Lipoplastia
lstoledo@netpoint.com.br www.foreveryong.com.br Capa: Baldissara Editoração Eletrônica: Ingrafoto
ISBN: 85-86703-29-X Este livro não pode ser reproduzido, total ou parcialmente, sem autorização escrita do editor. Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2006 by Di-Livros Editora Ltda. Rua Dr. Satamini, 55 – Tijuca Rio de Janeiro – RJ/Brasil CEP 20270-232 Telefax: (21) 2254-0335 dilivros@veloxmail.com.br di.livros@terra.com.br www.dilivros.com.br Impresso no Brasil — Printed in Brazil
a Kate a meus pais Pedro e Yvonne a meus filhos Juliano, Isabella e Valentina a meus pacientes
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Membro da International Society of Aesthetic Plastic Surgery Membro da Sociedade Brasileira deLaserem Medicina e Cirurgia Laser em Medicina e Cirurgia – Presidente da Sociedade Brasileira de Regional Sul 2005-2006
Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Especialista em Anestesiologia e Terapia Intensiva
Professor Adjunto da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP
Professor Assistente Doutor, Responsável pela Disciplina de Cirurgia Plástica da UNESP – Botucatu, SP Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Diretor do Instituto Científico Brasileiro de Cirurgia Plástica Estética e Reparadora
Membro da American Academy of Dermatology Membro da American Society for Dermatologic Surgery Memb ro da American Society of Laser Medicine and Surgery
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Membro Titular Especialista daSociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Mestre em Cirurgia Plástica pela PUC, RJ Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Casa de Saúde Santa Therezinha – Rio de Janeiro, RJ
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Membro Titular da ISAPS Membro Efetivo da Sociedade Ibero-Latino-Americana de Cirurgia Plástica Ex-Presidente daSociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Professor de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica Estética – ISAPS
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Membro Especialista daSociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Diretor-Médico da Storck Clínica de Cirurgia Plástica Membro Ativo da ISAPS Membro Efetivo da IPRS Ex-Chefe do Serviço de Cirurgia do Hospital de Clínicas e do Hospital Geral (militar) de Porto Alegre Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica – Regional Rio Grande do Sul
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Membro da American Society for Laser Medicine and Surgery Membro da American Academy of Dermatology Clinical Professor of Dermatology – Departament of Dermatology – New York University Medical Center Presidente-Elect, American Society for Laser Medicine and Surgery
Doutora em Cirurgia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) Professora da Disciplina de Cirúrgia Plástica da UFPR Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirúrgia Plástica Membro da International Society of The Aesthetic Plastic Surgery Membro Correspondente da American Society for Aesthetic Plastic Surgery
A descoberta da lipoaspiração deve-se a uma história de amor. Minha namorada na época (junho de 1977) desafiou-me a retirar o seu lipoma de dorso, do tamanho de uma laranja, sem cicatriz visível, para que ela pudesse continuar a usar os decotes que adorava. Após esse primeiro sucesso, eu não cessei de refinar a minha técnica durante os três anos seguintes, sem que ninguém se interessasse verda deiramente pela nova técnica, apesar das publicações e apresentações. Em 1980, um jovem residente brasileiro veio especializar-se na França. Luiz Haroldo Batista Pereira, do Rio de Janeiro, veio me ver operar e, entre outras intervenções estéticas, assistiu a uma lipoaspiração. Ele falou com o chefe do seu serviço, o Dr. Vinícius Faria, que me convidou para fazer uma demonstração em seu serviço, no Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Fui então ao Rio, em novembro de 1980, fazer algumas demonstra ções de cirurgia de culotes, abdome e pálpebras. Fui depois, acompa nhado de Luiz Haroldo, a Fortaleza, onde acontecia o congresso anual da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, que havia aceitado a minha comunicação “Uma Nova Técnica para Lipodistrofias Localizadas”. Esta comunicação foi causa de uma verdadeira batalha entre cirur giões conservadores, que não compreendiam e não acreditavam, e os “modernos”, que rapidamente compreenderam a importância da técnica. Eu fiquei um pouco aborrecido no jantar de encerramento, porque meu nome nem foi citado como cirurgião estrangeiro, enquanto outros dois ou três cirurgiões estrangeiros presentes receberam agradecimentos por sua presença. Não obstante, cirurgiões como Luiz Haroldo Pereira (a quem presen teei com a cânula que usei nas demonstrações) e Luiz Pimentel come çaram imediatamente a fazer lipoaspiração. Quando voltei a Paris, recebi a visita de Ricardo Baroudi, que veio à minha clínica ver-me operar lifting, pálpebras e lipoaspiração. Depois recebi a visita de um amigo brasileiro que já conhecia havia algum
tempo, o Dr. Juarez Avelar, que era muito céptico, mas que depressa me convidou para ir a São Paulo em 1983. O Dr. Ivo Pitanguy veio também visitar-me em minha clínica em Paris e, com sua inteligência aguda, ficou rapidamente convencido, embora tenha sido um pouco incrédulo a princípio, o que é compreensível, porque o cepticismo e a crítica construtiva são os motores que fazem avançar a ciência. O simpósio de 1984 em São Paulo, com Juarez Avelar, fez, verdadei ramente, deslanchar a lipoaspiração no Brasil. Depois, na própria escola brasileira houve uma controvérsia entre os que usavam a minha técnica úmida, com infiltração prévia, e os que pensavam que era inútil injetar a solução. Muito rapidamente a hidrolipoaspiração (Pimentel reproduzia exatamente a técnica de Illouz) tornou-se a preferida por sua simplici dade, sua flexibilidade e sua ausência de sangramento. Em 1984, voltei ao Rio e a São Paulo para apresentar a injeção de gordura, o que também foi causa de batalha e controvérsia. Em seguida, o uso principal ou único da seringa, que eu não havia empregado senão para colher e injetar gordura, também tornou-se causa de controvérsia, assim como a aspiração em um nível mais superficial. Aí se distinguiram os Drs. Ewaldo de Souza Pinto, Luiz Haroldo Pereira, por suas injeções de gordura, e Luiz Toledo, pela seringa e pelo método superficial. Além disso, Luiz Toledo desenvolveu uma cânula com ponta em V, para liberar certas aderências, a qual utilizo bastante. O surgimento do ultra-som, em 1992, foi outra causa de controvérsias enriquecedoras que resultaram, felizmente, na interrupção do uso dos ultra-sons que provocavam queimaduras sérias. Alguns foram substituídos pelo Vaser, mais frio. Hoje, 26 anos após, é possível perceber que a contribuição da escola brasileira foi considerável. As mulheres brasileiras, que inventaram o fiodental, vão todos os dias, o ano todo, mostrar seus corpos nas praias magníficas, e o desejo de ter uma bela silhueta tornou-se uma necessi dade. Isso estimulou os cirurgiões brasileiros a serem mais refinados e inventivos. Trata-se, mais uma vez, de uma história de amor entre os cirurgiões brasileiros que, para agradar às suas mulheres e a todas as mulheres, têm uma paixão pela lipoaspiração, paixão bem-recompensada. Yves-Gérard Illouz Paris, 31 de janeiro de 2006
Lipoplastia é o termo genérico que engloba as várias técnicas de trata mento estético da camada adiposa. As principais formas de lipoplastia são a lipoaspiração e a lipoescultura. A lipoescultura envolve aspiração e enxerto, ou injeção da gordura aspirada. Nenhuma outra técnica influenciou tanto a cirurgia plástica no século XX como a lipoaspiração. Ela é um divisor de águas. Todos os proce dimentos estéticos foram influenciados por ela, e podemos dizer que a cirurgia plástica se divide em duas fases: antes e depois da lipoaspi ração. Embora a “lipo”, como é conhecida no Brasil, tenha vários pioneiros, é principalmente devido a Yves-Gérard Illouz que ela ficou conhecida no mundo e adquiriu a importância que hoje tem na cirurgia plástica. Foi ele quem ensinou cirurgiões plásticos japoneses, brasileiros e americanos, logo no início dos anos 1980, difundindo a técnica entre especialistas com boa formação cirúrgica, que souberam utilizá-la e aperfeiçoá-la. Com isto ele evitou, durante muito tempo, as calamidades que vieram a acontecer depois, quando a técnica foi utilizada por médicos sem o devido treinamento cirúrgico. No Brasil, a lipo foi abraçada por cirurgiões de incrível capacidade técnica, gente que melhorou a idéia inicial com novos equipamentos, táticas e manobras cirúrgicas e anestésicas. Mas esse caminho não foi fácil, e os mais velhos se lembram do descrédito e desprezo a que ficaram inicialmente legados os primeiros cirurgiões que experimentaram e difundiram a lipoaspiração entre nós. Ela era considerada um procedi mento menor, não comparável às cirurgias com grandes descolamentos e dissecções de tecidos, reservadas apenas aos ícones da cirurgia plástica. Mas pouco a pouco todos foram se convertendo e hoje ela é, já há vários anos, a cirurgia plástica mais realizada no Brasil e no mundo. Sentimos a necessidade de um livro que mostrasse o que há de novo em lipo e fomos procurar cirurgiões que fossem não apenas excelentes técnicos, mas também ótimos professores para escrever os capítulos; gente
que dá aula e ensina, além de manterem uma clínica particular ativa – a prova final de qualquer procedimento cirúrgico. É na clínica particular que os resultados são aprovados ou rejeitados de maneira contundente. Ali não é possível esconder a má técnica atrás de títulos e láureas. Para isso convidamos cirurgiões que fazem bem-feito e explicam com clareza o que fazem. Além da lipo, o enxerto de gordura atingiu um nível de excelência que permite modelar e dar volume ao corpo e à face. No entanto, há casos em que a gordura disponível não é suficiente, e por isso incluímos os capítulos de aumento do corpo com próteses de silicone. Não deve haver limitações para o cirurgião plástico quanto à técnica a ser empregada. Ele deve usar o que é mais apropriado para o paciente e, às vezes, a inclusão de próteses é o caminho indicado, uma técnica que está diretamente ligada aos objetivos da lipoescultura. Agradeço aos cirurgiões que colaboraram nesta obra e espero que nossa edição faça juz ao seu trabalho magnífico. Luiz Sérgio Toledo
1. Lipoescultura de Corpo – Técnica e Metodologia
1
Luiz Sérgio Toledo
2. Lipoaspiração – Riscos e Limites
21
Fábio Xerfan Nahas
3. Anestesia e Lipoaspiração
31
Fábio Luís Ferrari Regatieri
4. Lipoescultura de Face
45
Luiz Sérgio Toledo
5. Abdominolipoplastia – Uma Combinação Segura de Abdominoplastia com Lipoaspiração
59
Juarez M. Avelar
6. Lipoaspiração Ultra-Sônica
91
Ruth Graf Rosana Costa Damásio Daniele Tanuri Pace
7. Vibrolipoaspiração
105
Fausto Viterbo
8. Lipoaspiração aLaser– Laserlipólise
111
Alberto Goldman Roy G. Geronemus Karen Kim
9. Lipoplastia de Nádegas Ronildo Storck
123
10. Lipoenxertia
145
Luiz Haroldo Pereira Oleg Sabatovich Kátia Perim Santana Ricardo Picanço
11. Implante Glúteo
173
Luis Montellano
12. Implantes em Membros Inferiores
183
Luis Montellano
Índice
193
1 Luiz Sérgio Toledo
Lipoplastia é o termo genérico dado ao tratamento da gordura subcu tânea, com finalidade estética, para as cirurgias de contorno corporal sem ressecção de pele. Lipoaspiração é a intervenção cirúrgica em que se aspiram, com um lipoaspirador, os excessos gordurosos do contorno corporal, com objetivo estético. Lipoescultura é a técnica em que se realiza, com uma seringa, aspiração ou injeção de gordura para melhorar o contorno da face ou do corpo. Desde que Illouz publicou um artigo sobre o tratamento do contorno corporal por lipólise e subseqüente lipoaspiração1, mas principalmente depois de sua primeira apresentação no Brasil, durante o XXVII Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica, em Fortaleza, em 1980, a técnica de lipo aspiração desenvolveu-se e difundiu-se com uma rapidez surpreen dente, sendo hoje a operação estética mais realizada na especialidade de cirurgia plástica. Muitos dos princípios preconizados por Illouz ainda são empregados: infiltração com solução hipotônica para facilitar a aspi ração de gordura e diminuir o sangramento; cânulas rombas com orifí cios laterais, conectadas ao aspirador; criação de túneis no tecido gordu roso, não muito superficiais para preservar a tonicidade da pele, evitar os linfáticos e o surgimento de aderências; acesso por incisões pequenas, preferencialmente em locais pouco visíveis. A técnica seca, apresentada por Pierre Fournier2, tornou-se popular a partir de 1983, principalmente entre cirurgiões que encontravam dificuldade em avaliar a quantidade de gordura a ser aspirada quando os tecidos estavam infiltrados. No entanto, logo foi demonstrado que a ausência da infiltração aumentava muito o sangramento operatório, provocando anemia desnecessária, quando não o choque e a morte do paciente. O metabolismo e a distribuição de gordura resultam de uma complexa interação genética, hormonal e de reações fisiológicas no fígado e em
outros órgãos. Acredita-se que a distribuição da gordura subcutânea na parede abdominal esteja relacionada à quantidade de gordura intra-abdo 3 minal . O diagnóstico e a indicação do procedimento correto para cada caso são fundamentais. O tratamento da gordura localizada subcutânea do abdome, do dorso e dos flancos deve ser feito em uma unidade esté tica. Poucos pacientes possuem excesso de gordura a ser aspirado apenas no abdome, ou só nos flancos. O tratamento isolado dessas regiões ocorre geralmente em pacientes adolescentes. Este capítulo mostra nossa preferência por uma técnica segura e confi ável, a mais precisa de todas as formas de lipoplastia. Também preferimos a técnica da lipoescultura4,5 com seringa para tratar o corpo e a face.
A precisa indicação da técnica é fundamental para o sucesso do trata mento. A lipoaspiração não pode ser encarada como um método de tratamento da obesidade. Seu objetivo é a remoção de tecido gordu roso localizado. Os adipócitos residuais não se multiplicam, mas podem hipertrofiar-se, caso o paciente engorde, ocasionando, muitas vezes, o surgimento de irregularidades superficiais nos locais aspirados. A avaliação pré-operatória inclui a anamnese cuidadosa, a análise sistêmica do paciente e a solicitação dos exames sanguíneos pertinentes. Quanto à avaliação dos locais a serem aspirados, observam-se a toni cidade da pele, a presença de irregularidades, cicatrizes, aderências, flacidez, lembrando-se sempre que a pele local deverá apresentar condi ções de contração para acomodação do novo volume tecidual.
Marcamos as áreas a serem tratadas com o paciente de pé, pois na mesa operatória as deformidades se modificam, podendo induzir erros de julgamento. Todas as lipodistrofias são examinadas. Padronizamos o uso de duas cores, em geral azul para as áreas de aspiração de gordura e vermelho para as áreas de injeção. Também padronizamos a fixação na parede da sala operatória das fotografias pré-operatórias do paciente e uma lista com o plano cirúrgico. A lipoescultura é um procedimento de muitos detalhes e, assim, evitamos que algo seja esquecido, como, por exemplo, a existência de um lado maior do que o outro ou uma depressão a ser preenchida com lipoenxertia.
Com a técnica da lipoescultura com seringa, sabe-se exatamente o volume aspirado de cada local, bem como se obtém maior mobilidade sem a presença do tubo do aspirador, facilitando o controle. Notamos a precisão da seringa ao final de cada procedimento, quando sabemos a
exata quantidade de anestésico infiltrado, o total aspirado e o porcentual de gordura pura retirada de cada região, dados estes apenas aproximados com o uso do lipoaspirador. Em todas as áreas aspiradas, a instrumenta dora anota, em um mapa do corpo do paciente, a quantidade de anes tésico infiltrado e as quantidades de gordura aspirada e/ou injetada em cada local, dando maior exatidão ao procedimento e melhor orientação ao cirurgião, lembrando-se que nem sempre a simetria é exata. Utilizamos seringas de 60 mL modelo “toomey-tip”, com ponta de 8 mm de luz. No Brasil, entretanto, o equipamento geralmente disponível para esse procedimento é a seringa de 60 mL com bico de cateter com apenas 3 mm de luz. Este diâmetro menor diminui a velocidade da aspiração, dificulta o procedimento e facilita a quebra da ponta da seringa, já que a cânula se encaixa apenas no bico e não no corpo da seringa. Prefe rimos o material padronizado pela companhia Tulip Medical, de San Diego, CA, EUA (Fig. 1-1). Trata-se de um conjunto de seringas de 60 mL, cânulas, travas e transferidores, que podem ser usados para aspirar e injetar gordura no corpo, sem necessidade do aspirador. As cânulas utilizam nova tecnologia, fundidas em zircônio, interna e externamente. Há sensível redução da fricção ao se aspirar e injetar gordura, facilitando o trabalho em áreas difíceis como o dorso ou procedimentos secundá rios, além de preservar a integridade das células aspiradas para posterior injeção, quando necessário.
Utilizamos seringas de 60 mL modelo “toomey-tip”, com ponta de 8 mm de luz, com cânulas produzidas pela companhia Tulip Medical, de San Diego, CA, EUA. Trata-se de um conjunto de seringas de 60 mL, cânulas, travas e transferidores. As cânulas são fundidas em zircônio, interna e externamente, para diminuir a fricção ao se aspirar e injetar gordura.
A anestesia utilizada na maioria dos casos é local, técnica tumescente (ou intumescente), combinada com sedação oral ou endovenosa. Todos os procedimentos são executados em clínicas habilitadas a realizar proce dimentos cirúrgicos em salas devidamente equipadas. Não se trata de procedimento para consultório médico. Para profilaxia antibiótica usamos cefalotina. A indução anestésica é feita com tenoxicam e a manutenção, com midazolam, propofol e fentanil. Infiltramos o local a ser aspirado com a seguinte solução: 20 mL de lidocaína a 2%, 1 mL de adrenalina, 500 mL de Ringer lactato e 5 mL de bicarbonato de sódio a 3%. Há uma equivalência de 1 a 2:1 entre o volume da solução injetada e o volume de gordura programado para ser aspirado, minimizando-se assim os riscos de edema pulmonar e a superdosagem de lidocaína. Dependendo da área e do volume a ser 6 . Esta é aspirado, podem-se injetar até 8 litros de solução anestésica 7 . uma modificação da fórmula do dermatologista americano Jeffrey Klein Substituímos o soro fisiológico original por Ringer lactato, cujo pH é mais próximo dos fluidos humanos, para maior sobrevida das células aspiradas para posterior enxertia. Quadruplicamos a quantidade de lidocaína e dobramos a de adrenalina. A distensão tecidual obtida com a técnica promove uma hidrodissecção e amplia o espaço do tecido subcutâneo. A lipoaspiração mais próxima da superfície cutânea tornase possível, facilitando a remoção de pequenas coleções de gordura e corrigindo as irregularidades. Ao contrário do resfriamento da solução preconizado por Fournier8, nossa solução é aquecida à temperatura de 37°C9, diminuindo os riscos de hipotermia. A mesma é injetada com seringas de 60 mL e cânulas rombas com 2 ou 3 mm de espessura e múltiplos furos laterais. Aguardamos 10 minutos para o efeito da adre nalina, antes do início da aspiração. Como cirurgias muito longas aumentam o risco de complicações, visamos sempre a não ultrapassar 3 horas de cirurgia. Cirurgias que levam mais de 2 horas com o paciente na mesma posição exigem prevenção de trombose venosa profunda, o que deve ser realizado não apenas com a mudança da posição das pernas, mas também com massagens. O uso de drogas para profilaxia de tromboses também pode ser indicado.
O posicionamento do paciente na mesa operatória depende do local que será aspirado. Em decúbito ventral, tratamos o dorso, os braços, os flancos e as coxas, em suas faces medial e dorsal. Com o paciente em decúbito lateral, aspiramos os flancos, os culotes e as regiões supratro cantéricas (Fig. 1-2). Por fim, com o paciente em decúbito dorsal, aspi ramos a face, o pescoço, o abdome, as mamas, as axilas, a face medial
Com o paciente em decúbito lateral, aspiramos os flancos, os culotes e as regiões supratrocantéricas.
das coxas, os joelhos e as pernas. A posição do paciente na mesa cirúr gica pode variar, mas é importante que o cirurgião esteja acostumado com o resultado obtido. Uma súbita alteração da posição devido a um pedido do anestesiologista, ou ao uso de uma técnica associada, pode influenciar o resultado da cirurgia e induzir erro de avaliação. Preferimos tratar os flancos na posição lateral e o abdome em decúbito dorsal, hipe restendido. As mudanças de posição durante a cirurgia exigem nova antisepsia. O tratamento do abdome na posição de hiperextensão aumenta a segurança, diminuindo a possibilidade de penetração da cavidade abdo minal pela cânula durante a aspiração, já que a cânula introduzida pela incisão pubiana tende a sair pela pele do epigástrio e não perfurar a parede muscular do abdome (Fig. 1-3). Sempre que possível, tentamos posicionar a pequena incisão, de aproximadamente 1 cm, sobre uma prega cutânea natural, para torná-la menos perceptível. A aspiração começa pelos flancos, através de uma incisão na altura do trocânter. Caso seja necessário, realizamos uma segunda incisão dorsal, na linha da cintura ou ventral, na altura da crista ilíaca, que ajuda a fazer a varredura de toda a área a ser tratada. Iniciamos com cânulas de 4,6 mm de espessura com 35 cm de compri mento para aspiração mais profunda. À medida que a aspiração se superficializa, trocamos por cânulas de menor calibre, 3 ou 3,7 mm. As cânulas americanas têm essa medida diferente porque o aço tubular de sua fabricação não segue o sistema métrico. O uso de cânulas finas reduz o sangramento e a formação de grandes túneis de passagem, que
O tratamento do abdome na posição de hiperextensão aumenta a segurança, diminuindo a possibili dade de penetração da cavidade abdominal pela cânula durante a aspiração, já que a cânula introduzida pela incisão pubiana tende a sair pela pele do epigástrio e não perfurar a parede muscular do abdome.
podem provocar a formação de irregularidades pós-operatórias. Rara mente precisamos de cânulas mais finas do que 2 mm para o corpo. Para permitir manobras uniformes, a cânula deve ser sempre, pelo menos, 10 cm mais longa do que a deformidade que se vai tratar. O uso de cânulas muito curtas, menores do que a deformidade a ser tratada, pode provocar irregularidades. As primeiras seringas aspiradas, em geral, trazem maior quantidade de anestésico. Depois da terceira seringa, o aspirado é praticamente de gordura pura (Fig. 1-4). A técnica tumescente permite a lipoaspiração de volumes bem maiores (mais de 3 litros de gordura pura) do que a técnica seca, por reduzir drasticamente a perda sanguínea e a neces 10 11 sidade de anestesia geral. Segundo estudo de Kleine Samdal , para cada 1.000 mL de gordura aspirada, encontraram-se 9,7 mL de sangue. A comparação do hematócrito de seus pacientes submetidos à aspiração de grandes volumes demonstrou uma queda de apenas 1,9% entre o préoperatório e 1 semana após a cirurgia. Na técnica seca, 30 a 40% do volume aspirado é de sangue. A aspiração é feita em túneis em forma de leque, da parte profunda para a superficial. O controle da espessura da área aspirada pode ser feito de duas maneiras: com a pele seca, por meio do pinçamento bidi gital (Fig. 1-5A e B), ou com a pele molhada, usando-se a mão espal mada. O uso da anestesia tumescente pode inicialmente dificultar o julgamento, mas, após algum tempo de experiência, torna-se bastante fácil a avaliação.
As primeiras seringas aspiradas trazem, em geral, maior quantidade de anestésico. Neste caso, quase 50%. Depois da terceira seringa, o aspirado é praticamente de gordura pura, reduzindo drasticamente a perda sanguínea e a necessidade de anestesia geral.
O controle da espessura da área aspirada pode ser feito de duas maneiras.Com a pele seca, preferimos o pinçamento bidigital. Com a pele molhada, usamos a mão espalmada para sentirmos melhor a profundidade.
A gordura usada para injeção é decantada por 10 minutos ou centrifugada a 1.500 rpm para separar os adipócitos da solução anestésica, sem destruílos12. Não filtramos com peneira para não esmagá-los, nem expomos os adipócitos ao ar para evitar sua oxidação. Caso haja sangue com a gordura, podemos lavá-la com Ringer lactato, transferindo gentilmente o conteúdo de uma seringa para outra, até que o aspirado esteja limpo. A passagem de uma seringa para outra deve ser feita com transferidores do mesmo calibre da cânula usada para aspiração, evitando-se a destruição celular. A injeção13 deve ser feita em filetes paralelos de gordura, de espessura igual ou inferior a 3 mm, para permitir a neovascularização (Fig. 1-6A a C). O tratamento de depressões superficiais, celulite ou cicatrizes, é feito com o auxílio de uma cânula de Toledo, com ponta em V, de 3 mm de diâmetro com 20 a 35 cm de comprimento e conectada à seringa de 60 mL (Fig. 1-7). Este instrumento em forquilha romba secciona os septos do tecido conjuntivo e libera a pele de suas aderências com os movimentos de vaivém. A seguir injeta-se gordura no local para preenchimento e para evitar nova retração. É prudente guardar, até o término da cirurgia, duas ou três seringas com gordura decantada para eventual lipoenxertia, para correção de depressões que possam surgir. A longevidade do resultado da correção após enxertia de gordura é resultado da quantidade de fibrose induzida e do número de adipócitos viáveis. A sobrevida dos adipócitos enxertados depende também do local anatômico, da mobilidade e vascularização da área receptora e de eventuais doenças de base. Suturamos as incisões de acesso das áreas onde foi injetada gordura com fio de náilon 5-0 e ocluímos o local com compressa de gaze. As regiões onde foi feita apenas aspiração não são suturadas. O curativo é feito com compressas apropriadas com algodão interposto, mantidas no local com cinta modeladora. O paciente é alertado quanto à ocorrência de drenagem de um líquido serossanguinolento, por vezes abundante, nas primeiras 24 horas pós-operatórias (Fig. 1-8A e B).
A lipoescultura superficial pode, muitas vezes, deixar um abdome flácido com aspecto mais jovem. Isto se nota principalmente com o paciente de pé. No entanto, o que a lipoescultura superficial não consegue fazer é melhorar a tonicidade da pele. Ao se sentar o(a) paciente perceberá sua flacidez cutânea e o surgimento de pregas, devido ao excesso de pele que não foi retirado. Devemos discutir esses aspectos com o(a) paciente antes da cirurgia, mostrando as diferenças de resultado entre uma simples aspi ração e a combinação com a retirada do excesso de pele, deixando bem claro que a ressecção implicará uma cicatriz mais extensa. Caso seja neces sária, a retirada do excesso de pele pode ser realizada no mesmo tempo cirúrgico, utilizando-se a combinação de lipoaspiração e dermotomia. Ao
a A injeção de gordura deve ser feita em filetes paralelos, de espessura igual ou inferior a 3 mm, para permitir a neovascularização. Nas nádegas, para se injetar a quantidade adequada, às vezes é necessário usar duas ou três incisões.
Para o tratamento de depressões superficiais, celulite ou cicatrizes, usamos uma cânula de Toledo, com ponta em V, de 3 mm de diâmetro com 20 a 35 cm de comprimento, conectada à seringa de 60 mL. Este instrumento em forquilha romba secciona os septos do tecido conjuntivo e libera a pele de suas aderências com movimentos de vaivém. A seguir, injeta-se gordura no local para preenchimento e para evitar nova retração.
e Suturamos apenas as incisões das áreas onde foi injetada gordura com fio de náilon 5-0 e ocluímos. As regiões onde foi feita apenas a aspiração não são suturadas. O curativo é feito com compressas absorvíveis, mantidas no local com cinta compressiva. O paciente é alertado para o fato de ocorrer drenagem de um líquido serossanguinolento, por vezes abundante, nas primeiras 24 horas pós-operatórias. Isto vai dimi nuir o edema e o desconforto.
evitarmos a dermolipectomia, não cortamos vasos perfurantes, impedimos a formação de seroma e minimizamos o risco de necrose de pele. A técnica de Juarez Avelar14 permite corrigir a forma e a textura dos tecidos, inclusive fazendo a plicatura da linha média, por meio de dissecção romba e, se necessário, do rebaixamento da cicatriz umbilical (Figs. 1-9 e 1-10).
Caso necessária, a retirada do excesso de pele do abdome pode ser realizada no mesmo tempo cirúrgico, utilizando-se a combinação de lipoaspiração e dermotomia. Ao evitarmos a dermolipectomia, não cortamos vasos perfurantes, evitamos a formação de seroma e minimizamos o risco de necrose de pele.
Paciente submetida à combinação de lipoescultura de flancos, coxas, cintura e abdome, associada a ressecção de pele na região suprapúbica — antes e 6 meses após a intervenção.
Os pacientes submetidos à lipoescultura superficial deixam a sala opera tória já com a cinta compressiva e a usarão continuamente, dia e noite, por 30 dias (Fig. 1-8B). No entanto, se após 24 horas a cinta estiver marcando a pele ou provocando dobras cutâneas, ela deve ser retirada por alguns dias, para se evitar a formação de marcas definitivas. A retirada da cinta pode provocar mais edema do que o normal. Um a 2 dias depois, ela pode ser recolocada pelo tempo necessário, 20 a 30 dias. Depois desse período específico, se o inchaço persistir, é conveniente usar a cinta novamente. Ela pode ser retirada para o paciente ir ao banheiro ou tomar banho e imediatamente recolocada. Recomenda-se ter disponíveis duas cintas, para maior facilidade em termos de higiene e conforto; utiliza-se uma enquanto a outra está lavando e secando. A maioria dos pacientes não tem problemas com as cintas; na verdade, estas aliviam enormemente o inchaço e proporcionam segurança e bem-estar. O curativo é trocado após 24 horas, e o paciente retornará novamente no terceiro, quinto e sétimo dias pós-operatórios e, a partir de então, quinzenalmente, até o terceiro mês.
Quando ocorre, é leve ou moderada, como desconforto durante os primeiros dias após a cirurgia, que cessa com medicação analgésica roti neira. A maioria dos pacientes descreve apenas um aumento da sensibi lidade, uma sensação parecida com o cansaço muscular após a prática de exercícios vigorosos, que pode durar aproximadamente 1 semana, dependendo da quantidade de gordura tratada.
Após a lipoescultura, pode haver retenção de líquidos e inchaço, em geral no local operado, mas que pode ocorrer também nas pernas e nos tornozelos, na região genital e no abdome. Cerca de 80% do inchaço desaparece até o final do primeiro mês, mais 10% até o final do segundo e o restante até o sexto mês. Após a primeira semana, massagens do tipo “drenagem linfática manual” ajudam a diminuir o edema e “bolinhas” eventualmente sentidas abaixo da pele. Este processo é normal e desapa rece com o passar do tempo. Preferencialmente, mantém-se a massagem até que se obtenha o resultado final, o que pode demorar semanas ou mesmo alguns meses.
Aconselha-se manter uma dieta com pouco sal e beber de quatro a oito copos de água por dia. O inchaço da área abdominal diminui bastante com o uso da cinta adequada. O edema ocasional das pernas e dos tornozelos pode ser aliviado elevando-se os pés da cama e com o uso de meia elástica. Recomendamos repouso na cama ou na posição sentada com as pernas elevadas no dia da cirurgia. Neste dia, o paciente pode sentir hipotensão postural e alguém deve auxiliá-lo; a partir do terceiro dia pós-operatório, recomendamos caminhadas de 2 a 3 km por dia. A caminhada não deve ser forçada, mas progressiva, aumentando-se a distância paulatinamente a cada dia. Atividades sedentárias podem ser iniciadas no dia seguinte ao da cirurgia, caso o paciente se sinta capaz. Na maioria dos casos, os pacientes podem voltar às atividades normais entre o segundo e o décimo dia após cirurgia, dependendo de sua capa cidade de recuperação e da cirurgia realizada. A boa nutrição é extrema mente importante. Como já ressaltamos, a lipoescultura não é substituto para dieta e exercícios, porém um regime de emagrecimento só pode ser iniciado 2 a 3 semanas após a cirurgia, para não comprometer o processo de cicatrização.
Assim como o edema, as equimoses são um processo individual após a cirurgia. Relativamente comuns, podem durar de 2 a 3 semanas e podem
aparecer em áreas não tratadas, como, por exemplo, tornozelos e geni tais. Nesse período, é importante não expor a área operada ao sol, para evitar a pigmentação definitiva da derme nas áreas manchadas.
O banho de banheira é proibido nos primeiros 5 dias após a cirurgia. Pode-se tomar banho de chuveiro 48 horas após a cirurgia, quando o curativo é feito apenas com esparadrapo de papel (micropore). É permi tida a limpeza da pele com água morna. O banho de chuveiro é uma boa oportunidade para se iniciar a massagem circular nas áreas tratadas. A cinta pode ser retirada, lavada e imediatamente recolocada.
É importante informar ao paciente que é possível que ele venha a sentir a diferença imediatamente após a lipoescultura, mas é preciso ser realista e, muitas vezes, os resultados ficam disfarçados pelo edema e pelas equi moses. Em geral, logo após a cirurgia, é bem provável que as roupas não sirvam, mas ao final do primeiro mês, quando 80% do edema tiver desa parecido, já se pode ter uma idéia mais real do resultado. Se necessário, após alguns meses, podem-se fazer retoques em algumas áreas (Figs. 1-11 a 1-13).
Paciente jovem submetida a lipoescultura redutora para contorno de dorso e nádegas — antes e depois.
Paciente com pele flácida, antes e depois de lipoescultura redutora de flancos, nádegas e coxas, com tratamento das irregularidades superficiais.
Antes e depois de paciente submetida a lipoescultura para redução de flancos e coxas e aumento de nádegas com injeção de gordura.
Uma das complicações mais comuns das lipoplastias é a retirada desi gual nas lipodistrofias bilaterais, o que pode ser evitado com o uso da seringa, com aspiração ou injeção de gordura. As irregularidades super ficiais, também comuns, podem ser melhoradas da mesma forma. Ainda entre as complicações locais, podem ocorrer aumento da flacidez, aparecimento de ondulações, hematomas e seromas. Os hematomas e os seromas podem ser diagnosticados precocemente com o uso de ultra-som15. A hiperpigmentação cutânea, complicação não muito séria, mas que aborrece bastante os pacientes e os cirurgiões, tem etiologia clara, mas o tratamento ainda não é eficaz. A principal hipótese é de que se trate de um fenômeno vascular provocado pelo trauma da cânula ao aspirar, com dificuldade de retorno venoso. O tratamento mais eficaz em curto prazo talvez seja realizado com oxigênio hiperbárico, o qual ainda se encontra em fase experimental. Em longo prazo, os cremes clareadores à base de hidroquinona, se não resolvem totalmente, pelo menos amenizam o problema. Como complicações sistêmicas, podem ocorrer: anemia, perfurações pleurais, da cavidade abdominal e vesicais, embolia gordurosa, embolia pulmonar, infecções e óbito. As complicações mais graves, e que põem em risco a vida, são as perfurações de órgãos, os problemas tromboem bólicos e a fasciite necrosante. É preciso manter-se atento à possibili dade dessas ocorrências para preveni-las e, quando necessário, intervir imediatamente. No caso de fasciite, a dor desproporcional ao trauma é o único sintoma precoce da doença.
Há inúmeras vantagens no uso da técnica tumescente, como a melhor passagem da cânula, devido à ampliação do espaço subcutâneo, o que facilita a retirada de gordura e a intumescência dos tecidos, aliada ao uso da adrenalina, que age nos capilares, diminuindo o sangramento e aumentando o tempo de analgesia, que pode chegar até 10 horas após a cirurgia, reduzindo a necessidade de analgésicos e o desconforto do paciente. Outra vantagem é a diminuição da necessidade de injeção de fluidos por via endovenosa, já que grande quantidade da solução é absorvida pela circulação16. Esta evolução técnica propiciou expressiva redução da perda sanguínea devido à vasoconstrição no leito a ser lipoas pirado. Também permitiu que muitas cirurgias antes realizadas sob anes tesia geral ou bloqueios espinhais sejam agora realizadas com anestesia local, com ou sem sedação, abreviando o tempo de internação hospitalar e a morbidade do procedimento. Aproximadamente 30% do volume injetado de lidocaína é aspirado juntamente com o tecido adiposo11. Quanto mais diluída a lidocaína, mais segura ela se torna e maior o volume de solução anestésica a ser
injetado, causando maior difusão e uniformidade do efeito anestésico. O fato de a lidocaína ser lipossolúvel e o panículo adiposo ser pouco vascu larizado, além do uso combinado de adrenalina, ocasionando vasocons trição, diminui a absorção da lidocaína e de seu pico sérico, que ocorre por volta de 10 a 15 horas após a infiltração17. O uso de adrenalina mesmo em baixa concentração, 1:1.000.000, retarda em algumas horas o surgimento do pico sérico de lidocaína, quando comparado à solução sem adrenalina, prolonga seu efeito anestésico em quatro vezes e diminui o sangramento local. Isso possibilita o desenvol vimento de uma tolerância sistêmica aos altos níveis plasmáticos de lido caína (Rubin, 1999). Em estudo comparativo sobre a queda do hemató crito após lipoaspiração em pacientes que receberam infiltração anestésica com lidocaína 1:435.000 e sem adrenalina, Hetter18 observou que para a mesma queda de 1% do hematócrito foi preciso aspirar quase 50% a mais de gordura no grupo de pacientes que recebeu adrenalina, além disso, o tempo de hospitalização desses pacientes foi reduzido em 70%. Por outro lado, a infiltração de grandes volumes de solução anesté sica/vasoconstritora em temperaturas variáveis (de 4˚C até a temperatura ambiente) agrava a hipotermia normalmente associada a esse tipo de proce dimento cirúrgico. Nos últimos anos, têm sido cada vez mais estudadas as repercussões da hipotermia acidental no período transoperatório. Complica ções como aumento de eventos cardiovasculares adversos (arritmias, infarto do miocárdio, hipertensão)19-24, prolongamento do efeito de várias drogas 6 , tremores ocasionando aumento do consumo de O anestésicas , hipoxemia 2 25 e desconforto intenso, acidose e alterações hidroeletrolíticas, além de alterações na coagulação, são fartamente documentadas na literatura médica. Além disso, há evidências de que a hipotermia no período transoperatório 26,27 esteja associada a maior incidência de infecções da ferida cirúrgica . Para minimizar essas alterações, propomos o uso de soluções endove nosas aquecidas a 37˚C, o não-resfriamento excessivo da sala de opera ções (–22˚C) e, quando possível, o uso de mantas térmicas no intra-opera tório 28-30. Desencorajamos o uso de soluções anestésicas locais geladas, uma vez que a experiência clínica mostra que o uso de vasoconstritores habitualmente empregados nas soluções promove o efeito hemostático local desejado, sem os riscos da hipotermia local e sistêmica, além de diminuir o desconforto do paciente. A lipoaspiração é um dos procedimentos da cirurgia plástica mais realizados por médicos não especializados. Existe a falsa impressão de que se trata de uma cirurgia fácil, de poucas complicações. Na verdade, a “lipo” tem menos complicações do que seria esperado, levando-se em conta a quantidade de cirurgias que são realizadas mundialmente a cada ano. De acordo com as estatísticas levantadas pela Sociedade Interna cional de Cirurgia Plástica (ISAPS), a lipoaspiração foi o procedimento de cirurgia estética mais realizado no mundo nos últimos 2 anos. Enganase, entretanto, quem acha que se trata de uma técnica simples. Existe uma grande diferença entre apenas “aspirar 2 litros de gordura” e fazer uma lipoescultura tecnicamente bem-feita, com todos os refinamentos. O resultado em longo prazo será diferente. Quem não respeita, menospreza
a técnica da lipoaspiração e a realiza sem os cuidados necessários, cedo ou tarde começará a ver as complicações, as quais podem ser desde uma simples retirada a menos, uma pequena irregularidade, até complicações sérias, como irregularidades incorrigíveis e complicações sistêmicas com risco de vida para o paciente.
1. Illouz YG. Une nouvelle technique pour les lipodystrophies localisées. La Revue de Chirurgie Esthétique de Langue Française 1980;6(19). 2. Fournier P, Otteni F. Lipodissection in body sculpturing: the dry procedure.Plast Reconstr Surg 72: 1983; 598. 3. Silversmith PE. Some thoughts and questions about abdominal fat—Correspondence. Plast Reconstr. Surg 92: 1993; 1198. 4. Fournier P. Liposculpture — Ma Technique. Paris: Arnette, 1989. 5. Toledo LS. Syringe liposculpture for face and body.In: Annals of the International Estadão, March, 3-5, Symposium “Recent Advances in Plastic Surgery”, São Paulo, Brazil, 1989; 177. 6. Toledo LS. Superficial syringe liposculpture.In: Annals of the II Symposium “Recent Advances in Plastic Surgery-RAPS/90”, São Paulo, Marques-Saraiva, March, 28-30 1990; 446. 7. Klein JA. The tumescent technique for liposuction surgery.Am J Cosmetic Surg1987; 4: 263-7. 8. Fournier P. Cryoanesthesia and cryolipoplasty. Presented at the Second Annual Meeting of the Lipolysis Society of North America. Las Vegas, Nevada, October 9 1984. 9. Toledo LS, Regatieri FLF, Carneiro JDA. The effect of hypothermia on coagulation and its implications for infiltration in lipoplasty: a review. Aesthetic Surgery Journal Jan/Feb 2001, 21 (1): 40-4. 10. Klein JA. Tumescent technique for local anesthesia improves safety in large-volume liposuction. Plast Reconstr Surg , 1993; 6: 1085. 11. Samdal Fet al. Blood loss during liposuction using the tumescent technique. Aesth Plast Surg 1994, 18: 157. 12. Toledo LS. Syringe liposculpture.Clin Plast Surg1996; 23: 683. 13. Carpaneda CA, Ribeiro MT.Percentage of graft viability versus injected volume in adipose autotransplants.Aesthetic Plast SurgWinter 1994; 18(1): 17-9. 14. Avelar JM. Nova técnica de abdominoplastiaN . otícias do Coração Agosto/Outubro 2000; 6(23): 8. 15. Stocchero IN. Ultrasound and seromas — Correspondence and brief communications. Plast Reconstr Surg1993; 91: 198. 16. Pitman GH. Reducing blood loss associated with lipectom Pyla.st Reconstr Surg 1993; 91: 962. 17. Lillis PJ. Liposuction surgery under local anesthesia: limited blood loss and minimal lidocaine absorption. J Dermatol Surg Oncol1988 Oct; 14(10): 1145-8. 18. Hetter GP. The effect of low dose epinephrine on the hematocrit drop following lipolysis. Aesth Plast Surg1984; 8:19. 19. Frank SM, Christopherson R, Norris EJ, Perler BA, Williams GM, Gottlieb SO. Unintentional hypotermia is associated with postoperative myocardial ischemia. The Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group.Anesthesiology 1993 Mar; 78(3): 468-76. 20. Artem’ev AV, Khrapov AV, Tashpulatov AT, Pegov NA. Intraoperative complications during the correction of heart defects under different levels of hypothermia.Vestn Khir II Grek 1995; 154(3): 73-6. 21. Kurz A. Intraoperative hypothermia: pathophysiology and clinical sequelW aei.en Klin Wochenschr 1997 Apr; 109(8): 261-9. 22. Sun LS, Adams DC,et al. Sympathetic response during cardiopumonary bypass: mild vs. moderate hypothermia. Crit Care Med; 1997 Dec; 25(12): 1990-3. 23. Kahn HA, Faust GR, Richard R, Tedesco R, Cohen JR. Hypovolemia and bleeding during abdominal aortic aneurysm repair. Ann Vasc Surg1994 Jan;8(1): 6-9.
24. Bush HL, Hydo LJ, Fischer E, Fantini GA, Silane MF, Barie PS. Hypothermia during elective abdominal aortic aneurysm repair: the high price of avoidable morbidity. J Vasc Surg 1995 Mar; 21(3): 392-400; discussion 400-402. 25. Lenhardt R, Marker E, Goll V,et al. Mild intraoperative hypothermia prolongs postanesthetic recovery. Anesthesiology, 1997 Dec; 87(6): 1313-23. 26. Artem’ev AV, Khrapov AV, Tashpulatov AT, Pegov NA. Intraoperative complications during the correction of heart defects under different levels of hypothermia. Vestn Khir IIGrek, 1995; 154(3): 73-6. 27. Kurz A. Intraoperative hypothermia: pathophysiology and clinical sequelW aei.en Klin Wochenschr, 1997 Apr; 109(8): 261-9. 28. Saito H. Normal hemostatic mechanisms.In: Ratinoff OD, Forbes CD, edD . isorders of Hemostasis. 3 ed., Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1996; 23-52. 29. Harker LA, Malpass TW, Branson HE, Hessel EA, Slichter SJ. Mechanism of abnormal bleeding in patients undergoing cardiopulmonary bypass: acquired transient platelet dysfunction associated with seletiveι-granule release.Blood 1980; 56: 824-34. 30. Patt A, Mc Croskey BL, Moore EE. Hypothermia-induced coagulopathies in trauma. Surg Clin North Am . 1988; 68: 775-85.