Vaginosis Bacteriana y Embarazo: Aspectos clínicos generales e i li implicancias i en lla salud l d pública úbli
Edgard E. Sánchez Ponce Médico Gineco Obstetra Asistente HONADOMANI San Bartolomé Profesor la Cátedra de Gineco Obstetricia de la Universidad Científica del Sur Profesor Invitado de la Cátedra de Gineco Obstetricia de la UNMSM
Objetivos • Revisar la Prevalencia Prevalencia, Identificación y tratamiento de la Vaginosis Bacteriana (VB) • Describir D ibi la l Epidemiología E id i l í y Consecuencias C i de la Vaginosis Bacteriana en el Embarazo • Discutir la investigación actual y conclusiones • Presentar el Proyecto BEAR: Hipótesis, Objeti os Específicos y Metodología Objetivos
Nelson DB, Macones GA. Bacterial Vaginosis in Pregnancy: Current Findings and Future Directions. Epidemiologic Reviews 2002 (24: 102-108).
Vaginosis Bacteriana: Antecedentes Clínicos • VB es la causa más frecuente de flujo vaginal • 3 millones de casos de VB; 800,000 casos en gestantes anualmente (Goldman & Hatch 2000).
• Prevalencia de VB: 25%-60% en no gestantes; 10-35% en gestantes (Goldman & Hatch 2000).
Vaginosis Bacteriana: Microbiología • La vagina normal es un medioambiente ácido habitado primariamente por lactobacilos productores d t de d Hidrógeno Hid ó • Hay algunos cambios en la flora microbiológica de la vagina (debido a factores ambientales, bi t l conductuales d t l u hormonales) h l ) • VB esta caracterizada por una disminución de lactobacilos y un aumento de bacterias anaerobias gram negativas. negativas
V i i Bacteriana: Vaginosis B t i Microbiología Mi bi l í • Los organismos anaerobios en VB: Mycoplasma hominis hominis, Bacteroides spp., spp Mobiluncus spp., Gardnerella vaginalis. • Aumento de poliaminas: olor característico de la VB y el aumento en la exfoliación de células epiteliales.
C d Clí Cuadro Clínico i • Mayoría de casos (50-75%) asintomáticos o leves • Flujo vaginal olor a pescado • Flujo vaginal delgado, delgado blanco-grisáceo, blanco grisáceo homogéneo • Disuria y dispareunia rara • Prurito e inflamación están ausentes Ausencia de inflamación es la base del termino "vaginosis" más que vaginitis
Mét d Di Métodos Diagnósticos ó ti • • • •
Criterio Clínico/Microscópico Coloración Gram ((“Gold Gold Standard Standard”)) Papanicolaou Femcard – detecta pH elevado y incremento aminas – Sensibilidad 87%; Especificidad 92% (Hillier) *Cultivo – p pobre valor p predictivo p para G. vaginalis g como prevalencia en mujeres asintomáticas *DNA pruebas - caras, pobre valor predictivo sola
Vaginosis Bacteriana: Diagnóstico Clínico 1. Criterios de Amsel: t de tres d cuatro t condiciones di i clínicas lí i •
pH vaginal elevado (> 4.5). Alta
sensibilidad; pobre especificidad (falso positivo con mucus. mucus menstruación y semen). semen)
•
Olor a aminas con KOH (whiff test ). También en
• •
Presencia de células clave (20% de células). Flujo vagina homogéneo
Trichomonas
Amsel and Holmes et al, 1983
V i i Bacteriana: Vaginosis B t i Diagnóstico Di ó ti Clínico Clí i A Amsell • Al menos 20% células clave. clave • Sin embargo, g gardnerella esta presente 16 16-42% 42% mujeres sin VB.
V i i Bacteriana: Vaginosis B t i Diagnóstico Di ó ti Clínico Clí i A Amsell • Evaluación del pH baja especificidad • El resultado del “Whiff” ff test es subjetiva j y baja j sensibilidad • Identificación de células clave está sujeta j t a la l habilidad h bilid d e interpretación i t t ió del microscopista
V i i Bacteriana: Vaginosis B t i Diagnóstico Di ó ti Clínico Clí i N Nugentt Coloración Gram usando las criterios de Nugent: • Alta sensibilidad y especificidad • Record permanente • Comúnmente usada en estudios epidemiológicos id i ló i (NICHD unidad id d de d medicina materna-fetal)
Vaginosis Bacteriana: Diagn贸stico Cl铆nico Coloraci贸n Gram usando los criterios de Nugent: Lactobacilos
Gardnerella/ Bacteroides
Mobiluncus
Score
Cant
Score
Cant
Score
Cant
4+ 3+ 22+ 1+ 0
0 1 2 3 4
0 1+ 22+ 3+ 44+
0 1 2 3 4
0 0 1+ or 2+ 1 33+ or 4+ 4 2
Score Total: >= 7 indica VB, 4-6 fase intermedia de VB
Criterios de Nugent
Consideraciones de Tratamiento • 1/3 resuelve espontáneamente espontáneamente, en no gestantes y gestantes • Tratamiento Infección sintomática Infección asintomática previa al aborto o hi t histerectomía t í 10 -75% reducción en infecciones postoperatorias
(Larsson 1992, 2000; Crowley2001)
Gestantes G t t asintomáticas i t áti con parto t previo i pretermino?
V i i B Vaginosis Bacteriana: t i Tratamiento T t i t • Tratamiento Oral –Metronidazol M t id l –Clindamicina
• Tratamiento Tópico –Metronidazol 0.75% crema vaginal, ó l 500mg óvulos 500 –Clindamicina 2% crema vaginal, óvulos 100mg
Vaginosis Bacteriana: Tratamiento • Metronidazol oral 500mg bid x 7 d ($5) – 84-96% tasa cura – Dosis única (2g) puede ser menos efectiva
• Clindamicina oral 300mg bid x 7 d ($28) – Menos efectiva
• Tratamientos tópicos (alta ( lt ttasa recurrencia) i ) –Metronidazol gel (0.75%) 5g PV qhs x 5 d ($30) » 70-80% tasa cura
–Clindamicina crema (2%) 5g PV qhs x 7 d ($31) » Menos efectiva » Pueden inducir resistencia en bacterias anaerobias
Majeroni 1998
Vaginosis Bacteriana: Tratamiento Casos Refractarios/Resistentes • Metronidazol 500mg vo bid x 14 d ($10) • Otras opciones – Yodo-Povidona (Betadine) gel/supp PV bid x 14-28 d ($59) ( ) *No beneficios en tratamiento de pareja sexual *Probióticos – Lactobacilos exógenos (elevación de la actividad arginina deaminasa) recolonización con óvulos
Vaginosis Bacteriana: Tratamiento Casos Recurrentes • 30% tienen recurrencia en 3 meses • Tratar como caso refractario • T Terapia i mantenimiento t i i t –Inicio: metronidazol gel (0.75%) qhs x 10 d –Mantenimiento (cuando no hay células clave y pH bajo): »Metronidazol gel 2v/sem. x 3 meses »Tratar Candida (Fluconazol 150mg qW)
Vaginosis Bacteriana: Tratamiento Embarazo • Primer Pi trimestre ti t – – – –
Metronidazol 250mg vo tid x 7 d Clindamicina 300mg vo bid x 7 d Clindamicina crema PV 5g PV qhs x 7 d Metronidazol et o da o gel ge PV bid b d x 5 days
• Otros trimestres – Metronidazol 250mg vo tid x 7 d – Clindamicina 300mg vo bid x 7 d – Eritromicina 333mg vo tid x 14 d
*Terapia tópica (clindamicina crema vaginal) entre 14-26 semanas no es efectiva en embarazo – Incrementa parto pretermino (Joesoef 1995, McGregor 1994)
Seguridad del metronidazol en el Embarazo • L La vacilación il ió para usar metronidazol t id l orall permanece aún, especialmente en el primer trimestre • Estudios limitados • Riesgo teórico de teratogenicidad • Meta-análisis no reporta asociación entre defectos en neonatos y uso de metronidazol durante el embarazo
(Piper 1993 1993, Ledger 1993 1993, Schwebke 1995 1995, Burtin 1995)
Vaginosis Bacteriana en Gestaci贸n: Epidemiolog铆a Raza Estatus socioecon贸mico Actividad sexual Duchas vaginales (Ness 2002, Schwebke 2004) Fumadoras (Joesoef 2001, Morris 2001) Uso de drogas Stress psicosocial
Vaginosis g Bacteriana y Gestación: Implicancias Clínicas • • • • • •
Infección del líquido amniótico Endometritis Postparto P t pretermino Parto t i APP Ruptura p prematura p de membranas Aborto espontaneo (?)
Vaginosis Bacteriana y Gestación: investigaciones Parto Pretermino – Hillier y col, col 1995: 10,000 gestantes 16% VB; RR = 1.4 (95% CI: CI 1.1-1.8). 1 1 1 8)
– Gratacos y col, 1998: 635 gestantes 20% VB; RR = 3.1 31 (95% CI: 1.8-29.4).
– Kurki K ki y col,l 1992: gestantes 21% VB; 790 g RR = 6.9 (95% CI: 2.518.8).
Vaginosis Bacteriana y Gestación: investigaciones Parto Pretermino • 15-20% gestantes en USA tiene VB • Parto pretermino (PTD) – BV asociación con PTD: 1.8 y 2.2 OR de los meta-análisis (Flynn 1999, Leitich 2003) » FlynnFl 19 estudios t di •60% aumento del PTD en presencia de VB » Leitich- 18 estudios ((sobre 20,000 p pacientes)) •Aumento de 2 veces PTD con BV (OR 2.2) •Dx y Tx precoz puede ser más efectivo en prevención de PTD que manejo tardío del 2 2º trimestre •BV dx < 16 semanas: PTD OR 7.55 (1.80-31.65) •BV dx < 20 semanas: PTD OR 4.20 (2.11-8.39) •AbE OR 9.91 (1.99-49.34) •Infección Materna OR 2.53 (1.26-5.08)
Vaginosis Bacteriana:
paradigmas tratamiento en una poblaciรณn gestante Gestante Sintomรกtica
Asintomรกtica Alto riesgo
Bajo riesgo
Screen Screen
Screen (?)
Tratamiento No tratamiento Tratamiento (?) No tratamiento (Hauth 1995, Morale 1994, McDonald 1997, Carey 2001)
Vaginosis Bacteriana y PP: i investigaciones ti i • Los estudios no han demostrado reducción PTD u otros efectos adversos prenatales con tratamiento de VB asintomática (McDonald 2003, Carey 2000, McDonald1997)
• Revisión Cochrane 2003: – 10 estudios/>4200 pacientes – Abx terapia efectiva en erradicar la infección – No reducción significativa de PTD en < 37 semanas, < 34 semanas, o <32 semanas (McDonald 2003)
Screening y tratamiento a toda gestante con Vaginosis Bacteriana asintomática p para p prevenir PTD NO ES RECOMENDADO
Vaginosis Bacteriana y PP: investigaciones • Estudio Predicción Parto Pretermino VB, concentración cervical interleukina-6, interleukina 6 nivel de fibronectina fetal, longitud corta cervical (Goepfert et al, 2001):
• Indicadores de APP (Hitti, Hillier et al, 2001) :
Interleukina-6 te eu a 6 y -8, 8, neutrofilos, eut o os, VB y otros ot os predictores de infección del líquido amniótico.
Vaginosis Bacteriana y Aborto Espontáneo: Investigaciones • Sub-análisis –780 780 PTD PTD; 467 antes t 16 sem. 12% VB VB, 9 casos RR: 5.5 (95% CI: 2.3 - 13.3); Hay y col, 1994
–100 SAB, PTD, PPROM; 27 casos RR: 3.2 (95% CI: 1 1.4 4 - 6.9); 6 9); Mc Gregor y col 1995
• Poblaciones de Alto riesgo –867 867 aborto recurrente RR: 2.67 (95% CI: 1.26 - 5.63); Ralph y col 1999
E id i l í d Epidemiología dell Ab Aborto t Espontáneo E tá Edad materna Abortos espontáneos previos C Consumo de d cigarrillos i ill Uso de cocaína Anomalías cromosómicas
Proyecto BEAR: Bacterial B t i l vaginosis i i Evaluation And early Reproduction
P Proyecto t BEAR: BEAR Diseño Di ñ de d E Estudio t di • Cuatro años NICHD-fundamento del estudio. estudio • Cohorte p prospectivo p reclutando mujeres buscan cuidado prenatal. • Exposición: E i ió V Vaginosis i i Bacteriana. B t i • Resultados: Aborto Epontáneo. Epontáneo • Periodo de colección de datos 30 meses (N=2200).
P Proyecto t BEAR BEAR: Obj Objetivos ti E Específicos ífi • Objetivo 1: encontrar la prevalencia y predictores de VB, VB en mujeres que buscan control prenatal en clínicas obstétricas b tét i urbanas. b • Objetivo 2: Evaluar si VB durante el embarazo es un predictor independiente importante de Aborto Espontáneo. Espontáneo
Proyecto BEAR: Criterios de Inclusión • Pacientes en su primera visita de control prenatal. • 12.6 semanas de gestación o menos basado en su FUM. • Embarazo intrauterino único.
Proyecto BEAR: Método Estudio • Recolección de datos (Coordinador) –Captar p mujeres j y obtener consentimiento informado. –Tomar muestra vaginal g a toda mujer j elegible (con o sin síntomas). –Obtener Obtener orina simple. –Aplicar cuestionario 15 minutos.
Proyecto BEAR: Cuestionario • Factores de riesgo para VB: raza, actividad sexual previa y actual, actual duchas vaginales, uso drogas, stress psicosocial. i i l • Factores de riesgo g para AbE: edad, información embarazo previo, uso drogas, sangrado vaginal.
P Proyecto t BEAR: BEAR Mét Método d E Estudio t di • Recolección de datos (Coordinador) –Continúa con intervenciones t l fó i telefónicas. –Confirmación medica de resultados por revisión médica continua. –Clasificar mujeres j elegibles, g cualquier embarazo como un caso o control.
Proyecto BEAR: Cuestionario • Determinar el estado del embarazo en 20 semanas de gestación. • Identificar el diagnóstico de VB y cumplir con terapia médica. médica • Medir otros factores de riesgo para AbE.
Proyecto BEAR: Método Estudio t t • Caso: C mujeres que • Control: gestantes experimentan un aborto b t espontáneo tá durante el periodo de estudio (20 semanas).
que mantienen su embarazo por 20 semanas.
P Proyecto t BEAR BEAR: Obj Objetivos ti • Determinar la prevalencia de VB sintomática y asintomática en el primer trimestre de embarazo. • Identificar los predictores de VB en el primer trimestre (ejem. (ejem stress, stress duchas vaginales, resultados de embarazos previos). previos)
P Proyecto t BEAR BEAR: Obj Objetivos ti • Examinar la relación independiente entre VB y aborto espontáneo. espontáneo • Valorar la relación entre VB sintomática y asintomática con aborto espontáneo. espontáneo