Da Simulação à Prática Cirurgia da Coluna by DiLivros Editora

Da simulação à prática

CIRURGIA DA COLUNA Esta obra tem por propósito alinhar os principais conceitos e introduzir a interface de simulação no treinamento prático da especialidade cirúrgica. O uso da simulação numa especialidade de alta complexidade torna ainda mais evidente que a sala cirúrgica não deve ser o cenário ideal para o início do aprendizado. Aproximadamente 78% dos erros cirúrgicos são classificados como de natureza técnica e absolutamente preveníveis. Assim, há necessidade de utilização de métodos que possibilitem a melhoria das habilidades técnicas, dada a mínima possibilidade de falha diante de grandes consequências. Desse modo, os simuladores estão em contínuo desenvolvimento o que poderá ser observado nos volumes desta série. Associada à descrição dos capítulos, e de forma inovadora, os textos relatam o uso de simuladores e modelos anatômicos como importantes ferramentas para a prática cirúrgica, de maneira segura, e sem quaisquer riscos ao paciente.

COMPLEMENTE OS SEUS ESTUDOS! Este livro tem conteúdo extra no site www.evolution.com.br. Registre o código que está no verso da capa, dentro deste livro e acesse: - vídeos de procedimentos de simulação. A aquisição desta obra habilita o acesso ao site www.evolution.com.br até o lançamento da próxima edição em português, ou até que esta edição em português não esteja mais disponível para venda pela Elsevier, o que ocorrer primeiro.

O formato dos livros bem como os simuladores fazem parte de um conteúdo absolutamente inédito em nosso país. Esta série é um convite para que o leitor possa não somente reforçar conceitos e aprender sobre técnicas cirúrgicas, mas também conhecer as interfaces do treinamento simulado em sua área de atuação e explorar suas amplas possibilidades.

Editora da série: Giselle Coelho

Uma boa leitura!

Classificação de Arquivo Recomendada

Ortopedia Cirurgia

Douglas Narazaki Helton L. A. Deﬁno Robert Meves Roger Brock Tarcísio Barros Filho William Teixeira

www.elsevier.com.br

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Da Simulação à Prática: Cirurgia da Coluna

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Da Simulação à Prática: Cirurgia da Coluna

COORDENADORES DO VOLUME Douglas Kenji Narazaki Helton L. A. Defino Robert Meves Roger Schmidt Brock Tarcisio Barros Filho William Jacobsen Teixeira

ORGANIZAÇÃO DA SÉRIE Giselle Coelho

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07/02/19 3:03 PM

© 2019 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-8848-3 ISBN versão eletrônica: 978-85-352-8878-0 Capa Spline Com. e Digital Designer Ltda. Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua da Assembleia, n° 100 – 6° andar 20011-904 – Centro – Rio de Janeiro-RJ Av. Nações Unidas, n° 12995 – 10° andar 04571-170 – Brooklin – São Paulo-SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 atendimento1@elsevier.com Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br NOTA Esta obra foi produzida por Elsevier Brasil Ltda. sob sua exclusiva responsabilidade. Médicos e pesquisadores devem sempre fundamentar-se em sua experiência e no próprio conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos nesta publicação. Devido ao rápido avanço nas ciências médicas, particularmente, os diagnósticos e a posologia de medicamentos precisam ser verificados de maneira independente. Para todos os efeitos legais, a Editora, os autores, os editores ou colaboradores relacionados a esta obra não assumem responsabilidade por qualquer dano/ou prejuízo causado a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade pelo produto, negligência ou outros, ou advindos de qualquer uso ou aplicação de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no conteúdo aqui publicado.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ D11 Da simulação à prática : cirurgia de coluna / coordenadores do volume Douglas Kenji Narazaki ... [et al.] ; organização da série Giselle Coelho Resende Caselato. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2019. ; 28 cm. ISBN 978-85-352-8848-3 1. Coluna vertebral - Cirurgia. I. Narazaki, Douglas Kenji. II. Coelho, Giselle. 18-54521

CDD: 617.586059 CDU: 617.546

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18/01/19 10:51 AM

A Eduardo Ferreira Simões e Gisele Coelho, cujas visão e parceria no SIEDI foram essenciais para a conclusão desta obra dedicada ao aperfeiçoamento do cirurgião de coluna vertebral. Helton L. A. Defino Tarcisio Barros Filho Robert Meves Douglas Kenji Narazaki Roger Schmidt Brock William Gemio Jacobsen Teixeira

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Organizadora da série Giselle Coelho

Graduada em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Neurocirurgiã pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Fellowship em Neurocirurgia Pediátrica pela Universittà Cattolica Del Sacro Cuore (Roma, Itália).

Preceptora da Neurocirurgia Pediátrica do Hospital Santa Marcelina. Doutora pela Universidade de São Paulo (USP) e Mestre pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Docente do Curso de Medicina da Faculdade Santa Marcelina (FASM). Diretora Científica do Instituto EDUCSIM e do Instituto SIEDI.

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Coordenadores do volume Helton L. A. Defino

Douglas Kenji Narazaki

Professor Titular do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Médico Assistente do Grupo de Coluna do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).

Tarcisio Barros Filho

Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo. Coordenador do Grupo de Coluna da Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico Supervisor da Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Neurocirurgião da Equipe DFVNeuro.

Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Robert Meves

Professor e Pós-Doutor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Chefe do Grupo de Coluna do Pavilhão Fernandinho Simonsen da Fundação AO Ambassador.

Roger Schmidt Brock

William Gemio Jacobsen Teixeira

Coordenador do Grupo de Coluna do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).

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Autores Adriano Passáglia Esperidião

Bernardo Alves

Membro do Grupo de Cirurgia de Coluna do Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo – CRER.

Médico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre.

Adroaldo Bassegio Mallmann

Charles André Carazzo

Médico Neurocirurgião. Mestre em Ciências da Saúde pela UFRGS. Ex-diretor da Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo. Preceptor da Residência de Neurocirurgia da UFFS/HSVP de Passo Fundo.

Neurocirurgião. Médico Cirurgião da Coluna Vertebral. Tratamento Intervencionista da Dor.

Alberto Gotfryd

Pós-doutor em Medicina pela Santa Casa de São Paulo. Membro do Grupo de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo. Alexandre Fogaça Cristante

Professor Associado da FMUSP. Professor Livre-docente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Chefe do Grupo de Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HC-FMUSP). Alexandre Sadao Iutaka

Médico Ortopedista do Instituto Vita e do Hospital Albert Einstein. Allan Hiroshi de Araújo Ono

Médico Ortopedista Assistente Voluntário do Grupo de Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HC-FMUSP). Andrei Fernandes Joaquim

Neurocirurgião pela Universidade Estadual de Campinas. Doutorado em Neurociências pela Universidade Estadual de Campinas. Pós-doutorado pela Universidade de São Paulo. André Nunes Machado

Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela FMABC. Especialista e Cirurgia da Coluna Vertebral pela FMABC. Pós-graduando em Cirurgia Translacional na Unifesp. André Luís Fernandes Andújar

Ortopedista Pediátrico e Cirurgião de Coluna. Chefe do Serviço de Ortopedia Pediátrica do Hospital Infantil Joana de Gusmão, Florianópolis. Membro Titular da SBOT, da SBC e da SBOP. Asdrubal Falavigna

Neurocirurgião. Professor da Disciplina de Neurologia e Neurocirurgia da Universidade de Caxias do Sul. Coordenador da Pós-Graduação em Ciências da Saúde na Área de Avaliação Medicina 1 da Universidade de Caxias do Sul. Chair do Board da AOSpine Latin America. Pesquisador CNPq.

Edgar Takao Utino

Médico Cirurgião de Coluna. Cochefe do Grupo de Coluna do Hospital Municipal Campo Limpo. Emiliano Vialle

Grupo de Cirurgia de Coluna do Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Fabricio Guedes Machado

Graduado no Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO). Residência em Ortopedia e Traumatologia no Hospital Municipal Lourenço Jorge - RJ. Residência em Cirurgia de Coluna No Hospital Federal do Andaraí - RJ. Pós Graduação em Dor no Hospital das Clínicas - SP. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coluna (SBOT). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coluna (SBC). Membro Associado da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED). Felipe de Negreiros Nanni

Fellow AOSpine em Cirurgia de Coluna. Grupo de Cirurgia de Coluna do Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Felipe Loss

Médico Assistente do Grupo de Cirurgia da Coluna Ortopédica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Médico Especialista em Cirurgia da Coluna pela Sociedade Brasileira de Coluna. Felipe Marques

Bacharel em Ciências Econômicas pelo Insper Instituto de Ensino e Pesquisa. Fernando Flores de Araujo

Médico voluntário do Grupo de Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HC-FMUSP). Giácomo de Freitas Souza

Ortopedista e Traumatologista. Cirurgião da Coluna Vertebral. Igor Araújo Ferreira da Silva

Médico Assistente Colaborador da Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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Autores

Jean Carlo Frigotto Queruz

Orlando Righesso Neto

Cirurgião de Coluna Adulto e Pediátrico, Florianópolis, Santa Catarina.

Ortopedista e Traumatologista. Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Santa Casa de São Paulo. Doutor em Ciências da Saúde pela Santa Casa de São Paulo.

Joes Nogueira-Neto

Instituto de Patologia da Coluna (IPC), São Paulo. José Antonio Mancuso Filho

Médico Cirurgião de Coluna do HCor. Leonardo Oliveira

Pesquisador do Instituto de Patologia da Coluna (IPC).

Neurocirurgião. Doutorando em Neurociências pela Unicamp. Pedro Araujo Petersen

Lucas Castrillon Carmo Machado

Ortopedista e Traumatologista. Cirurgião da Coluna Vertebral.

Médico do Grupo de Coluna do Hospital do Coração (Hcor).

Pedro Felisbino, Jr.

Luciano A.N. Pellegrino

Médico Cirurgião de Coluna. Mestre em Ortopedia e Traumatologia. Cochefe do Grupo de Coluna do Hospital Municipal Campo Limpo. Luis Marchi

Pesquisador do Instituto de Patologia da Coluna (IPC). Luiz Henrique Dias Sandon

Médico Assistente Colaborador da Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Luiz Pimenta

Neurocirurgião especialista em Coluna. Diretor Médico do Instituto de Patologia da Coluna (IPC). Professor Associado da UCSD, EUA. Marcelo Italo Risso Neto

Professor Colaborador do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNICAMP. Médico do Centro de Coluna do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e da Sociedade Brasileira de Coluna (SBC). Marcelo R. Roxo

Neurocirurgião. Professor da Disciplina de Neurologia e Neurocirurgia da Universidade de Caxias do Sul. Murilo Tavares Daher

Chefe do Grupo de Cirurgia de Coluna do Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo – CRER. Professor do Departamento de Ortopedia da Faculdade de Medicina da UFG. Nelson Astur Neto

Membro do Grupo de Coluna da Santa Casa de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Pavilhão Fernandinho Simonsen. Mestre em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Membro do Grupo de Coluna do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo. Research Officer AOSpine Brasil. Membro da Sociedade Brasileira de Coluna (SBC) e da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Membro da American Academy of Orthopaedic Surgeons e da North American Spine Society. Nilo Carrijo de Melo

Membro do Grupo de Coluna do Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo (CRER). Membro da Sociedade Brasileira de Coluna (SBC).

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Otávio Turolo da Silva

Membro do Grupo de Cirurgia de Coluna do Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo – CRER. Pedro Henrique Petit da Silva Becker

Neurocirurgião. Rafael Lindi Sugino

Médico Ortopedista. Cirurgião de Coluna. Mestre pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP. Raphael Martus Marcon

Professor Colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professor Livre-docente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Chefe do Grupo de Coluna Lombar e Deformidades do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HC-FMUSP). Ricardo Vieira Botelho

Professor do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde do IAMSPE, Hospital do Servidor Público Estadual e do Conjunto Hospitalar do Mandaqui, São Paulo. Rodrigo Amaral

Instituto de Patologia da Coluna (IPC), São Paulo. Rodrigo Góes Medéa de Mendonça

Médico Cirurgião de Coluna. Médico do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo. Membro do Grupo de Coluna da Santa Casa de São Paulo. Formado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Residência em Ortopedia e Traumatologia na Santa Casa de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Pavilhão Fernandinho Simonsen. Residência em Coluna na Santa Casa de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Pavilhão Fernandinho Simonsen. Membro da Sociedade Brasileira de Coluna (SBC), da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP). Programa de Research Fellowship Spine na Campbell Clinic, Memphis (Tennessee) EUA. Membro da American Academy of Orthopaedic Surgeons e da North American Spine Society. Ronald de Lucena Farias

Neurocirurgião. Professor da Disciplina de Neuroanatomia da Universidade Federal da Paraíba. Presidente em exercício da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.

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Autores

Rubens Jensen

Thiago Gomes Martins

Ortopedista especialista em Coluna. Membro da Corpo Clínico do Instituto de Patologia da Coluna (IPC).

Neurocirurgião.

Sérgio Zylbersztejn

Médico Assistente do Grupo de Cirurgia da Coluna Ortopédica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Professor Assistente de Ortopedia e Traumatologia, Curso de Medicina, Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Mestrado em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Especialista em Metodologia do Ensino Superior pela Faculdade de Educação da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Thiago Pereira Coutinho

Ortopedista e Médico Cirurgião de Coluna. Membro da Sociedade Brasileira de Coluna (SBC) e da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Médico voluntário do Grupo de Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HC-FMUSP).

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Thiago Queiroz Soares

Ortopedista e Traumatologista. Cirurgião da Coluna Vertebral. Vinicius de Meldau Benites

Neurocirurgia e Cirurgia da Coluna. Grupo de Coluna, Escola Paulista de Medicina/UNIFESP. Wagner Tavares

Médico Assistente Colaborador da Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Wellington Cesar de Souza

Médico Residente de Neurocirurgia da UFFS/HSVP. Mestrando em Envelhecimento Humano pela Universidade de Passo Fundo.

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Apresentação da série A ideia de elaborar a série Da Simulação à Prática surgiu a partir da análise dos efeitos do uso de modelos realísticos em treinamento prático para residentes e jovens cirurgiões. Especificamente considerando aprendizado cirúrgico, esses resultados incluem transferência de habilidades práticas para procedimentos à beira do leito, procedimentos endoscópicos e técnicas diversas em sala cirúrgica. O conceito de simulação envolve o uso de modelos para imitar a experiência da vida real. Simuladores cirúrgicos se originaram há mais de 2500 anos, quando foram utilizados para planejar procedimentos inovadores enquanto mantinham a segurança do paciente. A simulação cirúrgica sofreu enorme transformação desde o início dos anos 1990, evoluindo de manequins e kits de bancada de plástico para impressão 3D e sistemas de realidade virtual. Essa evolução da simulação cirúrgica acompanhou o progresso da tecnologia em geral, de modo que os modelos usados atualmente dependem cada vez mais da realidade virtual, personalização e conectividade com a internet, assim como os avanços em aplicativos móveis e jogos. Além disso, o desenvolvimento de materiais que se assemelham aos tecidos humanos é uma potente ferramenta para o aprendizado durante treinamentos práticos, tanto para residentes como para cirurgiões especialistas. Portanto, os simuladores cirúrgicos hoje são mais colaborativos, realistas e versáteis do que no passado. Enquanto simuladores tradicionais, como cadáveres, modelos animais e modelos de bancada são geralmente usados para treinar e avaliar as habilidades de cirurgiões iniciantes, os simuladores de nova era aliados à impressão 3D auxiliam cirurgiões experientes a se prepararem para condições cirúrgicas específicas.

Esses novos dispositivos estão redefinindo o papel das simulações, expandindo do planejamento pré-operatório para seu uso em treinamentos. O desenvolvimento de modelos anatômicos inovadores está, assim, alinhado com o surgimento da medicina de precisão, individualizando a preparação cirúrgica para as qualidades únicas do paciente. Atualmente, há muitos estudos que ressaltam que a adição da simulação ao treinamento cirúrgico convencional resultou em redução do tempo intraoperatório; redução da taxa de erros e do número de reoperações; desenvolvimento de habilidades práticas; melhor performance cirúrgica (nível de evidência I) e, mais significativamente, melhora no prognóstico dos pacientes. Os usos atuais e potenciais futuros dessas modalidades de treinamento são vastos. A simulação cirúrgica oferece um ambiente fidedigno no qual cada procedimento pode ser praticado antes da cirurgia real garantindo ao residente exercitar e aprimorar habilidades e ao cirurgião mais experiente estar mais bem preparado para potenciais complicações. Desse modo, os educadores serão desafiados a definirem como, onde, quando, quais e com qual frequência as simulações devem ser usadas no exercício da prática médica. À medida que os simuladores podem atuar na aquisição de habilidades, possivelmente será encontrada uma maneira de maximizar este efeito para os cirurgiões em treinamento. Espera-se que isso diminua o custo da capacitação enquanto aumenta a qualidade do ensino médico no futuro.

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A Simulação em Cirurgia da Coluna Pode-se considerar o maior impacto da simulação em cirurgias de coluna a expressiva melhoria da segurança do paciente em vários níveis: a redução da curva de aprendizado ocorre no laboratório (reduzindo os riscos de exposição do paciente) e o treinamento cirúrgico em biomodelos customizados antes do procedimento real poderá resultar numa estratégia terapêutica individualizada, proporcionando decréscimo do tempo e da

perda sanguínea no período intraoperatório, aumentando a eficiência e reduzindo, consequentemente, a possibilidade de erros. Este livro é um convite para que o leitor possa não somente reforçar conceitos e aprender sobre técnicas cirúrgicas, mas também conhecer as interfaces do treinamento simulado em sua área de atuação e explorar suas amplas possibilidades.

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Sumário 16

PARTE I Anatomia 1

Anatomia e Biomecânica da Transição Craniovertebral, 1

Marcelo R. Roxo e Asdrubal Falavigna

Anatomia da Coluna Torácica,

Anatomia e Biomecânica da Transição Toracolombar, 21

Anatomia e Biomecânica da Coluna Lombar Baixa, 23

Anatomia do Sacro e da Pelve,

Biologia e Metabolismo Ósseo,

Tipos de Enxerto,

Thiago Pereira Coutinho e Rafael Lindi Sugino

Malformações da Transição Craniocervical no Adulto, 59 Fixação Occipitovervical,

Corpectomia Cervical com Artrodese, Artroplastia Cervical,

Corpectomia,

123

Técnicas de Descompressão Indireta,

129

Rodrigo Amaral, Luis Marchi e Joes Nogueira-Neto

27 28

Cirurgia Endoscópica,

137

Laminectomia Cervical com ou sem Artrodese, 77 Ronald de Lucena Farias e Thiago Gomes Martins

Parafusos Pediculares Lombares,

141

Helton L.A. Defino

Fusão Intersomática Lombar Anterior (ALIF), 147 Rubens Jensen, Luis Marchi, Leonardo Oliveira e Luiz Pimenta

Vinicius de Meldau Benites

119

Alberto Gotfryd e André Nunes Machado

Wagner Tavares e Luiz Henrique Dias Sandon

Descompressão da Coluna Lombar, Orlando Righesso Neto e Asdrubal Falavigna

Alexandre Fogaça Cristante, Allan Hiroshi de Araujo Ono e Fernando Flores de Araujo

Andrei Fernandes Joaquim e Otávio Turolo da Silva

Discectomia por Microscopia, 113 Alexandre Sadao Iutaka e Rafael Lindi Sugino

Importância do Equilíbrio Espinopélvico em Cirurgia de Coluna, 53

Ricardo Vieira Botelho

Corpectomia Torácica com Cages e Placas, 107

PARTE V Coluna Lombar

Princípios para Obtenção de Artrodese,

PARTE III Coluna Cervical 11

Parafusos Pediculares na Coluna Torácica, 99

Luciano A.N. Pellegrino e Edgar Takao Utino Allan Hiroshi de Araújo Ono e Raphael Martus Marcon

Pedro Araujo Petersen, Giácomo de Freitas Souza e Thiago Queiroz Soares

Allan Hiroshi de Araujo Ono e Fernando Flores de Araujo

Corpectomia Torácica por Via Posterior,

Marcelo Italo Risso Neto

PARTE II Introdução

Corpectomia Torácica por Via Anterolateral, 93

William Jacobsen Teixeira e Douglas Kenji Narazaki

Sérgio Zylbersztejn, Felipe Loss e Bernardo Alves

Lucas Castrillon Carmo Machado

Rodrigo Góes Medéa de Mendonça

Discectomia Torácica,

Roger Schmidt Brock e Pedro Henrique Petit da Silva Becker

José Antonio Mancuso Filho

Foraminotomia Cervical Posterior: Descrição Técnica, 85

PARTE IV Coluna Torácica

Emiliano Vialle e Felipe de Negreiros Nanni

Roger Schmidt Brock e Igor Araújo Ferreira da Silva

Anatomia e Biomecânica da Coluna Cervical Subaxial, 7 Nelson Astur Neto

Laminoplastia Cervical,

Charles André Carazzo, Adroaldo Bassegio Mallmann e Wellington Cesar de Souza

Artrodese Lombar Intersomática Posterior (PLIF), 153 Sérgio Zylbersztejn, Felipe Loss e Bernardo Alves

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Sumário

Fusão Intersomática Lombar por Acesso Lateral (LLIF), 157

Luiz Pimenta, Leonardo Oliveira e Luis Marchi

Osteotomias da Coluna,

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Robert Meves, Felipe Marques, Rodrigo Góes Medéa de Mendonça e Giselle Coelho

163

Murilo Tavares Daher, Adriano Passáglia Esperidião, Nilo Carrijo de Melo e Pedro Felisbino, Jr.

Técnicas de Correção Cirúrgica da Escoliose Idiopática do Adolescente, 171

Jean Carlo Frigotto Queruz e André Luís Fernandes Andújar

Uso de Biomodelos em Cirurgia de Coluna, 175

Discografia Provocativa Lombar,

181

Fabricio Guedes Machado

O Papel da Simulação Mista em Cirurgias de Coluna, 187 Giselle Coelho e Helton L.A. Defino

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Uso de Biomodelos em Cirurgia de Coluna Robert Meves, Felipe Marques, Rodrigo Góes Medéa de Mendonça e Giselle Coelho

1 INTRODUÇÃO Embora já utilizada em outras indústrias (aviação, mineração, têxtil e militar), a simulação em treinamentos e avaliações foi introduzida na área da saúde e com aplicações na educação médica somente na década passada. Entretanto, o impacto da simulação tem sido e continuará significativo em todos os aspectos do aprendizado. O notável poder da simulação é permitir que a falha ocorra em um ambiente seguro (num laboratório, por exemplo), possibilitando que residentes e jovens cirurgiões aprendam com os erros. Em relação a outros profissionais, como jogadores de beisebol, futebol e dançarinos, o treinamento prévio é considerado aquecimento antes da realização das habilidades, e dados recentes confirmam os benefícios deste processo também para cirurgiões. A primeira tecnologia de impressão 3D foi introduzida por Charles Hull em 1986. Há várias tecnologias utilizadas para impressão tridimensional. Todas se baseiam em sobreposição de material camada a camada para construção do objeto (metodologia aditiva). A Tabela 34.1 ilustra os métodos mais utilizados e suas principais características. Para criação dos modelos presentes neste livro, foi utilizada a tecnologia Material Jetting Polyjet, pois se concluiu ser a mais adequada para a aplicação de modelos para simulação cirúrgica. Essa impressora permite a construção de peças em até 10 combinações de durezas de materiais, criação de estruturas complexas (trabéculas) e 360 mil cores. Dessa maneira, é possível a criação de modelos com texturas, durezas e cores próximas ao órgão real. A impressão 3D da anatomia de um paciente específico se inicia com a obtenção do conjunto das imagens no formato DICOM (tomografia computadorizada [TC] ou ressonância magnética [RM]) e em seguida é realizado o processo de segmentação (transformação das imagens em modelos 3D e separação as áreas de interesse), o pós-processamento das imagens (melhoria do modelos e definição de materiais) e a impressão da área a ser operada e analisada.

Figura 34.1. Processo de segmentação.

Biomodelos é a denominação atribuída aos protótipos físicos decorrentes do processo de impressão 3D de estruturas biológicas na região de interesse (por exemplo, coluna vertebral, medula e raízes nervosas).

TABELA 34.1 Métodos mais utilizados e suas principais características Tecnologia

Metodologia

Materiais

Forças

Fraquezas

Fused Deposition Modeling (FDM) Stereolithography (SLA)

Extrusão de material plástico Laser para cura do material

Filamentos termoplásticos

Baixo custo e gama extensa de materiais

Polímeros fotossensíveis

Processo rápido, preciso e baixo custos

Selective Laser Sintering (SLS) Material Jetting (MJ) Polyjet

Laser para fundir partículas Deposição de material

Pó de metais (titânio, inox e outros), náilon e cerâmicas Polímeros fotossensíveis

Construção de peças complexas, baixo desperdício de material e rapidez Impressão de peças complexas, precisão e possibilidade de impressão de múltiplos materiais

Acabamento do produto e peças complexas Um material por vez e dificuldade para acabamento em peças complexas Apenas um material por vez e custo Desperdício de material, pósacabamento e custo

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PARTE V

Coluna Lombar

do modelo anatômico variaram de 10 horas a 2 semanas, não sendo possível utilizá-los em emergências.

2 RESSECÇÃO DE HEMIVÉRTEBRA LOMBAR POR VIA POSTERIOR Hemivértebra é a causa mais frequente de escoliose congênita. Muitos procedimentos foram tradicionalmente descritos para tratar esta patologia, incluindo a fusão posterior ou anteroposterior in situ com ou sem instrumentação, hemiepifisiodose convexa anterior e posterior combinada, e excisão de hemivértebra com fusão. A última técnica pode ser realizada por uma abordagem combinada anterior e posterior, ou uma abordagem posterior única, como nosso caso descrito a seguir.

Figura 34.2. Pós-tratamento.

3 RELATO DE CASO 3.1 Anamnese Paciente S.B.L.M, sexo feminino, 9 anos, procurou a equipe de cirurgia da coluna pela queixa de deformidade na coluna desde o nascimento e com piora progressiva nos 2 últimos anos. Não relatava comorbidades ou doenças prévias conhecidas, assim como trauma ou febre.

3.2 Exame físico ortopédico Bom estado geral, sem lesões de pele aparentes à inspeção estática, presença de ombro direito com discreta elevação, e alteração do triângulo de talhe. Na inspeção dinâmica e mobilidade, verificava-se a manobra de Adams positiva, com restrições da amplitude de movimento, também sendo palpada giba à direita.

3.3 Hipótese diagnóstica Foi feita a hipótese diagnóstica de escoliose e foram solicitados os exames complementares para definição da etiologia, gravidade e proposta terapêutica da mesma. Figura 34.3. Impressão.

O treinamento simulado em cenários pré-operatórios alternativos e a consequente aplicação de técnicas cirúrgicas variadas podem revelar ao cirurgião nuances anatômicas individuais e a instrumentação mais adequada, e, ao mesmo tempo, fornecer potenciais imprevistos de uma abordagem específica. O valor educacional real dos biomodelos é a capacidade dos materiais sintéticos de reproduzirem as propriedades de tração (consistência e resistência) dos tecidos, fornecendo aos trainees o feedback tátil que mimetiza de maneira muito próxima as situações da vida real. Estudos prévios demonstraram que, para os cirurgiões, o modelo impresso 3D fornece uma melhor impressão das características individuais, facilitando o planejamento pré-operatório pela visualização de potenciais dificuldades e variações anatômicas. A acurácia das técnicas de impressão 3D foi vista como a maior vantagem em 33,5% dos estudos analisados. Entretanto, algumas limitações deste método devem ser ressaltadas, como o tempo requerido para obtenção do modelo tridimensional (19,1% dos estudos), e o alto custo. Estimativas do tempo requerido para o planejamento virtual e a impressão

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3.4 Exames subsidiários A paciente foi aconselhada a realizar radiografias panorâmicas para escoliose, TC com reconstrução 3D, e RM do esqueleto axial para exclusão de alterações intracanal. Foi evidenciada uma escoliose devido a uma hemivértebra L3 sem acometimento do canal.

3.5 Conduta Quando a paciente foi reavaliada após os exames, foi proposta a técnica de ressecção por via posterior em único tempo e fixação com parafusos pediculares, ganchos sublaminares e barras, com auxílio de monitoração eletroneurofisiológica multimodal (PESS, PEM e EMG).

3.6 Uso real da tecnologia de impressão 3D A paciente foi submetida à ressecção da hemivértebra L3 por via posterior sob anestesia geral, havendo um cuidado redobrado com vasos e artérias segmentares, os quais foram dissecados e controlados com reparos. Pois entendemos que, operando o modelo 3D, criado a partir dos exames da paciente, com tamanho, forma e aspectos físicos e de consistência (disco, cortical e esponjosa) muito semelhantes aos encontrados no intraoperatório, o maior risco

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de sangramento ocorreria na fase de esvaziamento e ressecção da cortical lateral da hemivértebra, por onde repousam as artérias segmentares; logo, havia bolsa de sangue do mesmo tipo da paciente em sala e reserva de vaga de UTI antes do início do procedimento, para possível necessidade. Diversos aspectos e possíveis dificuldades foram discutidos em reunião multidisciplinar do departamento, considerando a opinião de médicos seniores e jovens residentes — como utilizar uma terceira barra no lado da convexidade ligada a dois ganchos sublaminares, auxiliando na compressão e evitando uma possível perda e progressão da escoliose por crescimento de novo, técnica recente descrita na França. O tempo cirúrgico foi de 240 minutos, dentro do que se considera seguro e menor do que o aguardado, com certeza devido ao treinamento prévio da equipe no biomodelo. Não houve complicações anestésicas ou intraoperatórias, assim como necessidade de transfusão sanguínea, sendo a paciente levada para UTI por cautela e protocolo, e tendo alta deambulando 2 dias após. Encontra-se com 6 meses de pós-operatório sem queixas.

Figura 34.6. Imagens de tomografia computadorizada e reconstrução 3D, com a seta demonstrando a hemivértebra em L3. Este exame é fundamental para a impressão 3D.

Figura 34.4. Imagens clínicas pré-operatórias evidenciando a deformidade.

Figura 34.5. Imagens radiográficas mostrando os ângulos de Cobb da escoliose nos planos coronal e sagital.

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Figura 34.7. Ressonância magnética sem alterações intracanal.

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Figura 34.8. Reconstrução 3D da hemivértebra (Figura 34.6): Impressão 3D.

Plano Coronal

Plano Coronal posterior

Figura 34.9. Impressão 3D.

Figura 34.10. Modelo após a simulação cirúrgica e instrumentação.

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Figura 34.11. Ato cirúrgico pré e pós-instrumentação e ressecção da hemivértebra.

Figura 34.12. Imagens de escopia da instrumentação e ressecção, com colocação de barra e ganchos laminares, auxiliares na convexidade.

Figura 34.13. Imagens radiográficas sagitais ao final do procedimento.

Figura 34.14. Imagens radiográficas coronais ao final do procedimento.

Figura 34.15. Imagens clínicas no seguimento de 6 meses.

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PARTE V

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4 CONCLUSÃO O biomodelo impresso em tamanho real utilizado neste caso forneceu as dimensões estruturais exatas, sendo usado para simular o acesso e o passo a passo cirúrgico com alta fidelidade. Além disso, a avaliação intraoperatória confirmou a sua acurácia anatômica. O século XXI trouxe grandes avanços na tecnologia médica, como a habilidade em usar dados computadorizados e traduzi-los em modelos impressos que mimetizam a correta relação tridimensional anatômica de um órgão ou até mesmo de uma região corporal. Comparados com as modernas tecnologias para obtenção das imagens de RM e TC usadas atualmente, os biomodelos permitem compreensão espacial e tátil da lesão e do órgão envolvido, proporcionando melhor planejamento cirúrgico, desde a definição do local da incisão até o acesso mais adequado. Também permitem desenvolver estratégias para lidar com cenários intraoperatórios de alto risco e pouco frequentes. Pode-se considerar como maior impacto da simulação a expressiva melhoria da segurança do paciente em vários níveis: a redução da curva de aprendizado ocorre no laboratório (reduzindo os riscos de exposição do paciente); o treinamento cirúrgico em biomodelos customizados antes do procedimento real poderá resultar numa estratégia terapêutica individualizada, proporcionando decréscimo do tempo e da perda sanguínea no período intraoperatório, aumentando a eficiência e reduzindo, consequentemente, a possibilidade de erros. REFERÊNCIAS Arora A, Datarkar AN, Borle RM, Rai A, Adwani DG. Custom-made implant for maxillofacial defects using rapid prototype models. J Oral Maxillofac Surg 2013;71:e104-e110. Chow LK, Cheung LK. The usefulness of stereomodels in maxillofacial surgical management. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:2260-2268. Ciocca L, Fantini M, De Crescenzio F, Persiani F, Scotti R. Computer-aided design and manufacturing construction of a surgical template for craniofacial implant positioning to support a definitive nasal prosthesis. Clin Oral Implants Res 2011;22:850-856. da Rosa ELS, Oleskovicz CF, Aragão BN. Rapid prototyping in maxillofacial surgery and traumatology: case report. Braz Dent J 2004;15:243247. Farooqi KM, Nielsen JC, Uppu SC, et al. Use of 3-dimensional printing to demonstrate complex intracardiac relationships in double-outlet right ventricle for surgical planning . Circ Cardiovasc Imaging 2015;8:e003043. Farooqi KM, Sengupta PP. Echocardiography and three-dimensional printing: Sound ideas to touch a heart. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:398-403. Hammer B, Zizelmann C, Scheufler K. Solid modeling in surgery of the anterior skull base. J Oral Maxillofac Surg 2010;21:96-99.

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Da simulação à prática

Editora da série: Giselle Coelho

Uma boa leitura!

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