PUNTO DE VISTA

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Regeneración mandibular

en atrofia alveolar severa, seguimiento a largo plazo del tratamiento con la técnica Tent Pole (tienda de campaña)

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

Dentista y Paciente

Humberto de Jesús Arteaga Ortiz. CMF: Hospital regional de PEMEX en Poza Rica Veracruz. Oscar O. Quiroz Castro. C.D. practica privada, voluntario del departamento de cirugía maxilofacial. Abraham A. Sánchez López. C.D practica privada.

Presentamos el caso de una paciente de 68 años de edad con atrofia alveolar mandibular severa, tratada exitosamente con la técnica, Tent Pole descrita en el año 2002 por el doctor Robert Marx, mostramos la técnica empleada y los resultados con control a 10 años

Palabras clave: Tent pole, Atrofia mandibular, Regeneración alveolar.

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Dentista y Paciente

Los pacientes con Atrofia

Alveolar Mandibular Severa (AAMS), presentan un reto importante a los odontólogos, para su rehabilitación protésica funcional, las dentaduras convencionales son inestables y ocasionan dolor, disfunción y ulceraciones persistentes en la mucosa bucal, impidiendo a los pacientes hablar, alimentarse y convivir adecuadamente por su discapacidad, lo cual también afecta negativamente su autoestima.

La AAMS es común en pacientes geriátricos con ausencias dentarias de largo plazo, teniendo mayor incidencia en pacientes que perdieron los dientes a edades tempranas o por enfermedad periodontal crónica, puede presentarse también en pacientes con secuelas de trauma facial y pacientes con ausencias dentales congénitas o con displasia ectodérmica.10

En los pacientes edéntulos, el compromiso funcional de las prótesis totales, se presenta principalmente en la mandíbula, ya que la atrofia mandibular es 4 veces mayor que en el maxilar superior,3 recordemos que la retención de una dentadura inferior, es difícil aún en circunstancias adecuadas.

Debemos tener en cuenta, que las dentaduras mucosoportadas tienden a acelerar la pérdida del hueso alveolar por compresión, está perdida ósea, es mayor cuando las prótesis se encuentran inestables, produciendo compresión irregular durante la oclusión y consecuentemente inflamación crónica. Llegando a extenderse hasta el hueso basal, principalmente en las regiones posteriores de la mandíbula.12

Afortunadamente los sistemas de implantes dentales oseointegrados han proporcionado una solución a este problema, brindando estabilidad funcional a las prótesis y evitando la distribución irregular de las cargas de oclusión al hueso alveolar.

Sin embargo, la colocación tradicional de implantes en estos pacientes es complicada, ya que por la marcada deficiencia ósea (Cawood tipo VI), la estabilidad primaria de los implantes está comprometida , existe un riesgo incrementado de fracturas por fragilidad mandibular y una alta posibilidad de secuelas neuropáticas.

El tratamiento de los pacientes con AAMS, ha sido históricamente un reto, por lo cual se han propuesto varias técnicas que buscan la regeneración del hueso alveolar, pero muchas han fracasado, dejando secuelas aún más dificiles de tratar que el padecimiento inicial para lo cual se realizaron.2-10-11

Técnicas como:

• “Sándwich”, propuesta por

Stoelinga. • Técnica “en visera” de Herly, • Técnica Interposicional, utilizando hueso autólogo. • El uso de implantes tipo grapa transmandibular. • Mallas de titanio. • Injerto de materiales aloplasticos en el reborde alveolar, por citar algunas.3-4-10

En el año 2002 Robert Marx y colabs. publican3 una técnica exitosa, con 10 años de experiencia, a la que llaman Tent Pole (tienda de campaña), colocando implantes dentales, injerto óseo autólogo y plasma rico en plaquetas en la región anterior (interforaminal) del reborde alveolar mandibular, con un abordaje submentoniano extraoral, otorgándolo a los implantes la tarea de mantener elevada la mucosa bucal, (como los postes de tienda de campaña) y crear un espacio subperióstico (matriz funcional), en donde el hueso injertado esté libre de la compresión de los tejidos blandos dentro de un ambiente ideal para su regeneración, estimulado por la superficie osteoinductora de los implantes y el aporte regenerador de las plaquetas.1

Los resultados han sido muy favorables con esta técnica, que solo requiere un tiempo quirúrgico ya que los implantes colocados como auxiliares para regenerar el tejido óseo, darán al término de la cicatrización, soporte y estabilidad a las dentaduras, utilizando aditamentos protésicos.8

Caso clinico

Paciente femenino de 68 años de edad, en buenas condiciones generales, niega antecedentes alérgicos y patológicos sistémicos importantes, no fumadora, antecedente de extracciones dentales en su juventud, utilizando prótesis totales por más de 30 años, acude a consulta por la inestabilidad de su dentadura inferior, lo cual le ocasiona incapacidad dolorosa para la masticación, refiere pérdida de peso así como alteraciones de la motilidad intestinal (constipación) y ulceraciones traumáticas de la mucosa bucal permanentemente.

Clínicamente femenino consiente, cooperadora, edéntula, con proceso alveolar mandibular atrófico, con dificultad importante para la utilización de su dentadura mandibular, eritema y ulceraciones alveolares mandibulares aisladas. Radiográficamente disminución muy importante de la altura mandibular por atrofia observándose una altura en áreas de la sínfisis entre 4 y 6 mm (Figura 1). Clasificación VI de Cawood and Howell.2

Tratamiento

Se planea realizar un aumento del proceso alveolar mandibular con la técnica de expansión de la matriz funcional de tejido blando Tent Pole (tienda de campaña) descrita en el

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año 2002 por R. Marx y Colabs.3 En la cual se realiza con un abordaje extraoral, submentoniano, la colocación de implantes dentales, injerto óseo autólogo particulado y plasma rico en plaquetas.

Procedimiento quirúrgico

La cirugía se realizó bajo anestesia general, con intubación nasotraqueal sin inconvenientes. Previo protocolo quirúrgico, se realiza una incisión por vía extraoral submentoniana (Figura 2) disecando subperiosticamente la región inferior y anterior mandibular, cuidando de no perforar la mucosa hacia la cavidad bucal, para prevenir la contaminación del área, se disecó toda la cresta alveolar desde la región retromolar de un lado, hasta el otro lado, para permitir la libre expansión del tejido blando sobre el hueso. (Figura 3), manteniendo el periostio y los tejidos blandos adheridos a la cara lingual y al borde inferior mandibular en ramas y cuerpo, para mantener el aporte vascular, cuidando de no dañar los nervios mentonianos que comúnmente en estos casos se encuentran localizados muy posterior en relación a su ubicación habitual.

Posteriormente se coloca 4 implantes dentales Straumann Tissue Level 4.1mm de diámetro lo más paralelos posible, los proximales de 14mm y los centrales de 12mm de longitud, fijándolos hasta el borde inferior con buena estabilidad primaria, aproximadamente ¾ partes de los implantes quedaron por fuera de la cresta alveolar (Figura 4).

Se tomó injerto corticoesponjoso en bloque, de la cresta iliaca anterior lado derecho, con fresa y osteotomos, el cual se fragmentó y mezcló con plasma rico en plaquetas autólogo, obtenidos ambos durante el transoperatorio. Se rellenó el compartimento disecado, con esta mezcla, adyacente a los implantes por todas sus superficies y se colocó también una membrana de colágeno, embebida en plasma rico en plaquetas para ayudar a contener el injerto (Figura 5). Se suturan las

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heridas quirúrgica por planos, libres de tensión, con puntos aislados de Vycril 3-0 para planos profundos y Nylon 4-0 en piel, no se dejó drenaje en la cirugía de mandíbula, pero sí en la cadera en el área donadora de hueso.

La paciente se mantuvo hospitalizada por 2 días, administrándole por vía endovenosa antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios, hasta que pudo alimentarse y deambular adecuadamente, a su alta hospitalaria se retiraron líquidos parenterales, y se completó el esquema antibiótico vía oral por 7 días, los analgésicos se utilizaron por razón necesaria. Se indicó no utilizar la prótesis inferior y dieta licuada durante 3 semanas, posteriormente se rebasó la dentadura y se colocó so-

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brepuesta, con la indicación de solo ingerir dieta blanda, con consistencia de pasta o pescado.

Se realizaron controles radiográficos periódicos, en donde se pudo valorar la colocación adecuada de los implantes, la evolución de la cicatrización ósea y el grado de regeneración mandibular (Figura 6 y 7). A los 3 meses se evidenció una regeneración vertical mandibular en la totalidad de la longitud de los implantes (Figura 8) que originalmente presentaban como mínimo 10mm de deficiencia ósea.

La paciente se encontraba asintomática sin procesos inflamatorios asociados y en ese momento se inició la fase protésica, se expusieron los implantes dentales a la cavidad oral, corroborando clínicamente su oseointegración, estabilidad y la regeneración ósea en la totalidad del cuerpo de los implantes (Figura 9) y se colocaron broches tipo bola macho-hembra. Estabilizando adecuadamente dentaduras nuevas (Figura 11).

La evolución posquirúrgica ha sido satisfactoria por más de 10 años, la paciente ha aumentado de peso y nunca ha tenido procesos inflamatorios asociados a periimplantitis, se realizaron cambios de broches en las dentaduras cuando fue necesario y se elaboraron prótesis nuevas a los 10 años de control, fecha en que solicitamos TAC de control para valorar los cambios óseos posteriores a 10 años de tratamiento clínico exitoso, en la TAC encontramos reabsorción de cresta alveolar más significativa en el cuadrante 3, pero lo más notable es la persistencia de los implantes como elementos de estabilidad integrados en hueso regenerado en casi la totalidad de ellos (Figura 10).

Conclusiones

Con este caso clínico confirmamos que esta técnica es un elemento de primera elección para casos de atrofia alveolar mandibular severa, ya que que se realiza en un tiempo quirúrgico único y el abordaje extra oral nos permite la colocación de los implantes y el injerto óseo completamente libres de contaminación al medio oral.

Nuestro control de tratamiento a más de 10 años, ha mostrado remodelación ósea, pero ha sido satisfactoria, la paciente lo considera exitoso, mejorando significativamente su calidad de vida.

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Referencias

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