Patología Tumoral Benigna y Maligna del cervix Uterino Dr. Giordi Castillo Ruiz Servicio de Cirugía Oncológica Hospital Sergio E. Bernales MINSA
Neoplasia eop as a intraepitelial t aep te a cervical Definici贸n z
Anormalidades del cuello uterino confinados en el espesor del mismo.
z
Espesor del epitelio :
mm z
0 . 25
Son lesiones sub cl铆nicas.
Microscopia de NIC
Anaplasia p z Atipia Nuclear z Modificaciones del Nucleolo z Actividad mit贸tica incrementada z
Clasificación del NIC Según la extensión de la alteración en la estratificación del epitelio. NIC I
Compromiso p 1/3 inferior
NIC II
Compromiso de los 2/3 inferiores
NIC III
Compromiso de todo el espesor
Correlaci贸n entre NIC y displasia
z
z
z
z
NIC NIC NIC NIC
I
z
Displasia leve
z
Displasia moderada
z
Displasia severa
z
C谩ncer in situ (CIS)
II III III
NIC I
Normal
D L
NIC II
D M
NIC III
D S
CIS CA INF
Historia natural z
Origen : zona de transformación
z
Compromiso de endocérvix es por continuidad
z
Endocérvix mide 30 mm x 7 mm
z
Glándulas endocervicales están a 5 mm de profundidad
Historia natural Regresiona
Persiste
Displasia leve
62 %
22 %
16 %
Displasia moderada
54 %
16 %
30 %
Di l i severa Diplasia
43 %
19 %
38 %
Naisell y cols
Progresa
Tiempo de transiciĂłn del NIC EstadĂos
AĂąos promedio
Normal a displasia leve o moderada
1.62
Normal a displasia moderada o severa
2.20
Normal a carcinoma in situ
4.51
Historia natural CANCER IN SITU
CANCER INVASOR
3 a単os
11 %
5 a単os
22 %
9 a単os
39 %
Peterson (1956)
Factores de riesgo z
Conducta sexual : Edad de inicio de R. S. Número compañeros sexual
z
Multiparidad Edad de la primera gestación
z
Factores demográficos - socioeconómicos : Baja condición socioeconómica Bajo nivel educativo
z
Hábitos
z
PVH
z
Inmunosupresión
Tabaco
Edad de inicio de relaciones sexuales Edad R. R. > 18
1
< 18
1.7 (Clarke 1985)
> 22
1.0
20 - 21
1.9
18 - 19
2.2
16 - 17
2.6
< 16
2.3 (Brinton 1987)
Número de compañeros sexuales Número
R. R.
0-1
1
2
2.4
3-5
5.4
> 6
6.1
Harris 1980
PVH Estudios epidemiol贸gicos
Enfermedad de transmisi贸n sexual
Papiloma virus humano C谩ncer de c茅rvix
90 - 95 % (+)
Células cervicales normales
Mutágenos
NIC I
Herpe simple T b Tabaco
NIC II
REGRESION
Infección ecc ó PVH V
Sistema inmunitario
NIC III
CARCINOMA INVASIVO
Modelo de acción sinérgica entre el virus PVH y algunos agentes mutágenos en el cáncer de cuello uterino. (según Zur Hausen)
Edad
NIC
INVASOR
Promedio
Mediana
38
37
51
50
Distribuci贸n et谩rea NIC - Invasor % 50 40
NIC INVASOR
30 20 10 0 10
20
30
40
50
60
70
80
90
Edad
Grados de riesgo (Walton 1976) A . GRUPOS DE BAJO RIESGO * Vírgenes *C Controll citológico i ló i regular l hasta h los l 60 años ñ * Histerectomizadas por condición benigna B . GRUPOS EN RIESGO * Sexualmente activas C . GRUPOS DE ALTO RIESGO * Ni Nivell Socioeconómico S i ó i bajo b j * Relaciones sexuales precoces *P Promiscuidad i id d sexuall * Alto índice de enfermedades venéreas
Métodos de diagnóstico z z z z z z z
Examen clínico Test de Papanicolaou Test de Schiller Colposcopía Biopsia dirigida Cono Estudio endocérvix
Examen de Papanicolaou z
Alta sensibilidad (pocos falsos negativos)
z
Alta especificidad (pocos falsos positivos)
z
Sencillo de realizar
z
No produce incomodidad ni dolor
z
Bajo costo
Pap según grados de riesgo A . GRUPOS DE BAJO RIESGO * No programas de detección B . GRUPO EN RIESGO 1 . Primera P i muestra : 18 Años Añ 2 . Si 1 es ( - ) --> Segunda en 1 año 3 . Si 1 y 2 ( - ) --> > Cada C d 3 años ñ h hasta t 35 Cada 5 años hasta 60 C . GRUPOS DE ALTO RIESGO * Campañas de promoción y educación * Papanicolaou cada año Walton (1976)
Causas de Papanicolaou anormal z
Carcinoma invasor
z
Metaplasia
z
NIC
z
Cรกncer vaginal g
z
Cambios atrรณficos
z
z
Condiloma plano
Cรกncer vulvar
z
Cรก Cรกncer tracto t t genital it l superior (endometrio, trompas, ovario))
z
Tratamiento radiante
z
Procesos inflamatorios
z
Trichomoniasis
z
Cervicitis
Importancia del Papanicolaou z Eficacia: z Unica
85 - 87 %
prueba de detecci贸n
z Precoz:
detecta lesiones
premalignas C Curaci贸n i贸 100 %
Nomenclatura en citología cervical Papanicolaou 1954
Sistema WHO 1973
Sistema Bethesda 1988
Clase I
Normal
Dentro de límites normales
Clase II
Atípica
Cambios reactivos o reparativos
Clase III
Displasia
Células epiteliales escamosas anormales de significado no anormales, determinado,lesión escamosa intraepitelial (LEI) Bajo grado (incluye PVH) Alto grado Alto grado
Displasia leve Displasia moderada Displasia severa Cl Clase IV
C i Carcinoma iin situ it
Clase V
Ca. Escamoso invasivo Carcinoma escamoso Adenocarcinoma
Alto Alt grado d
Anormalidades celulares glandulares, adenocarcinoma, neoplasia maligna no epitelial.
Fluxograma decisiones Pap anormal Papanicolaou p co ou
Verdadero Repetir 1-2 a
Negativo
Positivo
2º Pap ( + ) Regresar a (+)
Falso Colposcopía Normal
Papanicolaou N Normal l Repetir en 3-6 meses
Anormal
Anormal Bp.dirigida
Ca.invasor
Sospechoso Cono Dx.
NIC I - II
NIC III - CIS TRATAMIENTO
Colposcopía BASE : Estudio de la zona de transformación “ZONA DE TRANSFORMACION” Es la zona comprendida entre la unión escamocolumnar nativa y la nueva unión escamocolumnar formada por la metaplasia reactiva del epitelio cilíndrico ectropionado expuesto a un medio ambiente con un ph distinto del habitual. habitual
Hallazgos a a gos co colposcópicos poscóp cos anormales A. Z Zona d de ttransformación f ió atípica tí i 1.- Queratosis 2 Epitelio 2.E it li blanco bl ( ácido á id acético) éti ) 3.- Puntillado 4 Mosaico 4.M i 5.- Vasos atípicos (tortuosos) B . Sospecha de carcinoma invasor C.C Colposcopía l í no satisfactoria ti f t i
Hallazgos colposcópicos en cáncer infiltrante z Vasos
sanguíneos anormales
z Superficie
irregular con
pérdida del epitelio z Cambios
de tono del color
Indicaciones colposcopía z Citología
sospechosa o positiva z Paciente con cervicopatía clínica z Test de Schiller positivo z Leucorreas rebeldes z Delimitar el área de conización z Tratamiento y seguimiento
Eficacia de los m茅todos de diagn贸stico z
CITOLOGIA ----------------------
z
COLPOSCOPIA -----------------
z
CITOLOGIA + COLPOSCOPIA
87.0 % 79.0 % 98.8 %
Opciones de tratamiento z
Ob Observación ió
z
Laser L
z
Extirpación local
z
Coagulación en
z
Electrocoagulación
z
Criocirugía g
frío z
Conización
z
Histerectomía
Objetivo z
Control local de la enfermedad
z
Prevenir la evoluci贸n del NIC a neoplasia infiltrante
z
Preservar la fertilidad
z
M茅todo costo costo--efectivo
Criterios z
Evaluaci贸n: Pap - Colposcop铆a - Biopsia dirigida
z
NIC con gestaci贸n: No tratamiento
z
D b descartarse Debe d t carcinoma i invasor i
z
Toda la zona de transformaci贸n debe ser tratada
Tratamiento z Método
conservador Electrocoagulación Ci i Criocirugía í Laser z Quirúrgico Cono Histerectomía
Efectividad de la cauterizaci贸n Lesi贸n
N掳 Pacientes
% Respuesta
Nic I
114
88 %
Nic i II
511
98 %
Nic III
5
60 %
Richart- Sciarra 1968
Desventajas de la electrocauterización •Nueva U.E.C. en endocérvix: 70 % •Estenosis cervical en mayores de 40 años •Dolor •No efectivo para el NIC III
Crioterapia Desventajas No obtenci贸n de histolog铆a g Reacci贸n inflamatoria severa para lesi贸n del No recomendable p canal z Ventajas No requiere electricidad No necesidad de anestesia z
LEEP Ventajas: Provee histología Anestesia local Éxito: 90 % Bajo costo z Desventajas: j Estenosis 1 % Hemorragia post operatoria Daño térmico del borde Especimen en varias piezas z
Cono LEEP
Laser - CO2 Ventajas: Provee histología g Anestesia local Menor estenosis residual z Desventajas: Daño térmico de bordes Equipamiento z
Conización de cérvix z Terapéutico z Diagnóstico
i invasión ió
: NIC : D/
Indicaciones z
No existe correlación entre la citología - colposcopía histología
z
Colposcopía no satisfactoria con sospecha de lesión endocervical
z
Colposcopía no satisfactoria
Formas de Crecimiento zExofítico zEndofítico zMixto
Grado de diferenciaci贸n celular
z Bien
diferenciado z Mediadamente indeferenciado z Indiferenciado
Sintomas z Flujo
vaginal z Sangrado vaginal z Dolor z Transtornos urinarios
Diagn贸stico
z Examen
al especulo z Tacto vaginal g z Biopsia
TRATAMIENTO QUIRURGICO EC I a1 Histerectomia Simple EC I a2 2 Histerectomia Hi t t i R Radical di l II Linfadenectomia pelvica bilateral EC I b1 Histerectomia Radical III EC II A Linfadenectomia pelvica bilateral
TRATAMIENTO EC I b2
QT + RT
Recurrencia R i llocoregional i l Histerectomia de rescate (HR II)