Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология Национальное руководство 2009_1-499.pdf by Doctors Planet

УДК 616.31(083.13) ББК 56.6 Т35 Национальное руководство по терапевтигеской стоматологии разработано и рекомендовано Стоматологигеской ассоциацией Москвы и Ассоциацией медицинских обществ по кагеству. Т35

Терапевтическая стоматология : национальное руководство / под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Макашовского. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 912 с. — (Серия «Национальные руководства»). ISBN 978-5-9704-1084-4 Национальные руководства — первая в России серия практических руководств по m шшным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие 1Л инства других руководств, в национальных руководствах равное внимание и но профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным мето'1ГЧГ11ПЯ.

Д | к1 руководство состоит из книги и компакт-диска, содержит современную гушп.ную информацию по общим и частным вопросам терапевтической стоиппи. iioni, I' количество иллюстраций, фармакологический справочник и <••

•

N 1 1 4

Принижение1 к руководству на компакт-диске включает дополнительные иллюии, in1 пошедшие и состав печатной части, учебный фильм о методах анестезии в (ширинкой гтмитшюгии, подробные сведения о пломбировочных материалах. |||.и,|\, которые применяются в эндодонтии и пародонтологии, о различных • Ш.1Ч индииидуалыюй и профессиональной гигиены полости рта. II ипдготпнкс настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов Принимали участие ведущие специалисты-стоматологи. Все рекомендации прошли г i.mm имого рецензирования. Рукшшдстио предназначено врачам-стоматологам, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам. УДК 616.31(083.13) ББК 56.6 Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Осознавая высокую ответственность, связанную с подготовкой руководства, и учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения. Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР Медиа*, Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде гасти или целом издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издатспыкоп щруппы>

ISBN 978-5-9704-1084-4

ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие редакторов Участники издания Методология создания и программа обеспечения качества Список сокращений Глава 1. Послевузовское и дополнительное профессиональное образование в системе подготовки стоматологических кадров (С.Г. Сохов) Глава 2. Организация терапевтической стоматологической помощи Общие принципы организации стоматологической помощи и деятельности стоматологических учреждений в условиях рыночных отношений (А.В. Алимский) Современная организация стоматологического приёма (В.В. Садовский) Глава 3. Оборудование и оснащение стоматологического кабинета (Л.А.Дмитриева, О.А. Георгиева) Глава 4. Клиническое обследование больных в терапевтической стоматологии (З.Э. Ревазова, Т.А. Рижинашвили) Глава 5. Стоматологические материалы для восстановления зубов в клинике терапевтической стоматологии (П.В. Добровольский) Глава 6. Эндодонтия (Л.А. Дмитриева, А.Е. Романов, Т.В. Зюзина, И.В. Бутенко., Г.С. Пашкова) Превентивная эндодонтия Консервативная эндодонтия Повторное эндодонтическое лечение зубов Хирургическая эндодонтия Глава 7. Современные зубосохраняющие биотехнологии (С.Д. Арутюнов) Глава 8. Болезни зубов некариозного происхождения (Ю.М. Максимовский).. Адентия Сверхкомплектные зубы Аномалии размеров и формы зубов Эндемический флюороз зубов Нарушения формирования зубов Наследственные нарушения развития зубов Изменение цвета зубов Повышенное стирание зубов Сошлифовывание (абразивный износ) зубов Эрозия зубов Медикаментозные и токсические нарушения развития твёрдых тканей зуба Одонтогенная резорбция Отложения (наросты) на зубах Изменение цвета твёрдых тканей зубов после прорезывания Гиперестезия дентина Некроз твёрдых тканей зубов Травматические повреждения зубов

6 7 10 13 15 26

26 35 66 121 142 175 179 181 218 230 232 248 251 251 251 252 257 261 267 267 270 273 276 277 277 280 281 283 288

ОГЛАВЛЕНИИ

Глава 9. Современные методы коррекции цвета зубов (Л.А. Дмитриева, М.А. Султанова) Глава 10. Гигиена полости рта (Л.А. Дмитриева, Т.В. Зюзина, О.А. Кружалова) Индивидуальная гигиена полости рта Профессиональная гигиена полости рта Глава 11. Кариес зубов (Э.М. Кузьмина, КС. Бобр) Оперативная техника лечения зубов (Л.А. Дмитриева, В.И. Баишева, КС. Бобр) Глава 12. Воспаление пульпы зуба (Е.В. Иванова) Глава 13. Болезни периапикальных тканей зубов. Периодонтит (А.В. Митронин) Глава 14. Заболевания пародонта Анатомия и гистология пародонта (А.И. Грудянов, Л.Ю. Орехова) Классификация заболеваний пародонта (А.К Грудянов, Л.Ю. Орехова) Гингивит катаральный (А.И. Грудянов) Язвенный гингивит (А.К Грудянов) Гипертрофический гингивит (А.И. Грудянов) Пародонтит (А.И. Грудянов) Остеопластические материалы в пародонтологии (З.Э. Ревазова) Рецессия десны (Д.А. Кострюков) Агрессивные формы пародонтита (А.И. Грудянов) Пародонтоз (А.И. Грудянов) Опухолеподобные поражения (А.И. Грудянов) Симптомы и синдромы, проявляющиеся в тканях пародонта (Т.Д. Чиркова) Глава 15. Галитоз (О.О. Янушевиг, А.В. Митронин, КГ. Дмитриева) Глава 16. Функциональное избирательное пришлифовывание (33. Ревазова, А.В. Воинов, ЕЛ. Просвирова) Глава 17. Заболевания слизистой оболочки рта Травматические поражения слизистой оболочки полости рта (Л.А. Аксамит) Инфекционные заболевания, проявляющиеся на слизистой оболочке полости рта (Л.А. Аксамит) Аллергические заболевания (В.И. Спицына) Лекарственная аллергия Многоформная экссудативная эритема Хронический рецидивирующий афтозный стоматит Болезнь Бехчета Синдром Шегрена Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ (Л.А. Аксамит) Болезни органов пищеварения Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ Гиповитаминозы Болезни крови и кроветворных органов

292 304 304 311 322 359 392 415 463 463 466 467 472 474 476 487 497 506 510 512 515 526 540 553 555 575 616 616 633 638 644 645 648 649 652 655 66]

0ГЛАВЛЕНИ1

Болезни системы кровообращения 666 ( ui темные поражения соединительной ткани 668 1 [оражения слизистой оболочки полости рта при дерматозах (В.И. Спицына) 670 Аномалии и самостоятельные заболевания языка {В.И. Спицына) 693 Хсйлиты (ЛЛ. Аксамит) 715 11|и'драковые заболевания слизистой оболочки полости рта и красной КВЙмы губ (ЛЛ. Аксамит) 728 Изменения слизистой оболочки полости рта при экзогенных интоксикациях (ДА. Аксамит) 741 Поражение полости рта при ВИЧ-инфекции (В.И. Спицына) 746 Глава 18. Местное обезболивание в терапевтической стоматологии (С.А. Рабиновиг, Е.В. Зорян, СТ. Сохов, В.И. Стош, О.Н. Московец) 760 Глава 19. Лекарственные средства, применяемые в терапевтической i ГОМ1ТОЛОГИИ (Е.В. Зорян) 808 Антисептики и дезинфицирующие средства 808 Хпмиотерапевтические средства 816 Синтетические химиотерапевтические средства 833 Противогрибковые средства 839 Противовирусные средства 843 Противовоспалительные средства 847 Нестероидные противовоспалительные средства и ненаркотические (неопиоидные) анальгетики 847 Стероидные противовоспалительные средства 851 Ферментные препараты 854 Вяжущие средства 855 Противоаллергические средства 857 Иммуномодуляторы 861 Лптигипоксантыиантиоксиданты 873 Витамины 876 Гомеопатические средства в стоматологии 883 Глава 20. Принципы взаимодействия врачей и общества (ГЛ. Комаров) Предметный указатель

892 898

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ в — обозначение материалов, представленных на компакт-диске * — обозначение торговых наименований лекарственных средств р — обозначение не зарегистрированных в РФ лекарственных средств м — обозначение аннулированных лекарственных препаратов АФП — агрессивные формы пародонтита Бис-ГМА — бисфенол-А-глицидил-метакрилат БПП — быстропрогрессирующий пародонтит ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВПГ — вирус простого герпеса ГАГ — гликозаминогликаны ГЭБ — гематоэнцефалический барьер ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ — желудочно-кишечный тракт КПЛ — красный плоский лишай КПУ — сумма всех зубов, поражённых кариесом (К), запломбированных (П) и удалённых (У) по поводу осложнений кариеса ЛДФ — лазерная допплеровская флоуметрия ЛСС — серосодержащие соединения МКБ — Международная классификация болезней МКБ-С — Международная классификация стоматологических болезней МЭЭ — многоформная экссудативная эритема НПВС — нестероидные противовоспалительные средства ПАБК — парааминобензойная кислота ГШЯЛ — полиморфно-ядерные лейкоциты ПЦР — полимера зно-цепная реакция РИФ — реакция иммунофлюоресценции РНК — рибонуклеиновая кислота СЖПР — синдром жжения полости рта СИЦ — стеклоиономерный цемент СОЭ — скорость оседания эритроцитов СПАЦ — стеклополиалкенатный цемент СПИД — синдром приобретённого иммунодефицита человека ФИП — функциональное избирательное пришлифовывание ЦНС — центральная нервная система ЦОГ — циклооксигеназа ЭДТА — этилендиметилтетрауксусная кислота ЭЭИ — эндодонто-эндооссальные импланты Ту — период полувыведения Ст^х — максимальная концентрация FDI — Всемирная федерация стоматологов PG — простагландин PDGF — тромбоцитарный фактор роста

Глава 1 Послевузовское и дополнительное профессиональное образование в системе подготовки стоматологических кадров Начало реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» накладывает на образовательные медицинские учреждения особую ответственность за подготовку кадров для амбулаторного звена, в том числе и для сети стоматологических учреждений. Важнейшая составляющая ресурсного обеспечения здравоохранения — кадровый потенциал. Наличие кадров, их квалификация и распределение, условия деятельности, социальное благополучие, материально-техническое и технологическое обеспечение трудового процесса обусловливают должный уровень оказания медицинской помощи населению. Последнее десятилетие XX в. оставило России много нерешённых проблем, включая крайне неблагоприятную демографическую ситуацию: продолжительность жизни в России в среднем на 14 лет меньше, чем в Западной Европе. Уровень смертности превышает европейские показатели в 1,6 раза; с 1985 г. темп снижения рождаемости в 2 раза выше, чем в европейских странах; показатели здоровья детей в 2-3 раза ниже европейских. По данным Л.А. Бокерия (2007), численность врачей всех специальностей в Российской Федерации (РФ) достигает 688 тыс., обеспеченность врачами на 10 тыс. населения — 42,7, в то время как в Италии данный показатель составляет 27, Франции — 25, США — 23, Германии — 21, Великобритании — 16, Японии — 14. В РФ врачей-стоматологов — 60,8 тыс., т.е. 8,8% общего числа врачей при общей численности стоматологических поликлиник бюджетных и хозрасчётных — 899. В 2006 г. в ежегодном обращении Президента РФ к Федеральному собранию В.В. Путин обозначил современную демографическую ситуацию в России как ключевую проблему, представляющую угрозу для прогрессивного социально-экономического развития И национальной безопасности страны. Возросли показателя смерт

ности населения, в тем числе от предотвратимых факторов (болезни системы кровообращения, новообразования, другие хронические неинфекционные болезни, травмы и отравления). Продолжительность жизни у больных с отягощенной хронической патологией, в странах Евросоюза равная 18-20 годам, в России не достигает и 7 лет. Наблюдаемые отклонения в здоровье населения обусловлены в основном сложным экономическим состоянием российского государства. Вместе с тем перспективы позитивных перемен в немалой степени зависят от того вклада, который может внести в общественное здоровье эффективное функционирование системы здравоохранения и социального развития. Национальный проект «Здоровье», направленный на достижение результативной деятельности отрасли, предусматривает целевое совершенствование ресурсного обеспечения лечебно-профилактических учреждений в целом и в первую очередь его кадровой инфраструктуры как основного фактора в решении доступности, результативности и качества оказываемой медицинской помощи. Основная проблема кадровой политики — недостаточный уровень финансирования, ведущий к низкой эффективности оказываемой медицинской помощи и неудовлетворительному качеству подготовки врачебного и сестринского персонала. Вместе с тем повышение образовательных знаний и практических навыков современных медицинских кадров, рациональное использование их потенциала системно влияет на иные значимые объёмные параметры здравоохранения: финансовые и производственные ресурсы. Врачей, в том числе и стоматологов, обучают в 47 медицинских вузах, общий выпуск врачей всех специальностей и фармацевтов равен в среднем 25 тыс. в год, из них врачейстоматологов — более 3 тыс. Номенклатурный перечень профилей деятельности включает 125 специальностей, 7 из них — стоматологического профиля (в европейских странах — до 57). Ежегодно в системе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации более 180 тыс. врачей могут бесплатно повысить свою квалификацию в созданной сети учреждений последипломного образования, на факультетах усовершенствования врачей при медицинских вузах, а также на базе научно-исследовательских институтов и крупных учреждений практического здравоохранения. В процессе профессиональной деятельности врач может получить новую специальность через профессиональную переподготовку, предусмотренную номенклатурой специальностей, утверждённой Минздравсоцразвития России. В 1970 г. Министерством здравоохранения СССР была создана номенклатура врачебных специальностей и номенклатура врачебных должностей, включавшая 51 специальность и 75 врачебных должностей (Приказ Министерства здравоохранения СССР от 04.05.1970 № 280). Профессиональная деятельность медицинских кадров системы здравоохранения основана в соответствии с разработанными правовыми, нормативными и директивными документами, предусматривающими обеспечение населения РФ врачебными, сестринскими кадрами с позиции многоаспектности выполняемых ими функций. В основу формирования новой номенклатуры положена трё'хэтапная подготовка специалистов с сохранением преемственности в приобретении специальностей, наличием объективных и существенных признаков, устанавливающих, с одной стороны, связи между отдельными специальностями, и, с другой, отличия. Получение специальности возможно при наличии диплома о высшем медицинском или фармацевтическом образовании и последующем обучении в интернатуре, клинической ординатуре, аспирантуре, а также в учреждениях системы дополнительного образования. • Первый этап: обучение в вузе, получение базовой специальности и квалификации по диплому.

П0СЛЕВУ30ВСК01 ИДОЛОЛНИГНН.НШ Ш'ОФПХИПНАЛЬНО! П1.1'ЛГЮВАНИЕ..-

• Второй этап: обучение в интернатуре, ордтятуре, •спирвнтуре (послевузовское образование), получение ОСНОВНОЙ специальности. • Третий этап: обучение D ординатуре, аспирантуре или в учреждениях системы дополнительного образования (профессиональная переподготовка), получс мне дополнительной специальности. Мри втом базовая специальность — совокупность знаний, представлений, умений и навыков выпускника вуза по основным профессиональным обраэователь МММ программам, обеспечивающим возможность профессиональной деятельности и соответствии с присвоенной квалификацией. В основу базовой специальности 1 HI иi.i fibiTb положены образовательные стандарты. i >( новная специальность — часть базовой специальности, в рамках которой она i о 1/|.т.|. (>на предполагает получение более углублённых профессиональных знании и сфере деятельности по профилю этой специальности. Дополнительная специальность — часть основной специальности, представляющая дальнейшее углубление знаний и умений в избранной узкой области профессиональной деятельности. OCHI IBI [ой документ, регулирующий профессиональное обучение, — Конституция |( I 1>. 11| и н i итая 12 декабря 1993 г. Статья 43 гарантирует общедоступность и бесплатность среднего профессионального образования, бесплатное получение высшего н|||1,1 iniunini п государственных или муниципальных учреждениях на конкурсной Hi пине 1'ф устанавливает федеральные государственные образовательные станы, поддерживает различные формы образования и самообразования. <li ионы законодательства РФ об охране здоровья граждан закрепляют право ЧИП. получивших высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образои.мше, ii,i занятие медицинской и фармацевтической деятельностью; а на занятие определе" гми видами деятельности — также сертификат специалиста и лицен1ию (статья 54 «Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельноi i ьи> •. статья 56 «Право на занятие частной медицинской практикой»). Многоуровневая подготовка по медицинским и фармацевтическим специ•ЛЬНОСТям законодательно закреплена Федеральным законом от 19.07.1996 11 I ;!5-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании». И I татье 6 «Ступени высшего профессионального образования, сроки и формы его получения» указано: «для лиц, освоивших образовательные программы высшего медицинского, высшего фармацевтического образования, основанием для занятия ими указанных должностей является первичная годичная послевузовская подгоlonii.i (интернатура), подтверждаемая удостоверением установленного образца». < :,1мп же интерны (клинические ординаторы) в соответствии со статьей 18 того же Закона становятся слушателями учреждений системы высшего и послевузовского профессионального образования. Их статус в части получения образовательных услуг приравнен к статусу студентов вуза соответствующей формы обучения. Установлен порядок допуска к медицинской и фармацевтической деятельности I 1'Ф лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах (Постановление Правительства РФ от 07.02.1995 № 119 • О i юрядке допуска к медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку в нно Странных государствах»). Организационно-распорядительными документами М.Ч РФ с 1995 г. запрещён приём на врачебные должности и должности среднего меди пинского персонала лиц с немедицинским образованием. Приказом МЗ РФ от 27.08.1999 № 337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения» определён перечень врачебных и провизорских специальностей и установлены требования к подготовке специалистов здравоохранения. II соответствии с указанным Приказом оспонную врачебную специальность МОЖНО получить, пройдя обучение П пнтержиуие {iK'|U^fflBNffiff#| подипоккл), диух

ц . х х п. интернатура была < воего рода исспериментом в отдельных регионах |И1 ( страны. Ответственность за субординатуру возложили HI нули, в интернатуре на органы управления здравоохранением, а практическую реализацию — на заведую-

щих отделениями стационаров и поликлиник. После внедрения государственного образовательного стандарта в высшей медицинской школе в 1995 г. субординатура была упразднена и интернатура стала первым этапом непрерывной послевузовской подготовки врачей. С начала 90-х годов к подготовке в интернатуре были подключены и учреждения последипломного образования в соответствии с Указанием МЗ РФ от 02.08.1993 № 234-У «О расширении специализации врачей-интернов на базе факультетов усовершенствования врачей». Подготовка в интернатуре стала одним из необходимых видов послевузовского обучения. Без нее выпускники с дипломом о высшем медицинском образовании не могли быть допущены к занятию профессиональной медицинской деятельностью. В Письме МЗ РФ от 21.01.2000 № 2510/584-32 руководителям органов управления здравоохранением и ректорам высших медицинских образовательных учреждений- медицинских академий последипломного образования, институтов усовершенствования врачей дано разъяснение относительно специальностей, по которым возможно проведение подготовки в интернатуре. Из всех стоматологических специальностей интернатуру рекомендовано проводить по специальности «стоматология». Поступление в интернатуру обязательно для выпускников всех факультетов медицинских вузов, если они не продолжили обучение в ординатуре или аспирантуре. Таким образом, в нашей стране идёт формирование системы подготовки врачебных кадров, основанной на обязательном прохождении после окончания вуза интернатуры. Именно продолженное обучение выпускников медицинских вузов в интернатуре и клинической ординатуре должно стать основным направлением подготовки врачей-стоматологов. В типовых учебных планах, разработанных в 1999 г. во Всероссийском учебнометодическом центре по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию, указана основная цель обучения в интернатуре — подготовка выпускников медицинских вузов к самостоятельному осуществлению первичной квалифицированной неспециализированной врачебной помощи, преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях. Врачей, закончивших интернатуру, допускают к работе в практическом здравоохранении или рекомендуют для поступления в клиническую ординатуру. Большую часть времени интерны должны посвятить практической деятельности под контролем преподавателя либо старшего коллеги, изучая основы диагностики наиболее распространённых заболеваний, получая необходимые практические навыки. Обучение в интернатуре должно подготовить выпускника вуза к самостоятельной практической деятельности в рамках квалификационных требований к основной специальности. Продолжительность обучения в интернатуре — 1 год. Основа для оценки готовности выпускника интернатуры к самостоятельной деятельности - экзамен, учитывающий квалификационную характеристику специальности в соответствии с Приказом МЗ РФ от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей специалистов*. При условии сдачи экзамена врач-интерн получает удостоверение об окончании интернатуры и сертификат с указанием соответствующей специальности. Клиническая ординатура. Б пункте 3 Приказа МЗ РФ от 17.02.1993 № 23 «Об утверждении Положения о клинической ординатуре» отмечена основная задача обучения врачей в клинической ординатуре: подготовка высококвалифи-

И ЛГИЮЛНИГГ-ЛЬНОГ nPOOFCCMflJIAHbimr ИМ'АЗОВАНИЬ

цироианныл специалистоя для самостоятельной работы is органах и учреждениях щравоохранения. Продолжительность обучения в ординатуре — от 2 до 5 лет по решению учёного совета вуза с учётом специальности, по которой поводят обучение (Письмо М'Л РФ ректорам медицинских вузов от 28.07.1993 № 16-8/386). Интернатура и ординатура ставят общую цель, но решают разные задачи. Если прохождение интернатуры обеспечивает допуск к осуществлению врачебной деяггльности it рамках квалифицированной медицинской помощи, то после окончании ординатуры врач должен обладать необходимым уровнем знаний, умений и навыков, позволяющих оказывать специализированную медицинскую помощь. Подготовку в клинической ординатуре проводят в соответствии с учебными и ||,ними, разработанными кафедральными коллективами вузов с учётом типовых программ обучения в ординатуре, подготовленных во Всероссийском учебноMI годическом центре по непрерывному медицинскому и фармацевтическому оПрнжжанию и стандарта специалиста. В процессе обучения интерны и клиниШские ординаторы должны получить своеобразный допуск к выполнению стомитплогических манипуляций на больных. В противном случае образовательное ) чреждение не может гарантировать обеспечения у будущего специалиста необхоПимшо для практической деятельности уровня компетенции. Для преподавателей i |ф| 'i|i iit VI;Iготическую нагрузку при работе с интернами и клиническими ордина1И рассчитывают в соотношении 1:5. Подготовка в интернатуре и ординатуре ирги стоматолога должна обеспечить овладение выбранной медицинской специIIOI I'l.io в полной мере. Кжегпдно в РФ в интернатуре проходят обучение до 15 тыс. выпускников медиi еких ну:иж, в клинической ординатуре — более 4 тыс. специалистов, васпирангург (юлее 3,5 тыс. Потребность в специализации и усовершенствовании врачей в России возникМ примерно в середине XIX в. В 1841 г. начало систематическому проведению i («циальных курсов повышения квалификации врачей в нашей стране положил II 11 Пирогов в Медико-хирургической академии. Там начали проводить курсы vi овершенствования знаний врачей как специальное мероприятие для поддержании необходимого уровня подготовки специалистов здравоохранения. В 1858 г. выл создан «врачебный институт для усовершенствования в науках» (по существу, институт усовершенствования врачей). Первый самостоятельный институт для утнерии'иствования врачей в нашей стране и единственный в то время в мире — I 'iг• 111111< ми! институт (сейчас Санкт-Петербургская медицинская академия после1 омного образования) создан более 100 лет назад. В последующие годы был щ крыт целый ряд институтов и факультетов этого профиля. ()днако государственная система усовершенствования врачей в России возникла

\\ в.

Н настоящее время уже создана и действует государственная система повышения квалификации, включающая сеть академий, институтов, факультетов и училищ. < 1истема последипломного образования состоит из послевузовского (интернатура, ординатура, аспирантура) и дополнительного (профессиональная переподготовка и повышение квалификации: специализация, усовершенствование) профессионвльного образования. I l.i протяжении более чем вековой истории старейшая в мире российская школа последипломного образования накопила большой опыт проведения занятий и контроля знаний специалистов. Зарубежные коллеги всегда отмечали преимущество отечественной системы повышения квалификации специалистов. Это преимущество определяла, в частности, выработанная годами государственная программа подготовки и повышения квалификации врачей, в то время как в других странах последипломное усовершенствование специалистов носило, как правило, инициа тивный, индивидуальный характер,

nOMFBVSOBCKOE И ДОПОПНИТЕЛЬНОГ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЬ ОБРАЗОВАНИЕ,,,

Система повышения квалификации врачей-стоматологов (дополнительное медицинское образование) в РФ представлена семью учреждениями послевузовского образования, факультетами усовершенствования врачей при медицинских пузах, а также курсами информации и стажировки на базе научно-исследовательских институтов и крупных учреждений практического здравоохранения. Работу по повышению квалификации и профессиональной переподготовке врачей регулируют Минздравсоцразвития РФ и Федеральное агентство по здравоохранению (Росздрав). Головное учреждение — Российская медицинская академия последипломного образования. В нашей стране установлены единые требования к организации всех видов последипломного образования, единые сроки периодичности и продолжительности обучения. Используют единые (типовые) образовательные программы, утверждён единый порядок проверки знаний и единый образец документов о присвоении квалификации и об усовершенствовании врачей. Этапы последипломной подготовки врачей (организованных форм обучения). • Специализация — прохождение интернатуры или ординатуры (послевузовское образование) по специальности широкого профиля (первичная специализация), а затем по более узкой специальности (вторичная специализация, дополнительное образование). • Повышение квалификации — дальнейшее совершенствование профессиональных знаний и навыков: • общее усовершенствование — повышение квалификации по всем разделам специальности (согласно существующей законодательной базе повышение квалификации специалистов должно проходить не реже одного раза в 5 лет) длительностью от 144 учебных часов; при успешной сдаче экзамена врачстоматолог получает свидетельство государственного образца; • тематическое усовершенствование — по отдельным избранным разделам специальности или актуальным вопросам (от 72 до 100 учебных часов); слушатели, выполнившие все требования учебного плана, получают соответствующий документ государственного образца — удостоверение о прохождении краткосрочного повышения квалификации или свидетельство о повышении квалификации для лиц, прошедших обучение по программе в объёме свыше 100 ч (Постановление Правительства РФ от 26.06.1995 № 610); • курсы информации или стажировки на базе научно-исследовательских институтов и крупных учреждений практического здравоохранения. В процессе профессиональной деятельности любой врач-стоматолог может получить новую специальность, предусмотренную номенклатурой специальностей, утверждённой Минздравсоцразвития России. Для этого необходимо пройти профессиональную переподготовку в объёме свыше 500 учебных часов в установленном порядке. Согласно Приказу Министерства общего и профессионального образования от 18.06.1997 № 1221 профессиональную переподготовку проводят как длительное обучение учебным программам, необходимым специалисту для выполнения нового вида профессиональной деятельности. Форму и сроки обучения устанавливают в соответствии с целями обучения. Уровень образования специалистов, проходящих профессиональную переподготовку, должен быть не ниже уровня образования, требуемого для нового вида профессиональной деятельности. Освоение программ профессиональной переподготовки специалистов завершает обязательная итоговая аттестация (выпускная квалификационная работа, итоговый экзамен,

междисциплинарный экммен и др.). Слушатели, выполнившие т с требования учебного плана, по решению аттестационной комиссии получают диплом о профессиональной переподготовке по соответствующей специальности. Повышение

ПОСЛЕВУЗОВСКОЕ И ДОПОЛНИТЕ ЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ .

квалификации обозначено действующими нормативными и правовыми документами как право для специалистов и как обязанность — по мере необходимости направлять работников на обучение, но не реже одного раза в 5 лет — для руково/1и ir/ini Кроме пио, повышение квалификации работников каждые 5 лет — одно и i требований, предъявляемых при выдаче лицензии на право ведения медицинi кии деятельности. Для получения квалификационной категории при аттестации предварительного прохождения повышение квалификации не нужно, если у специалиста не прошёл • III ж действия документа о дополнительном образовании. h статье 54 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья Граждан от 22,07.1993 № 5487-1 указано, что право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в РФ имеют лица с высшим или средним меди• 11111) ким и фармацевтическим образованием в РФ, получившие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности. ' гртификат специалиста выдают на основании послевузовского профессиом.i и.шип образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образоn.iiiini (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических и i оциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодагельства в области охраны здоровья граждан. Врачи в период обучения в учреждениях государственной или муниципальной системы [дрпиоохранения вправе работать в этих учреждениях под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную поди' и 1вку. (луденты высших и средних медицинских учебных заведений могут быть допущены к участию в оказании медицинской помощи гражданам в соответствии i программами обучения и под контролем медицинского персонала в порядке, .тливаемом МЗ РФ. Лица, не имеющие законченного высшего медицинского или фармацевтического <><>|);пования, могут быть допущены к занятию медицинской или фармацевтической деятельностью в должностях работников со средним медицинским иПршшнанием в порядке, устанавливаемом МЗ РФ. Врачи пли провизоры, не работавшие по своей специальности более 5 лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельног1и после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях ми! на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций. Работники со средним медицинским или фармацевтическим образованием, не р.| авшие по своей специальности более 5 лет, могут быть допущены к практичп кой медицинской или фармацевтической деятельности после подтверждения i mini квалификации в соответствующем учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения либо на основании проверочного испытании, проипдимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтичеi \\\\\ .и (оциаций. ПицВ, получившие медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранЩ.1Ч государствах, могут быть допущены к медицинской или фармацевтической деятельности после экзамена в соответствующих учебных заведениях РФ (в in фядке, установленном Правительством РФ). А также после получения лицензии па (кущепвление медицинской или фармацевтической деятельности, если иное не предусмотрено международными договорами РФ. Лица, незаконно занимающиеся медицинской и фармацевтической деятельноСТ несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.

ПОСЛЕBV30BCK0I И Лчпииним III iidi ПРОФЕССИОНАЛЬНО! пм-л Нрилмш

Действующими положениями о системе ноиышешш квалификации работников здравоохранения РФ предусмотрен;) но завершении обучения и сдачи квалификационного экзамена выдача слушателям сертификата специалиста или удостоверения установленного образца. Выдача иных государственных документов в системе понышения квалификации специалистов здравоохранения не предусмотрена. Законом РФ «Об образовании» определено, что право на образовательную деятельность получают образовательные учреждения различных организационноправовых форм и подчинённости, зарегистрированные органами местного самоуправления в заявительном порядке, имеющие соответствующую лицензию, выданную государственным органом управления образованием, и свидетельство о государственной аккредитации. Большинство обучающих коммерческих медицинских учреждений и общественных объединений в настоящее время не имеют ни указанных лицензий, ни свидетельств о государственной аккредитации и поэтому не вправе заниматься образовательной деятельностью. Выдаваемые ими всевозможные сертификаты, удостоверения, дипломы и другие документы не обладают юридической силой и не могут стать основанием для выдачи специалистам здравоохранения и тем более лицам без медицинского образования лицензии на определённые виды медицинской и фармацевтической деятельности (Письмо МЗ РФ от 21.01.1997 № 2510/456-97-27).

НЕПРЕРЫВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ЗА РУБЕЖОМ Последипломное медицинское образование в развитых странах проходит в рамках программ непрерывного медицинского образования [англ. continuous medical education (OWE)] и непрерывной профессиональной подготовки [англ. continuous professional development (CPD)]. Особенность CME/CPD — проведение обучения не под наблюдением преподавателя, а самостоятельно. После завершения обучения врача в резидентуре или ординатуре наступает процесс последипломного образования, длящийся всю жизнь. Врачи регулярно изучают современную медицинскую литературу, проходят курсы медицинского образования, посещают медицинские конференции. Многие профессиональные журналы и специализированные медицинские сайты публикуют специально выделенные разделы (СМЕ) с учебными материалами. После освоения тем и ответов на контрольные вопросы можно получить «кредит» и соответствующий сертификат. Больницы, лицензирующие коллегии, профессиональные медицинские общества требуют от врачей предоставления отчётов об их участии в различных видах последипломного образования. Многие годы вузы вели борьбу за увеличение часов в программах обучения. В настоящее время общество интересуют не только часы, затраченные на обучение, но и приобретённые профессиональные знания и навыки. В июне 1999 г. в Болонье (Италия) была подписана декларация, впоследствии названная Болонской. Она предусматривает создание к 2010 г. гармонизированного общеевропейского пространства высшего образования. На сегодняшний день в Болонский процесс вовлечено более 40 европейских стран. На конференции миниi трон высшего образования европейских стран, проходившей в сентябре 2002 г. в Берлине, было принято решение о присоединении России к Болонской декларации. В 2003 г. Россия официально вошла в Болонский процесс. Болонский процесс предусматривает решение нескольких основных задач: •о формирование системы зачётных единиц (кредитов); о- создание единой системы, контролирующей качество образования (международная система аккредитации вузов), образовательных стандартов; • введение единого общеевропейского приложения к диплому;

П0СЛ1 ВУ IUBI M'l П ДиниЛППП iiMiui iii \

uwnunn

создание условий для свободного перемещения студентов и специалж тов пну три Европы; ВОЗМОЖНОСТЬ перехода отдельных факультетов на двухступенчатую модель обучения - бакалавриат-магистратура. Подписав Болонскую декларацию, Россия приняла на себя определённые обязательства. В ближайшие годы вузы России, сохраняя лучшие традиции отечественного образования, должны адаптировать свою систему подготовки кадров к европейской: развивать непрерывность образования, обеспечивать связь с наукой и повышать качество. Таким образом, Россия войдёт в единое европейское образовательное пространство и отечественные дипломы будут признаны в европейских странах. ОДНУ ИЗ важнейших задач на этом пути — введение системы зачётных единиц (кредитов). В кредитах будут исчислять объём всех видов учебной работы. Кредиты — это баллы, накапливаемые обучаемым в процессе образования. Кредиты можно считать своеобразным международным эквивалентом оценки образования. Кредиты отражают не только время, затраченное на обучение, но и результат обучения — освоение знаний и умений. Кредиты могут быть использованы для всех типов обучения (как организованного, так и самостоятельного). Зачёт кредитов позволяет учащемуся в любой момент продолжить получение образовании и другой стране-участнице Болонского процесса. Введение системы зачётных единиц позволит накапливать кредиты не только I вузах, но и в системе последипломного образования с последующим их зачётом (например, при повторной сертификации). Таким образом, в РФ была создана и постоянно модернизируется система непрерывного профессионального образования, сохранившая и развивающая И) ее, ч т о б ы л о заложено в отечественной медицине и в ы с ш е м медицинском образовании. Н е п р е р ы в н о е п р о ф е с с и о н а л ь н о е о б р а з о в а н и е сопутствует професI иональной деятельности каждого врача, и стоматолога в т о м числе.

Глава2 Организация терапевтической стоматологической помощи ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В УСЛОВИЯХ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ Согласно данным официальной медицинской статистики и до сих пор существующих представлений по числу обращений населения стоматологическая помощь стоит на втором месте после общетерапевтической помощи. В структуре же стоматологических вмешательств ведущее место принадлежит терапевтической помощи, поскольку кариес зубов поражает, согласно данным ВОЗ (Женева, 1995), от 70 до 100% населения (в зависимости от региона проживания и возраста обследованных). Следует к тому же учитывать невысокую долговечность пломбировочных материалов, что зачастую ведёт к выпадению пломб и рецидивам кариозных поражений и требует порой неоднократного повторного лечения и реставрации ранее наложенных пломб. Другая серьёзная проблема, не зависящая в значительной степени от стоматологов, — низкий уровень обращаемости населения за своевременной стоматологической помощью. В результате нередко пациенты приходят с запущенными случаями стоматологических заболеваний или с их осложнениями, требующими более длительных сроков лечения и трудозатрат медицинского персонала на их устранение. До последнего времени до конца не был прёодолён существующий, к сожалению, в нашей стране менталитет населения, не способствующий профилактике стоматологической заболеваемости и своевременности обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью. Из-за несвоевременной обращаемости населения за стоматологической помощью до сих пор высока доля обращений по поводу пульпита и периодонтита. Причём из-за острой боли иногда лечение проводят в рабочее время, что наносит существенный ущерб экономике страны. Организаторы стоматологической службы, безусловно, учитывают все вышеуказанные факторы. Более того, они постоянно пред-

DPI ЛНИЗАЦИЯ ТЕРАПШИЧЕСКОЙ СТОМАТШЮ1 И'И 1ЖПИ 1ЮМ0ЩИ

принимают попытки максимально обеспечить населению доступность стоматологической помощи. С введением В действие Приказа от 25.01.1988 № 50 «О переходе на новую i истему учёте труда врачей стоматологического профиля и формы организации стоматологического приёма» вопросы нормирования претерпели значительные изменения в лучшую сторону. Сейчас согласно данным Приказа основопола1,нищим является не количество сделанных к врачам посещений, а объём выполненной ими работы, выраженный в УЕТ. Если раньше (циркулярное Письмо от 07.02.1949 № 5/14) план работы каждого врача в день составлял 19 посещений и до 21 трудовой единицы, то в настоящее время количество посещений ограничиii.iiui до 10 12. При этом основной фактор нормативного плана — необходимость Выполнения врачом не менее 25 УЕТ в день при 5-дневной рабочей неделе. Необходимо отслеживать отдалённые результаты проводимого лечения и состояние стоматологического статуса населения в зависимости от проведённых чсчсГшо-ирофилактических мероприятий. Только такой подход может вывести отечественную терапевтическую стоматологию на качественно новый уровень. [Ълько тогда, когда врач будет заинтересован в конкретных результатах своего груда на протяжении всего времени работы с вверенной ему частью населения, им будет ^интересован и в повышении его качества. При таких условиях у него появится стимул к переходу на превентивные методы лечения, внедрение мер профилактики стоматологических заболеваний среди населения, а критерием качн iii.i его работы будет сокращение обращаемости населения за стоматологи4111 ой помощью и проводимых лечебных манипуляций за счёт увеличения числа профилактических. Данные эпидемиологических исследований крайне необходимы и при органиuiiiiii т е х видов амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи, в юм числе терапевтической. Только с их помощью можно определять и рассчитать Предстоящий объём санационной работы и трудозатраты на её выполнение. Они крайне необходимы для оценки всех промежуточных этапов внедрения профилакiii'ii'i MIX программ, а также при подведении итогов этой работы. Безусловно, для соблюдения вышеуказанного принципа организации труда врачей терапевтов необходимо обеспечить создание им оптимальных условий. ми касается прежде всего обустройства рабочего места и создания необходимых фгономических условий, включая обеспечение необходимым оборудованием, материалами в соответствии с существующими нормативами (Приказ МЗ СССР от 1984 №670). Вопросы штатного нормирования — ведущие в деятельности медицинских, в ТОМ числе стоматологических учреждений. Действующими штатными нормативами < Приказ МЗ СССР от 10.10.1976 № 950) предусмотрено суммарно по 4,0 долж|нч in нрнчей терапевтического и хирургического стоматологического профиля рмо-поликлинических учреждений и 1,0 должности врачей-ортопедов. Ммшп теретвом здравоохранения СССР в своё время была предусмотрена возможi установления индивидуальных штатных нормативов, что зафиксировано it I [риказах от 1975 № 370, от 1977 № 1166 и от 1984 № 670. Однако указанной возможностью воспользовались лишь республики Прибалтики и ряд других территорий. Мосле многочисленных эпидемиологических исследований, проведённых в I '>(>() 1980 гг., было предложено идти по пути наращивания штатной численности стоматологических учреждений. В частности, предлагалось увеличить численность врачей терапевтического и хирургического стоматологического профиля до 8 9, а врачей-ортопедов — до 1,5-2. Вместе с тем реальные возможности учебных ваведений страны не в состоянии были обеспечить выпуск такого количества специалистов, к тому же на протяжении нескольких десятилетий (1950-1980 гг.)

ОРГАНИЗАЦИЯ ГВРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

естественная убыль нрачей стоматологического профиля превышала выпуски учебных заведений. Подобное положение обусловлено сложной демографической ситуацией, сложившейся в нашей стране после Великой Отечественной войны. Наблюдавшийся повсеместно процесс старения населения коснулся и стоматологических кадров. В результате лучший показатель обеспеченности стоматологическими кадрами, достигнутый к 1985 г. (4,6 врача в расчёте на 10 000 населения), всё равна отставал от действующих штатных нормативов. Однако прогресс в этом деле был намечен, поскольку Приказом МЗ СССР от 10.12.1976 № 1166 были увеличены приёмы на стоматологические факультеты до 7,5 тысяч человек ежегодно. Тем не менее указанный процесс шёл очень медленно, и с 1975 по 1985 г. обеспеченкость врачебными кадрами возросла всего на 0,1 врачебной должности. В настоящее время в Российской Федерации средняя обеспеченность врачебными кадрами стоматологического профиля составляет 4,5 врача в расчёте на 10 000 населения, по-прежнему существенно отставая от действующих штатных нормативов. Согласно существующей концепции организации стоматологической службы {Леонтьев В.К., Шестаков В.Т., 1991) и её социальной значимости государство по-прежнему берёт на себя основное бремя расходов по оказанию стоматологической помощи детскому населению. Определённые меры социальной защиты будут приняты и в отношении лиц пенсионного возраста с низкими доходами. В результате основной объём бюджетного финансирования будет направлен на окаяание стоматологической помощи именно этим категориям населения, а также в определённой степени труженикам села. Для остальных категорий населения предусмотрен смешанный тип финансирования: часть стоматологической помощи может оказываться по бюджету (так называемый гарантированный объём лечебно-хирургической помощи — в пределах 1-3 посещений в год в среднем на 1 взрослого жителя), остальная часть — за счёт личных средств населения или предприятий. Вся ортопедическая помощь остаётся, как и прежде, платной. Расходы на указанный объём бюджетной гарантированной стоматологической помощи покрывают также в значительной степени за счёт средств того же населения (работающего) путём взимания государством 3,6% из фонда его заработной платы и отчислений профсоюзных взносов и подоходного налога. Общая сумма удержаний превышает 15%. Согласно существующей структуре стоматологических учреждений страны в современных условиях оптимальной следует считать следующую модель организации и оказания стоматологической помощи населению. Основное звено государственной стоматологической службы в городах — городская (районная) стоматологическая поликлиника. С учётом мощности и пропускной способности поликлиники делят на ряд типов и категорий с определённым количеством врачебных должностей. Детские стоматологические поликлиники должны оставаться на бюджете и финансироваться в основном из фондов государственного развития, хотя в учреждениях такого типа могут быть предусмотрены определённые платные услуги (в основном вводимые по желанию родителей обслуживаемых детей). Кроме того, дли подобных подразделений возможно привлечение дополнительных денежных или иных материальных средств из различного рода спонсорских организаций, фондов и т.д.

Городская (районная) стоматологическая поликлиника Финансируется частично из средств государственного бюджета. Указанные средства и основном выделяют на оказание минимально гарантированного объёма стоматологической помощи прикреплённому населению по обращаемости (преимущественное право должны иметь малоимущие слои населения и пенсионеры).

ип лшмлщ'ш и i i\

Для т е х категорий работающего населения, помимо этого, должны быть включены допжоры с предприятиями и организациями на абонементное обслу1 х живание сп( |> установленных лимитов. Дополнительными источниками финансирования могут служить и личные i редства населении, расходуемые на платные услуги. К ним (помимо протезирования) относят лечение и удаление зубов (в том числе под наркозом), постановку Пломб с in пользованием новейших пломбировочных материалов, а также сокращение сроков лечения (изготовления зубных протезов) и т.д. Для этого создают экономическую службу поликлиники (например, вводят должность заместителя главного врача по экономике и т.д.). Разработанный ею прейскурант на оказываемые данным учреждением платные услуги должен быть вывешен на видном месте. Цены могут изменяться и индексироваться в зависимости от темпов инфляции и иных факторов. Кроме того, объём платных услуг МОЖНО расширять, за что назначают соответствующую таксу. К таковым относят м.к саж, физиотерапевтическое лечение, косметологические услуги и т.д. По усмотрению трудового коллектива часть врачей могут обслуживать больных i и I бк (джету, остальные (как правило, наиболее квалифицированные специалисты) Находиться на хозрасчёте. При такой форме организации приёма все заработанные i редства поступают в общий фонд, после чего их распределяют между всеми pi .шпцими членами коллектива согласно объёму и качеству выполненной ими [шГни'Ы. Для :>того вводят соответствующие коэффициенты. Кроме того, могут iii.in. предусмотрены штрафные санкции (понижающие коэффициенты), которые \ 'in i i.iiiiiioT при окончательном подведении итогов. Преимущество подобной системы заключается в том, что есть стремление к ' RMOI нпгршепствованию, поскольку лишь лучшие специалисты ведут хозрасчётный приём. 11< достатки: пп истечении определённого времени это может привести к конфликтам в

коллективе;

од малоквалифицированных врачей на работу в другие учреждения на должности с более высокой оплатой, а высококвалифицированных — в коммерческие структуры (кооперативы, частные стоматологические кабинеты). При втором варианте возможен перевод всех врачей одновременно на формы бюджетного и хозрасчётного приёма (часть рабочего дня или в определённые дни НМели врач ведёт приём по бюджету, остальное время — по хозрасчёту). При этом • .!• M.I i (Ыть соблюдена определённая пропорция указанных видов приёма, чтобы HI i щемить нрав малоимущего населения и ограничить тягу врачей к безудержному росту количества принимаемых хозрасчётных больных. Оптимальным слечитать соотношение 50:50, причём его должна обязательно поддерживать (особенно в отношении бюджетного приёма) и контролировать администрация. ('.тише правомерно при этом подсчитывать количество не только принятых больных, но и выполненных при этом единиц трудоёмкости (Приказ Минздрава СССР

от 25.01.1988 №50).

11реимущество второго варианта состоит в том, что врачи находятся в равных \| повиях. Оплата их труда напрямую зависит от количества и качества выполненной работы. 11едостатки второго варианта: о трудности равного распределения бюджетного приёма, поскольку больным предоставлено право выбора врача; 0 стремление врачей к преимущественному приёму больных по хозрасчёту; преждевременный износ оборудования и оснащения. Третий вариант наиболее предпочтителен. Возможны подварианты. • Определённая часть врачей (в основном наиболее квалифицированные и предпенсионного возраста) продолжают нести прием по бюджету, обесиечи-

ОИМШАЦИИ ГП'ЛШЩИЧПЖОИСШМАЮПОГИЧИЖОИ ПОМОЩИ

вая стоматологической помощью преимущественно социально незащищённые группы населения. Остальные врачи объединяются в арендный коллектив, который заключает с администрацией договор, предусматривающий определённые обязательства по обслуживанию населения стоматологической помощью (гарантированный объём, качество, культура обслуживания). В рамках этого предусмотрено как бесплатное обслуживание пенсионеров, так и платный приём. Администрация выделяет необходимое помещение, оборудование и оснащение, обеспечивает жизнедеятельность как самого арендного коллектива, так и всех вспомогательных служб. С последними у арендатора также складываются хозрасчётные и договорные отношения в случае взаимной потребности и заинтересованности (переход на так называемый внутрихозяйственный расчёт). Преимущества. •о- Дифференциация приёма. • Возможность отбора лучших врачей в арендный коллектив. «• Гарантия бесплатного лечения социально незащищённых слоев населения. Недостатки, •о- Постепенное расслоение коллектива. • Отсутствие заинтересованности (в том числе материальной) у врачей бюджетной группы в самосовершенствовании. • Всех врачей переводят на арендный подряд. Часть рабочего времени (определённые дни недели) врачи заняты приёмом бюджетных больных. Остальное время тратят на хозрасчётный приём. Преимущества. • Все врачи находятся в равном исходном положении. • У всех врачей есть материальная заинтересованность в увеличении объёма и повышении качества работы (преимущественно на арендном приёме). • Появляются элементы конкуренции (борьба за каждого платного больного). о- Происходит постепенная дифференциация врачей по уровню их квалификации. • Появляется стимул к самосовершенствованию у остальных врачей. • Формируются рыночные отношения в выборе врачей пациентами, что соответствующим образом сказывается на уровне их оплаты. Недостатки. о Стремление врачей к максимальному сокращению времени бюджетного приёма с целью экономии сил на хозрасчётный приём. • Погоня (особенно на первом этапе) за количеством платных пациентов, в связи с чем возможны конфликты в коллективе. • Преждевременный износ оборудования и оснащения. • Отсутствие у врачей стремления к улучшению материально-технической базы подразделения, поскольку заработанные средства расходуют в основном на зарплату. • Потребительское отношение к оборудованию и оснащению, поскольку они арендованы. В связи с этим отсутствует стремление к их сохранности (включая арендуемое помещение и всех основных фондов). Как правило, амортизационные отчисления настолько малочисленны, что не покрывают затраты учреждения на замену оборудования и его модернизацию. Для устранения отмеченных выше недостатков оптимально акционирование собственности стоматологических поликлиник. Только при таком условии оборудование и оснащение, а также помещение приобретают настоящего хозяина и будут эксплуатироваться более бережно. Однако следует учесть, что это возможно

пишь при условии, что акционеры

члены данного коллектива. В случае приобре

ОРГАНИЗАЦИЯ ГЕРАПВТИЧК;КПИС!(}МЛ1

(И ПОМОЩИ

пния контрольного писета акций сторонними лицами или организациями вполне нозможно не только сокращение объёма стоматологической помощи населению, ми даже w полное прекращение путём перепрофилирования учреждения. В данмим случае пострадают не только коллектив, н о й население. И настоящее нремя иные формы собственности (например, частная) в стоматологических поликлиниках вряд ли возможны по следующим причинам. \ь> первых, государство при всех экономических трудностях вряд ли будет распродавать свою собственность. Во-вторых, первоначальное накопление капи1.1)1,1 i стране не достигло такой формы, которая позволяла бы выкупать целые учреждения, хотя в будущем это вполне возможно, равно как и привлечение труЛежного капитала. И пользу акционирования свидетельствует и тот факт, что при такой форме cofii гвенности в отличие от государственной существенно меняются принципы управления подобным учреждением, когда коллективный разум значительно сокращает возможности принятия не всегда верных и даже волюнтаристских ращений. Самое главное заключается в том, что при такой форме организации коллектив акционеров будет заботиться не столько о благополучии на сегодмнншмй день, сколько о перспективах и возможностях наращивания мощности подразделения, повышении уровня оказываемой стоматологической помощи ми r'iniMio, её объёма и качества. В структуре экономических показателей учрежцанин значительный удельный вес приобретают личные средства акционеров. 1гм самым существенно повышаются возможности закупки нового оборудовании и ПС1КМЦПШЯ. Кроме того, есть прямая заинтересованность персонала во вло«ении личных средств в собственное учреждение, поскольку от этого во многом ищи ит и уровень его заработной платы.

Хозрасчётная стоматологическая поликлиника 1 и ис учреждения в наибольшей степени готовы к переходу на новые экономиII отношения. Все виды лечения там, как известно, платные. Задача заклюi и Г) ч нить а том, чтобы сделать данную службу рентабельной, но в то же время доступной для населения. К преимуществам учреждений данного типа относят in лл- и то, что они могут оказывать стоматологическую помощь всем группам ил еления независимо от места жительства. Основная задача хозрасчётных учреждений шшышение качества обслуживания и конкурентоспособности с другими ( и >м.1Т( "логическими учреждениями, что в настоящее время, пожалуй, единственный путь их самосохранения. 'Им касается форм существования, то их определяют по усмотрению трудо•ого коллектива. Возможны как арендные отношения, так и акционирование. Целесообразно, чтобы данные учреждения продолжали оставаться государственными, поскольку на них традиционно была ориентирована определённая и весьма мачительная часть населения. Необходимо максимально использовать и расширять эти возможности. Оптимально, чтобы в каждом городе с числом жителей i выше 250 000 была хотя бы одна хозрасчётная стоматологическая поликлиника. Это. С одной стороны, повышает возможности населения в получении квалифициpi таимой стоматологической помощи, а с другой — стимул к улучшению работы и'рриториальных стоматологических учреждений. Имея возможность выбора, и.к еление предпочтёт лучшее учреждение. Проигравший же в конкурентной борьба пострадает, в том числе экономически. Организация хозрасчётных стоматологических учреждений в современных vi лоциях оправдана и по другим, чисто практическим соображениям. Дело в ТОМ, что нередко наиболее квалифицированные врачи уходят из территори.ми.иых стоматологических учреждений в альтернативную сеть (кооперативы и т.д.). Вели была бы возможность перейти на работу в более престижное и высо-

доплачиваемое государственное учреждение, то, возможно, они и остались бы. Тем самым государственная стоматологическая служба сохранила бы сипи кадры, на воспроизводство которых не потребовалось бы столько времени, сил и средств.

Стоматологические отделения общих поликлиник Специфика работы подобных подразделений, их прямая зависимость от администрации и всего коллектива тех медицинских учреждений, на территории которых они расположены, существенно сокращают возможность принятия самостоятельных решений. Однако если учесть, что и сами подобные учреждения сейчас находятся не в лучшем материальном положении, любые возможности получения дополнительного дохода ими, скорее всего, будут приветствоваться. Коллектив стоматологического отделения, реально взвесив свои возможности, вправе принять решение о переходе на аренду. Возможности же акционирования более ограничены и зависят от мнения всего трудового коллектива поликлиники, хотя и такой путь не исключён. Это более реально, если учреждение будет акционировано полностью. В подобного типа стоматологических учреждениях важно соблюдать правильное соотношение бюджетного и хозрасчётного приёмов. По-видимому, больший крен должен быть сделан в них на бюджетный приём, а хозрасчётный не должен превышать 30-40% в структуре оказываемой населению стоматологической помощи.

Стоматологические кабинеты, расположенные в городах Стоматологические кабинеты высших и средних учебных заведений, промышленных и других предприятий, как правило, организованы базовыми стоматологическими поликлиниками. Часть кабинетов имеет самостоятельный статус, находясь, например, в составе медико-санитарных частей, санаторно-курортных учреждений, различных ведомств и т.д. В зависимости от специфики подчинения нужно выбирать и тактику в их отношении. При этом, безусловно, необходима ориентация на базовое подразделение. Вместе с тем следует учитывать, что в функциональном отношении стоматологические кабинеты всё же представляют собой самостоятельные подразделения, причём подчас мало контролируемые даже со стороны базовых учреждений. В связи с этим целесообразно не только сдавать их в аренду или акционировать, но и продавать в частную собственность. При этом достигают двойного эффекта: повышают объём и качество оказываемой стоматологической помощи и расширяют возможности переоснащения. Часть расходов может взять на себя предприятие или учреждение, на территории которого расположен тот или иной кабинет, заключив договор с персоналом кабинета на стоматологическое обслуживание своих сотрудников. Эти средства частично или полностью могут покрывать расходы на бесплатное лечение. Те предприятия, которые имеют собственные стоматологические кабинеты и содержат их медицинский персонал, сами вправе решать их судьбу.

Стоматологические кабинеты, расположенные в сельской местности Аналогичный подход может быть применён и к сельским стоматологическим кабинетам. Определённые расходы могут взять на себя коллективные хозяйства, создаваемые акционерные общества или товарищества по совместной обработке земли. В случае полного взятия стоматологических кабинетов на баланс и собственный бюджет они должны заботиться не только об оснащении кабинета необходимым оборудованием, но и выплачивать заработную плату персоналу. При этом могут быть предусмотрены и определённые льготы (выделение сельхозпродуктов, доплаты и т.д.). В случае отсутствия такой возможности, пожалуй, единственный путь сохранения сельских стоматологических кабинетов — перевод их на хозрасчёт и самофинансирование. Положительный опыт в этом отношении уже есть, и частности.

и Свердловской области. Возможны также все варианты, связанные с передачей кабинетов в аренду, акционирование или даже продажа их в частную собственность. Решение об этом должны принимать местная ассоциация стоматологов и герриториальная администрация.

Стоматологические отделения центральных районных больниц Финансирование подобных подразделений нужно будет осуществлять в значигельной степени за счёт государственного бюджета, однако это не означает отказа щ шпмижности их перехода (частично или полностью) на условия хозрасчёта или •рендного подряда. В каждом конкретном случае вопрос должен решать трудовой коллектив сучётом сложившейся ситуации. I [ри переходе на арендные отношения условия и порядок организации в целом (оптнетствуют таковым в городе. В то же время им может быть присуща определенная специфика, связанная с условиями сельской местности. Так, в ряде случаев руководители коллективных хозяйств могут выделять дополнительные ассигновании для поддержания деятельности подобных подразделений при условии эффективности их работы по оздоровлению тружеников сельского хозяйства. Подобные нчаимоотношения могут быть оформлены в виде договоров о содружестве с обо1Начением обязательств обеих сторон. Таким образом, стоматологические подразделения, находящиеся в сельской Местности, могут быть как на бюджете, так и на смешанной форме финансироii.iiiiiH (бюджет + дополнительные средства, добровольно вносимые коллективными и фермерскими хозяйствами, другими учреждениями и частными лицами). Нмчможны также, но в более ограниченном объёме, чем в городах, поиски переКОДа на хозрасчётные отношения. Однако следует ожидать, что государство (особенно в ближайшие годы) будет заинтересовано в сохранении бюджетной стомагологической службы на селе.

Передвижная стоматологическая служба Как правило, такую службу формируют на базе областных стоматологических Поликлиник, она в основном призвана оказывать стоматологическую помощь сель* ' кому населению. Подобные подразделения выезжают в отдалённые сёла, где стомаРОЛ11гический кабинет отсутствует или помощь оказывают в недостаточном объёме. \\ настоящее время, когда наблюдают резкое подорожание техники, горючесмазочных материалов и т.д., передвижная стоматологическая служба становится ПОДЧВ) убыточной и в ряде случаев прекращает существование. В связи с этим перевод ее" н,| хозрасчётную основу — единственная мера, обеспечивающая её выживание. l'.< mi раньше штаты подобных подразделений набирали, как правило, из числа сотрудников областной стоматологической поликлиники (или эти сотрудники выезжали в район поочерёдно по графику), то сейчас они могут быть укомплек11 паны также из числа желающих, в том числе на конкурсной основе. Созданный таким путём арендный коллектив (возможно, из числа лиц, ранее потерявших работу) может взять в аренду автотранспорт, стоматологическое оборудование и но договору приступить к работе. Решение всех вопросов, связанных с ремонтом техники, приобретением запасных частей, бензина, при таких условиях может быть возложено на арендный коллектив. Последний в свою очередь заинтересован в увеличении объёма работ, чтобы использовать заработанные средства на возмещение этих расходов. При такой организации наблюдают общую заинтересованность: для областной стоматологической поликлиники — отсутствие заботы о приходящей в негодность технике и необходимости организации стоматологической помощи в труднодоступных сельских районах, а для арендного коллектива — возможность заработать путём получения автотранспорта для охвата большой части населения платной

стоматологической помощью. Тем самым ка селе также реализуют рыночные

принципы: каждый сельский житель вправе выбирать место получения стоматологической помощи, в том числе на бесплатной или платной основе. С учётом материального положения большей части сельского населения передвижная стоматологическая служба также может находиться на смешанной форме финансирования (бюджет + хозрасчёт). Кроме того, определённые средства на её содержание могут выделять те хозяйства, на территории которых она работает. Тогда социально незащищённые группы сельского населения могут получать, как и прежде, бесплатную стоматологическую помощь (кроме ортопедической). Необходимые для этого средства выделяют из фонда социального развития либо из других источников финансирования. Указанные средства поступают на счет арендного коллектива передвижной стоматологической установки согласно объёму выполненной врачами работы в соответствии с действующими тарифами. Подобные взаимоотношения оформляют соответствующим договором, имеющим как юридическую, так и финансовую силу. В него вносят соответствующие коррективы по мере надобности или желания той или иной из сторон. Расторжение договора также оформляют в установленном порядке при исключении взаимных претензий. В случае наличия таковых дело передают в суд. Передвижную стоматологическую службу можно использовать и в ином направлении. Например, в городах при обслуживании работников промышленных предприятий, а также для проведения санации детского населения. В этом случае на неё распространяются все изложенные выше положения, касающиеся городских стоматологических учреждений. В результате она может работать как на бюджетной основе (при обслуживании детей), так и на хозрасчёте (при обслуживании взрослых). Возможны также смешанные формы финансирования. В связи с этим следует отметить ещё одну важную возможность рационального использования передвижной стоматологической службы, а именно организацию и проведение с ее помощью профилактики стоматологических заболеваний среди различных слоев населения. Таким образом, принципы организации и оказания стоматологической помощи городскому и сельскому населению в современных экономических условиях лишь в общих чертах отражают положения предложенной концепции, основные разделы которой базируются на реальных условиях существования большинства стоматологических учреждений, на изучении и обобщении накопленного в этом отношении опыта по всей стране. Безусловно, они нуждаются в детализации и более углублённой проработке по каждому из указанных разделов. По-видимому, в современных условиях следует объединить все государственные и многочисленные частные стоматологические учреждения в единое целое с целью исключить их разобщённость. Важную роль в этом должны сыграть Ассоциация стоматологов (Общероссийская), а также МЗ РФ. Это позволит лучше использовать сеть и кадры стоматологических учреждений страны, повысить их отдачу. Основная задача в современных условиях — обеспечить выживание государственных стоматологических учреждений в сложных экономических условиях при сохранении их роли в оказании стоматологической помощи населению. Постепенный переход от централизованного управления и финансирования к региональному даёт возможность государственным стоматологическим учреждениям получать дополнительные источники финансирования, например из регионального бюджета. Не исключены и иные возможности, в частности, за счёт различного рода спонсорских организаций, фондов, церкви и т.д. Основным источником финансирования государственных стоматологических учреждений может стать муниципальный бюджет, а также финансовые отчисления со стороны местной ассоциации стоматологов.

Необходимо нргдогг.иигп, стоматологическим учреждениям максимальные но 1МОЖНОСТИ по выбору муги собственного развития. Имении трудовой коллектив и НИКТО другой должен |]('1и,гп. спою судьбу. ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В УСЛОВИЯХ РЫНОЧНОЙ ЭКОНОМИКИ Переход на рыночные отношения потребовал пересмотра многих принципом деятельности медицинских, в том числе и стоматологических учреждений. Стоматологические учреждения вынуждены переходить на оказание платных мадицинских услуг. Приказом МЗ РФ от 06.08.1996 № 312 было разрешено стомаРОЛОГИческим учреждениям переходить на платные медицинские услуги в случае нгдо< гатка бюджетного финансирования. ()сноаная задача государственных стоматологических учреждений по-прежнему 11 и тоит ii оказании максимального объёма бесплатной стоматологической помощи м.к елению. Поэтому объёмы платных медицинских услуг не должны превышать и ПК)бом стоматологическом учреждении 40-50% общего объёма оказываемой м.и слению стоматологической помощи. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ, В ТОМ ЧИСЛЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ, УЧРЕЖДЕНИЙ Согласно Постановлению Правительства РФ от 14.02.2003 № 101 врачСтоматолог-терапевт, а также зубной врач, работающий на этой должности, должHI.I иметь сокращённую 33-часовую рабочую неделю (Приложение 1, см. й>). В Приложении 2 (см. ф) отражены приказы МЗ РФ и извлечения из приказов, регламентирующие деятельность медицинских, в том числе и стоматологических, учреждений в условиях рыночной экономики. В выдержках из приказов пред< гавлены: порядок допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности; разряды оплаты труда Единой тарифной сетки по должностям работников здравоохранения РФ; гарантированный перечень видов стоматологической помощи (базовая программа), финансируемой из средств бюджетов, выделяемых на здравоохранение; примерный перечень медицинских услуг, оказываемых за счёт государственных общественных организаций и других хозяйствующих субъектов с любыми формами собственности, а также личных средств граждан. Кроме того, приведены полные тексты следующих приказов: •ф «Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования» (Приказ Минздравмедпрома России от 06.08.1996 №312); * «О введении специальности «Стоматология профилактическая» (Приказ МЗ РФ от 06.02.2001 № 33); 0 «О введении изменений в Приказ МЗ РФ от 27.08.1999 № 337 «О номенклатуре специальностей учреждений здравоохранения Российской Федерации» (извлечение из Приказа Минздравсоцразвития России от 20.08.2007 № 553).

СОВРЕМЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРИЁМА Организация труда и профессиональных коммуникаций в стоматологии — это условия, когда стоматологическая команда (в первую очередь врач-стоматолог) может в той или иной степени реализовать свои знания и навыки на врачебном приёме. Прошло время средневекового «заговаривания зубов», когда мерилом

успеха примкни скусттва было снятие психоэмоционального напряжения больного М.1 фоне острой 1убной боли, Современная стоматология синтез науки, искусстве и ремесла, .i поэтому организация рабочего пространства, его оснащение, правильное расписание работы, алгоритмы и^шмодействия (включая элементы задействования искусственного интеллекта — компьютеризация и т.д.) встают на уровень обязательных требований. Вопросы организации стоматологической помощи всегда были в центре внимания отечественного здравоохранения. Особую актуальность они приобретали в период становления рыночных отношений, поскольку вполне очевидно возникает проблема поиска путей повышения производительности труда врачей-стоматологов (Леонтьев В.К., 1996,1997). Если до 90-х годов данную задачу решали путём увеличения численности врачей, то сегодня данный путь выглядит малоперспективным. Это связано с сокращением реального финансирования стоматологической помощи со стороны государственных структур. В настоящее время амбулаторную стоматологическую помощь в стране оказывают следующие учреждения: •о- специализированные стоматологические поликлиники; • стоматологические отделения в общемедицинских учреждениях; •5- стоматологические кабинеты; •о- негосударственные стоматологические поликлиники, отделения и кабинеты. Основной структурой по-прежнему остаются поликлиники, которые, несмотря на увеличивающийся отток специалистов в негосударственный стоматологический сектор, в ближайшие годы будут выполнять всё же наибольший объём стоматологической помощи населению страны. Это связано со следующими причинами: •о- общее стремление государства к централизации; • облегчённость государственного управления и контроля (в том числе финансового); • относительная дешевизна за счёт централизованных затрат на диагностическое, стерилизационное, физиотерапевтическое оборудование; • возможность административного контроля над качеством лечения; • возможность для более быстрого обучения врачей (контакт «наставникобучаемый»). При этом стоматологические поликлиники как крупные организации имеют значительные недостатки, носящие, как правило, универсальный характер: • невозможность пациента выбрать наиболее опытного врача (зависимость от регистратуры); • частое отсутствие персонального сервиса для пациентов; •5- значительные издержки на содержание зданий и сооружений; •о- стремление государства к равномерному финансированию поликлиник (независимо от уровня применяемых технологий); • отдалённость от мест проживания граждан (особо актуально для местностей с холодным климатом); • недостаток высококвалифицированных, а в последние годы — даже рядовых специалистов. Однако, несмотря на эти недостатки, следует признать, что: • поликлиники существуют фактически (их в целом по стране более 1000); • большинство стоматологических кадров страны сосредоточены в поликлиниках; • поликлиника — наиболее выгодная организационная форма врачебной помощи для стран со слабой экономикой; • облегчён административный контроль государства над стоматологической службой; о облегчён сбор данных медицинской статистики.

n 1111МП1ЦИ

Нехватка квалифицированны}) врачебных кадров стала проблемой как для i in vA'ipi гвенных учреждений, так и для коммерческих структур- Дело в том, что, работая it государственном учреждении, стоматолог на фоне слабого материально гехнического обеспечения не в состоянии полноценно следовать новым медицинским технологиям, и он стремится работать в коммерческой структуре, которая самостоятельно занимается вопросами снабжения, где он может полноценно реализовать себя как специалист. Более того, мнение высококвалифицированного iip.i'u в небольших коллективах более весомо в определении лечебных доктрин, I вопросах выбора медицинских технологий, закупок медицинских изделий, лекарств и т.д. Не последнее значение имеют и вопросы материального вознаграждения по результатам труда. Несмотря на наметившийся прорыв в области стоматологической информации! ппижное поле обмена информацией — федеральные съезды и симпозиумы р#гиональных стоматологических ассоциаций. Государство в информационном обмене ограничивается оттачиванием взаимоотношений между учреждениямиHcnoj телями, Фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС), Росздравнадзором, Роспотребнадзором, страховыми компаниями и т.д. В той или in ми II тепени регламенты взаимоотношений прописаны решением государственных органов, но при отсутствии регулирующих документов организационные моменты Провозглашаются в виде рекомендаций решениями Совета Стоматологической ,н i оциации России (СтАР) (например, рекомендации СтАР по эндодонтическому печению). Члены Совета СтАР, как профессионалы, находясь ближе к потребно iтнм специальности, нежели представители власти, часто высказываются в пользу ракой модели, когда Стоматологическая ассоциация выдвигает новые концепции организационного типа, а государственные органы, согласовывая их с заинтересованными иедомствами (Минэкономики и развития, Госкомтруд, Роспотребндзор. Poi щравнадзор, Росстандарти др.), разрешают их внедрение. И некоторых странах (США, Германия и др.) организационные решения Профессиональных ассоциаций государственные структуры учитывают более щберально. Это связано с тем, что система оказания стоматологической помощи населению в таких странах основана на частной форме собственности, т.е. 1рство не в ответе за те требования к оснащению клиник, кабинетов, которые разрабатывает ассоциация стоматологов. Наивысший общественный профессиональный орган стоматологов в мире — FDI (Всемирная федерации I.IIOIKIIOH), а в Европе — её региональная организация ERO. Резолюции. I рис принимает FDI на заседаниях своих Генеральных ассамблей, имени профессионального стандарта для многих стран. Как правило, все эти [ми опубликованы в Интернете на сайте www.fdiworldental.org. Россия || II И представлена СтАР с правом решающего голоса с 1995 г., в ERO/FDI • 1МЧ6 I Ежегодно формируют делегации российских стоматологов для уч,ч мин ни Всемирном съезде стоматологов и Пленарном заседании ERO/FDI. МП ниц ,4)1)7 г. в Москве прошёл 1-й общеевропейский конгресс стоматологов. (и.пигсш.ный вклад в международное сотрудничество со стороны России к р.пш.и' годы внесли В.Ф. Рудько (почётный стоматолог FDI), Г.Н. Пахомон (руководитель стоматологического отдела ВОЗ), В.К. Леонтьев (Президент СтАР !"''(> 2006 гг.), В.В. Садовский (член Правления ERO/FDI), С.А. Рабипонич (проректор по международным делам Московского государственного медико(томлтологического университета (МГМСУ)] и др. И Российской федерации централизованная организация стоматологической помощи населению складывается из нескольких ступеней государственного регу чирования: «• участие в законотворческом процессе на государственном уровне (законы,

укаэы);

ИИЛШШЦИЯ TFPAriFBTMHI Ш ) И СШМАШ1Ш1 ИЧ1 СКОИ ПОМОЩИ

•о издание приказов, норм и правил оказания етоматологоической помощи на уровне министерств государственных комитетов, фондов, агенств и ведомств; « участие в регулировании образовательных стандартов и программ повышения квалификации специалистов стоматологических и смежных профессий; • согласование и координация различных государственных органов на разрешительном этапе (лицензирование, аккредитация); <• контроль над исполнением действующих норм и правил в зависимости от формы собственности или ведомственной принадлежности конкретного обладателя лицензии. Следует знать, что претендент на получение лицензии на право занятия стоматологической помощью на территории РФ (но с привязкой к конкретному адресу) должен: •> знать документы, регламентирующие деятельность обладателя лицензии; • исполнять нормативы, имеющие отношение к основам медицинских знаний и смежным специальностям, конкретно к стоматологическим специальностям, нормам законов федерального и муниципального действия («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», Закон «О защите прав потребителей» и др.); -о- организовать классификацию участников будущего лечебно-профилактического и бизнес-процесса; •о- нести моральную и гражданско-правовую ответственность за свои действия (или бездействия) перед пациентами и обществом в целом. Данной теме посвящены многочисленные сборники и своды законов и комментариев, поэтому в настоящей главе затронуты наиболее важные организационные технологии, имеющие непосредственное отношение к организации стоматологического приёма. Вопросы кадрового обеспечения специальности, вопросы нормирования труда персонала, учёта, отчётности и организации службы в целом также остаются актуальными. Многолетние исследования авторов побудили к написанию данной главы, в которой не только обобщён мировой опыт, но также сделана попытка адаптировать оправдавшие себя технологии к условиям отечественной стоматологии.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО ПЕРСОНАЛА Задача повышения производительности труда врача-стоматолога по-прежнему актуальна во всех странах мира. Её решают в различных направлениях, прежде всего путём оснащения рабочего места современным оборудованием, высокотехнологичными установками, высококачественным инструментарием и т.д. Важнейшее значение придают внедрению новейших методик и технологий, позволяющих свести к минимуму неоправданные затраты времени. Последнее решают использованием достижений науки эргономики. Тем не менее значительный резерв в повышении производительности труда стоматолога, который до сего времени мало используют в нашей стране, лежит в совершенствовании организации самого стоматологического приёма, а также в использовании вспомогательного персонала. И если практически во всех стоматологических учреждениях страны врачам стоматологического профиля помогают медицинские сестры, зачастую специально обученные, то помощники стоматолога и гигиенисты крайне редки, а должности ассистента стоматолога до сих пор не предусмотрено в номенклатуре медицинских специальностей, поэтому фактически функции этих специалистов вынуждены выполнять медицинские сестры или врачи-интерны. Практически до сих пор в структуре стоматологических учреждений нет и таких специалистов, как менеджер. Однако указанная должность крайне необходим;! в современных условиях — в период адаптация к рынку стоматологических услуг,

3fl Поданным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной федерации стоматологов (FDI), в 70-х годах на каждого стоматолога приходилось Вспомогательного персонала (без зубных техников и санитарок) в ФРГ — 1,28, в Англии — 1,19, Норвегии — 1,02. В Соединённых штатах Америки (США) каждому стоматологу в работе помогает в среднем 1,3 помощника, в том числе около 2% причем пользуются услугами трёх помощников и 10% имеют по два помощника. Даже при этом в США недостачу во вспомогательном персонале определяют на уровне М) -40%, предполагая оптимальным соотношение вспомогательного персонал, i и <тматологовкакЗ:1 или, что предпочтительнее, как 4:1. В настоящее время ракой уровень достигнут в Швеции. I [редлагая различные варианты соотношения стоматологов и вспомогательного персонала, большинство исследователей единодушны в том, что стоматологу в его работе должен помогать как минимум один помощник, не считая зубных техникой и санитарок. Такого же мнения придерживалась и ВОЗ ещё в 60-х годах XX в. (WHO, Techn, Rep. Sen, 1966, 298). В то же время простое количественное увеличгние нсмомогательного персонала само по себе не может существенно повысить эффективность работы стоматологов. Существует прямая зависимость эффекипчни'ш работы врача от квалификации вспомогательного персонала, т.е. от у||<ш1И1 его полготовки. Эксперты ВОЗ в одном из своих докладов рекомендовали «... уделить внимание подготовке высококвалифицированного вспомогательного |н'|к пилил, работа которого под непосредственным руководством и наблюдением стоматолога позволит значительно увеличить объём помощи» (WHO, Techn. Rep. Ill 1962, 244). И настоящее время во всём мире существует около 30 типов стоматологической) Персонала. Особенно широкое распространение они получили в скандинавских, ипндноевропейских, латиноамериканских странах, а также в Канаде, Новой Зеландии, Австралии, США, Таиланде и Японии. Несмотря на разнообразие типов и особенно названий этих профессий, всех их по характеру деятельности можно разделить на две группы: щ.шачняющие лечебно-профилактические манипуляции в полости рта больНОГО (Operating Dental Auxiliaries);

Помогающие стоматологу осуществлять лечебно-профилактическую работу, НО I к1 имеющие прямого доступа к полости рта больного (Non Operating Denial Auxiliaries). К нерпой относят стоматологических гигиенистов (DentalHygienisf) и школьных I) .1\ сестёр (School Dental Nurse). Эти специалисты есть примерно в 50 странах

мири

Ко второй группе относят ассистентов стоматолога (Dental Assistant), или, как -• называют, прикресельных ассистентов (Chairside Assistant). Представители m.и профессии работают практически во всех странах мира. К этой группе можно 'I in и медицинских сестёр, работающих в амбулаторных стоматологических учреждениях нашей страны. Однако их число крайне незначительно. Согласно питррытурным данным подготовка вспомогательного стоматологического персо нала i.i рубежом длится от одного года (и даже от трёх месяцев) до четырёх лет. Различие в сроках подготовки объясняют разной квалификацией выпускаемых специалистов, а также уровнем организации стоматологической помощи в коп КрвТНоЙ стране. И последние годы наметилась явная тенденция к расширению функций вспомоя тельного персонала за счёт передачи им некоторых функций врачей-стоматолопш. Тлк. но данным Т.Н. Held и J.H. Bair, которые провели опрос 37% стоматологов американской армии, большинство специалистов высказались за передачу вело мигательному персоналу 24 манипуляций из 53, предлагаемых анкетой и ВЫПОЛ няемызс it настоящее время стоматологами. Анкетируемые оставили бы за сто-

• ппапцпл ii г лиг ши'ц 1.П1И i. HtM/uuiliil И'II |,М)И ПОМОЩИ

матологями печение каналов, проведение рентгеноскопии, удаление постоянных зубов, наложение швов, я также диагностику заболевании и планирование лечения. При этом существует мнение, что необходимо четкое разграничение функций помощников и стоматологов. Например, руководитель отдела ВОЗ по подготовке и работе вспомогательного персонала доктор Sharon, давая определение понятия «помощник стоматолога», указывала, что это «специалисты, имеющие специальную подготовку к выполнению ограниченного и строго определённого ряда процедур в полости рта больного». По мнению W.E. Brown, на помощника стоматолога можно возложить наложение пломбы на подготовленную стоматологом полость, снятие слепков. Определяющее значение вспомогательного персонала состоит в том, что он высвобождает время стоматолога на более сложные процедуры, требующие высокой квалификации. Этого мнения придерживается большинство авторов. Исследования показали, что стоматологи тратят на выполнение вспомогательных манипуляций, которые можно передать медицинским сестрам, в среднем от 25 до 40% своего рабочего времени. Это в значительной мере отражается на показателях работы стоматологических учреждений. В то же время рациональная работа вспомогательного персонала позволяет повысить производительность труда стоматологов на 40-60% по анализу большинства зарубежных публикаций. При этом повышают качество работы как стоматолога, так и его помощника. Например, Р.Е. Hammens, H.G. Jymison установили, что опытный вспомогательный персонал подчас выполняет некоторые функции стоматологов гораздо лучше, чем студенты стоматологических факультетов выпускного курса.

Экономия времени врача Установлено, что есть ряд манипуляций, которые могут быть оценены одинаково. К ним относят переход врача для мытья рук к умывальнику (5 с), мытьё рук (30 с) и переход от умывальника к креслу (5 с). По всем остальным манипуляциям, отражённым в таблице, как показал хронометраж, врач тратит время только на традиционном виде приёма. При этом суммарная потеря его рабочего времени на непроизводительные затраты составляет на традиционном приёме в пределах 12,3 мин, а на приёме с ассистентом — 0,5 мин. Таким образом, средняя экономия рабочего времени только на этих манипуляциях достигает 11,8 мин. Таблица 2-1. Затраты рабочего времени стоматолога на некоторые манипуляции и движения во время приёма пациентов Движения врача, с

Традиционный приём

Приём с ассистентом «в четыре руки»

Переход от кресла к умывальнику

Процедура мытья рук

Переход от умывальника к креслу

Манипуляции с креслом (подьём и т.д.)

Накрывание пациента салфеткой

Настройка светильника

Ожидание сплёвывания пациента в плевательницу (в среднем за приём одного пациента]

180

Проведение аппликационной анестезии

300

(]

Ожидание эффекта инъекционной анестезии

ОРГАНИЗАЦИИ Г( РАП1ВТИЧ1 СКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Окончание табл. 2-1 Замешивание прокладочного материала и высушивание кариозной полости

Замешивание и внесение пломбировочного MaTe-

im.lll.l

Рекомендации, повторное назначение I'llOlf)

745

Как хорошо видно, это немалые потери. Для их исключения в современных условиях врач старается восполнить их путём приёма другого больного, однако ИГО Щ1 исегда получается, поэтому принцип работы «в четыре руки» выгоден и в экономическом отношении, и прежде всего с позиции сокращения неоправданных ИТрат премени квалифицированного врачебного персонала. При условии, что на печении у врача в современных условиях в день в среднем находятся 10 пациентом, такая экономия рабочего времени в смену может достичь практически 2 ч, а и месяц 43,1 ч. 3l lit г прем»! трудовой деятельности врач-стоматолог может сэкономить 18 972 ч, • I ill 1162 рабочих дня, или 13,1 года. Таким образом, суммарная экономия его рабочего премени при работе с ассистентом может достигать 32,7%. \и г ш.ппеизложенное доказывает несомненные преимущества (в том числе экономического плана) работы врача с помощником. Нетрудно представить, какие экономические выгоды сулит внедрение данной системы в масштабах всей страны. Это может высвободить врачей от неквалифицированной работы и направить их •и ИЛИЯ на выполнение основных лечебных манипуляций. Кроме экономии времени, современный приём практически невозможно вести без ассистента, так как требования к пульпощадящему препарированию (охлаждение водяным аэрозолем), работе слюноотсосом, пылесосом, требования к инфекционному контролю, соблюдение технологий пломбирования светоотверждаемыми материалами, работу гуттаперчей просто невозможно выполнить полноценно (им помощника. I hi основе более чем десятилетнего опыта обобщены должностные обязанности ассистента с учётом российских условий. Должностные обязанности ассистента i роматологического: щ уготавливать рабочее место к приёму пациента; п in (вить необходимый инструментарий и медикаменты для анестезии, аппликаций, подготавливать пломбировочный материал; вызывать больного; \< вживать и обеспечивать комфортное положение пациента в кресле как для него самого, так и для врача; приглашать врача-стоматолога к пациенту по мере его готовности; и.и трыивать стоматологический светильник; иоднвать инструментарий врачу; проводить профилактику инфекционного заражения пациента и персонала; работать со слюноотсосом и пылесосом; I вмостоятельно проводить гигиенические мероприятия, определять индексы и совместно с врачом осуществлять оценку эффективности проводимых профилактических мероприятий; i овместно с менеджером (а при его отсутствии — по согласованию с врачом) назначать пациенту дату повторных посещений; мпплннть зубную формулу и помогать врачу в оформлении медицинской документации;

iII 1 лии тция

<• заполнять бланки, рецепты*, назначения по указанию врача-стоматолога; • проводин, санитарно-просветительную работу с пациентом во время приёма; • обеспечивать выбор и просмотр теле- и видеопрограмм пациентом в кресле. В случае универсального терапевтического и ортопедического приёма к указанным функциям ассистента стоматологического добавляют: •> обеспечение ретракции маргинального края десны перед снятием слепка*; • осуществление подготовки и снятия слепка*; • проведение отливки гипсовой модели при необходимости; • обеспечение коррекции временных пластмассовых коронок и несъёмных протезов*; • полирование временных конструкций зубных протезов после их коррекции; • заполнение заказа-наряда в зуботехническую лабораторию; • осуществление предварительной оценки качества зубопротезных работ при их приёмке из лаборатории*; • при работе в бригаде требования к функциям ассистента расширяют до умения осуществлять конкретные манипуляции как на терапевтическом, так и ортопедическом приёме.

Основы технологии стоматологического приёма «в четыре руки» Зародившись более 40 лет назад, эта технология прочно закрепилась в капиталистических странах в конце 60-х годов. Тогда вся концепция сводилась к выполнению двух основных задач: •» повысить производительность труда без ухудшения качества; • снизить на этом фоне стресс и усталость стоматолога в течение рабочего дня (Chasteen E. Jozeph, 1978). Для решения поставленных задач принцип работы «в четыре руки» был существенно дополнен со временем, хотя и сохранил своё историческое название. В настоящее время под ним подразумевают уже пять компонентов практики: • работа сидя; • помощь ассистентов; • организация и регулирование каждого компонента стоматологического приёма (предварительный анализ, планирование, менеджмент, оценка); • максимальное упрощение рабочих моментов на приёме; •> профилактика инфекционных заражений (infection control). В США был сделан ряд серьёзных изучений движения тела стоматолога во время работы. Сидячая позиция врача была признана наиболее выгодной с точки зрения механики (Chasteen E. Jozeph, 1978). Статистика показала, что продолжительность жизни дантиста, работающего сидя в течение карьеры, на 17% дольше того, кто работает стоя. Работая в сидячем положении, человек тратит на 27% меньше энергии, чем при той же работе стоя. Однако не менее важно, как сидеть стоматологу и ассистенту. Суть сидячей работы — нахождение в сбалансированной позе. Отечественная же школа, начиная со студенческой скамьи, учит стоматолога работать в основном с перемещением центра тяжести тела вправо. Нарушения координации позвоночного столба приводят к изменениям не только в межпозвонковых дисках, околовертебральных мышцах, но и в нервных волокнах и внутренних органах. Западные школы рекомендуют несколько позиций врача, ассистента и пациента (Chasteen E. Jozeph, 1978). Существуют также рекомендации ВОЗ (Альтернативные системы стоматологического обслуживания, 1985). Обобщающей рекомендацией служит применение горизонтальной позиции пациента. Стоматолог сидит непо* Выполнение должностных обязанностей возможно только специалистами, имеющими диплом врача стоматолог! или |убного врача,

1)ПЛМИ.!Ш[ИН It САШ III И'II l.MIVI I.IIIMft lUJIiil И II I . M I H i IUIVIWM |i'i

ЧО

( редственно за головой больного в положении 8 12 ч на абстрактном циферблате

(рИС. 2-1).

НОГИ пациента находятся при ЭТОМ в положении 6 ч, через центр туловища пациента проходит воображаемая ось. Ассистент расположен в позиции от 2 до 5 Ч (рис. 2-2). I ',i( )1 )• mil сп 1л ассистента обычно расположен около его правой руки. Следующая ним зона передачи, расположенная между 5 и 8 ч. В этой зоне ассистент передает инструменты врачу как операционная сестра (рис. 2-3). Одно из преимуществ состоит в том, что пациент не видит инструментария. Передача инструмента в этой зоне идёт как от врача ассистенту, так и наоборот ) пециальными приёмами захвата.

12:00 1:00

11:00

10:00

9:00

3:00

4:00

Рис. 2-1. Положение врача.

12:00 1:00

11:00

10:00

9:00 -

3:00

8:00

4:00

6:00

Рис. 2-2. Положение ассистента.

12:00

11:00

1:00

10:00

9:00

3:00

8:00

4:00

Рис. 2-3. Зона передачи инструментария.

Угол горизонтального положения кресла не должен превышать 20-25°. Причём при нижнечелюстном положении угол должен приближаться к 25°, а при лечении зубов верхней челюсти — к 5-10°. Стопы врача стоят на полу, колени, согнутые под 90°, не нарушают кровообращения в нижних конечностях. Поскольку для лучшего обзора ассистент расположен на 10 см выше врача, а угол сгиба в коленных суставах тоже желателен 90°, то промышленность выпускает специальные стулья с круговой подставкой (рис. 2-4). Бедро врача расположено чуть ниже подголовника кресла, поэтому пациент как бы возлежит на коленях врача. Статическая зона находится между позициями 12 и 2 ч абстрактного циферблата. Она малофункциональна. Обычно здесь никто не сидит, за исключением технологии «в шесть рук», которую применяют при манипуляциях с несколькими лазерами одновременно или при некоторых реставрационных технологиях. Правильное взаиморасположение персонала в отрыве от остальных постулатов эргономики недопустимо. Один из основных моментов эргономики — технологическое оборудование. Отечественной промышленностью, а также промышленностью стран бывших членов Совета экономической взаимопощи в стоматологические учреждения поставляли и поставляют стоматологическое оборудование, имеющее ряд характеристик, не позволяющих в должной мере организовать прием «в четыре руки». На сегодня основным оборудованием для стоматологического приёма считают: • установку стоматологическую с креслом; А стул врача; •> стул ассистента; • мебель стоматологическую функциональную. Для обеспечения всех необходимых поз и движений врача, ассистента и пациента необходимо обобщить требования к каждой единице стоматологического оборудования. Прежде всего кресло должно иметь достаточно тяжёлое основание, сбалансированное таким образом, чтобы выдерживать тело пациента как в горизонтальном, так и в вертикальном положении (рис. 2-5).

i и II 1ДИИ IIUIVIUIHI'I

К|кч по должно раскладываться и складывать < я .мчим;! ГИЧвСКИ (в программируемом или Miiuy-

вльном режимах) от силовых приводов до соотношений сиденья и спинки от 90° до 180°, иметь малошумный с минимумом вибрации привод, подголовник с возможностью опоры не шеи, а затылка пациента с широким основанием и углублением, предотвращающим случайные повороты головы (рис. 2-6). Дистальная ширина подгоповника не превышает 20 см. Желательно также иметь складывающийся правый подлокотник для ) цобства посадки и вставания пациента. Установка стоматологическая должна иметь i e мобильный рабочий столик с функциональными кушающимися и прочими инструментами, позволяющими работать врачу как без ассистента I положении 7-11 ч, так и с ассистентом в положеН I 2 ч. I'.Hiiniiii столик врача включает минимум три функциональных места (рис. 2-7): турбинный наконечник; Низкооборотные (можно взаимозаменяемые) угловой и прямой наконечники с микромотором; шприц «вода-воздух» (пустер). Все функциональные инструменты можно вклю'i.iii, и выключать одной ножной педалью. Все pj чки регуляции скорости вращения инструментов не должны иметь углублений для потенциальном< щсорения их инфицированными материалами. Предпочтение следует отдавать ручкам управле-

Рис. 2-4. Расположение ассистента на специальном стуле.

Рис. 2-5. Современная установка стоматологическая для приёма «в четыре руки>

Рис. 2-6. Образец подголовника, надёжно фиксирующего голову пациента.

Рис. 2-7. Рабочий столик врана.

ния, которые подлежат замене и стерилизации, либо сенсорным клавишам с легко обрабатываемой поверхностью (см. рис. 2-7). Установка должна включать рабочее место ассистента, оснащённое минимум двумя функциональными позициями: •О- шприц «вода-воздух» (пустер); •$• привод эвакуатора для подключения активного слюноотсоса или пылесоса (желательно одновременное оснащение ими, рис. 2-8). В случае одновременной работы врача на нескольких креслах, когда наибольший объём укладок пациента осуществляет ассистент, на его рабочем месте желательно иметь пульт ножного или ручного управления креслом (рабочее место ассистента необязательно должно встраиваться в установку стоматологическую). Зарубежная промышленность выпускает мобильные рабочие места ассистента (на колёсах или встроенные в функциональную мебель). Светильник установки должен светить ровным по всему полю бестеневым излучением интенсивностью более 400 люкс. Желателен регулятор интенсивности светового потока. Установка должна включать систему автономного водоснабжения (систему чистой воды), которая снабжает водой через тюбинги наконечники стоматологические, шприцы «вода-воздух», чтобы не допускать попадания в полость рта пациента воды из системы общественного водопровода, к которому традиционно подключена установка (рис. 2-9). Тюбинги и шланги установки должРис. 2-8. Рабочее место ассистента на штативе телескопического типа.

н ы

™

УЮ'

обрабатываться, иметь ровр р б е з

складок и канавок поверх-

ность, быть изготовлены из химически пассивных материалов (рис. 2-1 ()).

I l,i поверхности установки, кресла, стульев не должно быть щелей, складок, внешних повреждений, куда может попадать и накапливаться пыль от препарированных иубоь, слюна и прочие аэроЮЛИ. шпникающие во время препаровки губов, фиксирующиеся в недоступных для качественной очистки местах. Установка стоматологическая должна быть пригодна как для врача-правши, так и для врача-левши. ('гул врача Стул стоматолога, спроектированный мним образом, чтобы позволить ему I i.ii и nun, н соответствующем положении, ||.к i млтрикают как одну из важных детаП1Й it эргономике, Идеальный стул имеет 1 педующие характеристики: прямоугольное мягкое сидение с Рис. 2-9. Сиситема «чистой воды». 301 uiочной степенью устойчивости; до| гаточно широкое длинное сидеitiii'. чтобы поддерживать ягодицы и ми крайней мере 2Л длины бёдер; Слегка округлённый книзу передним край сидения, чтобы не оказы1ВТЬ данления на сосуды бёдер; устойчивую, выпуклую и не меняющую свою форму спинку, чтобы поддерживать поясницу; рокие ножки с пятью колесиками, НС* >бн:1ательно выступающими от проекции основания, которые обеi np'iMiiiiioT лёгкость в передвижении; и 1менение высоты сидения можно осуществлять либо ручным споIIIIIUM. либо с помощью газлифта (ри( 2 II). Id гпует очень много проектовстуHbffl для врача, которые не обладают данными характеристиками. Самые распространё'нные недостатки: о круслое сидение, не обеспечивающее достаточной поддержки ягодицам и бёдрам; «• гибкая задняя спинка, не обеспе•пшающая достаточной поддержки пояснице; « твёрдый передний край сидения без закругления вниз, вызывающий сдавливание сосудов; ф тяжёлая система регулирования высоты.

Рис. 2-10. Тюбинги, не соответствующие современной концепции инфекционного контроля.

1АНИЗАЦИЯ И

|.1()МЛИИ11НИЧИ;К11И111)МП1ЦИ

Некоторые врачи полагают, что идеальный стул имеет сидение, которое можно наклонять по мере наклона врача-стоматолога вперёд. Это основано на работе Мандала (1976), который заметил, что люди, выполняющие деятельность подобного рода, сутулятся, а не сидят прямо. Полагают, что стулья с наклонным сидением неизбежно приводят к меньшей гибкости в тазобедренных суставах, чтобы сохранять туловище вертикальным. Однако строгое соблюдение правил достижения правильной позы не делает такой стул необходимой роскошью. Это имеет свои недостатки в сокращении устойчивости стоматолога, необходимой для точного контроля пальцем. Стул ассистента Рис. 2-11. Стул врача, полностью отвечающий современным требованиям. Он также имеет широкое основание, не менее пяти колёс для устойчивости, но выступающих в вертикальной проекции не менее чем на несколько сантиметров от основания кнаружи. Ассистент вынужден сидеть во время работ на 10-12 см выше врача для лучшего обзора операционного поля. Поэтому для соблюдения коленного угла ассистента в 90° над колёсами на высоте 10-12 см крепят подставку для ног, основание также находится от поверхности пола выше на 10-12 см (рис. 2-12). Спинка стула ассистента нетрадиционна и представлена полукруглым валиком, который можно перемещать по кругу относительно основания на 360° для опоры тела ассистента в любом направлении. Функциональная мебель даёт возможность санитарно-противоэпидемической обработки поверхностей современными химически активными жидкостями без вреда для мебели. Она также позволяет рационально разместить в кабинете как умывальник, так и ящики для хранения стерильных инструментов и материалов. Роль увеличительных стёкол Увеличительные стёкла — это оптические системы, которые обеспечивают стоматологу увеличенное изображение зубов. Они улучшают точность работы. (Пол, 1988). Самые распространённые виды стёкол — это простые увеличивающие изображение линзы, которые закреплены либо в очках • -. стоматолога, либо на оголовье. Однако они имеют свои недостатки, так как требуют наклона головы врача вниз, чтобы сфокусировать зрение на точке работы. Это приводит к излишнему изгибу грудного отдела позвоночника и содействует физическим нарушениям. Тем не менее самый лучший вид известен как телескопические стёкла, которые объединяют специальные призмы, преломляющие световые лучи так, что стоматологу не нужно сильно наклонять шею, чтобы обеспечить обзор (рис. 2-13). Существует много увеличительных стёкол, но чаще применяют стёкла с увеличением в 2,5 и 4 раза. Такой тип стёкол вставляют в очки и удаляют, когда это необходимо. Следует отметить, что телескопические стёкла должны быть индивидуально подобраны, обращая особое внимание на расстояние между зрачками для кажРис. 2-12. Современный дого врача. Если необходимо, телескопические стёкла стул ассистента. можно использовать С миниатюрным фонариком, котоЙЩ

1IIЧ ЛМИ.иЧ(|/Ш II ГЯ1И 01 V\ II i.l"i»l I. I uivuu i

Рио. 2-13. Очки телескопические для стоматолога.

1»| in фокусируется на точке работы и даёт маленький концентрированный яркий чуч и ri. пк >])|.к1 стоматологи применяют эти средства как альтернативу оптическо•плокновому свету, установленному на наконечнике бормашины. Оба этих типа •ысчкоинтенсивного освещения выгодны для улучшения остроты зрения и спо( MI м | щи IT (it i чес высокой степени точности так же, как и в поддержании правильной рабочей позы. Выбор метода главным образом зависит от самого врача.

Преимущества:

щ и мое часто обнаруживают маленькие повреждения, невидимые невооруК#КНЫМ глазом; печение: края полости и коронки могут быть выполнены более гладко и с более нысокой степенью точности; юсстановление: помещение и полирование пломб, особенно композитов, i ущественно улучшаются при использовании таких стёкол; процедуры постановки коронки и моста: краевая подгонка может быть видна более чётко; рабочее положение: любая попытка изогнуть шею или позвоночник при HIM 'ни ir к пациенту с целью более тщательного осмотра будет предотвращена, i .и как изображение не будет оставаться в фокусе, пока правильное фокусное расстояние не будет тщательно соблюдено, т.е. это заставляет врача сидеть

Прямо. I [опробовав однажды метод работы с линзами, стоматолог вряд ли вернётся к практике без них. Необходимо чётко объяснить пациенту, что это за линзы и почему врач носит их, реакция пациента почти всегда положительная. В итоге пациенту i i вновиться ясно, что специалист работает с очень высокой степенью точности и очевидна польза для пациента.

ПРИЁМ ПАЦИЕНТА И процессе приёма пациента необходимо разграничивать обязанности членов Стоматологической бригады. Функции менеджера-регистратора, ассистента и •рача должны быть строго регламентированы. Подмену и взаимовыручку допускают только при отсутствии того или иного сотрудника. Действия ассистента Подготовка рабочего места 11|н'жде чем ассистент пригласит пациента в кабинет, он должен подготовиться К приёму:

• отрегулировать стул в< t истента так, чтобы при стопах, у\ тановленныз на нож

ную опору, Недра Пыли параллельны полу, опорный барьер расположен ниже уровня рёбер ассистента; <• отрегулировать общую высоту стула так, чтобы ассистент находился на 10-15 см выше уровня врача для удобного обзора операционного поля. После посадки на стул ассистент должен поставить пробу наклона: слегка наклонившись вперёд на барьер, он должен убедиться, что при этом спина и шея выпрямлены, а стул не падает; • приготовить инструменты врача и ассистента: смотровые лежат в упакованном виде на рабочем столике, основные подготавливают заранее в том случае, если известны предстоящие манипуляции.

Правила для ассистента При приветствии пациента следует соблюдать ряд правил: • если ассистент не знаком с пациентом, менеджер должен его представить (если встречались с ним ранее, нужно постараться вспомнить вопросы социального характера, обсуждаемые с пациентом на предыдущем приёме, — это расположит пациента к персоналу); • входить в приёмную следует без маски и без перчаток; • называть пациента нужно только по имени-отчеству; • необходимо представляться пациенту; •о- следует попросить снять верхнюю одежду, если она есть, и помочь повесить пальто на вешалку; ни в коем случае не допускать, чтобы пациент раздевался в кабинете врача — это снижает доверие пациента к инфекционному контролю в клинике; • следует проводить пациента в кабинет врача. Размещение пациента До прихода врача нужно: • посадить пациента в стоматологическое кресло; •о опустить подлокотник кресла; • спросить о самочувствии (Если пациент чувствует себя хорошо, предложить ему заполнить анкету. Спросить об основной причине визита. Если состояние пациента тревожное или соматический фон неблагоприятный, измерить артериальное давление, пульс, при необходимости и температуру тела. Постараться благожелательно настроить пациента. Рассказать о враче. Представить его пациенту как авторитетного специалиста. Показать пациенту дипломы, сертификаты врача, расположенные на стенах кабинета.); • рассказать пациенту об основах инфекционного контроля в вашем учреждении, чтобы у него не осталось ни тени сомнения о возможности внутрибольничного заражения, о надёжности предстоящего обезболивания (конечно, нужно говорить только правду). При подготовке пациента к лечению нужно: • дать пациенту защитные очки; • надеть на пациента салфетку, закрепив её вокруг шеи. Не прикасаться салфеткой к инструментам и рабочему операционному столику установки; •с- если у пациента есть съёмные протезы, попросить их снять и положить в чистую стоматологическую кюветку или бумажный стакан до процедуры лечения; • налить бактерицидный раствор для полоскания рта в чистый стакан; • попросить пациента интенсивно прополоскать рот 2 раза по 15 с, сказать пациенту не глотать жидкость, а эвакуировать содержимое полости рта пылесосом; • дать пациенту салфетку, чтобы вытереть губы;

проконсультировать пациента относите; о предстоящего изменения положении стоматологического кресла; отрегулировать высоту и у т л наклона подголовника; 0 пригласить врача, 11осле прихода нрача нужно: придать пациенту горизонтальное положение нажатием на кнопки кресла. Если процедуру выполняют на верхнечелюстной дуге, голова и ноги пациента ДОЛЖНЫ быть параллельны поверхности пола. При лечении на участке нижнечелюстной дуги откидывают спинку кресла под углом 25° относительно пола. Ногодержатель следует поднять так, чтобы ноги были параллельны полу (рис. 2-14); направить стоматологический светильник на область живота пациента, прежде чем включить его; подготовиться к лечению: обработать руки, надеть очки, маску и перчатки непосредственно перед пациентом. 1 lot пе окончания лечения нужно: •ыключить и отвести светильник; пернуть кресло в вертикальное положение; ( нить с пациента защитные очки; Ирнуть пациенту его съёмные протезы и при необходимости дать бумажную салфетку; « снять с пациента салфетку; i кять свою маску; Ц1II. пациенту послеоперационные рекомендации; поднять подлокотник кресла, чтобы выпустить пациента; проводить пациента в приёмную и помочь пациенту одеться, уточнить при пациенте с менеджером дату следующего посещения; Пожелать пациенту всего доброго; •ернуться в кабинет, проверить запись врача в истории болезни, вложить рентгеновские снимки, данные других исследований; • приступить к уборке кабинета, обработке инструментария и подготовке к приёму нового пациента.

Дписпия врача • Перед входом в кабинет врач должен ознакомиться с историей болезни пациента, справиться у менеджера о настроении пациента, а если коллектив

Рис. 2-14. Расположение пациента в положении лежа на спине. Нос и колени пациента должны находится примерно на одном уровне.

работает на основе фирменных алгоритмов, получить от менеджере оценку настроя пациента в баллах. • Входить в кабинет нужно с улыбкой, но не развязно, ;i (дружеским расположением. Если пациент незнакомый, необходимо представиться, назвав себя по фамилии, имени-отчеству. Спросить пациента, как его зовут, извиниться за якобы вынужденную задержку. • Не дожидаясь вступления в разговор ассистента, самому справиться о жалобах пациента, заново собрать анамнез, после чего ознакомиться с результатами анкеты и вспомогательных методов обследования, подготовленных ассистентом. • В присутствии пациента вымыть руки, надеть новые перчатки и, получив согласие пациента на осмотр, дождавшись, когда ассистент расположит пациента горизонтально, приступить к диагностическому осмотру пациента. Никаких лечебных манипуляций пока делать нельзя. • После оценки ситуации, если дополнительных методов обследования не требуется, ассистент возвращает пациента в вертикальное положение. Врач знакомит пациента с диагнозом и намеченным планом лечения. При необходимости врач информирует о сроках лечения, финансовых затратах и возможных осложнениях в процессе лечения. Очень важно оценить в процентах успех лечения. Если у врача нет уверенности в исходе лечения на 100%, он обязан сообщить пациенту об этом, предложив выбор: продолжать лечение с прогнозируемым успехом, например на 85%, или направить его в вышестоящую по рангу, например в университетскую, клинику. • Если пациент согласен с планом и доверяет врачу, ассистент оформляет формальности, подписав с пациентом договор от лица клиники, либо предлагает ему поставить подпись в истории болезни под планом лечения и риском возможных осложнений. • После улаживания формальностей ассистент размещает пациента горизонтально, и врач приступает к лечебным процедурам. Правильное положение пациента Чтобы обеспечить работу в правильном положении, стоматолог должен следовать простому правилу поддерживать фронтальную поверхность своего лица в параллельном положении к поверхности препарируемого зуба. Это — правило параллели, которое обеспечивает такое положение поверхности зуба, когда линия от глаз стоматолога до данной поверхности (или её отображения, если используют зеркало) расположена как можно ближе к перпендикуляру (вертикали). Только таким образом стоматолог может работать в положении «контроля пальцем» на любой поверхности зуба. Для этого врач должен иметь возможность: • перемещаться относительно пациента. Изменения положения стоматолога по отношению ко рту пациента крайне необходимы, чтобы придерживаться правила параллели. Стоматолог, сидящий на передвижном стуле, может двигаться по участкам от 12 до 8 ч (см. рис. 2-1). Диапазон движений врача ограничен положением ассистента слева и плечом пациента справа. На участке 8-9,5 ч стоматолог вынужден поднять плечо и руку, чтобы не задеть плечо пациента. Это требует не только напряжения в плечевом суставе, но и приводит к изгибу шеи и грудного отдела позвоночника. Подобным образом движения за пределом участка 12 ч неизбежно приведут к тому, что ассистент отклоняется от спинки стула и мешает врачу получить хороший доступ ко рту пациента; • перемещать кресло с пациентом в вертикальном направлении. Вертикальная высота от пола пациента может изменяться путём изменения высоты кресла. Это необходимо для изменения фокусного расстояния (от глаз до зуба) для каждого стоматолога. Кресло должно подниматься или опускаться на

i limn i \n nil (i и i.rvifiri i IIIHIIIU|>I

TV, при которой рабочая точка конечная точка фокусного расстояния стоматолога дли поддержания положения «контроля пальцем». Небольшие изменения в высоте должны быть сделаны, чтобы компенсировать измене кия расстояния, которое зависит от расположения зуба в ротовой полости. 11апример, кресло должно быть немного выше для работы с нижними МОЛЯ[i.iMii, чем с верхними резцами. Такое небольшое изменение нужно сделать дин поддержании правильного положения. Малейшее несоблюдение правил приведёт к нарушению рабочей позы; перемещать голову пациента влево и вправо. Поворот головы пациента нужно осуществлять не более чем на 45е1 в обе стороны от вертикальной средней пинии. 11апример, если при работе с фронтальной поверхностью правых премоллров голова пациента находится в вертикальном положении, а стоматолог i идит на участке 12 ч, то ему приходится поворачивать шею и сильно наклониться вправо, чтобы поддерживать параллельное положение. Однако если голова пациента повернута на 45° влево, то стоматолог сможет работать в правильном положении, не нарушая его, так как теперь фронтальная поверхi параллельна его фронтальной поверхности лица и линия от глаз до зуба ими |ке к вертикальной. Иногда это может быть связано с изменением местоположения стоматолога (участок 11 ч). В таких случаях угол поворота головы меньше, чем при работе на 12 ч; перемещать голову пациента вперёд и назад. Наклон головы пациента назад и вперёд допускает изменения в наклоне верхних и нижних окклюзионных плоскостей, чтобы сохранять линию от глаза до зуба перпендикулярной. II целом большинство поверхностей нижнечелюстных зубов может быть хороню видно, и голова должна быть наклонена вперёд. Степень наклона цвисит от индивидуальных особенностей пациента. Для верхнечелюстных lyfioB, которые находятся за клыками, обычно нужно зеркальное отображение, и для лучшего обзора голова пациента должна быть наклонен;! м,| шд как можно дальше. Обычно полагают, что для удобства пациента степень наклона головы не должна превышать 20° от горизонтальной поверхнштп. Превышение данного показателя вызывает напряжение мышц его шеи. регулировать степень открывания рта пациента. При широко открытом рте к iiiiicin,! напряжение щёк и жевательных мышц осложняет доступ к задним > iM Чтобы обеспечить лучший доступ и обзор, особенно к задним зубам, нюоходимо слегка прикрыть рот пациента, что способствует расслаблению МЫШЦ и позволяет мягким тканям быть подвижнее. При этом максимальное pai < гояние между челюстями должно составлять два пальца, т.е. минимальное открывание, необходимое для размещения слюноотсоса и наконечника дня бормашины. П начале врачебной карьеры манипуляции врача не обеспечивают высокой производительности. Она появляется примерно к 30 годам, достигая пика к И) Ml годам, и затем идёт на убыль. Чтобы поддержать долголетнюю производипльность, необходимо экономить движения. Выполнение ненужных действий i '1.1141,1)1 причина усталости.

Доктором Д. Честиным предложена классификация движений в стоматологии: «• 1 класс — движения пальцев; о 2 класс — движения пальцев и кисти; « 3 класс — движения пальцев, кисти и локтя; о 4 класс — движения всей руки от плеча; • 5 класс — движения всей руки и повороты тела. Главная идея этой классификации — свести до минимума движения 4 и 5 классов. Эти движения отнимают много времени и быстрее других вызывают усталость.

ПГ1ЛИ1ШЦИИ и г л и и т л и him сшмлюшии'пскпи помощи

Они заставляют врача переводить взгляд с освещенного операционного поля на неосвещённые предметы и обратно, что утомляет глава и к концу рабочего дня вызывает головную боль. Сократить движения 4 и 5 класса помогает ассистент.

МАНИПУЛЯЦИИ «В ЧЕТЫРЕ РУКИ» Обеспечение обзора операционного поля Во время лечения для врача важно иметь беспрепятственный доступ и хороший обзор ротовой полости пациента. Ассистент обеспечивает чистоту операционного поля с сохранением комфорта для пациента. Методы обеспечения обзора и хорошего доступа к операционному полю включают: •*- ретракцию тканей; • применение роторасширителей; • настройку стоматологического светильника; •о- эвакуацию воды, аэрозолей и прочих частиц; • полоскание ротовой полости; •> осушение ротовой полости. Концепции и принципы Пациент испытывает неудобства при скоплении большого количества воды и прочих частиц в ротовой полости. Если Вы ассистент, то именно на Вас лежит ответственность за поддержание операционного поля в чистоте и обеспечение беспрепятственных манипуляций врача. Операционное поле — это участок ротовой полости пациента, где работает врач. В этом разделе описаны методы обеспечения чистоты и доступа к операционному полю. Общие понятия Ретракционные методы применяют для того, чтобы ткани ротовой полости пациента не мешали врачу. Ретракция означает отодвигание тканей назад и в сторону. Ткани ротовой полости — это ткани языка, щёк и губ. Иногда необходима ретракция десневого края. Во время лечения рот пациента должен быть открытым. Роторасширитель — это приспособление, помогающее держать рот пациента открытым. Стоматологический светильник настраивают таким образом, что освещение падает непосредственно на участок лечения, улучшая видимость операционного поля. Эвакуаторы применяют для удаления из полости рта пациента воды, слюны и прочих частиц путём отсасывания. Метод промывания операционного поля — это применение воздушной или водной струи во время и после препарирования зуба. Дело в том, что тепло, образующееся при работе вращающихся инструментов, может повредить пульпу зуба. В первом случае воздушно-водную струю распыляют из специальных отверстий на головке стоматологического наконечника. Во втором случае применяют воздуходувный или водный шприц для ополаскивания и высушивания участка, на котором работает врач. Этот шприц также применяют для поддержания чистоты стоматологического зеркала в процессе лечения. В современных стоматологических установках подобный шприц есть на рабочих местах и врача, и ассистентаТеперь рассмотрим данные манипуляции более детально. Ретракционные методы Ретракционные методы применяют для отодвигания тканей ротовой полости пациента таким образом, чтобы врач мог ясно видеть операционное поле. Эти методы также помогают предотвратить повреждение тканей врачебным инструментарием. Они включают применение стоматологического зеркала, пальцев и наконечника эвакуатора. На рис. 2-15 показано, как щеку отодвигают с помощью стоматологического зеркала.

0ИЛ1ШЛЦИИ Ш'ЛШШИЧИЖОИСШМЛКНКИИЧМЖОИ ПОМОЩИ

Роторасширители 11екоторым пациентам бывает трудно долго держать рот открытым, для облегчения чего используют роторасширители; при этом пациента избавляют от необюдимости держать мышцы в напряжении. На рис. 2-16 представлены различные пили роторасширителей. Стоматологическая лампа Стоматологическая лампа помогает врачу ясно видеть операционное поле. Необходимо настроить лампу таким образом, чтобы она непосредственно освещала участок в ротовой полости пациента. Для каждой дуги освещение следует и.н грцивать по-разному. При работе на нижней челюсти свет должен падать прямо ими t I [ри работе на верхней челюсти — направлен под углом. Ассистент должен имен, in пможность в любой момент переориентировать лампу, поэтому ее необходимо |м( полагать на расстоянии не дальше вытянутой руки ассистента. Иику.поры Ип иремн процедуры лечения необходимо непрерывно удалять воду, слюну и Прочие частицы из ротовой полости пациента. Это позволяет врачу видеть опег ноле и предотвращает развитие асфиксии у пациента. Для эвакуации • мним и отходов используют наконечник эвакуатора (пылесоса) и наконечи i оотсоса.

* 15. Ошдвигание щеки стоматологическим зеркалом. К щеке обращена стеклянная поверх-

Рис. 2-16. Типы роторасширителей: а — с регулируемым затвором; б — стандартный накусочный ре 1иновый блок.

ОРГАНИЗАЦИЯ Ш'лшпипм HIM мимлшишичпжпи помощи

Слюноотсос применяют дин удаления слюны из полости рта во время стоматологических манипуляций без использования подпой струи. Он имеет меньший эвакуационный наконечник, состоящий из гибкой, легко заменяемой одноразовой пластмассовой трубки. Пылесос производит всасывающий эффект, и вода, слюна и прочие частицы удаляются из ротовой полости пациента. Пылесос — это аппарат, не только обладающий большей вакуумной тягой, чем слюноотсос, но и имеющий более громоздкий питающий шланг и более объёмный наконечник. Следует соблюдать особенную осторожность при использовании многоразового металлического наконечника пылесоса. Существует восемь заповедей: • нужно избегать засасывания ткани в наконечник, что может способствовать образованию кровоподтёка или более грозным последствиям — неожиданной реакции пациента отпрянуть от неожиданных неприятных ощущений, в то время как врач может работать в полости рта вращающимся инструментом; •о- нужно располагать наконечник на расстоянии одного зуба от препарируемого зуба; • нужно располагать скошенный край наконечника таким образом, чтобы он был параллелен поверхности зуба во время его препарирования; о нельзя ударять наконечником о зубы, губы или десну — это может повредить их ткани; • нельзя размещать наконечник пылесоса и слюноотсоса на задней или боковых сторонах, корне языка, в районе глотки или мягкого нёба. Это может вызвать рвотный рефлекс; •«• нельзя передвигать наконечник пылесоса, когда врач работает вращательным или каким-либо другим инструментом. Так можно нечаянно стукнуть по наконечнику бормашины или инструменту и нанести травму пациенту; • нельзя опираться наконечником пылесоса на десну, губы, язык или зубы; • нельзя закрывать врачу доступ или обзор операционного поля при работе эвакуатором. Шприц «вода-воздух» Для полоскания и высушивания зубов используют воздуходувный или водный шприц или шприц со смешанными функциями. Нужно держать его на расстоянии по крайней мере 5 мм от орошаемого или высушиваемого зуба. Наконечник шприца направляет воздух, воду или струю аэрозоля на определённый участок ротовой полости (рис. 2-17). Таким образом, применение методов ретракции и внутриротовой эвакуации — существенный фактор успешного проведения стоматологических мероприятий «в четыре руки». Обеспечение чистоты и доступа врача к операционному полю — один из самых важных навыков в работе ассистента.

Рис. 2-17. Шприц «вода-воздух-

ПГ1ЛН1ШЦИИ IM'AIIIIUH'IM.kUH МОМЛИНИИИЧИЖОИ ИИМИЩИ

Э/

Передача (подача) инструментов Передача инструментов одна из наиболее важных обязанностей ассистент;]. Существует ряд важных правил для эффективной передачи инструментов. Они обязательны для всех членов стоматологической бригады. Принципы Во нремя лечения пациента ассистент подаёт инструменты врачу. Термин «пода•1.1- означает передачу инструментов в руки врача и приём инструментов от него во нремя лечебного сеанса. Первыми используют зонд и стоматологическое зеркало. Эти инструменты берут с лотка и вкладывают в руки врача в самом начале приёма. Руки врача располагаются в рабочей зоне так, чтобы получить зонд и стоматологическое зеркало. После этого врач говорит, какой инструмент ему необходим. Ассистент берёт требуемый инструмент с лотка, принимает от врача зонд и передает ему новый инструмент. Чёткая подача инструмента — одна из наиболее важных обязанностей ассистента. Для чёткой подачи инструментов необходимо знать рабочие зоны. Передача инструментов происходит в «зоне передачи». Ассистент подаёт инструмент таким образом, чтобы врач делал как можно меньше движений. Врач смотрит в ротовую ПОЛОСТЬ и не может перевести взгляд на инструмент. При передаче инструментов ассистент должен быть бдителен и очень осторожен, чтобы не уронить какой-нибудь инструмент — это может нанести травму пациенту. Правила при подаче инструментов: о никогда не передавать инструменты через голову или лицо пациента; «• всегда передавать инструмент рабочим концом к препарируемому зубу; • избегать сталкивания рук ассистента с руками врача. Помните, что врач чаще всего не смотрит на подаваемый инструмент. Подавать новый инструмент необходимо прямо в руки врача; о подавать и принимать инструменты надо так, чтобы рука врача производила как можно меньше движений; • будьте осторожны при передаче острых инструментов или инструментов с двумя ручками (щипцы, ножницы и др.); • уронив инструмент, нужно оставить его и поднять после ухода пациента. Если падение инструмента услышал нлциент, необходимо превратить это в шутку, так как пациент может рассмотреть падение инструмента как проблему, не позволяющую адекватно продолжать лечение. Передача инструментов — важный момент стоматологии «в четыре руки». Оьмен инструментов происходит в зоне передачи. Ассистент предвидит потребноi in врача, принимает и подаёт инструменты чётко, экономя время и движения.

Подача наконечника для бормашины Ассистент заправляет наконечник необходимой насадкой (бор, финир), подаёт его за хвостовую часть, вкладыМЯ наконечник в руку врача, направляя рабочий конец в сторону препарируемого

|убв (рис. 2-18).

Рис. 2-18. Наконечник вложен в руку врача, рабочая часть направлена в сторону препарируемого зуба.

ГАГ II n i i i i ' l l U R U H 1,1()МЛ1(]11П| ИЧ1 i-КОИ П О М О Щ И

Подготовка к анестезии В современной стоматологии для проведения местной анестезии врач, как правило, использует карпульные аспирационные шприцы. Ассистент должен подготовить шприц для инъекций путём вставления карпулы с анестезирующим средством, прикрепления одноразовой иглы. Чаще всего используют технологию установки иглы «со щитом». Врач говорит ассистенту, когда подготовить шприц. Он также говорит, какую иглу и карпулу использовать. Каждая карпула имеет определённый срок годности. Ассистенту необходимо убедиться в том, что срок годности не истёк. В зависимости от прав на те или иные манипуляции ассистент, а если он не имеет права, то стоматолог делает аппликационную анестезию на том участке ротовой полости, где будут проводить инъекционное обезболивание. Затем необходимо подготовить аспирационный шприц. По заданию врача ассистент присоединяет необходимую иглу к шприцу. Одноразовые иглы могут быть различной длины и толщины, а также резьбового стандарта «Европа» или «Америка». По указанию врача ассистент вставляет карпулу с назначенным анестетиком. Если используют технологию «со щитом», щит должен быть размещён на чехле иглы, чтобы предотвратить случайные уколы руки иглой. При аппликационной анестезии ассистент: • выполняет соответствующие процедуры по обеспечению инфекционного контроля; • кладёт три стерильные марлевые салфетки и один стерильный аппликатор с ватным концом на лоток с загнутыми кверху бортами; • берёт немного гелевого аппликационного анестезирующего средства ватным концом одноразового аппликатора (рис. 2-19); о- кладёт конец аппликатора между марлевыми салфетками на лоток; • передаёт сухую марлевую салфетку врачу левой рукой; • передаёт врачу аппликатор с ватным концом левой рукой, ориентируя рабочий конец по направлению к тому участку, на котором будут проводить анестезию; • выбрасывает использованную марлевую салфетку; •у- принимает от врача аппликатор; <?• выбрасывает использованный аппликатор.

Изоляция операционного поля

Рис. 2-19. Порция анестезирующего геля извлекается из баночки и наносится на стерильную салфетку (до приёма) только одноразовым аппликатором.

Изоляция операционного поля важна для оказания высококвалифицированной зубоврачебной помощи. Изоляция позволяет осуществлять доступ к зубам с одновременным поддержанием чистоты операционного поля от внутриротовой жидкости. Изолирование операционного поля подразумевает выполнение определённых требований к адекватному доступу к препарируемым зубам, возможность оттягивания мягких тканей и полный контроль над влагой в ротовой полости. Цели изоляции: •0- обнажить коронки препарируемых зубов; > оттянуть и контролировать положение губ, щёк, языка, десны;

ОРГАНИЗАЦИИ ГГ-РАПЕВТИЧЮКОИ СТОМАТОЛОГИЧРПКОИ ПОМОЩИ

о предупредить инфицирование влагой стоматологическия материалов; • улучшить обзор и доступ к операционному полю; «• защитить ткани пациента от воздействия вредных стоматологических мате-

риалов;

НЩКТНТЪ пациента от случайного заглатывания или аспирации инструмента или стоматологического материала; . предохранить пациента от случайного заглатывания зубного налёта или инфицированных тканей зуба; о свести к минимуму возможное инфицирование препарированных поверхностей зуба (особенно обнажённой пульпы) ротовой жидкостью. Существует несколько способов, используемых для изолирования операционного поля. Один из наиболее эффективных способов — использование резиновой прокладки-раббердама (от англ. rubber). Её рекомендуют применять при всех обычных стоматологических манипуляциях на твёрдых тканях зуба. Преимущества этого способа: «• осуществление доступа к препарируемым зубам при одновременном оттягивании мягких тканей; о хороший визуальный контраст тёмного цвета резиновой прокладки с тканью зуба; о- защита пациента от возможного заглатывания или вдыхания зубного налёта, кусочков зубной ткани и других частиц (некоторые стоматологические материалы, такие, как жидкость для травления, водорода пероксид, могут быть вредными для пациента. При вскрытии поражённого зуба может выделяться инфицированная жидкость в полость рта); «• наличие барьера для жидкости, необходимого при размещении некоторых стоматологических материалов; •о обеспечение барьера для эффективного контроля инфекции путём уменьшения количества патогенных микроорганизмов в брызгах, аэрозоле, каплях; '•граничение контакта медицинского персонала, оказывающего стоматологическую помощь, с внутриротовой жидкостью пациента; 0 поддержание стерильности во время эндодонтических процедур. 11гдостатки этого способа: процедура размещения резиновой прокладки может быть неприятной для пациента, если ему не сделали анестезию; ил размещение резиновой прокладки нужно время, хотя опытный врач может наложить её за 1,5-2 мин. Преимущества резиновой прокладки всё же превосходят затраты на её установ1 li которые пациенты чувствительны к латексу, из которого сделана резиновая цдка. В этом случае рекомендуют использовать специальную салфетку.

Повышение эффективности работы врача одновременным приёмом на нескольких креслах i ущепнующая ныне структура стоматологической помощи предусматривает организацию дифференцированного приёма по разделам терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии, детской стоматологии, ортодонтии. Это подкреплено и соответствующими сертификатами специалистов, дающими право •рачебного приёма только в рамках узкой специальности. Указанная структура, наряду с определёнными преимуществами, которые в основном проявились на первом этапе становления деятельности крупных государственных стоматологи1 ie i ких учреждений, в настоящее время имеет и серьёзные недостатки. \\ первую очередь к ним относят необходимость организации специализирован iii.ix отделений либо специализированных кабинетов, для чего создают и оснаща-

ют соответствующие помещения (и i расчете м м1 HI одни рабочее место), в также выделение дополнительного вспомогательного персонала. Если это организовано в составе отделения, то н&блюдают более рациональное использование последнего, поскольку в данном случае, например, медицинская сестра, которая положена по штату на 3 должности врача-терапевта и 3 должности врача-ортопеда, может сразу обслуживать нескольких врачей. Однако это подчас переходит в другую крайность, когда, например, в одном и том же помещении работает более трёх специалистов, а их обслуживает всего одна сестра. Медицинские сестры в настоящее время — серьёзный дефицит, подчас даже больший, чем врачебный персонал. В данном случае происходит нарушение как действующих штатных нормативов, так и эргономических требований. Всё это, естественно, не способствует улучшению качества работы, а также не мотивирует увеличение объёма труда врача-стоматолога, который подчас вынужден тратить время на ожидание полимеризации пломбы или выполнять другую работу, не соответствующую его квалификации. В условиях приёма врача-стоматолога общей практики (general dentistry), существуют многоканальные связи между врачом-стоматологом и медицинской сестрой, причём подчас связанные со значительной затратой времени как врача, так и медицинской сестры. Предложенный принцип организации стоматологического приёма (рис. 2-20) предполагает исключение вышеуказанных неоправданных затрат времени и энергии как первого, так и второго на выполнение основных и вспомогательных манипуляций. Суть организационных предложений состоит в том, что впервые предлагают внедрить поточный метод обслуживания по принципу оказания пациенту стоматологической помощи «в четыре руки». Иными словами, врач-стоматолог, вне зависимости от вида стоматологического приёма, получает себе в помощники индивидуального ассистента. Движения ™ врача Кдепо

КР.СПЙ

манипуляция

препарирование зубапод КОРОНКУ

Кресло

Красяи F1PHSM

__ Движения гигиениста

Стол гигиениста Стул гигиениста Умывальник

Умывальник

Рис. 2-20. Предлагаемый вариант организации терапевтического и ортопедического стоматологического приёма с ассистентом. Один врач ведёт приём одновременно на нескольких креслах (четырёхкресельная модель кабинета — один врач, один гигиенист, ассистенты — на креслах 1, 2, 3). Цифрами обозначены последовательные движения врача и гигиениста.

ЧИЖИИ 11ИМП1]|И

имЛМИ.1ЛЦИ>1 II I7MII И I И1 II I.MIL1 I.

Квасив 4 прием

ч ггропнпировявио полок™

анестезии

Движения ~ врача Движения гигиениста

Стол гигиениста Стул гигиениста

Стол врача

Умывальник

Рис. 2-21. Оптимальный вариант организации терапевтического стоматологического приёма с асси• iciiniM. При этом один врач ведёт приём одновременно на нескольких креслах (четырёхкресельная модель кабинета — один врач, один гигиенист, ассистенты на креслах 1, 2, 3). Цифрами обозначены м<II.иодовательные движения врача и гигиениста.

Принципиальная особенность предложенной модели организации поточного щшсма по принципу работы «в четыре руки» — возможность модульного регуцирования и организации различных видов приёма с учётом конкретных задач и (•тм.тгологического статуса того или иного пациента. Для этого может быть оргакизован либо только терапевтический (рис. 2-21), либо ортопедический приём мин же их сочетание (стоматология общей практики). При этом врач наиболее ВЫСОКОЙ квалификации занимается наиболее сложной и ответственной работой, а 111 истент стоматологический помогает ему с учётом его квалификации. При этом стоматолог выполняет сложные (или так называемые необратимые) мнимиуляции: на первом кресле обрабатывает кариозную полость под пломбу; на •Тором проводит анестезию и экстирпирует пульпу; на третьем расширяет, обра^пинцет и пломбирует корневые каналы. При этом его ассистенты проводят всю необходимую подготовительную работу (или так называемые обратимые манипуляции). Причём именно они постоянно находятся у пациента, а врач переходит от щи lino кресла к другому по мере необходимости. Дли реализации указанной программы предусмотрена специальная система сигнализации, которая своевременно информирует врача о необходимости перейти к.i тот или иной участок работы, где нужна его квалификация. Подобная система организации работы стоматологических бригад позволяет многократно увеличить производительность труда персонала и повысить каче<ню лечения. При этом максимальным образом можно использовать квалификацию врача и освободить его от выполнения манипуляций, не требующих 1ЫСОКОЙ квалификации. Впервые в качестве ассистентов работали не медицинские сестры, а стоматологиинтерны и зубные врачи. Это позволило существенно расширить возможности

I nun

i n I \ПП

III

1Г1

помощников стоматолога и поручать им порой более сложные стоматологические манипуляции. Подобная организация работы позволила резко увеличить объём и улучшить качество выполняемой работы в бригаде специалистов. Но в рамках закона есть одно препятствие — отсутствие сертификата специалиста по нескольким видам стоматологической помощи одновременно. Однако эту проблему успешно решают путём освоения врачами нескольких специальностей (в основном в негосударственных клиниках). Конечно, это вынужденная адаптация к законодательству. В идеале проблема может быть решена так же, как в развитых странах, — путём вузовской подготовки стоматолога широкого профиля, т.е. врача-стоматолога общей практики.

ПЕРСОНАЛЬНЫЙ МЕНЕДЖМЕНТ ПАЦИЕНТА Введение в работу стоматологических поликлиник службы менеджеров обусловлено изменившимися функциями руководителей стоматологических учреждений. Если раньше главный врач сочетал в себе функции администратора и в ряде случаев лечащего врача, отдавая всё же предпочтение первой, то на сегодня в связи с расширением самостоятельности стоматологических учреждений и сокращением бюджетного финансирования всё более остро встаёт проблема функционирования поликлиники в нынешних сложных экономических условиях. Это диктует необходимость поиска неиспользованных, и в том числе внутренних, резервов, для чего требуется введение в стоматологию принципиально новой должности — менеджера. В его задачи входит обеспечение бесперебойной работы учреждения, изыскание наиболее оптимальных путей повышения его экономической эффективности. В данном случае более авторитетно в качестве менеджеров выступают специалисты не с медицинским, а с экономическим образованием. Во-первых, это позволяет им лучше ориентироваться в хозяйственных проблемах, чётко понимать социально-экономические аспекты, психологию пациентов рыночной эпохи, а во-вторых, освободиться от стереотипов старого медицинского мышления, когда стоматологическая помощь была бесплатной и не существовало иных стимулов повышения производительности труда, как административно-командных. В функции менеджера (более подробно об этом будет изложено ниже) входит прежде всего обеспечение полноценной загрузки врачебного персонала. Здесь он принципиально отличается в своих функциях от деятельности ныне существующих регистратур стоматологических учреждений. Последние не заинтересованы в потоке пациентов, не регулируют его, а лишь регистрируют обратившихся и более или менее точно производят его распределение по видам стоматологического приёма. Менеджер, знакомый с основными службами и отделениями поликлиники, владеет методами передачи пациента другим специалистам, осуществляя диспетчерские функции, лично отслеживает диагностические и физиотерапевтические курсы лечения, хирургический приём, обеспечивает взаимосвязь с зуботехнической лабораторией, регулирует финансовые вопросы, по сути, становясь как бы личным представителем пациента в стоматологической поликлинике. Это помощник заведующего отделением (подразделением), выполняющий строго определённые функции. • Организует слаженную работу стоматологического подразделения. «• Регулирует потоки больных по видам стоматологического приёма. -*• Осуществляет управленческие функции по оформлению и хранению карт амбулаторного больного и записи больных на последующее лечение, диагностические манипуляции и т.д. •> Координирует деятельность вспомогательных служб стоматологической поликлиники, обеспечивая сокращение сроков диагностического обследования, дополнительных консультаций и лечения больных. о В случае невозможности удовлетворить запросы пациента, согласовывает свои действия с администрацией.

ИГ1ЛМИ.1АЦИИ IH'AII! HI И1 II I Г, ПИ 1.Н1МЛ I Nlllll И'11 (.Mill ПИМ111Ц1/1

• < >< уществляет необходимые мероприятии но привлечению пациентов встомагологнческую поликлинику, о Осуществляет информационное (мотивационное) анкетирование. • Заключает договоры со страховыми компаниями, обеспечивая предварительное бронирование врачебного времени на имя страховой компании (по программе добровольного страхования пациентов). • Заключает от имени администрации договоры с предприятиями и организациями на абонементное обслуживание их сотрудников. «• Проводит работу по пропаганде гигиены полости рта и здорового образа жизни пациентов. •о Обеспечивает социальные контакты (социальный патронаж) с постоянными пациентами отделения (подразделения). I [ри работе в бригаде к функциям менеджера добавляют: обеспечение бесперебойной работы бригады; 0 контроль над своевременностью выполнения всех назначенных врачом диагностических и вспомогательных процедур, предупреждение возможных и ликвидация возникших конфликтов с пациентами и производственных конфликтов в поликлинике; организация планового потока пациентов без перегрузок врачебного и вспомогательного персонала. Вопросы материально-технического обеспечения, проведение санитарно|||1н1 nun:шидсмических мероприятий, вопросы внутреннего трудового распорядка м компетенцию менеджера не входят. Введение ми к'джера в практику работы стоматологической поликлиники позвоЧИЛО кардинальным образом изменить вопросы организации стоматологической Помощи и различных видов стоматологического приёма. С введением в штатное i> и щи ,и [неуказанных специалистов удалось свести к минимуму численность перили регистратуры. Так, на заключительном этапе настоящего эксперимента в |и i in гритуре поликлиники фактически работало по одному регистратору в смену, И функции которых входила лишь выдача невостребованных до нововведения карт i мирного больного. Все вопросы, связанные с записью, назначением пациrm.i ii,t тот или иной вид приёма, последующим переназначением, осуществляет i голыш менеджер. Последний экономически заинтересован в сокращении . | н II'mi ожидания пациентами стоматологического приёма (рис. 2-22, 2-23). 1 п. им образом, введение службы менеджеров кардинальным образом изменило 1му структуру штатного расписания стоматологической поликлиники, так и Принципы организации стоматологической помощи. Менеджер стал связующим |ом между пациентом, врачами, вспомогательными службами поликлиники, чти швчительно повысило эффективность лечения, а также способствовало увели•I м tM'ti объёма и улучшению качества. Предложенный принцип организации стоматологической помощи с испольннинмем менеджеров может быть рекомендован к широкому распространению и.i ш гм территории Российской Федерации. При этом менеджер может быть Ш пользован как специалист, работающий самостоятельно, так и в составе брига мм В любом случае он может быть полезен для стоматологического учреждения, но ещё более повышается его значимость при работе в бригаде специалистов, оказывающих стоматологическую помощь поточным методом. В целях стимулирования труда менеджера, в том числе экономически, предусмотрена его ieработная плата, выраженная в определённом проценте от общих доходов отдепений (подразделений). Такой подход к оплате менеджера делает его активным II и пределами поликлиники. В данном случае менеджер выступает уже в роли Популяризатора пшременных стоматологических технологий и здорового образа ки urn

Ортопедический

Терапевтический прием

Пациент

Регистратура

Рис. 2-22. Нерациональные движения пациента в случае неготовности полости рта к зубному протезированию (необходима санация) в стоматологической поликлинике.

Потребность е санации

Ортопедический прием

Терапевтический приём

Me нех

Регистратура

Рис. 2-23. Рациональные движения пациента в случае неготовности полости рта к зубному протезированию (необходима санация) в стоматологической поликлинике (при индивидуальном сервисе менеджера).

Он способствует увеличению обращаемости пациентов в стоматологическое учреждение и, формируя постоянный поток в своё отделение (подразделение), обеспечивает загрузку врачебного персонала, чем способствует улучшению экономических показателей стоматологического учреждения в целом. Предложенную методику информационного обеспечения стоматологических учреждений и населения стали широко внедрять путём изданий иллюстрирован-

111,ix (прввочно информационных брошюр, способствующих квк распространению маний среди населения, так и мотивации пациентов к востребованию совреыен ш,1\ прогрессивных технологий. В крупных стоматологических поликлиниках имеет прямой смысл создавать несколько рабочих мест менеджеров для создании конкуренции (борьба за пациента) внутри самого учреждения. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ AmiMi кии А.В. .Ч;|Г)олеваемость, нормативы, потребности и пути повышения эффективно(1п стоматологической помощи населению: Дис. ...д-ра мед. наук. — М., 1983. - С. 177-224. Боровский Е.В. Основные критерии оценки работы стоматологических учреждений PI ФС1'//Труды ЦНИИС. - М . , 1986. - С. 6-9. Леонтьев В.К., Шестаков В.Т. Разработка новой концепции управления стоматологичеt пужбой // Управление, организация, социально-экономические проблемы стоматоПОГИЧН кой службы страны: Тр. ЦНИИС. - М., 1991. - С. 58-71, Пюнтьев В.К. Организация и управление стоматологической помощи в условиях функи ирошшия рыночных отношений // Организация и профилактика в стоматологии: М in'|им.чы конференции стоматологов. — Екатеринбург, 1993. — С. 3-11. Планирование и оценка служб стоматологической помощи: Отчёт о совещании рабоНII i'|iy .[. созванной Европ. регион, бюро ВОЗ (Осло, 7-11 июня 1971 г.) — Копенгаген, 1

« с.

'С | )В( кий В.В. Организация стоматологического приёма «в четыре руки» — перспективна! организационная технология//Вестник стоматологии. — 1996. — № 11,12. — С. 3-4. i 1ДОВСКИЙ В.В. Положительные стороны оптического увеличения рабочего поля в прак|| омнтологов // Вестник стоматологии. — 1997. — № 2. — 10 с. i 1ДОВСКИЙ В.В., Золотусская И.Б., Шиленко Ю.В. Стоматологическая помощь как осо< o.iii иид услуг н здравоохранении / / Бюллетень научно-исследовательского института вльной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н.А. Семашко. — М , l 1 " ^ . Вып. 1. - С. 68-76. Садовский В.В. Альтернативные подходы к ценообразованию на стоматологические • п Вестник стоматологии. — 1997. — № 3. — 6 с. Brenda Barbur. The Empowered Dental Team // Dental Economics. — 1996. — Feb. 16. I lave Wiethop. Weighing Part-time vs. Full-time staff//Dental Practice & Finance. — 1996. |dll

I'rt)

P. 28-32.

< irtrnlilati F.D. Expanded-duty dental assistants — the next step in efficient care / / Dental I мм . 1 9 9 4 . - N 8 4 . - V o l . 2 . - P . 23,26-27. Paul | Г. Tc;mi dentistry. — London: Martin Dunitz Ltd, 1991. и (•:. I киношники стоматологов // Хроника ВОЗ. - 1973. - Т. 27. - № 3. - С. 124Ч|ш1|Ц К.!-:., Hardison D. Instructional Materials for the Dental Team. — Lexington, Kentucky:

глава з Оборудование и оснащение стоматологического кабинета Оснащение стоматологического кабинета зависит от тех процедур и манипуляций, которые предстоит выполнять. Данный раздел посвящен описанию возможной комплектации кабинета терапевта-стоматолога. Рассмотрены функции установок, которые могут оказать влияние на производительность труда стоматолога и качество его работы. Необходимо учитывать, что всякая дополнительная функция установки влечёт за собой повышение стоимости оборудования. В оснащение кабинета, как правило, входят следующие основные элементы. • Стоматологическая установка. • Мебельный элемент с различными секциями. • Наконечники, устанавливаемые на рукава установки. • Автономные наконечники и приборы для выполнения различных операций. • Приборы для стерилизации. • Системы диагностики.

Стоматологическая установка Стоматологическая установка (рис. 3-1, см. 0 ) предназначена для размещения пациента, наконечников и создания для врача наиболее эргономичных условий труда. Она состоит из следующих элементов: • кресло пациента; • пульт врача; • пульт ассистента; о педаль управления для врача; •о- плевательница; • светильник; • блок подключения. Кроме того, в стоматологическую установку входят стул врача и ассистента, компрессор и система вакуумного отсоса. Необходимо учитывать основные элементы стоматологической установки и параметры, которые могут оказывать влияние на условия работы

•paчи < )дин 11Li элементов безопасности защитные микровыключатели, останав пиинющие движение кресле при появлении упора. КРЕСЛО ПАЦИЕНТА Грузоподъёмность кресла должна быть не менее 150 кг для предотвращения пи поломки, если пациент слишком грузный. Высота посадки пациента колеблется от 350 до 480 мм. Высокое положение кре< па может создавать неудобства для пожилых пациентов, детей и людей миленького роста. Высота рабочего положения определяет возможность принимать пациентов в тении лёжа и «в четыре руки». Наличие программных автоматических положений пациента даёт возможность вернуть пациента в такое положение, при котором проводили лечение I мщении положения кресла, например после споласкивания полости рта. Гни привода механизма кресла. Наиболее часто используют механический и гидравлический приводы. Гидравлический привод более плавный и наименее Шумный, II то время как механический более надёжен в эксплуатации, так как тчу'И гну ют гидравлические механизмы и исключена протечка масла. Форма и движения подголовника. Подголовник, его форма и возможности движения обеспечивают врачу наиболее удобное положение головы пациента при ПРЧгнии. Самые распространённые подголовники — с двумя степенями свободы: HI.it о i,i иыднижения и поворот для запрокидывания головы. Предотвращение эффекта «раздевания» пациента. При подъёме спинки 11 <'•• и in I (можно задирание края одежды пациента на спине. Это происходит из-за иг. (щтнпттния точки вращения кресла и оси тазобедренного сустава. Некоторые Кпштрукции имеют наиболее приближенную точку вращения, и это снижает м|м|и'ц i • раздевания». Управление креслом, как правило, расположено на спинке кресла, пульте i пли ассистента (рис. 3-2, см. ®), иногда в задней части основания кресла. ПЖ11П расположение на педали врача дополнительных элементов управления мм. Некоторые установки имеют программное обеспечение, которое при • 1 IX на пульт врача наконечниках придаёт педали врача функции управi i.pn ном. Возможно подключение дополнительной педали для управления HIM

ПУЛЬТ ВРАЧА 11 i IIVIII.II' врача расположены основные элементы управления, держатели для |' iKuiir'iiuiKou и шприц «вода-воздух». 1'iiMcmi.i управления не должны способствовать накоплению загрязнения (Mpc'i пмтельнее всего плоские плёночные или сенсорные переключатели). Римещение держателей наконечников | уществуют два основных варианта установки наконечников. • 1'укава сверху. Преимущества верхнего расположения рукавов: о исключено падение наконечника на пол; * наконечник располагается головкой вниз, что предохраняет электрические щёточные микромоторы от попадания масла; о рычаг оказывает меньшее весовое воздействие на руку врача. • 1*укава снизу. Преимущества нижнего расположения рукавов: <• более длинный рукав позволяет манипулировать на дополнительном столике врача, находящемся, как правило, в изголовье кресла пациента; о нет обратного натяжения наконечника, как у рычагов без стопора положения; • пульт врача более свободен, что позволяет расположить на нём дополни тельные инструменты и приборы.

Элементы управления креслом • Индикация скорости вращения инструментов. Наличие1 индикатора скорости позволяет контролировать соответствие рабочей скорости инструмента требуемой. • Индикация давления приводного воздуха. Наличие индикатора позволяет оперативно контролировать давление в системе (в последнее время устанавливают в закрытом месте). • Индикатор состояния больного. На пульте врача может быть установлен индикатор состояния пациента для предупреждения ухудшения его самочувствия, например кардиограф или измеритель давления. • Место для размещения дополнительных приборов. На установках с расположением рукавов снизу на корпусе блока размещают дополнительные приборы. На установках с положением рукавов сверху для этого предусмотрен дополнительный кронштейн (как правило, его устанавливают снизу блока). • Негатоскоп. Негатоскоп позволяет оперативно просматривать рентгеновские снимки. Как правило, применяют негатоскопы двух типов: маленькие для просматривания одиночных снимков и большего размера для просматривания панорамных снимков.

ПУЛЬТ АССИСТЕНТА Пульт ассистента предназначен для размещения вспомогательных элементов установки. На нем могут быть установлены: -о- слюноотсос — вакуумная система для удаления жидкости из полости рта непосредственно в процессе работы врача; • пылесос — вакуумная система, предназначенная для удаления водяного тумана, возникающего при работе наконечников с охлаждающим спреем; • шприц «вода-воздух» для обмывания операционной зоны; • лампа для отверждения гелиоматериалов; •0- коллоидная ложка, ускоряющая снятие слепков в результате циркуляции воды.

ПЕДАЛЬ УПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ ВРАЧА Педаль — один из наиболее важных элементов стоматологической установки. От удобства пользования зависит эргономичность режима работы врача. При помощи педали включают турбинный наконечник без регулировки скорости вращения и с её регулировкой, микромоторные и другие наконечники. Педаль может иметь следующие элементы управления: • включение подачи спрея на наконечники; о- включение и выключение режима подсветки на наконечниках; *> продувка сухим воздухом через каналы наконечника (функции шприца «вода-воздух»): -о- управление перемещением кресла; • изменения направления вращения электрического микромотора; • некоторые другие функции. Большое количество переключаемых при помощи педали функций требует от врача определённых навыков. Кроме того, увеличение функциональности педали приводит к удорожанию оборудования.

ПЛЕВАТЕЛЬНИЦА Плевательница соединяет стоматологическую установку с системой канализации и служит для сбора и эвакуации отходов, появляющихся в процессе лечения. От работы плевательницы во многом зависит, насколько система канализации будет подвержена загрязнению биологическими материалами. Кроме того, в некоторых странах запрещено попадание в системы канализации амальгамы.

1)1.()|'УД[)НЛНИ1 ИОСНЛЩШИ! СШМЛШИШИ'НСКОГО КАБИНЕТА

Элемснп.I плен.тгельницы: •о- наполнитель стакана; о чаша для смывания полости рта; • кронштейн крепления пульта ассистента.

СИСТЕМА ОТСОСА • Вакуумная система. • Инжекторная система (рис. 3-3). Система вакуумного отсоса служит для эффективной эвакуации влажной среды из полости рта пациента. Система инжекторного отсоса менее эффективна и требует дополнительного расхода воздуха от компрессора.

ОПЕРАЦИОННЫЙ СВЕТИЛЬНИК Операционный светильник служит для освещения операционной зоны во время манипуляций. Манипулирование светильником и его установка • Регулировка освещённости может быть одно-, двухступенчатой или плавной. • Спектр светового потока операционного осветителя должен минимально влиять на светоотверждаемые материалы. • Летоматигеское выклюгение. Светильник выключается при переведении кресла пациента в положение «сплё'вывания» и включается автоматически при возврате кресла в рабочее положение. • Установка светильника. Светильник может быть установлен отдельно от кресла, и перемещение последнего требует дополнительной регулировки направления светового потока. При установке светильника и сиденья пациента на одно подвижное основание перемещение их будет совместным. Кроме того, светильник может быть установлен на потолке.

СТУЛ ВРАЧА И АССИСТЕНТА (!тул врача должен обеспечивать эргономическую посадку врача и возможность продолжительной работы, а также различные варианты посадки в зависимости от метода работы: «в две руки» при положении пациента лёжа; «в четыре руки» при положении пациента лёжа (рис. 3-4, 0 ) .

Разрежение

От слюноотсоса и пылесоса

Из компрессора Рис, 3-3. Инжекторная система отсоса,

Стул может иметь ци\ит\\\1\*ч\\, • элементы: кольцо для упора ног враче, под локотники. Свобода перемещения и поворот спинки обеспечивают оптимальное положение корпуса 1р1ча в процессе работы, РАСПОЛОЖЕНИЕ УСТАНОВКИ В КАБИНЕТЕ ВРАЧА Размещение установки осуществляют на этапе выбора оборудования; удачное её расположение позволяет избежать неудобств в работе. Некоторые аспекты размещения установки • Пациент должен находиться в кресле лицом к окну. • Путь пациента до кресла должен быть минимальным. • Во время работы врач должен иметь возможность достать то, что ему необходимо, не вставая со стула. • При работе с ассистентом последний должен иметь возможность беспрепятственно перемешаться по кабинету, не мешая работе врача. • Ассистент по возможности должен доставать необходимый материал, не вставая со стула. • Площадь, выделенная под установку, должна соответствовать нормам, рекомендованным санитарно-эпидемиологической службой. • Компрессор по возможности расположен вне кабинета.

КОМПРЕССОР При комплектации стоматологических кабинетов в 99,9% случаев возникает потребность в источнике сжатого воздуха, необходимого для приведения в действие наконечников, слюноотсоса и др. В 0,1% случаев используют автономные стоматологические, как правило, мобильные установки с электрическим приводом наконечников и отсоса. При наличии на установке наконечников с воздушным приводом (микромотор, турбинный наконечник или скалер) компрессор служит основным элементом, обеспечивающим работоспособность стоматологической установки. Требования к компрессору • Воздух, выходящий из компрессора, не должен содержать масел. • Давление выходящего рабочего воздуха должно быть стабильным. • Воздух на входе в установку не должен содержать водяного конденсата. • Расход воздуха компрессора при водяном или вакуумном слюноотсосе установки 60 л/мин. • Расход воздуха компрессора при воздушном слюноотсосе не менее 80 л/мин. • Давление воздуха на выходе компрессора должно несколько превышать давление на входе в установку: это обусловлено падением давления в системах передачи воздуха. При маленьком расстоянии от компрессора до установки этой разницей можно пренебречь. • Компрессор должен иметь достаточный объём ресивера для обеспечения работы. Типы компрессоров • Масляный компрессор малошумный: обладает большой надёжностью, однако необходима установка масляных фильтров и их постоянная эксплуатация. • Безмасляный компрессор поршневой конструкции выдаёт чистый безмасляный воздух, однако его работа сопровождается значительным шумом, что приводит к необходимости выносить его из кабинета или закрывать звукоизолирующим кожухом. Безмасляный винтовой компрессор наиболее подходит для крупных клиник, так как выдает большой объём воздуха при стабильно высоком давлении. Различают: •о- компрессор с осушителем; • компрессор в защитном кожухе; • сдвоенный компрессор для увеличения расхода воздуха.

ОЬиСУДИНЛНИ! ИО1Л1ЛЩП1И1 (;И)МЛПШ()1ИЧКЖ(1||]КЛЬИНЕТА

Пониженный расход воздуха приводит и недостаточной мощности турбинного

наконечника или воздушного микромотор;! и воздушного слюноотсоса. Регулировку давления выходного воздуха компрессора проводят при замере давления на выходе из рукава наконечника. Давление на выходе должно соответ• i копать давлению, указанному производителем наконечников.

Мебельный элемент Мебельный элемент может быть выполнен единым блоком в виде объединённого модуля для стоматологического кабинета или разделён на отдельные части. i обязательные его составляющие: • мойка для рук; о стол для хранения материалов; о- мобильный столик. Дополнительно в зависимости от возможности включают холодильник для материалов, шкаф для стерильных инструментов и др.

Стоматологические наконечники Назначение стоматологических наконечников (рис. 3-5, Ф) — максимально механизировать работу стоматолога, для того чтобы он мог сосредоточиться на медицинских аспектах лечения. Основные операции, выполняемые при помощи стоматологических наконечников в терапевтической стоматологии • Препарирование твёрдых тканей зуба: эмали, дентина, цемента. • Профилактические мероприятия: снятие твёрдых и мягких зубных отложений. • Эндодонтические операции: прохождение и расширение каналов корня, заполнение каналов материалами. • Пародонтологические операции: обработка поверхностей корня зуба. • Вспомогательные функции: диагностика, конденсация амальгамы и др. Наконечник может быть установлен непосредственно на рукав установки или пополнен в виде отдельного блока (автономный наконечник). В первом случае необходимо соблюсти тип подключения наконечника с типом разъёма на рукаве установки. Во втором — подвести все необходимые коммуникации к блоку.

НАКОНЕЧНИКИ, УСТАНАВЛИВАЕМЫЕ НЕПОСРЕДСТВЕННО НА РУКАВА УСТАНОВКИ • турбинные наконегники. Основная их особенность — высокая скорость препарирования (до 400 000 оборотов в минуту). • Микромоторные наконегники. Характеризуются многообразием применяемых рабочих инструментов и видов их движений при препарировании. • Наконегники со встроенным воздушным микромотором. Основная особенность — размещение в одном корпусе воздушного микромотора имикромоторцого наконечника. • Наконегники для снятия зубных отложений — скалеры (воздушные либо пироэлектрические). • Наконегники специальные: для работы с содовым порошком, для снятия коронок и др. При работе стоматологическими наконечниками необходимо обеспечить пра•ильное применение рабочих инструментов: проконтролировать их закрепление ii наконечнике.

НАКОНЕЧНИКИ И ПРИБОРЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ АВТОНОМНО К автономным приборам относят: • пироэлектрические скалеры; • системы снятия налита при помощи потока содового порошка;

• злектрохирургические приборы; • апекс локаторы; • эндодонтические системы; • пародонтологические системы. Наконечники, применяемые автономно, не подключают непосредственно к рукавам установки; они могут быть установлены на пульт врача или предметный столик для лучшего доступа, быть перенесены в различные помещения. Основной их недостаток — необходимость дополнительного места для расположения приборов.

ОСОБЕННОСТИ НАКОНЕЧНИКОВ РАЗЛИЧНОГО ТИПА Для установки наконечников на рукав установки необходимо совместить тип разъёма наконечника и рукава (рис. 3-6). Резьбовые разъёмы воздушных рукавов без подсветки • Резьбовой разъём РОССИЯ 2 отверстия, резьба М 14x0,75 (рис. 3-6, а). Данный тип разъёма наконечников с воздушным рукавом широко применяют на стоматологических установках отечественного производства прошлых лет. Внешний вид разъёма сходен с разъёмом БОРДЕН 2 отверстия, но различается резьбой накидной гайки. • Резьбовой разъем БОРДЕН 2 отверстия, резьба Сп 14x0,635 (рис. 3-6, б). Резьбовой разъём данного типа применяют на некоторых стоматологических установках Хирана, КаВо и установках производства США. • Резьбовой разъём МИДВЕСТ 4 отверстия (рис. 3-6, в). Это наиболее распространённый в настоящее время резьбовой разъём стоматологических установок. • Резьбовой разъём БОРДЕН 3 отверстия, резьба Сп 14x0,635 (рис. 3-6, г). Данный тип резьбового разъёма используют на некоторых американских установках. • Резьбовой разъём СИМЕНС 4 отверстия (рис. 3-6, д). Резьбовые разъёмы воздушных рукавов с подсветкой.

Рис. 3 - 6 . Типы резьбовых разъёмов: а — резьбовой разьём 2 отверстия, резьба М 14x0,75; б — резьбовой разъём 2 отверстия, резьба Сп 14x0,635; в — резьбовой разъём 4 отверстия; г — резьбовой разъём 3 отверстия, резьба Сп 14x0,635; д — резьбовой разъём 4 отверстия; е — резьбовой разъём с двумя дополнительными отверстиями для электроконтактов.

• Ре-льйовой разъём МИДВЕСТ LUX (рис I 6, е). Данный соединитель имеет два дополнительных отверстия для ыпктроконтактов. Наконечник должен иметь соответствующие контакты.

ЭКСПЛУАТАЦИОННЫЕ СВОЙСТВА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ НАКОНЕЧНИКОВ В данном разделе приведены основные свойства наконечников, которые оказывают влияние на процесс работы с ними. • Эргономигеские свойства — элементы наконечника, повышающие удобство работы. • Подсветка на наконечнике. «• Способ замены бора. А Тип соединения с рукавом установки (быстрый или резьбовой). • Уровень шума. • Уровень вибрации. • Гигиенигеские свойства — элементы наконечника, обеспечивающие предотвращение передачи инфекции от пациента пациенту при лечении. • Обратный клапан. • Многократная стерилизуемость наконечника. • Материал и покрытие наконечника. • Защита внутренних полостей наконечника от загрязнения. • Технические свойства — элементы, придающие наконечнику определённые технические параметры и обеспечивающие его продолжительную работу. • Регулировка давления. • Тип подшипников. • Размер ротора турбинного наконечника. • Условия безопасности — свойства, которые предотвращают нанесение вреда при проведении какой-либо манипуляции. • Подача охлаждающего спрея. • Надёжное закрепление рабочего инструмента.

Эргономические свойства наконечников Подсветка 11одсветка на наконечнике заметно улучшает условия работы. Вот почему выход и s строя световода, притом что наконечник продолжает исправно работать, принт Mi' заметные неудобства. (!иетоводы могут быть различной конструкции: о волоконная оптика — световод изготовлен из отдельных стеклянных волокон; 0 жёсткий световод — в этом случае волокна спекают определённым образом; «• жёсткий световод с защитным покрытием. Как правило, на первом месте среди причин выхода световода из строя СТОЯТ перепады температуры при многократной стерилизации наконечников. (/геклянные волокна расширяются при нагревании и сжимаются при последующем их каждении, что может привести к выходу из строя отдельных волокон. При большом количестве разрушившихся волокон светопроводимость падает, и подсветка перестаёт работать. Жёсткие световоды лишены этого недостатка. Вторая причина мыхода световода из строя — это механические повреждения. Стеклянные волокна ОЧСНЬ то! 1кие и хрупкие, поэтому небольшой удар или падение наконечника может вызвать разрушение отдельных волокон световода. 1 [а продолжительность сохранения подсветки влияет также срок службы лампочки. Расположение лампочки вне наконечника (например, на быстром соедини мне) предотвращает воздействие на неё высоких температур и давления при i герилизаЦИИ. Кроме того, параметры напряжения и тока должны строго соответi mi шли. указанным в инструкции.

Способ замены рабочего ИНСТруМСНТВ Способ замены бора зиисит от конструкции цанги наконечника. Наиболее распространённые типы цанги турбинных наконечников следующие, • Винтовая цанга. При такой конструкции для замены бора необходимо применение дополнительного инструмента, процедура занимает больше времени, кроме того, следует контролировать силу при зажиме бора. • фрикционная цанга. Этот тип самый простой по конструкции, но для смены бора необходим толкатель. Толкатели некоторых фирм имеют дополнительное отверстие для установки тонких боров. • Кнопогная цанга удобна в использовании, но существуют высокие требования к содержанию наконечника в чистоте. Тип соединения наконечника с рукавом • Резьбовое соединение. Турбинный либо иной наконечник, приводимый в действие сжатым воздухом, можно устанавливать непосредственно на рукав (соединитель БОРДЕН, МИДВЕСТ и др.) и закреплять накидной гайкой. Наконечники этой конструкции обычно дешевле, однако в данном случае существуют некоторые ограничения при использовании наконечников: •S- для осуществления ухода, стерилизации или при необходимости использовать другой наконечник на этом же рукаве необходимо разъединять резьбу, закрепляющую инструмент на рукаве; * отсутствует или ограничено вращение наконечника относительно рукава, что уменьшает возможности манипулирования турбиной; •Ф- резьбовой разъём требует осторожного соединения. • Быстрый соединитель. Его положительные свойства: «• быстрое снятие для ухода и стерилизации; -» свободное вращение наконечника относительно рукава; •Ф- быстрая замена турбинного наконечника на любой другой инструмент с соответствующим соединителем. Уровень шума Турбина издаёт специфический звук при работе. На некоторых пациентов этот звук оказывает неблагоприятное влияние, поэтому желательно, чтобы уровень шума был минимальным. Если пациент слышит звук, издаваемый работающей турбиной, только во время лечения, то у стоматолога в день проходит до десяти пациентов и более. Шум оказывает вредное влияние больше на стоматолога, нежели на пациента. Уровень вибрации При высоком уровне вибрации она передаётся на руку врача и на препарируемый зуб и может вызывать неприятные ощущения у пациента.

Гигиенические свойства Обратный клапан • Обратный клапан на каналах спрея предотвращает попадание инфицированной среды в рукава установки через эти каналы. Наконечник подвергают стерилизации. • Обратный клапан на канале приводного воздуха предотвращает попадание инфицированной среды в наконечник через зазоры в головке ротора. Многократная стерилизуемость Наконечник следует стерилизовать после использования у каждого пациента. Б течение года количество циклов может составить 1600. Более выносливы при стерилизации наконечники с жёстким световодом, так как волоконная оптика чувствительна к перепадам температур.

и п и т и и ми! I MIMAIUIIUI vrw i.ми ii к. i

Материал и покрытие корпуса наконечника От материала и покрытия наконечника ЗАВИСЯТ: • устойчивость наконечника к многократной стерилизации; • простота и эффективность очищения наконечника от загрязнения; • устойчивость к термодезинфекции; «• долговечность светосистемы; о лёгкость очищения поверхности. Поверхность наконечника должна иметь минимум зазоров, резких уступЩ может скапливаться загрязнение. Предпочтительна матовая поверхность, ы«н ЩВЯ нежелательных бликов. Защита ротора от загрязнения Ротор турбинного наконечника весьма чувствителен к малейшему загрязнении. и защита его от этого значительно увеличивает срок службы наконечника. С in 1111,11 защиты от загрязнения используют: о системы дисков, отталкивающих частицы при вращении; • лабиринт — особая форма зазоров между ротором и корпусом турбины предотвращающая загрязнение подшипников; • системы с отталкиванием частиц сжатым воздухом.

Технические свойства Регулятор давления на роторе турбинного наконечника Цель регулятора давления — обеспечить постоянное давление на роторе турбинного наконечника. Регулятор давления придаёт наконечнику следующие свойства; •с- при перепадах давления сохраняется постоянная скорость вращения ротора; • ротор турбины защищен от нежелательного повышения давления; •о при наличии быстрого соединителя наконечника с рукавом есть возможность использовать инструменты, требующие различного давления приводного воздуха; <• существуют системы турбинных наконечников, обеспечивающие постоянство оборотов в широком диапазоне нагрузок на бор. Тип подшипников Подшипники ротора должны обладать высоким ресурсом и создавать при вращении минимальный шум: • воздушные подшипники имеют самую высокую скорость, однако весьма чув' ствительны к боковым нагрузкам на бор; •о металлические шарикоподшипники наиболее распространены; • керамические подшипники имеют по сравнению с металлическими больший ресурс, создают меньше шума. Размер ротора турбинного наконечника • Больший размер ротора обеспечивает более высокую мощность и силумз! ния бора. • Головки уменьшенного размера обеспечивают лучший доступ к прещрН руемой зоне, большую скорость вращения бора, однако бор имеет меныиу*1 мощность резания. • Достаточной считают мощность ротора, при которой для препари|1,, необходимо минимальное усилие при нажатии. • Остановка бора при препарировании недопустима. Условия безопасности Охлаждение препарируемой зоны ()дно из условий безопасного препарирования — не допустить пере i •] н эуба. При высоких скоростях (более 20 000 оборотов в минуту) вопроси НИЯ становятся весьма актуальными. Нарушение режима охлаждении нести к девитализации пульпы и окружающих зуб тканей. Кроме TOI

появление неприятного :tanax;i препарирования.

кто снидетельствувт о нарушении бе (опасности

На практике применяют следующие виды подачи спрея: • одноточечная; •о- двухточечная; • трёхточечная; • четырёхточечная. При одноточечной подаче возможна ситуация, когда поток спрея загораживается стенкой полости. При трёх и более точках подачи спрея всегда будет существовать охлаждение из какой-либо точки. Качество спрея, т.е. соотношение количества воды и воздуха, также имеет значение. При недостаточном количестве воды охлаждение может быть малоэффективно, так как вода служит основным охладителем. При недостаточном количестве воздуха вода вытекает тонкой струйкой и не охлаждает в достаточной степени, поскольку поверхность соприкосновения охладителя (воды) с бором достаточно невелика. При правильном соотношении количества воды и воздуха охлаждение наиболее результативное, так как бор омывается большим количеством микроскопических капель жидкости. Количество воды, необходимое для того, чтобы спрей был качественным, зависит от наконечника. В среднем это 50-60 смэ/мин. Несомненно, что для охлаждения при препарировании необходимо достаточное количество спрея, но не менее важна эффективность устройств, удаляющих этот спрей из полости рта пациента, — слюноотсоса и пылесоса. Для эффективной работы необходимо устанавливать такой уровень спрея, чтобы в полости рта не накапливалось большого количества воды. Форма отверстий выхода спрея также оказывает влияние на эффективность охлаждения. При вытянутом, овальном отверстии, расположенном вдоль диаметра бора, охлаждение более эффективно, чем при круглом отверстии, так как в первом случае поток сужается и как бы вытягивается вдоль оси бора, и на него попадает большее количество спрея. Спрей при препарировании выполняет ещё одну функцию: поток воды смывает частицы удалённой ткани и улучшает тем самым условия работы бора. При использовании микромоторных наконечников охлаждение необходимо для повышающих наконечников. Вода в данном случае играет дополнительную роль охладителя механических узлов головки наконечника, работающих на высоких скоростях. На малых скоростях охлаждение спреем желательно, кроме некоторых случаев, когда полость должна оставаться абсолютно сухой. Поскольку отверстия для спрея небольшого размера (около 0,5 мм в диаметре), возможно их загрязнение. Чтобы не допустить этого, их периодически нужно прочищать. Головка со съёмной крышкой, имеющей отверстия для спрея, наилучшим образом позволяет провести чистку отверстий. Её можно снять, легко чистить, а при необходимости её можно заменить.

Надёжное закрепление бора Рекомендуют время от времени проверять силу удержания бора цангой. Для этого используют специальный инструмент проверки цанги турбинного бора. В наконечник вставляют имитатор бора и, удерживая за цилиндр, оттягивают. Если появилась зелёная метка и инструмент не выскочил из цанги, значит сила удержания бора в норме.

ТУРБИННЫЕ НАКОНЕЧНИКИ Главная особенность турбинного наконечника — высокая скорость вращения ротора: до 350 000 оборотов в минуту и более. Это влияет на его долговечность. Наиболее чувствительные элементы турбинного наконечника:

подшипники ротора; и крепления бора;

0 К1НВЛЫ спреи;

подсветка. МИКРОМОТОРНЫЕ НАКОНЕЧНИКИ Микромоторы и их особенности Щеточный электрический микромотор Вращающаяся часть микромотора (ротор) имеет проволочную обмотку, по которой передаётся переменный ток. На роторе возникает магнитное поле, Иаимодействующее с магнитным полем постоянных магнитов, установленных в корпусе микромотора, и приводящее последний во вращение, которое передаётся II,i наконечник через шкив. Ток на вращающийся ротор передаётся угольными щетками, контактирующими с коллектором ротора. При работе угольные щётки м (нашиваются, поэтому необходима их периодическая замена. Допустимый износ щеток 30%. Если замена щёток не произведена своевременно, может начать и шашиваться коллектор, что в конце концов вызовет необходимость замены всего ротора. Кроме того, следует предотвратить попадание масла на коллектор. Масло ухудшает контакт коллектора и щёток, и мотор может выйти из строя. i.rriii.riочный электрический микромотор (бесколлекторный) 1 h прощающуюся часть (ротор) установлены постоянные магниты с полюсами ,'. и N. 11еременное магнитное поле создают проволочные обмотки, расположенные и корпусе микромотора. Поскольку обмотки находятся в корпусе, нет необходимоi ти подвижного контакта. Вращение на наконечник передаётся через шкив. Но душный микромотор Ир,мнение обусловлено воздушным ротором, находящимся в корпусе микромо|'Т i 1';пмер ротора больше, чем у турбинного наконечника, и поэтому скорость и| ишемии меньше при увеличенной мощности вращения. Как правило, воздушные микромоторы имеют регулировочное кольцо скорости вращения. На наконечник цршцемие передаётся через шкив. Дли правильного применения наконечников, приводимых в действие различными микромоторами, необходимо отметить эксплуатационные свойства последних.

Сюйства щёточных электрических микромоторов • 11оложительные свойства: • диапазон скоростей 1000-40 000 оборотов в минуту; о- высокая сила резания; « более точная (по сравнению с воздушными микромоторами) регулировка скорости. • Отрицательные свойства: о износ угольных щёток не должен превышать 30% (необходима достаточно частая замена); •о- высокая стоимость; • недопустимость попадания смазки наконечников внутрь микромотора; о необходимость прерывистого режима работы (во избежание перегрева).

Свойства бесщёточных электрических микромоторов • 11шюжительные свойства: • диапазон скоростей 1000-40 000 оборотов в минуту; о высокая сила резания; о более точная (по сравнению с воздушными микромоторами) регулировка скорости; • отсутствие угольных щёток;

» минимальные потребности в сервисном обслуживании. • Отрицательные свойства: •о- высокая, по сравнению г воздушными микромоторами, стоимость (наличие электронной платы управления).

Свойства воздушных микромоторов • Положительные свойства: <> высокая надёжность; •г* простота управления скоростью, кольцо на корпусе; <• длительный режим непрерывной работы; • плавная и «мягкая» работа; •» отсутствие щёток, нуждающихся в периодической замене; •» невысокая стоимость (нет платы управления); • возможность использования на одном и том же рукаве с другими воздушными наконечниками. • Отрицательные свойства: • сила резания меньше, чем у электрических микромоторов; «• диапазон скорости 4000-25 000 оборотов в минуту (в среднем); • регулировка скорости менее точная по сравнению с электрическими микромоторами.

Принцип работы микромоторного наконечника Микромоторный наконечник устанавливают на микромотор, который приводит его в действие, сообщая внутренним элементам наконечника вращательное движение. Затем в наконечнике происходит преобразование скорости и вида движения и последующая передача изменённого движения на рабочий инструмент. Одно из важнейших условий выполнения манипуляции — получение необходимой скорости и вида движения рабочего инструмента. Преобразование движения микромоторными наконечниками • Преобразование скорости движения • Передача вращения без изменения скорости — 1:1. •о- Передача вращения с понижением скорости — понижающие наконечники. -о Передача вращения с повышением скорости — повышающие наконечники. Наконечники некоторых фирм имеют цветовую маркировку. У различных фирм она различается, однако большинство придерживается следующей схемы. • Синяя — передача вращения 1:1. • Красная — повышение скорости. • Зелёная — понижение скорости. • Преобразование вида движения Вращение передаётся без изменения. Вращение преобразуется в циклически повторяющиеся движения переменного направления: • возвратно-поступательные движения рабочего инструмента (например, эндодонтические наконечники и наконечники для профилактических мероприятий); • поворотные колебательные движения на некоторый угол (например, эндодонтические наконечники). Совместные возвратные и поворотные колебательные движения (например, эндодонтические наконечники): • вибрационное ударное движение (например, наконечники для конденсации амальгамы); • вибрационное колебательное движение (например, эндодонтические наконечники).

Для выполнения манипуляции с определ!нными движениями рабочего инструмента необходимым условием служит полипе соответствие типа этого рабочего инструмента тому, который предназначен для установки иа данный наконечник (соответствие хвостовика и устройства зажима данным наконечником рабочего инструмента). При использовании или приобретении наконечника необходимо учитывать Особенности микромотора, который предполагают использовать для приведения

его в действие.

Подача спрея на микромоторный наконечник Различают следующие виды наконечников. • Наконегники без спрея. Их устанавливают на все типы соединителей ИНТРА, однако необходимо отключить подачу спрея на микромотор или рукав. • Наконегники с внешним подклюгением к каналу спрея. К наконечникам данного типа спрей подводится по внешней трубке. В этом случае микромотор должен иметь внешний выход канала спрея, либо спрей подводится по внешнему каналу от установки. • Наконегники с внутренней подводкой спрея и внешней проводкой спрея по корпусу наконегника. Данный тип наконечника имеет внешний выход канала спрея в основании корпуса и место подключения спрея в области головки. Соединение выхода и места подключения спрея осуществляется гибкой трубкой. Данная конструкция наконечника позволяет использовать их на микромоторах с внешней и внутренней подводкой спрея. • Наконегники с внутренними каналами спрея. Их устанавливают только на микромоторы с внутренней подачей спрея на наконечник, и каналы проводки спрея по корпусу выполнены внутри. Подсветка на микромоторных наконечниках Для улучшения условий работы врача многие фирмы выпускают наконечники i подсветкой. Они всегда имеют внутреннюю проводку спрея и устанавливаются Голько на микромоторы с подсветкой. Микромотор имеет лампочку подсветки, усыновленную на корпусе в области соединителя. Световой поток проводится Внутри наконечника по световоду. Микромоторные наконечники с подсветкой надёжно устанавливают только на соединитель ИНТРАЛКЖС. Это обусловлено Наличием на наконечнике выступа, который попадает в углубление на микромоторе. .'Ото обеспечивает совпадение световода наконечника и лампочки подсветки. Наконечники со сменными головками Некоторые фирмы выпускают наконечники со сменными головками. 11;и(оиечники этого типа состоят из двух частей: нижней части, или основания, и i очники. В нижней части осуществляется изменение скорости вращения. В головке происходит либо дополнительное изменение скорости вращения, либо изменение нида движения. Интересно в данной конструкции наконечника то, что он имеет одно основание и обширный набор сменных головок, устанавливаемых на это основание. Кроме ТОГО, некоторые фирмы выпускают нижние части наконечников, позволяющие использовать сменные головки других фирм. Повышающие наконечники в последнее время выпускают с несъёмными головками. Это обусловлено большими скоростями элементов головки наконечника (до 200 000 оборотов в минуту). Типы цанг крепления бора микромоторных наконечников • Рычажная цанга (рис. 3-7, а). • Кнопочная цанга (рис. 3-7, б). • Толкатель Бравера. • Фрикционная цанга. Для некоторых видов рабочих инструментов эта цанга аналогична фрикционной цанге турбинных наконечников.

а Рис.

3-7. Типы цанг крепления бора: а — рычажная цанга; б — кнопочная цанга.

НАКОНЕЧНИКИ СО ВСТРОЕННЫМ ВОЗДУШНЫМ МИКРОМОТОРОМ Появление наконечников со встроенным микромотором связано с тем, что для работы на малых скоростях необходим дополнительный рукав с микромотором, а использование этих наконечников позволяет обойтись без дополнительного микромотора. Особенно в этом возникает необходимость при модернизации установок с одним рукавом с подсветкой. Наконечники со встроенным воздушным микромотором имеют несколько большую скорость, чем обычные воздушные микромоторы. Диапазон скорости внутреннего микромотора от 3500 до 35 000 оборотов в минуту. Как и все остальные, такие наконечники производят с понижением, передачей 1:1 и повышением скорости. Наконечники со встроенным воздушным микромотором устанавливают на воздушный рукав через быстрый соединитель. Воздух, поступающий в наконечник, раскручивает миниатюрный высокоскоростной воздушный микромотор, который, в свою очередь, вращает элементы внутренней механической передачи, аналогичной механической передаче микромоторных наконечников. Далее наконечник со встроенным микромотором работает абсолютно так же, как микромоторный наконечник. Скорость вращения может понижаться или повышаться в зависимости от типа наконечника, она передаётся на головку и далее преобразуется в необходимые движения рабочего инструмента. Большинство наконечников со встроенным воздушным микромотором имеют сменную головку, что делает их универсальными.

НАКОНЕЧНИКИ ДЛЯ СНЯТИЯ ЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ Воздушный скалер Схема работы воздушного скалера состоит в следующем (рис. 3-8, а): воздух поступает по каналу оси наконечника, выходя через маленькие отверстия, и приводит во вращение гильзу. Последняя начинает вращаться вокруг оси с большой частотой и вызывает круговые колебания оси. На ось устанавливают насадку, кончик которой совершает овальные колебания. Частота колебаний — до 7000 Гц. Пьезоэлектрический скалер Принцип возникновения колебаний в пьезоэлектрических скалерах (рис. 3-8, б) основан на способности некоторых кристаллов изменять размер под действием электрического поля. На оси имеется пьезоэлектрический элемент, к которому подключается переменный электрический ток. Кристалл изменят продольный размер (3), и насадка (4) совершает продольные движения с высокой частотой. Колебания кончика насадки (5) в этом случае происходят в одной плоскости. Частота колебаний — до 35 000 Гц. Существуют скалеры для установки на рукав и автономные скалеры.

•M;I работы скалера: а — воздушный скалер: 1 — канал оси наконечника; 2 — отверстия; iMiibMl 4 — ось; 5 — насадка; 6 — кончик насадки; б — пьезоэлектрический скалер: 1 — пьезои элемент; 2 — переменный электрический ток; 3 — изменение продольного размера •HI i I и.ндцка; 5 — кончик насадки.

НАКОНЕЧНИКИ ДЛЯ «ОТБЕЛИВАНИЯ» СОДОЙ ПОД ДАВЛЕНИЕМ Наконечники данного семейства не отбеливают эмаль зуба, они предназначены для очистки с целью достижения естественного цвета эмали. I | и 1мг ( калеров для снятия налёта применяют наконечники, в которых рабочим щи фу ментом служит порошок на основе соды. Принцип работы основан на том, •и 1д.|сгсн поток смеси соды, воздуха и воды под давлением. Различают наконечники для очистки содовым потоком, устанавливаемые на рукав, и автономные Приборы дли очистки, совмещённые соскалером (рис. 3-9, см. @). НАКОНЕЧНИКИ ДЛЯ ВИЗУАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ Длит.к 1 наконечники предназначены для подсветки при обследовании. Подсветку можно проводить как снаружи (контроль поверхности), так и изнутри (контроль просвечиваемости тканей зуба). ОПРЕДЕЛИТЕЛИ ГЛУБИНЫ КАНАЛА Приборы данного типа предназначены для определения глубины канала мри прохождении его эндодонтическими файлами. ЛАМПЫ ДЛЯ ПОЛИМЕРИЗАЦИИ ГЕЛИОМАТЕРИАЛОВ Основные параметры гелиоламп — частотный диапазон с длиной волны 400 500 мм и мощностью излучающего потока 35-75 Вт.

V H V I > M v e r t n n i n u w n n u | l " H i i . n i i V M I M 1111)1 U l l t,C.I II I I К Л Ы 1 Н 1 I Л

В зависимости от метернипя и толщины »ноя необходимо определять еремя выдержки облучателя: как правило, это время колеблется от 25 до 60 с. Различают: • гелиолампы с проводом (рис. 3-10, а, см. *•">); • беспроводные гелиолампы (рис. 3-10, б, см. ®). Лампы снабжаются различными световодами, которые различаются по форме и диаметру. Некоторые типы ламп имеют световоды с разной длиной проводимой волны. Эти приборы можно использовать для следующих процедур. • Отверждение материала (синий цвет потока). • Диагностика твёрдых тканей зуба (жёлтый цвет потока). • Подбор цвета эмали (белый монохромный поток света). В настоящее время появились плазменные лампы, которые производят полимеризацию меньше чем за 5 с.

ПРИБОРЫ ДЛЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ОЧИСТКИ МЕЛКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ Мелкий инструментарий, например боры, можно очищать в ультразвуковых ваннах. В результате высокочастотных колебаний удаляются мелкие частицы из труднодоступных мест (например, между гранями бора).

Приборы для стерилизации В настоящее время в стоматологической практике наиболее широкое применение находят следующие приборы. • Паровые стерилизаторы — автоклавы. • Стерилизаторы сухим воздухом — сухожаровые шкафы. • Епасперленовые стерилизаторы (частный случай сухожарового шкафа) для мелкого инструментария.

СУХОЖАРОВОЙ ШКАФ Сухожаровые шкафы имеют режим 180 °С, при их применении есть необходимость в длительной выдержке материала или инструментов. Высокая температура способствует выходу из строя многих типов металлических инструментов. Вот почему сухожаровые шкафы используют реже автоклавов. Однако они имеют меньшую стоимость по сравнению с последними.

АВТОКЛАВЫ Автоклавирование производят со следующими параметрами. • 120°С,16мин, 2,2 атм. • 134 °С, 3,5 мин, 2,2 атм — для открытых инструментов. • 134 °С, 6 мин, 2,2 атм — для упакованных инструментов. Различают автоклавы с горизонтальной, вертикальной загрузкой (рис. 3-11, см. @) и кассетные автоклавы. Время стерилизации в них инструментария увеличивается за счёт необходимости создания давления и температурного режима. Кроме того, существуют автоклавы с предварительным вакуумированием камеры.

ГЛАСПЕРЛЕНОВЫЕ СТЕРИЛИЗАТОРЫ Работа гласперленовых стерилизаторов основана на принципе передачи температуры стеклянными шариками в малом объёме. Эти приборы удобны для стерилизации мелкого инструментария (эндодонтические файлы, боры и т.д.). Существуют гласперленовые стерилизаторы с различными размерами камеры и управлением (рис. 3-12, см. й>). В кабинете или в специальном помещении располагаются моечные машины и термодезинфекторы.

ОБОРУДОНАИИ! И ОСНАЩ1 Mill (. I НМЛ IОПОГИЧЕСКОГО КАБИН! 1Л

Системы диагностики И терапевтической стоматологии используют следующие приборы. • Напольный прицельный рентгеновский аппарат. • I [астенный прицельный рентгеновский аппарат. • Монитор радиовизиографа, установленный на подвижном основании, с интраоральной камерой и блоком обработки. • Монитор радиовизиографа, установленный на стойке стоматологической установки. 1'идиовизиографические системы могут иметь различный тип датчиков: о проводные; «•беспроводные; • установленные на рентгеновскую трубку, что улучшает качество снимков. Система радиовизиографии служит для получения снимков, аналогичных рентгеновским, но с минимальным уровнем облучения. Снимки обрабатываются компьютерной системой, что позволяет эффективно организовать учёт данных по Пациентам (рис. 3-13, см. ®). Мпграоральные видеокамеры позволяют эффективно обследовать полость рта и ( охранить изображение для дальнейшего контроля и визуализации результатов.

Уход за оборудованием УХОД ЗА НАКОНЕЧНИКАМИ Mi срок службы наконечника влияет множество факторов. Каждый из этих факторов может стать причиной выхода наконечника из строя. Особенно важен ia турбинными наконечниками. Это обусловлено тем, что скорость вращения ротора очень высока — за одну секунду он совершает около 5000 оборотов.

Эксплуатация и уход за турбинными наконечниками 11пдготовка турбинного наконечника к работе • I [сред установкой наконечника необходимо внимательно прочитать инструкцию по его эксплуатации. • I)'[-регулировать давление в соответствии со значением, указанным в инструкции. Повышенное давление увеличивает скорость вращения наконечника, однако приводит к преждевременному разрушению подшипников ротора. • Проверить качество воздуха. Он не должен содержать масла или воды. Для •того отключают подачу воды спрея и включают подачу рабочего воздуха. Через несколько секунд обдувают любую зеркальную поверхность с расстоянии 3-4 см. Появление на этой поверхности тумана или капелек воды означает, что в воздухе есть примеси. Данное условие не относится к турбинным наконечникам, для работы которых необходима подача масла в распылённом

состоянии.

• Установить наконечник на турбинный шланг, обеспечив надёжное закрепление. • Проверить соответствие длины используемых боров ограничениям, ука1.1МНЫМ в инструкции. Для турбин стандартных размеров длина бора, как правило, не должна превышать 26 мм, для наконечников с уменьшенными головками — 22 мм. Необходимо заметить, что предпочтительно применить короткие боры. Боры большой длины используют только при необходимости. • 11|)(нн'рить соответствие диаметра рабочей части бора ограничениям, указанным li инструкции. Можно рекомендовать максимальный диаметр — 2 мм. • Диаметр хвостовика должен соответствовать размеру 1.60 мм максимум и L.59 мм минимум. Несоответствие можеп привести к преждевременному выхо

ОБОРУДОВАНИЕ И ОСНАЩЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

ду из строя цанги наконечника. Если ощущается прокручивание бора в цанге либо после извлечения бора на нём обнаруживают кольцевую риску (полосу), можно сделать заключение, что бор имеет меньший диаметр, чем 1,59 мм. • Бор должен быть достаточно острым. На тупые боры при препарировании приходится оказывать чрезмерное давление, что разрушает подшипники ротора. • Сила давления на бор при препарировании должна быть минимальной, подобно поглаживанию. Если боры острые и наконечник находится в хорошем состоянии, это требование легко выполнимо. • Нажатие кнопки цанги либо попытки смены бора при вращающемся роторе недопустимы. • В процессе эксплуатации наконечника необходимо проводить регулярную смазку и уход в соответствии с инструкцией. Смазка турбинных наконечников В зависимости от производителя наконечника и его типа существуют различные рекомендации по смазыванию турбин. • Масло подаётся в диспергированном (распылённом в приводном воздухе) состоянии. • Смазку осуществляют жидким маслом при снятом наконечнике с помощью маслёнки или аналогичных приспособлений. • Смазку осуществляют спреем под давлением. Если масло подаётся в наконечник в диспергированном состоянии, обеспечивают его подачу в воздух с периодичностью 10-15 капель в минуту в специальной полости. При данном способе смазки возможно попадание масла на стенки препарируемой полости, что для многих современных стоматологических материалов неприемлемо. Смазку жидким маслом осуществляют следующим образом. • Одну-две капли масла закапывают в отверстие приводного воздуха (рис. 3-14, см. @). • Устанавливают наконечник на рукав установки. • Включают наконечник, для того чтобы смазка достигла подшипников. • В наконечники с кнопочной цангой для обеспечения работы кнопочного механизма масло подают через отверстие установки бора (рис. 3-15, а, см. ®), • Наиболее эффективным способом смазки можно считать смазку спреем (рис. 3-15, б, см. @). Спрей состоит из смазывающего агента (жидкого масла) и газа, создающего давление; кроме того, некоторые фирмы включают в состав спрея чистящие вещества. Регулярность смазки наконечника не менее двух раз в смену, в среднем после терапевтического приёма каждых 4-5 пациентов. Для смазывания используют только те насадки на баллон спрея, которые предназначены для данного типа наконечника. Наконечники с быстрым соединителем смазывают через насадки, имитирующие форму быстрого соединителя. • Роторную головку наконечника оборачивают чистой белой салфеткой. • Спрей подаётся в отверстия входа приводного воздуха с применением специальных насадок. • Под давлением спрей проходит через каналы наконечника, зачищая их. • Спрей смазывает подшипники ротора. • Использованный спрей выходит из роторной головки наконечника и попадает на салфетку (если масло не выходит, значит, смазка проведена недостаточно эффективно либо забиты каналы спрея, в этом случае процедуру повторяют). • Проверяют чистоту нышедшего масла. При наличии в вышедшем на салфетку масле чёрных точек или другого загрязнения процедуру смазывания повторяют до тех пор, пока выходящее масло не станет чистим.

ОБПРУДОНЛИИ! И0СНАЩ1НИ1 ПОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

• Бели наконечник не будут стерилизовать, tro устанавливают на рукав установки и включают на 1-2 с для выдувания излишков смазки. • I [аконечник стерилизуют при температуре 134 °С в автоклаве под давлением и течение 3,5 мин минимум. Если в инструкции предлагают иные методы или режимы стерилизации, необходимо придерживаться их. • I [осле стерилизации наконечник можно использовать либо хранить в стерильном состоянии, если он был предварительно ламинирован. Данные рекомендации носят общий характер. Если в инструкции к турбинному наконечнику есть указания, не совпадающие с приведёнными выше, необходимо I грого следовать инструкции. Уход за микромоторными наконечниками и их эксплуатация Общие рекомендации, выполнение которых не приведёт к ухудшению состоянии наконечника • Нажатие кнопки цанги либо попытки смены бора при вращении последнего недопустимы. • Замену наконечника следует проводить при остановленном микромоторе. • Замену сменной головки следует проводить при остановленном микромоторе. • Уход за наконечниками и их смазку необходимо проводить в строгом соответствии с указаниями в инструкции. • Регулярность смазки — не менее двух раз в смену и всегда перед стерилизаПП1Ч1

• Смазывание микромоторных наконечников предпочтительнее производить i преем иод давлением, так как это даёт возможность контролировать состояНП1' наконечника. i \iii i/fa капельным маслом:

п.к по иводятв отверстие установки бора и посадочного отверстия на микроМотор (рис. 3-16, а, см. ®); Мри быстросъёмных сменных головках необходимо подать смазку в отверстие тонки головки (рис. 3-16, б, см. @>). 1 шчка спреем: при смазке спреем используют соответствующие насадки на баллон спрея; -пчмдимо контролировать качество выходящего масла; нижние части и головки разборных наконечников смазывают отдельно, так как • i шение нижней части может попасть в головку (рис. 3-17, см. ®); цншу 1 мазывают (рис. 3-18, см. @) еженедельно; при установке наконечника на электрический микромотор после смазывания но можно попадание масла внутрь мотора, что может привести к выходу его И 1 строя. Для предотвращения этого наконечник после смазки необходимо Гщательно протереть сухой салфеткой; i герилизацию наконечников проводят в автоклаве при температуре 134 "С в гечение 3,5 мин. IU лу час если в инструкции к наконечнику есть указания, не совпадающие с при1НЫМИ выше, необходимо строго следовать им.

Уход за микромоторами Уход за воздушными микромоторами • (:мааку микромоторов необходимо проводить раз в неделю. • (1м1зке спреем под давлением более предпочтительна. • Мри смазывании спрей подается в отверстие приводного воздуха. Уход :t;i л лек i |>ичг( ними щёточными микромоторами • Электрический микромотор необходимо защитить от попадания смазки •иутрь, особенна на щётки коллектора,

,,,,,.., ,i м urvul и АЛВИП1 IA

• Допустимым ианос щвток до ммены 30%.

• Периодичность з ш п ы щиток в среднем 4 6 мес а мвисимостя от интенсивности работы. Уход за электрическими бесколлекторными микромоторами Поскольку в микромоторах данного типа отсутствуют щётки и коллектор, уход за ними сводится к бережному обращению.

ЗАМЕНА РОТОРА ТУРБИННОГО НАКОНЕЧНИКА Ротор — самая важная составная часть турбинного наконечника и в то же время наиболее уязвимая его часть. От того, насколько правильно установлен ротор, во многом зависит срок его службы. В турбинных наконечниках наиболее распространены два типа установки ротора: •о- ротор находится в металлической гильзе, которая вставляется в головку наконечника; • ротор не имеет гильзы и помещается непосредственно в головку турбинного наконечника. Врач в условиях клиники вполне может самостоятельно заменить роторную головку. Процедура замены ротора любого типа достаточно проста, однако необходимо строгое выполнение рекомендаций производителя о порядке её проведения. При приобретении роторной группы турбинного наконечника следует обратить внимание на описание в инструкции порядка замены роторной группы. Здесь приведены общие рекомендации по проведению замены ротора. Если они отличаются от описания в инструкции, необходимо строго следовать требованиям инструкции. Для замены ротора необходимо иметь: о- запасной комплект ротора; •> ключ для открывания крышки; •» небольшую щётку для чистки камеры ротора; •о- спиртовой раствор для промывки камеры ротора; • контрольный бор (это может быть обычный бор). Порядок замены ротора • Ротор, устанавливаемый в наконечник, должен точно соответствовать типу наконечника. В инструкции к использованию наконечника должен быть указан номер ротора. • Открывают крышку. Вставляют ключ в отверстие в роторной головке турбины и поворачивают с небольшим нажимом до полного её снятия (рис. 3-19, а). • Нажав на ротор спереди большим пальцем, вынимают его или гильзу с ротором (рис. 3-19, б). • Тщательно удаляют все мелкие частички из роторной камеры и с крышки, так как они могут послужить причиной выхода нового ротора из строя (рис. 3-19, в). • Удаляют резиновые кольца (если они есть) из крышки и роторной камеры, используя пинцет. • Перед установкой нового ротора необходимо тщательно прочистить крышку и роторную камеру щёткой, входящей в комплект турбины, и спиртовым раствором (рис. 3-19, г). • Вставляют новые резиновые кольца, если это необходимо (рис. 3-19, д). Смазав их маслом или спреем для смазки наконечника, аккуратно вкладывают в соответствующие канавки в крышке и роторной камере. Необходимо убедиться, что они вставились точно. • Новый ротор вставляют в крышку, затем вместе с ней вводят в роторную камеру (рис. 3-19, е). • Для роторов в гильзе такой порядок не обязателен.

ОБОРУДОИЛМИ! ИПСНЛЩШИ! <; ШМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

Рис. 3-19. Порядок замены ротора (а-е, объяснение в тексте).

• 11 пьзуя ключ, плотно закручивают крышку, • 11од гота вливают турбину к работе. Обильно проводят смазку спреем и устап 1вливают на рукав установки. В течение нескольких секунд турбину проииют, включив её. • Воялух от компрессора должен быть сухим и чистым. Наличие в приводном •оздухе каких-либо включений может служить причиной преждевременного выхода из строя ротора турбины. Ирписрка правильности установки ротора • Mi тавляют контрольный или турбинный бор и, захватив его большим и указагельным пальцами, поворачивают в разном направлении, чтобы убедиться в Правильной посадке резиновых колец. • [урбина готова к работе. Её включают и проводят первичное испытание, нагрузив бор в осевом и поперечном направлении. При наличии биений или Нестабильности вращения необходимо обратиться в сервисный центр фирмыирои.(водителя или поставщика. • Мри обнаружении ненормальной работы турбины (сильная вибрация, высоКИЙ уровень шума, биения бора или недостаточно надёжное его удержание цангой) немедленно прекращают работу и обращаются в ближайший сервисный центр.

Рабочие инструменты (и новные требования к применению рабочих инструментов: • Каждый рабочий инструмент при работе должен быть надёжно закреплён. Мог почему необходимо строго соблюдать соответствие хвостовика рабочего инструмента и цанги наконечника. • Рабочий инструмент следует применять только на рекомендованных скоростях обработки. • Инд днижения рабочего инструмента должен соответствовать разрешённому. • 11|>икл;|дываемое давление должно быть минимально необходимым. • Рабочий инструмент следует применять для обработки рекомендованных ткапгп и материалов. • Для смены рабочего инструмента нужно использоваться только штатные приi посоПления, поставляемые с наконечником. Некоторые фирмы выпускают переходник для закрепления турбинных боров в цангах угловых каком тип (2,35 мм). В данном случае необходимо примене •

0Б0РУДОНЛНИ1 И0СНАЩ1НИ1 1.1ПМЛ1()Ж)ГИЧЕСК0Г0КЛ1.ИШ 1Л

боров с достаточно малой скоростью для предупреждении самопроизвольного извлечения бора при препарировании. Кроме того, необходимо учитывать направление вращения, чтобы пружинный зажим не ослабил силу удерживания бора.

СТАНДАРТНЫЕ РАБОЧИЕ ИНСТРУМЕНТЫ - БОРЫ Вольфрамокарбидные, твердосплавные боры Серия материала — 500. Рекомендованное применение • Препарирование полости. •ф- Экскавация полости 2000 оборотов в минуту. -о- Финирование стенок полости 60 000 оборотов в минуту. • Финирование поверхностей амальгамовых пломб 18 000 оборотов в минуту. • Высверливание пломб. * Финирование под коронку 60 000 оборотов в минуту. • Сепарация коронок и мостов из драгоценных сплавов 100 000 оборотов в минуту. • Сепарация коронок и мостов из недрагоценных сплавов 60 000 оборотов в минуту. • Обработка тканей кости 1000 оборотов в минуту. • Имплантология. • Корректировка акриловых протезов и моделей. • Контактное давление 0,3-2 N (25-200 г). • Избегать контакта с перекисью водорода. «Зелёное кольцо» — маркировка, обозначающая твердосплавные боры с повышенной режущей эффективностью. Для боров с продольными режущими кромками применяют следующую цветовую маркировку: • отсутствие кольца — 8 лезвий; • жёлтое кольцо — 16 лезвий; • белое кольцо — 30 лезвий.

Стальные боры Коды материалов, из которых изготовлены стальные боры: • 310 — стальные; «-311 — стальные оксидно-защищенные; • 330 — из нержавеющей стали. Рекомендованное применение • Экскавация повреждённого дентина 500-2000 оборотов в минуту. • Финирование поверхности амальгамы 18 000-30 000 оборотов в минуту. • Хирургия 1500 оборотов в минуту. • Имплантология 6000 оборотов в минуту. • Корректировка акриловых протезов и сплавов драгоценных металлов. • Контактное давление 0,3-2 N (25-200 г).

Алмазные боры Коды материалов, из которых изготовлены алмазные боры: • 806 — алмазные; • 806/500 — комбинированные алмазно-твёрдосплавные. Маркировка боров в зависимости от размера алмазного зерна; «• цвет кольца чёрный — супергрубые (150 мкм*); • цвет кольца зелёный — грубые (120 мкм*); Размер алмазной крошки может меняться в зависимости oi размера и фирмы инструмента.

ОБОРУДОВАНА и и с м л и ц н ш СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИН1 ГА

«• отсутствие кольца средние (100 мкм*); «• цвет кольца красный - мелкие (30 мкм); « цвет кольца жёлтый — супермелкие (15 мкм). 14'комендованное применение • Препарирование полости 300 000 оборотов в минуту. • Финирование композитов 20 000 оборотов в минуту. • Препарирование под коронки 40 000 оборотов в минуту. • Корректировка акрилатных протезов. • Контактное давление 0,3-2 N (25-200 г). Абразивы Коды материалов, из которых изготовлены абразивы: о 655 — силиконо-карбидные абразивы для универсального шлифования; «• 635 — крупнозернистые корундовые абразивы «Arkansas» для обработки композитов. Максимально допустимые скорости • Для инструментов с хвостовиком 01,6 мм (314) скорость не должна превышать 120 000 оборотов в минуту (высокоскоростные повышающие микромоторные наконечники). Использование турбин недопустимо. • Инструменты с хвостовиком 02,35 мм (204) не имеют ограничений в диапазоне скоростей до 40 000 оборотов в минуту. Максимальное давление 2 N (200 г). Рекомендуемые скорости вращения • Тримминг восстановленных поверхностей 25 000 оборотов в минуту. • Редукция эмали 20 000 оборотов в минуту. • Финирование композитов 20 000 оборотов в минуту. Полиры Коды материалов, из которых изготовлены полиры: о 658 — с абразивными включениями; •о- 020 — без абразивных включений. Белые полиры предназначены в основном для полирования эмали, амальгамы, композитов и гласиномерных материалов. Чёрные полиры наиболее подходят для полирования амальгамы. Коричневые — высокоэффективные полиры, предназначены для предварительной полировки. Зелёные — глянцевые полиры. Применение • Профилактика. • Полирование амальгамовых пломб. • Предварительное полирование и окончательное полирование с соответствующими инструментами. • Полиры до размера 070 (до 7 мм в диаметре) могут быть использованы только в диапазоне скоростей до 40 000 оборотов в минуту. • Полиры большего размера не допускается применять на скоростях больше 30 000 оборотов в минуту. Рекомендации по применению • Минимально возможное давление. • Интермитантное полирование (волнообразный нажим) со спиральными движениями. • Полирование амальгамы высокоэффективными полирами 5000 оборотов в минуту. аэмер алме той крошки может меняты и в шисимости от размера и формы инструмента.

ПЫН'УДПНЛНИ! И ОСНАЩ1 НИ1 СТОМАТОЛ01 ИЧ1 СКОГО КЛ1.ИИ1 1Л

• Полирование компояито» полиром 020.204.034000 (6w абразивных включений) с алмазной полировальной пастой 3000 оборотов в минуту.

Рекомендуемые скорости Таблица 3-1. Сводная таблица рекомендованных диапазонов скоростей вращения и инструментов для различных манипуляций Манипуляция

Скорость вращения, об/мин

Инструменты

Редукция эмали

20 000

Абразивы

Финирование композитов

20 000

Абразивы

Тримминг восстановленных поверхностей

25 000

Абразивы

Препарирование под коронки

140 000

Алмазные боры

Финирование композитов

20 000

Алмазные боры

Препарирование полости

300 000

Алмазные боры

Полирование композитов

3000

Полиры

Полирование эмали

5000

Полиры

Полирование амальгамы

5000

Полиры

Хирургия

1500

Стальные боры

Имплантология

6000

Стальные боры

Обработка тканей кости

1000

Твердосплавные боры

Сепарация коронок и мостов из драгоценных сплавов

100 000

Твердосплавные боры

Финирование поверхностей амальгамовых пломб

18 000

Твердосплавные боры

Экскавация полости

2000

Твердосплавные боры

Финирование стенок полости

60 000

Твердосплавные боры

Финирование под коронку

60 000

Твердосплавные боры

Сепарация коронок и мостов из недрагоценных сплавов

60 000

Твердосплавные боры

Обозначение стандартных инструментов по системе ISO 6360 Обозначение бора состоит из четырёх групп цифр — XXX XXX ХХХХХХ XXX. • Первая группа цифр (XXX ххх хххххх ххх) — код материала, из которого изготовлена рабочая часть бора. • Вторая группа цифр (ххх XXX хххххх ххх) — код хвостовика и общей длины. • Третья группа цифр (ххх ххх ХХХХХХ ххх) — код формы и типа рабочей части. • Четвёртая группа цифр (ххх ххх хххххх XXX) — код максимального диаметра рабочей части в единицах, равных 0,1 мм. Например, 310 204 001001 018 (стальной бор, хвостовик 02,35 мм с проточкой, сферической формы, размер сферы 1,8 мм).

Некоторые значения цифровых кодов Цифровые коды материалов, из которых изготовлены боры • 020 — полиры без абразивных включений. • 310 — стальные. • 311 — стальные, оксидно-защищенные. • 330 — и:) нержавеющей стали.

И(И:МЛ11|1МИ1 СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИН1 1Л

• -in из пружинной стат. • 500 боры твердосплавные вольфрамо-карбидные. • 6 •' ' > крупнозернистые корундовые абразивы. • 655 силиконо-карбидные абразивы. • 658 - полиры с абразивными включениями. • 806 - алмазные инструменты. I (ифровые коды хвостовиков боров • Металлические хвостовики боров прямых наконечников: •о-103 — 02,35 мм, короткий — 34 мм; «• 104 — 02,35 мм, нормальный — 44 мм. • Хвостовики боров углового наконечника и машинных эндодонтических файлов: О 204 — 02,35 мм, длина 22 мм; о 205 — 02,35 мм, длина 26 мм; о 206 — 02,35 мм, длина 34 мм; • 244 — 02,35 мм, пластиковый хвостовик. • Хвостовики турбинных боров: « 313 — 01,60 мм, короткий — 16 мм; •*• 314 — 01,60 мм, нормальный — 19 мм; «• 315 — 01,60 мм, длинный — 21 мм; • 316 — 01,60 мм, сверхдлинный — 25 мм. • Хвостовики эндодонтических инструментов и файлов: • 604 — 00,80 мм, металлический; «• 624 — 02,5 мм, металлический; •о- 634 — 03,0 мм, пластиковый; 0 644 — 04,0 мм, металлический; о- 654 — 04,0 мм, пластиковый. • Для установки в стоматологические наконечники используют файлы с хвостопиками: •» тип 103,104 — прямые наконечники, хирургические наконечники; • тип 204, 205, 206 — угловые малоскоростные наконечники (до 40 000 оборотов в минуту); 1 тип 204, 244 — эндодонтические наконечники под машинные файлы 02,35 мм; щи 313, 314, 315, 316 — турбинные наконечники, высокоскоростные наконечники (до 250 000 оборотов в минуту), малоскоростные наконечники с цангой под турбинный бор; I inn (>44, 654 — эндодонтические наконечники под ручные файлы. Третью группу цифр — форму — определяют по каталогу в зависимости от потребности. Ч т ё р т у ю группу выбирают из таблицы номинальных размеров в соответствии с ISO 2157.0. 005

009

016

025

035

006

010

018

027

040

007

012

021

029

050

008

014

023

031

060

НЕСТАНДАРТНЫЕ РАБОЧИЕ ИНСТРУМЕНТЫ И данный раздел включены некоторые нестандартизированные инструменты, применяемые с наконечниками, описанными выше.

ч п п щ с п т и i и т и i U J I U I imeuKUl u КАЬИН1 i •'•

t (dentatus) плоские металлические файлы для профилактических манипуляций с одно- или двусторонним абразивным покрытием; необходимо осевое движение. • Интенсив (intensiv): • плоские металлические файлы; • плоские металлические пилы для сепарации; •» наборы плоских файлов для различного вида манипуляций. • СЕТ (S.E.T.) — эндодонтические файлы со специальным хвостовиком.

НАСАДКИ ДЛЯ СКАЛЕРОВ • Полировальные колпачки и щётки надеваемые. • Полировальные щётки ввинчиваемые. • Полировальные колпачки ввинчиваемые. • Насадки для конденсации амальгамы. Манипуляции, выполняемые насадками скалера: •0- снятие зубных отложений; • вибрационная посадка вкладок; о- микропрепарирование; • снятие скоса в апроксимальной области, подготовка под стандартные вкладки; • обработка цемента в пара одонтологии; • обработка бифуркаций; • щадящая чистка; • ретроградное пломбирование; •*• вибрационная установка внутриканальных штифтов.

Ультразвуковое оборудование Ультразвуковую аппаратуру применяют в терапевтической стоматологии уже больше 20 лет. В недавнем прошлом она в основном предназначалась для снятия зубных отложений и полировки корней зубов при заболеваниях пародонта. Использовать ультразвук для удаления зубных камней впервые предложил Циннер в 1955 г. Процедуру осуществляют при помощи магнитострикторных и пьезоэлектрических наконечников. Магнитострикторные наконечники представляют собой трубку из ферромагнитного сплава. Под воздействием высокочастотного магнитного поля, в котором находится трубка, она расширяется и сжимается, что служит причиной вибрации наконечника. Чтобы предотвратить нагревание очищаемой поверхности, на протяжении всей процедуры через наконечник к зубу пропускают поток воды. При распространении ультразвука в жидкой среде возникает эффект кавитации — образования пузырьков, заполненных паром, газом или их смесью. Кавитационные пузырьки пульсируют, сливаются, порождая сильные гидродинамические возмущения в жидкости, микропотоки, эрозию поверхности твёрдых тел, граничащих с кавитирующей жидкостью. Ультразвуковые инструменты для снятия зубных отложений работают на частоте 16-20 кГц. Механическое воздействие ультразвука носит колебательный характер. Колебания распространяются в продольном направлении, их амплитуда составляет от 6 до 100 мкм. Принцип создания колебаний в пьезоэлектрических наконечниках для снятия зубных отложений основан на способности анизотропных материалов изменять размер под влиянием электрического поля. В пьезоэлектрических инструментах кристалл кварца под действием переменного электрического тока изменяет свой продольный размер, и насадка совершает колебательные движения. Частота колебаний кончика насадки составляет до 45 кГц, и колебания осуществляются в одной плоскости. В этих инструментах используют небольшое количество воды.

ПЫН'УДОНАНИ! ИОСНАЩЕНИ1 I ГОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КА6ИН1 ГА

и («стоящее время показания к применению ультразвуковой аппаратуры эначи re ни in расширились. Это связано с созданием малогабаритных и удобных в работе Приборов СО сменными насадками. Их используют: для механической :>ндодонтической обработки каналов зубов; ДЛЯ повышения качества промывания каналов зубов антисептическими растворами; о для ультразвуковой обработки кариозных полостей и полировки амальгамоных пломб; 0 для снятия коронок зубов и удаления штифтов из канала зуба. Сегодня в стоматологии широко применяют санирующие аппараты, основанные и,i пескоструйном принципе, а также ультразвуковые скалеры. Клиническая практика показывает, что применение ультразвуковых аппаратов позволяет быстрее и эффективнее обрабатывать кариозные полости, существенно уменьшить кровоточивость при экстирпации пульпы, облегчить и ускорить прохождение и расширение корневых каналов, улучшить адгезию пломбировочных м.| гериалов к поверхности дентина, сделать более полноценным антисептическое К) [действие на кариозные, пародонтальные и периодонтальные очаги, обеспечить •ысокое качество обработки и экономию времени.

Лазерная техника (Еегодня лазер используют в широком диапазоне медицинских услуг. Отсутствие кровотечения, полное отсутствие или маленькие швы после процедуры, безболез-

)i-п. л е ч е н и я — вот н е к о т о р ы е преимущества, благодаря к о т о р ы м увеличива-

i и -| применение лазеров практикующими врачами. Кроме того, лазер расширяет юяможности лечения по сравнению с классическими методами. Характер процедуры, которая может быть выполнена лазером, зависит от типа 11 it'pii, и особенно от длины его волны. В идеале врач хотел бы использовать один пн Н'р для всех возможных лазерных процедур. Но, к сожалению, это невозможно, и II настоящее время разработано множество различных типов медицинских лазе|)1Ш,

Д1 ИСТВИЕ МЕДИЦИНСКОГО ЛАЗЕРА 1 HIT состоит из различных электромагнитных полей, дезориентированно рас| |>щ ф.мшющихся в пространстве, — так называемое некогерентное излучение. I in I in пускаемый лазером, имеет специфическую длину волны электромагнитноMI ноля и распространяется предсказуемым образом. Слово «лазер» в дословном игргипцг с английского обозначает «усиление света путём вынужденной эмиссии и шучения» (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation). Лазер — инструMfHT, производящий коллимированный когерентный монохроматический свето№Й пучок. Энергия лазера образуется внутри так называемого лазерного резонатора, Который состоит из трёх основных компонентов. Первый компонент — активное ппцгпно источник лазерной энергии, который может быть твёрдым телом, жидко( тью или газом. Если активным веществом служит твёрдое тело, оно предI им л нет собой цилиндрический лазерный кристалл. Типичные лазерные кристаллы ErYAG. Активное вещество определяет удельную длину световой волны, излучаемую лазером (2,94 мкм для ErYAG). Второй компонент — случайный и< гочник энергии, используемый для стимуляции атомов активного вещества. I им.гши iк пользуют импульсную лампу-вспышку с ксеноном под низким давлени•М. Третий компонент — оптический резонатор — два тонко отполированных зерквла. расположенных в обоих концах лазерного резонатора. Они перенаправляют испускаемыЯ некогерентный свет активного вещества, производя очень яркий направлен й монохроматический (с ОДНОЙ да ой нон ) когерентный сист.

У4

иЬОРУДОНЛНШ ИПСНЛЩШИ! UDMAIOIlOIMMfCKOIOKALHH! 1Л

ПЕРЕДАЧА ЛАЗЕРНОГО ЛУЧА И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НАКОНЕЧНИКОВ Лазерная энергия может передаваться через разнообразные устройства передачи. ВОЛНЫ ВЫСОКОЙ ДЛИНЫ ПО своей природе проходят через шарнирный световод с несколькими зеркалами, волны более низкой длины (близкие к инфракрасному спектру) — через гибкое волокно. В случае невидимой лазерной волны существует также красный лазерный диод, наводящий луч, проходящий через любую систему передачи луча, который позволяет оператору видеть ткань, выступающую в роли мишени. Место проецирования лазерного луча на ткани (мишень) называется пятном. Диаметр пятна называется размером пятна. То, как лазерный луч выходит из системы передачи луча и поступает в ткань, зависит от типа наконечника. Могут быть использованы контактные и неконтактные наконечники. Работая с контактным наконечником, врач имеет некоторые тактильные ощущения. При работе с неконтактным наконечником выход системы передачи луча удалён от ткани-мишени. Применяют фокусирующие или коллимирующие наконечники. Фокус — точка с самым маленьким диаметром луча (от ОД до 5,0 мм или больше). Размер пятна, используемый при конкретной процедуре, зависит от желательного воздействия на ткань. Коллимирующий наконечник врач может держать на различных расстояниях от ткани, потому что луч остаётся узким и одинаковым по толщине. Из-за того, что во время лечения необходимы различные положения луча, используют прямые или повёрнутые на 90° наконечники. Влияние лазерной эмиссии на биологические структуры зависит от длины сиетовой волны, испускаемой лазером, плотности мощности луча и временных характеристик энергии луча. Когда лазерный луч попадает на ткань, лазерный свет поглощается, передаётся, отражается и рассеивается. Пропорция этих эффектов зависит от удельной длины волны лазерной эмиссии и оптических характеристик ткани-мишени. Значимое воздействие на ткань происходит только при поглощении лазерной энергии. Производимый эффект — результат фотохимического, фототеплового, фотомеханического или фотоэлектрического действия в зависимости от длины лазерной волны, плотности мощности и времени воздействия лазерного луча. Общее правило, которому нужно следовать во время использования лазера: чем больше поглощается энергии на единицу поверхности, тем выше производимый эффект. Эффективность лазерной терапии обусловлена параметрами лазера, размером облучаемой поверхности и скоростью, с которой врач перемещает луч по ткани. При поглощении лазерного света тканью происходит ее нагрев, в результате чего возникает комбинация абляции (вапоризации и разрезания) и коагуляции. Достижение равновесия между разрезанием и коагуляцией — большое преимущество использования хирургических лазеров. Как только лазерный свет поглощается тканью, он немедленно преобразуется в высокую температуру. Последняя начинает распространяться в смежные ткани путём проводимости. Процесс распространения высокой температуры через ткань называется тепловой релаксацией. Глубина нагрева ткани определяет эффект коагуляции. Эта глубина, в свою очередь, определяется двумя эффектами: поглощаемой длиной волны лазера и тепловой релаксацией. Для удаления сосудистой ткани часто необходима коагуляция, чтобы предотвратить чрезмерное кровотечение. На данный момент существует опыт использования лазерного луча для замены традиционного бора. В настоящее время в современной практической стоматологии лазеры используют при лечении кариеса, его осложнений, болезней пародонта и слизистой оболочки рта.

Ш.Ш'УДОВАШ ИПСНЛ1ЩНИ1 СШМЛШШИ ИЧНЖОМЖАЬИНМЛ

Э5

Коффердамы

Безопасная работа и защита от ротовой жидкости обеспечивается коффердамами. ТИПЫ коффердамов • Но размеру коффердамы выпускают 15x15 см, 13x13 см в коробках и рулонах. • Цвета коффердамов: светлый — повышенной просвечиваемости; тёмный — повышенной плотности, зелёный, голубой. Набор «Фиеста» — розовый, голубой и мраморный цвета. • Толщина коффердамов: тонкие {thin) 0,12-0,18 мм, средние {medium) 0,180,23 мм; плотные {heavy) 0,23-0,29 мм, сверхплотные {extra heavy) 0,290,34 мм, особо плотные {specialheavy) 0,34-0,39 мм. Киффердам имеет гладкую и припудренную поверхность. Гладкая поверхность •сегда прилежит к поверхности полости рта пациента, а припудренная обращена к врачу. Коффердам лучше хранить в холодильнике или в морозильной камере. Использование коффердама для различных групп зубов • Женательные зубы: о изолируют один жевательный зуб, расположенный дистально по отношению к зубу, подлежащему лечению (если это возможно); 0 МТСМ протягивают коффердам к противоположному центральному резцу. • I [ередние зубы: и тлируют все передние зубы, от премоляра к премоляру. • Для :)ндодонтических целей: 1 юоляция одного зуба; обнажают только один зуб, подлежащий эндодонтиЧССКОму лечению. • Метни' детей: и нитруют только те зубы, которые имеют прямое отношение к лечению (обычно это два или три зуба). • подготовки и наложения коффердама • Римггка положения отверстий в коффердаме с помощью шаблонов и штампов. • 111 и>| и • Li 11 ие отверстий специальным перфоратором — меньшие отверстия испольiviiiT для резцов, клыков и премоляров, большие отверстия — для моляров. • Наложение зажимов. • жиму прикрепляют флосс во избежание отскакивания зажима. < помощью зажимного пинцета крыльчатые зажимы фиксируют с коффер1ом пне полости рта, а бескрыльевые зажимы вначале накладывают на lyft, .i штем на них надевают коффердам. • I Смещение под коффердам специальной гигиенической салфетки для максиMiiiii.iir.ii) поглощения слюны и воды.

• Подкорачивание краёв коффердама вокруг шеек зубов для обеспечения герметичного закрытия операционного участка от проницаемости влаги. 1!( пользуют шпатель Хайдемана или гладилку. • Дни лучшей фиксации коффердама в межзубных промежутках используются 1убную нить (шёлк). • Наложение рамки. Шнур Веджетса (Wedjets cord) — упрощённая альтернатива метода удерживания коффердама с помощью обычных зажимов. Выпускают двух размеров, длиной 2,14 м: ёлтого цнета — тонкий; оранжевого цвета — толстый. Дли изолирования участков зубного ряда с мостовидными протезами используют метод щелевого разреза. Мри печении кариозных полостей по 5-му классу отверстие в коффердаме прои ют на 2 мм ближе к десне, чем оси соседних зубов.

Особенности использования коффердама при отбели» i зубоа • Применение защитной пасты {Orabase). • Плотный коффердам. • Подвязать все зубы вощёной зубной нитью (не покрытая воском будет впитывать перекись водорода). • Формирование защитного кармана путём заворота углов коффердама. • Использование шнура Беджетса. • Помещение куска марли, пропитанной холодной водой под коффердам для защиты губ пациента от повышенной температуры, вызванной воздействием тепла, генерируемого лампой в процессе отбеливания. При наложенном коффердаме зуб полностью изолирован от влаги, не омывается слюной. Подборку цвета при реставрациях необходимо проводить, когда зуб увлажнён. Поэтому при изоляции зуба коффердамом можно неадекватно оценить о цветовой оттенок. Цвет композита необходимо подбирать перед наложением еГ ффердама. При сложных реставрациях работают без коффердама. кО В случае если пациент не справляется со слюной, через отверстие в коффердаме вводят слюноотсос. Преимущества работы с коффердамом • Изоляция рабочего поля от слюны, ротовой жидкости, крови. « Коффердам эффективно предупреждает движение губ и языка. • Коффердам обеспечивает прекрасную защиту от всасывания, проглатывания или попадания в рот различных частиц или инородных объектов. • Коффердам обеспечивает лучший обзор операционного поля. Недостатки коффердама « Потеря осевых ориентиров при препарировании входа в полость зуба. • Возможно травмирование межзубного сосочка. • Большие требования при рентгенографии. • Возможная аллергия (в этом случае используют силиконовые пластины фирмы Roeko).

Инструменты в терапевтической стоматологии Эксплуатация и уход Для стоматологов предложен минимальный диагностический набор инструментов, который включает сменное зеркало, ручку для зеркала, пинцет диагностический, универсальный зонд и кассету (лоток) для инструментов. В терапевтической сТоматологии используют штопферы, гладилки, экскаваторы, без которых не обходится практически ни одна лечебная манипуляция. Существуют также комплектации стандартных инструментов для обследования пародонта. Например, на бор из 6 инструментов состоит из зеркала стоматологического плоского диаметром 22 мм, пинцета стоматологического и четырёх зондов: «зонд-крючок» (для исследования кариозных полостей и выявления поддесневых зубных отложений), зонд WHO (имеет округлённый конец), зонд для фуркаций, или зонд Наберса, откалиброванный на глубину шага 3 мм, и градуированный зонд, или пародонтометр (калибровка на 1 мм или 3-3-2-3 мм). Стоматологические зеркала (рис. 3-20) используют для осмотра недоступных уЧастков, отведения губ, щёк, языка и как подсветку при осмотре тёмных участков, черкала большого размера применяют для интра- и экстраоральной фотографии, обучения пациента и демонстрации работы. Современные стоматологические зеркала имеют родиевое покрытие на наружной поверхности, не дают искажённого и «двойного» рисунка, имеют гладкие поверхности для комфортной работы. Пинцеты (рис. 3-21) используют для удержания различных материалов внутри ротовой полости и за её пределами. Для лучшего захвата инструмента есть специ;|lli,iii.ic насечки, а бранши изогнуты.

ПЫН'УДПИЛМИ! И(1{;МЛ1Ц1МИ1 i Ш М Л Ш Н Ш И ' И С К П К Ж Л Ш И 1Л

Рис. 3-20. Стоматологические зеркала различных размеров: а — зеркало диаметром 22 мм с америt.ini мщ резьбой и коническим стержнем; б — зеркало с европейской резьбой; в — зеркало большого i|i,i (!Ш мм, 50,5 мм).

i 2 1 . Пинцет стоматологический.

ll i и'го|к'р — диагностический инструмент для выявления кариеса, дефектов рп пшрнций, оценки состояния поверхности зубов и локализации отложений. Он необходим при выполнении любой стоматологической манипуляции для оценки состояния до, во время и после процедуры. Рабочий конец инструмента очень питий, кончик острый, рукоятка тонкая и лёгкая для улучшения проведения чувi твительности. И основном эксплореры отличаются по форме рабочей части и по длине и изоРНутости колена (рис. 3-22). Одни зонды предназначены для выявления кариеса, .1 Другие для обнаружения отложений, некоторые одинаково успешно используют ДЛЯ ТОЙ и другой цели. Наиболее популярные эксплореры изготавливают из специальных сплавов, которые обладают памятью формы. Такие зонды тонкие, гибкие и практически не помаются, именно эти качества наиболее важны для клинициста при выявлении кариеса и отложений. М.:рид<>мтологические зонды предназначены для оценки состояния тканей i i.i I х щонта, они выступают основными диагностическими инструментами. Рабочая часть докольно тонкая, но тупоконечная и имеет миллиметровую маркировку. Наиболее часто используют односторонний зонд, рабочая часть его находится под уТЛОМ 60" к рукоятке, а тупой коигц рукоятки используют для определения ПОД1 вижности зубов (рис. 3-23). Также для обследования полости рта применяют зонд i прямым кончиком, который расположен к рукоятке под углом 90" (рис. 3-24).

пыи'удмплни! иосилщшш 1,1омлн)1101ИЧ[(;кок)кл1,ин1 IA

Рис. 3-22. Типы эксплореров: а — односторонний с одним рабочим концом для выявления кариеса или отложений; б — двусторонний непарный имеет два отличающихся рабочих конца; в — двусторонний парный имеет два рабочих конца, которые являются зеркальным отражением друг друга, зонд чаще используют для исследования межзубных промежутков между молярами; г — исследование с целью выявления кариеса; д — исследование отложений.

Рис. 3-23. Рабочая часть одностороннего эксплорера.

Рис. 3-24. Зонд с прямым кончиком под углом 90° к рукоятке.

Некоторые зонды имеют цветовую кодировку, выполненную при помощи методики Qulix, которая придаёт стали чёрный оттенок. Чёрными линиями отмечен каждый миллиметр, а полоски обозначают 2- или 3-мм участки, такая кодировка не слущивается и не выцветает (рис. 3-25). При помощи зондов врач измеряет глубину пространства между десной и зубом в 6 точках вокруг каждого зуба. Для измерения глубины карманов можно использовать зонды с различной маркировкой. С целью выявления даже незначительных изменений глубины кармана рекомендуют применять зонды с обозначением каждого миллиметра.

И(|{;мл11цми1 иимлшишичм.кпмлш.иш 1Л

15 Ю

10 7

Рис. 3-25. Виды зондов: а — с закруглённым суживающимся рабочим кончиком с разметкой 1-28-9 Ю мм, с обычными насечками или цветовой кодировкой (похожий зонд с отметками, как у Юнда Уильямса, но с более тонким кончиком, называется «Мичиган»); б — закруглённый малого гра с отметками 3-6-8 мм; в — с лёгким рабочим кончиком для облегчения проникновения 1Н0Й и вестибулярной стороны (от метки, как у зонда Уильямса, — насечки или цветовая Кпдирпикп; наиболее популярный стиль двусторонний, цветовая кодировка — комбинированный Lin фокс и Уильяме); г —с цветовой кодировкой (длинный суживающийся кончик с цветными •ми, обозначающими участки 2-3 мм); № 12 имеет тёмные полосы между 3-6 и 9-12 мм, N* И !(!ммые полосы между 3-6 и 8-11 мм, № 8 похож на № 11, но более короткий; д —с сужи• и • рабочим концом с шариком диаметром 0,5 мм и цветными полосками между 3,5-5,5 и I I l.!i мм; е — с суживающимся рабочим концом с отметками на каждом миллиметре, 1-15 мм и или между 4-5, 9-10 И 14-15 мм. Здоровая бороздка

Рис. 3-26. Зондирование десневого кармана.

Пародонтальный карман

Кроме того, зонды используют для оценки COCTOJ я десны, десневого кармана (рис. 3-26) и фуркацнн (с помощью зонда i [ейбера), выявления кровоточивости,

измерения рецессии и определения подвижности зубов (на :(уП надавливают тупым концом инструмента). Выпускают более 40 различных типов зондов, которые могут удовлетворить самым строгим запросам специалистов, однако существуют некоторые особенно популярные виды зондов. Каждый врач предпочитает зонд с определённым типом кодировки, более всего соответствующий стилю его работы. Для профессиональной чистки зубов комплексно и последовательно используют ультразвуковые, ручные и полировочные инструменты. При использовании ультразвуковых и звуковых аппаратов стоматологу следует придерживаться некоторых правил. • Не устанавливать острие насадки перпендикулярно оси зуба. • Кончик инструмента должен быть расположен под острым углом к обрабатываемой поверхности. • Нельзя работать непрерывно на одном месте, поверхность зуба следует обрабатывать с перерывом, учитывая термическое воздействие скейлера на пульпу зуба, контакт рабочей части инструмента с обрабатываемой поверхностью желательно поддерживать постоянно, используя короткие, быстрые удары. • Движения наконечником должны быть подобно кисточке с лёгким боковым давлением, не оказывая давления на поверхность зуба. • При работе необходимо избегать зон декальцинации, кариеса, эрозии, повышенной стираемости, края реставрации, ортопедических и ортодонтических конструкций, имплантатов. • Не использовать аппарат без водяного охлаждения. Противопоказания к использованию ультразвуковых и звуковых аппаратов: • имплантированный кардиостимулятор; • локализованный остеомиелит; «- злокачественные образования; <- приём иммунодепрессантов и глюкокортикоидов; • у пациентов, перенёсших хирургическое лечение сетчатки глаз (только после консультации с офтальмологом); • острые инфекционные заболевания; • тяжёлая форма сахарного диабета; • эпилепсия; •> дефекты мягких тканей полости рта (эрозии, язвы, трещины, герпетические высыпания). После обработки ультразвуковыми инструментами поверхность корня остаётся шероховатой и содержит в 8 раз больше экзотоксинов, чем при ручной обработке, поэтому в любом случае после использования электромеханических инструментов надо обработать поверхность кюретами, скейлерами и отполировать. Ручной способ удаления зубных отложений при правильном применении позволяет добиться чистой поверхности корня. Одно из условий достижения данной цели — применение качественно заточенного пародонтологического инструментария, который следует затачивать перед использованием или в промежутке между предстерилизационной очисткой и стерилизацией. Остроту проверяют после каждого использования. Все пародонтологические инструменты созданы для выполнения предназначенной им функции, а неправильное применение сокращает срок их эксплуатации. Правильный уход за пародонтологическим инструментарием, бережное и грамотное отношение к нему продлит его срок службы и гарантирует эффективное удаление зубных отложений, грануляций, вегетирующего эпителия, проведение дс:шителизации слизисто-надкостничного лоскута.

ОЫН'УДПИЛНИ! ИОСМЛИЦПИ! СШМЛМИКИИ'ИСКОКЖЛШМ 1Л

i !ущеспуют ручные, электромеханиче< кие, финироподобные и другие инсгру MI MI ы дня профессионального удаления зубных отложений: • Ручные инструменты (рис. 3-27): « серповидные скейлеры (с изогнутым и прямым лезвием); о кюреты универсальные и зоноспецифические; о мотыги; о рашпили; о долота. • Электромеханические инструменты. • Вращающиеся финироподобные шестиугольные боры или алмазные инструменты мелкой зернистости, которые используют в угловом наконечнике. • (лщн'менные инструменты для угловых наконечников системы Eva System (Periotor). i )i мнимыми инструментами для удаления зубных отложений остаются кюреты, потому что они наиболее эффективно удаляют отложения и вызывают наименьшую тр.пшу твёрдых и мягких тканей пародонта. Пп материалу, из которого изготовлены пародонтологические инструменты, |)й пин,пит металлические, металлические с алмазным напылением, пластмассовые и ггфлоновые. Пластмассовые и тефлоновые инструменты служат для удаления i ^ отложений с поверхности имплантата (имплакеры), их рабочая часть чаще имитирована к форме и размеру имплантата, изготовлена из сверхпрочного || i II гика. Градиционные кюреты из нержавеющей стали и пластиковые кюреты, i in и к1 стеклянный или графитовый наполнители, могут повредить титановую ' ршюпъ имплантатов. Большинство цельных пластиковых скейлеров и кюрет i i iKDM гибкие и хрупкие, чтобы эффективно удалить налёт и камень. 111 и iMci |сние металлических инструментов, которые используют для снятия зубных емлй с естественных зубов, приводит к химической инактивации и физическим Повреждениям поверхности имплантата, возможным реакциям между металлом Mm фумеита и металлом имплантата, что в конечном результате может привести к и >l 11 и > HI и материала имплантата и усилению образования на нём бляшки.

Рис. 3-27. Ручные инструмент дли проф«ОСИОН1ЛЬНОгО удаления зубных отложений.

1UZ

пын^диилмш ипсмлми иш иммлинкничмжппжльиш IA

i! своей работе врачи должны читывать и то, что при обработке повержности

имплантата стальными инструментами и инструментами с титановым легированием нарушается целостность инактивирующей плёнки имплантата, что не происходит при использовании пластиковых инструментов. Имплакеры имеют твёрдые рабочие части, что значительно повышает эффективность гигиенических мероприятий. Благодаря тому что его рабочие части изготовлены из сверхпрочного пластика, снятие отложений может быть выполнено без повреждения титановых поверхностей имплантатов. Кроме того, имплакер очень удобен для традиционных ортопедических конструкций. Инструменты с алмазным напылением используют чаще всего при лоскутных операциях. Они применяются для обработки зоны фуркации корней и имеют изогнутое плечо, закруглённую рабочую часть. Строение пародонтологических инструментов. Ручные инструменты могут быть универсальными или обладать специфичностью, т.е. применяться для определённой группы зубов и/или их отдельных поверхностей. Различия обусловлены формой, размером и особенностью заточки (двусторонние — универсальные, односторонние — для определённых поверхностей). Практически все инструменты имеют единый конструктивный принцип {рис. 3-2S), поэтому в строении выделяют ручку, плечо (стержень) и рабочую часть (хвостовик). • Ручка предназначена для захвата инструмента, её удобно обхватывать пальцами так, чтобы можно было, не уставая, вести инструмент и чётко контролировать все движения. Она должна быть не слишком тонкой и не тяжёлой, идеально отцентрована и иметь такой дизайн и рельеф, которые предотвращают ротацию и выскальзывание инструмента во время работы. Ручки могут быть одно- и двусторонние, различные по рельефу, диаметру и материалу, из которого изготовлены. При выборе ручки следует обратить внимание на вес, диаметр и рельеф. Существуют заполненные металлические, полые внутри и силиконовым покрытием. Практикующие врачи предпочтение дают более лёгким ручкам (полым и с силиконовым покрытием), потому что они улучшают тактильные ощущения, удобны в применении и снижают напряжение кисти, это важно для профилактики карпального синдрома (заболевание возникает в результате сдавления срединного нерва в поперечном запястном канале). Пародонтологические инструменты имеют различный диаметр ручек. Инструменты LM-instruments (Финляндия) имеют два типа ручек, различных по диаметру. Это ручка LM-ErgoNorm с маркировкой Si 8,5 мм в диаметре и ручка LM-ErgoMax с маркировкой XSi диаметром 11,5 мм. Они имеют силиконовое покрытие, что делает инструмент более лёгким и не вызывает напряжение мышц рук. Цветовая кодировка ручек LM-instruments облегчает узнаваемость инструмента в процессе работы врача на приёме, хранение и обработку. Инструменты фирмы Hu-Friedy, представленные на нашем рынке, имеют металлические полые ручки марки Satin Steel, Satin Steel Colours (со съёмным силиконовым кольцом) диаметром 9,5 мм. На нашем рынке широко представлены российские инструменты, разработанные ВНИИИМТ (Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт меди-

S Рис. 3-28. Строение ручного пародонтологического инструмента.

ОЬОРУДОВАНИ! ИПСНА1ЩНИ1 <;111МЛ1ШЮ1ИЧКЖ01() КАЬИШ 1Л

Ю З

цинской техники). Ручки изготовлены из титана, а рабочие части и:< специ •льного сплава, созданного для космических аппаратов. Эти инструменты отличаются остротой и лёгкостью (вес инструментов не превышает 15-19 г). Рел ьеф ручек не должен быть однородным, на металлических инструментах он Создается с помощью насечек, а на силиконовых — с помощью гладких выступим. Удачный рисунок насечек обеспечивает хорошие тактильные свойства, ;i контроль над инструментом сохраняется в руках даже при работе во влажных перчатках. У сбалансированного инструмента рабочая часть находится В пределах 2 мм от центральной продольной оси инструмента. Правильный баланс необходим для обеспечения наилучшего управления инструментом, эффективной и безопасной работы, обеспечения максимальных режущих свойств инструмента с минимальной нагрузкой на кисть врача. • (/гсржень — переходная часть между ручкой и рабочей частью. Стержень инструмента может быть гибким, средней жёсткости, жёстким и очень жёстким, а выбор зависит от цели процедуры (табл. 3-2). Хороший уровень тактильной чувствительности обеспечивают гибкие стержни и средней жёсткости. Для выявления поддесневых зубных отложений в диагностике применяют гибкие стержни. Их также используют для удаления необильных нубных отложений. К ним относят кюреты Грейси и диагностические зонды. У универсальных кюрет стержни средней жёсткости, их применяют для удалении (Сильных отложений. Серповидные скейлеры, пародонтальные рашпили, нечеткие кюреты (rigid), скейлеры-мотыги предназначены для удаления очень плотных зубных отложений, где тактильная чувствительность не требуется, их стержни относятся к очень жёстким (очень жёсткие кюреты Грейси, или r\ Ira -rigid). Выделяют функциональный и терминальный участки стержня (рис. 3-29). ТяПпица 3-2. Выбор жёсткости стержня инструмента зависит от целей процедуры

1ип моржня

п жест-

Kli гкий

Применение

Примеры

Обеспечивает наилучшую тактильную чувствительность. Обнаружение поддесневых отложений и удаление тонких отложений

Кюреты Грейси, диагностические зонды

Хороший уровень тактильной чувствительности, позволяет обнаруживать и удалять незначительные отложения. Удаление небольших или среднего размера отложений

Универсальные кюреты, кюреты Грейси

Ограниченная тактильная чувствительность, обнаружение Серповидные скейлеры, пароотложений затруднено. Удаление крупных зубных отлодонтальные рашпили, жёсткие жений кюреты (rigid), скейлеры мотыги

• сткий Тактильной чувствительностью не обладают. Удаление очень плотных отложений

Очень жёсткие кюреты Грейси (extra-rigid)

о Функциональный стержень — участок между ручкой и рабочей частью инструмента. Он может быть длинным, средним или коротким. Длинные функциональные стержни используют при работе в области моляров и премоляров или в области корней зубов, имеющих пародонтальные карманы. Короткие функциональные стержни используют при удалении зубных отложениЯ в наддесневой области и в области фронтальной группы зубов. Функциональные стержни средней длины — предмет выбора для работы 1(|М'1СП-||;||>ОДОНТОЛОГОВ.

Терминальный стержень расположен между рабочей частью инструмента и первЪШ его изгибом. Положение терминального стержня определяет соприкосновенме рабочей чисти инструмент1,! с поверхностью зуба, а его длина — •ажный фактор при выборе кюрет для работы в поддесневой области:

Рис. 3-29. Строение стержня.

в глубоких пародонтальных карманах применяют инструменты с длинным стержнем. • Рабочая часть (хвостовик) — лезвие, которое выполняет основную функцию инструмента и определяет тип инструмента. Форма и размер зависят от вида работы, для которой предназначены инструменты. Некоторые названы по имени стоматологов, которые их сконструировали. Рабочая часть состоит из лицевой поверхности (лица), боковых поверхностей, режущего края и обратной поверхности (спинки), также различают переднюю, среднюю и заднюю трети. Инструменты имеют различный кончик, так, скеилеры имеют острый кончик, а кюреты закруглённый, соответственно в зависимости от формы рабочей части различают скеилеры и кюреты. -о- Скеилеры предназначены для удаления средних и массивных отложений со всех доступных поверхностей зубов, их чаще используют для снятия наддесневых и поддесневых отложений, расположенных в непосредственной близости от края десны (неглубоких зубодесневых карманах), удаление глубоких поддесневых зубных отложений может привести к травме тканей пародонта. Скеилеры выпускают односторонние, двусторонние парные и двусторонние непарные (комбинация различных скейлеров), инструменты для жевательных зубов всегда двусторонние парные. Различают серповидные, мотыгообразные, гигиенические скеилеры, долота Цеферинга и рашпили. - Выпускают изогнутые и прямые серповидные скеилеры. Описание серповидного изогнутого лезвия: рабочая часть расположена под углом к ручке в виде полулуния; два режущих края при слиянии переходят в острый кончик; треугольное сечение, образующее острую спинку; идеально для межзубных промежутков. Вид серповидного прямого лезвия: латеральные плоскости в виде языка пламени при слиянии образуют острый кончик; треугольное сечение с плоской лицевой частью и округлой спинкой; идеально для широких вестибулярных и язычных/нёбных поверхностей зубов, а также для межзубных промежутков. Серповидные скеилеры производят в нескольких видах: мини, мини-лопастные, скейлер-кран с вытянутым лезвием, микроскейлер. По форме серповидный скейлер предназначен для снятия средних и массивных отложений. Кончик скейлера можно помещать неглубоко под десну, но большая толщина лезвия ограничивает проникновение инструмента под десну. При использовании скейлера врач-пародонтолог помещает лезвие боком к поверхности зуба под отложениями и, передвигая инструмент вверх, снимает налет и камень. Обязательное правило: скейлер используют практически у каждого пациента, поэтому его нужно часто менять, следовательно, необходимо проводить проверку инструмента 1-2 раза в год, чтобы вовремя заменять изношенные инструменты. - Мотыгообразные скеилеры используют для обнаружения и удаления нади поддесневого зубного камня, а также для работы в глубоких и узких

пародонтальных карманах. < )ни пин нуты по плоскости по отношению к ручке инструмента под углом около L00", имеют один режущий край, зато

< 11 • м i ii.iii под углом 45". Такая ф о р т крючка препятствует травмированию дна пародонтального кармана и может проникать на глубину до 3 мм. Инструмент производят в 4 видах с различной кривизной рабочей части, что позволяет удалять зубные отложения с дистальной, медиальной, язычной и щёчной поверхностей. - Гигиенические скейлеры имеют ультраострые лезвия, симметрично расположенные режущие края без бокового наклона и предназначены для очистки передних, плотно прилегающих друг к другу поверхностей зубов. - Рашпиль (напильник, файл) пародонтологический предназначен для удаления минерализованных обширных зубных отложений путём их соскабливания с поверхности зубов и корней, а также для реконтуризации костного гребня. Инструменты бывают самой разной формы, основание может быть круглыми и овальными, они очень удобны для работы в межзубных промежутках. Важно, чтобы одна из поверхностей была гладкой во избежание повреждения зубов. Фуркационные рашпили разработаны для работы в области фуркаций. Дизайн инструмента позволяет совершать возвратно-поступательные движения рабочей частью. Инструмент имеет круглое или овальное основание с множественными режущими гранями, расположенными под углами 90-105° к ручке, сложно адаптируется к неровной поверхности и даёт ограниченные тактильные ощущения. Затачиваются специальными напильниками. - Долото Цеферинга предназначено для удаления зубного камня с аппроксимальных поверхностей зубов. Это прямые или слегка изогнутые инструменты с режущим краем, который имеет угол 45°, используются для удаления наддесневых зубных отложений в ограниченном пространстве. Долото применяют при строго горизонтальном положении больного. Кюреты — инструменты, предназначенные для удаления средних размеров зубных отложений на поддесневых поверхностях зубов. Существуют различные модели кюрет для различных поверхностей коронки и корней, подлежащих обработке и выравниванию (scaling и root planing). Кюреты имеют закруглённый кончик, один режущий край и могут использоваться для удаления глубоких поддесневых зубных отложений, незначительно выраженных наддесневых зубных отложений, размягчённого инфицированного корневого цемента, грануляционной ткани и эпителия зубодесневого кармана. Благодаря своей анатомической форме кюреты не повреждают ткани пародонта. Различают универсальные и зоноспецифические кюреты. - Универсальные кюреты используют во всех квадрантах и поверхностях зубов. Данные инструменты имеют две остро заточенные параллельные режущие кромки, сходящиеся на закруглённом кончике, и закруглённую обратную сторону. В разрезе лезвие имеет форму полукруга. Лицевая поверхность расположена под углом 90° к терминальному стержню. По форме могут разделяться на инструменты для фронтальной и боковой группы зубов. Универсальные кюреты с большим лезвием предназначены для удаления обильных зубных отложений, кюреты с меньшим размером лезвия для удаления необильных зубных отложений в глубоких пародонтальных карманах. Форма рабочей части обеспечивает доступ ко всем поверхностям большинства зубов. Округлая спинка рабочей части соответствует форме кармана, режущая кромка ориентируется к поверхности зуба под углом 60-70°. Ввиду того что терминальный стержень расположен под углом 90й к лицевой поверхности, врач должен наклонить рабочую часть

инструмент;! к поверхности зубе для достижения оптимального дли скей лингаугла. - Зоноспецифические кюреты. Выбор инструментов определён массивностью зубных отложений, особенно в области моляров. Если премоляры при умеренной степени поражения можно обработать универсальными инструментами, то моляры, особенно при наличии значительных отложений и появлении зубодесневых карманов, должны обрабатываться несколькими видами зоноспецифических инструментов. При любом количестве зубных отложений успешное лечение невозможно без знания врачом морфологии корня зуба и строения инструментов. Анатомия зубного корня сложна, потому что корень характеризуется наличием выпуклых и вогнутых поверхностей. Поверхность корня вогнута даже в области соединения цемента и эмали. Это объясняет тем, что в период эмбрионального развития цемент и коронковая часть начинают образовываться из разных долей и в дальнейшем растут вместе, формируя зуб. На поперечных срезах зубов определяют рельефность поверхностей: вогнутости (апросимальные части) и выпуклости (нёбная или язычная часть). В начале 40-х годов прошлого века доктора Клейтон Грейси и Фридман представили набор инструментов — кюрет для лечения заболеваний пародонта. Они были предназначены для специфических поверхностей зуба, что улучшает адаптацию лезвия и качество удаления отложений. Сегодня кюреты Грейси — самые популярные пародонтологические инструменты как у пародонтологов, так и у стоматологов общего профиля. У кюрет Грейси остро заточена одна сторона, и потому они имеют только один режущий край. Лицевая поверхность рабочей части составляет с терминальным стержнем угол 70° в отличие от универсальной кюреты, где данный угол составляет 90°. В поперечном сечении лезвие имеет форму полукруга, кончик рабочей части закруглён. Форма рабочей части кюреты Грейси обеспечивает максимальную адаптацию к поверхности зуба, а угол наклона рабочей части в 70° позволяет работать инструментом в специфических участках поверхности зуба, в частности в би- и трифукациях. При работе с зоноспецифической кюретой следует помнить о том, что терминальный стержень должен быть расположен параллельно оси зуба. Выбор кюрет Грейси при работе с определёнными группами/поверхностями зубов определён формой стержня. Качество снятия зубных отложений во многом зависит от выбора инструмента, правильности ориентации лезвия по отношению к зубу. Кюреты Грейси выпускают также в следующих модификациях: финишные (более тонкие инструменты для эффективного сглаживания поверхности корня и удаления зубных отложений в глубоких зубодесневых карманах); prophy (с короткой и жёсткой рабочей частью для удаления над- и поддесневых зубных отложений); after file (инструменты со стержнем на 3 мм длиннее стандартного, что позволяет эффективно работать в пародонтальных карманах более 5 мм, они имеют более тонкое лезвие для лучшего проникновения в глубокий карман и минимальной травматизации тканей); mini file (имеют стержень на 3 мм длиннее, длину рабочей части в 2 раза меньше, чем стандартные кюреты Грейси, и более тонкие лезвия). Выпускают также кюреты Грейси глубже пяти (кюрета с более длинным терминальным коленом для работы в средних и глубоких карманах, она имеет более тонкое лезвие для лёгкого введения в карман) и после пяти (кюрета с более длинным терминальным коленом, более тонким и коротким лезвием для работы в глубоких и узких карманах и в области фуркаций). Кюреты ГреЙси Turgeon отличаются от стандартных формой сечения лезвия, обеспечивающей наличие более острого режущего края, что облегчает заточку

• гi ц рГ

»;^и|1ДГ1М1

VI 1 •• I 1 " | I у

' I I'M

1 ' 'Г-'IM I 1 ' I И Г| |1| | | 1 .f L || U

Г\/\1 11'11 II

IЛ

III

инструмента. Наличие (пинт тонкого пеавия облегчает доступ и глубокие яубодесневые карманы. Кюрветы Vision (название «кюрвета» получили

Mi :i;i изогнутого лезвия, от англ. curve — изгиб) используют для глубоких и v псих вародонтальнш карманов. Они имеют более короткое и изогнутое лезвие, рабочая часть на 50% короче, чем у кюрет Грейси, разметку 5 мм и 10 мм на рабочей части и отметку «+» на рукоятке для идентификации направления лезвия. Фуркационные кюреты предназначены для оор;|Гютки области фуркаций, ширина их лезвия — 1,0 и 2,0 мм, они могут иметь мезиально-дистальную (SQMD) и вестибулярно-оральную (SQBL) рабочие ориентации. Кюреты Лангера («ланжеры») сочетают в себе прищипки универсальных кюрет (угол режущего края к поверхности зуба 90°) и кюрет Грейси (форма стержня). Эти инструменты применяют для ме:шш1ьных и дистальных поверхностей зуба. Различают инструменты для фронтальной и боковой групп зубов. Разновидностями кюрет Лангера кыступают инструменты с удлинённым стержнем для обработки глубоких i шродонтальных карманов (кюреты after file и mini file).

Кодировка пародонтологического инструментария. Коды скейлеров, унингрспльных и зоноспецифических кюрет начинаются с буквы «S». Затем км Оукны и цифры, относящиеся к наименованию инструмента. Последние цифры olid чкпают ручку инструмента: 4 — круглая металлическая ручка; 6 — •.и in Steel TM (широкая матовая ручка с насечками) и коническим пере'| им Comfort Zone TM от ручки к рабочей части, улучшающим контроль шгфументом и тактильные свойства; 7 — ручка Satin Steel Colours TM с 1ыми силиконовыми кольцами. Дополнительный номер означает цвет • и л ш I m.ix колец. Пример: SBH 5/6 7 — кюрета Бернхарда № 5/6 с ручкой I'm Sict'lColours TM. Самые распространённые виды серповидных скейлеI представлены в табл. 3-3. Гавлиц! 3-3. Наиболее популярные серповидные скейлеры

Кпд

Название

Описание

Гигиенист 6/7

Для фронтальных зубов, изогнутый двусторонний парный с небольшим смещением

Н5/33

Для фронтальных зубов, двусторонний непарный: небольшой изогнутый и небольшой прямой

Мор.юОДЮ

Для фронтальных зубов, прямые маленькие лезвия

Джакет 30/33

Для фронтальных зубов, прямые большие лезвия

1||уШ![)

Для фронтальных зубов, односторонний большой изогнутый Для жевательных зубов, маленькие изогнутые лезвия с угловым изгибом стержня

?04 SD (дистальi

•

)

Для жевательных зубов, маленькие изогнутые лезвия с угловым изгибом стержня для лучшего доступа к дистальным поверхностям

Джакет 34/35

Для жевательных зубов, маленькие прямые лезвия с угловым изгибом стержня

Джакет 31/32

Для жевательных зубов, среднего размера прямые лезвия с угловым изгибом стержня

Каттони 107/108 S

Для жевательных зубов, среднего размера изогнутые лезвия с угловым изгибом стержня

Hi юнпшсцифических кюретах Грейси нанесена цифровая маркировки, что облегчает оптимальный выбор инструмента для обработки определённой поверх шктм iy6a. Полный набор кюрет Грейси состоит из следующих инструментов.

108

ОЬПРУДОНЛНШ ИПСМЛЩШИ! иОМЛК)1Ю1ИЧКЖ()ГОКА1>ИНЕТА

• Грейся 1/2 (Sg 1/2) — для вестибулярных и оральных поверхностей фронтальных зубов. • Грейси 3/4 (Sg 3/4) — для вестибулярных и оральных поверхностей фронтальных зубов. • Грейси 5/6 (Sg 5/6) — для вестибулярных и оральных поверхностей фронтальных зубов и премоляров. • Грейси 7/8 (Sg 7/8) — для вестибулярных и оральных поверхностей моляров и премоляров. • Грейси 9/10 (Sg 9/10) — для вестибулярных и оральных поверхностей моляров и труднодоступных участков поверхности корня. • Грейси 11/12 (Sg 11/12) — для мезиальных поверхностей моляров и премоляров. • Грейси 13/14 (Sg 13/14) — для дистальных поверхностей моляров и премоляров. • Грейси 15/16 (Sg 15/16) — для мезиальных поверхностей моляров. • Грейси 17/18 (Sg 17/18) — для дистальных поверхностей моляров. Кроме того, разработаны специальные (зоноспецифические) кюреты Грейси after-file для работы в глубоких (глубже пяти) и mini-file для глубоких узких (мини пять) карманах, имеющие сходную форму со стандартными кюретами Грейси. Некоторые кюреты предлагают в модификациях с дополнительной жёсткостью. Это серия rigid и extra-rigid для удаления массивных и очень массивных плотных зубных отложений соответственно. К коду жёстких кюрет в конце добавляют букву «R», для экстражёстких кюрет — «ER». У жёстких кюрет увеличивают диаметр стержня, у экстражёстких, кроме увеличения диаметра стержня, дополнительная жёсткость достигается за счёт особенного изгиба стержня. Пример: SG 7/8 — стандартная кюрета Грейси, SG 7/8 R — модификация с жёстким стержнем, SG 7/8 ER — модификация с экстражёстким стержнем. Существуют кюреты с комбинацией рабочих частей медиальной и дистальной кюрет, их называют медиально-дистальными в соответствии с областью их применения — кюреты Sg 11/14 и Sg 12/13. Основные принципы использования. Снятие зубных отложений и сглаживание поверхности корня — основные этапы всех видов пародонтологического лечения, представляют собой механическую обработку корня. Часто бывает трудно разделить эти методики на практике и определить, где заканчивается и начинается тот или иной этап. Скейлинг (scaling) — базовая методика, цель которой — удаление твёрдых зубных отложений с поверхности зубов. В зависимости от локализации зубных отложений скейлинг осуществляют при помощи инструментов для поддесневой обработки или наддесневых манипуляций. Сглаживание (выравнивание) поверхности корня (root planning) — манипуляция, направленная на то, чтобы сформировать гладкую поверхность корня путём устранения мелких сохранившихся частичек зубного камня, размягчённого цемента, контаминированного эндоксинами, обработки фуркаций и выравнивания резорбционных лакун. Цель данной процедуры состоит в создании чистой, гладкой и детоксифицированной поверхности корня для уменьшения влияния микроорганизмов и их токсинов со стороны корня на ткани пародонта и создание благоприятных условий для адаптации тканей и образования нового зубодесневого прикрепления. Важно отметить, что, хотя удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корня трудоёмкие и утомительные процедуры, они составляют основу профессиональной гигиены полости рта. Качественное и своевременное проведение данной процедуры снижает заболеваемость твёрдых тканей зубов, предотвращает рецидивы хронического генерализованного пародонтита, расцементирокку ортопедических конструкции- Использование профессиональной гигиены полости рта

ОБОРУДОВАНА И1]смл11|ши1 (;тмл1Ш11)1ичи;к111икл1,ии11Л

Ю9

ii ходе проведения хирургических вмешательств на тканях пародонта, полноцен мое удаление поддесневых зубных отложений и обработка поверхности корней |убов способствуют получению хороших ближайших и отдалённых результатов. I [оказатель успешного проведения гигиенических мероприятий — гладкая поверхность зуба и уменьшение воспаления в тканях пародонта. Подход к лечению заболеваний пародонта менялся в течение последних 50 лет. Снятие отложений и сглаживание поверхности корня стали рутинными методами терапии. В настоящее время стоматологи проводят эти манипуляции даже в глубоких пародонтальных карманах. Для оптимальной работы врачу-пародонтологу достаточно минимального набора из четырёх кюрет Грейси. Например, в области одного квадранта врач может обработать все дистальные поверхности при помощи кюрет 13/14 или 17/18, после чего использовать кюреты 7/8 или 9/10 для вестибулярной и оральной поверхностей, а затем кюреты 11/12 или 15/16 для медиальных поверхностей. Для работы с фронтальными зубами применяют кюреты 1/2, 3/4 или 5/6. Удаление твёрдой субстанции с поверхности корня обеспечивается за счёт создания определённого угла между инструментом и обрабатываемой поверхностью. Эффективность работы инструментов зависит от соблюдения нескольких праШ1Г1.

• Удобство в работе: помимо обеспечения комфорта пациента, в первую очередь необходимо позаботиться о собственном комфорте. • Следование определённой последовательности использования инструментов (позволяет избежать пропуска некоторых поверхностей зуба). • Максимальная визуализация. Лучше всего иметь прямой визуальный контакт и области выполнения манипуляций. Кроме того, необходимо иметь надёжный источник света. Для обеспечения видимости эффективно использование ншюконной оптики. Более того, волоконную оптику можно использовать для просвечивания тканей и выявления небольших отложений, которые могли быть пропущены на предварительном этапе. • Обеспечение максимального доступа (следует использовать зеркало и собственные пальцы). • Соблюдение полного контроля над инструментом. Наличие точки опоры основное требование для обеспечения эффективности контролируемого действия инструмента. • 11оддс-ржание чистоты рабочего поля. Для этого можно использовать марле•ую салфетку, ватные шарики, частую ирригацию и воздух. Ирригация полезн,| ещё и для удаления обломков камня, оставшихся в кармане. • Поддержание остроты инструментов. Тупой инструмент будет скользить по Поверхности корня, откалывая лишь небольшие кусочки и создавая иллюзию in итого удаления камня. Для обеспечения эффективности работы инструмент должен быть острым. Заточку инструментов нужно проводить после каждого in пользования. • Аккуратность и осторожность при работе. Не путать тщательность и рьяность (грубость). • Знание предназначения каждого из инструментов, правильное использование инструмента ускоряет и облегчает работу. • I ^пользование минимально необходимого набора инструментов. При испольювании меньшего количества инструментов работа специалиста становится более эффективной. • Знание положения инструмента по отношению к поверхности зуба и пародонтальным структурам до активации инструмента. Медленно и аккуратно поме щайте инструмент в необходимый участок. Это позволяет избежать транмы гканей пародонта.

i „,И1Ч .r 11

\' i 1МРГЧ HMUI Г1

II b I M I I I I

Г./МЦИ II

III

• Проверка качества обработки (с этой целью можно использовать воиды), • При работе с кюретами необходимо строго соблюдать их зоноспецифичность. Нарушение этого правила приводит к травматизации тканей пародонта, неэффективной работе и портит качество инструмента. Правильный уход за пародонтологическим инструментарием, бережное и грамотное отношение к нему продлит его срок службы и гарантирует эффективное удаление зубных отложений, грануляций, вегетирующего эпителия, проведение деэпителизации слизисто-надкостничного лоскута. Удаление зубных отложений начинают со снятия массивного зубного камня ультразвуковым скейлером. Обработку проводят на средней мощности аппарата, без давления на поверхность корня (под весом самого наконечника) посредством возвратно-поступательных перекрывающих друг друга движений. Угол установки насадки относительно обрабатываемой поверхности не превышает 450°. В качестве промывающего раствора применяют дистиллированную воду в средней для данного аппарата дозировке. Затем наддесневые зубные отложения удаляют скейлерами средней жёсткости с прямым и изогнутым лезвием. Работа скейлерами в пародонтальных карманах возможна на глубине не более 1-2 мм. Благодаря острому кончику успешно снимаются отложения в интерпроксимальных областях. Снятие поддесневых зубных отложений производят зоноспецифическими кюретами Грейси. После выбора соответствующего инструмента и тщательной адаптации лезвия к поверхности корня проводят обработку под умеренным (достаточным для снятия зубных камней) давлением с использованием преимущественно вертикальных и косых движений. Основные виды движений при работе: исследующие (инструмент вводится в пародонтальный карман, фиксируя зубной камень, угол 0-250°) и рабочие (прерывистые, с усилием, угол 65-700°) вертикальные, горизонтальные, по косой линии. При работе терминальный стержень располагают параллельно оси зуба. Заканчивают обработку вертикальными полирующими движениями с минимально возможным давлением на инструмент. Обработку всеми видами пародонтологических инструментов проводят до появления ощущения гладкой, чистой и твёрдой поверхности при обследовании специальными диагностическими зондами. Эргономика. Необходимо иметь в виду, что инструменты для удаления зубных отложений и сглаживания поверхности корня используют с определённым давлением в очень узком пространстве, не повреждая при этом окружающие ткани. Хороший результат такой работы — залог эффективной деэпителизации слизистонадкостничного лоскута, удаления грануляционных тканей и восстановления зубодесневого прикрепления. Обязательными элементами для получения хороших результатов лечения выступают правильный захват, соответствующее устойчивое удержание пальцами, опора рабочей руки и фиксация, эффективное соскабливающее-сглаживающее перемещение кончика инструмента. Для правильного захвата ручки нужно вспомнить, как в начальных классах учат учеников держать шариковую ручку, в результате направление инструмента будет фиксированным, а тактильная чувствительность наибольшей. Инструмент зажат большим, указательным и средним пальцами. Средний палец полусогнут и служит опорой для стержня, и его кончик находится на стержне ближе к ручке; указательный палец согнут и скользит назад на ручку; большой палец согнут и находится на противоположной стороне ручки, на полпути между указательным и средним пальцами. «Треугольная» позиция пальцев запирает кюрету в тисках, обеспечивая тем самым устойчивость направления, лучший контроль над инструментом и хорошую тактильную чувствительность. Опора пальцев должна быть как можно ближе к рабочей зоне. Безымянный палец при работе не согнут и также используется для опоры, средний палец может «отдыхать» на нём.

ПЫН'УДОНЛНИ! ИОСНАЩ1НИ1 МПМЛИНИЛ И'И СКОШКАЬИНМА

1 Ц

((пора и.1 шльцев должна осуществляться во всех случаях независимо от т какую зону вы лечите, какой инструмент выбрали и какой обзор рабочего ноли при процедуре выбрали. Опора но:шожна вне- и внутриротовая. Внутриротовую опору осуществляет безымянный палец рабочей руки на зубной ряд, на десну в рабочей зоне, на Противоположном зубном ряду. С тем чтобы осуществить более эффективное удаление зубных отложений, в определённых моментах опору устанавливают пальцами вне ротовой полости в непосредственной близости к рабочей зоне. Например, внеротовая опора может быть необходима либо на подбородке для того, чтобы ладонь опиралась на нижнюю челюсть, либо на удерживающем Пальце нерабочей руки, который оттягивает щёку назад и одновременно проталКИВает стержень инструмента, увеличивая таким образом давление на поверхMI им, зуба во время удаления зубных отложений. Как правило, движения при удалении зубных отложений осуществляют, сочетая движения предплечья, запяi i и! и кисти руки, которые имеют своим центром опору из пальцев. Несмотря на in что устойчивый захват инструмента пальцами способствует эффективности движений, удаляющих зубные отложения, поддержка их мышцами предплечья и ипчпъя даёт возможность получения максимальных усилий при минимальной утомляемости. Каков бы ни был выбор, наиболее важно установление и поддержание стаi 'II in.in HI опоры для того, чтобы иметь контролируемое и эффективное удаление. Контроль процедуры осуществляют при максимальном обзоре рабочего поля и использования слюноотсоса. Лучший обзор достигают правильной посадкой i м.фодонтолога, оптимальной для работы на нижней и верхней челюсти. Неправильное удержание инструмента в руке и неправильная посадка врачаИвридонтолога часто вызывают неприятные болевые ощущения в области запя< ti.il. локтевого сустава и плеча специалиста и снижение эффективности проIII i\|>i.i. I [ричиной этому служит кумулятивная травма, которая вызывается постоHiiiii.iM JI;Iпряжением, сдавлением сухожилий, мышц и нервов. Наиболее распространённый тип данной травмы — карпальный синдром. Это щАолевание возникает в результате сжатия срединного нерва в поперечном запястмпм канале. Ещё в 1964 г. Kilpatrik обращал внимание врачей, что неправильное удержание инструмента может привести к судорогам и тремору рук и пальцев. В Г>'>'> г. Stitik назвал этот синдром эпидемией среди стоматологов. Большое значгнис в связи с этим придают захвату инструмента, диаметру и покрытию ручки Инструмента. Исследователями и практическими специалистами подтверждено, что диаметр 12 мм и 8 мм предпочтительнее 6 мм. Для профилактики карпального синдрома необходимо следить за правильноi п.и» захвата инструмента и опорой руки, удерживать запястье на прямой линии i предплечьем, избегать инструментов с тонкой ручкой и гладкой поверхностью, прпнодить расслабляющие упражнения, быть внимательным к сигналам вашего гглн боли и усталости. Дни получения максимального результата, правильного выбора тактики удалении |убных отложений, удобства работы, профилактики карпального синдрома во время работы с ручными инструментами необходимо соблюдать принцип зоноi пецифичности, Этот принцип касается посадки специалиста, положения пациента it выбора инструментов.

1,п;1чивание инструментария. Одно из многочисленных условий успешного печения применение острых инструментов, они более эффективно удаляют •убные отложения, сглаживают поверхности корня и улучшают тактильную чуи< мштеш.мость, экономя рабочее время врача, снижая утомляемость, потому что не мдо С силой удерживать инструмент в руках и делать дополнительные усилия мри

снятии зубных отложений. Правильно заточенные пародонтологические инстру

11 i I • г M r i\ l\ [ 1111 r i Г I /1

менты влияют ни npouei i ы регенерации it зоне контакта и, несомненно, гаранта ругот эффективное лечение ваболеваний пародонта. Существуют факторы, которые определяют остроту инструментов и частоту затачивания. • Загруженность пациентами. Приём пациентов детского возраста с минимальным количеством зубного камня потребует более редкое затачивание, чем пародонтологический приём взрослых пациентов. • Частота. Зависит от вида и количества процедур, выполняемых в течение дня. • Степень сложности. Объёмные процедуры, затрагивающие корни зубов, потребуют, возможно, проведения затачивания в течение дня, тогда как простые виды работ не потребуют ухода по окончании процедуры. • Вид процедуры и количество раз использования инструментов, которое они потребуют, будут определять частоту затачивания. Для определения инструмента, требующего затачивания, необходимо соблюдать некоторые правила. • Ознакомиться с дизайном этого инструмента. Главная цель затачивания — сохранение оригинальной формы инструмента, поэтому необходимо сравнить инструменты (новый фабричный и требующий затачивания) между собой «бок о бок». Можно визуально оценить и определить, затупился ли рабочий кончик или изменилась оригинальная форма инструмента, если врач-пародонтолог ранее был знаком с дизайном. • Знание, как инструмент ведёт себя во время работы, — одно из самых надёжных критериев определения необходимости затачивания. Для точной оценки надо правильно использовать инструмент в работе. Если он не требует затачивания, то правильно «захватывает» зубные отложения во время работы, врачпародонтолог работает без излишнего напряжения, давления кисти, пациент не испытывает большого дискомфорта и сама процедура не занимает больше времени, чем должна. • Потерю остроты режущей кромки видно под увеличительным стеклом с должным освещением. Закруглённый край, отражающий свет, говорит о необходимости заточки. Также одним из простых методов определения остроты выступает специальная тестовая пластиковая палочка: если режущая кромка притупилась, то инструмент будет скользить по поверхности палочки, не оставлять стружки, «не врезаться», не оставлять следа на ней. При данном тестировании необходимо задействовать всю режущую поверхность, а не только отдельные её части. Однако не надо забывать, что инструменты — расходный материал и со временем требует замены. Для качественного, точного и быстрого затачивания понадобится постоянная легко доступная рабочая площадка, оснащённая необходимым оборудованием. Она должна включать в себя усиленное освещение, лупу, твёрдую ровную рабочую поверхность, затачивающие приспособления. Соответствующее освещение можно достигнуть, используя различные высокоинтенсивные осветители или S-образные лампы с источником заднего света, которые могут быть опущены и сконцентрированы над рабочей площадкой. Увеличительные приборы должны увеличивать в 5-10 раз. Более мощные могут быть использованы для диагностики, а не для затачивания, потому что они искажают параметры инструмента, увеличивая их. Можно использовать карманные и встроенные к краю поверхности стола лупы. Последние более удобны, потому что руки можно сосредоточить только на работе. Есть приборы, которые комбинируют освещение и увеличение для удобства затачивания. Важный момент — твёрдая, ровная рабочая площадка, где можно удобно сесть, установить освещение и лупу, разложить инструменты, затачивающие принадлежности и работать без стеснения. Если данное обстоятельство не будет

ОБОРУДОВАНА ИОСНАЩЕНИ1 UUMAMUIDI ИЧ1 CKOIO КЛЬИН! 1Л

предусмотрено, то можно бессознательно сбиться и значительно изменить форму инструмента, что в дальнейшем скажется HI работе ирача-пародонтолога.

Затачивают инструменты ручным и автоматизированным методами. • Ручной метод затачивания гтародонтологических инструментов. Затачивание инструментария без изменения его первоначальной формы и восстановлении необходимой остроты производят специальными приспособлениями. ll;i сегодняшний день этот процесс выполняют в большинстве случаев иручную, с помощью специального камня. Есть две технологии затачивания инструментов: неподвижный камень / движущийся инструмент и движущийся камень / неподвижный инструмент. Оба метода верны и эффективны, если проводить их правильно, постепенно добиваясь желаемого результата, т.е. острого режущего края, не удаляя лишнего металла с инструмента и не изменяя оригинального дизайна. Острый режущий край у затупившихся инструментов восстанавливают специальные камни. Они состоят из песчмных, абразивных частиц, сжатых в плотный кусок, твёрдость которого превышает твёрдость металла. Камни различают по зернистости, форме и размерам. Крупнозернистые камни имеют больший размер частиц и режут быстрее, их используют для затачивания сильно затупленных инструментов и реконструирования. Мелкозернистые имеют меньший размер частиц и режут медленнее, их применяют на слегка затупленных инструментах или для окончательного затачивания, для создания острого края (табл. 3-4). Нрпщающиеся камни для аппаратов и наконечников не рекомендовано и( пользовать для ежедневной работы, потому что их сложно контролиро•ать и они могут испортить оригинальный дизайн, срезая большое количество металла, или способствовать выделению излишней теплоты трения, что впоследствии отразится на строении инструмента. Для регулярного итачивания и доводки используют мелкозернистые камни: натуральный Arkansas и синтетический керамический камни. Для затачивания сильно игупленного инструмента или с изменённой рабочей частью применяют i ннтетические: мелкозернистый камень India и крупнозернистый компоштный камень. Важно использовать соответствующие жидкости для смазки к.шней. Все камни серии Arkansas и India должны быть смазаны небольшим количеством минерального масла для защиты от высыхания, избежания перегрева, который может повредить режущий край инструмента и погружения частичек металла в структуру камня. Все карборундовые, рубиновые и композитные камни смазывают водой. Нельзя путать или смешивать два Вида смазочных жидкостей. В специальный набор для ручного затачивании входят 5 пластиковых палочек для контроля остроты инструмента, тюбик масла для камней — оно уменьшает нагревание и облегчает удаление металлических частиц, 2 шлифовальных камня Arkansas (конической и прямоугольной формы), лупа для визуального контроля остроты инструмента (рис. 3-30). Скейлеры и универсальные кюреты имеют две режущие кромки, соответственно обработке подвергают два лезвия инструментов, в зависимости от вида инструмента техника затачивания разная. Ручной метод затачивания требует профессионализма и знания анатомии инструмента. Такое затачивание занимает очень много времени и не всегда бывает удобно, Потому что инструмент необходимо удерживать на весу под определённым углом к камню. Исследования показывают, что при ручном затачивании 3 из N . инструментов шлифуют не полностью. • Затачивание кюреты Грейси производят методом неподвижный инструмент/движущийся камень. Кюрету вертикально фиксируют в левой руке так. чтобы обрабатываемая сторона находилась внизу. Камень Arkansas подносят к режущей кромке, чтобы между лицевой поверхностью и камнем

114

ОБОРУДОВАНИЕ И ОСНАЩЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

образовался угол ПО". Если представить циферблат часов, то инструмент находится в положении 12:00, а камень — 01:00 (рис. 3-31). Камень передвигают короткими движениями вверх и вниз в направлении от кончика к основанию. Чтобы не повредить острый край, заканчивают затачивание движением вниз. Универсальная кюрета находилась в положении 11:00, камень — 01:00. При затачивании обратной стороны: инструмент и камень в положении 01:00. Зоноспецифические кюреты в положении 12:00 (терминальный стержень — 11:00). Затачивание мыска производят плоским камнем Arkansas, вертикальными движениями, вращая камень вокруг мыска, при этом камень располагают под углом 450° к лицевой стороне. Затачивание лицевой стороны производят коническим камнем Arkansas SSKC для удаления «загубленного» края крутящимися движениями в направлении к кончику инструмента (рис. 3-32). Таблица 3-4. Виды камней для ручного метода затачивания Название

Происхождение

Смазка

Зерно

Применение

Arkansas

Натуральный

Масло

Мелкое

Регулярное затачивание и доводка

India

Синтетический

Масло

Среднее

Сильно затупленный инструмент или изменение формы рабочей части

Вода или в сухом виде

Мелкое

Регулярное затачивание и доводка

Вода

Грубое

Изменение формы рабочей части

Керамический Синтетический Композитный

Синтетический

Рис. 3-30. Набор для ручного затачивания инструментов.

Рис. 3-31. Ручное затачивание кюреты Греиси.

Рис. 3-32. Ручное затачивание кончика кюреты Грейси,

ОБОРУДОВАНА

ИПСМЛЩШИ! (МОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

Ф Затачивание эоноспецифицеской кюреты техникой движущийся камень / неподвижный инструмент ведут по схеме. Осмотр кюреты под лупой на хорошо освещенной рабочей площадке (надо ш помнить вышеописанные факторы, определяющие остроту инструмента). (:мачивание плоского камня Arkansas минеральным маслом. - Фиксация инструмента, кончик кюреты должен указывать на оператора. - Расположение кюреты таким образом, чтобы лицевая поверхность рабочей части была параллельно полу. При этом терминальный стержень не будет перпендикулярен поверхности пола, так как функциональный стержень имеет S-образно изогнутую форму. - Расположение камня напротив режущей кромки так, чтобы был образован угол 100-110° между лицевой поверхностью и камнем. - Установка камня в контакте с началом режущей части (ближе к терминальному стержню) и работа в направлении её кончика. - Передвигайте камень вверх и вниз резкими, короткими, ритмичными, перекрывающими друг друга движениями, прикладывая большее давление вниз. При этом только часть режущего края должна быть в контакте с камнем при каждом движении. Надо закончить движением по направлению

вике.

Двигаясь от основания к кончику рабочей части инструмента, продолжение работы движениями вокруг кончика, уменьшая угол 100-110° до угла 45" при закруглении кончика. Для завершения процесса затачивания и закругления кончика, добиваютСЯ формирования угла 45°, совершая несколько движений назад в противоположном направлении. Завершают работу движением вниз, во избежание образования неровных краёв и повреждения острого края. I [а лицевой стороне рабочей части инструмента собирается металлическая стружка, которую можно удалить марлевым тампоном. Затачивание лицевой стороны рекомендуют только для удаления огрубевшего края, так как это может ослабить рабочую часть инструмента. •• Для кюрет и изогнутых серповидных скейлеров используют цилиндричеi кие камни: фиксируют инструмент; Располагают камень на границе рабочей части и терминального стержня; вращают камень, двигая его в направлении мыска (кончика) рабочей част; i недует производить всего несколько движений с небольшим и равномерм давлением. Дли затачивания лицевой стороны рабочей части прямого серповидного i кейлера используют плоский камень: прикладывают камень к внутренней лицевой стороне режущей части, передвигают камень вперёд и назад в поперечном направлении, производят всего несколько движений с небольшим и ||.|1ии>мерным давлением. Ароматизированный метод затачивания пародонтологического инструмрнтария осуществляют при помощи специального аппарата для заточки urn трументов с режущим краем. Он может включать в себя низковольтный Прибор (12 V), 2 шлифовальных диска (супертонкий и средний), тюбик шлифовальной пасты 20 мл, акриловую палочку (4/60), магнитный выверочный шаблон, защитный колпачок для инструментов, видеоинструкцию

пи >к( плуатации, инструкцию по эксплуатации (рис. 3-33). Более качественная шточка инструментов осуществляется при использовании аппаратов с механической фиксацией инструментов, благодаря чему поддерживается [•очный и постоянный угол шлифовки. Мо время затачивания устанавлива

116

ОЬОРУДОВАНИ! И ОСНАЩЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КЛЬИНЕТД

ют прибор так, чтобы выключатель мотора был размещён непосредственно перед оператором. Шлифовальную головку наклоняют в исходное положение до фиксации. Затем устанавливают шлифовальный диск в шлифовальную головку, при этом он должен зафиксироваться при слышимом щелчке. Перед использованием диск пропитывают полировальной пастой до тех пор, пока он не перестанет впитывать. Далее открывают приёмное устройство зажима (синее ручное колесо аппарата полностью поворачивают в положение «open»). Устанавливают инструмент в специальный паз, при этом инструмент располагается в насечке позиционирующего вспомогательного устройства, а кончик рабочей части инструмента направлен в нашу сторону. Зажимают инструмент путём поворота синего колеса полностью в положение «close» (рис. 3-34). Обязательно надевают защитный колпачок на свободный рабочий конец инструмента, для того чтобы предотвратить возможную травму. Проверяют с помощью выверочного магнитного шаблона и визуально, располагают лицевую поверхность инструмента горизонтально. Для этого выверочный магнитный шаблон находится на верхней лицевой поверхности инструмента. У скейлеров и универсальных кюрет выверочный шаблон расположен горизонтально, у зоноспецифических кюрет Грейси расположен под откосом. Поводят центровку зоноспецифических кюрет Грейси, для этого поворачивают втулку влево или вправо до маркированной конечной позиции. Когда инструмент подготовлен к работе, наклоняют шлифовальную головку к нему, обеими руками охватывают ротационный диск и включают мотор. Скейлер затачивают только по бокам. Движения производят осторожно вдоль режущего края до кончика и обратно. Универсальную кюрету затачивают с обеих сторон ровными и плавными движениями, кончик рабочей части при заточке достаточно обработать один раз. При затачивании зоноспецифической кюреты Грейси шлифовальный диск проводят спокойным движением вдоль режущего края, плавно обходят кончик инструмента и снова назад. После процедуры шлифовальную головку приводят в состояние покоя и выключают мотор аппарата. С помощью акриловой тестовой палочки проверяют остроту инструмента. Существуют проблемы со старыми инструментами. Если инструмент впервые затачивается на аппарате после ручного затачивания, то с первого раза острого инструмента нельзя добиться. Причина тому то, что боковая сторона имеет множество граней от ручного затачивания. Для этого инструмент надо сначала реконструировать. Это, в зависимости от состояния инструмента, может длиться долгое время. Для реконструирования рекомендуют грубый шлифовальный диск. Установлено, что при работе с аппаратом повышается эффективность работы при удалении зубных отложений и сглаживании поверхности корня, улучшается тактильная чувствительность при работе с качественно заточенным инструментом, потому что не надо с силой удерживать инструмент в руках и делать дополнительные усилия при снятии зубных отложений, происходит экономия времени (можно поручить заточку ассистенту, за счёт этого больше времени остаётся для пациента). Если кончик инструмента с признаками затупления, его необходимо подвергнуть затачиванию. Не следует доводить инструменты до состояния полной непригодности, ухаживать за ними необходимо ежедневно (это легче и намного лучше для самих инструментов). Инструменты следует затачивать перед каждым использованием. При принятии решения о затачивании учитывают следующие факторы: частота использования, уровень сложности предстоящей манипуляции, результаты теста на остроту с применением пластиковой палочки. Существуют две основные цели затачивания инструментов: сохранение острого режущего края и поддержание оригинальной формы инструмента.

11|.<П'УД1ШЛИИ1 ИПСМЛ1Ц1МИ1 I. IС1МЛIОПОГИЧРOKOI (J КЛЕ.И1 II 1Л

117

Рис. 3-33. Аппарат для автоматизированного затачивания включает в себя низковольтный прибор (II V|, 2 шлифовальных диска (супертонкий и средний), тюбик шлифовальной пасты 20 мл, акриломун i палочку (4/60), магнитный выверочный шаблон, защитный колпачок для инструментов, видеоин• 1||уьцию по эксплуатации (VHS/PAL), инструкцию по эксплуатации.

Риа. 3-34. Подготовка аппарата к работе.

ll.i основании вышесказанного можно заключить, что правильный уход за п 1родонтологическим инструментарием, бережное и грамотное отношение к нему продлит срок службы и гарантирует эффективное удаление зубных отложений, I специалист получает больше удовольствия от работы — острые инструменты ют меньше усилий для реализации той же задачи, и в результате снижается утомляемость при работе. При меньшем д;ш./1снии инструмент лучше поддаётся и DMii ность «скольжения» сводится к минимуму. < KjMi IN м и н и и уход за пиродшггологическим инструментарием.

* гоматологические инструменты, как и и е медицинские инструменты, подверга

118

ШИ'УДОНАШ И<)<;НАЩ1НИЕСЮМА1ОП1)1ИЧ11;КИ|(1кЛ1.ИН( 1Л

ЮТ традиционной обработке, состоящей из трёх этапов: дезинфекция. зационная очистка и стерилизация. Для дезинфекции в клиниках применяют деконекс 50 плюс, бианол, септодорфорте, аламинол, лизафин и др. Представим краткую характеристику некоторых средств. • Средство септодор-форте применяют для дезинфекции и предстерилизационной очистки изделии медицинского назначения из различных материалов: резины, стекла, пластмасс {включая стоматологические, в том числе вращающиеся). Препарат представляет собой бесцветную прозрачную жидкость со специфическим запахом, содержит в своём составе смесь четырёх четвертичноаммониевых соединений, глутаровый альдегид в качестве действующих веществ и воду, рН концентрата 5,9. Средство обладает антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая микобактерии туберкулёза, возбудителей внутрибольничных инфекций, вирусов, в том числе вирусы гепатитов и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), патогенных грибов. Практика показала, что при использовании данного средства отмечают коррозию инструментов. • Средство аламинол применяют для дезинфекции, в том числе совмещённой с предстерилизационной очисткой, изделий медицинского назначения (включая хирургические и стоматологические инструменты). Представляет собой прозрачный жидкий концентрат ярко-синего цвета, имеет слабый запах отдушки, хорошо смешивается с водой. В качестве действующих веществ в состав входят 5% алкилдиметилбензиламмоний хлорида, 8% глиоксаль, а также поверхностно-активные вещества (ПАВ), краситель и вода, рН концентрата 3,5. Средство обладает бактерицидными, туберкулоцидными, вирулицидными, фунгицидными, а также моющими свойствами. • Средство лизафин применяют для дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения (включая хирургические и стоматологические инструменты). Представляет собой прозрачный жидкий концентрат желтоватого цвета. Содержит в качестве действующих веществ 30% алкилдиметилбензиламмоний хлорид, 0,5% глутарового альдегида, 5% глиоксаля. Кроме того, в состав входят спирт денатурированный, синтанол, рН концентрата 5,0-7,0. Средство активно в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая микобактерии туберкулеза, вирусов, в том числе возбудителей вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекций, герпеса, ротавирусного гастроэнтерита, энтеровирусных инфекций, полиомиелита, гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), патогенных грибов, а также обладает моющими свойствами. • Средство бианол предназначено для дезинфекции изделий медицинского назначения, поверхностей в помещениях, санитарно-технического оборудования при инфекциях бактериальной, грибковой и вирусной этиологии (включая гепатиты с парентеральным механизмом передачи, ВИЧ-инфекцию), а также для стерилизации изделий медицинского назначения. Средство представляет собой прозрачный жидкий концентрат ярко-синего цвета, имеет слабый специфический запах. Содержит глутаровый альдегид, глиоксаль и алкилдиметиламмоний хлорид в качестве действующих веществ, а также ПАВ, краситель и воду, рН концентрата 4,2. Средство обладает бактерицидными, вирулицидными, фунгицидными и спороцидными свойствами. Не коррозирует металлы и не повреждает термолабильные материалы. • Деконекс 50 плюс предназначен для дезинфекции, а также для стерилизации изделий медицинского назначения. Представляет собой концентрат зелёного цвета, содержащий в качестве действующих веществ 12% дидецилдиметиламмоний хлорид. 9,5% глутаровый альдегид, а также другие компоненты:

0Б0РУД011ЛНИ1 И0СНАЩЕНИ1 CIOMAMJJIOI ИЧКЖОГО КАБИНЕ 1Л

Ц 9

и л и , ии1иГ)И1(1|)1.1 коррояии. Средство проявляет бактерицидное, вирулицидное, фунгицидное и спороцидное действие. Преимущество в том, что он не содержит хлора и формальдегида, имеет низкую концентрацию и возможно многократное использование (до 7 сут) рабочих растворов, что обеспечивает экономичный расход препарата, рН нейтрально, не разрушает структуру материалов, имеет приятный запах и не вызывает аллергических реакций у персонала. Все инструменты должны подвергаться предстерилизационной очистке, во •ремя которой удаляют загрязнения, остатки органических и неорганических •еществ, потому что они могут вызвать коррозию. При этом нельзя пользоваться МГГвллическими щётками, так как они могут повредить металл, это делают с помощью мягких щёточек. Если инструменты не подвергнуть очистке, то при стерили1пции, где достигается высокая температура, они подвергаются коррозии. Во избежание коррозии надо удалить инструменты со следами ржавчины и отделить инструменты из нержавеющей стали от других металлических инструментов. Качество предстерилизационной очистки оценивают путём постановки амидопириновой и азопирамовой пробы на наличие остаточных количеств крови. | щ пасно методикам, перед стерилизационной обработкой инструментов контроН >длежит 1% одновременно обработанных изделий, одного наименования, mi не менее трёх изделий. При выявлении остатков крови вся группа изделий, от • ' рой отобрали изделия для контроля, подлежит повторной обработке до получении отрицательного результата. Не надо наносить на инструменты личных знаков, как это делают некоторые i щцп,I чисты, царапины также могут явиться причиной коррозии. В данном случае п использовать ярлыки для подписи кассет и маркёр для подписи для обоIH пения содержимого кассет. При этом чернила маркёра не стираются в процессе шзаций. Подписи можно делать непосредственно на резиновом покрытии i самом металлическом корпусе. В этом случае надпись должна подсохнуть рилизацией. 11грсд стерилизацией инструменты промывают дистиллированной водой, тща'• || по высушивают, так как оставшаяся влага также может вызвать коррозию шл. Инструменты не должны контактировать со следующими веществами: хлори• i.i и кислота, хлористый алюминий, хлористый барий, сулема, хлористый кальции карболовая кислота, хлорная известь, лимонная кислота, хлористое железо. -HI IO'I. хлористая ртуть, соли ртути, фенол, раствор марганца, гипохлорит натрия, ни кислота, царская водка, серная кислота, соляная кислота и йод.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Г^игорьян А.С, Грудянов А.И., Рабухина Н.А., Фролова О.А. Болезни пародонта. — М.: MiI кос информационное агентство, 2004. Грохольский А.П., Кодола Н.А., ЦентилоТ.Д. Назубные отложения: их влияние на зубы, и |уГ>ные ткани и организм. — Киев; Здоровье, 2000. Грохольский А.П., Файзуллаев Т.Н. Зубные отложения при болезнях пародонта. пт. 1482. Дмилевский Н.Ф.. Борисенко А.В. Заболевания пародонта. — Киев: Здоровье, 2000. Дмитриева Л.А. Современные аспекты клинической стоматологии. — М.: МЕДпресс, 'in И

Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. I Новикова Т.М. Арифметика пародоитологии. - М.; МЕДпресс-информ, 2006. Инков B.C. Заболевания пародонта. М.: Медицинское информационное агенство. i 1НК1НЯН А.П., Леонтьв! и.К. Болезни шродонп новые подходы в этиологии, патогене• (гностике, профилактике и печении В р т н : Тигршн MIH, L998,

Коэи Э. Атлас косметической и реконструктивной пародонтологической хирургии. М.: Азбука. 2004. Курякина М.В., Кутепова Т.Ф. Заболевания пародонта. — М.; Медицинская кипи, 2000. Левицкий А.П., Мизина И.К. Зубной налёт. — Киев: Здоровье, 1987. Орехова Л.Ю. Заболевания пародонта. - М.: Поли Медиа Пресс, 2004. Феди П., Вернино А., Грей Дж. Пародонтологическая азбука. — М.: Азбука, 2003. Цимбалистов А.В., Шторина Г.В., Михайлова Е.С. Инструментальное обеспечение профессиональной гигиены полости рта. — СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2003. Кучумова Е.Д., Стюф Я.В. Ручные инструменты для удаления зубных отложений (часть 1) // Пародонтология. - 2002. - № 4. - С. 18-21. Кучумова Е.Д., Стюф Я.В. Методика удаления зубных отложений ручными инструментами (часть 2) // Пародонтология. - 2003. - № 4. - С. 51-55. Муравьёва С.С. Ручные инструменты Ash Dentsply для снятия зубных отложений, клинические аспекты их применения // Стоматологический колледж. — 2005. - № 4. — С. 10. Пилат Т.Л. Зубной камень и его влияние на ткани пародонта // Стоматология. — 1984. — № 3. - С. 88-90. Пилат Т.Л., Фаттахов Ю.Б. Кинетика формирования минерализованных зубных отложений // Стоматология. - 1988. - № 3. - С. 11-13. Пихур О.Л. Особенности химического состава дентолитов // Институт стоматологии. — 2002. - № 4. - С. 18-19. Цимбалистов А.В.. Шторина Г.В., Михайлова Е.С. Инструментальное обеспечение профессиональной гигиены полости рта. — СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2003. Egelberg J. Regeneration and repair of periodontal tissue // J. Periodontal Res. - 1987. — Vol. 22. - P. 233. Fifield C.A. Scaling Root planning and curettage // CDS Rev. - 1991. - P. 782. Yumet J.A., Poison A.M. Gingival wound healing in the presence of plaque induced inflammation / / J . Periodontal. - 1985. - Vol. 56. - P. 107-119.

Глава 4 Клиническое обследование больных в терапевтической стоматологии Клиническое обследование стоматологических больных проводят по общепринятой схеме, включающей основные и дополнительные методы исследования. Основные методы — опрос, осмотр. Опрос включает выяснение жалоб, анамнеза жизни и анамнеза заболевания.

Осмотр Различают внешний осмотр и осмотр полости рта.

ВНЕШНИЙ ОСМОТР Оценивают цвет кожных покровов, наличие рубцов, изъязвлений, симметричность обеих половин лица, соотношение верхней, средней и нижней третей лица, симметричность углов рта, цвет и состояние красной каймы губ (сухость, шелушение, трещины), состояние мимических мышц, лимфатических узлов (размер, консистенция, подвижность, болезненность).

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА Различают осмотр преддверия и собственно полости рта.

Осмотр преддверия полости рта

При осмотре преддверия полости рта (табл. 4-1) определяют цвет, увлажнённость слизистой оболочки, патоморфологические элементы на ней. Таблица 4-1. Оценка глубины преддверия полости рта Тип преддверия

Глубина преддверия, мм

Мелкое

Не более 5 мм

Среднее

6-10 мм

Глубокое

Более 10 мм

Осматривают состояние уздечек губ, боковых тяжей слизистой оболочки переходной складки (выраженность, напряжение, место их прикрепления на альвеолярном отростке).

и норме уздечка тонкая треугольная складка слизистой оболочки, обращен ная широким основанием к губе и заканчивающаяся по средней линии альвеолярного отростка на расстоянии 0,5 см от края десны (табл. 4-2). Таблица 4-2. Места прикрепления уздечек в зависимости от их типа Тип уздечки

Место прикрепления

Сильная

На вершине десневого сосочка

Средняя

На расстоянии 3-5 мм от вершины десневого сосочка

Слабая

В области переходной складки

Осмотр собственно полости рта Необходимо осмотреть все части и поверхности языка. Отмечают цвет, величину языка (микро- и макроглоссия), состояние сосочков (гипертрофия, атрофия), отёк (отпечаток зубов на боковой поверхности языка), характер поверхности (наличие участков десквамации эпителия, обложенность языка). Осмотр зубных рядов: определение окклюзии и статуса зубов, скученность зубов, аномалии их расположения, наличие диастем и трем. При осмотре зубов обращают внимание на размер, форму, цвет зубов, состояние пломб и ортопедических конструкций, наличие кариозных полостей, некариозных поражений, супраконтактов, обнажения шеек зубов, физиологической и патологической стираемости. Отмечают отсутствующие зубы (дефекты зубного ряда четырёх классов по Кеннеди), искусственные зубы, коронки, окклюзионные и межзубные контакты. Степень подвижности зубов определяют путём переменного надавливания на вестибулярную и язычную поверхности зуба нерабочими концами двух ручных инструментов. Предварительно определяют функциональную подвижность (Fremitus-симптом) в положении привычной окклюзии и при движении нижней челюсти, устанавливая кончик указательного пальца на каждый из зубов по очереди. Одна из классификаций (табл. 4-3), используемых для оценки степени подвижности, — классификация Флезара (Fleszar T.J., 1980). Таблица 4-3. Классификация Флезара Степень

Подвижность

Зубы устойчивы

Слегка повышенная в вестибулярном и язычном направлениях

Значительное увеличение в вестибулярном и язычном направлениях, но без нарушения функции (более 1 мм)

Резко выраженная подвижность в вестибулярном и язычном направлениях (более 1 мм] и легко определяемые вертикальные движения с нарушением функции

При осмотре полости рта необходимо определить гигиеническое состояние (наличие мягкого зубного налёта, твёрдых над- и поддесневых зубных отложений). Этот показатель — один из наиболее важных для пациентов с патологией пародонта. Оценка состояния десны: обращают внимание на цвет, размер, контур, консистенцию, наличие или отсутствие экссудата, абсцессов. В норме десна бледнорозового цвета, десневые сосочки плотные, упругие, заострены, заполняют межзубный промежуток, плотно охватывают шейки зубов, кровоточивость отсутствует. Для поверхности кератинизированной десны характерна «апельсиновая корочка». Ширина зоны кератинизированной десны обычно варьирует (1-9 мм), однако

; 1ЧЕСК01 0БСЛЕД0ВАНИ1 I,Dill.III.Ix и II I'AIII ШИ'КСКМИ CIOMAKHIOI ИИ

1 2 3

адекватной считают ту ширину кератинизированной десны, которая необходима для поддержания десневого край в стабильном состоянии. Мри воспалении возникают отёчность, гиперемия, цианоз, кровоточивость, десквамация, изъязвление, гипертрофия, атрофия. Измерение глубины пародонтальных карманов проводят с помощью специ•льного пуговчатого градуированного зонда, который вводят в десневую борозду строго перпендикулярно к десневому краю и параллельно длинной оси зуба до тех пор. пока инструмент не встретит сопротивления. Фиксируют величину погрумвшеЙся и карман части инструмента от края десны до дна кармана. Проводят измерения с шести точек. Также важно определение уровня прикрепления десны. Д| .nil юказатель влияет на прогноз лечения более, чем глубина пародонтальноРО кармана. Уровень прикрепления — расстояние от цементно-эмалевого соединении до дна кармана. Рецессия (атрофия) десны — расстояние от цементо-эмалевого соединения до края десны. Дли оценки рецессии десны используют классификацию Миллера (1985). • I класс1 — плоская узкая и плоская широкая рецессии, не выходящие за предепи слизисто-десневого соединения; нет потери интерпроксимальных мягких тканей или кости; 100% закрытие корней возможно. • II класс — глубокая узкая и глубокая широкая рецессии не выходят за пределы слизисто-десневого соединения; нет потери интерпроксимальных мягких тканей или кости; 100% закрытие корней возможно. • III класс (комбинация I и II классов рецессии) — потеря интерпроксимальной кости, в связи с чем мягкие ткани расположены апикально по отношению к цементно-эмалевой границе, но корональнее десневого края; 100% закрытие корней невозможно. • IV к ласе — потеря интерпроксимальной кости и мягких тканей таким образом, чти один или оба межзубных сосочка находятся на уровне десны; покрытие корней невозможно. I к'деления степени вовлечения фуркации в патологический процесс испольt нециальный закруглённый градуированный фуркационный зонд (Nabers). щенки фуркационных дефектов существует несколько классификаций. • К п.кч ификация GHckman (1958), основанная на анализе горизонтальной потери межкорневой кости: I к пасс — скрыто развивающийся процесс в желобке фуркации с вовлечением надкостницы без потери кости (или потеря кости в пределах надкостницы); Ф И класс — поражение кости без возможности проведения зонда насквозь (несквозная потеря кости); • III класс — сквозная потеря кости; о IV класс — сквозная потеря кости с полным обнажением фуркации вследствие рецессии десны. •> | <iai < ификация Lindhe (1983), основанная на анализе горизонтальной потери межкорневой кости: о и потеря интеррадикулярной кости <Ц; I1 i ic-сквозная потеря интеррадикулярной кости >1Л; о 1 скиозное поражение интеррадикулярной кости. • К пассификация Hempt et al., основанная на горизонтальной потери кости: 10 костный карман в области медиального корня, но без вовлечения фуркации; I I фуркацию возможно зондировать на 3 мм в горизонтальном направлении: г ! фуркацию возможно зондировать более чем на 3 мм; г'. сквозной дефект • области фуркации.

124

клииичпжш ОЬСШДОНАНИ! ьольных и ш'лммпичпжоисшмлмикиии

• Классификация Tarnow и Fletcher (1984), основанная mi анализе вертикальной потери кости от фуркации: •> 1 — вертикальная потеря 1-3 мм; •О- 2 — вертикальная потеря 4-6 мм; -о 3 — вертикальная потеря от 7 мм и более. Индексная оценка Гигиенические индексы позволяют оценить гигиену полости рта путём выявления зубного налёта и камня. Зубную бляшку можно легко обнаружить и оценить на основании химической реакции адсорбции красителей полисахаридами налёта (табл. 4-4). Красители наносят в виде аппликаций ватными тампонами на поверхность зуба. Таблица 4-4. Цвет окрашивания зубов з зависимости от красителя Вид красителя

Цвет окрашивания

Раствор Люголя

Желтовато-коричневый

Раствор Шиллера-Писарева

Желтовато-коричневый

Водный раствор метиленового синего

Голубовато-синий

Таблетки эритрозина красного

Грязно-красный

Водный раствор фуксина основного

Грязно-красный

Упрощенный индекс гигиены Грина-Вермиллиона (OHS-S) Упрощённый индекс гигиены (УИГ) используют для выявления не только зубного налёта, но и зубного камня (табл. 4-5). Окрашивают вестибулярные поверхности 16, 21, 24 зубов и язычные поверхности 36, 41, 44 зубов. Сначала определяют индекс зубного налёта, а затем индекс зубного камня. Для оценки зубного налёта используют следующие коды и критерии: «• 1 — нет налёта; • 2 —налёт покрывает не более 'Л зуба; • 3 —налёт покрывает от Уз до 2Л поверхности зуба; •» 4 — налёт покрывает более % поверхности зуба. Расчет индекса зубного налёта (ИЗН) производят по формуле: делят сумму кодов на количество обследованных зубов (6). Индекс зубного камня (ИЗК) определяют так же, как и зубного налёта, с учётом следующих оценок: • 1 — нет камня; ] • 2 — наддесневой камень покрывает менее Л поверхности зуба; • 3 — наддесневой камень покрывает Уз-% поверхности зуба или присутствуют отдельные частицы поддесневого камня; • 4 — наддесневой камень покрывает более 2Л поверхности зуба, присутствует поддесневой зубной камень. Индекс зубного камня вычисляют по формуле: сумму кодов делят на количество обследуемых зубов: УИГ = ИЗН + ИЗК. В норме И З К не должен превышать единицу. Таблица 4-5. Оценочные критерии гигиены полости рта по упрощённому индексу гигиены Показатель по УИГ

Уровень индекса

Уровень гигиены

0-0,6

Низкий

Хороший

0,7-1,8

Средний

Удовлетворительный

1,9 3,0

ВЫСОКИЙ

Плохой

КЛИНИЧ1 GKOI ПЫЛИ ДОНЛНИ1 Ы>ПЫ1ЫХ й II ИЛИ! Н1ИЧ1 СКОЙ СГОМАТОЛО1ИИ

125

Индекс зубного налёта по СИЛИССС, Лое (1964) Данный индекс предназначен для определения толщины зубного налёта в пришеечиои области. Исследуют либо все зубы, либо избранную группу зубов («зубы Рамфьорда» — 16, 21, 24, 36, 41, 44). Окрашивание не проводят, используют зеркаи I II 1нд и воздух для высушивания. Пломбы и протезы не обследуют. В каждом зубе выделяют дистальную, вестибулярную, медиальную и оральную поверхности. Налёт определяют после тщательного высушивания поверхности зуба, проводя кончиком юнда и нридесневой области. Используют следующие коды и критерии: ф 0 нет налёта в пришеечной области; 0 I слой зубного налёта на свободном десневом крае или в пришеечной области •уба, обнаруживаемый только при соскабливании зондом с поверхности зуба; * 2 - умеренное накопление зубного налёта в десневой борозде, на поверхности десны и(или) зуба, видимое невооружённым глазом без зондирования, межвубные промежутки без налёта; *3 зубной налёт в избытке в области десневой борозды и(или) десневого края, а также охватывает межзубное пространство. Индекс налёта зуба определяют делением суммы кодов каждой из четырёх к'рхностей зуба на четыре, а индекс индивидуума — делением суммы кодов lyfinH на число обследуемых зубов. Интердентальный гигиенический индекс 11нтердентальный гигиенический индекс (HYG) основан на визуальном опреде'И'нми бляшек на боковых поверхностях зуба после окрашивания. Данный индекс • 'ini.iют наиболее чувствительным, так как с его помощью возможно выявить даже незначительный налёт на апроксимальных поверхностях зубов, уход за которыми наиболее сложен. Способ подсчёта индекса: количество свободных от налёта апроксимальных 1>\ногтей делят на количество всех обследуемых зубов и умножают на 100.

Гингивальные индексы, позволяющие оценить степень воспаления десны 1 inn овальный индекс Лое, Силнесс (1967) IN ii гк'Д( >вание проводят в области каждого зуба или группы зубов с четырёх поверхMOI it'li: кестибулярной, оральной, медиальной идистальной. Критерии оценки: <у I нормальная десна; «• 2 лёгкое воспаление, незначительная гиперемия и отёк, нет кровоточивости мри дотрагивании; умеренное воспаление, десна отёчна, гиперемирована, кровоточит при дотрагивании; * 4 — тяжёлое воспаление, выраженная гиперемия и отёк, изъязвления, тенденция к спонтанному кровотечению. Индекс равен среднему арифметическому суммы всех обследуемых зубов и гннн'рхностей. Оценка индекса: о,] -1 — гингивит лёгкой степени; 1,1 2 — гингивит средней степени; о 2,1 и более — гингивит тяжёлой степени. 11 ли и л л ярно-маргинал ьно-альвеолярный индекс Интенсивность и распространённость воспалительной реакции количественно иырнжают с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (Шоур, М.п слер, L947), модифицированного Парма в 1960 г. Он основан на учёте воспалении и p;i:ii(i>ix зонах десны (в баллах) в области всех зубов: межзубных сосочках (Р), и маргинальной (М) и прикреплённой десне (А). I воспаление на уровне межзубного сосочка;

«2

воспаление захватывает краевую десну; воспаление распространено HI прикреплённую десну.

126

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ипМЛ!ШЮГИИ

Метод лучше проводить после окрашивания десны 3-5% настойкой йода или раствором Люголя. Полученную сумму баллов делят на количество обследованных зубов (по Парма — результат умножают на 100 и выражают в процентах). При подсчёте этого индекса число зубов принимают равным 24 в возрасте 6-11 лет, 28 — в возрасте 12-14 лет, 30 — с 15 лет. Значение индекса при ограниченной распространённости патологического процесса достигает 25%, при выраженной распространённости и интенсивности патологического процесса — 50%, а при дальнейшем распространении патологического процесса и увеличении его тяжести — от 51% и более. Хотя папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс рекомендован для изучения гингивита, при пародонтите этот метод также хорош, потому что эффект лечебных (особенно консервативных) вмешательств в первую очередь сказывается на мягких тканях.

Модифицированный индекс кровоточивости десневой бороздки Метод очень чувствительный: повышенную кровоточивость при здоровом по виду пародонте определяют приблизительно в 30-40% случаев, что и позволило использовать эту «зондовуго пробу» для раннего выявления начальных воспалительных изменений. Методика определения: кровоточивость (1 балл) или её отсутствие (0 баллов) регистрируют в течение 30 с после зондирования в каждом межзубном промежутке тральной стороны во II и IVквадрантах; с вестибулярной стороны — в 1и III квадрантах. Значение индекса вычисляют по формуле: сумму баллов делят на количеСТВО зубов и умножают на 100%. Показатель менее 10% считают допустимым.

Определение кровоточивости по Мюлеман, Сои (1971) Исследуют состояние дёсен в области «зубов Рамфьорда» (16, 21, 24, 36, 41, 44 зубы) с помощью пуговчатого зонда. Кончик зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной стороны зуба к дистальной. Результаты исследования оценивают по шкале: о 0 — отсутствие кровоточивости; • I степень — точечное кровоизлияние; • II степень — появление пятна; • III степень — межзубный промежуток заполнен кровью; •о IV степень — сильное кровотечение, кровь заполняет десневую борозду сразу после зондирования. В 1975 г. этот индекс модифицировал Ковыл. Он предложил следующую оценочную шкалу в баллах: • 0 — кровоточивость отсутствует; «• 1 — кровоточивость появляется не раньше чем через 30 с; о 2 — кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30 с; •> 3 — кровоточивость пациент отмечает при приеме пищи или чистке зубов. Индексы, отражающие тяжесть деструктивных процессов в пародонте ПародонтальныЙ индекс Рассела Пародонтальный индекс Рассела (ПИ) отражает воспаление десны, образование карманов с последующей резорбцией альвеолярной кости, фактическую потерю функции зуба. Регистрацию ограничивают выраженными поражениями, очевидными при осмотре. В случаях сомнения рекомендуют применять низшую оценку. Критерии оценки в баллах оценивают по следующей схеме: «• 0 — интактный пародонт; О 1 — лёгкий гингивит (ноепаление десны не охватывает зуб циркулярно);

КЛИНИЧМЖШ ПЫЛИ Д0ИЛНИ1 1,0111,111,1X11 Ш'ЛШВТИЧЕСКОИСТОМАТОЛОГИИ

127

* 2 гингивит по тему периметру зуба, без нарушения целостности зубодесне юго соединения; » 4 начальная степень резорбции межзубных перегородок (эту оценку дают ТОЛЬКО мри рентгенологическом обследовании); б воспаление десны, пародонтальный карман, зуб устойчив, его функция не нарушена; горизонтальная резорбция альвеолярной межзубной перегородки достигает длины корня; пораженная деструкция пародонтальных тканей с потерей жевательной функции (зуб подвижен, возможно смещение), резорбция превышает длины корня, иозможно определение внутрикостного кармана. При определении индекса осматривают все зубы, кроме зубов мудрости. Оцгнинают состояние десны вокруг каждого зуба по шкале от 0 до 8. Индекс • ифг.дглнют делением суммы баллов на число обследованных зубов. I (цепка индекса: п, I 0,2 — клинически здоровая десна; iii

1.0 — г и н г и в и т ;

ф 1,5 4,0 — пародонтит средней степени тяжести; I 0 8,0 - пародонтит тяжёлой степени тяжести. Индекс S.R Ramford (1957) II in мопс индекса лежат два показателя — воспаление десны и глубина пародонhiiii.in.iN карманов. В отличие от пародонтального индекса Рассела при определении i 'lytiiiiibi кармана, помимо расстояния от вершины десневого сосочка до дна • 11, i. у ч итывают величину обнажения корня за счёт ретракции десны, которую ц'лшот, измеряя расстояние от эмалево-цементной границы до вершины ноги сосочка. В случае атрофии десны величины этих двух показателей скла• г, мри гипертрофии от величины первого показателя отнимают величину но И'дуют состояние пародонта в области 16, 21, 24, 36, 41, 44 зубов («зубы 1трии оценки: чггкий гингивит, не распространяющийся вокруг зуба; < ргдней тяжести гингивит вокруг всего зуба; ' тяжёлый гингивит, выраженная гиперемия, кровоточивость, изъязвление по эпителиальное прикрепление не нарушено; l 1уГюдесневые карманы глубиной не более 3 мм; 1у'"юдесневые карманы глубиной 3-6 мм; (, 1у()одесневые карманы глубиной свыше 6 мм. Имдгк( определяют делением суммы оценок на число обследуемых зубов. Особое шачение приобретает данный индекс в тех случаях, когда изучают Mi'iiMiiiiir пародонта у людей, которым противопоказано рентгенологическое •ЮН.-1МИ11, или оно затруднено в связи с техническими трудностями. Однако индекс не следует использовать у лиц пожилого возраста, так как у них воз• I признаки возрастных изменений в пародонте: ретракция десны, инволюi inn и,к' процессы в костной ткани, не являющиеся признаками патологии. Для определения степени поражения кариесом используют индекс распростран! ' MI кариеса, который высчитывают в процентах. Для этого количество лиц, ) 1 оторых | ущп/твуют кариозные полости, делят на общее количество обследован• I множают на 100. Дни оценки интенсивности кариеса используют: индекс КПУ 00 сумма кариозных, пломбированных и удалённых зубов у одного обследованного; индск< KI1У (и) сумма все* поверхностей зубов, на которых диагностиро ||,1п карие* или пломба; в< яи зуб удалён, его считают эа 5 понерхностей. I

КПИНИЧМЖШ (1|.1;ШД1)НЛИИ1 ЫШЬНЫХН ГП'АМШИЧИ'КОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Уровень интенсивности может быть низким, средним, высоким и очень высо ким. ДЛЯ оценки состояния костной ткани альвеолярных отростков используют костный показатель Фукса. Индекс Фукса позволяет судить об убыли костной ткани относительно длины корня. Оценку состояния кости проводят с помощью интерпроксимальных рентгенограмм. Корень зуба условно делят на три части, уровень костной деструкции оценивают относительно этих частей по 4-балльной системе: -о- 4 — нет убыли кости или зуб удалён по поводу осложнённого кариеса; • 3 — убыль кости до Уъ длины корня; • 2 — убыль кости от Уъ до 2/3 длины корня; •» 1 — убыль кости свыше Уз длины корня; • 0 — зуб вне кости или удалён по поводу заболеваний пародонта. Подсчитывают сумму показателей для всех зубов или исследуемого участка и делят на число, которое должно соответствовать здоровому пародонту в области исследуемых зубов (количество зубов, умноженное на четыре). Полученный показатель представляет собой дробное число между 0 и 1. Определяют индекс Фукса в области исследуемого зуба по формуле:

1x4 где п — уровень костной ткани. Таким образом, значение индекса Фукса равно нулю, когда резорбция костной ткани доходит до верхушки корней; 0,25 — резорбция костной ткани на % длины корня; 0,5 — резорбция костной ткани на ¥i длины корня; 0,75 — резорбция костной ткани на 1Л длины корня; 1 — нормальное состояние костной ткани.

Индексы, отражающие необходимость и обьём лечебных мероприятий Индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта (CPITN, 1982) Предложен ВОЗ и предназначен для определения распространённости и интенсивности заболеваний пародонта при эпидемиологических исследованиях, а также для обоснования расстановки врачебных кадров и потребности в различных видах лечебно-профилактической помощи больным с патологией пародонта. Каждую челюсть подразделяют на три секстанта, фронтальный и боковые. Осматривают 10 зубов (17,16,11, 26, 27, 31, 36, 37, 46, 47), в каждом секстанте регистрируют состояние пародонта только одного зуба, с наиболее тяжёлым клиническим состоянием. У пациентов моложе 20 лет осматривают 6 зубов (16,11, 26, 36, 31, 46), исключая вторые моляры, поскольку в этом возрасте при зондировании могут быть выявлены ложные карманы, образование которых обусловлено прорезыванием зубов мудрости. Регистрацию данных для индекса проводят по следующим кодам: •о-1 — отсутствие признаков заболевания; •*• 2 — кровоточивость, появляющаяся сразу или спустя 10-30 с после зондирования; • 3 — над- и поддесневой камень или другие факторы, задерживающие налёт (нависающие края пломб и др.); • 4 — зубодесневой карман глубиной 4-5 мм; • 5 — зубодесневой карман глубиной 6 мм и более; • X — в секстанте присутствует только один зуб или нет ни одного зуба (третьи моляры исключают, кроме тех случаев, когда они находятся на месте вторых).

КИИНИ'ИШИ ()Ь<;ШД()ВАНИ1 БОЛЬНЫХ В IM'AHI \UW\\ СК(1И С10МА1Ш101 ИИ

129

Индекс предусматривает регистрацию количества поражённых еекстмптои но каждому признаку на одного обследованного, а также по средним величинам

(IPITN в группах обследованных. ()бъ§м необходимых мероприятий оценивают по следующим кодам: •о 0 - лечение не требуется; <> I коррекция и контроль индивидуальной гигиены полости рта; о 2 - проведение профессиональной гигиены полости рта и устранение факторов, способствующих задержке зубного налёта; обучение гигиене полости

рта;

необходимость кюретажа; Ф 4 комплексное лечение заболеваний пародонта. Комплексный пародонтальныи индекс (Леус, 1988) Комплексный пародонтальныи индекс применяют для группового определения пародонтального статуса у детей и взрослых. 11 зависимости от возраста исследуют: О .54. 65. 74. 85 зубы - в 3-4 года; I (.. II. 26, 36, 31. 46 зубы - в 7-14 лет; о 17. 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31, 46, 47 зубы — у подростков и взрослых. При отсутствие зуба, подлежащего исследованию, можно изучить ближайший в пределах одноимённой группы. Коды и критерии: о 0 зубной налёт и признаки воспаления отсутствуют; I /нобое количество мягкого белого зубного налёта, определяемое зондом ID поиерхности коронки зуба, в межзубных промежутках или придесневой области; крпиоточивость при лёгком зондировании; | 1 пюбое количество зубного камня в поддесневой области; i инродонтальный карман; патологическая подвижность зуба I-II степени. Ни И ' i.i рассчитывают делением суммы кодов на количество обследуемых Интерпретацию значения комплекенго пародонтального индекса проводят \и ими от возраста обследованных по следующим кодам: и I 1,0 риск заболевания; i I 2,0 - лёгкая степень поражения; !, 1 • • средняя степень поражения; • 0 тяжёлая степень поражения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенологический метод i'i итгенологический метод занимает ведущее место в дополнительных методах '•пиния. Он позволяет диагностировать заболевание — выявлять и визуагрпипть клинически неопределяемые патологические процессы; оценивать i п<( и»» и достаточность проводимых лечебных мероприятий; своевременно in,пиши п. возможные осложнения; выполненные в динамике идентичные рентге|i IMMI.I позволяют оценивать полученные результаты. Г.i чип,пот внутри- и внеротовые методы рентгенографии. При выполнеи шутриротовых рентгенограмм плёнку прижимают к исследуемой области II Mi.iirM, получая контактные снимки в зависимости от расположения р е т т е нош кой н и т к и но Hi ношению к сомкнутым зубам: снимки вприкус, окклю:м1 At* или при помощи специальных плёнкодержателей — интерпроксимапь иимки

130

КПШШЧКЖОЁ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Внутриротовая рентгенография вприкус выполняется в тех случаях, когда необходимо исследование больших отделов альвеолярного отростка и твёрдого нёба, чтобы оценить состояние щёчной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти и дна полости рта. Интерпроксимальная рентгенография даёт возможность получить без искажения изображения краевых отделов альвеолярных отростков (межзубные перегородки) и коронок верхних и нижних зубов, что имеет значение для диагностики кариеса на апроксимальных поверхностях и позволяет оценить эффективность лечения заболеваний пародонта. При использовании этой методики возможно произвести идентичные снимки в динамике. При съёмке параллельными лучами — длиннофокусной рентгенографии — благодаря большому фокусному расстоянию искажения изображения не происходит. Методика обеспечивает получение идентичных снимков, что используется в пародонтологии. При панорамной томографии — ортопантомограмме (ОПГ) — получается изображение всей зубочелюстной системы с увеличением приблизительно на 30%. Видны все отделы нижней челюсти, альвеолярная бухта и взаимоотношение корней зубов с дном верхнечелюстной пазухи, элементы крылонёбной ямки и крыловидные отростки клиновидной кости. Задние отделы пазухи находятся за пределами выделяемого слоя. Метод даёт возможность оценить взаимоотношение полости зуба и кариозного дефекта при его расположении на жевательной или апроксимальной поверхности. ОПГ, выполненные в динамике, позволяют провести краниометрические измерения, определить длину и ширину коронок зубов, соотношение ширины зубного ряда и костного ложа, высоту альвеолярных отростков, соотношение длины тела и ветви нижней челюсти. ОПГ не могут быть использованы для оценки височно-нижнечелюстного сустава в силу проекционных искажений. Увеличенная панорамная рентгенография. На прямых рентгенограммах получают изображение верхней или нижней челюсти и зубного ряда, на боковых — правой или левой половины обеих челюстей. Увеличение изображения в 1,2-1,6 раза обеспечивает чёткое и детальное изображение структуры кости и твёрдых тканей зуба. Телерентгенография. На практике чаще всего используют телерентгенографию в боковой проекции для краниометрического анализа. Компьютерная дентальная рентгенография (КДР). Основана на использовании цифровых технологий. Цифровые технологии позволяют обходиться без фотолаборатории. Чувствительность датчика значительно снижает лучевую нагрузку. Обеспечивается быстрое получение изображения на экране монитора; возможность увеличивать, уменьшать изображение, усиливать контрастность, получать негативное изображение; характерна лёгкость проведения измерений и возможность записать изображение на бумаге или на магнитном носителе, что облегчает сохранение архивных материалов. Компьютерная томография (КТ) — послойное рентгенологическое исследование изучаемой области тела, в результате которого получается реконструкция изображения. Метод позволяет получить изображение не только костных структур, но и мягких тканей, включая кожу, подкожную клетчатку, мышцы, крупные нервы, сосуды и лимфатические узлы. КТ височно-нижнечелюстного сустава даёт возможность оценить состояние костных компонентов, положение диска, особенно при смещении его кпереди, размеры суставной щели и жевательных мышц. Наиболее информативны коронарные томограммы сустава в плоскости, параллельной заднему краю ветви нижней челюсти. Подробное описание методов лучевой диагностики приведено в приложении (см. и ) .

КЛИНИЧЕСКОЕ ОЬСЛЕДПВАШ ВОЛЬНЫХ В II ГЛ1Н ВГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

131

Термометрический метод Термометрический метод используют для дифференциальной диагностики К1риеса, пульпита, периодонтита. Он заключается в применении тепла и холода ДЛЯ определения реакции зубных тканей. Отсутствие реакции свидетельствует о Некрозе пульпы, длительные болевые ощущения — о пульпите, быстропроходящая боль характерна для кариеса.

Тест с красителем Д.шный тест применяют для определения очагов деминерализации твёрдых ГК1ней зубов. При деминерализации происходит усиление проницаемости, в результате чего изменённые ткани окрашиваются. Для окрашивания используют "V риггвор метиленового синего, 0,1% раствор метиленового красного, 0,5% расi юр фуксина, а также специальные кариес-детекторы. Данный метод эффективен дни обнаружения кариеса и проведения дифференциальной диагностики кариеса н некариозных поражений.

Электроодонтометрия , >иектроодонтометрия — определение минимальной силы тока, на который реаi ирует пульпа или периодонт зуба. Пульпа интактного зуба реагирует на 2-6 мкА, при нпспалении пульпы — на 10-100 мкА, при воспалении периодонта — свыше НЮ мкА. Для определения электровозбудимости пульпы используют аппараты ОД 'М,ИВН-1,ЭОМ-1,ОСМ-50.

Трансиллюминационный метод Метод основан на способности свечения твёрдых тканей зуба при прохождении чг|нч них луча света. Исследование проводят с помощью специальной лампы с иной оптикой или галогеновой лампы. Деминерализованные ткани выгля'| ри :>том как зона затемнения. Данный метод позволяет определить кариес, ч мим эмали, депульпированные зубы.

Люминесцентная диагностика Гкнни и их клеточные элементы имеют свойство изменять свой естественный цвет иод действием ультрафиолетовых лучей. Именно на этом свойстве основан imiit.in метод. Исследование проводят с помощью прибора, образующего лучи и затемнённом помещении на расстоянии 20-30 см после адаптации глаз к темноте. Здоровые зубы при этом флюоресцируют снежно-белым оттенком, а чеммиерализованные участки и искусственные зубы выглядят более тёмными, с I' ними контурами. В зависимости от состояния слизистой оболочки отмечают гакже различное свечение. Язык здорового человека флюоресцирует от апельсиноного инета до красного, свечение языка ярко-голубым цветом свидетельствует о ШЙкоилакии. Очаги застойной гиперемии имеют тёмно-фиолетовый цвет, эрозии и и iiti.i тёмно-коричневое окрашивание. Метод используют для определения краевого прилегания пломб, начальных форм кариеса, а также для распознавания и дифференциальной диагностики забоненнний слизистой оболочки полости рта.

Аппарат для диагностики кариеса зубов «DIAGNOdent» Принцип работы прибора основан HI ТОМ, что деминерализованные твёрдые и,,нш зуба и бактерии флюоресцируют при облучении светом с определённой цлиной волны. Лазерный диод аппарата вырабатывает импульсные световые волны длиной 655 им и мощностью I мН. При возбуждении деминерализованных

132

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЬОЛЬНЫХ И ТГ РАХИТИЧЕСКОЙ СТОМАГОЛОГИИ

Рис. 4-1. Аппарат для диагностики кариеса зубов.

твёрдых тканей этим светом последние начинают флюоресцировать световыми волнами другой длины, которые прибор анализирует и преобразует в цифровые показатели на дисплее, сопровождаемые звуковым сигналом. Действие прибора не вызывает никаких неприятных ощущений у пациентов. По данным О.А. Краснослободцевой и Л.Ю. Ореховой (2000) значения прибора от 9±2 соответствуют кариесу в стадии пятна, от 15±3 — поверхностному кариесу, от 50+30 — среднему кариесу. Аппарат (рис. 4-1) эффективен для диагностики кариеса на контактных поверхностях, фиссурного кариеса, для определения уровня некротомии при препарировании кариозной полости.

Периодонтальный тест Данный тест проводят с помощью прибора «Периотест», определяют динамическую подвижность зубов, а также оценивают устойчивость внутрикосгных имплантатов. Динамической подвижностью называют способность пародонта амортизировать импульсные воздействия направленных на зуб внешних сил. Физический принцип работы «Периотеста» — генерация механического ударного импульса и передача его для анализа функционального состояния тканей пародонта или тканей вокруг имплантата. Прибор состоит из двух частей: приборного блока компьютерного анализа и наконечника, соединённых между собой кабелем. Рабочий элемент прибора — боек (пестик), включает пьезоэлемент, который работает в двух режимах (генераторном и поёмном). Методика измерения: наконечник устанавливают горизонтально и под прямым углом к середине вестибулярной поверхности коронки исследуемого зуба или формирователя десны. Далее проводят заложенное в программе автоматическое перкутирование зуба или формирователя десны 16 раз (4 с со скоростью 4 уд/с). Удар бойком проводят через промежутки 25 мс. За этот период возбуждённый ударом импульс проходит по зубу или по имплантату, передаётся тканям, их окружающим, и отражается от них. Результаты измерения получают в звуковом виде и в виде цифрового индекса на дисплее. В зависимости от состояния тканей пародонта (степени атрофии костной ткани) или тканей, окружающих имплантат, степени остеоинтеграции имплантата сигнал существенно меняется. Наиболее распространённый критерий оценки подвижности зуба — индекс Миллера (Miller). Существует статистически значимая связь между величиной периотеста и индексом подвижности зубов по Миллеру (табл. 4-6).

КПИНИЧ1СК01 ИМЖД0ВАНИ1 ЬОЛЬНЫХВ ГГРЛИ(ВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

133

Таблица 4-6. Связь между величиной периотеста и индексом подвижности зубов Степень подвижности

Шкала Миллера

Уровень величин периотеста (условные единицы)

Клинически устойчивые зубы

Ощутимая подвижность

+10...+19

Видимая подвижность

+20..,+29

III

Подвижность при надавливании языком или губами

+30...+50

-8...+Э

Компьютерная система диагностики и анализа заболеваний тканей пародонта «Флорида Проуб» Данная система была разработана в 1988 г. в университете Гейнсвилла штат Флорида. В систему входит: оптическое кодирующее устройство; гри зондирующих устройства; ножной переключатель; i ммпыотерный интерфейс; « соединительные кабели; н|Н1Г|>;шмное обеспечение FP 32 Windows. | им педование пациентов начинают с заполнения индивидуальной страничi И ' пторая даёт общую картину о состоянии полости рта на момент обраIIUI Сюда вводят персональные данные, а также фотографии полости рта, • к- с помощью цифрового фотоаппарата. Далее оператор производит in грийку режимов обследования. При измерении глубины пародонтальных ион титановый зонд (рис. 4-2) с диаметром кончика 0,4 мм вертикально II к.фман, зонд перемещают вокруг трубки, край которой служит точкой i и находится на уровне маргинальной десны. Измерения производят •чиной силой зондирования и точностью до 0,2 мм (рис. 4-3, см. цв. uv). При помощи педали ножного переключателя результаты измерений мически заносят в пародонтологическую графическую карту (рис. 4-4, I иклейку). Информацию получают также в звуковом сопровождении. in система позволяет регистрировать рецессию, фуркационные дефекты, i |Н1Ш1Т(1чивость, гноетечение, подвижность зубов, отсутствующие зубы, нали(жого налёта, камня на каждой поверхности зуба (процентный и графич ,ш;1лиз). При проведении обследования пациент не испытывает никаких п. приятных ощущений.

Сио. 4-2. Электронный зонд.

134

КЛИНИЧЕСК01 ( ) Ш И Д0НАНИ1 БОЛЫ 11.IX И I tf'Allf HI ИЧ1 (ЖОИ СТОМАТОЛОГИИ

Приборы для определения цвета зубов Наиболее важный и сложный момент практической деятельности стоматолога — определение тона зуба и последующий выбор композитного материала для реставрации. Считают, что оптимальное время для определения цвета — утренние часы при ясной солнечной погоде (от 10.00 до 12.00). Однако в условиях различных географических поясов России и климатических условий эта задача трудновыполнима. В определении цвета должны принимать участие три человека: пациент, ассистент стоматолога и сам врач. Считают, что женщины в возрасте до 35 лет обладают лучшей цветовой восприимчивостью. Зубы пациента в процессе определения цвета должны быть увлажнены, так как при высушивании эмаль светлеет, а если учесть, что при полимеризации материал может «посветлеть» на полтона, то возможна существенная ошибка. Существует несколько видов расцветок определения цвета зубов; vita, chromasсор, biodent vita lumen vacuum, vitapan giassial и др., но ни одна из них в полной мере не отображает всего многообразия цветов в живом зубе. В вопросе определения цвета необходимо учитывать: •о- окраску или тон — название цвета или сочетание цветов; • насыщенность (зависит от количества пигмента данной окраски: чем больше, тем выше степень насыщенности); • яркость (зависит от количества серого оттенка). Расцветка vita имеет четыре диапазона тонов (Л, В, С,Д): • А — оранжево-коричневый; • В — жёлто-оранжевый; • С — серо-коричневый; • Д — оранжево-серый. К расцветке vita приложен вкладыш, где цвета расцветки расставлены по степени яркости: В1, Л1, В2, Д2, Л2, С1, С2, ДА, A3, ДЗ, S3, Л3.5, ВА, СЪ, АА, СА. Для определения цвета зуба в распоряжении специалистов сейчас наряду с цветовыми шкалами, представляющими собой набор цветовых эталонов, все чаще присутствуют цифровые приборы, спектрофотомеры, колориметры и цифровые камеры. Цифровое определение цвета даёт возможность стандартизировать процесс: • одинаковые условия определения цвета; • точная информация о цвете зуба и транслюценции; • контроль конечного результата (и в лаборатории, и у врача); • снижение количества рекламаций; •о- быстрый и экономичный процесс.

ПРЕИМУЩЕСТВА ЦИФРОВОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦВЕТА • Отсутствие проблем при различных условиях освещения. • Отсутствие «человеческого фактора» (уставшие глаза и т.д.). • Надёжное и простое взаимодействие между стоматологом и техником. • Аккумуляция необходимой информации для техника в одном снимке. • Точные рекомендации по технике нанесения оттенков.

Цитологическое исследование Основано на изучении структурных особенностей элементов и их конгломератов. Цитологическое исследование применяют при заболеваниях слизистой оболочки полости рта, возможно более точно установить природу заболевания, характер течения болезни, степень активности воспалительного процесса, а также оценить эффективность проводимого лечения и поставить диагноз. Материалом для исследований могут быть соскоб, мазок-отпечаток, смешанная слюна.

KJIHHHHFCKOF ОБСЛЕДОВАНИР БОЛЬНЫХ» II I'Allt ШИЧНЖОИ ШМАТОЛОГИИ

1 3 5

Микробиологические методы Микробиологические методы обследования чаще используют при заболеванипизистой оболочки полости рта и пародонта.

Бактериологическое исследование Бактериологическое исследование проводят в тех случаях, когда нужно уточнить причину поражения (при гнойных процессах, специфических заболеваниях). П |учают материал, получаемый с поверхности слизистой оболочки полости рта, >роэий, язв. Часто используют для диагностики кандидоза, первичной сифиломы, нли'лно-некротического гингивита.

Методы молекулярно-биологической диагностики в пародонтологии Применение методов молекулярно-биологической диагностики позволяет ВЫHHNTI, типы патогенных микроорганизмов, которые оказывают наиболее значиМльное влияние на характер и течение воспалительных заболеваний пародонта. Данная технология позволяет обнаружить не только «маркёры» пародонтита, ми и генетически обусловленную предрасположенность к возникновению болезней пародонта, факторы, определяющие тяжесть течения болезни (табл. 4-7). В nix педние годы используют метод обнаружения микроорганизмов на основе анам11 и мплимеразно-цепной реакции (ПЦР). Преимущества этой методики: пысокая специфичность; имстрота (несколько часов); необязательное присутствие живых микроорганизмов (нет необходимости в i медиальных условиях для транспортировки; выявляют не сами живые бакi врии, а их нуклеиновые кислоты). Д или метод исключает различные осложнения и потенциально ошибочные м. 1111.1. Установленный пороговый показатель теста обеспечивает то, что любой полоШI тпышн результат имеет клиническое значение, а те концентрации бактерий, которые могут присутствовать в здоровой слизистой, дают отрицательный результат. Дни осуществления молекулярно-биологического метода на одном или нескольких местах взятия проб бумажные штифты вводят с помощью пинцета в пароаонтильные карманы и оставляют на 20 с. Затем бумажные штифты отправляют в микробиологическую лабораторию в транспортировочной пробирке Eppendorf. В щГюратории проводят экстракцию бактериальных нуклеиновых кислот из взятых пи пк ледования проб. Перед определением нуклеиновых кислот с помощью высоко* нетипичных генных зондов осуществляют их накопление посредством техники |милификации нуклеиновых кислот. С генными зондами, нуклеотидный ряд кото|и.|\ гочно совпадает с подлежащим выявлению целевым рядом, могут связываться голько те фрагменты нуклеиновых кислот, которые обладают комплементарным рядом, из которого и происходят бактерии, подлежащие выявлению. Техника преду1 М1тривает увеличение количества копий специфического участка дезоксирибонуi nt юй кислоты (ДНК) до достаточного (определённого) числа, чтобы провести вдгквитное тестирование. Из количества связанных нуклеотидов получают также и [юлуколичественные результаты, что обеспечивает высокую точность метода. Молсцулярно-биологическая диагностика на основе анализа ПЦР позволяет. Кроме оценки тяжести пародонтальной инфекции, дать индивидуальные рекомен1.1ЦШ1 по местному и(или) системному антибактериалыюыу лечению. Результаты последних исследим. й показывают, что метод ПЦР позволяет гакже определить присутствие вирусо! в пробах тканей, взятых из очагов поражения пародонта.

136

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Таблица 4-7. Пародонтологические тесты, применяемые для определения диагноза и возможного риска Название препарата

Принцип тестирования

Результаты теста: обнаруживаемые возбудители

LCL

DNS-эонд / ПЦР

A. actiriimycetemcomitans Porpfryromonas gingjvafe Prevoteila intermedia В. Forsitus

Meridol Sondentes^ 3

DNS-зонд/ПЦР

A, actmimycetemcomitans Porphyromonas gingivalis Prevotelia intermedia

MicroDent-Test

DNS-эонд/ПЦР

A. aciinomycetemcomitans Porphyromonas gingivalis Prevoteila intermedia B, forsitus, T. denticola

Perjo-Bac

DNS-зонд / ПЦР

A. actmimycetemcomitans Porphyromonas gingivalis Prevoteila intermedia B. forsitus, T. denticola

Денситометрия костной ткани Денситометрия костной ткани — современный неинвазивный метод исследования, позволяющий с высокой точностью определять минеральную костную массу и минеральную плотность костной ткани как во всем скелете, так и в отдельных его участках. С помощью этой методики возможна оценка кальциевого баланса и определение возможного риска переломов при остеопорозе. В настоящее время используют рентгеновские, фотонные и ультразвуковые денситометры. В последние годы активно развивается ультразвуковая денситометрия. С её помощью исследуют пяточную кость, центральный отдел ддафиза большеберцовой кости, центральный отдел диафиза лучевой кости и третьих фаланг пальцев рук. С помощью ультразвуковой денситометрии производят оценку состояния костной ткани по скорости прохождения ультразвуковой волны через кость и величины затухания ультразвуковой волны в кости. Однако некоторое расхождение данных по минеральной плотности костной ткани с рентгеновской денситометрией позволяет использовать ультразвуковое исследование в качестве дополнительного метода к дихроматической рентгеновской абсорбциометрии, оснований на использовании мощного потока ионизирующего излучения. Этим методом можно определить минеральную плотность костной ткани в центральном и периферических отделах скелета. Денситометрию поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости относят к стандартным методам исследования костей. Основные показатели минерализации костной ткани, получаемые методами денситометрии, — минеральная костная масса и минеральная плотность костной ткани. Для оценки изменений показателей минеральной плотности костной ткани у больного по сравнению с нормой (нормативной референтной базой данных, отражающих возрастные изменения минерализации костной ткани среди здорового населения) разработаны два критерия (Г и Z). По Z-критерию показатели минеральной плотности костной ткани у больного сравнивают со среднестатистической нормой для того же возраста, а по Г-критерию — с нормой, соответствующей пику костной массы, т.е. 30-35 годам. В обоих случаях результат выражают в стандартных отклонениях (SD) от референтной нормы, что позволяет учесть вариабельность плотности кости среди здорового населения. С помощью Z-критерия учитывают ещё и нормальное снижение костной плотности с нозрастом.

КЛИНИЧНЖО! ОЬСЛЕДОВАНИ! ЬОПЬНЫХ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

137

Согласно данным ВОЗ, если снижение костной массы у пациентов в пределах 1,0-2,5 SD от пиковой костной массы, то можно говорить об остеопении. Диагноз остеопороза ставят в случае, если минеральная костная масса снижена более чем на 2,5 SD по Т-критерию, наличие при этом хотя бы одного перелома свидетельствует о тяжёлом остеопорозе.

Ультразвуковая допплерография Метод ультразвуковой доштлерографии впервые открыт в 1842 г. Допплером (Doppler). Эффект Допплера — изменение частоты отражённого движущего объ14,тп сигнала на величину, пропорциональную скорости движения отражателя. Наличие отражённого сигнала свидетельствует о существовании кровотока в зоне ультразвуковой локации. Распространение и отражение ультразвуковых колебаний — два основных процесса, на которых основано действие всей диагностичеСКОЙ ультразвуковой аппаратуры. Допплеро графические исследования проводят HI ультразвуковом компьютеризированном приборе для исследования кровотоi..i как в крупных кровеносных сосудах (артериальных и венозных, диаметром \ 7 мм), так и в микрососудах (диаметром менее 1 мм) неинвазивным способом с применением приборов. 11 оказания к применению: •о- оценка состояния микрогемодинамики тканей пародонта в норме и при патоиогии; Ф изучение динамики заболевания; <г контроль эффективности лечебных мероприятий; 0 дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний пародонта. 1 |ротивопоказания: о онкологические заболевания; наличие водителя ритма сердца. Поп уиающий на приёмный элемент датчика отражённый от кровотока сигнал шдержит составляющие с различными допплеровскими частотами. Этот сигнал фильтруется и поступает, усиливаясь, в компьютерную часть прибора, где прои его обработка по специальной программе и выдача на дисплей в виде I ерограмм с цветным спектром, получаемым через быстрое преобразование • ' к'м выше скорость отражателя (красных кровяных телец), тем дальше от и m'шипи находится соответствующая ему точка (тёмная часть спектра). Наиболее ftbli ipi.ic частицы — в центре потока, медленные — в пристеночных областях. inertтншно верхняя часть спектра описывает частицы, двигающиеся вдоль Оси потока (в центре сосуда), нижняя часть спектра, идущая вдоль изолинии, i|> «I 1'сриаует частицы, движущиеся в пристеночных областях. И реальном кровотоке кровяные частицы движутся с разными скоростями и в |i,( DM.IV направлениях. Скорость кровотока — величина непостоянная, и в резульi 1тг обработки допплерограмм получаются данные о линейной (систолической, • и, диастолической) и объёмной скоростях кровотока в обследуемом участке • удобства поиска сосуда и контроля правильности установки датчика в ГО1 кации существует выход на устройство слухового контроля — звуковые i и [Н'околонки или наушники, что даёт возможность более точно сориентировать Мтчик, получить чёткую спектральную картину по громкости звучания, а также пиредглить тип исследуемого сосуда: при исследовании артериальных сосудов мри. пушинают восходящий и нисходящий звук, соответствующий пульсациям i при и< < педовании вены звук напоминает шум морского прибоя. Для получения ТОЧНЫХ измерений необходимо соблюдать следующие условия i гандартизации;

КНИМИЧ1 CKOI ПШ\\ ДОНЛНИ1 БОЛЬНЫХ Н I! 1'АПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛО1 ИИ

138

о- анатомическое положение датчики; <• определённая физическая активность исследуемого (пациент должен находиться в положении лёжа); • тепловой режим помещения (20-22 °С). Нельзя оказывать давление датчиком на поверхностный слой ткани десны в зоне измерения. В таблице приведены рекомендации по установке датчика для исследования кровоснабжения различных отделов ротовой полости (табл. 4-8). Б таблице также приведены рекомендации по установке датчика допплерографического исследования для изучения особенностей кровоснабжения различных участков десны. Таблица 4-8. Параметры установки датчика Обозначение на приборе

Название зоны локации

Частота излучения датчика

Расположение датчика для локации микрососудов

Переходная складка слизистой оболочки полости рта

20 МГц, 25 МГц

Граница (желобок) между прикреплённой десной и свободной слизистой оболочкой щек или губ

Уздечка верхней и нижней губ

20 МГц, 25 МГц

При несильно оттянутой губе, на основании уздечки

Прикреплённая десна

20 МГц, 25 МГц

В любом месте зоны прямым или угловым датчиком в зависимости от доступности места исследования

Десневой край (сосочек и десневой желобок]

20 МГц, 25 МГц

Аналогично прикреплённой десне

Скорость кровотока — величина непостоянная, она меняется в артериальных сосудах в зависимости от фазы сердечного цикла, образуя пульсовую кривую. Для венозного кровотока характерна медленно меняющаяся волна. Для исследования гемодинамических характеристик участка тканей с микрососудами при оценке динамики интегральных характеристик кровотока в микроциркуляторном русле применяют непрерывный ультразвуковой датчик (частотой 20-30 МГц), точка локации — переходная складка слизистой оболочки полости рта. При проведении исследования вычисляют статистические данные микроциркуляции. Линейные скорости кровотока VAS (см/с) — максимальная систолическая скорость по кривой максимальной скорости (огибающей). VAM (см/с) — средняя скорость по кривой средней скорости. V ^ (см/с) — конечная диастолическая скорость по кривой средней скорости. Объемные скорости кровотока Q (мл/с, мл/мин) — средняя скорость по кривой средней скорости. 0д 5 (мл/с) — максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости. Объёмную скорость потока жидкости (Q) определяют с помощью видоизменённого уравнения Пуазейля: V. аот в е н '

R где Р -Р в е н — разность давления в артериях (Рат) и венах (Р вен ); R — сопротивление кровотоку в данной сосудистой области.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

139

Р, — индекс пульсации (Гослинга) I шдекс Гослинга отражает упругоэластические свойства артерий; снижение его iipi исходит с возрастом.

(v s -v D )

р где VN

рости; VD

максимальная систолическая скорость по кривой максимальной ско-

конечная диастолическая скорость по максимальной скорости.

К, индекс сопротивления (Пурсело) кровотоку дистальнее места измерения

(v s -v D )

i це V, и Vn — такие же показатели, как в индексе Гослинга.

Лазерная допплерографическая флоуметрия Пиерную допплерографическую флоуметрию используют для исследования ии тчнния кровообращения пародонта. Для данного метода применяют лазерный HI,i'in i,пор капиллярного кровотока ЛАКК-01. По светодиодному зонду монохро• 11 менгкое излучение гелий-неонового лазера поступает к исследуемому участку, нтражаясь от эритроцитов, изменяет частоту прямо пропорционально HI движения эритроцитов. Отражённое от эритроцитов излучение постуIU ( пгтонодному зонду в прибор для дальнейшей обработки, где происходит финиши1 аналогового сигнала, пропорционального перфузии кровотока в циркулярном русле. Обработку данных производят с помощью компьютерi рпммы, на световом табло прибора высвечиваются значения показателя шркулнции (ПМ) в перфузионных единицах, а графическое изображение IM|IIII|I;IMM - на мониторе компьютера. 11 i И'дпнпния проводят в положении сидя. Датчик прибора устанавливают без ii'piioio давления, обеспечивая контакт дистальной части зонда с поверхно• ЦП И Ы .

ичина перфузии — интегральная характеристика, пропорциональная кон||-П1||.|ции :)|)итроцитов в объёме тканей (1-1,5 мм3) и среднеквадратический 11 iipoi in их движения. /1,1111 интегральной характеристики в разных участках десны рассчитывают грацигн'1 p.i 1личий показателей микроциркуляции (Гр), а в симметричных участках ii.i начисляют коэффициент ассиметрии. (ПМ - ПМ .) верхней челюсти [

max

[(ПМ l *•

mm'

- ПМ ) нижней челюсти mas

mm'

И i имметричных участках верхней и нижней челюсти слева и справа вычисляют |ффициент асимметрии кровотока (Ка): (ПМ - ПМ ) верхней челюсти Ка = ---(ПМ - ПМ ) нижней челюсти v

ЛИ

пр'

Реография i t luiuii перевод: «рео» — поток, течение; его графическое изображение — 1||цфш1 • 1'ео1|),1<|и1н пенни,пиши,iii метод исследования кровоснабжения npi;i

140

КЛИНИ'НСКШ ()ШИД(ШАНИ1 ЬОЛЬНЫХН 1П'ЛПРВТИЧЕСК0ЙСТ0МАТ0Ш)1ИИ

Рис. 4-5. Реопарадонтограмма.

нов, в основе которого лежит принцип регистрации изменений электрического сопротивления стенок сосудов в связи с меняющимся кровенаполнением. Для этого используют специальные приборы — реографы. Чем больше приток крови к тканям, тем меньше их сопротивление. Для получения реограммы через тело пациента пропускают переменный ток частотой 50-100 кГц, малой создаваемый с и л ы ( н е б о л е е 1 0 MKA)I

специальным генератором. Реограмма — это кривая, отражающая пульсовые колебания электрического сопротивления. При увеличении кровенаполнения амплитуда кривой возрастает и наоборот. На реограмме (рис. 4-5) различают систолическую и диастолическую части. Первая обусловлена притоком крови, вторая связана с венозным оттоком. Реопародонтограмма носит характер сфигмограммы, в норме характерны быстрый подъём восходящей части, острая вершина, хорошо выраженная инцизура на нисходящей части (Прохончук А.А. и др., 1976).

Общий клинический ибиохимический анализы крови Общий клинический и биохимический анализы крови — важные дополнительные методы. Многие заболевания крови в первую очередь проявляются на слизистой оболочке полости рта, нередко такие пациенты изначально обращаются к стоматологам. Данные исследования проводят у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, незаживающими язвами, с очагами некроза на слизистой, а также всем пациентам, у которых планируют хирургическое вмешательство. Гемограмма • Эритроциты: • женщины — 3,8-4,5хЮ12/л; • мужчины — 4,5-5,0х1012/л. • Гемоглобин: •О- женщины — 120-140 г/л; • мужчины — 130-160 г/л. • Цветовой показатель: 0,9-1,1. Нормальная лейкоцитограмма взрослых • Ретикулоциты 0,8-1,0%. • Нейтрофилы палочкоядерные 1-5%. • Нейтрофилы сегментоядерные 40-50%. • Лимфоциты 20-45%. • Моноциты 3-8%. • Эозинофилы 1-5%. • Базофилы 0-1%. Тромбоциты Нормальные значения: 130-400х109/л. Скорость оседания эритроцитов Таблица 4-9. Нормальные значения стрости оседания эритроцитов Женщины (моложе 60 лет)

До 12 мм/ч

Женщины (старше 60 лет)

До 20 мм/ч

Мужчины (моложе 60 лет)

До 8 мм/ч

Мужчины ( c t a p u t f i 6 0 >»•>)

Да 15 мм/ч

КПИНИЧГСКОЕОБСЛЕДОВАНИГ БОЛЬНЫХ И ГЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

биохимические показатели крови Таблица 4-10.

Биохимические показатели крови Показатель

Общий белок Ьпнковые фракции: альбумины глобулины a, Мочевина

Остаточный азот Крмтииин I лкжоэа

Сиановые кислоты Ьшшрубин общий

Холестерин

Мочевая кислота Молочная кислота Ли II иды общие |1-Липопротеиды Фосфолилиды общие Фосфор неорганический Кииий (плазма) I вльций (плазма) Мйгний • ю сывороточное мужчины

щнщины |УЬдь (пор

М|1и||М1мбиновый индекс

фибриноген

•I [ ш а з а кислая I 1 ч ц фатаэа щелочная

Цвлинэстераэа

Значение

65-85 г/л 56,5-66,8% 33,2-43,5% 3,5-6,0% 6,910,5% 7,3-12,5% 12,8-19,0% 2,5-8,33 ммоль/л 14,28-28,56 ммоль/л 44,0-88,0 мшоль/л 2,78-5,55 ммоль/л 135-200 ЕД 8,55-20,5 мкмоль/л 3,6-6,7 ммоль/л 170-450 мкмоль/л 0,56-1,67 ммоль/л 4,0-8,0 г/л 3,5-5,5 г/л 1,94-3,23 ммоль/л 0,646-1,292 ммоль/л 3,6-5,4 ммоль/л 2,25-2,75 ммоль/л 0,7-1,07 ммоль/л 14,3-25,1 мкмоль/л 10,7-21,5 мкмоль/л 11-22 мкмоль/л 96,0-110 ммоль/л 0,8-1,1 2,0-4,0 г/л 0,05-0,13 ммоль/(чхл|-' 0,5-3 ммольДчхл]"1 160-340 ммольДчхл)1

141

Глава 5 Стоматологические материалы для восстановления зубов в клинике терапевтической стоматологии КЛАССИФИКАЦИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ Материалы для лечения и восстановления зубов в клинике терапевтической стоматологии отличаются химической природой и особенностями применения, обладают широким диапазоном свойств (рис. 5-1, см. цв. вклейку).

Краткая история развития пломбировочных материалов. Типы пломбировочных материалов по химической природе Пломбирование как метод восстановления анатомической формы и функции зубов, разрушенных кариозным процессом, известно человечеству с незапамятных времён. В литературе описано применение свинца в качестве пломбировочного материала в I в. н.э. Существует предположение, что термин «пломба» произошёл от латинского названия свинца — «plumbum». С XVIII в. началось бурное развитие стоматологии, что, по-видимому, связано с ускорением развития физики и химии в этот период и с появлением новых материалов и технологий. Рассматривая этапы развития технологии изготовления пломбировочных материалов на протяжении всей их истории, можно заметить, что, выбирая подходящий субстрат для пломбирования зубов, предпочтение отдавали тем, которые обладали определённой пластичностью при нормальных комнатных условиях. Видимо, поэтому первые пломбировочные материалы — металлы с пластическими свойствами, т.е. способные принимать нужную форму и заполнять полость зуба путём пластического деформирования.

млмгилны

• лигнин мия ;wi.i)H м клиник»

143

Именно поэтому с большим энтузиазмом восприняли стоматологи новый пломбировочный материал — ртутно-серебряную вмальгвму, предложенную в 1826 г. и I [ариже. Однако амальгама, как и любой другой металл или сплав, не позволяла воссоздать внешний вид натурального зуба. Только появление нового класса матери.шок цементов открыло возможность восстановления зубов с учетом эстети•нч MIX требований. И 1870 г. появились цинк-фосфатные цементы и несколькими годами позднее ( нликатные, и образовалась новая группа материалов для восстановления зубов (рис. 5-2). Стоматологические цементы сегодня — широкий класс материалов, применяемых не только для пломбирования или восстановления зубов, но и для многих цругих целей: фиксации несъёмных зубных протезов, пломбирования корневых каналов зубов, для изолирующих прокладок под пломбы, для временного пломбирования. I.IKHM образом, с конца XIX в. как две ветви одного дерева восстановительной стоматологии сосуществовали два химически различных вида пломбировочных Материалов, амальгама и цемент. Со временем, с ростом числа наблюдений и накоПЛением клинического опыта, практическая стоматология стала выявлять недоi 1,пки :)тих двух веществ. Специалисты в течение десятилетий искали материал, Который бы обладал прочностью и надёжностью амальгамы, но при этом отвечал

Компомеры, 1989 г. Стеклоиономерные цементы,1965 г Поликарбоксилатные цементы, 1965 г.

Композиты. 1962 г

Акрилаты, 1935-1952 гг

Неорганические цементы,1870 г

Свинец, олово. 172 f Листовое чзолото, 1480 г /

•>-2. Основные вехи развития материалов для восстановления (пломбирования) зубов •м.пилогических материалов.

-дере-

144

СЮМАТОЛОГИЧРСКИГ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ 3VBOB В КЛИНИКЕ..,

эстетическим требованиям. Большие надежды были связаны с новым видом пломбировочных материалов, который появился приблизительно в середине XX в. на волне блестящих достижений химии синтетических полимеров. История полимерных пломбировочных материалов начинается в 40-х годах XX в. Попытки устранить такие недостатки полимерных материалов, как значительная усадка при отвердении пломбы, повышенный коэффициент теплового расширения и вследствие этого краевая проницаемость, привели исследователей к мысли ввести в состав пломбировочного материала инертный наполнитель. Это оказалось не так просто осуществить, но многолетние исследования привели к созданию наполненных материалов на полимерной основе — композитов. Следующим шагом в развитии полимерных стоматологических материалов было использование метода фотополимеризации для отвердения композитных пломб сначала под действием ультрафиолетового, а затем голубого света из видимой части спектра. Важная веха в развитии стоматологических восстановительных материалов — разработка метода предварительного травления эмали для повышения прочности адгезионного соединения между восстановительным материалом и твёрдыми тканями зуба. Период с конца 60-х годов XX в. до начала 70-х исследователи характеризуют как наиболее творческий в истории развития пломбировочных материалов. Именно в то время был разработан новый вид материалов, в какой-то степени сочетающий в себе особенности полимеров и цементов, получивший название полимерных цементов (поликарбоксилатных или полиалкенатных). Поликарбоксилатный цемент открыл новое интересное направление в стоматологии. Продолжением стало создание стеклоиономерных цементов — материалов с необычными свойствами. Они подобны композитам, но дисперсный наполнитель в них принимает участие в реакции затвердевания материала. Попытки соединить преимущества композитных и стеклоиономерных материалов привели к созданию нового класса веществ, обладающих двойным механизмом затвердевания: за счёт реакции полимеризации аналогично полимерным композитам и за счёт кислотно-основной реакции подобно иономерным цементам. Они получили название компомеры.

ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ Изложенная кратко история развития стоматологических материалов для восстановления зубов рассказывает о том, как проходили поиски идеального пломбировочного материала. Он должен быть стабилен в среде полости рта и прочен, чтобы противостоять нагрузкам при функционировании зубочелюстной системы, удобен и технологичен для выполнения всех необходимых процедур при восстановлении повреждённого зуба, по всем физико-механическим показателям должен приближаться к твёрдым тканям восстанавливаемого натурального зуба. Требования к пломбировочным материалам можно разделить на биологические, физико-механические и технологические. К биологическим относят биосовместимость, т.е. материал не должен оказывать вредного или повреждающего, механического, химического или термического действия на пульпу, окружающие твёрдые ткани зуба и слизистые оболочки рта. Кроме того, он должен оказывать на сохранившиеся ткани укрепляющее и оздоравливающее действие. Среди физико-механических требований следует выделить следующие: материал должен иметь и сохранять в течение всего срока службы прочностные и деформационные свойства, сопоставимые со свойствами твёрдых тканей зуба. Он не должен поглощать жидкости полости рта, не должен растворяться под действием среды полости рта, должен иметь показатели теплопроводности, термического

расширения, близкие к показателям натурального зуСт, обладать высокими и

сшмлшпш ИЧ1СКИ1 млмсилны дня таллии

1ия ЗУБОВ В КЛИНИКЕ..

145

стабиль ми н условиях полости рта адгезионными свойствами по отношению к рканям зуба. Эстетические требования: материал должен иметь цвет, полупрозрачность и флуоре< ценцию такие же, как окружающие его натуральные ткани зуба. Он долKI )лм|н)наться с образованием глянцевой блестящей поверхности. Материал пломбы должен сохранять эти свойства на протяжении всего срока службы. Технологические свойства заключаются в том, что материал в исходном состоянии должен иметь консистенцию, удобную для заполнения им полости зуба, он • жен сохранять её в течение времени, необходимого для смешивания компонентой материала, заполнения им полости зуба, придания ему необходимой формы. ()н должен переходить из пластичного в стабильное твёрдое состояние в условиях ншкн in рта за время, не превышающее 5-8 мин.

Стоматологическая амальгама ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Амальгамы — сплавы, металлические системы, в состав которых в качестве одного из компонентов входит ртуть. В зависимости от количественного соотношении ртути и других металлов амальгамы при 37 °С могут жидкими, полужидкими и твёрдыми. В стоматологической практике наибольшее распространение I учини серебряные амальгамы. Основная область применения амальгамы в стоматологии — восстановление пчн.мых зубов, в некоторых случаях ее применяют для восстановления куль|п lyfid иод коронку. Амальгаму применяют в восстановительной стоматологии и 150 лет. Такой длительный период применения этого материала связан с i птельными его свойствами: непосредственно после смешивания он пла41 и быстро затвердевает при температуре 37 °С, практически не даёт усадки, MMii'i.irrni высокой твёрдостью и износостойкостью и обеспечивает наиболее •И.П1.1Й срок службы пломб. В настоящее время применение амальгамы в нии значительно сократилось. В результате последних достижений (им |»и,iповедения для восстановления или реставрации жевательных зубов стали •.им применять композиты.

СОСТАВ И МЕХАНИЗМ ОТВЕРДЕНИЯ Вши in, до 1960 г. химический состав и микроструктура сплавов для стоматологи н амальгамы оставались такими же, как у наиболее удачных амальгам, вперII и предложенных в 1895 г. Традиционные сплавы содержат от 66 до 73% серебра i', олова - от 25 до 29%, количество меди в их составе может доходить до 6% DPI • OII.Iх, а цинка — 2% массы. В составе сплава может быть до 3% ртути. В конце 11ДО1! были разработаны сплавы для амальгамы с повышенным содержанием Ч'|н работы в клинической практике материал поступал в виде комплекта •порошок жидкость*. Порошок сплава для амальгамы получали путём токарной пткой слитка с последующим размалыванием и просеиванием. Такой тип порошка сплана называют опилками. Жидкостью служила ртуть, серебристый mi и in (тностью 13,52 г/см3 и температурой плавления 38,97 "С. Процесс образования амальгамы (амальгамирование) состоит в смачивании пли ртутью, после чего они взаимно проникают друг в друга, образуя сплав. При »том возникают интерметаллические соединения металлов (серебра, олова) i ртутью, которые образуют твёрдые растворы, участвуют в структурировании гпм и влияют на их свойства. Непосредственно после амальгамирования порошок сплава сосуществует с жидкой ртутью, придавая смеси пластичную мин in 1СИНИЮ. lln мерс растворения оставшейся ртутью частиц сплава продолi роп ,, и у/фаз, lln морс ксчеановения ртути амальгама затвердевает

146

CIMMAHIllMIH'IM.ktil МЛ111ШМиД)Ш1ШШАН0ВШНИЯтпнНКМИНШ

Реакции амальгамирования и фазовая структура обычной амальгамы показаны на рис. 5-3. После завершения реакции амальгамирования остатки частиц высокоплавкого сплава серебро-олово (фаза у) внедрены в матрицу, образованную продуктами реакции с ртутью. В большинстве традиционных амальгам обе фазы образуют непрерывную структуру. Образование её чрезвычайно важно, так как фаза у2 склонна к коррозии, и её следует расценивать как слабое звено в большинстве традиционных стоматологических амальгам. Для всех высокомедных амальгам характерно или отсутствие, или существенное снижение содержания фазы у2, потому что олово скорее реагирует с медью, чем с ртутью, предотвращая образование фазы олово-ртуть.

КЛАССИФИКАЦИЯ И СВОЙСТВА На рис. 5-4 представлена классификация сплавов для стоматологической амальгамы. В основу классификации положены форма частиц сплава и содержание в нём меди. Обычный или традиционный сплав в виде опилок, выпускаемый в продажу, содержал смесь частиц различного размера для того, чтобы оптимизировать способность порошка к уплотнению. Размер частиц уменьшился (до 30 мкм), когда Ag 3 Sn 7 порошок сплава

Ag 2 Hg 3

Ag 3 Sn

Sn ? Hg

матрица амальгамы

7 непрореагировавшие частицы сплава

Рис. 5-3. Реакция амальгамирования и фазовая структура традиционной амальгамы. Форма выпуска

Таблетированная

Состав сплава

Порошок сплава

опилки

сферические частицы

смешанный ^опилки + сферические) частицы Рис. 5-4. Классификация сплавов для амальгамы.

Обычный (содержание меди <6%)

С повышенным содержанием меди

Высокомедный

UNMATtinOfHHfCKHF МАТРРИАЛЫ ДЛЯ ВПСШЛМОВЛЕНИЯ ЗУБПВ В КЛИНИКЕ...

147

появились так называемые сферические сплавы, Для сферической амальгамы Мрактерны снижение отношения ртуть/сплан и значительное уменьшение давИения при конденсации. В настоящее время выпускают аппараты — амальгамоСмесители — для быстрого смешивания материала, улучшающие условия работы в стоматологической кабинете. К показателям физико-механических свойств амальгамы относят прочность ПрМ сжатии через час, ползучесть (или сопротивление статической нагрузке) и р.| мерные изменения. I 'еакция затвердевания носит временный характер. Только через 24 ч прочность i i.i сжатие амальгамы достигает значений, которые соответствуют величинам большинства пкклюзионных нагрузок. Если принять жевательную нагрузку за 750 Н, а Площадь контакта 2 мм2, то прочность на сжатие должна быть порядка 380 МПа. Г|кую прочность на сжатие имеют большинство амальгам после окончательного итвердевания. Основные требования к сплаву для приготовления амальгам установлены р#комендациями ИСО 1559. Форма выпуска сплава — порошок или таблетка. ' ими должен содержать не менее 65% серебра и не более 29% олова. Допускают введение модифицирующих добавок (Си, 2n, Hg и др.). Амальгама должна иметь минимальную прочность при сжатии через 1 ч 60 МН/м2 и через 24 ч не менее ШО МН/м2, текучесть через 24 ч — 0±0,2%. Амальгама должна быть готова для 11 чпмОирования (конденсации в полости) не позже чем через 1,5 мин после начала I ирания порошка сплава с ртутью.

МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ «БЕЗРТУТНЫЕ» ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ Дли радикального решения проблем, связанных с применением токсичной ртути Пыли предложены принципиально новые составы, содержащие в качестве ого компонента смесь галлия и индия, которая полностью заменяла ртуть. На и»' тткоплавкового металла галлия (температура плавления 29,785 °С) можно IT п. затвердевающие при комнатной температуре пломбировочные материаi in (бходимым комплексом свойств. Возможность использования «галлиевых амальгам» для стоматологических Пыла установлена в 1930 г. Галлий практически безопасен для пациента и Ml |ицимского персонала, так как при пломбировании зубов не происходит выде'iniiiH его паров. Несмотря на то что эти сплавы называют галлиевыми, в их состав i не только этот элемент, так как для понижения температуры плавления комнатной к нему нужно добавить определённое количество индия и олова.

Стоматологические цементы

"•ОРГАНИЧЕСКИЕ ЦЕМЕНТЫ. СОСТАВ, НАЗНАЧЕНИЕ И СВОЙСТВА HI ОРГАНИЧЕСКИХ ЦЕМЕНТОВ Понятие стоматологического цемента I (гмент порошкообразный материал, который при смешивании с определён• мшчеством воды приобретает тестоватую консистенцию, через некоторое iipi'Mii ii.i воздухе или в воде (гидравлический тип цементов) превращается в твёрIMневидное тело. Таким образом, классический цемент — материал на водной in itunc, однако новые композиции стоматологического назначения, появившиеся относительно недавно, относят к цементам на основании их назначения, а не i MI i.iiu. поэтому понятие цемента в стоматологии стало более широким и не столь i IjHIt'HM.

Классификация и краткая характеристика классов Цементы классифицируют по химическому составу, способу твердения и назна|" (|)№ 5 5).

140

МЛ1П'ИЛПЫД11Я1иИЛ;1ЛП(1|Ш111ИИ.1У1,(Ш|1К11ИНИК1 по нази.ччпнию ДЛЯ

основ/ прокладок Для восстановления/ пломбирования

постоянного

временного

Рис. 5-5. Классификация стоматологических цементов. ПКЦ — поликарбоксилатные цементы, СИЦ — стеклоиономерные или стеклополиалкенатные цементы.

Цинк-фосфатные цементы основаны на реакции взаимодействия порошка оксидов металлов (основной компонент — оксид цинка) и водного раствора фосфорной кислоты, который может содержать ионы металлов. Их применяют для фиксации зубных протезов и аппаратов, а также для подкладок под пломбы при восстановлении зубов и для временного пломбирования. Силикатные цементы основаны на реакции взаимодействия порошка алюмосиликатного стекла и водного раствора фосфорной кислоты, который может дополнительно содержать ионы металлов. Их широко применяли для восстановления передних зубов, они были единственным восстановительным материалом, обеспечивающим эстетичность восстановления, вплоть до появления полимерных композитов. Силикофосфатные цементы основаны на реакции взаимодействия порошка кислоторастворимого алюмосиликатного стекла и оксидов металлов (в основном оксида цинка) с водным раствором фосфорной кислоты, который может содержать ионы металлов. В зависимости от соотношения порошка и жидкости эти цементы применяют для фиксации зубных протезов и ортодонтических аппаратов к твёрдым тканям зубов или для временного пломбирования. Цинк-поликарбоксилатные цементы основаны на реакции взаимодействия оксида цинка с водными растворами полиакриловой кислоты. Их применяют в качестве временных пломбировочных материалов или для фиксации зубных протезов и аппаратов на зубах, соответственно изменяя соотношение порошка и жидкости. Стеклянные полиалкенатные цементы (стеклополиалкенатные или стеклоиономерные) основаны на реакции взаимодействия порошка кальцийалюмофторсиликатного стекла и водного раствора полиалкеновых кислот или порошкообразной смеси алюмосиликатного стекла и сухой полимерной кислоты с водой или водным раствором винной кислоты. Эти полупрозрачные цементы применяют для эстетичных восстановлений зубов, для фиксации, для основ или прокладок, а также для герметизации ямок и фиссур зубов. Стеклоиономерный цемент, по определению его создателей, представляет собой гибридный материал, сочетающий в себе свойства силикатных и цинк-поликарбоксилатных цементов. Существенно повысить прочность и кислотостойкость стеклополиалкенатных или стеклоиономерных цементов, а также осуществить более чёткий контроль процесса твердения на практике удалось с помощью введения нового вида полимерных цементов — стеклоиономерных цементов, способных дополнительно затвердевать по механизму фотополимеризации за счёт добавления особых компонентов. В зависимости от соотношения в составе цемента карбоксильных

|ЛМ()ВЛЕНИЯ:1У1.()ИНК11ИНИК1

иПМЛШШНИ'ИСШ МЛ1П'ИАП1.

149

групп и групп с двойными связями, имеющих свойство отвердевать при облучении светом, их называют стеклоиономерными цементами, модифицированными полимерами (преобладание карбоксильных кислотных групп) или компомерами (преобладание групп с двойными связями). к иеводным цементам (составам на масляной основе) относят цинкоксидВВгенольные цементы. Эти материалы предназначены для временной фиксации Протезов, прежде всего вкладок (I тип) и для постоянного или долговременного применения (II тип). Цинкоксидэвгенольный цемент — продукт взаимодействия OKI ида цинка и эвгенола, после затвердевания он превращается в относительно твёрдый материал, который также применяют для временного пломбирования, пломбирования корневых каналов и фиксации. Этот цемент обычно выпускают II виде двух паст, основной и катализаторной, в первой содержится оксид цинка с р и I тельным или минеральным маслом, а во второй, катализаторной, — гвоздичНОе масло или эвгенол, наполнитель, ланолин и добавки. ( нищи латные системы — цементы, содержащие гидроксид кальция, который пйраиует затвердеваемую систему при взаимодействии с салицилатными эфирами < образованием хелатных соединений подобно реакциям в системах оксид цинкашгенол. Их применяют также в виде двух паст: одна — с гидроксидом кальция, I другая — жидкий салицилатный эфир и наполнители, в состав дополнительно Иоднт рентгеноконтрастную добавку. Причём в системе в избытке содержится I11 -II кжсид кальция для получения щелочного рН, придающего материалу антибакИриальные и реминерализующие свойства. Этот цемент применяют в глубоких Полостях для эффективной защиты пульпы. I hunt фосфатный цемент — старейший материал для фиксации, часто служит i пшдиртом, с которым сравнивают более новые разработки. I1 шдиционно комплект цинк-фосфатного цемента состоит из порошка и жидком и основное составляющее цинк-фосфатного порошка — оксид цинка. Важный Компонент — оксид магния. Обычно он содержится в количестве около 10%. Крпме того, порошок может содержать малые добавки других оксидов, наприI и г ни! мута и кремния. Жидкость — раствор, содержащий фосфорную кислоту, фосфат алюминия и иногда фосфат цинка. Металлические соли добавляют и ||.н т о р для снижения скорости реакции при смешивании порошка и жидкости. Количество воды существенно влияет на степень ионизации активных компоненFON «идкости. Это важный ингредиент, так как он влияет на скорость и характер i и взаимодействия порошок-жидкость. Хотя составы жидкости различных Mi|nik цементов похожи, это не означает, что они заменяемы и их можно испольн им гь с различными порошками. Основные компоненты состава неорганических цементов представлены в > ' I. 5-1. Основные компоненты неорганических цементов Наименование цшмвнта

iiUHMitjiui ф;пмый

ЖИДКОСТЬ ,

Порошок, % массы ZnO

МдО

SiO,

AI,O,

39-45 38-44 35-40

75-90

5-13

До 5

До 2,5

29-47

15-35

5-15

силикатного+5-40 фосфатного

РО

% массь А1Д

н,о

8-12

3-6

37-50

2-6

0,5-7

55-43

3-9

3-6

58 40

ZnO

Мри смешивании порошка оксида цинка с фосфорной кислотой быстро обраiyi ii и твёрдое вещество со значительным выделением тепла. Однако оксид цинка IIMHO обрабатывают, чтобы снизить игоиспаность. Точная природа полученного i in-р.чип» продукта этой реакции до конца не ясна. Раньше предполагали, что обра i гретичный фосфат цинка (минерм гопеит) как конечны!! продукт. Однако

I3U

МА1СГИМ1Ы ДЛИ ВОииТАИОВЛбНИИ ЗУБОВ в КЛИНИК1

последние исследования опровергают :т> представление. Дезакпшфованный порошок оксида цинка реагирует с жидкостью вначале с образованием аморфной цементной матрицы ортофосфата цинка, без образования кислых промежуточных фосфатов. Через несколько минут образуются кристаллиты гопеита, но только на поверхности цементных частиц. Таким образом, затвердевающий материал содержит в качестве матрицы аморфный фосфат цинка, который связывает непрореагировавшие частицы оксида цинка вместе с кристаллитами гопеита, образуя поверхность цементной массы. Эту реакцию твердения в стоматологических цементах модифицируют добавлением алюминия и цинка к жидкости. Образованный в результате реакции отвердения аморфный фосфат цинка связывает вместе в единый материал непрореагировавшие частицы оксида цинка и другие компоненты порошка. Таким образом, вещество имеет структуру, в которой остаточные частицы оксида цинка зацементированы в фосфатной матрице. Основные причины широкого использования этих материалов в повседневной клинической практике — их хорошие манипуляционные свойства, способность затвердевать в течение короткого времени, превращаясь из текучей композиции в относительно прочный твёрдый материал. Для материалов этого класса характерно то, что их свойства зависят от соотношения порошок/жидкость; чем больше первого компонента, тем прочнее цемент, ниже его растворимость и остаточная кислотность. Цемент — хрупкий материал, поэтому прочность при растяжении намного ниже прочности при сжатии и составляет всего от 5 до 7 МПа. Модуль упругости (жёсткости) — около 13 Ша. Показатели свойств неорганических цементов, нормированные международным и российским стандартами, представлены в табл. 5-2. Таблица 5-2. Свойства неорганических цементов на водной основе Класс неорганического цемента

Назначение

Основные показатели свойств неорганических цементов Толщина плёнки, мкм

Чистое время твердения, мин минимум

максимум

ПрочКислотная ность при эрозия, сжатии, мм/ч МПа

Непрозрачность, %

Для фиксации

2,5

1,0

Цинк-фосфатный

Для основы или прокладки

1,0

Силикатный

Для восстановления

190

0,05

35-90

Силикофосфатный

Для восстановления

190

0,05

35-90

Цинк-фосфатный

Применение силикатных цементов значительно сократилось в настоящее время в связи с появлением полимерных композитов для восстановления передних зубов, а позднее и с разработкой стеклоиономерных цементов. В состав порошка силикатных цементов входят оксид кремния, оксид алюминия, фторсодержащие соединения, такие, как фториды натрия, кальция и алюминия. Все перечисленные ингредиенты сплавляют при температуре около 1400 "С с образованием стекла. Фторидные соединения в составе шихты играют роль флюса, т.е. добавки, снижающей температуру плавления стекла. В состав силикатных цементов входит кислоторастворимое стекло. Жидкость — водный раствор фосфорной кислоты с добавкой регулирующих рН буферных солей. При смешивании порошка стекла с жидкостью на поверхность стеклянных частиц воздействует кислота, высвобождая ионы кальция, алюминия и фтора. Ионы металла

С Ш М Л М Ш Ш ИЧ1 <:КИ( МЛН ГИЛНЫ ДНЯ 1111М.1ЛМ11ВЛЕНИЙ ЗУБОВ В КЛИНИКЕ...

151

•мимодействуют с фосфорной кислотой < образованием фосфатов, которые, OI аждаясь, образуют матрицу цемента. Исключение составляют фторидные соли. Химические механизмы, действующие в силикатных цементах, очень похожи на i.iMiiii.ie и стеклоиономерных материалах. Основная разница между ними заключается в существенном различии химической природы жидкостей в этих цементах ii.ni. другими словами, кислотных компонентов. Подобно большинству хрупких Материалов силикатные цементы относительно прочны при сжатии, но при расТЯжении их прочность мала. Они склонны к растворению или дезинтеграции, Которые могут проявляться в клинической практике в виде эрозии поверхности ннпмП и:1 силикатных цементов. (иликофосфатные цементы — комбинация силикатных и фосфатных цемен1*01 Их применяют в клинике уже много лет. Включение в состав силикатного i |*кла придаёт им некоторую степень прозрачности, повышает их прочность, е эти материалы способны выделять фториды.

Полимерные цементы на водной основе СОСТАВ И ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА ПОЛИКАРБОКСИЛАТНОГО ЦЕМЕНТА И период 60-70-х годов прошлого века возник новый вид пломбировочных материалов, в какой-то степени сочетающий в себе особенности полимеров и ЦГМГИТПИ, получивший в литературе название полимерных цементов (поликарбокi и пнтных или полиалкенатных). Впервые такой материал был предложен в 1968 г. При I п'Поком изучении проблемы адгезии в стоматологии. В качестве полимерной 01 пошл была взята полиакриловая кислота ввиду хорошей адгезионной способноюге) соединения по отношению к твёрдым тканям зуба. Неорганические цементы не обладают специфической адгезией к твёрдым iM :ty6a и к металлам. Цинк-поликарбоксилатный цемент стал первым водом минным цементом, способным соединяться с образованием истинно адгезионiiii 1сй с зубной структурой. Циник,фбоксилатные цементы — системы порошок-жидкость. Жидкость — щ ржтвор полиакриловой кислоты или её сополимера с другими ненасыщенi in потами, такими, как итаконовая и малеиновая кислоты (рис. 5-6). Молекулярная масса поликислот колеблется в диапазоне от 30 000 до 50 000. нтрация кислоты в растворе может изменяться от одной марки цемента к •и. мо обычно её количество составляет около 40%. 11п1|ик,фбоксилатные цементы по составу и технологии производства порошка i и на цинк-фосфатные цементы. Порошки содержат в основном оксид цинка • иной оксида магния. Последний иногда может быть заменён оксидом олова. • ким добавки других оксидов. В порошке может также содержаться небольшшчество фторида олова, позволяющего регулировать время твердения и 1ит|. манипуляционные свойства. 1'нким образом, комплекты поликарбоксилатного цемента представляют собой и.но хранимые порошок и жидкость, при смешивании которых образуется пиан масса, затвердевающая в течение 4-9 мин при комнатных условиях, inn твердения включает растворение поверхностного слоя частиц порошка гой, II результате выделяются ионы цинка, магния и олова, которые связымшгимерные цепи через карбоксильные группы. Эти ионы реагируют с карильными группами соседних поликислотных цепей, и в результате образуется гргчпо сшитая полисолевая структура цемента. Затвердевший цемент содер• ' -MI нморфную матрицу, в которой распределены непрореагировавшие частицы порошки Но инешнему виду эта микроструктура похожа на микроструктуру цинк•| |м т о т цемента.

Miii

/поминалось выше, принципиальное сюйстн поликарбокенлатнш цеменi пособность химически соединяться со структурой зуба. Механизм до конца

(ЛиМЛПИННИ'ИСКИ! МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ООШАМО!

НЕОРГАНИЧЕСКИЕ ЦЕМЕНТЫ на ВОДНОЙ ОСНОВЕ

ниИКПИМИК!

ПОЛИМЕРНЫЕ ЦЕМЕНТЫ на ВОДНОЙ ОСНОВЕ

ЖИДКОСТЬ водный раствор ортофосфорной кислоты

водный раствор полиалкеновой кислоты

сн2-рн- ) соон/ сн\- 6 -

полиакриловой

полиитаконовои

СН2СОО( СН - СН

- )

полималеиновои

;оон соон/

Рис. 5-6. Основные компоненты жидкости неорганических и полимерных цементов.

не ясен, но возможно похож на затвердевание. Полиакриловая кислота способна реагировать посредством карбоксильных групп с кальцием гидроксилапатита. Известно, что в эмали больше неорганического компонента, и она однороднее дентина, поэтому прочность приклеивания поликарбоксилатных цементов к эмали выше, чем к дентину. Прочность адгезионной связи поликарбоксилатных цементов с зубом зависит от времени и быстро растёт в течение первых 30 мин приблизительно до 7 МПа.

СОСТАВ, МЕХАНИЗМ ТВЕРДЕНИЯ И СВОЙСТВА СТЕКЛОПОЛИАЛКЕНАТНЫХ ЦЕМЕНТОВ Изобретение стеклополиалкенатных цементов датируют 1969 г., а первая публикация об этом материале появилась в 1971 г. СтеклополиалкенатныЙ цемент, или, как его назвали авторы, стеклоиономерный цемент, — гибридный материал, не только органический и минеральный, сочетающий в себе свойства стоматологических силикатных и цинк-поликарбоксилатных цементов. СтеклополиалкенатныЙ цемент (СПАД) — цемент, твердеющий по кислотно-основному механизму, в результате образуется гидрогелевая соль в качестве связующей матрицы в структуре твёрдого цемента. Основание в этой системе — порошок кальцийалюмосиликатного стекла, содержащего фториды, причём варианты составов стёкол очень многообразны. В то же время можно перечислить основные компоненты стёкол для СПАЦ, представленные в первоначальном составе цемента его создателями: оксид кремния, оксид алюминия и фтористый кальций (рис. 5-7). От соотношения этих главных компонентов существенно изменяется качество полученного стекла: при высоком содержании оксида кремния (более 40%) стекло получается прозрачным, а при высоком содержании фторида кальция или алюминия — непрозрачным. Оптимальным соотношением оксидов алюминия и кремния считают соотношение, равное 0,75:1, соответственно, чем больше оксида алюминия, тем более интенсивно будет разрушаться стекло, высвобождая ионы, связывающие поликислоту СПАЦ. Именно это свойство стёкол новых цементов дало им название стеклоиономерных.

СШМАЮЛПГИЧИЖИ! МЛШ'ИЛИМЛПЯИП

ПОРОШОК

NaF AIPO,

41,9 28,6 1,6 15,7 9,3 3,8

153

ВОДНЫЙ РАСТВОР

кальций алюмофторсиликатное стекло % масс. SiO 2 AI2O3 AIF 3 CaF 2

ЛШЖШНИЯ ЗУБОВ В КЛИНИКЕ

полиалкеновой кислоты

концентрация раствора — 40-50% масс, молекулярная масса — 15-50 тыс.

оптимальное соотношение : A I 2 O 3 SiO 2 = 0 , 7 5 : 1 Рис. 5-7. Основные компоненты состава стеклополиалкенатных цементов.

Принципиальное составляющее цемента — полиэлектролит, вещество, обладающее свойствами как электролита, так и полимера. Обычно к таким веществам ОТНОСЯТ водорастворимые полимеры. Полиэлектролиты, применяемые в СПАЦ, i m ii 1сятся к классу полиалкеновых кислот, исходя из этого международный стандарт Mi (ИСО) 9917 и стандарт России ГОСТ Р 51744-2001 рекомендуют испольювать название для этого класса материалов «стеклополиалкенатные цементы». Ин/1ммерные кислоты включают гомополимеры или сополимеры ненасыщенных Ml IHI I-, ди- и трикарбоновых кислот, чаще всего полиакриловую кислоту (см. рис. 5-6). Mi штречаемых в составах СПАЦ поликислот можно также назвать полиитаконовую II ншшмалеиновую кислоты. Поликислота может быть представлена в комплекте цемента в виде концентрированного водного раствора (от 40 до 50% концентрации) Muni держаться в сухом виде в порошке цемента. В последнем случае цемент получамешивая порошок с водой или водным раствором винной кислоты. Молекулярная масса полиакриловой кислоты и концентрация её в водном расГИорс также влияет на прочностные показатели СПАЦ. Повышение молекулярной "1 и' и и концентрации поликислоты сокращают время твердения и повышают проч№ '| 11< цемента. Однако при этом повышается вязкость жидкости и пасты смешанного цемента, что ведёт к ухудшению его манипуляционных свойств. Следует также иметь и ииду. что вода в жидкости цемента имеет значение для процесса его твердения и ••I i и.шает влияние на весь комплекс свойств СПАЦ. Это не только реакционная 11"' и процесса твердения, она играет роль в гидратации реакционных продуктов, полиалкенатных солей и силикагеля. Большое количество воды в системе приво• I О( лишению цемента и медленному твердению. Лучше уменьшить содержание виды, насколько позволяют манипуляционные свойства цементной массы. Д| il 1авка винной кислоты в состав СПАЦ позволила устранить существенный недоI i.i и ж материала — медленное растянутое твердение. Кроме того, винная кислота Препятствует нарастанию вязкости раствора полиэлектролита при его хранении. Мри смешивании порошка и жидкости с образованием пасты поверхность стеклянных частиц подвергается действию полимерной кислоты. Кальцевые, алюминиевые, фторидные и другие ионы выщелачиваются в водную среду. Макромолекулы полиакриловой кислоты сшиваются этими ионами, прежде всего in II I,Iмм кальция, с образованием тв!рдой массы. В течение последующего нремеии i -in 24 • i> формируется новая фаза, в которой ионы алюминия скрепляют цемент-

Груктуру, ЧТО ПРИВОДИТ К ипи

ению жесткости и прочности цемента.

Фториды не ум<шук'т I формировании структуры цемента, некоторые из них

могут соединяться с кальцием или натрием с образованием соответствующих солей, равномерно распределённых в затвердевшем цементе. Во время «созревания» цемента сохранившаяся в нём вода частично гидратирует непрореагировавшие частицы стеклянного порошка, образуя силикагель в виде оболочки, в которую заключаются остаточные частицы стекла. Таким образом, твёрдый цемент имеет характерную структуру, в которой содержатся распределённые в матрице из кальциевых и алюминиевых полимерных солей частицы непрореагировавшего порошка в оболочке из силикагеля. Существенно повысить прочность и кислотостойкость СПАЦ, а также осуществить более чёткий контроль процесса отвердения на практике удалось с введением стеклоиономерных цементов с добавлением полимеров, твердеющих по механизму радикальной полимеризации, чаще всего инициируемой световым облучением. Для этого в состав СПАЦ были добавлены некоторые вещества с функциональными, способными к полимеризации группами, которые позволили осуществить дополнительный процесс отвердевания. Он помогал защитить цемент на ранних этапах кислотно-основной реакции твердения от влияния влаги и ускорить процесс образования твёрдого материала, в котором, как предполагается, без помех мог продолжаться процесс созревания СПАЦ по его основному механизму твердения. В жидкости, входящей в комплект модифицированного СПАЦ, обычно содержится вода, полиакриловая кислота, или кислота, некоторые карбоксильные группы в которой замещены метакрилатными или монометилметакрилатными радикалами, которые и включаются в реакцию полимеризации. Вначале при твердении этого материала происходит полимеризация этих групп, однако окончательный процесс созревания цемента происходит за счёт постепенной реакции кислотно-основного типа до достижения конечных прочностных свойств цемента.

Полимерные материалы для восстановления зубов СОСТАВ И МЕХАНИЗМ ЗАТВЕРДЕВАНИЯ ПОЛИМЕР-МОНОМЕРНЫХ КОМПОЗИЦИЙ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ. НЕДОСТАТКИ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ В конце 40-х годов XX в. появилась возможность непосредственно восстанавливать коронки зубов полимерами благодаря разработкам так называемых самотвердеющих акриловых материалов. Порошок этих материалов представлял собой окрашенный суспензионный гомо- или сополимер, содержащий компонент окислительно-восстановительной системы для затвердевания при невысоких температурах — инициатор пероксид бензоила, в количестве, превышающем содержание инициатора в базисных материалах холодного отвердевания и составляющем около 1,5%. Жидкость самотвердеющих пластмасс содержала мономер или смесь мономеров, активатор окислительно-восстановительной системы, иногда бифункциональный мономер в качестве сшивающего агента для образования сетчатой структуры полимера. Компоненты окислительно-восстановительной системы обеспечивают затвердевание полимер-мономерной композиции при невысоких температурах, от комнатных до температуры полости рта, по механизму реакции радикальной полимеризации. Первичные свободные радикалы инициатора образуются при взаимодействии пероксида бензоила с восстановителем-активатором, как правило, диметил-р-толуидином {рис. 5-8). Клинические наблюдения за зубами, восстановленными акриловыми полимерами, дали противоречивые результаты. Отмечали преимущества этих материалов, такие, как эстетичность и устойчивость в среде полости рта (нерастворимость), особенно заметные при сравнении с силикатными цементами. С другой стороны, выявленные отрицательные свойства этих материалов, прежде всего нарушение краевого прилегания и краевая проницаемость, недостаточные прочность при

1. Распад инициатора пероксида бенэоила (ПБ) при термическом воздействии

2. Распад инициатора ПБ при воздействии восстановителя-активатора диметил-р-толуидина (ДМПТ) N(CHa)s 20-37°С

сн э инициатор ПБ

активатор-ДМПТ

20-37°С

Рис. 5-8. Реакции инициирования радикальной полимеризации: 1 — под действием нагревания; 2 при шшмодействии компонентов ОВС — инициатора ПБ и активатора ДМПТ.

i ж,пии, изнашиваемость и изменения в цвете, были настолько существенны, что i гавили под сомнение саму возможность их дальнейшего применения в восстаноiiii п-льной стоматологии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ СОСТАВА КОМПОЗИТОВ 1 In мотря на выявленные в процессе клинического применения серьёзные недоi гмтки полимерных пломбировочных материалов, положительные свойства стим\ш1|мш;1ли продолжение работ по их совершенствованию. Результаты этих работ Примели к созданию нового класса стоматологических материалов на полимерной иг

КОМПОЗИТОВ.

к<1мпо:!итные материалы для восстановления зубов — наиболее молодой и разШнмтщийся класс материалов в стоматологии. Согласно литературным данным Мгрмый стоматологический композитный материал был запатентован в 1962 г. Полимер первого композита содержал ароматический диметакрилатный мономер (Бис-ГМА), называемый также по имени его создателя мономером Боуэна (рИ( S 1>). В качестве основного компонента полимерного связующего в комподаже самых современных, по-прежнему выступает мономер Бис-ГМА. Его Получают в результате реакции взаимодействия бисфенола А и глицидилметакри| | i .1 I (озднее в качестве связующего начали использовать уретандиметакрилаты, I '.п см тчцества, получаемые при взаимодействии алифатических уретанов и Ви( I МЛ, так называемые Бис-ГМА уретаны. Строго говоря, перечисленные нпцгпии нельзя назвать мономерами. Это, скорее, олигомеры, представляющие >п вязкие смолоподобные жидкости, поэтому в состав композитного связуюшпи потребовалось дополнительно ввести разбавители, способные полимеризоII.III.UI при затвердевании пломбировочного композитного материала. Наиболее I' и пространённый разбавитель — диметакрилаттриэтиленгликоля. Композит пространственное сочетание или комбинация по крайней мере различных по физико-химической природе материалов, которые имеют

156

ШМАИНКНИ'ИШИ МЛНГИАМЫ

BOI ' ГАНО

ИИ .WI.IIU It КЛИНИК!

достаточно чёткую границу раздела, и эта комбинация имеет новые показатели свойств, отличные от каждого из составляющих материалов в отдельности. Согласно модели композитная структура состоит из трёх основных фаз: наполнителя, связующего вещества (органической матрицы) и межфазного слоя (рис. 5-10). В непрерывной фазе матрицы с определённой закономерностью распределена дискретная фаза наполнителя. Связующее вещество (полимер или полимерная

ОН

СИ

БИС—ГМА-

СН

продукт взаимодействия дифенилолпропана (бис-фенола А) с глицидил метакрилатом

c о- сн- сн - сн-он - сн-о - сн - снг- о-6-с= сн СНз ' сн ТГМ—3

- диметакрилат триэтиленгликоля - концевые полимеризационно способные группы

Рис. 5-9. Структурные формулы Бис-ГМА и мономера-разбавителя ТГМ-3. 1 Органическая полимерная матрица

Бис-ГМА, мономеры-разбавители, система отверждения _,

5 Частица кварца, стекла, керамика

Рис. 5-10. Структура композита: а — микрофобтография; б — схематичное представление. 1 — непрерывная фаза — полимерная матрица; 2 — дисперсная фаза — неорганический наполнитель; 3 — межфазный слой; 4 — Бис-ГМА, мономеры-разбавители, система отверждения; 5 — частицы кварца, стекла, керамики; 6 — силановые аппреты.

<:Н1МЛ1Ш11)1ИЧИ,КИ1 МАТЕРИАЛЫ ДЛИ НШНЛНОВПЬНИЯ ЗУБОВ В КЛИНИК1

матрица) обеспечивает текучесть и пластичность материала в процессе формирования пломбы, а после затвердевания стабильность формы, монолитность, Герметичность, необходимые материалу для создания функциональной ПОЛНОЦен мости восстановленного зуба. Введение неорганических наполнителей в связующее на основе метакриловых мономеров позволяет прежде всего уменьшить усадку при полимеризации, котоptfl для Бис-ГМА составляет около 7% (объёмных), а для мономеров-разбавителей типа диметакрилового эфира триэтиленгликоля-3 — 10-12, вместо 20% полимеризационной усадки метилметакрилата. Наиболее распространённое химическое соединение, применяемое в качестве (щполнителя в композитных материалах, — диоксид кремния в виде различных пи модификаций. Хорошо зарекомендовало себя в качестве наполнителя молотое бариевое алюмоборсиликатное стекло. Применяют также стёкла с другим составом. Принципиальное значение для качества композита имеет размер частиц наполнитеМ I [^сколько важен этот показатель, свидетельствует тот факт, что размер частиц Наполнителя взят за основу в ряде классификаций стоматологических композитов. К результате адсорбционного взаимодействия вблизи каждой частицы наполни геля образуется пограничный слой с изменёнными по отношению к остальной ч.н in полимерной матрицы свойствами. Этот слой называют межфазным, толщии.i его составляет примерно 10-30 нм (100-300 А), но, несмотря на очень малый ря 1мер, он в значительной степени определяет свойства композита. В его пределах ( юйства изменяются непрерывно, невозможно провести чёткую границу раздела между этим слоем и основным полимером матрицы. Межфазный слой в композитах создаётся взаимодействием жидкого связующеKI и твёрдой поверхности частицы наполнителя. Для осуществления этого взаимодействия частицы неорганического наполнителя обрабатывают специальными химическими соединениями, так называемыми связывающими агентами или i (ютами. Основное назначение аппретов — создание достаточно стабильного и ни/ц (стойкого адгезионного соединения между наполнителем и полимерным i миующим. Известно достаточно много таких аппретов, представляющих собой Иремнийорганические бифункциональные соединения — силаны (рис. 5-11). Большое значение для эффективного применения аппретов имеет не только т.||Kip химического соединения для этой цели, но и способ нанесения его на |)хпость тонкодисперсного наполнителя. ОБРАЗОВАНИЕ МЕЖФАЗНОГО СЛОЯ

Г" t

ГИДРОЛИЗ СИЛАНА

0II

>- H2C= C- C- O- CH?-CH2 - Si-OH

eC"C-C-0-CHo-Cbu-Si-O-Cl-L II 0

\l О

i OH

сн 3 11ш1имеризационно—ICH3 способная связь

он H 2 C = C - C - O - СНо-СН -Si-ОН II

Водородная связь

•*•—

Ковалентная связь

—»~ V

Частица наполнителя

Рис. в- I I . Мримннение силами дни

н мвжфазного слоя в композитах,

1Э0

uiumiuiiui n i l 1.КИ1 MAN 1'ИЛНЫ ДНИ ИОСОЛМОШИ МИН .IVUlli I! КЛИНИК!

Классификация и основные свойства композитных материалов КЛАССИФИКАЦИЯ КОМПОЗИТОВ. ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ КОМПОЗИТОВ Наиболее полная классификация композитов построена на трёх главных принципах: дисперсность наполнителя, способ отвердения органической матрицы и назначение материала (рис. 5-12). Если не разделять восторгов некоторых авторов, насчитавших уже свыше 5 поколений композитных стоматологических материалов, а попытаться выделить принципиальные шаги в развитии композитов из многочисленных модификаций их составов, то можно назвать три поколения композитов. Первое — композитные материалы в форме «порошок-жидкость», где порошок — чаще молотый кварц с довольно крупными частицами (10-70 мкм), а система затвердевания — традиционная окислительно-восстановительная с пероксидом бензоила в качестве инициатора и активатором диметилпаратолуидином. Второе — композиты в форме «паста-паста», которую удалось разработать благодаря достижениям в технологии производства композитов, а также разработки эффективных систем ингибирования, что позволяло хранить достаточно долго в катализаторной пасте материала совместно инициатор и полимеризационно способные мономеры. Третье поколение — композиты в форме «одной пасты», готовой для применения, твердеющей под действием энергии света. Эти материалы, называемые свето- или фотоотвердевающие, получили широкое распространение в настоящее время. Относительно недавно стоматологические восстановительные материалы пополнились новым классом, отличающимся от ранее известных способом затвердевания. Он включает два механизма: представленный выше механизм светового отвердевания композитов и химическую реакцию между стеклоиономером и полимером с карбоксильными группами, представляющую собой основу отвердевания стеклоиономерных цементов. Новый класс получил название «компомеры» (производное от двух слов — композит и иономер), иногда их называют материалами с двойным механизмом затвердевания. Появились композитные материалы, в состав которых введены компоненты для химического и светового отвердения. В качестве наполнителя в них может содержаться иономерное стекло, способное СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ КОМПОЗИТЫ Дисперсность наполнителя (размер частиц наполнителя) МакроМикронаполненные наполмелконенные обычные напол0,04-0,4 8-12 ненные мкм мкм 1-5 мкм Гибридные 1-2 мкм; 0,04 мкм Микрогибридные 0,41 мкм; 0,04 мкм

Способ отвердения I -- — -—"— ХимичесСоевый Смешанкий ный II тип I тип

порошокжидкость

пастапаста

Форма выпуска

Рис. 5-12, Классификация стоматологических композитов.

одна паста

Назначение

Класс А

Класс В ДЛЯ Для всех полополостей стей, HI классов кром* HI «лассо в

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИ! МАШ'ИЛПИ ДНЯ Мим. 1Л1ЮНПЕНИЯ ЗУБОВ В КЛИНИКЕ...

159

ип влажных условия полости рта выделять фториды. Таким образом, к суще* СТВующим классам композитов добавились материалы со смешанным механизмом отвердевания.

СВОЙСТВА КОМПОЗИТОВ Механические свойства композита определяются либо преимущественно одним из компонентов композитной структуры, либо их взаимодействием. Так, прочность при растяжении и изгибе, модуль эластичности, предел текучести, ••• i п ая деформация при разрушении в основном определяются природой Полимерной матрицы и свойствами межфазного слоя. На прочность при сжатии. Поверхностную твёрдость наполнитель влияет в большей степени. Потери при истирании обычно связаны с твёрдостью наполнителя, но зависят также от его щи персности и качества межфазного слоя. Более пысокая прочность мелконаполненных композитов на сжатие и растяжепис I iui:i;ina с более высоким объёмным содержанием в них наполнителя. Вмикро(«полненных композитах уменьшение его доли приводит к снижению модуля упругости :>тих материалов. Микронаполненные композиты рекомендуют примени 11. и тех участках коронки восстанавливаемого зуба, где величина напряжения, •(шикающая на границе зуб-пломба при деформации последней, ниже. Ммкротнёрдость композитов прямо связана с величиной объёмной фракции I одержи щегося в них твёрдого неорганического наполнителя. Также она зависит 'пени полимеризации полимерного связующего в материале. Твёрдость комi ю н уступает таковой эмали, но равна или даже выше, ч е м у дентина. Физические свойства. По теплопроводности все композиты близки к эмали и •и пишу, это свойство у них намного ниже, чем у стоматологической амальгамы. Iii.iiinsi температуры в полости рта и связанные с ними размерные изменения и 1ита приводят к повышению напряжения на границе раздела зуб-пломба, г i-ui вероятность появления краевой щели и окрашивания по границе плом1 ют эффект в большей степени характерен для микронаполненных компози•"ми.пюй долей полимерной матрицы, чем для композитов с мелким напол• м или гибридных. Иидоши л о щ е н и е и р а с т в о р и м о с т ь . Для полимерной матрицы свойственно •т.in, воду, это приводит к некоторому набуханию композита в воде, но гпгш, недостаточна, чтобы скомпенсировать полимеризационную усадку. Понижение поверхностной твёрдости и износостойкости композита в условиях mi/mi in рта связано с его водопоглощением. Вследствие этого микронаполненные Композиты с большей объёмной фракцией матрицы имеют огромную величину ношения и легче окрашиваются водорастворимыми красителями. Показатель i 1|>и мости полимерных композитов колеблется от 1,5 до 2 % от первоначальном м.и (1,1 материала. Величина усадки прямо пропорциональна объёмному содержанию полимерной мятрицы и композите, и, таким образом, усадка у микронаполненных композитов ймлмме, чем у наполненных мелкими частицами и у гибридных композитов. Для МГриых гипична усадка около 2 - 4 % объёмных единиц, для сравнения — у мелкоН HI 'иных она составляет от 1,0 до 1,7%. Цн<-ни т о н к о с т ь Изменения цвета полимерных пломбировочных материалов, "•MI icime или пожелтение часто объясняли содержанием в их составе третичнопм п качестве активатора, для которого характерно образование окрашенных продуктов н результате окисления. Для светоотвердевающих систем, не содержащих IIU.IX катализаторов, характерно долгое сохранение первоначального цвета. IN' нежонтрастность. Для диагностических целей рентгеноконтрастность • (inrm.ni.ix материалом должна быть несколько выше, чем у естествен-

мили зуба. Придать материалу рентгеноконтрастность можно внелением в

160

С10МЛ1ШКИ ИЧ| СКИ1 МЛН СИЛЛЫ ДНЯ В0ССТАН08Л1 НИН ЗУЬОВ И К11ИМИК1

наполнитель элементов с высоким атомным числом, таких, как барий, стронций и цирконий. Стандарты восстановительных материалов на полимерной основе, ГОСТ Р 51202-98 и международный ИСО 4049, включают требования к технологическим (манипуляционным), физико-механическим, адгезионным и эстетическим свойствам материалов (табл. 5-3). Таблица 5-3. Свойства композитных материалов для восстановления зубов (нормы ГОСТ Р 51202-98 и ИСО 4049} Наименование свойства

Тип композитного материала ТИП 1

Тип 2

Диаметральная прочность, МПа, не менее

Водопоглощение, мкг/мм3, не более

Адгезионная прочность в соединении с тканями зуба, МПа, не менее

Глубина отвердевания, мм, не менее

1,5

2,5

Физико-механические свойства Прочность при изгибе, МПа, не менее

Технологические свойства Рабочее время, мин, не менее Время отвердевания, мин, не более Эстетические свойства ДЕ по CIELab, не более Коэффициент прозрачности, %

10-25 для дентина 30-60 для эмали

Адгезивы и адгезионные системы в восстановительной стоматологии ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АДГЕЗИВОВ Главное назначение адгезивов — образовывать надёжное соединение между композитной пломбой и стенками полости в зубе, сформированной стоматологом. Следует отметить, что, несмотря на все достижения в разработке композитов, их затвердение сопровождается усадкой. По данным многочисленных исследований, величина полимеризационной усадки композитов колеблется и может достигать 3-5% объёмных единиц. Усадка композита приводит к образованию сжимающей силы, направленной в глубь композитного материала. Она может превышать силу сцепления композита со стенками полости восстанавливаемого зуба, в результате на границе пломбы и тканей зуба образуется краевая щель, которая, в свою очередь, приводит к изменению цвета по границе пломбы, проникновению микрофлоры, повышенной чувствительности и в конце концов к вторичному кариесу. Для улучшения краевого прилегания пломбы к стенкам препарированной полости зуба и предназначены адгезионные системы, включающие собственно адгезивы, вспомогательные средства и технику применения данных систем. Применение адгезива или адгезионного агента, обладающего достаточно высокой текучестью, направлено на заполнение углублений и неровностей стенки препарированной полости и микропор, образованных травлением. После затвердения и наложения композитного пломбировочного материала адгеэив образует на гра

(МОМЛМШШИ'МСКИ!

МЛ1М'ИЛ)11,|Д1Ш11|]м.1л11и[1[||||ИИ;М>ОВВКЛИНИК1

161

нице раздела механо-химическую связь, создавая плотное соединение на границе пломба зуб» и основном за счёт так называемых тяжей (tags). Следует отметить, что стоматологические адгезивы применяют в настоящее |ремя не только в терапевтической стоматологии, но и во многих других областях. Их используют для фиксации несъёмных зубных протезов в ортопедии, для крепления брекетов и различных других ортодонтических аппаратов и для других целей ткттановительной стоматологии. Данная глава посвящена принципиальным составам и свойствам адгезивов, применяемых для восстановления зубов в гериневтической практике. (!огласно требованиям назначения стоматологические адгезивы должны: о образовывать прочную адгезионную связь с эмалью и дентином; •о образовывать надёжную адгезионную связь в короткие сроки и на продолжительное время; о препятствовать проникновению бактерий; 11ЫТЬ безопасными при использовании; быть простыми в применении. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ И ПОКОЛЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ АДГЕЗИВОВ И последние годы были разработаны и выпущены многочисленные варианты •дп':швов и адгезионных систем, многие из которых не смогли выдержать проИрку крсменем. Сейчас различают около пяти поколений стоматологических •Hi с 1ионных систем, созданных почти за 50 лет развития восстановительной сто1логии (табл. 5-4). Тиблица 5-4. Исторические этапы развития стоматологических адгезивов и методик адгезионного mi i гкишления или реставрации зубов. Поколения стоматологических адгезивов Название этапа развития или наименование поколения Мшпдии пни техника протравливания эмали зуба для образования шического адгезионного соединения «полимер-эмаль зуба» •

i мономера Бис-ГМА как основного компонента в адгезивах химичешрдсииния - пд|езивов, затвердевающих под действием света i

J'I.I ' • чиомных систем для дентина

адгезионных систем для одноэтапного способа применения на ^функциональных гидрофильных мономеров

Год создания или введения в практику 1955 1962 1970 1978 1985-1990

СОСТАВ АДГЕЗИОННЫХ СИСТЕМ ДЛЯ ЭМАЛИ И ДЕНТИНА i In мотря на разнообразие выпускаемых в настоящее время стоматологических и in г пиши и систем, можно выделить следующие общие или принципиальные комРЫ их состава. Сродства или составы для кондиционирования, химической очистки м|1пплрированной полости

ни средства используют с целью удаления инертного поверхностного слоя t\ тканей зуба, изменения параметров смачивания и создания условий для iMt'Xi еской адгезионной связи. Для эмали и дентина они могут разли| Дин :шали — наиболее старые из применяемых средств — травящие расшоры, позволяющие придать поверхности эмали определённую микрошероховаин м. п и иi|мтет.ним растворением части <т структуры (рис. 5-13). ii>.iiunii.Liii раствор в раннем варианте представлял собой 30 37% водный рас пртофосфорной кислоты, ,i позднее гель 37% фосфорной кислоты.

162

СТОМАНИИ)! И'Н 1ЖИ1 МЛН 1'ИЛПЫ ДЛЯ I1OCCTАНОШНИЯ ЗУЬПН В КЛИНИКЕ.

Рис. 5-13. Пример микромеханической адгезионной связи: а — микрофотография поверхности протравленной эмали; б —схема проникновения адгезива в микропространства эмали с образованием полимерных тяжей.

Для дентина проблема кондиционирования сложнее, недаром адгезионные системы для дентина появились значительно позже, чем для эмали. Это прежде всего связано с различием строения этих природных тканей. Эмаль и дентин — гетерогенные ткани, содержащие минеральную и органическую, коллагеновую фазы. Зрелая эмаль зуба человека содержит 96% минералов, 1% органических веществ и 3% воды по массе. Минеральная фаза состоит из миллионов мелких кристаллов гидроксилапатита формулы Са 10 (РО 4 ) 6 (ОН) 2 , плотно упакованных в виде призм, соединённых в единую структуру органической матрицей. Соединение адгезивов с дентином и цементом зуба представляют большую трудность, так как это более «живые» ткани зуба, они менее однородны и содержат 50% неорганического материала (гидроксилапатита), 30% — органического (в основном коллагена) и 20% — жидкости. Высокое содержание жидкостей в дентине требует определённых подходов для получения адгезионного соединения между ним и полимерным восстановительным материалом. Наличие дентинных канальцев, в которых движется жидкость, с одной стороны, препятствует образованию адгезионного соединения, с другой — они могут служить пунктами для закрепления в них ретенции, адгезива. Образование адгезионной связи с дентином осложняется наличием на его поверхности после препарирования так называемого смазанного или загрязнённого изменённого слоя. Нельзя также упускать из виду возможность проникновения через дентинные канальцы химических веществ из адгезивов и восстановительных материалов в пульпу с последующим неблагоприятным воздействием на неё. По всем этим перечисленным причинам создание адгезивов для дентина значительно более сложная задача, чем для эмали. Серьёзная проблема для адгезии с дентином — различный уровень давления между ним и пульпой на дне кариозной полости, вызывающий истечение жидкости из дентинных канальцев. Это обстоятельство делает невозможным добиться полного высушивания полости. С другой стороны, избыточное высушивание дентина может привести к необратимому повреждению пульпы. Указанные особенности строения дентина и его непосредственная связь с пульпой зуба через дентинные канальцы определили особенности проведения его подГОТОВКИ, кондиционирования перед нанесением адгезива. Для травления дентина были предложены менее концентрированные кислотные растворы минеральной ортофосфорной кислоты 10-15%.

СТ0МАТОЛО1 И'И СКИ1 МАМ РИАЛЫ ДЛИ HOI ' 1ЛН0ВЛЕНИЯ ЗУБОВ В КЛИНИКГ..

163

, | пя кондиционирования дентина предложены и другие составы: растворы азотI. лимонной и других кислот с добавкой хлорида железа, растворы оксалатов кселеза и алюминия, этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) и другие кар, шла)держащие и хелатообразугощие вещества. Было обнаружено, что после кислотного травления- на поверхности деминерализованного дентина оставался слой переплетённых коллагеновых волокон и Гидрофильные полимерные составы были способны проникать туда с образованием после затвердевания гибридного, пропитанного полимером дентина. Таким образом, кондиционеры-очистители поверхности препарированнного дентина рирушают, растворяют и удаляют так называемый загрязнённый или смазанный i пой (smear layer) и открывают дентинные канальцы, частично растворяя минерапи юванные структуры.

Праймеры или подслои пни обеспечивают условия для смачивания гидрофильной поверхности препарированного дентина гидрофобным полимерным адгезивом. В качестве этих ( ргдств применяют бифункциональные мономеры метакрилового типа с реакционно способными гидрофильными группами общей формулы M-R-X, разбавленiii.il- нодосовместимыми летучими растворителями. Водорастворимые мономеры I составах праймера за счёт хорошего смачивания растекаются по поверхности Интина. проникают в дентинные канальцы и группы «X», вступают в реакции с функциональными группами гидрофильного дентина. Оставшиеся на поверхности III-II.II ыщенные метакрилатные группы «М» вступают затем в сополимеризацию I 1НЯЛОГИЧНЫМИ метакриловыми группами мономеров, содержащихся в составах i идрофобных адгезивов (для эмали). Разделительная группа «R» должна обеспе'iini.iri. необходимую гибкость молекулам праймера, создавая условия для промлсмия химической активности реакционных групп. Если эта молекула слишком in (из-за ограничений её пространственного строения), у неё может отсутi rut шить способность найти наиболее выгодную конформацию для взаимодейк, что приведёт в лучшем случае к нарушениям механизма связи, а в худшем к что для связи будет доступно только ограниченное число мест.

Адгоэив (гидрофобный полимерный адгезив, или адгезив для эмали) i ш гав такого адгезива аналогичен составам органической матрицы компощ i с MI. основным компонентом связующего служат мономеры Бис-ГМА, уретандимстикрилатов, в состав входят мономеры-разбавители типа диметакрилата г|)И ч'илнм'ликоля, компоненты систем отвердевания, химического — ПБ-ДМПТ и I iicmiioro — КХи алифатический амин. l.u'ii.iimiicTBo последних составов дентинных адгезивов представляют собой Ьиг-ГМА и гидроксиэтилметакрилата. Введение последнего помогает улучши 11.1 мачивание адгезивом поверхности дентина. И (ависимости от типа отвердения адгезив выпускают в виде двух отдельно фнннщихся жидкостей для химического или одной жидкости для светового отвер'II 111 I И

И 90 е годы новым направлением в развитии адгезионных систем стало приме1м пне комбинированных универсальных составов на основе гидрофильных мономг|1ои. сочетающих функции кондиционера-очистителя, праймера и адгезива. i и иг I in Ii-Mi.i упрощали методику применения адгезионных материалов в прак• водя способ применения систем к двух- и даже одноэтапному. Возникли варианты адгезионных систем, отличающиеся техникой применения и составом кимпопентон адгезионной системы (рис. 5-14). Дл» упрощения процедуры созддннл адгезионного соединения с дентином в

ищт время наметилась тенденции создания гидрофильных иногофунк-

164

ClOMATOnniMHECKHF

МАИ ГИЛ

ДНЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗУБОВ В КЛИНИКС.

циональных и самотравящих мономеров, таких, как монофосфат пентаакрилата (ПЕНТА-Р) (рис. 5-15). Насколько надёжна и долговечна адгезионная связь, образованная современной адгезионной техникой, пока открытый вопрос, так как ещё мало знаний о механизмах деструкции, которые, возможно, могут иметь место в соединении дентин-коллаген-полимер. АДГЕЗИОННЫЕ СИСТЕМЫ для ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ СТОМАТОЛОГИИ Тип 1

Тип 1а

Адгезивы для эмали

Адгезивы для эмали 1. Средство для травления. 2. Праймер. 3. Гидрофобный адгезив.

1. Средство для травления. 2. Гидрофобный адгезив.

Тип 2

Тип 3

Тип 4

Адгезивы для эмали и дентина

1. Средство для травления. 2. Праймер + гидрофобный адгезив.

1. Самотравящий праймер. 2. Гидрофобный адгезив.

1. Средство для травления + праймер + гидрофобный адгезив ("3 в одном»)

Рис. 5-14. Классификация современных стоматологических адгезивов.

н СНз С = С -C-O-CHg-CHg- ОН

Монометакриловый эфир этиленгликоля (МЭГ) [гидроксиэтилметакрилат — ГЭМА (НЕМА)]

Вероятный механизм соединения ПЕНТА-Р с гидроксилапатитом зуба

акрилатных групп

фосфатная группа Монофосфат пентаакрилата (ПЕНТА-Р)

Рис. 5-15. Мономеры праймеров МЭГ (ГЭМА) и ПЕНТА-Р.

СГОМАТОЛОГИЧКШ MAfFPHAflM ДЛЯ HIiaiAHOBJH ПИЯ ЗУБОВ В КЛИНШ .

165

Материалы для профилактики стоматологических заболеваний КЛАССИФИКАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ I [рофилактика в стоматологии — система государственных, социальных, гигиенических и медицинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья населения и предупреждения болезней. Стоматологи преимущественно участвуют в реализации медицинских мер профилактики. Проведение большинства мероприятий, включённых в систему профилактики стоматологических заболеваний, невозможно без применения стом.политических материалов и средств, которые отражены в нашей классификации материалов по назначению. Это относится ко всем уровням профилактики, и такие < ргдства, как зубные пасты для гигиены полости рта, растворы для полосканий, •ппликационные средства (герметики, лаки, гели), дают определённые положиггльиые результаты и в первичной, и во вторичной профилактике. Устойчивая адгезионная связь пломбировочного материала с твёрдыми тканями зуба в услоимнх полости рта определяет эффективность восстановительного лечения и вносит существенный вклад в систему вторичной профилактики. Можно предложить Следующую классификацию стоматологических материалов профилактического ни шачения (рис. 5-16).

ОСНОВНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ИРМЕТИКОВ, ФТОРСОДЕРЖАЩИХ И РЕМИНЕРАЛИЗУЮЩИХ МЕСТНЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ Многочисленные исследования доказали эффективность применения полимерных материалов для профилактики кариозного поражения зубов. Этот и|н|н'кт был обнаружен и подтверждён при первичной профилактике кариеса iciii.iibix поверхностей зубов, когда на них наносили тонкий слой полиMfpnnm изолирующего покрытия, запечатывающего или герметизирующего щи и фиссуры зуба, места наиболее уязвимые для кариозного поражения. изолирующие покрытия и получили названия герметиков или силантов nils).

Предполагают, что профилактическое действие полимерных материалов при н'рмгпи.щии углублений и фиссур зубов основано на создании ими физического [Цм.гри на поверхности зуба от неблагоприятных внешних факторов. Известно, Стоматологические материалы профилактического назначения

И и тирующие

Фгориды

Содержащие добавки

Реминерализующив компоненты

•• 1С. Классификация материалов для профиле! гики кариеса зубов.

166

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗУБОВ В КЛИНИКЕ.

что полноценная изоляция поверхности зуба от ротовых жидкостей металлической коронкой, как правило, исключает развитие кариеса (рис. 5-17). Основной мономер, применяемый в составах современных герметиков, — БисГМА. Иногда вводят небольшое количество неорганического наполнителя, чтобы повысить износостойкость. Композиции герметиков на основе Бис-ГМА отвердевают химическим способом или под действием света. Первые герметики на подобной основе в 60-70-х годах XX в. отвердевали под УФ-светом. Перед нанесением жидкой мономерной композиции поверхность эмали протравливают 37% раствором ортофосфорной кислоты. После нанесения жидкий герметик под действием капиллярных сил проникает в углубления и фиссуры зуба. Происходит также его проникновение или пенетрация в микропространства, возникшие в результате протравливания эмали, с образованием после отвердения так называемых тяжей, которые соединяют герметик с зубной поверхностью микромеханическим путём. Глубокая пенетрация композиции герметика в жидком состоянии происходит благодаря малым величинам поверхностного натяжения жидкости и контактного угла, т.е. за счёт хорошего смачивания. Полимерные тяжи могут проникать в поры эмали на глубину от 10 до 20 мкм. Применение адгезивов при восстановлении коронок зубов в основном связано с целями вторичной профилактики, конкретно — со снижением краевой проницаемости по границе пломба-зуб. Наряду с общими методами введения фторирующих и реминерализующих компонентов широко используют и дают хорошие результаты местные средства профилактики. Наиболее изучен и представлен в литературе в многочисленных публикациях механизм взаимодействия фторидов с зубной эмалью. Воздействие фторидов приводит к замещению ионов гидроксила в гидроксилапатите и образованию фторапатита, который характеризуется более выраженными кристаллическими свойствами и очень незначительной растворимостью в ротовых жидкостях и кислых средах. Бактерии полости рта и углеводы

Фиссуры

Рис. 5-17. Схематичное представление расположения герметика для профилактики кариеса жевательных зубов: 1 — герметик; 2 — эмаль; 3 — дентин. Герметики в основном представляют собой жидкотекучие, полимеризационно способные композиции, которые наносят на окклюзионные поверхности жевательных зубов. В зависимости от химического состава можно выделить три основных типа герметиков: цианакрилатные, полиуретановые и эпоксиакрилатные, последние преимущеi темно 1,1 (к

it: Ьи( I МЛ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ Д1Ы ВОССТАНОВИ ПИЯ ЗУБОВ В КЛИНИК!

167

Предполагают, что в решётке гидроксилаиа пи а замещаются но только ОН-ионы, но также и ионы CO., (карбоната). Этот процесс может протекать двояко: <> медленно — по реакции взаимодействия низких концентраций фтора с гидроксилапатитом; • быстро — за счёт практически мгновенной реакции взаимодействия концентрированных растворов фтора с компонентами зубной ткани, при данной реакции происходит поверхностное размягчение эмали и образование покровного слоя из фторида кальция, который затем медленно растворяется, служа резервуаром или депо фтора (рис. 5-18). Следует подчеркнуть, что этот процесс зависит от состава и концентрации ре минерализующих агентов, а также от времени поддержания их оптимальных концентраций на поверхности зубных тканей. Значительного времени удержания реминерализующих и/или противокариозных агентов удаётся достичь при использовании полимерных связующих в качестве основы местных аппликационных средств. К таким основам относят природные смолы, полиэлектролитные комплексы, синтетические полимеры на основе Бис-ГМА. Есть примеры исполь:юнания в качестве основы профилактического средства альгинатного материала, который известен в основном как материал для снятия оттисков. Относительно новое направление в развитии материалов для местных аппликационных профилактических средств — создание полимерных герметиков и композитных материалов, содержащих активные добавки кариеспрофилактического и щ'минерализующего назначения. Можно представить следующий ряд местных средств для профилактики кариеса II рсминерализации зубов: растворы, гели, лаки и твёрдые герметики (рис. 5-19). Этот ряд характеризуется повышением времени удержания средства на поверхности зубов в направлении от растворов до герметиков, при этом скорость диффу,чии действующих реминерализующих и фторирующих ионов в них соответственно

падает.

ВЕРОЯТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ФТОРИДОВ В МЕСТНЫХ АППЛАКАЦИОННЫХ СРЕДСТВАХ

I. Образование фторапатита (при концентрации фторида — 0,05 ммоль/л) Са 10 (РО 4 ) 6 (ОН) 2 + 2 F "

*• Са 1 0 (РО 4 ) 6 р 2 + 2ОН~

II. Образование фторида кальция (при концентрации фторида — 0,5 ммоль/л) Ca 10 (PQ,) 6 (OH) 2 + 2 0 F "

*- 10 CaF 2 + 6 РО4" + 2ОН

II. Ингибирование деминерализующего действия бактерий

Рис. 5-18. Основные реакции фторидов с гидроксилапатитом зубной ткани. Основные компоненты и, шикующих средств — соли кальция, фосфаты и фториды, способные образовывать ионинную форму. Эти компоненты входят в состав гидроксилапатита эмали и необходимы для её дения и укрепления. Было показано, что лпсгышишшио деминерализованной ткани зуба может ими, осуществлено при использовании npoi » рй1 WOpOi, содержащих ионы кальция и фосфата на близком к их содержанию в слип и: М| ни.vi и пиг фтора в ^минерализующем растворе в таких HI рациях, как 1 мкг/л, значительно умличиилш скоросп, рпминпрллизации.

168

СЮМЛЮЛОГИЧЕСКИ! МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗУБОВ В КЛИНИК!

Виды местных средств для профилактики кариеса: растворы

—

гели

—

лаки

—

время удержания

герметики --^.

минимум

"максимум скорость диффузии ионов минимум

максимум

Рис. 5-19. Характеристика материалов для местных профилактических средств.

Эффективность профилактического действия материалов для местных средств зависит от: •» химического состава активных соединений; • концентрации активных соединений; • времени удержания средства на поверхности зуба; • рН среды; • температуры. КОМПОНЕНТЫ СРЕДСТВ ДЛЯ ЧИСТКИ ЗУБОВ Для профилактики заболеваний зубов используют гигиенические средства (пасты, гели и порошки). Глубокую очистку зубов осуществляют методом отбеливания с применением специальных отбеливающих средств (рис. 5-20). В литературе в основном описывают пасты, предназначенные для ежедневного домашнего применения. Значительно меньше сведений о профессиональных пастах и средствах для очищения поверхности зубов. Известно применение так называемого хэнди-бластера (ручного пескоструйного пистолета), эффективно удаляющего зубной налёт при обработке поверхности зуба струёй абразивного порошка, как правило, на основе питьевой соды. Применяют пасты для удаления пятен с поверхностей зубов с изменённым цветом, очищения от продуктов коррозии пломб из амальгамы, удаления различных зубных отложений. Типичные компоненты зубных паст, регулирующие их основные свойства, приведены в табл.5-5. Таблица 5-5. Основные компоненты и свойства зубных порошков и паст Наименование свойства

Компоненты для регулирования данного свойства

Очищающие

Абразивные Растворяющие Поверхностно-активные вещества

Антимикробные

Антисептики Бактерицидные добавки

Лечебно-профилактические

Фторидные соли Реминерализующие вещества Растительные добавки Витамины

Оргэнолептические; агрегатная стабильность, пластичность, гидрофильность, приятый нкус, глпю

Полимерные связующие Глицерин Отдушки, ароматизаторы, пищевые красители

СТ0МАТ0Л01 ИМКЖИ1- МАИ 1ШПМ ЦЛЯ НШМАНПВШ НИИ itVI.OH И КЛИНИК!

169

Материалы для гигиены и очищения органов полости рта Не обладающие абразивным действием или слабо абразивные

Абразивные

Зубные порошки

Зубные пасты

Профессиональные

Гели

Отбеливающие средства

Гигиенические

Лечебнопрофилактические Рис. 5-20. Классификаций материалов для очищения органов полости рта.

ОСНОВНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМЕ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ К самым известным отбеливающим средствам относят пероксид водорода и чгюрпщержащие вещества. Хотя процесс отбеливания сложный, его основную •i.ii -п. составляет процесс окисления, в результате которого органический матери.111 и конце концов превращается в двуоксид углерода и воду. Разница в процессах Окисления, происходящих при отбеливании и горении, заключается в скорости их Протекания и количестве образующихся промежуточных продуктов. В отличие от трения отбеливание медленно превращает органическое вещество в химические ппмупродукты, которые по цвету светлее первоначальных. И процессе отбеливания проходят окислительно-восстановительные реакции. При 'том окислительный агент (например, пероксид водорода) имеет свободные рмдикалы с неспаренными электронами, которые он отдаёт, восстанавливаясь, а ini i ^живительный агент, поверхность, подвергающаяся отбеливанию, принимает 1Лгк i роны и окисляется. Игроксид водорода, как окислительный агент, способен разлагаться на два )Дных радикала НО 2 (более сильный радикал) и О (более слабый). Для того fit.i увеличить образование более сильного радикала НО2, среду (воду) подщещчинают, наиболее оптимальный — рН в диапазоне от 9,5 до 10,8. Важно, чтобы при нанесении отбеливающего агента поверхность зубов была сухая и очищенная южений. В процессе отбеливания пероксид водорода диффундирует через органическую М нрицу :шали и дентина и взаимодействует с большинством органических молеI • При окислении они расщепляются с образованием более простых и менее пкрншенных структур (рис. 5-21). В начальной стадии отбеливания сильно окраШейные циклические соединения углерода раскрывают циклы и превращаются в цгппчечные молекулы более светлого цвета. Эти соединения с углеродными двойными связями обычно окрашены в менее интенсивный жёлтый цвет, в процессе цильнейшего отбеливания двойные связи раскрываются с образованием гидроксильмых групп (типа спиртов), полученные соединения обычно бесцветные. Таким nftpn HIM, по мерс продолжения отбеливания материал светлеет. И дальнейшем наступает состояние, когда в материале присутствуют только гидрофильные и бесцветные структуры. Такое состояние предложено называть гичкой насыщения. Затем осветление материала резко замедляется и если про-

млмгилш.ицшшпмлнш..

I/U

! иптия.к'МЫ!' и 1мон()нии цвета зубов

•

щщклиним. Виды соединений, окрашивающих зубы

Основные химические превращения

Циклически и ароматически интенсивно окрашенные Отбеливание R-CH=CH-CH=CH-R

С лабоо кра ш е н н ы е ненасыщенные соединения

Продолжение переотбеливания ОН

ОН

R-CH-CH-CH-CH-R ОН

Бесцветные соединения точка насыщения

ОН

Переотбелиаание

Разрушение эмалевой матрицы

9 R-C

9^ я CHO-C

Р^ CH-R

Разрушение молекулярной структуры

Продолжительное переотбеливание Оксид углерода

Вода

Н2О

6 Л,

Нр

СОг СОг

Полное окисление СОэ

Рис. 5-21. Схематичное представление процесса отбеливания зубов.

должать процесс, то начнётся разрушение основной углеродной цепи протеинов и других углеродсодержащих продуктов. Соединения с гидроксильными группами (обычно бесцветные) расщепляются, разрушая материал до ещё более простых составляющих. Конечный результат процесса отбеливания, как и других окислительных процессов, заключается в разрушении и утрате зубной эмали. Следовательно, стоматологу важно знать, что процесс отбеливания должен быть остановлен до точки насыщения.

Материалы для пломбирования корневых каналов зубов ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ Осложнения кариозного заболевания могут привести к вовлечению в патологический процесс тканей пульпы зуба. В таких случаях проводят эндодонтическое лечение. Эндодонт — комплекс тканей пульпы и дентина. Общепризнано, что для получения положительного результата необходимо выполнение как минимум трёх условий: удаление инфицированных тканей пульпы и корневого дентина, полноценная обработка (препарирование) стенок корневого канала на всём протяжении от устья, находящегося на дне полости коронки зуба, до апекса (верхушки корня); плотное герметичное пломбирование корневого канала. Последнее условие особенно важно, так как позволяет не только блокировать выход инфекции за пределы корня зуба, но и воздействовать на состояние тканей периодонта. Нарушение герметичности приводит к проникновению микроорганизмов в корневой канал и их распространению в окружающие ткани корня зуба и периапикальные псани. Таким образом, успешное окончание :>ндодонтического лечения заключается в непроницаемом для бактерий, полном и ПОСТОЯННОМ

1.1()МЛТ0Л0ГИЧЕСКИЕМА111'ИЛ111.1ДПИИ11

ЛПОВЛЕНИЯ ЗУБОВ В КЛИНИК!..

171

шкрытии системы корневого канала биосовместимым материалом. Другими I шимми, свойства материалов для пломбирования корневых каналов зубов и M|umiiiui,i)i технология их применения во многом обеспечивают успех эндодонiii'ici кого лечения.

В( е фебования к материалам для пломбирования корневых каналов зубов траОиционны дли всех стоматологических материалов. К биологическим требоваиним относят биосовместимость с окружающими живыми тканями и организмом и цг'юм. т.е. материал не должен оказывать раздражающего действия на ткани щриодонта, при этом обладать определённым стимулирующим действием на проlU'ii м регенерации в тканях периодонта, помимо этого пломбировочный материал i'"i i.i4 1 обладать бактерицидным и бактериостатическим действием. К I|III:IIIKO-механическим требованиям относят следующие: материал дол•и'м быть практически безусадочным в процессе затвердевания и обладать постоит т о м объема в твёрдом состоянии, не рассасываться под воздействием тканеi идкостей и быть непроницаемым для них, не окрашивать твёрдые ткани lyftii или :ty6 в целом, обладать адгезионными свойствами по отношению к стенкам ипритного канала, т.е. к дентину корневого канала. К технологическим или манипуляционным свойствам материалов для плпй рииания корневых каналов зуба относят возможность легко вводить их i сии канал (диаметром 0,5-1,7 мм у устья и 0,3-1,0 мм у верхушки-апекса). M.i i ••риал должен хорошо прилегать к стенкам канала и иметь консистенцию, обеспгчии,нищую плотное заполнение корневого канала на всём его протяжении, т.е. "iHi.ri.in, способностью заполнять его без пустот, в случае необходимости легко Выводиться из него. Материал должен медленно или продолжительно затвердеими, рентгеноконтрастным. 111ШЧТНЫ три вида пломбировочных материалов для корневых каналов: нетверпне пли медленно (более 72 ч) твердеющие пасты, твердеющие материалы, гмущественно цементы, и твёрдые штифты (рис. 5-22). 11 MI тичные нетвердеющие материалы представляют собой композиции, оснопрых составляют оксид цинка или каолин (наполнители), глицерин или HI оинзующее или основа). В состав паст вводят различные антисептические ' п тимол, формалин, фенол, сульфаниламиды, антибиотики и др. К этой МАТЕРИАЛЫ Д Л Я ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБОВ

Пластичные

Твёрдые (штифты)

Но г пердеющие Ц||Н>МЯ ПК'РДОНИЯ

Твердеющие

Металлические

в 72 часов) Ппрпшпк КИДКО1 ГЬ

Пасты (Например, йодированная, тимоловая)

Гуттаперчивые для

Цементы

'ХОЛОДНОГО

(Цинкоксидэвгенольные, стеклополиалкенатные, кальцийгидроксидные, полимерные)

пломбирования" латеральной конденсации

Уплотнители или герметики (силеры)

Рис 8-22. Классификация материалом для гиюмбиронния корневых каналов зубов.

172

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИ! МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ВОССТАНПВЛРНИЯ 1УЬ()Й ВКЛИНИМ

группе относят йодоформную, тимоловую, риваноловую пасты, Однако они имеют существенные недостатки: быстро рассасываются, проницаемы для тканевых жидкостей, легко вымываются из верхней части корневого канала. По этим причинам такие пасты не применяют для пломбирования каналов в постоянных зубах, а только во временных (молочных). В качестве твердеющих пломбировочных материалов применяют цементы, амальгамы, пасты с природными и синтетическими связующими, способными твердеть в условиях полости рта. Так, известно применение для пломбирования корневых каналов таких материалов, как цинкоксидэвгенольные и цинкфосфатные цементы. Известно применение материала на основе эпоксидных смол, который устойчив, не растворяется и не окрашивает зуб. Однако пастообразные материалы (медленно и быстротвердеющие), в том числе и цементы, вызывают определённые трудности в клиническом применении. К ним относят возможность включения воздушных пустот в процессе заполнения пастой корневого канала, усадка при твердении пломбировочного материала, приводящая к проницаемости запломбированного канала, вероятность введения избыточного количества материала (выход пломбировочного материала за верхушку корня). По этим причинам в современной эндодонтии пасты и цементы уже не играют ведущей роли в классе материалов для пломбирования корневых каналов.

ГУТТАПЕРЧЕВЫЕ ШТИФТЫ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ Вместо пастообразных материалов в свое время были предложены готовые формы для заполнения корневых каналов — штифты, которые изготавливали из различных металлов: золота, серебра, титана. К недостаткам штифтов относится то, что готовый штифт, например, жёсткий серебряный, не может плотно закрыть просвет канала на всём его протяжении, так как корневые каналы зубов не имеют, как правило, строгих геометрических форм. В связи с этим применяют специальные материалы-уплотнители (называемые также герметиками или силерами), в качестве которых можно использовать цементы или полимерные герметики. Наиболее современный тип материала для эндодонтического лечения — гуттаперчевые штифты. Гуттаперча — это сгущённый млечный сок гуттаперчевого дерева, который добывают в Малайзии, Индонезии или Южной Америке. При комнатной или невысокой температуре 60% гуттаперчи имеют кристаллическую структуру, остальная часть — аморфная. Для гуттаперчи характерны свойства полимерных веществ, например вязкоэластичность. Обычно быстрое охлаждение расплава этого вещества приводит к кристаллизации его в «fJ-форму» трансполиизопрена, это свойство используют в технологии производства большинства его коммерческих марок. При медленном постепенном охлаждении гуттаперчи, разогретой до температуры выше 65 °С со скоростью 0,5 С/сек, она переходит в «а-форму», текучую и слишком мягкую для конденсации её в канале корня зуба. В составе штифтов для пломбирования корневых каналов содержится около 20% гуттаперчи, примерно 66% оксида цинка в качестве наполнителя, около 11% сульфатных солей металлов для придания штифтам рентгеноконтрастности и около 3% пластификаторов (воски и смолы). Гуттаперча в качестве материала для пломбирования каналов корня зуба имеет хорошие свойства: обладает биоинертностью, лёгким антибактериальным эффектом, легко вводится в канал, и её несложно при необходимости удалить, не имеет усадки, влагоустойчива, рентгеноконтрастна и не окрашивает ткани зуба. Среди недостатков выделяют сложность стерилизации (её можно ппдиергать только дезинфекции), невозможность достичь абсолютного уплотнения в канале и необходимость дополнительного применения уплотнительш,IX КОМПОЗИЦИЙ.

(,|[1МЛ1[)11И1ПЧ1|.Ц/1| МЛ111ШИЫД1ШПМ1 (.ЫНЩЩНИУПШЖИКПИНИК!

173

Viinni нители, герметию! или силеры, материалы, применяемые н небольшом 1 чтш дли герметизации системы корневого канала. Требования к ним такие и к пластичным материалам для пломбирования корневых каналов. Самый рипфострннённый уплотнитель — цинкоксидэвгенольный цемент. Также примемни и I гсклоиономерные цементы и цементы на основе гидроксида кальция. Ни мотря мл многочисленные методы эндодонтического лечения и ряд достаи ффективных материалов, особенно гуттаперчевых штифтов в сочетании i умлотмителями-герметиками, традиционное лечение с пломбированием корнеЮго копала может оставлять инфицированную дельту в апикальной части корня, крой может содержаться более 20 боковых ответвлений с соответствующим •пи HIM микроотверстий. В таком случае пломбирование канала нельзя признать • ичным. Для решения этой проблемы в 1998 г. был предложен новый метод i шамием «Депофорез гидроксида меди-кальция». При депо-форезе под дей11 пнем электрического поля в течение нескольких минут из суспензии гидроксида М*ли кальция, которой предварительно заполняют корневой канал и в которую Погружают катод прибора для депофореза (анод помещают за щекой пациента), Прои( ходит транспорт суспензии через все ответвления дельты вплоть до отверi inn M:i транспортируемого состава выпадает осадок гидроксида двухвалентной Mi ци < '4(01I).,, который способен закупоривать все отверстия. Новый метод пока Истинно изучают и рекомендуют в тех случаях, когда возникают значительные и II it лечении традиционными способами.

НОРМЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА МАТЕРИАЛОВ, УСТАНОВЛЕННЫЕ СТАНДАРТАМИ » шик i на материалов для пломбирования корневых каналов регламентированы i ыид.1рт;1ми (международными и российским). В пересмотренной редакции международного стандарта № 6876 1986 г. и соответствующему ему ГОСТ Р 51059-97 i Mi о dS76-86) «Материалы для заполнения (или герметизации) корневых канаI -пи', было исключено разделение материалов на типы твердеющих и нетвер•п и . II разделе стандарта, представляющем область его применения, указы' I., что он распространяется на материалы, используемые для постоянного •кропания корневого канала с штифтами и без них (табл. 5-6). Требования (рта к готовым формам для пломбирования корневых каналов изложены в "•S77.2 «Штифты стоматологические для пломбирования каналов корня». Млица 5-6. Технические требования к материалам для пломбирования корневых каналов зубов и-I i кшдартов) Нниминование стандарта

Бремя Толщина тверде- плёнки, ния, мин мкм

±10 от времени, ионии указан1и) корневых ного • |убон 5 I0C1 F 51059 изготовителем

• ' 'И .1 Д Л И

<50

Текучесть, мм

Рентгеноконтрастность

Растворимость в воде,

Изменение объёма,

>20

>3 мм AI

<1 усадки; <0,1 расширения

Длина штифта, мм

Конусность

28±5

0,02 мм/мм (2%)

•

i СТО-

• ничнекого 1НИЯ

• II N- Н877.2

>6 мм AI

11 r\l it'll ||Г|ГМ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Гернер М.м. и др. Стоматологические пломбировочаи материалы. - Киев: Здоров'я, 1 9 8 5 - 2 3 4 с. Жулёв Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии. Учебное пособие. Н.-Новгород: НГМД, 2000. - 136 с. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. — М.: Триада-Х, 2003. — 416 с. Крег Р. и др. Стоматологические материалы. Свойства и применение / Р. Крег, Дж. Пауэре. Дж. Ватага. - М.: МЕДИ, 2005. - 455 с. Макаров К.А., Штейнгарт М.З. Сополимеры в стоматологии. — М.: Медицина, 1982 247 с. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотвердевающими композитными материалами. - М„ 1997. Материаловедение в стоматологии / Под общ. ред. А.И. Рыбакова. — М.: Медицина, 1984. - 230 с. Николишин А.К. Восстановление (реставрация) и пломбирование зубов современными материалами и технологиями. — Полтава, 2001. — 176 с. Нурт Р. Основы стоматологического материаловедения. — М.: КМК-Инвест, 2002. — 333 с. Справочник по стоматологии / Под общ. ред. В.М. Безрукова. — М.: Медицина, 1998. — 339 с. Трезубов В.Н. и др. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение — СПб.: Специальная литература, 1999. — 467 с. Goldstein R.E., Garber D.A. Complete Dental Bleaching. — Chicago: Quintessence Publishers, 1988. William J. O'Brien. Dental materials. Properties and Selection. — Quintessence Publ. Co, 2002. - 234 p. Wilson A.D., McLean J.W. Glass-Ionomer Cement. — Chicago: Quintessence Publishers, 1988.

Глава 6 Эндодонтия

Эндодонтия — раздел стоматологии, изучающий вопросы этиологии, профилактики и лечения осложнений кариеса путём манипуляций в полости зуба, в том числе корневых каналах. Соответственно лечебным подходам в эндодонтии выделяют: • превентивную эндодонтию; «• консервативную эндодонтию; • хирургическую эндодонтию. Цель эндодонтического лечения — создание герметичного барьера между полостью рта и периапикальными тканями или, при наличии очага инфекции в периодонте, его регрессия и полное устранение. Основные этапы современного эндодонтического лечения: • препарирование тканей, ограничивающих полость зуба и корневых каналов; •о- ирригация полости эндодонта; • обтурация корневых каналов. Препарирование решает следующие задачи. • Максимальное сохранение первоначальной анатомии. • Обеспечение последовательной конусности препарирования канала. • Придание каналу трёхмерной конической формы путём равномерного расширения — создание «текучей формы». • Создание апикального упора на рабочей глубине канала. • Сохранение целостности апикального отверстия и корневой дельты, а также естественного расположения апикального Отверстия. Основа ирригации — медикаментозная обработка всей системы канала. При этом проводят максимальное удаление бактерий из системы канала, включая анастомозы, апикальные каналы и дельты, удаляют органический субстрат для предупреждения повторного бактериального роста. Обтурация — герметичное пломбирование каналов — зависит в первую очередь от сложности строения системы канала, а также ОТ эффективности препарирования канала и ирригации.

Эндодонтия появилась в конце сороковых годов XX it. как понос направление

в терапевтической стоматологии. Впервые понятие «эндодонт» и «эндодонтия» ввели X. Джонсон и Б. Осбон (1948), которые установили, что дентин, пульпа и периодонт связаны функционально, и определили цели эндодонтии: «• создание барьера между полостью рта и периапикальными тканями; • регрессия очага инфекции в периодонте. Для решения этих задач в традиционном алгоритме необходимо было пройти, расширить, запломбировать корневой канал. В настоящее время задачи эндодонтии решают в соответствии с развитием стоматологического материаловедения, фармакологии, смежных областей медицины. Эндодонтические манипуляции — основа лечейия зубов при пульпите и периодонтите. Пожалуй, это наиболее сложные для мануального исполнения процедуры в терапевтической стоматологии. Ограниченные возможности зрения врача затрудняют поиск корневых каналов. Этим можно объяснить внедрение в клиническую практику операционных микроскопов и линз. При эндодонтических вмешательствах очень важно неукоснительное соблюдение последовательности в выполнении всех манипуляций на каждом этапе — от сбора анамнеза до наложения пломбы, правильное оснащение рабочего места. На этапе постановки диагноза врачу, помимо традиционных средств и инструментов, необходимо иметь аппарат для определения жизнеспособности пульпы («Пульпотест», «Дентотест» и др.). Важно определить глубину проникновения инструментов в корневой канал. Для этого используют рентгеновские установки и проявочные приборы. Плёнка должна быть высокочувствительной, чтобы без превышения допустимой дозы облучения проводить рентгенологический контроль на этапах вмешательства. В последние годы в кабинетах используют радиовизиограммы. Для обезболивания, помимо обычных шприцев, применяют шприцы для внутрисвязочной анестезии, дающие возможность не только получить обезболивающий эффект, но и выявить зубы, манифестирующие болевую реакцию. Хорошо зарекомендовал себя метод определения степени проходимости каналов и топографии верхушки зуба при помощи так называемых апекслокаторов. Последние поколения таких приборов, кроме того, сигнализируют о сужениях по ходу канала, а объединённые в единый операционно-диагностический блок с эндодонтическим наконечником дают возможность работать с современными файлами. Введение эндодонтических инструментов в полость рта следует осуществлять после наложения коффердама, кламмерного или упрощённого квикдама, в котором пробойником создают отверстия для зубов. Использование коффердама обеспечивает комфорт и безопасность пациента, облегчает работу врача, позволяет экономить время вмешательства, поддерживать стерильность в операционной зоне. Одновременно с коффердамом применяют флоссы и клинья. Препарирование кариозной полости или интактных зубных тканей, обеспечивающее доступ к полости зуба, проводят алмазными и твердосплавными борами в сочетании с турбинным наконечником или специальным микромотором (красным). При несоответствии топографии кариозной полости устьям корневых каналов или при сильном разрушении коронки зуба проводят реконструкцию последней. Вслед за этим с учётом оси зуба и топографии каналов вскрывают и раскрывают полость зуба. С этого момента эндодонтический инструмент вступает в непосредственный контакт с пульпой или её детритом, поэтому дальнейшая обработка сочетается с орошениями 1-5% раствором гипохлорита натрия. Удаление сводов дентина проводят борами без насечек, а устья каналов формируют в виде лунки борами с удлинёнными ручками. В ряде случаев этими инструментами удаётся обработать до у , длины корневого канала.

:Н1Д|)Д<)Н!ИН

177

Дате намеряют длину корневого канала и шыечают уровень возможного введения it канал инструмента: при лечении пульпит;] на уровне физиологического сужения, при периодонтите — на уровне вершины апикального конуса. Выведение 5ндодонтического инструмента за эти пределы провоцирует осложнения. Данный :>т;ш проходит с использованием диагностических инструментов: корневых игл. стопперов и т.п. Следующий этап эндодонтического вмешательства — механическая обработка корневого канала выполняется с целью обеспечения возможности заполнения ПОЛОСТИ зуба корневой пломбой после очистки от пульпы, петрификатов. детрита, ОПИЛОК дентина, инфицированного дентина и придания каналу формы правильного конуса. Для облегчения движения инструмента его рабочую часть и стенку Канала смазывают глицеролом с ЭДТА (этилендиаминотетраацетатом), RC-Prep, (liizlnase, Largal-ultra, Flow-Canal и др. Антисептическую обработку уместно сочетать с промыванием канала; при этом ользуют препараты на основе гипохлорита натрия, 30% раствор хлоргексидин.I. препараты на основе метронидазола, 30% раствор мочевины, которые нагнетают в канал при помощи эндодонтического шприца. Hi последнем этапе каналы высушивают бумажными штифтами и турундами пютштствующего диаметра (по ISO) и приступают к пломбированию под посто|м рентгенологическим контролем, после чего осуществляют реставрацию. Для эндодонтической обработки необходимы режущие инструменты, работающие к режиме вращения (свёрла) и в режиме сглаживания рельефа (напильника), |i.i ишчиого диаметра, разной степени конусности, длины, формы и гибкости. Эндодонтические процедуры выполняют последовательно, алгоритм действий приведенв табл. 6-1. ТпПлица 6-1. Алгоритм эндодонтических манипуляций Оснащение

Процедура i Дишностика заболеваний пульпы и лериодонта зуба ;;ги1|1 ннамнеза шание полости рта, перкуссия тщание электровозбудимости •пение реакции зуба на холод (мридоление реакции зуба на тепло

Зеркало, зонд, пинцет Электроодонтодиагностика (ЭОД): -Electronic Pulp Test, Dentotest», «Pulppen», «ИВН-01», «Пульптест-Про» Хлорэтил, ледяная вода, углекислый газ Разогретая гуттаперча

' Иммунологическое исследование < )iи-ик.1 длины и формы корневого канала. Оценка Ортопантомограф. Рентгеновский аппарат для приi тнических изменений в периодонте цельных снимков, плёнка, проявочные приборы, радиовизиограф обезболивание Иифшырационная анестезия. Проводниковая ане- Анестетики в комбинации с вазоконстрикторами. i ичии. Поверхностная анестезия. Внутрисвязочная Шприцы, стерильные специальные иглы, шприц для внуIHH и11ИЯ, Внутрипульпарная анестезия трисвязочных введений I и юляция :фа . поил) соблюдения правил асептики

Коффердам: Medium, Heavy, Extraheavy

юпасной работы эндодонтическими инстру- Шприцы для прокладывания коффердама (6 отверстий размером о\ 0.8 до 2 мм) ментами Дин удобеша во время работы

Кламмеры дли фиксации коффердама; щипцы для фиксации к/щммврОВ, рамка для фиксации коффердама, фиш <:ы, КЛИНЬЯ, (ЛНШОШСОС

178

эндодонтия Продолжение табл. 6- /

5. Препарирование кариозной полости, трепанация и реконструкция коронки зуба перед эндодонтическим печением Препарирование кариозной полости

Алмазные боры в сочетании с турбинным наконечником или красным микромотором

Удаление размягчённого и инфицированного дентина

Экскаватор большой (твердосплавный), шаровидный бор

Реконструкция коронки зуба (при несоответствии кариозной полости проекции устьев корневых каналов)

Композиты, компомеры, стеклоиономеры, цементы

6. Трепанация полости зуба, определение устьев каналов, обеспечение свободного доступа к корневым каналам Раскрытие полости зуба в соответствии с анатомическими особенностями зуба и создание параллельности к его оси

Удлинённый шаровидный твердосплавный бор (I-25 мм), стальной шаровидный бор (1=11 мм, 0,09-0,18)

Иссечение навесов свода над входами в корневые каналы

Боры с гладким отполированным концом без нарезок

Зондирование устьев каналов

Зонд, иглы

Воронкообразное расширение устьев каналов

Боры типа «Gafes Giidden», «Gates»

7. Измерение длины корневого канала Подготовка канала. Обтурацив (очистка, спрямление, расширение и т.д.)

Линейка и стопперы. Рентгеновский аппарат, электрические приборы: «Dentometer», «Apexiocator», «Canaiiengthmetr», «Sono-explorer»

8. Механическая обработка корневого канала Систематизированное применение стержневых инструментов

«Эндобокс»

Ручная обработка корневых каналов

«Gates Glidden», «Largo», Reamer. «K-Reamer», «K-Rexoreamer», «K-Flexoreamer golden medium". K-Reamer forside File: «K-FHe», »K-Efexofife», «K-Elexofiie golden medium», «K-Fiie mtitlex», «H-File Hend», «Endosonore». File Rasp: «Raftiiefife»,«Beutoelroch Reamer 2»

Машинная обработка корневых каналов

Эндодонтические наконечники, Ni-Ti-инструменты и системы

9. Очистка корневых каналов Облегчение введения эндодонтических инструментов и их скольжения в корневом канале

Глицерол с ЭДТА

Размягчение патологически изменённого дентина канала

Хелаты или комплексоны: RC-Prep, Calzinase, Largal-ultra

10. Промывание и антисептическая обработка канала (рекомендуют многократное промывание канала после введения каждого эндодонтического инструмента) Антисептическая обработка

Гипохлорит натрия 1-5%, хлоргексидин 0,3%, хлорамин Б 2%

Удаление распада пульпы

Четвертичные аммониевые соединения (деквалиния хлорид, декаметоксин*, бензалкония хлорид и др.)

Растворение органических остатков

Мочевина (30% водный раствор)

Отбеливание дентина

Пероксид водорода (3%)

Дезодорация

Эндодонтический шприц и специальные иглы "ПьезонМааер.

эйдология

179

Окончание табл. 6- / П. Высушивание канала Бумажные штифты по ISO 12. Обгурация корневых каналов Пасты и кэналокаполнители

1 пикирование пастой М|чидика латеральной конденсации

Гуттаперчевые штифты по ISO и силеры, спредер

Мтмдика вертикальной конденсации

Гуттаперча, силеры, плаггер

'орячав гуттаперча

Термафилы

13 Оценка качества обтурации корневых каналов • . 1 аврация коронки зуба после эндодонтического лечения If 11.1(шюдение до достижения излечения или стабилизации

ПРЕВЕНТИВНАЯ ЭНДОДОНТИЯ Длимый подход эндодонтии направлен на полное или частичное сохранение Пульпы в жизнеспособном состоянии, что возможно при обратимых формах восII.I'II'IIMH.

Успех превентивной эндодонтии обеспечивают аккуратное препарирование Мриоэной полости, тщательная изоляция рабочего поля от слюны, учёт направлении усадки пломбировочного материала, плотное краевое прилегание постоянной рп гаврации. i Существует новая методика, согласно которой при лечении обратимых форм ну 41.пита и кариозных поражений адгезив наносится выше точки обнажения пульни и под действием силы тяжести скатывается на пульпу. Адгезив впоследствии Пилимеризуется по обычной методике. Однако применение современных адгезивных систем при прямом контакте с Пульпой не приводит к полному заживлению раны с формированием дентинного 1401 гика, поэтому не утратило актуальность использование для этих целей препа|к i гидроксида кальция. » педует отметить, что гидроксид кальция не имеет адгезии к дентину. По данным ряда исследователей, в области дентина, покрытого гидроксидом кальция, «шикал полный дебондинг. Препараты гидроксида кальция должны наноситься Голыш при необходимости и на максимально ограниченном участке. Для предот||||,нц!'мия смешивания лечебных прокладок с бондинговыми агентами необходимо проводить их аппликацию после отверждения пасты, содержащей гидроксид Мльцин. либо после наложения изолирующей прокладки. Важный момент в превентивной эндодонтии — полноценное прилегание |Т1 гинрационного материала к тканям зуба, обеспечивающее прекращение достун i инфекции из полости рта. Важно проводить учёт вида усадки пломбировочного

М |тгриала:

\< адка к источнику света; v< адка к центру сформированной полости; \< вдка по направлению к источнику тепла — пульпе зуба; v 1ДКа, не имеющая направления. т а зависит от вида применяемого материала, бондинговой системы, репье•>| i обрабатываемой поверхности и применяемых боров (их зернистости и ско|цц in вращения; последняя желательна средняя или высокая), способа введения пломбировочного материала в кариозную полость (вертикальное, горизонтальное глом, комбинированное), используемой подосновы при секдвич-технике (ни iMomiH.i напряжения и трещины I самой реставрации при использовании

180

ондодошия

компомеров, которые обладают большим водопоглащением и имеют разную, ПО сравнению с композитами, температуру расширения). Важно учитывать взаимодействие между свободными и несвободными участками композита. Чем больше площадь свободной поверхности для усадки во время полимеризации, тем меньше напряжения в связующей зоне между композитом и стенкой полости зуба. Жидкотекучие композиты имеют низкий модуль эластичности, уменьшают напряжение в системе и тем самым снижают усадку. Важно помнить, что пломбирование композитами основано на учёте теории «направленной полимеризационной усадки». Она основана на том, что композиты всегда дают усадку в направлении источника света. Для предотвращения образования трещин и краевой щели между стенками сформированной полости и пломбировочным материалом необходимо, чтобы свет полимеризационной лампы был направлен через твёрдые ткани зуба. Усадка этой части пломбы должна быть направлена к стенке, при этом нагрузка между композитом и тканями зуба уменьшается и соответственно снижается опасность образования микротрещин. В начале полимеризации усадка идёт очень бурно, а впоследствии ослабевает. Это объясняется наличием радикалов и свободных двойных связей, что ведет к быстрому старту реакции смачивания. В результате этого в первые 10-15 с полимеризации происходят максимальные напряжения, которые обычно превышают силу сцепления бондинговой системы со стенками полости и, как результат, возникают микротрещины. После стремительного начала реакция полимеризации замедляется, поскольку резко уменьшается число свободных радикалов (реагентов). Есть предположение, что при уменьшении изначальной интенсивности света может быть уменьшена скорость полимеризационной усадки. Таким образом, у композита остаётся больше времени для компенсации усадки вследствие стекания материла со свободных участков. Это уменьшает напряжение на границе между композитом и стенкой полости. Однако снижение силы светового потока на лампах нежелательно. Скорее всего, это может привести к неполной полимеризации с соответствующим ухудшением физических свойств пломбы. Поэтому в идеале выполняют двухэтапное отверждение, которое в начале при уменьшенном световом потоке снижает скорость реакции, а в конце путём максимального светового облучения обеспечивает полное отверждение композита. Это так называемый soft start — мягкий старт. Данный эффект лучше достигается с помощью специальных ламп «Soft start». Возможно использование обычных ламп, при этом во время первых 10-15 с светодиод отдаляют на 2-3 см от полимеризуемого материала. Интенсивность светового потока уменьшается пропорционально квадрату расстояния, в результате этого приёма можно достичь соразмерного уменьшения количества света. Следовательно, пломбировочный материал можно просвечивать через стенку зуба, тем самым осуществляя «мягкий старт». По сравнению со светоотверждающими композитами реакция полимеризации у композитов химического отверждения протекает гораздо медленнее. Скорость полимеризации пломбировочного материала влияет на возникающее напряжение в системе и, следовательно, на -величину усадки применяемого материала. Поэтому напряжение в системе пломба-зуб меньше в материалах химического отверждения, чем в светоотверждаемом материале. Если применяется «мягкий старт», то полимеризация будет идти медленнее, отодвигая «гелевую» точку и компенсируя напряжение, так как решающий фактор — не интенсивность светового потока, а общее количество энергии (Е), доставляемое к поверхности: Е

мощность х время.

эндодотии

181

Важно также соблюдать режим травления, избегая появления «белой полосы», Она ншникаст при чрезмерном травлении, при образовании утолщения на >шлгио-дентинной границе, при чрезмерной полимеризационной усадке, в случаях, когда пломбировочный материал перекрывает эмаль или неправильно сделан ф|ЛЬЦ, ii результате чего насечки на эмали (пили) при обработке грубыми борами п последующем нанесении бондинга и материала обламываются с нарушением Краевого прилегания. Существует практически единственный взгляд на проблему техники аппликации композита: необходимо вносить композит тонкими слоями, т.е. чем тоньше, тем лучше. Максимальная толщина слоя не должна превышать 3-4 мм. Порции наносят горизонтально или косо. ( .Л. Николаенко в 2001-2007 гг. для улучшения адгезии разработал новую технику аппликации композита — горизонтально и вертикально модифицированную и. кроме того, исследовал возможности комбинированного применения жидкоГекучего композита с целью уменьшения полимеризационной нагрузки. В одних Группах нанесение композита проводили горизонтальными слоями от дна полопи но направлению к жевательной поверхности, в других группах аппликации п.пинали со стенок по две порции на две противоположные стенки, а вторичную )сть заполняли горизонтальными слоями, в остальных группах использоваiiii нертикальную модифицированную технику — на каждую стенку наносили по Четыре порции материала, далее оставшуюся полость заполняли горизонтальными i поями от дна полости до жевательной поверхности, комбинируя обычный Композит с жидкотекучим. Было выяснено, что наилучшие показатели по снижению повреждающего дей( ниш нолимеризационного стресса от стенки к стенке были получены при апплиКЯЦМК композита модифицированной техникой на стенках и заполнении вторичНпИ полости горизонтальными слоями. Использование жидкотекучего композита Hi i ирантирует снижения усадочного напряжения. Большой объём жидкотекучего шита обладает значительной усадкой (большей, чем обычный композит). Аппликация жидкотекучего композита тонким слоем и его одновременное свето<'1>ждение с большой порцией обычного композита позволяют достоверно • Mm, уровень адгезии (на 13,2%) и сократить время лечения. цность модифицированной техники заключается в аппликации порций IIIIMIIO шта не на всю поверхность дентина, а на его ограниченную часть. Для объ41 иония нозможной причины эффективности данной техники аппликации матеможно предположить, что тонкие слои композита обладают существенным ождающим потенциалом, так как во время реакции полимеризации проис<• мм одновременная инициация всего объёма композита без внутренних возим кшктей амортизировать контракционные напряжения с помощью продления i • некой фазы. При аппликации композита только горизонтальной техникой осуществляется Rnpi пиан адгезия на дне и практически полное отслоение в области стенок. Качество ми зависит не только от толщины вносимого слоя композита, но и площади Н'рхшхти дентина, которая покрывается пломбировочным материалом.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ЭНДОДОНТИЯ Консервативная эндодонтия предполагает лечебное вмешательство в полости • огда пульпу (или её распад) удаляют из полости, соблюдая определённые и,HIM препарирования коронки зуба и тканей внутри полости зуба для создания шдодпнтических доступов: конечную обработку полости вуба (эндодонтическое препарирование корой КОВОЙ части :iyfia);

• начальный, млн первичный зндодонтический, доступ, который заключается в обеспечении самого прямого и самого короткого подхода к каналам; • вторичный, или дополнительный эндодонтический, доступ — выпрямление изогнутых каналов.

Конечная обработка полости зуба Основная цель эндодонтического препарирования коронковой части зуба - формирование правильного доступа к его корневой части, чтобы беспрепятственно проводить инструментальную и антисептическую обработку каналов. Для этого осуществляют первый этап работы — иссечение и удаление инфицированных твёрдых тканей зуба с формированием соответствующего доступа к коронковой полости зуба. Основной принцип создания доступа — обеспечение прямолинейного введения инструментов по направлению к верхушке зуба либо к точке кривизны канала. Точки-ориентиры для прямолинейного доступа в устья каналов: бугор зуба, рог пульпы, устьевое сужение, верхушка зуба или точка кривизны канала. Необходимо хорошо знать анатомию каналов и анатомию зуба в целом, физиологические ориентиры. Кроме того, можно использовать вспомогательные средства для нахождения устьев каналов: очки-лупы и операционный микроскоп. Оба вспомогательных средства имеют преимущества и недостатки. В целом благодаря увеличению рабочего поля можно быстрее найти входы в корневые каналы, а также дополнительные корневые каналы, легче распознать анатомические особенности. При использовании микроскопа легче обнаружить входы в канал, найти дополнительные и кальцифицированные каналы, убедиться в отсутствии остатков пульпы в полости зуба, удалить дентикли и навесы, блокирующие доступ к каналам. Ограниченные возможности зрения врача затрудняют поиск корневых каналов. Сложности при инструментальной обработке корневых каналов обычно обусловлены отсутствием прямого доступа к ним. Большое значение также имеет прямая видимость устьев каналов. Видимость можно улучшить при помощи увеличительных стёкол и операционного микроскопа, чем и объясняется внедрение в клиническую практику операционных микроскопов и линз. В микроскопе свет от объекта проходит через линзу объектива и его изображение проецируется в бесконечность. Линза напротив трубки проецирует промежуточное изображение на окуляры, через которые глаз видит увеличенное изображение. Угол зрения при этом значительно увеличивается, поэтому можно рассмотреть более мелкие детали объекта. Стереоскопия в хирургическом микроскопе основана на том, что из-за расстояния между глазами они имеют разный угол зрения, поэтому изображения на сетчатке не полностью идентичны. Эти два изображения объединяются в одно восприятие только в головном мозге, который трансформирует его в трёхмерное представление об объекте. Стереоскопический эффект возможен только, если объект находится в фокусе, поле которого уже под большим увеличением. Поэтому хирургиРис 6-1. Операционный микроскоп, применяемый ческий микроскоп применяют только с в эндодонтии. небольшим увеличением (рис. 6-1).

Препариро) реконструкции копит

шнипм

Помимо неадекватном) д<м гунн •> ишии ш гием полости зуба, создают неправильное опре/н iiriuu1 yi NII м 04 ими коронки и корня зуба. Это значительно oi нижмнп' т и н к \ К1НЙЛ0В. В определении л о к а л и з а ц и и устьев коричных кап.ики I чч II iTi госрафия. При больших реставрациях может дополнительно ж п р и • i ргмтчки'рафия в прикусе. Д л я того чтобы избежать перфорации или 'фг:1МР|>И1 пения дентина со дна полости, по рентгенограмме определяют itiinptii режущего инструмента. Hi крытие полости зуба проводят ш а р о в и д н ы м алмазным бором. Для рис ширг мич н ш к к т и л у ч ш е и с п о л ь з о в а т ь ц и л и н д р и ч е с к и е боры (рис. 6-2, см. цв. вклей! 11 Для создания доступа к полости и корневым каналам рекомендуют использовать flop •Endo Access» в к о м б и н а ц и и с цилиндрическим или конусным фиссуримм бирим с закруглённым, нережущим концом. Если обнаружить устья корнет,\\ «(Шилов сразу сложно, то в качестве ориентира используют устье самого крупного ' шила, /(но пульповой к а м е р ы имеет углубления и выступы, которые дают предi г ш ш ' н и е о количестве и л о к а л и з а ц и и устьев корневых каналов. Поэтому вначале ИРООХОДИМО полностью удалить крышу полости, чтобы обеспечить адекватный ip (ч; дна. Наиболее важные инструменты д л я нахождения устьев корневых каналов ПЛИ и1, прочные зонды, к о т о р ы е не проникают в здоровый дентин, н о цепляютIIIи vi Ti.c канала, тем самым указывая на его локализацию (рис. 6-3 и рис. 6-4, см. ми нклейку). И.мин» соблюдать последовательность создания доступа к устьям каналов: препарирование контура и начальное раскрытие коронковой части зуба; •• |ыявление, выделение и удаление к р ы ш и пульпарной камеры; 1ление коронковой части пульпы; выявление устьев каналов. Критерии правильно созданного доступа: Полное удаление к р ы ш и пульпарной камеры; |пчи111|к'ждённое дно пульпарной камеры; i м i ч • | н 11 рующие стенки доступа; i падкие стенки; правильная форма; Правильная локализация; правильный размер; тановленные апроксимальные дефекты. 11 'in кор совая часть зуба значительно разрушена, то д л я предотвращу" l 1 i 1 |'iiini|iim,iiii[n системы корневых каналов и д л я создания депо антисептик,)

184

эндодошии

рекомендуют временно восстановить отсутствующие стенки зуба стеклоиономер ным цементом (рис. 6-5). Наиболее распространённые ошибки при раскрытии полости зуба — неполное раскрытие полости зуба, неправильное определение количества корневых каналов, чрезмерное раскрытие полости зуба и ослабление стенок зуба, перфорация дна или стенки зуба части канала. Причиной неверного определения количества корневых каналов может быть атипичное расположение устьев каналов и аномальное количество корней. Основное условие качественной механической обработки корневого канала создание адекватного эндодонтического доступа, т.е. качественное раскрытие полости зуба (рис. 6-6, см. цв. вклейку). Бор Говарда-Мартина и бор с атравматичной верхушкой используют для правильного формирования полости зуба (рис. 6-7 и рис. 6-8, см. цв. вклейку). Бор с атравматичной верхушкой очень удобно использовать при значительном уменьшении объёма полости зуба вследствие образования заместительного дентина. В таких случаях гладкая верхушка бора позволяет снизить риск перфорации дна полости зуба. Для поиска и раскрытия устьев каналов (обычно кальцифицированных) применяют насадку «RT1» (рис. 6-9) в системе хирургической эндодонтии.

Рис. 6-5. Восстановление отсутствующей стенки зуба стеклоиономерным цементом. Вид до {а) и после (б) восстановления.

Рис. 6-7. Бор Говарда-Мартина (слева), бор с атравматичной верхушкой (справа).

Рис. 6-9. Ультразвуковая насадка для расширения устьев каналов (а) и система для работы в корневом канале (б).

эндодонтия 1 8 5 It гложных случаях (при атипичном расположении устьев) для их выявления

Применяют индикаторы устьев. При окрашивании используют специальные ннди каторы устьев корневых каналов — раствор метилтиониния хлорида (метиленовый I iniini) (рис. 6-10, см. цв. вклейку). Препарат позволяет выявить не только устья, но и кврие<. трещины тканей зуба (рис. 6-11, см. цв. вклейку). При отсутствии раствора Мггилтиониния хлорида (метиленовый синий) можно применять жидкие индикатоI и,1 iyi )1 it и и 11алёта. После внесения красителя в полость зуба и его смывания индикагор шдерживается в устьях каналов в виде точек соответствующего цвета. IiniDxanjutT натрия немного подогревают и вводят в полость зуба. В течение пп кпльких минут происходит бурное газовыделение, после чего жидкость станоII11 ii и прозрачной, и при внимательном рассмотрении можно обнаружить формирпи.ншс крошечных пузырьков у каждого устья канала. Ь чи п.шти устье канала сложно даже при очень глубоком препарировании (что ЙМШНт' при облитерации полости зуба и устьев каналов), для предотвращения перфориции и подтверждения правильности направления бора можно провести рент11 рафию. Лечащий врач-стоматолог в рентгенологическом кабинете фиксирует вир ii.i 1Ш.1МИ шариками в полости в том положении, в котором он находился при примрпровании во избежание его проглатывания или аспирации, что потребует i г|и.г того хирургического вмешательства.

Создание прямого доступа к корневым каналам Силдание прямого доступа к корневым каналам обеспечивает набор боров -I \iniv access sets» (рис. 6-12, см. цв. вклейку), обладающих следующими преимуими. • (> инструментов для всех клинических случаев. • 11овый инструмент «X-Gates» может заменить «Gates Glidden drills» № 1, 2, 3 и •I (рис. 6-13, см. цв. вклейку).

ШПАНАЦИЯ ПОЛОСТИ ЗУБА, ОПРЕДЕЛЕНИЕ УСТЬЕВ КАНАЛОВ, ОБЕСПЕЧЕНИЕ СВОБОДНОГО ДОСТУПА К КОРНЕВЫМ КАНАЛАМ I !|Ч| правильном раскрытии полости зуба удаётся полностью удалить содержимиг мульпарной камеры, обнаружить устья корневых каналов и создать прямой ДО1 туч к апикальной части канала (рис. 6-14, см. цв. вклейку). Vi гьевая часть перед инструментальной обработкой канала должна иметь II ||п шкообразное строение и без уступов продолжаться в корневой канал. Убирают \i и.пшс сужение даже в широких каналах, круговым движением бора во фронu MI.пых зубах и в форме полукруга для моляров. Дли обработки устьевой части канала применяют различные инструменты. Которые можно разделить на несколько групп: <> хирургические боры «на длинной ножке» — «LN» трёх размеров; (Ндодонтические боры — конические с безопасной верхушкой; боры для раскрытия устьевой части каналов; шдпдонтические Ni-Ti-файлы для раскрытия устьев. 11. и и in псе популярные инструменты для раскрытия полости зуба — «LAAXXESS» (ри< 6 15, см. цв. вклейку), которые имеют покрытие на основе сплава олова и 1Ш10ТЫ, безопасную верхушку. Их положительные свойства: обладают высокой прочностью — выполнены из нержавеющей стали; <у хорошо центрируются в канале, не создавая уступов благодаря безопасной Ирхушке параболической формы; имеют 3 размера и цветокодировку w> ISO соответствующих эндодонтических инструментов (20, 35, 45);

обладают высокой износоустойчивостью за счёт покрытия сплавом олова и юлота;

186

лщидошия

-О- имеют удобную подставку для работы и стерилизации. Описание комплекта инструментов «LA AXXESS»: о 1-й бор имеет шаровидную форму, предназначен для препарирования эмали зуба, коронок; • 2-й — используют для работы по амальгаме, металлу; • 3-й, 4-й, 5-й — с их помощью раскрывают полость зуба, устья, убирают пульпу зуба; • 6-й, 7-й — убирают дивергирующие стенки; <> 8-й, 9-й, 10-й боры — альтернатива «Gates» и «Largo» — верхушка такая же, как у «Gates», а рабочая часть аналогична таковой у «Largo». Для расширения устья каналов применяют также дрили «Gates Glidden» и «Glidden Largo», «Peeso Reamer», «FlexMaster IntroFile», «Beuterlrock» (ример), «Beuterlrock» (расширитель) (рис. 6-16-6-19). Собственно инструментальная обработка канала заключается в поэтапной работе, поочерёдном использовании инструментов, тщательном выполнении инструментальной обработки, обработке апикальной части и, если это необходимо, обтурации канала — пломбировании.

Рис. 6-16. «Gates Glidden» (расширитель).

Рис. 6-17. «Glidden Largo» (расширитель).

Рис. 6-18. «FlexMaster IntroFile».

Рис. 6-19. «Beuterlrock»: a — ример; б — расширитель.

имдидпшин

IB/

ЭЛЕКТРОМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАБОЧЕЙ ДЛИНЫ КАНАЛА

Важный этап определение рабочей длины зуба (канала) — расстояния между |ПИкальноЙ границей инструментальной обработки (физиологическим сужением || тикальной части корня) и коронковой точкой, от которой будет проведено и (Морение (рис. 6-20, см. цв. вклейку). Важный ориентир при определении рабочей длины — рентгенологическая •грхушка (рис. 6-21). Сложность определения её местонахождения обусловлена Hf предсказуемостью и вариабельностью анатомии верхушки корня. По литературным источникам, в 75% случаев апикальное отверстие отклонено от основной оси i\-ii,i Среднее расстояние между физиологической и анатомической верхушками i in гнил нет 0,51 мм. г |'|и определения рабочей длины используют электрометрический метод. На С?годняшний день существует широкий выбор апекслокаторов. Достоверность мп < |да до 93-95%. Принцип действия основан на измерении разности потенци1ЛОВ (электрического сопротивления) твёрдых тканей зуба и мягких тканей полоi ГИрта (рис. 6-20, см. цв. вклейку). Сопротивление тканей зуба намного выше, чем i м м 1истоЙ оболочки полости рта, поэтому фиксация электродов на губе и в канале и' ш.пывает замыкания электрической цепи, пока электрод, помещённый в МНИЛ, не достигнет физиологического сужения (тканей периодонта) — при этом ш т . ымыкается, что сопровождается сигналом (звуковым или индикацией на Приборе; обычно и тем, и другим). I нигроль прохождения корневого канала всегда уточняют рентгенологически. Работа апекслокатором Огодня на стоматологическом рынке существует широкий выбор отечественных и импортных апекслокаторов (рис. 6-22-6-24, см. ®), различных по стоимоi in и своим техническим возможностям (точности работы): «Аверон ОВК-2,1», •Лт'рон ОВК-3», <<Denta Port Root ZX», «Endo EST-APEX», «АЛ-02», «Геософт '!• in•••, «Formatron D-10», «Precize», «ProPex», «Raypex-5», «/Pex».

Рис. 8-21. Схема строения зуба: а — рентгенологическая верхушка; б — анатомическая верхушка; •-и шшюгическая верхушка.

100

.шдчдишия

I [еревод электрического сопротивления в показатель длины канала происходит путём пересчёта по заложенной в программе формуле. Точность апекслокаторов зависит от применяемой в их работе методики опре деления длины канала, ширины апикального отверстия (в широких каналах их точность снижается), наличия жидкости, электролитов, остатков тканей в канале (рис. 6-25, см. цв. вклейку). Методики работы апекслокатором предполагают измерение величин высокочастотного тока, импеданса (сопротивления), градиента напряжения, разницы частот и др. Преимущества электронной апекслокации: • снижение лучевой нагрузки; • подспорье при затруднениях рентгенологического определения рабочей длины; • возможность быстрой коррекции рабочей длины; • отсутствие рентгенологических искажений. Недостатки апекслокации: • невозможно учесть сложную анатомию системы канала; • индивидуальные особенности чувствительности пациента; • метод не информативен при наличии фрагмента металлического инструмента в канале. Причины возникновения преждевременного сигнала: • контакт файла-электрода с металлической коронкой или пломбой; •о- трещина зуба; • перфорация стенки корня; о латеральный канал; • кариес корня; •О- сломанный инструмент в канале; • резорбция верхушки корня. Практические рекомендации в работе с апекслокатором • Применяйте губной зажим. Перед снятием показаний убедитесь, что прибор настроен на подходящую рабочую длину. Обычно ошибки возникают, когда врач измеряет короткие корневые каналы с тупыми верхушками и большими отверстиями. • Если возможно, продвиньте файл немного дальше, чем диктуют показания прибора, и уточните длину, втягивая файл обратно в канал. Движения иглы должны быть плавными, без толчков, иначе показания прибора могут оказаться неверными. • Файлы должны плотно входить в отверстие корневого канала. При использовании слишком маленьких файлов прибор может показать завышенные данные, и замеренная длина окажется больше длины самого зуба. При плотном вхождении файла количество ошибок уменьшается. • Если файл при измерениях контактирует с металлическими конструкциями, пломбами или коронками, то показания будут искажёнными. При работе в такой ситуации (например, через металлическую коронку) эндодонтический инструмент должен быть электроизолирован. Используйте тефлоновые римеры, самополимеризугощуюся пластмассу, изолирующие трубочки и т.д. В продаже имеются качественные изоляторы для файлов, также бывают файлы с изоляцией. • Необходимо учитывать, что нельзя применять апекслокатор в молочных зубах и зубах с ^сформированными корнями.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД Рентгенография — самый распространённый метод исследования в эндодонтической практике. Рентгенологическое исследование включает несколько этапов.

• I [редварительная рентгенография на этапе постановки и уточнения диагноза. Выявляют особенности строения корневой системы зуба, дополнительных каналов и т.д. • Этап определения рабочей длины. • Рентгенография при припасовке основного штифта или верификатора. • Рентгенография с целью контроля качества пломбирования корневого канала. • Рентгенография на этапах реабилитации. И результате метода: «• уточняют клинический диагноз; о определяют выбор метода лечения; • устанавливают ориентировочную рабочую длину (предполагаемую рабочую

цлину);

«• составляют представление об особенностях расположения каналов, их формы, направления, состояния просвета корневого канала; оценивают качество пломбирования корневых каналов, наличие инородных тел, перфораций, переломов и т.д.; о определяют характер патологических изменений в периапикальных тканях. < Ифеделение анатомических ориентиров вызывает затруднение, когда дна корня перекрывают друг друга; перхушечное отверстие находится на боковой поверхности корня — на рентгенограмме корень всегда будет выглядеть несколько длиннее корневого канала; проекция верхушки зуба закрыта сверхкомплектным, дистопированным зубом или ортопедической конструкцией. Иногда невозможно провести рентгенографию из-за повышенного рвотного рефлекса. Условия для осуществления рентгенологического метода: «• правильная укладка рентгеновской плёнки; <': оптимальное направление рентгеновского луча (рис, 6-26). К собственной погрешности метода относят: днухмерное (плоскостное) изображение; « изображение суммарное; «• искажение размеров. Для практического врача важно получение качественного изображения на рентре 'раммах без искажений размера. Для качественной диагностики состояния

Рис. 0-26. Схематичное изображение рентгенологического метода.

190

индодошия

иериапикальных тканей при выполнении внутриротовых контактных рентгено грамм следует строго соблюдать правила изомприи съёмки. В зависимости от вида (локализации) зуба определяют количество снимков, устанавливают сенсор в различных проекциях. Также в работе используют визиографическое исследование. Однако из-за сложностей плотного подведения датчика к альвеолярному отростку, особенно при исследовании верхних моляров, нередко получается нечёткое изображение периапикальных тканей.

Инструментальная обработка корневого канала Первый шаг обработки корневого канала — создание «ковровой дорожки», т.е. первичное прохождение канала на рабочую длину. Доктор К.Д. Раддл сказал: «Гладкая дорожка внутри корневого канала ведёт Вас к победе в игре под названием «Эндодонтия». Новые ручные файлы «Senseus ProFinder» специально разработаны для создания гладкой дорожки внутри корневых каналов (рис. 6-27, 6-28, см. цв. вклейку). Файлы «Senseus ProFinder» имеют: • большую силиконовую ручку; • гибкую рабочую часть с двойной конусностью; • квадратное поперечное сечение и полированную поверхность; -» рентгеноконтрастные калибровочные кольца; А усиленную область на конце рабочей части инструмента с коническим кончиком и повышенной конусностью. «C-Pilot File» — инструменты для формирования ковровой дорожки (рис. 6-29, см. цв. вклейку) имеют ряд преимуществ: о- более лёгкое обнаружение устья корневого канала; <*• упрощённый доступ к апикальной трети канала; •с- облегчённое прохождение кальцифицированных каналов; • улучшенные тактильные ощущения. Второй шаг — придание корневому каналу равномерного конического расширения. Применяют ручные инструменты для получения дополнительной информации об анатомии канала и при необходимости создания достаточного пространства для использования Ni-Ti-инструментов. Для создания «ковровой дорожки» погружают тонкий инструмент в канал (до зоны сопротивления со стенками канала) и проводят движения без давления по принципу «подзавода часов»: 2-3 движения по часовой стрелке и У 4 оборота против часовой стрелки с последующим выведением инструмента. Затем переходят к следующему размеру инструмента по ISO и повторяют эту процедуру до № 10-20 по ISO. Во время работы в канале тщательно соблюдают протокол ирригации для предотвращения блокирования просвета канала. Затем снова используют тонкий инструмент (как правило, он достигает рабочей длины) и повторяют последовательность. Обычно третья «волна» позволяет файлу № 20 по ISO встать на рабочую длину. Эта методика аналогична методу «сбалансированной силы» при обработке канала вручную. Затем формируют апикальную часть канала — создают «апикальный упор». В зоне апикального сужения канал расширяют на 3-4 размера стандартного файла по ISO с конусностью 0,02. За счёт этого формируют почти параллельные стенки на протяжении 3 мм от физиологического сужения канала. Получают ящикообразный уступ. При использовании машинных инструментов канал обрабатывают на 1-2 мм короче рабочей длины с последующей обработкой ручными инструментами апикальной части.

.нщодошин

191

111>11 in пользовании Ni-Ti-инструментов для обработки апикальной части канач.| применяют специально разработанные машинные файлы. Последовательность ВЛЯ денной системы: 30/0,05 -» 35/0,04 -> 40/0,04 -* 25/0,07. Такой тип зоны •ПИкильной ретенции предпочтителен для пломбирования каналов методом латерм'п.иой конденсации. I [HI трументы из Ni-Ti-сплава в 5 раз превосходят по гибкости инструменты из игр кивающей стали, и в то же время они более чем в десять раз износоустойчивее. I II mi металл суперпластичен и обладает дополнительным свойством сохранения формы и памяти. Инструменты Ni-Ti биоинертны, устойчивы к коррозии и после i 1г|>и1Ш1;щии не теряют своих основных свойств. Hi с инструменты, применяемые сегодня, имеют пассивный (тупой) кончик и |ы I'IMMIIUM формы режущие грани на боковой поверхности. Поэтому эти инстру•|к илссифициют по типу их граней на рабочей поверхности. Все инструменты подразделяют на имеющие активные, полуактивные и пас( Miuiur режущие грани. Кроме того, активность инструмента оценивают по его ' •четно в канале в отсутствие вертикальной нагрузки. • I (ассивные инструменты имеют U-образные грани. Они симметричны, имеют рри точки контакта с тканями зуба, радиальные фаски этих инструментов р.к положены таким образом, чтобы инструмент не срезал активно дентин и не смещал канал, а кончик имеет форму пули или форму летучей мыши. 11 пощадь поперечного сечения у них меньше, чем у активных инструментов, и примерно одинакова с полуактивными инструментами, поэтому данный класс инструментов имеет не самую высокую прочность на скручивание, но достаMi'iiin хорошо противостоит циклической усталости. К этому классу относят ротационные системы («GT Rotary Files», «ProFUe», «Endomagic», «Quantec teries 2000», «LightSpeed», «КЗ»). • Активные инструменты часто называют инструментами К-типа из-за их конi груктивной схожести с ручными К-файлами. Эти инструменты имеют острые грани и оказывают активное режущее действие, и формирование канала идёт очень эффективно и быстро. Однако активные инструменты могут смещать просвет канала, спрямляя его, и таким образом приводить к ленточным перфорациям, изменениям размера и формы апикального отверстия, его перемещению. Данную группу составляют следующие инструменты: «РгоТарег», I-IrхMaster», «Conefiex», «Hero 642», «RaCe», «Mtwo».

tlll/llOTOBKA КОРНЕВОГО КАНАЛА С ПОМОЩЬЮ СИСТЕМЫ ВРАЩАЮЩИХСЯ НИК1 ПЬ ТИТАНОВЫХ ИНСТРУМЕНТОВ И начале 90-х гг. после проведения множества экспериментальных исследова1 и получения исключительно положительных результатов для стоматологии практики были предложены вращающиеся Ni-Ti-инструменты. Благодаря I высокой гибкости они значительно облегчают один из самых трудных и, i шдодонтического лечения — прохождение, придание формы и очистку iti 1.|Н11шемиых корневых каналов. В настоящий момент производится широкая i |)ii p.i (чичных Ni-Ti-систем. N1 Ti сплав был разработан лабораторией в США и получил название «Nitinol». I • iri.n и основном используют сплавы с 55 или 60-процентным содержанием НИ1 гля Инструменты из этого суперэластичного материала можно изготавливать Исключительно фрезерованием, поскольку невозможно добиться перманентной дифпрмнции путём кручения (при экстенсивном скручивании в спираль поломка и in ( корсс). Такой процесс изготовления обусловливает искажение формы цих граней, что приводит, СОГЛ1СНО некоторым исследованиям, к снижению цей эффективности Ni-Tl-каналорасширителей по сравнению с таковыми in пн'цицльной хромоникелевой стали Важные свойства Ni-Ti-еиланон: низкий

изгибающий момент, обеоичивагощий высокую гибкость инструментов, и низкий модуль эластичности, выражающийся в так называемом эффекте памяти, т.е. способности восстанавливать свою исходную форму без видимой деформации. В результате экспериментальных исследований было доказано, что применение Ni-Ti-инструментов позволяет избежать нежелательных спрямлений (в первую очередь, на апикальном отрезке корня), уступов, зиппингов, потери рабочей длины, иногда даже перфорации. К сожалению, использование каналорасширителей из специальной хромоникелевой стали не позволяет получить такой же высокий процент положительных результатов. Согласно опубликованным на сегодняшний день результатам исследований с помощью Ni-Ti-файлов можно препарировать искривлённые корневые каналы со значительно более полным сохранением их формы. Успешность препарирования повышается благодаря специальным модификациям дизайна инструментов. • Особая нережущая самоцентрирующаяся Ва#-головка безопасно направляет инструмент по каналу. • Для улучшения конусности корневого канала и эффективности препарирования работают файлами различной конусности. Во многих системах это комбинация 2%, 4% и 6%, не для коронкового расширения используют и конусность до 12%. Однако высокая стоимость Ni-Ti-каналорасширителей ставит под вопрос экономическую целесообразность использования Ni-Tiинструмента большой конусности. Большинство Ni-Ti-систем функционирует по принципу «step back» либо «crown down», т.е. корневой канал открывают поэтапно, от коронковой до апикальной части. Сочетание применения этих методик и конструктивных особенностей рассматриваемых инструментов значительно снижает риск и объем спрямления, а также уменьшает количество путридных масс, транспортируемых в апикальную зону и за пределы верхушки зуба. Кроме того, используемый инструмент испытывает меньшие нагрузки, так как в каждый момент времени обрабатывают только небольшую часть стенки канала, в противоположность обычным методикам, где все инструменты вводят на полную рабочую длину. Общие принципы препарирования вращающимися Ni-Ti-инструментами следующие. • Прямолинейный доступ к устьям корневых каналов. • Тщательное определение рабочей длины и соответствующая юстировка стопора. • Постоянная частота вращения инструмента (250-300 об/мин). • Недопустимо приводить в движение уже застрявший в канале файл, так как это легко может вызвать его поломку. • Инструмент должен совершать в канале пассивные возвратно-поступательные движения без приложения апикального усилия («have a light hand»). • Время работы каждым инструментом в канале не должно превышать 10 с. • Работать с инструментами, испытывая лёгкое сопротивление тканей, не прилагать чрезмерных усилий: аналогия с грифелем карандаша — усилие на инструмент должно быть эквивалентно усилию, прилагаемому при письме на карандаш без поломки его грифеля. Мешающие факторы: наличие опилок в канале, загрязнение желобков инструмента, сложная анатомия корневого канала. • Препарирование всегда следует осуществлять во влажном корневом канале. Оптимально дополнительное использование геля или жидких любрикантов (например, раствор ЭДТА), которые служат смазкой для инструментов и одновременно уменьшают препарируемый смазанный слой. • Часто и интенсивно промывать корневой канал.

эндодонш

193

• Использовать скорость вращения инструмента, соответствующую типу инструменте и топографии канала. • Очишвть инструменты и использовать их не более рекомендованного количествя раз. • (1облК»дать непрерывность движения инструмента в канале. • Точное документирование частоты использования каналорасширителей для исключения усталостных изломов (изготовитель рекомендует выбрасывать файлы после подготовки 10 каналов с очень сильными искривлениями). • ()пти'К'ский контроль (бинокулярная лупа) деформирования инструментов до и после использования. Система «ProFile» Инструменты «ProFile» изготавливают из Ni-Ti-сплава; они рассчитаны на Полное кращение в корневом канале (рис. 6-30, 6-31, см. Ф). На поперечном i рг (с выглядят как спираль U-образной формы. Эта форма позволила выделить i|'\ i :»ндодонтических инструментов U-стиля. U-образные выемки значи|| Гц.но снижают риск заклинивания файла в канале, способствуют сохранению п.) цштрального положения и постоянной эвакуации опилок. Инструмент ндает безопасной верхушкой без нарезок. Рабочая часть имеет тупые режуини' грани, поэтому происходит не срезание дентина со стенок канала, а его р i (ннливание. Диаметр кончика каждого инструмента отличается отпредыду|цг1о iiii 26%, поэтому размеры «ProFile» 0,04 и 0,06 следующие: с белой маркировкой 0,14, жёлтой — 0,18, красной — 0,22, синей — 0,28, зелёной — 0,35. Цветову я кодировка сохранена для удобства последовательного использования Инструментов. Инструменты «ProFile» имеют свойство раскручиваться при Напряжении и заклинивании в канале в противоположную сторону, прежде чем i ги.м.и i.oi. Кроме того, ручка соединена со стержнем методом точечной сварки, 1>и иысокой нагрузке, по замыслу авторов, должно приводить к перелому щи грумепта именно в этом участке, а не в канале корня. Конусность инструMi-к i.i увеличивается на 1 мм длины не на 0,02 мм (2%), а на 0,04, 0,06, 0,07 и iM. Система «ProFile» представлена двумя типами файлов: «ProFile» 02, 04 i i -Г/vFile Orifice Shapers» (OS). • ProFile» 02 — его конусность 2%, длина хвостовика 13 мм, а рабочая длина Составляет 21 и 25 мм. В ассортименте присутствуют номера 15-40, имеет одно маркировочное кольцо и специальную насечку у кончика хвостовика, •пи позволяет отличить их от «ProFile» 04. Они предназначены для обработки ипикальной трети канала, для расширения тонких каналов (в этом случае применима гибридная техника), особенно в области моляров, благодаря короткому хвостовику. • ProFile» 04 — набор инструментов из файлов конусностью 0,04 — размером • и 15 до 90. Есть набор, состоящий из 9 размеров «ProFile» 04: с № 15 по 45 и Nu 60, N'-' 90. Эти инструменты имеют одно маркировочное кольцо и рабочую i мшу 18, 21, 2 5 и 3 1 мм. • ProFile* 06 — файлы конусностью 0,06 — размером от 15 до 40. Выходят в ИИле набора по 6 штук каждого размера. Рабочая длина — 18, 21, 25 мм. Эти щи ррументы имеют два маркировочных кольца. «ProFile» 04 и «ProFile» 06 in пользуют для расширения и формирования срединной и апикальной трети корневых каналов. Прннилн работы, помимо общепризнанных для всех Ni-Ti-инструментов, IIMO'I предварительную обработку канала ручным инструментом разме10 15 20, постоянное возвратно-поступательное движение в диапазоне \ мм. (мм остановки инструмента, непрерывное время работы в канале —

194

эндодишии

5-10 с, проверка целостности инструмента перед каждым введением, использование одного инструмента не более 8 раз. Скорость вращения 150-300 об/мин. Система «GT» Наиболее современные инструменты с U-сечением — система «GT» (рис. 6-32, 6-33, см. ®), Это инструменты с неагрессивной верхушкой и конусностью 0,06, 0,08, 0,10 и 0,12. Кроме конусности изменяется и длина рабочей части инструмента. Среди достоинств этой системы также и то, что к каждому инструменту можно подобрать термафил соответствующей конусности и размера. Для удобства использования инструменты подразделяют на 3 группы: для тонких корневых каналов (размер апикальной части — 0.20 по ISO), для средних корневых каналов (0.30 по ISO) и для широких корневых каналов (0.40 по ISO). В каждой группе присутствуют инструменты с конусностью 0,10, 0,08, 0,06 и 0,04, которые используют последовательно по методике «crown down». Также в набор включены дополнительные файлы для формирования устьевой части канала — конусность 0,12, размеры верхушки — 0.35, 0.50, 0.70, 0.90 по ISO. Последовательность использования «GTV-файлов очень проста: •о- определение ручным инструментом рабочей длины; • предварительное расширение корневого канала ручными инструментами до размера 0,20; • расширение устья канала инструментом с конусностью 0,12; •*• обработка канала по методу «crown down» инструментами с конусностью от 0,10 до 0,04; • контроль рабочей длины — этот этап крайне важен, так как после прохождения и расширения искривлённой части канала рабочая длина его может уменьшиться; •о- формирование апикальной трети канала инструментом с конусностью 0,20, 0,30, 0,40 по ISO. Активные вращающиеся инструменты имеют острые режущие грани. У большинства из них сечение в форме выпуклого треугольника. Данная форма сечения обусловливает высокую режущую способность инструмента, при этом стабилизирует его по центру канала, обеспечивает гибкость и прочность. Кроме того, уменьшается трение инструмента о стенки канала. По классической методике «crown down» начинают работу именно с файлов 0,12 № 50 и 0,12 № 70, а после обработки устья канала последовательно используют инструменты с убывающей конусностью от 0,10 до 0,04 у апикальной части канала. Размер (диаметр) инструмента выбирают по диаметру самого канала (можно чередовать размер в зависимости от применяемой методики). Особенности работы • При работе данными инструментами не используют «клюющие» движения. Инструмент вводят в канал равномерным движением, прилагая лёгкое давление. Затем файл медленно продвигают в апикальном направлении в течение 3-5 с. • Файл одного размера используют для препарирования канала до тех пор, пока он не перестаёт загрязняться. Обычно это означает, что инструмент достиг участка канала, имеющего такую большую кривизну, что данный «СГ»-файл не может совершить изгиб. Когда файл перестаёт загрязняться опилками, необходимо уменьшить конусность инструмента и продолжить прохождение канала до верхушки. • Если формирующим «GTV-файлом невозможно пройти канал на всю рабочую длину, размер инструмента уменьшают до тех пор, пока не доходят до верхушки:

эндодонши 1 9 5 с и широких каналах это может быть достигнуто всего одним или двумя уменьшающимися в размерах файлами; •о н узких и сильно искривлённых каналах для прохождения канала на всю длину может потребоваться весь спектр файлов данного размера (0,06 и 0,04); « в случаях особенно сложной анатомии канала для прохождения его до верхушки требуется методика возврата к предыдущему инструменту (авторы используют это часто, не дожидаясь никаких сложностей в канале) или инструментам с меньшим диаметром кончика инструмента; 0 если один из файлов меньшего размера дошёл до верхушки зуба, канал препарируют все большими инструментами, пока до верхушки не дойдёт оптимальный формирующий файл; прохождение канала на всю длину одним из инструментов меньшей конусности помогает инструментам большей конусности пройти канал до верхушки, так как все они имеют один и тот же размер кончика; • если оптимальный формирующий файл, несмотря на все усилия, сложно довести до верхушки, возможна замена его на инструмент с меньшей конусностью (или размера и конусности). Система «LightSpeed» •• LightSpeed» — U-образные пассивные инструменты, имеющие короткую работ. ю часть на длинном гибком стержне (рис. 6-34, 6-35, см. @). Угол верхушки у IIIMI.IX маленьких инструментов (апикальных) размером 20-30 и длиной 0,25 мм Составляет 75°, у средних (30-40 и 0,9 мм соответственно) — 33° и у крупных ( И) 100 и 1,75 мм) — от 15°. На стержне каждого инструмента на определённом р и i гоянии от кончика нанесены насечки, позволяющие работать без стопперов. 11ервый шаг в работе с инструментами «LightSpeed» — установление проходимоi in и;шала К-файлом размера 15. Затем борами «Gates Glidden» техникой «crown •Ion-it • расширяют коронковую часть канала. Канал расширяют до средней трети бором «Gates» № 1 (соответствует файлу размером 50), и каждый бор болыпе|п |ш:шера вводят в канал на 1 мм короче предыдущего (рис. 6-36-6-38, см. цв. т. к'Йку). Набор инструментов: 22 инструмента от 20 до 100 размера, включая промежуточные. Методика работы с ними «step back», апикальный упор формируют чг i ырьмя инструментами, постепенно увеличивая их размер, движения при работе i ними инструментами толкающие, с лёгким давлением по направлению к верг :iyf>a. Скорость вращения 750-2000 об/мин. Гп типологически определяют длину корневого канала, после чего начинают наработку апикальной части канала инструментом «LightSpeed» самого малень|i;t:iMfpa (20). Затем используют промежуточный размер 22,5 и так далее как минимум до 40 размера, не пропуская ни один. Последний инструмент, которым Приводилась обработка канала на всю длину, называют апикальным мастерфийлом. Затем продолжают обработку канала техникой «step back». Томпсон и Думмер (1997) установили, что при использовании «LightSpeed» увеличивается • i ориггь обработки канала, но несколько теряется рабочая длина. Система «РгоТарег» Довольно популярна в настоящее время система «РгоТарег» (рис. 6-39, 6-40, I м. v*). ()тличительные свойства «РгоТарег» — изменяющиеся угол и шаг спирали, 1 г множественная и возрастающая конусность инструмента. И набор нходит всего 6 файлов: три формирующих (илиЭ-файлы) и три финишНЫХ (мни F файлы). «Pni'tUjHi•• ц ускают не только для углового наконечник;!,

ми и ручные.

l)\\l/\lll

II fill

Формирующие файлы SI, S2 и s x отличаюп я возрастающей конусностью. • SX (без маркировки): диаметр нерхушки — 0,19 мм, конусность от 0,3 до 0,19; для создания доступа, для формирования коротких каналов (рис. 6-41, см. цв. вклейку). • S1 (фиолетовое кольцо): диаметр верхушки — 0,17 мм, возрастающая конусность; предназначен для обработки устьевой и средней трети канала (рис. 6-42, см. цв. вклейку). • S2 (белое кольцо): диаметр верхушки — 0,20 мм, возрастающая конусность; для обработки канала по всей длине. Финишные файлы обладают обратной конусностью и предназначены для окончательного формирования апикальной части канала (рис. 6-43, см. цв. вклейку). • F1 (жёлтое кольцо) — диаметр верхушки 0,20, конусность от 0,07 до 0,05. • F2 (красное кольцо) — диаметр верхушки 0,25, конусность от 0,08 до 0,05. • F3 (синее кольцо) — диаметр верхушки 0,30, конусность от 0,09 до 0,05. При небольшой рабочей длине производитель рекомендует следующую последовательность механической обработки канала: • определение рабочей длины, предварительное расширение канала до размера 0,20; • расширение устьевой части — SX; •> S1 — на2/3 длины канала; -*• контроль рабочей длины; • S1 и S2 — на рабочую длину; • Fl, F2, F3 — на рабочую длину. При длинных и искривлённых каналах последовательность механической обработки несколько меняется: • определение рабочей длины, предварительное расширение канала до размера 0,20; • расширение устьевой части — S1; • обработка канала в области изгиба — SX; • контроль рабочей длины; • S1 и S2 — на рабочую длину; • Fl, F2, F3 — на рабочую длину. Если корневой канал не слишком искривлён и врачу удаётся сразу пройти его на всю длину инструментом S1, то SX можно не использовать.

Инструменты «ReCe» «tfeCe» — агрессивные инструменты с отрицательным режущим углом 30°. Глубина желобков составляет примерно 60% внешнего диаметра инструмента. Если это файл № 40, он способен срезать дентин корня зуба примерно до размера 25, а затем сердцевина инструмента войдёт в контакт с дентинными стенками. Очень просто определить, насколько глубоко в канал войдёт инструмент. Каким бы ни был размер инструмента, подбирают файл, составляющий 60% от него (для инструмента № 40 это файл № 25), вводят в канал, измеряют расстояние и получают глубину, на которую войдёт файл № 40. Инструменты «ReCe» имеют чередующийся режущий край, что предотвращает эффект скручивания и блокировки в канале, острые режущие края и тупой кончик и счётчик использования инструмента SMD. Электромеханическая обработка режущей части инструмента предотвращает скручивающий момент и усталость материала. Скорость вращения 250-350 об/мин. Стандартная комплектация «ReCe» — 5 инструментов вместе со счётчиком использования инструментов SMD, шаблоном определения кривизны каналов (простой, средней и трудной) и таблицей уменьшения количества используемых инструментов.

197 SMI) имеют к лепестков (форма «ромашки») в соответствии с допустимым количеством раз применяемого инструмента, и : t.-ш и си мости от размера инструменты, конусности, сложности обработки канала за I раз с ромашки удаляется от I до 8 пепестков.

Инструменты «КЗ» I. ••• активные инструменты с тремя режущими кромками и безопасной верчу шыш (рис. 6-44 см. ч»\ 6-45, см. цв. вклейку). Третье лезвие режущей части отлит и и я но дизайну от двух основных. Режущая часть этого лезвия без рельефа. Оно I габилизирует и центрирует инструмент, предотвращая заклинивание и вкручивание инструмента в канал (это его основная функция), его избыточное расширение. ho позволяет проводить обработку каналов овальной и гантелевидной формы, сольку возможно прижатие инструмента к стенкам канала. Инструменты имеют высокую режущую активность благодаря положительНому углу наклона режущей части, центрированию граней и их прочности к ropi ионным нагрузкам; благодаря высокой режущей активности нет необходимей in д.'шления на инструмент, что снижает риск перелома инструмента в канале. У между режущей гранью и осью инструмента увеличивается от основания к шкс инструмента (переменный шаг винтовой нарезки: у основания 5,5°, у пил У), что улучшает удаление опилок из канала. Угол винтовой нарезки ИРремншый: угол наклона режущих граней инструмента по отношению к носите'ии уис/шчивается от 31° в верхней части инструмента (что соответствует типичному углу К-файла) до 43° (соответствующих К-римеру) у ручки инструмента. h,i особенность позволяет инструменту активно работать у верхушки зуба и '•in i |)o удалять опилки в направлении коронки, снижая риск выведения опилок рхушку зуба. У инструментов индивидуальная цветокодировка (рис. 6-46, '): первая полоса — конусность (0,06 — оранжевый, 0,04 — зелёный и 0,02 фиолетовый); •• нижняя полоса — размеры по ISO от 15 до 60. ' файлов «КЗ» есть переменный шаг винтовой нарезки: увеличено количество и II апикальной части и уменьшено у ручки инструмента, что позволяет (1l.li |(чMI эффективно продвигаться к верхушке зуба и удалять опилки из просвета "1,1,

1.1ч инструментов свойственны переменный диаметр стержня — отношение 11.1 стержня к внешнему диаметру максимально у верхушки инструмента, где м| и пи и и и, наиболее важна. Это отношение равномерно уменьшается по направлеон ручке инструмента, достигая в итоге максимальной глубины режущей части, •п.. к-г|.и• i инструмент более гибким у ручки и более прочным у верхушки. Широкое основание режущего края блокирует перелом в канале. Риск сломать щи грумспт «КЗ» минимален. Движения при работе в канале «клюющие», одноппо инструмент прижимают к стенке канала. Безопасная верхушка позвошструменту идеально проходить канал, избегая образования перфораций и 1.

юченная ручка инструмента «КЗ» на 4 мм короче, чем у традиционных инструментов, что удобно при плохом открывании рта, при ограниченном не и об:юре. Ручка файлов «КЗ» позволяет врачу легко работать в области ших коренных зубов. Сиоюма «Quantec series 2000» ми *Quantec series 2000» содержит следующие инструменты (рис. 6-47,

/v KaCt 1 яОО.06

0,10/40,0,08/35,0,06/40,0,06/30: размеры 20,25,30;

198

эндодонгия

о RaCe 0,04 - размеры 25, 30, 35; •» RaCe 0,02 - размеры 10-60. Правила работы: • скорость вращения — 250-350 об/мин; <* методика «crown down»; • работа в канале одним инструментом — 5-8 с. Дизайн Ni-Ti-инструментов данной системы отличается следующими чертами: 0> положительный режущий угол; •ф- достаточное пространство для удаления опилок; • оптимальный (30°) угол спирали для эвакуации удаляемых тканей; -=> массивная поддержка режущей грани (для предотвращения отлома лезвия); • малая площадь контакта инструмента со стенкой канала; •с- расположение наибольшей глубины желоба максимально дистально от режущей грани (с целью предотвращения трещин); • усиленная периферическая (а не стержневая) прочность; • асимметричный дизайн, обеспечивающий одинаковое режущее давление по всей длине канала; •> фасеточный «полурежущий» тип верхушки, снижающий её агрессивность; А конусность - 0,02, 0,03, 0,04, 0,05 и 0,06.

Система «FlexMaster» Файлы системы «FlexMaster» имеют поперечное сечение в виде треугольника с выпуклыми гранями, самоцентрирующуюся и самонаправляющуюся верхушку с затупленным (безопасным) концом (рис. 6-48, см. @). Длина режущей кромки стандартная —16 мм. Инструменты «FlexMaster» относят к группе агрессивных, поэтому работа с ними требует осторожности. Однако К-подобный профиль, наряду с выраженными режущими свойствами, обеспечивает достаточно высокую прочность и стабильность инструмента. Сердечник инструмента более массивен по сравнению с другими Ni-Ti-инструментами, что повышает сопротивление кручению (скручивающего момента) и снижает риск поломки файла. Все файлы «FlexMaster» подразделяют на 3 группы в зависимости от конусности: инструменты с конусностью 0,02, с конусностью 0,04, с конусностью 0,06. Для определения конусности предусмотрена маркировка в виде колец на хвостовике инструмента: конусность 0,02 — одно кольцо, 0,04 — два кольца, 0,06 — три кольца. Диаметр верхушки инструмента соответствует цветовой кодировке ISO, начиная с № 20 (жёлтый). Чёрные риски на рабочей части стандартные для всех Ni-Ti-инструментов на расстоянии 18, 19, 20 и 22 мм от верхушки служат маркёрами рабочей длины и могут быть использованы в качестве дополнительного ориентира при измерении глубины канала. Файлы первой группы предназначены для препарирования апикальной трети канала и представлены 6 инструментами: № 20, 25, 30, 35, 40, 45. Файлы второй и третьей группы используют для препарирования коронковой и средней трети корневого канала. Инструменты с конусностью 0,04 представлены размерами № 20, 25, 30. Инструменты с конусностью 0,06 представлены размерами № 20, 25, 30, 35. Варианты рабочей длины 21, 25, 31 мм. Последовательность расположения файлов в подставке-органайзере и в наборе имеет цветовую маркировку (рис. 6-49, см. ®). Последовательность применения инструментов «FlexMaster» при обработке методом «crown down» зависит от ширины устьевой части канала до начала эндодонтической обработки. • Для широких каналов — синяя последовательность (обозначена синей стрелкой): 0,06/30, 0,06/25, 0,06/20, 0,04/30. • Для узких и средних каналов — красная и жёлтая последовательности: 0,06/25, 0,06/20. 0,04/30, 0.02/30, 0,06/20. 0,04/25, 0,04/20.

шдпдшмия

199

обработки апикальной части KI па HI полную рабочую длину яелёная последовательность: 0,02/20,0,02/25.0,02/30,0,02/35. Было проведено сравнительное исследование по клиническим и торсионным свойствам следующих систем: «FlexMaster», «ProFile», «Hero 642>>, «LightSpeed». Режущая способность «FlexMaster» и «Него 642» оказалась значительно выше, чгм у инструментов первого поколения (у «FlexMaster» в 4-6 раз выше, чем у tProFlU*, а для файлов с конусностью 0,04 и 0,02 даже выше, чем у «Него 642»). При исследовании прочности на изгиб и скручивание оказалось, что инструменты 1 греугольным сечением более прочные по сравнению с инструментами, имеющими 11 образное сечение. При клинических испытаниях (при применении в клинищ) итлпмов в каналах инструментов системы «FlexMaster», в отличие от других щи I рументов, не наблюдалось. В среднем для препарирования каналов системой • FlexMaster» потребовалось времени почти в 2 раза меньше, чем при обработке ручными инструментами, и в 1,4 раза меньше, чем при обработке U-образными нш грументами.

Система «Mtwo» Система «Mtwo» представляет собой набор файлов (рис. 6-50—6-52, см. 0 ) . ф|йлы «Mtwo» имеют два почти вертикальных режущих края и обширное проi гранство между ними (рис. 6-53, см. цв. вклейку). ( ишпительные черты файлов «Mtwo»: образная форма; 0 диойная режущая эффективность — лёгкое продвижение в канале; ф минимальная сила трения; минимальный риск блокировки в канале; •• максимальное пространство для удаления опилок; . иншчение расстояния между лезвиями от верхушки инструмента к его рукоятке способствует лёгкому прохождению инструмента в канале; максимальная гибкость инструмента без уменьшения прочности (рис. 6-53, см. цв. вклейку); бе 'опасная верхушка (рис. 6-54, б, см. цв. вклейку); иг.и рессивная верхушка; короткий хвостовик — на 5 мм короче, чем у стандартных инструментов (рис. 6-54, а, см. цв. вклейку). Движение инструмента «Mtwo» в канале мягкое, контролируемое, без вкручиваэффекта, без давления, практически автоматическое. Эта форма уменьшает стержня и увеличивает гибкость. Но это не влияет на прочность инструИрнтл нч причине уменьшения контакта со стенкой канала. Важен активный | щл не мши: кромка лезвия почти вертикальна, а шаг спирали увеличивается от шки к основанию. Эта форма обеспечивает уменьшение накопления опилок, |ффгк гиипое срезание с меньшим риском отлома инструмента; увеличивающийся чмр;|ли позволяет мягче обработать зону верхушки зуба и более агрессивно — тою треть канала. Дин т е х каналов последовательность в работе одинакова — все инструменты 1 'и, iyioT сразу на всю рабочую длину 10/0,04 -> 15/0,05 —> 20/0,06 —> 25/0,06 ( 6 '.5). И i путях простых и прямых каналов, когда ручным инструментом легко достиi.iHM .шик.и ого сужения инструментом № 15 или 20по ISO, нет необходимости Использовать 10/0,04 и даже 15/0,05. В данном случае применяют начальный [lyMi'HT с диаметром верхушки, спотштствующим ручному инструменту, котоI» пи.Hi верхушки зуба. 1 Наработку заканчивают инструментом 25/0,06 - основная последовательность i ггорильной конденсации корневых каналов.

10/. 04

15/.05

20/.06

25/.O6

Рис. 6-55. Все инструменты на полную рабочую длину.

Если осуществляют вертикальную конденсацию или диаметр канала больше, чем 0,25 мм, необходимо увеличить размер инструмента (последние 5 мм корневого канала). Для этого используют 30/0,05 -> 35/0,04 -» 40/0,04. Если конусности 0,06 недостаточно, можно использовать 25/0,07. Инструменты с рабочей частью 21 мм используют при навесах в полости зуба, чтобы не истончать зуб бором. Для оптимальной надёжности инструменты следует использовать один раз. Но на практике в широких, почти прямых каналах — максимально 8 раз; в каналах узких или медиально искривлённых (изогнутых) — максимально 4 раза; в узких, сильно искривлённых каналах — максимально 2 раза. Фрактура инструмента происходит в двух случаях: при сильном давлении на наконечник и при «усталости» материала инструмента. Все инструменты вводят в канал, смазывая их любрикантами на основе ЭДТА: машинные — жидкими, ручные — гелевыми формами.

Система «Него 642» Система «Него 642» — агрессивные инструменты, имеют три режущие грани, которые создают эффект кюреты, форму трёхспирального Н-файла, тупой кончик инструмента, отрицательный угол наклона режущей части, составляющий примерно 20°, поперечное сечение приближается к треугольнику, конусность — 0,02, 0,04, 0,06, размеры для 0,02 - 20, 25, 30, 35 и 40, для 0,04 и 0,06 - 20, 25 и 30. Данная система сравнима с «FlexMaster». Степень очистки стенок канала и рабочее время примерно аналогичны.

Система «Hero Shapet» «Hero Shaper» — это новая система (рис. 6-56), дополняющая существующую «Него 642». Инструмент системы также имеет треугольное поперечное сечение, но верхушка и режущая кромка модифицированы. Рукоятка укорочена, как и у «КЗ». Данный инструмент имеет больший шаг резьбы и меньшую режущую способность по сравнению с «Него 642».

ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ: НАКОНЕЧНИКИ, МИКРОМОТОРЫ

Рис. 6-56. Система «Endoflare Него Shaper»,

Эффективная работа с Ni-Ti-файлами возможна только при постоянном контроле скорости и вращающего момента. Решением этой проблемы стала разработка и внедрение в практику специальных эндодонтических микромоторов (эндомоторов) и угловых наконечников.

:!МДМД()Ц[ИН

201

омоторы первоначально были пневматическими, однако из-за ряду недо< гатков (непостоянное количество оборотов, прарывистый ход. шумность, вибрация наконечника и т.д.) сегодня их не используют. На смену пришли электриче• i иг микромоторы, которые разделяют на две большие группы: Приводы С контролируемым вращающим моментом и скоростью вращения; приводы с программируемым вращающим моментом и скоростью вращения. Представители первой группы имеют уже историческую ценность (т.е. не имеют [фактической ценности). Представлены как наконечниками, работающими от noi гоянного источника питания, так и беспроводными, обладающими автономным питанием (на аккумуляторных батареях): «Canal-Leader2000», «TriAutoZX», U motor 3000», «Aseptico Electric Motor», «ProTorq Control Motor» и т.д. Они имеют ротационные, возвратно-поступательные движения, сочетанные вертикальные движения. Все параметры у этого класса наконечников выставляет врач. Не имеют Горки, скорость регулируют вручную. Торк — сила воздействия инструмента на i геику канала (сила вращающего момента). Многие из них обладают функцией мтореверса, т.е. при повышении нагрузки на Ni-Ti-файл и вращающем моменте, ранном нулю, происходит вращение инструмента против часовой стрелки, что ни топнет легко извлечь его из канала и избежать поломки. Аппарат «X-smart» • \ smart» (рис. 6-57, см. @) может работать от встроенного аккумулятора и HI i п и (через адаптер). Имеет большой жидкокристаллический экран, несколько н а п и т о к автореверса. Диапазон скоростей от 120 до 800 об/мин, диапазон зна•н пин горка от 0,6 до 5,2 Н/см. Наконечник с микромотором имеет два варианта мочения. В комплекте есть сменная головка с редукцией 1:16, её можно фикi ироиать и наконечнике в 6 положениях через каждые 60° по кругу. Включение и |ык мочение микромотора осуществляют кнопкой на наконечнике двумя варианi Т.чкже предусмотрена возможность подключения педали. Аппарат «Anthogyr NiTi Control» • Anthogyr NiTi Control» — рассчитан на работу со всеми типами Ni-Tiм i и грументов. Имеет микроголовку, что облегчает обзор операционного поля, а от 2 до 4 уровней контроля вращающего момента, которые изменяют переMi шгмисм кольца на верхней части наконечника (рис. 6-58, см. Й>), Регулировать ми и щ не только скорость, но и торк. Есть упрощённый наконечник — скорость и м>1>| регулируют вручную в зависимости от применяемой системы инструментов. \ nthogyr NiTi Control» можно использовать как с электрическими, так и с пневм Minn кпми микромоторами со скоростью вращения до 4000 об/мин, а благодаря двум иидам коэффициентов редукции (1:64 и 1:128) максимальная скорость вра1ЦП1ИН ^12 об/мин. Аппарат «500УЕ» имеет торк. Аппарат «Endo IT Control» I ndo IT Control» — интеллектуальный микромотор, запрограммированный для Нолыиинства систем Ni-Ti-файлов (рис. 6-59-6-61, см. ®), Предусматривает знап пне горкл и лимита скорости для каждого файла. Имеет функции для начинаюп опытных врачей, автостоп и реверс, предупреждающие звуковые сигналы при до» тмжгпии автостопа и реверса. Нет системы апекслокатора, впрочем, как и у Многих других микромоторов, поэтому приходится во время работы периодически in |i< мерить длину канала. Микромотор обладает рядом особенностей. • Программы для следующих систем Ni-Ti-файлов: «Mtwo», «FlexMaster», • ProFile*. «GT Rotary», «ProTaper», «Пего», «LightSpeed» и «КЗ».

• Дополнительные программы. Программа для повторного печения.

о Комбинации *Gates* n •PtexMash •

•<• Программа «Dr. Choi <• Ваша «персональная» последовательность инструментов — 2 опции. • Гибкие настройки. • Индивидуальные настройки по ограничению крутящего момента (торка) и скорости вращения. • Два уровня работы: - уровень 1 — для новичков; - уровень 2 — для экспертов. • Высокая безопасность. «• Цифровой контроль крутящего момента для каждого инструмента. • Автостоп/реверс (ASR). • Предупредительный звуковой сигнал. о Звуковой сигнал при реверсе. Аппарат «Silver» «Silver» — новое поколение хорошо известных российским стоматологам эндодонтических моторов (рис. 6-62, см. ®), При работе от сети происходит зарядка батареи. Заданные значения торка и скорости для систем Ni-Tiинструментов «М2» и «FlexMaster». Возможность создания и сохранения 15 программ «Dr. Choise»; устанавливая данные скорости, торка и последовательности для любимых инструментов, Вы создаёте свою программу или вводите данные инструментов системы, которую считаете оптимальной для себя. Контроль работы осуществляют благодаря чёткому жидкокристаллическому дисплею. Акустический сигнал включается при достижении 75% нагрузки на инструмент. Автореверс включается при достижении 100% нагрузки. Прибор идёт в комплекте с наконечником «Sirona 6:1». Аппарат «Sirona: sironiti Air» «Sirona: sironiti Air» — эндодонтические наконечники (рис. 6-63, см. # ) . Редукция 115:1, скорость вращения 200-350 об/мин, имеет торк 5 степеней (изменения момента вращения с помощью регулятора). Регулировку осуществляют прямо на наконечнике благодаря поворотному кольцу. Имеет функцию ретрореверс. Угловой наконечник 115:1 с пятью уровнями торка обладает следующими особенностями: •fr подходит для всех Ni-Ti-файловых систем; • лёгкая установка торка непосредственно на наконечнике; • приблизительно 90°-обратное вращение при достижении заданного торка; • стандартное подключение ISO типа «Е».

Медикаментозные препараты, применяемые в эндодонтии Существует огромное множество стоматологических препаратов и материалов, применяемых в эндодонтии. В зависимости от цели применения их можно разделить на несколько групп. • Препараты, применяемые для антисептической обработки корневых каналов (крезофен, купродент, мепасил, озомол 4, пульпомиксин, периокур, rockle's, R-4 — описание препаратов см. <&). • Пасты, применяемые для девитализации пульпы (девит-АРС,девит-П,девит-С, пульперил, пульпевит, пульпартрол и др. — описание препаратов см. ®), Для девитализации пульпы зуба применяют или мышьяковистую, или параформальдегидную пасты. Мышьяковистая паста включает в свой состав мышьяковистый ангидрид*. местный анестетик (чаще всего лидокаин), сильный антисептик (тимол.

амдодошии

203

карболовую кислоту*, камфору) и вяжущие средства (танин*) для умличе inni продолжительности действия. Параформальдегидная паста — продукт полимеризации формальдегида. В iii.il оких концентрациях он оказывает мумифицирующее действие на ткани, вызывает их некроз и обладает антисептическим действием. Преимуществом м;||);|форм;и1ьдегидной пасты перед мышьяковистой заключается в более мягком действии, она не вызывает раздражения периодонта. Девитализация пульпы происходит за 7-10 дней. • Дегидратирующие и обезжиривающие растворы для корневых каналов (гидроль, ангидрин и др. — описание препаратов см. Ф). • Кроиоостанавливающие препараты (алюмогель, Al-Cu, капрамин, капилор и др. описание препаратов см. ®). • Препараты, применяемые для механической и медикаментозной обработки корневых каналов (пероксид водорода, хлорсодержащие препараты, препараты йода, четвертичные аммониевые соединения, препараты нитрофуранового ряда, мочевина, протеолитические ферменты, канал плюс, арси-преп, вндогель, жидкость для химического расширения корневых каналов, эдетат и др. - описание препаратов см. # ) . • Материалы для обтурации корневых каналов (см. £ ) . •о на основе гидроксида кальция для временной и постоянной обтурации корневых каналов; •о с антисептическим и противовоспалительным действием для медикаменТОЗНОЙ обработки корневых каналов; «• на основе фенолформалина; «• на основе оксида цинка и эвгенола; на основе иономерного стекла; • на основе смол; « применяемые для закрытия перфораций; о гуттаперча. • 11|>снараты, применяемые для распломбировывания корневых каналов. • :)пдодоптический индикатор. МП ПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ИРРИГАЦИИ i

Ирригация каналов — необходимый компонент эндодонтической обработки, ш.ку с её помощью происходит: i пение органических частиц из корневого канала — остатков пульпы; мгх.пшческое удаление опилок из системы каналов, особенно узких и искрив-

HMUUX.

Проводят и р р и г а ц и ю после каждого файла во избежание эндодонтических HI пмжмений. Иыделяют ирригацию ручную, ультразвуковую и гидродинамическую. Чаще всего • и \ ше< тнпнют ручную ирригацию — в процессе препарирования корневого канала проMI.III.IK IT его раствором лекарственного вещества из шприца со специальной иглой. (мдодонтические иглы — тонкие, д л и н н ы е , имеют тупой к о н ч и к и боковое • и nepi i не (или отверстия) либо д л и н н ы й боковой скос или выемку, д л я того чтобы промывнющая жидкость не попадала в периапикальн5'ю часть к о р н я и периодонт нраплнлась в более ш и р о к и е участки канала и полость зуба. Кончик иглы |)М мл ают. не доходя на 3 - 5 м м до апикального отверстия, ч т о б ы не вызвать i paiiMi.i и химического ожога периодонта. Перед введением иглы в канал её' изги-

|> inn ипд необходимым углом и используют стопорный диск для контролирования

• с ииш,! погружения it капал. РвСТВОр амин п и н к а ВВОДЯТ в канал под небольшим •нисм. Дли промывания одного корневого канала применяют 2-5 мл растао |. i ИргмЯ иррИГацИИ не менее И) МИМ.

Дезинфицирующий эффект ультразвуковой и ручной ирригации ограничен определенной областью, доступной для промывания. Для ультразвуковой иррига ции динамика раствора в искривлённых каналах ограничена коронковой частью, а при ручной ирригации движение раствора происходит только вокруг кончика иглы, И в том, и в другом случае (методе) только небольшое количество ирригационного раствора обменивается на новый, при этом в канале остаются области, не подвергшиеся ирригации с остатками инфицированных тканей, распада и смазанного слоя. Гидродинамическую ирригацию корневого канала проводят с помощью прибора «RinsEndo». Систему присоединяют к разъёму турбинного наконечника и приводят в действие педалью установки. Прибор включает одноразовые канюли, ограничитель длины и защиту от разбрызгивания ирригационного раствора. Для антисептической обработки раствор просто пропускается через наконечник. По завершении работы выполняют стерилизацию в автоклаве при 134 "С. В качестве ирригационного раствора для работы с «RinsEndo» рекомендованы любые соответствующие растворы: гипохлорит натрия, пероксид водорода, хлоргексидин или ЭДТА. В ирригационном методе «RinsEndo» применена гидродинамическая активация, в основе которой лежит инновационная технология давление-отсасывание. Благодаря частотному генератору, расположенному в наконечнике, происходит постоянная подача 65 мкл раствора при тактовой частоте 1,6 Гц из шприца в корневой канал посредством канюли. Толщина канюли способствует достижению раствором апикального отверстия. Кроме того, она механически активирует ирригационную активность раствора. Во время фазы аспирации раствор эвакуируется из корневого канала. Давление, возникающее при гидродинамической ирригации, меньше, чем мануальное давление во время традиционной ручной ирригации одноразовым шприцем. До появления этой системы ручная ирригация канала при эндодонтическом лечении отнимала значительное количество времени и сил. Система «RinsEndo» полностью автоматическая. Титановый наконечник имеет эргономичную форму, удобен при работе. Одноразовая канюля обеспечивает максимальный обмен ирригационного раствора благодаря особой форме среза канюли (отверстие, имея боковой срез, идёт до кончика иглы). Канюля очень гибкая и идеально адаптируется к корневому каналу. «Durr Protector» — ограничитель длины — позволяет фиксировать длину при работе в корневом канале, может служить опорой для хирургической канюли или слюноотсоса и предохраняет от разбрызгивания ирригационного раствора. Основные растворы для ирригации — гипохлорит натрия, хлоргексидин и ЭДТА.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ОБТУРАЦИИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ Обтурация системы корневых каналов — один из трёх основных этапов эндодонтического лечения (после механического расширения и антисептической обработки), от качества которого зависит успех проводимой терапии. Корневая пломба должна хорошо заполнять просвет любой конфигурации и плотно прилегать к стенкам корневого канала. Эффективность лечения пульпита и периодонтита зависит от свойств пломбировочного материала. Для заполнения канала в настоящее время применяют целый ряд разнообразных пломбировочных материалов, каждый из которых обладает комплексом определённых свойств. В зависимости от сочетания основных свойств их делят на пластические неотвердевающие и пластические отвердевающие материалы — силеры (заполнители, или герметики), а также штифты — наполнители (филлеры). Силеры (заполнители, герметики, эндогерметики, или изолирующие материалы) — пластические вещества, которые предназначены для заполнения остаточного пространства между штифтами и стенками корневого канала.

:|идпдпшии

205

И 1.,1'нчмч' силеров могут быть использованы практически нее пластические 1 ic'U.iuiiHHi пломбировочные материалы (материалы на основе эвгенол;!, шипи смоли, стеклоиономерных цементов и др.). Илш ш'ич мгенлполнители можно также применять и как самостоятельный матеMDI пломбирования корневых каналов. С этой целью используют целый ряд |. и.нищих материалов, очень разнообразных по своей природе и свойствам. II и,!< пищит н]к'мя существует мнение, что современная инструментальношч<тк;ш :>ндодонтия не в состоянии полностью решить проблемы борьбы I i >||11гш1|| инфекцией. Независимо от анатомического строения канала (степени крики iin.i. наличии изгибов, латеральных и независимых каналов) его недостами oiij),iiH)Tivii и наличие персистирующей инфекции в нём не дадут хорошего и )г<> результата. Применение силеров и наличие в их составе антисептических веществ позволяИ1| и немпорой степени скрасить ситуацию.

на основе фенолформалина i:u.iii;i 1'иблер», «Форидент Эндоформ», «Форфенан», «Резопаст», «Нео пик", lite они состоят из порошка и жидкости, в результате смешения котошу'шют нужную пасту. Порошок состоит из различных оксидов и сульфатов 1IIINIK.I и титана, гидроокиси кальция, сульфата бария и т.д.). В состав этих «ж иногда добавляют гормоны, соединения кальция, производные ртути. <н и, состоит из формалина, резорцинола, глицерола, воды и различных кисi [['которые производители изготавливают трёхкомпонентные системы, состон i порошка и двух жидкостей: растворителя (формальдегида) и отвердителя i >рципш1;|); иногда для нивелирования отрицательных свойств формальдегида и coi тли включают глицерол или заменяют на менее токсичный и химически in параформальдегид. Фенолформалиновые пасты нельзя применять с ^перчеными штифтами, поскольку происходит деструкция гуттаперчевых юв и и дальнейшем нарушение герметизации канала. В настоящее время iM.i /м.дегидсодержащие материалы не рекомендованы к применению из-за канно, мутагенного и цитотоксичного действия. Описаны случаи появления |'п.д(тмда в различных органах и тканях организма (лимфатических узлах. -и. ночках, системном кровотоке, периодонтеит.д.).

на основе оксида цинка и эвгенола 'I IIIIII.II> препараты применяют очень давно. При смешивании компонентов проП1 химическая реакция с образованием нерастворимой соли. Паста твердеет те и течение 12-24 ч. К цинк-оксид-эвгенол овым пастам часто добавляют nii.ie нпцества, чтобы получить нужный терапевтический эффект. Чаще всего in itiuii, IVIOT антисептики, глюкокортикоиды, рентгеноконтрастные вещества, фор• гид. Положительные свойства данных паст: удобство и простота в работе lino/inn, в канал и легко удалять), рентгеноконтрастность, длительное время пни (большое рабочее время), незначительная усадка, биологически нейIM.I, обладают свойством растворять гуттаперчевые штифты, что способствует и адаптации гуттаперчи к стенкам канала. Цинк-оксид-эвгеноловые цементы применяют дли пломбирования каналов самостоятельно или в сочетании с гуттаIH р миымп штифтами. При выведении за верхушку апикальной части корня пасты пито быстро рассасываются. Эвгенол обладает мягким антисептическим и Гюшшающим действием: кроме того, он имеет антиоксидантные свойства. I lei и золимо отмстить также и отрицательные свойства цинк-оксид-эвгенолоных гон ч,н ID рассасываются в корневом канале, окрашивают коронку зуба, их i использовать при последующем пломбировании зубов композитным •|||н)иочп1.1м материалом (так как автенол замедляет полимеризацию компо

зитов и нарушает краевое прилегание), воаможны сенсибилизация и аллергия или прямое цитотоксическое действие различными дополнительными компонентами паст (формальдегидом, эвгенолом и т.д.), особенно при выведении его за верхушку. Неудовлетворительное прилегание материала к стенкам канала (Г.Г. Чистяков) составляет только 45-52%. Высокая пористость материала. Эндометазон — самый популярный в России материал для пломбирования корневых каналов. Можно использовать как самостоятельный материал для обтурации корневых каналов, так и в качестве силера.

Пломбы на основе гидроксида кальция Это «Силапекс», «Апексит», «Акросил», «АН-26», «Филли Канал», «CRCS», «Фосфадент» и т.д. Данные пасты не имеют раздражающих свойств, мало растворяются в биологических жидкостях и, возможно, оказывают остеогенный эффект на периапикальные ткани и способствуют образованию «цементной пробки». Они представляют собой полимерные соединения с добавлением гидроокиси кальция («Силапекс», «Апексит»). Лечебное действие их прекращается после отверждения пасты. Эти материалы подвержены растворению тканевой жидкостью, что приводит к образованию пор в материале и нарушению герметичности корневой пломбы. Кроме того, их рентгеноконтрастность оставляет желать лучшего. Для отверждения материала необходима влага, при этом они увеличиваются в объёме. Ещё один недостаток — короткое рабочее время, что препятствует их использованию методом латеральной конденсации. Обычно применяют методику моноштифта или используют их при работе с термофилами и горячей гуттаперчей, поскольку они термостабильны.

Пломбы на основе иономерного стекла К стеклоиономерным цементам для пломбирования канала относят «КетакЕндо», «Эндион», «Эндо-Джет» и «Стиодент». Стеклоиономерные цементы, применяемые для пломбирования корневых каналов, отличаются от традиционных более высокой рентгеноконтрастностью и более длительным временем отверждения 0,5-1,5 часа. Они обладают химической адгезией к дентину, что позволяет осуществить плотную, надёжную и долговечную обтурацию корневого канала. Другие положительные качества — хорошие манипуляционные свойства, минимальная адсорбция влаги, высокая биосовместимость, положительная усадка (при отверждении увеличиваются в объёме на 0,5-2%). Недостатки — небольшая пластичность, трудоёмкость введения в канал, а также, по данным некоторых авторов (А.И. Николаев, Л.М. Цепов), очень сложное распломбирование каналов, запломбированных стеклоиономерным материалом. Переспективны разработки адгезивных систем 4-5 поколений, в частности самопротравливающиеся. Исследования, проведённые Ю.А. Винниченко (1999), доказали, что адгезивные системы четвёртого и пятого поколений обладают способностью прекрасно блокировать патогенную инфекцию в дентинных канальцах корня. Обладая незначительной токсичностью, сравнимой с токсичностью пероксида водорода, они не подавляют пролиферативную активность тканей, что позволяет материалам длительно контактировать с периодонтом зуба без какихлибо негативных последствий. Было также доказано, что современные адгезивные системы, используемые в качестве материала для блокирования инфицированного корневого канала, устойчивы к растворению во влажной среде. Некоторые из них обладают выраженной бактерицидной активностью по отношению к широкому спектру патогенной флоры. В целях решения проблем полимеризации был разработан стоматологический полимеризатор на основе твердотельного лазера, излучающего световой поток в диапазоне синего участка спектра.

Пломбы на основе смол Синтетические смолы — эпоксидные, акриловые, полиэтиленовые, ГГОЛИВИНИновые («АН-26», «АН plus», «ТермаСил»). Эпоксидная смола «АН плюс» изготовлена на основе эпоксидаминных полимерии с добавлением рентгеноконтрастных наполнителей, «Эндодент» применяют в сочетании с деквалиния хлоридом (декамин*) и декаметоксином* (B.C. Иванов). Системы типа порошок-жидкость или паста-паста. Твердеют при температуре ren.i и течение 8-36 ч. Кислород в канале (при обработке его пероксидом водоро!i.i) ингибирует реакцию полимеризации и нарушает процесс отверждения данных препаратов. Материалы этой группы можно применять как самостоятельно, так и и сочетании с гуттаперчевыми штифтами и термофилами. I [едостатки — полимеризационная усадка около 2%, нарушение краевой герме1и икни во влажном канале, достаточно высокая стоимость. I lo/южительные свойства эндогерметиков — пластичность, хорошая вводимость и канал, достаточная продолжительность рабочего времени, отсутствие токсично<ти. стабильность в канале, устойчивость к влаге, возможность работать с разогреГОЙ гуттаперчей (термостойкость), рентгеноконтрастность; не окрашивают зубы. Л11-26» применяют в стоматологии более 40 лет. Он состоит из порошка и Кидкости; основу составляет эпоксидная смола. Порошок содержит оксид висмуi .1 гекелметилентетрамин, порошкообразное серебро, диоксид титана. В процессе отверждения выделяет небольшое количество формальдегида. В затвердевшем (01 тоянии абсолютно инертен. II настоящее время «АН plus» и «АН-26» выпускают в виде состава «пастаi •>. За счёт добавления специального наполнителя улучшилась прочность, Плпстичность и рентгеноконтрастность материала. Аналог препарата «АН-26» — • liriiAH». •Adseal» — цемент для пломбирования корневых каналов на эпоксидной ill мине. Основа и катализатор автоматически смешиваются в тубе. Рабочее время Ц мин. время отверждения 45 мин. Обладает хорошей текучестью и низкой расширимостью — 0,03%.

Гуттаперча Коагулированный и специально обработанный латекс, получаемый из сока й|шильского и малазийских деревьев. Натуральная гуттаперча очень сходна с || и \ | м IIык)й резиной (каучуком). Чистая гуттаперча белого цвета, жёсткая и хрупi MI неприменима как эндодонтический материал, пока не соединена с другими инляющими. Натуральный полимер подвергают нескольким циклам термичеобработки, после которых он может быть смешан с другими компонентами. 1 11 и производственного цикла гуттаперча состоит из беспорядочно ориентироннмммх полимерных цепей. ( ущптиует в двух кристаллических формах (а и р) и в аморфной форме. Изготовления этих форм производят из природной формы: при нагревании i HI,мне 65 "С она становится аморфной и плавится. При её медленном охлаждении (0 I С в час) происходит а-кристаллизация, при обычной скорости охлаждения — \\ кристаллизация. I о фазе полимерные цепи до термической обработки расположены упоряMi'ieiiiin. li твёрдом состоянии такая гуттаперча жёсткая и хрупкая, а её текучие i на ухудшаются после термопластификации. Размягчается при сравнительно НИ и <>п температуре. И |1 июмпрической конфигурации гуттаперча более твёрдая и упругая, преднана для изготовления штифтов. кристаллические разновидности гуттаперчи могут взаимоизменяться в i и мости от температурь] материала

208

лндодонтия

• При температуре 42-48 °С гуттаперча переходит в а-фазу. • При температуре 53-59 °С превращается в аморфное вещество. • При температуре 80 °С полимер расплавляется полностью. • При охлаждении гуттаперча опять кристаллизуется в [3-фазу, но во время этого процесса происходит значительная усадка. Таким образом, температура разогрева гуттаперчи — критический фактор для процедуры обтурации. Чем выше температура нагревания, тем более значительная усадка происходит во время остывания и тем выше необходимость компенсировать её. При долгом хранении гуттаперчевых штифтов [3-кристаллическая форма превращается в более ломкую природную а-кристаллическую форму. Старение гуттаперчи можно замедлить при хранении её в условиях низкой температуры, а попытаться вернуть её в исходное состояние можно путём погружения на несколько минут в горячую воду. В связи с тем что материал имеет свойство расширяться под действием тепла и сжиматься при охлаждении, при пломбировании канала необходимо создать в нём избыток объёма гуттаперчи путём давления (конденсации). Разогретую гуттаперчу широко применяют для изучения реакции пульпы. В состав массы для изготовления гуттаперчевых штифтов входят оксид цинка 59,1-75,3%, гуттаперча — 18,6-21,8%, воск или смола — 1,0-4,1%, соли металлов (бария сульфат) - 1,5-17,3%, биологические красители и вещества, препятствующие окислению (антиоксиданты). Гуттаперча обеспечивает стабильность формы и объёма пломбирования, оксид цинка служит наполнителем, воск и смола обеспечивают хорошую конденсацию гуттаперчи и её податливость под пломбировочным инструментом, соли металлов вводят для рентгеноконтрастности. При обтурации канала гуттаперчей применяют методику использования моноштифта или конденсации. Гуттаперчевые штифты для обтурации корневых каналов выпускают двух видов. Размеры стандартных {основных, стандартизированных) штифтов соответствуют стандартам ISO для эндодонтических файлов с конусностью 2% и диаметрами от 15 до 140. Вспомогательные (нестандартные, нестандартизированные) — гуттаперчевые конусы разных размеров — более утолщённые у основания с более выраженной конической формой и заострённой верхушкой. Благодаря высокой конусности нестандартные штифты более жёсткие, чем соответствующие им по размеру стандартные, поэтому их можно использовать в качестве основных штифтов в узких каналах. Точную конусность и диаметр кончика у этих штифтов не устанавливают. Гуттаперчевые штифты в зависимости от толщины (диаметра) обозначают буквами: XF — очень тонкие, F-F — тонко-тонкие (конусность 0,02), MF — среднетонкие (конусность 0,04), F — тонкие (конусность 0,06), FM — тонко-средние (конусность 0,08), М — средние (конусность 0,10), ML — среднебольшие (конусность 0,12), L — большие (конусность 0,14), XF — очень большие. Чтобы облегчить выбор мастер-штифта и припасовку его к форме отпрепарированного канала, было разработано новое поколение нестандартизированных штифтов, которые имеют стандартный диаметр сердцевины (обычно 0,20 мм) и пять различных конусов (от 4 до 12%). Выбор наиболее подходящего мастер-штифта зависит от конусности последнего инструмента для обработки канала. Далее следует просто обрезать кончик, чтобы получить такой же диаметр штифта, как и откалиброванного апикального отверстия. В настоящее время применяют гуттаперчевые штифты с конусностью 0,04-0,06 при работе с Ni и инструментами. После обработки канала этими инструментами

индодоншя

209

можно использовать для пломбирования кан!ла методику моноштифта, поскольку канал при соблюдении штифтом стандартов ISO обтурируется плотно на всём протяжении, В этом случае нет необходимости применять технику латеральной конденсации, что позволяет экономить время и улучшает качество пломбирования. Существуют специальные аппараты, предназначенные для быстрого, точного и безопасного обрезания гуттаперчевых штифтов и термафилов (рис. 6-64, см. ни вклейку). Петля обрезающей насадки обеспечивает лёгкий доступ в полость. II шишек гуттаперчевого штифта легко отсекают прямо у отверстия канала. Наконечник подводят холодным; при нажатии на кнопку он мгновенно нагрец.им я. При отжатии кнопки охлаждается в течение нескольких секунд. Горячее предотвращает потерю пломбировочного материала.

ОЬтурация термопластифицированной гуттаперчей ui) гурационные техники с использованием горячей гуттаперчи предлагают большие возможности и обеспечивают хорошие результаты. Для этой техники разработано несколько систем, таких как: «Thermafil», «Soft-Core», «System В», •I )iuyp;i [» и «Обтура II», «Elements obturation unit2».

Система «Thermafil» • Thermafil» — система с использованием носителя (рис. 6-65, см. цв. вклейку). Предварительно разогретую гуттаперчу вносят в канал и конденсируют в нём с цимшцью носителя определённой конусности и размера. Согласно некоторым i.iM, наличие носителя не оказывает отрицательного влияния на качество Пломбирования по этой методике. Получается хорошая трёхмерная обтурация, по i ишму качеству не отличающаяся от других методик вертикальной конденсации i ми | ур;щии пластифицированной гуттаперчей) и однозначно лучше, чем при лате|1 пи.мни конденсации. Обтураторы «Thermafil» представляют собой пластмассовые или металличеносители, покрытые примерно на 16 мм длины слоем гуттаперчи. Гуттаперча иает примерно на 1 мм за верхушку носителя. Обтураторы соответствуют i гаидиртным размерам ISO от 20 до 140 в апикальном конце носителя, имеют i мн^ жить 5%, продольную борозду, что облегчает повторное эндодонтическое II ниш- и пять колец, размещённых так же, как у Ni-Ti-инструментов в 18, 19, U1 '.'.. 24 мм от верхушки, чтобы контролировать глубину введения носителя в I

HU'I

I vi'i.uii'p'ia системы «Thermafih жёсткая и хрупкая при комнатной температуре, |iii |мигч;ктся при термопластификации, приобретая хорошие текучие свойства и ни тую ни:жость, проникает в боковые ответвления и дентинные канальцы, что iii.iii качество пломбирования. i (кураторы «GT» ничем не отличаются от «Thermafil», кроме конусности — с i цшботаны точно под систему «СГ»-файлов с конусностью 4, 6, 8 и 10% в трёх И пил сериях с апикальным диаметром 0,20, 0,30 и 0,40. Данную методику Можно применять в случаях длинных тонких корней. Печь • I'hermaprep» предназначена для разогрева обтураторов и может быть ИИН)ль;швана как для «Thermafih, так и для обтураторов «GT>. Одновременно о разогреть 2 обтуратора в трёх разных режимах в зависимости от размера l'1'ЛН.

Нерифайеры — Ni-Ti-инструменты, предназначенные для проверки (определег) соответствия диаметра канала определённому размеру носителя «Thermafil». Игрпф.шгры имеют радиальные фаски, их можно применять при грубой (предва1 Илий) подгонке к сформированному каналу. При использовании обтуратора . и< H-Mi.i - GT» исрифайер последний «ОТ»-файл, использованный для обработки шишла.

210

эндодинтия

Конечный результат пломбирования «Thermafil» зависит в основном от выбора обтуратора. Идеальный обтуратор — носитель, имеющий апикальный размер, соответствующий диаметру апикального отверстия, с конусностью чуть меньше, чем отпрепарированный канал. Это необходимо для растекания гуттаперчи и силера и заполнения ими микроканальцев. В начале пломбирования наносят небольшое количество силера на кончик бумажного штифта и вводят его в канал таким образом, чтобы создать тонкий слой по всем стенкам канала от верхушки до устья. Применение силера обязательно при обтурации термафилом для обеспечения смазки стенок канала и компенсации усадки гуттаперчи. Одни силеры при контакте с разогретой гуттаперчей увеличивают свою вязкость, другие (в основном на основе смол) имеют тенденцию становиться слишком жидкими, что может приводить к излишнему выведению материала за апикальное отверстие. При введении обтуратора в канал зуба предварительно следует удалить небольшое количество гуттаперчи и обнажить кончик носителя. Удаление гуттаперчи в этой области уменьшает возможность ее выведения за пределы канала. Резиновый стоппер на рукоятке носителя помещают так, чтобы он при введении не достигал рабочей длины на 0,5-1 мм, и разогревают в печке. Далее медленно вводят в канал до упора (до конечной позиции, что примерно соответствует рабочей длине минус 0,5-1 мм). После введения обтуратора в канал необходимо подождать 5 мин, пока гуттаперча затвердеет, и обрезать обтуратор с помощью бора «Thermacut» или плаггера «System В». Удобно использовать бор «Thermacut» — стальной бор четырёх различных диаметров длиной 25 мм без водяного охлаждения для обрезания «Thermafil» на уровне устья канала. Существуют также специальные дрели для распломбировывания каналов, запломбированных «Thermafil», под штифты. Гуттаперчу конденсируют в устье канала с использованием ручного плаггера. При атипичной форме устья канала используют дополнительные гуттаперчевые штифты, которые обрезают одномоментно с обтуратором. Система «Soit-Core» Система «Soft-Core>> практически не отличается от системы «Thermafil». В «SoftCore» обтуратор имеет отделяемую и сгибаемую рукоятку, что удобнее «Thermafil», поскольку позволяет легко ввести обтуратор в канал даже при ограниченном доступе: плохом открывании рта, далеко расположенных в зубной дуге молярах, неудобном расположении каналов и т.д. Печка другой формы, с одним гнездом для обтуратора (у «Thermafih их два), нагрев стандартный и занимает не более 90 с. Методика применения • После обработки и подготовки канала выберите обтуратор соответствующего размера — того же размера, что и размер последнего файла, либо на 1-2 размера меньше. • Уточняют выбранный размер при введении соответствующего верификатора в канал на всю рабочую длину. Верификатор должен входить в канал легко и свободно. Проводят рентгенографию для подтверждения рабочей длины. Устанавливают резиновый стоппер. • Помещают обтуратор в вырез печи и включают пуск. Когда обтуратор достигнет нужной температуры, печь даст звуковой сигнал и отключится. • В канал вводят тонкий слой силера и равномерно распределяют тонким слоем по стенкам канала. • Обтуратор вводят сразу на всю рабочую длину. • Выжидают 4-5 мин и, дав возможность гуттаперче охладиться, обрезают пластмассовый стержень бором, удерживая обтуратор.

ЭНД0Д0Н1ИН

211

Основные недостатки применения пластифицированной гуттаперчи • Риск значительного выведения пломбировочного материала (силера) за пределы канала (особенно при широком апикальном отверстии). • Боль во время пломбирования при введении обтуратора в канал — в результате выхода и давления воздуха на периапикальные ткани. • Риск термической травмы периапикальных тканей.

Система «System В» «System В» предоставляет обтурационную технику, которую можно считать упрощённым вариантом вертикальной конденсации гуттаперчи. Включает источник разогрева «System В», плаггеры Бьюкенена, ручные плаггеры, гуттаперчевые Штифты. «System В» — компактный прибор для разогрева гуттаперчевого штифта в канале с помощью наконечника со специальным плаггером (рис. 6-66, см. ®). Положительные аспекты данной методики: заполнение апикальной дельты и литеральных каналов, точность и относительная простота, минимальное количеВЯС инструментов и этапов работы (сокращает время работы), прогнозируемый результат. Суть методики заключается в применении термопластифицированной гуттаперчи «System В». После припасовки и разогрева гуттаперчи в канале специальным и мпером её распределяют, заполняя все дополнительные каналы и микроканальui.i. 11рибор работает от аккумулятора. На передней панели прибора расположены переключатели начала и поддержания нагрева и две кнопки для выбора темпера|уры и мощности нагрева. Наконечник имеет на конце активное кольцо и систему in Равок для плаггеров. Микропроцессор, вмонтированный в прибор, регулирует температуру, поддерживая её постоянной на верхушке плаггера в течение всего периода разогрева. Процесс разогрева активируют касанием пружины на накоиг'ишке. Изначально нагревается кончик инструмента, что сводит к минимуму I *111 к перегрева тканей зуба. В этом и заключается отличие метода «System В» от к <|.м (ического метода Шильдера. I Глаггеры Бьюкенена выпускают четырёх размеров (fine, fine-medium, medium и Rtfdlum-large) с одинаковым диаметром верхушки, равным номерам 50-55 по ISO, ми переменной конусностью от 4 до 12% (0,04, 0,06, 0,08, 0,10 и 0,12). Плаггеры представляют собой полый цилиндр с проволокой внутри. Это позволяет разогре111 п. млаггер от верхушки (нагревается только кончик плаггера), но в то же время уменьшает их гибкость. Тучные плаггеры имеют два размера (№ 1 с конусностью 0,06 и 0,08 и № 2 с мшу» iнитью 0,10 и 0,12) и два вида конических верхушек: одна из Ni-Ti, другая из нержавеющей стали. Они предназначены для пломбирования как корневых канаш ш и направлении от коронки к верхушке, так и коронковой части канала. Система «System В» показана для пломбирования коротких каналов, дистальп|.i\ каналов верхних нёбных и нижних больших коренных зубов, каналов в мнорокорневых зубах с расположением корней близко друг к другу, в малых коренных iviux со сложной анатомией. Техника пломбирования каналов с помощью «System В» И -System В» существует 5 вариантов конусности плаггеров: 0,04, 0,06,0,08, 0,10 uii I,'. Чаще всего в апикальной части канала используют плаггер конусности 0,06. in» коньку, начиная с неё, можно получить коническое расширение, достаточное для проведения адекватной ирригации и обтурации системы каналов. Кроме этого, конусность 0,06 даёт минимальное пространственное искажение v 1КИХ искривлённых каналов в отличие от инструментов с большей конусностью, которые предпочтительны в прямых квн&лах с незначительным искривлением. Подбирают плаггер, исходя из конусности пинала, полученной при обработке | . т . I ' M Ni 'И инструментами. Вюдят его но влажный канал на максимальную

212

эндодошии

глубину погружения и фиксируют её с помощью резинового поп-отметчика. Определяют длину с помощью линейки. Для того чтобы избежать соприкосновения разогретого плаггера со стенками канала, устанавливают стоп-отметчик на I мм короче. Припасовывают гуттаперчевый штифт в апикальной части канала. Для пломбирования канала с помощью «System В» используют нестандартные (конусные) гуттаперчевые штифты. Кончик штифта соответствует № 20 или № 25 по стандартам ISO. Штифт подбирают, исходя из созданной конусности в апикальной части канала. Определяют размер физиологического сужения с помощью погружённого на рабочую длину К-файла (мастер-файла). В соответствии с размером мастер-файла верифицируют (калибруют) гуттаперчевый штифт с помощью линейки-калибратора. После этого припасовывают штифт во влажном канале с гипохлоритом натрия, при этом штифт плотно прилегает в апикальной области и зоне физиологического сужения. На этом этапе делают рентгенологический снимок для контроля припасованного штифта. Штифт должен не доходить 0,5-1 мм до рентгенологической верхушки зуба. Обрезают гуттаперчевый штифт на 0,5-1 мм короче начальной длины, чтобы получить дополнительное пространство для конденсируемой разогретой гуттаперчи и предотвратить избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку зуба. • Если по снимку определяют, что штифт не доходит до рентгенологической верхушки 2 мм, то кончик штифта обрезать не надо. • Если штифт не доходит больше 2 мм, то необходимо проверить, правильно ли была определена рабочая длина, мастер-штифт, соответствует ли конусность апикальной части канала и штифта. • Если канал заканчивается дельтой, то нет необходимости обрезать кончик штифта, так как для заполнения дельты необходим достаточный объём гуттаперчи. • Если канал имеет большой размер апикального отверстия, резорбцию апикальной части или несформированный апикальный канал, необходимо укоротить штифт на 2-3 мм для предотвращения вывода пломбировочного материала за верхушку зуба. Высушивают канал. Вносят смазанный минимальным количеством силера штифт в канал и равномерно распределяют цемент по стенкам. На приборе «System В» выставляют режим «Use» и «Touch», температуру 200 °С и силу тока 10 мкА. При правильной адаптации штифта за верхушкой зуба будет только силер, что свидетельствует об отсутствии опилок в просвете канала. Гуттаперчевый штифт обрезают разогретым плаггером на уровне устья канала и конденсируют. Существуют ручные плаггеры из нержавеющей стали № 1 (с конусностью 0,06 и 0,08) и № 2 (с конусностью 0,10 и 0,12). Ручным плаггером № 2 (широким торцом) конденсируют размягчённую гуттаперчу. Плаггер «System В» в холодном состоянии устанавливают в устье канала. Активируют наконечник прикосновением к пружине и равномерно продвигают горячий плаггер сквозь гуттаперчу в апикальном направлении в течение 3 с. Отпускают пружину, при этом продолжают погружение в апикальном направлении до стопотметчика. Время движения не должно превышать 4-5 с для предотвращения перегрева тканей зуба и периодонта. В этот момент заполняют все дополнительные и латеральные каналы. Если за 3 с нагревания плаггер не доходит более 1 мм до стоп-отметчика, необходимо подождать 3-5 с, чтобы плаггер остыл. Затем его активируют на 1 с. Если достигают стоп-отметчик за 2 с, следует прекратить нагрев инструмента, так как этого будет достаточно для полного разогрева гуттаперчи. I1 наггер не должен касаться стенок канала в нагретом состоянии.

213 И течение И) г поддерживают апикальное давление планером «System В» для предотвращения возникновения пор, которые образуются при остывании гуттаперчи, Затем активируют разогрев плаггера на 0,5 с для отделения его от гуттаШрчи В апикальной части канала. С поворотом на 90° выводят плаггер из канала с Постовой частью штифта. Соответствующим ручным плаггером № 1 конусности 0,06 'Мне» (F) конденсируют разогретую за полсекунды гуттаперчу в канале во и.чпежание возникновения пор. Ei пи хвостовая часть гуттаперчевого штифта осталась в канале, её извлекают с Помощью «Н-Ше». Поскольку к этому моменту гуттаперча в зоне разделения уже Остыла и дала усадку, возможно образование пор. Для устранения усадки вносят нагревающий плаггер «System В» в холодном состоянии до контакта с гуттаперчей и .ист пируют нагрев в течение 0,5 с. Конденсируют разогретую гуттаперчу ручным плнитром № 1 конусности 0,06. Окончательное пломбирование канала — методика «backfill» 11идГшрают по конусности гуттаперчу и плаггер для окончательного пломбиронннин свободного пространства канала. Смазанный небольшим количеством in игра гуттаперчевый штифт размещают в канале и равномерно распределяют i и игр по стенкам. Выставляют на приборе «System В» температуру 100 °С, силу тока 10 мкА. | ц щочают плаггер на 0,5 с и погружают с равномерным усилием в гуттаперчевый in гифт. Ждут 5 с, поддерживая апикальное давление, затем с лёгким усилием поворачииают плаггер для отделения его от гуттаперчи. Кратковременная работа в I MV низкой температуры предотвращает прилипание гуттаперчи к плаггеру, в • га гс чего штифт полностью остаётся в канале. г. средних и широких каналах припасовывают следующий (ещё один или •и>ко) гуттаперчевый штифт в свободное отверстие, оставшееся после вывеRftimi плаггера. HI.II тавляют на приборе «SystemB» температуру 250 °Си обрезают избытокгут•н| и устье канала. Ручным плаггером № 2 с широким торцом конденсируют 111 мигачу на 2 мм ниже уровня устья. Сиотвмы «Обтура I» и «Обтура II» гс мы «Обтура I» и «Обтура II» — системы для нагнетания в каналы горячей рун шгрчи (рис. 6-67, см. @). Гуттаперчу для пистолета «Обтура II» производят N ни/|(' Прусков двух различных вязкостей. Их помещают в разогретую инъекципмную систему, размягчают при температуре 180-200 °С и вводят в канал через i иГжие иглы (размерами 20 и 23). ll.i начальном этапе обтурации канала выбирают плаггер «System В», который Ш • игает на 3-5 мм (в среднем на 4 мм) рабочей длины. Подбирают гуттаперН null мастер-штифт, конусность которого соответствует конусности сформироI пинии канала, его кончик отрезают так, чтобы диаметр его соответствовал диашикального отверстия. Штифт вводят в канал и проводят рентгенографию. I . in штифт припасован правильно, канал можно пломбировать на рабочую длину • 11г1н11||,|мим количеством силера. п нание мастер-штифта отрезают у устья канала разогретым плаггером ч И- II конденсируют ручным плаггером из нержавеющей стали. Плаггер •I И- ставят на устье канала, активируют с помощью касания к пружине и Приводит через нею толщу гуттаперчи в канале одномоментно, не прерываясь и пд!1 па 2 мм до точки заклинивания. Поддерживают апикальное давление пне '. с, чтобы предотвратить случайное км ведение из канала всего гутрчшпги штифта, активируют пружину в течение 1 с и выводят и:! канала с m гуттаперчи в верхних у, канале. Процедуру заканчивают ручным Ni-Tiп<ром уплотняют гуттаперчу перед тем, как она полностью затвердев!

214 После уплотнения гуттаперчи в апикальной трети остальная часть канала остаётся пустой. Это пространство должно быть запломбировано или штифтом, или, самое оптимальное, системой «Обтура». Для этого необходимо предварительно разогреть нагревательный элемент до 200 °С, ввести брусок гуттаперчи, изогнуть иглу и ввести в канал до места контакта с апикальной массой. Активируют систему «Обтура» и нагнетают гуттаперчу, позволяя её массе постепенно выталкивать иглу. Когда пространство канала заполнено полностью, конденсируют гуттаперчу в устье канала, используя ручной плаггер «System В» с верхушкой из нержавеющей стали. Для подтверждения результатов проводят контрольную рентгенографию.

Система «Elements obturation unit 2» Система «Elements obturation unit 2» — разработка компании SybronEndo. Новый прибор для предсказуемого, качественного и быстрого пломбирования всей системы канала независимо от его анатомических особенностей. Сочетает в себе наконечник для аналогичной системы «System В» и первого картриджного «Экструдер», благодаря этому пломбирование канала от начального этапа («down pack») до конечного («backfill») можно проводить с помощью одного прибора и без дополнительных затрат. Прибор позволяет пломбировать каналы как термопластифицированной гуттаперчей, так и синтетическим заменителем на адгезивной технике. Имеет следующие режимы работы: • пломбирование апикальной части («down pack»); • пломбирование оставшейся части («backfill»); • термопульпарный тест («hotpulp test»); • коагулятор («cautery») — имеет три типа насадок (прямую, обратную и под углом 30°). Система имеет 2 наконечника: «System В» и «Экструдер». Наконечник «System В» Это наконечник с красной маркировкой, предназначенный для: • пломбирования канала методом непрерывной волны («down pack»), обеспечения мгновенного разогрева и охлаждения кончика нагревающего плаггера с точным контролем температуры и времени; • электрокоагуляции слизистой в полости рта; • уточнения реакции пульпы на горячее — термопульптеста. Наконечник имеет автоматический таймер, который контролирует время нагревания и снижает риск перегрева окружающих тканей. Стандартные настройки приборов имеют возможность дополнительной коррекции — обеспечивают дополнительные режимы для различных этапов пломбировки. Сенсорные кнопки оснащены тотальным сигналом во время активации. Наконечник во время работы имеет светодиодную индикацию (синий свет). При подготовке к работе наконечника «System В» (с красной маркировкой) устанавливают защитный металлический кожух на наконечник, совмещают в одну линию направляющие кожуха и наконечника, а затем плавным движением задвигают кожух на наконечник до щелчка. Следующий этап — установка насадки на наконечник «System В». Плаггеры для системы «Elements obturation unit 2», в отличие от предыдущих моделей, имеют шестигранную часть, которая позволяет легко фиксировать его в одной из шести позиций. Плаггеры нового дизайна можно использовать для предыдущих моделей приборов, предназначенных для выполнения метода «непрерывной волны», — «System В» или «Tough&Heat». Предыдущие системы плаггеров не рекомендовано использовать для работы с «Elements obturation unit 2». Активировать прибор можно нажатием основной кнопки на самом приборе или удержанием кнопок на любом и:! наконечников в течение двух секунд. В момент включения прибора на

эндодонш

215

ди( шит одновременно загораются все жидкокристаллические индикаторы, затем м,1 дисплее отображаются последние настройки, по которым осуществлялась работа прибора. Дли работы нажимают кнопку избранного режима работы: для пломбирования ШИКВЛЬНОЙ части канала — «Down Pack», для пломбировки оставшейся части ЫН1ла — «Back Fill», термопульптестер — «Hot Pulp Test» или коагулятор — «гаиtey*. После выбора режима работы на дисплее появляется соответствующий режиму настройки значок индикатора и показатели температуры. При несоответСТВИИ насадки выбранному режиму на дисплее высвечивается символ, и прибор не будет работать до момента корректировки режима работы или замены насадки (•lid антоматически обеспечивает электросенсор, находящийся в приборе). При in пользовании повреждённой или изношенной насадки на дисплее также появитi II ЭТОТ СИМВОЛ.

При необходимости в любом режиме работы стандартную настройку темпераруры можно изменить с помощью кнопки (шаг составляет 5 °С). При удержании кнопки в течение 2 с происходит ускоренная смена показателей температуры, I при удержании её в течение 4 с показатели температуры вернутся к первоначальному режиму. Последнее значение температуры сохраняется до тех пор, пока «то не изменят вручную или не вернут к стандартным настройкам. Если во время ршботы до выключения прибора используют кнопку другого режима настройки, in прибор остаётся в последнем выбранном стандартном режиме и не сохранит изменение температуры. Активация наконечника «System В» происходит при нажатии и удержании кнопки наконечника. Плаггер нагревается мгновенно, при этом загорается светоДИ1 щ наконечника и на экране появляется обозначение соответствующего режима. Плаггер остаётся нагретым только при нажатой кнопке. Для предотвращения перегрева длительность процесса нагревания в каждом режиме ограничена. Для увеличения времени нагревания (дольше, чем установлено стандартом) необходиопшшительная активация наконечника. Плагтеры для разогрева гуттаперчи в канале позволяют выполнить манипуляцию быстро, безопасно и с предсказуемым эффектом. Это стало возможным благодаря конструктивным особенностям, которые обеспечивают нагрев только i |мош кончика плаггера во время активации наконечника и такое же быстрое его - кдение. Нагревающие плаггеры имеют заданную конусность и при необходимости легко ни ш I.потен, что позволяет одновременно с разогревом гуттаперчи конденсировать •I ю тех трёх направлениях, включая дельты и боковые каналы. Они мгновенно р ' 1пг|1('и;п()тся до высокой температуры и быстро остывают, что делает манипуляцию максимально безопасной. Встроенный таймер обеспечивает дополнительный роль и помогает избежать перегрева тканей зуба и самого плаггера. Новые ( || in 11ры имеют такие же размеры, что и плаггеры «System В», но проще и быстрее фию ируются в наконечнике. м.минм-чник «Экструдер» Наконечник с жёлтой маркировкой («Экструдер») предназначен для оконча.лого пломбирования канала («backfill») методом вертикальной конденсации i помощью одноразовых картриджей, имеющих специальную иглу для введения |)и ю| ретой гуттаперчи в пространство канала. Особенности: i |ш режима скорости экструдера; гочный контроль времени; ОЧНЫЙ контроль температурного режима. Ннконечник :жструдера имеет механический определитель количества оставi гуттаперчи в картридже, «Экструдер» автоматически прекращает работу >. как картридж опустеет. Иглы картриджей имеют специальный изгиб для

более удобного введения материала и калибр 20, 23 и 25 с цветовой кодировкой силиконового шарика поршня. Тип материала: гуттаперча или «Рил Сил» определяют по цветовой маркировке пластикового корпуса картриджа. Для каждого типа пломбировочного материала существует свой режим. Работа наконечником «Экструдера» также состоит из нескольких этапов. Сначала устанавливают защитный металлический кожух на наконечник «Экструдер» (с жёлтой маркировкой). Необходимо совместить в одну линию направляющие кожуха и наконечника, а затем плавным движением задвинуть кожух на наконечник до щелчка. Картридж широкой частью вставляют в наконечник и поворачивают на четверть оборота по часовой стрелке для фиксации. Пластиковые фиксаторы картриджей имеют цветовую кодировку для маркировки обычной и синтетической («Рил Сил») гуттаперчи. Для перевода прибора в режим работы соответственно цветовой маркировке на панели нажимают кнопку до появления на дисплее значка индикатора необходимого режима. Режим работы с синтетической гуттаперчей обозначен на экране дисплея символом «S», режим работы с термопластифицированной гуттаперчей не маркирован (чистое поле экрана). После этого устанавливают необходимую скорость «Экструдер». Экран дисплея показывает выбранный режим. При появлении двух стрелок на экране дисплея можно пользоваться двумя скоростями. Ближайшая к картриджу кнопка наконечника включает максимальную скорость, при этом загорается голубой светодиод. Кнопка, расположенная ближе к проводу, активирует зелёный светодиод индикатора наконечника — среднюю скорость; при необходимости (с помощью нажатия и удержания кнопки) можно задать режим очень медленной скорости выведения гуттаперчи. В этом случае на экране дисплея появится значок, и обе кнопки наконечника будут запускать выведение гуттаперчи только в очень медленном режиме. Активацию наконечника «Экструдер» проводят нажатием кнопки на приборе или кнопки наконечника. Значок индикатора последовательно появляется на экране во время предварительного разогрева, который занимает 45 с. Значок индикатора на экране будет заполняться по мере разогревания картриджа. Завершение процесса нагревания обозначают одновременным присутствием на экране значков. Температуру поддерживают для термопластифицированной гуттаперчи в течение 15 мин, для синтетической гуттаперчи — в течение 5 мин. После этого нагреватель выключается, на экране (дисплее) исчезает символ температуры, и наконечник не будет работать без повторной активации процесса разогрева. Значок термометра отслеживает фактическую температуру. Процесс нагревания можно активировать в любой момент нажатием на кнопку прибора или путём активации кнопки наконечника «Экструдер». При нажатии на кнопку во время нагревания процесс разогрева прекращается. С началом работы мотора наконечника «Экструдер» загорается диодный индикатор на наконечнике и появляется значок на экране дисплея. Перед введением иглы картриджа в канал необходимо подождать 1-2 с до заполнения иглы разогретым материалом. После этого иглу вводят в канал и проводят обтурацию. До того как картридж опустеет, «Экструдер» прекратит работу. При этом поршень картриджа автоматически оттянется назад и на дисплее появится значок индикатора пустого картриджа. Наконечник имеет механический определитель количества оставшейся гуттаперчи в картридже. Для замены ещё не израсходованного до конца картриджа необходимо нажать кнопку, которая осуществляет движение поршня назад (для предотвращения избыточного выведения гуттаперчи). В это время на экране появляются соот-

вндодонтия 2 1 7 итствующие значки. Когда картридж становится пустым, поршень возвращается (•тематически. Для удаления картридж;! сначала фиксируют ключ, зачем пово рачивают его на четверть оборота против часовой стрелки, после чего картридж i вободно удаляют. Д л я i шомбирования свободной части канала выбирают режим «Back Fill» нагреII.I картриджа «Укструдера». Активируют нагрев картриджа. После того как игла Картриджа заполнена материалом, она погружается в канал до контакта с гуттаперчей it апикальной части канала. Иглу удерживают в этом положении 3-5 с, для того чтобы разогреть поверхность материала в апикальной части, а пломбировочный Материал в канале составлял один гомогенный блок. Активируют «Экструдер», при этом пломбировочный материал начнёт заполнение свободного пространства канала, и игла по мере заполнения будет постепенно выталкиваться наружу. Пломбирование завершают на уровне устья канала. После выведения иглы из канала гуттаперчу конденсируют ручным плаггером в устьевой части канала. Система «MicroSeal» Система «MicroSeal» (рис. 6-68, см. id) — система для трёхмерной обтурации к.т.ниш термопластифицированной гуттаперчей с помощью специального вращающего инструмента «MicroSeal Condenser». Система включает печку для разогрева картриджей с термопластической гутГапсрчей и специальный машинный инструмент «MicroSeal Condenser». Скорость Наконечника для работы этой системой составляет 7000-10 000 об/мин. Время р.ич'тм на пломбирование одного канала — 3-5 с. Разогрев гуттаперчи до максиМялмшй рабочей температуры — 45 с. I [ечка «MicroSeal» работает от сети. Она нагревается в течение 1 мин, разогрев картриджа занимает У 2 мин, необходимая температура 6 0 - 8 0 Р С поддерживается • I i nt ем протяжении работы. П| [ающийся «Ni-Ti-Condenser» представляет собой машинный Ni-Tiiim фумент формы обратной спирали, что позволяет одновременно и вводить, и -и провать гуттаперчу. При вращении грани инструмента подобно лопастям и и истают разогретую гуттаперчу в апикальном направлении. W/i roSeal Spreaders» — спредеры двух типов (ручные и машинные) позволяют равномерно распределять конденсирующее давление на гуттаперчевый мастер|п гифт, и том числе и в изогнутых каналах, для того чтобы обеспечить герметичное Прилегание штифта к апикальному отверстию. Позволяет проводить окончательн а пломбирование канала. И ( истеме «MicroSeal» применяют термопластифицированную гуттаперчу двух КИДои: и картриджах (с преобладанием а-фракции) и гуттаперчевые штифты с ы/ииной конусностью (в определённом соотношении а- и р-фракций). Инъектор служит для фиксации картриджа и удобного нанесения разогретой гугпни'рчи на компактор. Гехника работы системой «MicroSeal» следующая. В обработанный канал, гото( пломбированию, вводят гуттаперчевый штифт, но конусность его должна выть меньше конусности канала в апикальной части. Например, если конусность "'т.. ной части канала составляет 0,06, то мастер-штифт используют с конусноi ii.ii) 0.0-1 или 0,02. Далее проводят конденсирование мастер-штифта в апикальном м.ш|>.11И1г11ии к одной из стенок канала обычно ручным спредером (методом лате!»•! lib i конденсации), но можно применять и машинный, поскольку он позволяет ько сконденсировать гуттаперчевый штифт в канале, но и за счёт трения раз11ет гуттаперчу, распределяя её по стенкам канала. Картридж с гуттаперчей фиксируют в инъекторе и помещают в печку для разО1 ил '/, мин. Далее в угловой наконечник вставляют компактер и устанавливают нужную скорость вращения, Пи компактер наносят разогретую гуттаперчу ->• ! фтриджа, после этого вносят его в свободное пространство канала (между

.нтдидишии

штифтом и стенками канала), включают наконечник и удерживают комнактер в

канале в течение 3-5 с. Затем выводят его по спирали из канала. В результате получают гомогенно запломбированный канал. Система для обтурации корневых каналов (приборы «BeeFill» и «BeeFill Pack») Обтурация корневых каналов, обеспечивающая долговременную защиту эндодонта от патогенных микроорганизмов, — определяющий фактор успеха эндодонтического лечения. Появившийся в 2005 г. «BeeFtlh значительно облегчил процесс пломбирования корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей (рис. 6-69, см. 0 ) . Недавно появился новый аппарат «BeeFill Pack», предназначенный для разогрева и проведения этапа вертикальной конденсации (рис. 6-70, см. &). Сочетание этих двух аппаратов обеспечивает осуществление процесса заполнения корневого канала горячей гуттаперчей так, чтобы достичь максимальной плотности гуттаперчи в канале, максимального проникновения гуттаперчи в самые узкие каналы, а также в дополнительные и латеральные каналы. Аппарат «EndoTwinn» «EndoTwinn» — многофункциональный аппарат с функцией вибрации (рис. 6-71, см. ®). Предназначен для вертикальной термоконденсации гуттаперчи. Сходен с системой «Elements obturation unit 2». Возможен выбор между поочерёдным нагреванием и вибрацией.

ПОВТОРНОЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОВ Основания к повторному эндодонтическому вмешательству: • выявление на рентгенограмме неполной обтурации канала и деструктивных изменений в периапикальных тканях, перфорации корня, резорбции верхушки корня, гиперцементоза; • рентгенологические исследования в динамике, свидетельствующие об отсутствии положительного результата и регенерации в очаге воспаления либо об увеличении периапикального очага; • появление свища, припухлости, боли и чувствительности к перкуссии, а также дискомфорта во время жевания. Цель повторного лечения неадекватно запломбированных каналов — устранение инфекции и предотвращение реинфицирования (Beer, Baumann, 1994). Показания к повторному лечению эндодонтически леченых зубов: • периапикальные очаги деструкции тканей, размер которых не уменьшился за 4 года, или они возникли вновь; •» боль при перкуссии и давлении, формирование свища или припухлости, симптомы апикального периодонтита; • неадекватно запломбированный корневой канал перед ортопедическим лечением необходимо перелечить, даже если зуб при этом не беспокоит больного; • сообщение запломбированного канала со средой полости рта из-за плохой реставрации коронки.

ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ Эндодонтические ошибки, связанные с неадекватной инструментальной обработкой, удалением микробной инфекции или обтурацией корневых каналов, часто вызваны небрежностью врача, неправильным пониманием концепций лечения или применением токсичных материалов, а также незнанием топографии зуба, недостаточным и неадекватным рентгенологическим контролем. Система корневых каналов зубов может быть чрезвычайно сложной. Латеральные и дополнительные каналы открываются главным образом после ирригации.

эндодонтия 2 1 9 cW)i>mi

Необнаружение основных каналов или апикальных ответвлений -" ^ 0 л е ч е н и частая ошибка юадодонтического лечения, it ходе эндодонтичесяог Необходима рентгенография в орторадиальной и эксцентричной проели > Позволяет получить более полное представление об анатомии зуба. ч Т 0 Мри удалении дентина в поиске каналов необходимо помнить, 10 сле in пут располагаются в корнях симметрично. С особой осторожность ДУ __ ь1 работать вблизи бифуркации, и особенно в «опасной» зоне выражеН# устья, например в дистальной области медиального корня нижнего М ° л я Р а и л медиально-щёчного корня верхнего моляра. Самую глубокую часть полости следует тщательно проверить на н а л и ч и е ж и д КО) ти или изменение цвета. В местах расположения каналов дентин т е М н е е ' ч других участках; кроме того, в области канала часто выделяется жидкос т ь и ^ п ^ л ь л мм И случае кальцифицированного канала пятно зачастую оказывае т с Я Можно также воспользоваться красителями. Ирм возникновении кровотечения следует подвергнуть канал в н и м а т е л ь н У i т..ITCJII,ному изучению. Необходимо немедленно, оставив файл на м е с т е ' •j

, ,

пЫЯСНИТЬ

рентгеновский снимок в медиальной и дистальной проекциях, чтобы В Р ш'| 'in перфорации. < )чень важное звено в эндодонтии — создание прямолинейного пут** о Т н а ч НОЙ полости и устья к верхушке корня. После обеспечения доступа полость обязательно должна быть p a d I I H P e F достаточной степени. Создание нужного контура и начальное р а с к р ы т ^ П Р черед :>маль и дентин, повторяя контуры I класса. Препарирование к # # а л а ч Р i шпиком маленькую полость фактически предопределяет неадекватность н ш 1:1можность перфорации. „,

-л л Г1ОПЯ "HP

Перфорация коронковой части полости зуба связана с направлением ^ ' i ле'1'ствующего оси зуба, а также плохим знанием анатомии зубов. тД е РФ°Р а ц и и области бифуркации чаще встречается в нижних молярах, возмож** а Р ншп.ниго представления о глубине полости зуба. Дно пульпарной к а м е р у в м н о г &О Корневых зубах часто темнее окружающего дентина и может иметь Р ' шинющие устья каналов. • гуиенчатость в апикальной трети корня связана с недостаточным У # а л н Нймисающих треугольников в устье, что приводит к отклонению файЛ а и перфо рации корня. Отсутствие прямого доступа к устьям корневых каналов П р 1 1 5 0 3 а Пгрфорации в зоне максимальной кривизны при «выпрямлении» канаЛ Надо помнить о необходимости использования коффердама, чтобы н е д У « i in ь перфорации, не пропустить каналы, не подвергнуть канал в о з д е # с т В И П е н н и ЖИДКОСТИ И СЛЮНЫ.

h 'in при раскрытии полости зуба каналы не обнаруживают там, ^ е Г III илось, для предотвращения чрезмерного удаления тканей зуба и п е Р Ф ° Р а ц МОЖНО получить два дополнительных рентгеновских снимка под р а з * * ь 1 М " н е с и м ми помимо ранее сделанных снимков. Если рентгенограмма выявляет рричное расположение обнаруженных в корнях каналов, это о з н а ч а в ^ «•мм- одного канала, который должен быть обнаружен. Зачастую втС*Р и п пи'тилиется от основного канала несколькими миллиметрами ниже Д** а п Если и эти рентгенограммы не позволяют точно определить м е ^ т о Ние каналов, лучше удалить все коронковые реставрации. Иногда спеЯУ протез. I* 'in принодить рентгенографию под тремя нужными углами (снимк* 4 в ш i mi,пой и дистальной проекциях), то легко оценить размер, р а с П о Л О Ж е * ' i ггнень кальцификации и нзгиб корнеаьп каналов. Важно отметить» ч Т и „ щ каналов можно оценить только \\и медиальному и дистальному снимка ^ -

ним и чингвальном с н и м к а х изгиб каналов не виден (за и с к л ю ч е н и е м г * " ' 0 ( J i y ' у '

220

ЭНДОДОНТИЯ

когда зуб повёрнут); следовательно, необходимо предполагать наличие изгиба даже в том случае, когда на рентгенограмме канал выглядит прямым. При наличии кариозного поражения ниже уровня десны контуры зуба могут быть скрыты вследствие врастания мягких тканей в полость. Сформированный полип может замаскировать истинную топографию щёчно-язычного и медиальнодистального размеров зуба. Каналы в корнях располагаются симметрично. Точное определение центра зуба после удаления гиперпластической ткани должно обеспечить наилучшие результаты поиска каналов. Неправильное определение рабочей длины и неуточнение её во время работы в канале инструментами приводит к «проваливанию» инструмента за верхушку зуба {т.е. к чрезмерному расширению апикального отверстия). В таких случаях формируют апикальный упор инструментами на 2 размера больше апикального отверстия, проводят обтурацию корневого канала без вертикального давления. Предполагаемая глубина, которую нужно достичь для обнажения пульпы, должна быть определена в ходе предварительной оценки при помощи рентгенограмм, полученных до начала вмешательства. Избыточное расширение канала в средней трети либо на внутренней кривизне корня получается при недооценке кривизны корней и работе без создания рабочего изгиба инструмента. При этом можно создать дополнительный уступ в канале и изменить его форму. Основные ошибки в эндодонтической практике: • плохой доступ к корневым каналам; • необнаружение основных каналов или апикальных ответвлений; • слишком большое расширение канала без придания нужной формы; • изменение формы канала и месторасположения апикального отверстия; • избыточное расширение канала в средней трети либо на внутренней кривизне корня; • образование апикального дополнительного уступа; -о чрезмерное расширение апикального отверстия; • фрактура инструмента в канале; • перфорация стенки, дна полости, корня; -о- вертикальный перелом корня; • недопломбированный канал; • негомогенно запломбированный канал; • выведение материала за верхушку зуба; • некачественная герметизация устьевой части канала; • блокада апикального отверстия дентинными опилками; • проталкивание детрита за верхушку зуба; • механическая и медикаментозная травма периодонта (сопровождается подкожной эмфиземой и др.); • выведение гуттаперчевого штифта, пасты за верхушку зуба; -ft- продольный перелом корня; • окрашивание коронки. Они обусловлены различными особенностями в каждой конкретной ситуации, а также диагнозом и частично рассмотрены в соответствующих главах (главы 12, 13). РТЛОМ ЗНД0Д0НТИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ Следует особо остановиться на инструментальном обеспечении повторного лечения («ретритмента») и прежде всего отломе эндодонтических инструментов в каналах. Отлом ручных и машинных инструментов с конусностью 0,02 — ошибка, в некоторых случаях поправимая. Ni-Ti-инструменты при отломе расклинивает в каналах, и они закрывают весь просвет, при попытке пройти канал пружинят. Если

щи i румсиг невозможно достать, надо \ин праты я пройти канал рядом и запломбировить до верхушки. Для этого используют системы «Meitrac*, «Достань ВСЁ1», шНе/novuI system», систему для извлечения штифтов «Ruddle post Removal Systemu» и ар

Причины отлома Ni-Ti-инструментов t !уществуют две основные причины фрагментации инструмента: циклическая нагрузка (попеременное сжатие и растяжение при вращении) — накапли нается постепенно; превышение максимально допустимого момента вращения или допустимой торсионной нагрузки. I [редиосылки, приводящие к поломке инструментов: неправильно сформирован доступ: неучтённая сложная анатомия канала (или просто сложная анатомия); неправильно выбранная скорость; чрезмерное давление на инструмент; нарушение последовательности инструментов; I >в1 и) г.| в заблокированном канале; Нем облюдение сроков эксплуатации инструментов; in пользование повреждённого инструмента; неправильно выбранная тактика или ошибки работы руками при попытке и шипения заклинившего инструмента из канала; неправильная стерилизация инструментов. перелом эндодонтических инструментов в канале зуба происходит в результаII- несоблюдения ряда правил при подготовке каналов к пломбированию и в I»11ультате нетипичного анатомического строения самого канала. профилактика переломов эндодонтических инструментов 111 ч )филактики переломов эндодонтических инструментов необходимо приии.т.ся определённых приёмов: перед проведением инструментальных манипуляций в корневом канале кио определить точную рабочую длину канала; нельзя приступать к обрасе .шикальной части канала, пока не установлена точная длина; i присному каналу необходимо придавать конусовидную форму, а устьевую м> капала следует расширять до степени, обеспечивающей полноценный НИ 1\'.1111.мый контроль и возможность тщательного и обильного промывания; формирование корневого канала следует проводить с учётом его анатомичеособенностей, сохраняя целостность его апикального отверстия; ходимо исключить грубые манипуляции в области апикальной части i NLiii.i;

штельно создание апикального упора, который препятствует продвижении i инструментов в периодонт; кодимо тщательно визуально оценивать эндодонтические инструменты Перед использованием (желательно под лупой); грументы малого диаметра, если они ранее подвергались большим нагруз' «раскручиваются», что приводит к ослаблению рабочей части; III релом инструментов большого диаметра может происходить во время врамм mm и сильно изогнутом канале; ^ходимо уделять внимание режимам и методам стерилизации, поскольиерегревание инструментов ведёт к уменьшению упругости и прочности шли; (одимо изъять из пользования любой инструмент, подвергшийся ранее ому сгибанию.

222

зндодшш

Удаление фрагментов инструментов из канала Фрагменты инструментов, сломанных в канале, необходимо удалять во всех случаях, когда это возможно. Стальные фрагменты современных инструментов относительно инертны, в то же время фрагменты серебряных штифтов коррозируют и поэтому подлежат обязательному удалению. Существует несколько методик для устранения обломков эндодонтических инструментов из корневых каналов, но в любом случае врач обязан поставить в известность пациента о возможных осложнениях (перфорации, обострения хронического воспаления и т.д.). Перед тем как приступить к удалению обломка, следует определить тип инструмента и его положение в канале. Обломки гибких каналонаполнителей легче обойти и удалить из канала, чем обломки файлов и пульпоэкстракторов. Чем ближе к коронковой части зуба находится обломок, тем больше вероятность его успешного удаления. Если инструмент был сломан в результате грубых и сильных манипуляций, то вероятность его извлечения невысока из-за высокого сцепления с дентином. Если же перелом произошёл из-за изношенности инструмента, то сила сцепления с дентином невелика и вероятность успешного извлечения повышается. Самый распространённый метод устранения последствий перелома инструментов — попытка пройти вдоль обломка файлом после предварительной обработки проходимой части канала раствором ЭДТА. Для введения ЭДТА канал необходимо расширить с помощью бора «Gates Glidden» до отломка, далее канал высушивают и помещают раствор ЭДТА на 5 мин. Затем файлом № 10 со слегка изогнутым кончиком входят в канал и лёгким усилием в сторону верхушки зуба вращают на четверть оборота, пока кончик инструмента не попадёт между стенкой канала и обломком инструмента. Постепенно расширяя таким образом образовавшиеся пространство, можно пройти вдоль сломанного инструмента. Для дальнейшего расширения канала используют новый файл № 10, но с удалённым острым кончиком для уменьшения опасности перфорации. Если манипуляция прошла успешно, дальнейшее расширение канала проводят файлом следующего размера, и когда канал достигнет необходимой рабочей длины и диаметра, канал пломбируют обычным способом, но обязательно с применением гуттаперчи. Помимо вышеописанного метода прохождения вдоль обломка, существуют методы извлечения фрагмента инструментов. Несмотря на различие методик, все они направлены на безусловное удаление фрагментов сломанных инструментов из канала зуба. Большинство этих методов подразумевают использование различных ультразвуковых инструментов («UT-4», «EMS» с насадками «RT1», «RT2», «RT3»), цель которых состоит в расшатывании и смещении отломков в коронковом направлении. Система «Meitrac» 1-111 «Meitrac» — современная система для точного захвата, быстрого и контролируемого удаления фрагментов инструментов. Система построена таким образом, что позволяет удалять отломки инструментов различных диаметров и различного назначения. • «Meitrac I» предназначена для удаления обломков инструментов из корневого канала (файлы, пульпоэкстракторы) с диаметром от 0,15 до 0,5 мм. • «Meitrac II» предназначена для удаления серебряных штифтов и штифтовых каналонаполнителей с диаметром от 0,5 до 0,9 мм. • «Meitrac III» разработан для удаления фрагментов корневых штифтов с диаметром от 0,9 до 1,5 мм. Работе данной системы основана на использовании прецизионного зажимного патрона, обеспечивающего простой и надёжный зажим обломка в канале

(pin. o-72, см. ци. вклейку). Обломок, который необходимо удалить, открыва Ю1 I помощью трепана. Трепан имеет форму трубки с вентиляционными отверстиями и за счёт малых размеров легко проникает в канал. После формировании доступа и обнажения трепаном части обломка в канал вводят экстрактор, ИКвживают на инструмент, захватывают его и осторожно выводят из канала. При m.ifiope экстрактора учитывают диаметр находящегося в канале инструмгнтл {по специальной таблице), что облегчает практическое применение. При работе с трепаном необходимо охлаждение физиологическим раствором. До и пепле применения системы необходимо контрольное рентгенологическое mi исдование. Следует обращать внимание на осторожное и минимальное V( илие при работе с трепаном, необходимо избегать перекосов и образования СТружек. Система обеспечивает оптимальное сохранение тканей зуба, инструменты легки в использовании, позволяют постоянно контролировать ход маниПуляции. Система «IRS» I истема «IRS» состоит из двух частей: трубчатый зонд с ручкой из термостойК11Г(» шп4'ри.ала и центрального фиксирующего штифта с винтом (рис. 6-73, см. цв. II пгйку). Принцип работы этой системы состоит в следующем (рис. 6-74, см. цв. иг 'inii(y):

расширяют корневой канал с помощью Гейтс-дриля; дальнейшее расширение канала над отломком инструмента проводят с помашин :шдодонтического зонда либо пьезоскалера («Top Selector» от Apoza, • Pwliltra Tips» 6-8); иное вводят трубчатый зонд без фиксирующего штифта; п[|;иц;ггельно-поступательным движением трубчатым зондом захватывают к 1ик обломка и фиксируют центральным штифтом; и тлекают сломанный файл. |ша выпуска: i р.пный цвет инструмента — внутренний диаметр 0,6 мм, внешний — 0,8 мм; к |1ш.1й цвет инструмента — внутренний диаметр 0,8 мм, внешний — 1,0 мм. Um цементы «IRS» многоразового пользования. Стерилизацию осуществляют мнированием при температуре 121 °С в течение 30 мин. >i,< i р,1кгор «DelZotto» Принцип работы экстрактора «Del Zotto» заключается в наличии на конце мм. фумгнта гибкой пружины, зажимающей обломок в канале (рис. 6-75, см. Ф). IKI гриктором «Del Zotto» можно работать в сильно искривлённых каналах. В р нходят 6 инструментов разных размеров: от 20 до 60. Miri >дика работы следующая; |дают доступ к обломку инструмента с помощью Гейтс-дриля и ультразвуКивых методов; ||[)пн()|)ачивая экстрактор по часовой стрелке, конец экстрактора устанавливают над обломком; ижением против часовой стрелки фиксируют экстрактор на отломанном фрагменте инструмента; чнчин! извлекают экстрактор вместе с обломком. i ж гема «Masseran» и .ifюр инструментов состоит из трепанов различной длины и диаметра, П1|п||цс используют для разрыхления материала вокруг обломка инструменты,! зтот оСтомок можно было без труда вытащить маленьким пинцетом, и применение метода ограничено в случае искривлённых либо узких канагому же сильное расширение канала ослабляет ткани корня и может приi перфорации.

Система «Cancelliet Система представляет набор канюль, насаживающихся на специальную ручку. Принцип действия: • канал расширяют до обломка традиционными методами; •=> обнажают край обломка на 2 мм; • канюлю с цианоакрилатным цементом помещают на обломок и после затвердения клея удаляют вместе с приклеенным инструментом.

Трубочки «СапсеШег» Метод с трубочкой и файлом «Hedstroem» описан Suter (1998) используют для удаления объектов из корневого канала. Сначала создают пространство вокруг верхушки объекта, который следует удалить. Затем на объект надевают трубочку и оба извлекают с помощью файла «Hedstroem». Эта техника была описана для удаления обломков инструментов, но она хорошо применима и для удаления более мягких материалов, таких, как серебряные штифты. Сложно проводить повторное лечение, если штифт устойчиво фиксирован цементом. Лучше всего работать с использованием микроскопа. Под микроскопом исследуют наличие полости вдоль штифта. Для размягчения цемента следует использовать «Endosolve» или хлороформ. Инструменты <<Flexqfile>> создают пробный проход вдоль штифта и обходят его. Пройдя файлом размер 10 вдоль штифта, можно перейти к файлу большего размера («Flexqfile» размером 15 и 20), используя систему «Endosonks», чтобы ослабить штифт. После разрушения цемента путём вращательного движения штифт извлекают из канала, ухватив за верхушку щипцами <<Steiglitz». Непрямой поток ультразвука можно направить к кончикам щипчиков. Иногда прибегают к технике секционного удаления серебряного штифта. Корневой канал расширяют в коронковом направлении от штифта традиционными вращающимися Ni-Ti-инструментами или борами «Gates Glidden». В канал вводят растворитель, тонким «Flexqfile» обходят обломок. Для создания пространства вдоль штифта можно также воспользоваться системой «Endosonks». Как только пилотный проход создан, ультразвуковая ирригация и система «Endosonks» вытолкнут обломок штифта. Другие инструменты Для извлечения фрагментов эндодонтических инструментов из каналов также используют эндодонтические зажимы различной формы и размеров, однако применение этих инструментов возможно только при расположении обломков в коронковой либо в верхней трети корневого канала, под визуальным контролем (рис. 6-76).

ПОВТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПУТЁМ РАСПЛОМБИРОВАНИЯ Если зуб был восстановлен коронкой с фиксацией на штифте, при необходимости повторного лечения корневых каналов вначале нужно снять коронку и удалить штифт. После снятия коронки лучше видно строение зуба и проще создать доступ к корневым каналам, легче обнаружить вертикальный перелом зуба, определить распространённость кариозного процесса (Стабольз, Фридман, 1988), а также выполнить рентгенографию на предмет наличия перфорации или деструкции в области устьев каналов и правильности установки штифта. Реставрация зуба штифтовокультевой конструкцией ослабляет ткани зуба, поэтому при удалении такой реставрации существует риск перелома зуба. Удаление винтового штифта обычно менее опасно. Риск перелома зуба возрастает пропорционально увеличению площади контакта штифта с тканями зуба. При помощи ультразвука можно ослабить адгезию штифта к стенкам канала, что значительно облегчает его удаление. Цемент, фиксирующий штифт, разрыхляют острым ультразвуковым скалером. Применение алмазных или твердосплавных боров противопоказано.

Рис. 6-76. Эндодонтические зажимы: а — 6-340 «Stieglitz» 5 У4", щипцы 45 для удаления фрагмен6-350 «Peets» 43/4", щипцы для удаления штифтов и инструментов из канала; в — 66-660 i . щипцы с желобком; г — 7-20 «Halsted» 5", москиты угловые 45. Дли зффективнго удаления штифтовокультевых конструкций применяют щи трументы, специально разработанные для этих целей. После удаления штифтоimii конструкции нужно исследовать устья корневых каналов при помощи увеличится, пых стёкол ИЛИ операционного микроскопа. Необходимо также тщательно 01 мптреть дно полости на предмет выявления линии перелома, свидетельствуюuii'ii (I том, что при удалении штифта произошёл вертикальный перелом зуба, что 1Нпчительно снизит процент успеха предстоящего лечения. При отсутствии перечим, i ;iy6a проводят эндодонтическое лечение корневых каналов. Успех распломбирования каналов, заполненных гуттаперчей, зависит от качеt ги,! ранее проведённой конденсации, глубины пломбирования и кривизны кана11 Мин этого рекомендуют установить файл над входом в канал и начать его нршцение. Гуттаперча разогревается, начинает как бы «тянуться» за файлом. Чтобы ускорить процесс распломбирования, можно применить «растворитель» — шпини или препарат, его содержащий. Гуттаперчу в коронковой части канала мямягчают и удаляют разогретым зондом. Затем часть гуттаперчи на глубине I мм иысверливают. Если вход в канал затруднён, целесообразно его расширить, in мши,:WH «IntroFile» — устьевой файл из системы «FlexMaster» — или другим инструментом для расширения устьев корневых каналов. Работая в коронковой Грг in канала, «IntroFile» экономно раскрывает доступ в канал, позволяет избежать формирование ступенек, а следовательно, в дальнейшем появляется возможность иг истончать стенки канала в процессе создания формы. В случае если канал «пломбирован фосфат-цементом, целесообразно распломбирование его инструг.1ми системы «FlexMaster». Mm не создания пространства в канал вводят солвент — вещество, размягчаю• гуттаперчу. Гуттаперчу растворяют только в тех случаях, когда она плотно конденсирована и сели отсутствует выведение материала за верхушку корня. I'.i 1мнгче"нную гуттаперчу удаляют II файлами.

Эффективный растворитель гуттаперчи хлороформ. Однако несколько лег назад этот препарат был помещён в группу возможных канцерогенов. Однако, если хранить хлороформ в шприцах, его негативное воздействие на врача значительно снижается, и он относительно безвреден (Аллард, Андерсон, 1992). Галотан и эвкалиптол обладают практически столь же хорошей способностью растворять гуттаперчу, как и хлороформ. Если при пломбировании по технологии единичного штифта канал плохо отпрепарирован и штифт не входит на всю рабочую длину, хотя и плотно прилегает в коронковой части, то силер между штифтом и стенками канала часто рассасывается из-за проникновения бактерий, что приводит к образованию пустот. Такие штифты обычно легко удалить зажимом. В процессе инструментальной обработки канала в технике «crown down» штифт удаляют благодаря расширению канала в коронковой части с использованием ротационных систем с острыми режущими краями. В процессе препарирования канала Ni-Ti-инструментами удаляют гуттаперчу и, чтобы удалить штифт, не повредив его, можно осторожно пройти файлом рядом с ним. При попытке вывести инструмент последний потянет за собой штифт. Файл «Endosonic» (размера 15 по ISO) с ирригантом разрушает силер и облегчает удаление штифта. В случаях выведения за верхушку зуба гуттаперчевого штифта при отсутствии клинических признаков патологии вокруг выведенного кончика удаление штифта можно не проводить. Гуттаперчевые штифты могут выходить за верхушку зуба во время обтурации из-за того, что апикальная часть корневого канала чрезмерно разработана или расширена, полости канала не придали адекватную конусную форму во время препарирования, или в случаях отсутствия физического стопа. В подобных случаях между штифтом и окончанием корневого канала часто существует пространство. Перед тем как удалить штифт, силер и опилки из коронковой части извлекают с помощью ирригантов и файлов системы «Endosonic» на низкой мощности. Тонкий файл «Hedstroem» (размера 15 по ISO) осторожно вводят в канал на глубину 1-2 мм, не доходя до апикального окончания корневого канала, чтобы зацепить штифт. Осторожно потянув файл вверх, штифт удаляют из канала. Очень важно не использовать инструмент слишком большого размера, так как это повлечёт выведение дополнительной порции гуттаперчи за верхушку зуба. Иногда с помощью техники применения двух или трёх файлов «Hedstroem» можно удалить фрагмент гуттаперчевого штифта. При нахождении в канале сконденсированной гуттаперчи материал надо удалить механическим путём перед применением растворителя, иначе растворённая гуттаперча покроет стенки доступа к полости и попадёт в отпрепарированные корневые каналы. Нельзя использовать избыток растворителя. Даже при использовании плохой обтурационной техники материал всё же попадает во второстепенные анатомические образования.

Никель-титановые вращающиеся инструменты Если канал был адекватно обработан во время первичного лечения, то ротационный инструмент подбирают для работы с гуттаперчевой массой. Это позволяет избежать поломки инструмента. Если канал был плохо отпрепарирован, следует выполнить механическую обработку ротационными инструментами обычным способом в технике «crown down». Вращающиеся Ni-Ti-инструменты, такие, как «ProFile» или финишные файлы «РгоТарег», отлично удаляют гуттаперчу; их можно использовать даже апикально в отличие от боров «Gates Glidden». Рекомендуемая скорость вращения 500-600 об/мин, что позволяет гуттаперче термопластифицироваться.

.шдпдшпин

zZf

Были разработаны специальные Ni-1'i файлы для повторного лечения •Proiixpti Universal». Их выпускают трёх размерен. Инструмент 0 1 имеет острый кончик, проникающий it гуттаперчу, и конусность 9%; его следует использовать в коронковой части корневого канала. Инструменты D2 и D3 имеют конусность 8 и 7% < оответственно, их используют глубже в канале. Рекомендуемая скорость вращении 500 об/мин. Требуется особая осторожность при работе инструментом D1 для Предотвращения ятрогенных повреждений канала (образования уступов и транс-

гации).

Боры «Gates Glidden» Боры «Gates Glidden» размера 2 и 3 очень эффективны для прохождения и удаПСНИЯ гуттаперчи из коронковой части корневого канала. Бор, который вращается 00 скоростью 2000-3000 об/мин, одновременно термопластифицирует и удаляет (уттаперчу. Боры «Gates Glidden» особенно полезны, если коронковую часть корппино канала необходимо дополнительно обработать, чтобы обеспечить прямолинейный доступ.

Разогрев Для удаления гуттаперчи из коронковой части корневого канала можно испольЮвать разогрев. Разогретый инструмент или нагревающийся от электричества [щаггер в этом помогут. Электрический кончик можно активировать и опустить в 111 гаиерчевую массу. Термопластифицированная гуттаперча прилипнет к нему и удшштся, если кончик вывести. Инструмент «GPX» был разработан специально для удаления гуттаперчи. Этот Инструмент используют с понижающим наконечником, его желобки обладают режущим краем, расположенным в обратном винтовом направлении. Под возо п и пнем желобков гуттаперча термопластифицируется и удаляется из канала. < уццч'твует риск поломки инструмента при превышении силы давления на него, 11.1 и скорость его вращения слишком высока или инструмент находится в местах in кринления корневого канала.

Удаление кусочков гуттаперчи во время механической обработки (U татки кусочков гуттаперчи во время механической обработки хорошо видны 1с|)<|ционным микроскопом с хорошим освещением и увеличением. Их можно удалить файлом «Hedstroem» или «Micro-debrider». Иногда полезно провести и in ipvMciiTOM вдоль боковых стенок канала, особенно если имеются неровности, с ID удаления материала, попавшего в латеральные углубления и щелочки. 11нструменты «Micro-openers» можно использовать для исследования дна поло1 in iy6a с целью обнаружения устьев корневых каналов, а также для удаления кон гуттаперчи при повторном лечении. Растворители i li м и л гуттаперчи можно удалить, используя растворители: гутасольв хлороформ 111' {стабилизированный этанолом), эвкалиптовое масло, очищенный скипи11 мнил, метиловый хлороформ, галотан. \ iiopi |ф( )|IM традиционный — эффективный растворитель, применяемый в эндощи (Венберг, Джерставик, 1989). Однако описан его цитотоксический эффект, нп иому необходима аккуратность при его эндодонтическом применении. >рпформ по капле вводят одновременно во все каналы с помощью полиИцмиишчювого или стеклянного шприца. Обычно на зуб уходит меньше 1 мл. Кпффгрдам (и латексный, и нелатексный) растворяется при контакте с хлорофор' и.П.1-и для удаления растворённого материала можно использовать файл Перед каждым последующим введением в канал файл следует очи

щвть. Затем снова используют растворитель, а растворённый материал удаляют бумажными штифтами и:; боковых канальцев и щёлочек. Когда на бумажных штифтах не остаётся следок, это означает, что каналы очищены от гуттаперчи.

Удаление гуттаперчи на пластиковых носителях На эндодонтическом рынке существует несколько обтурационных систем на носителях гуттаперчи. Большинство состоит из металлического или пластикового носителя, покрытого гуттаперчей а-фазы. Большинство носителей пластиковые, с V-образным поперечным сечением. Их удаление не составит особой проблемы при повторном лечении (Бертранд и др., 1997; Фрадлих и др., 1998; Уолкотт, Химель, Хикс, 1999; Ибаролла, Ноулес, Лудлоу, 1993), но удаление носителя важно для ускорения процесса и даёт возможность беспрепятственно удалить гуттаперчу. В V-образную выемку носителя можно ввести инструмент, что поможет его удалить. Сформировать пространство рядом с носителем можно Ni-Ti-инструментом, таким, как финишный файл «Profaper», файл для повторного лечения «ProTaper Universal» или бор «Gates Glidden». Иногда пластиковый носитель можно удалить вращающимся Ni-Ti-инструментом со скоростью вращения 500-600 об/мин. Файл следует вращать в выемке носителя и слегка нажимать на него. Тепло от вращений расплавит гуттаперчу, позволяя инструменту продвигаться апикально и создавать пилотный канал. Ощутив сопротивление, используют инструмент с большей конусностью при скорости вращения 300-500 об/мин, чтобы зажать носитель и удалить его. При ощущении сопротивления (застревании носителя) можно воспользоваться файлом «Hedstroem», чтобы удалить его. Используя увеличение и освещение, файл «Hedstroem» вводят рядом с носителем лёгкими вращательными движениями по часовой стрелке. Иногда носитель удаляют при выведении файла рукой. Если требуется больше силы, файл можно зажать парой кровоостанавливающих зажимов и удалить, опираясь на соседний зуб, подложив ватный валик. Оставшуюся гуттаперчу можно удалить как в случае с конденсированной гуттаперчей. Если «Thermafil» пробыл несколько лет, гуттаперча становится твёрдой. Следует создать дорожку в устье канала бором «Gates Glidden» размера 2 или 4 или бором «LN», ввести каплю растворителя, например хлороформа. Гуттаперча размягчится, что позволит ввести файл «Hedstroem» рядом с носителем. Если в канале и остался носитель без гуттаперчи, то для его удаления используют файл «Endosonic» модифицированного размера 15. Можно создать маленькую дорожку в дентине у самой толстой стенки. Очень важно не повредить носитель. Затем в созданное пространство вводят файл «Hedstroem» и делают попытку удалить носитель. При повторном лечении зуба с корневой пломбой системой «Gutta Flow» — пломбировочной системой холодной гуттаперчи с использованием силиконовой матрицы и частиц гуттаперчи — её можно удалить, используя ту же технику, как в случае со сконденсированной гуттаперчей. Resilon — термопластифицированный синтетический полимеризационный пломбировочный материал для корневых каналов. Материал содержит биоактивное стекло и рентгеноконтрастные наполнители. Он ведёт себя как гуттаперча и обладает подобными свойствами в использовании. При удалении из канала его размягчают нагреванием или растворяют в хлороформе. При удалении композитных силеров из корневого канала гибридный слой во время реобтурации можно частично удалить путём механической обработки. Инструменты «Mtwo» идеальны для работы в каналах, ранее обработанных резорцинол-формалиновым методом, применяя методику «step back». Процесс д11:юГ)турации приводят под постоянным контролем рабочей длины зуба.

• шдидпшии

229

Удаление паст

Удаление паст проводят с помощью механических N1-T1-инструментов. Рекомендуют использовать технику «crown down». Для удаления материала из коронковоЙ полости и устьев корневых каналов можно использовать ультралуковой скейлер. После этого проводят препарирование канала на рабочую длину ручными файлами. Вращающиеся Ni-Ti-инструменты можно применить M'IH быстрого расширения канала до необходимой конусности, используя этот, \ьг предварительно обработанный, путь. Удалить пасту из коронковой и средней трети корневого канала можно механически и файлами, а очистку апикальной 411 ти и удаление пасты из окончаний, дельт, перешейков и латеральных каналов i иижно провести. Активация ирригационного раствора пассивным ультразвуком МОЖет ш.пвать акустические микропотоки, которые помогут удалить частички ILK гы и вымыть их наружу. Обильная ирригация — основное условие для успешного ныполнения процедуры, а в некоторых случаях необходимо даже воспользоBirn.cn растворителем.

Удаление из канала препаратов гидроксида кальция и йодоформа * !уществуют, однако, различные мнения, каким образом материал может быть vi ипммо удалён из каналов. Самый эффективный способ — промывание 17% расГВором ЭДТА и гипохлоритом натрия (Ламбрайендис, Магелу, Белтс, 1999; Кальт, ( грмгр, 1999). Ирм рсобтурации смеси гидроксида кальция с йодоформом, таких, как tMrtapex», его удаляют механическим путём с использованием ирригационных |Mi niuptiit. Канал необходимо осторожно обработать тонким ручным файлом (р.ммгр;! 10 по ISO) на всю рабочую длину, создав, таким образом, пилотный Приход. Кусочки материала затем можно удалить с помощью ротационных Ni-Tiniii i'|>yментов или с помощью ультразвуковой системы. Чтобы удалить материал in д лнительных анатомических образований системы корневых каналов, [И'Оустся растворитель, который вводят небольшими порциями, а растворёнщ.HI материал убирают бумажными штифтами. Процедуру повторяют до исчезноIII окрашивания штифтов в жёлтый цвет. Техника «обводки» Ггхника «обводки» предназначена для удаления небольших фрагментов. "ш три файла «Hedstroem» вводят вдоль объекта и вместе поворачивают. М|чн|,ио|циеся инструменты захватят объект, и он удаляется при выведении ми* пиментов. Ультразвуковые насадки «ProUltra» предназначены для удаления pHiUiii из полости доступа и коронковой части корневых каналов. Not ic удаления пломбировочного материала доступ полости тщательно про• и пшют раствором гипохлорита натрия. Цемент вокруг штифтов из устьев каналов in осторожно удалить насадкой «Endosonics» (файлом 15 по ISO) на низкой •чти с использованием ирриганта. Если штифт подвижный, его можно п. щипцами «SteigHtz». Можно осторожно ввести файл «Hedstroem» вдоль ШТИфтп, иращая его по часовой стрелке, и когда файл зацепится за штифт, его Можно удалить вместе со штифтом. Облегчают работу миниатюрные артериаль• 11 J i r i.i и щит «Steiglitz» для удаления штифтов. кроши ^рекомендовали себя некоторые более сложные системы реобтураСиотеиа «Meltrac» •ма -МсИгис 2-> предназначена для удаления серебряных штифтов диаме" i 0,9 ММ. ДриЛЬ-ТреПвН И1 ПОЛЬЗУЮТ ДЛЯ ИЗМелЬЧеНИЯ цемент;! или дентина I штифта на уровне устья. Экстрактор состоит из двух полых трубочек, кото-

230

эндодонтия

рые вставляют друг в друга. У внутренней трубочки есть тонкие зажимы, которые обхватывают штифт, если сжать рукоятку. Систему «Meitrac» можно использовать для удаления серебряных штифтов из коронковой части корневого канала. Однако дриль-трепан и экстракторы слишком широки, их нельзя использовать ниже уровня устьев. Система «Meitrac» состоит из полого дриля, стержневого экстрактора и трубочки. Очень легко поломать мягкий серебряный штифт дрилем. В задних зубах использование данных инструментов затруднительно.

Набор «СапсеШег» и иглы Набор «Cancettier kit» состоит из серии полых трубочек, которые одевают на длинную рукоятку. Трубочки подбирают по размеру штифтов. Цианоакрилатный цемент (суперклей) используют, чтобы склеить трубочку и штифт перед его удалением. Для ускорения затвердевания клея можно использовать метакрилатный мономер. Размер перекрытия (в среднем 1-3 мм) и плотность прилегания — главные факторы для получения хорошей адгезии. Для затвердевания адгезива потребуется 5 мин для максимального бондинга, кроме случаев, когда утрачено прилегание между экстрактором и серебряным штифтом (Spriggs, Gentleman and Messer, 1990). Альтернативный метод — использование подкожных игл (Elazer and O'Connor, 1999) или насадок «Endoeze». Трубочка не приклеится к зубу цианоакрилатом, но степень адгезии между штифтом и трубочкой не всегда оправдывает ожидания.

Удаление зацементированных серебряных штифтов Удаление зацементированных серебряных штифтов проводят с использованием ультразвуковых насадок, таких, как «СТ4», «CPR» 2 или 3, «BUC» 1 или 3, «ProUltra Endo tip» 2, или насадкой ультразвукового скейлера с ирригационным спреем или без него. Можно также использовать ультразвуковые насадки «Satellec».

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ Этот раздел эндодонтии чаще всего рассматривают вместе с зубосохраняющими, включающими эндодонтические, манипуляциями в комплексе хирургических, ортопедических, реабилитационных мероприятий для сохранения зубов (см. главу 7).

Список литературы Боровский Е.В., Жохова Н.С. Проблемы эндодонтического лечения // Клиническая стоматология. - 1997. - № 1. - С. 5-8. Боровский Е.В., Протасов М.Ю. Распространённость осложнений кариеса и эффективность эндодонтического лечения // Клиническая стоматология. — 1998. - № 3. - С. 4-7. Копьев Д.А. Ошибки и осложнения в процессе эндодонтического лечения. Простые правила их профилактики // Эндодонтия today. — № 2. — 2007. — С. 59-63. Макашовский Ю.М., Чиркова Т.Д. Медикаментозная и инструментальная обработка канала // Новое в стоматологии. — 2001. — № 6 (Специальный выпуск). — С. 54-60. Цепов Л.М., Шаргородский А.Г., Николаев А.И. Пути повышения качества эндодонтического лечения // Клиническая стоматология. — 1999. — № 2. — С. 14-17. Beer R., Baumann M.A., Kim S. Endodontology / Под ред. Т.Ф. Виноградовой. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. - С. 253-261. Bertrand M.F., Pellegrino J.C., Rocca J.P. et al. Removal of Thermafil root Canal filling material // Journal of Endodontics. - 1997. - N 23. - P. 54-57. Crane D.L. Posts, points, and instruments: how to retrieve them, part 1 // Compendium. 1 9 9 0 . - N i l . - P . 563-565. Frajlich S.R., Goldberg F., Massone E.J. et al. Comparative study of retreatment of Thermal)! and lateral condensation endodonttc lillings// international BndodontlcJournal. - 1998. - N 31. I1. .454 357.

:ищ<Щ(>М1ИИ

231

Huimann M., BluhmV. liftkacy, cleanup ability iiinl s.ilriy ol different rotary Ni-Ti-instnunents In roof Canal «treatment // International Endodontti Journal. 2004. - N37. - P. 468-476. Ontavik D., Hongslo J.K. Mutagenirity of' endodontic sealers / / Biomaterials. — 1985. — N6. P L29 I \2. Pin к W.I'., Vlre D.E. Retrieval of endodontic silver points // Gen. Dent. - 1984. - N 32. i'

i •.

Rhodes J, Основы повторного эндодонтического лечения: удаление паст и гуттаперчи // пдпнтимеская практика. - 2007. — № 1. — С. 7-11. Rhode»J Опнжыповторногоэндодонтическоголечения^далениесеребряныхштифтов// •идол ическая практика. — 2007. — № 2. — С. 7-13. 1 .1 id-! И А1 iew method for retrieving silver points and separated instruments from root Canals // I I.mind l'W8. - N 2 4 . - P . 446-448. Wlliux L.R. Thermafil retreatment with and without chloroform solvent // Journal of Bmlmimitics 1993.-N 19. - P. 563-566.

Глава 7 Современные зубосохраняющие биотехнологии

В настоящее время в практической стоматологии сформировалась концепция сохранения зубов, вовлечённых в одонтогенный деструктивный процесс в периапикальных тканях, при помощи хирургических методов, входящих в структуру зубосохраняющих биотехнологий. Возникновение очага деструкции может быть обусловлено как осложнениями кариеса, так и врачебными ошибками на этапах эндодонтического лечения. Зубосохраняющие биотехнологии — комплекс мероприятий (терапевтических, хирургических, ортодонтических и ортопедических), направленных на восстановление и сохранение морфологических, функциональных (биомеханических) и эстетических характеристик разрушенных зубов, зубных рядов и зубочелюстной системы в целом. По данным литературы, у 50% пациентов в возрасте до 35 лет поводом для удаления зубов становятся осложнения кариеса. У лиц старшего возраста этот показатель доходит до 80%. Наряду с этим значительное количество случаев (68% и более) деструкции костной ткани в периапикальной области связано с врачебными ошибками: •о- истончение и/или перфорации стенок коронки и/или корневых каналов на этапах эндодонтического лечения; • неполное (не до физиологической верхушки) заполнение (обтурация) корневых каналов пломбировочным материалом; • неоднородная обтурация корневых каналов или её отсутствие; • выведение пломбировочного материала за верхушку корня; •с- отлом эндодонтического инструмента в корневом канале; • резорбция верхушечной части корня зуба; •Ф- лизис околоверхушечных тканей и т.д. Особую группу составляют врачебные ошибки при использовании внутрикорневых (внутриканальных) штифтов: • расположение штифта не по оси зуба с перфорацией стенки корневого канала или дна пульпарной полости; о- расположение штифта не по оси зуба без перфорации стенки корневого канала или дна пульпарной полости;

UHH'IMIIIHUI IVhOUOXI'AHU

|И1 БИОТЕХНОЛОГИИ

233

постановка штифта без учёта морфологича кого и функционального состояния корневого канала и периодонта; неправильная подготовка посадочного ложа дли штифта, произведённая без учёта направления корня и наклона зуба; подбор штифта без учёта геометрических параметров корня и особенностей клинической ситуации. г. настоящее время в большинстве случаев такие зубы удаляют, а для замещения возникшего дефекта зубного ряда изготавливают протезы с опорой либо на есте1 i венные зубы, либо на дентальные импланты. i (днако, несмотря на значительные успехи дентальной имплантологии, преимущество сохранения естественных зубов не вызывает сомнений. Данные социологических исследований (опрос респондентов: пациентов, врачей-стоматологов, населения) гкидетельствуют, что наряду с малой экономической доступностью Д1нтильной имплантации отношение к данной процедуре (имплантации искус(тигмпых опор) достаточно настороженное. В»1 почему оправданы зубосохраняющие биотехнологии с использованием современных остеопластических материалов, например «Остим-100» пастооfipii шой формы, <Юстим-100» в виде готовых форм с антибиотиками [«Остим с м'нимпцшнщ»; «Остим с метронидазолом»; «Лингап» («Остим с линкомициним»)|, • liio-Oss» (натуральный костный материал для направленной тканевой |1пги1'|).щии), которыми заполняют послеоперационные костные дефекты после МИрурги ческих вмешательств. Посредством зубосохраняющих биотехнологий удаётся решить приоритетные 1адмчи лечения пациентов с одонтогенными периапикальными очагами деструкции сохранение функции зубов и восстановление структуры костной ткани путем создания оптимальных условий для её регенерации, что особенно важно при Полыних послеоперационных костных дефектах. Появление остеопластических материалов для направленной тканевой регеиериции чичительно изменило подход к хирургическому лечению, позволило •ффгм минее решать вопрос восстановления костной ткани у пациентов с периапиiiiMH очагами деструкции и сделало возможным проведение цистэктомий без [имекций верхушек корней, т.е. с сохранением анатомической целостности корня lyfiti II его функциональной ценности. lydot-охраняющая операция невозможна без предварительной рентгенографии (ни пни р,|фии). Однако следует помнить, что рентгенологические и итраоперациоиныс данные о размерах кист и других очагов деструкции никогда не совпадают i| гнологические размеры всегда меньше реальных), что связано с законоМГ| м искажением при рентгенографии. Наибольшие несоответствия отмечены При гшкилизации зон деструкции на верхней челюсти. Максимальные искажения |Ы1мг|юп очагов деструкции наблюдались при внутриротовой дентальной циф|ШноН рентгенографии. Менее существенные искажения отмечены на цифровых н|> шпчшограммах, особенно на зубах нижней челюсти. Однако для центральуОон нижней челюсти дополнительно к ортопантомограмме следует делать примет,мыс СНИМКИ.

Ki 'in очаг деструкции расположен только в пределах губчатого вещества кости, ю пне шнисимости от его размеров картина очагового деструктивного процесса i i in утстновать. Признаки деструкции могут появиться только при вовлечении и процесс переходной зоны (между очагом и здоровой костью) и кортикальН()|

ИСТИНКИ.

11п|>цллели между способами пломбирования корневых каналов и рентгенплпi ими особенностями околокорнеюй деструкции также весьма относительи| i Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев деструкция кости i urn и вокруг частично не запломбированных или неоднородно обтуриро

234

COBPI M I r II 11 -ri .ivLocoxf'AHHioiHHf- ЬИОТЕХНОЛО! ии

ванных корневых каналов, нередки варианты, когда даже правильная и плотная обтурация всё-таки не позволяет избежать развития воспаления в периодонте и не способствует купированию текущего деструктивного процесса. Следует обратить особое внимание на тот факт, что глубина кариозных поражений и клинические признаки перенесённого пульпита также не имеют закономерной связи с характером околокорневых деструктивных изменений. В подавляющем большинстве случаев их совершенно случайно обнаруживают при рентгенографии, а зубы, у корней которых выявлены эти зоны, имеют средние, а иногда и начальные кариозные поражения. Эти данные подтверждают тот факт, что для развития периапикальных деструктивных изменений совсем не обязательны инфицирование и некроз пульпы. Распространение процесса в периапикальную костную ткань не затруднено из-за большого числа канальцев, соединяющих полость зуба с периодонтом. Эти наблюдения заставляют настоятельно рекомендовать начинать рентгенологическое исследование пациентов с множественным кариесом с ортопантомографии, позволяющей оценить состояние периодонта одновременно у всех зубов. Из всех видов рентгенографии именно ортопантомография наиболее полно отображает размер околокорневых процессов, а наиболее грубые искажения возникают при угловой технике съёмки. Количественные расхождения более значимы при патологических изменениях, имеющих на рентгенограмме размер менее 10 мм, а при больших (свыше 18-20 мм) очагах деструкции они минимальны. Контрольное рентгенологическое исследование показано через 6 мес. Если в течение этого периода произошло обострение или на рентгенограмме отмечено увеличение очага деструкции, проводят хирургическое лечение. В случае, когда первоначальные рентгенологические размеры очага деструкции превышают 5 мм, рекомендовано хирургическое вмешательство. При хорошо проходимых центральных (магистральных) корневых каналах возможно хирургическое лечение с сохранением верхушек корней зубов. В противном случае проводят резекцию верхушек корней с ретроградным пломбированием. Иными словами, при наличии качественно запломбированных корневых каналов резекцию верхушек корней по возможности не проводят, а образовавшийся костный дефект заполняют остеопластическим материалом. Подготовка полости рта пациента к операции включает профессиональную гигиену, лечение кариеса и противовоспалительную терапию заболеваний пародонта.

ЭТАПЫ ЗУБОШРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ Прежде чем приступить к операции, её необходимо спланировать. При этом важно тщательно проанализировать рентгенологические данные и выбрать оптимальную технику формирования будущего слизисто-надкостничного лоскута (определиться с местом разреза, формой) в целях предотвращения послеоперационных осложнений. На этом этапе подбирают местный анестетик, препараты для премедикации, инструментарий (хирургический наконечник, форму хирургических боров), а также остальные материалы, необходимые для проведения вмешательства (остеопластические препараты, цемент для ретроградного пломбирования, резорбируемый или нерезорбируемый шовный материал). Необходимо заранее решить, будет ли сохранена или изменена анатомическая форма корня зуба. Тип и длина разреза при формировании слизисто-надкостнигного лоскута зависят от: • локализации и величины очага деструкции в периапикальных тканях; о длины корня; о количества зубов, вовлечённых в очаг;

GOBPIMIMl"

1-ЛННЮЩИ1 ШШХНОПОГИИ

235

pai положения свищевого хода. vim\ таковой имеется; «•наличии или отсутствия несъемных ортопедических конструкций, пломб па причинных» или стоящих рядом зубах; .пшомо-топографических особенностей зубодесневой борозды (расположении и глубины); о толщиш,I и контура кости в области вмешательства; «• расположения зоны прикреплённой кератинизированной десны; о мест прикрепления мышц и уздечек. При формировании лоскута применяют прямые горизонтальный и вертикальный, а также полулунный и внутрибороздковый типы разрезов. И/пшыс горизонтальные и вертикальные разрезы должны быть непрерывными И Чёткими, Разрез должен проходить сквозь слизистую оболочку и надкостницу до Кортикального слоя кости. Основание лоскута делают широким, что обеспечивает адекватное кровоснабжение. Нужно избегать повторных разрезов в одном и том KI участке. Любой вертикальный разрез начинают от десневого края по направМнию к переходной складке и никогда, если это возможно, не доходят до мест Прикрепления мышц губ и щек, поскольку из-за обильной васкуляризации при их рассечении может возникнуть продолжительное кровотечение. Кроме того, это Может привести к большему отёку мягких тканей и появлению кровоподтёков. |*ртикальные разрезы нужно проводить по вогнутым, межкорневым поверхЦ|и шм (ткань здесь более толстая и лучше васкуляризована), избегая разрезов в оПлш ти костных возвышений, в проекции корня или других выступов. Г.пмер правильно выполненного слизисто-надкостничного лоскута превыщ.м i на 5-10 мм рентгенологически видимую величину костного дефекта. При (Том линия разреза не проходит через очаг поражения, что позволяет избежать • кдения швов после укладки лоскута на место. Эти условия нужно непреMi'inin соблюдать для изоляции остеопластического материала в костном дефекте HIM IN тценная герметизация раны). <>i тшание лоскута делают как минимум равным ширине его свободного конца, •ми уменьшает риск некроза (рис. 7-1, см. цв. вклейку). При проведении внутрибороздкового разреза нужно строго следовать контуру • .1 НУ иестибулярной поверхности альвеолярного гребня, уходя в глубь межзуб>|к>межутков. Это позволяет сделать чёткий разрез и без усилий освободить Кроеную десну. Вертикальные разрезы начинают от концов внутрибороздкового: | i кальпеля производят в промежуток между серединой коронки и межзубным псом, что предотвращает развитие клиновидной рецессии (рис. 7-2, см. цв. ту). Переходную складку при разрезе не пересекают. При небольших очагах кции в области одного корня зуба и глубоком преддверии проводят полулун41,111 [ш у"'.< и формируют полулунный лоскут (рис. 7-3, см. цв. вклейку). Гнкой разрез показан также при наличии косметически значимых коронок. " и iviniii 1 мм от переходной складки (вне зависимости от челюсти), производят и виде полумесяца с выпуклостью, обращенной к зубодесневому краю, не щ до пего 3 мм (захватывая область прикреплённой десны). Пересекают слиболочку и надкостницу. Преимущества полулунного разреза • i окрещено нремя хирургической манипуляции. • i Охраняется целостность зубодесневого прикрепления. • Й§роятность резорбции отсутствует. Недостатки полулунного разреза

• Доступ п визуализация очаг* ограничены. • Высока вероятность продолжительного кровотечения. • и мшу разреза попадают выпуклые поверхности кости в проекциях корней. • 'in! кут подвержен растягиванию и ра |рыву.

236

СОВРЕМЕННЫЕ ЗУБОСОХРАНИЮЩИН БИОТЕХНОЛШ ИИ

• Затруднение укладывания лоскута на место. • Заживление может протекать с образованием рубцовой ткани. При наличии свищевого хода и очага деструкции, расположенного ближе к краю альвеолярного отростка, формируют трапециевидный или прямоугольный лоскуты (рис. 7-4, 7-5, см. цв. вклейку). Первый разрез проводят по зубодесневым бороздкам горизонтально (внутрибороздковый разрез). Дополнительные боковые разрезы делают вертикально в направлении переходной складки. Вертикальные разрезы проводят по вогнутым межкорневым поверхностям, поскольку там ткань более толстая и кровоснабжение лучше. Правильно сформированный слизисто-надкостничный лоскут перекрывает границы предполагаемого костного дефекта на 5-10 мм. Отслаивание лоскута начинают со средней части вертикального разреза. В области костных выступов {бугристостей и возвышений) отслаивать лоскут нужно с осторожностью, поскольку в этих участках часто происходит его разрыв и перфорация. Прижимая сложенную вчетверо марлевую салфетку к лоскуту, можно обеспечить достаточную поддержку и контролировать отслаивание, снижая риск перфорации. Преимущества трапециевидного или прямоугольного лоскутов • Возможность провести вмешательство в области нескольких зубов. • Облегчение доступа к большим очагам костной деструкции. • Облегчение доступа к длинным и коротким корням. • Визуализация корней на всём протяжении разреза. • Снижение натяжения при ретракции. • Облегчение укладывания лоскута на место. Недостатки трапециевидного или прямоугольного лоскута • Недостаточное кровоснабжение лоскута. • Увеличение времени манипуляции. • Повреждение зубодесневого прикрепления, что может в дальнейшем привести к рецессии десны, атрофии костного края альвеолярного отростка, а также формированию щелевидного дефекта края слизистой оболочки. • Сложность наложения швов. При этом вертикальные и горизонтальные разрезы сходятся под тупым углом. Это делает основание отслоенного лоскута более широким, чем свободный край, и обеспечивает адекватное кровоснабжение. Формирование треугольного лоскута (разрезы вертикальный и внутрибороздковый) показано для устранения перфорации посередине корня, при операциях в области боковых участков корней и коротких корней (рис. 7-6, см. цв. вклейку). Преимущества треугольного лоскута • Легко модифицируется при добавлении горизонтального разреза. • Простота укладывания лоскута на место. • Сохранение источников кровоснабжения. Недостатки треугольного лоскута • Доступ и визуализация очага при наличии длинных корней ограничены. • При ретракции возникает натяжение. • Происходит рассечение зубодесневого прикрепления. В случаях, когда очаг деструкции отдалён от зубодесневого края, в процесс вовлечены несколько зубов и при наличии несъёмных металлокерамических конструкций, особенно в переднем отделе верхней челюсти, горизонтальный разрез при формировании трапециевидного лоскута проводят, отступив от зубодесневого край :i-4 мм для предотвращения рецессии десны и сохранения круговых связок зубов. Формирование так называемого лоскута Ошенбейна-Любке показано при расположении деструктивного очага в переднем отделе верхней челюсти при

umi'i MI inn.и К1ЛИЧИИ ОТНОСИТеЛЬНО ДЛИННЫХ к о р н е м . M.ii

imioiiLHi кипи MID

237

1 Искусственных коронок зуГмж

и широкой зоны кератинизированной прикрепленной десны (рис. 7-7, см. цв. вклейку). Преимущества лоскута Ошенбейна-Любке • Простота формирования и отслаивания. • Улучшение доступа и визуализации. • Сохранённое зубодесневое прикрепление предотвращает развитие рецессии десны, формирование щелевидных дефектов, атрофию кости альвеолярного гребня. Недостатки лоскута Ошенбейна-Любке • Горизонтальный разрез нарушает кровоснабжение краевой десны. • Вертикальный разрез может заходить на переходную складку и повреждать мышечную ткань. • Трудно изменить размер и форму лоскута при ошибке. И некоторых случаях возможны комбинации разрезов по зубодесневому краю < «>м гуплением от круговой связки в области искусственных коронок, если корни lydou иг повлечены в патологический процесс. При расположении деструктивного очага у верхушки нёбного корня моляра Мрхией челюсти (рис. 7-8) доступ к нему осуществляют со стороны нёба. Перед ШИ'рпцией пациенту изготавливают защитную каппу для верхней челюсти и Примеряют её заранее (излишки пластмассы убирают). Каппа способствует 1ГМШ т;пу, что улучшает заживление, особенно если во время операции была Ипиргждена нёбная артерия. Разрез проводят по зубодесневым бороздкам от .' ю до 7-го зуба, после чего отслаивают слизисто-надкостничный лоскут для nfici мочения полноценного обзора операционного поля. Иногда необходим верни ип.ный послабляющий разрез от дистальной границы десневого края 2-го Мо'шри нерхней челюсти. Разрез проводят до костной поверхности, учитывая штречающиеся неровности кости. Поскольку десна со стороны нёба очень илптиан, перед отслаиванием лоскута нужно убедиться в полной мобилизации иого края. При отслаивании и ретракции лоскута в дистальном отделе нёба фгмуетсн больше усилий, так как десна здесь достаточно прочно прикреплена ii когти. Действовать нужно аккуратно, помня о возможности повреждения «и. удисто-нервного пучка у большого нёбного отверстия. Для лучшего обзора миграционной раны нёбный лоскут подшивают. Один конец шва фиксируют к Иран) поскута, другой — на зубе или к десне противоположной стороны верхней in i и (рис. 7-9, см. цв. вклейку). При обследовании нёбной поверх[ кости часто можно обнаружить ммдный дефект кортикального И его отсутствии нужно учесть 1 китч правило: обычно при ИI in иысокого свода неба нёбный •и. расположен ближе к поверхiii и in когти, низкий свод предполагает глубокое расположение нёбного i Для обеспечения доступа необMI создать окно сквозь толстый I и.п кортикальной кости, достаточНп широкое для полноценного обзора шикальной трети нёбного корня. Mi нижней челюсти разрезы в о п и т Рис. 7-8. Деструктивные изменения в области

ими проводят по зубодесневым борозд 1И1 1 к», л. см. iiit. вклейку).

Ирхушки нёбного корня зуба 16 (внутриротовая

рентгенограмма),

238

СОВРЕМЕННЫЕ ЗУЬОСОХРАНЯЮЩИЕ БИОТЕХНОЛО1 ИИ

Для работы на молярном сегменте нижней челюсти может быть недостаточно одного вертикального разреза в ретромолярной области вниз по телу челюсти. В этих случаях необходим ещё короткий вертикальный разрез в ретромолнрмой области вверх по ветви. Это обеспечивает хороший доступ и уменьшает натяжение тканей (рис. 7-10, б, см. цв. вклейку). Трепанацию наружной кортикальной пластинки проводят при помощи механического наконечника и шаровидного бора с обязательным водяным охлаждением (применяют антисептический раствор). Для правильного выбора места трепанации во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка нижней челюсти, проникновения в верхнечелюстную пазуху или излишнего иссечения здоровых областей необходимо верно представлять расположение верхушки корня зуба, полагаясь на данные рентгенологического исследования и анатомические ориентиры. Иссечение кортикального слоя кости начинают в средней трети проекции корня, отступив от предполагаемой проекции его верхушки (в сторону коронки) на 2-3 мм. При наличии корневого возвышения на поверхности кости его используют в качестве ориентира. Обнажив переднюю поверхность корня, остеотомию продолжают в направлении верхушки до её визуализации. Никогда не иссекают кортикальную пластинку непосредственно в проекции предполагаемой верхушки корня. Для полной визуализации верхушки костное окно увеличивают и определяются её переднезадние и боковые границы. Затем удаляют патологическое образование, отделив его по всему периметру ото всех стенок костной полости и поверхностей корня. Если в данный момент не удаётся вылущить образование целиком, то сначала можно провести резекцию верхушки корня. Нередко при проведении цистэктомии или гранулэктомии на верхней челюсти возникает сообщение ротовой полости с верхнечелюстной пазухой или полостью носа. Это осложнение возникает при попытке удаления спаянного со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи или носа патологического образования. Во избежание этого осложнения нельзя рассекать внутреннюю стенку полости кисты, так как это неминуемо ведёт к перфорации. Как правило, полностью удалить патологическое образование не удаётся. Его остатки можно коагулировать или иссечь хирургическим лазером. При подозрении на перфорацию пазухи следует попросить пациента аккуратно подышать носом. Выход воздуха в месте разрыва тканей и возникновение пузырьков крови будет свидетельствовать о перфорации. В противном случае слизистая оболочка пазухи будет двигаться в соответствии с дыхательным циклом. Если всё-таки произошла перфорация, приходится отказаться от заполнения костной полости пастообразным или порошкообразным остеостимулирующим препаратом во избежание его попадания в пазуху или полость носа. Если перфорационное отверстие небольшое (до 1 мм), костную полость можно заполнить гранулированным остеопластическим материалом (размером гранул 1-2 мм), предварительно промыв её антисептическим раствором. В любом случае операцию доводят до конца, слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и ушивают рану наглухо. Оптимальным считают заполнение костного дефекта остеопластическим препаратом не более чем на 70% объёма. Вопрос о резекции верхушек корней решают индивидуально. В тех случаях, когда корневой канал запломбирован до физиологической верхушки и есть возможность тщательно удалить патологически изменённые ткани, к резекции не прибегают. Но если канал сильно искривлён и запломбирован некачественно, а повторное лечение невозможно, то приходится выполнять резекцию верхушки, а порой и ампутацию корня зуба. Общеизвестно, что перед хирургическим вмешательством корневые каналы зуба, вовлечённого в патологический процесс, должны быть качественно запломбированы. В зависимости от степени выраженности острых явлений и величины очага деструкции подход к лечению пациентов может быть двоякий, Если очаг

П Ш Н Ml N111,11 (УМНШХРАНЯЮЩИ! БИОТЕХНОЛОГИИ

небольших размеров и острые я плен и я выражены умеренно, то проводят тщатель HVKi инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала с раскрытием мрхушки, после чего канал оставляют не опломбированным, прикрытым ii.inn.iM шариком. Обтурируют каналы в следующее посещение, непосредственно перед оперативным вмешательством. И случаях, когда патологический процесс протекает с явно выраженными приHi.iK.iMii острого гнойного воспаления и перелечить канал в этих условиях невозможно, производят эвакуацию содержимого костной полости по типу периостоТОМИИ с обязательным дренированием раны. Эндодонтические вмешательства и i,i гем собственно операцию — резекцию верхушки корня — проводят после купирования носпалительного процесса. 11есмотря на широкое использование в эндодонтии новых технологий и различных <1 шремениых материалов в настоящее время в клинической практике довольно часты i пучаи, когда качественное консервативное лечение не осуществимо. Единственной •льтгрнативой в таких случаях остаётся ретроградное пломбирование. И основе этой хирургической методики лежит резекция верхушки корня с m i. педующим ретроградным пломбированием канала. I lyiii. ретроградного пломбирования — предотвращение проникновения микроорганшмов и продуктов их жизнедеятельности из корневого канала в периапиную область. Это достигается плотной герметизацией верхушечной зоны. Согласно протоколу операции каждый резецированный корень препарируют и ретроградно пломбируют. Успех вмешательства зависит от профессионализма чмрурш-стоматолога и от знаний особенностей анатомо-топографического строении сети корневых каналов. II клинике довольно часты случаи, когда зубы с некачественно запломбиро|а >1ми корневыми каналами используют под опоры дорогостоящих несъёмных (•«ни трукциЙ зубных протезов. Через определённый промежуток времени у таких Пациентов в периапикальных тканях развиваются деструктивные изменения, и иштельный процесс протекает с частыми обострениями. Применение зубошнющих технологий, а именно ретроградного пломбирования, позволяет, и1 i нимая дорогостоящую несъёмную ортопедическую конструкцию, вылечить и • нить такие зубы. lloici и м и я к ретроградному пломбированию • Некачественно запломбированный магистральный корневой канал, при иеиозможности перелечивания. • i) i ном зндодонтического инструмента в канале. • I крфорация стенки канала в области верхушечной трети корня. • Некачественно запломбированный корневой канал зуба, коронковая часть которого армирована штифтовой конструкцией. • < чшигерация корневого канала, когдаэндодонтическое лечение невозможно. • Чргшерно искривлённые корень и магистральный корневой канал, когда обычное эндодонтическое лечение невозможно или безуспешно. • Апикальное разветвление в магистральном канале, обнаруженное во время ЦИ1 г 1ктомии или гранулэктомии (при ревизии верхушки корня). • Наличие качественно изготовленных несъёмных ортопедических конструкции в сочетании с вышеперечисленными состояниями. I vi.mi кто времени при ретроградном пломбировании использовали в основК'клоиономерные цементы химического отверждения (например, «ChemFil •M p n i o i

•).

Шлоиономерные цементы обладают рядом положительных свойств: юшей адгезией к дентину и цементу корня зуба, что обеспечивает опти-

ьную герметизацию канала;

in- paci at ываются под влиянием жидкостей организма,

Отрицательной стороной применения стеклоиономерных цементов при градном пломбировании является нарушение полимеризации в слишком влажной среде, а в костной полости, как правило, трудно добиться оптимальной относительной сухости. В настоящее время оптимальным материалом для ретроградного пломбирования каналов считают минерал триоксид агрегат «Pro Root MTA», при использовании которого отмечают наилучшую герметизацию канала. Преимущество использования материала «Pro Root MTA» состоит в создании за сравнительно короткий промежуток времени минерализованного барьера между корневым каналом и прилегающей к его верхушке костной тканью. Благодаря высокой биосовместимости препарат практически включается в структуру цемента корня, и цементобласты завершают создание единого комплекса тканей, выполняющих барьерную функцию. Кроме того, остатки этого материала в костной полости после ретроградного пломбирования ускоряют регенерацию костной ткани. Применение материала «Pro Root MTA» показано также для закрытия перфораций и трещин корня зуба. Методика ретроградного пломбирования каналов Сформировав и откинув слизисто-надкостничный лоскут в проекции причинного корня и очага деструкции, производят трепанацию кортикальной пластинки. Наличие узуры в кортикальной пластинке облегчает доступ к очагу деструкции. После полноценного удаления патологических тканей верхушку корня зуба резецируют фиссурным бором под углом 45° (рис. 7-11, см. цв. вклейку). Резецированная поверхность корня должна быть обращена «к себе? (скос). Диаметр корня должен быть достаточным для формирования полости I класса по Блэку, а толщина стенок после формирования полости — не менее 2 мм. Если созданного скоса недостаточно для выполнения данной манипуляции, корень укорачивают. Обычно так бывает при резецировании верхушек щёчных корней моляров верхней челюсти. Традиционное препарирование верхушки корня шаровидным, а затем обратноконусным (для создания ретенционных пунктов) борами при помощи механического наконечника в настоящее время применяют всё реже. На первые позиции выходит использование для этих целей ультразвуковых наконечников (рис. 7-12 и 7-13). Такие аппараты превращают электрическую энергию в механическую, что выражается в колебаниях рабочей части. В основе этих колебаний лежат пьезоэлектрические и магнитострикционные явления.

Рис. 7-12. Ультразвуковой наконечник.

Рис. 7-13. Насадки к ультразвуковому наконечнику.

i,unr i IVII F ii irHI iv

м-гдИЧКНЦШ 1>И(1П XI 11)1101 ИИ

241

Недостатки традиционного механическою препарирования в сравнении с ультразвуковым • Для оптимального доступа требуется удаление большего участка костной i iviiiiH или резекция большей части верхушки корня. • Мри ныраженном угле резекции труднее соблюсти необходимый параллелизм и сформировать ретенционные пункты, улучшающие фиксацию обтурирующего материала. • Слишком выраженный «скос» резекции раскрывает большое количество микроканальцев, что может привести к микроподтеканиям материала. • Высок риск возникновения перфораций стенки корневого канала. Преимущества ультразвукового метода препарирования твёрдых ткамгй зуба перед традиционным препарированием верхушки корня • Для препарирования культи корня достаточно параллельно оси зуба вскрыть кортикальную пластинку, создав «окно» в костную полость диаметром 5-8 мм. • Различные насадки ультразвукового наконечника позволяют препарировать максимально щадящим способом (сохраняя толщину стенок корня). • (:иециальная насадка позволяет создать ретенционные пункты в формируемой полости корня, сохраняя параллельность стенок полости. I [ри работе с ультразвуковым наконечником необходимо соблюдать рекомендации. • 11асадки с алмазным покрытием должны быть острыми и максимально сооттчетвовать толщине корня. • Препарирование корня осуществлять с обязательным охлаждением во избежание перегрева твёрдых тканей зуба из-за вибрации. • Рабочую часть насадки располагать строго на устье канала, не допуская её ( мещения во время препарирования. • Полость необходимой глубины и формы формировать, строго соблюдая последовательность применения насадок (в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя). • Но избежание перфорации стенки корневого канала во время препарирования необходимо придерживаться направления вертикальной оси зуба. • I lo мере увеличения кривизны резецированной поверхности угол расположения насадки увеличивается. Насадку нужно стараться расположить перпендикулярно резецированной поверхности. • Глубина вертикального препарирования в зависимости от угла резекции (30 45°) колеблется в пределах 2,0-2,5 мм. • При работе в облитерированных каналах требуется больше времени для прохождения магистрального канала. • 11соГ)ходимо избегать чрезмерного давления на наконечник. • Для оценки качества сформированной полости использовать ретрозеркала (рис. 7-14). И 'да язычный наклон корней зубов нижней челюсти затрудняет доступ к .' II in к.пмла. В этих случаях постепенно увеличивают костное «окно», затем уком гп ш.но i корень до появления в поле зрения устья канала (проверяют при помощи pi гро 1еркала). Препарировать такие корни помогают специальные дополнительны? насадки ультразвукового наконечника. Однако применение ультразвукового Mi года "г исключает перфорации стенки корневого канала, о наличии которой 1стельствует сильное кровотечение из отверстия. В этих случаях резекцию ИЫМолняют выше перфорационного отвестия для зубов нижней челюсти и ниже 'ми зубов верхней челюсти, после чего снова формируют полость в верхушечном nnicju urn культи корня. Использование бинокулярных луп, эндоскопического MHKpni копа и рс-трозеркал максимально снижает вероятность перфорации.

Рис. 7-14. Стоматологические ретрозеркала.

При выявлении апикальных ответвлений или разветвлённой дельты магистрального канала рекомендуют резекцию корня провести до уровня, открывающего максимальный доступ к устьям этих ответвлений, и сформировать полость для ретроградного пломбирования по вышеописанной методике. В настоящее время для ультразвуковых наконечников выпускают ультратонкие насадки для работы на искривлённых и тонких корнях. Малый объём препарирования позволяет снизить степень давления и вибрации, следовательно, избежать трещин и переломов, нередко возникающих при использовании вращающихся инструментов. Таким образом, одна из наиболее часто применяемых операций в клинике амбулаторной хирургической стоматологии — резекция верхушки корня зуба по поводу хронического деструктивного процесса в периапикальной области, с обязательным ретроградным пломбированием корневого канала культи зуба. Клинический опыт показывает, что в случаях проведения резекции верхушки или ампутации корня зуба без ретроградного пломбирования канала осложнения (деструкция периапикальных тканей, лизис корня и костной ткани) возникают в 2-6 раз чаще.

ЭНДОДОНТО-ЭНДООССАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ Общеизвестно, что у зубов с резецированными корнями снижаются биомеханические показатели. Нередко хронический процесс приводит к резорбции верхушки корня, а резекция (ампутация) — к ещё большему сокращению его длины. Следовательно, чем меньше величина культи корня, тем больше разрушающее воздействие жевательной нагрузки на зуб, что чревато его ранней потерей. Очень часто зубы с резецированной верхушкой корня и особенно ампутированным корнем используют под опоры различных несъёмных ортопедических конструкций. В этом случае функциональная нагрузка, бывшая адекватной до операции, становится разрушительной в силу перераспределения напряженно-деформированных состояний. Это нередко ведёт к потере опорного зуба и утрате протеза. Таким образом, восстановление биомеханических характеристик зуба с резецированной верхушкой корня (ампутированной частью корня) — важная проблема современной стоматологии (рис. 7-15).

'.'tiqMF БИОТЕХНОЛОГИИ

243

it процессе решения вышеукя Инной проблемы из всех известных метлик наилучшие результаты (в ранние и отдалённые сроки лечения) достигнуты при использовании :шдпдонто-эндооссальных имплантов ( | ill) (рис. 7-16, см. цв. вклейку). 11|)именение ЭЭИ — в настоящее время единственная возможность сохранить iv* > i резецированным (ампутированным) корнем (корнями). Использование ЭЭИ имеет давикни историю. Их применяли в разное iptMfl и зарубежные, и отечественные п< следователи. Однако метод не нашел широкого применения в практике амбу- Рис. 7-15. Рентгенограмма зуба 35 сампутиротторной хирургической стоматологии ванной частью корня, и i л сложности выполнения, отсут( 11ИЯ необходимого инструментария, чётких показаний и противопоказаний, проI'.itии.итого алгоритма лечения. Научную основу эндодонто-эндоосальной имплантации заложили М. Stock (194 t). J. Bruno (1946,1970), G. Mazatori (1961,1963), A. Ritacco (1967), L. Linkow (1968). Вначале применяли импланты из нержавеющей стали (штифты Tramonte, Meill.ui et Lehmans). Однако практическое развитие методика получила с применением в качестве материалов виталлиума, титана и его сплавов (импланты I rw. Unkow, Bruno). Эндодонто-эндооссальную имплантацию применяли при II иеваниях пародонта, для лечения травм зубов, в отдельных случаях при оперший резекции верхушки корня, при цистэктомии с резекцией верхушки корня, ПО) 'II' гемисекции. Этому методу дентальной имплантации посвящены исследоия СП. Чепулиса (1986), А.С. Черникиса (1988), О.Н. Сурова (1987, 1993), Который предложил изготовить ЭЭИ из хромокобальтового сплава. В работах И 11 11пфядько и соавт. (1989) и Т.В. Шарова и соавт. (1989) этот вид конструкции tyfJHux имплантов фигурировал под названием «зубные стабилизаторы». Чуть позже группой исследователей из МГМСУ была предложена медицинская ВИТвНовая проволока; А.К. Иорданишвили (1996) предложил конструкции ЭЭИ и i циркония.

Комплект инструментов для расширения канала, остеотомии и постановки имилшгга предложил СЕ. Жуков и соавт. (1996). I Г. 1'обустова и соавт. (1998) представила результаты лечения пациентов с Hi пользованием ЭЭИ. Импланты были установлены: i in стабилизации подвижного зуба при хроническом пародонтите; ПО) ie резекции верхушки корня; Hi папах операции цистэктомии с резекцией верхушки корня; мо( пе гемисекции и перелома корня зуба. А|ТОры утверждают, что у всех пациентов результаты лечения были хорошими, причем зубы сохраняли стабильность в течение 3-8 лет. n i l Суров (1993) отмечал хороший результат эндодонто-эндооссальной нмп11,1нт,|ции, когда не нарушалась целостность надкостницы, дна носовой поломи и исрхиечелюстной пазухи. Интересны исследования И.П. Егоровой (1989), разработавшей набор для тдодонто эндооссальной имплантации. Однако данные автора не согласуются с ученными в исследованиях последних чет при использовании математического 1ирования напряжённо деформированного состояния модули «jy6 ЭЭИ-

244

COBI'I M! IIIIMI М.ПШЧГЛМЧНЛЦШ I.Linri XHDIIDI ИИ

костная ткань». В этих опытах убедительно доказано, что биомеханика зуба зависит от центра его «виртуального» вращения. Расположение центра зависит от состояния пародонтального комплекса, т.е. наличия и степени атрофии костной ткани альвеолы. Исследователи пришли к выводу, что укрепление подвижных зубов при заболеваниях пародонта известными конструкциями ЭЭИ не эффективно. Э.Б. Иттиевым в 2003 г. был предложен эндодонто-эндооссальный имплант из титанового сплава ВТ-0 диаметром 2-3 мм. Автор применял так называемые ЭЭИ для трансдентального шинирования зубов при заболеваниях пародонта. Трудно согласиться с диаметром импланта, выбранным, видимо, без учёта анатомотопографических особенностей корневых каналов зубов различных групп, толщины стенок корней на всём протяжении. Кроме того, трансдентальными называют импланты, которые проходят герез корневой канал культи зуба и не проникают (фиксируются) в костную ткань альвеолы. На кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» предложены различные конструкции ЭЭИ и набор для эндодонто-эндооссальной имплантации «Apex AMG», изготовленные из сплава ВТ-16. Разработанные способ замещения костных дефектов челюстей и средство местного действия, стимулирующее клеточную регенерацию, позволяют проводить зубосохраняющие операции в полном объёме (рис. 7-17). Набор для эндодонто-эндооссальной имплантации включает: • дрили различной длины и диаметра для формирования костного ложа; •> ключи для введения и фиксации импланта в костной ткани; • импланты длиною 19,21 и 23 мм и диаметром 1,19 мм, поверхность которых обработана пескоструйным методом; • инструменты для проведения ортопедического этапа лечения. Указанные длина и диаметр имплантов были выбраны с учётом ранее проведённых разными авторами антропометрических расчётов, величин резецируемой части верхушки корня и образующегося костного дефекта при проведении зубосохраняющих операций. Исследования А.В. Мохова (2004) показали, что меньший диаметр может привести к отлому ЭЭИ в кости при фиксации, а подготовка канала зуба под больший диаметр приводит к резкому истончению и снижению прочности стенок корневого канала. Е.Н. Чумаченко и соавт. в 2002 г. провели математическое моделирование (методом конечных элементов) напряжённо-деформированного состояния зубов, армированных ЭЭИ. Результаты показали, что биомеханические характеристики этих зубов максимально приближаются к таковым интактным. Сделанные заключения нашли подтверждение в клинической практике. Многие учёные-стоматологи и практикующие врачи задают вопрос, а стоит ли проводить эндодонто-эндооссальную имплантацию и бороться за сохранение «проблемного» зуба, если можно его удалить и провести немедленную или отсроченную дентальную имплантацию? Безусловно, дентальная имплантация за последние 10 лет шагнула далеко вперёд. Однако, как было упомянуто ранее, не все пациенты согласны Рис. 7-17. Набор для эндодонто-эндооссальной имплантации.

на хирургическое вмешательство и установку дентальных имплантов.

COBPFMfMHI.ll ЛУМНИМ'АИЯЮЩИГ БИ0ТРХН0Л0ГИИ

245

к хирургическим вмсчшпелмтнам, проводимым с нарушением целостности корня зуба • Хронические периодонтиты с деструктивным процессом в области верхушки корпи, л также резорбция корня.

• Радикулярные кисты.

• 1 [ерелом корня зуба, сопровождающийся с необходимостью удаления отломка. • Осложнения после эндодонтического лечения зубов (перфорации, отлом шдодонтического инструмента в канале), требующие резекции или ампутации корня. Противопоказания к эндодонто-эндооссальной имплантации • 11;1|>одонтит средней и тяжёлой степеней тяжести. • Резцы нижней челюсти (малая толщина стенки корня). • Клыки верхней челюсти (длина резецированного корня достаточна для полноценного функционирования зуба; из-за несколько наружного расположения iv пиков внутрикостная часть ЭЭИ может выходить на вестибулярную поверхность кости). • 11е санированная полость рта. • ( Инцие соматические заболевания в стадии декомпенсации. Одно из основных преимуществ эндодонто-эндооссальной имплантации включается в сохранении циркулярной связки зуба и части периодонта. • и <к имтельно, такие функции периодонта, как барьерная, трофическая, рефлекн и шипи (регуляция жевательного давления), пластическая и амортизирующая, » охраняются. Известно, что даже при полноценной остеоинтеграции любого дентального импжшта рано или поздно происходит резорбция костной ткани, начинающаяся i пришеечной части импланта. Причина тому — отсутствие вокруг дентального шта структуры, похожей на периодонт, что делает невозможной рефлекГмрную регуляцию жевательного давления. Кроме того, до сих пор окончательно in iHiiicii нопрос десневого соединения с пришеечной поверхностью импланта I и ниучной литературе появилось несколько сообщений о случаях решения этой lumfuimu). Вокруг дентального импланта нередко в процессе остеоинтеграции uftpii ivnoi прослойка соединительной ткани, которая может выполнять амортиniiiivio ф у н к ц и ю .

I.IKMM образом, целями применения ЭЭИ в целом можно считать усовершен1шн' операции резекции верхушки корня и восстановление биомеханических п'елей однокорневых и многокорневых зубов. >н юдопто-эндооссальная имплантация требует проведения комплекса рентгеII ических исследований — внутриротовой рентгенографии, ортопантомогра•1 I II отдельных случаях и компьютерной томографии. Ни утр и ротовые рентгенограммы позволяют измерить длину корня, уточнить • MI ими,! (каналов), определить предполагаемый уровень резекции. С помощью 111 )| )Т( т ы х рентгенограмм уточняют также состояние апикального и краевого HI рипдонта, межальвеолярных и межкорневых костных перегородок, что очень in дин адекватного планирования хирургического вмешательства. Нп мну корня зуба, его расположение по отношению к верхнечелюстной • полости носа, подбородочным отверстиям и нижнечелюстному каналу киот по компьютерной ортопантомограмме или по данным компьютерной " рифии. Дм операции проводят механическую и медикаментозную обработку корневого >. но время которой определяют проходимость канала и измеряют длину Полученные данные переносит ми рентгенограмму. Необходимое условие темной механической обработки канала расширение его диаметра до 1 что соответствует К фвйлу Nu 120 по i s o . После эидодонтическиа меро

246

COBI'LMEHHblF ПУЬО(;ОХ1'ЛНЯК)!ЦИГ БККШХНОПШИИ

приятии н канале оставляют туру иду, пропитанную антисептическим раствором, а полость зуба закрывают временной повязкой. Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией с премедикацией. Линия разреза проходит на вестибулярной поверхности альвеолярных отростков; его форма зависит от конкретной клинической ситуации (либо угловой, либо трапециевидный). Во время вмешательства следует придерживаться принципа: если зона деструкции и предполагаемая линия резекции (определяют по рентгеновскому снимку) расположены относительно близко к основанию корня зуба, то горизонтальный разрез проводят по зубодесневым бороздкам (внутрибороздковый разрез). Если область деструкции и предполагаемая линия резекции находятся ближе к верхушке корня, то горизонтальный разрез слизистой оболочки проводят, отступив от края десны 3-4 мм. В любом случае слизистонадкостничный лоскут формируют таким образом, чтобы он перекрывал костный дефект. Откинув слизисто-надкостничиый лоскут, проводят трепанацию компактной костной пластинки шаровидным хирургическим бором, обнажая при этом переднюю поверхность верхушечной трети корня. Затем полностью обнажают верхушку корня, удаляя окружающую костную ткань, и только после этого расширяют «окно» в очаг деструкции. Вышеописанные манипуляции проводят с обязательным охлаждением во избежание перегрева кости. В качестве охлаждающей жидкости применяют 0.9% раствор натрия хлорида. После этого проводят выскабливание патологической грануляционной ткани и под визуальным контролем — резекцию верхушки корня. Линия резекции или ампутации корня зависит от конкретной клинической ситуации. В случае искривлённых корней линия резекции или ампутации корня проходит на 0,5-1 мм выше (зубы нижней челюсти) или ниже (зубы верхней челюсти) угла его кривизны. В случае перфорации или частичной непроходимости корня линию резекции располагают на 0,5-1 мм выше (зубы нижней челюсти) или ниже (зубы верхней челюсти) уровня перфорации или непроходимости корневого канала. После резекции верхушки корня костную полость тщательно очищают от остатков патологической грануляционной ткани и промывают антисептическим раствором (хлоргексидин). Далее на культе корня формируют полость ящикообразной или овальной формы. С этой целью используют наконечник с микроголовкой или ультразвуковой наконечник со специальными насадками. Затем пошагово дрилями обрабатывают корневой канал таким образом, чтобы диаметры его и импланта совпадали, а в костной ткани челюсти формируют ложе для внутрикостной верхушечной части импланта. На этом этапе нужно избегать лишних шагов. При формировании канала нужного диаметра рекомендуют один раз ввести и вывести дриль соответствующего импланту диаметра, после чего проверить, насколько аналог импланта проходит в канал. В случае затруднённого прохождения нужно ещё раз ввести и вывести дриль соответствующего диаметра. Аналог импланта должен тесно контактировать со стенками канала, слишком свободное прохождение нежелательно. Для того чтобы снизить процент ошибок, в наборе для эндодонто-эндооссальной имплантации предусмотрено несколько формирующих дрилей для пошагового увеличения диаметра канала. Долгое время оставался нерешённым вопрос выбора цемента, оптимального для создания максимальной герметичности корневого канала при зубосохраняющих операциях с использованием ЭЭИ. Как показали исследования, наилучшая герметичность была достигнута при использовании минерал триоксид агрегата «Pro Root MTA» (система «порошок-жидкость»; замешивают на дистиллированной воде). При выдерживании пломбированных таким образом зубов в фуксине протечек в области контакта стенки канала со слоем «Pro Rool MTA* и между

С0ВРВМ1ННЫ1

i • <НАНИЮЩИ1 БИОТЕХНОЛОГИИ

247

поверхностью ЭЭИ и цементом не возникало, < >б ном свидетельствовало практически полное отсутствие отложений красителя кик между стенкой канала и цементом, гак и между цементом и поверхностью ЭЭИ. Перед фиксацией импланта с помощью каналонаполнителя в канал вводят минерал триоксид агрегат «Pro Root MTA». Тот же материал наносят на тело имнланта (ту часть, что погружают в канал). ЭЭИ вводят в канал и с помощью ( пециального ключа, вращая по часовой стрелке, фиксируют в костной ткани. При 1 яч >м 11ужно избегать чрезмерных усилий, чтобы предотвратить поломку импланта и по:!никновение напряжённо-деформированного состояния костной ткани челю(III. Материал плотно утрамбовывают на культе корня, излишки удаляют. Затем 1ЮСП |ую полость обрабатывают антисептическим раствором, заполняют остеоплаСТИческим препаратом (например, «Остим-100», «Bio-Oss»), лоскут укладывают и.i место и ушивают рану наглухо узловыми швами. I [ри обширных деструктивных процессах в костной ткани и образовании достаГОЧНО больших костных полостей необязательно вводить имплант в дно костной ПОЛОСТИ, особенно если она тесно контактирует с дном верхнечелюстной пазухи, НОСОВОЙ полости или нижнечелюстным каналом. В таких случаях внутрикостную ИСТЬ импланта располагают в костной полости свободно, а сам имплант, тесно i пирикасающийся со стенками канала, фиксируют при помощи постепенно твердеющего цемента. Отверждение «Pro Root MTA» происходит в течение 5-6 мин, и только после этого костную полость можно заполнять остеопластическим материалом. Предпочтение следует отдать гранулированным препаратам или похожим но структуре материалам. При правильно выполненной операции со временем в результате остеоинтеграции биомеханические показатели зуба повышаются. Мосле операции проводят контрольную рентгенографию, определяя топографию ЭЭИ в корневом канале и глубину его проникновения в костную полость. И ранний послеоперационный период назначают ротовые ванночки с тёплым , и еитическим раствором, противовоспалительные препараты и ненаркотичеi кие ниальгетики. Динамическое наблюдение показано на 1-й, 3-й, 6-й и 12-й месяцы после операции и заключается в клинико-рентгенологическом обследовании. ()|>топедическое лечение (по показаниям) проводят в два этапа. На первом этапе •ц|и'| 7-10 дней после оперативного вмешательства зуб покрывают временной Киронкой. Окончательное протезирование проводят в сроки от 4 до 6 мес после 'рации. Временные коронки заменяют на металлокерамические конструкции lydin.ijf протезов. i.i последнее десятилетие зубосохраняющие операции усовершенствовались, I». фились показания к ним. В настоящее время это — одно из приоритетных МИривлений в хирургической стоматологии, причём с их усовершенствованием l I.I'in реже прибегать к удалению зубов. Типичные случаи применения зубосохраняющих биотехнологий приведены в Приложении (см. # ) .

Глава8 Болезни зубов некариозного происхождения

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Некариозные поражения твёрдых тканей зубов — достаточно распространённая после кариеса группа заболеваний, которые зачастую приводят к прогрессирующей убыли эмали и дентина зуба, нарушению функции жевания и ведут к косметическому недостатку, ухудшая качество жизни пациента. В отечественной литературе термин «некариозные поражения твёрдых тканей зубов» объединяет разнообразные по происхождению и клиническому проявлению заболевания, многие из которых изучены недостаточно, что затрудняет проведение лечения и особенно профилактики. Однако в последнее время наметился определённый успех в изучении этиологии и патогенеза некариозных поражений. Разнообразие этиологических факторов и клинических проявлений длительное время препятствовало созданию всеобъемлющей классификации некариозных поражений зубов. В 1997 г. была создана Международная классификация стоматологических болезней (МКБ-С) на основе МКБ-10, в которой патологические состояния твёрдых тканей зубов подразделяют на две группы: «Нарушение развития и прорезывания зубов» и «Болезни твёрдых тканей зубов», которые, в свою очередь, входят в раздел «Болезни органов пищеварения» и подраздел «Болезни полости рта, слюнных желёз и челюстей».

КОДЫ ПО МКБ-10 С учётом МКБ-С и отечественных клинических классификаций принята классификация некариозных поражений зубов, которая представлена ниже. К00 Нарушения развития и прорезывания зубов. КОО.О Адентия. КО0.00 Частичная адентия (гиподентия, олигодентия). К00.01 Полная адентия. К00.09 Адентия неуточнённая. К00.1 Сверхкомплектные зубы.

'in.шок) ПРОИСХОЖДЕНИЯ

249

KOO. 10 Областей резца и клыка [меэиодентия (целинный зуб)]. КОО.11 Области премоляров. К00.12 Области моляров (дистомолярный зуб, четвёртый моляр, парамоляриый :ty6). К00.19 Сверхкомплектные зубы неуточнённые. К00.2 Аномалии размеров и формы зубов. К00.20 Макродентия. К00.21 Микродентия. К00.22 Сращение. К00.23 Слияние (синодентия) и раздвоение (шизодентия). К00.24 Выпячивание зубов (добавочные окклюзионные бугорки). К00.25 Инвагинированный зуб («зуб в зубе», дилатированная одонтома) и аномалии резца: нёбная борозда, конические резцы, лопатообразные резцы, Т-образные резцы. К00.26 Премоляризация. К00.27 Аномальные бугорки и эмалевые жемчужины (адамантома). К00.28 «Бычий зуб» (тауродонтизм). К00.29 Другие и неуточнённые аномалии размеров и формы зубов. К00.3 Крапчатые зубы. К00.30 Эндемическая (флюорозная) крапчатость эмали. К00.31 Неэндемическая крапчатость эмали (нефлюорозное помутнение эмали). К00.39 Крапчатые зубы неуточнённые. К00.4 Нарушение формирования зубов. К00.40 Гипоплазия эмали. К00.41 Пренатальная гипоплазия эмали. К00.42 Неонатальная гипоплазия эмали. К00.43 Аплазия и гипоплазия цемента. К00.44 Дилацерация (трещины эмали). К00.45 Одонтодисплазия (региональная одонтодисплазия). K0Q.46 Зуб Тернера. К00.48 Другие уточнённые нарушения формирования зубов. К00.49 Нарушения формирования зубов неуточнённые. К00.5 Наследственные нарушения структуры зуба, не классифицированные в других рубриках. К00.50 Незавершённый амелогенез. К00.51 Незавершённый дентиногенез. Изменения в зубах при незавершённом остеогенезе (Q78.0). 1(00.52 Незавершённый одонтогенез. К00.58 Другие наследственные нарушения структуры зуба (дисплазия дентина, раковинные зубы). К00.59 Наследственные нарушения структуры зуба неуточнённые. К00.6 Нарушения прорезывания зубов. К00.7 Синдром прорезывания зубов. 1(00.8 Другие нарушения развития зубов. К'00.80 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие несовместимости групп крови. К00.31 Изменение цвета зубов вследствие врождённого порока билиарной

системы. К00.82 Изменение цвета эубся i процессе формирования вследствие порфирии. К00.83 Изменение цвет! вубош i процессе формирования вследствие применения тетрациклина

' " " " •1|Н'1 l v l l U ' 1 ni rnrimi H I U I I I игиш.ХИЖД1 ПИЯ

K00.S8 Другие уточнённые нарушения раэаития аубов. К00.9 Нарушения развития зубов неуточнённые. К01 Ретинированные и импактные зубы. К01.0 Ретинированные зубы (ретинированный зуб — это зуб, изменивший свое положение при прорезывании без препятствия со стороны соседнего зуба). К01.1 Импактные зубы (импактный зуб — это зуб, изменивший свое положение при прорезывании из-за препятствий со стороны соседнего зуба). КОЗ Другие болезни твёрдых тканей зубов. K03.0 Повышенное стирание зубов, K03.00 Окклюзионное. КОЗ.01 Апроксимальное. КОЗ.08 Другое уточнённое стирание зубов. К03.09 Стирание зубов неуточнённое. К03.1 Сошлифовывание (абразивный износ) зубов. КОЗ.10 Вызванное зубным порошком (клиновидный дефект). K03.ll Привычное. КОЗ.12 Профессиональное. КОЗ.13 Традиционное, ритуальное. K03.1S Другое уточнённое сошлифовывание зубов. КОЗ.19 Сошлифовывание зубов неуточнённое. КОЗ.2 Эрозия зубов. К03.20 Профессиональная. КО3.21 Обусловленная персистирующей регургитацией или рвотой. КОЗ.22 Обусловленная диетой. КОЗ.23 Обусловленная лекарственными средствами и медикаментами. КОЗ.24 Идиопатическая. КОЗ.28 Другая уточнённая эрозия зубов. КОЗ.29 Эрозия зубов неуточнённая. КОЗ.З Патологическая резорбция зубов. КОЗ.30 Внешняя (наружная). К03.31 Внутренняя (внутренняя гранулёма). КОЗ.39 Патологическая резорбция зубов неуточнённая. К03.4 Гиперцементоз. КО 3.5 Анкилоз зубов. К03.6 Отложения (наросты) на зубах. К03.60 Пигментированный налёт. КОЗ.61 Обусловленный привычкой употреблять табак. КОЗ.62 Обусловленный привычкой жевать бетель. КОЗ.63 Другие обширные мягкие отложения, белые отложения. КОЗ.64 Наддесневой зубной камень. КОЗ.65 Поддесневой зубной камень. КОЗ.66 Зубной налет. КОЗ.68 Другие уточнённые отложения на зубах. КОЗ.69 Отложение на зубах неуточнённое. К03.7 Изменение цвета твёрдых тканей зубов после прорезывания. К03.70 Обусловленные наличием металлов и металлических соединений. КОЗ.71 Обусловленные кровоточивостью пульпы. КОЗ.72 Обусловленные привычкой жевать бетель, табак. К03.78 Другие уточнённые изменения цвета. КОЗ.7 9 Изменение цвета неуточнённое. КОЗ.8 Другие уточнённые болезни твёрдых тканей зубов. КОЗ.80 Чувствительный дентин.

БОЛЕЗНИ IVI.м

лИ1и:Ш)10ПР0Ю0ЖЛРНИЯ

251

KOi.si Изменения эмали, обусловленные облучением. К03.88 Другие уточнённые болезни твйрдых тканей зубов. К03.9 Болезнь твёрдых тканей зубов неуточнённая.

АДЕНТИЯ Адентия — состояние, при котором полностью отсутствуют зачатки зубов. Д| ая аномалия встречается довольно редко. Различают полное врождённое и Неполное (частичное) отсутствие зубов. При изолированной адентии молочные |убы < |бычно не повреждаются, но отсутствуют постоянные зубы. Полная адентия 1стречается крайне редко. Ч.ктичная адентия проявляется отсутствием какой-либо группы зубов — чаще ш его нторые резцы, вторые премоляры или третьи моляры. Причины адентии не СМсем ясны. Считают, что эти аномалии часто сочетаются с унаследованной по !1У'п>пшно-доминантному типу эктодермальной дисплазией, синдромом Дауна, прижжённым несращением верхней челюсти и нёба, отофациальным дизостозом и ЗК< графическими изменениями или гибелью зубной пластинки. I 'шпгтвенный метод лечения — рациональное протезирование данных пациIHTOB.

СВЕРХКОМПЛЕКТНЫЕ ЗУБЫ (1Ч|1хкомплектные зубы (гипердентия) могут быть как в молочных, так и в Постоянных зубах, У лиц мужского пола они встречаются чаще. К постоянном прикусе сверхкомплектные зубы по величине обычно меньше Нормальных и имеют неправильную форму, часто шиловидную, и укороченные Корни. Сверхкомплектные зубы могут находиться как в зубном ряду, так и вне его. 1.п иг зубы могут быть в области верхних резцов, премоляров нижней челюсти, а Иногда позади верхних третьих моляров. Если сверхкомплектный зуб расположен у центральным и боковым резцом верхней челюсти, его называют шиловидным зубом. Крайне редко встречаются случаи прорезывания нескольких сверхкомплектных lyfinii, располагающихся как бы вторым зубным рядом. Дополнительные клыки (Преимущественно верхней челюсти) или премоляры (преимущественно нижней Чглнкти) часто ретинированы, их можно обнаружить только на рентгенограмме. I (аличие дополнительного зубного зачатка, по-видимому, связано с аутосомнодоминантной наследственностью.

АНОМАЛИИ РАЗМЕРОВ И ФОРМЫ ЗУБОВ i(M|

Рк щкктранённая аномалия зубов — изменение формы, числа и величины их ii. Такая аномалия может быть обусловлена генетическими факторами и i рммными расстройствами.

Аномалии размеров Наличие зубов очень большой или очень малой величины называют соответi niriiiH) макродентией или микродентией (боковые резцы верхней челюсти, треII.II моляры). Для того чтобы судить об аномалии размера коронок, необходимо I нормальные величины зубов и их колебания. В среднем коронки медиалье щов верхней челюсти у женщин имеют высоту 8,6-14,7 мм. Если размеры коронок выше нормы, это — макродентия, .\ если ниже — микродентия. Наличие зубов с корнями, длим которых превышает нормальную величину и верхней челюсти), называют риаомегалией, а образование корней меньшим считают изомикрией

Наблюдают случаи сращения и слияния зубов, аномалии формы их корнеЯ и даже инвагинацию зубов («rfe/u in dents»). Слияние зубов объединение двух независимо развивающихся молочных или постоянных зубов. Такое состояние чаще всего встречается в группе фронтальных зубов, эта аномалия имеет семейным характер. Диагноз «зуб в зубе» ставят на основании рентгенологического исследования. Эта аномалия может возникнуть как в молочных, так и в постоянных зубах, однако чаще встречается в верхних постоянных боковых резцах. Наличие аномалий количества и формы корней зубов может затруднить проведение эндодонтического лечения.

«Бычьи зубы» (тауродонтизм) Это редкая аномалия зуба, при которой зуб увеличен за счёт корней. При этом пульпарная коронковая часть полости зуба удлинена и распространяется на область корней. Корень широкий, плотной структуры, без разветвлений. Зубы жвачных животных имеют похожее строение. Тауродонтизм встречается у 2,5% взрослых людей. Он может быть изолированным признаком или сопровождать некоторые синдромы, такие, как триходентокостный синдром, отодентальная дисплазия и анеуплоидия Х-хромосомы. Данную аномалию можно рассматривать как наследуемую по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу. Тауродонтизм создаёт определённые трудности в случае необходимости проведения витального лечения пульпита или эндодонтического лечения.

Аномалии формы Каждый зуб отличается свойственной ему формой. Формы коронок зубов и их корней, как правило, постоянны и устойчивы. Однако нередко встречаются аномалии формы зубов: зубы Гетчинсона, Пфлюгера, Фурнье; «перекрученные» нижние боковые и центральные резцы. Частым видом нарушения формы зубов служит «шиловидный» резец: эта патология проявляется на боковых резцах верхней челюсти и характеризуется симметричностью поражения.

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ФЛЮОРОЗ ЗУБОВ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Флюороз — эндемическое заболевание, обусловленное интоксикацией фтором в результате потребления питьевой воды и продуктов литания с его повышенным содержанием. Это системное заболевание. Поражение зубов при флюорозе — не единственный признак этого заболевания. При значительных концентрациях фтор способен поражать и костный скелет человека. Многие авторы рассматривают флюороз как гипоплазию специфического происхождения, обусловленную в основном избытком фтора в питьевой воде.

КОД ПОМКБ-10 К00.30 Эндемическая (флюорозная) крапчатость эмали.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Эндемический флюороз зубов, или «крапчатые зубы», встречаются на всех континентах. Особенно тяжёлые проявления его отмечены в США, Северной и Южной Африке, Индии, Италии, Мексике. На территории России флюороз встречается в Московской (Коломна), Тверской, Тамбовской и других областях. Считают, что распространённость флюороза зубов среди населения эндемн ческих очагов увеличивается в соответствии с повышением концентрации фтора

I.OIICIIIH iviioii 111 клгиолного ПРОИСХОЖДЕНИЯ

253

и KI/U' При содержании фтора в воде 0,8 I мг я распространённость флюороза населения составляет 10 12%, при концентрации 1,0-1,5 мг/л — 20 30%, При содержании фтора в воде 1,5-2,5 мг/л флюороз встречается уже у 30-40% населении, .1 при концентрации более 3 мг/л более 50% населения поражены •I роиом. Выявлена индивидуальная чувствительность к концентрации фтора в питьевой иоде. Повышенные концентрации фтора у большинства людей не вызыНЮ1 uu'inTc/iLiii.ix изменений зубов, а у некоторых лиц при этом возникают лёг|ИГ поражения. Более того, в таких районах есть дети, зубы которых совершенно 111111 1 И") ' - Таким образом, тяжесть флюороза зубов зависит также от степени чувI гиителыюсти организма к фтористой интоксикации и его способности противопому воздействию. ПРОФИЛАКТИКА

И | )| |фи лактику флюороза следует проводить везде, где установлено повышенное i «держание фтора в источниках водоснабжения. По современным представлениим. фтор нарушает процессы образования и минерализации эмали. Именно поэтому интенсивные профилактические мероприятия необходимо проводить в период цкллдки и минерализации зубов. 11рофилактические мероприятия подразделяют на коллективные и меры индиnii'iv.mi,пой профилактики. Коллективные меры профилактики предусматривают ВЧИ1 тку питьевой воды от избытка фтора солями алюминия, гидроксидом магния пни фосфатом кальция в дефтораторных установках. i пилить концентрацию фтора в питьевой воде можно путём замены водоисрпчпика или смешивания воды из разных источников, например, из скважин и •и тиковой воды в горной местности. Полностью обеспечить население эндемичечионов очищенной от фтора питьевой водой невозможно, следует обратить - "• внимание на детское население. И VI повиях децентрализованного водоснабжения можно рекомендовать отстаииоды, её вымораживание, очистку питьевой воды, используя для удаления и ifn.i ска фтора костный фильтр или обработку воды серно-кислым глинозёмом. 111 гдивидуальные меры профилактики необходимо применять с момента рождеиин ребенка. Следует избегать искусственного вскармливания и раннего введения Прикорма. Нужно предусмотреть дополнительное введение в пищу витаминов С, i' i нльция глкжоната, что в значительной степени уменьшает проявление флюоpo.iH. Из пищевого рациона следует исключить или ограничить прием продуктов, содержащих фтор (морская рыба, животное масло, шпинат и др.). Особенно большие иначение в профилактике флюороза имеет ежегодный вывоз детей на летний триод из эндемического района. Это способствует нормализации образования (Мали и в значительной степени снижает частоту поражения зубов флюорозом. КЛАССИФИКАЦИЯ

< л'щп гнует несколько классификаций флюороза зубов. Свои классификации предiлили следующие отечественные авторы: Р.Д. Габович (1949), И.О. Новик (1951), ПК. I [атрикеев (1956), Г.Д. Овруцкий (1962), П.Т. Максименко и А.К. Николишин (1976). За рубежом широкое применение нашла классификация Дина. К настоящее время при массовых эпидемиологических обследованиях населении НОЛ рекомендует использовать классификацию, согласно которой различают пни. фирм флюороза зубов: * I форма — сомнительный (вопросительный) флюороз — на эмали появляются ЯДМ заметные белые крапинки, либо пятна; * II форма — очень слабый флюороз характеризуется наличием полосок и мелких непрозрачных пятен белою дота, которые занимают менее 25% поверх

ностн эмали;

054

|р |И |ПИ

о Ш форма слабый флюороз белые непрозрачные множественные, хороши выраженные меловидные, иногда сливающиеся пятна в эмали зуба, кото рьм плавно переходят в нормальную эмаль, имеющую гладкую, блестящую поверхность, но более 50% поверхности эмали не поражена; «• IV форма — умеренный флюороз характеризуется наличием коричневых пятен и округлых дефектов эмали — крапинок, которые имеют неровные края, грязно-серое или коричневое дно; «• V форма — тяжёлый флюороз — все поверхности зуба поражены, отмечаются обширные очаги коричневого окрашивания и разрушения эмали в виде ямок и эрозий. В отечественной классификации флюороза, предложенной В.К. Патрикеевым (1956), тоже выделяются 5 форм. Штриховая форма характеризуется появлением слабозаметных, небольших миловидных полосок — штрихов — на эмали фронтальных зубов, расположенных чаще на вестибулярных поверхностях резцов верхней, реже нижней челюсти. Полоски могут быть выражены слабо и часто проявляются при высушивании поверхности зуба (рис. 8-1, см. цв. вклейку). Пятнистая форма проявляется наличием меловидных пятен большого размера, расположенных по всем поверхностям зубов. Интенсивность белой окраски пятен исчезает от центра к периферии. Изменённые участки эмали постепенно переходят в нормальную эмаль. Пятнистое поражение эмали можно видеть на многих зубах, но особенно оно выражено на резцах верхней и нижней челюстях. Поверхность эмали в области пятна обычно гладкая, блестящая. Иногда выявляют слабовыраженную светло-жёлтую пигментацию (рис. 8-2, см. цв. вклейку). Меловидно-крапчатая форма проявляется в области всех, а не только передних зубов, и клинически она довольно разнообразна: белые блестящие и матовые пятна, участки пигментации пятен от светло- до тёмно-коричневого цвета (рис. 8-3, см. цв. вклейку). Пятна располагаются обычно на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. Иногда встречаются небольшие округлые дефекты эмали — крапинки (диаметром 1,0-1,5 мм и глубиной 0,1-0,2 мм). Дно их светло-жёлтого или тёмного цвета. Меловидно-крапчатая форма может сопровождаться быстрым стиранием эмали с обнажением пигментированного дентина. Эрозивная форма характеризуется выраженной пигментацией эмали, имеющей значительные дефекты разной формы — эрозии. В отличие от крапинок эрозии могут иметь различную форму. При эрозивной форме выражено стирание эмали и дентина. Наличие хотя бы одной эрозии уже свидетельствует о качественно новом, более тяжёлом, этапе развития флюороза. Деструктивная форма встречается в эпидемических районах с содержанием фтора 10—12 мг/л и характеризуется изменением формы коронок зубов вследствие постепенного разрушения эмали зубов и стирания твёрдых тканей. Ткани зубов при данной форме весьма хрупкие, легко отламываются. Однако благодаря отложению заместительного дентина полость зуба при этом не вскрывается.

этиология Ещё в XIX веке изменения зубов при флюорозе были описаны как крашеные, или черные, испещрённые зубы. В начале прошлого века наиболее широкое распространение в специальной литературе получило название «пятнистая эмаль», предложенное Блеком. Только в 30-е годы XX веке было установлено, что пятнистую :шаль зубов наблюдают у жителей, проживающих в населённых пунктах, питьевая иода в которых содержит повышенные концентрации фтора. фтор (F) широко распространён в природе. Земная кора содержит 1,06x10~2% фтора (М.И. Грошиков, 1985). Чаще всего фтор встречается в пиле фторидов в

i.и.и лни .ivLtiit iii клгишнпго ироисхиждыии

255

i oi ишемии ( металлами. Наибольшее его количество в минера; .ix источии(днако нередко фтор обнаруживают и :кше металлургичеоои и химических предприятий, выбрасывающих его в атмосферу. Фтор важный биологический щемим, выполняющий физиологическую функцию в организме. Он входит в i in i.iи всех органов человека, но в основном содержится в костях и зубах. И |рослый человек в среднем получает в сутки 0,5-1,1 мг фтора с продуктами Питания и 2,2-2,5 мг с водой. В пищевых продуктах содержится большее или меньшее количество фтора. Однако особенно его много в морской рыбе (осетрина, I i|> пим.1, дальневосточная навага, сельдь, килька). Мясные продукты (барани• I.i печень, говяжий и свиной жир, костный мозг) также содержат повышенные • 'нтрации фтора. Даже в желтке куриных яиц и некоторых растениях (рожь, пшеница, капуста, свёкла, чай и др.) находят повышенное его содержание. Фрукты содержат низкие концентрации фтора. Характерно, что фтор, содержащийся в 11ИШПЧ.1Х продуктах, усваивается хуже, чем фториды, растворимые в воде. И настоящее время доказано, что концентрация фтора в питьевой воде до .1 л не вызывает изменений в тканях зубов. При концентрации фтора 0,81,0 мг/л лёгкие формы флюороза возникают у 10-12% населения; при конценГрвции 1,0-1,5 мг/л - у 20-30%; при 1,5-2,5 мг/л - у 30-45%; свыше 2,5 мг/л ьшис чем у 50% населения. Чем выше концентрация фтора в питьевой воде, тем in,миг распространённость и интенсивность флюороза. Чем Польше фтора в питьевой воде, тем чаще встречается флюороз и реже — N 1|ин1. Флюороз в первую очередь проявляется на резцах верхней челюсти и пре• IX, реже — на резцах нижней челюсти и молярах. Установлено, что большая фтора, поступающего в организм, выделяется почками и потовыми железами. ,i меньшая часть задерживается в организме. ПАТОГЕНЕЗ Гочный механизм возникновения флюороза до конца не совсем ясен. Считают, crop оказывает гематогенное токсическое действие на энамелобласты, приво|. неправильному формированию эмали. Установлено, фтор снижает активi фпсфатазы, что отрицательно сказывается на минерализации эмали. Фтор, и| псин в кровь, влияет на активность щитовидной железы, что влечёт нарушепшерллизации эмали. Mr I'J54 г. в соответствии с ГОСТом допустимой считали концентрацию фтора i и питьевой воде, а с 1954 г. она была повышена до 1,5 мг/л. При такой конр.щии нередко, особенно у детей, можно наблюдать флюороз зубов. I |птребление в течение длительного времени воды с повышенным содержанием фтпри иг вызывает изменения цвета эмали сформировавшихся зубов у взрослых i (>днако если эта концентрация фтора превысит 6 мг/л, могут произойти пения к уже сформированных зубах. Ныраженный флюороз зубов при умеренном содержании фтора в питьевой воде 0,7 мг/л) может наблюдаться в местах с жарким климатом. Это связано с iiniiuiiiciiiii.iM п о т р е б л е н и е м в о д ы .

Клиническими наблюдениями установлено, что оптимальным содержанием фтпри || питьевой воде следует считать 1 мг/л, при такой концентрации редко • (.inn флюороз (или он проявляется в лёгкой форме), однако выражен ii готический эффект. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

флюорозом поражаются как молочные, так и постоянные зубы. В молочных изменения эмали, обусловленные фторидами, встречаются реже, чем в (иных. Случаи флюороза молочных зубов выявляют лишь в тех районах, держание фтора в питмюЙ В0Д1 достаточно нмеокое. Установлено, что

256

| |1||

' 1 ЗНИ ЗУБОВ ill КАРИОЗНОГО ПРОИСХОЖД1 НИМ

в очагах флюороза среди детей 3 5 лет частота начальны* форм флюороза молочных зубов может достигать 50%. Из зубов молочного прикуса чаще всех поражаются вторые моляры, затем первые моляры и клыки, потому что их минерализация продолжается до 11-12 мес после рождения. Временные резцы флюорозом, как правило, не поражаются. Это объясняется тем, что полная минерализация временных резцов завершается уже к 3-му месяцу жизни, когда ещё не проводится прикорм. Таким образом, в зубах, в которых процесс минерализации завершился раньше, отмечают незначительное количество патологических изменений эмали. В основном флюороз проявляется на постоянных зубах вскоре после их прорезывания. Незначительное превышение содержания фтора в питьевой воде вызывает поражение только резцов, при больших концентрациях поражаются все зубы. Эмаль зубов на поражённых участках теряет блеск и прозрачность, становится тусклой и приобретает как бы неживой белесоватый оттенок, на ней появляются жёлто-коричневые пятна, что объясняют нарушениями структуры эмали, вследствие хронической фтористой интоксикации. У людей с лёгкими формами флюороза одиночные мелкие пятна выявляют на ограниченных участках губной поверхности коронок зубов. Такие изменения нередко возникают при невысоких концентрациях фтора в воде (до 1 мг/л). У других детей при той же концентрации фтора пятна множественные, захватывают значительную часть эмали и видны при осмотре коронок невооружённым глазом. При концентрации фтора 1,5 мг/л могут появляться пятна светло-жёлтого цвета. Если содержание фтора составляет 1,5-2,0 мг/л, то поражения имеют вид волнистости или множественных точечных эрозий (крапинки). Пятна тёмно-коричневого цвета, расположенные вблизи режущего края резцов, создают картину «подгорелых» коронок. При более высоких концентрациях фтора точечные эрозии сливаются между собой и вместе с пигментными и мелоподобными пятнами придают эмали изъеденный, «рябой» вид. Та или иная форма флюороза сохраняется на всю жизнь, одна форма пятнистости не переходит в другую независимо от насыщенности фтором нового водоисточника. Типичная особенность выраженных стадий заболевания — поражение зубов разных групп флюорозом различных степеней (форм) у одного и того же больного. Местоположение флюорозных изменений эмали зубов находится в полном соответствии со сроками нарушения её минерализации. Патогистологическая картина. Характер изменений во многом зависит от формы клинического поражения. При заболевании в начальной форме (штриховая и пятнистая формы) в подповерхностном слое обнаруживают изменённые участки разных размеров и очертаний. Резко выражены полосы ГунтераШрегера, которые дугообразно изгибаются и доходят до эмали, хорошо видны линии Ретциуса. Поверхность эмали, наряду с ровными очертаниями, имеет отдельные выпуклости и впадины, появляется более или менее выраженная пористость поверхности эмали и дефекты её структуры. По сравнению с непоражённой эмалью при флюорозе содержание белков и фтора в поражённой ткани повышено. Дентиноэмалевое соединение имеет зубчатую форму. Увеличение межпризменных пространств вследствие частичной резорбции эмалевых призм и наличие зон гипо- и гиперминерализации создают в поверхностном слое эмали муаровый рисунок. Уменьшение минерализации в области пятен флюороза наружных слоев эмали отчётливо выявляют при микрорентгенографии. Это даёт объяснение причин пигментации эмали — проникновение красящих веществ в участки эмали с попы шенной проницаемостью.

мни .щи tvi.nn MI кл1'ио:ш1)1 о шчжхождения

257

Под 1лектронныы микроскопом при nlnoa степенях поражения отмечается •и i кисть структур кристаллов гидроксиапатитов, при тяжёлых формах она умеиьЦ1ЦГГСН.

Поляризационная микроскопия позволяет установить наиболее выраженные и iMi-нения в наружных слоях эмали. Дифференциальная диагностика Флюороз на стадии пятна дифференцируют от кариеса, для которого характерHU одиночное поражение на типичных для кариеса участках (пришеечная область, Контактная поверхность). При флюорозе поражения множественные, располагаi и,] шчтибулярной и язычной поверхностях, проявляются с момента прорезыМния зубов, Лёгкие формы флюороза сходны также с пятнистой формой гипопла1ИИ »мали. Тяжёлые формы флюороза, сопровождающиеся образованием эрозий и i|'\i ич дефектов коронки зуба, следует отличать от кариеса и других некариозных Поражений зубов: эрозий, некроза, клиновидного дефекта и др. ЦЧ1НИЕ Цпли лечения Во< i т.шовление анатомической формы и эстетических параметров зубов. Выбор метода лечения флюороза зависит от формы клинических проявлений. 111'и и• ir 111. слабой, слабой и умеренной формах флюороза применяют отбеливание. И кичеггве отбеливающего препарата используют 10-35% перекись карбамида. И мпде геля этот препарат помещают в силиконовую ложку или индивидуальную luinny и накладывают на зубы верхней или нижней челюсти на 30 мин. Курс лечении 11(стоит из 3-4 процедур. II начале 90-х годов появилась новая концепция и технология удаления пигменIII|>"IUIIIIOH эмали (микроабразия) с помощью препарата «ПРЕМА». В его состав • соляная кислота слабой концентрации, мелкодисперсный карборунд (абраИ1Н) и кремниевый гель. Технология работы предусматривает удаление пятен этой i Mil MI i- ()Г>работку эмали проводят в течение 15-30 с с последующим смыванием iflpii iiiHiiom состава струёй воды в течение 30 с. Наряду с этим автор рекомендует Ирпиодип, обработку зубов после процедуры микроабразии фторсодержащим |м. I пиром. Поданным автора, с помощью указанной технологии и состава можно ITI.I я хороших и стойких результатов. При тяжелой форме поражения, сопровождающейся нарушением целости I, отбеливание малоэффективно. При такой форме флюороза необходимо >ировать дефекты или даже изготавливать коронки. Ю.А. Фёдоров (1997) it'll дуст перед пломбированием дефектов эмали проведение местной реминеющой терапии. У детей в этих случаях пломбирование зубов следует про"•щи. i использованием стеклоиономерных цементов, которые затем могут быть • пены композитными материалами. IViu 1мендовано использование зубных паст, содержащих кальций. Ill-Ill НОЗ l-'i, ми приятный при своевременном лечении.

НАРУШЕНИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ЗУБОВ Гипоплазия i MI

линя (hypoplasia) — порок развития, заключающийся в недоразвитии "in п и тканей. Крайним выражением гипоплазии служит аплазия — врожтсутствие зуба, части или iimi эмали. [мшшлаэия эмали зуба самое распространённое поражение зубов некариозпроисхождения, встречающееся в практике стоматолога.

Возникновение гипоплазии связано < нарушением метаболических в нечетка* зубов под влиянием нарушения минерального и белкового обмена в организме плода или ребёнка либо местно действующего на зачаток зуба фактора. Если при этом затрагивается деятельность амелобластов, развивается гипоплазия эмали; если происходит нарушение на уровне одонтобластов, возникают наиболее тяжёлые случаи гипоплазии, сопровождаемые пороками дентина и пульпы зуба. Гипоплазия молочных зубов, формирующихся во внутриутробный период, обусловлена нарушениями в организме беременной. В настоящее время гипоплазию молочных зубов наблюдают чаще, чем раньше, что объясняют снижением перинатальной смертности. Гипоплазия молочных (убов встречается при заболеваниях ребёнка в первые недели и месяцы его жизни, [то отражается на формировании резцов, клыков и больших коренных зубов. В литературе отмечено, что чем выше заболеваемость в детском возрасте, •ем значительнее частота поражения зубов гипоплазией. Так, гипоплазию зубов (ыявляют у 50% детей с хроническими соматическими заболеваниями, сопровокдающимися нарушением обмена веществ, которые возникли до или вскоре после юждения. Гипоплазию молочных резцов отмечают у детей, матери которых в период беренчшости перенесли такие заболевания, как краснуха, токсоплазмоз и токсикоз. 1;|блюдается гипоплазия у недоношенных, детей с врождённой аллергией, перегпмих родовую травму или гемолитическую желтуху, возникшую в результате ссоиместимости крови матери и плода по резус-фактору, родившихся в асфиксии, [ри гемолитической болезни новорождённых гипоплазия эмали у большинства етей развивается внутриутробно (на 25-32-й неделе беременности), а иногда в 1'чение 1-го месяца жизни. Гипоплазия постоянных зубов развивается под влиянием различных заболеэний, возникших у детей на 5-6-м месяце жизни в период формирования и минеэлизации этих зубов. Заболевания у ребёнка отмечаются значительно чаще, чем у лода, поэтому гипоплазия постоянных зубов встречается чаще, чем молочных. Гипоплазию выявляют у детей, перенёсших рахит, тетанию, острые инфекционыс заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта, токсическую диспепсию, шментарную дистрофию, с заболеваниями эндокринной системы, мозговыми фушениями, врождённым сифилисом. Около 60% гипопластических дефектов ктоянных зубов возникает на первом году жизни ребёнка, когда адаптационные компенсаторные возможности его организма выражены слабо. Гипоплазия коронки зуба, как и групповая принадлежность поражённых зубов, i многом зависит от возраста, в котором ребёнок перенёс заболевание. Так, при 1зникновении болезни в первые месяцы жизни гипоплазия развивается в области жущего края центральных резцов и бугров шестых зубов, так как их формироние начинается на 5-6-м месяце после рождения. На 8-9-м месяце жизни фор1руются вторые резцы и клыки. При заболевании ребёнка в этот период участки поплазии будут локализоваться у режущего края боковых резцов и клыков, в то емя как у центральных резцов и 6-го зуба участки недоразвитой эмали возникнут имерно на уровне экватора (так как половина коронки уже сформировалась). »и длительном заболевании ребёнка изменения эмали занимают значительные астки на поверхности коронки зуба. У некоторых детей наблюдают неровную >уктуру эмали всей коронки определённой группы зубов. Тяжесть перенесённого заболевания влияет на выраженность гипоплазии: при 1бовыраженных нарушениях обмена веществ образуются только меловидные гна, а при тяжёлых заболеваниях наблюдают недоразвитие эмали вплоть до её •утствия (аплазия эмали). Гипоплазию твёрдых тканей зубов, формирующихся в один и тот же промежу; времени, называют системной, гипоплазию одиночного зуба — местной.

Системная гипопля шя

Клинически различают три формы 11 п iMciicinit' цвета;

недоразвили; 1

mi л'^чтшн эмали. 11 11 Изменение цвета эмали — слабая пч-игШ' г" " 1иться в виде белых, реже желтоватых пятен, < четкими i p.ими. • нличины на одноимённых зубах. Пятна обычно шкшш IVMM» и ini ш |ррхности и не сопровождаются какими-либо неприятными i Чирнктерная особенность пятна — то, что наружный слой эмали <>< u r n и ii'iri гшцим и не окрашивается красителями. В течение жизни раимсры фп| и р пятна обычно не изменяются. Толщина эмали в области пятна т;п ii И на участке интактной эмали рядом с ним. На рентгеновском снимке :>ту i| i ипомлазии обычно не выявляют. Недоразвитие эмали - более тяжёлая форма её гипоплазии, которая п| | ( является по-разному (волнистая, точечная, бороздчатая эмаль) (рис. 8-4, см. | l N1 к ику).

Волнистую эмаль выявляют при высушивании поверхности коронки: при ос** Грг можно различить небольшие валики, между которыми видны покрытые неИ• 11 и и 1 )малью углубления. ^ 'Гипс других встречается форма гипоплазии в в и Де точечных углублений и расположенных на вестибулярной и язычной поверхностях на различн V| v v зубов разных групп. Со временем эмаль в местах углублений постелен*1 inn монтируется, но остаётся плотной и гладкой. .0 Иногда гипоплазия проявляется в виде одиночной поперечной борозды » Имрпмкг (перехват). Эту форму гипоплазии некоторые называют б о р о з д ч а т ^ I .пройд может быть несколько, они чередую™ с неизменёнными тканяМ • 1'гдко борозды выявляют по всей высоте коронки зубов некоторых rpyl* i • форму называют лестничной гипоплазией- Характерно, что даже при тя# • проявлениях гипоплазии (бороздчатой и лестничной) целостность эмали * tH'llil

И (им педние годы чаще встречается смешанная форма гипоплазии, когда & i.Mux зубах и даже в пределах одного зуба проявляются все вышепереч^ к- фирмы. а Он утствие эмали (аплазия) на определённом участке — это наиболее тяжёл 3 • грсчающаяся форма гипоплазии. При ней могут отмечаться болев^ "•пин при воздействии различных раздражителей, после устранения котор!» фмхпднт. Клинически эта форма проявляется отсутствием эмали на час? . pUMl и, мо чаще на дне чашеобразного углубления или в борозде, охватывают^ и тлнгическом исследовании выявляют увеличенные межпризменн!'1 пнми, pju-ширенныс линии Ретциуса; границы призм теряют четкосТ^ • ш. и ягнений :«вигит от тяжести процесса. Так, при точечной форме бол** Н1..1ММ.ЧКЧ1ИИИДРНТИНГ уисличивается юна интерглобулярных лространсП '

и,

1ЧЧ11-НМ 1Н1ИЧ1Ч НЮ

И |' HI1

I I

IMW -

,11' II I

' ' 11М I

|>Ш11 I l i p i l

III 1 1 ( 1 1 1 , | | 1 У Ж 1 1 1 Ш 1

rpVh Jv|'i '

Зубы Гетчинсона (кпд по МКБ-С А50.51) верхние центральные резцы ( отвёртки- и бочкообразной коронкой (равмер у шейки больше, чем у режуще!" края); полулунная выемка может быть покрыт;! эмалью, НО иногда 9МвЛЬ вСТЬ только на углах зуба, а в средней части дентин ею не покрыт. Зубы Фурнье — центральные резцы с отвёрткообразной коронкой (такой же. как и у зубов Гетчинсона), но без полулунной выемки по режущему краю. Ранее полагали, что зубы Хатчинсона и Фурнье входят в триаду симптомов врождённого сифилиса: паренхиматозный кератит, врождённая глухота и зубм Хатчинсона. Однако эти три симптома редко встречаются у одного больного, чаще встречается один или два из них. Некоторые исследователи считают, что указанную аномалию можно выявить не только при сифилисе. Зубы Пфлюгера (код по МКБ-С — А50.52) — это первые большие коренные зубы (моляры), размер коронки у которых около шейки больше, чем у жевательной поверхности, а бугорки недоразвиты и, сходясь, придают зубу вид конуса. Развитие зубов Пфлюгера объясняют действием сифилитической инфекции. Системную гипоплазию в почти в 100% случаев наблюдают при болезни Кашина-Бека (эндемический деформирующий остеоартроз). На территории России это заболевание встречается в Восточной Сибири. Дифференциальная диагностика. Гипоплазию эмали дифференцируют от начального кариеса (стадия «белого пятна»). При начальном кариесе белое пятно обычно одиночное, располагается у шейки зуба, а при гипоплазии белые пятна множественные и локализуются на любом участке коронки. Для гипоплазии характерна симметричность поражения. Кроме того, при гипоплазии пятно не окрашивается 2% раствором метиленового синего, а при кариесе окрашивается. При гипоплазии поверхность эмали гладкая, а при поверхностном кариесе шероховатая (выявляют при зондировании), целостность её нарушена. Лечение. Своевременная лечебная помощь при гипоплазии имеет большое не только эстетическое, но и психологическое значение, так как способствует устранению нежелательных эмоциональных наслоений. Характер вмешательства зависит от клинического проявления патологии. Так, при одиночных белых пятнах лечение можно не проводить. Если пятна локализуются на вестибулярной поверхности резцов и видны при разговоре и улыбке, то дефект необходимо устранить путём пломбирования композитными материалами или изготовлением виниров. Выраженные изменения, наблюдаемые при гипоплазии эмали и дентина, служат показанием к ортопедическому лечению. Профилактика. Профилактика системной гипоплазии состоит в предупреждении системных заболеваний, сопровождающихся выраженным нарушением обменных процессов. «Тетрациклиновые» зубы. Отдельно следует рассмотреть такой вид системной гипоплазии, как «тетрациклиновые» зубы. Это зубы с изменённой окраской в результате приёма тетрациклина в период формирования и минерализации тканей зуба. Тетрациклин откладывается в эмали и дентине развивающихся зубов, а также в костях плода или ребёнка в случае введения в организм беременной или ребёнка тетрациклина в качестве терапевтического средства при различных заболеваниях (рис. 8-5, см. цв. вклейку). Он может вызвать не только окрашивание зубов, но и гипоплазию эмали. Характер изменения зависит от дозы и вида препарата. При введении небольших доз изменяется цвет, а при очень больших дозах наряду с изменением цвета наблюдают недоразвитие эмали. В случае приёма диметилхлортетрациклина изменение окраски более значительное, чем при использовании окситетрациклина. Лечение беременной тетрациклином приводит к изменению окраски передних зубов у ребёнка, а именно 1 /. коронок резцов, начиная от режущего края, и жева-

м III.IIM\ iiniu'pxHoi i rn больших коренных зубов, I [олнгают, что тетрациклин про черен плацентарный барьер. Приём его ребёнком, начиная с 6-месячного жпр.к и. иьсн.пик'т окрашивание не только молочных больших коренных зубов, Ц0 И nut топимых, как правило, окрашивается часть коронки зуба, которая формип и м »тот период. Интенсивность окраски зубов — от светло-жёлтой до тёмно-жёлтой, она также мши in иг вида тетрациклина и его количества. Зубы, окрашенные тетрациклии жёлтый цвет, обладают способностью флюоресцировать под влиянием \ ( l' i\ 'ни. ;)то свойство можно использовать для дифференциальной диагностики ( окраской зубов, вызванной другими факторами, например билирубином при ческой болезни новорождённых. Когда тетрациклин в тканях зуба темфлюоресценция уменьшается из-за деструкции флуорофора. 11|.|).111пш;|ние эмали зуба тетрациклином стойкое и не всегда поддаётся отбелим.чмпп. пштому данный препарат детям и беременным следует назначать только пи №И шейным показаниям. Местная гипоплазия Menu,in гипоплазия — нарушение образования эмали на постоянных зубах в .таге вовлечения в воспалительный процесс зачатков зубов или механиче• раимы развивающегося фолликула. Данная патология проявляется в виде (i IT белых до желтовато-коричневых) или чаще в виде точечных углублений, шгающихся на всех поверхностях зуба (рис. 8-6, см. цв. вклейку). И гнже'лых случаях может возникнуть аплазия (отсутствие) эмали. Иногда коронки зуба частично или полностью отсутствует. Такие зубы получили пин1 «зубы Тернера». Чище отмечают местную гипоплазию постоянных малых коренных зубов, м-и и.п которых располагаются между корнями молочных зубов. Печение дефекта эмали осуществляют соответствующими пломбировочными И итриилами, а при значительной деформации коронки зуба показано ортопедичечение. Профилактика местной гипоплазии заключена в предупреждении кариеса 1 1ЧНЫХ зубов или лечении их на ранней стадии поражения, чтобы не допустить иикиоиения воспаления периодонта.

Гиперплазия эмали Гиперплазия эмали — избыточное образование ткани зуба в процессе его разви• i к ipoe называют эмалевыми «каплями» или эмалевыми «жемчужинами». •н'пые «капли» наблюдают у 1,5% пациентов. Размер этих образований достигать 5 мм в диаметре. Они располагаются в области шейки зуба, и. границе эмали и цемента, иногда в зоне бифуркации (трифуркации) корней (Преимущественно на молярах). Эмалевые «капли» состоят из дентина, покрытого и I. имутри них часто имеется полость, заполненная пульпой, нередко связаниолостью зуба. Пришеечные эмалевые «капли» обычно обнаруживают при ргфикции десны и обнажении шейки зуба. Корневые могут быть видны на рентгеНО1 р.шме или после удаления зуба. Гиперплазия клинически обычно не проявляется и не вызывает функциональнарушений.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ ЗУБОВ (иии.нюе значение в медицине, в частности в стоматологии, приобретают н тиеиные болезни. Это болезни, :>тиологическим фактором которых служат • т . Патологическое проявление мутаций и данном случае не зависит от влипни и среды, она лишь определяет степень выраженности симптомов заболевания.

26Z

ЬОЛ| ЛИИ ЗУБОВ HI КАРИО 1НОГО ПР0ИСХ0ЖД1 НИИ

Наследственные болезни, is зависимости от уровня мутации, подразделяют ш

две большие группы: генные и хромосомные. Li отличие от хромосомных ге а болезни передаются из поколения в поколение без изменений, их наследование можно проследить, изучая родословную пробанда. Генные болезни могут затрагивать развитие твёрдых тканей зуба — эмаль и дентин. В зависимости от числа генов, вовлечённых в мутационный процесс, различают моногенные и полигенные болезни. При моногенных болезнях затрагивается один локус, и эти болезни наследуются в полном соответствии с законами Г. Менделя. Если учесть, что у человека около 100 000 генов и каждый ген состоит в среднем из 500 пар нуклеотидных последовательностей ДНК, то становится ясным, насколько большим может быть число мутаций, а следовательно, и генных болезней. При полигенных болезнях происходят мутации нескольких локусов хромосом, и эти заболевания, как правило, характеризуются наследственной предрасположенностью (сахарный диабет, атеросклероз, подагра, эпилепсия, язвенная болезнь, шизофрения и др.). Для проявления действия мутантного гена при таких болезнях необходимо определённое состояние организма, обусловленное воздействием вредных факторов среды. Эти болезни могут проявиться й любом возрасте. По характеру наследования моногенные болезни можно разделить на три типа: -ф- аутосомно-доминантные; •о- аутосомно-рецессивные; • сцепленные с полом. Для наследственных болезней зубов характерны все три типа наследования: при аутосомно-доминантном типе наследование признаков (болезней) определяется доминантными генами аутосом, при аутосомно-рецессивном — рецессивными генами аутосом; при болезнях, сцепленных с полом, — доминантными и рецессивными генами, передающимися через половые хромосомы. Один из начальных и в то же время наиболее универсальных методов в генетике человека — генеалогический метод (метод родословных). Обследование состоит из двух этапов: составления родословной пациента и генеалогического анализа. Оно позволяет проследить болезнь в семье или роду с указанием типа родственных связей между членами родословной. Клинико-генетическое обследование семьи пробанда начинают с составления подробной семейной схемы, включающей сведения о заболеваниях не менее чем в 3-4 поколениях. Все члены семьи должны быть осмотрены врачом-стоматологом лично. Полученные от больного сведения о родственниках должны быть подтверждены перекрёстным опросом остальных членов семьи. Сведения следует получать по обеим родительским линиям, а при анализе генетического материала всегда нужно учитывать особенности частоты проявления (пенетрантность) и степени выраженности (экспрессивность) наследственных признаков. При генеалогическом анализе выясняют тип наследования, уточняют диагноз, определяют прогноз для потомства. В случае аутосомно-рецессивного типа наследования анализ всегда более сложный, так как рецессивный патологический ген часто бывает в гетерозиготном состоянии и оказывается «прикрытым» доминантным нормальным геном или передаётся в ряду поколений, симулируя доминантное наследование. При Х-сцепленном доминантном типе наследования заболевание одинаково часто проявляется как у женщин, так и у мужчин (например, гладкий неполноценный амелогенез). В дальнейшем женщина передаёт это заболевание половине дочерей и сыновей, а мужчина — всем дочерям, но никому из сыновей. При Х-сцепленном рецессивном типе наследования больные сыновья получают единственную Х-хромосому, содержащую мутантный ген, только от матери. Заболевание от отца сыновьям никогда не передаётся, так как отцовская Х-х|)омосома передаётся лишь дочерям. Женщины болеют реже мужчин, так клк

1,11111 Mill 1VI, ми ID r Hi V]\ M I 11II и 1\ги¥\\.литц1 ш м

ении |К'Ц(ччинн1)|о гена необходимо, чтобы он находился в каждой из м. У мужчин дли его проявления достаточно присутствия рецессияmiii.id) ii одной Х-хромошме, так как Y-хромосома аллельного участка

Незавершённый амелогенез iMi'|iiiii'nni,iii пмелогенез — тяжёлое нарушение эмалеобразования, прон'гш системным нарушением структуры и минерализации молочных и ||||ц,1\ :iyf)on. изменением цвета и последующей частичной или полной потеI HIM

иторые генные мутации, обусловливающие изменения структуры или к о т состава эмали, обычно вызывают изменения, которые можно |. только в эмали. Другие мутации могут обусловить изменения и в П1.1ПНХ или метаболических процессах. В целом эти мутации приводят иному nt последствий: недостаточному образованию эмали (гипоплазия), ••и недостаточности первоначального обызвествления органической М | 1Щ.1 (| ипоклльцификация); дефектам в образовании кристаллов апатита в i •МГ1Ш.1Х компонентах эмалевых призм (гипосозревание); отложению экзоiini i! материала, часто имеющему пигментированный характер; комбинации нарушений. Ни нелп'иепные дефекты эмали, не связанные с общими нарушениями, счиi икншдностями неполноценного амелогенеза. В целом среди населения ЦШЮценный амелогенез всех типов встречается с частотой около 1:14 000. IT распространённый тип неполноценного амелогенеза — наследуемая •I омпп-доминантному типу гипокальцификация эмали, частота которой чист 1:20 000. i iii.il 1 ич(ч кий неполноценный амелогенез на ют гипопластические формы аномалии с неразвитой эмалью (гипома|) пни с недостаточной минерализацией эмали (гипоминерализация, гипо|)ик;щия). Также встречаются её частичные и апластичные формы. • i < иi форме толщина всей эмали или её части не достигает в процессе разюрмалыюй величины. Клиническими проявлениями служат тонкая эмаль которые по бокам не контактируют друг с другом, ямки, вертикальные и глпьпые бороздки на эмали. \\ им омно доминантный ямочный гипопластический неполноценный •ii-iir-.i Мри этой разновидности неполноценного амелогенеза эмаль как II.IX.TIIK и постоянных зубов обычно нормальной толщины, но на её поверх• порядочно разбросаны небольшие ямки. н. прорезавшихся зубов твёрдая, жёлто-белого цвета. Ямки локализуются нем количестве на губных поверхностях, чем на язычных. Отмечают тено к расположению ямок вертикальными столбиками. Окрашивание ямок 1 1 после того, как зубы подвергаются воздействию среды полости рта. в П -ии и- чего они приобретают тёмно-серый цвет, рябой вид. 11 группах родственников наблюдают передачу этого признака от мужчины к nit1 :>I.I чётко установленная закономерность прослеживается спорадически. \\ кино доминантный местный гипопластический неполноценный •мчим Мри этой разновидности неполноценного амелогенеза гипоплагптпкии дефект выражен горизонтальным рядом ямок, линейных впадин. пит ярко дефекты проявляются па вестибулярной поверхности зуба, запим;г 1МНЛИ в ее1 средней части, хотя в некоторых случаях поражение локализуется i режущему краю- Дефект может образоваться как на молочных, так и на (мних зубах. Могут быть поражены псе зубы, но в пределах одной семьи in доминируют варианты < определённым количеством поражённые зубов

и степенью поражения ткани. Образование д е ф о т не соответствует какому габо специфическому периоду в развитии зубов. Аутосомно-доминантный гладкий гипопластический неполноценный амелогенез. Эта разновидность неполноценного амелогенеза характеризует» я наличием тонкой и твёрдой эмали. Зубы имеют гладкую блестящую поверхность. Цвет прорезавшихся зубов от матово-белого до полупрозрачного коричневого. 1 1 Толщина эмали составляет приблизительно /4~ /3 нормальной толщины. Боковые контакты зубов отсутствуют. Некоторые участки эмали могут отсутствовать, особенно по режущему краю и на жевательных поверхностях. Это состояние наследуется по аутосомно-доминантному типу и отличается высокой пенетрантностью; оно отмечается в больших группах находящихся в родстве людей. Аутосомно-доминантный грубый гипопластический неполноценный амелогенез. Для этой разновидности неполноценного амелогенеза характерна твёрдая эмаль с грубой, гранулообразной поверхностью. Такая эмаль скорее откалывается от подлежащего дентина, чем стирается, как гладкая эмаль. Зубы после прорезывания имеют белый и желтовато-белый цвет. Толщина эмали составляет 1 / 4 - 1 / 8 толщины нормальной эмали, в результате чего создаётся впечатление, что зубы обточены под коронки. Иногда какой-нибудь зуб может иметь более толстую эмаль в области шейки. Аутосомно-рецессивный грубый неполноценный амелогенез (неполное развитие эмали). При неполном развитии эмали прорезавшиеся зубы имеют жёлтый цвет. Поверхность зубов грубая, гранулообразная, напоминает притёртое стекло. Отмечают почти полное отсутствие эмали. Зубы расположены редко. У всех пациентов с этой формой дефекта эмали наблюдают открытый прикус. Многие зубы отсутствуют. Поражаются как молочные, так и постоянные зубы. Данная форма неполноценного амелогенеза встречается редко. Х-сцепленный (доминантный) гладкий неполноценный амелогенез. Эмаль у мужчин отличается от эмали у женщин. Молочные и постоянные зубы поражаются одинаково часто у лиц обоего пола. У мужчин отмечается гладкая, блестящая и тонкая эмаль с жёлто-коричневым оттенком. Зубы не имеют боковых контактов. Характерно повышенное стирание режущего края и жевательных поверхностей, особенно у взрослых. У женщин дефект выражается в том, что вертикальные полосы эмали почти нормальной толщины перемежаются с полосами гипопластической эмали. Иногда на дне гипопластических канавок можно увидеть дентин. Вертикальные полосы расположены хаотически и имеют разную толщину. В структуре дефекта на гомологичных зубах справа и слева симметрия отсутствует. Как и при других формах неполноценного амелогенеза, часто отмечают открытый прикус. Этот дефект наследуется как Х-сцепленный признак, что согласуется с эффектом лионизации генов на Х-хромосоме у гетерозиготных женщин. Гипоматурационный (несозревший) неполноценный амелогенез. Б случае гипоматурации амелобласты образуют эмалевую матрицу нормальной величины, однако процессы созревания эмали (например, обратное впитывание воды) нарушены. Гипоматурационные формы неполноценного амелогенеза клинически характеризуются наличием эмали, покрытой крапинками и имеющей жёлтокоричневый цвет. Эмаль обычной толщины, но мягче, чем нормальная, и имеет тенденцию к откалыванию от дентина. По степени проницаемости для рентгеновских лучей эмаль приближается к дентину. Х-сцепленный (рецессивный) гипоматурационный неполноценный амелогенез. При этом неполноценном амелогенезе поражаются как молочные, так и постоянные зубы. У мужчин и женщин клиническая картина отличается.

У мужчин постоянные зубы покрыты крапинками и имеют жёлто пений цшт,

ми i возрастом вследствие адсорбции пятен они могут темнеть. Толщина эмали

приближается к нормальной. Эмаль мягкая, копчиком зонда можно проткнуть <•<• поверхность, Такие зубы более склонны к скалыванию и стиранию, чем здоро1Ые, однако потеря эмали происходит медленно. Внешний вид молочных зубов у Мальчиков напоминает притёртое матовое белое стекло, иногда отмечают лёгкое пожелтение :(убов. Поверхность зубов относительно гладкая. У женщин как на молочных, так и на постоянных зубах видны перемежающиеся иртикальные полосы матово-белой и нормальной полупрозрачной эмали. Эти Полосы разной ширины и хаотически распределены по коронке. Симметрия гомоВогичных зубов справа и слева отсутствует.

Аутосомно-рецессивный

пигментированный

гипоматурационный

••полноценный амелогенез. Для этой формы патологии характерно поражение м 1чных и постоянных зубов. Эмаль прорезавшихся зубов имеет молочный или блестящий коричневый цвет, но окраска может стать более глубокой после конПктирования с экзогенными веществами. Эмаль нормальной толщины, склонна К откалыванию от дентина, особенно вокруг мест, подвергавшихся лечению. Ргшрбция эмали на режущем крае или жевательной поверхности зубов может Происходить ещё до их прорезывания. Для пациентов с данным дефектом харак|г|1П11 образование большого количества зубного камня, который ярко флюоресiш11\ t г красно-фиолетовым цветом. •Снежные» зубы. Это часто встречающаяся патология, при которой различiii.li' участки эмали имеют матовый белый цвет. Матовая белизна эмали может in.in, сплошной или пятнистой. Граница между матово-белой и полупрозрачной Малью довольно резкая. Зубы верхней челюсти поражаются, как правило, в боль• ••••I i тепени, чем нижней. Дефект на зубах, от передних до жевательных, выгля•1и i i.iк, будто зубы обмакнули в белую краску. У матово-белой эмали отсутствует радужный блеск, который наблюдают у белой эмали при флюорозе. Поражаются мчмые и постоянные зубы.

I шюкальцифицированный неполноценный амелогенез. При данной фирме вся эмаль или её отдельные участки не достигают нормальной твёрдости в 1 ич ш с нарушением образования кристаллов. Клинически это проявляется в виде tinм.пии :шали на губной поверхности коронки зуба с гиперестезией открытых -кон дентина.

Лутогомно-доминантный гипокальцифицированный неполноценный

••мели снез. Толщина эмали прорезавшихся зубов нормальная, хотя на средней > I и 111 вестибулярной поверхности иногда наблюдают участки гипоплазии эмали. 1 I.I 'п. ,|убов настолько мягкая, что вскоре после прорезывания она может исчезИ] и., коронка состоит из одного дентина. У эмали консистенция, как у сыра, её легко г и i«i и > удалить экскаватором или проткнуть зондом. Цвет эмали, покрывающей зубы inn не прорезывания, может быть матово-белым или жёлто-оранжево-коричневым. Многие зубы могут не прорезаться или прорезываются с заметным опозданием, i i-r чем в 60% случаев при этом дефекте эмали наблюдают открытый прикус.

ЛЕЧЕНИЕ Печение направлено на сохранение имеющейся эмали проведением реминера'1п |ующей терапии. При значительной убыли тканей зуба проводят ортопедичеН'ЧСППС.

Несовершенный дентиногенез Pl шичают три типа неполноценного дентиногенеза. i urn одно из нескольких проявлений общих заболеваний скелета, называемых неполноценным остеогенезом. Различают врожденный и поздний неполно

,,..

26В

i.nili ЗИИ W U i l i III КАРИОЗНО! О ПРОИСХОЖД1 ПИЯ

I, остеогенез. При обоих видах могут наблюдаться вубы с дефектами денЗубы как молочные, так и постоянные обладают удивительной янтарной ' 'прозрачностью. Характерны значительные различия в степени выраженности „0 от поражения всех зубов до единичных, у которых наблюдают лишь • t оПссцвечнвание. Эмаль на таких зубах легко откалывается, что способству* ,(|>с быстрому стиранию обнажённого дентина. При неполноценном дентино,..,, | типа молочные зубы поражены сильнее, чем постоянные. И тип, или синдром Стейнтона-Капдепона, имеет в основном те же клини( в проявления, что и I тип. Синдром Стейнтона-Капдепона (неполноцен-i (|д(штогенез, опалесцирующий дентин, мезоэктодермальная одонтопатия и ч сиоеобразная патология зубов постоянного и молочного прикуса. Впервые „ни ч. Стейнтоном в 1892 г. Более подробно признаки заболевания привел • • ц-.|||Д('понв 1905 г.: изменение цвета зубов; патологическая стираемость и повы' a ! 1 ломкость, при этом зубы очень редко поражаются кариесом; корни зубов •гкие и тонкие, в области верхушек нередко отмечаются очаги разрежения |,тИой ткани, могут быть свищевые ходы, кисты, встречаются участки гиперцео3 а. Характерные признаки неполноценного дентиногенеза II типа : 6 семьях у многих членов может быть неполноценный дентиногенез II типа, ЙРЧ признаков неполноценного остеогенеза; НО Ос^ г

л высокая внутрисемейная корреляция степени выраженности заболевания, окраски и стирания зубов; л оД и н а к о Б О ч а с т о е поражение как молочных, так и постоянных зубов, полностью здоровые зубы отсутствуют. тц тип характеризуется такими же, как при I и II типах, изменениями окраски , рМы зубов, однако существуют значительные фенотипические особенности. Няиб" л е е ч а с т о н а блюдают опалесцирующий цвет зубов, куполообразные коронпОражение как молочных, так и постоянных зубов, выявляемые при рентгено1ическом исследовании так называемые раковинные зубы. Термин «раковинные fjblj, используют для описания зубов, образование дентина в которых не проис'jLlr после формирования плащевого дентина. Лечение. Эффективны ортопедические методы. Мраморная болезнь Мраморная болезнь, или болезнь Альберс-Шенберга, — врождённый семейный оСклероз. Это редко встречающееся заболевание, проявляющееся диффузным р03ом большинства костей скелета. Различают доброкачественное и злокачественное течение мраморной болезни. При доброкачественном варианте заболения преобладает поражение скелетной мезенхимы, которое может длительное ,0 не проявляться клинически. '{;(1олевание характеризуется частичным или сплошным склерозированием | (Уим'ого вещества кости, чаще во всём скелете. В ранней фазе развития болезни .гп i клерозированы только в области метафизов трубчатых костей, на остальном | м'нии этих костей губчатая структура сохранена. Выявляют неравномерное (||) ( -отнение костей черепа. Околоносовые пазухи обычно тоже склерозированы. — со склерозом всего скелета отмечают склероз челюстных костей, ано. 0 прирезывания зубов. Поражение челюстных костей сопровождается нару' |||И,м развития и прорезывания зубов. Влияние болезни на зубы выражается гении развития, позднем прорезывании и изменении их строения. Зубы « 1 0 Т недоразвитые корни, облитерированные полости зуба и каналы. Эмаль М (ill|l i разу после прорезывания имеет меловидный оттенок, а затем становится и быстро утрачивается, зубы разрушаются. Характерно поражение зубов i щепным кариесом. таенная возможность сохранить зубы при мраморной болезни — своевреII- ортопедическое лечение.

ШИММИ

[)Г(> ПРОИСХОЖДЕНИЯ

267

Дисплазия дентина Дисплазия редкое нарушение формирования дентина. Выделяют два типа ь ой аномалии: дисплазия радикулярнот дентина (I тип) и дисплазия коронКОВОГО дентина (II тип).

Дисплазия радикулярного дентина (I тип) наследуется аутосомнодоминантно, при этом могут поражаться как молочные, так и постоянные зубы. На рентгенограммах видны короткие заострённые корни; корневые каналы и полость |уба обычно отсутствуют. Цвет и форма коронок таких зубов обычно не изменены. Иногда зубы могут выглядеть слегка опалесцентными и голубоватыми. Дисплаэия коронкового дентина (II тип) также наследуется по аутосомнодоминантному типу. Коронки молочных зубов опалесцентны, полости зубов т.итерированы, как и при несовершенном дентиногенезе. Однако коронки Постоянных зубов имеют нормальный цвет, а полость зуба представлена трубкой I центиклями.

ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА ЗУБОВ Изменение цвета (жёлтый, серо-жёлтый, тёмно-коричневый, жёлто-зелёный, Коричнево-зелёный, чёрно-коричневый, серый, серо-синий, зелёный, голубой, НИловый, чёрный) коронок молочных зубов наблюдают при гемолитическом i Индроме и гемолитических желтухах различной этиологии. Образующийся при Пмолизе эритроцитов и откладывающийся в тканях зуба непрямой билирубин обу< лонливает окрашивание зубов в различные цвета и может влиять на процесс i in тогенеза, приводя к недоразвитию эмали — системной гипоплазии. В отличие HI ) истемной гипоплазии, вызванной другими заболеваниями, гипоплазия после i гмшштической желтухи, развившейся вследствие несовместимости крови матери и реПёнка по резус-фактору, обязательно сочетается с изменением окраски коро•олочных зубов. Отсутствие гипоплазии при изменённой окраске коронок объясняют невысоким титром антител в организме матери и лечением новорож/iriiHoro дробными переливаниями крови. 11,шт зубов может измениться вследствие генетически обусловленных структурных нарушений в тканях зуба или проникновения в них красящего вещества < ГМ'рициклин). Н|>пждённая эритроцитная порфирия — очень редкая аномалия, которая также может вызывать изменение цвета зубов. Одним из клинических признаков этой 1Номилии служит эритродонтия. При воздействии на такие зубы ультрафиолето|м,1м светом отмечают их красное флюоресцирующее свечение. И ни при аномалии жёлчных протоков соли из жёлчного пузыря попадают в йильшом количестве в кровь, они впитываются тканями зубов, что приводит к пиинлению на них зелёных пятен. Вирусный гепатит и холера могут вызывать розовое окрашивание зубов из-за ' рошшялияния в пульпу. Большинство детей с муковисцидозом имеют тёмные зубы, от желтовато-серого in ммио-коричневого цвета.

ПОВЫШЕННОЕ СТИРАНИЕ ЗУБОВ ' гирание тканей зуба происходит у каждого человека, что является результатом физиологической функции жевания. Физиологическое стирание в первую очередь проявляется на буграх жевательной поверхности малых и больших коренных I) I, ,i также по режущему краю и буграм клыков. Кроме того, физиологическое • гирнние зубов н норме приводит к обряюванию небольшой площадки на выпуi.NTii коронки на месте соприкосновения (точечного контакта) с соседним

268

БОЛЕЗНИ ЗУБОВ НЕ КАРИОЗНОМ) ПРОИСХОЖДЕНИИ

Физиологическое стирание зубов наблюдают кик во временном, так и и постоянном прикусе. Во временном прикусе резцы при прорезывании имени на режущих краях по 3 зубчика, которые по достижении возраста 2-3 лет стираются. С возрастом последствия физиологического стирания становятся более заметными. Если до 30 лет стирание ограничивается пределами эмали, то к 40 годам в процесс вовлекается и дентин, который вследствие обнажения пигментируется в жёлтый цвет. К 50 годам процесс стирания дентина усиливается, а его пигментация принимает коричневую окраску. К 60 годам наблюдается значительное стирание и передних зубов, а к 70 годам оно нередко распространяется до коронковой полости зуба, т.е. на стёртой поверхности иногда видны даже контуры этой полости, заполненной новообразованным .третичным дентином. Вследствие физиологической подвижности зубов в апроксимальной области происходит стирание поверхностей смежных зубов. В связи с этим точечные апроксимальные контакты превращаются в плоскостные. В зависимости от плоскости стирания различают окклюзионное и апроксимальное стирание. Наряду с физиологическим существует патологическое стирание, когда происходит интенсивная убыль твёрдых тканей в одном зубе, группе зубов или во всех зубах. Патологическое стирание твёрдых тканей зубов выявляют у 11,8% людей. Полное стирание жевательных бугорков больших и малых коренных зубов и частичное режущих краёв передних зубов чаще наблюдают у мужчин (62,5%), чем у женщин (22,7%). Причинами повышенного стирания могут быть нарушения прикуса, перегрузка вследствие утраты зубов, неправильная конструкция протезов, воздействие бытовых и профессиональных вредностей, а также формирование неполноценных тканевых структур. Выраженному патологическому стиранию твёрдых тканей зубов способствуют психогенные причины, такие, как стресс, состояние аффекта, когда возникают частые и длительные соприкосновения зубов, проявляющиеся в виде скрежетания и сжатия (по типу бруксизма), особенно во время сна. Нарушения нервно-мышечных функций челюстно-лицевой области, а также аномалии положения зубов служат дополнительными причинами патологического стирания зубов. При прямом прикусе стиранию подвергаются жевательная поверхность боковых и режущие края передних зубов (рис. 8-7, см. цв. вклейку). По мере того как с возрастом происходит стирание бугров жевательной поверхности, истирание резцов интенсивно прогрессирует. Длина коронок резцов убывает и к 35-40 годам уменьшается на V2-lA. При этом вместо режущего края на резцах образуются площадки, в центре которых виден дентин. После обнажения дентина его стирание идёт более интенсивно, чем эмали, в результате этого образуются острые края эмали, которые часто травмируют слизистую оболочку щеки и губ. Если лечение не проводят, то стирание тканей быстро прогрессирует, и коронки зубов становятся значительно короче. В таких случаях наблюдают признаки уменьшения нижней трети лица, что проявляется в образовании складок у углов рта. У лиц со значительным снижением прикуса могут наступить изменения височно-нижнечелюстного сустава и как следствие этого возникнуть жжение или болезненность слизистой оболочки рта, снижение слуха и другие симптомы, характерные для синдрома заниженного прикуса. При дальнейшем прогрессировании процесса стирание резцов доходит до шеек. В таких случаях через дентин просвечивается полость зуба, однако вскрытия её не происходит вследствие отложения заместительного дентина. Мри глубоком прикусе губная поверхность нижних резцов соприкасается с нёбной поверхностью резцов верхней челюсти, и эти поверхности значительно стираются.

I.Mill .111И IVI.IIIl III 1ЛГИП 4 11)1 II ИГМ1/ИД1)ЖД1 МИЯ

Наиболее выраженное стирание тканей наблюдают при отсутствии части ivbnii. и частности, при отсутствии больших коренных зубов, которые в норме определяют соотношение зубных рядов, отмечают интенсивное стирание резцов И КЛЫКОВ, так как происходит их перегрузка. Кроме того, вследствие перегрузки Могут произойти смещение зубов, резорбция костной ткани у верхушек корней, межзубных перегородок. Нередко стирание зубов обусловлено неправильной кон< i рукцией съёмных и несъёмных протезов. При использовании под кламмер зуба бе 1 искусственной коронки часто происходит стирание эмали и дентина у шейки. Как правило, при этом больные жалуются на резкую болезненность при воздей< гни» механических и химических раздражителей. Как известно, специфические условия некоторых производств — причина возИикновения профессиональных заболеваний. У рабочих, занятых на производстве Органических и особенно неорганических кислот, при осмотре обнаруживают в большей или меньшей степени равномерное стирание всех групп зубов, острые Края отсутствуют, местами виден обнажённый плотный гладкий дентин. У лиц с большим стажем работы на предприятиях по производству кислот зубы стирают11 до самой шейки. Один из первых признаков стирания эмали под воздействием КИ( поты - появление оскомины, шероховатости поверхности зубов. Смена оскомины Полью указывает на прогрессирование процесса. Могут изменяться условия Пережевывания пищи. При осмотре выявляют потерю естественного цвета эмали Ij i и. что особенно хорошо видно при его высушивании; может возникнуть слабо•мриженная волнистость поверхности эмали. Мши.ипенное стирание зубов выявляют у лиц, работающих на предприятиях, ип:(духе в избытке содержатся механические частицы. Нередко повышенное стирание зубов встречается при ряде эндокринных расi ч iiit: нарушении функции щитовидной, околощитовидных желёз, гипофиза и i|' 11<жышенное стирание при этом обусловлено снижением структурной рези1 нчгшости тканей. В частности, повышенное стирание наблюдают при флюорозе, Мраморной болезни, синдроме Стейнтона-Капдепона, первичном недоразвитии и и дентина. Дин терапевтической стоматологии наиболее удобна клинико-анатомическая i ификация, основанная на локализации и степени стирания. • I степень — незначительное стирание эмали на бугорках и режущих краях коронок зубов. • 11 степень — стирание эмали на бугорках, клыках, малых и больших коренных |убах и режущих краях резцов с обнажением поверхностных слоев дентина. • 111 степень — стирание эмали и значительной части дентина до уровня коронковой полости зуба. t.i рубежом наибольшее распространение получила классификация Бракко, согласно которой различают четыре степени стирания. • I (тепень стирание эмали на режущих краях и бугорках. • 11 степень — полное стирание бугорков с обнажением дентина до высоты Коронки. • 111 степень — дальнейшее уменьшение высоты коронок с исчезновением всей • редней трети коронки. • IV ! тепень — распространение процесса до уровня шейки зуба. Начальным клиническим проявлением стирания зубов служит повышенная нительность их к температурным раздражителям. По мере углубления промшуг присоединяться боли от воздействия химических, а затем и механичернндражителей. ольшинства пациентом, несмотря на выраженное стирание, чувствительИ(н rii пульпы сохраняется в пределах нормы или слегка снижается. Так, у 58% ц щиентои, v которых наблюдало) ь i тирание .IV6OB, реакция пульпы на элвктри-

270

БОЛЕЗНИ ЗУБОВ НЕКАРИОЗНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

ческий ток оказалась нормальной, у 42% — сниженной до различных уровней (и пределах от 7 до 100 мкА и более). Чаще всего снижение электровозбудимопм зубов составляло 6-20 мкА. Патогистологическая картина. При незначительном стирании на бугорках и по режущему краю соответственно участку стирания отмечают более интенсивное отложение заместительного дентина. При более выраженном стирании наряду с ним наблюдают обтурацию дентинных канальцев. Происходят выраженные изменения в пульпе: уменьшение количества одонтобластов, их вакуолизация, сетчатая атрофия. В центральных слоях пульпы, особенно в корневой, образуются петрификаты. При III степени стирания наблюдаются выраженное склерозирование дентина, полость зуба в коронковой части почти полностью заполнена заместительным дентином, пульпа атрофична. Сильно уменьшено количество одонтобластов, в них происходят дистрофические процессы. Каналы плохо проходимы. Лечение. Степень стирания твёрдых тканей зубов во многом определяет лечение. Так, при I и II степени стирания основные задачи лечения — стабилизация процесса, предупреждение дальнейшего прогрессирования стирания. С этой целью на зубы-антагонисты, в основном большие коренные зубы, изготавливают вкладки (лучше из сплавов), длительное время не поддающиеся стиранию, или металлические коронки (лучше из сплавов). Если стирание обусловлено удалением значительного количества зубов, то необходимо восстановить зубной ряд с помощью протеза (по показаниям съёмным или несъёмным). В случае доминирующей роли психогенных факторов назначают седативную терапию и ношение суставной шины, в основном в ночные часы. Использование суставной шины нормализует положение суставной головки нижней челюсти в суставной ямке и способствует предотвращению стирания зубов. Часто стирание тканей зуба сопровождается гиперестезией, что требует соответствующего лечения. Значительные трудности возникают при III степени стирания, сопровождающегося выраженным снижением высоты прикуса. В таких случаях прежнюю высоту прикуса восстанавливают с помощью несъёмных или съёмных ортопедических конструкций. Прямым показанием к этому служат жалобы на боль в области височно-нижнечелюстных суставов, жжение и боль в языке. Лечение, как правило, длительное, с промежуточным изготовлением лечебных аппаратов. Основная цель — создать такое положение зубных рядов, которое обеспечивало бы физиологическое положение суставной головки в суставной ямке. Важно, чтобы в дальнейшем это положение челюсти было зафиксировано.

СОШЛИФОВЫВАНИЕ (АБРАЗИВНЫЙ ИЗНОС) ЗУБОВ Сошлифовывание, или абразия, — потеря (истирание) твёрдых тканей зубов в результате воздействия на них инородных тел. Абразивное истирание могут вызывать продукты питания в зависимости от степени их абразивности или вредные профессиональные воздействия (например, угольная пыль). Особая разновидность абразии — изменения твёрдых тканей зубов под воздействием вредных привычек. Под этим подразумевают частое перекусывание зубами нитки или частое и длительное удерживание различных предметов (мундштука [•рубок, авторучек, игл и др.), злоупотребление семечками. Абразии этого типа часто называют узурами. Абразия (истирание) может быть связана с воздействием зубной щётки или пыли, зубной пасты с высокой степенью абразивности в сочетании с неправильной техникой чистки зубов.

ьо/u >ни ^|,11Н|1плги11.111гкппрписхожд|нин

синонимы

271

Клиновидный дефект

Истирание. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Клиновидный дефект — патологическое состояние, обусловленное формой •м'|"ч.и твёрдых тканей зуба (вид клина). Клиновидный дефект локализуется v шеек нубов, на щёчных и губных поверхностях. Нередко он образуется после • 'Hii.hknimi шейки зуба, и это послужило основанием для утверждения, что клиноMii'iiiuii дефект — одно из клинических проявлений болезней пародонта. На самом •и 'к- примой зависимости между ними не установлено, хотя, по мнению ряда Нторои, клиновидный дефект у 8-10% больных служит симптомом некоторых ней пародонта, при которых происходит обнажение шеек зубов. ИОД ПО МКБ-10 КО \. I Сошлифовывание {абразивный износ зубов). ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

И'ит вид некариозного поражения твёрдых тканей зуба чаще встречается у ншдг" i |к'днего и пожилого возраста. ЭТИОЛОГИЯ Широкое признание получила точка зрения, что клиновидный дефект возни|пд воздействием механических факторов. Считают, что дефект образуется |' |" iy/м.тате воздействия зубной щётки. Это подтверждается тем, что он наииыражен на клыках и премолярах — зубах, выступающих из зубного ряда. 1< п и и т ' ! кими наблюдениями установлено, что у лиц, у которых более развита i рука (правши), выражены дефекты слева, так как они более интенсивно i iyfii.1 левой стороны. У левшей, которые более интенсивно чистят зубы прамрпны, дефекты выражены справа. Следует отметить, что круговая мышца |м i и мищеной комок при акте жевания также, по-видимому, могут способствовать шип тигрдых тканей передних зубов. тшрнжением против механической теории служат данные, свидетельствующие что клиновидный дефект возникает не у всех лиц, пользующихся щётками. i доводом следует считаться. Если учесть, что подавляющее большинство мил мри чистке зубов производят неправильные движения, то механичешктор выходит на первое место среди причин формирования клиновидного i бесспорно, определённое значение при этом имеют структура тканей и i-iH :\у() среда. • I р.кдгпия, что в возникновении клиновидного дефекта важную роль играют 11. малоубедительны, так как на других участках, в том числе в пришеечной i и межзубных промежутков, дефекты не возникают. Однако кислоты, постуиг и полость рта, могут способствовать быстрому прогрессированию уже и и никто истирания тканей зуба у шейки.

ШОГЕНЕЗ it и.н гоящее нремя в качестве причины образования клиновидного дефекта иришиот влияние на зубы поражающих нагрузок, возникающих в области • i при шгибе или при растяжении. В результате этих чрезмерных мехаi их воздействий на этом участке происходит образование трещин эмали, •• 'шсмых как визуально, так и мод микроскопом. При этом происходят изме|| кристаллической структуре эмали, которые способствуют её повышенной 1>мMI и i и под воздействием кислоты. I Еоследующее механическое истирание гришет формирование дефекта

272

БОЛЕЗНИ ЗУБОВ НЕКАРИОЗНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиновидный дефект в большинстве случаев не сопровождается болевыми ощущениями. Иногда больные указывают только на дефект ткани у шейки зуба. Обычно дефект прогрессирует медленно, а при его углублении контур не изменяется и не возникает распада и размягчения. В редких случаях появляется быстро проходящая болезненность при воздействии температурных, химических и механических раздражителей. Спокойное течение или появление болей зависит от быстроты убыли твёрдых тканей. При медленном истирании, когда интенсивно откладывается заместительный дентин, боли не возникают. В тех случаях, когда заместительный дентин откладывается медленнее, чем происходит истирание тканей, появляются болевые ощущения. Кроме повышенной чувствительности или боли в области поражённых шеек зубов, пациенты чаще всего жалуются на эстетическую неполноценность внешнего вида передних зубов, так как клиновидные дефекты заметны при улыбке. ДИАГНОСТИКА Клиновидные дефекты могут быть единичными, но чаще они множественные, располагаются на симметричных зубах. Клиновидный дефект возникает преимущественно в непосредственной близости от границы эмаль-цемент. Его форма в продольном сечении зуба напоминает треугольник с меньшей стороной на участке коронки. Клиновидный дефект часто достигает слоя дентина. Стенки дефекта плотные, блестящие, гладкие. Под микроскопом в слое дентина обнаруживают горизонтальные желобки и полосы, дентинные трубочки преимущественно открытые, на участке шейки большая их часть обтурирована. В тех случаях, когда дефект подходит близко к полости зуба, видны её контуры, однако полость зуба никогда не вскрывается. Клиновидный дефект иногда достигает такой глубины, что под влиянием механической нагрузки может произойти отлом коронки зуба. В большинстве случаев зондирование безболезненно; болевые ощущения могут возникать в момент действия раздражителя. Дифференциальная диагностика Клиновидный дефект дифференцируют от заболеваний некариозного происхождения: эрозии твёрдых тканей зубов, пришеечного некроза эмали, кариеса зубов (поверхностного и даже среднего). При дифференциальной диагностике с кариесом необходимо учитывать типичную локализацию клиновидного дефекта на обнажённых шейках зубов и более разнообразную локализацию кариозных очагов. Характерна также форма клина при выраженном истирании твёрдых тканей. Начальные проявления этих двух заболеваний весьма сходны и выражаются в шероховатости и незначительной убыли тканей зуба. Тем не менее при клиновидном дефекте шероховатость постепенно сглаживается, а стенки и дно уплотняются, при поверхностном кариесе углубление очага деминерализации сопровождается образованием размягчённой ткани с неровными, как бы подрытыми краями эмали. Для поверхностного кариеса более характерна боль при воздействии химических факторов, при клиновидном дефекте — всех видов раздражителей. Более сложна дифференциальная диагностика клиновидного дефекта и эрозии твёрдых тканей зуба. И при одном, и при другом заболевании убыль зубных тканей не сопровождается размягчением дна и стенок элемента поражения. Оба заболевания нередко сопровождаются гиперестезией твёрдых тканей. Отличительные признаки указанных заболеваний — локализация очага поражении и его внешний вид. Клиновидный дефект никогда не распространяется по всей вестибулярной поверхности коронки зуба, как это иногда наблюдается при

МИН

1МИ 1VI.NI1 Ml KAI'nU.imil U lll'iitibAUmjii плл

1ро:1инх. Форма дефекта при типичной эрояии блюдцеобразнаи, мри клиновидном дгфекте истирание твёрдых тканей имеет V образную форму. Резцы нижней челюi in 1рояиями не поражаются, а истирание при клиновидных дефектах отмечается щи п.I этих зубах. П1Ч1НИЕ Цапи лечения Vi гранение гиперестезии и восстановление эстетических параметров зуба. Немодикаментозное лечение При начальных проявлениях дефекта принимают меры по стабилизации проПринимают меры предосторожности для уменьшения механического возн и. i нии на зубы. Для чистки зубов применяют мягкие щётки, используют пасты, • ПД1 ржащие фтор или оказывающие реминерализующее действие. Движения зубщпки должны быть вертикальными и круговыми. Мпникаментозное лечение Применяют препараты, повышающие резистентность твёрдых тканей зуба пикании 10% раствора кальция глюконата, 2% раствора натрия фторида). 11ри наличии выраженных дефектов твёрдых тканей рекомендуется пломбироч после обязательного препарирования. При глубоких дефектах необходимо и нмтонлоние искусственных коронок. ИНН НОЭ b'l.ii онриятный при своевременном лечении.

ЭРОЗИЯ ЗУБОВ ОППДЕЛЕНИЕ Mm щи — прогрессирующая убыль тканей зубов (эмали и дентина) недосташ.шсненной этиологии.

ЦДПОМКБ-10 i n . • )розия зубов. ШИД1 МИОЛОГИЯ 11' 1ражение наблюдается преимущественно у лиц среднего возраста и характе|1И lyt'i'i ч длительным течением (до 10-15 лет). С возрастом отмечают вовлечение и прицп I большого количества зубов. В настоящее время в связи с воздействием нммринтных экологических факторов, в том числе с чернобыльской катаI фофой, ушличивается число случаев поражения зубов эрозией у лиц молодого • и I,I ( 1 8 2 5 л е т ) .

КЛАССИФИКАЦИЯ Пи 1 иу!>иие поражения выделяют три степени эрозии (Ю.М. Макашовский): I i тепень, или начальная, — поражены только поверхностные слои эмали; и степень, или средняя, — поражена вся толща эмалевого покрова зуба вплоть до дептииоэмалевого соединения; 111 степень, или глубокая, — поражены поверхностные слои дентина. шически различают две стадии эрозии — активную и стабилизированную, ..ни и целом любая эрозия эмали и дентина характеризуется хроническим течеЛктинмая стадия. Для активной стадии типична быстропрогрессирующая vbi.irn. шердмх тканей зуба, что гопронпждается повышенной чувствительностью

274

БОЛЕЗНИ ЗУБОВ НЕКАРИ0:»)(1ПИ11'|)И1:Х||ЖДМ1ИН

поражённого участка к различного рода внешним раздражителям (явление гиперестезии). Стабилизированная стадия эрозии характеризуется замедленным и более спокойным течением. Другим признаком служит отсутствие налёта и гиперестезии тканей. Отмечается сохранение блестящей поверхности эмали на участке поражения. Возможен переход стабилизированной стадии эрозии в активную.

ЭТИОЛОГИЯ Полагают, что эрозия зубов, как и клиновидный дефект, возникает исключительно от механического воздействия зубной щётки и порошка. Существует мнение, что возникновение эрозии обусловлено употреблением в пищу большого количества плодов цитрусовых и их соков. Чёткого представления о причинах возникновения эрозии не существует, однако И.М. Макеева, ссылаясь на МКБ-С, указывает следующие их виды: профессиональные — у рабочих химических производств; обусловленные персистирующей регургитацией или рвотой, диетой (кислые соки, цитрусовые и др.), лекарственными средствами и медикаментами и др.

ПАТОГЕНЕЗ Важную роль в патогенезе эрозии твёрдых тканей зубов отводят эндокринным нарушениям, в частности гиперфункции щитовидной железы. Установлено, что эрозия зубов более чем в 40-50% случаев образуется на фоне увеличения щитовидной железы и нарушения её функции. Симптомами этого заболевания служат увеличение секреции слюны и снижение вязкости ротовой жидкости, что не может не отразиться на состоянии твёрдых тканей зуба. Эрозия зубов у больных тиреотоксикозом возникает в 2 раза чаще, чем у лиц с нормальной функцией щитовидной железы. Даже при увеличении длительности болезни на 1 год (с 3 до 4 лет) количество больных с эрозиями твёрдых тканей возрастает на 20%. Эрозии твёрдых тканей зубов появляются преимущественно на симметричных поверхностях центральных и боковых резцов верхней челюсти, а также на клыках и малых коренных зубах обеих челюстей. Практически не встречаются эрозии на резцах и больших коренных зубах нижней челюсти. Причина возникновения эрозии эмали окончательно не установлена, однако, бесспорно, важную роль играет химический фактор в сочетании с механическим воздействием. При этом нельзя исключить ослабления реминерализующего действия ротовой жидкости.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Эрозия — овальный или округлый дефект эмали, расположенный в поперечном направлении на наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности коронки зуба. Дно очага эрозии жёлтого цвета, гладкое, блестящее, плотное при зондировании, возможно отложение пигмента. Постепенное углубление и расширение границ эрозии приводит к утере всей эмали на вестибулярной поверхности зуба и части дентина. Иногда эрозия имеет менее правильную форму, которую сравнивают с желобоватым долотом, т.е. элемент поражения слегка вогнут, а края эрозии постепенно переходят в интактную поверхность коронки зуба. Такая форма поражения эмали обусловлена тем, что дентин центральной части коронки стирается быстрее, так как по краям он ограничен сохранившейся эмалью контактных поверхностей коронки зуба. Эрозия зубов носит симметричный характер (рис. 8-8, см. цв. вклейку). Эрозия эмали, в отличие от других видов стирания тканей зуба, в большинстве случаев характеризуется выраженными болевыми ощущениями при действии различного рода факторов, особенно холодного воздуха и химических раздражи-

телей.

l-nili

III КАРИОЗНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

275

ДИАГНОСТИКА

ll.tmi истологическая картина. При микроскопическом исследовании участ| | i фозией :>мали выявляют изменения в поверхностном слое. ЭлектронноМикроскопическое исследование помогает установить наличие органической IMIMMI n;i нонерхности поражения, утрату чёткой кристаллической структуры in и шмшление значительных аморфных участков. М|ш поляризационной микроскопии обнаруживают существенное различие в цшктере очаговой деминерализации при начальном кариесе и эрозиях. Так, если или кариеса в стадии пятна характерна частичная подповерхностная деминераПИ'ШЦИя, то при эрозиях происходит именно поверхностная, как бы послойная ^минерализация эмали. Поляризационная микроскопия позволяет выявить чмия в ииде тёмной полоски на поверхности эмали. II шпкчшя в дентине также локализуются в поверхностных слоях участка пораi Дентинные трубочки заполнены кристаллическими структурами, в участи'жду трубочками нарушается правильная ориентация кристаллов, увеличен \и\ iMi'p Гнчттруктурных участков. Дифференциальная диагностика

'I и i lino эмали следует дифференцировать от поверхностного кариеса и клино1И mum дефекта. Эрозии отличаются от кариеса локализацией, формой поражения, 'I i гншнпе - поверхностью (при эрозии она гладкая, а при кариесе шероховатая). I- чшюнидный дефект отличается от эрозии формой поражения, локализацией у i и ил границе эмали с цементом, нередко при обнажении корня. НИЕ Цопи печения II

1 i |>.1мение гиперестезии и восстановление эстетических параметров зубов.

Мяпикаментозное лечение

111 • 11 фозиях тканей зуба лечение следует проводить с учётом активности про14 d и характера сопутствующего соматического заболевания. Назначают преi.i кальция и фосфора внутрь при снижении их уровня в крови. Полезны пни,! отдельно или в сочетании с микроэлементами. i мне при стабилизированной стадии эрозии зубов, которая часто сопро• |Мтся изменением цвета эмали на участке поражения, должно состоять пкольких процедур, направленных на депигментацию тканей. Во время i |>1'х посещений нужно обрабатывать поражённую поверхность абразивной •и шдержащей до 1,23% фтора. В последующие два посещения на эрозию • I шпинить фтор-гель или фторлак*. и шиной стадии заболевания задача лечения — стабилизация патологиII процесса. Этого можно достичь при дополнительной минерализации и гкшн'й зубов посредством аппликаций или электрофореза кальция. Для гния тканей зуба солями кальция и фосфора больным с эрозиями твёрдых и iyfiii назначают аппликации пасты: ежедневно (или через день) 3-4 про,1.1 длительностью 15-20 мин. В следующие 3 посещения на область эрозии '. мни наносят подкисленный фтор-гель в 0,1 М растворе ортофосфорной !• см. Завершают лечение покрытием поражённой поверхности фторлаком*. I' пи 1|>о:1инми поражено несколько зубов, фтор-гель удобнее наносить с помошдинидуально изготовленной ложки, а при единичных поражениях можно маты и мягкой кисточкой. При эрозии шёрдых тканей зубов с целью реми'м.пцш рекомендуют использовать 10% раствор кальция глюконата и 2% |р натрия фторида. Чи< 10 ПОСв1ЩНИЙ при аппликационном методе — 15-20. ^минерализации твёрдых ткмсй можно использошать двухкомпонентньгй

реминерализунлций раствор, состоящий ИЗ 10% растворов нитрата кальция и кислого фосфата аммония. Показан электрофорез 10% раствора кальция глюконата на область эрозии. После изоляции зуба от слюны, освобождения от зубного налёта и высушивания коронки активный электрод устанавливают на место эрозии, а пассивный зажимают в руке. После электрофореза на область эрозии на 2-3 мин следует наложить тампон, смоченный 2% раствором натрия фторида. Курс лечения электрофорезом составляет 10-15 процедур. Часто пломбирование зубов при эрозиях малоэффективно вследствие нередко возникающего нарушения краевого прилегания пломб и образования дефекта вокруг пломбы. В связи с этим перед пломбированием эрозии рекомендуют проведение реминерализующей терапии по одной из указанных методик (Ю.М. Максимовский). В качестве пломбировочных материалов следует использовать композиты. При значительной площади эрозии коронки зуба более целесообразно изготовление искусственной коронки.

Медикаментозные и токсические нарушения развития твёрдых тканей зуба Эта нозологическая форма некариозных поражений зубов впервые выделена профессором Ю.А. Фёдоровым и соавт. (1997). По данным авторов, больные с подобными нарушениями составляют не менее 5% от числа всех больных с некариозными поражениями зубов. Установлено, что некоторые лекарственные препараты, например, гормональные контрацептивы, салицилаты, применяемые регулярно и длительно, способны вызвать нарушения минерального обмена и в конечном счёте — некариозные поражения зубов. На твёрдые ткани зубов, кроме того, оказывают влияние определённые токсические факторы рабочей среды, а также частый индивидуальный контакт с токсичными веществами. Эрозии зубов наблюдают при длительном приеме салицилатов и гормональных препаратов, сосании кислых таблеток витамина С. При этом эрозии различной формы появляются на необычных для них участках зуба (бугорки, режущий край). Вдыхание паров токсичных веществ — токсикомания — привело к тому, что с проявлением такой пагубной страсти чаще других специалистов стали сталкиваться стоматологи. Именно они имеют возможность первыми распознать заболевание на самых ранних стадиях. Пары летучих токсичных веществ (клей «Момент», ацетон, бензин и др.) при вдыхании растворяются в слюне и оказывают влияние на поверхность эмали, что может привести к изменению цвета зубов от светло-жёлтого до светло- и тёмнокоричневого, потере ею блеска, деминерализации и некрозу. Лечение. При медикаментозных поражениях эмали и дентина Ю.А. Фёдоров рекомендует провести курс комплексной реминерализующей терапии: кальция глицерофосфат по 0,5 г 3 раза в день; аппликации фосфатсодержащих паст; электрофорез 2,5% раствора кальция глицерофосфата — 10 сеансов через день. Весь курс рассчитан на 1 мес. Курс общей реминерализующей терапии повторяют 2-3 раза в течение года. Местное лечение проводят без перерывов. Необходима консультация врача-интерниста. При необходимости пломбирования зубов лучшим вариантом следует считать использование стеклоиономерных цементов или их сочетания с композитными материалами.

inn т.пм 111 клшшиш птисхижд! мин

277

Общее ii местное лечение зубов у больных ( роксическими поражениями эмали и дентина отличается прежде всего назначением дополнительно к реминерализирующей терапии активных антиоксидантов (витамины А, С, Е). Пломбирование 1убов после реминерализующей терапии следует проводить только стеклоиономерными цементами.

ОДОНТОГЕННАЯ РЕЗОРБЦИЯ Кроме физиологической резорбции корней молочных и постоянных зубов, •стречаются другие, преимущественно патологические формы резорбции, которис могут вовлекать в этот процесс все твёрдые ткани зуба: эмаль, дентин, цемент. Причиной возникновения одонтогенной резорбции служит повышенная клерочмая активность одонтокластов и остеокластов. Среди патологических форм |)с юрбции различают внешние и внутренние. Ингшняя резорбция (код по МКБ-С — КОЗ.ЗО) может быть последствием Грннмы, вывиха, реплантации зубов, периапикальных воспалений и воспалений Пвродонта, ортодонтических лечебных мероприятий и осложнения при проведении отбеливания девитального зуба. Клинически патологическую резорбцию обнаруживают редко, так как жалоб OKI не кызывает. Резорбцию можно случайно обнаружить рентгенологически, начинай лишь с определённой величины (диаметр 2 мм и глубина 1 мм). Г.| t л и ЧУЮТ четыре вида внешней резорбции: « поверхностная, плоская резорбция — в зубах с острым воспалением периапиыльного пародонта, зубах с вывихами, реплантированных зубах как результат ортодонтического лечения; 0 глубокая заместительная резорбция — в ретинированных (непрорезавшихся) ппкилозированных зубах, зубах со значительными вывихами, реплантированных и трансплантированных зубах; резорбция чашеобразной формы — в зубах с периапикальными воспалительными процессами; шкчпняя гранулёма — вызывается хроническим воспалением ткани в пароI тальном кармане. Нпутренняя резорбция (кодпо МКБ-С — КОЗ.31) (pulpitischronicagranulomatosa ttttuw), Её называют также внутренней гранулёмой. Она служит проявлением Мгопритимого хронического пульпита — разрастающаяся грануляционная ткань шает дентин стенки корневого канала. Только рентгенологически определяг круглую или овальную форму. Внутренняя резорбция — редкая разновид|н и и. резорбции, может вызываться бактериальными токсинами или развиваться № игдепше некроза тканей коронки либо вследствие механической травмы пораi' много :iy6a. Ц|чение внутренней резорбции заключается в проведении адекватного эндо|ин гического лечения.

ОТЛОЖЕНИЯ (НАРОСТЫ) НА ЗУБАХ Под окрашиванием (пигментацией) зубов понимают стойкий неестественный i 1\!шой поверхности. Здоровые зубы имеют белый цвете различными оттенот голубовато-белого (молочные, или временные, зубы) до бело-серого и келтоватого (постоянные зубы). 1 (крашивание зубов по происхождению подразделяют на внешнее и внутреннее. При инешнем окрашивании зубов красящие вещества откладываются на зубной грхности, иногда проникая в дефекты эмали. Причину окрашивания (пигменi) ivooii определяют по цвету, локализации и интенсивности окраски. и 1менение цвета зубов после прорезывания может быть вызвано множеством •|МН1.

278

Б0Л1 ЗНИ ЗУБОВ НЕКАРИОЗНОГО ПРОИСХОЖД1 ПНЯ

Цист :iyfiii могут изменять пигментированные налёты, которые образуются в результате нарушения правил гигиенического ухода за полостью рта. Чёрный пигментный налёт наблюдается в виде чёрной или коричневой ленточки вдоль свободного десневого края на эмали зубов. Такое окрашивание зубов встречается преимущественно у женщин. Подобное окрашивание зубов — индивидуальная способность человека образовывать муцинозный налёт, на котором оседают хромогенные бактерии. Плохая гигиена и пищевые пигменты увеличивают интенсивность данного окрашивания. Зелёный пигментный налёт встречается чаще у детей в области шейки резцов верхней челюсти и состоит из эпителиальных отростков насмитовой оболочки, проникающих в поверхностные дефекты эмали и неорганических элементов разрушенного гемоглобина, хромогенных бактерий. Цвет налёта варьирует от светло- до тёмно-зелёного. Образование подобного налёта связано с плохой гигиеной полости рта. Окраска стойкая, удаляется с трудом. Оранжевый пигментный налёт выглядит тонкой линией в пришеечной трети коронок зубов (чаще резцов) от жёлтого до кирпично-красного цвета. Встречается чаще у детей. Подобное окрашивание вызывают хромогенные бактерии. Оранжевый пигментный налёт удаляется при проведении профессиональных гигиенических процедур. К внешним факторам, способным изменять цвет эмали зуба на тот или иной срок, относят пищевые (кофе, чай, красное вино) и лекарственные вещества. Ягоды (черника, черемуха) окрашивают зубы в сине-чёрный цвет. Лекарственные вещества, применяемые для полоскания полости рта или ротовых ванночек (этакридин, калия перманганат), также на непродолжительный срок придают зубам и слизистой оболочке рта жёлтый или коричневый оттенок, чёрный пигмент откладывается при полоскании рта хлоргексидином. Устраняют этого вида окрашивания зубов при обработке окрашенных участков абразивной пастой с помощью полировочных щёток. Хлоргексидиновая пигментация может быть устранена с помощью технологии «микроабразии» эмали. Тёмно-коричневый пигментный налёт откладывается на поверхности эмали зубов при употреблении табака. Табачное окрашивание зубов проявляется в ямках и фиссурах на жевательной, вестибулярной и язычной поверхностях. Удаление табачного налёта требует проведения профессиональных гигиенических процедур. Курящим людям следует рекомендовать наиболее абразивные зубные пасты и резиновые чашечки. Хорошие результаты при удалении плотного зубного налёта получают после использования абразивного порошка (как правило, на основе натрия гидрокарбоната), подаваемого на поверхность зуба с водой под давлением (хэнди-бластера). С этой же целью применяют аппарат «Эр Флоу», с помощью которого удаляют налёт и полируют зубы методом пескоструйной обработки. Мягкий налёт (material alba) в виде мягкой рыхлой массы покрывает пришеечные участки коронок зубов и межзубные промежутки. Наблюдают у людей, плохо ухаживающих за полостью рта. У лиц со здоровыми зубами и дёснами мягкий налёт в момент приёма пищи частично удаляется, сохраняясь лишь в указанных местах в перерывах между актом жевания, например по утрам, так как в течение ночи зубы не очищаются. При плохом уходе за полостью рта или при затруднении разжёвывания пищи мягкий пищевой налёт белого цвета откладывается в значительном количестве на всех поверхностях зубов. Под микроскопом в мягком белом налёте определяют пищевые остатки, скопление клеток отторгшегося эпителия, лейкоциты и микроорганизмы. Кроме кокковой группы, обнаруживают палочковидные формы, грибки и спириллы.

1.1)111.llll-i IVhllH HI КЛСИОЗНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

279

Bi 'HI мягкий налет не удалять, то в нем постепенно накапливаются неорганические

вещества, главным образом соли кальция, содержащиеся в слюне. Так образуется i вёрдый иаддесневой зубной камень. Мягкий налёт можно удалить частично (ополаскиванием полости рта водой) или полностью (очистить зубы обычными гигиеническими процедурами).

Зубной камень I In локализации и происхождению различают наддесневой и поддесневой зубщ lit камень. Наддесневой зубной камень располагается на поверхности зубов над десненмм краем. Он обычно белого или беловато-жёлтого цвета, твёрдой или глинообра 1ной консистенции. Его цвет часто зависит от воздействия табака или пищеим\ пигментов. Наддесневой камень встречается у 37-70% детей 9-15 лет, у II 88% молодых людей 16-22 лет и у 86-100% взрослых старше 40 лет. Обычно Наддесневой зубной камень различают по цвету, реже по твёрдости. С определённым цветом совпадают и некоторые другие свойства зубного камня: твёрдость, быстрота образования. Чем светлее зубной камень, тем он менее плотный и i игрдый, тем быстрее образуется и откладывается в большем количестве. Тёмный |убной камень более плотный и твёрдый, образуется медленнее и в меньшем коли•114 I не (рис. 8-9, см. цв. вклейку). Наддесневой камень относят к слюнному типу, так как доказано, что минералы и органические компоненты для образования этого камня поступают из слюны. Ииддесневой зубной камень располагается в десневых или пародонтальu i .1 ч карманах. Поддесневой зубной камень обычно плотный и твёрдый, тёмно1ч)|)11чисвого или зеленовато-чёрного цвета. Распространённость поддесневого RIMHH несколько ниже, чем наддесневого, но он обнаруживается почти у всех лиц i трип1 40 лет. 11иддесневой камень относят к сывороточному типу, так как десневая жидкость, чтающая сыворотку крови, служит источником минерализации камня этого in Mo составу поддесневой зубной камень сходен с наддесневым. lyi той камень раздражает и сдавливает десневой край, что приводит к его травоспалению. Зубные отложения следует рассматривать как местный инфекпи п,ш очаг, способный вызывать ряд патологических процессов в полости I общую интоксикацию организма, поэтому удаление зубных отложений для Профилактической и лечебной цели очень важно. Удаление зубного камня можно ствлять механическим методом. Для этого применяют различной формы и • i иваторы, крючки, эмалевые ножи, кюретажные ложки. Основным инструмен|ля удаления зубного камня служит острый экскаватор. Удаление зубных отложений следует начинать с наддесневого камня. Только П()1 w уюта приступают к удалению поддесневого зубного камня и грануляций. ние следует производить не со всех зубов сразу. Обычно обрабатывают не п т i 4 зубов. Очень важно, чтобы инструмент подходил по форме и размеру — t потиетствовал изгибам зубной поверхности и пространству внутри десневого и гшродонтального карманов. Полное удаление поддесневого зубного камня определяют с помощью зонда. При м|>;шильно проведённом выскабливании корневая поверхность гладкая и i игрл.ш, прекращается гноетечение из десневых карманов. К настоящее время для удаления поддесневого камня разработаны специальюры. Эти боры имеют коническую форму с уплощёнными, выпуклыми или vi ими поверхностями. Их выпускают длиной 22 и 26 см и диаметром 0,8 и I мм и соответствии с формой корней и глубиной десневого и пародонтвлъного IHOH.

бного камня можно прои шести с помощью ультразвука.

Следует осторожно пользоваться ультразвуковыми аппаратами при проведении манипуляций пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Противопоказано применение ультразвука при наличии электрокардиостимулятора. Установлено, что по сравнению с ручными инструментами ультразвуковое удаление зубного камня более эффективно и менее травматично для тканей пародонта. Для удаления камня с подвижных зубов, на которых камень фиксирован очень плотно, можно использовать химические средства, растворяющие камень, например жидкий детергент, состоящий из концентрированной хлористо-водородной кислоты, йода и хлороформа. Детергент размягчает зубной камень, который можно затем легко соскоблить с поверхности зуба. Процедуру удаления зубного камня следует заканчивать полированием зубов. Для этого используют пластиковые, резиновые чашечки, кисточки и щёточки с абразивными пастами.

Зубной налёт Зубной налёт (бляшка) — структурированный липкий налёт на зубе, который состоит из компонентов слюны, бактериальных продуктов обмена веществ, остатков пищи и плотно фиксированных на матрице скоплений микроорганизмов. Зубной налёт локализуется в фиссурах и углублениях зубов, в пришеечной трети коронки зуба, на открытой поверхности корня. Зубной налёт (бляшка) начинает накапливаться уже через 2 ч после чистки зубов. Особенно этому способствует употребление мягкой пищи и наличие в ней сахарозы. Зубной налёт (бляшка) проходит несколько этапов образования. Вначале на поверхности зуба образуется бесструктурная, бесклеточная плёнка (0,1-1 мкм). Эта плёнка содержит протеины слюны. Затем в течение нескольких часов к ней прикрепляются грамположительные кокки и актиномицеты, затем стрептококки, вейлонеллы и филаменты, преобладающие в 4-7-дневной зубной бляшке. Постепенно толщина налёта увеличивается. Плотность слоя бактерий, образующих матрикс налёта, составляет 60-70% от объёма. Большинство бактерий кислотообразующие. Метаболические процессы, проходящие в зубном налёте (бляшке), вызывают деминерализацию твёрдых тканей зуба — кариес. Зубной налёт устойчив к полосканию рта, не смывается слюной. Он снимается только при тщательной механической обработке зубной щёткой.

ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ ПОСЛЕ ПРОРЕЗЫВАНИЯ Изменение цвета зубов происходит после некроза пульпы, когда в результате проникновения продуктов гнилостного распада через дентинные канальцы (трубочки) эмаль зуба становится более тусклой. Ряд лекарственных препаратов, которые используют стоматологи для проведения эндодонтических процедур, также могут на длительный срок изменять нормальный цвет эмали и дентина. Оранжевый цвет твёрдых тканей зуба может возникнуть после применения резорцинформалинового метода с целью медикаментозной обработки корневых каналов малых и больших коренных зубов или пломбирования каналов этих зубов резорцинформалиновой пастой. Металлы, входящие в состав лекарственных препаратов, могут вызывать окрашивание зубного налёта. Так, у пациентов, которые принимают лекарства, содержащие железо, на зубах и языке появляется коричневая или зелено-коричневая пигментация. К окраске коронки зуба в чёрный цвет приводит плохая изоляция тканей зуба прокладочным материалом (лак, фосфатцемент) при пломбировании медной или серебряной амальгамой.

ЬШИ

Ш1Н0Г О ПРОИСХОЖДЕНИЯ

281

t\h может потемнеть также в результате окисления в канале обломков мелких металлических эндодонтических инструменты (корневые иглы, пульпэкстрактоI>i i и Др.) или при использовании для пломбирования каналов штифтов ю неблагородных металлов. i (тбеливание зубов без живой пульпы при изменении цвета коронки с испольii (ванием концентрированных растворов перекиси водорода и тепла даёт хороший pi [ультат.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ГИПЕРЕСТЕЗИЯ ДЕНТИНА

Гиперестезия — повышенная чувствительность дентина к действию механичеГКИХ. химических и температурных раздражителей. КОД ПО МКБ-10 КО Ш ) Чувствительный дентин.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ По данным эпидемиологических исследований, повышенной чувствительi i(o тнёрдых тканей зубов страдает от 3 до 57% взрослого населения, и, по i ,IM I1O3, эта цифра неуклонно растёт. В нашей стране 40-70% населения в им i|ui тс 20-65 лет страдает различными формами гиперестезии зубов. ПРОФИЛАКТИКА К профилактическим мероприятиям можно отнести хорошую гигиену ротовой м ш. адекватную технику чистки зубов и употребление продуктов питания (I MI и m(содержащих), не приводящих к обнажению дентина. Mi.ihop зубной щётки не играет особо важной роли при гиперчувствительных 1убной налёт удаляют щёткой с небольшим давлением. Желательно исполь• I. щётку средней жёсткости. КЛАССИФИКАЦИЯ цествует несколько классификаций гиперестезии. Более удобна в клиничеituiM (щюшении классификация гиперестезии дентина, детально разработанная '1'гдоровым и соавт. (1981). • По распространённости. Ограниченная форма (проявляется обычно в области отдельных или нескольких зубов, чаще при наличии одиночных кариозных полостей и при мпшовидных дефектах, а также после препарирования зубов под искусственные коронки, вкладки). • Генерализованная форма (проявляется в области большинства или всех lyl ii )в, чаще в случае обнажения шеек и корней зубов при болезнях пародонi.i. патологическом стирании зубов, множественном кариесе зубов, а также при множественной и прогрессирующей форме эрозии зубов). • Ми происхождению. 1 йперестезия дентина, связанная с потерей твёрдых тканей зуба: гиперестезия дентина в области кариозных полостей; гиперестезия дентина после препарирования тканей зуба под искусственные коронки, вкладки и т.п.; ги мерестезия дентина, сопутствующая патологическому стиранию твёрдых тканей :)уба и клиновидным дефектам; гиперестезия при эрозии твёрдых тканей зубов. Гиперестезия дентина, не снизанная с потерей твёрдых тканей зуба: гиперестезия дентина обнаженных шеек и корней зубои при пародонтозе и других болезнях парод они;

гиперестезия дентина интяктных зубов (функциональная), сопутствующая общим нарушениям в организме. • По клиническому течению. о I степень — ткани зуба реагируют на температурный (холод, тепло) раздражитель; порог электровозбудимости дентина составляет 5-8 мкА. •> II степень — ткани зуба реагируют на температурный и химический (солёное, сладкое, кислое, горькое) раздражители; порог электровозбудимости дентина 3-5 мкА. «• III степень — ткани зуба реагируют на все виды раздражителей (включая тактильный); порог электровозбудимости дентина достигает 1,5-3,5 мкА. Важно установить, какие раздражители вызывают реакцию зуба: температурные, химические (сладкое, кислое, солёное, горькое), все виды раздражителей, включая тактильный, а также носит ли гиперестезия генерализованный или локализованный характер, Пользуясь этой классификацией, можно облегчить дифференциальную диагностику и определить выбор наиболее рациональных методов ликвидации гиперестезии дентина.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Наиболее часто гиперестезию наблюдают при патологии тканей зубов некариозного происхождения, а также при кариесе и болезнях пародонта. Установлено, что состояние проницаемости дентинных трубочек — решающий фактор в развитии чувствительности дентина, так как изменение тока в них зубной жидкости способно вызывать болевую реакцию, которая реализуется благодаря особенностям строения и иннервации пульпы зуба. При кариесе повышенная чувствительность может быть на одном участке. Очень часто гиперестезию наблюдают при истирании тканей зуба, когда убыль эмали достигает дентиноэмалевого соединения. Однако не при всех видах истирания повышенная чувствительность выражена одинаково. Так, при эрозии эмали гиперестезия возникает часто, в то время как при клиновидном дефекте она почти не встречается. Иногда резкая чувствительность наблюдается уже при незначительном обнажении шеек зубов (на 1-3 мм). Помимо болевой реакции зубов, возникающей в результате действия местных раздражителей (так называемая несистемная гиперестезия), боль в зубах может возникать и в связи с некоторыми патологическими состояниями организма (системная, или генерализованная гиперестезия). Её наблюдают у 63-65% больных с повышенной болевой реакцией зубов. Так, иногда боль в зубах регистрируют при психоневрозах, эндокринопатиях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, климаксе, нарушениях обмена веществ, инфекционных и других заболеваниях.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Единственный и часто основной клинический симптом гиперестезии — боль. Обычно больные жалуются на интенсивные, но быстро проходящие боли, обусловленные действием температурных (холодное, тёплое), химических (кислое, сладкое, солёное) или механических раздражителей. Как правило, эти боли постоянны, но иногда может наблюдаться временное уменьшение или прекращение болей (ремиссия). В некоторых случаях возникают затруднения при определении больного зуба, так как боль иррадиирует в соседние зубы.

ДИАГНОСТИКА При осмотре, как правило, выявляют изменения в структуре твёрдых тканей зуба или состоянии пародонта. Во всех случаях обнажённый дентин твёрдый, гладкий, блестящий, иногда слегка пигментированный. При зондировании участ-

IVBOH MI КАСИОЯНОГО ПРОИСХОЖУ мин

283

ка обнажённого дентина возникает болезненность, иногда очень интенсивная, но быстро проходящая. Воздействие холодного юадуха, а также кислого или сладкого вы 1ыаает болевую реакцию.

Дифференциальная диагностика Дифференцировать гиперестезию зубов в первую очередь необходимо от остроП1 пульпита, так как сходство состоит в наличии острой боли и возникновении втруднений при определении больного зуба. Диагноз ставят с учётом продолжиПльности боли (при пульпите она продолжительная, возникает ночью) и состоянии пульпы (при пульпите зуб реагирует на токи свыше 20 мкА, а при гиперестезии реикция пульпы на воздействие током не изменена — 2-6 мкА).

ЛЕЧЕНИЕ (!огласно современным представлениям лечение гиперестезии можно осуществ и т , двумя путями: 0 путем механического обтурирования открытых дентинных трубочек с целью нос-становления в них осмотического давления; Путём деполяризации нервных волокон с целью снижения ответной реакции мл раздражение. Применение реминерализующей терапии при гиперестезии остаётся самым pii приструнённым методом лечения. Это препараты на основе кальция, оксалата i.i, хлорид калия или нитрата калия. Для лечения гиперестезии в настоящее время используют большой арсенал ' ре и тв (насты, гели, лаки, растворы), в состав которых входят вещества, вызывающие биологическую перестройку тканей зуба (препараты фтора; оксалат калия; '- иорид стронция; гидроксиапатитсодержащие препараты, бондинговые системы). Применение жевательной резинки с хлористым калием достоверно снижает Лплгную чувствительность. И последнее время появились стоматологические десенситайзеры, снижающие Чуистнительность твёрдых тканей посредством герметизации дентина — «Gluma ituizer», «Seal&Protect», «Десенсил», «D/Sense 2», «Viva Sens», препараты для i чубпкого фторирования (эмаль- и дентин-герметизирующие жидкости — «Dentin \lui.l- и «EnamelFluid»). При наличии дефекта твёрдых тканей необходимо провести реставрацию или Пломбирование. Дентин-бондинговый препарат проникает в дентинные трубочки И ишечатывает их, что приводит к исчезновению боли. 1 ь пользование электрофореза с реминерализирующими препаратами и лазера i г повышает эффективность лечения гиперестезии.

НЕКРОЗ ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ Радиационный (постлучевой) некроз КОД ПО МКБ-10 IU) *.<SI Изменения эмали, обусловленные облучением.

ПРОФИЛАКТИКА Для уменьшения прямого действия радиации на зубы изготавливают индивидупи.пут t ни и новую каппу, которую больной надевает непосредственно перед каж>• 'I i процедурой лучевой терапии. Необходимо также уменьшить опосредованное мммпиг проникающей радиации путём предварительного (перед облучением) гфонгдения месячного курса общей и местной реминерализующей терапии в сочеI I .пмплексом антиоксидантов.

284

ЬОЛЕЗНИ ЗУЬОН ш клсио:мки о ПРОИСХОЖД1 НИИ

Если профилактические мероприятия перед облучением че проводили, ТО шиле лучевой терапии необходимо провести весь курс комплексного лечения в течение 5-6 мес, сочетая его со стоматологическими вмешательствами. Обычно через 3-4 нед комплексной реминерализующей и антиоксидантной терапии появляется гиперестезия дентина. Это хороший признак, свидетельствующий о восстановлении жизнеспособности пульпы зуба.

ЭТИОЛОГИЯ Радиационный некроз твёрдых тканей зубов возникает после воздействия ионизирующего излучения в связи с лечением злокачественных новообразований, заболеваний крови, скелета и других органов и систем, а также от действия профессиональных факторов.

ПАТОГЕНЕЗ До настоящего времени нет единого мнения о механизме и характере изменений в тканях зуба и полости рта в результате радиационного излучения. Одни исследователи склонны относить лучевые нарушения тканей зубов к некариозным поражениям. Другие считают, что после радиационного облучения активно развивается кариес зубов наряду с некариозными поражениями. Патогенез лучевого поражения зубов до сих пор окончательно не выяснен. Обсуждают данные о сосудистых, морфологических и дегенеративных нарушениях в пульпе. Предполагают влияние на зубы ксеростомии, развивающейся после лучевого воздействия. Не исключают иммунодепрессивное действие ионизирующего излучения. Некоторые исследователи полагают, что в облучённом организме происходит специфическое подавление металлосодержащих ферментных систем (в первую очередь железосодержащих), участвующих в процессе тканевого дыхания в аэробной фазе. Нарушение аэробной фазы тканевого дыхания влечёт за собой накопление в тканях организма, в том числе в пульпе зуба, недоокисленных продуктов метаболизма, а также стойкое нарушение их дальнейшего окисления. Таким образом, в результате воздействия ионизирующего излучения именно эти процессы, происходящие в пульпе зуба, приводят к нарушению трофики и физиологических процессов реминерализации эмали и дентина. Особенно это выражено при сочетании с нарушением функции слюнных желез, вызываемым облучением, с последующим дисбалансом реминерализующих механизмов в среде эмаль — слюна.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Проявления постлучевого поражения зубов и тканей полости рта достаточно характерны. Прежде всего, практически у всех больных отмечают радиомукозит слизистой оболочки губ, щёк, языка, потерю или извращение вкусовых ощущений, выраженную ксеростомию и соответственно сухость в полости рта. Спустя 3-6 мес после лучевого воздействия эмаль зубов утрачивает характерный блеск, становится тусклой, серовато-блёклой. Наблюдают ломкость, стирание жевательной и вестибулярной поверхностей зубов. На этом фоне появляются участки некроза, вначале локальные, а затем по типу циркулярного поражения зубов. Обычно они тёмного цвета, заполнены рыхлой некротической массой, безболезненные. Отсутствие болевого симптома — характерная особенность радиационного поражения зубов. Постепенно участки некроза расширяются и захватывают значительную часть зуба. Удаление некротических масс из очага поражения, как правило, безболезненное, поэтому делать это надо осторожно. Без радикальных лечебных мероприятий через 1-2 года поражёнными оказываются более 96% зубов.

1>| л и .11 in iviiiiri MI р-лгии.шш и nuni ( Aumj|i nriri

ДИАГНОСТИКА Анамнез

Анамнез позволяет дифференцировать указанные поражения, наметить меры Мчения и профилактики. Фиэикальное обследование Интенсивность лучевого поражения зубов в известной степени зависит от зоны ил облучения. Эти поражения, напоминающие кариес, безболезненны даже 111 ill юндировании, показатель электроодонтометрии понижен до 15-25 мкА. | напитавшиеся в зубах полости имеют неровные изъеденные края, которые в Пределах :>мали прозрачные и хрупкие. Располагаются полости на атипичных для |'.||И1С1 а поверхностях зубов. Кариозная полость обычно заполнена серой массой, \ '| 1'iniiir её малоболезненно или безболезненно. Ранее и вновь поставленные мим пыпадают. Ill II НИЕ

Мри поражении твёрдых тканей коронки зуба лечение проводят в несколько it I. Ипачале осторожно удаляют некротические массы из дефектов зубов |ручную экскаватором, чтобы не внедриться в полость зуба, а затем вводят кальимфицирующую пасту, состоящую из равных частей порошка глицерофосфата ни, оксида цинка и глицерина. Пасту накладывают тонким слоем на дно и ' и HI и образовавшейся полости и закрывают временным пломбировочным матери. piiiM. Следующий этап отсроченного лечения зубов проводят через 1-1,5 мес. Им состоит в удалении нежизнеспособных, некротизированных тканей зуба до • р.ышованного участка дентина или эмали, после чего вновь накладывают фицирующую пасту и пломбируют зубы стеклоиономерными цементами, мри Гюлее глубоких поражениях устраняют имеющиеся некротические дефекты •И ' чшномерными цементами и через 3-4 мес, если этого требует косметическая |;щия передних зубов, часть стеклоиономера удаляют, а сверху накладываем пшитный пломбировочный материал. ИпинОЗ |. i мпмриятный при своевременном лечении.

Компьютерный некроз ПИП ДЕЛЕНИЕ

Ип.римс компьютерный некроз зубов описан Ю.А. Фёдоровым в 1997 г. как i пк'рдых тканей зубов, возникающий у работающих с компьютерами. МИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

i ииремс-иные компьютеры с мониторами, как и цветные телевизоры, отличащ i HI Min ким ионизирующим излучением, создают особое электромагнитное поле, итог электростатическое действие и весьма активно влияют на состояние еости организма. Hi I |>o:i минерализованных тканей, по-видимому, связан как с частичной гибе1(1П ['«Пластов или резким нарушением функции этих клеток и других элен пульпы, так и с непосредственным действием проникающего излучения и " фикторов на белковые структуры эмали и дентина. Важным негативным н>м служит также нарушение функции слюнных желёз и соответственипп)П физиологической реминерализации эмали. Антиокислительных HI, буферных систем может оказаться недостаточно для сохранения окисi мок» гомеостаза, особенно при дефиците поступления антиоксидантов в 11|1| (ИИ IM

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характерны системность, множественность и обширность поражении гнв ней зуба. Очаги некроза охватывают значительную или даже большую часть коронок зубов, прежде всего атипичной для кариеса поверхности, их пришеечной части и корней. Эти очаги окрашены в тёмно-коричневый, почти чёрный цвет, заполнены размягчённой массой тканей зуба такого же или грязно-коричневого цвета. Они легко удаляются экскаватором, как правило, безболезненны. Неповреждённые участки мутно-белого или серовато-белого цвета, без живого блеска. Больные отмечают слабую гиперестезию лишь вначале патологического процесса.

ДИАГНОСТИКА Электроодонтометрия свидетельствует о крайне слабой реакции пульпы на электрическое раздражение (25-30 мкА). Отсутствие болевого симптома, большая занятость — причины запоздалого обращения к врачу практически всех пациентов. У всех больных отмечают гипосаливацию, иногда резко выраженную, переходящую в ксеростомию. Рентгенологически определяют нечёткие, более прозрачные, чем в норме, зубы, что свидетельствует о гипоминерализации. С одной стороны, выявленные поражения просты для диагностики вследствие большой площади разрушения зубов, с другой — врач сразу сталкивается с необходимостью классификации и диагностики поражения, не похожего на другие и не встречавшегося ранее. Дифференциальная диагностика Проводится с радиационным и пришеечным некрозом.

ЛЕЧЕНИЕ Общее и местное лечение проводят по схеме терапии радиационного некроза. В качестве постоянных пломб используют стеклоиономерные цементы.

ПРОГНОЗ Благоприятный при своевременном лечении,

Пришеечный некроз КОД ПО МКБ-10 КОЗ.8 Другие уточнённые болезни твердых тканей зубов.

ЭТИОЛОГИЯ Считают, что некротические изменения твёрдых тканей зубов возникают на фоне нарушения или перестройки функций желез внутренней секреции (щитовидной, половых), в период беременности и др.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Пациенты жалуются на боли, возникающие при воздействии температурных, механических и химических раздражителей и быстро проходящие после их устранения.

ДИАГНОСТИКА Проявление некроза начинается с потери блеска эмали и образования меловидных пятен, которые затем становятся тёмно-коричневыми. В центре очага поражения наблюдают размягчение и образование дефекта, при этом эмаль становится хрупкой, откалывается экскаватором. Дентин также пигментируется. Характерно образование очагов некроза ткани на вестибулярной поверхности в области шеек

i. клыков, малых коренных и значительно реже больших коренных зубов. I HH.I-IIHI поражается много зубов. И.пони дологическая картина. Для притеснило некроза характерно появление типичных зон поверхностной деминерализации. При изучении шлифов IJ 1 i белым пятном при поляризационной микроскопии находят выраженные 1 mi 1срхностные изменения при сохранившемся наружном слое эмали, хорошо ВИДИМ линии Ретциуса, определяется центральная тёмная зона с более светлыми ) шми по периферии, т.е. характерные для кариозного поражения признаки. I Li пп и шли ии этого можно считать, что некроз эмали есть не что иное, как быстроНрси |нчгирующий кариозный процесс. Дифференциальная диагностика Нришеечный некроз эмали необходимо дифференцировать от выраженных i i.i'iuii клиновидного дефекта и эрозий. Эти заболевания имеют сходство лишь в I м.щии элементов поражения на шейке зуба или вблизи неё, однако внеш|д очагов поражения при всех трёх видах патологии имеет существенные и • I ic|uiue особенности. Ш'ПНИЕ

При ио:шикших поражениях принимают меры, способствующие устранению '|1Г!Т1':ши, укреплению тканей зубов. При значительном разрушении зубов ортопедическое лечение.

ПРОГНОЗ Плшоириятный при своевременном лечении.

Кислотный некроз зубов ПИП ДЕЛЕНИЕ 'ютный (химический) некроз зубов — результат местных воздействий. Это nnt1 с>бычно наблюдают у длительно работающих на производстве неорганичещ 1|1ипо-водородная, азотная, серная) и несколько реже органических кислот. КОД ПО МКБ-10 • N Другие уточнённые болезни твердых тканей зубов. ПРОФИЛАКТИКА 111 >| (филактику кислотного некроза зубов осуществляют в первую очередь путём |" руирования приточно-вытяжной вентиляции в цехах, в которых устанавли• -ломки со щелочной водой для полоскания полости рта. |)иГючие химических производств должны находиться на диспансерном II процессе диспансеризации им должны проводить профилактическую песку :ty6oB фтористыми препаратами и реминерализующими растворами. 11ИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Возникновение указанной патологии в первую очередь связывают с непосне >1м ноздействием кислот на эмаль зуба. В цехах таких производств ншпотея мары кислот, газообразный хлористый водород, которые, попадая i п . рта, растворяются в слюне. Последняя приобретает кислую реакцию и • ирует твёрдые ткани зуба. НПИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ими HI первых клинических признаков кислотного некроза выступают чувч комины, нонышенная чувствительность к температурным и механическим • i миллим. Иногда появляется ощущение прилипания зубов при их смыкании.

ГТрогрессированне химического некроза тв!рдых тканей вуба приводит к няменению внешнего вида эмали зубов фронтальной группы: она становится матовой и шероховатой. Иногда эмаль приобретает грязно-серый оттенок или тёмную пигментацию. Резко выражено стирание тканей зубов.

ДИАГНОСТИКА При кислотном некрозе наиболее тяжело поражаются резцы и клыки. Исчезает эмаль в области режущих краев коронок, при этом образуются острые, легко отламывающиеся участки коронки зуба. Затем процесс деструкции и стирания распространяется на эмаль и дентин не только вестибулярной, но и язычной поверхности резцов и клыков. Коронки этих зубов укорачиваются, режущий край становится овальным, а коронка принимает форму клина. Постепенно коронки передних зубов разрушаются до десневого края, а группа премоляров и моляров подвергается сильному стиранию. Лёгкие формы кислотного некроза можно наблюдать у больных ахилическим гастритом, которые с целью лечения вынуждены принимать внутрь 10% раствор хлористо-водородной (соляной) кислоты. При этом отмечают повышенное стирание режущих краёв резцов и жевательной поверхности больших коренных зубов. Для предотвращения этого рекомендуют принимать кислоту через стеклянные или пластмассовые трубочки.

Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику следует проводить с эрозией эмали. Эрозия характеризуется твёрдой, блестящей поверхностью, а при некрозе возникает размягчение эмали.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение такое же, как при некрозе твёрдых тканей зубов.

ПРОГНОЗ Благоприятный при своевременном лечении.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ С учётом Международной классификации стоматологических болезней различают следующие формы поражения: S02.5 Перелом зуба. 502.50 Перелом только эмали зуба, откол эмали. 502.51 Перелом коронки зуба без повреждения пульпы. 502.52 Перелом коронки зуба с повреждением пульпы. 502.53 Перелом корня зуба. 502.54 Перелом коронки и корня зуба. 502.55 Множественные переломы зубов. 502.56 Перелом зуба неуточнённый. S03.2 Вывих зуба. SQ3.20 Люксация зуба. 503.21 Интрузия или экструзия зуба. 503.22 Вывих зуба (экзартикуляция). Различают острые и хронические травмы.

Острая травма Причина острой травмы — удар по зубу при случайном падении, занятиях спортом и т.д. Острая травма в 32% случаев служит причиной разрушения и утраты передних зубов у детей.

Убивает до бактерий /

ых тестах

(COMPLETEsystem) ОБЕСПЕЧИВАЕТ ЗАЩИТУ ПОЛОСТИ РТА ПО ВСЕМ 7-МИ ПРИЗНАКАМ

blendamed

ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА

«ГЭОТАР-Медиз»

Рецидивирующий герпетический стоматит Рабинович И.М. и др. •

Монография посвящена изучению наиболее часто встречающейся нозологии в структуре заболеваний слизистой оболочки рта. Подробно изложены аспекты клинической и лабораторной диагностики герпетического стоматита с акцентом на иммунологические изменения, которые являются диагностическими и прогностическими критериями в динамике течения данного заболевания. Подробно изложены авторские схемы лечения, апробированные в течение последних 3-х лет, при различных степенях тяжести данного заболевания. Предложен комплексный метод лечения с использованием новых отечественных иммунокорригирующих препаратов.

•

Данная монография является результатом коллективного исследования, проведённого в отделении -заболеваний слизистой оболочки рта ЦНИИС и отделом иммунодиагностики и иммунокоррекции ГНИЙ иммунологии. Монография предназначена врачам-стоматологам, инфекционистам, педиатрам и иммунологам.

• 64 с , 2005

Hi травм молочных зубов наиболее часто встречается вывих зуба, реже перс пом, mil реже отлоы коронки. 11пнреждения постоянных зубов в порядка уменьшения частоты располагаются (педующим образом: отлом части коронки, вывих, ушиб зуба и перелом корня |уба, Травма зубов бывает у детей разного возраста, однако молочные зубы чаще травмируются в возрасте от 1 до 3 лет, а постоянные — в 8-9 лет. Ушиб зуба it первые часы возникает значительная болезненность, усиливающаяся при накусывании. Иногда в результате ушиба возникает разрыв сосудистого пучка, что приводит к к|кин)и:1лиянию в пульпу. Состояние пульпы оценивают путём определения её шектровозбудимости, которое проводят через 2-3 дня после травмы. Дифференцировать ушиб зуба следует от перелома корня, при котором может быть такая же клиническая картина, однако перелом корня зуба чётко определяется м;| рентгенограмме. Лечение заключается в создании покоя для зуба. Это достигается исключением ИI [евого рациона твёрдой пищи. У детей можно выключить зуб из контакта путём сошлифовывания режущего края коронки антагониста. Сошлифовывать края коронки постоянного зуба нежелательно. I [ри необратимых нарушениях в пульпе пострадавшего зуба показаны трепанация коронки, удаление погибшей пульпы и пломбирование канала. Если возникло щ ггемнение коронки, то перед пломбированием проводят внутреннее отбеливание. Вывих зуба Это смещение зуба в лунке, возникающее при боковом или вертикальном направлении травмирующей силы. При нормальном состоянии пародонта требуется значительное усилие для смещения зуба. Однако при резорбции костной гканн вывих может произойти при незначительном воздействии, например при p.i (жРнывании жёсткой пищи. Вывих может сопровождаться повреждением целоi ти десны. Ра 1Личают вывих полный, неполный и вколоченный. Вывих может быть изочиронанным или сочетаться с переломом корня зуба, альвеолярного отростка или мчи челюсти. Полный вывих зуба характеризуется выпадением его из лунки. Неполный вывих — частичное смещение корня из альвеолы; он всегда сопроит< я разрывом волокон периодонта на большем или меньшем протяжении. Вколоченный вывих проявляется частичным или полным смещением зуба из пумки и сторону тела челюсти, приводящим к значительному разрушению костной llulllll

Вольной жалуется на болезненность одного зуба или группы зубов, возникноипше их значительной подвижности, точно указывает время возникновения и причину этих нарушений. и мерную очередь необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения гакого зуба. Основным критерием служит состояние костной ткани у корня зуба. При се сохранности на протяжении не менее половины длины корня зуб целесоппр.пно сохранить. Сначала устанавливают зуб на прежнее место (под анесте1ИГЙ), .1 затем создают покой зубу — исключают его подвижность. С этой целью Проводят шинирование (проволокой или быстротвердеющей пластмассой). Затем • г определить состояние пульпы зуба. В некоторых случаях при смещении корнн происходит разрыв сосудисто-нервного пучка, но иногда пульпа остается тинмспкн'обной. В первом случае, при некрозе, пульпу необходимо удалить, а мнил шмломбировать, во втором случае пульпу сохраняют. Для оценки состоянии пульпы определяют её реакцию на электрический ток. Реакция пульпы на ток ,' t мкА укалывает на её нормальное состояние. Следует, однако, помнить, что в

290

BO/ll :)ми ЗУЬОВ ш клкиизгили мгипьлилщ! ппи

мерные з 5 дней после травмы снижение возбудимости пульпы может быть ответной реакцией на травматическое воздействие. В таких случаях необходимо проверить состояние пульпы в динамике (повторно). Восстановление возбудимости свидетельствует о восстановлении нормального состояния. Если зуб при повторном обследовании реагирует на ток 100 мкА и более, то это указывает на некроз пульпы и необходимость её удаления. При травме зуба возможно вколачивание корня в челюсть, что всегда сопровождается разрывом сосудисто-нервного пучка. Такое состояние сопровождается болезненностью, и больной указывает на «укороченный» зуб. В этом случае зуб фиксируют в правильном положении и сразу же удаляют некротизированную пульпу. Её рекомендуют удалить как можно раньше, чтобы не допустить распада и окрашивания коронки зуба в чёрный цвет. При острой травме может быть полный вывих, когда зуб приносят в руках. Лечение состоит в реплантации зуба. Эта операция может быть успешной при неизменённых тканях пародонта. Проводят эту операцию в следующей последовательности: трепанируют зуб, удаляют пульпу и пломбируют канал. Затем после обработки корня и лунки антисептическими растворами вводят зуб на место и фиксируют (в некоторых случаях шинирование необязательно). При отсутствии жалоб на болезненность проводят наблюдение и рентгенологический контроль. Корень зуба, реплантированного в первые 15-30 мин после травмы, резорбируется незначительно, и зуб сохраняется долгие годы. Если реплантация проведена в более поздние сроки, то рассасывание корня рентгенологически определяется уже в течение 1-го мес после реплантации. Рассасывание корня прогрессирует, и к концу года значительная его часть резорбируется.

Перелом зуба Возможны отлом части или всей коронки и перелом корня зуба. Отлом коронки не представляет затруднения для диагностики. Объём и характер лечебного вмешательства зависят от потери тканей. При отломе части коронки без вскрытия полости пульпы её восстанавливают с использованием композитного пломбировочного материала. Обнажённый дентин покрывают изолирующей прокладкой, а затем накладывают пломбу. Наилучших результатов достигают при восстановлении коронки с помощью колпачка. Если условий для фиксации пломбы недостаточно, то применяют парапульпарные штифты. В том случае, если во время травмы вскрывается полость зуба, то в первую очередь производят обезболивание и удаление пульпы (при отсутствии показаний и условий к её сохранению), а канал пломбируют. С целью улучшения условий для фиксации пломбы может быть изготовлен штифт, который цементируют в канале. Утраченную часть коронки восстанавливают композитным пломбировочным материалом с применением колпачка. Кроме того, может быть изготовлена вкладка или искусственная коронка. При полном отломе коронки следует решать вопрос о возможности использования корня для изготовления штифтового зуба или искусственной коронки. Обязательное условие — пломбирование канала, при проведении которого целесообразно оставить место для штифта, т.е. пломбировочным материалом заполняют верхушечную часть корневого канала (1/ъ-1/4 длины корня). Следует помнить, что восстановление отломанной части зуба должно быть проведено в ближайшие дни после травмы, так как при отсутствии контакта с антагонистом в короткие сроки происходят перемещение этого зуба и наклон соседних зубов в сторону дефекта, что не позволит в дальнейшем осуществить протезирование без предварительного ортодонтического лечения. Перелом корня зуба может быть поперечным, продольным, косым, оскольчатым. От вида перелома и его локализации зависит диагностика, а главное —

возможность сохранения и использования Решающим и диагностике служит рентгенологиче i кое исследование (рис 8-10). I [тболее неблагоприятны продольный, оскольчаii.iii it диагональный косой переломы, при которых нельзя использовать корни под опору. Мри поперечном переломе многое зависит от его уровня. Если поперечный перелом произошёл на 1 Границе верхней У,,- /, длины корня или на середине, то после трепанации зуба и удаления пульпы щнал пломбируют, а отломки соединяют специ.||>>ц|>1ми штифтами или штифтами из кламмерной проволоки. Важно, чтобы штифт надёжно скреплял щ ломки. При поперечном отломе в ближней к вер|ушке четверти корня достаточно запломбировать Рис. 8-10. Перелом корня зуба. ь.IH,UI большого отлома. Верхушечную часть корня можно оставить без вмешательства. После пломбирования каналов большое значение имеет восстановление пра.пото положения зуба и исключение травмирования при смыкании челюстей.

Хроническая травма Хроническая травма довольно часто встречается в повседневной практике и нередко приводит к выраженным повреждениям тканей зуба. Так, образование viyp на резцах, истирание твёрдых тканей — следствие длительно действующих •шческих факторов. Хроническая травма может быть обусловлена профессиональными факторами ими ирсдными привычками. Так, описано появление узур или щербин на резцах у Кури пыциков, удерживающих мундштук трубки, стеклодувов, портных, откусываининч губами нитки, и в других случаях. Образование узур и неровностей обычно ||' шмровождается болевыми ощущениями. Печение состоит в устранении дефекта. В одних случаях достаточно сошлифо|ЫНШ1ия, в других форму зуба восстанавливают реставрацией. Большое значение имггт устранение травмирующего фактора.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ М.миимовский Ю.М. и др. Терапевтическая стоматология. — М.: Медицина, 2002. Hrkrlc Л.. Lehm A., Reissig D. Повреждение шейки зуба. Исследование причин образова• 'ппишидных дефектов// Новое в стоматологии. — 2003. — № 8. — С. 12-22. I In Icseder K.A., Glockner К. Диагностика травм зубов. Первичное обследование и типы i (гний // Квинтэссенция. — 2000. — № 3.

Глава 9 Современные методы коррекции цвета зубов В последнее время значительно возросли эстетические требования пациентов к стоматологическому лечению. Они заинтересованы в лечении, которое не только обеспечит устранение дефектов и восстановление утраченных функций зубочелюстной системы, но ещё и сохранит или улучшит эстетический результат. Первые попытки отбеливания были предприняты более 200 лет назад. Первая публикация, посвященная коррекции цвета зубов, относится к 1877 г., когда был описан метод отбеливания с помощью щавелевой кислоты, а в 1848 г. предложили отбеливание депульпированных зубов с помощью хлорной извести. Активным элементом был хлор, получаемый в результате химического взаимодействия гидрохлорида кальция с уксусной кислотой. Применение пероксида водорода для отбеливания зубов началось с 1884 г. В конце XIX века для депульпированных зубов в качестве отбеливающих средств использовали хлорид алюминия, щавелевую кислоту, пирозон (пероксид эфира), пероксид водорода (или пергидроль), серную кислоту, гипофосфат натрия, хлорную известь и даже цианид калия. В начале XX века было распространено отбеливание пероксидом водорода в сочетании с нагреванием. Затем с 1913 по 1950 г. интерес к коррекции цвета зубов угас, что связано с периодом экономического спада и войн. Однако с 1950 г. развитие технологий привело к совершенствованию методов отбеливания. Изменение цвета коронок постоянных зубов носит название «пигментация», что в отечественной литературе иногда упрощённо называют «дисколорит». Для зубов характерна полихромия, т.е. их цвет неоднороден в различных участках (шейка, режущие края, бугры жевательных зубов и области контакта с десной). Такая особенность обусловлена как неоднородностью толщины твёрдых тканей в этих участках, так и различной полупрозрачностью эмали. В качестве отбеливающих средств различными авторами предлагались: <• смесь пероксида водорода и эфира (соотношение 5:1); •о концентрированная молочная или уксусная кислота;

i,urn'I MI MI и.it IVII 1МД1.1 г и г и M(ciin цп1 1л л у DUB

« лимонная или винно-каменная кн< нота;

«• смесь 24 .40% СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ И 35% Мроксида водорода (соотношение 1:1). 11.1|)чду с освоением различных методик лечения нарушений цвета зубов немалонжным остаётся понимание природы поверхностной или системной пигментации |убов, правильный подход к диагностике и планированию комплексного лечения. Внешний пигмент обладает определённым сродством к поверхности зуба, от мет и зависит степень изменений зуба в цвете. Силы сродства включают далъноih-iit швующие, такие, как электростатическое взаимодействие и Ван-дер-Ваальсовы i илы, и близкодействующие — гидрофобные взаимодействия, диполь-дипольные СИЛЫ, водородные связи и силы гидратации. Эти химические взаимодействия Позволяют хромогенам (пигментам) и прехромогенам (бесцветным материалам) приближаться к поверхности зуба и отвечают за их адгезию. Хромогены к тому же ими обны проникать в эмаль. Первый тип зубной пигментации (прямая зубная пигментация) Хромоген, связываясь с поверхностью зуба, вызывает изменение её цвета. И качестве примера можно привести адгезию хромогенных бактерий к пелликуле, образованной из слюны. Так, чай, кофе, вино и различные металлы вызывают Окрашивание зубов из-за присутствия сопряжённых двойных связей и предпоЮжительно взаимодействуют с зубной поверхностью посредством ионообменных М*хинизмов. Эмаль, омываемая слюной, несёт отрицательный заряд, уравновешенный слоем Штерна или гидратационным слоем. Ионы металла, присутствую|цпг к слое Штерна, ответственны за пигментацию. Пигмент без труда убирается при iк пользовании зубной пасты, а предотвратить его образование может хорош.in гигиена полости рта. Второй тип пигментации (прямая зубная пигментация) Хромоген после связывания с зубом сам меняет цвет. Примером могут служить MI и р м ы е остатки пищи, возрастные изменения в контактных или придесневых nii.'i.n тих (желтоватые оттенки, переходящие в коричневый налёт). Первый тип пигментации часто, темнея, переходит во второй, более устойчивый и гке. В этом случае необходима профессиональная гигиена. Гретий тип зубной пигментации (непрямая зубная пигментация) Прсхромоген, связываясь с зубом, подвергается химическим превращениям, [Nil 'и' 'кто он способен вызвать пигментацию. Хромогенные вещества хлоргек'пш юн пигментации содержат фурфурол и фурфуральдегиды. Эти элеменi i.i промежуточные продукты серии реакций перестройки, протекающих между I | фнми и аминокислотами. Описанный метаболический путь называют ещё piMMuieii неферментативного окрашивания в коричневый цвет (покоричневения), ИЛИ реакцией Майларда.

ЭТИОЛОГИЯ ИЗМЕНЕНИЯ ЦВЕТА ЗУБОВ Пмгшнее окрашивание обусловливают: налёт, хромогенные бактерии, денатурация белков слюны; различные вещества для полосканий (хлоргексидин); напитки (чай, кофе, красное вино, газированные напитки, содержащие краси1ГШ1);

•• пища (соус карри, пищевые красители, ягоды, свёкла); Препараты железа; • мггаллы (медь, никель) и работа с ними; черная пигментация по шейкам зубов (чаще у детей), может быть даже при пришей гигиене, а также при средиземноморской диете; .ной камень у спортсмешж-шишцов при длительном контакте с водой басi ейна;

.in гибиотики (эритромицин, амок( ициллин).

294

COHf'l MhHHbll Mf Г(ЩЫК()РР1КЦИИ

Внутреннее окрашивание • До прорезывания: • болезни крови (гемолитическая анемия, порфирия), нарушения обмена веществ — фенилкетонурия; • болезни печени (желтуха, билирубинемия); • поражение эмали и дентина (гипоплазия); «• флюороз; • медикаменты (тетрациклин) и соединения олова. • После прорезывания: <> травма, посттравматические геморрагии, отложение большого количества вторичного дентина; •о кариес, некроз пульпы; • компоненты пломбировочных материалов (эвгенол, серебряные штифты, резорцин-формалиновые пасты); • возраст (изменение структуры эмали, отложение вторичного дентина, изменение состава слюны); • курение (окрашивание внешнее, переходящее во внутреннее); •s- некоторые пищевые продукты (длительное употребление ведёт к глубокому внутреннему окрашиванию); •> миноциклин® (тетрациклин второго поколения, окрашивание зубов происходит при связывании с вторичным дентином, пигментация дёсен, слизистой оболочки); о функциональные и парафункциональные изменения (эрозия, истирание эмали, абразия из-за вредных привычек). Современные методы отбеливания зубов можно разделить на две основные группы. • Отбеливание в кабинете врача («кабинетное», или «офисное» отбеливание). • Отбеливание в домашних условиях («домашнее» отбеливание). В практической деятельности указанные методы часто дополняют друг друга. Показания к отбеливанию: •о неудовлетворённость пациента цветом зубов; о- изменение цвета зубов с возрастом; • лёгкая тетрациклиновая пигментация; •» начальные степени флюороза с окрашиванием в жёлто-коричневой гамме; •о- приобретённые поверхностные пигментации; • пигментация курильщика; • окрашивание зубов пищевыми красителями; •ф- изменение цвета из-за травмы зуба и некроза пульпы; •о- отбеливание перед покрытием зубов винирами. Противоп оказания: • тяжёлое тетрациклиновое окрашивание; • тяжёлые формы гипоплазии и флюороза; • детский возраст; $• дефекты пломб; • эрозии, стираемость твёрдых тканей зубов; • зубы с дефектами эмали, трещинами; • периодонтит; • беременность, период лактации; о аллергия на компоненты отбеливающего препарата; • курение. Считается, что отбеливание может повысить канцерогенный эффект курения, поэтому рекомендуется не курить неделю до процедуры, в период всего лечения и месяц после завершения отбеливания; •о- гиперестезия зубов (отбеливание разрешено после лечения).

''•••.••!ммим м M I Ш Д М К Ш ' П К Ц И И Ц Й Ы А З У Ь О Н

295

ОТБЕЛИВАНИЕ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ Методика «домашнего» отбеливании достаточно проста. После консультации с •ртом стоматологом пациенту изготавливают индивидуальную каппу и обучают i |МОСТОЯТельному проведению процедуры в домашних условиях. Пациент проводит птПелииание с использованием каппы в соответствии с инструкцией, а стомаТОЛОГ контролирует ход лечения. Это предсказуемая методика: успеха удаётся достичь в 98% случаев нететрациклиновых зубов и в 86% случаев тетрациклинового поражения. Перед началом процедуры отбеливания необходимо полное стоматологичеi кое обследование для оценки стоматологического статуса пациента (осмотр ( чияистой оболочки преддверия и собственно полости рта, запись зубной формулы и т.д.). Изучают недавние рентгенограммы на предмет наличия стоматологических заболеваний и периапикальных разрежений. До начала процедуры необходимо проинформировать пациента о том, какой степени осветления МОЖНО добиться, а затем рекомендуется сфотографировать зубы с выбранным • и ГГНКОМ.

Для изготовления назубных капп необходимо снять очень качественные слепМ1. тщательно воспроизводящие все поверхности верхних и нижних зубов. Обычно отбеливанию предшествует чистка зубов, причём за одно посещение принодят отбеливание только одного зубного ряда, чтобы пациент имел возможна п. сравнить состояния «до» и «после». Время воздействия колеблется от 2 до -I ч и день со сменой препарата (или же можно одевать каппу на ночь — все зависит 01 i-< нщектрации используемого препарата). На весь период отбеливания пациенту i прдуст отказаться от употребления красящих продуктов питания, курения. Курс '||-ичшя» длится от 1 нед до 6 мес (при тетрациклиновом окрашивании) до достиМгмин желаемых результатов. Контрольный осмотр проводят через 1-2 нед после начала ношения каппы (или при шпникновении неприятных ощущений). Композитные реставрации проводят н 2 нед, коронки и виниры разрешены через месяц — время для стабилизации миги (должен произойти «откат цвета» назад приблизительно на один оттенок). V* гранение неприятных ощущений • При раздражении дёсен проверяют качество прилегания каппы (может потребоваться повторная припасовка и полировка). • Р.пдражение мягких тканей, как правило, говорит о том, что пациент исполь|ует избыточное количество материала. • Изменение вкусовых ощущений, вплоть до металлического привкуса во рту, проходит самостоятельно через несколько часов. • Понышение температурной чувствительности. Появляется через 2-3 дня ношения каппы. Следует отказаться от использования каппы и пройти лечение гиперестезии. Иногда симптомы проходят самостоятельно после прекращения использования отбеливающего препарата. Чувствительность зубов в .1. ом случае связана не с возрастом, оголением шеек зубов, кариесом или 1>.| 1мсром пульповой камеры, а с малым размером молекулы пероксида водорода, и связи с чем она легко проникает сквозь эмаль и дентин к пульпе зуба.

Отбеливающие системы для домашнего использования Преимущества «домашнего» отбеливания: • контроль врача без длительного приёма; рентабельность; низкая стоимость; безболезненность; (ффективность; иг (опасность.

Недостатки: • необходима сознательность, ответственность пациента, мотивация на длительное время; • длительность лечения; «• трудности с переносимостью каппы у пациентов с повышенным рвотным рефлексом; • снижение сопротивляемости на излом и твёрдости эмали; -о снижение силы адгезивных систем (восстанавливается через неделю); • умеренный слабительный эффект при использовании гелей на глицериновой основе. В начале применения «домашнего» отбеливания существовало опасение, что в дальнейшем зубы будут предрасположены к кариесу, который, как известно, возникает в эмали при рН 5,5 и в дентине при рН 6,0. Однако проведённые исследования показали, что при рН 5,3-7,2 пероксид водорода и пероксид карбамида не оказывают протравливающего действия на эмаль и не вызывают её размягчения, так как кислотность геля повышается в течение только первых 5 мин, после чего среда остаётся нейтральной и даже щелочной как минимум 2 ч. «Домашнее» отбеливание успешно в 90% случаев. Цвет сохраняется в течение 1-3 лет. Для обеспечения благоприятного результата отбеливания проводят только после консультации с врачом и оценки стоматологического статуса. Подробное описание отбеливающих систем для домашнего использования приведено в приложении (см. ф ) .

ФОРСИРОВАННОЕ ОТБЕЛИВАНИЕ Суть методики состоит в одновременном применении высококонцентрированного пероксида водорода и активирующего физического воздействия (тепло, лазер, свет) для ускорения отбеливающего эффекта. Материалы и оборудование для «офисного» отбеливания • 35% раствор пероксида водорода. • Пероксид карбамида (высокие концентрации). • Различные концентрации или комбинации вышеперечисленного. • Отбеливающие системы двойной активации (это материал химической и световой активации). • Тканевой протектант (можно использовать раббердам с изолятором слизистой оболочки десны). • Источник энергии; • обычная галогеновая лампа; • дуговая плазменная лампа; • аргоновые и СО2-лазеры. •о ксеноновые дуги. • Защитная одежда и очки. • Механический таймер. Показания к «кабинетному» отбеливанию сходны с таковыми для «домашнего», но применимы в отношении более устойчивых окрашиваний. Перед началом отбеливания зубов проводят тщательный клинический осмотр, изучают рентгенограммы, оценивают стоматологический статус пациента, фотографируют зубы до лечения. Слизистую оболочку преддверия и собственно полости рта защищают изолятором (накладывают раббердам). Далее наносят отбеливающий материал, источник активации располагают на расстоянии 6-7 мм от геля. По истечении времени воздействия (согласно инструкции к препарату) гель удаляют с зубов. Затем зубы тщательно промывают из пустера, ополаскивают полость рта и наносят материал повторно ещё на 10 мин. Процесс повторяют в течение 45-60 мин. По завершении процедуры раббердам снимают,

i i'i MI NI.I.II MI мши к и т кции щ IA ;WU>H

297

фотографируют полученный результат. Второе и третье посещение назначают чгре i t б нед. Эту процедуру можно повторять с 6-недельными интервалами до достижения К'мого оттенка зубов. Млюдика отбеливания «в холле»

I ь пользуют is случае как «живых», так и депульпированных зубов. Врач помеIII.|сг 35% раствор пероксида карбамида в индивидуально изготовленную отбеПивтощую каппу. Перед нанесением в каппу материал нагревают под проточной горячей подои в течение порядка 2-3 мин. После удаления избытков отбеливающего материала пациент с каппой во рту возвращается в холл для ожидания примгрип НУ 30 мин. Методика компенсированного отбеливания

I It пользуют 35% раствор пероксида водорода в каппе, края которой необходимо герметизировать светоотверждаемым материалом, чтобы избежать повреждении мягких тканей отбеливателем. Мпшдика двойной активации

( игтема «Hi-Lite» содержит гептагидрат сульфата железа, являющийся химиЧггким активатором, в результате чего отбеливание зуба проходит в течение 1IIIL

lyin.i изолируют и наносят материал на 6-10 мин. Процесс можно повторять в с необходимости до 6 раз за визит. По завершении процедуры зубы очищают профилактической зубной пастой. Мшодика отбеливания под воздействием тепла

'| М|

ц1 изолируют, отбеливающий материал разогревают на водяной бане до (до появления пузырьков). Материал накладывают 3-4 раза на 2-3 мин. Вся yiypa занимает не более 20 мин. Пациенты при необходимости могут пропт1,1 > гбеливание дома с использованием 10% геля пероксида карбамида (1 ч к течение 7 дней).

Пиарное отбеливание

11'и не нанесения отбеливающего геля обрабатывают каждый зуб светом аргоi > лазера на расстоянии 1-2 см в течение 30 с. После применения лазера гель киот на зубе на 3 мин, затем снимают и наносят ещё 5 раз, чтобы уложиться и иной сеанс. Ирм комбинации аргонового и СО2-лазеров вначале используют аргоновый, а • ' in i и ним СО2-лазер с другим раствором пероксида, чтобы усилить проникно'411сл ивающего агента в зуб (для обеспечения подповерхностного отбеливаНИН) Д ельность процедуры 1-3 ч. Подробное описание систем для «офисного» отбеливания приведено в приложении (СМ, V*). ННУГРИКОРОНКОВОЕ ОТБЕЛИВАНИЕ ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ ЗУБОВ

Методика заключается в использовании химических отбеливающих агентов, ццрмых ннутрь коронки депульпированного зуба, для удаления внешней

пигментации.

llohil hlllllir.

шание, происходящее из полости зуба; окрашивание дентина; ни колориты, при которых поверхностное отбеливание не эффективно. OKJ)I

uuui LiilkllllulL in I I U(|lil r\UI I I ПЦГ11Л Ц1Ч I " i i r i U I

/ 1ротивогюка:ш.ния: о поверхностные окрашивания эмали; • большая потеря дентина; • наличие кариеса и изменённых в цвете композитных пломб. Используемые материалы Перборат натрия. Это вещество безопаснее концентрированных растворов пероксида водорода и процесс отбеливания при его использовании легче поддаётся контролю. В присутствии воды, кислоты и тёплого воздуха перборат натрия разлагается на метаборат натрия, пероксид водорода и свободный кислород. Порошок пербората натрия смешивают с водой, солевым раствором или раствором анестетика до густой консистенции. Если приготовленный таким образом состав не эффективен, то вместо воды добавляют 3-30% раствор пероксида водорода. Высококонцентрированные пероксид водорода и пероксид карбамида входят в сотав следующих препаратов: «Quik Start»; «Bleaching Solution»; «Endoperox»; «Белагель-О» 20-30%; «Hi-Lite».

МЕТОДИКА «ОТБЕЛИВАНИЯ НА ХОДУ» Перед началом отбеливания зубов пациент проходит клинический осмотр и рентгенологическое обследование в рамках оценки стоматологического статуса. В случае некачественного эндодонтического лечения зуб перелечивают до начала процедуры отбеливания. Затем подбирают цвет зуба по шкале расцветок и фотографируют состояние «до». Зуб изолируют от слюны, из полости коронки удаляют весь пломбировочный материал, проверяя, чтобы все стенки полости были чистыми. На корневую пломбу накладывают стеклоиономерный, цинк-фосфатный или поликарбоксилатный цемент самого светлого оттенка (толщина слоя — 2 мм). Затем готовят отбеливающую пасту и вносят в полость зуба. Избыток пасты удаляют, а сверху толстым слоем (около 3 мм) накладывают временный пломбировочный материал. Повторный осмотр и смену препарата проводят через 2 нед (для пербората натрия) или через 2-7 дней (для других паст). Ожидаемые результаты получают через 10-12 нед.

МЕТОДИКА ТЕРМО-ФОТООТБЕЛИВАНИЯ Методика предполагает использование геля или раствора на основе 30-35% пероксида водорода (наиболее часто применяемый окислитель), которые помещают в полость зуба. Для активации можно использовать тепло электрического разогревающего аппарата, светового воздействия или комбинацию этих способов. Подготовка проходит так же, как и при «отбеливании на ходу». Затем в полость зуба на ватном шарике вносят 35% раствор пероксида водорода или гель. Активируют отбеливатель с помощью лампы (температура нагрева 50-60 °С): три раза по 5 мин, чередуя с 5-минутными интервалами. Вся процедура занимает 30 мин. После этого зуб высушивают, а в полость доступа помещают пасту, используемую в методике «отбеливания на ходу». На контрольный осмотр пациент приходит примерно через 2 нед. Возможные осложнения внутрикоронкового отбеливания • Внешняя резорбция корня в области шейки зуба. • Химические ожоги и некроз десен. • Ухудшение сцепления композита с твёрдыми тканями зуба.

Комбинирование методик отбеливания К комбинированию методик прибегают при лечении трудных пигментации, таких, как тетрациклиновое поражение, дисколориты различного происхождения на одном зубе. Такая тактика помогает сделать отбеливающую программу

сопиМ1МНЫ1 MI тдикшпкпиииш IA;WF.OH

299

эффективной и мотинировать пациенте к её продолжению в домашних VI П И Н И Я Х .

МЕТОДИКА «ИЗНУТРИ/СНАРУЖИ» ОЫ.сАинне'твнутрикоронковоеотбеливаниестехникой «домашнего». Применяют д м осветления депульпированных зубов. После изоляции от слюны полость зуба i и гввляют открытой, чтобы отбеливающий материал (обычно 10% пероксид карбамида) проникал в неё во время ношения каппы. Преимущества методики: •0 большая площадь отбеливания; * применение менее концентрированного отбеливающего вещества по сравнению с препаратами для «офисного» отбеливания; о предупреждение пришеечной резорбции; о сокращение времени лечения до нескольких дней; • псгивация отбеливающего материала происходит без использования тепла. Недостатки: • от пациента требуется ответственность и добросовестное выполнение рекомендаций и назначений врача; о стабилизация цвета занимает около двух недель, наблюдается незначительный возврат цвета; необходимы регулярные осмотры (с короткими временными интервалами) для оценки изменения цвета.

КОМБИНАЦИЯ ФОРСИРОВАННОГО И «ДОМАШНЕГО» ОТБЕЛИВАНИЯ Обычно проводят сначала 1-2 сеанса форсированного отбеливания, затем •д| 1машнее» отбеливание, которое занимает меньше времени. Например, в течение мерной недели пациент носит каппы через день, а затем — один раз в неделю до чсния устойчивого цвета зубов. Преимущества метода: Малые временные затраты; сокращение количества визитов к стоматологу; • комбинация всего лучшего от разных методик отбеливания.

Ml ЮДИКА МИКРОАБРАЗИИ Предназначена для отбеливания пигментации, локализованных в поверхностюнх эмали. Процесс микроабразии подразумевает эрозирование микроскопического слоя эмали с последующей шлифовкой. Показания: •• ноиерхностное окрашивание и тусклые непрозрачные участки эмали; ипиерхностная гипоплазия эмали и флюороз (лёгкие степени); области деминерализации эмали (вызванные зубным налётом и ношением пртодонтических аппаратов); неровности на поверхности эмали; • пигментации зубов вследствие нарушения их развития. Противопоказания: i пубокие окрашивания эмали и дентина; ц (Зрастное окрашивание; гетрациклиновое поражение; i ипоплазия эмали с поражением глубоких слоев. Методика предполагает равномерное удаление окрашенного слоя эмали толщиной '00 мкм с помощью густого абразива. Сошлифовывание производят при Помощи вращающихся аппликаторов. По швершении процедуры зубы полируют фтпрсодержащей пастой, проводят реыинерелизующую терапию. Повторный

[) через '> нед.

шип MI iiiiui Ml шдмкШ'ПКЦИИЦШ ГАЗУ60В

Используемые материалы • 18% соляная кислота. • 18% соляная кислота, смешанная с пемзой. • Prema — 10% соляная кислота с карбидом кремния в водорастворимой пасте. • Micro Clean Kit — 5 ёмкостей с цветовой кодировкой: -с- голубая — 10% гель пероксида водорода; • зелёная — низкая концентрация соляной кислоты; • красная — высокая концентрация соляной кислоты; •о- розовая — нейтрализующий кислот}' щелочной гель; <> оранжевая — полировочная паста с фтором. • Opalesture — шприцы фиолетового цвета с водорастворимой пастой, состоящей из смеси соляной кислоты с микрочастицами карбида кремния. Преимущества методики: • лёгкость исполнения; • консервативность лечения; •> небольшая стоимость; • быстрый, стойкий результат; -о потребность в последующем уходе за зубами минимальна. Недостатки методики: • в процессе абразии и шлифовки «уходит» слой эмали; •*• потенциально опасна, требует специальных средств защиты.

Применение современных отбеливающих систем у пациентов, страдающих заболеваниями пародонта Несмотря на огромное количество информации по отбеливанию зубов, в том числе публикаций клинических исследований, остаётся неясным такой вопрос, как применение отбеливающих препаратов у пациентов, страдающих заболеваниями пародонта. По данным различных источников, распространённость заболеваний пародонта в России достигает 98%. По современным представлениям, основным этиологическим фактором пародонтита выступает пародонтопатогенная микрофлора, основу которой составляют анаэробные бактерии. Наряду с традиционными антимикробными препаратами (хлоргексидин, метрогил) применяют средства, нарушающие жизнедеятельность анаэробов за счёт выделения свободного кислорода: от традиционно используемого пероксида водорода до озонотерапии с различными методиками введения кислорода (шприцевые, масляные растворы) в пародонтальные карманы. Это направление продолжает развиваться, так как даёт обнадёживающие результаты. В частности, в работах отечественных и зарубежных авторов (2001-2005) был продемонстрирован антимикробный эффект кислородовыделяющих средств, обычно применяемых для отбеливания зубов, в отношении пародонтопатогенных анаэробных микроорганизмов. Таким образом, эта процедура позволяет, наряду с коррекцией цвета (заболевание сопровождается обнажением пигментированных шеек зубов), подавить рост патогенной микрофлоры у пациентов, страдающих заболеваниями пародонта. В настоящее время показания к использованию отбеливающих средств у таких пациентов ограничены. Отбеливание разрешено проводить только после лечения заболеваний полости рта (особенно пародонтита). Основное лечение, включающее кюретаж с последующей обработкой поверхности корня и хирургическое вмешательство, проводят в первую очередь. Отбеливающие процедуры начинают по достижении стабилиэа

I.MHI'I MI iiiii.ii MI in/ii.i к и п кции 1|ш [л ЛУЫШ

;JUI

i in тояния пародонта (может занять (> 12 нед, и ни было проведено хирургичем кое вмешательство). И последние годы стали появляться препараты, обладающие одновременно Мтигалитозными и улучшенными органолс-птическими свойствами. В состав комплекса входят гель для «офисного» отбеливания (содержит 20% пероксид карбамида), гель для «домашнего» отбеливания (содержит 10-16% пероксид карЙамида). И псионе механизма отбеливания лежит воздействие молекул кислорода перок(ид,1 карбамида на хромогенпигментированные участки твёрдых тканей зубов. Хромоген - цепь комплексных органических молекул, вызывающих поглощение шеи поверхностью зуба. В результате высвобождения кислорода из пероксида i ирблмида эти цепи становятся короче, а зубные ткани, соответственно, светлее. Пероксид карбамида обладает антибактериальным эффектом: подавляет спои-п. бактерий зубного налёта к адгезии и, следовательно, их кумуляцию на in uii'i i4 мости зуба. Вот почему его используют для лечения заболеваний пародонта, I нижпшя заболеваемости кариесом и гингивитом, лечения афтозных поражений i in питой оболочки. Активный кислород подавляет рост бактерий, способствующих появлению in приятного запаха изо рта (галитоза). Новая методика лечения, предложенная I M.ilniKicher, предполагает использование специально модифицированных капп, к|ми которых заходят за пределы десневого края на 3 мм. Эти каппы изготавлиII с:) прокладочного материала на зубы. Для изготовления используют тот же ПЛ |' гик, что и для стандартных отбеливающих капп. i ли- методики заключается в том, что кислородный гель, нанесённый на каппу, • чно попадает на дёсны, язык, нёбные и язычные поверхности зубов. Лучше Iff in использовать гели, содержащие 3-10% пероксид карбамида. < lm.IT применения отбеливающих средств с использованием специальных капп i и. что лучшая форма препарата — гель. Гель обладает вязкостью, эластичноi 11,к i и, самое главное, смачиваемостью, от чего зависит проникновение активного пинающего компонента в твёрдые ткани зуба. Ili'ptVl началом процедуры оценивают стоматологический статус пациента, К'ляют, есть ли противопоказания, фиксируют первоначальный цвет зубов. • проводят профессиональную гигиену при помощи абразивной пасты или • фуйного аппарата. После этого регистрируют тон и характер окрашивашли. В дальнейшем изменение окраски отслеживают на протяжении всего |пд;| отбеливающей программы. Линиикация 20% геля даёт моментальный видимый результат. Закрепить и усин|м|н'кт позволяет «домашнее» отбеливание с использованием 10-16% геля. II ХНОЛОГИЯ РАБОТЫ i I'p'Vi началом процедуры отбеливания врач осматривает пациента, оценивает миологический статус и решает вопрос о возможности проведения отбелииннцмх процедур после пародонтологического вмешательства (следует выждать I i ' мед после операции для надёжной стабилизации состояния). Перед коррек' ми 1.1 пациент проходит анкетирование. HIM нсдшиггельность действий • ОГм педование. Включает оценку состояния полости рта: мягких тканей, слиП11 щи оболочки, зубов. Сюда входит проверка целостности существующих рт1 гавраций, исследование рентгенограмм. Оценивают прозрачность зубов • i цк менее прозрачные зубы хуже поддаются отбеливанию и выглядят ipet1 < ерыми. чем белыми). При некачественном эндодонтическом лечении мгрелгчивают, ставят временную пломбу и заканчивают лечение после процедуры отбеливания.

• Проведение профессиональной гигиены ПОЛОСТИ рта.

• Определение цвета зуба до лечения. Оттенок можно определить об и м и методами, используя фарфоровую шкалу расцветок или шкалу, поставляемую с набором для отбеливания. • Фотографирование зубов с выбранным оттенком. • Снятие оттисков при помощи альгинатных масс для последующего изготинления отбеливающих капп. • Отливание гипсовой модели. Модель нужно тщательно обрезать, чтобы ее' основание было плоским и параллельным окклюзионной поверхности. • Формирование пластиковой каппы в тепловакуумной установке (вакуумформере). Излишки материала удаляют ножницами и обрабатывают края каппы полирами или полировочными дисками. • Примерка каппы. • Наложение раббердама. После изоляции зубов от слюны приступают непосредственно к отбеливанию. Для этого замешивают гель и вносят в каппу, которую помещают на зубной ряд. Излишки выдавившегося геля аккуратно удаляют (с помощью мягкой зубной щётки) и систему оставляют на зубах на 20-25 мин. По прошествии этого времени систему извлекают, а пациента просят тщательно прополоскать рот водой, почистить зубы и снова прополоскать рот. Продемонстрировав пациенту результат процедуры, врач предлагает ему набор для последующего «домашнего» отбеливания. Для «домашнего» отбеливания после консультации со стоматологом пациенту изготавливают индивидуальную каппу и обучают проведению процедуры самостоятельно (в соответствии с инструкцией фирмы-производителя). Пациенту выдают индивидуальную каппу и препарат нужной концентрации. Время экспозиции 10% пероксида карбамида — 50-55 мин, 16% — 40-45 мин. Продолжительность лечения варьирует в зависимости от тяжести заболевания и длится в среднем 2 нед. после чего следует плановый визит к стоматологу. Следует предупредить пациента, что фарфоровые конструкции и композитные реставрации отбеливанию не поддаются и в дальнейшем может потребоваться их замена. Решение о замене принимают не ранее чем через 2 нед после окончания всех процедур, так как связывание композита с эмалью во время отбеливания ослабевает.

ЗУБНЫЕ ПАСТЫ С ОТБЕЛИВАЮЩИМ ЭФФЕКТОМ Эффективны для борьбы с поверхностными пигментациями, возникшими на фоне употребления красящих продуктов, курения, плохой гигиены (зубной налёт). Классификация паст • Абразивные зубные пасты. Пасты абразивнее гелей, поэтому возможно удаление микрослоя эмали. Следовательно, зуб выглядит более жёлтым. • Пасты с эффектом химического удаления пелликулы. Вместе с пелликулой уходит внешняя пигментация, но внутренний цвет эмали не меняется. • Пасты, содержащие пероксид карбамида или пероксид водорода. Механизм действия обусловлен химическим воздействием на поверхностные пигментации (вопрос безопасности остаётся нерешённым). • Пасты, содержащие пероксид водорода и пемзу. Обладают химическим и абразивным действием. • Пасты с бикарбонатом натрия. • Пасты, содержащие энзимы, удаляют пелликулу и подавляют образование зубного налёта. • Многокомпонентные пасты, содержащие до 20 ингредиентов.

:м 11.11 Ml Н1Д1.1 KUITI М1ИИ I [III I/\,1VI>UU

м.

и настоящее время на рынке представлено множ*< inn разнообразных зубных тбеливающим эффектом (описание паст в приложении, см. •>*).

Наиболее частым побочным эффектом отбеливающих процедур оказывается i иперестезия повышенная чувствительность зубов. (|уществуют с[)едства для снижения чнвствительности зубов. В состав таких паст Может входить нитрат калия, который способствует значительному снижению Чувствительности зубов. Помимо этого в состав могут входить экстракт липы, мЬ)1,|д.11<>|ций антибактериальным и болеутоляющим действием; бисаболол, оказым, щи успокаивающее действие; экстракт ромашки, обладающий противовоспалительным аффектом. Для естественной минерализации возможно добавление фторида натрия. У таких паст показатель контролируемой абразивности более ни iMiii (например, RDA25). i роме тою, существуют ополаскиватели для полости рта на основе нитрата i .мши, также в состав могут входить экстракт липы, обладающей выраженными .шмн>.материальными и болеутоляющими свойствами; экстракт ромашки, облаЦамжк'й противовоспалительным действием, и фторид натрия, обеспечивающий нггрллизацию зуба и другие компоненты.

глава 10 Гигиена полости рта

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА Основная причина возникновения болезней твёрдых тканей зуба и пародонта — образование бактериального налёта и влияние продуктов микробной бляшки на ткани зуба и десну в труднодоступных участках поверхностей зубов. Индивидуальная гигиена полости рта — регулярное удаление мягких зубных отложений с поверхности зубов и прилегающих к ним тканей щёткой или другими средствами гигиены. Это главная процедура в профилактике кариеса зубов и болезней пародонта. Благодаря массажу щетинками зубной щётки во время чистки улучшаются микроциркуляция, обменные процессы в прилежащих мягких тканях. Гигиена направлена на освежение ротового дыхания как благодаря чистящим свойствам средств гигиены, так и с помощью дезодорирующих отдушек. Средства гигиены полости рта могут содержать соединения фтора, кальция, фосфора, другие микроэлементы, витамины, антисептики, экстракты масел трав и растений. 300-400 лет до нашей эры люди очищали поверхности зубов и дёсен веточками, жевали ароматические растения, листья. Лишь спустя много столетий изобрели первую зубную щётку.

Зубные щётки Зубная щётка — основной инструмент для удаления мягкого налёта. Она должна быть индивидуальной для каждого члена семьи. Рабочая часть щётки состоит из синтетических волокон. Размер головки детской щётки должен быть 18-20 мм, а взрослой — не более 30 мм. Часто зубные щётки имеют индикатор — два ряда пучков волокон, окрашенных пищевыми красителями, которые обесцвечиваются на половину её высоты, что служит показателем к замене последней. Если нет в щётке индикатора, то замену нужно производить по мере разрыхления её пучков, их искривления 1 раз в 1-3 мес. Щётки разделяют по жёсткости: « очень жёсткие; • жёсткие;

ваши партнеры в профилактической стоматологии

детские зубные паст и щетки

мануальны ie щетки дентальная продукция

комплексные зубные пасты

отбеливающие зубные пасты

противокариозные зубные пасты

Ф серия "вдохновение о т природы"

blend-mnedi Телефоны горячей линии Blend-a-med и Oral-B:

8-800-200-20-20

Звонок по России бесплатный.

ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА

« ГЭ ОТАР- М едиа »

Атлас заболеваний полости рта Р.П. Лангле, К.С. Миллер, под ред. Л.А. Дмитриевой •

Третье издание обеспечивает современный подход ражениям полости рта и служит существенным подспс рьем в их диагностике. Главы, посвященные нормальнс анатомии различных отделов полости рта и клиниче< ким особенностям их поражений, проиллюстрирован» тщательно подобранными рентгенофаммами и цвета ми фотографиями.

•

Текст написан лаконично, с упором на клидачеа описание поражений полости рта, что обеспечивает правильное представление о заболевании. Ориентироваться во всём сложном многообразии симптомов мноючисленных заболеваний полости рта нелегко, и мы решили облегчить задачу читателя богатым иллюстративным материалом. Настоящее издание Атласа окажет значительную помощь специалистам всех уровней в установлении диагноза, составлении рационального подхода к лечению больного и решению его проблем.

•

224 с„ 2007

305

• Средние;

• мягкие; 0 очень мягкие. Щетка подбирается каждому пациенту индивидуально. Щётки средней жёсткости И мягкие более эффективны благодаря наличию гибких щетинок, которые лучше проникают в межзубные промежутки. Чаще используют щётки средней жёсткости. Детские зубные щётки изготавливают из мягкого и очень мягкого волокна. В наше время очень популярны электрические зубные щётки. При возвратноВращательньп движениях совершается 7600 колебаний в минуту. Одновременно осуществляется массаж десен. Электрические зубные щётки предпочтительнее с круглой головкой, так как её движения повторяют возвратно-круговые движения мануальной зубной щётки. При выборе насадки — лучше головки с индикаторной щетиной, двухуровневыми щетинками и двумя степенями жёсткости щетины в центре и на периферии. Зубы нужно чистить дважды в день — после завтрака и перед сном. Правила чистки зубов лучше демонстрировать на фантомах челюстей в комнатах гигиены, оборудованных всем необходимым — раковинами, зеркалами, щётками, пастами, плакатами и пособиями. Наиболее распространён следующий метод чистки зубов. • Щётку с зубной пастой помещают под углом 45" к поверхности десны. • Основные движения щёткой — круговые, продвижение назад и выметающие — от десны к краю зубов. • Следует производить также очищение межзубных промежутков такими же

движениями.

• Жевательные поверхности очищают движениями вперёд-назад. • Внутренние поверхности зубов очищают выметающими и круговыми движениями. • Длительность чистки зубов должна составлять не менее 3 мин. Бремя лучше мсекать по песочным часам. • Лучше чистить в определённой последовательности, например от задних !\Гм in 11аружной поверхности верхней челюсти справа к левой наружной части верхней челюсти, затем наоборот, но по нижней челюсти, затем — внутренняя Поверхность верхней, затем — нижней челюсти. Завершают чистку жевательными поверхностями зубов и поверхностью языка. 1 [еобходим контроль чистки зубов с помощью специальных таблеток или расгнпрон. окрашивающих зубной налёт: «Динал», «Президент», «Эритрозин». При Hhyre 1 чистке можно вначале окрасить налёт, а затем попытаться его вычи• Ноше обучения необходима контрольная процедура по окрашиванию налё• i и») и< (тки зубов. Имеет смысл её повторять время от времени. 1,н,же особое внимание нужно уделять чистке языка. В последние годы бес' Mi ipHi • ,ii жазана необходимость очистки языка в комплексе мероприятий гигиены полости рта. Наряду с разработанными и широко применяемыми современными i |)рд( тннми для очистки тканей зубов и пародонта (зубные щётки, флоссы, пасты, ополаскиватели, гели и т.д.) в практике стоматологии рекомендованы средства nil истки языка, особенно при галитозе: скребки, щётки для языка, гели. щ< t'Kii для чистки языка имеет специальную форму и диаметр щетинок, обеспешн них минимальное давление на слизистую оболочку благодаря значительном площади головки и её высоты, позволяя щетинкам атравматично удалять и |'и i Использование геля, включающего ароматические препараты, облегчает ну процедуру и делает её более приятной, а также обеспечивает антисептический п|н|>< i i

II iiuiiope щётки и зубной пасты для пациента должен участвовать стоматолог с учетом строения зубочелюстной системы пациент;! и имеющейся патологии.

Зубные пасты Химическое очищение зубов от налёта осуществляют с помощью зубных паст, в состав которых входят различные активные вещества. Фторсодержащие пасты обладают способностью повышать резистентность зубных тканей. По рекомендациям ВОЗ (1984), оптимальная концентрация фторида в зубных пастах должна составлять 0,1%. Эффективно действующие пасты содержат 1-3 мг фторида в 1 г пасты. Зубные пасты для взрослых содержат 0,11-0,76% фторида натрия или 0,38-1,14% монофторфосфата натрия. В детских пастах — до 0,023%. Зубные пасты, содержащие фосфаты калия, натрия, глицерофосфаты кальция и натрия, глюконат кальция, окись цинка, обладают выраженным противокариозным свойством. Гидроксиапатит эмали превращается в гидроксифторапатит, который более устойчив к воздействию кислот. В состав зубных паст могут входить противовоспалительные вещества, чаще растительного происхождения. Также входят антимикробные вещества: триклозан и хлоргексидин, которые уничтожают неспецифическую микрофлору зубного налёта. Для снижения количества зубного налёта в зубные пасты включают следующие компоненты: пирофосфат натрия или калия, цитрат цинка. Основные компоненты зубных паст: абразивные, гелеобразующие, связующие, увлажняющие, пенообразующие вещества, отдушки, подсластители, биологически активные компоненты, могут содержаться полирующие вещества. В зависимости от активных компонентов лечебно-профилактические пасты условно подразделяют: • противокариозного действия: «Каримед», «Фтородент», «Фосфодент», «Мечта», «Новый Жемчуг (фтор)», «НовыйЖемчуг (кальций)», «Фармадент», «Aquafresh», «Colgate Maximum», «Cavity protection», «Lacalut Fluor», «Pepsodent», «Macleans», «Blend-a-med», «Dent-a-xyl»; • препятствующие отложению или кальцификации зубного налёта: «Macleans», «Colgate Total», «Denivit», «Blend-a-med Complete», «Dent-a-xyl»; • противовоспалительные: «Лесная?-, «Экстра», «Пародонтол с лекарственными травами», «Пародонтол с триклозаном», «Parodontax», «Colgate Herbal», Пародонтоцид*, «Pepsodent ultra», «Extradent FM», «Pomorin», «Lacalut», «Только 1 капля»; • используемые при нарушении слюноотделения: «Biotene», «Weleda Salt», «Zendium»; • снижающие повышенную чувствительность эмали зубов: «Sensodyne F», «Sensodyne С», «Sensodyne Gel», «Oral-B Sensitive», «Lacalut Sensitive»; • отбеливающие: «Каримед-отбеливающая», «Blend-a-med Здоровая белизна», «Blend-a-med Multicare+White», «Colgate Sensation Whitening», «Colgate Platinum», «Aquafresh Whitening», «Macleans Whitening», «Dental Dream», «Rembrandt».

ОТБЕЛИВАЮЩИЕ ЗУБНЫЕ ПАСТЫ Группу отбеливающих зубных паст можно разделить на две подгруппы: • содержащие абразивы; • содержащие перекись водорода или активный кислород. Если рассматривать группу отбеливающих средств гигиены полости рта, содержащих абразивы, то наилучшими «отбеливающими» свойствами обладает обычный зубной порошок, так как у него самая высокая абразивность по сравнению с пастами.

* Пародонтоцид® — серия средств для профилактики и лечения воспаления дёсен и слизистой оболочки полости рта, производитель ЗАО «Московская фармацевтическая фабрик i •

I ШИША ПОЛОСТИ И Л

307

i h абразивных элементов и зубных пасли ч.ищ mem применяют соединения кремнии. Бели на упаковке отбеливающей исты написано, что она не содержит •грессивных абразивов, то надо пошить, что эффекта от применения неагрессивного абразива может не быть вообще. Абразивные элементы в пасте очищают in 1верхность зубов даже от самого тонкого налёта, однако имеют недостаток — могут повреждать поверхность эмали. Это теоретически, а практически — степень абразивНости т;жих паст не настолько выражена, чтобы поцарапать эмаль за одну чистку. Отбеливающий эффект зубных паст, содержащих перекись водорода, обу\ ЧОВлен устранением влияния токсинов микрофлоры на ткани зуба путём Связывания продуктов жизнедеятельности бактерий свободными радикалами Кислорода. Действие пасты направлено на ликвидацию причины потемнения. Для поддержания белизны зубов такой подход более эффективен, нежели достоянная борьба с потемнением как следствием. Отбеливание пастами, содержащими стандартные (абразивные) компоненты и перекись водорода, Нвиболее эффективно. К детским пастам относятся следующие пасты: «Чистюля», «Линда» (детiiv.ni). «Жемчуг» (детский), «Каримед», «Barbie Tutti Frutti Gel», «Blend-a-med», l. к-иди», «First Teeth», «Tom&Jerry Gel», «Colgate Junior».

ПАСТЫ, СНИЖАЮЩИЕ ПОВЫШЕННУЮ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ЗУБОВ I лкие пасты чаще всего содержат фтор — элемент, ликвидирующий гиперчув< иштельность путем реминерализации поверхности эмали. Несколько по другому v гроены» пасты «2 sensitive» — они состоят из двух туб, в одной из которых Находятся соединения фтора, а в другой — стронция. При выдавливании содержимое туб смешивается, фтор и стронций объединяются в молекулы и образуют Кристаллы, которые, попадая в микротрещины эмали, «запечатывают» их и тем C1M1.IM устраняют гиперчувствительность данного участка. Теоретически такие Mm 11.1 должны быть более эффективными, нежели пасты просто с соединениями фтора. Ещё один вариант — паста «Control RX» содержит запатентованный комн'1гм «Микродент», который (согласно аннотации) создает покрытие на зубе [оГшое тефлоновому. Говоря о пастах от повышенной чувствительности, необходимо помнить, что это состояние — часто всего лишь один из симптомов болезни, которую необходимо лечить. Бороться с ним с помощью зубных паст — по МРПыпей мере, неразумно.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПАСТЫ 11. i группа паст — самая обширная в связи с востребованностью и разнообразигм механизмов действия. Их в основном применяют при лечении или профилак• носпалительных болезней дёсен. I1 и механизму действия их можно разделить на пасты: < .штисептическим действием; Ф с гомеопатическим действием; «• смешанного механизма действия. i)( ионные антисептики в составе паст — хлоргексидин и триклозан. К пастам с противовоспалительным действием относятся следующие: • Ьц.1 мдиум», «Лакалут актив», «Parodontax», «Mexidol dent», «Лесной бальзам», l-i i >, ^Добрый знахарь», «Blanx» (описание отдельных паст приведено в примни, см. и ) .

ПРОЧИЕ ПАСТЫ * 1уществуют также пасты для курильщиков, людей с гипосаливацией (заменитеИ1 < пюны), пасты для снижения мксы тела (описание отдельных паст приведено ^ приложении, см. v*).

Зубные гели Лечебные гели, как правило, имеют высокую концентрацию антисептиков и применимы только в курсовой форме, т.е. их применение показано не более 3 нед в связи с угрозой возникновения дисбактериоза полости рта. К гелям относятся «Пародиум», «Эльгидиум», «Метрогил дента». Ни одним из них зубы чистить нельзя — применяют их путем нанесения на дёсны на определённый промежуток времени. Целесообразность применения гелей самими пациентами — спорный вопрос, так как нанесение геля врачом даст намного лучший эффект, чем самостоятельное использование пациентом (описание отдельных гелей приведено в приложении, см. @).

Ополаскиватели для полости рта Ещё' один профилактический приём — полоскание полости рта после еды водой или специальными растворами, зубными эликсирами, растворами, предотвращающими образование зубного налёта и др. Их набор достаточно широк и они также подразделяются на лечебно-профилактические и гигиенические. Они предупреждают образование зубного налёта, улучшают очищение поверхности зубов, дезодорируют полость рта. Ополаскиватели для полости рта можно разделить на группы: <• лечебные; •S- лечебно-профилактические; •о- для снятия зубного налёта; • для снижения гиперчувствительности; • освежающие; • отбеливающие. Ниже мы постараемся рассмотреть их основные особенности и дать рекомендации по применению для каждой из выделенных групп.

Лечебные ополаскиватели К лечебным полосканиям относятся растворы, применяемые для лечения острых воспалительных процессов полости рта и для профилактики постоперационного инфицирования раны. В данную группу входят растворы 0,05% хлоргексидина, 0,2% фурациллина, раствор марганцевокислого калия (описание отдельных опопласкивателей приведено в приложении, см. ®).

Лечебно-профилактические ополаскиватели Лечебно-профилактическими называют растворы, применяемые как повседневно в профилактических целях, так и для лечения (описание отдельных ополаскивателей приведено в приложении, см. ®).

Ополаскиватели, способствующие растворению зубных отложений Основные свойства представителей данной группы — снятие мягкого зубного налёта благодаря разрушению бактериальных цепочек и предотвращение его образования (описание отдельных опопласкивателей приведено в приложении, см. ®).

Ополаскиватели, применяемые при повышенной чувствительности эмали зубов Основные лечебные компоненты данной серии — фториды (описание отдельных опопласкивателей приведено в приложении, см. ®).

Ополаскиватели с отбеливающим эффектом Отбеливающие свойства ополаскивателей не могут быть ярко выраженными в силу того, что они по определению не обладают абразивностью, сравнимой с

309 гаковой у зубных паст. Отбеливающий эффект может быть выражен только благо д,||)и применению составляющих со свободными валентностями для связывания Сяободных радикалов (описание отдельных омомласкивателей приведено в принижении, СМ. W**).

Зубные нити Флоссы зубные нити, предназначенные для тщательного удаления зубного нпле'та, остатков пищи с труднодоступных контактных поверхностей зубов. ((ни изготовлены из специального синтетического волокна. Бывают вощённые и невощённые. Некоторые нити пропитывают фторидами для дополнительного укрепления эмали. Суперфлоссы — нити с односторонним утолщением. Они удобны при наличии в полости рта ортопедических конструкций, так как способствуют Волгг тщательному их очищению. Кроме того, суперфлоссы применяют у лиц с |ргм.1ми и диастемами. Зубные нити используют после каждого приёма пищи. Мим. длиной 35-40 см накручивают вокруг I фаланги средних пальцев обеих 11тем осторожно вводят натянутую нить (с помощью указательных пальцем на нижней челюсти и больших пальцев на верхней челюсти) по контактной К'рхности зуба, стараясь не травмировать зубодесневой сосочек. Несколькими чмпжгниями нити удаляют все мягкие отложения. Последовательно производят имение контактных поверхностей со всех сторон каждого зуба. I' i шонидность зубных нитей — «тэйпы» (зубные ленты). Их применяют у лиц с фемими и диастемами. Желательно пользоваться вощённой биокомпонентной ленi "I i i ;ц'ктрическими флоссами можно пользоваться только во фронтальной группе :и только пациентам со значительными промежутками между зубами. Mi пользование нитей возможно только после предварительного обучения пациента, при неумелом применении можно поранить десну. Дети могут самоi мшгеж,по пользоваться флоссами начиная с 9-10 лет. До этого возраста очищать тешьте поверхности зубов у детей рекомендуется родителям.

Межзубные щёточки Межзубные щёточки можно использовать абсолютно во всех ситуациях, их применение полезно даже после традиционной чистки зубов. • и л специальные зубные щётки предназначены для очищения межзубных проме•II (особенно при скученности зубов), пришеечных областей, глубоких фиссур, нреи грамств под мостовидными протезами и несъёмными ортодонтическими конI Г|)) нцинми, для чистки последних коренных зубов и ретромолярной области. им монопучковая или малопучковая щёточки; их используют, если у паци|рко иыраженный рвотный рефлекс. Мучше применять щёточки с пирамидальной стрижкой пучка. Обычно они -много размера, рабочая часть может состоять из одного пучка волокон, поденного в виде конуса, или нескольких пучков, размещенных в одном ряду. 1 i -к ими щётками используют сменные ёршики разного размера.

Ёршики Ершики показаны пациентам с широкими межзубными промежутками. • гнуют различные по форме и размеру ёршики. Актуально их применение • брекит-системами, ортопедическими конструкциями и с болезнями паро'.I

Жевательные резинки Живительные резинки f>e:t сахара можно использовать в течение 15-20 мин, • пени 1можно применить другие I редства гигиены.

Зубочистки Зубочистки применяют для очищения контактных поверхностей зубов от остатков пищи, если нет других средств. Предпочтение следует отдавать зубочисткам из мягких сортов дерева (карельская сосна) с треугольным сечением,

Ирригаторы Ирригатор — прибор для чистки межзубных промежутков и пришеечных областей имплантатов пульсирующей струей жидкости. Такие аппараты очень хорошо удаляют мягкий зубной налёт и массируют десну, этим улучшают кровообращение в десне и способствуют здоровью дёсен. Все ирригаторы условно можно разделить на следующие группы. • Семейные: «Aquajet», «BD 7200», «Waterpik семейный», «Гидрофлосс» и др. • Индивидуальные: «Nais Dental Care», «Waterpik индивидуальный» и др. • Дорожные: «Waterpik дорожный», «Nais travel» и др. При выборе ирригатора или при даче рекомендаций для его приобретения следует, прежде всего, определиться с целью покупки: планируется ли аппарат для индивидуального или же семейного применения. Приобретая дорожный ирригатор, следует иметь в виду, что дорожные ирригаторы уступают в мощности стационарным, так как у них на первом месте — компактность (описание некоторых ирригаторов приведено в приложении, см. @).

Гигиена-центры Птгиена-центры представляют собой отдельное направление средств гигиены полости рта. Данные устройства совмещают в себе электрическую зубную щётку и ирригатор. Они также имеют контейнеры для хранения насадок, щётку и ирригатор для нескольких членов семьи. На стоматологическом рынке есть жидкость для ирригатора, которая обладает выраженными антисептическими свойствами, препятствует образованию зубного налёта. Благодаря специальным компонентам, входящим в ее состав, способствует снижению повышенной чувствительности зубов и уменьшению кровоточивости дёсен. Используют с ирригатором в качестве эффективного средства очищения межзубного пространства и зубодесневых карманов, а также может использоваться как самостоятельное профилактическое средство для ополаскивания полости рта.

Особенности гигиены полости рта у беременных Во время беременности у многих женщин наблюдается прогрессирование кариозного процесса или пародонтита, прежде всего связанное с гормональными перестройками и изменением кальциевого обмена в организме (во время беременности потребность в кальции существенно возрастает, особенно на 6-7-м месяце беременности, а также при токсикозе беременных). Кроме того, во время беременности в слюне снижается уровень кальция и фосфатов. Частая рвота в первом триместре может приводить к «закислению» слюны, а наличие кислой среды и присутствие углеводов способствует активному развитию микрофлоры. Для многих женщин во время беременности становится актуальной проблема повышенной чувствительности зубов, связанная с истончением эмали. Наиболее частой причиной истончения эмали является потеря кальция, как в результате недостаточного его поступления с пищей, так и вследствие повышенного потребления организмом. Другой причиной истончения эмали является ранний токсикоз беременных. Вышеописанные изменения обусловливают необходимость тщательного подбора средств по уходу за зубами и полостью рта во время беременности.

ГИГИЫАШННЛЛИПЛ

311

П( пользование в качестве абразивного югдммпшн диоксида кремния безопасон очищает и отбеливает зубы и не подавляет действие активных фтористых 1 шок. Также во время беременности желательно избегать использования паст i отбеливающими добавками, так как в них присутствуют сильные окислители, •ыжигающие зубную эмаль, негативно влияющие на десны и способные вызвать 1ЛЛ*'|)ГИЧ1'скую реакцию. Б настоящее время в состав большинства зубных паст •ходит соединения фтора, так как ион фтора считается самым эффективным агенluM 11 профилактике кариеса. Носителем иона фтора, как правило, является NaF (ил ||ия фторид) — он предотвращает появление бактериального налёта, защищаII клриеса и заболеваний пародонта. T.iMiM образом, многокомпонентность состава зубных паст и особенности вози т тин на организм различных компонентов обусловливают необходимость рщнтсльного выбора зубной пасты во время беременности, имеющего большое Ишчение для здоровья женщины и ребенка. Этим требованиям отвечает новая mi паста «Прегнадент» из линии «9 месяцев». но

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА I йгиена полости рта — крайне важный элемент профилактики кариеса и болезiii'ii ииродонта. Низкий уровень гигиенической культуры, вредные привычки, щребление пищей с высоким содержанием углеводов приводят к образованию 1\'<>мой бляшки. С течением времени происходит её эволюция. Это способi развитию воспаления в пародонте. Учитывая патогенез болезней пародонта, t" К'ную роль в котором играют зубные отложения, врачи-стоматологи всегда тлись в поиске средства, с помощью которого можно было бы предотвратить нпшпммнц'ние и развитие зубной бляшки. В последнее время многие производи14 и. ( тматологического оборудования уделяют особое внимание инструментам Профилактической направленности. Однако одни консультации и формирование мн'ктких навыков у пациентов не дают сами по себе необходимого эффекта. ышгодаря регулярной профессиональной гигиене возможно предотвращеимией пародонта. Профессиональное очищение предполагает удаление всех к и твёрдых зубных отложений на всех поверхностях зубов и последующую чиншу ^убов. це< снует несколько способов удаления бляшек и налёта: I имический; но 1Д\'шмо-абразивный; н.тразвуковой; |'-. ЧНОЙ.

II иштоящее время в клинической практике для удаления твёрдых и мягких .i\ отложений используют большое количество различных инструментов, •h.|i,.ic можно разделить на две основные группы: трументы для снятия зубного налёта и камня и выравнивания поверхности I mil трументы для полирования обработанной поверхности зуба. Мгрп.ш группа представлена ручными инструментами, ультразвуковыми аппаи, 1им/(\'1нно-абразивной системой, инструментами, используемыми в наком.|- ( рециопропным (возвратно-поступательным) движением, а также H|i имеющимися борами. i II второй группе относятся различные щёточки, резиновые колпачки и полиры • шиной маетой, абразивные полоски. и1 того, для удаления налёта курильщика с поверхности зубов применяют 14 кие методы.

ВОЗДУШНО-АБРАЗИВНЫЙ СПОСОБ Широкое распространение получила воздушно-абразивная техника (хендибластеры): аппараты серии «Air-Flow», «PROPHYflex 3», «ProphyEST», «Prophi-Jef Cavitron» и др. В этих аппаратах применяется водно-воздушно-абразивная струя с использованием абразивных порошков, таких, как гидрокарбонат натрия, оксид алюминия, карбонат кальция. Частицы абразивных порошков могут иметь различную форму: сферическую, удлинённую остроконечную или округлую. Преимущества и недостатки похожи с таковыми ультразвуковых аппаратов. Применение воздушно-абразивных аппаратов наиболее оправдано для удаления зубного налёта из труднодоступных областей зуба. Использование смеси воды и натрия бикарбоната, подающихся под давлением на поверхность зуба, предназначено исключительно для очистки эмали зуба. Передача энергии воздушного потока на частицы идёт через капельки воды, имеющие большую массу покоя. Поэтому кинетику воздействия аэрозоля на зуб можно регулировать, изменяя подачу воды в наконечник. Рассеивание энергии по рабочей поверхности происходит равномерно, так как поток на расстоянии 1-5 мм от сопла можно считать ламинарным. Площадь соприкосновения выбрасываемой из сопла наконечника струи с обрабатываемой поверхностью зуба зависит от расстояния до последней. При рекомендуемой рабочей дистанции в 1-3 мм рабочая поверхность составляет 2-12 мм^. Струя порошка подаётся на поверхность зуба на определённом расстоянии, т.е. механический контакт с зубом исключён. Создаются оптимальные условия для охлаждения поверхности зуба, отсутствует передаточная вибрация. Применение хендибластера может приводить к повреждению мягких тканей пародонта, поэтому струя должна быть направлена снизу вверх по поверхности эмали к режущей грани под острым углом не более 50° при постоянном перемещении. Струю нельзя направлять продолжительное время в одно и то же место, чтобы не повредить эмаль зуба. При работе с некоторыми аппаратами применяют порошок с карбонатом кальция, который обладает низкой абразивностью. Под давлением такие структуры разбиваются на микрокристаллы. Микрокристаллы карбоната кальция обладают сильным полирующим свойством, что ведет к уменьшению степени стирания поверхности эмали и дентина. Абразивный порошок помещается в контейнер, расположенный в наконечнике. При нажатии педали сжатый воздух подаётся в контейнер, где происходит однородное смешение. Одновременно в канюлю поступают, не смешиваясь между собой, воздушно-порошковый и водяной потоки. На выходе из канюли наконечника образуется окруженный футляром из воды воздушно-порошковый поток. Скорость частиц порошка на вылете 800 км/ч, что достаточно для удаления мягких наддесневых зубных отложений и пигментации, а также для полирования поверхности. Для предотвращения нагрева твёрдых тканей зуба и смыва с обрабатываемой поверхности отработанных частиц порошка, зубных отложений используют водяной «футляр». Во время работы абразивную струю всегда направляют от маргинальной десны, не затрагивая её (во избежание травмирования). Угол, образованный воздушно-порошковой струей и продольной осью зуба, должен составлять 60-90°. Оптимальное расстояние между кончиком наконечника и поверхностью зуба составляет 3-5 мм. Во время манипуляции нет необходимости избегать зон декальцинации, кариеса, эрозии, повышенной стираемости, краев реставрации, искусственных коронок, ортодонтических конструкций и имплантатов, что актуально при работе с ультразвуковыми наконечниками. Такие аппараты рекомендуют применять при слабо выраженных пигментацях и для полирования поверхности после использования ультразвуковых аппаратов и высокоабразивных пескоструйных установок.

\ ПШЮСТИ НА

313

Противопоказания к использованию воздушно абразивной техники: беэнатриевая диета; гижёлые болезни дыхательных путей, 1 том числе — нарушение носового дыхания (острое и хроническое); инфекционные болезни (особенно вирусные гепатиты и ВИЧ); беременность; приём воздействующих на солевой баланс медикаментов; аллергия на компоненты порошка; дефекты мягких тканей полости рта (эрозии, язвы, трещины). Дни удаления налета курильщика в настоящее время применяют три основных ним ик'ктромеханических инструментов: низкочастотные скейлеры; м.пчц'торестриктивные ультразвуковые скейлеры; • пьезоэлектрические ультразвуковые скейлеры. И низко1 шстотных скейлерах кончик инструмента имеет различную длину и толiiiiiiiv. осуществляя колебательные движения. Частота колебаний 1500-7000 Гц. Они колеблются орбитрально с меняющейся амплитудой (до 1,5 мм). Эффект глции отсутствует. VIII.ГРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ И м.илеторестриктивных скейлерах вибрация кончика инструмента эллип• .(II. псе поверхности кончика активны, наибольшие колебания на самом ЦШ1ЧИК11. При подаче на наконечник низковольтового электрического сигнала и колебаний достигает 25 000-30 000 Гц. При работе выделяется большое hii'iinnTiiii тепла, что требует постоянного охлаждения. В процессе работы кави• < нпсобствует очищению. Вместо воды для охлаждения можно использовать м/п.иый раствор. Чем Польше энергии подаётся на наконечник, тем больше амплитуда колебаний, in более жёсткий удар. Низкая частота действует мягче и менее чувствительнлциента. Предпочтительно работать скейлером с мануальной настройкой '|и.и|н)вания частоты колебаний. И пироэлектрических ультразвуковых скейлерах используется кристалличе< пьезоэлектрическая) система передачи электрической энергии. Принцип •IN произведения колебаний основан на растяжении и сжатии кристаллов в поле "иного тока (пьезоэлектрический эффект). Кончик инструмента двигается 1 и линейном (вперёд-назад) направлении. Кристалл, находящийся на конпн( грумента, меняет свою форму под влиянием электрического импульса, i DI иибрационную энергию. Частота колебаний достигает 40 000-60 000 Гц. о, it связи с линейным движением, эффективно работают только латеральтгрхности кончика инструмента. Угол между инструментом и поверхностью 11 м-п составлять 0-Ю . Наконечник должен двигаться без усилий. 11 иг микрочастиц биологического субстрата приводит к повышению их тем]м.1, растяжение — к снижению. Mti 'ir.'inn.iииями, посвященными взаимодействию ультразвука с биологической •| доказано, что превышение разницы температур в течение одного цикла 1с расширение» на 2° приводит к эффекту кавитации и деструкции тканей. i• дачи колебаний на поверхность субстрата необходимо обеспечение непо• (I темного механического контакта последнего с наконечником. Появление шюго :ta:iopa между ними ведет к потере рабочего эффекта, поскольку знаптпншиги сопротивлении воздуха и биологических тканей различаются, инимум, в три тысячи раз, Решением проблемы служит замещение воздуши шора жидкой средой со специально подобранным составом- При работе

грилиуковыми скейлерами ддя профилактики перегрева зуба отсасывать

i ^11 nt ил iiiми 11 m

пи

холодную иоду в непосредственной близости от рабочего ноля не рекомендуется. Специфическое действие ультразвука реализуется только в жидкой среде благодаря образованию множества кавитационных пузырьков, заполненных паровоздушной смесью, и возникновения акустических микропотоков — мощнейших вихреобразных течений, окружающих активированную насадку. Кроме непосредственно механического эффекта эродирования поверхности зуба, ультразвуковое воздействие инициирует ряд биологических эффектов, в том числе и образование свободных радикалов. Эти основные эффекты вызывают очень быстрое и мощное разрушение и вымывание микробных биоплёнок из областей кармана, не имеющих контакта с насадкой. При работе ультразвуковым аппаратом характер образующейся поверхности зависит он настроек мощности инструмента, силы давления на него, характера ангуляции насадки и степени водной ирригации рабочего поля. Давление, оказываемое на зуб, должно быть минимальным, избыток давления уменьшает амплитуду колебаний и, следовательно, эффективность проводимых манипуляций. Также избыточная сила, прикладываемая врачом во время работы ультразвуковым инструментом, может повредить поверхность эмали и корня зубов с образованием значительных дефектов. Недостаток звуковых и ультразвуковых инструментов — значительное загрязнение рабочего места врача вследствие создания аэрозоля из слюны, крови и бактерий (Legnani P., 1994). Основные преимущества ультразвукового метода обработки зубов: •> атравматичность воздействия; • эффективность в анатомически сложных зонах; • возможность использования в качестве охлаждающего насадку спрея растворов антисептиков; • возможное удаление микробных масс из областей пародонтального кармана, не контактирующих с активированной насадкой; • лёгкость и простота использования; • относительно небольшая продолжительность процедуры. К недостаткам ультразвукового метода обработки зубов относятся: <• наличие противопоказаний; •о- образование бактериального аэрозоля; • повреждение поверхности ортопедических конструкций и реставраций; • формирование относительно шероховатой поверхности. С целью удаления налёта, зубного камня и отложений применяют множество ручных инструментов — вращающихся, колебательных и ультразвуковых установок. Дополнительно используют местные или системные антимикробные препараты. Лечение пародонтита предполагает регулярный контроль в течение многих лет. Пациентам хотелось бы, чтобы лечебные мероприятия были бы безболезненными и не занимали много времени. Врач должен эффективно убрать налёт и отложения без излишнего удаления мягких тканей и дентина во время обработки карманов. Благодаря этому можно избежать развития воспаления и гиперчувствительности пришеечной области зубов. Если проводится полное удаление отложений, необходимо устранить микрофлору и отполировать корневую поверхность, чтобы замедлить повторное образование налёта и облегчить гигиенические мероприятия. Преимущества ультразвуковых установок. • Благодаря ультразвуковому эффекту, посредством жидкости осуществляется бесконтактная очистка корневой поверхности без удаления твёрдых тканей. • Ультразвуковые волны оказывают во влажной среде антимикробный эффект. • Ультразвук, независимо от морфологии поверхности, действенен также и в недоступных местах (фуркациях, корневых ответвлениях).

л 315 • Благодаря охлаждающему/промывающему раствору из карманов удаляются микробы. • I [ри выборе соответствующих систем возможно достижение высокой эффекп 1 inик 111 и щадящего препарирования. 11одостатки ультразвуковых установок. • 11бычио применение ультразвуковых систем связано для пациентов с болями и образованием шероховатой поверхности корневой зоны. • Кроме того, при неправильном выборе насадок и недостаточном охлаждении может произойти перегревание корневой поверхности. Принцип работы вектор-системы сходен с ультразвуковыми очистительными и иными и дроблением камней в почках. Ключевое звено вектор-системы — резоНй ос кольцо в головке наконечника. Кольцо, соединённое с рабочей частью 1 'юм 90", приводится в движение ультразвуковым двигателем (25 000 Та). |.тирующая движения полностью устраняет обычные эллипсовидные колебаi I 1 до 72 мкм. В процессе работы инструментом практически на всех участ•и|)икосновения с поверхностью зуба скорость движения насадки одинакова и inn i ускорением или отсутствием движения не образуется. Продольные коле• насадки, полученные таким образом, практически исключают вибрацию «ни фу мента и неконтролируемые боковые движения. И отличие от существовавших ранее ультразвуковых систем, направление тлго.ншй находится в пределах 90°, благодаря чему инструменты работают и i| 'щ.но зубной поверхности. Вследствие этих изменённых характеристик |н>:шожно не направлять энергию ультразвука на корневую поверхность, • предотвратить механическое повреждение эмали и дентина. Энергия прииосредованно передаётся через наполненные жидкостью пародонтальные IN м,1 соседние ткани. Благодаря предотвращению колебаний, перпенди.IX корневой поверхности, во время лечения наблюдаются лишь незнаЩ ii.MLii' болевые ощущения. Подобное лечение повышает комплаентность i им.

• ионной части установки находятся под защитным кожухом два мешочка гиензий. Есть полировочная суспензия на основе Hydroxylapatit для удаподдесневого и наддесневого налёта и грануляций, а также абразивная ми im основе Siliziumkarbid для сглаживания краёв пломб, а также щадяи микропрепарирования. Под передней крышкой аппарата находится сосуд -in 120 мл для воды, которая смешивается с соответствующей суспензией. Мощшч'н функциональные кнопки позволяют легко и быстро переключать i |u uii.ix суспензий, а также промывать системы шлангов водой. Амплитуда i шуконых колебаний также настраивается. Посредством ножного вклю• прибор начинает работать с установленной ранее частотой. Наибольшие i уды достигаются независимо от настройки основной части путём нажатия i м самое низкое положение. Дополнительно, с помощью педали, осущест>дача или её прекращение предварительно выбранной суспензии. Для •пни,,! аппарата могут использоваться различные насадки в зависимости от иипг для удаления пародонтальных отложений — серебряные, для удаления • НПН.1Х отложений — жёлтые. Насадки фиксируют с помощью ключа, котоппч'н к крышке набора насадок аппарата. II'" к 1 шктройки аппарата следует удостовериться, что есть достаточно суспен" | | | (мплироночной или абразивной) для лечения. Шланги необходимо промывать i мены мешочка с суспензией. Также обязательно контролировать количеод|.| и емкости. После каждого лечения следует стерилизовать в автоклаве щ грументы, так и наконечник. Если аппарат не используется более 24 ч, in промыть прилагаемым дезинфицирующим раствором ВСЮ систему нш.

Г1Л

С применением соответствующих насадок и абразивной жидкости можно про вести эффективную очистку зубов. Можно также сгладить выступающие края пломб. Очистка повреждений пародонта должна проводиться с использованием полировочной жидкости и соответствующих инструментов. Прямая насадка служит для лечения вестибулярных и оральных поверхностей, в то время как изогнутая на кончике насадка предназначена для лечения апроксимальных участков. Дополнительно с помощью более сильно изогнутого инструмента можно лечить зону фуркации. Ультразвуковая энергия при этом передаётся опосредованно на ткани пародонта. Благодаря возвратно-поступательному колебанию вдоль оси инструмента, слой жидкости постоянно соприкасается с поверхностью инструмента. Следует избегать прямого контакта кончика инструмента с твёрдыми тканями. Принцип работы аппарата подобен ультразвуковой ванночке очистки. Отложения в области зубного корня удаляются безболезненно, количество бактерий и эндотоксинов также уменьшается. В конце лечения должны быть очищены все зубные и корневые поверхности без каких-либо повреждений, даже в труднодоступных местах. Более того, частицы Hydroxylapatit, содержащиеся в полировочной суспензии, снижают чувствительность после лечения. Пьезовибратор работает с частотой 25 кГц, т.е. в ультразвуковом диапазоне, как устаревшие приборы. Энергопередача прибора с одной из металлических насадок составляет 5-7 Вт при расстоянии 0,3-0,4 мм от твёрдой поверхности и 20 кгс прилагаемой силы (в зависимости от РА-зонда). Она ослабевает с увеличением расстояния в квадрате, собственное движение составляет около 35 микрон. Энергопередача происходит только на твёрдых поверхностях, таких как эмаль, дентин, корневой цемент или пломбировочные материалы, а на слизистой оболочке осуществляется мягкая энергопередача. Конкременты и зубной камень имеют другую структуру по сравнению с корневым цементом, дентином и эмалью. Вектор-система обеспечивает передачу энергии в любой точке выбранной насадки, которая «векторизуется» и передаётся при пространственной вибрации. Насадки различной формы из высококачественной стали предназначены для индивидуальной профилактики, а также предварительного и последующего лечения пародонта. Лечение аппаратом практически не вызывает никакой нагрузки на пациента и анестезия в большинстве случаев не требуется. Второй важный элемент — специальные «Вектор-суспензии» (абразивная и полирующая), обеспечивающие непрямую передачу ультразвуковой энергии на операционное поле. Полирующая жидкость содержит частицы гидроксиапатита размером до 10 мкм и предназначена для полирования поверхности зуба, обработки корня и удаления мягкого зубного налёта. Мелкие частички гидроксиапатита не вызывают повреждения твёрдых структур зуба. Абразивная жидкость содержит режущие частички карбида кремния размером около 40-50 мкм. Эту жидкость применяют для удаления твёрдых зубных отложений, препарирования кариозных полостей, удаления нависающих краев реставраций. Инструмент во время работы практически не нагревается, поэтому не требуется большого количества жидкости для его охлаждения. Аппарат имеет следующие преимущества. • Возможна работа без обезболивания, болевые ощущения незначительны. • Хорошие тактильные ощущения врача. • Минимальные физические усилия врача. • Тонкие насадки позволяют работать в местах, недоступных для ручных инструментов. • После обработки поверхность корня гладкая и полирование не требуется.

1И1 HI МЛ

• Пи педования на удалён

ЛМ

iyi>,ix с помощью электронной растровой микроскопии покаI.щи минимальное повреждение 1доровых тканей зуба. • Возможна обработка поверхности корней :1убов с несъёмными ортопедическими конструкциями. • Можно использовать стоматологическое зеркало при работе Вектор-системой», так как ,i (розоль не образуется. 11|)им('нение пьезоэлектрических • I urn )Н — неотъемлемая часть рсмгиной стоматологии и испольi и и различных её областях Рис. 10-1. Пьезоэлектрический аппарат. f|*III I0-I). В зависимости от клиMM'iri кого случая могут применяться i и |ш ишчные режимы работы аппарата, так и разные виды специально разрабо1.шм|.|\ насадок. Для удобства пользования и увеличения безопасности пациента • р.пиуковых аппаратах используется принцип цветовой кодировки (Color • "lime System), связывающей клиническое применение, режим работы прибора |дку одним цветом, что обеспечивает быстрое распознавание инструмента • И )I ) .

Мнконгчники таких аппаратов уже доказали свою надёжность и эффективопи стерилизуемые; незначительно нагреваются и потому не требуют i > охлаждения, хотя могут использовать орошение водой (или специальным ром) для создания эффекта кавитации. Часто наконечник совместим со ами насадок, что создает широкий диапазон для его применения. i 10-1. Система цветовой кодировки (Color Coding System) Цишокой код I 'И (I

'II)

Мощность и амплитуда ультразвука Низкая мощность, низкая амплитуда

Область применения Деликатное лечение: парадонтология

• ."Howl

Средняя мощность, средняя амплитуда

Точное лечение: эндодонтия

Высокая мощность, высокая амплитуда

Рутинная профилактика: скейлинг

•. ПК|Г)

•Ф'|

Очень высокая мощность,

Специфическое лечение:

максимальная амплитуда

снятие коронок

полос применяемый в стоматологии вид ультразвуковых преобразователей пес ких колебаний в механические связан с обратным пьезоэлектрическим iM I М.покерамика на определённых рабочих режимах можетвполне обхоii i нодяного охлаждения. Но при многих стоматологических манипуля> р,|(),пътаемой ультразвуковым инструментом поверхности зуба присутi мдкоети просто необходимо, поэтому в наконечнике также предусмотрена IIUIIUI подача коды или специального раствора. обеспечения непрерывной подачи жидкости на наконечник в аппарате мптрш ипропнн.ш контейнер лип жидкости (поды, хлоргексидина, гипо-

318

ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА

хлорита натрия и т.д.) объёмом 300 мл. Раствор в него можно легко долить даже во время выполнения процедуры, он легко чистится и дезинфицируется. Система ирригации рассчитана на долгий срок службы (более 1000 ч). В ней предусмотрена простая и точная регулировка силы потока (в пределах 5-40 мл/мин с градуировкой по 1 мл/мин) с помощью ирригационного блока на панели прибора с одновременным отражением выбираемых величин на мониторе. Через 3 с после установки величины силы потока подаваемой жидкости монитор переключается в режим показа частоты ультразвука. Усовершенствованная перистальтическая помпа работает бесшумно и гарантирует точный расход жидкости и её контролируемую подачу. Ультразвуковые инструменты не используют у пациентов с водителями ритма, больных с различными формами аритмии без консультации с врачомкардиологом. Кроме того, аэрозолевое облако, содержащее взвесь микроорганизмов, может привести к обострению хронических инфекционных болезней (бактериальный эндокардит, хронический бронхит, бронхиальная астма и др.). Таким пациентам необходима предварительная консультация специалистов (возможно проведение профилактической антибиотикотерапии) и использование пылеотсоса во время работы. Ультразвуковые инструменты эффективнее ручных при удалении зубной бляшки и минерализованных надзубных отложений. Они требуют меньше времени, менее травматичны для мягких тканей. Однако не всегда представляется возможным удалить все зубные отложения с разных поверхностей зубов. После обработки ультразвуковым аппаратом поверхность зуба становится шероховатой и требует дополнительного полирования.

РУЧКОЙ СПОСОБ Как альтернативу можно использовать ручные инструменты для снятия зубных отложений. Им принадлежит историческое первенство. Тем более что в случае противопоказаний к использованию ультразвукового скейлера (наличие у пациента эпилепсии, тяжёлой формы сахарного диабета, остеомиелита и некоторых др. болезней) единственный вариант — применение ручных инструментов. Кроме того, ручные стоматологические инструменты (скейлеры, кюреты) обладают большей вариативностью, чем насадки к пьезоэлектрическим устройствам. К ручным инструментам относят крючки (скейлеры) и кюреты (самая многочисленная, наиболее часто используемая и продолжающая модифицироваться группа инструментов), имплакеры, рашпили (напильники), мотыжки, долота в различных модификациях. Кюреты и скейлеры делятся на серповидные скейлеры с изогнутым и прямым лезвием, универсальные и зоно-специфические (Грейси, «Vision», фуркационные кюреты). Ручные инструменты обладают гораздо большим спектром различных модификаций рабочих частей, чем ультразвуковые и звуковые аппараты. Следовательно, ручные инструменты подходят для большего числа клинических ситуаций, а также для дополнительного удаления остаточных зубных отложений после обработки механическим и ультразвуковым инструментом. Скейлеры имеют две режущие кромки и острый кончик. Они предназначены для удаления наддесневого зубного камня в больших количествах. Для работы в области, расположенной ниже уровня десны, предназначены кюреты. Универсальные кюреты имеют, как и скейлеры, две режущие кромки, но рабочий кончик у этого инструмента, как и у всех кюрет, закруглён для предупреждения травматизации тканей пародонта. Угол между терминальной частью стержня и плоскостью лезвия и у скейлеров, и у универсальных кюрет составляет 90°. Зоноспецифические кюреты имеют одну острую кромку, расположенную по большей кривизне изгиб! лезвия, а угол между терминальной частью стержня и плоскостью лезвия у них

1И1ИП1Л1ЮЛ0СТИРГА

319

чнет 70". Полный набор двусторонния кюрет Грейси состоит из 9 инстру-

М1Ч1М1И. (Существует несколько модификаций кюрет Грейси, различающихся по i шти, длине стержня и лезвия. Применение ручных инструментов требует от врача владения специальными •м,ними нгшыками. Этот метод обработки поверхности зубов больше, чем in nun.мыс, зависит от квалификации и ответственности врача. Также на результат пин плотных зубных отложений сильно влияет способ и качество заточки i румента. Основные преимущества ручных инструментов: mi утствие специальных противопоказаний к использованию; широкий ассортимент (возможность выбора инструмента для определённой юны); формирование гладкой поверхности. i недостаткам следует отнести: ' ножность применения инструментов и, следовательно, зависимость качества обработки от мануальных навыков врача; ни 1кая эффективность в областях со сложным анатомическим рельефом; .и рессивность обработки; мпирсждение поверхности ортопедических конструкций и реставраций; необходимость постоянного затачивания и сравнительно быстрый износ инструментов; цлительное время процедуры. • чин1 твёрдой субстанции с поверхности зуба обеспечивается благодаря соз• nnjH1 делённого угла между инструментом и обрабатываемой поверхностью. Дм" |ффективной работы все кюреты должны быть сбалансированы. Рабочий нмп'шк инструмента должен находиться на продольной оси ручки. В зависимости •!iMe'1'рии ручного инструмента, его остроты, угла установки и силы давления за нижение снимается от 5 до 25 мкм твёрдой субстанции зуба. При силе 10 Н •то 10 движений инструмента, чтобы снять поверхностный слой цемента. пструмент затуплен, врач пытается применить большее давление на зуб, при 1 дентин или цемент деформируется ещё больше. Проводя сравнительный i иггрумента, авторы замечают, что в настоящее время универсальные кюрепи иытеснены кюретама Грейси и их модификациями. Их более высокая •ффгк i иниость обусловлена многообразием форм, размеров и жёсткости данных Основное их отличие от универсальной кюреты заключается в наличии i > одной режущей кромки, расположенной под углом 70° по отношению к оси i румента. Такой угол считается оптимальным для резания поверхности зуба и ни гигается при установке ручки инструмента параллельно оси зуба. Такие румгнты формируют очень гладкую поверхность с редкими включениями в мпрозд и рифов. минимального гигиенического набора при снятии налёта курильщика достаидиого скейлера и использование кюрет Грейси 5/6, 11/12, 13/14. Кюреты и хорошо подходят к поверхности зубов и обеспечивают систематизирован• • > i). 11 к »тку. Выбор кюрет определяется формой стержня и зависит от группы ил и мости обрабатываемого зуба. Поэтому производителями ручного инструменN г i ip, таны подробные методические руководства по выбору и технике мани||п тем или иным инструментам в конкретной ситуации. Отдельное внимание и и контролю остроты режущих кромок и технике их заточки.

МИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ м- возможно использование химического метода удаления зубных отло•. мин Метод заключается в воздействии на плотный пигментированный зубной in гни) рами, в состав которых нходнч минеральные и органические кислоты — м. соляная, молочная, лимонная, этилендиаминтетрауксусная (»ДТА).

Механизм действия этил веществ основан на размягчении плотных зубных отло-

женим курильщика и превращении их в более рыхлую структуру, оказывающую слабое сопротивление при её удалении. Один из недостатков химического метода удаления зубных отложений — невозможность четкой дозировки активного вещества и, как следствие, возможность повреждения эмали зуба. Поэтому минеральные кислоты в настоящее время используют редко, чаще всего применяют 15% раствор ЭДТА с последующей аппликацией 5% раствора лимонной кислоты. Химический метод эффективно используют для предварительной обработки плотных зубных отложений курильщика перед последующим использованием стандартных механических и ультразвуковых методик. Для размягчения плотно фиксированных зубных отложений перед их окончательным удалением применяют ряд препаратов: «Depuration Solution», «Dentartrol», «Белагель-Р», «Полидент-1» и др. Их наносят на поверхность зуба на 30-60 с, после чего смывают, а зубной камень удаляют механическими методами. При проведении исследования влияния ЭДТА на поверхность зубов выяснили, что оптимальное время обработки поверхности зуба составляет 4 мин. Лучший результат обработки отмечается при сочетании химического метода удаления пигментированного налёта и зубного камня и механической обработки. ЭДТА способствует не только размягчению зубных отложений, но и созданию оптимальных условий для восстановления прикрепления тканей пародонта. Однако полное очищение поверхности зуба от зубных отложений невозможно при применении данного метода. Процедуру удаления зубных отложений обычно заканчивают полированием обработанных поверхностей зубов специальными пастами: «Полидент», «ВладМиВа», «Nupro», «Dentsply», «Detartrin», «Septodont» и др. Во время полирования достигается идеальная гладкость обрабатываемой поверхности, что в дальнейшем уменьшает риск образования зубного камня и ретенции зубного налёта. Потом производят покрытие зубов фторсодержащими препаратами. Таким образом, в настоящее время можно выбрать метод профессиональной гигиены полости рта индивидуально для каждого пациента с учётом анамнеза его болезней. Благодаря профессиональной гигиене устраняется причина возникновенения кариеса и пародонтологических болезней, обусловленных бактериальными накоплениями в зубном налёте.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Артюшкевич А.С., Трофимова Е.К., Латышева СВ. Клиническая периодонтология. Минск: Интерпрессервис, Ураджай, 2002. - С, 160-186, Барер Г.М., Овчинникова И.А. «AirFlow prep Kl» — альтернатива микромотору // Клиническая стоматология. — 1999. — № 1. — С. 14-16. Боровский Е.В., Иванов B.C., Банченко Г.В., Вагнер В.Д., Григорянц Л.А., Леонтьев В.К., Макеева И.М., Новиков B.C.. Рабинович И.М., Садовский В.В. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — С. 772-777. Грудянов А.И., Москалев К.Е. Использование аппарата «Пьезон-Мастер 400* в пародонтологической практике // Пародонтология, — 2003. — № 1 (26). Грудянов А.И., Москалев К.Е. Сравнительный анализ различных методов механической обработки поверхности корня зуба // EMS / Научные статьи. — 2001. Дмитриева Н.Г., Зюзина Т.Б., Шалимов Е.А. Влияние различных средств гигиены языка на ультраструктуру его поверхности в эксперементе // Пародонтология. — № 4 (37). 2005. - С. 55-57. Дмитриева Л.А., Царёв В.Н., Носик А.С., Романов А.Е., Давыдова М.М., Гусева О.А., Новикова Е.Н, Клинико-морфологическая оценка эффективности применения хлоргексидинсодержащих лекарственных форм «Элюдрил», «Пародиум» и «Эльгидиум» в комплекспом лечении пародонта // Пародонтология. - № 1 (26). — 2003.

Максимальная защита от кариеса :твительных зубов

blendamed Помогает снизить чувствительность зубов

Кальци-Сгат)

Действует в двух направлениях:

1. Снижает чувствительность 2. Укрепляетзубную эмаль

ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА

«ГЭОТАР-Медиа>

Руководство для врачей

Общее обезболивание и седация в детской стоматологии Стош В.И., Рабинович С.А. Отличительные особенности

184 с, 2007

•

В руководстве рассмотрены исторические аспекты Я боливания; современное состояние обезболивания в тской стоматологической практике нашей страны;' ребность в различных видах обезболивания у дет физиологические особенности организма ребёнка, влияние методов и средств обезболивания па основные его функции; особенности дозирования лекарсчв у детей; специфика амбулаторного анестезиологического пособия; взгляд авторов на стандарты обезболивания; возможные осложнения; особенности оказания стоматологической помощи детям в условиях современного обезболивания: алгоритмы работы врача-стоматолога, необходимые стоматологические материалы; [ребования к осуществляющим стоматологическую помощь кадрам, современные особенности их подютовки.

•

Авторы руководства — специалисты анестезиологи и стоматологи, имеющие большой опыт в организации и оказании стоматологической помощи детям в условиях, современного обезболивания. Книга предназначена для врачей-анестезиологов, стоматологов всех специальностей, работающих в детской стоматологии, и студентов стоматологических факультетов медицинских вузов.

i. Современный подход к печению мародонтити и повседневной практике стома и Зубовраче! езаметки. 1997. Выл i Кузьмина Э.М. Кариес // Терапевтическая стоматология: Учеб. пособие / Под. ред. И Л Дмитрщ'иой. М.: МЕДпресс-информ, 200.4. С. 417 460. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний: Учебное пособие. — Моли Mi-диа Пресс, 2001. - С. 69-87. Кузьмина Э.М. Чувствительность твёрдых тканей зуба. — 2002. Маркине Н.В. Ультразвук в стоматологии // Российский стоматологический журнал. — 1002. №6. Пескоструйные аппараты серии «Эр-Фло*> производства фирмы EMS SA. Швейцария: Обзор// Маэстро стоматологии. — 2003. — № 3 (12). — С. 35-36. Смбатян Б.М., Рамазанов Р.Д., Покровская О.М. Сравнительная характеристика ирриГВТОров, представленных на российском рынке // Пародонтология. — № 2 (35). — 2005. — i

I/ 49.

(!мбатян Б.М., Покровская О.М. О состоянии российского рынка зубных паст // Dental Market. № 4. - 2005. - с. 66-67. Смбатян Б.М., Покровская О.М. Ополаскиватели полости рта как средство повышения гигиенических процедур // Dental Market. — № 4. — 2006. — С. 71-73. Цимбалистов А.В., Шторина Г.В., Михайлова Г.С. Инструментальное обеспечение профв1 тональной гигиены полости рта. — СПб.: МЕДИ издательство, 2004. — 80 с. Цимбалистов А.В., Шторина Г.В., Михайлова Г.С. Профессиональная гигиена полости рта, СПб.: МЕДИ издательство, 2002. - 48 с. Fifleld C.A. Scaling, root planing and curettage // CDS Rev. - 1991. - Vol. 84. - P. 32-36. rij'.iieras Angel S. Air Abrazion Today // Innovations in Air Abrasion. — 1999. — Vol. 1. — blue 5. Wilson T.G., Kornman K.S. Fundamentals of periodontics. Quintessence Publishing Co. — 1996, - 5 6 4 p.

Глава 11 Кариес зубов

Кариес зубов (caries dentis) — динамический патологический процесс, возникающий после прорезывания зубов, при котором происходит деминерализация и деструкция твёрдых тканей зуба, что ведёт к образованию дефекта (полости) в эмали и дентине. Кариес возникает в результате сочетанного воздействия неблагоприятных общих и местных факторов. Зарубежные специалисты в определении понятия «кариес» непременно указывают на инфекционный фактор как основную причину возникновения заболевания. Кариес можно назвать социальным заболеванием, болезнью цивилизации. Существуют сведения о поражении зубов кариесом у людей, живших 2,5-3 тыс. лет назад. С тех пор, как земледелие постепенно заменило охоту и сбор съедобных растений, распространённость кариеса возрастала. С начала нашей эры до средних веков она практически не изменилась. Выраженное стирание зубов, которое начиналось в молодом возрасте, опережало прирост заболеваемости кариесом. При изучении черепов жителей России IX-XII веков было установлено, что кариесом зубов страдали около 3,3% населения. С XVII века, когда сахар стал более доступным, а пища более мягкой, распространённость кариеса резко возросла. К концу XIX века кариозным поражением зубов страдала большая часть населения развитых стран. В развивающихся странах наблюдают меньшую заболеваемость, однако география кариеса расширяется. КОДЫПОМКБ-10 К02 Кариес зубов. К02.0 Кариес эмали (начальный кариес, стадия белого пятна). К02.1 Кариес дентина. К02.2 Кариес цемента. К02.3 Приостановившийся кариес зубов. К02.8 Другой кариес зубов. К02.9 Кариес зубов неуточнённый.

KAf'HtC ЗУБОВ

3 2 3

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Распространённость и интенсивность кариеса зубов среди населения Российской Федерации Изучение интенсивности и распространённости кариеса зубов — основа планирошшин стоматологической помощи. Эпидемиологическое обследование населении определяет стратегию профилактических и лечебных мероприятий. Министерством здравоохранения РФ был издан приказ № 181 от 06.05.96 и 111 к ведении эпидемиологического стоматологического обследования населения рин ийской Федерации». В соответствии с ним, в 46 регионах России по унифицирининным критериям, разработанным экспертами ВОЗ, было осмотрено около I м.к. человек ключевых возрастных групп (6 лет, 12 лет, 15 лет, 35-44 года, (.< ист и старше). Результаты, полученные при их обследовании, могут быть эксi| и полированы на всё население региона или страны. Кроме того, для получения достоверных данных было осмотрено население, Приживающее в различных климатогеографических и социально-экономических \< 1ЦНШНХ.

Дли регистрации показателей стоматологического статуса обследованных были i и'ны специальные карты (ВОЗ, 1995). Результаты, полученные после статиi i и'иткой обработки, легли в основу банка данных стоматологической заболеваеMoi in населения России. Г.шфостранённость кариеса определяют процентом лиц, имеющих кариозные, и'|нммированные и удалённые вследствие осложнений кариеса зубы, по отношению к общему количеству обследованных. Дня оценки интенсивности кариеса используют индекс КПУ — сумму всех поражённых кариесом (К), запломбированных (П) и удалённых (У) по моимду осложнений кариеса. И период смены зубов отдельно определяют показатели интенсивности кариеса (ргмгпных (КП) и постоянных (КПУ) зубов. При этом удалённые временные зубы иг учитывают. Ключевая возрастная группа для оценки состояния временных зубов в мас||| i .и и' популяции — дети 6 лет. Анализ результатов обследования показывает, что |MI м|кк гранённость кариеса временных зубов у детей 6 лет в среднем по России шла 73%. Средняя интенсивность кариеса по индексу КПУ была равна 4,76, мри пом компонент «К» был равен 3,47, «П» — 1,5, «У» — 0,14. У 22% лиц этой Им (рапной группы были обнаружены поражённые кариесом постоянные зубы (в III минном первые моляры). i 2-летних детей — ключевой возрастной группы для оценки состояния мх тканей постоянных зубов — распространённость кариеса составила 78% При средней интенсивности 2,91. Результаты обследования свидетельствуют о •мрнженной тенденции к увеличению заболеваемости кариесом с возрастом — до 100% распространённости среди взрослого населения. В структуре индекса i l l ' ii старших возрастных группах существенно возрастает компонент «У». Так, i ргдтч1 количество удалённых зубов у лиц старше 65 лет составляет 17,29; при|"иш штельно у 30% пожилых людей наблюдают адентию. i и к ледование показало неодинаковую распространённость и интенсивность i ipiii'i .1 и р;ш1ичных регионах России. Замечена определённая зависимость интенi наш к in кариеса зубов от содержания фторида в питьевой воде, в большей степени выраженная среди детского населения. И рцйонах с оптимальным или высоким содержанием фторида в питьевой воде I1 t мг,'л ii некоторых районах Московской, Нижегородской, Читинской обла(муртии) у 12-летних деп ей интенсивность кариеса (согласно градации ВОЗ) очень низкой (КПУ не Он лес 1.1) и низкой ( К П У 1,2-2,6). В б о л ь ш и н с т в е

районов и и среднем по стране был зарегистрирован средний уровень интенсив

ности кариеса (КПУ 2,7-4,4). Высокая интенсивность кариеса (КПУ 4,5 и выше) отмечена в Самарской области, Пермском и Хабаровском краях, некоторых районах Дагестана, Ханты-Мансийском автономном округе. В возрастной группе 35-44 года в большинстве обследованных регионов, как и в среднем по стране, индекс КПУ соответствовал высокому уровню интенсивности кариеса. Вероятно, эта тенденция связана с сочетанным воздействием многих кариесогенных факторов. При сравнении полученных данных с результатами исследования стоматологической заболеваемости, проведённого в 1991 г., у 12-летних детей в пятнадцати регионах было отмечено снижение индекса КПУ более чем на 0,5, в восьми регионах — стабилизация этого показателя. В Дагестане была зафиксирована тенденция к росту интенсивности кариеса. У взрослого населения данные за десять лет практически не изменились, но в некоторых регионах был зарегистрирован прирост интенсивности кариеса.

КЛАССИФИКАЦИЯ Кариес зубов можно классифицировать по различным признакам. Существует анатомическая классификация полостей, основанная на их локализации.

Полость в области фиссур и ямок Наиболее часто кариес развивается в фиссурах жевательных зубов. В этом случае он распространяется по ходу эмалевых призм в глубину до эмалево-дентинной границы в форме треугольника (конуса) с вершиной в точке возникновения. Дефект долгое время может оставаться незаметным и клинически не манифестирует. В дальнейшем кариес поражает дентин, распространяясь по периферии, преимущественно по ходу дентинных канальцев и в области эмалево-дентинной границы, что обусловлено более высоким содержанием в дентине органических веществ (по сравнению с эмалью). При этом возникают нависающие края эмали, не имеющие под собой опоры в дентине. В результате образуются два треугольных (конусообразных) очага, сходящиеся основаниями (рис. 11-1, см. цв. вклейку).

Полость на гладкой поверхности В этом случае кариес поражает апроксимальные, вестибулярные и оральные поверхности зуба, а также цемент корня. Развитие кариеса эмали характеризуется широким распространением его по поверхности до иммунных зон. При этом образуется треугольник (конус) с вершиной, направленной к дентину. Дальнейшее распространение кариеса происходит по ходу дентинных канальцев, способствуя формированию свойственного дентину очага треугольной (конической) формы с вершиной, направленной к пульпе. В результате очаг поражения представляет собой два треугольника (конуса) с вершинами, направленными к пульпе зуба (рис. 11-2, см. цв. вклейку). Широкое распространение и признание среди стоматологов получила классификация кариозных полостей Г.В. Блэка, основанная на их специфической локализации. Согласно этой классификации, различают несколько классов кариозных полостей. • Класс I. Полости, расположенные в ямках и фиссурах на жевательной поверхности моляров и премоляров, нёбной поверхности верхних резцов и в вестибулярной и язычной бороздах моляров, связанных с жевательной поверхностью. • Класс II. Полости на контактных (апроксимальных) поверхностях моляров и премоляров. • Класс III. Полости на контактных (апроксимальных) поверхностях резцов и клыков, которые не требуют удаления и восстановления режущего края.

KAPMFU ЭУЬОВ

325

• Класс IV. Полости на контактных поверхностях резцов и клыков с пору жением утла и режущего края. • Класс V. I [олости в пришеечной области нгех групп зубов. 1арубежные стоматологи выделяют еще один (VI) класс кариозных полостей, |i. поженных на режущем крае передних и на вершинах бугров боковых зубов.

ТЕОРИИ И КОНЦЕПЦИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ И основе современных представлений о механизмах развития кариозного проiMK.i нежит химико-паразитарная теория, сформулированная американским • HIM.пологом В.Д. Миллером (1883). Основываясь на данных ранних открытий и результатах собственных опытов, он сделал вывод, что поражение зубов про[ит при участии микроорганизмов и при наличии углеводов в полости рта. 1иллер полагал, что первый этап развития кариозного процесса — деминешин эмали под действием органических кислот, продуцируемых микрооргаНИ iM.iMii слюны в ходе ферментации углеводов пищи. Возникновение и развитие i iptircii возникает в участках зубов с наиболее благоприятными условиями для иления зубного налёта. < грептококки зубного налёта в процессе своей жизнедеятельности исполь.тлншды, в результате чего образуются органические кислоты (молочная, •'• 11 шоградная, уксусная, яблочная и др.), способствующие снижению рН на Ullpi деленном участке поверхности эмали. В норме процессы естественной демиП11и'in i.iции и реминерализации компенсируют друг друга. При величине рН ниже 1ИТ11' 1еское значение) равновесие смещается в сторону деминерализации, что щншпдит к растворению кристаллов апатитов. Этот процесс обратим: при повы11 шачения рН до нейтрального и в присутствии необходимых концентраций чин и фосфатов в слюне эмаль реминерализуется. iojiee существенные факторы, способствующие развитию кариеса: кнриесогенные микроорганизмы (Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, I uctohacillus, Actinomyces); i приесогенная диета (преимущественно мягкая пища, с большим содержанием углеводов, особенно рафинированных); •• (нижение кариесрезистентности. шмодействие этих факторов в качестве основных составляющих патогенеза Кнриеса зубов можно выразить схематически (рис. 11-3). 1 |Н'ди «факторов, предрасполагающих к возникновению и развитию кариеса, • I'I.IC необходимо учитывать при составлении плана лечения и профилактики, i нот:

1К((Логические факторы окружающей среды (количество фтора и других микроэлементов, поступающих в организм; работа в зонах радиационного шрижения, на кондитерском производстве, химических заводах); генетические факторы; игре несённые и сопутствующие заболевания, влияющие на характер слюноотделения и микрофлору полости рта; Ценности строения и физиологии ротовой полости (качество и количество I нюны, структура кристаллов эмали); I» пбенности питания; ннныки и привычки ухода за полостью рта; • iciiciii, мотивации к сохранению стоматологического здоровья; информированность, мотивация к поддержанию здоровья в целом и здоровья IIIHIOI ти рта в частности.

hi г им компоненты очень индивидуальны, но во многом определяют тактику им и профилактики кариесе Нл рисунке 11-5 показана развёрнутая модель •и т .

326

КЛ1*ИЕ с :tv(>r>n

Рис. 11-3. Основные факторы патогенеза кариеса зубов.

Микроорганизмы полости рта

Рис. 11-4. Факторы развития кариеса зубов.

КЛРИ1.С ЗУЬОН

327

УСЛОВИЯ В ПОЛОСТИ РТА, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ И РАЗВИТИЮ КАРИЕСА Эмаль зуба •>м.ин. (enamelum), покрывающая коронку зуба, — самая минерализованная и ми |>ч,|л ткань в организме человека. Примерно 95% минеральной основы эмали щи я ю г кристаллы апатитов и около 2% — органические вещества. Кроме того, ОНО I одержит около 4% воды в свободном и связанном виде. <)( пивная структурная субмикроскопическая единица эмали — кристаллы (рис. II >) (>ни очень плотно прилежат друг к другу и расположены под углом. Состав Кри< галлов апатитов можно выразить формулой Са 10 (РО 4 ) 6 Х 2 , в которой X обоим'мп различные ионы (ОН~, СО3~, Cl~, MgCO3~, CaCO3% F"). Около 75% всех »мi.i гитов составляет гидроксиапатит, примерно 6% — карбонатапатит, около 4% — фтора иатит. Пропорции ионов в кристаллической решётке могут варьировать в мши имости от условий их формирования. Карбонатапатит лучше растворим в it in ноте, чем фторапатит, а его концентрация выше в более глубоких слоях эмали. i h минные минеральные компоненты кристаллов апатитов — кальций (33-39%) и фосфаты (16-18%). Соотношение Са/Р составляет 1,67 и может изменяться | пределах от 1,33 до 2,0. Концентрация этих веществ постепенно снижается от • минерализованного поверхностного слоя до менее минерализованных ГЛуОоких слоев. Минерализация различных участков зуба также неодинакова: плинии'*' минерализованы жевательные поверхности, наименее — фиссурыиприщгечиые области всех зубов. И 1мали присутствуют около 40 микроэлементов, которые расположены в ней М»р||шшмерно. В поверхностных слоях эмали отмечена высокая концентрация ф|и|м, цинка, свинца, железа, сурьмы. В глубоких слоях выше содержание натрия, м in, карбонатов. Равномерно распределены по всей толще эмали стронций, > к и .1ЛЮМИНИЙ и к а л и й .

Кристаллы апатитов организованы в трёхмерную систему. Каждый кристалл окружён гидратной оболочкой — слоем прочно связанной которая не испаряется даже при температуре 110 °С. Эта оболочка содержит рмличные ионы и способствует их обмену, т.е. кристаллы обладают электричеирндом. Между кристаллами расположены межкристаллические пространства, заполi II.II1 (нободной водой и органическим материалом. Они образуют перекрёстен, путей диффузии, которые считают микропорами эмали. При воздействии ми .IOII.I на эмаль происходит растворение кристаллов и увеличение микропроi гршкти.

11-B. Схема кристалла апатита; а •- фосфаты; б — ионы кальция.

Кристаллы организованы i эмалевые призмы, объединённые в пупки, которые, S-образно изгибаясь, идут от эмалево-дентинного соединения к поверхности эмали. Особенностью строения биологических кристаллов гидроксиапатита обусловлена возможность реминерализации эмали. До трети ионов обмениваются в апатите, что делает эмаль похожей на пористую мембрану, способную пропускать небольшие ионы. Проникновение веществ в эмаль происходит по межпризменным микропространствам, эмалевым пучкам и ламеллам (пластинкам) — органическому веществу эмали. Органическая матрица эмали представляет собой макромолекулярный комплекс, образованный фибриллярным протеидом и кальцийсвязывающим белком, при участии ионов кальция и полярных липидов. Этот комплекс обладает сродством к минеральной фазе и служит инициатором процесса кальцификации, регулируя рост кристаллов путём селективного связывания ионов кальция и действуя подобно буферной системе. Эмаль обладает важным физиологическим свойством — проницаемостью, т.е. способностью пропускать некоторые ионы, воду и растворённые в ней вещества. Это возможно благодаря тому, что со стороны полости рта она омывается ротовой жидкостью, со стороны пульпы — тканевой жидкостью, а также содержит межпризменные пространства, заполненные жидкостью. Эмаль проницаема в обоих направлениях. Это свойство обеспечивает созревание эмали после прорезывания зуба и динамические процессы деминерализации и реминерализации. При этом действуют законы диффузии: жидкость движется со стороны малой молекулярной концентрации в сторону высокой, а ионы и молекулы проходят со стороны высокой концентрации в сторону низкой (табл. 11-1). Таблица 11-1. Условия проницаемости эмали зубов Высокая проницаемость

Низкая проницаемость

Одновалентные ионы

Двухвалентные ионы

Частицы с отрицательным зарядом

Частицы с положительным зарядом

Органические вещества (аминокислоты, витамины), токсины

Неорганические вещества (ионы Са, фосфаты)*

Пришеечная область, ямки, фиссуры зубов

Бугры жевательной поверхности зубов

Средние слои эмали

Поверхностные слои эмали

Молодой возраст

Пожилой возраст (кристаллическая решётка уплотняется)

рН <4,5

рН >4,5

* Вследствие соединения с апатитами эмали.

Электрофорез и ультразвуковые волны усиливают проницаемость эмали. В присутствии сахарозы, особенно под зубным налётом, а также под действием гиалуронидазы, активность которой в полости рта возрастает в присутствии микроорганизмов, она в значительной степени повышается.

Зубной налёт На поверхности зуба присутствует пелликула, зубной налёт, а при неудовлетио рительной гигиене полости рта — и зубной камень. Сразу после прорезывания зуб покрыт кутикулой, представляющей собой реду цированный эпителий эмалевого органа. Существенной роли в физиологии зуб! она не играет, так как вскоре после прорезывания утрачивается. Это образон.шис обнаруживают, в основном, в подповерхностном слое эмали. В одних местах куги кула выходит на поверхность в виде микроскопической плёнки, в других — it ВИД! трубочки доходит до эмалево-дентинного соединения.

КАРИЕС ЗУБОВ 3 2 9 Пелликула образующаяся на поверхности 1убн гкм гте его прорезывания, про* пне слю , состоящее из гликопротеидов. Это плотно фиксированное бесобразование. От состояния пелликулы зависят процессы диффузии и лемость :)мали. С одной стороны эта оболочка защищает структуру эмали и ш и п и т кислот, с другой — способствует прикреплению микроорганизмов и шинию :iyиного налёта. lydiKiM налёт — плотное образование, состоящее из бактерий и продуктов их • (гитпи.мости, фиксированное на поверхности зуба. Бактерии существуют •к межклеточной матрицы, образованной органическими (белки, полисаха'пишдм) и неорганическими (Са, Mg, К, Na, фосфаты) веществами слюны, iioii жидкостью и продуктами собственного метаболизма. Матрица занима||) до 40% объёма налёта, защищает бактерии от антимикробных агентов, ii.ix для них, и препятствует выходу наружу продуктов метаболизма. ми'мие зубного налёта начинается вскоре после чистки зубов при адсорбции юргниизмов на поверхности эмали. Основные факторы, влияющие на обрак* lyfiiinro налёта: пищевой рацион, интенсивность жевания, анатомическое пне iy6a, слюна, десневая жидкость, уровень гигиены полости рта, наличие MiuMh и протезов. Доказано, что количество налёта значительно увеличивается II] |И1смс мягкой пищи и употреблении большого количества легкоферменм.|\ \тл(.'иодов. Пористая структура налёта позволяет последним свободно "к.in, к его глубокие слои. HI мллёт быстро образуется на контактных поверхностях зубов, в пришеп;кти (вдоль десневого края), в фиссурах и ямках. Области, где колонии ирми защищены от механического разрушения и интенсивного тока слюны, • пит зонами стагнации. В зависимости от расположения на поверхности зуба • нот м;|д- и поддесневой налёт. Часть наддесневого налёта, находящуюся в i контакте с краем десны, называют маргинальной. Участки поддесневого i налёта, связанные с поверхностью зуба, более плотные, чем те, которые i i ткпними пародонта. Мри юнание зубного налёта происходит в определённой последовательности. | | Д 1 бактерии прикрепляются к пелликуле, затем начинается образование очной структуры (матрицы), на которой бактерии размножаются и обратим. Под влиянием внутренней среды полости рта между различными прпими ннутри микробной массы происходит физическое и физиологичешмодействие. В процессе образования зубного налёта можно выделить и.кп (|),-I:I:

i i|>.i и в течение 1-2 дней на участке зуба, граничащем с десной, происп11 адсорбция микромолекул и химическое прикрепление бактерий (их морншмлн фиксация сменяется необратимой); I1 фц;|» на 3-4-й день наружный слой налёта покрывается слоем грамполом.пых палочек и сильно утолщается; III <|>.i i.i на 4-7-й день налёт проникает под десну; бактерии и продукты их (кнпгша циркулируют в зубодесневой борозде; | \ «|м ia на 7-11-й день происходит развитие вторичной микрофлоры, пришинются новые виды бактерий, например спирохеты и др. Пи мгре роста налёта и увеличения его толщины, в нём начинают преобладать •«ни,к' формы бактерий, которые в значительном количестве вырабатывают и i I.I .им ipofinoro гликолиза. in ишюс накопление в налёте продуктов жизнедеятельности бактерии (иффузию it матрице (особенно при обильном поступлении углеводов < 1 Мгж1 четочпые пространства закрываются, в результате чего происходит орг.шичеекпх ки( нот п,1 ограниченном участке зуба. Со временем вей

больше бактерий мигрирует под десну, процесс приобретает агрессивный карах тер, а наибольшую его активность наблюдают в поддесневой области. Необходимо отметить, что поверхность языка также благоприятна для образования налёта, что связано со сложностью его рельефа.

Микрофлора полости рта Ротовая полость — открытая система, в которую питательные вещества и микроорганизмы поступают и откуда выводятся наружу. Резидентная микрофлора полости рта — важный защитный фактор, влияющий на предотвращение колонизации экзогенными и, зачастую, патогенными микроорганизмами. Представители микрофлоры образуют сложный комплекс, находящийся в равновесии с макроорганизмом и, в норме, не вызывающий заболевания. Жевание, ток слюны и десневой жидкости, десквамация эпителиальных клеток слизистой оболочки и гигиенические процедуры способствуют удалению бактерий с поверхности зубов. 1 мл цельной слюны содержит более 200 млн бактерий (около 250 видов). Учитывая, что в слюне присутствуют практически все виды микроорганизмов полости рта, можно проводить микробиологические исследования с подсчётом бактерий и определением риска возникновения кариеса. Роль микрофлоры полости рта в развитии кариеса была установлена более ста лет назад, а научное обоснование получила после проведения серии опытов в 50-х годах XX века. В опыте на молодых крысах, содержащихся в стерильных условиях и получающих кариесогенную, но стерильную пищу, кариес у животных не возникал. У 96% крыс контрольной группы с таким же рационом, но находящихся в обычных условиях, обнаружена высокая поражённость кариесом (до четырёх моляров у каждого животного). При введении стерильным крысам внутрь культур энтерококков, выделенных из кариозных полостей животных контрольной группы, наблюдали интенсивное развитие кариеса (при условии содержания крыс на кариесогенной диете). Эти факты нужно учитывать при стоматологическом консультировании беременных женщин и молодых родителей. Дальнейшими исследованиями доказано, что применение бензилпенициллина и других антибактериальных средств значительно снижает поражаемость зубов кариесом, но эти данные нельзя трактовать как показание к профилактическому использованию антибиотиков, что связано с возникновением ряда нежелательных побочных эффектов. Бактерии, содержащиеся в слюне, активно потребляют её углеводы, гликопротеиды, аминокислоты, витамины и неорганические соли. Микроорганизмы, расположенные в глубоких слоях налёта, в меньшей степени используют компоненты слюны. Кроме того, питательной средой для микрофлоры служит экссудат десневой бороздки (десневая жидкость), объём которого зависит от выраженности воспаления десны. Микробиоценоз полости рта меняется стечением кариозного процесса. Особенно возрастает количество кислотообразующих штаммов. Микрофлора на поверхности зубов, языка, слизистой оболочки, в десневой борозде может отличаться, так как в разных участках полости рта вегетируют бактерии, характерные именно для этой области. Кроме того, различие в составе микрофлоры обнаружено даже на различных участках поверхности одного зуба. Краевые дефекты пломб могут создавать благоприятные условия для фиксации бактерий. Особенно большое количество микроорганизмов обнаруживают в зубном налёте. 1 мг налёта содержит более 200 млн бактерий (около 325 видов); также присутствуют вирусы и простейшие. Среди бактерий зубного налёта преобладают стрептококки. К кариесогенным видам относят Streptococcus mutans (наиболее патогенные, составляющие 80-90% общего количества бактерий), Streptococsm sanguis. Streptococcussalivarius. Излюбленные места их локализации — контактные

КАРИЙ; ;ivh(jn

331

'рхности зубов, краевые дефекты пломб Роп чи< ценности Streptococcus mutaru чип HI к 1 нует прогрессированию поражения эмали, Пиктобациллы более активно продуцируют кислоту при кариесе и, наоборот, и|щ пломбировании кариозных полостей ИХ количество уменьшается. Содержание Гшцилл и слюне намного выше, чем в зубном налёте. I linn.мнение количества углеводов в полости рта и снижение рН способствует мины шеи шм кариесогенных свойств других бактерий. Актиномицеты, Streptococcus 4ilt\iiiin\ способствуют возникновению кариеса, локализующегося преимуще« ничто н фиссурах и на поверхности корня.

Углоюды I y6i I ратом для анаэробного брожения с участием стрептококков, в основном, п углеводы (сахароза), а для некоторых штаммов бактерий — аминокислоты. • i i.i дисахарид, состоящий из фруктозы и глюкозы, благоприятствующий |ин rv Streptococcus mutans и участвующий в формировании внеклеточных полиса i т. От количества углеводов в зубном налёте зависит активность процессов мт.-щии. В процессе метаболизма углеводов молочнокислые бактерии про1 i| . ни до 90% молочной кислоты. Особенно активно процесс гликолиза про• при уменьшении слюноотделения (во время сна). Кроме молочной кислоты г образуются муравьиная, масляная, пропионовая и другие органические I.I. ;•)'['() влечёт за собой стремительное снижение рН от 6 до 4 в течение mi,MIX минут.

i |1пп зубного налёта способны синтезировать, накапливать и ферментиннутриклеточные биополимеры (полисахариды, нуклеиновые кислоты, ' 11 ниды). Их накопление происходит при избытке углеводов, а расщепление i ицин - в процессе жизнедеятельности и роста бактерий. В присутствии i и.1 микроорганизмы способны образовывать внеклеточные гетерополисабиополимеры, содержащие различные углеводы (гликаны, декстраны, I Гпиканы усиливают адгезию микробов друг к другу и к поверхности зуба, гнул увеличению объёма налёта. В процессе расщепления декстрана и шкроорганизмами образуются органические кислоты, которые оказывают р.нппующее действие на эмаль зуба. Микроорганизмы в качестве источниII pinii it большей мере используют леван.

^^Вн

жидкость

Ротшшн жидкость (смешанная слюна) исключительно важна для поддержания и I it.I ( реды полости рта и нормального функционирования органов и тка• I различать слюну — секрет слюнных желёз — и ротовую жидкость, в i помимо секрета присутствуют микроорганизмы и продукты их жизнем ч и п » т . клетки десквамированного эпителия, лейкоциты, мигрирующие в i |>т« чг|)г:( ;>мителий зубодесневой борозды, остатки пищи. 1ме у человека в сутки секретируется около 1500 мл слюны. Мелкие слюнимы ныделяют секрет постоянно, слюноотделение крупных желёз имеет рмую природу и зависит от воздействия пищевых раздражителей на 11).11 пизистой оболочки. Во время сна, а также у лиц старше 55-60 лет слюи'мне замедляется, что оказывает неблагоприятное воздействие на ткани • i n |>1.1

i • in i.ш i шопы входит вода (99,42%), органические и неорганические веще) H:i неорганических веществ присутствуют соли кальция, фосфаты, пин I алии и натрия, фториды, хлориды, бикарбонаты. Органические ком'I пргдетаилены протеинами, углеводами, свободными аминокислотами, in, ни-ымииами.

Количество и скорость движения ротовой жидкости в различных участках

полости рта неодинаковы. В области язычной поверхности нижних моляров присутствует больше слюны, ток её более интенсивный, в то время как в области вестибулярной поверхности зубов верхней челюсти количество слюны и скорость её движения ниже. Ротовая жидкость в полости рта очень тонким слоем (около ОД мм) покрывает зубы и мягкие ткани и медленно движется в определённом направлении. Состав и свойства ротовой жидкости определяют многообразие её функций. • Увлажнение слизистой оболочки, защита тканей полости рта от высушивания (покрытие слоем муцина). При снижении количества слюны возрастает интенсивность поражения твёрдых тканей зубов, возникает ощущение сухости, затруднения при проглатывании твёрдой пищи и при разговоре. • Участие в очищении полости рта от остатков пищи, бактерий и продуктов их жизнедеятельности. • Бактерицидное, противогрибковое и противовирусное действие, осуществляемое с помощью лизоцима, липазы, ДНКазы, РНКазы, лейкинов, секреторного IgA, IgG и IgM. • Обеспечение местного гомеостаза. • Стимуляция процессов регенерации тканей, связанная с плазмосвёртывающей (тромбопластин, антигепариновая субстанция, протромбин) и фибринолитической способностью (активаторы и ингибиторы фибринолиза). • Нейтрализация кислот и щелочей, образующихся в зубном налете, которую обеспечивают буферные системы (бикарбонатная, фосфатная и белковая). • Участие в процессах минерализации твёрдых тканей зуба, поддержание гомеостаза эмали с момента прорезывания зуба. • Увлажнение пищевого комка, облегчающее жевание и проглатывание, начальная ферментация углеводов благодаря присутствию в слюне сс-амилазы, мальтазы.

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ КАРИЕСЕ Под воздействием кариесогенных факторов происходит подповерхностная деминерализация эмали: концентрация минеральных веществ уменьшается, увеличивается объём микропространств. Если неповреждённая эмаль содержит до 1% микропространств, то при очаговой деминерализации (начальный кариес) их объём увеличивается до 3-5% в наружном слое зоны поражения и до 20% — в теле поражения. Клинически это выражается образованием белого пятна, которое можно наблюдать примерно через две недели, Белое пятно — подповерхностная деминерализация эмали, протекающая на фоне её неповреждённых глубоких слоев и эмалево-дентинного соединения. При этом наружный слой эмали практически не изменён. После высушивания поверхности зуба видна зона, отличающаяся от окружающих тканей отсутствием естественного блеска и изменением цвета, что можно объяснить разницей коэффициентов преломления света интактной и повреждённой эмали. Через 3 нед при поляризационной микроскопии можно обнаружить очаг поражения треугольной формы с основанием, обращенным к поверхности эмали. В наружном слое очага (толщина 20-50 мкм) изменения практически отсутствуют. В теле поражения определяют порозное повреждение, рядом с которым расположена относительно бесструктурная прозрачная зона. Б 90-95% повреждений, при многократно повторяющихся процессах деминерализации, возникает тёмная зона. расположенная между прозрачной областью и телом повреждения. Объём пор в тёмной зоне достигает 2-4% (рис. 11-6). Этот процесс считают обратимым. При удалении налёта в течение 4 нед и дальнейшем контакте поверхности зуба с ротовой жидкостью процессы реминерализации преобладают и начальные изменения в эмали могут получить

клеим; т о н

333

иное рл:шитие. При длителЬ нргпПладающей деминерализа и процесс вонлечсны глубокие > шали, происходят изменения HI'пно дентинном соединении, подлип- реактивные изменения [ми1 зуба. В световом микроv п.i шлифе зуба можно увидеть ницие зоны: • Юна р.кпада и деминерализации 1М.НШ и дентина; юна прозрачного и интактного дентина; inii.i :1,1местительного дентина и Рис. 11-6. Начальный кариес (стадия белого изменений в пульпе (рис. 11-7, пятна}. 1 — наружная зона; 2 — тело поражения; 3 — тёмная зона; 4 — прозрачная зона. i м. ци. вклейку). •иг распада и деминерализации i и дентина присутствует большое количество микроорганизмов, обитающих и импцг разрушенной эмали и дентина. Дентинные трубочки расширены, местами М1Ш11И1Т1Я с микрополостями. Дентинные отростки одонтобластов подвержены • Н| " и дистрофии. На месте разрушенных отростков скапливаются микрооргакоторые продуцируют ферменты, растворяющие органическое вещество т и - Слой прозрачного дентина, в котором канальцы значительно сужены t<.ti.i пшсрминерализации) переходит в слой интактного дентина, расположенi и,|д пульпой. т р о н ы пульпы происходит образование слоя заместительного дентина, нгмие количества и дезориентация одонтобластов. Морфологические изменим и и сосудах пульпы подобны острому воспалению. Дегенеративные изменения II.IX волокнах ведут к деструкции их осевого цилиндра.

ДИА1 НОСТИКА КАРИЕСА Цивильный осмотр и 11 p выполняют при помощи одного или двух зеркал, при хорошем освещении м чшировав зуб от слюны после предварительного очищения и высушивания пимсрхности. ll.ri.Hir.ni.iii кариес. Потеря минеральных веществ ведёт к увеличению пор MINI u изменению ее оптических свойств. Коэффициенты преломления света i иярпт игшатита и воды имеют небольшую разницу (1,62 и 1,33 соответственно). И ппрмг ни не влияет на внешний вид эмали, так как объем микропор, содержаоду. очень мал. В процессе деминерализации объём пор увеличивается и мри MI митре можно обнаружить отсутствие прозрачности, естественного блеска, огп. (/(('кальцинированные участки), изменение цвета (пигментированные •|и п и) >мали. Визуальный осмотр позволяет определить наличие, локализацию К'Р очагов поражения. ||ИДИР01вНИв Hi гторожном зондировании эмали в области белого пятна можно ощутить иуи>. шероховатую поверхность. При развившемся кариозном процессе зондирование позволяет определить ну полости, объём размягчённых тканей, сообщение с полостью зуба. Этот недостаточно информативен при кариесе фиссур, так как вход в фиссуру 1 п.и гую значительно уже самого тонкого зонда, или зонд может застревать вэдоHII глубоких фиссурах.

Витальное окрашивание эмали Метод основан на проникновении красителя в участки эмали с повышенной проницаемостью. На поверхность очищенного от налёта, изолированного от слюны и высушенного зуба ватным тампоном наносят 2% водный раствор метиленового синего. Через 3 мин тампон удаляют и смывают избыток красителя. Степень окрашивания эмали определяют при помощи специальной градационной 10-балльной шкалы (низкая, средняя, высокая интенсивность окрашивания) или визуально. Этот метод удобен для дифференциальной диагностики начального кариеса и некариозных поражений твёрдых тканей зуба, таких как флюороз и гипоплазия эмали, при которых не происходит окрашивания очагов поражения. Его не применяют для диагностики кариеса, локализованного в фиссурах зубов.

Окрашивание дентина После раскрытия кариозной полости и удаления эмали и дентина в зоне распада и деминерализации необходимо уточнить необходимость и определить объём дальнейшего препарирования последнего. Разработан кариес-детектор, состоящий из 0,5% основного фуксина, растворённого в пропиленгликоле. Действие препарата состоит в окрашивании только инфицированного дентина (независимо от его размягчённости и изменения цвета), что позволяет удалить только инфицированный дентин, сохраняя неокрашенный подлежащий неинфицированный слой дентина. Метод актуален для обработки глубоких дефектов, когда существует риск случайного вскрытия полости зуба.

Лазерная диагностика Лазерная диагностика — один из современных методов обнаружения кариеса, выполняемый при помощи аппарата «Диагнодент» (рис. 11-8). Прибор представляет собой лазер мощностью 1 милливатт (mV), снабжённый флюоресцентным детектором и работающий при длине волны 655 нм. Действие аппарата основано на разнице длин световых волн, отражённых от здоровых тканей зуба и от сред, поражённых кариесом. Длину отражённых волн фиксирует и анализирует электронное устройство аппарата. При обнаружении кариеса раздаётся звуковой сигнал. Метод достоверен в 85-90% случаев и позволяет обнаружить кариозные поражения на контактных поверхностях зубов, в области фиссур, вторичный кариес, кариес корня зуба.

Ультрафиолетовая диагностика Для неповреждённой эмали характерно голубоватое свечение под действием ультрафиолетовых лучей.

Рис. 11-8. Аппарат «Диагнодент»

КАРИЕС ЗУБОВ 3 3 5 'lu.и nnt типу проводят в затемнённом помещении < |щы<> jiiii;i|),riii Pluraflex источник! ультрафиолемни ни мы yicitiiH. Поверхность зуба очищают от налёта и

шип,пит. При кариозном процессе отмечают гашение • iiict цснции на фоне нормального свечения непоiiMi.ix окружающих тканей. Этот метод эффективен иГш.фужения скрытых очагов деминерализации и гп пиределения их границ. Компьютерная рентгенографическая диагностика Пи чшгрлфия обладает рядом преимуществ по сравнением рентгенодиагностикой: Рис. 11-9. РентгенограИзображения, полученные с датчика, немедленно фическая диагностика карин 11 ii фажаются на экране компьютера; еса: очаги деминерализаии и нчнтки раз снижена лучевая нагрузка; Ц (указано стрелками). (ниможио увеличение или уменьшение изображении, смена контрастности. Mi nil позволяет обнаружить кариес на контактных поверхностях зубов, под 1. кариес корня зуба (рис. 11-9). А1МНИЛ слюны для определения риска возникновения кариеса •I, позволяет обнаружить индивидуальные факторы риска развития кариеI При помощи бактериологического анализа слюны определяют содержание щепных микроорганизмов, увеличение количества которых свидетельству• ' ш.и оком риске кариеса у конкретного пациента. Буферная ёмкость слюны i критерий её защитных свойств. В случае щелочной или нейтральной реак11 Дюны её буферные свойства достаточны для сохранения зубной эмали. При \fi риск развития кариеса значительно увеличивается. Следует помнить, что i № писатель постоянно меняется и в значительной степени зависит от характеi и наличия зубного налёта. п/1 ESPE Clinpro Cario L-Pop (ми напресс-тест основан на каскадной химической реакции, отражающей стец. Метаболической активности кариесогенных бактерий полости рта. Тестовой и -п'припй палочкой определяют концентрацию молочной кислоты на языке, II пенно указывает на степень риска возникновения кариеса. ОИЛАКТИКА lii.ii ик.in распространённость, интенсивность кариеса среди населения и знаi и.иг эффективность своевременно проведённых профилактических меро'NI определяет комплексный подход к предупреждению возникновения и ищи поп) заболевания. К методам профилактики относят: I Н1м;г1 ((логическое просвещение и гигиеническое воспитание населения; 'ii'ioieiiiioe (системное) использование препаратов фтора; • гное применение реминерализирующих средств; ммемгкщию фиссур зубов. ' iMM.iHMini ическое просвещение должно включать мотивацию населения к ржлнию здоровья, обучение правилам гигиенического ухода за полостью шпонам рационального питания. Методы стоматологического просвеi (iienyn-i с пациентами, уроки здоровья в школах, игры в детских садах, i и и Прошюры, яркие плакаты в лечебных учреждениях) должны быть н| П м.| II,i формирование устойчивых навыков, привычек, знаний фактоuiuui развития кариеса и понимания необходимости профилактических

Значение соединений фтора в профилактике кариеса Хорошо известно, что фторидсодержащие средства обладают сильным кариессп тическим действием. В полости рта соединения фтора оказывают профилактической влияние двумя путями: воздействуя на эмаль зуба и на бактерии зубного налёта. 11|>и системном поступлении оптимальных доз фторида до прорезывания зубок фиссу ры становятся менее глубокими и более широкими, а эмаль — менее растворимой (происходит уменьшение содержания карбонатов, увеличение размеров кристалл! >н гидроксиапатита, замещение гидроксильных групп -ОН на ионы фтора с образом нием кристаллов фторапатита). Поступление фторида после прорезывания зубом способствует реминерализации и снижению растворимости эмали. Устаношкчи эффективность фторида и для профилактики кариеса корня зуба. Наряду с образованием фторапатита происходит накопление фторида в ротоном жидкости. При регулярном поступлении фтор содержащих средств на поверхности эмали образуются и накапливаются глобулы фторида кальция. Его микрокристаллы покрывают белки и фосфат кальция, содержащиеся в слюне. Ионы фосфата адсорбируются на активных центрах кристаллов, образуя поверхностный слой фторидгидроксиапатита, что значительно снижает скорость растворения фторида кальция. При снижении рН фторид кальция становится нестабильным и происходит выделение свободных ионов фтора. Одновременно с этим идёт процесс деминерализации: из эмали освобождаются ионы кальция и фосфаты. Они повторно связываются и осаждаются в форме фторапатита, препятствующего развитию кариеса. Исследования показывают, что прочно связанный фторид в кристаллической решётке можно считать потенциальным фактором защиты от кариеса. Однако н непосредственной реакции развития и ингибирования кариеса участвует фторид, находящийся на границе взаимодействия эмали и ротовой жидкости. В большей степени эта активность манифестирует при раннем кариозном повреждении, чем в интактнои эмали. Для поддержания постоянного уровня и осуществления процессов реминерализации необходимо ежедневное поступление фторида в полость рта. Под его действием нарушается метаболизм патогенных микроорганизмов, что приводит к снижению кариесогенности зубного налёта. Находящиеся в слюне и налёте фториды ингибируют транспорт глюкозы в клетки кариесогенных бактерий и образование внеклеточных полисахаридов матрицы зубного налёта. Небольшие концентрации фторида снижают содержание и активность ферментов, участвующих в образовании органических кислот. В то же время фторид не угнетает нормальную микрофлору полости рта. Использовать фториды для профилактики кариеса можно двумя путями: • системный (эндогенный) способ — поступление соединений фтора в организм с водой, солью, молоком, в таблетках или каплях; • местный (экзогенный) способ — использование фторсодержащих зубных паст, ополаскивателей, лаков, растворов и гелей для аппликаций. Можно сочетать системный и местный способы профилактики, но два системных метода одновременно использовать нельзя. Показания к системному применению фторидов: • низкое содержание фторида в питьевой воде (менее половины оптимальной дозы для каждой климатической зоны); о- средний (индекс КПУ более 4), высокий и очень высокий уровень интенсивности кариеса у 12-летних детей района; • отсутствие других источников системного поступления фторида.

Фторирование питьевой воды Фторирование водопроводной воды — одно из десяти важнейших достижении здравоохранения в XX веке. Первые научные исследования, указывающие на зави-

гимент зубных паст Blend-a-med и Oral-B i и комплексного действия

Отбеливающие зубные пасты blend-a-medk!S > *

ISlmd-a-med Complete 7 System Нежная мята

Blend-a-med 3D White

**3Dwnur Blend-a-mtd 3D White Арктическая c»wxtcmt

Blend-a-med Complete 7 System Нпч

.»риозные зубные пасты

Btend-a-med 3D White Дедихатноеотвг

Зубная паста для чувствительных зубов

bienda-medE ЗА!Ц1!ТА С МАРИЕСД Hend-a-med Защита от яариеса Нежная мята

btendarnedffll'M ш а и £.* Bfcnd-a-med

||. тралы ' I'm-Mineral Complex

Чистота! Саежесть! Сила

Blend-a-med Чистота! Свежесть1. Сила! Деликатное отбеливание

Oral-B Sensitive Original

Детская зубная паста

пасты шьными лентами Blend-a-med Кора Зуба

I ч„1 В Яф

ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА

«ГЭОТАР-Медиа»

Стоматологический инструментарий: цветной атлас Э.А. Базикян •

В настоящем издании впервые представлены систематизированные сведения о современных видах и различных модификациях стоматологи чески х иструмептов, охватывающис основные напраш!ения развития стоматологии. Справочный модуль, сопровождающий визуальную информацию и детапичирующий основные характеристики инструмента, безусловно, поможет читателю ориентироваться на динамично развивающемся рынке зарубежной и отечественной стоматологической продукции, оптимизируя индивидуальный выбор рабочего инструмента.

•

Атлас содержит большое число иллюстраиий и визуальных схем, что облегчает восприятие изложенного материала. Издание в качестве учебного и наглядного пособия предназначено для студентов, т п е р н о в и ординаторов стоматологических факулыетов, практикующих врачейстоматологов, а также производителей и дистрибьюторов стоматологической продукции.

•

168 с , 2007

KAF'HFC ЗУБОВ

337

и, распространённости кариеса от концентрации фторида в питьевой воде, • iiiii.i ii to х годах п р о ш л о г о веки.

MIL\м мнмипг фторирование на водопроводных станциях осуществляют при nut i iii'HiKuii.iioro оборудования, создавая оптимальную концентрацию фторииную I мг/л в странах с холодным климатом и 0,7 мг/л — в жарких IX. где потребляют много воды. Максимальная эффективность этого метода м п.i при употреблении фторированной воды с рождения, но при использова1 н in окончания формирования зубов действенность его также велика. ицмю. что наибольшее влияние фторированная вода оказывает на гладi и. щнц'рхности зубов, меньшее — на апроксимальные и жевательные поверхiu in Дли жевательных зубов эффективность метода выше, чем для зубов фрон•II группы. Клиническую эффективность фторирования воды выражают в иин прироста кариеса. Для временных зубов она составляет 50%, для посто>0 75%. Миш не дети живут в населённых пунктах, где водопроводную воду централии in не фторируют. Эффективный метод профилактики в этом случае — фто1'Ц|1ии, е питьевой воды в школах. Его осуществляют с помощью специальных. Мри! них и эксплуатации фтораторных установок. Концентрация фторида, добавиго и иоду, должна в 4-5 раз превышать оптимальную и составлять 4-5 мг/л, к.ку дети потребляют такую воду, только находясь в школе. Клиническая n|n|iei< i инность этого метода составляет 35-40%. Фнфирование молока Фторирование молока — альтернативный системный метод профилактики кариеса | щ им концентрацию фторида определяют с учётом возраста ребёнка и поступлении фгорида из других продуктов и воды. По рекомендации ВОЗ, для детей 3-7 лет Суточное поступление фторида должно быть в пределах 0,87-1,75 мг. Рекомендовано \ решить по 200 мл фторированного молока в день не менее 250 дней в году. I циническая эффективность применения фторированного молока у детей сопостави«ффективностью других системных методов и составляет 50-60%. Фторирование поваренной соли i и ПК пин фторирования соли простая и дешёвая, что делает метод доступным и к{н|н*кти1шмм способом эндогенного введения фторида. К сожалению, существуем некоторые недостатки этого метода: употребление поваренной соли в пределах популяции может значительно Мрьировать (например, по сравнению с приёмом воды); ра (линия в индивидуальном уровне потребления соли делают сложным контроль поступления с ней фторида; приём соли ограничен в детском возрасте, когда потребность в поступлении фтора в организм наиболее высокая, а также при некоторых заболеваниях, когда рекомендовано снижение потребления соли. И Швейцарии проведены исследования по определению концентрации фтоI'ni.i и юли, в результате которых его содержание на уровне 250 мг/кг признано оптимальным. Клиническая эффективность использования фторированной соли нп колько ниже, чем фторированной воды: снижение прироста кариеса составляет к» 50%. Фторидсодержащие таблетки и растворы Применение фторидсодержащих таблеток — альтернативный метод профипактики кариеса при отсутствии возможности фторирования питьевой воды или содержании фторида в ней менее 0,5 мг/л. Профилактический эффект достиi.iioi при регулярном приёме таблеток во время развития и созревания луСнт. Применять их следует С 2 ДО 15 Ml И* менее 250 дней в году. Рекомендуемые

дозы приёме таблеток фторида натрия, содержащих I мг в табл. 11-2.

педнего, приведены

Таблица 11-2. Рекомендуемые суточные дозы приёма таблетированного фторида натрия Возраст, годы

Количество таблеток в сутки

Содержание фтора, мг

0,5

0,25

5-6

0,5

7-15

2-4

Можно использовать раствор фторида в каплях. Например, в состав препарат! «Витафтор» входит фторид и комплекс витаминов. Наиболее выраженный профилактический эффект наблюдают при начале приёма препарата до достижения ребёнком возраста двух лет. Приём фторидсодержащих таблеток и капель результативен в организованных детских коллективах (детские сады, школы). Клиническая эффективность этого метода составляет 65% у детей с временными зубами и 40% — с постоянными.

Местные методы применения фторидов Различают местные фторидсодержащие профилактические средства для самостоятельного (зубные пасты, растворы для полоскания) и профессионального (лаки, растворы и гели для аппликаций) применения. Зубные пасты Самое распространённое лечебно-профилактическое средство — фторидсодержащие зубные пасты, которые составляют 95% всех производимых зубных паст. Содержание фторида в пастах для детей и взрослых различно. В качестве противокариозных добавок в состав зубных паст вводят фториды натрия и алюминия, монофторфосфат, подкисленный фосфатами фтористый натрий, а также органические соединения фтора (аминофториды). Фторидсодержащие зубные пасты разрабатывают таким образом, чтобы активный (несвязанный) ион фтора в процессе производства и хранения не инактивировался, что и определяет профилактические свойства пасты. По рекомендациям ВОЗ (1984), оптимальная концентрация иона фтора в зубных пастах должна составлять 0,1%. Эффективные зубные пасты содержат 1-3 мг фторида в 1 г. Пасты для взрослых содержат от 0,11 до 0,76% фторида натрия или от 0,38 до 1,14% монофторфосфата натрия. В составе детских зубных паст фтористые соединения присутствуют в меньшем количестве (до 0,023%). Эксперты ВОЗ рекомендуют детям до шести лет чистить зубы под присмотром взрослых количеством пасты, не превышающим 5 мм (размером не более горошины). Сочетание фторида натрия, кальций- и кремнийсодержащих абразивов в составе некоторых зубных паст представляет собой особую систему «Флуористат». Для снижения количества зубного налёта и ингибирования роста зубного камня в зубные пасты дополнительно вводят такие компоненты, как триклозан, оказывающий антибактериальное воздействие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, и кополимер, способствующий пролонгированному действию триклозана в течение 12 ч после чистки зубов. При регулярном использовании фторидсодержащих зубных паст снижение прироста кариеса составляет 30-40%. Для минерализации твёрдых тканей зуба и повышения их резистентности к кариесу помимо фторидов необходимы и другие неорганические' элементы. Зубные пасты, содержащие в своем составе фосфаты калия, натрия, глицерофосфаты кальция и натрия, глюконат кальция и окись цинка, обладают выраженным противокариозным действием. Подобным эффектом также располагают пасты, содержащие производные хитина и хитозана, которые обладают сродством к

MI < пособны ингибировать адсорбцию Streptococcus mutans на поверхности 'i.i

М.HI.IIll 1,1.

"•p.ми.in,ic компоненты, входящие в состав некоторых зубных паст, такие em (3%), глицерофосфат кальции (0,13%), синтетический гидроксиа' до 17%) способствуют уменьшению чувствительности эмали, вызывая мне входных отверстий дентинных канальцев. и шоры для полоскания лишних \чло»иях для профилактики кариеса применяют растворы с низкой ифицигй фторида. От неё зависит частота полосканий. Раствор с концентра|| и '"'• применяют один раз в день, 0,1% — один раз в неделю, 0,2% — один ' мед, Продолжительность процедуры полоскания — 1 мин, рекомендуемое i i по фторидсодержащего раствора — 10 мл. Для повышения эффективности • ндок.шо проводить полоскания после чистки зубов. В течение последую'| мин не рекомендовано употребление пищи и напитков. У детей полоскания i применять с момента прорезывания первых постоянных зубов, мшчеекин эффективность метода у детей, использующих растворы для и, н,мши е 6 лет, — снижение прироста кариеса зубов на 30-40% за три года. 1 i п. эффекта после окончания курса полосканий — 2-3 года. Г юры и гели для профессионального использования шнических условиях специалисты применяют препараты с достаточно • и концентрацией фторида. К ним относят 2% раствор фторида натрия фтприд натрия, подкисленный фосфорной кислотой, в виде раствора и геля '•. i < (держанием фторида. Эти средства применяют в виде полосканий и пиний I -2 раза в год. Предварительно следует очистить зубы от налёта. При шеиии аппликации зубы изолируют от слюны, высушивают и накладывают • иатный тампон, обильно смоченный раствором фторида натрия. Гель наносить, используя стандартные каппы. Продолжительность аппликации 1ет 3-5 мин. После процедуры пациенту в течение 2 ч не следует пить и • мм,т. пищу. i шническая эффективность метода составляет 30-50%. •I» i <>|ш к одержащие лаки iriine фторида в состав лака способствует его длительному сохранению на поп и :iyfioB и пролонгации периода воздействия на эмаль. Лак образует приМОЩую к эмали плёнку, которая остаётся на зубах в течение нескольких часов, а р,|\, щелях и микропространствах — до нескольких дней и даже недель. Этот • I рекомендован при умеренной или высокой интенсивности кариеса зубов в i и | и и, детя м и молодым людям с высоким риском развития кариеса, Кратность пин лака — 2-4 раза в год (в зависимости от активности кариозного процес• и Г||)к наносят на очищенную от налёта, высушенную поверхность зубов тонким i помощью кисточки. Он высыхает в течение 4-5 мин. Пациенту в течение • \ 'I не следует чистить зубы и принимать очень твёрдую пищу. II нистоящее время используют лаки, производимые в России и странах ближне|>у(и1жья: профилак, «СтомаДент», «Белагель-Ф»,фторлак и зарубежные лаки |>лнн)рид 12», Duraphat, Fluor Protector, Composed. К циническая эффективность применения фторидсодержащего лака, по данным (in I'Ht'iiii.ix источников, колеблется от 20 до 70% и зависит от интенсивности • •и зубов, частоты нанесения лака и других факторов. Профилактика фиссурного кариеса I гомические особенности строения фиссур зубов обусловливают преимущеиную локализацию кариозных поражений именно в этих областях в 70% слу• v детей — до 100% всех поражений (рис. 11-10, см. цв. вклейку). Фиссуры представляют собой складки эмали между жевательными буграми. По строению

340

КАРИЕС ЗУБОВ

эмаль, выстилающая фиссуру, не отличается от таковой на других участках эубш,

но имеет расширенные межпризменные пространства. Эмиль фиссур созревай значительно медленнее, чем эмаль бугров и режущих краёв (минерализация завершается через 2-3 года после прорезывания зуба), что связано с меньшим ее контактом с ротовой жидкостью и закрытием фиссур налётом. Чаще всего карие возникает в ещё не созревших фиссурах. Фиссуры могут быть различной глубины, открытые и закрытые, по форме | виде воронки, конуса, капли, полиповидные, колбообразные; могут иметь неско п \ • ко рогов. В закрытых и колбообразных фиссурах создаются очень благоприятны! условия для образования и роста зубного налёта. Если учесть, что средний диаметр щетинки стандартной зубной щётки составляет около 200 микрон, а ширина BXOJH в фиссуру — 10-20 микрон, то становится очевидным, что механическое удаление налёта из этой области невозможно. Средний диаметр бактерий — 1 микрон, т.е. они свободно проникают в узкие глубокие фиссуры и активно колонизируют их, Кариес жевательной поверхности начинается с небольшого участка деминеря лизации на дне фиссуры или ямки. Клинические признаки на этом этапе отсутству ют, жалоб пациенты не предъявляют. Визуально можно лишь отметить изменения. цвета фиссуры: возникновение меловидных пятен (декальцинация) и потери естественного блеска. При переходе процесса в хроническую стадию эмаль пигментируется (отложя ние меланина) и приобретает светло- или тёмно-коричневую окраску. Разрушение минеральной структуры эмали кислотными продуктами метаболизма бактерии приводит к повреждению эмалево-дентинного соединения. Кариес распростри няется латерально (по эмалево-дентинной границе), разрушая подповерхностные слои эмали и дентин и вызывая в дальнейшем образование полостей. ПациеЖ может жаловаться на кратковременные боли при воздействии температурных ряя дражителей и сладкого, проходящие при устранении влияния последних. Для профилактики кариеса фиссур применяют неинвазивную герметизации» фиссур и фиссуротомию (минимально-инвазивную герметизацию фиссур).

Герметизация фиссур Этот метод профилактики кариеса наиболее эффективен, если его проводит!. сразу после прорезывания постоянного зуба. Показания к герметизации фиссур: • постоянные моляры с низкой кариесрезистентностью; • индивидуальные особенности анатомического строения фиссур, способствую щие развитию кариозных поражений (зубы с глубокими и узкими фиссурами и ямками); <- кариес временных зубов в анамнезе; • низкий уровень гигиены полости рта. Для герметизации фиссур применяют различные материалы. Силантам (стомя тологическим герметикам) свойственно очень низкое содержание наполнителя, I связи с чем нет необходимости в использовании бонда. Устойчивость этих матя риалов к истиранию очень низкая. Композиционные материалы, применяемые для герметизации фиссур, обладают более высокой концентрацией наполнителя и, следовательно, более выраженной устойчивостью к стираемости (по сравнении) с силантами). Этапы метода. • Поверхность зуба очищают вращающимися щёточками и абразивной пастой, не содержащей фторид, или обрабатывают с помощью аппарата Air-Flow. • Б течение 15 с эмаль протравливают 37% ортофосфорной кислотой, Поверхность её промывают в течение 30 с и высушивают воздухом. Один n:i главных Принципов правильного нанесения герметикои, обеспечивающий

DUI

оч i

in и оиременную фиксацию на поверхно! ги зуба, тщательная изоляция 1г|1\|ми in имали после протравливания ми потой. • 11 шс( смис промежуточного бондингового слоя (дли композитов), создающего | щи дли качественной ретенции материала, • Пнпгипг и фиссуру герметика. Для его распределения тонким слоем можно Hi НО/И, lonarii зонд. • 11ч1||1ме|Н1 (линя материала, окончательная обработка. 'in мерные цементы (СИЦ), можно использовать для герметизации I ,рп и ••.i IVI.IHX, когда невозможна надёжная изоляция от слюны, при неполшрг и.мшнии зубов, на зубах с несовершенным строением твёрдых тканей, ппшлидои. Важное свойство СИЦ — возможность адгезии к твёрдым • iyii,i II условиях влажности в полости рта с помощью образования прочной • кип сняли с апатитами эмали. Вследствие этого, при использовании СИЦ ходимости в предварительном протравливании эмали кислотой для улуч[и'теиции. Одно из преимуществ СИЦ — выделение ионов фтора, усиливаюс профилактический эффект и способствующее реминерализации начальных • I- поражений. . |!М1'ш шипя противопоказана при среднем и глубоком кариесе фиссур. Ей иг подлежат широкие, хорошо очищаемые фиссуры зубов, интактные в liiyx пет и более после прорезывания зуба. •ютомия и1тод отличается от предыдущего тем, что герметизации фиссур предi процесс |>аскрытия или расширения узких и глубоких борозд и(или) юм числе тех, где предполагают кариес (профилактическое сошлифо• ) Диагностику состояния фиссуры осуществляют с помощью острого Ложно использовать увеличительные призматические лупы. Кроме того, i iiflit.ipyженин кариозных тканей используют метод витального окрашивания, i циагностику. щи дли раскрытия «подозрительных» фиссур используют фиссуриый иплши.ш пли алмазный бор с усечённым закруглённым концом. Можно т . систему Fissurotomy, состоящую из специальных твердосплавных • urn оПпых раскрывать борозды и фиссуры в минимальном объёме, достаi i i фиксации пломбировочного материала. Бор Fissurotomy имеет форму ч т и его режущей поверхности составляет 2,5 мм, что достаточно для преп.ншя до :шалево-дентинной границы. Диаметр кончика бора составляет 11 мм. Н набор входят боры трёх видов: ш in i,i iiLi ii.iii фиссурный бор для консервативного исследования углубленnii и [|nii t yp мл молярах; itini i урпый нор для узких микроконусных фиссур; |и111 \ рпыи Пор для ультраконсервативного исследования углублений и фисi . |i ми временных зубах. 11 in темы llwtrotomy обеспечивают минимально инвазивное удаление ткам|, благодаря конусной форме, не создают поднутрений эмали. • т и п е профилактического сошлифовывания фиссур не обнаружинлют и мшкпп кариеса, то и качестве герметиков можно использовать СИЦ или ком'Miiiioiiiiuc материалы низкой вязкости. Герметизацию ими проводят по вышеi null методике. Ни 'ir.'iuiuiimi показали, что инвазивная герметизация фиссур позволяет при пи, ра;шитие кариеса до тех пор, пока сохраняется герметик. Контроль пи in герметика но время повторных визитов пациента позволит вовремя нарушение краевого прилегания материала.

342

КАРИМ: :ШШ

Реминерапизирующая терапия Для профилактики и лечения кариеса в стадии пятна применяют местную реминерализирующую терапию — возмещение потерь минеральных компонентов эмали вследствие деминерализации. Метод основан на свойстве проницаемости эмали и дентина в центростремительном направлении. Проникающие ионы минеральных элементов накапливаются в органической матрице, образуя аморфное кристаллическое вещество эмали, или замещают свободные связи в неразрушившихся кристаллах апатита эмали. Метод направлен на ускорение минерализации эмали сразу после прорезывания зуба; насыщение эмали минеральными веществами, повышающими её устойчивость к кислотам, которые выделяют микроорганизмы зубного налёта; восстановление ранних кариозных повреждений. Показания: • кариес в стадии пятна (единичные и множественные пятна на гладких поверхностях зубов, чаще в пришеечной области); • профилактика кариеса, особенно у пациентов с повышенным риском его возникновения (например, при ношении брекет-систем). Реминерализирующую терапию проводят путём аппликации лекарственных веществ на поверхности зубов или их введения физиотерапевтическими методами. Этапы реминерализации: •*• тщательное очищение поверхности зубов с помощью щёточек и абразивных паст; •о- обработка поверхности зубов ватным тампоном с 3% раствором перекиси водорода; •с* высушивание поверхности зубов воздухом или ватными тампонами; • аппликация реминерализирующего раствора на 15-20 мин (через каждые 5 мин тампон с раствором обновляют); •О-высушивание поверхности зубов и накладывание на 2-3 мин ватных тампонов, пропитанных 2-4% раствором фторида натрия (или покрытие фторсодержащими препаратами Sol Fluocali, Fluocal-gel, а у детей — Fluoridin gel № 5, ProFluorid Gele). В качестве реминерализирующих растворов применяют: 10% раствор кальция глюконата, 2-10% растворы кальция фосфата, 3% раствор ремодента" и др. Курс реминерализирующей терапии состоит из 15-30 аппликаций (в зависимости от активности процесса деминерализации). Результаты лечения оценивают с помощью витального окрашивания участка поражения эмали. Реминерализирующую терапию можно проводить путём втирания 75% фтористой пасты Лукомского в участках поражения; покрытия зубов фтористым лаком или используя физические методы (электрофорез, вакуумный электрофорез) с этими же лекарственными средствами. Лечение проводят ежедневно с утра (можно — через день). Если больной пропустил несколько дней, то лечение начинают сначала. Метод Боровского-Волкова Используют двухкомпонентный раствор, состоящий из 10% раствора нитрата кальция и 10% раствора кислого фосфата аммония. Последовательно проводят аппликации каждым из этих растворов по 3 мин. В течение 5-7 процедур на поверхности эмали и в микропространствах подповерхностного слоя образуется малорастворимое вещество брушит — источник ионов кальция и фосфора, необходимых для реминерализации декальцинированного участка эмали. Аналогичные активные компоненты содержит комплекс «Ремогель». Методика его использования состоит в последовательном втирании в поверхность эмали, предварительно очищенной от налёта, геля № 1 и геля № 2. Каждый из них наносят в течение 1 мин с помощью вращающейся щёточки.

Рекомендации пациентам: иг полоскать рот, не пить и не есть в течение 2 ч после процедуры;

мгшт1,:!убы два раза в день (утром и нчером после еды), применяя при этом фторсодержащие зубные пасты; 0 исключить из рациона питания конфеты, пирожное, сахар, печенье (особенно между приёмами пищи); ВК точить в рацион питания мол очно-растительную пищу, богатую микроэлементами, особенно кальцием, фосфором, фтором (рыба, молочные продукты, морская капуста); пронести повторный курс лечения через 6 мес. t Существует технология глубокого фторирования зубов, разработанная прорпм А. Кнаппвостом (Германия), всемирно известным химиком. Суть метов последовательном применении эмальгерметизирующих жидкостей № 1 II ' при м;шесении которых на поверхность эмали, дентина или цемента образуе т и кристаллы фтористого кальция. Диаметр этих кристаллов меньше диаметра B1HTI х трубочек, поэтому происходит закупоривание дентинных канальцев и чир эмали. Жидкость № 1 представляет собой силикат фтора, жидкость № 2 — т- ^дисперсная гидроокись меди-кальция. Высокая концентрация фтористого Ильция способствует образованию фторапатита, малорастворимого в кислоте, и HI точению его в кристаллическую решётку эмали. "мни метода: механическое очищение поверхности зубов, изоляция от слюны; высушивание поверхности струей воздуха; «• иоквадрантная обработка поверхностей зубов тампоном с эмальгерметизирующей жидкостью № 1 в течение 5-10 с (всего 30 с); миквадрантная обработка поверхности с помощью тампона с эмальгерметиимрующей жидкостью № 2 в течение 5-10 с (всего 30 с); •• i мывание жидкости с поверхности зубов. Курс |>t'минерализирующей терапии состоит из двух, максимум трёх сеансов, с \ 'риалами 1-2 нед.

Применение GC Tooth Mousse 1 )д| 111 из реминерализирующих препаратов нового поколения — GC Tooth Mousse, • " и ржащий систему Recaldent (СРР-АСР). СРР — фосфопептид казеина (Casein PAm/j/ш l*eptide), получаемый из коровьего молока. Он очень «липкий» и хорошо liiiii.ntiK'Tca с твёрдыми тканями зубов, слизистой оболочкой, зубным налётом гериями. Основной механизм действия СРР — связывание ионов кальция и (Ьщ-фата и сохранение их в виде аморфного фосфата кальция АСР (Amorphous ( Jitlutn Phosphate). Обычный фосфат кальция нерастворим и при нейтральном Щй'И'ИИи рН находится в кристаллическом состоянии. Система СРР-АСР доставповерхности эмали ионы кальция и фосфата, обеспечивая профилактиче• " in тние средства. Вследствие хорошего «прилипания» СРР-АСР к различi-.HIHM полости рта, создаётся депо реминерализующих ионов, которые при шгрллизации эмали могут быть использованы в любой момент. I [окшшния к применению GC Tooth Mousse: профилактика кариеса зубов и лечение очаговой деминерализации эмали, в юм числе у пациентов, которым трудно осуществлять надлежащий гигиени•1п кий уход за полостью рта; ранение гиперчувствительности дентина и её профилактика после проведения i гематологических процедур (профессиональной чистки зубов, отбеливания). Ириннк(показание: аллергия ми молочный белок. \both Mousse наносят в стандартных каппах после предварительного очшце Гшнот налёта, Возможно нанесение препарата на поверхности зубов с помп-

344

КАРИЕС ЗУБОВ

щью зубной щётки или вращающейся щёточкой в низкоскоростном наконечнике, Продолжительность аппликации — 5 мин. ЛЕЧЕНИЕ Потребность в лечении кариеса зубов среди населения России На основании показателей распространённости и интенсивности кариеса зубош можно определить потребность населения ключевых возрастных групп в различных видах стоматологической помощи. У детей в возрасте 6 лет чаще всего существует необходимость пломбировании одной (52%) и двух и более (51%) поверхностей временных зубов. Также отмечгна потребность в лечении пульпитов (у 13% детей) и удалении временных зубо| (у 22% детей). Около 9% детей в возрасте 6 лет нуждаются в проведении профилактических мероприятий и герметизации фиссур первых постоянных моляров, и 8% — в пломбировании постоянных зубов, Потребность в лечении постоянных зубов у детей в возрасте 12 лет резко аоа растает. 48% из них нуждаются в пломбировании одной поверхности, 23% — двух и более поверхностей. Часто возникает необходимость в лечении осложнений кариеса и удалении постоянных зубов (9% и 12% соответственно). В этой возрастной группе необходимо проведение профилактических мероприятий и герметизации фиссур вторых постоянных моляров. У детей в возрасте 15 лет потребность в перечисленных видах лечебных мероприятий возрастает. Кроме того, 1,5% из них нуждаются в ортопедической помощи. У взрослого населения (35-44 года) существует высокая потребность в пломбировании зубов, 48% нуждаются в протезировании, 24% пациентов необходимо удаление зубов. В возрастной группе старше 65 лет преобладает потребность в протезировании (55%), 28% нуждаются в удалении зубов. Если подходить к проблеме лечения кариеса как к заболеванию с многофакторной этиологией, склонному к прогрессирующему течению и возможности рецидивирования, то следует говорить об этиотропных мероприятиях, т.е. направленных на устранение причин. Возможно ли в полной мере воздействовать на различные звенья патогенеза кариеса? Известно, что кариозный процесс начинается в присутствии специфической патогенной микрофлоры в полости рта. Однако активное антибактериальное воздействие может вызвать гибель не только кариесогенных бактерий, но и сапрофитной микрофлоры, что, в свою очередь, может привести к дисбактериозу как в полости рта, так и в организме в целом. В то же время кислоты, вырабатываемые патогенными стрептококками, подавляют рост некоторых гнилостных бактерий. Тем не менее не стоит ограничиваться только симптоматическим лечением кариеса, т.е. пломбированием кариозных полостей. Местное лечение необходимо совмещать с профилактическими мероприятиями, гигиеническим просвещением, лечением сопутствующих заболеваний. Тактика местного лечения кариеса зависит от стадии развития патологического процесса, его локализации, скорости течения, возраста и общего состояния пациента. На ранних стадиях используют реминерализируюшие, профилактические и минимально инвазивные методы. При развившемся кариозном процессе, когда необходимо удаление значительного количества разрушенных тканей, применяют оперативные технологии лечения твёрдых тканей зуба. Часто различные методы препарирования сочетают друг с другом, поэтому чёткой грани между ними не существует. Минимально-инвазивные методики лечения кариеса Во второй половине 90-х годов XX века в современной медицине зародился принцип щадящего воздействия на организм пациента. Благодаря новейшим технологическим достижениям консервативная стоматология всё больше проникает в

КАРИЕС ЗУБОВ 3 4 5 ю деятельность т е н и , п и н iiw. (Современная концепция минимальной Hill (шил. Minimal Intervention Treatment минимально-и нказишюе лечеипошиии основана па обнаружении пациентов, подверженных кариесу. и мостике поражений (Грэх:ш Дж. Маунт, 2004). Затем осуществляют шческие и лечебные мероприятия, а хирургическое вмешательство ним.пот кии,ко при наличии поверхностных полостей. чм>шм,м>ым> инвазивньш техникам лечения кариеса относят химиком i • iiii метод, ноздушно-абразивное (кинетическое) препарирование, уль'I лазерный методы. Следует отметить, что существуют различные мчит к применению этих методик, часто необходимо их комбинированное шс обычно их сочетают с механическим препарированием полости. 1ИКО механический способ. В оказании стоматологических услуг всё ним.шие уделяют уменьшению негативного влияния лечебных мероприi м,1 in ихо >моциональное состояние пациента. В этом смысле прогрессивной июй бормашине может служить химико-механический метод лечения

н.

ми метод препарирования, предполагающий химическую и инструменработку кариозных полостей, был впервые описан в 30-е годы прош-

и КНМПЧ1Ч кой обработки кариозных полостей можно использовать различli i тн.1. например, молочную кислоту*. Ш смоченный 5-10% раствором молочной кислоты*, вводят в кариозную U'pt'3 15 20 мин тампон удаляют, оставшуюся кислоту нейтрализуют ром ми и,спой соды, а размягчённый дентин удаляют острым экскаватором. i рые авторы предлагают способ лечения глубокого кариеса, который ринает обработку кариозной полости смесью просубтилина (профези% раствора хлоргексидина в соотношении 1:1. Тампон, пропитанный •in ме< ыо, оставляют в ротовой полости на 4 дня, после чего кариозную i II чпяют пломбировочным материалом. П печения кариеса, разработанный коллективом авторов научной • •< i I.погиб», основан на использовании препарата под условным названип'шим», содержащего комплекс иммобилизированных бактериальных • • и i ме< и с гелем полиэтиленоксида в соотношении 1:1. При данном спонпмеская обработка состоит из раскрытия кариозной полости, которое и мерное посещение. Затем в полость вносят препарат «Стоматозим» имирующую временную пломбу. Препарат используют в количестве •по (о ответствует 2,5-5,0 ПЕ действующего начала — иммобилизироnpore;i:i. Через сутки пломбу и «Стоматозим» удаляют. Распадающийся и пирон; ,iii дентин после воздействия ферментов «Стоматозима» отслаиI ' т ю к п дна кариозной полости в виде сухих коричневато-жёлтого цвета которые легко удаляют экскаватором. Стенки и дно кариозной полости 1гнин остатков распадающегося дентина плотные при зондировании и уют цвету интактного дентина. Необходимости в дополнительном превшим борами нет. В это же посещение накладывают постоянную пломбу. разработана технология использования комплекса аминокислот и i.i натрия, обеспечивающая удаление повреждённых кариесом тканей, под названием «химико-механическая методика лечения кариеса». >| (рис. 11-11, а) состоит из двух жидкостей, которые выборочно раэмяг• ipiio и 11,1 й дентин, чтобы облегчить его удаление специальным, экскаваторо МММ инструментом. Дополнительно добавляют красящее вещество, которое кариозный дентин и оГмтпечивает полноту удаления. Для повышения • MI in пользуют гелеподоб е вещества. Эта вязкость способствует возможНПО применения и уме! е н и ю количества ПрОМЫВНОЙ ЖИДКОСТИ,

Рис. 11-11. Система «Carisolv»: a — препарат и инструменты; б — рабочая часть инструментов.

В состав системы входят: гель, содержащий аминокислоты (лейцин, лизин, глутамин), изотонический раствор хлорида натрия, эритрозин, карбоксиметилцеллюлоза, гидроксид натрия, дистиллированная вода и 0,5% раствор натрия хлорида. Для эффективного удаления размягчённого дентина разработаны специальные инструменты (рис. 11-11, б). Для них характерны неострые режущие края, которые позволяют контролировать глубину слоя удаляемого дентина. Основание инструментов покрыто резиной; две изогнутые рабочие части с режущими гранями расположены под углом 90° друг к другу. В системе представлено пять инструментов с различной формой рабочей части. Эту методику считают минимально инвазивной. Она позволяет эффективно и безболезненно удалять размягчённый дентин, не оказывает негативного влияния на эмаль, дентин и пульпу зуба. Присутствие гидроксида натрия, обеспечивающего высокое значение рН (рН=11), позволяет защитить пульпу зуба и стимулировать выработку вторичного дентина. В зависимости от ингредиентов и их концентрации необходимы разные степени дополнительной механической обработки с использованием режущих инструментов. Лишь в незначительном проценте случаев можно обойтись без хирургического иссечения размягчённых компонентами системы тканей. Химический эффект «Carisolv» на некротизированный дентин основан на хлорировании молекул коллагена с помощью гипохлорита натрия, воздействие которого регулируют с помощью аминокислот таким образом, чтобы разрушался только денатурированный коллаген повреждённого кариесом дентина. Хорошо известно, что гипохлорит может растворять некротическое органическое вещество (Ханд, 1978), частично вследствие того, что он разрывает связи в коллагеновых цепях. Гипохлорит может растворять также и не некротическую ткань. Если к

Г.М1 HI I. -1411111

i инохлориту добавлены аминокислоты, его иффекч снижен; при этом повреждают i и, вероятно, только связи между волокнами, но не внутри молекул коллагена. И принципе механизм действия препарата * коден с эффектом N-монохлорида! И ' нминомасляной кислоты (NMAB), активного ингредиента каридекса. Механизм действия NMAB подробно описан и частично применим для " к -. Когда гипохлорит натрия смешивают с аминокислотой при высоком I'll ион хлора реагирует с аминогруппой и образуется N-хлорированная форма II (ислоты. Непрочно присоединённый ион хлора активен и может действопи м. п,1 денатурированный коллаген в кариозной ткани. N-хлорированная аминоIUII пота нестабильна, довольно быстро распадается, и её компоненты становятся Щ

ii I1IIMIMMII.

И отличие от NMAB, «Carisolv» содержит три аминокислоты с различными мрндими. Предполагают, что различный заряд позволяет аминокислотам более (ффгктиино взаимодействовать с разными частями коллагена. 'I iiiiii.iii метод привлёк внимание многих исследователей с точки зрения оценки преимуществ перед традиционным механическим методом. Результаты исследования показали, что для удаления кариозных тканей с помощью «Carisolv» необходимо в Зраза больше времени, чем при использовании Atipou. Кроме того, установили, что поверхность дентина после удаления кариоз" шрсждений с помощью «Carisolv» по сравнению с борами имела шерохова' руктуру и не обладала глянцевым блеском. Различия в определении микро1сти дентина по глубине свидетельствуют о том, что «Carisolv» размягчает in и способствует выведению более широкого слоя деминерализованного '»-1111111,1, чем при обработке борами. Доказано, что использование данного препам i июлнет осуществить селективное удаление поврежденных кариесом тканей и ствует сохранению здоровых. Hli проведено исследование по применению данного препарата (Толмачёва 1 '(104), и автор пришла к выводу, что при исследовании морфологии эмали, inn и пульпы по результатам экспериментальных исследований не было м гмииплено повреждающего воздействия геля «Carisolv» на интактные структуры оде исследования ультраструктуры эмали и дентина при использовании 1Ы "Carisolv» (при химико-механической обработке кариозной полости с • очистки поверхности от деструктированных компонентов) была установихранность аркад органического вещества, между которыми располагаются H.I минерального и органического вещества. Нежно, что после обработки препаратом аркады не меняют свой размер и могут ii ретенции для пломбировочного материала. При обработке «Carisolv» iMMiiH.i происходит растворение минеральных компонентов, в том числе кри'U он. однако в более глубоких слоях удаётся обнаружить друзы кристаллов, нсрхности дентина выявляют большое количество органических компонен01 I.ITKOB геля.

lloi if химической и инструментальной обработки эмали на её поверхности I щи следы режущих инструментов. Но в то же время определяют нормаль• рук гуру эмали (что закономерно), плотное прилегание эмалевых призм, шит органических наслоений. Кристаллы гидроксиапатита расположены Шарообразно (в результате чего наблюдают продольную исчерченность), они ••I прилегают друг к другу. Прослойка органики невидна. Признаков демине• нщии, сопровождающих кариозный процесс, нет. Им иг механического удаления обработанного «Carisolv» дентина, на его inn in при небольшом увеличении (в 200 раз), обнаруживают борозды, |'Р которых составляет около 70 им, они образовались в результате мехаии И обработки.

348

кл1'ии; ЗУБОВ

При более детальном рассмотрении (увеличение и 1000 раз) можно выявить свободные дентинные канальцы диаметром около 5,6 нм, окружённые аоной ги пер минерализации. Кроме того, можно обнаружить кристаллы гидроксиапатита, как морфологический компонент здорового дентина. Характерно гораздо меньшее количество «минеральной пудры» и отсутствие органических наслоений, т.е. смазанного слоя, по сравнению с дентином, обработанным бормашиной. Вместе с открытыми дентинными канальцами это благоприятно влияет на адгезию пломбировочных материалов. Результаты исследования подтверждают данные о минимальной инвазивности обработки кариозной полости с использованием системы «Carisolv» (рис. 11-12). При обработке кариозной полости инструментом «Carisolv» не происходит травмирования здоровых тканей, и давление инструмента распределено равномерно на нижележащие слои зуба (из-за особой конструкции рабочей части инструментов). Расположение режущих поверхностей на традиционном инструменте не позволяет проводить щадящее препарирование не только из-за удаления здоровых тканей, но и вследствие иного механизма распределения давления на подлежащие ткани

Рис. 11-12. Поверхность после обработки системой карисолв: а —кариес эмали (увеличение в 200 раз); б — кариес дентина (увеличение в 200 раз); в — кариес эмали {увеличение в 1000 раэ); г — кариес дентина (увеличение в 1000 раз).

13, см. пи. вклейку). Таким обршаом, ice укнэанные особенности системы

oh • ишиолнют формировать дно кариозной полости конгруэнтно топографии поноет зуба, что снижает риск случайной перфорации непосредствен!и» в •it"iriimi и вероятность возникновения пульпита в отдалённые сроки. Hi) результатам анкетирования, полученным при лечении с использованием i nr.ulv • и сочетании его с механическим методом обработки кариозной поломи Гнило установлено улучшение отношения пациентов к стоматологическим Процедурам. В данной группе 66,67% пациентов, лечение которых проводили с пением «Carisolv», сочли необходимым указать, что лечение прошло легче, чем они ожидали, и они были «приятно удивлены», что в ходе лечения не примеиичп ("трмашину. В ходе сравнительного анализа критериев прямой клинической || реставраций, выполненных после различных методов обработки полости, •шин- показатели были установлены при лечении с «Carisolv» при обработке гей V класса и кариеса корня. Реставрации, выполненные после сочетания • nr.nlv- и механического метода препарирования, получили оптимальные и при печении полостей II класса и кариеса корня. Выявлена положительная чи..1 показателей электровозбудимости пульпы в отдалённые сроки после H'iciinii при использовании «Carisolv» в сочетании с механическим методом. II якшание механического метода одонтопрепарирования с дополнительным чшанием геля «Carisolv» менее травматично и обеспечивает нормализацию in шин пульпы в комплексе мероприятий при лечении глубокого кариеса. Hi п тороннее изучение системы «Carisolv» позволило сделать вывод, что метод .uii.no инвазивен, эффективно и безболезненно удаляет размягчённый денi окидывая отрицательного влияния на эмаль, подлежащий дентин и пульпу • штояние поверхности после удаления размягчённого дентина менее ровм после обработки кариозной полости бором, что, возможно, способствует шип адгезивных свойств пломбировочных материалов (Кузьмина Э.М., м •! есть мнение, что эффективность препарирования твёрдых тканей зуба ii.il --чистота» препарирования) при традиционном способе выше по сравпмико-механическим. in гкпшый аналог «Carisolv» — «Кариклинз». пользованием экспресс-методик — гемолитической активности и цитоток1 •и in проведена б и о л о г и ч е с к а я о ц е н к а первого отечественного препарата i ми ко-механического удаления кариозного дентина кариклинз в ЦНИИС. шпгно, что по показателям гемолитической активности оба геля не токсич•I цитотоксичность гелей № 1, 2 была определена на двух клеточных линиях — i lei а. Установлена большая чувствительность клеток HeLa, отмечена боль1< ичность геля № 2 кариклинза, полученные результаты позволили авторам ||ч||1ш к Ki.iиоду, что в связи с высокой чувствительностью, специфичностью и in п.ю теста цитотоксичности его использование для оценки препаратов для к рочиого воздействия в стоматологии нецелесообразно. Пики шния к применению • i »ттг показания: пюоые случаи, когда показано максимальное сохранение твёрдых тканей CI нтивное отношение пациента к лечению; т( утствие опыта стоматологического лечения у пациента. гекме показания: Kiipnt'i корня;

ГшкиЙ кариес, граничащий' с иульпарной камерой; с молочных зубов.

Последовательность работы • Если необходимо, то кариозную полость можно раскрыть с помощью машинной обработки. Пломбы, подлежащие замене, должны быть удалены. При необходимости используют раббердам. • Снять крышечку и держать шприц отверстием вверх. • Присоединить смешивающий наконечник и поршень. Осторожно выдавить раствор; убедиться, что жидкость проходит через смешивающий наконечник. Гель готов к использованию после одного прохождения через смешивающий наконечник. • Поместить необходимое количество геля в небольшую ёмкость. • С помощью инструментов Carisolv внести каплю геля в полость; продолжать эту процедуру, пока весь дентин, поражённый кариесом, не будет пропитан гелем. Время взаимодействия химического агента с дентином — 30 с. • Выбрать инструменты, подходящие по размеру, расположению полости и доступу к ней. Удалить поверхностно расположенный размягчённый дентин скоблящими и круговыми движениями. • Удалить размягчённый дентин из полости с помощью инструментов. Избегать пересушивания полости. • Понемногу добавлять новые порции геля и сразу продолжать выскабливать полость. Продолжать эту процедуру до того момента, когда гель станет прозрачным, а поверхность будет твёрдой при зондировании. С особой тщательностью проверить наличие кариозного поражения в области эмалеводентинной границы. • Если полость свободна от кариозного дентина, удалить гель, высушить её с помощью ватного шарика и ещё раз убедиться в отсутствии поражённого дентина. Если он всё ещё присутствует в полости, то использовать новые порции геля и продолжать выскабливание (рис. 11-14, см. цв. вклейку). Высушенная воздухом полость выглядит шершавой, а не блестящей, как это бывает при машинной обработке. Поверхность дентина после обработки системой «Carisolv» менее гладкая, чем после препарирования полости бором, что, вероятно, способствует лучшей адгезии пломбировочных материалов. • Если нет необходимости в дальнейшем применении геля, то смешивающий наконечник должен быть снят и выброшен, а шприц закрыт крышечкой. Смешивающий наконечник не может быть использован повторно. • Периферические отделы полости могут быть обработаны с помощью бормашины. Восстановить зуб с помощью пломбировочных материалов, согласно инструкции по их применению. Воздушно-абразивный способ. Методика кинетического воздушноабразивного препарирования есть не что иное, как реализация способа пескоструйной обработки твёрдых тканей. Сущность методики — воздействие фокусированного потока абразивного вещества на твёрдые ткани зуба. Принцип работы аппаратов, предназначенных для кинетического воздушноабразивного препарирования, основан на направленной подаче реактивной струи аэрозоля, содержащего воду и абразив (порошок частиц оксида алюминия — вещества стабильного, не токсичного, нейтрального по цвету, химически и биологически инертного), через специальный наконечник. При работе степень воздействия аэрозоля на зуб можно регулировать путём изменения подачи воды в наконечник. Как утверждают специалисты, воздушно-абразивное препарирование, в сравнении с традиционным, занимает больше времени, но превосходит его по тонкости воздействия. Некоторые авторы утверждают, что под воздействием абразивной струи формируется свободная от технических загрязнений, шероховатая поверхность с максимальной площадью контакта, которая не нуждается в дополнительном

. Перед пломбированигм <г достн'п о обработать раствором -|') антисептика. Однако по данным другия pa6oi (Лазарева Е.В., 2002). при in пользовании метода воздушной пПр^лшц в сочетании с протравливанием краевая ii| ицаемость через 1 год была в пределах нормы и составила 1,4±0,4 мкА. При Изолированном применении воздушной абразии и пломбировании без предвариM-III.нищ протравливания тканей зуба краевая проницаемость оценена как неудоцштельная и составила 2,9±0,6мкА. Был сделан вывод, что полученные дан1M.I' позволяют рекомендовать обязательное проведение протравливания твёрдых II зуба перед пломбированием, независимо от метода препарирования. Кроме того, кинетическое препарирование существенно облегчает моделироч пи к жевательной поверхности, так как при данном методе конфигурация этой IKnie|i\мости изменена незначительно. Прнктически во всех работах подчеркнуто, что, по мнению пациентов, отсут• i кие вибрации и давления, характерного для бормашины звука и запаха являются ми тнами метода воздушной абразии. (ном из исследований оценивали влияние вида препарирования на силу адгернтаврациях, выполненных композитными материалами. Плоские образцы • .1 Пыли распределены на три группы: А27 (обработанные частицами оксида мини размером 27 мкм), А50 (обработанные частицами оксида алюминия О. I IS (обработанные алмазным бором № 1013 с высокой скоростью вращеi loi-ле процедуры нанесения бонда (Single Bond/Z100) зубы были помещены i '| пмрованную воду на 48 часов. Затем каждый зуб был распилен перпендикуi '11]шчюй поверхности и проверен на растяжимость и прочность. В результате инапия не было обнаружено никаких различий в образцах, подготовленных Him абразивным методом. Образцы в группе А27 продемонстрировали более сцепление, чем образцы из группы HS. Авторы пришли к выводу, что ни» абразивная обработка дентина (частицы размером 27 мкм) может гаран•"' т . более длительный срок службы реставрации, чем стандартные методики HI ,|ки, Монти Лима, Эми Санабе, Жакквест, Сантос-Пинто, 2006). • проведено несколько работ по изучению этого метода и по результатам 'репшанных специалистов, клинических исследований и исследований. leinii.ix методом сканирующей электронной микроскопии, было выявлено, не пение воздушно-абразивного препарирования должно быть ограничено мием поверхностного и среднего кариеса. При наличии глубоких кариозных ним процесс удаления некротизированных тканей идет неконтролируемо • что создаёт опасность вскрытия полости, связанную с отсутствием обратП/1М1ОЙ СВЯЗИ.

1|'н проведении исследования был сделан вывод, что метод кинетического i о ,|1>разивного препарирования можно использовать при подготовке профилактической герметизации, при обработке поверхности эмали и • i.i при фрактуре коронки, для препарирования поверхностных и средних 1И1.1Ч полостей I класса и подготовке к реставрации дефектов некариозного • 'М'иия (V класс). I I. HI работе были следующие практические рекомендации. Перед воздушноiiii.iM препарированием необходимо провести обезболивание (исключение i пит случаи подготовки фиссур к герметизации). Абсолютное противопоаллергические реакции с астматическим компонентом (так как даже in ниратор не может удалить аэрозольное облако). Необходимо пользоi ргдгтнами защиты для глаз (это касается не только врача и ассистента, но к им) Для защиты слизистой оболочки полости рта и соседних зубов надо •щи. раббердам, а при работе в области фронтальных зубов надежную изо'I иечивает металлическая матрица. На рис. 11-15 и 11-16 представлены И.1 дли воздушной абразии.

Рис. 11-15. Аппарат для воздушной абразии.

Рис. 11-16. Воздушно-абразивная система.

Работа на таких аппаратах основана на 2 основных запатентованных принци пах. Использовано контактное бурение, которое обеспечивает высокую точность лечения и причиняет наименьший вред здоровым тканям зуба, а также напраш ленное вращение, которое обеспечивает оптимизированное количество порошка. Производители утверждают, что благодаря этому возможно проведение прецизи онного лечения при низком давлении воздуха, таким образом, исключены любьи нежелательные повреждения. Кроме того, один из представителей аппаратов для воздушной абразии воздушно-абразивная система RONDOflex 2013. Среди достоинств данной методики производители отметили: препариронлммс полостей поверхностного кариеса; препарирование фиссурного кариеса; обработ ка для создания адгезивных поверхностей, удаление остатков цемента с зубов. п:< коронок и мостов; придание шероховатости поверхностям для склеивания; сися ма защиты от воздействий абразивного порошка. В изученных работах указывали несколько противопоказаний к самостоятшп. ному применению воздушной абразии: глубокий кариес витального зуба и распри странение кариеса ниже уровня десневого края; отсутствие визуального контроля процесса препарирования; необходимость удаления значительного объёма тк;шгй и формирование полости сложной конфигурации. Обобщая изученные работы, к недостаткам данного метода следует отнести наличие аэрозольного облака и загрязнения пылью всех поверхностей кабинета, отсутствие обратной тактильной связи, слишком быстрое удаление дентинл и цемента зуба и очень медленное удаление эмали в сравнении с традиционным методом препарирования. Ультразвуковой способ. Ультразвук давно используют для снятия зубно го камня. Совместно со стоматологами инженерами была разработана систещ 408 Cavity, которая совместима с аппаратами Piezon Master 400, mini Piezon, Air Flow S2. Принцип работы насадок с алмазным напылением заключается в том, что происходят микроскопические вибрирующие движения по стенкам кариозной полости. Ультразвуковые колебания рождают энергию, направленную на ра;г рыв межмолекулярных и межкристаллических связей в обрабатываемых тканях. Большой спектр насадок позволяет специалистам выбрать инструмент, точно COOT ветствующий расположению кариозной полости (рис 11-17-11-19). Специалисты, проводившие научную работу по изучению свойств данной» метода препарирования, рекомендуют в качестве промывающей жидкости 1-1,5% растворы перекиси водорода. Мотивируют это тем, что при контакте с органическими тканями этот антисептик разлагается с образованием мощного окислителя (атомарного кислорода), который в свою очередь губительно действует на МЛ виды микроорганизмов и полностью подавляет наиболее патогенную анаэробную

i i / Динара) для ультразвукового преi наконечником.

Рис. 11-18. Насадки системы.

i l l 0. Piezon Master.

I It i исдователи отметили, что в указанной концентрации перекись водорода innumrr токсичности по отношению к пульпе. не и качестве промывающих жидкостей рекомендуют применять растворы •I i| и 1 г. 11 штрия и ЭДТА в низких концентрациях для удаления «смазанного слоя». irmioT несколько преимуществ ультразвуковой обработки по сравнению с • г 111 < > 1111 с >11 м е т о д и к о й :

И) ключено повреждение соседних зубов при работе; I форма полости в результате препарирования близка к идеальной; )к>рмируется «смазанный слой» и происходит удаление повреждённых И'вых призм, поэтому исключена необходимость кондиционирования; [фот ходит глубокая антисептическая обработка; i оолюдается режим охлаждения; пациенты легче переносят вмешательство. срный способ. Современная кариесология рассматривает поиск эффективi i цинически оправданных методик хирургического иссечения твёрдых ткаГш. ()дно из перспективных направлений в таких изысканиях — применение 1 . манерных систем. Опыт клинического использования стоматологических • 1ок м,1 их основе выявил почти полное отсутствие температурного воздейм.i пульпу, высокие ретенционные свойства обработанной поверхности, а i относительную безболезненность. времен открытия лазер! ку технологию всё более широко применяют в |ышых отраслях, к том числе и в медицине. Одна из задач стоматоло-

Г-.IM

П Г \.

.IVIillll

гии — сделать для пациентов лечение наиболее безопасным и привлекательный

С помощью лазера врачи могут предложить широкий выбор практически бе! болезненных процедур в стерильных условиях. При работе с лазерной техника! обязательно нужно использовать средства защиты глаз (так как лазерный гнет вреден для глаз). В медицине лазеры применяют для облучения тканей с профилактическими ним лечебными целями, для стерилизации, для коагуляции и разрезания мягких ткана (операционные лазеры), а также для высокоскоростного препарирования твёрдых тканей зубов. Препарирование лазером — процедура бесконтактная, т.е. ни один Щ компонентов лазерной установки непосредственно не контактирует с биологически ми тканями. Вот наиболее распространённые области применения лазера: премлри рование полостей всех классов; обработка эмали; стерилизация корневого канал!] воздействие на апикальный очаг инфекции; пульпотомия; обработка пародонт;ии. ных карманов; гингивотомия и гингивопластика; френэктомия; лечение заболешв ний слизистой оболочки полости рта; реконструктивные и гранулематозные nopi жения; оперативная стоматология. После лазера на эмали не остаётся трещин и сколов, полость после препарирования лазером остаётся стерильной и не требует длительной антисептической обработки, так как лазерный свет уничтожает любую патогенную флору. При работе лазерной установки пациент не слышит пугающегв неприятного шума (характерного для бормашины). Звуковое давление, создаваемое при работе лазером, в 20 раз меньше, чем у высококачественной импортной высо коскоростной турбины. Кроме того, и время, которое обычно затрачивает врач n.i одного пациента, сокращается более чем на 40%. Таким образом, работая с лазером. врач не только существенно облегчает свою работу, но и страдания пациента. Первые специализированные стоматологические лазерные системы были пред ставлены в начале 60-х годов аргоновыми и гелий-неоновыми установками, которые позиционировались как лазеры для восстановительного лечения и обр! ботки мягких тканей, а также для отбеливания и десенсибилизации эмали зуба! (Усамес С, 2002). Под воздействием лазерного света на твёрдые ткани зуба усиливается мете болизм клеточных элементов пульпы. При облучении лазерным светом в эмали происходят структурные изменения, способствующие увеличению содержании кальция и фосфора, уменьшающие кислотное растворение эмали (Жельскищ 1998). Изучение эффекта воздействия лазерного луча на твёрдые ткани зубов in vitro показали его высокие фотомодифицирующие, рекальцинирующие свойств (Андерсон, 2002). В дальнейшем были апробированы лазеры с активной средой на основе СО (карбондиоксидные), Nd YAG (неодимовые) и полупроводниковые (диодные) Обладая несомненными преимуществами перед аргоновыми установками, данное поколение лазеров всё же не давало возможности эффективного препарирон;пшя эмали и дентина. Тем не менее исследования лазерного излучения на твёрдые тка км зуба продолжались. Поводом для этого служил импульсный характер излучении, позволяющий резко снизить суммарное энергетическое воздействие на ткани зуби снизить риск оплавления поверхности дентина и перегрева пульпы. В 1998-1999 гг. было начато серийное производство эрбиевых лазеров, полю ливших осуществить препарирование твёрдых тканей зубов. WaterLase — эрбиевый лазер Er.CnYSGG, использующий излучение с длиной волны 2780 нм. Это универсальная система. Если убрать подачу воды, то луч лазера легко рассекает мягкие ткани, а поскольку энергию поглощает клеточная жидкость, а не нервные окончания, то пациент практически не испытывает боли. С помощью данных лазеров возможна работа с твёрдыми тканями (подгото! ка полостей I-VI классов путём эффективного, точного и безопасного удалении тканей, поражённых кариесом). Учёные выявили высокую эффективность ирра

КАРИМ ЗУБОЗ

355

и нротрлнлинанин эмали, при котором практически не происходит нищих тканей, не появляются микротрещины, дентинные CKOJ 1 in к точено возникновение «смазанного слоя». • прпьора кристалл Er,Cr:YSGG, излучающий фотоны в импульсном 1 In), которые направлены по волоконному световоду к наконечнику. iv мельчайшими каплями воды. При этом используют запатентованными) MydioKinetic. Суть её в том, что воздействует на твёрдую ткань •ими луч, а поток мельчайших частичек воды, возбуждённых энергией • Имг тн побуждённые частицы и удаляют кальцийсодержащую биощ гкань, на которую направлено воздействие. in различные типы лазеров, многие исследователи отмечают исклюи|»|н'ктивность такой системы для одонтопрепарирования и создания и идеальной ретенционной поверхности, при этом в научных работах М |н'ци;шонную точность препарирования и отсутствие любых видов и о но (действия на пульпу. уют также лазерные установки, построенные на различных типах Mull ' |н'ды (хром, иттрий, скандий, галлий), а также сочетающие в себе два оптических накопителя. К последним относят такие системы, как 1 'Mir., комплектированный из Er:YAG и Nd:YAG-лазеров, и Opus, совме• фииеиый и карбоновый лазеры. i интерес представляет лазерная система Fidelis™320A. Данная систецимм'т собой зрбиевый лазер «в чистом виде» благодаря оптимальной И |и i \ (щруемого импульса и возможности исследования естественного пряi шин луча на ткани зубов. уемая длина волны совпадает с пиком поглощения энергии молекулами и 'i.i icpiiiic шлучение воздействует на ткани зуба, содержащие воду. • -и чин дополнительную внешнюю энергию, молекула воды приобретает •ни.in кинетический потенциал. В тканях это выглядит как мгновенное заки• воды с резким увеличением объёма, фактически наступает микровзрыв с мм 'пнем кристаллической решетки гидроксиапатита. Происходит явление пин (н< парение, удаление) ткани. Благодаря высокой энергии и очень коротпргмгни импульса, испарение ткани происходит значительно быстрее, чем ми грпнеиие тепла вглубь ткани. Таким образом, ткань удалена, а нагрева КЙЮЩНХ тканей не происходит. Поэтому с применением эрбиевой среды, •| п и'мерировать монохромное излучение указанной частоты, произошел ГИП и ми и i качок в эффективности воздействия луча на ткань эмали и дентина ним II В., 2002). '(ни i 111 (111 ]и следование, где изучались морфологические и з м е н е н и я полостей, (ленных лазером EnYAG (2940 н м ) п р и р а з л и ч н ы х рабочих параметрах и HI iM Вором. Полости б ы л и о т п р е п а р и р о в а н ы в 27 зубах. Результат исследо| ноки 1нл, что, несмотря на р а з л и ч н ы е рабочие настройки лазеров, н и один ми нг проявил признаков теплового повреждения и л и перегревания. Лазер 1ЛНГГ твёрдые ткани зуба, о б н а ж а я эмалевые п р и з м ы , о т к р ы в а я п р о iruiuiiiii.ix трубочек и не о б р а з о в ы в а я «смазанного слоя» (Фретас, Наварро, •| i i.iv'iu Э д у а р д е 2007). Mi nni,man проблема в и с п о л ь з о в а н и и лазера д л я подготовки твёрдой в л и я н и е температуры на пульпу зуба. Главный в о п р о с следующего .1 есть ли унеличение температуры внутри пульпы во в р е м я подготовки -ни. п л и н и е м EnYAG-лаэера п о с р а в н е н и ю с о б ы ч н ы м бором? Этот э ф ф е к т \/Ш па удалйнных резцах и клыках in vitro в полости I класса. Пульпу и |мпощпй датчик с о х р а н я л и в п о с т о я н н о й температуре 3 7 "С, в т о время

промкн, которая была термально изолирована, в гною очередь была под.\i.« подготовке и охлаждению. Во нремн подготовки лазером наблюдали

КАРИЕС ЗУ60В

некоторое снижение температуры в течение нескольких секунд из-за охлаждения водой и воздухом. Даже при препарировании увеличение температуры в пульпе было только при непосредственном попадании лазерного луча на температурный датчик. Цель одного исследования состояла в определении оптимальных рабочих установок эрбиевого лазера при препарировании дентина для создания поверхности, пригодной для последующей реставрации с применением боиндиговой системы и композиционных материалов. Режущая активность лазера и свойства образующейся поверхности дентина были исследованы при помощи сканирующей электронной микроскопии и оценены при различных настройках лазера. Было выявлено, что при увеличении настроек мощности (силы) лазера прямо пропорционально увеличивается эффективность удаления тканей зуба. Настройки мощности лазера значительно влияют на микроструктуру образующейся при препарировании поверхности дентина, но не влияют на степень его микротвёрдости. Оценивая уникальные возможности, которые обеспечивает эффект вапоризации при одонтопрепарировании, при электронно-микроскопическом исследовании выявлена способность EnYAG-лазера создавать идеальную адгезионную поверхность с характерно неровным рельефом и открытыми и незагрязненными дентинными канальцами, представляющими собой сплошную зону ретенции. При этом отмечают безболезненность метода, отсутствие вибраций, дентинных сколов и микротрещин. Скорость удаления той или иной ткани зуба зависит от процентного содержания в ней воды. Эмаль содержит, в среднем, 4% воды, в то время как дентин — 10%. Кариозный дентин содержит ещё большее количество воды. Самой большой способностью к аблации обладает, таким образом, поражённый кариесом дентин, а самой слабой — эмаль. Следовательно, возможна регулировка параметров лазера подобно тому, как стоматологи определяют скорость турбины и выбирают нужный бор в зависимости от того, какую ткань следует удалить (Кротова Н.В.. Кисельникова Л.П., Куганова И.М., 2002). Существуют различные взгляды на вопрос о применении протравливания при работе с лазером. Было исследование, авторы которого проверяли возможность использования эрбиевого лазера EnYAG для обработки дентина перед нанесением адгезивной системы. Выявили, что лазер EnYAG может составить альтернативу каким-либо другим видам обработки дентина перед нанесением бонда. В одной из работ оценено взаимодействие боиндинговых систем с поверхностью кариозных полостей, отпрепарированных с помощью лазера и бора. В данном исследовании полости были разделены на две группы: первая — стандартный алмазный бор (№ 1013), вторая — ЕпУАв-лазер (250 мкс, 4 Гц, 80,6 с/см^). После препарирования образцы были разделены на три подгруппы, которые различались боиндинговыми системами: «а» — AdheSE, «b» — Clearfil standard error (SE) Bond, «c» — Single Bond. После нанесения бонда и микрогибридного композита образцы были распилены перпендикулярно поверхности контакта дентина и композита. Оценку проводили с помощью сканирующей электронной микроскопии. Рельеф поверхностей, подготовленных лазером, был более иррегулярным, чем рельеф поверхности, подготовленной бором. Исследовали различия, преимущества и недостатки обоих способов препарирования дентина. Обнаружили, что слой композита, не связанного с дентином, более выражен в образцах, обработанных лазерами, чем бором. Однако формирование промежуточного слоя между дентином и композитом после препарирования лазерами происходит из-за альтерации. Таким образом, инструментальный арсенал лазерной стоматологии позволяет производить препарирование твёрдых тканей зубов, по эффективности не уступающее традиционным ротационным методикам, а по степени терапевтического

КАРИЙ; зшж

357

iiHi'irni шин, безопасности и надёжности pi (ультитов значительно превосходящее • цидиц ион иные методики. Стоматологи изучили влияние вида препарирования твёрдых тканей зуба на микроструктуру дентина, степень микроподтекания в композитных реставрациях i ''.к ( а, а также оценивали вид реставрации. В исследовании сравнивали следующие методы: препарирование при помощи карбидного бора, алмазной головки, Индушно-абразивным способом, Sonicsys (ультразвуковой метод) и лазером 11 VAG. I! опыте образцы зубов были разделены на 8 групп. Каждый зуб был ремарирован по V классу с язычной и щёчной поверхностей. 1-я группа — карбидный бор. шарик № 8, 2-я — алмазный бор № 801, 3-я — КРС-метод, 100 воздушных единиц трения, 4-я — ультразвуковой метод, 5-я — EnYAG-лазер, 6-я — i 1|)Ы|Дный бор в сочетании с воздушно-абразивным способом, 7-я — карбидный <"'|i II< очетании с ErYAG-лазером и 8-я — EnYAG-лазер без последующего профимлиннпия. Были подготовлены округлые полости диаметром 3 мм, глубиной 1 1 и :1,1пломбированы композитным материалом по методике производителя ( и in ключением группы № 8). Затем все образцы обработали нитратом серебра |ли пронерки герметичности. В результате не было найдено визуальных признаков Mm (нншдтеканий нитрата серебра во всех образцах, кроме 8-й группы. Анализ фукицей электронной микроскопии показал различия в микроподтекании группами: в 5-й и 7-й оно было значительно больше, чем в остальных, t ii. Наименьшая степень микроподтекания в дентин была в 8-й группе, что i группами 1,2, 3, 4 и 6. Специалисты пришли к выводу, что метод препари( .шин полости не оказал значительного влияния на микроподтекание в эмаль. При in inип.зовании лазера следует проводить протравлирание на эмали и не проII. ни дентине. О нимиграния 11 юпотерапия лучше всего отвечает актуальным потребностям стоматологии, рипритетными являются превентивные меры. Озон используют не только для 'in кариозных дефектов в ранней стадии, но и с профилактической целью, •и предотвратить появление новых дефектов. • данного метода лечения используют аппарат «Heal Ozone». В кариозную п. под высоким давлением с помощью стерильного силиконового колпачка • ii струёй газообразный озон, который разрушает оболочку бактериальитки. обеспечивая стерильную поверхность, как в самой полости, так и на поп'и зуба. Озон полностью дезинфицирует кариозную полость и убивает < х бактерий, находящихся там, примерно, за 20 с. Процедура не требует анеi и дин пациента безболезненна. Кариозный процесс в обработанной озоном i и полностью останавливается и не возобновляется никогда. 1 .iii зуб препарируют, проводят стерилизацию (обработка озоном) и уже |)И1п.ной полости устанавливают пломбу. при лечении некариозных поражений молочных зубов, не поддающихся пломиinю, ныполняют их непосредственную обработку озоном. Проверку резуль• чеппн. заключающегося в минерализации твёрдых тканей зуба (затверде11М)п чОнного ранее дентина), проводят 3-4 раза с интервалом 1 нед. И 11 II и II i .1 м па циентам при лечении с использованием аппарата «Heal Ozone» npoi'«'минерализирующую терапию. Обычно применяют средства для домашне. |П11.:«)и;шия (реминерализующую пасту, ополаскиватель и спрей, которые •и и набор). • целью профилактики кариеса использование озонотерапии возможно и даже i in для пациентов, носящих ортодонтические аппараты. ItllKU ишпн • iei ф и а у р , а также нее кариозные и некариозные дефекты, доступные для iMiniu'iimi озона. Озонотерапия 1ысокоэффективна при лечении кариеса у

детей, пшерчувствительностн эмали зубов, мболемний пародонта, при герпесе и стоматите, а также при лечении корневш каналов и дли профилактики кариеса. Противопоказания Дефекты, внутренняя часть которых недоступна для озона (апроксималь | поражения). Также противопоказанием для самостоятельного использования являются скрытые кариозные полости, когда есть незначительные поражения эмали и (ниц. шая полость в дентине. Успешное лечение кариеса зависит от многих условий, и одно из самых вал ных — качественное препарирование твёрдых тканей зубов. При лечении м.щп помнить о возможных осложнениях. К минимально инвазивным способам также относят микропрепарироьшше тоннельное препарирование (см. раздел «Оперативная техника лечения зубов») и энамелопластику (профилактическая реставрация фиссур). Микропрепарирование — иссечение тканей зуба, поражённых кариозным процессом, и максимальное сохранение здоровых тканей зуба. Общие правила микропрепарирования • Определение элементов кариозной полости и планирование объёма оператия ного вмешательства. • Чёткое представление о возможностях использования того или иного инстру мента в конкретной ситуации для достижения идеальной формы полости. • Соответствие материала, из которого изготовлен инструмент, препарируемым тканям зуба. • Соответствие формы инструмента форме препарируемой полости. • Применение атравматичных инструментов с закруглёнными поверхностями (отсутствие острых углов бора). • Использование нового и острого инструмента. • Использование инструмента, улучшающего качество препарирования.

Профилактическая реставрация фиссур При осмотре окклюзионных поверхностей можно обнаружить пигментиронлм ные, декальцинированные или поражённые кариесом фиссуры. Если в результат! исследования фиссуры или ямки обнаружена кариозная полость, то это считаю! показанием для расширенной герметизации — реставрации фиссур. Этапы метода • Раскрытие и расширение фиссуры шаровидным алмазным бором, размер которого зависит от величины очага поражения. При его значительной вели чине полость расширяют до ската бугра, а иногда захватывают и часть послед него. Применяют шаровидный или цилиндрический алмазный бор. Контуры полости должны включать все фиссуры, ямки и борозды, расположенные И окклюзионной поверхности. При обширном кариозном поражении полость может быть сформирована в виде овала, ромба или квадрата с закруглёнными углами (во избежание возникновения дефектов в этих местах). В верхних молярах возможно поражение одной из фиссурных ямок (медиальной или дистальной). В этом случае её препарируют отдельно. Если толщина эмалевп дентинного валика между полостями меньше 2 мм, то его снимают и формируют одну большую полость. • Нанесение детектора кариеса и удаление окрашенного инфицированного ден тина. • Изолирование зуба от слюны, протравливание эмали и дентина в течение 10-12 с. Продолжительность промывания полости водой должна превыншп. время протравливания в два раза.

клеим. 1УБ08

359

• il| Сходимости проведение шпликации десенситайзерв, например ulfhili'/il (с(ли был обнажён дентин), Иногда дня нанесения десенситаймра, .1 и mil педующем и бонда, необходима очень тонкая кисточка. Излишки и и \д.111ямп пылесосом, но оставляют поверхность дентина увлажнённой. • и,шм сине бонда. |{му дают впитаться, слегка продувают воздухом и полиме|||| 1\ ИИ 1

• Пип гит II полость текучего композита при помощи тонкой канюли. Для распределении его в соседние борозды и ямки можно использовать острый зонд. им помогает избежать пор в пломбе и микропространств на границе стканя11 'HiMhv полимеризуют. |||1гмшя реставрации по прикусу, моделирование, шлифование и полировка и I. \ i м HIM пломбы. И* и i (.тис к профилактической реставрации — обнаружение рецидивирующего (мисс пломбированной фиссуре. Это может произойти из-за очагового и .|111|11Н1,11111н но время предыдущего лечения или при нарушении краевого и пиши пипмбы. В этом случае необходимо произвести препарирование всей [н,| ( удалением ранее наложенной пломбы. 11|>м i/iyi>oM>ii обширной полости, когда кариозное поражение распространяirimin, применяют сэндвич-технику. Использование стеклоиономера в подкладки обеспечивает надёжную адгезию и пролонгированное выдеII

• | • I • Н | >. I

ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОВ нис и реставрацию зубов обычно начинают с препарирования твёрдых •| Раньше его обозначали как «препарирование полости», потому что ИАнроншше :*убов, как правило, проводили по поводу кариеса, развившегом пенсии, когда часть тканей зуба разрушена и образована полость. >• н'с время помимо кариеса существует множество иных показаний к ми, поэтому стали использовать термин «препарирование зуба» вместо препарирование полости». 11| риронапие (лат. praeparatio) — приготовление, подготовка. i ipupnnaime кариозных полостей — удаление размягчённых и повреждёнК'рилизацией тканей зуба для предупреждения возможных осложнений па и периодонтита). При этом важно создать все необходимые условия для цто пломбирования подготовленной полости, что обеспечит удобство, • к. Ьудущей пломбы, надёжную и долговременную её фиксацию, восстаic ииатомической формы зуба и выполнение им своих функций. in и и nil 11 ipei 1а|>ирования полости зависят от локализации, объёма поражеi in циннии принадлежности зуба. Необходимо учитывать общее гигиеничес милости рта, эстетические требования пациента, а также свойства ultimo пломбировочного материала. Однако существуют и универсальные i к препарированию полостей: максимальное удаление патологически .к тканой зуба, как можно более полное сохранение интактных тканей. 1млли, лишённой подлежащего дентина. Николаев: «Препарирование — это воздействие на твёрдые ткани зуба с и'пин патологически изменённых тканей и создания формы полости, •inn, \у\\ удобное и технологическое пломбирование, сохранение прочфактеристик зуба, а также прочность, надёжную фиксацию, эстетич•ищимскую эффективность пломбы». 11|" ii.i|iii|Hiitiiiinc jytia механическое вмешательство на поврежденных, • II,iv или поражённых патологическим процессом тканях нуба с целью соз наилучших условий цпп фиксации пломбировочного материала, при помп гмрого будут восстановлены (|ю|)ма, функция и э с т е т к а (по показаниям).

360

КАРИЕС ЗУБОВ

[i процессе препарирования необходимо удали i ь все повреждённые ткани, тан км их сохранение может привести к прогрессированию разрушении, возникнове] [•иперчувствительности (боли), перелому зуба и(или) сколу реставрации. Тактика и особенности препарирования зависят от показаний к реставрации: • кариозные поражения. В зависимости от размера дефекта необходим либо большой объём реставрации, либо применение малоинвазивных техник пече ния; • восстановление или замена старых пломб, имеющих существенные недо статки: нависающие края, неправильно сформированный контактный пути, нарушение краевого прилегания или неудовлетворительную эстетику; • травма зуба, сопровождающаяся возникновением боли, гиперчувствителыю сти или переломом, при котором неизбежно нарушение формы и функции; • врождённые дефекты функции и формы зубов (после определения необходи мости в реставрации); • эстетические требования пациента и желание улучшить внешний вид свои! зубов (замена старой реставрации); • реставрация как этап другого восстановительного лечения. При замене отсут ствующего зуба съёмным или несъёмным частичным протезом опорные зубы нуждаются в реставрации для полноценной фиксации и функционирования протеза. Профилактическая реставрация — удаление кариозных тканей, приводят' 1 ' 1 к уменьшению инвазии микроорганизмов и распространения кариозного про цесса. При реставрации оказывают воздействие лишь на последствия кариозногв разрушения тканей. Для устранения же причины развития кариеса необходимо перевести пациента в группу с низким риском возникновения и развития кариес!, Эффективная профилактическая программа основана на: • мотивации пациента к самостоятельной гигиене полости рта; • определении качественного и количественного состава микрофлоры и пуж даемости в антибактериальной терапии; • коррекции пищевого рациона с ограничением потребления легкоферментируемых углеводов. Описание методики и научное обоснование задач препарирования принадлежит Г.В. Блэку. Техника препарирования зубов по Блэку и её различные модификации применяют в течение многих лет. Ранее основным требованием к препарированию было формирование полости с определённой формой и конфигурацией краёв, обе спечивающее оптимальную фиксацию пломбировочных материалов, в том числе амальгамы. При использовании современных адгезивных систем и композитных материалов требования к точности препарирования заметно снижены. Широко! внедрение композитов, благодаря особенностям их физических свойств и микро механическому сцеплению с тканями зуба, привело к упрощению методики прещ рирования. Модификации метода также связаны с усовершенствованием инструментов, техники и активным распространением мероприятий по профилактике кариеса и заболеваний пародонта. Задачи препарирования: • удаление всех поражённых тканей (в том числе эмали, не укреплённой слоем подлежащего дентина); • максимальное сохранение здоровых тканей зуба; • обеспечение эстетичного и функционального пломбирования. Существует целый ряд параметров, которые необходимо учитывать перед началом препарирования. Их сочетание обусловливает индивидуальный подход к препарированию каждого зуба. До начала лечения необходимо установить диагноз и определить показания к реставрации (кариес, травма, улучшение эстетики, восстановление функции

клеим ЗУВ01

361

i i.i ним mine проводят стоматологическое обследование и оценивают мне iiyjn.Mi.i :iyC)i\ и пародонта, окклюзионные взаимоотношения зубов и

нч кпетреГншанин пациента к реставрации. Эти факторы играют большую имбире метода лечения, методики препарирования, определяют выбор фоночпого материала, объём и форму реставрации. Лечение конкретного in м.п рип.чюг н контексте общего плана стоматологического вмешательI II,шримср. если ;*уб планируют использовать для фиксации съёмного или ч т и протеза, то выбор метода реставрации должен обеспечить максию н|н|н'ктинный результат. понимания методики препарирования необходимо знание анатомических loti'eii :iyf>OB. Физические и механические принципы, лежащие в осноне пронация, базируются на данных о строении зуба: размере и локализации piinii полости, толщине и соотношении эмали и дентина, расположении их ири:ш, а также об отношении зуба и тканей полости рта. Для правиль11 I.I pi 11 ювания специалист должен знать и различать клинические признаки юги'ктких процессов, происходящих в зубе и окружающих тканях в но(>мс i п i ногии. Необходимо максимально сохранять здоровые ткани зуба и стреu наименьшим объёмам реставрации. Это способствует усилению ретенции роиочпого материала, укреплению оставшихся тканей зуба, снижению и/ ого риска повреждения пульпы, уменьшению изменений межзубных щи (mi апроксимальных и окклюзионных поверхностях). Соблюдение этих ниш и и обеспечивает метод щадящего препарирования, i i ним фпктор, влияющий на выбор способа препарирования, — выбор пломчниго материала, знание его физических свойств и возможностей. Выбор ит от величины и локализации полости, необходимости эстетического |"|и i и . пожеланий и материальных возможностей пациента. При формирова||ц иос'1'и иод амальгаму необходимо обеспечить ретенцию материала, достаю толщину и конфигурацию краев, т.е. соблюсти чёткую геометрическую полости. Эти правила препарирования распространяются и на адгезивную i рлцпю амальгамой. Создание полости для непрямой литой металлической № ыир.щпи требует обеспечить введение, припасовку и ретенцию реставрации, им. полость должна иметь скошенные края, необходимую высоту и угол I' 1|ожения стенок. Для фиксации керамических вкладок необходима опредеи им in глубина полости и толщина стенок, но нет необходимости в формировании '•ш конфигурации краёв полости. Благодаря высокой краевой прочности и • и. 1мс о с тканями зуба адгезивных композитных материалов, препарирование HI несколько упрощено. Возможность полноценной изоляции зоны реставОусловлена выбором пломбировочного материала. i |'нмг нышеперечисленного, на выбор метода реставрации, а, следовательно, и мину препарирования, влияют индивидуальные особенности пациента. Так, иных лиц часто обнаруживают поражение корня зуба вследствие рецессии что требует определённой тактики лечения и выбора пломбировочного •п,|/1,1. Кроме того, эти пациенты часто страдают сопутствующими заболена• |. поэтому посещения стоматолога лицами старшего возраста должны быть южно более короткими и психологически лёгкими. Уртень знаний пациента о способах и средствах личной гигиены полости рта, '•и нивыки, ;| также мотивация к поддержанию здоровья зубов в большой мере шипит на выбор метода лечения.

терминология ПАРАМЕТРОВ ПОЛОСТЕЙ I'm описания полости принято использовать ряд специальных мп шп и и юли IX точно охарактеризовать псе составляющие полости.

терминов,

362

КАРИЕС ЗУБОВ

Анатомическая коронка зуба — часть зуба, покрытая эмалью. Клиническая коронка зуба — часть зуба, которая видна в полости рта. Простая полость расположена только на одной поверхности зуба, составная полость охватывает две поверхности зуба, а сложная — объединяет полости, расположенные на трёх поверхностях и более. Для удобства описания расположения полостей принято сокращать их названия по первой букве поверхности зуба: -о- О — полость расположена на окклюзионной поверхности; •Ф- МО — полость, затрагивающая медиальную и окклюзионную поверхности; •о- МОД — полость, расположенная на медиальной, окклюзионной и дистальной поверхности и имеющая наружные и внутренние стенки, дно, углы и края. Наружные стенки полости — отпрепарированные поверхности, выходящие на наружную поверхность зуба и называемые согласно последней (рис. 11-20,11-21). Наружные стенки могут состоять из двух частей: эмалевой стенки, состоящей только из эмали, и дентинной стенки, состоящей из дентина (рис. 11-22). В дентинной части наружной стенки создают ретенционные пункты для лучшей механической фиксации пломбы. Внутренние стенки полости не выходят на наружную поверхность зуба. К ним относят аксиальную стенку, параллельную длинной оси зуба, и пульпарную стенку, покрывающую пульпу и расположенную перпендикулярно к длинной оси зуба (см. рис. 11-21). Дно полости представляет собой её отпрепарированную стенку с плоской поверхностью, расположенную перпендикулярно к направлению действия окклюзионных сил. К дну относят десневую и пульпарную стенки. Формированием дна создают условия для распределения жевательной нагрузки и стабилизации пломбы. Угол полости — соединение двух или более стенок полости. При соединении двух плоских поверхностей различной ориентации по определённой линии образуется линейный угол. Если вершина такого угла направлена к полости зуба, то его называют внутренним линейным углом, от зуба — наружным линейным углом. В настоящее время техника препарирования подразумевает создание закруглён-

Рис. 11-20. Полость I класса (схема}: 1 — дистальная стенка; 2 — пульпарная стенка; 3 — вестибулярная стенка; 4 — медиальная стенка; 5 — оральная стенка.

Рис. 11-21. Полость II класса (схема), отпрепарированная по традиционному типу; 1 — вестибулярная стенка; 2 — десневая стенка; 3 — дистальная стенка; 4 — оральная стенка; 5 — пульпарная стенка; 6 — аксиальная стенка; наружные стенки полости заштрихованы, внутренние — без штриховки.

363

Рис. 11-22. Стенки полости (схема): I шлевая стенка; 2 — дентинная i; 3 — пульпарная стенка (дно in); 4 — аксиальная стенка; 5 — • пан стенка (дно полости).

глов, что обусловлено свойствами современных пломбировочных материаniiii (рис. 11-23, см. цв. вклейку). При соединении трёх плоскостей различной ориентации образуется точечный Угол, образованный отпрепарированной стенкой полости (рис. 11-23, см. i лейку) и наружной поверхностью зуба, называют межповерхностным (ри( 11-24). Его величина неодинакова в различных случаях и зависит от Наложения зуба, ориентации призм эмалевой части стенки и выбора пломбирного материала. Пинию, соединяющую стенки полости и наружную поверхность зуба, называют i поверхности полости. чествуют исключительно важные принципы формирования эмалевого края, порых складывается концепция прочности последнего (рис. 11-25). • i [рочнейший эмалевый край: на всём протяжении сформирован эмалевыми призмами, внутренние концы которых опираются на здоровый дентин; :>м;ыевые призмы со стороны отпрепарированной стенки укреплены короткими эмалевыми призмами, наружная часть которых была снята при препарировании, а внутренние концы расположены в здоровом подлежащем дентине; > межповерхностный угол прочнейшего эмалевого края должен быть больше 90", потому что эмалевые призмы расположены практически перпендикулярно к поверхности эмали. • Прочный эмалевый край: н,1 всём протяжении сформирован эмалевыми призмами, внутренние концы которых расположены в здоровом дентине, но не укрепляются короткими ••мелеными призмами, заканчивающимися в здоровом дентине; межповерхностный угол прочного эмалевого края составляет 90°. • i '[.itiMii :>малевый к р а й :

(одержит участки, сформированные эмалевыми призмами, лишенными подлежащего слоя здорового дентина либо не имеющими такового на протяжении; межповерхностный у т и < лабого эмалевого края менее 90°.

15 14

Рис. 11-24. Углы полости II класса: 1 — дистопульпарный угол; 2 — дистооральный угол; 3 — оропульпарный угол; 4 — аксиопульпарный угол; 5 — аксиооральный угол; 6 — орогингивальный угол; 7 — аксиогингивальный угол; 8 — вестибулогингивальный угол; 9 — аксиовестибулярный угол; 10 — вестибулопульпарный угол; 11 — дистовестибулярный угол; 12 — дистооропульпарный угол; 13 — аксиооропульпарный угол; 14 — аксиоорогингивальный угол; 15 — аксиовестибулогингивальный угол; 16 — аксиовестибулопульпарный угол; 17 — дистовестибулопульпарный угол.

Рис. 11-25. Сформированные эмалевые края: а — прочнейший эмалевый край (межповерхностный угол более 90'); б — прочный эмалевый край (межповерхностный угол равен 90'); в — слабый эмалевый край (межповерхностный угол менее 90°).

КАРИЕС ™.(Ж

365

i'.n\ фикоронковая полость имеет внутр* ie и наружные стенки. Внекоронкомя п. имеет ||)орму культи и возникает и рпуш.титс препарировании всей :>мали. I яассификация типов препариронамии связана г классификацией кариозных гей мп локализации. Первоначально Блэк предложил пять классов полостей; 'миг Пыл добавлен ещё один класс (VI). I класс объединяет дефекты в области |щ< i vp и ямок, II VI классы — дефекты на гладкой поверхности эмали. I к пасс полости в области фиссур и ямок, которые можно разделить на группы полости, расположенные на окклюзионной поверхности премоляров и моляров; полости, занимающие окклюзионные 2 Д вестибулярной и оральной поверхности моляров; полости на нёбной поверхности резцов верхней челюсти. II класс объединяет полости на контактных поверхностях боковых зубов, мгдилльно-окклюзионные (МО), дистально-окклюзионные (ДО) и мгди;|льно-окклюзионно-дистальные (МОД) полости. МО-полость имеет те же элементы, что и ДО-полость, но дистальная стенка МО-полости соответi шуст медиальной стенке ДО-полости, а линейные и точечные углы дистальной стенки МО-полости относят и к медиальной стенке ДО-полости. МОДполость содержит те же элементы, за исключением медиальной и дистальной i тенок и относящихся к ним углов (см. рис. 11-21,11-24). III класс — полости, расположенные на контактных поверхностях фронтальных зубов (без повреждения режущего края). Особенность терминологии mix полостей состоит в том, что вестибулооральный линейный угол назыIUIOT инцизальным (углом режущего края), а вестибулооральноинцизальный точечный угол называют аксиоинцизальным точечным углом (рис. 11-26). IV класс включает полости на контактных поверхностях фронтальных зубов с моиреждением режущего края (рис. 11-27). V класс — полости в пришеечной трети на вестибулярной или оральной поверхности всех групп зубов. У зубов фронтальной группы элементы режущего края называют инцизальными, а в полостях боковых зубов — окклюзионными (рис. 11-28). К VI классу принадлежат полости на режущем крае фронтальных зубов и на вершинах бугров жевательных зубов. Они состоят из тех же элементов, что и полости в фиссурах и ямках. сказано выше, существует традиционная методика препарирования и вые модифицированные типы. Традиционный тип препарирования (см. 11 20) должен отвечать следующим требованиям: высота аксиальных стенок и(или) глубина пульпарной стенки должны быть одинаковыми; мюнерхностный угол должна составлять 90° (прочный эмалевый край); окклюзионная конвергенция вертикальных стенок должна обеспечивать ретенционные свойства полости. и \ мелодику обычно применяют при использовании амальгамы для пломбимии. I [оная методика препарирования подразумевает сочетание традиционного типа Г гп м.шием фальца (скоса) эмали по краю поверхности полости (см. рис. 11-27). При модифицированной методике допустима неодинаковая высота аксиальных Iи < и(или) глубина пульпарной стенки, необязательна конвергенция вертим.1 'Ii.iii.i\ стенок к окклюзионной поверхности, возможно формирование более in грых углов поверхности полости, ТЪкое препарирование применяют при реставрицин композитными материалами, однако можно использовать и традиционную ику.

366

KAI'HICiVUiH

Рис. 11-26. Стенки и углы полости III класса: 1 — аксиовестибулярный угол; 2 — вестибулогингмвальный угол; 3 — аксиовестибулогингивальный угол; 4 — аксиогингивальный угол; 5 — инцизальный угол; 6 — аксиоинцизальный угол; 7 — аксиооральный угол; 8 — аксиоорогингивальный угол; 9 — орогингивальный угол; 10 — вестибулярная стенка; 11 — аксиальная стенка; 12 — оральная стенка; 13 — гингивальная стенка.

ЭТАПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ Последовательный ряд действий во время препарирования можно условно разделить на два этапа: начальный и заключительный. Каждый этап, в свою очередь, состоит из нескольких шагов. Это удобно для понимания принципов препарирования, чёткого выполнения, контроля каждого действия и уменьшения возможности ошибки. Каждый шаг преследует определённую цель и основан на физических и механических принципах. В некоторых случаях последовательность выполнения шагов во время препарирования можно изменять. Так, при лечении глубокого кариеса, когда возможно вовлечение в патологический процесс пульпы зуба, рекомендовано сначала удалить весь инфицированный дентин и уже на этом этапе наложить лечебную и изолирующую прокладки. Перед началом препарирования необходимо обеспечить полноценные условия для удобной и правильной работы. Для изоляции операционного поля от влаги

367

Щ»,

11-27. Полость IV класса, сформироi но фадиционному типу с созданием i ши (указан стрелкой).

Рис. 11-28. Полость V класса: 1 — дистальная стенка; 2 — инцизальная стенка; 3 — медиальная стенка; 4 — гингивальная стенка; 5 — скос эмали.

,'ii.tyioT раббердам, который можно установить после начального этапа преИ1ЛИИЯ перед удалением поражённого дентина и созданием вторичной I- м мциоммой формы полости. Применение раббердама обеспечивает защиту мягi шей от повреждения химическими веществами, используемыми во время 91 гннрлции, и от механической травмы. Для защиты десны во время реставрации in тип, уют ретракционную нить и клинья, которые аккуратно вводят в межзубi и 1мсжутки. Это необходимо для воссоздания естественной формы зуба, обеп, нощей здоровье тканей пародонта в дальнейшем. НЙЧПЛЬНЫЙ этап препарирования Полость расширяют; стенки препарируют на определённую глубину, необхок) для удобства доступа к кариозным тканям или области дефекта, достиФГ щоровых тканей, предотвращения скола реставрации или перелома зуба MI гнием жевательной нагрузки, обеспечения прочности и фиксации будущтаврации. На этом этапе полость нельзя углублять в дентин более, чем мм it области фиссур и ямок и на 0,2-0,8 мм — на гладкой поверхности. let' (на нтором этапе препарирования), во время экскавации поражённых и, удаления инфицироьанипгп дентина или старой пломбы, полость допил i и.мо углубляют. Результат нвчального этапа препарирования — создание гичмого доступ;! и хорошего обзора области дефекта, что оптимизирует ВТирпй п.in работы.

300

r> 1

' ' l'M '•

11(|||

"г

Определение и создание исходной формы и глубины полости Первый шаг включает определение границ препарирования, формирование краёв, соответствующих окончательной полости (исключая формирование эмалевых стенок и краёв), и препарирование на начальную глубину от эмалеводентинного соединения или поверхности корня. Сначала визуально оценивают границы препарирования, что помогает избежать чрезмерного расширения полости, влекущего ослабление зуба и снижение эстетических качеств реставрации. При определении начальной формы полости учитывают распространённость кариозного дефекта или размер старой пломбы, так как необходимо удалить все поражённые ткани. Препарирование проводят до здоровых тканей во всех направлениях (кроме пульпарного) или до границы со старой пломбой (при отсутствии её дефекта). При хорошем качестве старой ДО-реставрации новую МО-реставрацию можно выполнить в контакте с ней, не расширяя до МОД-реставрации. На форму полости и границы препарирования влияет выбор пломбировочного материала, обусловленный эстетическими требованиями. Как уже говорилось, пломбировочные материалы, в силу различий своих физических и химических свойств, требуют индивидуальных методик препарирования и формирования краёв полости (создание скосов эмали, конвергенция стенок полости). Функциональные факторы, например коррекция окклюзионных контактов зубов (для улучшения их смыкания), формирование контактного пункта, в процессе реставрации могут повлиять на изменение границ препарирования. Глубина начального препарирования должна быть в пределах 0,2-0,8 мм, причём глубина препарирования дентина не должна превышать 0,2-0,5 мм. При создании исходной формы полости необходимо соблюдать определённые правила: • необходимо удалить все хрупкие и ослабленные края эмали; • границы препарирования должны охватывать все имеющиеся дефекты; • положение краёв полости должно способствовать полноценной обработке краёв реставрации. Контроль выполнения первого шага осуществляют с помощью проверки ряда специфических признаков: • сохранена прочность бугров; • сохранена прочность краёв полости; • минимальное распространение полости на вестибулярную и оральную поверхности зуба; • проведена энамелопластика; «•объединены близкорасположенные дефекты, если расстояние между ними менее 0,5 мм; • глубина препарирования в дентине не превышает 0,2 мм в области фиссур и 0,2-0,8 мм — на аксиальных стенках и гладких поверхностях.

Особенности создания формы и исходной глубины в области фиссур и ямок

При создании формы и исходной глубины полостей в области фиссур и ямок можно выделить три определяющих фактора: • степень поражения эмали; • границы препарирования до здоровых тканей; • ограниченная глубина препарирования, зависящая от индивидуальной поверхности зуба. Препарирование в направлении пульпы осуществляют на глубину 1,5-2,0 мм, при этом глубина препарирования дентина должна составлять не более 0,2 мм. Форму полости в области фиссур и ямок определяют согласно правилам. • Область препарирования должна распространяться до здоровых тканей; нависающие и слабые края эмали удаляют. • Недопустимо расположение краёв полости на вершинах бугров.

• Мри распространении границ полости мн мшижину скати бугра и более, возможно перекрытие его. При распространении полости на •'/, бугра и более, рекомендовано покрытие бугра, чтобы края полости не располагались а обла) in наибольшей жевательной нагрузки (рис. 11-29, см. цв. вклейку). • Все фиссуры, которые н е в о з м о ж н о устранить п р и п о м о щ и энамелопластики, цолжны быть о б ъ е д и н е н ы в одну полость. • Глубина п р е п а р и р о в а н и я дентина н е д о л ж н а п р е в ы ш а т ь 0,2 м м , к р о м е т е х случаев, когда толщина окклгозионного слоя э м а л и м и н и м а л ь н а я , и н е о б х о д и м о препарирование на большую глубину ( д л я п р и д а н и я прочности р е с т а в р а ц и и ) . Для п р е п а р и р о в а н и я п о д когезивное золото исходная глубина препарировании дентина должна составлять 0,5 м м . Учитывая наклон бугров, глубина препарирования относительно вестибулярной и о р а л ь н о й стенок о б ы ч н о больше 1,5 мм. что составляет фактическую исходную глубину полости. • I ели расстояние между двумя полостями менее 0,5 м м , т о и х необходимо объединить, чтобы удалить т о н к и й н е п р о ч н ы й участок э м а л и между н и м и . < ф о р м и р о в а н н а я на э т о м этапе полость д о л ж н а обеспечивать х о р о ш и е условия цим.нейшего п р е п а р и р о в а н и я , п л о м б и р о в а н и я и о б р а б о т к и реставрации. Необходимо стремиться к м а к с и м а л ь н о м у с о х р а н е н и ю з д о р о в ы х т к а н е й и Мроимдить препарирование п о щ а д я щ е й методике. П р и этом исходная глубина И|м мнрирования н а о к к л ю з и о н н о й поверхности н е д о л ж н а п р е в ы ш а т ь 1,5 м м в к- игральной фиссуре. I |11)ч полости п р и п р е п а р и р о в а н и и фиссур и я м о к никогда не л е ж а т в одной ItJ ости. О н и имеют в и д к р и в о й , ч т о обеспечивает м а к с и м а л ь н о е сохранение I h.iiH'u Пугров. Н а п р и м е р , п р и ф о р м и р о в а н и и полости I класса в верхних п р е м о л я Гп.одиняют центральную о к к л ю з и о н н у ю фиссуру, медиальную и дистальную н п т и б у л я р н у ю и нёбную фиссуры. К о н т у р ы полости в этом случае и м е ю т форму бабочки. Ф о р м а полости п р и п р е п а р и р о в а н и и фиссур и я м о к индивидуальi каждого зуба, н о подчинена в ы ш е у к а з а н н ы м п р а в и л а м . В случае препари[•iiiuiiiiii на о к к л ю з и о н н о й поверхности следует особенно подчеркнуть необходиi охранения к а к м о ж н о большего о б ъ ё м а тканей бугров. i >nv о д и н п р и м е р — п р е п а р и р о в а н и е н а о к к л ю з и о н н о й п о в е р х н о с т и м о л я р о в . I н и м случае н у ж н о иссечь все фиссуры, п р о в е д я ф и с с у р о т о м и ю и л и п р о ф и печкук) реставрацию композитными материалами. Иногда необходимо в к ширенное препарирование, обычно включающее фиссуры на вестибулярной Иши'рхности нижних моляров или оральной поверхности верхних моляров. и'дгпие границ препарирования таких полостей, а также полостей в области на нёбной поверхности фронтальных зубов верхней челюсти, зависит от г и иространённости дефекта и подчиняется необходимости создания минимальН цштуна. о< общности создания формы и исходной глубины полостей на гладких Поперхностях Полости, локализованные на гладких апроксимальных поверхностях, относят 1< II. Ill и IV классам, а расположенные в пришеечной области вестибулярной или п| .пин поиерхности — к V классу. При определении формы полости на апроксимальной поверхности руководi гмуюп и следующими правилами. • Границы препарирования могут охватывать важное анатомическое образомние контактный пункт. Во время препарирования разобщают стоящие ридом зубы, что способствует улучшению обзора, доступа для дальнейшего Препарирования, пломбирования и обработки реставрации. В случае, когда Полость расположена алнкжльнве контактного пункта и есть хороший обзор и •пи туп к области препарирования и реставрации, не следует удалять здороную 1МаЛЬ И разрушать контактный пупы.

д/U

НАГШ U ITDUP

• Границы препарирования распространяются до здоровых тканей, нависающи! и слабые края эмали подлежат удалению, • Недопустимо расположение краёв полости на вершинах бугров. • Границы препарирования должны обеспечивать доступ к области дефекта. • Глубина препарирования дентина аксиальной стенки не должна превышать 0,2-0,8 мм (при отсутствии необходимости создания ретенционных пун ктов — до 0,2 мм, когда полость распространяется на поверхность корня Д) i 0,8 мм). Препарирование окклюзионной части МОД-полости подчинено правилам пре парирования в области фиссур и ямок. При препарировании под вкладку полштм II класса обычно формируют дополнительную ретенционную площадку в форме ласточкиного хвоста на окклюзионной поверхности в области ямки, противоио ложной препарируемой апроксимальной поверхности. Если сохранён угол режущего края, например, в полостях III класса, то инцизальный край полости можно расположить в области контактного пункта. Особое внимание следует обратим. n;i фиксацию матрицы и межзубных клиньев, а также на окончательную обработку и полировку пломбы. Это не только позволяет воссоздать контактный пункт, но I способствует хорошему краевому прилеганию реставрации. Правила определения границ полостей в пришеечной области (V класс) обусловлены только распространённостью дефекта. Препарирование в окклюзиои ном (инцизальном), гингивальном, медиальном и дистальном направлениях проводят до здоровых тканей. Глубина препарирования на начальном этапе должна составлять 0,8-1,25 мм, причём наименьшую глубину (до 0,8 мм) имеет дешевая стенка, расположенная на поверхности корня. Глубина препарирования дентюИ окклюзионной стенки должна составлять 0,5 мм, так как расположенный глубже кариозный дентин на начальной стадии удалять не следует. В некоторых случаях может возникнуть необходимость в расширении или сужении границ препарирования. Их расширение проводят при потребности в создании дополнительных условий для ретенции и прочности реставрации, воссП новлении зубов в качестве опоры частичных протезов или для шинирования, при изменении формы зуба, лечении пациентов пожилого возраста и лиц с умственными или физическими недостатками. Сужение границ препарирования уместно при локализации полости вблизи корня, определённых эстетических требованиях и реставрации композитными материалами.

Создание условий для прочности (формирование полости резистентной формы) В процессе препарирования необходимо создать полость определённой формы, которая бы обеспечивала прочность и устойчивость реставрации к окклюзионной нагрузке. При этом стенки полости должны быть отпрепарированы согласно требованиям для используемого пломбировочного материала. Первичная резистентная (англ. resistance — сопротивление) форма полости обеспечивает максимальную устойчивость реставрации и зуба к силам, действующим параллельно длинной оси последнего. Начальный этап создания такой полости — формирование относительно плоских пульпарной и десневой стенок, располагающихся перпендикулярно к длинной оси зуба, за счёт чего и создают первичные условия для прочности. Существуют основные принципы создания первичной резистентной формы полости: • формирование полости в виде ящика с относительно плоским дном, расположенным под прямым углом к нагрузкам, направленным параллельно длинной оси зуба, способствует противостоянию жевательной нагрузке, что особенно актуально для неадгезивной реставрации (рис. 11-30, см. цв. вклейку). Общая

ми11.1 препарирования полостей i и и класса на этапе создания первичной mi гситной формы полости должна составлять 1,5 2 мм, глубина приникц'|щи it дентин 0.2 мм. Формируют относительно плоское дно полости, пшшган сто перпендикулярно к оси действия жевательных сил. В полостях I i мм и дном служит пульпарная стенка. В полостях II класса аналогично формируют десневую стенку (дно полости). При реставрации композитными ггермшшми в процессе препарирования по модифицированной методике шикни, приобретает сложную «изрытую» поверхность, так как конфигурачич и глубина её стенок неодинаковая. При использовании адгезивных мате|)И1 1 для увеличения сцепления материала с тканями зуба и обеспечения п е т у н и е й ) краевого прилегания применяют методику препарирования с формированием скосов эмали. Для реставрации композитами небольших и i редких полостей используют модифицированную методику препарировании при которой нет необходимости в соблюдении унифицированной глубинульиарной или аксиальной стенок и определённой толщины материала. Прочность и устойчивость к сколам композитной реставрации обеспечена | | и 1 шеи пломбировочного материала к тканям зуба; •Стремление к ограничению размеров наружных стенок полости, сохранении» бугров и прочных краёв с подлежащим слоем неповреждённого дентинн Щадящее препарирование вестибулярной и оральной стенок позволяет ммкеимально сохранить прочность и устойчивость тканей зуба к действию пкклккшонных сил; I'vi пение внутренних и наружных углов полости, подавляющее давление в п .тих зуба и пломбы. Жевательная нагрузка значительно увеличивает давпемпе реставрации в области углов полости. Для снижения нагрузки на зуб и предотвращения перелома внутренние линейные углы следует слегка закруi 'inn.. Наружные углы, например, аксиопульпарный, закругляют, добиваясь i нижепия нагрузки на пломбировочный материал, предотвращения сколов (риг. 1 [-31, см. цв. вклейку); 111|>пие ослабленных бугров и включение хрупких участков зуба в реставрацию мри формировании обширных полостей. Обычно это необходимо, если ткани iyh,i сильно разрушены кариозным процессом и необходимо расширение границ препарирования пульпарной или десневой стенок в вестибулярном или оральном направлении. Укрепление тканей зуба проводят путём покрытия бугров пломбир< точным материалом и(или) увеличивая десневую стенку вокруг аксиальных yi щ HI ii вестибулярном или оральном направлении. Это позволяет зубу и реставрации противостоять действующим силам, направленным как параллельно, так и нитерально (косо) по отношению к длинной оси зуба. • ип.i полости должна обеспечить достаточную толщину слоя пломбировочI пч'риала для прочности реставрации и исключения скола. При пломбироi 1мальгамой минимальная толщина окклюзионного слоя, обеспечивающая "!"•• к. составляет 1,5 мм, при использовании литой металлической вкладI 2 мм, фарфора — 2 мм. Толщина адгезивных реставраций может значинарьировать в различных клинических ситуациях, поэтому не существует пибо оптимального значения толщины композита, обеспечивающего его нр,.•mm |Ч,,

II некоторых случаях условия для создания резистентное™ полости хуже, • I щример. фронтальные зубы имеют небольшую толщину в вестибулооральном II шр.ишемии и топкий слой дентина. Именно поэтому для пломбирования полокласса используют адгезивные материалы не только в эстетических целях, [ЛЯ придания устойчивости реставрации и зуба. Тканям денульпированных свойственна хрупкость и в некоторых случаях необходимо расширение

границ препарирования с последующим перекрытием бугров пломбировочным материалом во избежание раскалывания :tyt),i.

Создание условий для фиксации (формирование полости ретенционной формы) Во время препарирования важно создать полость, обеспечивающую не только устойчивость реставрации, но и её ретенцию (англ. retain — сохранять), особенно при использовании неадгезивного пломбировочного материала. Первичная ретенционная форма полости препятствует смещению или вып| дению пломбы при действии опрокидывающих или подъёмных сил. Часто этапы создания резистентной и ретенционной формы совпадают, и условия, обеспечи вающие ретенцию материала, способствуют повышению прочности реставрация Принципы создания ретенционной формы полости для различных пломбироипч ных материалов несколько отличаются. При формировании полости I и П класса для амальгамы необходимо добить ся конвергенции наружных стенок в направлении окклюзионной поверхности, Следует помнить, что эмалевый край обязательно должен быть укреплён слоем подлежащего дентина (прочный эмалевый край). Согласно этому, в полостях II! и V класса наружные стенки дивергируют кнаружи, а ретенционную форму создаю! путём формирования ретенционных углублений или борозд в дентинных стенках По этим же правилам формируют полость при адгезивной методике применении амальгамы. Ретенционные углубления создают для амальгамы, борозды ДА литых металлических реставраций. Горизонтальные борозды в полостях III и V класса формируют также для композитных реставраций при локализации поло сти на поверхности корня. Для обеспечения введения вкладок и накладок вертикальные стенки полости должны дивергировать кнаружи под углом 2-5°. Ретенции материала (в данном случае — микромеханической ретенции) достигают при использовании адгезии ной системы, обеспечивающей сцепление материала с тканями зуба. При препарировании полости под композитные материалы, а также под литьм конструкции, для придания дополнительной ретенции реставрации формируют скосы эмали по краям полости. В этом случае, если скосы расположены напрстя друг друга улучшается механическая ретенция литых металлических конструкции При использовании адгезивных реставраций формирование скоса эмали позвол нет увеличить количество обработанных эмалевых призм и повысить эффективное!!, микромеханического сцепления (рис. 11-32). В полостях V класса рекомендоклип создание механических ретенционных пунктов — бороздок в дентине.

Рис. 11-32. Эмалевые призмы после травления, а — невысокий эффект микромеханического сцепления при травлении боковых поверхностей эмалевых призм; б — концы эмалевых призм при травлении образуют более глубокие поднутрения.

^ p

условии для удобства дальнейшей работы пчисти, подлипая H;I начальном этапе, должна обеспечивать хороший Id .iii доступ для дальнейшего препарирования и пломбирования. • M I потребоваться расширение границ препарирования для лучшего i липким участкам полости. В этой связи, особенно при реставрации in приходится разрушать контактный пункт для возможности снятия .1 и припасовки икладки. Создание окклюзионной дивергенции вертикаль•i i полости тоже можно считать условием для удобства работы. Затем . шиш.мпм,ж, осматривают и приступают к заключительному этапу пре1114

^ Н и н в эмали, оставшейся в фиссурах и ямках, инфицированного дентина (ими) ранее наложенной пломбы (заключительный этап препарирования) першения начального этапа препарирования в полости может оставаться • ммшчество инфицированного дентина, который подлежит обязательi ри'шпо. Следует отличать его от деминерализованного дентина, который i иод инфицированным дентином. Этот слой изменён в цвете, но не разi прнктически не заселен микроорганизмами. Такой дентин вполне допусти|. ii.i дне полости. Однако при быстропрогрессирующем кариесе часто нет м i.i х (п'личий между инфицированным, поражённым и интактным дентином. ЬК|1гпци;!льной диагностики удобно использовать кариес-детекторы, принн т и п которых основан на окрашивании инфицированного дентина. При нищими современных пломбировочных материалов в неглубоких и средних • 1ч достаточно удалить основную массу инфицированного дентина и гермеииюмбировать полость. В этом случае оставшиеся микроорганизмы либо я, либо становятся неактивными. В зоне эмалево-дентинного соединеодимо удалить весь поражённый дентин. которых случаях возможно сохранение старого пломбировочного мате| | и. подкладки для новой реставрации) во избежание риска, связанного с •м|и|ц,1писм вблизи пульпы, и возможностью её повреждения. Полностью '. (тарую пломбу необходимо в случае обнаружения дефектов краевого приi (ношожно развитие под ней кариозного процесса) и симптомов поражеi 41,111.1, ухудшения эстетических свойств или ретенции новой реставрации. 11|щ шпчительном кариозном разрушении, когда в полости присутствует больI'li'iTiio размягчённого инфицированного дентина, его экскавацию целеi in i ||к жодить в начале препарирования. Это позволяет определить количе(проных тканей и состояние пульпы, от которого будет зависеть дальнейшая i i ирлча. Для удаления размягчённого дентина используют экскаваторы; 1Н|фми11|)о||,'11!И1,1Й дентин удаляют при помощи стальных боров. Скорость враще•|м 1.ПЧИИТ от диаметра его головки и составляет 3-20 тыс. оборотов в минукприозной полости препарируют со скоростью 3 тыс. оборотов в минуту. 11 s пика кариес-контроля | | | ш обнаружении у пациента большого количества зубов, поражённых глу< кариесом, сначала проводят препарирование и временное пломбирование и li одно посещение в таком объёме необходимо обработать несколько к реставрации каждого зуба в отдельности приступают, когда все глубокие Ш|)И .it1 полости будут отпрепарированы и закрыты временными пломбами. методика позволяет предотвратить дальнейшее развитие кариеса и сохраним. Гюльшее количество зубов.

Оформление наружных стенок полости Исключительно важный аспеш реставрации — формирование поверхности ни!li прилегания.

При оформлении наружных стенок полости добиваются их определённой кои фигурации и степени шероховатости. Определяющий фактор выбор пломбира вочного материала, обеспечивающего максимальную эффективность. Необходимо обеспечить наилучшее краевое прилегание пломбы к тканям зуба, максимальную прочность и гладкость соединения реставрации с тканями зуба в этом участке, Наружные стенки полости в большинстве случаев состоят из эмали, поэтом) специалисту нужно иметь чёткое представление о её структуре, а именно I направлении эмалевых призм на различных участках поверхности зуба. Эмалевые призмы расположены практически под прямым углом к поверхности зуба и эмалево-дентинному соединению и радиально расходятся от последнего Ц поверхности эмали. Каждая эмалевая призма одним концом расположена в денти не, а другим выходит на поверхность эмали. По направлению к вершинам бугро! эмалевые призмы расходятся, по направлению к центру фиссур — сходятся, ,\ и пришеечной трети поверхности имеют лёгкий апикальный наклон (рис. 11 ii) Кроме того, на окклюзионнои поверхности призмы часто расположены извил m гц вследствие чего оказываются более твёрдыми (грубая эмаль), чем призмы ак< и альных поверхностей, которые расположены прямо. Оформление наружных стенок полости, например, эмалевой части поверхности проводят по правилам формирования прочнейшего или прочного эмалевого кран Внутренние концы эмалевых призм стенки полости обязательно должны они раться на слой подлежащего дентина, а в некоторых случаях быть укреплённым! срезанными призмами, внутренние концы которых также располагаются в здора

Рис. 11 -33. Направление эмалевых призм в различных участках эмали: 1 — эмалевые призмы расходятся по направлению к поверхности эмали; 2 — эмалевые призмы сходятся к поверхности эмали, 3 — лёгкий апикальный наклон призм.

MINI' Иерпнтносп. скола :>мали уш'ни'пш.и-п и. если нарушена целостное! ь 1 1})п iMi.i ми с/ протяжении. При этом может сформироваться V-образный идиль кран соединения рестанрации и ТКанеЙ зуба (рис. 11-34). Если для .(.мни ретенции и резистентности рестаирации необходимо создать полость niilMH 1милевыми стенками, то углы соединения эмалевых стенок необходи|круглить, чтобы снизить вероятность скола эмали. HIM1HTI, формирования фальца — скоса эмали — зависит от вида inin пломбировочного материала. При пломбировании амальгамой • иг тчдают, потому что края реставрации из амальгамы довольно хрупмаксимальной прочности необходимо сформировать эмалевый край с мгжионерхностного угла 90°. Такой угол образуется при соединении pi Hoi in ската бугров и конвергирующих стенок полости по I или II классу. ию других авторов, желательно формировать скос эмали в полостях • •I ion. поскольку амальгама не обладает адгезией и подвержена усад• можно наблюдать при реставрациях, существующих длительное время. и. имеет десневую стенку с сохранённой эмалью, то создание скоса еобходимостью удаления неукреплённых эмалевых призм. В этом тот наружные концы призм, направленные в сторону десны и формин.той скос, равный 15-20°, только на эмалевой части стенки. Краевой >1 амы при этом равен 90°, что обеспечивает прочность реставрации. При i пин1 красного угла пломбы из амальгамы менее 80-90° возрастает вероят|' ( колон и снижается прочность реставрации (рис. 11-35). • гимн жазано создание скосов при препарировании полости под керамичешрации. i i рпиание скоса эмали необходимо при препарировании подлитые металСКие конструкции и композитные реставрации. Создание скосов в полости шческие реставрации, помимо увеличения прочности эмалевых краёв, краевое прилегание (даже тех реставраций, которые чуть меньше м pun полости), оптимизирует обработку и адаптацию краёв реставрации. Щишсрх постный угол должен быть такой величины, которая бы обеспечивапо'шый слой материала по краю реставрации. Угол края металлической [олжен составлять 30-40°. Слишком тонкий слой (если угол материала 10") шюсле-дствии приведёт к дефекту краевого прилегания по причине \ пкости. а слишком толстый (более 40°) плохо поддаётся обработке.

'и>

П 34. Эмалевый край. Неправильно сформированный эмалевый край способствует образова• краевого прилегания.

Композитные реставрации небольшого разме ра обычно не нуждаются в формировании ско< а эмали. При большом объёме восстанавливаемых тканей для дополнительного увеличения ретенции реставрации создают скос эмалевой стенки, чем добиваются увеличения площади поверхности протравливаемой эмали и эффективности травления (протравливаются срезанные эмалевые призмы). Это способствует улучшению краевого прилегания реставрации. Постепенное увеличение слоя композита от края к центру реставрации способствует улучшению её эстетических качеств. Скос эмали формируют конусовидным или пламевидным алмазным бором под углом 45° к наружной поверхности зуба. Ширина скоса обычно составляет 0,25-0,5 мм, но для увеличения ретенции композита он может быть и больше.

15-20

Если полость распространяется на поверхность корня, то скос стенок полости формируют только при пломбировании литыми металлическими вкладками. При использовании амальгамы, керамических или композитных реставраций межповерхностный угол должен составлять 90°, что обеспечивает необходимую прочность реставрации и тканей зуба. Насколько гладкой или шероховатой должна быть сформированная поверхность стенок судят, руководствуясь свойствами выбранного пломбировочного материала. Для увеличения площади адгезивной поверхности при пломбировании композитными материала- Рис. 11-35. Формирование скоса эмали десневой стенки. ми поверхность стенок полости должна быть шероховатой. Препарирование полости в этом случае проводят алмазными борами. Совсем иные требования предъявляют к вкладкам и литым конструкциям. Стенки полости для этих реставраций должны способствовать наиболее точному снятию слепка, припасовке и адаптации вкладки к краям полости. Наиболее гладкую поверхность стенок можно создать при помощи мелкодисперсных алмазных или фиссурных боров. При реставрации амальгамой или когезивным золотом для снижения краевого подтекания создают шероховатую поверхность стенок полости. Обработку проводят высокоскоростными режущими инструментами с использованием турбинного наконечника.

Очистка и осмотр полости (завершающий этап) После препарирования полости необходимо тщательно очистить её от стружки и других остатков, скопившихся в углах и на стенках, промыть тёплой водой из шприца и затем удалить видимую влагу при помощи воздушного пустера. Если планируется реставрация адгезивными материалами, то важно не пересушить стенки полости, чтобы сохранить благоприятные условия для дальнейшей фиксации пломбировочного материала. Полость внимательно осматривают для предотвращения сохранения инфицированного дентина и нависающих краев эмали, оценивают качество препарирования и готовность полости к пломбировании!.

клеим, .ivi.im

377

IMUMCIITU-ниMI обработки полости используют множество различных Применяемое дезинфицирующее средство должно быть эффективi II.III,in, раздражающего действия на пульпу и сохранять стерильность ini.iiiMnii милости. И результате исследовании антисептических средств полу•I. ,и' о HIM, ч т о и случае и х п р и м е н е н и я в п о л о с т и в т е ч е н и е к о р о т к о г о ! •II и ()Гк< и е ч и в а ю т т о л ь к о п о в е р х н о с т н у ю д е з и н ф е к ц и ю . П р и д л и т е л ь н о м •|н гний :пи вещества проникают глубоко в дентинные канальцы, но вместе с нфумнцим действием на микроорганизмы вызывают необратимое поврежi nyjiii Особенно велик риск раздражения пульпы при антисептической мщ.г глубоких полостей, так как возможны микроскопические вскрытия МрмоИ камеры, которые невозможно обнаружить невооружённым глазом. и I рпши.чмы легко проникают вглубь дентинных канальцев; ихобнаружиi 1же мосле антисептической обработки и пломбирования полости. Это рневым микроподтеканием, которое происходит практически во всех I) (мбирования из-за разницы коэффициентов термического расширения Вирпипчного материала и тканей зуба. Существуют данные об обнаружеII HI niniii.ix микроорганизмов в дентинных канальцах стенок герметически тйиронанных зубов. Снижение кариесогенных свойств бактерий объясняют ни,мши причинами. Установлено, что кариозный процесс в дентине можно изоляцией полости после герметичного пломбирования. Образование дентина в ответ на раздражение пульпы препятствует дальнейшему ш 1 ранению микроорганизмов. Кроме того, бактерицидный эффект пломшчимх материалов тормозит развитие кариозного процесса на внутренних IV ПОЛОСТИ.

Юследнее нремя значительно большее внимание уделяют не дезинфекции т . .1 герметизации дентинных канальцев с помощью силеров (при неадгеи реставрации) или дентинных адгезивных систем (при адгезивной реставI Li первый план выступает не борьба с патогенной микрофлорой, а предотiiir проникновения микроорганизмов в полость и дентинные канальцы.

MI им нниСТИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ ПОД КОМПОЗИТНЫЕ РЕСТАВРАЦИИ i Нин .iMHi.it' ш,пне основные п р и н ц и п ы препарирования п р и м е н и м ы к полостям, • IMI'MI.IM под композитные реставрации. Свойства к о м п о з и т н ы х материалов ннмот проводить более консервативное препарирование. В то же время благошкромеханическому сцеплению с т к а н я м и зуба и улучшенным физическим i п п е с к и м свойствам значительно расширяются возможности реставрации ч п . ш и . Основные требования состоят в удалении разрушенных и хрупких « ф о р м и р о в а н и и прочнейшего и л и прочного эмалевого к р а я (с величиной 'О и (юнее) и создании шероховатой поверхности стенок а л м а з н ы м и борами. • I полости, локализованные на поверхности корня, д о л ж н ы соединяться с шроночным материалом стык в стык, чего достигают ф о р м и р о в а н и е м межПммррхнштного угла около 90°. Это даёт возможность создания ретенционных • HI л дентине и обеспечивает достаточную прочность тканей зуба и реставг и I ф т о р и р о в а н и е п о д композиты проводят по традиционному типу, тради1|НШ му с (формированием скоса эмали и л и модифицированному типу. Иногда inn. |уют их комбинацию. llpi пнрирование по т р а д и ц и о н н о м у типу подразумевает ф о р м и р о в а н и е поло• IN i on ш п ч т и у ю щ е й таковой д л я а м а л ь г а м ы . Сохраняются все характеристики, п и ш у щ и е полости п о д амальгаму: о д и н а к о в а я глубина всех наружных стенок, ||1шшние р е т е н ц и о н н ы х пунктов, п л о с к о г о д н а , расположенного перпендиIID к о к к л ю з и о н н ы м силам. Этот т и п п р е п а р и р о в а н и я показан при средних i ших полостях I (см. рис, 1 1-20) и II класса (см. рис. 11-21), когда необхопучшить резистентноегь массивной реставрации, а так же при локвлизв

з/н

ш'ик; :ivi.un

ции полости ну поверхности корня для улучшения ретенции реставрации. Дин создания полости традиционной формы удобно использовать обратнсжонусныЯ алмазный бор, который также обеспечит необходимую шероховатости поверх* ности стенок. Для реставрации полостей III—V классов осуществляют традиционное upeni рирование с формированием скосов эмали (см. рис. 11-27). При этом сохраняю* параметры традиционного препарирования, а на эмалевых краях полости соэд| ют скосы. Благодаря этому после протравливания обнажаются концы эмалгных призм и формируются более глубокие микрополости, нежели при трашнчши боковых участков эмалевых призм. Результат — увеличение площади поверхности эмали для сцепления с композитом, что значительно улучшает ретенцию и эсп тику пломбы, уменьшает краевое подтекание и возможность изменения цвета in> краям реставрации. Для препарирования используют алмазные боры. Не всегда желательно применение этой методики при формировании полости на окклюзи онной поверхности жевательных зубов, поскольку концы эмалевых призм, имею щих особое направление в этой области, обнажаются уже при традиционном тине препарирования. Идеи щадящего препарирования воплощены в модифицированной методике, при которой распространённость дефекта определяет границы препарировании. При этом удается максимально сохранить здоровые ткани зуба, так как ретенции композита осуществляется не за счёт формы полости и ретенционных пунктом. а благодаря адгезии материала к тканям зуба. Такая полость не имеет чёткой, определённой формы, конфигурация и глубина её стенок различна. Основное трс бование — создание межповерхностных углов с величиной, составляющей 90" и более. Показания: полости небольшого размера, имеющие эмалевые края. Можно использовать эту методику и для реставраций большого размера при условии фор мирования более широкого скоса эмали и ретенционных пунктов. Дляпрепариро вания полости по модифицированному типу используют шаровидные боры.

Препарирование полостей I класса При формировании полостей I класса можно применять один из трёх типов ирг парирования или их комбинацию. Глубокие полости, требующие создания дополнительных условий для резистентности, формируют по традиционному типу. Используют обратноконусный алмаз i бор, располагая его параллельно длинном оси зуба. Препарирование начинают с дистальной ямки на окклюзионной поверх ности, продвигая бор по центральной фиссуре в медиальном направлении, что улучшает обзор зоны препарирования. Необходимо соблюдать принцип одинаковой глубины полости: при переходе на скат бугра бор не углубляют в ткани зуба, а приподнимают, следуя контурам эмалево-дентинного соединен и я (рис. 11-36). Этому же принципу следуют при препарировании вестибулярных и оральных борозд. В последнее время, стремясь к максимальному сохранению здоровых тканей, Рис. 11-36. Принцип одинаковой глубины специалисты избегают расширения границ полости. препарирования. При этом не захватим1

КАРИЕС ЗУВОВ 3 7 9 фиг! уры и ямки, и предпочитают покрытие их герметиками. Можно приi минимально-инвазивное препарирование, (отдавая шероховатую поверх ipi мощи ;|лм;пного бора, С последующим покрытием фиссур СИЛЗНТами • 111 Г,1МП.

т. кшании обратноконусного бора формируют окклюзионную конверп'мок полости, плоское дно и, таким образом, создают условия для ретен1111 гемшости реставрации и зуба. В этом случае дополнительное формикоп) :)мали противопоказано, так как направление эмалевых призм на ••• II HI поиерхности способствует формированию прочнейшего эмалевого о нремя препарирования обратноконусным бором (рис. 11-37), Кроме край полости расположен в участках повышенной окклюзионной го гонкий слой материала в области скоса подвержен риску откола. КТиус'1 методика комбинированного препарирования, при которой скос л формируют только на участке дефекта, расположенного на вестибулярной || шн'рхности. Грубым алмазным бором формируют скос шириной Инд углом 45" (рис. 11-38, см. цв. вклейку). Затем края полости обрабатыфимишными борами. |Я формирования небольших полостей по I классу применяют модифициро' годику препарирования. Обычно используют небольшой шаровидный • 'i|i. жонусный алмазный бор. При препарировании шаровидным бором чее скошенные края полости, а полость выглядит «изрытой», с неодиi ivtiinioii дна и формой стенок.

| м it

^Н|рирование полостей II класса ||

i in II класса большого и среднего размера препарируют по традиции методике. Особенность сформированной полости II класса — наличие • им,ни,пой части и окклюзионной площадки на жевательной поверхности. и нпе их осуществляют с помощью разрушения краевого гребня и разоб•ч||. стоящих рядом. Следует максимально сохранять ткани бугров, по (in не включать фиссуры и ямки с высоким риском развития кариеса в Ш И) олость и провести их консервативную реставрацию или герметизацию штлми или силантами. тли формируют только на вестибулярной и оральной стенках апрокси••'II ч.кти полости и лишь в том случае, когда необходимо создать дополние vi иония для ретенции реставрации. В окклюзионной части края полости i ..мни и участках повышенной жевательной нагрузки и создание скоса чре||лом гонкого слоя материала. Слой эмали по десневому краю апроксимальщ полости довольно тонкий и обычно в этой области скос не формируют.

1 -37. Правильно сформирошшныи МЮЛМЫЙ край. Эмалевые призмы опираются на здоровый гороны полости укреплены скошенными призмами.

Рис. 11-39. Варианты препарирования полости на контактной поверхности, а — тоннельное препарирование; б — вестибулярный доступ при латеральном препарировании.

Исключением может быть необходимость удаления призм, имеющих десневую ориентацию в этой части зуба и не укреплённых в дентине. Модифицированный тип препарирования проводят при реставрации полостей небольшого размера. Стенки апроксимальной части формируют цилиндрическим алмазным бором под углом 90° и более; величина межповерхностного угла должна составлять 90°. При интактной окклюзионной поверхности и локализации дефекта только на апроксимальной поверхности используют методику тоннельного препарирования (см. ниже). Её преимущество состоит в сохранении контактного гребня, контактного пункта и упрощении последующего пломбирования (рис. 11-39). Иногда доступ к полости удобнее осуществить с вестибулярной или оральной поверхности зуба. В таком случае применяют латеральный доступ, который также относят к разновидности модифицированного типа препарирования (см. рис. 11-39). Обработка твёрдых тканей зуба в апроксимальной или поддесневой области ротационными инструментами значительно затруднена, поскольку существует риск повреждения эмали зуба, стоящего рядом, и тканей пародонта. Кроме того, иногда необходимо выводить полость на окклюзионную поверхность. Существует методика, позволяющая обрабатывать полости II класса, не разрушая при этом контактный гребень и контактный пункт. Для профилактики и препарирования разработаны наконечники, осуществляющие возвратно-поступательные движения с ходом инструмента 0,8; 1,0 и 1,5 мм, и набор специальных напильников, имеющих одну рабочую поверхность с алмазным покрытием. Другая поверхность напильника гладкая и при движении не повреждает эмаль соседнего зуба или ткани пародонта. При помощи этой системы можно проводить препарирование в апроксимальной и поддесневой областях, обрабатывать поверхность корня зуба, оформлять скос эмали, а также проводить финишную обработку реставрации. Другая система, осуществляющая ультразвуковое препарирование, содержит наконечник SONICflex 2000 NX/LX. к которому выпускают наборы различных односторонне-алмазных насадок (рис. 11-40): • SONICSYS арргох — для окончательного препарирования полостей II класса; • SONICSYS micro — для лечения очень маленьких дефектов на апроксимальных поверхностях; • SONICprep VARIO 45° — для создания скоса стенок полости под золотые вкладки; • SONICprep VARIO 60° — для апроксимального финирования полости под адгезивные вкладки; • SONICprep ANGLE — угловые алмазные насадки для микропрепарировапия I труднодоступных областях;

клгим: ;

381

Рис 11 -40. Насадки к наконечнику SONICflex. а — набор насадок; б — рабочая часть; в — различные i и н работе (пояснение в тексте).

'•ONlCparo — тонко-алмазные насадки для обработки зоны бифуркации корня; .'•ONICretro — для осевой ретроградной обработки корневого канала всех Групп зубов. Препарирование полостей III класса i целью повышения эстетических качеств композитной реставрации доступ к * iii на контактной поверхности фронтальных зубов предпочтительно форми[|| ш.т. с нёбной или язычной поверхности. При этом сохраняют эмаль на вестиВулнрмой поверхности, что оптимизирует оттенок и прозрачность реставрации. Qoiiyi тимо сохранять вестибулярный слой эмали, лишённый подлежащего дентиHI Кел и дефект распространяется на вестибулярную поверхность эмали, то в целях тения здоровых тканей осуществляют вестибулярный доступ к полости (рИ1 11-41). Показание к вестибулярному доступу — вестибулярное положение и чубиой дуге, при котором нёбный (язычный) доступ затруднён.

Рио. 11-41. Вестибулярный доступ к полости, а — правильное расположение бора: перпендикуляр• рхности эмали, как можно ближе I му зубу; б — неправильное расположение бора: тайное расширение границ пряшриронния,

Традиционный тип препарирования полостей ш класса применяют в том слу чае, когда дефект распространяется на поверхности корня. При этом с <пд;|ют межповерхностный угол, составляющий 90° и обеспечивающий стыковое соединение реставрации с краями полости. Это необходимо для резистентности реставрации и тканей зуба. Препарирование больших полостей III класса проводят по традиционному типу с созданием скосов эмали для улучшения ретенции материала. Используют шаровидный бор № 1 или 2, который располагают перпендикулярно к поверхности эмали во избежание неоправданного расширения границ препарирования. Средние и маленькие полости препарируют по модифицированному типу, используя шаровидный бор для формирования полости и создания скоса эмали. Если полость распространена на поверхность корня, то применяют комбинированное препарирование: часть полости, расположенную на поверхности корня, формируют по традиционному типу и создают дополнительные ретенционные борозды в дентине, а часть полости, имеющую эмалевые края, препарируют по традиционному типу с созданием скосов эмали или по модифицированной методике.

Препарирование полостей IV класса Как и в полостях III класса, препарирование по традиционному типу полостей IV класса применяют только при локализации части пломбы на поверхности корня. При этом формируют дополнительные ретенционные борозды и межповерхностный угол 90°. Полости большого размера препарируют по традиционной методике с созданием скосов эмали. Для увеличения ретенции реставрации формируют борозды в дентине вдоль десневого или инцизального линейного угла, располагая бор посередине угла, образованного аксиальной и наружной стенками, и погружай его не более чем на 0,25 мм. Ретенционные углубления создают в аксиоинцизальном точечном углу, продвигая маленький шаровидный бор на 0,25 мм в дентин (рис. 11-42). Дополнительную площадку в виде ласточкиного хвоста на нёбной

Рис. 11-42. Формирование полости IV класса по традиционному типу с созданием скоса эмали: шаровидным бором создана десневая борозда в дентине (а) и инцизальное ретенционное углубление (б).

ЛДГИ1 1, IVI.UIl

знз

мик1и формируют рот-, поскольку OMI требует удаления большего объёма |ди|мни.1х тканей, чем борозды и углубления. Кроме того, для повышения ретенции И( пользуют штифты и сочетание нескольких вышеописанных способов. Скос •тыи можно расширить до 2 мм (в зависимости от величины реставрации). II и ги среднего и маленького размера и травматические дефекты препарируем и модифицированной технике. Адгезивные технологии, даже при минимальмремарировании, обеспечивают полноценную ретенцию реставрации.

Препарирование полостей V класса 11|>м лечении полостей V класса традиционную методику препарирования приMi инюг к случае локализации дефекта на поверхности корня. При этом соблюдают копун) глубину аксиальных стенок и формируют межповерхностный угол К) И дентине пульпарной стенки на всю длину гингивоаксиального или инцизо'|,иого линейного угла создают ретенционные борозды (рис. 11-43, а). I .имк.1 полости препарируют по традиционному типу с формированием скоса •ими. К го создание уменьшает необходимость формирования ретенционных |. отмечая принципам щадящего препарирования. Если часть полости имеет nut' края, а часть расположена на поверхности корня, то уместно применить iронянный способ препарирования (рис. 11-43,6). инфицированное препарирование применяют при небольших полостях в ирмннт'ннш области, а также для лечения гипоплазии эмали, эрозий и клиноi к дефектов. Алмазными борами стенкам полости придают шероховатость, и iмни скос эмали. Если полость распространяется на поверхность корня, то ее формируют под углом 90° и создают ретенционную борозду. Иногда на гладкой поверхности эмали обнаруживают полости маленького разП гаком случае проводят модифицированное препарирование алмазным идиым бором.

•рирование полостей VI класса 11

>•

чинить препарирования полостей VI класса состоит в более щадящем подудшк'нию поражённых тканей, поскольку нерациональное удаление твёр• иней зуба приведёт к ослаблению зоны, на которую приходится наибольшая моплльная нагрузка (режущий край и вершины бугров). Следует использо-

11 4Э, Препарирование полости V класса, а — полость V класса на поверхности корня; в • формирована окклюзионная (1) и десневая (2) борозды; б — полость V класса, имеющая i тики и распространяющаяся на поверхность корня, отпрепарирована комбинированным |дан скос эмали (3), деснеаая борозда и межповерхностный угол 90° на поверхности

вать боры, размер которых лишь незначительно превышает диаметр кариозной

полости. При большом дефекте режущего края фронтальных зубов с кие эмали формируют на вестибулярной поверхности. При незначительных поражениях используют модифицированную технику. При лечении полостей, локализованных на вершинах бугров жевательных зубов, возможно сохранение эмали, лишённой подлежащего дентина, что связано с достаточно большой толщиной слоя эмали • этой области. Скос её не создают. Полость, сформированная таким образом, напоминает полость I класса.

ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ ПОД НЕПРЯМЫЕ ЭСТЕТИЧЕСКИЕ РЕСТАВРАЦИИ Отличия препарирования полостей под различные реставрации, изготовленные непрямым путём, обусловлены определёнными физическими свойствами используемых материалов и особенностями клинических методик. Важное требование к сформированной полости — обеспечение пассивного введения реставрации и достаточной толщины материала. Межповерхностный угол должен составлять 90°; все углы полости должны быть закруглены во избежание локализованной концентрации давления в материале и тканях зуба. Стенки полости должны слегка дивергировать, что достигают применением специальных твердосплавных или алмазных боров. Такие боры имеют определённую конусность и закруглённый кончик. Во время препарирования вертикальных стенок полости боры должны быть направлены параллельно длинной оси коронки зуба, т.е. оси введения реставрации. При формировании полостей МО, ДО или МОД глубина окклюзионной части полости должна быть не менее 1,5-2,0 мм. Стенки полости не должны иметь поднутрений, дно её должно быть сравнительно плоским. Неровности стенок полости можно восстановить с помощью СИЦ. Расстояние от краёв стенок апроксимальной части полости до соседнего зуба должно составлять не менее 0,5 мм. При этом создаются хорошие условия для снятия слепка и последующей обработки краёв полости. При необходимости покрытия бугров (накладка) их высота уменьшается на 1,5-2,0 мм. Край стенки обязательно выводят из зоны окклюзионной нагрузки на оральную и вестибулярную поверхности во избежание нарушения краевого прилегания реставрации.

ПРЕПАРИРОВАНИЕ 8 ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Для лечения поверхностных дисколоритов, пятен или эмалевых дефектов, глубина распространения которых не превышает нескольких десятых долей миллиметра, применяют микро- и макроабразию. Микроабразия — метод механического удаления тканей зуба, основанный на обработке поражённых участков пастой, содержащей 11% соляной кислоты и частицы карборунда. При использовании пасты происходит поверхностное растворение эмали кислотой в сочетании с абразивным действием частиц карборунда. Методика показана для лечения ненаследственных дефектов минерализации эмали (флюороз, идиопатические пятна) и кариеса в стадии пятна. Необходимое условие работы — применение раббердама. Поражённую поверхность зуба обрабатывают пастой «Ргета» при помощи рифлёной резиновой головки на низких оборотах, незначительно надавливая на поверхность эмали. Обработку пятен пастой проводят до их исчезновения при постоянном контроле толщины сошлифованного слоя. При неэффективности микроабразии (если глубина дефекта составляет более 0,2-0,3 мм) показана реставрация композитными материалами. Обязательный этап микроабразии — последующая обработка поверхности фторидсодержащей пастой и проведение цикла реминерализирующих аппликаций.

Макроабразия

механическое удаление дефекта путём сошлифовывания пм-

fin. Метод используют при пенффектишнктп реминерализирующей терапии кнрнгеи II стадии пятна, неэффективности микроабразии, а также при других н'рхностных дефектах эмали. I |репарирование проводят 12-бороздным твердосплавным финиром для компоИ1 и щ мим мелкодисперсным алмазным финиром на высоких оборотах наконечниK(i прерывистыми движениями с лёгким надавливанием и обязательным водным - пением. При этом важно не допустить чрезмерного сошлифовывания м т . и ;(,псм обработанную поверхность сглаживают 30-бороздным финиром и и ipyKvr резиновыми головками. Мпжио сочетать эти две методики и удалять основной объём дефекта при помонш м.ифо;|бразии, а для оставшихся более поверхностных участков использовать МИКриабразию.

МП ПАРИРОВАНИЕ ПОД ВИНИРЫ < Нп.см препарирования твёрдых тканей зуба под виниры определяют распро11|>.111С1шостью дефекта и методикой изготовления винира. Существует метод, при Котором нинир фиксируют на неотпрепарированную, но протравленную кислотой Нош'рхшкть эмали. При этом толщина зуба увеличивается, и он выглядит неестеi т . ш т . Кроме того, выступающий край такого винира вызывает раздражение и пи и десны. Для создания эстетичного и функционального винира проводят препарироваНИГ || пределах эмали. При этом создают пространство для винира и зуб не выгляни голстым. За счет удаления верхнего слоя эмали, устойчивого к травлению, и in 1ДИМИН шероховатой поверхности адгезия винира улучшается. Кроме того, преНйриронание помогает точно определить границы винира. ЦЧч пеной край винира может иметь три положения: не доходить до края своi •' • 11 м |й десны, располагаться на его уровне или под десной. Этот параметр зависит ш |>.н иристранённости дефекта на поверхности зуба. Нежелательно расширять к i игную границу винира без соответствующих показаний (рис. 11-44, 11-45, см. им нклейку). И ипльшинстве случаев используют «окончатое» препарирование вестибулярП.1И нииерхности эмали, не затрагивая режущий край. При этом винир не подвер(.и• 11 и окклюзионной нагрузке. Этот тип препарирования показан при изготовлении прямых (композитных) и непрямых (композитных и фарфоровых) виниров, а • >• при повышенной окклюзионной нагрузке (рис. 11-44, см. цв. вклейку). It icx случаях, когда дефект поражает режущий край или необходимо удлинение Ко| ки зуба, изготавливают винир, перекрывающий режущий край (рис. 11-45, i м ци. нклейку). Такое препарирование облегчает припасовку фарфоровых виниpi.ii и улучшает их эстетику в связи с тем, что край винира расположен на нёбной Н'рХПОСТИ.

Препарирование проводят крупным алмазным конусным бором с закруглённым копчиком, погружая его на глубину 0,5-0,75 мм (половина толщины эмали), i и.п.т.i идоль края свободной десны создают борозду алмазным шаровидным fiopDM, которая служит десневой границей препарирования. Для контроля глубины препарирования применяют гемипрепарирование, когда конусный бор погруз и т п.1 необходимую глубину и создают насечки (рис. 11-46). Удаляют твёрдые и сначала в одной половине поражённой поверхности (другая половина слуКИ1 ориентиром глубины препарирования), а затем и во второй. В любом случае Ирпшрирование стараются проводить в пределах эмали, поскольку эмалевая адге1ИЯ надежнее дентинной. ^проксимальные границы ишира распространяются до контактных поверхноI ми Голько и случае необходимости закрытия диастем их расширяют до медио-

питых линейных углов с целью воссоздания контактного пункта.

МЕТОДИКА ТОННЕЛЬНОЙ РЕСТАВРАЦИИ Особенности течения скрытого кариес! приводят к необходимости пересмотра трл диционных форм препарирования и переходу к щадящему или микроинвазивному препарированию. Наряду с этим, современные композитные материалы наделены физикохимическими свойствами, близкими к таковым у эмали и дентина. Эти особенности позволяют изменить тактику лечения кариозных поражений, особенно при их локализации на контактной поверхности зубов. В некоторых случаях для обеспечения полного удаления поражённых тканей и надёжности Рис. 11-46. Гемипрепарирование для реставрационной работы необходимо преоценки глубины снятия тканей. парировать неповреждённую жевательную поверхность. При этом разрушают два важнейших анатомических образования: естественный контактный гребень и контактный пункт. При кариозной полости средней глубины и минимальном поражении апроксимальной эмали показано применение тоннельного препарирования. При сочетании кариозных полостей II класса, поражении окклюзионной поверхности и хорошо сохранившемся контактном гребне также используют методику тоннельной реставрации. Оперативный доступ к очагу кариозного поражения осуществляют через фиссуру и триангулярную ямку на жевательной поверхности зуба, имеющую вид тоннеля округлой или овальной формы. Через такой тоннель шаровидными борами малых размеров удаляют весь некротизированный дентин. Полость после промывания пломбируют СИЦ или композиционным (жидкотекучим) материалом. К преимуществам тоннельной реставрации следует отнести сохранение интактной краевой эмали на апроксимальной поверхности, снижение риска нарушения краевого прилегания, упрощение последующего пломбирования (I класс вместо II). Недостатки метода: * опасность случайного вскрытия полости зуба при формировании доступа; • наличие или образование трещин на контактной поверхности эмали после препарирования; • ограничение показаний минимальной толщиной эмали после препарирования (2 мм).

ТЕХНИКА ТОННЕЛЬНОЙ РЕСТАВРАЦИИ Оперативный доступ к очагу кариозного поражения осуществляют в зависимости от его локализации. • Окклюзионный доступ с сохранением краевого гребня или тоннельное препарирование («tonnel prep») применяют только при локализации кариозной полости в области экватора и несколько ниже (т.е. между экватором и шейкой зуба). Препарирование полости проводят маленьким бором со стороны жевательной поверхности с сохранением краевого гребня зуба (см. рис. 11-39, а). • Вестибулярный или нёбный (язычный) доступ с сохранением краевого гребни рекомендован при обнаружении небольшой кариозной полости с локализацией в пришеечной области апроксимальной поверхности. При работе с перед

rn группой зубов и создании омерати! i д(м гупа г нёбной или яа троны применяют метод «латерального тоннеля» (см. рис. 1L-39, б).

юй

препарирования полости с применением окклюзионного доступа • Препарирование начинают, установив бор в межбугорковую фиссуру на окклюti t 1Й I к т с | IX ш)сти и слегка наклонив его в сторону контактной поверхности. i Iftb о сразу возникает чувство «проваливания» в кариозные ткани. i пенис тканей зуба проводят в щёчно-язычном направлении в соответствии i ра< и|ч)( гранением кариозного процесса, причём резекции подлежит не тольК(> размягчённый дентин, но и деминерализованная эмаль. • I |()нрсждённый дентин удаляют шаровидным бором на низкой скорости. • Милость формируют в соответствии с требованиями резистентности и ретенции I'ci пшрацию дентина начинают с фиксации тонкой матричной полоски при ни межзубного клина. Сформированную полость заполняют СИЦ до уровня "(I деитинного соединения на жевательной поверхности. Удобно использони ульную форму доставки, исключающую образование пор, — «Vitremer». i шрацию эмали проводят согласно традиционной технике. Выполняют коншмтширование и адгезивную подготовку поверхности цемента и эмали. Полость шруют с учётом эстетических требований. II модификации СВ. Радлинского оперативный доступ осуществляют через ммпим у и ирную ямку на окклюзионной поверхности (рис. 11-47, см. цв. вклейку). ii.ni им алмазным бором вертикально проходят в очаг кариозного поражения. При тком способе можно провести резекцию только размягчённого дентина и '•типизованной эмали на внутренней поверхности поражения. Сохраняется нппаи поверхность эмали, нет опасности случайного вскрытия зуба. Ги танрации дентина предшествует восстановление краевой эмали. После коншронания и нанесения адгезива вносят порцию композита эмалевого оттенпиимеризуют через контактный пункт. Дентин восстанавливают опаковыми и -IMM или текучим компомером. Реставрацию эмали проводят в биомиметической технике двумя слоями мала. Основной слой восстанавливают оттенком обычной прозрачности, г рх постную эмаль — прозрачным оттенком. Каждый слой эмали выполняют i порциями материала (вестибулярной и оральной) с направленной полич. |щ ицией по 10 с и завершающей полимеризацией со стороны жевательной и -рхности в течение 40 с. Проводят финишную полимеризацию и полировку I'll г.шрации. ii «пика тоннельной реставрации — метод выбора при лечении кариеса апрокi tiM.uiuM.ix поверхностей, позволяющий врачу максимально сохранять здоровую lyfioB при препарировании.

11ХН0Л0ГИЯ "СЭНДВИЧ» В РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ В • гшжных клинических ситуациях возникает вопрос о восстановлении зубов нищими кариозными полостями, распространяющимися глубоко под десну. И подобных условиях адгезия пломбировочных материалов затруднена из-за просичининин десневой жидкости, к тому же необходимо, чтобы реставрация отвечала и i e i ическим требованиям. Для этой цели применяют СИЦ, хорошо зарекомендоhiiiiinne себя в течение многих лет, в которых оксид цинка заменён тонкоизмельчг .1м фторалюмосиликатным стеклом. Можно отметить следующие положиII и.iii.il' с в о й с т в а С И Ц :

[мическая адгезия к твёрдым тканям зуба и отсутствие этапа протравлии,мши облегчают и ускоряют прицеп адгезии материала, что предотвращает нарушение краевого прилегания пломбы;

о биосовместимость с тканями зуба; о-коэффициент термического расширения, близкий к таковому тканей эубщ, обеспечивает профилактику микротрещин; • высвобождение фторидов (кариесстатический эффект); • устойчивость во влажной среде (неизбежен контакт значительной поверхно сти материала с десневым и поддесневым краем кариозной полости); -> удовлетворительные эстетические качества; • применение СИЦ в качестве утолщённой подкладки позволяет снизить ком позиционную усадку и экономнее использовать реставрационный материал, В 1993 г. созданы реставрационные компомерные материалы, в которых успеш но объединены наиболее удачные свойства композиционных материалов и СИЦ От реставрационных материалов компомеры унаследовали эстетические свойстве, превосходящие таковые у СИЦ, большую цветовую гамму (тринадцать оттенкО1), а также хорошие рабочие характеристики: отсутствие вязкости, пластично! п.. хорошую полируемость, отвердевание под действием света, однокомпонентиогп. (шприцы или капсулы) и механическую прочность, позволяющую выдержшип. окклюзионную нагрузку. В современной реставрационной стоматологии существует методика двухэтап ного послойного восстановления. Значительный объём разрушения восстанав ливают при помощи СИЦ, компомеров или композитов (жидкотекучих или химического отверждения), затем используют высокоэстетичные, устойчивые R окклюзионным нагрузкам, хорошо моделируемые и полируемые светоотверждле мые композиционные материалы. Послойное нанесение этих материалов напо минает сэндвич, что и дало название этой технике.

Сэндвич-техника с использованием СИЦ и композитного материала • Поверхность зуба очищают с помощью мелкодисперсной пасты, не содерЖ! щей фтор. Определяют цвет зуба и будущей пломбы. Препарируют пологи. с максимальным сохранением эмали и дентина. Для изоляции от влаги используют коффердам, ватные ролики. Особое внимание уделяют фиксации матричной системы. • Дентин подсушивают непрямой струей воздуха или убирают избыток влаги ватным шариком. Дентин должен оставаться влажным (блестящим). • Подготовка СИЦ. Флакон с порошком встряхивают перед замешиванием. В зависимости от размеров полости берут равное количество ложек порош ка (без верха) и жидкости (одна капля жидкости на одну ложку порошк.ч). Замешивают в течение 45 с на большом блокноте шпателем. • СИЦ одной порцией вносят в подготовленную полость. Цемент уплотняют и конденсируют ватным шариком, смоченным в дистиллированной воде Н немного отжатым. Уровень внесения материала должен соответствовать еле дующим правилам: • в полостях I и III классов по Блэку СИЦ должен закрывать дно кариозной полости и доходить до эмалево-дентинной границы; • в полостях II класса по Блэку следует формировать придесневую стенку апроксимальных полостей так, чтобы СИЦ на 1-2 мм возвышался над десневым краем полости, не заходя за контактный пункт (с учётом того, что композиционный материал должен перекрывать СИЦ); • при разрушении угла коронки зуба (IV класс по Блэку) СИЦ должен вое станавливать полость до эмалево-дентинной границы; • в полостях V класса по Блэку при наличии кариозной полости, распространяющейся под десну, СИЦ должен выстилать поддесневую стенку дефекта и восстанавливать его до десневого края. • После отверждения необходимо удалить избытки цемента с эмали.

клеим, .(VI.IIII

• Иол(н ii. п р о м ы в а ю т и в ы с у ш и в а ю т , не >М1ЛЬ н а н о с я т протравочный \VJ\U на i ,,

• Чг|1г i 15 с протравочный гель тщательно смывают в течение 30 с. • Ми протравленные и слегка подсушенные поверхности наносят и полимериадгезив. • Mm 'юнно вносят композиционный материал. Поверхности полируют.

М^юдика использования компомеров в сэндвич-технике • Поверхность зуба очищают с помощью мелкодисперсной пасты, не содержит фтор. Определяют цвет зуба и будущей пломбы. Целесообразно примгппше раббердама. Полость препарируют с максимальным сохранением "in и дентина, уделяя особое внимание обработке придесневой стенки и кон гнктных поверхностей. Рекомендовано использовать матрицу. • Днгшн слегка подсушивают слабой струей воздуха или ватным шариком. • II полость иносят адгезивную систему на 30 с, подсушивают в течение 5-10 с i n.iiHiii но:(душной струей и полимеризуют в течение 10 с. Обработанная свегом поверхность полости всегда должна быть блестящей. Если блеск отсутi i пуст, то следует повторить этап нанесения адгезивной системы. • i иммомер вносят слоями толщиной не более 2 мм. Каждый слой полиме1'н |уют не менее 40 с. Источник света должен быть расположен со стороны шгрдмх тканей зуба. Формировать придесневуго стенку следует так, чтобы мнтсриал подвышался над десневым краем полости, не доходя до контактного пункта на 1 мм. i .1 гки адгезива и избытки компомера удаляют с эмали бором. Полость проммвнют и высушивают, на эмаль наносят протравочный гель на 15 с; в течение ( т'дующих 30 с полость промывают, после чего высушивают. • Ииисит один слой многоцелевого адгезива, либо два слоя однокомпонентного iтмин;! с дальнейшей полимеризацией светом в течение 10 с. • Пиц'ршают реставрацию послойным внесением композиционного материала. Ill лп(|кшку реставрации производят с помощью алмазных мелкодисперсных или кирбидно-вольфрамовых боров, окончательную полировку — с применением полировочной системы. • 11,1 iiniu'pxHocTb отполированного реставрационного материала с целью коррекции микротрещин наносят адгезив и полимеризуют 10 с. рытая сэндвич-техника — метод лечения, при котором в пришеечной обла• шнлнют открытый участок СИЦ, основываясь на том, что он устойчив во mii среде. Открытую сэндвич-технику можно использовать при пломбировании полостей II, III и V классов по Блэку. При накрытой сэндвич-технике композит полностью со всех сторон закры'| нитрующую прокладку. Полость заполняют СИЦ (или компомером) до но дентинной границы, а сверху перекрывают композиционным матеI" м, Закрытую сэндвич-технику применяют для пломбирования полостей ПК cm но Блэку.

Модапирование коронковой части зуба с применением техники «Mock up» < миременные пациенты предъявляют высокие требования к эстетическим I" i ! шрпциям и часто имеют свои представления о красоте и гармонии улыбки. и 1(Н пациент не может сформулировать свои пожелания по поводу будущей i фации и конечный результат работы может не соответствовать его преднчшнм. Наиболее распространён метод прямого восстановления коронковой части • у шествует техник;! *Мт к up •. позволяющая увидеть ожидаемый результат • рации после ди.чгнш l i n n кого моделирования. Этот метод «репетиция*

390

КАРИЕС ЗУБОВ

предстоящего восстановления, ПОЗВОЛЯЮЩАЯ увидеть форму, цвет, анатомически! особенности строения коронковой части syoa у конкретного пациента. Способ состоит в предварительном моделировании коронковой части с помощью композитного материала. Можно восстановить только форму коронковой части или смоделировать будущую реставрацию в цвете. Это позволяет продемонстрирпн.тп, пациенту и согласовать с ним внешний вид будущей реставрации. Методика *Mock up» • Предварительное моделирование коронки зуба: слои композитного материал! наносят на необработанную поверхность и полимеризуют в течение 5-10 с, Для точного восстановления апроксимальных поверхностей и контактною пункта используют матрицы. • Коррекция смоделированной конструкции в соответствии с прикусом. • Изготовление силиконовой матрицы непосредственно в полости рте. Необходимо получить отпечаток (слепок) нёбной поверхности на силиконовой оттискной массе, уже откорректированной по прикусу модели. Этот этап позволяет в будущем (на реставрации) точно воссоздать нёбную стенку и углы коронковой части. • Удаление силиконовой матрицы, препарирование зуба и подготовка к реставрации. Поверхность обрабатывают протравочным гелем и адгезивной системой. • Прикладывание матрицы к подготовленному зубу и восстановление нёбной стенки. После удаления матрицы можно обнаружить некоторые недочёты (недостаток и избыток материала, щели), которые исправляют, заново приложив матрицу. Дальнейшее восстановление производят без силиконовой матрицы. • Восстановление слоев дентина опаковыми оттенками, имитация мамелонов. • Восстановление эмали обычными эмалевыми, а затем и прозрачными оттенками. Производят контурирование и полировку реставрации. Существует вариант диагностического моделирования с применением техники «Wax up» (воскового моделирования). Врач предварительно снимает слепки с верхней и нижней челюстей, а зубной техник на моделях изготавливает будущую реставрацию из воска. По этой модели изготавливают силиконовую матрицу, с помощью которой в полости рта будет смоделирована нёбная поверхность восстанавливаемого зуба. Диагностическое моделирование позволяет не только увидеть будущую реставрацию, но помогает быстро и качественно восстановить утраченные ткани коронки зуба. ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА КОРНЯ Кариес, поражающий ткани корня зуба, часто обнаруживают у пожилых людей, при тяжёлых сопутствующих заболеваниях. Это деструктивный процесс, при котором очаг разрушения заполнен размягчённой, часто пигментированной тканью. Лечение таких дефектов не всегда требует пломбирования полости. Необходимо удалить поражённый кариесом дентин, отполировать поверхность и провести цикл реминерализирующей терапии. Пациенту следует дать рекомендации по особенностям ухода за этой областью и необходимостью очищения её от зубного налёта. Для удаления размягчённых тканей используют химико-механический метод. При обширном разрушении после механической обработки следует восстановить отсутствующие твёрдые ткани корня. Для этой цели хорошо подходят стеклоиономерные цементы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Жидков М.Ю., Винниченко Ю.А. и др. Сравнительное изучение повреждающего действия препаратов для химико-механического препарирования кариозного дентимл // Стоматология. 2007. - № 2 . - С. 9-11.

клеим; ivi,im

|)пдн(Н111

Н И . , Цепок

И М . Спишь

11Ч1НИЛ

i-i-i.nrJiMтип и р а ц и о н а л и з а ц и я в м е д и ц и н !

ГЛубОКОГО

М., 1'>'>Л

КЯрИбСЯ

С. 126

ЗЯ1

ПуЛЬПИП,

128.

тип И.И., Кисельникова Л.П., Курганом И.М, Клиническое применение стоматоло1 YACi iia:it'pa для лечения патологии твёрдых тканей зубов // Институт стома•"ПЛ №4. С. 33-34. • ним :>Ш. Кариес. Терапевтическая стоматология: Учебное пособие / Под общ. ред. штртчюЙ. М.: МЕДпресс-информ, 2003. - С. 417-460. i км.i K.lt. Лечение кариеса зубов и некариозных поражений с применением воздушнопоп) препарирования: Дис.... канд. мед. наук/ ЦНИИС. — М., 2002. 1 1«11<-1 ) Печение кариеса озоном // Современная стоматология. — 2004. — № 1. — Г»

111.шиш п. О трёх методиках препарирования кариозных полостей и об оценке качества • ||||1|||>и;|иш1 // Стоматолог. — 2005. — № 3. — С. 53-55. иминскан Л.А. Оценка эффективности препарирования кариозных полостей с помо• ••IM.UMI.IX боров//Институт стоматологии. — 2006.— № 4. — С. 72-74. Ill мен Л.И. Препарирование кариозных полостей: современные инструмены, методиигерии качества. - М.: Медпресс-информ, 2006. — 208 с. ими Г.М. Обоснование клинической эффективности применения Ег: YAG-лазера при • и i глубокого кариеса: Дис.... канд. мед. наук/ МГМСУ. — 2004. — 199 с. |"'Ц>р М. Роберсон, Гарольд О. Хейманн, Эдвард Дж. Свифт. Оперативная техника в "I и'кч кой стоматологии по Стюдерванту / Пер. с англ. под ред. Е.В. Боровского. — 1ИА. 2006. -504с. lunM.i'irna Л.А. Химико-механическая технология одонтопрепарирования в комплексе [шнтий при лечении глубокого кариеса: Автореф. дис.... канд. мед. наук / МГМСУ. — I

:'•!<.

Чгчинл Г.Н., Винниченко Ю.В., Руденко О.Е. Биологическая оценка средств для химикоц'1п кого удаления кариозного дентина// Стоматология. — 2007. — № 3. 11.В. «Караклинз» — новый способ препарирования твёрдых тканей зуба // Институт н щи „ни. - 2003. - № 4 . - С . 100-101. Anderson A. et al. The effects of argon laser irradiation on enamel decalcification: an in vivo A |O-D0. - 2002. - N 122. - P. 251-259. • In A.C., De Paula Eduardo C, Gutknecht N. et al. Analysis of the interfadal micromorlinliifty (И adhesive systeme in cavities prepared with Er, Cr: YSGG, EnYAG laser and bur // • Kes Tech. - 2007. - Vol. 70 (8). - P. 745-751. 1'rt'llns P.M., Navarro R.S., BarrosJ.A. etal. The use of Er: YAG laser for cavity preparation: an I'Viiliiiition // Micross Res Tech. - 2007 Sep. - Vol. 70 (9). - P. 803-808. I ey S.C., White J.M., Gelskey D.E., Kremers W. Vapor emissions resulting from Nd: YAG • им, lion with tooth structure//Dent. Master. - 1998. -Vol.14. - N 6. - P. 453-457. Mntlsuki C, Monti Limf L., Emi Sanabe M. et al. Evaluation of the microtensile bond strength П| ninipusite resin restoration in dentin prepared with different sizer of aluminium oxide particles, I hi1 air abrasion system // Minerva Stomatol. — 2006 Nov-Dec. — Vol. 55 (11-12). — i i.i I 6 1 8 .

глава 12 Воспаление пульпы зуба

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Воспаление пульпы зуба (пульпит, от лат. pulpitis) — комплекс H.DI сосудистая, лимфатическая и местная реакция на раздражитель.

КОД ПОМКБ-10 К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Воспаление пульпы зуба — частое заболевание, встречающееся I практике врача-стоматолога. По данным разных авторов, в структуре стоматологической помощи по обращаемости больные пульпитом составляют 14-30% и более в зависимости от региона страны,

ПРОФИЛАКТИКА Профилактика пульпита — диспансеризация населения для сво евременного выявления кариозных очагов в молочных и постоянных зубах, использование водяного охлаждения при одонтопрепарировании.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗ в 10-м пересмотре диагнозов и заболеваний (1997) под шифром К04 в главе IV «Болезни органов пищеварения» предложила классификацию, рекомендованную с 1998 г. на территории нашей страны СтАР. Классификация заболевания построена по нозологическому принципу. К04. Болезни пульпы и периапикальных тканей. К04.0 Пульпит. К04.1 Некроз пульпы. К04.2 Дегенерация пульпы. К04.3 Неправильное формирование твёрдых тканей в пульпе. К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения. К04.5 Хронический апикальный периодонтит, К04.6 Периапикальный абсцесс с полостью.

11с|)и«|11ика;и»ный аб( цесс 6e:i шипи ш ipucitii» киста. 1 Другие it неуточнённые болезни пульпы и периапикальных тканей. и цннпеп) времени использовали классификациию пульпита, имеющую i|ii|nuiinii'K'CKoe обоснование, и, чтобы соотнести её подразделы с классиiiii'li IK )'Л, можно считать, что очаговый и диффузный пульпит соответствует IV (K04.0I) и гнойному (К04.02), хронические формы [фиброзный, гиперГИпфмчп мш (иролиферативный), гангренозный] соответствуют — хроническому I) •), этническому язвенному (К04.04), хроническому гиперпластическому, И/ V'ii.мирному полипу (К04.05) соответственно. Появившийся новый раздел i HI ' Дегенерация пульпы (дентикли, петрификация пульпы) отражает часто и< фгчиннциеси клинические и морфологические изменения в пульпе, которые <1|1И1И1'|)| к изменению традиционного протокола лечения врачами стоматологаМИ И к цинике встречаются заболевания пульпы неясного генеза и включение в "•|'пк.ц|ию позиции К04.09 Пульпит неуточнённый или К04.9. Другие и неуini.ie Полезни пульпы и периапикальных тканей можно считать полезными i (ренин учения о нозологии. Все стадии воспаления, обозначенные в пози| | | К04.02 гнойный (пульпарный абсцесс), могут быть как обратимыми, так и • II ИМ1.1МП, что, разумеется, должно подтвердиться диагностикой ипоследуюн чепием с или без сохранения пульпы. Однако, входящая в общепринятые |фик;щии в нашей стране позиция «Обострение хронического пульпита» не • никто места в МКБ-10. Врач-стоматолог может дифференцировать этот и пиления по анамнестическим данным, клиническим признакам, патоморiviei MI. li этом случае в пульпе преобладают альтеративные процессы.

ология Миологический фактор, приводящий к тотальному воспалению пульпы, i |др 1жители (микроорганизмы, химические, температурные, физические). Hut пинительный ответ пульпы формируется под воздействием микроорганизмов •ни ппов. проникающих из кариозной полости или по восходящему пути из щ'рми.'щщм {пульпо-периодонтальные отношения). Причины возникновения патологических изменений в пульпе зуба: '•п. м'риальные; грнвматические; п грогснные; мические; идиопатические. i lii имеющимся современным литературным данным пульпа реагирует на карин шми процесс в зубе по-разному. В пульпе с незначительными кариозными измеИ< нинми обнаруживают признаки воспаления, а в некоторых случаях — глубокие iHipiio пиле поражения не сопровождаются воспалительной реакцией и наоборот. 1ти можно объяснить тем, что по-разному происходит стимуляция интратубулярiriiriuiii, приводящая к склерозированию дентинных трубочек. Отложения миигр,||||.1[|,|х неществ имеют вид крупных кристаллов гидроксиаппатита иголь•|. пни ромбовидного вида. Зона склерозированного дентина — своеобразный бмры'р, настолько эффективный, что может возникать обратный процесс в развиРИН in >с и.| пения. Однако если пациент плохо или не лечит кариес, то со временем м|1| ии•{ i повторится и станет необратимым. Причины возникновения гиперемии пульпы • Pi шитие кариозного процесса зуба, при котором в деструктивный процесс •овлекается дентин (рис. 12-1). По мере прогрессирования кариеса с образо и.шпем iHv более широкия вон распада патологический процесс приближает! я М пульпе зуба. Внедрение в иуи.пу по дептинным канальцам продуктов рас

И П И . 1 VI >/l

пади приводит к изменении) it i ncy/uix пульпы - гиперемии в сочетании i ирритацией пульпы. • Транзиторные состояния: • стресс; • подъём на высоту; • дайвинг; •о- гипертоническая болезнь. Бактериальные факторы При пульпите присутствует поли морфная микробная флора с преоб ладанием ассоциаций стрептококкон и с другими гноеродными коккпми Рис. 12-1. Кариозный процесс в зубе 36. (золотистыми и серыми стафилокок ками), грамположительными палочками, фузоспирохетной флорой и грибамя Как правило, стрептококки и стафилококки воспалённой пульпы — микрппр ганизмы повышенной вирулентности со значительными сенсибилизирующими свойствами. Штамм Fusobacterium nucleatum, представитель грамотрицательной микробной флоры, имеющий решающее значение в инфицировании корневого канала, образует ассоциации с различными представителями микрофлоры, а именно с P. gingivalis, Т. denticola, A. actinomycetecornitans, P. intermedia, Eubacterium, Selenomonas и Actinomyces. Травматические факторы Травматические поражения, приводящие к воспалительным изменениям и пульпе зуба, разделяют на острые и хронические. Острые травмы — трещины, переломы коронковой части, корня зуба, вертикальный перелом зуба, подвывих и полный вывих зуба. Зубы с трещинами подчас имеют нетипичную клиническую картину, что затрудняет своевременную диагностику. Переломы зуба (особенно если вскрыта пульповая камера) открывают путь для инфицирования пульпы микроорганизмами из полости рта. В зоне любого перелома образуется кровоизлияние, затем микроорганизмы пенетрируют и колонизируют место повреждения, результат — пульпит и тотальный некроз. Прогноз в данном случае неблагоприятный. Однако травматическое воздействие на пульпу зуба вызывает полярную реакцию с её стороны. Вместо возникновения некроза может произойти восстановление без осложнений, также возможна усиленная кальцификация пульпы. Подвывих и полный вывих зуба (с разрывом сосудистонервного пучка и без его разрыва) сопровождается кровоизлиянием, образованием сгустка и инфицированием зоны повреждения, что приводит к неизбежному эндодонтическому лечению. Хронические травмы — бруксизм, постоянные окклюзионные травмы, некариозные поражения, например эрозию эмали. Ятрогенные факторы К ним относят неправильную реставрацию и препарирование, а именно пересушивание, дегидратацию дентина, силу давления, оказываемую при препарировании эмали более 220 г, токсическое воздействие пломбировочных материалов и цементов, нарушение краевого прилегания и как следствие микропроницаемость для бактерий. Краевая микропроницаемость может привести к воспалению в пульпе зуба. Работа тупым вибрирующим бором также приводит к серьёзным изменениям в слое одонтобластов (нарушение расположения клеток, миграция их ядер), что в дальнейшем может повлиять на состояние пульпы. Так же в процессе ортодонтического лечения избыточное воздействие на зубы, превышающие компенсаторные возможности пульпы, вызывают её повреждение. Последние исследования показывают, что современные композиционные и стеклоиономерные цементы

|'"-пллрш ПУЛЬПЫ:wi.A

395

мшрмнтио но:!дейггнунп' u;i пульпу lyfta Это! вопрос носит дисскусионный м-р, однако многие исследователи предлагают использовать изолирующие 1ДКИ перед композитной реставрацией и обтачиванием зубов под орТО Пии' конструкции. Реагирует пульпа ни подобные раздражители острым ншем. по своему характеру обратимым в большинстве случаев. Обычно т л и ! (in .1Й нагрев тканей, в пульпе развивается коагуляционный некроз, ним иозможно формирование интрапульпарного абсцесса. При проведении iщииниических вмешательств (кюретаж) разрушается целостность сосудов ИИДП1.1Х ответвлений пульпы, что сопряжено с некробиотическими измене• I,присной пульпы (восходящий пульпит). Химические факторы II п,1\'Ч!1ом стоматологическом сообществе существуют исследовательские рабоII нишншые изучению влияния токсических агентов различных материалов •I т . используемых в стоматологии. К ним возможно отнести большое число шроиочпых и прокладочных материалов (реставрационные композицион• ггериалы), цементы (цинк-фосфатные, стеклоиономерные, цинк оксидэв" п ни, с, материалы для временной обтурации кариозной полости), кислоты ми гопим.иого протравливания бондинговых систем, а также такие вещества как < ни|1|. :к|жр, фенолы. К сожалению, практически все они оказывают влияние на 11V :|уба (от гиперемии до некроза). Идиоматические факторы 11'нчп, чисто воспаление пульпы происходит из-за самых разных, но непонятфичин. Например, внутренняя резорбция корня: как правило, о её развитии т случайно при проведении рентгенографического исследования. Во время MI i [iiiro периода опоясывающего лишая (herpes zoster) могут возникнуть болевые Ощущения, схожие с пульпитными. Нетипичные формы невралгии тройничного Mi I'M.I могут также походить на пульпитные боли.

ШОГЕНЕЗ Прежде, чем описать патогенетические и патоморфологические изменения, Прши ходящие в пульпе, следует знать, что представляет собой пульпа (находяШйш II и зубе и составляющую его неотъемлемую часть) как орган (рис. 12-2, см. и» ниш'йку). Нормальная пульпа — рыхлая соединительная ткань. В периферической зоне итсн слой одонтобластов, играющих решающую роль в развитии и сохранении нормального дентина. В строме пульпы расположено множество клеток: 6и(>роб ластов, гистиоцитов, звездчатых, веретенообразных, адвенцитиальных. Пульпа содержит много фибрилл, составляющих каркас, и со временем волокHI с образования начинают преобладать над клеточными. Обычно волокна (и >лагаются у стенок кровеносных сосудов, где группируются в пучки; волокна способны также задерживать известковые элементы. Клетки и волокна пульпы погружены в основное вещество, состоящее главным образом из гликозаминоглиi с Слой одонтобластов в коронковой пульпе содержит больше клеток на единицу площади, чем в корневой пульпе. Одонтобласты зрелой коронковой пульпы 1 nflbi стлбчатые, а в средней части пульпы корня — кубические. Возле апикаль' иверстия одонтобласты расположены в виде уплощённого слоя. Поскольку I корне па единицу площади приходится меньше дентинных канальцев, чем в i о| кс, то одонтобласты расположены дальше друг от друга и могут расходиться и рц шые стороны (рис. 12-3, см. цв. вклейку). i неточные тела большинства одонтобластов граничат с предентином, но их OTptu гки через мредентип проходит в дентин. Непосредственно под слоем одомто ЙЛМСТОВ находится СЛОЙ, мало ЭШОЛНенный клетками, называемой «зона, исдпия

клетками» (Cell free zone), i молодой и стареющей пульпе он может быть не выра

аэо

пыы

ими

i INI

I iv

Ill JYDM

женным. «Зона, богатая клетками» (Cell-rich zone) располагается в субодонтобла стической области и более выражена в коронковой части пульпы, где находятся фибробласты, макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки. Слой собственно пульпы, основная масса ткани в которой проходят наиболее крупные сосуды и нервные волокна, клеточный состав представлен в основном фибробластами. которые вместе с сетью коллагеновых волокон погружены в основное вещество соединительной ткани (рис. 12-4, см. цв. вклейку). Пульпа зуба окружена дентином, который формируется чаще на ранних стадиях эмбирионального развития. Дентин — продукт деятельности клеток пульпы (одонтобластов), он является основной опорной тканью зуба, граничащей с эмалью и с цементом. В коронковой части зуба на границе с пульпой находятся входы в дентинные канальцы, заполненные длинными отростками одонтобластов (рис. 12-5). Направление канальцев, как правило, радиальное. В корневой части направленность дентинных канальцев различна — тангенциально (ближе к верхушке зуба) либо перпендикулярно (к пульпе). Канальцы дентина заполнены циркулирующей дентинной жидкостью, питающей твёрдые ткани от пульпы. В жидкости содержатся все вещества, необходимые для транскапиллярного обмена и сохранения защитной функции пульпы. Кровеносные капилляры транспортируют плазму к окружающей ткани, снабжая канальцы плазмой через отростки одонтобластов. Воспаление пульпы, как соединительнотканного органа, развивается по общим законам физиологии: в ответ на повреждающий фактор возникают сложные биохимические, гистохимические и ультраструктурные сосудисто-тканевые реакции. Прежде всего, следует отметить, что степень воспалительной реакции обусловлена уровнем реактивности организма (изменённая реактивность присутствует у больных общими заболеваниями, с гипоавитаминозами, анемией), влиянием нервной системы организма (стресс). При остром воспалении начальный пусковой механизм — альтернация. В начале клеточной фазы воспаления в очаге преобладают полиморфноядерные нейтрофилы, затем моноциты (макрофаги), плазматические клетки. Воспаление начинается как сосудистая реакция, происходит кратковременное сужение артериол, затем их расширение (а также капилляров и венул), усиливается ток крови, повышается внутрикапиллярное давление, появляется отёк. Расстройства кровообращения начинаются с гиперемии сосудов, что рассматривают как начальную стадию воспаления. Расширение артериол и капилляров, усиление прилива крови, присоединение экссудации приводят к переходу в стадию

Рис. 12-5. Дентинные трубочки: а — входы в дентинные трубочки в пришеечной области интактного зуба (сканирующая электронная микроскопия х340); б — дентинные канальцы (сканирующая электронная микроскопия х3610).

гиричнит носшшчшя. Далее появляются г ный :жссудат. абсцедиро» е и iMiiHi'Mii пульпы. Потере жизнесппсоЛ ногти пульпы способствует и непо Micu"II. стенок полости зуба. i \ шествование различных форм острого пульпита отражает варианты течения Ки'иилительного процесса. Как правило, острое воспаление — гиперергический щи репкции (носит характер иммунного воспаления). Это подтверждено возможп.») (гпсиПилизации пульпы микроорганизмами и продуктами их обмена, а i коростою распространения экссудативно-некротических реакций, привоI, игоПратимому состоянию пульпы. В патогенезе реакций гиперчувстви••< гн немедленного типа ведущее место занимают иммунные комплексы, шрующие систему комплемента с выделением медиаторов воспаления и проliii.ix комплемента, поддерживающих повреждение сосудистой стенки. N iti I ктрого серозно-гнойного и гнойного пульпитов характерна лейкоцитарная Имфи/и.трлция очагового или диффузного характера (лимфоидные, гистоцитарпк-менты). Заметны фиброзные изменения в основном веществе (местами фиОриноидный некроз вокруг сосудов), участки полного распада ткани (рис. 12-6, HI и клейку). Hi ход острого процесса — восстановление (регенерация), некроз или переход в %\ ич'кую форму. При хронической форме пульпита морфологические изменении ходят во всех слоях пульпы (в эпителии, покрывающим «полип» пульпы мнсртрофическом пульпите, ткани самой пульпы, сосудах, нервных волокИрм i к'реходе воспалительного процесса в хроническую форму в очаге преобi пммфоциты, макрофаги, плазматические клетки. В патологическом очаге П нпмотсн Т- и В-лимфоциты, ответственные за развитие реакции гуморального сочного иммунитета. Лимфоциты и макрофаги сами способны разрушающе пинать на ткани и иммунный ответ будет ещё более разрушителен для пульп| i При фиброзном пульпите возникает изменение клеточного состава пульпы, в Ипритной пульпе часто встречают явления фиброза, который может ограничиться 1 участком либо распространиться на всю ткань пульпы. При гипертрофичепульпите характерны пролиферативные процессы, происходящие в пульпе (|И1< VI 7. см. цв. вклейку). Полин пульпы часто покрыт эпителиальной выстилкой, но её строение отлича•I шителия десны. Нередкий признак — очаги изъязвления в поверхностном юлииа с обнажением подлежащей разрастающейся ткани пульпы. С развитшшлительного процесса наблюдают образование инфильтратов, сменяютипикновением микроабсцессов. В ткани пульпы обнаруживают участки, i чщие из клеточного распада, с ограниченным скоплением лейкоцитов по • и [шферии очага. Для хронического гангренозного пульпита характерен демарИ11П.1Й нал из грануляционной ткани, в коронковой пульпе обнаруживают i i к.ши пульпы. Наблюдают множественные очаги микронекроза, в нижелеогделах пульпы её структура сохранена, клеточный состав беден, отмечают ци< грофические изменения коллагеновых волокон. Обострившийся хронический HIT характеризуется тем, что на фоне склеротических изменений появляется MI Грин дезорганизация клеточных и тканевых элементов пульпы. Надо отметить, i !пмем(ч[ия в пульпе могут повлиять такие факторы, как возраст человека, в i тем, что участки склероза и гиалиноза могут быть естественной перестройMI1I пульпы. В стенках сосудов выявляют отёк и накопление гликозаминои с участками дезорганизации коллагеновых волокон.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Ггрмип «острый пульпит» применяют по отношению к группе заболеваний, 1Ифф<Ч>енцируемых на основании ;шамнеза и данных объективного исследования 11 щи [н'мин пульпы, серозный очаговый, серозный диффузный, серозно гнойный

BUUIIAJII mi! nviii

очаговый, гнойный диффузный пульпит, I также воспаление пульпы, возникши при случайном её травмировании — вскрытии пульповой камеры бором либо I результате воздействия внешних факторов). Наиболее часто встречается остры! се розно-гнойный пульпит. Острый серозный пульпит диффузным практически «<• бывает, пациент обращается к врачу не в первые часы заболевания, а значительно позднее, когда в коронковой пульпе развивается гнойный процесс. Хроиичп кии пульпит чаще всего — исход острого процесса, однако возможно начальное хрони ческое течение, что можно объяснить кратковременностью фазы острого воспали ния. По наблюдениям некоторых авторов, в случае если причина возникнонппш острого пульпита — инфекционный, химический или термический факторы, то и патогенезе хронического пульпита главную роль играют изменения реактивности организма. Ведущий симптом — самопроизвольно возникающая боль. При остры! формах боль характеризуется приступообразным характером, возникновением при отсутствии внешнего раздражителя; при усугублении воспалительного про цесса присоединяется иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва (например, в височную область). После устранения раздражителя боль остаётся еще на иски торое время, что характерно для хронизации воспалительного процесса в пульп( зуба. Гиперемия пульпы Это наиболее легко протекающая форма начального пульпита, характсри зующаяся общей разлитой гиперемией пульпы, покрывающий пульпу ело! размягчённого дентина легко снимается в виде пластин с помощью ручного инструмента — экскаватора. Клинически определяют кариозную полость, чаще всего глубокую; зондирование равномерно болезненно. При воздействии на зуб холодового раздражителя наблюдают непродолжительную болевую реакцию больного. Пациенты, как правило, отмечают болезненные явления в зубе при употреблении холодной или сладкой пищи, сохраняющиеся на протяжении 1-15 мин после устранения пищевого раздражителя. Некоторые пациенты отмечают кратковременные («молниеносные») болевые приступы протяжённостью до 1 мин. Явления дискомфорта могут сохраняться после одонтопрепарирования (проведённого по ортопедическим или терапевтическим показаниям), однако спонтанные болевые приступы могут больше не повторяться (рис. 12-8, см. цп. вклейку).

Острый пульпит Форм заболевания может быть много. Серозный ограниченный пульпит Боль неярко выраженная, приступообразная, светлые промежутки до 6-8 ч. Длительность клинических проявлений — 1 сут. На практике такую форму пульпита редко диагностируют вследствие запоздалого обращения пациентов. Объективно на фоне пигментированного дна кариозной полости виден точечный участок, через который просвечивает ярко-красного цвета пульпа зуба. Серозный диффузный пульпит При этой форме заболевания серозное воспаление всего за 1 сут распространи ется на коронковую и корневую часть пульпы. В клинической практике эту форму пульпита установить практически невозможно. Болевые приступы диффу:июп> серозного пульпита длятся в течение 10-15 мин. При прогрессировании заболевания продолжительность «светлых» промежутков сокращается, появляется ночная боль; реакция на холодовой раздражитель положительна. Клинически определяют глубокую кариозную полость, дно пигментировано, при зондировании равно мерная болезненность. Перкуссия безболезненна. Самолечение, приём обезболивающих препаратов изменяет клиническую картину пульпита (аспирин блокируя выработку проста гланд и на Е, ответственного за болевую реакцию).

in Mid гнойный очаговый пульпит ir|i и(иш изменяется при ирогрсссиронинии воспалительного процесса, шин режущей, стреляющей, иррадиирущей. Длительность выражент.шптют и.1 анамнезу. Объективно определяют глубокую кариозную но ныполнено размягчённым пигментированным дентином, при зонi iiuiii'.tni'iiiio(Ti> ощущается в одной точке. Перкуссия безболезненна, реакция резко положительна. Электроодонтодиагностика демонстриШ1С лмчений на одном участке, хотя на других она может быть нор• I.IIIII

ГНОЙНЫЙ

| диффузный пульпит — наиболее тяжёлая форма острого пульпита, ill характерно появление резкой, нестерпимой боли (рвущей, пульсисиливающейся ночью. Боль настолько сильная, что пациент может грудпепособность, причинный зуб указать уже не может. Боль ирраi гш:шицу, ухо и височную область. Перкуссия зуба резко болезненна. т ш н е м горячего раздражителя возникает резкий болевой приступ, i раздражитель не вызывает болевой приступ и даже иногда купирует 11 генологических особенностей, как правило, не выявляют, однако иногда • муст четкость компактной пластинки кости, ограничивающей периодонт. шодонтометрия показывает снижение значений порога возбудимости мi

пульпит Иронический фиброзный пульпит •"icii.nine характеризуется снижением выраженности клинических проявмшкио сказать, что оно протекает бессимптомно; иногда пациент может и, дискомфорт в зубе или ноющую боль, ещё реже — болезненные ощуирп приёме горячей и твёрдой пищи. Объективно определяют глубокую пун» полость, может иметь место сообщение с полостью зуба; зондирование иш>. >)тп форма пульпита может развиться в зубе после лечения по поводу |.немного кариеса. После удаления пульпы обнаруживают дно со слабой чичп.иопъю при зондировании в проекции рога пульпы либо сообщение с ' 1,1(1 lyfin.

Хронический гипертрофический пульпит и т е с к и эта форма пульпита протекает с открытой полостью зуба, наличием i пульпы, видимо выступающего за её пределы. Пациенты предъявляют i и,! болезненность и дискомфорт при приёме твёрдой пищи. Однако сущернд особенностей. I |мн\"1ирун>щая форма г. нн стадия заболевания. Камера пульпы всегда раскрыта, из неё «вырастаidyxuuut кровоточащая грануляционная ткань. Более поздняя стадия сопрон it и образованием «полипа» пульпы. Поверхность округлого образования i.p.ii мпилто-серый цвет, эпителиальный покров плотно спаян с подлежащей т. 'мо подтверждается при зондировании. Ч| ч кий гангренозный пульпит шенание развивается как результат длительного повреждающего воздейin4n;i на поверхностные отделы пульпы или исход общего гнойного пуль11о данным анамнеза: интенсивные боли, возникающие самопроизвольно щч'х видов раздражителей, затем боль приобретает ноющий характер. Для [шрмы пульпита характерно течение в закрытой и открытой полости зуба. !'\могп> пульпы повреждена, покрыта серовато-жёлтым налётом, более ii'Mt'i' прочно спаянным с подлежащей тканью, пульпа под ним кровоточит. "•и,шие протекает доброкачественно, но отличается затяжным течением.

[1Н1.11МП1 I I H I

IIVIII.IH

При обследовании зондирование дна бессимптомно, однако иногда появляются 1 болезненные реакции. Электровозбудимот, пульпы сильно снижена. При искри:» пульпы появляется гнилостный запах. Обострившийся хронический пульпит Течение хронического пульпита нередко характеризуется более или менее тяжёлыми обострениями, которые ошибочно трактуют как острые формы пульпита. Пациенты предъявляют жалобы на резкие болевые приступы (пароксизм боли), появляющиеся после того, как длительное время они ощущали в зубе лишь дискомфорт, иногда чувство тяжести, покалывания во время еды. Более тяжёлое клиническое течение этой формы пульпита происходит при присоединении периодонтальных изменений. Перкуссия такого зуба резко положительна. Дентикли пульпы Клиническая картина конкремента пульпы разнообразна и зависит от его величины, длительности пребывания в пульпе и реакции окружающей ткани. Обычно дентикл формируется бессимптомно и является случайной находкой при депульпировании зуба, рентгенологическом исследовании больных с патологией прикуса, заболеваниями пародонта, нарушениями обмена веществ (рис. 12-9).

ДИАГНОСТИКА Большинство пациентов обращаются к стоматологу с жалобами на боли в области челюсти. Следует понимать, что зубная боль — субъективное ощущение, несмотря на то, что по интенсивности её можно сравнить с почечной коликой. Восприятие боли в значительной степени зависит от особенностей личности пациента, что затрудняет её объективную оценку. Примерно 90% пациентов с жалобами на боли в челюстно-лицевой области требует тщательного обследования ни предмет эндодонтической патологии. Эндодонтическая симптоматика может быть связана с патологическими изменениями в дентине, пульпе или периапикальных тканях. Даже если диагноз кажется ясным и очевидным, рекомендовано всегда тщательно проводить обследование пациента. Основа установления диагноза пульпита — умение стоматолога ориентироваться в симптомокомплексе проявлений заболевания. Появление острого пульпита может лишить работоспособности пациента из-за сильнейшего болевого синдрома, головной боли, нарушения сна. Важную роль играют нервно-рефлекторные влияния, исходящие из патологически изменённой пульпы. Поскольку в пульпе содержатся только болевые окончания, то когда воспаление ограничено только её тканью, пациент затрудняется с определением «причинного» зуба. Как только воспалительный процесс переходит в периапикальную область и, в частности, периодонтальные связки, содержащие проприоцептивные окончания, то врач и пациент могут локализовать больной зуб, перкуссия которого будет положительной.

Анамнез

Рис. 12-9. Дентикл. Аморфные очаги.

Анамнестические данные — одна из важных составляющих клинического обследования, позволяющая получить информацию, необходимую для постановки правильного диагноза. Врачу необходимо приучить себя к изучению общего состояния здоровья пациента. Возможно, именно т полученных данных можно построить логическую цепочку размышлений. Историю болезни необходимо оформлять, задавая вопросы, касаю

тип и i itxinriuiiiiM сердца, эндокринных нарушений, заболеваний внутренних пргшнш, например почек, оперативното вмешательства, принимаемых лекарств, ючнения диагноза потребуются анализы кропи па вирус иммунодефицита гкл (НИМ), гепатит. Возможно, лечение больного необходимо проводить иш.ким нрачам совместно. Дни диагностики воспалительных заболеваний пульпы сбор анамнестиче|.ц||||>1х весьма полезен. При постановке диагноза уточняют все нюансы мтинпой Поли, её характер (самопроизвольная или вызванная воздействием и ибо раздражителей; пульсирующая, острая, тупая, ноющая, периодичеi рок появления первых болевых ощущений. При опросе врач выясняет, что местновало болевому приступу, сколько времени он продолжался и какова и.ность «светлых» промежутков, в связи с чем боль возобновилась, может 1 нциент указать на причинный зуб. Реактивность организма больного имеет »' диагностическое значение, частые обострения могут возникать при смене ими труда, стрессе. Мри серозном диффузном пульпите воспаление за 1 сут распространяется [мшковую и корневую пульпу, поэтому врач должен опираться в анамнезе ii.iii главный признак — срок появления первичных болевых ощущений. |>" |' и,1г пароксизмы продолжаются более 24 ч, чередуясь со «светлыми» безболеtit.iMii промежутками, — гнойная форма воспаления пульпы, требующая соответI гиунищто лечения. Опираясь только на данные анамнеза (острые болевые приi гуим появились после предшествующего дискомфорта, слабых болевых реакций и n i и- или их отсутствие), возможно установить диагноз обострения хронического IMTii.

\ I публённый сбор анамнеза, если его проводят с учётом типа нервной системы ого, уровня его интеллекта, — основа правильной диагностики пульпита. i Hi i оторых ситуациях сбор анамнеза затруднён, в этих случаях врач опирается И | мп нецифические жалобы пациента и клинические проявления заболевания, i мимик h полновластным организатором лечебного процесса.

Физикальное исследование При проведении обследования врач может прибегнуть к ЭОД пульпы зуба, Имеющей несомненный приоритет в проведении динамического контроля забо41 и.шин. Метод даёт возможность снимать показания с каждого зуба отдельно, • риниивать их при проведении повторных обследований; особенно это полезно При гр.пшатических поражениях, наблюдении пациентов после проведения икохраняющих методов лечения. Здоровая пульпа реагирует на электриin ток в пределах 2-6 мкА. При воспалительных явлениях в пульпе значении шектровозбудимости постепенно снижаются в зависимости от степени и | >.| 1Ы воспаления. При гиперемии пульпы показатели ЭОД не меняются, однако i рн житием воспалительной реакции пульпы при остром состоянии в моляре Мпжгг быть с одного бугра значения 20-35 мкА, на других в пределах нормы, it i переходом воспаления на всю пульпу снижение порога чувствительности И I HI г !')ОД будет отмечено со всех бугров. При гнойном процессе показатели М Щ находятся в пределах 30-50 мкА. Зуб с хроническим фиброзным пульпиГом реагирует на ток менее 50 мкА, с некрозом пульпы значения будут ближе N 100 мкА. I каждого зуба обычно снимают несколько показаний, после чего определяют iредиее значение. I Li результаты влияют различные факторы, что приводит к ложным показанинм Необходимо исключить контакт С металлом, правильно установить датчик, ишлировать зуб от слюны. дать четкие указания пациенту на что реагировать; р.и mi,т. ii перчатках (для разрыва шектрической цепи). Влажный (колликваци-

онный) или частичный некроз пульпы могут «показывать» полную гибель пульпы, хотя это не соответствует действительности. Объективную информацию о состоянии кровотока в пульпе можно получить при помощи неинвазивных методов исследования — реодентографии и лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Данные процедуры позволяют оценить изменения кровоснабжения пульпы зуба в ответ на различные воздействия на твёрдые ткани зуба, включая вазоактивные вещества, кариозный процесс в твёрдых тканях зуба и воспалительный процесс в самой пульпе; а также механические силы — ортодонтические. При интерпретации результатов ЛДФ-грамм необходимо учитывать, что с возрастом происходит достоверное уменьшение (в %) величины ЛДФ-сигнала; наложение кофердама достоверно и существенно уменьшает регистрируемый сигнал в интактном зубе, длительное воздействие ортодонтических сил — кровоток в пульпе. Наряду со стандартными методами (хлорэтил, рентгенпрозрачность периапикальной области и жалобы на боль) при диагностике витальности пульпы, для оценки чувствительности можно использовать и ЛДФ. Уровень сигнала в зубах с некротизированной пульпой существенно ниже, чем в контрольных интактных. Во всех зубах с глубокой кариозной полостью до лечения уровень кровотока выше, чем в интактных контрольных зубах. На реодентограмме амплитуда пульсовых колебаний сосудов пульпы снижена в 10 раз по сравнению с симметричным интактным зубом; в нисходящей части регистрируют множество дополнительных волн.

Лабораторные исследования Лабораторные исследования, проводимые при воспалительных процессах в пульпе: •» клинический анализ крови; • биохимический анализ крови; • анализ на СПИД, RW и гепатит; • ПЦР; • исследование общего и гуморального иммунологического статуса; • определение иммуноглобулинов в ротовой жидкости пациента.

Инструментальные методы исследования Клиническое обследование начинают с внешнего осмотра пациента, осматривая область, которую указывает сам пациент, а затем и противоположной стороны. Оценивают асимметрию лица, наличие отёка. При осмотре мягких тканей должен преобладать «коэффициент подозрительности», что может способствовать более тщательному и методичному осмотру. Осмотр зубов проводят с помощью зонда и зеркала. Оценивают локализацию кариозной полости, состояние дна, степень болезненности при зондировании. Локализация кариозной полости важна при диагностике пульпита в связи с тем, что в полостях II класса может быть затруднён осмотр стенок и дна. Состояние дна кариозной полости — важный прогностический признак. При осмотре обращают внимание на цвет дентина, его консистенцию, целостность, болезненность, особенно в проекции рога пульпы. Исследования показали, что цвет, консистенция, целостность околопульпарного дентина прямо пропорциональны состоянию зуба. Внешний вид дна кариозной полости зависит от степени тяжести заболевания: при гиперемии пульпы дентин светло-серый, плотный, без нарушения целостности, чувствителен при зондировании дна в области проекции рога пульпы; при более выраженном воспалении дентин становится коричнево-чёрным, размягчённым, с участками перфорации, болезненным при зондировании. Обращают внимание на анатомо-функциональные особенности: <* нарушение строения преддверия полости рта; о- расположение уздечек, слизистых тяжей;

ргцесс ия десны; ,чи'1;

бочелюстные аномалии — скученность зубов, вид окклюзии, наличие травматических узлов, проведение ортодонтических манипуляций, состояние urn fie травматичных экстракций зубов. I [('маловажно оценить цвет зуба; эмаль зуба с нежизнеспособной пульпой приrriicT тусклый цвет, сереет. Травмированные зубы изменяют свой цвет более ЧИ 11 111 К >.

Нижный диагностический метод — исследование п а р о д о н т о л о г и ч е с к о г о статуса, сти, изучение глубины п а р о д о н т о л о г и ч е с к о г о к а р м а н а с и с п о л ь з о в а н и е м т ф и д о и т а л ь н о г о к а л и б р о в о ч н о г о градуированного зонда, п р е д л о ж е н н о г о эксперIU ),I ( D = 0,5 м м ) со с т а н д а р т н ы м д а в л е н и е м 2 4 0 N / с м , регистрируя глубину 1 !<>• ( т ь ю д о 1 м м (VanderVelderi). П р и э т о м у ч и т ы в а ю т н а и б о л ь ш у ю величину. шуст т а к н а з ы в а е м а я п у л ь п о - п а р о д о н т а л ь н а я связь, п р и э т о м п а т о л о г и •н i кис процессы и м е ю т д в о я к о е п р о и с х о ж д е н и е и требуют эндодонтического и 1111 к |дп| геологического л е ч е н и я . Перкуссия — п р о с т о й д о с т у п н ы й д и а г н о с т и ч е с к и й метод, п о з в о л я ю щ и й полу• iц 11 и н ф о р м а ц и ю о н а л и ч и и в о с п а л е н и я в периодонте. Перкуссия м о ж е т б ы т ь •и ртикальной и г о р и з о н т а л ь н о й ( н а г о р и з о н т а л ь н у ю реагируют з у б ы с преоблаН ипк'М пародонтального в о с п а л е н и я , в о з м о ж н о с абсцессом, в о т л и ч и е от зубов с и ильным процессом). Пилышторное исследование позволяет получить информацию о состоянии их тканей (болезненность, отёк, флюктуация, уплотнение, крепитации). ) urn штельно следует исследовать и противоположную сторону, что помогает оцедостоверность полученных результатов. В некоторых случаях бимануальная и i и м;|цин помогает врачу в установлении диагноза. Известно, что при воспалении пульпы самый главный признак — наличие (мнимого синдрома, часто возникающего как ответ на термические раздражители. 'I iHiii.it' температурных тестов можно оценить лишь в комплексе диагностических приятии. Для проведения термического теста раздражитель прикладывают н высушенной и очищенной поверхности зуба. Уместно для сравнения все терMiriii кис гесты проверять и на интактных зубах. Врач не должен забывать, что Порог чувствительности индивидуален, что отражается на результатах. Защитные '"'•nMiiii твёрдых тканей зуба могут исказить результат термической пробы. кдение зуба уменьшает кровообращение в пульпе за счёт временной вазоI | HI к ции, но не останавливает его. Для проведения теста на «горячее» обычно it кьиуют гуттаперчу, которую предварительно подогревают; при наличии восн in мин появляется реакция, усиливающаяся и длящаяся до 1 мин. Холодовую lipofiy проводят с использованием кусочка льда, двуокиси углерода (-78 °С), при Помощи шарика, смоченного дифтордихлорметаном (-50 °С). При бессимптомечении хронических воспалительных процессов в пульпе зуба необходима Проникания реакции пульпы. С этой целью также используют термические тесты, i.'in.ii.d более эффективна тепловая проба. К циника пульпита может быть схожа с жалобами пациентов с вертикальными переломами, поэтому необходимо проводить диагностическое исследование, •ыинляющее такие переломы. Клинически у пациентов появляются болевые ощущения, возникающие при жевании. Линию вертикального перелома не всегда ми и к 1 н.1 рентгенограмме, поэтому определить перелом можно с помощью накусыНЙНИН п.иного валика или обозначить с помощью пищевого красителя. Рентгенологическое исследование пациентов с воспалением пульпы — информативный, однако не определяющий метод. Снимки могут быть — Conventional т и п и ч н ы е СНИМКИ) И Digital (|ИЭИОграммы). По визиограмме можно определим, голько номер файла по ИСО N" is. а по рентгенограмме можно определить

даже номер файле по ИСО N" 10. при двухмерном изображении зуба возможад неправильная интерпретация снимком и, как следствие, диагностическая ошиб ка. Врач с повышенным «коэффициентом подозрительности» должен треэИ оценивать рентгенологические снимки, которые можно делать в параллельно! технике, что снижает искажения до 3%, под различными углами, так как по позволит найти дополнительные каналы (корни). Зубы с нежизнеспосоГиин! пульпой не всегда имеют изменения в периапикальных тканях, для их появления требуется время. Область деструкции не обязательно располагается апикальнО) она может быть в любом месте вдоль корня. Очень демонстративны и интерес НЫ рентгенологические снимки с введёнными в очаг гуттаперчевыми штйфтамв (Tracing test).

Дифференциальная диагностика Наиболее показательный диагностический критерий для постановки диагноза боль (пароксизм боли). Дифференциальную диагностику острых пульпитов провв дят с заболеваниями, схожими именно по этому критерию: воспалением тройничн! i го нерва, опоясывающим лишаем, острым периодонтитом, папиллитом. Локальное воспаление десневого сосочка напоминает периапикальное воспа ление за счёт нетипичного распространения экссудата, сопровождающегося при ступообразными болями, болезненным зондированием. Обычно при однократном кюретаже, проведённом под местной анестезией, все жалобы исчезают. Воспаление пазух (синуситы, прежде всего, гайморит) могут проявляться | виде болевых ощущений в области одного или нескольких зубов. Пациент предъ являет жалобы на боль при накусывании, чувство «выросшего» зуба; холодовм проба в данном случае будет положительной. Для уточнения диагноза требует ся проведение ренгенологического исследования, также следует помнить, что заболевание пазух сопровождается усилением боли при наклоне головы вперед и как правило болезненность проявляется в группе зубов. Заболевания височно нижнечелюстного сустава (дисфункции) могут также вызывать у пациента болевьЦ ощущения в области зубов, как правило, верхней челюсти. Тщательное пальпатч ф ное, рентгенологическое и томографическое исследования помогут установить правильный диагноз. Опоясывающий лишай — вирусное заболевание, сопровождающееся сильным болевым синдромом. Для дифференциальной диагностики проверяют электро возбудимость пульпы, проводят температурные пробы. Появление характерных элементов облегчает процесс диагностики. Лечение у специалиста. Хронические боли неврогенного характера представляют трудность как для пациента, так и для врача в плане проведения дифференциального диагноц Жалобы касаются одного или нескольких зубов, боль в этом случае возникает при прикосновении к триггерным зонам, быстро достигает своего максимума, затем наступает рефрактерный период — «светлый» промежуток, во время которою невозможно заново вызвать боль. Это характерно для воспаления тройничного нерва (отсутствуют ночные боли и реакции на температурные тесты). В данном случае проведение эндодонтических вмешательств может не привести к успеху лечения, а порой и ухудшить ситуацию. Выявление скрытых полостей может помочь в выборе правильного направления поиска. Необходима консультации и лечение у невропатолога. Некоторые формы мигрени, заболевания сердца (стенокардия) могут прим дить к болям (в частности, иррадиирующим), похожим на пульпитные. Сердечные боли чаще всего иррадиируют в нижнюю челюсть слева. Хронический фиброзный пульпит дифференцируют от патологии, имеющем субъективное сходство, например, глубокий кариес. Установлению точного диагноза помогает методично собранный анамнез: длительность течения хроническо

iiNi.il/Mttiim

imiMiiii

i i•!• ivn1.1aii.i приведенной термометрии (медленно возникающая Поль, пюд полости :*уба). Гипертрофический пульпит (полип) днфференгиисртрофии десны. Тщате; о проведённое зондирование помогает к типе разрастания из полости :iy6a. Зачастую апикальный периоi протекает совершенно бессимптомно, в этом случае данное состояние м шффсргнцировать от незаконченного формирования корней. Необходимо им ннмшммг данные анамнеза, результаты рентгенологического исслеi i i и же турист больного. щ к консультации других специалистов т с li ряде случаев к другим специалистам оправданно. Совершенно •но при возникновении затруднения с проведением дифференциШ1 попики при невралгии тройничного нерва, дисфункциях височнош т о г о сустава, опоясывающего лишая необходимы консультация v невропатолога, хирурга, специалиста по кожным заболеваниям. • 1 t,i:i;iiiu комплексное либо индивидуальное лечение.

ни i"< niri.iiiini и о с п а л е н и я п у л ь п ы .

• |.

носине нормальной жизнедеятельности пульпы.

<нин к госпитализации и ти- шчх пожнённого пульпита не предполагает госпитализацию пациента. |пшду,ип,ные редкие случаи: i I'MMini реактивность организма; • i ионное поражение зубов с патологическим страхом у пациента; пне иод наркозом в стационаре. Иимпиикиментозное лечение и' I 'iv'i.ii'n применяют физиотерапевтические методы лечения: лазеротера;ту;|ри:шцию, апексфорез, диатермокоагуляцию. Мицикимонтозное лечение Мри проведении консервативного лечения (биологический метод) наблюдашни'К'ское излечение ранних форм воспаления пульпы. По выражению i Пш I.I (2002) «Лучшее лечение гиперемии пульпы — её предотвращение». • 'шющмм этапом при лечении пульпита биологическим методом считают • i пне li.i воспалённую пульпу. По способу воздействия различают непрямое юе покрытие пульпы. Прямое осуществляют через вскрытую в одной точке i iyi '.| (случайно обнажённая пульпа во время лечения глубокого кариеса), через слой околопульпарного дентина. Наступает полное выздониг. иключан ликвидацию морфологических изменений в пульпе. Острое HI нос (особенно диффузное гнойное) воспаление оставляет различные иимие морфологические изменения в пульпе. У таких зубов не происходит пение функциональной способности пульпы; производят частичное ними) или полное (экстирпация) удаление пульпы. Исключение — начальi успения пульпы. > > .ни.! непрямого покрытия пульпы ЦоО/опюлительный этап. Иссечение размягчённого пигментированного денти, • -" | мощи микромотора шаровидным бором с водяным охлаждением и высор.пц.нищим моментом. -•к//.}ц этап. Очистка дентина от крови, остатков пломбировочного матеIЦелесообразно использовать подогретый антисептик (хлоргексидин 2%),

высушивание, покрытие дна препаратом, обладающим репаративным и анти септическим действием. В настоящее время известны два препарата, обладаю щие этими свойствами: на основе цинк-оксид эвгенола и гидроокиси кальция» Дополнительное преимущество препарата на основе ЦОЭ — местно анестезирую* щее действие на нервные волокна С-типа. Эвгенол постепенно проникает в дентин, являясь антисептиком в сочетании с оксидом цинка, влияет на выработку просто гландинов в пульпе зуба, тем самым, оказывая противовоспалительное действие Надёжно и герметично закрывает полость зуба, предохраняя от проникновения микроорганизмов. Несмотря на небольшую токсичность гидроксид кальция Щ вызывает повреждающего действия, препарат хорошо известный в стоматологической практике, обладает сильно выраженными антибактериальным и противо воспалительным действием, имеет рН 12,5. Дальнейшую реставрацию из компо зитных материалов можно делать только при полном их удалении. В современном практике с той же целью использовали адгезивы, однако из-за жалоб пациентон на чувствительность к препаратам и последующие эндодонтические проблемы их применение не нашло поддержки у стоматологов. Прямое покрытие пульпы с 1930 г. проводили с использованием гидроокиси кальция. Успех достигался за счёт создания обызвествлённого барьера, дентинного мостика, под которым сохранялась здоровая, невоспалённая пульпа. Прямое покрытие пульпы Суть метода — использование стерильных инструментов, изоляции от слюны для предотвращения контаминации микробами, медикаментозная обработка тёплым раствором антисептика, чтобы не раздражать пульпу. Препарирование дентина начинают со стенок полости, переходя на дно, что предотвращает излишнюю травматизацию и инвазию микробов в пульпу. Затем накладывают препараты на вскрытую пульпу. Применяют препараты на основе ЦОЭ и гидроокиси кальция. В данном случае рекомендовано использовать гидроокись кальция, замешанную на воде. Из последних разработок — материал МТА PRO POOT (рис. 12-10), имеющий в своём составе силикатные цементы. Гистологически после применения подобных препаратов в ткани пульпы появляется зона некроза. Обычно до 6 мес необходимо динамическое наблюдение, с непременным снятием показателей ЭОД и рентгенологическими снимками. Если пульпа отвечает в пределах 2-4 мкА, то можно делать постоянную реставрацию коронковой части, предварительно изолировав участок перфорации дна полости зуба прокладкой из стеклоиономерного цемента. Витальная ампутация Витальная ампутация (пульпотомия или частичное удаление пульпы) — удаление пульпы на уровне устьев, высокая ампутация — срез производят более апикально до жизнеспособных тканей. Процедуру рекомендовано проводить в зубах с незавершённым формированием корней, однако есть исследования, подтверждающие применение этого метода в случае частичной, острой и хронической формах пульпита. Удаление пульпы проводят под местным обезболиванием бором в Рис. 12-10. Материал для закрытия турбинном наконечнике либо просто острым перфораций. экскаватором. На раневую поверхность нано-

II к ни ii< i, к.ш.цин ii и идс подпой I v ирм щи. нпч'м увеличивают уровень до и.i ' мм. Кршштечение необходим» прекратить. При плохом гемостазе н гпй nhp.Liyi'Toi сгусток, который впоследствии может быть причиной "•мши носмаления пульпы и внутренней резорбции, остальная полость п и н и окисью цинка с эвгенолом для герметизации пульпарной камеры. in,мот отдалённые результаты лечения через 3, 6 и 12 мес после лечения, I | ) , | I II Г О Д .

11у Mi i'имии (витальная экстирпация) (Inмогри на воспаление пульпа зуба, как правило, стерильна, поэтому силы • • iс• i ii.i in- па борьбу с инфекцией, а на профилактику инфицирования корti.iM.niii и процессе препарирования. В первое посещение стоматолога возп /юмЫфование б несовместимым материалом, однако в некоторых случаях oh|)ii:ino проводить временную обтурацию корневого канала гидроокисью in IIIIOO использовать сильные антибактериальные средства. Полость достуч.|н,inn препаратом на основе ЦОЭ. Впоследствии герметично пломбируют ими способами корневой канал. Необходимо динамическое наблюдение (i I.' мес и затем 1-2 раза в год под рентгенологическим контролем. Очень lyh.ix с хроническим пульпитом встречают корневые каналы с петрифии, участки облитерации, затрудняющие проведение медикаментозной и щи фумсмталыюй обработки (рис. 12-11). »и 1идо| пи ческое лечение пульпита с некрозом пульпы. Первично все зубы под • i i рлдиционному консервативному лечению. Гри принципа лечения: цельная механическая и медикаментозная обработка корневого канала с ением некротизированной ткани; пи гиммльная (адекватная) дезинфекция корневого канала; i грмггичное обтурирование. II ую инструментальную и медикаментозную обработку проводят в первое • чин', частичная обработка может привести к нарушению биологического иссин и смене микробного пейзажа с преобладанием патогенных микро"I и 1мов. В 5 % случаев эффективного лечения происходит ятрогенное инфимми- корневого канала. Апикальная часть корня имеет сложное строение, I шило, именно в нижней трети корневого канала располагается наибольшее и . n u n т о дополнительных канальцев и дельта (рис. 12-12). Рекомендовано ирпиодить временное закрытие просвета корневого канала пастой на основе ипчсского раствора и гидроокиси кальция с пролонгированным дозироИi ,IM .штибактериальным эффектом. В третье посещение проводят обтурацию • иого канала.

|'и<

12-11. Поперечные срезы зубов, демонстрирующие труднопроходимые каналы по Нольдино,

Рис. 12-12. Варианты апикальной дельты корневых каналов по Майеру, 1970.

В случае возникновения постпломбировочных осложнений либо сильной вое палительной реакции проводят медикаментозное лечение. Назначают десенсибилизирующие препараты (дезлоратадин), антибиотики (рокситромицин), метронидазол, обезболивающие (нестероидные противовоспалительные препараты).

Хирургическое лечение Хирургические зубосохраняющие операции при лечении пульпита не проводят, исключая осложнения после традиционного лечения, не подающиеся консервативному лечению. Цель вмешательства — устранение патологически измененных апикалЬ" но расположеных тканей с иссечением на 1-3 мм корня зуба и ретроградным пломбированием биологически совместимым материалом (цинкэвгенольный цемент) с использованием ультразвуковых специальных насадок для этой цели (satellec).

Примерные сроки нетрудоспособности При воспалении пульпы листок нетрудоспособности не оформляют. В случлг тяжёлого течения заболевания (обострение хронического пульпита, множественные очаги воспаления, охватывающие одновременно несколько зубов) срок оформления листка нетрудоспособности 3-7 дней.

Диспансеризация Диспансерное наблюдение проводится 2 раза в год. Рентгенологическое динамическое наблюдение позволяет следить за процессом в корневом канале и периодонте. Своевременное устранение дефектных реставраций с целью предотвращения проникновения микроорганизмов в полость зуба и корневой канал препятствует развитию осложнений.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ {КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ) Мероприятия для профилактики воспаления пульпы и её осложнений: • диспансерный осмотр у лечащего врача и, исходя из полученных результатов, составление плана профилактических и лечебных мероприятий; •о- информирование лечащего врача о состоянии своего здоровья перед началом проведения лечебных процедур (о наличии аллергии на медикаментозные средства, хронических заболеваниях, оперативных вмешательствах, травмах),

i|m|iMi,i пульпита лечат при помощи биологического метода, метод;! ампутации пульпы, в т ; и ой и девитальной экстирпации пульпы. i'ici кис фирмм пульпита лечат при помощи экстирпации пульпы или её и \'i цинний прогноз любого вида лечения зависит от правильной своев•м ш.имштики пульпита, основанной на знании этиологии, морфологии, i n c . клинических проявлениях. Доля пульпосохраняющего (биологичен'тода лечения составляет 2,6-7,71%, что можно объяснить недостаточно in и IIDIтикой заболевания, несоблюдением технологии, разночтением в • 11 им и плтологоанатомическом диагнозе, неправильным выбором покаI'MI проведению. Данный метод лечения дает положительный эффект (до i ч\ час соблюдения основного критерия — точной диагностики исходного щи пульпы. Некоторые авторы считают, что биологический метод лечения иг иилиется методом выбора из-за весьма узких показаний к применению i IIIM.IX результатов лечения с часто выявляемым некрозом пульпы. Кроме I i

дин из известных материалов, используемых для проведения биологичеитодл, не формирует дентинный мостик. пд нитальной ампутации (пульпотомии, высокой ампутации) рекомендован "in i i ic свершённым формированием верхушки. Если в таком зубе возникашш'мие к пульпе, то необходимо определить его локализацию (коронковая приемам пульпа). Достоверность диагностики составляет 50-60%, поэтому 1гтпд не является окончательным выбором. Благоприятный исход лечения • 'itit'T лишь 4 0 % случаев от общего количества случаев лечения пульпита. Нитн'и.ную :>кстирпацию пульпы (пульпэктомия) проводят для удаления пулькпрпеного канала под анестезией; метод несложный в проведении и при •••мин последних технологических и научных разработок возможно достичь по высокого результата (до 9 5 % успеха), учитывая при этом всю слож• гроения корневой системы. Залог успеха — использование стерильных 1С1ПОП, изоляция рабочего поля для уменьшения или исключения конiiniii микроорганизмами; длительная и герметичная изоляция корневой и 11 (плитная обтурация апикальной части корневого канала, пломбирование пне физиологического отверстия, постоянное закрытие устья корневого и последующая реставрация коронковой части зуба). Основная задача ими нульпэктомии — полное удаление пульпы. Необходимое условие этого Ир чта прежде всего,— проникновение конца инструмента в глубь корневой 1.1. после чего в большинстве случаев её можно легко удалить. На этом этапе побраино применять ирригацию системы корневого канала специальными ] ii.iми, служащими смазкой, растворяющими органические остатки пульпы. нищими антибактериальным эффектом. Наибольший эффект достигает тчн'ммие гипохлорита натрия (NaOCL) и этилендиметилтетрауксусной кислоты .) Экстирпацию пульпы возможно сочетать с пассивным прохождением MiMi.ni II файла до апекса, что облегчает работу основного инструмента — пульпэк• 11 > || 1и||.1. Мульпэкстрактор — зубчатый инструмент, имеющий около 40 зубцов на • ..иvi i юбразном стержне с косым расположением и небольшой подвижностью, что пЛшч'ЧШ'Т проникновение в корневой канал. Инструмент должен быть соразмерен Внутреннему объёму корневого канала. Слишком тонкий не обеспечит полного 1 i пульпы и может разорвать её на фрагменты, что усложнит очищение корсанала, большой размер может застрять в узком месте канала. Им Прав адекватный размер пульпэкстрактора так, чтобы он не касался стенок, 911» нполят и канал примерно на 2 / ч длины корня, не доводя до апикальной трети, во i '.к.nine зажима его между стенками корневого канала. Вращают на ' / 4 оборота. ткручивая пульпу и вынимая её с некоторым усилием. Альтернативный способ |м М11111.1ЦШ1 применение тонкого и файла. Мри некротизированной пульпе для

41U

1 « и ; и А ш м ш MVHI.MI.I .IVI.A

извлечения крупных фрагментов используют пульпэкстрактор, д л я (пиит эффек тивной очистки — эндодонтический наконечник аппарата Plezon Mastei с иглой № 10 и одновременным орошением раствором гипохлорита натрия. Классическую пульпэктомию завершают в верхушечном отделе корни, в ТОК участке, где ткань пульпы соединяется с тканью периодонта (1-1,5 мм не ДОХОДЯ до апикального отверстия). Глубокое проникновение инструмента, особенно Ц пределы корня зуба, травмирует периодонт, поэтому некоторые стоматологи пред почитают удалять пульпу после её коагуляции. Диатермокоагуляция имеет более мощное действие, позволяя коагулирошт. основную массу пульпы. При этом способе лечения используют специальные диатермические аппараты и электроды особого назначения. Пассивный электрод аппарата прикладывают к руке больного и прикрепляют резиновым бинтом. Активным электродом в виде корневой иглы врач пользуется для коагуляции пульпы. Окончательное удаление пульпы достигают с помощью пульпэкстрик тора. Отрицательная сторона этого метода — образование мощного струпа, при отпадении которого иногда возникает кровотечение. В связи с этим силу тока необходимо дозировать для проведения работы в верхушечной области (сила тока 50-60 мА и отрывистые движения в течение 1-2 с). Девитальная экстирпация — метод, проводимый с использованием мумифицирующих либо девитализирующих веществ с высоким процентом успеха. Процент неэффективного лечения зависит от несоблюдения технологии, неправильного выбора медикаментозных средств и их передозировки или индивидуальной непереносимости. Лечение хронических форм пульпита с нежизнеспособной пульпой эндодонтическими вмешательствами эффективно в 95% случаев. Слагаемые успеха соблюдение правил проведения антисептической обработки, выбора адекватного медикаментозного средства, квалификации врача-стоматолога. Лечение зубов при тех же исходных данных, но с апикальными изменениями эффективно в 80-85%. Некоторые авторы считают проведение консервативного лечения в данном случае невозможным из-за особенностей периапикальной микрофлоры. Однако на сегодняшний день использование предварительного молекулярно-генетического исследования микроорганизмов с помощью ПЦР позволяет избежать осложнений (обострения) процесса и сократить сроки лечения. Методы лечения острого и хронического воспаления пульпы проходят в два или более этапов (визитов), в связи с чем уместно подробнее рассказать о гидроокиси кальция, применяемой для этой цели. Гидроксид кальция fCa(OH)2J — порошок белого цвета, который при добавлении в него 0,09% раствора натрия хлорида превращается в пасту с рН=12,5, за счёт чего и происходит некроз подлежащей ткани пульпы. Лучшая основа для пасты — про2 пиленгликоль, освобождающий в течение длительного времени ионы (ОН)" и Са ' , контролирующий изменение рН (Simon et al, 1995). Принцип действия гидроокиси кальция изучен не полностью. Липосахариды (эндотоксины), высвобожденные из бактерий после их гибели, — основной этиологический фактор резорбции периапикальных тканей. Safavi и Nichols (1993) установили, что гидроксид кальция разрушает эти липосахариды, что обеспечивает антибактериальную и антитоксическую активность. Гидроокись кальция обладает коэффициентом диссоциации, равным 0,17, поэтому при введении в корневой канал происходит её ионизация и постоянное, медленное растворение в жидкости, заполняющей трубочки, латеральные и дополнительные каналы и периапикальные ткани. Таким образом постоянно выводятся ионы Са2+ и ОН-ионы. Иными словами гидроокись кальция обладает контролируемым пролонгируемым терапевтическим действием. Терапевтический эффект связан с действием гидроксильных групп, приводящих к снижению парциального давления кислорода и повышению рН в очаге

HI II, HAM I Mill ilVJIIilllil .IVt>»

11.1 к но поп тлении, Снижение парциального давления кислород;! в мин Ыктнует процессам регенерации и образованию костной ткани; поломки- действие щелочной среды подтверждено тем, что в зоне активной HI мцпм костной ткани определяют повышение уровня рН. Менее понятен i iми iM действия ионов кальция, скорее всего они стимулируют определённые не т и х фосфатаз, принимающих непосредственное участие в процессах |р|П1ж;шия. Из-за высокого рН (более 12,5) при непосредственном возммш (ндопатогенные микроорганизмы гибнут (даже такие как Enterococcus Ь С |>11 11). Однако некоторые микроорганизмы могут сохраняться в тремнительных и латеральных каналах, хемомеханическая обработка • и р;шичена. Микроорганизмы при этом окружены компонентами некроi|"HuiiMi,ix тканей и экстрацеллюлярными продуктами жизнедеятельности 19рии л 1.ных клеток, которые в течение достаточно продолжительного времени им их от воздействия антисептика. В этих случаях действие антисептика • i и.гп, длительным. Со временем кровь, экссудат и тканевая жидкость при' постепенному снижению рН. При нахождении препарата в канале в тече* иед гидроксильные ионы диффундируют в дентин. Чем дольше действует . тем быстрее происходит регенерация периодонта. •I'lii.i терапевтическая особенность гидроокиси кальция — способность " рирпилть белки. Под действием гидроокиси кальция происходит двукратное • и'ние объёма некротизированных тканей с последующим двукратным уве• м скорости их растворения гипохлоритом натрия. Оставшиеся микроорп. прошествии недели и более в присутствии гидроокиси кальция легко потен гипохлоритом натрия. Если оставлять на ватной турунде традици• антисептики, то продукты жизнедеятельности бактерий и экссудат будут м i in |н;пъ поддержанию воспаления. I IviMiii хорошо переносит воздействие этого материала. Он обладает сильным • «сериальным и противовоспалительным действием, сочетаем с любым ' ичпмСшровочного материала. Но поскольку материал не стойкий, то появи• нетпотверждаемые композитные материалы с гидроокисью кальция, они (и и совместимы с пульпой и обладают большей стабильностью. Однако • i птиерждения этого материала уменьшает лечебный эффект гидроокиси ими.

leinioe пломбирование корневых каналов. Эффективное средство для обтукорневых каналов с пролонгированным действием — паста из гидроокиси • •пиши и изотонического физилогического раствора. Гидроокись кальция облас т и ж шоспалительным действием (переводит воспаление в периапикальной и i и in :>кссудативной в репаративную фазу). < iiinihkii при диагностике пульпита i Ииипки при постановке диагноза связаны с неправильной оценкой признаков гни распространённости воспаления пульпы. Не все существующие классики мши иоспаления пульпы соответствуют клинической картине заболевания, i\ бе:) исследования трудно поставить правильный диагноз. и | и • i v 11еобходим тщательно собранный анамнез и проведение полного клинико-H..I мистического исследования состояния пульпы в каждом зубе. Мри проведении механического, термического, перкуторного, электрического и рентгенологического метода стоматолог получает полную клиническую i фтину заболевания. Рентгенологический метод позволяет получать диагнопичп'кие и контрольные дентальные снимки при непосредственном проведении (ндодонтического лечения, увидеть различные одонтогенные поражения III [жодонта, эволюционные поражения, опухоли, переломы. Недооценка болевого • нммтома мри пульпите может принести к диагностической ошибке. Эффективен i термические раздражители, в частности на «горячее», особенно если зубы

1!П1;ПЛ111НИ1 MVIII-III.KiVliA

покрыты коронками. При длительной реакции noi пе прекращения теплового но i действия возможно думать о пульпите. Ошибки при лечении пульпита Применение мышьяковистой пасты для лечения пульпита в настоящее время считают пройденным этапом в работе практического врача, однако, мышьяковм стая девитализация — правомерный метод, имеющий свои недостатки и допоим ства. Длительное пребывание девитализирующей пасты в полости зуба, её мипт кратное применение или передозировка вызывают интоксикацию верхушечного периодонта. Периодонтиты подобного происхождения протекают довольно дни тельно и трудно поддаются лечению. Ещё одно осложнение применения девии лизации — «мышьяковистый» некроз десневого сосочка, способный вызвать I подлежащей костной ткани изменения, вплоть до секвестрации. Ошибка — случайное обнажение пульпы зуба во время препарирования твёр дых тканей при кариесе, происходящее при отсутствии диагностического снимк! и неправильном движении бора при обработке кариозной полости. Недостаточный учёт показаний и противопоказаний к лечению пульпита биологическим методом. витальной ампутации коронковой пульпы — главная ошибка лечения различны! форм пульпита. Перфорация стенок и дна коронковой полости происходит при плохом зна нии топографических особенностей её строения, неправильного формиронпипн доступа (смещение отверстия в сторону от продольной оси зуба, недостаточное или неумеренное расширение устьев и трепанационного отверстия). Предпосылка к перфорации дна полости зуба — уменьшение высоты коронки зуба за счёт 3HI читального стирания жевательной поверхности, отложение большого количеств! заместительного дентина. Применение высокоскоростных наконечников со с и кловолоконной оптикой, специальных боров, предотвращающих повреждение дна, соблюдение принципов препарирования и знание топографии полости зуба снижает возможность перфорации и позволяет избежать ошибок при последующем эндодонтическом лечении. Пефорация стенки корня может произойти в любой из трёх частей корневого канала. В случае изгиба в коронковой трети на его внутренней стороне удаляют больше дентина. Stripping — латеральная (продольная) перфорация в среднем трети на внутренней поверхности корня, происходящая при попытках расширении изогнутых, по разным причинам плохо проходимых, тонких корневых каналм в случае несоответствия оси эндодонтического расширительного инструмент;! направлению канала и, как правило, избыточная инструментальная обработка. меньшей кривизны корневого канала. Увлечение вращательными движениями ручных инструментов приводит к перерасширению апикальной трети корневого канала, в то время как его средняя часть остаётся практически неизменённой. Если не учитывать при инструментальной обработке кривизну корневого канала, то можно создать уступы в апикальной трети (Zipping), в дальнейшем переходящим в перфорацию и приводящим к фрагментированию верхушки. При обнаружении перфорации её необходимо закрыть. Классические материалы — амальгама, стеклоиономерный цемент, в случае свежей перфорации ProRoot Mta гидроокись кальция, хирургический метод. Образование уступа (ledge) — довольно распространённая ошибка при инструментальной обработке корневого канала, связана с неполным формированием доступа, отклонением инструмента от «истинного» направления, недостаточной ирригацией корневого канала, нарушением последовательности применения фай* лов, неправильными движениями врача. Серьёзная ошибка — отлом эндодонтического инструмента в корневом канале. Мо иыражению Grossman, стоматолог, ни разу не сломавший эндодонтич€СКИЙ

В0СПАЛЕНИ1 iivni.lll.i:!VI.A

413

u'lii'. иидимо редко обрабатывал кпрнныг каналы. Причины фрнктуриж!И1 и in i|i\M(4iTii отсутствие визуального и инструментального прямого доступе iriu.iM KiiiiiuiiiM, отсутствие учёта угла кривизны, использование файлов с |г I •• рабочей частью, работа в «сухом» канале, неправильное прилот ы прочим. Часто ломаются инструменты многократно подвергавшиеся • |'м 1111.1111111 Перед использованием каждого эндодонтического инструмента i нрпперить его качество и состояние, а при работе умело дозировать Целесообразно применять специальные микромоторы для эндодонтипитсм и:) никель-титанового сплава, регулирующих скорость вращения, "I" кдающих возникновение торсионных нагрузок. Успех удаления отломка i локализация, размер, характер, анатомия канала, степень риска, при1 и 1 пециальной вспомогательной техники, в частности микроскопа. и и MI.I, и при лечении путём полного удаления пульпы: несоблюдение асептики, удаление пульпы, что в свою очередь приводит к блокаде корневого травма периодонта, оставление навесов в пульповой камере, где могут i| ммм и,(я остатки пульпы. Сохранившиеся остатки пульпы могут некротизироN и iH.nuiiTi, периодонтит и окрашивание коронки зуба. i h ^плитное пломбирование корневого канала при пульпите или депульпации • •M"li к неэффективности лечения и периодонтиту. Причины — погрешности HIM грумгитальной обработки корневого канала (неправильное определение рабо• и , формирование уступа, перерасширение апикального отверстия, что • чип нлжно при лечении пульпита). Друшн группа причин — нарушение методики пломбирования системы корнеiiiMJiii, особенно апикальной части. Недопломбирование корневого канала in ,|,м шп/тгического сужения, потеря рабочей длины за счёт уплотнения денти- чin лок в апикальной части при высушивании бумажными конусами, нару"<• мне правила master point = masterfail, применение некалиброванного основного [•рчсного штифта приводит к проникновению в систему корневого канала •организмов, тканевой жидкости из периодонта, что нарушает корневую iV и создаёт условия для хронического воспаления и может привести к рази 1'риодонтита. И < иучае пломбирования корневого канала одной пастой, её порции должны пню конденсироваться врачом, чтобы избежать образования пор в корневой к1 11ри перерасширении апикального отверстия есть вероятность выведения шпоночного материала в периодонт, что приведёт к постпломбировочным IHMMIM Печение возможно с применением методов физиотерапии (лазеротерапия, Ф гуирующие токи) и назначением противовоспалительной терапии. Практически все ошибки в лечении, особенно связанные с инструментальной liftp пипкой и пломбированием корневого канала, лучше исправлять с использо|ймнсм микроскопа. i (тдельная группа — осложнения, связанные с несчастными случаями: попа-• инструмента в дыхательные пути, заглатывание мелких инструментов. I ч гики врача сводится к немедленной помощи пострадавшим с привлечением Лриги/1 скорой помощи. Для профилактики подобных ситуаций нужно использооффердам, специальные приспособления. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Иришка \>. Пародонтально-эндодонтические поражения // Клиническая стоматоло2001. - С. 24. Ми. и B.C., Винниченко Ю.А., Иванова Е.В. // Воспаление пульпы зуба. — М.: МИА. (:. 254. Коси * . Берне I*. Эндодонтия: Мер. с англ. — СПб., 2000. 1Урипентическая стоматология Под ред. Е.В. Боровского. М.: МИА, 2003. — С. 363-

Тронстад Л. Клинический :>идодонтин. М.: МЕДпрео информ, 2006. t:. 2S6> David H. Pashley, Richard E. Walion, Humid С. Slavkln Histology and physiology ot Iherit'iitt] pulp // Endodontics. - 5th ed. - London, 2002. - P. 25-63. James D. Kettering, Torabinjad M. Microbiology and Immunology // Pathways ol the pulp S. Cohen, R.C. Burns. - IV ed. - P. 363-377. John I. Ingle, James H. Simon, Richard E. Walton, David H. Pashley et al. Pulpal pathology lt| ethiology and prevention. — 5th ed. — London. 2002. — P. 95-175. Syngcuk Kim. Henry O. Trombrige Pulpal reaction to caries and dental procedures ol the pulp S. Cohen, R.C. Burns. - IV ed. - P. 414-434.

Глава 13 Болезни периапикальных тканей зубов. Периодонтит Периодонтит — воспалительное заболевание тканей пародонта в области верхушки корня зуба.

КОД ПО МКБ-10 К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В последнее время периодонтит при эпидемиологических исследованиях и в клинике встречаются всё чаще, поражая пациентов уже в детстве. Так в возрасте 12 лет их распространённость составляет 35-39%, а среднее число поражённых зубов на одного обследованного — 0,69. У пациентов в возрасте 18 лет эти показатели ещё выше — 45% и 1,12 соответственно. По данным некоторых авторов, утрата зубов детьми в возрасте до 14-15 лет вследствие периодонтита достигает 5,5-8%. В возрастной группе 35-44 лет утрата зубов составляет 42% от общего значения КПУ, а у лиц в возрасте 65 лет и старше достигает 78%. В среднем у пациентов 16-64 лет на одного человека приходится 3,46 удалённых зубов, а с заболеваниями периодонта среднее число потерянных зубов у одного обследованного достигает — 5,57; в том числе 2,61 зуба, ранее подвергнутых эндодонтическому лечению. Вероятность развития и прогрессирующего течения верхушечного периодонтита определяет ряд местных и общих факторов. Большинство авторов относят к местным факторам особенности анатомического строения корневых каналов, патологические изменения у корней зубов до начала лечения, наличие воспалительных изменений в области краевого пародонта, ранее проводимое лечение, условия доступа к зубу. К общим факторам, влияющим на результат эндодонтического лечения, относят состояние здоровья пациента, а также клинический опыт и квалификацию врача. Так, по данным анамнеза и заключений общих специалистой и учёных исследователей в период 1988-2004 гг. установлено, что у пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, выявлен высо кий уровень (61.8%) сопутствующих заболеваний, стоматологический статус которых характеризуется наличием, главным образом, кариеса

м его осложнений. Нередко имеется сочетание несколькня сопутствую щи л яабол! ваний. Например, у одного индивидуума болезни органон прения, пищеварения и(или) ЛОР-болезни или соединительной ткани сочетались с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и т.д. А наличие сопутствующих заболевший органов и систем организма ещё более усугубляют течение болезней периодопш и ( нижают процент их успешного лечения. Повторное эндодонтическое лечение зубов с ранее неэффективно проведённым лечением, существенно ухудшает благоприятный прогноз, который не превышай 67%, в то время как при первичном эндодонтическом вмешательстве достигая 90%. Степень деконтаминации системы корневого канала от патогенных бактерий оказывает существенное влияние на отдалённые результаты эндодонтичгскпт лечения. Выявление жизнеспособной микрофлоры в системе корневых канало! перед постоянным пломбированием приводит к реинфицированию и обострении! воспалительного процесса. Приведённые эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой ра< пространённости болезней пульпы и периапикальных тканей и низком качестм их лечения. А значительное повышение количества сопутствующих заболе-шншй среди пациентов способствует развитию одонтогенных очагов и отягощении» тещ ния фоновой патологии.

ПРОФИЛАКТИКА Первичная профилактика — система общих оздоровительных мероприятии, направленных на предотвращение стоматологических заболеваний с устрице нием причин и условий их возникновения, цель которой — сохранять здоровь| человека. Она заключается в индивидуальной и профессиональной гигиен! полости рта. Вторичная стоматологическая профилактика — раннее выявление болезней твёрдых тканей зубов, особенно кариеса. Она заключается в плановой cam ции полости рта, оказании качественного лечения кариеса и пульпита, диспансер ном наблюдении, регулярных профилактических осмотрах врачом-стоматологом пациентов, имеющих сопутствующие заболевания органов и систем организма. Формирование стойкой мотивации у них на диспансерное наблюдение и своевременное обращение к врачу, что в свою очередь позволит предупредить стоматшк» гические заболевания, а также уменьшить рецидивы общих заболеваний. После лечения и благоприятных исходов периодонтита осмотр пациентов с хронической соматической патологией необходимо проводить не реже двух раз в год с целые контроля гигиены полости рта, при необходимости — коррекции пломб, лечения заболеваний слизистой оболочки рта и курса поддерживающей терапии, профилактических мероприятий.

СКРИНИНГ У пациентов, предъявляющих жалобы на постоянную боль, болезненность при накусывании на зуб, или чувство «выросшего зуба», изменение его цвета, гиперемию или отёчность слизистой оболочки по переходной складке с возможным повышением температуры тела и недомоганием, наличие свища необходимо предположить наличие периодонтита. Провести сбор анамнеза, объективный осмотр, клиническое обследование, особое значение имеют электроодонтометричепше и рентгенологическое исследования.

КЛАССИФИКАЦИЯ По клиническому течению большинство именитых учёных выделяли острый и хронический периодонтит и корневую кисту как самостоятельную разновидность этих воспалений. Хотя исследователи при остром периодонтите различают серо* ный и гнойный дифференцировать стадии достаточно трудно и переход серозной

i км пиления к гнойную может протекнть Лы< три. иногда незаметно и зави мин их vi 'ниши, особенно от реактивности организма пациента. IT части истречают хронический периодонтит. Заболевание имеет • i it и и мши ]|М(кти от характера и степени повреждения тканейпериодонПрн римическом периодонтите под влиянием неблагоприятных условий i пгргпхлаждение организма и др.) может развиться обострение воспаi роцесса, клиническое течение которого похоже на клиническую н.ну острого периодонтита, однако, заболевание имеет свои особенности. мне мри пой форме направлено на устранение острых воспалительных I также деструктивных изменений в периодонте и костной ткани. mi ( нн HI принято различать в классификации и хронический периодонтит hoi грепия. дна из ведущих классификаций — Международная статистическая и |мп..|ци'| Полезней, травм и причин смерти (МКБ), которую периодически nlll mi) пересматривают под руководством ВОЗ. МКБ — нормативный докуufici начинающий единство методических подходов и международную сопощ II. материалов. Московский центр по Международной классификации i игрудничающий с ВОЗ, принял непосредственное участие в подготовке 1ДНШ'о десятого пересмотра МКБ, реализуя в этой работе опыт специалиminx клинических институтов и их предложения по адаптации этого Цгниродного документа к практике работы медицинских учреждений России. I. И) единый нормативный документ, согласно которому нужно вести учёт к'могги в медицинских учреждениях (решение Фонда обязательного viim страхования). И цеснтом пересмотре Международной классификации болезней, принятом Им I и |Ч<)7 г.. и классе *Х1 «Болезни органов пищеварения» (К00-К93), в разделе <пи полости рта, слюнных желёз и челюстей» (К00-К14) под шифром К04 laiuici 1ы «Болезни пульпы и периапикальных тканей». | • тметить, что болезни пульпы и периапикальных тканей в МКБ-10 • и н под одним шифром, при этом классификация воспалительных заболек-ри.шикальных тканей (периодонтитов) начинается с острого апикального нипптл пульпарного происхождения — всё это указывает на этиопатогенеi м щ снизь пульпитов и периодонтитов. | и | иннмни пульпы и периапикальных тканей. К04.4 ()стрый апикальный периодонтит пульпарного происхождения. i ь грый апикальный периодонтит. i и 1.5 Хронический апикальный периодонтит. Апикальная гранулёма. К04.6 11ериапикальный абсцесс с полостью. К04.7 Мериапикальный абсцесс без полости. К04.8 Корневая киста. I и [.9 Другие и неуточнённые болезни пульпы и периапикальных тканей. I ii i мотря на то что в алфавитном указателе болезней в основном в начале диаческих гнёзд приведены и неуточнённые состояния со знаками без детальгочнений, необходимо избегать их использования, добиваясь соответствуюни i (> к 1|.н сификации уточнения диагноза. К) Адаптированный вариант подготовлен в отделе медицинской демографии и Шфо/цшй классификации болезней НИИ социальной гигиены, экономики и управления 1Д|Шнмпкранением им. Н.А. Семашко РАМН. Введён в действие приказом Минздрава Российской 'щи от 27.05.97 № 170. Дата введения: 01.01.99 г. Краткий вариант, основанный и» • I |р»дной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здорош.ем, in in II*|)VI мотра, принятой 43 и Всемн| ii ассамблеей здравоохранении.

АНАТОМ0-ФИЗИ0Л0ГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОНТА Периодоят — соединительно-тканное образование, заполняющее перио; тальную щель между корнем зуба и альвеолой. Пучки коллагеновых волокон периодонта, с одной стороны входят в цемент корня зуба, а с другой — во внутреЯ нюю компактную пластинку костной альвеолы, не проникая в костномозгонЫ! пространства (рис. 13-1). Периодонт имеет мезенхимальное происхождение и появляется в фол лику лир ной стадии развития зуба с началом формирования корня, развиваясь однонре менно с его ростом и образованием кортикальной пластинки альвеолы. Периодов? во все стадии развития зуба расположен в пределах от шейки зуба до сформиро ванной части корня, где сливается с тканью ростковой зоны и находится в iниш с пульпой канала корня. По мере формирования корня рентгенологически проИ1 ходит увеличение толщины периодонтальной щели. Формирование периодонЯ заканчивается примерно через год после окончания развития верхушки корни зуба. В период рассасывания корней молочных зубов строение периодонта несколько изменяется. По мере рассасывания корней периодонтальная щель укорачивает) я. а периодонт замещается грануляциями. Периодонт или связка, удерживающая корень зуба в зубной альвеоле образовя на плотной волокнистой соединительной тканью, состоящей из клеток и хорошо* развитого межклеточного вещества с пучками коллагеновых волокон и основным аморфным веществом. Кровеносные, лимфатические сосуды и нервные волоки! находятся в промежутках между пучками коллагеновых волокон в прослойке рыхлой соединительной ткани. Кровеносные сосуды периодонта анастомозирукп1 с сосудами десны, костей и костномозговых пространств челюсти. В основной массе волокна в периодонте коллагеновые (более 60%), но ecu незначительное количество эластических волокон. Фиброзные волокна периодонта на всём протяжении периодонтальной щели расположены в различном направлении. Коллагеновые зубопериостальные волок на, составляющие основную массу периодонта, идут в косом направлении от стенки лунки к цементу корня в боковых отделах. Места прикрепления фиброзных воло кон в кость лунки находятся выше мест! вхождения их в цемент корня. Такое коккнаправление волокон создаёт условия дли плотной фиксации зуба в лунке. Наличие тангенциально расположенных волокон препятствует вращению зуба вокруг своей оси. Коллагеновые волокна периодонт;! не растягиваются, физиологическая же под вижность зуба обеспечена за счёт нескол* ко извитого характера этих волокон. В периодонте зубов присутствует небольшое количество тонких аргирофильмш волокон, морфологически напоминающих подобные волокна ретикулярной ткани. Расположенные таким образом пучки коллагеновых волокон, напоминая гамачную сетку, плотно фиксируют зуб в его ячейке: зуб как бы висит в альвеоле. Одна из особенностей периодонта окситалановые волокна (незрелые эластиРис. 13-1. Схема расположения пучков кол- ческие), устойчивые к кислотам. Они ч;мце лагеновых волокон в периодонте. находятся в составе волокон пришеечноЙ

hiiiitk.i'ii.iioM области и являются разновидностью эластических волокон.

iiiti.it' штоки,i утолщены в иериодонте 1убов, испытывающих фуикциоu'pri руину (Рыбаков Л.И., Иванов B.C., 1°73). inmiiiKTi. функциональной и морфологической перестройки периодонта, пр. удлинение его волокон, многие авторы связывают с постоянными пинии цемента па поверхности корня и включением в него новых волокон .1 ( помощью деятельности фибробластов. Этим обусловлена возможм |н'М(']Ц1'пия зуба в процессе ортодонтического лечения без нарушения его руж,нищими тканями. i Hi рипдппте обновление коллагена и клеточного состава происходит с высо| 11 |1|кк riiio, снижающейся с возрастом. Синтез коллагена стимулируют ионы I Меди, хрома. Для осуществления процесса синтеза коллагена необходим mi 11 (-достаток его в пище приводит к подвижности зубов.

элементы периодонта i и периодонта имеют разную локализацию и разнообразны по строению и нкцинм. ФивроГ» ласты — отростчатые клетки с овальным ядром и светлой цитоплазI, рис положенные вдоль коллагеновых волокон. В клетках развиты грану' шдоплизматическая сеть, комплекс Гольджи, лизосомы, митохондрии. • iруктура фибробластов позволяет им перемещаться и участвовать в строиiif и разрушении или перестройке межклеточного вещества. pi (Пласты замещаются за счет малодифференцированных клеток мезенхиMi происхождения, из которых могут возникать и другие клетки периодонцемепгобласты и остеобласты. 0< 1«'1)бласты обнаруживают на границе с альвеолярной костью и совместно с 1 и г.|ми обеспечивают перестройку кости альвеолы в репаративном остеоИ олияют пластическую функцию в построении вторичного клеточного • п.!

Ц<м1111пГ|1|«кты локализованы на границе периодонта с цементом и участвуют ишании прецемента; основная их функция — построение костной ткани 11 (Фалин Л.И., 1963). и'оядерные клетки промоноцитарного происхождения — остеокласты и нгокласты расположены на поверхности альвеолярной кости корня зуба и.IN. Эти клетки, содержащие гидролитические ферменты, осуществляют ••ищи твёрдых тканей, разрушая кость, цемент и дентин. Микрофаги, тучные клетки и лейкоциты (лимфоциты, моноциты, эозиноi локализуясь в интерстициальной рыхлой соединительной ткани периодонi выполняют защитную функцию. При воспалительных процессах их количество • iiiiueroi.

ii'i.i (магические клетки в основном обнаруживают в пришеечной области. ' округлую форму с резко базофильной цитоплазмой, круглым ядром и К'рмым расположением хроматиновых глыбок. Вырабатывают антитела, \н к и мму некомпетентных функциях. Кроме указанных клеток соединительно-тканного происхождения, ближе | цемгту расположены эпителиальные образования (relictum epitheliale), юлагают, что эпителиальные образования — остатки зубообразовательного тип. который сохраняется в периодонте зубов на протяжении всей жизни. • '• гронки Мелассе, оставшиеся в периодонте после рассасывания гертвиговского niii.i и зубообразовательноЙ пластинки, по предположению многих автором '. |уют II развитии гранулём, радикулярньп кист и опухолей. У лиц в возрасте • mpiut1 '•() пет количество эпителиа; ы> остатков незначительно.

420

мни:тиin 1'ил11иклм1.м1.1х IKAIIIH:IVI,UII ин'ипдпни/н

Кровоснабжение периодонта В периодонте хорошо развита сосудистая сеть. Кровоснабжение nepxyi ной части периодонта осуществляют 7-8 продольно расположенных студии зубные веточки (ram/ dentales), отходящие от главных артериальных стволо! аа. alveolaris superior, posterior et anterior на верхней челюсти и a. alveolaris in/trial на нижней челюсти. Эти веточки разветвляются, соединяются тонкими анасто мозами и образуют густую сеть периодонта, преимущественно по верхушгпкн! части. Кровоснабжение средней и пришеечной части периодонта происходи! «и межальвеолярных артериальных ветвей (rami interalveolaris), проникающих вм| сте с венами в периодонт через многочисленные отверстия в стенках альвеолы Межальвеолярные сосудистые стволики, проникающие в периодонт, анастомтп руют с зубными веточками. Главную роль в кровоснабжении периодонта играют сосуды, выходящие и i межальвеолярных перегородок и в меньшей степени ответвления от сосу дин, идущих в пульпу, и дёсны. Отмечена тесная связь сосудов периодонта и нервнья структур его и сосудов пульпы, что оказывает взаимное влияние заболевании пульпы и периодонта. Сосудистая сеть периодонта, помимо трофической функции, выполняет и фуни цию гидроамортизатора, позволяющую равномерно распределять жевательную нагрузку. Благодаря многочисленным анастомозам между магистральными сосу дами периодонта создаются условия для быстрого перераспределения кропи и время акта жевания.

Лимфатическая система Лимфатические сосуды периодонта, как и кровеносные сосуды, расположены вдоль корня, находясь в тесной связи с лимфатическими сосудами пульпы, копи альвеолы и десны. По лимфатическим сосудам сосудисто-нервного пучка при исходит отток лимфы из пульпы и периодонта. Лимфатические сосуды надкоСТ ницы челюсти и окружающих её мягких тканей, а также лимфатические сосуды наружной и внутренней поверхности тела челюсти образуют совместную крупно петлистую лимфатическую сеть, отводящие сосуды которой вливаются в подбори дочные, подчелюстные и околоушные лимфатические узлы. Сосуды периодоиЯ связаны и с пульпарными сосудами (через добавочные корневые отверстия), что существенно для понимания возможных путей распространения инфекции.

Иннервация периодонта Периодонт хорошо иннервирован за счёт альвеолярных ветвей тройничпип» нерва. Часть волокон от зубных сплетений идёт в направлении периодонта, где и заканчивается. Другая часть нервных волокон проникает в периодонт через кост номозговые пространства и гаверсовы каналы из кости, а также со стороны десен и периоста челюсти в виде пучков. Л.И. Фалин (1956) указывал на наличие этих двух типов морфологически pal личных свободных чувствительных нервных окончаний: •О- в виде древовидно ветвящихся кустиков (терминальные веточки кустиковья нервных окончаний, располагаются в нишах альвеолярной стенки и участку ют в защите от избыточного давления при функциональных движениях зуба. обеспечивая амортизирующую функцию периодонта); • в форме одиночных и двойных клубочков; обнаружены также нервные концевые структуры в виде усиков, петелек, бляшек, палочек и колб, которые способны воспринимать тактильные раздражения. Волокна обоих источников образуют вместе нервное сплетение в периодомтальном пространстве. Наиболее богатой чувствительной иннервацией обладает

ЬОЛЕЗНИШНИМТИКЛМЬНЫ) 1КЛШИЗУБОВ ПЕРИОДОНТИ1

421

iHC'ini.tii ш'рицемемг, где в с т р е т и л кустиковидные нервные оконча < снн:(1, куп'иконидных нервных окончаний с пучками коллагеновых 1 щмиолш'т отнести их к разряду механорецеиторов, сигнализирующих в к) пернную систему о степени натяжения соответствующих пучков. Эти начальное звено рефлекса, регулирующего степень жевательного 1 клуйочковыми окончаниями связывают способность довольно точно• i ми тактильных раздражителей. |1.1.»)м, нериодонт с его чувствительными нервными окончаниями — рефлексогенное поле. илизм периодонта i с т о ч н ы х элементов периодонта характерна высокая интенсивность • г 11|И1ЦП11)1!. Н основном веществе периодонта содержатся нейтральные •шмшминогликаны (ГАГ), количество которых в участках периодон||| щели различно. Кислых ГАГ больше в пришеечной и периапикальной 1 играют важную роль в процессах формирования и дифференцировки них структур периодонта. Нейтральные ГАГ обнаруживают в клетках, I м веществе, волокнистых структурах, а также в стенках сосудов. ||ныо изменения тканей периодонта llpivuтанлиют не только большой теоретический, но и практический интерес. •мини), что структура периодонта не постоянна, а претерпевает ряд хараки 1МГМГНИЙ, обусловливаемых возрастом. Эти изменения отмечают как в urn и,ix структурах, так и в клеточных элементах. ржтиых изменениях периодонта можно выделить три основных периода, t in риод (примерно до 2 0 - 2 4 лет). Характерны развитие и формирование норм-1'п.нон структуры периодонта, окончательное созревание коллагеновых inkпи и становление их пространственной ориентации. II период (25-40 лет). Характеризует стабилизацию строения периодонта; i фуктура Щ'риодонта изменяется незначительно. III период (старше 40 лет). Отличают деструктивные изменения в периодонте м нидс [шволокнения отдельных пучков коллагеновых волокон, изменения гипкториальных свойств; в частности, отдельные коллагеновые волокна мимимают импрегнироваться серебром в чёрный цвет, подобно аргирофильIII, 1м волокнам. Функции периодонта 11 -1

т комплекс тканей, объединённых генетически и выполняющих |м шообразные функции: защитную, распределяющую давление, опорную, пощую, трофическую, пластическую и сенсорную. • •- ринение сто функций имеет значение не только для прилежащих к нему ткаi - и для организма в целом, учитывая возможную роль околоверхушечного i HIM паления (периодонтита) в сенсибилизации организма. При [доровом периодонте прочную фиксацию зубов в лунке костной альi осуществляет связочный аппарат. Коллагеновые волокна периодонта и м. окружающие корень зуба, и движение вязкой жидкости определяют ••мм п'ичкую подвижность зуба. Однако, если подвижность зуба, как по Н нфннлпшю, так и по амплитуде его перемещения, увеличивается, что свидеrityei ii нарушении функции опорно-удерживающего аппарата, то такая i киость патологическая. и среднем ширина периодонтальной щели у верхушки равна 0,2-0,25 мм, в и трети 0,15 0.2 мм. в иршштчпой трети 0,3 мм и более. Однако ЭТО ВвЛИ •ним переменная, атрофический прицеп- приводит к уменьшению, гипертрофиче 1 к расширению щели.

Mill

I l | I I'll 1 Д 1 4 111-11

Изменение толщины териодонта может изменяться в связи с патологическиц процессом. При перегрузке зуба толщина териодонта увеличивается и наблюдаю! изменение костной структуры зубной альвеолы. При увеличении цемента кори! (гиперцементоз) могут изменяться контуры и величина периодонтальной щели. Форма и размер гиперцементоза могут быть различными как на рентгенограм ме (рис. 13-2), так и на удалённых зубах (рис. 13-3, см. цв. вклейку). Следствием воспалительного процесса может быть резорбция альвеолы конной ткани и цемента корня (рис. 13-4).

ЭТИОЛОГИЯ Верхушечный периодонтит в зависимости от этиологических факторов разде ляют на две основные группы. • Инфекционной природы. • Неинфекционной природы, из которых чаще всего встречают: <- обусловленный механическими факторами (травматический); А возникающий под действием химических веществ (медикаментозный, тон сический); •=> аллергический.

Рис. 13-2. Гиперцементоз. а — гистологический срез; б — рентгенограмма зуба 45.

Рис. 13-4. Резорбция альвеолы костной ткани и цемента корня зубов: а — зуба 22; б — зубов 31 и 41.

[II Pill .IF IH III I Vim 1Г1Г1

inn-

1МПЖМ0 их ufnut'c n wuMu/icmninc n p.i шитии воспалительного про-

причины

,IM различных исследователей в ротовой полости обнаруживают от I ЮО иидов микроорганизмов. Основу микрофлоры полости рта составляI1M. около 50% — грамположительные кокки (стрептококки и пепто|,и). 20 25% — грамположительные палочки (дифтероиды) и 20-25% niiii.iii.il' анаэробные кокки (Veillonella); и менее 10% принадлежит 1тгл1.ным анаэробным палочкам (бактероидам), т.е. так называемой инмой микрофлоре». Так же в полости рта всегда присутствуют грибы pp.) и простейшие (Entamoeba gingivalis, Trichomonas tenax) (Царёв В.Н., ч. Г II.. 2004). и проникновения потенциальных возбудителей периодонтита делят на lyhnoM (мнтрадентальный) и внезубной (экстрадентальный). В настоящее при новых технологиях аэробной и анаэробной культивации исследователи мини единодушное мнение, что периодонтит вызывает полибактери. микрофлора, по своему составу в основном сходная с микрофлорой при г п пульпите. |дс кариозного процесса возникают условия для проникновения микробов и шинные канальцы в пульпу, что приводит к пульпиту. Дальнейшее раси[ |i,ип'ипс микробов и продуктов их жизнедеятельности вызывает развитие п,| и нериапикального абсцесса. I i| п'кчким одонтогенным очагам инфекции в полости рта относят хрони'. ч шейный пульпит, некроз пульпы, хронический апикальный периодонфпдонтит, хронический перикоронтит, хронический синусит, хронический

миелит.

и u p микрофлоры, вызывающей воспаление, ещё в конце прошлого века ||1сдгл(;11 как «смешанная инфекция», в составе которой высевались коккоipMi.i, бациллы, вибрионы и изредка спороносные бациллы. М ш ф о Г ш о ц е н о з в н у т р и к о р н е в о й и н ф е к ц и и . Воспалительная реакция альных тканей в области верхушки к о р н я зуба играет роль барьера, пре\ ioint'1 о проникновению инфекции вглубь. Латеральная система и л и фуркан.к- каналы, открывающиеся в результате патологического процесса и л и при и • in п,пологий зубов и л и тканей пародонта, также могут служить воротами, которые микроорганизмы способны проникнуть в систему канала корня пи I чуПокие пародонтальные карманы могут приводить к внедрению в каналы in HI i,i ноги количества бактерий. В зубах, прилегающих к участкам поражения (иродом i.i. пародонтопатогенные бактерии могут проникать глубоко в дентинныс i i .III.L Воспаление периодонта может развиваться также гематогенным путем при Hi ipi.ix инфекционных заболеваниях, таких как грипп, ангина, скарлатина и up 11ирнду г мериодонтом инфицированию подвергается ткань пульпы. иднико воздействие патогенной бактериальной микрофлоры на околоверхуiiii ' т и с ткани связано с прогрессированием воспалительного процесса в пульпе кчтрукцией. В воспалённой пульпе содержится большое количество зеленя• негемолитических стрептококков (Streptococcus bovis, milleri). П р и гнойном hoi пилении пульпа может служить источником гноеродных кокков: золотистых и белых стрептококков, образующих плазмокоагулазу, а также гемолитического i г|нчгшкокка, которые, как правило, вызывают острое воспаление верхушечного Иуриодонта и примыкающих к нему тканей. П р и некрозе пульпы обнаруживают I ||н'Итококк (milleri. bovis, fetus), анаэробные стрептококки, реже белые и л и золоIIH и.и' стафилококки, бактероиды, фузобактерии, спирохеты, грибы и другие

микроорганизмы, как правило, участвующие в развитии хронического верхушеч-

4Z4

мшкши мм'илииклш.мых 1КЛШ и ;wi.fm шгиидими/п

ноге периодонтите, Возможно выделение элементов друз и анаэробной культуры лучистого гриба из апикальных гранулйы и мри абсцессах, Есть сведения о сочетании туберкулёзной бактериемии со смешанной микри флорой (микобактерии, стафилококки, стрептококки) в результате гематогенного распространения инфекции из каналов зуба. Установлена скрытая иероктирую щая туберкулёзная инфекция в периапикальных очагах, где основная форма нег! тирования микобактерии — L-форма микобактерии туберкулёза, что полностью соответствует современной концепции патогенеза скрыто протекающей туберку лёзной инфекции у пациентов. Возможны также непосредственный переход инфекции с прилежащих :tyfSci| и транспорт микроорганизмов в область воспаления пульпы и периапикальны! тканей при транзиторной бактериемии даже у здоровых лиц. Интрадентальный путь распространения чаще всего возникает в отсутствие лечения кариеса и его осложнениях, когда микроорганизмы, их токсины, про дукты распада пульпы проникают в околоверхушечные ткани через отвергли корневого канала зуба. Возникает сообщение между периодонтом, полостью ртн и внешней средой. Корневой канал представляет особую экологическую нишу, в которой создякп ся условия для избирательного селективного размножения ограниченной груши.! представителей микрофлоры полости рта. Условия в системе корневых канало! наиболее благоприятны для роста анаэробной микрофлоры, способной фермеи тировать аминокислоты и пептиды, нуждающейся в среде с низким окислитель» > восстановительным потенциалом. На долю облигатных анаэробных возбудителен в микробном налёте инфицированных корневых каналов приходится до 85 98% всех выделенных видов возбудителей. К числу наиболее важных вирулент ных бактерий относят представителей группы Bacteroides и другие грамотриц! тельные облигатно анаэробные палочки, в том числе Fusobacterium nucleating Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus anaerohius, Eubacterium alactolytii иш. Eubacterium lentium, Wolinella recta. При периодонте многие микроорганизмы выявляют как самостоятельно, TII и в сочетании с другими. До 1976 г. между каким-либо микроорганизмом корне вого канала и клиническим течением периодонтита корреляции установлено не было. При бактериологическом исследовании некротизированной ткани пульпы во всех зубах с острым периапикальным воспалением (болезненность, отёчносЯ и экссудация) выделили Bacteroides melaninogenicus, которых не было в зубах б | i этих симптомов. Эти бактерии всегда присутствуют вместе с некоторыми дру гими микроорганизмами (Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus micros N Campylobacter sputorum). При изучении микрофлоры у зубов без околоверхушечных деструктивны* процессов микробный рост был получен только в 28% случаев, другие авторы выявили, что «чем больше периапикальная деструкция, тем больше выянли лось анаэробов». Быстрое развитие обострения болезни в периодонте, в ТОЛ числе «спровоцированное» эндодонтическим лечением, называют «феникс абсцессом». В 1960-1970-е годы было признано, что при воспалении периапикальных TKI ней зуба патогенетическая роль принадлежит стрептококкам, стафилококкам и кишечной палочке. В 1990-х годах прошлого столетия и начале XXI веке при периодонтите | 65-70% выделяли анаэробные микроорганизмы, относящиеся к грамположитсльным коккам, грамотрицательным бесспоровым бактериям и грамположителыипм палочкам рода актиномицетов. Околоверхушечные патологические очаги обсеме нены микрофлорой в 100% случаев. Из корневых каналов высевались от 11 до 20 микробных видов, среди которых преобладали стафилококк, стрептококк, реже

1.IIJ1I II1И ПИ'ИЛМГ

i 'ЧИ I'l .iVMili

L'in диплококк, ди(|т'р(шд, гетракокк, кишечную палочку, протей, ыг грибы, Kin'ixiiciiiii.i. Clnstridiumperfringens. \ мсрианикального очага С полостью рта, например, посредством • и , превалируют анаэробы. |>.|дицип1Ш1.1Ми методами микробиологической диагностики сегод1 'HM.iviin нош.к , основанные на внедрении молекулярно-генетических (I li (средине J980-х годов был создан процесс искусственного многоi шшрованин ДНК, известный как ПЦР, который стали применять и в инннпи ници ПЦР выяснили, что активная роль в развитии острого верхумгриодонтита принадлежит чёрным пигментированным бактериям, н.н'мым н 59,3% случаев периапикального воспаления: Porphyromonas ,t,4it,ilr- выделен в 42,6%, Prevotella nigrescens в 7,4%, Porphyromonas ginН% (/'. endodontalis был найден в 70% образцов гноя, P. gingivaм 40%) Большое содержание этих микроорганизмов говорит об остром сопровождаемым болевой реакцией на перкуссию и экссудацией. микрофлоры при помощи ПЦР выявило наличие микроорганиз• > i i tfsenelta, который ранее не был выделен. В 2002 г. обнаружили вид ' i i оторый выявляли в 77,3% проб отделяемого из корневых каналов •ршш'кч'ком периодонтите, и в 40% при остром апикальном периодонli i г инторы выявили Treponema denticola при обострении хронического • у ити в 53,3%, а без обострения — в 34,5%, что говорит об их активном •

i .iiiMMuiMioM

воспалении.

кчшые авторы также проводили выявление инфекционных агентов • и i имом корневых каналов при хроническом апикальном периодонтите с liiii) ПЦР. При проведении ПЦР-диагностики с применением отечествен"ч I системы «Мультидент» с выделением и идентификацией микрофлоры ккимом каналов зубов с различным клиническим течением периодонтита i иерсистенцию наиболее вирулентных видов бактерий: Actinobacillus tcmcomilans, P. gingivalis, P. intermedia. Впервые в отечественной практике 'К'ны ДНК-маркеры Т. denticola и B.forsythus, которые при традицион1>|||И1ошческом исследовании не выявлялись. Генодиагностика показала "мс ДМК-маркёров от 1 до 5 вирулентных бактерий. • in i'iii*t* микрофлоры при периодонтите были также ассоциации грамполо(пеитококков, стрептококков, актиномицетов) и грамотрицательных «"| иды, фузобактерии) анаэробных бактерий, дрожжеподобных грибов. 1гд( Мишелями основных видов — коринебактериями, пропионибактериякпгпрмми стрептококками преобладали микробы агрессивных облигатноiHifiiiiiix нидов (Actinomyces naeslundii, Prevotella intermedia, Eykenella corrodens, тип spp., Eubacterium spp.). •• i 1|ыр;1ликулярная инфекция может быть вызвана внутрикорневой флош но шикнуть независимо и быть причиной многих клинических проблем, • I- приводить к неудаче эндодонтического лечения.

Имнфпкционные причины i риммнтическое повреждение периодонта возникает в результате острой или 11'гкон механической травмы зуба. Травма (удар или ушиб зуба, повреждение •питч ким инструментом, штифтом и др.) приводит к развитию острого in icnuinm процесса в периодонте, а при хроническом вялотекущем его течепремию. Хроническая травма периодонта при наличии завышающей коронки или пломбы, некачественного ортодонтического лечения, вредных • * in шальных и бытовых привычек, у портных перекусывать нитки, у сапожп i пи Hi 1иков держать гвозди зубами и т.д. может приводить к развитию в око

ловерхушечных тканях иронического воспаления, Травматическая нагрузка мож*| принести и к околоверхушечной резорбции компактной пластинки альвеолы.

Медикаментозный причинный фактор нозникает при неправильном при менении сильнодействующих химических и лекарственных вещестп (формалин! фенола, мышьяковистой пасты и др.) при эндодонтическом лечении пульпит! Данные препараты вызывают повреждение (коагуляционный или коликвацппм ный некроз) тканей периодонта, обусловливая острую воспалительную реакция периодонта, которая сравнительно тяжело поддаётся лечению из-за выраженного угнетения репаративных процессов в периапикальных тканях. Токсическое действие оказывают продукты распада пульпы (биогенные амины и др.) при их проникновении из канала корня в периодонт, что возможно при некрозе пульпы, вызванном токсическим влиянием пломбировочных материале! (пластмассовых, композиционных, в том числе и светоотверждаемых), особен ни при пломбировании ими без наложения изолирующих, лечебных прокладок. Атопическая аллергия. Её причина — сенсибилизация организма человек! к различным лекарственным препаратам, применяемым при эндодонтическом лечении в обычных безвредных концентрациях, но способных вызвать местнуя иммунную реакцию. Возможны проявления аллергии немедленного или замедленного типа. Следует учитывать, что компоненты пломбировочных материалов для корме вых каналов взаимодействуют с белками организма и образуют антигенно актин ные вещества, которые могут вызвать аллергическую реакцию. На пенициллин или другие лекарственные вещества, содержащиеся под повязкой в корнеиом канале, у пациентов может развиться реакция гиперчувствительности I тим;|. Существуют данные, что вещества, используемые при эндодонтическом лечении, могут действовать как гаптены. К ним относят фенол и камфору, лекарственные формы с йодом, эвгенол, креозот*, гипохлорит натрия, водорода пероксид, ЭДТА и местные анестетики. Зная об этих особенностях, для орошения, внутриканального лечения и пломбирования необходимо использовать препараты, в наименьшем степени вызывающие ответную воспалительную реакцию. Следует отметить, что неинфекционные факторы имеют значение только дли начальных стадий процесса. В дальнейшем течении воспалительного процесса ведущее значение имеют присутствующие в очаге поражения различные виды бактериальной микрофлоры, что следует учитывать при планировании комплексного лечения периодонтита. В 1980-1990-е годы получены данные о влиянии на околоверхушечные ткани эндотоксина, образуемого при повреждении оболочки грамположительных бактерий, вегетирующих в корневых каналах зубов, лишенных пульпы. В корненых каналах таких зубов обнаружен бактериальный эндотоксин. Его токсическое и пирогенное действие доказано. Попадание эндотоксина в заверхушечные ткани приводит к быстрой дегрануляции тучных клеток. Бактериальные эндотоксины активируют компоненты комплемента, которые, образуя биологически активные вещества, увеличивают проницаемость сосудов. Следствие этого — накопление лимфоцитов и макрофагов. Развитие воспалительного процесса в периодонте, наиболее часто возникающего как осложнение пульпита, обусловлено поступлением инфекционпо токсического содержимого корневых каналов через верхушечное отверстие. Этому способствует чрезмерная жевательная нагрузка на зуб, герметизация полости :)уба, с некрозом пульпы; проталкивание инфицированного токсического содержимого корневых каналов за верхушечное отверстие при эндодонтическом лечении, Патогенетическая роль микроорганизмов в развитии воспалительного процесса в периодонте и их участие в местном иммунном ответе очевидна. Условно разните одонтогенного воспаления можно представить следующим образом:

1||И11||>илмиклм(.мых !KAHIH;IVI,OH мп'ипдшпш

427

и|нмтр.шснис бактерий in II'I.N.I инфекции и их воздействие на ткани и • |мн 1|1.и1с1111(' токсинов n:i очага м их воздействие на органы; 1 II I'Miiot нп:щействие бактерий на организм. про* гринение бактерий из очага инфекции. Чистка зубов, кюретаж, • шг iviinn, трансплантация могут привести к непродолжительной бактеК |if »мс того, бактерии из полости рта могут попасть в кровь при тяжёлых «тичг! ких гингивитах и стоматитах, из патологических десневых карманов, р HI | ii i .iin цсдировании, из корневых каналов при некрозе пульпы, из кисти |щ хроническом периодонтите. При нормальном состоянии организма т продолжительная бактериемия в худшем случае может проявиться только шепни температуры. При снижении активности факторов резистентности И выхода бактерий из очага можно наблюдать их размножение и колонизаи tpyntx гканей. По данным некоторых авторов в этом плане особенно опасны " мим и i полости рта, так как многие из них обладают способностью к приHI1KI к поверхности клеток или других структур. Синтезирующие декстран iнитки часто вызывают эндокардит, а у наркоманов — сепсис. Эти штаммы ими и. кон обладают способностью прилипать не только к поверхности эмали и ( ткани клапанов сердца. |нм)|)гамизмы полости рта, особенно одонтогенные, могут стать причиной ••• i| материального миокардита, инфекционного эндокардита, воспалитель|нщ('( (он и головном мозге. Особенно высок риск одонтогенного заражения Ппш'наниях, п р и которых резко снижена резистентность (лейкоз, агранулоприменсние иммунодепрессантов и др.). I'.n и|ии ] ранение токсинов из очага инфекции. Многие микроорганизфлОлтывают токсины и другие биологически активные вещества, которые >м количестве могут вызывать серьёзные изменения в тканях и органах шртиизма. Эндотоксин, или липополисахарид наружной мембраны грамм(|им|.|iсrii.iii.ix бактерий и другие метаболиты могут вызвать дегенеративные ими периферических окончаний нервов, что приводит к нарушению их ни (парезам, параличам) и невралгическим болям. Пирогенное действие и 1ипа иызывает субфебрильную лихорадку, головную боль, боль в суставах щах. Экзотоксины стрептококков группы А и некоторых штаммов золотиьи и < глфилококка также in vitro обладают пирогенным действием и нарушают нип лейкоцитов. Антигенное воздействие микроорганизмов. Компоненты над- и поддесне.IX бляшек могут через десневой желобок и карман проникать в прилежа1ЙИ1 гкнни и затем попадать в кровь. При чистке зубов, воспалительных процессах, пке, трансплантации зубов микробы бляшки, слюны попадают в ткани и -мот местный и общий иммунный ответ. Этот иммунный ответ может стать Причиной различных заболеваний. Перекрёстно реагирующие антигены. Многие антигены микроорганизмов и И человека имеют общие антигенные детерминанты, вследствие чего антите|>абатываемые против них, могут взаимодействовать с тканями макрооргаi иьпывая деструкцию тканей и воспаление в результате активации комплеМРМТп Гак, п.пюротка против 5. mutans даёт перекрестные реакции с антигеном из • • рдгшоЙ ткани человека и в меньшей степени с антигеном из скелетной мышцы. н '.шмодеиствие «антиген-антитело», иммунные комплексы. Циркулиме антигены, комплексы «антиген-антитело» вызывают острые и хроним<1 нг поеиалительные процессы, гиперчувствительность замедленного типа. Длительное наличие антигена в организме приводит к воспалению в миокарде, (Нрде (особенно В клапанах), печени, к развитию диффузного ГЛОМСруло игфрити, диффузной интерстициальной пневмонии, увеличению селезёнки и

hill I! .4111 III ГИЛИИКЛШ.НМХ I KAMI И .IVt.im III ГИМДП1ИИ1

периферических лимфоузлов. У многих пациентов с кожными поражениями) заболеваниями глаз (увеиты, иридоциклиты), у больных артритом, гломерула нефритом возникают положительные кожно-аллергические пробы с некоторыми микроорганизмами полости рта. В определённых случаях санация хронических очагов в полости рта приводит к излечению заболеваний, связанных с наличием очага. Из многочисленных причин, лежащих в основе генеза кариеса зубов и em осложнений, основную роль играют нарушения обменных процессов и сниженк! иммунологической реактивности организма. Влияние микрофлоры на иммунологические реакции при периодонтите Исследование по изучению влияния микрофлоры на иммунологические реакция при периодонтите способствует пониманию этиопатогенетических процессом р и вития и течения заболевания. Одна из главных причин развития острых одонтогенных воспалительных забо леваний — периапикальный абсцесс. По мнению некоторых авторов этому спи собствует ряд моментов: диффузия через капсулу гранулёмы токсинов и продукт! И тканевого распада, которые оказывают повреждающее действие на тканевьЯ структуры, либо, проникая в сосудистое русло, вызывают образование иммунных комплексов, образующих реакцию по типу феномена Артюса; это механическо! повреждение капсулы способствует тому, что в инфекционный очаг проникаю! сенсибилизированные лимфоциты, которые высвобождают активные вещества экзогенный фактор повреждения. Кроме того, гранулёма, сложная по синему составу, в совокупности с микрофлорой способна оказывать прямое повреждаю щее действие. Длительное существование локального очага инфекции сопровождает повы шение чувствительности организма — сенсибилизация к действию того или ИНОРВ раздражителя. Полученные данные свидетельствуют о сенсибилизации пациенто! с периапикальными абсцессами к антигену зубной гранулёмы и бактериям, кото рые наиболее часто выделяют при этом заболевании, что подтверждает предпо ложение о ведущей роли микрофлоры в антигенных свойствах зубной гранулём*! и, вероятнее всего, механизм обострения хронического периодонтита связан с усилением активности микрофлоры её населяющей.

ПАТОГЕНЕЗ В основе воспаления тканей периодонта стоит поступление микроорганизмом. их токсинов, продуктов распада пульпы в околоверхушечные ткани. Реакции и свою очередь зависит от состояния организма, так как воспаление хотя и местное, но его клинические проявления — отражение общей реактивности организма. Кроме того, местно протекающее воспаление в свою очередь оказывает большее или меньшее воздействие на весь организм. По мере того как антигены проникают из системы канала, возникает воем лительная реакция. В очаге воспаления скапливаются нейтрофилы, макрофаги. лимфоциты, плазматические и тучные клетки, которые, взаимодействуя с антигенами субстанции корневого канала, приводят к образованию большого количеств! медиаторов воспаления, включая нейропектазу, комплемент, лизоцим и метаболиты арахидоновой кислоты. Известно, что простагландины и лейкоциты играм важную роль в развитии околокорневого поражения. Основная роль при остром воспалительном процессе принадлежит эндотоксинам грамотрицательных бактерий, которые оказывают выраженное антиген ное воздействие на иммунологическую систему околозубных тканей (костную, костно-мозговую, лимфатическую). Бактериальный эндотоксин, обладающим токсическим и пирогенным действием, приводит к образованию биологически активных веществ и усиливает проницаемость сосудов. Происходит дегрануля

•mi.i\ клеток, нарушается синтез гепарина и гистамина. Развитие воспале ютеклп <• нарушением процессии эк< I удации, инфильтрации, микроцирку• и oiip.i Htii.iiuicM тромбоза, что приводит к гипоксии с угнетением функции III

Пи HI к и ш теть острого воспаления околозубных тканей зависит от вирулент1 микроГшой микрофлоры и от состояния иммунитета макроорганизма. иммунологические защитные механизмы ослаблены, то ограниченный .in патологический процесс распространяется за пределы кортикальной . > м111 м лльвеолы на костную ткань челюсти с явлениями общей интоксика|Н липома, и 'i.ic если иммунологические защитные реакции смогут сформировать • II- ti.ipi.cpbi и ограничить процесс, то он приостанавливается на ранней • itoero р.чзиития, без признаков острой интоксикации организма. В этом происходит развитие хронического воспалительного процесса, так как i постоянное раздражение периодонта антигенами, поступающими из II шно к.пшла. iiniuieno, что в патогенезе хронического периодонтита имеют значение два иммунных реакций: I гип образование комплекса «антиген-антитело» (иммунокомплексные ргнкции типа Артюса) и обусловленные IgE реакции (атопия); п inn гиисрчувствительность замедленного типа. i гитолозависимым относят иммунокомплексные и обусловленные IgE реакЦИН К пПу< иоиленным клеточным иммунитетом относят реакции гиперчувствин in f.iмедленного типа. ри:шития иммунокомплексной реакции при хроническом верхушечном нштмге необходимы три условия: наличие плохо фагоцитируемых иммунIMIIIU'KCOB, системы комплемента и большого количества нейтрофилов. При • Iчепшм периодонтите в периапикальных тканях обнаружен IgE, который >•• г способностью в течение длительного времени фиксироваться на рецептоi офилов и тучных клеток. Антиген связывается на поверхности тучной клетш молекулами IgE, вследствие чего из клетки высвобождаются гистамин, iHIi и другие медиаторы воспаления, которые повышают проницаемость у/юн и при их расширении в ткани периодонта поступает большое количество пои, которые выступают в качестве источника ферментов, разрушающих .1 iiici мособные ткани.

мпп гиперчувствительности замедленного типа отличает от иммунокоммi.iх то, что при них нет необходимости в антителах, так как со специфиштигеном реагирует сенсибилизированный Т-лимфоцит. Реакция гиперпипч'льности замедленного типа возникает вследствие взаимодействия уже илизированных лимфоцитов и главным образом клеточных антигенов, щулирует размножение лимфоцитов и выделение из них лимфокинов. орые лимфокины вызывают разрушение клеток периодонта (например, 1нмф< шжсин). К лимфокинам также относят фактор, активирующий остеокласты, |н.1м осуществляет резорбцию кости. В зоне воспаления макрофаги и нейтроимделяют фермент коллагеназу, которая способствует растворению колла.. мины* подокон и вызывает деструкцию костной ткани. В деструкции костной при периодонтите важную роль играют вещества, активирующие элементы •Mi гической системы: микробиологические агенты, воспалительные клетки (м HIM. псйтрофилы, макрофаги, лимфоциты) и их продукты (простагландипарин). Известно, что апикальные гранулёмы продуцируют фактор, стимуи синтез простагландинов. Развитие периапикальной костной резорбции иш ними иммунными механизмами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая характеристика периодонтита слагается из ряда симптомов и

параклинических методов диагностики. Диагноз в целом ряде случаев может быть установлен лишь на основании всего комплекса данных, получен х при сборе анамнеза и применении различных исследований. Обследование пациент! включает: жалобы, историю развития настоящего заболевания, статус здоровья, перенесённые и сопутствующие заболевания, клинические исследования (осмотр! пальпация, перкуссия); электроодонтодиагностику, рентгенологические исследи вания (внутриротовые и внеротовые рентгенограммы в различных проекциях) ортопантомограммы, фистулографию, радиовизиографию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, специальные функциональные методы, лабораторные исследования (цитологические, патоморфологиче< кие. клинический анализ крови и иммунограмма, биохимические исследования, аналя! мочи и др.). При сборе анамнеза о стоматологическом заболевании уточняют время появлв ния симптомов, связь с сопутствующим заболеванием, ранее проводимое лечение и его эффективность. Важный этап диагностики для стоматолога — анкетирование больного с выяснением сопутствующей патологии и общего физического состоя ния организма на момент осмотра.

Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения Острый апикальный периодонтит характеризует прогрессирующее воспаление околоверхушечных тканей с нарастающими симптомами интоксикации. При остром периодонтите возникает резкая локализованная боль усиливающейся характера. Интенсивность боли зависит от количества и характера воспалител ьна го экссудата в околозубных тканях. Продолжительность острого периодонтит;! ш 2-3 сут до 2 нед. Развитие острого воспаления в периодонте с учётом клиниче< кЯ проявлений и патологической анатомии протекает в две взаимосвязанных и пере ходящих из одной в другую стадиях — интоксикации и экссудации (рис. 13-5, см, цв. вклейку). Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения в начале ра:шн тия болезни характеризует нерезко выраженная ноющая боль. Она локализовав в области причинного зуба, который чувствителен при накусывании. Объективно: зуб интактен, возможно, травматическое повреждение, ни чаще всего больной зуб имеет кариозную полость или постоянную пломбу Зондирование области кариозного поражения безболезненно. Реакция на перкуссию выражена незначительно. Слизистая оболочка десны и переходной складМ у зубочелюстного сегмента без воспалительных изменений или гиперемирои;1п,1. при пальпации возможна незначительная болезненность. Регионарные лимф;! тические узлы могут быть незначительно увеличены и слабо болезненны, ЭОД свыше 100 мкА. Рентгенологически, как правило, не наблюдают изменений н периодонте. При прогрессировании процесса в периодонте возникает апикальный абсцесс, Дальнейшее скопление экссудата клинически характеризует интенсивная боль пульсирующего характера. Отток воспалительного экссудата нарушен или не происходит из-за недостаточного дренажа через кариозную полость, наличия коронковой или корневой пломб, ортопедической конструкции и т. д. Боль иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Боль постоянная с временным ослаблением. Скопление экссудата у верхушки корня зуба вызывает у больного ощущение удлинения зуба (симптом «выросшего зуба»). Даже слабое прикосновение к :iy5y вызывает резкую боль. Развитие апикального абсцесса характеризуют все пни. признаков воспаления: местное повышение температуры, боль, отёк, гиперемии, нарушение функции.

п .i нередко отмечают общее недомогание. ГОЛОВНую (ишь, нарушение Г|фИ)рцлыгун> температуру тела, i i IIIIIIO: ii :ivde нередко можно ВИДЕТЬ кариозную полость, не сообщающую-

MO ivii.i, пли :iy6 интактен, или под пломбой. Пульпа зуба, как правило, in н и состоянии гангренозного распада. Перкуссия зуба в вертикальном и iihwii.noM направлениях вызывает резкую боль, поэтому не рекомендуют им. ее традиционно — достаточно лёгкого прикосновения к зубу, чтобы iiniiiTi. пациенту дополнительной боли. Подвижность зуба увеличивается. ми оболочка десны в области верхушки корня причинного зуба гипереIII.I, отечна, переходная складка сглажена, её пальпация резко болезненна. м| ниот увеличение и болезненность как поднижнечелюстных, так и подподi\ лимфатических узлов. В области поражённого зуба возможен кол• i •мп.ш отек, который при остром гнойном периодонтите следует отличать • миграции тканей, наблюдаемой при периостите, абсцессе или флегмоне. риодоптите определяют лишь пастозность отёчной ткани десны, пальпация II не ныаынает резких ощущений у больного. При флегмоне обнаруживают итпп.ный инфильтрат, резко болезненный при пальпации. Кожные покроf инфильтратом спаяны с подлежащими тканями, напряжены, лоснятся, ri in tin к и ипо розовый или красный цвет. • отличие острого периостита от острого периодонтита — слабая реакция и v и типе болевой чувствительности при перкуссии причинного зуба. При пи ледонании крови у большинства больных острым апикальным периоом и развитием абсцесса отмечают лейкоцитоз, повышение скорость оседа[штроцитов (СОЭ). пенологически при остром периодонтите обычно не наблюдают видимых мни п периодонте. При этом компактная пластинка альвеолы бывает невре|| i падко очерченной. Ширина и очертания периодонтального пространства н и 1.1, так как накопившийся в нём серозно-гнойный или гнойный экссудат мет рентгеноконтрастностью. При выраженной остеолитической интени процесса можно иногда наблюдать расширение периодонтальной щели i и1 деструктивные изменения. У некоторых больных может определяться кткости рисунка губчатого вещества — «диффузия» (рис. 13-6). 11 ш ношалительные явления острого периодонтита продолжаются более • процесс может сопровождать резорбция костной ткани дна альвеолы.

1 • i 8. Острый апикальный периодонтит. Схема диффузии. 1 — стадия интоксикации; 2 — стадия iiiim (апикальный абсцесс); 3 — прогрессирование воспалительного процесса при сохранении и in пластинки альвеолы (ппднадкостничный абсцесс); 4 — с. разрушением кортикальной пси костной альвеолы (поддеснопои абсцюс)

432

ЫШКШИММ'ИЛНИКЛШ.МЫХ 1КЛ1ИИ .WI.IIH П1НИ0Д0НТИ1

li последующем происходит распространение гнойных масс, а и< ход будет :)<шип'Тк от путей выхода экссудата ил очага аоспаления. Таких путей возможно четыре Первый путь выхода экссудата — через корневой канал. Экссудат устремл в канал и выходит наружу при наличии дренажа. Этот путь движения ко • наиболее благоприятен. Дренирование может произойти как естественным, гш И искусственным путём. Второй путь движения экссудата — распространение его по периодпнтальиой щели, отстраняя волокна периодонта, экссудат распространяется но нипрннла нию к краевому пародонту, достигнув циркулярной связки зуба, выхолит черМ физиологический десневой путь. Обычно этот процесс приводит к увеличению подвижности зуба, так как разрушается его связочный аппарат. Этот путь pai про странения экссудата менее благоприятен, так как, хотя периодонталыкш щель I освобождается от избытка экссудата, в то же время нарушается целостность ткшиЙ периодонта и пародонта. Третий путь движения экссудата сложный и тяжёлый — через костномозголыв пространства зубо-челюстного сегмента под надкостницу с образованием пил надкостничного или поддесневого абсцесса. Это связано с тем, что компактна! пластинка альвеолы имеет каналы фолькмановской и гаверсовой системы. Ирм повышенном давлении внутри периодонтальной щели экссудат проникает по ним естественным ходам, которые присутствуют в стенке альвеолы, и достигает над костницы. Надкостница, не имеющая эластических волокон, непроницаем;! дни экссудата, поэтому проникающий под надкостницу экссудат отслаивает её и uftpi зует поднадкостничный абсцесс. Со временем надкостница расплавляется и г i ный экссудат, проникая в мягкие ткани, скапливается в них, образуя поддесненоИ абсцесс. При диффузном воспалении надкостницы, захватывающей 2-3 зуба челюстных сегмента, развивается острый периостит челюсти. Процесс образования под надкостничного абсцесса сопровождает значительно! ухудшение общего состояния больного, резкое повышение температуры, головни боль, бессонница. Больные предъявляют жалобы на острую нестерпимую пунь сирующую боль. Абсцессы чаще всего локализованы с вестибулярной стороны челюстей. На верхней челюсти от нёбных корней моляров верхней челюсти, вто рого резца возможно развитие нёбного абсцесса; на нижней челюсти от вторит моляра — периостит с язычной стороны, от зуба мудрости — позадимолнршлй периостит, нередко появление тризма. Наиболее редко наблюдают четвёртый путь движения экссудата — через «ра< плавленную» костную ткань. При определённых местных и общих условиях отсут ствие ограничительной тканевой реакции диффузное распространение гнои ni периодонта в кость может обусловливать развитие остеомиелита челюсти. При своевременном врачебном вмешательстве острый периодонтит можя закончиться полным выздоровлением и восстановлением периодонта, но структу ра периодонта изменяется, вместо правильно расположенных волокон возникая рубцовая ткань. Однако «амортизирующая» функция периодонта сохранена. Другой исход острого апикального периодонтита — переход процесса в хро ническое состояние. Острые клинические явления стихают и исчезают, но воспа лительный процесс остаётся и принимает хроническое течение, которое даёт ряд типичных для него изменений. Патологическая анатомия. При воздействии на периодонт бактериальные физических, химических и других факторов в тканях нарушается клеточный мета болизм, накапливается молочная кислота с развитием ацидоза, возникает отёк I околоверхушечных тканях и увеличивается проницаемость сосудистой стенки, тгп приводит к инфильтрации лейкоцитами. Микроскопически определяют воспали тельную гиперемию с картиной периваскулярного воспалительного отёка. Видны инфильтраты с примесью ГИСТИОЦИТОВ и лимфоцитов.

мражениой экссудации характеризует нарастание неЙКОЦИТарНОЙ IUI Микроскопически наряду i ofib ими признаками острого носпашаГимодать обильную инфильтрацию ткани нейтрофилами. Миграция юн мрииодит к расплавлению ткани и образованию гнойника. Отмечают и реактпшюго воспаления: гиперемию и отёк. Надкостница утолщена, еиа i мнимым экссудатом, определяют резкое полнокровие костного ' и плитные нагноения. Острый гнойный процесс в периодонте вызывает камеи, его окружающих (костная ткань стенок альвеолы, периост 1 ч i отростка, околочелюстные мягкие ткани, ткани регионарных лиму:пюи). Прежде всего изменяется костная ткань альвеолы. щи реаорбцию костной ткани альвеолы. Увеличивается количество кисi i игриодонте, а количество нейтральных ГАГ изменяется незначительно. i i ыдип острого воспаления процесс распространяется на костный мозг п||чн)ю отростка, что можно трактовать как остит или остеомиелит. iiioMoiroiiux пространствах, прилегающих к периодонту и расположени,пи iviii.iKiM протяжении, отмечают отёк костного мозга и в различной имрлжгппую, иногда диффузную, инфильтрацию его нейтрофилами. нити кортикальной пластинки альвеолы возникают лакуны, заполненные н 1амм. ( преобладанием рассасывания. В стенках лунки и преимуществен• < "(щи in ее дна наблюдают перестройку костной ткани. Преимущественное i пни1 кости ведёт к расширению отверстий в стенках лунки и вскрытию липших полостей в сторону периодонта. Некроза костных балок нет. • •Iи HIM, нарушается ограничение периодонта от кости альвеолы. .'1н<|н|н'1>('11циальная диагностика. Острый апикальный периодонтит дифi-i ни1||1\ кп от острого, гнойного пульпита, периостита, остеомиелита челю» ми питии корневой кисты, острого одонтогенного гайморита. В отличие ini.i при остром периодонтите боль бывает постоянной, при диффузном щи пульпы - приступообразной. При остром периодонтите, в отличие го м\ ньпита, наблюдают воспалительные изменения в прилежащей к зубу I перкуссия более болезненна. Кроме того, диагностике помогают данные роодонтометрии. Дифференциальная диагностика острого периодонтита и i ипипою периостита челюсти основана на большей выраженности боли, >.| тчмои реакции, наличии коллатерального воспалительного отёка око1ИЫХ мягких тканей и разлитой инфильтрации по переходной складке i < пьра:и)ианиемподнадкостничного гнойника. Перкуссия зуба при периопости малоболезненна в отличие от острого периодонтита. По таким же мрлжгмным общим и местным симптомам проводят дифференциальную \nh\ острого периодонтита и острого остеомиелита челюсти. Для острого MIi.i челюсти характерны воспалительные изменения прилежащих мягir ) обе стороны альвеолярного отростка и тела челюсти. При остром и гите перкуссия резко болезненна в области одного зуба, при остеомиелиi мльких зубов. Причём зуб — источник заболевания, реагирует на перкусiiiiiic, чем соседние интактные зубы. Лабораторные данные (лейкоцитоз, • ' и и* ) пошоляют различать эти заболевания. 1ЛМ1ЫЙ абсцесс следует дифференцировать от нагноения околокорневой in Инличие ограниченного выбухания альвеолярного отростка, иногда отсут'" !• центре костной ткани, смещение зубов в отличие от острого периодонтита i |Н1 |уют нагноившуюся околокорневую кисту. На рентгенограмме при кисте i ми,пот участок резорбции кости округлой или овальной формы. и. 1|1|.п1 пюпный периодонтит необходимо дифференцировать от острого ннтшт iro иосиаления верхнечелюстной пазухи, при котором боль может »" н и одним ИЛИ нескольких прилежащих к ней зубах. Однако заложенность шуипцей половины носа, гнойные выделения из носового хода, головная

ооль, общее недомогание характерны дин острого воспаления верхнечелюстной пазухи. Нарушение прозрачности верхнечелюстной пазухи, выявляемое нн рен1 геногремме, позволяет уточнить диагноз.

Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулёма) Хронический апикальный периодонтит — хроническое воспаление периодом!.i, возникающее как переход острого процесса в хронический или формирующего! без острой стадии. Хронический верхушечный периодонтит встречаю! намно го чаще, чем острый; значительное число заболеваний, диагностируемых K.III острый периодонтит, при углублённом обследовании оказывается периапикал» ным абсцессом (хроническим периодонтитом в стадии обострения). Учитывая, что по МКБ-10 клинический диагноз хронического воспалении периодонта определяется как «хронический апикальный периодонтит» или «апи кальная гранулёма», при диагностике и планировании лечения важно учитыи.тм. комплекс факторов его развития, течения и исхода, в том числе клинических, лабораторных, рентгенологических и патоморфологических проявлений. Э Я несомненно влияет на качество лечения заболевания. При гистологическом исследовании при хроническом апикальном периодонти те определяется грануляционная ткань, иногда с очагами гнойного расплавления. Патоморфологическая картина хронического апикального периодонтита paj нообразна: различают гранулирующий и гранулематозный периодонтит, который характеризуется диффузным разрастанием грануляционной ткани. Однако при гранулирующей форме разрастание грануляционной ткани в окружающие тк;иш происходит при сниженных механизмах ограничения роста; тогда как при грану лематозной форме у верхушки корня поражённого зуба разрастание её отгранЯ чивается макроорганизмом с образованием зрелой волокнистой соединители» >ii ткани в виде капсулы, не имеющей соединения с зубной альвеолой кости. Такое образование называется апикальной гранулёмой. Что касается фиброзного перив донтита, который как диагноз, в классификации ВОЗ отсутствует, то следует при нять во внимание, что фиброзноизменённый периодонт не приводит к развитию характерных клинических признаков и рентгенологически выглядит как расшире ние периодонтальнои щели. Такое периапикальное расширение возможно как пр| функциональных изменениях (у пациентов старших возрастных групп и др.). ш и в результате качественного лечения необратимых форм пульпита, острого апикального периодонтита или гранулирующего апикального периодонтита и пропой гранулёмы, патоморфологически представленных созреванием грануляционном ткани при отсутствии обострения хронического воспалительного процесса. Морфологическая картина хронического периодонтита разнообразна. Различают гранулирующий, гранулематозный и фиброзный периодонтит (фиброзный периодонтит, как диагноз в МКБ-10 отсутствует). Фиброзные изменения периодонта не имеют собственных клинических проявлений. Рентгенологическое расширение периодонтальнои щели может быть выявлено как исход качественного лечения острого периодонтита и апикальной гранулёмы или пульпита при отсутствии симптомов. Клиническая картина При осмотре определяют зуб с некрозом пульпы. Однако в редких случаях чувствительность пульпы может быть сохранена. При периодонтите возможны слабые болевые ощущения и незначительная болезненность при накусывании на зуб. Объективно: зуб редко интактен, запломбирован или с кариозной полостью, сообщающейся с полостью зуба. Зондирование устья корневого канала безболезненно. Перкуссия может быть слабо болезненна. Пальпация по переходной складке безболезненна. Иногда пальпаторно ощущают выпячивание костной стенки соответственно расположению гранулёмы, чаще у нёбных корней болиинх

.mm верхней челюсти, гкрмпаетгн свищ на слили 1 ни десны, чаще с вестиII i тропы. Течение хронит риодоптита сопровождают ЧИ.1С изменения тканей ни,ним области, а продукты • I .шеных белков (биогенные |н -и г,иитют большую опас|р|;ти:ша, вызывая его • куш интоксикацию и сенсиIKI

ими. что клиническая кар1|И)Иического периодонтита in vKiiioii.iTi, или быть незна-

Рис. 13-7. Хронический апикальный периодонтит зуба 35.

i .11 )ажснной для дифферен"и циагностики обязательно - line рентгенографии. На рентгенограмме определяют деформацию перио|" и (ели с нарушением чётких контуров компактной пластинки кости HI Многие случаи хронического апикального периодонтита связаны с iiHiiHi.iM эндодонтическим лечением (рис. 13-7). иш чаще на рентгенограмме у верхушки корня обычно определяют огранииг разрежения костной ткани округлой или овальной формы с четкими ицкми (рис. 13-8). ,| участка разрежения можно видеть плотное губчатое вещество костной При обострении процесса гранулёма может принимать нечёткие контуры, у т и н ы м исходом при своевременном и правильно проведённом лечении i регрессию очага деструкции и восстановление костной ткани. Отсутствие и|),тил1)Ное лечение может привести к увеличению очага воспаления и 1 копи с развитием радикулярной кисты (рис. 13-9). Иногда хронический апикальный периодонтит развивается как активный профутщий процесс в периодонте и в окружающей костной ткани, где происхоip.n 1.1 мне и замещение периодонта грануляционной тканью — хронический шрующий периодонтит. При эндодонтической обработке инструментами пых каналов может иногда наблюдаться болезненная реакция и кровоточип игрхушечной трети. Это возможно при наличии молодой грануляционной v игрхушечного отверстия корня, подвергшегося резорбции.

»'и.

13-8. Внутриротовая рентгенограмма. Деструкция костной ткани с чёткими контурами у верм>|ин'и iylxjB 46 (а), 22 (б).

Рис. 13-9. Внутриротовые рентгенограммы: а — деструкция костной ткани у верхушки корня зубе Я (как исход некачественного лечения); б — деструкция костной ткани у верхушки зуба 22.

Возможно увеличение и болезненность регионарных лимфатических у:шт. Слизистая оболочка десны в области причинного зуба гиперемирована, пальгМ ция по переходной складке слабо болезненна. Для гранулирующего периодонтит! характерен симптом вазопареза: при надавливании на слизистую оболочку деснЫ тупым инструментом определяют её побледнение, которое медленно сменяет стойкая гиперемия. Это объясняют тем, что продукты местного распада вызыи ют стойкий парез сосудодвигательных нервов, что приводит к нарушению тонусл сосудов и застойным явлениям. Характерный симптом — образование свищей на десне, чаще всего они открыв! ются соответственно проекции верхушки корня. Из области свищевого хода нередко выбухают разросшиеся и кровоточащие грануляции. Иногда на месте свища при сутствует рубцовое утолщение, свидетельствующее о временном или постоянном его закрытии. Наличие свищевого хода облегчает клиническое течение процесс^ так как создаёт выход продуктов распада и экссудата из очага воспаления в кости. Локализация свищей довольно характерна для процессов, исходящих от определён ных зубов. Так, кожные свищевые ходы на подбородке возникают при хроническом периодонтите нижних резцов и клыка, а в области нижнего отдела щеки и у оси! вания нижней челюсти — нижних больших коренных зубов, в скуловой области первого верхнего большого коренного зуба, у внутреннего угла глаза — верхнего клыка. Сравнительно редко свищи открываются на коже нижних отделов шеи. Выделения из таких свищевых ходов незначительны. Они имеют серо:шо гнойный или кровянисто-гнойный характер. У некоторых больных из устья свищевого хода выбухают грануляции. Иногда отверстие свищевого хода закрыто кровянистой корочкой. На некоторое время свищ может закрываться. Постепенно в результате Рубцовых изменений тканей в окружности свищевого хода устМ свища втягивается и оказывается в воронкообразном углублении кожи. Не всегда легко установить связь патологического процесса в области опреде ленного зуба со свищевым ходом на коже. Затруднения встречают, например, при наличии хронических очагов в периодонте у нескольких рядом расположенных зубов. В некоторых случаях при пальпации наружной поверхности альвеолярного отростка или челюсти можно обнаружить плотный рубцовый тяж в области пере ходной складки на уровне того или иного зуба. Это помогает установить «причин ный» зуб. Рентгенография с контрастной массой, введённой через свищевой ход, может подтвердить клиническое предположение. Рентгенологическую картину характеризует деструкция тканей у верхушки корня, где образуются различных размеров очаги разрежения костной ткани f>e:t чётких границ (рис. 13-10)-

! 10 Ппуфиротовая рентгенограмма. Деструкциия костной ткани с нечёткими контурами у корней tyfioe 14, 15.

корня может быть резорбирована и укорочена. При отсутствии дрен.сиого или канального) гранулирующая форма заболевания периодонта • ,|ц\ форм может обострять клиническое течение. н «I MIX тика основана на клинической картине и рентгенологических данных. i -иограмме при хроническом периодонтите обнаруживают типичные очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня. Линия тяти it этом отделе не видна из-за инфильтрирующего роста грануляционI*III. приводящего к рассасыванию стенок лунки, а также цемента и дентина Поверхности их становятся неровными. Эту неровность выявляют более inn in стороны костной ткани, в которую из периодонта идут небольшие • ГЫ Кпмпактную пластинку стенки альвеолы обнаруживают лишь в боковых пациентов с периодонтитом и вовлечением в воспалительный процесс мродонта происходит резорбция кости как по горизонтали, так и по верII 1>и ироническом периодонтите токсичные продукты воспаления всасываются |.. опупшнлиБая общую интоксикацию. Вместе с тем, периодонтит наиболее им при консервативном лечении, а деструкция костной ткани регрессирует.

| | тики ич1ч:кая анатомия

i им.пая гранулёма — менее активная форма, в связи с преобладанием про: минных процессов. Однако морфологически при гранулёме участок грапонной ткани отграничен от кости фиброзной капсулой. В центре капсулы ММШп шккшатических клеток, гистиоцитов и нейтрофилов. Гранулёма, кроме шцпонной ткани, имеет эпителиальные тяжи, а при наличии эпителиальной HI i < (бракуются кистогранулёмы. В зависимости от анатомического строения шкп1 простые (неэпителиальные) и сложные (эпителиальные) гранулёмы. in имости от строения гранулёмы различают: простую гранулёму, состоящую из элементов соединительной (грануляционном) ткани; к in гслиальную гранулёму, в которой между участками грануляционной ткани Находятся тяжи эпителия; - гевидную гранулёму, содержащую полости, выстланные эпителием. I цинство гранулём эпителиальные. Морфологические исследования зрелой II'MI.I указывают на несколько зон, которые представляют едииый вид защи-

400

вилеопи иг гиниимчитмл irnm v\ .ivbini иг гиидим in I

i'i,i организма от проникновения инфекции из корневого канала (ри<. I ' 11. сЦ цв. вклейку). • Зона некроза содержит некротизированные ткани и бактерии. • Зона контаминации включает лейкоциты, лимфоциты и остеокласты. • Зона раздражения содержит грануляционную ткань; макрофаги; остеобл.к гы] живые микроорганизмы отсутствуют. • Зона стимуляции характеризуется высокой активностью макрофагов, остео бластов и фибробластов, создающих коллагеновые волокна, а также и т т н сивным кровоснабжением. Дифференциальная диагностика Апикальную гранулёму следует дифференцировать от околокорневой кипы, особенно при выбухании кортикальной пластинки кости; хронического остео миелита челюстей, брахиогенных свищей лица и шеи, актиномикоза, туберкуле II Околокорневые гранулёмы чаще локализованы на верхней челюсти (63%), ч п на нижней (37%). Наибольшее количество гранулём (54%) выявляют в облася больших, а затем малых коренных зубов (38%). При хроническом периодонтите с поднадкостничной гранулёмой и околокорнг вой кисте имеется выбухание кости. Однако при кисте наблюдают смещение :i\'i iotj иногда отсутствует кость в области выбухания. На рентгенограмме при KHI Р| присутствует очаг резорбции кости значительных размеров с чёткими ровными контурами; при периодонтите обнаруживают участок резорбции кости в среднем до 0,5-0,7 см в диаметре. В гранулёме находится небольшое количество гиалуроновой кислоты, а в при топлазме эпителиальных клеток сульфатированные ГАГ. Наличие кристаллов холестерина в очаге воспаления характеризует его, кя| кистогранулёму или околокорневую кисту. Наличие свища на лице, слизистой оболочке полости рта, гноетечение из неге обусловливают сходство периодонтита и ограниченного остеомиелита челюсти. Вместе с тем для одонтогенного остеомиелита челюсти характерна острая стадия болезни, сопровождаемая симптомами интоксикации. В хронической стадии ни рентгенограмме находят очаги резорбции кости, в центре которых тени — секм стры. Соседние интактные зубы становятся подвижными. Свищи на лице и шее при периодонтите могут напоминать бранхиогенные образования. Правильной диагностике способствуют зондирование свища, рент генография зуба, фистулография бранхиогенного свища. Имеют сходство свищи при хроническом периодонтите и актиномикозе лица и шеи. Однако при хроническом периодонтите свищ одиночный, при актиномикв зе свищи расположены в центре разлитых или отдельных мелких инфильтратом. Исследование отделяемого и нахождение друз актиномицетов при актиномикозе помогают дифференцировать воспалительные заболевания. Туберкулёзные очаги, как правило, множественные, не связанные с участком челюсти и зубами. Характерно выделение из них плотных творожистых масс. На месте туберкулёзнья очагов остаются характерные звёздчатой формы рубцы. Микроскопия, цитологич! ское и морфологические исследования позволяют установить правильный диагноз. Периапикальный абсцесс При обострении деструктивного околоверхушечного очага у некоторых пациен тов околокорневая гранулёма или гранулирующий очаг постепенно увеличивается. В ткани гранулёмы, грануляционной ткани возникает гиперемия, отёк, увелич! ние количества нейтрофилов — абсцедирование. Обострение может возникнуть под влиянием разнообразных причин — переохлаждение, заболевания, травм! периодонта во время лечения и т.д., то есть в появлении обострения играют рол! местные причины, а также снижение защитных сил организма.

ни хронического периодонтите юани кают на фоне уже имеющихся iii.ix иамснешш в периодонте и прилежащей кости. iei I r нарушается целость капсулы гранулёмы, а в окружающих тканях рглитинш.ю носпалительные и дистрофические процессы с преобладавшими прилежащих участков стенок зубной альвеолы. нч кап картина i кип картина периапикального абсцесса во многом похожа на таковую игрмодонтите. В одних случаях появляется некоторая чувствитель• || да м болезненность при надавливании на зуб и перкуссии, а в других ц,1 острого периодонтита. Больные предъявляют жалобы на посто|iyio боль в области поражённого зуба с иррадиацией по ходу ветви • и нерпа, боль при прикосновении к зубу, подвижность зуба. Слизистая i inтнпттвенно поражённому зубу гиперемирована и отёчна. При пальчфгдпшют инфильтрат по переходной складке, иногда отмечают дефект пни и проекции верхушки корня поражённого зуба (рис. 13-12, см. цв. ||.пичгские узлы обычно увеличены и болезненны. Больные отмечают тс, головную боль, плохой сон, повышение температуры тела. В общем крини наблюдают лейкоцитоз, повышение СОЭ. | н и'кчкую картину апикального острого воспаления характеризует миг сосудов, выраженный диапедез, появление экссудата, нейтрофилов, п п MIX клеток, лимфоцитов и формирование абсцесса. шенпс компактной пластинки кости обычно сопровождает появление i надкостницей, что трактуют как периостит челюсти (субпериостальный иктит ш>:шикает вследствие непосредственного перехода воспалительD нрпцп i а из нериодонта в периост челюсти. В зависимости от поражённого | i графических особенностей зубо-челюстного сегмента, условий для гноя и сопротивляемости организма, периапикальный абсцесс может Ирина!!., но возможно распространение гноя на соседние ткани — надму челюсти, околочелюстные мягкие ткани, костную ткань. Чаще развиваipi.iii периостит челюсти, реже — абсцессы или флегмоны лица и шеи. При гмронании процесса на фоне снижения иммунитета и сенсибилизации пил может возникать остеомиелит челюсти, характеризуемый гнойным синем костного мозга, кровоизлияниями и тромбозом сосудов, ведущих I |ш 1\ КИСТИ.

рентгенографии обнаруживают деструкцию костной ткани неровных или ертаний, а канал корня частично заполнен пломбировочным материаi i км него. Анамнез болезни при периапикальном абсцессе помогает дифпииронать эту форму от острого апикального периодонтита.

Иронический апикальный периодонтит на фоне сопутствующих заболеваний к циническая картина ПНЦИРНТЫ отмечают периодические обострения воспалительного процесса в м чубов в виде усиления симптоматики. Больные предъявляют жалобы на • пме общего состояния: плохое самочувствие, слабость и быструю утом•• м., головную боль мигренозного характера, плохой сон, выпадение волос, ы. ( вязанные с общим заболеванием и обострениями болезней внутренних при Чаше они имеют заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), i• мышечной системы и соединительной ткани (синдром Шёгрена, системная | | ' м н м 1 волчанка), ранее перенесли или страдают миокардитом, кардиоыиопа i ронхиальной астмой, заболеваниями эндокринной системы, в том числе ipiihiM диабетом (рю I • ' I ;- i • ' 14).

440

I-" 1 " -И'И Ml ГИЛМИКЛШ.ПМХ 1КЛ1И И .IVI.IIII [II 14111Д1 H 11 И I

Рис. 13-13. Ортопантограмма. Состояние твёрдых тканей зубных рядов с очагами воспаления у верхушек корней зубов на фоне ревматического заболевания (синдром Шегрена).

Рис. 13-14. Хронические апикальные деструктивные очаги у зубов на фоне язвенной болезни желудка. Ортопантомограмма.

Как правило, обострение ишемической болезни сердца, гипертонической боли ни, бронхиальной астмы протекает на фоне обострения хронического периодов тита. Часто, у пациентов состояние полости рта неудовлетворительное (высоки! индекс КПУ, некачественно проведённое эндодонтическое лечение и др.). Для таких пациентов характерно увеличение количества деструктивных пори жений в периодонте. Наличие длительно существующих деструктивных очагад инфекции в периодонтальных тканях у 3-4 и более зубов приводит к сенсибилизации организма и снижению иммунной реактивности (рис. 13-15). Нередко хронические деструктивные очаги существуют годами (3-8 лет). Установление определённых закономерностей важно, как для диагностики, так и для стратегии лечения. В анамнезе у таких пациентов при эндодонтическом лечении периодонтита m >;i можны обострения воспалительного процесса (феникс-абсцесс), рефрактерпопч. к используемым местным лекарственным препаратам, неудовлетворительные результаты при использовании традиционной консервативной терапии, отсутствие регресса одонтогенных очагов после полной обтурации каналов и развитая новых обострений периодонтита после лечения (рис. 13-16). Часто у больных возникновение периапикального абсцесса напрямую связа но с обострением общего заболевания. В анамнезе таких пациентов отмечают

1.1)1 II .ltll/1 III CM/MIHt- HI 11,1 I I . I - I f AMI И . I V D U n

П-10. Розорбция костной ткани зубов 42, 41, 31, 32. Внутриротовая рентгенограмма.

1-16. Рентгенограмма зуба 36: хронический апикальный периодонтит, а — этап повторного i кого лечения; б — после обтурации корневых каналов; в — через 3 года (увеличение рукции) — апикальная гранулёма.

п м'мч кис реакции на лекарственные вещества (анестетики, эндоканальные гни, противовоспалительные препараты), настороженность к консервативI'p.llillli.

И общем анализе кропи боль к, которые имеют одонтогенные деструктивные (I ни фоне сопутствующих заболеваний обнаруживают различные изменения: но, при обострении процесс! лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы

442

митинги РИАМИКЛШ.ИЫХ IKAMI И wi.dii триод

И1

влево, увеличением общего количесгм лимфоцитов, повышение (',()',•), у отдельны! пациентов лимфопению. На фоне лимфопении отмечают изменения клеточного звена иммунитета — уменьшение популяции СЭЗ'-клеток и нарушение ПалинЯ клеточных субпопуляций. При увеличении количества лимфоцитом наблюдаю! уменьшение количества Т-лимфоцитов CD3*, изменение соотношения CD4 , (11)0 + 1 за счёт увеличения количества CD4 и уменьшения числа CD8 . Наличие морфо логических признаков дегенерации в ядрах нейтрофилов и лимфоцитов и ток) И ческой зернистости в цитоплазме нейтрофилов (2-3 балла) отражает вырлжеииvm интоксикацию организма. Местный иммунитет чаще характеризует увеличение количества нейтрофи i. снижением числа эпителиальных клеток и IgA в слюне. Важно учитывать то, что при развитии множественных деструктивных пери.! пикальных очагов большую роль играет общее состояние организма и наличи! сопутствующих заболеваний. Поражения периодонта развиваются на ф о т р вичной и вторичной иммунной недостаточности. Течения, как хронический) 1 апикального периодонтита, так и общего заболевания, имеют способной !. i< взаимному отягощению. Хронический периодонтит характеризует длительное и торпидное течение на фоне иммунологического сдвига с развитием у пациентов хронической эндогенной интоксикации. Показания к консультации других специалистов. Одонтогенный очаг HI фоне общего заболевания, взаимно влияя на их хроническое течение и общи состояние пациента, вызывает затруднения в диагностике. В этой связи при ходится прибегать к проведению нескольких прицельных рентгенологичегмп снимков, чтобы диагностировать околоверхушечные очаги, а также виэиа графическому исследованию зубо-челюстного сегмента. Крайне необходимо профилактическое обследование пациентов у врача-стоматолога (и специалМ ста по профилю общего заболевания) с диспансерным их наблюдением. Мри сборе анамнеза надо обращать внимание на такие симптомы, как усталостщ недомогание, сниженное настроение, сонливость, частые головные боли, даЖ4 незначительно проявляющуюся боль в области зубов и слизистой оболочки p;i;i, увеличение регионарных лимфатических узлов. Важны обследование полони носа и верхнечелюстных, лобных пазух, соотношение корней зубов с физйО логически значимыми структурами лица, костей лицевого скелета. КлиничесК0| наблюдение наглядно демонстрирует связь периодонтита (одонтогенного очаге} с верхнечелюстной пазухой и развитием синусита.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР Пациент Ф., 37 лет. Находится на диспансерном наблюдении у оториноларинго лога по поводу левостороннего синусита и фронтита, проходил специализирован ное лечение. После переохлаждения возникло обострение воспалительного про цесса в области верхнечелюстной пазухи слева, появилась слабая боль в области зуба 26 при накусывании, пациент обратил внимание на отделяемое из полости рта гнойно-кровянистого характера. Оториноларинголог направил пациента n;i консультацию и лечение к стоматологу. На обзорных рентгенограммах и рентгенограммах костей лицевого череп! отмечены участки затемнения в области верхнечелюстной и лобной пазух слепи (рис. 13-17). Диагноз: Объективно при внешнем осмотре особенностей не выявлено. Слева мостоппд ный протез в области зубов 24-27 при отсутствующем зубе 24. Ортопедическое лечение было проведено 10-12 лет назад. В корневых каналах пломбировочный материал. В области верхушек корней зуба 26 деструктивные изменения кости у верхушки корней размером 0,4x0,6 см, зондированием и с помощью гуттаперчево

I.CIIII nut 111 •

PHI

шичодпшт

443

13-17. Рентгенограммы пациента Ф. а — рентгенограмма околоносовых пазух (затемнение илсги верхнечелюстной пазухи); б, в — ортопантомограмма (у верхушек корней зуба 26 1ые изменения кости).

i и щ i ифтл определён глубокий свищевой ход до верхушки корня зуба, с мезиальонтактной поверхности внутрикостный пародонтальный карман с серозноh | юн HI шггмм отделяемым. Пальпация слизистой десны у зуба 26 безболезненная, уплотнений не отмечено, перкуссия слабоболезненная. Проведено микробиологи• HI (целование содержимого из области свищевого хода, пародонтального • и.i 11|юиедена генодиагностика (идентификации частоты выявления бактерии i и иыделены вирулентные виды с частотой более 50% P. intermedia, A, actinoniy, rtftm t»niliiris, P. gingivalis, B.forsythus, T. denticola. Посев на чувствительность к ^котикам для последующей комплексной терапии. Проведены иммунологические исследования. Отмечено снижение СОЭ до i увеличение количества эозинофилов до 8%, индекс нагрузки снижен (1.2), • на дегенерация ядер нейтрофилов и лимфоцитов. В местной иммунограмiepe .iii лейкоцитоз, снижено количество эпителиальных клеток и повы1ИГМ процент неЙтрофилов и их адгезио ш активность, содержание секреторного • иижено (рис. 13-18).

м и и j n w ill ГПЯНИЛЯЛЬМЫЛ 1КЛН! И ,iVb(IH 111 ГИПД1Н11И1

ИММУНОГРАММА Ф.И.О.

возраст

Д а м 23.01.2004

Сришиещд»в т > > 1 jpmpoUHTf

соэ

'• .M-3Snrf ;

160

4,6

4,4

Лиыфскрпы

мимам 0

Ипнмнкщпн Пнмнши» Спжлммрны. .-1-Й1 0 O04-03imftn

—

(C0J-I

(см»-|

61 -во*

»•»*

0,82

0,14

0,32

•«мим

СМ''С0>*

«*«•)

ю. вон

•"

Морфология

52,5

2,37

1,28 т- плмеы (см') •. - » - « ж

1,5

1.8

1,2

Двгвнврвция ядер •• Широкоплазмвнныв Дегенерация цитоплазм»

Нвйтрофипы: Тохоогенмвя зернистость Лимфоциты: Большие +»

дегенерация ядвр +

Повышен % эоэинофилов. Снижен ИН, что свидетельствует о напряженности функционируя ния иммунной системы. Наличие дегенерации в ядрах лейкоцитов характерно для интоксикации. Подпись врача-паборант* МЕСТНАЯ ИММУНОГРАММА Ф.И.О.

в<ир«т

дпе 23.01.2004

Материал: смыв из полости рта Показатель

Пациент

Норма

Лейхоциты, млн

3,23

в,8-Э,0

Эпителиальные клетки, млн

0,71

0,6-2,2

Эпителиальные кпеткн, %

25-60

Нейтрофилы, %

36-75

Лимфоциты, %

0-5

Е-РОЭ, %

10-65

Д-РОЭ, %

10-70

Е-РОН, %

9-50

д-юн, %

8-45

Д-фагоцитоэ, %

6-36

Подпись

АНАЛИЗ СЛЮНЫ на содержание секреторного иммуноглобулина А Ф.И.О. Ф

Возраст

Иммуноглобулин

Пациент

slgA, мг/л

178

Дата 23.01.2004 Норма 180-670

Рис. 13-18. Данные иммунологических исследований у пациента Ф.

i.nni лии iii гилмиклш.мых 1КЛШ и ЗУБОН iii 1'иодшии1

445

i. OIK Л1'д(1»;|]|ия больному нснт.ишгн циагноз: периапикальный абсцесс •• о II i нищем), хронический лево) торонний одонтогенный гайморит, фронЛиму рекомендована и проведена санация полости рта с удалением

i пмплексное лечение у оториноларинголога с последующим рациональi • шрии.шисм. Противовоспалительные средства, остеоиндуктивные прсi применить с учетом антибиотикограммы. Назначена детоксикационная и иимидушрующлн терапия. Диспансерное наблюдение. I ним <><)p,i:ioM, развитие хронического периодонтита и влияние его на организм 1 и мшугстиующие заболевания, как правило, связано с тем, что не устранении иIIшя причина болезни. Инфекция от первичного инфекционного очага n"i различными путями во внутренние органы — сердце, лёгкие, почки, имгеш.ную ткань и др. и вызывает их поражение и общую сенсибилизацию. и и iiik.i профильными специалистами той или иной патологии заставляет • и. III'IHHK инфицирования, среди которых обнаруживают патологические шгрхушгчпые деструктивные очаги. Одновременно с одной стороны общая || i и. ;i с другой — одонтогенные очаги инфекции ведут к нарушению иммуi i 'I м «формирует хроническую эндогенную интоксикацию. и ншчие очагов хронического воспаления в околоверхушечных тканях зубов нарушить защитные ответные реакции при системных заболеваниях слеИ1МИ

путями:

"I.MOH.IH инфекция сама может быть фактором риска развития системной литологии; 1Кробные биоплёнки могут быть резервуаром для накопления грамотрицительной анаэробной микрофлоры и источником поступления в организм i (.ни гриальных эндотоксинов; HI очаги хронического воспаления являются источниками синтеза медиаторон пошаления. Анатомическая близость скопления микроорганизмов к кровеносному руслу и* рипдонта и близлежащей к альвеоле кости способствует развитию бактериемии i системному распространению бактерий их токсинов и иммунных комплексов. ренин хронического периодонтита, а также ряд лечебных эндодонтических i i'1'льств (удаление зуба) могут приводить к массивному поступлению микро"1 1МОИ в кровеносное русло. В последнем случае бактериемия носит, как Ирннило, транзиторный характер и устраняется в течение нескольких минут благоЛ'1|п1 функционированию ретикулоэндотелиальной системы. Однако у пациентов с IM'1'.Ч ,1мп сердца или на фоне сердечно-сосудистой патологии даже непродолжи>• IIIi.i 1ч (),1ктериемия может быть фактором риска, приводя к развитию инфекцио шдокардита, миокардита, кардиодистрофии, острого инфаркта миокарда Или и in ульта. Усиленная подверженность развитию бактериального эндокардита iiii фоне хронической одонтогенной инфекции отмечена у пациентов с врождёнными пороками сердца и искусственными сердечными клапанами. И i тматологической практике важно выявить очаг инфекции и верно диагноi ntpnii.ni, заболевания вызванные им, поэтому необходимо обращать внимание иличие зубов с кариесом и его осложнениями, в том числе зубы, не подвергавшие! и :>пдодонтическому лечению. Необходимо выявлять изменения в костной iii.inii и околоверхушечной области зубов, особенно, при некачественном эндоВомтическом лечении. Следует обращать внимание на зубы, являющиеся опорой • •I едических конструкций, нагрузку, падающую на них. Перегрузка опорных iyfton может нести к увеличению очагов деструкции кости у верхушек корней, .•ымыванию из каналов пломбировочного материала.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА ( м табл. 13-1.

Таблица 13-1. Пример формулировки диагноза Основной диагноз

Этиология

Апикальный периодонтит зуба 26

Инфекционный (обычно не указывают]

Течение

Хронический

Другие заболевания

Сахарный диабет 2-го типа

ЛЕЧЕНИЕ Комплексную терапию необходимо планировать на основании результатов обследования, отражая данные в медицинской карте. Пациент должен быть проинформирован о вариантах предполагаемого лечения, его длительности и эффективности с учётом состояния здоровья больного, возможных осложнениях, альтернативных методах лечения, реабилитационных мероприятиях, диспансерном наблюдении. Не менее важно согласовать с пациентом необходимость правильного соблюдения рекомендаций врача по уходу за полостью рта и назначаемых лекарственных средств и процедур. При получении от пациента информированного согласия проводят лечение.

Цели лечения Лечебные мероприятия при болезнях тканей периодонта выходят за рамки лечения только причинного зуба и состоят в активном высвобождении организма от патогенной микрофлоры и продуктов их распада, устранении инфекционного очага, предупреждении инфекционно-токсического, аллергического и аутоиммунного воздействия на организм, предотвращении распространения инфекции, развития воспалительных процессов в околозубных тканях и заболеваний внутренних органов. При лечении верхушечного периодонтита необходимо санировать воспалительный очаг в околоверхушечных тканях, добиться восстановления костной ткани в очаге деструкции, обеспечить восстановление функций периодонта зуба. Консервативное лечение возможно при всех формах острого и хронического периодонтита. Консервативное лечение периодонтита ограничено абсолютными и относительными противопоказаниями. • Абсолютные противопоказания: • олигофрения; • продольный перелом; •с- резорбция цемента; • глубокие пародонтальные карманы и большая убыль костной ткани у причинного зуба; •» подвижность зубов III степени; •о- радикулярные кисты диаметром более 2 см или проросшие в верхнечелюстную пазуху, полость носа, нижнечелюстной канал, к подбородочному отверстию и т.д.; • невозможность доступа к зубу — ограниченное открывание рта. • Относительные противопоказания: •> плохая гигиена полости рта; • облом стержневого инструмента в канале; <> перфорация корня или твёрдых тканей зуба в области фуркаций; • выраженное искривление корня; <> зубы, ранее леченные, но являющиеся причиной прогрессирования воспалительного процесса. Необходимо отметить, что совершенствование эндодонтических инструментов, лекарственных средств сужают эти противопоказания. Применение зубосохраняющих операций — ампутацию корня, гемисекцию, резекцию верхушки корня,

кпрпморлдикулярную сепарацию, ремлннтнпию следует рассматривать как ;ип>мрм.минные методы лечения, т.е. применимые и тех случаях, когда полноценное (oirniMi'i кое печение неосуществимо, чибо не достигает цели. Проведение консервативно-хирургических методов лечения сопряжено странми ирном бактериемией, что важно учитывать, например, у пациентов с ревматизиифекционным эндокардитом, врождённым пороком и др.

Оопооливание при лечении периодонтита Hi медпчше гибели пульпы зуба основные эндодотические манипуляции безfUuiv теины, однако, обезболивание требуется при острых формах течения одони'нго иоспалительного процесса, а также при стоматологических вмешательV больных группы риска. Препарирование твёрдых тканей зуба при остром ним пГнктрении хронического периодонтита резко болезненно. Это обусловлено 1>.| пряжением околоверхушечных тканей вибрацией, сопровождающей препарипме :iy6a. утешного осуществления эффективной амбулаторной стоматологической "in нужно учитывать многовозрастной состав пациентов, часто имеющих пиитические заболевания разной степени компенсированности. Кроме огещение врача-стоматолога для многих пациентов довольно сильный |1)1К1Лнительный фактор стресса, вызывающий психоэмоциональное напряжение |ш i шой степени выраженности. Необходимо сохранение контакта с пациентом и 'in.li мостика психического статуса, что требует применения соответствующих |мф<|и'|1('нцированных методов премедикации и обезболивания. Премедикациго проводят с учётом типа и степени выраженности психоэмоцишиммюй реакции. Необходимо применение индивидуально подобранных и I альных для каждого конкретного случая лекарственных препаратов. Для неского успокоения при необходимости можно применять транквилизаторы ••нам, мидазолам), барбитураты, антидепрессанты, нейролептики (дропери.1 для уменьшения секреции слизистых оболочек бронхов и слюнных желёз • i назначить препараты красавки (бекарбон*) или м-холиноблокаторы (атропин, метоциния йодид). У больных с аллергическими заболеваниями применяют Мтигиетаминные препараты (хлоропирамин, клемастин), добиваясь дополни• м >го седативного действия. юльных с сопутствующими заболеваниями, кроме указанных препара•прандано использование спазмолитика метамизол натрия (баралгина*), р 1Д|ц'ноблокатора пропранолола (анаприлин*) и холинолитика атропина. v пнциентов без сопутствующих заболеваний при лёгкой и умеренной степени мыр.мичмюсти психоэмоционального состояния эффективно применение диазепиутрь (0,3 мг/кг) за 30-40 мин до проведения местной анестезии, при выраженном степени (за исключением случаев истерической реакции) — введение 0,5% ра диазепама в той же дозировке с 0,1% раствором атропина (0,6-0,8 мл) | ииюм шприце внутривенно. При выраженной тахикардии атропин лучше не п|,. Больным с истерической реакцией при выраженной степени психоэмоHiinii.i.'iuioro состояния показано внутривенное введение диазепама (0,3 мг/кг) и п.! (0,5 мг/кг). При введении раствора атропина необходим контроль пульi и Имеете с тем эти назначения должен делать анестезиолог и лечение проводят i о контролем.

Нидготовка пациентов к лечению при сопутствующих заболеваниях.

горые авторы отмечают, что 20-30% пациентов испытывают" выраженное in pin HI психическое напряжение, связанное с чувством страха перед предстоящим •| гнмнтологическим вмешательством. У пациентов с сопутствующей соматической цитологией проведение только одной местной анестезии на фоне выраженииервно психи кого напряжения может вызывать различные осложнения.

448

bin»зми ni |'илмикллы)1.1х IKAHI и :м,ми пн'иодошш

I [оэтому у пациенто1 группы риска наиболее рациональный вид обезболивания еочетанная анестезия, достигаемая применением на фоне премедикации местного обезболивания у больных с выраженным рвотным рефлексом и шжмшг >и функцией слюнных желёз. В результате премедикации снижается психоэмоциональное напряжение, of» спечивается седативный эффект, а также снимаются нейровегетатиимыс реикциИ) уменьшается саливация, бронхиальная секреция, и вместе с тем пролонгируется местная анестезия. Стоматолог в условиях поликлинического приёма пишем поя можности проводить корригирующую терапию сопутствующих заболеваний Однако недооценка общего состояния больного может привести к тяжёлым о< пож нениям как во время вмешательства в полости рта, так и после. Врач должен 'in i Q представлять особенности подготовки таких больных, чтобы стоматолопнп Kofl вмешательство не спровоцировало обострения сопутствующего заболевания» Основное в профилактике возможных осложнений у таких больных - o6ei u»-uние благоприятного психоэмоционального фона и безболезненности стоматоло гических вмешательств. Следует помнить, что при подготовке пациентов с сопутствующими заболем ниями к плановым вмешательствам стоматологу необходимо консультировать и.н у врачей соответствующих специальностей, которые квалифицированно нрпнедуч необходимое лечение. Больного, у которого в анамнезе была аллергическая реакция на местный iiiif стетик, желательно проконсультировать у врача-аллерголога. В этой связи врачу-стоматологу необходимо кроме профессионального выпол нения стоматологических манипуляций владеть вопросами фармакологии профи лактической медицины, анестезиологии и реаниматологии, в том числе диагши ти ки и лечения неотложных состояний. Вопросы премедикации и комбинирои;м и mm обезболивания приобретают особое значение у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, аутоиммунными, в том числе эндокринными заболеваниями, аллерги ческими болезнями, иммунопролиферативными процессами, с наследственными, в том числе психическими болезнями. В каждом индивидуальном случае в завш и мости от нервно-психического статуса и сопутствующих заболеваний с учётом его особенностей надо осуществлять адекватную тактику обезболивания, что одновр! менно обеспечивает профилактику осложнений общесоматических заболеваний на амбулаторном приёме. Однако в стоматологии ведущий метод обезболивания — местная анестезия аппликационная, интралигаментарная, проводниковая, инфильтрационная. Аппликационная анестезия. Аппликационную поверхностную анестезию используют при незначительных вмешательствах на слизистой оболочке ДЛЯ обезболивания места вкола иглы при выполнении инъекционной анестезии Аппликацию можно нанести раствором следующих анестетиков: 0,05-0,2% цип хокаина®, 4-10% тримекаина, 1-2% бумекаина, 2 или 10% лидокаина путём i мл чивания стерильного ватного шарика и прикладывают на 1-2 мин к обозначе му участку. После этого приступают к вколу иглы для анестезии. Анестезирующие средства в виде мазей или гелей (бумекаиновая мазь, nepi лен ультра'11, пульпонест*\ ксилонор*3) наносят локально на марлевом тампоне (3-5 мин). При поверхностном обезболивании вскрывают поверхностные абсц« сы, проводят перевязки и другие мелкие вмешательства. И н т р а л и г а м е н т н а я (внутрисвязочная) анестезия — разновидппеп. инфильтрационной анестезии, когда местный анестетик вводят непосредственно в околозубную связку под некоторым давлением. В настоящее время для местной анестезии широко используют ксилокаин®, артикаин, септанест с адреналином*. и мепивакаин и т. д. Врач может подобрать анестетик с учётом в анамнпе аллер гических реакций или сопутствующей патологии. На современном :mu\v наиболее

.1 м he'IDII.II им для (ii)c:ibiniiiii.iiinn местные анестетики на основе 4 % [11^,11111,1 i n;i:H>Kuiin|)HKTopt)M (1:200 000) для пациентов без выра-

Гишсианий органов и систем организма. Больным, имеющим противоi ж мшн.жшпнию эпинефрина можно применять 3% мепивакаин без i [I i .шдопеп*, мемивастсзин*). ще< тешка распространяется в сторону десны и надкостницы в губчатое кпетно-мозговые пространства кости, в пульпу зуба, даже при незнаIII. ними. Применяемые инъекторы позволяют дозировать давление и ipnii.in. количество вводимого анестетика. M'liHi при нкедении анестетика без эпинефрина наступает через 15-40 с, • Миш.тки. её 3-5 мин, анестетик с эпинефрином действует 30-45 мин. '•миге »ффективны эндодонтические манипуляции в области передних пш челюсти. Малый расход анестетика и эпинефрина делает этот метод предпочтительным у лиц с сопутствующими заболеваниями, однако, ,| i.iи при остром гнойном процессе в периодонте и представляет опре<т;н ммпъ развития осложнений при наличии эндокардита. и « и г дует начинать лечебные мероприятия под инфильтрационной ане• ii том числе интралигаментарной или интрапульпарной. Если инфильiiiioi' иГимГюливание оказывается неэффективным или малоэффективным, никл1 проводниковую анестезию. В настоящее время выбор средств для i .нкчтении достаточно широк, практически существует возможность индиI.IKH'O подбора анестетика. В отдельных случаях (неадекватная реакция I.I, непереносимость местных анестетиков и т.д.) возможно применение ипмболивания. Применение общей анестезии при стоматологических i п.i тиах, и том числе и при эндодонтическом лечении, иногда оправданно MI проводить большой объём работы. Вместе с тем врач должен быть тронам и показаниях и противопоказаниях к обезболиванию, и иметь !»• К'иии специалистов, данные лабораторных исследований и т.д. МипмПиронание корневого канала может сопровождать небольшая болезненно ншмикающие при этом ощущения обычно воспринимаются адекватно. и purr, что применение обезболивания при внутриканальной обтурации в i кр 1ческого периодонтита в большинстве случаев не показано. •мендуется предусмотреть снятие или уменьшение болевой реакции после миною лечения. Следует предупредить пациента о возможности возникни» ним поли после эндодонтического лечения, что ослабит или снимает чувство нении у пациента. Эффективные и широко используемые средства для шеиии локализованной несильной боли — ацетилсалициловая кислота и iiiion натрия. Суточная доза препарата не должна превышать 4 г. Могут быть Минни.юиаш.1 анальгетики и противовоспалительные средства (хлоропирамин. ми. кетпролак, лорноксикам и т.д.).

Ни-юиио острого апикального периодонтита Гграпин острого верхушечного периодонтита или периапикального абсцесса и пена па прекращение воспалительного процесса в периодонте и предотвраш- распространения гнойного экссудата в окружающие ткани — надкостницу, (челюстные мягкие ткани, кость. Основные задачи при эндодонтическом пш периодонтита: чипепис очага одонтогенной инфекции; формирование и санация системы канала корня; pro полноценная обтурация. Консервативное лечение проводят под инфильтрационной или проводниковой имеч нчмеи е премедикацией v пациентов с рядом сопутствующих заболеваний или при иппильности психологическил шболеваний.

Более быстрому стиханию воспалительных пилений способствует блокада введение но типу ивфильтрационной анестезии 5-10 мл 0,25-0,5% раствори га стетика (лидокаина, тримекаина, артикаина) с линкомицином в область преддверия рта по ходу альвеолярного отростка соответственно поражённому и двум-трём соседним зубам. Противоотёчное действие оказывает введение по переходной складке гомеопатического средства траумель С* в количестве 2 мл или наружных повязок с мазью этого препарата. Необходимо иметь в виду, что без оттока экссудата из периодонта (через канал зуба) блокады малоэффективны, часто безрезультатны. Блокаду можно сочетать с разрезом по переходной складке до кости или с перфорацией передней стенки кости при помощи бора соответственно околоверхушечному отделу корня. Это показано также при безуспешной консервативной терапии и нарастании воспалительных явлений, когда не представляется возможным удалить зуб в силу какихлибо обстоятельств. После эндодонтических лечебных мероприятий при остром периодонтите, у отдельных больных при выраженном отёке тканей в области поражённого зуба, регионарном лимфадените, чтобы приостановить распространение воспалительных явлений, целесообразно применять холод (пузырь со льдом на область мягких тканей соответственно зубу в течение 1-3 ч). Общее лечение острых форм периодонтита заключается в назначении внутрь производных пиразолона — метамизола натрия, амидопирина® (по 0,25-0,5 г), ибупрофена (по 200 мг), диклофенак (по 50 мг), ацетилсалициловой кислоты (по 0,25-0,5 г). Эти препараты обладают аналгезирующим, противовоспалительным, жаропонижающим и десенсибилизирующим свойствами. Отдельным больным по показаниям назначают сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, сульфапиридазин по 1-2 г в сутки). Вместе с тем микрофлора, как правило, бывает часто устойчива к сульфаниламидным препаратам. Зарубежные специалисты при лечении острых форм периодонтита обязательно рекомендуют назначать антибиотики, считая такую терапию также профилактикой эндокардита, миокардита. В этой связи, пациентам с иммунодефицитными состояниями, больным пожилого возраста, имеющим сопутствующие заболевания, особенно сердечно-сосудистой системы, соединительной ткани, болезнями почек целесообразно назначать антибиотики, по показаниям, согласовав выбор препарата и курс его применения с лечащими врачами. Это могут быть препар! ты — группы макролидов (эритромицин, рулид, сумамед), а также курс лечении канамицином (по 250 000 ЕД 4-6 раз в сутки), линкомимцином, цифраном, имдп метацном и НПВС — вольтареном (по 0,025 мг) 3-4 раза в сутки. Далее назначают теплые полоскания, соллюкс, а при стихании воспалительных явлений — другие физические методы лечения: УВЧ, флюктуоризацию, электрофорез дифенгидрамина, кальция хлорида, протеолитических ферментов, воздействие гелий неонового и инфракрасного лазера. При неэффективности лечебных мероприятий и нарастании воспалительных явлений зуб следует удалить. Удаление зуба показано при значительном его pal рушении, непроходимости канала или каналов, наличии инородных тел в канал* Как правило, удаление зуба приводит к быстрому стиханию и последующему исчезновению воспалительных явлений. Это можно сочетать с разрезом по пера ходной складке до кости в области корня причинного зуба.

Особенности лечения острого апикального периодонтита медикаментозной этиологии. При медикаментозных факторах развития периодонтита, возникшего в результате временной или количественной передозировки в полости зуба и корневых каналах токсических веществ (формалин, крезол, триюншм1 , мышьяковистая паста и др.), необходимо, прежде всего, удалить коронковую и корневую пульпу и обработать корневой канал препаратом, полностью нейтрали

IM nun IH ii.it inn к ii цим д п н и ч и ' мышьикощк ion ii,i(Ti,i. Наиболее оптимален

• p унитиола*. который оставляю! H I гурунде ни -Ж ч ИЛИ 1% раствор ЙОДИ} i ни раздражение периодонта возникло и результате введения it корневой Liu /HIT, щелочей или сильнодействующих антисептиков, то нейтрализацию mi обработкой препаратами нрптиипншюжного действия. Для этого после MCIITUJ ой обработки используют нераздражающие медикаменты (йодищрокортизон и т.д.), затем их оставляют в корневом канале на бумажном гс под повязкой из искусственного дентина. Больным целесообразно назнаMIшипаминпые средства, неопиоидные анальгетики. Кроме того, эффекфизиотерапевтические процедуры (анод-гальванизация, электрофорез '.п,1ми йода). Во второе посещение проводят медикаментозную обработку щ и при отсутствии жалоб каналы высушивают и пломбируют до верхушечгнеретия. •Ценности лечения острого апикального периодонтита инфекционi пологий. Тактика врача при лечении острого периодонтита инфекцион| происхождения, как правило, зависит от наличия или отсутствия экссудата, ьтрата у поражённого зуба и жалоб пациента. I начальном периоде (при отсутствии экссудата) после определения рабоi ill корневого канала, удаления содержимого канала, медикаментозной грумснтальной обработки под анестезией, в канале на бумажном пине мот лекарственный препарат, обладающий противовоспалительной анти1ьной активностью (лизоцим*, гринозоль, гидроксид кальция и т.д.) и ично изолируют на 1-2 дня временной повязкой. Во второе посещение при I и i ян юм течении процесса повторно проводят инструментальную и медикаKiinyio обработку каналов, после чего их постоянно пломбируют. При пппши зубов с острым апикальным периодонтитом, апикальным абсцесцестезией вскрывают полость зуба и устья каналов корней, что нередко пждает выделение серозно-кровянистого или гнойного экссудата. Каналы in pi,нот инструментальной обработке и ирригации раствором гипохлорита i (оптимально 3-3,5%) в течение не менее 15-20 мин, до прекращения \ i.iiiiin. Затем каналы высушивают и рыхло заполняют пастой гидроксида и и,! 7 14 дней. После введения в канал временного препарата коронковую • и. пломбируют СИЦ. Временная антибактериальная повязка и герметичная Убя ю СИЦ предотвращают вторичное инфицирование канала и увеличивают консервативного лечения. in Оптирование канала корня продолжается более 20-30 мин, при налигии и .1 продолжении выделения экссудата, а также в слугае отсутствия времени i мотет быть оставлен открытым до 24-48 г. Не рекомендуется оставлять ткрытым более гея на 3-5 дней, так как это влегёт дальнейшую контаминаюртной микрофлорой. И в таких и более длительных сроках дренирования ч>неи в огередное посещение их важно тщательно обработать и заполшидом кальция на 14 дней и более с целью пролонгированной антибакте•приботки. Коронку зуба закрыть временной герметигноп пломбой. тенту назначают регулярный уход за полостью рта: ротовые ванночки с •p.iMii. способствующими разжижению и эвакуации экссудата (теплый расндрокарбоната натрия, отвар трав мать-и-мачехи обыкновенной, шалфея), пин1 раствором хлоргексидина (до 0,1%). Кроме того, при наличии явлепоксикации организма (головная боль, слабость, повышение температуры, мне формулы крови, регионарный лимфаденит) пациенту назначают антимини,к1 препараты (среди выбора: диазолин, супрастин, тавегил, фенкарОЛ, ни и т.д.). антибиотики широкого спектра действия или сульфаниламидные ,411,1. мс-тронидазол, неопиоидные средства, жаропонижающие средства, нимины и общепринятых дозах. При необходимости используют физиоте

и т.д.), Пациента следует предостеречь от использовя пня влажного тепла (грелок). После ликвидации болевых ощущений, прекращения

выделения экссудата и.ч корневого канала, безболезненной перкуссии и млн.и.шин десны во второе посещение проводят медикаментозную и инструментальную обработку корневых каналов по обычной схеме с последующим временным пломбированием каналов. Постоянную обтурацию каналов корней до физиологической верхушки можно проводить как во второе, так и в третье посещение. При необходимости для профилактики обострения у пациентов при наличии сопутствующей патологии органов, в переходную складку в область проекции верхушки корня можно ввести 0,2-0,5 мл раствора гидрокортизона или 2 мл Траумель С*, а также назначить домашние мазевые повязки данных препаратов. Лечение острого периодонтита зубов с труднопроходимыми или непроходимыми каналами, как правило, предполагает применение хирургических методов с применением блокады нервов анестезией и назначением антибиотиков. Если не удаётся получить отток экссудата через корневой канал, то, по показаниям, проводят разрез по переходной складке с дренированием очага или удаление зуба. При сохранении зуба после устранения острых воспалительных явлений предпринимают попытку прохождения каналов стержневыми инструментами, если не удаётся полностью пройти каналы, то необходимо обработать систему каналов с применением депофореза гидроокиси меди и кальция. По показаниям, зуб рекомендуют лечить с помощью альтернативных зубосохраняющих методов или удалить. Особенности лечения острого апикального периодонтита травматической этиологии. Лечение начинают с устранения причины: проводят избирательное пришлифовывание и т.д. Назначают лечебное воздействие на периапикальную область: обезболивающие, противовоспалительные, спазмолитические, антигистаминные лекарственные средства, физические методы, направленные на восстановление кровообращения. Динамику клинического течения оценивают с учётом данных ЭОД. При некрозе пульпы необходимо эндодонтическое лечение периодонтита. При правильном и своевременном консервативном лечении острого апикального абсцесса в большинстве случаев наступает выздоровление. Недостаточное лечение острого периодонтита ведет к развитию хронического воспалительного процесса в периодонте. Возможно распространение воспалительного процесса из периодонта на надкостницу, костную ткань, околочелюстные мягкие ткани, т.е. может развиться острый периостит, остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, воспаление верхнечелюстной пазухи. Исход лечения острого периодонтита зависит главным образом от правильно выбранной тактики в комплексной терапии заболевания. Эффективная инструментальная и медикаментозная обработка системы корневых каналов, и качественная его обтурация дает основание рассчитывать на благоприятные ближайшие и отдалённые результаты. А при лечении деструктивных форм хронического периодонтита наблюдать динамику постепенной ликвидации очага разрежения (резорбции) костной ткани. Результаты лечения следует проверять не ранее, чем через 6-9 мес, так как восстановление костной ткани происходит медленно. Иногда при очаге костной резорбции размером 1,5-2 см в диаметре требуется 3-4 г. Консервативное лечение может быть безуспешным в следующих случаях: • канал корня зуба не запломбирован полностью и при наличии деструктивных изменений в костной ткани, непреходящей боли; • апикальный очаг хронического воспаления имеет сообщение с пародонтальным карманом;

Mini 1НИ ПГРИЛ11ИКЛИМ1ЫХ IКЛ1II И ЗУБОВ. ПЕРИОДОНТИТ

453

iyfi испытывает повышенную функциональную нагрузку; при выраженном снижении иммунореактивности организма. И цепом современные методы консервативного лечения периодонтита достаhi'lini хорошо отработаны, но не всегда только с их помощью можно добиться и пичеиин. В этих случаях возможно сочетание консервативных и хирургических мс i и II in печения. Они позволяют сохранить весь зуб или часть его, создать условия функционирования зуба с последующим рациональным протезированием. 11рофилактика основана на санации полости рта, своевременном и правильном II -и патологических одонтогенных очагов, функциональной разгрузке зубов При помощи ортопедических методов лечения, а также на проведении гигиеничеi MIS п оПщооздоровительных мероприятий.

Лечение хронического апикального периодонтита Выбор метода лечения хронического периодонтита должен определяться клиiiii'iii кой картиной и рентгенологическими данными локального процесса, харакIfpoM поражения других зубов, состоянием иммунитета и особенностями сопутi гиуинцих заболеваний, их степени, а иногда и их сочетания, а также общим i «и'импшем организма. < И >ы'кты терапевтического вмешательства при хроническом апикальном периодонтите — система макро-, микроканалов и патологически изменённые периапиИльные ткани. 11ервый этап лечения апикальной гранулёмы — некрэктомия кариозной полоi иг Эту процедуру производят особенно тщательно. Это связано с тем, что в Вишенном пульпы зубе не может образоваться заместительный дентин и поэтому удалённый не полностью участок инфицированного дентина приводит в дальнейшем к разрушению оставшейся части коронки зуба. Некрэктомия кариозной Волости должна быть осуществлена в пределах макроскопически неизменённых никлых тканей зуба. Раскрытие полости зуба следует проводить для создания хорошего доступа к Корневым каналам. Удаление свода полости зуба и воронкообразное расширение 11 п.ен корневых каналов создаёт возможность оптимального доступа стержневых inn тру ментов для их тщательной обработки. Успешное лечение периодонтита определяет качественная эндодонтическая обработка корневого канала. Только в этом случае удаётся полностью запломбировать последний и исключить его как источник инфицирования и интоксикации. Поддерживающий воспалительный процесс в периодонте. Кроме того, через корменой канал, возможно, медикаментозное воздействие на патологический очаг в оыпкшерхушечных тканях. И настоящее время принято считать, что лечение хронического периодонтита в I щнокорневых и в многокорневых зубах с хорошо проходимыми корневыми каналами не представляет особых трудностей. Затруднения возникают при лечении периодонтита многокорневых зубов в связи с наличием в них труднопроходимых. «стично проходимых и непроходимых для инструментов корневых каналов. Это У< чожняет или не даёт возможности проведения инструментальной и медикаменРОЯНОЙ обработки каналов в полном объёме, лишает возможности формирования Юрошего доступа к апикальному отверстию, что мешает воздействию на очаг к и паления в периодонте и делает эндодонтическое лечение в подобной ситуации Исьма затруднительным или невозможным. Узкие или частично облитерированные каналы расширяют механическим спо,i i il юм или сочетают механическое расширение с химическим. В основе химического расширения корневого канала лежит использование препаратов, содержащих ВДТА (ЛЯргаЛЬ ультра, капал ПЛЮС и Т.Д.).

454

1.1)11иниигриАпиклиы1|,1х IKAHFH avF>n

iinm

Трансканальный электрофорез применяют при лечении хронического п< донтита в зубах, «не выдерживающих гермети:ш», с частично или пони непроходимыми каналами. Хотя в отдельных случаях причина тою, что \) выдерживает герметизма» — некачественная медикаментозная и ииггрумси ная обработка, нерационально выбранный антисептик. В целях нрофил; обострений воспалительного процесса используют одномоментный электрофор i корневых каналов. В консервативном методе лечения апикальных гранулём, по показаниям можно, создавать в периапикальных тканях депо биологически активных ипм.п j% (коллапан, коллапол, био-ос и др.), которые входят в состав лечебных i влияющих на процессы репаративного остеогенеза. Однокорневые зубы с хорошо доступными для обработки корневыми каналами при апикальной гранулёме, радикулярной кисте (до 2 см в диаметре) лечат i певтическом отделении за одно или два посещения при помощи инструментаьн< ill и медикаментозной обработки корневых каналов с последующим их пломбиром* нием. Лечение начинают с препарирования кариозной полости, выведении ее 11,1 язычную (нёбную) поверхность у резцов и клыков или на жевательную попер] ность у премоляров. Выведение полости обеспечивает хороший доступ к кор му каналу, прямое и беспрепятственное введение в него эндодонтических ин ментов. Тщательное поэтапное удаление некротического содержимого канала | ирригацией антисептиками предотвращает проталкивание его в периаппкаш.пмс ткани. Затем удаляют инфицированный слой дентина со стенок корневого кап,им, тем самым устраняют влияние биогенных аминов, играющих существенную ршп. в патогенезе периодонтита. После повторного промывания канала растворам! гипохлорита натрия и ЭДТА, высушивания канала, в нём оставляют временны! пломбировочный препарат гидроксид кальция или проводят пломбирование с применением силеров и филлеров. Очень важно иметь подтверждение качествен ной обтурации корневого канала, при помощи контактной рентгенограммы, или цифровой системы радиовизиографии. Пломбировочный материал должен заполнять весь канал и плотно закрывать апикальное отверстие, предотвращая поступление бактерий и их токсинов в перис донт. Поэтому тщательное заполнение корневого канала на всём его протяжении является условием, без соблюдения которого нельзя рассчитывать на благопри ятный исход. Тщательной обтурации корневого канала можно добиться, используя современные методики пломбирования гуттаперчевыми штифтами или системой «Термафил». Как правило, этого достаточно для восстановления периапикальных тканей, разрушенных в результате патологического процесса. Это говорит о том. что ткань периодонта обладает хорошей регенераторной способностью. Лечение хрони ческого периодонтита можно проводить в одно посещение. Относительное показа ние для лечения хронического периодонтита в одно посещение — период ремиссии, При обострении после пломбирования каналов показано физиотерапевтическое лечение или блокады 0,1% раствором гидрокортизона ацетата, а также инъекции Траумель С* или мазь этого препарата в области слизистой переходной складки. Следует констатировать, что проблема лечения хронического периодонтита однокорневых зубов в основном решена. Однако в редких случаях полной обли терации каналов зуба, а также при невозможности повторного эндодонтичегкогп лечения, ранее некачественно запломбированных корневых каналов (цементом или резорцинформалиновой пастой) лечение может оказаться безуспешным. При лечении хронического периодонтита в многокорневых зубах проводят тс же манипуляции, что и при лечении однокорневых зубов. Наличие в арсенале лекарственных средств, обладающих антибактериальными свойствами (ирригации каналов раствором гипохлорита натрия, временным заполнением канало! гидроксидом кальция, электрофорез каналов с помощью гидроокиси меди

1,11111,(НИ III

III.» 1КЛП1И iVhOH ЩРИ0ДОНТИ1

(глист печение периодонтит! м чжорневых зубов всё более эффек||[)( не удаления распада пульпы, инструментальной и медикаментозной • I..ш.|||(ш необходима их оОтурацин на всю рабочую длину, итуниые и облитерированные каналы многокорневых зубов не всегда I ю обработать, даже с использованием химических расширителей, ю нанломбировать. В таких случаях наиболее действенные методы — гидроокиси меди и кальция и пломбирование цементом «Ацатамит» i i Купрал-Р», а если возникли показания к альтернативным методам , периодонтит;!, то применить их. и.ппй it очередное посещение не предъявляет жалоб, а перкуссия зуба и •мим" net пи в области верхушки корня безболезненны, каналы пломбируют II, иикшнем филлеров и силеров, проводят рентгенконтроль качества обтуiii Ни. иг п о т :iy6 реставрируют композитом.

пвриапикального абсцесса шические проявления обострения хронического периодонтита во многом i клинической картиной острого апикального периодонтита, поэтому • nii.ei.uie не отличается от такового при остром периодонтите — апикаль- т и с ii стадии экссудации (создание оттока экссудата через корневой мрпнедепие разреза десны по показаниям, назначение общего лечения). • i nxiinmi острых воспалительных явлений проводят лечение хронического uii.iiui ii периодонтита.

it ,. мне пациентов с хроническим апикальным периодонтитом на фоне ••II> и гиующих заболеваний. На первом этапе общее лечение должно состоять * пик-пин назначенных общими специалистами приёма лекарств и лечебных iyp. t пинанных с тем или иным общим заболеванием. Одновременно с начаидодонтического лечения пациенты продолжают выполнять предписание i и ii|i.i4;i. У пациентов с наиболее тяжёлыми заболеваниями: гипертоничеione;iiii.io II степени, сахарным диабетом 2-го типа, бронхиальной астмой, - щиплют объем эндодонтических процедур, наиболее оптимальное время • •'inni'iei кого вмешательства, перерывы между лечением отдельных зубов. Перед печением применяют стандартную премедикацию, с индивидуально и. HI им ми лекарственными веществами, в том числе согласно рекомендации и i.i.

•'мимическое лечение направлено на санацию системы макро-, микроканаi патологических изменений в периапикальных тканях. 1ц ч.н до эндодонтического вмешательства пациент принимает антибиотик — ромицин 500 мг и далее в этой дозе 2 раза в день в течение 5 дней. Назначают шин, ротовые ванночки, местное применение 0,1% раствора хлоргексидина и нечером в виде полосканий для профилактики транзиторной бактериемии. пых с ;|;|болеваниями ЖКТ, печени назначают по одной капсуле флуконазо,' I |u \ и день на период приёма антибиотиков для профилактики дисбактериоза. ем дуют обратиться к терапевту или смежным специалистам для составления ни печения сопутствующих заболеваний. ильных с периодонтитом, имеющих сопутствующие заболевания на фоне шин из корневых каналов вирулентных бактерий, и снижения показате• ммунитета медленно идёт регресс очага. В этой связи с учётом клиникомикробиологических исследований для местной антисептической обработки i m и мм корневых каналов целесообразно применить препараты гидроксида ии м биоактивный материал коллапан-гель*', в том числе для воздействия на |.. груктивный околоверхушечный очаг с целью ускорения замещения дефектов юн ткани. Необходимо отметить, что коллапан" содержит искусственный 'iu,iu,iuiT, коллаген и один т антибактериальных препаратов (линкоми-

456

ЬОНЬЗНИ Ml 1'ИЛ11ИКЛШ.М1,1Х 1КЛН1 И ЗУБОВ III ГИОЛО1ИИ1

цина гидрохлорид, метронидазол, кшфоран, диоксидин, гентамицима сульфат, рифампицин). Коллапан*' обладает высокой антибактериальной активностью как против грамотрицательной, так и грамположительной микрофлоры, а также обеспечивает остеоиндуктивное и остеокондуктивное действие, оказывает противо воспалительный эффект, и предупреждает осложнения одонтогенной инфекции. Выбор состава препарата в зависимости от возбудителя заболевания значительно повышает эффективность лечения. При лечении апикальных гранулём сроки временной аппликации в канале корня составляют 14-21 день. На завершающем этапе после удаления временной пломбы, протокола ирригации корневых каналов, высушивания их (работа только в пределах рабочей длины корня), ставят постоянную корневую пломбу до физиологического сужения верхушки корня с использованием гуттаперчевых штифтов и силера. Затем проводят реставрацию коронки зуба. Возможна коррекция иммунитета, заключающаяся в курсовом приёме соответствующих препаратов [лизатов бактерий смесь (имудон*), аминодигидрофталазиндион натрия и др.]. Пациентам можно назначить энтеросорбцию препаратами энтеросгель при согласовании их с врачом иммунологом и с лечащим врачом по общему заболеванию с учётом его клинического течения (по 1 столовой ложке 3 раза в день в течение 2 нед), или активированным углём в виде порошка, рекомендовать приём поливитаминов и препаратов кальция, провести коррекцию диеты согласно консультативным заключениям терапевта. Перед приёмом энтеросорбентов важно нормализовать работу кишечника, устранить нарушения перистальтики. Если приём препарата продолжался 2 нед или более, то необходимо назначить приём поливитаминов и препаратов кальция, провести коррекцию диеты. Не рекомендуют назначать препарат при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, при атонии кишечника. В среднем регресс деструктивного очага с полным восстановлением костных структур у пациентов с иммунодефицитным состоянием при комплексном лечении наблюдают уже в срок до 12 мес (рис. 13-19). Сроки восстановления костной ткани у больных имеют прямую зависимость от возраста пациентов и характера сопутствующего заболевания. Пациенты с хроническими апикальными периодонтитами и имеющие общесоматические заболевания нуждаются в применении биологически активных лекарственных препаратов в местном эндодонтическом лечении, а также назначении детоксикационной, обще-

Рис. 13-19. Визиограмма зуба 38. Резорбция костной ткани у верхушек корней, а — до лечения; б — через 12 мес после лечения.

i -: 11- .1МИ III ГИЛ1И

. A I I I H . I V U H I ПМ'ИОДОШИ!

457

укрепляющей терапии и курсового применения иммуномодулирующих препаратом, согласованной с лечащим врачом и пациентом. Именно эти пациенты — групп.i pin и,i и им необходимы лечебно профилактические программы, направленные и.i гшквидацию патологического «чага, устранение или снижение напряжённости функционирования иммунной системы и интоксикации организма. Комплексное лечение заболевания в сочетании с анализом значений показатеии иммунограмм позволяют прогнозировать степень активации или напряжённо in иммунной системы пациента и определять эффективность терапии.

Дальнейшее ведение Очень важно проинформировать пациента о том, насколько часто бывает у< iieiiinuM предлагаемое лечение, и какие дискомфортные ощущения могут быть iioi не каждого посещения. Больной должен знать, как и когда сообщить врачу О порожном резком обострении заболевания, чтобы явиться на приём, и какие и I. цктвенные средства он может принимать. Диспансерное наблюдение больных ( апикальным периодонтитом, имеющих соматические заболевания, поддерживающая терапия — важные компоненты профилактики осложнений.

Ошибки и осложнения при лечении периодонтита i )i ложнения можно наблюдать как в процессе эндодонтического лечения периодонтита, так и после пломбирования корневого канала. • I [еполное или избыточное раскрытие полости зуба, приводящее в первом случае к невозможности полноценной обработки корневых каналов, во втором — к риску облома части коронки зуба или к перелому зуба. • 11рпталкивание путридных масс из корневого канала за апикальное отверстие при :шдодонтической обработке корневого канала. • < )Плом стержневого инструмента на разных уровнях корневого канала. • 11ерлциональный выбор антисептика для обработки корневого канала, приводящий к развитию обострения процесса. • Гравма периодонта при прохождении инструмента за верхушку корня. • 11ерфорация полости зуба в области фуркаций или стенки корневого канала. • Использование сильнодействующих препаратов для обработки корневых каналов при широком апикальном отверстии. • Неполное пломбирование корневого канала избыточное выведение пломбироночного материала за пределы апикального отверстия и проникновение его и придаточные пазухи верхней челюсти или нижнечелюстной канал.

Консервативно-хирургические методы зубосохраняющих операций Выделяют следующие методы консервативно-хирургического или альтернативного печения периодонтита: удаление зуба, резекция верхушки корня, коронноi -v.мирная сепарация, гемисекция, ампутация корня и реплантация зуба. Удаление зуба при хроническом периодонтите. Хирургический метод в ни и1 удаления зуба при периодонтите проводится по показаниям, при неотложных rni Iпиниях, при острых одонтогенных воспалительных процессах. 1 [осле удаления зуба при апикальных гранулёмах следует тщательно провести кюретпж грануляционных разрастаний. Для профилактики атрофии кости альшполняют биоматериалом, мобилизуют прилежащие мягкие ткани и рану инают наглухо. При наличии свищевого хода на десне необходимы его ревиiiMi и нмскабливание грануляции по всей его протяжённости. При хроническом периодонтите, осложнённом подслизистой, поднадкостничной, подкожной грануч1, после удаления зуба гранулематозные разрастания выскабливают из-под глинистой оболочки, надкостницы, подкожной клетчатки, кожи. При удалении патологических тканей и подкожной клетчатке и на коже лица предварительно •к,нот тяж по переходной (кладке и образовавшуюся рану длительно в течение

458

БОЛЕЗНИ ПЕРИАПИКАЛЬНЫХ TKAHFH ЗУБОВ ПЕРИОДОНТИТ

3 4 нед тампонируют йодоформной марлей. Очаг в мягких ткани выскабливают, иссекают свищевой ход и рану ушивают. В послеоперационном периоде назначают артрозилем, метамизол натрия, амидопирин®, мелоксикам (мовалис*) и другие ;|налгезирующие противовоспалительные средства, на 3-4-й день — физические методы лечения. Резекция верхушки зуба. На первом этапе во всех проходимых каналах обЯ' зательно осуществляют эндодонтическое лечение, а затем хирургическое вмешательство на корнях. Резекция верхушки корня зуба состоит в отсечении верхушки поражённого корня и удалении патологически изменённых тканей, прилежащих к ней. Резекция верхушки корня с последующим кюретажем показана при: • апикальной гранулёме, когда консервативными методами не удаётся устранить хронический воспалительный процесс в периодонте; • неполном пломбировании корневого канала вследствие анатомического прв пятствия (изгиб, сужение, дентикли, облитерация канала зуба); • обломе стержневого инструмента в канале при эндодонтической обработке; • переломе корня зуба в области верхушки; • перфорации стенки корня в верхушечной его трети; • повреждении верхушки корня во время удаления рядом расположенного ретинированного зуба; • одонтогенной кисте; о чрезмерном выведении за верхушку корня пломбировочного материал;!, когда вокруг него образуется патологический процесс или имеется некупируе мый болевой синдром; • взятии биопсии для проведения дифференциальной диагностики опухоли челюстей одонтогенного происхождения. Чаще всего показание к операции резекции верхушки корня — наличие гр| нулёмы или околокорневой кисты. Противопоказаниями к операции резекции верхушки корня служат; • острый апикальный абсцесс, острый остеомиелит; • расположение корней зубов вблизи стенок верхнечелюстной пазухи или пиж нечелюстного канала; • атрофия альвеолярного отростка более чем на1/2 длины корня; • значительное разрушение коронки зуба и прилегающей к ней поддеснешш части корня кариозным процессом и невозможность его восстановлении с помощью пломбировочных материалов или культевых вкладок; • общие тяжёлые заболевания (сердечно-сосудистая патология, заболси,! ния крови, некомпенсированный сахарный диабет, органические изменении почек и др.). Резекцию верхушки корня, как правило, производят у резцов, клыков, премолнр< щ верхней челюсти и резцов и клыков нижней челюсти. При лечении моляров верхней челюсти, премоляров и моляров нижней челюсти эту операцию делают значительна реже. При резекции верхушек корней моляров операция технически более сложи.! из-за необходимости удаления большого количества кости, плохого визуального контроля за качеством ретроградного пломбирования каналов зуба, близости анатом и чс ских образований (верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстного канала). Перед резекцией верхушки корня особое внимание обращают на проведение эндодонтического лечения корней зубов. С этой целью проводят инструментам. ную и медикаментозную обработку канала, заполняют канал пломбировочным материалом до апикального отверстия. В процессе резекции верхушки корня, как правило, не нарушается корневая пломба и не возникает необходимости ретроградного пломбирования. Однако ятр \ генные и анатомические факторы могут вызывать решение хирурга-стоматолог! провести ретроградное пломбирование верхушки.

l.mii

: АШ-ИЯУБОН ПИ'ИОДМШИ!

459

юно |)а;(икулярную сепарацию применяют при печении моляров нижней и Под короно-радикулярной сепарацией понимают рассечение зуба нв дне щ щ.н IIi бифуркации или трифуркации с последующим проведением кюреndii области и покрытием каждого сегмента зуба спаянными коронками. • шипя к короно-радикулярной сепарации: щжоние пародонта в области бифуркации (И-Ш степень) с лизисом верiiiKH межкорневой перегородки; перфорация дна полости зуба в результате деструктивного процесса; шипе дополнительных каналов, соединяющих полость зуба с периодонтом мсти бифуркации. 'рицин противопоказана в случаях, когда бифуркация находится близко к i.,iM корней и её проведение приведёт к удалению большой части тканей | ми in и к функциональной неполноценности оставшихся фрагментов зуба. ш т к ц и я и ампутация корня зуба. Гемисекцию производят на первых и молярах нижней и верхней челюстях, а ампутацию — на молярах верхней i Известно, что ампутация корня включает в себя удаление всего корня до in отхождения без удаления коронковой части зуба. Гемисекция означает ис корня вместе с прилежащей к нему коронковой частью зуба. Эти спосо1И1Ляют сохранить часть зуба на альвеолярном гребне, фрагмент сохраняет пцептивную чувствительность и может функционировать при небольших i IX. Место ампутации корня необязательно должно совпадать с анатомичегйкой корня зуба, её необходимо производить на том уровне, где заканчиV'I.HTOK поражения в тканях пародонта. и:шния к операции гемисекции и ампутации корня многокорневых зубов: шчие глубоких, более чем на 1/2-3/', длины корня костных карманов в оСшк'ти одного из корней многокорневого зуба; in флжение и убыль кости в области фуркации и обнажение одного из корней; Переломы корней зубов, вертикальный раскол зуба; перфорация в области бифуркации или стенки корневого канала с наличием |ш фяжения альвеолярной кости; проходимость каналов одного из корней многокорневого зуба с хрони|,им периодонтом, отлом инструмента, внутриканальные анатомические препятствия, облитерация канала; шнчительное поражение кариесом цемента и дентина одного из корней; i и гуация, при которой сохранение поражённого корня может способствовать р.п мроггранению патологического процесса на соседние зубы, несмотря на шдодонтическое лечение; щчие мостовидного протеза, с использованием зуба в качестве опоры и томительным разряжением костной ткани у одного из корней; шчие околокорневой кисты, в просвет которой выступает верхушка корня е чем на 1/2 его длины; возможность проведения резекции верхушки корня зуба из-за анатомиче• i их препятствий. In ис вмешательства могут быть выполнены на многокорневых зубах, если их прим разъединены и оставшаяся часть зуба может быть использована в качестве Iftnni.i для протеза после эндодонтического лечения, ютииопоказаниям относят: • пможность использования оставшегося фрагмента зуба для мостовидного ИЛИ бюгельного протезирования из-за его функциональной несостоятельноi MI п силу различных причин; рые воспалительные процессы и полости рта и периодонте; '•пит состояние здоровья пациента; • ум>д за полостью pti

460

БОЛЕЗНИ ПЕРИАПИКАЛЬНЫХ ГКАНЕЙ ЗУБОВ ПЕРИ0Д0НТИ1

Не следует проводить гемисекцию при деструкции кости у всех корней зуба, выраженном гиперцементозе удаляемого корня, предполагаемой неэффективности консервативного лечения остающихся каналов корней. Ампутацию корня зуба производят, предварительно отделив его у места бифуркации. Удаляют чаще всего один из щёчных корней верхних больших коренных зубов, реже — корень нижних моляров. Реплантация зуба — возвращение в лунку удалённого зуба. Операцию проводят при безуспешности или невозможности консервативной терапии, нежелательности удаления зуба. Различают витальную и девитальную реплантацию. При витальной реплантации сохраняют пульпу. Девитальная имплантация заключается в удалении зуба, выскабливании патологических тканей из альвеолы и с поверхности корня. После пломбирования каналов и резекции верхушек корней зуб вводят в лунку и фиксируют там. Производят реплантацию преимущественно многокорневых зубов. При витальной реплантации зубы могут функционировать дольше, до 10-12 лет. Большое значение для успеха реплантации имеет сохранность круговой связки. Таблица 13-2. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при болезнях органов пищеварения Код по МКБ-10

Номер строки по форме № 16-ВН

Наименование Особенности клиничеболезни по МКБ-10 ского течения болезни, вида лечения и пр.

К00-К14

Болезни полости рта, слюнных желёз и челюстей

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности в днях

К04.4

57,58

Периодонтит острый

3-6

К04.6

57, 58

Периапикальный абсцесс с полостью

Операция

6-7

К04.8

57, 58

Корневая киста

Операция

5-7

ПРОГНОЗ Реабилитация тканей периодонта имеет исключительно важное практическое значение, так как заболевания периодонта могут клинически субъективно не проявляться и иметь бессимптомное течение. После лечения апикального периодонтита реабилитация предусматривает нормализацию функции зуба, восстановление тканей, окружающих верхушку зуба, исключение патогенного воздействия околоверхушечного очага на прилегающие к нему ткани и организм в целом. Современная триада успешного эндодонтического лечения выглядит следующим образом: диагноз, топографическая анатомия полости зуба и корневых каналов и хирургическая обработка, препарирование корневого канала. Постановка диагноза требует полной интеграции субъективной информации о состоянии здоровья пациента с объективными результатами клинических и рентгенологических исследований с учётом сопутствующих заболеваний органов и систем, а также возраста пациента. Диагноз может диктовать планирование лечения, правильный выбор которого гарантирует регенерацию периапикальных тканей. Необходимо максимально полно знать строение зуба с трёхмерной оценкой внутренней его анатомии. Это позволяет наиболее полно достичь препарирования коронкового и корневого отдела полости зуба, провести хирургическую обработку системы корневых каналов с последующим их формированием, что имеет первостепенное значение. Конечно, при этом не следует забывать и о роли корневой пломбы, которая состоит в обтурации корневого канала и снижении до минимума возможности краевой проницаемости.

1.01II -1ИИ 11Н'ИЛ|1ИМ111.111.1- 1 KAMI И dVbUB ш I4'iii/|iiiiii/ii

и I HI oi 11>i.ix формах периодонтита >фф*к гивным считают лечение, которое при

in и. I, купированию острого воспалительного процесса, после чего вылеченный и niyt'T u акте жевания, и пациент не испытывает неприятных ощущений. 1'м. и после успешного лечения острого периодонтита больной в течение Mini может испытывать болезненность либо чувство неловкости при жевании. и i [и'мчтепограмме, сделанной непосредственно после завершения лечения, корнепи ч должен быть заполнен на всем протяжении до верхушечного отверстия. Ни ж но дальнейшее ведение пациентов (см. табл. 13-2) и диспансерное наблю•('• 1 лет и более. Ноиторное клинико-рентгенологическое обследование проводят через 3, 6 и Гл ли при обследовании через 12-48 мес больной не предъявляет жалоб, а М рентгенограмме в области верхушки корня не обнаруживают патологических и игиий, то прогноз благоприятный. i игдует иметь в виду, что сроки восстановления околоверхушечного дефекта не i i определяются линейными размерами костного дефекта. И (нушнх отсутствия положительной динамики при лечении апикальных грану '"м {спустя 12-18 мес очаг деструкции не уменьшается), необходимо повторное (оптическое лечение с использованием биопрепаратов с предварительным 'Ы1и»|иторно-диагностическим тестированием для их индивидуального подбора, it при необходимости устранение периапикального очага при помощи хирур1ИЧ1-, |.мч методов лечения (удаление зуба, резекция верхушки корня и т.д.). i пиранение периапикального хронического воспалительного очага может провоимршип, и поддерживать хроническое септическое состояние и отягощать течешн , ппутствующих заболеваний. Критерием качества проведённого лечения в настоящее время считают его ним пектине научно обоснованным и общепринятым стандартам. Стандарты гна :ждодонтического лечения Европейского общества эндодонтологии ЧЧ4) определяют следующие требования к эндодонтическому вмешательству. оптическая обработка должна быть направлена на создание благоприятных i ических условий для профилактики развития или излечения воспалительии процесса в периодонте. Основные задачи эндодонтического лечения: максимально полное удаление из системы корневого канала микроорганизмок и органических субстанций, которые могут быть резервуаром и питательным субстратом для микробных возбудителей; обтурация полости зуба и системы корневых каналов для предотвращения ре 1множения остаточной микрофлоры в канале; профилактика реинфицирования методом герметизации возможных путей проникновения в канал инфекции со стороны коронки или корня зуба после ПГ'И'ПИЯ.

Критерии оценки результатов эндодонтического лечения — соблюдение требо1ЙМИЙ, 111н'лъявляемых к эндодонтической обработке, а также оценка клиническо• !дн лечения в отдалённые сроки. I Щенка качества эндодонтической обработки основана на рентгенологических I'pMirpiuix: обработка и пломбирование корневого канала должны быть проведеHII ци нептино-цементной границы (физиологического апикального сужения), т.е. И I П > 1,5 мм короче рентгенологической верхушки корня; заполнение системы м о ш н о ю канала должно быть гомогенными, без пустот между пломбировочным малом и стенкой канала, в материале или в апикальной части канала. Отдалённые результаты эндодонтического лечения оценивают на основании клинических, рентгенологических и функциональных критериев: отсутствие К о. чувствительности при перкуссии, патологической подвижности, свищевого • •и признаков острого BOI паления и отёка; отсутствие деструктивных изменений I мк гной гкани; восстановление функции зуба.

462

Ь0Л1 .НИ III ГИЛ11ИКЛНЫ1ЫХ ГКЛШ И .IVI.UIl III ГИИДПШИ1

Окончательный успех или неудача в :ждодонтическом печении д<1 обязательно оцениваться с использованием рентгенологического KOI Рентгенологическое исследование должно показать плотность и трехмерное! заполнения корневого канала до цементно-дентинного соединения. В поддерживающей терапии для ускорения реабилитации и профилактт стрения в процессе восстановления пациенту необходимо получать допаточИ белков, минеральных веществ, комплекс кальция, витаминов А, В, С и жидко! ч (около 2,5 л воды ежедневно). Так как витамин С участвует в образовании костной ткани, то он особенно iicitft ходим при периапикальных поражениях. В комплексном лечении больных, с периодонтитом на фоне сопутстнующи заболеваний организма и систем необходимо совместное наблюдение itpav стоматолога и профильных врачей по общему заболеванию, а также дисшшач наблюдение отдалённых клинико-рентгенологических и лабораторных данмМ результатов лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. — М.: Медицинская книга. 2001 304 с. Терапевтическая стоматология. Избранные разделы / Под общ. ред. Е.В. Боровского, М.: Стоматология, 2005. — 224 с. Воложин А.И., Порядин Г.В. Патологическая физиология. — М.: МЕДпресс-ипфщ^ 1998.-480 с. Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И. Развитие и строение органов ротовой поло< гм зубов. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. - 256 с. Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология: Учебное пособие. — М.: МНДнре! • информ, 2003. - 896 с. Иванов B.C. Заболевания пародонта. — М.: Медицинское информационное а ген 2 0 0 1 . - 3 0 0 с. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунная недостаточность. Выявление и лечение Медицинская книга, 2003. — 443 с. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В. и др. Фтизиопульмонология. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 504 с. Одонтогенные воспалительные заболевания: Руководство для врачей / Под оби Т.Г. Робустовой. — М.: Медицина, 2006. — 664 с. Петрикас А.Ж., Захарова Е.Л., Образцова Ю.Н. Эпидемиологические данные по изученщ эндодонтических поражений зубов // Эндодонтия today. - 2002. - № 3-4. — С. 35- 37. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 1584 с. Стош В.И., Рабинович С.А., Зорян Е.В. Руководство по анестезиологии и оказанию неО1 ложной помощи в стоматологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. — 288 с. Терапевтическая стоматология / Под общ. ред. Ю.М. Максимовского. - М.: Медицин, 2002. - 640 с. Фалин Л.И. Гистология и эмбриология полости рта и зубов. — М.: Медгиз, 1970. 220 с. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикробная терапия в стоматологии. — М., МИА, 2004. 144 с. Lana M.A., Ribeiro-Sobrinho A.P., Stehling R. et. al Microorganisms isolated from rool canal presenting necrotic pulp and their drug susceptibility in vitro // Oral Microbiol. Immunol. 2001. - Vol. 16. - P. 100-105. Siquera j.F.Jr., Rocas I.N., Souto R., Uzeda M.(de), Colombo A.P. Actinomyces specie Streptococci, and Enterococcus faecalis in primary root canal infections / / J . Endod. 2002. Vol. 28. - P. 168-172.

Глава 14 Заболевания пародонта

АНАТОМИЯ И ГИСТОЛОГИЯ ПАРОДОНТА Пародонт — это комплекс тканей, которые окружают зуб, обеспечивают его фиксацию в челюсти и функционирование. В состав плродонта входят: альвеолярная кость, в лунках которой располагаются корни зубов; связочный аппарат зуба, или периодонт; ( оединительный эпителий; цемент корней зубов. Снаружи весь этот фиксирующий комплекс покрыт десной. Перечисленные структуры пародонта составляют комплекс, единый не только функционально, НО и генетически (за исключением десны). Десна — единственная структура пародонта, которая видна глазу В норме. Это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей. С оральной поверхности десна переходит в слизистую оболочку твёрдого нёба на верхней челюсти и дна полости рта — на нижней. Различают свободную (краевую) десну, прилежащую к шейке зуба, и прикреплённую (альмчшфную) десну, покрывающую альвеолярный отросток. Краевая десна — наружная стенка десневой бороздки, она окружает шейки зубов (рис. 14-1, см. цв. вклейку). Ширина зоны краевой десны зависит от глубины десневой бороздки. Она неодинакова в области разных групп зубов, но в среднем колеблется от 0,5 мм во фронтальном участке до 1,5 мм в области моляров. В состав краевой зоны входит и межзубный сосочек. Межзубный десневой сосочек образован соединением вестибулярной и оральной частей десны посредпном соединительнотканных волокон, и на поперечном срезе все сосочки имеют вид седла. Форма сосочков в области разных групп зубов различна: треугольная — во фронтальных и трапециевидная - в боковых участках. Свободная, или краевая, десна, граничит с зоной прикреплённой десны. Эта граница на наружной поверхности выглядит как фестончатая, слегка вдавленная линия, которая в основном соответствует дну десневой бороздки. Десна состоит из трёх слоев: из многослойного плоского эпителия, собственно слизистой оболочки и подслизистого слоя. Зона прикреплённой десны, или альвеолярная десна, лишена подслизистого 'ион и срастается с надкостницей. Эпителий десны

464

ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОД0111A

многослойный плоский, в отличие от кожи не имеет блестящего слоя клеток. It нор мальных условиях в эпителии десны наблюдаются ороговение и паракератоз, кок |рые обеспечивают защиту от механических, химических и физических воздействий. Этот эпителий называют ротовым (оральным). Кроме того, различают сулькулярный (бороздковый) и соединительный (эпителиальное прикрепление) эпителий. Сулькулярный эпителий выстилает десневую бороздку (сулькус) — щель между поверхностью зуба и прилежащей к ней десной. Соединительный эпителий представляет собой плотное сращение десны с кристаллами гидрооксиапатита эмали зуба. По мнению одних авторов, эта связь опеределяется химико-физическими процессами, в частности благодаря липким макромолекулам десневой жидкости. Согласно другой точке зрения, эта связь реализуется через органическую субстанцию посредством гемидесмосом. Таким образом, сулькулярный, или бороздковый, эпителий переходит в соединительный. В отличие от ротового эпителия сулькулярный и соединительный не ороговевают, их клетки способны быстро обновляться. Соединительный эпителий, кроме того, обладает высокой проницаемостью, так как представлен несколькими слоями клеток, расположенных вдоль эмали в виде ровной линии, и особым строением расположенных в подлежащей соединительной ткани кровеносных сосудов: их по строению относят к посткапиллярным венулам. В клетках эпителия отмечено высокое содержание рибонуклеиновой кислоты (РНК), обеспечивающей высокий уровень обмена белка, митотической активности клеток и регенерации, а также активности ферментов сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы и др. В итоге митотическая активность соединительного эпителия в 2-4 раза выше эпителия десны. Между клетками эпителия находятся гликозаминогликаны, которые выполняют роль цементирующего вещества для клеток, обеспечивают нормальный метаболизм и играют защитную функцию при воздействии бактерий и их токсинов. Собственно слизистая оболочка десны представлена рыхлой соединительной тканью непосредственно под эпителием (сосочковый, подэпителиальный слой) и несколько более плотной — в глубоких отделах (сетчатый, надальвеолярный слой). Соединительная ткань собственной оболочки состоит из волокнистых структур, основного вещества и клеточных элементов. В состав межклеточного (основного) вещества входят белки и полисахариды, образующие комплексы (протеогликаны, гликопротеины и др.). Значение несульфатированных (гиалуроновая кислота, хондроитин и др.) и сульфатированных (гепарин, хондроитин-6-сульфат и др.) протеогликанов для соединительной ткани состоит в том, что они обеспечивают трофическую функцию (транспорт воды, солей, аминокислот, липидов и др.), придают соответствующие механические свойства (упругость, прочность), участвуют в репаративных процессах. Среди волокнистых структур преобладают коллагеновые волокна, состоящие из коллагена I типа. В меньшем количестве ретикулярные, незрелые эластические — эластиновые и аргирофильные (незрелые коллагеновые). Из клеточных элементов основную часть составляют фибробласты, в меньшей степени — фиброциты, гистиоциты, плазматические, тучные клетки (лаброциты), а также лимфоциты, моноциты и нейтрофилы. Основная функция фибробластов — образование коллагена, мукопротеидов, содержащих гиалуроновую кислоту и хондроитин-сульфат. Тучные клетки в процессе дегрануляции выделяют гистамин, гепарин, производные арахидоновой кислоты — простагландины, которые имеют большое значение в регуляции функционирования соединительной ткани в норме и при патологии. Гистиоциты (макрофаги), единичные плазматические клетки и лимфоциты — это своего рода «дежурные клетки», которые предназначены для своевременного уничтожения чужеродных или патогенных веществ, проникающих в ткань десны.

ЗАБОШНЛНИЯМЛРОДОШЛ

465

И /in не хорошо выражена сеть микроциркуляторного русла: артериолы, капил Пиры, венулы, есть артериоловенозные анастомозы. Капиллярам принадлежит 11|,1н роль в поддержании нормального обмена и десне. i |K'iii нервных элементов есть многочисленные чувствительные окончания н 1иде петель, клубочков и инкапсулированные — типа осязательных телец М< in t игр;] или колб Краузе. Дп пекли бороздка — важное образование пародонта. Она формируется только щи не прирезывания зуба. Это необязательная анатомическая структура, а резуль.мшического микробного воздействия на краевой пародонт с одной стороны и Выход из подлежащих кровеносных сосудов защитных компонентов плазмы и фирменных элементов-крови в ответ на такие воздействия — с другой. HIM новая жидкость представляет собой транссудат, соответствующий по состану сыворотке крови (альбумины, глобулины, ферменты и т.д.), хотя уровень и гиниоети некоторых ферментов (катепсина В, фосфатазы и др.) в десневой ости выше, чем в сыворотке крови. Десневая жидкость содержит антиIgG, IgA, IgM, более 20 сывороточных белков всех девяти компонентов пи IT мы комплемента, которые имеют важное значение в осуществлении комi реакций, из которых складывается воспаление (фагоцитоз, хемотаксис, ni.li порождение вазоактивных веществ и др.). В десневой жидкости обнаружен i тимикробных факторов: лизоцим, лактоферрин, сывороточные белки — мины и глобулины. р Н д ж 6,3-7,9 и зависит от содержания в ней азота и Мп'И'ШШЫ.

lit клеточных элементов в десневой жидкости преобладают полиморфно»к ] м ii.il- лейкоциты, есть немного микроорганизмов и спущенных клеток эпите'IUII 111>11 действии раздражителей (жевательного давления или давления щёткой При 'нитке зубов, но в основном — микробных скоплений) происходит увеличение Hhi.iM.i десневой жидкости и изменение её состава. Эти механизмы направлены итп м,| иымывание повреждающих агентов, либо на их уничтожение. В связи с ним количество и состав десневой жидкости — важные диагностические критерии птражающие интенсивность агрессии. ||ц свидетельствует о высокой барьерной функции десневой жидкости для и ipn чипа. Самый важный участок защитного барьера пародонтальных структур • и механических, инфекционных и других воздействий — эпителиальное прикрепие, расположенное на границе между эмалево-цементной границей и эпителием дна бороздки. 11ериодонт представлен в основном пучками коллагеновых волокон, состоящих in коллагена I типа, располагающихся в периодонтальной щели (между цемен|ом корня и компактной пластинкой альвеолы). Кроме них, есть незначительное количество тонких ретикулиновых и незрелых эластических — окситалановых Юлокон, которые обычно рыхло расположены около сосудов. Коллагеновые •олокна прикреплены одним концом к цементу корня зуба, другим — к костной in,щи альвеолы (рис. 14-2, см. цв. вклейку). Их расположение — горизонтальное || области шейки зубов и края альвеолярных отростков, косое — по длине корня, игриендикулярное — в области верхушек корней. Благодаря этому зуб как бы ми инчиен внутри альвеолы, и давление на него в разных направлениях не передаги и непосредственно на альвеолярную кость и не повреждает её при сохранности периодоптальных структур. Характерно, что в периодонте нет эластических волокон, а сами коллагеновые волокна неспособны к растяжению. Поэтому их амортиЖрующий эффект определяется спиралевидными изгибами, что позволяет им при \-ш1|мчеиии нагрузки на зуб выпрямляться, а при снижении — снова скручиваться. Именно этим и определяется физиологическая подвижность зуба. Между пучками юлокон расположена рыхлая соединительная ткань с межклеточным веществом, кровеносными и лимфатическими сосудами и нервными элементами.

466

ЗАБОЛЕВАНИЯ МАРОДОНТА

Ширина периодонтальной щели в различных участках неодинакова: наиболее широкая щель в пришеечной и верхушечной областях корня зуба: 0,24 и 0,22 мм, наименьшая — в средней части корня: 0,1-0,11 мм. Такая форма, подобная песочным часам, определена адаптацией связочных структур к функциональным нагрузкам. В средней части периодонта находится зикхеровское сплетение, имеющее большое значение в регенерации периодонта при ортодонтических перемещениях зубов. Однако мнения на счёт его происхождения неодинаковы. Согласно некоторым авторам, коллагеновые волокна не напрямую соединяют корень зуба и кость альвеолы: считается, что они не являются одним целым: одна часть начинает формироваться из цемента корня, а другая — со стороны альвеолы, а обе эти части доходят до середины периодонтальной щели, где и соединяются между собой с помощью менее зрелых коллагеновых волокон. Это сплетение после 25 лет исчезает, что важно учитывать при планировании ортодонтического лечения взрослых лиц. Особенность клеточного состава периодонта — наличие цементобластов и остеобластов, обеспечивающих построение цемента и костной ткани. В периодонте обнаружены эпителиальные клетки Маляссе, по-видимому, участвующие в образовании кист, опухолей. Костная ткань альвеолярного отростка состоит из компактного вещества (система остеонов, костные пластинки), располагающегося с оральной и вестибулярной поверхностей корней зубов. Между слоями компактного вещества находится губча тое вещество, состоящее из костных трабекул. Костномозговые полости заполнены костным мозгом: красным в молодом возрасте и жёлтым жировым — во взрослом. Есть там также кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна. Компактное вещество костной ткани альвеолы на всём протяжении корня зуба пронизано системой прободных канальцев, через которые в периодонт проникают кровеносные сосуды и нервы. Таким образом, тесная взаимосвязь элементов пародонта обеспечена посредством соединения коллагеновых волокон периодонта с десной, костной тканью альвеолы и цементом корня зуба, что обеспечивает выполнение многообразных функций. Нарушение в одном из звеньев этого морфофункционального комплекса при патологии ведёт к изменениям в нескольких или во всех структурах пародонта. К заболеваниям пародонта относят поражение одной или всех его тканей BOO палительного, дистрофического или иного характера. В 2001 г. на заседании Президиума отделения пародонтологии Стоматологической ассоциации России было принято решение внести изменения и существующую с 1983 г. в нашей стране классификацию и дополнительно к «хронической» форме внести «агрессивные» формы пародонтита, которые, в свои очередь, следует дифференцировать в соответствии с классификацией R.C. Page и H.E.Schroder (1982).

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА • Гингивит — воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления. Форма: катаральная, язвенная, гипертрофическая. Течение: острое; хроническое. Фазы процесса: обострение; ремиссия. Тяжесть: не выделяют. Только в отношении гипертрофического гингивите дополнительно указывают степень разрастания мягких тканей: до '/,, до '/, и более ]/2 высоты коронки зуба. Распространённость: очаговая (локализованная), генерализованная.

'ЛЬИШИЛНИНММ'ПДПШЛ

4В/

• Пвродонтит* - воспаление тканей мродонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией периодонтя и костной ткани альвеолярных отростков. Ь'нииг: хроническое, агрессивное. Фазы процесса: ремиссия, обострение (абсцедирование). Степени тяжести: лёгкая, средняя, тяжёлая (соответственно, глубина ПК до 4 мм; 4-6 мм; более 6 мм). Распространённость: локализованная, генерализованная. Локализованным, ИЛИ очаговым, считают процесс, распространяющийся не более чем на 30% 1убов. • 11ародонтоз — дистрофическое поражение, распространяющееся на все ткани пшродонта.

Течение: хроническое. Степени тяжести: лёгкая, средняя, тяжёлая (соответственно, убыль кости до '/,: l/i~1/v более 1 / 2 длины корня). I 'л пространённость: генерализованная. • Миродонтомы — опухолевые и опухолеподобные процессы в пародонте (фиброматоз, эпулис, пародонтальная киста, эозинофильная гранулёма). • i:иид|)омы и симптомы общих заболеваний, проявляющиеся в тканях пародонi.i (синдром Папийон-Лефевра, болезнь Иценко-Кушинга, Х-гистиоцитозы, (ипдром Чедиака-Хигаси, недостаточность адгезии нейтрофилов, синдром •inepc-Данло, гипофосфатазия, акаталазия, нейтропения и др.). Агрессивные формы пародонтита, в свою очередь, классифицируют по R.C. Hi:, Shroder (1982). • 11|)сиубертатный пародонтит (до 12 лет). • 1< Жеиильный пародонтит (13-17 лет). • l.i.K гропрогрессирующий пародонтит взрослых (Suzuki J.B., 1988) (от 18 до • '> ' нет). «• Тип А: от 18 до 24 лет. •» Тип В: от 25 до 35 лет.

ГИНГИВИТ КАТАРАЛЬНЫЙ МОЛ ПО МКБ-10 I 1)5.0

|\И> 09. Острый катаральный гингивит. I и • 10. Хронический катаральный гингивит. I роди других форм гингивита катаральный встречается наиболее часто — почти . случаев (рис. 14-3, см. цв. вклейку).

миология Ин( пиление десны при катаральном гингивите носит неспецифический харакi ' ишически и морфологически развивается так же, как в других органах и Причинные факторы: микробный; механическая, химическая, физическая трав|) В настоящее время общепризнано ведущее значение микробного налёта •>i)ii;i)i бляшка, или биоплёнка) в этиологии катарального гингивита. Под 1исм токсинов микробной бляшки через 3-4 дня развивается первоначальное воспаление, или острый катаральный гингивит. В подавляющем и II и in тис пациенты не обращаются к специалистам в связи с кратковременным ни MI ,н имптоматичным течением острой фазы. В связи с этим клиническая мо< п. этой формы несущественная. Через 3-4 нед воспаление принимает .и граткрипции термин •инродинтит»

синоним ч!ериодонтит».

400

JWOUJII плмин плгмдитл

характер хронического со теми клиннко морфологическими признаками. Это хронический катаральный гингивит. Микробная бляшка — это структурное образование на вторичной кутикул! эмали зуба (пелликуле), плотно соединённое с ней. Вначале более чем на 75% щ составляют аэробные микроорганизмы, или сапрофиты: стрептококки. стафилО кокки, актиномицеты и др. Позднее начинают преобладать анаэробы (фузобакп рии, трепонемы, амёбы, трихомонады и др.). Главная причина образования микробного налёта — неудовлетворительная чи( i td зубов. Нарушение их естественного самоочищения, изменение количества выд| ляемой слюны и её качества, ротовое дыхание, преобладание в пищевом рацион! углеводов, мягкой пищи, придесневые кариозные полости — это те местные факторы, которые усиливают накопление микроорганизмов и соответственно их влияние. Для реализации повреждающего потенциала микробных скоплений имеет значение состояние защитных сил организма, его иммунный статус, который под вержен изменению, ослаблению под неблагоприятным воздействием не только общих заболеваний организма, но и экологических факторов, питания, приём! некоторых лекарственных препаратов (иммунодепрессанты, цитостатики и др.), Таким образом, гингивит развивается лишь в том случае, когда основной этио логический фактор (микробный) находит соответствующие условия в организм! пациента.

ПАТОГЕНЕЗ Механизм патологических изменений в десне можно кратко представить i /ie дующим образом. Для стадии раннего воспаления характерно проникновение | ткани десны большого количества (до 70% от общего количества клеток) лимфоцитов мелкого и среднего размера, а также полиморфноядерных лейкоцитом, макрофагов, плазматических и тучных клеток. Поэтому морфологигеская особен ноетъ ранней стадии воспаления — именно плотные мелкоклетогные инфильтраты с преобладанием лимфоцитов на препаратах. В здоровой десне Т-лимфоциты численно преобладают над В-лимфоцитамн В0 всех её зонах. При хроническом пародонтите в десне обнаруживают многочисленные В-лимфоциты и плазматические клетки. Чем тяжелее течение заболевания, тем выше содержание В-лимфоцитов и плазматических клеток, продуцирующих IgG, IgA, 1дМ. Морфологически фаза установившегося воспаления характеризуется преоб ладанием в клетогном инфильтрате плазматигеских клеток, которые отражаю! иммунный ответ на повреждение. В стадию установившегося воспаления наблюдают картину смешанного инфильтрата, состоящего из полиморфноядерных лейкоцитов, мелких и средних лимфоцитов, крупных плазматических клеток. Это свидетельствует о том, что в тканях одновременно наблюдается картина хронического и острого воспаления. Главное отличие фазы прогрессирующего воспаления состоит в том, что плазматические клетки составляют до 80% всех клеток экссудата. Это свидетельствует о хронизации воспаления и активном вовлечении иммунных механизмов воспаления. Плазматические клетки — это конечный этап развития В-лимфоцитов, они обеспечивают гуморальный иммунитет путём активной выработки иммуноглобулинов. В очагах поражения пародонта количество плазматических клеток нарастает пропорционально тяжести процесса и степени разрушения тканей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА Характерные признаки катарального гингивита: • заболевание выявляют у детей и подростков или у лиц молодого возраста; • десна гиперемирована, отёчна или и области всех зубов, или нескольких зубов;

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАСОДО111Л

469

• и i i i n i n r соединение сохранено;

ими! in от интенсивности воспаления отмечается р а з н а я степень кроHiini IN, но кондовая проба на к р ш ю т о ч ш н к т ь всегда положительная; < нсмиперализованный зубной налёт и(или) з у б н о й камень; • i ri'Hni piiMMc нет признаков деструкции межальвеолярных перегородок; .. i п к т о и н и е больных обычно не нарушено, за и с к л ю ч е н и е м острого и грснин хронического катарального гингивита. К а к правило, п р и этом и|Ч1'1П11оп huiui'T либо травма (в т о м числе п р и н е к о р р е к т н о м изготовлении и|'| ' шческих конструкций) и л и химические п о в р е ж д е н и я . Обычно о н |ц'|.иччя у детей вследствие резкого повышения патогенного действия •I ой бляшки при условии значительного с н и ж е н и я активности ф а к rnpnu местной и общей защиты, как правило, вследствие вирусной и л и иной инфекции (ОРВИ, грипп и др.), поэтому его справедливо расценивают как ипчти м м ш о м е р н о е осложнение этих и ряда других о б щ и х заболеваний. п. грим < тадия длится от 3 до 7 дней. В случае в ы з д о р о в л е н и я ребёнка острое ни леи ие либо проходит полностью, либо переходит в хроническую форму. V п ipoi пых хронический катаральный гингивит как самостоятельная форма in гречнется редко. •«>( [)и катаральном гингивите весьма скудны. В большинстве случаев ii"ime нремя не подозревают о наличии заболевания, так как начало гинiiiii.r if сопровождается значительной болью и другими неприятными ими. Глинным же симптомом является кровоточивость десны, но пациенIIID ( мтим справляются сами: они либо вообще перестают чистить зубы, р' i • 11111; i к IT 11 ол ьзоваться мягкой щёткой, полоскать полость рта настоями трав • Поскольку в большинстве случаев кровоточивость либо спонтанно, либо под ем предпринимаемых мер прекращается или значительно уменьшается, то i i.i редко обращаются к врачу самостоятельно. Обычно лечение рекомендуi к (матолог. Иногда обратиться к специалисту заставляет появление запаха к

ко лабораторные методы диагностики in мотивизации местного статуса при катаральном гингивите используют i Mi показателей. Количество микробного налёта определяют по величине тения в пришеечной области — по индексу Силнеса-Лоэ (SilnessJ., LoeH., 11 (put. 14-4, см. цв. вклейку) или по гигиеническому упрощённому индексу Иермильона (Green J.C., Vermillion J.R., 1967). Интенсивность воспалещределяют с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса i | , Massler M., 1947, в модификации Parma С, 1960) или индекса кровои in Мюлеманна (Muhlemann H.R., 1971, в модификации Cowell J., 1975), I I S, см. цв. вклейку) с помощью так называемой зондовой пробы. практических врачей этих показателей достаточно. В научных целях предм i интерес изучение состояния микроциркуляторного русла десны методом Dirt и и иной микроскопии, реопародонтографии, лазерной допплеровской флоу•II ||ши; напряжения кислорода (рО2) в десне — методом полярографии; количего и качественного состава десневой жидкости. При клиническом анализе в крови не выявляют специфические изменения, 1й|нжтсрные для катарального гингивита. Только изучение капиллярной крови чп |ц,| позволяет выявить определённые изменения уже в начальных стадиях восПйлгмин (увеличение содержания полиморфноядерных лейкоцитов, иммуноглоftj пинов, интерлейкинов, белковых фракций комплемента и др.) по сравнению с целями периферической крови. Однако для практиков это не представляет |НЧ,1

1'енпепологичееки изменении КОСТНОЙ ткани на ранних стадиях развитии гин• HI1MI.I отсутствуют (КОМПВКТШЯ ОЛастинка межзубных перегородок сохранена).

470

.ЧЛЬОШИЛНИНМЛРПДИШЛ

Однако при хронизации процесса ими его обострении в верхушках межзубнья перегородок определяют мелкие очаги остеопороза, которые обычно исчезают после проведённого лечения или самостоятельно — в случае ремиссии. Катаральный хронический гингивит дифференцируют с гипертрофическим (его отёчной формой), пародонтитом лёгкой степени, проявлениями на десне некото рых дерматозов — КПП, пузырчатки и др.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение больных хроническим катаральным гингивитом должно включать » первую очередь устранение главной причины воспаления — зубных отложений с помощью набора ручных инструментов (рис. 14-6) или ультразвуковых аши ратов (рис. 14-7). Это следует проводить обязательно под местной анестезией, после предварительной обработки полости рта растворами антисептиков [лисп ршш*9, фурацилина*, хлоргексидина, асепты (полоскания) и др.]. Затем необхо димо устранить местные факторы, которые способствуют усиленному скоплении) зубного налёта; восстановить контактные пункты, запломбировать пришеечмыг полости, преимущественно с применением светоотверждаемых композитов либв керамических вкладок. Обязательно нужно не только обучить пациента правилам чистки зубов, но и проконтролировать умение пациента выполнять их (рис. 14-8). С помощью кр| сителей для индикации налёта пациенту демонстрируют микробные скоплении до чистки и оставшиеся после чистки плохо очищенные участки. Индивидуально рекомендуют средства гигиены: зубные щётки, флоссы, ирригаторы, межзубные ёршики, стимуляторы, а также пасты и полоскания, содержащие лечебные доби ки. Контроль над выполнением правил гигиены полости рта проводят в первую неделю каждое посещение, а затем 1 раз в неделю на протяжении месяца. В про цессе лечения целесообразно после чистки зубов назначать пациенту полоскании растворами листерина*', хлоргексидина, асепты в концентрации от 0,05 до 0,3% но 1 мин 2 раза в день в течение не более 7-10 дней. Профессиональную гигиену полости рта дополняют тщательным полированием поверхности зуба специальными пастами, содержащими абразивы, с помощью щёточек, пластиковых головок и механического наконечника. После завершения лечения для закрепления лечебных результатов рекомендуют зубные пасты, содер жащие антисептики типа триклозана, хлоргексидина, ферменты или другие протя вовоспалительные средства (см. главу «Гигиена полости рта»). При этом пасты на основе хлора следует использовать не более 3 недель, а затем в течение месяца рекомендовать пациентам обычные гигиенические пасты. Очень важно помнить, что нежелательно применять пасты красного или бордового цвета, маскирующие

Рис. 14-6. Ручные инструменты для снятия наддесневых зубных отложений.

Рис. 14-7. Ультразвуковой аппарат для устранения зубных отложений.

<ii in.iK inn паления

кровоточи

•и

с и после профессиональной •| обработки сохраняются и пси. десны, то следует и м. медикаментозные средства гния на конкретные проявления. шт. :п'о противовоспалительные i нормализующие сосудистую if п. и устраняющие отёчность •нчпгкующие на патогенетичеniiMi.i носпалительной реакции: моры мростагландинов (3% ацетилиии ши. индометациновая, бутадио- Р и с - 1 4 " 8 - М а к е т Д™ обучения правилам ы in и др.), то есть противовоспа- чистки зубов, и.и1 средства нестероидного ряда, • г и г не снижают устойчивости тканей к инфекции; антиоксиданты и антиим.пмм мексидол-гель*, троксевазин, гепариновая мазь. В целях норма• процессов коллагенообразования и тканевого метаболизма наряду с синими лечебными повязками и лечебно-профилактическими пастами миинми бывает оправдано назначение внутрь витаминных комплексов. и пою минимизировать мягкую, богатую сахарами пищу и липкие продук0 И |бежание усиленного скопления бактериальных бляшек. Однако следует I.. что :>то не имеет значения при условии, если после приёма пищи пациент щлтсльно чистить зубы. I. мосле нормализации состояния десны для улучшения и восстановления шческих процессов в десне можно назначить пальцевой аутомассаж дёсен, ксиж. рекомендовать повышение жевательной нагрузки за счёт приёма i пищи (морковь, яблоко и т.д.). Лицам, предрасположенным к усиленному into зубного налёта и камня, рекомендуют полоскания. Не менее двух раз в пспгм должны проходить профилактический осмотр, в процессе которого Сходимости проводят профессиональную гигиеническую обработку и обяповторяют правила чистки зубов. временная диагностика и адекватное лечение катарального гингивита при .mi мотивированного ухода за полостью рта, как правило, обеспечивают Hi iririiiic fie:i остаточных явлений и предупреждают переход воспалительного прицеп а и другую форму — пародонтит. Обострение хронического катарального гингивита характеризуется выра•in иными клиническими проявлениями и субъективными ощущениями пациенI При пом могут быть жалобы на боли в дёснах, общее недомогание вследствие • • ик;щии. Объективно воспалительные явления в десне интенсивно вырадесна гиперемирована, отёчна и в то же время синюшна, резко кровоточит IT воздушной струи, гиперемирована, подчелюстные лимфатические узлы MIмyi lи.пь увеличены, болезненны. Возможно повышение температуры тела. Без Ц.1Ч вмешательств явления острого воспаления в зависимости от общего ояпин могут сохраняться 7-10 дней, а затем самостоятельно исчезают. речение в стадии обострения направлено на устранение острой воспалительими реакции и связанных с ней болью и интоксикацией. Назначают антибактериМ1.т.ic. .штисептические обезболивающие, противовоспалительные (кеторолак И ip '• иногда гипосенсибилизирующие [клемастин (тавегил*), хлоропирамин II тип*), мебгидролин (диазолин*) и др.] средства. Пациенту не рекомендуют | -ни период употреблять острую, раздражающую пищу.

472

зльошнАиинмлемдошл

Главное значение имеют местные противовоспалительные вмешательства; обработка эффективными противомикробными и антисептическими препаратами как до снятия зубных отложений, так и после их удаления (во избежание токсихемии). Под местной аппликационной анестезией с использованием 5% геля лидокаина максимально атравматично удаляют зубные отложения. На дёсны накладывают на первом этапе гель, в состав которого входят наиболее этиологически обоснованные препараты: метронидазол и хлоргексидин. После этого геля можно апплицировать гель, в состав которого входит диклофенак. Для пролонгирования лечебного эффекта наложенные мази или лекарственные смеси закрывают одной из лекарственных плёнок «Диплен-дента», содержащей антисептики, противовоспалительные, антимикробные препараты, а также анальгетики. Перечисленные вмешательства проводят не только для устранения острой воспалительной реакции, но и при лечении хронического катарального гингивита. Однако в фазе обострения категорически нельзя проводить травматичные манипуляции, а чистку зубов следует заменить антисептическими полосканиями. Только после устранения явлений острого воспаления можно приступать к полноценному проведению профессиональной гигиенической обработки и всего необходимого комплекса лечения.

ЯЗВЕННЫЙ ГИНГИВИТ Чрезвычайно редко встречается как первичное поражение, как правило, представляет фазу обострения хронического катарального гингивита и характеризуется резко выраженными явлениями альтерации (рис. 14-9, см. цв. вклейку).

КОД ПО МКБ-10 (К05.12)*

ЭТИОЛОГИЯ Причиной может быть как резкое увеличение микробных скоплений и соответственно усиление их повреждающего потенциала, так и снижение механизмов общей и местной защиты, на фоне чего происходит резкая активация микрофлоры, особенно анаэробной и простейших (фузобактерий, спирохет). Причины снижения механизмов защиты могут быть различными: переохлаждение, ОРВИ, ангина, грипп, другие инфекционные заболевания, нарушение питания (гиповитаминоз С и др.), стрессовые ситуации, курение, приём наркотиков. Одним из обстоятельств, указывающих на роль снижения резистентности организма в возникновении язвенно-некротического гингивита, является то, что чаще пик заболеваемости ЯНГ приходится преимущественно на зимне-весенний период года. У студентов же и военнослужащих — соответственно на период сессии и тренировочных занятий в режиме «по тревоге». Однако главной причиной чаще становится неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. Возникновение язвенного процесса при затруднённом прорезывании третьего моляра также объясняется имеющимся в таких случаях большим скоплением микроорганизмов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Наиболее характерные признаки: резкая самопроизвольная боль, затрудняющая приём пищи, речь, чистку зубов; наличие язв, покрытых некротическим налётом на дёснах; резкий, неприятный запах изо рта. Общие проявления болезни сопровождаются повышением температуры тела до 37,5-39 °С, слабостью, головной болью, болями в суставах, мышцах. В анамнезе такие больные обычно и пютигптнии с классификациейэтуформу обозначают как «язвенный гингивита

указывают на кровоточивость дёсен продол i ителыюстью от нескольких недель до нескольких лет. Ирм внешнем осмотре обычно характерны землистый цвет лица, бледность кожных покровов. Подчелюстные лимфатические узлы увеличенные и болезнен1 i 11 -к , ()бил ьная саливация, большие скопления мягкого налёта на зубах. Характерен гнилостный, зловонный запах изо рта. Десна ярко гиперемирована, легко кровоточит, покрыта сероватым налётом, который легко снимается, после чего обнажается кровоточащая раневая поверхность. Как правило, на высоте развития процесса больные перестают чистить зубы, нормально питаться, что резко утяжеляет течение болезни в связи с выраженной интоксикацией и истощением организма, ещё большим подавлением механизмов защиты,

ДИАГНОСТИКА Диагноз не представляет сложности ввиду характерной клинической картины. Клинические показатели крови при относительно кратковременном процессе у i и нп.пшнства больных в пределах нормы. При более длительном течении увеличивается СОЭ и количество лейкоцитов до верхней границы нормы (8,0-9,0х109/л) пибо выше. Однако это может быть связано и с фоновым заболеванием.

Дифференциальная диагностика / l,i к])ференциальную диагностику проводят прежде всего с язвенным гингивитом при заболеваниях крови (лейкоз, агранулоцитоз и др.) и пародонтитом лёгкой степени ( некротическими изменениями десны, СПИДом, висмутовым и свинцовым i inn пиитом (в случае язвенно-некротических изменений при этих заболеваниях).

ЛЕЧЕНИЕ Местные процедуры аналогичны таковым при обострении хронического катаршльиого гингивита. Они направлены на устранение очага острого воспаления, предотвращение распространения патологических изменений на другие отделы i пи ин той оболочки полости рта. Общие меры направлены на повышение сопроГиилиемости организма и устранение явлений интоксикации. Сверх общепри1ПП1.1Х перечисленных мер необходимо предусмотреть удаление некротических ' м. i, для чего следует, кроме чисто механического способа, использовать проПолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, лизоамидазу, литии*3, гигро'шмнг 1 , иуклеазы и др. Все процедуры нужно проводить под прикрытием антиСИГгическими и антимикробными препаратами широкого спектра действия. К Гвким препаратам относят лакалют*\ листерин*\ асепту*, раствор хлоргексидина 0)06%, гель с 25% метронидазолом и хлоргексидином; сангвинарин, сангвири||шп пинимент 1%*, раствор 0,2%. Все манипуляции следует проводить только под импликационной, инфильтрационной или проводниковой анестезией. До \\ ф.пи'нии острых явлений воспаления пациенту назначают лишь полоскания ш.пмпи'ргчисленными растворами, самостоятельную аппликацию антисептиче• i и • гелей и паст в домашних условиях. Кроме того, в связи с интенсивной боле10й реакцией желательно назначить для самостоятельных аппликаций местных IHVi I<• I икон таблетки лизатов бактерий смесь (имудон*), оказывающие анальгегичо< кпн и антимикробный эффект. Внутрь назначают: метронидазол по 0,25 г 3 раза в сутки и доксициклин 0,2 г |. день 8 дней, аскорбиновую кислоту + рутозид (аскорутин*) по 1 таблетI раза it сут, эбастин (кестин*), мебгидролин (диазолин*) или лоратадин п., при стрессовой ситуации — бромдигидро-хлорфенил-бензодиазепинон (фени кчшм*), микстуру Бехтерева и др. Hot пе устранения острых воспалительных явлений необходимо провести сананодости рта, обучать (ниц,тип правилам гигиены.

\\ зависимости от степени язвенных поражений после печения остаются [шлич ной выраженности дефекты десневоп» края.

ПРОФИЛАКТИКА Заключается в своевременном лечении хронического катарального гингиаи та, кариеса зубов, соблюдении правил гигиены полости рта, отказе от курения Особенно важно закаливание организма в целях повышения устойчивости к плиц нию различных инфекций.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ГИНГИВИТ

Гипертрофический гингивит представляет собой хронический воспалите и i, ный процесс в десне с преобладанием пролиферации и встречается у 3-5% лиц с заболеваниями пародонта. Различают отёчную (которая встречается чаще) и фиброзную формы. Обычно гипертрофический гингивит развивается на фон! катарального процесса.

КОДПОМКБ-10

К05.П-К06.1. ЭТИОЛОГИЯ Причины гипертрофии могут быть как общими, так и местными, но чаще их сочетание. Главное место отводят гормональным нарушениям. Выделение В качестве самостоятельных форм гипертрофического юношеского и гингивит;! беременных не очень убедительно, так как не сами по себе юность или беремен ность являются причиной гингивита, а соответствующие местные метаболические изменения под влиянием эндокринных сдвигов в эти периоды при обязательмпм налигии микробных скоплений. Играет роль наследственная предрасположенной1!., побочное действие некоторых препаратов, применяемых для лечения эпилеп сии [фенитоин (дифенин*), сукцинимид*\ депакин*3 и др.], иммуносупрессорпн (циклоспорин), а также блокаторов кальциевых каналов — при тяжёлом течении гипертонической болезни или заболеваниях сердца (нифедипин, дилтиазем) и др. (рис. 14-10,14-11, см. цв. вклейку). В качестве местных факторов в развитии гипертрофического гингивита могу] выступать аномалии развития зубочелюстной системы (глубокий прикус, глубокие резцовое перекрытие, скученность зубов, ротовое дыхание и др.). Очаговый гипертрофический гингивит может возникнуть при длительной механической травме десны, при наличии нависающих краёв пломб и искусственных коронок, пришеечных кариозных полостей. В этих случаях пролифератишн.ш процесс развивается как следствие действия раздражителя небольшой силы в течение длительного времени. Гипертрофическому гингивиту, как и язвенному, как правило, предшествует хронический катаральный гингивит. Под действием перечисленных выше факто ров воспаление в десне приобретает хронический характер. В морфологической картине заболевания преобладают процессы пролиферации.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Ведущий признак гипертрофического гингивита — необычный вид десны вследствие её разрастания, деформации межзубных десневых сосочков. При фиброзной форме такое состояние не сопровождается кровоточивостью десны и неприятными ощущениями, при отёчной — пациенты указывают на кровоточивость при чистке зубов, приёме пищи, реже спонтанную кровоточивость, иногда — незначителыи.к1 болевые ощущения. Десневые сосочки и десневой край не только гипертрофиро ваны, но и гиперемированы.

lIUiUHl ИЛИИ Л I I'M ПД111ПЛ

Ч/Э

i i< ни ri и и и, iviioyii'i пет HI i соединении не нарушена, определяются • мыс карманы. (Ireiieiiii гипертрофии определяют но следующей шкале: ниш легкая; до '/., средняя, свыше '/, высоты коронки — тяжёлая. мои форме разрастание десны it ряде случаен либо частично, либо даже • т ч е и е т после устранения этиологических факторов (по завершении < кою лечения, после замены некачественных пломб, при нормализаппаюго фона, после отмены или замены лекарственных препаратов, i При обеих формах особенно важны регулярные курсы профессиоi [ п и т ч кой обработки и противовоспалительной терапии в сочетании и индивидуальной гигиеной полости рта.

Р«1МОСТИКА I

о! тика гипертрофического гингивита основана на необычном виде десны тает затруднений. При отёчной форме обычно наблюдают скопление (шин и мягкого микробного налёта, при фиброзной форме это бывает • 1.1 м, использованы клинические индексы воспаления и гигиены; рент|>п>| I la рентгенограмме обычно изменений нет либо для характеристики шределяется остеопороз верхушек гребней при длительном течении i i .и. и при других видах гингивита.

^Вронциальная диагностика н'рпщилльную диагностику гипертрофического гингивита следует провоi i шброматозом дёсен, лейкемией (специфическая гиперплазия десны при и I ком лейкозе), разрастанием десны при пародонтите. Очаговую форму 1т|»|>ереицировать с эпулисом. Ц Ii (гипс заключается в выявлении ведущего этиологического фактора и ликвищ пни уменьшении его патогенного действия и частичном или полном устрартрофии десны. ' i оды к лечению фиброзной и отёчной форм гингивита несколько различны. • чиоЙ форме гипертрофического гингивита независимо от этиологиче• '| ра обязательны тщательное удаление зубных отложений, устранение "uiiii.ix факторов, обучение гигиене рта и контроль за её выполнением, " и, юи.шиг противовоспалительных препаратов для местного применения. препаратов отдают предпочтение нестероидным противовоспалительным, • П1ЦООТГЧПЫМ и нормализующим микроциркуляцию мазям: фенилбутазон он"), индометацин, гелям диклофенак и этилметилгидроксипиридина сукI мсксидол*), гепарин натрия + бензокаин + бензилникотинат (гепариновая гроксерутин (троксевазин*), эмпаркол*\ Id к1/to устранения гиперемии и отёка лечение проводят так же, как и при Моро шои форме. ]' HI и иг использовали склерозирующую терапию: декстрозу (глюкозу") или новэм1 'in введения в гипертрофированные десневые сосочки. В настоящее время эти i применяют крайне редко, поскольку безусловное преимущество получило Hpvpi И'кч кос лечение, а именно гингивэктомия (рис. 14-12, см. цв. вклейку). Мри ее планировании следует иметь в виду, что юношам и девушкам в пубер1ТНОМ возрасте, беременным без крайней нужды её проводить не следует, так И реактивные разрастания десны уменьшаются или исчезают полностью после 1/(011 нормализации аритмии гормонального фона и др. Помимо гингивэктомии может быть применена диатермокоагуляция или крио• I грукция, однако именно гингивэктомия обеспечивает наиболее прогноэируеt.in |ффект.

476

тишнлниимлгпдшпл

ПАРОДОНТИТ КОД ПО МКБ-1О К05.2-К05.4. К05.2. Острый пародонтит. К05.3. Хронический пародонтит. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Пародонтит — воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогре) сирующей деструкцией периодонта и связочного аппарата альвеолярной кости (рис. 14-13, см. цв. вклейку). При пародонтите происходит разрушение зубод« невого соединения, эпителий десневой бороздки и соединительный эпителиЯ замещаются ротовым, происходит разрастание грануляционной ткани, деструкции связочного аппарата периодонта и костной ткани альвеолярного отростка, вслед ствие чего формируется пародонтальный карман — главный отличительный при знак пародонтита. В возрасте старше 35 лет пародонтит обнаруживают у 80- 1004 лиц. После 50 лет он является основной причиной потери зубов. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причины распространения воспаления десны на подлежащие ткани окончи тельно не выяснены. Принято считать, что важную роль играет усиление повреЛ дающего действия микробных скоплений десневой бороздки по мере как просто™ увеличения количества микробных масс, так и увеличения в их составе наиболМ патогенных форм. Однако для реализации их разрушающего потенциала недоел точно только перечисленных изменений микробного состава. Необходимо снижв ние местных и общих механизмов защиты от повреждающих факторов, нарушение метаболических процессов в пародонтальном комплексе, как правило, это проиЯ ходит в случаях нервно-соматических заболеваний, нарушениях обмена веществ, частых и длительных стрессов и т.д. По мере увеличения времени нахождения налёта бляшек в их глубоких отде лах идёт рост анаэробов, токсины и ферменты которых обладают значительным разрушающим действием на все структуры пародонта. Эти токсины увеличиваю! проницаемость эпителия. В результате утрачиваются его барьерные свойства создаются условия для проникновения через эпителий не только токсинов, но и бактерий. Наиболее патогенное влияние оказывает поддесневая бляшка. Притом, что эта теория микробного повреждения на сегодня практически явля ется общепринятой, многочисленные наблюдения и результаты продольных эпи демиологических обследований не позволяют так прямолинейно объяснять свяа между присутствием микроорганизмов и степенью повреждения пародонтальных тканей. Обнаруживаемое существенное различие между количественным присутствием повреждающего микробного фактора и выраженностью тканевого повреждения исследователи объясняют модифицирующим влиянием различных общих воздействий и, в первую очередь, иммунного механизма. Большой интерес в этой связи привлекает наряду с классической иммунологией новая теория — так называемая теория образраспознающих рецепторов, или иммунология toll-рецепторов. Эти рецепторы имеются практически на всех типах клеток организма человек*. Доказана их важнейшая роль в регуляции не только функционирования иммунной системы, но и микробного биоценоза организма человека. Становление данного направления очень важно с практической точки зрения, поскольку позволяет объ яснить хронический характер течения неспецифического воспаления и непредска зуемость возникновения периодов обострения, По данной теории, отсутствие тка

i'i mrn 1.1 к 1141 отпета на микрофлору i n cmpn клеток эпителия (что it II (и/и. интересует иарод()нтолог()В) объясняется врождённой адаптацией • тупицей микрофлоре. Согласно этому взгляду, toll-рецепторы эпитенеток носприпимают микроорганизмы как собственные структуры и •I II.i них. Когда же возникает воспалительный ответ? Когда меняется |щ них микробных клеток. В частности, когда под влиянием либо местных, флктпрон микроорганизмы с целью противостояния их патогенному ю ш,1|>;|Г)атывают белки «теплового шока» . При этом микроорганизмы не v питаемыми toll-рецепторами, и эти рецепторы активизируются и щи иалнтельный ответ. • ' I >рия на сегодня имеет много уязвимых мест, но очень привлекательна 1иници( го» и исследователей по целому ряду причин. Во-первых, становится Й i ему на постоянную по своему составу микрофлору периодически ткаi |>е:чш изменяется: ведь белки теплового шока возникают как ответ на мши,1с препараты, так и на действие стрессорных факторов. рых, становится понятным, почему микробный состав в одних слулечепнн меняется очень резко, а в других — почти не меняется liii.i II Н„ Грудянов А.И.,2000).

п. гных факторов в прогрессировании патологических изменений в паро• имеют значение аномалии прикуса, положения отдельных зубов, окклюипша, наличие ретенционных пунктов, придесневая деминерализация • It меньшей степени на это влияют структура пищи, (мягкая, не способ• in самоочищению зубов и нормальной нагрузке при жевании), вредные i и (жевание на одной стороне челюстей, т.е. функциональная недогрузка |ц| PV:IK;I к других участках), экологические, профессиональные вредности. и i 'миную роль играет неудовлетворительная гигиена полости рта, состоя|му и системы и неспецифических факторов защиты. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Причинения пародонтита разнообразны и зависят от характера течения заболеi i мчти, патологического процесса и других причин. И пне многочисленных клинических симптомов, обусловливающих разие i фон клений пародонтита, лежит степень деструкции костной ткани альI 'о отростка и интенсивность воспалительной тканевой реакции. Именно им мри шаки определяют появление других симптомов: формирование и глубину нпн, по/пшжность и перемещение зубов, гноетечение, абсцедирование и т. д. и 1-1, см. цв. вклейку). in 11и.111 и.чродонтит как самостоятельная нозологическая форма встречается • редко, он развивается вследствие острого механического или химического Ой pi (ндспия чуГюдесневого соединения. Типичны случаи поражения пародонта и ортопедическом или ортодонтическом лечении, мышьяковистый пародонlaum пмости от протяжённости травмирующих воздействий процесс может '•мм. кик очаговым, так и генерализованным. Степень поражения также бывает II пС'пшй, средней и тяжёлой. Однако такое деление зачастую условно, так пологический процесс у одного и того же больного обычно имеет различI't'iiCHi. тяжести в области разных зубов в зависимости от характера действия 11 Гюлее умеренного при ортодонтическом лечении и резкого при травма• iM поражении краями коронок в случае их некачественного изготовления и'in при химических либо физических ожогах. При острых формах пародонтита • i инлнется определяющим фактором. Поэтому лечение этой формы и его |.|ц,1 имеют своё отличие: шиле устранения механического травматическоГО иимдействия возможно полипе восстановление всех структур пародонта. После

1ИМИческого или физического ионреждения этого не происходит и сохраняются

478

:!ЛЫ)11М1лмин плтдишл

остаточные явления. Особенности самого печения состоят в том. что момчя используемые противомикробные средства играют роль не этиологического, л превентивного воздействия: чтобы имеющееся травматическое повреждение uv осложнилось инфицированием раны. Главную же роль уделяют протишжоспали тельным и кератопластическим препаратам местного применения. Хронический пародонтит по своей природе радикально отличается от остро го. Причина его развития — это всегда действие микробного фактора, разное, но всегда достаточно длительное по времени. При этом степень задействован ности различных общих (защитных и отягощающих) факторов (специфичо к о | и неспецифической защиты, системных заболеваний) бывает разной: от очен! значительной до минимальной. Хронический пародонтит всегда развивает* и на основе предшествующего гингивита, тогда как острый пародонтит может возникнуть на фоне неизменённой десны, т.е. исходное состояние десны дл| травматического поражения неважно. Если при остром пародонтите пациент*! обращаются за помощью очень рано, то при хроническом, как правило, достаточно поздно, при развитии тяжёлых изменений в пародонте. Причини этому — тот факт, что травма вызывает серьёзные болевые ощущения, чогдл как изначально хроническое, длительное повреждение токсинами микроорП низмов таких субъективных ощущений не вызывает, разве что только в стадии обострения процесса. Именно поэтому при пародонтите лёгкой степени пациенты если и обратим и ся за помощью, то не по поводу собственных субъективных ощущений, которые практически не отличаются от таковых при хроническом катаральном гингивите, а по рекомендации терапевтов-стоматологов, либо, что бывает редко, — ортопедии или ортодонтов. В связи с этим специалисты обычно изначально имеют дело с уже достаточно глубоким процессом, когда разрушение кости достигает не менее 1/2 длины корня, т.е. с пародонтитом средней либо тяжёлой степеней. Характерно, что сами пациенты, будучи в подавляющем большинстве уже при вьгкшими к субъективным ощущениям при начальных воспалительных порайЯ ниях пародонта (кровоточивости дёсен, неприятным ощущениям по утрам в ииде липкой, ржавого цвета слюны), связывают начало пародонтита с новыми, более серьёзными ощущениями. Именно поэтому для них начальные признаки WM расхождение верхних резцов, что влечёт за собой существенный косметический дефект, особенно для женщин; подвижность зубов, обычно весьма выражениям iu момент обращения (И-Ш степеней), когда возникает ощутимая боль при жевании; боль при чистке зубов или от химических и температурных раздражителей вслед ствие рецессии десны и обнажения корней зубов. Неприятный запах изо рта причина обращения к врачу лишь в случаях, когда пациенту говорят об этом окру жающие. Наиболее же весомая причина обращения — обострение хронического пародонтита: появление видимых самому пациенту абсцессов, явного гноетечении. особенно изъязвление десневого края и связанные с этим болевые ощущения, уже воспринимаемый самими пациентами резкий гнилостный запах изо рта, а иногда и существенное ухудшение общего состояния. Клиническая картина, с которой сталкиваются пародонтологи в момент первичного обращения пациентов (чаще уже при пародонтите средней либо тяжелой степени), весьма характерная. Как правило, есть различное, но чаще значительное отложение зубного камня и зубного налёта. Определяют пародонтальные карманы глубиной от 4 до 6 мм и более, подвижность зубов различной степени, которм зависит как от степени убыли кости, так от фазы воспаления и от предшествующих травматических моментов. Воспалительные изменения десны разной интенсивно сти и характера: либо гиперплазия, либо изъязвления. Экссудацию (серозную или пюйпую) определяют без специальны! методов, при обычном надавливании ват-

ном mi лип карманов, и силу подвижности и вторичного перемещения

[носчики нарушения формы зубных рядов и прикуса. ИКА

• 1с изменения позволяют специалисту достаточно точно поставить I.in,iii диагноз на основании осмотра и элементарного зондирования иных карманов. Дополнительные лабораторные и функциональные • ниши представить более детальную картину поражения для обосноишроиания лечебных вмешательств, а в редких случаях — поставить • i i грмммый диагноз (например, опухолевого поражения), замаскиишсрхностными воспалительными и деструктивными изменениями, для пародонтита. ных методов обследования при пародонтите наиболее важна н|)ия. позволяющая не только оценивать степень деструкции костIID и определять вид изменений костной ткани. Обычно используют ни рафию, панорамную и внутриротовую контактную рентгенографию м I ,> i nyiui'B незаменима компьютерная томография, позволяющая предini. грСхмерное изображение костных структур (рис. 14-16), но в настоящее п шш доступна лишь для незначительного количества лечебных учреждений. индексов гигиены и ПМА (рис. 14-17, см. цв. вклейку), определяют |.си. и индекс Рассела, индексы Мюлеманна, Рамфьорда. Для оценки

' l'i. Ортопантомограмма. Пародонтит хронический генерализованный тяжёлой степени (а, б).

1-!в. Пародонтит хронический генерализованный, мультиспиральная компьютерная томографйхмврная реконструкция {а, 6),

подвижности зубов используют индекс Миллера: состояние фуркапий определяю! по методикам Хемпа и Тарноу Флетчер!, Исследование содержилюго пародонтального кармана на практике нрлчи фи к тически не проводят. Внимание уделяют только количеству и характеру нидимпгй экссудата, так как это — критерий интенсивности воспаления и эффективности печения. Состояние гемодинамики, сосудистого, в том числе микроциркуляторнпго, русла пародонта оценивают с помощью реопародонтографии, лазерной м<ш ультразвуковой доппдеровской флоуметрии; выраженность гипоксии - шиш рографическим методом по напряжению О2 в десне. Эхоостеометрия и д е т и тометрия позволяют определить плотность костной ткани в процессе печения Перечисленные функциональные методы позволяют объективно оценить иг толь ко местный статус, но и динамику процесса во времени. Однако их преимуществен но используют только в научных целях, поскольку клиницистам обычно бывает достаточно констатации вышеприведённых клинических симптомов и д; .i\ рентгенологических исследований. На основании клинических и ряда лабораторных признаков патологии молит характеризовать активность течения хронического пародонтита и степень тяям сти. Главный клинический признак тяжести процесса — потеря зубодесипшт соединения: лёгкая степень — до 4 мм; средняя — от 4 до 6 мм; тяжёлая — пн.мпг 6 мм. Приемлемый в клинике аналог потери зубодесневого прикрепления (снеди нения) — глубина карманов при отсутствии явлений гиперплазии (разница между уровнем прикрепления и глубиной кармана примерно 1-1,5 мм). Обострение хронического пародонтита может быть связано как с накоплением повреждающих продуктов микроорганизмов, так и со снижением активности фак торов защиты от них при даже временном ухудшении общего состояния больного вследствие инфекционных (пневмония, грипп и др.), сердечно-сосудистых, сахар ного диабета и других заболеваний, а также из-за функциональной перегрузки отдельных групп зубов. Фаза обострения хронического пародонтита характеризуется резкой, пульси рующей, подобно пульпитной, болью, резкой кровоточивостью десен не только при чистке зубов, но и при приёме пищи. Зачастую страдает общее состояние: возможны головная боль, слабость, повышение температуры тела и другие признаки интокси кации. Десна ярко гиперемирована, из пародонтальных карманов выделяется гной, зубы расшатаны, перкуссия может быть болезненной (рис. 14-18, см. цв. вклей ку). Как правило, имеются обильные отложения зубного камня, мягкого налЙЛ (рис. 14-19, см. цв. вклейку). Наряду с описанными изменениями часто возникают пародонтальные абсцессы. В тяжёлых случаях возможно изменение картины крови увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево Подчелюстные лимфатические узлы всегда болезненны и увеличены. Ремиссия хронического пародонтита возможна только в результате комплею ного лечения с использованием медикаментозных, хирургических, ортопедичг ских и других методов. Клиническая ремиссия наступает раньше, чем её выявляют рентгенологически. В стадии ремиссии больные, как правило, жалоб не предъявляют. В результат! лечения исчезают кровоточивость десен и запах изо рта, десна приобретает нормальный цвет, структуру и конфигурацию, патологическая подвижность зубов уменьшается (рис. 14-20, см. цв. вклейку). Лишь отдельные больные отмечают чувство оскомины, повышенную чувствительность к химическим и температур ньтм раздражителям вследствие рецессии десны. Десна обычно становится бледно-розовой, плотно прилежит к поверхности зубе, при зондировании не выявляют кровоточивость дёсен (рис. 14-20, см. цв. вклей ку). Индексы, отражающие интенсивность воспаления, — ПМА и Мюлемашш

iiiu i шшингп'и. За счёт этого умрнышмпн и и значения пародонтальных HI I'.n iciiii ii |\ш(|>ы)|>д,|. Vn\ iii"i( н жевательная функция, нормализуется

i ни и I,I и i.i юс состояние больных. [•ине |UMM;IX (ПО сравнению с исходными) отмечают уплотнение костnut. in че:ш<шение или уменьшение очагов остеопороза. ||'"|и|и1|)йнциипьная диагностика |.<|1пш11.|!н,мую диагностику пародонтита лёгкой степени в стадии ремисi приводить с пародонтозом, возрастными изменениями костной ткани шинными изменениями). Хронический пародонтит лёгкой степени в стапиноп) течения следует отличать от хронического катарального гингивита; и lym фирму пародонтита, особенно у лиц молодого возраста, — от быстро• и||\ |гго пародонтита (БПП), от поражений пародонта, обусловленных i пиитической патологией, СПИДом; фазу абсцедирования пародонтита — Ми [пни гига вследствие обострения хронического верхушечного периодонтита. НИ! •• ip методов и средств лечения пародонтита зависит от тяжести клиническои'нин и общего состояния пациента. М|м петрении хронического пародонтита требуется экстренное лечение. 11|>п наличии абсцесса после тщательной антисептической обработки полости рта ишпт гиигивотомию под инфильтрационной или проводниковой анестезим 11 n | IC;II тв общего воздействия следует отдавать предпочтение сочетанию антиuiMiiiMiu г метронидазолом: амоксициллин 0,25 г + метронидазол 0,250 г З раза в гечение 7 дней. В целях десенсибилизации показаны лоратадин или меб" ijimimi (диажшш*). Для полоскания и ротовых ванночек рекомендуют хлорин, .нччггу", листерин*3, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний 1МИГТИН*) и другие антисептики. Медикаментозную обработку десны про(шстворами пероксида водорода, хлоргексидина и др. При гноетечении из пив следует использовать протеолитические ферменты в виде инстилляций inn ( обязательным последующим вымыванием их через 30 мин. Больному рекомендации по правильному уходу за зубами. После стихания острых Шшнштельных явлений лечение проводят по обычной схеме в определённой юн.цельности и с учётом особенностей клинических проявлений патологии, i мим. ими от тяжести пародонтита необходимо провести ряд мероприятий по и i|i мкишо местных раздражающих факторов: удаление зубного камня, лечение i i|iiuvii. устранение травматических факторов и ретенционных пунктов, выраженi\ ираконтактов. i и HI ттельно обучение правилам ухода за зубами и контроль за их выполнением II процессе курсового лечения и после назначают ротовые полоскания одним м 1 ни гисептических растворов в течение 2 нед. Контроль проводят через 5, 10 и |ей, К другим видам комплексного лечения можно приступать только после \i пиемии больным приёмов чистки зубов. Медикаментозная обработка пародонтального кармана (рис. 14-21, см. цв. м ||гйку) в сочетании с удалением зубных отложений и выравниванием поверхй корней можно расценивать и как самостоятельное лечение, и как подгогошительный этап перед хирургическим вмешательством. Для обработки кармана i и чует использовать корсодил*0, 0,06-0,2% раствор хлоргексидина, 1% гель мг1| щазол i хлоргексидин, асепту — полоскание и адгезивную пасту. Эти преII 1||.1м.| действуют на анаэробную флору кармана. Вместо указанных средств могут использованы препараты сангвиритрина* — растительного антибиотика широкого спектра действия ( 1 % линимент, 0,2% спиртовой раствор). Учащение i пучиев аллергически* реакций на химиопрепараты, а также их негативное

482

злыми илииннлтдпшл

влияние ни :ж(ки(тему полости рм, объясняет целесообразность применения бактерийных препаратов (лактобактерии вцидофильные, бифидобактерии Г>ифи дум|, антигомотоксических средств (траумель С* и др.), озона*', оксида азота») иммунокорректоров (суперлимф*, тимуса экстракт и др.), лизатов бактерий смесь (имудон*), причём для введения непосредственно в карманы. Местная медикамеи тозная обработка при условии правильного подбора препаратов и тщательн удаления зубных отложений обычно обеспечивает выраженный эффект черМ 4-5 посещений. При гноетечении целесообразно применять протеолитическис ферменты, которые одновременно повышают эффект противовоспалительной» лечения за счёт очищения раневых поверхностей и улучшения биодостушнн гЯ лекарственных средств. Важный этап лечения перед оперативным вмешательством — устранение cynp.i контактов и функциональной перегрузки (временное шинирование при значитель ной подвижности). Необходимо предусмотреть изготовление иммедиат-протечщ в тех случаях, когда предполагается удаление зубов, утративших функциональную ценность, особенно во фронтальных участках, для предотвращения смещения соседних зубов и восстановления функции. Все виды хирургиъеских вмешательств на пародонте условно делят на две (ют. шие группы: • операции в целях устранения пародонтальных карманов; • операции для коррекции мягких тканей. Операции первой группы предусматривают удаление поддесневого зубного камня с зубным налётом, грануляционной ткани и вегетирующего эпителия (кюре таж), биомодификацию корневых поверхностей с помощью кашицы тетрациклин,! на 3 мин (при отсутствии противопоказаний) и дополнительного выравнивании корневых поверхностей с помощью алмазных боров или прибора vector. В итоге создаются оптимальные условия для вторичного заживления через формирование и трансформацию кровяного сгустка. Выбор метода лечения зависит от глубины кармана. Так, при пародонтиилёгкой степени (карман глубиной до 4 мм) проводят снятие зубных отложении, выравнивание корневых поверхностей, антисептическую обработку. Особеммм тщательно следует обрабатывать карманы на аппроксимальных поверхностях Удаление зубных отложений следует проводить под местной анестезией — апплЯ кационной или инфильтрационной. Специальные инструменты для обработки поверхностей зуба и удаления грануляций и эпителиальных тяжей идеально подо браны в виде пародонтологических наборов отечественного и зарубежного проин водства. В них входят экскаваторы, кюреты, скейлеры, крючки, мотыги, конструк ция рабочих частей у которых позволяет тщательно обработать все поверхности зубов различных групп. Из западных инструментов наибольшее распространение получили кюреты Грейси (рис. 14-22, см. цв. вклейку) как по отдельности, так и it виде наборов. Кюретаж в переводе означает «выскабливание» содержимого ПК, т. е. наряду с обработкой поверхностей корня — удаление грануляций и эпителиальных тяжей. После кюретажа необходимо, чтобы карман заполнился кровяным сгустком. Затем сводят края кармана — как при ране после удаления зубов; поверх накладывают лечебную повязку для сохранения сгустков крови и предупреждения их инфицирования, желательно на 2 дня. Обычно кюретаж выполняют в области 4-6 зубов (функционально ориентированных групп зубов). После кюретажа в карманы не рекомендуют вводить какие-либо препараты, чтобы не разрушать кровяной сгусток. Хотя вопрос о целесообразности использо вания повязок (эвгенолсодержащих и безэвгенольных) дискутируется, их эффый несомненен, так как повязки обеспечивают хорошие условия для трансформации кровяного сгустка и, следовательно, уменьшения глубины карманов. Чаще исполь

.ii' мошпки: scpiopuv, voco ршк (pm II ' • ' . см. цв. вклейку), periodontal рждасмую повязку 1>шт ade, и.к ту повязку направленного физио(действия, содержащую витамин Ей ретинол, профилактическую пасту mil ищиты тканей полости рта, циаиодент и др. Самотвердеющие -vivrr сохранить максимально долго, поскольку они обеспечивают оптиinniMi дли тканевой репарации и регенерации. Для кратковременной ицити послеоперационной раны идеальны дентальные плёнки диплен|щ П1ИЧШ.1МИ лекарственными наполнителями: хлоргексидином, метрониi нидокаином, дсксаметазоном и т.д. I• |н I Iтипи II, закрытого кюретажа в подавляющем большинстве случаев || [ыммчсиа и по степени, и по времени, так как после него остаются зубные иия I" 50 70% случаев. пипцсс иремн дискутируется вопрос о необходимости проведения кюреi и it качестве альтернативы утверждают приоритет регулярного снятия отложений и выравнивания корневых поверхностей. При пародонтите i п'пеии тяжести (глубина кармана 4-5 мм), и особенно — тяжёлой глубиной более 6 мм), не удаётся тщательно удалить зубные отложемп су, иыекоблить пародонтальный карман без визуального контроля, необходимы более сложные вмешательства, которые позволили бы щ полноценную обработку костных дефектов: операции с отслаиванием и п.|дкштничного лоскута. Классическая операция — лоскутная операция м/<>

Нш)мана-Неймана.

щ|нк;| операции. После соответствующей анестезии проводят два верти|i.it|ic:ta от края десны до переходной складки (чтобы они не проходили • ип неш.н'сосочки!). Затем делают горизонтальный разрез по десневому краю, it ит штп 1 мм, для иссечения наиболее изменённой его части. Отслаивают HI надкостничный лоскут с вестибулярной и оральной поверхностей с • in распатора и таким образом полностью обнажают подлежащий обработгок (рис. 14-24, см. цв. вклейку). Тщательно удаляют зубные отложения, щии и эпителий, выравнивают поверхности корней зубов (рис. 14-24, см. • мку). Для этого используют кюреты, ножницы, ультразвуковые инструvirtar, специальные алмазные боры для обработки корней (рис. 14-25). ^работки раны растворами антисептиков лоскуты укладывают на место. II ни накладывают швы на вертикальные разрезы, затем фиксируют их в каж-

Рис. 14-25. Боры для обрабопси моннрхносюй корней зубов.

484

ллиинилмиямлспдшил

дом межзубном промежутка шиами (рис. 14-24, см, цв. вклейку). В случае1 отсут ствия отдельных дубов иногда удаётся избежать верпши л раэреам, При хирургическом лечении пародонтита средней тяжести эффективна моди фикация лоскутной операции (Лемецкая Т.И. и др.), больше известная как откры тый кюретаж. В своей основе техника выполнения операции такая же, кик и тех ника лоскутной операции. Отличие состоит в том, что не проводят вертикальны! разрезов, а лишь рассекают межзубные сосочки (рис. 14-26, см. цв. вклейку) и щ накладывают швы, а области вмешательства закрывают одной из пародонтальньи повязок или медицинским клеем типа МК-8. Следующий этап операции и области других зубов проводят не раньше, чем через 7 дней. Однако следует отметить, что привлекательные упрощения открытого кюретл жа одновременно ограничивают его эффективность и показания к нему. Имс поэтому при тяжёлых поражениях пародонта, глубоких костных карманах клао и ческая лоскутная операция на сегодня фактически остаётся безальтернативной. В ходе её выполнения при рассечении надкостницы появляется возможна м. коронарного смещения лоскутов, использования различных остеопластических подсадок, в том числе содержащих факторы роста для повышения регенератор ного потенциала кости альвеолярных отростков, обычно резко сниженного при пародонтите. Это обеспечивает гораздо более высокие результаты лечения, чем приведённые ранее методики закрытого и открытого кюретажа. В последнее время особый интерес именно со стороны практиков привлекают клеточные культуры как ауто-, так и аллогенного происхождения, обладающие свойством активацМШ регенерации как мягких, так и твёрдых структур. ЛЕЧЕНИЕ ФУРКАЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ При тяжёлой форме пародонтита поражение кости обычно затрагивает облает* фуркации (рис. 14-27). Однако поражения кости в области фуркации развиваю к л и под влиянием местных факторов, таких как перфорация стенки корня или дин полости зуба, продольный или поперечный перелом корня или коронковой ч;нтп зуба, некачественные реставрационные и ортопедические работы; в качестве при чин могут выступать и инфекционные факторы — при хроническом пульпите или хроническом периодонтите. Существует несколько классификаций фуркационных дефектов. Классификл i uui Glickman (1958), Натр, Nyman, Lindhe (1975), Lindhe (1983) основаны на анализ! горизонтальной потери межкорневой кости. Классификация Tarnow и FleUliei (1984) предусматривает определение вертикальной потери кости от фуркации. • Классификация Lindhe (1983) основана на анализе горизонтальной потери межкорневой кости. • I класс. Потеря интеррадикулярной кости <1/у •0*11 класс. Потеря интеррадикулярной кости > ! / 3 , но она не сквозили (рис. 14-28, см. цв. вклейку). • III класс. Сквозное поражение интеррадикулярной кости (рис. 14-29, см. цв. вклейку).

Рис. 14-27. Хронический генерализованный пародонтит тяжёлой степени. Рентгенограммы (а—г).

|>пк.п|и>1 Tarnow и I'lciilici (1984) основана мл анализе вертикальной 1<и кости от фуркации. •411..I'II.и,))! потеря от 1 до 3 мм. 1ь pi мк.ии.п,HI потеря от 4 до 6 мм. Иг[1гнк,1ш.м;п[ потеря от 7 мм и более. м пшг анатомо-морфологических особенностей фуркационной области, II размеров и формы зуба, корней, альвеолярной кости рутинные паро1 и процедуры в какой-то степени неэффективны и требуются особые tTii;i. Естественно, выбор метода лечения зависит от глубины, степени iro поражения, объёма оставшейся межкорневой и межзубной костp;i:iMcp;i и формы корней, степени расхождения корней, подвижности HI Мишин пульпы и возможности качественного эндодонтического лечения.

инционные дефекты I класса no Lindhe Hi

1 благоприятный.

' I . 41 •HI1I'

iriinc зубных отложений и кюретаж; i мш июктомин для осуществления самостоятельной гигиены в этой области; щи р.мшн аналогична традиционной лоскутной, все послеоперационные реко< тми соответствующие.

Фонационные дефекты II класса по Lindhe Прпподят обычную лоскутную операцию с методикой направленной р.ищи (с использованием остеопластических препаратов и мембран), i i И), а ) .

MiMiip.iiiy припасовывают таким образом, чтобы она перекрывала (рис. 14-30,6) и или язычный) в фуркационную область и поверхность альвеолярП1 in на 2 мм.

мембрану удерживают на месте швы, размещённые вокруг коронки зуба II И), н г). • яитп-надкостничный лоскут укладывают на место, фиксируют межзубишами. Никаких пародонтальных повязок не применяют (рис. 14-30, д). i (('операционном периоде рекомендуют: доксициклин 0,2 — 2 раза в день, • ||)опим;пол 0,25 — 2 раза в день, полоскания антисептическими растворами. iviiin.ic мшы удаляют через 2 нед после операции. 'li pr.i 2 нед можно проводить чистку зубов в области вмешательства щёткой с II щетиной. Запрещается использовать зубные нити и зубочистки в области • ('иного материала. Это позволяет избежать повреждения раны и материала, ipnyio операцию для удаления нерезорбируемой мембраны проводят через

Фуркационные дефекты III класса по Lindhe Прогноз зубов со сквозными фуркационными дефектами неблагоприятный, li чи проводить традиционное хирургическое лечение, в том числе с введени• 'окондуктивных и остеоиндуктивных препаратов и барьерных мембран. 111м 1 • 11111.з отсутствия положительного эффекта связана с некоторыми факторами: i орни зуба — это стенки фуркационного дефекта, а резорбция кости имеет Характер горизонтального поражения, соответственно, регенерация через •нгиогенез невозможна; I нежность анатомии корней: удалить весь инфицированный слой цемента невозможно. И таки> ситуациях исполъвуют гемисекцию, транскорональную сепарацию, пню одного или более корней мни зуб удаляют.

486

сгз Рис. 14-30. Лоскутная операция (схема), а — откинут слизисто-надкостничный лоскут; б — мембрана полностью закрывает костный дефект; в — мембрана фиксируется шовным материалом; г мембрана зафиксирована шовным материалом вокруг шейки зуба; д — мембрана полностью закрыта слизисто-подкостничным лоскутом.

Рис. 14-31. Удалён передний корень с половиной коронки зуба. Рентгенограмма.

Гемисекция — удаление половины зуба (рис. 14-31). Её применяют на молярах нижней челюсти. Операцию проводят под местной анестезией. После разреза по десневому краю откидывают слизисто-надкостничный лоскут. При помощи конусовидного алмазного бора рассекают коронку зуба пони лам (рис. 14-32, см. цв. вклейку). Наиболее поражённый корень удаляют. Проводят механическую обработку раны. Дефект заполняют остеопластическим материалом. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют шовным материалом. Транскоронарная сепарация (премоляризация) Эта методика предполагает рассечение зуба на две части и сохранение обеия

частей кик отдельных зубов при наличии достаточного объёма кости. Проводят

:!ЛЫ>111 ПАНИН IIAHIJPUA

487

н и ж н е й ч е л ю с т и п р и наличии ф у р к а ц и о н н о г о д е ф е к т а III класса. операции аналогична предыдущей, но сохраняются обе части зуба. В си тимижны регенеративные мероприятия в межкорневой области 1 м ци. нклейку). щи корни удаление одного (двух) корней. Чаще проводят на молярах 'inn HI при наличии фуркационных дефектов III класса, при невозможMiiinrii'CKoro лечения одного из каналов, при наличии трещины дна - пни корни или перелома корня. i\ инфильтративной анестезией делают разрез по десневому краю, откиi чищ-падкостничный лоскут, алмазным или твердосплавным бором • I наиболее поражённый корень зуба (один или оба щёчных) и удаляют (•in И W. см. цв. вклейку). и пупки и фуркации проводят кюретаж. Формируют костный контур и и i ч.н и, :*уба. Лоскут укладывают на место и фиксируют в межзубных .IX. Но всех случаях целесообразно вводить в область костного дефекта MI пгичкис препараты. •1 имешательства зависит от анатомии корней (рис. 14-34,14-35, см. цв. 1|'и in.iiinpc корней, подлежащих резекции, необходимо учитывать некоторые IMH'ici кие параметры. Медиальные щёчные корни первого и второго моляров челюсти больше дистальных корней, а также имеют более выраженное > .мне :)го углубление затрудняет подготовку к протезированию и осущест•iMiuтпительной гигиены. В то же время дистальные корни имеют круглое m н фирму овала. in щ 1ая фуркация интактна, при вовлечении медиальной и дистальной и щи И цшгаюбразна резекция нёбного корня. Это предпочтительно ещё и го нёбный корень имеет неблагоприятное осевое направление, а также ортопедическое соотношение с первым моляром. HI,mi.in.it1 корни моляров нижней челюсти достаточно велики, имеют два олее выраженное углубление по сравнению с дистальными корнями, • ie одноканальные и имеют овальную форму. Дистальный корень легче подin, и протезированию, и он меньше подвержен осложнениям эндодонтичеичгпия. Использование дистального корня требует изготовления моста, что fin iaiejii.no при протезировании на медиальном корне. При (охранении части зуба необходимы дополнительные ортопедические шулиции. профилактики послеоперационной ретракции десны и сохранения подтающего зуб костного субстрата используют различные остеопластические риалы.

ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ В ПАРОДОНТОЛОГИИ t)i поп ластические материалы широко используют для восстановления костной I' щи при хирургических вмешательствах на пародонте. • Материалы для восстановления тканей пародонта классифицируют по проис-

кождению.

Аутогенные (донор — сам пациент). «• Аллогенные (донор — другой человек). К( епогенные (донор — животное). « Лллопластические (синтетические, в том числе полученные из природных минералов, кораллои). • Edward S. Cohen классифицирует материалы по выраженности индуктивного

потенциала; о остеоиндуктивныа;

<> осгеокондуктшные: о- остеонейтральные; 1 • материалы д л я обеспечения направленной тканевой [нтемс^щии (ММ , Edward S. Cohen).

ОСТЕОИНДУКТИВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ Остеоиндукция (Urist и McLean, 1952) — способность материал;! ш.пыинть остеогенез, цементогенез и рост периодонтальной связки. • Аутотрансплантаты. • Внеротовой (подвздошная кость, ребро): - Свежий. - Замороженный. • Внутриротовой. - Костная крошка. - Бугры, зоны экстракции. - Область подбородка. - Тело и ветвь нижней челюсти. • Аллотрансплантаты. • Аллоимплантат деминерализованной лиофилизированной кости (АДЛК) • Аллоимплантат лиофилизированной кости (АЛК). В процессе деминерализации и обезжиривания кости высвобождаются коли, иг новая матрица и индуктивные протеины, в частности костный морфогенп пчп Mill протеин, которые индуцируют остеогенез. Степень выраженности остеоинд) к ГИ1 ного потенциала зависит и от особенностей технологического процесса, исполь зуемого для получения материала. Так, использование окиси этилена значительно снижает остеоиндуктивный эффект по сравнению с процессом обеспечении мс рильности при использовании технологии асептического производства (Sogal Л и др., 1997).

ОСТЕОКОНДУКТИВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ Остеокондукция (Urist и др., 1958) — способность материала играть ро;п. и.к сивного матрикса для восстановления новой кости. • Аллогенные имплантаты. • Органический матрикс. • Аллоимплантат лиофилизированной кости (АЛК). • Аллоимплантат деминерализованной лиофилизированной кости (АДЛ К). «- Неорганический матрикс. • Аллопластические имплантаты. • Пористый гидроксиапатит. •о- Непористый гидроксиапатит. • Биологически активное стекло. «• HTR-полимер. • Кальция сульфат. • Ксеногенные имплантаты.

ОСТЕОНЕЙТРАЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ Абсолютно инертные имплантаты, которые используют только для заполнении костного дефекта, но которые не могут быть опорой для новой кости. Аллопластические материалы: • рассасывающиеся — (5-3-кальций фосфат; • нерассасывающиеся — дурапатит, непористый гидроксиапатит (Интерпол Остеограф D), HTR-полимер.

I'M n ; i l l l i f

i in классификации, аллоимплантат ^минерализованной лиофилии Liu MI и аллоимплантат лиофилиаированной кости обладают имдукi индуктивными свойствами одновременно. В то же время не слгдус-т ми препараты, находящиеся в одной группе, могут быть использованы в i чпничп них ситуациях. ДМГИЛПМ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАПРАВЛЕННОЙ ТКАНЕВОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ шин нцп)11NT заключается в попытке исключить или предотвратить апикальмтфгр.щ!по :жителия в пользу других клеток, что увеличивает вероятность HIM Koi HI и нериодонтальной связки. niiiir концепция НТР была предложена Melcher (1976). Он доказал, что имг типе п.чродонтологической операции определяется скоростью воси >\ин тканей. Четыре различных типа тканей участвуют в прикреплении !• inn HI корня во время периода заживления: десневой эпителий; периоIMH пипка; цемент; альвеолярная кость. Тип клеток, преобладающих в HIцпп м,1 шшерхности корня, определяет природу и качество прикрепления и | >. 11111 L 1.

и г К.и ring, Nyman и Lindhe исследовали возможность новой ткани, обраMI я n:i копи, продуцировать новое соединительнотканное прикрепление. i п| к выводу, что клетки кости не способствуют регенерации перио• поп пипки, как и клетки десневой ткани, и только клетки периодонтальi inn обладают этой способностью при условии отграничения десневого in и тгдинительной ткани. '"ил- принцип НТР при лечении человека был применён Nyman в 1982 г. народная рабочая группа по клинической пародонтологии (1989) опреде|1мип •направленная тканевая регенерация» как метод, направленный на • щи 1 |нтп1ерации с учётом различия между отдельными тканями. Там же inn включение о том, что НТР эффективна для формирования соединигкаииого прикрепления при наличии внутрикостных дефектов с вовлечеркации II класса. >нпым показанием к проведению метода НРТ в пародонтологии явля||к1нснис- костного дефекта и увеличение объёма костного субстрата, i ишнн'п. ;)той методики зависит от исходной клинической ситуации. Наибольшая эффективность: поражения фуркации II класса в области зубов с высоким уровнем кости в i |уГшых промежутках; п икальные внутрикостные дефекты с 2-3 стенками глубиной более 5 мм. < с 1,и и и эффективность: диухпччючный костный дефект; Медиальной или дистальной фуркации II класса на верхней челюсти. Ни ниш эффективность: и'и и и геномный костный дефект; фуркации III класса. Очень низкая эффективность: гори юптальная потеря кости; бифуркации III класса. Противопоказания: утствующая системная патология (декомпенсированный диабет, ревмати'ич кис пороки сердца, эндопротезы и т.д.); Йольшие по протяжённости дефекты; равномерная убыль костной ткани; пдностеночные костные дефекты; недостаточная зона кератинизированной десны; неудовлетворительная гигиена полости рта.

490

ЯЛЬ0Л1ВАНИЯ[1А»Ч)Д(]И1Л

Эффективность мембранной техники невысока при больших дефектах. Сннмно ЭТО с недостаточной прочностью мембраны и высоким процентом ее спадения и послеоперационный период. Решение этой проблемы лежит в совмещении приме нения мембраны и препаратов, заполняющих дефект [аутокость, кальцин гидроя сифосфат (гидроксиапатит*) и т.д.].

Виды мембран, применяемых для направленной тканевой регенерации • Нерассасывающиеся (гор-текс, тефген, силикон). • Рассасывающиеся. • Естественные: - Коллагеновые (био-гайд, био-менд). - Ламинированная деминерализованная лиофилизированная кость (ламбон). • Синтетические: - Кальция сульфат (капсет). - Полимерные (атрисорб, эпигаи, гайдр, резолют, викрил). Целью направленной регенерации является увеличение объёма кости внутри пространства между границами собственной кости и лежащей сверху мембраны Это пространство определённой формы должно быть создано и поддерживаться при заживлении на протяжении времени, необходимого для получения приемлемых результатов. Мембрана должна противостоять давлению и покрывающею её слизистого лоскута, и механическому давлению при жевании, поэтому характеристики создаваемого пространства могут быть определены с точки зрения способности этой мембраны сопротивляться коллапсу. Резистентность к коллапсу определяет жёсткость мембраны. Однако жёсткость мембраны должна быть сбалансирована: мембрана должна адаптироваться к контурам прилегающей кости и при этом не перфорировать мягкие ткани. Краткое описание нерассасывающихся и рассасывающихся мембран приведено в приложении (см. Ф).

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ НЕРАССАСЫВАЮЩИХСЯ И РАССАСЫВАЮЩИХСЯ МЕМБРАН Нерассасывающиеся мембраны Gore-Tex. Первый коммерчески доступный ПТФЭ барьер, специально предназначенный для НТР, был одобрен FDA в 1986 г. (GORE-TEX Regenerative Material). Эта мембрана представляет собой открытый микроструктурный воротник, который способствует формированию сгустка и врастанию клеток, имеет окклюзионный фартук, отграничивающий соединительную ткань и эпителий от поверхности корня, позволяя регенерировать связке и альвеолярной кости. Производят мембраны различных форм и размеров; существуют мембраны с титановым усилением. Состоит из двух микропористых слоев. Преимущества: о-достаточная механическая прочность, может использоваться без костнопластического материала; • удобная в применении. TtefGen — нерезорбируемая политетрафторэтиленовая мембрана. Cytoplast GBR-200, 77-250. Цитопласт GBR-200 - нерезорбируемая политетрафторэтиленовая мембрана. Цитопласт Ti-250 имеет титановое усиление. Состоит из двух микропористых слоев; производят различной формы и размеров. Силиконовая мембрана Предложенный отечественный силикон — также полимер и обладает теми же механическими и биологическими свойствами, что и политетрафторэтилен. Синтетическая нерезорбируемая силиконовая мембрана представляет собой недорогой и высококачественный материал.

.UMI нерезорПирус-мых о/|им(кт1| повторного оперативного вмешательства через 4-6 нед для iini.

и1 пин,ькс'иии мсмГ)р;п1 может произойти бактериальное заражение, •му их пк-дуст удалить. ившщився мембраны l-'illl

• It.tC

фгдпчшляет собой деминерализованную лиофилизированную челом II,. изготовленную в виде тонкой пластины. Наряду с разграничительм'и мл мембрана обладает остеоиндуктивным эффектом. Рассасывается • К Met, сохраняя свою разграничительную функцию в течение 4-5 мес. т а :>той мембраны — её способность долго сохранять форму и отсут|||хидимости фиксации с помощью швов. ггк.чм Ламбон можно отнести некоторую трудность её адаптации в и фисш п относительную дороговизну.

иные коллагеновые

• Меид

m коллагена I типа, полученного из ахилловых сухожилий коров; п.ш: i шодсградация — 6 нед; барьерные функции — 4-5 нед; хорошая адге• нмичсски легко управляемая; при экспозиции мембраны редко возникают < мин; мембранная пластина эластичная, поэтому во избежание коллапса |Mflvri< » ш пользование костно-пластических материалов. мили длительный срок резорбции, является материалом выбора для дефек• in л.н-мон медленной регенерацией. Ill 1.1ЙД

I <i и lit коллагена I и III типа, полученного из свиных связок. Фирмы ныпуска: (•но 1.И1Д - мембрана 25x25 мм; пип 1.1ПД перио — мембрана 16x22 мм; \w\mo система комби-пак — мембрана 16x22 мм и коллагеновый блок, состо4IIINII из 70 мг губчатых гранул и 10% коллагена. Ниоколлаген Ii4>и ii.i тейп и колла плаг представляют собой коллагеновую мембрану и пробку. Ксвногенные комбинированные О< кчшлант-флекс кортикальный 1 i пин спного происхождения (конского), обладает остеокондуктивным потенн iM. Изготавливают в виде тонкой пластины толщиной от 1 до 3 мм различных |ЮН

И|м1и гавлен в обезвоженной форме, поэтому перед употреблением требует i (ритации в течение 5 мин в тёплом натрия хлориде (натрия хлорида изотони. i растворе для инъекций 0,9%*) (45-50 °С); обладает хорошей эластичноi гмп и и то же время определённой жёсткостью. Биодеградация — 8-12 мес. < п и и т и ч е с к и е резорбируемые

Гкясовые синтетигеские i ^льфат кальция* (гипс). Торговое название мембраны капсет (Lifecore). Один и i i имых популярных и давно используемых материалов, который представляет гпГти xii|iypi ический очищенный гипс из частиц закруглённой формы. Порошок ММгшивают до пастообразного состояния и наносят поверх дефекта, заполненniiMi остеопластическим материалом. Преимущество капсета в том, что помимо формирования прочного монолитного барьера поверх дефекта, часть порошка можно смешать < остеопластическим материалом. Это предотвратит миграцию

492

.mom нлнин млнмдшпл

частиц материала из области дефекта, а, кроме того, канат является ист икон ионов кальция для новой кости. К недостаткам гипса можно отнести трудность гга использования при значительной кровоточивости дефекта. Полимерные синтетигеские Атрисорб является полимером молочной кислоты, выпускается и видежидк раствора, который отвердевает при контакте с водой или другим водным р;м гни ром. Полужёсткий барьер формируется и принимает необходимую конфигурация вне полости рта. После чего его устанавливают в зоне дефекта, и он окончательно отвердевает in situ. Сложен в работе, после полимеризации довольно жёсткий. Эпи-Гайд. Синтетическая мембрана, в РФ не используется. Резолют. Полимер гликолевой и молочной кислот. Время биодеградации 6 нед, барьерные свойства — 4 нед. Мембрану выпускают в разных формы Необходима фиксация мембраны специальными швами. Гор Оссеоквест представляет собой комбинацию полигликолевой и пол имя лочной кислот и карбонита триметилена. Физиографт гель. Полимер молочной и гликолевой кислот; время биодогр! дации — 4-6 мес; обладает остеокондуктивным потенциалом. Факторы роста и морфогены

Кость, тромбоциты и ряд других клеток и тканей содержат естественные мощ ные биоактивные белки, названными факторами роста, или морфогенами. Две категории молекул привлекают внимание: • факторы роста — митогены, ускоряют пролиферацию клеток и усиливакя хемотаксис; • морфогены, которые действуют, главным образом, на остеоиндукцию, i с направляют дифференцирование исходных клеток в костные клетки. В классе факторов роста наиболее полно изучен и применяем в клинике тромб) i цитарный фактор роста (PDGF). Он обладает и хемотаксическими, и митогенимми свойствами в отношении остеобластов и стимулирует синтез ими коллагена I TIIII.I, первичного внеклеточного компонента кости. PDGF в эксперименте приводил | повышению плотности трабекулярной кости и увеличению прочности плоских и длинных костей всего скелета при остеопорозе. PDGF наиболее полно изучи в пародонтологии и используется с целью регенерации альвеолярной кости, цементного вещества зубов и периодонтальной связки. На сегодня результаты его применения весьма противоречивы, и эта тромбоцитарная масса чаще всея используется в комбинации с остеотропными материалами. Эмалево-иатричные протеины

Эмдогейн — эмалевый матричный протеин. Формирует неклеточный цемен! корня — необходимый компонент для формирования периодонтальной связки, и соответственно, костной ткани. Упакован в два контейнера: раствор для разведения и замороженно-высуше! и i ur (лиофилизированные) эмалевые матричные протеины (фракция амелогеншщ). При смешивании образуется вязкий, лёгкий в использовании гель, который нано сится на обработанную поверхность корней в ходе лоскутной операции. Эмдогейн рассасывается в процессе заживления раны, а оставшийся слой ЭМ1 левых матричных протеинов на поверхности корня способствует образованию клеток, продуцирующих цемент. Обеспечивая быстрое заживление, почти не вызывает боли или отёка в послеоперационном периоде. На сегодняшний день существует большое количество остеопластических npi паратов отечественного и импортного производства в виде различных комбинаций коллагена с гидроксиапатитом (сдобавлением антибиотиков или без них).

ОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА

493

\|| • ш Л и JI содержит л и н к о м и ц и н (линкомицина гидрохлорид*). •I Г содгржит ['cii'1'амиции (гентамицина сульфат*), ют и нидс мягких пористых гранул, плотных пластин и геля. \ 111,11111

и комбинации с сульфатированнными глигозаминогликанами. IIOIUIACT мргдпанлс-ны на нашем рынке зарубежные остеопластики в различных и |'ом -пи iw гелевых: < месь кортикальной (25%) и губчатой (75%) свиной кости. До введении дефект Gen-Os необходимо смачивать кровью пациента либо расИйтрин хлорида. / 0 смесь кортикальной (25%) и губчатой (75%) свиной кости. i ме< I. размельчённой свиной кости (60%) и коллагена (40%), в виде ,пен 1 и IIIтипа. i мен, кортикальной (25%) и губчатой (75%) свиной кости.

' «и

и кортикальной (25%) и губчатой (75%) свиной кости в виде микропориniv'i гмдроксиапатита. • I i нпкоптрастен.

\г«1<>\ Spotifriasa (губчатая кость). \fmlox Cortical (кортикальная кость). Xfiiilns Mix (смесь кортикальной и губчатой кости). щи ну:(ырьки0,5 г, 1 г.

iiw

I'Mi.i ш.шускл: т> yiongiosa размер гранул 0,25-1 мм, 1-2 мм; wt kalis размер гранул 0,5-1 мм; fi.vs yuwgiosa block (1 блок, 1x1x2 см); lottugen состоит из гранул bio-oss spongiosa (0,25-1 мм) с добавлением 10% i нимого коллагена. Hour Ceramic "ми керамика — полностью синтетический костный заменитель из двуфаi пленил фосфата, который представляет собой сочетание гидроксиапатита .1 |\ (кальций фосфата (р-ТСР). «/() (H-N i ' и,1ч и кортикальная кость конского происхождения без содержания колп • губчатые гранулы. 0 - кортикальные гранулы, i Hi (мешанные гранулы. /Hi) UEN и губчатых блоках. Ш<> GEN MIX GEL - смесь губчатых и кортикальных гранул (размером от 0,25 1 мм) и ииде 35% гидратированного геля. I/O GEN Putty — костная паста Мгтодика применения: гранулы BIO-GEN увлажняют кровью пациента либо перильным натрия хлоридом (натрия хлорида изотоническим раствором для ими 0.9%*), помещают в область дефекта, так чтобы везде был непосреднп.HI контакт с костью. М/<) < HiN MIX GEL: материал из шприца вводят в костный дефект. /)(() HEN Putty; перед внесением в костный дефект рекомендуют погрузить проi гериль i 0,9% раствор натрия хлорида дли инъекций* на 1-2 мин.

494

.ШОШНАНИНПАРОЖИИЛ

Изделие стерильно. Стерилизация ^-лучами (25 кГр). Повторной стерилизации не подлежит. ТУТОПЛАСТ — органический костный матрикс из губчатой костной ткани* содержащий неповреждённый коллаген и гидроксиапатит. RTR — резорбируемый пористый остеозамещающий материал на осном 3-калыдий фосфата. Osteoplant Activagen — остеоиндуктор. Состав: коллаген I типа, извлечённый из деминерализованной конской костной ткани с добавлением капсулироваимыч пептидов — костных морфогенетических протеинов в виде нерастворимых грану! коллагена I типа, размером 0,5-1 мм. Osteoplant Angiostad — ангиоиндуктор, ускоряет регенерацию кости черщ активацию сосудистого эпителиального фактора роста в виде геля. Биоимплант — из костного коллагена, гидроксиапатита, сульфатированных гликозаминогликанов (сГАГ) и склерального коллагена. Биоматрикс — костный коллаген сГАГ. Алломатрикс-имплант — коллаген из губчатой кости с ГАГ человека. Остеоматрикс — кроме костного коллагена и костных сульфатированных гли козаминогликанов он содержит ещё и гидроксиапатит в природной форме. Остеоматрикс-гранулы — из костного коллагена, гидроксиапатита, сГАГ и склерального коллагена.

Биомодификация корней зубов Пародонтопатогенная микрофлора способствует возникновению заболевании несколькими способами. Первый заключается в продукции анаэробной флора! эндотоксинов, которые, накапливаясь в цементе зубов, активно поддержинлют воспаление. Кроме того, эндотоксины угнетают рост фибробластов и не позволяют сформироваться надёжному соединению периодонтальных структур с поверх!«> стью корня. При механическом удалении поражённого цемента возможен pod новых клеток и формирование зубодесневого соединения, однако в клинике полное удаление поражённого цемента и эндотоксинов невозможно. Более того, чрезмерно тщательная обработка влечёт полное удаление цемента, и тогда либо регенерация периодонтальной связки не сопровождается приростом зубодеснеио го прикрепления, либо формируется анкилоз. Именно поэтому в целях более пол ной детоксикации корней и последующего повышения регенеративных свойсти поражённых пародонтальных структур корневые поверхности обрабатывают химическими препаратами. Чтобы обеспечить устойчивую связь перемещённых мягких тканей с поверх ностью корня, необходимо, во-первых, раскрыть устья дентинных канальцев, а, во-вторых, удалить из поверхностного цемента патогенные включения. Для :>ти\ целей были апробированы различные препараты. В настоящее время лучшиг результаты дают лимонная кислота* и тетрациклин. Лимонную кислоту* применяют в виде 18% раствора (рН 1,0) путём апплии ций на 0,5-1 мин. При этом её токсическое воздействие на окружающие ткаям минимально. Что касается корневых поверхностей, то после аппликации проис ходит полное удаление белковых конгломератов, устья дентинных канальцсн Ш только раскрываются, но и становятся шире (эффект раструба), наблюдают! и репарационные процессы в поверхностном цементе: образуются так наэывм мые «цементные гвозди», обнажаются коллагеновые фибриллы. После удаления поверхностного инфицированного слоя и деминерализации создаётся надёжн.ш связь между поверхностью корня и лоскутом. Тетрациклин (тетрациклина гидрохлорид*) вызывает подобные, хотя и не СТОЛЬ выраженные изменения при аппликации увлажнённого порошка на 2-3 мин. Дополнительный плюс — антимикробное влияние впитанного поверхностны

:м1.ИПМ1Л11ИЯ11Л1'1)ДП|||Л

495

1ми и коллагенопыми структурами препарата от 2 до 14 дней. Именно мшим способ привлекает практикующих стоматологов. Ведь в первые пни шиле операции такой антимикробный эффект очень много значит ршепия кровяного сгустка и успешного начала репарационных процессов. игдеппиг сведения по методике направленной регенерации тканей и остео1'ieiuiiM материалам достаточно сжаты. Для более полного ознакомления [мины л к довольно многочисленной и очень значительной по объёму • in им.ни.miii литературе. и* опч'пмластических материалов, достаточно высокий интерес в пародон>н и 11 и 111 м к if )| нтают элементы сопоставления краёв раны — тканевые клеи и пре|.|. меггно контролирующие гемостаз. И I niMii'1'ологической практике цианакрилатные клеи используют более 20 лет. и* i нищ тип цианакрилатных клеёв — это способность склеивать живые i ми влажной среде, быстрота склеивания, аутостерильность, бактерицидI. mi утгтнис гистотоксичности, гемостатическое действие. II М К 2, МК-6, МК-7 использовали для соединения краёв послеоперационш на лице, слизистой оболочке полости рта, при различных оперативных пельпвах по поводу пародонтита, для остановки луночкового кровотечепестве пародонтальных повязок использовали клеи БФ-6, МК-1, МК-2, иолиуретановый клей, МК-7 и МК-8. Поскольку цианакрилат, нанесённый пародонтальной операции, в значительной степени уменьшает подвижность lyflnn пи может в какой-то мере выполнять функцию временной шины. Нпмотря на преимущества применяемых клеевых композиций перед тради(|И .1ми народонтальными повязками, они обладают рядом нежелательных i is 11плимеризация цианакрилатов в полости рта длится 2-3 мин. Даже при 'п.ним предварительном гемостазе за это время возобновляется кровотечеHIH II i шродоптального кармана, что вызывает отслоение клеевой плёнки. При шапии цианакрилатов выделяется тепло, приводящее иногда к коагуляцинекрозу клеток, что явно нежелательно. И иоде ряда пародонтологических процедур, таких как вестибулопластика, i|i ингация эпителиального нёбного лоскута, перед специалистом встаёт ни11|11н и гпособе осуществления качественного гемостаза. В связи с этим разраба|и и разрабатывают различные препараты — протекторы раневых дефектов. Гипукол кит* имеет несколько названий: фибриновый клей, фибринфиГ>| ектииовая запечатывающая система, система фибрин-фибронектина. За • л юченного в него рекомбинантного тромбоцитарного ФР препарат обла- мппаживляющим действием. При нанесении на дефект тканей тиссукол формирует гонкую плёнку, которую необходимо убрать через 12 ч. окомб — коллагенсодержащая композиция — содержит в себе гемостатии рапо^аживляющие компоненты, его используют для закрытия раневых пи. Материал биодеградирует в течение 10-14 дней. Под тахокомбом проит формирование новой слизистой оболочки в те же сроки, за которые про|дит и биодеградация самого материала. Hi ч М11<|>ормация о вышеперечисленных препаратах приведена с целью обеспе•и мин более безопасной реабилитации пациентов, имеющих склонность к крово'•'•шшкти и послеоперационном периоде. 11ри выполнении комплекса лечебных мер зачастую возникает необходимость Ирписдгиия операций на мягких тканях преддверия полости рта. Разнообразную клиническую картину поражений пародонта в определённой степени объясняют рам, что ряд деструктивный изменений пародонта модифицируется действием и.[рушении мягких тканей преддверия полости рта. В частности: высоким прикрепи пнем уздечки нижней (особенно часто) и верхней губы; мелким преддверием

496

ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛРИДОШЛ

полости рта; мощными тяжами слизистой оболочки переходной складки; корен кой уздечкой языка. Механизм деструктивного действия перечисленных факторов на народощ иной, нежели воспалительного процесса, причём он срабатывает тогда, in иди отсутствует зона прикреплённой десны, которая гасит силы жевательных и мимических мышц и не позволяет им передаваться непосредственно на краевую десну. В таких случаях при каждом напряжении (движение губ, языка, мышц подбородка) в местах прикрепления тяжей происходит ишемизация, т. е. нару шение питания слизистой оболочки, надкостницы и определенных участко! кости альвеолярных отростков. Кроме того, механическая тяга передаётся пени средственно на десневой край, фактически отрывая его от подлежащей ко< гм Постоянно присутствующие в полости рта микроорганизмы именно на участ ках ишемии наиболее активны, поэтому фактически сочетается действие диух повреждающих факторов — механического и микробного, что обусловлшип суммарный повреждающий эффект. Перечисленные анатомические нарушения выявляют в подростковом и даяЦ в детском возрасте, но разрушительный эффект их обнаруживают в осношюм только у взрослых. Это объясняют значительными резервными возможностями тканей пародонта в молодом возрасте, которые обусловлены, в первую очереди высокой эластичностью тканей. С возрастом уменьшается количество эластич! ских волокон, снижаются амортизирующие свойства всех тканей пародонта, в том числе периодонта и кости, и тогда механические локальные перегрузки начинав! полностью проявлять себя клинически и морфологически. Нарушения строения мягких тканей преддверия полости рта устраняют толь ко хирургическим путём. Мелкое преддверие полости рта устраняют методом вестибулопластики. Нарушение прикрепления уздечек губ корригируют методом френулопластики. Если патологическое действие оказывает уздечка языка или тяжи слизистой оболочки переходных складок, то проводят их рассечение и рас средоточение — френулотомию либо френулопластику. У пациента может быть несколько из отмеченных нарушений, поэтому по воа можности в ходе одного оперативного вмешательства устраняют либо некоторые из них, либо все. Нарушения строения слизистой оболочки преддверия полости рта встречаются достаточно часто: у 22-25% обследованных. В амбулаторной практике хирурговстоматологов с целью предупреждения деструктивных изменений пародонта эти вмешательства следует чаще выполнять у подростков. При хирургическом лечении пародонтита также обязательно следует предусмотреть коррекцию нарушений мягких тканей. В противном случае самые сложные лоскутные операции могут оказаться неэффективными. Самый простой метод коррекции при высоком прикреплении нижней или низком прикреплении уздечки верхней губы — френулотомия — рассечение уздечки (рис. 14-36, см. цв. вклейку). Её выполняют в тех случаях, когда уздечка длинная, тонкая, а прикреплённая десна достаточно широкая, толстая и можно предполагать, что после рассечения уздечки не произойдёт сильного рубцевания, а, следовательно, и рецидива повреждающего натяжения уздечки. Если же уздечка мощная и сильно натягивает краевую десну, то проводят френулопластику: отсекают уздечку, удаляют тяжи вместе с надкостницей; отсепарованную уздечку смещают к основанию альвеолярного отростка. Дефект закрывают, переместив треугольные лоскуты по Лимбергу (рис. 14-37, см. цв. вклейку) либо мобилизовав уздечку путём сепарации по краям разреза. После операции накладывают швы из кетгута. Рекомендуют антисептическую обработку раствором нитрофурала (фурацилина*) или калия перманганата.

и pi i м iii.i 11,( и raioKi' pan си-пне у мм"11'и и и,iк,i и иссечение тяжей слизиi II переходных складок. Применяют разные методы в зависимости от pai положения тяжей. Если тяж адино ли, то операция не отличается при |мк ечеиии уздечки губы. Если же рядом расположено несколько • i ном участке целесообразно выполнить одномоментную вестибуло-

РЕЦЕССИЯ ДЕСНЫ «1МКБ 10 II Гсцессии десны.

Ц1ЛЕНИЕ in десны :>то апикальное смещение края десны без клинически види> 11 «it шиком воспаления, сопровождающееся обнажением корней зубов, повыi чуш пштелыюстъю обнажённых поверхностей и прогрессирующим эстем.фушснпгм. рпстранённости рецессии бывают одиночными или множественными. к и п и определяются в области всех зубов одной из челюстей, либо НИМ 1 *' 11 _

ИЯ

" - м и десны могут возникать как вследствие нарушения формирования ;• Гючелюстной системы, так и в результате влияния экзогенных разI.IK называемая «истинная» гингивоальвеолярная атрофия, согласно • | \'^)'> г.), возникает первично после прорезывания зубов, так как изна|< пшшение размеров, формы (признаков искривления) корней неадекшпцине кости альвеолярных отростков челюстей. Поэтому в процессе •имя зубов в некоторых участках нарушается не только интактность шрных поверхностей кости (образуются участки полного разрушения '• i пшчной формы в области корней — расщелины кости, дегисценции, или мин и ниде окон — фенестрации), но десневой край располагается ниже II цементной границы. Hii.iMi чаще шкиникновение и прогрессирующее увеличение размеров рецессии пшено влиянием местных факторов: чтение архитектоники мягких тканей преддверия полости рта (тянущие и и уздечки, мелкое преддверие полости рта); i '1,ки)Н1.|раженный экватор зуба или его отсутствие; преждевременные контакты (супраконтакты); 1 и и и я прикуса и положения отдельных зубов, а также неадекватное ортодпнтическое лечение, особенно при так называемом симптоме «стиральной ' lid HI ex случаях первопричиной рецессии является недостаточно широкая зона Нри1 решенной десны, в силу чего на краевую десну передаются через тяжи и и напряжения мышц приротовой области, происходит сползание зубодес• соединения и обнажение корней зубов. Особенно существенное значение сочетание трёх факторов: недостаточно широкой «зоны амортизации» цитированной десны, толщины десны и нарушение подлежащих костных гур И таких случаях рецессии возникают не только вследствие мышечных • ил мо и от жевательных нагрузок на зубы (особенно незначительных перегруиже от минимальных либо умеренных механических воздействий на десну при чи( гке зубов. Именно в последнем случае и образуются так называемые расми Ч1ЧП.1 III мни.манна. Обычно это щелевидные дефекты десны в области моляров и мремоляров, которые формируются не только при повышенном давлении зуб-

498

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА

ной щёткой вследствие постоянно повторяющихся микротравм и последующего микрорубцевания, но даже и при нормальном давлении, когда есть подлежащие дефекты кости и надкостницы. В таких случаях трофика десны нарушается и происходит обнажение корней зубов. Примечательно, что в таких случаях рецессии выступают уже не только следствием истинной атрофии вследствие постоянной ишемии участков десны и соответственно трофики. В таких случаях происходит взаимодействие трофических нарушений и хронического воспалительного процесса вследствие длительного травматического воздействия незначительной силы. Характерно, что при этом клинически воспаление не выявляется, поэтому общепринято достаточно ошибочное мнение, что рецессии всегда имеют атрофическую, невоспалительную природу. Начинаясь с краевой десны, со временем при сохранении повреждающего фактора атрофия может захватывать и связочный аппарат. Таким образом происходит прогрессирующее «сползание десны». Когда же его действие распространяется и на кость альвеолярных отростков, то можно говорить о рецессии пародонта, хотя клинически это выглядит как рецессия десны и обнажение корней зубов. Обнажение корней может происходить и при пародонтите в результате воспалительной деструкции, и вследствие послеоперационного рубцевания или устранения воспалительной отёчности тканей после лечения. В зависимости от причин различаются и результаты лечения. Устранение причинного момента и закрытие дефекта при одиночных или очаговых рецессиях, возникающих под воздействием местных факторов, обеспечивает выраженный и длительный эффект. При рецессии пародонта или рецессии вследствие пародонтита результат будет другим. Собственно, именно это и служит основой классификации Миллера в части прогнозирования лечебного эффекта. По этой же причине следует считать оправданной замену клинической формы «пародонтоз», который представляет рецессию пародонта атрофической природы, на «генерализованную рецессию десны».

КЛАССИФИКАЦИЯ Общепринятой на сегодня считается классификация рецессии по Миллеру (1985) с одновременным прогнозом результатов лечения. • Класс I. Рецессия в пределах прикреплённой десны. Потеря десны и(или) кости в межзубных промежутках отсутствует. Прогноз: возможно закрытие на 100%. • Подкласс А: узкая. • Подкласс В: широкая. • Класс II. Рецессия распространяется на свободную десну. Потеря десны и(или) кости в межзубных промежутках отсутствует. Прогноз: возможно закрытие на 100%. •ф- Подкласс А: узкая. • Подкласс В: широкая. • Класс III. Рецессия II класса сочетается с поражением аппроксимальных поверхностей. Прогноз: невозможно закрытие корня на 100%. • Подкласс А: без вовлечения соседних зубов. •» Подкласс В: с вовлечением соседних зубов. • Класс IV. Потеря десны и кости в межзубных промежутках — циркулярная. Прогноз: закрытие корня невозможно. о Подкласс А: у ограниченного количества зубов. •о- Подкласс В: генерализованная горизонтальная потеря десны.

НИЕ ПГЧГНИР рецессии десны очагоВОГО и им гспгрлпи.юванного характера как само• 'Илий формы патологии или как осложнения пародонтита на сегодняшний • не теряет своей актуальности. устранения рецессии используют различные методики в зависимости от '•MI «ой картины и причин их возникновения. В практике наибольшее расluneiine получили следующие методики: корпшфно смещённый лоскут; тпч'рально смещённый лоскут; • i уГппителиальный соединительнотканный лоскут. смещённый лоскут Требования 11.1 пичие достаточной зоны кератинизированной десны (более 3 мм). Преимущества • ипчможность устранения множественной рецессии; высокая вероятность успеха; кс при отсутствии результата не происходит ухудшения клинической ситуации. Недостатки 111 >п i пчутствии адекватной зоны кератинизированной десны необходимо провопи хирургических вмешательства (комбинированная методика Bernimoulin, ой лоскут использовать — частично или полностью расщеплённый — завиглубины рецессии. Методика После анестезии проводят два параллельных вертикальных разреза, для их имения — фестончатый парасулькулярный скошенный разрез. Лоскут отсла> и мобилизуют, надсекая надкостницу у основания лоскута. Корни зубов nfip и м п.ишют механически и химически, лоскут смещают так, чтобы он был выше iM ЦЭС, и фиксируют коронарно-обвивным швом вокруг шейки зуба и одип.|ми швами по бокам.

Полулунный лоскут 1||Ц|улунный лоскут — модификация коронарно смещённого лоскута, предлоt 'чм.щ Tarnow (1986). Методику используют для устранения неглубоких (2-3 мм) I ч i mi десны. Преимущества I не страдает межзубный сосочек; - пет необходимости в ушивании; 11 гсутствие необходимости увеличения глубины преддверия, что иногда неободимо при коронарном смещении лоскута; устранение множественной рецессии; П'хнику можно использовать после предыдущих методов гингивопластики. Недостатки • мгишможность проводить лечение большой рецессии; необходимость пересадки свободного десневого трансплантата при наличии подлежащих дегисценций или фенестрации. Vi ИОНИЯ

от) утствие воспаления; минимальная глубина карманов с вестибулярной стороны.

500

ЗЛЬОЛРВАНИИМЛКЩОШЛ

Методика После анестезии открытую поверхность корня механически обрабатывают, биомодифицируют. Сначала проводят внутрибороздковый разрез, откидывают слизистый лоскут. Далее разрез проводят парамаргинально, но не до уровня кос ти. Средняя часть разреза должна проходить апикально, так, чтобы после коронарного смещения апикальная часть располагалась на кости. Разрез проходит в области сосочков с каждой из сторон, чтобы минимум по 2 мм ткани обеспечивали адекватное кровоснабжение. Слизистый лоскут откидывают до полулунного разреза и перемещают коронарно, до уровня ЦЭС. Латерально смещённый лоскут Латерально смещённый лоскут (R. Grupe и Н. Warren, 1956) наряду с коронарно смещённым лоскутом используется очень часто ввиду высокой вероятности успеха. Данный способ устранения рецессии десны представлен множеством модификаций. Для правильного выполнения операции латерального смещения лоскута при использовании в качестве донорского участка прилегающей к зубу области необходимо убедиться в наличии здесь здоровой, плотной и широкой кератинизированной десны, в отсутствие дефектов подлежащей кости. Преимущества • высокая вероятность успеха; • одно хирургическое поле; • хорошее кровоснабжение перемещаемого лоскута. Недостатки Возможность оголения корней в зоне выкраиваемого лоскута после его перемещения. Условия Наличие достаточной глубины преддверия, плотной кератинизированной десны в зоне забора. Противопоказания Наличие глубоких пародонтальных карманов. Методика После анестезии делают V-образный разрез вокруг оголённого корня, иссекают прилегающий эпителий и соединительную ткань. Донорский лоскут должен быть в 2-4 раза шире принимающего ложа. Латерально проводят вертикальный раирез, затем фестончатый парасулькулярный скошенный разрез. Лоскут отслаивают. мобилизуют и расщепляют так, чтобы прилегающая к рецессии часть лоскута была с надкостницей в целях предупреждения последующей рецессии в донорском участке. Поверхность корня обрабатывают механически, биомодифицируют. Лоскут перемещают в область дефекта и фиксируют швами (рис. 14-38, см. цв, вклейку). Для снижения риска образования рецессии край донорского участка деэпителизируют. Иногда для закрытия обнажённой донорской зоны используют свободный аутотрансплантат с нёба или альвеолярного отростка. В таких случаях одновременно выполняют 2 хирургические методики. Субэпителиальный соединительнотканный аутотрансплантат Наиболее сложный вариант хирургического устранения рецессии десны, но в то же время он наиболее эффективен для закрытия корня и позволяет достичь высокого косметического результата. Преимущества •$• косметический эффект; • предсказуемость результатов;

ЗАБОШИЛНИЯ ИЛИ1ДОН1Л

"I IT;

Ц1Л

н и , процедуры;

шальная травма нёба;

одновременное устранение реце< < ИЙ в области нескольких зубов.

Противопоказания •• широкое мелкое нёбо; .и ля железистой или жировой тканью подслизистая; Hi пшчённая слизистая оболочка альвеолярного отростка. Методика годика I,anger и Langer представляет собой комбинацию слизистого короi метённого лоскута и свободного соединительнотканного трансплантата. II • анестезии проводят традиционную обработку корня. Затем проводят ырлллельных вертикальных разреза, для их объединения — фестончатый п.кулирный скошеный разрез. Лоскут отслаивают и мобилизуют, надсекая • 11 и ну у основания лоскута. На нёбе проводят два параллельных разреза под I ним 'I >. отступив 3 и 5 мм от десневого края соответственно в области от клыка |кии премоляра (или до области моляров). Трансплантату придают нужную м размещают таким образом, чтобы эпителиальная граница находилась • •нее ЦЭС и на эмали. Трансплантат фиксируют сначала латерально преры>и шиами и потом непрерывным обвивным вокруг шейки зуба. Затем произi-IIiv* ацию слизистого лоскута, который размещают коронарнее, перекрывая кип большую часть трансплантата. Латерально лоскут ушивают с помощью [пенистых швов и коронарно-обвивного шва. фиксировать трансплантат можно и при помощи клеевых композиций отечеiiiiii и зарубежного производства на основе цианакрилата, причём как i ню с наложением швов, так и отдельно.

конверта»

Н Kat'1/.ke (1985) предложил методику «конверта». Через десневую борозду надкостницей и лоскутом формируют ложе, куда, как в конверт, помещается | наптат. Возможность этой методики ограничена областью одного зуба. A.L. Nil* ii (IW4) модифицировал данную методику, включив в область операционного i i несколько зубов с рецессией (рис. 14-39, см. цв. вклейку). И 11.M i is (1992) предложил метод перемещения подэпителиального транспланпод двойной сосочковый лоскут. Коп, A. Borghtti, F. Louise (1994) предложили помещать трансплантат под шитью расщеплённый и латерально смещённый лоскут. I )д| I,I кс i вышеперечисленные методики сложны в применении и требуют повториишвопластики для улучшения косметического вида. I ЫиГшлее популярны и широко используемые методики — это методика корои.1| ) смещения лоскута и применение субэпителиального аутотрансплантата.

Направленная регенерация тканей Методика направленной регенерации на сегодняшний день способствует созi.iiiiiiu надёжных и прогнозируемых результатов, её осуществляют с помощью i мм. Основная функция мембран — сохранение и нормальная трансформация кропимого сгустка. Со времён первых опытов техника направленной регенерации (Мигнула далеко вперёд. Сегодня существует большое разнообразие мембран, т. |уемых в периодонтальной хирургии. Методику рекомендуют использовать при необходимости достижения костной нерации. Преимущества • пените формирование НОВОГО прикрепления; пег необходимости В ДОНО] и ткани;

502 • высокая предсказуемость перекрытия корня но глубине И ширине; о меньшая травматичность по сравнению с предыдущими методиками; • альтернатива аутотрансплантата в том случае, когда десна в области рецессии тонкая и фестончатая, а тонкая соединительная ткань в области твёрдого нёба делает невозможной пересадку тканевого трансплантата. Недостатки • техническая сложность выполнения операции; • необходимость повторного вмешательства при использовании нерезорГшруемых мембран; • ограниченность операционной области одним или двумя зубами; • высокая стоимость хирургического материала; • осложнения, присущие мембранной технике (экспозиция, инфициронапиг и т.д.). Использовать технику направленной регенерации возможно в сочетании с местными пластическими процедурами. Вначале костный дефект закрывают с помощью мембраны, а затем используют десневую пластику для улучшения рельефа десны.

Использование матриксных протеинов соединительной ткани как факторов роста для устранения рецессии десны Альтернативой применения субэпителиального аутотрансплантата является использование неклеточных дермальных имплантатов (например, аллодерма и тутогена). Данные материалы по природе могут быть аллогенными или аутогенными, способствуют восстановлению пародонтального прикрепления. Аллодерма — это бесклеточный кожный трансплантат, полученный из тканей трупа. Для устранения рецессии аллодерму используют по аналогии с техникой субэпителиального трансплантата. Аллодерму помещают под лоскут, который отслоен через один горизонтальный разрез (модификация техники В. Langer и Е. Langer, 1982) либо её укладывают под коронарно смещённый лоскут. Показания • рецессия в области нескольких зубов; •о- глубина рецессии 3-4 мм; • рецессии при недостаточном объёме кератинизированной десны; Противопоказания • аутоиммунные системные заболевания; • инфицирование или недостаточность кровоснабжения области предполагаемого хирургического вмешательства; • повышенная чувствительность к антибиотикам, используемым при консервации аллодермы; • неудовлетворительное общее состояние пациента. Популярно использование Эмдогейна — белков-дериватов матрицы эмали. преимущественно амелогенина и производных протеинов. Эти протеиновые матрицы эмали способствуют росту бесклеточного цемента корня зуба, периодонтальной связки и альвеолярной кости за счёт индуцирования хемотаксиса фибробластов, которые являются источником формирования периодонтальных структур. Большие перспективы связаны с использованием клеточных технологий, в частности с применением аутофибробластов, для устранения рецессии. Такие работы начаты в ведущих учреждениях (А.А. Кулаков, А.И. Грудянов, И.И. Степанова, 2007-2008). Первые результаты показали, что подобная методика может стать весомой альтернативой хирургическому лечению и ряде клинических ситуаций.