DERMATOSCOPIA DAS DOENCAS DO COURO CABELUDO E DOS CABELOS

Dermatoscopia das Doenรงas do Couro Cabeludo e dos Cabelos

Dermatoscopia das Doenças do Couro Cabeludo e dos Cabelos com correlações clínicas e histopatológicas

Antonella Tosti Departamento de Dermatologia University of Bologna Bolonha Itália

Dermatoscopia das Doenças do Couro Cabeludo e dos Cabelos – com correlações clínicas e histopatológicas

ISBN 978-85-8053-067-4

Copyright © 2014 by Di Livros Editora Ltda.

Rua Dr. Satamini, 55 – Tijuca Rio de Janeiro – RJ/Brasil CEP 20270-232 Telefax: (21) 2254-0335 dilivros@dilivros.com.br www.dilivros.com.br

Tradução:

Carlos Henrique

de

a raujo Cosendey

Médico – RJ Supervisão da tradução:

j uan M anuel Piñeiro M aCeira Pós-Doutorado em Dermatologia Armed Forces Institute of Pathology – Washington, D.C., USA Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, total ou parcialmente, por quaisquer meios, sem autorização, por escrito, da Editora.

Nota A medicina é uma ciência em constante evolução. As precauções de segurança padronizada devem ser seguidas, mas, à medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias e apropriadas modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os leitores são aconselhados a verificar as informações mais recentes fornecidas pelo fabricante de cada produto a ser administrado, a fim de confirmar a dose recomendada, o método e a duração do tratamento e as contraindicações. Ao profissional de saúde cabe a responsabilidade de, com base em sua experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e o melhor tratamento para cada caso. Para todas as finalidades legais, nem a Editora nem o(s) Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer lesões ou danos causados às pessoas ou à propriedade em decorrência desta publicação.

A responsabilidade, perante terceiros e a Editora Di Livros, sobre o conteúdo total desta publicação, incluindo ilustra ções, autorizações e créditos correspondentes, é inteira e exclusivamente do(s) autor(es) da mesma.

A Editora

Edição original: Dermoscopy of Hair and Scalp Disorders 1st Edition which is authored/edited by Antonella Tosti Copyright © 2007 by Informa Healthcare Authorised translation from the English language edition published by CRC Press, a member of the Taylor & Francis Group.

All rights reserved.

Impresso no Brasil – Printed in Brazil

ISBN-13: 9780415404891

SUMÁRIO

Colaboradores ......................................................................................................................

vii

Prefácio .................................................................................................................................

ix

Agradecimentos ...................................................................................................................

xi

Capítulo 1

Padrões de doença do couro cabeludo e dos cabelos detectados por videodermatoscopia ...........................................................................................

1

Antonella Tosti e Elizabeth K Ross Capítulo 2

Alopecia androgenética ......................................................................................

15

Capítulo 3

Alopecia areata ..................................................................................................

26

Capítulo 4

Alopecia areata incógnita ...................................................................................

45

Capítulo 5

Distúrbios das hastes dos pelos...........................................................................

51

Capítulo 6

Psoríase do couro cabeludo ................................................................................

70

Capítulo 7

Dermatite seborreica ..........................................................................................

86

Capítulo 8

Tricotilomania .....................................................................................................

92

Capítulo 9

Alopecia triangular congênita .............................................................................

96

Capítulo 10 Líquen plano pilar...............................................................................................

98

Capítulo 11 Alopecia fibrosante frontal ................................................................................. 105 Capítulo 12 Foliculite decalvante ........................................................................................... 108 Capítulo 13 Doenças do tecido conectivo .............................................................................. 116 Capítulo 14 Alopecia pós-irradiação ...................................................................................... 124 Capítulo 15 Parasitoses do couro cabeludo............................................................................ 126 Giuseppe Micali e Francesco Lacarrubba Capítulo 16 Distúrbios dos pelos corporais ............................................................................ 136 Capítulo 17 Correlações histopatológicas .............................................................................. 141 Antonella Tosti e Cosimo Misciali Índice remissivo .................................................................................................................... 155

v

COLABORADORES

Francesco Lacarrubba MD Department of Dermatology University of Catania Catania Italy Giuseppe Micali MD PhD Department of Dermatology University of Catania Catania Italy Cosimo Misciali MD Department of Dermatology University of Bologna Bologna Italy Elizabeth K Ross MD Dermatology & Laser Center, NW Bellingham, WA USA Antonella Tosti MD Department of Dermatology University of Bologna Bologna Italy Colombina Vincenzi MD Department of Dermatology University of Bologna Bologna Italy

vii

PREFÁCIO

Dermatoscopia é um recurso diagnóstico não invasivo que permite o exame de estruturas morfológicas não visíveis a olho nu.

Hoje em dia, a maioria dos dermatologistas acredita que a dermatoscopia é a técnica-padrão para diferenciar entre melanomas e outras lesões cutâneas pigmentadas.

Este atlas mostra como a dermatoscopia abre uma nova dimensão no diagnóstico de doenças do couro cabeludo e dos cabelos.

Os pacientes com queda capilar geralmente mostram-se muito preocupados e comumente acreditam que não foram adequadamente examinados. O exame com o dermatoscópio pode assegurar ao paciente que houve um exame detalhado do couro cabeludo e fornecer ao médico informações in vivo sobre o que realmente está acontecendo com o couro cabeludo examinado.

A dermatoscopia do couro cabeludo não apenas facilita o diagnóstico dos distúrbios dos cabelos como também fornece indícios quanto ao estágio e à progressão da doença. Tenho certeza de que, nos próximos anos, esse recurso simples e útil será utilizado na prática clínica diária por todos os dermatologistas que cuidam e tratam pacientes com queda capilar.

Antonella Tosti

ix

AGRADECIMENTOS

•

O Capítulo 1 foi escrito em parceria com Elizabeth K Ross, Bellingham, Washington, EUA.

•

O Capítulo 15 foi escrito por Giuseppe Micali e Francesco Lacarrubba, Catânia, Itália.

•

As imagens de histopatologia foram fornecidas por Cosimo Misciali, Bolonha, Itália.

•

A arte gráfica original foi feita por Luca Lionello, Bolonha, Itália.

xi

Dermatoscopia das Doenรงas do Couro Cabeludo e dos Cabelos

1

Padrões de doença do couro cabeludo e dos cabelos detectados por videodermatoscopia Antonella Tosti e Elizabeth K Ross

Introdução As técnicas tradicionais utilizadas para diagnosticar doenças do couro cabeludo e dos cabelos (p. ex., inspeção clínica simples, teste da tração e biópsia) têm sensibilidade, reprodutibilidade e invasividade variáveis. A videodermatoscopia é um recurso novo e valioso nesse arsenal. As imagens microscópicas da superfície e das estruturas situadas sob a superfície fornecem uma perspectiva clínica significativa e até então desconhecida das doenças. As anormalidades sutis percebidas a olho nu são visivelmente ampliadas e novos padrões de doença com significado diagnóstico inequívoco são revelados.

Este capítulo apresenta uma revisão dos padrões videodermatoscópicos detectados no couro cabeludo normal e em vários distúrbios não neoplásicos do couro cabeludo e dos cabelos (Tabela 1.1). Quanto à sua origem, os padrões são classificados em interfoliculares ou foliculares. Os padrões interfoliculares também são subdivididos em vasculares ou associados ao compartimento pigmentar.

A Tabela 1.2 resume esses padrões.

TABELA 1.1 CONDIÇÕES E DISTÚRBIOS AVALIADOS POR VIDEODERMATOSCOPIA Couro cabeludo normal Psoríase Dermatite seborreica Alopecia areata Focal Ofíase Difusa (incógnita) Total/universal Alopecia androgenética Eflúvio telógeno crônico Tricotilomania Alopecias cicatriciais primárias Lúpus eritematoso discoide Líquen plano pilar Foliculite decalvante

1

DERMATOSCOPIA DAS DOENÇAS DO COURO CABELUDO E DOS CABELOS

TABELA 1.2 PADRÕES VIDEODERMATOSCÓPICOS EVIDENCIADOS NO COURO CABELUDO NORMAL E/OU ANORMAL Padrões interfoliculares Padrões vasculares Alças capilares vermelhas simples Alças capilares vermelhas espiraladas Linhas vermelhas ramificadas Padrão de pigmentação: pigmentação em favo de mel

Padrões foliculares Pontos amarelos Pontos brancos

Métodos As imagens apresentadas foram obtidas por videomicroscopia de luz polarizada computadorizada (FotoFinderdermoscope®, Teachscreen Software, Bad Birnbach, Alemanha) utilizando lentes com fatores de ampliação de 20–70, com incrementos de 10×. A técnica utilizada foi de epiluminescência ou sem epiluminescência e a solução de interface foi álcool (Kodan® spray, Schulke & Mayr, Viena, Áustria). As imagens obtidas eram digitalizadas e exibidas em tempo real em um monitor de alta resolução; as imagens selecionadas eram armazenadas em um computador.

Padrões vasculares1 Os padrões vasculares são examinados com mais detalhes por videodermatoscopia utilizando o modo de operação com epiluminescência. A compressão direta firme (diascopia) da estrutura provoca seu clareamento. Três padrões característicos são encontrados com regularidade.

Alças capilares vermelhas simples interfoliculares1 (Figura 1.1a,b) As alças capilares vermelhas simples interfoliculares são encontradas no couro cabeludo normal e na maioria dos distúrbios inflamatórios do couro cabeludo, com exceção do lúpus eritematoso discoide avançado. O padrão de alças capilares simples caracteriza-se por inúmeras estruturas vasculares vermelhas, finas, com formato de grampo de cabelo ou laço, que se encontram espaçadas a intervalos regulares (Figura 1.1a). Esses capilares são detectados isoladamente ou conectados com um plexo subjacente de vasos vermelhos mais calibrosos (Figura 1.1b). A observação ideal é conseguida com aumento de 50× ou mais e com o bocal da câmera angulado tangencialmente. Quando são examinados de cima, esses capilares parecem minúsculos pontos vermelho-claros. A distribuição pode ser focal ou difusa.

Alças capilares vermelhas espiraladas interfoliculares1 (Figura 1.1c–e) Várias alças capilares vermelhas espiraladas a intervalos relativamente regulares são típicas da psoríase e da foliculite decalvante aguda. Também são encontradas em cerca de 20% dos pacientes com dermatite seborreica inflamatória. A distribuição é difusa na psoríase e na dermatite seborreica, 2

capítulo 1: padrões de doença do couro cabeludo e dos cabelos detectados por videodermatoscopia

(a)

(b)

Figura 1.1 Capilares vermelhos simples e espiralados; linhas vermelhas ramificadas. (a,b) Pele normal: apenas capilares vermelhos simples [(a) e seta superior em (b)] e interligados às linhas verm lhas ramificadas subjacentes [seta inferior em (b)]. [Ampliação de 70× em (a) e 50× em (b), com epiluminescência].

3

Dermatoscopia Das DoeNÇas Do couro cabeluDo e Dos cabelos

(c)

(d)

Figura 1.1 (c,d) Veja descrição na página ao lado.

4

capítulo 1: padrões de doença do couro cabeludo e dos cabelos detectados por videodermatoscopia

(e)

Figura 1.1 Capilares vermelhos simples e espiralados. (c) Psoríase moderada: capilares vermelhos espiralados com distribuição extensiva, conforme observados ao exame tangencial (ampliação de 70× com epiluminescência). (d,e) Psoríase grave na linha frontal dos cabelos, examinada perpendicularmente. Os capilares aparecem como pontos vermelhos com evidente distribuição difusa com baixa ampliação (d) (ampliação de 20× sem epiluminescência) e como círculos e linhas com constrições polimórficas com ampliação maior (e). Os capilares parecem representar alças capilares das papilas dérmicas: os capilares simples são encontrados nos indivíduos normais, enquanto os capilares espiralados estão presentes nos distúrbios em que há hiperplasia epidérmica (p. ex., psoríase). As linhas vermelhas ramificadas parecem representar o plexo subpapilar.

mas é centrada ao redor dos folículos ativamente afetados na foliculite decalvante. A conformação espiralada dos capilares é detectada mais facilmente quando o bocal da câmera é angulado tangencialmente à superfície do couro cabeludo (Figura 1.1c). Quando o bocal é posicionado perpendicu larmente à superfície do couro cabeludo, esses capilares parecem pontos vermelhos minúsculos com uma configuração marcante em menor aumento (Figura 1.1d), mas se apresentam como linhas e círculos pontilhados polimórficos em maior ampliação (Figura 1.1e). A quantidade de capilares e sua visibilidade correlacionam-se com a gravidade da doença. O grau de enovelamento dos capilares é mais acentuado na psoríase grave. O couro cabeludo normal dos pacientes com psoríase apresenta poucos vasos espiralados. O tratamento eficaz da psoríase resulta no retorno ao padrão de estruturas capilares simples. Quando resquícios da anormalidade capilar persistem, é provável que haja recidiva.2 Com base em estudos utilizando outros modelos de microscopia subsuperficial2-4 e exames histopatológicos correspondentes, os capilares simples e espiralados representam alças capilares localizadas na derme papilar. Ryan3 sugeriu que a morfologia dessas alças capilares correlacionava-se com o estado da epiderme sobrejacente (Figura 1.2). Desse modo: 1. Os capilares simples estão associados à epiderme normal. O couro cabeludo normal e outros distúrbios do couro cabeludo e dos cabelos caracterizados por epiderme normal apresentam esse tipo de capilares.

2. Os capilares apagados ou ausentes são encontrados nas doenças que causam atrofia da epiderme. Os capilares estão ausentes nos pacientes com lúpus eritematoso discoide avançado, quando a epiderme é mais fina.

5

Dermatoscopia Das DoeNÇas Do couro cabeluDo e Dos cabelos

(a)

(b)

(c)

Figura 1.2 Ilustração esquemática mostrando as diferenças das redes de capilares cutâneos nas seguintes condições: (a) epiderme atrófica; (b) epiderme normal; e (c) epiderme hiperplástica. (Adaptada com autorização.3)

3. Os capilares espiralados estão presentes quando há hiperplasia da epiderme e seu número é proporcional ao grau de hiperplasia. Os capilares espiralados são encontrados na psoríase e nas formas de dermatite seborreica semelhantes à sebopsoríase – distúrbios caracterizados por -hi perplasia epidérmica psoriasiforme.5 A presença de capilares espiralados na foliculite decalvante aguda reflete a acantose folicular e perifolicular – um achado histopatológico novo, que pode representar um fenômeno reativo à supuração subjacente.1 A visibilidade mais acentuada dos capilares espiralados parece ser um sinal de congestão capilar1 – e correspondendo na videodermatoscopica às “papilas em esguicho”.5 Ainda não está claro se as alterações da arquitetura capilar causam a alteração epidérmica so brejacente, ou se são uma consequência desse processo.6 Com base em um modelo experimental do fenômeno de Koebner da psoríase e utilizando ampliação de 200 a 400×, que mostra os capilares espiralados com mais detalhes morfológicos, Strumia e Califano2 detectaram capilares tortuosos e alongados semelhantes a uma “bola de lã” vários dias antes que a doença se tornasse clinicamente detectável.

Linhas vermelhas ramificadas 1 (Figura 1.1b) As linhas vermelhas ramificadas são mais calibrosas que as alças capilares. Com a observação tangen cial, essas linhas parecem estar situadas abaixo dos capilares e interligadas a eles em graus variáveis no couro cabeludo normal e nas doenças do couro cabeludo de todas as etiologias. Essas linhas são examinadas mais facilmente com ampliação de 20× ou mais. Em geral, esse padrão é focal.

Com base em imagens semelhantes obtidas por videocapilaroscopia intravital, esse padrão provavelmente corresponde ao plexo subpapilar.4

Padrão de pigmentação em favo de mel1 (Figura 1.3) O padrão de pigmentação em favo de mel consiste em um mosaico homogêneo de anéis marrons (cuja tonalidade varia de castanho-dourado a castanho-médio) contíguos, que são detectados no couro cabeludo exposto ao sol de alguns indivíduos de pele clara e cabelos ralos (em geral, quando o cabelo é cortado curto) ou quando há alopecia total, mas também nos indivíduos normais com pele de tonalidades mais escuras. A área afetada mais comumente é a região central do couro cabe ludo, onde os raios solares incidem mais diretamente. A observação ideal é conseguida com amplia ção de 30× ou mais, utilizando epiluminescência. Em geral, a extensão desse padrão correlaciona-se com o grau da queda dos cabelos: é difuso no couro cabeludo calvo e focal quando restam alguns cabelos na região (Figura 1.3a). A exceção a essa regra ocorre nos indivíduos com áreas calvas afeta 6

capítulo 1: padrões de doença do couro cabeludo e dos cabelos detectados por videodermatoscopia

(a)

(b)

Figura 1.3 (a) Padrão pigmentar extensivo em favo de mel castanho-dourados e pontos brancos, detectado na região central do couro cabeludo de um homem de pele clara com foliculite decalvante, nas áreas com doença avançada (ampliação de 40× com epiluminescência). (b) Distribuição focal da pigmentaçã em favo de mel em um paciente com lúpus eritematoso discoide avançado (ampliação de 20× sem epiluminescência). O padrão de pigmentação em favo de mel parece representar a deposição de melanina induzida pela exposição ao sol, que predomina nas cristas interpapilares. Os “buracos” mais claros correspondem presumivelmente à epiderme relativamente hipomelanótica que recobre as pontas das papilas dérmicas, o que é substanciado pela detecção adicional de pontos minúsculos – sinais de alças capilares – presentes em seu interior [seta inferior ao centro em (a)]. A destruição parcial da epiderme pigmentada, como pode ocorrer no lúpus eritematoso discoide, resulta no padrão de pigmentação focal ou irregular em favo de mel. Os pontos brancos provavelmente representam tratos foliculares fibróticos cicatriciais [seta à direita em (a)]; o ponto branco grande com centro castanho-rosado [seta à esquerda em (a)] é atípico e poderia representar um folículo em processo de cicatrização, com alguma evidência de persistência de uma concavidade orificial.

7

Dermatoscopia Das DoeNÇas Do couro cabeluDo e Dos cabelos

das pelo lúpus eritematoso discoide avançado ou por fotodano crônico (exemplificado por homens idosos de pele clara com alopecia androgenética avançada), na qual o padrão é focal em vez de difuso (Figura 1.3b).

Esse padrão de pigmentação correlaciona-se com a pele bronzeada ou danificada pela exposição ao sol (lesão actínica). A configuração do pigmento assemelha-se ao observado na rede pigmentada7 das lesões melanocíticas evidenciadas à dermatoscopia. Na rede pigmentada, a grade de linhas irregulares representa a melanina nas cristas interpapilares. 7 A epiderme suprapapilar mais fina, que recobre as pontas das papilas dérmicas, contém menos melanina e, por essa razão, é relativamente hipomelanótica, explicando as áreas mais claras ou “buracos”. 7 Essa mesma compartimentalização do pigmento ocorre com o padrão em favo de mel. A homogenei dade de cor é atribuída presumivelmente à indução sincronizada da melanização da epiderme exposta ao sol. A distribuição focal ocorre quando os cabelos são rarefeitos, em razão de algum grau de fotoproteção conferida pelos cabelos restantes, ou quando o compartimento pigmentar epidérmico é rompido ou destruído pouco a pouco, como é sugerido clinicamente pela discromia mosqueada associada ao lúpus eritematoso discoide avançado e na pele com fotoenvelhecimen to avançado.

Padrões foliculares1 Os padrões perifoliculares (peripilares) típicos são observados mais claramente à videodermatoscopia quando se utiliza o modo de operação em epiluminescência.

Pontos amarelos1 (Figura 1.4) Os pontos amarelos são alterações encontradas na maioria dos casos de alopecia areata (95%), de todos os tipos e estágios de atividade, e menos comumente (8%), nos pacientes com alopecia androgenética avançada (moderada a grave). 1 A videodermatoscopia de epiluminescência possibilita o exame mais nítido desse padrão; as escamas e o contorno protuberante são percebidos mais claramente no modo sem epiluminescência. Esse padrão caracteriza-se por uma configuração evidente, monótona de pontos arredondados ou policíclicos, amarelos ou amarelo-rosados, com diâmetros variáveis, que podem ser detectados com todos os níveis de ampliação (Figura 1.4). Nes sas duas doenças, os pontos amarelos são mais evidentes nas áreas de alopecia onde não existem pelos, ou estes estão miniaturizados ou (no caso da alopecia areata) cadavéricos 8 ou distróficos (Figura 1.4a,b,c). Entretanto, os pontos amarelos também são detectados no couro cabeludo com prometido mas com pelos terminais da alopecia incógnita (Figura 1.4d) e na zona de transição da alopecia androgenética de alguns pacientes. Nos indivíduos com diagnóstico simultâneo de alope cia areata e psoríase (Figura 1.4e) ou tricotilomania, os padrões de cada doença parecem ocorrer nas mesmas áreas.

O ponto amarelo provavelmente representa a distensão do infundíbulo folicular afetado por material ceratótico e sebo. Essa hipótese é reforçada pelos achados da microscopia óptica1,9-13 e pela redução do diâmetro dos pontos conseguida com a “remoção da gordura” da área com acetona. O pelo terminal provavelmente ajuda a trazer à superfície esses restos oleosos originados no infundíbu lo folicular; isso poderia explicar por que o ponto amarelo é mais nítido nas áreas de alopecia, onde os pelos terminais são escassos. Na alopecia areata, a degeneração dos ceratinócitos foliculares11-13 parece formar a maior parte do ponto amarelo.1 Lacarruba et al. 14 descreveram “tampões ceratóticos” em um subgrupo de pacientes com alo pecia areata crônica, que podem ser os equivalentes dos pontos amarelos observados no modo de operação sem epiluminescência, embora os pontos amarelos possam ser encontrados em todos os estágios desta doença. As diferenças de instrumentação e a técnica de epiluminescência podem explicar essa discrepância.

8

capítulo 1: padrões de doença do couro cabeludo e dos cabelos detectados por videodermatoscopia

(a)

(b)

Figura 1.4 (a,b) (a) Padrão de pontos amarelos monomorfos encontrados geralmente na alopecia areata (variante focal, ampliação de 20× com epiluminescência). Os pontos amarelos parecem representar ceratina e sebo foliculares degenerados dentro dos folículos distendidos e afetados pela doença. Na borda que ainda contém pelos terminais em atividade (à esquerda) notam-se por algumas unidades foliculares contendo hastes de pelos uniformemente adelgaçados, o que difere da grande variação no diâmetro das hastes dos pelos observada na alopecia androgenética. Os sinais patológicos das hastes dos pelos da alopecia areata, inclusive pelos cadavéricos8 (pontos negros) e pelos distróficos (b), estão presentes perceptivelmente dentro dos pontos amarelos [ampliação de 70× (b) com epiluminescência].

9

Dermatoscopia Das DoeNÇas Do couro cabeluDo e Dos cabelos

(c)

(d)

Figura 1.4 (c,d) Veja descrição na página ao lado.

10

capítulo 1: padrões de doença do couro cabeludo e dos cabelos detectados por videodermatoscopia

(e)

Figura 1.4 Os sinais patológicos das hastes dos pelos da alopecia areata, inclusive pelos em ponto de exclamação (c), estão claramente perceptíveis dentro dos pontos amarelos [ampliação de 20× (c) com epiluminescência]. (d) Padrão de pontos amarelos da alopecia areata incógnita [ampliação de 20×]. (e) Coexistência de psoríase de grau leve e alopecia total no couro cabeludo, evidenciada por distribuição difusa de pontos vermelhos escuros e pontos amarelos, respectivamente [ampliação de 50× com epiluminescência].

Pontos brancos1 (Figura 1.3a) Numerosos pontos brancos perifoliculares com diâmetros variáveis podem ser detectados com am pliação de 20× em alguns pacientes com alopecia avançada causada por líquen plano pilar ou folicu lite decalvante – sempre associados ao padrão de pigmentação em favo de mel.

Os pontos brancos parecem assinalar as áreas de destruição folicular focal – uma anor malidade que define as alopecias cicatriciais primárias. Utilizando um dermatoscópio manual, Kossard e Zagarella 15 descreveram um padrão semelhante (pontos pálidos homogêneos) em uma mulher negra com líquen plano pilar avançado que, ao exame histopatológico, correlacionava-se com a perda focal de melanina sobre os trajetos fibrosos cicatrizados. O contraste entre o folículo despigmentado e a epiderme pigmentada adjacente parece ser necessário para que os pontos tornem-se visíveis: apenas os pacientes de pele pigmentada, ou os indivíduos de pele clara bron zeada ou exposta repetidamente ao sol (representada pelo padrão de pigmentação em favo de mel, conforme descrito anteriormente), têm pontos brancos visíveis. Desse modo, a ausência de pontos brancos no lúpus eritematoso discoide é previsível, porque essa doença causa destruição dos folículos pilosos e da epiderme pigmentada adjacente, dificultando a detecção dessas estru turas por contraste de cor.

11

Dermatoscopia Das DoeNÇas Do couro cabeluDo e Dos cabelos

Acentuação da visibilidade das anormalidades detectadas a olho nu: o contexto dos padrões Algumas anormalidades clínicas detectadas a olho nu, inclusive escamas epidérmicas e perifolicu lares, óstios foliculares, diversidade de diâmetro das hastes dos pelos e distrofia, têm sua visibilida de acentuada quando se utiliza videodermatoscopia.1,2,14,16 Essas anormalidades constituem indícios adicionais que ajudam a firmar o diagnóstico clínico no contexto do reconhecimento dos padrões descritos anteriormente.

A descamação epidérmica – detectada mais claramente com ampliação de 20× ou mais e no modo de operação sem epiluminescência – ocorre nos indivíduos normais e nos pacientes com todas as doenças que afetam o couro cabeludo.1 As escamas são brancas ou, como se observa comumente nos pacientes com psoríase e dermatite seborreica, amarelas (Figura 1.1d). A hiperceratose perifolicular branca é detectada em alguns casos de lúpus eritematoso discoide,1 líquen plano pilar1 e pseudopelada de Brocq.2 Strumia e Califano2 ressaltaram a miniaturização e o clareamento gradativos e finalmente o desprendimento dos cabelos à medida que a pseudopelada de Brocq desenvolve-se.

Os óstios foliculares estão claramente ausentes nos pacientes com alopecias cicatriciais primárias examinadas no modo sem epiluminescência com todos os graus de ampliação. Como seria esperado, a diversidade de diâmetro das hastes dos pelos ocorre em todos os pacientes com alopecia andro 1,14,16 genética e também é comum nos pacientes com alopecia areata variegada que, quando não apresentam também alopecia androgenética, mostram miniaturização homogênea dentro de cada unidade folicular afetada1 (Figura 1.4a). O efeito do tratamento pode ser avaliado (p. ex., depois de iniciar finasterida oral ou minoxidil tópico) pela monitoração do grau de normalização do diâmetro das hastes dos pelos ao longo do tempo.16 As hastes dos pelos distróficos também podem ser exami nadas com detalhes, inclusive pelos em pontos de exclamação e pelos cadavéricos na alopecia areata; tricorrexe nodosa na tricotilomania1,2,14 (Figura 1.5); e pelos com constrições na moniletrix2 – que constituem indícios diagnósticos úteis.

Figura 1.5 Tricorrexe nodosa em paciente com tricotilomania associada a um padrão de capilares simples [ampliação de 70× com epiluminescência].

12

capítulo 1: padrões de doença do couro cabeludo e dos cabelos detectados por videodermatoscopia

Resumo Com a utilização da videodermatoscopia, padrões característicos podem ser detectados no couro cabeludo normal e em alguns distúrbios não tumorais do couro cabeludo e dos pelos corporais. Alguns padrões predominam em determinadas doenças ou estados patológicos e podem até sugerir o diagnóstico em casos clinicamente inconclusivos. Dois exemplos ilustram esse ponto.

Primeiramente, a detecção de inúmeros capilares espiralados distribuídos uniformemente deve levar a consideração do diagnóstico de psoríase. Independentemente do seu estágio, todos os casos de psoríase apresentam essa anormalidade, em comparação com 20% dos pacientes com dermatite seborreica e nenhum dos casos de lúpus eritematoso discoide – distúrbios que podem ser confundidos clinicamente com psoríase. Esses dados obtidos “à beira do leito” podem ser usados para estrei tar as possibilidades do diagnóstico diferencial, avaliar a atividade da psoríase, monitorar a resposta ao tratamento e determinar as chances de recidiva. Em segundo lugar, o padrão de pontos amarelos confirma o diagnóstico de alopecia areata quando o exame clínico permite excluir a coexistência de alopecia androgenética. Uma situação comum é a necessidade de diferenciar entre alopecia areata incógnita e tricotilomania ou eflúvio telógeno; nesses casos, a observação de pontos amarelos confirma definitivamente o diagnóstico de alopecia areata. As crianças são afetadas comumente por esses dois distúrbios – alopecia areata e tricotilomania – e podem ser poupadas do trauma de uma biópsia do couro cabeludo quando o diagnóstico clínico está em dúvida.

Além disso, existem evidências experimentais convincentes sugerindo uma correlação direta entre os diagnósticos firmados por videodermatoscopia e a biópsia do couro cabeludo.1,2 Em conjunto, essas informações podem ser usadas para firmar o diagnóstico com mais certeza. Alternativamente, os dados fornecidos pela videodermatoscopia poderiam evitar a necessidade de uma biópsia do couro cabeludo, que nem sempre permite estabelecer o diagnóstico definitivo. Estudos prospectivos duplo-cegos formais, inclusive com o emprego de ampliações maiores, ajudarão a determinar até que ponto a videodermatoscopia pode facilitar o diagnóstico e a abordagem terapêutica dos distúrbios do couro cabeludo e dos pelos corporais.

Em resumo, a videodermatoscopia é uma metodologia recente disponível para examinar- pa cientes com distúrbios do couro cabeludo e dos pelos corporais. Essa técnica revela aspectos clínicos da doença, que são importantes sob os pontos de vista diagnóstico e prognóstico. As implicações patogenéticas são inequívocas. É apenas uma questão de tempo até que possamos incorporar esse recurso diagnóstico à forma como “avaliamos” esses distúrbios e colher as recompensas oferecidas por esse método de exame.

Referências 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Ross EK, Vincenzi C, Tosti A. Videodermoscopy in the evaluation of hair and scalp disorders. J Am Acad Dermatol 2006;55:799–806.

Strumia R, Califano A. Le molteplici applicazioni dermatologiche della video-microscopia a sonda ottica. G Ital Dermatol Venereol 1996;131:397–402.

Ryan TJ. Microcirculation in psoriasis: blood vessels, lymphatics and tissue fluid. Pharmacol Ther 1980;10:27–64.

Bull RH, Bates DO, Mortimer PS. Intravital video-capillaroscopy for the study of the microcirculation in psoriasis. Br J Dermatol 1992;126:436–45.

Pinkus H, Mehregan AH. The primary histologic lesion of seborrheic dermatitis and psoriasis. J Invest Dermatol 1966;46:109–16.

Braverman IM. Microcirculation. In: Roenigk HH, Maibach HI, eds. Psoriasis. New York: Marcel Dekker, Inc, 1998:399–407.

Braun RP, Rabinovitz HS, Oliviero M et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions. J Am Acad Dermatol 2005;52:109–21.

Desaux A. Affections de la chevelure et du cuir chevelu. Paris: Masson et Cie, 1953:311–21.

Whiting DA. Histopathologic features of alopecia areata. A new look. Arch Dermatol 2003:139:1555–9.

13

Dermatoscopia Das DoeNÇas Do couro cabeluDo e Dos cabelos

10. Jaworsky C, Kligman AM, Murphy GF. Characterization of inflammatory infiltrates in male pattern alopecia: implications for pathogenesis. Br J Dermatol 1992;127:239–46.

11. Lee WS. Ultrastructural and immunohistological changes of the follicular keratinocytes in alopecia areata: comparison from active lesion, stable lesion and non-lesional scalp. In: van Neste D, Randall V, eds. Hair Research for the Next Millennium. Amsterdam: Elsevier, 1996:203–7.

12. McElwee KJ, Silva K, Boggess D, et al. Alopecia areata in C3H/HeJ mice involves leukocyte-mediated root sheath disruption in advance of overt hair loss. Vet Pathol 2003;40:643–50.

13. Ihm CW, Hong SS, Mun JH, Kim HU. Histopathological pictures of the initial changes of the hair bulbs in alopecia areata. Am J Dermatopathol 2004;26:249–53.

14. Lacarrubba F, Dall’Oglio F, Nasca MR, Micali G. Videodermoscopy enhances diagnostic capability in some forms of hair loss. Am J Clin Dermatol 2004;5:205–8.

15. Kossard S, Zagarella S. Spotted cicatricial alopecia in dark skin. A clue to fibrous tracts. Austral J Dermatol 1993;34:49–51.

16. Hoffmann R. TrichoScan: combining epiluminescence microscopy with digital image analysis for the measurement of hair growth in vivo. Eur J Dermatol 2001;11:362–8.

14