Técnicas de desprogramación neuromuscular previas a la rehabilitación oral

Resumen: La desprogramación neuromuscular es un enfoque alternativo a la terapia de rehabilitación oral cuando existen condiciones que impiden la expresión de las relaciones maxilares para una función óptima, incluyendo el sistema estomatognático, relación céntrica, oclusión y las expectativas musculoesqueléticas. La mandíbula está en relación céntrica cuando los centros de movimiento vertical, transversal y horizontal están en su eje terminal de bisagra, se logra cuando los cóndilos están en su posición más posterior, superior y media en sus respectivas fosas. El concepto gnatológico tiene 3 requisitos para lograr una posición mandibular reproducible: desprogramar la musculatura, estabilizar las articulaciones temporomandibulares y eliminar los contactos prematuros. Objetivo: Revisión bibliográfica para actualizar conceptos e integrar técnicas de desprogramación neuromuscular para un acertado diagnóstico, guiando a la mandíbula a relación céntrica, favoreciendo a un correcto plan de tratamiento para la rehabilitación oral.

Palabras clave: desprogramación neuromuscular, bruxismo, relación céntrica, oclusión.

Realizar una rehabilitación oral implica un proceso en el que se involucran los conocimientos de varias especialidades, así como la capacidad de integrarlos, tanto en el diagnóstico como en el plan de tratamiento.1

Una de las herramientas más usadas para el tratamiento de trastornos temporomandibulares (TTM) y del bruxismo son las férulas oclusales. Las cuales se han utilizado para desprogramar, reducir la actividad electromiográfica (EMG) de los músculos elevadores mandibulares y cervicales, disminuir el dolor muscular y lograr estabilidad oclusal con el fin de mejorar la relación estructural de la articulación temporomandibular.2,3 Desprogramar se define como eliminar la programación muscular que determina la posición de la mandíbula; esto a su vez implica reprogramar, y para esto existen varios métodos.2 Las férulas, o planos oclusales, han sido utilizadas desde hace más de un siglo, destaca la importancia al reducir las manifestaciones clínicas en los pacientes con trastornos de la articulación temporomandibular, pues mejoran la posición condilar al aumentar la dimensión vertical a la vez que protege las estructuras dentarias y de sostén de fuerzas anormales que pueden desgastarse o alterar las férulas oclusales.4

También es posible evaluar la desprogramación, utilizando la técnica bimanual de Dawson, cuya finalidad es que la mandíbula no oponga resistencia al movimiento de apertura y cierre. Para ello es necesario ejercitar la nueva programación con la finalidad de lograr un buen diagnóstico y registrar un arco de cierre en relación céntrica.2 La desprogramación neuromuscular dental podría ayudar a reducir o eliminar el dolor asociado con trastornos de la ATM, como dolores de cabeza, dolor facial y mandibular.5 La maloclusión es el resultado de la anormalidad morfológica y funcional de los componentes óseos, musculares y dentarios que conforman el sistema estomatognático.

Los factores genéticos y del medio ambiente son los 2 factores principales, y también son factores de riesgo de otras afecciones orales tales como la gingivitis, la periodontitis, la caries y la disfunción en la articulación temporomandibular, aparte de producir alteraciones estéticas y funcionales, cosa que implica la necesidad de aplicar medidas preventivas.6 En pacientes con maloclusiones esqueléticas severas es importante la desprogramación neuromuscular, ya que la posición mandibular es adaptada y tienen compensación oclusal, por lo cual, con el plano desprogramado neuromuscular obtendremos

Los factores genéticos y del medio ambiente son los dos factores principales, y también son factores de riesgo de otras afecciones orales tales como la gingivitis, la periodontitis, la caries y la disfunción en la articulación temporomandibular, aparte de producir alteraciones estéticas y funcionales, cosa que implica la necesidad de aplicar medidas preventivas.

Técnicas de desprogramación neuromuscular previas a la rehabilitación oral una verdadera posición mandibular con articulaciones temporomandibulares sanas y musculatura completamente relajada que nos guían a un verdadero diagnóstico y una mejor planeación de tratamiento.7 Por ello se realiza esta revisión bibliográfica para actualizar conceptos e integrar técnicas de desprogramación neuromuscular para un acertado diagnóstico, guiando a la mandíbula a relación céntrica, favoreciendo a un correcto plan de tratamiento para rehabilitación oral.

Estabilidad Oclusal

Al desprogramar se produce una pacificación neuromuscular, con lo cual se disminuye la actividad tónica de los músculos que mantienen la postura mandibular contra la gravedad. Una vez concluida la relajación neuromuscular, se puede realizar el montaje de modelos en un articulador y evaluar tridimensionalmente la magnitud del desplazamiento en céntrica, lo que nos ayudará en la planificación del tratamiento rehabilitador.2 Es importante la desprogramación mediante la relajación muscular, reposicionadores mandibulares, planos reductores, distractores, protectores y como propósito terapéutico.8 Estos dispositivos actúan evitando o suprimiendo los contactos de las piezas posteriores por un cierto período de tiempo, obteniendo una reprogramación de cierre mandibular. La realización de una correcta historia y examen clínicos, estudio de fotografías y modelos montados en articulador son fundamentales para un adecuado tratamiento.9 En un paciente con una desarmonía de sus relaciones mandibulares se fabrican modelos de estudio y se llevan a un articulador registrando una posición condilar de céntrica tentativa. El articulador permitirá estudiar la situación dentaria como si los cóndilos estuviesen en relación céntrica.10 Se considera como una posición articular predecible, estable y que puede ser registrada independientemente de la oclusión dentaria y deben cumplir 2 criterios fundamentales para que exista la relación céntrica:

1. Relajación completa de los pterigoideos laterales inferiores

2. La adecuada relación de los discos con los cóndilos.11

Roth en los inicios de los 70, abogó para que los ortodoncistas realizaran montajes de modelos articulados para elaborar sus diagnósticos. El creía que el montaje de los modelos en relación céntrica sería de gran ayuda para identificar la existencia de una mordida dual, así como los detalles de las desarmonías oclusales y condilares.10 Con el propósito de registrar la relación céntrica y los movimientos bordeantes, los articuladores se han diseñado con fin de duplicar las posiciones anatómicas del maxilar y la mandíbula para su análisis extraoral. Cuando un sujeto pierde dientes o sufre desgastes oclusales, la dimensión vertical oclusal se altera, de tal manera que el diagnóstico juega un rol muy importante aquí, ya que su evaluación se considera como el punto de inicio en todo tratamiento rehabilitador, cuya finalidad se basa en mejorar la dimensión vertical oclusal.12

Desprogramación

Estos dispositivos actúan evitando o suprimiendo los contactos de las piezas posteriores durante cierto período de tiempo, obteniendo una reprogramación de cierre mandibular.13 Se describen las siguientes técnicas de registro basadas en la desprogramación neuromuscular.

• Técnica bimanual de Dawson

• Jig de Lucía

• Desprogramador anterior de Neff

• Laminas de Long

• Plano o placa de mordida anterior o de Sved

• Técnica de Roth

• Técnica trazo de arco gótico

• Técnica con hilos roca

En 1756, Phillip Pfaft, dentista de Federico el Grande de Alemania, fue el primero en describir la técnica taking a bite (tomar una mordida).10,13,14

En 1955, Shanahan describió la técnica swallowingor free closure, la cual estaba basada en que el tragar saliva era el factor determinante para obtener la dimensión vertical y relación céntrica.10 Kantor, Silverman y Garfinken, en 1972, llevaron a cabo un estudio en el que comparaban 5 técnicas de registro: tragar o cierre libre, guiar el mentón con o sin el uso de un jig anterior, técnica bimanual de Dawson y miocéntrica.

Lucía, en 1964, propuso el uso del jig anterior, consistente en un plano inclinado que provoca una disoclusión posterior y retrusión. El objetivo del jig es obtener el mínimo aumento de dimensión vertical necesaria para el material de registro, minimizando así los errores.14

Desestabilidad Oclusal

La Organización Mundial de la Salud (OMS) determinó en el año 2000 que el objetivo es conservar al menos 20 dientes, que no requieran prótesis, permitiendo una dentición estable. La estabilidad oclusal se ve comprometida con la falta de piezas posteriores.15 La preservación de la dentición, y por lo tanto de la dimensión vertical del tercio inferior del rostro, permite a largo plazo una adecuada estabilidad oclusal, la cual mantiene las relaciones del resto de los componentes del sistema estomatognático.16 En el protocolo de control del bruxismo se utiliza la colocación de un desprogramador de los músculos orofaciales, que consiste en un aparato confeccionado en acrílico que se coloca en la zona de los dos dientes centrales superiores, permite la desoclusión posterior y las trayectorias protrusivas y de lateralidad, mediante el aumento de la dimensión vertical. El desprogramador anterior usa un diseño que ha sido reportado con éxito en la relajación de los músculos y en el control del dolor miofacial.17

Técnica bimanual de Dawson

En el año 1977, se afirmaba que la manipulación efectiva requiere de delicadeza y firmeza utilizando un agudo sentido de la medida del tiempo. Manipular la mandíbula no significa forzarla ya que se empuja a una posición posterior. Se dirigen las fuerzas de carga hacia arriba y adelante manipulandolas se describió esta técnica guiada por el operador teniendo bien sujeta la mandíbula con ambas manos se ejecutan movimientos suaves de apertura y cierre (en un arco de 1- 2mm), es eficaz para guiar a la mandíbula a la posición de relación céntrica. Se ha podido comprobar que permite posicionar el cóndilo en la posición más superior, anterior y medial con el disco articular firmemente interpuesto.13,18 produciéndose desoclusión posterior y retrusión.13,19

Desprogramador de Neff

Similar al jig de Lucía, esta también consiste en un aparato intraoral de cobertura parcial superior, confeccionado de acrílico que cubre las piezas anterosuperiores. La principal diferencia que posee con el jig de Lucía es que en el deprogramador de Neff la rampa no posee inclinación, sin determinar una posición retrusiva. Permite el deslizamiento libre de la mandíbula, ya que permite una desoclusión progresiva de la mandíbula en protrusión y lateralidades.13

Láminas de Long

En la práctica clínica para rehabilitar a un paciente es importante hacerlo de acuerdo con parámetros ideales que otorguen una oclusión saludable, estable y funcional. Se propone que sea la musculatura elevadora la que lleve a los cóndilos a la posición más anterosuperior dentro de la cavidad glenoidea, está hecho de acrílico de autocurado, que se adapta a las piezas anterosuperiores, dejando una plataforma de 40-60° de inclinación, que se ajusta usando papel de articular de 20 micras marcando las guías desoclusivas anteriores y laterales según la describe la indentación del ángulo mesioincisal de los incisivos centrales inferiores durante este recorrido sobre la masa acrílica,

Dispositivos que se ubican entre los bordes incisales de los dientes superiores e inferiores. En 1973 el Dr. Hart Long propone un juego de laminillas que utiliza como tope anterior. Consiste en 10 laminillas de acetato de 0.25 mm de espesor, 12.7 mm de ancho y 50.8 mm de largo, sostenidas en forma de librillo, colocadas en la zona anterior entre ambas arcadas, Tras ello se van quitando una a una, hasta que aparezca el primer contacto dentario. No debe dejarse por un tiempo mayor a 1 minuto las láminas en boca ya que generan cierto disconfort neuromuscular.13,14

Plano o placa de mordida anterior o de Sved

Plano de cobertura parcial, cubre solamente los dientes anterosuperiores, con las superficies funcionales planas y lisas; las cuales contactan en céntrica los dientes antagonistas de manera uniforme, simétrica y simultánea durante el cierre. Debido a la actividad se disminuye la fuerza elevadora de la mandíbula. Con una altura vertical entre 4 a 5 mm medido a nivel interincisal, está indicada en mioespasmos y dolor miofacial. Está contraindicada en pacientes con desplazamiento discal debido a su potencial de compresión articular durante el cierre en céntrica.20

Técnica de Roth

Utiliza 2 registros de mordida en cera azul, el primero se confecciona en la zona anterosuperior de canino a canino, previamente calentada a baño María, será colocada con una ligera presión en esta zona, posteriormente a esto se procede a posicionar la mandíbula mediante una técnica de manipulación bimanual a la relación céntrica, para obtener un registro de altura, la cual al enfriar nos generará un tope anterior, teniendo en desoclusión la parte posterior entre 1 a 2 mm. Ya que esta cera se moldea a un grosor de 3mm, posteriormente se colocará el segundo registro en cera previamente calentado a nivel de molares y de guía, se integrará la primera cera anterior para posicionar a la mandíbula en relación céntrica, de esta forma conseguimos el tope posterior. El primero se confecciona en la zona anterior, de canino a canino superiores, en cera la que se indenta posicionando la mandíbula mediante una técnica de manipulación bimanual, o chin poin, generando un tope anterior. Posteriormente se intentará el segundo registro en cera a nivel de molares, que formará el tope posterior. Al desocluir los dientes posteriores se desea que no exista ningún obstáculo oclusal que impida a la mandíbula llegar a relación céntrica.10

Técnica trazo de arco gótico

Para el registro de relación céntrica, se utilizaron las platinas de registro, las cuales se adaptaron individualmente para cada paciente utilizando un juego de modelos de yeso montados en un articulador de bisagra en máxima intercuspidación y acrílico autopolimerizable transparente para su individualización. Es un método más confiable debido a que los materiales que se emplearon para realizar el montaje en RC no son termoplásticos y no requieren de la manipulación del paciente por parte del operador para llevar la mandíbula a céntrica. También ofrece cierto grado de desoclusión mientras se lleva a cabo la toma del registro, lo que ayuda a la desprogramación neuromuscular y con ello un registro más fiable y reproducible.10

Hilos Roca

El sistema Roca, mecanismo que reubica especialmente Ia mandíbula con la maxila en una posición estable y al mismo tiempo restablece la armonía en los movimientos, las relaciones de los músculos y ligamentos propios del sistema masticatorio.

Son programadores que se usan para reposicionar la mandíbula, la oclusión y la relación céntrica, están diseñados para resolver funciones como determinar la relación céntrica, permiten devolver las dimensiones de la trayectoria inicial hasta la final de la guía anterior.21

Conclusiones

Los desprogramadores en este aspecto son muy importantes para establecer la relación céntrica, y esta es la base para programar e iniciar los tratamientos de rehabilitación oral. Ayuda a los clínicos a evitar complicaciones de tipo muscular o articular