RESUMEN EJECUTIVO EXPOSICION DESPRENDIMIENTO PREMATURO PLACENTARIO El DPP es una causa importante de mortalidad y morbilidad materna y fetal. La placenta esta fijada al feto por el cordón umbilical y al interior del útero. Si la placenta comienza a separarse del útero antes del parto, se habla de DPP. Puede estar causado por problema medico o trauma físico. Este evento amenaza la vida materna y fetal y se debe actuar de inmediato para producir el parto. Ya sea vaginal o cesárea , se incluye además transfusión de hemoderivados, monitorización. No hay evidencias de cuales esquemas de manejo son los mejores. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA (DPP) (ABRUPTIO PLACENTAE) Concepto El desprendimiento prematuro de placenta es un accidente agudo de la gestación en el que la placenta se desprende total o parcialmente de su lugar de implantación antes del alumbramiento provocando un síndrome hemorrágico. En la madre produce unas consecuencias de muy distinta gravedad que va desde un coágulo retroplacentario a un cuadro grave de shock. En el feto produce una morbimortalidad elevada. Es un accidente propio del tercer trimestre, aparece después de la 28º semana; sobre todo en torno a la 36-38 semana. El desprendimiento prematuro de placenta precoz es una causa de aborto. Anatomía patológica Existen distintas variedades de desprendimiento prematuro de placenta. En general suele ser parcial y puede ser lateral si se despega de un borde, o central cuando se mantienen todos los bordes adheridos a la pared uterina. La extensión es variable. El desprendimiento total es muy raro e implica la muerte fetal. En este caso puede quedar retenida en el útero, o prolapsarse en el conducto genital por delante de la presentación (prolapso de placenta). Al explorar la placenta se observa una excavación recubierta de coágulo en el punto del desprendimiento. El hematoma asienta en la cara materna (decidua). En la cara fetal las lesiones son consecuencia de compresión, las vellosidades están apretujadas y compactas. Además se pueden identificar otras lesiones causantes o consecuencia del desprendimiento prematuro de placenta: inflamatorias, infartos, hialinización, etc. Puede haber lesiones parietales (miometriales) como equimosis subserosa, fisuras uterinas (útero de Couvelaire). La equimosis puede extenderse a toda la región genital.
Epidemiología El desprendimiento prematuro de placenta es más frecuente en multíparas y en mujeres de edad avanzada (ambos factores pueden relacionarse, no obstante hoy en día es más frecuente la mujer primigesta con edad avanzada). Es posible que existan además factores raciales, aunque también podrían relacionarse con condiciones socioeconómicas. En general, se estima que se producen síntomas expresivos en 1/500 partos, considerando el total de desprendimiento prematuro de placenta en 1/100 partos. Etiopatogenia del desprendimiento prematuro de placenta Son muchos los factores que se han propuesto como capaces de desencadenar un desprendimiento prematuro de placenta. Actualmente la etiopatogenia de la enfermedad sigue siendo oscura. Etiología del desprendimiento prematuro de placenta Traumatismos: explica el 55% de los casos, por caídas, golpes, agresiones, accidentes de tráfico que afecten a la zona abdominal. Nutrición y hábitos: Se ha propuesto el déficit de ácido fólico, podría ser importante para la creación de una unión sólida entre la decidua y vellosidades coriales. Factores iatrogénicos: amniocentesis (atravesar la placenta con agujas), versión externa (intervención poco utilizada). Alteraciones uterinas: anormalidad en la inserción por miomas, útero malformado.. Causas funiculares: cordón corto que tira de la la placenta y la despega. Descompresión abdominal brusca: rotura de la membrana en caso de hidramnios. Factores vasculares endógenos: consecuencia de esclerosis de vasos pelvianos. Se puede considerar un factor predisponente. Síndrome Hipotensivo supino: consecuencia de la compresión por parte del útero de la vena cava inferior, aumenta la presión sanguínea en los espacios intervellosos favoreciendo el despegamiento. Enfermedad hipertensiva: El desprendimiento prematuro de placenta es frecuente en la hipertensión arterial (HTA) y la preeclampsia. Hiperdinamias: en especial la hipertonía puede desencadenar un desprendimiento prematuro de placenta, la sangre drena con dificultad a las venas uterinas, y puede producirse rotura vascular en forma de hematoma. Patogenia Con independencia de factores etiológicos, la rotura de vasos del lecho placentario con aflujo de sangre del espacio vellositario puede producirse por distintos mecanismos.
Manifestaciones clínicas Síntomas El signo central es la hemorragia uterina de muy diversa importancia, a veces ni siquiera sale sangre y se encuentra un hematoma en el alumbramiento (hemorragia interna), o puede fluir al exterior (hemorragia externa). El dolor es un síntoma de gran importancia, suele tener una presentación aguda y precoz en formas más graves localizado en el hipogastrio, de carácter continuo. Aumenta con contacto y puede irradiarse a muslos y región lumbar, es intenso. En las formas graves aparece Shock y anemia aguda. Exploración Se puede observar aumento del tamaño uterino por acúmulo de sangre. En casos graves el útero tiene una consistencia dura y leñosa por su hipertonía (útero de madera). La palpación es muy dolorosa. La auscultación fetal puede realizarse en casos leves o iniciales (donde el feto está vivo todavía). El tacto vaginal es útil para valorar la marcha del parto pero no debe realizarse en caso de hemorragia porque aumenta el riesgo de infección. Formas Clínicas de desprendimiento prematuro de placenta a) Formas asintomáticas: Hallazgo en el alumbramiento de un coágulo organizado en la cara materna de la placenta. Durante el parto hay hipertensión arterial (HTA), hipertonía. b) Formas leves: Hemorragia leve, sin afectación del estado materno, ligero dolor, ligera hipertonía. El feto corre peligro de sufrimiento fetal. c) Formas moderadas: Hemorragias, afectación materna, dolor intenso, hipertensión arterial (HTA), sufrimiento fetal, anemia e hipertonía uterina. d) Formas graves: Es la forma clínica de la auténtica aplopejía uteroplacentaria llamado síndrome de Couvelaire. Aparición brusca, dolor tipo lancinante, útero de madera, hemorragia grande y shock, este shock puede ser hipovolémico o consecuencia del trauma del desprendimiento.
Diagnóstico Las formas graves de desprendimiento de placenta no ofrecen dificultades. La asociación de hemorragia, dolor abdominal, hipertonía uterina y shock constituyen un cuadro inconfundible. También hay sufrimiento fetal. La ecografía y Doppler color pueden ayudar a su diagnóstico.
Diagnóstico Diferencial Se ha de hacer especialmente con placenta previa, además de todas aquellas circunstancias que cursan con hemorragia durante el parto. El siguiente esquema permite diferenciar una placenta previa (PP) de un desprendimiento prematuro de placenta (DPP). Comienzo: PP (placenta previa): Insidioso DPP (desprendimiento prematuro de placenta): Brusco Hemorragia: -
PP (placenta previa): Roja, intermitente, progresivamente abundante. DPP (desprendimiento prematuro de placenta): Oscura, coágulos.
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Estado General: -
PP (placenta previa): En correlación con la cuantía de hemorragia DPP (desprendimiento prematuro de placenta): Más grave de lo que indica la hemorragia
Síntomas: -
PP (placenta previa): No hay dolor DPP (desprendimiento prematuro de placenta): Dolor de intensidad leve
Exploración: -
PP (placenta previa): Útero blando, presentación alta. Frecuente presentación anómala DPP (desprendimiento prematuro de placenta): Útero duro, presentación fija en la pelvis
Feto: -
PP (placenta previa): Buen estado. DPP (desprendimiento prematuro de placenta): Rápido sufrimiento.
Parto: -
PP (placenta previa): Contracciones normales, con ellas aumenta la hemorragia. DPP (desprendimiento prematuro de placenta): Hipertonía, disminución de la hemorragia.
Evolución del parto en el desprendimiento de placenta Una vez comienza la hemorragia, el parto es inmediato, lento, difícil por la hipertonía y rigidez del cérvix. Tras el parto puede haber atonía. Si la paciente sufre apoplejía úteroplacentaria la hemorragia continúa y altera la función del miometría. Las infecciones son frecuentes .. Complicaciones En general de aparición tardía apareciendo tras el parto. Son más probables cuanto más tiempo transcurre desde que se inició el cuadro y se expulsó la placenta. Hay dos tipos principales: a) Falta de coagulabilidad materna Es consecuencia del paso de tromboplastina placentaria a la circulación materna. Produce un cuadro de coagulación intravascular diseminada (CID) con formación de depósitos de fibrina intravascular y coagulopatía de consumo. En el desprendimiento prematuro de placenta se dan dos circunstancias esenciales para que la tromboplastina alcance la circulación materna: - lesiones vasculares: puerta de entrada como consecuencia del crecimiento del coágulo retroplacentario. - aumento de la presión intrauterina (secundario a hipertonía) supera la presión venosa materna e impulsa sustancias. La consecuencia es una hemorragia uterina, continua, fluida, sin formación de coágulos dando lugar al síndrome hemorrágico grave. En general se observa después del alumbramiento la hemorragia, más tarde las alteraciones de la coagulación se manifiestan a todos los niveles: petequias, hematomas periféricos, epistaxis, gingivorragias, hemorragias viscerales (hematuria, hematemesis). Si no se corrige puede producirse la muerte de la paciente por la anemia y el shock y por las lesiones viscerales. b) Complicaciones renales En forma de insuficiencia renal aguda, es una complicación grave y relativamente frecuente. La consecuencia es anuria. Existen dos tipos de lesiones responsables de Insuficiencia renal aguda: - Necrosis cortical bilateral: lesión muy grave e irreversible. La solución es el trasplante renal. Producido por espasmo de arterias renales, y trombosis (coagulación intravascular diseminada (CID)). - Lesión tubular: consecuencia de anoxia secundaria al shock. Pronóstico mucho mejor, con posibilidad de recuperación completa.
Pronóstico en el desprendimiento prematuro de placenta a) Materno La muerte por desprendimiento prematuro de placenta ha disminuido considerablemente por un mejor conocimiento del síndrome y por la eficacia de los tratamientos. Sin embargo sigue siendo una de las principales causas de muerte materna. Pronóstico grave condicionado por la gravedad del cuadro (shock y anemia), la posibilidad de patología previa (causa del desprendimiento prematuro de placenta) y por las complicaciones. b) Fetal Muerte muy elevada a consecuencia de la anoxia provocada por desprendimiento. Las condiciones maternas también influyen en el sufrimiento fetal: anemia, shock, hipertensión arterial (HTA), hipertonía. La intervención -extracción del feto- puede salvar su vida. El pronóstico depende del grado de desprendimiento, el feto sufre una acidosis grave. Conducta obstétrica Cuando se ha establecido el diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta, la conducta va a depender principalmente del estado fetal: a) Feto Vivo: Se hará cesárea. b) Feto Muerto: Suelen ser casos más graves, en general se prefiere que el parto sea por vía vaginal por varias causas: - Si existe hipertonía importante (útero de Couvelaire) se dificulta la sutura y a veces se hace necesario la histerectomía. - Ante una coagulación intravascular diseminada (CID) y trastornos de la coagulación hay más superficies sangrantes. Es muy importante conducir el parto cuidadosamente. Se han de romper las membranas para disminuir la presión intrauterina y reducir el riesgo de paso de tromboplastina al torrente materno. La administración de sedantes y oxitócicos puede mejorar la contractilidad a pesar de que exista hipertonía. Contraindicados los beta-adrenérgicos. Si el parto no avanza o empeora el estado materno está indicado el realizar cesárea. Es imprescindible atender el estado materno: - Reposición de volemia, valoración de la presión venosa central (PVC). - Transfusiones y corticoides si necesario. - Control de la función renal mediante una sonda. Si hay insuficiencia renal aguda, diálisis. - Control de la coagulación en el parto y después del alumbramiento. (TP, TTPA, plaquetas, fibrinógeno, productos de degradación del fibrinógeno y fibrina). - Tratamiento de trastornos de la coagulación si existen: Administrar plasma reciente o crioprecipitado.
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