ASISTENȚĂ ȘI SUPORT SOCIAL ÎN ONCOLOGIE

Plan multianual național integrat de control al cancerului în perioada 2016-2020 Comisia Asistență și Suport Social în Oncologie

Îngrijirea pacientului oncologic trece printr-o importantă schimbare de paradigmă, de la managementul bolii tumorale la abordare centrată pe pacient, în care din ce în ce mai multă atenție este acordată aspectelor psihosociale, precum distresul tumoral, calitatea vieții, drepturile și abilitarea (empowerment) pacienților, comorbidităţile şi supraviețuirea. Rețeaua Națională Comprehensivă a Cancerului din Statele Unite (National Comprehensive Cancer Network - NCCN; Holland și Weiss, 2010; Kállay și Dégi, 2014a,b) definește distresul tumoral drept o experienţă emoţională neplăcută de natură psihologică, socială şi/sau spirituală care se întinde pe o scală progresivă de la sentimente normale de vulnerabilitate, tristeţe şi temeri la grave probleme medicale cum ar fi depresia, anxietatea, panica, izolarea socială şi criza spirituală. Fenomenele negative din viața bolnavilor de cancer se amplifică reciproc, se aglomerează, se suprapun și produc efecte psihosociale cu un puternic impact în ceea ce privește calitatea vieții acestora. Organizația Mondială a Sănătății definește calitatea vieții drept percepția individului asupra locului său în viață, evaluarea individului asupra propriului statut în sistemul valoric și cultural în care trăiește, în funcție de scopurile, așteptările, interesele și vulnerabilitățile personale (WHOQOL, 1995). În cazul pacienților cu cancer, îmbunătățirea calității vieții este la fel de importantă ca și prelungirea vieții sau supraviețuirea (Di Maio & Perrone, 2003). Majoritatea cercetărilor psiho-oncologice consideră calitatea vieții un factor prognostic autonom al evoluției bolii și al șanselor de supraviețuire.

Planul multianual național integrat de control al cancerului în perioada 2016-2020 conţine inovaţii esenţiale în ceea ce priveşte parcursul tumoral personalizat al pacientului, screeningul şi suportul social, focalizarea asupra inechităților sociale, respectiv a factorilor individuali şi de mediu, bazat pe recomandările comunitare prezentate în Ghidul European pentru Calitatea Programelor Naționale de Cancer - European Guide for Quality National Cancer Control Programmes - 1 și pe experiența modelului franțuzesc 2 . Noul plan propune îngrijirea comprehensivă a pacientului, luând în considerare totalitatea nevoilor sale pentru a menţine 1

http://www.epaac.eu/images/WP_10/European_Guide_for_Quality_National_Cancer_Control_Programmes_ EPAAC.pdf 2 http://www.epaac.eu/national-cancer-plans

1

continuitatea şi calitatea vieţii în timpul tratamentului spitalicesc şi în perioada de reabilitare.

Calitatea vieţii şi problemele psihosociale sunt aspecte importante, iar planul de îngrijire ar trebui să le ia întotdeauna în considerare. a) Realizarea evaluării problemelor specifice domeniului de competență, evidențiate din date obiective România are o rată anuală relativ ridicată de cazuri oncologice nou diagnosticate, reflectând nu doar eficienţa scăzută şi incompleta utilizare a serviciilor primare şi ambulatorii de îngrijire, ci şi caracterul fragmentar al acestora, respectiv dezvoltarea insuficientă a diferitelor niveluri de îngrijire, inclusiv la nivelul furnizorilor de servicii medicale şi de asistenţă socială integrate (conform raportului imPACT realizat de IAEA). Este previzibil ca prezentele nepotriviri între asistenţa medicală şi cea socială să se agraveze odată cu sporirea nevoii de îngrijiri paliative datorită creşterii incidenţei cancerului, respectiv a îmbunătăţii ratei de supravieţuire în urma progreselor în medicină. Distresul psihosocial poate determina, între altele, un răspuns mai puţin eficace la tratament şi un risc sporit de recurenţă sau diminuarea şanselor de supravieţuire.

Având la bază cercetările cu un design cantitativ de tip transversal repetitiv, realizate asupra bolnavilor de cancer din România în anii 2006 și 2013, precum și cercetarea cu design mixt cantitativ și calitativ - asupra specialiștilor din domeniul psiho-oncologiei din anul 2014, se poate constata că, la ora actuală, în România, cancerul este încă o sursă semnificativă de vulnerabilitate și o povară psihosocială nerezolvată, atât pentru pacienți, cât și pentru profesioniștii care au rolul de a oferi asistare psihosocială acestei categorii de bolnavi (Dégi, 2009; Dégi, 2011; Dégi, 2013; Dégi și Cîmpianu, 2014; Kállay și Dégi, 2015; Faludi și Dégi, 2016; Dégi, 2016a,b,c). Datele obținute au relevat că, față de momentul preaderării României la Uniunea Europeană, după șapte ani de la acest eveniment, rata nedezvăluirii diagnosticului de cancer s-a înjumătățit, însă distresul psihosocial a rămas la cote ridicate, iar calitatea vieții pacienților cu cancer, deși a cunoscut îmbunătățiri, totuși rămâne la un nivel inferior valorilor normative acceptabile la nivel internațional (Brucker, Yost, Cashy, Webster, & Cella, 2005).

Aceste rezultate justifică eforturile actuale ale profesioniștilor din România de a promova pe agenda de priorități din domeniul sănătății asistarea psihosocială a bolnavilor de cancer.

Rezultatele obținute au arătat că aproape 1 din 5 pacienți cu neoplasm suferă de depresie moderată (19,7%), iar cei mai mulți dintre respondenți - 27,7% - raportează simptome de depresie severă, 47,2% au acumulat simptome severe de anxietate, și peste jumătate dintre ei 2

- 50,1% - intră în categoria bolnavilor care declară ca au nevoie semnificativă de ajutor. Date arată că un procent ridicat al pacienților cu neoplasm prezintă simptome semnificative de distres psihosocial, existând unele diferențe de gen în această privință. Mai mult decât atât, anumite grupuri de pacienți cu boli canceroase - femeile, pacienții vârstnici, cei având un nivel de educație mai scăzut și cei singuri/ divorțați/ văduvi - au raportat niveluri semnificativ mai ridicate de distres și niveluri mai reduse de bunăstare psihosocială. Inabilitatea de a munci, raportată de 40% dintre bolnavii de cancer, corelează cu starea de oboseală, probleme în satisfacerea nevoilor, o condiție fizică precară și șederea la pat (Dégi, 2014a). Datele sugerează că, și în România, aspectele legate de muncă și boală ar trebui abordate împreună încă din momentul diagnosticării, pentru a putea determina pe deplin impactul cancerului asupra capacității de muncă. În privința bunăstării psihosociale și a calității vieții, nu există diferențe semnificative între pacienții cu cancer sub tratament, cei în reabilitare, respectiv cei aflați în îngrijire paliativă. Indiferent de stadiu, boala oncologică în sine rămâne un factor important de vulnerabilizare și o povară psihosocială continuă atât pentru pacienți, cât și pentru serviciile oncologice specializate din România. Acestea, coroborate cu faptul că peste 50% dintre pacienți nu sunt dispuși să vorbească despre boală și despre propriile lor nevoi, reprezintă o provocare pentru dezvoltarea și implementarea serviciilor de asistență psihosocială oncologică din România (Dégi, 2013). Prin urmare se pledează pentru o accentuare a implicării asistenților sociali în toate fazele de control al cancerului, de la prevenire, diagnosticare și tratament, până la reabilitare și îngrijirea paliativă (Dégi, 2010; O'Malley, Dégi, Gilbert & Munch, 2014). Asistenții sociali care urmează o specializare în oncologie și dobândesc expertiza necesară în evaluarea și intervenția psihosocială din domeniul sănătății, care dobândesc o viziune micro- și macro-socială și o aplecare către diversitatea culturală a bolnavilor, pot deveni resurse extrem de valoroase, capabile de a răspunde nevoilor neacoperite ale bolnavilor și de a crește eficacitatea eforturilor generale de control al cancerelor din România. Demersul de dezvoltare și îmbunătățire a serviciilor de asistență socială acordate bolnavilor de cancer trebuie să vină în completarea actului medical. În România nu există încă un protocol valabil de comunicare a diagnosticului tumoral. În acest context, în cadrul cercetării din 2013, a reieșit că procentul valid al celor care își știu diagnosticul este de 92%, restul de 8% dintre respondenți declarând că nu își cunosc diagnosticul tumoral. Pacienții care nu își cunosc diagnosticul tumoral sunt mai degrabă: vârstnici, bărbați, rezidenți în mediul rural, cu un nivel de educație mai scăzut și aflați într-un stadiu avansat al bolii. Totodată, pacienții care nu își cunosc diagnosticul oncologic sunt nu 3

numai mai depresivi, mai stresați și mai anxioși față de pacienții informați despre propriul diagnostic, dar ei și resimt mult mai pregnant nevoia de ajutor (Dégi, 2010; Kállay, Pintea & Dégi, 2016). Aceste date confirmă într-un mod unitar și consistent vulnerabilitatea psihoemotivă a pacienților neinformați asupra diagnosticului oncologic. Asistarea psihosocială adecvată a bolnavilor de cancer va putea fi asigurată atunci când distresul tumoral va ajunge să fie evaluat ca al 6-lea semn vital, în conformitate cu standardele Societăţii Internaţionale de Psiho-Oncologie (IPOS) privind îngrijirea psiho-oncologică de calitate. Distresul, suferința emoțională și socială resimțită de pacient (depresia, anxietatea, tulburările de adaptare și stigmatizarea) reprezintă al șaselea semn vital, al șaselea simptom specific pe lângă temperatura corporală, tensiune arterială, puls, respirație și durere (Bultz & Carlson, 2005; Holland & Bultz, 2007). Asumarea și aplicarea acestui standard european în România prezintă provocări și oportunități nou-apărute cu care se confruntă specialiștii din oncologie (de exemplu: medic, asistentă medicală, psiholog, asistent social, preot etc.), care în general nu sunt formați îndeajuns, în cadrul pregătirii lor de bază, pentru munca cu aspectele psihosociale și de comunicare ale bolilor tumorale. Ca urmare a neaplicării la timp a asistării psihosociale corespunzătoare, calitatea vieții suferă o depreciere considerabilă (Parker, Baile, Moor și Cohen, 2003), intensitatea durerii crește (Spiegel, Sands și Koopman, 1994), timpul de supraviețuire prognozat se scurtează (Watson, Haviland, Greer, Davidson și Bliss, 1999), riscul suicidal sporește (Hem, Loge, Haldorsen și Ekeberg, 2004), bolnavii încep să devină o povară în familie (Pitceathly și Maguire, 2003), încep să renunțe la tratament (DiMatteo, Lepper și Croghan, 2000), chimioterapia își pierde din eficacitate (Walker și colab., 1999), iar timpul de spitalizare crește (Prieto și colab., 2002), ceea ce atrage creșterea cheltuielilor și îngreunarea reabilitării psihosociale. Îngrijirea de calitate a bolnavului de cancer trebuie să integreze nevoile psihosociale în tratamentul de rutină. Stigmatizarea nu este o problemă specifică sistemului oncologic din România, dar ea rămâne o barieră importantă în integrarea asistenței psihosociale în schema obișnuită de tratament anticancer aplicată la nivel internațional (Holland, Kelly, & Weinberger, 2010).

Asistenţa psihosocială a pacientului în oncologie se adresează nevoilor psihologice, sociale, existențiale, spirituale și de altă natură cu care se confruntă persoanele afectate de cancer de-a lungul bolii neoplazice, incluzând experienţele legate de tratament, reabilitare, supravieţuire şi episoadele paliative. Proiectul de cercetare din 2014 care evaluează situația actuală din România în privința necesităților psihosociale neîmplinite și a nevoilor neacoperite pe parcursul tratamentului oncologic, din perspectiva specialiștilor în domeniu, ne arată că cele 4

mai arzătoare probleme din sistemul de sănătate semnalate de către specialiști au fost lipsa unor instrumente standardizate sau protocoale de evaluare a distresului oncologic în rândul pacienților, a posibilității de supervizare adecvată la locul de muncă și a unor cursuri de training în asistarea psihosocială a pacienților cu cancer și a familiilor acestora. Datele cantitative și calitative obținute de la profesioniștii care lucrează în domeniul psihooncologiei au mai arătat că marea lor majoritate sunt neinformați asupra aspectelor legate de reglementările din Planul Național de Control al Cancerului. Un rezultat pozitiv este că aproape toți participanții la studiu își doresc să participe la programe de formare pentru a putea oferi o asistare psihosocială holistică pacienților cu boli neoplazice. Ca prim pas în procedura de identificare a bolnavilor cu nevoi de asistare psihosocială este introducerea unui instrument rapid și eficient de evaluare a distresului tumoral în rândul pacienților tratați de cancer, validat în România (Dégi, 2014b) (vezi anexa 1 și 2). Dat fiind faptul că distresul tumoral are mai multe dimensiuni, incluzând și cea socială, instrumentele de screening al distresului ar trebui fie inclusive, și să nu se concentreze doar pe un anumit simptom.

Distresul tumoral se poate manifesta oricând în traiectoria oncologică, și poate rămâne nedetectat dacă screeningul distresului se desfășoară doar o singură dată.

Obiectiv general: Îmbunătăţirea calităţii vieţii persoanelor afectate de cancer prin integrarea factorilor de gradient social în măsurile de prevenţie şi de îngrijire medicală, cât și prin dezvoltarea și îmbunătăţirea serviciilor de îngrijire a pacienţilor cu cancer printr-o mai bună coordonare a tratamentului, combinând îngrijirea medicală cu suportul social şi integrarea socială, prin participarea deplină a medicilor de specialitate, a profesioniştilor din domeniul sănătăţii și a asistenței sociale, în colaborare cu reprezentanţi ai sectorului non-profit. Toate obiectivele specifice vizează ameliorarea calităţii vieţii şi funcţionării sociale a persoanelor diagnosticate cu cancer.

Obiective specifice: 1) Coordonarea îngrijirii pacientului pe întreg parcursul tumoral prin dezvoltarea și testarea la nivel naţional a unui plan de screening şi suport psihosocial integrat în cursul tratamentului şi al îngrijirii, luând în calcul nevoile fizice şi psihosociale specifice fiecărui caz în parte (vezi anexa 3). Proiectarea serviciilor integrate de asistenţă medicală și socială sau de altă natură oferite pe termen lung, cu plasarea pacientului 5

oncologic în centrul acestor preocupări, necesită multă voinţă şi determinare, impunânduse stabilirea unui coordonator al activităților de suport - managment de caz3 / manager de caz - pe durata întregului parcurs tumoral pentru a se asigura că serviciile oferite răspund nevoilor pacientului. Trebuie avut în vedere o mai bună integrare a asistenţei medicale şi sociale, abordând toate aspectele legate de îngrijirea pacienţilor, în special în punctelecheie de tranziţie (etapa de diagnostic, etapa tratamentului, perioada de remisiune, prima recurență, și etapa bolii avansate), astfel încât pacienţii să se simtă mai bine informaţi, să devină mai implicaţi şi mai bine abilitaţi (empowerment) în luarea deciziilor privind propria îngrijire, experimentând astfel o îmbunătăţire a experienţei personale şi a calităţii vieţii. Realizarea acestui obiectiv presupune și dezvoltarea unor proiecte-pilot de stabilire a unor termeni de referinţă, cu ajutorul specialiştilor în asistenţă socială, pentru identificarea pacienţilor vulnerabili 4 ce ar putea avea nevoie de sprijin imediat sau în perspectivă, respectiv dezvoltarea mecanismelor de finanţare necesare pentru a asigura furnizarea serviciilor şi a beneficiilor sociale 5 oferite pacienţilor în timpul şi după tratamentul cancerului. Finanţarea ar acoperi în primul rând costurile suportate de asistenţii sociali şi îngrijitorii din mediul familial, precum şi alte servicii la domiciliu sau beneficii menite a compensa dizabilităţile datorate cancerului, cum ar fi adaptarea locuinţei sau a maşinii pacienţilor, ajutoare pentru activităţile curente de auto-îngrijire (incluzând dieta specifică) sau pentru derularea unor activităţi în afara casei.

2) Toţi pacienţii trebuie să aibă acces la programe personalizate de suport și asistență socială în oncologie. Furnizarea de asistenţă şi suport social persoanelor diagnosticate şi tratate pentru cancer sau îngrijitorilor/familiilor acestora este o componentă integrantă a bunelor practici de îngrijire clinică. Toţi membrii echipei multidisciplinare 6 (minim medici, asistente medicale, psiho-oncologi, asistenţi sociali cu competențe în oncologie) au un rol în furnizarea îngrijirii suportive. Sprijinul din partea familiei, a prietenilor, a Legea nr. 292, art. 6, u): Managementul de caz reprezintă o metodă de coordonare şi integrare a tuturor activităţilor destinate grupurilor vulnerabile, de organizare şi gestionare a măsurilor de asistenţă socială specifice, realizate de către asistenţii sociali şi/sau diferiţi specialişti, în acord cu obiectivele stabilite în planurile de intervenţie.

4 Legea nr. 292, art. 6, p): Grupul vulnerabil desemnează persoane sau familii care sunt în risc de a-şi pierde capacitatea de satisfacere a nevoilor zilnice de trai din cauza unor situaţii de boală, dizabilitate, sărăcie, dependenţă de droguri sau de alcool ori a altor situaţii care conduc la vulnerabilitate economică şi social.

5 Legea nr. 292, art. 46, a) - f): Procesul de acordare a serviciilor sociale are următoarele etape obligatorii: a) evaluarea iniţială; b) elaborarea planului de intervenţie; c) evaluarea complexă; d) elaborarea planului individualizat de asistenţă şi îngrijire; e) implementarea măsurilor prevăzute în planul de intervenţie şi în planul individualizat; f) monitorizarea şi evaluarea acordării serviciilor.

6 O.M. 351_748 pentru aprobarea procedurilor, standardelor şi metodologiei de acreditare a spitalelor, Cap. I, Art. 2, c) 3

6

grupurilor de suport, a voluntarilor şi a altor organizaţii comunitare completează gama de servicii de îngrijire de tip suportiv. Serviciile oferite de grupurile de suport înglobând profesionişti din domeniul sănătăţii şi/sau diferite organizaţii includ facilităţi de autoajutor, de control al simptomelor, suport social, reabilitare, suport spiritual, precum şi îngrijiri paliative sau asistenţă în perioada de doliu.

3) Dezvoltarea protocoalelor de suport social individualizat în timpul şi după perioada de tratament spitalizat 7 . Este esenţial ca minim 50% dintre pacienţii oncologici să beneficieze de cel puţin un plan pentru perioada post-tratament. Acest plan va ţine cont de nevoile individuale ale pacienţilor în ce priveşte supravegherea medicală, respectiv suportul psihologic şi social. Planul de îngrijire individualizat trebuie, prin urmare, să includă o componentă de sprijin social. Suportul social este un factor cheie în calitatea vieţii pacienţilor pe tot parcursul tratamentului, de la comunicarea/aflarea diagnosticului la perioada post-cancer. Elaborarea şi implementarea unor planuri individualizate necesită implicarea mai multor asistenți sociali, pentru evaluarea procesului plecând de la consultaţii individuale de suport social, important element procedural al evaluării sociale.

Implementarea unor astfel de planuri individualizate de furnizare a serviciilor medicale şi de asistenţă socială în timpul şi după tratarea cancerului rezolvă şi pregătirea psihosocială a pacientului pentru urmărirea obiectivelor de viaţă în perioada post-cancer.

4) Actualizarea procedurilor și protocoalele de comunicare a diagnosticului și prognosticului oncologic şi de suport psihosocial pentru toate categoriile de pacienţi.

Se vor elabora ghiduri şi protocoale pentru evaluarea problemelor şi a nevoilor psihosociale ale pacienţilor cu cancer, în scopul oferirii unor servicii mai responsive. Se are în vedere și îmbunătăţirea informării personalizate a pacienţilor prin formularea şi aplicarea unor standardelor minime de alocare a timpului pentru furnizarea de informaţii şi comunicarea cu pacienţii sau rudele acestora în cadrul consultărilor medicale și psihosociale. Beneficiile unor informaţii corecte, comunicate în mod corespunzător, s-au dovedit a contribui la exercitarea de către pacienţi a unui mai ridicat grad de control asupra evoluţiei bolii. Informaţiile împărtăşite pacienţilor trebuie să fie amănunţite, sincere, furnizate în timp util şi uşor de înţeles în relaţie cu competenţele intelectuale şi contextul cultural din care provin pacienţii, luând în considerare opţiunile exprimate ale acestora privitor la nevoia lor de informare 8 . Se are în vedere punerea în aplicare a În conformitate cu Legea nr. 46, art. 35, (2) care stabilește că după externare pacienții au dreptul la serviciile comunitare disponibile.

8 În conformitate cu Legea nr. 46, art. 4 – art. 12, capitolul II privind dreptul pacientului la informația medicală.

7

7

abilităţilor de comunicare dobândite prin training la nivelul întregii forţei de muncă din domeniul oncologic, implementarea atât în sectorul public, cât şi în cel privat, a unor strategii pentru incorporarea evaluării psihosociale de rutină şi de triaj începând din faza de diagnosticare (vezi anexa 1 și 2), cu stabilirea unor circuite de trimitere a pacienţilor cu nevoi mari sau complexe de îngrijire psihosocială (vezi anexa 4) spre servicii relevante, pentru a simplifica accesarea sprijinului psihosocial, practic şi financiar pentru persoanele cu cancer şi familiile acestora.

5) Furnizarea de formare la nivel universitar, postuniversitar şi în dezvoltarea profesională continuă în domeniul abilităţilor de comunicare, inclusiv privind comunicarea faţă-în-faţă, pentru tot personalul de îngrijire a sănătăţii și de acordarea a asistenței sociale care lucrează direct cu pacienţii oncologici, punând un accent deosebit pe comunicarea veştilor proaste pentru pacienţi şi familiile lor intr-o manieră sensibilă şi umană.

6) Furnizarea îngrijirii de tip suportiv prin dezvoltarea la nivel naţional a unor căi de informare accesibile pacienţilor cu cancer, îndeplinind astfel un rol activ în sistemul de îngrijire. Toţi pacienţii trebuie să aibă acces la informaţii de calitate privind structurile de sprijin pentru bolnavii de cancer din regiunea lor de domiciliu. Actualizat în mod regulat, ghidul local al profesioniştilor din domeniul serviciilor sociale la care pacientul poate apela pentru ajutor va fi distribuit pacientului oncologic de către medicul curant.

Furnizarea de servicii de informare prin dotarea cu platforme multimedia care să ofere pacienţilor cu cancer şi familiilor acestora informaţii de referinţă actualizate privind aspectele medicale, sociale, juridice şi practice relativ la diferite forme de cancer, respectiv sporirea accesului pacienţilor şi a îngrijitorilor informali la informaţii despre cancer şi serviciile disponibile prin diverse medii, cum ar fi broşuri de informare, acces la help-line (telefon verde), e-mail şi alte facilităţi disponibile online, coroborate cu strategia de E-guvernare.

7) Ridicarea nivelului cunoştinţelor pacienţilor referitor la cancer, pentru mai buna gestionare a bolii şi mai marea implicare în procesul de luare a deciziilor, prin elaborarea unui coduri de bună practică pentru grupurile de auto-ajutorare, grupurile şi centrele de suport, respectiv dezvoltarea unor instrumente care să faciliteze schimbul de informaţii cu privire la soluţii/servicii curative, de asistenţă şi sprijin, care să contribuie la îmbunătăţirea experienţei pacienţilor în toate etapele evoluţiei bolii, prin diseminarea criteriilor de urmărire a bolii şi de reluare a tratamentului, prin facilitarea unei mai bune cooperări a comunităţii medicale cu reţelele de suport ale pacienţilor (familie, voluntari) 8

şi promovarea dezvoltării unor ghiduri de calitate cu privire la diferitele tipuri de cancer, sfaturi, servicii oncologice şi standarde de îngrijire în colaborare cu diverse societăţi ştiinţifice sau organizaţii ale pacienţilor şi voluntarilor.

8) Realizarea unui inventar al inegalităţilor sociale referitoare la pacienţii oncologici în baza informaţiilor privind morbiditatea şi mortalitatea, prevenirea şi screeningul, asigurarea accesului la tratament şi îngrijire, respectiv dezvoltarea unui sistem de monitorizare şi măsurare a schimbărilor survenite la nivelul inegalităţilor sociale existente în domeniul cancerului. Disparităţile în privinţa gradului de acces la servicii de sănătate au în domeniul oncologic o prevalenţă ridicată în termeni de risc şi calitate a vieţii în timpul îngrijirii şi după tratament, precum şi în privinţa şanselor de supravieţuire. Aceste inegalităţi pot fi la origine socio-economice, geografice sau demografice. Este, prin urmare, important monitorizarea şi trasarea de urgenţă a unei direcţii naţionale pentru atingerea obiectivului de reducere a inegalităţilor sociale în domeniul cancerului.

Asemenea informaţii sunt extrem de valoroase pentru implementarea politicilor de reducere a inechităţilor sociale, al căror scop este asigurarea unui acces echitabil la servicii de prevenţie, screening, diagnostic, îngrijire şi tratament.

9) Determinarea suportului psihosocial necesar pacienţilor și membrilor echipelor multidisciplinare care lucrează în domeniul oncologic prin introducerea unui program naţional de sondare a experienţelor pacienţilor cu cancer și a stakeholderilor din domeniu.

Obiectivele unui asemenea program ar fi să furnizeze şi să analizeze informaţii relevante cu privire la calitatea vieţii bolnavilor de cancer, problemele psihosociale ce afectează pacienţii și membrii echipelor multidisciplinare angrenate în sectorul oncologic, sumarizate prin publicarea un raport trienal.

10) Eliminarea obstacolelor cu care se confruntă pacienţii cu cancer în procesul de reintegrare în câmpul muncii, respectiv lupta împotriva oricărei forme de excludere profesională a persoanelor vindecate sau în remisie prin acordarea de asistenţă pentru reintegrarea în câmpul muncii9, un mai bun acces la credite şi asigurări, cât și urmărire individualizată continuă a evoluţiei acestora (cel puţin un an). Modalităţile de eliminare a obstacolelor cu care se confruntă, în demersul de a rămâne sau de a reintra în câmpul muncii, pacienţii cu cancer, cei care sunt în remisie sau cei care s-au vindecat, respectiv îngrijitorii acestora, includ furnizarea de informaţii specifice cu privire la opţiunile lor 9

În conformitate cu Legea nr. 53 din 2003; Legea nr. 19 din 2000; Legea nr. 263 din 2010; Legea nr. 319 din 2006; Legea nr. 346 din 2002; Legea nr. 289 din 2004; Legea nr. 448 din 2006; HG nr. 355/2007; HG nr.

268/2007 și Ordonanța nr. 137 din 2000.

9

legale privind intrarea sau reintrarea în rândul forţei de muncă, includerea pacienţilor cu cancer pe lista populaţiilor care să beneficieze cu prioritate de serviciile agenţiei de ocupare a forţei de muncă şi de formare profesională, punerea la dispoziţie a unor broşuri de consiliere cu informaţii practice şi exemple de asistenţă personalizată, organizarea unor interviuri „faţă în faţă” sau a unor ateliere de lucru pentru grupuri mici care să dea pacienţilor posibilitatea de a-şi împărtăşi preocupările, temerile, speranţele şi experienţele personale. Demersul implică colaborări intersectoriale cu serviciile de ocupare a forţei de muncă şi cele de securitate socială (de exemplu: mecanisme de finanţare şi ghiduri locale cu furnizorii de servicii care pot să sprijine reabilitarea şi reintegrarea socială a pacienţilor).

11) Obţinerea resurselor necesare pentru dezvoltarea suportului social individualizat prin alocarea de fonduri (2 milioane de EUR în total) pentru îmbunătăţirea accesului la suport și asistență psihosocială. Aceste resurse vor oferi finanțare guvernamentală pentru echipele de sprijin psihosocial din spitalele publice 10 . Cu aceasta finanțare, spitalele publice ar putea angaja psiho-oncologi, asistenți sociali cu competență în oncologie, conform OM nr. 1778, anexa nr. 1, B, 2-3; anexa nr. 2, B, 2; anexa nr. 3, B, 2, anexa nr.

7, B, 2, și în mod special anexa nr. 6, B, 2 privind normativele de personal pentru unități, secții și compartimente de cronici. Prin realizarea acestui obiectiv toate persoanele diagnosticate cu cancer vor avea acces liber la serviciile sociale.

12) Crearea subspecializării de asistent social cu competență în oncologie, inclusă în Clasificarea Ocupațiilor din România 11 , conform standardelor de bună practică în asistenţa socială oncologică12. Serviciile sociale în oncologie vor fi oferite de asistenți sociali având treapta profesională de specialist ori principal, sau cu atestat de liberă practică13, cu competenţă stabilită de Colegiul Asistenților Sociali din România. Asistenţii sociali din oncologie vor fi parte integrantă a echipei multidisciplinare specializate. În colaborare cu pacientul şi cu familia acestuia şi făcând apel la alte discipline conexe, asistenţii sociali din oncologie oferă servicii de consiliere, educaţie, externare din spital, managment de caz, direcţionarea pacientului, conectând pacientul la o reţea de servicii

În conformitate cu OM nr. 1778, anexa nr. 1, B, 2-3; anexa nr. 2, B, 2; anexa nr. 3, B, 2, anexa nr. 7, B, 2, și în mod special anexa nr. 6, B, 2 privind normativele de personal pentru unități, secții și compartimente de cronici.

11 Este deja inclus în COR o subspecializare similară, asistentul social cu competență în sănătate mintală, cod 244607.

12 Standarde de bună practică în asistenţa socială oncologică, conform AOSW - Asociaţia Asistenţilor Sociali din Oncologie, SUA. Standardul II, III și IV - servicii oferite pacienţilor şi familiilor lor, instituţiilor şi agenţiilor și comunităţii. Standardele specifice pot fi consultate aici: http://goo.gl/m7YFoW. 13 În conformitate cu Legea nr. 466 privind statutul asistentului social.

10

10

necesare satisfacerii nevoilor sale multiple. Asistenţii sociali din oncologie practică un tip de îngrijire şi asistenţă centrat pe pacient şi familie. Serviciile psihosociale furnizate de către asistenţii sociali din oncologie includ şedinţe de consiliere individuală, familială şi de grup, programe educative, reprezentare (advocay), externare din spital, rezolvare de caz, direcţionarea pacientului şi elaborarea de programe. Aceste servicii au rolul de a optimiza modul de folosire a serviciilor medicale de către pacient, de a facilita mecanismele de coping, de a mobiliza resursele comunităţii în sprijinul pacientului şi al familiei, în vederea implicării lor în deciziile şi managementul serviciilor de sănătate.

Asistenţa socială oncologică se află la dispoziţia pacientului pe toată durata bolii, inclusiv în etapele prevenţiei, de diagnosticare, tratament, convalescenţă, îngrijire paliativă şi tratamente finale. Aceste servicii sunt oferite într-o varietate de contexte şi locaţii, inclusiv centre de oncologie specializate, spitale orăşeneşti, centre de sănătate, servicii de tratament ambulatoriu, programe de îngrijire la domiciliu sau de hospice, agenţii medicale locale sau spitale private. Asistenţii sociali din oncologie vor avea cunoştinţe legate de bolile şi tratamentele oncologice, implicaţiile psihosociale ale acestora asupra pacientului şi asupra familiei, cunoştinţe legate de intervenţii şi resursele comunitare şi guvernamentale disponibile. Asistenţii sociali din oncologie trebuie să cunoască amănuntele progresiei bolii şi tratamentului, inclusiv implicaţiile genetice, astfel ca pacienţii şi familiile lor să poată fi ajutaţi în anticiparea şi rezolvarea schimbărilor din viaţa individuală şi familială. Asistenţii sociali din oncologie vor fi absolvenţii unui program de masterat acreditat în asistență socială. Este recomandat ca aceştia să aibă o experienţă de muncă sau practică în domeniul sănătăţii.

11

b) Nr.

Acțiunea

Indicatori

Sursa

de Cost

finanțare

Crt.

estimat Perioada

(EURO)

de Perioada

implementare

de Obs.

urmărire indicatori

1.

Coordonarea

Realizarea planului

Ministerul

îngrijirii

de screening și

Sănătăţii,

Național de Sănătate

pacientului pe

suport psihosocial

Casa

Publică și DSP-uri;

Naţională de

Colegiul Medicilor din

Asigurări de

România; Ordinul

Sănătate și

Asistenţilor Medicali

finanțări

Generalişti, Moaşelor

comunitare

şi Asistenţilor Medicali

întreg parcursul tumoral prin dezvoltarea și testarea la nivel naţional a unui plan de screening

Stabilirea termenilor de referinţă pentru identificarea pacienţilor vulnerabili

2000000 total

2016-2019

2017-2020

Parteneri: Institutul

din România; Colegiul

şi suport

Realizarea

Asistenților Sociali din

psihosocial

parametrilor

România; Ministerul

integrat în cursul

privind

Educaţiei Naționale şi

tratamentului şi al

managementul de

Cercetării Științifice;

îngrijirii

caz

Ministerul Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale și Persoanelor 12

Vârstnice; Direcţia

Creșterea numărului

Generală de Asistenţă

managerilor de caz

Socială şi Protecţia

pe oncologie

2.

Copilului – DGASCP-

Creșterea numărului

uri, precum şi

serviciilor şi a

organizaţiile

beneficiilor sociale

neguvernamentale

acordate bolnavilor

acreditate în domeniul

de cancer

psihosocial.

Toţi pacienţii

Creșterea numărului

Ministerul

trebuie să aibă

serviciilor de

Sănătăţii,

acces la programe

îngrijire de tip

Casa

personalizate de

suportiv

Naţională de

suport și asistență socială în oncologie

2000000 total

2016-2019

2017-2020

Vezi observațiile de la punctul 1

Asigurări de Implementarea echipelor multidisciplinare

Sănătate și finanțări comunitare

specializate 3.

Dezvoltarea

Realizarea

Ministerul

protocoalelor de

planurilor de

Sănătăţii,

2000000 total

2016-2019

2017-2020

Vezi observațiile de la punctul 1

13

suport social

îngrijire

individualizat în

individualizate, min. Naţională de

timpul şi după

50% de tip post-

Asigurări de

perioada de

tratament

Sănătate și finanțări

tratament spitalizat

Casa

Implementarea evaluărilor și

comunitare

consultațiilor de suport social 4.

Actualizarea

Realizarea de

procedurilor și

ghiduri şi protocoale Sănătăţii,

protocoalele de

pentru evaluarea și

Casa

comunicare a

comunicarea

Naţională de

diagnosticului și

problemelor şi a

Asigurări de

prognosticului

nevoilor

Sănătate și

oncologic şi de

psihosociale

finanțări

suport psihosocial pentru toate categoriile de pacienţi

Ministerul

2000000 total

2016-2019

2017-2020

Vezi observațiile de la punctul 1

comunitare Stabilirea de standarde minime de alocare a timpului pentru

14

furnizarea de informaţii şi comunicarea cu pacienţii Realizarea de strategii pentru incorporarea evaluării psihosociale Furnizarea de 5.

formare la nivel universitar, postuniversitar şi în dezvoltarea profesională

Creșterea numărului

Ministerul

formărilor și a

Sănătăţii,

punctul 1 și IPOS,

traingurilor în

Casa

AOSW

comunicarea

Naţională de

veștilor proaste

Asigurări de

2000000 total

2016-2019

2017-2020

Vezi observațiile de la

Sănătate și

continuă în

Realizarea

domeniul

formărilor și a

abilităţilor de

traingurilor în

comunicare

oncologie

finanțări comunitare

psihosocială

15

6.

Realizarea

Ministerul

îngrijirii de tip

ghidurilor locale ale

Sănătăţii,

punctul 1 și Ministerul

suportiv prin

profesioniştilor din

Casa

Comunicațiilor

dezvoltarea la

domeniul serviciilor

Naţională de

pentru

nivel naţional a

sociale

Asigurări de

Informațională

unor căi de informare accesibile pacienţilor cu cancer

Existența platformelor

2000000 total

2016-2019

2017-2020

Vezi observațiile de la

Furnizarea

și

Societatea

Sănătate și finanțări comunitare

multimedia, a broşurilor de informare, a accesului la helpline (telefon verde), e-mail şi alte facilităţi disponibile online

Ridicarea 7.

nivelului cunoştinţelor pacienţilor referitor la cancer

Realizarea

Ministerul

instrumentelor care

Sănătăţii,

facilitează schimbul

Casa

de informaţii

Naţională de

2000000 total

2016-2019

2017-2020

Vezi observațiile de la punctul 1

16

Existența codurilor de bună practică pentru grupurile de

Asigurări de Sănătate și finanțări comunitare

auto-ajutorare, grupurile şi centrele de suport Crearea ghidurilor de calitate Realizarea unui 8.

inventar al inegalităţilor sociale referitoare la pacienţii oncologici

Existența direcțiilor

Ministerul

naționale pentru

Sănătăţii,

acces echitabil la

Casa

servicii de

Naţională de

2000000 total

2016-2019

2017-2020

Vezi observațiile de la punctul 1

prevenţie, screening, Asigurări de diagnostic, îngrijire

Sănătate și

şi tratament

finanțări comunitare

Monitorizarea

17

Determinarea 9.

suportului psihosocial necesar pacienţilor și membrilor echipelor multidisciplinare

Existența

Ministerul

programului

Sănătăţii,

naţional de sondare

Casa

a experienţelor

Naţională de

pacienţilor cu

Asigurări de

cancer și a

Sănătate și

stakeholderilor din

finanțări

domeniu

comunitare

2000000 total

2016-2019

2017-2020

Vezi observațiile de la punctul 1

Realizarea raportului trienal Eliminarea 10.

obstacolelor cu care se confruntă pacienţii cu cancer în procesul de

Ministerul

asistenței pentru

Sănătăţii,

punctul 1 și Agenția

reintegrarea în

Casa

Națională

câmpul muncii

Naţională de

Ocuparea

Asigurări de

Muncă, AJOFM-uri

reintegrare în

Scăderea formelor

câmpul muncii

de excludere profesională a

2000000 total

2016-2019

2017-2020

Vezi observațiile de la

Implementarea

Pentru Forței

de

Sănătate și finanțări comunitare

persoanelor în remisie 18

Creșterea numărului de servicii oferite de agenţiile de ocupare a forţei de muncă și de formare profesională Obţinerea 11.

resurselor necesare pentru dezvoltarea suportului social

2000000 total

2016-2019

2017-2020

Ministerul

echipelor de sprijin

Sănătăţii,

punctul 1 și Ministerul

psihosocial din

Casa

Finanțelor Publice

spitalele publice

Naţională de Asigurări de

individualizat

Sănătate

Crearea 12.

subspecializării de asistent social cu competență în oncologie

Vezi observațiile de la

Implementarea

Includerea

Ministerul

subspecializării în

Sănătăţii,

COR

Casa

Creșterea serviciilor sociale în oncologie oferite de asistenți

2000000 total

2016-2019

2017-2020

Vezi observațiile de la punctul 1 și AOSW

Naţională de Asigurări de Sănătate

sociali cu 19

competență în oncologie Aplicarea standardelor de bună practică în asistenţa socială oncologică

20

Puncte tari: 

existența standardelor de bună practică în asistenţa socială oncologică



existența instrumentelor de screening al distresului oncologic traduse şi adaptate pe populația românească



existența nevoilor identificate la nivel de România prin cercetări riguroase realizate în ultimii 15 ani



existența unui cadru legislativ în domeniul îngrijirii medicale și a asistenței sociale

Puncte slabe: 

neutilizarea instrumentelor de evaluare a nevoilor sociale și de screening al distresului oncologic



lipsa profesioniştilor din domeniul psihosocial angajați în sectorul de sănătate publică



lipsa formării profesionale adecvate

Oportunități 

dezvoltarea serviciilor integrate de asistenţă psiho-socială în circuitul terapeutic în scopul reintegrării sociale şi al creşterii calităţii vieţii pacientului



abordarea multidisciplinară complexă în lupta cu cancerul



dezvoltarea tehnologică



drepturile pacienţilor oncologici constituie drepturi (fundamentale) ale omului

Amenințări 

finanțare insuficientă în domeniu



lipsa personalului specializat

21

Anexa 1 - Instrumentul de evaluare a distresului Instrumentul de evaluare a distresului, Distress Thermometer (DT) (Dabrowski et al., 2007; Gil, Grassi, Travado, Tomamichel, & Gonzalez, 2005; Hoffman, Zevon, D'Arrigo, & Cecchini, 2004; Holland & Bultz, 2007), dezvoltat de către Rețeaua Națională Comprehensivă a Cancerului din Statele Unite (National Comprehensive Cancer Network NCCN, SUA), este o scală singulară cu 11 puncte (nivelul distresului crescând de la 0 la 10), având formatul unui termometru care măsoară nivelurile şi gradele distresului. Lista cu probleme anexată scalei solicită respondenților să răspundă la 34 de întrebări (itemi care fac referire la probleme practice, familiale, emoţionale, spirituale/religioase, respectiv fizice). În activitatea clinică, DT reprezintă un instrument de control rapid şi modular, folosit în depistarea şi urmărirea distresului psihosocial oncologic, atât la pacienți, cât și la aparținători.

22

Anexa 2 - Termometrele Emoționale Evaluarea stării psiho-oncologice a pacienților cu ajutorul Termometrele Emoționale (ET Emotion Thermometers) reprezintă o altă modalitate de măsurare a distresului oncologic.

Această scală vizuală nouă (Mitchell, Baker‐Glenn, Granger, & Symonds, 2010), cu aplicaţii multidomeniale, a fost creată în 2007 de către Prof. Dr. Alex Mitchell, în Marea Britanie.

Acest instrument inovativ are capacitatea de a măsura precis, prin cinci scale, reprezentate fiecare printr-un termometru: stresul, anxietatea, depresia, furia şi nevoia de ajutor. Cele cinci domenii pot fi evaluate de către pacient printr-o scală Likert de 11 puncte (0-10), într-un interval de timp de circa 55 secunde, chiar şi în absenţa cunoştinţelor medicale (Vodermaier, Linden, & Siu, 2009).

23

Anexa 3 - Integrarea serviciilor psihosociale în practica oncologică, adaptat după © Jimmie Holland

24

Anexa 4 – Managementul distresului

25

Referințe științifice APSCO. (2016). Assessment of Psycho-Social and Communication needs in Oncology patients (APSCO).

Retrieved 10th of March 2016, from: http://www.psychooncology.ro/resources/.

Brucker P.S., Yost K., Cashy J., Webster K., & Cella D. (2005). General Population and Cancer Patient Norms for the Functional Assessment of Cancer Therapy–General (FACT–G).

Eval Health Prof, 28, 192–211.

Bultz, B. D., & Carlson, L. E. (2005). Emotional distress: the sixth vital sign in cancer care.

Journal of Clinical Oncology, 23(26), 6440-6441.

Dabrowski M., Boucher K., Ward J. H., Lovell M. M., Sandre A., Bloch J., & Buys S. S. (2007). Clinical experience with the NCCN distress thermometer in breast cancer patients.

Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 5(1), 104-111.

Dégi C. L. (2010). Influenţa necunoaşterii diagnosticului tumoral asupra stării psihosociale a pacientului. Revista de Asistență Socială, 2, 1-12.

Dégi Laszlo-Csaba (2014a). Work-related challenges for cancer patients during treatment in Romania. Supportive Care in Cancer, 22 (Suppl 1), S1_S238; S207, Springer Link.

Dégi Laszlo-Csaba (2014b). Screening Romanian Cancer Patients With the Emotion Thermometers (ET) Tool: A Validation Study. Psycho-Oncology, 23 (Suppl. 3), 255-307; 321, DOI: 10.1111/j.1099-1611.2014.3696.

Dégi Laszlo-Csaba, Cîmpianu Mihaela Elvira (2014). Opportunities for psychosocial oncology care in Romania - professional perspectives. Proceedings of EAPM Conference 2014, Medimond Conference Proceedings, 82-85.

Dégi, C. L. (2009). Non-disclosure of cancer diagnosis: an examination of personal, medical, and psychosocial factors. Supportive Care in Cancer, 17(8), 1101-1107.

Dégi, C. L. (2013). In search of the sixth vital sign: cancer care in Romania. Supportive Care in Cancer, 21(5), 1273-1280.

Dégi, C. L. (2016a). Psychosocial oncology needs: an absent voice in Romania. Debrecen: Debrecen University Press.

Dégi, C. L. (2016b). Povestea oncologică în România: șansa la luptă. Cluj - Napoca: Presa Universitară Clujeană.

Dégi, C. L. (2016c). Daganatos történet Romániában: a sajnálaton túl. Cluj - Napoca: Presa Universitară Clujeană.

Degi, L. C. (2011). Aspecte psihosociale ale bolilor tumorale. Evaluare şi intervenţie (Psychosocial aspects of cancer diseases. Assessment and intervention). Cluj Napoca: Presa Universitară Clujeană.

26

Di Maio M, Perrone F. (2003) Quality of Life in elderly patients with cancer. Health Qual Life Outcomes, 1: 44.

DiMatteo MR, Lepper HS, Croghan TW. (2000) Depression Is a Risk Factor for Noncompliance With Medical Treatment: Meta–analysis of the Effects of Anxiety and Depression on Patient Adherence. Arch Intern Med, 160: 2101–2107.

Faludi, C., & Dégi, C. L. (2016). Experienţe în plan psihosocial ale pacienţilor aflaţi în fazele parcursului tumoral. Analize preliminare ale unei cercetări calitative [Patients' Psychosocial Experiences in the Cancer Process. Preliminary Analyzes. Social Work Review/Revista de Asistenta Sociala.

Gil F., Grassi L., Travado L., Tomamichel M., & Gonzalez J. R. (2005). Use of distress and depression thermometers to measure psychosocial morbidity among southern European cancer patients. Supportive Care in Cancer, 13(8), 600-606.

Hem E, Loge JH, Haldorsen T, Ekeberg O. (2004) Suicide Risk in Cancer Patients From 1960 to 1999. J Clin Oncol, 22: 4209–4216.

Hoffman B. M., Zevon M. A., D'Arrigo M. C., & Cecchini T. B. (2004). Screening for distress in cancer patients: The NCCN rapid‐screening measure. Psycho‐Oncology, 13(11), 792-799.

Holland J. C., & Bultz B. D. (2007). The NCCN guideline for distress management: a case for making distress the sixth vital sign. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 5(1), 3-7.

Holland, J. C., & Weiss, T. R. (2010). History of Psycho-Oncology. In J. C. Holland, W. S. Breitbart, P. B. Jacobsen, M. S. Lederberg, M. J. Loscalzo & R. McCorkle (Eds.), Psychooncology (pp. 3-12): Oxford University Press.

Holland, J.C., Kelly, B.J., Weinberger, M.I. (2010). Why psychosocial care is difficult to integrate into routine cancer care: Stigma is the elephant in the room. Journal of the National Compre‐ hensive Cancer Network, 8, 4, 362‐366.

Kállay Éva, Dégi Laszlo-Csaba (2014a). Distress in cancer patients. Cognition, Brain, Behavior. An Interdisciplinary Journal, ISSN: 1224-8398, Vol. XVIII(1), 17-32.

Kállay Éva, Dégi Laszlo-Csaba (2014b). How does distress and well-being depend on demographic variables in a nationally representative Romanian sample of cancer patients.

Cognition, Brain, Behavior. An Interdisciplinary Journal, ISSN: 1224-8398, Vol. XVIII(4), 243-259.

Kállay, É., & Dégi, C. L. (2015). Making the Case for Psychosocial Oncology Actions in Romania: Evidence from Repeated Cross-Sectional Data. Cognitie, Creier, Comportament/Cognition, Brain, Behavior, 19(3), 201.

27

Kállay, É., Pintea, S., & Dégi, C. L. (2016). Does knowledge of diagnosis really affect rates of depression in cancer patients? Psycho‐Oncology.

Mitchell A. J. (2010). Short screening tools for cancer-related distress: a review and diagnostic validity meta-analysis. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 8(4), 487-494.

O'Malley Denalee, Dégi Laszlo-Csaba, Gilbert L. Brittany, Munch Shari. (2014). Addressing the Cancer Burden in Romania: A Critical Role for Social Work Practice. Revista de Asistență Socială, Anul XIII, 2/2014, 1-18, www.swreview.ro.

Parker PA, Baile WF, Moor Cd, Cohen L. (2003) Psychosocial and demographic predictors of quality of life in a large sample of cancer patients. Psychooncology, 12: 183–193.

Pitceathly C, Maguire P. (2003) The psychological impact of cancer on patients' partners and other key relatives: a review. Eur J Cancer, 39: 1517–1524.

Prieto JM, Blanch J, Atala J, Carreras E, Rovira M, Cirera E. (2002) Psychiatric Morbidity and Impact on Hospital Length of Stay Among Hematologic Cancer Patients Receiving Stem–Cell Transplantation. J Clin Oncol, 20: 1907–1917.

Spiegel D, Sands S, Koopman C. (1994) Pain and depression in patients with cancer. Cancer, 74: 2570–2578.

Vodermaier A., Linden W., & Siu C. (2009). Screening for emotional distress in cancer patients: a systematic review of assessment instruments. Journal of the National Cancer Institute, 101(21), 1464-1488.

Walker LG, Heys SD, Walker MB, Ogston K, Miller ID, Hutcheon AW. (1999) Psychological factors can predict the response to primary chemotherapy in patients with locally advanced breast cancer. Eur J Cancer, 35: 1783–1788.

Watson M, Haviland JS, Greer S, Davidson J, Bliss JM. (1999) Influence of psychological response on survival in breast cancer: a population–based cohort study. Lancet, 354: 1331– 1336.

WHOQOL. (1995). The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Social Science and Medicine, 41(10), 1403-1409.

Conf. univ. dr. habil. Dégi L. Csaba Reprezentant IPOS și AOSW în România Cluj – Napoca, 21 martie 2016 28