CIRURGIA DA UNHA by DiLivros Editora

Cirurgia da Unha Bertrand Richert, MD, PhD Clinical Professor University of Liège and Consultant Dermatologist Université Libre de Bruxelles, Belgium

Nilton Di Chiacchio, MD, PhD Head of Dermatology Clinic Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo Brasil

Eckart Haneke, MD, PhD Department of Dermatology University of Berne, Switzerland Dermatology Practice Dermaticum, Freiburg, Germany Centro de Dermatologia Epidermis, Porto, Portugal, and Department of Dermatology, Academic Hospital, University of Ghent, Belgium

Supervisão da Tradução

Nilton Di Chiacchio, MD, PhD

ISBN 978-85-8053-037-7

Rua Dr. Satamini, 55 – Tijuca Rio de Janeiro – RJ/Brasil CEP 20270-232 Telefax: (21) 2254-0335 dilivros@dilivros.com.br www.dilivros.com.br

Tradução:

Supervisão da Tradução:

EDVANE SILVA Tradutora, SP

NILTON DI CHIACCHIO Mestre e Doutor em Dermatologia pela FMUSP Médico-Chefe da Clínica de Dermatologia do HSPM–SP

WALTER R. LOUREIRO Médico-Assistente Voluntário da Clínica de Dermatologia do HSPM–SP

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, total ou parcialmente, por quaisquer meios, sem autorização, por escrito, da Editora. Nota A medicina é uma ciência em constante evolução. As precauções de segurança padronizada devem ser seguidas, mas, à medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias e apropriadas modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os leitores são aconselhados a verificar as informações mais recentes fornecidas pelo fabricante de cada produto a ser administrado, a fim de confi rmar a dose recomendada, o método e a duração do tratamento e as contraindicações. Ao profissional de saúde cabe a responsabilidade de, com base em sua experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e o melhor tratamento para cada caso. Para todas as finalidades legais, nem a Editora nem o(os) Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer lesões ou danos causados às pessoas ou à propriedade em decorrência desta publicação. A responsabilidade, perante terceiros e a Editora Di Livros, sobre o conteúdo total desta publicação, incluindo ilustrações, autorizações e créditos correspondentes, é inteira e exclusivamente do(s) autor(es) da mesma. A Editora

Edição original: Nail Surgery

ISBN-13: 978-041547233-3

Authorized translation from English language edition published by Informa Healthecare, part of Informa plc. Nail Surgery edited by Bertrand Richert, Nilton Di Chiacchio and Eckart Haneke Copyright © 2010 by Informa Healthcare All Rights Reserved

Editoração Eletrônica: CLR Balieiro Impresso no Brasil – Printed in Brazil

Este livro é uma homenagem ao Dr. Robert Baran, que assumiu o papel de pai e mentor para mim e a quem a dermatologia deve uma nova disciplina: onicologia. Também, em reconhecimento à minha mãe por seu constante e incondicional apoio e amor ao longo dos anos. Agradeço a Josette, por sua frutífera e constante colaboração e sua profunda amizade. A Dionyssios, por sua paciência e compreensão. Bertrand Richert

Este livro é dedicado à minha adorada esposa e melhor amiga Rosely, à minha filha Ana Carolina e a meu filho Nilton, cujo amor, paciência e compreensão têm sido minha força e fonte de inspiração. Vocês todos têm sido o estímulo do meu trabalho. Isto não poderia ter sido alcançado sem o seu encorajamento e apoio durante estes meses intermináveis. Nilton Di Chiacchio

Dedico este trabalho à minha amada esposa Elisabeth, que continuamente me ajudou e apoiou, e à memória de meu pai, meu primeiro professor de dermatologia. Eckart Haneke

Prefácio

Por mais de 20 anos, nós três realizamos cirurgias ungueais diariamente. Pensamos que a concepção de um livro tutorial com uma abordagem passo a passo seria de grande valia tanto para cirurgiões dermatologistas iniciantes quanto experientes repelidos por este tipo de procedimentos. Organizamos este livro de acordo com o local do procedimento cirúrgico, não da patologia. Desta maneira, o leitor encontrará cirurgia do leito ungueal, da matriz, da prega ungueal proximal, etc. Os primeiros capítulos, cruciais antes de qualquer leitura adicional, são dedicados à anatomia do aparelho ungueal, procedimentos anestésicos e instrumentação específica. Um capítulo inteiro abrange todos os pré-requisitos antes da cirurgia, tais como a consulta pré-operatória, a preparação do campo cirúrgico, os curativos, o controle da dor pós-operatória, etc. Cada capítulo é organizado da mesma maneira, seguindo o mesmo esquema: uma breve visão geral do tópico envolvido, a instrumentação específica, o mais adequado tipo de anestesia, o procedimento em si – passo a passo – com ilustrações correspondentes (macrofotografias de alta resolução e desenhos esquemáticos) e, depois, o tratamento da dor pós-operatória, cuidados pós-operatórios, complicações potenciais e seu manejo. Cada procedimento é classificado em três graus de acordo com a dificuldade do procedimento cirúrgico. A mesma classificação é aplicada para a dor pós-operatória. Este livro é direcionado para desmistificar e desfazer os medos e inibições do médico e do cirurgião dermatologista em relação aos procedimentos cirúrgicos do aparelho ungueal. São Paulo, junho de 2009, e Atenas, junho de 2010

Sumário

(Procedimentos Cirúrgicos em itálico) Prefácio ................................................................................................................ vii 1. Cirurgia Anatômica do Aparelho Ungueal ............................................ 1 Eckart Haneke Anatomia básica ............................................................................................ 1 Anatomia avançada ...................................................................................... 4 Anatomia microscópica ............................................................................... 7 2. Instrumentação .......................................................................................... 11 Bertrand Richert Equipamento básico .....................................................................................11 Equipamentos avançados.............................................................................14 3. Considerações Gerais .................................................................................16 Bertrand Richert Avaliação pré-operatória e preparação do paciente .................................16 Suspensão dos tratamentos sistêmicos.......................................................17 Desinfecção dos campos cirúrgicos............................................................18 Curativos ........................................................................................................18 Manejo da dor pós-operatória ....................................................................19 Remoção e substituição do curativo ...........................................................21 Parestesia pós-operatória .............................................................................21 4. Anestesia do Aparelho Ungueal ...............................................................24 Bertrand Richert Agentes anestésicos .......................................................................................24 Materiais .........................................................................................................25 Procedimentos...............................................................................................25 Bloqueio digital proximal .......................................................................25 Bloqueio digital distal (bloqueio alar) ...................................................26 Bloqueio matricial ...................................................................................27 Bloqueio transtecal ..................................................................................27 Bloqueio hiponiquial ...............................................................................28 Dicas ...............................................................................................................28 Reduzindo a dor da picada da agulha ..................................................28 Reduzindo a dor da infusão do anestésico ............................................28 Complicações e manejo ...............................................................................29

5. Cirurgia da Lâmina Ungueal ....................................................................31 Bertrand Richert Biópsia da placa ungueal ..............................................................................31 Avulsão da placa ungueal.............................................................................31 Avulsão ungueal total: Abordagem distal............................................32 Avulsão ungueal total: Abordagem proximal .....................................34 Avulsão ungueal total com recolocação de placa ...............................36 Avulsão em alçapão (trap door) ......................................................36 Avulsão ungueal curvada .................................................................37 Avulsão ungueal parcial.........................................................................38 Avulsão ungueal parcial com recolocação de placa ...........................39 Proximal ............................................................................................39 Longitudinal ......................................................................................40 6. Cirurgia da Dobra Ungueal Proximal ....................................................42 Eckart Haneke, Bertrand Richert e Nilton Di Chiacchio Paroníquia aguda ..........................................................................................42 Paroníquia crônica ........................................................................................43 Excisão em crescente ....................................................................................46 Retalho eponiquial ........................................................................................47 Fibroqueratoma adquirido ..........................................................................49 Tumor da DUP ..............................................................................................50 7. Cirurgia do Leito Ungueal ........................................................................55 Bertrand Richert, Eckart Haneke e Nilton Di Chiacchio Biópsia do leito ungueal ...............................................................................55 Tumores do leito ungueal ............................................................................59 Eritroníquia longitudinal.......................................................................59 Granuloma piogênico ............................................................................62 Queratoacantoma ...................................................................................64 Fibroma/Fibroqueratoma ......................................................................66 Fibromixoma acral superficial ..............................................................69 Tumor glômico .......................................................................................70 Doença de Bowen ...................................................................................72 Heloma–Onicoclavus.............................................................................74 Paquioníquia congênita................................................................................75 Extensão do leito ungueal para grandes defeitos ......................................76 Cicatrização por segunda intenção para grandes defeitos ......................78 Enxerto do leito ungueal ..............................................................................80 8. Cirurgia das Dobras Laterais ....................................................................85 Bertrand Richert Dobras hipertróficas .....................................................................................85 Unha encravada com hipertrofia de paredes laterais ...............................87 Procedimento de Vandenbo ....................................................................87

Super U .....................................................................................................88 Procedimento de Nöel .............................................................................88 Procedimento de Howard-Dubois..........................................................89 Corno do sulco lateral ..................................................................................90 Fibroqueratoma .............................................................................................91 Doença de Bowen, carcinoma epidermoide e carcinoma de células escamosas .......................................................................................................92 Cisto de implantação ....................................................................................95 9. Cirurgia da Dobra Distal ..........................................................................97 Bertrand Richert Encravamento distal .....................................................................................97 Procedimento de Howard-Dubois..........................................................98 Procedimento de shaving ........................................................................99 Tumores da dobra distal.............................................................................100 10. Cirurgia da Matriz ....................................................................................103 Nilton Di Chiacchio, Bertrand Richert e Eckart Haneke Matricectomia parcial ................................................................................103 Estreitamento da matriz ......................................................................103 Com cirurgia ...................................................................................103 Com quimiocauterização ...............................................................106 Com laser .........................................................................................108 Com radiocirurgia ..........................................................................109 Remoção de espícula ............................................................................110 Encurtamento da matriz......................................................................112 Matricectomia total ....................................................................................112 Transplante de matriz .................................................................................115 Tumores da matriz ......................................................................................118 Onicomatricoma...................................................................................118 Fibroqueratoma intraungueal .............................................................120 Tumor glômico submatricial...............................................................121 Pseudocisto mixoide submatricial......................................................122 Excisão da melanoníquia longitudinal ..............................................124 Excisão com punch .........................................................................124 Com excisão elíptica .......................................................................126 Com excisão em crescente ..............................................................128 Com excisão tangencial ..................................................................129 11. Cirurgia da Unidade Ungueal Inteira ...................................................133 Eckart Haneke, Bertrand Richert e Nilton Di Chiacchio Biópsia lateral longitudinal ........................................................................133 Retalho ungueodérmico para desalinhamento congênito do hálux ....135 Remoção de toda a unidade ungueal .......................................................137 Fechamento com cicatrização por segunda intenção .........................139

Fechamento com enxerto ......................................................................140 Fechamento por enxerto dérmico reverso ...........................................143 Retalho de dedos cruzados ...................................................................144 12. Cirurgia da Falange Óssea ......................................................................149 Eckart Haneke, Nilton Di Chiacchio e Bertrand Richert Exostose e osteocondroma ........................................................................149 Condroma ....................................................................................................152 Encondroma ................................................................................................153 Cisto de inclusão .........................................................................................155 Osteoma osteoide ........................................................................................155 Unha em pinça ............................................................................................157 Ressecção seletiva do corno da matriz .................................................159 Ressecção da ponta do corno da matriz mais plastia do leito ungueal...........................................................................................159 13. Cirurgia da Articulação da Falange Distal ..........................................165 Bertrand Richert Cisto mixoide (ganglion) ...........................................................................165 14. Trauma Agudo da Unidade Ungueal ....................................................171 Eckart Haneke e Bertrand Richert Hematoma subungueal ..............................................................................171 Outras lesões lacerantes e por esmagamento do aparelho ungueal .....173 15. Cirurgia Estética Para Anormalidades Ungueais Congênitas .........177 Bertrand Richert Desalinhamento da unha do hálux...........................................................177 Unhas trapezoidais......................................................................................177 Unhas em raquete .......................................................................................178 Implantação vertical do quinto dedo do pé.............................................180 Duplicação da unha do quinto dedo (dedinho duplo) ..........................181 Índice Remissivo ..............................................................................................183

1 Anatomia Cirúrgica do Aparelho Ungueal Eckart Haneke

ANATOMIA BÁSICA O aparelho ungueal é parte integrante de um dos órgãos mais importantes, a ponta do dedo. Ela forma uma unidade funcional com a polpa digital, que é extremamente inervada e serve como a ferramenta tátil mais importante, com o osso da falange terminal, que dá suporte à polpa e carrega a unha, com a articulação interfalangeana distal com seus tendões e ligamentos, e com todos os nervos, especialmente os sensoriais e receptores, e vasos sanguíneos que irrigam a falange distal. Na verdade, praticamente todos os tecidos ectodérmicos e mesodérmicos podem ser encontrados no aparelho ungueal: pele, tecido conjuntivo, osso, articulações, membrana sinovial, ligamentos, bainha dos tendões, artérias, veias, vasos linfáticos, células glômicas, nervos, terminações nervosas, gordura, etc. Eles são interrelacionados em uma forma única (1). Um profundo conhecimento da anatomia do aparelho ungueal e da falange distal é pré-requisito para a cirurgia de unha. A unidade ungueal consiste em três diferentes estruturas epiteliais (1-4): • Matriz com placa ungueal sendo seu produto. • Leito ungueal que prende com firmeza a placa no tecido conjuntivo subjacente e osso. • Paroníquio que funciona como uma moldura para a placa ungueal. A articulação distal e o osso também são parte do aparelho ungueal. Matriz A matriz ungueal é a parte germinativa da unha. É a única responsável pela produção da lâmina ungueal, que é comumente chamada de “a unha”. A matriz situa-se no aspecto dorsal proximal da falange distal e imediatamente distal à articulação interfalangeana. É coberta na sua maior parte pela dobra ungueal proximal (DUP). Em uma vista dorsal, é uma banda com margens paralelas que são convexas distalmente; desta maneira, seus cantos laterais são mais proximais do que o centro. Isto é de extrema importância ao realizar uma biópsia ungueal longitudinal lateral ou uma excisão em cunha para uma unha encravada. Apenas sua porção mais dis-

tal, a lúnula, é visível como uma estrutura esbranquiçada em formato de meia-lua situada entre a margem livre da DUP e a cor rosa do leito ungueal (Fig. 1A-C). Em dedos normais, a lúnula é visível somente no polegar e dedo médio. Empurrando a cutícula e a DUP para trás, a lúnula torna-se visível em outros dedos e causa uma aparente unha longa. A derme da matriz é uma camada relativamente frouxa de tecido conectivo de até 1mm de espessura e recobre as fibras mais distais da inserção do tendão extensor (Fig. 1B). Há bem pouca quantidade de gordura subcutânea na matriz. No epitélio da matriz, estão presentes os melanócitos (5,6) que normalmente estão inativos em indivíduos de pele clara, mas podem ser ativados por determinados eventos, como o atrito repetido, fotoquimioterapia com ultravioleta A (PUVA) e agentes citotóxicos. A densidade dos melanócitos por mm2 é a mesma nas matrizes proximal e distal. Na matriz proximal, os melanócitos estão na maior parte dormentes. Na matriz distal, são identificados dois compartimentos: um dormente e outro funcionalmente diferenciado. Esta é a razão pela qual a origem da melanoníquia longitudinal é muito mais frequente na matriz distal (7,8). Leito Ungueal O leito ungueal, também chamado de matriz estéril por alguns cirurgiões de mão, uma vez que não produz substância ungueal, é a continuação distal da matriz. Ele é visto como a área cor-de-rosa que se espalha a partir da borda distal da lúnula até o hiponíquio. Encontra-se muito firmemente aderido à lâmina ungueal. Acredita-se que sua cor rosa seja devido à estrutura única da interface dermoepitelial, que é composta de cristas epiteliais paralelas e vilosidades papilares. Esta última contém de três a cinco capilares, um por cima do outro, que correm longitudinalmente por praticamente todo o comprimento do leito ungueal (Fig. 2A e B). O arranjo paralelo das vilosidades é claramente visto quando a placa ungueal é cautelosamente retirada do leito. O arranjo longitudinal dos capilares é a razão das chamadas hemorragias em estilhaço, pequenas e estreitas listras marrons sob a unha devido à trombose de uma certa porção de um capilar (Fig. 2B). A borda distal do leito 1

2 CIRURGIA DA UNHA Parede lateral Placa ungueal

Leito ungueal Os capilares do leito ungueal estão colocados um acima do outro

Ten ded dão e x o

ten

sor d

Figura 2 (A) Corte transversal através do leito ungueal mostrando como os capilares ficam distribuídos uns sobre os outros. (B) Visão dorsal do leito ungueal mostrando o arranjo longitudinal dos capilares e o mecanismo do desenvolvimento das hemorragias em estilhaço.

DUP

L M

Tend ã

o fle

xor d o

LU HO

dedo

O leito ungueal é ricamente inervado e contém uma série de corpos glômicos, órgãos especializados formados por shunt arteriovenosos implicados na regulação da temperatura acral.

Figura 1 (A) Ilustração esquemática da unha. (B) Visão dorso-oblíqua do aparelho ungueal. Abreviações: FD, falange distal; HO, hiponóquio; L, lúnula; M, matriz; LU, leito ungueal; DUP, dobra ungueal proximal. (C) Secção sagital do aparelho ungueal. 1. Sulco distal, 2. hiponóquio, 3. leito ungueal, 4. borda distal da lúnula, 5. cutícula, 6. matriz proximal, 7. matriz distal, 8. borda livre, 9. dobras laterais, 10. dobra proximal.

ungueal é a banda onicodérmica, que é vista como uma banda transversal de 1 a 1,5mm (9). Tem cor rosa escuro na pele clara e marrom nas pessoas mais pigmentadas, entretanto, sua cor pode variar em diferentes doenças ou por compressão que influencie na vascularização (10). O leito ungueal de pessoas de pele clara contém muito poucos melanócitos (11).

Hiponíquio O hiponíquo é a transição do leito ungueal para o sulco distal. Sua função é selar o leito ungueal da pele livre e do meio ambiente, mas também permitir que a placa ungueal se separe do leito ungueal. Ele forma uma camada granular em contraste com o leito e epitélio da matriz. A ligação do hiponíquio é vista através da unha como a banda onicodérmica (9,10) (Fig. 3). Dobra Proximal e Lateral As dobras emolduram a unidade ungueal em três lados e são a proximal e a lateral (Fig. 4). As dobras laterais (DL) fundem-se com a dobra proximal (posterior ou dorsal) (DUP). Esta última cobre e protege a maior parte da matriz e da lâmina ungueal recém-formada. O bolsão formado pela DUP é chamado de sulco ungueal proximal. Sua parte mais proximal é chamada de cul-de-sac (fundo de saco). O aspecto dorsal da DUP é coberto por pele de derme fina, quase isenta de gordura e sem folículos pilosos ou glândulas sebáceas, mas possui algumas glândulas sudoríparas na sua porção mais proximal.

ANATOMIA CIRÚRGICA DO APARELHO UNGUEAL

Largura SD

Figura 3 Ilustração esquemática do hiponíquio. Abreviações: BOD, banda onicodérmica; ML, margem livre da lâmina; SD, sulco distal.

Figura 4 Dobras ungueais proximal e lateral emoldurando a unha em três lados.

A superfície ventral da DUP tem uma epiderme fina e achatada, sem qualquer apêndice cutâneo. A margem livre da DUP forma um ângulo agudo, que é o pré-requisito para a formação da cutícula. As dobras ungueais laterais são rolos achatados distalmente que se fundem com o hiponíquio. Elas são frequentemente muito pronunciadas nos menores dedos dos pés e, por vezes, no hálux tornando-os propensos ao desenvolvimento de unhas encravadas. Os sulcos laterais são endentações lisas que enquadram as margens laterais e proporcionam um suporte para a unha, para o qual apresentam um arranjo de tecido conjuntivo especializado. Placa Ungueal A placa ungueal, comumente chamada de “unha”, é uma estrutura queratinosa, formada exclusivamente pela matriz. Tem uma curvatura transversa que varia inter e intraindividualmente. É relativamente plana no dedo mé-

Comprimento

L M

Comprimento

BOD

Largura

Figura 5 Comparação entre a forma dos dedos da mão e do pé. Abreviações: L, lúnula; M, matriz.

dio e polegar, assim como em muitas pessoas também do 2o ao 4o dedo dos pés. No entanto, existe uma grande variação particularmente nos pés, e é frequente que estes indivíduos com uma curvatura transversa mais pronunciada tendam a ter mais problemas, particularmente com unhas encravadas. As unhas também têm uma leve curvatura longitudinal convexa, que é mais pronunciada nas unhas baqueteadas. Quando o leito ungueal é mais longo do que o osso da falange terminal, ele tende a crescer um pouco sobre a ponta do dedo do pé, causando uma curvatura longitudinal mais pronunciada, chamada de unha em gancho. Este também é o caso no pterígio invertido. Coiloníquias, ou unhas em colher, são definidas por uma curvatura longitudinal côncava. Isto é fisiológico nos háluces de recém-nascidos. A curvatura longitudinal é provavelmente devida ao fato de que a matriz proximal prolifera um pouco mais rápido que a distal, o que faz com que a camada dorsal da lâmina ungueal praticamente ultrapasse por cima a camada ventral. Existe uma considerável variação no formato e no tamanho dos dedos das mãos e dos pés (Fig. 5). O hálux tem a maior unha, seguido do polegar, médio, indicador, anelar e 5o dedo. Os dedos menores têm unhas menores e no menor deles frequentemente se forma uma unha minúscula. As unhas dos pés são mais largas do que longas. A unha do hálux é quase tão larga quanto longa, enquanto as demais são claramente mais longas do que largas. Empurrar a cutícula e a margem livre da DUP para trás faz com que as unhas pareçam mais longas. Vasos Sanguíneos e Linfáticos A falange distal do dedo é alimentada principalmente por artérias volares digitais emparelhadas, que se dividem na artéria própria e em um ramo dorsal oblíquo mais fino próximo da articulação interfalangeana. Esta última encontra a arcada superficial, que deriva principalmente da artéria própria. Duas outras arcadas subungueais derivam da artéria cruzada que se origina da junção das artérias próprias lateral e medial (Fig. 6).

4 CIRURGIA DA UNHA Arcada subungueal proximal Arcada subungueal distal

Arcada superficial

Nervo ulnar Nervo mediano Nervo radial

artéria digital

Figura 6 Vascularização do aparelho ungueal. Note que as três arcadas ricamente vascularizadas são ramos da artéria digital. Figura 7 Inervação da mão.

O sistema de drenagem venosa é muito menos abundante. Há muitas anastomoses arteriovenosas na extremidade distal do dedo, desde anastomoses simples até os complexos corpos glômicos. Relativamente, pouco é conhecido sobre a drenagem linfática da falange distal. Nervos Na mão, o nervo mediano supre a superfície volar do dedo indicador, do polegar, e médio, assim como a metade radial do dedo anelar, o nervo ulnar, a metade ulnar do dedo anelar e o 5o dedo inteiro, enquanto o nervo radial fornece apenas metade proximal do aspecto dorsal dos dedos I a III e a metade radial do aspecto dorsal da metade proximal do dedo anelar. Assim, um bloqueio do nervo mediano anestesia os primeiros 3½ das unhas, e o bloqueio ulnar, o restante das unhas (Fig. 7). Emparelhados, os nervos volar e dorsal seguem ao lado do tendão flexor e com o feixe neurovascular dorsal. Não há unanimidade a respeito de quais dedos têm qual tipo de inervação em suas pontas, é suposto que o indicador, médio e anelar obtenham sua inervação dos nervos palmares, enquanto o polegar e o 5o dedo, assim como as pontas dos dedos do pé, sejam inervados pelos nervos dorsais (Fig. 8). Entretanto, ainda falta uma pesquisa sistemática. Isto é, no entanto, importante para a compreensão do bloqueio anestésico transtecal.

ANATOMIA AVANÇADA Como mencionado anteriormente, a unha faz parte de uma das ferramentas e órgãos sensoriais mais versáteis do ser humano. Embora pareça uma simples placa de queratina cercada em três lados pelas dobras ungueais e ter uma margem distal livre, é um órgão sofisticado que

polegar

dedo do meio

quinto dedo Nervo digital dorsal Nervo digital palmar

Figura 8 Inervação das falanges distais.

suporta as funções sensoriais da ponta do dedo, protege-o e tem um valor inestimável para a destreza. Certas cirurgias exigem um profundo conhecimento de todos os detalhes da anatomia da unha (1,12). A íntima relação da unha, dedo e articulação com todos os seus ligamentos, tendões e cápsula só recentemente foi estudada em mais detalhes (13,14). O componente esquelético (Fig. 9) da falange distal é composto pelo osso da falange terminal e articulação interfalangeana distal. A falange tem uma base proximal alargada, um eixo afinado e uma cabeça, que na falange distal é composta principalmente pelo processus unguicularis em forma de ferradura. Enquanto este tem uma superfície áspera para fixação do tecido conectivo do leito ungueal distal, a superfície dorsal do osso é lisa e levemente côncava de proximal para distal. Na extremi-

ANATOMIA CIRÚRGICA DO APARELHO UNGUEAL

Figura 9 Radiografia de uma falange distal normal.

dade distal, está a corona unguicularis ou as espinhas do processo ungueal. Nas laterais da base da falange terminal, há tuberosidades que são os pontos de inserção interóssea proximal dos ligamentos laterais, as inserções distais do que são as extensões mais próximo-laterais da corona unguicularis. Estes ligamentos interósseos protegem o suprimento neurovascular do leito ungueal (Fig. 10). Em princípio, as falanges distais dos dedos das mãos e dos pés são similares, mas as falanges dos dedos dos pés são mais curtas e têm cabeça e base mais largas. A forma e o tamanho do osso em grande parte determinam a forma e o tamanho da unha. Uma falange óssea lio

fm bfd

terminal anormal sempre resultará em uma unha anormal (15). Isto é visto nos dedos em raquete que têm uma falange terminal curta por causa da ossificação prematura da epífise, o que leva a uma unha curta e larga. Hipervascularização acral na acro-osteólise neuropática pode conduzir ao alargamento da falange terminal e uma unha alargada. A falange terminal recebe o apoio estrutural e a mobilidade de sua estrutura única e complexa de ligamentos, tendões, cápsula articular, bainha flexora, fáscia e retináculo. Articulação interfalangeana distal é uma articulação sinovial (16). A base da falange terminal tem duas concavidades rasas e uma crista, na qual a superfície bicondilar da cabeça da falange média se encaixa. A articulação é lateralmente estabilizada por ligamentos laterais e também por ramos laterais de ambos os tendões extensores e flexores (Fig. 1B). Os tendões flexores e extensores inserem-se respectivamente na face ventral e dorsal da base da falange terminal (Fig. 1B). O tendão extensor não tem uma inserção óssea apenas, mas também liga-se à matriz ungueal por uma lâmina superficial foliácea, que ainda se divide em fibras que percorrem a superfície inferior da matriz e para a DUP (Fig. 1B). Entre a lâmina superficial e a profunda sob a matriz, existe uma bolsa de gordura ricamente vascularizada (17,18). Os ligamentos colaterais formam expansões dorsais que fundem-se na matriz ungueal lateral e no tecido conjuntivo do leito ungueal (19). Pensava-se que a hipertrofia da expansão lateral dorsal do hálux poderia ser a causa do desalinhamento congênito do hálux. A expansão dorsal dos ligamentos colaterais e dos ligamentos interósseos dá origem a uma expressão distal especial do ligamento de Cleland, que se ancora na pele lateral da falange distal (16) (Fig. 10). A matriz produz a placa ungueal (Fig. 11). É também chamada de matriz germinativa ou intermediária, pois é

lio

120 dias

dleet fm

lio L

Figura 10 Estrutura ligamentar do aparelho ungueal e tendões. Ilustração esquemática dos tendões extensores e flexores. (A) Vista dorsal. (B) Vista lateral. Abreviações: bfd, base da falange distal; cu, corona unguicularis; edlte, expansão dorso lateral do tendão extensor do dedo; te, tendão extensor do dedo; tf, tendão flexor; lio, ligamento interósseo; fm, falange média.

40 dias

Figura 11 Matriz ungueal. Abreviações: L, lúnula; M, matriz; PU, placa ungueal.

6 CIRURGIA DA UNHA

Cabelo / unha Bainha radicular externa/ leito da unha Bainha radicular interna/ unha ventral

Matriz proximal Matriz intermediária

Leito ungueal (matriz estéril) Matriz

Figura 13 Relação entre a unha e o cabelo. Figura 12 Matriz e camadas da lâmina ungueal: a matriz proximal produz a lâmina superfi cial; a matriz distal (intermediária) produz a maior parte da placa. O leito é responsável por apenas uma fina camada de queratina subungueal.

o único componente a produzir a lâmina ungueal. Começa a partir da profundidade do sulco proximal – às vezes virando-se um pouco para o topo do cul-de-sac – até a fronteira distal da lúnula, que é vista como uma estrutura em meia-lua após a margem livre da DUP. Em cortes sagitais, o epitélio da matriz tem uma borda ondulada com o tecido conjuntivo da matriz, e sua extremidade proximal, muitas vezes, forma um ângulo agudo (Figs. 12 e 15). Tal como assinalado anteriormente, a matriz é presa por extensões dos ligamentos colaterais. A distância da ponta proximal do epitélio da matriz a partir da inserção do tendão extensor é de cerca de 0,8mm. A matriz tem uma cor esbranquiçada ao azul-cinza pálido, o que se pensa ser devido ao espalhamento da luz nas células nucleadas da zona onicogênica da matriz. Isto é visto após avulsão da unha, tanto na matriz restante quanto na placa ungueal avulsionada, a qual normalmente adere do terço superior à metade do epitélio da matriz. A diferença de cor entre a lúnula e o leito ungueal também se mantém quando os vasos do leito ungueal são comprimidos e do leito ungueal fica pálido. A matriz tem cerca do dobro da taxa de proliferação da epiderme circundante, mas apenas cerca de um terço do que os bulbos foliculares do cabelo (Haneke, dados pessoais, 1995). A taxa de proliferação lentamente diminui com a idade (20). O leito ungueal, também chamado de matriz distal ou estéril, é a continuação distal da matriz. Sua fronteira com a matriz é clinicamente dermacada, mas geralmente é claramente distinta histologicamente. Seu epitélio é muito fino e se assemelha ao de uma bainha de um folículo piloso catágeno com células crescendo de tamanho em direção à superfície e submetidas à queratinização,

sem uma camada granular (Fig. 13). A fina camada de queratina produzida pelo epitélio do leito ungueal (Fig. 12) é apenas o suficiente para permitir o avanço da lâmina ungueal, sem rasgar a sua fixação. Não se sabe por que a fixação da lâmina ao epitélio do leito ungueal é tão firme em contraste com o epitélio da matriz. O leito ungueal não produz placa ungueal (21-25). No entanto, alguns autores afirmam que o leito ungueal contribui com a parte ventral da lâmina ungueal (26,27). O leito ungueal se estende até a banda onicodérmica, que faz parte do hiponíquio (Fig. 3). Sua cor é rosa-pink devido aos numerosos capilares distribuídos em várias camadas umas sobre as outras seguindo de proximal para distal nas vilosidades do leito ungueal. É dito que o leito ungueal deriva da matriz (28), mas tem uma taxa de proliferação muito menor. No entanto, em contraste com a matriz, ele não tem um crescimento direcionado (ver “Extensão do Leito Ungueal”, pp. 76-78). A lâmina ungueal é uma lâmina de queratina dura continuamente produzida durante a vida inteira. É durável, quimicamente resistente e parcialmente translúcida. É curvada transversalmente e ligeiramente curvada longitudinalmente. Suas margens proximal e distal são paralelas à borda da lúnula, portanto, se estende mais proximalmente nas suas margens laterais. A fina camada dorsal da lâmina ungueal tem uma superfície lisa e brilhante. Ela é composta de muitos onicócitos fortemente achatados, com consideráveis estruturas de adesão intercelular. A camada intermediária é muito mais espessa, mas suas células são menos achatadas do que as da camada superficial. A camada ventral é principalmente queratina do leito ungueal (onicolemal) (Fig. 12). Todas as camadas podem ser distinguidas também pela sua birrefrigência em luz polarizada e padrões de coloração especial com Giemsa. A placa ungueal tem várias funções, entre as quais as mais importantes são a proteção e o aprimoramento das funções sensoriais da ponta do dedo. Ela ajuda na des-

ANATOMIA CIRÚRGICA DO APARELHO UNGUEAL

CF CV PU

Figura 14 Formação da cutícula. A cutícula tem sua origem no eponíquio (face ventral da dobra ungueal proximal, DUP) e no estrato córneo do aspecto dorsal da DUP. Abreviações: PU, placa ungueal; CV, cutícula verdadeira; CF, cutícula falsa.

treza manual e permite pegar objetos chatos em uma superfície plana. Ela permite arranhar, raspar e abotoar. A unha do dedo do meio da mão dominante de um adulto jovem cresce aproximadamente 3mm/mês. As unhas dos dedos mais curtos crescem mais lentamente e as unhas dos pés crescem cerca de um terço à metade. Conforme descrito na seção “Anatomia Básica”, a unha é cercada em três lados pelas dobras proximal e laterais das unhas. Enquanto as dobras ungueais laterais são apenas rolos planos de tecido conjuntivo que normalmente se achatam distalmente, a DUP é uma dobra de pele que cobre a maior parte da matriz (Fig. 13). Em uma vista dorsal, sua margem livre é côncava distalmente. Em cortes verticais, ela tem um ângulo agudo na extremidade da qual é vista uma formação especializada de queratina, a cutícula (Fig. 14). Ela tem uma função única de vedação e, quando não está presente, corpos estranhos, sujeira e micro-organismos podem entrar no

espaço sob a DUP. Isso pode causar uma paroníquia aguda ou crônica. O que, por sua vez, faz com que a margem livre da DUP inche e perca o ângulo agudo. Uma vez que este é perdido, a superfície inferior da DUP perde boa parte de sua adesão à placa ungueal que está crescendo e a cutícula desaparece espontaneamente. A cutícula é dividida em duas partes: a cutícula verdadeira é anexada à unha subjacente recém-formada e produzida pela porção profunda da superfície ventral, enquanto a cutícula falsa é formada pela camada córnea do teto dorsal e terço distal da superfície ventral da DUP (Fig. 14). A transição do leito ungueal para o sulco distal é chamada de hiponíquio. Comparável à cutícula, ele tem uma função de vedação para o epitélio do leito ungueal, e ferimentos causadospor instrumentos de limpeza afiados podem, portanto, causar o descolamento da lâmina ungueal da porção distal do leito ungueal com consecutiva colonização microbiana e infecção.

ANATOMIA MICROSCÓPICA Os diferentes componentes epiteliais das unhas também têm diferentes padrões histológicos. A superfície dorsal da DUP tem epiderme normal, mas fina e com vilosidades planas. Existem algumas pequenas glândulas écrinas na parte proximal da DUP, mas não existem folículos pilosos ou glândulas sebáceas. A superfície inferior da DUP tem epiderme ortoqueratótica muito fina com uma camada granular. A queratina é ligada à placa ungueal e puxada para fora com o crescimento da unha (Fig. 15A). Da profundidade do sulco proximal, a camada córnea pode ser facilmente identificada. Aproximadamente no seu terço distal, ela se separa com sua parte exterior permanecendo ligada à placa ungueal, como a cutícula verdadeira, e a camada interna forma a cutícula livre ou falsa.

Figura 15 Anatomia microscópica da (A) matriz e (B) dobra ungueal proximal.

8 CIRURGIA DA UNHA A matriz começa onde a superfície inferior da DUP termina (Figs. 12 e 15B), o que parece ser um pouco variável, em vista que em alguns dígitos pode se estender um pouco na superfície inferior da DUP. O epitélio da matriz é relativamente amplo e forma uma borda ondulada com o tecido conjuntivo em cortes longitudinais, mas finas vilosidades densamente arranjadas em secções transversais (Fig. 15B). As células basais da matriz são pequenas, cuboides e basófilas, e dispostas de forma paralela. Elas mantêm esse aspecto por aproximadamente 40% da espessura do epitélio da matriz antes de se achatarem e tornarem gradualmente mais eosinofílica. Esta é a zona onicogênica, ou queratogênica, que abruptamente se torna involucrina positiva (Fig. 16). O núcleo das células diminui em tamanho e, juntamente com o citoplasma eosinofílico, queratiniza abruptamente, embora sob certas condições restos nucleares podem ser vistos nas camadas profunda da lâmina ungueal. Não há nenhuma camada granulosa. Placas ungueais avulsionadas geralmente têm mais áreas queratogênicas e osinofílicas anexadas à sua superfície inferior. O tecido

conjuntivo da matriz é composto de fibras colágenas densamente bem agrupadas. Na profundidade da derme matricial, existem alguns pequenos lóbulos de células adiposas, vasos sanguíneos, nervos e corpos de glômicos (Figs. 17 e 18). O leito ungueal possui um epitélio fino com vilosidades longitudinalmente dispostos de maneira característica. O epitélio tem uma camada basal de células basofílicas cuboides que gradualmente aumentam em tamanho quando se movem para cima, mas que realmente não achatam e são, portanto, semelhantes ao interior da raiz das células da bainha catágena do folículo piloso (daí o termo “onicolemal”). Eles não formam uma camada granular, e queratinizam diretamente e apenas produzem uma camada ortoqueratótica muito fina, chamada de unha ventral (Fig. 19). Em cortes longitudinais, a interface entre o epitélio e a derme parece ser plana, mas em secções transversais, são vistas vilosidades igualmente longas e estreitas. Nelas os capilares correm em sentido longitudinal, três a cinco uns sobre os outros. Eles são a razão para as chamadas hemorragias em

Figura 16 Anatomia microscópica do aparelho ungueal, demonstração imuno-histoquímica da involucrina. (A) Matriz. (B) Transição da matriz para o leito ungueal. (C) Leito ungueal. (D) Leito ungueal e ponta do dedo.

ANATOMIA CIRÚRGICA DO APARELHO UNGUEAL

Figura 20 Corte histológico através do hiponíquio. Fonte: cortesia de J. André, Bruxelas, Bélgica. Figura 17 Estruturas neurais no tecido conjuntivo subungueal.

Figura 18 Tecido conjuntivo da matriz com corpos de Vater-Pacini.

Figura 19 Corte histológico através do leito ungueal. Fonte: cortesia de J. André, Bruxelas, Bélgica.

estilhaço tão frequentemente vistas sob a unha (Fig. 2B). A derme do leito ungueal consiste em colágeno denso com vasos, corpos glômicos e nervos. O hiponíquio é a transição do leito ungueal para a polpa digital. Na extremidade da unha, é vista uma estreita zona do epitélio com camada granular e certo espessamento epitelial (Fig. 20). Em seguida, o epitélio forma um sulco raso, que é essencialmente preenchido por queratina até que se surjam os típicos sulcos da pele da polpa. Esta contém papilas gustativas de Meissner, bem como corpos de Vater-Pacini, na profundidade da gordura especializada do dedo. A unha produz queratinas especiais, que pode sofrer mutações em certas doenças, como a paquioníquia congênita. Queratinas 1 e 10 são expressadas nas camadas suprabasais da DUP e da pele volar do dedo. Queratinas 5 e 14 são expressadas na camada basal da pele, matriz, leito ungueal e hiponíquio. O leito ungueal produz queratinas 6a e 16, bem como 6b e 17, enquanto a queratina dura Ha 1 é produzida pela matriz, que também expressa K 17 (29-31). As células-tronco da matriz estão localizadas no centro da matriz (32). A lâmina ungueal é uma placa de cor vermelho-pálido com onicócitos achatados na coloração de hematoxilina-eosina. Particularmente na sua parte proximal profunda, podem ser vistos remanescentes de núcleos de queratinócitos da matriz, geralmente como pontos vermelho-escuros, às vezes pontos azul-escuros. Giemsa muitas vezes mostra um padrão de coloração variável de luz vermelha para azul, aparentemente refletindo discretas alterações bioquímicas. PAS mostra as bordas dos onicócitos (Fig. 21) e é a coloração de rotina histopatológico das onicomicoses. Luz polarizada mostra uma birrefringência brilhante ao longo da direção das fibras de

10 CIRURGIA DA UNHA

Figura 21 Corte histológico da lâmina ungueal ao nível do leito ungueal.

queratina. Nas biópsias ungueais longitudinais, as fibras de queratina do epitélio da matriz seguem continuamente na placa ungueal com orientação oblíqua para cima em direção à extremidade livre da unha. Este padrão das fibras de queratina é a razão pela qual a abordagem proximal na avulsão da unha é menos traumatizante.

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