PARTO PRETERMINO by dr.gynob 080871

PARTO PRE ETERMINO Dr. Juan Trelles Yenque Y q MD,, PHD Profesor principal de Ob bstetricia y GinecologĂa Universidad Peruana a Cayetano Heredia

PARTO PRE ETERMINO

DEFINICIÓN Es el nacimiento que e ocurre después de l 20 semanas y anttes las t de d las l 37 semanas se a as de ges gestació ac ó ón OMS 1970-77

PARTO PRE ETERMINO

Enfermedad social Causa única más s importante de morbilidad y morttalidad perinatal Responsable de: o 75% de mu uertes perinatales o 50% % de ano omalías neurológicas. g

PARTO PRE ETERMINO INCIDENCIA

Nivel Ni l mundial: di l 8 a 10 % d de partos t Países industrializad dos: < del 5% Países del tercer mu undo: 20 % Inst Materno Perinattal: 1010-11%. 11% Hosp. Nac. Cayetano Heredia : 7%

PARTO PRE ETERMINO PRONÓSTICO • Para la madre buen no • Para el feto : devasttador • mortalidad neon natal elevada • morbilidad frecu uente y grave

PARTO PRE ETERMINO ETIOPATOGENIA 1 Disminución 1. Di i ió b brusca d de e los l niveles i l d de progesterona (demosttrada en ovejas) 2. Liberación de ocitocina (si bien los niveles de ocitocina y su clearence son estables durante todo el embarazo y no o aumentan antes del trabajo de parto) 3. Activación decidual prrematura (ocurriría en el contexto de una infecc ción oculta del tracto genital superior). La más m probable.

PARTO PRE ETERMINO

ETIOPATOGENIA INFEC CCIOSA E i t cada Existe d vez más á evid id d dencia i que lla iinfección f ió d de la decidua, de las membrranas ovulares y del líquido amniótico se asoc cian con el parto pretérmino. pretérmino Goldenberg G ld b RL, RL Hauth H th JC, JC An Andrews d VW. VW Intrauterine I t t i infection and preterm birth. N Eng J Med 2000:342:1500-7

PARTO PRE ETERMINO ETIOPATOGENIA INFEC CCIOSA L corioamnionitis La i i iti clínica lí i se asocia i a ¾ el 1 al 5 % de los embarazos de término ¾ casi el 25 % de los parrtos pretérmino estudios demostraron ma ayor incidencia de corioamnionitis histológica a y en cultivos de líquido amniótico en p partos p pretérmino q que en aquéllos q de término.

Guzick G i k DS, DS Wi Winn K. K Obstet Ob t t Gyneco G l 1985; 1985 65 65: 11 11-6. 6 Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Eschenbach E DA. Obstet Gynecol 1992; 79 9: 351-7.

PARTO PRE ETERMINO ETIOPATOGENIA INFEC CCIOSA Los organismos que se ha an relacionado con la corioamnionitis histológica a incluyen: ¾ Ureaplasma Urealyticu um ¾ Micoplasma Hominis ¾ Gardnerella G d ll V Vaginalis i li ¾ Peptoestreptococo ¾ Bacteroides Goldenberg G ld b RL, RL Hauth H th JC, JC An Andrews d VW. VW Intrauterine I t t i infection and preterm birth. N Eng J Med 2000:342:1500-7

PARTO PRE ETERMINO FACTORES DE RIESGO DEMOGRAFICOS Edad < 17 y > 35 Raza Nivel socio-econ贸mico s y cultural CONDUCTUALES Tabac T b o utrici贸n Desnu Activid dad f铆sica o mental excesiiva Contro ol prenatal inadecuado

PARTO PRE ETERMINO FACTORES DE RIESGO MEDICOS Y OBSTET TRICOS PREVIOS: ¾ Trabajo j de p partto o p parto p pretérmino previo ¾ Anormalidad uterrina ¾ Exposición a DES S ¾ Traumatismo T ti cerv vical i l ¾ Infección del tracto urinario ¾ Anemia

PARTO PRE ETERMINO FACTORES DE RIESGO EMBARAZO ACTUAL ¾ Distensión uterina a (Gestación polihidramnios) ¾ Hemorragia ¾ Actividad uterina ex xcesiva ¾ Infección vaginal g ¾ RPM ¾ Hipertensión crónicca o inducida ¾ Dilatación cervical > 1 cm

múltiple,

PARTO PRETERMIN NO Y BAJO PESO AL NACER: EPIDEMIOLOGÍA H.N.C.H.

FACTORES DEMOGRÁFICOS

RR EDAD MATERNA PARIDAD

EDUCACIÓN ANTECEDENTES

< 18

1.1

> 35

13 1.3

NULÍPARA

1.1

ANALFABETA

1.7

SECUNDARIA

1.2

P .01 .005

.005

MALA HISTOR RIA 0BSTÉTRICA

8.5

.005

HIPERTENSIÓ ÓN ARTERIAL

5.6

.005

PREMATURIDA AD

40 4.0

.005 005

PREECLAMPS SIA

3.8

.01

JTY

PARTO PRETERMINO Y BAJO PESO AL NACER: EPID DEMIOLOGÍA H.N.C.H. FACTORES COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

R.R.

AS ASOCIADAS OBSTETRICA

58.2

.005

MUERTE FET TAL IN UTERO

26.5

.005

GESTACION MULTIPLE

9.0

.005

MALPRESTA ACION

88 8.8

.005 005

RUPTURA PR REM. MEMBRANS

2.9

.005

PREECLAMP PSIA

1.8

.005

37.6

.005

ANEMIA

38 3.8

.005 005

INFECCIÓN

2.9

.005

MEDICAS AS SOCIADAS DESNUTRICIIÓN

JTY

PARTO PRETERMIN NO Y BAJO PESO AL NACER: H.N.C.H. HNCH VARIABLE CONTROL PRENATAL

RIESGO OBSTÉTRICO

OBN C/CPN

0.1

OBN S/CPN

0.9

ARO C/CPN

12 1.2

ARO S/CPN

3.4

0.005

BAJO

0.3

0.005

ALTO

1.2

0.005

MUY ALTO

8.5

0.005

07 0.7

0 005 0.005

0.5

0.005

VAGINAL PODÁLIICO

11.4

0.005

CESÁREA PRIMA ARIA

2.9

0.005

CESÁREA ITERAT TIVA

0.8

0.005

TIPO DE PARTO VAGINAL EXPONT TÁNEO VAGINAL INSTRU UMENTADO

JTY

PARTO PRETERMIN NO Y BAJO PESO AL NAC CER RECIEN NAC CIDO HNCH PESO/EG APGAR 1 MINUTO

VARIABLE ES PEG 0 1–3 4–6

APGAR 1 MINUTO

0 1–3 4–6

MORTALIDAD

FETAL TAR RDIA NEONATA AL PRECOZ PERINATA AL

RR 6.3 23 7 23.7 12.9 43 4.3 25.1 47.0 2.3 22.0 29.7 25.4

P 0.005 0 005 0.005 0.005 0 005 0.005 0.005 0.005 0.005 0.005 0.005 0.005

JTY

PARTO PRETERMIN NO Y BAJO PESO AL NAC CER RECIEN NA ACIDO: HNCH MORBILIDAD NEONATAL

CAUSA DE MUERTE

VARIABLE ES POLICITEMIA HEMORRAG GIA SNC S.D.R. E.D.E.D ANEMIA MALFORMA ACIÓN S.D.R. HIPOXIA MALFORMA ACIONES HEMORRAG GIA SNC

RR P 7.5 0.005 5 6 0.005 5.6 0 005 3.5 0.005 2.8 0.005 1.7 0.005 1.2 0.005 46.0 0.005 20.0 0.005 16.9 0.005 6.5 0.005

JTY

PARTO PRE ETERMINO E l Evaluación ió d de llos sistem i mas de d puntaje j d de riesgo i ESTUDIO

SENSIB BILIDAD VALOR PREDICTIVO POSITIVO

Creasy 1980 Creasy,

40 - 60

15 – 30

Mercer, 1986

24 4.4

28.6

2 28

32.7

Berglunds, 1992

PARTO PRE ETÉRMINO DIAGNÓSTICO O DE RIESGO PREDIC CTIVO

Califican P Presencia i d de uno o mas criterios it i mayores y/o Dos o mas criterios s menores

Hoolbrok and Creasy. America an Journal Perinatology 1989

PARTO PRE ETÉRMINO CRITERIOS PREDIC CTIVOS MAYORES

Gestaciones múltiple es Hidramnios Anomalías uterinas Dilatación cervical >1cm > en sem 32 Antecedente de 2 ab bortos en II Trimestre Antecedente de Pa arto Pretérmino Cirugía abdominal durante d el embarazo Antecedente de biop psia en cono del cervix Irritabilidad uterina Vaginosis bacteria ana

Hoolbrok and Creasy. America an Journal Perinatology 1989

PARTO PRE ETÉRMINO CRITERIOS PREDIC CTIVOS MENORES

Enfermedad febril Sangrado después de sem 12 Historia de pieloneffritis Fumadora mayor de 10 cigarrillos/día Antecedente de 1 aborto a del II Trimestre. Mas de de 2 aborto os del I Trimestre

Hoolbrok and Creasy. America an Journal Perinatology 1989

PREVENCIÓN DEL PA PARTO PRETERMINO INTERVEN NCIONES PRECONCE EPCIONALES ¾

Mejorar las condicciones n nutricionales tricionales de las mujeres en n edad reproductiva

Educación y acce eso a métodos de planificación familiar a grupos de riesgo

Disminuir embara azos en adolescentes

Aumentar el perío odo intergenésico.

RIESGO RELATIVO (RR) Inttervención / Control Límite inferior

Límite superior

INTERVALO DE CONFIANZA (IC – 95%)

Protector Significa g ativo RR= 0,44 (0,32 2-0,60)

Protector No Significa g ativo RR= 0,86 (0,62 2-1,18)

Perjudicial No Significa ativo RR= 1,04 (0,87 7-1,25)

Perjudicial Significa ativo RR 1 RR= 1,18 18 (1 (1,06 06 6 1 32) 6-1,32)

PARTO PRE ETERMINO Soporte p emocional durante d el embarazo en mujeres con riesgo 95%IC

ICAs=16 N=13 651 Depresión antenatal Hiperte. gestacional P t pretérmino Parto té i Bajo Peso al Nacer Muerte fetal/neonatal Depresión posnatal Satisfacción con el Control prenatal partos por cesárea N i i t a término Nacimientos té i

0.77, 0.95, 0 96 0.96, 0.98 1 16 1.16, 0.86,

0..50 - 1.19 0..55 - 1.66 0.86 0. 86 - 1.07 1 07 0..89 – 1.08 0.89 0. 89 - 1.51 1 51 0..69 - 1.06

0.42, 0..25 - 0.73 0.88, 0..79 - 0.99 2 96 1. 2.96, 1.42 42 - 6.17 6 17

0.1 Hodnett ED. The Cochrane Library, Issue 3, 2003.

PARTO PRETERMINO Programas g educacion nales p para p prevención de parto pretérmino en mujeres con alto riessgo g ICAs = 6 R RR IC 95% N = 6 445 Parto pretérmino 1.0 08 0.92 - 1.27 B j P Bajo Peso all N Nacer 0 0.9 9 99 0 0.88 88 - 1.11 1 11 Sobrevida neonatal 1.0 00 0.99 - 1.01 Diagnóstico de trabajo de parto pretérmino 1.7 7 1.41 - 2.08 0.1 1 5 Hueston WJ, Knox MA, Eilers G, G Pauwels J, Lonsdorf D. Obstetrics and Gynecology. 19 995. 86 (4 Part 2): pp 705 - 712

PARTO PRE ETERMINO INTERVENCIONES S PARA DEJAR DE FUMAR EN EL L EMBARAZO ICAs = 37 ICA N = 16 916

O.R R.

I.C.

Continuar fumando Parto pretérmino Bajo peso al Nacer M b Muy bajo j peso nacer Mortalidad perinatal

0.53 3 0 83 0.83 3 0.80 0 1 1.27 27 7 1.16 6

0.47 – 0.60 0 0.69 69 – 0.99 0 99 0.67 – 0.95 0 0.70 70 – 2.32 2 32 0.74 – 1.82

95%

0.1

Lumley J, Oliver S, Waters E. The Cochrane C Library, Issue 3, 2003.

PARTO PRE ETERMINO

INTERVENCIONES S NUTRICIONALES SUPLEMENTACIÓN CON MAGNESIO ICAs = 7 N = 2 637 Pretérmino Bajo Peso al Nacer Muy bajo peso al nacer PEG

95%

0.73 0.57 - 0.94 0 0.67 67 7 0 0.46 46 - 0.96 0 96 0.52 0.67

0.13 - 2.07 0.46 - 0.96

0.1 1 5 Makrides M, Crowthers CA. The e Cochrane Library, Issue 3, 2003.

PARTO PRE ETERMINO INTERVENCIONES S NUTRICIONALES SUPLEMENTACIร N CON CALCIO (prevenciรณn de preeclampsia) ICAs=10 N=7173 O O.R. I.C. Pob. baja ingesta de Calci C io Hipertensiรณn 0.38 0.22 - 0.64 Preeclampsia 0.29 0.16 - 0.54 Pob. sin riesgo hipertensiรณn Hipertensiรณn 0.58 0.43 - 0.79 Preeclampsia 0.49 0.28 - 0.87

95%IC

0.1

Hofmeyr JG, Atallah AN, Dukey L., L Cochrane Library Issue 3, 2003

PARTO PRE ETERMINO INTERVENCIONES S NUTRICIONALES SUPLEMENTACIÓN CON CALCIO (prevención de preeclampsia) ICAs = 10

N = 7 173

O O.R.

Pob. A. R. de hipertensión Hipertensión p 0.47 Preeclampsia 0.22 Parto p pretérmino 0.45 Bajo peso al nacer 0.83

I.C.

95%IC

0.22 - 0.97 0.12 - 0.42 0.24 – 0.83 0.71 – 0.98 01 0.1

Hofmeyr JG, Atallah AN, Dukey L., Co ochrane Library Issue 3, 2003

PARTO PRE ETERMINO INTERVENCIONES F FARMACOLÓGICAS

Tratamiento de baccteriuria VS ningún tratam miento ICAs = 14 N = 7173

O R. O.R R

Bacteriur recurrente Pielonefritis Bajo peso al nacer Parto pretermino

0.07 7 0.24 4 0 0.60 60 0 0.62 2

II.C. C

95%

0.05 – 0.1 0.19 – 0.32 0 45 – 0.80 0.45 0 80 0.42 - 0.93 0.1

Smaill F. The Cochrane e Library, Issue 3, 2003.

PARTO PRE ETERMINO INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS F Ó Tratamiento de vag ginosis bacteriana CUALQUIER ANTIBIÓ ÓTICO VS PLACEBO ICAs = 5 N = 1504

Incidencia de RPMP Parto pretérmino Bajo peso al nacer

0.48 8 0 0.78 78 8 0.98 8

0.25 – 0.92 0 60 – 1.02 0.60 1 02 0.60 – 1.61

95%

0.1

Brocklehurst P., Hannah M. Co ochrane Library, Issue 3, 2003

BAJO PESO O AL NACER INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS F

Tratamiento de vag ginosis bacteriana ANTIBIÓTICOS VAGIN NALES VS PLACEBO ICAs = 5 N = 1504

Parto pretérmino Bajo peso al nacer

1.13

0 0.74 – 1.74

1 35 1.35

0 77 – 2.36 0.77 2 36

95%IC

0.1 0.2

Brocklehurst P., Hannah M. Cochrrane Library, Issue 3, 2003

BAJO PESO O AL NACER INTERVENCIONES ARMACOLÓGICAS Ó Tratamiento de vag ginosis bacteriana g ANTIBIÓTICOS ORA ALES VS PLACEBO ICAs = 5 N = 1504 Incidencia de RPMP Parto pretérmino Bajo peso al nacer

RR IC 0.48 0.25 – 0.92 0 61 0.43 0.61 0 43 – 0.87 0 87 0.33 0.11 – 0.93

95%IC

0.1 1 Brocklehurst P., Hannah M. Cochrrane Library, Issue 3, 2003

BAJO PESO O AL NACER INTERVENCIONES F FARMACOLÓGICAS Tratamiento de vag ginosis bacteriana ANTIBIÓTICOS EN MU UJERES CON PARTO PRETÉRMINO PRE EVIO VS PLACEBO ICAs = 5 N = 1504 Incidencia de RPMP Parto pretérmino Bajo peso al nacer

RR IC 0.18 0.07 – 0.48 0 37 0.23 0.37 0 23 – 0.60 0 60 0.33 0.11 – 0.93

95%IC

0.1 1 Brocklehurst P., Hannah M. Cochrrane Library, Issue 3, 2003

PARTO PRE ETERMINO INDICACIONES D DE TRATAMIENTO • PRESENCIA DE TRABAJO DE E PARTO (Contracciones uterinas reguulares asociadas a dilatación ce ca ) cervical). • FETO QUE REALMENTE SE BENEFICIE (30 - 332 Se Semanas) a as) • AUSENCIA DE CONTRAINDIC CACIONES OBSTETRICAS ((Pre-eclampsia p - eclampsia p - desprendimiento d p pprematuro de placenta - corioamnionitis - maalformaciones - muerte fatal). • AUSENCIA DE CONTRAINDIC CACIONES MEDICAS (Hipertensión - Nefropatia crónnica).

PARTO PRE ETERMINO CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Ruptura prematura a de membranas

Fase activa de trab bajo de parto

C i Corioamnionitis i iti Retardo de crecimiiento intrauterino Obito fetal Anomalías congén nitas incompatibles con la vida

PARTO PRE ETERMINO MAN NEJO 1.

Confirmar tiempo o de gestación (URN Ecografía)

Evaluar a.

Abdomen

(Dinámica

L Leopold, ld D/C C Gemelar). G l ) b. b 3.

Dilatación a ac ó ce e ca ervical

Estimar peso y madurez fetal

uterina,

PARTO PRE ETERMINO MAN NEJO 4 4.

Reposo en cama

Hidrataci贸n adecua ada (1 litro agua x v铆a oral en 30 minutos s o 500 cc de soluci贸n fisiol贸gica en 60 minutos).

Investigar causa de parto prematuro (infecciones, antecedentes de parto prematuro, ruptura prematura de membranas). e b a as)

Iniciar Tocolisis

Reposo en cama en n los embarazos con feto único para la prevención de nacimientos prematuros ICAs 1 N = 1266 mujeres. Calidad metod dológica dudosa Reposo en cama

In ntervención Control 432 834

< 37 semanas 7,9% 8,5% RR = 0,92, IC 95 5% de 0,62 a 1,37 Sosa C, Althabe F, Belizán J, Bergel B E. Bed rest in singleton pregnancies for preventing pretterm birth The Cochrane Library, Issue 2, 2 2004.

TRATAMIENTO DEL PARTO P PREMATURO Hid Hidrataci贸n i贸 iintravenossa VS reposo en cama ( TPP y mem mbr. intactas)) ICAs 2 N = 228 mujeres

R RR

parto prem < 37 sem. parto prem < 34 sem. Parto prem < 32 sem. ingreso a UCIN

1.0 09 0.7 72 0.76 0.9 99

0.71 1.68 0.71-1.68 0.20-2.56 0.29-1.97 0.29 1.97 0.46-2.16

95%

Stan C, Boulvain M, Hirsbrunner-Amagbaly P, Pfister R. Hydration for treatment of preterm labour The Cochrane Library, Issue 3, 2008.

PARTO PRE ETERMINO DRO OGAS

• Estimulantes

receptores

adrenergicos - Ritodrina - Terbutalina • Sulfato de magnesio • Inhibidores de prostaaglandinas - Indometacina • Bloqueadores de cannales de calcio - Nifedipina

beta-

PARTO PRE ETERMINO TRATAMIENTO BETAMIMETICOS TRATAMIENTO: B Clorohidrato de Isoxuprina Ad i i t Administrar: 100 miligramos mili (10 ampollas) ll ) en 500 mililitros de solución. s Infusión: 10 a 50 gottas por minuto. minuto Fenoterol Administrar: 2 ampollas (0 (0.5 5 mg cada una) en dextrosa 5% (500 0 mililitros) Infusión: 5 a 50 gota g as p por minuto. Ritrodina Administrar: 1 ampolla (50 mg.) en 500 ml de dextrosa al 5% Infusión: 10 a 50 gottas

PARTO PRE ETERMINO TRATAMIENTO BETAMIMETICOS TRATAMIENTO: B En cualquiera de los cas sos anteriores, disminuir o suspender cuando: Frec. Cardiaca materna > 120 L / min. Frec. Cardiaca C f l > de 160 L / min. feta nor 90/50 mm/Hg g Presión arterial men Cuando han cesado las contracciones por 8 h horas, continuar ti con vía í oral.l

UTEROINHIBICIÓN

No hay evidencias qu ue la administración orall profiláctica filá ti de de uteroinhibidores t i hibid tenga algún beneficio.

Tocolíticos en tra atamiento agudo para ell P Parttto Pretémino P té i Intervención: Isoxuprina Isoxuprina, e ethanol terbutalina ethanol, terbutalina, ritodrina, indometacina, sulfato s de magnesio y atosiban con placebo o n ningún tratamiento ICCAs Tocolítico

P Placebo o sin tratamiento

1183 mujeres 1232 RN Metaanálisis

1100 mujeres 1155 RN

Gyetvai et al OG O 1999: 94 869-877

Tocolíticos trattamiento agudo vs. Placebo Pl b o no tratamiento t t i t OR

Parto 24 hs.

0.47

0.29 - 0.77

Parto 48 hs.

0 60 0.60

0 0.38 38 – 0.83 0 83

Parto 7 días

0.60

0.38 – 0.95

1.33

0.53 – 3.35

Parto antes 32 sem.

0.81

0.61- 1.07

Parto antes 37 sem. 0.1

0 17 0.17

0 0.02 02 - 1.64 1 64

Parto antes 30 sem.

0.2

Tocolíticos trata amiento agudo vs Placebo o no tratamiento vs. OR

Muerte perinatal

SDR

1.22 0.82

0.84 - 1.78 0.64 – 1.07

Hemorragia IV

0.73

0.46 – 1.15

ECN

0.96

0.35 - 2.65

Efectos adversos

10.1

7.42 – 13.8

0.1

0.2

Eficacia de la terapia a de mantenimiento l luego d de ttocolísis lí i aguda d Intervención: ethanol, terbutalina, ritodrina, indometacina sulfato de magnesio y atosiban indometacina, atamiento con placebo o ningún tra 12 ICCAs Tocolítico

Place ebo o sin tratamiento

850 mujeres Metaanálisis

735 mujeres

Sanchez Ramos et al AMJOG 1999: 484 - 490

Tocolíticos terapia de mantenimiento vs. Placebo o no n tratamiento OR 0.95

Prevención del parto pretérmino

0 81 0.81

R Recurrencia i d de APP 0.1

0.2

IC 0.73 - 1.17

0 0.64 64 – 1.03 1 03 10

No asociación con el incremento en la media de la EG all parto t (4 (4.3 3 dí días)) No diferencias en otros res sultados perinatales

¿Sirven los tocolíticos en la terapia de ¿ mantenimiento para a la A.P.P. ?

No reducen la in ncidencia de recurrencia de APP A ni de Parto pretérmino

No mejoran los resultados r p perinatales

PARTO PRE ETERMINO TRATAMIENTO SULF TRATAMIENTO: FATO DE MAGNESIO Su manejo implica riesgo: Indicaci贸n: Pacientes que tengan con ntraindicaci贸n de betamimeticos (diabetes, hipertiroidismo, enfermedades cardiacas)). Dosis Inicial: 4 gr. en Dextrosa 5% (250 0 cc). Pasar en 30 min.

PARTO PRE ETERMINO TRATAMIENTO SULF TRATAMIENTO: FATO DE MAGNESIO Dosis de Mantenimiento: 10 gr. en Dextrosa 5% (50 00cc) 16 gotas / minuto (1gr/hora). Aum mentar 2 gotas c/30 minutos hasta 33 3 gotas/minuto g (2gr/hora). Vi il Hiporreflexiva Vigilar: Hi fl i - Vis Visi贸n i贸 b borrosa, difi dificultad lt d respiratoria, diu uresis (menor ml/kg/h.) Intoxicaci贸n: Gluconato de e Calcio (10 mg. de soluci贸n) al 10% % EV en 3 minutos)

TRATAMIENTO DEL PARTO P PREMATURO SULFATO DE E MAGNESIO ((comparado p c placebo) con p ) ICAs 23 N = > 2000 mujeres RR

parto dentro 48 horas

0.85 0.58 - 1.25

M erte fetal/neonatal Muerte

2 82 1.20 2.82 1 20 - 6.62 6 62

95%

Crowther C th CA CA, Hill Hiller JE JE, D Doyle l LW LW. M Magnesium i sulphate l h t for f preventing ti preterm birth in threatened preterm labour The Cochrane Library, Issue 3, 3 2008

PARTO PRE ETERMINO TRATAMIENTO CALC TRATAMIENTO: CIO ANTAGONISTAS NIFEDIPINA Dosis Inicial: 10 mg. Sublingual, re epetir a los 15 y 30 minutos. D i de Dosis d mantenimiento t i i to: 10 mg c/8 h. Monitorizar presi贸n arterial.

PARTO PRE ETÉRMINO CALCIO ANTAGONIS STAS VS RITRODINA Año Autor

País

86 90 91 93 98 98

Inglaterra 40 USA 64 USA 42 Israel 60 España 52 P P. Bajos 102

Read Ferguson Bracero Kupfminc García Rosemary

Casos RR 1.67 1 17 1.17 1.02 1 09 1,09 0.90 1 34 1.34

IC905%

PARTO PRE ETERMINO TRATAMIENTO ANT TRATAMIENTO: TIINFLAMATORIOS • Indometacina Inicial: 100 mg. por vía rectal c/12 horas por 48 hrs. Mantenimiento: 100 mg vía oral c/12 hrs. x 5 días • Sedantes Fenobarbital: 100 mg IM M c/12 horas hasta 4 dosis Importante p comunicar al pediatra p • Glucocorticoides que ten ngan g entre 28 y 34 Para embarazos q semanas Betametasona a: 6 mg (1 ampolla) c/12 hrs. por dos dosis

PARTO PRE ETĂ&#x2030;RMINO INDOMETACINA

Estudios casos Parto en < 48 hs

Parto < 37 sem

333

Incidencia BPN

696

0.1 1 10 Vermillion et al American Journal of o Obstetrics and Gynecology 1999

TRATAMIENTO DEL PARTO P PREMATURO C i id profilácticos Corticoides filá i ICAs 18 N = 3700 RN

R RR

mortalidad

0 60 0,48 0,60 0 48 a 0,75 0 75

sínd dificultad respirat p

0,53 0,44 a 0,63

hemorr intraventricular

0,53 0,44 a 0,63

IC 95%

Crowley P. Prophylactic cortico osteroids for preterm birth The Cochrane Librarry, Issue 2, 2004

Cortic coides La administración de co orticoides antenatales disminuye a la mitad la incidencia de distress respiratorio y la mortalid dad neonatal. Según la OMS deben a administrarse entre las 24 y las 34 semanas de ge estación (efectividad máxima). máxima) Betametasona: 12mg IM M cada 12 hs (2 dosis) Dexametasona: 6 mg IM M cada 12 hs (4 dosis)

Parto Pretérrmino ¿Por qué dar corrticoides? Actuan directamente sobre s el neumonocito II aumentando la secrec ción de cuerpos lamelares ICCA muestran efecto os de maduración sobre: Aparato respiratoriio Sistema nervioso Aparato gastrointe estinal

Síndrome de Dificulta ad Respiratoria SDR Corticoides C ti id Previo a nacer RN pretérmino ((Liggins gg 1972))

SI NO

S SI

49 (9%)

483

532

84 (16%) (

454

538

133

937

1070

Riesgo Relativo (RR) = 9 / 16 = 0.59 95% Intervalo de Confianza (IC)) = (0.42 (0 42 - 0-82) Reducción del Riesgo Relativo o (RRR) = 0.41 (1 – 0.59) ((41%)) 95% Intervalo de Confianza = ((0.18 – 0.58)) Reducción del Riesgo Absolutto (RRA) = 0.07 (0.16 - 0.9) (7%) Número Necesario a Tratar (NNT)= 1 / 0.07 = 14 patients

CORTICOIDES EN LA L AMENAZA DE PARTO PREMATU URO (Crowley P) PUNTO FINAL SDR

ICA Interv v v. Controles 18 292/188 85 439/1850

RR 0.64

IC 95% 0.53-0.78

Muerte Fetal

50/165 54

60/1652

0.94

0.58-1.23 0.58 1.23

Muerte neonatal

14 129/177 70

204/1747

0.65

0.51-0.81

Hemorragia g Intraventricular (autop 4

7/446 6

23/417

0 32 0.32

0 14 0 71 0.14-0.71

Pulmonar Crónica

38/204 4

25/207

1.32

0.78-2.22

I f Infección ió feto-Neonatal f t N t l 15

58/136 66

66/1309

0.84

0.59-1.20

Infección Materna

11 132/106 62

102/1047

1.25

0.99-1.60

Anormalidad A lid d Neurológica (largo tér

32/375

0.65

0.39-1.08

23/403 3

CORTIC COIDES COIDES

PARTO PRE ETERMINO TRATAMIENTO PROGESTERONA TRATAMIENTO: P RESULTADO

ICAs

IC 95 %

PP < 37 sem

99 98

0.65

0.54 – 0.79

PP < 34 sem

14 42

0.15

0.40 – 0.64

Peso < 2500

76 63

0.63

0.49 – 0.81

HIV

45 58

0 25 0.25

0 08 – 0.82 0.08 0 82

Muerte Perinat 5

92 21

0.66

0.37 – 1.19

Dodd JM, Flenady V, Cincottta R, Crowther CA. (Revisión Cochrane traducida). En: La Bibliotteca Cochrane Plus, número 3, 2008

PARTO PRE ETERMINO TRATAMIENTO PROGESTERONA TRATAMIENTO: P Resulta impreciso determ minar si la prolongación de la gestación se traduce en una mejora de los resultados relacionados ccon la salud materna y con la del recién nacido a más largo plazo. De igual manera manera, resulta limitada la información sobre los daños potenciales del tratamiento con progesterona para preven nir el parto prematuro prematuro. Se necesita más informac ción acerca del tratamiento con progesterrona por vía vaginal en la prevención del parto prrematuro.

ANTIBIOTIC COTERAPIA Estudio clínico controlado aleatorizado ORACLE (Lancet 2001;357:989-9 994) En este trabajo se inclu uyeron 6295 mujeres con amenaza de parto preté érmino con membranas integras y sin evidencia a de infección f ó clínica. í El objetivo fue conocer si la administración de nte con APP tenia algún antibióticos en la pacien beneficio además fue d beneficio, determinar cual antibiótico debe indicarse (b-Lactá ámicos o Macrólidos)

ORAC CLE II Los resultados de este tra abajo indican que ningún tratamiento antibio otico (B-lactámicos o Macrólidos) prolonga el embarazo o mejora la salud neonatal si se admiinistran a pacientes con diagnóstico di ó ti de d APP sin si evidencia id i d de infección clínica clínica.

Antece edentes

La Enterocolitis Ne ecrotizante, (NEC) es un severo problema en n neonatos de pretérmino o bajo peso (vulnerabilid dad aumentada) que se incrementa con los episodios e de asfixia. Estos, producen una injuria en la mucosa intestinal del prematuro, que se agrrava con la colonización bacteriana y la alim mentación enteral. Hay trabajos publicado os que sugieren que la administración enteral d de antibióticos pueden brindar una prevención efecttiva protección para la NEC

Resultados Enterocolitis necrotizante

0.52 0. 52 (0.31-0.88) (0 31 0 88)

Muerte (cualquier causa)

0..67 0.34 – 1.32

Muerte por NEC

0..41 0.12 – 1.39

Resistencia bacteriana

1..73 1.0 – 2.97

Conclus C l siones i La evidencia sugiere que e la administraci贸n de antibi贸ticos orales en neo onatos de pret茅rmino y de bajo peso al nacer nacer, reduce la incidencia de Enterocolitis Necrotizante e. N h No hay dif diferencias i en cuanto a mortalidad lid d y hay h un aumento de la resistencia bacteriana.

PARTO PRE ETERMINO PREVE ENCION • Cuidados pre-concepc cionales • Control pre-natal • Valoración de riesgo • Cuidados médicos esp pecíficos en embarazos con riesgo de parto pre etermino.

PARTO PRE ETERMINO PREVE ENCION CUIDADOS MEDICOS ESPECIFICOS • Actitudinales • Consejerías • Acceso a Servicio de Sa alud • Restricción de Actividad des • Exploración p Cervical • Detección de Infeccione es. (Generales - ITU - Vagin nosis Bacteriana) • Vigilancia ambulatoria de d las Contracciones

AMENAZA DE PAR RTO PREPRE-TERMINO EDAD GESTACIONAL ESTADO DE MEMBRANAS BORRAMIENTO Y DILATACION CERVICAL COMPLICACIONES MATERNAS MADUREZ FETAL BIENESTAR FETAL

HCTO. Hb HEMOGRAMA EXAMEN DE ORINA, ORINA BONC UROCULTIVO CULTIVO CERVICAL PEPTOESTREPTOCOCO Y GONOCOCO ULTRASONOGRAFIA

PATRON DE CONTRAC CCIONES UTERINAS Y PROGRESION DE DIL LATACION CERVICAL ANAMNESIS EXAMEN OBSTETRICO

DILATACION CERVICAL < 2 cms. SIN CAMBIOS NOTORIOS PATRON IRREGULAR DE CONTRACCION UTERINA OBSERVACION EN REPOSO HIDRATACION RAPIDA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCION

DILATACION CERVICAL > DE 2 cms. AVANCE DOCUMENTADO DE DILATACION PATRON REGULAR Y PROGRESO DE CONTRACCION UTERINA EVALUAR EDAD GESTACIONAL BIENESTAR FETAL HISTORIA CLINICA COMPLETA EXAMEN OBSTETRICO ULTRASONOGRAFIA MONITOREO FETAL

E EVALUAR PRESENCIA DE COMPLICACIONES

EVA ALUAR PRESENCIA DE COMPLICACIONES RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS AMNIONITIS MUERTE MATERNA SUFRIMIENTO FETAL MUERTE FETAL

NO HAY COMPLICACIONES

< 34 SEMANAS

34 O + SEMANAS

ANTIBIOTICO TERAPIA OCITOCICOS

FETO INMADURO

INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO RITRODRINA SALBUTAMOL IISOXUPRINE SULFATO DE MAGNESIO NIFEDIPINA OBSERVAR EFECTOS COLATERALES

FETO MADURO

EVALUAR TERAPIIA TOCOLITICA CONSIDERAR CORT TICOESTEROIDES

TRATAMIENTO EXISTOSO

PRES SENCIA DE COMPLICACIONES ME ETABOLICAS O CARDIACAS FRACASO DE TRATAMIENTO

OBSERVACION EXPECTANTE CONSIDERAR CONTINUIDAD DE TOCOLISIS

PERMITIR LABOR Y PARTO MINIMIZAR ANALGESIA ANESTESIA Y TRAUMA