RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRA UTERINO
Dr. José Sandoval Paredes
RCIU - DEFINICION Concepto Estadístico ¾Peso estimado al nacer por debajo del percentil 10 para la edad gestacional para una población determinada (Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecología) Concepto Biológico ¾Todo proceso capaz de limitar o restringir en la fase intrauterina, el potencial de crecimiento intrínseco del feto
R.C.I.U IMPORTANCIA ¾RIESGO DE MORIR 5 5 veces en ell periodo i d neonatall 4 veces en el periodo post neonatall 4.7 veces en el primer año 7-8 7 8 veces mas MPN ¾MAYOR MORBILIDAD Crecimiento C i i físico fí i disminuido di i id Desarrollo intelectual di i id disminuido
R. C. I. U : FRECUENCIA
R.C.I.U. (3-10%)
•Simetricos i i (20%) ( ) •RCIU Patológicos •Asimétricos (80%) ((1/3)) •Fetos constitucionalm. pequeños p q ((2/3))
DISTRIBUCIÓN DEL PESO AL NACER 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 p3
p5
p10
p30
p45
p50
p55
p70
p90
p95
p97
BAJO PESO: DEFINICIÓN 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
p3
p5
10 9 8 7 6 5 4 3 RCIU 2 1 0
p10
p30
p45
p50
PEG y/o RCIU moderado
severo
p3
p5
P10-P3: ¿final del espectro o restricción de P10crecimiento?
p10
R.C.I.U C U ETIOLOGIA O OG Factores Maternos Factores Fetales Factores Utero Utero-Placentarios Placentarios
FACTORES MATERNOS Generales:: Edad, Talla, BPN, IMC bajo, raza, de altura. S i Socioeconómicas: ó i B j iinstrucción, Baja t ió desnutrición d t i ió Hábitos tóxicos:: Tabaco, alcohol, cafeína, drogas Medicamentos: Tetraciclinas, warfarina, hidantoina E f Enfermedades: d d IRA, IRA preeclampsia l i e HTA, HTA DM II, II EPOC,, anemia,, ITU,, HUA.
FACTORES FETALES Anomalías cromosómicas:: Autosómicas, Autosómicas Trisomia 21, 21 13, 13 S de Turner. Infecciones intrauterinas: TORCH Malformaciones:: Anencefalia, onfalocele, gastrosquisis, hernia diafragmática, agenesia renal, displasia renal, malform cardíacas malform. cardíacas, malform. malform múltiples Otros: Radiación materna fetal, gemelares,inmunológicos, intervalos entre embarazos, orden fetal al nacimiento
FACTORES UTERO PLACENTARIOS Anomalías A lí uterinas: i Malformaciones, lf i incompetencia i i cervical, miomas Anomalías placentarias: Inserción anómala de cordón, anomalías de forma, forma tumores, tumores arteria umbilical única, única DPP, PP
RCIU - RIESGOS PERINATALES
Alta muerte perinatal
RECIEN NACIDO
Asfixia, Aspiraci贸n meconial Policitemia, hipotermia Hipoglicemia
INFANCIA C ADULTEZ
Mas infecciones,crecimiento y d desarrollo ll llentos, t menor CI HTA, Resistencia a insulina, HTA insulina DM II II, dislipidemia, obesidad central
PATOGENESIS Mal nutrición materna, hábitos tóxicos, abuso de drogas Disminución en potencial crecimiento fetal intraútero
Insuficiencia vascular Utero placentario
Anomalias cromosómicas Sindrome heredados Infecciones virales, etc
Hiperplasia 0
Hipertensión Preeclampsia p
Hiperplasia e hipertrofia 20
RCIU Tipo I (simétrico)
Hipertrofia
28 RCIU Tipo III (Mixto)
40 ss
RCIU Tipo II (asimétrico)
R.C.I.U CLASIFICACION •
Según proporciones corporales del feto
1. Tipo I o Simétrico 2 Tipo II o Asimétrico 2.
TIPO I O SIMETRICO
TIPO II O ASIMETRICO
CAUSA
Constitucional, genético, infecciones o drogas (intrínseco, extrínseco)
Insuficiencia placentaria, patología materna
FRECUENCIA
20%
80%
INICIO
Precoz
Tardío
COMPROMISO FETAL
Peso, talla, cráneo
Peso
CARACTERISTICAS CELULARES
Hipoplasia
Hipotrofia
MALFORMACIONES
Frecuentes. Especialmente < p2
Infrecuente
ASPECTO CLINICO
Proporcionado
Desproporcionado
DBP
Pequeño
Normal
CA
Pequeña
Pequeña
CC/CA
Normal (< 1 después de la sem 34)
> 1 después de la sem 34
FEMUR/ABDOMEN
0 20 0 24 0.20-0.24
>0 0.24 24
INDICE PONDERAL
Normal
< p10
LIQUIDO AMNIOTICO
Normal
Disminuido
TAMAÑO PLACENTARIO
Normal
Disminuido
DOPPLER
Indice de ACM y arteria umbilical aumentados
Indice de ACM disminuido y de arteria umbilical aumentado
CRECIMIENTO POSTNATAL
Pobre
Bueno
PRONOSTICO
Depende de la etiología
Bueno
R C I U - DIAGNOSTICO R.C.I.U 1. Edad gestacional 2. Identificar población de riesgo para RCIU 3. Exámen obstétrico: Altura uterina 4. Ecografia obstétrica 5. Perfil biofísico 6 Test no estresante 6. 7. Ecografia doppler
R.C.I.U - ECOGRAFIA OBSTETRICA Sensibilidad de 70% Dx. D en gestantes con ARO para RCIU Parámetros ecográficos: 1. Biometría fetal: DBP, CC, CA, LF 2. Proporcionalidad 3. Líquido amniótico 4. Madurez placentaria 5. Anatomía fetal
BIOMETRIA FETAL ECOGRAFICA
R.C.I.U – ECOGRAFIA OBSTETRICA 1. BIOMETRÍA FETAL Circunferencia abdominal CA se afecta por disminución de la grasa corporal y reducción de glucógeno en el hígado Un crecimiento de la CA inferior a 1 cm en 14 días es indicativo de RCIU El más sensible indicador de RCIU simétrico y asimétrico i ét i Peso fetal Relación entre DBP y CA, CA LF y CA RCIU: Peso por biometría por debajo del p10. p y Hadlock Fórmulas de Shepard
R.C.I.U - ECOGRAFIA OBSTETRICA 2. PROPORCIONALIDAD: Evalúa simetría después de la sem 34 •
•
CC/CA 1. < 1 : 2 >1: 2.
Es normal o RCIU simetrico RCIU asimétrico
LF/CA 1. 0.20-0.24: 2 > 0.24: 2. 0 24
RCIU simétrico RCIU C asimétrico i é i
R C I U - ECOGRAFIA OBSTETRICA R.C.I.U 3. • • • • • • 4. •
LÍQUIDO AMNIÓTICO aja sensibilidad se s b dad (16%) ( 6%) y alta a a especificidad espec c dad (97%) Baja Evalúa unidad feto placentaria ILA de 80 mm, mm valor normal, normal límite inferior ILA < 50 mm: oligoamnios moderado ILA < 30 mm: oligoamnios severo se ero Medición de pozo mayor < 20 mm: oligoamnios ANATOMIA FETAL Evalúa malformaciones congénitas
R.C.I.U - OLIGOAMNIOS
Feto
Placenta
R.C.I.U -ECOGRAFIA OBSTETRICA 5. MADUREZ PLACENTARIA RN RCIU se asocian a placenta grado III en la última evaluación ecográfica antes del parto (59%). Si peso fetal es < de 2.700 2 700 g y placenta grado III, la incidencia de RCIU es 4 veces > que si tuviese placenta menos madura.
PERFIL BIOFÍSICO Refleja R fl j ell estado t d fetal f t l en relación l ió a la l integridad i t id d y funcionamiento del sistema nervioso central Test no estresante Líquido amniótico Movimientos fetales Movimientos de flexo-extensión del tronco Movimientos respiratorios
Alteración en fases tardías de hipoxia
TEST NO ESTRESANTE Refleja el sistema autonomo y su integración a nivel del SNC superimpuesto a la actividad cardíaca intrínseca Basal 140-160 Variabilidad 5-25 lat/min Aceleraciones transitorias Pérdida de la variabilidad < 5 lat/min Desaceleraciones (DIP) Ausencia A i d de aceleraciones transitorias
Alteración en fases tardías de hipoxia po a
EVALUCIÓN DOPPLER
Arterias uterinas Arteria umbilical Arteria cerebral media Ductus venoso
ECOGRAFIA DOPPLER
S D Onda de Velocidad de flujo: j diferencia sístole y diástole
R C I U – ARTERIAS UTERINAS R.C.I.U
•Doppler normal de arterias uterinas i a las l 22 semanas
•Curva de altas velocidades en sístole y en diástole
•Arteria uterinas alterados •En placentación anómala inicialmente flujos bajos en diástole hasta llegar a flujos bajos en sístole en etapas tardías
ARTERIA UMBILICAL Indica resistencia placentaria ARTERIA UMBILICAL ANORMAL
Indice de resistencia elevado: ↑ IR (↓N° vasos de pequeño calibre en las vellosidades terciarias) Indica lesión vascular placentaria No indican directamente condición fetal Preceden a una situación de hipoxia/acidosis fetal Aumento de la incidencia de RCIU El flujo ausente o reverso indica severidad y alto riesgo perinatal
ARTERIA UMBILICAL Indica resistencia placentaria
• Ausencia de flujo telediastólico en un feto de 29 semanas con RCIU severo • IR (S-D/S) = 1.00 • IP (S-D/A) = 2.65
ARTERIA UMBILICAL Indica resistencia placentaria
Doppler anormal de arteria umbilical con patr贸n de flujo diast贸lico reverso de uno de los fetos de un embarazo triple.
ARTERIA UMBILICAL Indica resistencia placentaria
INDICE DE RESISTENCIA =
SEMANAS DE GESTACION
Resistencia placentaria IP Arteria umbilical
p5 p50 p95
IP 25 2,5 2 1,5 1 0,5 0 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 Semanas de Gestaci贸n
ARTERIA CEREBRAL MEDIA Indica redistribución de flujo • Doppler anormal de arteria cerebral media • Feto con RCIU y oxigenación comprometida. La adaptación hemodinámica a la hipoxia hace que la perfusión sanguínea a nivel d la de l arteria cerebral b l media d sea mejor que en la arteria umbilical. Vasodilt cerebral. • IR= 0,77
ARTERIA CEREBRAL MEDIA Indica redistribuci贸n de flujo
FLUJOS VENOSOS: ductus venoso Indican fallo cardiaco derecho
Valores predictivos para el diagnóstico de R.C.I.U.
Prueba Ultrasonografía Ult fí convencional Ultrasonografía Doppler Ambas (anormales)
Valor Valor predictivo predictivo Sensibili Especifici positivo ii negativo i dad (%) dad (%) (%) (%) 48
92
40
94
59
84
29
95
31
99
77
93
R.C.I.U MANEJO MEDICO
1. 2. 3. 4. 5 5. 6.
La edad gestacional. El tipo de RCIU El grado de severidad del RCIU. Estado de salud fetal. M d Madurez ffetall Respuesta a las medidas correctivas
R.C.I.U - MANEJO 1. CONTROL Y MANEJO DE FACTORES PREDISPONENTES Adecuado control de patologías médicas: HTA DM HTA, DM, preeclampsia Ajuste nutricional, madres con bajo peso o incremento insuficiente: Dieta hiperproteica Cese de hábitos inadecuado: tabaco, alcohol, drogas Reposo en DLI para mejorar flujo placentario
R.C.I.U - MANEJO 2. EVALUACION DE LA UNIDAD FETO PLACENTARIA Evaluación clínica: Monitoreo de AU y de movimientos i i fetales. f l Evaluación ecográfica: biometría fetal, LA, madurez placentaria. Cada 2 semanas Evaluación funcional: flujometría doppler, doppler PBF, TNST, monitorización electrónica. Cada 1-2 1 2 semanas
R. C. R C I. I U CRITERIOS DE HOSPITALIZACION 1 A 1. Ausencia i dde crecimiento i i fetal f l en dos d exámenes á ecográficos separados por dos semanas 2 Feto 2. F t creciendo i d por debajo d b j del d l p55 3. Oligoamnios por ecografía: Pozo < de 20 mm o ILA menor de d 80 mm 4. Patología materna que condiciona h it li ió hospitalización 5. EG ≥ 37 sem
R.C.I.U - CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO EMBARAZO PRETERMINO 1. Detención del crecimiento fetal. Maduración pulmonar 32-35 semanas 2. Compromiso de la unidad feto-placentaria: doppler con flujo ausente o retrógrado en arteria umbilical, redistribución del flujo hacia cerebro, PBF alterado, alterado oligoamnios absoluto 3. Patología materna que condicione interrupción
R.C.I.U R C I U - CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO EMBARAZO A TERMINO 1. RCIU constitucional: conducta expectante, evoluci贸n espont谩nea 2. RCIU patol贸gico: depende de la unidad feto placentaria y doppler
R C I U - ELECCION DE VIA DE R.C.I.U PARTO Unidad feto placentaria no alterada: Parto vaginal inducción de TP vaginal, Unidad feto placentaria alterada: Cesárea
R.C.I.U - PREVENCION Mejorar M j estado d nutricional i i l materno Reducir Reducir actividad física Reposo en decúbito lateral izquierda Abolir sustancias nocivas M j Mejorar iintercambio t bi placentario l t i p p Aspirina-Dipiridamol-O2-Alilestrenol Tratar toxemia