รวมกองทุนแล้วผู้ใช้สิทธิ์บัตรทอง ยังคงตายสูงอยู่หรือไม่ by suwan samrit

กฎหมายสวัสดิการการรักษาพยาบาล รวม 3 กองทุนสุขภาพ ถอดความการบรรยายจากการประชุมวิชาการ เมื่อวันที่ 24 กรกฎาคม 2558 หองประชุมแสงสิงแกว กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข ภาคเชา อภิปรายเรือ่ ง สถานการณระบบสวัสดิการการรักษาพยาบาลในประเทศไทย ดําเนินรายการโดย พลตรีหญิงพูนศรี เปาวรัตน นายกสมาคมพิทักษสิทธิขาราชการ ถอดความโดย นางสุวรรณ สัมฤทธิ์ บรรณารักษชาํ นาญการ สาระสําคัญ ผูดําเนินรายการไดกลาวเกริ่นนําการอภิปรายถึงปญหาสาธารณสุขของประเทศในปจจุบันอาจ กลาวไดวายังไมเปนที่พึงพอใจของประชาชน อาจเปนเพราะความสับสนในการมีสิทธิตางๆ และแตละสิทธิเปน อยางไร ดังนั้นวันนี้จึงไดเรียนเชิญวิทยากรมาใหความเห็นในเรื่องระบบสวัสดิการการรักษาพยาบาล ไดแก 1. แพทยหญิงเชิดชู อริยศรีวัฒนา

กรรมการแพทยสภา

2. ดร.อานนท ศักดิ์วรวิชญ

สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร

3. ศ.นพ.อภิวัฒน มุทิรางกูร

คณะแพทยศาสตรจุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย

4. นายรชตะ อุนสุข นิติกรชํานาญการ สํานักมาตรฐานคาตอบแทนและสวัสดิการ กรมบัญชีกลาง วิทยากรทั้งหมดจะอภิปรายเกี่ยวพันกันทั้งดานงบประมาณการเงิน การคลัง ผลของการรักษาที่ ผานมา และผลกระทบที่ประชาชนไดรับ และใหความเห็นในเชิงสถิติ

-2ผูบรรยายคนที่ 2 ศ.ดร.นพ.อภิวัฒน มุทิรางกูร นักวิจัยดีเดน คณะแพทยศาสตรจุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย

รวมกองทุนแล้ วผู้ใช้ สิทธิบัตรทองจะยังตายสู งหรือไม่ และ การรักษาผู้ป่วยในสิ ทธิอน�ื จะเป็ นอย่ างไร

ศาสตราจารย์ ดร นายแพทย์ อภิวัฒน์ มุทริ างกูร คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัย

ศ.ดร.นพ.อภิวัฒน มุทิรางกูร กลาวเปดการบรรยายและใหความเห็นในฐานะที่อยูในกลุม ขาราชการโดยเปนหวงวาเมื่อรวมกองทุนแลวจะเกิดอะไรขึ้นกับผูปวยที่มารับการรักษา ซึ่งตัวเลขอัตราการปวย ตายที่ไดจากรายงานการวิจัยของ TDRI นั้นตองนํามาวิเคราะหอยางจริงจังอีกครั้งวามีสาเหตุจากอะไร

-3-

ถาม บัตรทองตายมากจริ งหรื อ ตอบ ตายมาก ตายเร็ ว ตายไม่เท่ากันในแต่ละโรค ปั ญหามากกว่าที�เป็ นข่าว

เนื่องจากเปนอัตราการตายที่สูงผิดปรกติ เมื่ออานรายงานการวิจัยแลวพบวา การตายนั้นไมใช เพิ่มขึ้นเฉพาะผูปวยบัตรทองที่อายุมากกวา 60 ปเทานั้น ผูปวยเด็กทารกก็มีอัตราการตายสูงผิดปรกติ และ คณะผูวิจัยไมไดแยกวาอัตราตายในรายงานวิจัยนั้นใชสิทธิใด ดังนั้นสิ่งที่จะนํามากลาวในวันนี้คือเรื่องที่มีปญหาไม เพียงเฉพาะกลุมตัวอยางที่คณะวิจัยจาก TDRI ศึกษาไวแลวเทานั้น ประเด็นสําคัญ คือ หากรวมสิทธิทุกสิทธิแลว จะเกิดอะไรขึ้น

ตาย มาก

ผูเ้ ข้ารับการรักษาจากปี 50-54 ที�อายุ 60 ปี ขึ�นไปและ เสี ยชีวติ ในหนึ�งปี หลังเข้ารับการรักษา จากตารางที� 10.2 และ 10.3 ใน บัตรทอง ข้ าราชการ รายงานของ TDRI 8,345 2,694 โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสู ง

4,267

1,092

โรคหัวใจขาดเลือด

17,045

4,493

โรคหลอดเลือดในสมอง

33,930

8,890

โรคมะเร็ง

50,934

13,304

โรคอืน� ๆ

140,468

51,011

รวมเสียชีวติ

254,989

81,484

ผู้เข้ ารับการรักษา

1,123,327

500,400

อัตราตายใน ๑ ปี

22.69%

16.28%

ผู้เสียชีวติ เกิน

71,543

ที�มา: รายงานฉบับสมบูรณ์ของ TDRI เรื� องโครงการศึกษาผลลัพธ์ทางสุขภาพและความเป็ นธรรมทางสุขภาพ

-4-

ลักษณะการตาย ตายมาก ตายใน ๓ เดือน Survival Curve Estimates 1

0.95

อัตราตายใน ๑ ปี 0.226994 0.162838

0.9

0.85

0.8

เมื�อรวมกองทุนแล้ ว จะเป็ นอย่ างไร

1 16 31 46 61 76 91 106 121 136 151 166 181 196 211 226 241 256 271 286 301 316 331 346 361

0.75

CSMBS

จากภาพดานบนซาย คือ ขอสรุปการศึกษาวิจัยจาก TDRI เรื่องลักษณะการตายของสิทธิขาราชการและสิทธิ ผูปวยบัตรทอง โดยศึกษาในผูปวยอายุมากกวา 60 ป ที่เขารักษาในโรงพยาบาล ซึ่งพบวาผูปวยสิทธิบัตรทองมี การตายภายเร็วใน 3 เดือน แตเมื่อพิจารณาจากกราฟแลวจะทําใหผูอานเขาใจผิดวาผูปวยจะตองตายภายใน 1 ป ดังนั้นจึงไดสรางกราฟชุดใหมขึ้นทางดานขวามือเพื่ออธิบายวา ในที่สุดแลวภายใน 1 ป ผูปวยจะรอดชีวิตเหลือ จํานวนเทาไร ซึ่งใกลกับความเปนจริงมากที่สุด แตที่ไดตั้งคําถามไวในวันนี้คือ หากรวมทุกสิทธิเขาดวยกันแลวจะ ทําใหเกิดอะไรขึ้นกับระบบสุขภาพ ตามลูกศรสีแดง อธิบายไดวา สิทธิบัตรก็จะกลายเปนสิทธิขาราชการ หรือ สิทธิบัตรทอง จะกลายไปเปนสิทธิของขาราชการ

-5-

จะรู้วา่ รวมกองทุนแล้วผูใ้ ช้สิทธิบตั รทองจะยังตายสูงหรื อไม่ ต้ องรู้ก่อนว่าทีอ� ตั ราการตายสู งเพราะเหตุใด วิธีหาคําตอบ ๑ หาสาเหตุ ๒ หาสาเหตุของสาเหตุ ๓ หาสาเหตุของสาเหตุของสาเหตุ เช่ น ตายมาก อาจจะเพราะ A ๑ สิทธิบัตรทองคนป่ วยมาก ๒ คนป่ วยมากเพราะป้องกันโรคไม่ ดี ๓ ป้องกันโรคไม่ ดีเพราะ? B ๑ สิทธิบตั รทองคนป่ วยหนัก ๒ คนป่ วยหนักเพราะเข้ าไม่ ถงึ ๓ เข้ าไม่ ถงึ เพราะ ? C ๑ สิทธิบัตรทองการรั กษาไม่ ได้ ผล ๒ การรั กษาไม่ ได้ ผลเพราะการ วินิจฉัยและรั กษาไม่ เหมือนกัน ๓วินิจฉัยและรั กษาไม่ เหมือนกันเพราะ?

จากความหมายของภาพดานบนคอนขางซับซอน คือเราจะรูวาเมื่อรวมสิทธิทุกกองทุนแลวการตายจะเปนเชนไร นั้น จะตองรูถึงสาเหตุของการตายในอัตราสูงกอน นอกนั้นยังไมเพียงพอเรายังจะตองรูถึงสาเหตุที่ทําใหสาเหตุนั้น ตายในอัตราสูงอีกดวย ซึ่งถาพิจารณาดูจากตัวเลขการศึกษาวิจัยของ TDRI แลว ไมมีการนําตัวเลขมาแจกแจง (numerise) อยางเรียบรอย จึงไมสามารถนํามาสรุปไดวา ผูปวยสิทธิบัตรทองตายมากเพราะอะไร แตสามารถตั้ง สมมุติฐานได 3 ขอ คือ 1. ผูปวยสิทธิ์บัตรทองมีการปวยมาก 2. เมื่อนําขอ 1. มาวิเคราะหจะพบวาคนปวยมาก เพราะการปองกันโรคไมดี 3. การปองกันโรคไมดีเพราะอะไร เหตุผลเหลานี้จะเปนสาเหตุการมารวมสิทธิ์เขา ดวยกันนั้นยังไมเพียงพอ

-6-

เมื่อนําวิเคราะหตามขอสมมุติฐานขางตนใหเขาใจไดวา 1. เกิดจากการดําเนินงานของสํานักงานหลักประกันสุขภาพ (สสส.) ไมดีพอ และการรวมสิทธิ์ก็ไมทําให อัตราการตายดีขึ้น 2. ผูปวยสิทธิ์บัตรทองกอนไดรับการรักษานั้นปวยหนักแลวและปวยเพราะอะไร ซึ่งตามหลักการแลวเปน เพราะผูปวยเขาไมถึงบริการ และที่เขาไมถึงบริการนั้นเพราะใคร ซึ่งคงไมใชเพราะคาใชจายในการรักษาและไมใช เพราะการรวมสิทธิ 3. เมื่อเกี่ยวของกับการรักษาที่ไมไดผลตามเหตุผลจากขอ 1. และ 2 ก็ตองมาพิจารณาวาเกิดจากขอ แตกตางในเรื่องใดบาง แตกตางเพราะเปนเรื่องคาใชจายหรือไม สมมติฐาน การตายของผูป ้ ่ วยบัตรทอง ๕๑๖๖๔ คน ใน พ.ศ. ๒๕๕๐-๒๕๕๔ด้วยโรค ๕ โรคจาก ปั จจัยในสปสช.

๑ ผู้ถือบัตรทองป่วยมากกว่ า ๒ ผู้ถือบัตรทองป่วยหนักกว่ า ๓ ผู้ถือบัตรทองตายเพราะได้ รับการวินิจฉัยและรั กษาใน มาตรฐานที�ตาํ� กว่ า

-7-

ผู้ถือบัตรทองป่ วยมากกว่ า คําตอบ ไม่ น่าใช่

เนื่องจาก TDRI ไมไดเนนเรื่องการตาย และการเหลื่อมล้ําก็ไมไดแจกแจงไว (ตามภาพขางตน) วา อัตราการตายสูงเทาใด แตไดขอมูลจาก สวตก. ที่ไดแจกแจง (Numerise) ใหเรียบรอยแลววาเกิดจากผล มากกวา เชน กรณีโรคความดันโลหิตสูง ซึ่งตัวเลขของ TDRI พบวามีอัตราการตายสูง จึงมีขอสงสัยวา ผูปวยสิทธิบัตรทองนั้น ผูปวยมีการปวยจากความดันโลหิตสูงมากกวา แต สวตก. ชี้วาผูปวยจากสิทธิ์ ขาราชการปวยดวยโรคความดันโลหิตสูงมากกวา ดังนั้นตัวเลขจากสิทธิ์บัตรทองที่ตายมากกวาจากความ ดันโลหิตสูงจึงอธิบายไมไดวาผูปวยตายจากความดันโลหิตสูงมากกวา ซึ่งจะเปนประโยชนกับทุกคนตาม สิทธิ์ขาราชการที่เปนโรคความดันโลหิตสูง หรือโรคเบาหวานอัตราสูงมาก มีสาเหตุจากความอวน และ ความเครียด สมมติฐาน การตายของผูป้ ่ วยบัตรทอง ๕๑๖๖๔ คน ใน พ.ศ. ๒๕๕๐-๒๕๕๔ด้วยโรค ๕ โรคจาก ปัจจัยในสปสช.

๑ ผู้ถือบัตรทองป่ วยมากกว่ า ๒ ผู้ถือบัตรทองป่ วยหนักกว่ า ๓ ผู้ถือบัตรทองตายเพราะได้ รับการวินิจฉัยและรักษาใน มาตรฐานที�ตาํ� กว่ า

-8ดังนั้นจึงอนุมานไดวาผูปวยสิทธิ์บัตรทองเมื่อปวยหนักและรูตัววาจะตองตายภายใน 3 เดือนจึงมา พบแพทย ดังนั้นเราควรปรับปรุงบริการดวยการเขาถึง และตองมาพิจารณาดูวาผูปวยสิทธิ์บัตรทองที่เขาไมถึง บริการจริงหรือไมและเพราะอะไร ซึ่ง สปสช. ก็ไดพยายามปรับปรุงบริการทุกอยางโดยตลอดในเรื่องการเขาถึง บริการ จากภาพดานลางเปนกรณีศึกษา จากประสบการณของผูใชบริการทางเฟสบุคส เปนอาจารยแพทย อาวุโส ซึ่งมีนองอายุ 60 ป ทานเลาวานองทานเมื่อเวลาจะไปใชสิทธิ์บัตรทอง ประการแรก โดยสมมุติใหเปน โรงพยาบาล X เมื่อไปถึง โรงพยาบาล X พบวาสิทธิ์ไมไดอยูที่โรงพยาบาล X จึงไดยา ยไปโรงพยาบาล Z และ โรงพยาบาล Z แจงวาสิทธิ์ใชบริการไมไดอยูที่โรงพยาบาล Z จึงไดติดตอทางโทรศัพทไปที่ สปสช. ก็ไดรับคําตอบ วาขอมูลของโรงพยาบาลไมถูกตองและรับแจงวาสิทธิ์อยูที่ใด กวาจะไดรับคําตอบที่ถูกตองผูปวยตองเสียเวลาถึง 2 วัน จึงจะไดตรวจรักษา ซึ่งจะเปนกรณียกเวนเพราะประชาชนไมมีการเปลี่ยนสิทธิ์ตลอดเวลา แตในความเปนจริงก็ คือการเขาถึงสิทธิ์บัตรทองของ สปสช. ประการที่สอง สิ่งแรกที่จะตองทําก็คือตองไปตรวจรักษาที่คลินิกอบอุน กอน อยางไรก็ตามในแงปฏิบัติจริงนั้นจะเดินทางไปคลินิกดังกลาวก็อยูคนละที่กับโรงพยาบาลที่ใชสิทธิ์ ดังนั้นจึง เปนอุปสรรคอยางหนึ่งในการเขาถึงบริการของผูปวยสิทธิ์บัตรทอง ประการที่ 3 หากตองการพบแพทยเฉพาะทาง ก็จะมีอุปสรรคในระดับแรก หากตองการพบแพทยเฉพาะทางคนเดิมก็จะเสียเวลาอีกโดยระบบของบัตรทองหลาย ทานอาจจะเขาใจสถานการณเชนนี้ไดดี ซึ่งถือเปนการเขาถึงบริการในระยะแรก

ผู้ถือบัตรทองป่ วยหนักกว่า คําตอบ การเข้ าถึงมีปัญหา

หนึ�งในความทุกข์ ของผูใ้ ช้ สิทธิบตั รทอง จัดการโดย สปสช. น้องสาวอายุ 60 ปี เพิ�งเริ� มลองใช้สิทธิบตั รทอง เพราะชักมีโรคภัยไข้เจ็บ ต้นเดือน กค.58 ไปรพ.เอกชน ที�เพือ� นบ้านบอกว่า สิทธิของคนในหมูบ่ า้ นอยู่ โรงพยาบาลนี� ได้คิวที� 86 นัง� รอจนบ่ายสอง ได้เรี ยกเข้าตรวจ จึงเพิ�งเช็คว่าสิทธิยา้ ยไปรพ.XXX แล้ว วันรุ่ งขึ�น จึงยอมไปเสียเงินตรวจรักษาที�รพ.ZZZ เสร็ จสรรพ หมอรพ.ZZZ เขียนใบส่งตัวให้ไปรพ.XXXวันนี� วันนี�ไปถึงประมาณ ตี 5 รพ.XXX ทํางานดีมาก ตรวจเช็คสิทธิ�ให้ต�งั แต่แรกเลย พบว่าเลิกรับ ประชาชนในเขตของหมูบ่ า้ นนี�ไปแล้ว เลยต้องกลับบ้าน อย่างเศร้า ทําไมมันเปลี�ยนกันไม่มีวาระเลยล่ะ เปลี�ยนกลางปี ก็มีดว้ ย หรื อเราตามโลกของ สปสช ไม่ทนั นี�ละ ความทุกข์ของผูใ้ ช้สิทธิ� สปสช ที�อยากมาแบ่งปันให้ได้รู้กนั โทรคุย 1330 มาแล้ว ต้องขอชื�นชมเจ้าหน้าที� ที�ให้คาํ ตอบ พูดจาดีมาก เขาไม่รู้หรอกว่าคนถามเป็ นหมอ สรุ ปได้วา่ ผูใ้ ช้สิทธิ� บัตรทอง นี� แสนที�จะน่าสงสาร ถูกโยนไปโยนมา เพราะ 1. เจ้าหน้าที�โรงพยาบาลไม่รู้ เช็คไม่เป็ น หรื อเพราะระบบออนไลน์ บอกได้ไม่สมบูรณ์ กระมัง แต่ขอ้ มูลที� สปสช แม่นมาก 2. ต้องไปคลินิกเครื อข่ายก่อน ไปที�รพ.เลยไม่ได้ ยกเว้นฉุกเฉินระดับวิกฤติ ระบบเขาเป็ นเช่นนั�น 3. คลินิกเครื อข่าย ไม่ได้ใกล้บา้ นใกล้ใจ ตามที�วา่ เลย ไกลคนละทิศละทางเลย 4. คลินิกเครื อข่าย อยูไ่ กลและคนละทิศละทางกับโรงพยาบาลที�ตอ้ งไปใช้สิทธิ�มาก เพราะรพ.ไม่มที างเลือก คลินิกที�อยากร่ วมโครงการ มีไม่มากนัก สรุ ปว่าการใช้สิทธิ� สปสช นี�เหนื�อยมากค่ะ เหนื�อยทั�งผูใ้ ช้สิทธิ� และผูใ้ ห้บริ การเหนื�อยและเพลียค่ะ ที�แย่อีกเรื� องก็คือ รพ.ZZZ ได้ส่งข้อมูลผูป้ ่ วยไปยังรพ.XXX เพื�อรับการดูแลรักษาต่อวันนี� เมื�อสิทธิ�ไม่ได้อยูท่ ี�นี� ผูป้ ่ วยก็เลยขอหนังสือส่งตัวเพื�อนําไปใช้กบั รพ.ที� มีสิทธิ� ซึ�งจะต้องไปติดต่อถามที�เขตต่อไป หาไม่เจอเสียแล้ว หนังสือส่งตัวฉบับนั�น ผูป้ ่ วยก็คงต้องไปขอใหม่ จากรพ.นพรัตน์ ซึ�งหวังว่าคงจะไม่ยงุ่ ยากนะ แต่ท�ีแน่ๆคือเสียเวลา ระบบมันยุง่ เหยิง เหลือเกิน จากเจ็บน้อย คงเป็ นเจ็บหนัก กว่าจะได้ตรวจรักษา ถ้าไม่อยากยุง่ ยาก ก็คือยอมใช้สิทธิ�จ่ายเงินเอง ซึ�งถ้ามี เงินก็คงไม่มปี ัญหา แต่เงินไม่ต่อยจะมีน่ะซี� ก็ตอ้ งยอมทน จะ มาตรวจที ต้ องใช้ เวลาสองวัน แม้ จะเป็ นการนัดจากโรงพยาบาลเมือ� การตรวจครัง� ก่อน คือเอาใบนัดจากรพ.ไปขอใบส่งตัวจากคลินิก หมดไปแล้ ว 1 วัน วันรุ่งขึน� จึงได้ ไปไปตรวจรพ. ถ้ า เป็ นโรคเฉพาะทาง มาถึงรพ.หมอเกิดไม่ลงตรวจ ก็ไม่ได้ ตรวจ ยกเว้นจะยอมให้ หมอคนอืน� ตรวจ ถ้ าอยากให้ หมอคนเดิมตรวจ ก็จะยุง่ มากเลย เพราะ ต้ องมีคนทําใบนัดจากรพ.ให้ ใหม่

-9ปญหาในการเขาถึงจริงๆ คือ คนที่ปวยมาจะเขาถึงบริการ แตคนที่ปวยหนักจะเขาไมถึงบริการ ดวยหลายกลไก เชน กรณีแรก โรงพยาบาลบางโรงพยาบาลรับผูป ว ย 200 คน ภายในเวลา 3 ชั่วโมงที่ แผนกผูปวยนอก ผูปวยหนักที่ตองรีบรักษาอาจจะอยูในลําดับที่ 299 ผูปวยหนักคนนี้อาจจะตองเลื่อนไป ตรวจในวันรุงขึ้น ทําใหการเขาถึงบริการก็จะลาชาไป กรณีที่สอง เปนเรื่องที่นากลัวมาก เพราะแพทย ไมใชเทวดา ถาผูปวยมาพบแพทยในอาการที่จะตองตรวจละเอียด บางรายที่ผูปวยถูกกระแทกแพทย อาจจะพลาดที่ตรวจไมพบอาการบางอาการหรือโรคสําคัญๆ ที่ทําใหเสียชีวิต หรือพิการได เนื่องจากผูปวย ลน

ผู้ถือบัตรทองป่ วยหนักกว่ า คําตอบ การเข้ าถึงมีปัญหา

จากปั ญหาผู้ป่วยล้ นโรงพยาบาล โอกาสที�แพทย์จะตรวจพบโรค หนักที�ผ้ ปู ่ วยที�มีซอ่ นอยูจ่ ะยากขึ �น มากๆ

-10-

ดังนั้นโดยสรุปขอแรก ผูปวยบัตรทองปวยมากกวา จริงหรือไม คําตอบ ไมจริง ขอ 2 เปนไปได หรือไม ที่เขาถึงไมได คําตอบคือ ใช มีปญหาในการเขาถึงจริง จากบทสรุปที่บรรยายมาแลว สามารถ ตอบไดวา เปนเพราะระบบ ซึ่งไมไดเกี่ยวของกับ ความเหลื่อมล้ํา

จะรู้วา่ รวมกองทุนแล้วผูใ้ ช้สิทธิบตั รทองจะยังตายสูงหรื อไม่ ต้ องรู้ก่อนว่าทีอ� ตั ราการตายสู งเพราะเหตุใด วิธีหาคําตอบ ๑ หาสาเหตุ ๒ หาสาเหตุของสาเหตุ ๓ หาสาเหตุของสาเหตุของสาเหตุ เช่ น ตายมาก อาจจะเพราะ A ๑ สิทธิบัตรทองคนป่ วยมาก ๒ คนป่ วยมากเพราะป้องกันโรคไม่ ดี ๓ ป้องกันโรคไม่ ดีเพราะ? B ๑ สิทธิบตั รทองคนป่ วยหนัก ๒ คนป่ วยหนักเพราะเข้ าไม่ ถงึ ๓ เข้ าไม่ ถงึ เพราะ ใคร? ตอบได้ ไหมครั บ? C ๑ สิทธิบัตรทองการรั กษาไม่ ได้ ผล ๒ การรั กษาไม่ ได้ ผลเพราะการ วินิจฉัยและรั กษาไม่ เหมือนกัน ๓วินิจฉัยและรั กษาไม่ เหมือนกันเพราะ?

-11จากตัวอยางตัวเลขของ TDRI มีตัวเลขของผูถือบัตรทองตายเปนหลักลาน ซึ่งไมตองนํามาพิสูจนใดๆ ซึ่ง TDRI เพราะการรักษาไมเหมือนกัน ดังนั้น (ผูบ รรยาย) จึงไดหาหลักฐานมายืนยัน โดยนําหลักฐานนี้ไปยืนยัน ใหกับสภานิติบัญญัติแหงชาติ (สนช.) ผู้ถอื บัตรทองตายเพราะได้ รับการวินิจฉัยและรักษาใน มาตรฐานทีต� า�ํ กว่ า หลักฐานยืนยัน • CVD cohort • วิธีการตรวจและรักษา

ซึ่งพบวามีงานวิจัยของกระทรวงสาธารณสุขที่ทํารวมกับอาจารยมหาวิทยาลัยที่มีกระบวนการปรับปรุง โครงสรางขอมูลของฐานขอมูลที่มีความซ้ําซอนใหอยูในรูปแบบที่เปนบรรทัดฐานแลว ( normarize) และปรับ ปจจัยอื่นๆ เสร็จเรียบรอยแลว ซึ่งกรณีเชนนี้แบบใดจะตายมากกวากัน เชน ผูปวยที่เปนโรคหัวใจ

Retrospective cohort of all cause mortality and the cardiovascular events in the Thai patients with established cardiovascular disease

-12หากตัดเรื่องทุกอยางออกแลว ซึ่งก็พบวา คนที่ตายมากคือกลุมผูปวยที่ใชบัตรทอง เพราะฉะนั้น นาจะมีปญหาที่การรักษาจริง แตเมื่อสอบถามแพทยผูรักษาโรคที่ทําใหผูปวยตาย จะไดรับคําตอบอยางที่ทราบอยู แลวแพทยก็จะรักษาผูปวยทุกสิทธิ์ Survival function after adjusted for age, sex, number of co-morbid cardiovascular disease, DM, HT, CRF and revascularization CS UC

45.65% of universal-coverage patients survived after 6 years 52.5% of civil servant patients survived after 6 years

End of year Number of survival

1st

2nd

3rd

4th

5th

6th

70,283

50,938

44,723

40,261

36,480

33,469

32,082

20,140

15,965

14,327

13,034

11,953

11,005

10,512

กรณีผูปวยโรคมะเร็งปอด (ตามภาพดานลาง) ภาพขวามือผูปวยไดรับยาภายใน 3 สัปดาหทําใหมะเร็งหายไป ซึ่ง ยานี้ผูปวยไมมีสิทธิ์ไดรับ ตางจากภาพซายมือ จึงหมดขอสงสัยวา เหตุใดผูปวยบัตรทองตายมากกวา 70 เปอรเซนต

-13โดยสรุปวา เหตุผลของการรักษาที่มีสาเหตุที่การรักษาไมเหมือนกันและสงผลตออัตราการตาย จากการสอบถามแพทยผูใหการรักษาหลายคนและไดรับคําตอบแบบเดียวกัน (ตามภาพ) ขอ 1 คือ ผูปวยไดรับ ขอมูลมาผิดวาการรักษาทุกอยางฟรีซึ่งเปนปจจัยที่อันตรายทําใหประชาชนทั้งประเทศเขาใจผิดวาตนเองตองไดรับ การรักษาทุกอยางฟรีหมด ตัวอยางเชน ผูปวยที่เปนโรคมะเร็ง เมี่อไปพบแพทยซึ่งจะไดรับคําอธิบายจากแพทยวา ตองเสียคาใชจายอะไรบางเพื่อรักษาเตานมใหคงไว ทําใหผูปวยยอมรับไมได ดังนั้นทางออกของแพทยก็คือ จําเปนตองตัดเตานมทิ้ง หาก สปสช. หรือประกันสังคม จัดสรรไวใหผูมีสิทธิ์ทราบวาเมื่อเจ็บปวยดวยโรคใดๆ นั้น ไมสามารถเบิกไดทั้งหมดหรือไมสามารถเลือกทุกวิธีในการรักษาได แตผูปวยสามารถมีทางเลือกในการรักษาได หลากหลาย ซึ่งประชากรไทยที่มีสิทธิ์ 48 ลานคน ก็ไมใชคนจนทั้งหมด อาจยินดีรวมจายคาใชจายบางสวนไดเพื่อ รักษาชีวิตหรืออวัยวะ ซึ่งผูบรรยายไดเรียกรองเรื่องการใหความเขาใจที่ถูกกับประชาชนมาโดยตลอด ขอ 2 เปนเรื่องที่อันตรายมาก คือ ประชาชนเขาใจขอมูลวาไดสิทธิ์รักษาฟรีทุกอยาง ซึ่งทางโรงพยาบาลจะตอง ติดตอกับ สปสช. ใหรับขอมูลเรื่องนี้ แต สปสช. จะตอบวา ใหโรงพยาบาลรักษาไปตามที่จะตองรักษาแตไมมีเงิน จะจายให เมื่อโรงพยาบาลตองจายเงินสวนที่จะตองรักษาเชนนั้นในระยะยาวโรงพยาบาลก็จะขาดทุน ซึ่งก็จะเปน วงจรอุบาท ซึ่งเปนเรื่องที่ไมใหขอมูลที่ถูกตองเพียงอยางเดียว แตกําหนดการรักษาอีกดวย ตัวอยางเชน ผูปวยที่ เปนโรคไต โดยทั่วไป โรคไต มีการรักษา 2 อยาง คือ การลางชองทอง และ การฟอกเลือด แตการฟอกไตมี คาใชจายสูง สปสช. จึงกําหนดให ใชวิธี การลางชองทอง อยางเดียว ซึ่งวิธีนี้จะมีปญหาตามมาคือ ประการแรก เกิดการติดเชื้อที่ชองทอง สงผลใหเกิดการตาย ขอ 2 คือ การฟอกเลือด ในโรงพยาบาลจะมีอุปกรณที่มี คุณลักษณะพิเศษนอย (Less Facility) เมื่อประชาชนเลือกที่จะฟอกเลือด โรงพยาบาลก็จะทําใหไมได ปัญหายาและการตรวจทีอ� าจเป็ นเหตุของการรักษาทีไ� ม่ มคี ุณภาพ ๑ ผู้ใช้ สิทธิบัตรทองและประกันสั งคมเข้ าใจว่ าทุกอย่ างฟรี ๒ บังคับแนวทางการรักษาแบบไม่ผอ่ นปรน (โดยไม่ผา่ นงานวิจยั ) exp CAPD-first ๓ stock เหมาโหล exp VMI, lab ปั ญหา ๑ คุณภาพ (ไม่ฟังหรื อใช้เวลานานในการฟังการตรวจสอบโดยผูใ้ ช้) ๒ ยา หมด stock ๓ การกระจายการใช้ ๔ ขาดความหลากหลายของชนิดและ แหล่งที�มา ๔ บัญชียาหลัก ๕ เพดานค่ารักษาตามโรค (DRG ของ IPD) ๖ งบประมาณที�โรงพยาบาลได้รับ

-14ขอ 3 ปญหาในการจัดสตอกยา แบบ VMI ทําใหเกิดปญหาทางดานคุณภาพทําใหสังเกตยาก ตัวอยางเชน ขดลวด Stent ที่ใชขยายหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี หากใส stent แลวเกิดหลุด แพทยจะเขาใจทันที วา stent เสนนั้นไมดี เมื่อแพทยแจงปญหาให สปสช. ทราบ ตองใชเวลานานมากกวาที่ สปสช. จะจัดซื้อ 2 บริษัท หากเปนกรณีที่เปนยารักษาโรคบางโรค เชน ยารักษาโรคไวรัสซี แพทยตองใชประสบการณจากการรักษา เพื่อแจงให สปสช. จัดซื้อยาตัวอื่น แต สปสช. จะตองใชเวลาในการวิจัยนานเปนปเพื่อจะใหทราบวายาตัวที่ใชอยู นั้นไมไดผล ซึ่งเปนวิธีไมมีประสิทธิภาพ และที่เปนปญหาคือยาเกาที่มีอยูก็หมดสตอกลงและจะนํายาที่อื่นมาใชก็ ทําไมได ขอ 3 คือ การกระจายยาไปใหผูปวยทั่วประเทศดําเนินการยากลําบากมาก เพราะทําอยูคนเดียว ขอ 4 เรื่องบัญชียาหลัก (จะขอใหอาจารยบรรพต ซึ่งมีประสบการณเรื่องดังกลาวพูดในลําดับตอไป) ขอ 5 เพดานคา รักษาแตละโรคจะมีเฉพาะที่กําหนดไว ดังนั้นโรคที่จะตองมีคาใชจายสูงก็จะไมเกิดขึ้นในโรงพยาบาล ขอ 6 งบประมาณที่โรงพยาบาลไดรับถูกจํากัดเพราะไดกําหนดแลววามีคาใชจายตอหัว

ปัญหายาและการตรวจทีอ� าจเป็ นเหตุของการรักษาทีไ� ม่ มคี ุณภาพ ๑ ผู้ใช้ สิทธิบัตรทองและประกันสั งคมเข้ าใจว่าทุกอย่างฟรี ๒ บังคับแนวทางการรักษาแบบไม่ผอ่ นปรน (โดยไม่ผา่ นงานวิจยั ) exp CAPD-first ๓ stock เหมาโหล exp VMI, lab ปัญหา ๑ คุณภาพ (ไม่ฟังหรื อใช้เวลานานในการฟังการตรวจสอบโดยผูใ้ ช้) ๒ ยา หมด stock ๓ การกระจายการใช้ ๔ ขาดความหลากหลายของชนิดและ แหล่งที�มา ๔ บัญชียาหลัก ๕ เพดานค่ารักษาตามโรค (DRG ของ IPD) ๖ งบประมาณที�โรงพยาบาลได้รับ

-15โดยสรุปวา การรักษาไมเหมือนกันจริง และสงผลตอการตาย

-16คําถามวา เมื่อรวมกองทุนแลวจะเปนอยางไร คําตอบก็คือ สวัสดิการขาราชการในกราฟที่ 1 จะ ตกลงมาเหมือนกับบัตรทองในกราฟที่ 2 ซึ่งหากวิเคราะหแลวอาจเพราะเงินมีนอย การรวมขาราชการ เขามากับสวัสดิการบัตรทองก็ไมสามารถเพิ่มคาเฉลี่ยตอหัวได เพราะขาราชการมีจํานวนนอยกวามาก

เมือ� รวมกองทุนแล้ วจะเป็ นอย่ างไร Survival Curve Estimates 1

0.95

อัตราตายใน ๑ ปี 0.226994 0.162838

0.9

0.85

0.8

เมื�อรวมกองทุนแล้ ว จะเป็ นอย่ างไร

1 16 31 46 61 76 91 106 121 136 151 166 181 196 211 226 241 256 271 286 301 316 331 346 361

0.75

CSMBS

ทางแกไขในระยะสั้นตามภาพขางลาง ทางแก้การรักษาที�ไม่มีคุณภาพ ในระยะแรก ๑ ผูใ้ ช้เข้าใจว่าทุกอย่างฟรี – บอกความจริงกับสั งคม ๒ บังคับแนวทางการรักษาแบบไม่ผอ่ นปรน – ยกเลิก ไม่ผอ่ นปรน ๓ stock เหมาโหล exp VMI, lab - สปสช. ยกเลิกการจัดการ ๔ บัญชียาหลัก – ควบคุมราคายาด้วยกลไกตลาด ควบคุมค่าใช้จ่ายด้วยระบบ บัญชีและ IT ๕ เพดานค่ารักษาตามโรค (DRG ของ IPD) - เฉลี�ยค่าใช้จ่าย ๖ งบประมาณที�โรงพยาบาลได้รับ – เขตสุ ขภาพ และเพิ�มงบ IPD และ OPD ใน กลุ่มโรคที�ทาํ ให้เกิดความพิการหรื อการตาย

-17-

ปั ญหามากกว่าที�เห็น > ๖๐ ปี เข้ ารับรักษาตายใน รพ แบบไม่ สมควรตาย ๑หมื�น๔พันคนต่ อปี

< ๖๐ ปี ตาย โรคอืน� ที� TDRI ไม่ ได้ ศึกษา พิการ, OPD, โครงการเฉพาะ

ปัญหาของบัตรทองในปัจจุบนั • ผู้ป่วย – การเข้ าถึง การรักษา • แพทย์ พยาบาล และบุคลากร – ทํางานหนักจนหมด สภาพ • โรงพยาบาลขาดทุน – ปี ละหมื�นล้ าน ++ ทุกปี • ประเทศ – ภาระงบประมาณ ภายใน ๑๐ ปี จะสู งถึง ๑ ใน ๔ ของงบประมาณของประเทศ มองไม่ ออกว่ าการรวมกองทุนจะแก้ ปัญหาเหล่ านีไ� ด้ อย่ างไร

-18สรุปงบประมาณของ สปสช. จะเห็นวากราฟสีน้ําเงิน คือ ผูปวยใน ( IPD) เมื่อวิเคราะหแลว จะ พบวาเมื่อประชาชนไปประกันสุขภาพ ประชาชนตองการประกันการปวยหนักเมื่อตองเขารักษาใน โรงพยาบาล ประการแรก คือ ประกันการเขารักษาโรคที่หากไมไดรับการรักษาแลวผูเจ็บปวยนั้นอาจจะ พิการหรืออาจจะตาย จากงบประมาณที่ใชในการรักษาเพื่อการพิการและการตาย จะเห็นวาเปนอัตราสวน ที่ตองไดรับการปรับปรุงซึ่งเมื่อรวมกองทุนเขาดวยกันแลว การปรับปรุงในสวนนี้ก็ไมเกี่ยวของกัน ประการ ที่ 2 ปญหาหลักของระบบสุขภาพของประเทศไทยขณะนี้คือ โรงพยาบาลขาดทุน จากตัวเลขที่มีคือ โรงพยาบาลเรียกเก็บเงินไมไดจาก สปสช. เปนเงินจํานวน สามหมื่นลานบาท และขาดทุนแบบมีรายจาย มากกวารายรับจํานวน หนึ่งหมื่นลาน และเงินงบประมาณของ สปสช. สวนที่ไมเกี่ยวของกับการรักษาเปน เงินจํานวน สองหมื่นเจ็ดพันลานบาท ดังนั้นหากจะแกปญหาการขาดทุนของโรงพยาบาลจึงตองรวม กองทุน ซึ่งวิเคราะหแลวเห็นวาไมมีความเกี่ยวของกันแตประการใดเลย ซึ่งในระยะแรก สามารถบริหาร จัดการงบประมาณของ สปสช. ใหโรงพยาบาลไมขาดทุนได และสวนที่ไมเกี่ยวของกับการรักษาจํานวน สองหมื่นเจ็ดพันลานบาท นั้นเมื่อตรวจสอบแลวพบวาเปนสวนที่มีปญหา

การจัดสรรงบบัตรทอง 153,151.661 ล้านบาท วิเคราะห์

๑ ในการประกันสุขภาพ ความต้ องการหลักคือการรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) เพราะมักจะเป็ นโรคที�ถึงตายหรื อพิการและค่าใช้ จ่ายสูงแต่กลับ ได้ รับการจัดสรรเพียง 23% ๒ การจัดสรรงบมีความเหลื�อมลํ �าดูแลบางกลุม่ โรคได้ งบเฉพาะ เกือบ 13% นอกจากนี �ทําให้ การรักษาผู้ป่วยไม่เป็ นเอกภาพ ๓ งบที�ไม่ใช้ รักษา และไม่ใช่เงินเดือน 14.8%

สรุป ถ้า สปสช. มีตวั เลขค่าใช้จา่ ยจริงและจัดสรรงบ

ตามความต้ องการงบประมาณจะบรรเทาปั ญหา โรงพยาบาลขาดทุน งบประมาณไม่เพียงพอ และ คุณภาพ การรักษาตกตํ�าเพราะต้ องจํากัดวิธีการตรวจ ยาและการ รักษา ผู้ป่วย IPD ได้ แน่นอน ถ้ าเลิกบริหารจัดการการรักษาเอง ความเป็ นเอกภาพใน การรักษา เช่น การทํางานร่วมกันระหว่างแพทย์แผน ปั จจุบนั กับแพทย์แผนไทยก็จะเกิดขึ �น การจํากัดสิทธิ ที�กลายเป็ นการสุ่มเสี�ยงเกิดโรคจากยาเหมา โหล เช่น ช่องท้ องอักเสบจาก CAPD-first ก็จะหายไป

ที�มา https://www.youtube.com/watch?v=YVnNULLeYrM

-19ปญหาของระบบสาธารณสุขซึ่งบัตรทองก็เปนปญหาสวนใหญของระบบสาธารณสุข ปจจุบันก็คือ ประการแรก ผูปวย มีปญหาในเรื่องของการเขาถึง และการรักษา สวนหนึ่งเกิดจากวิธีการบริหารจัดการ ประการ ที่ 2 คือ ภาระของบุคลากรทางการแพทยมีมากจนถึงกับลน จึงสงผลไปยังการเขาถึงและการเขารับการรักษาของ ผูป ว ยดวย ประการที่ 3 คือ โรงพยาบาลขาดทุน ประการที่ 4 คือ ภาระงบประมาณของประเทศ

-20ซึ่งผูบรรยายและคณะไดเคยเสนอแนวทางแกปญหาไว และยังพิจารณาวาการรวมกองทุนแลวจะ สามารถแกปญหาของประเทศไดอยางไร (ระหวางบรรยายไดมีการแทรกการอภิปรายจากผูเขารวมประชุม อยางกวางขวางและ TDRI ไดตอบขอสงสัยเกี่ยวกับตัวเลขที่ไดวิจัยและกลาวถึงการขาดทุนจากการบริหาร จัดการเงินกองทุน) และวิถีทางที่จะแกไขได ก็คือ 1. การใชเหตุผล ใหสังคมไดรับรูความจริง 2. การ ใชวิธีเศรษฐกิจพอเพียง 3. มีภูมิคุมกัน ซึ่งไดพิจารณาเห็นวาขณะนี้การแกไขจะเนนไปทางดานใดดานหนึ่งมากจนเกินไป โดยเนนวาทุกคน ไมตองออกคาใชจายในการรักษาโรค จึงมีผลทําใหความคิดในเรื่องไมมีความพอเพียงแตไมขอกลาวถึงใน รายละเอียด

การแก้ไชปั ญหาระยะยาว

+ ตรวจกรองโรคระยะแรก