Ficha de Ingresso ao Corpo Clínico – UOPECCAN Data Nasc.:
Nome: E-mail:
CRM:
Telefone:
Especialidade:
Endereço: Bairro:
CEP:
Prestará atendimento: na UOPECCAN ( )
Cidade:
em Clínica ( )
Prestará atendimento a pacientes: SUS ( ) CONVÊNIO ( )
PARTICULAR ( )
Caso preste Serviço na UOPECCAN, responda:
Unidade: CASCAVEL ( )
Possui Crachá: ( ) Sim ( ) Não
Instrumentador: ( ) Sim ( ) Não.
UMUARAMA ( )
Possui Jaleco: ( ) Sim ( ) Não - Tamanho: ( ) P ( ) M ( ) G ( ) EX
Nome:
Telefone:
Setores que atenderá na UOPECCAN:
Em que horários: OBSERVAÇÕES: Veio por meio de indicação? ( ) SIM
( ) NÃO
QUEM?
Como soube da oportunidade?
Autorização/ciência/Parecer DIRETORIA: Presidência
PARECER: ( ) DEFERIDO
( ) INDEFERIDO
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Data: ____/____/_____
Administração
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( ) INDEFERIDO
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Data: ____/____/_____
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Gerência Assuntos Institucionais (da unidade)
PARECER: ( ) DEFERIDO
( ) INDEFERIDO
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Data: ____/____/_____
Gerência Administrativa
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( ) INDEFERIDO
(da unidade)
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Data: ____/____/_____
Gerência Serviços de Saúde
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( ) INDEFERIDO
(da unidade)
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Data: ____/____/_____
Diretor Técnico (da unidade)
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( ) INDEFERIDO
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Data: ____/____/____
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Diretor do Corpo Médico (da unidade)
PARECER:
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( ) DEFERIDO
( ) INDEFERIDO
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Data: ____/____/____ Coord. da Especialidade (da unidade)
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PARECER: ( ) DEFERIDO
( ) INDEFERIDO
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Data: ____/____/_______
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Recepção dos Documentos
Aprovado em:
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Data: ___/___ /____
Data: ___/___ /____
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Integração do Médico: Sistema Informática: _____/_____/____ Assinatura responsável:__________________ Normas e Rotinas: _____/____/____ Assinatura responsável:_____________________ Faturamento: _____/____/____ Assinatura responsável:___________________________ Comprovante de integração: ____/____/____ nº ________ Assinatura responsável: _____________________
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