NEFROLOGIA PERG E RESP DA SOC BRAS DE NEFROLOGIA

IGOR PIETROBOM Comitê de Jovens Nefrologistas

da Sociedade Brasileira de Nefrologia

É

com muita alegria e satisfação que a SBN apresenta à comunidade Nefrológica Brasileira esta grande contribuição científica, fruto do trabalho conjunto da sua Diretoria e do Comitê de Jovens Nefrologistas de nossa entidade.

Além da comprovada qualidade científica deste livro, seu grande mérito reside na possibilidade de que jovens nefrologistas, entusiasmados com sua especialidade, tivessem sido envolvidos na elaboração desta obra, cujos tópicos, cuidadosamente selecionados, foram direcionados àquelas áreas de grande interesse do cotidiano da prática clínica. O resultado disto é a possiblidade de que dúvidas na condução de situações clínicas, vivenciadas em nosso dia a dia, possam ser dirimidas de maneira muito objetiva e prática.

Desta forma, a SBN cumpre duplamente sua missão: informar e atualizar os profissionais que atuam na área de Nefrologia e, ainda, estimular uma nova geração de nefrologistas a fazer parte de nossa entidade e a contribuir com uma obra de alto conteúdo científico para o avanço de nossa especialidade e de nossa sociedade, renovando, assim, seus quadros e estimulando o associativismo.

Parabéns aos jovens autores e à ex-presidente de nossa entidade, a Dra. Carmen Tzanno, idealizadora deste projeto, pela brilhante iniciativa, e que este livro seja o primeiro volume de uma série a se consolidar ao longo dos anos pelas mãos de jovens nefrologistas.

MARCELO MAZZA DO NASCIMENTO Presidente da SBN 2019-2020

Perguntas e Respostas da Sociedade Brasileira de Nefrologia

Boa leitura!

Perguntas e Respostas

NEFROLOGIA

O comitê de Jovens Nefrologistas da Sociedade Brasileira de Nefrologia foi formado com o intuito de aproximar os jovens, imbuídos do espírito da renovação, da sociedade. Essa obra reflete uma boa parte da atuação do Comitê, discutindo temas essenciais, da teoria à prática clínica, com perguntas e respostas explicadas de maneira direta, prática e didática.

NEFROLOGIA

Este livro é o único guia atual e prático de perguntas e respostas em Nefrologia no País.

Aborda as dúvidas mais frequentes da especialidade nas diversas áreas abrangentes e visa se tornar não somente um livro de consulta, mas um livro auxiliar na preparação do especialista para provas e para atividades profissionais do dia a dia.

NEFROLOGIA

As perguntas são acompanhadas por respostas comentadas objetivas e pontuais, focando desde assuntos mais simples até os mais complexos e controversos, sendo um guia para o cotidiano que sinaliza temas que merecem um estudo mais aprofundado.

Perguntas e Respostas da Sociedade Brasileira de Nefrologia Com base no NEFROLOGIA CLÍNICA, Johnson

Classificação de Arquivo Recomendada Nefrologia

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NEFROLOGIA Perguntas e Respostas da Sociedade Brasileira de Nefrologia

Com base no NEFROLOGIA CLĂ?NICA, Johnson

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25/02/19 11:18 AM

© 2019 Elsevier Editora Ltda.

Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.

Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-8864-3 ISBN versão eletrônica: 978-85-352-8931-2 Capa Luciana Mello e Monika Mayer Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda.

Conhecimento sem Fronteiras Rua da Assembleia, n° 100 – 6° andar – Sala 601 20011-904 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Av. Dr. Chucri Zaidan, n° 296 – 23° andar 04583-110 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 atendimento1@elsevier.com Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA Esta obra foi produzida por Elsevier Brasil Ltda. sob sua exclusiva responsabilidade. Médicos e pesquisadores devem sempre fundamentar-se em sua experiência e no próprio conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos nesta publicação. Devido ao rápido avanço nas ciências médicas, particularmente, os diagnósticos e a posologia de medicamentos precisam ser verificados de maneira independente. Para todos os efeitos legais, a Editora, os autores, os editores ou colaboradores relacionados a esta obra não assumem responsabilidade por qualquer dano/ou prejuízo causado a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade pelo produto, negligência ou outros, ou advindos de qualquer uso ou aplicação de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no conteúdo aqui publicado.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ N289 Nefrologia perguntas e respostas da sociedade brasileira de nefrologia : com base no nefrologia clínica, Johnson / colaboração Afonso José Celente Soares ...[et al.] ; coordenação Carmen Tzanno Branco Martins. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2019.

24 cm.

ISBN 9788535288643 1. Nefrologia. 2. Rins - Doenças. I. Soares, Afonso José Celente. II. Martins, Carmen Tzanno Branco.

19-55135

CDD: 616.61 CDU: 616.61 Leandra Felix da Cruz - Bibliotecária - CRB-7/6135 11/02/2019 18/02/2019

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Coordenação Carmen Tzanno Branco Martins Diretora do Departamento de Ensino e Titulação da SBN gestão 2019-20 Presidente da SBN gestão 2017-18 e 2015-16

Colaboradores Afonso José Celente Soares (Cap. 8) Título de Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB Mestrado, Doutorado e Pós Doutorado pela UFRJ Professor do Curso de Graduação de Medicina das Universidades de Vassouras e Estácio de Sá Coordenador Técnico da UTI do Hospital da Força Aérea do Galeão (HFAG) Editor Científico da Revista de Saúde da Aeronáutica Membro da Câmara Técnica de Medicina Intensiva do CREMERJ Membro do Comitê Jovem Nefrologista da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Ana Maria Emrich dos Santos (Caps. 1 e 2) Graduação em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL) Residência Médica em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Londrina (UEL) Especialização em Nefrologia pelo Instituto do Rim de Londrina Título de Especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) e Associação Médica Brasileira (AMB) Membro do Comitê Jovem Nefrologista da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Carla de Oliveira Alves (Cap. 1) Graduação em Medicina pela Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL) Residência em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Londrina (UEL) Residente de Nefrologia pelo Hospital Evangélico de Londrina (HEL) Membro do Comitê Jovem Nefrologista da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)

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Débora Miguel Soares (Caps. 7 e 8) Residência Médica em Clínica Médica pela UERJ Residência Médica em Nefrologia pela UERJ Título de Especialista em Nefrologia pela SBN Membro do Comitê dos Jovens Nefrologistas da SBN Diretora Médica da UTN Nefrologia Nefrologista do Serviço de Nefrologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) Nefrologista do Serviço de Nefrologia do Hospital da Força Aérea do Galeão (HFAG) Membro do Comitê Jovem Nefrologista da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Fabiana Baggio Nerbass (Cap. 22) Nutricionista pela UFSC-SC Doutora em Ciências da Saúde pela PUC-PR Membro do Comitê Jovem Nefrologista da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Igor Gouveia Pietrobom (Caps. 3 e 4) Membro do Comitê Jovem Nefrologista da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Residência Médica em Clínica Médica e Nefrologia pela UNIFESP-EPM Médico Nefrologista da Unidade de Diálise - Hospital São Paulo - UNIFESP-EPM Vice-Supervisor do Programa de Residência Médica em Clínica Médica - UNIFESP-EPM Jyana Gomes de Moraes (Cap. 21) Nutricionista Graduada pela Univali-SC, Pós-graduada em Nutrição Clínica pela Universidade Gama Filho e Mestranda em Ciências da Saúde pela PUC-PR Membro do Comitê Jovem Nefrologista da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)

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Perguntas e Respostas em Nefrologia da Sociedade Brasileira de Nefrologia Krissia Kamile Singer Wallbach (Caps. 5 e 6) Médica Nefrologista pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Título de Especialista em Clínica Médica pela SBCM e em Nefrologia pela SBN Preceptora do Programa de Residência Médica em Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Preceptora do Programa de Residência Médica em Nefrologia do Hospital Santa Marcelina – São Paulo Médica Contratada e Preceptora do Programa de Residência Médica em Nefrologia do Complexo Hospital de Clínicas – Universidade Federal do Paraná (UFPR) Membro do Comitê Jovem Nefrologista da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Laerte Leão Emrich Filho (Cap. 2) Graduação em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL) Residência Médica em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP) Residente de Nefrologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP) Membro do Comitê Jovem Nefrologista da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Maikel Ramthun (Cap. 18) Título de Especialista em Clínica Médica - Universidade Estadual de Londrina - 2009 Título de Especialista em Nefrologia - SBN - 2011 Título de Especialista em Medicina Intensiva - AMIB - 2015 Mestrado em Ciências da Saúde - UEPG - 2018 Membro do Comitê Jovem Nefrologista da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Marcelo Nonato (Caps. 9 e 10) Residência em Nefrologia pela UNIFESP Título de Especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia Mestre em Nefrologia pela Unifesp Doutorado em curso pela Universidade de São Paulo - USP Membro do Comitê Jovem Nefrologista da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Maria Amélia Aguiar Hazin (Cap. 5) Médica Nefrologista pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Título de Especialista em Nefrologia pela SBN Preceptora do Programa de Residência Médica em Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Membro do Comitê Jovem Nefrologista da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)

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Mariana Fontes Turano Campos (Caps. 11 e 12) Médica Nefrologista da Clínica DaVita/Rien Barra da Tijuca MBA Executivo em Gestão em Saúde pela FGV- RJ Membro do Comitê Jovem Nefrologista da SBN Membro do Departamento de Fisiologia Renal da SBN Membro do Comitê Jovem Nefrologista da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Nathalia da Fonseca Pestana (Caps. 13 e 14) Médica do Serviço de Nefrologia e Terapia Intensiva do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho /UFRJ Mestre em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro Membro do Comitê Jovem Nefrologista da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Membro do Departamento de Nefrologia Clínica SBN Pablo Rodrigues Costa Alves (Cap. 7) Médico Nefrologista pela UERJ Médico Internista pela UFPB Professor Adjunto de Nefrologia da UFPB Coordenador da Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba Mestrando em Saúde da Família do Centro de Ciências Médicas da UFPB Membro do Comitê Jovem Nefrologista da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Renato Demarchi Foresto (Cap. 6) Médico Nefrologista pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Título de Especialista em Nefrologia pela SBN Preceptor do Programa de Residência Médica em Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisador Clínico do Núcleo de Ensino e Pesquisa (NEP) - Hospital do Rim/Fundação Oswaldo Ramos Membro do Comitê Jovem Nefrologista da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Rodrigo Leite da Silva (Caps. 15 e 16) Graduação em Medicina pela Universidade Federal da Paraíba Residência em Nefrologia pela Santa Casa de Curitiba Médico do Serviço de Nefrologia e Transplante Renal do Hospital São Vicente de Curitiba Médico assistente do Serviço de Transplante de Medula Óssea do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná Membro do Comitê Jovem Nefrologista da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)

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Coordenação Tatiara Bueno (Caps. 17 e 18) Médica pela Universidade Estadual de Londrina 2008 Título de Especialista em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Londrina - 2011 Título de Especialista em Nefrologia - SBN 2013 Membro do Comitê de Jovens Nefrologistas da Sociedade Internacional de Nefrologia 2017 Membro do Comitê Jovem Nefrologista da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Taina Garcia Ferreira Gama (Cap. 17) Médica pela Universidade Federal de Rondônia Nefrologista Pediátrica pela Universidade Federal de São Paulo Titulada em Pediatria e Nefrologia Pediátrica pela Associação Médica Brasileira Membro da International Pediatric Nephrology Association Professora Adjunta da Cadeira de Pediatria das Faculdades Integradas Aparício Carvalho em Porto Velho - Rondônia Coordenadora do Setor de Nefrologia Pediátrica do Hospital Infantil Cosme e Damião em Porto Velho - Rondônia Membro do Comitê Jovem Nefrologista da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)

Thiago Reis (Caps. 9 e 10) Graduação em medicina pela Universidade de Brasília - UnB Residência em Nefrologia pela UNIFESP Título de Especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia Membro Fundador do Acute Therapies Institute - Baxter Diretor Científico, Coordenador de Nefrointensivismo e Transplante na Clínica de Doenças Renais de Brasília – CDRB Membro do Comitê Jovem Nefrologista da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Viviane Calice da Silva (Caps. 21 e 22) Médica pela UCPel-RS Especialista em Nefrologia pela Fundação Pro-rim, Joinville-SC e SBN Doutora em Ciências da Saúde pela PUC-PR e Pós-doutoranda em Epidemiologia pela USP-SP Membro do Comitê Jovem Nefrologista da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)

Thiago Lacerda Ataides (Caps. 19 e 20) Membro do Comitê Jovem Nefrologista da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) Médico Nefrologista pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (Goiânia-GO) Membro titular da Sociedade Brasileira de Nefrologia Membro do Comitê Jovens Nefrologistas da Sociedade Brasileira de Nefrologia Professor da Disciplina de Nefrologia no Curso de Medicina da UniEvangélica (Anápolis-GO)

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Apresentação Na gestão de 2017-18 da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), como Presidente, e na gestão de 2019-20, como Diretora do Departamento de Ensino e Titulação da SBN, tenho a imensa felicidade de apresentar este livro, que resulta ser o único de perguntas e respostas em Nefrologia, atual e prático no País.

Esta obra foi elaborada pelo Comitê de Jovens Nefrologistas da SBN. Aborda as dúvidas mais frequentes da especialidade nas diversas áreas abrangentes e visa se tornar não somente um livro de consulta, mas um livro auxiliar na preparação do especialista para provas e para atividades profissionais do dia a dia.

Um guia para o cotidiano que sinaliza temas que merecem um estudo mais aprofundado.

A ideia partiu das frequentes demandas de sócios por educação continuada em diferentes formatos. A escolha das perguntas e o trabalho de síntese representaram um esforço conjunto, um grande trabalho de equipe, que

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foi desenvolvido pelos talentos mais jovens de nossa sociedade e por certo se tornará referência.

As perguntas são acompanhadas por respostas comentadas objetivas e pontuais, focando desde assuntos mais simples até os mais complexos e controversos.

Em suma, este livro propõe que a educação em Nefrologia desperta interesse e é fascinante tanto para aqueles que iniciam a especialidade como para aqueles que querem se manter sempre atualizados.

Esperamos ter alinhado as expectativas do leitor aos temas que serão desenvolvidos ao longo dos capítulos numa travessia em busca do essencial.

Boa leitura!

Carmen Tzanno Diretora do Departamento de Ensino e Titulação da SBN gestão 2019-20 Presidente da SBN gestão 2017-18 e 2015-16

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Sumário PERGUNTAS 1 Injúria Renal Aguda Ana Maria Emrich dos Santos e Carla de Oliveira Alves 2 Distúrbios Acidobásicos Ana Maria Emrich dos Santos e Laerte Leão Emrich Filho 3 Fisiopatologia Renal Igor Gouveia Pietrobom 4 Rim e Fármacos Igor Gouveia Pietrobom 5 Avaliação Laboratorial e Imagens Krissia Kamile Singer Wallbach e Maria Amélia Aguiar Hazin 6 Doenças Genéticas e Hereditárias Krissia Kamile Singer Wallbach e Renato Demarchi Foresto 7 Hipertensão Débora Miguel Soares e Pablo Rodrigues Costa Alves 8 Balanço Eletrolítico Débora Miguel Soares e Afonso José Celente Soares 9 Onconefrologia Marcelo Nonato C. de Albuquerque e Thiago Reis 10 Distúrbios do Cálcio e Fosfato Marcelo Nonato C. de Albuquerque e Thiago Reis 11 Litíase Renal Mariana Turano 12 Modalidades Dialíticas na Doença Renal Crônica Mariana Turano 13 Doenças Sistêmicas e o Rim Nathalia da Fonseca Pestana 14 Infecção Urinária e Doença Intersticial Crônica Nathalia da Fonseca Pestana 15 Rim e Gestação Rodrigo Leite da Silva 16 Transplante Renal Rodrigo Leite da Silva

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17 Questões Diálise Agudos Tatiara Bueno e Taina Garcia Ferreira Gama 18 Nefropatia Diabética Maikel Ramthun e Tatiara Bueno 19 Doença Renal Crônica em Hemodiálise Thiago Lacerda Ataides 20 Biópsia Renal e Glomerulopatias Primárias Thiago Lacerda Ataides 21 Principais Aspectos da Diálise Peritoneal Jyana Gomes Moraes e Viviane Calice-Silva 22 Tratamento Conservador da Doença Renal Crônica Fabiana Baggio Nerbass e Viviane Calice-Silva

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RESPOSTAS COMENTADAS 28

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1 Injúria Renal Aguda Ana Maria Emrich dos Santos e Carla de Oliveira Alves 2 Distúrbios Acidobásicos Ana Maria Emrich dos Santos e Laerte Leão Emrich Filho 3 Fisiopatologia Renal Igor Gouveia Pietrobom 4 Rim e Fármacos Igor Gouveia Pietrobom 5 Avaliação Laboratorial e Imagens Krissia Kamile Singer Wallbach e Maria Amélia Aguiar Hazin 6 Doenças Genéticas e Hereditárias Krissia Kamile Singer Wallbach e Renato Demarchi Foresto 7 Hipertensão Débora Miguel Soares e Pablo Rodrigues Costa Alves 8 Balanço Eletrolítico Débora Miguel Soares e Afonso José Celente Soares

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Perguntas e Respostas em Nefrologia da Sociedade Brasileira de Nefrologia 9 Onconefrologia Marcelo Nonato C. de Albuquerque e Thiago Reis 10 Distúrbios do Cálcio e Fosfato Marcelo Nonato C. de Albuquerque e Thiago Reis 11 Litíase Renal Mariana Turano 12 Modalidades Dialíticas na Doença Renal Crônica Mariana Turano 13 Doenças Sistêmicas e o Rim Nathalia da Fonseca Pestana 14 Infecção Urinária e Doença Intersticial Crônica Nathalia da Fonseca Pestana 15 Rim e Gestação Rodrigo Leite da Silva 16 Transplante Renal Rodrigo Leite da Silva

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17 Questões Diálise Agudos Tatiara Bueno e Taina Garcia Ferreira Gama 18 Nefropatia Diabética Maikel Ramthun e Tatiara Bueno 19 Doença Renal Crônica em Hemodiálise Thiago Lacerda Ataides 20 Biópsia Renal e Glomerulopatias Primárias Thiago Lacerda Ataides 21 Principais Aspectos da Diálise Peritoneal Jyana Gomes Moraes e Viviane Calice-Silva 22 Tratamento Conservador da Doença Renal Crônica Fabiana Baggio Nerbass e Viviane Calice-Silva

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CAPÍTULO 4 Rim e Fármacos Igor Gouveia Pietrobom

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O fato inerente ao desenvolvimento de nefrotoxicidade é a exposição a um fármaco com potencial de lesão renal. Sobre os fatores intrínsecos a fármacos que se relacionam com o mecanismo de nefrotoxicidade, assinale a alternativa incorreta: a) Dose, duração da terapia e administração endovenosa do fármaco, em geral, se associam ao potencial de nefrotoxicidade. b) A insolubilidade urinária e a carga catiônica de dado fármaco se correlacionam com nefrotoxicidade; em geral, nefropatia por cristais e lesão tubular proximal, respectivamente. c) A combinação de fármacos nefrotóxicos não exacerba o potencial de outras, uma vez que a nefrotoxicidade é inerente ao mecanismo de lesão específico do fármaco. d) Alguns fármacos exibem nefrotoxicidade inata, ou seja, potencial de lesão renal mesmo em doses terapêuticas. Alguns exemplos são aminoglicosídeos (injúria lisossomal), anfotericina B (em especial, a formulação deoxicolato – lesão membrana celular), polimixinas (permeabilidade da membrana celular), fosfonatos nucleotídeos acíclicos como tenofovir e cidofovir (injúria mitocondrial) e terapia antiangiogênica – inibidores do VEGF (lesão endotelial e microangiopatia trombótica). e) Fármacos podem exercer efeitos imunes indutores de resposta inflamatória por diversos mecanismos (haptenos e pró-haptenos, mimetismo molecular e formação de imunocomplexos). O protótipo de lesão imune é a nefrite intersticial aguda (NIA) ocasionada majoritariamente por antibióticos (betalactâmicos e sulfonamidas), anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) (predominantemente os derivados do ácido propiônico)

e inibidores de bomba de prótons. Novos fármacos utilizados na oncologia, como os inibidores de checkpoint imune (nivolumabe, pembrolizumabe), têm o potencial de ativação da resposta de células T, com menor tolerância a fármacos externos e NIA. 2

Existem fatores específicos, relacionados com o paciente, que aumentam o potencial de nefrotoxicidade de diversos fármacos. Sobre esses mecanismos, assinale a alternativa incorreta: a) Idosos, mulheres, pacientes com baixa massa magra e desnutridos, e hipoalbuminêmicos representam subgrupos com predisposição a doses excessivas de fármacos por alteração do volume de distribuição (VD), ligação a proteínas e exposição de fármaco livre aumentado no plasma. b) A farmacogenética pode explicar a heterogeneidade de respostas a determinado fármaco.

Mecanismos alterados de vias de metabolização, proteínas de transporte e receptores podem estar envolvidos nessas alterações. Um exemplo é o polimorfismo nos genes da proteína ERCC1, envolvido no reparo de DNA e proteção contra a lesão renal por platinas. c) A presença de disfunção renal (lesão renal aguda ou doença renal crônica), síndrome nefrótica, cirrose hepática e icterícia colestática, hipovolemia arterial verdadeira (diarreia e excesso de diuréticos) ou relativa (insuficiência cardíaca, sepse), todas incrementam a vulnerabilidade a uma injúria nefrotóxica. d) Distúrbios eletrolíticos e acidobásicos têm o potencial de exacerbar o efeito nefrotóxico de alguns fármacos. Hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia podem potencializar efeito nefrotóxico de aminoglicosídeos

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Capítulo 4 – Rim e Fármacos

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e anfotericina B. A presença de acidose metabólica tem o potencial de acidificar a urina (pH < 5,5), que incrementa a cristalização urinária de sulfadiazina e metotrexate, por exemplo. Alcalose metabólica e ATR (acidoses tubulares renais) podem se relacionar a pH urinário básico (pH > 6) e cristalização de fosfato de cálcio, ciprofloxacino e atazanavir, por exemplo.

A variabilidade da resposta imune não é um dos fatores implicados em nefrotoxicidade.

Tal resposta pode ser exemplificada na NIA induzida por fármacos, doença com potencial mecanismo de processo inflamatório mediado por células T.

A via de injúria renal, inclui, em última análise, o rim e seu potencial de interação com os fármacos.

Sobre esses fatores, assinale a alternativa incorreta: a) Existe biotransformação renal por meio do citocromo P450 e mono-oxigenases que podem resultar em metabólitos tóxicos e espécies reativas de oxigênio (ROS) com indução de lesão renal. Exemplos com o uso de platinas e aminoglicosídeos podem ser citados. b) O alto fluxo sanguíneo renal (1/4 do débito cardíaco) tem o potencial de aumentar a exposição renal a um fármaco com potencial nefrotóxico. Além disso, o ambiente hipóxico com alta taxa metabólica, em especial no ducto coletor na medula renal, predispõe à injúria nefrotóxica. c) A membrana apical do túbulo proximal (voltada ao espaço urinário) se relaciona com a reabsorção de fármacos via mecanismos de endocitose/pinocitose. Este mecanismo está envolvido no acúmulo celular e consequente lesão de organelas na fisiopatologia da nefrotoxicidade de aminoglicosídeos, sacarose, dextrose, amidos, contrastes e metais pesados. d) A membrana basolateral do túbulo proximal (em contato com interstício permeado por capilares peritubulares) aumenta a concentração intracelular de fármacos com potencial nefrotóxico através de transportadores de ânions e de cátions orgânicos (OAT e OCT). Exemplos de substâncias que utilizam OAT (tenofovir, AINE, betalactâmicos) e OCT (cisplatina, inibidores de protease, trimetoprima) podem ser citados. e) A secreção de toxinas ocorre mediante proteínas de transporte na membrana apical, a se citar MRP (proteína associada a resistência multifármaco). A mutação gênica (ABCC1) pode reduzir a densidade de

proteínas e predispor ao acúmulo de substâncias intracelulares.

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O rim pode ser acometido por injúria nefrotóxica em cada um dos seus compartimentos. Sobre os compartimentos renais predispostos a injúrias nefrotóxicas, assinale a alternativa incorreta: a) Túbulos proximais são mais comumente afetados por toxinas que a alça de Henle. b) O uso de IECA/BRA pode alterar a hemodinâmica renal, favorecendo injúrias isquêmicas. c) A injúria nos ductos coletores corticais e medulares decorre principalmente da deposição de cristais insolúveis e liberação de espécies reativas de oxigênio. d) A nefrotoxicidade intersticial pode ser ocasionada por infiltrado inflamatório linfomononuclear e eosinofílico secundário a um fármaco. e) A injúria ao compartimento glomerular pode ocorrer tanto por toxicidade direta, quanto por injúria imunomediada.

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Entre as síndromes clínicas renais a seguir, assinale a que não se correlaciona adequadamente com o nefrotóxico: a) Topiramato – acidose tubular renal. b) Bevacizumabe – microangiopatia trombótica. c) Nivolumabe – nefrite intersticial aguda. d) AINE – doença por lesão mínima. e) Lítio – síndrome de Fanconi.

Referências Markowitz, GS et al. Drug-induced glomerular disease: direct cellular injury. Clin J Am Soc Nephrol. 10: 1291-1299, 2015.

Naughton, CA. Drug-induced nephrotoxicity. Am Fam Physician. 2008Sep15;78(6):743-750.

Nigam, SK et al. Handling of drugs, metabolites, and uremic toxins by kidney proximal tubule drug transporters. Clin J Am Soc Nephrol. 10: 2039-2049, 2015.

Perazella, MA. Onco-nephrology: renal toxicities of chemotherapeutic agents. Clin J Am Soc Nephrol.

7: 1713-1721, 2012.

Perazella, MA. Pharmacology behind common drug nephrotoxicities. CJASN CJN.00150118; published ahead of print April 5, 2018.

Perazella, MA. Toxic nephropathies: core curriculum 2010. American Journal of Kidney Diseases, v. 55, n. 2 (February), 2010: p. 399-409.

Perazella, MA. Renal vulnerability to drug toxicity.

Clin J Am Soc Nephrol. 4: 1275-1283, 2009.

Radhakrishnan, J et al. Drug-induced glomerular disease: immune-mediated injury. Clin J Am Soc Nephrol. 10: 1300-1310, 2015.

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IGOR PIETROBOM Comitê de Jovens Nefrologistas

da Sociedade Brasileira de Nefrologia

É

com muita alegria e satisfação que a SBN apresenta à comunidade Nefrológica Brasileira esta grande contribuição científica, fruto do trabalho conjunto da sua Diretoria e do Comitê de Jovens Nefrologistas de nossa entidade.

Além da comprovada qualidade científica deste livro, seu grande mérito reside na possibilidade de que jovens nefrologistas, entusiasmados com sua especialidade, tivessem sido envolvidos na elaboração desta obra, cujos tópicos, cuidadosamente selecionados, foram direcionados àquelas áreas de grande interesse do cotidiano da prática clínica. O resultado disto é a possiblidade de que dúvidas na condução de situações clínicas, vivenciadas em nosso dia a dia, possam ser dirimidas de maneira muito objetiva e prática.

Desta forma, a SBN cumpre duplamente sua missão: informar e atualizar os profissionais que atuam na área de Nefrologia e, ainda, estimular uma nova geração de nefrologistas a fazer parte de nossa entidade e a contribuir com uma obra de alto conteúdo científico para o avanço de nossa especialidade e de nossa sociedade, renovando, assim, seus quadros e estimulando o associativismo.

Parabéns aos jovens autores e à ex-presidente de nossa entidade, a Dra. Carmen Tzanno, idealizadora deste projeto, pela brilhante iniciativa, e que este livro seja o primeiro volume de uma série a se consolidar ao longo dos anos pelas mãos de jovens nefrologistas.

MARCELO MAZZA DO NASCIMENTO Presidente da SBN 2019-2020

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Perguntas e Respostas

NEFROLOGIA

O comitê de Jovens Nefrologistas da Sociedade Brasileira de Nefrologia foi formado com o intuito de aproximar os jovens, imbuídos do espírito da renovação, da sociedade. Essa obra reflete uma boa parte da atuação do Comitê, discutindo temas essenciais, da teoria à prática clínica, com perguntas e respostas explicadas de maneira direta, prática e didática.

NEFROLOGIA

Este livro é o único guia atual e prático de perguntas e respostas em Nefrologia no País.

Aborda as dúvidas mais frequentes da especialidade nas diversas áreas abrangentes e visa se tornar não somente um livro de consulta, mas um livro auxiliar na preparação do especialista para provas e para atividades profissionais do dia a dia.

NEFROLOGIA

As perguntas são acompanhadas por respostas comentadas objetivas e pontuais, focando desde assuntos mais simples até os mais complexos e controversos, sendo um guia para o cotidiano que sinaliza temas que merecem um estudo mais aprofundado.

Perguntas e Respostas da Sociedade Brasileira de Nefrologia Com base no NEFROLOGIA CLÍNICA, Johnson

Classificação de Arquivo Recomendada Nefrologia

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