ságú polimer nem irritálja a nyálkahártyát. Ugyan akkor nem szabad elfelejteni, hogy a PEEK-felszín a professzionális szájhigiénés beavatkozások során, mechanikus úton felérdesedhet. Ezért szükséges a váz nyálkahártyával nem érintkező teljes felszínét a ráégetett kerámia rögzítésére is szolgáló műanyag gal bevonni (4. a–b ábra).

Kis átmérőjű implantátumok A váz tervezése során nemcsak a felépítményeken kialakított stabil érintkezés, hanem a felépítmények pozíciója is fontos. Azért törekszünk széles felépít

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 74

2015. 11. 17. 14:10

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

3. a ábra

3. b ábra

3. a ábra: Monolitikus ZrO2-kerámiából CAD/ CAM technológiával kialakított híd (Zirkonza hn, Gais/Italien). 3. b ábra: A felső áll csonthoz tengelyirányú csavarozással rögzített CAD/CAM híd. 4. a ábra: Az alsó állcsontra készülő végleges fogpótlás kidolgozott műanyag váza (BioHPP, Bredent/ Senden).

4. a ábra

4. b ábra

4. b ábra: A műanyag vázra rögzített lep lezőréteg (novo.lign, Bredent/Senden). 4. c ábra: A hiányzó al veolaris csont pótlására, rózsaszín műanyaggal kiegészített rögzített fogpótlás (crea.lign, Bredent/Senden).

4. c ábra

mények felhasználására, hogy a szuprastruktú ra számára rendelkezésre álló érintkezési felület oro-vesztibuláris szélessége közel azonos legyen az abban a pozícióban lévő fog szélességével. Ez azon ban kifejezetten problémákat okozhat az alsó áll csont frontrégiójában, mivel az elvesztett alsó front fogak pótlása után a nyelvteret sokan beszűkültnek érzik. Ennek a problémának a kiküszöbölésére elő nyös a kis átmérőjű implantátumok és felépítmények alkalmazása, amelyek egyszerre biztosítják a váz stabil rögzítettségét, ugyanakkor egy viszonylag kar csú megjelenéssel rendelkeznek (5. a-c ábra).

Eredmények 2006 júniusa és 2015 áprilisa közt 323 páciensnél helyeztünk be döntött implantátumokat, hogy a si nusemelést vagy az alsó állcsontok vertikális aug mentációját elkerüljük. A páciensek átlagos életkora 61,2±14,1 év volt. A legfiatalabb 41,2, a legidősebb 88,5 éves volt. 98 páciensnek a felső állcsontjába átlagosan 5,9, 193 páciensnek az alsó állcsontjába átlagosan 4,04 imp lantátumot helyeztünk. 32 páciensnek mind az alsó, mind a felső állcsontjába kerültek implantátumok. Ezeknél az eseteknél 4 személy esetében 4, a fenn

4. d ábra

4. d ábra: A kontroll RTG felvételen jól megfigyel hető a műanyagvázak jellegzetes radiolucens megjelenése.

maradó 28 esetnél 6 implantátum kerül behelyezés re a felső állcsontba. Az alsó állcsontba minden eset ben 4 implantátum került. Összesen 1685 implantá tum került behelyezésre, amiből 47-et a megfigyelési időszak alatt elvesztettünk. A Kaplan–Meier-féle túl élési arány – az összes behelyezett implantátumra vonatkoztatva – 95,0%. A ferdén behelyezett implan tátumokra vonatkoztatva 95,3%, az egyenes tenge lyállással rendelkező implantátumokra pedig 94,2% volt (6. ábra). A felhasznált implantátumok eddig átlagosan 3,6±1,8 év kihordási idővel rendelkeznek. Az implantátumvesztések során egy páciens eseté ben az összes, alsó állcsontba helyezett implantá tumot el kellett távolítani a gyógyulási idő alatt. Az ő esetében másodszorra a kétlépcsős implantációt választottunk. A felső állcsontban bekövetkezett ko rai implantátumvesztések esetében a ferdén behe lyezett implantátumokat minden esetben pótoltuk. A fogpótlás elkészítése után bekövetkezett – a ferdén behelyezett implantátumokat érintő – implantá tum-vesztéseket mindig pótoltuk, és a már meglévő pótlás elhorgonyzására újra felhasználtuk. Az el vesztett egyenes tengelyállással rendelkező implan tátumokat nem pótoltuk. Az implantátumvesztések legtöbbször dohányzó, illetve alapbetegségekkel rendelkező pácienseknél Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 75

2015. 11. 17. 14:10

Implantológia külföldön

5. a ábra: Fiziológiás ál lapotban lévő, reakció mentes lágyrészek. 5. b ábra: Parodontá lisan károsodott fogak eltávolítása után, korai ellátás keretében ké szült fogpótlás, amely az állcsontgerinc egy részét műanyaggal pótolja.

5. c. ábra: Kontroll RTG-felvétel azonnali implantációt követő azonnali ellátásról (SKY fast & fixed, Bredent medical/Senden).

fordultak elő. A periimplantáris gyulladás jeleit – az implantátum tengelyállásától függetlenül – azokban az esetekben figyelhettük meg, ahol már a behelye zéskor nem volt elegendő a rendelkezésre álló csont mennyiség. A periimplantáris gyulladás esélye nö vekedett azoknál az eseteknél, ahol az implantátum fészkének előkészítése során nyert csontforgácsot csontpótló anyagokkal keverve, membrántechnikák alkalmazása mellett, augmentációra használták fel. A ferdén behelyezett implantátumok esetében nem növekszik a periimplantitis kialakulásának az esélye, mivel ezekben az esetekben általánosságban keve sebb implantátumot helyezünk be.

Megbeszélés 6. ábra: Az egyenes és ferde tengelyállással behelyezett implantá tumok túlélése Kaplan– Meier szerint.

Az implantológián belül mindig kritikus szemmel vizsgálják az azonnali implantáció keretében ellá tott eseteket. A modern felületkialakítással rendel

Túlélési valószínűség

Tengelyállás

Egyenes 94,2% Ferde 95,3% Tengelyirányú terhelés Nem tengelyirányú terhelés

Kihordási idő (évek)

kező implantátumok felhasználása esetén retrog rád periimplantitis is kialakulhat. Az antibakteriális fotodinámiás terápia (aPDT) alkalmazása esetén azonban ennek a veszélye nagyban csökkenthe tő. Ugyanennek az alkalmazása több időt igényel a sebészi fázis során, de megfelelő sebészi techni kával ezt az időt nagymértékben csökkenthetjük. A beavatkozás hosszát leginkább a fotoszenzibilizá ló anyag inkubációs ideje növeli meg. Azonban, ha ennek a megvilágítását egy második asszisztensre bízzuk, a kezeléshez szükséges idő nem nő jelentős mértékben. Ennek a kiegészítő terápiás lépésnek az alkalmazásához szükséges idő elhanyagolható, ha a későbbiekben szükségessé válható sequestrecto miákhoz, a megismételt implantációs beavatkozá sokhoz, valamint a periimplantitis kezelésére fordí tott időhöz viszonyítjuk. A ferdén behelyezett implantátumok hosszú távú stabilitását nemcsak a sikerarány alapján ítélik meg. A hagyományos elvek szerint kialakított kezelési pro tokollok megkövetelik az implantátumok egyenes tengelyállással történő behelyezését, mivel csak így biztosítható a csontos képletek fiziológiás terhelé se. Nagyon fontos szerepe van az implantátumok mellett lévő csontszintnek. Azt a feltételezést, hogy a ferde tengelyállású implantátumok körül nagyobb mértékben alakul ki csontlebontódás, az általunk alkalmazott protokoll szerint, a ferdén behelyezett, szóló implantátumok körül nem sikerült megfigyelni. Az implantációs beavatkozások egyre szélesebb kör ben elfogadottak a páciensek körében. Ez a végleges pótlásokkal szemben támasztott magasabb igények megjelenésével járt együtt. A páciensek abból indul nak ki, hogy a saját fogaik elvesztése után olyan fog pótlásokat kaphatnak, amelyek fonetikai, funkcionális és esztétikai tulajdonságaikban teljesen megegyez nek az általuk megszokottal. Ezért annak eldöntésé re, hogy kivehető vagy rögzített fogpótlás készüljön, nemcsak az atrofizált kemény- és lágyszövetek ren delkezésre álló vertikális dimenzióját kell figyelembe vennünk, hanem a különböző fogpótlások lágyszö veteket alátámasztó és a beszédfunkciót befolyásoló hatását is. Annak érdekében, hogy a beszédfunkciót – kimondottan az s hang képzését – ne akadályoz zuk, meghatározó lehet, hogy a fogpótlás pontos illeszkedését egy kivehető híddal biztosítjuk. Ezáltal lehetővé válik, hogy a hangképzéshez nagyobb fe lület álljon rendelkezésre. Nagy jelentőséggel bír az azonnali ellátás során, hogy a készülő provizórium összes sajátosságát ismertessük a pácienssel, hogy kellő idő álljon a rendelkezésére, hogy megfontolja a különböző fogpótlások viselésére vonatkozó sajá tosságokat. Csak az után tudunk nekikezdeni a végle ges fogpótlás elkészítésének, miután egyértelműen tisztázódott, hogy a tervezett fogpótlás miként befo lyásolja majd a hangképzést. Ez azoknál a páciensek nél bír kimondott jelentőséggel, akik az implantátu mok behelyezését követő azonnali ellátás előtt már részleges, kivehető protézist viseltek. Forrás: BDIZ EDI konkret 2015. 02.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 76

2015. 11. 17. 14:10

Gondtalanság Csupán egyetlen beavatkozás után! SKY ®fast & fixed gyors és rögzített terápia „2007 óta több mint 20 000 ellátott páciens”

A SKY ®fast & fixed gyors és rögzített azonnali ellátást, tapasztalt implantológusok, protetikusok és fogtechnikusok közös munkájával fejlesztették ki. Egyszerû használat. Esztétikus eredmény. Több elôny. •

Gyors | Többnyire csupán egyetlen beavatkozás után – implantátum elhorgonyzású, erôsen tartó fogpótlás

•

Sokszorosítható | Szabványosított protokoll. Egy ajánlat mind a sebészek, mind a protetikusok számára

•

Megfizethetô |

Az életöröm visszanyerése páciensei számára, méltányos áron.

Nyíri Zoltán, egészségügyi terméktanácsadó, bredent medical. Tel: +36203641589, e-mail: zoltan.nyiri@bredent.com Tájékoztatás igénylése itt: http://skyfastandfixed. bredent-medical.com

OLDAL SZKENNELÉSE A LAYAR APP SEGÍTSÉGÉVEL

Csontos Attila, Export Manager bredent group, Tel: +421903712455, e-mail: a.csontos@chello.sk

Implantologia 2015-2.indd 77

2015. 11. 17. 14:10

Implantológia külföldön

Dr. Alejandro Aguilar, MC Roberto B. Palma C. (USA)

Összehasonlító tanulmány Hat különböző márkájú fogászati implantátum osszeointegrációjának összehasonlító elemzése az implantációt követő első négy hétben Bevezetés Az osszeointegráció az implantológia legfontosabb folyamata, az implantátumrendszerek sikerességé nek a kulcsa. Mivel az osszeointegráció során gyors, néhány esetben azonnali rehabilitációt érünk el, a ta nulmányok ennek a megértését vették célba. Különböző kutatásokban vizsgálták a titániumból készült fogászati implantátumokat és ötvözeteiket, valamint az osszeointegrációra, az oszteokondukci óra és az oszteoindukcióra kifejtett hatásukat. Ezek során különböző módszerekkel megváltoztatták mind a csont, mind az implantátum szerkezetét, a különböző biológiai és kémiai anyagok hozzáadásá val a tulajdonságaik javításában reménykedtek. Az osszeointegráció fogalmát már 1952-ben bevezet ték, kezdve nyulakon végzett kísérletekkel, melyek ben a kötőszövet és a csont közötti szoros kapcso latot elemezték. Kis titániumkamrákban vizsgálták a csont, a szövet és a kamra integrációját. A csont gyógyulás után ezeket már nem lehetett egymástól Paraméter

1. táblázat: Az imp lantátum körüli szövet sűrűségének eléréséhez használt paraméterek.

Szint

Hőmérséklet

7245

Tónus

–19

Szaturáció

Fényesség

Kontraszt

Fénypont

–33

Árnyalat

Autotipizálás

–20

szeparálni. Miután átvágták a csontot, megfigyelték, hogy a csont tökéletesen lemásolta, átvette a kamra szabálytalanságait. A további kísérletek a mandibula hiányosságainak a javítására irányultak, majd napja inkban elérkeztünk a foggyökér pótlása során a csa var alakú implantátumok használatához [2]. Az osszeointegráció fogalmát gyakran úgy határoz zák meg, mint egy belső és stabil kapcsolatot az imp lantátumelhorgonyzás (rögzülés) és az új csontszö vet képződése között, melynek során nincs kötőszö vet-képződés a csont/implantátum találkozásánál. Az oszteoblasztok és a mineralizált mátrix az imp lantátum felszínével érintkezik, még rágási terhelés kor is. Másfelől az osszeointegráció hiányát úgy is lehet értelmezni, hogy az extracelluláris mátrix nem alakul ki az implantátum felszínén [1]. Oszteoindukció során a csontképződés elindul, ez a folyamat látható minden csontregeneráció esetén. Az oszteokondukció egy felszínen elinduló csont növekedésre utal, ez látható implantátumok ese tében is [3]. A titánium fogászati implantátumok osszeointegrá ciójának az aránya kapcsolatban van az összetételé vel, a felületi érdességével, ami elősegíti a rögzülést és a biokémiai stabilitást. Az implantátumok oszteokonduktív kalcium-fosz fáttal történő felületkezelése (bevonása) elősegíti a gyógyulást, ami az implantátum gyors biológiai rög züléséhez vezet. A felületkezelések között említhet jük a plazmafújást, a homokfújást, a savas maratást, a galvanizálást és a kalcium-foszfátos bevonást. Nagy részük elérhető a kereskedelemben, már bizo nyították klinikai hatékonyságukat [1]. Ennek a dolgozatnak egyik célja a különböző gyártók által forgalmazott 6 implantátum osszeointegráció jának vizsgálata.

Módszer

1. ábra: A fog körüli csont sűrűségének szerkezete.

Vizsgálatokat folytattak több mint 100 betegen, akik a következő márkájú implantátumokat kapták: OSS TEM TS, NeoBiotech, Fx Dentium, Seven I, Nobel Re place és DIO UFII, majd ezeket 40 nappal a beültetés után röntgenfelvétel alapján kiértékelték. A cél az volt, hogy megfigyeljék a csont szerkezetének képződé sét az implantátum körül, hogy megtudják, hogyan

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 78

2015. 11. 17. 14:10

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

2. ábra: A csont sűrűsé ge a DIO UFII implantá tum körül, és egy közeli felvétel a csont- imp lantátum találkozásáról.

3. ábra: A csont sűrű sége az FX Dentium implantátum körül, és egy közeli felvétel a csont-implantátum találkozásáról.

4. ábra: A csont sűrűsé ge a NeoBiotech implan tátum, és egy közeli felvétel a csont-implan tátum találkozásáról.

sikerült az osszeointegráció a beültetés után egy hó nappal. A vizsgálatnak egy további célja az volt, hogy figyelemmel kísérjék a szivacsos csontszövet alaku lását az implantátum körül, hogy összehasonlítsák ezt egy természetes fog körüli csontképződéssel. A vizsgálat során Ultra High Definition Digital X-Ray készüléket használtak. Az eredmény és a kromatikus filtrációs paraméterek az 1. táblázatban láthatók.

Eredmények A többféle implantátumról (OSSTEM TS, NeoBio tech, Fx Dentium, Seven I, Nobel Replace, DIO UFII)

felvétel készült, ahogyan a saját fogakról is az Ultra High Definition Digital X-Ray készülék és szoftver segítségével (1–7. ábrák). (Az eredményeket a minő ségi megfigyelés szerint jegyezték le.)

Megbeszélés Napjaink implantológiája már jelentős eredmények kel „büszkélkedhet”, de még mindig számos problé ma vár megoldásra. Az egyik fontos kérdés az implantátum körüli re generáció megértése. Hogyan jön ez létre? Mi van az osszeointegrációval? A különböző felületi ke Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 79

2015. 11. 17. 14:10

Implantológia külföldön

5. ábra: A csont sűrűsé ge a Nobel Replace imp lantátum, és egy közeli felvétel a csont-implan tátum találkozásáról.

6. ábra: A csont sűrű sége az OSSTEM TS implantátum körül, és egy közeli felvétel a csont-implantátum találkozásáról.

7. ábra: A csont sűrűsé ge a Seven I implantá tum körül, és egy közeli felvétel a csont-implan tátum találkozásáról.

zelések miként tudják gyorsítani a csontintegrá ció létrejöttét? Hogyan értelmezzük azt a renge teg biológiai folyamatot, ami az implantáció során előfordul? [3]. A csontregenerációt elősegítő csontfejlődésben 3 különböző szakasz figyelhető meg. Az első és legfontosabb az oszteokondukció, mely nek során egy gyógyulási alap jön létre, ami elősegíti

a csontképző sejtek vándorlását az implantátum fe lületére. Ez az elsődleges folyamat a véralvadéknak köszönhetően alakul ki, amit első regenerációs kö zegnek nevezek. A sejtvándorlás sikerességének fel tétele az implantátumfelszín hidrofilitása, valamint, hogy a vér a felszínén egyenletes legyen. A regeneráció 2. szakasza az új csont képzése (oszteogenezis). E jelenség folyamata során megjelenik

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 80

2015. 11. 17. 14:10

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

a 2. és 3. regenerációs közeg. Először a preoszteob lasztok kollagént termelnek, majd az oszteocitává alakult oszteoblasztok proteint kezdenek termelni. Így megtörténik a kollagén mineralizációja, mely nek eredménye a csontmátrix, ami egy mineralizált érintkezési felületet hoz létre az implantátum fel színén. Amint ez a 2 szakasz lezajlott, a csont fokozatosan erősödni kezd. Az oszteogenezis során lassan be fejeződik a csontremodellálás. Ennek során az új csont megfelelő biomechanikai erősséggel rendel kezik, hogy az implantátum által közvetített rágóerőt elviselhesse. Az implantátum behelyezése során először a vérrel fog kapcsolatba lépni, ami fibrinhálót hoz létre az al vadás során. Ennek a fibrinhálónak jelentős szerepe van az oszteogenezisben, ezt tekintjük első regene rációs közegnek. Stabilizáció után a fibrinháló telí tődik a felszínen, ebben az esetben az implantátum felületén egy erős és stabil egységet képez. Ennek az erőssége az oszteoblasztok migrációs képességé től függ, aminek során az implantátumhoz „vándo rolnak”, ahol az implantátumfelszínén vagy a sérült csonton új csontot képeznek [3]. Osborn és Newesley egy ún. távolsági és kontakt oszteogenezist említenek, ahogyan a csont az imp lantátum felületével érintkezésbe kerül. Megfelelő távolság esetén, mind a csontüreg felszínén, mind az implantátum körül új csont képződik. Az endoszteá lis és perioszteális csont csontképző sejteket választ ki, egy új mátrixot hoznak létre, ami lassan befogja az implantátumot. Kontakt oszteogenezissel ellentétben a csont köz vetlenül az implantátum felszínén képződik. Tulaj donképpen ez egy mineralizált mátrix, kollagénpro teinek nélkül. Ez azért fordul elő, mert az implantá tum üregének kialakítása során aktív oszteoblasztok figyelhetők meg, melyek számos nem kollagén fe hérjét választanak ki, mint például a mineralizációért felelős oszteopontint. Ezek a proteinek megfelelő környezetet teremtenek a különböző hidroxiapatit prekurzorok kicsapódásának. Később ezt beborítja egy kollagénréteg, s ez elősegíti a következő mine ralizációt, amely majd a csont-implantátum csatla kozást adja. Ezt a két jelenséget ugyanúgy befolyásolja a bioló gia, mint az implantátum felületkezelése, formája, biomechanikája, vagyis tissue engineering. Ennek alapján láthatjuk, hogy a DIO (UFII) implantá tum esetében merőleges csontnövekedést észlel hettünk, a természetes fogakéhoz hasonlóan (1–2. ábra). Az FX Dentium implantátumnál néhány rostot látunk a felső területen, néhányat párhuzamos irányban, és csak az apikális területen láthatunk diffúz csontsű rűséget (3. ábra). NeoBiotech implantátum esetében nem tudunk csontsűrűséget megfigyelni a felső területen, csak az apikális résznél látható egy kis merőleges csont sűrűség (4. ábra).

Nobel Replace implantátumnál jó csontsűrű ség figyelhető meg, azonban ez párhuzamos az implantátummal. Itt a trabekuláris hálózat nem csatlakozik az implantátum menetéhez, mint a DIO (UFII) esetében, ahol az egész párhuzamos trabe kuláris hálózat egyesül az implantátum menetével (2–5. ábra). Az OSSTEM TS implantátumnál látható néhány rost a felső rész irányában, néhány párhuzamos helyzetben, és csak az apikális rész felé látható pár merőleges rost, ami csatlakozik az implantátum me netéhez (6. ábra). A Seven I implantátumnál a csontrost alacsony sűrű ségét figyelhetjük, az implantátummal párhuzamos irányban (7. ábra). A DIO (UFII) implantátummal ellentétben, ahol a trabekuláris háló merőlegesen fut, más implantá tumoknál párhuzamos trabekulák figyelhetők meg. A trabekuláris hálózat merőleges rostokba történő rendeződése miatt, az implantátum és a csont kö zötti kapcsolat a természetes fogéhoz hasonló bio mechanikát eredményez. Davies szerint a DIO (UFII) implantátum kiváló oszteokondukcióval rendelkezik, mivel a felszínén már az elején nagyon jól megtapad az implantátumágy fúrásakor keletkező, vérzésből származó fibrin. Az irodalom szerint, ennek hatására az aktív osz teoblasztok elvándorolnak az alveoláris csontról az impregnált fibrinháló segítségével az implantátum felületére, és kis hidroxiapatit-csomókat választa nak ki (8–10. ábrák). Davies ezt a felületet cement vonalnak nevezi. A differenciálódás alatt egy, az implantátummal párhuzamos kollagénhálót hoznak létre mindaddig, míg kapcsolatba kerülnek a cso mókkal (11. ábra). Később ezek a párhuzamos rostok mineralizálódnak, és merőleges rostokat hoznak létre, amelyek majd az implantátum biomechanikai alapját képezik. Elsődleges következtetésünk szerint: a csontnak megfelelően és egyenletesen kell képződnie az imp lantátum egész felületén, és a csontmátrix képzése olyan vízszintes trabekulával jöjjön létre, mint ame lyik hasonlít a természetes fogéhoz. 1. A kontakt oszteogenezis a legfontosabb szakasz az implantátumfelületen az osszeointegráció be indításában. 2. A gyártás során az implantátum felülete homogén, szennyeződéstől és karcolástól mentes legyen. 3. A klinikai folyamat közben az orvos por- és kór okozómentes környezetben dolgozzon, hiszen ezek felülfertőzhetik az implantátum felületét. Az implantátum alakja, formája segítse elő a kol lagénmentes hidroxiapatit lerakódást. Ezzel lép elsőként a csonttal kapcsolatba az implantátum felületén. 4. Rendkívül fontos az implantátum felszínének tisz tasága, szennyeződésmentessége és egyenletes sége. 5. A felület érdessége határozottan kihat a csont mátrix kialakulására. Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 81

2015. 11. 17. 14:10

Implantológia külföldön

8. ábra

9. ábra

10. ábra

11. ábra

8. ábra: A csont és az implantátum találko zása: a kollagénmátrix nélküli új csont csomói megfigyelhetők (cementvonal). 9. ábra: Az implantátum felületén lévő csomók a szomszédos csontból származó kollagénré teggel.

10. ábra: Közeli felvétel olyan csomókról, ame lyek főleg nanometrikus hidroxiapatit-kristályok ból állnak. 11. ábra: A kollagén rostok és -csomók egyesülése. Amint ez a találkozás létrejön, a rostok meszesedése elkezdődik, és új csont képződik az implantá tum irányába.

A természetes fogaknál a trabekuláris háló merő legesen rendeződik el. A trabekuláris háló kapcso latban van a csont kortikális lemezével. Ide vannak elhorgonyozva a periodontális rostok, amelyek a fogon a gyökérlemezzel rögzülnek. Ezek így együtt egy kemény és biomechanikailag stabil kapcsolatot alkotnak, ellenállást biztosítván az okkluzális erőkkel szemben. Ezért azok az implantátumok, amelyek nem rendel keznek ezzel a merőleges, de annál inkább főleg pár huzamos fejlődéssel, valószínűleg biomechanikai gondokkal küzdenek majd, és kevésbé állnak ellen a rágóerőkkel szemben. Egy párhuzamos, trabekuláris hálózat kialaku lásánál valószínűleg nincs jó fibrinelhorgony zás a felszínen, ami annak töréséhez vezethet, és nem megy végbe a megfelelő kontakt osz teogenézis. Ezért a kollagénregeneráció közeg nem nő merőlegesen, mivel a cementvonal, ami a rostokat normális esetben rögzítené, nem lé tezik. A klinikai folyamat közben olyan környezetben kell dolgoznia az orvosnak, ami por- és kórokozó

mentes, hiszen ezek felülfertőzhetik az implan tátum felületét. Az implantátum alakja, formája segítse elő a kollagénmentes hidroxiapatit-lera kódást. A csont elsőként ezzel lép kapcsolatba az implantátum felületén. Végezetül a felület érdes sége határozottan kihat a csontmátrix kialakulá sára. E tanulmány alapján elsőként azt a következte tést vonhatjuk le, hogy a DIO UFII implantátumok jobb oszteokonduktív felülettel rendelkeznek a merőleges csontkialakítására, valamint egy olyan felülettel, ami megfelelő a beültetés idején a ros tok elhorgonyzására. A 2015-ös év során tovább folytatjuk a csontkép ződéssel kapcsolatos szövettani vizsgálatok kiér tékelését. Forrás: Digital Implant No. 1 DIO IMPLANT NOBEL Replace*, TS System OSSTEM*, NEO Biotech*, FX Dentium*, Seven I*. DIO* UFII elemzések, 2014. november 20.

Irodalom 1. Vanegas Acosta Juan Carlos; Garzón-Alvarado Diego; Casale Martín, Interacción entre osteoblastos y superficies de titanio: aplicación en implantes dentales. Revista Cubana de Investigaciones Biomédicas. 2010; 29(1)5 1-8. 2. Lemus Cruz Leticia María; Amagro Umrtia Zoraya y León Castell Claudia. Origen y evolución de los implantes dentales. Rev haban cienc méd [online]. 2009, vol. 8, n, 4, pp. 3. Davies JE. Understanding peri-implant endosseous healing. Journal of Dental Education. 2003; 67(8): 932-949. 4. Chih Hsien Ko James. Investigating the Process of Cement Line Maturation on substrate surfaces with submicron undercuts. A thesis submitted in conformity with the requirements for the degree of Master of Science in Dentistry, University of Toronto Graduate Faculty of Dentistry 2010 pp 118. 5. Burr DB1, Schaffler MB, Frederickson RG. Composition of the cement line and its possible mechanical role as a local interface in human compact bone. J Biomech. 1988; 21 (1 1):939-45 .

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 82

2015. 11. 17. 14:10

• Minimalizálja a Peri-Implantitist • A kisebb súrlódás a kortikális csont körül elősegíti a csontszövet mennyiségének csökkenését

• Osseointegráció ösztönzése • Az ideális Ra. 2,0 ~ 2.5um nem csak a gyors oszteointegrációt segiti, hanem hosszú távú stabilitást garantál

Puha csontba és azonnali terhelésre

Kemény csontba

+36 20 326 0579 | info@dioimplant.hu | www.dioimplant.hu

Implantologia 2015-2.indd 83

2015. 11. 17. 14:10

Kereskedelmi hírek, újdonságok

Dr. JunHong Park (Dél-Korea)

Állcsontgerinc-hasítás – Piezo, Expander és AnyRidge rendszerrel A legtöbb fogorvos egyetért azzal, hogy az elégtelen csontmennyiség a leggyakoribb kihívás az implantológiában. Amennyiben a páciens megfelelő csontkínálattal rendelkezik, az implantáció sem a fogorvos, sem a beteg számára nem jelent problémát, de sajnos általában nem ennyire ideális a helyzet. Számos műtéti módszer létezik a csont pótlásá ra, azonban egyik sem problémamentes, sem a páciens, sem a fogorvos számára. A bioanyagok és a sebészi implantátumok további fejleszté sére van szükség az alveoláris csontregene ráció gyorsabb és egyszerűbb kivitelezéséhez. A csontszélesség növelésére az állcsontge rinc-hasításos (ridge split) technikát tartom je lenleg a leghatékonyabbnak, ráadásul a mód szernek financiális előnyei is vannak. Fogatlan alsó állcsont esetén a csont horizon tális dimenzióban történő növelésére lehet a leggyakrabb szükség. Ezekben az esetekben az állcsontgerinc-hasítás módszere hatékony és biztonságos megoldást nyújt (1. ábra). Horizontális csonthiány esetén a két kü lönböző sebészi módszer összehasonlí tása: GBR

Gerincélrepesztés

Műtétek száma

3–4

1–2

Gyógyulási időszak

8-10 hónap

3 hónap

Költségek

Drága

Gazdaságos

Szövődmények

duzzanat, sérülés, feszes gingiva elvesztése, fertőzés.

Labiális csont törése/felszívódása

Műtéti technika

Komplikáltabb

Egyszerűbb

Implantátum pozicionálása

Egyszerű

Nehezebb

A labiális alveoláris csont stabilitása a beavatkozás után

Instabil

Stabil

A gerincél-repesztéses műtét sikeres kimene teléhez két dologra van szükség, ezek közül egyik a Piezo készülék alkalmazása. Az állcsontgerinc pontos és teljes hasítá sát nagyban megkönnyíti a Piezo készülék használata, főleg, ha a korábban használa tos nagy vagy kis sebességű kézidarabokkal végzett műtétekkel hasonlítjuk össze az el járást. A másik kulcsfontosságú tényező az implan tátum kialakítása.A kúp alakú, foggyökeret utánzó (tapered) kialakítás, mélyebb mene tekkel és a keskeny platformmal, általában lehetővé teszi az implantátum keskenyebb oszteotómiás résbe történő behelyezését, és minimalizálja az alveoláris csont törésé nek vagy egyéb sérülésének kockázatát (4. ábra). A fenti feltételek teljesítésével megelőzhető a bukkális kortikális leválása. A szerző korábban, általában irányított csont regenerációs technikát (GBR) alkalmazott az augmentációkhoz, nagymértékű csonthiány esetén pedig csontblokkátültetést végzett, GBR-rel együtt. Ez a cikk áttekinti azokat a változásokat, ame lyeket egy új, speciálisan kialakított implantá tum alkalmazásának köszönhetünk, és ami az állcsontgerinc-hasításos módszer elterjedését eredményezte a horizontális augmentáció ese tében.

A GBR 2 lépéses, a gerincélrepesztés 1 lépéses sebészet.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 84

2015. 11. 17. 14:10

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

1. ábra

2. ábra

3. ábra 1. ábra: A csontrege neráció gyorsabb és stabilabb a gerincélrepesztéses módszer alkalmazásával.

1. eset Piezo készülék segítségével négy helyen vágtuk át a kortikálist Az állkapocs dimenzióinak növelése mindig ne héz feladat, elsősorban a csont keménysége jelenthet problémát. A bukkális alveoláris csont megkímélésének szempontjából a szerző ezt a módszert tartja a legjobbnak. Az implantátumok behelyezése (Általában Megagen ExFeel Externalt használ a szerző.) Az alveoláris csont lassan hasad ketté az implan tátum behelyezése közben, azonban időnként a csont törése is előfordulhat. Kellő tapasztalatra van szükség a megfelelő primer stabilitás eléréséhez.

2. ábra: A Piezo lehetővé teszi a gerinc megfelelő, precíz hasítását (10 mm mély oszteotómia).

4. ábra

A páciens: 61 éves nő, vérnyomáscsökkentő gyógyszert szed, nem dohányzik. Április 20.: Gerincélrepesztés, az implantátu mok behelyezése. Július 27.: Az implantátumok felszabadítása.

1. Keskeny alveoláris gerinc a műtét előtt.

2. Piezo használatával négy helyen történt csontpreparáció.

3. Az implantátumok behelyezése után: ExFeel external; Megagen (egyenes test, sekély menet, széles kialakítás).

4. A bukkális lemez törése az imp lantátum behelyezése után.

5. Csontpótlás Oragrafttal (FDBA)

6. Lyoplanttal fedve (felszívódó kollagénmembrán).

7. Varratok.

8. 3 hónap múlva.

3. ábra: Az implantátu mok behelyezése után. A minimális csonthasí tás és a stabil bukkális csontlemez elősegítí a hosszú távú sikert. (Implantáció minimális gerinchasítással).

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 85

2015. 11. 17. 14:10

Kereskedelmi hírek, újdonságok

2. eset Egy helyen végzett oszteotómia Piezo használatával A bukkális alveoláris csont kismértékű rugal massága ellenére is lehetséges volt az implan táció az AnyRidge implantátum speciális kiala kítása miatt. A páciens: 73 éves nő, nyugtatót szed, nem do hányzik.

1. Nagyon keskeny alveoláris gerinc.

2. A csont preparációja egyetlenegy vonal mentén Piezo használatával.

3. Anyridge; Megagen (kúp alakú [tapered] implantá tumtest, mély menetek, keskeny platform) a behelyezés után.

5. Varratok

Július 27.: Gerincélrepesztés és az implantátu mok behelyezése. Szeptember 28.: Az implantátumok felszabadí tása. A súlyos, az alsó állcsontot érintő, elsősor ban horizontális dimenziójú csontfelszívódás esetében a gerincél-repesztéses módszernek számos előnye van. A könnyebb és sikeresebb műtétek érdekében a Piezo, az Expander és az AnyRidge implantátum használatát ajánlom.

4. Csontpótlás csak Oragrafttal (FDBA)

6. 2 hónap múlva

Forrás: MEGAGEN Implant – Esetismertetés, 2015/2.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 86

2015. 11. 17. 14:10

Miért helyezhető be az

AnyRidge

bármilyen gerincbe? Why will AnyRidge work in any ridge?

A kortikális csont maximális megőrzése Keskeny felső átmérő a stressz minimalizálása érdekében

• Gyorsabb és erősebb osseointegráció • Új felületkialakítási technológia, Ca2+ ionok az SLA-val kezelt felületen • A hagyományos SLA folyamatból esetleges savmaradékok 100%-os eltávolítása

Kúpos kialakítás Alkalmassá teszi az egyszerű behelyezést és az azonnali terhelést.

Szélesebb implantátum a keskeny gerincben Biztosítja az implantátum hosszú távú megmaradását.

Penge menetek

• Simábban behajtható és erősebb primer stabilitást biztosít • Nincsen függőleges vágóél, ezáltal minimál invazívan behelyezhető • Ideális a puhább csontállományú esetekben

Keskeny apikális átmérő Könnyebbé teszi az implantátum behelyezését a keskeny, repesztett gerincbe.

Magyarországon forgalmazza:

AnyRidge A4 magyar 2015-10-21.indd 1 Implantologia 2015-2.indd 87

2015. 10. 11. 28. 17. 8:57:58 2015. 14:10

Kereskedelmi hírek, újdonságok

Dr. WoongTeak Han (Dél-Korea)

Beszámoló az AnyRidge Implantátumrendszer használatáról Több alveoláris csont megmentése az implantátum körül Keskenyebb implantátum, keskenyebb platform

4x10 mm–es platformok Az alábbi klinikai példák a hasonló szélességű csontba behelyezett, különböző, 4 mm átmérőjű implantátumok közötti különbséget mutatják. Behe lyezés után az implantációs rendszerek különböző platformmérete jelentős eltérést okoz az alveoláris csontgerinc megjelenésében.

Külső rendszer

tipikus keskeny gerinc esetén egy 0,25-mm-rel keskenyebb platform-átmérő jelentős különb séget jelenthet az implantáció kivitelezésében.

Belső rendszer

AnyRidge rendszer

Az AnyRidge implantátum kialakításának előnyei

Az AnyRidge rendszer – egyéb implantációs rendszerekhez viszo nyítva - jelentős előnyt biztosít az állcsontge rinc megőrzésében. A 4,0-5,5 mm átmérőjű implantátumok mind egyikének azonos a platform-mérete.

5x10 mm-es platformok

A kisebb platformméret miatt nemcsak több kor tikális csontot őrizhetünk meg, hanem elkerülhet jük egy esetleges augmentáció szükségességét is. Az implantátumtest teljes hossza szerepet játszik a megfelelő primer stabilitás elérésében, így keve sebb nyomás éri a kortikális csontot. Ez a tényező - az implantátum behelyezésekor igényelt kisebb furatátmérő mellett – megfigyelhetően csökkenti a bukkális csont felszívódásának az esélyét. Az AnyRidge kúp (tapered) típusú implantátum ki alakítása várhatóan csontexpanziót eredményez a behelyezéskor.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 88

2015. 11. 17. 14:10

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

1. eset

1. A panorámafelvétel alapján a következő kezelési terv született: a 3.5-ös és a 3.6-os fogaknak megfelelő területre implantátumok behelye zése. A klinikai vizsgálat alapján azonban a csont horizontális dimenziója nem bizonyult elegendőnek. A környező fogakkal fennálló esztétikai harmónia megőrzéséhez nagyobb bukko-lingvális szélességre van szükség.

2. A perioszteumot leválasztottuk az implantátumok behelyezésé hez, és 3,3 mm-es előfúrás után a bukkális csont ugyanolyan vé konynak bizonyult, mint a gerinc élen. A 3.5-ös területén a standard, 4 mm átmérőjű implantátum nem lett volna megfelelő. Kúp alakú (tapered) fúrót használtunk a bukkális csontra ható nyomás mi nimalizálása, valamint a bukkális csont megőrzésének érdekében.

3. Két AnyRidge (4,0x10 mm-es) implantátum került behelyezés re, augmentáció nélkül. A 3.5-ös fognak megfelelő területen megfigyelhető, hogy az implantá tumot mindenhol csont fedi, ezzel bizonyítva az AnyRidge implan tátum kialakításának és a kisebb platformátmérőjének az előnyét. Kevés csontexpanziót is megfi gyelhettünk az implantátum kúpos kialakításának köszönhetően.

5. A csontaugmentáció után következett a varrás, segédmetszésre nem volt szükség.

4. Ennél a lépésnél augmentációt végeztünk a bukkális csont meg vastagításának céljából. A fúrás során nyert autogén csontot allog rafttal (Oragraft) és vérrel kevertük. A csontpótló anyag védelmére PRF membránt használtunk. Az implantátumok behelyezése után azokat mindenhol csont fedte. A környező szövetek (lágy és kemény) egészséges állapotának sikeres megtartása segít elkerülni a komplikációkat.

6. Az első operáció után 3 hónappal, szépen begyógyult a területet. Az alveoláris csont észrevehetően megvastagodott az első vizsgálat óta. A PRF szintén segíthet a lágyszövetek vastagságának növelé sében. A kétfázisú sebészi módszerhez apikálisan pozicionált lebeny (APF) használatos. 8. Csavaros rögzítésű cirkóni um fogpótlás készült Ez-Post használatával. Az AnyRidge implantátum és a felépítmény közötti erős kapcsolat előnyét kihasználva, hex-csatlakozású Ez-Postot választottunk a külön álló koronákhoz.

7. 4 héttel a második operáció után helyeztük fel az ideiglenes pót lást. Az APF technika használatával javult a feszes íny és a lágyszö vetek vastagsága.

9. 4-5 hónappal később a végleges pótlásról készült röntgenfelvétel. Az implantátu mok harmonizálnak a környező fogakkal. 10. Előtte és utána készült röntgenfelvételek. Keskeny állcsontgerinc esetén az AnyRidge implantátumrend szer használata számos előnyt rejt magában.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 89

2015. 11. 17. 14:10

Kereskedelmi hírek, újdonságok

2. eset

1. A kiindulási röntgenfelvétel: súlyos fogszuvasodás látha tó a 3.7-es fogon. A terv a 3.7 és 3.8-as fogak extrakciója, valamint a 3.6-3.7 –es fogaknak megfelelő helyre implantátumok behelyezése. Súlyos bukkális behúzódást figyelhettünk meg a 3.6-os helyen, nem megfelelő bukko-lingvális csontszélesség feltételezhető.

2. Klinikai vizsgálat a híd és a 3.7-es fog eltávolítása után. Keskeny állcsontgerinc figyelhető meg a 3.6-os fog helyen. A 3.7-es helyén azonnali implantációt, a 3.6-os helyén augmentációt terveztünk a bukkális csontdefektus helyreállításához és a megfelelő implantá tumkörnyezet kialakításához.

3. Az implantáció után. A 3.6-osnál AnyRidge 4,0x10 mm-es imp lantátumot helyeztünk be, 3 mm-rel a csontszint alá. A 3.7-esnél AnyRidge 5,0x10 mm-es implantátumot helyeztünk be, 2 mm-rel a csontszint alá. Nem tapasztaltunk bukkális dehiszcenciát a 3.6-os helyén. A szerző tapasztalata szerint – az implantátum behelyezése után - a platformméret különbsége befolyásolhatja a bukkális csont megtartottságát, annak térfogát.

4. Egyfázisú műtéttel megfelelő primer stabilitást értünk el mindkét implantátummal. A környező bukkális csont augmentációjához a fúrás során nyert autogén csont, valamint az allograft (Bio-Oss) 1:1 arányú keverékét és felszívódó membránt (Bio-Arm) használtunk. Az implantátum behelyezése után a csontaugmentációval egybekö tött, egyfázisú műtét nem eredményezett bukkális csontdefektust az implantátumok környezetében.

5. Az augmentáció után a gyógyulási csavarok, Louise Button (a gyógyulási csavarhoz csatlakoztatható elem, ami függőleges irányú nyomást biztosít a lebenyre, ezáltal széles, keratinizált ínyt lehet kialakítani) és a varratok behelyezése történt. Egyfázisú műtét ese tén, amennyiben nem áll kellő mennyiségű feszes íny a rendelkezé sünkre, a Louise Button egyszerűsíti a varrást, és segíti a bukkális lágyszövetek gyógyulását.

6. Szépen gyógyult a terület. A csont gyógyulására hagyott 3 hónap után elkészítettük a végleges pótlást. Nem készült ideiglenes pótlás, mivel a páciens nem akart annyit várni a végső ellátásra. A végleges pótlásnál a 3.6-3.7-es implantátumokra egybefüggő cirkóniumpót lás készült, a non-hex típusú Ez-Posttal.

8. A speciális kialakítású AnyRidge imp lantátummal nagyszerű tapasztalatokat szereztem. Egy mindössze 5-6 mm széles állcsontgerincbe egy akár 4,0 mm átmérőjű implantátumot is behelyezhetünk.

7. Előtte és utána klinikai röntgenfelvételek. A rövid kezelési idő miatt a 3.6-os területén a feszes íny mennyisége nem tökéletes.

Forrás: MEGAGEN Implant – Esetismertetés, 2015/2.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 90

2015. 11. 17. 14:10

Unti

Untitled-1 1 2015-2.indd 91 Implantologia

2015. 10. 11. 29. 17. 8:57:56 2015. 14:10

Kereskedelmi hírek, újdonságok

Dr. Révay András

Rendszer, amivel élmény dolgozni Megtartotta első magyarországi szimpóziumát a koreai székhelyű MegaGen vállalat. Az eredetileg szájsebészekből álló kutatócsoport 2002-ben azzal a céllal alapította meg vállalkozását, hogy a pácienseknek a piacon lévő rendszereknél fejlettebb implantációs megoldást kínáljanak. Azóta folyamatosan azon dolgoznak, hogy egyre korszerűbb eszközöket adjanak a fogá szat területén működő szakemberek kezébe. Az általuk kifejlesztett technológia és knowhow segítségével napjainkra piacvezetők let tek, kétezernél is több különféle - az implan tációhoz kapcsolódó – terméket készítenek, nyolc termékkategóriában. Ők vezették be a világon elsőként a széles és rövid implantáci ós rendszert, amelyre – a koreai fogászati ké szítményeket gyártók körében – először kap tak engedélyt az USA-ban. Később, a MegaGen kifejlesztette az AnyRidge® és az AnyOne® rendszereket, melyek jobb prognózist és sike

res klinikai eredményeket tesznek lehetővé. A közelmúltban indították az Eureka R2 progra mot, és ezzel utat nyitottak a digitális fogászat elterjedéséhez. Mint az implantológia merész újítói, elkötelezettek, hogy továbbra is kiváló és megbízható termékekkel segítsék a még haté konyabb implantációs beavatkozásokat. Az egész napos budapesti rendezvény többek között azt a célt is szolgálta, hogy az implan tátumokon kívül számos sebészeti megoldást is megismertessenek a magyar fogorvosokkal, akik számára különösen fontos a minőségi és technológiai szempontból kifogástalan anya gok használata. Erre irányította a figyelmet

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 92

2015. 11. 17. 14:10

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

az első előadó, a MegaGen alapítója, dr. Kwang-Bum Park is, aki egy kevéssé in vazív, de sokkal hatékonyabb megoldást mutatott be. Humoros elemeket sem nélkülöző „Egy sebészet – egy mosoly” című előadásában dr. Soheil Bechara kiemelte, hogy egy imp lantációra vonatkozó döntés meghozatala előtt minden esetben a „probléma felis merése – gondolkodás – megoldás” utat végig kell bejárni. Egyéni előadásmódjával – különösen, amikor élete egyik legproblé másabb páciensének az esetét ismertette – gyorsan elnyerte a hallgatóság szim pátiáját. Főleg azokkal a képekkel, amikor hitelt érdemlően igazolta, hogyan lehet egy „boszorkányos” külsejű betegből egy megnyerő, mosolygós hölgyet „varázsol ni”. Az ő jelszava, mint megtudtuk: „Tegyél többet, mint mások, felhasználva minden lehetőséget!” Nagy figyelem kísérte a három magyar előadó esetismertetéseit is. Dr. dr. Simonyffy László ne ve előtt a kettős titulus azt jelzi, hogy általános orvosi végzettsége után a fogorvosi diplomát is megszerezte. Előadásának címe: „Új lehetősé gek az AnyRidge® implantációs rendszerrel. Ez mindent megváltoztat”. Hét eset bemutatásá val egyértelműen bizonyította, hogy a kezelési idő rövidíthető. A rendszer használatával szé les sebészeti eszköztár áll – még kedvezőtlen csontadottságok esetén is – rendelkezésre. Ezekkel az eszközökkel kiváló primer stabilitás érhető el. A meneteknek belső magátmérője van, ami – minimális fészekkialakítással – elő segíti a szélesebb implantátumok behelyezé sét, kisebb átmérőjű furatba is. Az AnyRidge® implantátumoknak nincs fix fúrási protokollja. A beteg csontminősége alapján mindenki ma ga alakíthatja ki a fúrás sorrendjét úgy, hogy a kívánt primer stabilitást elérje. A rendszer pro tetikai szempontból is előnyös. Jobb esztétikai eredményeket lehet elérni használatával, nem kell félni a csavar lazulásától. Az egyedi, 5 fokos csatlakozásnak köszönhetően nem kell aggód ni, hogy az implantátumba rögzített fej kilazul, tökéletes, hermetikus záródás érhető el vele. Nincs mikromozgás, és a marginális csontszint kiválóan megőrizhető. Ugyancsak általános orvosból lett a fog- és szájbetegségek, majd a maxillo-faciális sebé szet szakorvosa dr. Heintz Renáta. „Végre egy olyan rendszer, amivel élmény dolgozni…” című előadásában bemutatta, hogy miként talált rá erre a rendszerre. Az implantáció a fogorvos lásban, a kezdetekben, kicsiny diszciplínaként indult, majd hatalmas iparággá fejlődött. Az implantátumok kiválasztásánál eleinte csak néhány szempont alapján döntöttek, de még ma is kérdés: létezik-e egyáltalán ideális imp

lantátum? Tíz évvel ezelőtt mások voltak a szempontok, mint ma. Most befolyásolja a döntést az implantátum és a felépítmény kap csolatának a sokféle problémája. A doktornő a MegaGen rendszerrel szemben eleinte szkepti kus volt, de a tapasztalatok fokozatosan meg győzték. Ma már biztos abban, hogy ez a rend szer a kihívásokra valódi megoldásokat kínál. Dr. Regényi Zoltán előadásában azt taglalta, hogy miként lehetséges a „Kihívások kezelése a MegaGen implantátummal”. Elmondta, hogy sokakkal együtt neki is rengeteg álmatlan éj szakát okozott a megfelelő implantátum kivá lasztása, hiszen tudta, csak évek múlva derül het majd ki, jól döntött-e. Előadásához szán dékosan olyan eseteket mutatott be, amikor se csontpótlásra, se pedig felszívódó membrán használatára nem volt szükség. A primer sta bilitás ugyanis – álláspontja szerint – mindjárt az elején megmutatja, mit is várhatunk majd az implantátumtól hosszú idő eltelte után. Eddigi tapasztalatai alapján bátran kijelentheti, hogy a MegaGen rendszer tökéletesen alkalmas a csontpótlás nélküli implantációra, még nagy méretek alkalmazása esetén is. A milánói dr. Filippo Fontana viszont pontosan az ellenkező oldalról indult el „Csontpótlás felszívódó és nem felszívódó membránok kal” című előadásában. Ő elsősorban a klinikai parodontológia és implantológia kérdéseire ös szpontosítja a tevékenységét, és különös figyelemmel vizsgálja a csontregenerációt. A témában az Egyesült Államokban, a Harvard Egyetemen is végzett kutatásokat, valamint több könyvet is írt. A szimpózium dr. Kwang-Bum Park gondolatai val zárult, aki röviden összegezte, hogy a digi tális forradalom milyen változásokat hozott már eddig is a szakmában, jelezve, milyen vál tozásokat hozhat még a jövőben is… Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 93

2015. 11. 17. 14:10

Kereskedelmi hírek, újdonságok

Hajdú József

Biokosár

Mechanikai oldalról vizsgálva az implantátum geometriai kialakítása, az alkalmazott alapanyag minősége, technikai paramétere, biokompatibilitása és az implantátum felületi struktúrája alapvetően meghatározóak. Általában a fejlesztők, gyártók, alkalmazók sokat beszélnek mindhárom tényezőről, időnként hol az egyik, hol a másik dolognak nagyobb jelentőséget tulajdonítva. Mitől függ az implantátum stabilitása? Szóba kerül, de nem elégszer az a közeg, aho va az implantátum kerül beültetésre. Részben érthető, mert az implantológus kész tények elé van állítva. Ha szóba kerül, akkor leginkább arról az oldalról közelítve, hogy a hiányzó, az implantáció által megkívánt méretű csontál lományt hogyan tudjuk pótolni, szintetikus csontpótló anyagok alkalmazásával, esetleg transzplantációval. A fogászati implantátumok alkalmazásának évtizedei alatt a csontállomány minőségi tu lajdonságai is feltérképezésre kerültek, melyek támpontot adhatnak az implantáció megfelelő anyagainak kiválasztásához és a műtétek ki vitelezéséhez. Ebbe a problémakörbe tartozik az a kérdésfelvetés, hogy milyen a behelyezett implantátum közvetlen környezeti, geometriai struktúrája, és annak minősége hogyan befo lyásolható. Példaként említem, hogy az ízületi

protéziseknél a rögzítés stabilitását igen gyak ran ragasztással fokozzák (talán helyettesítve az osszeointegrációt). Ebből eredően a csontál lomány károsodása igen jelentős. A fogászati implantológiában ez a megoldás nem talált kö vetőkre és nem is javallott. A csípőprotézisek nél is egyre jelentősebb szerep jut a ragasztó nélküli megoldásoknak. A csöves csontba cor ticalisközeli beékelődés biztosítja a megfelelő teherviselő képességet. A fogászati implantá tumok körében is tanulmányozható, mégpedig vékony, pengeszerű állcsontok esetében al kalmazott mikroimplantátumoknál a corticalis megtartóképessége. Spongiosa nincs, vagy alig van, és ha lenne, teherviselő képessége szinte elhanyagolható volna a kemény corticalishoz képest, különösen ilyen vékony implantátu moknál.

Hipotézis vagy realitás? Igazolásra vár. A Bionika szupertiszta fel színén az osszeointegráció során a spon

1. ábra: Biokosár, mely körbefogja a beülte tésre került fogászati implantátumot. Egy olyan rácsos szerkezet, mely elemei szilárd sága meghatározó az implantátum teherviselő képessége szempont jából. 2. ábra: Biokosár a beül tetett implantátummal

1. ábra

2. ábra

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 94

2015. 11. 17. 14:10

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

giosa keményebb kortikálishoz hasonló csontszerkezetté alakul ki, mely fonottko sár-szerűen fogja körbe az implantátumot. Ez a geometriai forma a mellékelt ábrákon tekinthető meg, melyet „biokosár”-nak ne veztem el. Az implantátum felszínén tengelyirányban, spirálisan futó, úgynevezett biospirál tar tók a gyógyulást (csontintegrációt) követő en komoly szerepet játszanak a függőleges erőátvitelben, valamint a rotációstabilitás ban. Ezen biospirál tartókat keresztirány ban az implantátum menetárok-geometriája szerinti keresztmetszetű összekötő bordák stabilizálják. Erőátviteli szempontból min denképpen előnyös a menetárok rádiuszos kivitelezése, ugyanis mint minden szerke zetre, itt is érvényes az az egyszerű me chanikai szempont, mely szerint „éles sarok kezdő törés”. Ez az implantátummal közvetlen biológiai, me chanikai kapcsolatban álló, úgynevezett bioko sár csontszerkezet tanulmányozása, elemzése generálhat újabb elképzeléseket az implantá tumok továbbfejlesztéséhez, valamint a meg lévőkön túl, esetleg olyan új anyagok és mód szerek megtalálásához, mellyel javíthatjuk a biokosár és környezeti struktúrájának mecha nikai tulajdonságait.

3. ábra: A biokosár kül seje alulról nézve.

4. ábra: A biokosár bel seje, felülnézete.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 95

2015. 11. 17. 14:10

Termékújdonságok

Smartfix és Smartack pneumatikus membránszögelő rendszer Lingválisan verhetetlen! Azok a kollégák, akik membránt használnak, tudják, hogy a rögzítés hátul lingválisan vagy palatinálisan meglehe tősen nehéz a rossz hozzáférés miatt. A csavarok rá adásul a kollagénmembránokat megtekerik. A szegezés pedig akkor kellemes, ha a szeg pontosan merőlegesen áll a csontra. Hátul lingválisan és palatinálisan pont ezt nehéz teljesíteni. A Smartfix rendszer erre kínál szó szerint csattanós megoldást. A rendszer szegeit könnyedén kivesszük a steril tartójukból a Smartfix fejével, mely ráadásul a csont felszínére pontosan merőlegesre pozicionálja azokat. A pneumatikus működtetésű beütőeszköz feje közel derékszögben megtört. En nek köszönhetően hátul is könnyen beüthetjük vele a szegeket. A művelet egyszerű és könnyű, hisz semmilyen erőt nem kell kifejtenünk, csak a megfelelő pozícióban tartani a készüléket. Az egészében sterilizálható Smartfix működtetése lábpedállal történik. Üdítően könnyű membránrögzítés a csontpótlás nehéz folyamatában. Dr. Volom Dental Kft., tel.: 06-1-311-6584 www.drvolomdental.hu

Mágneses kalapács – Magnetic Mallet A mágneses kalapács (MM) új eszköz az implantoló giai munkákban, a csont megmunkálásában, a fog és a gyökér eltávolításában. A keskeny gerinc hasítása során nincs csontveszteség, valamint nem történik meg a hűtőfolyadék okozta biológiai anyagok kimo sása sem. Így – a különösen magas rizikójú esetekben – jelentősen hozzájárulhat a fogbeültetés sikeressé géhez. A mágneses kalapács (MM) berendezése egy közpon ti egységből áll, melyen állítható a mechanikus ütés erőssége. Ehhez csatlakozik egy sterilizálható kézidarab, melyben a különböző, cserélhető végek rögzíthetők. Lábpedállal lehet működésbe hozni a kalapácsot. A mágneses kalapács (MM) ütési ereje 4 fokozatban állítható a készüléken: 75-90-130-260 kp. A hagyományos kalapáccsal végezhető leggyorsabb ütés kb. 350 microsecundum, ezzel szemben az MM-ütés időtartama ennek negyede-ötöde. Az ütési impulzus rendkívüli gyors, mintegy 80 microsecundum. A rendkívül rövid időtartamnak, va lamint az élő szervezet gyors impulzusokkal szembeni tehetetlenségének köszönhetően – a relatíve nagy erejű ütés elle nére – a beteg számára csak minimális kellemetlenség érezhető. Jelentősen kisebb ütést lehet érezni, mint a hagyományos kalapács és véső esetén. A mikromotor kézidarabjához hasonlóan az MM kézidarabja autoklávozható, és különféle cserélhető végdarabok állnak a rendelkezésünkre két szettben: egyenesek, illetve hajlítottak. Ezek között vannak vésővégek, melyekkel csonthasítás végez hető, de a csontvágásra is alkalmasak. Vannak keskeny, lapos végek, melyek gyökerek és fogak kimozdítására szolgálnak. A tágító és kialakító végek sorozatban állnak, a csonttágítók 1-2-3 mm és 2,3-3,3-3,6 mm átmérővel, mind az implantátum ágy kialakítására, mind a csonttömörítésre alkalmasak. Harmadik szettként gépi korona- és hídeltávolítóként alkalmazható végek is rendelhetők. A mágneses kalapács megtekinthető és megrendelhető a magyarországi forgalmazónál: TitánDent Kft. – www.titandent.hu Bemutatása, oktatása a Gáspár Medical Centerben. Tel.: 06-1-235-0024 - www.gasparmed.hu A készülék bruttó listaára: 2 165 000 Ft

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 96

2015. 11. 17. 14:10

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

Cem implant Az egyetlen a világon. Rugalmas cement fel építmények ragasztásához. Okklúziós erőket rugalmasan továbbítja az implantátum csa varok felé, kíméli a csontosodást. Dental Ad visor 4,5+ jutalmazta ezt a terméket.

Falcon implantológiai műszerek Sinusz és Csonttömörítő 2,2 mm-től 4,2 mm-ig. Csont

VE A S

TE A D

I N T E R N AT I O N A L S Y M P O S I U M S E R I E S

CANCUN, MEXICO A P R I L 2 8 -3 0, 2 016 M O O N PA L A C E G O L F & S PA R E S O R T

kaparó hajlított és egyenes, csontdaráló. Osteotom vé ső 3 mm-től 6 mm-ig. Teflon fejű kalapács. Szinusz lift különféle méretben. Készleten.

Quicks Flow Implantátum csavarok lezárása fényrekötő ide iglenes-folyékony-tömőanyaggal. Kék, sárga és clear színben. Könnyű eltávolítás. www.fogaszbolt.hu

GLOBAL SYMPOSIUM 2017 M AY 4 - 6 , 2 0 1 7 MIAMI, FLORIDA F O N TA I N E B L E A U MIAMI BEACH HOTEL

For more information contact cancun2016@biohorizons.com or visit www.biohorizons.com Local Contact: +36 30 204 0588

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 97

2015. 11. 17. 14:10

Mozaik

15. Dental World Budapest, 2015. október 1–3.

A Dental World kiállítási csarnok.

Egyre több jele van annak, hogy véget ért a könnyű növekedés időszaka az ágazatban. A fennmaradást és a sikert mindinkább az fogja eldönteni, hogy ki milyen ügyesen bá nik a saját értékeivel, legyen az tudás, esz köz vagy szakmai kapcsolat. Csupa olyan tényező, melyet gyarapítani, fejleszteni volt hivatott a mi szokásos őszi találkozónk. S bár tudunk segíteni, a siker az egyes pra xisokat irányítók, az ott dolgozók kezében van. Az idei Dental World sok változást hozott, így új helyszínre költözött a kiállítás, a Hungexpo Vá sárközpontba. A három nap során nemzetközi színvonalú szakmai programokat szerveztünk, mellyel új fejezet kezdődött el a fogászatban a tudást, az értéket és a minőséget választó résztvevők számára. Számos új program indult útjára, a látványos élményhelyszínek is változatos lehetőségeket nyújtottak az ismeretszerzésre.

Három év szünet után ismét a Dental World egyik kiemelkedő rendezvénye lett az Implan tológia Show, ahol az ún. „Élő műtétek” részesei lehettek az érdeklődők. Idén az üvegfalú „látványműtőben” a felkért orvosok egy-egy páciens nyilvános kezelését végezték, s közben a már rutinszerűen alkal mazott műtéti technikák mellett új eljárásokat is bemutattak az alábbi előadók az implantoló gia repertoárjából: · Dr. Németh Andrea: Sorvégi hiány pótlása 1 fá zisú azonnali terhelésű implantátummal, majd lenyomatvétel · Dr. Tóka József: Implantátumok felszabadítása és lenyomatvétele Dr. Losonczy Levente: Osstem implantátum · beültetése Smop navigációs rendszer támo gatásával · Dr. Ruszin Tamás, dr. Varga Endre: Modern, precíz és biztonságos implantációs beavatko zás teljes folyamatának bemutatása. Előzmé nyek és élő műtét SMART Guide-dal. · Dr. Tasnádi Nóra: Luminers technológia ismer tetése és bemutatása · Dr. Baráth Gábor: Fogatlan páciens alsó fogso rának teljes rehabilitációja Cortex Conical imp lantátumokkal, flapless technikával, azonnali terheléssel. · Dr. Csigi Tamás: FULL PLANT implantációs rendszer adaptálása Schütz 3D-s nyílt navigá ciós sablonra · Dr. Volom András: Sikeres IV. osztályú restau rációk – a szájüreg sötétjének semlegesítése Nagy érdeklődés követte pl. a Smart Guide komplex navigációs rendszer alkalmazásával végrehajtott műtétet. A bemutatókat igen nagy felbontásban, élőben követhette a szakmai kö zönség, így a speciális kivetítési technikának köszönhetően az eddigieknél sokkal többet lát hattak a kezelésekből, közelről követhették az eseményeket.

Közönség előtt, zárt ka binban zajló élő műtét.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 98

2015. 11. 17. 14:10

XII. évfolyam, 2015. 2. szám

A Digital Dentistry Show is az idei rendezvé nyünk újdonságai közé tartozott. A Dental Tri bune International (DTI), a Dental Press fran chise-partnere, a kiállítások korszakalkotó formájaként megalkotta a DDS World Show-t, melynek célja a vezető gyártók újdonságainak bemutatása. A legfrissebb termékek és meg oldások megismerése mellett a különböző szakmai előadások és workshopok a látogatók számára további ismeretszerzési lehetősége ket nyújtottak. A show már bejárja szinte az egész világot, be mutatva a fogászati piac legfontosabb ágaza tainak a legfrissebb termékeit. Az eseményen, a többi helyszínhez hasonlóan, a látogatóknak lehetőségük volt arra, hogy az előadások, prezentációk meghallgatásával a fogtechnika, a CAD/CAM technológia és a di gitális, az esztétikai fogászat területéhez kap csolódóan megismerjék a vezető gyártók leg frissebb termékeit, innovációit. A DDS World innovatív koncepciójának az a lé nyege, hogy az átadandó tudásanyagot a gya korló fogtechnikusok, fogorvosok érdeklődése, igényei, illetve elvárásai szerint folyamatosan alakítják. Idén már 12. alkalommal került megrendezés re az Implantológiai Kongresszus. Az eddigi hagyományokhoz hűen, most is kiváló, a szak ma ismert és elismert hazai, valamint külföldi előadói osztották meg tudásukat, tapasztala taikat az érdeklődőkkel. Az elmúlt 5 évben a műtéttechnikai megoldá sokról áttevődött a hangsúly az implantátumok felszínének kialakítására, a terhelés optimális időpontjának meghatározására, az implantá tum-felépítmény kapcsolat javítására, az imp lantátumok behelyezésének és a protetikai megoldásoknak a számítógépes tervezésére. A kongresszus előadói – dr. Magda Mensi, dr.

Gáspár Lajos, dr. Shirin Parsno, prof. dr. Piffkó József, dr. Tóka József, dr. Dirk U. Duddek, dr. Lászlófi Csaba – e köré a téma köré fűzték a gondolataikat. A rendezvény során sokat beszélgettünk a ki állítókkal, találkoztunk az érdeklődőkkel, bele hallgattunk az előadásokba, s ez mind megerő sített bennünket abban, hogy folytatni kell a 15 esztendővel ezelőtt megkezdett utunkat. Már készülünk a 16. Dental Worldre, új ötletek kel, még változatosabb programlehetőségekkel várjuk az érdeklődőket, akik kíváncsiak a szak ma legújabb fejlesztéseire és anyagaira, akik tudásukat folyamatosan bővíteni, gyarapítani szeretnék, s nyitottak a korszerű, az „upgrade” ismeretek befogadására!

Dr. Gáspár Lajos...

...és dr. Tóka József elő adása az Implantológiai Kongresszuson.

Az implantológiai kong resszus résztvevőinek egy csoportja.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 99

2015. 11. 17. 14:10

Innovatív megoldások a Straumann rendszerében A Straumann implantátumok megbízhatóságának és teljesítményének bizonyítására készült egy film, amely az eredeti protetikai elemek alkalmazását hangsúlyozza. Marco Gadola, a Straumann vezérigazgatója fejjel lefelé nyilatkozik, miközben csupán négy darab Straumann implantátum tartja. A film megtekinthető a www.strumann.com/original oldalon.

„A kompatibilis nem eredeti… …a piacon olyan protetikai termékek, másolatok jelentek meg, amelyekről azt állítják, hogy ’kompatibilisek’ az eredeti Straumann implantátumokkal. Ha a felépítmény és az implantátum közötti kapcsolat nem precíz, az növelheti a komplikációk előfordulását. Hosszú távú tudományos bizonyíték áll rendelkezésre az eredeti Straumann protetikai elemek kiváló klinikai teljesítményére vonatkozóan.” - hangsúlyozta ki Marco Gadola

Új generációs Bone Level Tapered (BLT) implantátum Az új Straumann BLT implantátumok Roxolid anyagtechnológiával készülnek, ami még szélesebb körű sebészi felhasználást, és nagyobb primer stabilitást tesz lehetővé. Az SLActive® felszínnek köszönhetően javul az osszeointegráció, amivel a gyógyulási idő szignifikánsan lerövidül. Ez a Bone Level Tapered implantátumok új generációja.

Straumann® Pro Arch - egy átfogó kombináció A BLT implantátum a Straumann Pro Arch rendszerének fontos eleme. Ami a legfontosabb, hogy a Pro Arch lehetővé teszi a klinikusok és fogtechnikusok számára a gyors, fix fogpótlások készítését teljes fogatlanság esetén is, ami a kivehető pótlással szemben legtöbbször kényelmesebb és természetesebb megoldást jelent. Az alacsony felépítmény profil, különböző szögtörések (17 és 30 fok) és gingiva magasságoknak köszönhetően rendkívül sok változatban készíthetőek hidak, csavaros rögzítésű megoldások.

A helyreállító megoldások teljes családja A Straumann fokozott hangsúlyt fektet a fogtechnikai termékek, technológiák és munkafolyamatok javítására, korszerűsítésére. Az egyszerűen alkalmazható Variobase® felépítmények, az eredeti Straumann kapcsolatrendszerrel kialakított CADCAM-mel frézelhető fejek, az új magas minőségű kerámiák, a korszerű laboron belüli frézelőgépek, szkennerek, CADCAM szoftverek és frézelőközpontok mind ezt a célt szolgálják.

Teljessé vált a Straumann Variobase család portfóliója A Straumann bemutatta a CARES Variobase® felépítményt, ami kiegészíti a meglévő eredeti felépítmény rendszerét, kombinálva az implantátum és felépítmény közötti fém-fém kapcsolat előnyös mechanikai és a cirkón fej magasabb esztétikai tulajdonságait. Költséghatékony megoldást nyújt csavarozott- és cementrögzítésű hidakhoz, stégekhez egyaránt.

CARES® X-StreamTM hidakhoz, stégekhez A CARES X-Stream segítségével a munkafolyamat leegyszerűsödik, ugyanis az összes protetikai komponens egyetlen szkennelésből és tervezésből kialakítható. A digitális folyamatot most tovább fejlesztették és beillesztették a Variobase hidak, valamint stégek készítéséhez szükséges elemeit.

Értéknövelő támogatás A Straumann® Patient Pro olyan átfogó platform (iPad applikáció), amely anyagokat és eszközöket biztosít az interneten, a közösségi médián és a rendelőben történő információközléshez.

A Straumann fejlesztéseiről és a termékekről informálódhat a www.straumann.com weboldalon, a info.hu@straumann.com e-mail címen, valamint a +36 1 787 10 95-ös telefonszámon.

Implantologia 2015-2.indd 100

2015. 11. 17. 14:10

In combination with:

Implantologia 2015-2.indd 101

2015. 11. 17. 14:10

Mozaik

Dr. Orbán Kristóf

Long Term Implantology 2015. október 27. Immár második alkalommal került megrendezésre a tavaly útjára indított Long Term Implantology egynapos konferencia Budapesten, a Pesti Vigadóban. A rendezvény szervezője a Nobel Biocare volt, fővédnöke pedig dr. Urbán István. A tavalyi konferenciához hasonlóan idén is olyan világszínvonalú előadókat sike rült meghívniuk a szervezőknek, akik a fogászati implantológia legmagasabb szintjének a képviselői, és a világ leg rangosabb szakmai konferenciáinak ál landó előadói. Az előadások követték a jelenlegi trendeket, vagyis bővelkedtek a profin fotózott fényképekben, valamint az egyes műtéttechnikákat bemutató vi deókban, melyek a tökéletes kivetítésnek és hangosításnak köszönhetően maxi málisan inspirálóak és tanulságosak voltak. Dr. Urbán István nyitotta meg a rendezvényt a Vigadó patinás dísztermében, míg az előadók felkonferálását a szakmai moderátor, dr. Gerlóczy Pál végezte. Az előadásokat követő interak tív vita moderátora ismét dr. Urbán István volt. Az első előadó a svájci származású és Mün chenben praktizáló dr. Markus Hürzeler volt, akit jelenleg a világ egyik legjobb mukogingi vális sebészének tartanak. Sajátságos stílusá ban megtartott előadását – az „Implantátumok körül fellépő esztétikai komplikációk kezelése” címmel – rendkívül didaktikus módon építette fel. Olyan, mindenki számára sok érdekessé get rejtő témákat járt körül, mint a különböző donorterületekről gyűjtött kötőszöveti graftok felhasználási lehetőségei, a módosított ko ronálisan elcsúsztatott lebeny hátránya íny recesszió kezelésénél, valamint az implantá tumon elhorgonyzott korona megfelelő nyaki kiképzése az esztétikus lágyrészprofil kialaku lása érdekében. Mondandóját számos, gyönyö rűen fényképezett eseten keresztül vezette vé gig. Legújabb műtéttechnikáját természetesen videó segítségével is demonstrálta. A következő előadó prof. dr. Mariano Sanz, a madridi University Complutense Parodonto lógiai Klinikájának professzora volt, aki „Krité riumok a periimplantáris lágyszövetek hosszú távú stabilitásának érdekében” címmel tartotta meg előadását. Elsőként az alveolusprezervá ció lehetséges sebészi protokolljait ismertette egy korábban megjelent systematic review cik

102

ke alapján. Részletesebben, eseteken keresztül is bemutatta a xenograft behelyezését az al veolusba, majd annak kötőszöveti grafttal tör ténő fedését, valamint az azonnali implantáció pozitív hatását a csontfelszívódás megakadá lyozása érdekében. Az egyes műtéttípusokat saját fejlesztésű 3D animációkkal prezentálta, melyeket az interneten keresztül is el lehet érni. A fényűző ebéd után került sor az utolsó elő adásra, melyet dr. Alessandro Pozzi tartott a „Maximális esztétikai és funkcionális eredmé nyek digitális implantológia segítségével” té makörében. Igazi olaszos visszafogottságával, már a nyitófilmjével megteremtette a kellő hangulatot, melyben az implantáció számító gép segítségével történő tervezését és a navi gált sebészetet helyezte „rivaldafénybe” saját maga mellett. Az utóbbi az előadás végére jo gosnak tűnt, hiszen a bemutatott esetei alap ján bárhová képes implantátumot berakni, akár navigáltan, akár szabad kézzel. Érdekes volt látni, ahogy a lágyrészek hosszú távú stabili tását nem sebészi úton, hanem a megfelelően tervezett és kialakított protetika segítségével biztosítja a páciensei számára. Összefoglalásként elmondható, hogy az elő adások nagyszerűen kiegészítették egymást, érdekes volt megfigyelni, ahogy ugyanazt a tö kéletes végeredményt az egyes előadók milyen különböző utakon képesek elérni. Izgatottan várjuk, hogy jövőre a Long Term Implantology rendezvény folytassa sikertörténetét, és ismé telten elkápráztasson bennünket.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 102

2015. 11. 17. 14:10

Implantologia 2015-2.indd 103

2015. 11. 17. 14:10

Mozaik

Dentis Cleanlant-kurzus A VaLiD Dental – Medical Nagykereskedőház több mint negyedszázada a magyar fogászati piac meghatározó szereplője. A cég sikerességét nemcsak az eszközök, anyagok, berendezések széles körű választékának köszönheti, hanem annak is, hogy partnerei számára folyamatosan biztosít nívós szakmai rendezvényeket, tanfolyamokat, hands-on kurzusokat. Ezek sorában kiemelkedő szerepe van az évente két alkalommal szervezett implantológiai kurzusnak, amely 2015. november 6–7-én került lebonyolításra. A „Dentis Cleanlant Implantológiai Rendszer Elmélete és Gyakorlata” című kétnapos program alapvető célja a résztvevők elméleti tovább képzésén túl, esetbemutatások, va lóságos műtét megtekintése, illetve fantomon végzett beavatkozás se gítségével a tapasztalatok bővítése. A hallgatók a két nap folyamán meg ismerkedhetnek a Dentis implanto lógiai rendszerrel, amely 2008-ban került bevezetésre a magyar piacon, amelyet nemcsak a szakorvosi rendelőkben használnak nagy megelégedettséggel, hanem a Semmel weis Egyetem Oktató Centrumában is. A kurzus állandó oktatói „csapata” – dr. Gyulai-Gaál Szabolcs docens, a SOTE Orális Di agnosztikai Tanszék osztályvezető orvosa és munkatársa, dr. Simonffy László, klinikai szak orvos, dr. Kádár László, a SOTE Fogpótlástani Klinika adjunktusa, valamint dr. Götz Gergely fogszakorvos – az elmúlt hét év alatt számta lan esetben választotta a Dentis rendszert pá cienseik legnagyobb megelégedésére. Dr. Gyulai-Gaál Szabolcs előadásából a részt vevők bepillantást kaptak az implantáció fej lődéstörténetébe, a különféle rendszerek jel lemzőibe, eljutva a korszerű implantátumok kal szemben támasztott követelményekhez. A Dentis Cleanlant Rendszer megalkotásakor a legnagyobb implantológiai úttörők által fejlesztett rendszerek előnyeit ötvözték és alkottak tökéleteset. A gyár ultramodern fel szereltségének és szigorú minőség-ellenőr zésének köszönhető, hogy a Dentis állítja elő

104

a nemcsak kialakításában korszerű, de klinika ilag igazoltan legtisztább felületű implantátu mokat. Dr. Simonffy László, az implantátumok felületi kialakításának jelentőségéről szóló előadásá ból a gyártási folyamat során használt anyagok kémiai tulajdonságait, a felületi morphológia jelentőségét, a biokompatibilitás, valamint a biomechanikai tulajdonságok kölcsönhatását ismerhették meg a hallgatók. Dr. Trimmel Bálint a SOTE Orális Diagnosztikai Tanszékén gyakornokként végzett műtéteiből mutatott be három különböző esetet részlete sen. A protetikai tervezéstől a kivitelezésig tartó fo lyamatot, valamint a Dentis rendszer kivétele sen széles protetikai eszköz- és elemkínálatát dr. Kádár László mutatta be előadásában. Dr. Götz Gergely „Az implantációs lenyomatok előkészítése és kivitelezése a sokszínűség tük rében” c. előadásából a hallgatóság a különfé le technikákon kívül az ezekhez használandó anyagtípusokat is megismerhette. A kurzus el méleti blokkjának záróelőadása keretében Götz doktor a sebészeti lágyszövetlézerek műtétek előtti, közbeni és műtétet követő alkalmazási lehetőségeiről beszélt. A második nap a VaLiD Kft. bemutató rendelőjé ben élő műtétet nézhettek végig a résztvevők. A higiéniai protokollnak megfelelő előkészüle tek, valamint a műtéthez szükséges eszközök, anyagok megfelelő előkészítésének ismerteté sét követően két Dentis s-Clean implantátum került beültetésre. A műtétet végző Simonffy doktor mozdulatait és az implantáció helyes lépéseit Gyulai tanár úr narrációjával követhet ték a hallgatók. Ezt követően fantomok „segítségével” vala mennyi résztvevő „beültetett” egy-egy imp lantátumot, majd a kiválasztott protetikai eszközökkel elkészült a lenyomat, s bekerült a felépítmény is. A nap végén a hallottak, tapasz taltak alapján senkinek sem okozott nehézsé get a vizsgateszt kitöltése, így újabb 20 orvosi rendelő falán lehet ott a kurzus eredményes elvégzését igazoló oklevél.

Implantológia

Implantologia 2015-2.indd 104

2015. 11. 17. 14:10

A legtisztább megoldás Dokumentáltan a legtisztább felületű implantátum, a biztos és gyors csontintegrációért!

Cleanlant

A Dentis család 5 implantátum sorozatát kínáljuk 2-6 mm közötti átmérővel, és 7-16 mm közötti hosszal. A tradicionális gyártók fejlesztéseinek szakmai esszenciáját (gyors csontintegrációt biztosító felszín kialakítás, bone level, polírozott nyak, gyökér alak, dupla menet) ötvözve a 21. század csúcstechnológiájával, a DENTIS implantációs rendszer kimagasló minőségű termék a világpiacon. Protetikai szempontból csereszabatos több tradícionális gyártó termékével.

A Valid Dental Medical Kft. képviseletében 8 év alatt méltán lett elfogadott és híres a Dentis Cleanlant Implantológiai rendszer. A Dentis cég sikerességének titka egyszerű filozófiájában rejlik: alapelve a felületi tisztaság, a csontintegráció biztonsága és gyorsasága érdekében. 2012. januárban úgy döntöttünk, hogy összekovácsoljuk a rendszer felhasználóit, így megalakult a Dentis Cleanlant Club, mely szeretettel vár minden implantológust és protetikust, aki szimpatizál, vagy aktív felhasználója ennek a méltán elfogadott implantátum családnak. Mindig friss információkkal szolgálunk, megújult weblapunkon (www.valid.hu). Kizárólagos forgalmazó és szakmai kereskedelmi képviselet:

VaLiD Kft. Cégközpont és bemutatóterem: 1083 Budapest, Szigony u. 41. | Tel.: 06-1-210-0185 | Fax: 06-1-303-9460 | e-mail: dental@valid.hu | www.valid.hu

Implantologia 2015-2.indd 105

2015. 11. 17. 14:10

laptanfolyam – sebészet

alaptanfolyam – protetika

lméleti előadások és fantomgyakorlat

Elméleti előadások és fantomgyakorlat

dőpont: 2012. február 25. elyszín: Budapest

Időpont: 2012. március 10. Helyszín: Budapest

CRANEX ® Novus

Ez az Ön hirdetésének a helye!

Digitális panorámaröntgen

CAMLOG TOUR 2012

Mosonmagyaróvár

Harkány

Hotel Lajta Park

Thermál Hotel Harkány

3D-s Navigációs Implantáció tervezési 9 Egerszalók sec Budapest FAST, SMART DIGITAL IMAGING tanfolyam Budapesten alatt panoráma-

Hirdetésfelvétel:

felvétel! Art’otel Saliris Resort DIGORA® Optime and the new CRANEX® Novus are, Időpont: 2015.06.12-13 These two first-rate units form an unbeatable team.

together, the easiest and most cost efficent way of Budapest & Conference Hotel introducing digital dental imaging to your clinic. • implantáció és sablon

CRANEX® Novus Digital Panoramic X-ray unit

All the advantages that digital imaging has to offer

are now yours – optimized workflow, brilliant image Időpont: tervezés Időpont: Időpont: Időpont: quality, compact size and contemporary design.CRANEX-3D CBCT DIGORA® Optime and CRANEX® Novus, the 2012. március 21. 2012. április 18. 2012. május 23. 2012. június 06. berendezések • hands on 06-1-202-2994 unbeatable team and your ultimate choice. kicsi 13 M Ft+áfától, helyigény Előadók: Előadók: Előadók: • élő műtétes bemutató Viz DentalElőadók: Implant Kft. E - E.X - E.G kedvezményes áron! EX EX - S 83 cm 1052 Bp., Váci utca 23.L.1.Ackermann em. 1/a Dr. Detlef Hildebrand Dr. K. Dr. S. Marcus Beschnidt Dr. Peter Randelzhofer Jelentkezésendszer és információk: - Eu Implantátumrendszer Implantát Európai u ró minôség ZTM Andreas Kunz Tel.:/fax: 06-1-318-4939, ZTM Gerhard Neuendorff ZTM Hans-Joachim Bock BARDECO ZTM Jockel Lotz Kft. Your benefits • Simplified operation • Easy patient positioning • Adult panoramic 9 s. • Optimized workflow

)

DIGORA® Optime

Intraoral digital imaging plate system

Your benefits

• Cordless and flexible • Fast read-out time 4-7 s.

E-mail: office@vizdental.hu, www.vizdental.hu

2010-ben is

• Standard intraoral sizes 0, 1, 2, 3 Merfol Kft. Tel.: • Improved06-1-439-1300 patient comfort and workflow E-mail: info@merfol.hu

1122 Budapest, Ráth György u. 60. Tel./fax: 201-8086

F Majális május 28-29-én. E - E.X - E.G

info@dental.hu

Implantátumrendszer Implantát endszer - Eu Európai u ró minôsé

IMPLANTOLÓGIAI RENDELÉSI NYÍLT NAP, GYÁRLÁTOGATÁS, SZOMBATI CSALÁDI HÉTVÉGE HANDS-ON KURZUS 7 pont ÚJDONSÁGOK, AKCIÓK, KEDVEZMÉNYEK! DIGITAL IMAGING MADE EASY

LÁGYRÉSZ MANAGEMENT

Manufactured by: SOREDEX

Nahkelantie 160, Tuusula P.O.Box 148, FI-04301 TUUSULA, Finland

info@soredex.com

www.soredex.com

Implantátum család ÉRDEKLŐDJÖN!

2010-ben is

Novus_Optime_A4.indd 1

F Majális május 28-29-én. 31.1.2008 7:19:04

IMPLANTOLÓGIAI RENDELÉSI NYÍLT NAP, GYÁRLÁTOGATÁS, SZOMBATI CSALÁDI HÉTVÉ Előadó: Dr. S. Marcus Beschnidt ÚJDONSÁGOK, AKCIÓK, KEDVEZMÉNYEK! Időpont: 2012. szeptember 22. ÉRDEKLŐDJÖ Helyszín: Budapest A/MINO ˝10.900,SÉG A SIKER GARANCIÁJA Bruttó: 10.200,Ft db Ft / db Bruttó: 19.600,Ft / db egységesen! SGS International Ltd. European Logistic Center 1047 Budapest, Károlyi István u. 1–3. Bruttó: 10.200,- Ft / db - 10.900,- Ft / db Bruttó: 19.600,- Ft / db egységesen! Cirkon-felépítmények a programjaink felkeltették érdeklődését, regisztráljon online a www.logintech.hu honlapon. Tel.: +36 1 328 0427 Fax: +36 1 348Minden 0428 ovábbi információ: és implantátumhoz 30o-ként, azaz 12 pozícióban behelyezhető | E-mail: info@sgs-dental.com OGINTECH Magyarország Kft. 6726 Szeged, Fő fasor 16-20. anatómikus kiképzésű cirkon felépítmények mellett www.alphaimplant.hu | Email: patricia.palfoldi@logintech.hu www.sgs-dental.com el.: +36 62/424 379, Fax: +36 62/424 378 ÚJDONSÁG: a szintén A- és B-verzióban kapható esztétikus ínylefutású titánium-felépítmények sorozata!

A G

Briliáns

www.full-tech.hu Brilliant ai_hird_47x69.indd 4

Minden

A és G implantátumhoz 30 -ként, azaz 12 pozícióban behelyezhető o

H-2310 Szigetszentmiklós, Csepeli út 30. z Tel./Fax: +36 (24) 442-391kiképzésű 5/7/15 9:24 AM anatómikus www.full-tech.hu z info@full-tech.hu

As the world’s most refined dental operatory light, the new A-dec LED light combines exceptional illumination, a high color rendering index for accurate tissue analysis, and an innovative cure-safe mode that provides full illumination without premature curing.

www.full-tech.hu

A L E G I N N O VAT Í VA B B , P I A C V E Z E T Ő TERHELHETŐ IMPLANTÁTUM GYÁRTÓ

Introducing the A-dec LED a superior ALight, ZON NAL

cirkon felépítmények mellett

ÚJDONSÁG: a szintén A- és B-verzióban kapható esztétikus ínylefutású titánium-felépítmények sorozata

H-2310 Szigetszentmiklós, Csepeli út 30. z Tel./Fax: +36 (24 www.full-tech.hu z info@full-tech.hu

Dent-East Kft. source of brilliance for all that you do. 1112 Budapest Rétkerülő út For 51. information on what to look for in quality Telefon: 1/3194568 dental lighting, visit e-mail: mail@dent-east.com a-dec.com/LED to www.dent-east.com learn more.

KOS PLUS

H-9400 Sopron, Faller Jenő u. 5. Tel.:+36 99/508-698 Fax: +36 99/508-696 www.dentalplus.hu

Logintech Magyarország Kft. 6726 Szeged, Fo fasor 16–20. Tel.: +36 62/424 379, fax: +36 62/424 378 E-mail: logintech@logintech.hu KOS MU

KOS BCS

Tanfolyamok 2012-ben

Chairs Delivery Systems Lights Monitor Mounts Cabinets Handpieces Maintenance

AlAptAnfolyAmok BCS MU

A L E G I N N O VAT Í VA B B , P I A C V E Z E T Ő AZONNAL TERHELHETŐ IMPLANTÁTUM GYÁRTÓ

A L E G I N N O VAT Í VA B B , P I A C V E Z E T Ő Kompressziós és bikortikális egyfázisú AZONNAL TERHELHETŐ IMPLANTÁTUM GYÁRTÓ

ImplAntácIóS fogpótláS A klInIkAI gyAkorlAtbAn 1.

implantátumok választhatóan multiunit fejjel. Csavarozható stégekhez, overdenture felépítményekhez. KOS PLUS

alaptanfolyam – sebészet

alaptanfolyam – protetika

Azonnali implantáció és azonnali terhelés meghatározott szakmai protokoll szerint. Folyamatos, többlépcsős kurzusok, praxistréning, felhasználótalálkozók. KOS MU

Elméleti előadások és fantomgyakorlat KOS PLUS

Időpont: 2012. február 25. Helyszín: Budapest

ISO, CE, nemzetközi klinikai tapasztalat és tudományos háttér.

KOS BCS

Folyamatos fejlesztés 16 éve.

Kompressziós és bikortikális egyfázisú implantátumok Bővebb felvilágosítás és információ: választhatóan multiunit fejjel. Csavarozható stégekhez, overdenture felépítményekhez. Sofortimplant Egészségügyi Kft. Azonnali implantáció és Deákkúti azonnali terhelés H–9400 Sopron, út 16. meghatározott szakmai protokoll szerint.

tel.: +36 70 36 40 600

Folyamatos, többlépcsős kurzusok, fax:felhasználótalálkozók. +36R 70 900 3518 praxistréning,

KOS BCS

email: sofortimplant@gmail.com ISO, CE, nemzetközi klinikai tapasztalat és tudományos háttér. web: www.sofortimplant.com

cortex_hird_170x127.indd 1

Folyamatos fejlesztés 16 éve. R

Bővebb és információ: 2012. 09.felvilágosítás 17. 10:32:05 Sofortimplant Egészségügyi Kft. H–9400 Sopron, Deákkúti út 16. tel.: +36 70 36 40 600

Implantologia 2015-2.indd 106

NEWTOM Elméleti előadások és fantomg panorámaröntgenek Időpont: 2012. március 10. CBCT és VGI Helyszín: Budapest berendezések

BCS MU

2012. 09. 17. 10:32:05 sgshirdetes_2012februar_165x235.indd 1

ImplAntácIóS fogpót A klInIkAI gyAkorlAt

KOS MU

cAmlog tour 2012 9024 Győr, Honvéd u. 9/a Budapest Tel.: 06 96 516 360, info@medi-cont.hu, www.medi-cont.hu, www.webshop.medi-cont.hu

Mosonmagyaróvár 6725 Szeged, FelhôHarkány u. 9.

www.dom-dent.hu, telefon: 62/426-438

Hotel BCS MU 2012. 09. 17. 10:32:05 Lajta Park

Thermál Hotel Harkány

Art’otel Budapest

Sa &

Időpont: 2012. április 18. Előadók:

Időpont: 2012. május 23. 2015. 11. 17. Előadók:

Id 20 El

1/27/12 12:29 PM

Időpont:

fax: +36 70 900 3518 Kompressziós és bikortikális egyfázisú implantátumok email: sofortimplant@gmail.com 2012. március web: www.sofortimplant.com választhatóan multiunit fejjel. Csavarozható stégekhez, overdenture felépítményekhez. Előadók:

21.

14:10

Az Ön partnere a komplett fogászati ellátásban

Implantológia 360°

nto pla log

360°

M IS Wo

Euromedic Dent

az Euromedic International csoport tagja Implantologia 2015-2.indd 107

rld

Az MIS világ

Cím 1051 Budapest, Dorottya u. 1. Telefon +36 1 815-3188, +36 1 815-3192 Mobil +36 30 791-7476 E-mail euromedicdent@euromedic-hungary.com www.euromedicdent.hu, www.euromedic-hungary.com 2015. 11. 17. 14:10

Egyenesen nagyszerű

NobelParallel™ Conical Connection A NobelParallel Conical Connection minden előnye egyértelműen látható és érezhető. Rendkívüli rugalmasságáért nagyon hálás lesz akár tapasztalt felhasználó, akár kezdő az implantológiában. A széles körben dokumentált implantátum forma magas primer stabilitást nyújt minden csonttípusban és alkalmazható szinte minden indikációban. Kezeljen több pacienst hatékonyabban.

nobelbiocare.com/nobelparalell

GMT 38314 © Nobel Biocare Services AG, 2015. Minden jog fenntartva. A Nobel Biocare felirat, a Nobel Biocare logó és minden egyéb ami védjegynek minsül, a Nobel Biocare védjegyét képezi. Lemondó nyilatkozat: Egyes termékek nem kerülnek forgalomba az összes piacon. Kérjen tájékoztatást a Nobel Biocare helyi ügyfélszolgálatán az aktuális termékkínálatról.

NobelParallel™ Conical Con A4 HUN.indd 1 Implantologia 2015-2.indd 108

2015-02-27 10.11 2015. 11. 17. 14:10