Over de gevolgen van het nieuwe financieringssysteem voor de individu...
1 van 8
https://zwolleflevovechtdal.lhv.nl/actueel/nieuws/over-de-gevolgen-van...
11 september 2014
Het nieuwe financieringsmodel huisartszorg algemeen Met ingang van 1 januari 2015 wordt de bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg (lees ketenzorg) samengebracht in één schijvenmodel. De totale vergoeding voor de huisarts zal worden opgebouwd door declaratiemogelijkheden binnen de drie schijven van dit model. Het financieringsmodel 2015 in algemene termen vanuit huisartsperspectief: S1: Segment 1: Basisvoorziening huisartsenzorg Richt zich op declaratiemogelijkheden van zorgvragen en aandoeningen waarvoor de huisarts doorgaans fungeert als eerste aanspreekpunt en poortwachter. Het omvat ongeveer de bekende basiszorg met consulten, de inschrijvingen en enkele “oude” M&I’s. 76,4% van de omzet van uw praktijk is gepland uit S1-declaraties te komen. S2: Segment 2: Programmatische multidisciplinaire zorg Richt zich op declaratiemogelijkheden voor ketenzorg en Geïntegreerde Eerstelijnszorg (GEZ). 15% van de omzet van uw praktijk is gepland uit S2-declaraties te komen. S3: Segment 3: Resultaatbeloning en zorgvernieuwing “The new boy in town”. Richt zich op declaratiemogelijkheden van daadwerkelijk behaalde, eerder afgesproken, minimale uitkomsten binnen het S1 en S2 segment en voor het stimuleren van vernieuwing. 8,6% van de omzet van uw praktijk is gepland uit S3-declaraties te komen. P: “prestaties buiten segmenten” Richt zich op declaratiemogelijkheden voor prestaties die nu nog niet goed in één van de drie segmenten zijn in te passen. Waarschijnlijk als tijdelijke overgangsregeling naar..?
26-09-2014 09:22
Over de gevolgen van het nieuwe financieringssysteem voor de individu...
2 van 8
https://zwolleflevovechtdal.lhv.nl/actueel/nieuws/over-de-gevolgen-van...
Aandeel van de segmenten
Het financieringsmodel 2015
S1 is opgebouwd rondom vier hoofdelementen die we kunnen herkennen van de oude systematiek basiszorg. 1 Inschrijving op naam (ION) met systematiek: conform oude systeem. Declaraties voor alle patiënten, per kwartaal en op basis van leeftijd en eventueel achterstandswijk. De gekoppelde bedragen zijn marginaal verhoogd t.o.v. 2014 (zie tabel einde P1). 2 Consulten: conform oude systeem. De declarabele prestaties zijn consult, visite, telefoon, e-mail. De tarieven zijn marginaal verlaagd (zie tabel einde P2). 3
POH-GGZ: conform oude systeem. Module POH-GGZ, Consult POH-GGZ en onderlinge dienstverlening POH-GGZ. (zie tabel einde P3).
4 Overige S1-verrichtingen. Nu beginnen de verschillen met het bekende systeem van 2014. Met ingang van 2015 zijn 18 (zie tabel A1 en A2) van de nu 44 bekende M&I-verrichtingen niet meer als zodanig te declareren. De resterende 26 verschuiven voorlopig naar het S3 segment onder het kopje zorgvernieuwing. Waar zijn de verdwenen 18 M&I’s gebleven? Negen ervan worden samengeperst in vijf nieuwe “NZa-prestaties” in segment 1 (tabel A-1). Tabel A-1
De geforceerd klinkende nieuwe naam “NZa-prestaties” wordt ingevoerd, omdat men (VWS/NZa) de oude naam Modernisatie & Innovatie niet meer dekkend vindt. Inhoudelijke voorwaarden voor de prestaties komen grofweg overeen met de oude M&I’s. Opvallend naast opheffing van verschil ‘enkel en dubbel’ is het bijzondere dat er een maximumtarief gaat gelden voor deze 5 nieuwe NZa-prestaties in S1 in tegenstelling tot de in 2014 gehanteerde vrije tarieven. De nieuwe maximumtarieven liggen in de regel flink lager dan de vrije tarieven van 2014 (bijlage P4). De overige negen “verdwenen“ oude M&I-verrichtingen krijgen een declaratiewaarde niet gerelateerd aan tijdsbesteding en is dus de declaratie van het dubbel consult of dubbele visite. De betreffende verrichtingen gaan beschouwd worden als horende bij het basiswerk van de huisarts en zullen niet meer apart gehonoreerd worden. Dit resulteert in een fors lagere vergoeding voor deze oude M&I’s ten opzichte van 2014. (Tabel A-2) Dit verschil zou worden gecompenseerd via de verhoogde maximumtarieven voor de ‘Inschrijving’, aldus de NZa. Tabel A-2
26-09-2014 09:22
Over de gevolgen van het nieuwe financieringssysteem voor de individu...
3 van 8
https://zwolleflevovechtdal.lhv.nl/actueel/nieuws/over-de-gevolgen-van...
De overige 26 M&I’s worden gehandhaafd in S3 en blijven “voorlopig” wel vrij onderhandelbaar (zie tabel P6). Zoals u weet kan een huisarts alleen door de Nza vastgestelde verrichtingen declareren als onderdeel van de gereguleerde markwerking. Segment 2: Programmatische multidisciplinaire zorg Dit segment gaat eigenlijk de oude ketenzorg (programmatische zorg) omvatten, maar dan uitgebreider. “De vergoedingen richten zich op multidisciplinaire eerstelijnszorg voor zorgvragen en aandoeningen die voortkomen uit specifieke kenmerken van een substantieel deel van de populatie”, aldus de NZa. Dit segment bestaat per 1 januari 2015 uit drie onderdelen: Segment 2A (S2A), Segment 2B (S2B) en de module Geïntegreerde Eerstelijnszorg (GEZ). S2A gaat maar twee prestaties bevatten: ketenzorg DM2 plus VRM (vasculair risico management) en ketenzorg COPD plus astma. Als beperking geeft de NZa aan dat het niet is toegestaan om dezelfde prestatie twee keer bij dezelfde patiënt in rekening te brengen. Dus VRM en DM2 of COPD en Astma. Het is zorgverzekeraars en zorgaanbieders wel toegestaan om een gedifferentieerd tarief af te spreken. Bijvoorbeeld drie tarieven: voor patiënten met de ene, de andere of beide aandoeningen. Conform 2014 betreffen het vrije tarieven (Tabel P4). Het zal dus van uw zorggroep directie afhangen, na hun onderhandelingen, hoe hoog dit uitvalt. Naast de, in de praktijk, beperkte onderhandelkracht van de zorggroepen is er een adder onder het gras dat 23% van de praktijkkosten in deze tarieven verwerkt dient te worden. Oorzaak hiervan is een nieuwe rekenmethode van de Nza sinds 2014. Deze stelt dat pakweg 23% van uw omzet uit alle tarieven komt die niet door de NZa worden vastgesteld. In tegenstelling tot eerdere jaren moet daarom nu ook 23% van uw praktijkkosten hieruit komen. Het zal nog een uitdaging zijn voor de zorggroepen om dit rond te krijgen met de zorgverzekeraars. Echter de Nza is hier wel vast op vooruitgelopen bij de vaststelling van de inschrijftarieven. Ook is het evident dat in regio’s waar nog geen CVRM en/of astmaketen is opgezet deze er niet per 1 januari 2015 zal zijn. Meer benadrukt is dat u POH-S patiëntencontacten (consulten) die geen betrekking hebben op programmatische zorg (dus geen S2-prestaties) als reguliere S1-consulten mag gaan declareren. Tegelijk kan een deel van de POH nog in S3 worden ondergebracht, als zorgvernieuwing. Dus de “verlengde arm” die er al was met de doktersassistent, inclusief declaratie, gaat ook voor de POH-S gelden. S2B biedt ruimte voor nieuwe, nog te ontwikkelen, ketenprestaties (bijvoorbeeld depressie of programmatische zorg voor kwetsbare ouderen). Segment S2B is op dit moment nog niet gevuld met prestaties. De NZa zal nieuwe prestaties gaan toevoegen indien deze worden ingediend en voldoen aan de eisen. Leuk dus dat S2B bestaat, maar u zal er nog weinig mee van doen hebben in 2015. De GEZ-module prestatie kan, als voorheen, worden gedeclareerd om de personele inzet, organisatie en infrastructuur te bekostigen van multidisciplinaire samenwerkingsverbanden tussen zorgaanbieders in de eerste lijn. Uiteraard moeten die aan een (groot) aantal voorwaarden voldoen. Segment 3: Resultaatbeloning en zorgvernieuwing Dit segment bevat de door de zorgverzekeraars en VWS gekoesterde prestatie indicatoren in volle glorie. Hiermee een waardige opvolger van de plusmodules en variabiliseringsgelden. In dit segment wordt ruimte aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders geboden om prestaties te creëren voor afspraken over de resultaten van de inzet in huisartsen-/ketenzorg op lokaal niveau. Dus op uitkomsten van geleverde zorg geleverd in S1 (huisartsenzorg in engere zin) en S2 (ketenzorg) . Hiermee wordt voldaan aan de vurige wens om niet het zorgproces te vergoeden, maar de resultaten van wat het oplevert. De zogenaamde doelmatigheids- en kwaliteitsdoelstelling zou hiermee beter worden ingevuld dan alleen bij procesvergoeding, aldus de Nza. Resultaatbeloning Om richting te geven aan de invulling van dit “resultaatbeloningssegment” komt de NZa met vier categorieën, maar dit is niet limitatief. (Overigens geeft de NZa deze groepen zelf geen codes) S3A Resultaatbeloning/prestatie adequaat verwijzen en diagnostiek. Dus indicatoren rondom hoeveel u verwijst en hoeveel diagnostiek u aanvraagt. Nieuwe indicators om te bepalen hoe efficiënt u met zorggelden omgaat. S3B Resultaatbeloning/prestatie doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen. Een vertrouwde, met nu expliciet de toevoeging dat het op basis van getallen van Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) moet zijn gebaseerd. Hier hebben we al enige ervaring mee in de oude plusmodules.
26-09-2014 09:22
Over de gevolgen van het nieuwe financieringssysteem voor de individu...
4 van 8
https://zwolleflevovechtdal.lhv.nl/actueel/nieuws/over-de-gevolgen-van...
S3C Resultaatbeloning service en bereikbaarheid. Ook een bekende uit de verdwijnende plusmodules. S3D Resultaatbeloning multidisciplinaire zorg. Hiermee wordt dus de mogelijkheid gecreëerd om als huisarts daadwerkelijk afgerekend te worden op bereikte resultaten binnen een praktijk voor de geleverde ketenzorg. Dus resultaatverplichting naast de reeds bestaande inspanningsverplichting. Een bedrag voor het bereiken van een bepaalde Hba1 waarde in uw populatie (S3 declaratie) naast een bedrag voor het uitvoeren van de diabetes begeleiding zelf (S2 declaratie). Zorgvernieuwing Verder worden in S3 nog te ontwikkelen zorgvernieuwing prestaties ondergebracht: e-health het meekijkconsult overige zorgvernieuwing. Met name deze laatste “overige zorgvernieuwing“ lijkt voorlopig van belang. De oude M&I’s welke niet zijn verwerkt in S1 (26 stuks) zullen hier een betaaltitel moeten krijgen. Deze 26 M&I-verrichtingen blijven voorlopig dus nog wel als Nza-prestatie bestaan. Over deze limitatieve lijst met vrij tarief mogen dus betalingsafspraken gemaakt worden tussen verzekeraar en zorgaanbieder. Segment 4: Prestaties buiten segmenten Dit segment gaat de prestaties bevatten die nu nog niet goed in één van de drie segmenten zijn in te passen. Hieronder vallen ANW-verrichtingen, Informatieverzoek bedrijfsarts of verzekeringsarts, Uitstrijkjes, Keuringen, Verbruiksmaterialen, SCEN. Concluderend per 2015 Met betrekking tot M&I’s Voor oude M&I’s als “Verrichting ter vervanging van specialistenbezoek”, “Trombosebeen”, “Therapeutische injectie (Cyriax)” en “IUD aanbrengen” geldt dat u een dubbel consult in rekening mag brengen. Dus grofweg voor E18. 9 M&I zijn gecondenseerd tot 5 Nza-prestaties en onder, gemiddeld lager uitvallend, maximum tarief gebracht. 26 M&I’s krijgen een nieuwe betaaltitel Nza-prestatie in S3 onder de noemer zorgvernieuwing. Met betrekking tot Ketenzorg Er komen 2 keten declaratietarieven: DM/CVRM en COPD/Astma De aparte keten CVRM vervalt. Mogelijk dat de zorgverzekeraars overigens nog wel met gedifferentieerde tarieven komen. Een deel van de praktijkkosten (26%) moet per 2015 uit de vergoeding van de ketens komen. Naast betaling voor de inspanning (S2) komt er nu ook een betalingsmogelijkheid voor bereikte resultaat (S3). En verder Positief is dat de huisarts herbevestigd is als eerste aanspreekpunt, poortwachter en verlener van omvattende “comprehensive care”. Dit wordt o.a. bevestigd met de wettelijke verankering van de Inschrijving Op Naam en het poortwachtersschap. In tegenstelling tot de eerdere voorwaarden mag voor patiëntencontacten van de POH-S die geen betrekking hebben op programmatische zorg een reguliere S1-consult gedeclareerd worden (Artikel 5.2.2 toelichting BR/CU - 7105). Dit was eerder niet mogelijk zonder een tweede contract met de POH te hebben. Dus de “verlengde arm” die er al was met de doktersassistent, inclusief declarati,e gaat ook voor de POH-S gelden. Geen gekunstelde constructies meer dus met dubbelcontracten om de POH-S extra te kunnen inzetten voor andere zorg. Een extra uitdaging overigens voor de HIS leveranciers om dit mogelijk te maken. Reflectie De inschrijftarieven worden verhoogd en de nieuwe versies van de oude M&I’s verlaagd waarmee ze elkaar grotendeels zouden moeten opheffen, volgens NZa. Hierbij zijn een aantal ex-M&I’s gemaximeerd en fors verlaagd, een deel is onder “regulier” zorg geplaatst en een deel is verschoven na het prestatiesegment als zorgvernieuwend. De forse verlaging van enkele voorheen M&I’s als “Vervanging Specialistenbezoek, trombosebeen, plaatsing spiraal en Cyriax injecties” zouden de “substitutie” van de zorg mogelijk een terugslag kunnen gaan geven. Voor de meeste huisartsen zijn enkele van deze prestaties toch echt bijzondere verrichtingen waar je extra vaardigheid en kennis voor moet zien te bewaren. Een methode voor de verzekeraar om de substitutie toch weer te motiveren zou hierbij wel weer kunnen zijn dat er een S3 prestatie wordt verbonden aan bijvoorbeeld het aantal spiraalplaatsingen op uw verwijzing in het ziekenhuis. Met de invoering van S3 wordt de zo vurig door VWS/Nza gewenste prestatiebeloning geïnstitutionaliseerd. Dus geen bestraffing bij slechte resultaten, maar beloning bij “goede” resultaten. Bijvoorbeeld een maximaal Hba1 in je populatie (S3 prestatie voor S2 verrichtingen) of een maximaal aantal verwijzingen per 1000 (S3 prestatie bij S1 verrichtingen). De hoop van de zorginkopers is dat de gewenste differentiatie in beloning tot stand gebracht wordt tussen meer en minder goed presterende collega's. Wat het “goede” is, wordt echter nog een gecompliceerde discussie tussen de huisartsen, de NHG en de zorgverzekeraar. Huisartsenzorg is inherent aan zijn definitie en is geen ziekenhuiszorg. De indicator voor prestatie hoeveel mensen na een hartoperatie overlijden is vrij eenvoudig en SMART op te stellen http://nl.wikipedia.org/wiki/SMART-principe. Hoeveel infecties er na een knieoperatie zijn is ook eenvoudig SMART op te stellen. Iedereen kan invoelen dat dit een redelijke maat is. Maar de huisartsenzorg zelf bevat relatief weinig van dit soort concrete, laag bij de grondse, doelstellingen, omdat onze hoofdtaak begeleiden, primaire diagnosestelling en continuïteit van zorg is. Ondanks al het onderzoek op dit vlak blijken maar weinig indicatoren valide en zijn grove maten als sterfte gewoon niet bruikbaar ten gevolge van de lage incidentie. Dit is ook de reden dat S2, ketenzorg, populair is bij de verzekeraars. Goed meetbaar, echter veel huisartsen vinden dit slechts een klein onderdeel van hun werk. De wetenschappelijke beroepsorganisatie
26-09-2014 09:22
Over de gevolgen van het nieuwe financieringssysteem voor de individu...
5 van 8
https://zwolleflevovechtdal.lhv.nl/actueel/nieuws/over-de-gevolgen-van...
NHG wordt ook door menigeen te idealistisch gevonden zonder realistische visie op de dagelijkse praktijk. Als deze de indicatoren gaat vaststellen zou dit ons nog wel eens op kunnen breken. Het zijn redenen waarom de grootte van S1 (nu 78%) goed beschermd moeten worden tegen de expansiedrift van S3 (prestatie) en S2(keten) en natuurlijk tegen de algemene korting van het huisartsenzorgbudget. Kortom, het dreigende gevaar is dat de zorgverzekeraars zullen gaan streven naar declaratiemogelijkheden voor goed meetbare onderdelen en daarmee de basiszorg (de HOOFDtaak van de huisarts) in de hoek drijft als onmeetbaar geneuzel. Overigens is deze discussie mondiaal gezien niet uniek. Overal moeten de huisartsen zich beschermen tegen op getallen gefocuste zorginkopers. Zie hiervoor ook de uitgebreide discussies bij de WHO (http://issuu.com/doctalk/docs/prmary_care_puttinfg_people_first_w?e=13466519 /9241111). Vooralsnog heeft de NZa/VWS ervoor gekozen deze discussie rechtstreeks tussen huisartsen en de verzekeraar te laten plaatsvinden, om van deze hete aardappel af te zijn. De komende jaren zal blijken hoezeer de Nza de basiszorg zal moeten gaan beschermen in dit krachtenspel. Voor nu zullen de S3 indicators voor basiszorg (S3A/B/C) en de bijbehorende normatieve waarden in overleg tussen de zorgaanbieders en zorgverleners moeten ontstaan, uiteraard binnen de beperkingen van de ACM (eerder NMa). Dit zal geen sinecure zijn en waarschijnlijk gaat het dictaat van de zorgverzekeraar prevaleren gezien de onderhandelingskracht van de individuele huisarts. Zie ook http://issuu.com/doctalk /docs/cbb_zorgverzekeraar_hoeft_in_begins. Voor volgend jaar is wel bepaald, en dit is belangrijk, dat het gehele vastgestelde bedrag voor S3 hoe dan ook wordt uitgegeven. Dat is een essentiële randvoorwaarde, omdat het niet contracteren van huisartsen of het alleen maar formuleren van onhaalbare eisen de eenvoudigste manier van bezuinigen zou zijn. Het geld gaat verdeeld worden over degene die meedoen met S3 doelen en de afgesproken doelen halen. De prestatiebeloning bij ketenzorg (S4D) zal het resultaat zijn van de onderhandelingen van uw lokale zorggroep directeur met de zorgverzekeraars, omdat deze wel rechtstreeks met de verzekeraar over tarieven mag onderhandelen. Dit zal met de S2 onderhandelingen meegaan. De spanning voor de toekomst zal dus zijn dat de zorgverzekeraars het liefst segment 3 zoveel mogelijk willen uitbreiden ten koste van segment 1 (beloning voor verlenen van basiszorg) en dus verdere inkrimping van de algemene abonnementsgelden, aangezien het totale budget niet zal stijgen. Overigens is dit risico ook aanwezig tussen segment 1 en 2. Uitbreiding van ketenzorg ten koste van algemene zorg. Op dit moment is dit risico beperkt, omdat er een vast percentage (15%) van het huisartsenzorgbudget is vastgelegd in S2. Hierdoor is “voorlopig” deze vorm van kannibalisatie van de basiszorg uitgesloten. Overschrijding binnen een segment (S1 of S2) moet dan ook BINNEN dat segment worden opgelost. Dus mocht bijvoorbeeld onverhoopt de ketenzorg succesvoller zijn dan gepland en zijn budgetkader overschrijden, dan kan dit niet ten koste gaan van de basiszorggelden (lees consulten en inschrijftarief). Dit debacle hebben we natuurlijk enkele jaren geleden ook meegemaakt. Als dank voor effectieve substitutie van de tweedelijn werden de inschrijfgelden gekort. Zie ook http://www.nza.nl/publicaties/nieuws/NZa-publiceert-tarieven-huisartsenzorg-2012/. Dat is nu uitgesloten. Bij overschrijding zullen de ketenzorgorganisaties dit zelf moeten oplossen via bijvoorbeeld een terughaling bij de zorggroep. Dit houdt dus ook in dat de zorggroepen goed moeten kijken hoeveel substitutie via ketens zij aan kunnen om de S2 niet te overschrijden. Voor S2 budgetoverschrijdende substitutie zullen eerst nieuwe afspraken met de zorgverzekeraars gemaakt moeten worden voor extra gelden die overgeheveld moeten worden uit tweedelijns budgetten. Volstrekt logisch, maar tot afgelopen jaar niet gerealiseerd. Hierbij komt ook nog de eerder vermelde 23% praktijkkosten die ook via S2 moeten gaan lopen conform de omzet die uit S2 wordt gehaald. Tenslotte is het vermelden waard dat een Nza/Verzekeraars doel is de S1 te in de toekomst te reduceren tot 1 gewogen abonnementstarief. Alleen de POH-GGZ zou hiervan worden uitgezonderd. Dus afschaffing van consulten, intensieve zorg, de 5 m&i’s zodat er geen discussie meer is over aantallen consulten etc. Er zijn al enkele verzekeraars die dit voor volgend jaar gaan introduceren. Veel rekenplezier….
De bijbehorende tarieven 2015 S1-verrichtingen maximumtarieven voor de inschrijving op naam van de bij de zorgaanbieder ingeschreven verzekerde* per kwartaal. Let op! Maximumtarieven, dus daar zit onderhandelmogelijkheid voor verzekeraars. P1
P2
26-09-2014 09:22
Over de gevolgen van het nieuwe financieringssysteem voor de individu...
6 van 8
https://zwolleflevovechtdal.lhv.nl/actueel/nieuws/over-de-gevolgen-van...
De maximumtarieven voor prestaties binnen de functie Praktijkondersteuning Geestelijke Gezondheidszorg (POH-GGZ). De consulttarieven POH-GGZ zijn ca. 3% lager dan voorheen; het moduletarief ca. 1% hoger. P3
p4
S2-verrichtingen P4
S3-verrichtingen P5
26-09-2014 09:22
Over de gevolgen van het nieuwe financieringssysteem voor de individu...
7 van 8
https://zwolleflevovechtdal.lhv.nl/actueel/nieuws/over-de-gevolgen-van...
p6 De volgende 26 M&I-verrichtingen bestaan nog als separate verrichting.
26-09-2014 09:22
Over de gevolgen van het nieuwe financieringssysteem voor de individu...
8 van 8
https://zwolleflevovechtdal.lhv.nl/actueel/nieuws/over-de-gevolgen-van...
**Een aantal van deze verrichtingen komt niet ten laste van de basisverzekering Zvw
Appendices: BELEIDSREGEL BR/CU-7105 2015 http://issuu.com/doctalk/docs/beleidsregel_br_cu_-_7105_huisartse TARIEFBESCHIKKING TB/CU-7089-01 http://issuu.com/doctalk/docs/tb-cu-7089-01_tariefbeschikking_hui Bezoek de infodag voor onze regio https://zwolleflevovechtdal.lhv.nl/actueel/agenda/regionale-bijeenkomst-financiering-2015-zwolle
26-09-2014 09:22