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Carapicuiba, Barueri, Jandira e Itapevi
osasco
APM
REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA - REGIONAL OSASCO|ANO I|NOV|DEZ|2009
A descaracterização da residência médica Artigo do Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica
Festa do Dia do Médico confraternização com maravilhoso jantar dançante
IMPRESSO PODE SER ABERTO PELA ECT
expediente
Editorial
A importância do ato médico Na noite de 21 de outubro deste ano, o Projeto de Lei nº 7.703/2006, que regulamenta a medicina (ato médico), foi aprovado pelo plenário da Câmara dos Deputados, em Brasília. O texto define as atividades privativas dos médicos, preservando esta e as demais profissões da área de saúde. A redação que irá agora para confirmação no Senado e para sanção presidencial é o relatório do deputado Eleuses Vieira de Paiva, que havia sido aprovado por unanimidade na Comissão de Seguridade Social e Família, no dia 14 de outubro. A matéria já tramitava há sete anos no Congresso Nacional, tendo sido aprovada no Senado em 2006. A diretoria da Associação Paulista de Medicina – Regional Osasco esteve presente nessa votação, além de solicitar apoio de deputados federais da região nessa luta para regulamentação da nossa profissão. Foram abordados pontos essenciais, como o fato de ser atribuição e competência exclusivas do médico o diagnóstico, a requisição de exames e a indicação terapêutica das enfermidades, constituindo-se esse profissional na única porta de entrada do sistema, e que o sistema de saúde brasileiro deve garantir que todo cidadão com sinais e sintomas tenha acesso a um médico bem formado, atualizado, remunerado e com
boas condições para exercer sua profissão de maneira ética, promovendo assim uma melhora na qualidade da saúde. Foi manifestada a opinião de que é necessário que os profissionais paramédicos e não médicos cumpram suas respectivas leis, e que sua oposição ao ato médico traduz seu anseio por expandir atribuições além do limite legal. Foi ressaltado que essas leis foram bem formuladas pelo Legislativo, sem oposição da medicina, que apoiou o surgimento dessas profissões e estimula o trabalho multiprofissional, integrado e hierarquizado, com cada profissional exercendo seu papel específico com base em sua formação e nas prerrogativas legais vigentes. Há necessidade, entretanto, de que os médicos, por meio de suas entidades médicas, participem mais ativamente, sem se deixar contaminar ou inibir-se pela tática agressiva, plena de falácias e desprovida de argumentos consistentes, que as corporações têm empregado até o momento contra o ato médico. Aproveitamos o momento para desejar a todos os associados e familiares boas festas e próspero 2010, com muita felicidade, paz e muita saúde! Dra. Ana Paula Bazilio Presidente da APM – Regional Osasco
Índice
4
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Descaracterização da residência médica 3
10 Tratamento da tuberculose para adultos e
Glaucomas de ângulo aberto e hipertensão
adolescentes.......................................... 9
ocular................................................... 4
Churrasco de Confraternização............... 9
Entendendo os Imunobiológicos............. 7 Legalidade da “terceirização” pública.... 8 | APM OSASCO
Atualização do novo Código de Ética...... 9 Dia do Médico - Jantar Dançante........ 10
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Presidente Drª. Ana Paula Bazilio 1º Vice-Presidente Dr. Michel Salim Gebara 2º Vice-Presidente Dr. Cláudio Graieb Sarno 3º Vice-Presidente Dr. Roberto José Molero 4º Vice-Presidente Dr. Valdemir Gonçalves da Silva Secretário Geral Dr. José Costa de Andrade 1º Secretário Dr. Júlio Antonio Mandú da Silva Diretor Administrativo Dr. Faisal Cury Diretor Administrativo Adjunto Dr. Paulo Cesar Margarido Pucci 1º Diretor de Patrimônio e Finanças Dr.Francisco Luiz Telles de Castro 2º Diretor de Patrimônio e Finanças Dr. Jorge Alberto Domingo Garcia Diretor Científico Dr. Alfredo Roberto Netto Diretor Científico Adjunto Dr. Jae Min Lee Diretor Cultural Dr. Eduardo Caetano de Lima Diretor Cultural Adjunto Dr. Wilson Marcelino da Silva Filho Diretor de Defesa Profissional Dra. Ruth Tonato Tock Diretor de Defesa Profissional Adjunto Dr. Fernando Tadeu Valente Diretor de Comunicações Dr. Marcelo Alexandre Francato Diretor de Comunicações Adjunto Dr. Sérgio Roberto Epaminondas Rocha Diretor de Serviços Gerais Dr. Carlos Fernando Reina Diretor de Serviços Gerais Adjunto Dr. André Sacco Junior Diretor Social Dr. André Luiz Shinji Hayata Diretor Social Adjunto Drª. Márcia Aparecida Penedo Marton Diretor de Previdência e Mutualismo Dr. Lineu Alberto de Góes Diretor de Previdência e Mutualismo Adjunto Dr. Carlos José Gaspar Diretor de Informática Dr. Adriano Cesar Faria Diretor de Informática Adjunto Dr. José Amando Mota Diretor de Marketing Drª. Tatiane Martins de Barros Diretor de Marketing Adjunto Dr. Paulo Paes Silvado Júnior Conselho Fiscal Titulares Dr. Antonio da Costa Dr. Antonio Barros Carreira Dra. Silvana Maria Trippi Moraes Gotardo Dr. Edson Umeda Dr. José Francisco de Menezes Suplentes Dr. João de Souza Filho Dr. Sérgio Augusto Bueno Brandão Dr. Waldir Cunha Junior Dr. Mário Hiroyuki Egami Dr. Egidio Malagoli Neto Delegados Dr. Augusto Cezar de Almeida Dr. Paulo Camargo da Silva Jornalista Responsável Israel Correia de Lima (Mtb 14.204) - Fone (11) 3477-4156 Editor de Arte Guilherme Gonçalves Revisora Maristela Santana Santos Carrasco Impressão Input Gráfica Fone (11) 3666-4311
Opinião
A descaracterização da residência médica Antonio Carlos Lopes, presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, ex-secretário executivo da Comissão Nacional de Residência Médica e professor titular da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo
Dr. Antonio Carlos Lopes
H
á algum tempo a Residência Médica no Brasil vem sofrendo ataques frequentes e equivocados. Membros do próprio governo, alheios ao tema e sem a menor competência técnica para opinar e decidir sobre o mesmo, aventuram-se a sugerir maneiras de aproveitar a Residência Médica para, por exemplo, resolver o problema da falta de profissionais de medicina em áreas remotas e de difícil acesso. São posições oportunistas sobre a formação médica, questão que deveria ser tratada com a máxima seriedade. Os desvios são inúmeros. A começar pelos interlocutores que ousam abordar o assunto. O posicionamento, neste caso, cabe
única e exclusivamente à Comissão Nacional de Residência Médica do Ministério da Educação. No entanto, a Secretaria de Gestão de Trabalho e Educação na Saúde do Ministério da Saúde invade a área de atuação da CNRM, buscando assumir responsabilidades que não lhe cabem. As distorções prosseguem quando se discute a escassez de programas de residência em Estados do Norte e Nordeste, como se o problema fosse localizado. Mais de 50% dos graduados em medicina não encontram vagas, que deveriam existir em número suficiente para qualificar a todos, uma vez que a residência médica é a melhor forma de treinamento após a graduação. O que aquela Secretaria busca hoje, infelizmente, não é resolver o problema da má formação médica. É fazer dos residentes mão-de-obra barata para encobrir certos gargalos da saúde. São gargalos provenientes da falta de plano de carreira, condições mínimas para o exercício da medicina, do fracasso do Sistema Único de Saúde (SUS), entre outros. Parece que os membros da Secretaria de Gestão de Trabalho e Educação na Saúde do Ministério da Saúde continuam vendo a medicina pela janela dos gabinetes. Certamente não é assim que se constrói uma
Importante
Esclarecimento: Para os devidos fins, o Sr. Roberto Augusto Ferreira (Bidú), não está autorizado a comercializar espaços publicitários para a revista da Associação Paulista de Medicina - Regional Osasco (APM-RO).
medicina melhor, mais segura e de qualidade aos cidadãos. É lamentável o desserviço prestado por aqueles que tentam assumir a competência que é da Comissão Nacional de Residência Médica. Médicos de qualidade se formam à beira do leito, com preceptoria qualificada e responsável, com experiência clínica, humana e acompanhamento competente. Se houvesse de fato interesse em resolver o problema, uma real contribuição seria, por exemplo, remunerar os preceptores dos vários programas de residência médica. Como divulgado recentemente pela Secretaria de Gestão de Trabalho e Educação na Saúde do Ministério da Saúde, as duas mil bolsas de residência médica a serem distribuídas para as regiões de difícil acesso certamente ficarão, quase na sua totalidade, ociosas, a exemplo da experiência verificada há 3 anos. Em 2006, foram disponibilizadas 280 bolsas e apenas 20% delas aproveitadas. Após um ano esse número ainda caiu pela metade. Então fica inevitável perguntar: por que a necessidade da exposição na mídia de fatos não consumados nesta época específica do ano? A resposta é evidente até mesmo para os mais desinteressados - o pano de fundo é puramente eleitoreiro.
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Neuropatia
Glaucomas de ângulo aberto e hipertensão ocular Dr. Tiago Prata: Pós-Graduando Nível Doutorado; Chefe de Ambulatório do Setor de Glaucoma Departamento de Oftalmologia - Escola Paulista de Medicina em míopes), doenças cardiovasculares e diabetes (relação ainda controversa na literatura)(2,6,7).
SINTOMAS O GPAA é uma doença de carácter lentamente progressivo e indolor, onde o campo visual central é preservado até os estágios mais tardios da doença. Em função disso, os pacientes são frequentemente assintomáticos enquanto a perda visual progride. Para que o paciente apresente queixa de visão tubular, é necessário que ambos os campos visuais estejam acentuadamente lesados. Nos estágios terminais, o campo visual remanescente é apenas uma ilha temporal(6,8).
SINAIS
O
Figura 1 - Perda localizada da cama de fibras nervosas (seta) em paciente com glaucoma inicial (olho direito)
glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) é uma neuropatia óptica crônica e lentamente progressiva, caracterizada por atrofia da rima neural e aumento da escavação do disco óptico, associada a padrões característicos de perda do campo visual. É uma doença multifatorial, na qual a pressão intra-ocular (PIO) elevada é considerada o principal fator de risco(1-5).
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA O GPAA é o tipo mais comum de glaucoma, sendo uma forma insidiosa e relacionada a idade. Projeções recentes estimam que, no mundo todo, 60,5 milhões de pessoas apresentarão alguma forma de glaucoma em 2010, sendo o GPAA responsável por 74% dos casos. No Brasil, estimativas indicam que existam aproximadamente 720.000 portadores de GPAA. A perda visual relacionada ao glaucoma é considerada irreversível, sendo a segunda maior causa de cegueira em todo o mundo(1-3). A etiologia da doença ainda permanece indefinida, sendo que as principais causas implicadas são: PIO elevada, alterações do fluxo sanguíneo na cabeça do nervo óptico e diminuição do fluxo axonal das células ganglionares(4). Embora a PIO elevada seja o único fator de risco tratável(4,5), outros fatores parecem estar reacionados ao GPAA, como raça (mais comum em negros), idade avançada, história familiar, erro refracional (mais comum | APM OSASCO
1. PIO elevada (lembrar que 30-50% dos casos de GPAA apresentam PIO menor que 22 mmHg na apresentação inicial). 2. Grande flutuação da PIO ao longo do dia (variação na população normal é entre 3-6 mmHg). 3. Ângulo da câmara anterior aberto ao exame gonioscópico em ambos os olhos, sem sinéquias anteriores periféricas. 4. Ausência de sinais de inflamação ocular. 5. Sinais sugestivos de glaucoma ao exame fundoscópico(6,8): a) assimetria da relação de escavação/disco > 0,2 (presente em apenas 1-4% da população normal). b) relação escavação/disco > 0,5 (relação E/D horizontal maior que 0,3 ocorre em 18% da população normal e em 82% da população glaucomatosa; uma relação E/D de 0,7 ocorre em apenas 5% da população normal). c) afinamento localizado da rima neural (notching, mais comum no quadrante inferior). Desse modo, a escavação vertical torna-se maior que a horizontal. d) defeito da camada de fibras nervosas (melhor avaliado com filtro red-free). Podem ser localizadas ou difusas. As perdas localizadas apresentam forma de cunha e são denominadas sinal de Hoyt. e) hemorragia de disco óptico: em chama de vela ou puntiformes, na margem ou dentro do disco óptico. Mais comum no quadrante inferior. Está associada com glaucoma não controlado e ocorre mais frequentemente em glaucoma de pressão normal. f) disposição da rima neural nos 4 quadrantes que não segue o padrão “ISNT” (rima inferior é a mais espessa, seguida pela
Neuropatia
superior, nasal e temporal). g) atrofia da região peripapilar (zona beta – área de atrofia do epitélio pigmentar da retina com exposicão da coróide subjacente, adjacente ao disco óptico; zona alfa – área de hipo e hiperpigmentação irregulares, adjacente à zona beta quando esta presente). h) exposição dos óstios da lâmina cribiforme (Dot sign) i) escavação nasal j) vasos em baioneta (rápida angulação do trajeto dos vasos ao cruzarem a borda do disco óptico)
PROPEDÊUTICA - EXAMES COMPLEMENTARES
1. Anamnese: fatores de risco como história familiar positiva para glaucoma, diabetes (contraditório na literatura), idade avançada, raça negra, miopia, uso de qualquer tipo de corticoesteróides e doenças cardiovasculares(6,7). 2. Exame oftalmológico completo: biomicroscopia, tonometria, gonioscopia e exame fundoscópico detalhado sob midríase(8,9). a) biomicroscopia: exame do segmento anterior é normal. Importante afastar qualquer sinal de glaucoma de ângulo fechado ou glaucomas secundários, como câmara estreita, precipitados ceráticos, dispersão pigmantar entre outros. b) tonometria: o tipo de tonômetro mais utilizado é o tonômetro de aplanação de Goldmann. Atentar para os erros mais comuns durante a tonometria, como largura dos meniscos dos semicírculos (quando muito espessos podem superestimar a PIO), espessura da córnea (córneas muito espessas superestimam a PIO), astigmastimos significativos (maiores que 4 dioptrias) e aparelho descalibrado(8,9). Existem outros modelos de tonômetro de aplanação como o pneumotonômetro, tonômetro de Perkins e o Tono-Pen. Atualmente existem novos tonômetros que buscam reduzir a influência corneana na avaliação da PIO, como o Tonômetro de contorno dinâmico (Pascal®) e o ORA®, Ocular Response Analyzer, que avalia a histeresis corneana (propiedades biomecânicas da córnea) e determina a PIO corrigida(10,12). c) gonioscopia: observar a configuração do ângulo (amplitude) e o grau de pigmentação (com a idade o ângulo torna-se mais pigmentado, sendo maior na porção inferior). Aumento da pigmentação pode ser indicativo de síndromes de dispersão pigmentar e pseudo-esfoliação .A presença de sinéquias, mal formações, material estranho (ex.: hemácias) e pigmentação exacerbada são indicativos de glaucoma secundários (trauma, hifema, inflamação intra-ocular, cirurgia ou fechamento angular pregresso)(6,8). d) exame fundoscópico: a biomicroscopia de fundo é o método mais utilizado. É realizada através do uso de lentes indiretas de 78 ou 90 dioptrias. O exame sob midríase permite melhor visualização de detalhes, principalmente da região peripapilar e camada de fibras nervosas. 3. Propedêutica armada básica para diagnóstico e seguimento:
a) estereofotografias do disco óptico (para documentação inicial e seguimento) b) teste de campo visual (preferencialmente perimetria automatizada). Atentar para os defeitos mais comuns, como escotomas arqueados, degrau nasal e escotomas paracentrais(6). Afastar defeitos sugestíveis de dano neurológico (casos que respeitam a linha média vertical, casos de hemianopsias homônimas entre outros)(8). c) paquimetria: o valor da espessura corneana central e sua influência na avaliação da PIO se tornou muito relevante após o Ocular Hipertension Treatment Study (OHTS). Córneas com espessuras centrais menores foram identificadas como fator de risco para desenvolvimento de GPAA em hipertensos oculares(7). d) Outros exames: casos específicos podem requerer avaliação posterior mais detalhada. Nesses casos pode-se utilizar testes como curva tensional diária; exames de avaliação da camada de fibras nervosas e disco óptico, como GDXVCC (analisador da camada de fibras nervosas), HRT (Heildelberg Retina Tomograph - realiza medidas topográficas do disco óptico) e OCT (tomografia de coerência óptica - avalia a camada de fibras nervosas peripapilares); testes psicofísicos mais específicos, que estudam diferentes subpopulações de células ganglionares, como FDT (Perimetria de Dupla Freqüência – avalia as células magnocelulares – subgrupo My) e a perimetria azul no amarelo (avalia as células coniocelulares)(13,14).
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Os principais diagnósticos diferenciais são: 1. Hipertensão Ocular 2. Escavação fisilógica do disco óptico 3. Glaucoma crônico de ângulo estreito 4. Glaucoma de pressão normal ( veja capítulo 1.B, Glaucoma de Pressão Normal). 5. Lesões glaucomatosas prévias (perda abrupta de fibras nervosas, como em uso de corticoesteróides, crises glaucomatociclíticas, trauma e uveítes hipertensivas). 6. Glaucomas Secundários de Ângulo Aberto (afastar casos de pseudo-esfoliação, dispersão pigmentar, glaucoma corticogênico, inflamatórios, traumáticos, facogênicos, entre outros). 7. Defeitos congênitos do disco óptico (PIO frequentemente normal. Exemplos: colobomas e fossetas).
Figura 2 - Defeito localizado da camada de fibras nervosas observado entre 5-6 horas a partir da cabeça do nervo óptico (foto a esquerda). Perda de campo visual correspondente no quadrante nasal superior (imagem a direita)
8. Drusas do disco óptico (disco óptico sem alterações glaucomatosas, PIO normal. Podem existir defeitos de campo visual muito semelhantes ao GPAA, que podem progredir com o tempo). 9. Atrofia óptica (palidez maior que a escavação, PIO normal. Investigar tumores quiasmáticos, neuropatia óptica isquêmica anterior, drogas, doenças desmielinizantes e carenciais)(6,8).
TRATAMENTO Uma vez determinado o diagnóstico de GPAA, o médico oftalmologista deve seguir algumas diretrizes para programar a melhor terapia para cada paciente. 1. Importante determinar a PIO de base para saber qual a magnitude da PIO que levou ao dano glaucomatoso. 2. Determinar a quantidade de dano estrutural e funcional já presentes no momento do diagnóstico. 3. Sempre considerar a idade e expectativa de vida do paciente. 4. Através dos primeiros dados analisados (itens 1, 2 e 3), determinar qual a PIO alvo, ou seja, quanto a PIO deve ser reduzida para que não ocorra progressão do dano glaucomatoso. | APM OSASCO
5. Escolher a modalidade terapêutica: medicamentosa, cirúrgica ou terapia a laser. Na maioria dos casos, a terapia medicamentosa é a primeira escolha. É importante avaliar a eficácia e os efeitos colaterias de cada medicação escolhida. Considerar qualquer comorbidade do paciente que possa ser agravada com o uso de alguma medicação(4,6,8).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006;90(3):262-7. 2. Rahmani B, Tielsch JM, Katz J.The cause-specific prevalence of visual impairment in an urban population. The Baltimore Eye Survey.Ophthalmology 1996;103:1721–6. 3. Quigley HA, Vitale S. Models of open-angle glaucoma prevalence and incidence in the United States. Invest Ophthalmol Vis Sci.1997;38:83–91. 4. Weinreb RN, Khaw PT. Primary open-angle glaucoma. Lancet 2004; 363:1711–20. 5. Navajas EV, Martins JRM, Melo LAS Jr, Saraiva VS, Dietrich CPV, Nader HB, Belfort R Jr. Concentration of hyaluronic acid in primary open-angle glaucoma aqueous humor. Exp Eye Res. 2005;80(6):853-7. 6. Shields MB. Textbook of glaucoma. Baltimore, Willians & Wilkins, 1998. 7. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, Heuer DK, Higginbotham EJ, Johnson CA, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002;120(6):714–20. 8. Rhee DJ. “The Wills Eye Manual”. Willians & Wilkins, 2002. 9. Paranhos Jr A. Urgências em glaucoma. São Paulo, Lemos Editorial, 2005. 10. Shah S, Laiquzzaman M, Mantry S. The use of Ocular response analyzer (ORA) to show the relationship between central corneal thickness (CCT) to hysteresis and Excess ocular pressure (EOP). Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2004;45:5552-.6. 11. Tanimoto SA, Alvarenga LS, Melo LAS, Jr., Mannis MJ, Brandt JD. Hysteresis Measurement as a New Tool to Access Biomechanical Properties of the Cornea. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2005;46:4850-4. 12. Schneider E, Grehn F. Intraocular pressure measurement-comparison of dynamic contour tonometry and goldmann applanation tonometry.J Glaucoma. 2006 Feb;15(1):2-6. 13. Quigley HA, Katz J, Derick RJ, Gilbert D, Sommer A. An evaluation of optic disc and nerve fiber layer examinations in monitoring progression of early glaucoma damage. Ophthalmology 1992; 99:19–28. 14. Weinreb RN, Bowd C, Zangwill LM. Glaucoma detection using scanning laser polarimetry with variable corneal polarization compensation. Arch Ophthalmol 2003;121: 218–24.
Reumatologia
Entendendo melhor os Imunobiológicos. O que são e para que vieram? Dr. André Luiz S. Hayata - Reumatologista
Os imunobiológicos têm seu papel estabelecido no tratamento de doenças inflamatórias crônicas
R
ecentes avanços tecnológicos permitiram um melhor entendimento e compreensão de várias doenças principalmente no que diz respeito aos mecanismos fisiopatológicos alterados, no entanto, infelizmente ainda estamos muito além da tão sonhada cura para enfermidades ditas crônicas. Em especial, na última década no campo da Reumatologia, a Artrite Reumatóide, uma das doenças mais limitantes e incapacitantes, teve um extraordinário progresso nas pesquisas, permitindo aos reumatologistas oferecer alguma esperança e conforto aos pacientes e, embora ainda não se possa falar em cura, esta expectativa de uma melhora foi indubitavelmente um grande passo e um grande estímulo rumo à melhora da qualidade de vida. Assim, as pesquisas apontam para um papel fundamental da citocina próinflamatória TNF-alpha (fator de necrose tumoral alpha) como principal molécula envolvida na patogênese e manutenção do processo inflamatório crônico existente na Artrite Reumatóide. Ora, se esta molécula é pivotal para a doença, terapias voltadas para sua inibição ou neutralização seriam extremamente favoráveis para o tratamento. Desta forma, desde 1997, novos tratamentos baseados em agentes biologicos têm demonstrado sua eficiên-
cia no tratamento da Artrite Reumatóide. Inicialmente desenvolveram-se moléculas e anticorpos que têm a capacidade de se ligarem ao TNF-alpha ou ao seu receptor, inibindo, assim, sua ativação biológica. Três bloqueadores de TNF estão disponíveis: etanercept (molécula bloqueadora do receptor de TNF), infliximab (anticorpo monoclonal quimérico) e adalimumab (anticorpo monoclonal humano). Outra citocina envolvida na gênese do processo inflamatório é a interleucina 1 (IL-1) e um antagonista do seu receptor também foi desenvolvido (anakinra). Recentemente, as pesquisas mostram a inibição do processo em sua origem, ou seja, já se começa a falar em inibição da comunicação entre as células. Deste modo, o desenvolvimento da proteína recombinante CTLA-4 IgG (abatacept) é capaz de inibir a ativação dos linfócitos T que produzem a IL-1 e TNF-alpha. Da mesma forma, a inibição ou destruição de células B apresentadoras de antígeno e ativadoras de linfócitos T também foi conseguida com a descoberta do anti-CD20 (rituximab) já utilizada previamente para o tratamento de certos tipos de linfomas. Antes da era dos biológicos o tratamento de doenças crônicas como as doenças reumáticas baseavam-se no uso de medicações imunossupressoras ou imunomoduladoras, conhecidas como
DMARDS (disease modifying anti rheumatic drugs). Todavia, estas medicações nunca foram capazes de inibir a progressão da doença, salvo alguns casos mais leves de Artrite Reumatóide inicial. Portanto, os imunobiológicos têm, sem dúvida alguma, seu papel estabelecido no tratamento de doenças inflamatórias crônicas, em especial na Artrite Reumatóide, mas estudos já demonstram eficácia terapêutica no tratamento de outras doenças onde o processo inflamatório exista como nas doenças inflamatórias intestinais e psoríase. O grande problema que encontramos na atualidade é a resistência em indicar e iniciar esta terapia o mais precoce possível, principalmente por serem medicações novas e com pouco tempo de exposição, além dos efeitos colaterais, ainda bastante importantes e pelo alto custo que este tratamento acarreta. Certamente ainda estamos muito longe de desvendar o grande potencial destas novas medicações e a eficácia em outras doenças, mas já podemos falar em remissão total de doença a médio e longo prazo. APM OSASCO |
Jurídico
A legalidade da “terceirização” do Serviço Público de Osasco Hamilton Ymoto - assessor jurídico da APM-RO, advogado e mestre em direito pela PUC/SP
E
m 7 de julho de 2009, foi aprovado pela Câmara Municipal de Osasco o Projeto de Lei nº 82/2009, o qual dispõe sobre a qualificação de entidades como organizações sociais e sobre a possibilidade de o Poder Público contratar essas entidades para a gestão dos serviços de saúde da cidade de Osasco. No dia seguinte, o prefeito em exercício sancionou o referido projeto, convertendo-o na Lei nº 4.343/2009, cuja vigência deu-se na data de sua publicação. Muito se debateu na imprensa e nas entidades de classe sobre o conteúdo da referida lei, uma vez que não se sabia ao certo a respeito de sua constitucionalidade e quais os impactos que provocaria aos servidores públicos de Osasco atuantes na área da saúde. Para dirimir as principais dúvidas suscitadas, é importante esclarecer algumas questões: O que são organizações sociais? Os contratos de gestão têm previsão em nosso ordenamento? Quais os impactos da referida lei para os profissionais concursados? O que são organizações sociais? - As organizações sociais são pessoas jurídicas de direito privado, qualificadas pelo Poder Executivo e submetidas ao controle externo da Câmara Municipal e do Tribunal de Contas do Estado de São Paulo, cujas atividades estejam voltadas à área da saúde. Dessa forma, basta, por exemplo, uma associação, que exerça atividades desse tipo, comparecer à Prefeitura para que esta, atendidos os requisitos legais, qualifique-a como organização social. O Poder Público pode contratar as organizações sociais, por meio dos contratos de gestão, para a prestação de serviços anteriormente exercidos por funcionários públicos, ressaltando, entretanto, que, conforme pacífico entendimento do Supremo Tribunal Federal, deve ser conferida prioridade à contratação dos profissionais que foram aprovados em concurso ainda vigente. Os contratos de gestão têm previsão em nosso ordenamento? - Os contratos de
gestão são previstos em nosso ordenamento e são regulados pela Lei nº 8.666/931, a qual, em consonância com o artigo 37, inciso XXI, da Constituição Federal2, prevê a dispensa de licitação para a celebração de contratos de prestação de serviços pelas organizações sociais. A previsão dos contratos e sua licitude foram questionadas em caso semelhantes, sendo registrado entendimento do Supremo Tribunal Federal pela licitude dos contratos e dispensabilidade de licitação, segundo entendimento exarado pelo Ministro Gilmar Mendes: “Conforme entendimento fundado pelo Supremo, no julgamento da Medida Cautelar na Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 1923-5/DF, dispensa-se procedimento licitatório para a celebração de contratos de prestação de serviços com as organizações sociais qualificadas nos âmbitos das respectivas esferas de governo, para atividades contempladas no contrato de gestão, nos termos do art. 24, inc. XXIV, da Lei nº 8.666/93 (...)”. Assim, aquilo que a mídia vem chamando de terceirização da saúde é, na verdade, a transferência da gestão dos serviços de saúde para as organizações sociais, que têm autonomia para a contratação e gerenciamento dos médicos e enfermeiros que prestarão serviços à população. Quais os impactos da Lei nº 9.343/2009 para os profissionais concursados? A maior questão debatida nesse caso refere-se à possibilidade de os vencimentos dos profissionais concursados serem suspensos durante a vigência do contrato de gestão, uma vez que as atividades anteriormente exercidas por eles passariam a ser realizadas por profissionais das organizações sociais. Com relação a essa questão, a mera leitura da lei nos permite concluir que os vencimentos dos profissionais concursados/estáveis não poderão ser suspensos, haja vista que estes, decorridos dois anos, adquirem estabilidade3, conforme disposto no Estatuto do Funcionário Público.
Art. 24, XXIV – para a celebração de contratos de prestação de serviços com as organizações sociais, qualificadas no âmbito das respectivas esferas de governo, para atividades contempladas no contrato de gestão. 2 Art.37, XXI – ressalvados os casos especificados na legislação, as obras, serviços, compras e alienações serão contratados mediante processo de licitação pública que assegure igualdade de condições a todos os concorrentes, com cláusulas que estabeleçam obrigações de pagamento, mantidas as condições efetivas da proposta, nos termos da lei, o qual somente permitirá as exigências de qualificação técnica e econômica indispensáveis à garantia do cumprimento das obrigações. 3 Art. 233. O funcionário adquirirá estabilidade, depois de dois anos de efetivo exercício, quando 1
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O mencionado estatuto não prevê a perda da estabilidade do funcionário público durante a vigência do contrato de gestão, pois este não é colocado como uma das causas de perda do cargo4. Todavia o funcionário concursado/estável, durante a vigência do contrato de gestão, poderá ser colocado em disponibilidade, recebendo seu salário até ser realocado para cargo semelhante5. Por todo o exposto, é possível afirmar que são lícitos os contratos de gestão pretendidos pela Prefeitura Municipal de Osasco, uma vez que são previstos em nosso ordenamento, sendo dispensado, assim, a necessidade de licitação. Ainda que os funcionários concursados sejam colocados em disponibilidade em decorrência do contrato de gestão, a lei assegura a manutenção do recebimento de seus vencimentos em consonância ao valor recebido no tempo de trabalho, sendo certo que o funcionário poderá ser realocado a cargo semelhante sem implicar qualquer alteração contratual. Execução e fiscalização do contrato de gestão - A Lei nº 4.343/2009 determina que a execução dos contratos de gestão dos serviços de saúde pelas organizações sociais seja fiscalizada administrativamente pelo Poder Público por meio de uma Comissão de Avaliação a ser instituída pelo secretário municipal da Saúde, a qual se encarregará de verificar as metas propostas e os resultados alcançados, acompanhado da prestação de contas correspondente ao exercício financeiro. Além disso, a prestação de contas das organizações sociais será submetida ao crivo do Tribunal de Contas do Estado de São Paulo. Por fim, o Ministério Público do Estado de São Paulo pode e deve fiscalizar a execução dos contratos em questão. Os médicos e a população em geral podem contribuir ativamente para a devida prestação de serviços pelas organizações sociais, exigindo a boa prestação de serviços e denunciando toda e qualquer irregularidade à Comissão de Avaliação, ao Ministério Público e ao Tribunal de Contas do Estado de São Paulo.
nomeado por concurso. 4 Art. 224. O funcionário estável somente perderá o cargo: I – em virtude de sentença judicial; II – quando demitido do serviço público, mediante processo disciplinar em que lhe haja assegurado plena defesa; III – quando ocorrer a extinção do cargo. 5 Art. 225. O funcionário estável será posto em disponibilidade, com vencimentos proporcionais ao tempo de serviço, quando o cargo for extinto e não se tornar possível seu aproveitamento em outro equivalente.
Tuberculose / Eventos
Nova técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes Dr. Michel Salim Gebara - Médico Tisiologista - CRM 47881
O
objetivo desta nota técnica é divulgar modificações no sistema de tratamento para a tuberculose a ser implementado pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) Ministério da Saúde. Essas mudanças aplicar-se-ão aos indivíduos com 10 anos ou mais (adolescentes e adultos). A primeira mudança consiste na introdução do etambutol como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do esquema básico, e tem como justificativa a constatação do aumento da resistência primária à isoniazida (de 4,4 para 6,0%) e a resistência primária à isoniazida associada à rifampicina (de 1,1 para 1,4%), observado do II Inquérito Nacional de resistência aos fármacos anti-TB conduzido em 2007-2008, em comparação com os resultados do Inquérito Nacional, realizado no período de 1995 a 1997. A segunda mudança consiste em introduzir a apresentação em comprimidos com dose fixa combinada dos 4 fármacos (4 em 1) para a fase intensiva do tratamento. Os comprimidos são formados com
doses reduzidas de Isoniazida e Pirazinamida em relação às atualmente utilizadas no Brasil. O esquema básico com quatro fármacos é mundialmente utilizado, com excelentes resultados quanto à efetividade, em particular pela maior adesão ao tratamento. Espera-se com a introdução de um quarto fármaco aumentar o sucesso terapêutico e evitar o aumento da multirresistência (resistência a Rifampicina + Isoniazida). As vantangens da mudança da apresentação dos fármacos são, entre outras, o maior conforto do paciente, pela redução do número de comprimidos a serem ingeridos; a impossibilidade de tomada isolada de fármacos e a simplificação da gestão farmacêutica em todos os níveis. Além das mudanças citadas acima, o sistema compreenderá alterações no acompanhamento do caso no sistema de informações, no retratamento de casos, e tratamento para tuberculose resistente. O processo de implementação do sistema de tratamento, bem como a disponibilização das novas apresentações seguirá um cronograma
e uma metodologia de trabalho estabelecida entre o PNCT e os estados. Serão realizados estudos clínicos para avaliar o impacto desse novo esquema de tratamento do país. Para a fase de manutenção considerando os estoques existentes, o desenvolvimento das apresentações em comprimido (2 em 1) com doses reduzidas de Isoniazida pelos laboratórios oficiais e que a aquisição efetuada pelo Ministério da Saúde foi apenas de comprimidos para a fase intensiva (4 em 1) permanece o uso da apresentação de Rifampicina e Isoniazida em cápsulas até que estejam disponíveis as apresentações em comprimidos. Enfatiza-se a necessidade da organização dos níveis assistenciais no âmbito estadual e municipal, priorizando a atenção básica, e a formalização de uma rede integrada de referência e contra-referência. Continuarão disponíveis as medicações em formulações individualizadas para utilização em esquemas especiais. Para crianças até 10 anos continuará sendo preconizado o tratamento atual.
Confraternização ➜
Churrasco de Confraternização de Final de Ano
➜
Novo Código de Ética
No dia 5 de novembro ocorreu na sede da Associação Paulista de Medicina – Regional Osasco, aula sobre atualização do novo código de ética. APM OSASCO |
Eventos
Dia do Médico Jantar Dançante - 16/10/09
O Espaço Savana, em Alphaville, foi palco de um maravilhoso jantar dançante aberto a toda comunidade médica, seus familiares e amigos. Com direito a música e alta gastronomia, a festa, cuidadosamente preparada pela Associação Paulista de Medicina (APM) de Osasco e região, presidida pela dra. Ana Paula Bazilio, recebeu cerca de 400 convidados. Radiante com o sucesso do jantar, a dra. Ana Paula Bazilio declarou: “A festa deste ano foi importante, pois reuniu profissionais de toda a região em um momento único de confraternização, num local bastante agradável e com um serviço de bufê maravilhoso. A festa foi excelente, tanto para a confraternização quanto para 10 | APM OSASCO
atrair novos associados, que estiveram participando do evento”. A animação estendeu-se até o início da madrugada ao som da Banda Fred Rovella, que embalou os convidados com os maiores sucessos nacionais e internacionais. A decoração, assinada por Dora Pacheco, deu ainda mais sofisticação ao tradicional baile. Os convidados também puderam se deliciar com um coquetel seguido de jantar, cujo cardápio fora especialmente elaborado pelo Buffet Tera’s para agradar os paladares mais delicados. As fotos de Roberto Peniche mostram o grande sucesso que foi o jantar dançante.
Eventos
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Desejamos a todos um Natal cheio de alegrias. Que 2010 seja um ano marcante, repleto de paz, solidariedade e muitas conquistas. Continue do nosso lado nesse ano novo! SĂŁo os votos da Diretoria - TriĂŞnio 2008/2011