DTHLA#1 2013 by Dental Tribune International GmbH

I G O

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www.dental-tribune.com

No. 1, 2013 Vol. 10

Implantología y Prótesis Tratamiento de defectos óseos con biomateriales Nuevos métodos para obtener encía queratinizada Técnica alternativa de impresión del perfil de emergencia Precisión en cirugía guiada por ordenador Factores clave en carga inmediata

Un fragmento de El Gran Canal con el puente de Rialto, de Francesco Guardi, que forma parte de la gran exposición con la que el Museo Correr de Venecia rinde homenaje al pintor de la ciudad de los canales.

Editado en Miami

2 Editorial

El periódico dental del mundo www.dental-tribune.com

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Avances en técnicas quirúrgicas y protésicas sobre implantes Por Juan Manuel Aragoneses*

ste número Especial de Implantes de Dental Tribune Latinoamérica presenta una serie de artículos —complementados por casos clínicos—, que describen avanzadas técnicas quirúrgicas y de rehabilitación protésica sobre implantes dentales. La intención de este trabajo es ofrecer una perspectiva actualizada de la implantología y la prótesis sobre implan-

tes, que permita a los profesionales seguir técnicas probadas que faciliten su trabajo y eviten al máximo las complicaciones. El número ha sido coordinado por el Dr. Juan Manuel Aragoneses, como Director Invitado, y su grupo de profesores de la Institución Universitaria Mississippi, perteneciente a la Escuela de Postgrado de la Universidad de Alcalá de Henares de Madrid.

Los siguientes artículos han sido desarrollados por un grupo de profesores de la Institución Universitaria Mississippi de la Escuela de Postgrado de la Universidad de Alcalá de Henares en Madrid en el Master de Implantología, Periodoncia y Cirugía Bucal . Desde la dirección del Postgrado, hemos intentando siempre ser instructivos, intercambiar experiencias y colaborar en el aprendizaje de técnicas enfocadas al tratamiento del paciente que va a necesitar implantes dentales. Seguimos el mismo criterio para desarrollar este número Especial de Implantes, cuya intención es ofrecer una visión panorámica de tópicos importantes sobre la planificación, colocación, mantenimiento, funcionalidad y la estética de los implantes dentales. El primero de los artículos, titulado “Tratamiento de defectos óseos con biomateriales y técnicas de barrera”, es una revisión de la disponibilidad de biomateriales para la regeneración ósea guiada. El artículo señala que los xenoinjertos son el tipo de injerto más completo para estos fines.

* El Dr. Aragoneses es Director del Area de Odontología de la Universidad Europea de Madrid y Director del Master de Implantología, Periodoncia y Cirugía Bucal de la Universidad de Alcalá/ Institución Mississippi (www.ium.es) de Madrid (España). Contacto: jmaragoneses@gmail.com.

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ESPECIAL IMPLANTOLOGIA

El Molo con la biblioteca y la basílica della Salute, de Francesco Guardi El artículo sobre “Nuevos métodos para la obtención de encía queratinizada alrededor de los implantes dentales” hace una extensa revisión de la necesidad de encía queratinizada alrededor de los implantes dentales, y describe las principales técnicas para su obtención, abogando por la necesidad de realizar más estudios sobre el uso de xenoinjertos. “Técnica alternativa de impresión para la reproducción del perfil de emergencia” ofrece una guía para, una vez conseguida la arquitectura del tejido blando deseado alrededor de los implantes dentales, transmitirla adecuadamente al modelo de trabajo mediante una técnica de impresión sencilla, precisa y fiable. Con ánimo de acortar el tiempo de tratamiento, el artículo titulado “Carga inmediata en implantología: factores clave” describe las

pautas para poder llevar a cabo una carga inmediata de forma predecible y simple. Concluimos con el artículo “Precisión en cirugía implantológica guiada por ordenador”, que muestra las más novedosas técnicas para la realización de cirugías guiadas por computadora, lo cual permite un abordaje mínimamente invasivo en la colocación de implantes dentales. Las diferentes técnicas descritas en este número monográfico permiten ofrecer al paciente susceptible de implantes dentales los tratamientos más avanzados, todos ellos sustentados por la evidencia científica más actual. Estas técnicas y tratamientos reducen el tiempo de la colocación del implante para evitar molestias al paciente, ofrecen una gran estabilidad a largo plazo y la máxima estética posible.

Editorial

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4 Biomateriales

El Canal de la Giudecca con la iglesia de los jesuitas, de Francesco Guardi.

Tratamiento de defectos óseos con biomateriales y técnicas de barrera Por Ainhoa Aresti Allende1 y Pedro Martín Vera2

l éxito del tratamiento con implantes depende de que exista un volumen de hueso suficiente en toda la superficie del implante. Las técnicas de Regeneración Ósea Guiada, junto con el empleo de biomateriales, son las más

Introducción

El éxito del tratamiento con implantes depende de que exista un volumen de hueso suficiente en toda la superficie del implante. Una cantidad insuficiente de soporte óseo limitará la efectividad de los implantes y tendrá un efecto negativo en su pronóstico. Así, varios estudios clínicos han demostrado que para garantizar el éxito a largo plazo de los implantes tiene que existir, por lo menos un milímetro de espesor óseo tanto por vestibular como por lingual, tal y como exponen en sus trabajos Jung y cols. en 20031. Si

empleadas, si bien debido a las limitaciones de los procedimientos actuales, los expertos han estimulado la búsqueda de nuevos enfoques, como la “terapia celular”, cuyo origen se encuentra en las células madre.

la superficie del implante no está recubierta completamente por hueso habrá recesión gingival con las consecuentes repercusiones periodontales y estéticas. El principal Objetivo de este artículo es revisar los biomateriales descritos en la literatura para la regeneración de defectos óseos, así como la presentación detallada de un caso clínico llevado a cabo en la Institución Universitaria Mississippi/ Centro de Postgrado de la Universidad de Alcalá de Henares.

Biomateriales para regeneración ósea guiada

En la actualidad se emplean diferentes técnicas quirúrgicas para aumentar el volumen de hueso alveolar que permita la correcta colocación de implantes, destacando entre ellas la técnica del “Split crest technique” y la Regeneración Ósea Guiada (ROG). El “Split crest technique” o corticotomía alveolar, consiste en la separación de las corticales vestibular y lingual/palatina de la apófisis alveolar en aquellos casos en los que no disponga-

1. La Dra. Aresti Allende es Profesora colaboradora en la Institución Universitaria Mississippi. Dra. en Odontología por la Universidad de Alcalá de Henares. 2. El Dr. Martín Vera es Profesor colaborador en la Institución Universitaria Mississippi. Contacto: arestiallende@ hotmail.com mos del grosor alveolar adecuado para colocar implantes y conseguir una estabilidad primaria, siendo una de sus limitaciones la necesidad de tener un grosor de cortical ósea adecuado. La ROG se basa en el uso de barreras o membranas físicas para evitar que las células del epi-

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6 Biomateriales telio gingival y del tejido conjuntivo invadan las zonas que van a ser regeneradas. De esta forma se favorece que las células osteoprogenitoras puedan proliferar para formar hueso nuevo. De entre estas dos técnicas, la ROG es ampliamente utilizada para conseguir un aumento en anchura y altura de crestas alveolares defectuosas o para tratar fenestraciones (una pequeña “ventana” en el hueso) y dehiscencias (abertura espontánea de una zona que se había suturado durante una intervención quirúrgica) alrededor de los implantes. En la mayoría de los casos de ROG, las membranas se apoyan en los materiales injertados, pudiendo ser estos autoinjertos, es decir, injertos procedentes del mismo paciente; aloinjertos, que comprenden los injertos procedentes de la misma especie, o xenoinjertos, que comprenden los injertos procedentes de otra especie. El uso de autoinjertos se ha considerado siempre como gold standard, pero el acceso limitado a las fuentes de obtención, la prolongación de los procedimientos quirúrgicos y las complicaciones como contaminación bacteriana han sido siempre considerados como los factores limitantes en el trasplante autógeno. Además, en general, los riesgos quirúrgicos tales como infección, sangrado, dolor e inflamación, lesión del nervio dentario inferior o dientes adyacentes también deben tenerse en cuenta. El aloinjerto de hueso desmineralizado liofilizado (DFDBA) se utiliza por su potencial osteoinductivo, dado que contiene proteínas morfogenéticas óseas (BMPs) del donante. Contra este punto de vista, muchos artículos han demostrado que el aumento óseo con DFDBA no es osteoinductivo, debido a que no contiene los BMPs específicamente necesarias para inducir la formación de hueso. Ahmad Moghaneh y cols.2 demuestran que la adición de DFDBA por sí solo no aumenta el contacto hueso-implante (BIC) ni las cantidades ISQ entre los grupos de estudio (regeneración con Cenobone grupo (DFDBA), Dembone grupo (American DFDBA) y el grupo control), no existiendo diferencias estadísticamente significativas. Caplanis y cols.3 en su estudio de 1998 obtiene resultados similares en ROG con DFDBA en perros con un BIC promedio de un 70%, al igual que von Arx y cols en 20014, que colocaron los implantes en las zonas injertadas con DFDBA y otros materiales híbridos en perros y obtuvieron un porcentaje de BIC de entre un 59%-75%, siendo similares en ambos grupos. Revisando la literatura observamos que la adición de DFDBA a la membrana por sí mismo no aumenta significativamente los resultados clínicos obtenidos con los procedimientos de GBR sin aloinjertos. Schwartz y cols5 demostraron en 1998 que existe una amplia variedad de productos DFDBA en el mercado con diferentes capacidades inductivas. Estas diferencias pueden estar relacionados con el origen y los métodos de preparación de DFDBA. Esto se atribuye a la edad de cada donante y sexo, las enfermedades y lesiones, al tratamiento médico que reciben o a diferencias genéticas. Además, las variaciones de tiempo entre la muerte y la extracción de hueso, pueden

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Fig.1: Incisión a espesor total.

Fig. 3: Colocación de férula quirúrgica intraoperatoriamente para correcta localización de los implantes.

Fig. 5: Colocación de implantes en localizaciónes 14 y 15.

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Fig. 2: Despegamiento mucoperióstico

Fig. 4: Realización de ostetotomías para albergar los implantes dentales.

Fig.6: Realización de descarga mesial, una vez se ha visto la cantidad de tejido blando que se va a requerir para cubrir el defecto.

provocar una pérdida significativa de la capacidad de inducción ósea. Hay muchas diferencias en el tamaño y la forma de la superficie de las partículas DFDBA que pueden afectar su capacidad inductiva. Las células óseas distinguen diferentes formas y rugosidades de superficie, lo que conduce a diferencias fenotípicas. De Vicente y cols6 en su estudio en 2006, demuestran que los implantes recubiertos con DFDBA mostraron un BIC similar a los implantes en los que sus defectos se cubrieron solo con membrana de colágeno. Por lo tanto, la adición de DFDBA no tiene ninguna ventaja sobre la membrana por sí mismo. El sustituto óseo ideal debe poseer algunas propiedades fisicoquímicas, tales como biocompatibilidad, osteoconductividad, ser reabsorbible y firmeza, con el fin de favorecer la cicatrización tras procedimientos de ROG. Un buen candidato serían los xenoinjertos, es decir, los injertos de origen animal. En la actualidad, existen seis tipos básicos de xenoinjertos comercialmente disponibles:

1. 2. 3. 4. 5.

Hidroxiapatita (HA) no porosa Cemento de hidroxiapatita Hidroxiapatita porosa Fosfato β tricálcico (β-TCP) PMMA y HEMA polímero (polímeros de calcio de capas de polimetacrilato de metilo y metacrilato de hidroxietilo)

6. Vidrio bioactivo

Fig. 7: Labrado de osteotomía para colocación de implante en la localización 13.

Fig. 8: Osteotomía y defecto vestibular en localización 13.

Fig. 9: Inserción de implante en localización 13.

Fig. 10: Implante en localizacion 13 con dehiscencia de pared ósea vestibular.

Fig. 11: Colocación de tapón Fig. 12: Injerto óseo de porcino para de cierre del implante dental. origen Preparación de membrana rellenar el defecto. de colágeno que tapará el defecto (método barrera).

Fig. 14: Incisiones de Rehrman para cerrar colgajo sin tensión .Fenómenos de aceleración regional.

Fig. 13: Cierre del defecto con membrana de colágeno y posterior fijación con chinchetas de titanio para inmovilizar la regeneración.

Fig. 15: Cierre de la herida con sutura no reabsorbible sin tensión.

Las HA porosas y no porosas, el PMMA y el HEMA son no reabsorbibles, mientras que el fosfato tricálcico y el vidrio bioactivo son bioreabsorbibles. Estudios recientes demuestran claramente que la porosidad de los injertos óseos tiene efectos pronunciados sobre la cicatrización ósea. Un combinado reciente con colágeno de origen bovino e injerto óseo (BOC, BioOss+Collagen) tiene la capacidad de inducir regeneración en defectos intraóseos. Schwarz y cols en 2007 realizaron un estudio en el que tratan dehiscencias óseas con BOC y BCG (60% HA y 40% de fosfato tricálcico β-TCP) recubiertas con membranas de colágeno, observándose un aumento del hueso formado a las 4 semanas estadísticamente significativamente superior (p<0´001) en el grupo de BOC. Después de 9 semanas los valores más altos de tejido no mineralizado (NT) se observaron en el grupo BCG (p<001). La observación de que las partículas de BCG revelaran cantidades significativamente mayores de NT con una reactividad antígeno positivo a la osteocalcina (OC) después de 4 y 9 semanas de la curación podría apuntar a un mayor potencial para la mineralización de la matriz ósea. En este contexto, debe señalarse que un inconveniente principal de este estudio fue la falta de un grupo control no tratado para excluir la curación espontánea. Varios estudios han demostrado que β-TCP se reabsorbe después de 12 semanas en perros, y después de 6-8 meses cuando se implantan en seres humanos. Como β-TCP posee una mayor tasa de reabsorción en condiciones in vivo, este material de injerto óseo se tiende a emplear con HA para garantizar la estabilización de la zona de la herida.

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En los últimos años, el empleo de técnicas de ingeniería tisular, que implica células madre mesenquimales (MSC), es uno de los más prometedores tratamientos para la regeneración ósea. Teniendo en cuenta las estrategias de implantar células autólogas en defectos óseos asociado con el uso de membranas empleadas como barrera, se podría sugerir que la combinación de ROG con base de células de ingeniería tisular podría proteger las células trasplantadas en el andamio y mejorar el mantenimiento del espacio, así como el aumento de la previsibilidad de los resultados de la regeneración ósea. Las células madre derivadas del tejido óseo (BMC) presentan un alto potencial osteogénico, como se identifica por la formación de nódulos de tejido mineralizado, y la expresión de genes de marcadores de células osteoblásticas como el colágeno tipo I, la fosfatasa alcalina y la sialoproteína ósea (COL I, ALP y BSP). Los análisis histométricos indican que el uso de células de ingeniería tisular ósea proporciona resultados favorables para la regeneración ósea en defectos óseos peri-implantarios, si bien el enfoque combinado, utilizando membrana y células, parece ser más relevante, sobre todo en términos de regeneración de hueso en la región de las roscas del implante8.

Caso clínico

Se presenta un caso clínico de un paciente varón de 58 años de edad sin antecedentes clínicos que reseñar con sectores edéntulos posteriores (Clase I de Kennedy) en maxilar superior. El caso se centra en la reposición implantológica de dientes 13, 14 y 15. Previo a la realización de la cirugía, han sido llevadas a cabo las pruebas complementarias necesarias para obtener un correcto diagnóstico y para colocar en el lugar adecuado los implantes dentales. El hecho de colocar los implantes dentales en el lugar idóneo suele venir acompañado de la realización de técnicas quirúrgicas complementarias para conseguir los mejores resultados posibles. Para lograr una adecuada posición de los implantes se utiliza en este caso una férula radiológicaquirúrgica, válida tanto para un correcto diagnóstico, como para la colocación en el lugar previamente estudiado. En el caso que se explica a continuación, se corrige una dehiscencia periimplantaria con la colocación de elementos barrera (membrana de colágeno de origen porcino, Evolution Osteógenos S.R.L. e injerto de hueso heterólogo o xenoinjerto de origen porcino, Gen-Os Osteógenos S.R.L.). El modo de resolver la ausencia de hueso es mediante técnicas de Regeneración Ósea Guiada. Las membranas Evolution son obtenidas, según el fabricante, de tejido mesenquimal proveniente de pericardio de origen porcino. Son reabsorbibles y la utilizada para este caso clínico es fina, con lo que el tiempo de reabsorción es de aproximadamente tres meses. El Gen-Os es una mezcla de hueso porcino esponjoso y cortical colagenado de propiedades osteoinductivas. A continuación se describe detalladamen-

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te como de llevó a cabo el caso clínico:

lechos de los implantes (Figuras 2 y 3).

1. Se realiza una incisión paracrestal por palatino para conservar la mayor cantidad posible de encía queratinizada por vestibular (Figura 1).

4. Se colocan implantes 14 y 15, pero en el 13, como se había diagnosticado con el scanner previo, no existía disponibilidad ósea suficiente, por lo que se produce una dehiscencia de 4 milímetros.

2. Despegamiento mucoperióstico a espesor total hasta sobrepasar la línea mucogingival. Se realizarán las incisiones liberadoras a mesial y distal para tener una correcta visión del campo, pero cuando se estime necesario intraoperatorimente. (Figura 2). 3. Se utiliza una férula quirúrgica para una correcta colocación tridimensional de los implantes y se practican las osteotomías o

5. Se lleva a cabo una Regeneración Ósea Guiada, para lo que hay que hidratar en suero salino el injerto heterólogo previo a la colocación y fijar la membrana de colágeno en la zona a regenerar. Se han de practicar fenómenos de aceleración regional para que la regeneración sea más predecible (Figura 12). 6. Cierre con sutura no reabsorbible de

Biomateriales

3/0 sin tensión. Para ello se han realizado incisiones de Rehrman en el periostio en zonas alejadas a la regeneración (Figura 14).

Conclusión

El uso de regeneración ósea guiada para el tratamiento de defectos de tipo fenestración y dehiscencia es la técnica quirúrgica con mejores resultados a largo plazo.

Recursos

• Institución Mississippi: www.ium.es

Consulte las referencias en

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8 Xenoinjertos

El Gran Canal visto desde el norte, con el Puente de Rialto y el palacio Grimani, de Francesco Guardi.

Nuevos métodos para obtener encía queratinizada alrededor de los implantes dentales Por Virginia García García1 y Mª José Encabo Durán2

ste artículo revisa los diversos métodos existentes para la obtención de encía queratinizada en implantes. Además, se presenta un caso clínico llevado a cabo en la Institución Universitaria Mississippi/

Introducción

La presencia de encía queratinizada alrededor de dientes e implantes es un tema controvertido, ya que varios estudios ofrecen resultados opuestos. Sin embargo, la encía insertada aporta resistencia al periodonto ante agre1. La Dra. García García es Profesora colaboradora en la Institución UniversitariaMississippi. Doctora en Odontología por la Universidad Complutense de Madrid. 2. La Dra. Encabo Durán es Profesora colaboradora en la Institución Universitaria Mississippi. Contacto: virginiaborj@hotmail.com

Centro de Postgrado de la Universidad de Alcalá de Henares, en el que se obtiene encía queratinizada con un xenoinjerto, previo a la rehabilitación con prótesis fija sobre implantes.

siones, contribuye a la estabilización de la posición del margen gingival y ayuda a disipar las fuerzas fisiológicas que reciben los tejidos gingivales.

tir una cantidad suficiente de encía queratinizada, siempre y cuando las condiciones de higiene oral sean las adecuadas6.

Existe controversia en la literatura científica respecto a la cantidad mínima de encía queratinizada necesaria alrededor de los dientes para mantener una buena salud periodontal. Una cantidad mínima de encía queratinizada puede ser suficiente para mantener la salud periodontal1; sin embargo, el grosor del biotipo gingival y la existencia de un tejido marginal delicado puede ser determinante para prever una futura recesión2-4.

Sí se ha demostrado, tanto en animales7 como en humanos8,9, la necesidad de encía queratinizada tras la colocación de prótesis fija con márgenes subgingivales en ausencia de un adecuado control de higiene oral. Asimismo, se habla de situaciones donde la encía sea menos resistente en presencia de trauma por cepillado e inflamación10 ó cuando la ausencia de tejido queratinizado se combine con ciertos tratamientos de ortodoncia11, casos en los cuales sería correcto un aumento de la cantidad de encía queratinizada. En relación a la necesidad de encía/ mucosa queratinizada alrededor de los implantes dentales, el tema también resulta controvertido. Warrer y cols. en un estudio de experimentación animal llevado a cabo en 1995 en el que colocaron ligaduras alrededor de

Autores como Lang y Löe en 1972, concluyen que son necesarios al menos 2mm de encía queratinizada para mantener una buena salud periodontal, correspondiendo 1mm a encía insertada5; sin embargo, otros autores como Kennedy y cols. comprobaron en 1985 que es posible mantener la salud periodontal a pesar de no exis-

diferentes implantes dentales, observaron que las zonas con ausencia de encía queratinizada tuvieron una mayor propensión al desarrollo de periimplantitis12. Autores como Berglundh y cols.13, Horning y Mullen14, Bouri y cols.15, y más recientemente Zigdo y Machtei16, sugieren la necesidad de encía masticatoria alrededor de los implantes dentales. Artzi en 2006 encuentra correlación negativa entre el índice gingival y la cantidad de encía queratinizada y recesión alrededor de los implantes dentales17. Algunos autores consideran especialmente importante la presencia de encía queratinizada alrededor de los implantes dentales en sectores posteriores18, mientras que otros afirman que no es necesario una mínima cantidad19-21. Se han descrito varios factores que influencian negativamente la estabilidad de la mucosa peri-implantaria a nivel vestibular, como son el tipo de mucosa (queratinizada versus no queratinizada), la inserción mucosa (móvil versus no móvil), el grosor de la mucosa, el nivel de la cresta ósea a nivel vestibular, la angulación del implante, el nivel del hueso interproximal, la profundidad de la plataforma del implante y el nivel del primer contacto hueso-implante22. La necesidad de encía queratinizada para mantener la salud periodontal es un tema controvertido, pero lo que es cierto es que la encía insertada aporta resistencia al periodonto ante el daño externo, contribuye a la estabilización de la posición del margen gingival y ayuda en la disipación de las fuerzas fisiológicas provocadas por las fibras

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musculares de la mucosa alveolar sobre los tejidos gingivales5.

Métodos de obtención de encía queratinizada

ESPECIAL IMPLANTOLOGIA

y xenoinjertos el mayor porcentaje de contracción de los mismos en comparación con el injerto libre de tejido conectivo26.

La técnica quirúrgica más frecuentemente utilizada para la obtención de encía queratinizada alrededor de los implantes dentales es el colgajo de reposición apical a espesor parcial junto con la colocación de un autoinjerto libre de tejido conectivo obtenido del paladar. Con esta técnica se ha demostrado una ganancia de encía queratinizada media mayor de 4 milímetros23.

A día de hoy, son necesarios más ensayos clínicos controlados randomizados que evalúen de forma prospectiva la eficacia de los xenoinjertos de origen animal para poder ofrecer a nuestros pacientes nuevas alternativas cada vez menos invasivas a la hora de aumentar la encía queratinizada alrededor de los implantes dentales.

Si bien el injerto de tejido conectivo subepitelial ofrece predictibilidad y aumenta la anchura y grosor de la encía queratinizada, presenta también los siguientes inconvenientes: la cantidad de material necesario limita el número de dientes a tratar en la misma cirugía, implica una segunda zona quirúrgica (paladar) que cicatrizará por segunda intención provocando mayor incomodidad al paciente y mayor riesgo de dolor y sangrado post-operatorio, aumenta el tiempo de cirugía y en ocasiones se aprecian diferencias en color y textura con los tejidos adyacentes. Surgen así, como alternativa al uso de los autoinjertos de tejido conectivo, los injertos homólogos (aloinjertos) y los injertos heterólogos (xenoinjertos). Teóricamente, los aloinjertos de origen humano tendrían limitado su uso por riesgo de transmisión de enfermedades, por lo que hoy día la mayoría de las investigaciones van encaminadas a la utilización de injertos de origen animal, conocidos como xenoinjertos.

Se presenta el caso de una mujer de

En general, estos xenoinjertos actuarían como un andamiaje para las células endoteliales vasculares y los fibroblastos para repoblar la matriz de tejido conectivo y estimular a las células epiteliales a migrar desde los márgenes de los tejidos marginales. Varios autores sugieren por estas características una cicatrización más sensible a la técnica y más dificultosa en general que con el uso de los autoinjertos24. Por otro lado, la morfología fisiológica alcanzada tras la realización de un colgajo de reposición apical a espesor parcial es peor en comparación con la combinación de ese colgajo con un autoinjerto o un aloinjerto25. Son escasos los ensayos clínicos que evalúan la utilización de xenoinjertos en comparación con el injerto libre de tejido conectivo. Los estudios llevados a cabo por Sanz y cols.10 y Lorenzo y cols.27 evalúan la efectividad de una membrana colágena de origen porcino denominada Mucograft® a la hora de aumentar la encía queratinizada alrededor de dientes e implantes dentales, no encontrando diferencias estadísticamente significativas entre las dos técnicas estudiadas y observando reducción del dolor postoperatorio y menor tiempo de cirugía al utilizar el xenoinjerto. Por otro lado, varios autores comentan como limitación de los aloinjertos

Caso clínico

56 años, sin antecedentes médicos mencionables, a la que se le habían colocado previamente seis implantes inferiores en dos fases con la intención de colocarle una prótesis fija implanto-soportada e implanto-retenida. Al analizar la cantidad de encía queratinizada alrededor de los implantes dentales en el momento de la segunda fase quirúrgica, se observa la presencia de dos milímetros de la misma en anchura, así como un grosor de encía medido incidiendo en la encía con una sonda periodontal menor a 2 milímetros. Se planifica el aumento de esa encía queratinizada mediante la colocación de una membrana de colágeno de origen porcino denomi-

Xenoinjertos

nada DERMA® (Osteógenos S.R.L). Esta membrana está compuesta, según el fabricante, de dermis porcina descelularizada y actúa aportando un esqueleto biológico para la formación de los vasos sanguíneos para la revascularización, una matriz colágena elástica como andamiaje para la migración y proliferación celular y proteoglicanos para dirigir los procesos anteriores. A continuación se procede a describir la técnica llevada a cabo paso a paso: 1. Para la preparación del lecho receptor se realiza una incisión mediocrestal conservando a ambos lados un milímetro de encía queratinizada,

10 Xenoinjertos

Fig. 1. Situación inicial del paciente

Fig. 4. Se adapta la membrana al lecho receptor y se fija con tornillos de cicatrización.

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Fig. 2. Incisión medio-crestal conservando a ambos lados un milímetro de encía queratinizada.

Fig. 3. Se hidrata la membrana Derma® con suero salino templado durante 15 minutos.

Fig. 5. Sutura de la membrana para favorecer su estabilidad.

Fig. 6. Cicatrización a los 15 días.

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Xenoinjertos 11

fundamental como fuente de queratinocitos durante la cicatrización con la membrana DERMA®. Se eleva un colgajo a espesor total hasta sobrepasar la línea mucogingival dejando de este modo expuestos los tornillos de cicatrización de los implantes previamente colocados. 2. Es necesario la hidratación de la membrana DERMA® en suero salino templado durante 15 minutos. 3. A continuación se adapta la membrana al lecho receptor recortando con tijeras. En este caso se decidió seccionarla en varios fragmentos y dejarla anclada mediante los tornillos de cicatrización. 4. La fijación de la membrana al lecho receptor mediante sutura es fundamental. Se dieron varios puntos simples para asegurar la ausencia completa de movilidad y así obtener una cicatrización en condiciones óptimas de estabilidad. La figura 5 corresponde a la cicatrización a 15 días y la figura 6 a la cicatrización a un mes y medio. Puede observarse la ganancia de encía queratinizada alrededor de los implantes dentales. La figura 7 corresponde a la rehabilitación protésica final.

Conclusión

Los xenoinjertos son una alternativa predecible y menos invasiva para la ganancia de encía queratinizada que la técnica combinada de colgajo de reposición apical e injerto libre de tejido conectivo.

Recursos

• Institución Mississippi: www.ium. es

Referencias

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Consulte otras referencias en

Fig. 7. Cicatrización al mes y medio. Obsérvese la ganancia de encía queratinizada.

Fig. 8. Rehabilitación protésica final.

12 Prótesis

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Técnica alternativa de impresión para la reproducción del perfil de emergencia Por Francisco Javier Vasallo Torres , Regina Roselló Laportan y Karina Reyes Mesias 1

n Implantología, la creación de un perfil de emergencia adecuado y el mantenimiento de una papila interproximal, en ocasiones se convierte en una labor complicada que requiere técnicas quirúrgicas minuciosas. La labor protésica 1. El Dr. Vasallo Torres es Profesor colaborador en la Institución Universitaria Mississippi. Doctor en Odontología por la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid. 2. La Dra. Roselló Laporta es Profesora colaboradora en la Institución Universitaria Mississippi. 3. Reyes Mesias es alumna del Postgrado de Cirugía, Implantología y Periodoncia en la Institución Universitaria Mississippi. Contacto: virginiaborj@hotmail.com

debe complementar de forma exquisita estos procedimientos quirúrgicos. Se presenta un protocolo clínico para la realización de la prótesis definitiva que permite conservar en todo momento la morfología conseguida durante la fase de provisionalización.

Introducción

El uso de implantes osteointegrados para reemplazar dientes naturales perdidos está ampliamente documentado y actualmente constituye una opción de tratamiento predecible a largo plazo en diferentes situaciones clínicas1-5. En la cavidad oral el tratamiento del sector antero-superior es el más complicado, ya que requiere las mayores exigencias estéticas integrando la prótesis dentro de la sonrisa. Cuando aparecieron los implantes dentales, el objetivo consistía en conseguir la osteointegración de los mismos. Hoy en día, está ya altamente demostrada y por lo tanto el éxito no recae sólo en ello, sino en la integración armónica de las piezas a restaurar, ofreciendo la máxima estética y función. Frente a la pérdida de un diente anterior, nos encontramos con la situación de reponer la pieza y además mejorar la situación estética defectuosa que el paciente presenta, de tal modo

que nuestro tratamiento quede perfectamente integrado dentro de la sonrisa del paciente. Uno de los retos a los que nos enfrentamos en implantología es la creación de la papila interdental y el mantenimiento de la encía de la zona vestibular a medio y largo plazo. El principal objetivo de este artículo consiste mostrar y actualizar el procedimiento clínico de la fase protésica una vez que se ha adecuado la estética tanto dental como de los tejidos blandos en el sector anterior. Se indicará paso a paso cómo individualizar el caso para evitar la recesión o colapso del tejido blando peri-implantario, conservando en todo momento la morfología gingival y dental conseguida durante la fase de provisionalización. Para ello se presenta de forma detallada un caso clínico llevado a cabo en la Institución Universitaria Mississippi/Centro de Postgrado de la Uni-

versidad de Alcalá.

Creación del perfil de emergencia

La alta predictibilidad de los tratamientos con implantes, sumado al aumento en las indicaciones de dichos tratamientos, hace que la frecuencia de los mismos en localizaciones estéticas sea mayor, además con unas altas demandas por parte del paciente y del profesional. En este sentido, los objetivos estéticos en implantología van encaminados a imitar la naturaleza, creando un perfil que simule la emergencia radicular y manteniendo o reconstruyendo en lo posible las papilas interdentales, tratando de conseguir una arquitectura gingival positiva6-8. Creemos que recrear tanto un perfil de emergencia adecuado, como la papila entre dos implantes adyacentes es un parámetro de alta dificultad. La colocación inadecuada del implante en el plano mesio-distal complicaría la formación de papilas interproximales correctas. En el plano vestíbulo-palatino una inclinación excesiva a vestibular puede crear recesión del tejido blando; por el contrario, una inclinación excesiva a palatino dificultaría el mantenimiento de la corona a largo plazo. En el plano apico-incisal también pueden aparecer problemas si se expone la cabeza del implante o ésta queda demasiado enterrada4,5,9,10. Sabemos que existen factores que debemos considerar para la creación de pa-

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Prótesis 13 © The National Gallery, Londres

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La Plaza San Marco con la Basílica, de Francesco Guardi. pilas en un tratamiento con implantes; la distancia mínima entre un implante y un diente debe ser 1,5 milímetros y entre dos implantes al menos 3 milímetros1013. Según los estudios de Tarnow y cols. en 199414, sabemos que si la distancia desde la cresta ósea al punto de contacto es menor de cinco milímetros la papila se formará en un 100%; si la distancia es de 6 milímetros la formación papilar será del 56% y si la distancia es de 7 milímetros será del 27%, siendo deseable que el paciente presente un biotipo periodontal grueso, ya que el manejo de la papila será más predecible15,16. El biotipo periodontal está directamente relacionado con el grosor de la cortical vestibular, la posición de la cresta alveolar, la anchura de tejido queratinizado y la arquitectura gingival17. Kan y cols. en 201018 señalan que la inspección visual no es suficiente para predecir un diagnóstico y una planificación. Debe evaluarse de manera directa una vez realizada la extracción. Un biotipo fino presenta un menor soporte óseo y un menor aporte vascular, estando más predispuesto a la formación de una recesión. Un biotipo grueso, por el contrario, presenta un mayor aporte vascular, una mayor cantidad de tejido fibroso y un mayor soporte óseo que le confiere mayor resistencia a la recesión. En las restauraciones mediante implantes dentales necesitamos además generar un perfil de emergencia, que nos permitirá una transición natural desde la cabeza del implante hacia una anatomía cervical correcta6. Una vez creado éste, el problema reside en conseguir reproducir su posición exacta en los modelos protésicos con los que confeccionaremos

nuestra prótesis definitiva. Es importante transmitir con rigurosidad la posición de los tejidos periimplantarios mediante nuestra impresión, por lo que ésta es un paso fundamental y el primero para la elaboración de estructuras protésicas perfectamente adaptadas, debiendo ser críticos y descartando aquellas impresiones que sean portadoras de errores que luego puedan arrastrar otra serie de alteraciones. Para conseguir una impresión de calidad es imprescindible elegir de forma adecuada la técnica de impresión (cubeta abierta o cerrada, ferulizados o no) dependiendo del caso clínico, número de implantes, posición de los mismos, preferencias del profesional, etc., así como elegir el material de impresión más adecuado, no demasiado rígido para no producir excesiva presión sobre el tejido blando, ser inocuo, exacto y compatible con un modelo de piedra para que no se distorsione mientras esté fraguando19.

Caso clínico

Mujer de 43 años que acude a consulta para reponer pieza 21 que se perdió por fractura coronal 3 años antes. No presenta antecedentes médicos de interés, no fumadora. Tras la exploración radiográfica y la planificación implantológica, se le colocó un implante en la localización 2.1. Superado el período de osteointegración, se le realizó un injerto de conectivo en vestibular a fin de solucionar el colapso del tejido blando producido por la ausencia de pieza dental durante un período tan amplio. Con la realización del autoinjerto, se consigue una mayor cantidad de tejido fibroso a fin de mejorar su resistencia a la recesión.

Durante el mismo proceso se colocó una pieza acrílica provisional con la que se comienza a conformar el tejido blando, consiguiendo un perfil de emergencia más parecido al diente contralateral y la posición deseada de las papilas dentales próximas al implante. Estas modificaciones se llevan a cabo dando progresivamente mayor volumen al provisional y rectificando los tejidos apicalmente hasta estabilizarlos en la posición que creemos conveniente20. La forma cuadrangular que presenta la pieza 21 en este paciente (Fig. 1), permite alcanzar una estética más favorable si la comparamos con la que se hubiera conseguido con un diente de forma triangular, debido a que en este caso el punto o área de contacto es más larga, lo que implica una menor cantidad de espacio interproximal a rellenar. Una vez conseguida la posición más optima del tejido blando (margen gingival y papilas interdentales) (Fig. 2) se procederá a la confección de la corona definitiva. Para ello, se fabricará un transfer de impresión individualizado adaptado a la forma del provisional confeccionado en las sesiones previas21. A continuación se realizará una copia de emergencia del provisional, atornillándolo a un análogo e introduciéndolo en silicona sobrepasando el punto de emergencia del diente (Fig. 3 y 4). Una vez fraguada la silicona se retira el provisional, dejando el análogo incluido en la silicona. El siguiente paso consiste en atornillar un transfer de impresión (Fig 5). Mediante el uso de una resina de fraguado dual o autopolimerizable se indivi-

dualizará el transfer, rellenando con resina el espacio que inicialmente ocupaba la emergencia del provisional (Fig. 6). De este modo, se consigue un transfer que simulará la forma y tamaño del diente provisional (Fig. 7). Al colocarlo nuevamente en boca del paciente (Fig. 8), este transfer evitará el colapso del tejido blando periimplantario, mantendrá de forma exacta la posición que deseamos del perfil de emergencia y reproducirá en el modelo de laboratorio todos los cambios realizados en el paciente mediante el provisional. En este caso, tomamos la impresión definitiva del implante con una silicona de adición (Normon) a través de una cubeta abierta. Una vez recibida la impresión en el laboratorio (Fig. 9) es importante el positivado de tres modelos de escayola: • El primer modelo permanecerá inalterado en el desarrollo. Este modelo servirá para, una vez terminado el caso, controlar su ajuste al perfil de emergencia y sobre todo a los puntos de contacto. • El segundo modelo se positivará con encía blanda (silicona) para la confección de la estructura primaria y su posterior control con el ajuste del implante y la interfase (Figura 10). • El tercer modelo se positivará con encía dura (escayola) para la futura estratificación del caso, ajustándolo al perfil de emergencia que se ha creado (Figura 11). Apoyados en las nuevas tecnologías se incorporó un protocolo de información de color entre clínica y laboratorio mediante el uso del espectofotómetro. Con

14 Prótesis

Figura 1. Frente estético con provisional acrílico.

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Figura 2. Anatomía gingival tras tratamiento quirúrgico.

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él se facilita la información exacta del croma de la pieza a restaurar. Utilizando este sistema se transmite con exactitud la diversidad de color en cada zona del diente. Es importante que el laboratorio protésico cuente con espectofotómetro para que después de estratificar la primera cocción de la corona, sea posible tomar una fotografía por si se hubieran desviado de los porcentajes o mezclas de colores que se necesitan. Finalmente, una vez terminada la prótesis fija definitiva, comprobaremos en el tercer modelo que el perfil de emergencia creado corresponde con la forma inicial a reproducir (Fig. 12 y Fig. 13), pudiendo así integrar el tratamiento en la sonrisa del paciente y consiguiendo los mejores resultados estéticos en los casos más complicados y menos predecibles (Fig. 14).

Figura 3. Provisional acrílico. Vista lateral.

Figura 4. Introducimos provisional atornillado a un análogo en silicona.

Siguiendo la secuencia clínica propuesta, conseguiremos trasladar toda la información del paciente al laboratorio y así mantener la morfología gingival obtenida con nuestras prótesis provisionales manteniendo la estética tanto dental como de los tejidos blandos en el sector anterior.

Conclusión

Figura 5. Transfer de impresión atornillado al análogo.

Figura 6. Colocamos resina sobre el transfer para individualizarlo.

Mediante la secuencia clínico-protésica indicada, se mantendrá la morfología gingival conseguida mediante la fase de provisionalización siendo capaces de trasladar toda la información sobre la po-

sición del perfil de emergencia del diente a restaurar al laboratorio.

Referencias

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sue contours in anterior tooth replacement. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1998 NovDec;10(9):1131-41; quiz 1142. 11. Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of the 3-D bone-toimplant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent. 2005;25(2):113-9. 12. Evans CD, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements. Clin Oral Implants Res. 2008; 19(1):73-80. 13. Tarnow D, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of interimplant bone crest . J Periodontol. 2000;71:546-9. 14. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol. 1992 Dec;63(12):995-6. 15. Lee A, Fu JH, Wang HL. Soft tissue biotype affects implant success. Implant Dent. 2011; 20(3):38-47. 16. Fu JH, Lee A, Wang HL. Influence of tissue biotype on implant esthetics.Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26(3):499-508. 17. Cook DR, Mealey BL, Verrett RG, Mills MP, Noujeim ME, Lasho DJ, Cronin RJ Jr. Relationship between clinical periodontal biotype and labial plate thickness: an in vivo study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011;31(4):345-54. 18. Kan JY, Morimoto T, Rungcharassaeng K, Roe P, Smith DH. Gingival biotype assessment in the esthetic zone: visual versus direct measurement. Int J Periodontics Restorative Dent. 2010; 30(3):237-43. 19. Wee, A.: Comparison of impression materials for direct multi-implant impressions. J Prosthet Dent. 2000; 83: 323-331. 20. McArdle BF. Creating natural gingival profiles using the ovate pontic technique. Dent Today. 2004 Jul;23(7):97-8,100-1;quiz 101. 21. García Baeza D, García Arranz J. Implante inmediato en el sector anterior. Comunicación clínica-laboratorio. Dental Dialogue 2011;1:2-11.

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Prótesis 13

Figura 7. Transfer individualizado

Figura 8. Transfer individualizado colocado en boca.

Figura 9. Impresión definitiva.

Figura 10. Detalle del modelo de escayola con encía blanda.

Figura 11. Detalle del modelo de escayola sin encía blanda.

Figura 12. Corona definitiva.

Figura 13. Corona definitiva sobre tercer modelo de trabajo.

Figura 14. Prótesis fija definitiva.

16 Carga inmediata

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Factores clave en implantología

más avanzados, para así satisfacer las expectativas de los pacientes, acortando los tiempos de tratamiento, mejorando la estética y aumentando la predictibilidad a largo plazo5.

Por Noelia Cervantes Haro1 y Leticia Sala Martí2

Uno de los protocolos emergentes es la carga inmediata de los implantes, que puede definirse como la unión de la rehabilitación prostodóncica antes de las 72 horas después de la cirugía6. Esta técnica fue introducida por Ledermann en 19707, quien cargaba 4 implantes colocados en la región intermentoniana, donde la calidad ósea es apropiada8, mediante una sobredentadura sobre barra.

ste artículo explica factores clave para el éxito de tratamientos de implantes dentales de carga inmediata, como la planificación y la provisionalización inmediata, que son cruciales para mejorar los perfiles de emergencia de las coronas, sobre todo en sectores anteriores. Además, se presenta un caso clínico donde se colocan implantes postextracción y provisionalización inmediata con dientes de resina, lo cual mejora la conformación de los tejidos blandos. 1. La Dra. Cervantes Haro es Profesora colaboradora en la Institución Universitaria Mississippi. Doctor en Odontología por la Universidad de Alcalá de Henares. 2. La Dra. Sala Martí es Profesora colaboradora en la Institución Universitaria Mississippi. Contacto: noeliacervantes@gmail.com

Introducción

Hoy día, los implantes dentales se han convertido en una de las opciones terapéuticas para reemplazar los dientes perdidos1 desde que Branemark descubriera la osteointegración en 19562. Durante años, uno de los requisitos para obtener la osteointegración era mantenerlos sumergidos durante el período de cicatrización ósea, lo que se conoce como técnica en dos fases quirúrgicas3. El cirujano tenía que esperar para realizar el descubrimiento de los implantes de 3 a 4 meses en maxilar inferior y de 6 a 8 meses en maxilar superior4, ya que se creía que si se producían micromovimientos durante el periodo de cicatrización, podría dar lugar a la formación de tejido fibroso en vez de hueso3. En los últimos 20 años, los avances en la implantología oral, ofrecen a los clínicos protocolos y opciones de tratamiento

En la actualidad la técnica de carga inmediata se puede aplicar a cualquier tipo de rehabilitación prostodóncica, desde sobredentaduras a prótesis unitarias, debido a los nuevos diseños de implantes existentes. Algunas de las ventajas de la carga inmediata frente al protocolo convencional en dos fases quirúrgicas son: la disminución del número de procedimientos quirúrgicos, la ausencia de prótesis temporal entre la cirugía y la rehabilitación protésica y el aumento de la satisfacción del paciente, sobre todo cuando los dientes a sustituir son en zonas anteriores máxilomandibulares9.10. Estudios experimentales, como el realizado por Romanos y cols. en 200111, afirman que la carga inmediata no da lugar durante el proceso de osteointegración a la formación de tejido fibroso; de hecho,

el BIC (Bone Implant Contact) a largo plazo es equiparable al BIC de los implantes cargados de forma convencional12. Hay dos tipos de cargas, la carga inmediata funcional, es decir, que está en oclusión, y la carga inmediata no funcional, donde la prótesis no está en oclusión. Una de las razones principales del fracaso del tratamiento en los primeros intentos de carga inmediata fue la falta de comprensión de los principios biológicos y mecánicos que ahora sabemos que son necesarios para el éxito del tratamiento13. Entre estos hay que destacar la cantidad ósea que debe ser Tipo A y calidad ósea D1 o D214, el biotipo gingival, la suficiente estabilidad primaria2, el diseño del implante15, la técnica quirúrgica16 y el diseño de la prótesis14. La estabilidad del implante ha sido identificada como un requisito previo para lograr la osteointegración17; además se ha propuesto que la estabilidad primaria puede ser un método útil para predecir la osteointegración18, pudiendo medirse la misma mediante el Análisis de la Frecuencia de la Resonancia (entre 50-60 unidades ISQ). Durante años se han desarrollado las propiedades de la superficie de titanio, ya que es donde se producen las primeras interacciones entre el implante y los tejidos circundantes después de la colocación. Estas modificaciones pueden ser superficies de adición o de sustracción,

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Carga inmediata 17 © The Metropolitan Museum of Art, New York

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El muelle y la orilla de la Riva de los Schiavoni y la cuenca de San Marco, de Francesco Guardi. produciendo una microrrugosidad y aumentando así la superficie de contacto entre el hueso y el implante, lo que favorece la proliferación de los osteoblastos frente a los implantes de superficie pulida19. El Objetivo de este artículo es describir el protocolo a seguir para realizar carga inmediata, basándonos en lo publicado en la literatura y la presentación de un caso clínico realizado en el Master de Cirugía, Implantología y Periodoncia de la Universidad de Alcalá, impartido en la Institución Universitaria Mississippi de Madrid.

Carga inmediata

Durante años la carga inmediata parecía únicamente predecible en casos de desdentados totales con implantes en la región intermentoniana, debido a calidad ósea de esta zona, quedando los implantes ferulizados entre sí mediante una barra donde se asentaba la sobredentadura. Este tipo de tratamientos presentan un índice de éxito a largo plazo de entre el 96 y 99%, bien colocando dos implantes o más20. En la actualidad debido a los nuevos diseños de implantes, la carga inmediata se ha ido generalizando a otro tipo de pacientes además de los desdentados totales, como pueden ser pacientes con edentulismo parcial o ausencia de un único diente21. El índice de éxito para los implantes de superficie rugosa es del 95.5%, y para los implantes de superficie pulida bastante inferior 85.5%22. Aunque la ferulización de los implantes durante el período de osteointegración sigue siendo una de las premisas para

el éxito del tratamiento, ya que con esta inmovilización se disminuyen los micromovimientos en los implantes producidos por las fuerzas masticatorias, por debajo de 100µm23, autores como Nkenke y cols. en 200624 aseguran que no hay estudios suficientes como para valorar que la ausencia de micromovimientos sea suficiente para la osteointegración de los implantes. Por otro lado, sí observaron que el éxito de los implantes colocados en zonas de mejor calidad ósea era mayor que en aquellas localizaciones de peor calidad ósea.

realizado el estudio periodontal completo y la fase básica periodontal, se le explica al paciente que hay que hacer la extracción de los incisivos inferiores debido a su mal pronóstico y rehabilitar con prótesis fija sobre implantes. Por motivos estéticos, en el mismo acto quirúrgico se extraerán los incisivos, se colocarán los implantes y la prótesis provisional.

Entre los parámetros a tener en cuenta para la realización de la carga inmediata, es de importancia el torque de inserción, considerándose un adecuado torque de 32 Ncm25. Por debajo de este valor, la probabilidad de fracaso aumenta considerablemente, teniendo que diferir la carga del implante 4 meses en mandíbula y 6 meses en maxilar.

1. Se le tomó al paciente una impresión para la confección de los modelos de estudio, que se montaron en articulador para la fabricación del encerado diagnóstico, como muestra la Fig. 2. El espacio protésico entre puntos de contacto sólo nos permitió la colocación de tres incisivos, ya que el espacio protésico entre puntos de contacto es menor de 20mm debido al apiñamiento que presentaba el paciente.

En la actualidad, se tiende a la realización de la carga inmediata en dientes unitarios o brechas edéntulas, sobre todo en sectores anteriores. Aunque este tipo de tratamientos son cada vez más predecibles, no están suficientemente documentados26. Margossian y cols. en 201219 obtuvieron un 93.26% de éxito en pacientes desdentados parciales.

Caso clínico

Se presenta el caso de un paciente de 60 años de edad, sin patología sistémica de relevancia pero sí con patología periodontal. En la exploración se observa pérdida ósea en los incisivos inferiores, con sangrado al sondaje, movilidad grado 3 de 31 a 41, y además el paciente refiere dolor en el diente 31 (Fig. 1). Una vez

Procedemos a describir los pasos seguidos para la realización del la rehabilitación prostodóncica sobre implantes y provisionalización inmediata:

2. Posteriormente, se remite a un centro de radiodiagnóstico para la realización del dental-scan. 3. Una vez medida la disponibilidad ósea a nivel de los 4 incisivos y estudiar que no hay reabsorción ósea a nivel vestibular, se confecciona la férula quirúrgica, que posteriormente nos servirá para la provisionalización de los implantes. 4. Procedimiento quirúrgico: • Unos días antes de la cirugía, se cita al paciente para explicarle el procedimiento quirúrgico, así como darle a firmar el consentimiento informado y entregarle la medicación prequirúrgica que con-

sistió en Amoxicilina de 500mg cada 8 horas a comenzar un día antes de la cirugía. • Se anestesió con articaína al 4% mediante técnica infiltrativa a fondo de vestíbulo y por lingual, y se procedió a la extracción de los dientes (Fig. 3). • La incisión se realizó intrasulcular a distal de 43 y 33 con dos descargas a fondo de vestíbulo, permitiendo así ver el estado de corticales (Figs. 4 y 5). • La osteotomía se realizó según lo estipulado por la casa comercial, que en este caso fue Trilogic de Microdent System®, con implantes de diámetro 4,3mm y 12 mm de longitud, con conexión interna dodecagonal. Tras la fresa piloto se comprobó el paralelismo y posición de los implantes con ayuda de los paralelizadores (Fig. 6). • Los implantes se introdujeron en la osteotomía con la llave de contraángulo a 35Ncm (Fig. 7) y se terminaron de insertar de forma manual hasta 1 mm por debajo de la cresta ósea, para evitar así la exposición del implante tras la reabsorción ósea que se produce durante la extracción. 5. Provisionalización inmediata: • Una vez colocados los implantes (Fig. 8), se atornillaron los pilares para la prótesis provisional, que habían sido pretallados previo a la cirugía (Fig. 9), y se volvió a posicionar la férula sobre la zona quirúrgica. Como se observa en la Fig. 10, se liberó la zona lingual de los dientes para facilitar el ajuste de ésta con los pilares.

18 Carga inmediata • En boca se añadió resina acrílica específica para la confección de provisionales de la casa Ivoclar® alrededor de los pilares. • Una vez pasados los dos minutos de fraguado, se retiraron los pilares unidos a los dientes mediante la resina acrílica, para así confeccionar los perfiles de emergencia de la prótesis y su correspondiente pulido (Figs. 11, 12, 13). • Antes de atornillar la prótesis provisional se sutura con seda de 3/0. La chimenea de entrada de los tornillos se cierra con composite fotopolimerizable y se cita al paciente para que acuda a la retirada de la sutura a los 7 días (Fig. 14). 6. En cuanto al tratamiento postquirúrgico, se recetó Amoxicilina de 500mg, Ibuprofeno 600mg y Clorhexidina en gel. Se dieron instrucciones de higiene y cuidados postquirúrgicos. 7. Prótesis definitiva. Pasados tres meses de la cirugía, se procedió a la fabricación de la prótesis definitiva, en este caso cementada. Para ello: • Se retiró la prótesis provisional y se tomaron impresiones definitivas con técnica directa para la confección de los pilares. • Posteriormente se realizó la prueba de pilares, donde se examinaron el espacio protésico, el paralelismo, así como el chamfer que debía ser yuxtagingival o infragingival (Fig. 15). • Una vez comprobado el ajuste pasivo de la estructura, se probó el metal, y se selec-

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cionó el color (guía de color Vita®) para la porcelana (Fig. 16). • En la prueba estética se realizaron las últimas comprobaciones de ajuste, oclusión, color y la relación con los tejidos blandos, para posteriormente enviarlo al laboratorio para el glaseado de la porcelana.

Fig. 1. Estado de los dientes a extraer. Apiñamiento y recesiones a nivel radicular.

• Por último, se cementó la prótesis con un cemento temporal Temp Bond® de la casa Kerr. Se volvió a comprobar el ajuste del puente, los puntos de contacto y la oclusión, dando por terminado el tratamiento (Fig. 17). La provisionalización inmediata mejora, a nivel funcional y psicológico, el estado del paciente, tanto por la reducción del tiempo del tratamiento como por el restablecimiento de la estética, además de favorecer el remodelado de los tejidos blandos, mejorando así los perfiles de emergencia de las prótesis definitivas.

Fig. 2. Encerado diagnóstico.

Fig. 3. Aspecto de los alveolos tras la extracción. Los implantes se colocaron en 32 y 42.

Fig. 4. Diseño de la incisión, intrasulcular con descargas a nivel de los caninos.

Conclusión

La carga inmediata es una alternativa de tratamiento predecible a largo plazo, siempre que se cumplan los requisitos mínimos, de calidad ósea, estabilidad primaria y torque de inserción. Esta técnica mejora la calidad de vida de los pacientes, no sólo desde un punto de vista funcional sino también estético.

Fig. 5. Despegamiento a espesor total. Obsérvese que no hay reabsorción ósea en vestibular

Recursos

• Institución Mississippi: www.ium.es Consulte las referencias en

Fig. 7. Colocación del implante Trilogic® de Microdent System® con la llave de contraángulo.

Fig. 6. Comprobación de la posición de los implantes durante la realización de la osteotomía.

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ESPECIAL IMPLANTOLOGIA

Carga inmediata 19

Fig. 8. Implantes en posición 32 y 42, ocupando prácticamente en su totalidad el alveolo.

Fig. 9. Colocación de los pilares para la realización de la prótesis provisional.

Fig. 10. Adaptación de los provisionales a los pilares en boca.

Fig. 11. Estado de los provisionales tras ser unidos a los pilares.

Fig. 12. Momento en el que se terminan de confeccionar los provisionales.

Fig. 13. Estado final de los provisionales. Obsérvese que se ha diseñado la base para que se adapte a la encía e ir conformando los tejidos blandos.

Fig.14. Sutura y colocación de los provisionales en boca después de su ajuste.

Fig. 15. Prueba de pilares para la confección de la prótesis definitiva.

Fig. 16. Prueba de la estructura de metal, en la que se comprueba el ajuste pasivo de ésta.

Fig. 17. Colocación de la prótesis definitiva con cemento temporal.

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Annual World Dental Congress 28 to 31 August 2013 - Istanbul, Turkey

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20 Cirugía

ESPECIAL IMPLANTOLOGIA

Precisión en cirugía guiada por ordenador Por Berta Carlevaris García1 y Antonio Armijo Salto2

a tomografía axial computarizada (TAC) permite hacer una valoración exhaustiva de la anatomía del paciente y fabricar un dispositivo de cirugía guiada, lo cual a su ver permite implementar protocolos de cirugía mínimamente invasiva y la posterior carga inmediata. Este artículo presenta también un caso clínico resuelto mediante cirugía guiada por ordenador y provisionalización inmediata.

Introducción

La cirugía implantológica guiada por ordenador se puede definir como la realización precisa de un plan de tra-

tamiento en base a un estudio de TAC que proporciona un conocimiento exhaustivo de la anatomía del paciente y que permite, mediante la fabricación

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de dispositivos de guiado personalizados, la transferencia precisa de la planificación a la boca del paciente, habilitando protocolos de cirugía mínimamente invasiva y prótesis prequirúrgica inmediata. El Objetivo de este artículo es evaluar la precisión de la transferencia del plan de tratamiento virtual a la boca del paciente.

Cirugía implantológica guiada

El uso de tecnologías que generan modelos anatómicos en tres dimensiones a partir de una tomografía computarizada de cada paciente permite al cirujano oral o maxilofacial y al odontó-

logo rehabilitador determinar digitalmente la posición, longitud y diámetro ideal de los implantes respecto a la futura rehabilitación protésica ideal para cada caso. A partir de esta planificación virtual, se crea un modelo médico estereolitográfico (resina acrílica fotopolimerizable mediante láser) del maxilar y/o mandíbula del paciente, y se fabrica una férula quirúrgica estereolitográfica que permite colocar los implantes en boca en la posición planificada en la computadora. Las guías quirúrgicas estereolitográficas contienen cilindros metálicos orientados en la misma trayectoria que los implantes planificados virtualmente. A través de estos tubos y con la férula quirúrgica posicionada en la boca del paciente, se realiza la secuencia de fresado y la colocación del implante, transfiriendo de esta manera la planificación del ordenador a la boca del paciente1. La solicitud de guía se envía por Internet a la empresa fabricante y se recibe, a través de un servicio de mensajería, el modelo anatómico del maxilar y/o mandíbula estereolitográfico, con su correspondiente férula quirúrgica en el mismo material. Este sistema también ofrece la posibilidad de fabricar prótesis inmediatas provisionales implantosoportadas mediante la colocación de los aditamentos protésicos correspondientes a cada fabricante de implantes sobre las férulas quirúrgicas y posterior vaciado de las mismas en escayola, obteniendo un modelo maestro sobre el cual el Técnico del laboratorio de prótesis dental confeccionará dicha prótesis provisional en resina acrílica antes de la intervención quirúrgica. Esta que será colocada y ajustada inmediatamente después de la colocación de los implantes en la boca sin necesidad de impresiones intraoperatorias. Hay autores que estudiaron la precisión de las férulas quirúrgicas convencionales fabricadas en el laboratorio de prótesis dental a partir de la información obtenida del TAC, los modelos de escayola y los encerados diagnósticos2, obteniendo resultados satisfactorios. Sin embargo, cada vez hay más estudios que confirman la alta predictibilidad de los software de planificación 1. La Dra. Carlevaris García es Profesora colaboradora en la Institución Universitaria Mississippi. 2. El Dr. Armijo Salto es Profesor colaborador en la Institución Universitaria Mississippi. Contacto: e-mail: gmail.com

b.carlevaris@

Cirugía 21

ESPECIAL IMPLANTOLOGIA

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El Duque asiste a la celebración del Giovedì grasso en la Piazzetta, de Francesco Guardi. mediante modelos anatómicos 3D y la precisión entre el plan de tratamiento y la cirugía implantológica3. Las principales ventajas descritas en la literatura se pueden resumir en las siguientes: a) El paciente tiene la oportunidad de visualizar y opinar sobre el resultado final en boca del tratamiento implantológico. Pero no sólo ayuda a la comunicación con el paciente, sino también entre los miembros del equipo odontológico, como por ejemplo entre el cirujano y el prostodoncista4. b) Las cirugías en la cavidad oral para la colocación y osteointegración de implantes dentales pueden ser más seguras y menos invasivas cuando se utilizan guías quirúrgicas individualizadas5. c) El protocolo de cirugía guiada mediante el uso de sus consiguientes férulas esterolitográficas permite la fabricación de prótesis provisionales prequirúrgicas implantosoportadas para carga inmediata6. d) La cirugía guiada por ordenador podría estar indicada para la colocación de implantes dentales en pacientes con atrofia severa de los rebordes alveolares maxilares, donde es difícil coordinar el posicionamiento de los implantes con la prótesis definitiva, evitando en algunos casos técnicas más complejas de regeneración ósea7.

e) La cirugía guiada permite realizar protocolos de cirugía mínimamente invasiva y carga inmediata con prótesis provisionales prefabricadas8. f) Eliminación, en gran medida, de los errores debidos al operador9. Entre las desventajas, cabe destacar: a) Mayor recalentamiento óseo y mayor cantidad de polvo de hueso en los lechos para los implantes resultante de la osteotomía, por peor irrigación del suero salino frío intraoperatorio, ya que las férulas quirúrgicas actúan como barrera, lo cual podría afectar negativamente el proceso de osteointegración10. b) Todos los sistemas dirigidos deben trabajar con prolongación adicional. La combinación de la prolongación y la longitud del implante da como resultado la necesidad de instrumentos más largos. Esto puede entrar en conflicto con la distancia interoclusal existente. Por lo tanto, la evolución futura podría incluir la miniaturización del instrumental quirúrgico y la simplificación de la secuencia de fresado11. c) Período de aprendizaje: el operador ha de ser un cirujano experto, ya que una mala planificación en el software puede tener consecuencias clínicas graves12. Cirugía implantológica oral mínimamente invasiva La cirugía transgingival es un procedi-

miento cerrado en el cual el implantólogo no puede visualizar directamente el campo quirúrgico in situ y, por lo tanto, no tiene posibilidad de evaluar correctamente las dimensiones óseas ni las posibles variaciones anatómicas, pudiendo aparecer complicaciones intraoperatorias como la perforación de las corticales óseas linguales o vestibulares, o daños críticos de estructuras anatómicas como los senos maxilares, el nervio dentario inferior o el foramen mentoniano. La violación de estas áreas anatómicas, puede conducir a complicaciones postoperatorias importantes como la pérdida sensorial permanente, infección o fracaso de los implantes colocados13 . Por lo tanto, la cirugía implantológica oral mínimamente invasiva, transgingival o sin colgajo, puede ser un candidato ideal para la cirugía guiada por ordenador, aprovechando las ventajas que ofrecen la tomografía computerizada, los modelos anatómicos 3D e impulsada por la planificación por ordenador en base a la prótesis implantosoportada final y a la posibilidad de fabricar férulas quirúrgicas estereolitográficas para la colocación de los implantes, evitando daños estructurales y anatómicos o complicaciones postoperatorias14 . Por último, no hay que olvidar que para poder realizar cirugía implantológica mínimamente invasiva guiada por ordenador es necesario proporcionar al fabricante un modelo de escayola del paciente para que la empresa de

software de planificación pueda añadir al modelo anatómico 3D los perfiles blandos.

Caso clínico

Mujer de 66 años de edad, en buen estado de salud, no fumadora, acudió a consulta por molestias en la región anterosuperior del maxilar en febrero de 2010. Tras la exploración clínica y radiológica, se observó fractura radicular en las piezas 11 (incisivo central superior derecho) y 23 (canino superior izquierdo), lo cual imposibilitaba la restauración de dichas piezas e indicaba su extracción y posterior rehabilitación (Figs. 1 a 3).

Expectativas y decisiones

La paciente quería una solución estética, rápida, a poder ser mínimamente invasiva y con carga inmediata. Había tenido una mala experiencia en el pasado tras la pérdida de varias piezas superiores e inferiores y su posterior sustitución por implantes, sufriendo un doloroso postoperatorio, portando prótesis parcial removible (PPR) durante un largo período de osteointegración. Por la complejidad del caso, sector estético, dientes e implantes adyacentes y la dificultad inherente a la colocación de implantes postextracción, optamos por realizar la intervención mediante cirugía mínimamente invasiva guiada por ordenador.

22 Cirugía

ESPECIAL IMPLANTOLOGIA

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Fig. 4. Modelo 3D inicial.

Fig. 1. Radiografía panorámica inicial.

Fig. 2. y 3 Radiografía periapical de la pieza 11. y 23

Fig. 5. Modelo 3D con extracciones virtuales.

Fig. 9. Exodoncias.

Fig. 10. Posicionamiento de la férula.

Fig. 11. Fresa iniciación en pieza 11.

Fig. 12. Fresa de iniciación 23.

Fig. 16. Inserción de implante en 23.

Fig. 7. Colocación virtual de implantes.

Fig. 15. Inserción de implante en 11.

Fig. 16. Inserción de implante en 23.

Fig. 17. Implantes colocados.

Fig. 6. Corte axial de la planificación.

Fig. 18. Retirada de guía quirúrgica.

Fig. 19. Provisionalización.

Fig. 20. Panorámica de comprobación.

Fig. 8. Comprobación de perfiles de emergencia.

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Plan de tratamiento

1. Extracción de las piezas 11 y 23 2. Colocación guiada de implantes con carga inmediata en las posiciones 11 y 23 3. Alargamiento coronario de la pieza 21 4. Coronas Procera® Zirconio en las piezas 11, 21 y 23

El plan de tratamiento, y el diseño y confección de la guía quirúrgica estereolitográfica, fue realizado con el software Simplant® (Figs. 4 a 8).

Intervención quirúrgica

La colocación de los implantes y carga inmediata se llevo a cabo con el sistema de cirugía guiada NavigatorTM, siguiendo los siguientes pasos (de izquierda a derecha y de arriba a bajo) (Figs. 9 a 21):

Conclusión

La literatura científica y el caso clínico aquí expuesto confirman que la cirugía guiada por ordenador para la colocación de implantes es segura. No obstante, el operador debe ser experimentado y se deben respetar unas distancias de error mínimas entre la posición espacial planificada del implante en la cavidad oral y las estructuras anatómicas sensibles.

Recursos

• Institución Mississippi: www.ium.es

ESPECIAL IMPLANTOLOGIA

Cirugía 23

Referencias

1. Sarment DP, Sukovic P, Clinthorne N. Accuracy of implant placement with a stereolithographic surgical guide. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Jul-Aug;18(4):571-7. 2. Barnea E, Alt I, Kolerman R, Nissan J. Accuracy of a laboratory-based computer implant guiding system. Oral Surg Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010 May;109(5):e6e10. 3. Schneider D, Marquardt P, Zwahlen M, Jung RE. A systematic review on the accuracy and the clinical outcome of computerguided template-based implant dentistry. Clin Oral Implants Res. 2009 Sep;20 Suppl 4:73-86. 4. Ganz SD. Presurgical planning with CTderived fabrication of surgical guides. J Oral Maxillofac Surg. 2005 Sep; 63:59-71 (Suppl 2). 5. Garg AK. Surgical templates in implant dentistry. Dent Implantol Update. 2006 Jun;17(6):41-4. 6. Bedrossian E. Laboratory and prosthetic considerations in computer-guided surgery and immediate loading. J Oral Maxillofac Surg. 2007 Jul;65(7 Suppl 1):47-52. 7. Peñarrocha M, Boronat A, Carrillo C, Albalat S. Computer-guided implant placement in a patient with severe atrophy. J Oral Implantol. 2008;34(4):203-7. 8. Malo P, de Araujo Nobre M, Lopes A. The use of computer-guided flapless implant surgery and four implants placed in immediate function to support a fixed denture: preliminary results after a mean follow-up period of thirteen months. J Prosthet Dent. 2007 Jun;97(6 Suppl):S26-34. 9. Valente F, Schiroli G, Sbrenna A. Accuracy of computer-aided oral implant surgery: a clinical and radiographic study.

Fig. 21. Prótesis terminada (durante el período de osteointegración se realizó alargamiento coronario de la pieza 21). Int J Oral Maxillofac Implants. 2009 MarApr;24(2):234-42. 10. Yong LT, Moy PK. Complications of computer-aided-design/computer-aidedmachining-guided (NobelGuide) surgical implant placement: an evaluation of early clinical results. Clin Implant Dent Relat Res. 2008 Sep;10(3):123-7. 11. Wittwer G, Adeyemo WL, Schicho K, Gigovic N, Turhani D, Enislidis G. Computer-guided flapless transmucosal implant placement in the mandible: a new combination of two innovative techniques. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006 Jun;101(6):718-23. 12. Amorfini L, Storelli S, Romeo E. Immediate loading of a fixed complete denture on implants placed with a bone supported

surgical computer planned guide: case report.J Oral Implantol. 2010 Jun 21. 13. Widmann G, Zangerl A, Keiler M, Stoffner R, Bale R, Puelacher W. Flapless implant surgery in the edentulous jaw based on three fixed intraoral reference points and image-guided surgical templates: accuracy in human cadavers. Clin Oral Implants Res. 2010 Aug;21(8):835-41. 14. Van Steenberghe D, Glauser R, Blombäck U, Andersson M, Schutyser F, Pettersson A, Wendelhag I. A computed tomographic scan-derived customized surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxillae: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1:S111-20.

24 Colombia

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El 5° Congreso Odontológico Latinoamericano

¿Por qué han decidido organizar este tipo de congresos internacionales? Porque es necesario integrar a los profesionales de America Latina, propiciar intercambios y ofrecer herramientas y conocimientos para que puedan superarse.

«Es necesario integrar a los profesionales de America Latina» Por Javier Martínez de Pisón

l Congreso Odontológico Latinoamericano, que celebrará su quinta edición por segunda ocasión consecutiva en Santa Marta, se ha convertido en el mayor evento odontológico de Colombia. Las razones de su éxito radican en la calidad de los conferencistas que presentan y en una perfecta organización, lo cual le ha valido el reconocimiento de la industria dental. La 5 edición del congreso se celebrará del 16 al 18 de mayo en esta ciudad del Caribe colombiano y contará con un grupo importante de conferencistas de primer nivel, tanto nacionales como extranjeros. Además de las playas y la gastronomía de la zona, los asistentes pueden aprovechar para visitar el espléndido parque nacional de Tairona, enmarcado por la imponente Sierra Nevada. A continuación, el presidente del congreso, Dr. Orlando Martínez y el director científico, Dr. Enrique Jadad, explican las novedades del próximo congreso y la situación de la odontología en Colombia. ¿Cuál es la situación de los profesionales en Colombia? Tenemos 40.000 odontólogos, 34 facultades de odontología y un sistema de salud que nos degrada salarialmente

y explota laboralmente. Además, sufrimos de un dramático analfabetismo en temas administrativos, en márketing y finanzas, que son herramientas claves para el desarrollo de cualquier profesional en un mundo cada vez más competitivo. ¿Qué función cumple la Fundación Sonrisas por Colombia que dirigen? En principio fue creada para brindar salud oral a los más necesitados, pero son tantas las necesidades básicas que hemos ampliado nuestros programas y actualmente ofrecen ayudas en educación, recreación o entrega de alimentos, entre otros. ¿Y el Congreso Odontológico Latinoamericano? La intención del mismo es unir a los profesionales de la odontología. Se trata de un evento que ofrece un equilibrio entre lo académico, lo social y

¿A qué tipo de profesionales está dirigido? A toda la población odontológica, desde estudiantes a odontólogos integrales, especialistas, asistentes en salud oral y laboratoristas.

Los doctores Orlando Martínez y Enrique Jadad, presidente y director científico respectivamente del 5º Congreso Odontológico Latinoamericano. comercial, que ayuda a levantar el autoestima laboral de los profesionales de la salud oral en América Latina. ¿Cuántos eventos han organizado? En mayo de 2013 celebramos la 5° edición del Congreso Odontológico Latinoamericano, en Santa Marta. ¿Qué aceptación han tenido? My buena. El promedio de asistes por congreso asciende a 1.500 profesionales.

¿Cuál ha sido el interés de la industria al respecto? Organizar un evento de este tipo requiere estudio, análisis, conocimiento y preparación. La recepción ha sido muy buena, especialmente si se tiene en cuenta que la industria está descontenta por la gran cantidad de eventos que se realizan en Colombia y la baja asistencia que tiene la mayoría. En el caso del Congreso Odontológico Latinoamericano la aceptación ha sido my buena, hasta el punto de que en dos ocasiones ha sido la plataforma para el lanzamiento de reconocidos productos como Oral B Prosalud y Trident Total.

Recursos

• Congreso Latinoamericano: www. sonrisasporcolombia.org

Estados Unidos 25

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Entrevista con su director, Dr. Roberto Chávez Peñaherrera

Lanzamiento de la publicación Dental Tribune Ecuador

l Dr. Roberto Chávez Peñaherrera dirige el reconocido portal odontoecuador.com.ec, el cual ofrece información online que lo ha convertido por derecho propio en el principal medio de difusión de la odontología ecuatoriana. El portal organiza también cursos de formación continua presenciales del más alto nivel, en los que han participado figuras internacionales de la Odontología como Luiz Narcizo Baratieri, Antonio Ribeiro, Leonardo Muniz, Antonio Bello, Fernando Maravankin, Karl Leinfelder, Gilberto Henostroza o Andrés Duque, entre muchos otros. En 2013, lanzará una publicación impresa de carácter trimestral llamada Dental Tribune Ecuador, dedicada a ofrecer a los odontólogos ecuatorianos información de calidad sobre la profesión tanto en el país como en el extranjero. A continuación, ofrecemos una entrevista con el Dr. Chávez Peñaherrera, un referente de la profesión en el país, reconocido entre otras cosas por las labores en Educación Continua de la Fundación Oswaldo Chávez Jaramillo. ¿Cómo se inicia la Fundación Oswaldo Chávez Jaramillo? Hace 20 años un grupo de amigos allegados a mi padre, Dr. Oswaldo Chávez Jaramillo, para honrar su memoria y tra-

yectoria en beneficio de la Odontología del país, nos propone a la familia Chávez Peñaherrera crear una institución que lleve su nombre y que mantenga firme uno de los postulados de su mentor, que era la educación continua para apoyar la formación de los profesionales. El viernes 5 de noviembre de 1993 se publica en el Registro Oficial No. 310 el Acuerdo Ministerial No. 1083 en el que se aprobó la constitución de la Fundación, adquiriendo personería jurídica. Este Acuerdo Ministerial está firmado por el Dr. Nicolás Jara Orellana en su calidad de Ministro de Salud Pública. No fue un camino fácil el iniciar las actividades de educación continua, pero en estos 20 años ha logrado ganarse un espacio importante dentro de la Odontología ecuatoriana y realizar importantes eventos que han beneficiado a la profesión. Los eventos académicos y científicos de la Fundación han tenido el apoyo y aval de instituciones nacionales como el Mi-

nisterio de Salud Pública, la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador, la Facultad de Odontología de la Universidad San Francisco de Quito, la Escuela de Odontología de la Universidad Internacional del Ecuador, la Carrera de Odontología de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, la Federación Odontológica Ecuatoriana o el Colegio Odontológico de Pichincha, entre otros. Y, a nivel internacional, de la Facultad de Odontología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia o la Facultad de Odontología del Instituto de Ciencias de la Salud CES de Medellín (Colombia). Por su parte, odontoecuador.com.ec nace el 5 de febrero de 2010 con la finalidad de fortalecer las actividades que cumple la Fundación Oswaldo Chávez Jaramillo a través del Internet. Es una nueva forma de relacionamiento con los profesionales y las empresas dentales Odontología, que mantiene una comunicación directa con los profesionales, recibe información científica de artículos y revistas que transmite a los interesados o envía información de productos odontológicos, sin ningún costo para los interesados. ¿Qué función cumple el portal Odontoecuador.com.ec? Cumple dos funciones muy importantes: por una parte ofrecer información relevante para los profesionales y por otra cursos de Educación Continua. En un futuro esperamos poder comercializar

El Dr. Roberto Chávez Peñaherrera y Javier Martínez de Pisón en el congreso de APCD en São Paulo (Brasil) equipos, ofrecer servicios de telemarketing, promocionar a centros de atención odontológica, depósitos dentales, permitir vender a través de internet, realziar estudios de mercadeo, encuestas de satisfacción. En la actualidad contamos con un Call Center que permite el contacto con casi 5000 profesionales. No sólo es el mejor portal para realizar negocios en odontología, sino la herramienta más eficiente y económica para hacerlo.

Recursos

• Odontoecuador: odontoecuador.com.ec

26 Panamá

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San Giorgio Maggiore, la isla Giudecca y la iglesia de la Zitelle, de Francesco Guardi.

Los 12 factores críticos del negocio de la odontología (2) Por Juan B. Sanmartín Jr.

ste es el segundo artículo de una serie de tres sobre los factores crtíticos en la administración de la clínica odontológica, en los que el profesor Sanmartín Jr. le ofrece consejos para que su consulta prospere.

El propietario de la clínica es el responsable de establecer las directrices y las metas de producción diarias, semanales, mensuales y anuales del consultorio. Uno de los aspectos más importantes de cualquier clínica es la programación de las citas, lo cual, si bien suele estar a cargo del personal auxiliar, es finalmente también responsabilidad del propietario. 5. Programacion de citas. La programación de citas es un factor crítico y muy complejo que presenta muchos retos. Obviamente, debe responder a las necesidades de producción de la empresa y a las necesidades físicas de los pacientes y del odontólogo, donde juega un papel clave la agitada vida de éstos. La meta diaria de producción debe estar basada en las necesidades mensuales de producción/cobros de la empresa. El monto mensual de producción y cobros se divide entre los días laborables de cada mes. Por ejemplo: 5.000.00 entre 20 = 250.00. El resultado es la meta diaria de producción. Una clínica que cuente con un asistente dental debe producir un mínimo de 140 consultas mensuaEl Dr. Sanmartín es profesor de Administración de la Práctica Dental en la Escuela de Odontología de la Universidad Latina de Panamá y conferencista a nivel internacional. Contáctelo en: jbs2513@hotmail.com.

les, tomando en cuenta el horario disponible y trabajando 5 días semanales. Si usted se organiza y se programa cumplir con esa meta, la alcanzará la mayoría de las veces. Los días en los que cumple sus objetivos se traducen en meses en que alcanza sus metas. Evite el efecto «montaña rusa» que produce altibajos primero en días y luego en meses. Una programación efectiva le proporcionará estabilidad a su empresa y le aliviará el estrés. Para evaluar la efectividad del sistema de programación de citas, plantéese las siguientes preguntas: • ¿Cuán anticipadamente está la clínica llena? • ¿Cuándo puede programar a un paciente nuevo? • ¿Cuándo puede programar un caso estético o una rehabilitación extensa? • ¿Cuándo puede programar la profilaxis de un paciente? • ¿Puede ver a un paciente con enfermedad periodontal rápida y regularmente? • ¿Se atrasa con frecuencia? • ¿Delega responsabilidades (toma de radiografías, modelos diagnósticos, sellantes, instrucción de higiene oral, remoción de suturas, etc.) a la Asistente Dental? • ¿Está usted exhausto al final del día porque ha atendido a muchos pacientes? • ¿Son los días fluidos y productivos? • ¿Las dificultades de programación le producen con frecuencia estrés? No hay razón para no mantener

un control efectivo de las citas. Es un sistema desafiante y difícil, pero puede y debe desarrollar la capacidad para dominarlo. Si este sistema no funciona al 100%, su clínica no tendrá éxito. 6. Citas no cumplidas y/o canceladas. ¿Conoce las razones por las que los clientes cancelan citas? Es conveniente que lo averigue. Debe documentar cuántas citas se incumplen o cancelan, si se está reprogramando a estos pacientes, si el libro de citas está lleno de espacios vacíos. Sólo monitoreando estos factores críticos puede obtener los datos reales para realizar los ajustes necesarios. A todo paciente que incumpla una cita se le debe llamar, investigar la razón y se le debe recordar la política de la clínica. Además, se le deben recordar los beneficios de cumplir las citas y que en la siguiente ocasión se le cobrará si incumple. Una tarifa aceptable por citas no cumplidas y/o canceladas es el 20%. Establezca un cargo fijo por el incumplimiento de citas, similar a las penalidades que imponen hoteles y aerolíneas cuando no se cumple con una reserva. 7. Aceptación del caso. Es obligatorio hacer plan de tratamiento integral a todos los pacientes. Para mantener el flujo de pacientes que la clínica requiere, es vital darle un seguimiento cuidadoso mensual a los pacientes con tratamientos pendientes. Esto a su vez le permite evaluar varias áreas cuando usted monitoree este factor crítico de su clínica, como son las siguientes: • Podrá determinar los resultados de las presentaciones de casos, es decir, el cierre de ventas de sus servicios. ¿Le están aceptando los tratamientos recomendados? La tasa normal o saludable es de 80 a 90%, aunque lo ideal es de 95 a 100%. Si su tasa mensual de aceptación no llega al 80%, tiene que mejorar sus presen-

taciones y por consiguiente, la productividad de su clínica. • ¿Cuán efectivo es el seguimiento de los pacientes diagnosticados que no han aceptado aún el tratamiento? ¿Y cuántos de esos pacientes se están reactivando? El fundamento de la clínica es el diagnóstico integral cuidadosamente documentado, excelentes presentaciones de caso y el seguimiento constante. Estos tres factores están directamente relacionados entre sí. 8. Examen periódico y profilaxis. El control preventivo periódico de la higiene oral es la savia que mantiene con vida a todas las clínicas. Es, además, la forma en que ayudamos a nuestros pacientes a mantenerse saludables, evitándoles sufrimientos futuros y gastos dentales innecesarios. Durante estas citas, no sólo se debe ofrecer educación sobre el correcto cepillado y uso del hilo dental, sino incidir y explicar cualquier tratamiento restaurador previamente diagnosticado. La asistente dental —que suele desarrollar una relación de confianza con los pacientes— puede además explicarle nuevas modalidades de tratamiento o conversar sobre nuevas preocupaciones desde su última visita. Existen múltiples factores críticos en este sentido. A continuación, algunos de los que debe monitorear y evaluar: • ¿Cuántas profilaxis realiza a diario, mensual y anualmente? • ¿Qué porcentaje de la producción bruta de la clínica proviene de profilaxis? • ¿Qué porcentaje de pacientes activos participan en el programa de higiene, profilaxis o control periódico? • ¿Qué porcentaje de profilaxis es terapia periodontal no quirúrgica? El porcentaje normal de recurrencia a la clínica para un control periódico es de 30 a 35%.

Brasil 27

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Restauración con resina compuesta usando una matriz oclusal

Por Raphael Monte Alto1, Gustavo Oliveira dos Santos2, Renata Tedesco Redón3, Igor Guimarães Barros P. Santos4

l siguiente caso clínico presenta los pasos realizados en una restauración a con composite por un grupo de reconocidos expertos brasileños.

Un paciente de 22 años, de sexo masculino, se presentó en el curso de Procedimientos Clínicos Integrados da Facultad de Odontología de la Universidad Federal Fluminense, quejándose principalmente de insatisfacción estética y de sensibilidad en el diente 46. El análisis clínico reveló la existencia de una restauración de amalgama que denotaba infiltración y cuya forma era precaria (Fig. 1). Se realizó un moldeado total de los arcos inferior y superior utilizando silicona por condensación (Clonage, Nova DFL) y un yeso tipo IV. Después de retirado el modelo se desgastó ligeramente en la región de la restauración para crear un espacio para el encerado de la anatomía oclusal (Fig.2). Después de realizado el encerado, se lo aisló y sobre la carilla oclusal y se llenó lentamente con una resina flow (Natural Flow, Nova DFL) y se la fotopolimerizó (Fig. 3). En boca, antes de retirar la restauración, se eligió el color de la resina compuesta. Se aislaron los dientes convenientemente y se retiró la restauración de amalgama usando una punta de diamante. Después de remover el tejido cariado, se protegió el complejo dentino-pulpar con un cemento ionomérico (Vitro Fil LC, Nova DFL) (Fig. 4), siguiendo las instrucciones del fabricante. Después de fotopolimerizar el Vitro Fil LC, se acondicionó el diente con ácido fosfórico 37% (Alpha Etch, Nova DFL) durante 15 segundos (Fig. 5). El ácido fosfórico se retiró, lavando con abundante agua y luego se usó papel absorbente para secar; después se aplicó el sistema adhesivo de acuerdo con las instrucciones del fabricante (Natural Bond DE, Nova DFL) (Fig. 6). Después de la fotopolimerización del adhesivo se utilizaron porciones de resina compuesta Dentina A2 (Natural Look, Nova DFL) que se fotopolimerizaron una a una, siguiendo la anatomía oclusal. Es importante destacar que dichas porciones no pueden alcanzar la superficie oclusal donde entrará la resina translúcida (Fig. 7). Para identificar mejor el diente se usaron diferentes colorantes, como amarillo en el fondo del surco oclusal y blanco en las vertientes de las cúspides (Fig. 8). En ese momento se utilizó la matriz de resina flow para sellar la superficie oclusal. Para hacer un contorno primario se utilizó una resina translúcida (Natural Look

brocas diamantadas FF y Pulidores Nova DFL (Fig. 12). La superficie oclusal se pulió con discos de fieltro (Fig. 13) y después se la acondicionó con ácido fosfórico para posteriormente aplicarle el sellador de superficie (Natural Glaze, Nova DFL) (Fig. 14). Después de la fotopolimerización (Fig. 15), se obtuvo un resultado estético y funcional satisfactorio (Figs. 16 y 17).

1. Prof. Adjunto de Clínica Integrada, Universidad Federal Fluminense (UFF). Doctor en Dentística – UERJ. 2. Prof. Adjunto de Clínica Integrada, UFF. Doctor en Dentística – Universidad Estatal de Río de Janeiro (UERJ). 3. Especialista en Prótesis Dentaria, Universidad UVA. Alumna de Maestría en Clínica Odontológica – UFF. 4. Alumno de la carrera de Odontología – UFF. Becario PIBIC – CAPES/ UFF.

Fig. 1. Aspecto inicial.

Fig. 2. Encerado realizado.

Fig. 3. Matriz de resina Natural Flow (Nova DFL).

Fig. 4. Aplicación de Vitro Fil LC (Nova DFL).

Fig. 5. Acondicionamiento con Alpha Etch (Nova DFL) (15s).

Fig. 6. Aplicación del adhesivo Natural Bond DE (Nova DFL).

Fig. 7. Colocación de la resina Natural Look (Nova DFL). .

Fig. 8. Aplicación de los colorantes.

Fig. 9. Aplicación incisal de la resina Natural Look (Nova DFL).

Fig. 10. Aislamiento de la matriz oclusal.

Fig. 11. Matriz oclusal ubicada y comprimida para realizar la fotoactivación

Fig. 12. Acabado con pulidores Nova DFL.

Fig. 13. Aspecto después del acabado y pulido.

Fig. 14. Aplicación del sellador de superficie Natural Glaze (Nova DFL).

Fig. 15. Fotopolimerización del sellador.

Fig. 16. Aspecto final, vista oclusal.

Fig. 17. Aspecto final, vista proximal.

Incisal, Nova DFL) sobre la superficie oclusal (Fig. 9). La parte interna de la matriz se aisló con vaselina (Fig. 10) y se la comprimió en la superficie oclusal. La resina se fotopolimerizó a través de la matriz, que después se retiró (Fig. 11). Se realizó el ajuste oclusal y la remoción del material de exceso usando

28 Empresas & Productos

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America

Por DT Asia Pacífico

otos: Lutz Hiller/DTI

NSK busca posicionarse como líder global en piezas de mano Tokio, Japón

os años posteriores a la crisis económica mundial no han sido buenos para las empresas japonesas. En primer lugar, la recesión redujo las inversiones empresariales significativamente, tras lo cual los efectos negativos del tsunami y la destrucción masiva que provocaron prácticamente estancaron el crecimiento de la tercera economía del mundo.

Para NSK, uno de los mayores fabricantes de productos dentales del país, los problemas del mercado interno son una gran preocupación debido a que el mayor volumen de sus negocios tiene lugar en el extranjero. Según el presidente y consejero delegado Eiichi Nakanishi, con quien Dental Tribune International tuvo la oportunidad de hablar en la sede de la compañía en Tochigi, las operaciones fuera de Japón generan actualmente más del 80% de los ingresos de la compañía. Durante los últimos tres años, los productos de NSK han acaparado un gran segmento en mercados maduros como Europa y Estados Unidos, donde aumentó su presencia con la apertura de una nueva sede cerca de Chicago el año pasado, a pesar de condiciones desfavorables como la alta saturación del mercado norteamericano y la continua devaluación del yen frente al dólar. Nakanishi ha orquestado también la recuperación de cuotas de mercado en Asia desde 2009 mediante un sistema de distribución centralizado y el servicio post-venta que ofrece su nueva filial en Singapur. Otro factor importante ha sido la apertura de la oficina europea de NSK en Alemania, responsable de casi un tercio de los 22,2 mil millones de yens (US $ 278 millones) en ventas de la compañía en 2011. «Por eso, las condiciones económicas en

Japón tienen poco o ningún impacto en nuestra empresa a nivel global. Pensamos de verdad a nivel global», explica Nakanishi. Nakanishi, de 48 años de edad, dirige la compañía desde el año 2000. Una de las principales razones de la fuerte posición de NSK, incluso en mercados establecidos, es su dedicación a la innovación y la calidad, junto con el excelente servicio post-venta que ofrece a sus clientes NSK fabrica en Japón la mayoría en casi todos los países de sus productos de alta precisión. excepto Corea del Norte. Pero no siempre ha sido así. dentistas», explica. La compañía, fundada en 1930, tuvo un difícil comienzo y sus operaciones se interrumpieron por completo durante la Segunda Guerra Mundial. La producción de piezas de mano dentales se reanudó en 1951, y la compañía ha crecido de forma sostenida y actualmente emplea a más de 700 personas solo en sus oficinas en Tochigi y Tokio, en Japón. NSK fabrica la mayoría de las piezas de precisión en Japón, lo cual, según Nakanishi, es una de las razones por las que los dentistas identifican a la empresa con productos de alta calidad. «Contamos con muchos y muy buenos ingenieros,

Nuevo sellador de Ultradent

ltradent presenta el UltraSeal XT hydro, un nuevo sellador basado en un proceso químico hidrofílico. Basado en un proceso químico similar al que utiliza el UltraSeal XT plus, las propiedades hidrofílicas del UltraSeal XT hydro eliminan la necesidad de un tratamiento previo del diente con un agente de secado, lo que permite realizar tratamientos más rápidos sin comprometer la calidad de los resultados.

Además, el sellador es fluorescente bajo luz negra, por lo que es fácil comprobar la retención en el momento de la colocación y durante las visitas subsiguientes. La avanzada tecnología adhesiva de UltraSeal XT hydro asegura la adhesión al esmalte, aumenta la retención y reduce la microfiltra-

ción marginal, lo que resulta en que un menor número de pacientes necesitan que se les sustituya el sellador. UltraSeal XT hydro está disponible en colores blanco natural y opaco y viene con una jeringa y la punta Inspiral Brush.

El nuevo sellador UltraSeal XT hydro.

El presidente de NSK, Eiichi Nakanishi, derecha, habla con el presidente de Dental Tribune International, Torsten Oemus. y el departamento de márketing nos ayuda a mejorar día a día el posicionamiento de nuestra marca y hacerla más atractiva para los

Una de las recientes innovaciones de NSK, lanzada en la expo IDS de Colonia en 2011, es la Ti-Max Serie Z, una pieza de mano premium de alta duración que, según afirman, tiene la cabeza y el cuello más pequeños de la industria, produce un ruido excepcionalmente bajo y prácticamente no vibra. El micromotor quirúrgico Surgic Pro también ha despertado un gran interés, sobre todo entre los implantólogos, y actualmente se distribuye conjuntamente con los sistemas de implantes más importantes. NSK afirma que presta especial atención

a las necesidades de sus clientes, una filosofía que ha dado lugar a productos como la pieza de mano S-max pico, concebida exclusivamente para el tratamiento de pacientes de boca pequeña, como los niños. Lanzarse a otros mercados es concebible, pero poco probable que suceda a corto plazo, dice Nakanishi. A pesar de que la compañía se ha establecido en nuevos mercados en la última década con el lanzamiento de instrumentos como escareadores ultrasónicos y pulidores, su principal actividad seguirán siendo las piezas de mano y otros equipos de pequeño motor. «En piezas de mano, hemos producido más innovaciones que nuestros competidores», comenta el presidente de NSK. «Nuestro objetivo es llegar a ser la primera empresa a nivel mundial en este segmento».

Recursos

• NSK: www.nsk.com

Precisión y gran acceso para fotocurado

a lámpara VALO de Ultradent ofrece un acceso sin igual, alta precisión y gran eficiencia para el fotocurado. Su elegante cuerpo permite acceder fácilmente a todas las áreas de la boca y su haz de luz columnar LED, focalizado y personalizado, provee un fotocurado consistente y uniforme, incluso a distancia.

La lámpara permite utilizar las modalidades de control Power Standard, Superior y Xtra Power. Esta amplia versatilidad de VALO ofrece siempre la potencia adecuada en el lugar adecuado. Fabricada con aluminio de calidad aerospacial, construida en uni-cuerpo y anodizada con un revestimiento de teflón, la VALO es fácil de limpiar, resistente a rasguños y la lámpara de fotocurado más duradera del mercado. VALO está disponible en modelos con cable e inalámbricos.

La reconocida luz de fotocurado VALO

Congresos 29

2013 ENERO

CIOSP Fecha: 31 enero–3 febrero 2013 Ciudad: Ciudad São Paulo (Brasil) Información: www.ciosp.com.br El mayor congreso odontológico de América Latina, organizado por la Asociación Paulista de Cirujanos Dentistas, y dedicado en esta ocasión a la odontología interdisciplinaria.

FEBRERO Congreso del Caribe Fecha: 13 - 16 de febrero 2013 Ciudad: San Juan (Puerto Rico) Información: www.ccdpr.org Importante congreso anual del Colegio de Cirujanos Dentistas de Puerto Rico, en el que participan también profesionales de todo el ámbito del Caribe.

La regata en el Canal de la Giudecca, de Francesco Guardi, donde se observa el efecto cóncavo en la perspectiva usado por el pintor veneciano, que resulta en un efecto casi tridimensional.

MARZO

El congreso bianual de FDM combina la presentación de productos y novedades, con un congreso de alto nivel.

35th International Dental Show Fecha: 12 - 16 Marzo de 2013 Ciudad: Colonia (Alemania) Información: english.ids-cologne.de La mayor feria de la industria dental del mundo, la cual se celebra cada dos años, es el lugar ideal para encontrar distribuidores.

III Expoorto-Expooral Fecha: 12 - 13 de abril de 2013 Ciudad: Madrid (España) Información: www.expoorto.com Congreso que ha adquirido relevancia y que esta ocasión tiene lugar en el exclusivo Palacio de Neptuno de Madrid.

ABRIL

FOCAP 2013 Fecha: 29 abril - 5 mayo 2013 Ciudad: Antigua (Guatemala) Información: www.focap.org La ciudad de Antigua será el escenario del 37 congreso de la Federación Odontológica de Centroamérica y Panamá.

8º Forum Dental Internacional Fecha: 11 - 13 de abril 2013 Ciudad: Barcelona (España) Info.: www.forum-dental.es

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America

MAYO XVI Congreso Centroamericano y Panamá de Odontopediatría Fecha: 1 - 5 de mayo de 2013 Ciudad: Ciudad de Guatemala (Guatemala) Información: www.odontopediatras-info.com La Asociación Académica Guatemalteca de Odontopediatría presenta el Congreso de Odontopediatría de Centroamérica y Panamá. 59 AMIC Dental Fecha: 15 - 19 de mayo de 2013 Ciudad: México DF (México) Información: www.amicdental.com.mx La Asociación Mexicana de la Industria y el Comercio Dental ofrece la primera de sus dos ferias anuales, complementada con un congreso gran científico a cargo de la UNAM.

5º Congreso Odontológico Latinoamericano Fecha: 16 - 18 de mayo de 2013 Ciudad: Santa Marta (Colombia) Información: www.sonrisasporcolombia.org La quinta edición de este congreso internacional contará con un amplio abanico de dictantes nacionales e ínternacionales en esta ciudad del Caribe colombiano. Gran Congreso de FDILA Fecha: 22 - 26 de mayo de 2013 Ciudad: Huatulco (México) Información: www.federaciondental.com Este gran congreso, a precios más que asequibles y con conferencistas internacionales, se celebra en el Hotel Barceló Huatulco, en las playas hermosas de Oaxaca.

JUNIO Congreso en Cuzco Fecha: 30 mayo - 1 junio 2013 Ciudad: Cusco (Perú) Info.: www.congresocusco2013sppdmf.com/ index2.html La Sociedad Peruana de Prótesis Dental y Máxilo Facial, organiza el XXXII Congreso Nacional y la II Jornada Internacional de la Filial Cusco con una amplia serie de eventos en esta magnífica ciudad incaica. Salón Dental de Chile Fecha: 30 mayo - 1 junio 2013 Ciudad: Santiago (Chile) Información: www.salondentalchile.cl La principal exposición de la odontología de Chile es una gran plataforma internacional para el lanzamiento de productos y soluciones para la salud dental. El evento se realiza cada año en las instalaciones de Espacio Riesco, un moderno centro de convenciones. congreso anual, que tendrá lugar en la exótica ciudad de Estambul, bajo el lema «Bridging Continents for Global Oral Health».

30 Arte

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America

Francesco Guardi, luz de Venecia Por Javier Martínez de Pisón

l pintor de Venecia por excelencia es sin duda Canaletto, que creó el género conocido como la veduta, esas grandes vistas panorámicas de los canales y palacios que son el distintivo de la ciudad italiana. Francesco Guardi (1712-1793), mucho menos conocido, es el otro gran maestro de la pintura veneciana y un verdadero poeta de la luz. mosa descripción de la incesante algarabía de la ciudad pero, como en la mayoría de los paisajes de Guardi, está dominada por un imponente cielo, luminoso, lleno de nubes, luces y matices que irradian una cálida sensación sobre toda la estampa.

El Gran Canal con el puente de Rialto (1780) es un buen ejemplo de lo anterior, donde decenas de embarcaciones faenan en múltiples direcciones, mientras por el puente y las aceras se mueve un enjambre de mercaderes y transeuntes.

A raíz del tercer centenario del nacimiento de Guardi, el Museo Correr de Venecia ofrece una espléndida exposición del artista, para lo cual ha obtenido que importantes instituciones de todo el mundo le cedan sus obras más conocidas.

La escena es una her-

La exposición, titulada simplemente Francesco Guardi (1712 - 1793) y abierta hasta el 6 de enero de 2013, contiene 120 obras divididas en cinco secciones ordenadas cronológicamente.

Guardi aprendió a pintar junto a sus hermanos en el taller de su padre, Domenico. A pesar de su talento, en vida sólo alcanzó una cierta comodidad, falleció pobre y, después de su muerte en 1793, su pintura cayó en el olvido. La calidad de su obra fue reinvindicada en Francia a mediados del siglo XIX, y de hecho fue la primera de un artista veneciano en ser objeto de una monografía científica, antes incluso que la de Canaletto. Una célebre exposición en el Palazzo Grassi de Venecia en 1965 estableció su presencia definitiva en el panteón del arte veneciano, tras lo cual los precios de sus cuadros adquieren precios récord para pinturas de esta época. Guardi pintó en múltiples estilos, desde

Guardi transmite de manera casi palpable todo el bullicio de la ciudad de los canales en una obra paisajista que juega con encuadres singulares, perspectivas cóncavas y cielos de grandes dimensiones, que son los principales protagonistas de sus cuadros.

El pintor italiano utilizó en muchas de sus composiciones una camára oscura como ésta que se exhibe en el Museo Correr de Venecia.

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Francesco Guardi vende sus cuadros en la Plaza San Marco, óleo sobre tela de Giuseppe Bertini. obras de escenas costumbristas a pintura de carácter simbólico y religioso, además de sus paisajes venecianos. Recién a los 40 años, inspirado en principio por la obra de Canaletto que tenía un gran éxito entre los visitantes extranjeros, se centra en pintar vistas de Venecia, probablemente como una forma de obtener una salida comercial a su pintura.

Pero pronto desarrolla un estilo propio donde la luz, los cielos y la perspectiva adquieren preeminencia sobre los objetos arquitectónicos. El veneciano usa una cámara oscura para alterar las proporciones o la perspectiva de las vistas que pinta, e incluye cúpulas o edificios que no están en los paisajes reales sino en otras partes de la ciudad, reimaginando así Venecia. La serie de regatas pintadas por Guardi, por ejemplo, son un canto del pintor a Vene-

Francesco Guardi capta en El Gran Canal con el puente de Rialto (c 1780) todo el bullicio de Venecia bajo un cielo imponente cuya luz irradia toda la escena. cia, donde las barcas, las figuras y los colores se entremezclan de forma magistral y su originalidad es elocuente. Si bien la exposición en el Museo Correr no intenta establecer una pugna entre los dos pintores principales de la Venecia del settecento, en una de sus salas está escrita una frase del escritor francés Charles Yriarte, autor de Venise, l’histoire, l’art, l’industrie, la ville et la vie, donde casi un siglo después de la

muerte de Guardi reinvindica la originalidad de su arte: “Guardi es más vivo que Canaletto, usa el color de modo más original, con un talento personal y ninguno es superior a él en su género. Su talento es vivaz y posee una gracia picante. La calidad atmosférica de la luz no ha sido superada por ninguno”.

Recursos

• Museo Correr: correr.visitmuve.it

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