BIOMETRIA PLACENTARIA by Diplomados maternofetal

DIPLOMADO EN

ECOGRAFÍA OBSTETRICA DE ALTO NIVEL LIMA – 2011

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MODULO III

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ASOCIACION DE MEDICOS DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

N DE M CIO ED IA

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO PUNO

AS OC

NAL MATER

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel

Módulo III

DIPLOMADO EN

ECOGRAFÍA OBSTETRICA DE ALTO NIVEL

MODULO III BIOMETRIA, PLACENTA, LÍQUIDO Y CORDÓN UMBILICAL

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel

Módulo III

MATERIAL DE LECTURA INTRODUCCION

El Ecografía en Ginecología y Obstetricia está orientado a dar los conocimientos e instrumentos necesarios para que el médico

haga un buen uso de la tecnología

ultrasonografica en el apoyo al diagnóstico clínico.

En las últimas décadas se ha avanzado tanto en este campo que se ha convertido en un complemento indispensable para el diagnóstico y tratamiento de las diferentes patologías de la medicina y en especial en la Gineco-obstetricia.

Permite hacer diagnósticos tempranos del embarazo normal y patológico, así como en el campo de la reproducción humana ha permitido el conocimiento de funciones tan importantes como lo es todos los procesos del ciclo ovárico y endometrial entre otros.

Con la ayuda del doppler color podemos hacer diagnósticos tempranos de cáncer de ovario y endometrio, así como en el estudio de las circulaciones útero placentario, feto placentario y fetal.

El médico al final del curso estará capacitado para hacer uso de esta tecnología como una gran herramienta de ayuda diagnostica, permitiéndole tomar decisiones acertadas que contribuyan a mejorar la calidad de vida y la salud de nuestra población.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel II.

Módulo III

OBJETIVOS Finalizado el diplomado, se espera que el participante sea capaz de: -

Conocer los reparos anatómicos y realizar una adecuada evaluación, tanto del feto como de las estructuras internas de la pelvis en una mujer no gestante.

III-

COMPETENCIAS Módulo I  Usa el equipo de ultrasonido en forma competente e independiente. Identifica y maneja artefactos y optimiza imágenes.  Conoce el uso sistemático de la ultrasonografía y aplica técnicas y cortes apropiados. Módulo II  Identifica estructuras embrionarias precoces tales como rombencefalo, botón cardiaco, botón cefálico, extremidades.  Reconocen los principales marcadores de cromosomopatía tales como hueso nasal, translucencia bucal, ductus venoso, doppler tricúspide. Módulo III  Utiliza apropiadamente las tablas de referencia de biometría fetal.  Determina con precisión la localización y grado de maduración placentaria.  Conoce las técnicas de medición del volumen del líquido amniótico y la realiza adecuadamente. Identifique el cordón umbilical y determine el número de vasos. Módulo IV  Reconoce plexos coroideos, talamos, mesencéfalo, ventrículos cerebrales, cisterna magna Módulo V  Habilidad en identificar los órganos del tórax fetal normal. Módulo VI  Reconoce cámara gástrica, riñones glándula suprarrenal cálices renales y vejiga. Módulo VII  Reconoce correctamente las extremidades fetales por medio de la ultrasonografia fetal.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel

Módulo III

Módulo VIII  Conoce los aspectos básicos de la embriología y desarrollo normal del embarazo múltiple desde el punto de vista ultrasonográfico, así como conocer los aspectos básicos de la ecografía ginecológica

IV.

DE LOS RESPONSABLES De la Programación: La programación estará a cargo de la UCSUR, del Cuerpo Médico de la Maternidad de Lima y del centro Latinoamericano en investigación Materno infanto perinatal Coordinador General de los Diplomados de Ultrasonografia: DR. OSCAR ANTONIO LIMAY RÍOS. Coordinador del Diplomado de Ecografía de Alto Nivel. DR. JAIME INGAR PINEDO. Docentes colaboradores de la Unidad de Medicina Fetal: Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino

PROGRAMACIÓN CURRICULAR MÓDULO I Física del doppler 3D y 4D. Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO II Ultrasonido del primer trimestre Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel

Módulo III

MÓDULO III Biometría, placenta, líquido y cordón umbilical Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO IV Sistema Nervioso central y cara Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO V Cuello, tórax y corazón fetal Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO VI Sistema gastrointestinal genitourinario y pared abdominal Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO VII Sistema músculo esquelético Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO VIII Embarazo múltiple y valoración de madurez fetal Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino

VI.

ESTRATEGIAS DIDÁCTICAS Considerando que el curso es de carácter teórico y práctico, su desarrollo será a través de las siguientes estrategias didácticas: 6

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Módulo III

Estrategias de Enseñanza:   

Exposiciones Demostraciones Interpretación de Casos

Estrategias de Aprendizaje: . 

Aproximación Inducida: donde el alumno a través de hechos, ejemplos y experiencias percibidas construirá su propio conocimiento bajo la guía de profesor a través del aprendizaje inductivo, a través del Aprendizaje Basado en Problemas, donde primero se presenta el problema, problema usualmente tomado de la vida real y donde confluyen las diferentes áreas del conocimiento que se ponen en juego para dar solución al mismo. Así se identifican las necesidades de aprendizaje, se busca la información necesaria y finalmente se regresa al problema. Esto se hará con la participación activa del alumno en cada situación en que el profesor desarrolla una técnica o herramienta didáctica en las actividades.



Vivencia de experiencias, que le permita al alumno practicar la conducta señalada en las competencias, lo cual facilitara la integración del aspecto afectivo con los aspectos declarativos (cognoscitivos), con la práctica del procedimiento o aspecto procedimental (habilidades y destrezas psicomotoras) y con los aspectos ético-actitudinal del alumno en la ejecución del procedimiento (aspecto valorativo).

VII. DURACIÓN Y HORARIO Horas teóricas Horas prácticas Horas no presenciales Total de horas

: 56 horas teóricas : 256 horas prácticas : 857 horas no presenciales. : 1169 horas

INICIO TÉRMINO DURACIÓN

: 30.06.2011 : 11.02.2012 : 8 meses

VIII. LOCAL El desarrollo teórico del curso se realizará en la Maternidad de Lima y del Centro Latinoamericano. La parte práctica se realizará en la Unidad de Medicina Fetal Del Instituto Nacional Materno Perinatal.

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Módulo III

IX. EVALUACIÓN La evaluación de los participantes será de la siguiente forma.     

Constancia de asistencia al módulo. Evaluación teórica por Módulo que se tomara al inicio del siguiente modulo. Evaluación de análisis que hace el alumno de los dos casos clínicos presentados por modulo. Evaluación del análisis que hace el alumno sobre los dos artículos científicos por modulo. Evaluación practica en vivo a través del OSAT: Evaluación Objetiva Estructurada de Habilidad Técnica

X. CERTIFICACIÓN La UCSUR expedirá una Constancia de Participación al Diplomado de Ecografía Obstétrica de Alto Nivel a los alumnos que hayan cumplido con la entrega de los informes de las prácticas de cada módulo.

XI. INFORMACIÓN Los participantes podrán solicitar información sobre el Diplomado en el cuerpo médico de la Maternidad de Lima, en el horario de lunes a viernes de 8.00 am a 10.00pm.

XII. COMPETENCIAS GENERALES  Presta atención de calidad, culturalmente pertinente y apropiada conforme lo merece toda mujer, durante la evaluación ecografía ginecología y obstétrica.  Presta atención de calidad, integral y culturalmente aceptable aplicando la evaluación ecográfica ginecológica incluyendo las principales patologías ginecológicas generales (Hemorragias ginecológicas, Dolor Pélvico, y Tumor pélvico) basadas en las mejores evidencias científicas.  Ofrece a la mujer una atención integral de calidad y culturalmente adaptada aplicando la evaluación ecográfica obstétrica en embarazos normales y patológicos, reconociendo las malformaciones fetales y aplicando las mejores evidencias científicas.  Ofrece a la mujer una atención integral de calidad indicando e interpretando las pruebas ecográficas especiales en el momento oportuno, aplicando las mejores evidencias científicas disponibles.

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Módulo III

XIII. PLANA DOCENTE 1. Dr. Walter Castillo Urquiaga, Medico Asistente de la Unidad de Medicina Fetal, Segunda especilización en Gineco Obstetricia, Miembro asociado de la Sociedad Peruana Auditor de Rimac Salud EPS. Experiencia profesional: 12 años Experiencia docente : 4 años Correo: walcasurq@yahoo.es // fono: 992722076

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Módulo III

PLAN ACADEMICO MODULO III : BIOMETRIA, PLACENTA, LÍQUIDO Y CORDÓN UMBILICAL

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: Conocer los reparos anatómicos y realizar una adecuada evaluación de la situación, presentación y biometría fetal. Ser capaz de realizar una evaluación ultrasonografica apropiada de Placenta, Líquido y Cordón Umbilical determinando la normalidad y anormalidad específica de los mismos.

CRITERIOS COGNITIVOS

BIOMETRIA Determinación de presentación y Posición. Reparos anatómicos. Cuadros de Referencia

PLACENTA Determinación del Sitio Placentario. Determinación del Grado Placentario. Determinación de Placenta Previa Acretismo Placentario

LÍQUIDO AMNIÓTICO Técnicas de medición y Cuadros de referencia. Oligoamnios y asociaciones. Poli amnios y Asociaciones

CORDÓN UMBILICAL Determinación de Circular de cordón al cuello. Identificación de número de vasos. Medición del diámetro. Identificación de anomalías.

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Módulo III

COMPETENCIA CLINICA Identifica correctamente reparos anatómicos en el feto. Determina adecuadamente la situación presentación y posición del feto durante la evaluación ecográfica. Utiliza apropiadamente las tablas de referencia de biometría fetal. Determina con precisión la localización y grado de maduración placentaria. Conoce las técnicas de medición del volumen del líquido amniótico y la realiza adecuadamente. Identifica correctamente alteraciones en el volumen del líquido amniótico. Identifique el cordón umbilical y determine el número de vasos. Determine la presencia o ausencia de circular de cordón. Mida el diámetro del C.U y detecta anomalías en el mismo.

HABILIDAD Y ACTITUD Ejecuta con destreza biometría feta básica (fémur, DBP, perímetro cefálico y circunferencia abdominal) Así como la medida correcta del ILA.

SOPORTE DEL ENTRENAMIENTO Exposiciones teóricas magistrales Demostración práctica en vivo del uso del equipo y descripción y reporte de hallazgos. Discusión de dos Casos Clínicos por modulo. Revisión y Discusión de dos artículos científicos de actualidad en una revista especializada. Estudio personal en colaboración con el profesor por vía Virtual

EVALUACION DE LA EVIDENCIA CLINICA Constancia de asistencia al modulo. Evaluación teórica por Módulo que se tomara al inicio del siguiente modulo Evaluación de análisis que hace el alumno de los dos casos clínicos presentados por modulo. Evaluación del análisis que hace el alumno sobre los dos artículos científicos por modulo

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Módulo III

MODULO III :

BIOMETRIA, PLACENTA, LÍQUIDO Y CORDÓN UMBILICAL

SABADO 24 DE SEPTIEMBRE 2011 COMPONENTE PRESENCIAL TEORICO:

14:00 14:45 14:45 15:30

15:30 16:15



Dr. JAIME INGAR

Examen teórico del II modulo

BIOMETRIA 

Determinación de presentación y posición.



Repartos anatómicos-cuadros de referencia.

PLACENTA 

Determinación de sitio placentario



Determinación del grado placentario.

16:15



Determinación de placenta previa

17:00



Acretismo placentario.

17:00 17:45

 Tumores placentarios

Dr. WALTER CASTILLO

BREAK

18:00

19:00

Dr. WALTER CASTILLO

17:45

18:00

Dr. WALTER CASTILLO

LIQUIDO AMNIOTICO 

Técnicas de medición y cuadros de referencia Dr. WALTER CASTILLO oligoamnio y asociaciones poliamnios.

CORDON UMBILICAL. 

cuello.

19:00 20:00

Determinación de circular del cordón al



Identifica el número de vasos.



Medición del diámetro



-Identificación de anomalías.

Dr. WALTER CASTILLO

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BIOMETRIA Dr. WALTER CASTILLO U.

Módulo III

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Módulo III

BIOMETRIA CRITERIOS COGNITIVOS 1. Determinación de presentación y Posición. 2. Reparos anatómicos. 3. Cuadros de Referencia

DIAMETRO BIPARIETAL (DBP) ANATOMIA      

Corte Transversal de la cabeza a nivel de los Tálamos Ángulo de insonación ideal perpendicular a los ecos de la línea Media Apariencia simétrica de ambos hemisferios Eco continuo de la línea media correspondiente a Hoz del Cerebro interrumpido a nivel del Cavum Septum Pelúcido y Tálamos Cerebelo no visualizado Magnificación más de un 50% de la pantalla

COLOCACIÓN DE CALIPER   

Técnica : Borde Externo a Borde Interno A nivel de parte más ancha del cráneo Usar Diámetro Occipito Frontal Externo-Externo y caracterizar la forma de la cabeza usando el Indice Cefálico

CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA (CC) ANATOMÍA 

Conforme al corte del DBP

COLOCACIÓN DEL CALIPER      

Colocar la elipse alrededor del borde externo de los ecos craneales en un corte que permita la mayor longitud posible Fórmula: HC 1.57 (DBP + diámetro occipito frontal (OFD)) Otros usan: HC 1.57 (DBP + 0.3 cm. + OFD) La cabeza fetal puede moldearse y determinar un inadecuado DBP El índice cefálico (IC = DBP / OFD)X100 puede ser usado para esas cabezas con anormalidades en su forma. Para obtener el IC; se determinó el OFD y el DBP en el mismo plano de visualización.

Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel 

 

Módulo III

El IC es constante en el embarazo. El valor es de 78.3% ± 8% (± 2 DS) valores por debajo del rango normal indican una cabeza dolicocéfala (cabeza con DBP más corto que lo esperado). Valores por encima del rango normal indica cabeza braquicéfala (cabeza con DBP más largo de lo esperado). Si el IC está muy por encima o por debajo del rango normal el DBP no sirve para el cálculo de la edad gestacional. Se puede usar el HC.

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL (CA) ANATOMÍA       

Corte transversal del abdomen, tan circular como sea posible Vena umbilical a nivel del Seno Porta ( Forma de C ) Cámara Gástrica No debe verse ni Riñones ni Pulmón Columna Aorta y Vena Cava Magnificación más de un 50% de la pantalla

COLOCACION DEL CALIPER  

Colocar los calipers en un punto definido, generalmente en pared anterior y posterior, abarcando la superficie externa de la piel En gestaciones del tercer trimestre evitar los errores de medición asumiendo que debe haber simetría dentro del corte del abdomen

LONGITUD DE LA DIAFISIS DEL FEMUR (LDF) ANATOMÍA    

La LDF es obtenida óptimamente con ambos extremos de la metáfisis osificada claramente visible Se mide el eje más largo de la Diáfisi osificada Usar un ángulo de Insonación entre 45° y 90° Magnificación más de un 50% de la pantalla

COLOCACIÓN DEL CALIPER  

Cada caliper es colocado en la parte media de los extremos de la diáfisis osificada sin incluir la epífisis femoral distal si es visible No incluir los artefactos o proyecciones ecogénicas

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Módulo III

MEDICIONES ECOGRAFICAS LONGITUD CORONO NALGA: La medida de la LCN antes de las 14 semanas tiene un Intervalo de Predicción al 95% de +/- 4.7 días. DIAMETRO BIPARIETAL: Es el método ecográfico más ampliamente usado para evaluar la Edad Gestacional. Al inicio tiene un Intervalo de Confianza al 95% de +/- 8.3 días el cual aumenta a +/- 13 días después de las 18 semanas y +/- 19 días después de las 24 semanas. Si bien usamos la Técnica Externo-Interno, en países como Noruega y Alemania se usa la Técnica ExternoExterno. Su precisión es afectada por la forma de la cabeza por lo que se recomienda agregar el Diámetro Occipito Frontal y así determinar el Indice Cefálico y poder controlar este efecto. CIRCUNFERENCIA CEFALICA: Ha venido sustituyendo al DBP especialmente durante la segunda mitad del embarazo y es una mejor elección para estimar la edad de gestación y el peso fetal. LONGITUD FEMORAL: Se encuentra sujeto a variaciones étnicas.

INDICES CORPORALES FETALES 1.

Índice cefálico (IC) que es la relación entre DBP y OFD.

HC/AC Tiene una sensibilidad del 70% para detectar RCIU asimétrico, pero tiene alta tasas de falsos positivos en poblaciones normales. El HC/AC es normalmente más grande que 1 hasta aproximadamente 36-38 semanas de gestación. En este tiempo baja y permanecen debajo hasta el parto. Este método falla para detectar RCIU simétrico.

FL/AC El índice FL/AC no detecta RCIU simétrico pero es sensitivo para el RCIU asimétrico. Este índice tiene la ventaja de no variar después de las 20 semanas. El valor normal expresado en porcentaje es 22±2% (±2 DS) Un valor superior como 24% indica RCIU. Valores menores de 20.5% son sugestivos de macrosomía. Sin embargo, a pesar de ser un índice útil, el poder predictivo de un sondeo en la población general es del 25% y su sensibilidad es menor 9.50%

FL/DBP. Después de los 20 semanas este índice permanece casi constante, con un rango del 79% ± 8% (± 2 DS) esto es desde 22 a 40 semanas. El índice FL/DBP se usa: • • •

La evaluación de los errores de medición Detección de anormalidades de la cabeza y miembros. Clasificación de RCIU.

Algunos datos ecográficos: o

La edad gestacional estimada clínicamente es certera solo en 90% (FUR, inicio de movimientos fetales, auscultación de latido fetal, etc.) ±3 semanas usando todos los métodos. La ecografía temprana, sobre todo la transvaginal nos da un valor mucho más cercano a la realidad (98%).

En general el crecimiento es uniforme hasta las 20 semanas de gestación.

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Módulo III

Después ocurre una marcada variabilidad de nacimiento que dificulta la estimación de la edad gestacional.

Pueden existir errores en la medición productos de procesos patológicos fetales ejemplo: RCIU, hidrocefalia, macrosomia fetal , etc.

Después de las 22 sem, usando los índices, se mejora el error.

Si el IC es normal, la forma de la cabeza lo es, por tanto FL/DBP puede ser obtenido y es válido por cálculo EG..

Si FL/DBP está por debajo 70%, descartar el FL y si el índice está por encima de 86% uno puede descartar el DBP y OFD.

Si FL/DBP es normal uno puede medir FL/AC. Si FL/AC es menor del 20% no debemos usar el CA. por probable macrosomía y si es mayor de 24% usar el CA porque es posible un RCIU.

VALORACION DE TAMAÑO Tamaño Fetal:  Muchas fórmulas son útiles para valorar el peso fetal. Están basados en variedad de combinaciones de DBP, HC, CA y FL. La predicción de estas fórmulas tiene rangos y van de 14.8% a 20.2% (± 2 DS)  Discordancia entre el tamaño y datos obstétricos nos deben hacer sospechar en desórdenes específicos.

Retardo del Crecimiento Intrauterino (RCIU): 1. El diagnóstico clínico del RCIU es posible en aproximadamente 33% de gestantes. 2. La ecografía tiene un diagnóstico más preciso que sólo el diagnóstico clínico. 3. Los parámetros ecográficos en ultrasonografías son: a) Oligohidramnios  Para la población general la sensitividad del oligohidramnios en el diagnóstico del RCIU es del 16%.  Para poblaciones de alto riesgo la sensitividad es mayor; asi, en ausencia de RPM ó anormalidades congénitas, pensar en RCIU. b) DBP  No es muy útil. En RCIU simétricos las dimensiones de la cabeza y resto del cuerpo caen por debajo de la curva de crecimiento y se cae en error, para determinar la edad gestacional.  En RCIU asimétricos el DBP permanece normal hasta el final de la gestación.

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Módulo III

c) HC.  Es la medición de la forma de la cabeza. En casos de anormalidades craneales, su inclusión en el perfil de crecimiento puede disminuir la alta incidencia de falsos positivos que resultan de usar sólo el DBP.  El HC es más útil en combinación con otros índices. d) FL  En RCIU simétricos todos los diámetros están reducidos y nos puede inducir a error. FL es más útil para predicción del RCIU cuando es usado como integrante de los índices fetales. e) CA.  Es muy útil para estudiar el estado nutricional. El CA involucra tamaño hepático, el cual es pequeño en la hipoxia crónica (hay disminución de glucógeno hepático fetal). El CA es el mejor predictor del RCIU. f)

Cálculos.  Cálculos de índices corporales fetales tales como: FL/AC, HC/AC, FL/DBP

g) Grado de Placenta  Cuando hay incongruencia entre madurez fetal, tamaño fetal y edad gestacional nos da idea de RCIU. 4. Se debe sospechar de RCIU por ecografía si: a. b. c. d.

AC cae por debajo del 15 percentil Peso cae por debajo del 10 percentil FL/AC < 23.5% HC/AC > 95%

5. El diagnóstico de RCIU simétrico es difícil si no se cuenta con estudios ecográficos previos. 6. Nuevas técnicas para el diagnóstico de RCIU incluyen el DOPPLER color de arteria umbilical y el uso de ecocardiograma con modo M.

Macrosomía: 1.

En términos absolutos se define como pesos mayores de 4,000 grs. También cuando el peso fetal paso el 90 percentil para cualquier edad gestacional durante el embarazo.

Macrosomia simétrica ocurre cuando el excesivo peso fetal es el resultado de un crecimiento proporcional de todos los parámetros fetales (peso, talla, edad). La macrosomía simétrica es el resultado de un pos-termino ó crecimiento genéticamente determinado. El HC/CA y FL/CA pueden estar están dentro de rango de normalidad.

Macrosomia asimétrica ocurre en pacientes generalmente con diabetes mellitus tipo A a la Diabetes tipo C. Los valores de HC y FL son altos para el promedio peso usualmente caen por debajo del 90 porcentual para la edad. El peso excesivo resulta del incremento de la masa tisular que se refleja en AC y ponderado fetal por encima del 90 percentil. El HC/AC y FL/AC pueden estar por debajo del 10 percentil para su edad.

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Módulo III

En general, los valores de referencia son parámetros poblacionales, los cuales varían según el ámbito y los criterios usados y ante la ausencia de Tablas Personalizadas son de ayuda para determinar normalidad biométrica y realizar un estimado ponderal y mejorar el manejo prenatal.

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Módulo III

TABLA DE BIOMETRIA SEMANAS

MENSTR. SG 5 10 6 20 7 30

DIAM. PESO INTER CIRCUN CIRCUM CIRCUM RCIU PROM. GRANDES GRADO LCN DBP FEMUR HUMERO OCUL PIE CEREB. CEFALIC ABDOM TORAC (-2D.S) (-1D.S) gr. (+1D.S) (+2D.S) PLACEN VESICULA VITELINA 4 LATIDOS FETALES 10 TONO FETAL

8 9

45 60

17 25

10 MOVIMIENTOS CORPORALES

100 TALLA 15.7 cm.

11 MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS FETALES

126

130 138 154 159 173 191 193 206 224 234 241 243 253 274 277

100 110 100 120 160 175 190 195 205 195 205 215 225 235 245

291 288 297 326

23.9 cm.

MRF

29,6 cm.

35,5 cm.

FCF

411

301 313

313

419

40,9 cm.

45,8 cm.

37 38

50,0 cm.

106

122

138

154

111

133

155

177

199

100

136

167

197

227

258

110

166

207

247

187

328

119

203

255

307

359

411

128

246

311

377

443

508

137

294

375

456

537

618

146

348

447

545

643

642

155

409

527

644

731

879

164

475

614

700

892

1031

173

547

709

736

1033

1195

182

626

813

849

1187

1374

191

711

925

973

1353

1567

200

802

1045

1009

1531

1774

210

899

1173

1256

1723

1997

219

1003

1311

1414

1925

2233

255 270 275 285

228

1113

1455

1582

2141

2483

237

1226

1605

1760

2363

2742

246

1342

1759

1946

2593

3010

255

1460

1915

2139

2823

3278

295 305

264

1575

2066

2337

3048

3539

273

1682

2208

2538

3260

3786

310 320 330 340 350

282

1776

2333

2739

3447

4004

III

291

1849

2432

2939

3600

4183

300

1888

2494

3135

3704

4310

300

1887

2509

3324

3753

4375

IIIa

3554 IIIb

(Dr. Humberto Farfan Bravo) 20

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Módulo III

BIBLIOGRAFIA

1. Salomon and col. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. ISUOG Guidelines.Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 116-126

2. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the ‘basic examination’ and the ‘fetal neurosonogram’. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 109–116.

3. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Cardiac screening examination of the fetus: guidelines for performing the ‘basic’ and ‘extended basic’ cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 107–113. 4. Kiserud T and col. Biometric assessment . Best Practice and Research Obstet Gynecol 2009

5. Snijders R and Nicolaides K. Fetal biometry at 14-40 weeks´ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1994 (4):34-48. 6. Fetal biometry al 4300 mts compared to sea level in Perú. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2000, 16: 9 – 18

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PLACENTA Dr. WALTER CASTILLO U.

Módulo III

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Módulo III

PLACENTA CRITERIOS COGNITIVOS: 1) Determinación del Sitio Placentario. 2) Determinación del Grado Placentario. 3) Determinación de Placenta Previa 4) Acretismo Placentario 5) Tumores o Lesiones Placentarias

La importancia de la Placenta radica en sus funciones endocrinas, excretoras, respiratorias, nutricionales y circulatorias para el desarrollo del feto hasta que este alcanze viabilidad fuera del útero. La ultrasonografía, con sus diferentes modos permite evaluar la formación placentaria desde sus orígenes y a lo largo de la gestación y así determinar su normalidad, anormalidad y variantes normales.

FORMACIÓN Y EMBRIOLOGÍA El Saco Coriónico intrauterino (Saco Gestacional) es la evidencia sonográfica más temprana de embarazo. En este punto, el blastocisto se ha implantado en el endometrio con diferenciación en SINCITIOTROFOBLASTO en el lado endometrial y CITOTROFOBLASTO en el lado fetal. Son las células de este último que proliferan y crecen hacia el sincitio a través de proyecciones que forman las vellosidades coriónicas primarias, el primer estadío del desarrollo de la Placenta.

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Las vellosidades coriónicas rodean el saco coriónico completamente hasta el comienzo de la 8va semana de concepción ( 10 sem. menstruales ), luego las vellosidades de la decidua capsular degeneran mientras que las de la decidua basal aumentan en número y tamaño resultando en agrandamiento del espacio intervelloso ( conteniendo sangre materna). Las arterias espirales endometriales llevan sangre materna al espacio intervelloso pasando a través de hendiduras en el citotrofoblasto. Los septos placentarios, invaginaciones de decidua basal en los espacios intervellosos, dividen la placenta en formación en Cotiledones.

APARIENCIA NORMAL El primer indicio de la Placenta es identificado como un engrosamiento hiperecoico alrededor del saco gestacional tan temprano como a las 10 a 12 semanas menstruales y desde las 12 a 14 semanas es posible diferenciar a la Placenta como tal, con sus estructuras que la conforman: Placa Basal, Placa Coriónica y Sustancia o Parénquima Placentario.

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La Placenta tiene una forma Discoide que contiene aproximadamente 120 cotiledones que conforman la unidad funcional. El Complejo Retroplacentario, está conformado por decidua, miometrio y vasos uterinos y generalmente mide menos de 2 cm. El grosor de la Placenta crece aproximadamente 1 mm x semana y no debe exceder de 40 mm. Su medición se realiza a nivel de la inserción del cordón.

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MADUREZ O GRADOS PLACENTARIOS La apariencia de la Placenta cambia conforme avanza la gestación. Estos cambios fueron clasificados en Grados de Madurez por Grannum y col según los siguientes criterios:

GRADO 0: Puede observarse hasta las 28 semanas.  Placa Coriónica: Línea recta, ininterumpida, fina y bien definida sin indentaciones.  Parénquima: Homogéneo y desprovista de areas hiper o hipoecogénicas.  Placa Basal: Homogénea y de la misma textura que el Parénquima.

GRADO I: Por lo general se observa desde las 30 a 32 semanas.  Placa Coriónica: Línea ininterrumpida con sutiles ondulaciones.  Parénquima: Pérdida de su homogeneidad por la presencia de áreas ecogénicas de 1 a 4 mm con eje largo paralelo al eje largo de la placenta, aleatoriamente dispersas.  Placa Basal: Desprovista de ecogenicidades.

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GRADO II: Aparece entre las 35 a 36 semanas  Placa Coriónica: Ondulaciones o Indentaciones pronunciadas.  Parénquima: Incompletamente dividida por la aparición de densidades ecogénicas lineales o en forma “de coma “que son contiguas a las indentaciones marcadas de la Placa Coriónica; sin embargo, estas indentaciones no alcanzan la Placa Basal. Las áreas ecogenicas dispersas son más numerosas y de mayor tamaño.  Placa Basal: Se torna más puntiforme con la aparición de ecogenicidades lineales cuyo eje es paralelo a la Placa Basal. Estas son más grandes y densas que las áreas ecogénicas del parénquima.

GRADO III: Aparece después de las 35 sem. Representa la Placenta madura.  Placa Coriónica: Interrumpida por Indentaciones pronunciadas que llegan a la Placa Basal y probablemente representan los Tabiques o Septos Intercotiledoneos.  Parénquima: Apariencia de dividida en compartimientos los cuales representan los cotiledones. Aparición de areas ecogénicas irregulares con sombra acústica dando una Textura Heterogénea. Presencia en estos compartimientos de estructuras de bordes irregulares de contenido quístico o vacío, con bordes ecogénicos.  Placa Basal: Las ecogenicidades basales se hacen más grandes, más densas y confluyen e incluso pueden crear sombras acústicas.

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La Placenta puede evidenciar características de más de un Grado por lo que debe hacerse un barrido ecográfico completo y clasificarse según el mayor Grado encontrado.

LOCALIZACIÓN PLACENTARIA La realización de barridos ecográficos en los planos sagital y transversales, de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo, nos permitirán determinar la localización más precisa. Generalmente está localizada en el área fúndica y a nivel corporal, ya sea predominantemente a la derecha o a la izquierda, posterior o anteriormente, o una combinación de ellas. Sin embargo; lo más importante y clínicamente útil en la localización placentaria es su relación con las porciones inferiores del útero y en especial el Orificio Cervical interno del Cuello Uterino (OCI ). Antes de las 28 semanas, no hay un Segmento Uterino verdadero, por tanto, la “migración placentaria” aparente debido al desarrollo de este segmento explica porque una significativa proporción de placentas que alcanzan o cubren el OCI en el primero y el segundo trimestre no lo hagan en el tercero. Por tanto debemos reservar el diagnóstico de Placenta Previa para el último trimestre y dejar las descripciones de Placenta Baja o describir si el borde inferior de la placenta cubre o llega el OCI, o a que distancia se ubica o por cuanta distancia lo traspasa. A pesar que hay estudios que muestran que hay menor “migración” y menos probable un parto vaginal si la placenta traspasa el OCI > 23 mm entre 11-14 sem, > 25 mm entre 20-23 semanas y > 20 mm a las 26 semanas, tal migración es aún posible y por tanto amerita un seguimiento ecográfico preferible transvaginal. Aún así, hay reportes que indican asociación entre hemorragia pos parto y borde placentario a menos de 4 cm del OCI. A pesar de que algunas Instituciones recomiendan cesarea en Placenta de Inserción Baja, otros no siguen tal recomendación y evidencian partos vaginales exitosos.

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Hay que considerar además, que cuando existe PP Marginal o de inserción Baja en el 2do Trimestre, una complicación posterior, en especial si ocurre la “Migración Placentaria”, es la Vasa Previa. Las categorías más usadas referente a la Localización Placentaria en relación al OCI son las siguientes:  PLACENTA PREVIA MAYOR O TOTAL: Cubre totalmente el OCI  PLACENTA PREVIA MENOR: Cubre PARCIAL o MARGINALMENTE el OCI.  PLACENTA DE INSERCIÓN BAJA: Borde placentario a menos de 20 mm del OCI

ACRETISMO PLACENTARIO

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ACRETISMO PLACENTARIO

La Placenta anormalmente adherida o Placenta Acreta es producto de la penetración y adherencia anormal del trofoblasto hacia y a través del miometrio. Se pensaba antes que la capa externa de la decidua, la Capa de Nitabuch, evitaba que el trofoblasto invada la decidua. Sin embargo, ahora se sabe que este realmente la invade y llega al tercio interno del miometrio. De algún modo, la escasez de decidua debe contribuir al transtorno ya que conocemos que se puede presentar aún en quienes no han tenido cirugías y que el segmento uterino inferior contiene menos decidua que el resto del útero. En el Acretismo, parte o toda la decidua parietal entre el miometrio y la placenta está ausente situando al trofoblasto en contacto directo con el miometrio y por tanto no existiendo el plano de separación natural entre los dos. Son los principales factores de riesgo cicatriz anterior por cesárea o miomectomía, la edad materna y la Placenta Previa aún sin cirugía, y como se ha reportado, aun en primíparas sin PP ni cirugía.

PRIMER TRIMESTRE: Implantación baja del Saco gestacional, más aun con áreas adelgazadas de miometrio circundante o en la cicatriz de cesárea y espacios vasculares irregulares múltiples son los signos tempranos que sugieren acretismo.

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SEGUNDO TRIMESTRE: El signo ecográfico más frecuente son los espacios vasculares irregulares alargados con flujo de alta turbulencia. Este ha sido el signo con mayor sensibilidad (93%) y menor Tasa de Falsos Positivos. Aunque raramente no se observan esos espacios vasculares y ocurre Acretismo. Hay que diferenciar estos espacios de aquellos redondeados y sin flujo que es frecuente hallarlos a esta edad.

La pérdida del espacio claro entre la placenta y el útero explica la mayoría de Falsos Positivos, ya que es frecuentemente ausente en la mayoría de placentas anteriores versus las implantadas posteriormente.

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Otro signo que se ha pensado tenía una Especificidad de 100 % era la Interrupción de la línea vesical, pero hay que tener cuidado técnico : Evaluar con haz de sonido perpendicular a la pared y vejiga parcialmente llena.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ACRETISMO  Escala de Grises:     

Pérdida del área sonolúcida retroplacentaria. Zona sonolúcida retroplacentaria irregular. Adelgazamiento o disrupción de la interfase hiperecoica serosa-vesical. Masas exofíticas focales que invaden la vejiga. Lagunas placentarias anormales (irregulaes y alargados).

 Color Doppler:    

Flujo lacunar difuso o focal. Lagos vasculares con flujo turbulento (VPS > 15 cm/s) Hipervascularidad en la interfase serosa–vesical Vasos marcadamente dilatados sobre la zona subplacentaria periférica

 3D Power doppler:  Numerosos vasos confluyentes en la interfase serosa uterina-vesical (Vista Basal)  Hipervascularidad (vista lateral)  Circulaciones cotiledoneas e intervellosas inseparables, ramificación caótica, detour vessels (vista lateral).

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BIBLIOGRAFIA

1. Grannum PAT, Berkowitz RI., Hobbins Jc. The ultrasound changes in the maturing placenta and their relation to fetal pulmonic maturity. Am] Obsret Gynecol 1979; 133: 915-922. 2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta praevia accrete and vasa praevia: diagnosis and management. Green – top Guideline N° 27 Jan 2011 3. Comstock C. The antenatal diagnosis of placental attachment disorders. Curr Opin Obstet Gynecol 2011; 23 4. Ayache M and col. A neural network approach for classification of placental tissues using discrete wavelete transform. Lebanese Science Journal, Vol 10 N° 2, 2009

5. Kellow Z and Feldstein V. Ultrasound of the placenta and umbilical cord. Ultrasound Quartely 2011; 27: 187-197

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LIQUIDO AMNIOTICO Dr. WALTER CASTILLO U.

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LIQUIDO AMNIOTICO INTRODUCCIÓN 1. DEFINICIONES CLASICAS. Clásicamente se ha definido:  

Oligohidramnios: volumen de L.A (líquido amniótico) < 500 cc entre las semanas 32 y 36. Polihidramnios: volumen de L.A >1500 cc.

2. FISIOLOGIA DEL LÍQUIDO AMNIOTICO (LA). Durante el primer trimestre se produce un transporte activo de Na y Cl principalmente hacia el interior del saco gestacional. Esto implica de manera secundaria el paso de agua. En cambio durante el segundo trimestre el volumen de LA se encuentra regulado por varias vías diferentes: orina fetal, principalmente; deglución fetal; tracto respiratorio; piel; membranas fetales y vía transmembranosa. 3. RELEVANCIA CLÍNICA DE LAS ALTERACIONES (OLIGOHIDRAMNIOS/POLIHIDRAMNIOS)

El LA juega un papel fundamental en el control de la temperatura, el desarrollo pulmonar y el crecimiento de las extremidades. El hallazgo de un LA alterado en el segundo / tercer trimestre permite identificar el feto de riesgo de presentar resultados perinatales adversos. El oligohidramnios se ha asociado a riesgo de cesárea por distrés fetal, índices del test de Apgar bajos y aumento de la morbi-mortalidad perinatal. El polihidramnios se ha asociado a riesgo de parto pretermino, desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada y ruptura prematura de membranas.

4. TIPOS DE TECNICAS DE EVALUACIÓN: SUBJETIVA, SEMICUANTITATIVA (PHELAN, COLUMNA MAXIMA, VENTANA MAXIMA) a)

Método subjetivo: Consiste en hacer aproximaciones cualitativas (+)/(++)/(+++). Tiene un rendimiento aceptable en casos de alteraciones extremas en la cantidad del LA. La eficacia y reproducibilidad dependen de la experiencia del operador.

b) Métodos semicuantitativos: 

Índice de LA (Phelan): el valor es la suma de las columnas máximas libres de feto y cordón de los cuatro cuadrantes uterinos.  Columna máxima: medida de la profundidad de la columna mas grande.  Ventana máxima: se multiplican los diámetros antero-posterior y transverso del lago máximo libre de feto y cordón .

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Todas estas medidas han de ser tomadas con el transductor colocado de manera totalmente perpendicular al abdomen de la gestante. Si no se hace así, las variaciones entre diferentes medidas pueden ser muy importantes.

PROTOCOLO ESPECÍFICO HOSPITAL MATERNO-INFANTIL VALL D'HEBRON. 1. METODES DE MEDIDA Y CUANTIFICACION DE LÍQUIDO AMNIOTICO 1. Gestación única 1.1 Técnica: de los cuatro cuadrantes (Phelan). 1.2 Parámetro: índice de líquido amniótico (ILA). El resultado es referido en centímetros, y se puede expresar con o sin unidades, los dos son correctas (ej. ILA 23, o ILA 23 cm). 1.3 Valores y límites de normalidad:

<2 <5 5-8

Oligohidramnios severo o oligoanhidramnios Oligohidramnios Límite inferior de normalidad

818

Normalidad ecográfica del LA

1825 >25 >32

Valores límite superior Polihidramnios Polihidramnios severo

2. Gestación múltiple. 2.1. Técnica: de la columna máxima. 2.2. Parámetro: Columna máxima de LA. El resultado es referido en centímetros, y se puede expresar con o sin unidades, las dos son correctas (ej. LA 7 / 8, o LA 7 cm / 8cm). 3.2. Valores y límites de normalidad:

<1 1-2

Oligohidramnios severo o oligoanhidramnios Oligohidramnios

2-8

Normalidad ecográfica del LA

>8 >12

Polihidramnios Polihidramnios severo

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2. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN. El protocolo descrito se refiere a la presencia aislada de alteraciones de la cantidad de LA. Cuando existe patología conocida ya previamente o diagnosticada después, el manejo e interpretación se realizan de manera conjunta dentro del contexto de la patología.

1. DISMINUCIÓN DEL LA. 1.1. ILA 5-8 cm Diagnóstico: líquido amniótico en límite inferior de la normalidad. Actitud: se considerará zona de riesgo de oligohidramnios, es una situación no de alto riesgo per se, pero puede indicar la presencia de otras alteraciones.   

Descartar alteraciones genitourinárias Descartar ruptura prematura de membranas Descartar insuficiencia placentaria: estudio Doppler a la arteria umbilical y si es patológico se practicará a nivel de la arteria cerebral media y del Ductus venoso.

Si todo es normal se realizará un nuevo control ecográfico en 1-2 semanas (según el caso y presencia factores de riesgo). 1.2. ILA 2-5 cm Diagnóstico: oligohidramnios Actitud: según edad gestacional: 

<37 semanas: Se realizará el mismo control descrito en el parágrafo anterior y se valorará la posibilidad de ingreso para estudio y actuación.  >37 semanas (a termino): mismo control en terminos de descartar otras alteraciones, pero con seguimiento de evolución de FCF con NST con frecuencia variable (dos al día a 2/semana) para descartar presencia de deceleraciones en la FCF. 1.3. ILA <2 cm Diagnóstico: oligohidramnios severo o oligoanhidramnios. Actitud: en principio y excepto casos excepcionales, ingreso para estudio.

2. AUMENTO DEL LA. 2.1. ILA 18-25:

Diagnóstico: LA en el límite superior de la normalidad.

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Actitud: se considerará zona de riesgo de polihidramnios.       

descartar sistemáticamente: defectos de tubo neural alteraciones del tracto gastrointestinal Hidrops cardiopatía macrosomia diabetes

Control en 1-2 semanas 2.2. ILA > 25 y <32: Diagnóstico: polihidramnios Actitud:   

mismo estudio descrito al parágrafo anterior evaluar sistemáticamente longitud cervical: si <25 mm valorar amniorreducción valorar posibilidad de ingreso para estudio y actuación.

2.3. ILA >32 Diagnóstico: polihidramnios severo. Actitud: per sobre de un ILA de 32 o una columna máxima de 12 existe riesgo de compromiso en la perfusión útero-placentaria.  valoración sistemática de longitud cervical ecográfica  ingreso para amnioreducción

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BIBLIOGRAFIA

1. Moore T. The role of amniotic fluid assessment in evaluating fetal well –being. In: Clin Perinatol 38 (2011) 33-46 2. Moore T. Amniotic fluid dynamics reflect fetal and maternal health and disease. Obstet Gynecol 2010 Vol 116 N° 3 759-765

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CORDON UMBILICAL Dr. WALTER CASTILLO U.

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CORDON UMBILICAL El cordon umbilical conecta al feto en desarrollo con la placenta y está compuesto de 2 arterias (llevan sangre desoxigenada desde el feto a la placenta) y una vena (lleva al feto sangre oxigenada desde la placenta) revestidas por la gelatina de wharton. Normalmente presenta entre 0.19 a 0.44 vueltas por centímetro. Esto se conoce como Indice de Espiralamiento (Strong TH et al . Am J Obstet Gynecol 1994; 170:29-32). La causa de este Hipo o Hiper espiralamiento ha sido asociado con riesgo aumentado de muerte fetal, RCIU y Corioamnionitis.

ARTERIA UMBILICAL UNICA Se ha reportado en un 2%, y en los casos aislados no ha demostrado significativa asociación con anomalías cromosómicas aunque se ha reportado asociación con RCIU.

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LA INSERCION DEL CORDON En la mayoría de casos es Central. Es Marginal cuando se adhiere a la periferie de la placenta , dentro de los 2 cm del borde placentario. Una inserción velamentosa se realiza en las membranas, más alla del borde del tejido placentario.

Los QUISTES DE CORDON se han encontrado en 0.4% a 3.45 de gestaciones en el primer trimestre, y la mayoría regresionan y cuando persisten en el tercer trimestre se ha asociado a anomalías de la pared abdominal, tracto urinario y aneuploidias, especialmente trisomia 18-

EL CORDON NUCAL SE refiere a las vueltas del cordon alrededor del cuello fetal y puede ser causa de distocia en el trabajo de parto. Se ha reportado en un 25 % de los embarazos. Los peores pronósticos se ven cuando se dan dos a tres vueltas.

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VASA PREVIA: Vasa Previa es una condición en la cual los vasos umbilicales, no sostenidos ni por cordón umbilical ni tejido placentario, atraviesan las membranas fetales del segmento uterino inferior sobre el cérvix. Estos vasos están firmemente adheridos a las membranas coriónicas suprayacentes.

Su incidencia varía de 1 en 1275 a 1 en 5000. Usualmente ocurre en asociación con Inserción Velamentosa del cordón, Placenta Bipartita, o Lóbulo Subcenturiado, Placenta Previa o Inserción Baja y Embarazos concebidos con Reproducción Asistida.

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Tiene una mortalidad perinatal de 52 a 66% debido a que el sangrado es del feto por lo que el manejo implica la cesarea antes del inicio del parto. Los criterios diagnósticos mediante ecografía abdominal complementado con transvaginal: Presencia de area sonoluscente sobre el OCI con gelatina de wharton ausente. Con doppler, flujo típico de vasos del cordón persistentemente a nivel del OCI. El Diagnóstico diferencial incluye Separación corioamniótica, Asa normal del cordón, Seno vascular en Placenta Marginal, Varicosidades de las venas Uterinas y Banda amniótica.

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BIBLIOGRAFIA

1. Komatsu A et al. A case of vasa previa diagnosed prenatally, and review of the literature. J Med Ultrasonics (2011) 38: 41-45 2. SOGC Clinical Practice Guideline. Guidelines for the Management of vasa previa. 2009 august N° 231. Internat J Gynecol Obstet (2010) 108: 85-89 3. Tantbirojn P et al. Gross abnormalities of the umbilical cord: Related placental histology and clinical significance. Placenta 30 (2009): 1083-1088 4. Meiling H et al. Single umbilical artery and its associated findings. Obstet Gynecol 2010; 115: 930-4 5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta praevia accrete and vasa praevia: diagnosis and management. Green – top Guideline N° 27 Jan 2011 6. Kellow Z and Feldstein V. Ultrasound of the placenta and umbilical cord. Ultrasound Quartely 2011; 27: 187-197

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LECTURAS Dr. WALTER CASTILLO U.

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