Étude de deux défauts de la vue: la myopie et l'hypermétropie by Dieu Anh Le Vu

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Sommaire Introduction …………………………………………………………………......2 I) Présentation de deux défauts de la vue : myopie et hypermétropie…………...3 A) Structure de l’œil humain……………………………………………...5 1) Le globe oculaire………………………………………………...5 2) Le contenu du globe oculaire……………………………………7 3) Structures annexes : paupières, glandes lacrymales et muscles…7 B) Fonctionnement de l’œil……………………………………………….9 1) Réfraction et accommodation...…………………………………9 2) Fonctionnement de la rétine……………………………………10 3) Vision périphérique et centrale, vision de la couleur…………..10 4) Adaptation à la lumière………………………………………...10 5) Rôle du cerveau………………………………………………...11 C) Définition de ces deux défauts……………………………………….11 D) Conséquences sur la vision…………………………………………..15 II) Comment soigner ces deus défauts ?.……………………………………….18 A) Détection de la myopie et de l’hypermétropie……………………….18 B) Les façons de rétablir une vue correcte………………………………22 1) Les lunettes et les lentilles……………………………………..22 2) La chirurgie………………………………………………….....28 a) La chirurgie au laser……………………………………..28 b) La chirurgie sans laser…………………………………..38 Conclusion……………………………………………………………………...42 Bibliographie…………………………………………………………………...43 Carnet de bord………………………………………………………………….44

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Introduction Les premiers textes qui traitent des affections de l’œil datent du VIIème siècle avant J.C. et ont été retrouvés en Mésopotamie. Des traces écrites de l’anatomie et de la pathologie de l’œil figurent aussi dans un traité d’Hérophile (330-225 avant J.C.), médecin qui pratiquaient à Alexandrie. Au XIème siècle, la médecine arabe propose déjà des traitements pharmacologiques des affections septiques de l’œil : sont utilisés des jus de champignons en application bien avant que les antibiotiques ne soient isolés des végétaux. Au XIIIème siècle, Saint Louis fait créer à Paris un hospice pour accueillir les non-voyant : l’établissement dispose alors de trois cents places, d’où son nom d’hospice des Quinze-Vingts. Au XIIIème siècle apparaissent les premières lunettes. En 1268 le philosophe anglais Roger Bacon fit pour la première fois mention de l’utilisation de lunettes. Les chinois ont probablement utilisé des verres grossissants enchâssés dans une monture dès le Xème siècle. En Europe, les italiens ont été les premiers à utiliser ce dispositif ; certains portraits datant du Moyen Age représentent des personnes portant des lunettes. Avec l’invention de l’imprimerie, au XVème siècle, la demande augmenta et, en 1629, elle était suffisamment importante pour que, en Angleterre, une charte soit accordée à une guilde de fabricants de lunettes. Benjamin Franklin invente les verres à doubles foyers vers 1760. Le premier cours consacré à l’ophtalmologie est donné à Göttingen en 1803 et le premier hospitalier spécialisé en ophtalmologie est crée à Londres en 1805. La spécialité commence à s’individualiser réellement avec la mise au point du premier ophtalmoscope par Helmholtz en 1851, puis à s’affirmer, grâce aux interventions chirurgicales de plus en plus fréquemment pratiquées par l’allemand Albrecht von Graefe (1828-1870). Considéré comme l’un des pionniers de la chirurgie ophtalmologique, il est le premier à opérer des strabismes et à pratiquer l’ablation de l’iris dans le traitement du glaucome. Plus tard, l’emploi de la cocaïne comme anesthésique local permet à Karl Koller (1857-1944) d’améliorer encore les actes chirurgicaux. Les relations entre la vision et les lois physiques de l’optique sont exploitées par Frans Cornelis Donders (1819-1889). Au siècle dernier, les premières techniques chirurgicales virent le jour. Les bases du traitement chirurgical de la myopie sont ébauchées par Snellen (1869), Bates (1894) et Lans (1898). Ce dernier a analysé des incisions radiaires sous la cornée qui lui ont permis de définir les principes de la future kératotomie radiaire : la cornée s’aplatit selon l’emplacement de l’incision, lors de la cicatrisation, l’efficacité des incisions dépend de leur profondeur. Mais il fallut attendre plusieurs décennies pour qu’elle devienne effective. En 1939, le japonais Sato effectua de nombreuses incisions sur les faces antérieures et postérieures de la cornée. Les patients, après l’intervention, n’étaient plus myopes, mais assez rapidement, la cornée opérée devenait brumeuse, si bien que le résultat n’était qu’éphémère. La chirurgie réfractive tâtonna jusque dans les années 70. En 1973, l’ophtalmologiste russe Sviatoslav Fiodorov du soigner un enfant myope dont les yeux avaient été blessés par des débris de verre. Il constata après guérison que sa myopie avait régressée. Il se souvint des recherches de Sato, et en tira des conclusions : il diminua le nombre d’incisions et les effectua uniquement sur la surface de la cornée en préservant scrupuleusement l’endothélium. La kératotomie radiaire était née. Elle est pratiquée depuis 1978 aux Etats-Unis et depuis 1982 en France. Ses résultats sont globalement bons dans le traitement des myopies faibles et moyennes n’excédant pas -5 dioptries. La technique est aujourd’hui beaucoup moins utilisée, car largement supplantée par le laser Excimer, plus précis et plus stable dans la durée.

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Le laser (Light Amplificationby Stimulated Emission of Radiation), notamment le laser Excimer, est employé dans l’industrie depuis 1975. Son utilisation en chirurgie réfractive fut envisagée en 1983, année où furent mises en œuvre les premières investigations expérimentales et cliniques afin d’apprécier les effets permanents de ce rayonnement sur la cornée. Un ophtalmologiste américain, Staven Trockel, effectua des études expérimentales sur les lapins et les singes, qui se révélèrent concluantes. Il eut donc l’idée de l’appliquer au traitement de la myopie. En fait, il s’agissait pour lui de remplacer la lame de bistouri de la kératotomie radiaire par l’unique faisceau du laser, ce qui s’avérait moins traumatisant. En 1986, le laser Excimer fut conçu pour l’usage ophtalmologique, et, en 1987, le premier œil myope fut traité. La technique de la kératotomie radiaire est aujourd’hui pratiquement abandonnée, seule la mini kératotomie radiaire est encore pratiquée par certains chirurgiens dans le traitement des petites myopies. Elle consiste à réaliser 4 mini incisions qui ne risquent pas de créer une cornée instable. Les progrès réalisés permettent aujourd’hui de visualiser les vaisseaux de la rétine, d’entreprendre des investigations dynamiques permettant de mesurer les pressions dans l’artère centrale de la rétine. On utilise aussi couramment le laser comme moyen de photocoagulation en cas de dégénérescence de la rétine. On remarque que dès le VIIème siècle on s’est intéressé aux défauts de l’œil en particulier à la myopie et à l’hypermétropie. Pourquoi a-t-on porté un si grand intérêt à ces deux amétropies et quelles sont aujourd’hui les méthodes qui permettent de les corriger ?

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Présentation de deux défauts de la vue : myopie et hypermétropie.

L’œil est l’organe de la vision sensible à la lumière. Les yeux peuvent être plus ou moins complexes selon les espèces, allant de simples structures capables de différencier la lumière de l'obscurité à des organes très élaborés comme ceux de l'Homme et des autres mammifères, qui peuvent distinguer des variations infimes de forme, de position, de mouvement, de couleur, de luminosité et de distance. Le processus de la vision est réalisé à la fois par le cerveau et par l'œil : l'œil est chargé de recevoir et de transformer les vibrations électromagnétiques de la lumière en influx nerveux qui sont ensuite analysés par le cerveau. Les performances visuelles varient grandement d’un être vivant à un autre mais la vision la plus perfectionnée implique la formation d’images au niveau du cortex cérébrale.

A) Structure de l’œil humain. 1) Le globe oculaire. Chacun des deux yeux est abrité dans une orbite, cavité creusée dans le squelette de la face. L'œil, ou globe oculaire, est une structure sphérique d'environ 2,5 cm de diamètre. Sa paroi est une enveloppe résistante composée de trois couches de tissus concentriques. La couche périphérique est une enveloppe protectrice appelée couche scléro-cornéenne. Dans sa partie postérieure, elle est constituée de la sclérotique (ou sclère), de couleur blanche, qui recouvre environ les cinq sixièmes de la surface de l'œil. Dans sa partie antérieure, la couche périphérique est constituée d'une membrane transparente, la cornée. La cornée est directement au contact de l'extérieur. C'est une zone fragile de 11 millimètres de diamètre, épaisse de seulement 4/10è de millimètres. La cornée contient 78% d'eau. Pour maintenir ce degré d'hydrophilie et sa fonction optique, elle est recouverte de larmes alimentées en continu par les glandes lacrymales et réparties par les battements des paupières. Si l'oxygénation de la cornée ne se fait plus ou se fait mal, exemple de lentille de contact trop serrée, alors des vaisseaux sanguins se forment et pénètrent dans la cornée pour amener l'oxygène nécessaire. Il en résulte une gêne visuelle due à ces vaisseaux qui forment une image constante dans le champ visuel. La couche moyenne de la paroi de l'œil, l'uvée, est elle aussi divisée en plusieurs éléments, essentiellement la choroïde en arrière et l'iris en avant. La choroïde, riche en vaisseaux et nourricière, est appliquée contre la sclérotique et tapisse les trois cinquièmes postérieurs du globe oculaire. Quant à l'iris, c'est un petit disque pigmenté, contenant du tissu musculaire dans son épaisseur, percé en son centre d'un orifice de diamètre variable, la pupille, et placé verticalement en arrière de la cornée. L'iris donne leur couleur aux yeux. La couleur de l'oeil dépend de l'épaisseur de l'éventail formé par les lamelles pigmentaires et de sa concentration en mélanine. Plus l'éventail est épais et contient de mélanine, plus l'oeil est foncé. C'est un voile plus fin que la soie qui règle également la dilatation de la pupille en fonction de l'ambiance lumineuse. Quand le diamètre est petit, la profondeur de champ augmente et il y a moins d'aberrations : les rayons qui sont en trop sont éliminés par le diaphragme et l'image qui se forme sur la rétine est nette. La nuit, il n'y a pas beaucoup de

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lumière, la pupille se dilate, l'image qui se forme sur la rétine n'est plus nette : c'est la myopie nocturne. La nutrition de l'iris est assurée par l'humeur aqueuse dans laquelle elle baigne, et par quelques petites artérioles. La couche la plus profonde de la paroi oculaire est la rétine. Elle tapisse toute l'uvée, mais n'est sensible à la lumière que dans sa partie postérieure. La rétine est une couche complexe, composée de millions de cellules nerveuses reliées à des cellules réceptrices sensibles à la lumière (ou photorécepteurs), qui reposent elles-mêmes sur une couche de tissu pigmenté. Les photorécepteurs, en forme de cônes ou de bâtonnets, sont étroitement serrés les uns contre les autres. Leur rôle est capital. Ils permettent de percevoir les lumières, les couleurs, les formes et les mouvements. Ils assurent aussi la vision de nuit. Les cônes captent 3 couleurs de base qui permettent la reconstruction des couleurs. Du rouge le plus sombre au bleu, ils savent distinguer plus de 100 nuances différentes et 750 niveaux de luminosité. Suivant la luminosité la perception des couleurs est modifiée : à la lumière du jour, les yeux sont plus sensibles au jaune, alors que le soir, ils sont plus sensibles au bleu. La rétine transforme tous ces éléments en influx nerveux qui sont transmis au cerveau par le nerf optique. Au fond de l'œil, dans l'axe de la pupille, une petite tache se trouve sur la rétine : c'est la macula lutea, ou tache jaune, qui représente la zone d'acuité visuelle maximale de l'œil. Au centre de cette tache, la couche sensorielle est entièrement composée de cônes. Sur son pourtour, on trouve à la fois des cônes et des bâtonnets, les cônes étant de moins en moins nombreux au fur et à mesure que l'on s'éloigne de la zone centrale. Sur la bordure externe, on ne trouve plus que des bâtonnets. Il existe un autre petit disque sur la rétine, situé légèrement en dedans de la macula (du côté du nez), correspondant à la naissance du nerf optique. Cette papille optique, dépourvue de photorécepteurs, est donc aveugle. Les fibres optiques issus des cellules visuelles convergent vers un point précis de la rétine : la papille. Ce point ne contient pas de cellule visuelle mais seulement les fibres nerveuses. La papille est donc un point de l'oeil qui ne voit pas. On l'appelle aussi la tache aveugle. En ce point débouche aussi le réseau veineux et artériel de la rétine. Les fibres optiques se rejoignent toutes là pour former un câble appelé le nerf optique. Il mesure 4 mm de diamètre et 5 cm de long. Il y a un nerf optique par oeil, donc 2 nerfs optiques en tout. Ces 2 nerfs se croisent dans une zone appelée chiasma optique. A cet endroit s'entrecroise une partie seulement des fibres : les fibres provenant de la rétine nasale. Les nerfs optiques permettent la transmission des informations au cerveau.

Vue d’ensemble de l’œil

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2) Contenu du globe oculaire. Derrière la cornée se trouve une chambre remplie d'un liquide clair et aqueux, l'humeur aqueuse, qui sépare la cornée du cristallin. Ce dernier est une lentille plus ou moins aplatie constituée d'un grand nombre de fibres transparentes disposées en couches. Il est relié par des ligaments au muscle ciliaire, qui forme un anneau à la jonction de l'iris et de la choroïde. Ce muscle, en étirant le cristallin ou en le rendant presque sphérique, modifie sa distance focale. L’humeur aqueuse est continuellement filtrée et renouvelée, avec le vitré, maintient la pression et la forme du globe oculaire. Lorsque la lumière est vive, la pupille ne peut mesurer que 1 à 2 millimètres de diamètre pour atteindre 8 mm dans l'obscurité. Cette variation est aussi provoquée par nos émotions. Un intérêt particulièrement vif se traduit, par exemple, par un élargissement réflexe de ce diamètre. L'humeur aqueuse est composée essentiellement d'eau, mais aussi de vitamine C, de glucose, d'acide lactique, de protéines. Elle se renouvelle en 2-3 heures. Le cristallin est une lentille optique située derrière l'iris. Les rayons lumineux entrent par la cornée, traversent l'humeur aqueuse puis la pupille. Là, le cristallin les fait converger, grâce à ses contractions, sur la rétine. Il possède, en effet, la propriété de changer de forme suivant la distance à laquelle on regarde. Si l'objet est près, il se bombe. On dit qu'il converge. S'il est lointain, il s'aplatit. Cette capacité de mise au point est l'accommodation. Derrière le cristallin, on trouve le corps vitré, rempli d'une substance gélatineuse transparente, l'humeur vitrée qui représente 90% de l'oeil en volume et est capable d'amortir les chocs. Il est formé de 95% d'eau. La pression de l'humeur aqueuse et de l'humeur vitrée maintient constantes la forme et la consistance du globe oculaire.

3. Structures annexes : paupières, glandes lacrymales et muscles. De nombreuses structures contribuent à la protection de l'œil ou à son fonctionnement. Les plus importantes structures de protection sont les paupières inférieure et supérieure. Ces replis de peau peuvent se fermer pour protéger les yeux contre toute agression extérieure (lumière intense, lésion mécanique, etc.). Les cils, une frange de poils courts croissant sur les bords de chaque paupière, forment un écran qui éloigne les poussières et les insectes des globes oculaires quand les paupières ne sont que partiellement fermées. À l'intérieur des paupières se trouve une fine membrane protectrice, la conjonctive, qui se replie en cul-de-sac pour couvrir la sclérotique. Le clignement des paupières a pour effet d’étaler les larmes sur la cornée, de nettoyer et d’égaliser la surface cornéenne. Chaque œil est doté d'une glande lacrymale située dans sa partie supérieure et externe. La sécrétion salée de ces glandes, les larmes, lubrifie la partie antérieure du globe oculaire quand les paupières sont fermées et permet l'évacuation de toutes les particules de poussière ou d'autres corps étrangers de la surface de l'œil. Ces larmes passent par des canaux excréteurs et se déversent dans la partie supéro-externe du fornix. Elles recouvrent toute la surface de l'oeil. Avec la pesanteur elles descendent et forment la rivière lacrymale. Cette rivière se jette dans les voies lacrymales. L'excès de larmes est recueilli au niveau de chacun des points lacrymaux. Il s'écoule ensuite par les canaux lacrymaux, va vers le canal lacrymo-nasal puis débouche dans les fosses nasales.

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Normalement, les paupières se ferment par réflexe toutes les six secondes environ, mais si une poussière atteint la surface de l'œil et n'est pas évacuée, elles se ferment plus souvent. Sur les bordures des paupières, les glandes de Meibomius produisent une sécrétion grasse lubrifiant les paupières elles-mêmes et les cils. Les mouvements de l'œil et des paupières sont également rendus possibles par les sept muscles de l'orbite. Six d'entre eux déplacent le globe oculaire dans toutes les directions, tandis que le septième assure les mouvements de la paupière supérieure. Ces muscles dits striés assurent pour six d'entre eux la fixation et le mouvement du globe oculaire, le septième commande la paupière supérieure. Les mouvements des paupières sont causés par la contraction du muscle orbiculaire et du releveur des paupières. Le mouvement d'un oeil, entraîne automatiquement le même déplacement pour l'autre. On dit que les mouvements oculaires sont associés. C'est cette conjugaison des deux yeux qui permet à la vison binoculaire de jouer pleinement à toutes distances et qui nous donne la possibilité de voir en relief, en 3D.

Œil (muscles et mouvements)

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B) Fonctionnement de l’oeil. Du point de vue optique, les yeux de tous les animaux ressemblent à de simples appareils photographiques dans lesquels la lentille oculaire forme une image inversée des objets sur la rétine, celle-ci jouant le rôle de film photographique.

Réfraction et accommodation.

Avant d'atteindre la rétine, les rayons lumineux traversent les milieux transparents de l'œil, c'est-à-dire, successivement, la cornée, l'humeur aqueuse, le cristallin et l'humeur vitrée. Au cours de ce trajet, la cornée et le cristallin leur font subir une réfraction (un changement de direction) qui les fait converger et former une image sur la rétine. Le pouvoir de réfraction spontanée est tel que, pour la vision de loin (au-delà de 5 m environ), l'image tombe exactement sur la rétine. Quand l'objet se rapproche, si l'œil gardait ses caractéristiques optiques, l'image reculerait et deviendrait de plus en plus floue. Mais le cristallin s'arrondit progressivement sous l'action du muscle ciliaire, ce qui augmente la convergence des rayons et maintient l'image sur la rétine. Ce processus est appelé accommodation. Les rayons lumineux incidents vont rentrer en contact avec la lentille biconvexe qu’est le cristallin. Celui ci transforme donc les rayons incidents en rayons réfractés, ce qui permet à l’image de se former sur la rétine. Il existe une distance limite (le punctum proximum) au-dessous de laquelle il n'est plus possible de voir net, l'accommodation ayant atteint son maximum. On observe une augmentation naturelle de cette distance avec l'âge : environ 6 cm chez le jeune enfant, une quinzaine de cm à trente ans, 40 cm à cinquante ans, 1 m à soixante-dix ans. On appelle aussi punctum remotum (Pr) le point le plus éloigné pouvant se projeter en une image nette sur la rétine ; Dans ce cas, l’œil est au repos, c’est à dire qu’aucun effort musculaire ne s’exerce sur le cristallin. Pour l’œil normal (emmétrope), au repos, la mise au point se fait sur des objets éloignés : le punctum remotum est à l’infini.

Schéma de l’œil.

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2) Fonctionnement de la rétine. Les cellules photoréceptrices de la rétine comprennent des pigments visuels, dont le principal est le pourpre rétinien, ou rhodopsine. Celui-ci contient un dérivé de la vitamine A. Lorsque ces pigments reçoivent des photons, ils subissent une transformation chimique correspondant à leur excitation, puis ils reviennent à leur état de repos. Les cellules sensorielles traduisent cette réaction chimique interne en une activité électrique (un potentiel d'action, ou influx nerveux) qu'elles transmettent aux neurones. L'influx nerveux est transporté le long de l'axone (prolongement du corps du neurone), jusqu'aux zones du cerveau impliquées dans la vision. La luminosité apparente d'un objet dépend du nombre de photons traversant l'œil. Si la longueur d'onde d'un rayonnement électromagnétique est inférieure ou supérieure à certaines limites, aucune impression visuelle ne sera générée. La perception du mouvement est due à la persistance des images sur la rétine. Quand l'image d'une nouvelle position d'un objet se forme, celle de la position précédente est encore présente, phénomène que le cerveau interprète comme un déplacement. La sensation du mouvement des yeux parfois nécessaire pour suivre l'objet intervient également.

3) Vision périphérique et centrale, vision de la couleur. En raison de la répartition des photorécepteurs dans la rétine, la zone d'acuité visuelle (capacité à distinguer deux points proches l’un de l’autre, à une distance donnée) la plus importante se situe en son centre, juste en face de la pupille, c'est-à-dire au niveau de la macula. Dans cette zone, chaque cône est connecté à une fibre nerveuse. La définition de l'image étant très fine, il est possible de distinguer des détails très fins. Au contraire, en périphérie de la rétine, les bâtonnets sont connectés aux fibres nerveuses par groupes. Le message visuel étant plus grossier, la vision périphérique est plus floue. L'acuité visuelle est nulle dans une petite zone proche du centre du champ visuel appelée tache aveugle, qui correspond sur la rétine à la papille (point de départ du nerf optique, dépourvu de photorécepteurs). Les cônes et les bâtonnets présentent deux autres différences fonctionnelles importantes. Les cônes sont moins sensibles à la lumière, mais distinguent les différentes longueurs d'onde (les couleurs). Les bâtonnets sont plus sensibles à la lumière, mais ne donnent au cerveau que des informations en noir et blanc. En résumé, on distingue dans l'œil une zone périphérique (celle des bâtonnets) qui reste active en cas de faible éclairage, et une zone centrale (celle des cônes) donnant une vision précise et éventuellement colorée, mais ne fonctionnant qu'avec une bonne luminosité.

4) Adaptation à la lumière Le mécanisme principal de l'adaptation à la lumière ou à l'obscurité repose sur le rôle de diaphragme joué par la pupille, grâce aux muscles de l'iris. La pupille règle la quantité de lumière reçue par la rétine. On observe une constriction (myosis), c'est-à-dire un rétrécissement de son diamètre quand il y a beaucoup de lumière. La variation de lumière 10

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influe sur la netteté des images. En pleine lumière, la netteté des images des objets proches de l’axe optique de l’œil augmente. Notons cependant que nous pouvons percevoir des images situées à l’extérieur de cet axe, à l’intérieur d’un cône dont l’angle au sommet est de 140°. Quand il y a peu de lumière, on observe une dilatation (mydriase), ce qui atténue les variations de l’éclairage. La diminution de l’ouverture du diaphragme d’un appareil photographique permet d’augmenter la profondeur de champ (profondeur correspondant à des objets vus nettement sur la photographie). D’une façon analogue le rétrécissement de la pupille sous l’effet de la luminosité permet de voir des objets de plus près.

5) Rôle du cerveau. Le cortex qui tapisse les hémisphères reçoit les informations visuelles et réalise les analyses, simples ou complexes, et les interprétations plus ou moins conscientes de ces informations. Des neurones issus des différents centres nerveux interposés sur le trajet des voies optiques, dans l'encéphale, assurent la liaison avec d'autres régions du système nerveux. Des connexions existent, par exemple, avec les centres nerveux commandant les muscles oculomoteurs. Le cerveau assure la fonction de vision binoculaire, qui consiste à créer une image définitive unique à partir de deux images rétiniennes. Cette fonction intervient en particulier dans la perception du relief et de la profondeur. En effet, dans le cas des objets proches, les deux yeux ne donnent pas exactement la même image. L'Homme et un grand nombre d'animaux sont capables de faire converger leurs deux yeux sur un objet isolé et d'obtenir ainsi une vision stéréoscopique. Le principe de la vision stéréoscopique, exploité par les stéréoscopes, est fondé sur cette utilisation de deux images prises selon deux angles légèrement différents. Ces images sont comparées et fusionnées au niveau des centres visuels cérébraux pour former une image tridimensionnelle unique. Dans le cas des objets plus lointains ou de la vision avec un seul œil, la perception de la profondeur est fondée sur trois éléments : l'estimation des tailles relatives et des distances de chacun des objets d'un groupe ; la différence d'accommodation du cristallin nécessaire pour voir net tel ou tel de ces objets, et que le cerveau interprète comme une différence de distance ; des processus de nature cognitive, comme l'interprétation de l'interruption du contour d'un objet par un autre objet.

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C) Définition de ces deux défauts. L’œil est un organe complexe composé de nombreux éléments mais, pour expliquer la formation des images dans l’œil, nous ne nous intéresseront qu’à deux éléments : - le cristallin qui joue le rôle d’une lentille convergente. - la rétine qui joue le rôle de l’écran sur lequel se forment les images. Un œil normal est appelé emmétrope. Prenons comme exemple le cas d’objet situés à des distances telles que les rayons lumineux qu’ils envoient vers l’œil sont parallèles. Nous pouvons facilement expliquer la formation des images : la rétine est située à une distance focale de la lentille convergente (le cristallin) et les rayons parallèles qui proviennent de l’objet, convergent tous au foyer de la lentille sur la rétine. Pour des objets plus rapprochés le cristallin se contracte pour régler la formation de l’image sur la rétine. On appelle cette action du cristallin l’accommodation.

Coupe d’un œil emmétrope.

Les troubles de la vision les plus courants aujourd’hui sont la myopie et l’hypermétropie. Ils sont caractérisées par une baisse de la vision de près ou de loin et font partis des troubles de la réfraction appelés aussi amétropies. L’œil hypermétrope est trop court par rapport au pouvoir de réfraction de l’ensemble cornée cristallin. Les rayons lumineux ne sont pas assez réfractés, ils ne convergent pas suffisamment et se rejoignent derrière la rétine : l’image est floue et elle forme une tache circulaire sur la rétine. Deux cas se présentent : - Si l’hypermétropie est modérée, l’image est alors ramenée sur la rétine par un phénomène d’accommodation, c’est-à-dire que le cristallin s’arrondit, ce qui augmente son pouvoir de réfraction (comme pour la vision de près du sujet normal). Même dans ce cas favorable où le sujet n’est pas conscient de son trouble la vision de loin est anormale puisqu’elle ne se fait qu’avec accommodation. Quand l’objet se rapproche, l’image recule davantage et le cristallin doit s’arrondir encore plus donc l’hypermétrope verra mieux de près que de loin. 12

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Si l’hypermétropie est importante il arrive un moment où le pouvoir d’accommodation du cristallin atteint son maximum, et la vision de près est gênée même si elle était normale de loin. Avec l’age le cristallin a du mal à accommoder et c’est ainsi que après l’age de 40 ans l’hypermétrope commence à voir flou de près, puis de loin car le cristallin ne fonctionne alors plus du tout. Si l’hypermétropie ne gêne pas ou peu quand on est jeune elle devient donc de plus en plus gênante avec l’âge. Actuellement toutes les myopies peuvent être corrigées chirurgicalement chez les patients qui ne souhaitent plus porter de lunettes ou de lentilles de contact, avec les mêmes moyens que pour les myopes, mais les lentilles sont convexes ou convergentes, et le laser bombe le centre de la cornée au lieu de l’aplatir.

Coupe d’un œil hypermétrope

La myopie est une anomalie de l’œil responsable d’une mauvaise vision de loin. Le myope voit correctement de près mais dés que l’objet qu’il regarde s’éloigne de lui, l’image qui se forme normalement sur la rétine converge en avant car l’œil est trop long. Il y a trois cas : - Le globe oculaire est trop long. Pendant la croissance, l’axe oculaire grandit, et cette élongation physiologique est compensée par un aplatissement de la cornée et du cristallin. Chez le myope, cet allongement se fait de façon excessive. L’écart est dérisoire : un peu plus de 24 mm au lieu de 23 mm. Le résultat est une image floue puisqu’elle se forme en avant de la rétine. Plus la myopie est forte plus l’image se forme loin de la rétine. - La cornée est trop bombée. L’œil peut aussi s’allonger de manière normale mais la cornée évoluer anormalement : elle est trop bombée. Les rayons réfractés se rejoignent donc avant la rétine et non dessus. - Il y a une vergence excessive du cristallin. La myopie peut être due à une trop grade vergence du cristallin. Les rayons réfractés ne suivent alors pas le chemin normal et l’image est formée avant la rétine.

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Coupe d’un œil myope

Il y a deux types de myopies : La myopie simple qui apparaît à la puberté. Elle est en général faible, -4 ou -5 dioptries, augmente pendant l’adolescence et se stabilise ensuite. Cette myopie n’a pas de conséquences sur l’œil lui-même. La myopie forte qui est souvent héréditaire ou due à une maladie de l’œil dans l’enfance. Elle apparaît vers 6-7 ans et progresse rapidement, pouvant aller de -6 à -20 dioptries, et oblige à changer souvent de verres correcteurs. Elle s’accompagne de lésions dégénératives du fond de l’œil (choroïde, sclérotique et rétine) avec un risque de décollement de la rétine.

La myopie est un défaut visuel extrêmement fréquent puisque environ 25% de la population en est atteinte. Les facteurs engendrant la myopie sont encore mal connus, cependant les scientifiques proposent plusieurs hypothèses en fonction des faits constatés. En général l’un des deux parents est myope. La myopie sera d’autant plus importante qu’elle se manifeste tôt et que les deux parents sont atteints d’une forte myopie. Celle-ci s’accentue progressivement et finit par se stabiliser entre 20 et 25 ans. Son évolution est imprévisible, elle suit son cours propre en fonction de chaque individu. Elle ne se transmet pas comme la couleur des yeux, qui est due uniquement à un gène en particulier. Sa transmission est dite multifactorielle : génétique à l’évidence mais le gène de la myopie porté par un chromosome n’a pas encore été identifié. Elle dépend aussi de l’environnement et du mode de vie des individus. Des études ont été effectuées sur une population d’immigré, avant et après leur installation dans un pays : on constate que le pourcentage de myopes a tendance à rejoindre celui du pays d’accueil. Le mode de vie n’est donc pas anodin. De nombreuses études ont permis de souligner que l’apprentissage précoce de la lecture pouvait être l’une des causes de la myopie. En effet la lecture stimule la macula, le centre de l’œil, dont la surface est très réduite, ce qui génère une activité rétinienne. La stimulation maculaire pourrait induire la sécrétion d’un hypothétique facteur de croissance du globe oculaire. D’ailleurs, le pourcentage de myopes est assez élevé en Chine et au Japon, de 60 % à 70 %, probablement car les enfants apprennent très tôt à dessiner les idéogrammes, astreignant leurs yeux une attention prolongée. Elle est, en effet, beaucoup plus élevée dans le milieu étudiant que dans le milieu rural.

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Pour expliquer la myopie, on a longtemps invoqué la malnutrition et les carences vitaminiques qu’elle induit. Il est vrai que des déficits en vitamine A, D et E sont parfois associés à certaines myopies. Mais le nombre de myope a augmenté ces cinquante dernières années alors que l’alimentation s’est améliorée sur les plans de la quantité et de la quantité. Elle ne semble donc qu’être un facteur secondaire. Malgré tout certains grands myopes se voient prescrire un traitement à la vitamine E. La myopie et l’hypermétropie sont donc deux défauts de l’œil très courants même s’il y a plus de myopes que d’hypermétropes.

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D) Conséquences sur la vision. La myopie et l’hypermétropie sont deux amétropies contraires. En effet pour l’une l’image se forme avant la rétine et l’autre après. Les conséquences sur la vision des individus myopes ou hypermétropes seront donc également contraires. Le myope voit bien de près mais très mal de loin. Plus ce trouble s’aggrave, plus la distance à laquelle un myope voit nettement un objet est petite. Ces personnes voient flou et distinguent très mal les contours. Sans correction elles sont obligées de deviner les objets grâce à leur forme générale et encore cela devient difficile quand il s’agit de myopies moyennes et fortes. L’hypermétrope voit bien de loin mais très mal de près. Mais ici aussi, et comme la myopie, plus le trouble s’aggrave plus la distance à laquelle un hypermétrope peut voir nettement un objet et petite. Pour donner un exemple voici une image vue tout d’abord par un myope puis par un hypermétrope :

Image vue par un myope. On remarque que la route est floue alors que le panneau est presque net.

Image vue par un hypermétrope. On remarque que le panneau est flou alors que le fond de la route et le ciel sont nets.

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Les visions des myopes et des hypermétropes sont donc complètements différentes. Il y a aussi un changement dans la perception des couleurs pour les personnes atteintes de ces amétropies. Une personne emmétrope aura les focales rouge et verte à égale distance de la rétine.

Coupe d’un œil emmétrope

Une personne myope a un œil trop long et la focale rouge sera plus proche de la rétine. Cette différence entraîne le port de lunettes de soleil de teinte marron.

Coupe d’un œil myope

Une personne hypermétrope a un œil trop court et la focale verte sera plus proche de la rétine. Cela entraîne une teinte verte ou grise pour les lunettes de soleil.

Coupe d’un œil hypermétrope

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II) Comment soigner ces deux défauts ?

A) Détection de la myopie et de l’hypermétropie. La myopie et l’hypermétropie sont deux amétropies. Elles présentent des symptômes propres à chacune d’elles, particulièrement liés à la capacité d’adaptation de l’œil. Cependant il existe des techniques qui permettent de déceler la présence de myopie ou d’hypermétropie chez un individu ainsi que le degré de l’amétropie. Pour savoir si quelqu’un est myope ou hypermétrope, il faut mesurer sa vue : la vision de loin est déterminée par la lecture d’un panneau ou d’un écran placé à une distance d’environ 4 mètres. L’acuité visuelle, c’est à dire la capacité de l’œil à discriminer les détails est ainsi mesurée ; on lui fait correspondre une unité appelée le dixième. On considère que la meilleure acuité visuelle, chez un sujet normal, sur le plan visuel est de 10 dixièmes (notée 10/10). Chez un sujet myope ou hypermétrope, cette acuité varie en fonction de l’importance de l’amétropie. Le degré de myopie et d’hypermétropie se mesure en dioptries ; la dioptrie est une unité de mesure, souvent notée D, qui sert à évaluer l’amplitude d’accommodation de l’œil, définie par la différence : __ __ Α = 1/ΟR – 1/OP

Avec : A, l’amplitude d’accommodation mesurée en dioptries O, l’emplacement de l’œil R, le point le plus éloigné dont la vision nette soit possible, souvent appelé punctum remotum, ou plus couramment Remotum. P, le point le plus proche qui puisse être vu nettement, appelé punctum proximum. Les longueurs OR et OP doivent être mesurées en mètres. L’amplitude d’accommodation permet de définir le degré de myopie et d’hypermétropie ; ce degré est fonction de l’importance du verre correcteur qu’il faut placer devant l’œil pour que la meilleure acuité visuelle soit atteinte : pour certains cette acuité ne dépasse pas les 3 dixièmes (3/10), mais pour d’autres elle peut aller jusqu’à 20 dixièmes (20/10). Le degré de myopie est mesuré en dioptries (D), avec un signe négatif devant (il faut donc placer devant un œil myope un verre concave). Le nombre donné par le degré de myopie permet de déterminer la puissance d’un verre de lunette ou d’une lentille de contact nécessaire à la correction de la myopie, ou encore à programmer le laser pour la correction chirurgicale. Plus la myopie est forte, plus les valeurs, derrière le signe négatif, sont élevées. On distinguer quatre types de myopie : - les myopies faibles, qui correspondent à des valeurs variant de –0.50 D à –3.00 D. - les myopies moyennes, qui correspondent à des valeurs variant entre –3.00 D et –6.00 D. - les myopies fortes, où les valeurs varient de -6.00 D à – 12.00 D. - les myopies extrêmes : dans ce cas, les valeurs sont situées entre –12.00 D et –30.00 D, voire parfois plus encore. 18

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La myopie est une amétropie très gênante : par exemple un myope dont le degré de myopie est de –3.00 D, il voit les objets lointains de façon particulièrement floue. Il existe une relation approximative entre le degré de myopie (mesuré en dioptries) et la vision de loin non corrigée (mesurée en dixièmes) : - pour une myopie de –0.75 D, la vision est de 5 /10 à 8/10 sans correction. - pour une myopie de –1.50 D, la vision est de 2/10 à 4/10 sans correction. - pour une myopie de –3.00 D, la vision est inférieure à 1/10 sans correction. - pour une myopie de –6.00 D, la vision est inférieure à 1/20 sans correction. Au-delà, la vision n’est pas chiffrable. La vue est cependant considérée comme correcte au-delà de 5/10 : en effet la courbe de variation, n’est non pas linéaire, mais logarithmique : en effet, il y a la même différence entre 1/10 et 2/10 qu’entre 2/10 et 10/10. Lorsque la vision progresse de 2/10 à 5/10, le progrès est beaucoup plus grand qu’entre 5/10 et 10/10, contrairement à ce que l’on pourrait croire. Comme pour la myopie, le degré d’hypermétropie est mesuré en dioptries (D), mais avec un signe positif devant (il faut donc placer devant un œil hypermétrope un verre convexe). De même que pour la myopie, plus le nombre est grand, plus l’hypermétropie est forte. Il existe différents degrés d’hypermétropie : - une hypermétropie faible, ou les valeurs du degrés d’hypermétropie varient entre +0.50 D et +3.00 D - une hypermétropie modérée, dont les valeurs varient de +3.25 D à +5.75 D - une hypermétropie forte : dans ce cas, les valeurs sont supérieures à +6.00 D

Lors d’une visite chez un ophtalmologiste, on peut connaître plusieurs paramètres quant à sa vue ; chaque patient peut savoir s’il est amétrope (c’est-à-dire si sa vue n’est pas correcte) ou emmétrope (c’est-à-dire s’il possède une vue normale) ; pour cela, il doit utiliser plusieurs appareils différents. Les appareils des ophtalmologistes ont beaucoup évolué en particulier depuis les dernières années : en effet, jusqu’aux années 1990, pour déterminer précisément le degré d’amétropie du patient, il fallait effectuer plusieurs « opérations » : on devait d’abord évaluer l’acuité visuelle du patient, de façon plus ou moins approximative : ce dernier devait lire, à une distance de 4 mètres, différentes lettres dont la taille variait (les dixièmes expriment cette taille) : plus les lettres sont petites, plus les dixièmes augmentent. Les différents panneaux s’appellent des échelles optométriques. Puis, pour savoir précisément si le patient était myope ou hypermétrope, on plaçait son œil devant un miroir avec un trou ; puis on projetait un rayon lumineux sur la cornée, et l’on regardait (par réflexion) comment se déplaçait le rayon lumineux sur la rétine ; c’est à partir de cela que l’on savait si le patient était myope ou hypermétrope. Puis, les ophtalmologistes utilisaient, pour déterminer le degré d’amétropie (en particulier pour la myopie et l’hypermétropie mais également pour l’astigmatisme), des verres d’essai, qui n’étaient rien de plus que des lunettes auxquelles s’adaptaient différents verres, lesquels indiquaient si la personne était myope, hypermétrope ou astigmate, et quel était leur degré d’amétropie.

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On voit ici la même échelle optométrique vue d’abord par un emmétrope puis par un myope.

On voit ici le verre d’essai d’un myope.

Aujourd’hui, un seul appareil permet d’évaluer l’acuité visuelle du patient, l’amétropie dont il est atteint et le degré de l’amétropie : il s’agit du réfractomètre, qui grâce à la réfraction, peut déterminer le degré d’amétropie et par-là même, le type de lunettes que le patient devra porter. Cette méthode, en plus d’être plus rapide, permet une plus grande précision dans l’évaluation du degré de myopie de chaque œil.

De même que pour la mesure de l’acuité visuelle, la mesure de la tension oculaire a connu une évolution des appareils au cours des dernières années : en effet auparavant, l’ophtalmologiste devait injecter des gouttes au patient pour anesthésier sa cornée et, à l’aide

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d’un cône d’aplanation, pouvait déterminer sa tension oculaire ; aujourd’hui le tonomètre à air envoie directement de l’air pulsé dans l’œil et en déduit immédiatement la tension de l’œil. Cette méthode est plus rapide, et également beaucoup plus simple pour le patient, car évite une anesthésie locale qui est souvent gênante pour le patient qui a sa vue plus que troublée durant quelques heures. Elle est cependant moins précise que le système du cône d’aplanation. La lampe à fente permet de grossir l’œil du patient ; cependant cet appareil demande encore une anesthésie locale de l’œil pour pouvoir avoir accès à l’intérieur de l’œil.

Enfin le périmètre envoie des points lumineux dans l’œil du patient qui doit dire quand il perçoit ces signaux lumineux ; chaque point lumineux correspond à des fibres optiques. Ce système permet donc de déterminer le champ de vision de chaque individu de façon d’autant plus précise qu’il varie selon l’âge.

On peut donc remarquer que les techniques de détection des amétropies ne cessent d’évoluer, en cherchant toujours la rapidité accompagnée de la plus grande précision.

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B) Les façons de rétablir une vue correcte.

1) Les lunettes et les lentilles. On améliore la vision à l’aide de verres correcteurs, qui sont en fait des compensateurs de l’excès (positif ou négatif), souvent noté ∆P, de la puissance oculaire P. Pour corriger la myopie et l’hypermétropie, ces verres sont en général à faces sphériques. Mêmes si les verres correcteurs sont placés légèrement en avant de l’œil, ils ont, avec une bonne approximation, une puissance notée Φ, égale à ∆P, mais de sens opposé ; d’où : Φ = −∆P Cependant, l’écart entre Φ et ∆P cesse d’être négligeable au-delà de 5,00 D. Beaucoup d’ophtalmologistes recommandent de donner à la puissance des verres une valeur algébrique inférieure d’une dioptrie à ∆P, c’est-à-dire une sous correction des hypermétropes et une sur correction des myopes. Le système de correction de la vue, quel qu’il soit est basé sur un principe très important : la réfraction du rayon lumineux ; celui-ci, en passant d’un milieu comme l’air à un autre milieu tel le verre subit une déviation qui dépend de chacun des milieux et de leur forme. Pour corriger les amétropies qui résultent d’une déviation du rayon lumineux (dont font partie la myopie et l’hypermétropie) on peut donc jouer sur la réfraction ; pour cela on peut soit ajouter un milieu supplémentaire entre l’air et l’œil (tel que le verre de lunettes ou de lentilles), dont la courbure et l’indice sont étudiées de façon à rediriger les rayons pour qu’ils convergent de nouveau sur la rétine. L’utilisation de verres permet de faire dévier le rayon lumineux ; ces dernières années, les recherches ont aboutit à des indices de réfraction de plus en plus élevés : ainsi les rayons lumineux qui arrivent à la surface se rapprochent de la perpendiculaire au plan de réfraction et le verre est plus puissant ; cela permet donc d’amincir les verres car le milieu, grâce à son indice élevé, n’a plus besoin d’être très épais pour dévier le rayon lumineux. L’indice de réfraction d’un milieu est le rapport entre la vitesse de propagation V de la lumière dans l’air et la vitesse de la lumière dans ce milieu. On a la relation suivante

n1sini1= n2sini2 Avec - n1, l’indice de réfraction du premier milieu - i1, l’angle d’incidence du rayon lumineux - n2, l’indice de réfraction du second milieu - i2, l’angle de réfraction formé par le rayon lumineux

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Ainsi, en connaissant les deux indices de réfraction et l’angle d’incidence, on peut déterminer l’angle du rayon réfracté, et par-là même l’endroit où les rayons se croiseront dans l’œil. Le mode de compensation le plus fréquemment utilisé est le verre des lunettes. La distance entre les verres correcteurs, souvent appelés verres ophtalmiques, lorsqu’ils sont montés sur des lunettes, doit tenir compte de l’écart interpupillaire (variant entre 54 et 72 mm en vision de loin et entre 3 et 4 mm en vision de près). Les lentilles étaient souvent faites, autrefois, exclusivement en verre minéral, mais aujourd’hui, plus des ¾ des verres vendus sont des verres organiques ; de plus, on voit apparaître le verre polycarbonate : on nomme minéral tout matériau amorphe, non organique, réalisé à partir d’oxydes. Le verre minéral offre l’avantage de sa dureté qui en fait un matériau difficilement rayable et indéformable ; de plus ce type de matière permet de très forts indices de réfraction ; par contre, le verre minéral a pour inconvénients de se casser facilement (sa sécurité aux chocs étant très limitée), d’être très lourds et de déformer parfois le visage. Le verre organique se caractérise par sa légèreté et sa sécurité : beaucoup moins fragile que le verre minéral, il permet des traitements de surface et des colorations variées. Enfin le verre polycarbonate qui présente de nombreux avantages : il s’agit du plus léger et du plus mince de tous les verres, qui avec un fort indice de réfraction, permet tout de même de porter des lunettes peu épaisses, et même de gommer l’effet «loupe » que rencontrent les hypermétropes et de rétablir la taille de l’œil des myopes. De plus, il présente une grande résistance aux chocs et aux rayures grâce à un vernis nano – composite (polymère chargé de 50% de billes minérales). Cependant, très souvent ce que l’on gagne en épaisseur est perdu en transmission. Nous avons le tableau suivant : VERRES MINERAUX Indice Taux de transmission (%) 1.5 91.6 1.6 89.6 1.7 87.0 1.8 89.3 1.9 81.7

VERRES ORGANIQUES Indice Taux de transmission (%) 1.5 92.3 1.523 91.6 1.56 90.6 1.61 88.0 1.67 88.0 1.71 86.7 1.74 85.9

On peut remarquer que les verres minéraux présentent cependant un plus fort taux de transmission que les verres organiques pour un indice donné. Les verres à faces sphériques sont divergents (rapetissant, à bords plus épais que la région centrale) pour corriger la myopie, convergents pour corriger l’hypermétropie. Ils sont désignés habituellement non par leur puissance vraie (inverse de leur longueur focale) mais par leur puissance frontale,( inverse de la distance de leur face de sortie à leur foyer image), mais la différence n’est notable que pour les verres convergents de forte puissance. Une même puissance peut être obtenue à l’aide de verres de formes diverses, le rayon de courbure de l’une des faces pouvant être choisi arbitrairement, au moins entre certaines limites. Les ménisques (concavité tournée vers l’œil) ont, pour les puissances dépassant 1.5 dioptries, l’avantage de donner en direction oblique, s’ils sont convenablement choisis, une image meilleure. Dans les cas de très forte puissance, on doit réduire le diamètre de la partie utile pour que les verres ne soient pas trop lourds ; il en résulte naturellement une limitation du champ de vision. 23

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Les différentes épaisseurs de verres.

Pour éviter de changer trop souvent de lunettes, on a recours à des verres comportant à la partie supérieure une plage pour vision lointaine et à la partie inférieure une plage pour vision rapprochée (verres bifocaux). Il est nécessaire que chacune des plages soit bien centrée, c’est-à-dire que son axe optique passe par le centre de rotation de l’œil. de plus lorsque l’on passe d’une plage à l’autre, la direction du regard ne doit pas subir une trop brusque déviation, donnant lieu à « un saut d’image ». Enfin la ligne de séparation entre deux plages ne doit pas présenter une dénivellation réfléchissant la lumière ou retenant la poussière. C’est pourquoi il existe un système dit « à la Franklin », assez simple qui résulte d’une juxtaposition de deux demi-verres. Aujourd’hui, les verres progressifs (ou « varifocaux ») deviennent très courants pour la correction des amétropies. On a pu classer les verres progressifs en quatre catégories : - les verres progressifs symétriques : ce sont des verres progressifs dont le centre optique est placé sous le centre de vision de loin lors de la fabrication puis tourné pour en faire un verre droit et un verre gauche. Ils sont cependant responsables d’un nombre important d’échec à l’adaptation. - les verres progressifs asymétriques : ce sont des verres de deuxième génération, fabriqués distinctement pour l’œil gauche et pour l’œil droit. Leur qualité optique, l’augmentation des plages de netteté et la diminution des déformations, ont permis l’essor du verre progressif en le rendant plus facile à adapter. - les verres progressifs de dernière génération : ces verres progressifs sont tous fabriqués de façon asymétrique. Ils bénéficient de concept et de philosophie différents suivant les fabricants : vision panoramique, grand champ de lecture, différentes longueurs de progression, adaptation rapide, port de tête naturel… - les verres progressifs à usage particulier : vision de lecture à profondeur de champ : ces verres destinés uniquement à la vision de près sont caractérisés par une large plage de lecture dans la partie basse du verre et, d’une demi-distance sur la partie supérieure (sans vision de loin). le progressif de sécurité caractérisé par sa résistance aux chocs, aux impacts, les verres progressifs pilotes : progressif couplé à un bifocal. Malgré ce développement des verres progressifs, il existe tout de même des verres de proximité, mi-distance ou dégressifs. Les modifications des habitudes de travail, notamment le travail sur écran ont fait maître des besoins visuels nouveaux : une vision qui doit être bonne à tous moments, que ce soit sur le clavier ou sur le document posé à plat sur le bureau mais aussi en face de soi à hauteur de l’écran ou à mi-distance. Les verres progressifs qui permettent de passer d’une Vision Longue à une Vision de Proximité par une progression de puissance mais avec un couloir de vision intermédiaire étroit, mais ne répondent pas toujours bien aux nouvelles exigences de cette vision de proximité. Ainsi par sa géométrie, le verre midistance privilégiant une large vision de près et intermédiaire est le verre de prédilection de la vision de proximité.

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Tous ces verres peuvent être encore améliorés avec un apport de différents traitements de surface sur ceux-ci ; on distingue trois types de traitements de surface : - le traitement anti-rayure durci sur organique : le verre organique étant un matériau fragile à la rayure, il nécessite un traitement de durcissement de sa surface. Ces traitements sont en général des résines déposées par immersion et peuvent être combinés à d’autres traitements de surface. Ce traitement permet donc de posséder des lunettes dont la résistance aux rayures est proche de celle des verres minéraux, mais également une grande qualité de vision accompagnée d’une certaine légèreté des lunettes. ces traitement est particulièrement préconisé pour les verres organiques de moyens et hauts indices de réfraction, alors plus tendres et donc plus fragiles.

le traitement antireflet : c’est une opération complexe qui consiste à déposer sous vide, sur les deux faces du verre un ensemble de couches de microparticules visant à supprimer les reflets sur le verre. ce traitement optimise les performances de la transmission de la lumière à travers le vers (sans antireflet, le taux de réflexion est de 8%, il est de 1.3% avec un antireflet sur les deux faces). Ce traitement est presque indispensable lorsque l’indice est important et la correction élevée.

le traitement hydrophobe: Ce traitement consiste en l’application d’une couche imperméable à l’eau et aux dépôts graisseux: l’eau glisse sur la surface du verre, ce qui évite la formation de buée; ainsi le verre est plus propre et la vision reste nette.

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Comme pour les lunettes, les verres de contacts, ou lentilles peuvent corriger la myopie et l’hypermétropie. Les verres de contact sont de très minces calottes transparentes pratiquement invisibles, le plus souvent en matière plastique qui doit présenter un taux d’hydrophilie plus ou moins élevé, variant en fonction de l’œil de chaque patient. La matière des lentilles est très variable et correspond à de grandes molécules (étafilcon, hylafilcon, polymacon, tolofilcon, alphafilcon…), ayant toutes une structure assez voisine de celle du silicon. On distingue deux types de lentilles: - les lentilles souples dont le diamètre varie entre 13.5mm et 14.5 mm: ces lentilles recouvrent tout la cornée; elle s’adaptent très facilement à l’œil et se font très facilement oublier. C’est pourquoi ce sont celles qui sont le plus utilisées dans la correction des amétropies par des verres de contact. Leur puissance varie entre –15 et – 5 dioptries et de 4 à 10 dioptries, lorsque la lentille n’est pas recouverte par un filtre UV, mais de –9 à 6 dioptries lorsque le verre de contact est recouvert de ce filtre. L’épaisseur centrale de ces lentilles varie entre 0.035 mm et 0.195 mm. - les lentilles rigides ou flexibles, dont le diamètre est bien plus petit que celui des lentilles souples : il varie entre 9.0 mm et 10.0mm. ces lentilles s’adaptent directement sur la pupille. Elle sont beaucoup moins utilisées car moins confortables : en effet une couche de larmes se forme entre l’œil et la lentille ; cette couche donne une certaine épaisseur et la paupière frotte le lentille lorsqu’elle se ferme. Cependant ces lentilles sont encore utilisées car elle permettent de corriger « naturellement » une autre amétropie : il s’agit de l’astigmatisme cornéen : en effet la couche de larmes formée entre la lentille et l’œil permet de réfracter le rayon lumineux dans ce cas très précis, cette amétropie est corrigée par la couche de larmes ; c’est pourquoi certaines personnes conservent quand même des lentilles rigides, alors beaucoup plus épaisses (très peu mises en vente). Cependant quel que soit le type de lentille, le port de lentilles demande un renouvellement régulier : même si aujourd’hui, on tente de trouver d’une part, des lentilles que l’on pourrait porter constamment pendant un laps de temps non négligeable, d’autre part des lentilles « diurnes » que l’on jetterait chaque soir (ce qui diminuerait les risques d’infection de l’œil), il faut en moyenne renouveler ses lentilles tous les deux ou trois mois. De plus à côté de cela, le port de lentilles exige de les conserver toujours dans un liquide qui les empêche de mourir (leur mort est très rapide dès qu’il n’y a plus de liquide). Aujourd’hui, en France seulement 3% des amétropes portent des lentilles : plusieurs raisons expliquent ce taux : tout d’abord certaines personnes n’arrivent pas à les mettre par peur d’approcher leur doigt de leur œil. Il y également des personnes qui ne possèdent pas suffisamment de larmes : la lentille ne peut alors pas tenir sur l’œil et se décolle. Enfin il existe de personnes dont l’œil réagit mal face aux lentilles, soit parce qu’ils ont déjà eu des

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lentilles plus anciennes (et par-là même moins perfectionnées) et qui ne supportent plus les lentilles, soit parce que l’œil s’infecte au contact des lentilles : cette infection peut apparaître dès le début du port de lentilles, mais peut également provenir du fait que l’on a porté des lentilles trop longtemps, voire depuis trop longtemps. Ces infections peuvent parfois amener des complications assez graves. Les lentilles sont souvent plus conseillées pour la correction de la myopie que pour la correction de l’hypermétropie. En effet le myope gagne à être corrigé de près : plus le verre correcteur est proche de l’œil, plus la correction est efficace ; c’est pourquoi les lentilles, qui touchent directement l’œil permettent une meilleure correction de la myopie que les lunettes. par contre l’hypermétrope gagne à être corrigé de loin : c’est pourquoi le verre de contact très près de l’œil apporte parfois une correction moins efficace que les lunettes. Dans les deux cas, que les amétropes utilisent comme moyen de correction, les lunettes ou les lentilles, ils doivent effectuer de façon régulière des visites de contrôle chez l’ophtalmologiste car les amétropies, et en particulier la myopie, évoluent au cours du temps ; c’est pourquoi les amétropes doivent vérifier que la correction est toujours efficace pour leur amétropie. De plus on peut voir apparaître chez certains amétropes des dégénérescences de la rétine, qui provoqueraient un décollement de la rétine ou une dégénérescence de la macula ; de plus les amétropes doivent vérifier régulièrement leur tension oculaire.

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2) La chirurgie. Ainsi, ces différents modes de correction de la myopie et de l’hypermétropie présentent des avantages, mais également des inconvénients ; ils restent cependant les plus importants, même à l’heure de la chirurgie au laser.

La chirurgie réfractive consiste à traiter toutes les affections de la réfraction, principalement la myopie mais aussi l’hypermétropie et d’autres anomalies de l’œil. Son principe se fonde sur la modification du pouvoir réfractif qui permet de focaliser l’image sur la rétine, d’aplatir et de rendre la cornée moins convergente. On peut classer les différentes techniques chirurgiennes en deux groupes : chirurgie au laser et sans laser.

a) La chirurgie au laser.

Le laser excimer

Le mot « excimer » provient de deux termes anglo-saxons: « Excited » et « Dimer », littéralement « Molécule excitée ». Utilisé longtemps dans l’industrie (depuis 1975), le laser Excimer n’est employé pour la chirurgie que depuis 1983 et le premier oeil a été traité en 1987. En effet, c’est après les expériences concernant la fiabilité et les effets du laser sur la cornée des animaux qu’il fait sa véritable entrée en chirurgie.

Laser Excimer Keracor 217.

Le laser excimer émet des photons énergétiques dans l’ultraviolet (à partir d’un mélange gazeux de fluor et d’argon), capables de vaporiser 0,25 micromètres de tissu cornéen à chaque impact. Absorbé par la cornée

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sans la traverser, le faisceau du laser Excimer dont la longueur d'onde est de 193 nanomètres, permet de faire une photo ablation de la cornée sans aucun dommage. Le reste de l'œil filtre cette longueur d'onde. De plus, il s’agit d’un instrument idéal pour la cornée puisqu’il produit un rayon « froid » qui élimine la possibilité de brûlure thermique des tissus environnants.

Un cheveu ablaté par le laser excimer.

PKR ou Photokératectomie réfractive :

Cette technique permet de corriger les myopies jusqu’à –6 dioptries et des hypermétropies inférieures à 4-5 dioptries. Le coût moyen d'une opération se situe à 750 Euros par œil.

Blépharostat.

L'intervention se déroule sous anesthésie locale avec simplement l'utilisation d'un collyre quelques minutes avant l'opération, ce qui va insensibiliser la cornée. Le patient est installé sur un fauteuil. L'utilisation d'un blépharostat et d’un écarteur permet de maintenir l’œil dans la position ouverte sans douleur et sans risque. Pour effectuer l'intervention le praticien doit retirer l'épithélium afin d'ablater directement dans le stroma cornéen. Il existe plusieurs techniques : la première consiste à utiliser une spatule chirurgicale et de gratter la surface de l’œil. Cependant, la technique très utilisée est l'utilisation de la brosse qui enlève une surface cylindrique d’épithélium, supérieure à la zone à traiter, d'une façon nette. Pourtant les praticiens s'en assurent en repassant une spatule chirurgicale sur la surface. En effet, pour obtenir de bons résultats il est impératif qu'il n'y ait plus d’épithélium sur la zone à traiter.

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Le praticien trace ensuite le centre de visée grâce à un marqueur cornéen et demande ensuite au patient de fixer la lumière rouge et le traitement peut alors commencer. L'intervention est très rapide et permet ainsi d'éviter un traitement décentré. Si malgré tout l’œil bouge énormément, le traitement est stoppé immédiatement et repris là où il a été stoppé dès que l’œil est à nouveau stable.

A la fin de l'intervention des gouttes cicatrisantes sont placées sur l’œil et des antalgiques sont également prescris.

Malgré de bons résultats à long terme, cette technique, considérée comme la plus ancienne de modelage de la cornée, est de moins en moins employée. L’épithélium, qui met quelques jours à repousser engendre des douleurs intenses pendant 24 à 48 heures et une vision floue pendant plusieurs jours après l’opération. D’où l’application d’une nouvelle technique qui utilise le laser excimer mais permet de conserver l’épithélium : le Lasik

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Le Lasik (Laser in situ keratomileusis): Apparu en 1993, le Lasik présente l'avantage de pouvoir corriger des myopies jusqu’à -10 dioptries et des hypermétropies jusqu’à 4 dioptries, donc plus fortes qu'avec la PKR de surface et la une récupération visuelle est plus rapide. Le coût de l’intervention est de l’ordre de 900 Euros par œil. L’opération se fait en plusieurs étapes : 1.

Un anneau de succion est placé sur l’œil. Celui-ci a une double utilité: maintenir l’œil en place durant l'intervention, supporter et guider le microkératome dans son avance de coupe.

Le chirurgien place le microkératome sur l'anneau de succion.

L'avance du microkératome est régulière et programmée, un volet de cornée d'une épaisseur de 20-25% de la cornée, soit 160 µm, est découpé mais restera solidaire de la cornée grâce à une charnière.

Une fois la découpe terminée, le microkératome revient en arrière jusqu'à sa position de départ et le chirurgien peut alors enlever l'ensemble microkératome/anneau de succion.

Le chirurgien, à l'aide d'une spatule chirurgicale, soulève le capot de cornée ainsi découpé comme la couverture d’un livre

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6. Le surfaçage au laser peut commencer sur le stroma cornéen. Le laser traite l’œil en fonction des informations recueillies lors des examens préopératoires et qui sont introduites par le chirurgien dans l’ordinateur.

Les traitements de la myopie et de l’hypermétropie ne sont pas les mêmes :

Traitement de la myopie (à gauche) et celui de l’hypermétropie (à droite).

7. À la fin de l'intervention laser le chirurgien replace le capot de cornée sans aucune suture. Sous l’effet de pompe, la lamelle est maintenue sur la cornée et la cicatrisation naturelle se fait en trois à cinq heures. 8. Une coque de protection est placée sur l’œil traité car la liaison volet de cornée/cornée reste tout de même fragile pendant un moment.

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La configuration finale

L’opération dure à peine quinze minutes et le patient n’éprouve aucune douleur ni pendant ni après l’intervention. La vue est recouvrée en moins de 24 heures et les deux yeux peuvent être opérés le même jour. Certaines précautions doivent être prises. En tenant compte de la délicatesse de l’intervention, il est préférable qu’elle soit pratiquée par un chirurgien ayant une grande habitude de cette chirurgie. Comme le taux d’incidents et le coût d’intervention sont plus élevés que le laser de surface, les chirurgiens proposent aux patients ayant des myopies faibles de choisir le PKR au lieu du Lasik. La fréquence des complications et des incidents est assez faible (0,1% pour les complications et 0,5% pour les incidents), malgré cela les scientifiques poursuivent leur voies en cherchant de nouvelles techniques.

Et si on comparait le PKR et le LASIK ...

Anomalies Pénétration Douleurs pendant l’intervention Douleurs postopératoires Récupération visuelle Reprendre le travail Risque de complications Risque de halos

PKR

LASIK

Faibles Superficielle Minime

Plus élevées 20% Minime

Basses 24 – 48 heures 3 – 5 jours 3 – 5 jours Bas 1 – 2%

Minime 12 heures 24 heures 1 jour Bas -1%

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PRK et LASIK

Le lasek (Laser Epithelial Keratomileusis) ou “PRK epiflap” or “Advanced Surface Ablation”: Le Lasek est une technique relativement récente qui associe les deux techniques précédentes : le PKR et le Lasik en effectuant une découpe d’épithélium. La découpe, après l’injection de produit chimique, est manuelle donc dépend de l’habilité du chirurgien. La récupération visuelle demande au moins 5 jours. Voici les différentes étapes du Lasek : 1. Imprégnation de l’alcool sur la cornée

2. Découpe du volet épithélial

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3. Laser excimer taille la cornée

4. Reposition du volet épithélial

5. Dépôt d’une lentille de contact pansement

Le Lasik wave front guided : La technique par laser la plus récente : Le lasik wave front guided a été présentée lors du dernier congrès américain d’ophtalmologie de l’ASCRS (American Society of Cataract and Refractive Surgery) à Philadelphie en juin 2002. En adoptant les outils diagnostiques issus de la recherche astronomique, le Lasik wave front guided (ou photo-ablation « personnalisée ») est capable de donner une cartographie en trois dimensions des aberrations optiques (dont la myopie) qui seront ensuite traitées au Lasik traditionnel, mais de façon plus précise.

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Dans un oeil parfait, le faisceau laser (en ondes parallèles) pénètre dans l’œil sans distorsion et l’image se trouve exactement sur la rétine.

Oeil parfait: Le frond d'onde entrant

Mais s’il y a un « obstacle » autrement dit une anomalie, la configuration des ondes sera déformée.

Oeil aberrant: Le front d'onde sortant

C’est en analysant les distorsions du front d’onde entrant et sortant (enregistrées par une caméra CCD : Charged Coupled Device) que l’on pourra détecter les anomalies de l’oeil. En effet, un ordinateur lié à la caméra CCD nous présente une représentation en trois dimensions de chaque oeil. C’est grâce à cette carte que le laser pourra traiter les aberrations.

Cartographies de l’œil

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En fait, le laser utilisé pour cette photo-ablation a un diamètre deux fois plus petit que celui des méthodes traditionnelles (1 millimètre au lieu de 2 pour les PKR et Lasik) d’où une précision impressionnante (10 à 20 micromètres). Cependant, le coût de l’intervention reste élevé, sans doute à cause du matériel coûteux (plus de 100 000 Euros). De ce fait, il n’y a que trois centres en France qui proposent ce service. De plus, cette technique est trop récente pour faire un bilan de ses points faibles. LTK Laser Thermal Keratoplasty (LTK): LTK consiste à changer la forme de la cornée et la rend moins épaisse. En fait, deux cercles concentriques constitués de huit taches de laser vont rester autour du centre optique de l’œil. La clé de l’opération est de déterminer le nombre de taches du laser restantes, l’intensité du laser et l’âge du patient. Il est préférable d’appliquer cette technique aux personnes de plus de 40 ans ayant une hypermétropie assez forte.

Schémas du Laser Thermal Keratoplasty

b) La chirurgie sans laser.

KR – Kératotomie Radiaire : «Kératotomie» vient du grec « kérato » (cornée) et « tomein » (couper). Ainsi, la kératotomie consiste à remodeler la cornée de façon à modifier sa puissance optique. Le mot « radiaire » vient des incisions en forme de rayons de bicyclette dans la cornée afin de l’aplatir au centre. Cette technique n'était satisfaisante que pendant une courte durée car une régression de la cornée se révélait très rapidement. En effet, le chirurgien japonais Sato Tsutomu incisait la face antérieure de la cornée et donc touchait l'endothélium, qui joue un rôle primordial dans la transparence de la cornée.

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Le matériel utilisé est très pointu. En effet, le chirurgien utilise un bistouri très fin en diamant pour marquer quelques incisions (4 pour une mini kératotomie radiaire ou 8 mais c’est plus rare), de la périphérie vers le centre optique ou l’inverse. La longueur des incisions dépend du degré de la myopie. Le but de cette technique est d’aplatir la partie centrale de la cornée sous l’effet de son affaiblissement dans sa partie médiane au niveau des incisions. Néanmoins, cette technique ne peut être appliquée qu’à des myopies faibles (inférieures à –2 dioptries) et présente beaucoup plus d’inconvénients que d’autres techniques utilisant le laser excimer. Les anneaux cornéens : Utilisés pour corriger des myopies inférieures à -4,5 dioptries, donc pour aplatir la cornée, une dépression centrale a été créée par l’implantation des semi-anneaux. En effet, elle permet de compenser la myopie initiale. Ils restent internes dans l’œil et n’entraînent pas de réaction. D’abord, le chirurgien marque le centre de la cornée puis l’emplacement des semi-anneaux. Pour l’introduction, le praticien incise la cornée pour l’introduction et ouvre le stroma. Une autre ouverture est faite pour l’introduction de l’autre anneau. A l’aide d’un dispositif spécifique, le praticien crée deux tunnels et introduit successivement les deux anneaux. Cette technique est peu utilisée car c’est une technique récente. Elle est souvent indiquée pour les cornées pathologiques. Il peut y avoir des problèmes après l’enlèvement des anneaux.

Introduction d'un anneau dans le stroma

Introduction d'un autre anneau

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Places des deux anneaux

Fin de l'intervention

Implant oculaire réfractif (ou lentille intraoculaire) : Il existe 3 types d'implants pour les myopies : les antérieurs, les postérieurs (c’est à dire les lentilles qui sont fixées à l’intérieur de l’œil en avant ou en arrière de l’iris) et les implants à la place du cristallin. Cette technique évite le port de lunettes et des lentilles normales (dures ou souples). Elle est appliquée pour les fortes myopies (de-3 à –20 dioptries) et les fortes hypermétropies ou dans le cas où l’intervention du Lasik serait impossible. On peut s’assurer qu’il n’y a pas de rejet de la part de l’œil. Les lentilles sont faites en plexiglas (dures) ou en silicone, acrylique, hydrogel (souples). Le calcul de la puissance nécessaire de l’implant Artisan par exemple est donné par les tables de van der Heijde's, et cette valeur est en fonction de la profondeur de la chambre antérieure, de la kératométrie et de la correction lunettes, qui sont mesurées et calculées par un ordinateur :

k est la kératométrie en dioptries Ps est l'équivalent lunettes en dioptries d est la distance entre l'implant et la cornée et n l'indice de réfraction de l'humeur aqueuse (1.336)

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Implant Artisan

L'implant Artisan placé en arrière de l'iris

La commande s’effectue au moins 4 jours avant l’intervention. L’opération nécessite une petite incision qui permet de glisser un implant en avant ou en arrière de l’iris.

Ablation du cristallin clair : Cette technique n'est pas pratiquée par l'ensemble des ophtalmologistes car ils pensent qu’elle présente de nombreux risques dont le décollement de rétine. On agit comme si le patient avait une cataracte, c’est à dire que le cristallin sera extrait et remplacé par une microlentille. Une sonde à ultrasons permettra de désintégrer le cristallin afin de l’extraire. Cette opération est réalisée pour les très fortes myopies (-10 à –15 dioptries), particulièrement pour les plus de 45 ans. Un contrôle régulier de la rétine est indispensable.

CRT – Corneal Refractive Therapy : Il s’agit d’une lentille chirurgienne qui, réalisée d’après les calculs sur ordinateur, permet de diminuer l’épaisseur au centre de la cornée. Le patient qui la porte la nuit peut retrouver sa vision normale le lendemain et le résultat est très satisfaisant. Cette technique ne

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s’applique qu’à la correction de la myopie et en ce moment, elle n’est disponible qu’aux Etats-Unis.

L’ordinateur permet de donner une cartographie en trois dimensions de l’œil

La topographie cornéenne sur l’écran de l’ordinateur

Le pupilomètre permet de mesurer le diamètre de la pupille

Conditions pour la chirurgie réfractive : • • • • •

Avoir plus de 21 ans, pour que les anomalies soient stabilisées L’œil doit être exempt de toute maladie oculaire Pas de maladies inflammatoires ni auto-immunes, pas pendant une grossesse ou en cours d’allaitement Pas de kératocône (maladie génétique fragilisant la cornée) Les myopes n’ayant qu’un oeil voyant ne doivent pas être opérés

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Conclusion L’œil est un organe extrêmement complexe et composé de nombreux éléments. Les deux amétropies auxquelles nous nous intéressons sont deux troubles contraires de la visions. Chez les myopes le rayon est trop réfracté et l’image se forme avant la rétine. Le myope verra donc bien de près mais mal de loin. L’hypermétrope, a lui le rayon qui n’est pas assez réfracté et l’image se formera après la rétine. Il verra bien de loin mais mal de près. Ces deux amétropies sont les plus courantes aujourd’hui. Les myopes représentent 25% de la population et les hypermétropes sont aussi très nombreux. Ce sont deux troubles très gênants pour les personnes atteintes car le port des lunettes devient indispensable dans la vie de tous les jours. La myopie et l’hypermétropie ne sont pas des maladies mais des troubles de la réfraction. Il existe différents moyens pour corriger ces amétropies. Les lunettes sont le moyen le plus ancien et encore le plus utilisé. Le principe est de mettre devant l’œil un verre ayant un pouvoir de réfraction qui compense celui de l’œil pour permettre à l’image de se former sur la rétine. Les lentilles sont aujourd’hui portées par 3% des amétropes et sont un moyen beaucoup plus esthétiques que les lunettes. Mais tout le monde ne peut pas avoir de lentilles pour des raisons diverses (comme un manque de larmes ou la peur d’approcher son doigt de l’œil). C’est pourquoi aujourd’hui les lunettes sont toujours beaucoup plus portées que les lentilles. Le principe des lentilles est le même que celui des lunettes : réfracter plus ou moins le rayon pour corriger l’amétropie. La chirurgie permet aussi de corriger certains troubles de la vision et en particulier la myopie et l’hypermétropie. La chirurgie au laser, apparue récemment, a séduit beaucoup d’amétropes même si les ophtalmologistes sont réticents à cette pratique. En effet, on ne sait pas les conséquences de cette méthode à long terme et les personnes qui se sont fait opérées et qui se font opérer aujourd’hui sont des « cobayes » qui permettront aux médecins d’améliorer leurs méthodes. L’ophtalmologie fait partie des disciplines médicales qui, en trente ans, ont connu les plus grands progrès. A quoi peut-on s’attendre dans les dix ans qui viennent ? Le domaine de l’ophtalmologie qui risque de connaître des progrès très rapidement est le domaine de la « réhabilitation visuelle » qui touche toutes les personnes obligées de porter des verres correcteurs pour avoir une vision correcte. On peut aussi s’attendre à une disparition de ceuxci dans les années à venir. Aujourd’hui le Lasik permet de traiter des situations avec plus ou moins de succès. On sait aussi cartographier n’importe quelle cornée sur ordinateur. Enfin, l’ophtalmologiste dispose d’une technologie laser qui permet de suivre le mouvement lorsqu’il opère. On peut imaginer combiner tous ces systèmes : une fois fournis à l’ordinateur une représentation numérique de l’œil et des paramètres qui s’y rapportent ainsi que l’age du patient, il n’y aurait plus qu’à appuyer sur un bouton pour supprimer la nécessité de porter des lunettes ! Mais la question serait alors de savoir si cela impliquerait ou non une intervention chirurgicale. L’ophtalmologie, même si elle a énormément avancée doit encore faire beaucoup de progrès et peut être qu’un jour serons-nous capables de corriger sans aucun problème ni complication grave toutes les formes de myopie et d’hypermétropie qui sont toujours deux troubles extrêmement courants de la réfraction.

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Bibliographie

www.essilor.fr www.institutdelamyopie.com www.myopie.com www.hypermétropie.com www.opti-centre.com/français www.udo.org www.alconlabs.com www.allergan.com www.ophtaplus.com www.zeiss.com www.cristalens.fr www.humanoptics.com www.acuvue.com.fr www.laservue.net www.allaboutvision.com www.snof.org www.e2med.com

Encyclopédie encarta 2002 Encyclopédie Universalis

Sciences et vie n° 1023 Sciences et vie hors série n° 216

La myopie forte. Société française d’ophtalmologie. Editions Masson par Henri Mondon et Paul Metge et leurs collaborateurs. 1994. La transparence de l’œil. Par Yves Pouliquen. 1992.

Nous remercions le Dr Nhung HUA, ophtalmologiste à Savigny sur Orges et Natalie TRIPOT, opticienne dans le 13ème, pour avoir bien voulu répondre à nos questions.

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Carnet de bord 12/09/2002 : présentation des TPE : donnée des thèmes. 19/09/2002 : recherche du sujet. 26/09/2002 : recherche du plan et de la problématique. 10/10/2002 : début des recherches t répartition du travail. 07/11/2002 : début de rédaction. 21/11/2002 : suite de rédaction et fin des recherches. 28/11/2002 : tentative de prise de contact avec des ophtalmologistes ; suite de rédaction. 03/12/2002 : prise de contact avec le docteur Nhung Hua ophtalmologiste à Savigny sur Orge. 05/12/2002 : rédaction et mise en page finale de l’introduction ; rédaction de la bibliographie ; rédaction des parties ; organisation pour des expériences. 06/12/2002 : visite chez Nathalie Tripot opticienne dans le 13eme. 07et 08/12/2002 : fin de rédaction de toutes les parties. 12/12/2002 : mise en commun de toutes les parties ; relecture générale ; rédaction de la conclusion ; mise en page du TPE ; mise en place d’une expérience.

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