ATLAS DE INTERVENÇÃO GUIADA POR IMAGEM NA ANESTESIA REGIONAL E CLÍNICA DA DOR by DiLivros Editora

Atlas de Intervenção Guiada por Imagem na Anestesia Regional e Clínica da Dor Segunda Edição

Capítulo 16

Colocação do Sistema de Estimulação Medular

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Atlas de Intervenção Guiada por Imagem na Anestesia Regional e Clínica da Dor Segunda Edição James P. Rathmell, MD Professor of Anaesthesia, Harvard Medical School Chief, Division of Pain Medicine Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Ilustrações:

Gary J. Nelson Medical Illustrator University of Vermont College of Medicine (Retired)

ISBN 978-85-8053-040-7

Rua Dr. Satamini, 55 – ijuca T Rio de Janeiro – RJ/Brasil CEP 20270-232 Telefax: (21) 2254-0335 dilivros@dilivros.com.br www.dilivros.com.br

Tradução: d enise C. r odrigues

Supervisão da Tradução: Paulo José da Mata Pereira Chefe da Clínica do Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro

Nota A medicina é uma ciência em constante evolução. As precauções de segurança padronizada devem ser seguidas, mas, à medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias e apropriadas modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os leitores são aconselhados a verificar as informações mais recentes fornecidas pelo fabricante de cada produto a ser administrado, a fim de confirmar a dose recomendada, o método e a duração do tratamento e as contraindicações. Ao profissional de saúde cabe a responsabilidade de, com base em sua experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e o melhor tratamento para cada caso. Para todas as finalidades legais, nem a Editora nem o(s) Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer lesões ou danos causados às pessoas ou à propriedade em decorrência desta publicação. A responsabilidade, perante terceiros e a Editora Di Livros, sobre o conteúdo total desta publicação, incluindo ilustrações, autorizações e créditos correspondentes, é inteira e exclusivamente do(s) autor(es) da mesma. A Editora

Edição original: Atlas of Image-Guided Intervention in Regional Anesthesia and Pain Medicine, by James P. Rathmell, MD Second Edition

ISBN-13: 978-1-60831-704-2 ISBN-10: 1-60831-704-8

Copyright © 2012 by LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, a WOLTERS KLUWER business This translation is published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA. Lippincott Williams & Wilkins / Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title.

Impresso no Brasil – Printed in Brazil

Ă&#x20AC;queles que incentivaram meu entusiasmo, Ă queles que acreditaram que algo poderia

something might come of it James K. Rathmell, Jr. Harry M. Schey Robert L. Capizzi Francis M. James, III Richard L. Rauck John E. Mazuzan, Jr. Simon Gelman Howard M. Schapiro David L. Brown Jane C. Ballantyne

Edward Lowenstein Edward Lowenstein

Barbara A. Rathmell Barbara A. Rathmell

Prefácio para a Segunda Edição

Faz quase 20 anos que terminei o treinamento em anes tesiologia e clínica da dor. A orientação radiográfica é atualmente parte rotineira da realização de muitas intervenções utilizadas no tratamento da dor. A pri meira edição doAtlas de Intervenção Guiada por Imagem na Anestesia Regional e Clínica da Dor foi da mesma maneira bem recebida por médicos em treinamento e por clínicos experientes. O conceito original de apresentar desenhos anatômicos simples e de alta quali dade juntamente com as incidências radiográficas mais comuns provou ser intuitivo e rapidamente facilitar a compreensão dos alunos sobre anatomia radiográfica relevante. Eu tive o prazer de ver dezenas de médi cos utilizarem a primeira edição à beira do leito para revisar rapidamente a sua compreensão da anatomia radiográfica antes de realizar um procedimento. Dois fatores principais levaram-me a criar a segunda edição: a primeira edição não tinha uma descrição detalhada da qualidade da evidência científica disponível sobre cada técnica, e novas técnicas de imagem melhoraram a nossa capacidade de realizar muitas dessas intervenções de maneira mais segura e eficaz. A clínica da dor como disciplina tem lutado pela criação de evidências científicas da utilidade de muitas das técnicas que empregamos. Nessa nova era da medicina com base em evidências é crucial que todos nós compreendamos o nível de evidência existente para os tratamentos que empregamos. Nesta edição, adicionei um quadro para cada capítulo com uma recomendação baseada em evidências sobre o uso de cada técnica, junta mente com uma breve descrição da evidência disponível e um resumo de diretrizes práticas recentes especializadas. Tenho feito esforços conjuntos para acompanhar as diretrizes internacionalmente aceitas para classificação da qualidade da evidência científica e graduar a força das recomendações (Apêndice). Ainda temos um longo caminho até os ensaios em grande escala, necessários nesse campo, mas estou fortemente encorajado pelo- sur gimento de evidências de muito alta qualidade no curto intervalo de tempo desde que a primeira edição apareceu em 2006. As modalidades de imagens mais recentes surgiram nos últimos anos e desenvolveram-se até o ponto em que estão atualmente sendo muito úteis para o treina mento e tomada de decisões diárias sobre tratamento, destacando-se a tomografia computadorizada e a ultrassonografia. A reconstrução tridimensional de dados de

tomografia computadorizada de alta qualidade (TC-3D) é uma ferramenta extraordinária na visualização da anatomia relevante quando os estagiários aprendem novas técnicas.Para cada técnica, incluí uma imagem de TC-3D girada na mesma orientação em que é mostrada nas imagens fluoroscópicas adjacentes. Meus próprios estagiários aqui no Mass General e estagiários em muitos locais em todo o mundo onde ministreiworkshops universalmente consideram a adição das imagens de TC-3D uma ajuda significativa na assimilação da anatomia relevante. A TC tem sido muito utilizada na avaliação diagnóstica dos pacientes, incluindo aqueles com neo plasias intra-abdominais malignas, tais como o câncer de pâncreas. Na primeira edição, incluí uma descrição detalhada do uso da TC para a realização de bloqueio do plexo celíaco, uma abordagem que, eu ainda acho, oferece informações anatômicas superiores e melhora a segurança da técnica. No entanto, nos últimos anos, as estações de trabalho computadorizadas tornaram -se amplamente disponíveis, além do departamento de radiologia, e isso nos possibilita usar os exames diagnósticos por imagem no processo de planejamento de uma abordagem precisa para realizar intervenções. Em nossa clínica, em Boston, é possível levantar qualquer exame diagnóstico para revisão e fazer medições detalhadas, que podemos então aplicar imediatamente na sala de fluoroscopia. Adicionei uma descrição da utilização da TC diagnóstica no planejamento do bloqueio do plexo celíaco sob fluoroscopia para esta edição. Finalmente, o uso da ultrassonografia tornou-se lugar comum na prática da anestesia regional para a administração de anestesia cirúrgica.Os profissionais descobriram que o uso de orientação com ultrassonografia melhora a taxa de sucesso para muitos bloqueios de nervos periféricos e seu uso tem sido rapidamente adotado na prática clí nica diária em todo o mundo. O uso da ultrassonografia na clínica da dor tem apresentado um desenvolvimento mais lento, principalmente porque já temos informações anatômicas superiores disponíveis a partir da fluoroscopia. No entanto, há várias áreas nas quais a ultrassono grafia pode simplificar técnicas específicas, bem como reforçar a segurança. Nesta edição, descrevi a anatomia da ultrassonografia relevante para bloqueio do gânglio estrelado e bloqueio do nervo intercostal lado a lado com a técnica de fluoroscopia. Essas são duas técnicas em que a ultrassonografia parece oferecer vantagens significati vas; outras, sem dúvida, irão surgir nos próximos anos. vii

viii

Prefácio para a Segunda Edição

Como na primeira edição, a escolha das técnicas incluí- montagem de estudos cientíﬁcos para determinar quais das é arbitrária e baseada em minhas próprias percepçõesdessas técnicas são mais úteis para auxiliar nossos pacien sobre quais dentre elas são mais comumente realizadas. Étes que sofrem com dor. minha esperança contínua que este atlas ajude a educar e orientar os proﬁssionais em direção a uma abordagem James P. Rathmell, MD mais uniforme à realização de técnicas para tratamento Boston, Massachusetts da dor da maneira mais segura possível. Com metodo Julho de 2011 logia mais consistente, podemos continuar o trabalho de

Prefácio para a Primeira Edição

detalhada e ilustrada da anatomia relevante, aspectos técni-terapias mais eficazes. Na verdade, muitas das técnicas cos de cada tratamento e uma descrição das complicações descritas no atlas carecem de evidência clara que apoie associadas a essas modalidades de tratamento da dor. a sua eficácia. Mesmo assim, as técnicas descritas estão O atlas começa com uma visão geral das técnicas bási - em uso clínico generalizado. Fiz todos os esforços para cas para a utilização de orientação de imagem para guiar afornecer um resumo claro das evidências atuais dis colocação da agulha, segurança da radiação, uso clínico deponíveis que dão suporte ao uso de cada técnica, mas agentes de contraste radiológico e farmacologia dos agentesmuitas vezes esses dados são escassos. Precisamente mais comuns utilizados para esses tratamentos injetáveis.por causa dessa falta de dados de resultados, optei por A maior parte do atlas é dedicada a descrições de técnicasomitir várias tecnologias emergentes, como a lise epiisoladas. Para cada técnica, incluímos resumos concisosdural de aderências e a epiduroscopia. A escolha das de aplicações clínicas comuns, detalhes técnicos, eventostécnicas incluídas, embora arbitrária, foi baseada em adversos e os resultados clínicos. Cada técnica é ilustradaminha própria percepção daquelas que são realizadas com o uso do desenho de uma linha simples e as imagensmais comumente. É minha esperança que o atlas ajude de raios X simples encontradas quando ela é realizada coma educar e orientar os profissionais em direção a uma uso de orientação radiográfica. As radiografias são - exi abordagem mais uniforme para a realização dessas téc bidas, sem etiquetas, lado a lado com uma sobreposiçãonicas. Com uma metodologia mais consistente, podedetalhada sobre a mesma imagem que ilustra as estruturasmos começar a obra muito necessária de montagem anatômicas relevantes. Quando relatos publicados sugeremde ensaios randomizados controlados para determinar que a TC poderia ser particularmente útil na realização de quais dentre essas técnicas são mais úteis para ajudar uma técnica específica (p. ex., bloqueio de plexo celíaco aqueles com dor intratável. neurolítico), detalhes da técnica guiada por TC e imagens de TC de acompanhamento são incluídas. James P. Rathmell, MD O campo da clínica da dor sofre com a falta de estu Burlington, Vermont dos bem controlados para guiar a nossa escolha das Março de 2005

Agradecimentos

Este projeto não teria sido possível sem a ajuda de mui- revisar manuscritos, solicitar autorizações ou atender as tas pessoas. Primeiro, entre aqueles que fizeram desteligações telefônicas de muitos outros que ajudavam no atlas mais do que um compêndio de imagens de raios X projeto. está Gary Nelson, ilustrador de Medicina aposentado da O atlas começou em 2001, após uma discussão com Universidade de Vermont. rabalhei T com Gary durante Craig Percy, na época Editor de Aquisições da Lippincott muitos anos e fiquei satisfeito ao saber que estava dis - Williams & Wilkins, durante o encontro anual da Ameri posto a sair da aposentadoria para completar as ilustra- can Society of Anesthesiologists. Brian Brown mudou-se ções desta segunda edição, agora em cores. Gary aliapara essa mesma função durante os últimos estágios de uma compreensão detalhada da anatomia a uma aten - finalização da primeira edição, e agora estou orgulhoso ção absoluta aos detalhes. Se Gary não entendesse uma de chamar Brian de “meu editor”. Brian ajudou-me com determinada técnica, arriscaria ir até meu consultório muitos projetos, grandes e pequenos, e foi um amigo ou ao centro cirúrgico para ver a técnica sendo realizada. paciente em todos os momentos. Outras pessoas impor Nós, muitas vezes, passamos longas horas da noite aotantes na Lippincott Williams & Wilkins que fecharam o telefone aperfeiçoando os detalhes. Os resultados falamprojeto incluem Nicole Dernoski, Editora de Desenvol por si, e tornaram este atlas excepcionalmente adequadovimento, que conduziu a apresentação final para a pro como uma referência prática para revisão da análise dadução, e Keith Donnellan, que mudou para a função de anatomia de cada técnica quando você está prestes a reaNicole, quando a segunda edição estava quase completa. lizar o bloqueio. O incentivo para enfrentar um livro inteiro sozinho As imagens são quase exclusivamente de minha pró - veio de duas pessoas. Como editor-chefe Regional da pria prática, incluindo muitas produzidas no curso do Anesthesia and Pain Medicine, David Brown ajudou-me a cuidado diário do paciente pelos meus parceiros na prá - aprender a montar um artigo e fazê-lo ensinar algo de tica. Em Vermont: Michael Borrello, Jerryarver, T Rayden valor para os profissionais. Este atlas tem, muito propo Cody e Anne Marie Munoz; em Boston: Shihab Ahmed, sitadamente, o estilo do Atlas of Regional Anesthesia do Dr. Gary Brenner, Lucy Chen, Christopher Gilligan, Padma Brown: conciso, bem ilustrado e destinado ao uso diário Gulur, Jianren Mao, Gary Polykoff e Brian Wainger. odos T na prática clínica real. Estou envolvido em muitos projeos meus colegas ajudaram na escolha das melhores ima-tos com o Dr. Brown atualmente, e ele é um parceiro con gens e na crítica do manuscrito. Smith Manion trabalhou fiável com quem posso partilhar e discutir ideias. Apesar durante um ano após seu fellowship em dor como bolsistade uma agenda incrivelmente cheia, ele sempre atende ao pesquisador na nossa divisão e, como Esther Benedetti feztelefone, quando ligo para pedir um conselho. Meu amigo para a primeira edição, ele passou muitas horas revisandoe Presidente do Departamento de Anestesia da Universie escolhendo entre milhares de imagens para encontrar dade de Vermont, Howard Schapiro, encorajou-me em aquelas que melhor ilustram cada técnica para esta edi - quase todos os projetos que realizei e é quem me mantém ção. Josh Hirsch, Bill Palmer e Stuart Pomerantz, meus longe de problemas. O Dr. Schapiro ajuda-me a lembrar colegas em radiologia, foram de valor inestimável ao que os contratos e os custos são uma realidade e generopartilhar seus conhecimentos e acesso aberto, incluindo samente concedeu-me um tempo para um ano sabático o uso da estação de trabalho de tomografia computado - não convencional, o primeiro em muitos anos em nosso rizada; eles foram colaboradores clínicos e de pesquisaserviço, para trabalhar na primeira edição deste texto. valiosos em todo meu tempo em Boston. Adrian DesjarFinalmente, mas acima de tudo, um agradecimento dins com a Philips Medical Systems, agora um cientista à minha família – minha esposa, Bobbi, e meus filhos, pesquisador do University College London, ofereceu seu Lauren, James e Cara. Eles simplesmente olhavam com conhecimento técnico e ajudou a garantir que a minha admiração quando eu sentava, dia após dia, semana após discussão e ilustração da exposição à radiação durante osemana, mês após mês, em meu escritório – lendo, escreuso do braço em C fosse importante. vendo e trabalhando com imagens. Eles conseguiram Aqueles em meu escritório acadêmico, principalmente entender que isso é uma paixão para mim e deram todo Linda Castellano, garantiam minha organização e razo - o incentivo que eu precisava para concluir outro projeto ável pontualidade. Ela ajudava sempre que solicitada a dessa grandeza. xi

Prefácio para a Primeira Edição

Durante o curso do meu próprio treinamento em clínica estudo e outros que surgiram por volta da mesma época de dor, há bem mais de uma década, a orientação radio - desafiaram a sabedoria convencional de que a suspensão gráfica era pouco utilizada – era reservada para procedi - do esteroide em um modesto volume era suficiente para mentos importantes, como o bloqueio do plexo celíaco produzir consistentemente a disseminação do produto da neurolítico. Nos anos após meu treinamento, experimen- injeção para os níveis afetados, independentemente de tei duas forças no trabalho. Primeiro, os profissionais que onde a solução era colocada dentro do espaço epidural. trabalham com a dor estão agora sendo chamados paraTalvez a técnica cega de perda de resistência não seja a servir como diagnosticadores. Os pacientes e profissio melhor maneira de distribuir o esteroide para o local da nais para os quais são encaminhados esperam que osinflamação. médicos especialistas em dor tenham familiaridade com Usando orientação radiográfica, somos capazes de modalidades de imagem e sua utilidade no diagnóstico de visualizar as estruturas ósseas diretamente e em tempo condições de dor. Ao mesmo tempo, os profissionais que real. Podemos ver a agulha dentro do campo radiográfico trabalham com a dor perceberam a utilidade da orienta - e usar geometria simples para guiar a agulha diretamente ção radiográfica para se conseguir a colocação anatômicada superfície da pele até seu destino. Durante o mesmo precisa de agulhas e cateteres. Embora a evidência que dá encontro da ASRA em 1999, fui apresentado ao Dr. David suporte à necessidade de orientação radiográfica de rotinaBrown, um anestesista e autor de vários textos sobre ainda esteja evoluindo, o apelo intuitivo dessa abordagem anestesia regional. Ele era então editor-chefe daRegional mais precisa consolidou-se – ao ponto de a maioria dos Anesthesia and Pain Medicine (RAPM) e estava em busca de profissionais atualmente realizar pelo menos uma parte um Editor-Associado jovem e entusiasta para dirigir uma de suas injeções utilizando orientação fluoroscópica. nova seção da RAPM sobre imagens. Embora o texto bem Em alguns casos, como em pacientes com dor intratável conhecido do Dr. Brown,An Atlas of Regional Anesthesia, associada a câncer metastático, a orientação radiográficatenha vendido inúmeras cópias sem nada mais do que provou ser inestimável no planejamento e implementação uma breve menção sobre a orientação radiográfica, ele cla da terapia voltada para o alívio da dor. Existem inúmeros ramente reconheceu que métodos de imagem de todos os atlas excelentes para profissionais de anestesia regional.tipos – radiografia simples, tomografia computadorizada No entanto, ainda não existe um único atlas abrangente (TC), ressonância magnética e ultrassonografia – tinham e bem ilustrado para o profissional especialista em dor um potencial inexplorado para avançar a conduta exata que tanto descreva a tecnologia de injeção quanto ilustre do bloqueio neural. Após uma breve discussão, assumi a anatomia radiográfica relevante. O Atlas de Intervenção o cargo de Editor-Associado, e agora solicitei, escrevi e Guiada por Imagem em Anestesia Regional e Clínica da revisei Doré muitos artigos para a seção de imagem naRAPM. um atlas desenvolvido para preencher este vazio. Esses artigos ajudaram a estabelecer o benefício claro da Em 1999, participei da reunião anual da American imagem na condução de técnicas de anestesia regional em Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA), medicina da dor, e imagens de muitos dos artigos estão na Filadélfia, para apresentar um trabalho sobre um estudo incluídas neste atlas. que conduzi com um colega radiologista e um estudante O atlas foi elaborado para servir como um guia prático de medicina. Examinamos a distribuição do produto inje - para os profissionais que realizam (ou querem aprender a tado em uma série de pacientes que receberam injeçõesrealizar) sobre os vários tratamentos diferentes para dor epidurais de esteroides para dor radicular associada a umaaguda, crônica e relacionada com o câncer com a ajuda de nova hérnia de disco.Para nossa surpresa, o injetado fre- orientação radiográfica. Ele tem como meta ser um recurso quentemente espalhava-se para o lado oposto da hérnia deútil para uma vasta gama de profissionais. Aqueles já familia disco. Em retrospecto, isso não é de todo surpreendente; rizados com a anestesia regional mas que querem aprender se há presença de uma hérnia de disco em um lado, essamais sobre o uso de orientação radiográfica vão encontrar pode muito bem obstruir o fluxo de líquido através do as técnicas que conhecem ilustradas com imagens vistas espaço epidural relativamente restrito. O líquido seguiquando as mesmas técnicas são realizadas com orientação ria o caminho de menor resistência, espalhando-se pre - radiográfica. Os profissionais experientes no uso de imagem ferencialmente para o lado contralateral, não acometido, radiográfica vão encontrar detalhes clinicamente relevan e saindo dos forames intervertebrais contralaterais. Essetes, incluindo uma visão geral de cada técnica, uma análise ix

Sumário

Prefácio para a Segunda Edição ...................................................................................................................................

i vi

Prefácio para a Primeira Edição ...................................................................................................................................

Agradecimentos ....................................................................... ..................................................................................

Secão I

Técnicas Básicas, Segurança de Radiação e Farmacologia

1 Técnicas Básicas para Injeção Guiada por Imagem

.......................... 1

..........................................................................

2 Segurança contra a Radiação ............................................................................................................

3 Agentes de Contraste Radiográﬁco

..................................................................................................

4 Farmacologia dos Agentes Utilizados durante Injeção Guiada por Imagem

Seção II

..................................

Técnicas de Injeção Espinhal ........................................................................ 39

5 Injeção Epidural Interlaminar ............................................................................................................

6 Injeção Transforaminal e Seletiva do Nervo Espinhal

.....................................................................

7 Injeção Facetária: Injeção Intra-Articular, Bloqueio de Ramo Medial e Tratamento com Radiofrequência ................................................................................................................................ 8 Injeção de Articulação Sacroilíaca

....................................................................................................

9 Discograﬁa Lombar e Técnicas de Tratamento Intradiscal

Seção III

163

.............................................................................................

173

.........................................................................................

189

...................................................................................

201

......................................................................................

211

12 Bloqueio Simpático Lombar e Neurólise 13 Bloqueio Hipogástrico Superior e Neurólise 14 Bloqueio do Nervo Intercostal e Neurólise

Seção IV

........................................... 161

.........................................................................................................

11 Bloqueio do Plexo Celíaco e Neurólise

125

.............................................................. 139

Bloqueios de Nervos Simpáticos e Periféricos

10 Bloqueio de Gânglio Estrelado

Dispositivos Implantáveis ........................................................................... 221

15 Colocação do Sistema de Distribuição Espinhal de Fármaco Implantável 16 Colocação do Sistema de Estimulação Medular

.....................................

223

.............................................................................. 237

Apêndice ....................................................................................................................................................................

2 53

Índice Remissivo .........................................................................................................................................................

255

xiii

Atlas de Intervenção Guiada por Imagem na Anestesia Regional e Clínica da Dor Segunda Edição

SEÇÃO

TÉCNICAS BÁSICAS SEGURANÇA DE RADIAÇÃO E FARMACOLOGIA

Capítulo 1

CAPÍTULO

Técnicas Básicas para Injeção Guiada por Imagem

igual, a posição pode ser escolhida para promover o conforto do paciente. Na verdade, os pacientes, em sua maioria, sentem-se mais confortáveis na posição supina do que alinhamento em braço em C na posição prona, especialmente para injeções cervicais. II. Técnica coaxial Depois de entender a anatomia do alvo para qualquer bloIII. Agulhas queio e as estruturas críticas entre a superfície da pele e destino fi nal da agulha, você pode optar por variar tanto IV. Mudança de direção de uma agulha em a posição do paciente como o alinhamento do braço em C avanço para atender às suas próprias preferências. O alinhamento do braço em C é ilustrado para cada bloqueio e o ângulo aproximado do braço em C também é descrito no texto. A convenção aceita é descrever a posiPosicionamento do paciente e ção e o ângulo do braço em C de acordo com a direção do trajeto dos raios X a partir da fonte de raios X, através alinhamento em braço em C do paciente, até o intensificador de imagem. Para miniAo longo deste livro, as sugestões para posicionamento mizar a exposição à radiação, a fonte de raios X é tipiideal do paciente e alinhamento do braço em C são ilus- camente mantida sob a mesa de raios X (ver Fig. 2.6). tradas para cada tipo de bloqueio (Fig. 1.1). A posição do Assim, quando o paciente é colocado em posição de decúpaciente é escolhida considerando-se três fatores: a segu- bito ventral sem angulação do braço em C, uma radiograrança, o acesso para o bloqueio e o conforto do paciente, fia anteroposterior é obtida, e quando ele é colocado em nessa ordem de prioridade. A segurança é primordial e decúbito dorsal, faz-se uma radiografia posteroanterior. O requer compreensão clara da anatomia; assim, a descrição movimento lateral do braço em C a partir do plano sagide cada bloqueio começa com uma discussão da anatomia tal é denominado angulação oblíqua. Quando o trajeto de regional relevante. O ato de evitar estruturas críticas é mais raios X é angulado para longe do plano axial em direção bem realizado desde o início com o planejamento da abor- à cabeça, é denominado angulação craniana e quando em dagem para o bloqueio neural. Um bom exemplo é encon- direção ao pé é denominado angulação caudal. trado no bloqueio de plexo celíaco. Embora as margens das costelas e a coluna vertebral sejam facilmente visualizadas sob fluoroscopia, a posição da aorta abdominal, do Técnica coaxial diafragma e das reflexões pleurais, e do fígado, rim, baço adjacentes deve ser inferida para executar esse bloqueio A orientação da imagem pode melhorar a precisão e o conde maneira segura e bem-sucedida. Ao revisar a anatomia forto de muitas injeções, ao mesmo tempo em que se miniregional para cada bloqueio, será evidente que o mesmo miza o tempo necessário para realizá-las quando se utiliza alvo pode ser abordado de muitos ângulos diferentes. Na uma técnica coaxial para a colocação da agulha. O termo maioria dos casos, apenas uma única técnica é ilustrada. “coaxial” enfatiza que os avanços da agulha e o trajeto de As técnicas ilustradas foram escolhidas visando à minimi- raios X partilham um eixo comum. Assim, a ponta da aguzação dos riscos do procedimento. Embora algumas abor- lha é avançada a partir da superfície da pele até o alvo final dagens sejam realmente mais simples de executar (p. ex., a uma profundidade com apenas pequenas mudanças na bloqueios do ramo medial cervical a partir de uma abordireção da agulha. A ponta da agulha e o alvo são observadagem lateral), é melhor que elas sejam reservadas para os dos em todos os momentos. Compare isso com os meios profissionais experientes, por causa dos perigos inerentes mais tradicionais que usam marcos na superfície para de confusão devido à anatomia radiográfica complexa da determinar o local inicial de entrada da agulha através da coluna cervical. Finalmente, quando todo o restante estiver pele, seguido do avanço da agulha até que ela entre em

CONTEÚDO I. Posicionamento do paciente e

4 contato com uma superfície óssea. Ajustes subsequentesbraço em C para alinhar o trajeto de raios X com o eixo da exigem que a agulha seja retirada em toda a sua exten - articulação (ver Fig. 1.1A). Usando a tomografia compu são antes de ser redirecionada. Antigamente, a orientaçãotadorizada (TC) e reconstrução tridimensional, a imagem radiográfica era utilizada com pouca frequência e apenasgirada para o mesmo eixo ilustra a anatomia óssea (ver Fig. para confirmar a posição final da agulha. 1.1B). Quando a articulação da faceta é observada com claPara ilustrar a técnica coaxial, uma injeção de faceta reza, um marcador radiopaco é colocado sobre a superfície lombar intra-articular é mostrada na Figura 1.1. O paciente da pele até que se sobreponha à articulação-alvo (ver Fig. é posicionado em decúbito ventral. A articulação da faceta 1.1C). Dessa maneira, a área da pele que recobre direta lombar a ser injetada é trazida em visão clara movendo-se omente o alvo ao longo do eixo de raios X é identificada. A Agulha coaxial (Painel D)

Agulha coaxial (Painel D)

Agulha fora do eixo (Painel E) Agulha fora do eixo (Painel E)

Ponta de uma agulha de calibre 18 na superfície da pele usada para alinhar o ponto de entrada da agulha com o alvo subjacente

Alinhamento coaxial para injeção de faceta intra-articular de L5/S1

Figura 1.1. Técnica coaxial para a colocação da agulha. A: Posição do paciente e do eixo do braço em C são mostradas para injeção de faceta lombar esquerda intra-articular coaxial. O eixo da agulha visto no painel D (coaxial) e no painel E (fora do eixo) é mostrado. B: Reconstrução em TC tridimensional da coluna lombar para corrigir a orientação para injeção de faceta intra-articular L5/Sl; detalhe mostra a mesma região e orientação vistas nas radiograﬁas em painéis C até F. C: Articulação facetária de L5/S1 é mostrada com as superfícies articulares em bom alinhamento. Uma agulha de calibre 18 foi colocada na superfície da pele recobrindo o alvo para determinar o ponto para anestesiar a pele. (Cont.)

Agulha avançando com canhão projetado diretamente sobre a ponta e alinhado com o alvo

Canhão da agulha avançando Eixo da agulha avançando

Colocação de agulha fora do eixo para injeção de faceta intra-articular de L5/S1

Colocação coaxial da agulha para injeção intra-articular de faceta de L5/S1

Ponta da agulha avançando

Crista ilíaca

Alvo (articulação de faceta de L5/S1) X Agulha avançando com canhão projetado diretamente sobre a ponta mas não alinhada com alvo

Colocação coaxial da agulha com agulha não alinhada sobre o alvo

Figura 1.1. (Continuação) D: Agulha coaxial mostrada em boa posição sobre a articulação da faceta de L5/S1. O canhão da agulha repousa diretamente sobre a ponta da agulha. E: A agulha está se aproximando da articulação da faceta de L5/S1 fora do eixo a partir do feixe de raios X, de lateral para medial. F: A agulha está entrando em alinhamento coaxial bom, mas não excessivamente sobre o alvo (X) da articulação da faceta de L5/S1.

pele e os tecidos subcutâneos são então anestesiados dire - é perfeitamente alinhada com o feixe de raios X, quando tamente sob a ponta do marcador de superfície, utilizando - o canhão da agulha é sobreposto à ponta e aparece como -se uma pequena quantidade de anestésico local. A agulha um círculo radiolucente. Somente após bem alinhada é que é inserida a uma curta distância até que se aloje nos teci - a agulha deve ser avançada mais profundamente. Alguns dos subcutâneos sobrejacentes ao alvo. O ângulo da agu - exemplos de dificuldades comuns com a colocação inicial lha é ajustado até que esteja aproximadamente paralelo ao da agulha são mostrados. A Figura 1.1E ilustra o alinha eixo do raio X. Esse ajuste inicial é realizado sem se fazer mento precário da agulha e a Figura 1.1F mostra a agulha nenhuma radiografia – um olhar sobre o eixo do intensi em alinhamento coaxial bom, mas não cobrindo o alvo. ficador de imagem do braço em C com relação ao eixo da Enquanto a agulha é dirigida para o alvo final, o avanço da agulha é tudo o que é necessário para trazê-los em alinha - agulha continua até que o alvo seja atingido. Se a agulha for mento aproximado durante a inserção inicial da agulha. A coaxial, mas não se encontrar sobre o alvo final, ela deve agulha deve permanecer bem superficial até que esteja bem ser removida e recolocada sobre o alvo. Quando uma agualinhada com o feixe de raios X (ver Fig. 1.1D). A agulha lha é avançada usando-se uma técnica coaxial, pequenas

6 alterações na direção da agulha podem ser facilmente rea lizadas; grandes desvios inevitavelmente levam a múltiplas passagens da agulha até seu destino ﬁnal.

Agulhas A agulha mais comumente utilizada para injeção guiada por imagem é a agulha espinhal Quincke de calibre 22, de 3,5 polegadas (cerca de 10 cm) (Fig. 1.2). Esse compri mento é adequado para todas, exceto aquelas para inje ções mais profundas. O bisel da Quincke é aﬁado e avança com facilidade pela maioria dos tecidos. O diâmetro de calibre 22 é um meio-termo entre o diâmetro da agulha e a rigidez. Embora as agulhas de menor diâmetro produ zam ligeiramente menos dor durante a colocação, falta -lhes rigidez e elas tendem a dobrar facilmente. Vários fabricantes já produzem as agulhas de ponta romba ou arredondada (Fig. 1.3), com a ideia de que a ponta romba apresenta menor probabilidade de penetrar nervos ou artérias durante a colocação. A maioria das agulhas também está disponível com pontas curvadas colocadas pelo fabricante (ver Fig. 1.3), possibilitando que a agulha seja “dirigida” à medida que é avançada.

Figura 1.3. Agulha romba para bloqueio de nervo. Alguns fabricantes produzem agulhas de ponta romba com a ideia de que a ponta da agulha arredondada terá menos probabilidade de penetrar nervos ou estruturas vasculares. Agulhas rombas são fornecidas retas ou com uma ponta curvada para facilitar o redirecionamento da agulha à medida que é avançada.

Alternativamente, uma curva pode ser facilmente colo cada na ponta da maioria das agulhas retas pelo operador no momento da utilização. A agulha mais comumente utilizada para a realização de injeção epidural com a técnica de perda de resistên cia por uma via translaminar é a agulha Tuohy (Fig. 1.4), cujo orifício distal é orientado aproximadamente perpendicular ao seu eixo da haste. Foi concebida para direcionar um cateter avançado através da agulha ao longo do eixo do espaço epidural, paralelo à dura-máter, e continua sendo útil para técnicas peridurais de uma única injeção, colocação de cateter e colocação de eletrodo na medula espinhal epidural. As agulhas Tuohy estão disponíveis em vários tamanhos, sendo a mais comum a de diâmetro de calibre 18 e 20 e 8 cm de comprimento.

Figura 1.2. Agulha Quincke. A agulha espinhal Quincke de calibre 22, de 3,5 polegadas é a agulha mais comum usada por muitos proﬁssionais para injeção guiada por imagem (calibre 22 com canhão preto, calibre 25, com canhão azul-claro; ponta da agulha de calibre 22 é mostrada em vários ângulos de rotação). A agulha Quincke tem um bisel aﬁado que avança com facilidade através dos planos de tecido. A maioria dos fabricantes produz uma agulha com um estilete central que tem um pequeno entalhe no canhão. O entalhe repousa sobre o mesmo lado para o qual está voltado o bisel da agulha e pode ser usado para determinar a direção do bisel à medida que a agulha é avançada.

Figura 1.4. Agulha peridural Tuohy. A agulha Tuohy está entre as agulhas mais comuns para injeção epidural interlaminar, usando uma técnica de perda de resistência. O orifício da agulha é alinhado quase perpendicular à haste para direcionar um cateter introduzido através da agulha ao longo do plano do espaço epidural.

7 a utilização de uma técnica coaxial precisa e uma agulha simples chanfrada sem curva adicional alguma colocada perto da ponta. Para ilustrar as técnicas utilizadas para posicionamento de uma agulha, uma agulha espinhal reta de calibre 22, de 3,5 polegadas é mostrada na Figura 1.6. A maioria dos fabricantes inseriu um entalhe no canhão da agulha com um design de fechadura e chave. O entalhe serve para travar o estilete da agulha na posição, e também indica a direção para a qual o bisel da agulha está voltado. Agulhas chanfradas vão naturalmente desviar um pouco da face do bisel à medida que avançam através do tecido (Fig. 1.7); assim, o bisel deve estar voltado para o lado contrário ao que o operador quer que a ponta da agulha se mova à medida que é avançada. No entanto, a magnitude do desvio de uma agulha reta, com ponta chanfrada, é muito pequena, geralmente fazendo com que a ponta da agulha vire apenas alguns milímetros à medida que avança. Alte rações mais drásticas da direção da agulha são mais bem alcançadas simplesmente realinhando a agulha enquanto ela está nos tecidos superficiais (ver Fig. 1.6A). Quando Figura 1.5. a agulha é posicionada nos tecidos a uma profundidade Cânulas estilo Quincke de radiofrequência. As cânulas além dos primeiros poucos centímetros, é difícil conse de radiofrequência mais comuns utilizadas são cânulas guir alterações drásticas na direção dela e mais frequen de calibre 22 em comprimentos de 5 e 10 cm com temente é necessário que seja retirada para um nível mais pontas ativas de 5 mm; as cânulas de radiofrequência superficial e redirecionada. Um meio simples de “dirigir” estão disponíveis em estilos retos e curvados de diversos uma agulha que tenha sido colocada mais profundamente fabricantes. Esse estilo de cânula de radiofrequência foi denominado agulha ou cânula SMK (Sluijter-Mehta é segurá-la no ponto em que ela entra na pele com uma Kannula) em homenagem aos inventores, os Drs. Menno mão e no seu canhão com a outra mão. Ao ancorar a Sluijter e Mark Mehta. haste da agulha no ponto médio e mover a parte média da haste em uma direção oposta à direção em que o canhão é movido, cria-se um arco ao longo da haste da agulha (ver As cânulas de radiofrequência mais comuns utiliza Fig. 1.6B) e a agulha pode ser eficazmente direcionada das para o tratamento de dor relacionada com a coluna para qualquer direção desejada. Evite dobrar a agulha de são ligeiras variações de uma agulha do estilo Quincke maneira tão agressiva a ponto de ela não retornar a uma típica (Fig. 1.5). A cânula original foi projetada pelos linha reta quando é liberada. A flexão excessivamente Drs. Menno Sluijter e Mark Mehta e é frequentemente agressiva raramente resulta em direção mais eficaz e final chamada de cânula ou agulha SMK (Sluijter-Mehta mente resulta em uma agulha mais distorcida, disforme, Kannula). Uma agulha típica de calibre 22 chanfrada que é difícil ou impossível dirigi-la ainda mais. A flexão é coberta com um revestimento isolante não condu extrema e repetida da agulha também pode conduzir à tor, sobre a superfície externa da haste da agulha que fratura da agulha ao longo da haste. se estende do canhão até a ponta da agulha. Os -últi mos vários milímetros da haste da agulha são deixados Alguns profissionais defendem a criação de uma expostos e atuam como a superfície de tratamento ativa. pequena curvatura proximal a alguns milímetros da O tamanho mais comum de ponta ativa em uso é de ponta da agulha. Na verdade, muitos fabricantes comer cializam agulhas com pontas “curvadas” ou “angula 5 mm, mas os tamanhos disponíveis incluem 2, 4, 5 e das” apenas para esse propósito. Essa curva pequena 10 mm em comprimentos de 5, 10 e 15 cm. faz com que a agulha desvie previsivelmente na dire ção da ponta da agulha e pode ser usada para facili tar o direcionamento da agulha para o alvo (ver Fig. Mudança de direção de uma agulha 1.7). O tamanho e a forma da ponta da agulha curvada em avanço diferem de fabricante para fabricante e apenas o uso Com o uso de uma técnica coaxial precisa, são neces - repetido irá familiarizar o operador com as características de cada agulha. Uma agulha reta e técnica coaxial sárias apenas pequenas mudanças na direção da agulha precisa são melhores na maioria das circunstâncias. No para orientar a agulha até o destino final. O posiciona mento mais preciso da agulha com o menor número e as entanto, quando o alvo real não pode ser alinhado com menores alterações de direção é mais bem realizado coma superfície da pele utilizando uma técnica coaxial,

Atlas de Intervenção Guiada por Imagem na Anestesia Regional e Clínica da Dor

Figura 1.6. Mudança da direção de uma agulha sendo avançada. A: A alteração da direção da agulha quando a ponta da agulha permanece superﬁcial é realizada por simples mudança do eixo da agulha reta. A ponta irá mover na direção oposta à do canhão e pode ser alinhada com o alvo pretendido (X) antes de avançar a agulha ainda mais. B: Apenas pequenas mudanças na posição da agulha podem ser realizadas quando a ponta está dentro de tecidos mais profundos. A direção da ponta da agulha que está dentro de tecidos mais profundos pode ser alterada segurando-se a haste da agulha no ponto em que ela entra na pele com uma mão e no canhão da agulha com a outra mão. Ao ancorar a haste no ponto médio e mover a haste em uma direção oposta à direção em que o canhão é movido, cria-se um arco ao longo da haste da agulha que pode ser direcionado para o alvo (X).

uma agulha curvada pode ser bastante útil no direcionamento da agulha durante o avanço. Essa situação é frequentemente encontrada durante a discografia em nível L5/S1. O plano do disco intervertebral é angulado em direção cefálica a caudal e encontra-se bem abaixo da cavidade pélvica. A ala sacral e a crista ilíaca frequentemente repousam diretamente na via entre a superfície da pele e a margem posterolateral da fibrose do anel. A -agu lha curvada pode ser orientada em torno da ala sacral e em direção ao disco atrás desse obstáculo (ver mais descrição da discografia lombar no Capítulo 9).

Figura 1.7. Desvio da agulha durante o avanço. Uma agulha Quincke reta, de ponta chanfrada, vai desviar um pouco longe do bisel à medida que é avançada. A agulha de ponta curvada vai desviar drasticamente na direção da ponta da agulha curvada.

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Técnicas Básicas para Injeção Guiada por Imagem

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