Síndrome HELLP Dr. Teófilo Jara Mori Jefe f de d lla Unidad id d d de Cuidados C id d Intensivos i Materno Instituto Nacional Materno Perinatal Lima - Perú
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO La triada clínica de hipertensión, proteinuria y edema de partes no declives constituyen tit un síndrome í d bi bien reconocido id de la segunda mitad del embarazo denominado Preeclampsia, Preeclampsia aunque su causa aún no se define
Everett F. Magna, MD y James N. Martin, Jr MD. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas Volumen 3/1999;481)
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO “L definición “La d fi i ió clásica lá i d Preeclampsia de P l i comprende p 3 elementos : Hipertensión, p Proteinuria
y
Edema.
Sin
embargo
consensos recientes sugieren eliminar Edema como un criterio diagnóstico diagnóstico” Errol Norwitz, Norwitz Clinical Vol 45, Nº 2, p 308.
Obstetrics
and
Gynecology Gynecology.
2002 2002.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
“Una Una forma grave de la Preeclampsia es el Síndrome HELLP HELLP”
Robert Egerman. Egerman. Sibai, Clínicas Ginecológicas 1999 1999;; Vol 2, p 347
Obstétricas
y
Síndrome HELLP Por
muchos
disfunción
años
la
hepática
hemólisis,
la
y
la
trombocitopenia han sido reconocidos como complicaciones de la preeclampsia y eclampsia John r Barton and Baha M Sibai Hipertensive Disorders in W Women 2001 25 2001;
Tratamiento Expectante de la Preeclampsia Grave Lejos del Término “Las
preeclámpticas
que
cumplen
los
criterios aceptados d para la l forma f grave de d la enfermedad son objeto de interrupción expedita del embarazo, independientemente de la edad gestacional” Steven A Friedman. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas Volumen 3 / 1999
Síndrome HELLP El
Síndrome
HELLP
implica
la
interrupción del embarazo en todos los casos dada su gravedad
Dra Luz Ma. Adriana Balderas Pena, Dr Roberto Anaya Prado, Dr Alejandro Gonzales Ojeda et al. Síndrome HELLP ¿Evidencias de una posible respuesta p p inflamatoria sistémica en la p preeclampsia?. p Ginecol Obstet Mex, Jul. 2002, vol70.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO “E “Esta monografía fí sirve i para revisar i en detalle el diagnóstico g y manejo j de varias complicaciones Preeclampsia
agudas :
Eclampsia,
de
la
Síndrome
HELLP, Ruptura Hepática... Hepática...”
Errol Norwitz, Clinical Obstetrics and Gynecology. 2002. Vol 45, Nº 2, p 308.
Sí d Síndrome HELLP El síndrome HELLP es una variante de la Preeclampsia
Severa,
afectando
aproximadamente a un 12% de pacientes con Preeclampsia y Eclampsia
Gary A. Dildy III Critical Care Obstetrics 2005, 448
Síndrome HELLP ¿CONFUSIONES ? ¿ “ No todas las mujeres j con síndrome HELLP tienen hipertensión o proteinuria ”
Errol R. R Norwitz Norwitz, Clinical Obstetrics and Ginecology; vol 45, 45 numb 2, 308 –329, 2002
Síndrome HELLP ¿CONFUSIONES ? ¿ “Casi
todas
las
pacientes
tratadas
conservadoramente, con Síndrome HELLP, requieren parir entre uno y diez días después de su ingreso” Sibai, Am J Obstel Gynecol. 1990; 162:311 - 316
Síndrome HELLP ¿CONFUSIONES ? ¿ “Ciertamente si la paciente tiene sangre en la cavidad peritoneal, debe considerarse como posible fuente el Hígado”
Briggs R., Am J Obstet Gynecol. 1996; 175 : 893 – 896.
Síndrome HELLP ¿CONFUSIONES ? ¿ “Dependiendo Dependiendo de la situación clínica, clínica es aceptable una incisión de Pfannenstiel Pfannenstiel”
Briggs R., Am J Obstet Gynecol. 1996; 175 : 893 – 896.
Síndrome HELLP ¿CONFUSIONES ? “ Si se requiere i una cesárea, á se prefiere fi una incisión vertical a la de Pfannenstiel, porque conlleva menos dehiscencias, incluyendo las completas, e infecciones” Everett F.Maagan, MD y James N Martin, Jr, MD Clínicas Obstétricas y Ginecológicas Vol 3/ 1999 p492
Síndrome HELLP ¿CONFUSIONES ? “En En una enferma asintomática estable, estable con perfiles Hemodinámicos
y
de
Coagulación
también
estables, los aumentos leves de Transaminasas y crecimiento y Bienestar Fetales tranquilizadores comprobadas, el momento del parto depende del juicio del clínico” Robert Egerman, Clinicas Obstetricas y Ginecologicas. 1999, Vol 2 : 350 - 351
HELLP needs help
Hohlagschwandtner, Maria MD; Bancher-Todesca, Dagmar MD; Strohmer, Heinz MD. ( ), Mayy 2000,, p 1271 Volume 182(5),
CONTROVERSIAS
CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY/ VOLUMEN 48/ NUMBER 2 / JUNE 2005
Complete versus partial HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome En nuestra experiencia no existen diferencias entre el HELLP Parcial y el Completo p en cuanto a resultado clĂnico y complicaciones.
Van Bogaert, Louis-Jacques MD, PhD Volume 176(5), May 1997, pp 1120-1121
CONTROVERSIAS
Manuel Antonio Diaz de León – Ponce; Jesús Carlos Briones – Garduño; José Meneses – Calderón; Armando Alberto Moreno – Santillán. Cir Ciruj 2006; 74: 211 – 215.
Mnuel Antonio Diazde León – Ponce; Jesús Carlos Briones – Garduño; José Meneses – Calderón; Armando Alberto Moreno – Santillán. 2006; 74: 211 – 215.
Preeclampsia Complicaciones li i Agudas d ¾
Eclampsia
¾
Síndrome HELLP
¾
Rotura hepática
¾
Edema pulmonar
¾
I Insuficiencia fi i i renall
¾
CID
¾
Emergencia hipertensiva
¾
Encefalopatía hipertensiva y ceguera cortical Clinical Obstetrics and Gynecology, vol, 45, number 1, March 2002
SINDROME HELLP ¾
H emolysis (Hemólisis)
¾
E levated (elevación)
¾
L iver i enzymes (enzimas ( i hepáticas) h áti )
¾
L ow (disminución)
¾
P latelets (plaquetas)
SINDROME HELLP Diagnóstico ¾ HEMOLISIS : ¾ Frotis Periférico Anormal ¾ Bilirrubina > 1 1.2 2 mg mg. / dl ¾ ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS : ¾ Aminotransferasa A i t f d de Aspartato A t t > 72 UI / L ¾ LDH > 600 UI / L ¾ PLAQUETAS : ¾ < 100,000/ ml. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): Much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol. 1990; 162: 311-316
SĂndrome HELLP El tratamiento del SĂndrome HELLP se limita a medidas de soporte y manejo de las complicaciones
Preeclampsia Severa - Eclampsia Plan de Trabajo ¾
Controlar la Hipertensión
¾
Prevenir las Convulsiones
¾
Interrumpir la Gestación
¾
Estabilización y Corrección de la Disfunción Multisistémica
Preeclampsia p Severa Tratamiento de Hipertensión Severa Protocolo - UCIM ¾ Metildopa 500-1000 mg C/12 hrs. ¾ Regulándose cada 24 hrs. ¾ Duración del Tratamiento ¾ 7 días ¾ Crisis Hipertensiva ¾ Nifedipino 10 mg Oral Stat
Preeclampsisa Severa Tratamiento y/o Profilaxis de la Convulsión Protocolo - UCIM ¾ SULFATO DE MAGNESIO ¾
3 - 4 gr. EV en 15 min.
¾ Dosis de Mantenimiento ¾
gr. EV C/1 / hr. 1g
¾ Duración del Tratamiento ¾
Hasta 24-36 horas de haber concluido la Gestación
Do women with pre pre-eclampsia eclampsia, and their babies babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: A randomized placebo-controlled trial The Lancet; London; Jun 1, 2002; Lelia Duley; Barbara Farrell; Patsy Spark; Barbara Roberts; et al;
Preeclampsia Severa Término de la Gestacion Protocolo - UCIM ¾
Evidencia de Daño de Órgano Blanco Terminar T i l Gestación la G t ió por la l vía í mas corta corta. t .
¾
Si las Condiciones lo Permiten Inducción con Ocitocina a Microdosis
Preeclampsia Severa Estabilización y corrección de Disfunción Multisistémica Protocolo - UCIM ¾
Fluido terapia
¾
Corrección de la Oliguria
¾
Control de los factores de la Coagulación. Coagulación
¾
PVC
¾
Oxigenoterapia
SINDROME HELLP LO QUE NO DEBE HACERSE
SINDROME HELLP LO QUE NO DEBE HACERSE Tratamiento Expectante p de la Preeclampsia p Grave Lejos del Término “Varios estudios clínicos aleatorios recientes apoyan el tratamiento expectante de la preeclampsia grave lejos del término en pacientes i t bien bi seleccionadas l i d “ Steven A Friedman. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas Volumen 3 / 1999
SINDROME HELLP LO QUE NO DEBE HACERSE “Los
autores
corticosteroides
han
demostrado
posparto,
como
que 10
mg
los de
dexametasona cada 12 horas por dos dosis intravenosas y después p 5 mg g p por dos dosis con 12 horas de intervalo causaron una resolución más rápida del Síndrome HELLP... HELLP...”
Martin JN Jr, Perry KG. Am J Obstet Gynecol. 1995; 172: 125 – 129 (Describe los resultados de embarazos subsecuentes en pacientes con síndrome HELLP)
SINDROME HELLP LO QUE NO DEBE HACERSE En
un
estudio
analítico
retrospectivo
de
comparación de 43 mujeres con el síndrome HELLP posparto tratadas con dexametasona y 237 no tratadas, las del primer grupo tuvieron una evolución mas breve de la enfermedad, recuperación más rápida, menor morbilidad y necesidad de tratamiento intervencionista Martin JN Jr, Perry KG. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: 1011 - 1017
SINDROME HELLP LO QUE NO DEBE HACERSE “Futuras investigaciones a través de estudios multicéntricos serán necesarios para validar la observación hecha por investigadores en estudios de casos y pequeños ensayos randomizados randomizados” Everett F Magann, Magann MD and James N Martin, Martin Jr., Jr MD American Journal of Perinatology / vol 17, Number 8 - 2000
SINDROME HELLP LO QUE NO DEBE HACERSE Dexamethasone improve
the
treatment
outcome
of
does
not
women
with
HELLP syndrome: A double-blind, placebocontrolled,, randomized clinical trial Javier E. Fonseca,, MD,, MSc,, Fabián Méndez,, MD,, PhD,, Claudia Cataño, MD, Fernando Arias, MD, PhD American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 193, 1591–8
Ensayo Clínico Aleatorio de Corticoides en Síndrome HELLP Autor
Año
Muestra
Ante partum
Post partum
Placebo Doble ciego
Efectos benéficos
Magann
1994
25
Si
No
No
No
Si
Magann
1994
25
No
Si
No
No
Si
Vigil-De VigilGracia
1997
34
No
Si
No
No
Si
Yalcin
1998
30
No
Si
No
No
Si
Isler
2003
32
No
Si
No
No
Si
Fonseca et al Present Work
2005
132
Si
Si
Si
Si
no
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 193, 1591–8
SINDROME HELLP LO QUE NO DEBE HACERSE
Selecci贸n y uso inadecuado de anti hipertensivos
CONTROL INAPROPIADO DE HTA
SINDROME HELLP LO O QUE Q NO O DEBE HACERSE C S
DOLOR HIPOCONDRIO DER
2
20%
VER Y NO…… Centrar el origen g del dolor en otras causas
SINDROME HELLP LO QUE NO DEBE HACERSE NO REALIZAR DIAGNOSTICO OPORTUNO Y APROPIADO
Pte con 33 sem. PA: 180/100. TGO: 332 TGP: 394 DHL: 10000 HB: 7.1 PLAQUETAS: 275000 Preeclampsia moderada - Leptospirosis
SINDROME HELLP LO QUE NO DEBE HACERSE MANEJO EN NIVEL INADECUADO
EN EL NIVEL ADECUADO: DONDE MONITORIZAR Y TRATAR ?
SINDROME HELLP LO QUE NO DEBE HACERSE CLASIFICAR S. HELLP VS HELLP PARCIAL…. Pte con 26 sem. Cefalea, epigastralgia. PA: 197/114. Plaquetas: 271000 AST: 567 DHL: 2265 Dx: Hellp en evoluciòn Plan: Sulfato Pl S lf t d de magnesio i – nifedipino if di i 30 mg VO – nifedipina 10 mg sublingual - observaciòn
SINDROME HELLP LO QUE NO DEBE HACERSE VIGILANCIA INADECUADA DE SULFATO DE MAGNESIO Postcesárea por S. HELLP. 8horas después paro respiratorio. 27 días en UCI. Sepsis por Gram -.
SINDROME HELLP LO QUE NO DEBE HACERSE SI NO TIENE CLARO QUE HACER: PRIMERO: NO HACER DAÑO SOLICITE AYUDA Y ASESORIA Pte que convulsiona: sulfato de magnesio. magnesio Convulsiona nuevamente: diazepam + fenobarbital 20 min despuès ……. 1h despuès: SDRA. Morfina, nifedipina sublingual
MATERNAL MORTALITY ASSOCIATED WITH HELLP SYNDROME ¾51 muertes en 16 años ¾Usualmente no hay historia de preeclampsia o hipertensión previa. ¾Un retrazo en el diagnóstico y manejo puede traer consecuencias fatales. ¾Los órganos que más contribuyen a la mortalidad: Hígado, Sistema Nervioso Central, Riñón, Pulmón. ¾1/3 de las muertes ocurren con un HELLP clase 2. Isler, C.M.; Rinehart, B.K.; Terrone, D.A. ; Martin, R.W.; Magaan, E.F.; Martin, J.N. Jr. Volumen 180 ( 1s – II ) Supplement, January 1999, p 54S.
Instituto Nacional Materno Perinatal Egresos - Año 2007 TOTAL
18 319
TOTAL CASOS OBSTETRICOS TOTAL CASOS GINECOLOGICOS
16 980 1125
PARTOS VAGINALES
9038
66%
CESAREAS
7924
34%
Oficina de Estadística e Informática Instituto Nacional Materno Perinatal
Enfermedad Hipertensiva del Embarazo UCIM - INMP Años :1999 – 2008(Enero-Abril) AÑOS
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008 Enero Abril
Preeclampsia Severa
65
76
92
60
114
138
126
120
185
14
1434
Eclampsia
28
31
44
15
35
30
24
24
19
6
256
HELLP
13
14
15
4
34
16
30
23
31
8
188
TOTAL DE INGRESOS UCIM
318
324
366
302
336
295
368
381
386
86
3162
TOTAL
SOPORTE HEMATOLOGICO EN SINDROME HELLP UCIM - INMP Aﾃ前S 2002-2005 2002 MIN MEDIA MAX
2003 MIN MEDIA MAX
2004 MIN MEDIA MAX
2005 MIN MEDIA MAX
PG
00 5.5 11
00 0.8 5
00 2.6 18
00 1.9 24
PFC
00 5 12
00 1.4 8
00 2.6 18
00 5.8 40
PLAQ
00 73 7.3 12
00 33 3.3 25
00 28 2.8 12
00 35 3.5 40
CRIOP
00 9 18
00 00 00
00 00 00
00 1.1 16
MORTALIDAD MATERNA 2005 UCIM Fecha de N º
Ingreso
DIAGNOSTICO. Fecha Defunc
H.C. C Causa Bá Básica i
1
2 3
06/01/05
PENDIEN TE 31/03/05
08/01/05
16/03/05 31/03/05
C Causa T Terminal i l
E d a d
707845
Rotura uterina
23
Pasco
Tran seunte
01 d
Shock séptico Falla multiorgánica
25
Lima
SJL
06 d
Falla multiorgánica + CID
37
Lima
ATE
03 d
Conchucos
15 min
07/05/05
10/05/05
398495
Preeclampsia p severa
720560
Sindrome Hellp, eclampsia
727160
Hemorragia puerperal +
Falla multiorgánica
16
729401
Sepsis puerperal+higa do graso
Falla multiorgánica
44
732552
Preeclampsia severa
Disfunción Orgánica Múltiple. Anemia severa +CID
8
9
01/10/05
02/11/05
06/10/05
07/11/05
Zarumilla
16 d
Shock séptico Encefalopatía EAD
31
5
12/09/05
02 d
704446
707378
10/09/05
Pte Piedra
Miocardiopatía Peripuerperal. Asfixia por aspiración de contenido alimentario
04/04/05
7
Lima
Embarazo múltiple (cuádruple)
24
29/03/05
16/07/05
Di t it Distrito
697232
Síndrome HELLP / Shock Séptico
4
16/07/05
P Prov.
Es tan cia i
Preeclampsia severa. Shock Séptico
Sepsis posparto hemorragia
6
Residencia Habitual
Falla multiorgánica
18
21
Tumbes
Chimbote
02 d
Ica
Lima
Tasa de Mortalidad Materna UCIM : 0.01%
Chincha
06 d
SJL
05 d
Mortalidad Materna 2006 - Septiembre diagnóstico N°
Fecha ingreso
Fecha defunción
Int Qx
H.C
e d a d
Estanc post. Qx
Causa básica
Causa Terminal
Insuficiencia Resp. Aguda / Cardiop. Cong
22
Residencia Habitual Estan cia
Centificada Autopsia
Prov.
Distrito
02 d
Tarma
Acobamba
02 d
NO
1
14/01/2006
16/01/2006
SI
470844
Preeclampsia Severa / Sind HELLP
2
27/01/2006
28/01/2006
SI
742486
Tumor Cerebral
Muerte Cerebral
32
01 d
Lima
San Miguel
02 d
NO
3
29/04/2006
02/05/2006
NO
753364
TBC Pulmonar
CID + Insufic Resp.
30
00
Lima
Chorrillos
03 d
NO
4
13/06/2006
14/06/2006
SI
758394
Atonía Uterina x DPP
CID + Insufic Resp + Shock Hemorrágico
20
05 Hrs
Lima
SJL
01 d
NO
5
11/08/2006
SI
764757
Aborto Incompleto
Para Cardio Respiratorio
37
10 Hrs
Huaraz
Huaraz
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Nunca se d N da tanto como cuando se dan esperanzas. esperanzas Anatole France.