ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL by dr.gynob 080871

ESTUDIO DE LA PAREJA INFÉRTIL ESTUDIO DE LA PAREJA INFÉRTIL REPRODUCCIÓN ASISTIDA Patricia Orihuela Cabrera Centro de Fertilidad y Reproducción Asistida – CEFRA Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

CENTRO DE FERTILIDAD Y REPRODUCCION ASISTIDA CEFRA

PROCEDIMIENTOS DE REPRODUCCION ASISTIDA REPRODUCCION ASISTIDA FIV‐ICSI‐OVODONACIÓN CRIPRESERVACION

EL ESTUDIO DE LA PAREJA INFÉRTIL ESTA SOMETIDO A CONSTANTE EVALUACIÓN Ó DADO LOS PROGRESOS EN EL CAMPO DE LA INFERTILIDAD Y EN LOS PROCEDIMIENTOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

INFERTILIDAD DEFINICIÓN INFERTILIDAD ‐ Se define como la incapacidad de una pareja para gestar después de un año de relaciones para gestar después de un año de relaciones sexuales frecuentes y sin el uso de métodos anticonceptivos. anticonceptivos. » Primaria » Secundaria

FECUNDIDAD EFECTIVA FECUNDIDAD EFECTIVA La fecundidad efectiva en la especie humana (probabilidad de concepción de una mujer fértil menor de 30 años) es del 25% en un ciclo. ( + de 35 = 15 ‐ 8% ) ( + de 40 = 10 ‐ 3% ) Ineficiencia de la reproducción humana 6 meses – 70% gestan 12 meses – 85% gestan

FACTORES LIMITANTES Falla en la Implantación

Complejidad p j de integración del material genético Complejidad C l jid d del proceso Elevada tasa de anormalidades cromosómicas

Alteraciones en la respuesta del Sistema Inmunológico en el Proceso Reproductivo

Disfunción Di f ió Hormonal Aloinmune Efecto mecánico infeccioso

Autoinmune

Endometriosis

OBJETIVOS DEL ESTUDIO DE LA PAREJA OBJETIVOS DEL ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL Llegar a un diagnóstico certero de la causa de la infertilidad para establecer un tratamiento. El diagnóstico y tratamiento debe ser j p j manejado como pareja.

INFERTILIDAD CAUSAS INFERTILIDAD‐CAUSAS

20% % Factor masculino 40% Factor femenino Mixto o infertilidad de causa no determinada 40%

Se destaca la importancia del factor masculino como causa de infertilidad por lo tanto el estudio del varón debe causa de infertilidad por lo tanto el estudio del varón debe ser simultáneo y precoz

Tasa de Embarazo según edad 1995‐2000 IAC‐IAD‐IO 16 14 12 20 15 10 5 0

10 8 6 4 2 0 -30

30-34

35-39

Tasa de Aborto según edad 1995‐2000 IAC‐IAD‐IO 37.3

40 35 30

40 30 20 10 0

19.7

14.5

15 10

8.8

5 0 -30

30-34

35-39

ENVEJECIMIENTO OVOCITARIO

EDAD Y REPRODUCCIÓN • En En la mujer la edad condiciona su capacidad la mujer la edad condiciona su capacidad reproductiva • El envejecimiento del ovario se acompaña de El envejecimiento del ovario se acompaña de una pérdida de folículos primordiales y de un detrimento de la calidad ovocitaria detrimento de la calidad ovocitaria • Reserva ovárica – FSH basal Scott RT,Toner.Fertil Steril 1989,51:651‐654

Pareja infértil Historia Clínica Exploración Física Exámenes generales PAP – Ecog. Pélvica Irregularidad menstrual Amenorrea FSH Estradiol Prolactina TSH T4 LH, AND S ‐ DHEA

Perfil hormonal

CTB

Ag Chlamydia (PCR)

Análisis del semen (espermatograma )

Menstruaciones regulares (ciclos de 28 – 30 días)

Monofásica Bifásica Atípica

Progesterona día 21 del ciclo

Biopsia endometrio (día 21 - 24 del ciclo)

Histerosalpingografía 7 – 11 del ciclo

Prueba postcoital y MMC 12 – 15 del ciclo

Revisar los resultados de las pruebas con la pareja. Se complementará el estudio con exámenes de acuerdo a g halladas las ppatologías Diagnóstico Tratamiento Pronóstico

Laparoscopía + histeroscopía

Se inicia y planifica el tratamiento. Posibilidades de éxito, alternativas

Evaluación del varón Análisis del semen (espermatograma)

Azoospermia p

Normal

Marginal g o anormal

Descartar: Infertilidad femenina, Infertilidad inmunológica, Capacidad f fecundante d t del d l espermatozoide o ausente

Evaluación por urología y andrología Perfil hormonal (FSH, testosterona, prolactina) Ecografía próstata y testículos C lti secreción Cultivo ió prostática, táti urocultivo lti Cariotipo Deferentografía Biopsia testicular

Pruebas biológicas

Morfología estricta KRUGER Y COL KRUGER Y COL

Diagnóstico y tratamiento Adopción

Cirugía de recanalización li ió

Donación de semen

Fertilización Fertilización asistida de alta asistida de baja complejidad complejidad FIV/ICSI/TOMI

Gestación natural

Parámetros de normalidad del semen (OMS) Volumen

2.0 ml o mas

7.2 – 7.8

Concentración de esperma

20x106 espermatozoides a/ml o más

Cuenta Total de espermas

40x106 espermatozoides o más

Motilidad

50% o más con motilidad progresiva (categorías (a) y (b); o 25% o más á con progresión ió rápida á id lilineall ( categoría t í ((a)) )) d dentro t d de llos 60 minutos después de la colección.

Morfología

50% o más con morfología normal

Viabilidad

50% o más de células vivas

Células blancas sanguíneas

Menos del 1 x 106/ml

Zinc ((total))

2.4 micromol o más p por eyaculación y

Acido Cítrico (total)

52 µmol (10 mg) o más por eyaculación

Fructosa (total)

13 micromol o más por eyaculación

MAR ttestt

M Menos d l 10% d del de espermatozoides t id con partículas tí l adherentes dh t

Test de imunobead

Menos del 10% de espermatozoides con partículas adheridas

Qué hacer con el paciente azoospérmico ? El 100 % de los pacientes azoospérmicos obstructivos y el 63,9 % de los pacientes azoospérmicos secretores tienen espermatozoides t id

Fuentes Basada en Evidencias en Investigación de Infertilidad i ió d f ilid d • Cochrane Library • Journal of Evidence Based Obstetrics and Journal of Evidence Based Obstetrics and Gynecology • Evidence based recommendations of the Royal Evidence based recommendations of the Royal College of Obstetrics & Gynecology

CONCEPTO A TENER PRESENTE CONCEPTO A TENER PRESENTE El actual objetivo de las pruebas de diagnóstico en la pareja infértil, esta en el uso de un limitado panel de investigaciones específicas que correlacionen con la probabilidad de gestar más á que con un amplio li rango de d pruebas de descarte. (Strandell 2000)

Las pruebas diagnósticas en el estudio de i f ilid d infertilidad son divididas en tres categorías di idid í • Pruebas que tienen una establecida correlación con la probabilidad de gestar. • Pruebas P b que no tienen ti una consistente it t correlación con la probabilidad de gestar. • Pruebas las cuales paracen no estar correlacionadas con el embarazo. ESHERE Capri workshop2000

PRIMERA CATEGORÍA PRIMERA CATEGORÍA Pruebas que han establecido relación con el embarazo: • Análisis de semen • Investigación de la lesión tubárica Investigación de la lesión tubárica • Detección de la ovulación: Progesterona en mitad de fase lútea para diagnóstico de mitad de fase lútea para diagnóstico de ovulación.

CONCLUSIONES • El El espermatograma espermatograma • La investigación del facto tuboperitoneal y uterino por HSG y laparoscopia cuando esta uterino por HSG y laparoscopia cuando esta indicada. • Progesterona a mitad de la fase lútea son P i dd l f lú pruebas útiles y correlacionan con la probabilidad de embarazo. b bilid d d b

• No es costo‐efectivo realizar laparoscopia como f l l parte inicial de la evaluación de una mujer infértil con historia, ex. Físico, US, HSG, Ab para Chlamydia y niveles de Ca 125 normales. • En En la mujer menor de 35 años con ciclos ovulatorios, la mujer menor de 35 años con ciclos ovulatorios trompas permeables y más de 5 millones de espermas móviles se puede intentar 3 ciclos de IIU + HCO t d HCO antes de realizar la laparoscopia. li l l i Tal manejo incrementa la fecundidad por ciclo a tasas manejo incrementa la fecundidad por ciclo a tasas • Tal de 10‐25 %

•

EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE LA PAREJA INFÉRTIL SE HA DESARROLLADO MÁS POR DESCARTE DE VIEJOS EXÁMENES QUE POR HALLAZGO DE NUEVOS EXÁMENES ÚTILES.

•

UN SENCILLO ACERCAMIENTO EN LA INVESTIGACIÓN DE LA PAREJA INFÉRTIL LLEVARÁ A UNA REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA EN TIEMPO Y COSTOS.

•

SE DEBE TENER MUCHO CUIDADO DE EVITAR LA EXPLOTACIÓN DE LAS PAREJAS INFÉRTILES CON PRUEBAS INNECESARIAS Y CARAS.

RESUMEN Para una primera aproximación • Progesterona • Histerosapingografía • Analisis del semen

• Otras pruebas en situaciones especiales b l • Laparoscopía para diagnóstico siempre con posibilidad quirúrgica

Tratamiento de la pareja inféértil Dependerá: • Del o de los factores • De la edad de la mujer

REPRODUCCION ASISTIDA REPRODUCCION ASISTIDA Procedimientos q que tienen p por objeto j lograr g concepción sin coito: R. A. DE BAJA COMPLEJIDAD Cuando se realiza con inducción sin hiperestimulación y manipulación mínima de gametos. ( IIU)) R. A. DE ALTA COMPLEJIDAD Usan hiperestimulación y manipulación y/o cultivo de ggametos con fertilización de los mismos ( GIFT – FIV‐ ICSI)

REPRODUCCION ASISTIDA DE BAJA COMPLEJIDAD OBJETIVOS

. Asegurar la existencia de óvulos Asegurar la existencia de óvulos disponibles. . Acercar los espermatozoides al óvulo en . Acercar los espermatozoides al óvulo en el aparato genital femenino. . Mejorar e incrementar el potencial de fertilidad de los espermatozoides realizando la capacitación espermática.

INDICACION DE LA INDUCCION DE LA OVULACION CANDIDATAS: Amenorreicas y oligomenorreicas: anovulacion Grupo I (hipogonadotropismo hipodgonadotrofico Grupo II (ovarios ploquisticos)

Oligoovuladoras. Ovuladoras con defectos luteínicos. Infertilidad sin causa aparente. f ilid d i Inseminación Artificial Factor cervical Factor cervical Endometriosis mínima y leve

PRE REQUISITOS PARA LA IO e IIU Espermatograma normal o con recuperación mayor de 5’000 5 000,000 en la muestra a inseminar. 000 en la muestra a inseminar Histerosalpingografía con una cavidad uterina normal y al menos una trompa permeable. al menos una trompa permeable.

Laparoscopía si es posible, o se posterga hasta haber obtenido de 4 a 6 ciclos ovulatorios, sin conseguir gestación. t ió

DESCANSO (0 03 mm) (0.03

INICIACION DE CRECIMIENTO > 120 DIAS?

CRECIMIENTO TEMPRANO (0.03 - 0.01 mm)

ATRESIA

PREANTRAL (0.1- 0.2 mm) SELECCIONABLE 2 - 5 mm SELECTO 5 - 10 mm DOMINANCIA 10 - 20 mm OVULACION

CRECIMIENTO BASAL ~ 65 DIAS RESCATADO POR VENTANA DE FSH ~ 5 DIAS

MADURACION ~ 15 DIAS

FSH CONC F CENTRACIION TAMA AÑO DEL F FOLICULO ( mm )

UMBRAL

VENTANA

MENSTRUACION RECLUTAMIENTO

SELECCIÓN

DESARROLLO FOLICULAR

DOMINANCIA

MANEJO SEGÚN ORIGEN DE LA ANOVULACION En amenorreicas y oligom.: Test de PRG. En amenorreicas y oligom.: Test de PRG. Test de PRG es +: PRL plasmática. PRL alta: Dopaminérgicos + C. Clomifeno. PRL alta: Dopaminérgicos + C Clomifeno PRL normal: FSH, LH y E2. FSH, LH y E2 bajos: HMG o FSHp o FSHr + HCG. • FSH, LH y E2 bajos: HMG o FSHp o FSHr + HCG. • FSH y LH altos y E2 bajo: TRH o DO. / / • LH/FSH > 2/1: C. Clomifeno.

CITRATO DE CLOMIFENO CITRATO DE CLOMIFENO FARMACOLOGIA: Mezcla 1/1 de isóm. cis ‐ trans del clomif. Estrógeno no esteroideo. MECANISMO DE ACCION: MECANISMO DE ACCION Compite con el E en su fijación a los recep de las neuronas de los centros gonadotrópicos. g p Así anula el feed back negativo de los E. Prod. liberac. de FSH y LH. y, desarr. folic.

CITRATO DE CLOMIFENO CITRATO DE CLOMIFENO INDICACIONES: Test de Progesterona positivo. Oligo. y anovuladoras con E. adecuados. g y • Sindrome de ovarios poliquísticos. p p • Hiperprolactinemia.

ADMINISTRACION: 50 mg/d/5 d. Iniciar entre el 2 y 5 dc. g/ / y Puede aumentarse hasta 200 mg/d/5d.

CITRATO DE CLOMIFENO CITRATO DE CLOMIFENO RESULTADOS – OVULACIONES : 80% – EMBARAZOS EMBARAZOS : 30% (luf icl m hostil) : 30% (luf,icl,m.hostil). – E. MULTIPLES : 7% (gemelares). – ABORTOS: ABORTOS : 18%. 18% – MALFORMACION : 2%

GONADOTROPINAS Proteinas

HMG

FSH

uFSH

uFSH-HP

rFSH

PAUTA DE ADMINISTRACIÓN Gn PAUTA DE ADMINISTRACIÓN Gn Iniciar trat. a los 3 ‐ 5 d. de la regla. Día 1: E2 plasmático ‐ FSH 2 amp. Día 1: E2 plasmático FSH 2 amp Día 2 ‐ 3 ‐ 4: FSH rec 2 amp/d. Dí 5 E2 2 E2 b l FSH Día 5: E2< x2 E2 basal:FSH rec 3 amp/d/2d 3 /d/2d E2>x2 E2 basal:FSH rec 2a/d+Eco+E2 c/2d Cuando Folic.> 18 mm. suspender FSH rec 24 ‐ 48 después: HCG 5,000 UI 24 48 después: HCG 5,000 UI

PAUTA DE ADMINISTRACIÓN PAUTA DE ADMINISTRACIÓN ÉOvulación: 36 ÉOvulación: 36 – 48 h desp. 48 h desp ÉIIU a las 36 h. É CG / 3 d 3 d i ÉHCG c/ 3 d. x 3 dosis en fase lutea. f l ÉPara evitar hiperest. ov.: No adm. HCG: Cuando hay > 4 folíc. > 14 mm. Cuando E2 > 1500 pg/ml.

Inducci贸n de ovulaci贸n en baja complejidad ji

Estradiol-FSH-Ecograf铆a Ecograf铆a estradiol

Inseminacion

Citrato de clomifeno

Progesterona 21

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

HCG

Inducci贸n de ovulaci贸n en baja complejidad ji

Estradiol-FSH-Ecograf铆a Ecograf铆a estradiol

Inseminacion

Citrato de clomifeno

Gonadotrofinas 21

Progesterona

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

HCG

IO CON GN: COMPLICACIONES HIPERESTIMULAC. OV: GRADOS

LEVE: E2 y Prg > al maximo normal y/o ovarios de 5 ‐ 7 cm de diametro. 7 cm de diametro MODERADA: Ovarios de 8‐12 cm + lo anterior + distension abd y/o vomitos y/o diarrea distension abd. y/o vomitos y/o diarrea. GRAVE: > 12 cm + lo anterior + ascitis y/o hidrotorax y/o hemoconcentración y transtornos hidrotorax y/o hemoconcentración y transtornos de la coagulación sanguinea.

INSEMINACIÓN INTRAUTERINA TÉCNICA É E ti l ió de Estimulación d la l Ovulación O l ió con Gonadotrofinas G d t fi Monitoreo de la Ovulación Administración de hCG Preparación del semen (0,4 ml) Inseminación Intrauterina: Cánula de Frydman o similar 38 - 42 hs. p post hCG Volumen 0,4 ml Con o sin erina 5 minutos en reposo

Soporte de la fase lútea

TASA DE EMBARAZO SEGÚN LA INDICACIÓN % embaraz e zo acum mulativa

100 80

Masculino Ovulatorio Endometriosis ESCA

Tubario

40 20 1

Nú Número d de ciclos i l

(Sahakyan Sahakyan y cols cols.))

TASA DE EMBARAZO SEGÚN LA EDAD EN IIU % embarrazo acu umulativva

80 70

< 35 años

35 - 40 años

> 40 años

40 30 20 10 1

Número de ciclos

(Sahakyan Sahakyan y cols.)

INDUCCION DE LA OVULACION INDUCCION DE LA OVULACION EN FERTILIDAD ASISTIDA DE ALTA COMPLEJIDAD

PROCEDIMIENTOS DE FERTILIDAD DE ALTA PROCEDIMIENTOS DE FERTILIDAD DE ALTA COMPLEJIDAD GIFT FIV‐TE TOMI ICSI

HIPERESTIMULACION CONTROLADA DE LA OVULACION MEDICINAS EMPLEADAS

• • • • • • •

ANALOGOS GnRh: leuprolide OGOS G h l lid ANTAGONISTAS GnRh: ganerilix, cetrorelix HMG FSH u FSH r hCG Progesterona (cristalina, micronizada)

HIPERESTIMULACION CONTROLADA DE HIPERESTIMULACION CONTROLADA DE LA OVULACION

ESQUEMAS DE INDUCCION ESQUEMAS DE INDUCCION

HIPERESTIMULACIÓN CONTROLADA DEL OVARIO OBJETIVOS • Lograr un Reclutamiento multifolicular ,aumentando aumentando así el número de ovocitos aspirados y el número de embriones a seleccionar. • Evitar los picos espontáneos y prematuros de LH. • Obtener ovocitos competentes y maduros para TRA. • Disminuir Dismin ir las complicaciones derivadas deri adas de estos procedimientos. procedimientos

HIPERESTIMULACION CONTROLADA DEL OVARIO. MEDICINAS EMPLEADAS.

• • • • • • •

Agonistas GnRh: leuprolide g p Antagonistas GnRh: ganirelix, cetrorelix HMG FSH u FSH r hCG Progesterona (cristalina, micronizada)

GONADOTROPINAS Proteinas

HMG

FSH

uFSH

uFSH-HP

rFSH

Protocolo Largo de Estimulación C Controlada del O Ovario i

Estradiol-Ecografía Ecografía estradiol

Aspiración Transferencia

FSH/HMG 300 UI/150 UI Progesterona

Acetato de Leuprolide1 a 0.5 mg/ g día 21

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

HCG

Protocolo Largo de Estimulaci贸n Controlada del Ovario Fase Folicular

Estradiol-Ecograf铆a

Aspiraci贸n Transferencia

FSH/HMG 300 UI/150 UI

Progesterona

Acetato de Leuprolide depot 3 3.75 75 mg mg-1.87mg 1 87mg IM 21

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

HCG

Protocolo con GnRh – antagonista. hCG/ GNRH agonista Estradiol-Ecografía

Aspiración

Ecografía estradiol GnRH

-ant 0.25 mg/ día o 3mg(dosis única) FSH/HMG 300 UI/150 UI

1 14

Transferencia

Progesterona

ANÁLOGOS DE GnRh AGONISTAS-ANTAGONISTAS • • • •

Prevención del pico de LH Flexibilidad en la programación del ciclo Sincronización en la Ovodonación Sincronización en la Ovodonación No afecta la calidad ovocitaria

Ventajas y Desventajas Agonistas vs Antagonistas A Agonistas it Ventajas: Efecto flare up Efecto flare up >cantidad ovocitos Desventajas: Costo mayor >cantidad de ampollas

Antagonistas Ventajas: <días de estimulación <número de ampollas <SHO Desventajas: <cantidad de folículos <cantidad de ovocitos Valores menores de Estradiol

Protocolo de Estimulación Controlada del Ovario • Cetrorelix • 0.25 mg diario • 3 mg ( 96h)

• Ganarelix •

0.25 mg diario g

Protocolos Dosis diaria : 0.25 0 25 mg a parti del 6 ó 7 día de estimulación o con fol de 14 mm. Dosis Alta :3mg día 7 u 8 con folículo de 14 mm.

Tasa de Embarazo por FIV/ICSI Tasa de Embarazo por FIV/ICSI FIV/ICSI N° Transferencias

N° Embarazos E b

Tasa T d de Embarazo

33 3% 33.3%

Tasa de Embarazo en procedimientos con Tasa de Embarazo en procedimientos con ovodonación FIV/ICSI--Ovodonación FIV/ICSI N° Transferencias

N° Embarazos

Tasa de Embarazo

54.3%

GRACIAS