MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO DR. JOSE MANUEL VILCHEZ REQUEJO MEDICO GINECO-OBSTETRA HOSPITAL SERGIO BERNALES
Causas de mortalidad materna Reducci贸n de la mortalidad materna Publicaci贸n conjunta de WHO/UNFPA/UNICEF/Word Bank WHO Ginebra 1999
Eclampsia Aborto 13%
Sepsis
12%
15%
Parto obstruido
25%
8% 8% Otras causas directas
19% Causas indirectas
Hemorragias
Sub Programa de S Salud alud Materno Perinatal
CAUSAS DE MUERTE MATERNA 1999 TBC MALARIA FAL
1%
OTROS
16%
3%
HEMORRAGIA
CARDIOPAT
48%
1% HIPERTENSION
11% INFECCION
13%
ABORTO
7% TOTAL MM : 691 FUENETE: PROG. SALUD MATERNO PERINATAL-MINSA
Oficina General de EpidemiologĂa Mortalidad Materna en el PerĂş. 1997-2002
Oficina General de EpidemiologĂa Mortalidad Materna en el PerĂş. 1997-2002
PERU :PORCENTAJE DE MUERTES MATERNAS SEGÚN CAUSA GENERICA DIRECTA AÑO 2007 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
40.5 25.0 18.9 6.1
Hemorragia g
Otro
Toxemia
FUENTE: DGE- MINSA
Infeccion
6.1
Aborto
18 1.8 N.D
0.9 Parto O.
PERU : PORCENTAJE DE MUERTES MATERNAS SEGÚN Ú MOMENTO DE FALLECIMIENTO AÑO 2007 SIN DATOS 1% EMBARAZO 27% PUERPERIO 46%
PARTO 26% FUENTE: DGE- MINSA
HOSPITAL NACIONAL SERGIO E. BERNALES MUERTES MATERNAS 2003 - 2007 MM - CAUSA BASICA
Nยบ MM: 24 RMM: 83 x 100,000 , RNV
14
12
CAUSA BASICA
10
50% 8
6
4
21% 13 %
2
16%
0
HEMORRAGIA
INFECCION
Fuente: Sistema HIS - Libros de Registro Oficina de Estadistica e Informatica HNSEB
EHE
OTROS
HEMORRAGIA POST-PARTO (HPP)
ES LA HEMORRAGIA QUE SE PRODUCE DURANTE O DESPUES DEL TERCER PERIODO DEL PARTO
Hemorragia puerperal • Incidencia de 2 a 4%. % Definición antigua: – Pérdida sanguínea g > 500 ml en parto p vaginal. g – Pérdida sanguínea > 1000 ml en cesárea. Definición moderna: – Cualquier sangrado que resulta en signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica o que pudiese provocarla si no se trata. trata – Pérdida sanguínea > 1000 ml en parto vaginal. – Disminución en hematocrito puerperal > 10%. 10%
DEFINIENDO PÉRDIDA “EXCESIVA” EXCESIVA Volumen sanguíneo 40% Glóbulos rojos 30% N Normal l Æ 500 500--600 mll parto t 1000 ml cesárea ACOG Æ + del 10 % de cambio en Hto desde la admisión al p postparto p o la necesidad de transfusión
QUÉ ESTÁ CAUSANDO LA HEMORRAGIA POSTPARTO?
3 causas mayores:
Atonía uterina
Más común
Desgarros del tracto genital Coagulopatía
CAUSAS DE LA HEMORRAGIA POST--PARTO POST CAUSAS UTERINAS • ATONIA UTERINA • RESTOS PLACENTARIOS • DESGARRO CERVICAL • PLACENTACION ANORMAL • DEHISCENCIA Y ROTURA UTERINA • INVERSION UTERINA
CAUSAS NO UTERINAS •LESIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR •COAGULOPATIAS •HEMATOMAS
FACTORES DE RIESGO DPP
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO SOBREDISTENSION UTERINA
FACTORES DE RIESGO • • • • • • • •
PRE-ECLAMPSIA TPP: 1ER-2DO-3ER P. PROLONGADO TP FEBRIL TP INDUCIDO MADRE AÑOSA CORIOAMNIONNITIS CESAREA PREVIA RETENCION PLACENTARIA
FACTORES DE RIESGO GRAN MULTIPARIDAD
FACTORES DE RIESGO TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
FACTORES DE RIESGO OBESIDAD
FACTORES DE RIESGO PARTO INSTRUMENTADO
FACTORES DE RIESGO ANESTESIA GENERAL
FACTORES DE RIESGO EPISIOTOMIA Y DESGARROS PERINEALES
FACTORES DE RIESGO ANTECEDENTE DE HPP PREVIA
FACTORES DE RIESGO EXPULSIVO PROLONGADO
FACTORES DE RIESGO RAZAS ASIATICAS E HISPANAS
FACTORES DE RIESGO TRASTORNOS DE LA COAGULACION
HPP: PREVENCION • IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO • LA PRECISION, LA OPORTUNIDAD Y CERTEZA DEL DIAGNOSTICO ES ELEMENTAL PARA EL ADECUADO USO DE MEDICAMENTOS • MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO PERIODO. PROFILAXIS CON UTEROTONICOS • LA ADMINISTRACION DE UTEROTONICO NO NOS RELEVA LA RESPONSABILIDAD DE DESCARTAR OTRA PATOLOGIA QUE SEA LA CAUSA REAL DEL SANFGRADO OBSTETRICO: LACERACION DEL CANAL VAGINAL, RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS, COAGULOPATIAS, PLACENTA ACRETA, RUPTURA UTERINA CUYO MANEJO ES DIFERENTE AL DE LA UTERINA, ATONIA UTERINA
SINTOMAS Y SIGNOS • • • • •
Sangrado incontrolable. incontrolable Disminución de la presión arterial. T Taquicardia. i di Disminución del hematocrito. Edema y dolor en los tejidos vaginales yp perineales.
Diagnóstico g • • • • •
Historia clínica. Examen físico. Estimación de la pérdida sanguínea: Medición de TA y pulso. Laboratorio (Hb, (Hb Hto, Hto Fibrinógeno, Fibrinógeno Tp, Tp Tpt Tpt, plaquetas). • Ultrasonido.
ATONIA UTERINA • ES LA DISTENSION EXAGERADA DE LA FIBRA • • • • •
MUSCULAR. AGOTAMIENTO DE LA ACTIVIDAD CONTRACTIL DEL UTERO. SANGRADO EXCESIVO ( 2 LITROS EN 5 MINUTOS). CAUSA MAS FRECUENTE DE HISTERECTOMIA POST--PARTO. POST CAUSA DE HPP EN + 90%. 90%. FALLA DE RETRACCION UTERINA.
ATONIA UTERINA: MANEJO FARMACOLOGICO • • • • •
OXITOCINA METILERGONOVINA FACTOR VII-A RECOMBINANTE PROSTAGLANDINAS: CARBOPROST, MISOPROSTOL CARBETOCINA
QUIRURGICO • • • • • •
LEGRADO PUERPERAL: REVISION DE CAVIDAD UTERINA TAPONAJE INTRAUTERINO SUTURAS COMPRESIVAS LIGADURA ARTERIA HIPOGASTRICA TECNICA DE EMBOLIZACION HISTERECTOMIA
OTROS •
MASAJE UTERINO
TECNICA DE B LINCH B. SUTURA COMPRESIVA DEL UTERO
MEDICO GINECO GINECO-OBSTETRA OBSTETRA INGLES
TECNICA DE B. LINCH SUTURA COMPRESIVA DEL UTERO
TECNICA DE B. LINCH SUTURA COMPRESIVA DEL UTERO
Am J Obstet Gynecol 2000;95:1020
TECNICA DE B. LINCH SUTURA COMPRESIVA DEL UTERO
TECNICA DE B. LINCH SUTURA COMPRESIVA DEL UTERO
VISTA POSTERIOR
TECNICA DE B. LINCH SUTURA COMPRESIVA DEL UTERO
VISTA ANTERIOR
TECNICA DE SUTURA CUADRADA
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS “LA LITERATURA ACTUAL SOPORTA EL MANEJO ACTIVO DEL TERCER ESTADIO DEL PARTO PARA DISMINUIR LA INCIDENCIA DE HPP”
• •
ELBOUME. ACTIVE VS. CONSERVATIVE THIRD STAGE MANAGEMENT, PREGNANCY AND CHILDBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE – 1994 – Nº 05352 POESCHMANN. A RANDOMIZED COMPARISON OF OXITOCINA,, SULPROSTONE AND PLACEBO IN THE MANAGEMENT OF THE THIRD SATAGE OF LABOUR - BR. J OBSTET GYAECOL 1991 ; 98: 528-30
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS LO QUE AUN SE ENCUENTRA EN DEBATE ES CUAL MEDICAMENTO UTEROTONICO ES MAS CONVENIENTE PARA EL USO PROFILACTICO • •
ELBOUME. PROFILACTYC OXYTOCIN VS ERGOT DERIVATES EN THIRD SATAGE OF LABOUR; PREGNANCY AND CHILBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE – 1994 – Nº 03000 YUEN. A RANDOMISED DOUBLE BLIND COMPARISON OF SYNTOMETRINE AND SYNTOCINON IN THE MANAGEMENT OF THE THIRD STAGE OF LABOUR. BR. J OBSTET GYNAECOL – 1995; 102: 377-80
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS SE HA ENCONTRADO QUE EL USO DE LA ERGONOVINA SOLA O JUNTO CON LA OXITOCINA INDUCE DEMASIADOS EFECTOS SECUNDARIOS SECUNDARIOS, INCLUYENDO EFECTOS CARDIOVASCULARES Y GASTROINTESTINALES SEVEROS
• • • •
ELBOUME. PROFILACTYC OXYTOCIN VS ERGOT DERIVATES EN THIRD SATAGE OF LABOUR: PREGNANCY AND CHILBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE – 1994 – Nº 03000 ELBOUME. PROFHYLACTIC SYMOMETRINE VS OXYTOCIN IN THIRD STAGE OF LABOUR: PREGNANCY AND CHILDBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE – 1991 – Nº 02999 ELBOUME. PROFHYLACTIC SYMOMETRINE VS ERGOT DERIVATIVES IN THIRD STAGE OF LABOUR: PREGNANCY AND CHILDBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE – 1994 – Nº 03001 YUEN. A RANDOMISED DOUBLE BLIND COMPARISON OF SYNTOMETRINE AND SYNTOCINON IN THE MANAGEMENT OF THE THIRD STAGE OF LABOUR. BR. J OBSTET GYNAECOL – 1995; 102: 377-80
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS LAS PROSTAGLANDINAS SE HAN UTILIZADO PRINCIPALMENTE COMO TERAPIA DE SEGUNDA O TERCERA OPCION, PERO TAMBIEN PARECEN PROVOCAR EFECTOS SECUNDARIOS SERIOS, LO QUE LAS HACE INAPROPIADAS PARA UNA TERAPIA PROFILACTICA DE RUTINA
• • •
POESCHMANN. A RANDOMIZED COMPARISON OF OXYTOCIN, SULPROSTONE AND PLACEBO IN THE MANAGEMENT OF THE THIRD STAGE OF LABOUR. BR J OBSTET GYNAECOL. 1991; 98: 528-30 ELBOUME PROSTAGLANDIN VS OXYTOCIN-3RD STAGE OF LABOUR: PREGNANCY AND CHILBIRTH MODULE. REVISION SISTEMATICA COCHRANE – 1994 – Nº 07725 CHOU. A PROSPECTIVE, DOUBLE-BLIND, RANDOMIZED COMPARISON OF PROPHYLACTIC INTRAMYOMETRIAL 15METHYL PROSTAGLANDIN F2 ALFA, 125 UG AND INTRAVENOUS OXYTOCIN, 20 UNITS, FOR THE CONTROL OF BLOOD LOSS AT ELECTIVE CESAREAN SECTION. AM J OBSTET GYNECOL 1994; 171: 1356-60
MISOPROSTOL EN HPP NO HAY SUFICIENTE EVIDENCIA COMO PARA RECOMENDAR SU USO POR LO TANTO TIENE QUE QUEDAR MUY CLARO QUE SU USO ACTUAL TIENE QUE TENER CARﾃ，TER DE EXPERIMENTAL EXPERIMENTAL, EN EL CONTEXTO DE UN PROYECTO DE INVESTIGACION Y POR CONSIGUIENTE CON CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LAS USUARIAS DE ESTA FORMA LOS AUTORES NO HACEN RECOMENDACIONES EN SU LUGAR DAN ORIENTACIONES GENERALES SOBRE CUALES PUEDEN SER LOS CAMINOS MAS PROMISORIOS DE LA INVESTIGACION SOBRE EL USO DEL MISOPROSTOL EN HPP
MISOPROSTOL EN HPP A PARTIR DEL ESTUDIO DE EL EL-REFAEY REFAEY (1) SE REALIZARON VARIAS INVESTIGACIONES CLINICAS, DESTACANDOSE EL ESTUDIO ALEATORIO MULTICENTRICO A GRAN ESCALA,, CON ENMASCARAMIENTO DOBLE CIEGO, QUE INCLUYO 18,530 MUJERES, COORDINADO POR LA OMS (2).
EL ANALISIS DE TODOS ESTOS ESTUDIOS REVELA QUE EL MISOPROSTOL, COMPARADO CON LA INYECCION IM DE 10 UI DE OXITOCINA, SE ASOCIA CON INCREMENTO EN RIESGO DE HPP >500 O >1000 ML (3) (1): EL-REFAEY EL-REFAEY. MISOPROSTOL FOR THIRD STAGE OF LABOUR. LABOUR LANCET-1996;347:1257 (2):GULMEZOGLU. WHO MULTICENTRE RANDOMISED TRIAL OF MISOPROSTOL IN THE MANAGEMENT OF THE THIRD STAGE OF LABOUR. LANCET 2001;358:689-95 (3): GULMEZOGLU. PROSTAGLANDINS FOR PREVENCION OF POST-PARTUM HAEMORRHAGE (REVISION COCHRANE-2005)
MISOPROSTOL EN HPP EL MISOPROSTOL NO DEBE REEMPLAZAR LOS UTERO-TONICOS INYECTABLES, EN HOSPITALES Y CLINICAS
ELUSO DE OXITOCINA, ES MAS EFECTIVO QUE EL MISOPROSTOL PARA LA PREVENCION DE HPP
EL MISOPROSTOL SE ASOCIA CON MAYOR RIESGO DE EFECTOS COLATERALES
EN LUGARES DONDE NO HAY DISPONIBILIDAD DE UTERO-TONICOS INYECTABLES O DONDE EXISTEN PROBLEMAS PARA SU ALMACENAMIENTO Y ADMINISTRACION EL MISOPROSTOL ESTA ADMINISTRACION, INDICADO, PARA LA PREVENCION DE HPP
CARBETOCINA DURATOCIN®
CLASIFICACION TERAPEUTICA •
AGENTE UTEROTONICO. ANALOGO SINTETICO DE LA OXITOCINA DE ACCION PROLONGADA, CON UN PROMEDIO DE DURACION DE 4 A 10 VECES MAS QUE LA OXITOCINA
USO: • • • •
UNA SOLA DOSIS: (IM) O EV INICIO DEL EFECTO: A LOS 2 MINUTOS DE SU ADMINISTRACION DURACION DE LA ACCION: UNA HORA DEBE MANTENERSE ENTRE 2 Y 8 ºC. NO DEBE SER CONGELADO
CARBETOCINA DURATOCIN® PRESENTACION •
AMPOLLAS DE 1 ML DE SOLUCION INYECTABLE
COMPOSICION • • • •
100 UG (MICROGRAMOS) DE CARBETOCINA 9 MG DE CLORURO DE SODIO 6-14 UG DE ACIDO ACETICO GLACIAL AGUA DESTILADA
ACCION FARMACOLOGICA •
SE UNE A LOS RECEPTORES DE OXITOCINA PRESENTES EN LA MUSCULATURA LISA DEL UTERO, AUMENTANDO LA FRECUENCIA DE LAS CONTRACCIONES EXISTENTES Y AUMENTANDO E EL TONO UTERINO
CARBETOCINA DURATOCIN® INDICACIONES • •
HPP: ATONIA UTERINA HPP: DESPUES DE UNA CESAREA ELECTIVA CON ANESTESIA EPIDURAL
CONTRAINDICACIONES • • • •
ALERGIA A LA OXITOCINA ENFERMEDAD VASCULAR, ENF. DE LAS ARTERIAS CORONARIAS NO ESTA INDICADO PARA LA INDUCCION DEL TP NO SE DEBE ADMINISTRAR ANTES DE LA EXTRACCION DEL FETO
DOSIS • •
INYECCION UNICA EN BOLO IV DE 100 UG EN UN MINUTO DESPUES DE LA SALIDA DEL FETO POR CESAREA BAJO ANESTESIA EPIDURAL SI ESTA DOSIS NO ES SUFICIENTE SE RECOMIENDA ERGOTAMINA U OXITOCINA. NO SE DEBE ADMINISTRAR DOSIS ADICIONALES DE CARBETOCINA
CARBETOCINA DURATOCIN®
IMPORTANTE NO HA SIDO ESTUDIADO EN LOS SIGUIENTES CASOS • • • • • •
CESAREA DE EMERGENCIA, CESAREA CORPORAL ANESTESIA GENERAL ENFERMEDAD CARDIACA HISTORIA DE HIPERTENSION COAGULOPATIA CONOCIDA EVIDENCIA DE ENFERMEDAD HEPATICA, RENAL O ENDOCRINA (EXCLUYENDO DIABETES GESTACIONAL)
DROGA
OXITOCINA
CARBETOCINA
MARCA
PITOCIN SYNTOCINON
DURATOCIN
INDICACION
INDUCCION TP HPP
HPP
VIDA MEDIA
4 MINUTOS
42 MINUTOS
FORMA DE ADMINISTRACION
INFUSION CONTINUA
(IM) - IV
CANTIDAD DE AMPOLLAS UTILIZADAS
2A8 AMPOLLAS
DOSIS UNICA
ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIÓN Ó CESAREA
Jerome Dansereau – Canada Am J Obstet Gynecol 1999; 180:670-6
ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIÓN CESAREA
MATERIAL Y METODOS • •
DE FEBRERO-92 A DICIEMBRE-94 635 CESAREAS ELECTIVAS DE 7 HOSPITALES EN CANADA
• •
GRUPO QUE RECIBIO CARBETOCINA: 317 PACIENTES GRUPO QUE RECIBIO OXITOCINA: 318 PACIENTES
•
ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO DE DOBLE CIEGO
•
COMPARA LA EFICACIA Y SEGURIDAD EL EFECTO DE UNA SOLA DOSIS IV DE 100 ug DE CARBETOCINA CON LA DE UNA INFUSION STANDART DE 8 HORAS OXITOCINA PARA LA PREVENCION DE LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA CESAREA
ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIÓN CESAREA
MONITOREO • CLINICO: SIGNOS VITALES,, TONO UTERINO,, INVOLUCION UTERINA, LOQUIOS • CLINICO: DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS • DE LABORATORIO (RENAL Y HEPATICO)
ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIÓN CESAREA
CRITERIOS DE EXCLUSION • ENFERMEDAD CARDIACA. HTA CRONICA • ALTERACIONES HEPATICAS, RENALES O ENDOCRINAS (DIFERENTES A LA DIABETES GESTACIONAL) • CO COAGULOPATIA GU O CONOCIDA CO OC • PLACENTAS PREVIA, DPP, CESAREA CORPORAL ANESTESIA GENERAL CORPORAL,
ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIÓN CESAREA
RESULTADO PRIMARIO SE EVALUO EL “INDICE DE INTERVENCION OXITOCICA” SE REFIERE A LA PROBABILIDAD DE QUE EL TRATAMIENTO FALLARA Y QUE SE REQUIRIERA “INTERVENCION OXITOCICA” O “NECESIDAD DE UNA INTERVENCION OXITOCICA ADICIONAL” O “NECESIDAD DE ADMINISTRAR MAS OXITOCINA” EN LAS 48 HORAS POSTERIORES A LA CESAREA PARA MANTENER EL UTERO CONTRAIDO
ESTUDIO COMPARATIVO DE DOBLE CIEGO ENTRE LA CARBETOCINA Y LA OXITOCINA PARA PREVENIR LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UNA OPERACIÓN CESAREA
RESULTADO PRIMARIO • •
GRUPO CARBETOCINA: REQUIRIO “INTERVENCION INTERVENCION OXITOCICA” OXITOCICA EN 15 DE 317 PACIENTES (4.7 %) GRUPO OXITOCINA: REQUIRIO “INTERVENCION OXITOCICA” EN 32 DE 318 PACIENTES ((10.1 %))
EL REQUERIMIENTO DE LA “INTERVENCION OXITOCICA” FUE MAYOR (EL DOBLE) EN EL GRUPO DE OXITOCINA QUE EN EL DE CARBETOCINA
EFICACIA DE LA CARBETOCINA EN LA PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL “DR. “DR ALBERTO LOPEZ HERMOZA” – SAN LUIS DE POTOSI - MEXICO-2006
• SE REALIZO EL TRABAJO EN 40 CASOS, CASOS PREVIAMENTE SELECCIONADOS POR TENER FACTORES DE RIESGO PARA HPP HPP. • EN 8 MESES: MAYO 2005 – ENERO 2006 • 60% FUERON CESAREAS Y 40% PARTOS VAGINALES • SE PUEDE USAR EN PACIENTES CON EHE – SINDROME HELLP
PÉRDIDAS ESTIMADAS DE LÍQUIDO Y SANGRE, BASADO EN LA PRESENTACIÓN INICIAL DEL PACIENTE FUENTE: American College of Surgeons S rgeons 1990 Clase I
Clase II
Pérdid a de sangre en ml Pérdid a de sangre (% VS) Pulso
Hasta 750
750 - 1500
Hasta 15%
Clase III
Clase IV
1550 - 2000
> 2000
15 – 30%
30 – 40 %
> 40%
< 100
> 100
> 120
> 140
Presión arterial
Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
Amplitud de pulso Frecuencia respiratoria Débito urinario (ml/h) Sensorio
Normal o aumentada 14 – 20
Disminuida
Disminuida
Disminuida
20 -30
30 - 35
> 35
> 30
20 - 30
5 - 15
Mínimo
Ligera ansied ad Cristaloide
Moderada ansied ad Cristaloide
Ansioso y confuso Cristaloide y sangre
Confuso y letárgico Cristaloide y sangre
Reemplazo de líquido
RESPUESTA INICIAL A LA REANIMACION CON LIQUIDOS Q SOLUCION DE LACTATO DE RINGER 2000 ML (ADULTOS BOLO DE LACTATO DE RINGER DE 20 ML/KG (NIÑOS) (Colegio Americano de Cirujanos-Comité de Trauma) RESPUESTA RAPIDA
RESPUESTA TRANSITORIA
NINGUNA RESPUESTA
SIGNOS VITALES
REGRESO A LA NORMALIDAD
MEJORIA TRANSITORIA, DISMINUCIÓN DE P.A TAQUIPNEA
PERMANECE ANORMAL
PERDIDA DE SANGRE ESTIMADA
MÍNIMA (10(10-20%)
MODERADA A CONTINUA (20--30%) (20
GRAVE (>40%)
NECESIDAD DE MAYOR APORTE DE CRISTALOIDES
BAJA
ALTA
ALTA
NECESIDAD DE APORTE DE SANGRE
BAJA
DE MODERADA A ALTA
INMEDIATA
PREPARACIÓN DE LA SANGRE
TIPO Y PRUEBAS CRUZADAS
TIPO Y PRUEBAS CRUZADAS
ADMIONISTRACION DE SANGRE DER EMERGENCIA SIN PRUEBAS CRUZADAS
NECESIDAD PARA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
POSIBLEMENTE
MAS PROBABLE
MUY PROBABLEMENTE
PRESENCIA PRECOZ DEL CIRUJANO
SI
SI
SI
CRISTALOIDES VS. COLOIDES NO HAY EVIDENCIA EN LOS ESTUDIOS RANDOMIZADOS Y CONTROLADOS QUE LA RESUCITACIÓN CON COLOIDES REDUZCA EL RIESGO DE MUERTE, COMPARADO CON CRISTALOIDES,, EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS, QUEMADOS Y POST OPERADOS. z
Sc e out G., et al Schierhout a : “Colloids Co o ds versus e sus crystalloids c ysta o ds for o resucitacion esuc tac o in critically ill patients” in Cochrane Library, Issue 3, 1999. Oxford: Update software.
CONCEPTOS BASICOS SOBRE HEMOCOMPONENTES LAS INDICACIONES DE LA TRANSFUSION DE SANGRE Y/O COMPONENTES SON RESTAURAR:
• LA CAPACIDAD TRANSPORTADORA DE OXIGENO • LA HEMOSTASIA • LA FUNCION LEUCOCITARIA • EL VOLUMEN SANGUÍNEO Í
UNA UNIDAD DE SANGRE TOTAL 450 CC, PRODUCE EXPANSION DE VOLUMEN Y AUMENTO DE HB, RESTAURA LA CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE OXIGENO Y LA HEMOSTASIA EN PACIENTES QUE PRESENTAN PERDIDA MASIVA Y AGUDA DE SANGRE. COMPOSICION: GLOBULOS ROJOS PLASMA LEUCOCITOS PLAQUETAS INDICACIONES INDICACIONES: INCREMENTAR LA MASA DE GR INCREMENTAR EL VOLUMEN PLASMATICO LOS LEUCOCITOS Y LAS PLAQUETAS NO SON FUNCIONANTES, FUNCIONANTES EL PLASMA ES DEFICIENTE EN FACTORES DE COAGULACION LABILES SE USA EN: EXSANGUINEOTRANSFUSION (NEONATOS) CIRCULACION EXTRACORPOREA PERDIDAS MASIVAS DE SANGRE
PAQUETE GLOBULAR (GR CONCENTRADOS) (UNIDAD DE GR CONCENTRADOS): • SE EXTRAEN A LA SANGRE TOTAL 200 CC DE PLASMA QUEDANDO 250 CC QUE CONTIENE GR PLASMA, GR, GRANULOCITOS, Y PLAQUETAS NO FUNCIONALES. • EL GR DURA EN BOLSA 35 DIAS • UNA UNIDAD DE GR INCREMENTA LA HB EN 1 GR% (3% DE HTO) CON MENOR RIESGO DE SOBRECARGA DE VOLUMEN. • EL GR TIENE UNA VIDA MEDIA DE 120 DÍAS. VIDA MEDIA DEL GR TRANSFUNDIDO: 60 DÍAS
•
UNA UNIDAD DE PAQUETE GLOBULAR Y UNA UNIDAD DE SANGRE TOTAL TIENEN LA MISMA CAPACIDAD TRANSPORTADORA DE OXIGENO POR CONTENER EL MISMO NUMERO DE HEMATIES. SIN EMBARGO LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE TOTAL (450 CC) PRODUCE UNA GRAN EXPANSION DE VOLUMEN SANGUINEO, MIENTRAS QUE UNA UNIDAD DE PAQUETE GLOBULAR (250 CC) PRODUCE UN INCREMENTO DE HEMOGLOBINA CON MENOR RIESGO DE SOBRECARGA DE VOLUMEN
•
ESTA INDICADA PARA INCREMENTAR LA CAPACIDAD DE TRANSPÓRTE DE OXIGENO EN PACIENTES ANEMICOS, QUIENES REQUIEREN UN INCREMENTO EN LA MASA GLOBULAR SIN AUMENTO CONCOMITANTE DE SU VOLUMEN SANGUÍNEO.
•
ESTA POBLACION DE PACIENTES INCLUYE A AQUELLOS CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA O CON ANEMIA CRONICA SINTOMATICA DEBIDO A FALLA RENAL O ENFERMEDAD MALIGNA
INDICACIONES DE TRANSFUSION DE PAQUETE GLOBULAR ESCENARIO CLINICO Y ESCENARIO QUIRURGICO CASI SIEMPRE SE REQUIERE TRANSFUSION CUANDO EL NIVEL DE HB ES < 6 gr/dl Y RARAMENTE CUANDO LA HB ES > 10 gr/dl gr/dl. ENTRE 6 Y 10 LOS REQUERIMIENTOS DE TRANSFUSION DEPENDEN DE LA EXTENSION DE LA PERDIDA SANGUINEA, ENFERMEDAD CARDIACA SUBYACENTE Y DEL STATUS CLINICO GLOBAL DEL PACIENTE
TRANSFUSION ADECUADA 1)ANEMIA AGUDA O HEMORRAGIA PERIOPERATORIA CON HB < 6 gr/dl . 2)ANEMIA ) AGUDA CON HB DE 6 A 8 g gr/dl CON FACTORES DE RIESGO DE HIPOXIA TISULAR. 3)HEMORRAGIA > 25% DE LA VOLEMIA (APROXIMADAMENTE > 1000 – 1300 CC) CON HB PREVIA > 10 gr/dl Y SIN FACTORES DE RIESGO DE HIPOXIA TISULAR
TRANSFUSION INADECUADA: CON HB > 10 gr/dl COMO EXPANSOR DE VOLUMEN
CONCENTRADO DE PLAQUETAS (POOL) SON PREPARADOS POR CITOFERESIS, O SEPARADOS DEL PLASMA RICO EN PLAQUETAS DE UNA UNIDAD DE SANGRE TOTAL (OBTENIÉNDOSE 3050 CC APROXIMADAMENTE) DENTRO DE LAS 6 A 8 HORAS DE DONACIÓN DONACIÓN, ANTES DE SER REFRIGERADA, DEBE CONSERVARSE A TEMPERATURA AMBIENTE EN UN ROTADOR DE PLAQUETAS (20 A 24 24° C). SOLO CONTIENEN FACTORES DE COAGULACIÓN TERMOESTABLES:II, VII, IX Y X. VOLUMEN APROXIMADO: 50 CC COMPOSICION: PLAQUETAS, PLAQUETAS PRODUCE UN INCREMENTO DE 5,000 A 10,000 PLAQUETAS EN EL RECEPTOR
PLAQUETAS: INDICACIONES UNA INDICACIÓN PARA TRANSFUNDIR PLAQUETAS ES LA HEMORRAGIA MODERADA, MODERADA SEVERA, SEVERA INCONTROLABLE DEBIDO A TROMBOCITOPENIA O FUNCION PLAQUETARIA ANORMAL. DEBE COMPENSARSE A TODO PACIENTE CON PLAQUETOPENIA SEVERA ANTES DE UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO HASTA LOGRAR LOS SIGUIENTES NIVELES, IDEALMENTE: EN CIRUGÍA MENOR, HASTA CONTROLES MAYORES DE 40 40,000/mmc 000/mmc EN CIRUGÍA MAYOR, ESPERAR TENER CONTROLES DE 60,000 A 75,000/mmc ANTES DE INTERVENIR
COMPONENTES DEL PLASMA
• PLASMA FRESCO CONGELADO • CRIOPRECIPITADO
PLASMA FRESCO CONGELADO • ES EL PRODUCTO DE LA EXTRACCIÓN DEL PLASMA DE LA SANGRE TOTAL, CONGELADO Y GUARDADO A - 18°C O MENOS, DENTRO DE LAS 8 HORAS SIGUIENTES A LA DONACIÓN. • COMPOSICION: PLASMA, AGUA, CARBOHIDRATOS, GRASAS MINERALES GRASAS, MINERALES, PROTEINAS PROTEINAS, TODOS LOS FACTORES DE COAGULACION, COMPLEMENTO, VOLUMEN 220 CC. • DOSIS ADULTO: 10 – 15 ml/kg
PLASMA FRESCO CONGELADO INDICACIONES: INDICACIONES •
REEMPLAZO DE FACTORES DE COAGULACIÓN
•
PÚRPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA
•
SINDROME UREMICO HEMOLITICO
•
CORRECCION DE EFECTOS DE FÁRMACOS ANTICOAGULANTES
•
CORRECCION DE DEFICIENCIAS MULTIPLES DE FACTORES DE COAGULACIÓN SECUNDARIA A CID, ENFERMEDAD HEPÁTICA Y TRANSFUSIÓN MASIVA.
•
SOBREDOSIS DE WARFARINA
•
CORRECCIÓN Ó DE SANGRADO MICROVASCULAR EN PACIENTES CON DEFICIT DE COAGULACION POR TRANSFUSION MASIVA
EL USO DE PLASMA FRESCO CONGELADO NO ESTA JUSTIFICADO PARA: • EXPANSION DE VOLUMEN • SOPORTE NUTRICIONAL, PARA INCREMENTAR ALBUMINA • FUNDIR EDEMAS • SOPORTE DE INMUNOGLOBULINAS • PERFIL ALTERADO SIN SANGRADO Y SIN CIRUGIA PREVIA • NO SE EFECTUA LA PRUEBA CRUZADA POR TENER UN MINIMO DE HEMATÍES
CRIOPRECIPITADO • ES UN CONCENTRADO DE PROTEINA PLASMÁTICA DE ALTO PESO MOLECULAR QUE PRECIPITAN CON EL FRIO, FRIO SON OBTENIDOS DEL DONANTE EN PROCESOS QUE DEBEN INICIARSE DENTRO DE 6 A 8 HORAS DESPUÉS DE LA EXTRACCIÓN DE LA SANGRE SANGRE. • COMPOSICION: FACTOR DE VON WILLEBRAND, FACTOR VIII Y IX, IX FIBRINOGENO • VOLUMEN: 15 CC • DOSIS: 1 UNIDAD POR CADA 10 KG DE PESO • NO REQUIERE DE PRUEBA CRUZADA
CRIOPRECIPITADO INDICACIONES • HIPOFIBRINOGENEMIA < 100 MG %, CON SANGRADO ACTIVO. • EN HIPOFIBRINOGENEMIA ES OBJETIVO TERAPEUTICO ES LLEVAR A MAS DE 100 EL FIBRINOGENO PLASMATICO • ENFERMEDADES HEREDITARIAS: SÍNDROME DE VON WILLEBRAND, HEMOFILIA A, HIPOFIBRINOGENEMIA CONGENITA • CID • ENFERMEDAD HEPÁTICA SEVERA. • CORRECCION DE SANGRADO MICROVASCULAR EN PACIENTES MASIVAMENTE TRANSFUNDIDOS CON FIBRINOGENO < 80-100
EXPANSORES DE VOLUMEN SINTÉTICOS •
LAS SOLUCIONES CRISTALOIDES (SUERO SALINO NORMAL, LACTATO DE RINGER) RINGER), CONTIENEN ANIONES Y CATIONES Y SON ISOTÓNICOS E INSOSMOTTICOS CON EL PLASMA.
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LOS COLOIDES COMO LA POLIGELINA ((HAEMACCEL)) SON POLIPÉPTIDOS DE GELATINA QUE SUSTITUYEN EL PLASMA.
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AMBOS SON INDICADOS COMO ESPANSORES DE VOLUMEN EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEMORRAGIA O SHOCK, COMO UNA PRIMERA MEDIDA.
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QUE LOS CRISTALOIDES SON LA DIFERENCIA ES Q TEMPORALMENTE EXPANSORES DE VOLUMEN PLASMÁTICO Á PORQUE SOLO UN TERCIO DE LA SOLUCION PERMANECE DENTRO DEL COMPARTAMIENTO INTRAVASCULAR, SIN EMBARGO LAS SOLUCIONES COLOIDES EN VIRTUD DE SUS PROPIEDADES ONCOTICAS, PERMANECEN MAS TIEMPO DENTRO DEL INTRAVASCULAR.
HEMOTRANSFUSION GRUPOS SANGUINEOS Grupos Puede Sanguíneo Donar a: s O O, A, O A B Y AB
Puede Recibir O
A
A,, AB
A,, O
B
B, AB
B, O
AB
AB
AB, A, B, O
TRIAJE DE TRANSFUSIONES • NO EXISTE UN UMBRAL DE HEMOGLOBINA UNIVERSAL EN EL CUAL LOS PACIENTES DEBEN SER TRANSFUNDIDOS. • QUIENES TIENEN ANEMIA AGUDA, CON NIVELES MENORES A 7 GR%, FRECUENTEMENTE REQUIEREN TRANSFUSIÓN PERIOPERATORIA • RECORDAR QUE LA PRIMERA ELECCIÓN PARA EXPANDIR VOLUMEN DEBE SER CON CRISTALOIDES Y COLOIDES. • LA SANGRE TOTAL NO ESTA INDICADA PARA CORREGIR LA ANEMIA SINTOMÁTICA EN PACIENTES NORMOVOLEMICOS, EN QUIENES ES SUFICIENTE INCREMENTAR SU MASA DE GLÓBULOS ROJOS. • LA HB SOLA ES UNA MEDIDA INADECUADA PARA DECIDIR TRANSFUSION SANGUINEA
LA DECISION ES MULTIFACTORIAL EVALUAR LOS SINTOMAS DE ANEMIA DETERMINAR SI LOS SINTOMAS DE ANEMIA SERAN ALIVIADOS POR LA TRANSFUSION DEFINIR EL NIVEL MINIMO DE HB QUE REQUERIRA NUESTRO PACIENTE EVALUAR EL RIESGO-BENEFICIO RIESGO BENEFICIO DE TRANSFUNDIR
PARA PACIENTES QUIRURGICOS (QX) HAY FACTORES QUE AFECTAN LA RESPUESTA DE ESTOS A UNA CONCENTRACION DE HB REDUCIDA: EL RIESGO DE SANGRADO EN PACIENTES QX Y OBSTETRICOS ES DEFINIDO POR: TIPO Y EXTENSION DE LA CIRUGIA SANGRADO ACTUAL Y EL ANTICIPADO CONSECUENCIAS DE SANGRADO NO CONTROLADO CAPACIDAD DE CONTROLAR EL SANGRADO PRESENCIA DE FACTORES QUE AFECTAN LA FUNCION PLAQUETARIA: DROGAS, ANESTESICOS, INSUFICIENCIA RENAL, CIRCULACION EXTRACORPOREA
CONDUCTA INADECUADA LLEVAR HB A 10 (POR ALCANZAR EL VALOR) TRANSFUNDIR EN PACIENTE CON HB >10 USAR COMO EXPANSOR DE VOLUMEN PROFILAXIS PREQUIRURGICA EN PACIENTES CON HB>10
VOLUMEN SANGUINEO TOTAL: (VST): 70 ML/KG
NIVEL ACTIVADOR DE TRANSFUSIONES PARA GR: GR • SE CREE QUE LA ENTREGA DE OXIGENO A LOS TEJIDOS ES ADECUADA A NIVELES DE HB DE 7 EN LA MAYORIA DE INDIVIDUOS • GENERALMENTE SIGNOS O SINTOMAS DE ANEMIA RARA VEZ OCURREN CUANDO HB ESTA EN MAS DE 7-8 gr/dl • DEBILIDAD SE VE CON HB < 6. 6 • DISNEA AL REPOSO CON < 3. g • ICC CON MENOS DE 2 - 2.5 gr/dl
MUCHAS GRACIAS