m.i. tifo e paratifo

MEDICINA PUBBLICA CLINICA E PREVENTIVA MALATTIE INFETTIVE DIAGNOSI E TERAPIA IMMUNODEFICIENZA ACQUISITA

Prof. Pietro Filippini

Salmonellosi "maggiori" (Portatore solo l'uomo; forme setticemiche) 1) Salmonella typhi → febbre tifoide 2) Salmonella enteritidis var. paratyphi A → febbre paratifoide A, gastroenterite 3) Salmonella sendai (Estremo Oriente) Salmonellosi "minori" 1) Salmonella enteritidis var. schotmuelleri → febbre paratifoide B, gastroenterite 2) Salmonella enteritidis var. hirscfeldii → febbre paratifoide C, gastroenterite 3) altre salmonelle minori: oltre 1800 sierotipi (S. anatum, S. choleraesuis, S. dublin, S. Wien, ecc.)

Gastroenteriti (tossinfezioni alimentari) Batteriemie/sepsi negli immunodepressi; possibili localizzazioni metastatiche in vari distretti.

Definizione Malattia tossinfettiva e contagiosa, endemica –epidemica, propria dell’uomo, provocata dalla Salmonella typhi.

Sinonimi: tifo addominale, tifo intestinale, ileo tifo

Febbre tifoide: storia

1804 Proust - osservazione delle ulcerazioni dell’intestino tenue 1809 Morgagni - descrizione delle tumefazioni delle ghiandole mesenteriche 1820 Bretenneau

- fisionomia ed evoluzione della malattia

1834 Chomel tifoide�

- assetto anatomo-clinico e definizione di “febbre

1880 Eberth- isola il bacillo nelle ghiandole mesenteriche milza

e nella

1896 Widal- mette a punto la tecnica diagnostica delle sieroagglutinazioni 1946 Kauffman e White - classificazione delle Salmonelle 1947 Burkholden - estrazione della cloromicetina da colture di Streptomices venezuelae

Febbre tifoide

• Malattia febbrile acuta

• Sostenuta da Salmonella typhi

• Endemica in Messico, Perù, Cile, India, Egitto, Indonesia, Pakistan (ma anche in Italia)

• Sorgente di infezione: malato o portatore asintomatico

• Trasmissione: fecale - orale

Generalità sulle Salmonelle

• Famiglia Enterobacteriaceae • Forma bastoncellare • Gram negativi • Aerobi • Asporigeni • Mobili per presenza di “cilia”

Generalità sulle Salmonelle • Posseggono una endotossina lipopolisaccaridica • Posseggono antigeni somatici lipopolisaccaridici (circa 60) (tipo O), provocano la formazione di anticorpi agglutinanti (IgM) non protettivi di breve durata • Posseggono antigeni ciliari proteici (tipo H), provocano la formazione di anticorpi agglutinanti (IgG) di lunga durata • Gli antigeni permettono la classificazione sierologica (Kauffman e White)

Febbre tifoide Epidemiologia

• Malattia ubiquitaria • Colpisce tutte le età, ma soprattutto i giovani adulti • In Italia: Puglia, Sardegna, Campania • In Italia: centinaia di casi all’anno • Nel mondo (WHO) nel 1994: 16 milioni di casi, 600.000 decessi

EPIDEMIOLOGIA

Rischio elevato Rischio intermedio Outbreaks sporadici

EPIDEMIOLOGIA • tutte le età • più frequente in presenza di basse condizioni igienico-sanitarie • 17 milioni di casi anno nel mondo • 600.000 decessi/anno • Italia: 1000 casi/anno • maggiore incidenza in estate e autunno

Febbre tifoide: fattori di rischio

• Individuali.

• ingestione di cibi o bevande contaminate (mitili, verdure crude) • scarso livello igienico • affollamento

• Ambientali: • rete idrica inadeguata • rete fognaria inadeguata (epidemie idriche)

Febbre tifoide: carica infettante

•

E’ necessaria una carica infettante elevata per determinare la malattia

•

1000 Salmonelle typhi

assenza di malattia

•

10.000 Salmonelle typhi

malattia nel 20% dei casi

100.000

infezione nel 28% dei casi

1.000.000.000

infezione nel 95% dei casi

Febbre tifoide: carica infettante

•

Un mitilo filtra fino a 45 litri di acqua al giorno

•

S. typhi sopravvive in un’ostrica fino a

•

Latte e crema sono un’ ottimo terreno di coltura per S.typhi

•

Carne e scatolame possono essere inquinate dalle mani di un portatore

4 settimane

PATOGENESI

Superamento della barriera gastrica

↓

S. Typhi Carica infettante: 106-109 MO vitali/g di feci

Colonizzazione intestino tenue (linfonodi mesenterici) I° contatto ↓ (SIgM) Dotto toracico ↓

II° contatto

Necrosi dei linfonodi (fenomeno di Sanarelli-Swartman)

Bile 2°-3° settimana

I° Batteriemia (breve) ↓ Cellule del SRE (fegato, milza, linfonodi) Moltiplicazione attiva ↓ II° Batteriemia persistente (inizio sintomi). Tutti gli organi, in particolare la colecisti

Febbre tifoide: stato di portatore

•

Portatore sano alberga ed elimina S. typhi senzaaver mai sofferto della malattia

•

Portatore convalescente elimina Salmonelle fino a 3 mesi dopo la guarigione

•

Portatore cronico

elimina Salmonelle per anni dopo la guarigione (localizzazione nella colecisti)

ANATOMIA PATOLOGICA

• le lesioni interessano tipicamente l’ultima parte dell’ileo, ileo raramente il colon • evolvono attraverso fasi diverse, i cosiddetti settenari in cui si suddivide classicamente il decorso clinico della febbre tifoide in assenza di antibiotico terapia

ANATOMIA PATOLOGICA

• I stadio: stadio iperplasia linfatica - intensa iperemia della mucosa enterica - iperplasia di placche di Peyer e follicoli solitari • II stadio: stadio necrosi e formazione dell’escara • III stadio: stadio distacco dell’escara e formazione dell’ulcera • IV stadio: stadio cicatrizzazione delle ulcere

ANATOMIA PATOLOGICA • linfonodi mesenterici: tumefazione con iperplasia istiocitaria, necrosi e restitutio ad integrum • milza: iperemia ed iperplasia, aumento di volume • fegato: sofferenza epatocitaria aspecifica • reni: sofferenza aspecifica

SINTOMATOLOGIA

• decorso classicamente suddiviso in 4 settenari • incubazione: 3-60 gg (in media 14gg) • esordio: febbre “a scalini”

Febbre tifoide: sintomatologia

•

Dopo una incubazione variabile compare febbre

•

Febbre ad andamento “a scalini” (crescente)

•

In 4 – 5 giornata raggiungimento del plateau intorno a 39°C

•

Cefalea, anoressia, astenia, dolori addominali diffusi, stipsi (diarrea presente solo nel 20% dei casi)

CURVA TERMICA DELLA FEBBRE TIFOIDE

Febbre tifoide: esame obiettivo

•

Paziente in “stato tifoso”

•

Presenti alterazioni del sensorio

•

Addome dolente, meteorico, presenza di gorgoglio ileo-cecale

•

Splenomegalia

•

Roseole

•

Lingua a dardo

•

Bradicardia relativa

Roseole

Sintomatologia

Febbre

93 – 100%

Cefalea

59 – 90%

Diarrea

57 – 43%

Astenia

39 – 91%

Dolori addominali

19 - 39%

Vomito

35 – 54%

Nausea

23 - 54%

Sintomatologia / Esame obiettivo I settenario

• febbre a scalino

• cute secca

• sudorazione (30%)

• ulcerazioni superficiali in corrispondenza dei pilastri anteriori (angina di Duguet)

• tosse secca • stipsi • faringodinia • meningismo • cefalea • dolori addominali

• bradicardia relativa

Sintomatologia / Esame obiettivo II settenario

• alterazioni del sensorio fino allo stato stuporoso

• lingua “a dardo” (punta e bordi arrossati)

• febbre elevata e continua

• gorgoglio ileocecale in fossa iliaca dx

• diarrea

• splenomegalia molle

• roseole: papule di 12 mm, rosa pallido, in numero di 5-10, localizzate all’addome o al torace, persistono pochi giorni o ore (fenomeni vasculitici)

• modesta epatomegalia

III SETTENARIO • comparsa delle complicanze • persistenza della febbre fino al 20° giorno (periodo anfibolico) • graduale regressione dei sintomi

IV SETTENARIO • normalizzazione della curva termica per lisi • ulteriore regressione della sintomatologia • lungo periodo di convalescenza • ricadute (ripresa della sintomatologia dopo un breve periodo di apiressia) • recidive (dopo settimane di apiressia)

Semeiotica

Splenomegalia Epatomegalia Nevi rosei (roseole) Complicanze -

emorragia digestiva

-

perforazione intestinale

Altre localizzazioni -

meningite

- osteomielite

-

polmonite

- ascessi epatici

-

endocardite

- ascessi splenici

COMPLICANZE DIGESTIVE

Oggi estremamente rare: rare • enterorragia • rottura milza • perforazione intestinale • pancreatite • colecistite • epatite • ileo paralitico • appendicite

COMPLICANZE EXTRA DIGESTIVE

• miocardite, pericardite, endocardite • pielite, glomerulonefrite, pielonefrite • ascessi dello psoas, miopatia • osteomielite, osteoartrite • ooforite, ascessi ovarici • alopecia • aborto • polmonite, laringite • meningite • parotite

Febbre tifoide: diagnosi di laboratorio

•

Emocoltura positiva nel 90% dei casi nella

prima settimana

•

Coprocoltura positiva a partire dalla seconda settimana

•

Sieroagglutinazione di Widal positiva a partire dalla fine della prima (antigeni O) e della seconda settimana (antigeni H)

•

Presenza di leucopenia con neutropenia

•

Aumento della VES

DIAGNOSI • sieroagglutinazione di Widal: rivela la presenza di agglutinine anti-O ed anti-H • positiva nel 85-90% • anti-O (+ > 1/40): quasi totalmente IgM, compaiono in 8° giornata e poi aumentano di titolo fino a 1:800 • anti-H (+ > 1/80): quasi totalmente IgG, compaiono in 10° giornata, persistono per anni

DIAGNOSI • positività emocolture - 1° settenario 80-85% - 2° settenario 50% - 3° settenario 20-30% • mielocoltura: sensibilità maggiore • coprocoltura: positività 15-35% • coltura del liquor (meningite) • esami strumentali (localizzazioni d’organo)

Esami di laboratorio

• leucopenia con neutropenia, linfocitosi relativa, diminuzione o scomparsa degli eosinofili • leucocitosi (bambini) • anemia • piastrinopenia • incremento di SGOT, SGPT • alterazioni elettrolitiche

PROGNOSI • radicalmente mutata con l’introduzione della terapia antibiotica • mortalità ridotta dal 15% a 1% • dopo 7-8 giorni di trattamento: guarigione • prognosi diversa in presenza di: - associazione con altri quadri clinici (es. diabete mellito scompensato, tubercolosi, malnutrizione) - resistenza agli antibiotici

Febbre tifoide: terapia

• Necessità di terapia antibiotica prolungata (21 giorni ?)

15gg

• Sfebbramento in 4 – 6 giorni • Antibiotici attivi:

• Cloramfenicolo • Cotrimossazolo 2-12 g/die • Ciprofloxacina

2 g/die 2 cpr/die Ampicillina 500 mg X 2/die

TERAPIA • farmaci di scelta in soggetti adulti: fluorochinoloni • alternative: cefalosporine di III generazione, azitromicina, ampicillina, TMP/SMX, cloramfenicolo • durata terapia: 10-14 giorni

PROFILASSI • norme igieniche • vaccinazione: - obbligatoria per alcune categorie di lavoratori - consigliata a chi si reca in aree endemiche

Febbre tifoide: vaccino e profilassi

• Vaccino per via orale costituito da germi vivi non patogeni (VIVOTIF…)

• E’ raccomandabile per viaggi in aree ad alto rischio endemico

• Immunità transitoria

• Profilassi comportamentale: comportamentale come per le altre malattie a trasmissione oro - fecale

PARATIFO • quadro morboso indifferenziabile dalla febbre tifoide • eziologia: S. paratyphi A, B, C - S. paratyphi A: sempre forma batteriemica - S. paratyphi B e C: anche forme enteritiche