El proceso de construccion del sistema de salud nicaragüense decadas 70, 80 y 90 un estudio de caso

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO POSTGRADO LATINOAMERICANO EN TRABAJO SOCIAL DOCTORADO EN CIENCIAS SOCIALES CON ORIENTACIÓN EN GESTION DEL DESARROLLO

TESIS DOCTORAL

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EL PROCESO DE CONSTRUCCIÓN DEL SISTEMA DE SALUD NICARAGÜENSE DÉCADAS: 70, 80 Y 90

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Un estudio de caso que analiza la gestión de su estabilidad, sus fortalezas y sus debilidades.

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PRESENTADA POR: ANA MARÍA SÁNCHEZ BARQUERO

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PARA OPTAR AL GRADO DE: DOCTORA EN CIENCIAS SOCIALES CON ORIENTACIÓN EN GESTIÓN DEL DESARROLLO

ASESORA: DRA. MARTA CABRERA CRUZ

Ciudad Universitaria, Noviembre 2002, Tegucigalpa Honduras Derechos Reservados

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AUTORIDADES UNIVERSITARIAS

DRA. ANA BELÉN CASTILLO DE RODRÍGUEZ

VICERECTOR:

DR. RAUL ANTONIO SANTOS

DIRECTORA DE DOCENCIA:

LIC. TERESA DE JESÚS LARIOS DE MONDRAGON

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DRA. MARGARITA OSEGUERA DE OCHOA

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DIRECTORA DEL SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO:

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RECTORA:

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DIRECTORA DEL POSTGRADO LATINOAMERICANO EN TRABAJO SOCIAL:

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COORDINADOR ACADÉMICO DEL DOCTORADO EN GESTIÓN DEL DESARROLLO:

ASESORA DE TESIS

DRA. ELSA LILY CABALLERO ZEITUN

DR. AUGUSTO SERRANO LÓPEZ

DRA. MARTA CABRERA CRUZ

Derechos Reservados

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La realización de este estudio fue posible gracias a la solidaridad y colaboración incondicional de las personalidades experimentadas en el campo de la salud de nuestro país, el testimonio de ellas autoriza la validez de su contenido. Mi gratitud permanente para:

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Dr. Orontes Avilés Rueda, Médico Salubrista, autor del primer Plan Nacional de Salud en Nicaragua y de las propuestas de integración del Sistema de Salud nicaragüense, creador de la primera Dirección de Planificación del Ministerio de Salud, miembro del Comité Ejecutivo de la OMS (1970-1973), miembro del Comité Ejecutivo de la OPS Whasington (1973-1976), testimonio histórico de la década 60 y 70.

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Dr. Humberto Mendoza López, Abogado, especialista en Seguridad Social, Asesor Legal del Instituto de Seguridad Social de Nicaragua durante cuatro décadas 60,70,80 y 90 . Msc. Dora María Téllez, historiadora, ex Ministra de Salud 1985-1990, presidenta de la Comisión de Salud de la Asamblea Nacional, Asesora del Ministerio de Salud.

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Dr. Julio Zapata Sobalvarro, Médico Salubrista, funcionario dirigente del Ministerio de Salud en las áreas de : Planificación, Territorialización de los Servicios de Salud, Municipalización de los Servicios a nivel de Programa durantes las décadas 70,80 y 90.

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Dr. René Argeñal Gómez, Médico Internista ex Decano de la Facultad de Ciencias Médicas UNAN Managua en los períodos 90-94 y 98- 2002, jefe de Enseñanza de Medicina Interna Hospital Manolo Morales hoy Dr. Roberto Calderón, tres décadas de ejercer la Medicina Privada. Dr. Oscar Flores Mejia, Médico Ginecólogo, ex Director del Hospital Vélez Paiz, ex Decano de la Facultad de Ciencias Médicas UNAN Managua, jefe del Departamento de Atención a la Mujer en el Ministerio de Salud, tres décadas de ejercer la Medicina Privada. Dra. Marta Cabrera Cruz, de quien recibí el apoyo fundamental en la tutoría del desarrollo de la presente investigación.

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Msc. Valinda Sequeira Calero, Asesora solidaria en el aspecto metodológico de esta Tesis.

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CONTENIDO PÁGINA. CAPITULO I

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Diseño del Estudio ; 1. Idea del Estudio.........................................................................................

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2. El Interés.....................................................................................................

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3. El Propósito................................................................................................. 5 4. La Tesis

..................................................................................................... 6

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5. Teorías que la sustentan......................................................................... 6

Revisión del P asad o ..................................................................................14

7.

El Camino Recorrido.................................................................................. 20

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CAPITULO II

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6.

Evolución Histórica del Sistema de Salud nicaragüense en las últimas tres décadas. Década: 70 - 7 9

Introducción...................................................................................................... 26 1. Contexto Socioeconómico y Político...................................................... 32 33

3. Otros Indicadores de S a lu d .....................................................................

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2. Determinantes de la S a lu d ......................................................................

4. Infraestructura para la sa lu d ...................................................................

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5. Aspectos Sociodemográficos...................................................................

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7. La Cobertura de los Planes y Programas de la D écad a...................

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8. Participación Social y/o Comunitaria.....................................................

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9. Planes Nacionales de Salud, década 7 0 - 7 9 ...................................

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10. Aspectos Relevantes encontrados en los Planes Nacionales.........

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6. Presupuesto destinado a la salud..........................................................

Década: 80 - 89 1. Contexto Socioeconómico y Político.......................................................45

2. Determinantes de la S a lu d ......................................................................... 46 3. Otros Indicadores de S alu d ........................................................................50 Derechos Reservados

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4. Infraestructura para la salud.....................................................................51 5. Aspecto Sociodemográfico........................................................................52 6. Presupuesto destinado a la salud...........................................................53 7. La Cobertura de los Planes y Programas de la D éc ad a ................. ....53

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8. Participación Social y/o Comunitaria................................................... ... 55 9. Planes Nacionales de Salud, década 8 0 - 8 9 .................................. .. 55 10. Aspectos Relevantes encontrados en los Planes Nacionales.......... 56

D é c a d a :90 - 2000

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1. Contexto Socioeconómico y Político....................................................

2. Determinantes de la S alu d ...................................................................... 73

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3. Otros Indicadores de S alu d ..................................................................... 75

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5. Aspectos Sociodemográfico...................................................................

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4. Infraestructura para la salud...................................................................

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7. La Cobertura de los Planes y Programas de la D éc ad a...................

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8. Participación Social y/o Comunitaria.....................................................

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6. Presupuesto destinado a la salud..........................................................

9. Planes Nacionales de Salud, década 90 - 2.000 ............................... 81 10. Aspectos Relevantes encontrados en los Planes Nacionales......... 82

CAPITULO III

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Procesam iento y Análisis del Contenido de los Planes Nacionales y del

T estim o n io de los In fo rm a n te s Claves. 1. Década 7 0 - 7 9 ........................................................................................ 86 2. Década 8 0 - 8 9 ......................................................................................... 93

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3. Década 90 - 2 0 0 0 .................................................................................... 98

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CAPITULO IV 1.- Matriz de los Hallazgos de los Planes Nacionales de Salud.

Década: 7 0 - 7 9 .........................................................................................

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A - Naturaleza de los Hallazgos B.- Contexto Socio económico C.-Tipo de Planificación D.-Decisiones Asumida E.-Aportes Heredados Derechos Reservados

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Década: 8 0 - 8 9

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A.-Naturaleza de los Hallazgos B.-Contexto Socio económico C.-Tipo de Planificación D.-Decisiones Asumida E.-Aportes Heredados

Década : 90 - 2 0 0 0 ...............................................................................

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A.-Naturaleza de los Planes Planes B.-Contexto Socioeconómico C.-Tipos de Planificación D.-Decisiones Asumidas E.-Aportes Heredados

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nicaragüense.

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2.- Hallazgos determinantes para la sostenibilidad del Sistema de Salud

Primera década: 70 - 7 9 ) ...................................................................

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Segunda década: 80 - 1989)

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Tercera década: 90 - 2000 .

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CAPITULO V

1.- Diagrama de Venn A-

Concepciones: Semejanzas y Diferencias por cada década. Políticas : Semejanzas y Diferencias por cada década.

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B.C.-

D.-

2.-

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Estrategias: Semejanzas y Diferencias por cada década.

Objetivos: Semejanzas y Diferencias por cada década.

Posible Escenario del Sistema de Salud nicaragüense a partir del 130-

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año 2000......................................................................................

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3.- ANEXOS

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INTRODUCCIÓN

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Tres acontecimientos importantes de origen natural, como también de origen social, sucedidos en Nicaragua en las últimas tres décadas y que a su vez provocaron rupturas sociopoliticas; tales como el Terremoto de Managua en 1972, la Guerra Insurreccional para derrocar la Dictadura Somocista en 1979 y la derrota electoral del Gobierno Revolucionario en 1990, nos motivaron para iniciar este estudio que consideramos es un punto de partida en el análisis de la sostenibilidad del Sistema de Salud Nicaragüense en el contexto de las décadas 70, 80, 90; ya que a pesar de esas rupturas y tomando en cuenta las diferentes transformaciones sociales en que se ha visto involucrado este Sistema, aún permanece con una relativa estabilidad y presencia nacional frente a los problemas de salud que constantemente aquejan a la población nicaragüense.

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De cara a este planteamiento surgieron las interrogantes siguientes: El Sistema de Salud nicaragüense ha sido sostenible en las últimas décadas?. Cómo han incidido las rupturas sociopoliticas que en su respectivo contexto se ha visto involucrado este Sistema?. Que elementos del Sistema han sido determinantes para la sostenibilidad del mismo?. La primera respuesta que obtuvimos desde la fase exploratoria de nuestro estudio se refiere al origen y organización de dicho Sistema que data desde 1960 y cuya evolución histórica aún no ha sido sitematizada ni estudiada de manera objetiva no encontrándose un estudio similar en el país al que hemos logrado en esta Tesis.

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Es por ello que nuestra investigación fue avalada y aplaudida por los informantes claves debidamente seleccionados que son el mejor testimonio histórico pertenecientes a la sociedad nicaragüense en el ámbito de la salud, igualmente fue reconocida por funcionarios del Ministerio de Salud de Nicaragua y respaldada por autoridades académicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua UNAN Managua; por ello consideramos que nuestro aporte se verá realizado en la medida en que los involucrados e involucradas tomen en cuenta los hallazgos aquí analizados como recursos estratégicos en la gestión, planificación y promoción de la salud en el nuevo milenio.

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La caracterización de Estudio de Caso fue decidida por las particularidades políticas que ha presentado Nicaragua en las últimas tres décadas respecto al resto de países de la región centroamericana y más aún que en la década de los 80 se organiza el Sistema Nacional Unico de Salud, excepcional en su género para la historia de la salud nicaragüense y de toda la región. Las tres últimas décadas delimitadas para el análisis longitudinal, además de evidenciar un significado trascendental en la historia sociopolítica de Nicaragua por los contextos que determinaron el rol del Estado frente a las Concepciones y Políticas de Salud a lo interno de este Sistema, también fueron escenario de acontecimientos decisivos para la consolidación del mismo, tales como la elaboración del Primer Plan Nacional de Salud para un Derechos Reservados

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decenio 1965-1974, y la realización de los dos últimos censos nacionales el de 1971 y el de 1995.

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Durante el desarrollo analítico de la evolución histórica del Sistema de Salud nicaragüense, encontramos que en cada una de las décadas estudiadas había una presencia sistemática de Planes Nacionales de Salud tanto regulares como emergentes para situaciones normales como para las anormales o críticas según el comportamiento nacional del país, esto nos llevó a construir la Tesis que sustentamos: “La presencia sistemática de Planes Nacionales regulares y emergentes en las últimas tres décadas han significado un elemento determinante para la sostenibilidad del Sistema de Salud nicaragüense”.

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En el marco de los Planes Nacionales que metodológicamente se convirtieron en nuestra Unidad de Análisis, nos dimos a la tarea de describirlos por cada una de las décadas en su contenido con el fin de identificar los elementos fundamentales que fueron determinantes en ei proceso de consolidación del Sistema y analizarlos en los ejes siguientes: Concepciones, Políticas, Estrategias y Objetivos, destacando semejanzas y diferencias así como la constante que estuvo presente durante las tres décadas. Aquí aplicamos el Diagrama de VENN para ilustrar de forma didáctica las convergencias y las divergencias de los ejes de análisis en las tres décadas incluidas en nuestro estudio.

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Un aspecto que cruza transversalmente el contenido de las Políticas, Estrategias y Objetivos de los Planes de las tres décadas son la Cobertura, la Educación en Salud y la Participación Social como garantes de la efectividad y eficiencia de la planificación y la gestión en salud. El concepto de planificación lo analizamos desde un ámbito social debido al proceso interno que ha experimentado este Sistema desde su nacimiento. Arlette Pichardc (Evaluación del Impacto Social 1989) nos dice: “Planificación es un método de trabajo para orientar el proceso de toma de decisiones que antecede a la acción. Esto significa que planificar es algo más que escribir un documento o detallar actividades, el proceso mediante el cual se planifica incluye cinco componentes básicos; promoción, investigación, programación , organización y e v a l u a c i ó n P o r ello nosotros consideramos que el proceso de planificación vivido por el Sistema de Salud nicaragüense es sinónimo al proceso de Gestión para la salud. Y más aún cuando a lo interno de la planificación se considera imprescindible la educación en salud para la participación social o participación organizada de la población. Esta opción de considerar que la participación social es el pilar fundamental de la producción de salud siendo sujeto de transformación del Sistema, validando el trabajo de la sociedad civil para generar salud, planteándolo en otros términos queremos decir que la población cuando participa organizadamente es cuando ha tomado conciencia de sus capacidades y potencialidades para convertirse en actora social no solamente como usuaria sino también como sujeto de su propio desarrollo. Tomando en cuenta que en este nuevo milenio y como resultado de importantes estudios se ha llegado a la conclusión de que la salud es la base Derechos Reservados

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fundamental para todo desarrollo; la nutrición y la salud son a su vez, desde ya, condiciones de base para el desenvolvimiento del capital humano. A su vez la salud no solo ha demostrado su capacidad de influir en los componentes económicos, sociales y políticos del desarrollo humano examinados por separados, sino también en el desarrollo humano en general. Durante los últimos 15 años la Reforma a la cual se han visto abocados los Estados Latinoamericanos denominada “ Modernización del Estado”se ha hecho bajo la consigna de hacer un Estado más pequeño, más eficaz, capaz de manejar sus escasos recursos en forma más eficiente, privilegiendo los bienes de beneficio colectivo y focalizando los subsidios individuales hacia la población más pobre. En torno a estos objetivos se han implemantado dos grandes líneas: la descentralización y la privatización.

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Con la descentralización se ha pretendido transferir competencias y recursos a las entidades territoriales locales (Municipios y Comarcas) o (Departamentos, Provincias y/o ciudades) al tiempo que se busca incorporar las comunidades de usuarios en los procesos de planificación selección de proveedores y fiscalización de los servicios públicos y sociales dentro de una estrategia participativa y de libre elección. Aplaudimos esta postura puesto que en nuestro análisis hemos resaltado que en la década de los 80 en el marco de la Revolución Sandinista el Estado expresó su voluntad política para educar y organizar a la población para ser sujeto activo en la implementación de los Planes Nacionales de Salud facilitando así espacios sociales a las ciudadanas y ciudadanos para ejercer sus derechos en la gestión de su propia salud y la de su comunidad.

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Consideramos necesario también resaltar que el enfoque que hemos adoptado en el concepto de sostenibilidad para hacer nuestro análisis no será el de la duración en el tiempo, sino el de la respuesta social por tener en cuenta dimensiones de compatibilidad y de respeto con las generaciones futuras, igualmente de su inclusión con las mayorías vulnerables, la cobertura poblacional y su relación con la planificación en salud en los diferentes contextos sociopolíticos en que le tocó funcionar al Sistema de Salud nicaragüense. Según Serrano Augusto y Trputee Zoran “Hacia un concepto de desarrollo sostenible Revista Paraninfo #12 Tegucigalpa 1999). La sostenibilidad de un sistema carece de sentido si al referimos a él excluimos a los seres humanos del centro de la cuestión o del horizonte de sentido. Frente a este planteamiento y con base a los resultados de nuestro análisis podemos concluir que el Sistema de Salud nicargüense ha sido estable desde el punto de vista formal por el proceso de planificación sistemático que ha conservado desde su origen y organización sin embargo, desde el enfoque de respuesta social a la población demandante ya visualizamos un deterioro del mismo a partir de 1997 debido a una subestimación de la participación social de la población, reflejada en: la ausencia de programas de educación en salud, discontinuidad de la capacitación a brigadistas de salud formados en la década de los 80 y un decaimiento de las organizaciones comunitarias.

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Finalmente creemos que nuestro estudio puede dar pautas para futuros análisis respecto al establecimiento de la relación entre: Planificación en Salud y Gestión, Planificación en Salud y Rupturas Sociopoliticas, Planificación en Salud, Participación Social y Gestión en Salud. Al mismo tiempo que los interesados e interesadas en el campo de la salud podrán encontrar los aciertos y desaciertos desde las decisiones tomadas en cada una de las tres décadas para futuras decisiones en cuanto a Concepciones, Políticas, Estrategias y Objetivos en el campo de la Salud.

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Este estudio único en su género logra ordenar de manera sistemática todos y cada uno de los Planes Nacionales de Salud, tanto regulares como emergentes y los analiza con el fin de encontrar en ellos los elementos fundamentales que contribuyeron a la construcción de un Sistema estable y que a pesar de las rupturas que acontecieron en el contexto sociopolítico del mismo, éste ha logrado sobrevivir. Por ello es importante haber sistematizado el comportamiento de este Sistema desde sus orígenes, para conocer de sus aciertos y desaciertos en su evolución histórica.

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Capítulo I S

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1.- La Idea, 2 .- El Interés 3 . - El Propósito 4 . - La Hipótesis 5 .- Teorías que la sustentan 6.- Revisión del pasado 7.-EI Cam ino recorrido.

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Derechos Reservados

Procesamiento Técnico Documental, Digital

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Análisis Fenomenològico Retrospectivo de Rupturas Históricas en Nicaragua Décadas 70, 80 y 90.

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85

Aniquilamiento Dictadura Triunfo de la Revolución

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T crremotojCapital Managua

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1990

1979

1972

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Denota del Ajooiemo Re vol ucionario. Aj usté Estructural del Estado Gobierno Neo Liberal

Derechos Reservados

Procesamiento Técnico Documental, Digital

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Procesamiento Técnico Documental, Digital

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2. - El Interés.

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1 Axiles Rueda. Funcionario del Ministerio de Salud (1959-1980) actualmente jubilado; informante clave de nuelro estudio

Derechos Reservados

Procesamiento Técnico Documental, Digital

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3. - El Propósito. U

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Derechos Reservados

Procesamiento Técnico Documental, Digital

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5. - Teorías que la sustentan.

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Derechos Reservados

Procesamiento Técnico Documental, Digital

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3 La Planificación Sanitaria. Conceptos, Métodos, Estrategias. Raynald Pincault Los Edilions Montreal. Esta edición segunda Enero 1989 Barcelona.

Derechos Reservados

Procesamiento Técnico Documental, Digital

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p e r t i n e n t e s .

Arlette Pichardo Muñiz : Evaluación del Impacto Social Editorial Universidad de Costa Rica 1989.

Derechos Reservados

Procesamiento Técnico Documental, Digital

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3 Reynald Pincaullt M.D, Ph.D FRCP. l-a Planificación Sanitaria , Conceptos M étodos,Estrategias Edición Montreal. 1987.

Derechos Reservados

Procesamiento Técnico Documental, Digital

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