PUNO ASOCIACION DE MEDICOS DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL
MODULO III
DIPLOMADO EN ECOGRAFIA OBSTETRICA DE ALTO NIVEL LIMA – 2012 1
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Centro Latinoamericano de Investigacion Infanto Materno Perinatal
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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
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PLACENTA CRITERIOS COGNITIVOS 1. Determinación del Sitio Placentario. 2. Determinación del Grado Placentario. 3. Determinación de Placenta Previa 4. Acretismo Placentario 5. Tumores o Lesiones Placentarias
La importancia de la Placenta radica en sus funciones endocrinas, excretoras, respiratorias, nutricionales y circulatorias para el desarrollo del feto hasta que este alcanze viabilidad fuera del útero. La ultrasonografía, con sus diferentes modos permite evaluar la formación placentaria desde sus orígenes y a lo largo de la gestación y así determinar su normalidad, anormalidad y variantes normales. FORMACIÓN Y EMBRIOLOGÍA El Saco Coriónico intrauterino ( Saco Gestacional ) es la evidencia sonográfica más temprana de embarazo. En este punto, el blastocisto se ha implantado en el endometrio con diferenciación en SINCITIOTROFOBLASTO en el lado endometrial y CITOTROFOBLASTO en el lado fetal. Son las células de este último que proliferan y crecen hacia el sincitio a través de proyecciones que forman las vellosidades coriónicas primarias, el primer estadío del desarrollo de la Placenta.
Las vellosidades coriónicas rodean el saco coriónico completamente hasta el comienzo de la 8va semana de concepción ( 10 sem. menstruales ), luego las 2
vellosidades de la decidua capsular degeneran mientras que las de la decidua basal aumentan en número y tamaño resultando en agrandamiento del espacio intervelloso ( conteniendo sangre materna). Las arterias espirales endometriales llevan sangre materna al espacio intervelloso pasando a través de hendiduras en el citotrofoblasto. Los septos placentarios, invaginaciones de decidua basal en los espacios intervellosos, dividen la placenta en formación en Cotiledones.
APARIENCIA NORMAL El primer indicio de la Placenta es identificado como un engrosamiento hiperecoico alrededor del saco gestacional tan temprano como a las 10 a 12 semanas menstruales y desde las 12 a 14 semanas es posible diferenciar a la Placenta como tal, con sus estructuras que la conforman: Placa Basal, Placa Coriónica y Sustancia o Parénquima Placentario.
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La Placenta tiene una forma Discoide que contiene aproximadamente 120 cotiledones que conforman la unidad funcional. El Complejo Retroplacentario, est谩 conformado por decidua, miometrio y vasos uterinos y generalmente mide menos de 2 cm. El grosor de la Placenta crece aproximadamente 1 mm x semana y no debe exceder de 40 mm. Su medici贸n se realiza a nivel de la inserci贸n del cord贸n.
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MADUREZ O GRADOS PLACENTARIOS La apariencia de la Placenta cambia conforme avanza la gestación. Estos cambios fueron clasificados en Grados de Madurez por Grannum y col según los siguientes criterios: GRADO 0 : Puede observarse hasta las 28 semanas. Placa Coriónica : Línea recta, ininterumpida, indentaciones.
fina y bien definida sin
Parénquima : Homogéneo y desprovista de areas hiper o hipoecogénicas. Placa Basal : Homogénea y de la misma textura que el Parénquima.
GRADO I : Por lo general se observa desde las 30 a 32 semanas. Placa Coriónica : Línea ininterrumpida con sutiles ondulaciones . Parénquima : Pérdida de su homogeneidad por la presencia de áreas ecogénicas de 1 a 4 mm con eje largo paralelo al eje largo de la placenta, aleatoriamente dispersas. Placa Basal : Desprovista de ecogenicidades.
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GRADO II : Aparece entre las 35 a 36 semanas Placa Coriónica : Ondulaciones o Indentaciones pronunciadas. Parénquima : Incompletamente dividida por la aparición de densidades ecogénicas lineales o en forma “ de coma “ que son contiguas a las indentaciones marcadas de la Placa Coriónica; sin embargo, estas indentaciones no alcanzan la Placa Basal. Las áreas ecogenicas dispersas son más numerosas y de mayor tamaño. Placa Basal : Se torna más puntiforme con la aparición de ecogenicidades lineales cuyo eje es paralelo a la Placa Basal. Estas son más grandes y densas que las áreas ecogénicas del parénquima.
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GRADO III : Aparece después de las 35 sem. Representa la Placenta madura. Placa Coriónica : Interrumpida por Indentaciones pronunciadas que llegan a la Placa Basal y probablemente representan los Tabiques o Septos Intercotiledoneos. Parénquima : Apariencia de dividida en compartimientos los cuales representan los cotiledones. Aparición de areas ecogénicas irregulares con sombra acústica dando una Textura Heterogénea. Presencia en estos compartimientos de estructuras de bordes irregulares de contenido quístico o vacío, con bordes ecogénicos. Placa Basal : Las ecogenicidades basales se hacen más grandes, más densas y confluyen e incluso pueden crear sombras acústicas.
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La Placenta puede evidenciar características de más de un Grado por lo que debe hacerse un barrido ecográfico completo y clasificarse según el mayor Grado encontrado.
LOCALIZACIÓN PLACENTARIA La realización de barridos ecográficos en los planos sagital y transversales, de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo, nos permitirán determinar la localización más precisa. Generalmente está localizada en el área fúndica y a nivel corporal, ya sea predominantemente a la derecha o a la izquierda, posterior o anteriormente, o una combinación de ellas. Sin embargo; lo más importante y clínicamente útil en la localización placentaria es su relación con las porciones inferiores del útero y en especial el Orificio Cervical interno del Cuello Uterino (OCI ). Antes de las 28 semanas, no hay un Segmento Uterino verdadero, por tanto, la “migración placentaria” aparente debido al desarrollo de este segmento explica porque una significativa proporción de placentas que alcanzan o cubren el OCI en 8
el primero y el segundo trimestre no lo hagan en el tercero. Por tanto debemos reservar el diagnóstico de Placenta Previa para el último trimestre y dejar las descripciones de Placenta Baja o describir si el borde inferior de la placenta cubre o llega el OCI, o a que distancia se ubica o por cuanta distancia lo traspasa. A pesar que hay estudios que muestran que hay menor “migración” y menos probable un parto vaginal si la placenta traspasa el OCI > 23 mm entre 11-14 sem, > 25 mm entre 20-23 semanas y > 20 mm a las 26 semanas, tal migración es aún posible y por tanto amerita un seguimiento ecográfico preferible transvaginal. Aún así, hay reportes que indican asociación entre hemorragia pos parto y borde placentario a menos de 4 cm del OCI. A pesar de que algunas Instituciones recomiendan cesarea en Placenta de Inserción Baja, otros no siguen tal recomendación y evidencian partos vaginales exitosos. Hay que considerar además, que cuando existe PP Marginal o de inserción Baja en el 2do Trimestre, una complicación posterior, en especial si ocurre la “Migración Placentaria”, es la Vasa Previa. Las categoría más usadas referente a la Localización Placentaria en relación al OCI son las siguientes : PLACENTA PREVIA MAYOR O TOTAL : Cubre totalmente el OCI PLACENTA PREVIA MENOR : Cubre PARCIAL o MARGINALMENTE el OCI. PLACENTA DE INSERCIÓN BAJA : Borde placentario a menos de 20 mm del OCI
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ACRETISMO PLACENTARIO La Placenta anormalmente adherida o Placenta Acreta es producto de la penetración y adherencia anormal del trofoblasto hacia y a través del miometrio. Se pensaba antes que la capa externa de la decidua, la Capa de Nitabuch, evitaba que el trofoblasto invada la decidua. Sin embargo, ahora se sabe que este realmente la invade y llega al tercio interno del miometrio. De algún modo, la escasez de decidua debe contribuir al transtorno ya que conocemos que se puede presentar aún en quienes no han tenido cirugías y que el segmento uterino inferior contiene menos decidua que el resto del útero. En el Acretismo, parte o toda la decidua parietal entre el miometrio y la placenta está ausente situando al trofoblasto en contacto directo con el miometrio y por tanto no existiendo el plano de separación natural entre los dos. Son los principales factores de riesgo cicatriz anterior por cesárea o miomectomía, la edad materna y la Placenta Previa aún sin cirugía, y como se ha reportado, aun en primíparas sin PP ni cirugía. PRIMER TRIMESTRE: Implantación baja del Saco gestacional , más aun con áreas adelgazadas de miometrio circundante o en la cicatriz de cesárea y espacios vasculares irregulares múltiples son los signos tempranos que sugieren acretismo.
SEGUNDO TRIMESTRE : El signo ecográfico más frecuente son los espacios vasculares irregulares alargados con flujo de alta turbulencia. Este ha sido el signo con mayor sensibilidad ( 93% ) y menor Tasa de Falsos Positivos. Aunque raramente no se observan esos espacios vasculares y ocurre Acretismo. Hay que 10
diferenciar estos espacios de aquellos redondeados y sin flujo que es frecuente hallarlos a esta edad.
La pérdida del espacio claro entre la placenta y el útero explica la mayoría de Falsos Positivos, ya que es frecuentemente ausente en la mayoría de placentas anteriores versus las implantadas posteriormente.
Otro signo que se ha pensado tenía una Especificidad de 100 % era la Interrupción de la línea vesical, pero hay que tener cuidado técnico : Evaluar con haz de sonido perpendicular a la pared y vejiga parcialmente llena.
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ACRETISMO Escala de Grises: ●Pérdida del área sonolúcida retroplacentaria. ● Zona sonolúcida retroplacentaria irregular. ● Adelgazamiento o disrupción de la interfase hiperecoica serosa-vesical. ● Masas exofíticas focales que invaden la vejiga. ● Lagunas placentarias anormales (irregulaes y alargados).
Color Doppler: ● Flujo lacunar difuso o focal. ● Lagos vasculares con flujo turbulento (VPS > 15 cm/s) ● Hipervascularidad en la interfase serosa–vesical ● Vasos marcadamente dilatados sobre la zona subplacentaria periférica 3D Power doppler: ●Numerosos vasos confluyentes en la interfase serosa uterina-vesical (Vista Basal) ● Hipervascularidad (vista lateral) ● Circulaciones cotiledoneas e intervellosas inseparables, ramificación caótica, detour vessels (vista lateral).
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Grannum PAT, Berkowitz RI., Hobbins Jc. The ultrasound changes in the maturing placenta and their relation to fetal pulmonic maturity. Am] Obsret Gynecol 1979; 133: 915-922. 2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta praevia accrete and vasa praevia: diagnosis and management. Green – top Guideline N° 27 Jan 2011
3. Comstock C. The antenatal diagnosis of placental attachment disorders. Curr Opin Obstet Gynecol 2011; 23 4. Ayache M and col. A neural network approach for classification of placental tissues using discrete wavelete transform. Lebanese Science Journal, Vol 10 N° 2, 2009
5. Kellow Z and Feldstein V. Ultrasound of the placenta and umbilical cord. Ultrasound Quartely 2011; 27: 187-197
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