INVESTIGACIÓN CLÍNICA

La consulta del paciente pediátrico:

Abordaje con mínima intervención, basado en prevención.

Dentista y Paciente

Dr. Juan Carlos Villalobos Pietra Santa.

Odontopediatra. Miembro concejal del Consejo Mexicano de Odontología Pediátrica AC. Coordinador de la Academia de Prevención en la Universidad Anáhuac.

El objetivo de este artículo es presentar una opción de ruta clínica basada en prevención y con evidencia científica en el paciente pediátrico que asiste a la consulta de Odontopediatría Avanzada de la Universidad Anáhuac

La caries dental es una

enfermedad ubicua y generalizada en todas las poblaciones y es tan vieja como la humanidad misma. La incidencia de caries varía extensamente entre poblaciones, pero casi el 100% de la población adulta tiene o ha padecido una lesión cariosa.1 Históricamente, el manejo de la caries dental en la dentición primaria y permanente involucraba la identificación clínica y radiográfica de las lesiones cariosas, seguido por la intervención quirúrgica para remover o restaurar el esmalte y la dentina infectada/afectada,2 convirtiéndose en un procedimiento rutinario donde "una cavidad en el diente" trae como reacción automática del médico tratante el fresar y obturar, acción que no cura al paciente de la enfermedad si no se considera tratar las verdaderas causas en la misma: un consumo excesivo de azúcar y un biofilm dental que no se remueva de forma efectiva.

A inicios de este siglo, 2 eventos cambiaron la forma de restaurar dientes: la adhesión de materiales dentales al diente y el entendimiento del concepto de remineralización dental. A partir de esto, varios paradigmas de atención y restauración han cambiado.

Varios autores y asociaciones dentales han reconsiderado la dinámica de

162. Febrero 2022 65

Figura 1. Biofilm.

Figura 2. Educacion padres. Figura 3. Remocion mecánica. la primera cita dental, al incluir en la entrevista sistemas de evaluación de riesgo a caries como CAMBRA (Caries Management By Risk Assessement) y sistemas diagnósticos como ICDAS (International Caries Diagnostic and Assessement System)3 que diagnostica lesiones cariosas aún antes de que se caviten y amplía las posibilidades de controlar la enfermedad.

Cuando el diagnóstico de un paciente con historia de lesiones cariosas no se realiza bajo conceptos de prevención y mínima intervención, es frecuente la recidiva de lesiones y el progreso de las no diagnosticadas por no estar cavitadas, dando paso al ciclo de la restauración repetida.4

Está comprobado que el mayor número de pérdidas dentales es consecuencia de un exceso en tratamientos y no el atender la causa original de la enfermedad.5

El objetivo de este artículo es presentar otra opción de ruta clínica basada en prevención y con evidencia clínica, misma que utilizamos desde el semestre pasado en la Clínica Universitaria de la Universidad Anáhuac para la atención del paciente pediátrico con bastante aceptación.

Este cambio a la mínima intervención en el paciente pediátrico ha permitido desarrollar las competencias del alumno para ejecutar procedimientos preventivos y restaurativos que preserven las estructuras bucales, así como la prevención de enfermedades y de la misma forma, nos permite dar un seguimiento en salud de los pacientes que asisten a nuestra clínica.

Para manejar un paciente exitosamente, hay 5 etapas que deben seguirse:

1. Detectar problemas clínicos y su etiología. 2. Diagnóstico y evaluación de riesgo. 3. Pronóstico. 4. Formulación de un plan de cuidado personalizado. 5. Citas de revisión y reevaluación.

Detectar problemas clínicos y su etiología

Involucra la habilidad verbal del clínico para obtener información de la entrevista e historia clínica, recogiendo datos y conociendo las expectativas del paciente y necesidades de consulta.

En la consulta de primera vez, el estudiante explica a los padres la relación entre el biofilm y el consumo de azúcar. Con la finalidad de empoderar a los padres en la salud bucal del menor, se evidencia la presencia de biofilm, con una tinción bicolor, para que el niño y sus padres se sensibilicen con la necesidad de implementar un régimen de higiene (Figura 1).

Utilizamos el Índice de O’Leary6 para el conteo inicial de biofilm y se acuerda con los padres disminuirlo a un 30% para poder seguir brindando atención en clínica (Figura 2 y 3).

Posteriormente, se inicia con la descontaminación del medio bucal con una profilaxis dental con pastas remineralizantes, la remoción de un biofilm espeso y maduro permitirá al paciente un mejor cepillado, y una mejor oportunidad de remineralización en superficies lisas.

Con la boca limpia, se procede a la toma de radiografías de aleta y al diagnóstico de lesiones cariosas en base al sistema ICDAS. En caso de tener duda en alguna lesión inicial, en la Clínica Universitaria contamos con medios diagnósticos auxiliares como el Diagnodent (Kavo), instrumento que en base a fluorescencia confirma lesiones cariosas en surcos, fisuras y áreas interproximales.

Dentista y Paciente

Diagnóstico y evaluación de riesgo

Es el arte de interpretar los signos, síntomas y resultados de pruebas realizadas para determinar la causa del problema y la susceptibilidad del paciente a desarrollar nuevas lesiones, según sus características físicas y el entorno en que habita.

Un buen diagnóstico y evaluación de riesgo son críticos para la correcta elaboración de una ruta clínica de preventiva y restaurativa.

Existen diferentes instrumentos o evaluadores de riesgo exitosos, como: CAMBRA,7 Modelo de Evaluación de Riesgo de Dundee, modelo ADA, Cariogram (aplicación desarrollada por la Universidad de Malmö, Suecia) e ICCMS entre otros.

Una buena evaluación de riesgo incluye exámenes que nos permiten conocer los factores de enfermedad y protectivos con los que cuenta el paciente, comenzando por:

a. Análisis de dieta: Se pide a la madre que escriba lo que comió su hijo en los últimos 2 días. El médico tratante debe marcar con rojo los alimentos cariogénicos de

dieta que deben ser controlados o eliminados, así como brindar una consejería sobre snacks saludables, aquellos ricos en grasa y proteína y de consistencia dura que sean fáciles de limpiar por medio de autoclisis (ej. cacahuates, almendras, yogur, queso y leche).8 b. Pruebas salivales: Ayudan a conocer la capacidad neutralizadora de ácidos, la hidratación del paciente y el flujo salival estimulado (paciente mastica parafina y escupe la saliva producida, recolectándola en un recipiente por un lapso de 3 a 5 minutos. El flujo estimulado se obtiene de la cantidad de saliva acumulada entre el tiempo transcurrido). c. Featherstone reporta que cuando un paciente presenta un flujo salival menor a 1ml/min, se registra como una hiposalivación que debe ser estudiada y considerada un factor de riesgo importante para desarrollar caries9 (Figura 4). d. Conteo bacteriano: Existen pruebas comerciales para el conteo de S. mutans y lactobacilos, las cuales son muy útiles cuando el riesgo del paciente es alto a extremo y queremos comprobar que el plan preventivo utilizando está funcionando.

Figura 4. Prueba salival y dieta.

162. Febrero 2022 67

Referencias

1. Fejerskov, Ole, Bente Nyvad, Edwina Kidd. Dental Caries: The Disease and its Clinical Management, 3rd Edition. Wiley-Blackwell, 2015-04-22. 2. Tinanoff Norman, Douglass Joanna. Clinical decision making for caries management. Pediatric Dentistry - 24:5, 2002 3. International Caries Diagnostic and Assessement System Coordinating Committee. Rationale and Evidence for the International Caries Detection and Assessment System (ICDAS II), 15 jun 2012 4. Elderton RJ. Med Rinc Pract. 2003:12 Suppl 1:12-21 5. Brantley CF, Bader JD, Shugars DA, Nesbit SP. Does the cycle of restorations lead to larger restorations? J Am Dent Assoc 1995; 126: 1407–13 6. Legido B, Casas A. Educación y motivación para el control de placa mecánico. En Sanz M, editor. 1er Workshop Ibérico. Control de placa e higiene bucodental. Madrid: Ergón, 2003:277-310 7. Francisco Ramos-Gomez, Crystal Yasmi, Wai Mai. Pediatric Dental Care: Prevention and Management Protocols Based on Caries Risk Assessment. CDA Journal, Vol 38, No 10 Oct 2010 8. Zero, D. T., Moynihan, P., Lingstrom, P., & Birkhed, D. (2008). The role of dietary control. In O. Fejerskov & E. Kidd (Eds.), Dental Caries: The Disease and its Clinical Management (pp. 330-351): Blackwell Munksgaard 9. Doméjean S,White,J.M. Featherstone,J. Validation of the CDA CAMBRA Caries Risk Assessment — A six-year retrospective study.cda journal, vol 39, nº10 10. Holmgren CJ, Roux D, Domejean S. Minimal Intervention Dentistry: part 5. Atraumatic restorative treatment (ART)- a mínimum intervention and minimally invasive approach for the management of dental caries. Br Dent J. 2013;214:11-8 11. Ngo HC, Mount G, Mc Intyre J, Tuisuva J, Von Doussa RJ.Chemical Exchange between glass-ionomer restorations and residual carious dentine in permanent molars: an in vivo study. J Dent 2006;34:608-13 12. Featherstone JD, White JM, Hoover Cl, Rapozo-Hilo M,Weintraub JA, Wilson RS et al. A randomized clinical trial of anticaries therapies targeted according to risk assessement (CAMBRA). Caries Res. 2012;46:118-29 13. Manual para el Uso de fluoruros dentales en la República Mexicana. Secretaría de Salud, CENAVECE 2016

68 Dentista y Paciente