Diab ja laak 1 2021 by Diabetes ja lääkäri

• Perusinsuliini – kenelle, mitä, milloin? • Dyslipidemioiden Käypä hoito – mitä uutta? • Genomitieto haastaa hoidonohjaajat

1 ❘ 2021 ❘ helmikuu 50. vuosikerta Suomen Diabetesliitto

Diabetes ja lääkäri

diabetes.fi

Älä särje sydäntä –

tunnista tyypin 2 diabeetikon sydän- ja verisuonitautiriskit

tä hoitomuodoista huolimatta sydänja verisuonisairaudet ovat yhä tyypin 2 diabeetikoiden yleisin kuolinsyy.3

uomessa tyypin 2 diabetesta sairastaa arvioiden mukaan jopa lähes puoli miljoonaa suomalaista ja määrä lisääntyy jatkuvasti. Diabeteksen hoitokustannusten osuus Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista on noin 15 %.1

Diabetespotilaat eivät ole tietoisia tästä riskistä: yli puolet (53 %) tutkimukseen vastanneista diabetespotilaista ajatteli, ettei sydänsairauksilla ja diabeteksella ole yhteyttä, mikäli verensokeriarvot ovat hallinnassa.³ Samaan aikaan puolella potilaista on kohonnut verenpaine sekä usein myös kohonnut kolesterolitaso.

On odotettavissa, että vuoteen 2045 mennessä jo joka kymmenes sairastaa diabetesta.2 Tyypin 2 diabetes on sairauden muodoista yleisin. 90 % kaikista diabetestapauksista voidaankin luokitella tyypin 2 diabetekseksi.2

Toisessa, vuonna 2019 tyypin 2 diabeetikoille tehdyssä potilaskyselyssä 59 % vastaajista oli keskustellut lääkärinsä kanssa diabeteslääkkeen aloituksen yhteydessä liitännäissairauksista ja vain 52 % diabeetikon sydän- ja verisuonitautiriskeistä.4

Sydäninfarkti hyvästä sokeritasapainosta huolimatta

Suomessa pari vuotta sitten tehty tutkimus osoittaa, etteivät diabeetikot ole kovin huolissaan liitännäissairauksista, vaikka hoitohenkilökunnan vankasta tietotaidosta ja kehittyneis-

Mistä aiheista keskustelitte lääkärinne kanssa, kun nykyistä diabeteslääkitystäsi aloitettiin?4 Miksi lääkehoito aloitettiin

Hoidon seuranta

Diabeteksen liitännäissairaudet yleisesti Diabeteslääkkeiden vaikutus sydän- ja verisuonitautiriskiin Diabeteksen yhteys sydänsairauksiin Diabeteksen munuaistautiriskit

Boehringer Ingelheim tukee diabetespotilaiden sydän- ja verisuonitautiriskin tietoisuuden lisäämistä Älä särje sydäntä -kampanjalla. Voit tutustua siihen osoitteessa www.diabetesjasydan.fi

25 % 22 %

53 %

Jos verensokeri on kontrollissa, ei ole korkeampaa riskiä sydänsairaudelle kuin mitä on ei-diabeetikoilla

55 52

Diabetes aiheuttaa sydänsairauksia, niiden välillä on luja yhteys

Ihmiset joilla on diabetes, voivat saada sydänsairauden, mutta sillä ei ole yhteyttä diabetekseen

Lääkityksen mahdolliset 38 sivuvaikutukset Miksi tämä tietty lääke on lisätty osaksi diabeteksen hoitoa

Lisäsairaudet vähintään kaksinkertaistavat diabetespotilaan hoitokulut puhumattakaan potilaan elämänlaadun heikkenemisestä.⁶ Liitännäissairaudet huomioivalla diabeteksen hoidolla sekä lisäsairauksien ja niiden ehkäisyn tuntemisella on siis merkittävät vaikutukset niin yksilöille kuin yhteiskunnallekin.

Käsitykseni diabeteksesta ja sydänsairaudesta3

Miten lääkehoito toteutetaan käytännössä

Sydän- ja verisuonitautiriskin lisäksi diabetes on johtava syy aikuisten sokeutumiseen, munuaissairauksiin ja alaraaja-amputaatioihin. Diabetes lisää myös riskiä sairastua vanhuusiän muistisairauksiin.⁵

% 1. Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 16.1.2020). Saatavilla internetissä: www. kaypahoito.fi. 2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8. painos. Bryssel, Belgia: International Diabetes Federation; 2017. 3. Diabetes patient market research Finland. GfK. December 2016. 4. Boehringer Ingelheim, data in file. 5. Terveyden ja hyvinvoinninlaitos. https:// thl.fi/web/kansantaudit/diabetes/diabeteksen-lisasairaudet. 6. https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti/docs/diab_ja_laak_2_2018/13. MPR-FI-100049-JAR-01-2020

Diabetes ja lääkäri Sisältö

Perusinsuliini – kenelle, mitä ja milloin?

Ajankohtaista: Diabetesliiton kokemukset verkkoon siirretyistä kursseista ovat olleet hyviä 5 Pääkirjoitus: Diabeteksen hoidossa yksi keino ei riitä Jorma Lahtela

6 Seuraamo 9 Tyypin 2 diabetesta sairastavan

perusinsuliinihoito Pirjo Ilanne-Parikka

15 Dyslipidemioiden Käypä hoito -päivitys:

Arvioi valtimotaudin riskit ja hoida tehokkaasti Niina Matikainen

Mitä jokaisen tyypin 2 diabetesta sairastavia hoitavan lääkärin tarvitsee tietää perusinsuliini- ja monipistoshoidosta?

Punnitse valtimotaudin riskit

”Haavanhoito ei ole vaikeaa, kunhan Dyslipidemioiden Käypä perehtyy ja kouluttautuu” hoito -suosituksen päivitys Mervi Lyytinen korostaa valtimotaudin riskien 24 Genomitieto haastaa hoidonohjaajat arviointia rasvahäiriöiden Tuula-Maria Rintala, Stiina Storvik-Sydänmaa, hoidon perustana. Ulla Markkanen ja Arja Halkoaho

Diabeteshoitajat: Hanki täsmäosaamista uudella täydennyskoulutuksella Tuula-Maria Rintala, Marja-Anneli Hynynen, Suvi Penttilä-Sirkka ja Kirsi Myllykangas

31 32

Tunnetko Ledderhosen taudin? Jorma Lahtela Koulutusta

Geenipuhetta Hoidonohjauksessa puhutaan tulevaisuu dessa yhä useammin geeneistä ja sairastumis riskeistä. Miten kertoa niistä ymmärrettävästi?

Kannen ja sivun 3 kuvat: Shutterstock

Diabetes ja lääkäri -lehti verkossa u Diabetes ja lääkäri -lehden selailtava näköislehti on luettavissa verkossa https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti. Verkkojulkaisusta on karsittu reseptilääkeilmoitukset, kuten laki edellyttää. Lehden kaikki numerot julkaistaan edelleen myös pdf-muodossa nettiarkistossa www.diabetes.fi/laakarilehdet.

Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset. Ilmoittajat vastaavat ilmoitusten sisällöstä. Ne eivät ole Diabetesliiton suosituksia. TIETEELLISET TOIMITTAJAT: dosentti Jorma Lahtela, 0400 920 672, jorma.lahtela@iki.fi, LK (väit.), kansainvälinen koordinaattori Carol Forsblom, p. 09 4717 1905, carol.forsblom@hus.fi ❘ DIABETESHOITAJAT RY:N EDUSTAJA: Tarja Saarinen, tiedotus@diabeteshoitajat.fi ❘ TOIMITUS: päätoimittaja Janne Juvakka, janne.juvakka@diabetes.fi, toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p. 050 564 9126, mervi.lyytinen@diabetes.fi ❘ LEHDEN YHTEYSTIEDOT: Diabetes ja lääkäri -lehti, Näsilinnankatu 26, 33200 Tampere, p. 03 2860 111 (ma–pe klo 9–13), sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi/laakarilehdet, selailtava näköislehti: https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti ❘ JULKAISIJA: Suomen Diabetesliitto ry ❘ ILMOITUKSET: markkinointikoordinaattori Keiju Telford, p. 050 310 6621, keiju.telford@diabetes.fi ❘ TILAUKSET JA OSOITTEENMUUTOKSET: jäsensihteeri Anneli Jylhä, p. 050 310 6611, jasenasiat@diabetes.fi ❘ ILMESTYMINEN JA TILAUSHINTA: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, syys- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 15 e + Diabetes-lehden tilaushinta 40 e/vuosikerta (6 numeroa), jäsenetuhinta 15 e/vuosikerta ❘ ULKOASU: Aino Myllyluoma • PAINO: Arkmedia Oy ❘ 50. vuosikerta ❘ ISSN-L 1455-7827 ❘ ISSN 1455-7827 (Painettu) ❘ ISSN 2242-3036 (PDF)

0-1 48 6-23

Ajankohtaista

Kokemukset verkkoon siirretyistä kursseista ovat olleet hyviä Osa Diabetesliiton vuoden 2020 kursseista diabeetikoille ja läheisille jouduttiin koronavirustilanteen vuoksi siirtämään myöhemmin toteutettaviksi, mutta osa alun perin läsnäolokursseiksi tarkoitetuista kursseista toteutettiin verkossa – ja muutama hyvin nopealla aikataululla. Vaikka Diabetesliiton ammattilaisilla on pian kymmenen vuoden kokemus verkkokurssien järjestämisestä, oli verkkokurssivaihtoehdon tarjoaminen läsnäolokursseille valituille henkilöille kokonaan uutta. Eniten pohditutti, kuinka läsnäolokurssia odottaneet suhtautuisivat ”kotoa käytävään” verkkokurssiin, ja miten osin jo iäkäs kohderyhmä saa kursseista parhaan mahdollisen hyödyn ilman, että tekniikka nousee esteeksi. Huolet osoittautuivat aiheettomiksi. Niin kurssilaisten kuin kurssien vetäjienkin kokemukset ovat olleet pääosin hyviä ja rohkaisevia.

Kurssit jatkuvat vuonna 2021 livenä ja verkossa Muuttuva koronatilanne voi vaikuttaa Diabetesliiton läsnäolokurssien ajankohtiin ja järjestämistapaan. Tuorein tieto löytyy aina osoitteesta

www.diabetes.fi/kurssit Kaikki varsinaiset verkkokurssimme eli alun perin verkkokursseiksi tarkoitetut kurssimme jatkuvat normaalisti edellisvuosien tapaan.

Kirsi

Ikuli

– Eija

Ruus

kanen

– Kris

tiina

Salone

s ja abete o n 1 di uliinihoit i p y y T va ins pumpulla a t s u jo tai

2016

| AM 10

2019

– pisto

ksin

Suoria lainauksia kurssilaisten antamasta palautteesta ”Oli ilo huomata, että tuntemukset olivat kuin liveluennoilla. Sain hyvin puheenvuoron. Kurssin vetäjät toimivat kiitettävästi ja joustavasti. Hieno kokemus.” ”Olen kerran ennen Zoomia käyttänyt. Tässä oli hyvä oppia sitä käyttämään. Innostuin ja aion opetella myös itse sitä käyttämään.” ”Etätoteutus oli yllättävän sujuvaa ja toimi hyvin. Tuli tunne, että jokainen puhuja puhui henkilökohtaisesti minulle.” ”Itselleni (positiivista oli) uuden menetelmän käyttö ja sen toimivuus.”

Diabetesliiton kurssihenkilöstön ajatuksia ”Kokemusten jakaminen onnistui tälläkin tavalla. Toteutustapa rohkaisee muuhunkin vastaavaan tekemiseen.” ”Kokemus tuonut varmuutta etätoteutukseen. ” ”Kurssilaisten kokemuksista välittyy tunne, että tämä on vaikuttavaa työtä.” ”Hyvällä suunnittelulla pystytään ammattilaisten ohjaamissa ryhmissä tuottamaan liki live-kurssia vastaavat olosuhteet.”

Tyypin 1 diabetes ja joustava insuliinihoito – pistoksin tai pumpulla Käytännönläheinen opas tarjoaa monipistos- tai pumppuhoitoa käyttäville aikuisille tyypin 1 diabeetikoille neuvoja ja rohkaisua joustavan insuliinihoidon tehokkaaseen hyödyntämiseen. Ammattilaista opas auttaa hahmottamaan omahoidon kokonaisuutta, merkitystä ja monimuotoisuutta. Oppaassa on paljon potilasesimerkkejä. Oppaan lääketiedot on päivitetty ajan tasalle syksyllä 2019. 2., päivitetty painos 2019, B5, 80 sivua Hinta: 15 €

Tutustu tuotteisiin, rekisteröidy asiakkaaksi ja tilaa:

www.diabetes.fi/d-kauppa

Pääkirjoitus

Diabeteksen hoidossa yksi keino ei riitä JORMA LAHTELA

Tätä kirjoitettaessa käytössä olevien tietojen mukaan diabetes ei altista koronaviruksen aiheuttamalle infektiolle. Kuitenkin, jos on sairauden saanut, on diabeetikon taudinkuva vaikeampi. Erityisesti tämä koskee tyypin 2 diabetespotilaita. Nuorilla ja keski-ikäisillä tyypin 1 diabetesta sairastavilla koronavirussairauden eteneminen poikkeaa vain vähän muusta väestöstä. Hoitotasapaino on tärkeä osatekijä sairaalahoitoon joutuneilla (ks. sivu 6) korona viruspotilailla. Sama tilanne on tuttu monien muidenkin sairaalahoitoon vievien äkillisten sairauksien yhteydessä. Muuttuneessa tilanteessa tarvitaan käytännössä insuliinihoitoa ja huolellista veren glukoosiarvojen seurantaa. Koronavirus on muuttanut diabeteksen hoitoon liittyviä terveydenhoidon kontakteja; ne ovat joko jääneet toteutumatta tai on siirrytty etävastaanottoihin. Näin on tapahtunut maailmanlaajuisesti. Lyhyellä aikavälillä on saatu raportteja diabetesdiagnoosin viivästymisestä ketoasidoosivaiheeseen, muiden ketoasidoosien lisääntymisestä, amputaatioiden, sydäninfarktien ja aivoverenkiertohäiriöiden yleistymisestä jne. Haasteita riittää kaikille tasoille. Diabetekseen liittyvä tutkimus jatkuu pandemiankin aikana. Yksi tavoite on tyypin 1 diabeteksen estäminen tai parantaminen. Marraskuussa julkaistiin faasi 2:n tulokset kolimumabista (TNFa monoklonaalinen vasta-aine, Simponi) (1). Tutkimuksen tavoite oli hidastaa juuri todetun tyypin 1 diabeteksen kulkua. Kahden viikon välein vuoden ajan annettu kolimumabi säilytti C-peptidipitoisuuksia ja vähensi insuliinin tarvetta, mutta ei korvannut sitä. Tutkimus osoitti, että immunologiseen mekanismiin vaikuttavalla lääkkeellä voidaan muuttaa diabeteksen alkuvaiheen kulkua. Insuliinin keksimisestä tulee ensi kesänä kuluneeksi sata vuotta. Keksintöä edelsi vuosikymmenien tutkimus ja ratkaisu löytyi haiman saarekkeista. Hoito eläinperäisellä insuliinilla alkoi tammikuussa 1922. Myöhempiä merkittäviä askeleita ovat pistettävän insuliinin vaikutusajan pidentäminen (sinkkikristalli), neutraalin insuliinin keksiminen (Hagedorn), insuliinin puhdistaminen (monokomponentti) ja synteettiset insuliinianalogit. Tuorein innovaatio lienee albumiiniin sidottu analogi, jolla on 196 tunnin puoliintumisaika. Tämä icodec-insuliini osoittautui lupaavaksi tyypin 2 diabeteksessa, kun sitä verrattiin glargiiniin (2). Kerran viikossa pistettävällä insuliinilla saattaa olla sijansa. Käytännössä diabeteksen hoitoon, insuliinin ohella, liittyy haasteita. Yhdellä keinolla ei selvitä, tarvitaan useampia. Joistakin niistä löytyy tälläkin kertaa lisää tietoa tätä lehteä selaamalla. 1. Quattrin T, ym. Golimumab and Beta-Cell Function in Youth with New-Onset Type 1 Diabetes. T1GER Study Investigators. N Engl J Med. 2020; 383:2007-17. 2. Rosenstock J, ym. Once-Weekly Insulin for Type 2 Diabetes without Previous Insulin Treatment. NN1436-4383 Investigators. N Engl J Med. 2020; 383:2107-16.

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

Seuraamo Diabetes ja covid-19

Diabetes on riski koronapotilaalle, mutta riskiä voi pienentää Kuva: Shutterstock

Diabeteksen koronapotilaalle ai heuttamaa riskiä on analysoitu Mas sachusetts General Hospitalin korona potilailla Bostonissa (1). Maaliskuun 11:nnen ja huhtikuun 30. päivän välisenä aikana sairaalaan otettiin 450 koronapotilasta. Diabeetikoita oli 178 (39,6 %). Heistä valtaosal la oli tyypin 2 diabetes, ja HbA1c oli keskimäärin 65 mmol/mol (8,1 %). Verrattuna ei-diabeetikoihin diabeetikoiden riski joutua hoitoon teho-osastolle oli 1,59- ja mekaa

niseen ventilaatioon 1,97-kertai nen. Diabeetikoiden kuolleisuus oli 2,02-kertainen kahden viikon sairaa lahoidon aikana. Tässä analyysissä ylipainon vaikutus oli suljettu pois. Kun ylipainoa analysoitiin erikseen, se lisäsi teho-osastohoidon riskiä 2,16- ja mekaanisen ventilaation käyttöä 2,13-kertaisesti normaali painoisiin verrattuna. Kuolleisuutta ylipaino ei kuitenkaan lisännyt. Lääketieteellisessä kirjallisuudes sa on raportoitu, että verenglukoosi

saattaa olla koholla 50 %:lla sairaalaan tulleista koronapotilaista väestössä, jossa diabeteksen esiintyvyys on 7 % (2). Hyperglykemia liittynee voimak kaaseen immuunireaktioon. Korona potilaiden glukoositasapainon hyvä hoito ensimmäisen 20 vuorokauden aikana joko insuliinilla tai suun kautta otettavilla lääkkeillä estää sairauden vaikeutumista ja vähentää kuole mantapauksia (2). Glukoosin jatkuva etäseuranta kannattaa aloittaa sai raalassa koronapotilaille paitsi poti laan hoitotasapainon, myös henkilö kunnan työturvallisuuden vuoksi (3). Veikko Koivisto

1. Seiglie J, Platt J, Cromer SJ, ym. Diabetes as a risk factor for poor early outcomes in patients hospitalized with Covid-19. Diabetes Care 2020;43:2938-2944. 2. Sardu C, D`Onofrio N, Balestrieri ML, ym. Hyperglycaemia on admission to hospital and Covid-19. Diabetologia 2020;63:2486-2487. 3. Shehav-Zaltsman G, Segal G, Konvalina N, ym. Remote glucose monitoring of hospitalized, quarantined patients with diabetes and Covid-19. Diabetes Care 2020;43:e75-e76.

Raskausdiabetes:

Puolet sairastui diabetekseen 23 vuoden seurannassa

Kuva: Shutterstock

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

Suomalainen tutkijaryhmä on raportoinut, mitä tapah tui raskausdiabeteksen sairastaneille naisille 23 vuo den seurannan aikana. Tutkittavia oli 391, ja heillä oli todettu raskausdiabetes vuosien 1984 ja 1994 välillä Oulun yliopistollisessa keskussairaalassa (1). Verrokkei na oli sama määrä synnyttäjiä, joilla ei ollut diabetesta. Raskausdiabeteksen kriteerit olivat paastoglukoosi >= 4,8 mmol/l, glukoosirasituksen yhden tunnin arvo >= 10,0 mmol/l ja kahden tunnin arvo >= 8,7 mmol/l. Seu ranta tapahtui kyselylomakkeella vuosina 1995–1996 ja 2012–2014. Keskimääräinen seuranta-aika oli 23,1 vuotta. Henkilöt olivat keskimäärin 55-vuotiaita seu rannan lopussa.

Seuraamo Metformiinin käyttö laskee hemoglobiinia Anemia on melko tavanomainen löydös tyypin 2 dia beetikoilla. Tutkijat halusivat selvittää, liittyykö veren hemoglobiinipitoisuuden pieneneminen diabetekseen vai diabeteslääkkeisiin, erityisesti yleisimmin käytet tyyn metformiiniin. Melko tuore useiden tutkimusten meta-analyysi osoitti, että B12-vitamiinin pitoisuudet vähenevät metformiinin käytön yhteydessä (1). Samalla havaittiin yhteys sekä anemiaan että neuropatiaan. Ane mian riskiä analysoitiin myös ADOPT (A Diabetes Outcome Progression Trial) ja UKDPS (UK Prospective Diabetes Stu dy) -tutkimusten sekä GoDARTS (Genetics of Diabetes Au dit and Research, Tayside and Scotland) -potilasrekisterin aineistoissa (2). Viimeksi mainitun reaalielämään liittyvän aineiston seuranta-aika oli pitkä, noin 20 vuotta. Tutkimusaineistojen valinnan perusteena oli riittävä tieto verenkuvatutkimuksen tuloksista ja käytetystä lää kityksestä. Anemian rajana pidettiin molemmilla suku puolilla hemoglobiinipitoisuutta 110 g/l, mikä on WHO:n kriteerin mukainen. ADOPT-tutkimuksessa ensimmäistä diabeteslääkettä – metformiini, sulfonyyliurea ja rosigli tatsoni – käyttävien anemian riski oli 2,8 %, 1,5 % ja 5,7 % vastaavasti lääkeryhmien mukaisesti. Sulfonyyliureaan verrattuna metformiinin riski oli lähes kaksinkertainen ja rosiglitatsonin noin nelinkertainen. Potilaita ADOPT-tutki muksessa oli 3 967 / 4 127. Tutkimuksesta suljettiin pois muun muassa potilaat, joilla oli jo alun perin anemia.

Tyypin 1 diabetes ilmaantui 5,7 %:lle, kaikille ensim mäisen 7 vuoden kuluessa – verrokeista ei yhdellekään. Sitä ennusti parhaiten glukoosirasituksen kahden tun nin arvo 11,9 mmol/l. Tyypin 2 diabetes ilmaantui seu rannan aikana lineaarisesti 50,4 %:lle potilaista (5,5 %:lle verrokeista). Sitä ennusti parhaiten paastoglukoosi > 5,1 mmol/l. Insuliinihoito raskauden aikana lisäsi toden näköisyyttä sairastua diabetekseen. Insuliinihoitoa saa neet myös sairastuivat varhemmin kuin ne, jotka eivät sitä saaneet raskauden aikana. Tämä tutkimus osoittaa, että lähes joka toinen niis tä synnyttäjistä, joilla on raskausdiabetes, sairastuu dia betekseen 23 vuoden kuluessa. Määrä saattaa olla vielä suurempi, koska väestössä kaikkien tyypin 2 diabetesta ei ole diagnosoitu. Varmaankin on syytä suositella paitsi seurantaa, myös painon kurissa pitoa ja säännöllistä liikuntaa naisille, joilla on todettu raskausdiabetes. Veikko Koivisto 1. Auvinen A-M, Luiro K, Jokelainen J, ym. Type 1 and type 2 diabetes after gestational diabetes: a 23 year cohort study. Diabetologia 2020;63:2123-2128.

Kuva: Shutterstock

Metformiini- ja rosiglitatsoniryhmässä hemoglo biinitaso laski ensimmäisen vuoden aikana, kun koko naisseuranta oli viisi vuotta. UKPDS-tutkimuksessa (potilaita 1 473 / 1 704) anemiaa esiintyi vastaavasti 6,3 %:lla (metformiini), 1,1 %:lla (sulfonyyliurea), 2,5 %:lla (insuliini) ja 1,7 %:lla (ruokavalio) potilaista. Ruokava lioryhmään verrattuna anemian riski oli metformiinin käyttäjillä nelinkertainen. GoDARTS-aineistossa (2 487 / 3 485) kumulatiivinen anemian riskisuhde oli metformiinin käyttäjillä 1,05 (95 %:n luottamusväli 1,02–1,08). Tuloksista voitiin las kea metfromiiniannoksen 1 g/pv lisäävän anemiariskiä 2 % vuotta kohden. Glitatsoneihin liittyvä anemian riski tunnetaan hyvin, ja se sisältyy lääkeyhteenvetoon. Myös SGTL2- estäjiin liittyvä hematokriittitason kohoaminen tiede tään. Metformiinin anemiaa aiheuttava mekanismi ei ole selvillä. Tässä analyysissa hemoglobiinitaso laski varsin nopeasti ja vakiintui sen jälkeen, mitä on vaikea selittää B12-vitamiinin puutoksella. Myöskään merkke jä luuytimen toiminnan huononemisesta, punasolujen iän muutoksista tai niiden pitoisuuden laimenemises ta ei ollut. Hemoglobiinitason lasku oli vähäinen (3–5 vuoden aikana noin 5 g/l). Vaikka havainnon kliininen merkitys on epäselvä, käytännön lääkärin on hyvä tie tää tästä metformiinin haittavaikutuksesta. Jorma Lahtela 1. Yang W, Cai X, Wu H, Ji LJ. Associations between metformin use and vitamin B12 levels, anemia, and neuropathy in patients with diabetes: a meta-analysis. J Diabetes 2019;11:729-743. 2. Donnelly LA, Dennis JM, Coleman RL, ym. Risk of anemia with metformin use in type 2 diabetes: A MASTERMIND Study. Diabetes Care 2020;43:2493-2499.

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

AstraZeneca Diabetes Tieteestä innovaatioihin Lisätietoja: www.astrazeneca.fi Toimintaamme ohjaa sitoutuminen diabetespotilaiden elämänlaadun parantamiseen tiedevetoisten innovaatioiden ja kasvun kautta. Sydämen vajaatoiminta ja diabeettinen munuaistauti 1,2 ovat merkittäviä tyypin 2 diabeetikon komplikaatioita.

Insulin granulae. Dividing beta cells.

Viitteet: 1. Kannel WB et al. Am J Cardiol 1974;34(1):29-34; 2. De Boer IH et al. JAMA 2011;305(24):2532-2539 AstraZeneca Oy, AstraZeneca Nordic-Baltic. Itsehallintokuja 6, 02600 Espoo. Puh. 010 23010. www.astrazeneca.fi FI-5152-09-19-FO

Tyypin 2 diabetesta sairastavan perusinsuliinihoito PIRJO ILANNE-PARIKKA

Sisätautien erikoislääkäri, LT Diabeteksen hoidon erityispätevyys pirjo.ilanne-parikka@diabetes.fi

Tyypin 2 diabetes on heterogeeninen ryhmä glukoosi aineenvaihdunnan häiriöitä, jotka kehittyvät perintö- ja ympäristötekijöiden sekä elintapojen monimutkaisessa vuorovaikutuksessa. Taustalla on insuliiniresistenssi ja metabolinen oireyhtymä, insuliinin tarpeen lisääntyminen sekä haiman beetasolujen riittämätön insuliini eritys suhteessa insuliinin tarpeeseen. Tyypin 2 diabeteksessa voidaan erottaa ilmiasultaan erilaisia alaryhmiä (1). Osalla potilaista insuliinin eritys on jo alun perin puutteellinen ja osalla insuliinin erityskyky heikkenee merkittävästi vuosien kuluessa. Tyypin 2 diabeteksen hoidon perusta on ylipainon laihduttaminen sekä verenglukoosin hallintaa ja valtimoterveyttä edistävä syöminen ja liikunta. Osalla potilaista voidaan saavuttaa remissio tehokkaalla elintapahoidolla ja noin 10 % laihduttamisella (2, 3). Jos verenglukoosi on jo alun perin korkea (HbA1c ≥ 53 mmol/mol) tai potilaalla on merkkejä elinmuutoksista tai jos verenglukoosi ei elintapahoidolla korjaannu 3–6 kuukaudessa, aloitetaan verenglukoosia alentava lääkehoito (4). Verenglukoosin yleinen tavoite on 4–7 mmol/l aamulla ja ennen ateriaa sekä alle 10 mmol/l aterian jälkeen, glukohemoglobiini HbA1c:n tavoite on alle 53 mmol/l (5). Yksilöllisesti tavoite voi olla matalampi ja erityisesti ikäihmisillä hieman väljempi. Glukoosisensoroinnissa yleisenä tavoitteena on glukoosiarvo välillä 3,9–10,0 mmol/l yli 70 % ajasta (6).

Milloin perusinsuliinihoito aloitetaan? Päätös insuliinihoidon aloittamisesta on aina yksilöllinen ja potilaan kanssa yhdessä sovittava asia. Aloituspäätökseen vaikuttavat muun muassa henkilön kokonaistilanne, glukoositasapainon tavoitteet,

hyperglykemian aste, diabeteksen painottuminen insuliinipuutokseen tai insuliiniresistenssiin, painonkehitys, sairauden kesto, muut sairaudet, toiminta kyky ja odotettavissa oleva elinaika. Insuliinin eritystä voidaan tarvittaessa selvittää C-peptidikokeella (7). Jos vastasairastuneen glukoositaso on korkea ≥ 16,5 mmol/l tai HbA1c yli 86 mmol/mol (10 %), voidaan insuliinihoitoa harkita jo tyypin 2 diabeteksen toteamisvaiheessa (8). Myös tarkempi diabetestyyppi saattaa vielä tällöin olla epäselvä. Verenglukoosin korjaannuttua ja glukoositoksisuuden väistyttyä arvioidaan insuliinihoitoa uudelleen. Insuliinihoitoon tulee siirtyä, jos verenglukoosin hoitotavoitteisiin ei päästä tehostetulla hoidon ohjauksella, ruokavalio- ja liikuntahoidolla ja muilla lääkevalmisteilla. Useimpien potilaiden kohdalla tämä tarkoittaa toistuvaa yli 53 mmol/mol HbA1c-tasoa tai jatkuvasti yli 7–8 mmol/l paastoglukoosia. Lihavien tyypin 2 diabetespotilaiden hoidossa tulee glukoosin hoitoa kuitenkin ensisijaisesti tehostaa GLP-1-valmisteilla eikä insuliinilla (8). Myös muuta tehokasta lihavuuden hoitoa sekä liikunta- ja ruokavalio-ohjausta tulee tarjota ennen insuliinihoidon aloitusta. Yhtenä lihavuuden hoidon keinona kannattaa muistaa myös ENE eli erittäin niukkaenerginen dieetti. Sen käytöstä löytyy hyvät ohjeet Terveyskylän Painonhallintatalosta. Insuliinihoidon tarve voi olla myös tilapäinen tulehdussairauden tai muun elimistön stressitilan, esimerkiksi leikkauksen, loukkaantumisen, kortisoni hoidon tai raskauden vuoksi.

Perusinsuliinivalmisteet Kaikkia pitkävaikutteisia insuliineja voidaan käyttää tyypin 2 diabeteksen perusinsuliinihoidossa (5). Niitä ovat insuliinijohdokset degludekinsuliini (Tresiba® 100 ja 200 yks/ml), detemirinsuliini (Levemir®), glargininsuliini 100 yks/ml (Abasaglar®, Lantus®), glargininsuliini 300 yks/ml (Toujeo®) ja NPH-insuliini (Humulin®, Protaphane®). Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

Perusinsuliinien vaikutus riippuu annoksesta. NPH-insuliinin voimakkain verenglukoosia laskeva vaikutus on noin 4–10 tuntia pistämisestä, vaikutusaika aikuisella on yleensä 12–18 tuntia. Detemirinsuliinin vaikutusaika on hieman pidempi, 12–24 tuntia, glargininsuliinin vahvuuden mukaan 20–36 tuntia ja degludekinsuliinin 33–44 tuntia (9). Insuliinivalmisteiden imeytymisessä ja vaikutusajoissa on myös yksilöllisiä eroja, joihin vaikuttavat pistoskohdat sekä niiden sijainti ja kunto, ympäristön lämpötila, pistostekniikka ja potilaan rasvakudoksen paksuus. NPH-insuliinit ovat sameita insuliineja, jotka vaativat huolellisen sekoittamisen ennen pistosta. Niiden päiväkohtainen imeytymisvaihtelu on varsin suuri, ja vaikutushuippu altistaa liian matalalle verenglukoosille. NPH-insuliinien käyttö tyypin 2 diabeteksen perusinsuliinihoidossa onkin vähentynyt, niiden erityinen käyttöaihe on kortisonihoidon aiheuttama verenglukoosin nousu. Pitkävaikutteisista insuliinijohdoksista hypoglykemioita esiintyy glargininsuliini 300 yks/ml ja degludekinsuliinilla vähemmän kuin glargininsuliini 100 yks/ml -valmisteilla tai detemirinsuliinilla (8, 10). Useimmissa tutkimuksissa glargininsuliini 300 yks/ ml ja degludekinsuliinilla ei ole ollut olennaista eroa verenglukoosin laskun tehossa tai hypoglykemioiden esiintymisessä (11, 12). Hinnaltaan edullisin pitkä vaikutteinen insuliinijohdos on (tammikuu 2021) glargininsuliini 300 yks/ml.

DPP4-estäjää jatketaan, jos ne sopivat potilaalle, vaikuttavat hyödyllisiltä ja käytölle ei ole vasta-aihetta. Jatkossa kokonaishoitoa kannattaa optimoida yksilöllisesti. Sopiva perusinsuliinin aloitusannos riippuu potilaan painosta ja verenglukoosin tasosta. Yleisenä aloitusannoksena voidaan käyttää 10 yks (0,1–0,2 yks /kg/ vrk) (10). Useimmille sopii aamun insuliiniresistenssin vuoksi parhaiten iltapistos klo 21–23, mutta insuliini voidaan annostella muuhunkin aikaan vuorokaudesta, jos se sopii arkeen paremmin ja glukoositavoitteet saavutetaan. Potilailla on varsin usein virheellinen käsitys, että insuliinihoito johtaa automaattisesti painonnousuun tai syöminen muuttuu insuliinihoidon myötä vaikeammaksi. Perusinsuliinihoito ei kuitenkaan vaadi mitään erityisiä muutoksia ruokavalioon, jos se on jo ennestään pääsääntöisesti suositusten mukainen. Glukoositasapainon ja glukosurian korjaantumiseen liittyy kuitenkin herkästi painonnousua, jos ruokamääriä ei aikaisemmasta vähennetä. Myös hypoglykemian pelko on potilailla yleinen, se sekä hypoglykemian ehkäisy kannattaa ottaa avoimesti keskusteluun.

Perusinsuliinihoidon aloittamisen vaiheet

Potilaan omasäätö

Taulukossa 1 on kuvattu asioita, joista on hyvä keskustella potilaan kanssa insuliinihoitoa aloitettaessa (13). Hoitotyön tutkimussäätiö (HOTUS) on marraskuussa 2020 julkaissut hoitosuosituksen: Aikuisen diabetesta sairastavan insuliinihoidon ohjauksen sisältö (14). Ohjauksen tukena voi käyttää myös Terveyskylän Diabetestalon verkkomateriaaleja (15) sekä ohjausvideoita insuliinin pistämisestä ja verensokerin mittaamisesta (16). Insuliinihoito aloitetaan pääsääntöisesti avohoidossa. Hoitaja neuvoo ja näyttää pistosvälineen, insuliinin annostelun, pistostekniikan ja pistospaikat sekä opastaa annoksen säädön verenglukoositulosten mukaan. Lääkärin kanssa sovitaan insuliiniannoksesta ja muusta samanaikaisesta lääkehoidosta. Perusinsuliinihoidon alkuvaiheessa muita lääkevalmisteita eli metformiinia, glukoosinpoistajaa ja GLP-1-valmistetta tai

Perusinsuliinin annosta lisätään aamun glukoosiarvon perusteella 2–4 yksiköllä 1–2 kertaa viikossa, kunnes aamuarvo on alle 7 mmol/l. Yksinkertainen ohje kaikille potilaille voi olla: lisää perusinsuliinin annosta 2 yks kolmen päivän välein, kunnes aamun verenglukoosin tavoite on saavutettu ilman hypoglykemiaa. Annosmuutoksista annetaan potilaalle kirjallinen ohje. Taulukossa 2 on esimerkki annoksen muuttamisesta (9). Perusinsuliinin annoksen säätämiseksi tyypin 2 diabetesta sairastavan kannattaa mitata verenglukoosi joka aamu herätessään ja ainakin kaksi kertaa viikossa illalla. Muun hoidon optimoimiseksi voi olla hyödyllistä tehdä ateriaparimittaus aamupalalla ja pääaterialla 1–3 päivänä viikossa. Glukohemoglobiini HbA1c mitataan 3–6 kk välein. Jos aamun verenglukoosi on alle 7 mmol/l, mutta HbA1c yli 53 mmol/mol, kannattaa selvittää verenglukoosin vaihtelua tarkemmin ateriaparimittauksilla sekä ilta-aamu-parimittauksilla.

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

Perusinsuliiniannoksen säätäminen Perusinsuliinin tarkoituksena on hillitä maksan glukoosintuotantoa erityisesti yöllä, mutta myös aterioiden välillä. Tavoitteena on aamun verenglukoositaso 5–7 mmol/l ilman että verenglukoosi laskisi yöllä liikaa eli alle 4 mmol/l. Päivällä verenglukoosia hallitaan sopivalla syömisellä ja tabletti- tai GLP-1-hoidolla.

Kuva: Shutterstock

Taulukko 1. Insuliinihoidon aloituksen yhteydessä läpikäytäviä asioita. Ruokailu, liikunta ja päivärytmi

Ruokavalion tarkistus (ruoka-ajat, -määrät ja laatu) ja energian saanti Tavalliset hiilihydraattimäärät aterioilla Ruokamäärien vähentäminen, jotta paino ei nouse Päivärytmi Liikunta (ajoittuminen, kesto, rasittavuus)

Insuliinin vaikutus, hankinta ja käsittely

Suunnitellun insuliinin vaikutusaika ja -tapa Insuliinin hankinta, kuljetus, säilytys Reseptin riittävä annoshaitari insuliiniannoksen nostamiseksi Insuliinin käsittely ja sekoittaminen tarvittaessa

Insuliinin pistäminen

Pistosvälineen yksilöllinen valinta, mistä hankintaan, miten käytetään, miten hävitetään Pistostekniikka ja pistäminen Sopivat pistosalueet ja pistosalueiden hoito

Ongelmatilanteet, insuliiniannosten omasäätö

Liian matalan verenglukoosin riskitilanteet, oireet ja hoito Insuliiniannoksen omasäätö verenglukoosin omamittausten mukaan

Omaseuranta, hoidonohjaus ja seurantakäynnit

Verenglukoosin omamittaukset, tulosten oikea kirjaaminen ja hyödyntäminen hoidossa Painon vähintäänkin viikoittainen seuranta ja kirjaaminen omaseurantavihkoon Yhteystiedot, mihin otetaan yhteyttä, jos ilmenee ongelmia tai on kysyttävää. Yhteydenotto hoitajaan viikon kuluttua, sitten yksilöllisesti.

Taulukko 2. Perusinsuliinin omasäätö. Yli 10 mmol/l

Lisätään perusinsuliinia 4 yksikköä (tai 20 %) aiempaan annokseen

7–10 mmol/l

Lisätään perusinsuliinia 2 yksikköä (tai 10 %) aiempaan annokseen

4–7 mmol/l

Pidetään perusinsuliinin määrä ennallaan ja mitataan verenglukoosi jatkossa vähintään kolmena aamuna viikossa, lisäksi silloin tällöin tehdään ilta-aamu-parimittaus.

Jatkuvasti alle 5 mmol/l tai yksikin mittaus alle 4 mmol/l ilman selvää syytä

Vähennetään perusinsuliinin annosta 2 yksikköä (tai 10 %)

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

Sopiva perusinsuliinin annos

Suuret perusinsuliiniannokset

Perusinsuliinin annos on sopiva, kun glukoosiarvo on aamulla 5–7 mmol/l ja yön aikana tasainen. Käytännössä tämä tarkoittaa, että ilta-aamu-parimittauksessa verenglukoosi muuttuu korkeintaan ± 2–3 mmol/l. Iltamittaus tulisi parimittauksessa tehdä yli kolme tuntia iltapalan jälkeen. Perusinsuliinin annokselle ei ole varsinaista ylärajaa. Insuliiniherkkyyden / insuliiniresistenssin ja muun käytetyn verenglukoosin hoidon mukaan toiselle riittää 10–20 yksikköä, kun taas toinen voi tarvita yli 100 yksikköä. Ylisuuria insuliiniannoksia kannattaa kuitenkin pyrkiä välttämään, koska ne voivat johtaa hypoglykemioihin ja painon nousuun. Jos perusinsuliinin annos kasvaa suuremmaksi kuin 0,5 yks /kg / vrk, ilta-aamu- tai ateriaparimittauksissa glukoosiero on yli 3 mmol/l tai esiintyy hypoglykemioita, pitää tilannetta miettiä tarkemmin (8). Ruokailu ja elintapahoito, muu glukoosilääkitys ja lihavuuden hoito sekä pistostekniikka ja -paikat tarkistetaan ja optimoidaan. Hoidon arviointiin ja suunnitteluun voi olla hyödyllistä käyttää lyhytaikaista glukoosisensorointia. Kahden viikon glukoosisensorointi voidaan aloittaa esimerkiksi viikko ennen hoitotapaamista. Glukoosiarvojen lisäksi diabetesta sairastavan on tärkeää kirjata liikunta ja aterioiden hiilihydraattimäärät tai pitää ruokapäiväkirjaa kolmena peräkkäisenä päivänä. Hoitotapaamisen jälkeen tehtyjä muutoksia voidaan arvioida sensoroinnilla vielä viikon ajan. Potilas voi lähettää tulokset hoitoyksikköön sovelluksen kautta.

Aikaisemmin suositeltiin – pitkälti käytännön kokemuksen perusteella – suurten eli yli 50 yksikön perus insuliiniannosten jakamista kahteen pistoskohtaan. Sittemmin insuliinivalmisteet ja pistosvälineet ovat kehittyneet, ja konsentroiduissa 200 ja 300 yks/ml insuliinivalmisteissa suurestakin annoksesta tulee vastaavasti pienempi volyymi. Insuliinia voi kerta-annostella insuliinin valmistajan ohjeen mukaan, jos se ei aiheuta ongelmia. Mitään estettä ison annoksen jakamiseen kahteen pistos kohtaan ei ole, jos potilas kokee sen miellyttävämmäksi tai helpommaksi tai glukoosivaikutukseltaan paremmaksi.

Parhaat pistosalueet Potilailla on yllättävän paljon epätietoisuutta pistosalueista. Perusinsuliinin voi periaatteessa pistää mille pistosalueelle tahansa, kunhan alueella on riittävästi ihonalaista rasvakudosta. Käytännössä pistos sujuu parhaiten reisien yläosaan eteen tai sivulle tai vatsan alueelle. Monilla reisien ihonalainen rasvakudos on kuitenkin niukka, jolloin kannattaa käyttää vatsaa laajalti kylkiin asti. Jos pistosalueelle tulee turvotusta, punoitusta ja kovettumaa, joka ei korjaannu pistosaluetta vaihtamalla, voi kyse olla insuliinivalmisteen aiheuttamasta paikallisesta reaktiosta. Tämä voi myös lisätä insuliinin tarvetta, jolloin on syytä vaihtaa valmistetta. Perusinsuliinia vaihdettaessa kannattaa samalla arvioida hoidon kokonaisuutta ja sopivaa perusinsuliiniannosta suhteessa sokerihemoglobiinin eli HbA1c-tasoon. Eri valmisteiden yksikkökohtainen verenglukoosivaikutus voi hieman vaihdella.

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

Entä, jos perusinsuliinihoito ei riitä? Perusinsuliinihoidossa on tavoitteena, että insuliinia annostellaan riittävästi, jotta aamun verenglukoosi on pääsääntöisesti 5–7 mmol/l ilman hypoglykemioita ja sokerihemoglobiini HbA1c on tavoitetasolla. Jos aamuarvoa on vaikea saada tavoitetasolle tai insuliini annos kasvaa yli 0,5–1 yks/kg/vrk tai huolimatta aamun verenglukoosin korjaantumisesta sokerihemoglobiini HbA1c on yli 53 mmol/mol, kannattaa tehdä kolmen päivän tehoseuranta eli mitata verenglukoosi ennen ja noin 2 tuntia jälkeen aterioiden, nukkumaan mennessä ja yölläkin noin 4 tuntia ennen heräämistä. Samalla kannattaisi pitää ruokapäiväkirjaa. Jos mahdollista, lyhytaikainen glukoosisensorointi hoidon suunnittelemiseksi olisi tässä tilanteessa monelle hyödyllinen. Jos perusinsuliinina on determir tai glargin aamupistoksena, voidaan kokeilla saadaanko aamun glukoosiarvoon parempi vaikutus siirtämällä pistos iltaan. Käytännössä aika tavallinen tilanne on, että verenglukoosi on nukkumaan mennessä iltapalan jälkeen korkea, ja isolla perusinsuliininannoksella se saattaa yön aikana laskea 5–10 mmol/l. Taustalla voi olla myös yöllinen hypoglykemia ja aamun glukoosiarvon reaktio nousu. Tilannetta kannattaa korjata elintapahoitoa tehostamalla eli pienentämällä ruokamääriä, vähentämällä nopeasti imeytyviä hiilihydraatteja sekä isoja hiilihydraattien kerta-annoksia, lisäämällä kasviksia ja kuitupitoista ruokaa sekä liikunnalla mahdollisuuksien mukaan aamupalan tai pääaterian jälkeen. Jos GLP-1-valmistetta tai sokerinpoistajaa ei vielä ole käytössä, ne sopivat hyvin perusinsuliinihoidon kanssa. Myös ateriatabletit eli repaglinidi kannattaa muistaa yhtenä vaihtoehtona.

Jos aterian jälkeisiä glukoosiarvoja ei saada korjaantumaan edellä mainituilla toimilla, mietittäväksi tulee ateriainsuliinihoidon käynnistäminen. Se voidaan aloittaa aluksi sille aterialle, jossa verenglukoosin nousu on suuri. Sopiva aloitusannos monelle on 4 yks ennen ateriaa. Ateriaparimittauksilla selvitetään sopivaa insuliini-hiilihydraattisuhdetta. Ateriainsuliinien aloituksen jälkeen perusinsuliinia pitää pääsääntöisesti vähentää.

Kirjallisuus 1. Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analys of six variables. Ahlqvist, Emma, et al. 6, s.l. : Lancet Diabetes Endocrinol, 2018, Vol. 2018, pp. 361-69. 2. Varhainen laihdutus voi kääntää tyypin 2 diabeteksen remissioon. Uusitupa, Matti ja Mustajoki, Pertti. 2018, Suomen Lääkärilehti, pp. 825 - 826. 3. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lean, Michael E J, et al. 5, 2019, The Lancet Diabetes & Endocrinology, Vol. 7, pp. 344 355. 4. Yki-Järvinen, Hannele. Tyypin 2 diabeteksen hoito ja seuranta. Lääkärin käsikirja, Duodecim Terveysportti. [Online] 04 20, 2020. https://www.terveysportti.fi/apps/ltk/article/ykt00561. 5. Suomalainen Lääkäriseura Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. [Online] Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 05 18, 2020. [Cited: 01 02, 2021.] https://www.kaypahoito.fi/hoi50056.

6. Clinical targets fo continuous glucose monitoring data interpretation: Recommendations from the international consensus on time in range. Battelino, Tadej, et al. 2019, Diabetes Care, pp. 1593-1603. 7. Ilanne-Parikka, Pirjo. Oman insuliinierityksen ehtyminen tyypin 2 diabeteksessa. Diabetes, Duodecim Oppiportti. [Online] 05 23, 2019. https://www.oppiportti.fi/op/dbs02028/do. 8. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of Medical Care in Diabetes 2021. American Diabetes Association. 2021, Diabetes Care, pp. Suppl 111 - 124. 9. Ilanne-Parikka, Pirjo and Niskanen , Leo. Perusinsuliinihoito tyypin 2 diabeteksessa. Diabetes, Duodecim Oppiportti. [Online] 05 23, 2019. https://www.oppiportti.fi/op/dbs02030/do. 10. Yki-Järvinen, Hannele. Insuliinihoito tyypin 2 diabeteksessa. Lääkärin käsikirja, Duodecim Terveysportti. [Online] 08 20, 2019. https://www.terveysportti.fi/apps/ltk/article/ykt00564. 11. Clinical outcomes in real-word patients with type 2 diabetes switching from first to second-generation basal insulin analogues. Sullivan, Sean D, et al. 20, 2018, Diabetes Obes Metab, pp. 2148-2158. 12. Effective initiation and treatment with basal insulin in people with type 2 diabetes: Focus on mitigating hypoglycemia in patients at increased risk. Anderson, John, et al. 4, 2020, Clinical Diabetes, Vol. 38, pp. 324-327. 13. Ilanne-Parikka, Pirjo ja Niskanen, Leo. Insuliinihoidon aloitus tyypin 2 diabeteksessa. Diabetes, Duodecim Oppiportti. [Online] 05 23, 2019. https://www.oppiportti.fi/op/dbs02029/do. 14. Rintala, Tuula-Maria, et al. Aikuisten diabetesta sairastavien insuliinihoidon ohjauksen sisältö. Hotus hoitosuositus, Hoitotyön tutkimussäätiö. [Online] 11 24, 2020. https://www.hotus.fi/ hotus-hoitosuositus-aikuisten-diabetesta-sairastavien- insuliinihoidon-ohjauksen-sisalto/. 15. Diabetestalon työryhmä. Insuliinihoito ja tyypin 2 diabetes. Diabetestalo, Terveyskylä. [Online] 02 27, 2018. https://www. terveyskyla.fi/diabetestalo/omahoito/insuliinihoito/insuliinihoito-ja-tyypin-2-diabetes. 16. Ohjausvideot. Diabetestalo, Terveyskylä. [Online] 03 15, 2019. https://www.terveyskyla.fi/diabetestalo/ohjausvideot.

Tänä vuonna Diabetes ja lääkärissä:

Insuliini 100 vuotta -juttusarja Edellä oleva LT Pirjo Ilanne-Parikan artikkeli tyypin 2 diabetesta sairastavan perusinsuliinihoidosta on juttusarjan ensimmäinen osa. Sarjan seuraava osa julkaistaan huhtikuun lehdessä, tällöin Pirjo Ilanne-Parikan aiheena on aikuisen insuliininpuutosdiabeteksen monipistoshoito.

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

Tukea arkeesi

uudesta verkkopalvelustamme Tyypin 2 diabeteksen kanssa eläminen voi olla haastavaa. Terveellinen ja aktiivinen elämä on silti mahdollista. Olemme koonneet sinulle tietoa ja tukea diabeteksen hallintaan ja hoitoon helposti verkkoon. Tutustu jo tänään!

FI20NNM00023 082020

www.diabeteksesta.com

Dyslipidemioiden Käypä hoito -päivitys:

Arvioi ja hoida diabetespotilaan valtimotaudin riski tehokkaasti NIINA MATIKAINEN

Dosentti, LT, osastonylilääkäri Sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri Diabeteksen ja haavanhoidon erityispätevyys Endokrinologia, Meilahden sairaala, HUS Vatsakeskus niina.matikainen@hus.fi

Lokakuun lopulla ilmestynyt dyslipidemioiden Käypä hoito -päivitys korostaa valtimotaudin kokonaisriskin yksilöllistä arvioimista hoidon pohjana. Niiden potilaiden hoidossa, joilla sepelvaltimotaudin riski on erittäin suuri tai jotka ovat sairastuneet sepelvaltimotautiin, LDL-kolesterolin tavoitetta on kiristetty entisestään, alle 1,4 millimooliin/litra. Dyslipidemia on ateroskleroosin tärkeä kausaalinen riskitekijä. Päivitetyssä dyslipidemioiden Käypä hoito -suosituksessa (1) korostetaan, että diabetes suurentaa kliinisen valtimotaudin riskin noin kaksinkertaiseksi. Diabetes myös lyhentää eliniänodotetta erityisesti valtimotautitaakan suurentumisen vuoksi. Tyypin 2 diabeteksen osalta tutkimusnäyttö aiheesta on kiistaton, mutta myös tyypin 1 diabetes tunnistetaan voimakkaaksi riskitekijäksi, erityisesti kun sen kesto on pitkä. Suomalaisen suosituksen interaktiivisessa kaaviossa diabeteksen tyyppi ja ominaispiirteet on pyritty huomioimaan aiempaa yksityiskohtaisemmin (1). Viimeaikaiset tutkimustulokset ovat vahvistaneet käsitystä, että diabeteksen alatyyppi, kesto, sairastumisikä, muut riskitekijät ja liitännäissairaudet muovaavat voimakkaasti diabetespotilaan valtimotaudin riskiä (2-7). Diabeteksen yksilöllinen riskiprofiili on mahdollista

Tiivistelmä • Dyslipidemia on diabetesta sairastavien keskeinen valtimotaudin ja kuolleisuuden riskitekijä. Lokakuussa 2020 julkaistu dyslipi demioiden Käypä hoito -suositus painottaa valtimotaudin kokonaisriskin yksilöllistä arviointia hoidon intensiteettiä määritettäessä. • Ensisijainen hoidon kohde on edelleen LDL- kolesteroli – myös silloin, kun potilaalla on diabetes. LDL:n tavoitepitoisuutta on laskettu erityisen suuressa valtimotaudin vaarassa olevilla ja valtimotautia sairastavilla tasolle 1,4 mmol/l. • Päivitys ei muuta statiinien asemaa diabetespotilaiden dyslipidemian hoidon kulmakivenä, mutta hoidon tehostamiseen on tarjolla tutkimusnäyttöä etsetimibin ja PCSK9-estä jien käytöstä.

Diabeteksen alatyyppi, kesto, sairastumisikä, muut riskitekijät ja liitännäissairaudet muovaavat voimakkaasti diabetespotilaan valtimotaudin riskiä.

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

k toc ers utt Sh a: Ku v

Uutta on tavoitetason asettaminen riskiluokan mukaisesti myös laskennalliselle ei-HDL-kolesterolille ja mitatulle apoB-pitoisuudelle. huomioida eurooppalaisen ja yhdysvaltalaisen dyslipidemian hoitosuosituksen mukaisesti, kuten taulukossa 1 on kuvattu (2, 8). Suosituksessa on huomioitu valtimotaudin riskin indikaattoreina LDL-kolesteroli- ja triglyseridipitoisuuden ohella ei-HDL-kolesterolipitoisuus (kokonaiskolesterolipitoisuus vähennettynä HDL-kolesterolipitoisuudella), apolipoproteiini (apo) B -pitoisuus, apoB/apoA1-suhde ja lipoproteiini (a) [Lp(a)]. Lp(a) on kolesterolia kuljettava, apoB:tä sisältävä lipoproteiini, jolla on aterogeenisiä, trombogeenisiä ja proinflammatorisia vaikutuksia. Lp(a)-pitoisuuden määrittäminen kertaalleen saattaa olla aiheellista, kun selvitetään valtimotautien raskasta sukurasitetta, määritetään valtimotautien kokonaisriskiä rajatapauksissa tai jos suurentunut LDL-kolesterolipitoisuus ei pienene statiinihoidossa, vaikka diabetes ei itsessään vaikuta Lp(a):n pitoisuuteen. Suurentuneeseen Lp(a)-pitoisuuteen yli 500 mg/l liittyy vastaava valtimotaudin riski kuin familiaaliseen hyperkolesterolemiaan. Koska Lp(a):n pitoisuus on geneettisesti säädelty, ei jatkoseuranta ole tarpeen, mikäli pitoisuus on tavoitetasolla (1, 9).

Hoidon tavoitteet tiukentuivat diabetesta sairastavilla Dyslipidemian hoidon tavoitteet ovat tarkentuneet satunnaistettujen valtimotaudin hoitotutkimusten ja lipoproteiinien geneettisen variaation merkityksen sel-

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

venemisen seurauksena (kuva 1 ja taulukko 2). Viime vuosina on käynyt ilmeiseksi, että valtimotaudin riski pienenee laskettiinpa LDL-kolesterolin pitoisuutta millä tahansa hoidolla vähintäänkin tasolle 1 mmol/l (2, 8). Erityisen suuren riskin potilaiden tavoitteena on alle 1,4 mmol/l tai mahdollisimman lähellä sitä oleva LDL-kolesterolipitoisuus. Mikäli valtimotapahtuma toistuu lyhyen ajan kuluessa tehokkaan hoidon aikana, voidaan yksilöllisesti pyrkiä jopa alle 1,0 mmol:n/l pitoisuuteen. LDL-kolesterolin tavoitetaso suuren riskin ryhmässä on alle 1,8 mmol/l ja kohtalaisen riskin ryhmässä alle 2,6 mmol/l. Uutta on tavoitetason asettaminen riskiluokan mukaisesti myös laskennalliselle ei-HDL-kolesterolille ja mitatulle apoB-pitoisuudelle. Näiden riskitekijöiden lisäarvo on selvin diabeettisessa dyslipidemiassa. Siinä näennäisen ”normaalin” LDL-kolesterolin pitoisuus liittyy pieneen ja tiheään LDL-partikkelikokoon, jonka syynä ovat VLDL- ja IDL-hiukkasten kiihtynyt tuotanto maksassa ja hidastunut perifeerinen metabolia. Geneettiset, epidemiologiset ja satunnaistetut hoitotutkimukset osoittavat selvästi, että nämä hyvin kolesterolipitoiset pienet VLDL- ja IDL-hiukkaset kuljettavat kolesterolia valtimon seinämään yhtä tehokkaasti kuin LDL-hiukkaset. Tämä selittää niiden suoran yhteyden valtimotaudin riskiin (10, 11). Vaikka plasman triglyseridipitoisuudelle ei suosituksessa aseteta tavoitetasoa, suurentunut eli yli 1,7 mmol:n/l triglyseridipitoisuus on erityisen tärkeä

Taulukko 1. Diabetespotilaan valtimotaudin riskin arvioinnissa huomioitavia tekijöitä (1,2,4). Diabetespotilaan valtimotaudin riskin erityispiirteitä Valtimotaudin riski suurentuu jo prediabetesvaiheessa. Varhaisia diabeettisen aineenvaihduntahäiriön ja suuren valtimotaudin riskin merkkejä ovat insuliiniresistenssi, vyötärölihavuus ja rasvamaksa. Diabeettiseen dyslipidemiaan liittyy suurentunut triglyseridi-, ei-HDL-kolesteroli- ja apoB-pitoisuus, pienentynyt HDL- ja apoA1-pitoisuus ja pieni, tiheä LDL-hiukkaskoko. Tyypin 1 diabetes suurentaa valtimotaudin riskiä, erityisesti kun siihen liittyy mikroalbuminuria, muu mikrovaskulaari sairaus tai muita riskitekijöitä. Diabeteksen kesto dyslipidemian riskitekijänä on mahdollista huomioida eurooppalaisen dyslipidemian hoitosuosituksen mukaisesti. • Erityisen suuren riskin kategoriaan on nostettu kaikki valtimotautia (myös kuvantaen todettua) tai munuaisten vajaatoimintaa sairastavat (eGFR< 30 ml/min/1,73 m2) potilaat sekä diabetespotilaat, joilla on kohde-elinvaurion merkkinä mikroalbuminuria, retinopatia tai neuropatia. • Erityisen suuren riskin kategoria tyypin 1 diabeteksessa on määritelty kuten T2D:ssa, mutta lisäksi tähän ryhmään on nostettu nuorella iällä alkanutta pitkäkestoista (> 20 vuotta) tyypin 1 diabetesta sairastavat. • Suuren riskin ryhmään kuuluvat diabetesta sairastavat, joilla on muu merkittävä riskitekijä, alentunut munuaistoiminta (eGFR 30-59 ml/min/1,73 m2) tai sairauden kesto > 10 vuotta. • Muut diabetesta sairastavat kuuluvat kohtalaisen valtimotaudin riskin ryhmään.

Taulukko 2. Riskiluokan mukaiset paastolipidien tavoitetasot Dyslipidemian Käypä hoito -suosituksen mukaan. Ei-HDL-kolesteroli lasketaan vähentämällä kokonaiskolesterolista HDL-kolesterolin pitoisuus (ApoB, apolipo proteiini B). LDL-kolesteroli, mmol/l

Ei-HDL-kolesteroli, mmol/l

ApoB, g/l

Kohtalainen

< 2,6

< 3,4

< 1,0

Suuri

< 1,8

< 2,6

< 0,80

Erityisen suuri

< 1,4

< 2,2

< 0,65

Valtimotaudin riski

Taulukko 3. Diabetesta sairastavan potilaan dyslipidemian elämäntapahoito. Elämäntapamuutos

Vaikutus plasman lipidipitoisuuteen

Tyydyttyneiden rasvojen saannin vähentäminen ja korvaaminen kerta- ja monityydyttymättömillä rasvahapoilla

KOL, LDL, TG

Transrasvan saannin vähentäminen ja korvaaminen moni- ja kertatyydyttymättömillä rasvahapoilla

KOL, LDL, HDL

Kuidun saannin lisääminen

KOL, LDL

Kolesterolin vähentäminen ruokavaliosta

KOL, LDL

Kalan käytön lisääminen

TG

Vähäkuituisten hiilihydraattien (sokerit mukaan luettuina) käytön vähentäminen

TG

Laihduttaminen (ylipainoiset)

KOL, LDL, HDL, TG

Alkoholinkäytön vähentäminen

TG

Tupakoinnin lopettaminen

HDL

Kestävyysliikunta

KOL, LDL, HDL, TG

KOL = kokonaiskolesteroli; LDL = LDL-kolesteroli; HDL = HDL-kolesteroli; TG = triglyseridit

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

LDL-tavoitetaso 3,0 mmol/l 2,6 mmol/l

Matala Kohtalainen

1,8 mmol/l

1,4 mmol/l

Valtimotaudin kokonaisriskin arvio määrää LDL-kolesterolitason hoitotavoitetta. Suuren ja erittäin suuren riskin ryhmässä on tavoite saavuttaa 50 % lasku ja riskiluokan mukainen tavoite LDL-kolesterolipitoisuudessa. Muokattu viitteen 2 perusteella.

Suuri

Erittäin suuri

Valtimotaudin riski altimotaudin riskin merkki potilailla, joilla on diabev tes tai metabolinen oireyhtymä. Jopa neljäsosalla valtimotautia sairastavista potilasta triglyseridipitoisuus on suurentunut tehokkaasta lipidilääkityksestä huolimatta (10). Hypertriglyseridemia kuvastaa ei-HDL-kolesterolin ja apoB-pitoisuuden ohella kolesterolia valtimon seinämiin kuljettavien haitallisten lipoproteiinien määrää kuten edellä on kuvattu. Näissä tilanteissa on kysymys sekamuotoisesta hyperlipidemiasta, jolloin sekä kolesteroli- että triglyseridipitoisuudet ovat suurentuneet. Vain hyvin harvinainen ja pääosin geneettinen kylomikronemia voi suurentaa pelkän triglyseridipitoisuuden erittäin suureksi. Tämä ei lisää valtimotaudin, vaan ensisijaisesti haimatulehduksen riskiä.

lääkehoito on lisäksi usein tarpeen, eikä elämäntapahoito saisi viivästyttää dyslipidemian lääkehoidon aloitusta.

Dyslipidemian lääkehoito

Statiineilla on vankkumaton asema diabetespotilaan dyslipidemian ensisijaisena hoitona, koska ne pienentävät diabetesta sairastavien kuolleisuutta ja valtimotautitapahtumien määrää. Meta-analyysin mukaan diabetesta sairastavien kokonaiskuolleisuus vähenee 10 % ja valtimotautitapahtumat runsaan viidenneksen eli saman verran kuin ei-diabeetikoilla jokaista LDL-kolesterolipitoisuuden yhden mmol/l laskua kohti. Suhteellinen hyöty on sama, olipa diabetesta sairastavalla todettu aiemmin kliininen Suosituksen kanta on, valtimotauti tai ei (12). Elämäntapaohjaus edelleen Jos diabetesta sairastavalla on todetettei LDL-kolesteroli hoidon perustana tu sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti, pitoisuuden tavoitteelle Dyslipidemian elämäntapahoito on perifeerinen valtimotauti (alaraajojen käytännössä liene osoitettu erityisen merkittäväksi tyypin ateroskleroosi tai aortan ateroskleroottialarajaa. 2 diabetesta ja metabolista oireyhtymää nen aneurysma) tai diabetekseen liittyvä sairastaville. Keinovalikoima ei ole muuttunut. Potielinkomplikaatio, esimerkiksi albuminuria tai vaikea laan kanssa on tärkeä käydä läpi, että elämäntapahoito munuaisten vajaatoiminta, on suositeltavaa pyrkiä koostuu useasta tekijästä (taulukko 2), joilla on kokoalle 1,4 mmol:n/l LDL-kolesterolipitoisuuteen ja naisvaltainen vaikutus hyvinvointiin. Jos potilaalla on käyttää statiinihoitoa kolesteroliarvoista riippumatta, useampia ravitsemushoidolla hoidettavia terveysonellei sille ole vasta-aihetta. Suosituksen kanta on, ettei gelmia tai sairauksia, hänen tulisi saada ravitsemusLDL-kolesterolipitoisuuden tavoitteelle käytännössä terapeutin ohjausta. Kasvistanolien ja -sterolien käyttö liene alarajaa. (1,5–3 g/vrk) suositusten mukaisen ruokavalion lisänä Näyttöä valtimotautitapahtumien ehkäisystä pienentää LDL-kolesterolipitoisuutta noin 10 %. yhdistelmähoidossa statiinimonoterapiaan verrattuSuuren riskin ja erityisen suuren riskin ryhmissä na on etsetimibistä, evolokumabista ja alirokumabis-

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

erityisen kiinnostuksen kohteena ovat pitkäaikaisesti erittäin matalan (alle 0,5–1,0 mmol/l) LDL-kolesterolipitoisuuden vaikutukset (1).

Dyslipidemian hoidon tulevaisuudennäkymiä

Kuva: Shutterstock

ta. Käytännössä tarvittaessa statiinihoitoa tehostetaan ja tämän jälkeen hoitoon liitetään etsetimibi. Tehokkaan statiiniannoksen ja etsetimibin yhdistelmällä LDL-kolesterolipitoisuutta voidaan pienentää yli 50 %. PCSK9-estäjien valtimotautia estävä teho diabetesta sairastavilla alaryhmillä on vähintään yhtä hyvä kuin ei-diabeetikoilla, mutta käyttöä rajoittavat lääkeryhmän korvattavuuskriteerit. Käsitys fibraatin ja statiinin yhdistelmän tehosta diabetespotilaan valtimotaudin ehkäisyssä on selkiytymätön vuosien tutkimuksista huolimatta. Sama koskee omega-3-valmisteiden käyttöä: vuosina 2019–2020 julkaistujen kolmen suuren satunnaistetun ja kontrolloidun tutkimuksen perusteella REDUCE-IT-tutkimuksessa puhdas eikosapentaeenihappo (EPA) vähensi valtimotaudin tapahtumia, mutta suuret EPA:n ja dokosaheksaeenihapon yhdistelmää tutkineet VITALja STRENGTH-tutkimukset osoittautuivat negatiivisiksi (13-15). Dyslipidemian hoidon seurantaa ja haittoja koskevaa tietoa on myös päivitetty. Statiinihoidon aloitus heikentää glykeemistä tasapainoa: glykohemoglobiini (HbA1c) nousee noin 1,3 mmol/mol. Tätä ei voi pitää kliinisesti merkityksellisenä. Sen sijaan metabolista oireyhtymää sairastavalla on statiinin aloituksen yhteydessä kiinnitettävä erityistä huomiota riskitekijöiden seurantaan ja elämäntapaohjaukseen suurentuneen diabetesriskin vuoksi. Plasman alaniiniaminotransferaasin (ALAT) aktiivisuus on suositeltavaa mitata ennen statiinihoidon aloitusta. Jos lähtökohta on normaali, ei rutiininomainen seuranta ole tarpeen, sillä statiinit eivät ole maksatoksisia. Statiinien lihaksiin kohdistuvat vakavat haittavaikutukset ovat harvinaisia, eikä plasman kreatiinikinaasin (CK) rutiininomaisia määrityksiä tarvita. Etsetimibi ja PCSK9:n estäjät vaikuttavat tutkimusten perusteella hyvin siedetyiltä, mutta pitkän seuranta-ajan tutkimustietoa ei vielä ole. Tulevaisuudessa

Uudentyyppisiä lääkkeitä dyslipidemioiden hoitoon kehitetään jatkuvasti, mutta vasta pitkäkestoiset päätetapahtumatutkimukset antavat vastauksen, kenelle näitä lääkkeitä tulisi käyttää. Diabeteksen hoidon tulee olla kokonaisvaltaista, ja valtimotaudin ennusteeseen voidaan vaikuttaa myös hyperglykemian lääkehoitovalinnoilla. Omat tutkimuksemme ovat osoittaneet, että hyperglykemian lääkehoidoista GLP-1-analogeilla ja DPP4-estäjillä on suotuisia vaikutuksia apoB-pitois ten, runsaasti triglyseridiä sisältävien hiukkasten aineenvaihduntaan jopa statiinihoidon lisänä (16-18). SGLT2-estäjät vaikuttavat valtimotaudin ennusteeseen suotuisasti, vaikka ne suurentavat hieman LDL-kolesterolipitoisuutta. Lääkeryhmän vaikutusmekanismeja ei tunneta tarkkaan, mutta SGLT2-estäjät vaikuttavat suotuisasti rasvakudoksen, munuaisen ja sydänlihaksen aineenvaihduntaan ja maksan rasvapitoisuuteen sekä hillitsevät lipolyysiä eli rasvahappojen hajoamista ja vapautumista verenkiertoon (19, 20). Kehitteillä olevien dyslipidemian lääkehoitojen vaikutusmekanismi perustuu pääosin apoB-pitoisten lipidihiukkasten pitoisuuden vähentämiseen pienemmäksi kuin on mahdollista nykylääkkeillä. Ensisijaisesti LDL-kolesterolipitoisuuden pienentämiseen suunnattuja lääkkeitä ovat bempedoiinihappo (ATP-sitraattilyaasin estäjä), joka salpaa maksasolun kolesterolisynteesiä ja inklisiraani, joka estää PCSK9-synteesiä. Aterogeenisen Lp(a):n pitoisuutta pienentämään on kehitetty antisense-RNA-lääkkeitä. Vaikka HDL:n lisäämiseen perustuvat dyslipidemian lääkehoitomahdollisuudet ovat vielä selkiytymättä, suurentuneen triglyseridipitoisuuden ja pienentyneen HDL-kolesterolipitoisuuden yhdistelmän hoitoon on kehitteillä uusia lääkkeitä. Näistä selektiivinen PPAR-alfa-modulaattori pemafibraatti on päätetapahtumatutkimusvaiheessa. Myös apoC3:n ja angiopoietin-related protein 3:n estäjistä toivotaan tulevaisuuden hoitomahdollisuuksia diabeettisen dyslipidemian täsmähoitoon (1). Kirjallisuus 1. Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 4.12.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi 2. Mach F, Baigent C, Catapano AL ym. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dysli-

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

pidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019;419:111-188. 3. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, ym. ESC Scientific Document Group, 2019 ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), Eur Heart J 2019;41:255-323. 4. Groop P-H, Thomas M, Feodoroff M, Forsblom C, Harjutsalo V, FinnDiane study group. Excess mortality in patients with type 1 diabetes without albuminuria-separating the contribution of early and late risks. Diab Care 2018;41:748-54. 5. Rawshani A, Sattar N, Franze´n S, ym. Excess mortality and cardiovascular disease in young adults with type 1 diabetes in relation to age at onset: a nationwide, register-based cohort study. Lancet 2018;392:477-86. 6. Ahlqvist E, Storm P, Käräjämäki A, ym. Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a datadriven cluster analysis of six variables. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(5):361-369. 7. Brownrigg JR, Hughes CO, Burleigh D, ym. Microvascular disease and risk of cardiovascular events among individuals with type 2 diabetes: a population-level cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4:588-597. 8. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, ym. 2018 AHA/ACC/AACVPR/ AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1182-e1186]. Circulation 2019;139(25):e1082-e1143. 9. Vuorio A, Jauhiainen M ja Kovanen PT. Lipoproteiini (a):n suurentunut pitoisuus on ateroskleroottisen valtimotaudin riskitekijä, jonka tehokas hoito mahdollistuu uusilla täsmälääkkeillä. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2020;136(19):2107-2115 10. Lawler PR, Kotrri G, Koh M, ym. Real-world risk of cardiovascular outcomes associated with hypertriglyceridaemia among individuals with atherosclerotic cardiovascular disease and po-

tential eligibility for emerging therapies. European Heart Journal 2020;41:86-94. 11. Laufs U, Parhofer KG, Ginsberg HN, Hegele RA. Clinical review on triglycerides. European Heart Journal 2020;41:99-109c. 12. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Mihaylova B, Emberson J ym. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012;380:581-590. 13. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, ym. REDUCE-IT Investigators. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med 2019;380(1):11-22. 14. Manson JE, Cook NR, Lee IM, ym. VITAL Research Group. Marine n-3 fatty acids and prevention of cardiovascular disease and cancer. N Engl J Med 2019;380(1):23-32. 15. Nicholls SJ, Lincoff AM, Garcia M, ym. Effect of high-dose omega-3 fatty acids vs corn oil on major adverse cardiovascular events in patients at high cardiovascular risk: the STRENGTH randomized clinical trial. JAMA 2020; 324 (22): 2268-2280. 16. Matikainen N, Mänttari S, Schweizer A, ym. Vildagliptin therapy reduces postprandial intestinal triglyceride-rich lipoprotein particles in patients with type 2 diabetes. Diabetologia.2006;49(9):2049-2057. 17. Matikainen N, Söderlund S, Bjornson E, ym. Liraglutide treatment improves postprandial lipid metabolism and cardiometabolic risk factors in humans with adequately controlled type 2 diabetes: A single-centre randomized controlled study. Diabetes Obes Metab 2019;21(1):84-94. 18. Drucker DJ. Mechanisms of action and therapeutic application of glucagon-like peptide-1. Cell Metab 2018;27(4):740-756. 19. Latva-Rasku A, Honka M-J, Kullberg J ym. The SGLT2 inhibitor dapagliflozin reduces liver fat but does not affect tissue insulin sensitivity: a randomized, double-blind, placebo-controlled study with 8-week treatment in type 2 diabetes patients. Diabetes Care 2019;42 (5):931-937. 20. Zelniker T ja Braunwald E. Mechanisms of Cardiorenal Effects of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors: JACC State-of-the Art Review. J Am Coll Cardiol 2020;75(4):422-434.

Uusia lääkehoitoja synnynnäisen hyperinsulinismin hoitoon? Kun vastasyntynyt kärsii synnynnäisestä hyperinsulinismista, altistaa hallitsematon insuliinin eritys hänet vakavalle hypoglykemialle ja hengenvaaralle. Tilan hoitoon ei ole tehokasta lääkettä, mikä johtaa usein haiman poistoon ja sen myötä diabeteksen puhkeamiseen. Suomeen on rikastunut synnynnäistä hyperinsulinismia aiheuttava SUR1-geenin mutaatio, jota tutkitaan professori Timo Otonkosken ryhmässä Helsingin yliopistossa. Ryhmä on äskettäin osoittanut, että potilaan iPS-soluista erilaistetut beetasolut toimivat samalla tavalla kuin potilaan omat beetasolut ja aiheuttavat hiiriin siirrettynä hypoglykemian. Samoin ryhmä on voinut osoittaa, että mutaatio aiheuttaa insuliinin erityksen häiriön lisäksi beetasolujen kasvun kiihtymisen. Ryhmän kehittämän solumallin avulla voidaan löytää uusia lääkehoitoja hyperinsulinismin hoitoon, jolloin potilaat voisivat säästyä haimanpoistolta ja sen myötä diabetekselta. Väitöskirjaoppilas, LL Väinö Lithoviuksen työn tulokset on julkaistu Diabetologia-lehdessä.

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

Nyt FreeStyle Libre 2 -järjestelmän valinnaiset glukoosin hälytykset, ilman sormenpäämittauksia1

VAPAA NUKKUMAAN ILMAN LANSETTEJA2

Sensoroiva glukoosiseurantajärjestelmä, joka antaa glukoosilukemat päivin ja öin enintään 14 vuorokauden ajalta – nyt mukana valinnaiset matalan ja korkean glukoosin hälytykset.

Tuotekuvia käytetään vain havainnollistamistarkoituksessa, eikä niissä ole todellisia potilaita tai potilastietoja. 1. Sormenpäästä on otettava pistonäyte, jos glukoosin hälytykset tai -lukemat eivät vastaa oireita tai odotuksia. 2. Sensorin skannaamiseen ei tarvita lansetteja. © 2020 Abbott. Sensoriyksikön muoto, FreeStyle, Libre, ja siihen liittyvät tavaramerkit omistaa Abbott. Muut tavaramerkit ovat omistajiensa omaisuutta. ADC-27199 v2.0 09/20. www.FreeStyle.Abbott/fi-fi · 0800 555 500 · Abbott Oy · Diabetes Care · Linnoitustie 4 · 02600 Espoo

Kuva: Duodecim / Emmi Kähkönen

”Haavanhoito ei ole vaikeaa, kunhan perehtyy ja kouluttautuu”

Konrad ReijoWaara -palkinnon saaja, dosentti Annikki Vaalasti on edistänyt diabeetikoiden jalkaongelmien hoitoa monin tavoin työssään Tampereen yliopistollisen sairaalan haavakeskuksessa sekä lääkäreiden ja muiden diabetes ammattilaisten kouluttajana ja Käypä hoito -suositusten jalkauttajana.

Miten TAYSin haavakeskuksen toiminta käynnistyi? - Toiminta käynnistyi 2012, kun ihotautipotilaiden hoitoon tuli biologisia lääkkeitä ja näiden potilaiden osastohoidon tarve väheni ratkaisevasti. Tilat vapautuivat muuhun käyttöön, ja haavakeskuksen vuodenosasto aloitti toimintansa. Poliklinikkatoiminta käynnistyi hieman myöhemmin, vuonna 2016. - Emme jääneet odottamaan uusia tiloja, vaan päätimme käynnistää toiminnan saman tien. Uusia tiloja olisikin saanut odottaa, sillä niiden rakentamista ei ole aloitettu vieläkään, vaikka suunnitelmat ovat valmiina.

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

Kuka?

Annikki Vaalasti • LT, dosentti, ihotautien erikoislääkäri • ylilääkäri, TAYS; eläkkeellä toukokuusta 2020 • mukana TAYSin haavakeskuksen toiminnassa alusta lähtien vuodesta 2012 • 32 vuoden työura Tampereen yliopistollisessa sairaalassa; toimi sitä ennen tutkijana Tampereen yliopistossa • Duodecimin Konrad ReijoWaara -palkinto 20.11.2020

Miten luonnehtisit haavakeskuksen merkitystä diabeetikon jalkojen terveyden edistämisessä? - Erityisesti diabeetikot ovat hyötyneet moniammatillisesta haavakeskuksesta. Monialainen, alusta asti erittäin sitoutunut tiimi on toiminnan ydin. Työryhmään kuuluu aina sisätautilääkäri, myös silloin, kun kyseessä on kirurginen potilas. Potilaan verensokeri pyri-

Vanha ohje on edelleen voimassa: tutki diabeetikon jalat. Jos jaloissa on känsiä tai kovettumia, lähetä potilas jalkaterapeutille. tään aina saamaan mahdollisimman hyväksi haavan paranemisen edistämiseksi. Sisätautilääkärin, haava hoitajan ja jalkaterapeutin lisäksi työryhmään kuuluu eri erikoisalojen edustajia potilaan tilanteen mukaan. Usein mukana on esimerkiksi diabeteshoitaja. - Kokonaisvaltaisella otteella amputaatioluvut on onnistuttu saamaan pienemmiksi kuin monessa muussa sairaanhoitopiirissä. Varvasamputaatiot ovat TAYSissa lisääntyneet, mutta sääriamputaatiot vastaavasti vähentyneet. Tämä kertoo siitä, että hoito aloitetaan aikaisemmin ja tulos on säästävämpi. Ennen moniammatillisen työtavan käyttöönottoa plastiikkakirurgi leikkasi diabeettiset jalkahaavat, eikä potilaan kokonaistilanteeseen kiinnitetty yhtä paljon huomiota.

Miten haavakeskus käytännössä toimii? - Haavakeskuksen lääkäri lukee kaikki poliklinikka lähetteet ja arvioi, kuka vastaa potilaan hoidosta: ihotautien, sisätautien vai plastiikkakirurgian erikoislääkäri. Hoidosta vastaava lääkäri puolestaan kokoaa tarvittavat asiantuntijat yhteen. Työryhmään voidaan kutsua esimerkiksi infektiolääkäri, ortopedi tai verisuonikirurgi potilaan tilanteen mukaan. Potilas tapaa kaikki asiantuntijat yleensä samalla poliklinikkakäynnillä, ja hoito päästään aloittamaan nopeasti.

Mitkä asiat vaativat huomiota diabeetikoiden jalkojenhoidossa nykyisin? - Olisi tärkeää kehittää jalkaongelmien ennaltaehkäisyä. Silloin ollaan jo myöhässä, kun haava on syntynyt. Jalkahaavojen uusiutumisen estämiseen tulee myös kiinnittää enemmän huomiota. Perusterveydenhoidossa tulee tiedostaa diabetesta sairastavien jalkariskit ja kertoa niistä ymmärrettävästi potilaille. Potilaan pitää tietää, miten toimia etenkin silloin, jos jalkojen tunto on heikentynyt.

Mikä on tärkein viestisi diabeetikoita hoitaville lääkäreille? - Vanha ohje on edelleen voimassa: tutki diabeetikon jalat. Jos jaloissa on känsiä tai kovettumia, lähetä potilas jalkaterapeutille. Diabeetikon jaloissa on aina infektioriski, ja känsän tai kovettuman alla infektio on voinut levitä jo luuhun asti. - Toivon myös, että terveyskeskuslääkärit saavat lisää koulutusta diabeetikoiden jalkahaavoista ja että Käypä hoito -suositukset viedään osaksi arkista työtä ja hoitoketjuja. Olen myös huomannut, että kotisairaanhoitajat jäävät liian usein yksin potilaiden jalkaongelmia ratkomaan – he tarvitsevat työhönsä lääkärin ja muun tiimin tukea. - Lääkäreille haluan muistuttaa, että haavapotilaiden hoito ei ole niin vaikeaa kuin usein luullaan, kunhan aihepiiriin perehtyy ja kouluttautuu. Toimittaja: Mervi Lyytinen mervi.lyytinen@diabetes.fi

Ahkera, taitava ja arvostettu Dosentti Annikki Vaalasti tunnetaan haavanhoidon uranuurtajana Suomessa. Hän on ollut mukana laatimassa haavanhoitoon liittyviä Käypä hoito -suosituksia sekä suunnittelemassa ja perustamassa Tampereen yliopistollisen sairaalan haavakeskusta. Kliinisen työnsä ohessa hän on jatkanut tutkimusta ihosairauksista ja erityisesti alaraajaan kohdistuvista ongelmista, kuten laskimoperäisistä haavoista, vaskuliittihaavoista ja diabetekseen liittyvistä haavoista. Hän on ollut tiiviisti mukana alan kehityksessä ja osaltaan vaikuttanut siihen, että haavanhoidon merkitys ymmärretään aiempaa paremmin. Vaalasti nauttii arvostusta myös oman erikoisalansa ulkopuolella ja häntä pidetään yhteistyökykyisenä ja auttamishaluisena ammattilaisena, hän on myös suosittu luennoitsija. Yhteishengen luominen on Vaalastille tärkeä työn osa-alue. Konrad ReijoWaara -palkinto jaetaan vuosittain Suomalaisen lääkäriseuran Duodecimin vuosipäivänä ensisijaisesti ansiokkaasta käytännön lääkärin työstä henkilölle, joka voi olla ahkera, uhrautuva ja taitava kenttätyössä toimiva lääkäri tai valtakunnallistakin arvostusta saanut, hallinnolliseen ja tutkimustyöhön osallistunut käytännön lääkäri. Lähteet: Duodecim, TAYS viestintä

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

Näkökulma

Genomitieto haastaa hoidonohjaajat TUULA-MARIA RINTALA

TtT, yliopettaja TAMK tuula-maria.rintala@tuni.fi

STIINA STORVIK-SYDÄNMAA

TtM, lehtori, TAMK stiina.storvik-sydanmaa@tuni.fi

Genomitiedon käytön lisääntyessä terveydenhoidossa korostuvat sairauksien ennakointi, ehkäisy, yksilölliset hoitovalinnat ja potilaiden osallisuus omaa hoitoa koskevassa päätöksenteossa. Tämä edellyttää uutta osaamista niin kansalaisilta kuin terveydenhuollon henkilöstöltäkin. Kuva: Shutterstock

ULLA MARKKANEN

ARJA HALKOAHO

TtM, lehtori, TAMK ulla.markkanen@tuni.fi

TtT, dosentti, yliopettaja, TAMK arja.halkoaho@tuni.fi

Profitu opastaa geenitiedon hyödyntämiseen Kirjoitus liittyy Tampereen ammattikorkeakoulun ja opetus- ja kulttuuriministeriön yhteisesti rahoittamaan Profitu-hankkeeseen. Siinä tutkitaan terveys- ja genomitietojen hyödyntämistä terveydenhuollossa. Profitun tavoitteena on ohjata terveys- ja geenitiedon vastuulliseen hyödyntämiseen, tehdä kansallista ja kansainvälistä yhteistyötä sekä kehittää alan osaamista ja koulutusta. projects.tuni.fi/profitu/

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

Genomitutkimus ja -tiedon käyttö ovat yleistyneet lääketieteen ja terveystieteen aloilla. Suomessa kansallisen genomistrategian tavoitteena on genomitiedon laaja hyödyntäminen terveydenhuollossa. Se edellyttää hyvää yhteistyötä genomitiedon asiantuntijoiden, koulutusorganisaatioiden, terveydenhuollon, järjestöjen, median ja kansalaisten välillä (1). Hoitajilla on geenitiedon välittämisessä keskeinen rooli, ja heidän odotetaan osaavan hyödyntää geeni- ja genomitietoa hoidonohjauksessa. Yksilön ja väestön näkökulmasta korostuvat tulosten tulkinta, päätöksenteko ja eettisten kysymysten pohdinta. Nämä kaikki ovat hoitajien työn keskiössä tulevaisuudessa. Viime vuosina tieto monitekijäisten kansantautien, kuten esimerkiksi diabeteksen, geneettisestä taustasta on lisääntynyt. Tämä tarjoaa mahdollisuuden genomitiedon hyödyntämiselle myös ohjauksessa. Taudeille altistavista perimän alueista voidaan nykymenetelmin rakentaa monigeenisiä riskisummia, jotka kuvaavat henkilön perinnöllistä sairastumisriskiä (2). Tyypin 2 diabeteksen osalta tämä tuo uuden näkökulman sairastumisriskiin tutun riskitestin rinnalle.

Geenitieto ei aina johda elintapamuutoksiin Kansansairauksissa, kuten tyypin 2 diabeteksessa, pelkkä tieto geneettisestä riskistä ei ole kuitenkaan vaikuttanut terveyskäyttäytymiseen (3). Samansuuntaisia tuloksia saivat myös Hollands ym. (4) systemaattisessa katsauksessaan. Riskitieto ei vaikuttanut esimerkiksi sellaisten henkilöiden ruokavalioon, joilla tyypin 2 diabeteksen riski oli kohonnut, eikä saanut heitä osallistumaan terveyskäyttämisen muutoksia tukeviin interventioihin (4). Suhtautumisessa geenitutkimukseen ja siitä saatavaan tietoon on kuitenkin yksilöllisiä eroja. Erityisesti naiset olisivat valmiita tekemään konkreettisia elintapamuutoksia perinnöllisistä alttiuksista saamansa tiedon perusteella. Nuorten aikuisten ryhmässä oli vähemmän halukkuutta tietää geeniperimästään paljastuvista sairauksista kuin vanhemmissa ikäryhmissä. Samoin tässä ikäryhmässä oli vähemmän halukkuutta antaa näytteensä biopankkiin. (5)

DIPP geenitiedon jakamisen edelläkävijä Suomessa Suomessa on ollut käynnissä vuodesta 1994 lähtien DIPP-tutkimus, jossa vastasyntyneiltä etsitään tyypin 1 diabeteksen geneettisiä riskitekijöitä. Tyypin 1 diabeteksen geneettisiä riskitekijöitä tunnetaan kymmeniä,

mutta enimmilläänkin niihin liittyvä sairastumisriski on alle 15 % (6). Vanhempien suostumuksen DIPP-tutkimukseen tulee perustua tietoon (informed consent), eli heitä tulee informoida huolellisesti etukäteen. Lisäksi he tarvitsevat riittävästi aikaa itsenäiseen päätöksentekoon. Vanhemman voi olla vaikeaa ymmärtää tuloksen merkitystä ja pysyvyyttä itsensä, lapsensa ja perheensä kannalta. (7) Tieto tutkimuksesta ja osallistumisesta päättäminen ajoittuvat perheelle lapsen syntymän yhteyteen, ja vastasyntyneen vanhemmat voivat tässä tilanteessa olla herkässä mielentilassa. Lapsen syntymä herättää monenlaisia tunteita vanhemmissa: onnea ja iloa, mutta myös huolta lapsen hyvinvoinnista. Vanhemmuus tuo vastuun toisesta ihmisestä, ja se saattaa etukäteen pelottaa.

Miten viestiä oikein geenitiedosta ja riskeistä? Ohjaus on ratkaisevassa osassa diabetestyyppien 1 ja 2 geneettiseen tietoon liittyvässä päätöksenteossa. Yksilö tarvitsee ohjausta silloin, kun hänellä on mahdollisuus vaikuttaa itse sairastumiseensa, ja myös silloin, kun geenit vaikuttavat mahdolliseen sairastumiseen. Selkeys ja konkreettisuus ovat ohjauksen keskeisiä elementtejä, ja genomitietoon liittyvässä ohjauksessa ne entisestään korostuvat. Prosentteina ilmaistua sairastumisriskiä voi olla vaikea ymmärtää. Ohjauksen motivoivaa elementtiä ei voi myöskään unohtaa. Esimerkiksi tyypin 2 diabeteksen puhkeamiseen vaikuttavat merkittävästi elämäntavat, ja niissä yksilön omat valinnat, motivaatio ja toiminta ovat keskeisessä asemassa. Itsenäisen päätöksenteon taustalla on kokemus osallisuudesta. Riittävä tiedonsaanti mahdollistaa vastuun ottamisen päätöksenteosta, ja kokemus kuulluksi tulemisesta eli mahdollisuudesta ilmaista itseään ja mielipiteitään lisää osallisuutta (8).

Hoidonohjaaja tarvitsee eettistä osaamista Eettiset kysymykset nousevat usein esille puhuttaessa geeni- ja genomitiedosta. Tällöin on tärkeää, että hoitajat tunnistavat, mitä eettinen osaaminen tarkoittaa: lain, arvojen sekä periaatteiden tuntemista, eettisiä koodeja ja eettistä sensitiivisyyttä sekä kykyä nähdä ja ratkaista eettisiä ongelmia päätöksenteolla (9). Erityisesti tiedon luottamuksellisuus on nostettu yhdeksi tärkeimmäksi eettiseksi kysymykseksi. On kuitenkin huomioitava, että geeni- ja genomitietoon liittyvä pääDiabetes ja lääkäri helmikuu 2021

Kirjallisuus

töksenteko ei liity pelkästään yksilöön itseensä, vaan myös hänen perheeseensä. Eettisiin kysymyksiin liittyvät asiakokokonaisuudet ovat usein moniulotteisia ja vaativat hoitajalta herkkyyttä havaita asiakkaan tarpeet ja kykyä keskustella esille tulevista kysymyksistä. Koulutuksen avulla pystytään tukemaan sekä eettistä osaamista että geeni- ja genomitiedon hyödyntämistä ohjauksessa (10). Ohjaajalla tulee olla hyvä ymmärrys genomitiedosta ja diabeteksen vaikutuksesta yksilön tulevaisuuteen. Ohjauksen katseen tulee olla nykyisyydessä ja tulevaisuudessa. Tarvitaan sekä uudenlaista ohjausta että mahdollisesti perinnöllisyysneuvontaan koulutettuja osaajia (11).

1. STM (2015). Parempaa terveyttä genomitiedon avulla. Kansal linen genomistrategia. Työryhmän ehdotus. Raportteja ja muisti oita (STM): 2015:24. 2. Perola M, Marjonen H, Marttila M, ym. P5-lääketiede jalkautuu Suomeen. Duodecim 2019;135: 975-85. 3. Kere J, Knuuti J, Moilanen J, ym. Genomikeskus – tarpeeton viranomainen? Suomen Lääkärilehti 2020;75:742-743. 4. Hollands GJ, French DP, Griffin SJ, ym. The impact of communicating genetic risks of disease on risk-reducing health behaviour: systematic review with meta-analysis. BMJ 2016;352:i1102. 5. Minh MT, Tamminen M, Tamminen-Sirkiä J, ym. Perinnöllinen sairastumisalttius kiinnostaa kansalaisia. Duodecim 2020;136:1039-1044. 6. Helminen O, Knip M, Veijola R. Tyypin 1 diabetes on ennustettavissa, mutta ei vielä ehkäistävissä. Suomen Lääkärilehti 2017;72:175. 7. Tanner L, Aaltonen K, Pöyhönen M. Milloin konsultoin perinnöl lisyyslääkäriä? Duodecim 2019; 135:1453-1458. 8. Seppänen H, Kyngäs H & Kajula O. Hoitoon osallisuuden merkitys, sekä osallisuutta vahvistavat ja heikentävät tekijät tyypin 1 diabetesta sairastavien nuorten kokemina. Hoitotiede 2020; 32:3-15. 9. Poikkeus T. Support for Nurses’ Ethical Competence − Organi zational and Individual Support by Nurse Leaders. Turun yliopiston Julkaisuja 2019; Sarja D: osa 1408. 10. TAMK 2020. https://projects.tuni.fi/profitu/ 11. Kääriäinen H. & Aittomäki K. Merkittävä geneettinen löydös – kuka neuvoo potilasta? Duodecim 2020;136:1652-1659.

Seulo riskiryhmään kuuluvat potilaasi ajoissa!

70 % ihmisistä, joilla on PAD, ovat oireettomia Langaton ja digitaalinen ABI- ja TBImittaus

MESI mTABLET

MESI ABPI MD

Helppo käyttö ja 1 minuutin ABI-mittaus

kun hoitotulokset ratkaisevat Puh. 09 417 606 00

│

www.steripolar.fi

│

ISO 9001:2015 ISO 14001:2015

Diabeteshoitajat Hanki täsmäosaamista uudella täydennyskoulutuksella TUULA-MARIA RINTALA

TtT, yliopettaja Tamk tuula-maria.rintala@tamk.fi

MARJA-ANNELI HYNYNEN

TtM, lehtori Savonia marja-anneli.hynynen@savonia.fi

Neljä ammattikorkeakoulua, Diabetesliitto ja Diabeteshoitajat ry kehittivät yhdessä diabeteshoitotyön täydennyskoulutuksen. Opiskelijat voivat koostaa itselleen parhaiten sopivan koulutuskokonaisuuden yhdestätoista eri moduulivaihtoehdosta. Diabeteshoitotyö vaatii jatkuvaa ammattitaidon ylläpitoa ja kouluttautumista. Kansainvälisten tutkimusten mukaan terveydenhuollon ammattilaiset kokevat monenlaisia puutteita diabeteshoitotyön osaamisessaan (1,2). Erityisesti potilaan omahoidon tukeminen sekä sairauden tuottamien tunne-elämän ja mielenterveyden haasteiden tunnistaminen ja niissä tukeminen haastavat ammattilaisia. Ammattitaidon ylläpitämisessä täydennyskoulutuksella on tärkeä sijansa. Täydennyskoulutuksella on voitu lisätä niin lääkärien (3) kuin sairaanhoitajienkin (2,3) diabeteshoitotyön osaamista. Suomessa diabetekseen liittyvää täydennyskoulutusta ovat järjestäneet esimerkiksi Suomen Diabetesliitto ja jotkin ammattikorkeakoulut. Tampereen, Satakunnan ja Oulun ammattikorkeakoulut sekä Savonia-ammattikorkeakoulu ovat yhteis-

SUVI PENTTILÄ-SIRKKA

KIRSI MYLLYKANGAS

Terveydenhoitaja (YAMK), lehtori TtM, lehtori Oamk Oamk suvi.penttila-sirkka@oamk.fi kirsi.myllykangas@oamk.fi

Viiden opintopisteen laajuiset töydennyskoulutusmoduulit ovat olleet tarjolla hankkeeseen osallistuneissa neljässä ammattikorkeakoulussa keväästä 2019. työssä suunnitelleet ja toteuttaneet diabeteshoitotyön kliinisen osaamisen täydennyskoulutusta vuoden 2018 syksystä lähtien. Koulutuksen suunnittelussa olivat mukana myös Diabetesliitto ja Diabeteshoitajat ry. Koulutuksen suunnittelu ja toteutus verkostossa tarkoitti konkreettisesti yhteisen materiaalin ja tehtävien laatimista, yhteisiä luentoja ja koulutuksen kokonaisvaltaista kehittämistä ja arvioimista yhteistyössä. Täydennyskoulutus suunniteltiin viiden opintopisteen laajuisiksi moduuleiksi, jotka ovat olleet tarjolla kaikissa edellä mainituissa ammattikorkeakouluissa keväästä 2019 alkaen (taulukko 1). Koulutukseen osallistujilla on ollut mahdollisuus suorittaa eri moduuleita oman yksilöllisen tarpeensa mukaan ja näin myös haluamansa määrä opintoja.

Ajanpuute suurin este osallistumiselle Ajan puutteen on todettu olevan yksi suurimmista täydennyskoulutukseen osallistumisen haasteista (4). Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

Opiskelija valitsee itselleen sopivan koulutuskokonaisuuden yhdestätoista moduulista.

Taulukko 1. Diabeteshoitotyön täydennyskoulutusmoduulit (jokainen moduuli 5 op)

o rst Tämä huomioiden moduutte hu S : va leihin suunniteltiin vain kaksi Ku lähipäivää, joiden lisäksi hyödynnettiin digitaalisia oppimisympäristöjä. Täydennyskoulutuksen oppimistuloksia tukevat monipuoliset ja aktivoivat opetusmenetelmät (5). Opintoihin sisällytettiin tämän vuoksi työelämälähtöisiä yksilö- ja ryhmätehtäviä, keskusteluja sekä asiantuntijaluentoja. Opetusmenetelminä lähiopetuksen ja verkko-opiskelun on todettu olevan yhtä vaikuttavia (6). Lähiopetuksen lisäksi digitaalista oppimisympäristöä (Moodle) hyödynnettiin materiaalipankkina, tiedottamisen apuvälineenä ja keskustelujen foorumina. Muutamaa moduulia kokeiltiin myös pelkästään verkkokurssina toteutettuna.

Palautekysely: valtaosa pääsi tavoitteisiinsa

1. Aikuisten insuliininpuutosdiabeteksen (tyypin 1 diabetes) hoito ja omahoito 2. Aikuisten tyypin 2 diabeteksen hoito ja hoidon kehittäminen 3. Diabetesta sairastavan hoidonohjaus ja omahoidon tukeminen 4. Teknologia ja digitaaliset palvelut diabeteksen hoidossa 5. Lasten ja nuorten diabetes ja perheen ohjaus 6. Ikäihmisen diabeteksen hoito 7. Diabeteksen lisäsairaudet, niiden ehkäisy ja hoito 8. Diabeteksen hoidon laadun kehittäminen 9. Diabetes ja raskaus 10. Diabetesta sairastavan kuntoutus 11. Diabetesta sairastava vuodeosastolla sä (Moodle), ja iso osa vastaajista oli sitä mieltä, että se tuki heidän oppimistaan erittäin hyvin tai hyvin. Oman arvionsa mukaan verkko-oppimisympäristössä kävi 2–3 kertaa viikossa vajaat kaksi kolmasosaa vastaajista, viikoittain 10 vastaajaa ja harvemmin kuin kerran viikossa kahdeksan vastaajaa. Verkkoympäristössä järjestettyjen keskustelujen määrää piti sopivana suurin osa vastaajista (n = 34). Lähiopiskelupäiviä oli sopivasti kahden kolmasosan mielestä ja liian vähän vajaan kolmasosan mielestä. Lähipäivien anti koettiin pääosin hyväksi tai erittäin hyväksi, mutta jotkut vastaajista pitivät antia keskinkertaisena. Lähipäivät tukivat kuitenkin suurimman osan mielestä oppimista hyvin tai erittäin hyvin.

Kevään 2019 lopussa tehtiin kysely siihen mennessä täydennyskoulutukseen osallistuneille. Tuossa vaiheessa oli toteutettu kolme moduulia kahdessa ammattikorkeakoulussa. Kyselylomake koostui taustakysymyksistä, koulutukseen liittyvistä kysymyksistä ja oman osaamisen arviointiin liittyvistä kysymyksistä. Kyselylomake laadittiin yhteistyöverkostossa. Osaamisen arviointiin liittyvissä kysymyksissä hyödynnetVertaiskeskustelut tukevat oppimista tiin aiempia diabeteksen ehkäisyn ja hoidon osaamisen arvioinneissa käytettyjä kyselyjä. Kyselyyn pyydettiin Hyvänä koulutuksessa pidettiin keskusteluja ja kokejokaisen verkostossa mukana olevan koulutusorganimusten jakamista muiden diabeteshoitotyötä tekevien saation lupa. kanssa. Tehtävien monipuolisuus ja asioiden tarkastelu Kyselyyn vastasi 38 koulutuksiin osallistunutta. diabetesta sairastavan näkökulmasta mainittiin myös Vastaajista vajaa kaksi kolmasosaa (n = 22) työskenhyväksi asiaksi. Koulutukseen toivottiin enemmän teli perusterveydenhuollossa, kolmasosa (n = 12) erilähiopetusta ja jatkossa myös päivityskursseja diabekoissairaanhoidossa ja muutama työterveyshuollossa. teksen hoidon ajankohtaisista asioista. Suuri osa (n = 31) vastasi kohtaavanVastaajia pyydettiin arvioimaan Opintoihin sisällytettiin sa diabetesta sairastavia päivittäin ja diabeteksen hoitoon ja ehkäisyyn pääasiassa sekä tyypin 1 diabetesta työelämälähtöisiä yksilö- ja liittyvää osaamista viisiportaisella että tyypin 2 diabetesta sairastavia ryhmätehtäviä, keskusteluja asteikolla erittäin huonosti – erittäin (n = 33). sekä asiantuntijaluentoja. hyvin. Suurin osa vastaajista arvioi Kysyttäessä koulutukselle aseosaamisensa joko hyväksi tai erittettujen tavoitteiden saavuttamisesta valtaosa vastatäin hyväksi lähes kaikilla osaamisen alueilla. Heisi saavuttaneensa tavoitteet erittäin hyvin tai hyvin. koimmaksi osaaminen arvioitiin ravitsemuksen paiOsa opinnoista tapahtui verkko-oppimisympäristösnopisteiden ymmärtämisessä eri diabetestyypeissä,

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

Tiivistelmä Diabeteshoitotyön jatkuva kehittäminen vaatii myös diabeteshoitajilta ja diabetes hoitotyötä tekeviltä sairaanhoitajilta kliinisen erikoisosaamisen päivittämistä ja vahvistamista. Jatkuva oppiminen ja täydennys koulutuksiin osallistuminen mahdollistavat sekä täsmäosaamisen hankkimisen että osaamisen täydentämisen. Näihin osaamisen tarpeisiin vastattiin suunnittelemalla ja toteuttamalla viiden opintopisteen laajuisia täydennyskoulutusmoduuleita neljän eri ammattikorkeakoulun verkostoyhteistyönä. Koulutukseen osallistuneet olivat pääosin erittäin tyytyväisiä koulutuksen antiin ja kokivat osaamisensa kehittyneen kaikilla diabeteksen hoidon osa-alueilla. Erityisen hyvänä pidettiin kokemusten vaihtamista toisten kanssa joko lähipäivien aikana tai verkko-oppimisympäristössä. Tehtävien monipuolisuutta ja diabetesta sairastaviin keskittyvää näkökulmaa kiiteltiin myös.

insuliinihoidon periaatteiden ymmärtämisessä tyypin 2 diabeteksen hoidossa sekä erilaisten ohjausmenetelmien käytössä elintapaohjauksessa. Osa vastaajista oli sitä mieltä, että koulutus oli lisännyt heidän osaamistaan kaikilla diabeteksen hoidon osa-alueilla. Joidenkin mielestä osaaminen oli lisääntynyt erityisesti hoidonohjauksessa ja diabetesta sairastavan kokonaisvaltaisessa kohtaamisessa. Myös tiedot lääkehoidosta ja sen ohjaamisesta olivat lisääntyneet. Osa mainitsi saaneensa täydennyksenä entiseen osaamiseensa uusia näkökulmia diabetesta sairastavien hoitoon ja hoidonohjaukseen.

Kuva: Shutterstock

Artikkelin kirjoittamisvaiheessa jo reilut 20 diabeteshoitotyön ammattilaista on suorittanut 30 opintopistettä (kuusi eri moduulia) näitä opintoja. Entä jatkossa? Koulutuksen järjestäjien näkökulmasta verkostomainen toteutus mahdollistaa monipuolisten koulutuskokonaisuuksien toteuttamisen laaja-alaista osaamista hyödyntäen, silti resursseja optimoiden. Moduuleita tullaan kehittämään saatujen palautteiden pohjalta, ja jatkossa moduuleita tarjotaan niin lähiopetuksena kuin verkkokursseinakin. Artikkelin kirjoittamisvaiheessa jo reilut 20 diabeteshoitotyön ammattilaista on suorittanut 30 opintopistettä (kuusi eri moduulia) näitä opintoja. Kirjallisuus 1. Byrne JL, Davies MJ, Willaing I, ym. Deficiencies in postgraduate training for healthcare professionals who provide diabetes education and support: results from the Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN2) study. Diabetic Medicine 2017;34(8):1074-1083. 2. Phousathaphone S, Phayom S. ja Pattarin K. Patients’ and healthcare providers’ perspectives on diabetes management: A systematic review of qualitative studies. Research in Social and Administrative Pharmacy 2019(4). https://www.sciencedirect. com/science/article/abs/pii/S1551741118309264 3. Lim SC, Mustapha FI, Aagaard-Hansen J, ym. Impact of continuing medical education for primary healthcare providers in Malaysia on diabetes knowledge, attitudes, skills and clinical practices. Medical Education Online 2020;25(1). 4. Burrow S, Mairs H, Pusey H, ym. Continuing professional education: Motivations and experiences of health and social care professional’s part-time study in higher education. A qualitative literature review. International Journal of Nursing Studies 2016;63:139-145. 5. Bluestone J, Johnson P, Fullerton J, Carr C, ym. Effective in-service training design and delivery: evidence from an integrative literature review. Human resources for Health 2013;11(51). 6. Militello L & Gance-Cleveland B (2014) A methodological quality synthesis of systematic reviews on computer-mediated continuing education for healthcare providers. Worldviews on evidence based nursing. 11(3):177-186.

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

Märiltä villalapasilta! Lapsuuskodin tulikuumalle patterille ripustamieni lapasten vahva haju leijuu mieleen, kun näen lapsia ulkoleikeissä. Huopuneita, Nokian mummun kutomia raitalapasia oli kahdet päällekkäin. Tietenkin ne kastuivat lumessa, ja käteni olivat ranteita myöten punaisiksi rohtuneet. Johanna, 55 v

DIABETESTUTKIMUSSÄÄTIÖ STIFTELSEN FÖR DIABETESFORSKNING

www.diabetes.fi/insuliini100

Helsingin kaupunginmuseo CC BY 4.0

Miltä elämä tuoksuu?

Tunnetko Ledderhosen taudin? Diabetespotilailla esiintyy monenlaisia jalkaongelmia. Jotkin vaivat ovat diabetekseen yhteydessä tyypillisiä, toiset esiintyvät samalla tavoin kenellä tahansa. Diabetekseen liittyvään suojaavan tunnon heikkenemiseen liittyy vammoja, kuormitusvirheitä, ihon kovettumaa ja haavautuminen altistaa amputaatiolle. Jalkaterän krooniseksi muodostunut kipu on melko tavallinen vastaanotolle hakeutumisen syy. Jalkapohjan kipu, joka paikallistuu kantaluun etusisälaitaan vähäisillä muilla löydöksillä, tulkitaan usein plantaarifaskiitiksi (plantaarifaskiopatia, M72.2). Kipu on pahimmillaan aamulla liikkeelle lähdettäessä ja tavallisin 40–60-vuotiailla. Usein tila paranee itsestään, ja hoitokeinoina ovat fysioterapia, jalkinevalinta, tukiteippaukset ja tulehduskipulääkkeet. Joillakin potilailla on tunnettavissa kyhmyjä kalvo jänteessä. Silloin kyseessä on fibromatoosi, jolla on sama ICD-numero. Esiintymisikä on yleisempi hiukan vanhemmilla (noin 60 vuoden ikä) ja sairaus on kymmenen kertaa yleisempi miehillä. Yleensä muutos esiintyy molemmissa jaloissa. Fibromatoosissa kyhmyt ovat pyöreitä tai litteitä. Oirekuva vaihtelee paikallisesta kivusta, nivelkipuun, ihon elastisiteetin alenemiseen ja muihin tuntohäiriöihin (parestesiat). Georg Ledderhose kuvasi jalkoihin ja käsiin liittyvän kyhmyisen fibromatoosin 1800-luvun lopussa ja sai sairaudelle nimensä. Ledderhosen tautiin liittyy fibroosimuutoksia käsissä (Dupuytren tauti), peniksessä (Peyronien tauti), nivelissä (nivel tyynyt, Knuckle pads) ja jalkapohjissa. Hoito on yleensä konservatiivinen sopivien jalkineiden ja pohjallisten muokkauksella. Vaikeissa tapauksissa on käytetty kortikosteroideja, leikkausta tai sädehoitoa vaihtelevin tuloksin. Ledderhosen tautiin liittyvä geenipoikkeama tunnetaan ja se on eri kuin Dupuytren taudissa. Autosomaalisen resessiivisen periytymiskaavan mukaan muutoksen ilmaantuminen seuraavassa polvessa vaihtelee suuresti. Oheisessa kuvassa kädessä I säteen

Laaja kyhmyinen jännefibromatoosi kädessä. Samanlaisia muutoksia myös jalkapohjissa.

fibromatoosi on näkyvissä. Muutoksia on myös IV-V säteissä. Jalassa tila oli johtanut varvaskontraktuuraan, haavaan ja amputaatioon. Kirurgisen hoidon loppu tulos ei ollut hyvä. Varhainen diagnoosi ja fysikaaliset hoitokeinot vähentävät niveljäykistymien syntyä ja myöhempää amputaatioriskiä. Jorma Lahtela Kirjallisuus 1. Kaikkonen M, ym. Jalkapohjan kalvojänteen rappeuman hoito, Duodecim 2012; 128:1777-85. 2. Fausto de Souza D, ym. Ledderhose disease: an unusual presentation. Clin Aesthet Dermatol. 2010; 3: 45-7.

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

Diabetesliiton koulutuskalenteri 2021

Kehity diabeteksen hoidon osaajana Maaliskuu 15.–19.3. Diabeetikon hoidon peruskurssi Huhtikuu 22.4. GDM-Raskausdiabetes, ja 4.5. etäkoulutus 2 x 0,5 päivää Toukokuu 10.–11.5. Insuliinipumppuhoidon peruskoulutus 19.–21.5. Lasten ja nuorten tyypin 1 diabeteksen hoidon perusteet 27.5. Diabeetikon jalkahaava – mitä laitan, mitä poistan? Kesäkuu 4.6. Tyypin 2 diabeetikon insuliinihoito

Koulutusten paikkakunnat, hinnat ja koulutuskuvaukset: www.diabetes.fi/koulutuskalenteri

Uutta!

Syyskuu 6.–10.9. Diabeetikon hoidon peruskurssi 28.–30.9. Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen Lokakuu 7.–8.10. Raskaus ja diabetes 20.–22.10. Diabeetikon hoidon kurssi osastotyötä tekeville Marraskuu 15.–19.11. Diabeetikon hoidon peruskurssi 24.–26.11. Tyypin 2 diabeetikon hoidon tehostaminen Joulukuu 8.12. Apteekkihenkilökunnan koulutuspäivä

Koulutussihteeri Malla Honkanen p. 050 310 6614, koulutussihteeri@diabetes.fi Koulutuspäällikkö Outi Himanen p. 0400 723 664, outi.himanen@diabetes.fi

Iäkäs diabeetikko lähihoitajan asiakkaana -verkkokoulutus

Diabetesliitossa käynnistyy helmi kuussa sosiaali- ja terveysalan perustutkinnon suorittaneille ja opiskelijoille tarkoitettu verkkokoulutus, jonka näkökulma on kotihoito ja palveluasuminen. Koulutus vahvistaa osaamista ikä ihmisen diabeteksen hoidosta ja lisää ymmärrystä ikääntymisen vaikutuksista diabetekseen ja sen omahoitoon. Se tarjoaa myös keinoja diabeteksen omahoidon tukemiseen ja diabeetikon kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin vahvistamiseen.

Iäkkäiden diabeetikoiden hoito vaatii osaamisen päivittämistä Diabetesta sairastavien ikääntyneiden määrä on kasvanut eliniän pidentyessä. Lähes 90 00:lla yli 75-vuotiaalla suomalaisella on diabeteksen vuoksi lääkkeiden erityiskorvausoikeus. Iso osa iäkkäistä diabeetikoista sairastaa tyypin 2 diabetesta. Parantuneiden hoitojen ansiosta myös tyypin 1 diabeetikoiden määrä ikäihmisten joukossa on lisääntynyt. Diabeteksen hoito kehittyy nopeasti, ja Iäkkäiden diabeetikoiden hoitoon liittyvät erityispiirteet edellyttävät ajantasaista osaamista: iäkästä diabeetikkoa hoitavat ammattilaiset tarvitsevat säännöllisesti koulutusta laadukkaan hoidon varmistamiseksi.

Vahvista osaamista ja vie koulutusviestiä eteenpäin esimerkiksi työyhteisösi lähihoitajille.

Lisätietoja koulutuksesta löytyy osoitteesta www.diabetes.fi/ammattilaiset 32

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

MAT-FI-2001242-12-2020

Diabeteselämää.fi

on potilasmateriaalien koti.

Diabeteselämää.fi-sivulta tilaat käden käänteessä potilasoppaat hoidonohjauksen tueksi. Potilasmateriaalien lisäksi löydät sivulta tuoreinta tietoa työsi avuksi. Tervetuloa tutustumaan!

Sanofi Oy, p. 0201 200 300, sanofi.fi

Diabeteselämää.fi

SI U U

Kokoa itsellesi sopiva koulutuskokonaisuus!

DIABETESKOULUTUSTA LÄÄKÄREILLE Diabetesliiton uusi lääkäreille tarkoitettu koulutus sisältää kymmenen itsenäistä osiota, joista voit koostaa juuri sinulle sopivan kokonaisuuden. Jokaiseen osioon kuuluu päivän kestävä lähikoulutus ja itsenäistä opiskelua. Käytössä myös Moodle-oppimisympäristö.

Kohderyhmä Diabetesta sairastavien parissa työskentelevät lääkärit perusterveydenhuollossa, erikoissairaanhoidossa, yksityisessä terveydenhuollossa tai työterveyshuollossa. Koulutus kohdennetaan erikoistuville ja diabeteksen erityspätevyyttä hankkiville lääkäreille.

Koulutusten aiheet 2021 • Diabetes ja munuaiset • Diabetes ja lihavuuden hoito • Diabetes ja sydän- ja verisuonisairaudet • Diabetes ja jalat • Lasten ja nuorten diabetes

• Diabetes ja silmät • Diabetes ja hermot • Tyypin 1 diabetes • Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy ja hoito • Diabetes ja lisääntymisterveys

Lisätietoa ja ilmoittautuminen: www.diabetes.fi/ammattilaiset

Raskausdiabetes – pidä huolta itsestäsi ja vauvastasi

Diabetesliiton suosittu opas vastaa raskausdiabetekseen sairastuneiden äitien tavallisimpiin kysymyksiin Lämminhenkinen opas kannustaa muuttamaan koko perheen elintapoja ja pitämään itsestä huolta myös raskausdiabeteksen jälkeen. Äitiysneuvoloihin suunnattu opas on uudistettu niiden tarpeiden pohjalta, joita terveydenhoitajat ja raskausdiabeteksen sairastaneet äidit toivat esiin Diabetesliiton raskausselvityksessä vuonna 2019. Ravitsemusterapeutti antaa oppaassa selkeät ohjeet päivän aterioiden koostamiseen. Vaihtotaulukoiden sijaan esitellään eri ateriavaihtoehtoja, jotka auttavat pitämään verensokerin sopivana. Myös uusimmat liikunta suositukset on huomioitu oppaassa. Opas on tarkoitettu äitiysneuvoloiden käyttöön jaettavaksi äideille, joilla on todettu raskausdiabetes.

Lisätiedot ja tilaukset: www.diabetes.fi/d-kauppa

• Koko A5, 44 sivua, 2. painos • Hinta: 5 € • Määräalennukset: 5 kpl tai enemmän 3 €/kpl, 50 kpl tai enemmän 2 €/kpl

Eipäs-juup astelu rakentava sta an vuoropuh eluun

Uutta Diabetesliitosta:

Nuoren diabetes – ohjeita omahoidon ohjaukseen Miten kohdata teini-ikäinen potilas, jolla on tyypin 1 diabetes? Mitä kehitystehtäviä ikävaiheeseen kuuluu ja miten ne heijastuvat diabeteksen omahoitoon? Miten parantaa lasten ja vanhempien välistä vuorovaikutusta? Miksi teini-ikäiset usein reagoivat vanhempien ja hoitohenkilökunnan mielestä uhmaten ja laiminlyöden hoitoa? Oppaassa kokeneet psykologit ja diabetesammattilaiset esittelevät näyttöön perustuvia menetelmiä nuoren, vanhempien ja kaikkien hänen hoitoonsa osallistuvien vuorovaikutuksen parantamiseksi.

Runsaasti esimerkkejä, jotka kannustavat muuttamaan hyödyttömiä toimintamalleja.

Opas sopii terveydenhuollon ammattilaisten – psykologien, lääkäreiden, hoitajien, sosiaalityöntekijöiden ja ravitsemusterapeuttien – lisäksi teini-ikäisten ja teini-ikää lähestyvien lasten vanhemmille. Nuoren diabetes – ohjeita omahoidon ohjaukseen Michael A. Harris, Korey K. Hood, Jill Weissberg-Benchell Suomennos Amerikan diabetesliiton oppaasta Teens with diabetes – a clinician’s guide A5, 104 sivua Hinta: 25 euroa

www.diabetes.fi/d-kauppa

APTEEKISTA.

*Pharmarket MAT 12/2020.

12/2020

Luotettava D-vitamiinin lähde ympäri vuoden.

itsehoitoapteekki.fi Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

Lisätietoja puh. 010 439 8250 ark. klo 8–22.