Trabajo de parto y parto normales Avances en salud materno neonatal
Objetivos de la sesión z
z
Identificar las mejores prácticas para el manejo del trabajo de parto y el parto z
Presencia de un asistente calificado
z
Preparación para el parto/para las complicaciones
z
Uso del partograma
z
U restrictivo Uso i i de d la l episiotomía i i í
Identificar las prácticas perjudiciales con la meta de eliminarlas de la práctica
Trabajo de parto y parto normales
2
Objetivos de la atenci贸n prestada durante el trabajo de parto y el parto z
Proteger la vida de la madre y el reci茅n nacido
z
Proporcionar apoyo en el parto normal, normal y detectar y tratar las complicaciones de manera oportuna
z
Apoyar y responder a las necesidades de la mujer, su pareja y su familia durante el trabajo de parto y el parto
Trabajo de parto y parto normales
3
Asistente calificado z
Es un proveedor de atención profesional
z
Cuenta con los conocimientos y habilidades necesarios para:
z
z
Manejar el trabajo de parto, el parto y el período de postparto
z
Reconocer las complicaciones
z
Diagnosticar, proporcionar el manejo adecuado o referir a la mujer o al recién nacido a un nivel superior de atención, si surgen complicaciones que requieren invervenciones que estén fuera de la competencia del proveedor de atención
Realiza todas las intervenciones obstétricas básicas
WHO 1999. Trabajo de parto y parto normales
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Preparación de la mujer y su familia para el parto y las complicaciones z
Reconocer las señales de peligro
z
Planificar el manejo de las complicaciones
z
Ahorrar dinero o tener acceso a fondos
z
Coordinar el transporte
z
Pl ifi Planificar la l ruta t
z
Planificar en qué lugar se realizará el parto
z
Elegir g el proveedor p de atención
z
Seguir las instrucciones para la atención de sí misma
Trabajo de parto y parto normales
5
Preparaciรณn del proveedor para el parto y las complicaciones z
Diagnosticar y manejar los problemas y las complicaciones en forma apropiada y oportuna
z
Coordinar la referencia a un nivel superior de atenciรณn, en caso necesario
z
Brindar orientaciรณn centrada en la mujer acerca de la preparaciรณn para el parto y las complicaciones
z
Educar a la comunidad respecto de la preparaciรณn para el parto y para las complicaciones
Trabajo de parto y parto normales
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Preparación del proveedor para las complicaciones z
Reconocer y responder a las señales de peligro
z
Establecer un plan de antemano y determinar quién tiene la autoridad de tomar las decisiones, en caso de ocurrir una emergencia
z
Elaborar un plan para tener acceso inmediato a fondos (ahorros o un préstamo comunitario)
z
Identificar y planificar quiénes serán los donantes de sangre y cómo proceder en caso de que sea necesaria una transfusión
Trabajo de parto y parto normales
7
El partograma y criterios para parto activo z
Etiqueta con información para identificar a la paciente
z
Tomar nota de la frecuencia cardíaca fetal, color del líquido amniótico, presencia de moldeamiento, patrón de las contracciones medicamentos contracciones, administrados
z
Trazar la dilatación del cuello uterino
z
Línea de alerta: se inicia a partir de 4 cm – de aquí, esperar una dilatación a razón de 1 cm/hora
z
Línea de acción: si la paciente no progresa de acuerdo a lo anterior, se requiere tomar acción
Trabajo de parto y parto normales
8
Investigación del partograma de la OMS z
Objetivos: z
Evaluar el impacto del partograma de la OMS sobre el manejo y el resultado del trabajo de parto
z
Diseñar y poner a prueba el protocolo de manejo para el trabajo de parto utilizando el partograma
z
Diseño: investigación multicentro con aleatorización de hospitales en Indonesia, Malasia y Tailandia
z
Ninguna intervención en la fase latente hasta después de 8 horas
z
En la línea de acción de la fase activa considerar: la conducción con aumento de oxitocina, la cesárea o la observación Y TAMBIÉN el tratamiento de sostén
WHO 1994.
Trabajo de parto y parto normales
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Partograma de la OMS: resultados del estudio Todas las mujeres Total de partos Trabajo de parto > 18 horas
Antes de implantación
Después de implantación
P
18.254
17.230
6,4%
3,4%
0,002
20,7%
9,1%
0,023
0 70% 0,70%
0 21% 0,21%
0 028 0,028
Trabajo de parto con aumento Sepsis postparto Mujeres normales Modalidad del parto Cefálico espontáneo Fó Fórceps Cesárea WHO 1994.
8.428 (83,9%) 341 (3 (3,4%) 4%) 621 (6,2%)
7.869 (86,3%) < 0,001 227 (2 (2,5%) 5%) 0 005 0,005 409 (4,5%) Ningún cambio
Trabajo de parto y parto normales
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Revisión de Cochrane de los criterios específicos para diagnosticar el trabajo de parto activo: objetivo y diseño z
Objetivo: evaluar la eficacia del uso por los proveedores de atención de los criterios específicos para diagnosticar el trabajo de parto activo en un embarazo a término
z
Diseño: metaanálisis de investigaciones controladas aleatorizadas; solamente se encontró un estudio
z
Criterios: z
Dilatación del cuello uterino de 4–9 cm
z
Tasa de dilatación 1 cm/hora
z
Inicio del descenso fetal
Lauzon and Hodnett 2000.
Trabajo de parto y parto normales
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Criterios para diagnosticar el trabajo de parto activo: resultados con significación estadística Grupo experimental (n=105)
Grupo de control (n=104)
OR y IC del 95%
Cesárea por distocia en trabajo de parto
2
8
0,28 (0,08–1,00)
Oxitócicos intraparto
24
42
0,45 (0,25–0,80)
Cualquier C l i analgesia l i intraparto
84
96
0,36 0 36 (0,16–0,78)
Analgesia epidural
83
94
0,42 (0,20–0,89)
Lauzon and Hodnett 2000. Trabajo de parto y parto normales
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Criterios para diagnosticar el trabajo de parto activo: discusión z
z
Uso de criterios estrictos para diagnosticar el trabajo de parto activo: z
Puede prevenir el diagnóstico erróneo de distocia en la fase latente del trabajo de parto
z
Evita las intervenciones innecesarias (y potencialmente arriesgadas), i d ) incluyendo i l d la l cesárea á
Capacidad insuficiente de probar los efectos de la intervención en las tasas de partos por cesárea, partos extrahospitalarios no planificados u otros resultados materno neonatales de importancia
Lauzon and Hodnett 2000.
Trabajo de parto y parto normales
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Uso restrictivo de la episiotomía: objetivo y diseño z
Objetivo: evaluar los posibles beneficios, riesgos y costos del uso restrictivo frente al uso rutinario de la episiotomía
z
Diseño: metaanálisis de seis investigaciones controladas aleatorizadas
Carroli andBelizan 2000.
Trabajo de parto y parto normales
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Uso restrictivo de la episiotom铆a: evaluaci贸n de los resultados maternos z
Trauma vaginal/perineal severo
z
Necesidad de suturas
z
Trauma perineal anterior/posterior
z
Dolor perineal
z
Dispareunia
z
Incontinencia urinaria
z
Complicaciones de curaci贸n
z
Infecci贸n perineal
Carroli and Belizan 2000. Trabajo de parto y parto normales
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Uso restrictivo de la episiotomía: resultados de la Revisión de Cochrane Morbilidades clínicamente pertinentes
Riesgo relativo
IC del 95%
Trauma perineal posterior
0,88
0,84–0,92
Necesidad de suturas
0,74
0,71–0,77
C Complicaciones li i de d curación ió a los l 7 días dí
0 69 0,69
0,56–0,85
Trauma perineal anterior
1,79
1,55–2,07
Carroli and Belizan 2000; Eason et al 2000; WHO 1999. Trabajo de parto y parto normales
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Uso restrictivo de la episiotomía: p resultados de la Revisión de Cochrane ( (continuación) ) z
Ningún aumento en la incidencia de resultados importantes (por ejemplo, trauma vaginal o perineal severo, ni en dolor, dispareunia o incontinencia urinaria)
z
Reducción de la incidencia de desgarros de tercer grado (1,2% con episiotomía, 0,4% sin ella)
z
No hay investigaciones controladas sobre partos controlados o protección del perineo para evitar el trauma
Trabajo de parto y parto normales
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Uso indicado de la episiotomía: conclusiones del investigador z
Implicaciones para la práctica: clara evidencia para recomendar el uso restrictivo de la episiotomía en el trabajo de parto normal
z
IImplicaciones li i para la l investigación: i ti ió son necesarias i investigaciones i ti i más detalladas para evaluar el uso de la episiotomía en: z
Parto instrumentado (con fórceps o extractor por vacío)
z
Parto pretérmino
z
Parto de nalgas
z
Macrosomia pronosticada
z
Presuntos desgarros inminentes (amenaza de desgarro de tercer grado o antecedentes del mismo en parto previo)
Carroli and Belizan 2000; WHO 1999. Trabajo de parto y parto normales
18
Parto limpio z
Un total de 14,9% de las muertes maternas son atribuibles a infecciones
z
Estas muertes pueden evitarse cumpliendo con las pr谩cticas de prevenci贸n de infecciones
Trabajo de parto y parto normales
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PrĂĄcticas para la prevenciĂłn de infecciones z
Utilizar los materiales desechables una sola vez y descontaminar los materiales reutilizables durante el trabajo de parto y el parto
z
Colocarse guantes para el examen vaginal, durante el nacimiento del reciĂŠn nacido y para manipular la placenta
z
Usar ropa protectora (zapatos, delantal, gafas)
z
Lavarse las manos
Trabajo de parto y parto normales
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Prácticas para la prevención de infecciones (continuación) z
Lavar el perineo de las mujeres en trabajo de parto con agua y jabón y conservarlo limpio
z
Asegurarse de que la superficie sobre la que nace el bebé se conserve limpia
z
Someter a desinfección de alto nivel los instrumentos, gasa e hilos para cortar el cordón umbilical
Trabajo de parto y parto normales
21
Mejores prácticas: tercer período del trabajo de parto z
z
Tratamiento activo del tercer período para TODAS las mujeres: z
Administración de oxitocina
z
Tracción controlada del cordón
z
Masaje uterino después de la expulsión de la placenta a fin de mantener contraído el útero
Examen rutinario de la placenta y de las membranas z
z
El 22% de las muertes maternas son causadas por retención de la placenta
Examen rutinario de la vagina y el perineo para detectar laceraciones y daños
WHO 1999. Trabajo de parto y parto normales
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Mejores prácticas: trabajo de parto y parto z
z
Utilizar métodos no invasivos y no farmacológicos para aliviar el dolor durante el trabajo de parto (masaje, técnicas de relajación etc.) relajación, etc ) z
Menor uso de la analgesia; típica razón de probabilidad (OR) de 0,68 (IC 0,58–0,79)
z
Menor número M ú de d partos t vaginales i l quirúrgicos; iú i OR de d 0,73 0 73 (IC del 95% 0,62–0,88)
z
Menor incidencia de depresión postparto a las 6 semanas; OR de 0,12 0 12 (IC 0 0,04–0,33) 04 0 33)
Ofrecer líquidos por vía oral durante todo el trabajo de parto y el parto
Neilson 1998.
Trabajo de parto y parto normales
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Mejores prácticas: postparto z
Monitoreo y vigilancia estrechos durante las 6 primeras horas del postparto z
Parámetros:
z
– Presión arterial, pulso, sangrado vaginal, dureza del útero Secuencia: – Cada 15 minutos durante 2 horas – Cada 30 minutos durante 1 hora – Cada C d hora h durante d t 3 horas h
Trabajo de parto y parto normales
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Posici贸n durante el trabajo de parto y el parto z
Permitir libertad de posici贸n y de movimiento durante el trabajo de parto y el parto
z
Promover cualquier posici贸n no supina: z
Acostada de lado
z
De cuclillas
z
De manos y rodillas
z
Semisentada
z
Sentada
Trabajo de parto y parto normales
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Posición durante el trabajo de parto y el parto (continuación) z
Permitir el uso de la posición erguida o lateral en contraste con la posición supina o litotómica se asocia con: z
Duración más corta del segundo período del trabajo de parto (5,4 minutos; IC del 95% 3,9–6,9)
z
Menor número de partos instrumentados (OR de 0,82; IC 0 69 0 98) 0,69–0,98)
z
Menor número de episiotomías (OR de 0,73; IC 0,64–0,84)
Gupta and Nikodem 2000.
Trabajo de parto y parto normales
26
Posición durante el trabajo de parto y el parto (continuación) z
Menor número de informes de dolor severo (OR de 0,59; IC 0,41– 0,83)
z
Menor incidencia de patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal (OR de 0,31; IC 0,11–0,91)
z
Mayor incidencia de desgarros perineales (OR de 1,30; IC 1 09 1,54) 1,09– 1 54)
z
Pérdida de sangre > 500 ml (OR de 1,76; IC 1,34–3,32)
Trabajo de parto y parto normales
27
Apoyo a la mujer z
Dar a la mujer toda la información y explicación que ella desee
z
Proporcionar atención durante el trabajo de parto y el parto en un nivel en que la mujer se sienta segura y confiada
z
Proporcionar apoyo empático durante el trabajo de parto y el parto
z
Facilitar la buena comunicación entre los proveedores de atención, la mujer y sus acompañantes
z
El proporcionar apoyo físico y empático continuo se asocia con el trabajo de parto más corto, menor necesidad de medicamentos y de analgesia epidural y menor número de partos quirúrgicos
WHO 1999.
Trabajo de parto y parto normales
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Presencia de un familiar de sexo femenino durante el trabajo de parto: resultados Investigación controlada aleatorizada llevada a cabo en Botsuana: 53 mujeres en compañía de un familiar de sexo femenino; 56 mujeres sin ella
Resultado R lt d del d l trabajo t b j de d parto
Grupo G G Grupo de d experimental (%) control (%)
P
Parto vaginal espontáneo
91
71
0,03
Parto instrumentado con extractor de vacío
4
16
0,03
Cesárea
6
13
0,03
Analgesia
53
73
0,03
Amniotomía
30
54
0,01
Oxitocina
13
30
0 03 0,03
Madi et al 1999.
Trabajo de parto y parto normales
29
Presencia de un familiar de sexo femenino durante el trabajo de parto: conclusi贸n Contar con el apoyo de un familiar de sexo femenino durante el trabajo de parto mejora los resultados del mismo
Madi et al 1999.
Trabajo de parto y parto normales
30
Prácticas de rutina perjudiciales z
Uso de enema: incómoda, puede lesionar el intestino, no altera la duración del trabajo de parto, incidencia de infecciones neonatales o infecciones de heridas perinatales
z
Afeitado de la región púbica: molestias al recrecer el vello, no reduce las infecciones, puede aumentar la transmisión del VIH y la hepatitis
z
Lavado del útero después del parto: puede ocasionar infecciones, trauma mecánico o shock
z
Exploración manual del útero después del parto
Nielson 1998; WHO 1999. Trabajo de parto y parto normales
31
Prácticas perjudiciales z
z
Exámenes: z
Examen rectal: incidencia similar de infección puerperal, incómodo para la mujer
z
Uso rutinario de la pelvimetría radiográfica: aumenta la incidencia de leucemia en la infancia
Posición: z
Uso rutinario de la posición supina durante el trabajo de parto
z
Uso rutinario de la posición litotómica con o sin estribos durante el trabajo de parto
Trabajo de parto y parto normales
32
Intervenciones perjudiciales z
Administración de oxitocina en cualquier momento antes del parto de tal manera que no pueda controlarse el efecto
z
Esfuerzos maternos continuos y guiados de pujar durante el segundo período del trabajo de parto
z
Masaje y estiramiento del perineo durante el segundo período del trabajo de parto
z
Presión fúndica durante el trabajo de parto
Eason et al 2000.
Trabajo de parto y parto normales
33
Prácticas inapropiadas z
Restricción de los alimentos y líquidos durante el trabajo de parto
z
I f ió intravenosa Infusión i t rutinaria ti i durante d t ell trabajo t b j de d parto t
z
Exámenes vaginales repetidos o frecuentes, especialmente por más de un proveedor de atención
z
Traslado rutinario de la mujer parturienta a una habitación diferente al iniciarse el segundo período
z
Instar a la mujer j a que q empuje p j al diagnosticarse g la dilatación total o casi total del cuello uterino, antes de que ella sienta el deseo de pujar
Nielson 1998; Ludka and Roberts 1993. Trabajo de parto y parto normales
34
Prácticas inapropiadas (continuación) z
Adhesión rígida a cierta duración estipulada para el segundo período del trabajo p j de parto p (por (p ejemplo, j p , 1 hora)) si las condiciones maternas y fetales son satisfactorias y si se observa progreso en el trabajo de parto
z
Uso liberal o rutinario de la episiotomía
z
Uso liberal o rutinario de la amniotomía
Trabajo de parto y parto normales
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Prácticas utilizadas por indicaciones clínicas específicas z
Cateterismo de la vejiga
z
Parto quirúrgico
z
Conducción con oxitocina
z
Control del dolor mediante agentes sistémicos
z
Control del dolor mediante analgesia epidural
z
Monitoreo electrónico continuo del feto
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36
Trabajo de parto y parto normales: conclusión z
Tener un asistente calificado presente en el parto
z
Utilizar el partograma
z
Usar criterios específicos para diagnosticar el trabajo de parto activo
z
Restringir el uso de intervenciones innecesarias
z
Utilizar el manejo activo del tercer período del trabajo de parto
z
Apoyar la elección de la mujer respecto a la posición que adoptará durante el trabajo de parto y el parto
z
Brindar apoyo físico y emocional constante a la mujer durante todo el trabajo de parto
Trabajo de parto y parto normales
37
Referencias z
Carroli G and J Belizan. 2000. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 2. Update Software: Oxford. Oxford
z
Eason E et al. 2000. Preventing perineal trauma during childbirth: A systematic review. Obstet Gynecol 95: 464â&#x20AC;&#x201C;471.
z
Gupta JK and VC Nikodem. 2000. Womanâ&#x20AC;&#x2122;s position during second stage of labour (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford.
Trabajo de parto y parto normales
38
Referencias (continuación) z
Lauzon L and E Hodnett. 2000. Caregivers' use of strict criteria for diagnosing active labour in term pregnancy (Cochrane Review) in The Cochrane Library Review), Library. Update Software: Oxford Oxford.
z
Ludka LM and CC Roberts. 1993. Eating and drinking in labor: A literature review. Journal of Nurse-Midwifery 38(4): 199–207.
z
Madi BC et al. 1999. Effects of female relative support in labor: A randomized control trial. Birth 26: 4–10.
Trabajo de parto y parto normales
39
Referencias (continuación) z
Neilson JP. 1998. Evidence-based intrapartum care: evidence from the Cochrane Library. Int J Gynecol Obstet. 63 (Suppl 1): S97 102 S97–102.
z
World Health Organization Safe Maternal Health and Safe Motherhood Programme. 1994. World Health Organization partograph in management of labour. labour Lancet 343 (8910): 1399– 1404.
z
World Health Organization (WHO). 1999. Care in Normal Birth: A Practical Guide Guide. Report of a Technical Working Group. Group WHO: Geneva.
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