voor de praktijk
Hulpverlening door artsen aan boord van een vliegtuig G.E.Linthorst en M.C.Ploem
– Door toename van het aantal (oudere) passagiers en de komst van steeds grotere vliegtuigen die steeds langere afstanden afleggen, doen zich steeds meer medische problemen voor tijdens vluchten. – De meest voorkomende medische problemen tijdens een vlucht zijn een vasovagale collaps, duizeligheid, gastro-intestinale en cardiale klachten. – Doet zich een medisch noodgeval voor bij een passagier, dan moet een arts medische bijstand verlenen aan de betreffende patiënt indien het cabinepersoneel daarom verzoekt. – De kans is klein dat het handelen van de arts in een gerechtelijke procedure aan de orde wordt gesteld, omdat de gangbare medische standaarden niet gelden en omdat de patiënt de te hulp geschoten arts meestal niet kent. – Een aangeklaagde arts zal niet snel onzorgvuldig medisch handelen (kunnen) worden verweten, vanwege de bijzondere omstandigheden en beperkingen in een vliegtuig. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:660-4
Het aantal mensen dat per vliegtuig reist, neemt nog steeds toe; zo ook de gemiddelde leeftijd van de passagiers.1 Verder worden de vliegtuigen steeds groter (de nieuwe Airbus 380 kan meer dan 500 passagiers vervoeren) en bovendien is de luchtvaart in staat om mensen over steeds langere afstanden te vervoeren (zo duren zogenaamde ‘ultra long haul’vluchten circa 16 uur). Hierdoor wordt de kans steeds groter dat er tijdens een vlucht een medische calamiteit ontstaat. Hoewel het cabinepersoneel geschoold wordt in het te hulp schieten van passagiers die om welke reden dan ook medische aandacht vragen, wordt in de praktijk vaak gevraagd of er een arts aan boord is, hetgeen bij de meeste vluchten – tot 80% – het geval is.2 Men kan op verschillende wijzen medische bijstand verlenen aan een passagier. Het verhelpen van een spanningspneumothorax met behulp van een urinekatheter, een klerenhanger en miniatuurflesjes whisky tijdens een vlucht van Hongkong naar Londen is niet voor iedereen weggelegd.3 Wanneer een arts met een noodsituatie wordt geconfronteerd, zal hij of zij zich afvragen wat zijn of haar rechten en plichten zijn en in hoeverre een in nood verkerende persoon hem of haar bij een verkeerde diagnose of behandeling aansprakelijk kan stellen. Bij een enquête onder 26 assistentgeneeskundigen zeiden 23 (88%) niet op de hoogte te zijn van hun rechtspositie. Er waren er 15 (58%) bang door een patiënt aangeklaagd te worden. Bij hulpverlening in het vliegtuig rijst in het bijzonder de vraag welke verantwoordelijkheid een te hulp schietende arts heeft jegens het cabineAcademisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Afd. Inwendige Geneeskunde: hr.dr.G.E.Linthorst, assistent-geneeskundige. Afd. Sociale Geneeskunde: mw.mr.dr.M.C.Ploem, jurist. Correspondentieadres: hr.dr.G.E.Linthorst (g.e.linthorst@amc.uva.nl).
660
personeel en de gezagvoerder wanneer hij aan hen een medisch advies verstrekt (bijvoorbeeld om – vanwege de medische conditie van een passagier – een vroegtijdige landing in te zetten).4 In dit artikel gaan wij in op de medische problemen aan boord van vliegtuigen en de juridische positie van artsen daarbij. medische problemen aan boord van een vliegtuig Vliegtuigmaatschappijen informeren vooraf niet naar de gezondheid van patiënten die aan boord gaan van een vliegtuig. Wel weigeren sommige maatschappijen vrouwen te vervoeren die meer dan 34 weken zwanger zijn. De vraag of mensen die een bepaalde ziekte (doorgemaakt) hebben, kunnen vliegen, wordt dan ook meestal door de patiënt zelf aan de behandelend arts gesteld. Welke overwegingen hierbij voor de patiënt een rol spelen, valt buiten het bestek van dit artikel. Het vóórkomen van medische problemen tijdens vliegreizen wordt niet systematisch bijgehouden. Sinds 1999 geldt er een vrijwillige registratie van medische problemen aan boord, maar deze heeft nog niet geleid tot rapportage.2 Er zijn slechts enkele studies gepubliceerd over de impact van medische problemen tijdens een vlucht.2 5-8 Daarnaast zijn er enkele (meestal anekdotische) casuïstische mededelingen.3 9 Vanwege medisch beroepsgeheim en privacywetgeving is het niet zo eenvoudig om achteraf op individueel niveau de uiteindelijke diagnose en de uitkomsten van het medisch handelen in het vliegtuig te bestuderen, respectievelijk iemands medische voorgeschiedenis na te gaan. Dit mag immers pas na uitdrukkelijke toestemming van de betrokken passagier, die direct na de vlucht uit beeld is
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 25 maart;150(12)
verdwenen. In het enige onderzoek naar de uitkomsten van medische problemen in een vliegtuig was er in 79% van de gevallen overeenkomst tussen de tijdens de vlucht gestelde waarschijnlijkheidsdiagnose en de diagnose na opname van de patiënt in het ziekenhuis.5 British Airways rapporteerde dat er 3386 noodgevallen tijdens vliegtochten waren geweest in het jaar 1999, wat overeenkomt met 1 noodgeval op de 11.000 passagiers.10 In ongeveer twee derde van de gevallen werden de medische problemen opgelost door het personeel zelf, waarbij niet bekend is of er ook een arts aan boord was, en bij ongeveer een derde van de incidenten verleende een arts of verpleegkundige bijstand. De 5 meest voorkomende klachten staan vermeld in de tabel. Een andere studie rapporteerde medische bijstand gedurende de vlucht bij 1 op de 14.000 passagiers.1 Sommige vliegtuigmaatschappijen, zoals Air France, hebben hun eigen medische ondersteuningsdienst, die door de gezagvoerder 24 uur per etmaal oproepbaar is voor telefonisch consult. Deze dienst wordt te hulp geroepen als de gezagvoerder daartoe beslist, al dan niet nadat een aan boord aanwezige arts daarom heeft gevraagd. In de jaren 1989-1999 werden 3628 medische problemen aan boord van Air France-vliegtuigen gemeld (overeenkomend met 1 incident op de 20.000 passagiers), waarbij in 133 gevallen werd verzocht om assistentie door de medische ondersteuningsdienst.6 In de 380 bestudeerde casuïstische mededelingen was een wegraking het meest voorkomende probleem (62/380; 16%), gevolgd door gastro-intestinale klachten. Er hadden 45 patiënten (12%) cardiale problemen; de meesten hadden pijn op de borst, maar er waren ook 12 patiënten met typische ischemische hartklachten. Gedurende de onderzoeksperiode was er 3 keer een (niet succesvolle) reanimatie in het vliegtuig en werd 2 keer aan boord een kind geboren. De meest voorkomende aanleiding om vroegtijdig te landen was (een vermoeden van) een myocardinfarct. Sinds 1991 zijn er defibrillatoren aan boord van vliegtuigen van de Australische maatschappij Quantas. In een periode van 5,5 jaar (1991/’97) werden deze apparaten 27 maal gebruikt voor een reanimatie gedurende een vlucht (bij meer dan 200.000 vluchten). Van de 27 patiënten hadden er
De vijf meest voorkomende lichamelijke klachten aan boord van een vliegtuig10 gastro-intestinale klachten (> 25%; meestal misselijkheid, braken of diarree) cardiale klachten (10%; meestal pijn op de borst) neurologische klachten (10%; duizeligheid, epileptisch insult, hoofdpijn) vasovagale klachten (8%) respiratoire klachten (5%; exacerbatie van astma of chronische obstructieve longziekte)
6 ventrikelfibrilleren, waarvoor stroomstoten werden afgegeven door de defibrillator; 2 van hen overleefden. Van de overige 21 patiënten, die een asystolie (n = 11) of een elektromechanische dissociatie (n = 10) hadden, overleefde er geen.7 De Mayo Clinics fungeren als consultatiecentrum bij medische problemen aan boord van een vliegtuig voor ongeveer 10% van de vluchten binnen de Verenigde Staten. Bij de meer dan 4 miljoen vluchten die werden uitgevoerd door één vliegtuigmaatschappij in de periode 1995-2000 waren er 2042 incidenten. In een retrospectieve analyse werd specifiek gekeken naar neurologische klachten gedurende een vlucht.8 Duizeligheid, presyncope en bijna-wegraking bleken de meest voorkomende symptomen (totaal: 354 maal; incidentie: 11,3/10 miljoen passagiers/jaar). Daarna volgden respectievelijk een epileptisch insult (totaal: 131; incidentie: 4,2), hoofdpijn (totaal: 37; incidentie: 1,2) en syncope/ bewustzijnsverlies (totaal: 34; incidentie: 1,1). In 312 van de 2042 gevallen (15%) werd een vroegtijdige landing ingezet. De meest voorkomende reden hiervoor was een cardiovasculair symptoom; een neurologische aanleiding stond op de tweede plaats. In 71% (24/34) van de gevallen waarin een syncope voorkwam, werd een vroegtijdige landing ingezet, omdat het cabinepersoneel een ernstig medisch probleem vermoedde. Duizeligheid was zelfs in absolute zin de meest voorkomende neurologische reden om tot een vroegtijdige landing over te gaan (36 maal, dus bij 10% van de 354 patiënten met duizeligheid, presyncope of bijna-wegraking). De besproken studie rapporteert uitsluitend over gevallen waarin contact is gezocht met medisch personeel op de grond; over de medische problemen die zonder noemenswaardige moeilijkheden door het personeel zelf werden afgehandeld, zijn geen gegevens beschikbaar. Deze studie verschaft geen informatie over de uiteindelijke oorzaak van de klachten waarmee de patiënten zich presenteerden en geeft geen antwoord op de vraag of een vroegtijdige landing achteraf gezien noodzakelijk was.8 juridische positie van artsen in noodsituaties Doet zich een spoedsituatie voor op straat, in een openbare gelegenheid, in de trein of in het vliegtuig, dan zijn artsen in de meeste landen (althans onder bepaalde omstandigheden) verplicht te helpen. In Frankrijk bijvoorbeeld is deze verplichting terug te voeren op een strafrechtelijke bepaling (artikel 63, lid 2 van het Franse Wetboek van Strafrecht (de ‘Code Pénal’)); dit artikel bepaalt dat eenieder (dus niet alleen een arts) die hulp kan bieden aan een persoon in gevaar, hetzij door hulp in te roepen, hetzij rechtstreeks voor zover hij of zij dit zonder gevaar voor zichzelf kan doen, dit niet mag nalaten.11 Het Nederlandse Wetboek van Strafrecht
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 25 maart;150(12)
661
omvat een vergelijkbare strafrechtelijke bepaling voor het onthouden van hulp aan personen die in levensgevaar verkeren: artikel 450. Wordt echter aan artsen die in Frankrijk in noodgevallen geen hulp verschaffen op basis van artikel 63 van de Code Pénal met een zekere regelmaat een strafrechtelijke sanctie opgelegd,11 in Nederland is strafbaarstelling van een arts in een dergelijke situatie een uitzondering. Het zelden door de rechter toegepaste artikel 450 van het Wetboek van Strafrecht kan alleen tot een harde juridische hulpverleningsplicht leiden indien de betrokkene ter plekke aanwezig is, er een ogenblikkelijk levensgevaar bestaat voor degene die hulp behoeft (zonder die hulp komt de patiënt te overlijden) en het bieden van hulp er niet toe leidt dat degene die hulp verleent of anderen in gevaar komen. Uit artikel 47, lid 1, sub 2 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) volgt dat het handelen van een arts in een spoedsituatie ook aan de medische tuchtrechter kan worden voorgelegd. De medische tuchtrechter heeft zich ook herhaaldelijk uitgesproken over de door een arts te verlenen bijstand aan een in nood verkerende persoon. Van bijzonder belang is een uitspraak van het Centraal Medisch Tuchtcollege van 22 november 1973.12 De hoogste tuchtrechter overwoog dat een arts die erop wordt gewezen dat zijn hulp en bijstand voor een zieke of gewonde worden gevraagd, in beginsel verplicht is zich zo spoedig als in zijn vermogen ligt naar de zieke te begeven. Deze verplichting geldt evenwel niet in de volgende 2 situaties, aldus het Centraal Tuchtcollege: (a) de arts concludeert terecht dat op basis van de hem bekende gegevens van de zieke zijn onmiddellijke aanwezigheid niet is vereist respectievelijk dat hij met het geven van voorlopige instructies kan volstaan, en (b) de arts concludeert terecht dat niet op hem, maar op een ander (die daartoe ook of zelfs beter in staat is) de plicht rust de gevraagde bijstand te verlenen. Kortom, uit de tuchtrechtspraak kan een hulpverleningsplicht voor artsen worden afgeleid, zij het dat deze beperkt is tot noodsituaties, zoals een ongeval of een plots optredende acute ziekte dan wel acute verergering van een bestaande ziekte terwijl de behandelend arts of diens vervanger niet bereikbaar is. Laatstgenoemde situatie doet zich voor wanneer een passagier plotseling onwel wordt in het vliegtuig. Het zou niet redelijk zijn het handelen van een arts in noodgevallen op basis van de gangbare standaarden te beoordelen. De tuchtrechter en ook de civiele rechter hechten veel betekenis aan de bijzondere omstandigheden van het geval. De in de inleiding geschetste casus waarin een spanningspneumothorax bij een vliegtuigpassagier werd behandeld met gebruikmaking van onder andere een klerenhanger illustreert de noodzaak van een soepeler toepassing van algemeen aanvaarde medische standaarden. Hierbij worden ook de beperkte mogelijkheden van fysische diagnostiek (denk aan het onderzoeken van een adipeuze patiënt gezeten midden in een rij stoelen) en de beperkte waarde van
662
een stethoscoop in een lawaaiige omgeving als een vliegtuig meegenomen. Veel artsen vrezen dat er bij (gebrekkig) handelen in noodsituaties aanleiding kan zijn tot het indienen van een schadeclaim bij de civiele rechter. Zou het al komen tot indiening van een schadeclaim door degene aan wie hulp is verleend (dit is niet snel te verwachten, alleen al omdat de patiënt de te hulp geschoten arts meestal niet kent), dan is de aansprakelijkheid in veel gevallen beperkt. De behoefte aan beperking van de aansprakelijkheid van artsen die hulp verlenen in noodgevallen heeft in de Verenigde Staten zelfs geleid tot speciale wetgeving, de zogenoemde ‘Good Samaritan-laws’.13 Zoals in het voorgaande is aangegeven, is ook tuchtrechtelijke aansprakelijkheid niet snel aan de orde bij handelen in noodsituaties; daarvoor gelden immers niet de gangbare medische standaarden. Dit alles geldt mutatis mutandis voor hulpverlening aan boord van een vliegtuig door een Nederlandse arts (of verpleegkundige), voor zover deze in een Nederlands titelregister is ingeschreven (er is ons geen tuchtrechtelijke uitspraak bekend waaruit blijkt dat een geregistreerde hulpverlener bij spoedhulpverlening buiten Nederland niet zou vallen onder het in de Wet BIG opgenomen tuchtrecht). In hoeverre een arts, indien er sprake zou zijn van een schadeclaim (of strafrechtelijke vervolging), daarnaast valt onder het recht van het land van herkomst van de vliegtuigmaatschappij of het land waarover het vliegtuig op dat moment vliegt, is een juridisch complexere vraag, die in deze bijdrage buiten beschouwing blijft. Overigens is het bij noodhulpverlening in de lucht eerder te verwachten dat een passagier zich met een juridische claim richt tot de luchtvaartmaatschappij (zie verder). Het ligt in de rede dat alleen in situaties waarin vermoedelijk sprake is van grove schuld of ernstige nalatigheid van de arts, de luchtvaartmaatschappij zich met een (tegen)claim tot de arts wendt. Sommige maatschappijen vrijwaren te hulp schietende artsen en verpleegkundigen van claims van passagiers. Overigens vermelden de artikelen over hulpverlening aan boord van een vliegtuig geen tegen artsen ingediende claims,1 14 op één uitzondering na.15 Daarbij ging het om een Amerikaanse arts die betrokken was bij een niet succesvolle reanimatie. De arts beriep zich met succes op de ‘Good Samaritan Act’ en de aanklacht werd verworpen. juridische positie van artsen aan boord van een vliegtuig Van belang in dit verband zijn de positie en de verantwoordelijkheden van de gezagvoerder van een vliegtuig en het onder zijn of haar gezag staande cabinepersoneel. De gezagvoerder is verantwoordelijk voor een veilige vluchtuitvoering en is ook in privaatrechtelijke zin verantwoordelijk voor het welzijn van de passagiers aan boord van het betref-
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 25 maart;150(12)
fende vliegtuig. Uit jurisprudentie met betrekking tot de ‘Warsaw Convention’ (een verdrag tot het brengen van eenheid in enige bepalingen inzake het internationale luchtverkeer) volgt dat de gezagvoerder aansprakelijk kan worden gesteld voor schade die het gevolg is van een onverwacht, ongewoon, met de luchtvaart samenhangend voorval. Als de toestand van de passagier zelf de aanleiding is tot een medisch ongeval (zoals wanneer plotseling optredende dan wel bestaande hartafwijkingen leiden tot een hartinfarct) gaat het niet om een voorval dat met vlucht of vliegtuig samenhangt. In overeenstemming hiermee heeft de rechter vastgesteld dat de gezagvoerder van een vliegtuig in beginsel niet aansprakelijk kan worden gesteld voor het uitblijven van medische hulp aan een zieke passagier of voor het afzien van een tussenlanding om te voorkomen dat de medische toestand van de patiënt verergert. Immers, verslechtering van de gezondheid van de passagier gedurende de vlucht wordt niet veroorzaakt door tijdens de uitvoering van de vlucht optredende onverwachte of ongewone gebeurtenissen, maar louter door de (slechte) medische conditie van de passagier. De kans dat een gezagvoerder met succes door een passagier aansprakelijk wordt gesteld voor verslechtering van diens medische toestand lijkt op basis van de huidige rechtspraak niet erg groot, maar het afzien van een tussenlanding met een mogelijk levensreddend effect moet onzes inziens wel adequaat kunnen worden gemotiveerd (een voorbeeld van een adequate motivatie is dat zich niet tijdig een mogelijkheid heeft voorgedaan om een tussenlanding te maken). De procedureregels van de meeste luchtvaartmaatschappijen schrijven voor dat de gezagvoerder bij een medisch probleem dat niet door het cabinepersoneel zelf kan worden opgelost, nagaat of er een arts of verpleegkundige aan boord is. Zoals reeds aangegeven, moet een arts of verpleegkundige gehoor geven aan een verzoek om bijstand te verlenen in een noodsituatie. De hulpverlener stelt zich op de hoogte van de medische toestand van de betrokken passagier, deelt vervolgens zijn of haar bevindingen aan de gezagvoerder mee en bespreekt hoe er moet worden gehandeld bij de betreffende patiënt (of er al dan niet een vroegtijdige landing moet worden ingezet). Daarbij is het noodzakelijk – met name voor eventuele overdracht van een patiënt aan reguliere instanties op de grond – dat er een goede verslaglegging is van de medische bevindingen en handelingen van de arts. Het ligt voorts in de rede dat een hulpverlener die adviseert om een tussenlanding te maken (of daarover twijfelt), overlegt met een gespecialiseerde medicus op de grond. Zo’n specialist kan bijvoorbeeld ook nagaan in hoeverre een beoogde tussenlandingsplaats over de noodzakelijke voorzieningen beschikt om een passagier adequaat te kunnen helpen. Een dergelijke faciliteit is tegenwoordig bij de meeste grote luchtvaartmaatschappijen aanwezig. Niettemin blijft de gezagvoerder eindverantwoordelijk voor de
gezondheidstoestand van deze passagier en andere passagiers gedurende de vlucht en voor het al dan niet maken van een tussenlanding. Naar mag worden aangenomen, komt deze verantwoordelijkheid pas te vervallen na de landing van het vliegtuig en eventuele overdracht van de betreffende patiënt aan reguliere instanties op de grond. Met het oog op dat laatste zijn de hulpverlenende artsen (en verpleegkundigen), voor zover dat redelijkerwijs binnen hun mogelijkheden ligt, gehouden tot een adequate verslaglegging van de medische bevindingen en handelingen bij de patiënt. conclusie Er doen zich steeds meer medische problemen tijdens vliegreizen voor door toenemende vergrijzing (en dus een toenemend percentage passagiers met gezondheidsproblemen), door toename van het aantal vliegtuigpassagiers, door de komst van grotere vliegtuigen en door de mogelijkheid van langere vliegafstanden. Vasovagale collaps, duizeligheid, gastro-intestinale en cardiale klachten zijn de meest voorkomende medische problemen tijdens een vlucht. In principe rust een hulpverleningsplicht op een in het vliegtuig aanwezige arts die door de gezagvoerder of het cabinepersoneel wordt geattendeerd op een medisch probleem bij een passagier. Mocht het bij uitzondering tot een tuchtrechtelijke of civiele procedure tegen de betreffende arts komen, dan zal hem of haar, gelet op de bijzondere omstandigheden die zich voordoen in een vliegtuig, niet snel onzorgvuldig medisch handelen (kunnen) worden verweten. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 2 november 2005
Literatuur 1 2 3 4 5
6
Gendreau MA, DeJohn C. Responding to medical events during commercial airline flights. N Engl J Med. 2002;346:1067-73. Goodwin T. In-flight medical emergencies: an overview. BMJ. 2000; 321:1338-41. Wallace TW, Wong T, O’Bichere A, Ellis BW. Managing in flight emergencies. BMJ. 1995;311:374-6. Simons R. EHBO in vliegtuigen voldoet niet. Med Contact. 2005;60: 1014. DeJohn CA, Wolbrink AM, Veronneau SJ, Larcher JG, Smith DW, Garrett JS. An evaluation of in-flight medical care in the U.S. Aviat Space Environ Med. 2002;73:580-6. Szmajer M, Rodriguez P, Sauval P, Charetteur MP, Derossi A, Carli P. Medical assistance during commercial airline flights: analysis of 11 years experience of the Paris Emergency Medical Service (SAMU) between 1989 and 1999. Resuscitation. 2001;50:147-51.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 25 maart;150(12)
663
7 8
9 10 11
12 13
14 15
O’Rourke MF, Donaldson E, Geddes JS. An airline cardiac arrest program. Circulation. 1997;96:2849-53. Sirven JI, Claypool DW, Sahs KL, Wingerchuk DM, Bortz JJ, Drazkowski J, et al. Is there a neurologist on this flight? Neurology. 2002; 58:1739-44. Dachs R. Responding to an in-flight emergency. Am Fam Physician. 2003;68:975-6. Dowdall N. ‘Is there a doctor on the aircraft?’ Top 10 in-flight medical emergencies. BMJ. 2000;321:1336-7. Leenen HJJ, Gevers JKM. Hulpverlenersplicht. Handboek gezondheidsrecht. Deel II. Gezondheidszorg en recht. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2002. p. 51-8. Centraal Medisch Tuchtcollege. Uitspraak 22/11/1973. Med Contact. 1974;29:803. Brandon W, Ruddenklau A, Moodie A, Gillies S. Responding to in-flight requests for medical assistance. N Z Med J. 2002;115: U244. Kirkpatrick A. Good Samaritan acts. BMJ Career Focus. 2002;324: S29. Noel AA. Medical events during airline flights. N Engl J Med. 2002; 347:535-7.
664
Abstract Medical assistance by doctors on board an aircraft – The number of in-flight medical emergencies continues to increase due to the rise in the number of (older) passengers, the greater capacity of new airplanes and the constant increases in the distances flown. – The most common medical problems on board an aircraft are vasovagal collapse, dizziness, and gastro-intestinal and cardiac complaints. – According to Dutch law, a physician on board an aircraft is obliged to deliver medical assistance in case of a medical emergency involving a passenger if requested by the cabin crew. – The chances of being involved in a lawsuit afterwards are, however, very small because the usual medical standards do not apply and because the patient usually does not know the doctor that has assisted him. – Even if it should come to a legal procedure, the chance that a physician will be found guilty of malpractice is very small because of the special circumstances and limitations in an airplane. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:660-4
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 25 maart;150(12)