SALUD. SOCIEDAD&CULTURA 53 La opinión del experto René de Lamar
CANARIAS7. DOMINGO 12 JULIO 2020
«Desde la antigüedad, los médicos decían que el hombre envejecerá con mayor o menor rapidez en la proporción en que envejecen sus arterias, de lo que el deterioro cognitivo vascular en un claro ejemplo de la validez del postulado»
El frecuente deterioro cognitivo vascular
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ratamos en el artículo de hoy sobre diversos aspectos del deterioro cognitivo de causa vascular, término que incluye un grupo heterogéneo de entidades que generan deterioro cognitivo secundario a la frecuente enfermedad cerebrovascular, en la que la prevención puede desempeñar un papel fundamental. Prevenir es siempre mejor que curar y de esta forma evitar el menoscabo que la afectación vascular cerebral puede producir sobre la autonomía y calidad de vida. El propio concepto de deterioro cognitivo vascular ha ido evolucionando en las últimas décadas, en la actualidad se estima que un 5% de los mayores de 65 años lo padece. La forma más frecuente de deterioro cognitivo vascular en el tipo subcortical, debido a enfermedad de pequeño vaso que ocasiona infartos lacunares, isquemia crónica de sustancia blanca y microsangrados cerebrales. ¿Qué factores intervienen en la génesis del deterioro cognitivo de causa vascular? Por lo general son múltiples, incluyen el volumen y la magnitud del tejido cerebral dañado o necrosado, la localización, el número de lesiones, la presencia de lesiones en la sustancia blanca del cerebro y la existencia de atrofia cortical. En 1974 el profesor Vladimir Hachinski introduce el término demencia multiinfarto, pero con la evolución tecnológica y la generalización de la utilización de las técnicas de neuroimagen cerebral llevaron a la conclusión de que la isquemia crónica de pequeño vaso conocida como leucoaraiosis seria la causa más frecuente de deterioro cognitivo de origen vascular. Desde 1975 la escala de isquemia de Hachinski proporciona un método diagnóstico para diferenciar la demencia vascular de la enfermedad de Alzheimer o la coexistencia de ambas entidades. En múltiples ocasiones la leucoaraiosis o isquemia crónica de pequeño vaso es un hallazgo casual cuando se realiza un estudio de neuroimagen cerebral por diversos motivos. En el año 1993 los profesores Hachinski y Bowler introducen el concepto de deterioro cognitivo vascular que incluiría todo el espectro de alteraciones cognitivas que van desde el deterioro cognitivo ligero de origen vascular hasta su máxima expresión, la demencia vascular que supone el 15 al 20% del total. En la actualmente denominada demencia vascular suele existir una menor afectación de la memoria episódica y un predo-
Datos prácticos a tener en cuenta *La expresión más grave del deterioro cognitivo vascular es la demencia vascular que es la segunda causa de demencia después de la enfermedad de Alzheimer. *Las enfermedades cerebrovasculares constituyen en evidente factor modificador de la expresión clínica del deterioro cognitivo
causado por las enfermedades neurodegenerativas. *El deterioro cognitivo vascular es una entidad con múltiples causas, que van desde isquémicas o hemorrágicas que pueden afectar vasos grandes o pequeños. *La depresión de inicio tardío es un importan-
minio de la disfunción ejecutiva y de la disminución de la velocidad de procesamiento mental, por lo que se requieren criterios especificos para el diagnóstico. Recientes investigaciones revelan que entre un 15 a un 30% de pacientes que sufren un ictus tienen probabilidades de desarrollar demencia en los tres meses siguientes, la denominada demencia postictus. Esta demencia es heterogénea (formada por elementos de distinta naturaleza) en cuanto a su causa y manifestaciones clínicas ya que esta definida solo por su aparición tras un ictus. Por supuesto que la evolución a demencia es más probable en pacientes con ictus recurrente, deterioro cognitivo ligero previo y cuando el ictus desencadenante muestra grave-
te factor de riesgo tanto para padecer deterioro cognitivo vascular como enfermedad de Alzheimer. *El deterioro cognitivo se asocia con una disminución de la supervivencia y no parecen en la actualidad existir diferencias entre sexos. *La incidencia y prevalencia de demencia vas-
«El cuadro clínico se relaciona con el volumen y la localización de las lesiones» «Las alteraciones cognitivas son mucho más variables que en el alzhéimer»
cular por encima de los 65 años se duplica cada 5 años. *La detección de los factores de riesgo vascular y una adecuada intervención sobre los mismos, cuanto antes mejor reviste enorme importancia a día de hoy para prevenir la discapacidad y dependencia.
dad en el momento del ingreso o complicaciones como pueden ser crisis epilépticas, delirium o hipotensión arterial significativa. El cuadro clínico de los pacientes se relaciona con el volumen y la localización de las lesiones, puede tratarse de un déficit focal provocado por un ictus o tratarse de un patrón difuso de afectación subcortical, es frecuente que ambos patrones coincidan en el mismo paciente. Las alteraciones cognitivas son mucho más variables que en la enfermedad de Alzheimer ya que dependen de los territorios afectados. Suele haber disfunción ejecutiva que implica un enlentecimiento de la velocidad del proceso de la información, inflexibilidad mental y dificultad para la
planificación secuencial de actividades. La afectación de la memoria a diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Alzheimer no es protagonista en el cuadro clínico y ni siquiera esta afectada en algunos pacientes. La depresión suele ser muy frecuente, suele ser de mayor gravedad y duración que en otras demencias. La apatía y labilidad emocional son también especialmente prevalentes mientras que los síntomas psicóticos, aunque pueden aparecer son menos habituales. El daño vascular que conduce al deterioro cognitivo vascular y posteriormente a la demencia tiene dos componentes principales condicionantes del deterioro cognitivo como son el tamaño y la localización de las lesiones vasculares que determinaran diversos perfiles neuropsicológicos. En función del territorio arterial afectado se pueden producir diversos síndromes. La evaluación cognitiva del paciente con deterioro cognitivo vascular debe incluir pruebas de atención, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas y capacidades visuoespaciales. ¿Cuáles son los más importantes factores de riesgo para desarrollar deterioro cognitivo vascular? La hipertensión arterial es el más destacado, por lo que su adecuado control es de extraordinaria importancia. También debemos destacar la diabetes mellitus, la hiperlipidemia, arritmias cardiacas como la frecuente fibrilación auricular además de otras cardiopatías como la isquémica, sin olvidar los factores genéticos. Algunos hábitos tóxicos como el tabaquismo y el exceso del consumo de alcohol sin olvidar la obesidad y el sedentarismo entre otros. Los niveles del neurotransmisor acetilcolina se encuentran reducidos en la demencia vascular de igual modo que en la enfermedad de Alzheimer La demencia vascular hereditaria más estudiada es la CADASIL, provocada por una mutación en el cromosoma 19. Los fármacos adecuados para el tratamiento de la depresión en pacientes con deterioro cognitivo vascular pudieran producir una mejora de la función cognitiva. René de Lamar del Risco es doctor especialista en Geriatría y Gerontología, asesor médico de CANARIAS7. Diagnóstico Integral Médico, c/ Diderot, 19 bajo. Tfno: 928 220 474.