Diab ja laak 2 2021

• Insuliininpuutosdiabeteksen monipistoshoito • Diabeettisen munuaistaudin jäljillä • Perheiden kokemuksia sensoroinnista

2 ❘ 2021 ❘ huhtikuu 50. vuosikerta Suomen Diabetesliitto

Diabetes ja lääkäri

diabetes.fi

MAT-FI-2001242-12-2020

Diabeteselämää.fi

on potilasmateriaalien koti.

Diabeteselämää.fi-sivulta tilaat käden käänteessä potilasoppaat hoidonohjauksen tueksi.

Potilasmateriaalien lisäksi löydät sivulta tuoreinta tietoa työsi avuksi.

Tervetuloa tutustumaan!

Sanofi Oy, p. 0201 200 300, sanofi.fi

Diabeteselämää.fi

Diabetes ja lääkäri Sisältö

Diabetes läsnä arjessa 24/7

4

Ajankohtaista: Vaikuttamistyöllä ratkaisuja diabeetikoiden parhaaksi

Insuliininpuutosdiabetesta sairastava oppii oman diabeteksensa arjen asiantuntijaksi omahoidon ohjauksen sekä ammattilaisten ja vertaisten tuen avulla.

5 Pääkirjoitus: Absoluuttinen ja relatiivinen riski

Carol Forsblom

6 Seuraamo 9 Aikuisen insuliininpuutosdiabeteksen

monipistoshoito Pirjo Ilanne-Parikka

Vincent Dumont

21 Kokemuksia FreeStyle Libre -glukoosinmittaus-

Useat diabetekseen liittyvät muutokset ovat haitallisia munuaisten hiussuonikerästen epiteelisoluille.

järjestelmän käytöstä

Ella Salmi, Hanna Huopio, Tanja Kuiri-Hänninen

26 Näkökulma: Miten laihduttajan kannattaa

ruokailla

Jukka Mustonen

ehkäiseminen kotihoidossa Tarja Saarinen

33

Kudosglukoosin monitoroinnin tulkinta liikunnan

yhteydessä tyypin 1 diabetesta sairastavilla

Jorma Lahtela

16

Podosyyttejä pelastamassa

16 Diabeettisen munuaistaudin mekanismien jäljillä

29 Koulutusta 30 Diabeteshoitajat: Diabeettisen jalkahaavan

9

21

Sensorointi helpottaa elämää Glukoositasojen vaihtelun parempi ymmärtäminen voi auttaa vähentämään hypo- ja hyperglykemioita.

Kannen ja sivun 3 kuvat: Shutterstock

Diabetes ja lääkäri -lehti verkossa u Diabetes ja lääkäri -lehden selailtava näköislehti on luettavissa verkossa https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti.

Verkkojulkaisusta on karsittu reseptilääkeilmoitukset, kuten laki edellyttää. Lehden kaikki numerot julkaistaan edelleen myös pdf-muodossa nettiarkistossa www.diabetes.fi/laakarilehdet.

Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset.

Ilmoittajat vastaavat ilmoitusten sisällöstä. Ne eivät ole Diabetesliiton suosituksia.

TIETEELLISET TOIMITTAJAT: dosentti Jorma Lahtela, 0400 920 672, jorma.lahtela@iki.fi, LK (väit.), kansainvälinen koordinaattori Carol Forsblom, p. 09 4717 1905, carol.forsblom@hus.fi ❘ DIABETESHOITAJAT RY:N EDUSTAJA: Tarja Saarinen, tiedotus@diabeteshoitajat.fi ❘ TOIMITUS: päätoimittaja Janne Mikkonen, janne.mikkonen@diabetes.fi, toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p. 050 564 9126, mervi.lyytinen@diabetes.fi ❘ LEHDEN YHTEYSTIEDOT: Diabetes ja lääkäri -lehti, Näsilinnankatu 26, 33200 Tampere, p. 03 2860 111 (ma–pe klo 9–13), sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi/laakarilehdet, selailtava näköislehti: https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti ❘ JULKAISIJA: Suomen Diabetesliitto ry ❘ ILMOITUKSET: markkinointikoordinaattori Keiju Telford, p. 050 310 6621, keiju.telford@diabetes.fi ❘ TILAUKSET JA OSOITTEENMUUTOKSET: jäsensihteeri Anneli Jylhä, p. 050 310 6611, jasenasiat@diabetes.fi ❘ ILMESTYMINEN JA TILAUSHINTA: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, syys- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 15 e + Diabetes-lehden tilaushinta 40 e/vuosikerta (6 numeroa), jäsen­etu­hinta 15 e/vuosikerta ❘ ULKOASU: Aino Myllyluoma • PAINO: Arkmedia Oy ❘ 50. vuosikerta ❘ ISSN-L 1455-7827 ❘ ISSN 1455-7827 (Painettu) ❘ ISSN 2242-3036 (PDF)

1 6-23 0-

Ajankohtaista

Mitä tiedetään diabeteslääkkeiden korvausmuutoksen (2017) vaikutuksista?

Vuoden 2017 alussa muut diabeteslääkkeet kuin insuliini siirrettiin ylemmästä lääkekorvausluokasta alempaan erityiskorvausluokkaan. Tähän mennessä valmistuneiden tutkimusten mukaan muutos vaikutti diabetesta sairastavien lääkkeiden käyttöön, heikensi tyytyväisyyttä diabeteksen hoitoon, lisäsi lääkkeiden hankinnan aiheut­tamia taloudellisia vaikeuksia ja heikensi myös diabetesta sairastavien hoitotasapainoa. Diabetesliiton sosiaali- ja terveyspoliittisen asian­tuntijan Laura Tuominen-Lozićin tuore artikkeli verkossa, www.diabetes.fi/korvausmuutos

Diabetesliitto vaikuttaa diabeetikoiden parhaaksi Diabetesliitto uudisti strategiansa vuoden 2020 aikana. Siinä painottuu diabetesta sairastavien arjen ja elämän kokonaisvaltainen ymmärrys Diabetesliiton perustehtävänä sekä diabeetikoiden ja heidän läheistensä tukeminen hyvään elämään diabeteksen kanssa. Vaikuttamistyöllään liitto varmistaa, että diabetesta sairastavien ääni kuuluu yhteiskunnassa. Lisätietoa verkossa,

www.diabetes.fi/diabetesratkaisuja

1

Ennaltaehkäisy otetaan toiminnan perustaksi. Ehkäistään sekä tyypin 2 diabetesta että diabeteksen lisäsairauksia.

2

Hoidonohjauksessa korostetaan hyvinvointia ja turvataan omahoidon välineet sekä hoitoteknologia.

3 Diabeteshoidon osaamista ja diabetestietoa lisätään.

1) Perustamalla alueellisia diabetesosaamiskeskuksia 2) Lisäämällä diabeteshoitajien vakansseja 3) Vakinaistamalla diabeteksen hoidon laaturekisteri

Ikul Kirsi

i – Eija

Ruus

kanen

– Kris

tiina

Salone

n

s ja abete hoito i n 1 di Ty ypiva insuliin ulla a pump joust in tai

2016

| AM 10

2019

– pisto

ks

Tyypin 1 diabetes ja joustava insuliinihoito – pistoksin tai pumpulla Käytännönläheinen opas tarjoaa monipistos- tai pumppuhoitoa käyttäville aikuisille tyypin 1 diabeetikoille neuvoja ja rohkaisua joustavan insuliinihoidon tehokkaaseen hyödyntämiseen. Ammattilaista opas auttaa hahmottamaan omahoidon kokonai­suutta, merkitystä ja monimuotoisuutta.

Oppaassa on paljon potilasesimerkkejä.

Oppaan lääketiedot on päivitetty ajan tasalle syksyllä 2019.

2., päivitetty painos 2019, B5, 80 sivua Hinta: 15 €

Tutustu tuotteisiin, rekisteröidy asiakkaaksi ja tilaa:

www.diabetes.fi/d-kauppa

Pääkirjoitus

Absoluuttinen ja relatiivinen riski CAROL FORSBLOM

Epidemiologiassa on kaksi käsitettä, jotka tuottavat vaikeuksia varsinkin maallikoille ja medialle, mutta myös useille kokeneillekin diabeteshoidon ammattilaisille: käsitteet absoluuttinen ja relatiivinen (suhteellinen) riski.

Lancet Diabetes & Endocrinology -lehdessä julkaistiin vastikään merkittävä työ, joka kuvaa hyvin näiden termien eroa. Artikkelissa seurattiin diabetesta sairastavien kuolleisuuden trendiä vuosina 2001–2018 Englannissa (1,2). Totaalikuolleisuus (absoluuttinen riski), kuten aiemminkin on osoitettu, laski yli 30 % sekä miehillä että naisilla, ja kuolleisuus laski jopa kymmenessä kahdestaKuva: Shutterstock toista kuolinsyyluokassa kyseisen ajanjakson kuluessa.

Merkittävimmät kuolinsyyt olivat vaskulaariset taudit ja syöpä. Vaskulaaristen sairauksien osuus laski suhteessa enemmän, yleisimmäksi diabetesta sairastavien kuolinsyyksi (relatiivinen riski) vuonna 2018 nousi syöpä.

Lähes puolet näistä syövistä olivat diabetekseen aiemmin liitettyjä syöpämuotoja. Vastaavaa dataa Suomesta odotetaan.

Tähän asti diabetesta sairastavien hoidossa on keskitytty merkittävien kardiovaskulaaristen riskitekijöiden vähentämiseen, ja artikkelissa kuvattujen tulosten valossa se on ollut menestys. Uudet lääkeaineryhmät ovat olleet osa tätä menestystarinaa. Artikkelin kirjoittajat kuitenkin huomauttavat, että tulevaisuudessa on keskityttävä enemmän myös syövän ehkäisemiseen.

Komplikaatiotutkijana en kuitenkaan voi olla huomauttamatta tärkeästä tekijästä makrovaskulaarisen kuolleisuuden pienenemisessä: diabeettisen munuaissairauden ehkäisyllä ja hoidolla vähennämme selvästi kardiovaskulaarisen sairauden absoluuttista ilmaantumista.

Vähentämällä kardiovaskulaarista kuolleisuutta lisäämme – paradoksaalisesti – dialyysihoitoon joutuvien suhteellista määrää. Onneksi sekä kardiovaskulaaristen tautien että nefropatian ehkäisy on kuitenkin parantunut, ja absoluuttisesti potilaiden määrä ei ole kasvanut merkittävästi, vaikka tyypin 2 diabetesta sairastavien määrä on lisääntynyt (pienentynyt suhteellinen riski).

Kaikista uusista diabeteslääkkeistä huolimatta eniten ihmishenkiä pelastanut lääke diabeteksen hoidossa on tähän mennessä ollut insuliini. Tässä numerossa jatkamme ”Insuliini 100 vuotta” juhlintaa Pirjo Ilanne-Parikan artikkelilla insuliininpuutosdiabetesta sairastavien hoidosta (s. 9) Tärkeä makrovaskulaaarinen komplikaatio on diabeettinen jalka. Diabeetikon jalanhoidosta sivulla 26.

Suhteellisen varmasti odotan absoluuttisesti kevättä.

1. Pearson-Stuttard J, Bennett J, Cheng YJ, et al. Trends in predominant causes of death in individuals with and without diabetes in England from 2001 to 2018: an epidemiological analysis of linked primary care records. Lancet Diabetes Endocrinol 2021; (20) 30431-9.

2. Song M. Cancer overtakes vascular disease as leading cause of excess death associated with diabetes (pääkirjoitus). Lancet Diabetes Endocrinol 2021; Published online February 4, 2021 https://doi.org/10.1016/S2213-8587(21)00016-4

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

5

Seuraamo Aika tavoitealueella korreloi käänteisesti kuolleisuuteen tyypin 2 diabeetikoilla Tutkijat Shanghaissa selvittivät korreloiko aika tavoitealueella (Time In Range, TIR) tyypin 2 diabeetikoiden pitkän ajan ennusteeseen (1). Tutki­ mukseen osallistui 6 225 tyypin 2 diabeetikkoa, joilla oli jatkuva glukoosimonitorointi sairaalassa kolmen vuorokauden ajan. Glukoosin tavoitealue oli 3.9-10.0 mmol/l.

Diabetesta hoidettiin sairaalassa samalla tavoin kuin avohoidossa edeltävän kolmen kuukauden ajan.

Ruokavalio sairaalassa oli 25 kcal/ kg/vrk: hiilihydraatteja 55 %, proteiineja 17 % ja rasvaa 28 %.

Potilaiden keskimääräinen ikä monitoroinnin aikana oli 61.7 vuotta ja heidän kuolleisuustietonsa saatiin keskimäärin 6.9 vuotta myöhemmin Shanghain rekisteritiedoista.

Kuva: Shutterstock

Seurannan aikana 838 potilasta kuoli, heistä 287 kardiovaskulaarisairauteen.

Analyysissä potilaat jaettiin neljään ryhmään sen mukaan, kuinka pitkään heidän glukoosiarvonsa olivat tavoitealueella sairaalassa olon aikana.

TIR-arvolla ja kuolleisuudella oli käänteinen korrelaatio. Se säilyi, kun kardiovaskulaarikuolleisuuden tavanomaiset riskitekijät otettiin huomioon, eikä korrelaatioon vaikuttanut se käyttikö potilas insuliinia vai ei.

Tulos on mielenkiintoinen ja synnyttää ehkä enemmän kysymyksiä kuin antaa vastauksia, mutta samalla myös herättää uteliaisuutta ja lisää teknologian yleistyessä kiinnostusta glukoosin jatkuvaan monitorointiin tyypin 2 diabeetikoilla.

Veikko Koivisto 1. Lu J, Wang C, Shen Y ym: Time in range in relation to all-cause and cardiovascular mortality in patients with type 2 diabetes: a prospective cohort study. Diabetes Care 2021;44:549-555.

Kuolleisuus lisääntyy, kun aika tavoitealueella vähenee Aika tavoiteaueella (TIR)

>85%

71–85%

51–70%

<50%

Kokonaiskuolleisuus

1.00

1.23

1.30

1.83

p<0.001 eron muutos

Kardiovaskulaarikuolleisuus

1.00

1.35

1.47

1.85

p<0.015 eron muutos

Koronariski suurempi tyypin 1 kuin tyypin 2 diabeetikoilla Brittiläiset tutkijat analysoivat Skotlannin väestössä diabeetikoiden riskiä joutua tehohoitoon tai menehtyä koronaan sen ensimmäisen aallon yhteydessä 1.3.–31.7.2020. (1).

Tutkimuksen alkaessa asukkaita oli 5 463 300, joista diabeetikoita 319 349 (5.8 %). Tehohoitoon joutui tai menehtyi 1 082 (0.3 %), heistä 60-vuotiaita­ tai vanhempia oli 89.8 %. Ei-diabeettisesta väestöstä 4 081 (0.1%) joutui koronan vuoksi tehohoitoon tai menehtyi.

6

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

Tehohoidon tai kuoleman riskisuhde oli diabeetikoilla 1.395 verrattuna iän ja sukupuolen suhteen vakioituihin ei-diabeetikoihin (p<0.0001).

Tyypin 1 diabeetikoilla riskisuhde oli 2.396 ja tyypin 2 diabeetikoilla 1.369 (p<0.0001 molemmissa).

Altistavia riskitekijöitä analysoitiin ottamalla huomioon ikä, sukupuoli, diabeteksen tyyppi ja kesto. Vaikean koronan riskiä lisäsivät retinopatia, munuaisen vajaatoiminta, asuminen hoitolaitoksessa, huono glukoosi­ tasapaino, sairaalahoito ketoasidoo-

sin tai hypoglykemian vuoksi edeltävän viiden vuoden aikana, useiden diabeteslääkkeiden tai muiden lääkkeiden käyttö sekä tupakointi (p<0.0001 kaikissa).

Tutkijat painottavat näiden riski­ tekijöiden merkitystä koronan preven­ tiossa ja rokotusten priorisoinnissa.

Veikko Koivisto 1. McGurnaghan SJ, Weir A, Bishop J ym: Risks of and fatal risk factors for Covid-19 disease in people with diabetes: a cohort study of the total population of Scotland.

Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9:82-93.

Seuraamo Bakteeritulehdus lisää kardiovaskulaaritaudin riskiä tyypin 1 diabeetikoilla FinnDiane-seurantatutkimus on osoittanut, että bakteeritulehdus lisää kardiovaskulaaritaudin riskiä tyypin 1 diabeetikoilla (1). Tutkimukseen osallistui 3781 tyypin 1 diabeetikkoa.

Tieto tyypin 1 diabeetikoiden käyttämien antibioottien määrästä saatiin kansallisesta lääkemääräys­rekisteristä ja kardiovaskulaaritautien ilmaantuvuus sairaalarekisteristä 20 vuoden ajalta (1995–2015).

Seerumin lipopolysakkaridi (LPS) -aktiivisuus määritettiin kaikilta tutkimuksen alussa. Seurannan aikana 370 potilaalla oli kardiovaskulaaritapahtuma. Nämä potilaat ostivat antibiootteja enemmän kuin muut [keskimäärin 1.34 vs 0.79 kertaa/ vuosi (p<0.001)].

Vuosittainen antibioottien osto oli riippumaton kardiovaskulaaritaudin riski­tekijästä (HR 1.21 p<0.0001) eli vuotuinen antibiootin osto lisäsi kardiovaskulaaritaudin riskiä 21 %, mikä tietysti edellyttää sitä, että anti-

tt Kuva: Shu

ck ersto

EU/ml, p<0.001) ja tilastollisesti tästä aiheutuva CHD-riski oli 1.93-kertainen (p<0.001).

Infektioilla on jo pitkään katsottu olevan tärkeä merkitys kardiovaskulaaritaudin kehittymisessä (2).

Myös diabetes itsessään on kardiovaskulaaritaudin riskitekijä ja altistaa lisäksi infektioille.

Seurantatutkimus tuo kvantitatiivisesti esiin sen, miten infektiot lisäävät kardiovaskulaaritaudin ilmaantumista tyypin 1 diabeetikoilla, ja muistuttaa kliinisessä työssä infektioiden ehkäisyn tärkeydestä diabeteksen hoidossa.

biootin käytön indikaatio oli todellinen bakteeri-infektio.

Veikko Koivisto Merkillepantavaa on, että CHD-­ potilaat käyttivät fluo­ro­k inoliineja 1. Simonsen JR, Järvinen A, Harjutsalo V. ym: The association between bacterial kaksi kertaa niin paljon kuin potilaat, infections and the risk of coronary heart joille kardiovaskulaaritapahtumia disease in type 1 diabetes. J. Intern. ei ilmaantunut. European Medical Med. 2020;288;711-724.

Agency onkin sittemmin rajoittanut 2. Ross R. Atherosclerosis – as an inflammatory disease. N. Engl. J. kinoliinien käyttöä.

Med. 1999;340:115-126.

Myös seerumin LPS-aktiivisuus alkutilanteessa oli merkitsevästi suurempi CHD-potilailla (0.64 vs 0.58

– analyysi Skotlannista

Kuva: Shutterstock

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

7

Tukea arkeesi

uudesta verkkopalvelustamme Tyypin 2 diabeteksen kanssa eläminen voi olla haastavaa. Terveellinen ja aktiivinen elämä on silti mahdollista.

Olemme koonneet sinulle tietoa ja tukea diabeteksen hallintaan ja hoitoon helposti verkkoon. Tutustu jo tänään!

FI20NNM00023 082020

www.diabeteksesta.com

Aikuisen insuliininpuutosdiabeteksen monipistoshoito PIRJO ILANNE-PARIKKA

Sisätautien erikoislääkäri, LT Diabeteksen hoidon erityispätevyys pirjo.ilanne-parikka@diabetes.fi

Haiman beetasolujen riittämätön tai ­kokonaan puuttuva insuliinin eritys ­korvataan annostelemalla insuliini­ valmisteita pistoksena tai pumpulla ihonalaiseen rasvakudokseen. Diabetesta sairastava säätää annostelua yksilöllisesti itse glukoosisensoroinnin ja tarvittaessa verenglukoosin omamittausten avulla.

Tavoitteena on mahdollisimman lähellä normaalia oleva verenglukoosi ilman ­haittaavia tai vakavia hypoglykemioita tai voimakasta glukoosin vaihtelua. Omahoidon ohjauksen sekä ammattilaisten ja vertaisten tuen avulla diabetesta sairastava oppii oman diabeteksensa arjen asiantuntijaksi.

Insuliinin tarve Tavallinen koko vuorokauden insuliinin tarve normaalipainoisella tyypin 1 diabetesta sairastavalla aikuisella on 0,4–1,0 yks / kg /vrk (1). Jos omaa insuliinin eritystä on jäljellä tai henkilö on huomattavan insuliiniherkkä, voi insuliinin tarve olla pienempi. Ylipaino, stressi, sairauspäivät, murrosikä ja raskaus lisäävät insuliinin tarvetta. Naisilla kuukautiskierron vaiheet vaikuttavat myös usein insuliinin tarpeeseen.

Insuliinin tarve vaihtelee eri aikaan vuorokaudesta, eri vuorokausina ja jaksoittain. Se on aikuisilla muita vuorokaudenaikoja suurempi yleensä noin neljä tuntia ennen ja jälkeen heräämisen. Taustalla on insuliiniresistenssiä lisäävien hormonien, kuten kortisolin ja kasvuhormonin vuorokauYlipaino, stressi, sivaihtelu. Ne aiheuttavat sairauspäivät, ”aamunkoittoilmiön”, jolloin verenglukoosi lähtee nou- murrosikä ja raskaus suun aamuyöstä noin k ­ lo 3 lisäävät insuliinin jälkeen. tarvetta. Naisilla Herättäessä elimistön kuukautiskierron ”käynnistysstressi” lisää vaiheet vaikuttavat monilla insuliinin tarvetta.

Käytännössä se näkyy siten, myös usein insuliinin että verenglukoosi lähtee tarpeeseen. nousuun ennen syömistä, ja diabetesta sairastava joutuu annostelemaan pienen pikainsuliinin lisäannoksen estämään nousua. Sama ilmiö saattaa johtua myös perusinsuliinin hiipumisesta, jolloin ratkaisu voi olla perusinsuliinin pistosajankohdan muuttaminen tai vaihto pidempivaikutteiseen perusinsuliiniin.

Insuliinivalmisteet

Pitkävaikutteiset insuliinijohdokset Pitkävaikutteisia insuliinijohdoksia ovat degludekinsuliini 100 yks/ml ja 200 yks/ml (Tresiba®), detemir­ insuliini (Levemir®), glargininsuliini 100 yks/ml (Abasaglar® ja Lantus®) ja glargininsuliini 300 yks / ml (Toujeo®).

Detemirinsuliinin vaikutus alkaa 1–2 tunnissa ja kestää annoksen mukaan yleensä 12–24 tuntia. Vaikutus on suhteellisen tasainen, joillakin voi olla lievä vaikutushuippu 6–8 tunnin kuluttua pistämisestä. Tyypin 1 diabetesta sairastavat annostelevat Levemiriä tavallisesti kaksi kertaa vuorokaudessa. Pistosaikojen ei eri päivinä tulisi vaihdella enempää kuin ± 2 tuntia.

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

9

Kuva: Shutterstock

Glargin 100 yks/ml vaikutus alkaa 2–4 tunnissa, ja kestää yleensä 20–24, jopa 26 tuntia. Vaikutus on suhteellisen tasainen, joillekin voi tulla lievä vaikutushuippu. Pistosaikojen ei eri päivinä tulisi vaihdella enempää kuin ± 3 tuntia. Osalle tyypin 1 diabetesta sairastavista sopii paremmin annoksen jakaminen kahteen pistokseen vuorokaudessa. Tällöin insuliini vaikuttaa varmemmin ja tasaisemmin koko vuorokauden.

Glargin 300 yks/ml vaikutus alkaa 2–4 tunnissa ja kestää 24–36 tuntia. Vaikutus on tasainen, valmisteella ei tavallisesti ole vaikutushuippua. Valmistetta annostellaan kerran vuorokaudessa. 300 yks/ml insuliinikynästä annostellaan normaalisti yksiköitä, mutta insuliiniannoksen tilavuus on kolme kertaa pienempi kuin 100 yks/ml vahvuuden. Tällä on merkitystä erityisesti isoissa insuliiniannoksissa.

Degludek 100 yks/ml ja 200 yks/ml vaikutus alkaa 3–4 tunnissa, ja kestää yli vuorokauden, 33–42 tuntia.

Degludek on kaikkein pitkävaikutteisin perusinsuliini.

Annoksen muuttaminen näkyy verenglukoosissa noin kolmen vuorokauden kuluessa. Vaikutus on tasainen ja ennakoitava eli insuliini imeytyy hyvin samalla tavalla päivästä toiseen. Insuliinikynästä annostellaan normaalisti yksiköitä insuliinin vahvuudesta (100 yks/ ml tai 200 yks/ml) riippumatta. 200 yks/ml insuliiniannoksen tilavuus on kaksi kertaa pienempi kuin 100 yks/ml vahvuuden. Tällä on merkitystä erityisesti isoissa insuliiniannoksissa.

10

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

Mikä perusinsuliini?

Detemirinsuliini sopii erityisen hyvin henkilöille, joilla on monipistoshoidossa toistuvasti tarvetta vaihdella insuliiniannosta esimerkiksi pitkäkestoisen liikunnan vuoksi. Osalla henkilöistä pistosten lukumäärä voi olla tärkeä syy valita glargininsuliini tai degludekinsuliini.

Glargininsuliini 100 yks/ml voidaan yleensä annostella kerran vuorokaudessa, mutta osalla henkilöistä saadaan tasaisempi ja parempi vaikutus jakamalla annos kahteen pistokseen. Glargininsuliini 300 yks/ ml ja degludekinsuliinilla 100 yks/ml ja 200 yks/ml esiintyy hypoglykemioita vähemmän kuin glargininsuliini 100 yks/ml ja detemirinsuliinilla (1).

Joustavin pistosajoituksen suhteen on degludek, jossa pistosaika voi vaihdella eri päivinä, kunhan pistosten väli on vähintään kahdeksan tuntia. Siten se sopii erityisesti henkilöille, joiden päivärytmit vaihtelevat esimerkiksi ajoittaisen pitkään nukkumisen, vuorotyön tai toistuvien aikavyöhykkeiden yli matkustamisten vuoksi.

Pikavaikutteiset insuliinijohdokset Pikavaikutteisia insuliinivalmisteita ovat aspartinsuliini (Fiasp®, Insulin Aspart Sanofi® ja NovoRapid®), glulisinsuliini (Apidra®) ja lisproinsuliini (Humalog®, Insulin Lispro Sanofi®, Liprolog®). Ne kaikki toimivat hyvin samalla tavoin eli useimmille diabetesta sairastaville ei ole väliä mitä pikainsuliinia he käyttävät. Pikainsuliinien vaikutus alkaa 10–20 minuutissa,

vaikutus on voimakkaimmillaan 1–2 tunnin kuluttua, ja kestää yksilöllisesti ja annoksen mukaan 2–5 tuntia.

Valmisteiden vaikutuksessa voi kuitenkin olla yksilöllisiä eroja. Jos herää epäilys, että valmiste ei toimi optimaalisesti, voi kokeilla toista pikainsuliinivalmistetta.

Fiasp-insuliini (faster acting insulin aspart) poikkeaa hieman muista pikainsuliineista. Sen vaikutus alkaa noin viisi minuuttia muita pikainsuliineja nopeammin.

Osalla se toimii paremmin kuin muut pikainsuliinit, mutta ei kaikilla.

Glukoositasapainon yleiset tavoitteet Verenglukoosin tavoite omamittauksissa on 4–7 mmol/l aamulla ja ennen ateriaa ja alle 10 mmol/l aterian jälkeen. Glukohemoglobiini HbA1c:n tavoite on alle 53 mmol/l (7 %) (2). Glukoosisensoroinnissa tavoitellaan tasoa 3,9–10 mmol/l yli 70 % ajasta, tarkemmat tavoitteet on esitetty taulukossa 1.

Insuliinin annostelun periaatteet monipistoshoidossa

Perusinsuliinin annos Useimmilla tavanomaista ruokaa syövillä aikuisilla perusinsuliinin osuus koko vuorokauden insuliinimäärästä on hieman alle puolet (40–50 %) eli noin 0,2–0,5 yks/kg. Käytännössä avohoidossa esimerkiksi hitaasti kehittyneessä insuliinipuutoksessa perusinsuliini voidaan aloittaa annoksella 8–12 yks vuorokaudessa,

minkä jälkeen annosta lisätään 1–2 kertaa viikossa noin 10 % kerrallaan glukoosisensoroinnin tai verenglukoosin mittausten mukaan (3).

Perusinsuliinia annostellaan pienin yksikkömäärä, jolla verenglukoosi on yöllä tasainen eli glukoosin ilta-aamu-parimittauksessa muutos on korkeintaan ± 3 mmol/l, eikä glukoosiarvo nouse tai laske liikaa päivällä, jos ateriaväli pitkittyy. Oikeasta annoksesta kertoo myös glukoosiarvo aamulla herättyä, ennen aterioita ja yöllä: sen tulisi olla pääsääntöisesti välillä 4–7 mmol/l. Perusinsuliinin annoksen sopivuutta voi testata taulukossa 2 esitetyllä tavalla.

Tarpeeseen nähden liian suuri perusinsuliinin määrä johtaa helposti toistuviin hypoglykemioihin, välipalojen tarpeeseen ja painonnousuun.

Eri perusinsuliinivalmisteilla yhden yksikön verenglukoosia laskeva vaikutus ei välttämättä ole sama. Jos perusinsuliinivalmistetta vaihdetaan, tarvitaan annoksen säätöä glukoosisensoroinnin tai omamittausten perusteella. Samalla kannattaa arvioida hoidon kokonaisuutta: • ovatko nykyinen perusinsuliinin annos ja annosteluaika sopivia?

• onko perusinsuliinin ja ateriainsuliinin määrän suhde sopiva?

• onko insuliini-hiilihydraatti-suhde (IHS) eri aikaan päivästä sopiva?

• onko pikainsuliinin korjaussuhde eli insuliiniherkkyys (IHT) eri aikaan päivästä sopiva?

Taulukko 1. Glukoositasapainon tavoitteet insuliininpuutosdiabeteksessa. Muokattu lähteistä (15) (16) (17).

Muuttuja

Yleinen tavoite

Huomattavan iäkäs tai suuri hypoglykemian riski

HbA1c (mmol/mol)

< 53 mmol/mol

< 58–64 mmol/mol

Paastoglukoosi

4–7 mmol/l

5–8 mmol/l

Verenglukoosi aterian jälkeen

< 10 mmol/l

< 12 mmol/l

Verenglukoosi yöllä

4–7 mmol/l

6–10 mmol/l

GMI glukoosi-indeksi

< 53

< 58–64

Glukoosin keskiarvo

< 8,6 mmol/l

< 10,2 mmol/l

Glukoosin vaihtelu CV%

≤ 36 %

≤ 36 %

> 13,9 mmol/l

< 5%

< 10 %

> 10,0 mmol/l

< 25 %

< 50 %

3,9–10,0 mmol/l

> 70 %

> 50 %

< 3,9 mmol/l

< 4%

<1%

< 3,0 mmol/l

< 1%

0%

Glukoosisensorointi

Aika tavoitteessa (Time in Range)

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

11

Taulukko 2. Perusinsuliinin annoksen sopivuuden selvittäminen. Muokattu lähteestä (18).

Tee perusinsuliinin annoksen sopivuuden selvittäminen sellaisena vuorokauden aikana, jolloin et ole harrastanut liikuntaa. Katso glukoosiarvot sensorilla tai tiheillä verenglukoosin omamittauksilla.

Annostele perusinsuliini normaalisti ja kirjaa annokset.

Yön aikainen perusinsuliini: • tarkista verenglukoosi ennen iltapalaa klo 19–20 • syö tavanomainen iltapala ja annostele sille pikainsuliini verenglukoosin ja hiilihydraattien mukaan • kirjaa pikainsuliinin annos ja hiilihydraatit • tarkista sensorista tai omamittauksilla verenglukoosi klo 22, 24, 03 ja 07 Päivän aikainen perusinsuliini: • jätä aamupala ja pikainsuliini väliin ja seuraa glukoosiarvoa 1–2 tunnin välein • toista tarpeen mukaan lounaan ja päivällisen yhteydessä Jos verenglukoosi nousee yöllä tai aterian siirtyessä yli 2–3 mmol/l, perusinsuliinin vaikutus on liian pieni.

Jos verenglukoosi laskee yöllä tai aterian siirtyessä yli 2–3 mmol/l, perusinsuliinin vaikutus on liian suuri.

Mieti muutatko perusinsuliinin pistosajankohtaa vai annosta vai molempia.

Taulukko 3. Pikainsuliinin suuntaa antavia ”nyrkkisääntöjä”. Muokattu lähteistä (19) (20).

IHS Insuliini-hiilihydraatti-suhde: kuinka paljon 1 yks pikainsuliinia kattaa hiilihydraatteja •

jaa luku 500 insuliinin koko vuorokauden (perusinsuliini + ateriainsuliinit) yksikkömäärällä

•

henkilöllä, jolla insuliinitarve on yhteensä 50 yks vuorokaudessa: 500 / 50 = 10 - 1 yks pikainsuliinia kattaa noin 10 g HH eli toisin sanoen 10 g HH tarvitsee 1 yks pikainsuliinia

•

henkilöllä, jolla insuliinitarve on yhteensä 30 yks vuorokaudessa: 500/30 = 16,7 - 1 yks pikainsuliinia kattaa noin 16 g HH eli toisin sanoen 10 g HH tarvitsee noin 0,6 yks pikainsuliinia

IHT Insuliiniherkkyystekijä: kuinka paljon 1 yks pikainsuliinia laskee verenglukoosia •

jaa luku 100 insuliinin koko vuorokauden (perusinsuliini + ateriainsuliinit) yksikkömäärällä

•

henkilöllä, jolla insuliinitarve on yhteensä 50 yks vuorokaudessa: 100 / 50 = 2 - 1 yks pikainsuliinia laskee verenglukoosia noin – 2 mmol/l

•

henkilöllä, jolla insuliinitarve on yhteensä 30 yks vuorokaudessa: 100/30 = 3,3 - 1 yks pikainsuliinia laskee verenglukoosia noin – 3 mmol/l

Perusinsuliinin ajoitus Detemirinsuliini annostellaan kahdessa erässä aamulla tai ennen puolta päivää ja illalla nukkumaan mentäessä (yleensä klo 21–23). Annokset voivat olla aluksi tasasuuria, mutta niitä tarkennetaan glukoosisensoroinnin tai verenglukoosin omamittausten perusteella.

Glargin 100 yks/ml voidaan annostella yhtenä pistoksena. Jotta aamun insuliiniresistenssiin saadaan riittävä vaikutus, kannattaa valmiste annostella illalla.

Osalla henkilöistä vaikutus ei kestä 24 tuntia, heidän kannattaa jakaa valmisteen annostelu kahteen kertaan. Glargin 300 yks /ml ja degludekinsuliini voidaan periaatteessa annostella mihin aikaan vuorokaudesta tahansa.

Ateriainsuliinin määrä Hiilihydraattiarvioinnin opettelu on diabetesta sairastavalle välttämätöntä, jotta hän kykenee annos-

12

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

telemaan pikainsuliinia sopivasti eikä hänen veren­ glukoosinsa heittele. Hiilihydraattimäärät vaihtelevat aterioilla ruokahalun, aterioiden koostumuksen, oman energiantarpeen ja mieltymysten mukaan. Vastaavasti vaihtelee myös pikainsuliinin annos. Useimmille aikuisille riittää, että aterian kokonaishiilihydraattimäärä arvioidaan noin kymmenen gramman tarkkuudella. (4) Pikainsuliini annostellaan aterioilla ja välipaloilla hiilihydraattimäärän, ateriaa edeltävän verenglukoosiarvon sekä mahdollisen ateriaa edeltävän tai sitä seuraavan liikunnan mukaan. Jos käytössä on glukoosisensori, voi sen trendinuolen suunnan ja muutosnopeuden mukaan aterialle pistettävää annosta muokata ylös- tai alaspäin.

Runsaasti proteiinia tai rasvaa tai molempia sisältävä ruoka, kuten esimerkiksi pizza, iso pihvi, iso annos rasvaista kalaa tai rasvaa sisältävät perunat, voi myös vaikuttaa insuliinin tarpeeseen. Näitä syötäes-

sä pikainsuliinia voi olla tarpeen annostella hieman liinia sen lisäksi mitä annostellaan aterian hiilihydraaenemmän kuin mitä annosteltaisiin vain hiilihydteille. Korjausannoksia tarvitaan myös sairauspäivinä raateille, ja annos voi olla syytä jakaa kahteen osaan. ja joskus liikunnan yhteydessä. Jos verenglukoosi on Lisäannoksen tarve on yksilöllinen, se täytyy selvittää toistuvasti koholla aamulla tai ennen aterioita, kanverenglukoosia seuraamalla. (4) nattaa glukoosisensoroinnilla selvittää syytä ja korjaAteriainsuliinin annostelua varten määritetään ta perushoitoa – joko edeltävän aterian insuliinin tai vuorokauden eri ajoille insuliini-hiilihydraatti-suhde perusinsuliinin annostelua.

(IHS). IHS tarkoittaa kuinka paljon pikainsuliinia tarviInsuliiniherkkyys ja sitä kuvastava koko vuotaan kattamaan noin 10 g:n hiilihydraattiannos. Apuna rokauden insuliinitarve vaikuttaa korjausannoksen voidaan käyttää taulukossa 3 esitettyjä määrään. Tavanomaisella 40–50 yksiPäiväsaikaan, perussääntöjä. kön kokonaisinsuliinimäärällä 1 yks Ateriainsuliinin tarve voi vaihdella esimerkiksi lounaalla pikainsuliinia laskee yleensä veren­ eri aikaan vuorokaudesta. Useimmilla glukoosia 2 mmol/l. Insuliiniherkällä kodin ulkopuolella, normaalipainoisilla aikuisilla insuliini1 yks pikainsuliinia voi laskea veren­ diabetesta sairastava glukoosia 4–5 mmol/l ja insuliini­ hiilihydraatti-suhde on 0,8–1,2 yks / 10 g ­hiilihydraattia. Insuliiniherkillä suhde joutuu usein tekemään resistentillä 1 yks pikainsuliinia saattaa kompromisseja ja voi olla 0,4–0,5 yks/10 g HH ja insuliini­ laskea verenglukoosia vain 1 mmol/l. resistenteillä 2–3 yks / 10 g HH. Korjausinsuliinin annoksen arvioinannostelemaan Kun monipistoshoito aloitetaan pikainsuliinin vasta kun nissa voi käyttää taulukossa 3 esitettyjä avohoidossa, voidaan aluksi annostella suuntaa antavia sääntöjä. ruoka-annos on koottu.

0,5 yks / 10 g HH ja tarkentaa sopivaa Aterioiden välillä pikakorjauksia suhdetta sen jälkeen glukoosisensoroinnilla tai ateriakannattaa tehdä varovaisesti. Ilman glukoosisensoparimittauksilla. Aamun insuliiniresistenssin vuoksi rointia ja/tai annoslaskuria on vaikea päätellä, kuinka aamupalalla tarvitaan usein suurempi suhde. Iltapapaljon edellistä pikainsuliinia on vielä vaikuttamassa, lalla saatetaan tarvita pienempi suhde, varsinkin jos ja onko verenglukoosi nousussa vai laskussa. Pääpäivään on sisältynyt liikuntaa. sääntöisesti korjausannoksia ei pidä ottaa alle kahden tunnin kuluessa edellisestä pistoksesta, ja silloinkin Ateriainsuliinin ajoitus korjausannoksen kannattaisi olla vain puolet siitä Pikainsuliini kannattaa pistää ennen ateriaa aina kun annoksesta, mitä otettaisiin ennen ateriaa. Muutoin se on mahdollista, muutoin verenglukoosi ehtii nousta insuliinin vaikutus herkästi kumuloituu, ja seuraukseennen kuin insuliinin vaikutus alkaa. Erityisen tärkeää na voi olla verensokerin vuoristorata. ennen ateriaa pistäminen on aamupalalla, jolloin insuMonipistoshoidon ja liikunnan liinitarve on yleensä suurempi kuin muuhun aikaan yhteensovittaminen vuorokaudesta. Päiväsaikaan, esimerkiksi lounaalla kodin ulkopuolella, diabetesta sairastava joutuu usein Säännöllinen liikunta parantaa insuliiniherkkyyttä tekemään kompromisseja ja annostelemaan pikainsuja vaikuttaa edullisesti insuliininpuutosdiabetesta liinin vasta kun ruoka-annos on koottu. sairastavan kohonneeseen sydän- ja verisuonitautien Pikainsuliinin vaikutus alkaa noin 10–20 minuuriskiin. Insuliininpuutosdiabeteksessa liikunta tuo tissa. Jos verenglukoosi on tavoitelukemassa ennen lisähaasteita glukoositasapainon hallintaan. Erityiateriaa, olisi hyödyllistä annostella pikainsuliini 10–20 sesti hypoglykemia tai sen pelko voi olla liikunnan min ennen syömisen aloittamista (5). Jos verenglukoosi esteenä. Siksi diabeteksen hoidon ammattilaisten on on yli tavoitteen ennen ateriaa, voi olla tarpeen ajoittaa tärkeää ohjata potilaitaan muutamaan insuliinin ja hiipistos 20–30 min ennen syömistä tai korjata ensin korlihydraattien annostelua sekä tulkitsemaan glukoosikea verenglukoosi (6). Runsaasti proteiinia tai rasvaa sensorointia ja verensokerin omamittauksia liikunnan tai molempia sisältävään ruokaan pikainsuliini kannatyhteydessä. taa annostella vasta syömisen alussa ja mahdollisesti Verenglukoosin käyttäytymiseen liikunnan aikana kahdessa osassa. vaikuttavat liikunnan tyyppi, kesto, voimakkuus ja liikkujan harjaantuneisuus. Mutta myös lukuisat muut Korjausinsuliinin käyttö tekijät, kuten liikuntaa edeltävä verenglukoosi, liikunJos verenglukoosi on tilapäisesti koholla ennen atetahetkellä ja seuraavana yönä vaikuttavan insuliinin riaa, saatetaan tarvita pieni korjaava annos pikainsumäärä, liikuntaan liittyvät stressihormonit, lihasten Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

13

ja maksan glukoosivarastot sekä ennen liikuntaa, sen aikana ja jälkeen nautittu ravinto. (7) Liikunnan ja insuliinihoidon yhteensovittamisesta on suuntaa antavia ohjeita insuliininpuutosdiabeteksen Käypä hoito -suosituksessa (8). Aiheesta on tuoreeltaan ilmestynyt myös käytännönläheinen Näin hoidan -artikkeli, joka on saatavana verkossa (9), katso myös s. 33 tässä lehdessä. Diabetesalan järjestöt ovat julkaisseet hoitosuosituksen tyypin 1 diabeteksen liikunnan ja insuliinihoidon yhteensovittamisesta glukoosisensoroinnin avulla (10).

Omahoidon ohjaus Insuliininpuutosdiabetes on läsnä diabetesta sairastavan arjessa 24/7-periaatteella koko hänen loppuelämänsä. Hoitotulokset ja diabeteksen kanssa pärjääminen perustuvat omahoitoon sekä diabetesta sairastavan päivittäin tekemiin lukuisiin päätöksiin. Asiantunteva omahoidon ohjaus ja kannustava hoitoyhteistyö ovat keskeisiä tavoitteellisen omahoidon ylläpitämisessä ja hoidossa jaksamisessa. Omahoidon ohjauksen tukena voi käyttää Terveyskylän Diabetestalon aineistoja (11) ja ohjausvideoita (12). Moni saa tukea myös vertaistoiminnasta (13) ja kursseilta (14).

Kirjallisuus 1. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care 2021; 44 (Suppl 1): S111-S124. https://doi.org/10.2337/dc21-S009.

2. Suomalainen Lääkäriseura Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Insuliininpuutosdiabetes. Käypä hoito -suositus. Duodecim Käypä hoito. [Online] 05 18, 2020. https://www.kaypahoito.fi/hoi50116.

3. Insuliininpuutos Käypä hoito -suositus työryhmä. Insuliinihoito ja insuliininpuutosdiabetes lisätietoaineisto. Duodecim Käypä hoito.

[Online] 02 07, 2018. https://www.kaypahoito.fi/nix02506.

4. Ruuskanen E. Ruuan ja insuliinin yhteensovittaminen. Diabetes, Duodecim Oppiportti. [Online] 05 27, 2019. https://www.oppiportti.fi/op/dbs01331/do.

5. Hirsch I B. Type 1 diabetes sourcebook. [ed.] Peters A and Laffel L, Hirsch I B. [ed.] Type 1 diabetes sourcebook. Alexandria: American Diabetes Association / JDRF, 2013. pp. 293-317. Vol. Insulin.

6. Wolpert H. Intensive Diabetes Management. Alexandria: American Diabetes Association, 2016.

7. Ilanne-Parikka P ja Niskanen L. Liikunnan ja tyypin 1 diabeteksen hoidon yhteensovittaminen. Diabetes, Duodecim Oppiportti.

[Online] 05 23, 2019. https://www.oppiportti.fi/op/dbs01320/do.

8. Insuliininpuutos Käypä hoito -suositus työryhmä. Insuliinihoito ja liikunta - lisätietoaineisto. Insuliininpuutosdiabetes, Duodecim Käypä hoito -suositus. [Online] 02 07, 2018. https://www.kaypahoito.fi/nix00817.

9. Vehkavaara S ja Tuomaala A-K. Insuliininpuutosdiabetes ja liikunta – miten välttää hypoglykemia? 20, 2020, Lääke­ tieteellinen aikakausikirja Duodecim, Vol. 136, pp. 2247-2254.

10. Moser O, Riddell MC, Eckstein ML, ym. Glucose management for exercise using continuous glucose monitoring (CGM) and intermittently scanned CGM (isCGM) systems in type 1 diabetes: position statement of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) endorsed by JDRF and supported by the American Diabetes Association (ADA). Diabetologia 2020: 63:2501–2520.

11. Diabetestalon työryhmä. Diabeteksen omahoito. Diabetestalo, Terveyskylä. [Online] 09 20, 2019. https://www.terveyskyla.fi/ diabetestalo/omahoito.

12. Ohjausvideot. Diabetestalo, Terveyskylä. [Online] 03 15, 2019. https://www.terveyskyla.fi/diabetestalo/ohjausvideot.

13. Diabetesliitto. Vertaisten tuki kantaa. Diabetesliitto. D-elämää.

[Online] https://www.diabetes.fi/d-elamaa/vertaistoiminta.

14. Diabetesliitto Kurssit. Diabetesliitto. [Online] https://www.diabetes.fi/kurssit.

15. Hannula P. Uudet verensokerin seurantakeinot paikkaavat HbA1c:n puutteita. 02 2018, Diabetes ja lääkäri, pp. 21-24.

16. Battelino T, et al. 2019. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: Recommendations from the international consensus on time in range., Diabetes Care, pp. 1593-1603.

17. Ilanne-Parikka P ja Rönnemaa T. Ikäihmisen verenglukoosin hoitotavoitteet ja seuranta. Diabetes, Duodecim Oppiportti.

[Online] 05 23, 2019. https://www.oppiportti.fi/op/dbs01402/do.

18. Ilanne-Parikka P. Perusinsuliini monipistoshoidossa.

Diabetes, Duodecim Oppiportti. [Online] 05 23, 2019. https://www.oppiportti.fi/op/opk04626.

19. Ilanne-Parikka P. Pikavaikutteisen ateriainsuliinin käyttö.

Diabetes, Duodecim Oppiportti. [Online] 05 27, 2019. https://www.oppiportti.fi/op/dbs01313/do.

20. Ilanne-Parikka P. Koholla olevan verenglukoosin korjaaminen pikainsuliinilla. Diabetes, Duodecim Oppiportti. [Online] 27. 05 2019. https://www.oppiportti.fi/op/dbs01337/do.

Tänä vuonna Diabetes ja lääkärissä:

Insuliini 100 vuotta -juttusarja

Edellä oleva LT Pirjo Ilanne-Parikan artikkeli on juttusarjan toinen osa, tämän lehden numerossa 1/2021 julkaistussa sarjan ensimmäisessä osassa aiheena oli tyypin 2 diabetesta sairastavan perusinsuliinihoito. Sarjan kolmannessa osassa uppoudutaan insuliinin ja insuliinihoidon historiaan.

14

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

Älä särje sydäntä –

tunnista tyypin 2 diabeetikon sydän- ja verisuonitautiriskit

S

tä hoitomuodoista huolimatta sydänja verisuonisairaudet ovat yhä tyypin 2 diabeetikoiden yleisin kuolinsyy.3

uomessa tyypin 2 diabetesta sairastaa arvioiden mukaan jopa lähes puoli miljoonaa suomalaista ja määrä lisääntyy jatkuvasti. Diabeteksen hoitokustannusten osuus Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista on noin 15 %.1

Diabetespotilaat eivät ole tietoisia tästä riskistä: yli puolet (53 %) tutkimukseen vastanneista diabetespotilaista ajatteli, ettei sydänsairauksilla ja diabeteksella ole yhteyttä, mikäli verensokeriarvot ovat hallinnassa.³ Samaan aikaan puolella potilaista on kohonnut verenpaine sekä usein myös kohonnut kolesterolitaso.

On odotettavissa, että vuoteen 2045 mennessä jo joka kymmenes sairastaa diabetesta.2 Tyypin 2 diabetes on sairauden muodoista yleisin.

90 % kaikista diabetestapauksista voidaankin luokitella tyypin 2 diabetekseksi.2

Toisessa, vuonna 2019 tyypin 2 diabeetikoille tehdyssä potilaskyselyssä 59 % vastaajista oli keskustellut lääkärinsä kanssa diabeteslääkkeen aloituksen yhteydessä liitännäissairauksista ja vain 52 % diabeetikon sydän- ja verisuonitautiriskeistä.4

Sydäninfarkti hyvästä sokeritasapainosta huolimatta

Suomessa pari vuotta sitten tehty tutkimus osoittaa, etteivät diabeetikot ole kovin huolissaan liitännäissairauksista, vaikka hoitohenkilökunnan vankasta tietotaidosta ja kehittyneis-

Mistä aiheista keskustelitte lääkärinne kanssa, kun nykyistä diabeteslääkitystäsi aloitettiin?4 Miksi lääkehoito aloitettiin

79

Hoidon seuranta

79

Diabeteksen liitännäissairaudet yleisesti Diabeteslääkkeiden vaikutus sydän- ja verisuonitautiriskiin Diabeteksen yhteys sydänsairauksiin Diabeteksen munuaistautiriskit

Boehringer Ingelheim tukee diabetespotilaiden sydän- ja verisuonitautiriskin tietoisuuden lisäämistä Älä särje sydäntä -kampanjalla.

Voit tutustua siihen osoitteessa www.diabetesjasydan.fi

25 % 22 %

53 %

59

Jos verensokeri on kontrollissa, ei ole korkeampaa riskiä sydänsairaudelle kuin mitä on ei-diabeetikoilla

55 52

Diabetes aiheuttaa sydänsairauksia, niiden välillä on luja yhteys

41

Ihmiset joilla on diabetes, voivat saada sydänsairauden, mutta sillä ei ole yhteyttä diabetekseen

Lääkityksen mahdolliset 38 sivuvaikutukset Miksi tämä tietty lääke on lisätty osaksi diabeteksen hoitoa

Lisäsairaudet vähintään kaksinkertaistavat diabetespotilaan hoitokulut puhumattakaan potilaan elämänlaadun heikkenemisestä.⁶ Liitännäissairaudet huomioivalla diabeteksen hoidolla sekä lisäsairauksien ja niiden ehkäisyn tuntemisella on siis merkittävät vaikutukset niin yksilöille kuin yhteiskunnallekin.

Käsitykseni diabeteksesta ja sydänsairaudesta3

76

Miten lääkehoito toteutetaan käytännössä

Sydän- ja verisuonitautiriskin lisäksi diabetes on johtava syy aikuisten sokeutumiseen, munuaissairauksiin ja alaraaja-amputaatioihin. Diabetes lisää myös riskiä sairastua vanhuusiän muistisairauksiin.⁵

67

% 1. Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 16.1.2020). Saatavilla internetissä: www. kaypahoito.fi. 2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8. painos. Bryssel, Belgia: International Diabetes Federation; 2017. 3.

Diabetes patient market research Finland. GfK. December 2016. 4. Boehringer Ingelheim, data in file. 5. Terveyden ja hyvinvoinninlaitos. https:// thl.fi/web/kansantaudit/diabetes/diabeteksen-lisasairaudet. 6. https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti/docs/diab_ja_laak_2_2018/13.

MPR-FI-100049-JAR-01-2020

Podosyyttejä pelastamassa – diabeettisen munuaistaudin mekanismien jäljillä

Kuva: Boris Kashentsev

VINCENT DUMONT

FT, Helsingin yliopisto, Kliinisen ja molekulaarisen metabolian tutkimusohjelma vincent.dumont@helsinki.fi

Tutkin väitöstyössäni professori Sanna Lehtosen luotsaamana diabeteksen vaikutuksia podosyyttien toimintaan: muutoksia niiden insuliinivälitteisessä viestinnässä, solun aktiinitukirangassa ja solunsisäisessä kalvoliikenteessä.

Diabeettisessa munuaistaudissa nämä kaikki prosessit ovat jollain tavoin vaurioituneita tai virheellisiä.

Diabetes mellitus on krooninen sairaus, josta kärsii maailmanlaajuisesti arviolta 422 miljoonaa henkilöä, mikä on noin 9 % maailman aikuisväestöstä (Maailman terveysjärjestö WHO). Sairauden tunnusmerkkejä ovat haiman puutteellisen insuliinituotannon aiheuttama hyperglykemia ja insuliinin heikko vaste kohde­kudoksissa, ts. insuliiniresistenssi. Sokeriaineen­ vaihdunnan epätasapaino vaurioittaa useita sisäelimiä, kuten sydän- ja verenkiertoelimistöä sekä munuaisia.

Diabetesta sairastavien lisääntynyt sairastavuus ja kuolleisuus johtuvat suurelta osin diabeteksen aiheut­ t amista elinkomplikaatioista. Munuaisissa pitkä­aikainen hyperglykemia aiheuttaa mikrovaskulaarisia muutoksia, jotka saattavat johtaa diabeettisen munuaistaudin kehittymiseen. Diabeettista munuaistautia esiintyy noin 30-50 %:lla diabetesta sairastavista, potilaille ilmaantuu valkuaisvirtsaisuutta ja munuaisten toiminta heikkenee asteittain.

16

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

Vincent Dumont sai toisen palkinnon Diabetes­ tutkijat ja Diabetologit ry:n "Vuoden diabetes­ aiheinen väitöskirja" -kilpailussa.

Diabeettisen munuaistaudin syntyyn vaikuttavia riskitekijöitä ovat mm. ikä, miessukupuoli, diabeteksen alkuajankohta ja kesto, elämäntavat ja muut kliiniset ominaisuudet sekä diabeteksen alatyyppi.

Diabeettisen munuaistaudin aiheuttamat muutokset podosyyteissä Diabeettinen munuaistauti vaikuttaa munuaisissa useisiin eri solutyyppeihin sekä tubuluksissa että glomeruluksissa, joissa plasma suodattuu primäärivirtsaksi.

Väitöstyössäni tutkin glomeruluksissa tapahtuvia muutoksia, keskittyen erityisesti glomerulusten hiussuonia verhoaviin epiteelisoluihin, podosyytteihin.

Podosyytit ovat pitkälle erikoistuneita soluja, jotka eivät pysty jakautumaan. Ne koostuvat solurungosta, suuremmista ulokkeista (primaariset ulokkeet), sekä ohuemmista jalkamaisista haarakkeista (jalkalisäkkeet) (Kuva 1). Podosyyttien toiminnan kannalta oleellista on vierekkäisten podosyyttien jalka­lisäkkeiden lomittuminen vetoketjumaisesti hius­suonien ympärille.

Podosyyttien erityisen kolmiulotteisen rakenteen mahdollistaa solunsisäinen aktiinitukiranka, tarkasti hallittu solunsisäinen viestintäverkosto sekä podosyyteille tyypillinen solujen välinen siltamainen liitos (1).

Insuliinivälitteinen viestintä on myös hiljattain todettu olennaiseksi normaalin podosyytti- ja munuaistoiminnan kannalta (2).

Useat diabetekseen liittyvät muutokset, kuten hyperglykemia, hyperlipidemia, matala-asteinen tulehdus, oksidatiivinen stressi ja hypoksia ovat haitallisia podosyyteille. Nämä muutokset voivat johtaa podosyyttien apoptoosiin tai irtoamiseen tyvikalvosta (3).

Glomeruluksen selektiivinen suodatuskapasiteetti menetetään, kun podosyyttihävikki ylittää 40 %. Siksi on tärkeää tunnistaa podosyyttien toimintaa ylläpitäviä prosesseja, ja toisaalta tunnistaa ja puuttua podosyyttien menetykseen johtaviin patologisiin mekanismeihin.

GLOMERULUS ELI HIUSSUONIKERÄNEN

Kuva: Shutterstock

MUNUAINEN

Podosyyttien insuliinivälitteinen viestintä

molekulaarisia mekanismeja, joiden avulla septiini 7 rajoittaa glukoosin pääsyä podoNEFRONIT syytteihin. Havaitsimme, että septiini 7 ja ei-lihasperäinen myosiini II A (NMIIA) muodostavat kompleksin eräiden SNARE-kompleksin komponenttien kanssa, mikä puolestaan viittaa siihen, että ne yhdessä säätelevät GSV-vesikkelien telakoitumista ja fuusiota podosyyttien solukalvoon (5).

Lisäksi tuloksemme osoittivat, että septiini 7 ja NMIIA vaikuttavat vastakkaisesti glukoosin pääsyyn podosyytteihin. Normaaleissa olosuhteissa septiini 7 estää GSV-vesikkelien fuusion solukalvoon, ja NMIIA on kompleksissa pääosin inaktiivinen. Kun podosyytteja stimuloidaan insuliinilla, septiini 7:n määrä proteiinikompleksissa vähenee ja NMIIA aktivoituu, jolloin GSV:t fuusioituvat solukalvoon ja glukoosi vapautuu solun sisään.

Havaitsimme myös, että septiini 7:n ja NMIIA:n ilmentyminen ja aktivoituminen muuttuvat sekä diabeteksen eläinmalleissa että käsiteltäessä podosyyttejä diabeetikoiden seerumilla - riippumatta siitä, ovatko potilaat albuminurisia vai eivät. Tämä viittaa siihen, että glukoosin pääsyä podosyytteihin säätelevien molekulaaristen koneistojen toiminta häiriintyy diabeteksessa (5).

Richard Coward tutkimusryhmineen havaitsi jo yli 15 vuotta sitten, että podosyyteillä on toimiva insuliinivälitteisen viestinnän proteiinikoneisto. Ryhmä osoitti myös, että podosyytit reagoivat insuliiniin lisäämällä glukoosinottoaan samoin kuin rasva- ja lihassolut.

Huomionarvoista on, että insuliinireseptorien salpaus podosyyteissä aiheuttaa diabeettista munuais­ tautia muistuttavan fenotyypin, vaikka taustalla on normaali verensokeritaso (2). Tämän lisäksi Ahlquist et al. osoitti, että potilailla, joilla ilmenee insuliiniresistenssiä, on myös lisääntynyt riski sairastua diabeettiseen munuaistautiin (4). Tämä korostaa entisestään insuliinivälitteisen viestinnän tärkeyttä normaalin munuaistoiminnan kannalta.

Podosyyttien aktiinitukiranka Ymmärtääkseen paremmin podoPodosyyttien syyttivaurion merkitystä diabeettisen insuliinivälitteinen Podosyytit tarvitsevat aktiinipohjaisen munuaistaudin kehittymisessä tutkisolutukirangan ylläpitääkseen jalkaliviestintä on musryhmämme on selvittänyt insuliini­ säkkeiden rakenteen ja estääkseen proresistenssin syntymekanismeja tässä tärkeää normaalin teiinien vuotamista virtsaan (kuva 1). solu­tyypissä. Totesimme aiemmissa tutki- munuaistoiminnan Aktiinitukirankaa sääteleviä kandidaatmuksissamme, että septiini 7, solunsisäistä tiproteiineja seuloessamme huomiomme kannalta. kalvoliikennettä säätelevä pieni GTPaasi, kiinnittyi PACSIN2 -nimiseen proteiinin, säätelee myös glukoosin pääsyä podosyytteihin vuojoka säätelee aktiinitukirankaa muissa solutyypeissä rovaikuttamalla Vamp2-nimisen SNARE-kompleksin (6), ja jota myös ilmenee tavallista enemmän diabeettimolekyylin kanssa. sen munuaistaudin rottamallin glomeruluksissa.

SNARE-kompleksi on proteiinikoneisto, joka Proteiini herätti mielenkiintomme, sillä munuaisedistää solunsisäisten kuljetusvesikkeleiden yhtymisten PACSIN-proteiineista ei tuolloin ollut vielä laintä solukalvoon. Muissa insuliiniherkissä kudoksissa kaan julkaistua tietoa. Lisäksi proteiinikinaasi C-alfa:n SNARE-kompleksi säätelee glukoositransportteri 4:n (PKCα), entsyymin, jonka tiedetään osaltaan vaikutvarastovesikkelien (GSV) liikennettä: vasteena insuliitavan glomerulusten toimintahäiriön kehittymiseen nille se lisää glukoosin pääsyä soluun. diabeettisessa munuaistaudissa, tiedetään fosforyloiVäitöstyössäni tavoitteenamme oli tarkentaa van PACSIN2:n seriini-31-tähteen (7, 8).

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

17

Vahvistimme aluksi, että PACSIN2 on yliekspressoitunut ylipainoisissa ja diabetesta sairastavissa ­Zucker-rotissa, joilla on lisäksi merkittävä diabeteksen aiheuttama munuaisten vajaatoiminta (9). Kohonneen PACSIN2:n ekspressiotason lisäksi huomasimme, että myös proteiinin fosforylaatio oli lisääntynyt diabeetti­ sisten rottien munuaisessa. Tämä puolestaan herätti kysymyksen, voisivatko jotkin PKCα:n haitalliset vaikutukset välittyä PACSIN2:n kautta diabeettisen munuaistaudin kehityksessä.

Tutkimalla nefrektomianäytteistä eristettyjä glomeruluksia sekä tyypin 2 diabeetikoiden seerumilla käsiteltyjä podosyyttejä (osalla potilaista oli mikroalbuminuriaa ja osalla ei), tulimme tulokseen, että PACSIN2:n yliekspressio ja fosforylaatio liittyvät ennemminkin diabeettisen munuaistaudin kehittymiseen kuin yksistään diabetekseen (julkaisematon tulos).

Jatkotutkimuksemme osoittivat, että plasmassa runsaasti esiintyvä palmitiinihappo, jonka pitoisuus kohoaa entisestään diabeteksessa, indusoi PACSIN2:n fosforylaation in vitro -olosuhteissa. High-content screening -mikroskopian avulla osoitimme, että PAC-

SIN2:n fosforylaatio säätelee solun aktiinitukirangan rakennetta (julkaisematon tulos).

Tulokset viittaavat siihen, että PKCα voi säädellä podosyyttien PACSIN2:n toimintaa diabeteksessa aiheuttaen muutoksia aktiinitukirangan järjestäytymisessä. Lisätutkimuksia tarvitaan selvittämään nopeuttaako vai hidastaako PKCα:n aiheuttama PACSIN2:n fosforylaatio diabeettisen munuaistaudin kehitystä in vivo -olosuhteissa.

Podosyyttien soluliitos ja nefriinin kuljetus Podosyyttien toiminta ja rakenne ovat riippuvaisia niille tyypillisestä solujen välisestä siltamaisesta soluliitoksesta, jota kutsutaan nimellä ”slit diaphragm”, suomalaisittain välihila (Kuva 1). Kyseinen soluliitos yhdistää kahden viereisen podosyytin jalkalisäkkeet muodostaen kapean välin, josta plasma suodattuu primäärivirtsaksi.

Nefriini on yksi soluliitoksen keskeisistä proteiineista. Normaali podosyyttitoiminta vaatii riittävän määrän nefriiniä soluliitoksessa (10). Diabeettisessa munuaistaudissa nefriinin on todettu joko vähenevän

Kuva 1. Elektronimikroskooppikuva hiussuonikerästen suodinkalvon rakenteesta. JL, podosyytin jalkalisäke; RE, reiällinen endoteeli; SD, ”slit diaphragm” eli podosyyttien jalka­lisäkkeiden välinen soluliitos (välihila)

18

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

soluliitoksessa tai sijoittuvan soluliman puolelle kalvo­ rakenteisiin.

Solun aktiinitukirangan säätelyn lisäksi PACSIN2:n tiedetään säätelevän solukalvon proteiinien solunsisäistä liikennettä, kuten niiden endosytoosia (6). Havaittuamme PACSIN2–tason olevan koholla podosyyteissä diabeettisissa munuaisissa, päätimme tutkia PACSIN2:n osallisuutta nefriinin solunsisäisessä liikkumisessa.

Tämän selvittämiseksi käytimme useita tutkimusmenetelmiä, kuten proteiinien välisiä vuorovaikutus­ tutkimuksia, solujen pintaleimausta ja edistyneitä mikroskopiamenetelmiä, kuten TIRF- ja SIM- mikroskopiaa (9).

Havaitsimme, että viljellyissä podosyyteissä nefriini endosytoidaan solukalvon PACSIN2–posiitivisilta alueilta solulimaan vesikkeleissä, ja että PACSIN2:n yliekspressio vähentää nefriinin määrää solukalvolla.

PACSIN2 myös sääteli nefriinin kierrätystä solun sisäosista takaisin solukalvolle todennäköisesti kalvokuljetusta säätelevän rabenosyn-5 -proteiinin avustuksella.

Havaitsimme myös, että podosyyttien käsittely palmitiinilla lisää nefriinin ja PACSIN2:n vuorovaikutusta.

Tuloksemme viittaavat siihen, että PACSIN2:n lisääntynyt ekspressio diabeteksessa voisi aiheuttaa podosyyttien jalkalisäkkeiden muokkautumista poistamalla nefriiniä podosyyttien soluliitoksesta.

Jatkotutkimuksissa on vielä selvitettävä, onko kyseinen muokkautuminen osa patologista prosessia vai yksinkertaisesti podosyyttien mukautumista uuteen diabeettiseen ympäristöön (9).

Kliininen merkitys Diabeettisen munuaistaudin aiheuttamien podosyytti­ vaurioiden patologisten mekanismien tarkempaa tuntemusta tarvitaan. Sen myötä lääkekehitystyössä voidaan tunnistaa uusia kohdemolekyylejä sekä ymmärtää mahdollisten uusien hoitojen toiminta­ mekanismeja.

Tutkimustuloksemme viittaavat PACSIN2:n fosforylaation säätelevän solun aktiinitukirangan rakennetta, ne myös nostavat esiin PKCα-aktiivisuuden säätelyn merkityksen hoitokeinoja kehitettäessä. Lisäksi tieto septiini 7:n ja NMIIA:n kompleksista glukoositransportteri 4:n varastovesikkelien telakointipaikassa solukalvolla sekä tieto tämän kompleksin säätely­ häiriöstä diabeettisessa munuaistaudissa tarkentaa käsitystä siitä, kuinka diabeettinen ympäristö muuttaa podosyyttejä.

Tutkimuksemme tarkentavat käsitystä podosyyttien normaalista toiminnasta ja toisaalta podosyyttien toiminnan muutoksista diabeettisessa munuais­ taudissa. Tulokset tarjoavat mahdollisia kohteita uusien lääkehoitojen kehittämiselle podosyyttihävikin ja munuaistaudin kehittymisen estämiseksi.

Kiitokset

LL Emilia Holmström ja professori Sanna Lehtonen tekstin kommentoinnista ja englanninkielisen alkuperäiskäsikirjoituksen kääntämisestä.

Kirjallisuus 1. Perico, L, Conti, S, Benigni, A, and Remuzzi, G. (2016) Podocyte-actin dynamics in health and disease. Nature Reviews.

Nephrology 12, 692-710.

2. Welsh, G. I, Hale, L. J, Eremina, V, Jeansson, M., Maezawa, Y, Lennon, R, Pons, D. A, Owen, R. J, Satchell, S. C, Miles, M. J, Caunt, C. J, McArdle, C. A, Pavenstadt, H, Tavare, J. M, Herzenberg, A. M, Kahn, C. R, Mathieson, P. W, Quaggin, S. E, Saleem, M. A, and Coward, R. J. M. (2010) Insulin signaling to the glomerular podocyte is critical for normal kidney function.

Cell Metabolism 12, 329-340.

3. Lehtonen, S. (2020) Metformin protects against podocyte injury in diabetic kidney disease. Pharmaceuticals (Basel, Switzerland) 13, 10.3390/ph13120452.

4. Ahlqvist, E, Storm, P, Karajamaki, A, Martinell, M, Dorkhan, M, Carlsson, A, Vikman, P, Prasad, R. B, Aly, D. M., Almgren, P, Wessman, Y, Shaat, N, Spegel, P, Mulder, H, Lindholm, E, Melander, O, Hansson, O, Malmqvist, U, Lernmark, A, Lahti, K, Forsen, T, Tuomi, T, Rosengren, A. H, and Groop, L. (2018) Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: A data-driven cluster analysis of six variables.

The Lancet.Diabetes; Endocrinology 6, 361-369.

5. Wasik, A. A, Dumont, V, Tienari, J, Nyman, T. A, Fogarty, C. L, Forsblom, C, Lehto, M, Lehtonen, E, Groop, P. H, and Lehtonen, S. (2017) Septin 7 reduces nonmuscle myosin IIA activity in the SNAP23 complex and hinders GLUT4 storage vesicle docking and fusion. Experimental Cell Research 350, 336-348.

6. Kessels, M. M, and Qualmann, B. (2004) The syndapin protein family: Linking membrane trafficking with the cytoskeleton.

Journal of Cell Science 117, 3077-3086.

7. Menne, J, Park, J. K, Boehne, M, Elger, M, Lindschau, C, Kirsch, T, Meier, M, Gueler, F, Fiebeler, A, Bahlmann, F. H, Leitges, M, and Haller, H. (2004) Diminished loss of proteoglycans and lack of albuminuria in protein kinase C-alpha-deficient diabetic mice.

Diabetes 53, 2101-2109.

8. Senju, Y, Rosenbaum, E, Shah, C, Hamada-Nakahara, S, Itoh, Y, Yamamoto, K, Hanawa-Suetsugu, K, Daumke, O, and Suetsugu, S. (2015) Phosphorylation of PACSIN2 by protein kinase C triggers the removal of caveolae from the plasma membrane.

Journal of Cell Science 128, 2766-2780.

9. Dumont, V, Tolvanen, T. A, Kuusela, S, Wang, H, Nyman, T. A, Lindfors, S, Tienari, J, Nisen, H, Suetsugu, S, Plomann, M, Kawachi, H, and Lehtonen, S. (2017) PACSIN2 accelerates nephrin trafficking and is up-regulated in diabetic kidney disease. FASEB Journal: Official Publication of the Federation of American Societies for Experimental Biology 31, 3978-3990.

10. Kestila, M, Lenkkeri, U, Mannikko, M, Lamerdin, J, McCready, P, Putaala, H, Ruotsalainen, V, Morita, T, Nissinen, M, Herva, R, Kashtan, C. E, Peltonen, L, Holmberg, C, Olsen, A, and Tryggvason, K. (1998) Positionally cloned gene for a novel glomerular protein--nephrin--is mutated in congenital nephrotic syndrome. Molecular Cell 1, 575-582.

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

19

POTILAAT VOIVAT TEHDÄ SEN ILMAN LANSETTEJA*

Kuinka saavutat hoitotavoitteet yhdessä potilaidesi kanssa?

Will Test Syntymäaika:

11/09/1960

MRN: __________________________

Sample Practice

LAITE: FreeStyle

PUHELIN:

LibreLink

SIVU: AIKAANSAATU:

​1 / 1​

04/17/2020

AGP-raportti

Tee tietoisempia hoitopäätöksiä FreeStyle Libre -järjestelmän avulla**

toukokuu 11, 2019 - toukokuu 24, 2019 (14 Päivää) GLUKOOSIN TILASTOT JA TAVOITTEET

AIKA ALUEILLA

toukokuu 11, 2019 - toukokuu 24, 2019

14 Päivää

% aika CGM-järjestelmässä on aktiivinen

53%

Alueet ja tavoitteet

• Aika alueilla -kaavion avulla voit nopeasti arvioida potilaasi ajan tavoitealueen yläpuolella, sisällä ja alapuolella

Erittäin korkea

Tyypin 1 ja tyypin 2 diabetekselle

Glukoosin alueet ​Tavoitealue 70-180 mg/dL​

Tavoitteet % lukemista (aika/päivä) Suurempi kuin 70% ​(16tuntia 48min)​

Alla 70 mg/dL

Pienempi kuin 4% ​(58min)​

0%

​>250 ​mg/dL

250 180

​(0min)​

Korkea

0%

​181 - 250 ​mg/dL

Alla 54 mg/dL

Pienempi kuin 1% ​(14min)​

Tavoitealue

Yllä 180 mg/dL

Pienempi kuin 25% ​(6tuntia)​

​70 - 180 ​mg/dL

Yllä 250 mg/dL

Pienempi kuin 5% ​(1tuntia 12min)​

​(0min)​

95% ​(22tuntia 48min)​

Kullakin 5 %, joka lisää aikaa alueella (70-180 mg/dL), on kliinisesti suotuisa vaikutus.

Keskimääräinen glukoosi

101

Matala

mg/dL

Glukoosi-indikaattori (GMI)

-

Glukoosin variaatio

28,7%

5%

​54 - 69 ​mg/dL

70 54

​(1tuntia 12min)​

Erittäin alhainen

0%

​<54 ​mg/dL

​(0min)​

Määritetään variaatiokertoimen prosenttilukuna (%CV); tavoite ≤36%

GLUKOOSIPROFIILI LIIKUTTAESSA (AGP)

• AGP -kaavio auttaa sinua näkemään, kun potilas on

AGP on glukoosiarvojen yhteenveto raporttijaksolta, mediaanilla (50 %) ja muilla prosenttipisteillä, jotka näytetään niin kuin kyseessä olisi yksi päivä.

350mg/dL

tavoitealueen ulkopuolella

250

95% 75% 50%

180

• Tunnista glukoositrendit ja -toistuvuudet yhdellä silmäyksellä

Tavoitealue 70

25% 5%

54 0 12ap

3ap

6ap

9ap

12ip

3ip

6ip

9ip

12ap

PÄIVITTÄISET GLUKOOSIPROFIILIT Kukin päivittäinen profiili edustaa jaksoa keskiyöstä keskiyöhön. Päivämäärä näytetään vasemmassa yläkulmassa.

lauantai

sunnuntai 12

11

maanantai

tiistai

13

14

keskiviikko 15

torstai 16

perjantai 17

180 70 12ap 18

12ip

12ap 19

12ip

12ap

12ip

12ap

20

21

12ip

12ap 22

12ip

12ap 23

12ip

12ap

12ip

12ap

24

180 70

Lähde: Battelino, Tadej, ja al. “Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range.” Diabetes Care, American Diabetes Association, 7 June 2019, https://doi.org/10.2337/dci19-0028.

HYPO

HbA1c

43%

9,7

43%

mmol/mol (0,9 %)

43% VÄHEMMÄN HYPOGLYKEMIOITA TYYPIN 2 DIABETESPOTILAILLA1

KAIKEN KAIKKIAAN HBA1C ARVO LASKI 9,7 MMOL/MOL (0,9%) TYYPIN 2 DIABETESPOTILAILLA2

AIKA TAVOITEALUEELLA (3,9 MMOL/L-10,0 MMOL/L) KASVOI 43% 11,7 tunnista 16,8 tuntiin vuorokaudessa skannaustiheyden noustessa (p < 0,001)3

Auta potilaitasi pidentämään aikaa tavoitealueella FreeStyle Libre -järjestelmän avulla FLASH GLUCOSE MONITORING SYSTEM Tuotekuvia käytetään vain havainnollistamistarkoituksessa, eikä niissä ole todellisia potilaita tai potilastietoja. *Sensorin skannaamiseen ei tarvita lansetteja. **LibreView-verkkosivusto on yhteensopiva vain tiettyjen käyttöjärjestelmien ja selainten kanssa. Lisätietoja on osoitteessa www.LibreView.com. 1. Haak T, Hanaire H, Ajjan R, Hermanns N, Riveline JP, Rayman G. Flash glucose-sensing technology as a replacement for blood glucose monitoring for the management of insulin-treated type 2 diabetes: a multicenter, open-label randomized controlled trial. Diabetes Ther.

2017;8(1):55-73. 2. Kröger J, Fasching P, Hanaire H. Three European retrospective real-world chart review studies to determine the effectiveness of flash glucose monitoring on HbA1c in adults with type 2 diabetes [published online ahead of print December 12, 2019]. Diabetes Ther. 2019. https://doi.org/10.1007/s13300-019-00741-9. 3. Lang J, Jangam S, Dunn T, Hayter G. Expanded real-world use confirms strong association between frequency of flash glucose monitoring and glucose control [Abstract 089]. Diabetes Technol Ther. 2019;21(1):A-40. © 2021 Abbott. FreeStyle, Libre ja niihin liittyvät tavaramerkit ovat Abbottin tavaramerkkejä. ADC-33972 v1.0 02/21. www.FreeStyle.Abbott · 0800 555 500 · Abbott Oy · Karvaamokuja 2 A · 00380 Helsinki

Kokemuksia FreeStyle Libre -glukoosinmittausjärjestelmän käytöstä Kuopion yliopistollisen sairaalan lasten ja nuorten diabetespoliklinikalla ELLA SALMI Lääketieteen kandidaatti Itä-Suomen yliopisto, terveystieteiden tiedekunta, kliinisen lääketieteen laitos ellasal@uef.fi

HANNA HUOPIO Dosentti, ylilääkäri, palvelulinjajohtaja Kuopion yliopistollinen sairaala, lasten ja nuorten klinikka hanna.huopio@kuh.fi

TANJA KUIRI-HÄNNINEN LT, lastenendokrinologi, vs. erikoislääkäri Kuopion yliopistollinen sairaala, lasten ja nuorten klinikka tanja.kuiri-hanninen@kuh.fi

FreeStyle Libre -glukoosinmittausjärjestelmän käyttäjätyytyväisyys Kuopion yliopistollisen sairaalan lasten ja nuorten diabetespoliklinikalla on hyvä. Vaikka FreeStyle Libre -sensorin käyttöönotto ei valtaosalla parantanut diabeteksen hoitotasapainoa, potilaat ja heidän perheensä kokivat sen helpottavan elämää diabeteksen kanssa. Sensorin mahdollistama glukoositasojen vaihtelun parempi ymmärtäminen voi auttaa vähentämään hypo- ja hyperglykemioita ja näin ollen suojata diabeteksen komplikaatioilta.

Viime vuosina diabeteksen hoidon avuksi on kehitetty mahdollista kaikille yli 4-vuotiaille tyypin 1 diabetesta uusia järjestelmiä. Perinteisen sormenpäämittauksen sairastaville vuodesta 2016 alkaen. Selvitimme FreeStyle­ ­ rinnalle on tullut erilaisia sensorointimenetelmiä, joisLibren (Libre 1) toimivuutta, käyttömukavuutta ja vaita yksi on Abbottin vuonna 2016 Suomen markkinoilkutusta diabeteksen hoitotasapainoon 4–18-vuotiailla le tuoma FreeStyle Libre. Siinä olkavarteen ihon alle lapsilla ja nuorilla. asetetaan ohuen neulan avulla sensori, joka mittaa ja Aineisto ja menetelmät tallentaa kudosnesteen glukoosiarvon kerran minuutissa ympäri vuorokauden. Sensorin skannaaminen Huhtikuussa 2018 KYS:n lasten ja nuorten poliklinikan lukijalaitteella on helppoa ja nopeaa, ja se näyttää diabetesseurannassa oli 195 FreeStyle Libre-laitteen ajankohdan glukoosiarvon, glukoositason muutoksen käyttäjää (tästä eteenpäin laitteesta käytetään nimeä suunnan ja viimeisen kahdeksan ”sensori” ja laitteen käytöstä nimitunnin glukoosihistorian. Sensori tystä ”sensorointi”). Kevään 2018 Yli 90 % vastaajista koki, vaihdetaan kahden viikon välein. että sormenpäämittauksiin aikana kaikille heille tai heidän (1) Myöhemmin markkinoille on huoltajilleen jaettiin kontrollikäynverrattuna sensorin antamat nin yhteydessä täytettäväksi kysetullut myös kaksi uudempaa versiota FreeStyle Libre -järjestelmästä tiedot auttavat ymmärtämään lylomake, joka sisälsi väittämiä ja päivittäisiä glukoositason kysymyksiä sensorointiin liittyen. (nk. Libre 2 ja 3), joissa uutena ominaisuutena on mm. hälytysominaimuutoksia paremmin, ja yli Väittämien laatimisessa käytettiin suus hypoglykemioiden varalle.

60 %:lla sensoroinnin aloitus apuna aiemmin tehtyä tutkimusta KYS:n lasten ja nuorten diabesensorin käyttökokemuksista (2). oli lisännyt kiinnostusta tespoliklinikalla FreeStyle Libre Kyselyyn vastasi 158 potilasdiabeteksen hoitoon.

-laitteen käytön aloitus on ollut ta tai huoltajaa eli 81 % lasten ja Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

21

Kuva: Shutterstock

nuorten poliklinikan sensorin käyttäjistä. Kyselyn täyttäjäksi 9 %:ssa lomakkeista oli merkitty vanhempi, 38 %:ssa lapsi ja 42 %:ssa vanhempi ja lapsi yhdessä.

Tieto vastaajasta puuttui 17 (11 %) lomakkeesta. Tutkimukseen osallistuneista 41 % (n=65) oli tyttöjä ja 59 % (n=93) poikia. Heistä insuliinipumppua käytti 35 % (n=56) ja monipistoshoitoa 65 % (n=102). Potilaat olivat 4–18-vuotiaita (ka. 11,9 v.).

Kyselyn täyttäneiden sensorointiraporteista tallennettiin edeltävien neljän viikon ajalta päivittäisten skannauskertojen lukumäärä ja kudosglukoosin prosentuaalinen aika tavoitealueella (TIR=time in range -arvo) niiltä lapsilta (n=73), joilla glukoosin tavoite­ alueeksi oli asetettu 3,9–10 mmol/l. Tämä on kansainvälisesti sovittu tavoitealue jatkuvaan sensorointiin perustuvia laitteita käyttäville (3).

Hoitotasapainon muutosten arvioimiseksi kontrollikäynneillä mitatut HbA1c-arvot kerättiin KYS:n potilastietojärjestelmästä ja HbA1c-tasoa verrattiin ennen (kolmen käynnin keskiarvo) ja jälkeen sensoroinnin aloituksen (keskiarvo käynneiltä kesäkuuhun 2018 asti, 1–7 käyntiä/lapsi). Potilaiden hoitotasapaino luokiteltiin HbA1c-tason perusteella hyvään (HbA1c <58 mmol/mol), kohtalaiseen (58–69 mmol/mol) ja huonoon (>69 mmol/mol), ja hoitotasapainoluokan muutosta verrattiin ennen ja jälkeen sensoroinnin aloitusta. Tuloksia verrattiin kolmessa eri ikäryhmässä: alle 10-vuotiaat (n=24), 10–16-vuotiaat (n=66) ja yli 16-vuotiaat (n=29).

Hoitotasapainon muutosten analysointivaiheessa suljettiin pois mahdollisen remission vaikutus tulok-

22

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

siin ottamalla mukaan potilaat, joiden diabetesdiagnoosista oli kulunut sensorin käyttöönottohetkellä vähintään vuosi (n=119) (4).

Aineisto analysoitiin SPSS-ohjelmalla. Päivittäisten skannauskertojen lukumäärän ja TIR-arvon sekä HbA1c-tason välisiä yhteyksiä arvioitiin Spearmanin korrelaatiotestillä. HbA1c-tason muutoksen merkitsevyyttä arvioitiin Wilcoxonin testillä.

Tulokset

Käyttäjätyytyväisyys Sensori oli kyselyn täyttöhetkellä ollut potilailla käytössä 0,5–21 kk (ka. 11 kk). Vastaajat olivat valtaosin tyytyväisiä sensorin käytettävyyteen ja toimintaan (kuvio 1). Yli 90 % vastaajista koki, että sormenpäämittauksiin verrattuna sensorin antamat tiedot auttavat ymmärtämään päivittäisiä glukoositason muutoksia paremmin, ja yli 60 %:lla sensoroinnin aloitus oli lisännyt kiinnostusta diabeteksen hoitoon.

Sensoroinnin myötä elämänlaadun koki parantuneen yli 70 % vastaajista. Alle 40 % vastaajista koki korkeiden verensokeritasojen ja yöllisten hypogly­ kemioiden vähentyneen tai insuliiniannostelun tiheyden muuttuneen sensorin käyttöönoton myötä.

Käyttötottumukset Sensorin ominaisuuksista eniten käytettiin historia­ toimintoa, jota hyödynsi vähintään viikoittain yli 80 % vastaajista (taulukko 1). Insuliini- tai hiilihydraattimääriä kirjasi sensoriin päivittäin neljäsosa vastaajista,­

Taulukko 1. Freestyle Libre-laitteen käyttötottumukset KYS:n lasten ja nuorten diabetespoliklinikan seurannassa olevilla 4–18-vuotiailla lapsilla ja nuorilla (vastaajien kokonaislukumäärä 158).

Päivittäin

Viikoittain

Kuukausittain

Ei lainkaan

Ei vastattu

Käytän laitteen ”tarkastele historiaa” -toimintoa

59 (37 %)

72 (46 %)

18 (12 %)

2 (1 %)

7 (4 %)

Kirjaan laitteeseen hiilihydraattimäärät

40 (26 %)

8 (5 %)

10 (6 %)

92 (58 %)

8 (5 %)

Kirjaan laitteeseen ateriainsuliiniannokset

44 (28 %)

7 (4 %)

10 (6 %)

89 (57 %)

8 (5 %)

Tarkastelen laitteen seurantatietoja kotipurkuohjelman kautta tietokoneelta

0

7 (4 %)

71 (45 %)

71 (45 %)

9 (6 %)

Skannauksen lisäksi mittaan verensokerin sormenpäästä

10 (6 %)

34 (22 %)

56 (35 %)

46 (29 %)

12 (8 %)

1. Sensorin asettaminen ei satu

66,9 %

2. Sensorin asettaminen on helppoa

94,3 %

3. Sensori ei haittaa minua

78,5 %

4. Sensori ei tunnu epämukavalta

85,5 %

5. Sensorin skannaaminen on helppoa

96,2 %

6. Sensori pysyy iholla sovitut 2 viikkoa

69,7 %

7. Sensorin irrottaminen on helppoa

64,4 %

8. Sensorin tarra ei ärsytä ihoa

57,0 %

9. Verrattuna sormenpäämittaukseen skannaaminen sattuu vähemmän

95,6 %

10. On nopeampaa

98,7 %

11. On helpompaa

99,4 %

12. Haittaa vähemmän päivittäisiä askareita

92,4 %

13. On helpompaa tehdä huomaamattomasti

82,9 %

14. Antaa enemmän tietoa sokeritasostani

89,8 %

15. Auttaa ymmärtämään paremmin, miten päivän tapahtumat vaikuttavat sokeriarvoihini

93,0 %

16. On lisännyt kiinnostusta diabeteksen hoitamiseen

61,8 %

17. On parantanut elämänlaatuani

70,2 %

18. On parantanut diabeteksen hoitotasapainoani

62,4 %

19. On vähentänyt hypoglykemioiden määrää valveillaoloaikana

44,8 %

20. On vähentänyt yöllisten hypoglykemioiden määrää

39,3 %

21. On vähentänyt korkeita sokeritasoja

38,5 %

22. On vaikuttanut insuliinin annostelutiheyteen

30,3 %

23. Sensoritasojen tulkitseminen ei ole hankalampaa kuin sormenpäämittaustulosten

87,8 %

24. Sokeritason vaihtelun näkeminen tarkemmin käyränä ei ole tuntunut ahdistavalta verrattuna sormenpäämittaustuloksiin

25. Voisin suositella laitetta muille diabeetikoille

26. Haluan jatkaa Libren käyttöä

79,0 % 96,8 % 97,4 %

0 Täysin eri mieltä

eri mieltä

20

40

en osaa sanoa

60 samaa mieltä

80

100

täysin samaa mieltä

Kuvio 1. KYS:n lasten ja nuorten diabetespoliklinikalla hoidossa olevien 4–18-vuotiaiden Freestyle Libre-laitteen käyttäjien tai heidän huoltajiensa kokemukset laitteen käyttömukavuudesta ja vaikutuksesta elämänlaatuun ja diabeteksen hoitoon verrattuna verensokeriseurantaan sormenpäämittauksin. Prosenttiluku kertoo, kuinka moni vastasi ”samaa mieltä” tai ”täysin samaa mieltä”.

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

23

mutta yli puolet ei kirjannut näitä tietoja lainkaan.

Vastaajista 6 % teki päivittäin sormenpäämittauksia skannauksen lisäksi.

Päivittäisten skannauskertojen lukumäärä vaihteli välillä 1–45 (ka. 11). Suurin skannaustiheys (ka. 19/vrk) oli alle 10-vuotiailla. 10–16-vuotiailla skannauskertoja oli keskimäärin 9/vrk ja yli 16-vuotiailla 8/vrk.

Suurempi skannaustiheys oli yhteydessä parempaan hoitotasapainoon, sillä skannauskertojen päivittäinen lukumäärä korreloi positiivisesti TIR-arvoon (Spearmanin rho=0.490, p<0.001) ja negatiivisesti HbA1c-tasoon (Spearmanin rho=–0.379, p<0.001).

Vaikutus hoitotasapainoon Alle 10-vuotiailla HbA1c-taso parani sensorin käyttöön­ oton myötä merkitsevästi (ennen sensoria keskimäärin 64 mmol/mol, jälkeen 61 mmol/mol, p=0.002). Muissa ikäryhmissä tilastollisesti merkitsevää muutosta ei tapahtunut. Kuviossa 2 on esitetty ikäryhmien keskimääräiset HbA1c-tasot kontrollikäynneillä ennen ja jälkeen sensoroinnin aloituksen.

Suurimmalla osalla potilaista, 67 %:lla (n=80), hoitotasapainon luokka ei muuttunut sensoroinnin myötä. Hoitotasapainon luokka parani 18 %:lla (n=22) potilaista, joista yhdeksän oli alle 10-vuotiaita, kahdeksan 10–16-vuotiaita ja viisi yli 16-vuotiaita. Hoitotasapainon luokka huonontui sensorin käyttöönotosta huolimatta 14 %:lla (n=17) potilaista. Heistä kaksi oli alle 10-vuotiaita, yksitoista 10–16-vuotiaita ja neljä yli 16-vuotiaita.

Iho-oireita sensorista Jonkinlaisia iho-oireita sensorin käyttöön liittyen ilmoitti 46 % (n=73) vastaajista. Kevääseen 2018 mennessä KYS:n lasten ja nuorten poliklinikalla sensorin käytön aloittaneista kymmenen sai niin hankalia iho-oireita, että he joutuivat lopettamaan sensorin käytön. Heillä kaikilla varmistui myöhemmin ihotautien poliklinikalla allerginen kosketusihottuma isobornyyliakrylaatille.

Päätelmät Tutkimus osoittaa, että FreeStyle Libre -laitteen käyttäjätyytyväisyys KYS:n lasten- ja nuorten diabetespoli­ klinikalla on hyvä. Verrattuna glukoosiarvon mittaamiseen sormenpäästä sensorointi koettiin helpommaksi, nopeammaksi ja vähemmän kivuliaaksi. Myös aiemmissa tutkimuksissa käyttökokemukset lapsilla ovat olleet myönteisiä (2, 5).

Aineistossamme sensorin käyttöönotolla ei ollut niin selkeää positiivista vaikutusta potilaiden hoito­ tasapainoon kuin aiemmissa jatkuvaan sensorointiin liittyvissä tutkimuksissa on osoitettu (6–9). Suurimmalla osalla hoitotasapaino pysyi samalla tasolla sensorin käyttöönoton jälkeenkin. Vastaavia tuloksia sensoroinnin vaikutuksista lapsilla ja nuorilla on julkaistu myös aiemmin (10).

Hoitotasapaino parani alle 10-vuotiaiden ryhmässä sensoroinnin aloituksen jälkeen. Pienemmillä lapsilla vastuu sairauden hoidosta on vanhemmilla, jotka todennäköisesti ovat motivoituneita sairauden hoitoon

HbA1c-keskiarvo (mmol/mol)

80

70

Ikä

(n) yli 16-vuotiaat (29) 10–16-vuotiaat (66) Alle 10-vuotiaat (24)

60

50 –3.

–2.

–1.

1. käynti käynti käynti käynti

2. käynti (n= 113)

3. käynti (n= 103)

4. käynti (n= 85)

5. käynti (n= 49)

Kuvio 2. Keskimääräinen HbA1c-taso eri ikäryhmissä ennen ja jälkeen FreeStyle Libre -laitteen aloituksen.

FreeStyle Libre -laitteen aloitus nuolen kohdalla.

24

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

ja ovat myös hyödyntäneet sensoria: alle 10-vuotiailla päivittäisten skannauskertojen lukumäärä oli selvästi korkeampi kuin muissa tutkimuksen ryhmissä.

Tiheämmän glukoositason seurannan myötä insuliinihoitoa on todennäköisesti helpompi säätää.

Valtaosa tutkimukseen osallistuneista oli yli 10-vuotiaita, ja suuri osa sen ikäisistä lapsista ja nuorista ­todennäköisesti hoitaa diabetestaan myös itse. Etenkin murrosiässä diabeteksen hoito ja glukoosiseuranta on usein haasteellista, olipa käytössä sensori tai sormen­ päämittaus.

Sensoroinnin käyttökustannukset ovat kalliimpia kuin sormenpäämittauksen kustannukset. Toisaalta kyselyn perusteella sensoroinnin koettiin helpottavan päivittäisen glukoositason vaihtelun hahmottamista ja vaihteluun vaikuttavien tekijöiden tunnistamista sekä lisäävän kiinnostusta diabeteksen hoitoon ja parantavan elämänlaatua, mikä voi auttaa hyvän hoitotasapainon saavuttamista. Näin ollen kalliimmat käyttökustannukset ovat perusteltuja edellyttäen, että potilaat hyödyntävät laitetta ja sen ominaisuuksia riittävän kattavasti. Siksi hyvien hoitovälineiden lisäksi tarvitaan ohjausta ja kannustusta moniammatilliselta diabetestiimiltä.

Tutkimuksemme mukaan FreeStyle Libre -glukoosisensori helpottaa lasten ja heidän perheidensä elämää diabeteksen kanssa. Sensorointi auttaa ymmärtämään glukoositason vaihtelua ja helpottaa siihen reagoimista, mikä puolestaan voi suojata hypo- ja hypergly­ kemioilta ja siten myös diabeteksen komplikaatioilta. Hypoglykemioiden välttäminen on helpottunut

entisestään Libre 2:n hypoglykemiahälytysten myötä. Tutkimuksemme jälkeen KYS:n lasten ja nuorten diabetes­poliklinikalla on kiinnitetty huomiota sensorin käyttäjien ohjaukseen ja kansainvälisen suosituksen mukaiset tavoitteet käydään läpi kaikkien käyttäjien kohdalla (3).

Kirjallisuus 1. Bailey T, Bode BW, Christiansen MP, ym. The performance and usability of a factory-calibrated flash glucose monitoring system.

Diabetes Technol Ther 2015;17:787-94 2. Edge J, Acerini C, Campbell F, ym. An alternative sensor-based method for glucose monitoring in children and young people with diabetes. Arch Dis Child 2017;102(6):543-9 3. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, ym. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: recommen­dations from the international consensus on time in range. Diabetes Care. 2019;1(42):1593-603.

4. Abdul-Rasoul M, Habib H, Al-Khouly M. “The honeymoon phase” in children with type 1 diabetes mellitus: frequency, duration, and influential factors. Pediatr Diabetes 2006;7:101-7.

5. Vergier J, Samper M, Dalla-Vale F, ym. Evaluation of flash glucose monitoring after long-term use: A pediatric survey.

Primary Care Diabetes 2019;13:63-70 6. Dovč K, Bratina N, Battelino T. A new horizon for glucose monitoring. Horm Res Paediatr 2015;83:149-56 7. Langendam M, Luijf Y, Hooft L, ym. Continuous glucose monitoring systems for type 1 diabetes mellitus, Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD008101 8. Mustonen J, Laaksonen D, Moilanen L. Flash-mittaus paransi aikuisten tyypin 1 diabeetikoiden hoitotasapainoa. Diabetes ja Lääkäri 2018;2:9-11 9. Evans M, Welsh Z, Ells S, ym. The Impact of Flash Glucose Monitoring on Glycaemic Control as Measured by HbA1c: A Meta-analysis of Clinical Trials and Real-World Observational Studies. Diabetes Ther 2020;11:83-95 10. Landau Z, Abiri S, Gruber N, ym. Use of flash glucose-sensing technology (FreeStyle Libre) in youth with type 1 diabetes: AWeSoMe study group real-life observational experience.

Acta Diabetol 2018;55(12):1303-10

Diabeteslaaturekisterityö myötätuulessa Diabeteksen hoidon laadun seurantamenetelmät ovat Suomessa kirjavia. Muutos parempaan on näköpiirissä: kansallinen diabeteslaaturekisteri oli yksi piloteista THL:n vetämässä hankkeessa vuosina 2018-2020.

Pilottityö käynnistettiin tyypin 2 diabetesta sairas­tavien hoidon laatutietojen tarkastelulla, mutta vuoden 2020 lopulla analyysejä testattiin myös tyypin 1 diabetesta sairastavien aikuisten hoitoon.

Ensimmäiset laadun mittarit olivat HbA1c (mittausasteet ja -tasot), LDL-kolesteroli (mittausasteet ja -tasot) sekä GFR ja U-AlbKre (mittausasteet ja -tasot).

Pilotissa oli mukana kolme aluetta: Keski-Suomi, Pirkanmaa ja SiunSote. Eduskunta on myöntä-

nyt hankkeelle jatkorahoituksen vuoteen 2022 asti.

Tavoitteena on laajentaa laaturekisterityötä valtakunnalliseksi.

Jatkotyössä testataan mahdollisuutta hyödyntää Kanta-tietoallasta, ja arvioidaan aineiston kattavuutta sekä diabetestyyppien erottamista toisistaan.

Tavoitteena on tunnistaa uusia laadun arviointiin soveltuvia päätetapahtumamittareita ja indikaattoreita sekä kehittää niiden raportointia lääkitys­ tietoon perustuen.

Diabetespilottirekisterin loppuraportti: https://thl.fi/documents/2616650/4353715/Dia­ betes_pilottirekisterin_loppuraportti.pdf/4ef6101b12b4-8ccb-8c3f-5e177e688ed0?t=1607518754520

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

25

Näkökulma

Miten laihduttajan kannattaa ruokailla?

JUKKA MUSTONEN

Sisätautiopin emeritusprofessori Tampereen yliopisto jukka.mustonen@tuni.fi

ennaltaehkäisyssä ja hoidossa. En epäile, etteivätkö nykyiset ruokailutiheyden suositukset voisi sopia joillekin ihmisille. Kysyn kuitenkin, olisiko ohjeissa yksilöllistämisen varaa? Mielestäni kalorimäärän rajoittamista ei tulisi suositella kaikille ihmisille samalla tavalla tehtäväksi.

Ruokailun rajoittamisen strategioita Ruokailustrategiat, joilla yleensä pyritään ehkäisemään tai vähentämään ylipainoa, voidaan jakaa kolUseat maamme asiantuntijat suosittelevat laihduttajille meen ryhmään: kalorien rajoittaminen normaalien ruokailurytmiä, jossa syödään monta ateriaa päivässä. ruokailu­aikojen puitteissa (calorie restriction), ruokaiIhmettelen, mihin tämä suositus perustuu. Onko sen lun rajoittaminen 8–12 tunnin sisällä vuorokaudessa taustalla jotain tutkimukseen perustuvaa tietoa s­ iitä, tapahtuvaksi (time-restricted eating) ja paastoaminen että päivittäinen kalorinkulutus on tällöin pienempi joinakin viikonpäivinä (intermittent fasting) (4). kuin harvempia syöntikertoja harrastettaessa, ja johtaaMuutama vuosi sitten julkaistiin katsaus ”Amerko se parempiin tuloksiin painonpudotuksessa? ican Society for Nutrition” -järjestön lehdessä (5).

Tiheän ruokailun suositus on ilmeisesti käytössä Kat­sauksessa oli mukana 16 eri tyyppistä tutkimusta, monissa maissa. Viime vuonna Kanava-lehden artikjoissa oli selvitetty päivittäisen ruokailujen lukumääkelissani ”Lihavuusepidemia pitää rän vaikutusta painonhallintaan. Niissä ottaa vakavasti” (1) siteerasin kahden Kirjailijat kysyvät: tutkimuksissa, joissa oli selvitetty myös tunnetun kirjailijan, Paul Austerin ja energian saantia, todettiin, että korkeam”Miksi emme J.M. Coetzeen keskustelukirjaa ”Tässä yksinkertaisesti syö paan syömistiheyteen ei liittynyt matalampi ja nyt”, jossa kirjailijat kysyvät: ”Miksi energian saanti. Katsauksen loppupäätelmä emme yksinkertaisesti syö silloin kun silloin kun on nälkä, oli, että aikuisten painonhallintaohjeissa silloin kun vatsa on nälkä, silloin kun vatsa käskee syöon tärkeämpää kiinnittää huomio nautitun dä? Kuka on määrännyt, että päivä on käskee syödä? Kuka energian määrään kuin ruokailujen lukujaettava aamiaiseen, lounaaseen ja päi- on määrännyt, että määrään (5). välliseen?” (2).

Ruokailun rajoittamista vain johonkin päivä on jaettava Kirjoitin myös: ”Nykyisin suositelvuorokauden osaan (time-restricted eating) aamiaiseen, tu ruokailurytmi ei ehkä sovi kaikille. on tutkittu runsaasti. Tuoreeseen katsauklounaaseen ja Lukuisten kaloripitoisten aterioiden seen on koottu tuloksia 23 tutkimuksesta syöminen päivässä on opeteltu tapa. Se (6). Loppupäätelmä oli, että pidentämälpäivälliseen?” voi olla erityisen haitallinen niille, joilla lä vuorokaudessa aikaa, jolloin ei syödä, mielihyvägeenit ovat hyvin aktiivisia. Itse kuulun tähän päästään painonpudotukseen ja rasvakudoksen määryhmään, ja joudun päivittäin kamppailemaan asian rän laskuun. Mielenkiintoista on, että tällä tavalla voikanssa. Jatkuvaa syömistä ei tarvita verensokerin tasadaan saada aikaan myönteisiä metabolisia vaikutuksia, painottamiseen. Ihmisen maksassa on suuret sokerivavaikka paino ei laskisikaan (6). rastot, joiden avulla elimistömme huolehtii asiasta” (1).

Toisessa meta-analyysissä oli mukana 19 tutkiSamasta asiasta kirjoitti professori Pertti Mustajomusta. Tulosten mukaan ruokailun ajoituksen rajoitus ki blogissaan ”Verensokerin vuoksi ei tarvitse syödä alensi painoa, rasvakudoksen määrää, systolista verentiheään”. Kirjoittaja kysyy, ovatko 3–4 tunnin välein syöpainetta ja verensokeria sekä paransi lipidiprofiilia ylimisen ohjeita jakavat henkilöt tulleet ajatelleeksi, miten painoisilla ja lihavilla henkilöillä (4). Vaikka tutkittaviselviämme öisin ilman haitallisia verensokerin laskuja, en paino laski, heidän lihasmassansa ei vähentynyt (4). vaikka olemme tuolloin kahdeksan tuntia syömättä? (3).

Arvostetulla foorumilla julkaistiin vastikään katTerveydenhoito-, ravitsemus- ja liikunta-alojen saus paaston vaikutuksesta terveyteen, ikääntymiseen ihmiset ja järjestöt tekevät tärkeää työtä lihavuuden ja sairauksiin sekä kokeellisissa että kliinisissä tutki-

26

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

muksissa (7). Kliinisissä tutkimuksissa paaston vaikutuksia oli tutkittu rajoittamalla energian saantia yhtenä tai kahtena päivänä viikossa. Loppupäätelmä oli, että paastosta on laaja-alaista hyötyä moneen asiaan, joita ovat: lihavuus, diabetes, sydän- ja verisuonisairaudet, syöpä ja neurologiset sairaudet.

Katsauksen mukaan paaston vaikutuksen spesifejä mekanismeja ei vielä täysin tunneta, mutta vaikutuksia havaitaan jo solutasolla (7). On mahdollista, että eri tavalla toteutettujen kalorirajoitusten vaikutukset ovat erilaisia premenopausaalisilla naisilla kuin postmenopausaalisilla naisilla ja miehillä (8).

Sama konsti ei käy kaikille Itse laihdutin aikoinaan liki 20 kg siten, että kahviaamiaisen jälkeen söin yhden lämpimän aterian iltapäivällä ja lopun vuorokauden aikana söin vain hedelmiä ja kasviksia. Rajoitin etenkin vuorokautista kokonaiskalorimäärää. Uuteen käytäntöön oli helppo motivoitua, kun vaaka näytti jatkuvasti alenevia lukuja, verenpaineeni normaalistui ja yleisvointini koheni niin, että lenkkeilykin alkoi maistua.

Luulen, että monet ihmiset ovat tyytyväisiä saadessaan hyvällä omalla tunnolla syödä kerran päivässä ”mahansa täyteen” ja pitää sen päälle ruokalevon. Mielestäni kaikkia ihmisiä ei pitäisi opastaa muuttamaan ruokailutapojaan, jos he tulevat hyvin toimeen muun päivän ajan melko kevyillä aterioilla.

Insuliinihoitoa käyttävien tyypin 1 diabeetikoiden ruokailurymi on oma asiansa. On sinänsä kiinnostavaa, että nykyään monet heistäkin ovat ylipainoisia. Nykyiset tyypin 2 diabeetikoiden käyttämät peroraaliset lääkkeet eivät aiheuta hypoglykemiaa, jonka vuoksi harvempikin syöminen on heille turvallista. Janne Juvakan mukaan ”alle viisi prosenttia tyypin 2 diabeetikoista on normaalipainoisia” (9). Maassamme on noin 200 000 ylipainoista lasta, ja tyypin 2 diabetesta tavataan jo lapsillakin. Taudin nimikään ei ole enää vanhuusiän tai aikuustyypin diabetes.

Koska olen sisätautilääkäri, enkä pediatri tai geriatri, en ota kantaa lihavien lasten ja vanhusten ruokailu­ rytmiin. Lievä ylipaino ei liene vaarallista vanhuksille, mutta eri syistä aiheutuva liian vähäinen kalorien saanti voi sitä heille olla. En pohdi myöskään ruokailun merkitystä sosiaalisena tapahtumana. Käsitykseni mukaan nykyiset ruoan laatusuositukset ovat järkeviä.

Perintö- ja ympäristötekijät konfliktissa Ruokajuomista yksi kommentti. Lääkäri Pippa Laukan TV-ohjelmissa ”Olet mitä syöt” on kuvattu tunnettujen suomalaisten laihduttajien ruokavalioita. Monet heis-

tä näyttävät käyttävän suuria määriä hedelmämehuja.

Näitä tuotteita markkinoidaan aktiivisesti, ja kuten Pertti Mustajoki kirjoittaa blogissaan ”Hedelmät voittavat hedelmämehut 6-0”: ”Moni saattaa ajatella, että mehut ovat terveellisiä. Valitettavasti tämä ei ole totta” (10). Mehut sisältävät paljon nopeasti imeytyvää sokeria, eivätkä niihin lisätyt vitamiinit ja kivennäisaineet tee niistä terveystuotteita.

Lihavuusepidemian taustalla ovat geneettiset tekijät, liiallinen kaloreiden saanti ja vähentynyt kaloreiden kulutus. Evoluution aikana homo sapiensin perimään lienee kasautunut perintötekijöitä, joiden avulla elimistö pyrkii varastoimaan energiaa. Se oli tärkeää aikana, jolloin piti syödä kerralla runsaasti silloin kun ruokaa oli tarjolla. Perimämme avulla elimistömme on luullakseni tottunut myös paastoamaan.

Perintö- ja ympäristötekijät näyttävät ajautuneen keskenään konfliktiin, kun maittavaa ja kalori­pitoista ravintoa onkin jatkuvasti tarjolla. Tämä saattaa olla yksi syy nykyiseen lihavuus- ja tyypin 2 dia­betesepidemiaan, joka on käsitykseni mukaan suurin kansanterveytemme uhka (11).

Syömiseen liittyvä keskustelu ei ole uusi ilmiö.

Kirjailija John Steinbeck kirjoitti vuonna 1932 ilmestyneessä kirjassaan Taivaan laitumet: ”Minusta tuntuu, että ihmiset syövät liikaa. Pitäisi nousta pöydästä silloin kun on vielä hieman nälkäinen. Silloin pysyisi kunnossa, aivan niin kuin eläimet” (12).

Kirjallisuus 1. Mustonen J. Lihavuusepidemia pitää ottaa vakavasti.

Kanava 5/2020: 47-49.

2. Auster P ja Coetzee J.M. Tässä ja nyt. Kirjeitä ystävyydestä.

Tammi, Helsinki 2013. Suom. Jukarainen E ja Loponen S. 3. Mustajoki P. Verensokerin vuoksi ei tarvitse syödä tiheään.

Blogikirjoitus 4.1.2018.

4. Moon S, Kang J, Kim SH ym. Beneficial effects of time-restricted eating on metabolic diseases: a systematic review and metaanalysis. Nutrients 2020, 12, 1267; doi:10.3390/nu12051267.

5. Kant AK. Evidence for efficacy and effectiveness of changes in eating frequency for body weight management. Adv Nutr 2014 Nov 14;5(6):822-8. doi: 10.3945/an.114.007096.

6. Adafer R, Messaadi W, Meddahi M ym. Food timing, circadian rhythm and chrononutrition: a systematic review of timerestricted eating’s effects on human health. Nutrients 2020 Dec 7;12(12):3770. doi: 10.3390/nu12123770.

7. de Cabo R, Mattson MP. Effects of intermittent fasting on health, aging, and disease. New Engl J Med 381; 2541-2551, 2019.

8. Harvie M, Howell A. Potential benefits and harms of intermittent energy restriction and intermittent fasting amongst obese, overweight and normal weight subjects – a narrative of human and animal evidence. Behav Sci 2017,7,4;doi:10.3390/bs7100004.

9. Juvakka J. Syyllistämättä parempi. Diabetes 3/2020.

10. Mustajoki P. Hedelmät voittavat hedelmämehut 6 – 0.

Blogikirjoitus 7.12.2017.

11. Mustonen J. Miksi lihavuuden aiheuttamista ongelmista vaietaan?

Kanava 1/2021: 66.

12. Steinbeck J. Taivaan laitumet. Tammi, Helsinki 1965.

Suom. Piila L-M.

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

27

Kuva: Erkki Voutilainen, Museoviraston kokoelmat, CC BY 4.0

Jäin pitämään kotitilaa. Lapsena näissä maisemissa oli aikaa leikkiinkin siskon kanssa. Täällä kevään tuloon kuuluu vahvoja hajuja. Kun suljen silmäni raitin varrella, on kaikki niin kuin ennen.

Tapio 71 v

DIABETESTUTKIMUSSÄÄTIÖ STIFTELSEN FÖR DIABETESFORSKNING

www.diabetes.fi/insuliini100

Miltä elämä tuoksuu?

Diabetesliiton koulutuskalenteri 2021

Kehity diabeteksen hoidon osaajana Huhtikuu 22.4.

GDM-Raskausdiabetes, ja 4.5. etäkoulutus 2 x 0,5 päivää 26.4.

Diabetes ja lihavuus, koulutus lääkäreille

Toukokuu 10.–11.5. Insuliinipumppuhoidon peruskoulutus 19.–21.5. Lasten ja nuorten tyypin 1 diabeteksen

hoidon perusteet, etäkoulutus 27.5.

Diabeetikon jalkahaava – mitä laitan,

mitä poistan?

Kesäkuu 4.6.

Tyypin 2 diabeetikon insuliinihoito

Koulutusten paikkakunnat, hinnat ja koulutuskuvaukset: www.diabetes.fi/koulutuskalenteri

Syyskuu 6.–10.9. Diabeetikon hoidon peruskurssi 28.–30.9. Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen Lokakuu 7.–8.10. Raskaus ja diabetes 20.–22.10. Diabeetikon hoidon kurssi osastotyötä tekeville Marraskuu 15.–19.11. Diabeetikon hoidon peruskurssi 24.–26.11. Tyypin 2 diabeetikon hoidon tehostaminen Joulukuu 8.12.

Apteekkihenkilökunnan koulutuspäivä Koulutussihteeri Malla Honkanen p. 050 310 6614, koulutussihteeri@diabetes.fi Koulutuspäällikkö Outi Himanen p. 0400 723 664, outi.himanen@diabetes.fi

Raskausdiabetes – pidä huolta itsestäsi ja vauvastasi

Diabetesliiton suosittu opas vastaa raskausdiabetekseen sairastuneiden äitien tavallisimpiin kysymyksiin Lämminhenkinen opas kannustaa muuttamaan koko perheen elintapoja ja pitämään itsestä huolta myös raskausdiabeteksen jälkeen. Äitiysneuvoloihin suunnattu opas on uudistettu niiden tarpeiden pohjalta, joita terveydenhoitajat ja raskausdiabeteksen sairastaneet äidit toivat esiin Diabetesliiton raskausselvityksessä vuonna 2019.

Ravitsemusterapeutti antaa oppaassa selkeät ohjeet päivän aterioiden koostamiseen. Vaihtotaulukoiden sijaan esitellään eri ateriavaihtoehtoja, jotka auttavat pitämään verensokerin sopivana. Myös uusimmat liikunta­ suositukset on huomioitu oppaassa.

Opas on tarkoitettu äitiysneuvoloiden käyttöön jaettavaksi äideille, joilla on todettu raskausdiabetes.

Lisätiedot ja tilaukset: www.diabetes.fi/d-kauppa

• Koko A5, 44 sivua, 2. painos • Hinta: 5 € • Määräalennukset: 5 kpl tai enemmän 3 €/kpl, 50 kpl tai enemmän 2 €/kpl

Diabeteshoitajat Diabeettisen jalkahaavan ennaltaehkäisy kotihoidossa Diabetes lisää muun muassa tulehdus­ herkkyyttä ja verenkierto­häiriöiden mahdollisuutta jaloissa. Kotihoidossa työskentelevien riittävä diabetesosaaminen sekä kotihoidon asiakkaiden jalkojen säännöllinen tutkiminen auttavat havaitsemaan ongelmat riittävän varhain, mikä tukee diabetesta sairastavien toimintakyvyn säilyttämistä.

Kaikilla kotihoidon asiakkaana olevilla diabeetikoilla on riski saada jalkahaava. Kotihoidon työntekijät ovat päivittäin tekemisissä samojen, tuttujen asiakkaiden kanssa, minkä ansiosta heillä on paras mahdollisuus seurata asiakkaidensa hygieniaa ja liikkumista sekä ihon ja jalkineiden kuntoa.

Iäkkäillä diabeetikoilla jalkojen haavautumisen ja amputaatioiden riski on noussut diabetekseen liittyvien lisäsairauksien, kuten neuropatian sekä ikääntymiseen kuuluvien fysiologisten muutosten vuoksi.

Diabetesta sairastavalla on riskijalka, jos hänellä on aiemmin ollut jalkahaavauma, jalassa on tuntopuutoksia, verenkiertohäiriöitä tai kuormitusmuutoksia. Jalka­ongelmien riskiä lisäävät aina myös jalkojen rakenne- ja asentovirheet sekä kynsien ja ihon ongelmat, olipa niiden syy mikä hyvänsä.

Syy usein jalkineissa tai sukissa Sopimattomien tai loppuun kulutettujen jalkineiden käyttö on yksi yleisimmistä jalkaongelmien ja niistä seuraavien jalkahaavojen aiheuttajista.

Huonojen jalkinevalintojen taustalla voi olla tietämättömyyttä, mutta myös taloudellisia syitä. Koti­ hoidon ammattilaisten tehtävä on neuvoa asiakkaitaan jalkineiden valinnassa, asianmukaisten kenkien ostopaikoista sekä esimerkiksi maksusitoumuksen mahdollisuudesta.

Hyvissä jalkineissa on oikea leveys ja askelvara, kanta­osa on tukeva, lesti on suora ja kiinnitys ulottuu

30

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

TARJA SAARINEN

Kotisairaanhoitaja, auktorisoitu haavahoitaja tiedotus@diabeteshoitajat.fi

riittävän ylös. Toisinaan tarvitaan yksilölliset erityisjalkineet tai tukipohjalliset.

Hyvät jalkineet eivät yksinään riitä, vaan niitä käytettäessä on aina tarkistettava, että kengissä ei ole esimerkiksi kivensiruja tai muita vierasesineitä. Kun jaloissa on tuntopuutoksia, voi niistä aiheutua haavaumia diabetesta sairastavan huomaamatta.

Jalkojen terveyttä edistää myös hengittävien, kiristämättömien sukkien käyttö. Sukat tulee vaihtaa päivittäin. Osa ikäihmisistä pitää jaloissaan pelkkiä villasukkia, jotka hautovat ja pitävät jalat kengissä kosteina.

Sopivien sukkien valintaa ja käyttöä tulee kotihoidossa aktiivisesti ohjata.

Asianmukaiset jalkineet ja hyvin hoidetut jalat helpottavat liikkumista, mikä tukee jalkojen verenkierron säilymistä. Liikkumattomuus on myrkkyä myös jalkaterille.

Ongelmat useimmin jalkaterissä Diabetesta sairastavien jalkojen ongelmakohdat löytyvät yleensä ukkovarpaasta, päkiästä ja kantapäästä.

Ukkovarpaan ulkosyrjän kovettumat tai haavaumat johtuvat pääsääntöisesti sopimattomista kengistä tai sukista; liian pieni tai kulunut kenkä tai vaikkapa sukan sauma tai ryppy hankaa varvasta. Päkiään tulee helposti känsiä, joiden alle voi tulla onkalohaavoja.

Vaikeissa tapauksissa, tuntopuutosten edettyä pitkälle, kantapäästä voi irrota kudosta jopa luuhun asti ennen kuin diabetesta sairastava havahtuu tilanteeseen.

opastaa ottamaan yhteyttä jalkaterapeuttiin matalalla kynnyksellä.

Hyvä hoito on yhteistyötä

Jalkahaavoja voi tulla myös ylemmäksi raajoihin – pelkästään jalkaterien tarkistaminen kotihoidossa ei siis riitä. Esimerkiksi rollaattorin käyttäjillä on säärihaavoja, jotka ovat aiheutuneet säärien kolauttamisesta rollaattoriin.

Pyörätuolissa istuvat altistuvat puolestaan painehaavoille, joita tulee helposti esimerkiksi jalkojen ulkosyrjiin nilkan seudulle tai kantapäihin. Paine­haavoja voivat aiheuttaa myös tukisukat sekä varrellisten jalkineiden vetoketjujen mekanismit.

Jalkojen kunnon tarkkailu on a ja o Kotihoidossa työskentelevät ovat avainasemassa dia­ betesta sairastavien jalkaongelmien ennalta ehkäisyssä. Lähtökohta on jalkojen kunnon säännöllinen tarkkailu sekä hyvän hygienian ja hoidon opastaminen.

Jos kotihoidon asiakas ei itse kykene tarkkailemaan jalkojensa kuntoa ja pesemään jalkojaan päivittäin, on kotihoidon työntekijän huolehdittava tästä. Mikäli jalkojen suihkuttelu ei ole mahdollista, tarvitaan hoidossa kekseliäisyyttä: jalat voi esimerkiksi huuhdella kannua ja vatia hyödyntäen. Diabetesta sairastavan jalkoja ei koskaan saa liottaa.

Nirhaumien ja kovettumien tarkkailun ohella erityistä huomiota tulee kiinnittää kynsien kuntoon ja leikkaamiseen. Kynnet eivät saa olla liian pitkät, ne eivät saa painua ihoon tai painaa naapurivarpaita.

Paksuuntuneet kynnet on hiottava eli asiakas tulee ohjata jalkahoitoon, ja asiakkaita tulee ylipäänsä

Kotihoidossa olevan diabeetikon jalkojen hoito ja jalkahaavojen tehokas ennalta ehkäisy on useiden ammattilaisten yhteistyötä. Hyvän hoidon tuki ovat kotihoidon säännölliset tiimipalaverit, joissa käydään läpi asiakkaiden diabeteksen hoitotilannetta.

Jokapäiväisestä hoidosta vastaavat työntekijät eli lähihoitajat ja hoiva-avustajat ovat yleensä heitä, jotka ensimmäisinä havaitsevat tuttujen asiakkaidensa jalka­ ongelmat. Näissä tilanteissa heidän tulee voida ottaa yhteys sairaanhoitajaan, joka voi tarvittaessa tehdä ylimääräisen kotikäynnin.

Kotihoidon tiimiä tukevat jalkojenhoitajat ja lääkärit. Moniammatillisiin hoitotiimeihin kuuluvat olennaisesti myös fysioterapeutit ja haavanhoitoon erikoistuneet sairaanhoitajat.

Kotikäynneillä voidaan ottaa valokuvia jalkojen ongelmakohdista ja toimittaa ne esimerkiksi sairaalan haavapoliklinikalle, kun jalkahaavan hoito edellyttää erikoislääkärikäyntiä. Haavan hoitoa asiakkaan kotona ei tule pitkittää, jos hoito ei nopeasti tuota toivottua tulosta.

Muista nämä jalkojen kotihoidossa Kotihoidossa olevan diabetesta sairastavan jalkojen huolelliseen perushoitoon kuuluu: tarkista jalkojen kunto säännöllisesti, käytä omahoidossa tarvittaessa apuna peiliä • selvitä aina kovettuman syy, kovettuman hoito kuuluu jalkojenhoitajalle tai jalkaterapeutille • leikkaa kynnet säännöllisesti ja anna jalkojenhoitajan tai jalkaterapeutin ohentaa paksuuntuneet kynnet • selvitä kynsimuutosten aiheuttaja • pyyhi päivittäin varvasvälit kostealla liinalla tai suihkuta jalat, vältä jalkojen kylvetystä • kuivaa varvasvälit huolellisesti • käytä talkkia ja tarvittaessa kangasta tai villahahtuvia varvasväleissä • rasvaa kuivat jalat perusvoiteella, rasva hierotaan ihoon kevyesti, myös kynsiin ja kovettumiin, mutta ei varvasväleihin, liikuttele niveliä rasvauksen yhteydessä.

•

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

31

AstraZeneca Diabetes Tieteestä innovaatioihin Lisätietoja: www.astrazeneca.fi Toimintaamme ohjaa sitoutuminen diabetespotilaiden elämänlaadun parantamiseen tiedevetoisten innovaatioiden ja kasvun kautta.

Sydämen vajaatoiminta ja diabeettinen munuaistauti 1,2 ovat merkittäviä tyypin 2 diabeetikon komplikaatioita.

Insulin granulae.

Dividing beta cells.

Viitteet: 1. Kannel WB et al. Am J Cardiol 1974;34(1):29-34; 2. De Boer IH et al. JAMA 2011;305(24):2532-2539 AstraZeneca Oy, AstraZeneca Nordic-Baltic.

Itsehallintokuja 6, 02600 Espoo. Puh. 010 23010. www.astrazeneca.fi FI-5152-09-19-FO

Referaatti

Kudosglukoosin monitoroinnin tulkinta liikunnan yhteydessä tyypin 1 diabetesta sairastavilla Liikuntaan liittyvä verensokerin säätely voi olla vaikeaa monille insuliinipuutosdiabetesta sairastaville, mikä voi johtaa liikunnan ja urheilun välttelyyn tai järkevää tavoitetta korkeamman sokeritason ylläpitoon.

Molemmat ovat epäedullisia myöhäiskomplikaatioita ajatellen.

Hypoglykemian pelko on yleisin yksittäinen syy huonoon sokeritasapanoon. Kudossokerin monitorointi mahdollistaa tiheän ja varsin luotettavan sokeritason seurannan. Seurantalaitteiden tuottama informaatio on monipuolista, mutta sen hyödyntäminen voi olla liikunnan yhteydessä vaikeaa: pitääkö muuttaa insuliiniannosta, lopettaa harjoittelu, syödä vai tehdä kaikkia edellä mainittuja jossakin suhteessa.

Osa kudossokerin pitoisuuksiin vaikuttavista tekijöistä korostuu liikunnan yhteydessä. Viive voi nousta levon 5 minuutin viiveestä jopa 24 minuuttiin. Kudoksen verenkierto, lämpötila, harjoitustyyppi, sokeri­ Harjoituspäivien lukumäärä viikossa (≥ 45 min kerta)

pitoisuus, lääkitys ja monet muut tekijät voivat suurentaa eroa sormenpäämittauksen tulokseen (MARD).

Liikuntatutkimuksissa eri laitteilla MARD on ollut keskimäärin 13,63 % (95 % CI 11.41–15.84 %). Kudossokerin mittauslaitteet antavat glukoosiarvon lisäksi nuolilla tiedon sokerin muutoksesta ja muutoksen nopeudesta viimeisen 20–30 minuutin aikana.

Kudossokerin mittaustulosten tulkintaan löytyy apua joulukuussa 2020 sekä Diabetologiassa että Pediatric Diabetes -lehdessä julkaistusta kansainvälisen asiantuntijaryhmän ohjeistosta (Position Statement).

Työryhmän suosituksen lähtökohta on vanha tieto lievän tai kohtuullisen aerobisen rasituksen veren­ sokeria laskevasta vaikutuksesta sekä voimakkaan tai anaerobisen harjoittelun verensokeria nostavasta vaiku­tuksesta. Harjoittelun tiheys ja hypoglykemioitten esiintyminen muodostavat pohjan kudossokerin tulkinnan algoritmille (Kuva 1.)

Hypoglykemian tunnistaminen (Gold tai Clark score)

Matala/vähäinen hypoglykemiariski

AH

IAH

Korkea hypoglykemiariski

ja/tai Korkea hypoglykemiariski

SH < 6 kk Ei kertaakaan

1-2 kertaa

Yli 2 kertaa

ja/tai Kudossokeri (TBR) TBR < 4%

Minimaalinen Kohtalainen liikunta liikunta

Intensiivinen liikunta

Matala hypoglykemiariski

TBR 4–8% Kohtalainen hypoglykemiariski

TBR > 8% Korkea hypoglykemiariski

Kuva 1. Liikuntamäärän ja hypoglykemioiden riskin arviointi harjoituksiin liittyvän kudossokerin tulkinnan avuksi.

Vähäinen liikuntamäärä lisää hypoglykemiariskiä ja kohottaa tavoitesokerin rajaa (AH=oireinen hypoglykemia, IAH=oireeton hypoglykemia, SH=vakava hypoglykemia, TBR=kudossokeri alle tavoiterajan, TIR=aika tavoite­ alueella). Moser et al (2020) Diabetologia DOI 10.1007/s00125-02v-05263-9 Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2021

33

Suosituksen ydin on joukko värein tehostettuja taulukoita; kolmen sarja aikuisille ja neljän lapsille tai nuorille. Aikuisten taulukoissa ensimmäinen on tilanteesta ennen harjoitusta, toinen sen aikana ja kolmas sen jälkeen. Lapsille on lisäksi taulukko insuliini­ annosten ja hiilihydraattien tarpeesta harjoituksen intensiteetin mukaan jaoteltuna.

Taulukot suosittelevat, milloin ja millä annoksella hiilihydraatteja pitäisi nauttia, milloin säätää insuliini­ annosta, milloin aloittaa tai keskeyttää harjoitus ja miten toimia harjoituksen jälkeen. Välitön suositus perustuu kudossokerin lukemaan, trendinuoleen ja esitietojen mukaiseen kolmeen ryhmään (harjoitustiheys ja hypoglykemioiden esiintyminen/tunnistaminen). Taulukoiden tulkinnassa vaikuttavat iän ohella myös muut sairaudet, muistitoiminnot ja yleiset sokeri­ tavoitteet.

Suosituksen perustelut ja yksityiskohdat ovat periaatteessa selkeitä. Kuitenkin ne ovat paljon tietoa sisältäviä ja monille liian mutkikkaita. Ne antavat käytännössä pohjan yksilölliselle muokkaukselle ja vaativat hoitotiimiltä potilaan perusteellista ohjausta.

Taulukoista on luotavissa yksilöllisiä toimintaohjei-

ta esimerkiksi älypuhelimeen tallennettavaksi oman päätöksenteon tueksi.

Muitakin ongelmia voidaan listata. Käytettävissä oleva tutkimustieto on melko niukkaa ja pieniin käyttäjämääriin perustuvaa. Kudossokeri ei ole kaikissa tilanteissa luotettava ja sormenpäämittauksen tarve ei kokonaan katoa. Potilaita hoitaville suositus antaa neuvoja yksilöllisen ohjeistuksen rakentamiseen. Ehkä tulevaisuudessa tämän kaltaiset algoritmit muodostavat pohjan koneoppimiselle?

Suosituksen taulukot ovat melko suuria ja tilaa vieviä. En ole kääntänyt niitä tähän referaattiin, vaan suosittelen ohjeiston lukemista ja kopioimista esimerkiksi Dia­betologian sivuilta, josta helppolukuinen englanninkielinen ohjeisto on saatavissa vapaasti.

Jorma Lahtela 1. Moser O, Riddell MC, Eckstein ML, ym. Glucose management for exercise using continuous glucose monitoring (CGM) and intermittently scanned CGM (isCGM) systems in type 1 diabetes: position statement of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) endorsed by JDRF and supported by the American Diabetes Association (ADA). Diabetologia 2020: 63:2501–2520.

Tyypin 1 diabetes ja raskaus Raskauden suunnittelu – Odotusaika – Synnytys – Kotiin vauvan kanssa Opas vastaa raskautta suunnittelevan ja raskaana olevan tyypin 1 diabeetikon mieltä askarruttaviin kysymyksiin.

Uusi painos 2017.

Tyypin 1 diabetes ja raskaus

Lisätiedot ja tilaukset: www.diabetes.fi/d-kauppa materiaalitilaukset@diabetes.fi

Eipäs-juup astelu rakentava sta an vuoropuh eluun

Uutta Diabetesliitosta:

Nuoren diabetes – ohjeita omahoidon ohjaukseen Miten kohdata teini-ikäinen potilas, jolla on tyypin 1 diabetes? Mitä kehitystehtäviä ikävaiheeseen kuuluu ja miten ne heijastuvat diabeteksen omahoitoon? Miten parantaa lasten ja vanhempien välistä vuorovaikutusta? Miksi teini-ikäiset usein reagoivat vanhempien ja hoitohenkilökunnan mielestä uhmaten ja laiminlyöden hoitoa?

Oppaassa kokeneet psykologit ja diabetesammattilaiset esittelevät näyttöön perustuvia menetelmiä nuoren, vanhempien ja kaikkien hänen hoitoonsa osallistuvien vuorovaikutuksen parantamiseksi.

Runsaasti esimerkkejä, jotka kannustavat muuttamaan hyödyttömiä toimintamalleja.

Opas sopii terveydenhuollon ammattilaisten – psykologien, lääkäreiden, hoitajien, sosiaalityöntekijöiden ja ravitsemusterapeuttien – lisäksi teini-ikäisten ja teini-ikää lähestyvien lasten vanhemmille.

Nuoren diabetes – ohjeita omahoidon ohjaukseen Michael A. Harris, Korey K. Hood, Jill Weissberg-Benchell Suomennos Amerikan diabetesliiton oppaasta Teens with diabetes – a clinician’s guide A5, 104 sivua Hinta: 25 euroa

www.diabetes.fi/d-kauppa

APTEEKISTA.

*Pharmarket MAT 12/2020.

12/2020

Luotettava D-vitamiinin lähde ympäri vuoden.

itsehoitoapteekki.fi Lisätietoja puh. 010 439 8250 ark. klo 8–22.