Campbell-Walsh Urologia

AF_Wein_2018_LUVA ok.pdf

1

19/07/18

14:09

Aprofunde o seu conhecimento

Aprofunde o seu conhecimento

CAMPBELL-WALSH

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

EDIÇÃO CUSTOMIZADA COM CAPÍTULOS EXCLUSIVAMENTE ON-LINE EM INGLÊS

TRADUÇÃO DA 11 EDIÇÃO a

VOLUMES

12 e

CAMPBELL-WALSH

ALAN J. WEIN • LOUIS R. KAVOUSSI • ALAN W. PARTIN • CRAIG A. PETERS

UROLOGIA

C

UROLOGIA

WEIN KAVOUSSI PARTIN PETERS

CAMPBELL-WALSH

UROLOGIA ALAN J. WEIN • LOUIS R. KAVOUSSI • ALAN W. PARTIN • CRAIG A. PETERS

EDIÇÃO CUSTOMIZADA COM CAPÍTULOS EXCLUSIVAMENTE ON-LINE EM INGLÊS

11a EDIÇÃO VO LUMES

12 e

TRADUÇÃO DA 11a EDIÇÃO

VOLUMES

12 e

CAMPBELL-WALSH

UROLOGIA

C0785.indd i

10/07/18 2:03 PM

CAMPBELL-WALSH

UROLOGIA DÉCIMA PRIMEIRA EDIÇÃO Editor-Chefe ALAN J. WEIN, MD, PhD (HON), FACS Founders Professor of Urology Division of Urology Penn Medicine, Perelman School of Medicine; Chief of Urology Division of Urology Penn Medicine, Hospital of the University of Pennsylvania; Program Director, Residency in Urology Division of Urology Penn Medicine, University of Pennsylvania Health System Philadelphia, Pennsylvania

LOUIS R. KAVOUSSI, MD, MBA Waldbaum-Gardner Distinguished Professor of Urology Department of Urology Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine Hampstead, New York; Chairman of Urology The Arthur Smith Institute for Urology Lake Success, New York

C0785.indd iii

ALAN W. PARTIN, MD, PhD Professor and Director of Urology Department of Urology The Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, Maryland

CRAIG A. PETERS, MD Professor of Urology University of Texas Southwestern Medical Center; Chief, Section of Pediatric Urology Children’s Health System Dallas, Texas

10/07/18 2:03 PM

© 2019 Elsevier Editora Ltda.

Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.

Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-8704-2 ISBN versão eletrônica: 978-85-352-8930-5 CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION Copyright © 2016 by Elsevier, Inc. All rights reserved.

Previous editions copyrighted 2012, 2007, 2002, 1998, 1992, 1986, 1978, 1970, 1963, and 1954.

Exceptions as follows: 1. Chapter 35: Surgery of Testicular Tumors—IUSM retains copyright for all original illustrations created by IUSM. The following copyright notice shall be used under said illustrations in the Work: © 2016 Section of Medical Illustration in the Office of Visual Media at the Indiana University School of Medicine. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.

2. Chapter 63: Treatment of Advanced Renal Cell Carcinoma by W. Marston Linehan and Ramaprasad Srinivasan— Chapter is in public domain.

3. Chapter 85: Complications Related to the Use of Mesh and Their Repair—Shlomo Raz retains copyright for his original videos. © 2016 Shlomo Raz. All rights reserved.

This adapted translation of Campbell-Walsh Urology, Eleventh Edition, by Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Alan W. Partin, Craig A. Peters was undertaken by Elsevier Editora Ltda. and is published by arrangement with Elsevier Inc. Esta tradução adaptada de Campbell-Walsh Urology, Eleventh Edition, de Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Alan W. Partin, Craig A. Peters foi produzida por Elsevier Editora Ltda. e publicada em conjunto com Elsevier Inc. ISBN: 978-1-4557-7567-5 Capa Studio Creamcrackers Design Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda.

Conhecimento sem Fronteiras Rua da Assembleia, n° 100 – 6° andar – Sala 601 20011-904 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Av. Nações Unidas, nº 12995 – 10º andar 04571-170 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 atendimento1@elsevier.com Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br Nota Esta tradução adaptada foi produzida por Elsevier Brasil Ltda. sob sua exclusiva responsabilidade. Médicos e pesquisadores devem sempre fundamentar-se em sua experiência e no próprio conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos nesta publicação. Devido ao rápido avanço nas ciências médicas, particularmente, os diagnósticos e a posologia de medicamentos precisam ser verificados de maneira independente. Para todos os efeitos legais, a Editora, os autores, os editores ou colaboradores relacionados a esta tradução adaptada não assumem responsabilidade por qualquer dano/ou prejuízo causado a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade pelo produto, negligência ou outros, ou advindos de qualquer uso ou aplicação de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no conteúdo aqui publicado.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ C195 11. ed.

Campbell-Walsh urologia / Alan J. Wein ... [et al.] ; revisão científica e tradução Wilson F. S. Busato Jr. ... [et al.] - 11. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2019. : il.

Tradução de: Campbell-Walsh urology Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-352-8704-2 1. Urologia. I. Wein, Alan J. II. Busato Jr., Wilson F. S. 18-50614

CDD: 616.6 CDU: 616.6

Meri Gleice Rodrigues de Souza - Bibliotecária CRB-7/6439

C0790.indd iv

10/07/18 2:32 PM

REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO REVISÃO CIENTÍFICA Coordenação Geral Wilson F. S. Busato Jr. Professor de Urologia da Universidade do Vale do Itajaí (Univali) Professor da Pós-Graduação em Cirurgia Robótica da FELUMA Doutorado em Urologia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) Mestrado em Clínica Cirúrgica pela UFPR Chefe do Departamento de Uro-Oncologia da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBU Membro Titular da SBU Coordenação Andrologia Archimedes Nardoza Professor Afiliado da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp) Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), 2016-2017 Aguinaldo Nardi Doutorado em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Diretor da Clínica Integra/Fertility-Bauru Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), 2012-2013 Coordenação Neurourologia Marcio Averbeck Doutorado e Mestrado em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) Clinical Fellowship em Neurourologia pela Universidade de Innsbruck, Áustria Coordenador de Neurourologia, Unidade de Videourodinâmica do Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre Coordenação Urologia Pediátrica Samuel Saiovici Chefe do Setor de Urologia Pediátrica da Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Urologista do Complexo Hospitalar Edmundo Vasconcelos, São Paulo Mestrado em Urologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

Revisores Científicos Adriano Almeida Calado (Caps. 126 e 128) Doutorado em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Livre-Docente em Urologia na Universidade de São Paulo (USP) Professor Adjunto Regente da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco (UPE) Aguinaldo César Nardi (Caps. 22 e 24) Doutorado em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Diretor da Clínica Integra/Fertility-Bauru Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) 2012-2013 Alex Meller (Cap. 54) Médico Assistente da Disciplina de Urologia na Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Vice-Chefe do Setor de Endourologia e Litíase Renal Alexandre Pompeo (Cap. 28) Assistente do Grupo de Uro-oncologia da Faculdade de Medicina do ABC Urologista do Grupo de Cirurgia Robótica do CEU – Hospital Alemão Oswaldo Cruz Urologista do HCOR – São Paulo Alister de Miranda Cara (Cap. 28) Doutorado em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Mestrado em Farmacologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp Professor Doutor da Disciplina de Anatomia e Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas de São José dos Campos, SP André Lopes Salazar (Cap. 105) Coordenador da Residência em Urologia do Instituto Mário Penna Mestrado em Medicina Molecular pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Residência em Urologia e Cirurgia Geral pelo Instituto Mário Penna Graduação em Medicina pela UFMG Membro da Comissão Superior de Título da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU)

v

C0795.indd v

11/07/18 2:27 PM

vi

Revisão científica e tradução

Anibal Wood Branco (Cap. 64) Professor da Pós-Graduação em Cirurgia Minimamente Invasiva do Centro Universitário Positivo (Unicenp), Paraná Professor do Curso IRCAD-Brasil Barretos Chefe do Serviço de Transplante Renal do Hospital Nossa Senhora do Rocio, Paraná Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Antonio Euclides Pereira de Souza Jr. (Cap. 150) Professor de Urologia da Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC), Joaçaba – SC Doutorado e Mestrado em Urologia pela Universidade de São Paulo (USP) Fellowship em Urologia Pediátrica pela Universidade da Califórnia, San Francisco (UCSF) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Antonio José Serrano Bernabe (Cap. 28) Membro da American Urological Association (AUA) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBU Anuar Ibrahim Mitre (Cap. 61) Professor Associado de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Professor Titular de Urologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí Membro do Núcleo Avançado de Urologia do Hospital Sírio-Libanês Coordenador do Centro de Cirurgia Robótica do Hospital Sírio-Libanês Archimedes Nardozza Jr. (Caps. 28 e 30) Professor Afiliado da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp) Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), 2016-2017 Bruno Camargo Tiseo (Cap. 148) Médico Assistente do Departamento de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Médico Assistente da Urologia Pediátrica no Hospital Municipal Infantil Menino Jesus Research Fellow no Massachusetts General Hospital – Harvard Medical School Bruno Leslie (Cap. 122) Doutorado em Urologia Senior Attending Physician, Sidra Hospital, Qatar Bruno Santos Benigno (Cap. 58) Titular do Núcleo de Urologia do AC Camargo Cancer Center Mestrado em Oncologia pela Fundação Antonio Prudente Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBU Carlos Alberto Ricetto Sacomani (Cap. 72) Doutorado em Urologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Diretor de Disfunções Miccionais e HPB da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Médico Titular do AC Camargo Cancer Center Carlos Benedito Menezes Verona (Cap. 41) Médico do Instituto de Urologia e Nefrologia de Rio Preto Fellow na Cleveland Clinic Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Carlos Henrique Suzuki Bellucci (Caps. 14 e 71) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Carlos Teodósio Da Ros (Caps. 15, 17, 27, 31 e 48) Urologista do Centro de Andrologia e Urologia de Porto Alegre Colaborador do Ambulatório de Andrologia do Hospital Conceição Doutorado em Clínica Cirúrgica Mestrado em Farmacologia Cristiano Bortolin (Cap. 127 e 134) Médico Assistente da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp) Membro da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Minimamente Invasiva e Robótica (SOBRACIL) Membro da American Urological Association (AUA) Edison Schneider (Cap. 138) Doutorado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Fellowship na Johannes Gutenberg Universitaet – Mainz, Alemanha Chefe da Residência de Urologia do Hospital da PUC Campinas, SP Responsável pelo setor de Uropediatria e Uroneurologia da PUC Campinas, SP Eduardo Berna Bertero (Caps. 29 e 30) Chefe do Departamento de Andrologia da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Mestrado em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Especialista em Medicina Sexual pela Universidade de Boston Emanuel Veras de Albuquerque (Cap. 109) Médico Assistente da Divisão de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU)

C0795.indd vi

11/07/18 2:27 PM

Revisão científica e tradução

vii

Eyder Leite Ferreira (Cap. 13) Preceptor do Serviço de Residência Médica em Urologia no Hospital Vera Cruz, Belo Horizonte Especialista em Urologia pela Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Residência Médica (SBU e MEC) no Hospital Vera Cruz, Belo Horizonte Fellowship no Servicio de Urología de Povisa, Espanha Membro da Comissão de Seleção do Título em Urologia Fabio José Nascimento (Cap. 141) Professor de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC Mestrado em Ciências da Saúde Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Fábio Sepúlveda (Cap. 55) Fellow de Cirurgia Minimamente Invasiva, Laparoscopia e Robótica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Urologista do Hospital Cardiopulmonar e Hospital Santa Izabel – Salvador, BA Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Membro da Comissão de Ensino e Treinamento e Departamento de Endourologia da SBU, 2016-17 Fabrício Leite de Carvalho (Cap. 67) Doutorado em Urologia pela Universidade de São Paulo (USP) Professor Adjunto de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCM-MG) Coordenador do PRM em Urologia do Hospital Universitário Ciências Médicas BH-MG Membro do Departamento de Urologia Feminina da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Fernando Lorenzini (Caps. 26 e 27) Doutorado em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) Mestrado pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Residência em Andrologia – IUNA-FP/Universidad A. Barcelona Urologista pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Membro do Departamento de Andrologia da SBU Fernando Meyer (Caps. 42, 47) Professor Titular de Urologia da PUC-PR Chefe do Serviço de Urologia e Transplante Renal do Hospital Universitário Cajuru-PUC-PR Doutorado e Mestrado em Cirurgia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Paraná, 2016-2017 Fernando Nestor Facio Jr. (Cap. 23) Professor e Responsável pelo Ambulatório de Saúde Masculina – FUNFARME FAMERP Pós-Doutorado em Medicina Sexual na Johns Hopkins University – Baltimore, EUA Doutorado em Urologia pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP (FAMERP) Flávio Lobo Heldwein (Cap. 116) Professor Adjunto 2 da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Professor de Urologia da Unisul Doutorado em Patologia Fellow em Cirurgia Laparoscópica no Institut Mutualista Montsouris, Paris, França Francisco de Assis Teixeira Guerra (Cap. 52) Diretor de Produção Técnica e Científica do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG Membro Assistente da Clínica de Urologia e da Unidade de Transplantes do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG Mestrado em Cirurgia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Presidente da Comissão de Seleção e Título de Especialista da SBU Francisco Tibor Dénes (Cap. 140) Professor Livre-Docente de Urologia Chefe da Unidade de Urologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Membro da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), da American Urological Association (AUA), da European Society for Pediatric Urology (ESPU) e da Society of Pediatric Urologic Surgeons (SPUS) Fransber Rondinelle Araújo Rodrigues (Caps. 37 e 51) Coordenador da Residência em Urologia do Hospital da Universidade de Brasília Urologista Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Gilberto Laurino Almeida (Caps. 8, 10, 50, 66 e 103) Professor de Urologia e Cirurgia Experimental da Universidade do Vale do Itajaí (Univali) Mestrado pelo Instituto de Pesquisas Médicas do Paraná EUSP/EAU Clinical Fellow em Uro-Oncologia e Cirurgia Robótica pelo European Institute of Oncology – Milan Membro da Comissão de Seleção e Título de Especialista (CSTE) da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Gino Pigatto Filho (Caps. 26 e 64) Médico Urologista Residência Médica no Serviço de Urologia do CHC da Universidade Federal do Paraná (UFPR) Giuliano Amorim Aita (Caps. 23 e 27) Urologista do Hospital Universitário da Universidade Federal do Piauí (UFPI) Mestrado em Uro-oncologia pela Fundação Antônio Prudente – AC Camargo Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Gustavo Cardoso Guimarães (Cap. 117) Diretor do Departamento de Urologia do Hospital AC Camargo Cancer Center Coordenador Médico do Programa de Cirurgia Robótica Professor Convidado da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

C0795.indd vii

11/07/18 2:28 PM

viii

Revisão científica e tradução

Doutorado e Mestrado em Oncologia pela Fundação Antônio Prudente Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cancerologia Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Gustavo Franco Carvalhal (Caps. 39 e 40) Professor da Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Post-Doctoral Fellow, Northwestern Univesity (NU) Doutorado em Urologia pela Universidade de São Paulo (USP) Research Fellow em Oncologia Urológica, Washington University School of Medicine Gustavo Ruschi Bechara (Cap. 105) Fellow em Urologia Oncológica pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) Doutorado e Mestrado em Urologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Membro da Comissão de Seleção de Título de Especialista da SBU Gustavo Schröder (Cap. 49) Cirurgia Geral e Urologia no Hospital das Clínicas de Porto Alegre, RS Pós-Graduação em Cirurgia Urológica Minimamente Invasiva pelo Hospital Sírio-Libanês Graduação em Medicina pela Universidade Federal Rio Grande do Sul (UFRGS) Heleno Augusto Moreira da Silva (Cap. 101) Professor de Urologia da Universidade Federal Fluminense (UFF) Chefe do Departamento de Trauma e Urologia Reconstrutora da Sociedade Brasileira de Urologia, 2016/2017 Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Humberto Montoro Chagas (Cap. 7) Professor de Urologia da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) Doutorando pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Membro da Comissão de Seleção e Título de Especialista (CSTE) da SBU José Carlos Truzzi (Cap. 76) Doutorado em Urologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Chefe do Departamento de Urologia da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Chefe do Setor de Urologia no Fleury Medicina e Saúde José de Bessa Junior (Cap. 95) Professor Associado de Urologia da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS) Coordenador do Grupo de Pesquisa em Urologia/Subgrupos populacionais (Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UEFS) José de Ribamar Rodrigues Calixto (Cap. 38) Médico Urologista Mestrado em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA) Doutorado em Fisiopatologia Clínica e Experimental pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Universitário da UFMA Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Membro do Departamento de Oncologia da SBU José Murillo B. Netto (Caps. 133 e 147) Doutorado em Clínica Cirúrgica pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Professor Associado do Departamento de Cirurgia, Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) Coordenador do Departamento de Urologia Pediátrica de Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Lisieux Eyer de Jesus (Cap. 125) Médica do Departamento de Cirurgia e Urologia Pediátrica do Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense (UFF) e do Hospital Federal dos Servidores do Estado, RJ Research Fellow em Urologia Pediátrica no Hospital for Sick Children, Toronto University Doutorado em Ciências Cirúrgicas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Lucas Nogueira (Cap. 92) Grupo de Urologia Oncológica no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Fellow – Urologic Oncology no Memorial Sloan Kettering Cancer Center Luís Gustavo Morato de Toledo (Cap. 82) Chefe da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciência Médicas da Santa Casa de São Paulo Chefe do Serviço de Uroginecologia da Maternidade Cachoeirinha Membro da Clínica Urológica do Hospital Ipiranga Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Luiz Figueiredo Mello (Cap. 154) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBU Luiz Sergio Santos (Cap. 53) Professor Adjunto de Urologia da Universidade Federal do Paraná (UFPR) Chefe do Departamento de Endourologia do Hospital de Clínicas da UFPR Doutorado e Mestrado em Cirurgia pela UFPR Membro Correspondente da American Urological Association (AUA) e da Endourological Society Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Marcelo Langer Wroclawski (Cap. 35) Urologista do Hospital Israelita Albert Einstein Professor Afiliado da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC

C0795.indd viii

11/07/18 2:28 PM

Revisão científica e tradução

ix

Marcio Averbeck (Caps. 2, 3 e 28) Doutorado e Mestrado em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) Clinical Fellowship em Neurourologia pela Universidade de Innsbruck, Áustria Coordenador de Neurourologia, Unidade de Videourodinâmica do Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre Marco Antonio Arap (Cap. 121) Assistente Doutor da Disciplina de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) Docente do Programa de Pós-Graduação do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês Fellow em Uro-oncologia e Biologia do Câncer do M. D. Anderson Cancer Center da Universidade do Texas, EUA Marcos Dall Oglio (Cap. 114) Professor Livre-Docente e Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) Marisa Vieira da Silva Montoro (Cap. 124) Residência Médica em Cirurgia Geral no Hospital dos Servidores do Rio de Janeiro Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Alagoas (UFAL) Residência Médica em Cirurgia Pediátrica no Hospital de Base/FUNFARME em São José do Rio Preto e Estágio em Uropediatria e Uroneurologia no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Matheus Roque (Cap. 25) Fellowship em Reprodução Humana pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Doutorando em Saúde da Mulher pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Mestrado em Reprodução Humana pela Universidade Autônoma de Barcelona Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Maurício Hachul (Cap. 12) Professor Titular de Urologia da Universidade de Santo Amaro (UNISA-SP) Miguel Zerati Filho (Cap. 137) Doutorado em Cirurgia pela Universidade Estadual Paulista (Unesp) Chefe do Serviço de Urologia do Instituto de Urologia e Nefrologia de São José do Rio Preto e Responsável pelo Departamento de Urologia Pediátrica do HB/FAMERP – Rio Preto Assistente Estrangeiro da Universidade de Paris V, França Nelson Gianni de Lima (Caps. 1 e 6) Mestrado em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) Urologista do Hospital Nossa Senhora dos Navegantes – Torres, RS Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Roberto Gonçalves de Lucena (Cap. 21) Professor Adjunto de Urologia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Doutorado e Mestrado em Urologia Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Rodolfo Borges dos Reis (Cap. 109) Professor Livre-Docente da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Responsável pelo Setor de Uro-oncologia Felow em Urologia na Columbia University, USA Felow em Uro-Oncologia, MD Anderson Cancer Center, USA Rodrigo Cattelan Donaduzzi (Cap. 68) Residência em Urologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Graduação em Medicina pela Universidade de Passo Fundo (UPF) Romolo Guida (Cap. 100) Urologista do Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro Ancien Medicin Assistant – Bordeaux, France Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Rúiter Silva Ferreira (Cap. 5) Doutorado em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Mestrado em Cirurgia pela Unicamp Urologista pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFG) Sandro Nassar de Castro Cardoso (Cap. 139) Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Ipiranga, SP Urologista do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos, SP Samuel Dekermacher (Cap. 125) Professor Titular de Urologia da Universidade Iguaçu, Nova Iguaçu – RJ Chefe do Serviço de Cirurgia e Urologia Pediátrica do Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Sebastião J. Westphal (Cap. 8) Professor de Urologia da Universidade do Vale do Itajaí (Univali) Mestrado em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) Presidente eleito da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Silvio Henrique Maia de Almeida (Caps. 45, 84 e 110) Professor Associado de Urologia do Departamento de Cirurgia da Universidade Estadual de Londrina (UEL) Orientador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UEL Chefe do Centro Cirúrgico do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná da UEL Responsável pelo Serviço de Urodinâmica do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná Doutorado e Mestrado em Medicina pela UEL

C0795.indd ix

11/07/18 2:28 PM

x

Revisão científica e tradução

Stênio de Cássio Zequi (Cap. 34) Urologista Titular do Núcleo de Urologia AC Camargo Cancer Center Orientador Permanente da Pós-Graduação em Ciências/Oncologia da Fundação Antônio Prudente/AC Camargo Cancer Center Doutorado e Mestrado em Ciências/Oncologia pelo AC Camargo Cancer Center Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Ubirajara Barroso Jr. (Cap. 153) Professor Livre-Docente, Chefe da Unidade de Uronefrologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos Coordenador da Disciplina de Urologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA) Professor Adjunto de Urologia da Escola Bahiana de Medicina Fellowship em Urologia Pediátrica na Wayne State University (Children’s Hospital of Michigan) Pesquisador nível 2 CNPq. Doutorado em Urologia pela Unifesp Wilson F. S. Busato Jr. (Caps. 8, 9, 10, 16, 41, 50, 51, 56, 57, 66, 93, 103, 105, 107, 112, 113, 115, 116) Professor de Urologia da Universidade do Vale do Itajaí (Univali) Professor da Pós-graduação em Cirurgia Robótica da FELUMA Doutorado em Urologia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) Mestrado em Clínica Cirúrgica pela UFPR Chefe do Departamento de Uro-Oncologia da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBU Membro Titular da SBU

TRADUÇÃO Aaron Rinhel Souza Ferreira da Silva (Cap. 154) Graduando em Medicina pela Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (Unesp) Adriano Lara Zuza (Cap. 137) Mestrado em Biologia Celular e Estrutural Aplicadas Especialista em Odontologia Hospitalar Cirurgião e Traumatologista Bucomaxilofacial Graduando em Medicina Alexandre Maceri Midão (Caps. 9 e 29) Coordenador do Programa de Residência Médica de Cirurgia Vascular do Hospital Federal de Bonsucesso Professor de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina de Petrópolis Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular Residência Médica no Hospital Pedro Ernesto nos Programas de Cirurgia Geral e Cirurgia Vascular Graduação em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Ana Maria Rossini Teixeira (Caps. 38 e 95) Professora Associada do Departamento de Bioquímica do Instituto de Biologia Roberto Alcantara Gomes da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Doutorado em Biologia pela PGB/UERJ Andrea Delcorso (Caps. 47 a 49) Tradutora Formada pela PUC-SP Sócia-Proprietária da DelCor Traduções Técnicas Ltda.

Andréa Favano (Caps. 30, 68 e 147) Especialista em Tradução Inglês-Português pela Universidade Gama Filho Tradutora-Intérprete pelo Centro Universitário Ibero-Americano Unibero Cirurgiã-Dentista pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP) Certificado de Proficiência em Inglês pela Universidade de Cambridge, Reino Unido Angela Satie Nishikaku (Cap. 31) Pós-Doutorado em Infectologia pelo Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Doutorado em Ciências pelo Departamento de Imunologia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (USP) Bacharelado em Ciências Biológicas – Modalidade Médica pela Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp) Beatriz Carvalho de Souza (Cap. 133) Fonoaudióloga Clínica e Tradutora Pós-Graduação em Tradução Inglês-Português pela Universidade Estácio de Sá Especialização em Motricidade Orofacial com Enfoque em Disfagia pela CEFAC RJ Especialização em Geriatria e Gerontologia pela UnATI na Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Graduação em Fonoaudiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Beatriz Perez Floriano (Caps. 67, 71 e 134) Professora-Doutora das Faculdades Integradas de Ourinhos (FIO) Doutorado em Ciência Animal pela FMVA da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp) Médica Veterinária Claudia Martins de Vasconcellos Midão (Caps. 9 e 29) Professora da Disciplina de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Petrópolis Mestrado em Ensino em Saúde pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) MBA em Qualidade Total em Saúde MBA em Administração e Gestão Acadêmica Residência Médica no Hospital Pedro Ernesto no Programa de Patologia Clínica Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina de Petrópolis

C0795.indd x

11/07/18 2:28 PM

Revisão científica e tradução

xi

Douglas Arthur Omena Futuro (Cap. 100) Médico e Tradutor Edianez Victoria Dias Chimello (Caps. 50 e 55) Tradutora Eduardo Kenji Nunes Arashiro (Caps. 45 e 139) Doutorado em Ciência Animal pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Mestrado em Medicina Veterinária pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Médico Veterinário pela UFF Eliseanne Nopper (Caps. 51 e 52) Especialista em Psiquiatria Clínica pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (FMSA) e Complexo Hospitalar do Mandaqui Médica pela FMSA – Organização Santamarense de Educação e Cultura (OSEC)/Universidade de Santo Amaro (UNISA) Fernando Diniz Mundim (Caps. 109, 110, 112 a 114) Professor Adjunto (aposentado) do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Flor de Letras Editorial (Caps. 8, 27, 28, 39 e 41) Empresa Especializada em Tradução e Revisão Técnicas Ione Araújo Ferreira (Caps. 66 e 76) Tradutora Mestrado em Comunicação pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UERJ) Bacharelado em Jornalismo pela UFRJ Isadora Mainieri de Oliveira Corrêa (Cap. 15) Doutorado em Medicina Veterinária Preventiva pela Universidade Estadual Paulista (Unesp), Campus Botucatu José de Assis Silva Júnior (Caps. 16 e 124) Doutorado e Mestrado em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Especialista em Estomatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) José Eduardo Figueiredo† (Caps. 21 e 25) Tradutor Karina Penedo Carvalho (Cap. 24) Doutorado em Biologia Humana e Experimental pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Mestrado em Morfologia pela Pós-Graduação em Biologia Humana e Experimental da UERJ Graduação em Biologia pela UERJ Keila Carolina de Ornellas Dutka Garcia (Caps. 3, 5, 7, 42 e 53) Mestrado em Medicina Veterinária Preventiva Médica Veterinária Leticia Carrão Silva (Caps. 6 e 56) Mestrado em Sanidade, Segurança Alimentar e Ambiental no Agronegócio Graduação em Medicina Veterinária Luiz Euclydes Trindade Frazão Filho (Caps. 64 e 72) Tradutor/Intérprete pela Universidade Estácio de Sá e Brasillis Idiomas, Rio de Janeiro – RJ Certificate of Proficiency in English, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA Bacharelado em Direito pela Universidade Federal do Pará (UFPR) Marcella de Melo Silva (Caps. 17, 23 e 125) Especialização em Tradução pelo Curso de Tradutores Daniel Brilhante de Brito Graduação em Psicologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Marcio Luis Acencio (Cap. 107) Pós-Doutorado na Norwegian University of Science and Technology (NTNU), Trondheim, Noruega Doutorado em Ciências Biológicas (Genética) pelo Instituto de Biociências de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp) Maria Cristina Motta Schimmelpfeng (Caps. 101 e 126) Especialização em Patologia Bucal pela PUC Rio Cirurgiã-Dentista pela Universidade Brasil Maria Eugênia Laurito Summa (Cap. 138) Médica Veterinária pela Universidade de São Paulo (USP) Maria Helena Lucatelli (Cap. 140) Médica Veterinária pela FMVZ da Universidade de São Paulo (USP) Residência em Clínica e Cirurgia de Pequenos Animais pela USP Mariana Moura (Cap. 54) Mestrado em Literatura Especialização em Editoração Graduação em Letras – Português Mariana Villanova Vieira (Caps. 37, 40, 82, 84, 115 e 116) Free-mover do Programa de Mestrado em Biologia Molecular na Universidade Vytautas Magnus (VDU), Kaunas Tradutora Técnica Graduada pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Mariangela Pinheiro de Magalhães Oliveira (Cap. 150) Pós-Graduação em Obesidade e Emagrecimento pela Universidade Gama Filho (UGF) Pós-Graduação em Administração de Recursos Humanos pela Fundação Armando Álvares Penteado (FAAP) Especialização em Alimentação Coletiva pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN) Graduação em Nutrição pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP)

C0795.indd xi

11/07/18 2:28 PM

xii

Revisão científica e tradução

Marina Santiago de Mello Souza (Cap. 122) Professora Assistente da Escola de Medicina Souza Marques Professora Assistente da Universidade Castelo Branco (UCB) Doutoranda em Radioproteção e Dosimetria pelo IRD – CNEN Mestrado em Fisiopatologia Clínica pelo Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Especialização em Anatomia Funcional pela AVM Nelson Gomes de Oliveira† (Caps. 22 e 35) Tradutor Patricia Lydie Voeux (Caps. 12, 57, 58, 103, 117 e 127) Tradutora Priscilla Marys Costa dos Santos (Cap. 148) Doutorado em Ciências (Área de Concentração: Fisiologia e Biofísica) pelo ICB da Universidade de São Paulo (USP) Raquel de Souza Martins (Cap. 10) Mestrado em Biologia Celular e Molecular, com ênfase em Imunofarmacologia pelo Instituto Oswaldo Cruz, Fundação Oswaldo Cruz (IOC/ FIOCRUZ) Graduação em Farmácia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Renata Jurema Medeiros (Caps. 1 e 92) Chefe do Laboratório de Fisiologia do Departamento de Farmacologia e Toxicologia do INCQS/Fiocruz Doutorado em Vigilância Sanitária pelo INCQS/Fiocruz Mestrado em Higiene Veterinária e Processamento Tecnológico de Produtos de Origem Animal pelo Departamento de Tecnologia de Alimentos da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Federal Fluminense (UFF) Graduação em Medicina Veterinária pela Faculdade de Medicina Veterinária da UFF Renata Scavone (Caps. 13, 14, 34 e 93) Doutorado em Imunologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (USP) Graduação em Veterinária pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da USP Soraya Imon de Oliveira (Caps. 26 e 61) Doutorado em Ciências/Imunologia pelo ICB da Universidade de São Paulo (USP) Bacharelado em Ciências Biológicas – Mod. Médica pelo IB de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (Unesp) Tradutora pela Escola Daniel Brilhante de Brito – Rio de Janeiro/RJ Sueli Toledo Basile (Cap. 121) Tradutora Inglês/Português Instituto Presbiteriano Mackenzie e Cell-Lep Tatiana Ferreira Robaina (Índice) Doutorado em Ciências (Microbiologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Mestrado em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Especialista em Estomatologia pela UFRJ Cirurgiã-Dentista pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel) Vanessa Fernandes Bordon (Cap. 153) Mestrado em Ciências pela Faculdade de Saúde Pública na Universidade de São Paulo (USP) Médica Veterinária pela Universidade Estadual Paulista (Unesp) Vilma Ribeiro de Souza Varga (Cap. 105) Médica Neurologista Vinícius Melo (Cap. 141) Tradutor

C0795.indd xii

11/07/18 2:28 PM

A cada 4 anos ou mais, um pequeno grupo de indivíduos loucos recebem o privilégio de convocar e embarcar em uma tarefa aparentemente impossível — melhorar o que, relativamente há pouco tempo, eles tinham criado como o livro padrão-ouro em urologia. Uma semana ou mais depois, surgem com um plano, cada um com as suas atribuições, para o que eles agora estão convencidos ser o melhor repositório do conhecimento urológico total. Esse grupo e essa edição não são exceções a essa rotina.

Quatro de nós sentimo-nos muito honrados e privilegiados por fazer parte desta tradição que começou em 1954 com a publicação do primeiro Urologia de Campbell (então chamado simplesmente “Urologia”), que consistia em 3 volumes em que 51 indivíduos contribuíram com 2.356 páginas e 1.148 ilustrações.

Somos gratos aos nossos atuais colegas e amigos que aceitaram a responsabilidade de produzir novos 156 capítulos que compõem o nosso texto. Reconhecemos os seus conhecimentos e a contribuição altruísta do seu tempo e esforço.

Não obstante nossa gratidão aos autores dos capítulos, gostaríamos finalmente de dedicar esta edição a dois conjuntos de indivíduos: um grupo que inclui nossos mentores em urologia — aqueles que cada um de nós, separadamente, admiramos e aprendemos, e aqueles cujas realizações educacionais e clínicas em vários aspectos do nosso campo de atuação temos procurado imitar. Temos esperança de que eles tenham ou terão orgulho da nossa parte nessa 11ª edição do livro padrão-ouro. A maior dívida e agradecimentos, no entanto, são às nossas famílias, especificamente às nossas esposas e filhos que estavam na “linha de fogo” durante a preparação desta edição. Eles merecem mais do que uma medalha ou uma cópia do livro.

Assim, para Noele e Nolan; a Julianne, Nick, Rebecca e Dree; para Vicky, Topper, David, Dane e Michael; e para Kathy, Jessica, Lauren e Ryan, o nosso obrigado pela paciência, compreensão e apoio contínuo. A boa notícia é que vocês têm alguns anos até que o ciclo comece novamente.

Por mim e pelos meus colegas editores, Alan J. Wein Louis R. Kavoussi Alan W. Partin Craig A. Peters

C0800.indd xiii

09/07/18 6:28 PM

COLABORADORES Paul Abrams, MD, FRCS Professor of Urology Bristol Urological Institute Southmead Hospital Bristol, United Kingdom Mark C. Adams, MD, FAAP Professor of Urologic Surgery Department of Urology Division of Pediatric Urology Monroe Carell Jr. Children’s Hospital at Vanderbilt Nashville, Tennessee Hashim U. Ahmed, PhD, FRCS (Urol), BM, BCh, BA (Hons) MRC Clinician Scientist and Reader in Urology Division of Surgery and Interventional Science University College London; Honorary Consultant Urological Surgeon University College London Hospitals NHS Foundation Trust London, United Kingdom Mohamad E. Allaf, MD Buerger Family Scholar Associate Professor of Urology, Oncology, and Biomedical Engineering Director of Minimally Invasive and Robotic Surgery Department of Urology James Buchanan Brady Urological Institute Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Karl-Erik Andersson, MD, PhD Professor Aarhus Institute for Advanced Studies Aarhus University Aarhus, Jutland, Denmark; Professor Wake Forest Institute for Regenerative Medicine Wake Forest University School of Medicine Winston-Salem, North Carolina Sero Andonian, MD, MSc, FRCS(C), FACS Associate Professor Division of Urology Department of Surgery McGill University Montreal, Quebec, Canada

Jennifer Tash Anger, MD, MPH Associate Professor Department of Surgery Cedars-Sinai Medical Center; Adjunct Assistant Professor Urology University of California, Los Angeles Los Angeles, California Kenneth W. Angermeier, MD Associate Professor Glickman Urological and Kidney Institute Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Emmanuel S. Antonarakis, MD Associate Professor of Oncology Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center Johns Hopkins University Baltimore, Maryland Jodi A. Antonelli, MD Assistant Professor Department of Urology University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Anthony Atala, MD Director, Wake Forest Institute for Regenerative Medicine William H. Boyce Professor and Chair Department of Urology Wake Forest School of Medicine Winston-Salem, North Carolina Paul F. Austin, MD Professor Division of Urologic Surgery Washington University School of Medicine in St. Louis St. Louis, Missouri Gopal H. Badlani, MD, FACS Professor and Vice Chair Department of Urology Wake Forest University Baptist Medical Center Winston-Salem, North Carolina

Darius J. Bägli, MDCM, FRCSC, FAAP, FACS Professor of Surgery and Physiology Division of Urology, Departments of Surgery and Physiology University of Toronto; Senior Attending Urologist, Associate Surgeon-in-Chief, Senior Associate Scientist Division of Urology, Department of Surgery, Division of Developmental and Stem Cell Biology Sick Kids Hospital and Research Institute Toronto, Ontario, Canada Daniel A. Barocas, MD, MPH, FACS Assistant Professor Department of Urologic Surgery Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Julia Spencer Barthold, MD Associate Chief Surgery/Urology Nemours/Alfred I. duPont Hospital for Children Wilmington, Delaware; Professor Departments of Urology and Pediatrics Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania Stuart B. Bauer, MD Professor of Surgery (Urology) Harvard Medical School; Senior Associate in Urology Department of Urology Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Mitchell C. Benson, MD Department of Urology New York-Presbyterian Hospital/Columbia University Medical Center New York, New York Brian M. Benway, MD Director, Comprehensive Kidney Stone Program Urology Academic Practice Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, California

xv

C0805.indd xv

10/07/18 2:08 PM

xvi

Colaboradores

Jonathan Bergman, MD, MPH Assistant Professor Departments of Urology and Family Medicine David Geffen School of Medicine at UCLA; Veterans Health Affairs, Greater Los Angeles Los Angeles, California Sara L. Best, MD Assistant Professor Department of Urology University of Wisconsin School of Medicine and Public Health Madison, Wisconsin Sam B. Bhayani, MD, MS Professor of Surgery, Urology Department of Surgery Washington University School of Medicine in St. Louis; Vice President, Chief Medical Offi cer Barnes West Hospital St. Louis, Missouri Lori A. Birder, PhD Professor of Medicine and Pharmacology Medicine-Renal Electrolyte Division University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania Jay T. Bishoff, MD, FACS Director, Intermountain Urological Institute Intermountain Health Care Salt Lake City, Utah Brian G. Blackburn, MD Clinical Associate Professor Department of Internal Medicine/ Infectious Diseases and Geographic Medicine Stanford University School of Medicine Stanford, California Jeremy Matthew Blumberg, MD Chief of Urology Harbor-UCLA Medical Center; Assistant Professor of Urology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Michael L. Blute, Sr., MD Chief, Department of Urology Walter S. Kerr, Jr., Professor of Urology Massachusetts General Hospital/Harvard Medical School Boston, Massachusetts Timothy B. Boone, MD, PhD Professor and Chair Department of Urology Houston Methodist Hospital and Research Institute Houston, Texas; Professor Department of Urology Weill Medical College of Cornell University New York, New York

C0805.indd xvi

Stephen A. Boorjian, MD Professor of Urology Department of Urology Mayo Clinic Rochester, Minnesota Joseph G. Borer, MD Associate Professor of Surgery (Urology) Harvard Medical School; Reconstructive Urologic Surgery Chair Director, Neurourology and Urodynamics Director, Bladder Exstrophy Program Department of Urology Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Charles B. Brendler, MD Co-Director, John and Carol Walter Center for Urological Health Department of Surgery Division of Urology NorthShore University HealthSystem Evanston, Illinois; Senior Clinician Educator Department of Surgery Division of Urology University of Chicago Pritzker School of Medicine Chicago, Illinois

Nicol Corbin Bush, MD, MSCS Co-Director, PARC Urology Dallas, Texas Jeffrey A. Cadeddu, MD Professor of Urology and Radiology Department of Urology University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Anthony A. Caldamone, MD, MMS, FAAP, FACS Professor of Surgery (Urology) Division of Urology Section of Pediatric Urology Warren Alpert Medical School of Brown University; Chief of Pediatric Urology Division of Pediatric Urology Hasbro Children’s Hospital Providence, Rhode Island Steven C. Campbell, MD, PhD Professor of Surgery Department of Urology Glickman Urological and Kidney Institute Cleveland Clinic Cleveland, Ohio

Gregory A. Broderick, MD Professor of Urology Mayo Clinic College of Medicine Program Director, Urology Residency Program Mayo Clinic Jacksonville, Florida

Douglas A. Canning, MD Professor of Urology (Surgery) Perelman School of Medicine University of Pennsylvania; Chief, Division of Urology The Children’s Hospital of Philadelphia Philadelphia, Pennsylvania

James D. Brooks, MD Keith and Jan Hurlbut Professor Chief of Urologic Oncology Department of Urology Stanford University Stanford, California

Michael A. Carducci, MD AEGON Professor in Prostate Cancer Research Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center Johns Hopkins University Baltimore, Maryland

Benjamin M. Brucker, MD Assistant Professor Urology and Obstetrics & Gynecology NYU Langone Medical Center New York, New York Kathryn L. Burgio, PhD Professor of Medicine Department of Medicine Division of Gerontology, Geriatrics, and Palliative Care University of Alabama at Birmingham; Associate Director for Research Birmingham/Atlanta Geriatric Research, Education, and Clinical Center Birmingham VA Medical Center Birmingham, Alabama Arthur L. Burnett, II, MD, MBA, FACS Patrick C. Walsh Distinguished Professor of Urology Department of Urology Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland

Peter R. Carroll, MD, MPH Professor and Chair Ken and Donna Derr–Chevron Distinguished Professor Department of Urology University of California, San Francisco San Francisco, California Herbert Ballentine Carter, MD Professor of Urology and Oncology Department of Urology James Buchanan Brady Urological Institute Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, Maryland Clint K. Cary, MD, MPH Assistant Professor Department of Urology Indiana University Indianapolis, Indiana

10/07/18 2:08 PM

xvii

Colaboradores Pasquale Casale, MD Professor Department of Urology Columbia University Medical Center; Chief, Pediatric Urology Morgan Stanley Children’s Hospital of New York-Presbyterian New York, New York William J. Catalona, MD Professor Department of Urology Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Frank A. Celigoj, MD Male Infertility/Andrology Fellow Department of Urology University of Virginia Charlottesville, Virginia Toby C. Chai, MD Vice Chair of Research Department of Urology Yale School of Medicine; Co-Director of Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery Program Department of Urology Yale New Haven Hospital New Haven, Connecticut Alicia H. Chang, MD, MS Instructor Department of Internal Medicine/ Infectious Diseases and Geographic Medicine Stanford University School of Medicine Stanford, California; Medical Consultant Los Angeles County Tuberculosis Control Program Los Angeles County Department of Public Health Los Angeles, California Christopher R. Chapple, MD, FRCS (Urol) Professor and Consultant Urologist Department of Urology The Royal Hallamshire Hospital Sheffi eld Teaching Hospitals Sheffi eld, South Yorkshire, United Kingdom Mang L. Chen, MD Assistant Professor Department of Urology University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Ronald C. Chen, MD, MPH Associate Professor Department of Radiation Oncology University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina

C0805.indd xvii

Benjamin I. Chung, MD Assistant Professor Department of Urology Stanford University School of Medicine Stanford, California Michael J. Conlin, MD, MCR Associate Professor of Urology Portland VA Medical Center Portland, Oregon Christopher S. Cooper, MD, FAAP, FACS Professor Department of Urology University of Iowa; Associate Dean, Student Affairs and Curriculum University of Iowa Carver College of Medicine Iowa City, Iowa Raymond A. Costabile, MD Jay Y. Gillenwater Professor of Urology Department of Urology University of Virginia Charlottesville, Virginia Paul L. Crispen, MD Assistant Professor Department of Urology University of Florida Gainesville, Florida Juanita M. Crook, MD, FRCPC Professor Division of Radiation Oncology University of British Columbia, Okanagan; Radiation Oncologist Center for the Southern Interior British Columbia Cancer Agency Kelowna, British Columbia, Canada Douglas M. Dahl, MD, FACS Associate Professor of Surgery Harvard Medical School; Chief, Division of Urologic Oncology Department of Urology Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Marc Arnaldo Dall’Era, MD Associate Professor Department of Urology University of California, Davis Sacramento, California Anthony V. D’Amico, MD, PhD Eleanor Theresa Walters Distinguished Professor and Chief of Genitourinary Radiation Oncology Department of Radiation Oncology Brigham and Women’s Hospital and Dana-Farber Cancer Institute Boston, Massachusetts Siamak Daneshmand, MD Professor of Urology (Clinical Scholar) Institute of Urology University of Southern California Los Angeles, California

Shubha De, MD, FRCPC Assistant Professor University of Alberta Edmonton, Alberta, Canada Jean J.M.C.H. de la Rosette, MD, PhD Professor and Chairman Department of Urology AMC University Hospital Amsterdam, Netherlands Dirk J.M.K. De Ridder, MD, PhD Professor Department of Urology University Hospitals KU Leuven Leuven, Belgium G. Joel DeCastro, MD, MPH Assistant Professor of Urology Department of Urology New York-Presbyterian Hospital/Columbia University Medical Center New York, New York Michael C. Degen, MD, MA Clinical Assistant Department of Urology Hackensack University Medical Center Hackensack, New Jersey Sevag Demirjian, MD Assistant Professor Cleveland Clinic Lerner College of Medicine Department of Nephrology and Hypertension Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Francisco Tibor Dénes, MD, PhD Associate Professor Division of Urology Chief, Pediatric Urology University of São Paulo Medical School Hospital das Clínicas São Paulo, Brazil John D. Denstedt, MD, FRCSC, FACS Professor of Urology Chairman of the Department of Surgery Western University London, Ontario, Canada Theodore L. DeWeese, MD, MPH Professor and Chair Radiation Oncology and Molecular Radiation Sciences Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland David Andrew Diamond, MD Urologist-in-Chief Department of Urology Boston Children’s Hospital; Professor of Surgery (Urology) Department of Surgery Harvard Medical School Boston, Massachusetts

10/07/18 2:08 PM

xviii

Colaboradores

Colin P.N. Dinney, MD Chairman and Professor Department of Urology The University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, Texas

Mohamed Aly Elkoushy, MD, MSc, PhD Associate Professor Department of Urology Faculty of Medicine Suez Canal University Ismailia, Egypt

Roger R. Dmochowski, MD, MMHC, FACS Professor of Urology and Gynecology Vanderbilt University Medical School Nashville, Tennessee

Mark Emberton, MD, MBBS, FRCS (Urol), BSc Dean, Faculty of Medical Sciences University College London Honorary Consultant Urological Surgeon University College London Hospitals NHS Foundation Trust London, United Kingdom

Charles G. Drake, MD, PhD Associate Professor of Oncology, Immunology, and Urology James Buchanan Brady Urological Institute Johns Hopkins University; Attending Physician Department of Oncology Johns Hopkins Kimmel Cancer Center Baltimore, Maryland Marcus John Drake, DM, MA, FRCS (Urol) Senior Lecturer in Urology School of Clinical Sciences University of Bristol; Consultant Urologist Bristol Urological Institute Southmead Hospital Bristol, United Kingdom Brian D. Duty, MD Assistant Professor of Urology Oregon Health & Science University Portland, Oregon James A. Eastham, MD Chief, Urology Service Surgery Memorial Sloan Kettering Cancer Center; Professor Department of Urology Weill Cornell Medical Center New York, New York Louis Eichel, MD Chief, Division of Urology Rochester General Hospital; Director, Minimally Invasive Surgery Center for Urology Rochester, New York J. Francois Eid, MD Attending Physician Department of Urology Lenox Hill Hospital North Shore-LIJ Health System New York, New York Mario A. Eisenberger, MD R. Dale Hughes Professor of Oncology and Urology Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center; Johns Hopkins University Baltimore, Maryland

C0805.indd xviii

Jonathan I. Epstein, MD Professor of Pathology, Urology, and Oncology Reinhard Professor of Urological Pathology Director of Surgical Pathology Johns Hopkins Medical Institutions Baltimore, Maryland Carlos R. Estrada, Jr., MD Associate Professor of Surgery Harvard Medical School; Director, Center for Spina Bifi da and Spinal Cord Conditions Co-Director, Urodynamics and Neuro-Urology Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Michael N. Ferrandino, MD Assistant Professor Division of Urologic Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Lynne R. Ferrari, MD Associate Professor of Anesthesiology Department of Anaesthesia Harvard Medical School; Medical Director, Perioperative Services and Operating Rooms Chief, Division of Perioperative Anesthesia Robert M. Smith Chair in Pediatric Anesthesia Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Fernando A. Ferrer, MD Peter J. Deckers, MD, Endowed Chair of Pediatric Surgery Surgeon-in-Chief Director, Division of Urology Connecticut Children’s Medical Center Hartford, Connecticut; Vice Chair Department of Surgery Professor of Surgery, Pediatrics, and Cell Biology University of Connecticut School of Medicine Farmington, Connecticut

Richard S. Foster, MD Professor Department of Urology Indiana University Indianapolis, Indiana Dominic Frimberger, MD Professor of Urology Department of Urology University of Oklahoma Oklahoma City, Oklahoma Pat F. Fulgham, MD Director of Surgical Oncology Texas Health Presbyterian Dallas Dallas, Texas John P. Gearhart, MD Professor of Pediatric Urology Department of Urology Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Glenn S. Gerber, MD Professor Department of Surgery University of Chicago Pritzker School of Medicine Chicago, Illinois Bruce R. Gilbert, MD, PhD Professor of Urology Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine New Hyde Park, New York Scott M. Gilbert, MD Associate Member Department of Genitourinary Oncology H. Lee Moffi tt Cancer Center and Research Institute Tampa, Florida Timothy D. Gilligan, MD, MS Associate Professor of Medicine Department of Solid Tumor Oncology Cleveland Clinic Lerner College of Medicine; Co-Director, Center for Excellence in Healthcare Communication Program Director, Hematology/Oncology Fellowship Medical Director, Inpatient Solid Tumor Oncology Taussig Cancer Institute Cleveland Clinic Cleveland, Ohio David A. Goldfarb, MD Professor of Surgery Cleveland Clinic Lerner College of Medicine; Surgical Director, Renal Transplant Program Glickman Urological and Kidney Institute Cleveland Clinic Cleveland, Ohio

10/07/18 2:08 PM

Colaboradores Irwin Goldstein, MD Director of Sexual Medicine Alvarado Hospital; Clinical Professor of Surgery University of California, San Diego; Director, San Diego Sexual Medicine San Diego, California

Khurshid A. Guru, MD Robert P. Huben Endowed Professor of Urologic Oncology Director, Robotic Surgery Department of Urology Roswell Park Cancer Institute Buffalo, New York

Marc Goldstein, MD, DSc (Hon), FACS Matthew P. Hardy Distinguished Professor of Urology and Male Reproductive Medicine Department of Urology and Institute for Reproductive Medicine Weill Medical College of Cornell University; Surgeon-in-Chief, Male Reproductive Medicine and Surgery New York-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center; Adjunct Senior Scientist Population Council Center for Biomedical Research at Rockefeller University New York, New York

Thomas J. Guzzo, MD, MPH Associate Professor of Urology Penn Medicine, Perelman School of Medicine Division of Urology Hospital of the University of Pennsylvania University of Pennsylvania Health System Philadelphia, Pennsylvania

Leonard G. Gomella, MD, FACS Bernard Godwin Professor of Prostate Cancer and Chair Department of Urology Associate Director, Sidney Kimmel Cancer Center Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania

Jennifer A. Hagerty, DO Attending Physician Surgery/Urology Nemours/Alfred I. duPont Hospital for Children Wilmington, Delaware; Assistant Professor Departments of Urology and Pediatrics Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania Ethan J. Halpern, MD, MSCE Professor of Radiology and Urology Department of Radiology Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania

Mark L. Gonzalgo, MD, PhD Professor of Urology University of Miami Miller School of Medicine Miami, Florida

Misop Han, MD, MS David Hall McConnell Associate Professor in Urology and Oncology Johns Hopkins Medicine Baltimore, Maryland

Tomas L. Griebling, MD, MPH John P. Wolf 33-Degree Masonic Distinguished Professor of Urology Department of Urology and the Landon Center on Aging The University of Kansas Kansas City, Kansas

Philip M. Hanno, MD, MPH Professor of Urology Department of Surgery University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania

Hans Albin Gritsch, MD Surgical Director, Kidney Transplant Department of Urology University of California, Los Angeles Los Angeles, California Frederick A. Gulmi, MD Chairman and Residency Program Director Chief, Division of Minimally Invasive and Robotic Surgery Department of Urology Brookdale University Hospital and Medical Center Brooklyn, New York; Clinical Associate Professor of Urology New York Medical College Valhalla, New York

C0805.indd xix

Hashim Hashim, MBBS, MRCS (Eng), MD, FEBU, FRCS (Urol) Consultant Urological Surgeon and Director of the Urodynamics Unit Continence and Urodynamics Unit Bristol Urological Institute Bristol, United Kingdom Sender Herschorn, MD, FRCSC Professor Division of Urology University of Toronto; Urologist Division of Urology Sunnybrook Health Sciences Centre Toronto, Ontario, Canada Piet Hoebeke, MD, PhD Full Professor Ghent University; Chief of Department of Urology and Pediatric Urology Ghent University Hospital Ghent, Belgium

xix

David M. Hoenig, MD Professor and Chief LIJ Medical Center The Arthur Smith Institute for Urology North Shore-LIJ-Hofstra University Lake Success, New York Michael H. Hsieh, MD, PhD Associate Professor Departments of Urology (primary), Pediatrics (secondary), and Microbiology, Immunology, and Tropical Medicine (secondary) George Washington University; Attending Physician Division of Urology Children’s National Health System Washington, DC; Stirewalt Endowed Director Biomedical Research Institute Rockville, Maryland Tung-Chin Hsieh, MD Assistant Professor of Surgery Department of Urology University of California, San Diego La Jolla, California Douglas A. Husmann, MD Professor Department of Urology Mayo Clinic Rochester, Minnesota Thomas W. Jarrett, MD Professor and Chairman Department of Urology George Washington University Washington, DC J. Stephen Jones, MD, MBA, FACS President, Regional Hospitals and Family Health Centers Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Gerald H. Jordan, MD, FACS, FAAP (Hon), FRCS (Hon) Professor Department of Urology Eastern Virginia Medical School Norfolk, Virginia David B. Joseph, MD, FACS, FAAP Chief of Pediatric Urology Children’s Hospital at Alabama; Professor of Urology Department of Urology University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Martin Kaefer, MD Professor Department of Urology Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana

10/07/18 2:08 PM

xx

Colaboradores

Jose A. Karam, MD Assistant Professor Department of Urology The University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, Texas Louis R. Kavoussi, MD, MBA Waldbaum-Gardner Distinguished Professor of Urology Department of Urology Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine Hampstead, New York; Chairman of Urology The Arthur Smith Institute for Urology Lake Success, New York Parviz K. Kavoussi, MD, FACS Reproductive Urologist Austin Fertility & Reproductive Medicine; Adjunct Assistant Professor Neuroendocrinology and Motivation Laboratory Department of Psychology The University of Texas at Austin Austin, Texas Antoine E. Khoury, MD, FRCSC, FAAP Walter R. Schmid Professor of Urology University of California, Irvine; Head of Pediatric Urology CHOC Children’s Urology Center Children’s Hospital of Orange County Orange, California Roger S. Kirby, MD, FRCS Medical Director The Prostate Center London, United Kingdom Eric A. Klein, MD Chairman Glickman Urological and Kidney Institute Cleveland Clinic; Professor of Surgery Cleveland Clinic Lerner College of Medicine Cleveland, Ohio.

David James Klumpp, PhD Associate Professor Department of Urology Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Bodo E. Knudsen, MD, FRCSC Associate Professor and Interim Chair, Clinical Operations Department of Urology Wexner Medical Center The Ohio State University Columbus, Ohio

C0805.indd xx

Kathleen C. Kobashi, MD, FACS Section Head Urology and Renal Transplantation Virginia Mason Medical Center Seattle, Washington Thomas F. Kolon, MD, MS Associate Professor of Urology (Surgery) Perelman School of Medicine University of Pennsylvania; Director, Pediatric Urology Fellowship Program The Children’s Hospital of Philadelphia Philadelphia, Pennsylvania Bridget F. Koontz, MD Butler-Harris Assistant Professor Department of Radiation Oncology Duke University Medical Center Durham, North Carolina

Brian R. Lane, MD, PhD Betz Family Endowed Chair for Cancer Research Spectrum Health Regional Cancer Center; Chief of Urology Spectrum Health Medical Group; Associate Professor of Surgery Michigan State University; Grand Rapids, Michigan Stephen Larsen, MD Chief Resident Department of Urology Rush University Medical Center Chicago, Illinois David A. Leavitt, MD Assistant Professor Vattikuti Urology Institute Henry Ford Health System Detroit, Michigan

Martin Allan Koyle, MD, FAAP, FACS, FRCSC, FRCS (Eng) Division Head, Pediatric Urology Women’s Auxiliary Chair in Urology and Regenerative Medicine Hospital for Sick Children; Professor Department of Surgery Division of Urology Institute of Health Policy, Management and Evaluation University of Toronto Toronto, Ontario, Canada

Richard S. Lee, MD Assistant Professor of Surgery (Urology) Harvard Medical School; Department of Urology Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts

Amy E. Krambeck, MD Associate Professor Department of Urology Mayo Clinic Rochester, Minnesota

W. Robert Lee, MD, MEd, MS Professor Department of Radiation Oncology Duke University School of Medicine Durham, North Carolina

Ryan M. Krlin, MD Assistant Professor of Urology Department of Urology Louisiana State University Health Science Center New Orleans, Louisiana

Dan Leibovici, MD Chairman of Urology Kaplan Hospital Rehovot, Israel

Bradley P. Kropp, MD, FAAP, FACS Professor of Pediatric Urology Department of Urology University of Oklahoma Health Sciences Center Oklahoma City, Oklahoma Alexander Kutikov, MD, FACS Associate Professor of Urologic Oncology Department of Surgery Fox Chase Cancer Center Philadelphia, Pennsylvania Jaime Landman, MD Professor of Urology and Radiology Chairman, Department of Urology University of California, Irvine Orange, California

Eugene Kang Lee, MD Assistant Professor Department of Urology University of Kansas Medical Center Kansas City, Kansas

Gary E. Lemack, MD Professor of Urology and Neurology Department of Urology University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Herbert Lepor, MD Professor and Martin Spatz Chairman Department of Urology NYU Langone Medical Center New York, New York Laurence A. Levine, MD, FACS Professor Department of Urology Rush University Medical Center Chicago, Illinois Sey Kiat Lim, MBBS, MRCS (Edinburgh), MMed (Surgery), FAMS (Urology) Consultant Department of Urology Changi General Hospital Singapore

10/07/18 2:08 PM

xxi

Colaboradores W. Marston Linehan, MD Chief, Urologic Oncology Branch Physician-in-Chief, Urologic Surgery National Cancer Institute National Institutes of Health Clinical Center Bethesda, Maryland James E. Lingeman, MD Professor Department of Urology Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana Richard Edward Link, MD, PhD Associate Professor of Urology Director, Division of Endourology and Minimally Invasive Surgery Scott Department of Urology Baylor College of Medicine Houston, Texas Michael E. Lipkin, MD Associate Professor Division of Urologic Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Mark S. Litwin, MD, MPH The Fran and Ray Stark Foundation Chair in Urology Professor of Urology and Health Policy & Management David Geffen School of Medicine at UCLA UCLA Fielding School of Public Health Los Angeles, California Stacy Loeb, MD, MSc Assistant Professor Urology, Population Health, and Laura and Isaac Perlmutter Cancer Center New York University and Manhattan Veterans Affairs New York, New York Armando J. Lorenzo, MD, MSc, FRCSC, FAAP, FACS Staff Paediatric Urologist Hospital for Sick Children Associate Scientist Research Institute, Child Health Evaluative Sciences; Associate Professor Department of Surgery Division of Urology University of Toronto Toronto, Ontario, Canada Yair Lotan, MD Professor Department of Urology University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Tom F. Lue, MD, ScD (Hon), FACS Professor Department of Urology University of California, San Francisco San Francisco, California

C0805.indd xxi

Dawn Lee MacLellan, MD, FRCSC Associate Professor Departments of Urology and Pathology Dalhousie University Halifax, Nova Scotia, Canada

Richard S. Matulewicz, MS, MD Department of Urology Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois

Vitaly Margulis, MD Associate Professor Department of Urology University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas

Kurt A. McCammon, MD, FACS Devine Chair in Genitourinary Reconstructive Surgery Chairman and Program Director Professor Department of Urology Eastern Virginia Medical School; Sentara Norfolk General Hospital Urology Norfolk, Virginia; Devine-Jordan Center for Reconstructive Surgery and Pelvic Health Urology of Virginia, PLLC Virginia Beach, Virginia

Stephen David Marshall, MD Chief Resident Department of Urology SUNY Downstate College of Medicine Brooklyn, New York Aaron D. Martin, MD, MPH Assistant Professor Department of Urology Louisiana State University Health Sciences Center; Pediatric Urology Children’s Hospital New Orleans New Orleans, Louisiana

James M. McKiernan, MD Chairman Department of Urology New York-Presbyterian Hospital/Columbia University Medical Center New York, New York

Darryl T. Martin, PhD Associate Research Scientist Department of Urology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut

Alan W. McMahon, MD Associate Professor Department of Medicine University of Alberta Edmonton, Alberta, Canada

Neil Martin, MD, MPH Assistant Professor Department of Radiation Oncology Brigham and Women’s Hospital and Dana-Farber Cancer Institute Boston, Massachusetts

Chris G. McMahon, MBBS, FAChSHM Director, Australian Centre for Sexual Health Sydney, New South Wales, Australia

Timothy A. Masterson, MD Associate Professor Department of Urology Indiana University Medical Center Indianapolis, Indiana Ranjiv Mathews, MD Professor of Urology and Pediatrics Director of Pediatric Urology Southern Illinois University School of Medicine Springfi eld, Illinois Surena F. Matin, MD Professor Department of Urology; Medical Director Minimally Invasive New Technology in Oncologic Surgery (MINTOS) The University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, Texas Brian R. Matlaga, MD, MPH Professor James Buchanan Brady Urological Institute Johns Hopkins Medical Institutions Baltimore, Maryland

Thomas A. McNicholas, MB, BS, FRCS, FEBU Consultant Urologist and Visiting Professor Department of Urology Lister Hospital and University of Hertfordshire Stevenage, United Kingdom Kevin T. McVary, MD, FACS Professor and Chairman, Division of Urology Department of Surgery Southern Illinois University School of Medicine Springfield, Illinois Alan K. Meeker, PhD Assistant Professor of Pathology Assistant Professor of Urology Assistant Professor of Oncology Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Kirstan K. Meldrum, MD Chief, Division of Pediatric Urology Professor of Surgery Michigan State University Helen DeVos Children’s Hospital Grand Rapids, Michigan

10/07/18 2:08 PM

xxii

Colaboradores

Cathy Mendelsohn, PhD Professor Departments of Urology, Pathology, and Genetics & Development Columbia University College of Physicians and Surgeons New York, New York Maxwell V. Meng, MD Professor Chief, Urologic Oncology Department of Urology University of California, San Francisco San Francisco, California Jayadev Reddy Mettu, MD, MBBS Department of Urology Wake Forest School of Medicine Winston-Salem, North Carolina Alireza Moinzadeh, MD Director of Robotic Surgery Institute of Urology Lahey Hospital & Medical Center Burlington, Massachusetts; Assistant Professor Department of Urology Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts Manoj Monga, MD, FACS Director, Stevan B. Streem Center for Endourology and Stone Disease Glickman Urological and Kidney Institute Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Allen F. Morey, MD, FACS Professor Department of Urology University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Todd M. Morgan, MD Assistant Professor Department of Urology University of Michigan Ann Arbor, Michigan Ravi Munver, MD, FACS Vice Chairman Chief of Minimally Invasive and Robotic Urologic Surgery Department of Urology Hackensack University Medical Center Hackensack, New Jersey; Associate Professor of Surgery (Urology) Department of Surgery Division of Urology Rutgers New Jersey Medical School Newark, New Jersey

C0805.indd xxii

Stephen Y. Nakada, MD, FACS Professor and Chairman The David T. Uehling Chair of Urology Department of Urology University of Wisconsin School of Medicine and Public Health; Chief of Service Department of Urology University of Wisconsin Hospital and Clinics Madison, Wisconsin Leah Yukie Nakamura, MD Associate in Urology Orange County Urology Associates Laguna Hills, California Neema Navai, MD Assistant Professor Department of Urology The University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, Texas Joel B. Nelson, MD Frederic N. Schwentker Professor and Chairman Department of Urology University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania Diane K. Newman, DNP, ANP-BC, FAAN Adjunct Associate Professor of Urology in Surgery Division of Urology Research Investigator Senior Perelman School of Medicine University of Pennsylvania; Co-Director, Penn Center for Continence and Pelvic Health Division of Urology Penn Medicine Philadelphia, Pennsylvania Paul L. Nguyen, MD Associate Professor Department of Radiation Oncology Harvard Medical School; Director of Prostate Brachytherapy Department of Radiation Oncology Brigham and Women’s Hospital and Dana-Farber Cancer Institute Boston, Massachusetts J. Curtis Nickel, MD, FRCSC Professor and Canada Research Chair Department of Urology Queen’s University Kingston, Ontario, Canada Craig Stuart Niederberger, MD, FACS Clarence C. Saelhof Professor and Head Department of Urology University of Illinois at Chicago College of Medicine Professor of Bioengineering University of Illinois at Chicago College of Engineering Chicago, Illinois

Victor W. Nitti, MD Professor Urology and Obstetrics & Gynecology NYU Langone Medical Center New York, New York Victoria F. Norwood, MD Robert J. Roberts Professor of Pediatrics Chief of Pediatric Nephrology Department of Pediatrics University of Virginia Charlottesville, Virginia L. Henning Olsen, MD, DMSc, FEAPU, FEBU Professor Department of Urology & Institute of Clinical Medicine Section of Pediatric Urology Aarhus University Hospital & Aarhus University Aarhus, Denmark Aria F. Olumi, MD Associate Professor of Surgery/Urology Department of Urology Massachusetts General Hospital/Harvard Medical School Boston, Massachusetts Michael Ordon, MD, MSc, FRCSC Assistant Professor Division of Urology University of Toronto Toronto, Ontario, Canada David James Osborn, MD Assistant Professor Division of Urology Walter Reed National Military Medical Center Uniformed Services University Bethesda, Maryland Nadir I. Osman, PhD, MRCS Department of Urology The Royal Hallmashire Hospital Sheffi eld Teaching Hospitals Sheffi eld, South Yorkshire, United Kingdom Michael C. Ost, MD Associate Professor and Vice Chairman Department of Urology University of Pittsburgh Medical Center; Chief, Division of Pediatric Urology Children’s Hospital of Pittsburgh at the University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania Lance C. Pagliaro, MD Professor Department of Genitourinary Medical Oncology The University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, Texas

10/07/18 2:08 PM

Colaboradores

xxiii

Ganesh S. Palapattu, MD Chief of Urologic Oncology Associate Professor Department of Urology University of Michigan Ann Arbor, Michigan

Curtis A. Pettaway, MD Professor Department of Urology The University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, Texas

Jay D. Raman, MD Associate Professor Surgery (Urology) Penn State Milton S. Hershey Medical Center Hershey, Pennsylvania

Drew A. Palmer, MD Institute of Urology Lahey Hospital & Medical Center Burlington, Massachusetts; Clinical Associate Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts

Louis L. Pisters, MD Professor Department of Urology The University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, Texas

Art R. Rastinehad, DO Director of Interventional Urologic Oncology Assistant Professor of Radiology and Urology The Arthur Smith Institute for Urology and Interventional Radiology Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine New York, New York

Jeffrey S. Palmer, MD, FACS, FAAP Director Pediatric and Adolescent Urology Institute Cleveland, Ohio Lane S. Palmer, MD, FACS, FAAP Professor and Chief Pediatric Urology Cohen Children’s Medical Center of New York/Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine Long Island, New York John M. Park, MD Cheng Yang Chang Professor of Pediatric Urology Department of Urology University of Michigan Medical School Ann Arbor, Michigan J. Kellogg Parsons, MD, MHS, FACS Associate Professor Department of Urology Moores Comprehensive Cancer Center University of California, San Diego La Jolla, California Alan W. Partin, MD, PhD Professor and Director of Urology Department of Urology Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, Maryland Margaret S. Pearle, MD, PhD Professor Departments of Urology and Internal Medicine University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Craig A. Peters, MD Professor of Urology University of Texas Southwestern Medical Center; Chief, Section of Pediatric Urology Children’s Health System Dallas, Texas Andrew Peterson, MD, FACS Associate Professor Urology Residency Program Director Surgery Duke University Durham, North Carolina

C0805.indd xxiii

Emilio D. Poggio, MD Associate Professor of Medicine Cleveland Clinic Learner College of Medicine; Medical Director, Kidney and Pancreas Transplant Program Department of Nephrology and Hypertension Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Hans G. Pohl, MD, FAAP Associate Professor of Urology and Pediatrics Children’s National Medical Center Washington, DC Michel Arthur Pontari, MD Professor Department of Urology Temple University School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania John C. Pope, IV, MD Professor Departments of Urologic Surgery and Pediatrics Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Glenn M. Preminger, MD Professor and Chief Division of Urology Duke University Medical Center Durham, North Carolina Mark A. Preston, MD, MPH Instructor in Surgery Division of Urology Brigham and Women’s Hospital/Harvard Medical School Boston, Massachusetts Raymond R. Rackley, MD Professor of Surgery Glickman Urological and Kidney Institute Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Soroush Rais-Bahrami, MD Assistant Professor of Urology and Radiology Department of Urology University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama

Yazan F.H. Rawashdeh, MD, PhD, FEAPU Consultant Pediatric Urologist Department of Urology Section of Pediatric Urology Aarhus University Hospital Aarhus, Denmark Shlomo Raz, MD Professor of Urology Department of Urology Division of Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery UCLA School of Medicine Los Angeles, California Ira W. Reiser, MD Clinical Associate Professor of Medicine State University of New York Health Science Center at Brooklyn; Attending Physician and Chairman Emeritus Department of Medicine Division of Nephrology and Hypertension Brookdale University Hospital and Medical Center Brooklyn, New York W. Stuart Reynolds, MD, MPH Assistant Professor Department of Urologic Surgery Vanderbilt University Nashville, Tennessee Koon Ho Rha, MD, PhD, FACS Professor Department of Urology Urological Science Institute Yonsei University College of Medicine Seoul, South Korea Kevin R. Rice, MD Urologic Oncologist Urology Service, Department of Surgery Walter Reed National Military Medical Center Bethesda, Maryland

10/07/18 2:08 PM

xxiv

Colaboradores

Lee Richstone, MD System Vice Chairman Department of Urology Associate Professor Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine Lake Success, New York; Chief Urology The North Shore University Hospital Manhasset, New York Richard C. Rink, MD, FAAP, FACS Robert A. Garret Professor Pediatric Urology Riley Hospital for Children Indiana University School of Medicine; Faculty Pediatric Urology Peyton Manning Children’s Hospital at St. Vincent Indianapolis, Indiana Michael L. Ritchey, MD Professor Department of Urology Mayo Clinic College of Medicine Phoenix, Arizona Larissa V. Rodriguez, MD Professor Vice Chair, Academics Director, Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery (FPMRS) Director, FPMRS Fellowship University of Southern California Institute of Urology Beverly Hills, California Ronald Rodriguez, MD, PhD Professor and Chairman Department of Urology University of Texas Health Science Center at San Antonio San Antonio, Texas; Adjunct Professor Department of Urology Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Claus G. Roehrborn, MD Professor and Chairman Department of Urology University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Lisa Rogo-Gupta, MD Assistant Professor Urogynecology and Pelvic Reconstructive Surgery Urology Stanford University Palo Alto, California

C0805.indd xxiv

Theodore Rosen, MD Professor of Dermatology Baylor College of Medicine; Chief of Dermatology Department of Medicine Michael E. DeBakey VA Medical Center Houston, Texas Ashley Evan Ross, MD, PhD Assistant Professor of Urology, Oncology, and Pathology James Buchanan Brady Urological Institute Johns Hopkins Medicine Baltimore, Maryland Eric S. Rovner, MD Professor of Urology Department of Urology Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina Richard A. Santucci, MD, FACS Specialist-in-Chief Department of Urology Detroit Medical Center; Clinical Professor Department of Osteopathic Surgical Specialties Michigan State College of Osteopathic Medicine Detroit, Michigan Anthony J. Schaeffer, MD Herman L. Kretschmer Professor of Urology Department of Urology Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Edward M. Schaeffer, MD, PhD Associate Professor of Urology and Oncology Johns Hopkins Medicine Baltimore, Maryland Douglas S. Scherr, MD Associate Professor of Urology Clinical Director of Urologic Oncology Department of Urology Weill Medical College of Cornell University New York, New York Francis X. Schneck, MD Associate Professor of Urology Division of Pediatric Urology Children’s Hospital of Pittsburgh at the University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania Michael J. Schwartz, MD, FACS Assistant Professor of Urology Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine New Hyde Park, New York

Karen S. Sfanos, PhD Assistant Professor of Pathology Assistant Professor of Oncology Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Robert C. Shamberger, MD Chief of Surgery Department of Surgery Boston Children’s Hospital; Robert E. Gross Professor of Surgery Department of Surgery Harvard Medical School Boston, Massachusetts Ellen Shapiro, MD Professor of Urology Director, Pediatric Urology Department of Urology New York University School of Medicine New York, New York David S. Sharp, MD Assistant Professor Department of Urology Ohio State University Wexner Medical Center Columbus, Ohio Alan W. Shindel, MD, MAS Associate Professor Department of Urology University of California, Davis Sacramento, California Daniel A. Shoskes, MD, MSc, FRCSC Professor of Surgery (Urology) Glickman Urological and Kidney Institute Department of Urology Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Aseem Ravindra Shukla, MD Director of Minimally Invasive Surgery Pediatric Urology The Children’s Hospital of Philadelphia Philadelphia, Pennsylvania Eila C. Skinner, MD Professor and Chair Department of Urology Stanford University Stanford, California Ariana L. Smith, MD Associate Professor of Urology Penn Medicine, Perelman School of Medicine Division of Urology Hospital of the University of Pennsylvania University of Pennsylvania Health System Philadelphia, Pennsylvania

10/07/18 2:08 PM

Colaboradores Armine K. Smith, MD Assistant Professor of Urology and Director of Urologic Oncology at Sibley Hospital James Buchanan Brady Urological Institute Johns Hopkins University; Assistant Professor of Urology Department of Urology George Washington University Washington, DC Joseph A. Smith, Jr., MD William L. Bray Professor of Urology Department of Urologic Surgery Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee Warren T. Snodgrass, MD Co-Director, PARC Urology Dallas, Texas Graham Sommer, MD Professor of Radiology Division of Diagnostic Radiology Stanford University School of Medicine Stanford, California Rene Sotelo, MD Chairman, Department of Urology Minimally Invasive and Robotic Surgery Center Instituto Médico La Floresta Caracas, Miranda, Venezuela Mark J. Speakman, MBBS, MS, FRCS Consultant Urological Surgeon Department of Urology Musgrove Park Hospital; Consultant Urologist Nuffi eld Hospital Taunton, Somerset, United Kingdom Philippe E. Spiess, MD, MS, FRCS(C) Associate Member Department of Genitourinary Oncology Moffi tt Cancer Center; Associate Professor Department of Urology University of South Florida Tampa, Florida Samuel Spitalewitz, MD Associate Professor of Clinical Medicine State University of New York Health Science Center at Brooklyn; Attending Physician Division of Nephrology and Hypertension Supervising Physician of Nephrology and Hypertension, Outpatient Services Brookdale University Hospital and Medical Center Brooklyn, New York Ramaprasad Srinivasan, MD, PhD Head, Molecular Cancer Section Urologic Oncology Branch Center for Cancer Research National Cancer Institute National Institutes of Health Bethesda, Maryland

C0805.indd xxv

Joph Steckel, MD, FACS Department of Urology North Shore-LIJ Health System New Hyde Park, New York; Vice Chairman, Department of Urology North Shore University Hospital Manhasset, New York Andrew J. Stephenson, MD, MBA, FACS, FRCS(C) Associate Professor of Surgery Department of Urology Cleveland Clinic Lerner College of Medicine Case Western Reserve University; Director, Urologic Oncology Glickman Urological and Kidney Institute Cleveland Clinic Cleveland, Ohio

xxv

Edouard J. Trabulsi, MD, FACS Associate Professor Department of Urology Kimmel Cancer Center Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania Chad R. Tracy, MD Assistant Professor Department of Urology University of Iowa Iowa City, Iowa Paul J. Turek, MD, FACS, FRSM Director, the Turek Clinic Beverly Hills and San Francisco, California

Julie N. Stewart, MD Assistant Professor Department of Urology Houston Methodist Hospital Houston, Texas

Robert G. Uzzo, MD, FACS Chairman G. Willing “Wing” Pepper Professor of Cancer Research Department of Surgery Deputy Chief Clinical Offi cer Fox Chase Cancer Center Philadelphia, Pennsylvania

Douglas W. Storm, MD, FAAP Assistant Professor Department of Urology University of Iowa Hospitals and Clinics Iowa City, Iowa

Sandip P. Vasavada, MD Professor of Surgery (Urology) Glickman Urological and Kidney Institute Cleveland Clinic Cleveland, Ohio

Li-Ming Su, MD David A. Cofrin Professor of Urology Chief, Division of Robotic and Minimally Invasive Urologic Surgery Department of Urology University of Florida College of Medicine Gainesville, Florida

David J. Vaughn, MD Professor of Medicine Division of Hematology/Oncology Department of Medicine Abramson Cancer Center at the University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania

Thomas Tailly, MD, MSc Fellow in Endourology Department of Surgery Division of Urology Schulich School of Medicine and Dentistry Western University London, Ontario, Canada

Manish A. Vira, MD Assistant Professor of Urology Vice Chair for Urologic Research The Arthur Smith Institute for Urology Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine Lake Success, New York

Shpetim Telegrafi, MD Associate Professor (Research) of Urology Senior Research Scientist Director, Diagnostic Ultrasound Department of Urology New York University School of Medicine New York, New York

Gino J. Vricella, MD Assistant Professor of Urologic Surgery Urology Division Washington University School of Medicine in St. Louis St. Louis, Missouri

John C. Thomas, MD, FAAP, FACS Associate Professor of Urologic Surgery Department of Urology Division of Pediatric Urology Monroe Carell Jr. Children’s Hospital at Vanderbilt Nashville, Tennessee

John T. Wei, MD, MS Professor Department of Urology University of Michigan Ann Arbor, Michigan

J. Brantley Thrasher, MD Professor and William L. Valk Chair of Urology Department of Urology University of Kansas Medical Center Kansas City, Kansas

10/07/18 2:08 PM

xxvi

Colaboradores

Alan J. Wein, MD, PhD (Hon), FACS Founders Professor of Urology Division of Urology Penn Medicine, Perelman School of Medicine; Chief of Urology Division of Urology Penn Medicine, Hospital of the University of Pennsylvania; Program Director, Residency in Urology Division of Urology Penn Medicine, University of Pennsylvania Health System Philadelphia, Pennsylvania Jeffrey Paul Weiss, MD Professor and Chair Department of Urology SUNY Downstate College of Medicine Brooklyn, New York Robert M. Weiss, MD Donald Guthrie Professor of Surgery/ Urology Department of Urology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Charles Welliver, MD Assistant Professor of Surgery Division of Urology Albany Medical College Albany, New York Hunter Wessells, MD, FACS Professor and Nelson Chair Department of Urology University of Washington Seattle, Washington J. Christian Winters, MD, FACS Professor and Chairman Department of Urology Louisiana State University Health Sciences Center New Orleans, Louisiana

C0805.indd xxvi

J. Stuart Wolf, Jr., MD, FACS David A. Bloom Professor of Urology Associate Chair for Urologic Surgical Services Department of Urology University of Michigan Ann Arbor, Michigan Christopher G. Wood, MD Professor and Deputy Chairman Douglas E. Johnson, M.D. Endowed Professorship in Urology Department of Urology The University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, Texas David P. Wood, Jr., MD Chief Medical Offi cer Beaumont Health; Professor of Urology Department of Urology Oakland University William Beaumont School of Medicine Royal Oak, Michigan Christopher R.J. Woodhouse, MB, FRCS, FEBU Emeritus Professor Adolescent Urology University College London, United Kingdom Stephen Shei-Dei Yang, MD, PhD Professor Department of Urology Buddhist Tzu Chi University Hualien, Taiwan; Chief of Surgery Taipei Tzu Chi Hospital New Taipei, Taiwan

Jennifer K. Yates, MD Assistant Professor Department of Urology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts Chung Kwong Yeung, MBBS, MD, PhD, FRCS, FRACS, FACS Honorary Clinical Professor in Pediatric Surgery and Pediatric Urology Department of Surgery University of Hong Kong; Chief of Pediatric Surgery and Pediatric Urology Union Hospital Hong Kong, China Richard Nithiphaisal Yu, MD, PhD Instructor in Surgery Harvard Medical School; Associate in Urology Department of Urology Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts Lee C. Zhao, MD, MS Assistant Professor Department of Urology New York University New York, New York Jack M. Zuckerman, MD Fellow in Reconstructive Surgery Department of Urology Eastern Virginia Medical School Norfolk, Virginia

10/07/18 2:08 PM

PREFÁCIO Desde que foi publicada pela primeira vez em 1954, Urologia de Campbell-Walsh, (anteriormente, Urologia) tem sido o padrão-ouro para uma revisão abrangente da nossa especialidade. Estamos orgulhosos e temos o prazer de apresentar a 11ª edição deste texto como um sucessor digno para as 10 edições que a precederam. Os quatro volumes permanecem essencialmente uma série de minicompêndios sobre cada assunto principal em Urologia. Há mudanças significativas na organização, no conteúdo e na autoria desta edição, e estas refletem a natureza de constante mudança da nossa área e, para muitos, a passagem de bastão de uma geração para a seguinte. Vinte e dois capítulos totalmente novos foram adicionados, juntamente com 61 novos primeiros autores. Todos os outros capítulos foram revisados, diretrizes novas e revisadas foram incorporadas, e o formato já bem aceito com o uso extensivo do negrito, boxes de pontos-chave e algoritmos foi mantido. O domínio da 11ª edição inclui a impressão e acesso ao texto on-line completo em inglês através do site www.expertconsult.com.

A versão on-line da 11ª edição terão atualizações adicionadas por líderes de opinião periodicamente para refletir mudanças e controvérsias importantes na urologia.

As alterações do conteúdo incluem reestruturação do capítulo sobre princípios básicos dos exames radiológicos em urologia adulta, um novo capítulo de imagem na urologia pediátrica e novos capítulos separados sobre cirurgia, radiografia e anatomia endoscópica do sistema reprodutor masculino, retroperitônio, rins e ureter, adrenais e da pelve feminina e masculina. O capítulo sobre a deficiência androgênica foi ampliado para abranger a saúde integrada dos homens, incluindo os riscos cardiovasculares e síndrome metabólica. Há capítulos adicionados totalmente novos sobre as modalidades básicas de energia na cirurgia urológica, conduta na hemorragia do trato urinário, estratégias para a abordagem médica de cálculos do trato urinário superior, dissecção de linfonodos inguinais, visão geral da avaliação e manejo da incontinência urinária em homens, disfunção do detrusor, complicações relacionadas com a utilização de tela no tratamento de incontinência urinária e do prolapso e a sua reparação e derivação urinária minimamente invasiva. Além disso, no volume de Urologia pediátrica foram adicionados capítulos totalmente novos sobre os princípios da cirurgia laparoscópica e robótica, desordens funcionais do trato urinário inferior, tratamento dos distúrbios de defecação e de urologia de transição e do adolescente. Conteúdo totalmente novo foi introduzido nos capítulos existentes sobre infecções sexualmente transmissíveis, tuberculose e outras infecções oportunistas, conceitos básicos de infertilidade masculina, transtornos do orgasmo masculino e ejaculação, cirurgia para a disfunção erétil, doença de Peyronie, função e disfunção sexual feminina,

hipertensão renovascular e neuropatia isquêmica, transplante renal e manejo não médico de cálculos do trato urinário superior. Dentro da seção de transporte, armazenamento e esvaziamento urinário, foi fornecido para os capítulos sobre fisiologia e farmacologia da bexiga e da uretra, epidemiologia e fisiopatologia da incontinência urinária e prolapso pélvico, noctúria, tratamento conservador da incontinência urinária, fístulas urinárias, disfunção do trato urinário inferior geriátrico e incontinência e terapias adicionais para armazenamento e insuficiência de esvaziamento. Refletindo as mais recentes mudanças na área, o capítulo sobre abordagem minimamente invasiva e endoscópica da hiperplasia benigna da próstata foi totalmente refeito. Na área de câncer, muitos capítulos foram totalmente reescritos para refletir os dados e pensamentos contemporâneos: Basic Principles of Immunology and Immunotherapy in Urologic Oncology, Neoplasias do Testículo, Retroperitoneal Tumors, Open Surgery of the Kidney, Nonsurgical Focal Therapy for Renal Tumors, Cirurgia das Glândulas Adrenais, Management of Metastatic and Invasive Bladder Cancer, Cirurgia Transuretral e Aberta para o Câncer de Bexiga, Biópsia Prostática: Técnicas e Imagens (incluindo técnicas de fusão), Diagnosis and Staging of Prostate Cancer, Vigilância Ativa no Câncer de Próstata, Terapia Focal para o Câncer de Próstata, Radioterapia para o Câncer de Próstata, Management of Biochemical Recurrence after Definitive Therapy for Prostate Cancer e Tumores da Uretra. No volume pediátrico, uma série de capítulos existentes foi totalmente reescrita, tais como: Disorders of Renal Functional Development in Children, Infecção e Inflamação do Trato Geniturinário Pediátrico, Cirurgia do Ureter em Crianças, Válvulas de Uretra Posterior e capítulos separados sobre Management of Abnormalities of the External Genitalia in boys and girls.

Nós, editores, somos gratos pelo apoio da Elsevier, e temos agradecimentos especiais à nossa extraordinária equipe editorial e de apoio: Charlotta Kryhl e Stefanie Jewel-Thomas (Estrategistas Sêniors de Conteúdo), Dee Simpson (Especialista Sênior de Desenvolvimento de Conteúdo) e Kristine Feeherty (Especialista em Produção Editorial).

Sem o seu conhecimento, paciência e gentil empurrão, esta edição não teria sido trazida para impressão em tempo.

Esperamos que sua experiência ao ler esta 11ª edição do manual padrão-ouro da Urologia seja tão agradável quanto a nossa em vê-lo se desenvolver.

Alan J. Wein, MD, PhD (Hon), FACS Para os editores Louis R. Kavoussi, MD, MBA Alan W. Partin, MD, PhD y Craig A. Peters, MD

xxvii

C0810.indd xxvii

10/07/18 2:16 PM

SUMÁRIO Capítulos indicados pelo ícone do mouse estão exclusivamente on-line em inglês

1 Avaliação do Paciente Urológico: História, Exame Físico e Urinálise 1 Glenn S. Gerber, MD e Charles B. Brendler, MD

2 Imagem do Trato Urinário: Princípios Básicos da Tomografia Computadorizada, Imagem de Ressonância Magnética e Radiografia Simples, 26 Jay T. Bishoff, MD, FACS e Art R. Rastinehad, DO

3 Imagem do Trato Urinário: Princípios Básicos da Ultrassonografia Urológica, 63 4 Outcomes Research, 85 Mark S. Litwin, MD, MPH e Jonathan Bergman, MD, MPH

Manish A. Vira, MD e Joph Steckel, MD, FACS

6 Fundamentos da Drenagem do Trato Urinário, 119 Thomas Tailly, MD, MSc e John D. Denstedt, MD, FRCSC, FACS

7 Princípios da Endoscopia Urológica, 136 Brian D. Duty, MD e Michael J. Conlin, MD, MCR

8 Abordagens Percutâneas do Sistema Coletor do Trato Urinário Superior, 153 J. Stuart Wolf, Jr. MD, FACS

9 Avaliação e Manejo da Hematúria, 183 Stephen A. Boorjian, MD, Jay D. Raman, MD e Daniel A. Barocas, MD, MPH, FACS

10 Fundamentos da Cirurgia Urológica Laparoscópica e Robótica, 195

TE NA EN

EB W

SOM

Michael Ordon, MD, MSc, FRCSC, Louis Eichel, MD e Jaime Landman, MD

11 Basic Energy Modalities in Urologic Surgery, 225 Shubha De, MD, FRCPC, Manoj Monga, MD, FACS e Bodo E. Knudsen, MD, FRCSC

16 Doenças Cutâneas da Genitália Externa, 387 Richard Edward Link, MD, PhD e Theodore Rosen, MD

17 Tuberculose e Infecções Parasitárias do Trato Geniturinário, 421 Alicia H. Chang, MD, MS, Brian G. Blackburn, MD e Michael H. Hsieh, MD, PhD

PARTE IV

Biologia Molecular e Celular

18 Basic Principles of Immunology and Immunotherapy in Urologic Oncology, 447

TE NA EN

Charles G. Drake, MD, PhD

19 Molecular Genetics and Cancer Biology, 447

TE NA EN

Mark L. Gonzalgo, MD, PhD, Karen S. Sfanos, PhD e Alan K. Meeker, PhD

20 Principles of Tissue Engineering, 447

TE NA EN

EB W

5 Princípios Fundamentais do Cuidado Perioperatório, 100

Michel Arthur Pontari, MD

EB W

PARTE II Princípios Básicos da Cirurgia Urológica

15 Doenças Sexualmente Transmissíveis, 371

EB W

TE NA EN

EB W

SOM

Bruce R. Gilbert, MD, PhD e Pat. F. Fulgham, MD

Philip M. Hanno, MD, MPH

SOM

Tomada de Decisão Clínica

SOM

PARTE I

14 Síndrome da Bexiga Dolorosa (Cistite Intersticial) e Transtornos Relacionados, 334

SOM

VOLUME 1

Anthony Atala, MD

PARTE V Função Reprodutiva e Sexual 21 Anatomia Cirúrgica, Radiográfica e Endoscópica do Sistema Reprodutor Masculino, 498 Parviz K. Kavoussi, MD, FACS

22 Fisiologia do Sistema Reprodutor Masculino, 516 Paul J. Turek, MD. FACS, FRSM

23 Saúde Masculina Integrada: Deficiência de Androgênio, Risco Cardiovascular e Síndrome Metabólica, 538 J. Kellogg Parsons, MD, MHS, FACS e Tung-Chin Hsieh, MD

24 Infertilidade Masculina, 556 Craig Stuart Niederberger, MD, FACS

25 Tratamento Cirúrgico da Infertilidade Masculina, 580 Marc Goldstein, MD, DSc (Hon), FACS

26 Fisiologia da Ereção Peniana e Fisiopatologia da Disfunção Erétil, 612 Tom F. Lue, MD, ScD (Hon), FACS

PARTE III Infecções e Inflamação 12 Infecções do Trato Urinário, 237 Anthony J. Schaeffer, MD, Richard S. Matulewicz, MS, MD e David James Klumpp, PhD

13 Transtornos Inflamatórios e Dolorosos do Trato Geniturinário Masculino: Prostatite e Transtornos Dolorosos Relacionados, Orquite e Epididimite, 304 J. Curtis Nickel, MD, FRCSC

27 Avaliação e Manejo da Disfunção Erétil, 643 Arthur L. Burnett, MD, MBA, FACS, II

28 Priapismo, 669 Gregory A. Broderick, MD

29 Distúrbios do Orgasmo Masculino e Ejaculação, 692 Chris G. McMahon, MBBS, FAChSHM

30 Cirurgia para Disfunção Erétil, 709 J. Francois Eid, MD

xxix

C0815.indd xxix

12/07/18 4:35 PM

xxx

Sumário

31 Diagnóstico e Tratamento da Doença de Peyronie, 722 TE NA EN

EB W

SOM

Laurence A. Levine, MD, FACS e Stephen Larsen, MD

32 Sexual Function and Dysfunction in the Female, 749 Alan W. Shindel, MD, MAS e Irwin Goldstein, MD

49 Manejo da Obstrução do Trato Urinário Superior, 1104 Stephen Y. Nakada, MD, FACS e Sara L. Best, MD

50 Trauma do Trato Urinário Superior, 1148 Richard A. Santucci, MD, FACS e Mang L. Chen, MD

34 Neoplasias dos Testículos, 784 Andrew J. Stephenson, MD, MBA, FACS, FRCS(C) e Timothy D. Gilligan, MD, MS

TE NA EN

EB W

SOM

35 Cirurgia dos Tumores do Testículo, 815

David A. Leavitt, MD, Jean J. M. C. H. de la Rosette, MD, PhD e David M. Hoenig, MD

38 Tumores da Uretra, 879 David S. Sharp, MD e Kenneth W. Angermeier, MD

39 Dissecção de Linfonodo Inguinal, 890 Kenneth W. Angermeier, MD, Rene Sotelo, MD e David S. Sharp, MD

40 Cirurgia do Pênis e da Uretra, 907 Kurt A. McCammon, MD, FACS, Jack M. Zuckerman, MD e Gerald H. Jordan, MD, FACS, FAAP (Hon), FRCS (Hon)

41 Cirurgia do Escroto e das Vesículas Seminais, 946 Frank A. Celigoj, MD e Raymond A. Costabile, MD

PARTE VII

Fisiologia e Fisiopatologia Renal

42 Anatomia Cirúrgica, Radiológica e Endoscópica do Rim e do Ureter, 967

SOM

EB W EB W

SOM

Robert M. Weiss, MD e Darryl T. Martin, PhD

B978-53204.16/ElsevirdtoaL44 Renal Physiology and Pathophysiology , 978 Daniel A. Shoskes, MD, MSc, FRCSC e Alan W. McMahon, MD

45 Hipertensão e Nefropatia Isquêmica, 1028 Frederick A. Gulmi, MD, Ira W. Reiser, MD e Samuel Spitalewitz, MD

Brian M. Benway, MD e Sam B. Bhayani, MD, MS

PARTE X Neoplasias das Vias Urinárias Superiores 56 Tumores Renais Benignos, 1300 Vitaly Margulis, MD, Jose A. Karam, MD, Surena F. Matin, MD e Christopher G. Wood, MD

57 Tumores Renais Malignos, 1314 Steven C. Campbell, MD, PhD e Brian R. Lane, MD, PhD

58 Tumores Uroteliais das Vias Urinárias Superiores e do Ureter, 1365 Armine K. Smith, MD, Surena F. Matin, MD e Thomas W. Jarrett, MD

59 Retroperitoneal Tumors , 1403

TE NA EN

Philippe E. Spiess, MD, MS, FRCS(C), Dan Leibovici, MD e Louis L. Pisters, MD

60 Open Surgery of the Kidney , 1403

TE NA EN

Aria F. Olumi, MD, Mark A. Preston, MD, MPH e Michael L. Blute, MD, Sr.

61 Cirurgia Laparoscópica e Robótica do Rim, 1446 Michael J. Schwartz, MD, FACS, Soroush Rais-Bahrami, MD e Louis R. Kavoussi, MD, MBA

62 Nonsurgical Focal Therapy for Renal Tumors, 1484

TE NA EN

Chad R. Tracy, MD e Jeffrey A. Cadeddu, MD

63 Treatment of Advanced Renal Cell Carcinoma, 1484

TE NA EN

EB W

David A. Goldfarb, MD, Emilio D. Poggio, MD e Sevag Demirjian, MD

55 Litíase do Trato Urinário Inferior, 1291

EB W

EB W

46 Etiology, Pathogenesis, and Management of Renal Failure , 1041

Brian R. Matlaga, MD, MPH, Amy E. Krambeck, MD e James E. Lingeman, MD

EB W

43 Physiology and Pharmacology of the Renal Pelvis and Ureter , 978

54 Manejo Cirúrgico dos Cálculos no Trato Urinário Superior, 1260

EB W

Mohamed Aly Elkoushy, MD, MSc, PhD e Sero Andonian, MD, MSc, FRCS (C), FACS

SOM

Michael E. Lipkin, MD, Michael N. Ferrandino, MD e Glenn M. Preminger, MD

36 Laparoscopic and Robotic-Assisted Retroperitoneal Lymphadenectomy for Testicular Tumors, 838

Curtis A. Pettaway, MD, Juanita M. Crook, MD, FRCPC e Lance C. Pagliaro, MD

TE NA EN

52 Avaliação e Manejo Médico da Litíase Urinária, 1200

53 Estratégias de Manejo não Médico de Cálculos do Trato Urinário Superior, 1235

37 Tumores do Pênis, 846

TE NA EN

Margaret S. Pearle, MD, PhD, Jodi A. Antonelli, MD e Yair Lotan, MD

Kevin R. Rice, MD, Clint K. Cary, MD, MPH, Timothy A. Masterson, MD e Richard S. Foster, MD

Mohamad E. Allaf, MD e Louis R. Kavoussi, MD, MBA

TE NA EN

51 Litíase Urinária: Etiologia, Epidemiologia e Patogênese, 1170

SOM

Drew A. Palmer, MD e Alireza Moinzadeh, MD

Litíase Urinária e Endourologia

SOM

33 Surgical, Radiographic, and Endoscopic Anatomy of the Retroperitoneum, 749

PARTE IX

SOM

Genitália Masculina

SOM

EB W

SOM

PARTE VI TE NA EN

Ramaprasad Srinivasan, MD, PhD e W. Marston Linehan, MD

47 Transplante Renal, 1069

VOLUME 2

48 Fisiopatologia da Obstrução do Trato Urinário, 1089 Kirstan K. Meldrum, MD

C0815.indd xxx

As Glândulas Adrenais

64 Anatomia Cirúrgica e Radiológica das Glândulas Adrenais, 1519 Ravi Munver, MD, FACS, Jennifer K. Yates, MD e Michael C. Degen, MD, MA

65 Pathophysiology, Evaluation, and Medical Management of Adrenal Disorders, 1528

TE NA EN

EB W

PARTE VIII Obstrução e Trauma do Trato Urinário Superior

PARTE XI

SOM

Hans Albin Gritsch, MD e Jeremy Matthew Blumberg, MD

Alexander Kutikov, MD, FACS, Paul L. Crispen, MD e Robert G. Uzzo, MD, FACS

12/07/18 4:35 PM

Sumário

Roger R. Dmochowski, MD, MMHC, FACS, David James Osborn, MD e W. Stuart Reynolds, MD, MPH

67 Anatomia Cirúrgica, Radiográfica e Endoscópica da Pelve Feminina, 1597

Failure, 2039

SOM

71 Avaliação e Manejo de Mulheres com Incontinência Urinária e Prolapso Pélvico, 1697

TE NA EN

EB W

SOM

Hashim Hashim, MBBS, MRCS (Eng), MD, FEBU, FRCS (Urol) e Paul Abrams, MD, FRCS

73 Urodynamic and Video-Urodynamic Evaluation of the Lower Urinary Tract, 1718

TE NA EN

Tomas L. Griebling, MD, MPH

89 Urinary Tract Fistulae, 2103

TE NA EN

Gopal H. Badlani, MD, FACS, Dirk J.M.K. De Ridder, MD, PhD, Jayadev Reddy Mettu, MD, MBBS e Eric S. Rovner, MD

B978-53204.16/ElsevirdtoaL90 Bladder and Female Urethral Diverticula, 2103

TE NA EN

Eric S. Rovner, MD

B978-53204.16/ElsevirdtoaL91

Surgical Procedures for Sphincteric Incontinence in the Male : The Artificial Urinary Sphincter and Perineal Sling Procedures, 2103

TE NA EN

EB W

72 Avaliação e Tratamento de Homens com Incontinência Urinária, 1710

B978-53204.16/ElsevirdtoaL88 Aging and Geriatric Urology, 2039

EB W

Kathleen C. Kobashi, MD, FACS

Timothy B. Boone, MD, PhD e Julie N. Stewart, MD

EB W

Alan J. Wein, MD, PhD (Hon), FACS

TE NA EN

EB W

EB W

70 Pathophysiology and Classifi cation of Lower Urinary Tract Dysfunction: Overview, 1631

SOM

B978-53204.16/ElsevirdtoaL87 Additional Therapies for Storage and Emptying

Toby C. Chai, MD e Lori A. Birder, PhD TE NA EN

SOM

Sender Herschorn, MD, FRCSC SOM

SOM

69 Physiology and Pharmacology of the Bladder and Urethra, 1631

TE NA EN

EB W

EB W

TE NA EN

B978-53204.61/ElsevirdtoaL86 Injection Therapy for Urinary Incontinence, 2039

EB W

Benjamin I. Chung, MD, Graham Sommer, MD e James D. Brooks, MD

TE NA EN

Shlomo Raz, MD e Lisa Rogo-Gupta, MD

SOM

68 Anatomia Cirúrgica, Radiográfica e Endoscópica da Pelve Masculina, 1611

85 Complications Related to the Use of Mesh and Their Repair, 2039

EB W

Larissa V. Rodriguez, MD e Leah Yukie Nakamura, MD

SOM

84 Slings: Autólogo, Biológico, Sintético e Médio-uretral, 1987

SOM

Transporte, Armazenamento e Esvaziamento Urinário

SOM

PART XII

TE NA EN

J. Christian Winters, MD, FACS, Ariana L. Smith, MD e Ryan M. Krlin, MD

SOM

Sey Kiat Lim, MBBS, MRCS (Edinburgh), Mmed (Cirurgia), FAMS (Urologia) e Koon Ho Rha, MD, PhD, FACS

83 Vaginal and Abdominal Reconstructive Surgery for Pelvic Organ Prolapse, 1939

EB W

66 Cirurgia das Glândulas Suprarrenais, 1577

xxxi

Hunter Wessells, MD, FACS e Andrew Peterson, MD, FACS

76 Bexiga Hiperativa, 1796 SOM

EB W

TE NA EN

77 The Underactive Detrusor, 1807

TE NA EN

EB W

SOM

Christopher R. Chapple, MD, FRCS (Urol) e Nadir I. Osman, PhD, MRCS

78 Nocturia, 1807

TE NA EN

EB W

SOM

Karl-Erik Andersson, MD, PhD e Alan J. Wein, MD, PhD (Hon), FACS

81 Electrical Stimulation and Neuromodulation in Storage and Emptying Failure, 1875 Sandip P. Vasavada, MD e Raymond R. Rackley, MD

82 Cirurgia de Suspensão Retropúbica para Incontinência em Mulheres, 1918 Christopher R. Chapple, MD, FRCS (Urol)

C0815.indd xxxi

95 Cirurgia Aberta e Transuretral para o Câncer de Bexiga, 2242 Neema Navai, MD e Colin P.N. Dinney, MD

96 Robotic and Laparoscopic Bladder Surgery, 2254

TE NA EN

Lee Richstone, MD e Douglas S. Scherr, MD

B978-53204.16/ElsevirdtoaL97 Use of Intestinal Segments in Urinary

TE NA EN

Diversion, 2254 Douglas M. Dahl, MD, FACS

98 Cutaneous Continent Urinary Diversion, 2344

TE NA EN

G. Joel DeCastro, MD, MPH, James M. McKiernan, MD e Mitchell C. Benson, MD

99 Orthotopic Urinary Diversion, 2344

TE NA EN

EB W

EB W

SOM

Diane K. Newman, DNP, ANP-BC, FAAN e Kathryn L. Burgio, PhD TE NA EN

Thomas J. Guzzo, MD, MPH e David J. Vaughn, MD

EB W

80 Conservative Management of Urinary Incontinence: Behavioral and Pelvic Floor Therapy and Urethral and Pelvic Devices, 1875

TE NA EN

EB W

79 Pharmacologic Management of Lower Urinary Tract Storage and Emptying Failure, 1807

94 Management of Metastatic and Invasive Bladder Cancer, 2223

EB W

TE NA EN

EB W

SOM

Jeffrey Paul Weiss, MD e Stephen David Marshall, MD

J. Stephen Jones, MD, MBA, FACS EB W

Marcus John Drake, DM, MA, FRCS (Urol)

93 Câncer de Bexiga não Musculoinvasivo (Ta, T1 e CIS), 2205 SOM

Alan J. Wein, MD, PhD (Hon), FACS e Roger R. Dmochowski, MD, MMHC, FACS

David P. Wood, MD, Jr

SOM

75 Neuromuscular Dysfunction of the Lower Urinary Tract, 1718

92 Tumores da Bexiga, 2184

SOM

EB W

SOM

Gary E. Lemack, MD e Jennifer Tash Anger, MD, MPH TE NA EN

PARTE XIII Distúrbios Benignos e Malignos da Bexiga

SOM

74 Urinary Incontinence and Pelvic Prolapse: Epidemiology and Pathophysiology, 1718

SOM

EB W

SOM

Victor W. Nitti, MD e Benjamin M. Brucker, MD TE NA EN

Eila C. Skinner, MD e Siamak Daneshmand, MD

100 Derivação Urinária Minimamente Invasiva, 2369 Khurshid A. Guru, MD

101 Trauma do Trato Genital e Urinário Inferior, 2379 Allen F. Morey, MD, FACS e Lee C. Zhao, MD, MS

12/07/18 4:35 PM

Sumário TE NA EN

102 Development, Molecular Biology, and Physiology of the Prostate, 2393 Ashley Evan Ross, MD, PhD e Ronald Rodriguez, MD, PhD

103 Hiperplasia Prostática Benigna: Etiologia, Fisiopatologia, Epidemiologia e História Natural, 2425 EB W

SOM

Claus G. Roehrborn, MD TE NA EN

104 Evaluation and Nonsurgical Management of Benign Prostatic Hyperplasia, 2463 Thomas A. McNicholas, MB BS, FRCS, FEBU, Mark J. Speakman, MBBS, MS, FRCS e Roger S. Kirby, MD, FRCS

EB W

SOM

Charles Welliver, MD e Kevin T. McVary, MD, FACS TE NA EN

106 Simple Prostatectomy: Open and Robot-Assisted Laparoscopic Approaches, 2535

Joel B. Nelson, MD

121 Tratamento do Câncer de Próstata Resistente à Castração, 2804 Emmanuel S. Antonarakis, Md, Michael A. Carducci, Md e Mario A. Eisenberger, Md

PART XV Urologia Pediátrica SEÇÃO A

Desenvolvimento e Urologia Pré-Natal

122 Embriologia do Aparelho Geniturinário, 2823 John M. Park, MD

123 Disorders of Renal Functional Development in Children, 2849

TE NA EN

EB W

105 Tratamento Endoscópico e Minimamente Invasivo da Hiperplasia Benigna da Próstata, 2504

B978-53204.16/ElsevirdtoaL120 Hormonal Therapy for Prostate Cancer, 2752

SOM

SOM

EB W

TE NA EN

A Próstata

EB W

PARTE XIV

SOM

xxxii

Victoria F. Norwood, MD e Craig A. Peters, MD

124 Urologia Perinatal, 2873 Richard S. Lee, MD e Joseph G. Borer, MD

Misop Han, MD, MS e Alan W. Partin, MD, PhD

108 Prostate Cancer Tumor Markers, 2565 Todd M. Morgan, MD, Ganesh S. Palapattu, MD, Alan W. Partin, MD, PhD e John T. Wei, MD, MS

109 Biópsia da Próstata: Técnicas e Aquisição de Imagens, 2579 Leonard G. Gomella, MD, FACS, Ethan J. Halpern, MD, MSCE e Edouard J. Trabulsi, MD, FACS

110 Patologia das Neoplasias Prostáticas, 2593 SOM

EB W

TE NA EN

111

Diagnosis and Staging of Prostate Cancer, 2601 Stacy Loeb, MD, MSc e James A. Eastham, MD William J. Catalona, MD e Misop Han, MD, MS

113 Vigilância Ativa do Câncer de Próstata, 2628

Thomas F. Kolon, MD, MS e Douglas A. Canning, MD

126 Imagem Urogenital Pediátrica, 2909 Aaron D. Martin, MD, MPH e Hans G. Pohl, MD, FAAP

127 Infecção e Inflamação do Trato Geniturinário Pediátrico, 2926 Christopher S. Cooper, MD, FAAP, FACS e Douglas W. Storm, MD, FAAP

128 Core Principles of Perioperative Management in Children, 2949-2974

TE NA EN

Carlos R. Estrada, MD, Jr. e Lynne R. Ferrari, MD

B978-53204.16/ElsevirdtoaL129 Principles of Laparoscopic and Robotic

TE NA EN

EB W

112 Tratamento do Câncer de Próstata Localizado, 2609

125 Avaliação do Paciente Urológico Pediátrico, 2893

EB W

Jonathan I. Epstein, MD

Princípios Básicos

SOM

EB W

SOM

Andrew J. Stephenson, MD, MBA, FACS, FRCS(C) e Eric A. Klein, MD TE NA EN

SEÇÃO B

SOM

107 Epidemiologia, Etiologia e Prevenção do Câncer de Próstata, 2543

Surgery in Children, 2949-2974 Pasquale Casale, MD

Herbert Ballentine Carter, MD e Marc Arnaldo Dall’Era, MD

116 Radioterapia para Câncer da Próstata, 2685

117 Terapia Focal para o Câncer de Próstata, 2711

TE NA EN

EB W

SOM

Hashim U. Ahmed, PhD, FRCS (Urol), BM, BCh, BA (Hons) e Mark Emberton, MD, MBBS, FRCS (Urol), BSc

118 Treatment of Locally Advanced Prostate Cancer, 2752 119 Management of Biochemical Recurrence after Definitive Therapy for Prostate Cancer, 2752 Eugene Kang Lee, MD e J. Brantley Thrasher, MD

C0815.indd xxxii

B978-53204.16/ElsevirdtoaL131 Renal Dysgenesis and Cystic Disease

SOM SOM

Ellen Shapiro, MD e Shpetim Telegrafi, MD TE NA EN

of the Kidney, 2975 John C. Pope, MD, IV

132 Congenital Urinary Obstruction: Pathophysiology, 3043

TE NA EN

Craig A. Peters, MD

133 Cirurgia do Ureter em Crianças, 3057 L. Henning Olsen, MD, DMSc, FEAPU, FEBU e Yazan F.H. Rawashdeh, MD, PhD, FEAPU

134 Ureter Ectópico, Ureterocele e Anomalias Ureterais, 3075 Craig A. Peters, MD e Cathy Mendelsohn, PhD

135 Surgical Management of Pediatric Stone Disease, 3102

TE NA EN

EB W

TE NA EN

EB W

SOM

Maxwell V. Meng, MD e Peter R. Carroll, MD, MPH

TE NA EN

EB W

Anthony V. D’Amico, MD, PhD, Paul L. Nguyen, MD, Juanita M. Crook, MD, FRCPC, Ronald C. Chen, MD, MPH, Bridget F. Koontz, MD, Neil Martin, MD, MPH, W. Robert Lee, MD, MEd, MS e Theodore L. DeWeese, MD, MPH

130 Anomalies of the Upper Urinary Tract, 2975

EB W

Li-Ming Su, MD, Scott M. Gilbert, MD e Joseph A. Smith, MD, Jr.

Condições das Vias Urinárias Superiores EB W

115 Prostatectomia Radical e Linfadenectomia Pélvica Laparoscópica e Assistida por Robótica, 2663

SEÇÃO C

SOM

Edward A. Schaeffer, MD, PhD, Alan W. Partin, MD, PhD e Herbert Lepor, MD

SOM

114 Prostatectomia Radical Aberta, 2641

Francis X. Schneck, MD e Michael C. Ost, MD

12/07/18 4:35 PM

Sumário

Condições das Vias Urinárias Inferiores

B978-53204.16X/ElsevirdtoaLScnD—wUyTC136 Development and Assessment of Lower Urinary

Tract Function in Children, 3102 Chung Kwong Yeung, MBBS, MD, PhD, FRCS, FRACS, FACS, Stephen Shei-Dei Yang, MD, PhD e Piet Hoebeke, MD, PhD Antoine E. Khoury, MD, FRCSC, FAAP e Darius J. Bägli, MDCM, FRCSC, FAAP, FACS

138 Anomalias da Bexiga Urinária em Crianças, 3173 Dominic Frimberger, MD e Bradley P. Kropp, MD, FAAP, FACS

139 Complexo Extrofia-Epispádia, 3182

Warren T. Snodgrass, MD e Nicol Corbin Bush, MD, MSCS

148 Etiologia, Diagnóstico e Tratamento de Testículos que não Desceram, 3430 Julia Spencer Barthold, MD e Jennifer A. Hagerty, DO

149 Management of Abnormalities of the Genitalia in Girls, 3453

TE NA EN

EB W

137 Refluxo Vesicoureteral, 3134

147 Hipospádias, 3399

SOM

EB W

SOM

SEÇÃO D TE NA EN

xxxiii

Martin Kaefer, MD

150 Distúrbios do Desenvolvimento Sexual: Etiologia, Avaliação e Tratamento Médico, 3469 David Andrew Diamond, MD e Richard Nithiphaisal Yu, MD, PhD

John P. Gearhart, MD e Ranjiv Mathews, MD

142 Neuromuscular Dysfunction of the Lower Urinary Tract in Children, 3272-3316

EB W

SOM

Dawn Lee MacLellan, MD, FRCSC e Stuart B. Bauer, MD TE NA EN

B978-53204.16/ElsevirdtoaL143 Functional Disorders of the Lower Urinary

Tract in Children, 3272-3316 TE NA EN

EB W

SOM

Paul F. Austin, MD e Gino J. Vricella, MD

144 Management of Defecation Disorders, 3317

SOM

EB W

TE NA EN

B978-53204.16/ElsevirdtoaL145 Urinary Tract Reconstruction in Children, 3317

TE NA EN

EB W

SOM

SEÇÃO E

Genitália

146 Management of Abnormalities of the External Genitalia in Boys, 3368

SOM SOM

TE NA EN

Christopher R.J. Woodhouse, MB, FRCS, FEBU

153 Considerações Urológicas no Transplante Renal Pediátrico, 3528 Craig A. Peters, MD

154 Trauma Urogenital Pediátrico, 3538 Douglas A. Hussman, MD

SEÇÃO G

Oncologia

155 Pediatric Urologic Oncology : Renal and Adrenal, 3559

TE NA EN

Michael L. Ritchey, MD e Robert C. Shamberger, MD

156 Pediatric Urologic Oncology : Bladder and Testis, 3559

TE NA EN

EB W

Mark C. Adams, MD, FAAP, David B. Joseph, MD, FACS, FAAP e John C. Thomas, MD, FAAP, FACS

B978-53204.16/ElsevirdtoaL152 Adolescent and Transitional Urology, 3498–3527

EB W

Martin Allan Koyle, MD, FAAP, FACS, FRCSC, FRCS (Eng) e Armando J. Lorenzo, MD, MSc, FRCSC, FAAP, FACS

TE NA EN

Richard C. Rink, MD, FAAP, FACS

SOM

TE NA EN

EB W

SOM

Aseem Ravindra Shukla, MD

151 Surgical Management of Disorders of Sex Development and Cloacal and Anorectal Malformations, 3498–3527

EB W

141 Anomalias Uretrais e das Valvas Uretrais Posteriores, 3252

Reconstrução e Trauma

SOM

Anthony A. Caldamone, MD, MMS, FAAP, FACS e Francisco Tibor Dénes, MD, PhD

SEÇÃO F

EB W

140 Síndrome de Prune-Belly (Abdome em Ameixa Seca), 3234

Fernando A. Ferrer, MD

Índice, I1

Lane S. Palmer, MD, FACS, FAAP e Jeffrey S. Palmer, MD, FACS, FAAP

C0815.indd xxxiii

12/07/18 4:35 PM

VÍDEOS Importance of Survey Scans Chapter 3, Urinary Tract Imaging: Basic Principles of Urologic Ultrasonography Bruce R. Gilbert

Varicocelectomy Chapter 25, Surgical Management of Male Infertility Marc Goldstein

Ureteroscopy and Retrograde Ureteral Access Chapter 7, Principles of Urologic Endoscopy Ben H. Chew John D. Denstedt

Vasography Chapter 25, Surgical Management of Male Infertility Marc Goldstein

“Eye-of-the-Needle” Fluoroscopically Guided Antegrade Access into the Upper Urinary Tract Collecting System Chapter 8, Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract Collecting System J. Stuart Wolf, Jr.

Vasography and Transurethral Resection of the Ejaculatory Ducts Chapter 25, Surgical Management of Male Infertility Marc Goldstein

Glomerulations Chapter 14, Bladder Pain Syndrome (Interstitial Cystitis) and Related Disorders Arndt van Ophoven Tomohiro Ueda

Prosthetic Surgery for Erectile Dysfunction Chapter 30, Surgery for Erectile Dysfunction Drogo K. Montague

Hunner Ulcer Chapter 14, Bladder Pain Syndrome (Interstitial Cystitis) and Related Disorders Arndt van Ophoven Tomohiro Ueda

Implantation of AMS 700 LGX Inflatable Penile Prosthesis Chapter 30, Surgery for Erectile Dysfunction Drogo K. Montague

General Preparation for Vasovasostomy Chapter 25, Surgical Management of Male Infertility Marc Goldstein

Reconstruction for Peyronie Disease: Incision and Grafting Chapter 31, Diagnosis and Management of Peyronie Disease Gerald H. Jordan

Surgical Techniques for Vasovasostomy Chapter 25, Surgical Management of Male Infertility Marc Goldstein

Interaortal Caval Region Chapter 33, Surgical, Radiographic, and Endoscopic Anatomy of the Retroperitoneum James Kyle Anderson

Microsurgical Vasovasostomy (Microdot Suture Placements) Chapter 25, Surgical Management of Male Infertility Marc Goldstein

Right Retroperitoneum Chapter 33, Surgical, Radiographic, and Endoscopic Anatomy of the Retroperitoneum James Kyle Anderson

General Preparation for Vasoepididymostomy Chapter 25, Surgical Management of Male Infertility Marc Goldstein

Left Lumbar Vein Chapter 33, Surgical, Radiographic, and Endoscopic Anatomy of the Retroperitoneum James Kyle Anderson

Preparation for Anastomosis in Vasoepididymostomy Chapter 25, Surgical Management of Male Infertility Marc Goldstein

Lumbar Artery Chapter 33, Surgical, Radiographic, and Endoscopic Anatomy of the Retroperitoneum James Kyle Anderson

xxxv

C0820.indd xxxv

09/07/18 8:41 PM

xxxvi

VĂ­deos

Retroperitoneal Lymph Node Dissection: The Split and Roll Technique Chapter 35, Surgery of Testicular Tumors Kevin R. Rice Clint K.Cary Timothy A. Masterson Richard S. Foster Laparoscopic Retroperitoneal Lymph Node Dissection: Patient 1 Chapter 36, Laparoscopic and Robotic-Assisted Retroperitoneal Lymphadenectomy for Testicular Tumors Frederico R. Romero Soroush Rais-Bahrami Louis R. Kavoussi Laparoscopic Retroperineal Lymph Node Dissection: Patient 2 Chapter 36, Laparoscopic and Robotic-Assisted Retroperitoneal Lymphadenectomy for Testicular Tumors Sylvia Montag Soroush Rais-Bahrami Arvin K. George Michael J. Schwartz Louis R. Kavoussi Total Penectomy Chapter 38, Tumors of the Urethra Kenneth W. Angermeier

Inguinofemoral Lymphadenectomy Chapter 38, Tumors of the Urethra Kenneth W. Angermeier

Male Total Urethrectomy Chapter 38, Tumors of the Urethra Hadley M. Wood Kenneth W. Angermeier

Left Gonadal Vein Chapter 42, Surgical, Radiologic, and Endoscopic Anatomy of the Kidney and Ureter James Kyle Anderson

Left Renal Hilum Chapter 42, Surgical, Radiologic, and Endoscopic Anatomy of the Kidney and Ureter James Kyle Anderson

Right Kidney before Dissection Chapter 42, Surgical, Radiologic, and Endoscopic Anatomy of the Kidney and Ureter James Kyle Anderson

Left Lower Pole Crossing Vessel Chapter 42, Surgical, Radiologic, and Endoscopic Anatomy of the Kidney and Ureter James Kyle Anderson

C0820.indd xxxvi

Ureteroscopy and Retrograde Ureteral Access Chapter 46, Etiology, Pathogenesis, and Management of Renal Failure Ben H. Chew John D. Denstedt Technique of Laparoscopic Live Donor Nephrectomy Chapter 47, Renal Transplantation Michael Joseph Conlin John Maynard Barry Laparoscopic Live Donor Nephrectomy Chapter 47, Renal Transplantation Louis R. Kavoussi

Laparoscopic Pyeloplasty Chapter 49, Management of Upper Urinary Tract Obstruction Frederico R. Romero Soroush Rais-Bahrami Louis R. Kavoussi Robotic-Assisted Laparoscopic Pyeloplasty Chapter 49, Management of Upper Urinary Tract Obstruction Sutchin R. Patel Sean P. Hedican Percutaneous Access to the Kidney in the Management of Calculi Chapter 54, Surgical Management of Upper Urinary Tract Calculi Samuel C. Kim William W. Linmouth Ramsay L. Kuo Ryan E. Paterson Larry C. Munch James E. Lingeman Open Partial Nephrectomy Chapter 60, Open Surgery of the Kidney Andrew C. Novick

Laparoscopic Partial Nephrectomy Chapter 61, Laparoscopic and Robotic Surgery of the Kidney Frederico R. Romero Soroush Rais-Bahrami Louis R. Kavoussi Percutaneous Renal Cryoablation Chapter 62, Nonsurgical Focal Therapy for Renal Tumors Arvin K. George Zhamshid Okhunov Soroush Rais-Bahrami Sylvia Montag Igor Lobko Louis R. Kavoussi Left Adrenal Vein Chapter 64, Surgical and Radiologic Anatomy of the Adrenals James Kyle Anderson

09/07/18 8:41 PM

Vídeos Right Adrenal Vein Chapter 64, Surgical and Radiologic Anatomy of the Adrenals James Kyle Anderson

Overview of Specific Urodynamic Studies Chapter 73, Urodynamic and Video-Urodynamic Evaluation of the Lower Urinary Tract

Laparoscopic Adrenalectomy Chapter 66, Surgery of the Adrenal Glands Frederico R. Romero Soroush Rais-Bahrami Louis R. Kavoussi

The Pelvic Organ Prolapse Quantification (POPQ) System Chapter 74, Urinary Incontinence and Pelvic Prolapse: Epidemiology and Pathophysiology Jennifer T. Anger Gary E. Lemack

Urothelial Cells Responding to Putative Neurotransmitters Chapter 69, Physiology and Pharmacology of the Bladder and Urethra Toby C. Chai Lori A. Birder

Sacral Nerve Stimulation Chapter 81, Electrical Stimulation and Neuromodulation in Storage and Emptying Failure Courtenay Kathryn Moore Sandip P. Vasavada Raymond R. Rackley

Actinomyosin Cross-Bridge Cycling Chapter 69, Physiology and Pharmacology of the Bladder and Urethra Toby C. Chai Lori A. Birder

Afferent Nerve Stimulation Chapter 81, Electrical Stimulation and Neuromodulation in Storage and Emptying Failure Courtenay Kathryn Moore Sandip P. Vasavada Raymond R. Rackley

Digital Imaging Microscopy of a Muscle Myocyte Chapter 69, Physiology and Pharmacology of the Bladder and Urethra Toby C. Chai Lori A. Birder Calcium Spark Development Chapter 69, Physiology and Pharmacology of the Bladder and Urethra Toby C. Chai Lori A. Birder Discussion of Normal Lower Urinary Tract Function Chapter 71, Evaluation and Management of Women with Urinary Incontinence and Pelvic Prolapse Live Patient Interview Chapter 71, Evaluation and Management of Women with Urinary Incontinence and Pelvic Prolapse Case Study of a Patient with Mixed Urinary Incontinence Chapter 71, Evaluation and Management of Women with Urinary Incontinence and Pelvic Prolapse Examination of a Patient with Significant Anterior Vaginal Wall Prolapse Chapter 71, Evaluation and Management of Women with Urinary Incontinence and Pelvic Prolapse Case Study of a Patient with Symptomatic Prolapse and Incontinence Chapter 71, Evaluation and Management of Women with Urinary Incontinence and Pelvic Prolapse Demonstration of “Eyeball” Filling Study in a Patient with Incontinence and Prolapse Chapter 71, Evaluation and Management of Women with Urinary Incontinence and Pelvic Prolapse Q-tip Test in a Patient with Minimal Urethral Mobility Chapter 71, Evaluation and Management of Women with Urinary Incontinence and Pelvic Prolapse

C0820.indd xxxvii

xxxvii

Percutaneous Tibial Nerve Stimulation Chapter 81, Electrical Stimulation and Neuromodulation in Storage and Emptying Failure Raymond R. Rackley Sandip P. Vasavada Transvaginal Hysterectomy for Prolapse Chapter 83, Vaginal and Abdominal Reconstructive Surgery for Pelvic Organ Prolapse Shlomo Raz Larissa Rodriguez Transvaginal Enterocele and Vaginal Vault Prolapse Repair Chapter 83, Vaginal and Abdominal Reconstructive Surgery for Pelvic Organ Prolapse Shlomo Raz Larissa Rodriguez Transvaginal Repair of Posterior Vaginal Wall Prolapse Chapter 83, Vaginal and Abdominal Reconstructive Surgery for Pelvic Organ Prolapse Shlomo Raz Larissa Rodriguez Cystocele Repair Chapter 83, Vaginal and Abdominal Reconstructive Surgery for Pelvic Organ Prolapse Shlomo Raz Larissa Rodriguez Sling Repair with Distal Urethral Prolene Chapter 84, Slings: Autologous, Biologic, Synthetic, and Midurethral Shlomo Raz Larissa Rodriguez Rectus Fascia Pubovaginal Sling Procedure Chapter 84, Slings: Autologous, Biologic, Synthetic, and Midurethral SPARC Procedure Chapter 84, Slings: Autologous, Biologic, Synthetic, and Midurethral

09/07/18 8:41 PM

xxxviii Vídeos Transobturator Sling: Outside-In Technique (MONARC) Chapter 84, Slings: Autologous, Biologic, Synthetic, and Midurethral MiniArc Single-Incision Sling System Chapter 84, Slings: Autologous, Biologic, Synthetic, and Midurethral Sling Removal Chapter 85, Complications Related to the Use of Mesh and Their Repair © 2016 Shlomo Raz. All rights reserved.

Mesh Removal Chapter 85, Complications Related to the Use of Mesh and Their Repair © 2016 Shlomo Raz. All rights reserved.

Cystoscopic Injection of Urethral Bulking Agent (Coaptite) Chapter 86, Injection Therapy for Urinary Incontinence Robotic-Assisted Laparoscopic Repair of Complex Vesicovaginal Fistula in a Patient with Failed Open Surgical and Vaginal Repair Chapter 89, Urinary Tract Fistulae Ashok K. Hemal Gopal H. Badlani Martius Flap Chapter 89, Urinary Tract Fistulae Shlomo Raz Larissa Rodriguez

Transvaginal Repair of a Vesicovaginal Fistula Using a Peritoneal Flap Chapter 89, Urinary Tract Fistulae Shlomo Raz Larissa Rodriguez Transvaginal Bladder Neck Closure with Posterior Urethral Flap Chapter 89, Urinary Tract Fistulae Brett D. Lebed J. Nathaniel Hamilton Eric S. Rovner Bladder Diverticulectomy Chapter 90, Bladder and Female Urethral Diverticula Brett D. Lebed Eric S. Rovner

Urethral Diverticulectomy Chapter 90, Bladder and Female Urethral Diverticula Eric S. Rovner

Surgical Treatment of Male Sphincteric Urinary Incontinence: The Male Perineal Sling and Artificial Urinary Sphincter Chapter 91, Surgical Procedures for Sphincteric Incontinence in the Male: The Artificial Urinary Sphincter and Perineal Sling Procedures David R. Staskin Craig V. Comitor Male Sling Chapter 91, Surgical Procedures for Sphincteric Incontinence in the Male: The Artificial Urinary Sphincter and Perineal Sling Procedures Hunter Wessells

C0820.indd xxxviii

Radical Cystectomy in the Male Chapter 95, Transurethral and Open Surgery for Bladder Cancer Peter Nieh Fray Marshall Radical Cystectomy in the Female Chapter 95, Transurethral and Open Surgery for Bladder Cancer Peter Nieh Fray Marshall Robotic Cystectomy Chapter 96, Robotic and Laparoscopic Bladder Surgery Lee Richstone

Bladder Reconstruction Chapter 98, Cutaneous Continent Urinary Diversion Mitchell C. Benson

T-Pouch Ileal Neobladder Chapter 99, Orthotopic Urinary Diversion Eila C. Skinner Donald G. Skinner Hugh B. Perkin The Modified Studer Ileal Neobladder Chapter 99, Orthotopic Urinary Diversion Siamak Daneshmand

Penile Replantation Chapter 101, Genital and Lower Urinary Tract Trauma Lee C. Zhao Allen F. Morey

Removal of Metal Ring Constricting Penis and Scrotum Chapter 101, Genital and Lower Urinary Tract Trauma Daniel D. Dugi III Allen F. Morey Holmium Laser Enucleation of the Prostate (HoLEP) Chapter 105, Minimally Invasive and Endoscopic Management of Benign Prostatic Hyperplasia Mitra R. de Cógáin Amy E. Krambeck Open Prostatectomy Chapter 106, Simple Prostatectomy: Open and Robot-Assisted Laparoscopic Approaches Misop Han Robot-Assisted Laparoscopic Simple Prostatectomy: Technique and Outcomes Chapter 106, Simple Prostatectomy: Open and Robot-Assisted Laparoscopic Approaches Sung-Wood Park Gautam Jayram Mark Ball Petra Szima-Cotter Mohamad E. Allaf Misop Han

09/07/18 8:41 PM

VĂ­deos Images from a Transrectal Prostate Biopsy Chapter 109, Prostate Biopsy: Techniques and Imaging Leonard G. Gomella Ethan J. Halpern Edouard J. Trabulsi

Use of the Babcock Clamp during Vesicourethral Anastomosis Chapter 114, Open Radical Prostatectomy Patrick C. Walsh

Ultrasonography and Biopsy of the Prostate Chapter 109, Prostate Biopsy: Techniques and Imaging Daniel D. Sackett Ethan J. Halpern Steve Dong Leonard G. Gomella Edouard J. Trabulsi

Operating Room Setup Chapter 115, Laparoscopic and Robotic-Assisted Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy Li-Ming Su Jason P. Joseph

Incision in the Endopelvic Fascia and Division of Puboprostatic Ligaments Chapter 114, Open Radical Prostatectomy Patrick C. Walsh

Control of the Dorsal Vein Complex Chapter 114, Open Radical Prostatectomy Patrick C. Walsh

Division of the Urethra and Placement of the Urethral Sutures Chapter 114, Open Radical Prostatectomy Patrick C. Walsh

Vas and Seminal Vesicle Dissection Chapter 115, Laparoscopic and Robotic-Assisted Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy Li-Ming Su Jason P. Joseph Posterior Dissection Chapter 115, Laparoscopic and Robotic-Assisted Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy Li-Ming Su Jason P. Joseph Entering Retropubic Space Chapter 115, Laparoscopic and Robotic-Assisted Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy Li-Ming Su Jason P. Joseph

Division of the Posterior Striated Sphincter Chapter 114, Open Radical Prostatectomy Patrick C. Walsh

Endopelvic Fascia and Puboprostatics Chapter 115, Laparoscopic and Robotic-Assisted Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy Li-Ming Su Jason P. Joseph

Preservation of the Neurovascular Bundle Chapter 114, Open Radical Prostatectomy Patrick C. Walsh

Dorsal Venous Complex Ligation Chapter 115, Laparoscopic and Robotic-Assisted Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy Li-Ming Su Jason P. Joseph

High Release of the Neurovascular Bundle Chapter 114, Open Radical Prostatectomy Patrick C. Walsh

Anterior Bladder Neck Transection Chapter 115, Laparoscopic and Robotic-Assisted Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy Li-Ming Su Jason P. Joseph

Use of the Babcock Clamp during Release of the Neurovascular Bundle Chapter 114, Open Radical Prostatectomy Patrick C. Walsh

Posterior Bladder Neck Transection Chapter 115, Laparoscopic and Robotic-Assisted Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy Li-Ming Su Jason P. Joseph

Wide Excision of the Neurovascular Bundle Chapter 114, Open Radical Prostatectomy Patrick C. Walsh

Reconstruction of the Bladder Neck and Vesicourethral Anastomosis Chapter 114, Open Radical Prostatectomy Patrick C. Walsh

C0820.indd xxxix

xxxix

Bladder Neck Dissection: Anterior Approach Chapter 115, Laparoscopic and Robotic-Assisted Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy Li-Ming Su Jason P. Joseph Neurovascular Bundle Dissection Chapter 115, Laparoscopic and Robotic-Assisted Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy Li-Ming Su Jason P. Joseph

09/07/18 8:41 PM

xl

VĂ­deos

Division of Dorsal Venous Complex and Apical Dissection Chapter 115, Laparoscopic and Robotic-Assisted Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy Li-Ming Su Jason P. Joseph Pelvic Lymph Node Dissection Chapter 115, Laparoscopic and Robotic-Assisted Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy Li-Ming Su Jason P. Joseph Entrapment of Prostate and Lymph Nodes Chapter 115, Laparoscopic and Robotic-Assisted Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy Li-Ming Su Jason P. Joseph Posterior Reconstruction Chapter 115, Laparoscopic and Robotic-Assisted Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy Li-Ming Su Jason P. Joseph Vesicourethral Anastomosis Chapter 115, Laparoscopic and Robotic-Assisted Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy Li-Ming Su Jason P. Joseph Extraction of Specimen Chapter 115, Laparoscopic and Robotic-Assisted Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy Li-Ming Su Jason P. Joseph Female Genital Examination Chapter 125, Urologic Evaluation of the Child Douglas A. Canning Sarah M. Lambert

Laparoscopic Nephrectomy in Infants and Children Chapter 131, Renal Dysgenesis and Cystic Disease of the Kidney Steven G. Docimo

Implanting Catheterizable Channel into Bladder Chapter 145, Urinary Tract Reconstruction in Children John C. Thomas Mark C. Adams

Catheterizable Channel (Monti) Chapter 145, Urinary Tract Reconstruction in Children John C. Thomas Mark C. Adams

Laparoscopic-Assisted MACE in Children Chapter 145, Urinary Tract Reconstruction in Children Steven G. Docimo

Hypospadias Distal Tip Chapter 147, Hypospadias Warren T. Snodgrass

Hypospadias Foreskin Reconstruction Chapter 147, Hypospadias Warren T. Snodgrass

Hypospadias Proximal Tip Chapter 147, Hypospadias Warren T. Snodgrass

Hypospadias Staged Buccal Graft Chapter 147, Hypospadias Warren T. Snodgrass

Right Laparoscopic Orchiopexy in a 6-Month-Old Boy with an Intra-Abdominal Testis Chapter 148, Etiology, Diagnosis, and Management of the Undescended Testis Jennifer A. Hagerty Julia Spencer Barthold

Open Pyeloplasty Chapter 133, Surgery of the Ureter in Children L. Henning Olsen

Laparoscopic Fowler-Stephens Orchiopexy Chapter 148, Etiology, Diagnosis, and Management of the Undescended Testis Mark Chang Israel Franco

Robotic-Assisted Pyeloplasty with the Retroperitoneal Approach Chapter 133, Surgery of the Ureter in Children L. Henning Olsen

Laparoscopic Creation of a Sigmoid Neovagina Chapter 151, Surgical Management of Disorders of Sex Development and Cloacal and Anorectal Malformations Robert Stein Steven G. Docimo

C0820.indd xl

09/07/18 8:41 PM

Oncologic Outcomes

Radiofrequency Ablation

Complications

Surgical Technique

New Ablation Modalities

Treatment Success and Follow-Up Protocol after Tumor Ablation

Conclusions

TE NA EN

EB W

Treatment of Advanced Renal Cell Carcinoma

SOM

Chad R. Tracy, MD e Jeffrey A. Cadeddu, MD

Cryoablation

63

SOM

Nonsurgical Focal Therapy for Renal Tumors

EB W

62

TE NA EN

Ramaprasad Srinivasan, MD, PhD e W. Marston Linehan, MD

Prognostic Factors

Molecular Basis for Targeted Approaches in Clear Cell Renal Cell Carcinoma

Surgical Management of Metastatic Renal Cell Carcinoma Targeted Molecular Agents in Clear Cell Renal Cell Carcinoma Immunologic Approaches in the Management of Advanced Clear Cell Renal Cell Carcinoma

Systemic Therapy for Non–Clear Cell Variants of Renal Cell Carcinoma

1484 – 1518

c0310.indd 1484

01/07/18 3:36 PM

105

Tratamento Endoscópico e Minimamente Invasivo da Hiperplasia Benigna da Próstata Charles Welliver, MD e Kevin T. McVary, MD, FACS

Epidemiologia e Fatia do Mercado

Fatores Pré-cirúrgicos

Investigação

Tecnologias Específicas

Definição de Resultados

Conclusão

A

acaba sendo comparada com a RTUP em ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) ou em opinião de especialistas.

obstrução urinária em decorrência da doença benigna da próstata (HBP) é provavelmente reconhecida desde os primórdios da medicina. Uma das primeiras descrições da HBP foi proposta por Morgagni no século XVIII (Morgagni, 1760). Os primeiros tratamentos para HBP se restringiram a procedimentos abertos com acessos suprapúbicos e perineais. Essas cirurgias muitas vezes resultavam em grande perda sanguínea e levavam a mortalidade e morbidade inaceitáveis. A ressecção transuretral da próstata (RTUP) ofereceu uma opção entre a observação ativa e a prostatectomia aberta, mas com equipamento rudimentar e conhecimentos incompletos sobre a fisiologia pós-operatória, esse procedimento continuou a ter morbidade e até mesmo mortalidade elevada.

Com a introdução do tratamento clínico na década de 1990, começamos a observar uma diminuição da necessidade de cirurgia para tratar os sintomas do trato urinário inferior (STUI) relacionados com a HBP. O manejo clínico ofereceu uma opção de tratamento com menor risco em relação aos tratamentos cirúrgicos antes incontestáveis, ainda que apresentasse resultados inferiores e necessidade de terapia contínua. No entanto, apesar da evolução do tratamento clínico, muitos pacientes ainda solicitam ou necessitam de tratamento cirúrgico adicional.

As opções endoscópicas em expansão, incluindo inúmeras técnicas cirúrgicas minimamente invasivas (TCMIs), permitiram que o profissional acrescentasse outros tratamentos ao contexto, entre abordagens cirúrgicas e tratamento clínico. Consequentemente, o urologista testemunhou uma explosão do número de procedimentos disponíveis para o tratamento de STUI e HBP. Essas novas tecnologias costumam ser recebidas com animação; entretanto, muitas não sobrevivem às expectativas iniciais, pois muitas vezes se baseiam em pequenas séries de pacientes acompanhados por um curto período de tempo.

A crescente pressão para aceitação de uma nova tecnologia e sua competição por uma fatia do mercado fazem que o urologista precise ser cuidadoso ao indicá-las até que os resultados tenham sido minuciosamente examinados. Frequentemente, quando as novas tecnologias ou técnicas são comparadas à RTUP monopolar (RTUP-M) clássica, são citados dados ultrapassados que não refletem os resultados contemporâneos da RTUP. Além disso, existe considerável efeito placebo inerente a todos os tratamentos de STUI-HBP e, nos desenhos de estudo não rigorosos, tal como uma coorte não controlada em série isolada, qualquer efeito placebo ou fictício inerente será creditado à nova tecnologia.

Neste capítulo, discutiremos as muitas opções de tratamento disponíveis ao paciente e ao urologista para o tratamento de STUI e HBP. Será dada atenção especial às vantagens e desvantagens das diferentes técnicas e os desfechos para os pacientes. A RTUP manteve uma posição diferenciada como único tratamento endoscópico há muitas décadas, e a profundidade e a variedade de literatura em torno desse procedimento são impressionantes. Esse tratamento ainda é claramente considerado o padrão-ouro e qualquer nova tecnologia consequentemente

EPIDEMIOLOGIA E FATIA DO MERCADO Fatia do Mercado Com a crescente utilização dos α-bloqueadores para tratamento de STUI e HBP na década de 1980, houve uma diminuição contínua nas taxas de tratamento cirúrgico para HBP. A análise dos bancos de dados Medicare em múltiplos pontos demonstra essa diminuição (Lu-Yao et al., 1994; Wasson et al., 2000), sendo observada uma redução de 5% por ano entre 1999 e 2005. No entanto, nesse período de estudo entre 1999 e 2005, houve um aumento total de 44% do tratamento cirúrgico da HBP (todas as opções de tratamento), ocasionado principalmente por um aumento de 529% de termoterapia ou tratamento com laser (Yu et al., 2008).

O fascículo mais recente dessa série (Malaeb et al., 2012) mostrou um pico do tratamento cirúrgico para STUI e HBP em 2005, com subsequente redução de 19,8% até o final do estudo em 2008. Durante o período de estudo, o uso da RTUP continuou a diminuir, mesmo com a introdução do sistema de ressecção bipolar. A termoterapia e a terapia com laser também tiveram sua utilização reduzida entre 2005 e 2008; e a única opção de tratamento com aumento após 2005 foi a vaporização a laser.

Mais esclarecimentos podem ser obtidos examinando o registro de casos de urologistas que se submetem à certificação ou à recertificação.

A avaliação de 3.995 registros de casos mostrou que 59% dos urologistas realizavam unicamente RTUP, enquanto 8% realizavam exclusivamente procedimentos a laser. O percentual de procedimentos a laser aumentou de 11% para 44% do total entre 2004 e 2010. Embora não houvesse diferença de idade entre os que realizavam exclusivamente RTUP ou qualquer procedimento a laser, é provável que os profissionais que realizavam procedimentos a laser tivessem volumes de casos maiores. Fato interessante é que, depois de 2008, a porcentagem diferencial ficou razoavelmente estável entre qualquer procedimento a laser (44%) e RTUP convencional (56%), possivelmente indicando certa saturação (Lawrance et al., 2013).

Acesse www.expertconsult.com para mais informações.

Epidemiologia do Tratamento Cirúrgico para Hiperplasia Benigna da Próstata A prevalência de STUI atribuídos à HBP e HBP histológica aumenta com a idade. O Baltimore Longitudinal Study (Guess et al., 1990) avaliou 1.057 homens e verificou que o “prostatismo” ou disfunção miccional por HBP aumentou progressivamente de 26% na quinta década de vida para 79% na oitava década de vida. A prevalência dos sintomas relacionados ao crescimento da próstata aumentou de 26%

2504

C0525.indd 2504

30/06/18 9:49 AM

Capítulo 105

Tratamento Endoscópico e Minimamente Invasivo da Hiperplasia Benigna da Próstata

dos homens com 40 a 49 anos para 46% dos homens com mais de 70 anos no Olmsted County Study (Chute et al., 1993).

A prevalência das evidências histológicas de HBP segue uma correlação semelhante com a idade. Homens na oitava década (82%) tiveram maior probabilidade de apresentar evidências histológicas do que homens na quarta década (8%) no estudo de Barry et al. (1984). O estudo de autópsias de Robson (1964) encontrou prevalências de HBP histologicamente confirmada em próstatas com aumento de volume visível de 14%, 37% e 39%, respectivamente, em homens com 50 a 59, 60 a 69 e mais de 70 anos.

Idade Crescente Notou-se, no Veterans Administration Normative Aging Study (Estudo Normativo do Envelhecimento da Administração dos Veteranos), realizado prospectivamente de 1961 a 1982 (Glynn et al., 1985), que o risco da cirurgia relacionada à HBP é consideravelmente maior para um homem com 80 anos do que para um homem com 40 anos de idade. O estudo retrospectivo de hospitais de New Haven (Lytton et al., 1968) também verificou um aumento da incidência de cirurgia para HBP na oitava década.

2505

da próstata, os α-bloqueadores permitem alívio dos sintomas enquanto não se verifica o crescimento global da próstata. Nos casos em que os medicamentos falharam adiante, os pacientes submetidos à cirurgia apresentavam glândulas maiores. Esse fato contamina o conceito de que glândulas maiores resultariam em maior número de intervenções cirúrgicas, pois o uso comum dessas medicações induz um viés de seleção.

PONTOS-CHAVE: EPIDEMIOLOGIA E FATIA DO MERCADO • A incorporação do tratamento medicamentoso e de novas tecnologias tem mudado as opções de tratamento para STUI e HBP. • Os tratamentos à base de laser são cada vez mais utilizados, embora múltiplos fatores tenham afetado essa aceitação.

• Múltiplos fatores, nas décadas passadas, mudaram o perfil do paciente que tipicamente progride para o tratamento cirúrgico da HBP. Cada vez mais existem mais cenários clínicos desafiadores.

Efeitos dos Medicamentos para Hiperplasia Benigna da Próstata O sucesso do tratamento medicamentoso para STUI e HBP levou à diminuição das taxas de tratamento cirúrgico já mencionadas.

Consequentemente, os pacientes agora são mais idosos à época da intervenção cirúrgica do que eram nos anos anteriores (VelaNavarrete et al., 2005) e, com frequência, apresentam mais comorbidades médicas (Choi et al., 2012).

Uma análise retrospectiva interessante de uma única instituição canadense destacou ainda mais as alterações nos pacientes submetidos à intervenção para STUI e HBP (Izard e Nickel, 2011). Os pacientes submetidos à RTUP nos anos de 1988, 1998 e 2008 foram comparados quanto ao uso pré-operatório de medicamentos para HBP, indicações para cirurgia, complicações pós-operatórias e eventos pré-operatórios relacionados à HBP. Enquanto a RTUP diminuiu 60% entre 1988 e 1998, observou-se aumento no percentual de pacientes clínicos submetidos à RTUP entre 1998 e 2008. A indicação para cirurgia na “falha do tratamento clínico” aumentou de praticamente zero, em 1988, para 36% em 1998, para e 87% em 2008. Por outro lado, os eventos adversos pré-operatórios relacionados à HBP, como retenção urinária aguda (RUA) e hidronefrose, foram mais comuns em 2008 do que em 1988. Além disso, as complicações pós-operatórias e os pacientes que recebiam alta com sonda foram mais comuns em 2008 do que em 1988. Isso destaca a mudança no perfil do paciente submetido à cirurgia e indica que a terapia clínica pode estar predispondo a descompensação da bexiga e do trato urinário. Isso é compatível com os achados de Flanigan et al. (1998), que verificaram que os pacientes submetidos à RTUP imediata tiveram melhora significativamente maior do fluxo máximo e dos escores de sintomas do que os homens que passaram por períodos prolongados de observação ativa. Parece existir consequência em postergar o tratamento efetivo para muitos homens. No entanto, as características dos pacientes que apresentam deterioração significativa da micção sem tratamento não foram definidas.

Tamanho da Próstata Apesar de não existir correlação entre o tamanho da próstata e a obstrução infravesical (OIV), de fato parece existir associação entre o volume prostático e a decisão de intervenção cirúrgica. Embora os dados remetam-se a um período anterior ao tratamento clínico, Berry et al. (1984) realmente encontraram correlação entre o tamanho da próstata e a decisão de intervenção cirúrgica. Dados contemporâneos sobre essa correlação certamente têm o viés de múltiplos fatores. A utilização, agora comum, dos inibidores da 5α-redutase (i-5-ARs) diminui o tamanho da próstata e o risco da cirurgia (McConnell et al., 1998; Roehrborn et al., 2002), sugerindo que glândulas menores terão menor necessidade de tratamento.

No entanto, qualquer outra conclusão sobre aumento do tamanho da próstata que leve à cirurgia pode ter sido contaminada pelo uso de outra classe de tratamentos para HPB. Embora não alterem o tamanho

C0525.indd 2505

INVESTIGAÇÃO A investigação de STUI e HBP deve sempre incluir uma história médica detalhada, dando-se atenção à avaliação de STUI por meio de um questionário validado. O exame físico direcionado deve incluir uma breve triagem neurológica, exame abdominal e geniturinário, incluindo o exame digital da próstata (EDP). A análise da urina é mais um teste recomendado, e os homens com sintoma predominante de nictúria devem preencher uma ficha de frequência-volume (diário miccional). As Figuras 105-1 e 105-2 (McVary et al., 2011) trazem um algoritmo para a investigação básica e mais detalhada. Os objetivos específicos para o paciente devem ser claramente definidos dos pontos de vista do próprio paciente e do médico assistente.

A triagem para câncer de próstata se tornou um tópico de controvérsia nos últimos anos. As diretrizes de HBP da American Urological Association (AUA) ( McVary et al ., 2011 ) recomendam considerar a triagem apropriada de homens idosos com STUI que tenham uma expectativa de vida acima de 10 anos. As recentes diretrizes para detecção de câncer de próstata reconhecem que a triagem por meio do antígeno específico da próstata (PSA) tem maior benefício para homens com 55 a 69 anos de idade (Carter et al ., 2013). Essa triagem deve incluir EDP e PSA se o paciente assim o escolher, após uma discussão informada. Embora o PSA seja utilizado principalmente como ferramenta de triagem para o câncer de próstata, pode também substituir a análise do volume prostático, o qual pode ser fator crítico na escolha da terapia para HBP. Por essa razão, indicamos seu uso.

Os objetivos para o tratamento devem ser usados para orientar a avaliação clínica. Durante tal avaliação, deve-se investigar o padrão miccional do paciente, juntamente com problemas clínicos gerais que possam ter efeito sobre o mesmo. O papel da HBP no padrão miccional deve ser avaliado, principalmente em relação aos possíveis benefícios de qualquer tratamento. A necessidade e a probabilidade de sucesso de qualquer tratamento devem ser ponderadas, levando-se em conta o risco do tratamento. Por fim, o resultado da avaliação médica e sua justificativa devem ser explicados ao paciente utilizando termos que ele consiga entender.

DEFINIÇÃO DE RESULTADOS Taxas de Respostas Subjetivas O uso de dados de questionários validados se tornou costumeiro no relato de sintomas, mas outros dados podem ser mais abertos à interpretação. A intensidade com que um paciente define sua disúria ou hematúria depois de um procedimento pode afetar como são incluídos

30/06/18 9:49 AM

2506

PARTE XIV

A Próstata

STUI causam pouco ou nenhum incômodo

Tranquilização e acompanhamento

Exames recomendados: - História médica relevante - Avaliação dos STUI - Intensidade e incômodo (i.e., AUA-SI) - Exame físico, incluindo - ERD - Urina-I - PSA no soro1 - Gráfico de frequência-volume2

Nictúria significativa predominante

Gráfico de frequência-volume

1

Ausência de poliúria

Tratamento padrão - Altere fatores modificáveis • Medicamentos • Ingestão de líquidos e alimentos - Recomendações sobre o estilo de vida

Estilo de vida e redução da ingestão de líquidos4

2

- ERD suspeito - Hematúria - PSA anormal - Dor - Infecção3 - Bexiga palpável - Doença neurológica

STUI incômodos

Poliúria Poliúria diurese de 24 h ≥ 3 L

STUI complicados:

Tratamento medicamentoso5

Poliúria noturna ≥ 33% da diurese à noite Redução da ingestão de líquidos – Considere outras causas

Falha

Sucesso em aliviar STUI incômodos:

Continuar o tratamento

Manejo detalhado 1 Quando a expectativa de vida for > 10 anos e se o diagnóstico de câncer de próstata puder modificar o manejo. Acesse www.auanet.org para ver a declaração de melhor prática para PSA da AUA: atualização de 2009 2 Quando nictúria significativa for um sintoma predominante 3 Avalie e inicie o tratamento antes de encaminhamento.

4 Na prática, recomende aos pacientes com sintomas a terem como alvo uma diurese de aproximadamente 1 L/24 h 5 V. Figura 105-2

Figura 105-1. Manejo básico dos sintomas do trato urinário inferior (STUI) em homens. AUA-SI, escore do Índice de Sintomas da American Urological Association; ERD, exame retal digital; PSA, antígeno específico da próstata. (Modificada de McVary KT < Roehrborn CG, Avins AL et al. Update on AUA Guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol 2011; 185:1793-803.)

no que muitas vezes é um sistema binário de escores que define a presença ou ausência absoluta de um sintoma.

Objetivas Embora sejam os mais reprodutíveis dos resultados entre estudos, os dados objetivos também dependem de relatos minuciosos e, desse modo, podem ser afetados por variáveis contraditórias. Os fatores de divergência mais frequentemente observados são os relatos de alterações em pacientes com seguimento de longo prazo. Esses dados são propensos à contaminação de múltiplas fontes, incluindo pacientes que perderam o seguimento e pacientes que não são responsivos e

C0525.indd 2506

receberam tratamento adicional. Raramente as análises por intenção de tratar são relatadas nas séries e, na realidade, os desfechos relatados tipicamente incluem aqueles pacientes responsivos ao tratamento que continuaram a retornar em consultas futuras.

Necessidade de Procedimentos Secundários Os problemas em torno dos relatos de procedimentos secundários foram bem delineados em versões prévias das diretrizes para HBP. Em resumo, a métrica definida para uma outra intervenção é, em geral, executada pelo médico assistente. Isso é difícil de classificar porque o tratamento pode ser desencadeado por queixas subjetivas, achados

30/06/18 9:49 AM

Capítulo 105

Tratamento Endoscópico e Minimamente Invasivo da Hiperplasia Benigna da Próstata

Exames recomendados:

BHA (sintomas de armazenamento).

Nenhuma evidência de OSB

- Questionários validados - GFV (gráfico de frequência-volume)

- Intervenção no estilo de vida - Terapia comportamental - Antimuscarínicos1

Evidências de OSB Discuta opções de tratamento Decisão compartilhada

2507

Exames opcionais: - Registro de fluxo - Urina residual

TCMI ou opções cirúrgicas fluxo (se não usada antes)

Opção de terapia clínica Falha BHA e OSB mistas

Reavalie e considere terapia invasiva para a BHA (i.e., neuromodulação)

OSB predominante

Glândula pequena e/ou PSA2 baixo α-bloqueado

Antimuscarínicos1 e α-bloqueador

Glândula maior e/ou PSA2 mais alto α-bloqueador e/ou inibidor da 5α-redutase

Falha

Ofereça TCMI ou cirurgia ao paciente

Avaliação claramente sugestiva de obstrução? (Qmáx < 10 mL/s)

Sim

Não Estudos de pressão-fluxo

Obstrução?

Não

1

Considere a verificação do RPM antes do início.

2 PSA < 1,5 ng/mL 3 PSA < 1,5 ng/mL

Sim

Trate apropriadamente. Se for procurada uma terapia intervencionista, os pacientes precisam ser informados de taxas de falhas possivelmente mais altas

Prosseguir com técnicas selecionadas

Figura 105-2. Manejo detalhado para sintomas do trato urinário inferior (STUI) incômodos depois do manejo básico. OSB, obstrução da saída da bexiga; TCMI, tratamento cirúrgico minimamente invasivo; BHA, bexiga hiperativa; PSA, antígeno específico da próstata; RPM, resíduo pós-miccional. (Modificada de McVary KT < Roehrborn CG, Avins AL et al. Update on AUA Guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol 2011; 185:1793-803.)

objetivos ou uma combinação dos dois. Esses limiares podem variar com os pacientes ou os médicos assistentes e a reprodutibilidade e confiabilidade no mesmo estudo e entre estudos são desafiadoras. Além disso, pacientes envolvidos em ensaios clínicos podem ser seguidos mais de perto e examinados mais cuidadosamente, fazendo que paciente e médico mudem o limiar (em qualquer direção) para o início do tratamento. Embora as falhas de tratamento sejam um desfecho claramente importante, uma vez que podem levar ao aumento

C0525.indd 2507

do custo total da atenção à saúde, a literatura atual pode tornar essas questões difíceis de serem interpretadas.

Comparações com Outros Tratamentos Comparar procedimentos cirúrgicos entre si e com a conduta clínica de modo equitativo pode ser um desafio. Em particular, ao comparar estudos envolvendo uma intervenção (que, pela natureza da intervenção,

30/06/18 9:49 AM

2508

PARTE XIV

A Próstata

geralmente não inclui um placebo) com aqueles que usam um placebo introdutório (comuns em estudos de medicação), o primeiro tratamento levará todo o crédito pelo efeito placebo e pelo verdadeiro efeito da intervenção e o segundo somente pelo efeito verdadeiro da intervenção. Embora, para o paciente, esses resultados pareçam o mesmo, as comparações são inerentemente falhas.

Em geral, quando algum novo procedimento está sendo aceito no arsenal do urologista, os estudos começam com um número pequeno de pacientes de uma coorte estreitamente definida. Se for observado sucesso, coortes maiores com critérios de inclusão mais amplos são propostas. Frequentemente, esses achados são comparados com melhoras clínicas e morbidades observadas nos dados iniciais sobre RTUP. Essas comparações são um tanto injustas pois comparam uma tecnologia atual com um conjunto de dados

históricos, muitas vezes inferior. Estudos que revelam amplas conclusões baseadas em comparações com controles históricos devem ser vistos com ceticismo.

Se uma tecnologia parecer verdadeiramente bem-sucedida, passa-se para os ECRCs fi nais, a fi m de comparar a nova tecnologia com outra abordagem de tratamento. Embora o ensaio clínico comparativo de efetividade seja um desafio a ultrapassar, ainda é necessária cautela ao interpretar esses resultados. Por exemplo, ao comparar a RTUP com a técnica a ser avaliada, pressupõe-se que os cirurgiões estejam suficientemente treinados e produzam resultados previsíveis.

A Tabela 105-1 mostra as taxas de complicações esperadas com base nas diferentes tecnologias. A Tabela 105-2 mostra os resultados esperados para os parâmetros miccionais e é elaborada

TABELA 105-1 Taxas de Complicações Esperadas depois de Procedimentos Endoscópicos para Hiperplasia Benigna da Próstata RTUP-M Retenção urinária transitória ITU Contratura do colo vesical Estenose uretral Incontinência Transfusão de sangue Retenção de coágulos Hematúria pós-operatória Disúria Urgência Sintomas de armazenamento Reoperação para causa diferente de ABP Reoperação para ABP Perfuração capsular Conversão para RTUP Síndrome da RTU Lesão da mucosa vesical

a

RTUP-B b

TUNA c

TTUM d

HOLEP e

VFP e

VTUP

ITUP

f

4,3-6,8 4,1-6,2a 2-3,2a 3,4-4,1a 0,6-1,5a 2-4,4a 4,9-7,2a 3,5-15,7a 0,8a 2,2a EI 1,1a

3,3-3,7 2,6-8,4c 0,5b 0,5-4,7i 0-1i 1,5-2,3i 2,7-7,9i 1b 0b 0,2b EI 0,2b

23 4c EI 0,5c EI Muito rara EI 6-28c 8-14c 10c EI 0c

10-24 15-20h 0d 0-2h EI 0d 1d 1-26d 14d EI 18-31d EI

2,7-5,9 0,9-2,7e 1,2-1,5e 1,9-4,4e 0,9-1,1e 0-1e 0k 0k 1,2k 5,6k EI 1,9-2,8e

5,2-9,9 4,2-12e 1,1-5e 1-6,3e 0-0,4e 0e 0k 0,7k 8,5-13,9e 0k EI EI

2-9,8 0f 0,5-1f 1,9-3,3f 0-2f 0-0,5f 0-0,5f 0f 2,9f 0f 21f 5,4f

4,9-11,3g EI EI 2,9-8,8g 0,3-1,8g 1,1j EI 4,3l EI EI EI 9,6-18,4g

0,5a 0,1a n/a 0,8-2,5a 0a

0,2b 0b 0b 0b 0b

19c EI n/a 0c 0c

4d EI n/a 0d EI

0k 0,2k 0k 0k 3,3k

0,7-5,6e 0k 3,5k 0k 0k

2,4f 0f 0f 0f 0f

EI EI EI EI EI

ABP, aumento benigno da próstata; RTUP-B, ressecção transuretral da próstata bipolar; HoLEP, enucleação da próstata com laser de hólmio; EI, evidências insuficientes; RTUP-M, ressecção transuretral da próstata monopolar; n/a: não se aplica; VFP, vaporização fotosseletiva da próstata; ERC, ensaio clínico randomizado e controlado; ITUP, incisão transuretral da próstata; TTUM, terapia transuretral por micro-ondas; TUNA, ablação da próstata por agulha transuretral; RTU, ressecção transuretral; VTUP, vaporização transuretral da próstata; ITU, infecção do trato urinário. a Metanálise de ERCs (Ahyai et al., 2010; Mayer et al., 2012; Omar et al., 2014). b Metanálise de ERCs (Ahyai et al., 2010; Omar et al., 2014) c Metanálise de revisão sistemática (Bouza et al., 2006). d Metanálise de ERCs (Hoffman et al., 2012). e Metanálise de ERCs com dados de revisão sistemática (Ahyai et al., 2010; Kuntz, 2006). f Metanálise de ERCs (Hammadeh e Philp, 2003; Poulakis et al., 2004; Ahyai et al., 2010). g Metanálise de ERCs com alguns dados suplementados por grandes séries de casos (Lourenço et al., 2010; Orandi, 1985). h Artigo de revisão (Floratos et al., 2001). i Metanálise de ERCs com alguns dados de revisão sistemática (Ahyai et al., 2010; Omar et al., 2014; Issa, 2008). j Metanálise de ERCs (Lourenço et al., 2010). k Metanálise de ERCs (Ahyai et al., 2010). l Grande série de casos (Orandi, 1985).

Os dados são cortesia do Dr. Jean-Nicholas Cornu.

TABELA 105-2 Alteração Esperada das Medidas Objetivas em 12 Meses (Alteração Média ± Desvio Padrão)

Diminuição do escore de sintomas da AUA Diminuição do volume da próstata Diminuição do RPM Aumento do Qmáx (mL/s)

RTUP-M

RTUP-B

HOLEP

VFP

71% ± 11 46% ± 19 77% ± 19 12,1 ± 6

71% ± 10 46% ± 5 83% ± 14 13,3 ± 4

79% ± 11 59% ± 14 85% ± 13 17,1 ± 4

67% ± 9 44% ± 12 84% ± 14 12,5 ± 2

AUA, American Urological Association; RTUP-B, ressecção transuretral da próstata bipolar; HoLEP, enucleação da próstata com laser de hólmio; RTUP-M, ressecção transuretral da próstata monopolar, VFP, vaporização fotosseletiva da próstata; RPM, resíduo pós-miccional.

Os dados são cortesia do Dr. Jean-Nicholas Cornu.

C0525.indd 2508

30/06/18 9:49 AM

Capítulo 105

Tratamento Endoscópico e Minimamente Invasivo da Hiperplasia Benigna da Próstata

somente a partir de ECRCs. Ao construir tabelas comparando resultados e complicações, as desigualdades de bons dados com altos níveis de evidências saltam à frente. Muitas tecnologias têm metanálises de grandes ECRCs, enquanto outras incluíram dados dependentes de grandes séries de casos. Este é apenas um sinal dos estudos disponíveis realizados. Embora qualquer comparação entre tecnologias e períodos de tempo seja considerada desigual, tentamos utilizar dados de ECRCs, preenchendo com dados de grandes séries somente quando necessário.

FATORES PRÉ-CIRÚRGICOS Indicações para Tratamento A indicação mais comum para RTUP mudou consideravelmente nas últimas décadas. Embora anteriormente a presença de sintomas miccionais sem quantificação subjetiva ou objetiva formal fosse a principal indicação, atualmente reconhecemos que os sintomas miccionais moderados a intensos atribuídos à HBP e que sejam refratários à terapia clínica constituem a principal indicação de tratamento. Quase sempre, tanto os questionários como os dados objetivos (p. ex., estudos do fl uxo urinário, de urodinâmica e de pressão-fluxo) enriquecem a história e os achados de exame físico, antes de a decisão de tratamento cirúrgico dessa condição seja tomada.

A RUA pode muitas vezes ser indicativa de uma bexiga em estágio final. Embora a presença de retenção urinária dolorosa em baixo volume ( < 500 mL) possa ser considerada sinal potencialmente positivo de uma bexiga hipotônica, a avaliação definitiva da função vesical só pode ser feita por estudos de pressão-fluxo. Em um trabalho de Taube e Gajraj (1989), 16 dos 34 homens com menos de 900 mL drenados por meio de sondagem vesical foram capazes de urinar sem intervenção cirúrgica. Em contraste, apenas 2 de 29 homens conseguiram retomar a micção normal quando mais de 900 mL de urina foram drenados. Em paciente com RUA desencadeada pela ingestão de medicação, como os α-agonistas ou anticolinérgicos, é sensato inicialmente passar uma sonda, permitindo que a medicação seja metabolizada, com subsequente retirada supervisionada da mesma.

Nos pacientes com outros incidentes ocasionais que levaram à RUA (prostatite pós-operatória ou bacteriana aguda), pode-se usar um plano semelhante, deixando que o incidente causador da exacerbação seja tratado ou que siga sua evolução. No Olmsted County Study baseado na comunidade (Jacobsen et al., 1997), 57 dos 2.115 homens estudados desenvolveram RUA. Metade desses episódios de RUA se relacionava com procedimentos cirúrgicos e, finalmente, 8 desses 57 pacientes precisaram de RTUP no prazo de 6 meses do incidente. O acréscimo de um α-bloqueador durante um episódio espontâneo de RUA que leve à cateterização tem demonstrado aumentar o percentual de pacientes que passam por tentativas de micção de 47,9% para 61,9% (P = 012), em comparação com o placebo (McNeill et al., 2005).

Hematúria macroscópica recorrente é uma indicação legítima do tratamento da próstata, uma vez que tenham sido excluídas outras causas (p. ex., infecção, carcinoma, trauma). Pode ser realizado como procedimento eletivo, no caso de uma condição recorrente, ou no contexto agudo em um paciente com retenção de coágulo ou hemorragia contínua, apesar das opções de tratamento conservador (Borth e Nickel, 2006). O uso de inibidores da 5α-redutase também pode trazer benefício para o paciente com episódios repetidos de hematúria, desde que não sejam graves o suficiente para precisar de uma intervenção cirúrgica (Foley et al., 2000).

Os achados de cálculos vesicais, divertículos vesicais e outros sinais de descompensação vesical em estágio final são possíveis indicações adicionais para intervenção cirúrgica, uma vez que tenha sido tentado o tratamento clínico previamente. Infecções recorrentes do trato urinário (ITUs) decorrentes do elevado nível residual de urina pós-miccional (RPM) também são indicações para considerar intervenção; entretanto, a prostatite bacteriana (aguda e crônica) deve ser excluída como possível causa dessas infecções. O divertículo vesical não é uma indicação absoluta de cirurgia; entretanto, se estiver associado a ITUs ou à deterioração progressiva da bexiga, pode-se justificar a intervenção cirúrgica. Embora a presença de cálculos vesicais seja indicação clássica para o tratamento cirúrgico da HBP, as mais recentes diretrizes clínicas da AUA afirmam que os cálculos vesicais,

C0525.indd 2509

2509

quando diagnosticados, devem ser tratados e pode-se considerar uma tentativa de tratamento clínico uma vez que os mesmos tenham sido removidos.

Hidronefrose bilateral com comprometimento da função renal exige alívio da obstrução com o objetivo fundamental de preservar os tratos superiores e a função renal. Com a cateterização e o alívio da obstrução, pode ocorrer diurese pós-operatória. Se a obstrução infravesical for confirmada, o médico assistente deverá prosseguir com o tratamento definitivo somente depois que a condição clínica do paciente estiver compensada e qualquer sequela da obstrução (p. ex., comprometimento da função renal, edema) estiver inteiramente avaliada ou regredida ao estado basal. No caso de hidronefrose bilateral (ou elevação da creatinina sérica) não aliviada pela colocação de uma sonda, devem-se considerar estudos adicionais. Nos pacientes com OIV que resulte em bexiga hipertônica e espessada, os ureteres podem estar obstruídos no nível da bexiga e pode ser necessária colocação de stent ureteral. Como a avaliação rotineira para dilatação do trato superior não é atualmente recomendada em pacientes com HBP, o urologista deve continuar a considerar sua presença nesses contextos.

Sarmina e Resnick (1989) documentaram insuficiência renal não reconhecida anteriormente em 3,7% dos 909 homens tratados de HBP entre 1980 e 1986. Estimaram que mais de 5% dos homens com OIV não aliviada e relacionada com HBP teriam insuficiência renal crônica, e concluíram que o risco seria mais elevado naqueles com história de enurese, ITU, retenção urinária e história de sintomas por mais de 1 ano.

Um RPM elevado ou crescente tem sido postulado como possível indicação de intervenção cirúrgica. No entanto, o urologista deve se lembrar que pode haver variação significativa desse valor quando avaliado ao longo do tempo (Bruskewitz et al ., 1982).

As indicações “clássicas” anteriormente mencionadas para o tratamento de HBP são ainda relevantes e, nessas circunstâncias, é razoável renunciar a um ensaio de terapia medicamentosa ou conservadora e proceder diretamente à intervenção cirúrgica. No entanto, em geral, os pacientes devem ser submetidos ao tratamento clínico antes de proceder à intervenção cirúrgica. Uma vez que o tratamento clínico tenha falhado, a terapia cirúrgica deve ser considerada para aliviar a obstrução, melhorar os STUI e proporcionar qualidade de vida global. Considera-se a cirurgia para os pacientes com sintomas moderados a intensos (escore de sintomas da AUA [AUASS] acima de 8) nos quais a conduta clínica tenha falhado (McVary et al., 2011).

Embora o escore de sintomas da AUA seja um questionário validado importante para o urologista avaliar o paciente com STUI, o mesmo não substitui completamente a história cuidadosa por não fazer diagnóstico de STUI e HBP. As características dos sintomas relatados pelo paciente devem ser minunciosamente definidas através do uso da AUASS e de uma entrevista, e a cirurgia deve ser cuidadosamente indicada em pacientes com sintomas predominantes de armazenamento, a menos que se pense que tais sintomas sejam resultados de alterações do esvaziamento vesical.

A prostatectomia aberta foi a base do tratamento para STUI por HBP por décadas e ainda é uma opção excelente. Esse tratamento é descrito em detalhes em outro ponto do texto, sendo útil para homens com glândulas muito grandes, que ainda são um desafio para o tratamento endoscópico, e em homens que precisem de tratamento para cálculos ou divertículos múltiplos concomitantes da bexiga.

Cobertura com Antibióticos A cobertura das cirurgias com antibióticos deve ser cuidadosamente considerada para cada paciente com referência à declaração de Melhor Prática da AUA (Wolf et al., 2008). A cobertura mínima incluiria o uso de uma fluoroquinolona ou de sulfametoxazol-trimetoprima (SMXTMP). No entanto, se o paciente estiver com sonda de demora (uretral ou suprapúbica), deve-se considerar a cobertura estendida.

Sepse ainda é uma ocorrência ocasional após RTUP, e os antibióticos devem ser cuidadosamente selecionados. Uma série europeia (Vivien et al., 1998) com 857 pacientes obteve uma taxa de bacteremia ou choque séptico de 2,3%. Os fatores de risco para bacteremia ou sepse incluíram bacteriúria pós-operatória e cirurgia por período maior que 70 minutos. Observou-se também que o local onde a cirurgia foi realizada foi um fator de risco, implicando que fatores do cirurgião, como a escolha do antibiótico ou da técnica, possam ser considerados fatores de risco.

30/06/18 9:49 AM

2510

PARTE XIV

A Próstata

A prática de antimicrobianos prolongados é apoiada pela frequência com que os pacientes com sonda de demora têm urocultura positiva (muitas vezes polimicrobiana) (Warren et al., 1982). O espectro desses microrganismos é variável, com fatores como população local de pacientes, especificidades da instituição e tratamento antimicrobiano prévio, todos eles afetando os microrganismos latentes. Além disso, os pacientes com sondas por longo período costumam expor-se a antimicrobianos e podem ter aumento do risco de resistência (Bjork et al., 1984).

Espécime Histológico Em uma era anterior a da triagem por PSA, o câncer de próstata era frequentemente diagnosticado por análise histológica de uma amostra obtida durante RTUP. Com o surgimento de muitas opções de tratamento incapazes de obter uma amostra, existe certa preocupação de que cânceres clinicamente signifi cativos passem despercebidos. O advento da triagem comum com PSA mostrou reduzir o câncer encontrado incidentalmente de 12,9% para 8% em uma série (Mai et al., 2000). Uma série de Tombal et al.

(1999), analisando um período de 13 anos, próximo da época da incorporação da triagem com PSA, encontrou uma diminuição em todos os cânceres T1 de 23% para 7% dos espécimes de tratamentos de HBP com maior efeito sobre a doença T1b (diminuição de 15% para 2%). Os pacientes com câncer de próstata encontrado incidentalmente durante RTUP tiveram maior probabilidade de apresentar doença confinada ao órgão e escores de Gleason mais baixos do que os homens nos quais o câncer foi detectado por biópsia da próstata (Helfand et al., 2009). O estudo recentemente publicado de Meeks et al . (2013) concluiu que, em homens com PSA abaixo de 4 ng/ mL, o achado de um câncer clinicamente significativo ocorreria em apenas 1 de 382 RTUPs, sendo um total de 390 casos detectados nacionalmente em um período de 3 anos. Em um pool de 60.000 vaporizações a laser, 163 cânceres clinicamente significativos passariam despercebidos. Tomados em conjunto, esses estudos indicam que, em homens submetidos a uma triagem adequada por PSA, relativamente poucos cânceres de próstata clinicamente significativos passariam despercebidos pelo uso de uma tecnologia que não obtenha uma amostra histológica.

sugestão da diretriz da AUA de que a escolha da abordagem se baseie nas características individuais do paciente, incluindo a anatomia, experiência do cirurgião e discussão do potencial benefício e riscos de complicações (McVary et al., 2011).

Fatores adicionais que também podem levar ao uso de alça de ressecção convencional ao invés do tratamento com laser incluem a presença de um lobo mediano ou de um anel prostático intravesical. O uso de uma alça nessas situações pode ser preferível porque permite a um cirurgião menos experiente a opção de alcançar a próstata em protrusão e “puxá-la” da parede vesical durante a ressecção. Com o aumento da idade e das comorbidades, os pacientes podem frequentemente estar fazendo uso de anticoagulação quando o urologista recomendar uma terapia cirúrgica. A impossibilidade desses pacientes de interromper a anticoagulação pode levar o urologista a uma decisão difícil com referência às opções de tratamento. Os pacientes que não podem suspender a anticoagulação para a cirurgia podem ser informados de que um tratamento como a RTUP com laser pode limitar seu risco cirúrgico, uma vez que essa técnica parece apresentar vantagem sobre a RTUP em relação ao risco de sangramento.

PONTOS-CHAVE: FATORES PRÉ-CIRÚRGICOS • Em geral, os pacientes devem passar por uma tentativa de tratamento clínico antes de prosseguir para a intervenção cirúrgica.

Pode-se considerar a terapia cirúrgica para os pacientes que tiverem falha no tratamento clínico.

• A cobertura perioperatória com antibióticos não deve ser negligenciada porque ainda ocorrem desfechos graves.

• Devem-se considerar fatores do paciente e do médico ao selecionar o tratamento cirúrgico apropriado para os pacientes.

TECNOLOGIAS ESPECÍFICAS Opções sem Laser

Combinando Tratamento e Paciente

Ressecção Transuretral Monopolar da Próstata

Múltiplos fatores podem levar o urologista a recomendar uma opção de tratamento em particular para um paciente; cada tratamento tem seu próprio perfil inerente de risco, benefício e segurança. Alguns fatores do paciente a serem considerados são tamanho da próstata, intervenção cirúrgica prévia, história de retenção urinária, incapacidade de interromper anticoagulação contínua, experiência do cirurgião e, naturalmente, preferência do paciente. Fatores mais específicos do cirurgião incluem experiência do mesmo com diferentes tratamentos e sua disponibilidade naquela instituição. Historicamente, os urologistas usavam EDP ou cistoscopia para estimar o tamanho da próstata. Verifica-se que o EDP superestima glândulas pequenas e subestima as grandes mesmo quando realizado por alguém instruído e experiente em endoscopia. Durante a cistoscopia, cada centímetro acima do comprimento normal da próstata de 2,5 cm seria igual a um adicional de aproximadamente 10 g ao peso da próstata. Embora isso possa dar ao médico assistente uma ideia geral do tamanho da glândula, esses tipos de avaliações se mostram imprecisos. Se o tamanho da glândula levar o urologista a escolher entre duas técnicas de tratamento diferentes, o paciente pode se beneficiar de uma ultrassonografia transretal (USTR) para avaliar precisamente o tamanho da próstata antes de decidir sobre a intervenção cirúrgica.

A maioria dos urologistas tem um algoritmo no qual usa o volume da próstata para ditar sua recomendação para intervenção cirúrgica, sendo que uma glândula muito grande leva o urologista à ressecção transuretral bipolar da próstata (RTUP-B) ou à prostatectomia aberta, e uma glândula menor leva ao laser ou vaporização fotosseletiva da próstata (VFP). No entanto, estão sendo gerados cada vez mais dados que mostram a eficácia dos métodos com laser nas glândulas maiores (discutido na seção de RTUP a laser). Preferimos o uso de RTUP a laser para glândulas com volume inferior a 100 mL, RTUP-B para glândulas com 100 a 150 mL e prostatectomia aberta para glândulas acima de 150 mL. Independente dos pontos de corte específicos utilizados para cada técnica, é recomendável ao urologista aderir à

A RTUP envolve uma abordagem endoscópica por meio da uretra do paciente para remover cirurgicamente a parte interna (primariamente a zona de transição) da próstata que circunda a uretra. Utiliza-se uma alça metálica eletrificada para remover a região da próstata entre o colo vesical e o colículo seminal até uma profundidade da cápsula cirúrgica. A corrente é levada da alça cortante pelo tecido (e o paciente) até o eletrodo de retorno na almofada de aterramento. Embora esse procedimento ainda seja considerado o padrão-ouro para tratamento da HBP, a morbidade associada a ele tem levado ao desenvolvimento de muitas alternativas endoscópicas à clássica RTUP-M. A RTUP-M original exige o uso de um irrigante não iônico (água, glicina, sorbitol) para que se faça a eletrorressecção da próstata. O uso de solução iônica (p. ex., solução salina normal) leva à dissipação da corrente e à pouca eficácia no corte. No entanto, essas soluções não iônicas são hipo-osmolares e podem ser problemáticas quando absorvidas através dos seios da próstata aberta para a circulação sistêmica. Para evitar tal ocorrência, muitas das opções de tratamento mais recentes se adaptaram para permitir o uso de uma solução iso-osmolar, como o soro fisiológico.

A primeira ressecção transuretral foi desenvolvida nos Estados Unidos no início do século XX. O sistema óptico original era uma pequena série de lentes, atualizada até o sistema de Hopkins (1976) com lente de vidro sólida em forma de bastão com iluminação por fibra óptica. O acréscimo de um sistema de vídeo que não requer que o urologista aplique o olho à lente é mais uma adaptação significativa que melhorou a visualização e o treinamento.

Técnica (da Área Pré-operatória até a Sala de Recuperação) Pré-operatória. Em geral, a RTUP é realizada utilizando-se de anestesia geral ou espinal. Tradicionalmente, era efetuada com o paciente sob anestesia espinal, de modo que o anestesiologista poderia monitorar os sinais da síndrome da ressecção transuretral (RTU) decorrente da hiponatremia. No entanto, essa prática se tornou menos comum para a indicação, embora o método continue útil.

C0525.indd 2510

30/06/18 9:49 AM

Capítulo 105

Tratamento Endoscópico e Minimamente Invasivo da Hiperplasia Benigna da Próstata

Restall e Faust (1979) destacam muitas razões pelas quais a anestesia regional é uma escolha desejável em pacientes submetidos à cirurgia prostática transuretral. O excelente relaxamentoda musculatura estriada esquelética e lisa permite um enchimento fácil da bexiga e reduz os espasmos vesicais. No entanto, déficits neurológicos, risco de sangramento, lombalgia crônica e metástases ósseas são problemas em potencial. Além disso, a falta de aceitação do paciente também pode limitar o uso da anestesia regional (Brunner e Echenhoff, 1977).

Uma vez iniciada a anestesia adequada, o paciente deve ser posicionado e seguro na posição de litotomia dorsal e protegido apropriadamente para prevenir lesão pelo posicionamento, dando-se atenção especial aos membros inferiores. A região glútea do paciente deve ser colocada perto da borda da mesa para que esta não impeça o trajeto completo do endoscópio. Se não posicionadas longe o suficiente da mesa, as partes anteriores da próstata podem ser difíceis de alcançar, particularmente nos pacientes com anatomia pélvica fixa por lesão pélvica prévia, antecedentes ortopédicos, radiação ou trauma. Deve-se dar uma cobertura adequada de antibióticos como já foi mencionado. Um exame abdominal rápido servirá como base para qualquer exame intraoperatório subsequente caso ocorra uma perfuração durante o procedimento e leve a acúmulo da solução irrigante pré-vesical.

Não é necessária tricotomia da genitália nem do períneo e pode-se usar qualquer variedade de preparação tradicional da pele na parte baixa do abdome, genitália e períneo. Se necessário, deve-se colocar uma almofada de aterramento no membro inferior fora da área cirurgicamente preparada, sendo colocada no membro inferior contralateral a qualquer cirurgia de artroplastia prévia. O uso da proteção retal do tipo O’Conor proporciona acesso estéril rápido ao reto caso a próstata precise ser elevada anteriormente para ressecção. O líquido de irrigação deve ser mantido na temperatura corporal e colocado em uma altura relativamente mais baixa ao paciente para oferecer visualização adequada. O nível do líquido pode ser elevado durante o procedimento se a visualização se tornar obscurecida por causa de sangramento.

Intraoperatória. Antes de o ressectoscópio ser introduzido, ele deve ser montado de modo a ter certeza de que todos os elementos se encaixem apropriadamente e estejam em ordem funcional. O uso de uma câmera de vídeo montada na lente é geralmente o padrão neste ponto, pois poucos urologistas preferem colocar o olho diretamente na lente. Alguns urologistas preferem um instrumento que permita fluxo contínuo do líquido de irrigação. Isso pode ser efetuado por meio de um mecanismo passivo ao campo do cistoscópio ou com o auxílio de um aparelho que permita remoção ativa do líquido da bexiga.

O plano para ressecção pode ser variado de acordo com fatores relacionados ao paciente e, em geral, o melhor acesso é o mais praticado e conhecido pelo urologista. Apesar da multiplicidade de acessos, são propostas algumas generalizações aqui, considerando que o cirurgião deve sempre assumir um acesso organizado e sistemático.

Antes de a ressecção começar, a bexiga deve ser inspecionada para pesquisa de qualquer patologia vesical (p. ex., tumor, divertículos). A presença de um tumor vesical insuspeito pode levar a uma mudança de plano, sendo a ressecção do tumor vesical realizada imediatamente e a RTUP marcada para depois de se completar o estadiamento patológico. Deve-se observar o colo vesical, o trígono e a posição dos orifícios ureterais, do colículo seminal e do esfíncter externo, confirmando-se a sua relação com o adenoma prostático.

Se o cirurgião tiver dificuldade em identificar os orifícios ureterais, o anestesiologista pode injetar índigo carmim por via intravenosa, sendo o efluxo observado saindo dos orifícios alguns minutos depois.

O tipo de irrigante usado se baseia no tipo de ressecção planejada, mas, em geral, utiliza-se soro fisiológico para a ressecção bipolar e glicina ou água para a ressecção monopolar. Em situações nas quais o elemento cortante não pareça estar funcionando, existe um algoritmo geral a verificar: devem-se verificar a conexão com o endoscópio e o gerador, o líquido de irrigação deve ser inspecionado para se verificar se é proporcional à tecnologia do gerador usado e, se estiver sendo utilizada uma tecnologia monopolar, deve-se verificar se o paciente tem o devido aterramento. A abertura do procedimento deve iniciar-se com a ressecção de qualquer impedimento ao movimento do líquido de irrigação. A presença de um lobo médio deve levar o cirurgião a iniciar a ressecção ali. A escolha numérica da corrente também depende da preferência do cirurgião, mas correntes mistas

C0525.indd 2511

2511

tipicamente proporcionam grande hemostasia com menor capacidade de corte. Uma vez removido o lobo mediano, os lobos laterais da próstata podem então ser atacados pela ressecção.

Ao ressecar os lobos laterais, alguns cirurgiões preferem ressecar o assoalho da uretra prostática inicialmente (entre a posição 5 e 7 horas), enquanto outros utilizam uma modifi cação do acesso de “cerco” de Nesbit (1943) ( Fig. 105-3 Fig. 105-3 , disponível exclusivamente online em inglês no site www.expertconsult.com ) . No acesso de Nesbit, a ressecção é iniciada na posição das 11 às 9 horas e da 1 às 3 horas. A ressecção expõe, mas não resseca, as fibras do colo vesical e se dirige proximalmente à base do colículo seminal, evitando qualquer lesão do esfíncter externo (Thompson, 1975; Greene, 1979).

Os cirurgiões que iniciam com o assoalho prostático geralmente o fazem ressecando um “canal” na posição 5 ou 7 horas e descem com a ressecção até a cápsula cirúrgica da próstata ( Fig. 105-4 ).

Ao encontrar a cápsula cirúrgica no início do procedimento, fica estabelecida a profundidade da ressecção. O canal é então alargado (geralmente em direção lateral) e depois sobe pelas paredes laterais em direção à face anterior da próstata, seguindo a cápsula cirúrgica como nível de profundidade da ressecção. O urologista pode observar que os lobos laterais começarão a “cair” na fossa à medida que são ressecados, facilitando a ressecção subsequente. Finalmente, a área entre as posições 5 e 7 horas é ressecada nos estágios finais do procedimento para suavizar o assoalho prostático e terminar o procedimento sem danificar o colo vesical durante o movimento múltiplo do endoscópio.

Em qualquer esquema de ressecção, os estágios iniciais da ressecção devem envolver cortes homogêneos de tecido longo. Os fragmentos de próstata produzidos devem ser longos e ter o aspecto de canoas, tendo um comprimento equivalente à alça de ressecção estendida. Um movimento em balanço sincronizado com o ressectoscópio permite que o profissional siga a forma da próstata e obtenha o tamanho de fragmento e a ressecção desejados. Devem-se evitar cortar fragmentos de comprimento ou espessura insuficiente porque isso é ineficiente e pode levar a um leito de ressecção irregular que oculte áreas de sangramento. À medida que avança a ressecção, o cirurgião pode precisar de pressão mais deliberada no ressectoscópio para chegar às partes mais laterais e anteriores da próstata. Para os cirurgiões que usam a proteção O’Conor, elevação digital da próstata pode auxiliar na ressecção. Em geral, a ressecção excessiva da parte anterior e ápice da próstata é adiada até o final do procedimento.

A face anterior da fossa prostática tem a menor profundidade de adenoma e é facilmente perfurada. Além disso, o esfíncter tem uma leve inclinação, sendo a parte anterior do esfíncter mais proximal na uretra. Embora o esvaziamento da bexiga permita que a parte anterior se torne mais visível ao cirurgião e auxilie na ressecção, deve-se manter líquido adequado na bexiga para evitar a perfuração vesical inadvertida com a alça estendida.

A ressecção excessiva (incluindo perfuração capsular) em qualquer área antes da remoção da porção principal do adenoma pode expor grandes seios venosos. Expor tais seios vai predispor ao sangramento e ao extravasamento e absorção de líquido, comprometendo a ressecção e o resultado para o paciente. O ápice da próstata é ressecado melhor ao final do procedimento em um campo sem sangue, onde a ressecção possa ser feita de modo preciso para evitar lesão do esfíncter externo. Um dedo colocado no reto por meio da proteção de O’Conor também pode auxiliar na ressecção no ápice. Uma quantidade limitada de tecido residual pode ser deixada perto do colículo seminal porque certamente é preferível repetir o procedimento a tornar o paciente incontinente com uma ressecção exagerada perto do ápice.

A hemostasia deve ser mantida durante todo o procedimento.

Sangramento arterial se caracteriza por sua coloração vermelho-viva e persistência, mesmo fazendo-se correr a irrigação na área de hemorragia. Além disso, esse tipo de sangramento persistirá durante o enchimento e a drenagem da bexiga. O sangramento arterial deve ser sempre controlado, sendo essencial a fulguração precisa.

Se a visão estiver obscurecida, a alça cortante pode ser avançada e colocada em uma área de sangramento, usando-se então a corrente de fulguração para controlar a extremidade arterial. Também deve-se ter em mente o sangramento “de ricochete” ou “de quique” da parede oposta ou de um ponto de sangramento crítico que exija ressecção mais distante e mais profunda (Greene e Holcomb, 1979).

Pode-se facilitar a identifi cação do sangramento no colo vesical

30/06/18 9:49 AM

2512

PARTE XIV

A Próstata

A

B

C

D

E

(particularmente na parte anterior) esvaziando-se quase totalmente a bexiga.

O sangramento venoso pode ser mais incômodo e tipicamente tem cor mais escura do que o sangramento arterial. O sangramento venoso muitas vezes desaparecerá com a bexiga cheia porque esta aplica pressão à fossa prostática. Pode ser difícil identificar seios venosos devido à falta de sangramento persistente com influxo de irrigação rápida, e controlar o sangramento com fulguração pode ser ainda mais desafiador. Mais uma vez, a alça de corte pode ser usada para

C0525.indd 2512

Figura 105-4. Acesso da ressecção transuretral da próstata, iniciado com o assoalho prostático. A, Visualização a partir do ressectoscópio com alça eletrocirúrgica ressecando o assoalho da próstata. B, Ressecando um lobo lateral. C, Visualização sagital da ressecção do assoalho da próstata. D, Continuando a ressecção até a cápsula. E, Ressecção dessa secção da próstata está completa, deixando algum tecido apical residual para evitar lesão do esfíncter externo. (Modificada de May F, Hartung R. Surgical atalas: transurethral resection of the prostate. BJU Int 2006;98:921-34.)

tamponar temporariamente qualquer sangramento com fulguração precisa. Se não for possível controlar completamente o sangramento venoso (como ocorre frequentemente), pode-se introduzir um cateter, inflando-se o balão, que é puxado em tração para tamponar o sangramento venoso.

Antes de se terminar a cirurgia, todo o tecido precisa ser removido da bexiga, prestando-se muita atenção para ter certeza de que os fragmentos prostáticos não tenham caído em algum divertículo vesical que possa existir. Uma seringa Ellik ou Toomey pode ajudar a facilitar

30/06/18 9:49 AM

Capítulo 105

Tratamento Endoscópico e Minimamente Invasivo da Hiperplasia Benigna da Próstata

a remoção de qualquer tecido. A fossa prostática deve ser examinada novamente como um dos passos finais com controle de qualquer sangramento arterial. Deve-se colocar um cateter de grande calibre cuidadosamente na bexiga com o uso de um cateter com fio-guia se necessário. A quantidade de líquido colocada no balão deve ser correspondente ao volume de tecido ressecado para evitar que o balão do cateter caia na fossa prostática escavada. Em nossa experiência, a sonda Foley geralmente é colocada para tracionar por um período de tempo curto, sendo a tração liberada com base na hematúria residual.

O uso de irrigação vesical contínua (IVC) não é obrigatório, mas ela pode ser utilizada se o líquido de irrigação não estiver claro ao final do procedimento.

A colocação de um cateter de três vias ao final do procedimento não compromete o paciente à IVC porque a porta de influxo sempre pode ser obstruída com um tampão de cateter. Se a IVC for a escolhida, é preferível ter enfermagem experiente; uma obstrução do trato de saída não reconhecida pode levar à distensão vesical e à piora do sangramento. Também se pode usar irrigação intermitente, mas ela exige atenção extra aos padrões de entrada e saída do fluxo.

Pós-operatória. A maioria dos pacientes submetidos à RTUP tem uma evolução pós-operatória sem intercorrências (Mebust, 1993). A dieta pode ser rapidamente avançada no período pós-operatório, e o paciente pode deambular no dia da cirurgia se houver um grau leve de hematúria. Ao pedir líquidos no pós-operatório, deve-se lembrar que até uma ressecção não complicada envolve absorção de 800 a 1.000 mL de líquido (Oester e Madsen, 1969). Os pacientes com queixas persistentes de espasmos vesicais ou desconforto retal devem levar o clínico a examinar o cateter para ter certeza de que não esteja obstruído.

Na ausência de perfuração capsular significativa ou sangramento persistente, o cateter pode ser removido em 24 a 48 horas. Se um pequeno sangramento persistir além desse prazo, o paciente pode receber alta para casa com o cateter colocado e um controle ambulatorial de perto. Conquanto exista ampla variedade de padrões de prática, os pacientes podem receber alta para casa com ou sem o cateter; tipicamente, damos alta aos pacientes no dia 1 do pós-operatório. O uso de narcóticos para controle da dor quase nunca é necessário, e eles devem ser evitados na alta.

O uso de emolientes das fezes no período pós-operatório (estendendo-se por um mês depois da cirurgia) provavelmente é benéfico porque a eliminação de fezes duras e impactadas pode precipitar o sangramento. Os pacientes devem evitar atividades que coloquem pressão excessiva ou desigual sobre o períneo (p. ex., cavalgar, uso de um cortador de grama) por 4 a 6 semanas para não incitar sangramento pós-operatório enquanto o leito prostático recentemente ressecado está em reepitelização. A epitelização do leito da próstata ocorre por migração e proliferação das células de transição para as margens ressecadas. Isso geralmente exige algumas semanas, e os pacientes frequentemente relatam disúria durante esse tempo. O uso de fenazopiridina por longo prazo não é incentivado, mas pode ajudar os pacientes a superarem essa disúria no pós-operatório imediato. Os pacientes devem ser advertidos de que essa medicação pode tornar a coloração dos fluidos corporais vermelho-alaranjada, podendo manchar lentes de contato. Os pacientes devem ser advertidos de que frequentemente eliminarão tecidos ou escara com pequeno sangramento tardio por 1 a 4 semanas desde o tempo do procedimento para amenizar a ansiedade quando isso ocorrer. É nossa prática pedir ao paciente para se abster de qualquer atividade sexual por causa da preocupação com sangramento precipitado, embora isso claramente seja questão de opinião do especialista.

Os pacientes com obstrução de longa duração (particularmente aqueles com urgência e frequência no pré-operatório) frequentemente apresentarão uma continuação ou exacerbação desses sintomas no período pós-operatório. Se for verificado o esvaziamento adequado da bexiga, um anticolinérgico durante esse tempo pode ajudar o paciente a se sentir mais confortável. É nossa rotina avisar aos homens com hiperatividade do detrusor documentada no pré-operatório que será necessária paciência nos meses subsequentes a cirurgia para avaliar a resolução do quadro. Tal cautela contribui para incentivar os pacientes a adotarem um forte mecanismo de colaboração em vez de fazerem uso de vários medicamentos.

Resultados. Embora os dados de morbidade para os homens depois da RTUP comumente sejam citados de maneira negativa, esses dados não devem depreciar o grande número de homens que se beneficiam do procedimento. O número de pacientes que julgam que estão “melhor” ou “muito melhor” do seus sintomas miccionais depende,

C0525.indd 2513

2513

em parte, da intensidade inicial dos sintomas e da duração do seguimento, mas, em geral, fica acima de 75% e pode chegar a 93% (Bruskewitz et al., 1986; Fowler et al., 1988; Lepor e Rigaud, 1990). A revisão da Agency for Health Care Policyand Research (Agência de Políticas de Saúde e Pesquisa) (McConnell et al., 1994) indicou melhora sintomática global de 88% para a RTUP. Essa revisão de dados indicou que, em geral, os procedimentos cirúrgicos (prostatectomia aberta, RTUP, incisão transuretral da próstata [ITUP]) produziram melhora de aproximadamente 80% dos escores de sintomas, em comparação com 30% a 40% para o placebo e terapias não cirúrgicas. O grande estudo multicêntrico da Administração dos Veteranos foi conduzido antes do uso comum do tratamento clínico para HBP e comparou RTUP e observação ativa (Wasson et al., 1995). A RTUP foi consideravelmente mais eficaz do que a observação ativa na melhoraria dos sintomas e em evitar falhas de tratamento. Um benefício mais substancial foi observado em homens com sintomas urinários graves; os homens que estavam substancialmente incomodados tiveram uma taxa de 91% de melhora, em comparação com 62% daqueles que tinham um incômodo menos significativo.

Alterações consideráveis e duradouras no escore de qualidade de vida (QV) da AUASS, fluxo máximo (Qmáx) e muitas outras métricas da micção e do estilo de vida têm sido observadas com a RTUP. A durabilidade sintomática do procedimento foi recentemente demonstrada por Masumori et al. (2010) em sua análise de pacientes avaliados 12 anos depois da RTUP. Embora os pacientes iniciassem com um AUASS total razoavelmente baixo (16,7), o mesmo melhorou 75% após 3 meses do procedimento. A diferença foi menos pronunciada (40% de diminuição, em comparação com a condição basal), mas ainda estatisticamente significativa depois de 12 anos. Os escores de QV seguiram um padrão semelhante, com uma diminuição de 67% em 3 meses, em comparação com a condição basal, diminuição ainda significativa, porém menos pronunciada (52%) em 12 anos. Os pacientes com OIV por estudo de pressão-fluxo tiveram melhor desempenho do que aqueles sem esse achado. Os pacientes com achados de estudo urodinâmico (EUD) de hiperatividade ou hipoatividade do detrusor não se diferenciaram em relação à alteração em AUASS, em comparação com o restante da coorte. Em uma análise 7 anos depois de RTUP-M, Nielsen et al. (1989) verificaram melhora no fluxo urinário máximo de 106% em 1 ano, e melhora de 28% em 7 anos. Dos 44 pacientes ainda avaliáveis após 7 anos, 16% precisaram de nova ressecção.

Em geral, dados recentes sobre RTUP-M precisam ser obtidos do procedimento como grupo controle em ensaios clínicos randomizados e controlados. Tipicamente, veem-se reduções acentuadas dos escores AUASS e de QV, com melhoras significativas dos parâmetros de Qmáx e de EUD. Um aumento do Qmáx de 125% para 175% e uma redução dos AUASS de 75% são frequentemente observados. Além disso, raramente uma tecnologia competidora tem um risco mais baixo de retratamento específico para HBP. Em ensaios clínicos randomizados e controlados comparando RTUP com outros tratamentos para STUI e HBP, a RTUP geralmente é pelo menos equivalente, se não superior, em termos de resultados destacando melhoras na micção, tendo a maioria das outras opções de tratamento melhores perfis de segurança e de eventos adversos.

Ressecção Transuretral da Próstata no Paciente Anticoagulado. Um estudo controlado de Dotan et al. (2002) avaliou pacientes submetidos à mudança para heparina com baixo peso molecular e retomada precoce de varfarina após interrupção desta última por 5 dias no pré-operatório. A alteração média da hemoglobina não foi significativamente diferente e, embora o grupo do estudo precisasse mais frequentemente de transfusão, essa diferença foi não significativa (NS).

Chakravarti et al. (1998) utilizaram uma estratégia diferente; os pacientes foram submetidos somente a uma interrupção de 2 dias da varfarina antes da cirurgia, sendo usada heparina intravenosa como substituta no período. Foram estudados apenas 11 pacientes e eles tiveram redução modesta da hemoglobina (1,6 g/dL) com a cirurgia.

No entanto, três pacientes foram reinternados em 30 dias por questões de sangramento. Em um estudo multicêntrico de 612 pacientes (55 com varfarina, 74 com clopidogrel e 62 com aspirina), todos os pacientes descontinuaram a varfarina e o clopidogrel para a cirurgia, sendo que a maioria deles fez uso de algum tipo de heparina até a cirurgia. Somente 3 pacientes continuaram com aspirina durante a cirurgia, sendo que a maior parte dos que pararam a aspirina também recebeu heparina. O seguimento durou 3 meses; os pacientes submetidos a algum tipo de anticoagulação tiveram taxas mais altas de transfusão (1,9 vs.

1, P = 0,026), coágulos vesicais (13 vs. 4,7, P< 0,001) e eventos

30/06/18 9:50 AM

2514

PARTE XIV

A Próstata

tromboembólicos (2,4 vs. 0,7, P = 0,02). Os estudos de seguimento encontraram resultados diferentes (Raj et al., 2011; Taylor et al., 2011).

Num ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado com placebo e escalonado com dose, uma medicação heparinoide mostrou um aumento dose-dependente de perda de sangue quando administrada durante a RTUP. O sangramento foi tão significativo na dose mais alta, que o estudo foi encerrado prematuramente (ten Cate et al., 1987).

A aspirina também tem sido estudada no período perioperatório.

Um estudo bem desenhado, prospectivo, randomizado, duplo-cego e controlado com placebo viu pacientes randomizados para 150 mg de aspirina ou placebo por 10 dias antes da RTUP. Não tendo sido encontrada diferença na perda de sangue intraoperatória, o grupo aspirina teve uma perda de sangue pós-operatória significativamente mais alta. Não houve diferença estatística nas exigências de transfusão, porém foram utilizadas mais unidades de sangue no grupo em uso de aspirina (Nielsen et al., 2000). Dois estudos controlados mais antigos concluíram não haver diferença na perda de sangue para pacientes que continuaram a aspirina durante o tempo de cirurgia (Thurston e Briant, 1993; Ala-Opas e Gronlund, 1996).

Em resumo, a RTUP nos pacientes anticoagulados traz risco significativo, e os autores postulam que as opções com laser podem ser preferíveis em pacientes com impossibilidade de interromper a anticoagulação para a cirurgia (Descazeaud et al., 2009).

Complicações. Apesar de décadas de uso, a RTUP-M ainda apresenta considerável taxa de complicações intraoperatórias. Embora a mesma tenha diminuído, o risco de complicações intraoperatórias ainda é de aproximadamente 3% (Ahyai et al., 2010), principalmente a hemorragia com necessidade de transfusão. No entanto, como outras técnicas cirúrgicas minimamente invasivas (TCMIs) requerem reoperação mais frequente, as taxas de complicações perioperatórias e tardias da RTUP-M continuam a torná-la uma opção viável no paciente corretamente selecionado. A morbidade global da RTUP aproxima-se de 20% quando os estudos consideram perda sanguínea com necessidade de transfusão, infecções, estenoses, disfunção sexual, incontinência urinária, retenção urinária e o desenvolvimento da síndrome da RTU (Mebust et al., 1989; Borboroglu et al., 1999).

Intraoperatórias e Perioperatórias. Existe sempre a possibilidade de absorção do líquido de irrigação para a circulação sistêmica do paciente durante a ressecção do tecido prostático, o que faz que a síndrome da RTU ainda possa ser observada. Grande parte de nossos conhecimentos atuais sobre a síndrome da RTU foi inicialmente observada por meio de trabalhos da década de 1950 (Hagstrom, 1955; Harrison et al., 1956). O sistema venoso prostático tem uma pressão de aproximadamente 10 mm Hg, e um líquido que exceda esse nível levará à absorção pelos vasos quando expostos durante a ressecção.

A absorção do líquido de irrigação hipo-osmolar resulta em uma hiponatremia dilucional aguda, resultando em alterações neurológicas (confusão, náuseas, vômitos, alterações visuais, hipertensão, taquipneia e bradicardia). Atualmente, com a utilização de solução de irrigação isotônica e iso-osmolar e do sistema de eletrorressecção bipolar, o risco dessa complicação foi teoricamente eliminado. A síndrome da RTU foi observada em 2% dos pacientes no estudo cooperativo da AUA (Mebust et al., 1989). Glândulas aumentadas de volume (> 45 g) e longos períodos de ressecção (> 90 minutos) foram os fatores de risco identificados. Uma recente metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados encontrou uma menor incidência, de apenas 0,8% de pacientes que desenvolveram a síndrome da RTU (Ahyai et al., 2010). A maioria dos autores concorda que a síndrome da RTU seja causada pela hiponatremia dilucional, embora causas alternativas tenham sido propostas. Hoekstra et al. (1983) e Ryder et al. (1984) observaram níveis elevados de amônia no soro após ressecções que utilizaram glicina como irrigante. A absorção excessiva de glicina levou à liberação de amônia pelas vias metabólicas e a sintomas encefalopáticos imediatos ou tardios.

Várias providências podem ser tomadas para prevenir essa complicação. A utilização do método de ressecção bipolar deve ser certamente considerada. A altura do líquido de irrigação acima do paciente deve ser escolhida cuidadosamente. Madsen e Naber 1973) demonstraram que a altura ideal do líquido era de 60 cm acima do paciente. A partir desse trabalho, essa parece ser não só a altura mínima para se manter boa visão, como também para não levar à absorção sistêmica excessiva do líquido. Aumentar a altura em 10 cm acima do estabelecido ocasiona aumento da pressão na fossa prostática e a um aumento de mais de duas vezes da absorção sistêmica do líquido. O diagnóstico dessa síndrome é feito por meio da

C0525.indd 2514

avaliação das condições neurológicas e da comparação de resultados de exames laboratoriais. É recomendado solicitar a dosagem do sódio sérico no pós-operatório, caso longos períodos de ressecção (ou no intraoperatório se houver necessidade). Um nível de sódio abaixo de 120 mEq/L indica diluição significativa e pode levar ao coma ou a crises convulsivas. Distúrbios visuais ou cegueira transitória indicam toxicidade do sistema nervoso central e obviamente são muito angustiantes para todas as partes envolvidas.

Se sintomas neurológicos forem observados, deve-se instituir a administração criteriosa de solução salina hipertônica. Existem fórmulas para orientar essa ressuscitação volêmica; a correção excessivamente rápida da hiponatremia pode causar uma lesão desmielinizante do cérebro (mielinólise pontina central).

Em qualquer abordagem de ressecção, pode ser necessário introduzir o endoscópio várias vezes através da junção prostatovesical, levando a escavação do trígono. Se, durante a ressecção inicial, a face posterior dessa junção for excessivamente ressecada, essas introduções podem se tornar mais desafiadoras, pois o endoscópio é forçado a se mover “na subida” e irá aumentar a desinserção entre o trígono e a base posterior da próstata.

A lesão ureteral é uma complicação incomum. A identificação dos orifícios ureterais deve ser realizada antes da ressecção. A lente de 70° e a injeção intravenosa de um agente que traga cor à urina (azul de metileno, índigo carmim) podem auxiliar na identificação dos orifícios ureterais. Se o cirurgião não conseguir identificá-los devido a presença de um colo vesical alto ou de um lobo mediano grande, a ressecção deverá começar na linha média, abaixando o lobo mediano como descrito antes. Assim, os orifícios ureterais podem se tornar mais aparentes sem o efeito de massa do lobo mediano, que dificulta a visualização.

Hemorragia na área ressecada é uma complicação comum durante e depois da RTUP. Todos os esforços devem ser feitos para se conseguir a hemostasia durante a cirurgia, a fim de prevenir a necessidade de revisão cirúrgica. O risco de transfusão em pacientes submetidos à RTUP é baixo, mas ainda ocorre, e os pacientes devem ser informados desse possível risco. Em geral, o sangramento arterial deve ser fulgurado durante o procedimento, embora o cirurgião possa continuar a ressecar o leito arterial até que a cápsula seja exposta a fim de identificar e fulgurar o vaso com sangramento nesse nível.

Essa prática deve ser abordada cuidadosamente, mas é razoável. A fulguração do sangramento venoso é classicamente mais difícil de controlar. Deve-se tentar a fulguração de seios venosos abertos, mas isso pode não ter efeito, mesmo quando realizado por profissionais mais experientes. Nesses casos, o tamponamento com balão pode ser mais efetivo. Uma vez controlado o sangramento arterial, pode-se colocar um grande balão Foley (30 mL) com 50 a 60 mL de água. O cateter pode então ser posicionado em tração por um período de tempo para tentar reduzir o sangramento. Em certos casos, pode ser prudente manter a tração durante o período da noite. O estudo cooperativo da Administração dos Veteranos com 3.884 pacientes verificou uma taxa de transfusões de 2,5% (Mebust et al., 1989). Outros estudos antigos relataram taxas de transfusões altas, maiores de 20% (Doll et al., 1992).

Uma análise mais recente de ensaios clínicos randomizados e controlados verificou que 4,4% dos pacientes precisariam de transfusão (Mayer et al., 2012).

Pode ocorrer perfuração em muitos locais durante a ressecção – junção prostatovesical, cápsula prostática e na própria bexiga. A própria eletrorressecção ou hiperdistensão de uma área fina da cápsula prostática pode levar à perfuração franca, sendo as evidências visuais muitas vezes sutis. A presença de gordura reluzente nos espaços periprostáticos ou perivesicais geralmente é um sinal que sugere perfuração. Em casos sem esclarecimento, a cistografia (com imagens de drenagem) pode ser usada para avaliar o grau de perfuração e o padrão de drenagem.

O extravasamento relacionado com a ressecção prostática é quase sempre extraperitoneal. Se ocorrer perfuração da bexiga perto da cúpula, deve-se considerar a cistografia para descartar uma ruptura intraperitoneal, o que exigiria um fechamento aberto. A ruptura extraperitoneal causada pela ressecção com extravasamento limitado pode ser tratada com drenagem prolongada por cateter e observação cuidadosa, na maioria das vezes. Em casos de ruptura extraperitoneal com extravasamento extenso, pode ser necessária a drenagem percutânea ou aberta.

Uma ereção peniana persistente pode se desenvolver ao longo do procedimento e limitar drasticamente o movimento do endoscópico. Pode ocorrer detumescência espontaneamente. Quando isso não ocorrer, a detumescência pode ser obtida com agentes farmacológicos

30/06/18 9:50 AM

Capítulo 105

Tratamento Endoscópico e Minimamente Invasivo da Hiperplasia Benigna da Próstata

como a fenilefrina (Lue et al., 1986). O anestesiologista deve estar alerta à injeção dessa substância vasoativa, visto que seu uso excesso pode causar alterações cardiovasculares sistêmicas. A utilização de substâncias vasoativas deve ser considerada, mas em caso de falha, a uretrostomia perineal pode ser utilizada para ter acesso.

Pós-operatórias. As estimativas iniciais da incidência de contratura do colo vesical eram de 2% (Greene e Holcomb, 1979). Dados subsequentes mostraram que os 2% são bem consistentes, embora Ahya et al. (2010) tenham encontrado uma grande variação (2% a 21%). Acredita-se que essa complicação resulte da ressecção exagerada do tecido no colo vesical associada à fulguração não criteriosa dessa área. A escavação do trígono pode criar uma borda que cicatriza como membrana. Os pacientes com essa complicação costumeiramente relatam excelentes fluxos no período pós-operatório imediato, os quais diminuem lentamente nas semanas, meses ou anos seguintes.

Essa evolução é desproporcional à progressão habitual dos sintomas característicos do HBP. O intervalo médio de desenvolvimento é de aproximadamente 6 meses desde a época da cirurgia, mas pode variar de 3 semanas a 10 anos (Greene e Holcomb, 1979). Caso os fluxos urinários sejam avaliados sequencialmente durante esse período, os resultados serão gradativamente piores à medida que essa contratura se desenvolve. Deve-se realizar cistoscopia imediata no consultório para estabelecer o diagnóstico. Pode-se tentar a dilatação delicada do colo vesical no consultório com cateter ou com balão de dilatação.

Se a dilatação persistir, então poderá ser necessária uma avaliação na sala de cirurgia com incisão endoscópica. Caso a abertura da bexiga pareça completamente obliterada, a administração intravenosa de azul de metileno e a utilização da pressão suprapúbica podem ajudar a identificar um jato de urina azul que conduz o urologista à abertura (geralmente localizada anteriormente). Pode-se colocar um cateter ureteral de extremidade aberta na região estreitada e guiar a incisão do anel fibrótico. A incisão pode ser feita com um bisturi Collins ou um uretrótomo até que o anel permaneça aberto. Em geral, são realizadas incisões abrangentes no paciente com contratura do colo vesical após RTUP, pois o esfíncter ainda está anatomicamente distante; isso contrasta com as contraturas anastomóticas posterior a prostatectomia radical, que se situam muito próximas do esfíncter. Uma vez que o anel tenha sido aberto com largura suficiente para introduzir o cistoscópio, deve-se evitar ressecção adicional porque pode exacerbar a reação de cicatrização e causar reestenose. Contraturas do colo vesical intratáveis endoscopicamente podem precisar de uma plástica aberta Y-V para resolução do problema.

A incidência de estenose uretral após RTUP apresenta grande variação segundo dados da literatura. A média ponderada para Mayer et al. (2012) revelou que isso ocorre em 4,1% dos casos nos 34 ensaios clínicos randomizados e controlados analisados, embora a intensidade e os tratamentos necessários não tenham sido descritos. Acredita-se que as causas da estenose uretral sejam trauma desencadeado pelo ressectoscópio, uso do cateter ou infecção bacteriana no período pós-operatório. O cirurgião deve ter o cuidado de selecionar uma bainha de ressectoscópio de tamanho apropriado para prevenir qualquer trauma desnecessário. Dados interessantes de Emmett et al. (1957) mostraram que apenas 62% dos homens submetidos à calibração uretral tinham meato uretral e fossa navicular de 28 Fr ou mais. A calibração e a dilatação delicada do meato, juntamente com a inspeção visual cuidadosa da uretra durante a inserção do cistoscópio podem ajudar a prevenir o trauma que pode levar à estenose. O ressectoscópio deve ser sempre lubrificado. O papel do cateter uretral na formação de estenose é sustentado por uma comparação de pacientes com cateteres suprapúbicos versus uretrais, onde o primeiro teve uma incidência mais baixa da mesma (Hammarsten e Lindqvist, 1992).

O esfíncter interno é o principal mecanismo de continência nos homens. No transcorrer de uma ressecção normal, esse mecanismo esfincteriano é ressecado e se torna incompetente (Rolnick e Arnheim, 1949). Sem exceção, o cirurgião precisa preservar o mecanismo do esfíncter externo ou o paciente terá incontinência urinária total ou de esforço. Essa lesão pode ser causada por ressecção inadvertida ou por fulguração excessiva em torno das fibras musculares estriadas. O veromontano é um ponto de referência inestimável e deve ser preservado não somente como referencial durante a ressecção em andamento, mas também para qualquer identificação futura durante uretrocistoscopia.

As ressecções que são finalizadas proximal ou adjacentes ao veromontano têm pouca probabilidade de resultar em lesão significativa do esfíncter externo. No entanto, nem sempre há demarcação clara da extensão do complexo de fibras musculares lisas e estriadas que

C0525.indd 2515

2515

compõem o esfíncter externo. A parte anterior dessas fibras é a menos substancial, e o esfíncter apresenta uma inclinação, estando a parte posterior mais proximal e, portanto, apresenta maior probabilidade de se estender à área de ressecção. Poucos conhecimentos a respeito da complexidade do esfíncter externo ficam mais evidentes quando se considera a extensão da incisão durante uma esfincterotomia externa.

Esse ato voluntário exige considerável controle de profundidade e comprimento e evidencia nossa vulnerabilidade adiante da incontinência pós-RTUP. Não obstante, deve-se exercer cautela em não fazer ressecção excessiva das partes distais da próstata. Mesmo em estudos contemporâneos, esse é um problema contínuo. O estudo de Ahyai et al. (2010) encontrou uma incidência de 0,6% de incontinência urinária de esforço, e alguns estudos relataram até 5%. No entanto, esse costuma ser um problema transitório e raramente precisa de uma intervenção adicional.

Hemorragia significativa no pós-operatório imediato resulta, em maior frequência, do controle incompleto da hemostasia durante a cirurgia. Uma pequena hemorragia, que necessite de irrigação mínima, é razoavelmente comum, tendo ampla variabilidade de ocorrência entre os profissionais (Mayer et al., 2012). Frequentemente se observa algum sangramento pós-operatório tardio em 1 a 4 semanas de pós-operatório, o qual costuma ser acompanhado por tecido que se desprende ou escara. Fora desse período, a probabilidade de sangramento diminui à medida que se alonga o tempo após a cirurgia. Pode ocorrer sangramento limitado por muitas semanas após a ressecção inicial, mas geralmente tem natureza transitória e responde costumeiramente à redução da atividade física e aumento da ingesta de líquidos.

Retenção urinária pós-operatória após qualquer procedimento para OIV é um achado comum. A incidência difere com base na técnica cirúrgica e o tipo de procedimento. Em geral, utiliza-se a cateterização prolongada devido sangramento persistente ou por preferência do cirurgião. Em grande série de casos, a incidência varia de 6,5% a 7,1% dos casos e não parece mudar com o passar do tempo (Mayer et al., 2012).

A necessidade de retratamento pode surgir por muitas razões.

Ressecção incompleta (provavelmente no ápice ou anteriormente), seleção inadequada do paciente, erro diagnóstico e erros técnicos no intraoperatório são todas causas possíveis. A necessidade de retratamento pode estar relacionada com estenose uretral, contratura do colo vesical, novo crescimento da HBP ou HBP residual da cirurgia prévia. Na metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados, Ahyai et al. (2010) encontraram uma taxa de 0,5% de reintervenção para sintomas do tipo HBP, com mais 0,1% precisando de tratamento secundário para outras causas (p. ex., contratura do colo vesical, estenose uretral). A necessidade de revisão cirúrgica parece aumentar com o aumento do tamanho da glândula, sendo a retenção urinária pré-operatória também um fator de risco (Reich et al., 2008).

Sintomas de armazenamento urinário são achados comuns após procedimento para OIV em que o epitélio uretral sofra ruptura. A fossa prostática cruenta leva tempo para reepitelizar, e o paciente provavelmente apresentará com frequência sintomas de urgência ou disúria durante esse tempo. Embora tenham sido relatadas amplas variações de incidência de urgência (0% a 38%) e disúria (0% a 22%), o médico pode esperar uma média de 2,2% e 0,8%, respectivamente (Ahyai et al., 2010).

Problemas ejaculatórios são uma preocupação significativa, pois o colo vesical é ressecado como parte do procedimento. No braço RTUP das séries randomizadas, comparado com a enucleação por hólmio, os grupos RTUP tiveram novas incidências de ejaculação retrógrada de 62% e 78% (Briganti et al., 2006; Wilson et al., 2006). Foram publicadas múltiplas grandes séries sobre os efeitos da RTUP com referência a uma mudança na qualidade da ereção. Em um ensaio clínico com 644 homens, 30% observaram alguma melhora das ereções depois do procedimento, enquanto somente 20% observaram piora da função. O percentual de homens envolvidos em atividade sexual antes e depois da cirurgia foi essencialmente idêntico (Muntener et al., 2007). Outra série mostrou que a perfuração capsular durante a cirurgia resultou em um risco relativo (RR) de 1,12 de disfunção erétil (DE) pós-operatória (Poulakis et al., 2006), enquanto outros estudos não encontraram aumento do risco (Jaidane et al., 2010). Em um estudo comparativo de pacientes submetidos à RTUP ou à ressecção transuretral de tumor vesical (RTUTV), a micção e a função erétil basais no grupo RTUTV foram estatisticamente muito superiores. No entanto, após a ressecção da próstata, o grupo RTUP exibiu melhora significativa em quase todos os subdomínios do Índice Internacional de Função

30/06/18 9:50 AM

2516

PARTE XIV

A Próstata

Erétil (IIEF-15), com resultado impressionante da função erétil (melhora de 7,18 para 20,74). Depois da RTUP, os grupos já não eram estatisticamente diferentes com referência à micção e à função sexual (Jaidane et al., 2010).

Conclusão. Embora a maioria dos homens melhorasse sua qualidade de vida global, a ocorrência de sintomas importantes e os resultados urodinâmicos com RTUP-M, a morbidade e os eventos adversos são tais que múltiplas opções de tratamento, em geral, menos invasivas foram desenvolvidas. Muitas dessas tecnologias não obtêm a mesma eficácia que a RTUP, mas se associam ao menor risco ou preenchem um nicho de tratamentoespecífico.

Ressecção Transuretral Bipolar da Próstata Conceito. A ressecção bipolar usa uma alça de ressecção especializada que incorpora as partes ativa e de retorno do circuito no mesmo eletrodo. Consequentemente, a corrente não precisa percorrer o paciente até o eletrodo de retorno (sob a forma de uma almofada de aterramento), sendo mantida no local da ressecção. Essa inovação também permite que a ressecção ocorra em solução de irrigação iônica e elimina a maior parte do risco da síndrome da RTU. Os sistemas bipolares atendem ao conjunto de critérios da International Electrosurgical Commission, que exige polo ativo e de retorno fixados em um único sistema. Frequentemente, utiliza-se um desenho de alça dupla, no qual ambas as alças estão em estreita proximidade entre si na extremidade do eletrodo cortante. Nesse desenho, a energia elétrica faz a conexão entre as alças e fornece ali a energia da ressecção. Outro tipo de tecnologia bipolar é o Gyrus Plasma Kinetic (PK) Tissue Management System (Olympus Surgical Technologies America, Maple Grove, MN), no qual a energia é inicialmente transmitida da alça para a solução salina ao redor.

Essa é uma tecnologia comumente usada em RTUP-B nos Estados Unidos, e o mecanismo é descrito aqui em detalhes. A solução salina é vaporizada a gás em torno da alça, e então a energia adicional da alça converte o gás em plasma. Os íons sódio excitados do plasma conferem a essa tecnologia o brilho laranja característico. Uma vez criadas, as moléculas no plasma são excitadas para uso em ressecção.

Isso se parece com um processo dinâmico e explosivo, mas realmente permite a ressecção do tecido em temperaturas e voltagens mais baixas. Na prática, isso permite um corte mais simultâneo do tecido, vedando os vasos, levando à melhora global da hemostasia, o que é reconhecido em estudos.

Embora a alça e o endoscópio PK pareçam quase idênticos aos sistemas monopolares convencionais, a alça é feita de platina-irídio em vez do tungstênio tradicional. Essa alça especializada consegue tolerar tensões elétricas e térmicas que são criadas com o uso do plasma (Issa, 2008). Quando se utiliza o ajuste de coagulação nesse sistema, ocorre um processo diferente. Não se cria plasma, e a energia de entrada do gerador é usada para aumentar a temperatura do tecido e veda os vasos na próstata. A profundidade de transmissão da energia não é tão importante quanto antes se via com o sistema monopolar. Além disso, a voltagem e a temperatura mais baixas utilizadas no sistema plasma minimizam a carbonização tecidual e reduzem a coagulação desnecessária de tecido com subsequente diminuição dos sintomas de armazenamento.

Técnica. A RTUP-B e a RTUP-M têm técnicas quase idênticas com relação ao acesso da ressecção. No entanto, o cirurgião pode observar que a tecnologia bipolar permite ressecções mais rápidas; reduz a probabilidade de visualizar vasos sangrando, pois os cortes e vedações simultâneos nos vasos diminuem o tempo gasto no controle de áreas de hemorragia. O gerador prévio com o sistema PK teria problema em superar a energia adicional necessária para a ignição do plasma. O gerador SuperPulse mais novo aumenta a capacidade e tem tornado isso menos problemático. No entanto, o cirurgião ainda pode observar um arrastar na alça durante o primeiro contato com o tecido.

Resultados Estudos de Coorte. Com o advento da RTUP-B, rapidamente surgiram ensaios clínicos comparativos com seu antecessor monopolar.

Em comparação com outros sistemas de tratamento, poucos estudos de coorte relacionados à RTUP-B estão disponíveis na literatura. Um dos grandes estudos mais antigos relatou excelentes resultados com o sistema PK (Falsaperla et al., 2007). Com um tempo de cateterização médio relativamente curto de 1,3 dia, os autores verificaram um aumento médio do Qmáx de 190% em 12 meses após o procedimento.

O AUASS reduziu em média 79%. As complicações foram de certa

C0525.indd 2516

forma infrequentes, sendo registradas RUA, estenoses uretrais, contratura do colo vesical e incontinência urinária em apenas 1,57%, 2,57%, 1,28% e 0,77% dos pacientes, respectivamente. Um estudo menor publicado mais ou menos na mesma época apresentou resultados igualmente impressionantes e incluiu alta porcentagem (49%) de pacientes com retenção urinária (Ho et al., 2006). Os pacientes tiveram melhoras de Qmáx médio (6,5 para 18,3 mL/s) e AUASS (22,6 para 6,5) em 1 ano. Observaram-se platôs nessas melhoras por volta dos 3 meses.

Estudos Comparativos. Na excelente revisão sobre a tecnologia bipolar realizada por Issa (2008), foi conduzida uma revisão de 10 anos no Medline sobre os resultados da RTUP-M e B entre os anos de 1997 a 2007. Uma eficácia semelhante entre os métodos foi observada com relação à AUASS, Qol escore, fluxo urinário máximo e urina residual. Múltiplas comparações entre as tecnologias bipolar e monopolar foram publicadas por um consórcio europeu (Mamoulakis et al., 2012). Utilizando o sistema Autocon II 400 SEU (Karl Storz, Tuttlingen, Alemanha) (Fig. 105-5 disponível exclusivamente on-line em inglês no site www.expertconsult.com), conseguiram conduzir um ensaio clínico randomizado e controlado comparando técnicas monopolar versus bipolar. Esse gerador tem um sistema touchscreen que permite a seleção de uma corrente monopolar ou bipolar.

Embora o estudo afirme ser duplo-cego, os pesquisadores relataram que os cirurgiões não puderam ficar cegos para o procedimento e somente os avaliadores ficaram cegos para o tratamento selecionado.

Além disso, a técnica de ressecção, os ajustes de potência, a solução de irrigação e o tipo de anestesia não foram padronizados entre os centros de tratamento. As melhoras foram pronunciadas em ambos os grupos, sem diferença nos resultados miccionais em 6 semanas. A única diferença significativa durante o curto período de seguimento nesse estudo foi a diminuição do sódio sérico, embora não houvesse diferença estatística na ocorrência da síndrome RTU, principalmente por causa da baixa incidência do evento no total. A aplicação generalizada desses achados pode ser difícil, pois essa é uma plataforma raramente usada, e esse é o único ensaio clínico randomizado e controlado usando essa tecnologia.

Com relação à tecnologia PK mais comumente estudada, Patankar et al. (2006) publicaram um seguimento de três semanas. Alterações significativas foram observadas no AUASS e Qmáx em ambos os grupos sem diferença estatística. Diferenças quanto ao sangramento e tempo de manutenção do cateter vesical foram favoráveis ao grupo bipolar, sugerindo que as complicações pós-operatórias, como hematúria, retenção por coágulos e transfusão sanguínea fossem mais comuns nos pacientes com RTUP-M. Uma metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados encontrou resultados semelhantes e sem diferença em relação à AUASS, Qol escore, Qmáx ou alteração de RPM (Ahyai et al., 2010), enquanto outra metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados que analisou taxas de fluxos urinários em 12 meses encontrou discreto aumento na média ponderada (0,72 mL/s) nos fluxos a favor da RTUP-B (Mamoulakis et al., 2009). Esse achado não é clinicamente significativo e foi reforçado pela grande diferença em um estudo altamente ponderado.

Uma grande metanálise e revisão sistemática recente foi publicada por Omar et al. (2014). Eles examinaram 949 resumos e encontraram 24 ensaios clínicos aceitáveis para inclusão na revisão. Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas em relação a AUASS ou Qol escore entre os grupos. A análise do Qmáx revelou melhoras mais significativas no grupo bipolar em 3, 6 e 12 meses, porém mais uma vez tiveram viés de alguns estudos amplamente ponderados. A metanálise não pôde mostrar homogeneidade entre os estudos, e o resultado não foi clinicamente signifi cativo. Uma segunda metanálise avaliando os resultados somente aos 12 meses verificou que a RTUP-B não demonstrou diferença signifi cativa de AUASS ou reduções do volume prostático, em comparação com a RTUP-M. No entanto, a RTUP-B parece estar associada a um fluxo máximo melhor e um RPM mais baixo (Cornu et al., 2014).

Complicações. Issa (2008) também analisou as complicações entre os anos 1997 a 2007. A taxa global de eventos adversos foi mais baixa com RTUP-B (15,5% vs. 28,6%, P < 0,001), em comparação com a RTUP-M. Isso foi proporcionado principalmente por taxas mais baixas de sangramento, transfusões, tempo de manutenção do cateter, necessidade de IVC, hiponatremia e diferenças na síndrome da RTU. Embora a taxa global de complicações fosse estatisticamente significativa, esses

30/06/18 9:50 AM

Capítulo 105

Tratamento Endoscópico e Minimamente Invasivo da Hiperplasia Benigna da Próstata

subgrupos individuais favoreceram consistentemente a RTUP-B com apenas significância estatística ocasional.

Intraoperatórias e Perioperatórias. Embora a inovação mais animadora com a tecnologia bipolar seja a capacidade de realizar a ressecção em solução iso-osmolar, outras melhoras possíveis dos resultados podem estar relacionadas com esse avanço da tecnologia. Uma complicação bem conhecida da RTUP-M é o risco de sangramento, que pode resultar em irrigações e em cateterização prolongada. O perfil da energia do sistema bipolar tem um efeito “cortar e vedar” sobre os vasos que deve melhorar a hemostasia e levar à diminuição do sangramento e das taxas de transfusões (Issa, 2008).

Na metanálise de pacientes submetidos à RTUP-B, nenhum paciente desenvolveu a síndrome RTU. Mamoulakis et al. (2009) concluíram que, tratando 50 pacientes com RTUP-B, um caso de síndrome da RTU poderia ser prevenido. A hemostasia obtida durante a ressecção bipolar permitiu reduções do sangramento. Omar et al. (2014) demonstrou um RR de 0,53 para transfusão sanguínea e de 0,48 para retenção por coágulos quando utilizada a ressecção bipolar, em comparação com a ressecção monopolar, na qual 2,3% e 2,7% dos pacientes tiveram essas complicações, respectivamente, no grupo bipolar. A melhora da hemostasia e a ausência do risco da síndrome de RTU permite ao urologista um período de ressecção maior, possibilitando o tratamento de glândulas maiores. A melhora da visualização também pode levar a diminuição das perfurações capsulares e do tempo operatório (Erturhan et al., 2007). Em outra metanálise, Cornu et al. (2014) também demonstrou uma diminuição da taxa de reoperação imediata (razão de chances [RC] de 0,43).

Pós-operatórias. Existem muitos tipos diferentes de sistemas bipolares, todos utilizando mecanismos diferentes. Os sistemas TURis (Olympus) foram originalmente erroneamente rotulados como sistemas bipolares (Issa, 2008). Na realidade, o eletrodo de retorno, nesses sistemas, era a bainha externa do ressectoscópio. Isso potencialmente exporia toda uretra e o pênis do paciente à energia de retorno. Ho et al. (2006) relataram uma taxa de estenose uretral de 6,3% durante os procedimentos em que se usou o sistema TURis. A revisão de Issa (2008) verificou um risco total de estenose uretral de 4,7%, maior do que no grupo RTUP (2,7%, P = NS). No entanto, outros autores não encontraram essa diferença (Michielsen e Coomans, 2010). A metanálise de Cornu et al . (2014) não encontrou diferença entre RTUP-M e RTUP-B em relação à incidência de estenose uretral ou à incontinência urinária de esforço.

Outras complicações tardias, como contratura do colo vesical e necessidade de retratamento da HBP, não parecem ser muito diferentes daquelas encontradas com a RTUP-M convencional (Ahyai et al., 2010).

As taxas globais de reoperação em 1 ano foram baixas nos grupos RTUP-M e RTUP-B e não foram estatisticamente diferentes (Cornu et al., 2014). Mais uma vez, a melhoria das propriedades hemostáticas da tecnologia bipolar ficou evidente nos cuidados pós-operatórios; os pacientes apresentam maior probabilidade de redução dos tempos de manutenção do cateter e de internação (Singh et al., 2005; de Sio et al., 2006).

Conclusão. Os resultados para o sistema de ressecção bipolar são animadores, e essa tecnologia provavelmente substituirá a RTUP-M como padrão-ouro para o tratamento da HBP nos próximos anos.

Embora os resultados clínicos sejam mais ou menos equivalentes, a melhora da hemostasia do procedimento e o uso de solução de irrigação isotônica permitem ressecções mais longas e mais seguras.

Diferentes sistemas utilizam diferentes abordagens para atender aos padrões bipolares, mas encontrar diferenças entre os sistemas em relação aos resultados é um grande desafio.

Vaporização Transuretral da Próstata Os detalhes podem ser encontrados acessando www.expertconsult.com.

Terapia Transuretral por Micro-ondas Visão Geral e Conceito. O objetivo da terapia transuretral por micro-ondas (TTUM) é a termoablação local do tecido prostático enquanto se mantêm temperaturas normais no tecido circundante não visado. É utilizado um cateter uretral especializado com uma antena que gera ondas eletromagnéticas (EM), emitidas radialmente.

Essas ondas EM estão na frequência de 915 a 1.296 MHz e penetram no tecido a fim de induzir alterações que produzem calor localizado. Os tratamentos que alcançam temperaturas abaixo de 44°C são denomi-

C0525.indd 2517

2517

nados “hipertermias”, os que alcançam temperaturas acima de 44,5°C são “termoterapias” e aqueles que chegam a temperaturas acima de 65°C são “termoablativos” (Perlmutter et al., 1993).

Uma vez alcançada a dose térmica crucial, ocorre destruição do parênquima da próstata. Isso ocorre como parte do produto multiplicativo da temperatura com a duração da exposição. Portanto, os valores críticos são a temperatura obtida na glândula (não necessariamente a mesma gerada pelo aparelho) e o período durante o qual ela consegue ser mantida. A dose térmica deve ser confinada à próstata de maneira ideal, de forma que sejamínimo ou ausente o aquecimento dos tecidos adjacentes, como o esfíncter uretral externo, o colo vesical e o reto. O dano desses tecidos induzirá a complicações e pode limitar o efeito do tratamento, induzindo paradas automáticas de funcionamento do aparelho. Além disso, esse calor mal direcionado pode causar desconforto significativo ao paciente e impossibilitar a tolerância ao procedimento em um ambiente de consultório.

As potenciais vantagens da tecnologia com micro-ondas incluem a conveniência de um procedimento de consultório com rápida convalescença do paciente e mínima necessidade de anestesia. Entre os tratamentos para HBP, este é o menos dependente do operador e tem uma curva de aprendizado fácil. A seleção dos pacientes é crucial para se obter bons resultados; existem fatores específicos que precisam ser examinados ao se considerar a TTUM. Fatores do paciente, como volume da próstata, forma da glândula e capacidade do paciente de submeter-se ao tratamento transuretral sob anestesia local, precisam ser todos cuidadosamente considerados. Próstatas com lobo médio acentuado podem distorcer o posicionamento do cateter, uma vez que o lobo médio ficará em grande parte sem tratamento, e irá projetar as micro-ondas em localizações não pretendidas e arriscadas. Os volumes prostáticos extremos (< 25 ou > 100 g) podem impedir o aquecimento uniforme e levar a resultados inferiores. Em próstatas menores, pode ocorrer aquecimento temerário de locais extraprostáticos, induzindo complicações como a lesão de esfíncter. É importante que os pacientes com marca-passo, desfibriladores e prótese pélvica ou peniana sejam excluídos do tratamento, pois esses dispositivos podem sofrer significativo dano elétrico ou mecânico pelos sistemas de TTUM. Os pacientes submetidos anteriormente à tratamentos invasivos para HBP podem ter transmissão inesperada das micro-ondas, com resultados terríveis.

Existem diferenças significativas entre os desenhos dos sistemas de tratamento por micro-ondas. Estas incluem o desenho das antenas, o padrão de aquecimento gerado e o protocolo de tratamento; tais diferenças devem ser cuidadosamente consideradas na escolha desse tratamento. O desenho original foi consideravelmente estudado, mas posteriormente avançou para uma plataforma de alta energia (TTUMAE) com a esperança de intensificar o efeito do tratamento. Tudo indica que o desenho da antena determina o padrão de aquecimento, mais do que a frequência da energia das ondas utilizada (Bolmsjö et al., 1996).

Atualmente, os sistemas disponíveis mais utilizados são o CoreTherm (ProstaLund, Lund, Suécia), o Prolieve (Boston Scientific, Boston, MA), o Prostatron (Urologix, Mineápolis, MN), o TherMatrx (American Medical Systems, Minnetonka, MN) e o CooledThermoTherapy (Urologix, Mineápolis, MN) (Fig. 105-10).

As várias plataformas TTUM geram temperaturas intraprostáticas de 45°C a 70°C. Os sistemas iniciais forneciam faixas de calor de 42°C a 44°C e tiveram resultados um tanto desapontadores. À medida que os dispositivos ficaram mais avançados, aumentaram as temperaturas de tratamento intraprostático. A nomenclatura TTUM-AE é aplicada aos dispositivos mais avançados com extremidade mais alta dessa faixa térmica. Grande parte do avanço do uso de temperaturas mais altas foi precipitada pela capacidade de resfriamento do cateter, a fim de reduzir as temperaturas uretrais e o desconforto do paciente no intraoperatório.

Nesses protocolos, a energia foi aumentada lentamente, permitindo que o paciente se adaptasse à elevação gradual da temperatura. Quando se aplica calor no parênquima prostático, existe uma reação fisiológica de vasodilatação local para dissipar o mesmo. Embora torne o procedimento mais tolerável, esse aumento gradual de energia aumenta os tempos do procedimento e diminui sua eficácia. A TTUM de onda de choque ou de alta intensidade tem sido usada para diminuir a vasodilatação compensatória. Nessa variação, o calor é transmitido rapidamente, de modo que os vasos da próstata sofram trombose, resultando em melhora da captura de calor na próstata e diminuição dos tempos de procedimento. Esse processo é sustentado pelo fato de que as próstatas com densidade de vasos mais significativa têm, em

30/06/18 9:50 AM

2518

PARTE XIV

A Próstata

Figura 105-10. Cateter de terapia transuretral por micro-ondas ThermoTherapy resfriado. (Cortesia de Urologix, Inc.)

geral, menor probabilidade de reagir bem ao tratamento (d’Ancona et al., 1999a).

Mecanismo de Ação. O mecanismo pelo qual a TTUM causa redução dos STUI causados pela HBP ainda não foi completamente entendido.

Existem múltiplas teorias e não são mutuamente exclusivas. Essas teorias se concentram na alteração da inervação ou da morfologia do tecido prostático.

Degeneração Nervosa e Alterações Sensoriais. A primeira dessas teorias se baseia no conceito dinâmico de obstrução prostática, no qual o tônus do músculo liso da próstata causa a obstrução. Isso foi estudado por investigadores que examinaram o tecido obtido por biópsia na TTUM. Dez pacientes foram submetidos à prostatectomia aberta depois da TTUM; as amostras histológicas foram avaliadas utilizando colorações imuno-histoquímicas. A uretra foi bem preservada; em comparação com os controles, verificou-se que as amostras tinham fibras nervosas “rompidas”, sendo raramente encontrados axônios.

Os autores sugeriram que o dano térmico às fibras adrenérgicas essencialmente induziu um “bloqueio α de longo prazo” (Perachino et al., 1993). Essa teoria tem poucos adeptos.

A denervação também pode ser alvo específico das fibras musculares lisas da próstata. Um estudo cuidadosamente controlado utilizou fragmentos da próstata removidos no início do procedimento, que foram corados por um produto gênico com proteína de neuromarcador inespecífico, tanto no grupo controle de 10 pacientes quanto em 10 pacientes submetidos à TTUM uma semana antes. As fibras coradas foram visualizadas em todas as camadas das amostrasdo grupo controle. Quase todas as amostras do grupo em estudo tinham fi bras nervosas na lâmina própria e na camada epitelial.

No entanto, todos os grupos em estudo, menos um, mostraram ausência quase completa de fibras nervosas na camada muscular lisa.

O paciente tratado com TTUM que não apresentou alterações das fibras nervosas musculares lisas tinha próstata pequena (20 g). Os achados de destruição preferencial do músculo liso foram observados mesmo na ausência de alto grau de necrose na amostra (Brehmer et al., 2000). Embora o estudo mencionado tenha observado alterações apenas em algumas fibras nervosas, ainda existe a possibilidade de denervação de início tardio dos outros grupos de fi bras. Estudos

C0525.indd 2518

utilizando o tratamento por calor em nervos isquiáticos de cães encontraram quase nenhuma alteração histológica imediatamente depois do mesmo, semelhante à TTUM em duração e temperatura.

No entanto, observaram desmielinização segmentar e perda de axônios 3 semanas depois, e persistência das alterações por até um ano (Vujaskovic et al., 1994).

Um olhar mais específico para o subgrupo de destruição de fibras nervosas na TTUM se completou com um ensaio de grupo de ligação específica para o receptor α1. Foram incluídos 25 pacientes. Dez desses pacientes receberam TTUM antes de biópsia a frio com punch e RTUP subsequente. Cinco pacientes foram submetidos à TTUM e depois à prostatectomia retropúbica. O grupo controle foi submetido à RTUP (n = 10). Verificou-se diferença estatisticamente significante na densidade média dos receptores α1 adrenérgicos entre o grupo controle (96,4 fmol/mg) e o grupo tratado com TTUM (71,3 fmol/ mg). Os receptores em todos os grupos continuaram a ter uma constante de dissociação semelhante (capacidade de ligação ao seu ligante) (Bdesha et al., 1996).

Em um estudo interessante utilizando estimulação elétrica para examinar a uretra prostática em 13 pacientes antes e depois de TTUM, a maioria dos pacientes teve melhoras dos sintomas, sendo que o efeito mais favorável observado foi nos sintomas de armazenamento (principalmente nictúria). A diminuição da urgência miccional efetivamente foi paralela ao aumento do limiar sensorial. Os autores postularam que a diminuição da sensibilidade uretral prostática pode levar à diminuição das aferências nos reflexos excitatórios na uretra-detrusor, com melhora global da percepção dos sintomas miccionais (Brehmer e Nilsson, 2000).

Alterações da Morfologia. Quando se aplica calor a uma área específica da próstata a uma temperatura e duração suficientes, cria-se uma área de necrose. Essa área finalmente se contrai, formando uma cicatriz, e reduzindo o volume prostático total. Em um estudo que examinou os gradientes de calor na próstata e os seus efeitos histológicos, os pacientes foram submetidos à TTUM, seguida de recuperação do tecido cirúrgico em diferentes tempos posteriores. Durante o procedimento com micro-ondas, realizou-se o mapeamento da temperatura em múltiplos locais prostáticos utilizando termossensores de fibra óptica.

Os tratamentos com micro-ondas resultaram em temperatura máxima prostática de 80°C, penetrando o calor profundamente no parênquima da próstata. As temperaturas médias aumentaram rapidamente com a distância radial da uretra até um máximo de 54°C a uma distância de 0,5 cm da uretra. À medida que a temperatura aumentou além dessa distância, a temperatura diminuiu exponencialmente, mas permaneceu acima de 45°C em uma distância de 1,6 cm radialmente. Os achados patológicos foram semelhantes em todas as amostras, havendo necrose hemorrágica intraprostática nitidamente circunscrita em locais onde 60 minutos de um mínimo de 45°C foram desencadeados pelo tratamento. As bordas das áreas de necrose e o tecido viável foram nitidamente demarcados. A variação média dessa borda foi de 0,5 a 2,5 cm da uretra, tendo uma distância média de 1,6 cm. Os pesquisadores também notaram, mas não conseguiram explicar bem, uma área de tecido desvitalizado, mas não inflamatório, entre as áreas necrótica e normal (Larson et al., 1996).

Um estudo semelhante explicou essa área entre o tecido necrótico e o normal. Os pacientes expostos à TTUM tinham uma área de necrose no tecido prostático em área distinta a 20 a 25 mm de uretra. Na área em torno da necrose, observou-se apoptose generalizada (Brehmer, 1997). A causa básica da apoptose não pôde ser descoberta naquele estudo, mas outro trabalho mostrou que a morte celular resulta da apoptose e depois necrose com base em uma carga de calor crescente aplicada ao tecido (Harmon et al., 1990). Células do estroma prostático em cultura expostas à hipertermia moderada de apenas 47°C por uma hora confirmaram a possibilidade de apoptose induzida pelo calor; 76% das células eram apoptóticas. As células também sofreram necrose (14% da amostra), o que solidifica ainda mais que existe uma “carga térmica” na qual as células preferencialmente morrem de necrose ou apoptose (Brehmer e Svensson, 2000). A redução no volume da próstata parece estar relacionada à plataforma de energia usada; o protocolo com baixa energia diminuiu o tamanho apenas 14%, enquanto os protocolos com alta energia diminuíram o tamanho em 25% (Devonec et al., 1993).

Técnica Pré-operatória. O benefício da seleção de TCMI é a possibilidade de realizar o procedimento no consultório, tipicamente usando apenas anestesia local. Como sempre, deve-se considerar a capa-

30/06/18 9:50 AM

Capítulo 105

Tratamento Endoscópico e Minimamente Invasivo da Hiperplasia Benigna da Próstata

cidade do paciente de tolerar o procedimento. Não é necessária a internação na noite anterior, e os pacientes geralmente são liberados para casa diretamente depois de se recuperarem do procedimento. É necessária cistoscopia antes da TTUM porque a presença de um lobo mediano é critério de exclusão. O lobo mediano não seria tratado durante o procedimento, e sua presença também pode direcionar o cateter para longe da linha média, alterando o tratamento.

O comprimento prostático precisa ser medido durante a cistoscopia.

Um comprimento prostático abaixo de 25 mm não é sugestivo de aumento de próstata e tornaria o procedimento tecnicamente problemático e talvez arriscado. O tamanho da próstata deve ser de 30 a 100 g para TTUM. As contraindicações ao procedimento incluem marca-passos implantados, desfibriladores, prótese peniana inflável, esfíncteres urinários artificiais e implantes metálicos na pelve, como artroplastia total. Os pacientes com estenoses uretrais também devem ser excluídos do tratamento, pois pode ser difícil colocar e posicionar corretamente o cateter. Os pacientes submetidos a um tratamento invasivo prévio para a HBP também devem ser excluídos porque esse é um grupo não testado e pode haver projeção inesperada das micro-ondas a localizações anômalas. A presença de comorbidades, como doença arterial periférica com claudicação, câncer de próstata, câncer de bexiga e transtornos neurológicos subjacentes também devem levar o paciente e o cirurgião a escolherem um método de tratamento diferente.

Intraoperatória e Perioperatória . O cateter específi co é inserido pela uretra e avança até a posição. A parede anterior do reto é monitorada através de uma sonda com termômetro retal. A programação preestabelecida pode então ser iniciada, com um programa automatizado funcionando durante todo o procedimento e monitorando as temperaturas uretral e retal. O balão do cateter permanece na bexiga, sendo mantido no local enquanto as ondas EM são emitidas à zona de transição da próstata (Fig. 105-11). Um papel que o cirurgião desempenha nesse procedimento é transmitir tranquilidade ao paciente acordado. A monitoração contínua do conforto do paciente é crítica. Um desconforto inesperado pode implicar na colocação errada do cateter. Lesões significativas ocorrem quando tal recomendação não é seguida.

Pós-operatória. Um benefício da TTUM é a evolução pós-operatória favorável. As complicações perioperatórias são improváveis, e os pacientes não precisam de internação. Os pacientes podem retornar para casa diretamente do procedimento, e a convalescença é rápida. A cateterização pós-operatória por um período de dias é quase certa com as primeiras gerações da TTUM, mas está se tornando cada vez

Figura 105-11. Cateter de terapia transuretral por micro-ondas tratando a zona de transição da próstata. (Cortesia de Kevin T. McVary.)

C0525.indd 2519

2519

menos comum. As plataformas com energia mais alta têm levado a uma taxa de retenção urinária pós-operatória mais baixa, mas os pacientes devem ser cuidadosamente informados sobre esse risco.

Resultados. A termoterapia ou terapia por micro-ondas continua a ser um tratamento para HBP devido à relativa facilidade de uso e possibilidade de ser feita como procedimento de consultório. Em razão das muitas diferentes plataformas de tecnologia, os ensaios clínicos são difíceis de serem agrupados em análises maiores. Em geral, os estudos disponíveis são muito heterogêneos e frequentemente são ensaios clínicos com coorte única e não comparativos, tendo seguimento por curto prazo; eles devem ser julgados de maneira cuidadosa e individual. Uma lição óbvia aprendida desses ensaios clínicos é que os sistemas com potência mais alta têm resultados superiores, em comparação aos seus antecessores com potência mais baixa.

Previsão de Resultados. O trabalho inicial publicado sobre previsão de resultados de TTUM focou-se na plataforma Prostatron 2.5. Esse trabalho definiu os pontos de corte iniciais para ajudar a orientar o urologista no atendimento a pacientes após a TTUM (d’Ancona et al., 1999a). Os resultados foram avaliados em 6 meses, limitando o âmbito de longo prazo do estudo, mas a boa resposta foi preditora independentemente por variáveis pré-procedimento, como idade mais jovem, maior volume prostático e maior grau de OIV. A energia usada na próstata durante o procedimento também foi preditiva de resposta, mas tem menos utilidade, visto que foi um achado posterior. Como o PSA é um substituto do volume prostático, também se verificou que o PSA pré-tratamento é útil para predizer os resultados em alguns estudos (Djavan et al., 2000), mas não em outros (Laguna et al., 2002).

A capacidade de predizer os resultados com base no AUASS inicial tem sido mais difícil. Em um estudo controlado, a proporção de pacientes que obtiveram um AUASS abaixo de 9 (sintomas leves) foi semelhante entre os pacientes nos grupos de sintomas moderados e intensos. Dos pacientes no grupo de sintomas moderados, 50% migraram para o grupo de sintomas leves, muitos pacientes permaneceram no grupo moderado (38%) e alguns pioraram e foram para o grupo de sintomas intensos (12%).

Daqueles que já estavam no grupo de sintomas intensos de acordo com o AUASS pré-tratamento, 14% continuaram a ter sintoma intensos, enquanto muitos pacientes melhoraram e foram para os grupos de sintomas moderados (36%) e leves (49%) (Larson et al., 1998). Como muitos urologistas podem preferir esse tratamento nos pacientes com risco elevado de cirurgia, a utilidade neste grupo de pacientes também tem sido estudada. Em um estudo utilizando o dispositivo TTUM-AE, o tratamento foi igualmente eficaz e escores altos (3 ou 4) ou baixos (2) da American Society of Anesthesiologists (ASA) (d’Ancona et al., 1999b) não apresentaram diferença nem na cateterização pós-tratamento nem na capacidade de tolerar o procedimento.

Estudos de Coorte. Apesar da facilidade do uso e taxas de complicações relativamente baixas, as principais preocupações com a TTUM são a melhora global reduzida de STUI, em comparação com outras opções de tratamento, e a falta de durabilidade. Um estudo utilizando um aparelho de terapia transuretral mais antigo e de baixa energia (TTUM-BE) (Prostatron 2.0) demonstrou melhora significativa inicial do nível de satisfação dos pacientes com o tratamento (Hallin Berlin, 1998). No entanto, ao longo de um período de 4 anos, houve diminuição progressiva e acentuada do número de pacientes satisfeitos de 62% em 1 ano para apenas 23% em 4 anos. As melhoras de sintomas iniciais e o aumento dos fluxos foram seguidos por regresso desses achados no controle de 4 anos. Além disso, dois terços dos pacientes no estudo receberam tratamento adicional para HBP no prazo dos 4 anos em que foram acompanhados. Essas preocupações foram justificadas quando estudos mostraram um risco cumulativo de retratamento subsequente com RTUP de 40,5% em 5 anos de seguimento, e um risco cumulativo percentual de qualquer retratamento (inclusive com α-bloqueadores) de 57% (Keijzers et al., 1998). Outro protocolo de TTUM-BE confirmou as altas taxas de retratamento, sendo que 35% dos pacientes precisavam de tratamento adicional em 3 anos (Daehlin e Frugard, 1999). Estudos utilizando sistemas mais antigos com baixa energia que observaram alterações nas medidas subjetivas e objetivas de melhoria verificaram resultados variáveis. Quase todos os estudos com baixa energia mostraram melhora nos escores subjetivos de sintomas, mas frequentemente sem alterações das medidas objetivas, como fluxo máximo, urina residual ou características de EUDs,

30/06/18 9:50 AM

2520

PARTE XIV

A Próstata

como as pressões máximas do detrusor. Com dispositivos atualizados para alta energia (AE), as alterações da métrica objetiva se tornaram mais comuns. Embora se utilize mais energia, os protocolos de alta energia ainda são bem tolerados sob anestesia local (Eliasson e Wagrell, 2000). Quando são usados protocolos de choque térmico, a duração mais curta do tratamento também resulta em um aumento do escore inicial de dor, mas a um escore semelhante de dor pós-tratamento (Francisca et al., 2000).

Usando um dispositivo para TTUM-AE (Targis), um grupo de investigadores demonstrou melhora significativa do AUASS, do Qol escore, do Qmáx e de RPM durável em 24 meses (Thalmann et al ., 1999). EUD foi realizado de rotina nos pacientes e também melhorou significativamente a pressão de abertura do detrusor e a pressão do detrusor no fluxo máximo 6 meses após o tratamento.

Observou-se uma depressão na fossa prostática (semelhante ao que se vê em pacientes depois de RTUP) em 77% dos pacientes, e a USTR demonstrou uma diminuição do volume da próstata de 57,6 para 42,4 mL. Apesar desses resultados positivos, 13% dos pacientes precisaram de retratamento.

Em um estudo recente de TTUM, os achados de muitos estudos prévios foram reiterados (Mynderse et al., 2011). Usou-se o cateter Cooled Thermo Cath com um sistema Targis sob protocolo de choque térmico por 30 minutos. A porcentagem de pacientes que precisaram de algum tipo de cateterização pós-operatória (50%) foi menor do que em estudos prévios de TTUM, e apenas 3% dos pacientes precisaram de cateterização por mais de 7 dias. Ao final do seguimento de 5 anos após o tratamento, observou-se melhora de 43% no AUASS e aumento de 39% do Qmáx. Infelizmente, 29% dos pacientes precisaram de tratamento adicional relacionado com a HBP; 9% da coorte total precisaram de tratamento cirúrgico.

Resumindo a melhora sintomática com TTUM-AE, os pacientes terão uma redução de 60% nos escores de sintomas observados no controle de 3 meses. Isso tende a se tornar um pouco melhor nos 6 e 12 meses. Não há diferença significativa entre os dispositivos de TTUM-AE na redução dos sintomas. Aos 3 anos, as melhorias dos sintomas pioram para apenas 45% de melhora, mas o retratamento é visto em cerca de 20% dos pacientes (Floratos et al., 2001). As variações agregadas de Qmáx representam melhora de 50% observadas aos 3 meses e estabilidade aos 12 meses (Gravas et al., 2003), com estudos raramente relatando um Qmáx pós-tratamento acima de 15 cm/s.

Os pacientes com retenção urinária representam um grupo da HBP mais difícil de tratar. Em um dos primeiros estudos de TTUMAE de homens com RUA, 94% deles conseguiam urinar espontaneamente 4 semanas depois do tratamento (Djavan et al., 1999c).

Embora não fossem pedidos estudos de pressão-fluxo, esse grupo provavelmente representa uma coorte com músculo detrusor funcional. Contrariamente a isso, em um estudo que incluiu pacientes com retenção urinária crônica, a taxa de falhas em 1 ano foi de 25%, e o tempo médio de cateterização foi de 38 dias (Floratos et al., 2000).

Em um estudo de pacientes com alto risco cirúrgico com RUA, 87% conseguiam urinar espontaneamente (3 meses pós-procedimento) e 7,3% apresentavam retenção urinária de repetição em 2 anos (Berger et al., 2003).

Estudos Comparativos Terapia Transuretral por Microondas versus Terapia Sham (controle). Muitos estudos controlados (Sham) envolvendo TTUM foram realizados. Isso ocorre provavelmente por causa da baixa morbidade de produzir um braço controle equivalente, visto que é necessária anestesia mínima. Esses estudos Sham são interessantes, pois destacam o efeito placebo presente no tratamento da HBP. O efeito placebo de um estudo utilizando um grupo controle Sham foi mais notavelmente destacado por Nawrocki et al. (1997). Nesse estudo, os pacientes foram randomizados para um de três grupos – TTUM, TTUM simulada e observação – com seguimento por 6 meses. O grupo da TTUM simulada foi submetido a um processo idêntico ao da TTUM, exceto que o gerador executou um programa simulado que incluía ruído do aparelho, leituras na tela e emissão de calor por uma almofada colocada sob um cobertor. Não se observaram alterações estatísticas nas medidas objetivas, como resultados de pressão-fluxo ou variáveis urodinâmicas. Surpreendentemente, houve uma diminuição estatisticamente significativa do AUASS para a TTUM (de 19 para 9,5) e para o grupo TTUM simulada (17,5 para 9,5). O grupo sem tratamento não observou tal alteração

C0525.indd 2520

(o AUASS mudou de 18 para 17). Esses resultados são interessantes, pois destacam os benefícios percebidos da TTUM (em termos de alterações relatadas do AUASS vistas no grupo TTUM e TTUM simulado), mas não mostraram alterações objetivas nos grupos.

Simplesmente realizar um tratamento fictício reduziu o AUASS de maneira significativa.

Outros estudos prospectivos utilizando grupo sham (sem grupos não tratados) mostraram melhoras do fluxo máximo complementando a diminuição do AUASS. Estudos do sistema de termoablação Targis (Urologix) (Larson et al., 1998) e sistema DornierUrowave (DornierMedTech, Munique, Alemanha) (Roehrborn et al., 1998b) exibiram essa resposta com achados globais semelhantes. O sistema UrowaveDornier proporcionou diminuições de AUASS tanto para o grupo tratado quanto para o grupo Sham. O AUASS do grupo tratado diminuiu de 23,6 para 12,7 aos 6 meses, sendo encontrada uma diminuição de 23,8 para 18 no grupo Sham. Embora ambos os grupos em estudo tivessem uma diminuição significativa, a alteração no grupo tratado foi estatisticamente superior. Os picos de fluxo melhoraram nos grupos tratado (7,7 para 10,7 mL/s) e não tratado (8,1 para 9,8 mL/s), sendo a melhora no grupo tratado estatisticamente superior.

O estudo do sistema Targis teve um padrão de achados semelhante.

Os grupos tratados e Sham tiveram melhoras estatisticamente significativas de AUASS – diminuição média de 20,8 para 10,5 no grupo tratado e uma diminuição menor, mas ainda significativa, no grupo Sham (21,3 para 14,3). Os fluxos melhoraram de 7,8 para 11,8 mL/s no grupo tratado, com um aumento menos impressionante ocorrendo no grupo Sham (7,8 para 9,8 mL/s) (Larson et al., 1998).

Terapia Transuretral por Microondas versus α-Bloqueador. Alguns autores têm afirmado que, no tratamento contínuo da HBP, a TTUM deve situar-se entre a conduta clínica e os tratamentos mais agressivos, como RTUP e prostatectomia aberta (Djavan et al., 1998a). O preceito subjacente para esse ponto de vista é que o procedimento único com baixo risco poderia remover a dificuldade e o custo de anos de tratamento clínico. Embora os pacientes submetidos à TTUM tenham necessidade frequente de retratamento adicional para HBP, os resultados não são muito diferentes daqueles em pacientes nos quais a conduta clínica falha. Em uma investigação de retratamento em pacientes que usavam α-bloqueadores, avaliaram-se os resultados aos 3 anos; observaram-se taxas de falhas de 27% (tansulosina), 37% (alfuzosina) e 49% (terazosina) (de laRosette et al., 2002). Um ensaio clínico randomizado e controlado comparou a TTUM à terapia com um α-bloqueador (terazosina). O AUASS e o Qmáx médios melhoraram para ambos os grupos; a TTUM teve um efeito mais pronunciado aos 6 e 12 meses. Ela resultou em melhora de 35% do AUASS, em comparação com os α-bloqueadores e melhora de 22% do Qmáx. O grupo da terazosina teve uma taxa de falhas de tratamento sete vezes mais alta (Djavan et al., 2001). No entanto, a definição de falha foi qualitativamente diferente entre os grupos, e os achados devem ser interpretados com cautela.

Terapia Transuretral por Microondas versus Ressecção Transuretral da Próstata. As preocupações com a durabilidade da TTUM são comuns apesar da melhora vista em estudos não controlados e comparações com grupo Sham; muitos estudos tiveram taxas de retratamento mais altas do que a aceitável, sendo que a TTUM costuma falhar apenas meses depois da cirurgia. Como sempre, é necessária a comparação com o tratamento padrão-ouro antes que qualquer tratamento seja considerado prática padrão. Embora as alterações na energia transmitida pelo sistema melhorassem muitos os resultados nos pacientes, a comparação com a RTUP destacou ainda mais os pontos fracos da intervenção TTUM. Um ensaio clínico randomizado utilizando o sistema TTUM-AE Prostatron 2.5 incluiu 6 meses de seguimento (Ahmed et al., 1997).

Os endpoints primários para o estudo incluíram AUASS, fluxo máximo, urina residual, pressão do detrusor no fluxo máximo e volume da próstata. Todos os resultados no grupo TTUM melhoraram. O grupo RTUP teve melhora em todos os resultados, mas, na coorte TTUM, somente o AUASS melhorou, e múltiplos outros fatores pioraram. Em geral, a incidência de eventos adversos foi mais alta com a RTUP, mas o grupo TTUM teve retenção pós-operatória prolongada.

Estudos contemporâneos do mesmo aparelho tiveram resultados muito diferentes. Após 1 ano de seguimento, houve uma diminuição de 78% no índice de sintomas Madsen-Iversen no grupo RTUP; também se notou uma diminuição no grupo TTUM (68%). O fluxo

30/06/18 9:50 AM

Capítulo 105

Tratamento Endoscópico e Minimamente Invasivo da Hiperplasia Benigna da Próstata

máximo melhorou 100% (RTUP) e 69% (TTUM), e ambos os grupos tiveram alívio dos sintomas de OIV por parâmetros urodinâmicos.

Embora os efeitos no grupo RTUP fossem pronunciados em todos os relatos, não foram estatisticamente diferentes do grupo TTUM. Os grupos foram equivalentes com referência à necessidade de retratamento, mas o grupo RTUP precisou de retornos mais frequentes à sala de cirurgia para coagulação (três vs. zero paciente). O grupo TTUM teve uma duração da cateterização mais prolongada, sendo que um paciente precisou de 35 dias. Correspondentemente, o grupo TTUM teve aumento do risco de ITU pós-operatória, tendo um paciente precisado de reinternação por infecção. Além disso, os sintomas irritativos pós-operatórios foram mais comuns no grupo TTUM (29% vs. 14%) (d’Ancona et al., 1997).

Um estudo randomizado semelhante com seguimento mais longo (mediana de 33 meses) exibiu melhoras no grupo TTUM com relação ao fluxo urinário (melhora em 64%) e redução do AUASS (–60%), embora esses dados percam em comparação com os do grupo RTUP (+214% de Q máx e –85% no AUASS). Com um seguimento mais longo, as taxas de retratamento nesse estudo devem ser cuidadosamente examinadas. As taxas de retratamento de 19,8% no grupo TTUM e de 12,9% no grupo RTUP não foram estatisticamente diferentes (P = 0,28); entretanto, as razões para o retratamento pareceram ter causas diferentes. No grupo TTUM, 10 dos 14 pacientes foram submetidos ao tratamento adicional para HBP (RTUP, prostatectomia a laser, ablação da próstata por agulha transuretral [TUNA], α-bloqueadores), enquanto somente 1 dos 8 pacientes no grupo RTUP precisou desse tipo de retratamento (α-bloqueadores). Embora não houvesse diferença estatística no número de pacientes submetidos a retratamento, o grupo TTUM teve maior probabilidade de retratamento para HBP residual (Floratos et al., 2001).

Mais recentemente, um ensaio clínico multicêntrico randomizado divulgou os resultados do seguimento de 5 anos para complementar os resultados previamente divulgados com 1 e 3 anos. No seguimento inicial por 12 meses, os pesquisadores concluíram que não houve diferença estatística entre os tratamentos com referência ao Qmáx, pressão do detrusor e volume da próstata; entretanto, a alteração em cada um desses foi mais pronunciada nos pacientes da RTUP. Um tempo de cateterização pós-procedimento mais longo (14 vs.

3 dias) no grupo TTUM foi observado. Os eventos adversos foram graduados de acordo com a intensidade, apresentando o grupo TTUM mais eventos leves ou moderados (muitas vezes caracterizados como “esperados”), e o grupo RTUP mais eventos “sérios” (p. ex., retenção de coágulo exigindo reinternação) (Wagrell et al., 2002). Dados de 5 anos (66% dos pacientes originais à disposição) demonstraram que 16% dos pacientes de TTUM tinham apresentado falha de tratamento, mas somente 6% do grupo RTUP (Mattiasson et al., 2007). Nos estudos utilizando EUD para classificar a obstrução, a RTUP provou ser superior. Uma comparação aos 30 meses de TTUM-AE versus RTUP verificou que um terço dos pacientes de TTUM permaneceu “obstruído” em EUD, enquanto somente 14% do grupo RTUP manteve essa classificação em EUD de “obstruído” (d’Ancona et al., 1998).

Uma recente revisão Cochrane da TTUM analisou os seis ensaios clínicos comparando TTUM e RTUP. O AUASS médio agrupado da RTUP diminuiu 77%; uma redução de 65% na TTUM foi demonstrada. O pico do fluxo urinário médio agrupado aumentou 119% com a RTUP e 77% com TTUM, tendo uma diferença média ponderada favorecendo a RTUP em 5,08 mL/s (Hoffman et al., 2012). Em um estudo comparando os resultados para qualidade de vida entre RTUP e TTUM, respondeu-se a uma avaliação com 41 perguntas antes e depois da cirurgia. Avaliou-se a métrica do bem-estar global, sintomas urinários, função sexual, atividades diárias, atividades sociais e bem-estar psicológico. Ambas as modalidades de tratamento tiveram efeito significativamente positivo sobre aspectos da vida, melhorando a percepção das atividades da vida diária, juntamente com a percepção das dificuldades urinárias. Embora ambos os tratamentos fossem eficazes para melhorar as medidas de qualidade, a RTUP teve um impacto maior do que a TTUM nos 147 pacientes examinados (Francisca et al., 2000).

Complicações Intraoperatórias e Perioperatórias. Grande parte da argumentação para o uso de TTUM, e não RTUP, no tratamento da HBP se baseia na diminuição da taxa de complicações, particularmente no período perioperatório. Veem-se taxas mais altas de retratamento para complicações do procedimento para a RTUP, em comparação com a TTUM. Infelizmente, a maioria dos ensaios clínicos com TTUM não tem uma

C0525.indd 2521

2521

análise abrangente dos eventos adversos. Isso leva a um viés em potencial porque os relatos podem ter taxas de complicações mais baixas do que a média. Em quase todos os casos, os pacientes conseguem tolerar o procedimento em um consultório. O paciente relata uma sensação de calor local no períneo ou uma urgência de urinar, o que é comum, mas não limitam a possibilidade de completar o tratamento. Embora alguns profissionais preconizem sedativos ou analgésicos para todos os pacientes, uma comparação randomizada provou que unicamente a anestesia tópica foi suficiente (Djavan et al., 1998b). Com monitoração cuidadosa e colocação correta do cateter e da sonda de temperatura retal, não deve ocorrer lesão de estruturas periprostáticas. Relatos erráticos de complicações graves, como necrose peniana e fístulas uretrais, têm sido vistos no registro da U.S. Food and Drug Administration (FDA), mas provavelmente resultam de colocação inadequada do cateter ou monitoração insatisfatória do paciente durante o procedimento (Walmsley e Kaplan, 2004).

Pós-operatórias. Contrariamente ao perfil perioperatório descrito antes, em geral, as taxas de complicações no longo prazo favorecem a RTUP. As taxas de retratamento para HBP são significativamente mais altas para TTUM do que para RTUP. As taxas de retratamento foram discutidas detalhadamente e não serão ainda discutidas aqui. Complicações como hematúria pós-procedimento, levando à transfusão , são raras depois de TTUM. Estenose uretral e estenose do colo vesical são complicações ocasionais com um risco cumulativo de aproximadamente 2% (Floratos et al., 2001).

A incontinência transitória é observada em aproximadamente 2% dos pacientes, sendo extremamente rara a incontinência definitiva.

A convalescença pós-tratamento é razoavelmente rápida, encontrando-se uma recuperação média em casa de 5 dias, e 55% dos pacientes passam menos de 3 dias em casa (Ramsey et al., 1997).

A cateterização prolongada e RUA com as gerações mais antigas de TTUM foram a regra, e não exceções. Quase todos os estudos demonstraram aumento do tempo com cateter, em comparação com a RTUP, e durações da cateterização de até 2 semanas não são incomuns (de laRosette et al., 1997).

Em um esforço para reduzir os tempos de cateterização e os sintomas pós-procedimento, fizeram-se tentativas de usar stents uretrais biodegradáveis (Dahlstrand et al., 1997), stents uretrais temporários e uso peri operatório de α bloqueadores (Djavan et al., 1999d). O uso de alfabloqueadores reduziu a retenção pós-operatória de 12% na TTUM exclusivamente para 2% na TTUM com bloqueio α-periprocedimento.

Em uma comparação prospectiva com uso de α-bloqueadores e stents uretrais, estes foram mais efetivos após 2 semanas, reduzindo os escores de sintomas e melhorando os fluxos. Nenhum paciente com um stent uretral teve retenção depois de 1 semana depois de TTUM (em comparação com 11% dos pacientes unicamente dom TTUM), mas 11% dos pacientes com stent uretral precisaram de remoção precoce por causa da formação de coágulo ou migração do stent (Djavan et al., 1999b).

Coincidindo com a cateterização prolongada, a ITU no paciente pós TTUM é um achado comum. Relatos de incidência são esporádicos, mas taxas de até 13,5% foram publicadas (Dahlstrand et al., 1995), sendo que os estudos maiores relatam uma incidência em porcentagens baixas a médias com um único dígito. Com protocolos com energia mais alta, são mais pronunciados os efeitos sobre a função sexual. Embora a disfunção sexual não tenha sido rigorosamente estudada com dados de questionários validados de períodos pré e pós-procedimentos, poucos relatos têm taxas altas desse achado.

Um relato encontrou somente 5% de pacientes com DE nova (Kirby et al., 1993), e 55% dos pacientes ainda classificavam o sexo como “muito satisfatório” (Francisca et al., 1999). Na coorte RTUP desse estudo comparativo, somente 21% do grupo RTUP deu a resposta “muito satisfatório”.

Relatos de disfunção ejaculatória depois de TTUM seguem um padrão, mas também não têm sido rigorosamente estudados. A maioria dos relatos mostra baixo número de eventos, sendo que muitos estudos não mencionam absolutamente alteração. Uma incidência razoavelmente alta de 44% foi reportada em um estudo, destacando-se contra outros relatos de maneira geral benignos (de laRosette et al., 1996). Na revisão Cochrane de TTUM versus RTUP, a primeira se associou a uma diminuição do risco de ejaculação retrógrada, de tratamento de estenose, hematúria, transfusão sanguínea e síndrome da RTU. A TTUM teve de fato um aumento do risco de disúria, retenção urinária e retratamento dos sintomas de HBP (Hoffman et al., 2012).

30/06/18 9:50 AM

2522

PARTE XIV

A Próstata

Conclusão. A TTUM é uma tecnologia usada para aplicar calor à próstata; o mecanismo de ação ainda é controverso mesmo 20 anos depois de sua introdução. Embora seja um procedimento tecnicamente mais fácil do que muitos de seus correlatos, ela apresenta uma necessidade potencialmente proibitiva de retratamento por causa de STUI e HBP persistentes. Tem uma taxa de geral complicações totalfavorável, em comparação com a RTUP, mas o risco de finalmente exigir retratamento precisa ser pesado cuidadosamente ao se considerar a TTUM para um paciente. Deve-se observar que qualquer avaliação da durabilidade no longo prazo e medida dos sintomas miccionais depois de TTUM sofrerão um viés de seleção porque incluirá apenas pacientes responsivos que não avançaram para outros tratamentos. De um modo geral, a ocorrência do grande volume de literatura sobre TTUM cimenta o lugar da TTUM no contínuo do tratamento para HBP. Em geral, o paciente apresentará melhora dos sintomas que não é tão pronunciada como com a RTUP, mas a TTUM tem um perfil de segurança global mais atrativo e evita os riscos inerentes da anestesia. É razoável o uso dessa tecnologia em substituição à terapia clínica.

Ablação da Próstata por Agulha Transuretral Visão Geral e Conceito. O sistema da TUNA é composto por um gerador de radiofrequência (RF), um cateter endoscópico uretral descartável que se fixa a um cabo de cateter reutilizável e um sistema óptico. O conceito do tratamento e seu desenho foram originalmente aprovados pela FDA em 1996 e foram significativamente atualizados em 2003. O procedimento foi realizado pela primeira vez em 1993 (Schulman et al., 1993). O cateter endoscópico uretral especializado é usado para esse procedimento, sendo fixado a um cabo de controle reutilizável. Esse endoscópio rígido é colocado na uretra e avançado na próstata sob visualização direta. O dispositivo usa uma lente embutida que tem 0 ou 15 graus com base na preferência do cirurgião.

Uma vez que o dispositivo esteja em posição, são montadas agulhas a partir da extremidade do cateter, entrando no parênquima prostático. As agulhas são montadas em um ângulo agudo entre si e em ângulo reto com o eixo longitudinal do cateter. As agulhas têm comprimento variável, que pode ser ajustado a diferentes larguras e tamanhos da próstata. A uretra é protegida da energia térmica por bainhas de politetrafluoroetileno (PTFE) e náilon que se estendem para cobrir as partes proximais das agulhas de tratamento. A uretra não é tratada nem exposta, de modo que o paciente, teoricamente, deve ter sintomas locais mínimos. As bainhas protetoras também têm um binário térmico que monitora a temperatura na borda da bainha. As agulhas e a proteção são ajustadas por controles no cabo do cateter (Figs. 105-12 e 105-13).

Como com a ultrassonografia, quanto mais baixa a frequência gerada, maior a profundidade de penetração do tecido da energia de RF (ou ondas de som no caso do ultrassom). RF monopolar com

baixa energia tem excelente penetração tecidual. A RF flui para o parênquima prostático e interage com as moléculas de água nas células. Essa interação cria calor localizado em torno das agulhas.

A energia térmica tem dissipação razoavelmente baixa para o tecido não desejado porque a temperatura diminui à medida que aumenta distância das agulhas (a temperatura diminui por um fator de 1/ raio4). Quando uma quantidade adequada de calor é aplicada ao tecido, cria-se uma área esferoide de necrose coagulativa, que mais tarde sofre cavitação. Essa cavitação deve levar a uma diminuição do tamanho global da próstata, embora alguns pensem que a área de tratamento realmente se torne mais tarde tecido cicatricial e não leve a uma diminuição significativa do tamanho da próstata.

A ejaculação retrógrada deve ser minimizada porque o colo vesical não é afetado.

Os sistemas originais eram reativos a uma mudança na impedância do tecido. A reelaboração da plataforma chamada Precision Plus, agora comercializada pela Urologix, em 2003 introduziu um sistema que mede a temperatura e a impedância. No sistema mais antigo, inteiramente baseado na impedância, o gerador transmitia energia enquanto a impedância do tecido entre as agulhas era monitorada como se parte de um circuito completo. A impedância aumentava à medida que o tecido entre as agulhas se desidratava e era destruído.

Uma vez que a impedância chegasse a um certo nível, o tratamento nessa área se completava; o tecido era desidratado e já não conseguia conduzir corrente. O nível de energia de saída transmitido era dependente do operador, e a taxa e a quantidade de energia transmitida eram vitais para criar uma lesão bem-sucedida. Se fosse transmitida pouca energia, a lesão seria pequena e incompleta. Se a energia fosse transmitida muito rapidamente, o tecido se desidrataria muito rapidamente com uma carga térmica total inadequada (produto da energia transmitida pelo tempo), e o tratamento seria menos efetivo.

O tamanho das lesões criadas era proporcional à área de tecido em contato com a agulha e a quantidade de energia transmitida. Em um estudo por ressonância magnética (RM) avaliando alterações no volume da próstata, a área média de necrose era de 7,56 mL (constituindo 11,28% do volume total da próstata) (Huidobro et al., 2009).

O sistema moderno é mais direto. Nesse sistema, as agulhas têm eletrodos termoacoplados nas extremidades, os quais são capazes de monitorar a temperatura do tecido-alvo e também se monitora a impedância total do tecido. Atualmente, o único dispositivo disponível nos Estados Unidos é comercializado pela Urologix.

A Figura 105-12. Peça manual para ablação transuretral por agulha.

(Cortesia de Urologix, Inc.)

C0525.indd 2522

B

Figura 105-13. A e B, Agulhas montadas para ablação transuretral por agulhas. (Cortesia de Urologix, Inc.)

30/06/18 9:50 AM

Capítulo 105

Tratamento Endoscópico e Minimamente Invasivo da Hiperplasia Benigna da Próstata

Técnica Pré-operatória. A TUNA é indicada em homens com STUI incômodos refratários aos medicamentos e com tamanhos de próstata até 80 g.

Deve ser confirmada uma urina estéril antes do procedimento. A TUNA não é recomendada para pacientes com próteses pélvicas metálicas.

Além disso, um desfibrilador ou marca-passo pode receber interferência EM do procedimento, e esses dispositivos devem ser considerados contraindicações. Um benefício da TUNA é que o procedimento pode ser feito com o paciente sob anestesia local. A TUNA pode ser realizada seguramente no consultório sem internação no pós-operatório, embora não seja incomum uma internação por 23 horas depois do procedimento. Este deve ser feito com um mínimo de lidocaína viscosa uretral, mas a sedação oral ou intravenosa (p. ex., diazepam) também pode ser benéfica no paciente ansioso. Existe significativa variação no grau de anestesia dada pelos prestadores desse tipo de atendimento (Bouza et al., 2006).

Realiza-se USTR pré-procedimento para dimensionar o tamanho da próstata, a anatomia e a largura da próstata. Também se realiza cistoscopia de rotina para descartar qualquer patologia vesical e verifi car a distância do colo vesical ao colículo seminal. O comprimento e a largura da próstata são de particular importância porque o comprimento determinará o número de níveis em que será necessária a montagem da agulha. A próstata com 3 cm ou menos será tratada em dois níveis de zonas diferentes. Um comprimento de 3 a 4 cm precisará de três níveis de tratamento. Próstatas com mais de 4 cm precisarão de quatro zonas de tratamento. O comprimento na próstata em que as agulhas são montadas se baseia na largura da próstata.

Intraoperatória. O paciente é posicionado na posição de litotomia dorsal em uma mesa. Aplica-se uma almofada de aterramento ao dorso do paciente na área lombar ou sobre o sacro. Administra-se então a anestesia escolhida. A lidocaína viscosa é dada através do meato, sendo deixada uma pinça peniana no local para manter a lidocaína na uretra por 10 minutos. Se for escolhido um bloqueio periprostático, então isso é feito de modo semelhante ao bloqueio para uma biópsia da próstata. O cistoscópio especializado é colocado pela uretra sob visualização direta. As agulhas são montadas usando controles na base do cabo do cateter e podem ser rodadas 180 graus para envolver todos os lobos da próstata. O comprimento da proteção de Teflon nas agulhas deve ser ajustado para que o urotélio prostático seja poupado de quaisquer efeitos do tratamento (geralmente 4 a 6 mm).

O endoscópio frequentemente precisa ser pressionado no lobo para as agulhas “agarrarem” e impedirem o cateter de ser empurrado para longe do lobo à medida que as agulhas são avançadas. As agulhas são montadas diretamente em posição lateral nos lobos (nas posições 8 a 10 horas e 2 a 4 horas).

Uma vez montadas, as agulhas são colocadas através da mucosa uretral no parênquima prostático. Uma vez verificada a localização ideal das agulhas e tendo as bainhas de Teflon sido avançadas para proteger o urotélio, ativa-se o gerador. A energia aumenta lentamente até que a temperatura do tecido seja alcançada. As pontas das agulhas estão a mais de 6 mm da cápsula prostática para garantir que não se cause dano a estruturas fora da cápsula. As pontas das agulhas são então aquecidas até pelo menos 100°C. Leva somente 20 a 30 segundos para chegar à temperatura de tratamento e, uma vez obtida a área, é tratada por 2 a 3 minutos. A energia transmitida é ajustada por software para manter a temperatura.

As agulhas tratam uma área distinta em torno das pontas e entre elas, criando uma área de necrose coagulativa. Para o tratamento da glândula inteira, precisam ser tratados múltiplos planos em cada glândula. O número de zonas e planos necessários para tratamento depende do tamanho e da forma da próstata (Fig. 105-14). Em geral, as agulhas são primeiramente montadas em um plano 1 cm abaixo do colo vesical no parênquima, com subsequentes colocações em intervalos de 1 cm na próstata e com a última colocação 1 cm proximalmente ao colículo seminal. O comprimento em que a agulha é montada no parênquima prostático é calculado pelo software com base nas dimensões da próstata, incluindo a largura e outras medidas obtidas na USTR pré-procedimento. Durante o tratamento, as temperaturas perto das pontas das agulhas se elevarão a 115°C em 20 segundos depois da ativação do gerador. As temperaturas são então mantidas nesse nível por 2 a 3 minutos. Essa temperatura e a duração devem então causar a necrose tecidual local desejada.

A temperatura do tecido deve ser monitorada durante todo o procedimento, juntamente com a temperatura uretral. O aparelho é

C0525.indd 2523

2523

Figura 105-14. A próstata tratada na ablação transuretral por agulha.

(Cortesia de Kevin T. McVary.)

automaticamente equipado para desligar se a temperatura uretral aumentar a um nível potencialmente prejudicial. O tratamento se completa uma vez que todas as áreas predeterminadas da próstata tenham sido tratadas.

Pós-operatória. Os pacientes podem retornar para casa depois do procedimento, e a convalescença é rápida. Alguns dias de sintomas irritativos são normais e provavelmente minimizados por causa do dano mínimo da mucosa uretral. Se for colocada uma sonda urinária, será mantida por 1 a 3 dias com base na preferência do cirurgião. Podem-se usar antibióticos por até 2 semanas, e os AINEs são continuados por 10 dias. O tratamento empírico usando antibióticos é para evitar proliferação bacteriana que forme um abscesso nas necroses cavitadas da próstata pós-TUNA (Barmoshe et al., 2006). A maioria dos pacientes é capaz de voltar a trabalhar em 2 a 3 dias.

Resultados. Conquanto a TUNA demonstra melhoras das medidas subjetivas e objetivas da micção, os resultados são menos impressionantes do que aqueles encontrados com a RTUP. Pesquisas usando estudo urodinâmico frequentemente mostram que os pacientes não migram de uma classificação obstruída. A necessidade proibitiva de retratamento também atenua o entusiasmo. Encontram-se na literatura comparações com a RTUP, mas não existem comparações entre TUNA e tratamento clínico. Embora possa ter uma taxa global de eficácia mais baixa, o tratamento é relativamente seguro, tendo poucos ou nenhum evento adverso importante.

Estudos com Coorte Única. Existe um consenso de que o tratamento com TUNA proporcione melhoras da medida subjetiva e objetiva da micção, pelo menos em estudos de curto prazo. No entanto, existe uma surpreendente falta de dados de longo prazo publicados, havendo apenas alguns trabalhos sobre pacientes além de 2 anos pós-procedimento. Rosario et al., em 1997, completaram um estudo abrangente primariamente usando uma geração anterior de equipamento para TUNA. No total, inscreveram-se 71 pacientes em quem se encontrou obstrução em estudos de pressão-fluxo. Os pacientes completaram um diário miccional de 5 dias ante do procedimento e depois de cada consulta. Análise completada aos 12 meses encontrou vários resultados positivos. Viram-se melhoras significativas em múltiplas medidas subjetivas de resultados, incluindo AUASS (21,9 a 10,6), escore de QV (4,8 a 2,2), número de micções diurnas (8,7 a 5,6) e número

30/06/18 9:50 AM

2524

PARTE XIV

A Próstata

de micções noturnas (2,7 a 1,7). Em 1 ano, 45 dos 71 pacientes originais foram submetidos a uma repetição do Estudo Urodinâmico.

Observou-se uma diminuição estatística, porém clinicamente questionável, de PdetQQmáx (97 para 82 cm H2O). Nenhum dos pacientes conseguiu evoluir para a a classificação de “não obstruído” do nomograma de Abrams-Griffiths, e 78% permaneceram “obstruídos”. Não se notou mudança significativa do volume prostático nem do PSA. Somente 54% dos pacientes ficaram “completamente satisfeitos” com o tratamento. No total, 22 (30,1%) prosseguiram para tratamento adicional com RTUP. O estudo de Steele e Sleep (1997) relatou uma diminuição mais impressionante em 2 anos para o PdetQmáx (92,4 para 58,9 cm H2O). O fluxo máximo aumentou de 6,6 para 11,2, e o AUASS diminuiu de 22,4 para 9,5. Um total de 6 dos 47 pacientes iniciais requereu RTUP durante o período do estudo. Os pesquisadores tentaram determinar qualquer valor pré-procedimento que predissesse falha, mas não conseguiram encontrar correlações significativas.

Em um dos estudos não comparativos maiores, Roehrborn et al.

(1998a) estudaram 130 pacientes de maneira prospectiva. Novamente, observou-se melhoras no AUASS (23,7 para 11,9) e Qmáx (8,7 para 14,6 mL/s). Surpreendentemente, 13,1% dos pacientes relataram melhora do AUASS com diminuição ou falta de mudança em seu pico do fluxo urinário. Inversamente, 4,8% dos pacientes observaram um aumento de Q máx sem melhora de AUASS. A duração do tratamento foi rápida (média de 37,4 minutos). Embora nenhum paciente precisasse de anestesia geral para que se completasse o procedimento, 22% relataram certo grau de dor. A maioria dos pacientes (59,2%) conseguiu urinar depois do procedimento. Daqueles que precisaram de cateterização, a duração média foi de 3,1 dias, embora um paciente precisasse de cateter por 35 dias.

Em um dos poucos estudos com dados além de 2 anos, Zlotta et al. (2003) recrutaram 188 pacientes a um estudo multicêntrico. Cinco anos depois do procedimento, 121 pacientes ainda estavam disponíveis para análise, tendo mais 10 pacientes chegado a 4 anos. Observaramse melhoras significativas de Q máx (40,7%), AUASS (–58,4%), escore de QV (–55,1%) e RPM (–31,8%). Os pacientes apresentavam próstatas razoavelmente grande nas condições basais— tamanho médio de 53,9 mL –, e, mais uma vez, não se notou mudança apreciável do volume com o procedimento. Além disso, o PSA não teve mudança significativa com o tratamento. Dos 176 pacientes (2 óbitos, 10 perdas de contato) que permaneciam na análise final, 23,3% precisaram de algum tipo de retratamento. Da coorte total, 6,4% receberam tratamento clínico adicional, 3,7% foram submetidos a um segundo procedimento de TUNA e 11,1% foram submetidos a uma cirurgia não especificada.

Em um dos poucos estudos que examinaram a TUNA em paciente com RUA, foram incluídos 20 pacientes. Dos critérios de inclusão, constavam boa função do detrusor em Estudo Urodinâmico. Em todos os pacientes, uma tentativa de micção depois da cateterização inicial também tinha falhado. Embora todos os pacientes permanecessem obstruídos pelo coeficiente de Schaefer depois do procedimento, 17 dos 20 conseguiram urinar espontaneamente. Cinco pacientes mais tarde evoluíram e prosseguiram para receber RTUP por causa dos sintomas (Millard et al., 1996). Em sua revisão, Bouza et al. (2006) analisaram os dados disponíveis e verificaram que a TUNA poderia reduzir confiavelmente os escores de sintomas e os valores de QV em 50% a 60%, em comparação com os valores pré-procedimento.

Eles concluíram que essa melhora se manteve ao longo do tempo, sendo observada uma tendência de declínio em 3 anos. De acordo com parâmetros objetivos, as melhoras foram mais modestas, mas ainda estatisticamente significativas. Observou-se melhora de 30% a 35% com relação aos valores basais nas medidas objetivas, como Qmáx, sendo os resultados ainda mais insatisfatórios em medidas obtidas em Estudo Urodinâmico. Dos estudos que avaliaram pacientes com RUA aguda ou crônica, 70% dos pacientes conseguiram urinar espontaneamente nas primeiras semanas depois do procedimento.

Estudos Comparativos. Existem pouquíssimos estudos comparando TUNA com outros tratamentos e, desses estudos comparativos, usou-se um desenho randomizado somente em uma minoria. Embora a maioria dos estudos relate a medida subjetiva e objetiva padrão da micção, as complicações são relatadas de uma forma irregular. É raro o seguimento além de 3 anos em qualquer tipo de estudo e devem ser tiradas conclusões com cautela sobre a durabilidade de longo prazo desse procedimento.

Ablação Transuretral por Agulha versus Outras Técnicas Cirúrgicas Minimamente Invasivas. Em um protocolo de tratamento não

C0525.indd 2524

randomizado comparando pacientes selecionados para TUNA, TTUM ou ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU) para tratamento de HBP, encontraram-se resultados desanimadores com referência aos tratamentos com TCMI (Ohigashi et al., 2007). Embora se vissem diminuições estatísticas em todos os três tratamentos por TCMI com referência a AUASS após 6 meses do tratamento, HIFU tendo melhor desempenho (52%) do que TUNA (45%) ou TTUM (38%), todos os três tratamentos já não tinham melhoras estatisticamente significativas após 24 meses. Embora houvesse perda de contato com um grande número de pacientes, as taxas de retratamento foram surpreendentemente altas, com 34% dos pacientes submetidos a TTUM, 36% a TUNA e 58% dos pacientes submetidos a HIFU precisando de retratamento após 3 anos. Em 5 anos, as taxas de retratamento variaram de 54% a 68% para os grupos. Em uma análise interessante, os pesquisadores verificaram que um Qmáx inicial abaixo de 10 mL/s e um AUASS acima de 19 eram fatores de risco para retratamento. Isso é sugestivo de que os pacientes com métrica mais grave de OSB podem ser mais adequados para um tipo diferente de tratamento. Embora acumulassem dados apenas para 3 meses após o tratamento em seu ensaio clínico randomizado, Arai et al. (2000) verificaram que os pacientes submetidos à TUNA classificaram sua satisfação com o procedimento em posição mais alta, em comparação com a TUNA para a VTUP (Schatzl et al., 1997, 2000; Minardi et al., 2004). A análise desses resultados mostra que a VTUP tem risco mais alto de eventos adversos e melhoras mais significativas em resultados miccionais subjetivos e objetivos (Bouza et al., 2006).

Ablação Transuretral por Agulha versus Ressecção Transuretral da Próstata. A TUNA foi rigorosamente comparada com a RTUP em um ensaio clínico randomizado e controlado que teve dados relatados em múltiplos tempos. O primeiro estudo ocorreu 1 ano após a randomização e mostrou que ambos os procedimentos eram eficazes, mas com superioridade da coorte RTUP (Bruskewitz et al., 1998). Viu-se uma diminuição significativa do AUASS em ambos os braços após 1 ano, tendo a RTUP (64% de diminuição) uma vantagem estatística, em comparação com a TUNA (55% de diminuição). O volume da próstata medido realmente aumentou no grupo TUNA (+2,4%), enquanto o grupo RTUP teve uma redução de 17% (P = 0,014). O pico do fluxo urinário apresentou melhora significativa no grupo RTUP (147,6%), em comparação com a TUNA (72,4%), embora ambos os grupos melhorassem em comparação com suas respectivas condições basais. Observou-se um tempo de hospitalização mais longo no grupo RTUP uma vez que todos os pacientes no grupo TUNA foram para casa no dia do procedimento. O objetivo secundário enfocou mais primariamente alterações de EUD (Estudo Urodinâmico) observadas entre os braços de tratamento (Roehrborn et al., 1999). As alterações no número de Abrams-Griffith e na pressão do detrusor no pico do fluxo foram superiores no grupo RTUP. Ao comparar as alterações no EUD com as melhoras de sintomas, os pesquisadores não conseguiram predizer quais achados do EUD pré-procedimento poderiam predizer o sucesso subjetivo pós-procedimento. A publicação final dessa série ocorreu depois de 5 anos pós-tratamento (Hill et al ., 2004). Devem-se tirar conclusões cautelosas desses resultados porque pelo menos metade da coorte inicial não forneceu dados na marca de 5 anos e, em algumas categorias, apenas 20% da coorte inicial foram analisados. Verificou-se que ambos os tratamentos são efetivos para HBP, mas a RTUP foi superior em quase toda a métrica. As melhoras de AUASS foram mais profundas dos anos 1 a 4 para a RTUP. O pico de fluxo foi melhor em todos os tempos analisados no grupo RTUP, em comparação com o grupo TUNA. A TUNA teve de fato taxa mais baixa de eventos adversos, mas uma necessidade mais alta de retratamento (13,8%), em comparação com 1,8% no grupo RTUP. Outro ensaio clínico randomizado e controlado de Cimentepe et al.

(2003) teve resultados totais mais favoráveis para a TUNA, mas ainda não excedendo a RTUP. Não relataram complicações pós-operatórias no grupo TUNA, a não ser o risco de 7% de retratamento ao longo de 18 meses.

Metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados (Bouza et al., 2006) concluiu que TUNA e RTUP eram razoavelmente equivalentes em resultados após 3 meses, fornecendo a RTUP resultados superiores depois daquele ponto. Os resultados para os escores de sintomas melhoraram em um fator de 1,3 depois de 1 ano e de 1,49 em 3 anos. O escore de QV teve menos disparidade, com uma diferença de fatores nos resultados de 1,4 em 1 ano e 1,34 em 3 anos. O fluxo máximo do grupo RTUP foi pelo menos o dobro da melhora vista com TUNA durante a análise inteira.

30/06/18 9:50 AM

Capítulo 105

Tratamento Endoscópico e Minimamente Invasivo da Hiperplasia Benigna da Próstata

Complicações. A excelente revisão sistemática e a metanálise de Bouza et al . (2006) analisaram as taxas totais de complicações de ensaios clínicos abertos e comparativos. Os pesquisadores verificaram que a TUNA teve uma taxa muito mais alta de procedimentos secundários (OR de 7,4), em comparação com a RTUP, porém era mais segura e apresentava taxa de complicações mais baixa (OR de 0,14). Observaram que as diferenças eram particularmente notáveis no risco de alterações sexuais e sangramento pós-operatório.

Intraoperatórias e Perioperatórias. No estudo de Steele e Sleep (1997), viu-se leve hematúria pós-procedimento em todos os 47 pacientes. Um mês após o procedimento, 8% continuavam a ter algum grau de sintomas miccionais irritativos. Dor durante o procedimento é achado razoavelmente comum, relatado por 22% dos pacientes em uma série (Roehrborn et al., 1998a).

Pós-operatórias. No estudo abrangente previamente discutido por Rosario et al. (1997), os pacientes eram enviados para casa de rotina com cateteres depois de problemas iniciais com retenção pós-procedimento. Provavelmente, como resultado disso, tiveram uma taxa alta de ITU (14%). Somente 5,8% dos pacientes relataram alguma disfunção sexual, embora seja suspeito o rigor com que isso tenha sido investigado em ensaios clínicos individuais. Observou-se disúria em 7% dos pacientes na revisão, enquanto outros estudos relataram uma incidência de até 25% (Ramon et al., 1997). Dor perineal durante e depois do procedimento é achado comum; 50% dos pacientes em um estudo tiveram dor que durou 1 a 2 semanas, e 23% usaram medicação para controlá-la (Daehlin et al., 2002). A partir dos ensaios clínicos comparativos, Bruskewitz et al. (1998) observaram uma incidência de 12,7% de DE no grupo RTUP. Nenhum paciente do grupo TUNA relatou DE. Observou-se uma diminuição da ejaculação no grupo RTUP 54% do tempo, e somente 13% dos pacientes do grupo TUNA observaram a mesma queixa. Na análise final dessa coorte (Hill et al., 2004), 41% do grupo RTUP relataram ejaculação retrógrada, mas nenhum paciente do grupo TUNA relatou isso. A cateterização prolongada não é comum uma vez que 90% a 95% dos pacientes demonstram estar livres do cateter em 1 semana de tratamento (Chapple et al., 1999).

Conclusão. O papel da TUNA no cenário dos tratamentos para HBP é difícil de averiguar devido à insuficiência de evidências e à falta de estudos de alta qualidade com dados de longo prazo significativos.

Embora a TUNA melhore estatisticamente os sintomas, os resultados com referência ao escore para QV e os fluxos urinários não são tão impressionantes quanto com a RTUP. A redução do volume prostático é desprezível porque as áreas cavitadas supostamente são substituídas por cicatriz, levando a uma alteração significativa mínima do volume total da próstata. Gerou-se grande volume de pesquisa inicial, mas pouco foi publicado nos últimos anos. Provavelmente, essa tecnologia se dirija a um papel mínimo no tratamento, pois outras opções apresentam resultados mais consistentes. Embora, de um modo geral, o procedimento seja muito seguro, é opção menos atrativa do que outras TCMIs.

2525

a perda da ejaculação ou com futura fertilidade. Esse procedimento tem risco mais baixo de ejaculação retrógrada [particularmente se feito unilateralmente] do que outras opções de tratamento para HBP. No entanto, se verdadeiramente está sendo evitada a ejaculação retrógrada, autores têm evitado o colo vesical e a incisão capsular completa (Orandi, 1987).

Técnica. A parte mais crítica do pré-operatório antes de ITUP é a seleção correta do paciente. Pacientes com glândulas grandes ou sintomas significativos têm pouca probabilidade de obter benefício significativo e precisarão de tratamento adicional. Muitos estudos excluem os pacientes com um lobo mediano do procedimento, e isso deve ser considerado como contraindicação em potencial.

No entanto, outros autores têm verifi cado que a presença de um lobo mediano não é contraindicação e opinam que, com a incisão da próstata, o lobo mediano muitas vezes vai se tornar atrófi co (Orandi, 1985).

A técnica em si é razoavelmente simples e tecnicamente clara.

Pode-se usar um bisturi frio, bisturi elétrico, ressectoscópio com uma alça fina ou até laser de hólmio com disparo terminal para completar o procedimento. A incisão deve ser iniciada distalmente ao orifício ureteral. Ela é levada através do colo vesical até a próstata, terminando antes do veromontano. A profundidade da incisão deve visualizar a cápsula cirúrgica no mínimo, embora cirurgiões mais agressivos prefiram ver a gordura periprostática quando fazem a incisão na cápsula. Deve-se conseguir boa hemostasia, mas não deve ser encontrado sangramento significativo ( Fig. 105-15 ). O cateter pode ser removido do paciente, que pode receber alta para casa rapidamente depois da cirurgia (dia da cirurgia ou dia seguinte).

A convalescença deve ser rápida com poucos ou nenhum sintoma irritativo no pós-operatório.

Incisão Transuretral da Próstata Visão Geral e Conceito. Foi proposto um papel dinâmico da condensação periférica do estroma prostático atuando como cápsula que leva aos STUI associados à HBP (Hutch e Rambo, 1970; Ohnishi, 1986). A amenização dos sintomas observada em pacientes com HBP tratados com α-bloqueadores também corrobora essa contração capsular ou hipertonicidade prostática que leva aos sintomas. É claro que a constrição capsular poderia exacerbar ainda mais os sintomas derivados de uma próstata já hiperplásica. A prática da incisão na próstata ou no colo vesical para redução dos sintomas miccionais tem sido verificada em relatos que datam da década de 1800. Em sua revisão, Hedlund e Ek (1985) dão o crédito a Guthrie que, em 1834, fez a primeira ruptura do colo vesical como tratamento.

A ITUP é uma abordagem operatória que rompe a cápsula prostática para amenizar os sintomas miccionais. Esse procedimento pode ser considerado em muitos com próstatas pequenas (< 30 g), embora os cirurgiões tenham tentado isso em glândulas maiores. Em geral, faz-se uma incisão unilateral ou bilateral através do colo vesical, a qual pode estender-se distalmente até o veromontano.

Essa incisão geralmente é feita posterolateralmente (na região das posições de 5 e 7 horas). O paciente ideal para tal procedimento é um homem jovem com próstata pequena que está preocupado com

C0525.indd 2525

Figura 105-15. Incisão transuretral da próstata. A incisão é iniciada no orifício ureteral e realizada por meio do colo da bexiga até o veromontano. Este procedimento é realizado bilateralmente. (De Mebust WK. A review of TURP complications and the National Cooperative Study, lesson 24, volume VIII. AUA Update Series 1989: 189–90.)

30/06/18 9:50 AM

2526

PARTE XIV

A Próstata

Resultados Estudos em Coortes Únicas. Em comparação com outros tratamentos para HBP, a ITUP tem gerado menos pesquisa significativa e rigorosa.

Existem apenas algumas séries grandes e se concentram primariamente em alguns autores. Em um estudo bem elaborado de Sirlset al.

(1993), um pequeno grupo de pacientes foi rigorosamente avaliado com medidas subjetivas e objetivas para caracterizar o procedimento.

Realizou-se EUD de rotina juntamente com entrevistas e questionários em 41 pacientes. Relataram-se os dados apenas se os pacientes fossem seguidos por um mínimo de 12 meses. Observaram-se alterações significativas no pico do fluxo urinário médio (aumento de 10 a 15 mL/s) e nos escores de sintomas pelo método Madsen-Iversen (diminuição de 12,5 para 6,9). A pressão média do detrusor no fluxo máximo diminuiu de 85 para 44 cm H2O, estatisticamente significativo. Porém muitos pacientes restantes ainda se apresentavam na classificação obstruída (29%) ou equívoca (43%) pelo nomograma de Abrams-Griffiths. A entrevista forneceu informações subjetivas adicionais. Embora não se tenha usado questionário objetivo validado para avaliar a função sexual, somente 11% dos pacientes relataram nova ejaculação retrógrada. Além disso, somente 67% dos pacientes relataram estar satisfeitos, de maneira geral, com o procedimento. Na grande série publicada por Orandi (1985), avaliaram-se 646 pacientes ao longo de um período de 15 anos. Embora não randomizados, muitos pacientes foram submetidos a uma RTUP durante aquele tempo; e tentou-se certa correspondência de resultados.

Estudos Comparativos Incisão Transuretral da Próstata versus Ressecção Transuretral da Próstata. Os ensaios clínicos comparando ITUP e RTUP são, em geral, de qualidade metodológica insatisfatória, sendo que a falta de uniformidade proíbe qualquer grande metanálise. As especificidades sobre a randomização são as que mais notavelmente faltam. Além disso, esses ensaios clínicos são amostra de um grupo razoavelmente homogêneo de pacientes com próstatas pequenas. Em um estudo randomizado, Jahnson et al. (1998) avaliaram o volume prostático dos pacientes primariamente com toque retal (USTR em algumas circunstâncias). Naqueles avaliados por USTR, o volume médio da próstata foi inferior a 27 g em ambos os grupos. Os achados são notáveis, pois a RTUP levou mais tempo do que a ITUP e teve uma perda de sangue estimada maior, mas proporcionou melhora mais intensa do Qmáx pós-operatório. Dez pacientes no grupo ITUP precisaram de uma outra operação, em comparação com apenas 3 no grupo RTUP (P = 0,039).

Outro estudo randomizado de Tkocz e Prajsner (2002) incluiu somente pacientes com um volume prostático abaixo de 30 g por USTR. A variação de idades dos pacientes incluídos foi de 51 a 78 anos e segmento de 24 meses. Conquanto ambos os grupos tivessem melhoras estatísticas de AUASS, PdetQmáx e Qmáx, não houve diferença significativa entre os grupos para esse parâmetro. Observou-se ejaculação retrógrada em apenas 12% do grupo ITUP, em comparação com 32% do grupo RTUP, embora não ficasse claro se essa foi uma diferença estatisticamente significativa.

A maior série randomizada foi publicada por Soonawall e Pardanani (1992). Essa série excluiu pacientes com glândulas maiores do que 30 g. Os pacientes foram randomizados para RTUP (n = 110) ou ITUP (n = 110); o grupo ITUP submeteu-se à ressecção de pequeno volume da próstata para exame histopatológico. Um número surpreendente de pacientes (38 de 110) submetidos à RTUP recebeu transfusão de sangue. Os picos de fluxo aumentaram nos grupos RTUP (157%) e ITUP (145%).

Uma análise razoavelmente recente de ensaios clínicos randomizados envolvendo ITUP foi publicada por Lourenço et al. (2010).

Eles concluíram que os ensaios clínicos randomizados disponíveis tinham “qualidade ruim a moderada” e que, em muitas comparações, somente alguns ensaios clínicos poderiam ser incluídos porque muitos não relataram métodos ou resultados de maneira suficientemente abrangente. A RTUP teve melhora mais significativa dos fluxos, mas conclusões sobre alterações nos escores de sintomas a partir dos dados não puderam ser obtidas.

Complicações Intraoperatórias e Perioperatórias. Hemorragia deve ser controlada rapidamente, embora seja raro o sangramento significativo e a transfusão. Se ocorrer perfuração capsular (intencionalmente como parte do procedimento ou em razão de uma incisão exagerada), em geral, pode ser tratada com cateterização pós-operatória prolongada. Na série de Orandi (1985), 11% dos pacientes tiveram retenção urinária depois de ITUP. Foi rara a hemorragia significativa, sendo que apenas 0,9%

C0525.indd 2526

dos pacientes precisou de transfusão. A análise de ensaios clínicos randomizados e controlados (Lourenço et al., 2010) relatou com mais confiança dados de morbidade. Encontrou-se uma taxa de transfusão sanguínea mais alta na RTUP, mas isso foi abastecido por dois estudos com taxas anormalmente altas de 35% (Soonawalla e Pardani, 1992) e 80% (Nielsen, 1988).

Pós-operatórias. Ejaculação retrógrada é preocupação menor com a ITUP do que com outros tipos de tratamentos para HBP. As taxas relatadas de ejaculação retrógrada variam de 0% a 37%, mas é provável que estejam na extremidade inferior dessa faixa. A incidência dessa complicação é menos provável com uma incisão (Turner-Warwick, 1979), mas outros trabalhos chegaram à conclusão de que duas incisões não aumentaram o risco (Hedlund e Ek, 1985). Quando comparada com a RTUP, a ITUP teve um risco mais baixo de ejaculação retrógrada (RR de 0,54; P< 0,001), porém um risco mais alto de reoperação (RR de 2,40; P< 0,01). Não foi diferente o risco de DE com qualquer dos dois tratamentos. Além disso, os pesquisadores não encontraram diferença entre os tratamentos com respeito à retenção urinária, infecção urinária, estenose ou incontinência (Lourenço et al., 2010). Na série de Orandi (1987), 2,9% dos pacientes desenvolveram estenose uretral, e um total de 9,6% precisou de uma cirurgia prostática repetida. Em menos de 1% dos pacientes, encontraram-se complicações de incontinência ou contratura do colo vesical.

Resumo. A ITUP oferece resultados razoáveis em pacientes corretamente selecionados. Parece ter um risco mais baixo de ejaculação retrógrada, em comparação com outras opções de tratamento, particularmente RTUP. A operação tem curta duração e uma permanência hospitalar mínima. Esse tratamento deve ser desestimulado em um paciente com próstata grande, mas pode trazer benefício a pacientes particularmente preocupados com ejaculação retrógrada.

PONTOS-CHAVE: OPÇÕES NÃO LASER • A RTUP-M ainda é um tratamento importante para STUI e HBP, mas continuará a progredir para RTUP-B devido às múltiplas melhorias do perfil de segurança.

• Tratamentos com TCMIs como TUNA e TTUM têm sido afligidos por alta necessidade de retratamento e provavelmente ocupam um papel entre a conduta clínica e tratamentos mais invasivos e efetivos para STUI e HBP. • A ITUP é uma opção de tratamento razoável no paciente cuidadosamente selecionado.

Tratamentos por Laser O tratamento com laser para HBP tem sido uma escolha cada vez mais comum para o urologista e os pacientes. Ao longo da última década, a tecnologia com laser se tornou mais refinada, levando à melhoria dos tratamentos e dos resultados. O termo laser foi derivado da sigla em inglês, que significa “amplificação luminosa por emissão estimulada de radiação”. Os tratamentos da próstata com laser dependem da interação da próstata com a energia luminosa e em sua conversão em energia térmica local. O volume de tecido aquecido pelo laser depende de múltiplas variáveis, incluindo dispersão da luz, reflexão e, o mais importante, absorção da luz. As tecnologias mais antigas com laser dependiam da coagulação de tecidos e finalmente foram abandonadas em favor dos lasers com preferência por vaporização.

A temperatura em que o tecido é aquecido determina se o tecido é vaporizado ou coagulado. Abaixo da temperatura de vaporização, as proteínas teciduais são desnaturadas, levando à necrose coagulativa com morte do tecido e desprendimento depois de algum tempo. A vaporização ocorre quando o tecido é aquecido acima da temperatura de vaporização (fervura), o que leva à vaporização da água intracelular e destruição rápida do tecido.

A quantidade de tecido aquecida além de uma temperatura-alvo durante o tratamento com laser da próstata se baseia em características do laser e do tecido. As características do laser incluem tempo de irradiação e potência, juntamente com características de transmissão, como intensidade da energia, ângulo do feixe e propagação. Variáveis do tecido, como carbonização e dispersão da luz, afetam o aquecimento do tecido também e a resposta à energia aplicada. Um atrativo

30/06/18 9:50 AM

Capítulo 105

Tratamento Endoscópico e Minimamente Invasivo da Hiperplasia Benigna da Próstata

das tecnologias com laser é a possibilidade de cirurgia ambulatorial ou simular uma opção de tratamento mais invasiva com abordagem minimamente invasiva (p. ex., enucleação por hólmio substituindo a prostatectomia aberta).

Várias características dos lasers são discutidas brevemente aqui. O comprimento de onda do laser é a distância entre as ondas sinusoidais da energia do laser, sendo medido em nanômetros. A energia de um laser é medida em joules, sendo a quantidade de trabalho ou calor que o laser produz. A potência do laser é medida em watts, sendo a quantidade de energia que o laser produz em determinada duração de tempo.

Segurança do Laser A incorporação da energia do laser à sala de cirurgia tem permitido o uso de muitas técnicas novas para o tratamento de HBP. A capacidade de destruir tecido é importante para o tratamento da próstata, mas, quando usada de maneira errante, pode levar a consequências não pretendidas, como lesão do paciente ou do pessoal da sala de cirurgia.

Em particular, o olho humano corre o risco mais alto pela exposição acidental devido à falta de camada protetora (como a epiderme para a maior parte do corpo).

A parte do olho que pode ser lesada depende do comprimento de onda usado. Para os lasers com um comprimento de onda maior, como os lasers de hólmio ou túlio, a córnea tem o maior risco. Os lasers de potássio-titanil-fosfato (KTP), lítio-triborato (LBO) e neodímio:ítrio-alumínio-granada (Nd:YAG) são particularmente perigosos porque esse comprimento de onda focaliza a retina. A lente do olho focaliza essa energia na retina, causando um aumento da intensidade até um fator de 100.000 (Donnell, 2014).

A regulação do ambiente operatório é padronizada pela Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Os lasers são classificados por seu comprimento de onda inerente, potência máxima de saída e risco de danificar o olho ou a pele. Todos os lasers usados pelos urologistas são da classe 4 (a classificação mais alta) e podem causar dano permanente ao olho por uma variedade de exposições, inclusive contato indireto com o feixe.

O uso seguro dos lasers na cirurgia deve ser feito como parte de uma cultura de segurança. A sinalização apropriada aprovada pela OSHA deve ser exibida fora da sala para que o pessoal que entrar esteja ciente do uso dos lasers. Todas as pessoas na sala de cirurgia (inclusive o paciente) devem usar proteção ocular apropriada de acordo com a classificação do laser. Qualquer janela ou outros portais para a luz do laser sair da sala de cirurgia devem ser apropriadamente bloqueados para impedir o escape da luz do laser.

O técnico em laser ou o cirurgião deve fazer a revisão do laser antes de cada caso, inspecionando se há algum sinal visível de avaria, e todos os operadores de lasers devem receber treinamento apropriado.

Sua instituição provavelmente tem um funcionário de segurança de lasers a quem devem ser dirigidas as dúvidas referentes ao uso ou à segurança dos lasers.

Hólmio e Enucleação da Próstata Visão Geral e Conceito. O laser de hólmio:ítrio-alumínio-granada (Ho:YAG) emite luz a 2.140 nm, mas tem uma emissão de energia pulsada, e não contínua. Esse comprimento de onda é fortemente absorvido pela água (e tecidos ricos em água) e tem um comprimento de absorção de 0,4 mm com excelentes propriedades hemostáticas (Kuntz, 2006). A luz é facilmente transmitida ao longo de fibras de quartzo flexíveis e cria uma densidade de alta energia que leva à vaporização com uma zona de coagulação superficial. O calor da interação tecido-fibra é dissipado ao longo de uma curta distância (2 a 3 mm) e causa coagulação de vasos pequenos a médios.

Embora esse laser tenha muitos usos em urologia, em geral, agora é usado para incisão precisa de tecido no tratamento de HBP. Historicamente, o laser de hólmio também era usado para ablação da próstata com laser de hólmio (HoLAP), mas se verificou que suas propriedades hemostáticas deixavam a desejar, em comparação com outras tecnologias contemporâneas com laser. Primariamente, agora é usado para enuclear a próstata em um procedimento chamado enucleação da próstata com laser de hólmio (HoLEP). Esse procedimento permite que o cirurgião siga os planos anatômicos para enuclear lobos inteiros da próstata. Em geral, esses lobos são então empurrados para o interior da próstata com subsequente morcelação.

C0525.indd 2527

2527

A ressecção da próstata com laser de hólmio (HoLRP) foi o procedimento precursor da HoLEP. Na HoLRP, retiram-se grandes cortes da próstata, os quais são empurrados para o interior da bexiga para recuperação mais tarde. No entanto, com a incorporação da morcelação, os pedaços ressecados podem ser maiores (agora lobos inteiros), e a HoLRP perdeu o lugar para a HoLEP mais eficiente.

A enucleação com laser representa a resposta endoscópica à prostatectomia simples aberta e é mais tecnicamente avançada para cirurgia da próstata com laser. Muitas revisões e metanálises da HoLEP tornam esta a técnica com laser mais rigorosamente analisada (Gravas et al., 2011).

Embora seja um tratamento com excelentes resultados, vê-se consistentemente uma curva de aprendizagem difícil e exagerada nos adeptos da técnica. A enucleação dos lobos não é isenta de possível complicação, mas a necessidade de um morcelador pode levar à lesão significativa da bexiga com complicações catastróficas (fibrose vesical, cistectomia e necessidade de derivação urinária).

Técnica Pré-operatória. Esta técnica provavelmente não é necessária para glândulas pequenas (com muitas alternativas disponíveis) e pode ser mais adequada para pacientes com uma glândula maior que antes teriam sido submetidos à prostatectomia aberta. Pode não ser necessário fazer as provas cruzadas no sangue como precaução de rotina para este procedimento, mas o urologista pode ser aconselhado a considerar uma tipagem pré-operatória para os hemoderivados.

Devem-se administrar antibióticos como já foi descrito para RTUP. Em geral, a HoLEP é feita em um hospital (ou em centro cirúrgico ambulatorial) usando anestesia regional ou geral. Os pacientes devem ser informados de que se espera que permaneçam internados durante a noite, sendo removido o cateter no dia seguinte.

Intraoperatória. A tecnologia para HoLRP e a atual HoLEP usam o gerador de laser Ho:YAG. Uma fibra com 550 micra com disparo de laser na ponta é conduzida por um ressectoscópio de laser com fluxo contínuo (geralmente tamanho 26 Fr). O ressectoscópio para laser tem uma modificação na qual a bainha interna contém um guia da fibra para estabilizar e prevenir movimento da fibra enquanto em uso.

Também pode-se usar um cateter com a extremidade aberta tamanho 6 Fr como guia da fibra colocado através da bainha. Usa-se uma lente de offset de 30 graus juntamente com irrigação com soro fisiológico normal.

A técnica HoLEP foi inicialmente descrita pelo grupo da Nova Zelândia liderado por Gilling (Fraundorfer e Gilling, 1998). O uso do morcelador modificou a técnica da HoLRP para HoLEP. Inicialmente, o tamanho dos pedaços que poderiam ser removidos da próstata era limitado a um tamanho pequeno o suficiente para ser recuperado por meio de um ressectoscópio modificado. Com o acréscimo da morcelação, pedaços maiores passaram a ser fragmentados e removidos, tornando possível a enucleação. Lobos prostáticos como um todo eram levados à bexiga depois da enucleação, começando então a morcelação depois de se completar a enucleação inteira.

Usa-se um gerador de 80 ou 100 W. Em geral os ajustes de potências são de 2 J a 50 Hz, dando ao cirurgião um total de 100 W. O procedimento começa com uma incisão no colo vesical nas posições de 5 e 7 horas. Essas incisões são levadas até a cápsula cirúrgica, que é identificada por suas fibras refletivas com percurso longitudinal. Essa é uma distinção importante porque o ponto de referência marcará a profundidade para o restante do procedimento. As incisões são alongadas distalmente até estarem imediatamente proximais ao veromontano. As incisões são alargadas lateralmente seguindo-se a cápsula cirúrgica para escavar os lobos laterais. Isso permite melhora da visualização com um canal de influxo de irrigação maior para a bexiga e estabelece etapas posteriores no caso.

Faz-se uma incisão com orientação transversal entre os aspectos distais das incisões previamente prolongadas desde o colo vesical. Isso começa a escavação do lobo mediano de maneira retrógrada. A cápsula cirúrgica é seguida à medida que o lobo mediano é levantado da cápsula. O bico do endoscópio pode ser usado para afastar o lobo mediano e melhorar a visualização. Esse passo está completo uma vez que o lobo mediano tenha sido enucleado e avançado até a bexiga. É preciso cuidar para não escavar a bexiga durante a última parte desse passo. As incisões feitas nos aspectos distais dos lobos laterais são agora desenvolvidas lateralmente até as paredes, mais uma vez seguindo a cápsula cirúrgica. Inicialmente, isso é feito circunferencialmente no ápice da próstata, sendo depois levadas proximalmente em direção ao colo vesical, separando o adenoma da cápsula. Faz-se então

30/06/18 9:50 AM

2528

PARTE XIV

A Próstata

uma incisão na posição 12 horas até a cápsula. A cápsula cirúrgica é então seguida desde a posição inferior e a 12 horas até o lobo inteiro estar liberado e poder ser movido para a bexiga. O procedimento é repetido no outro lado e se obtém hemostasia usando um feixe de laser desfocado para coagular qualquer sangramento.

Usa-se então morcelação para remover os grandes pedaços de adenoma da bexiga; o morcelador digere esses grandes pedaços, fazendo-os diminuir e se tornarem tiras de tecido manejáveis. Usase um endoscópio dedicado ou nefroscópio com canal de trabalho de 5 mm. O próprio morcelador tem duas lâminas em uma luz interna oca longa. A bexiga é distendida para manter sua parede distante das peças móveis do morcelador. Aplica-se ao morcelador aspiração variável operada com o pé para atrair os pedaços de adenoma em direção ao morcelador. Uma vez que as peças estejam engatadas, a ação de guilhotina do morcelador fatia fragmentos de tecido. Esses fragmentos menores podem ser aspirados através da luz do morcelador. Uma complicação específica do morcelador é a lesão pela lâmina, e o operador deve ter cuidado ao parar a aspiração se a lâmina envolver a mucosa da bexiga. Pequenos fragmentos residuais podem ser removidos com o fluxo de irrigação por meio de uma bainha do ressectoscópio ou com uma seringa de orifício grande.

Uma técnica alternativa de fragmentação dos lobos ou técnica “cogumelo” envolve deixar os lobos presos a uma haste e depois ressecar os lobos em pedaços adequados para atravessarem o ressectoscópio (Hochreiter et al., 2002). Coloca-se então cuidadosamente um cateter uretral depois que todos os fragmentos tiverem sido removidos. É claro que essa técnica permite a preservação do tecido para exame histológico, e os pedaços morcelados devem ser enviados ao patologista para exame. Estão descritas técnicas de ressecção adicional híbrida com hólmio e enucleação. Elas melhoram a curva de aprendizagem e têm diminuído as taxas de complicações, em comparações com a HoLEP tradicional (Helfand et al., 2010).

Pós-operatória. Geralmente se aceita um mínimo de permanência por uma noite no hospital, e os pacientes podem esperar receber alta no primeiro dia pós-operatório. Na ausência de uma perfuração capsular definitiva, o cateter pode ser removido bem cedo. Se tiver ocorrido uma grande perfuração, o cateter deve ser deixado por alguns dias e depois removido na clínica sem mais repercussões. Conquanto a maioria das lesões vesicais durante a morcelação seja superficial e não precise de tratamento adicional, lesões vesicais extraperitoneais ou intraperitoneais podem precisar de exploração e fechamento. A menos que haja um grau de extravasamento grande da solução de irrigação a partir de uma lesão extraperitoneal, elas podem geralmente ser manejadas de maneira conservadora com cateterização prolongada.

Resultados Séries com Coorte Única. Grandes séries de pacientes apareceram rapidamente. Um dos adeptos iniciais fez relato sobre 552 pacientes retrospectivamente em 2005. Elzayat et al. (2005b) encontraram um aumento de 200% do Qmáx complementando uma melhora do AUASS após 1 ano. Também se observou uma cateterização média curta (1,4 dia), bem como breve tempo de hospitalização (1,5 dia). Os autores rapidamente fizeram relatos sobre o tratamento bem-sucedido de glândulas grandes, costumeiramente removendo mais de 100 g na cirurgia (Moody e Lingeman, 2001). A capacidade de manipular glândulas tão grandes rapidamente tornou este um tratamento endoscópico diferenciado porque a maioria das outras tecnologias não incluía tamanhos de glândulas acima de 70 ou 80 mL nos estudos. Estudos que viram pacientes com RUA exibiram a efetividade do tratamento. Em um estudo de pacientes com um volume médio de 670 mL de urina drenada na colocação inicial da sonda, somente 1,75% dos pacientes não conseguiu urinar depois da cirurgia (Elzayat et al., 2005a). Em outro estudo de pacientes com retenção urinária, todos eles conseguiram urinar depois da cirurgia (Peterson et al., 2005).

Dados de um prazo mais longo continuaram a ser animadores.

Em uma revisão de 118 casos de Elzayat e Elhilali (2007), estavam disponíveis dados objetivos sobre apenas 26 pacientes depois de 6 anos, mas o fl uxo médio aumentou de 6,3 para 16,2 mL/s, e o AUASS médio diminuiu de 17,3 para 5,6 ( P < 0,0001 para ambos). Os pesquisadores observaram que 8% de seus primeiros 50 pacientes precisaram de retratamento, mas apenas 1,5% dos últimos 68 pacientes precisaram de retratamento, sugerindo que se pode esperar uma curva de aprendizagem significativa. O peso do tecido enucleado e a energia total usada aumentaram no segundo grupo, possivelmente explicando as necessidades mais baixas de

C0525.indd 2528

retratamento. Krambeck et al . (2010a) fi zeram relatos sobre seus dados de 1.065 pacientes de HoLEP. Embora os pesquisadores tivessem um seguimento médio de menos de um ano, com 287 dias (variação de 6 a 3.571 dias), eles observaram um aumento do fluxo máximo e uma diminuição do AUASS ao estratificar os pacientes por tempo desde o procedimento. Isso solidifica ainda mais a eficácia de longo prazo do procedimento.

A popularidade da HoLEP tem sido dificultada por preocupações com uma curva de aprendizagem aguda. Isso ficou evidente na análise dos primeiros 125 pacientes submetidos ao procedimento realizado por um cirurgião autodidata (Placer et al., 2009). Em mãos hábeis, a HoLEP pode tratar glândulas com mais de 175 g, tendo um resultado relatado equivalente ao da prostatectomia aberta e morbidade baixa (Krambeck et al., 2010b), mas estima-se que um aprendiz autodidata precise realizar pelo menos 20 procedimentos com glândulas de tamanho moderado antes de ser capaz de reproduzir confiavelmente resultados de alta qualidade (El-Hakim e Elhilali, 2002).

Uma vantagem da técnica da HoLEP é que parece que o tamanho da próstata não influencia a eficácia em um cirurgião com experiência na técnica. Quando os pesquisadores subdividiram o tamanho da próstata em três grupos com tamanho crescente, verificaram que, conquanto o peso médio do tecido ressecado aumentasse entre os grupos, todos os grupos tiveram alterações imediatas e profundas do AUASS, do fluxo e do volume residual. As taxas de complicações foram aproximadamente equivalentes, apenas sendo observado discreto aumento do sangramento com o aumento do tamanho da próstata (Kuntz et al., 2004b).

Séries Comparativas Enucleação da Próstata com Laser de Hólmio versus Ressecção Transuretral da Próstata. Um grande ERC que avaliou HoLEP vs.

RTUP-M foi inicialmente composto por 200 pacientes urodinamicamente obstruídos que foram randomizados para HoLEP ou RTUP-M. Os resultados foram divulgados em dois trabalhos. Os volumes prostáticos foram medidos por USTR e eram de aproximadamente 50 g em ambos os grupos; os pacientes tinham RPM alto (> 200 mL em ambos os grupos). O seguimento ficou disponível para 36 meses; o resultado de 12 meses foi publicado no trabalho inicial. Os pesquisadores relataram uma diminuição significativa da hemoglobina (1,3 vs. 1,8 g/dL), do tempo de cateterização (27,5 vs. 43,4 horas) e de hospitalização (53,3 vs. 85,8 horas) em um trabalho inicial (Kuntz et al., 2004a). O tempo operatório foi mais longo no grupo HoLEP (94,6 vs. 73,8 minutos). O pico de fluxo melhorou de 4,9 para 23,1 no grupo HoLEP e, no grupo RTUP, melhorou de 5,9 para 25,5 em 12 meses, não sendo vistas diferenças entre os grupos. O volume residual no grupo HoLEP foi superior, em comparação com o grupo RTUP (4,8 vs. 16,7 mL em 6 meses e 5,3 vs. 26,6 mL em 12 meses); embora com volumes tão baixos, provavelmente não haveria significância clínica. Os AUASSs estavam na faixa de 20 em ambos os grupos no pré-operatório e 4,3 (HoLEP) e 5,5 (RTUP) em 1 mês.

Na avaliação de 36 meses, o RPM continuou a ser significativamente mais baixo no grupo HoLEP (202 mL vs. 8,4 mL). A diferença estatística entre os AUASSs já não estava presente, mas ambos os grupos tinham um escore muito baixo (2,7 para HoLEP e 3,3 para RTUP).

Os fluxos não foram diferentes entre os grupos e ficaram acima de 27 mL/s em ambos os grupos (Ahyai et al ., 2007). Outros ERCs verificaram aumento do tempo operatório e diminuição do tempo de cateterização e de hospitalização (Tan et al., 2003; Montorsi et al., 2004).

O controle de 7 anos dos dados de Gilling foi recentemente publicado (Gilling et al., 2012). Foram incluídos 31 dos 61 pacientes iniciais.

Os dados da cirurgia inicial foram analisados e concordam com o aumento do tempo na sala de cirurgia e do peso do tecido prostático removido. O tempo de cateterização (17,7 vs. 44,9 horas) e de hospitalização (27,6 vs. 49,9 horas) foi novamente mais baixo para HoLEP vs. RTUP. Os pesquisadores concluíram que a HoLEP é pelo menos equivalente à RTUP com referência à durabilidade. Em seus dados, 3 dos pacientes de RTUP precisaram de intervenção adicional para HBP (em comparação com nenhum no grupo HoLEP).

Foram realizadas múltiplas metanálises analisando ERCs de HoLEP e RTUP. Lourenço et al. (2008) verificaram aumento das taxas de Qmáx para HoLEP, em comparação com a RTUP (diferença média ponderada de 1,48 mL/s). Os escores de sintomas tenderam positivamente para HoLEP, mas não apresentaram significância estatística.

Lourenço et al. e os pesquisadores que realizaram outra metanálise (Tan et al., 2007) verificaram tempos mais curtos de cateterização e de

30/06/18 9:50 AM

Capítulo 105

Tratamento Endoscópico e Minimamente Invasivo da Hiperplasia Benigna da Próstata

hospitalização. Incluindo-se diferentes ERCs, a análise dos fluxos não cumpriu a significância estatística na segunda revisão.

Os dados mais convincentes da utilidade da HoLEP foram publicados na metanálise de ERCs de Ahyai et al. (2010). Eles concluíram que o tempo na sala de cirurgia foi, na verdade, mais longo, porém, devido ao grande peso dos adenomas removidos nos estudos, HoLEP e RTUP têm eficiência de tempo semelhante (peso do adenoma removido versus tempo na sala de cirurgia). Também se verificou que o tempo com sonda foi mais curto no grupo HoLEP. É mais interessante observar que se viu superioridade estatística em apoio à HoLEP com referência à mudança de AUASS e Qmáx. Os autores concluíram que a HoLEP foi o único procedimento endoscópico que mostrou superioridade à RTUP. Para dados em um prazo mais longo, Cornu et al. (2014) analisaram resultados depois de 3 a 8 anos pós-procedimento. Embora pudessem ser retirados dados confiáveis apenas de dois estudos na análise, os resultados ainda parecem favorecer a HoLEP. Enucleação da Próstata com Laser de Hólmio versus Prostatectomia Aberta. A HoLEP é tão efetiva em tratar HBP, que até é comparada favoravelmente à prostatectomia aberta. Dois ensaios clínicos randomizados compararam o uso da HoLEP versus prostatectomia aberta em glândulas grandes. Um estudo no qual todas as glândulas tinham mais do que 70 g (tamanho médio de 113 g no grupo HoLEP e 124 g no grupo prostatectomia aberta) teve randomização padrão (Naspro et al., 2006). Os autores encontraram diminuições do tempo até a remoção da sonda (4,1 vs. 1,5 dia), no tempo de hospitalização do paciente (5,4 vs. 2,7 dias) e no risco de transfusão de sangue (sete vs. dois pacientes) para a HoLEP. O tempo operatório foi mais curto no grupo prostatectomia aberta (72 vs. 58 minutos), e esse grupo teve um peso de adenoma removido mais alto (87,9 vs. 59,3 g). Os pacientes foram submetidos à avaliação urodinâmica repetida aos 12 meses, e os dados de urofluxo e AUASS estavam disponíveis até 24 meses. Viram-se melhoras urodinâmicas comparáveis nos grupos prostatectomia aberta e HoLEP. O Qmáx melhorou de 7,8 mL/s, no grupo HoLEP, para 26,6 mL/s inicialmente e 19,2 mL/s após 2 anos.

O grupo prostatectomia aberta inicialmente urinava 8,3 mL/s, o que melhorou para 24,3 mL/s em 1 mês e 20,1 mL/s após 2 anos. Entre os grupos, não houve diferença estatística nas taxas miccionais em nenhum tempo. O AUASS também foi avaliado para pacientes em ambos os grupos. Os escores iniciais foram altos em ambos os grupos (20,11 na HoLEP e 21,6 no grupo da prostatectomia aberta), tendo diminuído para 6,9 e 4,7 em 1 mês e eram de 7 e 8,1 em 2 anos nos grupos HoLEP e prostatectomia aberta respectivamente.

Não houve diferença estatística no AUASS em nenhum tempo entre os grupos. O controle de cinco anos ficou disponível em outro estudo que viu pacientes com glândulas acima de 100 g (Kuntz et al., 2008). Mais uma vez, identificou-se grandes mudanças do AUASS com o tratamento. O AUASS no grupo HoLEP diminuiu de 22,1 no pré-operatório para 2,3 em 1 ano, tendo o grupo prostatectomia aberta uma queda de 21 para 2,3; a diferença entre grupos não foi estatisticamente significativa. O tempo operatório foi mais longo, mas nenhum paciente recebeu transfusão no grupo HoLEP (em comparação com 13% no grupo prostatectomia aberta), e os pacientes da HoLEP tiveram tempos de hospitalização e de cateterização mais curtos. Após 5 anos, o AUASS era de 3 em ambos os grupos, demonstrando excelente durabilidade para ambas as opções de tratamento. O RPM e o Qmáx não foram diferentes entre os grupos de tratamento. Observaram-se contraturas do colo vesical e estenoses uretrais em ambos os grupos, mas não houve diferença estatística na probabilidade dessas complicações tardias nem diferença na necessidade de intervenção para as complicações.

Enucleação da Próstata com Laser de Hólmio no Paciente Anticoagulado. Tyson e Lerner (2009) viram 13 pacientes que continuaram a varfarina e 25 pacientes que continuaram a aspirina durante a HoLEP, em comparação com 39 controles. Os grupos foram equivalentes; não houve diferenças estatisticamente significativas de resultados entre os grupos, e nenhum paciente recebeu transfusão. No entanto, o RNI médio foi de 1,5 no grupo com varfarina, sendo que somente dois pacientes apresentaram uma razão normalizada internacional (RNI) acima de 2 na série. Outro estudo (Hochreiter et al., 2002), que avaliou somente pacientes com varfarina, verificou uma RNI média na faixa terapêutica de 2,7 (variação de 2,1 a 3,9). Esses pesquisadores examinaram 19 pacientes e compararam com 137 controles usando sua “técnica do cogumelo”. Nenhum paciente necessitou de transfusão de sangue, mas dois pacientes no grupo varfarina evoluíram com retenção

C0525.indd 2529

2529

de coágulos, esta manejada de maneira conservadora com irrigação.

Dos pacientes na faixa terapêutica da varfarina, somente dois pacientes apresentaram hematúria no pós-operatório.

Complicações Intraoperatórias e Perioperatórias. Embora o uso do morcelador tenha levado à diminuição dos tempos operatórios, em comparação com a HoLRP (Gilling et al., 1998), isto possibilita a ocorrência de uma complicação peculiar: a lesão vesical mediada pelo morcelador.

Essas lesões geralmente são superficiais, porém lesão mais profunda e mais significativa certamente é possível porque o morcelador envolve tecido indiscriminadamente. Manter um volume razoável de solução de irrigação na bexiga e um campo sem sangue pode ajudar a visualização e reduzir esse risco. As variações relatadas para essas lesões variam amplamente, sendo que um estudo relatou uma ocorrência de 18,2% (Montorsi et al., 2004).

Outra complicação peculiar é a possibilidade de evacuação incompleta do adenoma, levando ao adiamento da morcelação. Isso geralmente é causado por um mau funcionamento do dispositivo morcelador ou hemostasia insatisfatória que leve ao obscurecimento da visão. Durante a enucleação ou a morcelação, existe a possibilidade de lesão do orifício ureteral. Esse desfecho foi examinado em apenas algumas séries. O trabalho de Shah et al. (2007) verificou uma chance de ocorrência de 2,1%, enquanto outra série (Kuntz et al., 2004b) verificou que, das quatro de tais lesões ocorridas, três estavam no grupo com as maiores próstatas (> 80 g).

Perfuração capsular tipicamente ocorre porque a ressecção é realizada ao longo do plano entre o adenoma da próstata e a cápsula cirúrgica. Embora entrar no adenoma nessa área cause sangramento, um erro para o outro lado levará à perfuração capsular. Muitos autores classificam essas perfurações em categorias que incluem “ameaçadora”, “coberta” ou “livre” e usam o grau de perfuração para guiar a conduta.

Em geral, os autores têm manejado a perfuração capsular completa ou “livre” com cateterização prolongada (alguns dias) sem mudar a conduta para outros tipos de perfuração. Relata-se que a incidência dessa complicação chegue a 9,6% (Shah et al., 2007); outra grande revisão colocou a incidência em um nível mais baixo, de 1,5% (Kuo et al., 2003).

O risco global de hemorragia durante HoLEP é razoavelmente mínimo. Pode-se usar um feixe de laser de hólmio desfocado para controlar a maior parte dos sangramentos, e a conversão para outro tipo de intervenção transuretral é evento raro. Parece realmente que o risco de sangramento aumenta com o aumento do tamanho da glândula, embora a correlação seja razoavelmente fraca (Kuntz et al., 2004b). O sangramento também é bem controlado pelas propriedades hemostáticas do laser de hólmio. Algumas séries relatam uma taxa de transfusão que chega a 1,7% depois da HoLEP (Shah et al., 2007), mas os dados incorporados à metanálise de Lourenço et al. (2008) verificaram que a HoLEP teve uma diminuição do RR de transfusão, em comparação com a RTUP (RR de 0,27).

Pós-operatórias. Urgência urinária e outros sintomas de armazenamento são achado comum depois de HoLEP e se pensa serem causados pela alta quantidade de energia laser aplicada à cápsula durante a enucleação (Shah et al., 2007). Em tentativas de graduar a intensidade desses sintomas, Larner et al. (2003) verificaram que a maioria dos pacientes caracterizava os sintomas como leves (definidos como causando incômodo mínimo). Ocorre incontinência urinária transitória com alguma frequência, mas geralmente se resolve com o tempo. No estudo de Shah et al. (2007), 10,7% dos pacientes relataram incontinência inicial; somente 0,7% da coorte manteve essa queixa permanentemente. Observou-se um padrão semelhante em outro grande estudo, no qual 4,2% inicialmente relatavam incontinência do tipo esforço, mas apenas 0,5% tinha essa queixa no último retorno antes da publicação (Elzayat et al., 2005b). Essa condição pode ser evitada pela incisão cuidadosa na posição 12 horas com cuidado para não incidir distalmente ao veromontano. Pode haver erro na profundidade e no comprimento da incisão muitas vezes relacionado à inexperiência do cirurgião (Shah et al., 2007).

A incidência de contratura do colo vesical é de 0% a 3,2% (Shah et al., 2007); parece mais provável sua ocorrência em próstatas menores (Kuo et al., 2003). O cirurgião pode considerar uma incisão profi lática no colo vesical em pacientes que julguem ter risco mais alto dessa complicação. Estenose uretral é um achado comum, relatando os estudos uma incidência que chega a 7% (Seki et al., 2003) e uma metanálise mais recente encontrando uma taxa de

30/06/18 9:50 AM

2530

PARTE XIV

A Próstata

4,4% (Ahyai et al., 2010). Instrumentos de grande diâmetro usados durante o procedimento podem predispor essa ocorrência. Embora a localização da estenose não fosse frequentemente relatada, um grupo verificou que ocorria mais frequentemente no meato (Seki et al., 2003).

Ejaculação retrógrada é achado comum depois de HoLEP. Dois ensaios clínicos randomizados encontraram taxas de incidência de 75% e 78% (Briganti et al., 2006; Wilson et al., 2006). No entanto, um desses ensaios clínicos encontrou que as alterações nos domínios IIEF eram mínimas (Briganti et al., 2006).

Conclusão. A HoLEP é uma opção de tratamento interessante de modo geral. Embora existam preocupações com uma curva de aprendizagem exagerada, os resultados são comparáveis, se não superiores, aos da RTUP. Os pacientes têm uma diminuição significativa do tempo de cateterização e de hospitalização. Conquanto o tempo na sala de cirurgia aumente, em comparação com a RTUP, muitos estudos mostram eficiências equivalentes na remoção de tecido, compensando o aumento do tempo cirúrgico. Além disso, parece que as taxas de reintervenção para HBP podem ser mais baixas. Os perfis de complicações mostram que a HoLEP tem uma taxa mais baixa de transfusão e taxas semelhantes de contratura no colo vesical e de estenose uretral, em comparação com a RTUP.

Ablação da Próstata e Vaporização Visão Geral e Conceito. Os lasers marcados com KTP e LBO são derivados do laser Nd:YAG. O feixe do laser de Nd:YAG com um comprimento de onda de 1.064 nm atravessa um cristal de KTP uo LBO que duplica a frequência da luz e diminui o comprimento de onda para os desejados 532 nm. Esse comprimento de onda é seletivamente absorvido pela hemoglobina, que atua como alvo intravascular para a energia luminosa. A melhora da densidade de energia, em comparação com o laser de Nd:YAG, leva à vaporização preferencial, com a absorção da hemoglobina melhorando hemostasia porque uma camada de coagulação fina (0,2 mm) seria criada fora da área de vaporização. A energia do laser se move livremente pelo líquido de irrigação sem perda de potência.

O laser de KTP original (GreenLight PVP [American Medical Systems]) usava um comprimento de onda de 532 nm e estava disponível em configurações de 80 e 100 W. O laser de LBO (GreenLight HPS e XPS [American Medical Systems]) também usa um comprimento de onda de 532 nm como o KTP. Esse laser ofereceu configurações de 120 W (HPS e 180 W (XPS) com energia mais alta. Essa configuração de 180 W permite ainda mais eficácia na vaporização e coagulação (Malek et al., 2011). A fibra de 180 W (MoXyFiber [American Medical System]) também tem melhoras, incluindo um sistema de resfriamento de água embutido com sistema de segurança automático que protege a fibra de superaquecimento.

Embora se pensasse originalmente que o Nd:YAG fosse a fibra laser ideal para tratamento de HBP (Anson et al., 1993), a grande quantidade de desprendimento de tecido prostático que ocorreu depois de ablação visual da próstata com laser (AVPL), por causa da extrema profundidade de penetração do laser, mais tarde se revelou indesejável. O desprendimento de tecido prostático tardio muitas vezes levaria os pacientes a desenvolverem micção intermitente e retenção urinária no pós-operatório. A falha em vaporizar suficientemente o tecido foi evidente em um estudo canino in vivo (Kabalin et al., 1995).

Em geral, a AVPL usava um laser com um comprimento de onda maior do que atualmente se usa com KTP ou LBO, mas a técnica era semelhante à técnica atual. Com a melhora da potência do laser, o termo ablação gradualmente migrou para vaporização por causa da remoção imediata do tecido visualizado durante a cirurgia, opostamente ao desprendimento tardio de tecido visto com a ablação. Um estudo canino inicial comparando Nd:YAG com o laser KTP exibiu as vantagens de um sistema de laser que favorecia a vaporização à ablação e à coagulação. Nesse pequeno estudo, KTP resultou em aumentos significativos do tamanho do defeito nas próstatas, deixando uma camada fina, mas efetiva, de tecido coagulado (Kuntzman et al., 1996). Não é de surpreender que, à medida que a potência do laser venha aumentando, haja melhoras correspondentes na vaporização de tecidos (Kang et al., 2008; Malek et al., 2011; Rieken et al., 2013).

A vantagem da tecnologia VFP é a vaporização e coagulação combinadas. Conquanto o volume de tecido diminuísse com a vaporização,

C0525.indd 2530

a coagulação leva à hemostasia quase instantânea com fechamento dos seios venosos, reduzindo a absorção de líquido de irrigação.

Técnica Pré-operatória. Uma investigação pré-operatória tradicional deve estar completa para a VFP. Não é necessária cistoscopia de rotina, a menos que exista alguma preocupação em particular. Infecção concomitante deve ser descartada e tratada antes da cirurgia. Muitos médicos preconizam o uso de USTR para determinar o tamanho da próstata porque têm um volume prostático máximo em que escolherão outra opção de tratamento em lugar da VFP. O conhecimento do tamanho da glândula também permite ao médico saber a estimativa aproximada do tempo operatório para permitir um agendamento apropriado da sala de cirurgia. Pacientes que façam uso de anticoagulação podem ser tratados de muitos modos diferentes antes desse procedimento. A nossa preferência é por deixar que os pacientes que já façam uso de medicamentos antiplaquetários continuem durante todo o período operatório.

No entanto, preferimos que os pacientes que necessitem de varfarina contínua façam a ponte para heparina, que é suspensa para o procedimento.

Intraoperatórias. A fibra de laser é uma sonda que dispara lateralmente 600 micra, sendo a energia produzida pela fibra em um ângulo de 70 graus com o eixo longitudinal da fibra. A vaporização ocorre varrendo a fibra ao longo do parênquima prostático, vaporizando sequencialmente camadas de próstata de dentro para fora. A vaporização da próstata é completa quando as fibras da cápsula ficam visíveis. A distância entre a fibra de laser e o tecido prostático (distância de trabalho) é importante por muitas razões e costuma ser difícil o controle para o novato em vaporização. Uma distância pequena demais levará à possível “vaporização de contato” e resultante dano da fibra de laser. Uma distância muito grande levará ao uso ineficiente de energia com mais coagulação de tecido (e subsequente aumento dos sintomas de armazenamento pós-operatórios). Se em acomodação apertada, como no começo do caso, quando os lobos laterais ainda podem estar em contato, deve-se usar potência mais baixa. Deve-se evitar o acúmulo de tecido na fibra porque isso leva à degradação da fibra e possivelmente a uma vida mais curta da fibra e posteriores ineficiências.

O manejo do colo vesical é parte importante do procedimento e geralmente é o primeiro passo. Em geral, preferimos usar uma configuração de potência mais baixa (80 W) nessa área. Os orifícios ureterais devem ser claramente identificados antes do começo do tratamento do colo vesical. Uma única incisão na linha média da próstata ou duas incisões nas posições 5 e 7 horas permite que o colo vesical se abra e nivele a fossa prostática com o trígono vesical. Depois que isso se completa, a fibra do laser deve ser apontada em direção medial ou lateral para permitir visualização da vaporização, o que frequentemente se perde com a vaporização reta posteriormente. Além disso, qualquer lesão em potencial dos orifícios ureterais deve ser minimizada por orientação do feixe de laser lateralmente. Deve-se evitar a coagulação agressiva no colo vesical. Costumeiramente, não vaporizamos a parte anterior da próstata nessa área, mas deixamos uma orla de urotélio intacto para impedir a vaporização circunferencial e possível contratura do colo vesical. Nos pacientes preocupados com ejaculação retrógrada, deve-se evitar a incisão do colo vesical.

O movimento da fibra para a posição para vaporização deve ser feito preferencialmente com minimização do movimento cistoscópico. Um movimento contínuo e homogêneo da ação de varredura da fibra é vital para minimizar a formação de cratera grande e irregular na próstata. O sangramento em uma parte da próstata em recesso tem o potencial de um problema significativo uma vez que os vasos podem não ser visualizados. O ângulo e o tempo das varreduras das fibras do laser são fatores importantes. Se o ângulo for mudado de maneira rápida demais, será transferida energia insuficiente, levando a pouca vaporização. No entanto, se o feixe do laser for deixado no tecido por tempo longo demais (varredura lenta), será formada uma cratera à medida que a energia se acumula em uma área. O ângulo de varredura em que a fi bra é virada também é fator importante.

Pode ajudar o novato a imaginar que a energia do laser seja como água quente na neve. Pesquisa de um estudo in vitro verificou que a vaporização mais eficiente ocorria quando o ângulo estava entre 15 e 30 graus. A profundidade da coagulação foi minimizada em 30 graus de varredura (Ko et al., 2012).

O sangramento é mais frequentemente visto no ápice da próstata, no lobo mediano e no colo vesical (particularmente nas faces

30/06/18 9:50 AM

Capítulo 105

Tratamento Endoscópico e Minimamente Invasivo da Hiperplasia Benigna da Próstata

posterolaterais, onde entra a irrigação da próstata). Se o sangramento não for grave, a varredura com laser pode prosseguir com cautela, focalizando as áreas diretamente adjacentes ao vaso que sangra, porque isso pode permitir controle hemostático das áreas que dão o suprimento. Ao se reconhecer sangramento arterial pulsante, pode-se usar o modo coagulação do laser. Isso deve ser usado novamente na área em torno do sangramento juntamente com a própria área de sangramento.

Se o sangramento não puder ser controlado, pode-se colocar um eletrodo Bugbee através da ponte de trabalho. Isso permite a colocação de pressão no vaso para fazer cessar o sangramento contínuo (melhorando a visualização) e depois coagulação controlada. O cirurgião deve ter em mente que o líquido de irrigação terá de ser mudado para um não iônico. Se tudo mais falhar, deve-se introduzir uma bainha maior e possivelmente uma alça de ressecção para ajudar a controlar o sangramento. Tal necessidade é acentuadamente infrequente em mãos experientes. Quando a vaporização está completa e se verifica hemostasia, a bexiga deve ser examinada mais uma vez para se ter certeza de que não exista dano por aplicação errônea do laser. Deve-se então colocar um cateter, e a irrigação da bexiga deve estar drenando líquido claro.

Durante todo o procedimento, o cirurgião deve estar atento à vaporização ineficiente. Grandes bolhas devem ficar visíveis saindo do tecido durante toda a vaporização em indicação de uso eficiente da energia. Quando isso não ocorre, a energia do laser está sendo usada ineficientemente e, mais provavelmente, está causando necrose coagulativa ou carbonização do tecido. Quando o tecido fica carbonizado, a vaporização subsequente será mais problemática, levando ao uso excessivo de energia. Deve-se evitar a necrose coagulativa desnecessária porque levaria à disúria pós-operatória mais pronunciada e possível eliminação de tecido pela uretra.

Pós-operatórias. Em quase todos os casos, o cateter pode ser removido no dia da cirurgia ou um dia depois. O sangramento deve ser mínimo no período pós-operatório, embora os pacientes costumeiramente eliminem algum tecido com sangramento mínimo durante 7 a 10 dias desde a data da cirurgia. Nos casos de sangramento pequeno, mas contínuo, os pacientes podem ser incentivados a aumentar a ingestão de líquido com cuidadoso seguimento ambulatorial. É nosso costume dar alta aos pacientes para casa no dia da cirurgia, orientando-os para retirarem a sonda no dia seguinte em casa.

Disúria no período pós-operatório é causada por ineficiência técnica durante o procedimento, pois o tecido está sendo coagulado mais do que vaporizado. O grau de disúria se correlaciona com o volume de tecido coagulado (Choi et al ., 2008). As características do paciente que podem levar a um risco de disúria incluem grande lobo mediano, prostatite prévia, tecido prostático denso ou fibroso ou tratamentos prévios que mudem as características do tecido prostático (TUNA, TTUM). Em geral, deve-se observar piúria estéril, que pode ser tratada com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) se intensa. Embora a disúria seja achado comum nesses pacientes, o cirurgião sempre deve considerar uma reavaliação em busca de uma complicação inesperada, como retalho de tecido ou fragmento de fibra retida. Mesmo nas melhores vaporizações, uma camada de tecido coagulado permanecerá e tem o potencial de levar a uma prostatite subaguda e aumento do risco de ITU. Se houver suspeita de uma infecção verdadeira por causa de disúria prolongada ou urina-I ou cultura positivos, deve-se iniciar antibioticoterapia guiada pela cultura, a qual deve ser repetida depois de terminada a terapia.

Resultados. A rápida aceitação proporcionou um número considerável de estudos iniciais sobre os resultados das fibras de laser com energia mais baixa. Como o fabricante continua a atualizar a potência do laser com o passar do tempo, os resultados de longo prazo têm se tornado mais difíceis de incorporar à prática; frequentemente, torna-se disponível um novo nível de potência à medida que vão sendo divulgadas as pesquisas da geração anterior. De um modo geral, é visto que a tecnologia de VFP tem uma curva de aprendizagem indulgente com um perfil de segurança favorável.

Estudos de Coortes Únicas. O primeiro estudo piloto que viu o uso do laser KTP de 80 W foi publicado por Hai e Malek (2003). Dez pacientes foram tratados e depois acompanhados por um ano. Notaram-se significativas melhoras do AUASS, escore de QV, Qmáx e RPM inicialmente com durabilidade de um ano. Isso foi rapidamente seguido por um estudo multicêntrico de 145 pacientes (Te et al., 2004). Mais uma vez,

C0525.indd 2531

2531

observaram-se melhoras em 12 meses para AUASS (–82%), escore de QV (–77%), Qmáx (190% e RPM (–78%).

A mudança dos parâmetros urodinâmicos mesmo com o laser de 80 W foi animadora. Nos pacientes urodinamicamente obstruídos submetidos a VFP, observou-se uma diminuição no grau de obstrução de Schafer de 3,6 para 1,1 em 12 meses (P < 0,0001) com diminuição de PdetQmáx de 75 para 36,6 cm (Hamann et al., 2008).

Os autores também verificaram que o número médio de micções noturnas (3,5 para 1,2) e diurnas (7,2 para 5,7) diminuiu com o tratamento.

Foram disponibilizados dados de 500 pacientes tratados com a fibra de 80 W em 2008 (Ruszat et al., 2008). Com um seguimento médio de 30,6 meses, os resultados dos pacientes com 3 anos de seguimento mostraram uma AUASS médio de 8, escore de QV de 1,3 e Qmáx de 18,4 mL/s, proporcionando durabilidade do tratamento. Nos pacientes com 5 anos de dados (somente 5,4% da coorte), não houve diferença apreciável nesses números, em comparação com os dados em 3 anos. A taxa de retratamento da coorte foi de 6,8%, com uma taxa de estenoses uretrais de 3,6% e 4,4% para contratura do colo vesical. Disúria e contraturas do colo vesical foram mais comuns em glândulas menores, porém glândulas maiores não levaram a um risco mais alto de retratamento. Em outro estudo avaliando o uso do laser de 80 W em próstatas grandes, a reintervenção por causa de adenoma residual foi de 23% no grupo com glândula maior (>80 mL), em comparação com apenas 10,4% (P = 0,09) no grupo com glândulas menores do que 80 mL (Pfitzenmaier et al., 2008). À medida que se reconheceram as qualidades hemostáticas melhores do laser, testaram-se populações de pacientes desafiadoras. Os pacientes em uso de anticoagulação conseguiram ser tratados com segurança (Sandhu et al ., 2005). Embora muitos dos outros tratamentos endoscópicos não tivessem sido rigorosamente testados em glândulas grandes, a melhora da visualização durante a vaporização permitiu que muitos adeptos iniciais tentassem o tratamento de glândulas grandes (> 80 g). O International Green Ligh Users (IGLU) Group compilou alguns dos dados iniciais sobre tratamento com laser de 120 W em pacientes com glândulas grandes e submetidos à anticoagulação (Woo et al., 2008). Para todos os pacientes estudados, houve melhoras de Q máx, RPM, AUASS e volume da próstata, em comparação com as condições basais. O uso de anticoagulantes não aumentou significativamente as complicações. Glândulas grandes não alteraram os resultados além da alteração maior esperada do volume prostático. Viu-se uma redução de 52,5% nas glândulas maiores, em comparação com 42,3% nas glândulas menores do que 80 mL (P < 0,001).

Os resultados de 3 anos analisados retrospectivamente para o HPS de 120 W demonstrou durabilidade e indicadores de resposta (Cho et al., 2012). O AUASS pré-operatório era de 21,7 e chegou a um nível mínimo de 11,5 depois de 6 meses, mas não foi estatisticamente mais alto após 3 anos (13,4). O fluxo máximo seguiu um padrão semelhante, melhorando a 15,7 mL/s, tendo partido de 8,7 mL/s, aos 5 meses, apresentando um valor de 13,9 mL/s em 3 anos. Os preditores de resposta relatados foram AUASS acima de 19, tendo os escores mais altos ainda maior probabilidade de responder. Todos os parâmetros do diário miccional foram preditores sob análise univariada, mas somente a nictúria permaneceu preditor significativo quando foram realizadas análises multivariadas. Os pacientes costumeiramente foram submetidos a EUD, e o índice de OSB (IOSB) e o índice de contratilidade da bexiga foram preditores de um bom resultado. O tempo operatório e a energia usada durante o procedimento não foram preditivos. Publicou-se mais uma série de casos sobre o HPS 120-W quase concomitantemente. Os autores apresentaram 75 pacientes após 36 meses e encontraram melhoras de 60,2% no AUASS, de 80,9% na QV, de 138,7% no Qmáx e de 82,6% no RPM, em comparação com a condição basal. A mediana do volume prostático se reduziu 50,4% (Zang et al., 2012).

Em um dos poucos grandes estudos que examinaram o XPS de 180 W, foram coletados dados prospectivamente de sete centros europeus, acumulando um total de 201 pacientes (Bachman et al., 2012).

O seguimento médio foi de 5,8 meses. Viram-se melhoras de AUASS (19,6 para 9,4), do escore de QV (3,9 para 1,4), de Qmáx (8,4 para 21,90 mL/s) e do PSA (5,5 para 2 ng/dL) após 6 meses. Esses achados foram considerados análogos aos dados de 120 W previamente publicados pelos autores. O comprometimento da visibilidade por causa de sangramento não foi influenciado pela anticoagulação ativa,

30/06/18 9:50 AM

2532

PARTE XIV

A Próstata

mas perfuração capsular, glândula menor e cateterização pré-operatória foram fatores de risco.

Estudos Comparativos. Em um dos primeiros ERCs comparando a VFP 80 W com a RTUP, Bouchier-Hayes et al. (2006) compararam os resultados de profissionais em treinamento que tinham realizado entre 35 e 325 RTUPs, mas tinham feito no máximo 5 prostatectomias com laser. Eles mostraram melhoras comparáveis de Qmáx (149% para a RTUP, 167% para a VFP) e AUASS (diminuições de aproximadamente 50% em ambos os grupos). Esse estudo exibiu a relativa facilidade de realizar o procedimento e prosseguiu concluindo que a VFP foi 22% mais barata do que a RTUP primariamente por causa da hospitalização mais curta. Outro ERC comparando a VFP 80 W e a RTUP concentrou-se em pacientes com glândulas acima de 70 g (Horasanli et al., 2008). O tempo operatório favoreceu a RTUP, enquanto o tempo de hospitalização e o tempo com sonda favoreceram a VFP. Diferenças de AUASS, Qmáx e RPM favoreceram a RTUP no período de seguimento.

Transfusão de sangue foi mais comum no grupo RTUP, enquanto o grupo VFP teve aumento do risco de retenção pós-operatória e necessidade de reintervenção (17,9% no primeiro ano). O resumo desses resultados mostra o excelente perfil de segurança, mas diminuição da eficácia da VFP com energia mais baixa (especialmente em glândulas maiores).

Em um ERC comparando a HPS 120 W com a RTUP, Al-Ansari et al. (2010) verificou dramáticas melhoras de Qmáx, AUASS e VFP em ambos os grupos após 36 meses. A RTUP teve melhor desempenho em muitas métricas (Qmáx, AUASS, RPM, PSA médio, volume prostático médio), embora as diferenças não fossem estatisticamente significativas. Embora as complicações intraoperatórias fossem em número muito menor na VFP, alarmantes 93% entre os paciente apresentaram disúria e urgência e 11% precisaram de retratamento para adenoma residual (em comparação com apenas 1,8% do grupo RTUP, P = 0,001). A cateterização média e o tempo médio de hospitalização favoreceram a VFP. Outro ERC que viu HPS versus RTUP se completou no ano seguinte (Capitán et al., 2011). Mais uma vez, viram-se melhoras semelhantes de Qmáx, AUASS e QV; entretanto, essas melhoras pareceram ser mais rápidas no grupo VFP. É interessante notar que os pesquisadores ainda estratificaram o questionário de AUASS e não encontraram um aumento dos sintomas de armazenamento para o grupo VFP. As complicações intraoperatórias iniciais e tardias não diferiram entre os grupos.

Em sua revisão de VFPs de 80 e 120 W em ERCs, Thangasamy et al.

(2012) verificaram consistentemente que a cateterização e o tempo de hospitalização foram mais curtos nos pacientes submetidos à VFP – 1,91 e 2,13 dias respectivamente. Os tempos operatórios foram quase 20 minutos mais curtos na coorte RTUP, tendo a VFP uma razão de risco de 0,16 para transfusão de sangue, em comparação com a RTUP. Outras complicações não foram estatisticamente diferentes. Nesse grupo de potências mistas do laser, seis dos nove estudos não encontraram diferenças de resultados funcionais. O único estudo que favoreceu a VFP foi um de 80 W que jamais pareceu chegar à publicação final. Os dois estudos que favoreceram a RTUP se concentraram especificamente em pacientes com próstata grande (> 70 g) e tiveram uma potência de laser de 80 W. Em sua análise de VFP 120 W, Cornu et al. (2014) verificaram uma diminuição do tempo de cateterização (média de 23 horas) e de hospitalização (média de 1,84 dia).

Poucos estudos compararam confiavelmente o novo XPS e os sistemas HPS mais antigos. Em uma série não randomizada de pacientes consecutivos, Ben-Zvi et al. (2013) verificaram que o tempo operatório médio e o tempo médio de aplicação do laser diminuíram no grupo XPS com transmissão de energia comparável. As reduções significativamente diferentes do PSA (54% no HPS vs. 79% no SPX, P < 0,01) mostram que o XPS certamente tem uma eficiência mais alta de vaporização tecidual, embora notáveis parâmetros clínicos (AUASS, QV, Qmáx, RPM) não fossem diferentes entre os grupos. A retenção pós-operatória foi mais alta no grupo HPS (16% vs. 6%).

Uso de Vaporização Fotosseletiva da Próstata em Pacientes Anticoagulados. No total, foram incluídos 116 homens (36 em uso de varfarina, 9 de clopidogrel e 71 de aspirina), e todos continuaram com sua medicação durante todo o período perioperatório enquanto foram submetidos a VFP 80 W (Fuszat et al., 2007). Esses grupos foram comparados a 92 pacientes controles que não usavam anticoagulantes nem antiplaquetários. O grupo controle foi mais jovem e teve uma classe ASA mais baixa. A RNI média foi de 2 (variação de 1,3 a 2,9), sendo que 14 dos 36 pacientes com varfarina tinham uma RNI de 2 ou menos. Nenhum paciente precisou de transfusão, mas pacientes

C0525.indd 2532

do grupo do estudo não tiveram aumento do tempo de hospitalização (3,8 dias vs. 2,8) e tiveram maior probabilidade de receber IVC por 24 horas (17% vs. 5%). Em particular, pacientes com RNI acima de 2 precisaram de IVC no pós-operatório. Outros estudos mostraram o mesmo risco de transfusão em um grupo de pacientes sob tipos mistos de anticoagulantes ou antiplaquetários (Sandhu et al., 2005).

Um estudo não controlado com 43 pacientes que continuaram a varfarina durante a cirurgia não mostrou pacientes que precisassem de transfusão. Dois pacientes precisaram de cateterização prolongada subsequente a sangramento, mas 70% dos paciente receberam alta para casa em 24 horas depois da cirurgia (Woo e Hossack, 2011).

Uma revisão Cochrane que comparou métodos de tratamento com laser e RTUP encontrou uma redução global do risco de transfusão com a prostatectomia por laser (Hoffman et al., 2004). Com base nas evidências já mencionadas e em nossa própria experiência clínica, realizamos de rotina a VFP em pacientes que fazem uso de medicamentos antiplaquetários, mas preferimos que os homens que usam varfarina façam a ponte para heparina, não recebendo anticoagulação em torno do tempo da cirurgia.

Complicação Intraoperatórias e Perioperatórias. De um modo geral, o perfil de segurança da tecnologia da VFP é excelente. Nenhuma síndrome da RTU é relatada nas séries porque se usa soro fisiológico normal como irrigação. A transfusão sanguínea é extremamente rara, e os pacientes anticoagulados não parecem ter aumento significativo do risco. A VFP teve um risco mais baixo (RC de 0,10) para transfusão de sangue perioperatória, em comparação com a RTUP-M (Cornu et al., 2014).

Relata-se perfuração capsular com a VFP, variando de 0,2% a 1% dos casos (Rieken et al., 2010). Alguns cirurgiões podem achar mais difícil a visualização da cápsula com a VFP, particularmente no início de sua curva de aprendizagem. Manter um movimento de varredura apropriado e remover tecido sequencialmente de maneira circunferencial evitará irregularidades na profundidade da vaporização e perfuração.

Se ocorrer perfuração capsular, geralmente se nota aumento do sangramento e é mais comum a conversão para RTUP (Bachmann et al., 2012). Embora as taxas sejam amplamente publicadas, pode ocorrer lesão do orifício ureteral por energia errante do laser. Os orifícios ureterais devem ser identificados antes do começo da vaporização; ter cuidado para não estender a fibra à bexiga ao vaporizar o colo vesical deve minimizar a possibilidade dessa ocorrência.

Pós-operatórias. Disúria e sintomas de armazenamento pós-operatórios são razoavelmente comuns depois de VFP. Em grandes séries que examinam esses resultados, os eventos adversos geralmente foram autolimitados, resolvendo-se espontaneamente em 3 meses ou com a ajuda de anti-inflamatórios ou antibióticos. A incidência publicada desses sintomas varia de 0% a 25,7% e, em geral, é mais alta do que os dados relatados de estudos da RTUP (Naspro et al., 2009). Como afirmado anteriormente, o uso ineficiente da energia do laser deve ser minimizado em um esforço para diminuir esse risco para os pacientes. Em uma pequena série de paciente, Matoka e Averch (2007) verificaram que o uso pré-operatório da finasterida e o AUASS pré-operatório mais baixo foram preditores de sintomas irritativos pós-operatórios.

Complicações infecciosas podem ser mais comuns depois de VFP devido ao tecido necrótico que ocorre com a coagulação. Relata-se epididimite em 5% a 7% dos pacientes e ITU em 1% a 20% (Chughtai e Te, 2011). O tratamento dessas condições infecciosas pode ser dificultado pela presença do tecido necrótico e sua capacidade de abrigar e favorecer a proliferação das bactérias, dessa forma, deve-se considerar antibioticoterapia mais longa nesses pacientes.

Como a bainha usada para a VFP é tipicamente menor do que as costumeiramente usadas para RTUP, o risco de estenose uretral deve ser mais baixo. Deve-se minimizar os movimentos da bainha, dando preferência ao movimento da fibra do laser para minimizar ainda mais esse risco. Somente 2,8% dos pacientes apresentaram estenose uretral e se calculou um RR de 0,65, em comparação com a RTUP (Thangasamy et al., 2012). Uma metanálise mais recente não verificou esse achado; taxas comparáveis de estenose (e contratura do colo vesical) foram encontradas entre VFP 120 W e RTUP-M (Cornu et al., 2014).

As taxas de reoperação especificamente para adenoma residual variam significativamente com o tipo de estudo e a potência do laser.

Em seu resumo de tecnologia de VFP, Gravas et al. (2011) compararam as taxas de reoperação de KTP 80 W com RTUP em diferentes prazos.

Depois de 6 meses, as taxas foram de 18% versus 0%; 10% versus 3,4% depois de 12 meses; e 6,7% versus 3,9% depois de 24 meses para

30/06/18 9:50 AM

Capítulo 105

Tratamento Endoscópico e Minimamente Invasivo da Hiperplasia Benigna da Próstata

VFP e RTUP respectivamente. Outros autores encontraram taxas de 7,7% (Hai, 2009) e 6,8% (Ruszat et al., 2008) após 5 anos, embora ambos os estudos tivessem altas taxas de atrito. Em uma análise apenas de estudos 120 W, encontrou-se discreto aumento da necessidade de reoperação para HBP residual, mas os autores criticaram o pequeno tamanho da amostra de uma maneira geral (Cornu et al., 2014).

Na grande série sobre SPS de Bachmann et al. (2012), 10% dos pacientes desenvolveram disúria apesar das altas energias de laser usadas. Embora fosse um estudo de curto prazo, a incidência de retratamento para adenoma residual foi de apenas 0,5% e de retenção pós-operatória de apenas 2,8%. Observou-se incontinência temporária, mas foi bem rara (5,8%). A conversão para RTUP foi influenciada pelo tamanho da próstata; 2%, 6,5% e 16% das ressecções precisaram disso em volumes prostáticos abaixo de 40 mL, de 40 a 80 mL e acima de 80 mL respectivamente.

Alterações da função erétil em pacientes submetidos a VFP ainda estão sendo elucidadas; entretanto, os resultados preliminares são animadores. Em 104 homens submetidos à VFP e que responderam ao Sexual Health Inventory for Men (SHIM) no pré-operatório e 12 meses depois da cirurgia, não houve claramente piora da função erétil.

Naqueles homens que não usavam sonda antes da cirurgia, viram-se melhoras estatisticamente significativas da função erétil (Kavoussi e Hermans, 2008). Observaram-se melhoras leves, mas estatisticamente significativas em todos os subdomínios do IIEF-15 em um ensaio clínico de estrutura semelhante com 45 homens (Paick et al., 2007).

Conclusão. As técnicas mais antigas com laser se concentravam em coagulação. Técnicas mais contemporâneas usam potência de laser para vaporizar grandes porções da próstata em um campo essencialmente sem sangue. Conquanto a coagulação ainda seja parte do vernáculo do laser, a retirada da ênfase sobre coagulação ampla resulta em redução dos sintomas irritativos pós-operatórios com uma preferência por tecnologia de laser que leve principalmente à vaporização da próstata.

A tecnologia mais antiga e com potência mais baixa para VFP parece ter sido menos eficiente contra próstatas maiores, sendo longos os tempos operatórios e altas as taxas de retratamento. No entanto, hemostasia e vaporização excelentes têm permitido o tratamento de muitos pacientes difíceis, como aqueles em uso de anticoagulação, coisa que não havia sido tentada com muitas outras modalidades endoscópicas para tratamento da HBP.

Túlio Visão Geral e Conceito. O laser de túlio:ítrio-alumínio-granada (Tm:YAG) é uma onda contínua de 2.013 nm de energia e recentemente foi introduzido no tratamento da HBP. Com um comprimento de onda semelhante ao do laser de hólmio, essa energia sofre absorção no líquido de irrigação, mas sem a natureza intermitente do hólmio. Sugeriu-se que a emissão contínua de energia leve a uma incisão mais limpa e com um comprimento de onda discretamente mais curto do que o do hólmio (Chung e T, 2009). No entanto, tais alegações são apenas supostas até que se ofereça prova científica. À medida que o comprimento de onda emitido chega mais próximo do ideal em partes moles, teoricamente haverá uma diminuição do dano térmico disperso (Schomacker et al., 1991), o que pode levar à diminuição da formação de cicatriz e de estenose. No entanto, em um modelo animal, houve uma zona de dano térmico mais ampla do que o predito, semelhantemente ao que se vê com o hólmio (Fried e Murray, 2005).

Técnica. Como com outras tecnologias para laser, o túlio pode ser usado para vaporização ou incisão de tecido, embora o primeiro uso clínico tenha sido para incisão de tecido para enuclear a zona de transição da próstata. Essa tecnologia introduziu uma nova técnica, na qual os lobos prostáticos são “descascados” da cápsula prostática como uma tangerina (Xia, 2009). A anatomia seguida durante a enucleação da próstata com túlio é semelhante à que se segue durante HoLEP. O procedimento é essencialmente análogo à HoLEP, inclusive no uso do morcelador quando o cirurgião escolhe essa opção.

Alguns autores têm usado uma técnica do tipo ressecção, na qual são feitas múltiplas incisões no parênquima prostático, indo até a cápsula. Seções menores da próstata são liberadas da cápsula, levando a fragmentos de próstata pequenos que podem ser irrigados e evacuados por meio da bainha do ressectoscópio. Isso elimina a necessidade de usar o muitas vezes problemático morcelador. Mantém-se a drenagem

C0525.indd 2533

2533

por sonda pelo menos durante a noite e costumeiramente é removida uma vez que se resolva a hematúria (geralmente em 1 a 3 dias). Os pacientes geralmente podem receber alta para casa no mesmo dia da remoção da sonda.

Resultados Estudos de Coorte Única. Em uma revisão inicial retrospectiva da tecnologia, foram analisados 56 pacientes (Szlauer et al., 2009). O fluxo máximo, no dia da alta, melhorou de 8,1 mL/s para 19,3 mL/s, tendo uma diminuição da urina residual média para 57 mL, vindo de 151 mL. Na mediana de seguimento de 9 meses, o PSA se reduziu 56%, e o AUASS diminuiu de 19,8 para 8,6. Os autores destacaram custo de aquisição discretamente mais baixo para o túlio, em comparação com o hólmio. Eles estimaram que 56% a 70% do tecido fosse removido por sua abordagem de “vaporsecção”, em comparação com os 30% a 85% para a HoLEP. Bach et al. (2010) analisaram pacientes submetidos à enucleação e morcelação (“vaporenucleação”) com pelo menos 12 meses de seguimento. Após esses 12 meses, o fluxo urinário máximo melhorou de 3,5 para 23,3 mL/s (variação de 6,6 a 47,9 mL/s). O AUASS diminuiu de 18,4 para 6,8, e o escore de QV melhorou de 4,6 para 1,5. Os pacientes que apresentavam um volume pré-operatório através do USTR acima de 60 mL não demonstraram maior probabilidade de melhoras dos parâmetros miccionais.

Em um estudo voltado exclusivamente para pacientes com volumes prostáticos acima de 75 mL, sendo que 70% apresentavam um volume superior a 100 mL, o AUASS diminuiu de 21,1 para 3,9, com um aumento de 248% do fluxo máximo. O volume prostático médio avaliado por USTR diminuiu de 108 para 13,8 mL. O PSA apresentou uma diminuição semelhantemente significativa de 9,53 para 0,93 ng/ dL, e o escore IIEF melhorou 1 ponto com o tratamento (Iacono et al., 2012). Avaliadas globalmente, as melhoras vistas com essas remoções à base de túlio da zona de transição são amplamente equivalentes ao que se vê com a HoLEP. Séries Comparativas Ressecção com Túlio versus Ressecção Transuretral da Próstata. Em um ensaio clínico comparando a RTUP-M padrão com a ressecção por túlio, foram randomizados 100 pacientes (Xia et al., 2009). O tratamento com túlio foi superior com referência ao tempo de cateterização, tempo de hospitalização e alteração da hemoglobina com a cirurgia.

Os tempos de tratamento foram semelhantes. As alterações dos escores de sintomas e os achados urodinâmicos foram comparáveis; as taxas de complicações tardias também foram semelhantes. No total, 158 pacientes foram igualmente randomizados para receber RTUP-B ou enucleação com túlio no trabalho publicado por Yang et al. (2013).

O tempo operatório foi 18 minutos mais longo no grupo túlio, mas observaram-se diminuições significativas dos dias de cateterização e de hospitalização na ressecção com túlio. AUASS, escore de QV, Qmáx e RPM apresentaram resultados semelhantes entre os grupos até mesmo depois de 18 meses.

Tang et al. (2014) realizaram uma revisão sistemática da literatura e metanálises de estudos comparando a RTUP e a ressecção com túlio.

Foram incluídos estudos randomizados e não randomizados, juntamente com RTUP-M e RTUP-B. Esses pesquisadores encontraram um tempo operatório mais longo estatisticamente significativo no grupo túlio, embora a significância clínica da diferença média ponderada de 9 minutos provavelmente não traga consequências. Nenhuma das técnicas exibiu superioridade consistente com referência a AUASS, escore de QV, RPM ou Qmáx. Os autores também conseguiram analisar as taxas de complicações e encontraram diminuição das chances de receber transfusão depois da ressecção com túlio (RC de 0,28, P = 0,04). As complicações que julgaram “locais”, incluindo necessidade de retomar a cateterização, incontinência (de esforço ou de urgência), ITU e ejaculação retrógrada não apresentaram diferenças significativas entre as opções de tratamento. O túlio pareceu exibir chances mais baixas para o desenvolvimento de estenose uretral (RC de 0,29, P = 0,007).

Enucleação com Túlio versus Enucleação da Próstata com Laser de Hólmio. Uma comparação randomizada da enucleação com túlio e com hólmio foi publicada por Zhang et al. (2012). No total, 133 pacientes consecutivos foram randomizados para uma técnica de enucleação semelhante com as diferentes fibras em um único centro.

O túlio precisou de um tempo de cirurgia mais longo aproximadamente 10 minutos e teve resultados semelhantes com referência a AUASS, Qmáx e RPM no pós-operatório. As reduções do PSA foram mais modestas do que na maioria dos outros estudos de enucleação

30/06/18 9:50 AM

2534

PARTE XIV

A Próstata

(30% no grupo HoLEP e 43% no grupo túlio), mas não foram estatisticamente diferentes quando comparadas.

Complicações Intraoperatórias e Perioperatórias. A curva de aprendizagem associada à ressecção da próstata com túlio não foi ainda adequadamente estudada, mas é seguro pressupor que será semelhante à da HoLEP. A maioria dos estudos não relatou ou não apresentou complicações intraoperatórias. Em um estudo usando o morcelador para evacuação dos lobos da próstata depois de enucleação, nenhum paciente apresentou morcelação incompleta nem lesões dos orifícios ureterais, mas 1,3% teve lesões da parede vesical causadas pelo morcelador (Iacono et al., 2012).

Pós-operatórias. As complicações precoces foram analisadas por Bach et al. (2010), que definiram taxas de ITU sintomática (6,8%), de sangramento (5,6%) e de retratamento imediato para HBP residual (2,2%). Foi necessária transfusão de sangue em 2,2% dos pacientes.

Observaram-se frequentes sintomas leves de armazenamento (27%), porém a maioria se resolveu em 1 mês após a cirurgia. Eles verificaram que, com um ponto de corte de tamanho da próstata de 60 mg, não houve diferença nas taxas de complicações com base neste parâmetro.

Em um dos primeiros estudos sobre enucleação com túlio publicados, viu-se uma taxa de reoperação proibitivamente alta de 10,7% no período de seguimento relativamente curto (Szlauer et al., 2009).

O mais comum foi a necessidade de reoperação para hiperplasia de próstata residual e foi atribuído primariamente à curva de aprendizagem associada ao procedimento, visto que todas ocorreram entre os primeiros 20 casos. Os autores usaram uma técnica em que a próstata é ressecada da cápsula em pequenos pedaços (vaporressecção, não enucleação verdadeira) e comentaram que sentiram que a curva de aprendizagem para essa técnica seria mais curta do que para a HoLEP. Em sua série de próstatas grandes (todas acima de 75 mL) submetidas a ressecção por túlio, 2,7% dos pacientes precisaram de recateterização precoce depois da cirurgia. Hematúria pós-operatória contínua foi verificada e resultou em cerca de 2,7% dos pacientes que precisaram de transfusão de sangue. Observou-se incontinência de urgência transitória em 6,7% dos pacientes, mas todos os casos estavam resolvidos no controle de 1 ano. Relatou-se ITU em 12,8% (Iacono et al., 2012).

Conclusões. Os resultados iniciais desta nova tecnologia com laser são animadores. Parece que existe potencialmente uma melhora na taxa de remoção do tecido, em comparação com outras tecnologias, devido à vaporização e à incisão combinadas inerentes a essa tecnologia.

Teoricamente, pode ter vantagens, em comparação com a enucleação por hólmio, com referência à interação com o tecido, mas certamente são necessários estudos com população maior e mais longos para avaliar a tecnologia recém-chegada.

PONTOS-CHAVE: TRATAMENTOS COM LASER • Os tratamentos com laser são a opção com crescimento mais rápido no tratamento de STUI e HBP, mas devem ser usados como parte da cultura de segurança na sala de cirurgia.

• HoLEP é uma opção de tratamento muito efetiva com excelentes resultados, muitas vezes comparáveis com o que se vê historicamente com a prostatectomia aberta. Existe uma curva de aprendizagem significativa associada ao procedimento, e foram observadas complicações catastróficas (principalmente causadas pelo morcelador).

• A VFP é uma opção de tratamento crescente e muito segura para HBP e STUI. Os resultados têm sido animadores em pacientes anticoagulados.

• O túlio é o mais novo acréscimo à família dos lasers e tem algumas vantagens teóricas, embora faltem dados científicos.

C0525.indd 2534

Instruções Falhas, Deficientes e Futuras Acesse www.expertconsult.com para mais informações.

CONCLUSÃO Embora a prostatectomia aberta e a RTUP-M tivessem altas taxas de complicações, proporcionaram excelente tratamento para os problemas relacionado à idade avançada, como STUI e HBP. Muitos novos pretendentes foram introduzidos no mercado, no esforço de obter resultados máximos com um perfil de segurança mais aceitável, mas cada nova tecnologia tem levado a complicações antes não consideradas e a novos paradigmas. O profissional em treinamento e até o urologista veterano devem ser conscienciosos ao examinarem cuidadosamente os resultados de cada novo tratamento porque novos estudos frequentemente tentam induzir ao erro ou exagerar no relato de seus resultados, muitas vezes não incluindo um desenho rigoroso ou não controlando adequadamente um efeito placebo.

Na realidade, a cirurgia padrão-ouro para qualquer paciente é aquela que atende às suas necessidades e expectativas, ao mesmo tempo que é segura. Essa decisão deve incluir uma consideração cuidadosa dos fatores do paciente, mas a familiaridade do cirurgião com o procedimento selecionado e sua capacidade de realizá-lo com segurança também devem ser fatores valorizados.

Acesse www.expertconsult.com para assistir aos vídeos deste capítulo.

REFERÊNCIAS Para consultar a lista completa de referências, acesse www.expertconsult.com.

LEITURA SUGERIDA Ahyai SA, Gilling P, Kaplan SA, et al. Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement. Eur Urol 2010;58:384-97.

Bouza C, Lopez T, Magro A, et al. Systematic review and meta-analysis of transurethral needle ablation in symptomatic benign prostatic hyperplasia.

BMC Urol 2006;6:14.

Hoffman RM, Monga M, Elliott SP, et al. Microwave thermotherapy for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2012;(9). CD004135.

Issa MM. Technological advances in transurethral resection of the prostate: bipolar versus monopolar TURP. J Endourol 2008;22:1587-95.

McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, et al. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol 2011;185:1793-803.

Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett AT, et al. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. J Urol 1989;141:243-7.

30/06/18 9:50 AM

115

Prostatectomia Radical e Linfadenectomia Pélvica Laparoscópica e Assistida por Robótica Li-Ming Su, MD, Scott M. Gilbert, MD e Joseph A. Smith, MD, Jr.

Evolução da Prostatectomia Laparoscópica Minimamente Invasiva

Conduta Pós-operatória

Seleção dos Pacientes

Complicações

Instrumentação

Prostatectomia Robótica de Resgate

Preparo Pré-operatório

Dissecção Laparoscópica de Linfonodos Pélvicos

Técnica Cirúrgica

Resumo

EVOLUÇÃO DA PROSTATECTOMIA LAPAROSCÓPICA MINIMAMENTE INVASIVA

Vinci Surgical System® (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) rapidamente se tornou o dispositivo cirúrgico robótico dominante no campo da urologia. Ao incorporar tecnologia articulada sofisticada nas extremidades dos instrumentos robóticos, esse sistema robótico ofereceu aos cirurgiões a capacidade de operar, dissecar e suturar com a facilidade de uma munheca humana. Além disso, a imagem tridimencional (3D) e com magnificação de 10 vezes fornecida pela lente e câmera do estereoendoscópio especializado ofereceu uma visão sem precedentes do campo operatório e da anatomia periprostática, muito superior à visualização 2D da laparoscopia convencional. A primeira geração de plataforma robótica, originalmente lançada nos Estados Unidos em 2000, permitiu que os cirurgiões controlassem três braços robóticos simultaneamente, dois braços para instrumentação robótica e um terceiro braço para controle do estereoendoscópio e câmera. A segunda geração do sistema da Vinci S, disponibilizado em 2006, incorporou capacidade de imagem de alta definição com um quarto braço robótico adicional para preensão e retração. Finalmente o robô de última geração, o da Vinci Si HD, que foi lançado em 2009, apresenta dois consoles de cirurgia separados, que permitem que dois cirurgiões operem simultaneamente, aumentando a oportunidade de melhorar a eficiência cirúrgica e o treinamento.

Desde a sua introdução nos Estados Unidos em 2000, a popularidade da prostatectomia laparoscópica assistida por robótica (PLAR) cresceu rapidamente entre cirurgiões e pacientes. Com a rápida disseminação dessa plataforma robótica em grandes centros terciários de referência e hospitais em todos os Estados Unidos, a PLAR tornou-se a abordagem cirúrgica dominante para a prostatectomia radical no país.

Tem havido grandes debates sobre os méritos da PLAR versus cirurgia aberta por via retropúbica ou perineal. Ainda há problemas com os custos do equipamento, a curva de aprendizagem para o cirurgião e a equipe cirúrgica e os resultados relacionados com o paciente.

No entanto, a PLAR virtualmente substituiu a PRL nos Estados Unidos, e a maioria dos novos cirurgiões tem adotado a PLAR como a sua abordagem cirúrgica preferida para o câncer da próstata.

Assim, parece praticamente certo que o uso da PLAR continuará proliferando.

Este capítulo destaca alguns dos avanços cirúrgicos tanto para a PRL quanto para a PLAR. Além disso, detalhes técnicos para a dissecção cirúrgica e dados atualmente disponíveis sobre os resultados oncológicos e funcionais são apresentados com referência à eficácia comparativa com a prostatectomia radical retropúbica (PRR). Finalmente, os autores reveem o papel da prostatectomia robótica de resgate e da dissecção laparoscópica de linfonodos pélvicos (DLLP), e as complicações da prostatectomia minimamente invasiva.

No final da década de 1970 e início de 1980, vários estudos anatômicos detalhados realizados em cadáveres de fetos e adultos forneceram importantes informações sobre a anatomia periprostática, especialmente do complexo venoso dorsal (CVD) (Reiner e Walsh, 1979), do feixe neurovascular (FNV) (Walsh e Donker, 1982) e do esfíncter uretral estriado (Oelrich, 1980). Essas observações proporcionaram uma abordagem mais anatômica na prostatectomia radical para câncer de próstata, resultando em uma redução significativa da morbidade operatória. Em consequência, a prostatectomia radical aberta anatômica e poupadora do nervo manteve-se no papel central no tratamento do câncer da próstata localizado por mais de duas décadas.

Apenas após 1997 foi explorada uma abordagem menos invasiva para a prostatectomia radical. Schuessler et al. realizaram a primeira prostatectomia radical laparoscópica (PRL) bem-sucedida, em 1997.

Em sua série de nove pacientes, a duração cirúrgica foi longa (8 a 11 horas) e o tempo de internação foi em média de 7,3 dias (Schuessler et al., 1997). Embora os autores tivessem concluído que as taxas de cura com PRL pareceram comparáveis com as da cirurgia aberta, não puderam definir alguma vantagem significativa. Como resultado, a PRL não foi amplamente adotada no campo da urologia.

Os avanços na instrumentação cirúrgica específica dessa abordagem, óptica, equipamento de vídeo digital e tecnologia de computação e robótica abriram uma nova fronteira para a prostatectomia laparoscópica minimamente invasiva. Esses avanços levaram os urologistas a voltar para as pesquisas da PRL, lideradas por dois centros na França, que informaram sobre suas técnicas e resultados iniciais (Abbou et al., 2000; Guillonneau e Vallancien, 2000). A sua abordagem cirúrgica por etapas na PRL provou ser reprodutível e ensinável, embora a curva de aprendizagem tenha permanecido desafiadora. Os tempos cirúrgicos estavam mais aceitáveis, variando de 4 a 5 horas, com taxas de margem positivas relatadas de 15% a 28%. Esse trabalho reacendeu o interesse mundial na PRL, e, nos anos seguintes, os cirurgiões em vários centros em todo o mundo adquiriram as habilidades e a experiência para realizar essa técnica. No entanto, eram necessárias habilidades laparoscópicas para executar uma PRL de forma proficiente, especialmente para a sutura da anastomose vesicouretral.

Dispositivos cirúrgicos assistidos por computador usando braços robóticos mecânicos foram adotados para uso na prostatectomia radical em parte devido à sua capacidade de ajudar o cirurgião a realizar a difícil tarefa da sutura laparoscópica. Um desses dispositivos, o da

2663

C0575.indd 2663

30/06/18 12:12 PM

2664

PARTE XIV

A Próstata

SELEÇÃO DOS PACIENTES Indicações e Contraindicações As indicações para a PRL e PLAR são idênticas às da cirurgia aberta (ou seja, pacientes com suspeita clínica de câncer localizado). Os pacientes devem ter confirmação patológica de câncer clinicamente confinado na próstata (estágio T1 ou T2) ou câncer que se estende para além das margens da próstata (T3), mas ainda parece passível de excisão cirúrgica com ressecção ampla. Com base no 2013 Revised Best Practice Statement da American Urological Association (AUA), o estadiamento radiográfico com TC e cintilografia óssea é recomendado apenas para pacientes com suspeita de doença localmente avançada, escore de Gleason 8 ou superior ou nível de antígeno específico da próstata (PSA) superior a 20 ng/mL. As contraindicações absolutas à prostatectomia laparoscópica minimamente invasiva incluem diátese hemorrágica incorrigível e a incapacidade de se submeter a anestesia geral por causa do comprometimento cardiopulmonar grave. Os pacientes que receberam terapia hormonal neoadjuvante ou que têm história anterior de cirurgia pélvica e abdominal inferior complexa, como colectomia parcial, herniorrafia inguinal com tela, ou ressecção transuretral da próstata (RTUP) representam um maior desafio técnico por causa da distorção dos marcos anatômicos normais e aderências, mas não são uma contraindicação absoluta para PRL e PLAR. Em pacientes com história anterior de herniorrafia laparoscópica com tela extraperitoneal, pode-se preferir uma abordagem transperitoneal à abordagem extraperitoneal porque as densas aderências no espaço retropúbico geralmente tornam desafiadoras as tentativas de acesso inicial ao espaço de Retzius.

Pacientes obesos mórbidos são ainda um maior desafio devido ao potencial dano respiratório quando se coloca esses pacientes em posição de Trendelenburg, bem como ao espaço de trabalho relativamente limitado e às limitações de tamanho do trocar e à duração da instrumentação. Pacientes com próstata muito volumosa (p. ex., > 80 g) podem ter tempos cirúrgicos prolongados, maior perda de sangue e maior tempo de internação do que aqueles com glândulas menores; no entanto, os resultados urinários de longo prazo parecem comparáveis (Levinson et al., 2008, 2009; Link et al., 2008). A cirurgia de resgate após falha do tratamento primário (p. ex., radiação, braquiterapia, crioterapia, ultrassom focalizado de alta intensidade – HIFU) tem sido relatada com sucesso em pacientes adequadamente selecionados, mas deve ser abordada com cautela por causa dos riscos inerentes e das complicações (Kaouk et al., 2008; Boris et al., 2009; Chauhan et al., 2011; Kaffenberger et al., 2013; Yuh et al., 2014). Como um resultado dos efeitos da radioterapia local ou ablação anteriores, os planos do tecido em torno da próstata e, especialmente, entre a face posterior da próstata e o reto anterior estão frequentemente fibróticos e obliterados, aumentando o risco de lesão inadvertida no reto durante a cirurgia de resgate. Como resultado, os pacientes submetidos a prostatectomia de resgate precisam ser orientados sobre o risco potencial de lesão retal e derivação intestinal, além da maior incidência de impotência e incontinência urinária em comparação com a cirurgia primária. Mais discussões sobre as nuances da prostatectomia robótica de resgate podem ser encontradas na seção de Técnicas Cirúrgicas deste capítulo. É fortemente aconselhável que esses cenários de pacientes mais complexos sejam evitados pelo cirurgião com experiência inicial em PRL e PLAR; no entanto, essas características do paciente não são por si só contraindicações absolutas para uma abordagem minimamente invasiva na prostatectomia (Brown et al., 2005a; Erdogru et al., 2005; Singh et al., 2005; Stolzenburg et al., 2005; Kaffenberger et al., 2013).

QUADRO 115-1 Instrumentação Sugerida para Prostatectomia Radical Laparoscópica e Laparoscópica Assistida por Robótica PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA • Braço robótico AESOP 3000® (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) (opcional) • Tesoura de eletrocautério monopolar • Dispositivo de gancho (hook) de eletrocautério monopolar • Pinça bipolar • Lâminas ultrassônicas • Pinça de dissecção de Maryland • Porta-agulha laparoscópico (dois) • Dispositivo de sucção-irrigação • Lentes laparoscópicas de 10 mm, de 0 grau e 30 graus • Agulha de Veress • Trocartes de 5 mm (três) • Trocartes de 12 mm (dois) • Sonda uretral de van Buren (Béniqué) de 20 Fr • Cateter uretral de 18 Fr • Clipes Hem-o-lok® pequenos e médio-grandes (Teleflex Medical, Research Triangle Park, NC) • Sutura de poliglactina 0 (GS21) para o complexo venoso dorsal • Sutura de polidioxanona 2-0 para reconstrução posterior • Sutura com duas agulhas de poliglecaprona 3-0 (Monocryl®) para anastomose PROSTATECTOMIA LAPAROSCÓPICA ASSISTIDA POR ROBÓTICA • Sistema cirúrgico da Vinci S® ou Si HD® • Pinça bipolar de Maryland Endowrist® ou dissecador PK® • Tesoura monopolar curva Endowrist® • Pinça proGrasp® Endowrist® • Porta-agulhas grande Endowrist® (dois) • InSite Vision System® com lentes de 0 graus e 30 graus • Trocartes de 12 mm (dois) • Trocartes robóticos de metal de 8 mm (três se usando um quarto braço robótico) • Cateter uretral de 18 Fr • Clipes Hem-o-lok® pequenos e médio-grandes (Teleflex Medical) • Sutura de polidioxanona 0 para o complexo venoso dorsal • Sutura de polidioxanona 2-0 para reconstrução posterior • Sutura com duas agulhas de Monocryl®3-0 para anastomose

como endoscópio estéreo (ótica). A cirurgia começa com o uso de um endoscópio estéreo de 0 grau e o controle de uma pinça de preensão no braço robótico esquerdo (tais como o fórceps bipolar curvo de Maryland ou dissector cinético de plasma) e uma tesoura monopolar curva no braço robótico direito. O quarto braço robótico controla a pinça ProGrasp® (Intuitive Surgical), uma grande pinça atraumática sem corte para retração e exposição dos tecidos. O cirurgião então alterna entre o controle de dois dos três braços robóticos de trabalho a qualquer momento para permitir maior autonomia e obter a exposição e a dissecção ideais.

INSTRUMENTAÇÃO A instrumentação necessária para a PRL e PLAR depende da abordagem escolhida e do modelo de sistema da Vinci que está sendo usado (isto é, robô de três versus quatro braços) no caso da PLAR. O Quadro 115-1 lista a instrumentação para PRL e PLAR sugerida. Para a PRL, o braço robótico AESOP 3000 (Intuitive Surgical) pode ser utilizado para estabilizar e controlar a lente e a câmara laparoscópicas por controle remoto portátil, ativação por voz ou controle de pedal. Alternativamente, um assistente cirúrgico pode servir para esse fim. Durante a PLAR, o uso do sistema da Vinci S ou Si HD permite ao cirurgião controlar um total de quatro braços robóticos, com um funcionando

C0575.indd 2664

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO Preparo Intestinal Tal como acontece com a cirurgia aberta, o preparo intestinal mecânico pré-operatório com citrato de magnésio pode ser aplicado. No entanto, muitos cirurgiões têm pacientes que utilizam um enema de fosfato de sódio monobásico (Fleet®) isoladamente na manhã do dia da cirurgia.

Um antibiótico de largo espectro, como cefazolina, é administrado por via intravenosa 30 minutos antes da incisão.

30/06/18 12:12 PM

Capítulo 115

Prostatectomia Radical e Linfadenectomia Pélvica Laparoscópica e Assistida por Robótica

Unidade Electrode cautery eletrocautério unit Mesa Mayo®

2665

Anestesista

Anestesia

Robô AESOP (opcional)

Cirurgião

Mesa de instrumentos Assistente Enfermeiro instrumentador

Monitor Video de vídeo monitor

Primeiro assistente

Monitor Video de monitor vídeo

Segundo assistente (opcional) Monitor

Monitor Console do cirurgião Enfermeiro instrumentador

A

B Figura 115-1. Equipamentos da sala cirúrgica e configuração para prostatectomia radical assistida por robótica (A) e laparoscópica pura (B). (Copyright Li-Ming Su, MD, University of Florida, 2009.)

Consentimento Informado Além da hemorragia, da transfusão e de infecções, os pacientes submetidos a PRL e PLAR devem estar cientes do potencial de conversão para cirurgia aberta. Tal como acontece com a cirurgia aberta, os pacientes devem ser aconselhados sobre o risco de impotência, incontinência, hérnia incisional e lesão de órgãos adjacentes (p. ex., ureter, reto, bexiga, intestino delgado). Os riscos da anestesia geral devem ser apresentados ao paciente, porque PRL e PLAR não podem ser realizadas sob anestesia regional. Além disso, é adequado que o cirurgião discuta a sua experiência cirúrgica geral com a prostatectomia radical, especificamente além da abordagem laparoscópica ou robótica, e forneça uma previsão realista do controle do câncer, bem como retorno à normalidade da função urinária e sexual com base nas características próprias de cada paciente.

Pessoal da Sala Cirúrgica Para a realização da PRL e PLAR, é necessário que a equipe cirúrgica, incluindo o instrumentador, a circulante e o(s) assistente(s) cirúrgico(s), esteja amplamente treinada e qualificada na instrumentação, na configuração cirúrgica e nas etapas técnicas desses procedimentos minimamente invasivos. Geralmente, é necessário apenas um assistente qualificado para esses procedimentos, mas, se disponível, pode haver um segundo assistente para fornecer o afastamento de tecidos.

Para a PLAR, é importante que o assistente da mesa lateral tenha formação adequada não só na laparoscopia básica, mas também, especificamente na mecânica, configuração e solução de problemas do sistema robótico. O instrumentador também é parte integral da equipe operacional e deve ser experiente na grande variedade de instrumentos laparoscópicos e robóticos que podem ser usados para realizar esse procedimento. Por fim, o trabalho do anestesiologista, que é conhecedor das nuances e efeitos fisiológicos do pneumoperitônio, é essencial para o sucesso dessa cirurgia. Os equipamentos da sala de

C0575.indd 2665

cirurgia típica e a configuração para PLAR e PRL são mostrados na Figura 115-1.

Posicionamento do Paciente Após a indução da anestesia geral endotraqueal, o paciente é colocado em decúbito dorsal em Trendelenburg acentuado com braços e mãos cuidadosamente presos e acolchoados nas laterais com enchimento de caixa de ovo para evitar lesões aos nervos mediano e ulnar (Fig. 115-2A a C). Dispositivos de meia de compressão sequenciais são colocados em ambas as pernas e ativados. As pernas do paciente são afastadas e apoiadas por barras afastadoras para possibilitar o acesso ao reto e ao períneo. Como alternativa, as pernas do paciente podem ser colocadas em estribos na posição de litotomia baixa. O paciente é então fixado firmemente à mesa por meio de fita de tecido resistente e é colocado preenchimento de caixa ovo no peito para ajudar a evitar que ele deslize quando na posição de Trendelenburg (Fig. 115-2D). Apoios fixos para os ombros devem ser evitados porque podem causar lesões por compressão dos ombros e do plexo braquial quando na posição de Trendelenburg acentuada. Pode ser necessária uma leve flexão da mesa ao nível dos quadris para encaixar corretamente os braços robóticos; no entanto, deve-se evitar flexão exagerada, de modo a minimizar o risco de neurapraxia femoral (veja a seção “Complicações”). Uma sonda orogástrica e um cateter uretral são colocados para descomprimir o estômago e a bexiga, respectivamente. O acolchoamento cuidadoso das partes do corpo mais vulneráveis, como os quadris, ombros, joelhos e panturrilhas, é importante para evitar lesões por pressão e complicações neuromusculares (veja seção “Complicações”).

Considerações sobre Anestesia Tanto a PRL quanto a PLAR requerem anestesia geral. Como os braços do paciente são dobrados para o lado e de difícil acesso, o estabelecimento de oximetria de pulso precisa, da colocação de manguito de

30/06/18 12:12 PM

2666

PARTE XIV

A Próstata

A

B

C

D

Figura 115-2. Posicionamento do paciente para a prostatectomia radical assistida por robótica.

Durante o posicionamento na mesa da sala de cirurgia, o lençol de suporte e o enchimento de caixa de ovos são usados para ajudar a manter as mãos e os braços do paciente ao lado na posição neutra, tomando-se muito cuidado para proteger contra lesões aos nervos mediano e ulnar (A a C). Para evitar que o paciente deslize, quando na posição de Trendelenburg acentuada, uma fita de tecido resistente e enchimento de caixa de ovos são colocados em todo o tórax do paciente (D).

pressão arterial e do acesso venoso, é crítico antes do posicionamento do paciente. O anestesiologista deve estar ciente das potenciais consequências da insuflação de dióxido de carbono e pneumoperitônio, incluindo oligúria e hipercarbia. Rápidos ajustes nos volumes minuto e corrente podem ser necessários para o anestesiologista em caso de aumento dos níveis de CO2 expirado e hipercarbia, que podem levar a acidose sistêmica se não corrigidos (Meininger et al., 2004). Isso é especialmente verdadeiro no início da experiência de um cirurgião de robótica e sua equipe, porque os tempos cirúrgicos em geral podem ser longos. Da mesma forma, ajustes nas pressões de insuflação de CO2 podem ser requeridos pelo cirurgião para reduzir o risco de hipercarbia continuada.

Pode ocorrer aumento da pressão intraocular em pacientes em posição de Trendelenburg exagerada, mas em pacientes submetidos a PLAR isso não parece ter qualquer consequência clínica a longo prazo, pelo menos em pacientes saudáveis. No entanto, pode haver maior risco de edema de abrasão da córnea, o que torna ainda mais importante para o anestesiologista manter a boa lubrificação e proteção oculares.

Tomados em conjunto, devido ao potencial para tempos cirúrgicos prolongados com um paciente na posição de Trendelenburg acentuada, especialmente na fase inicial de experiência do cirurgião, é importante reconhecer essas complicações únicas e manter excelente comunicação entre o cirurgião e a equipe de anestesia durante toda a cirurgia.

PONTOS-CHAVE: SELEÇÃO DE PACIENTES, INSTRUMENTAÇÃO E PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO PARA A PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA E ASSISTIDA POR ROBÓTICA • Em relação a seleção dos pacientes, é altamente aconselhável que pacientes com desafios anatômicos mais complexos (p. ex., tamanho grande da próstata, grande lobo mediano, obesidade mórbida, cirurgia pélvica anterior, pós radioterapia, pós RTUP) não sejam encaminhados para um cirurgião com pouca experiência com PRL e PLAR; no entanto, essas características dos pacientes não são por si só contraindicações absolutas para uma abordagem minimamente invasiva de prostatectomia.

• Ter um assistente hábil com grande experiência em laparoscopia básica, mas também especificamente na mecânica, configuração e solução de problemas do sistema robótico, pode facilitar muito os procedimentos da PLAR. • Tanto o cirurgião quanto o anestesiologista devem estar cientes dos efeitos fisiológicos exclusivos do pneumoperitônio prolongado com pacientes na posição de Trendelenburg acentuado, incluindo hipercarbia e acidose, edema da córnea, pressão intraocular aumentada e neurapraxia, e tomar medidas adequadas para prevenir tais complicações.

TÉCNICA CIRÚRGICA Abordagem Assistida por Robótica versus Abordagem Laparoscópica Pura A maioria dos princípios e considerações para a dissecção cirúrgica é semelhante, independentemente de ser uma abordagem laparoscópica pura ou abordagem assistida por robótica. Para PLAR, o da Vinci Surgical System é um sistema mestre/servo com três componentes: robô cirúrgico (carrinho lateral do paciente), console do

C0575.indd 2666

cirurgião e carrinho de vídeo. Para os propósitos deste capítulo e para simplificar, descreveremos a técnica com o sistema da Vinci Si HD de quatro braços. O robô é posicionado ao pé da mesa de cirurgia entre as pernas do paciente. O assistente ao lado da mesa é responsável pelo encaixe/desencaixe do robô, pela sucção-irrigação, pelo afastamento dos tecidos, pela introdução das suturas no campo operatório, e pelas mudanças de instrumentos robóticos. O cirurgião fica sentado no console do cirurgião, que fornece uma vista cirúrgica 3D de alta definição com aumento de 10 vezes e permite que ele tenha o controle completo

30/06/18 12:12 PM

Capítulo 115

Prostatectomia Radical e Linfadenectomia Pélvica Laparoscópica e Assistida por Robótica

2667

de todos os movimentos da câmera e dos três braços robóticos adicionais. O cirurgião insere os dedos polegar e indicador, ou terceiro, nos controles mestre que permitem que os movimentos naturais da mão e do pulso sejam precisamente replicados por instrumentos articulados nas extremidades dos braços robóticos em tempo real.

Cirurgiões altamente qualificados em laparoscopia podem achar a tecnologia robótica desnecessária e descobrir que eles são tão hábeis em sutura e dissecção laparoscópicas puras quanto um robô (Guillonneau, 2005). A maioria dos cirurgiões, no entanto, acredita que a tecnologia robótica facilita significativamente a sutura da anastomose vesicouretral e auxilia em outros aspectos da dissecção cirúrgica, como o alcance dos ângulos críticos de dissecção necessários para otimizar a preservação do nervo cavernoso.

Diferente do ambiente da sala de cirurgia e campos cirúrgicos, há pouca diferença na técnica cirúrgica entre a PRL e a PLAR. Em geral, a seguinte discussão da técnica e dos prós e contras das várias manobras e abordagens aplica-se a qualquer abordagem cirúrgica.

Abordagem Transperitoneal

A

A abordagem mais comum para PRL e PLAR é a abordagem anterior transperitoneal em que, após o acesso transperitoneal e a insuflação, o espaço de Retzius é imediatamente penetrado e a glândula prostática, vesícula seminal e os vasos são dissecados a partir de uma abordagem anterior. Isso está em contraste com a abordagem transperitoneal retrovesical (ou posterior) em que as vesículas seminais e os vasos são inicialmente abordados e totalmente dissecados por trás da bexiga perto do fundo de saco, antes de o espaço de Retzius ser penetrado.

O acesso e a abordagem transperitoneais são preferidos pela maioria dos cirurgiões à abordagem extraperitoneal, em virtude do maior espaço de trabalho e dos marcos familiares da pelve. Neste capítulo, a abordagem anterior transperitoneal será principalmente descrita, com breve menção à abordagem extraperitoneal.

Acesso Abdominal, Insuflação e Colocação do Trocarte Para a abordagem transperitoneal, o pneumoperitônio é estabelecido por meio de uma agulha de Veress inserida na base do umbigo ou pela técnica de Hasson aberta. Após a colocação inicial do trocarte, a pressão de insuflação de CO2, em geral, é mantida entre 12 e 15 mm Hg. Trocartes secundários são então colocados sob visão laparoscópica.

Para a PLAR, um exemplo de configuração de trocarte é mostrado na Figura 115-3A. Um trocarte de 12 mm é inicialmente colocado um pouco inferior ou superior ao umbigo para inserção do endoscópio estéreo. Em um paciente com obesidade mórbida ou de estatura muito alta, o posicionamento da câmera infraumbilical pode ser preferível para ganhar o ângulo visual adequado para a visualização da próstata.

Três trocartes robóticos de metal de 8 mm são usados pelos braços robóticos de trabalho do cirurgião, enquanto o assistente fornece afastamento, aspiração e irrigação e passa os clipes e suturas através dos trocartes de 12 e 5 mm colocados ao longo do lado direito do paciente.

O cirurgião controla o movimento da câmera pressionando um pedal e usando movimentos breves e simultâneos do braço para controlar o posicionamento e a rotação da câmera. Endoscópios angulados (30 graus) ou retos (0 graus) de visualização são disponíveis e permutáveis em várias partes do procedimento. Em geral, a maioria dos cirurgiões utiliza a lente de endoscópio de 0 grau durante toda a cirurgia; no entanto, alguns cirurgiões preferem mudar para a lente inclinação inferior de 30 graus quando abordam o colo da bexiga, os FNV e a dissecção apical. A Figura 115-3B mostra a configuração dos trocartes para a PRL. O cirurgião fica no lado esquerdo do paciente e opera por meio de dois trocartes pararetais enquanto um ou dois assistentes usam os trocartes mais laterais. O endoscópio é mantido e controlado por um braço robótico de sistema endoscópico automatizado para o posicionamento ideal (AESOP, automated endoscopic system for optimal positioning) ou assistente cirúrgico por meio do trocarte periumbilical.

Abordagem Extraperitoneal Para uma abordagem extraperitoneal, faz-se uma incisão de 1,5 cm no nível logo abaixo do umbigo, e a dissecção é realizada para baixo ao longo da bainha anterior do reto abdominal. Com dissecção digital romba, cria-se um espaço imediatamente anterior à bainha posterior do músculo reto abdominal e o peritônio subjacente. Um dispositivo dilatador de balão conectado ao trocarte (PDB Balloon®, Covidien

C0575.indd 2667

B Figura 115-3. Configuração de trocartes para prostatectomia laparoscópica assistida por robótica (A) e prostatectomia radical laparoscópica (B).

Figura 115-4. Criação de um espaço de trabalho para prostatectomia radical extraperitoneal laparoscópica pura ou assistida por robótica usando um dispositivo de balão dilatador montado no trocarte. (Copyright Li-Ming Su, MD, University of Florida, 2009.)

Autosuture, Mansfield, MA) é inserido no espaço pré-peritoneal anterior à bainha do músculo reto posterior e avançado até o púbis ao longo da linha média. Com o uso de um endoscópio de 10 mm de 0 grau, inserido através do trocarte balão, cerca de 500 mL de ar é inflado para desenvolver o espaço de Retzius sob visão laparoscópica direta (Fig. 115-4). Os trocartes secundários são então inseridos como descrito anteriormente na discussão sobre a vista laparoscópica. A cirurgia

30/06/18 12:12 PM

2668

PARTE XIV

A Próstata

prossegue então da mesma maneira como na abordagem anterior transperitoneal.

Prós e Contras da Abordagem Extraperitoneal versus Transperitoneal Em uma comparação retrospectiva entre PRL extraperitoneal e transperitoneal, Hoznek et al. (2003) descobriram que o tempo cirúrgico médio foi menor com a abordagem extraperitoneal (169,6 vs 224,2 minutos, P <0,001), com a maior economia de tempo ocorrendo durante o acesso ao espaço de Retzius. Eles sugeriram que o tempo para dieta completa foi menor com a abordagem de PRL extraperitoneal versus PRL transperitoneal (1,6 vs 2,6 dias, P = 0,002), porque o peritônio não tinha sido violado e o íleo pós-operatório foi minimizado. Eden et al. (2004) encontraram uma vantagem estatisticamente significativa no tempo cirúrgico, permanência hospitalar e retorno da continência precoce em pacientes submetidos a PRL extraperitoneal versus transperitoneal, postulando que a volta mais precoce para o controle urinário pode ser decorrente da menor dissecção da bexiga e, talvez, menor disfunção da bexiga em comparação com a PRL transperitoneal. A maioria dos estudos, no entanto, encontrou pouca ou nenhuma diferença no tempo cirúrgico e nos resultados perioperatórios entre as abordagens transperitoneal e extraperitoneal (Cathelineau et al., 2004; Erdogru et al., 2004; Brown et al., 2005b; Atug et al., 2006).

Com uma abordagem extraperitoneal, o manejo laparoscópico simultâneo de hérnias inguinais coincidentes utilizando tela protética é viável (Stolzenburg et al., 2003). Herniorrafia inguinal simultânea também foi relatada durante a PRL transperitoneal (Allaf et al., 2003); no entanto, a cobertura adequada da tela é necessária com o uso de retalhos peritoneais, omento, ou uma segunda tela absorvível para reduzir o risco de contato direto entre a tela e o intestino com subsequente fístula. A técnica extraperitoneal pode ser preferível em pacientes que se submeteram a cirurgia abdominal extensa anteriormente ou com obesidade mórbida. Com a abordagem extraperitoneal, o peritônio atua como uma barreira natural, minimizando o potencial de lesão intestinal e evitando que os intestinos caiam no campo cirúrgico, obscurecendo o vistão do cirurgião. Além disso, nessa abordagem qualquer vazamento de urina que possa ocorrer a partir da anastomose vesicouretral fica confinado dentro do espaço extraperitoneal. Uma limitação da abordagem extraperitoneal é o espaço de trabalho reduzido em comparação com o espaço de trabalho relativamente maior da cavidade peritoneal adquirida com o acesso transperitoneal. Isso é especialmente relevante quando um assistente tenta limpar o campo cirúrgico de sangue ou fumaça. A aspiração pode evacuar CO2 e rapidamente causar colapso do espaço de trabalho extraperitoneal já limitado, comprometendo, assim, significativamente a visualização. Uma segunda limitação à abordagem extraperitoneal é em pacientes com história de herniorrafia com tela extraperitoneal laparoscópica porque o espaço retropúbico é muitas vezes obliterado, tornando as tentativas de acesso extraperitoneal desafiadoras. Por fim, uma maior absorção de CO2 tem sido relatada com insuflação extraperitoneal versus transperitoneal, exigindo um maior volume minuto para compensar hipercarbia e acidose associada (Meininger et al., 2004). Em geral, o emprego de uma abordagem extraperitoneal ou transperitoneal para PRL ou PLAR é, em grande parte, uma questão de preferência e experiência do cirurgião e não há vantagem consistentemente demonstrada para qualquer abordagem.

Desenvolvimento do Espaço de Retzius Após o acesso abdominal e a colocação do trocarte para a abordagem anterior transperitoneal, os conteúdos pélvicos são inspecionados (Fig. 115-5) e as aderências são lisadas, se presentes. A etapa inicial é a entrada e a liberação do espaço de Retzius. A bexiga é dissecada a partir da parede abdominal anterior, dividindo-se o úraco bem alto acima da bexiga e incisando o peritônio bilateralmente, imediatamente lateral aos ligamentos umbilicais mediais usando tesoura monopolar.

A presença de tecido alveolar adiposo pré-vesical confirma o plano adequado de dissecção no espaço de Retzius. Com a aplicação de tração posterior e cefálica no úraco, o espaço retropúbico é rapidamente liberado com uma combinação de dissecação com e sem corte ao longo

C0575.indd 2668

Ligamento umbilical médio

Úraco

Ducto deferente Bexiga

Vasos ilíacos

Vesícula seminal FNV

Figura 115-5 . Vista transperitoneal inicial detalhando os marcos relevantes na pelve masculina. FNV, feixe neurovascular. (Copyright Li-Ming Su, MD, University of Florida, 2009.)

Gordura pré-vesical Ligamento umbilical medial

Úraco

Figura 115-6. Divisão do úraco e a entrada no espaço de Retzius.

A tração cefálica no úraco com a mão esquerda ajuda a identificar o tecido alveolar adiposo imediatamente anterior à bexiga, que marca o plano adequado de dissecção. (Copyright Li-Ming Su, MD, University of Florida, 2009.)

de um plano relativamente avascular (Fig. 115-6). A dissecção lateral da bexiga é realizada para baixo em direção ao cruzamento dos ligamentos umbilicais mediais e do ducto deferente para garantir a mobilidade total da bexiga, o que minimiza a tensão quanto da realização da anastomose vesicouretral. A gordura que recobre a próstata é removida por meio de dissecção cortante e eletrocauterização, conforme necessário, e os ramos superficiais do CVD são coagulados por meio de eletrocautério bipolar.

Nesse ponto, os marcos visíveis incluem a face ventral da bexiga e da próstata, os ligamentos puboprostáticos, a fáscia endopélvica e o púbis (Fig. 115-7). A fáscia endopélvica e os ligamentos puboprostáticos são separados de forma cortante, expondo-se as fibras do músculo elevador ligadas às porções laterais e apicais da próstata. Essas fibras são meticulosamente preservadas e dissecadas de forma romba a partir da superfície da próstata, expondo o CVD profundo e a uretra na sua confluência com o ápice da próstata. A eletrocauterização é evitada, se possível, para minimizar o dano térmico ao esfíncter externo e aos FNV próximos.

As artérias pudendas acessórias que seguem longitudinalmente ao longo da face anteromedial da próstata são facilmente reconhecidas durante a PRL e a PLAR. A tentativa de preservação dessas artérias é importante para a função eréctil, porque em alguns homens essas artérias podem ser a fonte dominante de fornecimento de sangue arterial aos corpos cavernosos (Nehra et al. , 2008). Essas artérias

30/06/18 12:12 PM

Capítulo 115

Prostatectomia Radical e Linfadenectomia Pélvica Laparoscópica e Assistida por Robótica

Músculo elevador

Púbis

Púbis

2669

Complexo venoso dorsal profundo

Ligamento puboprostático Complexo venoso Superficial and deep dorsal dorsal superficial venous e profundo complex Endopelvic Fáscia fascia endopélvica Uretra Cateter uretral Próstata

Bexiga

Figura 115-7. Vista retropúbica da bexiga e da próstata após a entrada no espaço de Retzius. O tecido adiposo que recobre a face anterior da próstata foi removido, expondo os ligamentos puboprostáticos, o complexo venoso dorsal superficial e profundo e a fáscia endopélvica.

(Copyright Li-Ming Su, MD, University of Florida, 2009.)

acessórias podem geralmente ser preservadas, embora a separação da artéria a partir do ápice da próstata e CVD profundo possa ser um pouco difícil.

Ligação do Complexo Venoso Dorsal Profundo Assim como na cirurgia aberta, diferentes métodos têm sido descritos para o controle do CVD profundo. Porém, uma observação comum é que a hemorragia profusa, às vezes observada durante a cirurgia aberta, é menos evidente devido ao efeito de tamponamento do sangramento venoso fornecido pelo pneumoperitônio mesmo quando o CVD é inadvertidamente penetrado. Durante a PLAR, o fórceps Pro-Grasp® pode ser usado para tração cefálica fixa da próstata e bexiga para obter excelente exposição do CVD e ápice da próstata antes da ligação do CVD. Tração similar pode ser aplicada pelo assistente cirúrgico durante a PRL. O CVD profundo é ligado por uma sutura de 0-polidioxanona ou poliglactina o mais próximo do púbis e longe do ápice da próstata tanto quanto possível (Fig. 115-8).

Ligando o CVD profundo o mais distal possível do ápice da próstata pode ajudar a minimizar o risco de uma entrada iatrogênica no ápice da próstata durante a secção do CVD posteriormente. Por essa razão, é nossa opinião que os ligamentos puboprostáticos devam ser totalmente divididos antes da ligação do CVD para permitir a exposição adequada e o acesso à porção mais distal do CVD à medida que atravessa por baixo da sínfise púbica. A agulha é passada por baixo do CVD e anterior à uretra.

Um método alternativo para a ligadura do CVD é o uso de um dispositivo laparoscópico de grampeamento linear, o qual liga e divide o CVD em uma etapa (Ahlering et al., 2004b; Nguyen et al., 2008). Na maioria das técnicas, o CVD não é dividido até o final da cirurgia e logo antes da dissecção apical prostática e divisão da uretra. Uma sutura de sangramento retrógrado (backflow) pode ser colocada ao longo da base anterior da próstata para ajudar a identificar o contorno da próstata e ajudar na posterior identificação e transecção do colo da bexiga

Identificação e Transecção do Colo da Bexiga A identificação adequada do colo da bexiga durante a PRL ou PLAR pode, inicialmente, ser um desafio devido à falta de resposta táctil para

C0575.indd 2669

Figura 115-8. A ligação do complexo venoso dorsal profundo. A sutura é passada da direita para a esquerda, ligando a veia dorsal o mais distal possível a partir do ápice. O detalhe mostra a passagem adequada da agulha imediatamente anterior à uretra. (Copyright Li-Ming Su, MD, University of Florida, 2009.)

delinear a margem exata entre a próstata e a bexiga. Várias manobras são úteis na identificação do plano de dissecção adequado e para minimizar a entrada inadvertida na base da próstata. Em primeiro lugar, a identificação visual do ponto de transição da gordura pré-vesical para a próstata anterior pode servir como um guia. Em segundo lugar, a retração caudal intermitente e repetitiva de um cateter uretral com o balão inflado (Foley) pode ajudar a identificar e confirmar a transição entre o colo da bexiga e a próstata. Observe que qualquer desvio do balão para longe da linha média significa a provável presença de um lobo mediano na próstata. Em terceiro lugar, o uso de uma pinça para agarrar e afastar o domo da bexiga em direção cefálica resulta em um efeito de tenda de barraca do colo da bexiga no seu ponto de aderência à próstata que está fixa.

Por fim, outras confirmações dessa margem entre a bexiga e a próstata são feitas por palpação bimanual ou preensão do colo da bexiga usando as pontas dos dois instrumentos robótico ou laparoscópico. O colo vesical anterior é aberto horizontalmente com uma tesoura monopolar ao longo da linha média até o cateter uretral ser identificado. A incisão do colo anterior da bexiga não deve ser realizada muito lateralmente porque frequentemente se encontram ramos do pedículo vesical, resultando em sangramento indesejado.

O balão é descomprimido, e a ponta do cateter uretral é trazida através da abertura do colo da bexiga e levantada anteriormente, com o assistente aplicando contratração externamente ao meato peniano para “suspender” a próstata.

O colo posterior da bexiga é inspecionado quanto à presença de um lobo mediano e para localizar os orifícios ureterais. Se for observada uma queda vertical da mucosa do colo posterior da bexiga, isso frequentemente sugere a ausência de um lobo mediano.

Alternativamente, se for identificado um efeito de massa a partir de um grande lobo mediano, ele pode ser liberado para fora da bexiga por retração anterior com uma pinça ProGrasp®. No entanto, pode ser necessária maior exposição por cistotomia sagital ou transversal para a visualização abaixo do lobo mediano saliente e identificação do colo posterior da bexiga. O colo posterior da bexiga é dividido horizontalmente com tesoura monopolar, mantendo-se novamente ao longo da linha média a fim de evitar o sangramento a partir dos pedículos laterais (Fig. 115-9). A dissecção é realizada em um ângulo descendente de 45 graus, para evitar a entrada na base da próstata ou a criação de uma “casa de botão” na parede posterior da bexiga. No caso de uma ressecção transuretral da próstata (RTUP) anterior, a margem do colo da bexiga é menos evidente e muitas vezes distorcida como resultado da ressecção e cicatrizes anteriores. Faz-se inspeção cuidadosa do colo posterior da bexiga, com atenção especial à localização dos orifícios ureterais porque eles são frequentemente

30/06/18 12:12 PM

2670

PARTE XIV

A Próstata

Cateter uretral

Próstata Ducto deferente

Fáscia do elevador

Colo da bexiga FNV

Figura 115-9. Divisão do colo posterior da bexiga. Um assistente ou pinça ProGrasp® agarra e eleva o cateter uretral ventralmente, proporcionando a exposição ao colo posterior da bexiga. A dissecção é realizada ao longo da linha média, evitando sangramento a partir dos pedículos laterais. (Copyright Li-Ming Su, MD, University of Florida, 2009.)

encontrados perto da margem do colo posterior da bexiga. Tentativas de poupar o colo da bexiga devem ser evitadas em casos de RTUP prévia e de lobo mediano. Em caso de dúvida, o colo posterior da bexiga deve ser dividido um pouco mais proximal, de modo a evitar a entrada inadvertida na glândula prostática com resultante margem positiva do colo da bexiga.

Dissecção das Vesículas Seminais e Ductos Deferentes Depois da transecção do colo da bexiga, as vesículas seminais e os ductos deferentes são individualmente identificados, dissecados e divididos, minimizando o uso da eletrocauterização, se possível, para evitar danos aos FNV próximos (Fig. 115-10). A única distinção entre as abordagens transperitoneal anterior e retrovesical está na dissecação das vesículas seminais e ductos deferentes. Durante uma abordagem transperitoneal retrovesical, a etapa inicial da cirurgia é a dissecção completa dos ductos deferentes e vesículas seminais profundas dentro do fundo de saco. Após o acesso abdominal, os deferentes são dissecados da direção lateral para medial em direção à sua confluência nos ductos ejaculatórios. As vesículas seminais são encontradas imediatamente laterais à porção distal dos deferentes e são liberadas do FNV próximo por meio de hemoclips, evitando-se ao mesmo tempo o uso de energia térmica (Fig. 115-11). Com a dissecção das vesículas seminais e deferentes agora completa sob excelente visão, essas estruturas são presas e trazidas através da abertura, e o colo vesical é dividido da base da próstata. Essa abordagem retrovesical para as vesículas seminais e ductos deferentes é particularmente oportuna em casos de um lobo mediano em que a identificação e a dissecação dessas estruturas por via anterior pode ser mais difícil devido à presença física do lobo mediano saliente além de urina e de sangue no campo cirúrgico.

Desenvolvimento do Plano entre a Próstata e o Reto A separação da próstata posterior da parede anterior do reto é uma manobra cirúrgica fundamental para evitar lesões retais, mas também possibilitar a identificação adequada dos pedículos prostáticos e estabelecer a margem medial dos FNV. O desenvolvimento desse plano em uma forma anterógrada é uma manobra muitas vezes não familiar a cirurgiões com experiência em cirurgia aberta, mas é rapidamente adaptável a abordagens laparoscópicas e robóticas. O afastamento anterior dos ductos deferentes e vesículas

C0575.indd 2670

Figura 115-10. Dissecção das vesículas seminais e ductos deferentes por meio da abordagem anterior transperitoneal. As vesículas seminais e os deferentes são dissecados e identificados no interior da abertura criada entre o colo posterior da bexiga e a próstata após a secção do colo da bexiga. Hemoclips são usados em vez de eletrocautério para evitar lesão térmica aos feixes neurovasculares (FNV) próximos.

(Copyright Li-Ming Su, MD, University of Florida, 2009.)

seminais por um assistente cirúrgico ou a pinça ProGrasp® robótica ajuda na identificação do plano adequado para a dissecção inicial (Fig. 115-12).

A fáscia de Denonvilliers (septo retovesical) é uma extensão inferior do fundo de saco peritoneal que se situa entre a próstata e o reto. Com uma dissecção intrafascial ou interfascial, a fáscia de Denonvilliers pode ser separada da próstata posterior por dissecção romba e cortante cuidadosa. A separação pode ser realizada por todo o caminho até o ápice prostático e lateralmente até a face do pedículo prostático. O plano cirúrgico adequado é relativamente avascular. Quando uma margem mais ampla de tecido é desejada ao longo da face posterior da próstata, como nos casos de doença palpável, a fáscia de Denonvilliers deve ser incisada de maneira cortante imediatamente posterior à junção da vesícula seminal e próstata. Isso permite a entrada imediata para o plano de dissecção da gordura perirretal anterior. Pode-se obter boa visualização à medida que a dissecção procede distalmente em direção ao ápice entre a fáscia de Denonvilliers, anteriormente, e a fáscia própria anterior do reto, posteriormente.

Grande hemorragia tipicamente sugere que a dissecção pode estar muito próxima da próstata. Se for encontrada dificuldade em estabelecer o plano adequado de dissecção, uma nova tentativa pode ser dirigida para um lado ou outro do ponto de entrada inicial. Assim que o plano for iniciado, a dissecção progride sem problemas por dissecção romba. A parede retal deve ser mobilizada longe o suficiente, lateralmente e distalmente, para que haja separação suficiente para dissecção do FNV e do ápice da próstata.

Controle do Pedículo Prostático Vários métodos têm sido descritos para o controle do pedículo da próstata. Algumas técnicas usam eletrocauterização pura, seja monopolar ou bipolar. Por causa da propagação da energia térmica através do tecido, o que pode resultar em danos para o FNV nas proximidades, aconselha-se limitar e, se possível, evitar o uso de eletrocauterização durante a secção do pedículo prostático. Os

30/06/18 12:12 PM

Capítulo 115

Prostatectomia Radical e Linfadenectomia Pélvica Laparoscópica e Assistida por Robótica

Ductos deferentes Vesícula seminal

2671

clipes de polímero com trava Hem-o-lok® (Teleflex Medical, Research Triangle Park, NC) são comumente empregados, mas o ajustamento do mecanismo de clipagem exige bom delineamento proximal e distal e afinamento do tecido do pedículo de modo que o clipe possa se ajustar e prender adequadamente. Isso é facilitado pela mobilização adequada do reto e da lateral da próstata para identificação do pedículo prostático. A aplicação de um grampo buldogue temporário ao pedículo com posterior sutura do pedículo após a remoção da próstata também tem sido descrita (Ahlering et al., 2005; Gill et al., 2005). Independentemente do método utilizado, no entanto, a secção bem-sucedida do pedículo da próstata na localização anatômica correta é um passo importante para evitar margens positivas e danos ao FNV próximo.

Preservação do Feixe Neurovascular

FNV

Figura 115-11. Dissecção das vesículas seminais e ductos deferentes por meio da abordagem retrovesical transperitoneal. Os deferentes e as vesículas seminais são identificados como passo inicial nesta abordagem profundamente dentro do espaço retrovesical. Os feixes neurovasculares (FNV) são liberados das vesículas seminais em direção anterógrada da ponta para a base usando hemoclips. (Copyright Li-Ming Su, MD, University of Florida, 2009.)

A preservação das fibras nervosas parassimpáticas periprostáticas importantes para a função erétil é uma das principais e mais difíceis manobras durante a prostatectomia radical, independentemente da abordagem cirúrgica. Cada vez mais se reconhece que os nervos periprostáticos significantes têm um curso mais difuso e variável do que se pensava (Costello et al., 2004; Takenaka et al., 2004; Lunacek et al., 2005), mas há uma confluência de nervos ao longo da face posterolateral da próstata que normalmente se acredita ser o FNV predominante. O tecido nervoso estende-se posteriormente ao redor da próstata, formando uma rede virtual de nervos. Além disso, fibras nervosas podem ser identificadas no tecido periprostático ao longo da porção mais anteromedial da glândula da próstata, embora ainda se discuta sobre a sua função relativa e contribuição para as ereções penianas. Uma prostatectomia radical poupadora de nervo bem realizada leva todas essas considerações em conta e preserva o máximo possível de tecido nervoso periprostático, tanto do ponto de vista qualitativo quanto quantitativo.

A excelente visualização dos tecidos periprostáticos com a cirurgia laparoscópica tem possibilitado a maior observação das camadas fasciais periprostáticas. Embora haja alguma confusão na literatura sobre a terminologia usada para as várias camadas da fáscia, uma dissecção extrafascial normalmente significa uma dissecção lateralmente entre a fáscia prostática lateral e a fáscia do músculo elevador e posteriormente entre a fáscia de Denonvilliers e a fáscia retal própria anterior. Uma dissecção interfascial é realizada lateralmente entre a fáscia prostática e a fáscia do músculo elevador e posteriormente entre fáscia de Denonvilliers e a superfície posterior da próstata (Fig. 115-13). Esta é a abordagem preferida em pacientes com doença confinada ao órgão porque permite a preservação segura dos

Complexo venoso dorsal profundo

Cápsula prostática Fáscia prostática Liberação anterior alta do feixe nervoso Nervos acessórios

Bexiga

Fáscia do elevador

Próstata Reto Fáscia de Denonvilliers

Figura 115-12. Liberação do plano entre a próstata e o reto. À medida que o assistente ou a pinça ProGrasp® aplica tração ventral sobre as vesículas seminais e ductos deferentes e tração dorsal no reto, uma incisão transversal é feita na fáscia de Denonvilliers abaixo das vesículas seminais, e dissecção romba é realizada para desenvolver um plano entre a face posterior da próstata e o reto. O detalhe mostra a direção da dissecção para o ápice da próstata sem a eletrocauterização. (Copyright Li-Ming Su, MD, University of Florida, 2009.)

C0575.indd 2671

Fáscia de Denonvilliers

Urethr Uretra a

Liberação padrão do feixe nervoso Feixe neurovascular

Figura 115-13. Secção transversal da próstata demonstrando os planos fasciais periprostáticos com relação à localização dos feixes neurovasculares (FNV). A linha tracejada indica a direção da dissecção interfascial (ou seja, entre o elevador e fáscia prostática) para realizar uma liberação anterior alta do FNV a partir da próstata e estabelecer o sulco lateral do FNV. A linha sólida indica a incisão feita para uma liberação padrão da FNV. (Copyright Li-Ming Su, MD, University of Florida, 2009.)

30/06/18 12:12 PM

2672

PARTE XIV

A Próstata

Sulco lateral do feixe neurovascular

Próstata Fáscia do elevador

Pedículo prostático FNV

FNV Bexiga

Figura 115-14. Entrada para o plano interfascial da dissecção para a preservação do feixe neurovascular (FNV). A fáscia do músculo elevador é primeiro incisada ao longo da face anteromedial da próstata média, permitindo a entrada no plano interfascial de dissecção.

(Copyright Li-Ming Su, MD, University of Florida, 2009.)

nervos cavernosos sem violar os limites anatômicos da glândula e cápsula prostáticas. Historicamente, a vasculatura dentro do espaço periprostático interfascial é utilizada como um marco macroscópico e substituto visual para identificar e preservar os nervos cavernosos.

Patel et al. (2012) sugeriram que uma artéria periprostática dominante especificamente pode ser identificada em 73% dos casos durante PLAR e pode servir como um ponto de referência consistente para a preservação do nervo cavernoso. Finalmente, uma dissecção intrafascial é realizada entre a cápsula prostática e a fáscia prostática e deixa praticamente nenhum tecido periprostático recobrindo a próstata.

Embora tecnicamente viável, essa abordagem tem o risco de incidência mais elevada de margens positivas devido à dissecção relativamente mais próxima da glândula prostática. Muito embora essas camadas fasciais, como descrito, possuam alguma verdadeira integridade para identificação intraoperatória, também é bem reconhecido que elas podem ser múltiplas camadas.

Lesões no FNV podem ocorrer devido a incisão direta, aprisionamento em uma sutura ou clipe, lesão térmica ou por tração.

Alguns cirurgiões advogam a liberação do FNV da próstata antes da mobilização da amostra para ajudar a evitar lesões de tração. Com a abordagem anterógrada tipicamente empregada para a PRL e PLAR, a identificação e, ao menos, a liberação parcial da FNV ao longo da face lateral da próstata antes de abordar o pedículo prostático podem ajudar a soltar o tecido neurovascular da glândula e permitir uma colocação mais precisa dos hemoclips sobre o pedículo, evitando o aprisionamento inadvertido dos feixes nervosos. Para isso, a fáscia do músculo elevador é primeiro incisada de forma cortante ao longo da face anteromedial do meio da próstata entrando no plano interfascial da dissecção (Fig. 115-14). Realiza-se dissecção romba ao longo do plano fascial prostático suavemente dissecando a FNV fora da próstata em um sentido posterolateral, liberando assim parcialmente o FNV e desenvolvendo um sulco visível do FNV. Este sulco serve como um marco visível para a colocação precisa do hemoclip e a divisão do pedículo prostático, evitando o aprisionamento do FNV (Fig. 115-15).

A ergonomia e o movimento escalonado dos instrumentos robóticos articulados são úteis para realizar essa delicada dissecção. Durante a PRL, dissectores de ponta fina (0,8 mm) especialmente planejados têm sido descritos para ajudar na dissecção e preservação do FNV (Su et al., 2004). Há algumas discussões sobre o quão longe anteriormente na próstata a dissecção interfascial dos feixes nervosos deve ser realizada. Não está certo se a liberação alta (versus a liberação padrão) do FNV preserva nervos importantes ou simplesmente viabiliza um

C0575.indd 2672

Figura 115-15. Desenvolvimento do plano de dissecção interfascial.

Com uma dissecção romba, o feixe nervoso é parcialmente liberado a partir da próstata em direção posterolateral, formando um sulco lateral visível do feixe neurovascular (FNV). Esta etapa serve para delinear o pedículo prostático e o curso do feixe nervoso e permitir a colocação precisa de hemoclips, evitando a compressão do nervo. (Copyright Li-Ming Su, MD, University of Florida, 2009.)

identificador físico para permitir uma dissecção meticulosa mais precisa e a preservação dos verdadeiros nervos cavernosos localizados nas posições de 5 e 7 horas sem manipulação direta dessas principais fibras nervosas (Fig. 115-13). No entanto, há um consenso geral de que a energia térmica deve ser minimizada e, de preferência, completamente evitada durante a dissecção do FNV. Essas fibras nervosas parassimpáticas microscópicas são altamente suscetíveis a lesão térmica, como demonstrado em estudos tanto em animais quanto em humanos (Ong et al., 2004; Ahlering et al., 2005). O sangramento ao longo do FNV é relativamente mínimo e pode não requerer alguma medida hemostática específica. Podem haver pequenas artérias ou veias maiores que requerem sutura com pequena pegada de tecido para evitar o aprisionamento de nervos adjacentes.

Pacientes com glândulas prostáticas extremamente grandes (especialmente > 100 g) representam um desafio único durante a preservação do FNV. A manobra de uma grande glândula próstata nos espaços restritos da pelve óssea pode ser um desafio, especialmente durante a exposição dos pedículos prostáticos e FNV. A exposição efetiva dos tecidos pelo cirurgião assistente, bem como do quarto braço robótico, é fundamental nesses casos.

Dissecção Apical O ápice prostático é uma localização de envolvimento do tumor e o local mais comum de margens positivas na prostatectomia radical.

Além disso, as etapas necessárias para a dissecção apical são cruciais para a preservação da função erétil e a prevenção de incontinência urinária. A visualização do campo operatório e a capacidade de limitar o sangramento do CVD profundo facilitam a dissecção apical da próstata durante a PRL e a PLAR. Até este ponto na cirurgia, a dissecção anterógrada tem permitido a mobilização completa da lateral, da base e da face posterior da próstata, deixando a secção do CVD profundo e da uretra a partir do ápice da próstata para o final. É fundamental evitar a entrada na próstata anterior durante a divisão do CVD profundo, porque isso pode resultar em uma margem positiva iatrogênica. Embora o ponto previamente colocado no CVD possa se deslocar ou ser cortado durante essa etapa, outras suturas para ligar o CVD profundo podem ser facilmente colocadas. Além disso, eventual hemorragia do CVD profundo durante as tentativas de nova sutura pode ser minimizada pelo aumento transitório da pressão insuflação de CO2 a 20 mmHg melhorando o efeito de tamponamento no sangramento venoso.

30/06/18 12:12 PM

Capítulo 115

Prostatectomia Radical e Linfadenectomia Pélvica Laparoscópica e Assistida por Robótica

2673

da região linfonodal obturatória e dos vasos ilíacos. A extensão da linfadenectomia pélvica ainda é controversa, mas pode ser adaptada com base em fatores de risco específicos do paciente, incluindo PSA, estadiamento clínico e classificação de Gleason. A técnica de linfadenectomia pélvica laparoscópica padrão versus estendida é descrita mais adiante neste capítulo.

Ensacamento da Peça Complexo venoso dorsal profundo (corte) Urethral Coto stump uretral

NVB FNV

Ápice prostático

Figura 115-16. Divisão da uretra. Após a secção do complexo venoso dorsal profundo, a uretra anterior e posterior é dividida de forma cortante sem bisturi elétrico. Uma pequena borda da uretra pode ser deixada de forma segura sobre o ápice da próstata a fim de evitar uma margem apical positiva iatrogênica. Deve-se tomar grande cuidado para evitar danos aos feixes nervosos próximos. FNV, Feixe neurovascular. (Copyright Li-Ming Su, MD, University of Florida, 2009.)

Uma vez que o CVD é seccionado, deve haver uma boa visualização do ápice da próstata e de sua junção com a uretra (Fig. 115-16). A anatomia do ápice da próstata é variável e deve ser cuidadosamente inspecionada antes do corte da uretra. O máximo possível de comprimento uretral deve ser mantido, mas um lábio anterior sobrejacente da próstata deve ser identificado, bem como uma extensão posterior de tecido prostático abaixo da uretra. No entanto, pode ser aconselhável deixar uma pequena borda da uretra ao longo do ápice da próstata reduzindo a incidência de margens apicais positivas porque isso não parece ter um efeito adverso no retorno da continência urinária (Borin et al., 2007). A dissecção cortante com o uso limitado de eletrocautério é preferida durante a dissecção apical da próstata e a divisão da uretra, para evitar lesões térmicas do esfíncter estriado externo e FNV próximos.

Inspeção Intraoperatória da Próstata Quando da completa liberação da glândula prostática e antes do ensacamento da peça, toda a superfície da glândula pode ser inspecionada por laparoscopia para avaliar a adequação da ressecção e a integridade dos tecidos que cobrem a amostra da próstata. Se há preocupação em relação a uma margem cirúrgica mínima, pode-se excisar tecido adicional específico no local de preocupação; no entanto, com a experiência, raramente isso deve ser necessário.

Linfadenectomia Pélvica Em geral, é nessa altura que a linfadenectomia pélvica tem lugar, porque a mobilização prévia da bexiga possibilita excelente exposição

C0575.indd 2673

A próstata e os linfonodos pélvicos são colocados dentro de uma bolsa laparoscópica de 10 mm introduzida no abdome pelo cirurgião assistente através do trocarte assistente de 12 mm e deixada no abdome até a conclusão da anastomose vesicouretral.

Reconstrução do Colo da Bexiga A abertura da bexiga é geralmente um pouco maior do que o lúmen da uretra, mas o efeito de paraquedas pode ser utilizado durante a anastomose vesicouretral que permite a aproximação direta do colo da bexiga à uretra. Se a abertura do colo da bexiga é consideravelmente maior do que a uretra, um fechamento em “raquete de tênis” pode ser realizado utilizando sutura absorvível, posterior ou anteriormente, para permitir uma melhor correspondência de tamanho com a uretra.

No caso de uma próstata grande, lobo mediano ou RTUP anterior, o colo da bexiga pode ser desproporcionalmente maior do que a uretra e, portanto, pode precisar de reconstrução extensa antes da anastomose. Muitas vezes, nessas circunstâncias, os orifícios ureterais estão localizados próximo ou na margem posterior do colo da bexiga, onde estão em risco de lesão ou obstrução durante a sutura da anastomose. Em tais casos, os orifícios ureterais podem ser imbricados colocando algumas suturas interrompidas nas posições de 5 e 7 horas ao longo do colo posterior da bexiga usando sutura 3-0 de poliglactina ou de polidioxanona. Essa manobra pode ajudar a evitar suturas inadvertidas que passam através ou perto dos orifícios ureterais durante a anastomose, e, ao mesmo tempo, reduz o tamanho da abertura do colo da bexiga. Alternativamente, podem ser colocados stents ureterais para proteger a integridade dos orifícios ureterais durante a conclusão da anastomose e, em seguida, removidos imediatamente no pós-operatório, ou de forma tardia.

Suporte Posterior da Anastomose Vesicouretral Como resultado da prostatectomia, as camadas de suporte posterior da bexiga e da próstata são seccionadas, incluindo a fáscia de Denonvilliers e a sua confluência com o rabdoesfíncter posterior. Relatos de tentativas de reconstrução dessas estruturas de suporte posteriores têm sugerido retorno pós-operatório mais precoce do controle urinário (Rocco et al., 2007), enquanto outros não constataram benefício significativo (Menon et al., 2008). A reconstituição do suporte posterior da anastomose é realizada por reaproximação da fáscia de Denonvilliers remanescente e do colo posterior da bexiga ao rabdoesfíncter posterior logo abaixo da uretra por meio de uma sutura contínua de 2-0 poliglecaprona (Monocryl®) antes da conclusão da anastomose vesicouretral (Fig. 115-17). Embora o mecanismo exato ainda seja pouco claro, os mecanismos sugeridos incluem o restabelecimento do suporte anatômico posterior para a bexiga e a uretra, melhorando a coaptação uretral durante a micção, redução da tensão na anastomose vesicouretral e aumento da extensão funcional do complexo do esfíncter estriado uretral. Apesar da discussão permanente sobre a sua eficácia, muitos acreditam que essa etapa pelo menos reduz a distância entre o colo da bexiga e a uretra, facilitando, assim, a conclusão de uma anastomose vesicouretral livre de tensão. A ressuspensão da anastomose e do colo da bexiga distal ao arco tendíneo é aplicada por alguns para restaurar o suporte uretral anterior e preservar o ângulo vesicouretral (Tewari et al., 2007).

Anastomose Vesicouretral Com a PRL, a anastomose vesicouretral é um dos aspectos mais tecnicamente desafiadores do procedimento por causa da necessidade de sutura laparoscópica. O robô cirúrgico da Vinci facilita muito a sutura da anastomose graças à ergonomia da instrumentação robótica articulada. Embora suturas interrompidas possam ser usadas para a anastomose, van Velthoven et al. (2003) descreveram uma técnica de

30/06/18 12:12 PM

2674

PARTE XIV

A Próstata

FNV

Figura 115-17. Ponto de Rocco modificado. Suporte posterior é fornecido para a anastomose vesicouretral pela reaproximação da fáscia de Denonvilliers remanescente e do detrusor posterior ao longo do colo posterior da bexiga com o rabdoesfíncter posterior com uma sutura contínua 2-0 Monocril®. (Copyright Li-Ming Su, MD, University of Florida, 2009.)

sutura contínua que distribui a tensão amplamente em vários pontos ao longo do colo da bexiga e da uretra. Tipicamente, duas suturas separadas são amarradas em conjunto nas suas extremidades, cada uma com 15 a 20 cm de comprimento. A anastomose entre a bexiga e a uretra começa posteriormente, deixando duas agulhas correrem progressivamente em direção anterior por ambos os lados, finalmente terminando em um único laço anterior. Suturas destinadas a eversão de mucosa do colo da bexiga, comumente utilizadas durante a PRR, são desnecessárias com a excelente anastomose mucosa-a-mucosa contínua obtida com PRL e PLAR. Várias suturas são primeiro colocadas através da uretra e da bexiga antes do fechamento progressivo da anastomose por elevação de cada braço da sutura em uma direção anterior (Fig. 115-18). Um assistente, ou a pinça robótica ProGrasp®, agarra um braço da sutura para manter a tensão e a aproximação posterior da anastomose enquanto o cirurgião reaproxima o lado contralateral da anastomose usando o segundo fio de sutura. O cateter uretral final é então passado sob visão direta imediatamente antes da conclusão da anastomose, e a bexiga é irrigada para ter certeza de que não há vazamentos. Mais suturas podem ser necessárias se for identificado um vazamento.

Retirada das Peças Cirúrgicas e Saída do Abdome Antes do desencaixe do robô e da retirada das peças cirúrgicas, a pelve e o campo cirúrgico devem ser cuidadosamente inspecionados quanto a sangramento sob baixa pressão de insuflação (<10 mmHg).

O intestino deve ser examinado rigorosamente para ter certeza de que não há lesão resultante das trocas de instrumentos. O fio da bolsa laparoscópica é transferido para o portal da câmera no umbigo e o abdome é completamente desinsuflado. As peças dentro da bolsa laparoscópica são extraídas intactas através da uma pequena ampliação do local do trocarte umbilical. O defeito fascial é então fechado por colocação de sutura aberta e a pele é suturada. O fechamento do defeito fascial para os locais de trocarte de 5 mm geralmente não é necessário.

Devido ao potencial risco de hérnia no local do trocarte, é aconselhável fechar os locais de trocarte de 12 mm com um dispositivo de fechamento fascial Carter Thomason®, especialmente se for usado um trocarte de lâmina (em vez de dilatação).

C0575.indd 2674

Figura 115-18. Anastomose vesicouretral contínua. A anastomose posterior é reaproximada após a pré-colocação de duas ou três passadas de sutura em ambos os lados, começando na posição de 6 horas e fechando as suturas levantando ventralmente. Deve-se tomar grande cuidado para evitar a incorporação dos feixes neurovasculares (FNV) ao colocar suturas dentro da uretra. (Copyright Li-Ming Su, MD, University of Florida, 2009.)

CONDUTA PÓS-OPERATÓRIA Com uma anastomose de sutura contínua segura e impermeável, geralmente conseguida, nem sempre um dreno pélvico é necessário.

No entanto, um dreno pode ser colocado através de um dos portais robóticos de 8 mm e não requer um corte separado. O dreno pode evacuar um vazamento de urina imprevisto ou uma coleção de líquido linfático. Muitas vezes, porém, a drenagem é mínima e o dreno geralmente pode ser removido no primeiro ou segundo dia pós-operatório.

Medicamentos narcóticos parenterais podem ser necessários nas primeiras 24 horas após a cirurgia, mas devem ser usados com moderação.

Por sua vez, o cetorolaco pode ser utilizado em pacientes selecionados para o controle da dor pós-operatória.

O tempo de permanência do cateter uretral depende, em grande parte, da abordagem preferida do cirurgião, bem como da extensão da reconstrução do colo da bexiga. O período de 2 semanas comumente aplicado na cirurgia aberta é em geral desnecessário se uma boa anastomose vesicouretral contínua for alcançada. Com 1 semana ou mais de cateter uretral permanente, a maioria dos pacientes é capaz de urinar adequadamente com o mínimo risco de retenção urinária e a necessidade de substituição do cateter. A realização de uma cistografia antes da remoção do cateter é baseada na preferência do cirurgião.

Se for planejada a remoção do cateter antes de 1 semana, pode ser aconselhável obter um cistograma para garantir que não haja extravasamento a partir do local da anastomose. Em casos de extravasamento, é necessária uma permanência maior do cateter uretral para permitir a cura espontânea. Embora isso possa prolongar o tempo para atingir a continência urinária completa, os resultados urinários de longo prazo não parecem ser afetados (Patil et al., 2009). Alguns cirurgiões advogam a drenagem por cateter suprapúbico da bexiga com um modelador (splint) anastomótico especialmente concebido em vez de um cateter uretral, com bons resultados iniciais (Tewari et al., 2008). Após PRL e PLAR, algum grau de íleo pós-operatório não é incomum. A maioria dos pacientes tolera uma dieta regular no prazo de 24 horas após a cirurgia, e hospitalização além do primeiro dia de pós-operatório normalmente não é necessária. Os pacientes podem retornar às suas atividades pré-operatórias logo após a remoção do cateter, mas devem evitar a atividade rigorosa até 3 a 4 semanas após a cirurgia.

30/06/18 12:12 PM

Capítulo 115

Prostatectomia Radical e Linfadenectomia Pélvica Laparoscópica e Assistida por Robótica

PONTOS-CHAVE: TÉCNICA DE PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA E LAPAROSCÓPICA ASSISTIDA POR ROBÓTICA • O emprego de uma abordagem extraperitoneal ou transperitoneal baseia-se principalmente na preferência do cirurgião, porque não há vantagem consistente de uma abordagem sobre a outra.

• A tecnologia robótica facilita a sutura e a dissecção para cirurgiões que não têm habilidades laparoscópicas avançadas.

• A identificação precisa da margem entre o colo da bexiga e a próstata pode ser realizada por meio de um conjunto de manobras físicas e visuais.

• Após a divisão do colo anterior da bexiga, a presença ou ausência de um lobo mediano deve ser definida antes da divisão do colo posterior da bexiga.

• A mobilização completa do plano posterior entre a próstata e o reto é um passo importante para evitar lesão retal e definir a face medial dos FNV. • O uso de energia térmica deve ser mínimo durante o controle dos pedículos prostáticos e dissecção próxima aos FNV, porque foi mostrado que a energia térmica é deletéria para a função do nervo cavernoso em estudos animais e humanos.

• A dissecção interfascial do FNV é preferida em pacientes com presunção de câncer órgão confinado que desejam a preservação do FNV para a potência.

• A protrusão anterior ou posterior do lábio da próstata sobre a uretra deve ser prevista ao dividir o ápice prostático da uretra a fim de evitar uma margem apical positiva iatrogênica.

• A reconstrução do colo da bexiga pode ser necessária se houver discrepância de tamanho entre o colo da bexiga e a uretra, especialmente em pacientes com RTUP prévia, lobo mediano ou grande glândula prostática.

• A anastomose vesicouretral é realizada com mais eficácia com uma sutura contínua.

Publicações com resultados a médio prazo da PRL e PLAR continuam a aparecer na literatura tanto nos Estados Unidos quanto em outros países, indicando resultados comparáveis com PRR. A maioria desses relatos, no entanto, é de série de casos. Poucos estudos randomizados foram realizados avaliando técnicas laparoscópica e robótica versus técnicas abertas, e as comparações retrospectivas são limitadas por disparidades nas experiências dos cirurgiões, pela influência da seleção de pacientes e pelos métodos não padronizados de avaliação de resultados.

Resultados Perioperatórios Tempo Cirúrgico A duração da cirurgia é normalmente maior com PRL ou PLAR em comparação com a cirurgia aberta, especialmente na prática inicial do cirurgião. Na verdade, os tempos cirúrgicos são muitas vezes utilizados como um substituto para avaliar a “curva de aprendizagem” com a prostatectomia minimamente invasiva (Herrell e Smith, 2005). À medida que a experiência tanto do cirurgião quanto da equipe de trabalho é adquirida, praticamente todas as séries relatadas documentaram uma diminuição substancial dos tempos cirúrgicos que se aproximam e, em algumas séries, são menores do que aqueles para cirurgia aberta.

Nos centros de excelência especializados em PRL, tempos cirúrgicos de menos de 3 a 4 horas são comuns (Turk et al., 2001; Salomon et al., 2004; Stolzenburg et al., 2008). Tempos similares foram observados com PLAR. A inexperiência tanto do cirurgião no console quanto da equipe da mesa cirúrgica pode levar a procedimentos lentos inicialmente. Por isso, os cirurgiões principiantes devem prestar especial atenção às complicações específicas que podem ocorrer como resultado de pneumoperitônio na posição Trendelenburg exagerada, incluindo hipercarbia, acidose, sobrecarga de fluido, aumento da pressão intraocular e neurapraxia, como discutido anteriormente na seção de Preparo Pré-operatório deste capítulo. No entanto, uma vez que se ganha experiência, tempos cirúrgicos de 3 horas, e ainda menos, tornam-se rotineiros (Smith, 2004; Badani et al., 2007; Patel et al., 2008).

C0575.indd 2675

2675

Dor Pós-operatória Uma das vantagens nítida da laparoscopia em relação a muitos procedimentos cirúrgicos (p. ex., nefrectomia laparoscópica) é a sua natureza minimamente invasiva, resultando em menos dor pós-operatória do que nas abordagens abertas comparativas. Para a prostatectomia radical, no entanto, esta vantagem parece ser menos expressiva, porque a PRR é realizada através de uma incisão infraumbilical que não secciona o músculo, apenas o afasta. Além disso, relativamente pouca dor ocorre após a prostatectomia perineal radical. Algumas séries demonstraram menor dor em pacientes que se submeteram a PRL ou PLAR em comparação com PRR (Menon et al., 2002; Bhayani et al., 2003). Outros relatos mostraram nenhuma diferença substancial no uso de narcóticos pós-operatórios ou dor relatada pelo paciente (Webster et al., 2005). A falta de vantagem significativa para prostatectomia laparoscópica de uma perspectiva de dor pós-operatória é atribuível principalmente aos baixos escores de dor, mesmo no grupo de cirurgia aberta.

Sangramento Intraoperatório Como a maior parte da perda de sangue que ocorre durante a prostatectomia radical é dos seios venosos, o efeito de tamponamento do pneumoperitônio ajuda a diminuir a perda sanguínea durante a PRL e a PLAR. Além disso, a abordagem anterógrada empregada durante a PRL e a PLAR permite o controle precoce dos pedículos prostáticos e a secção tardia do CVD profundo em comparação com a PRR, em que o CVD é seccionado precocemente e o suprimento arterial para a próstata é controlado no final da cirurgia. Assim, o potencial de hemorragia contínua é reduzido durante a PRL e PLAR em comparação com a cirurgia aberta. Ambos fatores, bem como a excelente visualização com a laparoscopia, são responsáveis pela perda de sangue mínima relatada na maioria das séries de robótica e laparoscopia (Ficarra et al., 2009a).

Talvez o parâmetro clínico mais significativo seja a proporção de pacientes que precisam de transfusão de hemoderivados. A maioria dos estudos tem mostrado uma redução significativa na necessidade de transfusão para pacientes submetidos a PRL ou PLAR em comparação com a PRR (Tewari et al., 2003; Ahlering et al., 2004a). Outros não mostraram diferença estatisticamente significativa se a necessidade de transfusão na PRR pode ser limitada a apenas uma pequena porcentagem dos pacientes (Farnham et al., 2006).

Internação Hospitalar Durante a última década, a internação hospitalar pós prostatectomia radical tem diminuído consideravelmente, independentemente da abordagem cirúrgica. Alguns centros relataram um tempo de permanência de apenas 1 ou 2 dias depois de PRR (Holzbeierlein e Smith, 2000). Com a PRL e PLAR, uma internação hospitalar de apenas um dia tornou-se rotina em muitos centros. Grandes estudos de base populacional também têm consistentemente demonstrado que PLAR está associada a um menor tempo de permanência hospitalar e menor probabilidade de hospitalização prolongada (Trinh et al., 2012; Liu et al., 2013; Davis et al., 2014). Íleo e incapacidade de tolerar uma dieta regular são os fatores mais comuns que limitam a alta precoce. O controle da dor normalmente não contribui para o tempo de internação prolongado porque narcóticos parenterais de longo prazo raramente são necessários. Com os programas de alta precoce para prostatectomia radical perineal e PRR comumente aplicados em muitos centros nos Estados Unidos, não há vantagem distinta com PRL ou PLAR, apesar de a alta no primeiro dia de pós-operatório pode ser mais facilmente praticada rotineiramente com as abordagens minimamente invasivas.

Resultados Funcionais As complicações da prostatectomia radical com o maior potencial de efeito adverso na qualidade de vida são a incontinência urinária e a disfunção erétil. A maior experiência cirúrgica com a prostatectomia radical e a sofisticação na técnica cirúrgica têm reduzido a frequência com que esses problemas são observados na maioria das séries de prostatectomia radical dos centros de excelência. No entanto, a maioria dos grandes estudos populacionais mostra taxas substanciais de disfunção erétil e incontinência após tanto PRR quanto prostatectomia radical perineal (Fowler et al., 1993). Ainda se discute se as abordagens

30/06/18 12:12 PM

2676

PARTE XIV

A Próstata

laparoscópica ou robótica oferecem melhores resultados funcionais, e a comparação de séries publicadas é difícil por causa das diferenças nas populações de pacientes e nos métodos de avaliação dos resultados.

Incontinência Urinária. A incontinência urinária após prostatectomia radical é geralmente manifestada como incontinência de esforço secundária a deficiência intrínseca do esfíncter. Apesar de mais de 90% dos pacientes voltarem a ganhar bom controle urinário e não precisarem de forros para a incontinência em relatos de centros de excelência (Walsh, 1998; Catalona et al., 1999), outros estudos demonstraram que uma proporção substancial de pacientes pode ser incomodada por algum grau de incontinência urinária de esforço (Fowler et al., 1993). Os mecanismos fisiológicos exatos que contribuem para o controle urinário após a prostatectomia radical não são totalmente compreendidos e são provavelmente multifatoriais.

No entanto, a técnica cirúrgica é, sem dúvida, um fator contribuinte (Smith, 2002).

Com a PRL e a PLAR, a visualização do ápice da próstata é tipicamente excelente. O menor sangramento e a magnificação do campo operatório permitem uma dissecção mais precisa do ápice prostático com trauma limitado tanto ao esfíncter estriado periuretral quanto ao diafragma genitourinário. Como mencionado anteriormente, a capacidade de realizar de forma mais confiável uma anastomose impermeável livre de tensão, decorrente da visualização superior e direta oferecida pelas abordagens laparoscópicas, teoricamente favorece a PRL e a PLAR em comparação com a cirurgia aberta. Uma observação comum após a prostatectomia radical, independentemente da abordagem cirúrgica, é que a incontinência urinária melhora substancialmente nos primeiros 3 a 6 meses após a cirurgia e, de uma maneira geral, após um ano ou mais. Por conseguinte, os momentos de tempo em que os dados sobre a incontinência são coletados são altamente influentes. Existem diferenças se a informação é coletada por meio de um questionário, pelo médico ou por uma terceira parte independente. Além disso, embora existam instrumentos validados para avaliação da incontinência, a forma e o local em que os dados são coletados podem afetar os resultados. Embora o método utilizado para avaliar a continência em série de relatos varie, a recuperação da continência urinária é, em geral, excelente 1 ano após a PRL e PLAR com resultados comparáveis e, em alguns casos, superiores quando comparadas com a PRR nos estudos comparativos já publicados (Tabela 115-1). Relatos mais recentes de técnicas que proporcionam tanto suporte posterior quanto anterior à anastomose vesicouretral mostram ainda mais melhora na continência urinária, especialmente quando se avalia mais precocemente (Tewari et al., 2007; Johnson et al., 2011).

Disfunção Erétil. A preservação da função erétil pós-prostatectomia radical depende da separação precisa e minuciosa dos nervos cavernosos no FNV a partir da glândula prostática (Walsh e Donker, 1982). A anatomia desses nervos foi descrita, mas pode ser variável (Costello et al., 2004; Takenaka et al., 2004; Lunacek et al., 2005).

A localização intraoperatória usando estimulação do nervo não foi suficientemente precisa para uso clínico (Holzbeierlein et al., 2001).

Os princípios e a dissecção anatômica para a preservação do nervo são os mesmos, independentemente da abordagem cirúrgica. Ainda não se sabe se a imagem aumentada do campo operatório proporcionada pela laparoscopia e a precisão dos instrumentos cirúrgicos permitem dissecção mais anatomicamente precisa e menos traumática do FNV, resultando na melhoria da função erétil no pós-operatório. Como com a incontinência, a comparação da literatura publicada é difícil (Salomon et al., 2004). As diferenças no método de avaliação, a definição de potência (p. ex., ereções espontâneas versus para intercurso) e a seleção de pacientes complicam as comparações. Além disso, o uso de terapias farmacológicas, tais como inibidores de fosfodiesterase-5 ou injecções vasoativas podem influenciar substancialmente os resultados. Também, em concordância com outras lesões nervosas, a melhora da função erétil é um processo prolongado que continua durante anos após a prostatectomia radical. Os resultados de séries comparativas publicadas sugerem que a PLAR pode fornecer recuperação erétil equivalente ou, em alguns casos, um pouco melhor em comparação com a da PRR, quando realizada por cirurgiões experientes (Tabela 115-1). Além disso, os resultados de potência na PLAR parecem superiores aos da PRL, pelo menos em algumas séries observacionais de um único cirurgião (Park et al., 2011; Willis et al., 2012). Thompson et al. (2014) relataram maiores escores de função sexual após a transição para a PLAR em comparação com

C0575.indd 2676

PRR quando realizada por um cirurgião experiente. Embora essa e outras séries publicadas relatem melhora relativa na recuperação da função sexual após PLAR e PRL, os resultados relatados pelo paciente indicam que a disfunção erétil é a maior limitação mesmo em séries cirúrgicas modernas. Sanda et al. (2008) demonstraram diminuição significativa nos escores sexuais e de qualidade de vida relatados pelo paciente, com recuperação completa infrequente para a função básica, mesmo com a cirurgia conservadora de nervos, entre os homens tratados tanto com PLAR quanto com PRR. No entanto, a maioria dos cirurgiões concorda que, em relação à técnica cirúrgica, evitar a tração, a manipulação direta e o uso fontes de energia hemostática, e o desempenho de uma dissecção interfascial meticulosa durante a preservação do FNV parecem ser essenciais para otimizar a recuperação pós-operatória da potência.

Estudos anatômicos indicam que os nervos cavernosos no FNV cursam posterolateralmente à próstata e à uretra. Uma técnica durante a PLAR para preservação de mais fáscia periprostática anteromedial além das regiões do FNV convencionais melhora significativamente os resultados da potência (Menon et al., 2005; Savera et al., 2006).

Embora possa ser demonstrado histologicamente que algum tecido neural circule na fáscia periprostática anterior e medial, o propósito e a importância desses nervos e sua contribuição relativa para a função erétil ainda são incertos. No entanto, o conceito de otimizar tanto a preservação qualitativa quanto quantitativa das fibras nervosas que circulam nos planos fasciais periprostáticos independentemente de eles afetarem as ereções penianas ou a continência urinária parece razoável. Nos casos em que é necessária excisão mais ampla dos feixes nervosos, a preservação graduada do nervo é muitas vezes possível, sem ter que excisar todo o FNV. Por fim, o enxerto de nervo cavernoso e o avanço do nervo foram descritos; no entanto, os verdadeiros méritos dessas técnicas ainda não estão claros (Martinez-Salamanca et al., 2007; Zorn et al., 2008).

Resultados Oncológicos A margem cirúrgica e a recorrência bioquímica têm sido geralmente usadas como substitutas para a eficácia oncológica após a prostatectomia radical.

Margens Cirúrgicas. O objetivo da prostatectomia radical é a remoção cirúrgica completa de toda a próstata e a sua fáscia de revestimento, assim como das vesículas seminais. Como a maioria dos adenocarcinomas da próstata ocorre na zona periférica e aproxima-se da margem capsular, a técnica cirúrgica pode influenciar os resultados oncológicos. A dissecção cirúrgica adequada deve permitir margens negativas com tumores em estágio patológico T2 ao mesmo tempo permitindo a excisão completa e margens negativas para algumas lesões extracapsulares. Esforços para evitar a incontinência urinária ou disfunção erétil pela dissecação muito próxima do ápice da próstata ou do aspecto posterolateral da próstata podem comprometer as margens, independentemente da abordagem cirúrgica. É importante ressaltar que o método e os detalhes da análise patológica da peça cirúrgica podem ser altamente influentes na avaliação do estado das margens cirúrgicas. Alguns relatos têm usado apenas biópsias de tecido remanescente após a remoção da amostra cirúrgica para avaliar o estado das margens, enquanto outros dependem da secção por etapas rotineira ou histologia da amostra integral (whole-mount).

Segundo as diretrizes da World Health Organization International Consultation Consensus Committee estabelecidas para a análise patológica de amostras de prostatectomia, o seccionamento histológico da amostra integral pode perder áreas de extensão extraprostática em 7% a 15% dos casos e as margens positivas em até 12% em comparação com amostras analisadas pelo seccionamento de rotina (World Health Organization International Consultation on Prediction of Patient Outcome in Prostate Cancer, 2004). Acredita-se que essa constatação seja devida aos cortes relativamente mais espessos necessários durante o corte da próstata para a técnica de amostra integral em comparação com as camadas seriadas de 3 a 5 mm utilizadas durante o corte de rotina.

Na maioria das séries de PRL e PRAL, porcentagens de margem positiva diminuem com a experiência (Ahlering et al., 2004b; Salomon et al., 2004; Rassweiler et al., 2005). Isso significa que a inexperiência com a cirurgia responde por margens positivas em alguns casos. Às vezes, isso pode ser devido à dificuldade em identificar o plano anatômico

30/06/18 12:12 PM

Capítulo 115

Prostatectomia Radical e Linfadenectomia Pélvica Laparoscópica e Assistida por Robótica

2677

TABELA 115-1 Resultados Funcionais Comparativos Reportados em Prostatectomia Radical Laparoscópica, Robótica e Aberta Nº TOTAL DE PACIENTES

DESENHO DO ESTUDO

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO

Questionário validado Questionário institucional Questionário institucional Entrevista

PRL, 62 PLAR, 44 PRL, 174 PLAR, 175

Comparação prospectiva Comparação prospectiva Série de casos retrospectiva Controle histórico Ensaio controlado e randomizado Série de casos retrospectiva Série de casos retrospectiva

PRR, 41 PLAR, 64 PRR, 47 PLAR, 22

Comparação prospectiva Comparação prospectiva

Questionário validado Questionário institucional

Krambeck et al., 2009 Rocco et al., 2009

PRR, 417 PLAR, 203 PRR, 214 PLAR, 78

Série de casos retrospectiva Série de casos retrospectiva

Questionário institucional Entrevista

Asimakopoulos et al., 2011

PRL, 64 PLAR, 52

Questionário validado

Park et al., 2011

PRL, 62 PLAR, 44 PRL, 174 PLAR, 175

Ensaio controlado e randomizado Série de casos retrospectiva Série de casos retrospectiva

REFERÊNCIA

INCONTINÊNCIA URINÁRIA PRR, 105 Ficarra et al., 2009b PLAR, 103 Di Pierro et al., 2011 PRR, 75 PLAR, 75 Krambeck et al., PRR, 564 2009 PLAR 286 Rocco et al., 2009 PRR, 240 PLAR, 120 Asimakopoulos et PRL, 64 al., 2011 PLAR, 52 Park et al., 2011 Willis et al., 2012

POTÊNCIA Ficarra et al., 2009b Di Pierro et al., 2011

Willis et al., 2012

Entrevista

Entrevista Questionário validado

Entrevista Questionário validado

TAXA DE RESULTADOS FUNCIONAIS (%)

DEFINIÇÃO

TEMPO DE AVALIAÇÃO

0 forro

12 meses

0 forro

12 meses

0 forro

12 meses

0-1 forro de segurança 0 forro

12 meses

0-1 forro de segurança 0-1 forro de segurança

12 meses

SHIM > 17

12 meses

Ereções suficientes para relação sexual Ereções suficientes para relação sexual Ereções suficientes para relação sexual Ereções suficientes para relação sexual

12 meses

12 meses

PRL (32) PLAR (77)

Ereções suficientes para relação sexual Ereções suficientes para relação sexual

12 meses

PRL (48) PLAR (55) PRL (67) PLAR (88)

12 meses

12 meses

12 meses 12 meses

12 meses

PRR (88) PLAR (97) PRR (80) PLAR (89) PRR (93,7) PLAR (91,8) PRR (88) PLAR (97) PRL (83) PLAR (94) PRL (95) PLAR (94) PRL (93) PLAR (93)

PRR (49) PLAR (81) PRR (26) PLAR (55) PRR (63) PLAR (70) PRR (41) PLAR (61)

PRL, Prostatectomia radical laparoscópica; PLAR, prostatectomia radical laparoscópica assistida por robótica; PRR, prostatectomia retropúbica radical; SHIM, Sexual Health Inventory Score for Men (Escore de Inventário da Saúde Sexual para Homens).

Modificado de Ficarra et al., 2009a, 2009b.

correto de dissecção entre o colo da bexiga e a base da próstata. O local mais comum de margem positiva, se a cirurgia é realizada por meio de abordagens aberta ou laparoscópica, é o ápice da próstata (Touijer et al., 2005). A remoção insuficiente de tecido prostático no ápice, em um esforço para aumentar o comprimento uretral e evitar a incontinência pode resultar em margens positivas mesmo com tumores que não violam patologicamente a cápsula (ou seja, estágio pT2). Como mencionado anteriormente na discussão de técnicas cirúrgicas neste capítulo, a adesão a princípios cirúrgicos específicos pode ajudar a reduzir as margens positivas específicas do ápice, colo da bexiga e regiões posterolaterais da próstata. Taxas de margem positiva baixas têm sido relatadas por centros experientes com PRL e PLAR mostrando margens positivas de pT2 entre 4% e 10% e margens positivas de pT3 entre 21% e 35% (Guillonneau et al., 2003a; Lein et al., 2006; Badani et al, 2007; Smith et al., 2007; Patel et al., 2008; Stolzenburg et al., 2008). Os resultados dos estudos comparativos publicados de

C0575.indd 2677

margens positivas específicas do estádio patológico entre PRR, PLAR e PRL são mostrados na Tabela 115-2.

O fator primário que determina a taxa de margem positiva em uma determinada série é a seleção do paciente. Como discutido anteriormente, o método e os detalhes da análise patológica também são influentes. A avaliação de taxas de margem positiva de uma série para outra não é, então, necessariamente uma comparação da técnica cirúrgica. Uma comparação técnica mais precisa é a análise dos resultados patológicos em tumores em estágio T2 em que uma margem positiva implica violação cirúrgica da cápsula prostática. Mesmo nessa circunstância, no entanto, a metodologia da amostragem patológica é importante. Comparações intrainstitutionais de alguns estudos têm mostrado uma taxa reduzida de margens positivas com abordagens laparoscópicas em comparação com PRR. No entanto, a comparação do estado da margem entre os centros com alto volume com cirurgias realizadas por cirurgiões experientes não

30/06/18 12:12 PM

2678

PARTE XIV

A Próstata

TABELA 115-2 Margem Cirúrgica Patológica Relatada e Taxas de Falha Bioquímica em Prostatectomia Radical Laparoscópica, Robótica e Aberta

REFERÊNCIA Park et al., 2014

Nº TOTAL DE PACIENTES

ESTÁGIO PATOLÓGICO

PRR, 277 PLAR, 730

T2 T3

Vora et al., 2013 Robertson et al., 2013* Punnen et al., 2013 Silberstein et al., 2013

PRR, 95 PLAR, 140 PRR, 7.344 PLAR, 6.768 PRL, 4.952 PRR, 177 PLAR, 233 PRR, 961 PLAR, 493

T3a-T4 Todos os estágios

T1-T3 T2 T3a T3b

Tewari et al., 2012*

PRR, 167.184 PLAR, 62.389 PRL, 57.303

T2

T3

Williams et al., 2010 Smith et al., 2007

PRR, 346 PLAR, 604 PRR, 509 PLAR, 1.238

Todos os estágios T2 T3

TAXA DE MARGEM POSITIVA (%) PRR (7,8) PLAR (11,2) PRR (36,5) PLAR (44,7) PRR (51,4) PLAR (44,7) PRR (24) PLAR (24) PRL (18) PRR (23) PLAR (29) PRR (8) PLAR (10) PRR (23) PLAR (21) PRR (31) PLAR (30) PRR (16,6) PLAR (10,7) PRL (13,0) PRR (42,6) PLAR (37,2) PRL (39,7) PRR (7,6) PLAR (13,5) PRR (24,1) PLAR (9,4) PRR (60) PLAR (50)

TAXA DE FALHA BIOQUÍMICA (%)

INTERVALO DE TEMPO PARA TFB

PRR (7,9) PLAR (3,2) PRR (40) PLAR (32,7) PRR (18,9) PLAR (18,5) PRR (ND) PLAR (8,7) PLAR (8,7) PRR (16) PLAR (21) PRR (4,1) PLAR (3,3)

3 anos

ND

ND

ND

ND

ND

ND

3 anos ND

2 anos 2 anos

TFB, Taxa de falha bioquímica; PRL, prostatectomia radical laparoscópica; PLAR, prostatectomia radical laparoscópica assistida por robótica; PRR, prostatectomia retropúbica radical. *Revisão sistemática e metanálise; as taxas relatadas são de estimativas agrupadas de vários estudos.

mostrou vantagem consistente de uma abordagem cirúrgica sobre outra em alcançar margens cirúrgicas negativas (Brown et al., 2003; Khan et al., 2005).

Recorrência Bioquímica . A recorrência bioquímica após prostatectomia talvez possa fornecer uma avaliação mais precisa do controle oncológico do que o estado da margem. Guillonneau et al. (2003a) apresentaram um relatório sobre os seus resultados oncológicos com 1.000 PRL consecutivas realizadas ao longo de um período de 4 anos com um seguimento médio de 12 meses. A taxa de sobrevida atuarial livre de progressão bioquímica foi de 90,5% em 3 anos. Por estágio patológico, as taxas foram de 92% para pT2a, 88% para pT2b, 77% para pT3a, e 44% para pT3b. Pavlovich et al.

(2008) relataram 528 pacientes com PRL consecutivas com um seguimento médio de 13 meses. A sobrevida atuarial de 3 anos livre de progressão bioquímica foi de 94,5% no total, 98,2% para pT2, e 78,7% para a doença em pT3.

No que diz respeito à PLAR, Badani et al. relataram em 2007 sua grande série de 2.766 pacientes de PLAR consecutivas com um seguimento médio de 22 meses. A sobrevida atuarial global de 5 anos livre de progressão bioquímica foi de 84% no total, 84% para pT2, e 66% para pT3. Deve-se observar que a essa população de pacientes incluíram-se pacientes de maior risco do que aqueles da maioria das séries, com um escore de Gleason de 7 ou superior em 64% e estágio patológico de pT3 ou superior em 22% dos pacientes. Um número crescente de estudos tem apresentado resultados oncológicos após PLAR semelhantes aos observados com a prostatectomia aberta.

C0575.indd 2678

Em particular, a margem cirúrgica estratificada por risco e estágio e as taxas de sobrevida livre de recorrência bioquímica parecem ser comparáveis entre PLAR e PRR uma vez que a curva de aprendizado para prostatectomia robótica tenha sido superada (Tabela 115-2) (Schroeck et al., 2008; Silberstein et al., 2013). Em um grande estudo comparando 277 casos de PRR e 730 casos de PLAR, Park et al. (2014) não relataram diferença significativa nas taxas de margem cirúrgica positiva de T2 entre as duas abordagens, e sobrevida de 3 anos livre de recorrência bioquímica semelhante para ambos os casos de T2 (92,1 % vs. 96,8%, P = 0,52) e T3 (60,0% vs. 67,3%, P = 0,27). Outros estudos têm relatado resultados semelhantes, mesmo em doença de alto risco (Masterson et al., 2013; Punnen et al., 2013; Vora et al., 2013). Tomadas em conjunto, as informações disponíveis até a data indicam que PLAR e PRR oferecem controle de doença semelhante quando realizadas por cirurgiões experientes, mesmo em cenários de alto risco.

Comparações Randomizadas entre Prostatectomia Aberta e Minimamente Invasiva Apesar de numerosos estudos terem relatado resultados de séries de cirurgiões e de institucionais associados à prostatectomia robótica, comparações diretas de prostatectomia robótica com prostatectomia radical aberta são muito escassas. A maioria das evidências comparativas foi adquirida por meio de estudos observacionais e

30/06/18 12:12 PM

Capítulo 115

Prostatectomia Radical e Linfadenectomia Pélvica Laparoscópica e Assistida por Robótica

séries de casos até agora, embora os esforços para estudar melhor a prostatectomia robótica e aberta estão aparecendo em um ensaio controlado randomizado (Gardiner et al., 2012). Esse ensaio irá relatar a eficácia oncológica por meio de taxas de margem positiva, taxas de falha bioquímica e subsequentes taxas de tratamento livre de resgate, bem como outros resultados não relacionados ao câncer, como complicações e recuperação da função urinária e sexual. Três ensaios comparando a prostatectomia aberta e a prostatectomia minimamente invasiva foram concluídos até o momento. Um estudo comparando a prostatectomia laparoscópica com a prostatectomia aberta confirmou que a prostatectomia laparoscópica estava associada a menor perda de sangue e taxas de transfusão mais baixas do que a cirurgia aberta (Guazzoni et al., 2005). Dois outros ensaios controlados e randomizados que compararam prostatectomia laparoscópica com PLAR não demonstraram diferenças nos resultados perioperatórios, embora a PLAR tenha sido associada a melhor função erétil pós-operatória e recuperação da continência urinária do que a prostatectomia laparoscópica, talvez refletindo a dificuldade técnica e a íngreme curva de aprendizagem associada à prostatectomia laparoscópica (Asimakopoulos et al., 2011, Porpiglia et al., 2013).

Considerações Econômicas Tanto a duração da cirurgia quanto as despesas com os equipamentos contribuem para elevar os custos da sala cirúrgica na PRL e na PLAR, que tipicamente são superiores aos das abordagens abertas (Link et al., 2004; Lotan et al., 2004; Scales et al., 2005). Isso é particularmente verdadeiro com a cirurgia assistida por robótica. O custo atual para a compra do sistema da Vinci S é de aproximadamente US$ 1,65 milhões, com um custo médio de US$ 2.400 para cada instrumento robótico de múltiplo uso (10 vidas). Em termos de instrumentação robótica, isso se traduziria num custo aproximado de US$ 1.200 por caso para o uso de cinco instrumentos robóticos separados, com um adicional de US$ 325 por caso para descartáveis (capas robóticas estéreis e selos de trocarte).

No estudo de Link el al. (2004), os fatores que mais influenciaram o custo global da PRL por ordem de importância foram o tempo cirúrgico, o tempo de internação hospitalar e os itens de consumo (p. ex., equipamentos de laparoscopia descartáveis e trocartes). Eles constataram que a equivalência dos custos calculados entre PRR e PRL poderia ser atingida se o material descartável tivesse sido subtituído por itens reutilizáveis e os tempos cirúrgicos para PRL tivessem sido reduzidos para 3,4 horas. Lotan et al. (2004) descobriram que os custos da PLAR seriam de aproximadamente US$ 1.155 por caso a mais do que os custos da PRR se o custo de aquisição inicial do robô fosse excluído.

Uma recente revisão sistematizada relatou que a prostatectomia minimamente invasiva (PLAR e PRL) foi mais cara do que a PRR na maioria dos estudos revisados, em grande parte por causa dos custos diretos mais elevados. Por exemplo, os custos relatados para a prostatectomia radical minimamente invasiva variaram de US$ 5.058 a US$ 11.806, em comparação com US$ 4.075 a US$ 6.296 para PRR (Bolenz et al., 2014). Outro estudo de uma única instituição relatou custos da sala cirúrgica significativamente mais elevados para a PLAR em comparação com PRR e um pagamento médio de custo diferencial de US$ 1.325 para a PRR e US$ 4.013 para a PLAR, indicando o prejuízo associado por caso com a prostatectomia minimamente invasiva (Tomaszewski et al., 2012). Em uma análise de custo local realizada, Scales et al.

(2005) descobriram que a PLAR seria menos dispendiosa do que a PRR em alguns cenários de prática em que a estadia no hospital para PLAR fosse inferior a 1,5 dias, se os volumes de casos aumentassem para 14 casos por semana. Outros também encontraram essa mesma relação inversa do volume de caso com o custo a partir dos dados do United Kingdom National Health Service (Close et al., 2013). Esses estudos sugerem que a PLAR pode ser mais economicamente viável em centros de alto volume.

Esses custos podem ser parcialmente mitigados pelo menor tempo de internação em comparação com a cirurgia aberta. A diminuição nas despesas com internação depende em parte do dia da alta para o procedimento laparoscópico, mas também da duração habitual da estadia em um determinado hospital para a prostatectomia radical aberta. Os relatos publicados detalhando a duração da estadia de uma semana ou mais para PRR não estão em concordância com outros relatos contemporâneos em que o paciente recebe alta no segundo ou mesmo no primeiro dia pós-operatório de prostatectomia perineal radical ou PRR (Holzbeierlein e Smith, 2000).

C0575.indd 2679

2679

COMPLICAÇÕES Complicações Relacionadas com o Posicionamento do Paciente É importante observar que neuropatias específicas de membros inferiores têm sido relatadas como exclusivas do posicionamento de Trendelenburg acentuado, especialmente depois de cirurgias prolongadas (Koc et al., 2012). A frequência dessas neuropatias de membros inferiores parece ser baixa (1,3%) e transitória. Observa-se que o comprometimento do nervo femoral tem sido descrito como resultado da hiperextensão excessiva do quadril para permitir o encaixe adequado do quarto braço robótico. O que pode resultar em compressão do nervo femoral à medida que ele cursa por baixo do ligamento inguinal, com resultante neuropatia sensorial e motora transitória. Para minimizar essa complicação, a hiperextensão do quadril deve ser minimizada para apenas o necessário para o encaixe dos braços robóticos, e o tempo cirúrgico deve ser mantido a um mínimo necessário. Pneumoperitônio na posição de Trendelenburg acentuada também tem sido associado com um aumento transitório na pressão intraocular, com o retorno a pressão de base com a volta do paciente para a posição de decúbito dorsal (Awad et al., 2009). Entre outras potenciais causas, duas variáveis operatórias parecem contribuir significativamente para essa observação: o tempo cirúrgico (e, consequentemente, aumento da pressão venosa central e orbital) e o nível de CO2 ao final da expiração (com consequente aumento no CO2 arterial levando a vasodilatação coroidal). Embora o efeito clínico desse fenômeno transitório não esteja claro e seja geralmente inaparente em indivíduos saudáveis, ele pode representar uma preocupação especial em alguns pacientes idosos com pressões intraoculares basais elevadas (p. ex., glaucoma). Não se sabe se esse efeito está relacionado causalmente com os raros relatos de perda visual aguda após prostatectomia minimamente invasiva como resultado de neuropatia óptica isquêmica posterior (Weber et al., 2007). No entanto, é aconselhável que tanto o cirurgião quanto o anestesiologista questionem sobre doença ocular preexistente na triagem pré-operatória dos pacientes que escolhem se submeter a prostatectomia minimamente invasiva.

Lesão Vascular e Intestinal Perfurações intestinais ou vasculares são raras, mas podem ocorrer durante a colocação de trocartes abdominais. Além disso, uma vez que é feita a colocação segura do trocarte e o robô está encaixado, é preciso ter cuidado para evitar lesões ao longo do trajeto dos vários instrumentos, que devem ser trocados e retornados para a pelve. A chave para o manejo dessas grandes complicações pós-operatórias é o pronto reconhecimento e o reparo imediato da lesão intestinal ou de vasos sanguíneos. Geralmente, as lesões relativamente menores podem ser reparadas por laparoscopia, embora não deva haver hesitação para converter para uma abordagem aberta em face de uma lesão mais complexa.

Conversão Aberta A conversão aberta é rara (<2%) e tem sido citada na literatura geralmente durante as primeiras experiências de um cirurgião com PRL ou PLAR, principalmente como resultado da falta de progresso ou incerteza de planos de dissecção (Bhayani et al., 2004). Com a experiência, a necessidade de conversão aberta é rara; no entanto, os pacientes devem ser devidamente aconselhados sobre essa possibilidade.

Lesão Retal Lesões retais, embora incomuns durante PRL e PLAR (0,7% a 2,4%), têm sido relatadas e reparadas com êxito por meio de laparoscopia (Guillonneau et al., 2003b;. Katz et al., 2003; Gonzalgo et al., 2005).

O reconhecimento e o reparo intraoperatório da lesão são cruciais. O fechamento primário em múltiplas camadas, com ou sem interposição de omento entre o reto e a anastomose, geralmente pode evitar problemas a longo prazo, assim como a necessidade de conversão aberta e derivação intestinal. O fechamento inadequado ou a falta de reconhecimento pode resultar em uma fístula retouretral. Se uma pequena lesão retal for suspeitada, mas não é facilmente visível, a insuflação de ar no reto usando um cateter inserido no reto com líquido dentro da

30/06/18 12:12 PM

2680

PARTE XIV

A Próstata

pelve (isto é, teste do borracheiro ou das bolhas de ar) muitas vezes pode demonstrar pequenas bolhas no local da lesão.

Complicações Tromboembólicas O 2008 AUA Best Practices Statement recomenda o uso rotineiro de dispositivos de compressão pneumática intermitente para procedimentos laparoscópicos e urológicos robóticos. No entanto, não se recomenda o uso rotineiro de anticoagulantes profiláticos para esses procedimentos, a menos que o paciente tenha múltiplos fatores de risco conhecidos, tais como obesidade, idade avançada, malignidade, imobilidade ou história de trombose venosa profunda (TVP). No entanto, devido a estase venosa e estado de hipercoagulabilidade que podem ocorrer durante uma cirurgia pélvica em pacientes com doença maligna conhecida, esses pacientes ainda estão em risco (embora baixo) de problemas tromboembólicos. Relata-se que a incidência de complicações tromboembólicas após a PRL e PLAR seja tão baixa quanto 0,5%, em parte como resultado da mobilização pós-operatória precoce do paciente e da posição de Trendelenburg, que diminuem a estase venosa nos membros inferiores em comparação com a cirurgia aberta (Secin et al., 2008). A apresentação de TVP nos membros inferiores deve exigir anticoagulação imediata e consideração para a obtenção de tomografia computadorizada (TC) da pelve ou ultrassonografia para descartar linfocele, hematoma ou urinoma, que poderiam comprimir a veia ilíaca externa, aumentando, assim, o risco de TVP.

Complicações Anastomóticas A falha em se obter uma anastomose impermeável pode resultar em extravasamento urinário e acúmulo de urina, mesmo que um dreno pélvico esteja colocado. Isso é ainda mais problemático na abordagem transperitoneal, porque toda a cavidade abdominal se torna acessível para o vazamento da urina. Em tais casos, uma cistografia deve ser realizada para ter certeza de que há um certo grau de integridade da anastomose. O acúmulo de líquido pode requerer drenagem percutânea. A maioria dos pequenos vazamentos anastomóticos resolve-se espontaneamente com drenagem prolongada pelo cateter uretral. Se tiver ocorrido a interrupção completa da anastomose, uma revisão cirúrgica – laparoscópica, robótica ou aberta – é indicada, se o problema for reconhecido nos primeiros dias após a cirurgia.

Estenose da anastomose resultando em contratura do colo da bexiga parece ocorrer a uma taxa menor após a PRL e PLAR em comparação com abordagens cirúrgicas abertas, especialmente nas mãos de cirurgiões experientes. Taxas menores que 2% foram relatadas (Msezane et al., 2008; Webb et al., 2009). Isso significa que a realização de uma anastomose impermeável, com boa aproximação da mucosa, é a medida-chave na prevenção de contratura do colo da bexiga no pós-operatório.

cirurgia e pode resultar no cancelamento do caso ou na conversão para laparoscópica pura ou até mesmo cirurgia aberta. Zorn et al.

(2007) identificaram erros recuperáveis em 0,4% dos casos de PLAR realizados em sua instituição. Lavery et al. (2008) encontraram uma taxa de mau funcionamento não recuperável de 0,4% em seu estudo multi-institucional de centros de PLAR com alto volume. Embora a possibilidade de conversão para uma abordagem laparoscópica pura ou cirurgia aberta no caso de mau funcionamento do equipamento irrecuperável seja extremamente rara, os pacientes precisam ser devidamente aconselhados a respeito disso.

PONTOS-CHAVE: RESULTADOS E COMPLICAÇÕES DA PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA E LAPAROSCÓPICA ASSISTIDA POR ROBÓTICA • Taxas de transfusão e perda de sangue são geralmente menores com PRL e PLAR comparadas com cirurgia aberta e são atribuídas, em parte, a melhor visualização com antecipação de sangramento e o efeito de tamponamento do pneumoperitônio.

• Os tempos cirúrgicos são inicialmente maiores com as abordagens minimamente invasivas em comparação com a cirurgia aberta, mas são comparáveis uma vez que a experiência é adquirida.

• Excelente continência urinária pós-operatória é rotineiramente alcançada após PRL e PLAR devido ao sangramento mínimo e ampliação visual do campo operatório, permitindo a dissecção precisa do ápice prostático com trauma limitado ao esfíncter estriado periuretral além da capacidade de realizar com confiança uma anastomose livre de tensão e impermeável.

• Estudos comparativos publicados sugerem resultados da potência sexual comparáveis e, algumas vezes, superiores com PLAR comparada com PRR em mãos experientes.

• A margem cirúrgica positiva estratificada pelo risco e pelo estágio e taxa de sobrevida livre de recorrência bioquímica precoce parecem ser comparáveis entre PRL, PLAR e PRR em centros experientes.

• Os altos custos continuam sendo uma preocupação, especialmente com a abordagem assistida por robótica, mas podem ser parcialmente compensados pelo tempo de internação mais curto e maiores volumes de casos.

• Pressão intraocular aumentada e raros casos de neuropraxia femoral foram relatados, especialmente em cirurgias prolongadas com pacientes na posição de Trendelenburg acentuada.

• Eventos tromboembólicos, lesão retal, conversão aberta, transfusão e mau funcionamento do equipamento são eventos raros com a PRL e PLAR.

Sangramento e Transfusão Praticamente todos os relatos publicados documentaram uma vantagem nítida para a cirurgia laparoscópica em diminuir a quantidade de sangramento que ocorre com a prostatectomia radical. Necessidade de transfusão de 2% ou menos é comumente relatada (Ficarra et al., 2009a). O efeito de tamponamento do pneumoperitônio comprimindo a hemorragia venosa e a excelente visualização permitem a identificação prévia dos vasos que precisam de hemostasia. No entanto, além do risco de lesão vascular importante a partir da dissecção cirúrgica ou da colocação do trocarte, existe a possibilidade de hemorragia pós-operatória, uma vez que o pneumoperitônio é aliviado. Como mencionado anteriormente, a pelve e o campo operatório devem ser cuidadosamente inspecionados quanto a hemorragia no final da cirurgia, sob baixa pressão de insuflação. Devido à baixa incidência de hemorragia pós-operatória, no entanto, o uso rotineiro de agentes hemostáticos tópicos ao longo do leito da próstata não é geralmente necessário.

Mau Funcionamento do Equipamento O cirurgião é altamente dependente da tecnologia sofisticada e dos equipamentos para o desempenho da PRL e, em particular, da PLAR. O mau funcionamento do equipamento, especialmente na PLAR, pode criar problemas que tornam difícil prosseguir com a

C0575.indd 2680

PROSTATECTOMIA ROBÓTICA DE RESGATE A persistência ou a recorrência provada por biópsia de câncer da próstata após os tratamentos não cirúrgicos definitivos é uma situação particularmente desafiadora. A cirurgia de resgate pode ser benéfica em pacientes selecionados, mas está associada com uma taxa significativamente maior de complicações do que com pacientes não tratados anteriormente. Em particular, a incidência de incontinência urinária, disfunção erétil, contratura do colo da bexiga ou vazamento anastomótico e lesão retal é maior com a cirurgia de resgate. No entanto, a remoção cirúrgica da próstata oferece uma opção potencialmente curativa após o insucesso da terapia anterior e pode estar indicada em pacientes selecionados, previamente tratados com radioterapia externa, braquiterapia ou feixe de prótons. Além disso, os pacientes tratados com crioterapia ou HIFU podem ser elegíveis para prostatectomia robótica de resgate. Historicamente, a prostatectomia de resgate foi realizada com pouca frequência em virtude dos desafios técnicos e da reação desmoplásica causada por tratamentos anteriores.

Uma preocupação adicional foi a taxa relatada, relativamente elevada, de lesões retais de mais de 15% em algumas séries de prostatectomia aberta de resgate (Chen e Wood, 2003). Apesar disso, em mãos experientes, a prostatectomia robótica de resgate mostrou ser viável e segura em várias séries relatadas, com resultados iniciais comparáveis ao da

30/06/18 12:12 PM

Capítulo 115

Prostatectomia Radical e Linfadenectomia Pélvica Laparoscópica e Assistida por Robótica

cirurgia aberta (Kaouk et al., 2008; Boris et al., 2009; Chauhan et al., 2011; Kaffenberger et al., 2013;. Yuh et al., 2014).

Os pacientes mais adequados para a prostatectomia robótica de resgate são aqueles com câncer persistente provado por biópsia, mas sem evidência de doença fora da próstata. Considerando a potencial morbidade da cirurgia, a seleção adequada de pacientes que podem se beneficiar da cirurgia é primordial. Idealmente, o PSA deverá ser inferior a 10 ng/mL, porque os valores acima desse nível, especialmente em um paciente anteriormente tratado, podem indicar alta probabilidade de doença extraprostática. Tomografia computadorizada e cintilografia óssea devem ser obtidas para avaliar a doença à distância, mesmo em pacientes com PSA relativamente baixo, quando se considera a prostatectomia de resgate. Além disso, os pacientes devem ter uma espectativa de vida de 10 anos ou mais para haver benefício com a cirurgia. O preparo pré-operatório é semelhante ao de pacientes submetidos a PLAR padrão. Deve-se observar que o preparo intestinal com citrato de magnésio e Fleet® -enema no dia anterior à cirurgia é aconselhável devido ao maior risco potencial de lesão retal.

Técnica Cirúrgica A liberação do espaço extraperitoneal ao longo da parede lateral pélvica, bem como do espaço de Retzius, pode ser mais difícil em pacientes anteriormente tratados com irradiação externa. Deve-se ter cuidado na dissecção da bexiga a partir dos vasos ilíacos devido à reação desmoplásica frequentemente observada. Esses planos de tecido tipicamente são preservados em pacientes que receberam braquiterapia, crioterapia, ou HIFU. Incisão da fáscia endopélvica é realizada para ajudar a identificar o contorno da próstata. Pode ser melhor evitar a colocação da sutura para controle do CVD profundo como uma etapa inicial, pois a identificação clara do ápice da próstata pode ser difícil nesse ponto e ocorre apenas sangramento de retorno. O colo da bexiga é identificado principalmente pela exposição das margens laterais da próstata e realização de uma manobra de preensão com os instrumentos robóticos para demonstrar a junção colo da bexiga-próstata. O colo da bexiga pode estar pálido e espesso. A administração de índigo carmim pode ajudar a identificar os orifícios ureterais ao longo do trígono da bexiga, que pode ser difícil de identificar pela fibrose. A dissecção completa das vesículas seminais deve ser realizada, porque a incidência de invasão pode ser maior em pacientes com câncer da próstata recorrente.

Embora normalmente haja fibrose circundando toda a próstata em um cenário de resgate, a dissecção posterior pode ser a mais difícil, devido à inflamação periprostática e cicatrizes como resultado do tratamento anterior e à preocupação de lesão retal. O plano posterior à fáscia de Denovilliers, no entanto, é tipicamente bem preservado, especialmente próximo ao colo da bexiga. Isso facilita a dissecção no plano de gordura perirretal ao longo da parede anterior do reto para minimizar o risco de lesão retal, mas também para proporcionar boa mobilização da próstata posterior e identificação do pedículo prostático. Uma vantagem nítida da abordagem laparoscópica (vs. aberta) para a prostatectomia de resgate é a capacidade de realizar a liberação anterógrada do reto a partir da próstata posterior sob visão direta e aumentada. A dissecção nesse plano deve ser realizada de forma principalmente cortante com uma tesoura. A separação romba dos tecidos deve usar apenas o mínimo de tensão, e cautério não é necessário nem aconselhável. Especialmente em direção ao ápice da próstata, a dissecção se torna ainda mais crucial. Essa é a área de maior proximidade entre a parede retal e a próstata e, geralmente, a com mais fibrose. Apesar disso, com uma abordagem anterógrada, os tecidos são geralmente bem visualizados de modo que a dissecção pode ser realizada de forma cortante e segura. Muitas vezes, as cápsulas de titânio utilizadas como “sementes” de braquiterapia são encontradas durante essa parte da dissecção.

O CVD profundo e o ápice prostático são melhor identificados após a mobilização da próstata. Se as aderências em torno do CVD são densas, é preferível, simplesmente, a incisão no tecido de forma cortante e a colocação de uma sutura hemostática, conforme necessário. A seguir, a margem prostatouretral deve ser facilmente identificada e incisada.

A conclusão da anastomose é feita da mesma maneira que a de um paciente não tratado previamente, mas os tecidos periuretrais podem estar bastante pálidos e fibróticos. Torna-se ainda mais imperativo ter uma aproximação impermeável mucosa-mucosa.

C0575.indd 2681

2681

Complicações e Cuidado Pós-operatório O reto deve ser cuidadosamente inspecionado após a remoção da peça.

Um teste de bolha de ar pode ser realizado para localizar uma lesão retal pequena que é suspeita, mas não é visivelmente aparente. Uma lesão retal pode ser reparada primariamente, mas é essencial que o reparo seja seguro. O omento pode ser mobilizado para se interpor entre a bexiga e o reto. Se a qualidade do reparo estiver em dúvida, uma colostomia de segurança deve ser realizada.

O cateter de Foley deve ser deixado por pelo menos 2 semanas por causa da cicatrização demorada com o tecido anteriormente tratado.

A cistografia pode ser útil para garantir completa cicatrização da anastomose antes da remoção do cateter. A contratura do colo da bexiga ocorre com menor frequência do que com prostatectomia de resgate aberta, mas ainda pode ser observada e pode se manifestar dentro de algumas semanas após a remoção do cateter.

Incontinência ocorre em uma taxa mais elevada no cenário de resgate, embora a maioria dos pacientes não recupere o controle urinário completo ou pelo menos adequado. Um procedimento poupador do nervo para preservar a função erétil, embora possível, é muitas vezes tecnicamente difícil devido à reação desmoplásica ao longo da periferia da próstata. Tendo em mente que a intenção principal da prostatectomia de resgate é curativa, qualquer tentativa de preservação dos nervos cavernosos deve ser feita com cautela devido à dificuldade em avaliar com precisão a extensão local do tumor além da próstata.

Além disso, os pacientes adequados para prostatectomia de resgate são mais propensos a ter disfunção erétil já preexistente devido ao seu tratamento prévio.

PONTOS-CHAVE: TÉCNICA DE PROSTATECTOMIA ROBÓTICA DE RESGATE E COMPLICAÇÕES • A prostatectomia robótica de resgate está associada com taxa de complicação significativamente maior do que em pacientes não tratados anteriormente.

• A prostatectomia robótica de resgate pode ser realizada com segurança em pacientes selecionados, sem sucesso do tratamento prévio, incluindo radioterapia externa prévia, braquiterapia, crioterapia e HIFU. • Pacientes que estejam considerando a prostatectomia de resgate idealmente devem ter um PSA inferior a 10 ng/mL. • TC e cintilografia óssea devem ser obtidas, e os pacientes devem ter uma expectativa de vida de 10 anos ou mais para se beneficiar da prostatectomia de resgate.

• Uma vantagem nítida da abordagem laparoscópica na prostatectomia de resgate é a capacidade de realizar a liberação anterógrada do reto da próstata posterior sob visão direta e ampliada.

• Por causa da dificuldade em avaliar com precisão a extensão local do tumor além da próstata, a tentativa de preservação do nervo cavernoso durante a prostatectomia robótica de resgate deve ser avaliada com cautela, mantendo em mente que a intenção principal é o controle do câncer.

• Um teste de bolhas de ar pode ser realizado para localizar uma pequena lesão retal que é suspeita, mas não é visivelmente aparente.

DISSECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LINFONODOS PÉLVICOS Indicações Atualmente, a dissecção de linfonodos pélvicos (DLP) é raramente indicada como um procedimento de estadiamento independente.

Em alguns pacientes com risco significativo de metástase linfonodal, como aqueles com tumor de alto grau de Gleason, um grande volume tumoral ou com PSA marcadamente elevado, a DLP pode ser útil para o estadiamento e a seleção do tratamento antes da irradiação externa.

Além disso, a DLP de estadiamento pode ter um papel em alguns pacientes nos quais a prostatectomia radical perineal é planejada. Com a PRR, a PRL ou a PLAR, a prática habitual é que a DLP seja realizada simultaneamente com a prostatectomia radical.

30/06/18 12:12 PM

2682

PARTE XIV

A Próstata Ligamento umbilical médio

Púbis Vasos epigástricos Vasos espermáticos

Bexiga

Músculo obturador interno

Ducto deferente

Vasos obturadores

Veia ilíaca ext.

Artéria ilíaca ext.

Reto

Nervo obturador

Artéria ilíaca int.

Veia ilíaca ext.

Ureter

Figura 115-19. Dissecção laparoscópica de linfonodos pélvicos. Vista transperitoneal inicial da fossa obturadora e anatomia relevante. A linha tracejada indica a incisão longitudinal que é feita no peritônio lateral paralela ao ligamento umbilical mediano em direção à bifurcação dos vasos ilíacos para fornecer a exposição à fossa obturadora e linfonodos. Ext, Exterior.; Int., interior. (Copyright Li-Ming Su, MD, University of Florida, 2009.)

A opinião de especialistas sobre o papel da DLP em pacientes submetidos a cirurgia para carcinoma da próstata está evoluindo. A discussão atual se concentra nos limites anatômicos para esse procedimento, nos méritos de uma dissecção de linfonodos estendida e se há algum benefício clínico (i.e, terapêutico) significativo para a remoção cirúrgica dos linfonodos comprometidos. A maioria dos estudos mostra evidência histológica de metástase linfonodal em menos de 5% dos pacientes com características de baixo risco no tumor primário. Consequentemente, a DLP pode não ser necessária em pacientes com câncer de próstata clinicamente localizado com PSA menor que 10 ng/mL e escore de Gleason de 6 ou menos com base no AUA 2013 Revised Best Practice Statement.

A DLP geralmente é recomendada em pacientes com parâmetros de risco alto ou intermediário do tumor primário, geralmente implicando um PSA superior a 10, um grande nódulo palpável, ou escore de Gleason de 7 ou superior. Historicamente, uma dissecção de linfonodos limitada ou “padrão” foi usada por muitos cirurgiões.

Os conceitos mais contemporâneos e as evidências apoiam uma dissecção de linfonodos estendida nos casos em que a dissecação de linfonodos é indicada. A justificativa para essa abordagem é um rendimento significativamente maior de tecido linfonodal e a identificação de metástase linfonodal com a dissecção estendida versus dissecção padrão.

Figura 115-20. Dissecção inicial padrão de linfonodos pélvicos. O ducto deferente foi grampeado e dividido. Com tração medial no agrupamento de linfonodos, a extensão lateral da dissecção é definida com dissecção principalmente romba. Ext., Exterior. (Copyright Li -Ming Su, MD, University of Florida, 2009.)

Linfonodos

Nervo obturador Veia ilíaca ext.

Vasos obturadores

Técnica Cirúrgica Na DLP laparoscópica de estadiamento, a configuração do trocarte é semelhante à da PRL e PLAR, mas apenas um trocarte assistente é geralmente necessário. O acesso abdominal é estabelecido, e é feita uma incisão imediatamente lateral ao ligamento umbilical medial de voltando em direção à sua confluência com a artéria hipogástrica e para baixo até o púbis (Fig. 115-19). Deve-se tomar grande cuidado para evitar lesões no ureter próximo. Se a DLP é realizada durante uma PRL ou PLAR, a dissecção é simplificada porque a mobilização anterior da bexiga fornece excelente exposição do espaço obturador.

Tal como na abordagem aberta, um passo inicial chave na DLP laparoscópica padrão é a separação do grupo de linfonodos da veia ilíaca externa. Os linfonodos estão agarrados e retraídos medialmente. Um plano relativamente avascular entre o grupo de linfonodos e a parede lateral pélvica é identificado e pode ser dissecado de forma romba. A dissecção é realizada proximal à bifurcação ilíaca e distal ao púbis, assim definindo a extensão lateral do agrupamento de linfonodos. Com o

C0575.indd 2682

Figura 115-21. Disseção final padrão de linfonodos pélvicos. As extensões proximal e distal do agrupamento de linfonodos são grampeadas e divididas, tomando muito cuidado para evitar lesões nos nervos e vasos obturadores, bem como na veia obturadora acessória. (Copyright Li-Ming Su, MD, University of Florida, 2009.)

afastamento do grupo de linfonodos medialmente, o curso preciso do nervo obturador e dos vasos pode ser identificado e protegido (Fig. 11520). Depois de ligar a extensão distal dos linfonodos com hemoclips, o agrupamento é seccionado, afastado cranialmente e separado dos vasos e nervo obturadores por dissecção romba. Os hemoclips são novamente colocados na extremidade proximal do grupo de linfonodos (Fig. 115-21).

30/06/18 12:12 PM

Capítulo 115

Prostatectomia Radical e Linfadenectomia Pélvica Laparoscópica e Assistida por Robótica

Os linfonodos geralmente podem ser removidos como um único agrupamento e extraídos com um trocarte de 12 mm, ou colocados na bolsa laparoscópica juntamente com a próstata.

Há ainda alguma controvérsia sobre os limites anatômicos precisos de uma dissecção de linfonodos estendida para pacientes com câncer de próstata. Comumente, no entanto, os limites são 2 cm cefálico à bifurcação da artéria ilíaca comum no ponto em que o ureter cruza por cima dos vasos e distalmente ao linfonodo intermédio (de Cloquet).

A margem lateral deve ser o nervo genitofemoral, e a borda medial é a parede da bexiga. A remoção completa de todo o tecido linfonodal em torno do nervo obturador é essencial, e o pedículo da bexiga deve ser esqueletizado. Linfonodos pré-sacrais muitas vezes são incluídos com uma dissecção estendida. A dissecção linfonodal estendida pode ser realizada por meio laparoscópico e robótico. O sistema da Vinci Si permite maior angulação proximal dos instrumentos, e isso pode facilitar significativamente a dissecação em torno da bifurcação da artéria ilíaca comum. A dissecção completa aumenta o tempo do procedimento cirúrgico, mas isso ocorre independentemente da realização de cirurgia laparoscópica, robótica ou aberta.

Não há estudos comparativos válidos para apoiar a superioridade de DLP aberta versus laparoscópica. Usar a contagem de linfonodos como um indicador da adequação da dissecção é problemático, porque o método e o rigor da avaliação patológica ficam talvez ainda mais influentes do que a extensão anatômica da dissecção cirúrgica. Com atenção cuidadosa à dissecção meticulosa, porém, todo o tecido fibroso, adiposo e linfático dentro dos limites anatômicos comumente aceitos para uma dissecção linfonodal estendida pode ser removido por laparoscopia ou robótica. O uso de grampos nos canais linfáticos identificáveis pode minimizar a ocorrência de linfocele pós-operatória.

Complicações Como, por definição, a DLP requer esqueletização de porções das artérias e veias ilíacas comuns, ilíacas externas e hipogástricas, existe a possibilidade de lesão vascular importante. Uma pequena venotomia ou arteriotomia pode ser fechada por laparoscopia com uma sutura de polipropileno fina (Prolene®). Uma grande lesão pode requerer rápida conversão para uma abordagem aberta. No entanto, a incidência de lesão vascular grande resultando em sangramento o suficiente para requerer transfusão é bem inferior a 1% com a DLP. Transecção do nervo obturador pode ocorrer. O reparo direto com sutura das extremidades do nervo obturador pode restaurar a função parcialmente. Lesão ureteral é incomum, mas deve-se ter cuidado durante a parte proximal da dissecção já que o ureter cruza a porção anterior da artéria ilíaca comum.

Uma abordagem transperitoneal não é protetora contra a formação de linfocele. Teoricamente, a comunicação com todo o peritônio permitiria a distribuição e a absorção de qualquer fluido linfático em todo o revestimento peritoneal do abdome e diminuiria o risco de linfocele. Apesar disso, pode ocorrer a loculação do líquido linfático.

Linfoceles assintomáticas não requerem necessariamente drenagem ou tratamento. Uma coleção maior pode comprimir a bexiga e causar sintomas irritativos miccionais de início recente ou piorar sintomas existentes. A compressão da veia ilíaca externa pode predispor o paciente a TVP no membro inferior. Também pode ocorrer infecção secundária de linfoceles. Na presença de sintomas ou complicações de linfocele, a colocação temporária de um dreno percutâneo é geralmente bem-sucedida. No entanto, o fluido linfático pode reacumular, com necessidade de nova drenagem com a injeção de um agente esclerosante ou abertura cirúrgica de uma janela com marsupialização da parede da linfocele por via laparoscópica.

RESUMO Durante a última década, a PRL e a PLAR passaram a ser abordagens cirúrgicas aceitas para o tratamento de pacientes com carcinoma de próstata localizado, tanto nos Estados Unidos quanto em outros países. À medida que a experiência com esses procedimentos é alcançada, os tempos cirúrgicos diminuem, com tempos semelhantes aos da PRR. A técnica assistida por robótica oferece vantagens ergonômicas para o cirurgião e facilita a sutura e outros aspectos técnicos da operação para cirurgiões que não têm habilidades laparoscópicas altamente avançadas.

C0575.indd 2683

2683

PONTOS-CHAVE: DISSECÇÃO LAPAROSCÓPICA LINFONODAL PÉLVICA E COMPLICAÇÕES • A DLP é geralmente recomendada em pacientes com parâmetros de risco intermediário ou alto do tumor primário, em geral implicando um PSA superior a 10, um grande nódulo palpável ou um escore de Gleason 7 ou superior.

• Embora a DLP estendida possa render uma maior contagem de linfonodos, ainda se discute sobre a extensão do DLP e o benefício clínico da remoção dos linfonodos cancerosos.

• O uso de clipes nos canais linfáticos identificáveis pode minimizar a ocorrência de linfoceles no pós-operatório.

• A abordagem transperitoneal não é protetora contra a formação de linfocele porque ainda pode ocorrer segmentação do fluido linfático dentro da cavidade peritoneal.

• As linfoceles sintomáticas, que causam problemas locais, como compressão venosa ou da bexiga, podem requerer drenagem percutânea ou laparoscópica.

A comparação dos resultados entre as séries relatadas é imprecisa devido a diferenças na seleção de pacientes, nos métodos de coleta e comunicação de dados, e na técnica de corte e análise patológicos.

No entanto, a perda de sangue intraoperatória com a PRL e a PLAR tem sido consistentemente relatada como mínima, e transfusão é necessária em apenas uma pequena porcentagem dos pacientes. A morbidade pós-operatória e o retorno à atividade diária são ambos melhores em comparação com a cirurgia aberta na maioria dos relatos. Bons resultados com a continência urinária e a função erétil no pós-operatório são relatados com séries de PRL e PLAR e parecem comparáveis e, em alguns casos, superiores aos da PRR quando realizadas por cirurgiões experientes. O estado da margem patológica do tumor e as taxas de recorrência bioquímica precoce parecem ser globalmente comparáveis entre séries de PR laparoscópica, robótica e aberta (Parsons e Bennett, 2008; Ficarra et al. , 2009a ; Tewari et al., 2012; Silberstein et al., 2013).

As melhorias dos instrumentos disponíveis tornam ainda mais provável o maior avanço das capacidades tecnológicas dos cirurgiões que realizam PRL e PLAR. O custo com o equipamento, especialmente com a PLAR, continua sendo uma questão importante para alguns hospitais, e nem todos são capazes de oferecer essa tecnologia de ponta. No entanto, parece haver pouca dúvida de que as abordagens minimamente invasivas para a prostatectomia radical, especialmente a PLAR, tornaram-se o tratamento cirúrgico dominante para o câncer de próstata localizado nos Estados Unidos e estão em crescimento contínuo com aceitação em todo o mundo.

Acesse www.expertconsult.com para assistir aos vídeos deste capítulo.

REFERÊNCIAS Para consultar a lista completa de referências, acesse www.expertconsult.com.

LEITURA SUGERIDA Badani KK, Kaul S, Menon M. Evolution of robotic radical prostatectomy: assessment after 2766 procedures. Cancer 2007;110:1951-8.

Costello AJ, Brooks M, Cole OJ. Anatomical studies of the neurovascular bundle and cavernosal nerves. BJU Int 2004;94:1071-6.

Ficarra V, Novara G , Artibani W, et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol 2009;55:1037-63.

Ficarra V, Novara G, Fracalanza S, et al. A prospective, non-randomized trial comparing robot-assisted laparoscopic and retropubic radical prostatectomy in one European institution. BJU Int 2009;104:534-9.

Link RE, Su L-M, Sullivan W, et al. Health related quality of life before and after laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2005;173:175-9.

Lotan Y, Cadeddu JA, Gettman MT. The new economics of radical prostatectomy: cost comparison of open, laparoscopic and robot assisted techniques.

J Urol 2004;172:1431-5.

Menon M , Kaul S , Bhandari A , et al. Potency following robotic radical prostatectomy: a questionnaire based analysis of outcomes after conventional nerve sparing and prostatic fascia sparing techniques. J Urol 2005;174:2291-6.

30/06/18 12:12 PM

2684

PARTE XIV

A Prรณstata

Ong AM, Su LM, Varkarakis I, et al. Nerve sparing radical prostatectomy: effects of hemostatic energy sources on the recovery of cavernous nerve function in a canine model. J Urol 2004;172(4 Pt 1):1318-22.

Patel VR, Palmer KJ, Coughlin G, et al. Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: perioperative outcomes of 1500 cases. J Endourol 2008;22:2299-305.

Pavlovich CP, Trock BJ, Sulman A, et al. 3-year actuarial biochemical recurrence-free survival following laparoscopic radical prostatectomy: experience from a tertiary referral center in the United States. J Urol 2008;179:917-21.

C0575.indd 2684

Sanda MG, Dunn RL, Michalski J, et al. Quality of life and satisfaction with outcomes among prostate cancer survivors. N Engl J Med 2008;358:1250-61.

Stolzenburg JU, Rabenalt R, Do M, et al. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: the University of Leipzig experience of 2000 cases. J Endourol 2008;22:2319-25.

Tewari A, Sooriakumaran P, Bloch DA, et al. Positive surgical margin and perioperative complication rates of primary surgical treatments for prostate cancer: a systematic review and meta-analysis comparing retropubic, laparoscopic, and robotic prostatectomy. Eur Urol 2012;62:1-15.

30/06/18 12:12 PM

AF_Wein_Vol1.pdf

1

19/07/18

13:28

CAMPBELL-WALSH

UROLOGIA

11a EDIÇÃO

C

M

Y

CM

CY

CMY

K

Um total de 22 novos capítulos incluindo Avaliação e Tratamento de Homens com Incontinência Urinária; Derivação Urinária Minimamente Invasiva; Complications Related to the Use of Mesh and Their Repair; Terapia Focal para o Câncer de Próstata; Adolescent and Transitional Urology; Principles of Laparoscopic and Robotic Surgery in Children; Imagem Urogenital Pediátrica; e Functional Disorders of the Lower UrinaryTract in Children.

Este livro tem conteúdo extra e gratuito em inglês no site expertconsult.inkling.com.

Registre o código que está no verso da capa dentro deste livro e conheça uma nova maneira de aprender: - acesse o conteúdo completo do livro original (texto completo, vídeos e material extra).

A aquisição desta obra habilita o acesso ao site expertconsult.inkling.com até o lançamento da próxima edição em inglês e/ou português, ou até que esta edição em inglês e/ou português não esteja mais disponível para venda pela Elsevier, o que ocorrer primeiro.

• Capítulos de edições anteriores foram substancialmente revistos e apresentam destaques como novas informações sobre o rastreamento do câncer de próstata, manejo do câncer de bexiga não músculo-invasivo e infecções do trato urinário em crianças.

• Inclui novas orientações sobre cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa, urotrauma e manejo clínico da doença litiásica renal.

• Capítulos sobre anatomia foram ampliados e reorganizados para facilitar o acesso.

• Possui um foco maior sobre Cirurgia Robótica, Diagnósticos e Tratamentos Guiados por Imagem e Medicina Baseada em Diretrizes.

• Mais de 130 vídeos podem ser facilmente acessados através do site www.expertconsult.com

www.elsevier.com.br

WEIN KAVOUSSI PARTIN PETERS

UROLOGIA

MY

Internacionalmente aclamado como o texto mais proeminente na área, Campbell-Walsh Urologia continua a oferecer a cobertura mais abrangente de todos os aspectos da urologia. Perfeita para urologistas, residentes e clínicos gerais, esta atualização realça todos os conceitos essenciais necessários para cada fase da sua carreira, desde a Anatomia e Fisiologia até as Abordagens Diagnósticas mais recentes e Tratamentos Médicos e Cirúrgicos.

APROFUNDE O SEU CONHECIMENTO

CAMPBELL-WALSH

ALAN J. WEIN, MD, PhD (HON), FACS LOUIS R. KAVOUSSI, MD, MBA ALAN W. PARTIN, MD, PhD CRAIG A. PETERS, MD

Aprofunde o seu conhecimento

Classificação de Arquivo Recomendada Urologia

CAMPBELL-WALSH

UROLOGIA ALAN J. WEIN • LOUIS R. KAVOUSSI • ALAN W. PARTIN • CRAIG A. PETERS

EDIÇÃO CUSTOMIZADA COM CAPÍTULOS EXCLUSIVAMENTE ON-LINE EM INGLÊS

11a EDIÇÃO VO L.

1

TRADUÇÃO DA 11a EDIÇÃO

1

VOLUME