Compendio de Alteraciones Sexuales by Jesus Gutierrez

Servicio de Andrología

Disfunción eréctil y salud sexual en general

Manual de Protocolos 5 créditos Comisión Nacional de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud

Estos protocolos han sido aprobados por consenso de todo el Servicio, mediante sugerencias y enmiendas hasta contar con la aprobación general. Estos protocolos son dinámicos y sujetos a revisión continua. Se reeditarán actualizados cada tres años.

Disfunción Eréctil Infertilidad Masculina y de la Pareja

Enfermedad de la Peyronie Infecciones de Transmisión Sexual Alteraciones Eyaculatorias Disfunción Sexual Femenina Contracepción Masculina

Contenido

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PROTOCOLOS CLÍNICOS DEL SERVICIO DE ANDROLOGÍA La Andrología es la rama de la Medicina que se ocupa del estudio y tratamiento de las disfunciones y/o patologías que afectan al aparato genital masculino. Tiene en cuenta aspectos anatómicos, biológicos, fisiológicos, funcionales y mentales, elementos que concurren a lograr que el sistema reproductor masculino, obtenga o recupere su buen funcionamiento. Al abordar el estudio y tratamiento de la infertilidad y de las disfunciones sexuales, que afectan conjuntamente al hombre y a la mujer, la Andrología requiere de la colaboración de la Ginecología. Pero, al ser un ámbito de conocimiento pluriespecializado, la Andrología, para su pleno desarrollo, requiere también de la colaboración de otras especialidades: la Biología, la Bioquímica, la Endocrinología, la Psicología, la Radiología, la Urología, etc... Por ello determinadas patologías y disfunciones andrológicas, sólo pueden ser estudiadas y tratadas con garantía, por grupos multidisciplinares trabajando en equipo. Ésta es una de las características que singulariza al Servicio de Andrología de la Fundació Puigvert, entidad que constituye junto al hospital de la Santa Creu i Sant Pau (HSCSP) un Conjunto Hospitalario terciario y universitario. De aquí que desarrolle Programas Integrados con equipos médicos mixtos (HSCSP/FP).

SERVICIO DE ANDROLOGÍA Eduard Ruiz Castañé (Director)

Osvaldo Rajmil Lluís Bassas • Antonio Fernández-Lozano Mónica González César Rojas (Coordinador de Protocolos)

Joaquim Sarquella Álvaro Vives Alejandro Carvajal Marlin Fernández

Protocolo de Evaluación y Tratamiento de la Disfunción Eréctil La disfunción eréctil es la inhabilidad constante o recurrente para obtener y/o mantener una erección peneana suficiente para la actividad sexual durante al menos tres meses, salvo en los casos de trauma o cirugía. Debe ser considerada como una entidad basada primordialmente en la historia referida por el paciente. El abordaje diagnóstico de esta patología puede ser realizado en dos niveles en función de las metas del paciente y de su pareja así como la edad, el estado general de salud y las condiciones médicas asociadas.

Disfunción Eréctil 1. Introducción En la evaluación inicial se precisa que el motivo de referencia sea el de disfunción eréctil. Debe ser tomada con este fin la definición de la patología como la inhabilidad consistente o recurrente para obtener y/o mantener una erección peneana suficiente para la actividad sexual durante al menos tres meses (el período de tres meses no se ajusta a los casos de trauma o a la inducida por cirugía).i La definición de disfunción eréctil no debe ser usada para describir las curvaturas peneanas, erección prolongada, erección dolorosa, eyaculación prematura, anorgasmia o falta de deseo sexual aunque estas alteraciones son frecuentemente coexistentes. La disfunción eréctil debe ser considerada como una entidad basada primordialmente en la historia referida por el paciente. Los exámenes y los informes de la pareja deben ser usados de forma secundaria para soportar el diagnóstico. La importancia de la información dada por el paciente implica que la comprensión de los factores culturales y el diálogo médico – paciente son esenciales en el proceso de diagnóstico y tratamiento. El abordaje diagnóstico puede ser realizado en dos niveles dependiendo de las metas del paciente y de su pareja así como la edad, el estado general de salud y las condiciones médicas asociadas.

Abordaje Diagnóstico Primer Nivel Historia médica y psicosexual detallada

Discusión opciones de tratamiento

Segundo Nivel Elucidar la causa de la disfunción eréctil (consulta psicológica, prueba de tumescencia y rigidez peneanas nocturnas, evaluación neurológica avanzada, estudios funcionales arteriales y venosos.)

El primer nivel consiste en la elaboración de una historia médica y psicosexual detallada, el examen físico y las analíticas hormonales y de laboratorio básicas.ii Seguida por una discusión de las opciones de tratamiento disponibles. Se establece de forma consensuada con el paciente la opción de o bien intentar una opción terapéutica (con mecanismo de erección por vacío, Inyección intracavernosa (IIC) o medicación oral) o un segundo nivel de evaluación. Este está diseñado para elucidar la causa de la disfunción

eréctil e involucra una o más de las siguientes pruebas: consulta psicológica, prueba de tumescencia y rigidez peneanas nocturnas, evaluación neurológica avanzada, estudios funcionales arteriales y venosos. Los pacientes con D.E. deberían ser evaluados por profesionales de la salud con sensibilidad hacia los factores culturales étnicos y religiosos. Un abordaje multidisciplinario podría ser requerido en algunos casos.iii Los objetivos de la evaluación diagnóstica son: 1. Identificar las causas médicas y psicosexuales de la D.E. 2. Valorar la severidad y reversibilidad de la D.E. 3. Formular una estrategia de tratamiento consistente con el diagnóstico específico de la D.E. y que cumpla con las metas del paciente y su pareja.

Objetivos de la evaluación diagnóstica Identificar las causas médicas y psicosexuales de la D.E. Valorar la severidad y reversibilidad de la D.E. Formular estrategia de tratamiento

Más allá de proveer una solución específica el objetivo global terapéutico debería ser la identificar y modificar los factores de riesgo para la D.E.iv

Disfunción Eréctil 2. Historia médica y psicosexual El paso inicial para la evaluación de los pacientes con D.E. es una buena historia médica que determine los riesgos orgánicos para el desarrollo de la enfermedad, hipertensión arterial, enfermedad vascular arteriosclerótica coronaria o periférica, diabetes mellitus, consumo de cigarrillo y medicamentos. Debido a que la D.E. puede tener múltiples causas una historia detallada y un examen físico pueden ayudar a determinar su etiología. v El objetivo es obtener una historia sexual en una forma permisiva y no amenazante. El médico y el paciente deben tener la oportunidad de realizar la visita de forma privada, pero es también importante la entrevista a la pareja para corroboración de la historia y la valoración de las metas mutuas. La historia médica debe incluir una valoración de: factores del estilo de vida, consumo de cigarrillos, enfermedades médicas crónicas: hipertensión, diabetes mellitus, factores de riesgo cardiovascular, fallo hepática o renal, enfermedades neurológicas, enfermedades endocrinas, uso de fármacos, drogas recreativas, enfermedades psiquiátricas incluyendo depresión, trauma perineal o pélvico y cirugía pélvica o radioterapia. Al inicio de la entrevista el examinador ha de explicar que existen factores de riesgo para el desarrollo de la D.E. previa a las preguntas dirigidas a al esfera sexual. Posteriormente se conduce la historia para ayudar al paciente a definir su patología: Es un problema de desempeño, satisfacción o de interés. Se debe establecer la cronología severidad así como el estado civil y su orientación sexual. Algunos elementos en la historia son útiles para establecer la orientación diagnóstica: el inicio gradual, la presentación situacional, el curso variable, la ansiedad de desempeño primaria y los problemas psicosexuales previos son característicos del origen psicógeno. Las preguntas en la anamnesis con mayor poder predictivo son aquellas relacionadas con la presencia de erecciones involuntarias y la calidad de las erecciones. Una alteración psicológica puede ocasionalmente ser la causa primaria de la D.E. y frecuentemente acompaña a todos los tipos etiológicos.vi El reconocimiento temprano de alteraciones situacionales evitará la realización de estudios innecesarios. La piedra angular de la valoración clínica de la disfunción eréctil es el diálogo médico–paciente. Para la gran mayoría de los hombres la evaluación diagnóstica extensa no es necesaria. Los cuestionarios auto diligenciados no aportan la información necesaria para el esclarecimiento etiológico ni para la intención terapéutica. Las entrevistas cara a cara son el centro del proceso de evaluación y del planteamiento terapéutico. Existen preguntas estratégicas sugeridas para la evaluación de paciente.

Preguntas estratégicas para la historia de disfunción eréctil iv Cronología: ¿Cuándo fue la última vez que usted tuvo una erección satisfactoria? ¿La aparición de su problema fue gradual o súbita? ¿Cuándo fue su último intento de realizar una penetración? Cuantificación ¿Tiene usted erecciones en la mañana o durante la noche? En una escala de uno a diez, ¿cómo valoraría la dureza de esas erecciones? Con estímulo sexual, ¿puede usted iniciar una erección? Con estímulo sexual, ¿puede usted mantener una erección? En una escala de uno a diez, ¿cómo valoraría la dureza de sus erecciones durante la actividad sexual? Calificación ¿Le cuesta obtener una erección? ¿Tiene que esforzarse para mantener una erección? ¿Su disfunción está asociada a situaciones específicas? ¿Pierde usted la erección antes de la penetración o antes del orgasmo? De cada diez actos sexuales, ¿cuántos son satisfactorios para usted? De cada diez actos sexuales, ¿cuántos son satisfactorios para su pareja? Si tuviera erecciones normales, ¿qué tan frecuente mantendría usted actividad sexual? ¿Existe incurvación o dolor en el pene con las erecciones? Cuestionarios de Función Sexual y Escalas Las escalas de síntomas o cuestionarios asisten al clínico en el reconocimiento y diagnóstico del problema sexual. Estos sistemas también permiten a los pacientes un mayor conocimiento y definición de su problema lo cual puede ser útil en el inicio de la discusión clínica con el médico. Las escalas y cuestionarios son también una herramienta útil en los ensayos clínicos de D.E. Dentro de la cuantificación del problema y para el seguimiento del resultado de tratamiento es útil la aplicación de escalas de intensidad y de escalas de impacto. Para el primer caso la sugerida es el IIEF-5 y para la segunda se indica la escala de impacto de la D.E.: IIEF-5 La escala de impacto de disfunción eréctil valora el grado de insatisfacción a la pregunta: Si tuviera que pasar el resto de su vida con su condición eréctil en la forma en que se encuentra ahora, ¿cómo se sentiría al respecto?

Disfunción Eréctil Test Internacional de Disfunción Eréctil Durante los últimos seis meses: 1) ¿Cómo califica usted su confianza en poder lograr o mantener una erección? a. Muy baja (1) b. Baja (2) c. Moderada (3) d. Elevada (4) e. Muy elevada (5) 2) Cuando usted tuvo erecciones con estimulación sexual, ¿con qué frecuencia fueron sus erecciones lo suficientemente firmes como para lograr la penetración? a. No tuve actividad sexual (0) b. Casi nunca/Nunca (1) c. Unas pocas veces (mucho menos que la mitad de las veces) (2) d. A veces (aprox. la mitad de las veces) (3) e. La mayoría de las veces (mucho más que la mitad de las veces) (4) f. Casi siempre/Siempre (5) 3) Durante la relación sexual, ¿con qué frecuencia fue capaz de mantener su erección después de haber penetrado a su pareja? a. No intenté mantener relaciones sexuales (0) a. Casi nunca/Nunca (1) a. Unas pocas veces (mucho menos que la mitad de las veces) (2) a. A veces (aprox. la mitad de las veces) (3) a. La mayoría de las veces (mucho más que la mitad de las veces) (4) a. Casi siempre/Siempre (5) 4) Durante la relación sexual, ¿cuán difícil fue mantener su erección hasta la finalización de la relación? a. No intenté mantener relaciones sexuales b. Extremadamente difícil c. Muy difícil d. Difícil e. Ligeramente difícil f. No tuve dificultades

(0) (1) (2) (3) (4) (5)

5) Cuando intentó tener una relación sexual, ¿con qué frecuencia fue ésta satisfactoria para usted? a. No intenté mantener relaciones sexuales b. Casi nunca/Nunca c. Unas pocas veces (mucho menos que la mitad de las veces) d. A veces (aprox. la mitad de las veces) e. La mayoría de las veces (mucho más que la mitad de las veces) f. Casi siempre/Siempre

(0) (1) (2) (3) (4) (5)

PUNTUACIÓN: Sume los números correspondientes a las preguntas 1-5. Si su puntuación es 21 o menor, usted puede estar mostrando señales de disfunción eréctil y debería consultar a su médico.

El impacto subjetivo de la D.E. sobre la salud se ha de valorar a través del cuestionario SF-12. Una historia clínica completa y dirigida al establecimiento de la etiología y enfoque terapéutico requiere para ser realizada actitudes y capacidades de personal con experiencia en esta patología. Esta estrategia racionaliza el uso del abordaje diagnóstico paraclínico. Con miras a estandarizar y homogenizar la información en el historial clínico, así como facilitar la realización de estudios clínicos podría ser útil el empleo de formatos para recogida de datos.

Historia Clínica del Paciente Identificación Nombre: Apellido: Número de Historia Clínica: Fecha de nacimiento: __/__/__ Ocupación: Casado: __ Soltero: __ Divorciado: __ Viudo: __ Fecha primera visita: __/__/__

Datos Clínicos Antecedentes: Hipertensión Enfermedad Cardiaca (Infarto, Angor Pectoris) Diabetes Dislipidemia (Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia) Enfermedad Vascular (enfermedad arterial periferica, aneurismas) Problemas Emocionales (Depresión, ansiedad otras) Otras alteraciones endocrinas Enfermedades renales Enfermedades neurológicas centrales o periféricas Historia de trauma o lesiones locales Patología prostática Problemas urinarios Apnea del sueño Historia de cáncer y tratamientos Enfermedades de transmisión sexual Enfermedad de Peyronie Cirugías: Drogas: Farmacéuticas: Recreacionales: Tabaco (años/paquete) Alcohol (gramos/día) Marihuana: Cocaína: Otras:

Datos Clínicos: Tiempo de evolución del inicio de D.E.:_____________meses Frecuencia de disfunción eréctil Siempre Mayoría de las veces Ocasionalmente Presencia de erecciones involuntarias (nocturnas y o matutinas): Capacidad de Penetración: % Deseo Sexual Orgasmo Eyaculación Frecuencia deseada de actividad sexual:

Si:

/mes

Disfunción Eréctil Para pacientes con factores de riesgo reversibles, como hipertensión o hiperlipidemia no controlada la intervención sobre los mismos debería iniciarse concomitante con el manejo de la D.E. Debe ser puesta particular atención a los pacientes con enfermedad cardiovascular inestable (p.ej: IAM reciente o angina inestable). Estos pacientes requieren evaluación médica y manejo específico previo a la terapia de la D.E.

Valoración Sexual Psicosocial y Médica Valoración de Función Sexual

Historia Médica

Valoración Psicosocial y de Pareja

Problemas con

Factores

Condición

Trauma

Conflicto pareja

orgasmo, eyaculación,

de riesgo

cardio-

perineal

Alteraciones

dolor genital o líbido

reversibles

vascular

pélvico

psicosociales

inestable

Disfunción sexual femenina

Evaluación adicional

Revisión y

Valoración

Imágenes

Evaluación Psicosocial

de la otras disfunciones

modifica-

CV y

Valoración

profunda y terapia

ción de

Tratamiento

vascular

conductas

específico

pacientes

específicas

jóvenes

Puigvert 3. Examen Físico Un examen físico cuidadoso con particular atención al desarrollo sexual y genital puede ocasionalmente revelar una causa obvia de la D.E. (P.ej. micropene, chordee o placa de Peyronie). Esas dos prácticas dirigirán al médico al mejor y más costo efectivo abordaje de la D.E. y eliminan la necesidad de realizar pruebas diagnósticas innecesarias. Davis-Joseph y colaboradores evaluaron las características operativas de la anamnesis y del examen físico identificando una sensibilidad del 95% y una especificidad del 50% para el diagnóstico de la D.E. orgánica.iv Debe valorarse el hábito corporal, los caracteres sexuales secundarios y los sistemas cardiovascular y neurológico haciendo especial énfasis en el examen del pene (incluyendo la medición en elongación máxima), los testículos y el tacto rectal. La medición de la tensión arterial debe realizarse a menos que el paciente haya sido controlado en ese aspecto en los últimos seis meses. Debe darse especial atención a los signos de anormalidad peneana (p.ej: Enfermedad de Peyronie), crecimiento prostático, signos y síntomas de hipogonadismo. Aparato reproductor masculino. Vejiga

Examen Físico Anormalidades peneanas, Enfermedad prostática, Signos hipogonadismo, Enfermedades sistémicas Evaluación y tratamiento adicional

Disfunción Eréctil

4. Estudios complementarios La investigación de laboratorio debería identificar condiciones tratables o enfermedades médicas previamente no detectadas que podrían contribuir directamente a la D.E. La historia médica puede influenciar la extensión del estudio de laboratorio al identificar factores de riesgo específicos. Dentro de las analíticas recomendadasvii a realizar se encuentra la determinación de glucosa en ayuno o la hemoglobina glicosilada, el perfil lipídico, y testosterona. Así mismo debe incluirse en este apartado la determinación del PSA a los mayores de cincuenta años o de cuarenta en caso de presentar factores de riesgo relativos (historia familiar, raza negra) Dentro de las opcionales se encuentra la valoración psicológica, prolactina sérica, LH, TSH, hemograma completo y examen de orina. La glicemia en ayunas y el perfil lipídico deben ser solicitados si no han sido valorados en el curso del ultimo año. En pacientes con factores de riesgo para Diabetes se puede considerar de entrada la realización de hemoglobina glicosilada.

Analíticas Básicas Sin diagnóstico Diabetes, Dislipidemia, Testosterona baja Evaluación endocrinológica

5. Discusión de opciones de tratamiento Informar al paciente (y a la pareja) de las opciones de tratamiento disponibles es un aspecto importante de la primera visita. Muchos pacientes solicitarán el tratamiento menos invasivo. Si la primera opción no es satisfactoria las otras serán probadas hasta encontrar la más aceptable. Las recomendaciones incluyen la modificación de los factores de riesgo (tanto factores de riesgo en el estilo de vida como los psicológicos), proveer educación donde se evidencie fallas en información de la función sexual. Cambios en las dosis o de los fármacos que afectan la función eréctil. La extensión de la valoración inicial se basa en la edad del paciente, el estado general de salud, las metas de tratamiento y la complejidad de presentación de la patología.

Opciones de tratamiento Invasivas

No Invasivas

Inyección intracavernosa, intrauretral o

Tratamiento oral: Inhibidores de la

tópica

fosfodiesterasa tipo 5, Yohimbina, Apomorfina

Tratamiento quirúrgico: Cirugía vascular

Terapia psico-sexual

(Bypass arterial microvascular, cirugía de ligadura venosa) e implante de prótesis de pene

Mecanismo de erección por vacío

Disfunción Eréctil 6. Evaluación adicional I Prueba de tumescencia y rigidez peneana nocturna. I Estímulo visual erótico. I Estudio hormonal. I Evaluación vascular: Inyección intracavernosa diagnóstica, ecografía duplex, cavernosometría y arterografía. I Evaluación neurológica.

6.1 Prueba de tumescencia y rigidez peneana nocturna (NPT -TEST) Un estudio normal requiere de la integridad de los eferentes corticoespinales y de una respuesta vascular integra de los tejidos peneanos a esas señales nerviosas. Si las erecciones nocturnas son de adecuada duración y fuerza entonces los neuroefectores centrales y reguladores intracorpóreos de la hemodinámica peneana deben estar intactos. Es importante considerar las importantes limitaciones de la prueba como las variaciones que pueden presentarse de acuerdo a: la presencia de desordenes afectivos, ansiedad primaria depresión, el estado hormonal, agitación motora durante el sueño y los parámetros de normalidad de acuerdo a la edad. La mayor utilidad es para el paciente sin factores de riesgo neurovasculares que se presenta con una historia sugestiva de etiología psicógenax Esta prueba no ha de ser considerada de rutina para la valoración de la D.E dentro de las indicaciones para su realización se encuentran:viii I Etiología no clara de D.E. I D.E sin respuesta a tratamiento I Tratamiento quirúrgico planeado (implante de prótesis de pene) I Aspectos legales I Medición y comparación de efecto farmacológico en estudios clínicos controlados con placebo

6.2 Estímulo visual erótico Puede considerarse su uso como método de cribaje para pacientes con sospecha etiológica psicógena. En el servicio hasta un 17% de los pacientes pueden tener respuesta positiva sin el empleo de agentes vasoactivos.ix Obviando la necesidad de éstos y aportando datos a favor de etiología psicógena.

6.3 Estudio Hormonal En la actualidad se considera que la incidencia de endocrinopatía en pacientes con D.E. varía entre un 1,7% a un 35%. La mayoría de las series con valores cercanos a la primera cifra.x En pacientes menores de cincuenta años que tengan disminución de la líbido y/o volumen testicular bajo y en los mayores de 50 años se considera necesaria la realización de determinación de testosterona total.xi La toma de esta muestra debe ser realizada en las horas de la mañana. Las pruebas de testosterona total, particularmente en el hombre mayor, pueden no revelar el verdadero estado androgénico. Si los valores de testosterona están por debajo del límite inferior es prudente confirmar este hallazgo e idealmente se debería obtener el valor de testosterona biodisponible. Y asociar la valoración de LH y prolactina.xii La prolactina debe ser valorada en los pacientes con hipogonadismo documentado y deseo sexual disminuído. En pacientes con ginecomastia se ha de determinar el estradiol sérico.

6.4 Evaluación vascular Primera línea de valoración 6.4.1 Inyección intracavernosa diagnóstica. (IIC) Es un procedimiento sencillo mínimamente invasivo que no requiere equipo de monitoreo. Permite sobrepasar las influencias hormonales y neurogénicas valorando el estado vascular del pene de forma directa y objetiva. Una prueba farmacológica con IIC normal sugiere que factores neurogénicos, psicógenos u hormonales pueden ser los responsables de la D.E aunque no permite diferenciar cual de ellos. Es una prueba costo efectiva clínicamente útil pero con especifidad baja.xii 6.4.2 Segunda línea de evaluación vascular Ecografía Duplex provee la valoración vascular menos invasiva y basada en evidencia de la D.E. vascular xiv Aporta información útil en la valoración arterial de la D.E. a través de los valores de la velocidad sistólica máxima posterior a la inyección intracavernosa de agentes vasoactivos.

Disfunción Eréctil Estaría indicado en el estudio hemodinámico del pene en los casos de respuestas negativas a la inyección intracavernosa con Trimix o para aportar información acerca de etiología no clara de la D.E. en pacientes candidatos a intervenciones quirúrgicas. 6.4.3 Tercera línea de evaluación vascular Cavernosometría: Examen estándar para diagnóstico de fallo de mecanismo veno córporo oclusivo. Arteriografía: Estudio reservado para la valoración de la impotencia en pacientes jóvenes con historia de fractura pélvica o perineal y que sean candidatos a cirugía de reconstrucción vascular.

6.5 Evaluación Neurológica El examen clínico de la sensibilidad térmica táctil y dolorosa, así como la exploración del reflejo bulbo cavernoso son inicialmente suficientes para evaluar el sector aferente y medular del arco reflejo eréctil.

7. Estrategia de tratamiento de la disfunción eréctil La selección del tratamiento está fuertemente influenciada por factores personales, culturales, étnicos y religiosos. Las opciones de tratamiento deben ser cuidadosamente revisadas con el paciente y su pareja. La meta de la terapia debe ser vista como la restauración de una vida sexual satisfactoria, no solamente la obtención de una erección rígida.

7.1 Valoración de factores de riesgo co-morbilidades La disfunción eréctil puede ser un indicador de enfermedades cardiovasculares, metabólicas o condiciones psiquiátricas subyacentes y por tanto su identificación debe realizarse siempre que sea posible. Factores de estilo de vida y psicosociales: Obesidad, consumo de cigarrillo, alcoholismo o abuso de sustancias psicoactivas requieren manejo específico. Factores psicosociales incluyen los relativos a las relaciones. P. ej: conflicto con pareja, desordenes afectivos, depresión y otras disfunciones psicosexuales. Antecedentes farmacológicos: Agentes antihipertensivos (P.ej: diuréticos o beta bloqueadores) psicotrópicos (P.ej: antidepresivos, neurolépticos), antiarrítmicos, andrógenos y esteroides. Es importante identificar los pacientes con hipertensión arterial de difícil control que requieren de más de dos medicamentos en su tratamiento. Los bloqueadores alfa usados en los síntomas del tracto urinario inferior secundarios a HPB deben ser claramente identificados. Modificaciones en el tipo o dosis de algunos de estos medicamentos pueden ser de beneficio significativo pero esta estrategia debe ser coordinada con el médico que maneje aquellas comorbilidades siempre que se posible.

Principales causas subyacentes a la D.E. Enfermedades cardiovasculares Enfermedades metabólicas (diabetes) Condiciones psiquiátricas Fármacos Operaciones quirúrgicas Consumo de tabaco, alcohol y drogas 22

Disfunción Eréctil 7.2 Terapia de suplencia hormonal Con un cuadro clínico claro de hipogonadismo asociado a evidencia bioquímica del mismo se indica la iniciación de terapia androgénica de sustitución. Asumiendo el seguimiento de la terapia instaurada con especial cuidado en los posibles efectos colaterales y contraindicaciones.

7.3 Consejo y educación al paciente y a la pareja acerca de la sexualidad Identificada la presencia de falta de conocimiento acerca de la función sexual normal y los cambios relacionados con la edad tanto en hombres como en mujeres y falta de experiencia o habilidad en técnicas sexuales se hace necesaria la intervención informativa para los pacientes. La terapia sexual puede servir como un acompañante de las otras terapias directas para D.E. lo cual también es útil en el proceso de asimilación de los tratamientos.

7.4 Tratamiento médico de la disfunción eréctil La mayoría de los pacientes necesitarán considerar las opciones de tratamiento directo de la D.E.

Tipos de tratamientos I Inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5

Tratamientos orales

I Yohimbina I Apomorfina I Inyección intracavernosa

Tratamientos locales

I Inyección intrauretral I Inyección tópica I Mecanismo de erección por vacío I Cirugía vascular: Bypass arterial

Tratamientos quirúrgicos

microvascular, cirugía de ligadura venosa. I Implante de prótesis de pene

La presencia de D.E. puede significativamente afectar la calidad de vida, pero no es una enfermedad que amenace la vida del paciente. Por lo tanto es razonable discutir los beneficios, riesgos y costos de las estrategias de tratamiento disponibles con el paciente e involucrar activamente en la discusión de la elección de la terapia.

Seguridad Cardiovascular La valoración de la condición global cardiovascular del paciente es una acción fundamental previa a la instauración de cualquier tipo de terapia. Considerar que en muchos pacientes la presentación de la D.E puede ser un signo de disfunción endotelial vascular es un elemento importante en la indicación de tratamiento. Se debe contestar a la pregunta si el paciente es capaz de reasumir el ejercicio de la actividad sexual. En caso negativo se hace prioritaria la valoración e intervención cardiovascular previa a cualquier intención de tratamiento. Clasificación de angina xv

Clasificación funcional de pacientes con fallo cardiaco (NYHA) clase I

Ejercicio Prolongado

Ninguna

clase II

Caminar > 2 bloques

Leve

clase III

Caminar < 2 bloques

Marcada

clase IV

Mínima o reposo

Severa

Clase I: sin limitación de actividad física; La actividad física ordinaria no causa fatiga indebida, palpitaciones o disnea. Clase II: con limitación leve de la actividad; están cómodos con reposo, pero la actividad física ordinaria produce fatiga, palpitación o disnea. Clase III: pacientes con limitación marcada de la actividad física; Cómodos en reposo pero actividad menos intensa que la ordinaria causa fatiga palpitación o disnea. Clase IV: Incapacidad de llevar a cabo actividad física sin incomodidad; Síntomas en reposo que se incrementan con cualquier actividad física.

Disfunción Eréctil 7.4.1 Terapia Farmacológica Criterio de selección Deben considerarse los aspectos relativos a la facilidad de administración, invasividad, reversibilidad, costos, mecanismo de acción (periférico vs. central, inductor vs. pontenciador) disponibilidad y regulación de uso. 7.4.1.1 Terapias orales Deben ser consideradas como las de primera línea para la mayoría de pacientes con DE por sus potenciales beneficios y no invasividad. Han demostrado una buena relación riesgo beneficio. 7.4.1.1.1 Inhibidores de Fosfodiesterasa Tipo 5 (PDE 5) ON

ON: Óxido Nítrico GC: Guanilato Ciclasa PKG: Protein Kinasa G

+ GTP

cGMP

ATP

GMP

PDE

PKG

Inhibidores PDE-5

La PDE 5 es la enzima responsable de la inactivación del segundo mensajero intracelular del oxido nítrico: monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) en el músculo liso del cuerpo cavernoso (C. C.) La inhibición de la PDE 5 incrementa la concentración de cGMP y promueve la relajación del músculo liso del C.C. y la erección en respuesta a la estimulación sexual. Los inhibidores de PDE 5 se asocian con la eficacia y tolerabilidad más amplia de las terapias orales para D.E. Existen tres sustancias de esta familia disponibles en la actualidad: sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo. En general existe un alto nivel de evidencia para la eficacia de los tres medicamentos. Es necesario educar al paciente acerca del empleo del medicamento en lo referente a administración, estímulo sexual y dosificación. Esta clase de medicamentos están estrictamente contraindicados en pacientes que reciban nitratos orgánicos o donadores de nitratos.

Otras interacciones a considerar son las que existen con los bloqueadores alfa, eritromicina, ketoconazol e inhibidores de proteasa. Los tres inhibidores de la PDE 5 están asociados con efectos adversos relativos a esta familia de medicamentos como cefalea, dispepsia, enrojecimiento facial y congestión nasal. Otros efectos como visión alterada (PDE 6) mialgia y dolor lumbar. Existe variabilidad en el inicio de acción de estos tres fármacos. La duración de acción es de 5 horas para sildenafilo y vardenafilo y hasta 36 horas para tadalafilo. En la actualidad existe una nueva presentación de tadafilo 5 mg, de administración diaria. Tadafilo es el único inhibidor cuya velocidad o magnitud de absorción no se ven influidas por la ingesta de alimentos. 7.4.1.1.2 Yohimbina Es un alfa bloqueador de acción periférica y central asociada con un bajo nivel de evidencia para eficacia en D.E. general. 7.4.1.1.3 Apomorfina Es un medicamento de administración sublingual con actividad central (agonista no selectivo de la dopamina) con eficacia modesta y buena tolerabilidad en disfunción eréctil leve.xvi TRATAMIENTOS LOCALES Inyección intracavernosa, Intrauretral o tópica y mecanismo de erección por vacío. Los pacientes que no respondan a la terapia oral, que tengan contraindicación para su uso o que experimenten efectos adversos pueden considerar estas terapias locales. Así mismo las preferencias individuales pueden dirigir el paciente a considerar las terapias locales en el manejo de su condición. 7.4.1.2 Inyección intracavernosa Alprostadil (Prostaglandina E1) a través de inyección local en el cuerpo cavernoso incrementa los niveles de AMP cíclico en el músculo liso corporal relajándolo. Esta asociado con una alta eficacia y una tolerabilidad moderada en la DE general. Hidroclorhidrato de Papaverina sola o en combinación con fentolamina o la combinación de estas con alprostadil es una opción terapéutica para los pacientes que no responden a la inyección de este último. Esta contraindicada la inyección intracavernosa en pacientes con anemia de células falciformes u otras condiciones que predispongan a priapismo. La anticoagulación no es una

Disfunción Eréctil contraindicación absoluta pero debe tenerse especial cuidado en la técnica de la inyección. Los efectos adversos asociados con este tipo de terapia son principalmente locales e incluyen, agudamente, dolor peneano y priapismo y crónicamente, fibrosis peneana e incurvación lo cual ha de ser informado al paciente y monitorizado durante el seguimiento de la terapia. 7.4.2 Mecanismo de erección por vacío Indicado para pacientes que no están interesados en manejo farmacológico o con contraindicaciones específicas para esas terapias. Los mecanismos de erección por vacío aplican presión negativa al pene llenando los cuerpos cavernosos de sangre la cual que es retenida con la colocación de una banda elástica en la base del pene. Los efectos colaterales asociados con este tipo de tratamiento incluyen dolor en el pene, alteraciones en sensibilidad y atropamiento del eyaculado. Es un tratamiento altamente eficaz pero de moderada aceptación. 7.4.3 Tratamiento quirurgico 7.4.3.1 Cirugía vascular 7.4.3.1.1 Bypass arterial microvascular indicado en: I Lesiones traumáticas en pacientes menores de 45 años. I Sin enfermedad sistémica que afecta la función endotelial. I Con lesión comprobada arteriográficamente. 7.4.3.1.2 Cirugía de ligadura venosa Indicada en: I Pacientes jóvenes con evidencia de falla del mecanismo veno córporo oclusivo I Sin enfermedad sistémica que afecta la función endotelial I Cavernosometría que objetive la falla.

7.4.3.2 Implante de prótesis de pene Es una opción altamente invasiva e irreversible por tanto se reserva para casos selectos que han fallado a las otras opciones de manejo. Los pacientes candidatos a ser sometidos a implante de prótesis de pene deben ser informados completamente acerca de todas las alternativas no quirúrgicas para el manejo de la DE. Las decisiones para el manejo de la DE deben darse en el contexto de cada paciente y en lo posible de la pareja. Las prótesis peneanas pueden clasificarse en dos grandes categorías: las maleables o semirígidas y las hidráulicas. Las semirígidas o maleables son de silicona pura o con un tutor espiral metálico o con anillos de polisulfona interconectados cubiertos por polytetrafluoroetileno. Estos anillos están unidos por un cable que pasa por su eje; una extremidad esta fija, mientras que la otra está conectada a un mecanismo activador que acorta o alarga el cable. Las de este último tipo han sido denominadas mecánicas. Las prótesis hidráulicas son clasificadas en las de dos y las de tres componentes.xvii Las prótesis maleables tienen una cobertura externa y un esqueleto central de plástico o metal. Estas prótesis son un par de cilindros sólidos que se implantan en el interior del cuerpo cavernoso y producen rigidez peneana constante. Las ventajas principales de este tipo de prótesis son la facilidad para su implante y el costo. Las desventajas incluyen la rigidez constante del pene, la dificultad para ocultar el pene y el riesgo incrementado de erosión. Las prótesis hidráulicas de dos piezas están compuestas por dos cilindros preconectados a una bomba que se coloca en el escroto. La compresión de la bomba produce transferencia de fluido desde la parte posterior de los cilindros hacia la porción media, lo cual produce rigidez. El mecanismo de deflación se activa con la flexión ventral de la mitad de cuerpo del pene, lo que hace que el fluido retorne a la sección posterior de los cilindros. Entre las dos grandes compañías que producen prótesis hidráulicas de tres piezas hay cinco tipos de dispositivos. Las prótesis hidráulicas de tres elementos tienen: un par de cilindros intracavernosos, una bomba escrotal y un reservorio (el cual se coloca en el hipogastrio, posterior a la pared abdominal anterior). El reservorio permite que el cambio de volumen de los cilindros entre el estado de deflación y el de activación completa sea mucho mayor. Lo cual se acerca más al

Disfunción Eréctil Prótesis de pene disponibles: Tipo

Prótesis

Fabricante

Semirígidas o maleables

Genesis® AMS 650® AMS 600®

Coloplast-Mentor AMS AMS

Articuladas

Dura II®

AMS

Hidráulicas Ambicor®

AMS

Excel®

Coloplast-Mentor

Titan Resist Titan Resist (Narrow Base)

Coloplast-Mentor Coloplast-Mentor

700 CX® 700 CXR® (Narrow Base) 700 Ultrex®

AMS AMS AMS

700 MS CX® 700 MS CXR® 700 LGX®

AMS AMS AMS

Dos componentes

Tres componentes

estado ideal fisiológico de los perfiles naturales de rigidez y flacidez del pene. La activación mediante compresión de la bomba escrotal trasfiere el líquido ubicado en el reservorio a los cilindros. La deflación se realiza activando una válvula ubicada en la parte superior de la bomba escrotal. Los modelos de base estrecha son útiles para pacientes con cuerpos cavernosos pequeños o con fibrosis secundarias a enfermedades de Peyronie o infecciones previas. Las innovaciones recientes de las prótesis peneanas buscan disminuir la incidencia de infección y facilitar los mecanismos de activación de las mismas. AMS ofrece una mezcla de antibióticos en la superficie de los materiales a implantar (Inhibizone®) que impregnan las áreas circundantes y tiene efecto durante las primeras horas post-operatorias. Mentor provee, en sus prótesis de dos y tres elementos el Resist® que es una superficie hidrofílica que mantiene por unas horas antibióticos impregnados en la superficie de los materiales implantados en el momento de la cirugía. Ambas marcas ofrecen mecanismos de válvula que evitan la activación involuntaria. Las bombas actuales son de fácil manipulación y de desactivación con un solo toque [Monumentary squeeze (AMS) y One Touch (Mentor)].

Con los materiales y diseños actuales ha disminuido la incidencia de fallos mecánicos y de complicaciones infecciosas.xviii Las prótesis hidráulicas de tres componentes se acercan más al estado ideal fisiológico de los perfiles naturales de erección y flacidez del pene. Complicaciones Las complicaciones post operatorias son infrecuentes e incluyen infección, fallo de componentes, erosión, migración de la prótesis, problemas de talla de la prótesis, auto activación de la prótesis. La infección ocurre en aproximadamente el 2 al 3% de las cirugías de implante primario (primera vez) La infección y el consecuente retiro de la prótesis puede producir cicatrices en los cuerpos cavernosos y pérdida de la longitud del pene lo cual podría causar imposibilidad para la colocación de una nueva prótesis. Después del implante de la prótesis el tiempo para la presentación de la infección varía dependiendo de la bacteria involucrada. Infecciones con bacterias mas virulentas y agresivas se presentan usualmente dentro de los primeros días a semanas del implante. Pero también pueden presentarse meses después. El manejo habitual de la infección además de la antibioticoterapia específica incluye el explante de la prótesis. Las tasas de reoperación son aproximadamente del 15% a 10 años, es decir, el 85% de los implantados tendrán su prótesis original al final de ese período.xix Satisfacción La satisfacción del paciente es un asunto relacionado con factores tan diversos como el grado de incomodidades post operatorias, las complicaciones que presente, la posibilidad de “esconder” el implante, el resultado estético, la función del implante, a facilidad de uso y la aceptación por la pareja. Está claro que los implantes de prótesis de pene ofrecen al paciente un alto grado de satisfacción cuando se comparan con las otras modalidades de tratamiento de la disfunción eréctil y esto es debido a la espontaneidad, consistencia y rigidez. Es tan importante la adecuada selección pre operatoria de los pacientes como la información suficiente para que el paciente conozca las expectativas reales acerca del procedimiento y los resultados del mismo. El implante de prótesis de pene hace una cosa y es incrementar la dureza del cuerpo del pene. No aumenta la longitud del mismo. De acuerdo con los reportes publicados el implante de prótesis de pene tiene las tasas de satisfacción más altas de todas las opciones de tratamiento para la disfunción eréctil. En un estudio la satisfacción de los pacientes y de sus parejas fue del 89 y 70% respectivamente. Dolor, apariencia y la necesidad de reintervención fueron factores que diminuyeron la satisfacción. En otro estudio el 85% de los hombres y el 76% de las parejas estuvieron satisfechos con el procedimiento. En una publicación que compara el implante de prótesis de pene con la terapia de inyección intracavernosa (I.I.) con un

Disfunción Eréctil seguimiento similar el 70% de los pacientes con prótesis de pene manifestaron mantener actividad sexual de forma regular comparado con el 41% de los pacientes con I.I. La selección de la prótesis adecuada para cada paciente es basada en tres consideraciones: la preferencia del paciente, el costo del dispositivo y la preferencia del cirujano. Las ventajas de las prótesis maleables son una mayor facilidad para el implante, menos posibilidad de falla por uso y un costo inferior. Los cilindros de las maleables también son deseables en los pacientes que usan dispositivo condón como recolector de orina. Con este criterio las hidráulicas de dos componentes también pueden ser empleadas. Los pacientes que usan dispositivos para recolección de orina tipo condón frecuentemente tienen enfermedades neurológicas que alteran la sensación en el pene y por lo tanto los hace mas susceptibles de presentar erosión de los cilindros con prótesis maleables.xx Otra desventaja de las prótesis semirígidas incluye la imposibilidad para ser adecuadamente escondidas y cambiar de diámetro. Comparada con la de tres componentes la prótesis hidráulica de dos tiene la ventaja de que su implante es más fácil pues no es necesario ubicar el reservorio suprapúbico. Está indicada en pacientes con destreza limitada. Se considera que la prótesis hidráulicas de dos componentes debe ser empleada en pacientes con antecedente de cistoprostatectomía radical, pacientes que han recibido transplante renal o están en lista de espera para el mismo, algunos pacientes post operados de prostatectomía radical, pacientes con antecedente de herniorrafia inguinal especialmente si ha sido colocada malla, pacientes con trauma raquimedular que deseen emplear dispositivo condón para recolección de orina. La de tres componentes, debido al mayor volumen de transferencia de fluido hacia los cilindros, tiene la ventaja de que el cambio en diámetro y longitud es mayor comparada con la de dos elementos. La prótesis de tres elementos provee un estado de flacidez y de erección muy semejante al de la erección natural. La desventaja de estas prótesis es su costo y la mayor posibilidad de fallo de sus componentes. En general los pacientes con artritis severa o con destreza manual muy disminuida podrían tener dificultades al momento de accionar el dispositivo escrotal para inflar la prótesis a menos que la pareja este dispuesta a asistir en el accionamiento. No ha sido generalizado el criterio de selección de dispositivo para pacientes con enfermedad de Peyronie. Algunos autores aducen ventajas de las prótesis maleables y otros para las de tres componentes en esta subpoblación de pacientes.

Tratamiento de disfunción eréctil Objetivo: Restablecer una relación sexual satisfactoria no solo erección rígida

Educar al paciente acerca de los riesgos y comorbilidades.

Proveer de adecuada educación y consejo al paciente y a la pareja. Considerar opciones de tratamiento Iniciar tratamiento médico.

Seleccionando de acuerdo a historia contraindicaciones y a preferencias de paciente. Tratamiento médico y psicosocial de forma conjunta.

Otros tratamientos orales

Inhibidores 5 PDE

Terapias locales Farmacológica o Mecánica

NO satisfactorio Revaluar y ajustar terapia

Titular dosis Instrucción para manejo óptimo

NO satisfactorio

Considerar alternativas oral o locales Consejo y educación adicionales

NO satisfactorio Prótesis de pene, revascularización.

Terapia Psicológica - psiquiatría Otras especialidades médicas

Disfunción Eréctil 8. Seguimiento Todos los pacientes que reciban tratamiento para D.E. han de ser revalorados de forma regular para controlar la adhesión al tratamiento y los cambios de la condición en el curso clínico.

8.1 Las metas del tratamiento incluyen: I Ajuste de dosis de fármaco o sustitución por otro tipo de tratamiento. I Comunicación con el paciente acerca de otras alteraciones de la esfera sexual y pareja. I Valoración de cambios en los tratamientos de las comorbilidades que indiquen interacciones con el tratamiento instaurado de la D.E. I Revaloración médica y psicosocial a intervalos regulares.xxi

8.2 Criterios de alta De acuerdo al tipo de tratamiento instaurado se establecen los siguientes criterios de alta:

Criterios de alta Tipo de tratamiento Implantación de prótesis

Control I Semana post operatorio I Tras y seis meses I Al año

Mecanismo de erección por vacío

I Seis meses

Auto inyección

I Año

Manejo farmacológico oral

I Tres meses

8.2.1 Paciente a quien se ha implantado prótesis de pene será controlado a la semana del postoperatorio, a los tres 3 y seis y al año se dará el alta si el resultado es satisfactorio. 8.2.2 Pacientes en tratamiento con M. E. V.: control a los seis meses de haberse instaurado el tratamiento. Alta de acuerdo a resultado.

8.2.3 Pacientes con auto inyección: una vez estabilizada la respuesta y titulada la dosis del medicamento se ha de controlar de forma programada cada año. 8.2.4 Manejo farmacológico oral: Control a los tres meses de recetado el medicamento para indicaciones de titulación de dosis. Se decidirá el alta de acuerdo a respuesta en segundo control a los tres meses. En el momento del alta se le informará la posibilidad de reasumir las visitas en caso de alteración en el curso clínico.

Protocolo de evaluación y tratamiento de la disfunción eréctil Evaluación diagnóstica Paciente con Disfunción Eréctil Valoración sexual Psicosocial y médica Hallazgos que apoyan inicio de tratamiento

Hallazgos que indican evaluación adicional Valoración opcional específica

Revisión de hallazgos diagnósticos y discusión de opciones de tratamiento

Disfunción Eréctil REFERENCIAS First Internacional Consultation on Erectile Dysfunction Paris July 1999 I. Broderick, G. Lue, T. Evaluation an nonsurgical management of erectile dysfunction Campbell’s Urology 8° Ed. Cap 46 II. Lue, T. Giuiliano, F. Montorsi, F. Rosen, R. Andersson, K Althof, S. Christ, J. Hatzichristou, D. Hirsch, M. Kimoto, Y. Mulcahy, J. Padma-Nathan H. Pryor, J Saenz de Tejada, I. Shabsigh, R. Recommendations concerning men's sexual dysfunctions presented at the 2nd International Consultation on Sexual Medicine in Paris, France, June 28-July 1, 2003. J. Sexual Medicine Vol. 1 # 1 2004 p. 6-23. III. Brock J, Lue TF: Impotence: A patient's goal-directed approach. In Stamey T (ed): Monographs in Urology. 1992;13:99 IV. Davis-Joseph B, Tiefer L, Melman A: Accuracy of the initial history and physical examination to establish the etiology of erectile dysfunction. Urology 1995;45:498–502. V. Sachs, B. The false organic-psychogenic distinction and related problems in the classification of erectile dysfunction. IJIR. (2003); 15: 72-78 VI. Meuleman EJ, Broderick GA, Tan HM, et al: Clinical evaluation and the doctor-patient dialogue. In Jardin A, Wagner G, Khoury S, et al (eds): Erectile Dysfunction: First International Consultation on Erectile Dysfunction—July 1–3, Paris, 1999, Plymouth, United Kingdom, Health Publication Ltd. 2000; 117–138 VII. Erectile Dysfunction: First International Consultation on Erectile Dysfunction—July 1–3, Paris, 1999, Plymouth, United Kingdom, Health Publication Ltd, 2000 VIII. Levine LA, Lenting EL: Use of nocturnal penile tumescence and rigidity in the evaluation of male erectile dysfunction. Urol Clin North Am. 1995;22:775–788. IX. Rajmil O. Estímulo erótico visual Fundació Puigvert Datos sin publicar. X. Johnson AR, Jarow JP: Is routine endocrine testing of impotent men necessary? J Urol. 1992;147:1542– 1543; discussion 1543–1544. XI. Buvat J, Lemaire A: Endocrine screening in 1,022 men with erectile dysfunction: Clinical significance and cost-effective strategy. J Urol. 1997;158:1764–1767. XII. Lue, T. Giuiliano, F. Montorsi, F. Rosen, R. Andersson, K Althof, S. Christ, J. Hatzichristou, D. Hirsch, M. Kimoto, Y. Mulcahy, J. Padma-Nathan H. Pryor, J Saenz de Tejada, I. Shabsigh, R. Recommendations concerning men's sexual dysfunctions presented at the 2nd International Consultation on Sexual Medicine in Paris, France, June 28-July 1, 2003. J. Sexual Medicine Vol. 1 # 1 2004 p. 6-23 XIII. Abber JC, Lue TF, Orvis BR, et al: Diagnostic tests for impotence: A comparison of papaverine injection with the penile-brachial index and nocturnal penile tumescence monitoring. J Urol 1986;135:923–925. XIV. Broderick GA, Arger P: Duplex Doppler ultrasonography: Noninvasive assessment of penile anatomy and function. Semin Roentgenol 1993;28:43–56. XV. Campeau L. Grading of angina pectoris [letter]. Circulation. 1976; 54:522-523. XVI. Omori K, Kotera J. Overview of PDEs and their regulation. Cire. Res. 2007, Feb; 100(3) 309-327. XVII. Li, Haikun; Fairfax, Marilynn R.; Dubocq, Francisco; Darouiche, Rabih O.; Rajpurkar, Atul; Thompson, Mark; Tefilli, Marcos V.; Dhabuwala, C. B. Antibacterial activity of antibiotic coated silicone grafos J. Urol. 1998; 160 (5): 1910-1913 XVIII. Carson, Culley C. III Efficacy Of Antibiotic Impregnation Of Inflatable Penile Prostheses In Decreasing Infection In Original Implants.J. Urol: Volume 171(4) April 2004 p 1611-1614

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Se define infertilidad como la incapacidad de una pareja sexualmente activa que no usa métodos de contracepción para tener una gestación en un año.

Y DE LA PAREJA

INFERTILIDAD MASCULINA

Protocolo de Evaluación y Tratamiento de la Infertilidad Masculina y de la Pareja

Infertilidad Masculina y de la Pareja 1. Introducción DEFINICIONES Se define infertilidad como la incapacidad de una pareja sexualmente activa que no usa métodos de contracepción para tener una gestación en un año. La escuela española utiliza el término esterilidad para esta situación, reservando la denominación de infertilidad a la situación en que se presentan gestaciones no viables.i Esta confusión terminológica ha llevado a la creación de un grupo de acción en la ESHRE para adoptar en un futuro próximo una clasificación europea unificada. Aproximadamente un 15% de las parejas son infértiles. En cerca del 20% de estos casos la infertilidad es atribuible únicamente a causas masculinas y en un 30- 40% se considera como factor contribuyente.ii La infertilidad masculina se considera actualmente como una enfermedad compleja, en el sentido de que puede ser debida a diversas causas o factores de riesgo que a menudo actúan conjuntamente. Algunas de ellas son identificables y reversibles, como la obstrucción de los ductos eyaculadores o el hipogonadismo hipogonadotrófico. Otras alteraciones son identificables pero no son reversibles p.ej: atrofia testicular bilateral secundaria a orquitis urliana. Cuando la identificación de la etiología de una seminograma alterado no es posible se califica de infertilidad idiopática. De forma infrecuente pacientes con análisis seminales normales tienen espermatozoides con capacidad insuficiente para fertilizar. OBJETIVOS

DE LA EVALUACIÓN

El propósito de la evaluación del hombre es la identificación de alteraciones causantes de infertilidad. El tratamiento de las alteraciones reversibles puede mejorar la fertilidad del hombre y por ende incrementar la posibilidad de concepción natural. Por el contrario, la identificación de causas irreversibles y sin posibilidad de tratamiento evita a la pareja la incomodidad de intentar terapias ineficaces.iii La detección de determinadas causas genéticas de la infertilidad masculina permite a las parejas ser informadas acerca de la posibilidad de transmisión de anormalidades genéticas que pueden afectar la salud del producto de la concepción. Por tanto una evaluación apropiada del hombre permite a la pareja una mejor comprensión de la causa de la infertilidad y además, la posibilidad de tener consejo genético en caso de ser requerido. Ocasionalmente la infertilidad masculina puede ser manifestación de enfermedades con potencial letal, p.ej., neoplasias testiculares o tumores hipofisiarios. Por estos motivos el estudio andrológico completo es aconsejable en todos los casos de infertilidad conyugal, y se considera obligado siempre que se observen alteraciones seminales.

Objetivos de la evaluación del hombre infértil Identificar alteraciones potencialmente corregibles. Detectar alteraciones irreversibles en las cuales se pueden aplicar técnicas de reproducción asistida empleando espermatozoides de la pareja. Orientar sobre las posibles alternativas (donante de semen, adopción) en las alteraciones para las que no exista la posibilidad de usar gametos propios. Diagnosticar patologías relevantes para la salud del paciente. Desvelar anormalidades genéticas transmisibles que puedan afectar la salud de la descendencia si se trata la infertilidad. EVALUACIÓN

INICIAL

Una pareja que intente concebir ha de ser evaluada si al finalizar un año de actividad sexual normal, con frecuencia adecuada y sin medidas de contracepción no logra obtener un embarazo.

Evaluación inicial Se realizará si: I Si existen factores de riesgo para infertilidad masculina I Se sospechan factores de riesgo para fertilidad en la mujer I La pareja solicita evaluación del potencial de fertilidad del varón

Debe incluir: I Historia médica completa y reproductiva I Exploración física I Al menos dos seminogramas (intervalo de 4 semanas) Esta evaluación debería ser hecha previamente al año si: I Existen factores de riesgo para infertilidad masculina como historia de criptorquidia bilateral I Se sospechan factores de riesgo para fertilidad en la mujer, incluida la edad avanzada (>35 años) I La pareja solicita evaluación del potencial de fertilidad del varón La evaluación inicial del varón debe incluir una completa historia médica y reproductiva, una exploración física y al menos dos seminogramas realizados con un intervalo mínimo de cuatro semanas entre ellos.

Infertilidad Masculina y de la Pareja HISTORIA

CLÍNICA

La historia médica se realiza para identificar factores de riesgo y patrones de comportamiento que pueden tener impacto significativo en la infertilidad masculina. La historia reproductiva propia incluye: historia generativa propia (incidencias en el embarazo y parto, edad de la madre al nacer el paciente), duración de la infertilidad con la pareja actual y fertilidad previa, enfermedades de la infancia e historia de desarrollo somático y puberal, enfermedades sistémicas (p.ej: diabetes, enfermedades respiratorias), antecedentes quirúrgicos, historia sexual y genitourinaria incluyendo enfermedades de transmisión sexual, exposición a gonadotoxinas incluyendo altas temperaturas, antecedentes de patología testicular (maldescenso, inflamación, traumatismos), así como frecuencia coital y posibles disfunciones sexuales. La historia familiar ha de incluir el número de hermanos, los antecedentes de enfermedades de padres y hermanos, especialmente subfertilidad, infertilidad y anomalías hereditarias, y la consanguinidad de los padres. En caso de infertilidad secundaria ha de registrarse el tiempo requerido para lograr cada una de las gestaciones previas. Si hay abortos previos ha de evaluarse la semana gestacional a la cual ocurrieron y si existe diagnóstico etiológico de los mismos. Ha de registrarse el consumo previo y actual de medicamentos y de sustancias tóxicas.

Historia Clínica Historia Médica

I Identificar factores de riesgo y patrones de comportamiento I Historia generativa propia I Duración de la infertilidad con la pareja actual y fertilidad previa I Enfermedades de la infancia

I Historia de desarrollo somático y puberal I Enfermedades sistémicas I Antecedentes quirúrgicos

Historia sexual y genitourinaria

I Enfermedades de transmisión sexual I Exposición a gonadotoxinas I Antecedentes de patología testicular

I Frecuencia coital I Posibles disfunciones sexuales

Historia familiar

I Número de hermanos I Antecedentes de enfermedades de padres y hermanos

I I I I

Historia Reproductiva

Subfertilidad Infertilidad Anomalías hereditarias Consanguineidad de los padres

Registrar el consumo previo y actual de medicamentos y de sustancias tóxicas

EXPLORACIÓN

FÍSICA

Además de la exploración física general, la evaluación en el varón infértil ha de enfocarse principalmente en: I Examen del pene identificando la ubicación adecuada del meato uretral I Palpación del contenido escrotal evaluando el volumen y consistencia de los testículos I Presencia consistencia y características de los epidídimos y de los conductos deferentes I Identificación de dilatación de las venas del plexo pampiniforme en bipedestación y mediante la maniobra de Valsalva. I Caracteres sexuales secundarios, distribución de la grasa corporal, vello facial y corporal, y datos antropométricos (peso, talla, braza). I Evaluar la presencia de ginecomastia I Tacto rectal describiendo las características de la próstata y la presencia de vesículas seminales palpables SEMINOGRAMA La piedra angular de la evaluación de laboratorio es el análisis de semen. Aunque los resultados del análisis de semen no permiten determinar con certeza si un individuo es fértil o no, puede darnos información sobre problemas en los órganos genitales del varón, y ayuda a definir la severidad del factor masculino. El análisis seminal se realiza basándose en los protocolos detallados publicados por la Organización Mundial de la Salud.iv El análisis de un eyaculado, obtenido mediante masturbación tras abstinencia sexual de 3 a 4 días, empieza en el laboratorio 30 minutos después de la eyaculación, y en todo caso no más tarde de una hora. Una hoja de solicitud apropiada conteniendo detalles clínicos relevantes deberá acompañar al espécimen. Antes de producir una muestra de semen, el paciente ha de recibir información verbal y escrita acerca del propósito de la investigación y otros hechos importantes. El análisis básico del semen en fresco evalúa de forma descriptiva las cualidades físicas (volumen, pH, aspecto, color, licuefacción, viscosidad) la concentración espermática y número total de espermatozoides, así como la movilidad y vitalidad de los gametos. Además, también se realiza la estimación de la aglutinación/agregación, y la evaluación de la presencia de detritus y otros tipos celulares en semen. La determinación de anticuerpos antiespermáticos se incluye también en el análisis básico de semen. El recuento diferencial de la morfología espermática se realiza en extensiones fijadas y teñidas.

Infertilidad Masculina y de la Pareja Análisis básico del semen Cualidades físicas (volumen, pH, aspecto, color, liquefacción, viscosidad) Concentración espermática Movilidad y vitalidad de los gametos Aglutinación/agregación Evaluación de la presencia de detritus y otros tipos celulares en semen Determinación de anticuerpos antiespermáticos Morfología espermática

EVALUACIÓN

ENDOCRINA

Los niveles de FSH han de analizarse si existe oligozoospermia (<10 millones/mL) o azoospermia. Además, se evaluará la LH y la testosterona si hay disfunción sexual asociada, volumen testicular bajo, signos de hipoandrogenización u otras endocrinopatías. El hipogonadismo secundario es una condición infrecuente, pero su identificación es importante porque puede ser tratado médicamente.

Evaluación endocrina FSH

I Oligozoospermia, azoospermia I Disfunción sexual asociada

I Volumen testicular bajo

Testosterona

I Signos de hipoandrogenización I Otras endocrinopatías

OTROS ANÁLISIS

COMPLEMENTARIOS

Estudio bacteriológico del semen. Para confirmar la existencia de infección en pacientes con clínica sugestiva de infección urinaria o prostatitis. Algunos autores sugieren que la prueba de Stamey (sedimento y cultivo de pre y post masaje prostático) es más sensible desde el punto de vista diagnóstico.

Análisis de orina postorgasmo. Si se ha descartado agenesia de conductos deferentes o hipogonadismo, el hallazgo de hipospermia o aspermia puede ser debida a eyaculación retrógrada, especialmente en pacientes con riesgo de presentar neuropatía vegetativa. Esta alteración se puede confirmar mediante un análisis de la orina postorgasmo. ECOGRAFÍA Y

ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER ESCROTAL

Estas exploraciones están indicadas para confirmar la sospecha de varicocele, y para examinar el parénquima testicular y los epidídimos en casos de maldescenso testicular u otros hallazgos anormales. Las técnicas de imagen pueden aportar información útil cuando la exploración física del escroto es anormal o difícil. A nivel escrotal puede orientar los posibles signos de obstrucción (rete testis, epidídimos) y evidenciar signos de disgenesia testicular (alteraciones parenquimatosas o microcalcificaciones). El doppler escrotal tiene como objeto detectar reflujo sanguíneo en las venas del cordón espermático (ver apartado de varicocele e infertilidad). La ecografía transrectal es aconsejable en pacientes con volumen seminal bajo, con o sin azoospermia, en presencia de hemospermia y ante la sospecha de malformación de la vía seminal. Debería realizarse con un transductor de 7,5 Mhz de alta resolución. Es útil para confirmar dilataciones de los conductos eyaculadores, para medir el tamaño de las vesículas seminales, y en general para el diagnóstico de alteraciones morfológicas diversas. DEFERENTOVESICULOGRAFÍA Y

EVALUACIÓN DE LA PERMEABILIDAD DEL TRACTO SEMINAL

En pacientes en los que se sospecha obstrucción y/o malformaciones de la vía seminal distal está indicada la realización de una deferentovesiculografía (DVG) si se desea comprobar la permeabilidad y la morfología distal de la vía seminal. Cuando el estudio ecográfico transrectal sugiere alteraciones anatómicas (hipospermia asociada a azoospermia u oligozoospermia, sospecha de obstrucción deferencial y astenonecrozoospermia) puede estar indicada la DVG. La técnica incluye el abordaje escrotal de los conductos deferentes, con incisión y disección cuidadosa del cordón. Los deferentes se canalizan con un catéter y se inyecta medio de contraste hidrosoluble diluído con fisiológico, primero un lado y después el otro. En manos experimentadas, la presión necesaria para hacer pasar el contraste a través de los conductos eyaculadores es informativa del estado funcional de la vía. Además de obtener radiografías, el procedimiento se puede aprovechar para recuperación y recuento de los espermatozoides contenidos en el tracto genital (recogidos en la vejiga mediante una sonda). La inyección es difícil o imposible en caso de obstrucción anatómica. Algunos profesionales utilizan solución salina mezclada con azul de metileno, y únicamente observan si hay salida por la sonda vesical sin hacer radiografías.

Infertilidad Masculina y de la Pareja 2. Alteraciones genéticas en infertilidad Alteraciones genéticas en infertilidad Cromosomopatías Anormalidades de los cromosomas sexuales Anormalidades de los autosomas Microdeleciones del cromosoma Y Mutaciones del gen CFTR y agenesia de conductos deferentes Estudio clínico andrológico Estudio genético Estudio genético de la esposa Consejo genético Recuperación espermática y fecundación in vitro Diagnóstico genético preimplatacional (DGP) Inseminación artificial con semen del donante

CROMOSOMOPATÍAS Se ha considerado que la incidencia de anormalidades cromosómicas en hombres infértiles oscila entre el 5 y el 15%, según la gravedad de las alteraciones espermatogénicas observadas. La mayor parte de estas anomalías afectan a los cromosomas sexuales. El análisis del cariotipo debe considerarse obligatorio en todos los casos de azoospermia de origen testicular o idiomático, y es recomendable en oligozoospermias <5 millones/mL, especialmente si van a ser tratados mediante FIV/ICSI.v

ANORMALIDADES

DE LOS CROMOSOMAS SEXUALES

La alteración más frecuente de los cromosomas sexuales es el síndrome de Klinefelter. Se presenta en 1/500 a 1/1000 nacimientos masculinos y es debido a una alteración de la disyunción del cromosoma X, dando como resultado un genotipo con un cromosoma X extra (47,XXY) o un patrón mosaico (47,XXY/46,XY). La mayoría de los pacientes con síndrome de Klinefelter presentan azoospermia, aunque alrededor del 10% pueden mostrar oligozoospermia grave, y en algunos casos con azoospermia pueden observarse focos aislados con espermatogénesis conservada en la biopsia testicular. Hay un riesgo elevado de producir espermatozoides con aneuploidías diversas. En caso de realizar tratamiento con gametos producidos por estos individuos, debe aconsejarse diagnóstico preimplantacional o bien diagnóstico prenatal. ANORMALIDADES

DE LOS AUTOSOMAS

Se debe ofrecer consejo genético a las parejas que solicitan tratamiento de infertilidad con FIV/ICSI en las cuales hayan sido identificadan alteraciones autosómicas. En la mayoría de los casos se trata alteraciones estructurales (translocaciones, inversiones), y puede plantearse el estudio individual del patrón de segregación meiótica mediante el uso de sondas apropiadas en gametos maduros o en los embriones. MICRODELECIONES

DEL CROMOSOMA Y

El cromosoma Y tiene un brazo largo y uno corto. Los extremos de los brazos se denominan regiones pseudoautosómicas y se recombinan con el cromosoma X durante la meiosis. La parte más amplia del cromosoma se llama zona Y específica del hombre y contiene genes que están directamente relacionados con la diferenciación gonadal y la espermatogénesis. Las microdeleciones del cromosoma Y son más frecuentes en la población infértil. Las microdeleciones se han encontrado en tres regiones del brazo largo del cromosoma Y (AZFa, b, c). Es deseable la búsqueda de microdeleciones en pacientes con espermatogénesis gravemente alterada (azoospermia y oligozoospermia <1,5 millones/mL). El consejo reproductivo debe incluir la posibilidad de selección de sexo femenino, aunque algunos autores sugieren la posibilidad de que las microdeleciones Yq puedan asociarse a inestabilidad de otros cromosomas.

Infertilidad Masculina y de la Pareja MUTACIONES

DEL GEN

CFTR Y AGENESIA

DE CONDUCTOS DEFERENTES

La agenesia de conductos deferentes (ACD) consiste en la ausencia congénita de uno o ambos conductos deferentes a la exploración física, y se acompaña de alteraciones variables en el desarrollo de órganos procedentes de los conductos de Wolff (epidídimo, vesícula seminal, ampolla deferencial). La ACD puede ser bilateral o unilateral. Cuando es bilateral (ABCD) suele detectarse durante el estudio de la esterilidad masculina (azoospermia, hipospermia). La agenesia unilateral (AUCD) puede presentarse con azoospermia u oligozoospermia, pero también con fertilidad conservada, y constituye un hallazgo durante las intervenciones de vasectomía, o al explorar a pacientes con agenesia renal. ESTUDIO

CLÍNICO ANDROLÓGICO

Historia familiar, especialmente orientada a hermanos, padres y primos, con el fin de identificar antecedentes de fibrosis quística o alguno de los fenotipos asociados (esterilidad masculina, patología respiratoria, pancreática). Historia personal, en busca de patología respiratoria (bronquitis recurrentes, poliposis nasal, rinosinusitis, asma), patología digestiva y pancreática (rara). También es frecuente la hernia inguinal y la criptorquidia, especialmente en el lado afecto de agenesia, en los casos unilaterales. Exploración física genital, incluyendo volumen y consistencia testicular, cordones espermáticos (deferentes no palpables o atróficos, dilatación/agenesia de epidídimos), tacto rectal (glándula prostática, vesículas seminales), y revisión general (exploración respiratoria). Seminograma característico, con volumen bajo (<2 mL) y pH ácido (<7.0), y ausencia de espermatozoides. Las AUCD pueden presentar alteraciones menos marcadas, e incluso normalidad seminal. Se admite que las AUCD asociadas a mutaciones CFTR suelen presentar alteraciones bilaterales y azoospermia con frecuencia. Se trataría por tanto de presentaciones asimétricas de ABCD. En cambio, las AUCD sin mutaciones se acompañan a menudo de anomalías urogenitales ipsilaterales, pero el otro lado puede ser normal, compatible con un individuo fértil. Ecografía renal. Para descartar agenesia renal, ectopia y otras malformaciones renales y de la vía urinaria, frecuentes tanto en la AUCD como en la ABCD. Ecografía transrectal, para evaluar la morfología de las vesículas seminales (hipoplasia, agenesia, dilatación), la ampolla deferencial y el conducto eyaculador (dilatación, oclusión). El desarrollo de las vesículas seminales (ecográficamente se mide como longitud) está más afectado en pacientes con mutaciones más graves. ESTUDIO

GENÉTICO

Durante los últimos años se ha demostrado que la ACD constituye una forma leve de fibrosis quística (FQ), con una presentación clínica casi exclusivamente genital.vi Al menos el 85% de los individuos con ABCD y el 45% de los hombres con AUCD tienen mutaciones en uno o ambos

alelos del gen CFTR.vii El patrón de mutaciones es distinto del que se observa en la FQ típica, porque predominan las mutaciones “moderadas”. Por tanto, se recomienda el análisis exhaustivo del gen CFTR en los hombres con ACD, o por lo menos un rastreo de las mutaciones más frecuentes en ACD. Con el fin conseguir un nivel de detección superior al 80%, se analizarán 33 mutaciones comunes en FQ y 13 exones del gen, así como los marcadores IVS8-(5T), IVS8CA y IVS17bTA. Este protocolo permite detectar 46 de las 54 mutaciones observadas en pacientes ACD. Cuando se identifique la variante 5T se analizarán también los polimorfismos (TG)m y M470V. ESTUDIO

GENÉTICO DE LA ESPOSA

Cuando el estudio mutacional del paciente (hombre) sea positivo, es necesario realizar un cribado a la esposa. En la población general el riesgo a priori de ser portador se estima en 1/37. El estudio genético incluye el análisis de las 33 mutaciones más frecuentes en FQ. Si el resultado es negativo y no existe clínica sugestiva, el riesgo final de ser portadora se estima en 1/150. Si la probabilidad de tener descendencia afectada se considera suficientemente baja se plantearán técnicas de reproducción asistida. CONSEJO

GENÉTICO

Se ofrecerá a todas las parejas según los resultados obtenidos en cada caso. El riesgo no debe evaluarse sólo cuantitativamente, puesto que la combinación de mutaciones más o menos graves de los progenitores determina distintas posibilidades fenotípicas en los hijos. Por tanto, el estudio mutacional del gen CFTR es necesario para realizar un consejo genético personalizado y decidir la opción más apropiada conjuntamente con la pareja. RECUPERACIÓN

ESPERMÁTICA Y FECUNDACIÓN IN VITRO

La obtención de espermatozoides requiere recuperación espermática quirúrgica (REQ) con abordaje epididimario o testicular. El momento de realizar la REQt puede coincidir con la punción folicular (muestra en fresco) o realizarse con anterioridad y congelarse hasta el momento necesario. Es este caso se recomienda hacer un estudio histológico para confirmar que la espermatogénesis está conservada. Los espermatozoides recuperados se utilizan para FIV-ICSI según procedimiento habitual. DIAGNÓSTICO

GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL

(DGP)

Se puede realizar DGP estudiando directamente las mutaciones de los progenitores, o bien mediante el estudio indirecto de marcadores intragénicos. El procedimiento requiere hacer un análisis preparatorio de informatividad a los progenitores, seleccionando los marcadores apropiados. A continuación se realiza FIV-ICSI, biopsia de 1-2 blastómeros de cada embrión en día 3 (estadio de 6-8 células), PCR con los marcadores apropiados, y transferencia de aquellos embriones que no sean portadores de mutaciones de riesgo.

Infertilidad Masculina y de la Pareja INSEMINACIÓN ARTIFICIAL

CON SEMEN DE DONANTE

Se trata de una alternativa terapéutica aceptable en una apreciable proporción de casos, y se recomienda incluirla en la información de asesoramiento reproductivo. Está especialmente indicada a) cuando no se pueden recuperar espermatozoides testiculares por afectación grave concomitante de la espermatogénesis, b) si no se puede poner a punto una solución técnica para el DGP, c) si la complejidad o el coste (incluido el emocional) del tratamiento no son asumibles por la pareja.

Mutaciones detectadas en el cribado específico del gen CFTR para ABCD* Mutación E92K D110Y E115del R117H # 621+1G>T # 711+1G>T # L206W V232D R334W # 5T # D443Y G576A b R668C b 1677delTA H484Y I507del # F508del # G542X # S549R # G551D # 1812-1G>A 1949del84 H609R

Exón/Intrón e. 4 e. 4 e. 4 e. 4 e. 4 i. 5 e. 6a e. 6a e. 7 i. 8 e. 9 e. 12 e.13 e. 10 e. 10 e. 10 e. 10 e. 11 e. 11 e. 11 e.12 (I.11) e. 13 e. 13

Alelos (%) 1 (0,38) 1 (0,38) 1 (0,38) 10 (3,87) 1 (0,38) 2 (0,77) 15 (5,81) 2 (0,77) 1 (0,38) 58 (22,48) 8 (3,10) 5 (1,93) 5 (1,93) 1 (0,38) 1 (0,38) 2 (0,77) 61 (23,64) 12 (4,65) 2 (0,77) 1 (0,38) 1 (0,38) 2 (0,77) 1 (0,38)

Mutación

Exón/Intrón

V754M R851L 2751+3A>G 2752-15C>G 2789+5G>A # 2869insG S945L M952T M952I L967S 3272-26A>G L997F b A1006E + 5T Y1014C P1021S K1060T* R1066C A1067G R1070W F1074L R1162X # S1235R D1270N+R74W

e. 13 e. 14a i. 14a i. 14a i. 14b e. 15 e. 15 e. 15 e. 15 e. 15 e. 17a e. 17a e. 17a e. 17a e. 17a e. 17b e. 17b e. 17b e. 17b e. 17b e. 19 e. 19 e. 20/3

Alelos (%) 1 (0,38) 1 (0,38) 2 (0,77) 1 (0,38) 3 (1,16) 2 (0,77) 1 (0,38) 1 (0,38) 1 (0,38) 1 (0,38) 1 (0,38) 3 (1,16) 2 (0,77) 1 (0,38) 1 (0,38) 1 (0,38) 1 (0,38) 1 (0,38) 1 (0,38) 3 (1,16) 1 (0,38) 1 (0,38) 4 (1,55)

* A partir de una muestra de 129 pacientes con ABCD (258 cromosomas), con un nivel de detección global del 86,5% # Mutaciones identificadas con el kit Celera Diagnostics, Cystic Fibrosis v3 Genotyping Assay, y comunes en la FQ típica Algoritmo general Agenesia Conductos Deferentes

3. Evaluación de la Azoospermia DEFINICIÓN Azoospermia es la condición seminal en la que no se pueden identificar espermatozoides en el eyaculado. Para poder calificar a un hombre de azoospérmico es necesario repetir el análisis seminal en al menos dos oportunidades diferentes y debe verificarse la ausencia de espermatozoides en el sedimento después de centrifugado. El análisis debe efectuarse siguiendo los criterios de diagnóstico seminal de la OMS.iv

Clasificación de las Azoospermias Categoría Déficit de gonadotrofinas

I Entidades clínicas causales o relacionadas I Hipogonadismo hipogonadotrófico I Hiperprolactinemia

(pre testicular)

Fallo espermatogénico primario (Testicular)

Obstructiva (Post testicular)

Disfunciones eyaculatorias (Post testicular)

I I I I I I I I I I

Idiopática Agentes genotóxicos (quimioterapia, radioterapia) Criptorquidia Neoplasias testiculares Anorquia Traumatismo, torsión testicular Disgenesiatesticular Orquitis urliana, otras orquitis Cromosomopatías Microdeleciones del Cromosoma Y

I I I I I I

Vasectomía Cirugía deferencial Enfermedades de transmisión sexual Epidídimitis,orquitis Infecciones genitourinarias (prostatitis, vesiculitis) Ausencia epidídimos

I I I I I

Eyaculación retrógrada Diabetes mellitus Linfadenectomía retroperitoneal Cirugía de cuello vesical Traumatismos medulares

Infertilidad Masculina y de la Pareja EVALUACIÓN

CLÍNICA

Aunque se aconseja que la anamnesis detallada y la exploración física se realicen en todos los pacientes infértiles inicialmente, muchos hombres acuden a la consulta andrológica después de constatar que su seminograma es azoospérmico. El estudio etiológico de la azoospermia incluye la revisión de la historia clínica en busca de las principales causas. Los síntomas sugestivos de infecciones urogenitales antiguas (disuria, eyaculodinia, hemospermia, dolor o inflamación escrotal) pueden orientar acerca de una obstrucción adquirida. En la exploración clínica inicial es particularmente importante registrar el volumen y la consistencia de ambos testículos, su ubicación, las características de los epidídimos y la palpación de ambos deferentes. Téngase en cuenta que la información aportada por el volumen testicular más los niveles de FSH es suficiente para identificar la mayor parte de las azoospermias. Un volumen seminal menor de 1,5 mL, con pH ácido y fructosa baja sugieren obstrucción de ductos eyaculatorios o ABCD. La ausencia completa de espermatozoides y células germinales inmaduras en la extensión citomorfológica sugiere una obstrucción completa proximal o distal de la vía seminal. Por otro lado, son sugestivos de azoospermia obstructiva encontrar uno o ambos epidídimos aumentados de tamaño o consistencia, nódulos en el epidídimo o conducto deferente y, naturalmente, ausencia o atresia de los mismos. DETERMINACIONES

HORMONALES

Los niveles de FSH están inversamente relacionados con el número de espermatogonias presentes en las gónadas. Cuando estas células están ausentes o marcadamente disminuidas, los valores de FSH suelen estar elevados. Cuando el número de espermatogonias es normal pero hay un bloqueo completo a nivel de espermatocito o de espermatide, los valores de FSH suelen estar dentro de los límites normales. Por tanto, los valores de FSH no son suficientes para predecir de manera acertada el estado de la espermatogénesis.viii,ix Datos preliminares sugieren una correlación mas fuerte entre los niveles bajo de inhibina B y el daño espermatogénico.x De momento no se sugiere la determinación rutinaria de Inhibina B. BIOPSIA TESTICULAR La biopsia testicular esta indicada en pacientes sin factores claros evidentes (FSH y volumen testicular normal) con el fin de establecer el diagnóstico diferencial entre azoospermia obstructiva y no-obstructiva. Incluso si se sospecha obstrucción post testicular conviene hacer biopsia testicular para descartar fallo espermatogénico concomitante, y también cuando se realice una cirugía de recanalización con vistas a conocer el pronóstico.xi Además de la finalidad diagnóstica, la biopsia testicular está justificada como medida terapéutica en la mayoría de pacientes azoospérmicos, tanto obstructivos como no obstructivos. Los gametos extraídos de la pulpa testicular pueden usarse para FIV-ICSI con buenos resultados clínicos. En un 50-

60% de los hombres con azoospermia no-obstructiva pueden tener algunos túbulos seminíferos con espermatozoides que pueden ser usados para ICSI. Muchos autores recomiendan tomar varias muestras de tejido testicular debido a posibles diferencias locales.xii Otros autores apoyan la hipótesis de que una sola muestra es suficientemente demostrativa. Varios autores encuentran una buena correlación entre la histología de la biopsia diagnóstica y la recuperación testicular espermática.xiii,xiv

Estudio etiológico de la azoospermia Revisión de historia clínica (volumen, consistencia de testículos, ubicación, características de los epidídimos, palpación de ambos eferentes) Determinaciones hormonales (FSH, Inhibina B) Biopsia testicular

TÉCNICAS

DE BIOPSIA

La biopsia testicular es un procedimiento que se realiza de forma ambulatoria y bajo anestesia local troncular bilateral de ambos cordones y de la piel escrotal. Existen varias técnicas para realizar este procedimiento. La biopsia abierta se realiza mediante una incision paramedial a nivel del rafe medioescrotal. Se abre por planos y se utiliza un separador palpebral para mantener un campo qurúrgico adecuado. Se llega a la túnica albugínea y se incinde con bisturí en la zona que se observe con menor vascularización. Se efectúa una ligera presión sobre el testículo para facilitar la exposición del tejido testicular, que se resecará utilizando unas tijeras rectas. La pulpa se transfiere cuidadosamente a una solución fijadora de Bouin. Nunca se deberá utilizar solución de formaldehído. Se cierra la albugínea con material de sutura reabsorbible delicado. Finalizada la síntesis se intentará visualizar el aspecto del epidídimo, que en casos de obstrucción aparece con los túbulos dilatados y orienta a causas mecánicas y obstructivas de la azoospermia. Actualmente se desconoce si el abordaje microquirúrgico proporciona mejores resultados.xv La biopsia testicular percutánea es recomendada por algunos debido a que es un procedimiento más simple que la biopsia abierta.xvi-xix Sin embargo esta técnica aporta tejido testicular insuficiente para el examen histológico,xx además puede resultar en muestras con artefactos y hematoma. La aspiración testicular con aguja fina ha sido propuesta tambiénxxi-xxii aunque no parece tan efectiva como la biopsia testicular abierta para el estudio diagnóstico histopatológico.xxiii

Infertilidad Masculina y de la Pareja Cualquier tipo de técnica que se emplee debe aportar el material suficiente para criopreservar espermatozoides para un futuro ciclo de ICSI.xxiv Si estos espermatozoides tienen algún grado de movilidad, tendrán un buen potencial para la fecundación y la implantación. FALLO ESPERMATOGÉNICO PRIMARIO El fallo espermatogénico primario es una alteración testicular que se manifiesta como una lesión funcional de la unidad túbulo intersticial. Las formas graves de esta entidad tienen diferentes etiologías pero clínicamente se presentan como azoospermia. Si se acompaña de déficit de la esteroidogénesis se denomina hipogonadismo primario. Se estima en un 2% la prevalencia de la azoospermia en la población general.xxv Encontrándose una incidencia de un 10-20% en una clínica de infertilidad masculina.xxvi,xxvii La hormona folículo estimulante (FSH) puede elevarse dependiendo del origen del proceso, los testículos pueden reducirse en tamaño y consistencia. La ICSI puede ser usada en algunos casos de azoopermia (testicular) no obstructiva. PATRONES

DE LESIÓN TESTICULAR

La alteración más grave de la espermatogenésis se caracteriza por esclerohialinosis completa, donde no se observan células en los túbulos seminíferos. La aplasia de las células germinales o síndrome de sólo células de Sertoli (SCS) donde los túbulos seminíferos están usualmente reducidos en diámetro. El bloqueo espermatogénico en fase de espermatocito se caracteriza por una población normal de células de Sertoli y células de Leydig, espermatogonias, espermatocitos y ausencia de espermátides y espermatozoides. El bloqueo puede observarse también a nivel de la espermatogonia o a nivel de las espermátides redondas. En este último caso hay ausencia de espermátides maduras. Formas menos graves de alteración espermatogénica incluyen la hipoespermatogénesis (una disminución proporcional en todas las células espermáticas), así como bloqueos madurativos incompletos y lesiones combinadas de diversos patrones, que reciben el nombre de atrofias mixtas. COMBINACIÓN

DE AZOOPERMIA OBSTRUCTIVA Y NO OBSTRUCTIVA

Algunos pacientes pueden presentar una combinación de daño espermatogénico y patología obstructiva, con elevación variable de la FSH. Por ello se recomienda realizar una biopsia testicular en pacientes azoospérmicos con niveles elevados de FSH en los que se sospecha patología obstructiva. TRATAMIENTO

DE LA AZOOSPERMIA DE CAUSA TESTICULAR

La extracción espermática testicular junto con la ICSI fueron introducidos como tratamiento para la azoospermia obstructiva en 1993 Pronto se descubrió que esta técnica podía ser utilizada además en hombres azoospérmicos quienes aparentemente tenían ausencia de espermatogénesis.xxviii

El estudio de cariotipo y microdeleciones del cromosoma Y están indicadas para analizar las consecuencias terapéuticas en el recién nacido. Si se detectan anomalías genéticas, la pareja debe ser debidamente informada y recibir consejo genético. AZOOSPERMIA OBSTRUCTIVA. La azoospermia obstructiva se define como la ausencia de espermatozoides y células espermatogénicas en el semen, o en la orina post orgasmo después de su recolección, debido a una obstrucción bilateral de la vía seminal. Se encuentra en el 1% de los hombres y en el 15% de la población masculina infértil, siendo la obstrucción del tracto seminal la responsable del 40% de todas las azoospermias.xxix Dicha entidad puede ser consecuencia de patología previa a nivel epididimario, deferencial o de conductos eyaculadores entre otros, pero ciertas intervenciones quirúrgicas, infecciones o anomalías congénitas también pueden ser causantes. OBSTRUCCIÓN

INTRATESTICULAR

Es causante del 15% de las azoospermias obstructivas, y las causas adquiridas como las post traumáticas o inflamatorias, son más comunes que las anomalías congénitas testiculares. OBSTRUCCIÓN

EPIDIDIMARIA

Es la más frecuente, afectando entre el 30-70% de los casos.xxx La agenesia de los conductos deferentes se acompaña de ausencia de la parte distal del epidídimo y de agenesia o hipoplasia de vesículas seminales. Otras malformaciones congénitas de deferentes y epidídimos son raras. Otras afecciones congénitas, como el síndrome de Young, se manifiesta como infecciones respiratorias crónicas y bloqueo mecánico intraluminal del epidídimo proximal.xxxi Entre las formas adquiridas, las epididimitis secundarias por gonococos o clamydias son las más frecuentes, y en algunos casos puede ocurrir como consecuencia de traumatismo genital con lesión epididimaria.xxxii Otra causa puede ser por obstrucción posterior a cirugía epididimaria.xxxiii OBSTRUCCIÓN

DEFERENCIAL

La vasectomía previa suele ser la causa más frecuente, y de los pacientes que solicitan una reversión de la misma, aproximadamente de 5-10% parecen tener bloqueo epididimario secundario a ruptura tubular.xxxiv La correción previa de hernias también puede ocasionar obstrucción.xxxv Ya se ha mencionado la ABCD como causa congénita de obstrucción. La agenesia unilateral se asocia con anomalía contralateral de la vía o con agenesia renal en el 80% y 26% respectivamente.xxxvi La obstrucción distal del deferente se puede producir como consecuencia de cirugía de reparación de hernias.

Infertilidad Masculina y de la Pareja OBSTRUCCIÓN

DE CONDUCTOS EYACULADORES

Es una causa poco frecuente de azoospermia obstructiva (1 a 3%) y puede ser debida a lesiones quísticas o post inflamatorias. Las quísticas son usualmente congénitas (quistes de estructuras mullerianas, seno urogenital o conductos eyaculadores) y se localizan en la parte media de la próstata. Los quistes paramedianos o prostáticos laterales son mas raros y generalmente de origen wolfiano. Las lesiones postinflamatorias como prostatitis o uretritis también pueden causar obstrucción. En general, estos pacientes cursan con bajo volumen seminal, fructosa en semen baja o ausente y un pH seminal ácido. Las vesículas seminales suelen estar aumentadas de tamaño.xxxvii,xxxviii OBSTRUCCIÓN

FUNCIONAL DE LA VÍA SEMINAL DISTAL

Puede deberse a neuropatía y a menudo se ve asociada a otras anomalías urodinámicas.xxxix Se puede encontrar azoospermia, criptozoospermia o oligoastenozoospermia grave. TRATAMIENTO

DE LA AZOOSPERMIA OBSTRUCTIVA

En general, los hombres con azoospermia obstructiva pueden potencialmente ser fértiles con tratamiento quirúrgico. Aunque idealmente se pretende conseguir un embarazo natural, una alternativa aceptable es la recuperación de espermatozoides del tracto reproductivo masculino para ser utilizados mediante FIV/ICSI. OBSTRUCCIÓN

INTRATESTICULAR

Como la recanalización a este nivel es imposible, hay que recurrir a la REQt. Estos espermatozoides pueden ser utilizados de inmediato para ICSI o pueden ser criopreservados. OBSTRUCCIÓN

EPIDIDIMARIA

La microaspiración espermática (MAE) o la recuperación espermática quirúrgica testicular (REQt) son las técnicas a emplear en hombres con ABCD. En azoospermias debidas a obstrucción epididimaria adquirida, la epididimovasostomía microquirúrgica termino-terminal o termino-lateral estarían indicadas. La reconstrucción puede ser uni o bilateral, con mejores resultados de permeabilidad y posibilidad de embarazo con los procedimientos bilaterales. Previamente se debe comprobar la permeabilidad del epidídimo proximal, y se debe tener en cuenta que la reaparición de gametos post cirugía puede tardar entre 3 y 18 meses. Durante la microcirugía se han aspirar y criopreservar espermatozoides del epidídimo o realizar recuperacion testicular de espermatozoides para usarse en ICSI en caso de fallo. La tasa de permeabilidad está entre el 60 y 87%xl-xlii y la posibilidad de embarazo entre el 10 y el 43%. Dichos resultados pueden variar si existen factores de mal pronóstico pre e intraoperatorios: a) anormalidad de la histología testicular, b) ausencia de espermatozoides en el fluido espermático al seccionar los túbulos epididimarios, c) fibrosis epididimaria, d) patología distal (próstata, vesículas seminales) asociada.xliii

El hallazgo de espermatozoides móviles o no en el sitio de la anastomosis no se relaciona con la tasa de permeabilidad. Sin embargo, cuanto más proximal sea el nivel epididimario al que hay que llegar para encontrar espermatozoides, peor será el pronóstico. Los espermatozoides deben transitar al menos una parte del epidídimo para madurar y ser capaces de fecundar espontáneamente. Al menos en los casos de obstrucción post vasectomía, la epidídimovasostomía ha demostrado un mejor balance de coste-efectividad que la MAE más ICSI.xxxiv OBSTRUCCIÓN

DEFERENCIAL PROXIMAL

La recanalización quirúrgica de los deferentes se realiza para revertir la vasectomía, y menos frecuentemente en obstrucciones proximales adquiridas de los deferentes (yatrogénicas, postraumáticas o postinflamatorias). Cuando no hay espermatozoides en el fluido deferencial, puede deberse a obstrucción epididimaria secundaria, y habrá que plantearse una epidídimovasostomía. En nuestro centro la tasa de repermeabilización documentada al primer mes es del 86% con tasas globales de gestación del 48,5%. OBSTRUCCIÓN

DEFERENCIAL DISTAL

Suele ser consecuencia de lesiones posteriores a cirugía de hernia u orquidopexia y es difícilmente corregible.xliv En esos casos puede recurrirse a la MAE o la REQt más técnicas de reproducción asistida. En casos de grandes defectos y testículo contralateral atrófico, se puede realizar cirugía de recanalización cruzada. Anteriormente se usaban reservorios que se formaban en el epidídimo o deferente proximal, pero debido a su baja tasa de éxito, ahora no se recomiendan. OBSTRUCCIÓN

DE CONDUCTOS EYACULADORES

Su tratamiento depende de la etiología de la lesión. En caso de obstrucción post inflamatoria o cuando uno o ambos conductos llegan a un quiste prostático en la línea media, se recomienda la resección transuretral (RTU).xxxvii,xxxviii En el caso de un quiste prostático de linea media, puede requerirse la incisión o el destechamiento del mismo con ayuda de ecografía. La RTU puede ocasionar complicaciones como eyaculación retrógrada debido a lesión del cuello vesical, reflujo de orina en conductos eyaculadores, vesículas seminales y deferentes, causando en algunos casos alteraciones de la movilidad espermática e infecciones. Las alternativas a la RTU son la MAE, REQt, aspiración espermática deferencial proximal, aspiración de vesículas seminales o de los quistes directamente. En casos de obstrucciones funcionales, la RTU no mejora la salida de espermatozoides, que es preferible obtener con lavado seminal anterógrado.xlv Los espermatozoides obtenidos con cualquiera de estos métodos deben ser criopreservados para su posterior utilización en técnicas de reproducción asistidas.

Infertilidad Masculina y de la Pareja 4. Varicocele e infertilidad Definimos varicocele como la dilatación venosa del plexo pampiniforme asociada a un reflujo de sangre hacia el testículo.xlvi En el 85-95% de los casos es izquierdo, en el 2-4% de pacientes es bilateral, y sólo en el 1% afecta al cordón derecho. La presencia de varicocele se ha relacionado con alteraciones del desarrollo testicular ipsilateral, dolor crónico testicular e infertilidad. El varicocele se encuentra en alrededor del 15% de la población general y hasta en el 35% de los hombres con infertilidad.xlvii ETIOLOGÍA Y

FISIOPATOLOGÍA

Las diversas teorías etiológicas que se han propuesto como causa del varicocele apoyan la idea de un origen multifactorial.xlviii,xlix Entre las teorías anatómicas destacan la ausencia congénita o incompetencia de la vena espermática interna, la dificultad del drenaje venoso, el aumento de la presión hidrostática en la vena espermática interna, la alteración del mecanismo de la bomba fasciomuscular, y la compresión del sistema venoso de drenaje.l La patogenia de los efectos del varicocele puede ser debida a la alteración de termorregulación testicular, la hipoxia, los efectos tóxicos de los metabolitos renales y adrenales, el estrés oxidativo, o la apoptosis.li-liii DIAGNÓSTICO: El diagnóstico se basará en un examen físico cuidadoso realizado en una sala acondicionada térmicamente para mantener el escroto templado y relajado, en bipedestación. Si el varicocele se aprecia a simple vista a través de la piel escrotal, estaremos ante un grado III, si palpamos las venas tortuosas dilatadas, no visibles, con el paciente en reposo, estaremos ante un grado II y si sólo se palpan dichas venas dilatadas con la maniobra de Valsalva se tratará de un grado I.liv La ecografía Doppler color puede emplearse para confirmar el diagnóstico (en el caso de encontrar más de 3 venas mayores de 3 mm, en un paciente en bipedestación y reflujo con maniobra de Valsalva), así como para valorar la evolución y/o tratamiento.lv En nuestra experiencia consideramos aconsejable la medición ecográfica del volumen testicular especialmente en pacientes jóvenes que pueden ver comprometido su correcto desarrollo puberal. Si las varices no son palpables en un examen físico pero se detectan con el estudio doppler estaremos ante un varicocele subclínico.

CLÍNICA La manifestación más frecuente será un hallazgo casual durante el estudio por infertilidad masculina, en ocasiones asociado a dolor escrotal. La incidencia de dolor testicular asociado a varicocele oscila entre el 2-10%. El paciente notará una sensación de pesadez inguinoescrotal ipsilateral continua, acentuándose a medida que avanza el día.lvi PROTOCOLO

DE ACTUACIÓN

La mayoría de los pacientes con varicocele se diagnostican en el examen físico realizado durante la primera visita por infertilidad. Se aconseja confirmar los hallazgos exploratorios con ecografía Doppler. El hallazgo de un varicocele se puede asociar con alteraciones variables en el seminograma; oligo, asteno y/o teratozoospermia. El hallazgo de cualquiera de estas anomalías asociadas a varicocele justificará una corrección quirúrgica.lvii También estará justificada la ligadura de las venas varicosas cuando un varicocele sea sintomático y el dolor presente características típicas con intensidad suficiente como para afectar el desarrollo de las actividades cotidianas. Es importante realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de orquialgia inespecífica o crónica, y que a menudo son causa injustificada de intervención. Si el seminograma demuestra normozoospermia y el varicocele no genera síntomas claros como los descritos antes, no está indicado el tratamiento quirúrgico. El varicocele subclínico no suele causar atrofia testicular ipsilateral ni afectación arterial intratesticular. En base a la evidencia actual no estará justificado su tratamiento.lviii,lix El tratamiento del varicocele en el adolescente continúa siendo tema de discusión. No es posible predecir con certeza absoluta si un adolescente será infértil en un futuro. Por otro lado, la solicitud de un seminograma a un adolescente puede ser desaconsejable en algunos casos desde el punto de vista psicológico. En el momento del diagnóstico clínico (confirmado con eco Doppler) habrá que informar a los pacientes y familiares del riesgo de infertilidad a largo plazo. En nuestro centro ante un varicocele grado II y III diagnosticado en jóvenes entre 15 y 18 años se ofrece un tratamiento quirúrgico resolutivo con el fin de detener cualquier daño ulterior en la función testicular.lx-lxii A los tres meses de la intervención se aconseja realizar estudio Doppler de control así como un seminograma.lxiii En caso de recidiva se valorará la posibilidad de realizar tratamiento microquirúrgico del varicocele.lxiv

Infertilidad Masculina y de la Pareja ABORDAJE

QUIRÚRGICO

Técnicas de tratamiento Minimamente invasivas

Invasivas

I Escleroterapia química I Escleroterapia térmica I I I I I I

Embolización percutánea Ligadura de las venas espermáticas por vía inguinal (Ivanissevich) Subinguinal Retroperitoneal (Palomo) Escrotal Laparoscopia

Existen diversas modalidades de tratamiento, desde aquellas mínimamente invasivas como la escleroterapia química o térmica hasta las invasivas como la embolización percutánea o la ligadura de las venas espermáticas por vía inguinal (Ivanissevich), subinguinal, retroperitoneal (Palomo), escrotal o laparoscópica. En nuestra experiencia, el abordaje quirúrgico más frecuente será el subinguinal, realizado de forma ambulatoria, con anestesia local. Esta técnica resulta menos dolorosa y asocia una menor tasa de recurrencias e hidrocele postoperatorio que las demás.lxv

Subinguinal Realizado de forma ambulatoria, con anestesia local. Técnica menos dolorosa. Técnica con una menor tasa de recurrencias e hidrocele postoperatorio.

Tras la incisión, disección e identificación de las venas dilatadas en el cordón espermático, se ligarán por separado respetando la arteria espermática, generalmente localizada en la parte posterior de la rama venosa de mayor calibre. Se aconseja el empleo de microscopio operatorio con instilación en la fascia vascular de papaverina para identificar la(s) arteria(s) espermática(s) y para la disección y preservación de los linfáticos.

5. Hipogonadismo El hipogonadismo se define en el hombre como el fracaso de los testículos para producir testosterona, espermatozoides o ambos. Su prevalencia es elevada, si bien sus causas y manifestaciones varían a lo largo de la vida, desde la infancia hasta la vejez. En la tabla se muestra la clasificación de las principales alteraciones del testículo. En el individuo adulto en edad reproductiva, el hipogonadismo primario –ocasionado por alteraciones globales del testículo o de los túbulos seminíferos– tiene una prevalencia cercana al 2%. El hipogonadismo hipogonadotrópico, menos frecuente, se presenta en un 0,5% de los hombres con esterilidad conyugal, lo que correspondería a 1:5.000 en la población general.lxvi

Manifestaciones clínicas del hipogonadismo en función de la edad de instauración Órgano/función

Prepuberal

Postpuberal

Testículo

Volumen <5 mL Consistencia variable No desarrollado (< 7 cm) Hipoplásico, no pigmentado No desarrollada Escaso Ausente, falta de entradas temporales Ausente Disminuidas Anorgasmia Aspermia Fina, pálida, seca Distribución femenina Anemia leve Proporciones eunucoides, Osteoporosis Atiplada Desarrollo escaso

Volumen >5 mL Consistencia blanda Normal Normal Normal Normal Disminuido Crecimiento lento Bloqueo, hipoespermatogénesis Disminuidas Anorgasmia, disorgasmia Aspermia, hipospermia Pálida, seca Distribución central Anemia leve Proporciones normales Osteoporosis Varonil Hipotrofia

Pene Escroto Próstata Vello genital Vello corporal Espermatogénesis Libido, erecciones Orgasmo Eyaculación Piel Grasa Hematopoyesis Hueso Voz Músculo

Infertilidad Masculina y de la Pareja Clasificación y manifestaciones de los hipogonadismos Entidad clínica

Hipogonadismo primario Cromosomopatias (Klinefelter, 45X0) Lesión túbulo seminífero Idiopática Adquirida (irradiación, citostáticos, varicocele, tóxicos) Déficits enzimáticos esteroidogénesis Agenesia testicular Criptorquidia LH inactiva, resistencia a LH, Resistencia androgénica tipo I: defectos receptor tipo II: deficiencia 5-reductasa Adquirido (orquitis, castración, tumores) Hipogonadismo secundario Hipopituitarismo Déficit aislado de gonadotropinas Síndromes genéticos (Prader-Willi, etc.) Hiperprolactinemia Hipogonadismo mixto Senectud Enfermedades crónicas, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepótica, sida

Hormonas

Déficit

LH FSH T

androgénico

Infertilidad

+ -

+ ±

+ + +

+ + ± +

+ + +

± +

+ ±

N N

Defectos espermáticos Astenozoospermia Globozoospermia Anticuerpos antiespermáticos

Obstrucciones de la vía seminal

± N

HIPOGONADISMO

HIPOGONADOTRÓFICO

Hipogonadismo hipogonadotrófico primario es causado por enfermedad hipotalámica o hipofisaria. El fallo hormonal puede ser fácilmente detectado.lxvii El déficit endocrino conlleva una falta de espermatogénesis y de testosterona debido a una disminución de los patrones secretorios de la LH y FSH. El tratamiento de elección en los humanos es la gonadotropina coriónica humana (hCG), con la combinación posterior de globulina menopaúsica humana (HMG), o bien hormona foliculoestimulante (FSH) dependiendo del volumen testicular.lxviii Si el hipogonadismo hipogonadrotrófico es de origen hipotalámico, el tratamiento pulsátil por un año con hormona liberadora del gonadotropina (GnRH) es tan efectivo como las gonadotropinas en estimular la espermatogénesis.lxix Una vez se ha inducido el embarazo, los pacientes pueden regresar a la sustitución hormonal con testosterona. El hipogonadismo hipogonadotrófico secundario puede ser producido por algunas drogas, hormonas y esteroides anabólicos. HIPOGONADISMO

HIPERGONADOTRÓFICO

Algunas de las condiciones comunes asociadas al hipogonadismo hipogonadotrófico en hombres jóvenes incluyen daño o pérdida testicular (cáncer testicular bilateral). Recientemente se han reportado casos de lesión testicular e hipogonadismo tras biopsia para FIV/ICSI, especialmente si el volumen testicular está previamente disminuído.lxx,lxxi Hombres que presentan el Síndrome de Kinefelter son más propensos a presentar hipogonadismo con el envejecimiento. Hipogonadismo hipergonadotrófico puede ocurrir de manera espontánea en ancianos, en pacientes con disfunción eréctil,lxxii y después del tratamiento con hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) o después de la castración quirúrgica para cáncer de próstata avanzado.lxxiii El hipogonadismo puede asociarse a osteoporosis.lxxiv El diagnóstico de laboratorio para el hipogonadismo hipergonatrófico se basa en disminución de los niveles séricos de testosterona y niveles elevados de LH. La determinación de prolactina puede ser de utilidad. El tratamiento sustitutivo con testosterona sólo esta indicado en hombres con niveles consistentemente más bajos de lo normal (< 12 nmol/l = 300 ng/dl). Preparados en forma de inyectable, oral y transdérmicos estan disponible para uso clínico. El preparado ideal sera aquel que pueda mantener los niveles séricos más cercanos a los niveles fisiológicos.lxxv Este apartado se trata con mayor detalle en “Tratamientos médicos de la infertilidad masculina”

Infertilidad Masculina y de la Pareja Hipogonadismo HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO Origen

Tratamiento

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO

Enfermedad hipotalámica o hipofisiaria I HLG. I HMG, FSH

Origen

Tratamiento

Espontáneamente en ancianos, pacientes con disfunción eréctil, tras tratamientos con análogos hormona liberadora de hormona luteinizante o tras castración quirúrgica para cáncer de próstata avanzado. Tratamiento sustitutivo con testosterona en hombres con niveles más bajos de lo normal.

6. Tratamientos médicos de la infertilidad masculina PRINCIPIOS Los tratamientos médicos de la infertilidad masculina están indicados para eliminar o corregir las causas y los factores de riesgo identificados durante la evaluación andrológica. Los tratamientos empíricos de la infertilidad masculina pueden ser aceptables, si no se observan alteraciones específicas causales, en las siguientes situaciones: a) Cuando no sean aplicables otras formas de tratamiento como la cirugía o las técnicas de reproducción asistida. b) Como ayuda complementaria en parejas con esterilidad de corta evolución y alteraciones leves, cuando se desean aplicar medidas conservadoras (coito dirigido, modificación de hábitos, concomitantemente al tratamiento médico de la mujer) y durante un período de tiempo limitado. c) En hombres que solicitan activamente gestos terapéuticos en circunstancias determinadas, y durante períodos de corta duración, pueden considerarse los tratamientos empíricos como medida compasiva y excepcional. TRATAMIENTOS

ETIOLÓGICOS

Tratamientos etiológicos Enfermedad

Tratamiento

Hipogonadismo hipogonadotrópico

Administración de gonadotropinas.

Infecciones e inflamaciones

Tratamiento antimicrobiano Tratamientos adyuvantes: antiinflamatorios, extractos vegetales, α-bloqueantes uroselectivos.

Hipo e Hipertiroidismo

Substitución hormonal o antitiroideos

Hiperprolactinemia

Corrección de la hiperproducción de prolactina mediante cirugía, agonistas dopaminérgicos o radioterapia

Anticuerpos antiespermáticos

Tratar las causas que originan anticuerpos antiespermáticos.

Infertilidad Masculina y de la Pareja HIPOGONADISMO

HIPOGONADOTRÓPICO

Las diversas formas de presentación del hipogonadismo hipogonadotrópico pueden tratarse con éxito mediante la administración de gonadotropinas o con infusión parenteral de GnRH. En la práctica se recomienda la terapia con gonadotropinas porque resulta más práctica y de eficacia equivalente a la infusión de GnRH. Se recomienda empezar el tratamiento con HCG a dosis crecientes durante los primeros meses (2000-2500 ui por vía subcutánea, una o dos veces por semana) comprobando los niveles de testosterona. Después de tres meses se puede añadir FSH (75 ui dos o tres veces por semana) o HMG. La aparición de espermatozoides puede demorarse entre 6 y 12 meses, y a menudo no se alcanzan concentraciones equivalentes a la población normal. Cuando hay antecedentes de criptorquidia la respuesta espermatogénica es más lenta e incompleta. La gestación puede conseguirse de forma natural, o con ayuda de TRA realizadas simultáneamente. Se puede considerar una criopreservación de semen o REQ si el número de espermatozoides no supera 1 millón de espermatozoides después de períodos prolongados de tiempo sin gestación. INFECCIONES

E INFLAMACIONES

Las infecciones documentadas de la via seminal (uretritis, deferentitis, epididimitis) y de las glándulas accesorias (próstata, vesiculas seminales) ejercen un efecto nocivo sobre la función y la viabilidad de los espermatozoides. Los radicales libres de oxígeno generados por las células inflamatorias producen peroxidación lipídica y fragmentación del DNA. Los objetivos del tratamiento antimicrobiano en relación con la infertilidad masculina, además de la eliminación de los síntomas, si los hay, deberían ser: a) la erradicación de los agentes patógenos en las secreciones de las glándulas anexas y el semen b) la normalización de los marcadores de inflamación c) la recuperación de los parámetros espermáticos y la mejora de la fertilidad Las principales pautas de tratamiento antibiótico de las infecciones de la vía seminal se resumen en la Tabla 1. Como tratamiento adyuvante se pueden administrar antiinflamatorios. Los cuadros prostáticos con sintomatología congestiva pueden beneficiarse levemente de los extractos vegetales (Pygeum, Serenoa) o de los α-bloqueantes uroselectivos. También hay que evitar los irritantes de eliminación urinaria. En las orquiepididimitis se aconseja reposo y el uso de suspensorio. Conviene utilizar anticonceptivos de barrera hasta la resolución del cuadro. En relación a la utilidad del tratamiento antibiótico para resolver la leucocitospermia, los pocos estudios controlados existentes dan resultados contradictorios.lxxvi-lxxix El tratamiento antibiótico mejora la calidad seminal en casos de infección probadalxxx pero no siempre mejora del mismo modo la fecundidad in vivo. Los pacientes con afectación más extensa de la vía (prostatovesiculoepididimitis) consiguen resultados mas pobres. En cambio, la administración rutinaria de antibióticos previamente a reproducción asistida no parece útil en pacientes no seleccionados.lxxxi

Con el fin de contrarrestar los efectos de los radicales libres de oxígeno producidos por la contaminación leucocitaria, se ha propuesto la administración de antioxidantes como la vitamina E, la vitamina C, el glutation, u otros más modernos como astaxantina con buenos resultados. HIPOTIROIDISMO

E HIPERTIROIDISMO

La hipofunción, y especialmente la hiperfunción tiroidea, pueden ocasionar oligozoospermia grave y esterilidad. El tratamiento etiológico mediante substitución hormonal o antitiroideos es suficiente para restituir la espermatogénesis normal. HIPERPROLACTINEMIA Las elevaciones marcadas de prolactina, generalmente debidas a tumores hipofisarios, puede reducir la producción de espermatozoides al inhibir la pulsatilidad normal del sistema GnRH. Sin embargo, este efecto no ocurre siempre, y las hiperprolactinemias moderadas no afectan la fertilidad de forma significativa. El tratamiento consiste en la corrección de la hiperproducción de prolactina por medio de cirugía, agonistas dopaminérgicos o radioterapia. ANTICUERPOS ANTIESPERMÁTICOS La producción de anticuerpos antiespermáticos en el tracto genital puede aparecer como resultado de lesiones (infecciones, traumatismos, cirugía, varicocele, obstrucciones) que dañan la barrera hematotesticular. También pueden producirse por alteraciones de los mecanismos inmunomoduladores intratesticulares. Para reducir los niveles de anticuerpos se propuso el tratamiento con antiinflamatorios esteroideos (metilprednisolona, prednisona) a dosis de 30 a 90 mg/día, según una pauta discontinua (los días 1 al 12 del ciclo femenino) para reducir la aparición de efectos adversos la producción. Sin embargo, el análisis conjunto de los ensayos no demuestra un balance favorable. Por ello, y por el riesgo de complicaciones graves, en la actualidad no se aconseja el tratamiento médico con corticoides, y únicamente cabe tratar las causas que originan anticuerpos antiespermáticos. TRATAMIENTOS

EMPÍRICOS EN OLIGOZOOSPERMIA IDIOPÁTICA

Puesto que una elevada proporción de las alteraciones seminales no reconocen una etiología clara, se han ensayado multitud de productos encaminados a mejorar la cantidad y la calidad de los espermatozoides, en conjunto denominados como tratamientos empíricos.

Infertilidad Masculina y de la Pareja Tratamientos empíricos en oligozoospermia ideopática GONADOTROPINAS ANTIESTRÓGENOS: Citrato de clomifeno y Tamoxifeno INHIBIDORES DE LA AROMATASA CARNITINA

GONADOTROPINAS Las gonadotropinas se utilizaron como “estimulador adicional” de la espermatogénesis en los pacientes con oligozoospermia idiopática y niveles más o menos normales de gonatropinas endógenas. Después de cuatro décadas de experiencia se pueden enunciar algunas conclusiones: I La administración de gonadotropinas no está justificada en ningún caso de hipogonadismo primario ni en lesiones tubulares destructivas; I Las formulaciones puras de FSH (urinaria purificada, recombinante) no presentan ventajas sobre la clásica gonadotropina menopáusica (HMG); I En algunos estudios con HMG o HCG se observan efectos levemente positivos, atribuibles probablemente a la actividad esteroidogénica; I Aunque el tratamiento no presenta problemas de seguridad, el precio del tratamiento no justifica una eficacia repetidamente cuestionada. ANTIESTRÓGENOS Los antiestrógenos inhiben competitivamente la unión de los estrógenos a su receptor en hipotálamo e hipófisis. Ello produce un bloqueo del mecanismo de regulación del eje gonadotrópico, y secundariamente inducen la estimulación endógena del GnRH y las gonadotropinas. El citrato de clomifeno se utilizó durante mucho tiempo como tratamiento empírico, a dosis de 25 mg/día. Las revisiones sistemáticas no muestran efecto beneficioso global en el tratamiento de la esterilidad masculina. El tamoxifeno también se ha utilizado a dosis de 10-30 mg/día con la misma indicación. Algunos metaanálisis muestran un efecto levemente beneficioso del tamoxifeno en la producción de embarazo, pero los resultados dependen del nivel de exigencia en la selección de los ensayos a incluir. En la actualidad la eficacia de los antiestrógenos es dudosa.

INHIBIDORES

DE LA AROMATASA

La justificación de emplear inhibidores de la aromatasa en la esterilidad masculina se basa en la hipótesis de que algunos pacientes presentan una actividad insuficiente del eje gonadotrópico debido a exceso de producción de estrógenos o bien a metabolización deficiente. Por ello se ha propuesto, en los pacientes con un cociente bajo testosterona/estrógenos, el tratamiento con inhibidores de la aromatasa, disminuyendo la conversión de testosterona en estradiol, y de androstendiona en estrona. Sin embargo, los estudios en los que se utilizó testolactona no han mostrado eficacia clínica, a pesar de mejorar el cociente T/E2 y aumentar la FSH. Las nuevas generaciones de inhibidores (anastrazol) sin efectos suprarrenales podrían ser más útiles, pero no hay evidencia suficiente en la actualidad. CARNITINA Debido a su ubicación en el epidídimo y en los espermatozoides, la carnitina parece intervenir en el acopio de energía y en la adquisición de movilidad de los espermatozoides en fase de maduración. Los ensayos clínicos en los que se ha empleado carnitina muestran resultados discordantes, y aún hoy faltan estudios de calidad suficiente que permitan sacar conclusiones. Es posible que haya diferencias entre la eficacia de L-carnitina, L-acetil carnitina y carnitina total. TRATAMIENTOS

CLARAMENTE INEFICACES

La falta de eficacia de la calicreína y la bromocriptina (aparte de su indicación en hiperprolactinemias) ha sido documentada en sendos metaanálisis, por lo que su uso no está justificado en la esterilidad masculina. Tampoco se debe usar en ningún caso el tratamiento con preparados androgénicos como mesterolona, ni la terapia “de rebote” con testosterona, por su falta de eficacia y fundamento fisiológico. La pentoxifilina tiene efectos in vitro sobre la movilidad espermática, y también se han demostrado efectos significativos in vivo, pero ello no se traduce en mejora de las tasas de gestación.

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Protocolo de Evaluaci贸n y Tratamiento de la Enfermedad de la Peyronie La enfermedad de La Peyronie (E.L.P.) es una enfermedad benigna del pene de causa no conocida, adquirida, caracterizada por la formaci贸n de placas de tejido fibroso en la albug铆nea, que usualmente causan deformidad peneana.

Enfermedad de la Peyronie 1. Introducción La enfermedad de La Peyronie (E.L.P.) es una enfermedad benigna del pene de causa no conocida, adquirida, caracterizada por la formacion de placas de tejido fibroso en la albugínea, que usualmente causan deformidad penenana.i,ii cuerpos eréctiles

Las deformidades peneanas vistas en la E.L.P. durante las erecciones incluyen curvatura, acortamiento y adelgazamiento.iii La edad promedio de inicio de la enfermedad es sobre los 50 años.iv Cerca de las dos terceras partes de los pacientes se encuentran entre los 4ª y 6ª decada de la vida, siendo el más joven reportado a los 18

albuginea

años y el mayor a los 80.v La prevalencia oscila entre 1,5% para hombres de 30 a 39 años a 6,5% para mayores de 70.vi También ha

Corte del pene

sido identificada la presencia asintomática de lesiones fibróticas de la albugínea hasta en el 9% en la poblacion general. Se ha observado la asociación de E.L.P. con la enfermedad de Dupuytren, contracturas fascioplantares, timpanoesclerosis, traumatismos peneanos, instrumentacion uretral (sindrome de Kelâmivii), diabetes, gota, enfermedad de Paget y el uso de ß-bloqueantes.viii

2. Historia natural La mayoría de los investigadores se refieren a la E.L.P. como una “alteración del proceso de curación de una herida” donde hay una regulación inadecuada de la formación de la cicatriz y la remodelación de la misma es escasa o ausente. Lo cual produce una cicatriz exuberante que ocurre después de un trauma mínimo o no reconocido. El trauma es el detonador epigenético que activa una respuesta anormal a la lesión local en un individuo genéticamente susceptible. En las fases iniciales puede presentarse dolor durante la erección. Este se resuelve con el tiempo lo cual no ocurre en la mayoría de los casos con la deformidad. Los factores que se asocian con la falta de resolución espontánea son: una evolución mayor de dos años al momento de presentarse, enfermedad de Dupuytren, calcificación en la placa e incurvación mayor de 45°ix Habitualmente se asocia la disfunción eréctil con la E.L.P. (41-55% de los pacientes) Los cuatro factores que contribuyen a la disfunción eréctil son: deformidad peneana grave que impide el coito, pene inestable, ansiedad anticipatoria de realización y trastorno de la función vascular peneana. La deformidad grave que dificulta el coito se asocia más frecuentemente con las curvaturas de dirección lateral o ventral. Los pacientes con enfermedad extensa pueden tener una placa circunferencial que inestabiliza el pene en erección. La disfunción eréctil también puede ser secundaria a enfermedad vascular arterial concomitante lo cual ocurre en el 30% de los pacientes con E. P. y a disfunción veno oclusiva en el 59% de los pacientes.x

Factores que contribuyen a la disfunción eréctil 1. Deformidad peneana grave que impide el coito

(curvaturas de dirección lateral o ventral)

2. Pene inestable 3. Ansiedad anticipatoria de realización 4. Trastorno de la función vascular peneana

3. Patogenia Han sido identificadas diferentes alteraciones en el proceso de cicatrizacion que podrian justificar el desarrollo de la E.L.P. La cicatrización de una herida puede ser dividida en tres fases.

Fases en la cicatrización de una herida 1ª Fase inflamatoria (aguda) 2ª Fase reparativa 3ª Fase de retracción

Durante la fase aguda (inflamatoria) ocurre la limpieza enzimática del tejido dañado, muerto o infectado con la concurrente liberacion de citoquinas. Se genera fibrina la cual ha sido observada en la túnica albugínea y por debajo de ella en los pacientes con E.L.P. La fibrina ha sido responsabilizada de la estimulación persistente para la formación de la cicatriz. Es posible que además, se involucren también en esta fase una sobre expresión de citoquinas (TGF-ß y FGF) o una respuesta celular alterada a las mismas. No se conoce la causa de este comportamiento celular pero se sugieren mecanismos auto inmunes o genéticos. En la segunda fase (reparativa) ocurre la formación de la cicatriz con el fin de reforzar la herida. Se ha sugerido que los fibroblastos en la E.L.P tienen la tendencia a convertirse en miofibroblastos los cuales responden de forma diferente a la lesión. También se ha demostrado que la actividad de la sintetasa de óxido nítrico inducible (iNOS) esta disminuida lo cual puede generar mas fibrosis.

Enfermedad de la Peyronie La tercera fase (de retracción) de la reparación de la herida se refiere a la remodelación de la cicatriz. Durante esta fase metaloproteinasas (colagenasas y gelatinasas) se liberan y remodelan la cicatriz lo que la hace más pequeña y organizada. Se ha sugerido que las colagenasas están alteradas o ausentes en la túnica albugínea de pacientes con E.L.P. Lo que se expresa en la incapacidad para remodelar apropiadamente la cicatriz.xi,xii,xiii Ha sido también implicado un componente autoimnunitario debido a diversas alteraciones en pruebas inmunológicas en pacientes con E.L.P. p.ej.: elevado nivel de anticuerpos antielastina.xiv,xv

4. Diagnóstico y evaluación Generalmente el diagnóstico se logra a partir de una historia clínica y sexual detallada y el examen físico. Toda historia psicosexual deberá valorar la presencia de rigidez durante la erección, acortamiento, induración, constricción tipo reloj de arena o dolor con la erección o sin ella y el impacto psicológico causado por la enfermedad. El examen físico habitualmente detecta una placa peneana bien definida o un área de induración palpable.

Historia clínica y sexual

Examen físico

Diagnóstico

La mejoría espontánea del dolor generalmente ocurre dentro de los seis meses a medida que se resuelve el proceso inflamatorio. La mayoría de los pacientes con E.L.P. pueden ser tratados sin investigación vascular. Ninguno de los métodos complementarios (TAC, RM o ecografía) es superior al examen clínico. Sin embargo, algunos casos especiales (deformidad en reloj de arena, pene inestable) podrían beneficiarse de la realización de Cavernosografía o RM con el fin de planear el tratamiento quirúrgico. De contemplarse una cirugía con injerto se necesitaría realizar una investigación más exhaustiva con ecografía dúplex color con inyección intracavernosa para examinar la función vascular peneana.xvi Puede utilizarse la Cavernosometría con infusión dinámica como coadyuvante de la ecografía dúplex para confirmar el diagnóstico de disfunción veno oclusiva.xvii

Se ha de documentar en el examen físico la longitud del pene en flacidez y en elongación máxima así como las características dimensiones y ubicación de la lesión. Debe hacerse en el historial registro gráfico identificando la localización de la lesión y acotando la dimensión de la misma. La medición del pene en cm. En flacidez y elongación máxima desde el pubis hasta el meato uretral y en estiramiento hacia el cenit por su parte dorsal y desde el ángulo peno escrotal hasta el meato por su parte ventral. La valoración con fotografías del pene en erección es importante para la objetivación de las características de la deformidad y el grado de angulación de la curvatura peneana. Las fotografías (test de Kelamixviii) pueden ser realizadas por el paciente o en el gabinete de andrología con erección producida por inyección de alprostadil intracavernoso o mecanismo de erección por vacío. Una modificación del sistema de líneas descrito por Kêlami se empleará para determinar el ángulo de la deformidad. La línea número 1 es de ubicación transversal a la base del pene, la línea 2 es perpendicular a la 1 y describe el eje normal proximal del pene. La línea 3 es transversal al área coronal. La línea 4 describe el eje de desviación (perpendicular a 3).xix El ángulo de la incurvación es el formado entre las líneas 2 y 4. Además, se debe valorar el ángulo de elevación formado con la erección. Se considera que la incurvación es leve si el ángulo formado es menor de 30°, moderada si está entre 31 y 60° y grave si es mayor de sesenta grados.

INCURVACIÓN LEVE: Ángulo < 30º INCURVACIÓN MODERADA: Ángulo 31-60º INCURVACIÓN GRAVE: Ángulo > 60º

Enfermedad de la Peyronie 5. Tratamiento Debe suministrarse información suficiente al paciente acerca de la enfermedad. En la mayoría de los casos el tratamiento puede ser conservador. En los pacientes con incurvación leve y sin disfunción eréctil solamente es necesario dar adecuada información acerca de la enfermedad y las diferentes posibilidades de desenlace así como aclarar que no se trata de una patología maligna. Es importante establecer si la enfermedad está activa y si hay disfunción eréctil. Los pacientes con una evolución corta de la enfermedad (< 3 meses), dolor peneano, o un cambio reciente en la deformidad peneana probablemente se encuentran en la fase activa de la enfermedad y por tanto podrían ser beneficiarios de tratamiento médico. Una vez ocurrida la fibrosis, calcificación u osificación no esta justificado este tipo de tratamiento. El fin de la fase activa ocurre generalmente al año de iniciada la enfermedad y con un período de estabilidad mayor de tres meses.

6. Tratamiento médico Los tratamientos clínicos se administran en forma general, local o intralesional.

Tratamiento médico I Colchicina I Aminobenzoato de potasio

Agentes orales

I Tamoxifeno I Acetil-L-carnitina (ALC) I Vitamina E

Tratamiento intralesional Tratamiento tópico Tratamiento quirúrgico Cirugía protésica

I Verapamilo I Interferón α2α I Orgoteína, dexamentasona, lidocaína I Verapamilo y dexamentasona I Acortamiento de la túnica (lado convexo) I Sustitución de la túnica (lado curvo) I Empleo de prótesis

Debido a que la etiología de la E.L.P. no esta claramente elucidada se han descrito múltiples opciones de tratamiento. La mayoría de los estudios que las exponen son pequeños, con pobre caracterización, no controlados y con pocas medidas objetivas de medición de respuesta. Los agentes orales generales incluyen entre otros, colchicina, aminobenzoato de potasio, tamoxifeno, acetil-L-carnitina y vitamina E.

Agentes Orales Colchicina Aminobenzonato de potasio Tamoxifeno Acetil-L-carnitina Vitamina E La colchicina es un fármaco antimicrotubular que inhibe la proliferación de los fibroblastosxx. En un estudio no controlado se demostró que disminuía el tamaño de la placa y mejoraba la incurvación peneana en la mitad de 24 pacientes tratadosxxi. El principal efecto adverso en un tercio de los pacientes fue gastrointestinal (diarrea). Otros efectos no deseados incluyen disminución de recuento de células sanguíneas e incremento de las enzimas hepáticas. La dosis recomendada es de 0,6 a 1,2 mg. día durante la primera semana de tratamiento, seguida por un incremento a 1,8 a 2,4 mg. día por tres meses. El aminobenzoato de potasio ha sido utilizado ampliamente en el tratamiento de la E.L.P. aunque su mecanismo de acción no se conoce totalmente,xxii se cree que reduce la fibrinogénesis por disminución de la serotonina a través de un mayor uso de oxígeno en los tejidos y mayor actividad de la monoaminooxidasa. Una revisión publicada en 1978, informó su utilidad en el 57% de los pacientes.xxiii La posologia es 20 g/día durante tres meses. El único estudio no controlado en 41 pacientes no mostró beneficio estadisticamente significativo.xxiv Este medicamento requiere dosis elevadas (12 g/día) es de alto costo y tiene efectos gastrointestinales severos. Varios informes con reducido número de pacientes, no controlados y de corto plazo, sugieren que el tamoxifeno puede aportar beneficios entre leves y moderados.xxv Se cree que el tamoxifeno facilita la liberacion del TGF-ß de los fibroblastos.xxvi Ha sido demostrado que el TGF-ß desempena un rol central en la regulación de la respuesta inmunológica, la inflamación y la reparación tisular mediante la desactivacion de macrófagos y linfocitos T. La posología es de 20 mg/día con efectos colaterales leves incluidos trastorno gastrointestinal y alopecia. En un estudio realizado controlado con placebo no se identificó ningún efecto benéfico.xxvii

Enfermedad de la Peyronie Recientemente ha sido evaluada la acetil-L-carnitina ALC (1g/2 veces al día) comparándola con el tamoxifeno en un estudio aleatorizado de 48 pacientes con E.L.P. A pesar del seguimiento corto, el primer medicamento fue más efectivo en control del dolor disminución del tamaño de la placa, y con menos efectos secundarios. No ha sido valorada su respuesta en estudios controlados con placebo. En 1948, se informa el efecto beneficioso de la vitamina E en 23 pacientes.xxviii La dosis propuesta fue de 200 a 300 mg/día. Recientemente se compararon los efectos de este tratamiento y el avance natural de esta enfermedad. No se identificaron diferencias entre los dos grupos respecto al dolor, la incurvación y la percepción general de la enfermedad.xxix Debido a la falta de evidencia para recomendar el uso rutinario de este tipo de medicamentos en la fase aguda de la enfermedad, se indicará a los pacientes con dolor tratamiento analgésico a demanda con ibuprofeno 400 mg cada doce horas. En los casos donde se considere que para el paciente es insuficiente la información relativa al curso clínico de la patología y la falta de tratamiento etiológico adecuado, puede contemplarse el uso de Vitamina E (200 mg/día) durante tres meses. Tratamiento intralesional El calcio antagonista verapamilo ha sido empleado en el tratamiento de la E.L.P. Se describe mejoría en la incurvación peneana en el 42%, en el desempeño sexual en la mitad de los pacientes y el 83% notó detención del avance de la enfermedad.xxx,xxxi Los bloqueantes de canales de calcio afectan la expresión de de las citocinas asociadas con las fases tempranas de la reparación de la lesión y la inflamación e incrementan la actividad proteolítica de la colagenasa.xxxii Se sugieren doce aplicaciones intralesionales de 10 mg. Los principales efectos colaterales son dolor y equimosis. En un estudio controlado y aleatorizado se demostró que la colagenasa clostridial purificada era mas beneficiosa que placebo para E.L.P. El mecanismo de acción es mediante alteracion de del contenido de colageno de la placa peneana.xxxiii Se ha empleado interferón α2α con una mejoría de la incurvación de 20º. Los efectos no deseados incluyen sintomatología similar a un estado gripal. Su costo es elevado.xxxiv Debido a la falta de suficiente evidencia no se recomiendan estos tratamientos para el tratamiento de la deformidad peneana.

Tratamiento Tópico Ha sido evaluada la aplicación electromotriz de orgoteína, dexametasona y lidocaína comparada con verapamilo y dexametasona sin control con placebo observando una mejoría de la lesión del nódulo penenano del 62 al 79% en el primer grupo y del 88 al 90% para el segundo.xxxv El tratamiento con onda de choque extracorpórea ha sido valorado en un meta análisis que concluye que produce leve mejoría en el dolor y la función sexual comparado con la historia natural de la enfermedad, sin efecto en el tamaño de la placa y la curvatura.xxxvi Este tratamiento, como los otros mencionados, hasta el momento no es una terapia basada en la evidencia. En general los tratamientos clínicos para la E.L.P. no produjeron resultados fiables, sobre todo respecto a la corrección de la deformidad peneana.xxxvii Tratamiento Quirúrgico Se indica para aquellos pacientes con incurvación severa o que dificulte la penetración. Los procedimientos quirúrgicos deberán realizarse una vez que se ha estabilizado completamente la enfermedad, habitualmente entre los 12 y 18 meses desde su inicio. Las técnicas se clasifican en dos tipos: acortamiento de la túnica o sustitución. Los de acortamiento de la túnica se realizan sobre el lado convexo del pene, opuesto a la placa peneana. Nesbit describe la corrección de las deformidades congénitas mediante el acortamiento del lado largo del pene por resección de una elipse de albugínea.xxxviii Son adecuados para pacientes con buena función eréctil, longitud peneana mayor de 9,5 cms y sin deformidad tipo reloj de arena o angostamiento. La técnica de resección elíptica para E.L.P. fue introducida por Pryor y Fitzpatrick.xxxix En una revisión de 359 pacientes el 82% recuperó la capacidad para tener penetración.xl Las complicaciones informadas tras el Nesbit incluyen acortamiento peneano mayor de 2 cm. (39%), disfunción eréctil (20%), hematoma, angostamiento, lesión uretral, granuloma de sutura, hipoestesia del glande y fimosis.xli El procedimiento tipo Yachia es una de las múltiples modificaciones de la técnica de Nesbit.xlii En lugar de resecar una elipse, se realiza una incisión longitudinal larga o múltiples pequeñas en la túnica albugínea y luego se cierran horizontalmente al estilo Heineke- Mikulietz para corregir el ángulo de la incurvación peneana. Se informan tasas de satisfacción entre el 79 y el 95%. Las complicaciones de este procedimiento son similares a la técnica de Nesbit. Essed y Schroeder difundieron un método simplificado de acortamiento de la túnica para corregir la incurvación peneana usando suturas de plicatura como un tratamiento viable de la E.L.P. xliii Algunos autores describen elevadas tasas de recidivas y malos resultados en seguimientos prolongados.

Enfermedad de la Peyronie Las cirugías de sustitución de la túnica incluyen el uso de técnicas reparadoras para alargar el lado curvo y acortado y así poder enderezar el pene; esto se realiza mediante incisión o resección de la placa sobre el lado corto del pene y colocación de un injerto para cubrir el defecto. Están indicadas en pacientes con incurvación peneana grave o angostamiento o deformidades tipo reloj de arena y/o pene corto. Los injertos de túnica tuvieron poco éxito hasta que aparecieron los injertos dérmicos por Devine y Horton.xliv Muchos injertos autólogos (fascia del temporal, duramadre, túnica vaginal, vena safena), tejido cadavérico (dermis, fascia, pericardio o submucosa del intestino delgado de cerdo) y materiales sintéticos (poliéster y politetrafluoroetileno) han sido subsiguientemente usados con resultados diversos. Gelbard y Hayden propusieron la incisión de la placa y el injerto como método para reducir algunas complicaciones observadas de la resección de la túnica albugínea.xlv Cirugía Protésica El uso de prótesis de pene en pacientes con E.L.P. se reserva para aquellos con disfunción eréctil grave que no respondan a las otras opciones de tratamiento. Se han informado excelentes resultados en la bibliografía. La longitud del pene se puede restaurar mediante incisión o resección de la placa en el mismo procedimiento de la colocación de la prótesis. En caso de ser necesario puede requerirse injerto para cubrir defectos en el sitio de resección de la placa.xlvi Seguimiento De acuerdo a la fase de la enfermedad y el tipo de tratamiento se realizarán los controles sucesivos. El control del tratamiento farmacológico se realizará al tercer mes de iniciado. Aquellos que presenten incurvación que no implique problemas mecánicos para la penetración se controlarán en dos oportunidades con fotografía con un intervalo de seis meses, en caso de no ocurrir cambios se indicará alta condicional al curso de la patología. Los pacientes a quienes se haya realizado corporoplastia se valorarán al tercer mes post operatorio con fotografías y medición del pene, de acuerdo al resultado se darán de alta.

Enfermedad de la Peyronie I Dolor peneano (durante la erección) I Deformidad I Presencia de placa o induración I Disfunción eréctil

Evaluación I Historia médica, sexual, familiar y trauma peneano I Exámen físico: I

Localización y medición de la placa. Medición pene

Evaluación clínica de la deformidad (Kelami)

I Valorar calidad de la erección

Tratamiento Decisión consensuada Médico-Paciente I Explicar historia natural de la E.L.P. I Informar al paciente que la placa no es enfermedad maligna I Discutir las modalidades de tratamiento, sus resultados y efectos colaterales

Sin D.E. Sin deformidad o leve

Con D.E.

Enfermedad estabilizada

Tratamiento D.E.

Tratamiento conservador

Deformidad moderada o grave

Fallo o aumento de la deformidad

Considerar corporoplastia de acuerdo a decisión consensuada médico-paciente

Cirugía no aceptada por el paciente o no indicada

Éxito tratamiento D.E.

Fallo Tratamiento

Fallo quirúrgica

Considerar implante de prótesis de pene

Enfermedad de la Peyronie REFERENCIAS I. Ralph, D. Minhas, S. The management of Peyronie s disease. BJU Intl. 2004;93:208-215 II. Dean, R. Lue, T. Peyronie s Disease: advancements in recent surgical techniques Curr. Op. Urol. 2004;14:339-343 III. Shahram S. Gholami, Nestor F. Gonzalez-Cadavid, Ching-Shwun Lin, Jacob Rajfer Tom F. Lue. Peyronie s Disease: A Review. J. Urol. 2003;169:1234-1241 IV. Lindsay, M. B., Schain, D. M., Grambsch, P., Benson, R. C.,Beard, C. M. and Kurkland, L. T.: The incidence of Peyronie s disease in Rochester, Minnesota, 1950 through 1984. J Urol. 1991;146: 1007 V. Pryor, J. Ralph, D. Clinical presentations of Peyronie s disease Int J Impot Res. 2002;14:414-7 VI. Braun, M., Wassmer, G., Klotz, T., Reifenrath, B., Mathers, M. and Engelmann, U.: Epidemiology of erectile dysfunction: results of the Cologne Male Survey . Int J Impot Res. 2000;12:305 VII. Kelami, A. Uretral manipulation syndrome. Urol. Int. 1984;39:352-354. VIII. Nyberg, L. M., Jr., Bias, W. B., Hochberg, M. C. and Walsh, P. C.:Identification of an inherited form of Peyronie s disease with autosomal dominant inheritance and association with Dupuytren s contracture and histocompatibility B7 cross-reacting antigens. J Urol. 1982;128:48. IX. Gelbard, M. K., Dorey, F. and James, K.: The natural history of Peyronie s disease. J Urol. 1990;144:1376. X. Lopez, J. A. and Jarow, J. P.: Penile vascular evaluation of men with Peyronie s disease. J Urol. 1993;149:53. XI. Levine, L. State of the Art XI: Management of Peyronie s Disease: What have we learned. J. Sex Med. Sup. 2004;1:9-10 XII. Jarow, J. P. and Lowe, F. C.: Penile trauma: an etiologic factor in Peyronie s disease and erectile dysfunction. J Urol. 1997;158:1388. XIII. Somers, K. D. and Dawson, D. M.: Fibrin deposition in Peyronie s disease plaque. J Urol. 1997;157:311. XIV. Stewart, S., Malto, M., Sandberg, L. and Colburn, K. K.: Increased serum levels of anti-elastin antibodies in patients with Peyronie s disease. J Urol 1994;152:105. XV. El-Sakka, A. I., Hassoba, H. M., Pillarisetty, R. J., Dahiya, R. and Lue, T. F.: Peyronie s disease is associated with an increase in transforming growth factor-_ protein expression. J Urol.1997;158:1391. XVI. Ralph, D. J., Hughes, T., Lees, W. R. and Pryor, J. P.: Preoperative assessment of Peyronie s disease using colour Doppler sonography. Br J Urol. 1992;69:629. XVII. Jordan, G. H. and Angermeier, K. W.: Preoperative evaluation of erectile function with dynamic infusion cavernosometry/cavernosography in patients undergoing surgery for Peyronie s disease: correlation with postoperative results. J Urol. 1993;150:1138. XVIII. Kelami, A. Autophotography in evaluation of functional penile disorders. Urol. 1983;3:628. XIX. Diegelmann, R. F. and Peterkofsky, B.: Inhibition of collagen secretion from bone and cultured fibroblasts by microtubular disruptive drugs. Proc Natl Acad Sci USA. 1972;69:892. XX. Akkus, E., Carrier, S., Rehman, J., Breza, J., Kadioglu, A. and Lue, T. F.: Is colchicine effective in Peyronie s disease? A pilot study. Urol. 1994;44:291. XXI. Carson, C. C.: Potassium para-aminobenzoate for the treatment of Peyronie s disease: is it effective? Tech Urol. 1997;3:135. XXII. Hasche-Klunder, R.: Treatment of peyronie s disease with paraaminobenzoacidic potassium (POTOBA). Urologe A. 1978;17:224. XXIII. Shah, P. Green, N. A multicentre double blind controlled clinical trial of Potaba in Peyronie s Disease Prog Reprod Biol. 1983;9:47-60. XXIV. Ralph, D. J., Brooks, M. D., Bottazzo, G. F. and Pryor, J. P.: The treatment of Peyronie s disease with tamoxifen. Br J Urol. 1992;70:648.

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Protocolo de Evaluaci贸n y Tratamiento de las Infecciones de transmisi贸n sexual Las infecciones de transmisi贸n sexual son aquel conjunto de infecciones cuyo contagio se produce principalmente a trav茅s del contacto sexual, incluyendo el contacto oral, anal y vaginal.

Infecciones de transmisión sexual 1. Introducción Generalmente es aceptado decir que las infecciones del tracto urogenital masculino poseen una potencial correlación con la infertilidad maculina.i-iii En este contexto, la uretritis y prostatitis, la orquitis y la epididimitis se describen como infecciones de las glándulas masculinas accesorias por el WHO.ii Sin embargo, no existen datos concretos para confirmar que estas enfermedades poseen influencias negativas en la calidad del esperma.

Principales infecciones de transmisión sexual Uretritis Prostatitis Orquitis Epidimitis Herpes genital Sífilis Linfogranuloma venéreo Chancro blando Granuloma inguinal Papiloma virus humano Molusco contagioso Pediculosis púbica Escabiosis

2. Uretritis Principales agentes causantes de uretritis I Neisseria gonorrhoeae

Agentes infecciosos

I Chlamydia trachomatis I Ureaplasma urealyticum I Irritaciones debido a reacciones alérgicas

Causas no infecciosas

I Traumas I Manipulaciones

La uretritis infecciosa sexualmente adquirida, puede causarse por una variedad de agentes patógenos, la mayoría normalmente por Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum y Neisseria gonorrhoeae.iv Las causas no infecciosas de uretritis incluyen irritaciones debido a las reacciones alérgicas, trauma y manipulaciones. Los síntomas predominantes de la uretritis aguda son los exudados uretrales y las dificultades de vaciado vesical. El diagnóstico se basa en el análisis del frótis uretral y la primera muestra de orina. La evidencia de 4 granulocitos por campo microscópico (x1000) en el frótis uretral, o bien de 15 granulocitos por campo microscópico (x400) en el frótis del sedimento de 3 ml VB1, se considera patognomónico.iv En la uretritis, definida como exudación inflamatoria, la búsqueda de alteraciones de la fertilidad no es fiable, debido a que la uretra anterior se encuentra con abundante material infeccioso e inflamatorio que altera cualquier análisis de semen útil.v Debido a la contaminación del eyaculado con el material inflamatorio proveniente de la uretra, el impacto de la uretritis en la calidad del semen y la fertilidad no está demostrada.vi Es debatible el hecho de que los microorganismos transmitidos sexualmente puedan o no poseer efectos adversos de la función de espermática.i,vii,viii El tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (ITS) se encuentra estandarizado por las recomendaciones de los Centros de Control y Prevención de enfermedades de Atlanta (USA).ix Debido a que la etiología de la uretritis aguda es desconocida en muchos casos en el momento del diagnóstico, se sugiere el tratamiento empírico con dosis única de Cefixina 400 mg VO ó Ceftriaxona 250 mg IM + Azitromicina 1 gr VO ó Doxiciclina 100 mg/ 12 horas x 7 días.

Infecciones de transmisión sexual vejiga urinaria

3. Prostatitis La prostatitis representa el diagnóstico urológico más común en el varón menor de 50 años de edad.x Tradicionalmente la enfermedad se clasifica en cuatro categorías clínicas: I Prostatitis bacteriana aguda (PBA) y absceso prostático como secuela de la PBA I Prostatitis bacteriana crónica (PBC)

uretra glándula prostática

I Prostatitis no bacteriana o abacteriana (PNB) I Prostatodinia (Pd) CLASIFICACIÓN

Para facilitar la comprensión y la definición del síndrome de la prostatitis, ha sido propuesto un nuevo sistema de la clasificación por el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) Washington DC, USA.x

Nueva clasificación (NIDDK) para el síndrome de la prostatitis CATEGORÍA (NUEVO) I. Prostatitis bacteriana aguda II. Prostatitis bacteriana crónica III. Prostatitis abacteriana crónica

III. A. Inflamatoria pélvica crónica III. B. No inflamatoria pélvica crónica

DESCRIPCIÓN I Infección aguda de la glándula prostática I Infección recurrente de la próstata I Infección no demostrada I Síndrome de dolor pélvico (SDP) I Células blancas en semen, en secreciones u orina post-masaje prostático del síndrome de dolor prostático. I Ausencia células blancas en semen, en las secreciones u orina post-masaje prostático del síndrome de dolor prostático. I Sin síntomas subjetivos

IV. Prostatitis inflamatoria asintomática

I Inflamación detectada por biopsia prostática o la presencia de células blancas en las secreciones prostáticas o durante la evaluación seminal por otras causas.

Microbiología La prostatitis bacteriana aguda y crónica y, todavía más significativamente, los abscesos prostáticos son importantes, pero raras enfermedades. El agente etiológico que más comunmente causa la prostatitis bacteriana son los patógenos gram negativos, predominantemente la E. coli.xi El rol de las bacterias gram positivas en la prostatitis bacteriana es controvertido. Aunque los enterococos pueden causar prostatitis bacterianas y asociadas infecciones del tracto urinario recurrentes, la importancia de otras bacterias gram positivas es dudosa,xi así como la C. trachomatis y C. mycoplasma, particularmente el U. urealyticum, en la prostatitis crónica.xi-xv Las infecciones bacterianas ocultas pueden ser etiológicamente involucradas en los pacientes con prostatitis crónica idiopática después de la exclusión de una infección bacteriana típica.xvi,xvii Diagnóstico Los procedimientos incluyen pruebas de laboratorio para el diagnóstico de la prostatitis bacteriana crónica utilizando cuatro muestras de semen para la identificación bacteriana.x,xi El principio es realizar cultivos bacteriológicos secuenciales y cuantitativos, de uretra, orina vesical y secreciones prostáticas.xii Las técnicas simplificadas comparan el conteo bacterial y de leucocitos en la orina antes y después del masaje prostático.xviii El estudio del vaciamiento vesical y el exámen por imágenes de la próstata son procedimientos clínicos que deben ser integrados. El punto clave para el diagnóstico es la demostración de leucocitos en las secreciones prostáticas, en la orina después de masaje prostático y/o eyaculado, para diferenciar entre el Síndrome de dolor pélvico inflamatorio o no inflamatorio. Análisis del eyaculado: ayuda a clarificar si la próstata es parte de una infección generalizada de las glándulas sexuales accesorias (infección las glándulas masculinas accesorias) y proporciona información sobre la calidad de esperma. Además, el análisis de los leucocitos permite la diferenciación entre Síndrome de dolor pélvico inflamatorio o no inflammatorio. Hallazgos microbiológicos: luego de la exclusión de uretritis o de infección vesical, 106 células blancas peroxidasa-positivas por mililitro de eyaculado son indicativas de un proceso inflamatorio. En estos casos, debe realizarse un cultivo por patógenos comunes del tracto urinario, particularrmente por las bacterias gram-negativas. Una concentración de 103 cfu/ml de patógenos del tracto urinario en el eyaculado se considera como bacteriospermia. En los pacientes con síntomas de prostatitis sin el hallazgo de bacterias, infecciones ocultas, sobre todo, con infecciones silentes por C. trachomatis o C. mycoplasma, sigue siendo un desafío en el diagnóstico.

Infecciones de transmisión sexual A pesar de las técnicas modernas de detección de ADN, la prueba de diagnóstico ideal para la C. trachomatis en el semen no se ha establecido.xiv En el caso del C. mycoplasma y el U. urealyticum parecen ser patogenos sólo en concentraciones altas (103 cfu/ml de eyaculado). Aproximadamente no más del 10% de las muestras analizadas por ureaplasmas exceden este número.xix La colonización normal de la uretra dificulta la claridad necesaria para las infecciones urogenitales “mycoplasma-asociadas” utilizando muestras como la del eyaculado.xv Recuento de leucocitos: la importancia clínica de una concentración aumentada de leucocitos en el eyaculado es muy controversial.xx Generalmente se acepta que sólo el número aumentado de leucocitos (particularmente el de granulocitos neutrófilos) y sus productos secretados en el fluido seminal son indicadores de infección. Aunque la mayoría de los autores considera la leucocitospermia como señal de inflamación, no se asocia necesariamente con infecciones bacterianas o virales.vii Esto concuerda con el hecho de que el hallazgo temprano de números elevados de leucocitos no son una causa natural de infertilidad masculina.xxi De acuerdo a la clasificación de la WHO, más de 1 x 106 leucocitos por mililitro se define como leucocitospermia. Solamente dos estudios han analizado alteraciones de los glóbulos blancos en el eyaculado en los pacientes con prostatitis evidenciada;xxii,xxiii y ambos han demostrado un número elevado de leucocitos que en los pacientes sin inflamación (SDP, tipo IIIB). Calidad espermática: los efectos deteriorativos de la prostatitis crónica en la densidad, motilidad y morfología espermática se encuentra aún en debate.i Todas las investigaciones hasta fecha muestran resultados contradictorios y realmente no confirman un papel decisivo de la prostatitis crónica en las alteraciones de estos parámetros.xxiv Alteraciones seminales: la elastasa seminal se acepta como indicador bioquímico de actividad granulocítica en el eyaculado.i,xxv,xxvi Varias citoquinas están involucradas en la inflamación y puede influir en la función espermática. Sobre este aspecto, varios estudios investigaron la asociación entre la concentración de interleuquina, leucocitos y la función espermática.xxvii-xxix La próstata parece ser el sitio principal de origen de interleuquina-6 (IL-6) en el semen. Aunque se acepta que las citoquinas, sobre todo la IL-6, puede jugar un papel importante en la inflamación de las glándulas accesorias masculinas,xxx la elevación de la citoquina en las secreciones prostáticas no depende del número de leucocitos.xxxi Disfunción glandular secretora: las infecciones de las glándulas sexuales pueden dañar su función excretora. Cantidades disminuidas de ácido cítrico, fosfatasas, fructosa, zinc y actividad alfa-glutamiltransferasa se han tomado como parámetros secretores de disturbo prostático,i y la concentración reducida de la fructosa como un indicador de daño de la función vesicular.xx,xxxii

Anticuerpos espermáticos: los anticuerpos en suero de los antígenos espermáticos no son útiles para el diagnóstico de infertilidad inmunitaria. Los primeros estudios evidencian una asociación entre los niveles aumentados de anticuerpos espermáticos en el suero y la PNB.xxxiii,xxxiv Sin embargo, excepto en los casos sospechosos de infecciones por chlamydia,xxxv,xxxvi sólo una historia de vasectomía parece ser predictiva de formación de anticuerpos espermáticos.xxxvii

Tratamiento Antibióticos Drogas antiinflamatorias Procedimientos quirúrgicos Normalización de flujo de orina Tratamiento físico Cambios en el estilo de vida

Tratamiento El tratamiento de la prostatitis crónica normalmente es aliviar los síntomas.x Andrológicamente, la terapia para las alteraciones de la composición del semen en el paciente con infección de glándulas accesorias apunta a: I Reducción o erradicación de los micro-organismos en las secreciones prostáticas y semen. I Normalización de los parámetros inflamatorios, como los parámetros de leucocitos y los secretorios. I Posible mejoramiento de los parámetros espermáticos, para controlar el deterioro de fertilidad.xxxviii El tratamiento incluye antibióticos, drogas antinflamatorias, procedimientos quirúrgicos, la normalización del flujo de orina, tratamiento físico, y cambios de estilo de vida en general y sexual. Sólo el tratamiento antibiótico de la prostatitis bacteriana crónica es eficaz, proporcionando el alivio sintomático, la erradicación de los micro-organismos y una disminución de los parámetros inflamatorios celulares y humorales en las secreciones urogenitales. Aunque los procedimientos antibióticos pueden mejorar la calidad espermática,xxxviii la terapia no siempre mejora la probabilidad de concepción.i,xxxix

Infecciones de transmisión sexual 4. Orquitis La orquitis es una lesión inflamatoria del testículo asociada predominantemente a un exudado leucocitario dentro y fuera de los túbulos seminíferos como resultado de la esclerosis tubular. La inflamación causa el dolor y la hinchazón. Los cambios inflamatorios crónicos en los túbulos seminíferos rompen el proceso normal de espermatogénesis y causa alteraciones en el número y calidad del esperma.xl Generalmente es aceptado que la orquitis también puede ser una causa importante de bloqueo de la espermatogénesis, que puede ser reversible. La evolución de la orquitis puede producir atrofia testicular.xli

Vesicula seminal. Lugar donde los espermatozoides son almacenados hasta la eyaculación

Conducto deferente. Es la vía por la que los espermatozoides ya maduros llegan a las vesículas seminales

Epidídimo Estructura tubular en la que los espermatozoides se depositan para madurar Epididimitis (infección del epidídimo)

Orquiepididimitis (infección del epidídimo y del testículo)

Testículo Órgano productor de espermatozoides Orquitis (infección del testículo)

Diagnóstico Los pacientes con orqui-epididimitis normalmente se presentan con dolor escrotal unilateral.xlii El diagnóstico se basa en la historia médica y la palpación. El ultrasonido demuestra los testículos hinchados y agrandados. El ultrasonido no ofrece la posibilidad de realizar algún diagnóstico del diferencial.xliii El análisis del eyaculado, incluyendo el análisis de leucocitos, indica la actividad inflamatoria persistente. En muchos casos se observa una disminución transitoria en el conteo de espermatocitos y reducción de la motilidad, especialmente en la orqui-epididimitis aguda.xl La azoospermia obstructiva debida a la completa obstrucción es una complicación rara. La orquitis post-parotiditis puede producir atrofia testicular bilateralxli y azoospermia testicular. Tratamiento Existen tratamientos estandarizados para la orqui-epididimitis bacteriana aguda y la orquitis granulomatosa específica.xli El uso de los corticosteroides y sustancias antinflamatorias noesteroideas, como el diclofenaco, indometacina y el ácido acetilsalicílico, no se han evaluado con respecto a sus efectos andrológicos.xliii Un ensayo terapéutico extenso se basa en la idea de prevenir los efectos deletéreos de la inflamación en la espermatogénesis por el tratamiento con

GnRH.xliv En la orquitis post-parotiditis, el tratamiento sistémico con interferón alfa-2b ha sido demostrado para prevenir la atrofia y azoospermia testicular.xlv En la orquitis granulomatosa idiopática, la extirpación quirúrgica de los testículos es el tratamiento de elección.

Tratamiento de la orqui-epididimitis CONDICIÓN

TRATAMIENTO

Orquiepididimitis bacteriana aguda N. gonorrhoeae

I Tetraciclinas

C. trachomatis

I Tetraciclinas

E. coli, Enterobacteriaceae

I Fluoroquinolonas

Orquitis post- parotiditis

I Interferón alfa-2b

Orquiepididimitis crónica no específica Orquitis granulomatosa (idiopática) Orquitis específica

I Antinflamatorios esteroideos o no esteroideos I Semicastración I Según el tratamiento de las enfermedades adyacentes

5. Epididimitis La inflamación del epidídimo causa dolor e hinchazón generalmente unilateral y un evento agudo relativamente. En muchos casos, el testículo está comprometido en el proceso inflamatorio dando lugar a una orqui-epididimitis. Entre los hombres sexualmente activos menores de los 35 años, la epididimitis es causada más a menudo por C. trachomatis o N. gonorrhoeae.xlvi,xlvii La epididimitis transmitida sexualmente normalmente se acompaña por la uretritis. La epididimitis no transmitida sexualmente se asocia con infección del tracto urinario. Este tipo ocurre más frecuentemente entre los hombres mayores de 35 años, aquellos que han sido sometidos recientemente a instrumentación o cirugía del tracto urinario, y aquellos que poseen alguna anormalidad anatómica.xlvii

Infecciones de transmisión sexual Diagnóstico En la epididimitis aguda, la inflamación y la hinchazón normalmente empiezan en la cola del epidídimo, y puede extenderse hasta envolver el resto del epidídimo y tejido testicular.xlii Aunque los hombres con una epididimitis debida a micro-organismos de transmisión sexual siempre tienen una historia de actividad sexual, la exposición puede haber sido meses previos al ataque. La etiologia microbiológica de la epididimitis es normalmente fácil de determinar por la tinción de gram del frotis uretral para la uretritis y de una muestra de orina de medio-chorro para la bacteriuria gram-negativa.xlvi,xlvii El gram negativo intracelular por diplococco en el frotis se correlaciona con la presencia de N. gonorrhoeae. Sólo la presencia de leucocitos en el frotis uretral es indicativo de uretritis no-gonocóccica; la C. trachomatis viene aislada en aproximadamente dos tercios de estos pacientes.xlviii Análisis del eyaculado: de acuerdo a los criterios de la OMS, incluyendo el análisis leucocitario, puede evidenciar actividad inflamatoria persistente. En muchos casos se observan, transitoriamente, conteos espermáticos bajos y disminución de la motilidad.xlii,xlvi,xlix Los grados bajos de orquitis ipsilateralxlix,l se han discutido como causa de ligero deterioro de la calidad espermática.li El desarrollo de estenosis en el conducto del epididimario, la reducción del número de espermacitos, y la azoospermia son más importantes en la evolución de la epididimitis bilateral. Tratamiento El tratamiento antibiótico está indicado antes de los resultados de los cultivos. El tratamiento de la epididimitis consiste en:xliii I Cuidados microbiológicos de la infección I Mejoramiento de los síntomas y signos I Prevención de transmisión a otros I Disminución de complicaciones potenciales (ejemplo: infertilidad o dolor crónico) Los pacientes que padecen de una epididimitis desconocida o sospechosa por N. gonorrhoeae o C. trachomatis deberían ser instruídos para referirlo a sus compañeros sexuales para su evaluación y tratamiento.lii,liii,liv,lv,lvi,lvii,lviii,lix

Tratamiento de la epididimitis ENTIDAD

OBSERVACIONES

I Ceftriaxona IM 250 mg, dosis única

Uretritis gonocócica Uretritis inespecífica

TRATAMIENTO

I Cefrixima 400 mg, VO dosis única

C. trachomatis U. urealyticum

I Doxiciclina VO, 100 mg/12 h, 7 días I Azitromicina 1 gr VO dosis única A Aztreonam IM, 1 g/24 h, 3-5 días, seguir con pauta B

Prostatitis aguda

B Fluoquinolona VO, 500 mg/12 h, 21-30 días, o Ceftibuteno VO 500 mg/12 h, 21-30 días

Ocasional (≤ 1 episodio al año)

Recidivante (> 1 episodio al año)

Prostatitis crónica Anaerobios (Bacteroides)

Sospecha de Chlamydia trachomatis (< 40 años)

Orquiepididimitis aguda

Orquiepididimitis tuberculosa

I Fluoquinolona VO, 500 mg/12 h, 7-15 días, seguir con 500 mg/24 h, 3 meses. C Aztreonam IM, 1 g/24 h, 7 días, seguir con Fluoquinolona, 500 mg/12 h, 3 meses. D Aztreonam IM, 1 g/24 h, 7 días, seguir con Aztreonam IM, 1 g/semana, 3 a 6 meses E Añadir Metronidazol VO 500 mg/12, 15 días I Añadir Doxiciclina VO 200 mg (dosis única) a la pauta A o B I Si es resistente, Doxiciclina 100 mg/12 h e meses A Aztreonam IM, 1 g/24 h, 3-5 días, seguir con pauta B

Pauta general

B Fluoquinolona VO, 500 mg/12 h, 21-30 días, o Ceftibuteno VO 500 mg/12 h, 21-30 días I Rifampicina VO, 600 mg/día más isoniacida VO, 300 mg/día durante 6 meses I Etambutol VO, 20 mg/Kg/día 3 meses

Infecciones de transmisión sexual 6. Evaluación de la úlcera genital Lo primero que hay que tener en cuenta es que no todas las úlceras genitales están causadas por infecciones de transmisión sexual. Dentro de las ETS que cursan con úlceras genitales, las más frecuentes son el herpes genital y la sífilis. El chancroide, el linfogranuloma venéreo y el granuloma inguinal (Donovaniosis) son poco frecuentes excepto en determinadas zonas. Lo segundo que hay que tener en cuenta es que las úlceras genitales causadas por el T. Pallidum, H. Ducreyi y HSV están asociadas a un mayor riesgo de adquirir la infección por el HIV.

Diagnóstico Historia médica del paciente Exploración física Serología y exploración de campo oscuro o test de inmunofluorescencia directa para el T. pallidum. Cultivo o prueba antigénica para el virus del herpes simple

Evaluación de los pacientes

Cultivo para el H. ducreyi La biopsia puede ser útil en los casos de úlceras atípicas o en las que no responden a las terapias iniciales Serología para el HIV PCR

Un diagnóstico basado exclusivamente en la historia médica del paciente y en la exploración física es con frecuencia poco fiable. Por eso la evaluación de los pacientes que presentan úlceras genitales ha de incluir: I Serologías y una exploración de campo oscuro o un test de inmunofluorescencia directa para el T. pallidum. I Cultivo o prueba antigénica para el virus del herpes simple. I Cultivo para el H. ducreyi (en zonas donde hay prevalencia del chancroide). I La biopsia puede ser útil en los casos de úlceras atípicas o en las que no responden a las terapias iniciales. I Serologías para el HIV (sobretoto en las úlceras causadas por T. Pallidum y H. Ducreyi).

I En la actualidad se están estudiando las PCR múltiples en úlceras genitales para T. pallidum, H. ducreyi y virus del herpes simple 1 y 2, siendo capaces de detectar entre 1 y 10 organismos distintos en las muestras usadas para su diagnóstico. No obstante, en la mayoría de ocasiones, el médico ha de tratar a estos pacientes antes de tener los resultados de las pruebas, ya que un inicio precoz del tratamiento disminuye la posibilidad de contagios y en el caso del herpes supone una mejor respuesta al tratamiento.

6.1. Herpes genital Herpes genital Agente causal Reservorio Fuente de infección Mecanismo de transmisión Periodo de incubación

Humano Individuo infectado Contacto directo De 3 a 10 días para la primoinfección Úlceras (diferentes en primoinfección y en recidivas)

Clínica Adenopatías

Múltiples, dolorosas, inflamatorias, no abscesificadas (no existententes en recidivas)

Diagnóstico

Directo por cultivo o PCR

Tratamiento

Valaciclovir, Famciclovir, Aciclovir

Seguimiento

No es necesario

Control de las parejas sexuales AGENTE

Virus del Herpes Simple

CAUSAL: Virus

No procede

del Herpes Simple (HSV), virus DNA que pertenece a la familia de los

Herpesviridae. Se han identificado dos serotipos de HSV: HSV-1 y el HSV-2, ambos pueden causar herpes genital siendo el más frecuente el HSV-2. El herpes genital es la segunda enfermedad de transmisión sexual más diagnosticada después de la infección por el HPV. El herpes genital es una infección crónica y recurrente. La mayoría de

100

Infecciones de transmisión sexual personas infectadas por el VHS no llega nunca ha desarrollar herpes genital, no siendo conscientes por tanto de que están infectados y que pueden infectar a otras personas. RESERVORIO: Exclusivamente humano. FUENTE

DE INFECCIÓN:

El individuo infectado. Se infecta tanto cuando hay lesiones como en las

formas asintomáticas. MECANISMO

DE TRANSMISIÓN:

Por contacto directo con la piel, mucosas o secreciones infectadas y

por el canal del parto en el herpes neonatal. PERÍODO

DE INCUBACIÓN:

Entre 3 y 10 días para la primoinfección.

CLÍNICA: En la primoinfección suelen aparecer múltiples úlceras vesiculosas blandas, dolorosas, diseminadas y erosivas. Frecuentemente los síntomas son más severos y prolongados. En las recidivas suelen ser úlceras en racimo, más leves y de menor duración. Las recidivas son menos frecuentes cuando la infección genital está producida por el HSV-1. ADENOPATÍAS: Suelen ser múltiples, dolorosas, inflamatorias, no abscesificadas. En las recidivas no hay. DIAGNÓSTICO: Directo por cultivo o PCR. Indirecto por Pruebas serológicas. TRATAMIENTO: I Primoinfección: • Valaciclovir 500 mg oral dos veces al día/ 7 – 10 días. • Famciclovir 250 mg oral tres veces al día/ 7 – 10 días. • Aciclovir 400 mg oral tres veces al día/ 7 – 10 días. I Recidivas: • Valaciclovir 500 mg oral dos veces al día/ 5 días. • Famciclovir 125 mg oral tres veces al día/ 5 días. • Aciclovir 400 mg oral tres veces al día/ 5 días. • Aciclovir 800 mg oral dos veces al día/ 5 días. I Terapia supresora: (instaurar cuando existan más de 6 recurrencias por año) (duración mínima 6 meses a un año) • Valaciclovir 500 mg oral una vez al día • Famciclovir 250 mg oral dos veces al día • Aciclovir 400 mg oral dos veces al día I Abstinencia sexual cuando hay lesiones o síndrome prodrómico. I Utilización del preservativo con parejas nuevas o no infectadas. SEGUIMIENTO: No es necesario. CONTROL

101

DE LAS PAREJAS SEXUALES:

No procede. Counselling.

6.2. Sífilis Sífilis Treponema pallidum

Agente causal

Humano

Reservorio Fuente de infección Mecanismo de transmisión Periodo de incubación

Lesiones de la piel y mucosas, saliva, el semen, sangre y secreciones vaginales Contacto genital o extragenital (besos, felaciones), vía transplacentaria 18 y 30 días Primaria: chancro, adenopatías induradas no inflamatorias y no dolorosas.

Clínica

Secundaria: Erupción cutánea maculo-papulosa hiperpigmentada, lesiones mucosas y linfadenopatías Terciaria: manifestaciones cardiovasculares, neurosifilis Directo: prueba de campo oscuro, inmunofluorescencia directa, PCR.

Diagnóstico

Indirecto: Pruebas serológicas.

Tratamiento

Penicilina G, Benzatina, Doxiciclina, Tetraciclina

Seguimiento

Examen clínico y sexológico a los 6 y 12 meses

Control de las parejas sexuales AGENTE

CAUSAL:

La pareja debe ser tratada de todas formas.

Treponema Pallidum (Espiroqueta). Es una infección sistémica de transmisión

sexual o por contacto íntimo. RESERVORIO: Exclusivamente humano. FUENTE

DE INFECCIÓN:

Principalmente las lesiones de la piel y de las mucosas de las personas

infectadas y también la saliva, el semen, la sangre y las secreciones vaginales. MECANISMO

DE TRANSMISIÓN:

Por contacto genital durante las relaciones sexuales y también por

contactos extragenitales (besos, felaciones). La vía transplacentaria es un mecanismo de mucha importancia epidemiológica.

102

Infecciones de transmisión sexual PERIODO

DE INCUBACIÓN:

18 y 30 días.

CLÍNICA: Las manifestaciones clínicas se dividen en: I Primaria: aparece una úlcera (chancro) indurada, indolora y erosiva aproximadamente a las tres semanas en el lugar de contacto de la infección. Suele acompañarse de múltiples adenopatías induradas, no inflamatorias y no dolorosas. Si no se trata puede persistir entre 2-6 semanas y desaparecer de forma espontánea. I Secundaria: aparece entre 6 semanas y 6 meses después de la infección. Cursa en forma de erupción cutánea maculo-papulosa hiperpigmentada, de predominio en zonas seborreicas, en las palmas de las manos y en las plantas de los pies. También pueden aparecer lesiones mucosas y linfadenopatias. Estos signos y síntomas suelen durar unas pocas semanas. Las recidivas pueden aparecer (25%) en los pacientes no tratados dentro del primer año tras la infección. Los individuos son muy infecciosos para sus parejas sexuales durante el primer año. I Latente: es el periodo que aparece después de la fase secundaria, en el que no hay manifestaciones clínicas. Se diagnostica a través de pruebas serológicas. La sífilis latente se divide a su vez en: Sífilis latente precoz, que es la que aparece en el primer año después de la fase secundaria, y en la que el paciente todavía puede ser infeccioso para su pareja. Y sífilis latente tardía, que es la que aparece más de un año después de la fase secundaria. Durante este periodo el riesgo de transmisión desaparece, excepto para el feto. I Terciaria: Aparición de manifestaciones cardiovasculares. En general, estas manifestaciones suelen aparecer décadas más tarde de la infección. I Neurosífilis: Puede aparecer en cualquier estadio de la sífilis. Síntomas auditivos, oftálmicos, signos y síntomas de meningitis, gomas... La sífilis también puede dar lugar a abortos y a la sífilis congénita. Diagnóstico Directo: Una prueba de campo oscuro o un test de inmunofluorescencia directa del exudado de las lesiones son métodos definitivos para el diagnóstico de la sífilis primaria. También existe la PCR, pero es un método por ahora muy caro. Indirecto: Pruebas serológicas notreponémicas (VRDL, RPR), pruebas treponémicas (FTA-ABS, TPHA). Pueden tardar hasta 15 días en positivizarse tras la aparición de la úlcera. Tratamiento Primaria, secundaria y latente precoz: I Penicilina G Benzatina 2,4 mU /IM/ dosis única. I Alternativas: • Doxiciclina 100 mg/ vía oral/ 12h/ 14 días.

103

• Tetraciclina 500 mg/ vía oral/ 6 horas/ 14 días.

Hay que tener en cuenta, sobretodo en las sífilis tempranas (primaria, secundaria y latente precoz), la reacción de Jarisch-Herxheimer que aparece a las 24 horas del inicio del tratamiento y que consiste en fiebre, cefalea, mialgias,... Latente tardía: I Penicilina G Benzatina 2,4 mU /IM/ dosis única semanal x 3 semanas. I Alternativas: Doxiciclina 100 mg/ vía oral/ 12h/ 28 días. I Tetraciclina 500mg/ vía oral/ 6 horas/ 28 días. Terciaria: Igual. Neurosífilis: I Penicilina G cristalina acuosa 18 – 24 mU/día, administradas en forma de 3-4 mU IV cada 4 horas, durante 10 a 14 días. CONTROL

DE LAS PAREJAS SEXUALES:

3 meses más la duración de los síntomas para la sífilis primaria,

6 meses más la duración de los síntomas para la sífilis secundaria y 1 año para la sífilis latente precoz. Por esto todas las parejas sexuales expuestas a un paciente con sífilis primaria, secundaria o latente precoz en los 90 días precedentes pueden estar infectadas aunque las pruebas serológicas sean negativas y por tanto han de ser tratadas de todas formas. SEGUIMIENTO: no hay criterios definitivos de cura o fracaso del tratamiento. Hay que reexaminar clínica y serológicamente a los 6 y 12 meses (a los 3 meses en los pacientes HIV positivos). Se ha de considerar fracaso del tratamiento si persisten signos o síntomas o hay un incremento de x4 diluciones mantenido en las pruebas reagínicas. Si fracasa el tratamiento: test del HIV, análisis del LCR, administrar peni benzatina semanal x 3 semanas.

104

Infecciones de transmisión sexual 6.3. Linfogranuloma venéreo Linfogranuloma venéreo Chlamydia trachomatis L1, L2, L3

Agente causal

Humano

Reservorio

Exudados de las lesiones abiertas en personas infectadas. También existen portadores asintomáticos.

Fuente de infección Mecanismo de transmisión

Vía sexual

Periodo de incubación

4 a 21 días Úlcera autolimitada y evanescente en el lugar de inoculación

Clínica Adenopatías

Múltiples adenopatías inflamatorias, bilaterales.

Diagnóstico

Serología y exclusión de otras enfermedades que cursan con linfadenopatías inguinales y úlceras genitales.

Tratamiento

Doxiciclina, Eritromicina

Seguimiento

Hasta la desaparición de los signos y síntomas

Control de las parejas sexuales

AGENTE

CAUSAL:

PERIODO

Examen para clamidias en uretra y cervix

Chlamydia trachomatis L1,L2,L3.

DE INCUBACIÓN:

21 días.

RESERVORIO: Exclusivamente humano. FUENTE

DE INFECCIÓN:

Los exudados de las lesiones abiertas de las personas infectadas, aunque

también hay portadores asintomáticos. MECANISMO PERIODO

DE TRANSMISIÓN: Vía

DE INCUBACIÓN:

sexual.

4 a 21 días.

CLÍNICA: úlcera autolimitada y evanescente en el lugar de inoculación. La proctocolitis o la infección perirectal es más frecuente en mujeres y hombres homosexuales.

105

ADENOPATIAS: Es el signo más característico consistente en múltiples adenopatías inflamatorias, bilaterales, localizadas a ambos lados del ligamento inguinal (Signo del surco) y que suelen fistulizar por muchos lugares (supuración en espumadera). DIAGNÓSTICO: mediante pruebas serológicas y por exclusión de otras enfermedades que cursan con linfadenopatias inguinales y úlceras genitales. TRATAMIENTO: I Doxiciclina 100mg cada 12h por 21 días. I Eritromicina 500mg cada 6h por 21 días. CONTROL

DE LAS PAREJAS SEXUALES:

todas las parejas de los 30 días precedentes han de ser

examinadas para clamidias en uretra y cervix, y han de ser tratadas. SEGUIMIENTO: Hasta la desaparición de los signos y síntomas.

6.4. Chancroide (Chancro Blando) Chancroide (Chancro Blando) Agente causal Reservorio Fuente de infección Mecanismo de transmisión Periodo de incubación Clínica

Haemophilus ducreyi Humano Exudados de las úlceras y bubones Contacto sexual De 2 a 5 días. Excepcionalmente hasta 14 días. Lesiones múltiples en forma de pústulas que en un par de días se transforman en úlceras dolorosas, eritematosas y blandas.

Adenopatías

Única, unilateral, dolorosa y, en ocasiones, abscesificada

Diagnóstico

Cultivo, PCR (rara)

Tratamiento

Azitromicina, Ceftriaxona, Ciprofloxacino, Eritromicina

Seguimiento

A los 3 y 7 días después del tratamiento

Control de las parejas sexuales

Tratar a todas las parejas de los 10 días precedentes aunque no tengan síntomas

106

Infecciones de transmisión sexual AGENTE

CAUSAL:

Haemophilus ducreyi (bacilo gramnegativo).

RESERVORIO: Exclusivamente humano. FUENTE

DE INFECCIÓN:

MECANISMO

Los exudados de las úlceras y de los bubones.

DE TRANSMISIÓN:

Por contacto sexual. Ocasionalmente se pueden producir lesiones

extragenitales por autoinoculación. PERIODO

DE INCUBACIÓN:

2 a 5 días. Excepcionalmente hasta 14 días.

CLÍNICA: las lesiones suelen ser múltiples en forma de pústulas que en un par de días se transforman en úlceras dolorosas, eritematosas y blandas. ADENOPATIAS: Única, unilateral, dolorosa y, en ocasiones, abscesificada. DIAGNÓSTICO: Cultivo (La prueba PCR es muy cara). TRATAMIENTO: I Azitromocina 1gr d.u. I Ceftriaxona 250mg IM d.u. I Ciprofloxacino 500mg cada 12h por 3 días. I Eritromicina 500mg cada 8h por 7 días. CONTROL

DE LAS PAREJAS SEXUALES:

Tratar a todas las parejas de los 10 días precedentes aunque no

tengan síntomas. SEGUIMIENTO: Reexaminar a los 3-7 días después del tratamiento. El Tiempo requerido para la curación completa de la úlcera está en relación con su tamaño. La falta de mejoría tras el tratamiento supone: un diagnóstico incorrecto, coinfeción, no-cumplimiento o resistencia antimicrobiana o infección VIH. En ocasiones, la resolución de la linfadenopatia puede requerir drenaje.

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6.5. Granuloma Inguinal (Donovaniosis) Granuloma Inguinal (Donovaniosis) Calymmatobacterium granulomatis

Agente causal

Humano

Reservorio Fuente de infección Mecanismo de transmisión Periodo de incubación

Relaciones sexuales De 30 a 60 días. Úlceras indoloras, carnosas, sangrantes y progresivas en el pene, ingles, cara interna de muslos o perianales. Lesiones necróticas y ocasionalmente sobreinfecciones de las lesiones por otras bacterias.

Clínica

Diagnóstico

Visualización de los cuerpos de Donovan.

Tratamiento

Doxiciclina, Cotrimoxazol, Ciprofloxacino, Eritromicina, Azitromicina

Seguimiento

Hasta que se resuelvan los signos y los síntomas

Control de las parejas sexuales AGENTE

Exudados de las lesiones

CAUSAL:

Todas las parejas en los 60 días precedentes

Calymmatobacterium granulomatis. (Bacteria Gram-negativa e intracelular).

RESERVORIO: Exclusivamente humano. FUENTE

DE INFECCIÓN:

MECANISMO

Los exudados de las lesiones.

DE TRANSMISIÓN:

Normalmente por las relaciones sexuales. Moderadamente contagiosa,

se necesitan exposiciones reiteradas para infectarse. Puede haber autoinoculaciones de la vagina al recto. No hay transmisión congénita. PERIODO

DE INCUBACIÓN:

30-60 días.

CLÍNICA: Aparición de úlceras indoloras, carnosas, sangrantes y progresivas en pene, ingles, cara interna de muslos o perianales. También pueden aparecer lesiones necróticas. En ocasiones hay sobreinfección de las lesiones por otras bacterias.

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Infecciones de transmisión sexual ADENOPATÍAS: no hay. DIAGNÓSTICO: El cultivo no es útil. El diagnóstico se realiza gracias a la visualización de los cuerpos de Donovan en una tinción de Giemsa o en una biopsia. TRATAMIENTO: Los tratamientos deben durar al menos tres semanas hasta la desaparición de las lesiones. Pueden aparecer recidivas entre 6-18 meses después de una terapia aparentemente efectiva. I Doxiciclina 100 mg cada 12h. I Cotrimoxazol cada 12h. Otras alternativas: I Ciprofloxacino 750 mg cada 12h. I Eritromicina 500 mg cada 6h (Tratamiento de elección en embarazadas). I Azitromicina 1 gr por semana durante 3 semanas. CONTROL

DE LAS PAREJAS SEXUALES:

todas las parejas en los 60 días precedentes.

SEGUIMIENTO: hasta que se resuelvan los signos y los síntomas.

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7. Infección por el papilomavirus humano Papilomavirus Virus del papiloma humano

Agente causal

Humano

Reservorio Fuente de infección Mecanismo de transmisión Periodo de incubación

Contacto sexual directo Aproximadamente 4 meses Condilomas acuminados

Clínica Diagnóstico

Aspecto clínico, biopsia, hibridación molecular con sondas de ADN o PCR

Tratamiento

Eliminar las verrugas genitales

Seguimiento

No necesario pero si recomendable un seguimiento a los tres meses para descartar recidivas.

Control de las parejas sexuales AGENTE

Personas infectadas

CAUSAL: Virus

Recomendable examinarlas

del papiloma humano (HPV) es un virus DNA. Identificados más de 100

genotipos, habiendo más de 30 que pueden infectar la zona genital. Los que causan con mayor frecuencia las verrugas o condilomas genitales son los tipos 6 o 11. Otros tipos presentes en la zona anogenital, especialmente el 16, 18, 31, 33, 35 están asociados con atipia escamosa y menos frecuentemente con carcinomas espinocelulares invasivos. En la actualidad es la ITS más frecuentemente diagnosticada. RESERVORIO: Exclusivamente humano. FUENTE

DE INFECCIÓN:

Las personas infectadas, tanto si tienen lesiones evidentes o no. Con

frecuencia es difícil establecer la fuente de infección. MECANISMO

DE TRANSMISIÓN:

La infección genital por HPV se realiza por contacto sexual directo,

aunque en ocasiones también se puede contagiar mediante objetos sexuales (vibradores,...). También es posible pero poco frecuente la transmisión genital – oral. Los HPV 6 y 11 también están asociados con verrugas a nivel conjuntival, nasal, oral y laringeo.

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Infecciones de transmisión sexual PERIODO

DE INCUBACIÓN:

aproximadamente 4 meses (rango de 1 a 20 meses).

CLÍNICA: La mayoría de personas infectadas por el HPV son asintomáticas. Los condilomas acuminados son la manifestación más visible de la infección por HPV. Son lesiones hiperplásicas, pediculadas con una base ancha, blanda, de color carne, en número y dimensiones variables. No suelen dar síntomas (excepcionalmente pueden ser dolorosas, friables o pruriginosas). En el hombre suelen localizarse en el surco balanoprepucial, glande, cara interna de piel prepucial, región perianal y uretra. En las mujeres las localizaciones más frecuentes son en el introito vaginal y labios menores. En la vagina y el cervix son menos frecuentes. En la boca también se pueden localizar. Las verrugas intraanales suelen verse en personas que practican sexo anal penetrativo receptivo. Las verrugas perianales se pueden ver en hombres y mujeres que no practican sexo anal. Determinados tipos de HPV (16, 18, 31, 33, 35...) que se localizan ocasionalmente en las verrugas genitales, se han visto asociados a neoplasias intraepiteliales escamosas de los genitales externos con formas clínicas de carcinoma celular escamoso in situ, papulosis bowenoide, eritroplastia de Queirat o enfermedad de Bowen de los genitales. Estos tipos de HPV también se han asociado a displasias intraepiteliales y carcinomas escamosos de vagina, ano y cervix. DIAGNÓSTICO: I El aspecto clínico es el diagnóstico en la mayoría de casos. Las lesiones aplanadas pueden ponerse de manifiesto con la aplicación de ácido acético al 3-5% y la utilización de una lupa o colposcopio. I La biopsia es útil en los casos de diagnóstico dudoso, si las lesiones no responden a los tratamientos clásicos, o empeoran con ellos, si son pigmentadas, induradas o ulceradas. I Hibridación molecular con sondas de ADN o la PCR (nunca de forma rutinaria). Es recomendable realizar de forma rutinaria pruebas citológicas para descartar la presencia de lesiones escamosas intraepiteliales, sobretodo cuando las verrugas se localizan a nivel cervical e intraanal. TRATAMIENTO: La indicación principal de tratamiento de las verrugas genitales es eliminar las verrugas sintomáticas. No hay ninguna evidencia que afirme que el tratamiento de los condilomas erradique la infección por el HPV pero si reduce la infectabilidad. Los tratamientos pueden proporcionar periodos largos sin verrugas a la mayoría de pacientes. Si las verrugas no son tratadas estas pueden permanecer sin variaciones, aumentar de tamaño y número o desaparecer espontáneamente. Los pacientes HIV positivos son más resistentes a los tratamientos.

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Ningún tratamiento ha demostrado ser más efectivo que otro. La elección del tratamiento dependerá de las preferencias del paciente, de los recursos disponibles, de la experiencia del que los aplica y de la localización de las lesiones. No se recomienda el tratamiento de lesiones subclínicas diagnosticadas por colposcopia, biopsia, aplicación de ácido acético o detección del HPV en el laboratorio. El tipo de tratamiento se ha de modificar si después de tres sesiones no hay un descenso del número de verrugas o si después de seis aplicaciones no han desaparecido estas. En ocasiones los tratamientos pueden producir irritaciones locales que requieran un tratamiento específico. LAS

FORMAS DE TRATAMIENTO SEGÚN QUIÉN LO APLICA SON:

Aplicado por el personal sanitario: I Crioterapia con nitrógeno líquido (1 vez por semana). I Resina de podofilino al 10-25% (1 vez por semana, limpiar la zona a las 3-4 horas). I Ácido tricloroacético al 80-90% (1 vez por semana). I Extirpación quirúrgica por electrocoagulación o láser. Aplicado por el paciente: I Toxina de podofilino al 0,5% en gel o solución (2 aplicaciones al día por tres días). I Imiquimod al 5%, crema (Tres aplicaciones por semana por 16 semanas). ELECCIÓN

DEL TRATAMIENTO SEGÚN SU LOCALIZACIÓN:

Genitales externos y perianal: I Primera opción: Crioterapia. I Segunda opción: - Resina de podofilino al 10-20%. - Imiquimod al 5%. - Electrocoagulación. Meatal: I Primera opción: Crioterapia. I Segunda opción: Resina de podofilino al 10-20%.

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Infecciones de transmisión sexual Uretral: I Crioterapia. Anorectal: I Primera opción: Crioterapia. I Segunda opción: - Exéresis quirúrgica. - Ácido tricloroacético al 80-90%. Oral: I Primera opción: Crioterapia. I Segunda opción: Exéresis quirúrgica. Vaginal: I Primera opción: Crioterapia. I Segunda opción: - Resina de podofilino al 10-20%. - Ácido tricloroacético al 80-90%. Cervical: Descartar displasia. Enviar al especialista (ginecólogo). CONTROL

DE LAS PAREJAS SEXUALES:

Es recomendable examinarlas para descartar la presencia de

condilomas u otras ITS. Se les ha de informar sobre las implicaciones de tener una pareja con verrugas genitales; que el tratamiento de las verrugas no erradica la infección, que el uso correcto del preservativo reduce pero no elimina el riesgo de contagio y que las compañeras de personas con lesiones causadas por el HPV se habrán de hacer citologías de forma rutinaria. SEGUIMIENTO: Después de la desaparición de las verrugas no es necesario, pero si recomendable, un seguimiento a los tres meses para descartar recidivas. Las mujeres tienen que realizar citologías de control. La presencia de verrugas no es una indicación para cambiar la frecuencia de las citologías.

113

8. Molusco contagioso Molusco contagioso Molluspoxvirus

Agente causal

Humano

Reservorio Fuente de infección Mecanismo de transmisión Periodo de incubación

Transmisión sexual o contacto corporal íntimo De 2 a 3 meses Pequeñas pápulas perladas umbilicadas, de color rosado o amarillento

Clínica Diagnóstico

Por la clínica. Excepcionalmente por biopsia

Tratamiento

Destrucciones de lesiones por medio del curetage, electrocoagulación, crioterapia o ácido tricloroacético

Seguimiento

Hasta que no queden lesiones

Control de las parejas sexuales AGENTE

Lesiones de personas infectadas

CAUSAL: Virus

Examinar parejas, tratar a las que tengan signos clínicos

del género Molluspoxvirus que pertenece a la familia Poxviridae.

RESERVORIO: Exclusivamente humano. FUENTE

DE INFECCIÓN:

MECANISMO

Las lesiones de personas infectadas.

DE TRANSMISIÓN:

Por contacto corporal íntimo. Cuando las lesiones se localizan en los

genitales o muslos hay que pensar en transmisión sexual. También pueden localizarse en otras partes del cuerpo. PERIODO

DE INCUBACIÓN:

2 a 3 meses.

CLÍNICA: Pequeñas pápulas perladas umbilicadas, de color rosado o amarillento. En los adultos no son raras las localizaciones perigenitales y perianales. Las lesiones aumentan de tamaño durante algunos meses, persisten y luego, en muchos casos, se resuelven espontáneamente. En la biopsia se encuentran masas esféricas eosinofílicas de hialina denominadas cuerpos de molusco. En los pacientes de SIDA se suelen producir diseminaciones extensas, y pueden ser de gran tamaño y más profundas, siendo signos de mal pronóstico.

114

Infecciones de transmisión sexual DIAGNÓSTICO: Por la clínica. Excepcionalmente por biopsia. TRATAMIENTO: Se destruyen las lesiones por medio del curetage, electrocoagulación, crioterapia o ácido tricloroacético. CONTROL

DE LAS PAREJAS SEXUALES:

Hay que examinar a las parejas y tratar a las que tengan signos

clínicos. SEGUIMIENTO: Hasta que no queden lesiones.

9. Pediculosis púbica Pediculosis púbica o ladillas Phthirus pubis

Agente causal

Humano

Reservorio Mecanismo de transmisión Periodo de incubación

La larva sale del huevo después de una semana y consigue madurez sexual pasados 8-10 días Picor, eritema, irritación e inflamación. Observar lesiones por rascado y maculae cerúlea

Clínica Diagnóstico

Visualización de liendres o formas vivas

Tratamiento

Piretrinas 1%, Lindane 1%

Seguimiento

Reevaluación a la semana

Control de las parejas sexuales AGENTE

Contacto directo

CAUSAL:

Tratar a las parejas sexuales del último mes

Phthirus pubis (ladilla). Pertenece a la familia más pequeña de piojos que pueden

infectar al hombre.Tienen escasa supervivencia fuera del huesped (menos de 24 horas) y movimientos muy lentos. RESERVORIO: Exclusivamente humano. MECANISMO

DE TRANSMISIÓN:

El contacto con personas infectadas o el contacto con ropa

recientemente infectada. Las relaciones sexuales son la vía principal de transmisión.

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PERIODO

DE INCUBACIÓN:

La larva sale del huevo después de una semana y consigue la madurez

sexual pasados 8-10 días. CLÍNICA: Puede variar de un picor ligero a muy intenso, con eritema, irritación e inflamación. Se pueden ver lesiones de rascado y las maculae cerúlea, máculas oscuras que corresponden a las picaduras de los insectos con depósitos de hemoglobina. Las localizaciones más frecuentes son el área genital y las axilas. También se pueden localizar en las pestañas, las cejas y en la barba. El periodo de transmisión persiste mientras existan liendres o piojos vivos en la piel o en la ropa de personas infectadas. DIAGNÓSTICO: Visualización de las liendres o de las formas vivas con la ayuda de una lupa o de un microscopio. TRATAMIENTO: I Piretrinas al 1% con o sin butósido de piperonilo aplicada a las zonas afectadas, seguido de un lavado de las mismas a los 10 min. I Lindane champú al 1% lavado 4 minutos después. No aplicar a niños menores de 2 años ni a embarazadas. Ninguna de estas pautas se ha de utilizar en los ojos. La ropa de dos días anteriores ha de ser lavada con un programa caliente o en seco. CONTROL

DE LAS PAREJAS SEXUALES:

Se debe tratar a las parejas sexuales del último mes. Los

pacientes han de evitar el contacto físico con sus parejas mientras dure el tratamiento y hasta que no se demuestre la ausencia de infección. SEGUIMIENTO: Los pacientes han de ser reevaluados a la semana si persisten los síntomas. Se ha de volver a tratar si se encuentran piojos o liendres. Los pacientes que no respondan a una modalidad de tratamiento deben tratarse con uno alternativo. Los pacientes con pediculosis púbica han de ser evaluados para otras infecciones de transmisión sexual.

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Infecciones de transmisión sexual 10. Escabiosis (sarna) Escabiosis o sarna Sarcoptes scabiei

Agente causal

Humano

Reservorio Mecanismo de transmisión Periodo de incubación

Contacto corporal íntimo De 2 a 6 semanas Lesiones lineales, vesículas opalinas, picor nocturno.

Clínica Diagnóstico

Examen fresco de S. scabiei

Tratamiento

Piretrina, Lindane, Ivermectina

Seguimiento

La erupción y el prurito puede persistir hasta dos semanas después del tratmiento

Control de las parejas sexuales

Tratar todos los contactos sexuales y domiciliarios del mes precedente.

AGENTE

CAUSAL:

Sarcoptes scabiei, un artrópodo que pertenece a la familia de los ácaros.

RESERVORIO: Exclusivamente humano. Otros sarcoptes de los animales pueden vivir en la piel pero no se pueden reproducir. MECANISMO

DE TRANSMISIÓN:

Es necesario el contacto corporal íntimo. También se puede contagiar

en contactos no sexuales, p.ej.: en familias con niños, a través de ropa infectada. PERIODO

DE INCUBACIÓN:

De 2 a 6 semanas (Sin embargo en las reinfecciones la sintomatología

puede ocurrir a las 24 horas). CLÍNICA: Son características las lesiones lineales (surcos) y las vesículas opalinas (vesículas perladas) que se acompañan de prurito nocturno muy intenso. Las lesiones aparecen en la piel de las manos (dedos y espacios interdigitales), en los pliegues articulares (muñecas y codos) y también en la cara anterior de las axilas y de las nalgas. Otras localizaciones características son los nódulos acarianos de la piel del pene y en la areola mamaria en las mujeres. Todas van acompañadas de lesiones de rascado y zonas ezcematizadas y frecuentemente impetiginizadas. El periodo de transmisibilidad persiste mientras existan ácaros y sus huevos. Existe una forma grave denominada “sarna noruega” que se da sobretodo en las personas inmunodeprimidas o malnutridas y en especial en los enfermos de SIDA.

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DIAGNÓSTICO: Pintando con tinta china las zonas sospechosas se reasalta con más facilidad el surco acariano. Se ha de buscar el S. scabiei en el extremo de estos surcos y realizar un examen en fresco. TRATAMIENTO: I Cualquier piretrina activada al 5% en crema (comúnmente permetrina al 5%), en una sola aplicación de 12 horas. I Lindane al 1% en crema o loción, en una sola aplicación de 8-12 horas. Hay riesgo de neurotoxicidad y cada vez hay más casos descritos de resistencia. No se ha de utilizar después de un baño prolongado, en dermatosis extensas, en niños ni en embarazadas. I Ivermectina 200 microgramos por kilogramo de peso, por vía oral. Repetir en dos semanas. No utilizar en embarazadas o mujeres que están dando la lactancia. 24 horas después de finalizar el tratamiento el paciente ya no será contagioso, aunque la curación clínica pueda tardar semanas. La ropa de cama y las sabanas se lavarán con un programa de agua caliente o en seco. Algunos especialistas recomiendan repetir el tratamiento después de una o dos semanas. CONTROL

DE LAS PAREJAS SEXUALES:

Se debe tratar a todos los contactos sexuales y domiciliarios del

mes precedente. SEGUIMIENTO: Los pacientes deben ser informados de que la erupción y el prurito pueden persistir hasta dos semanas después del tratamiento. Que los signos y los síntomas persistan más de dos semanas se puede atribuir a múltiples factores: fallo del tratamiento, reinfección,....

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Protocolo de Evaluación y Tratamiento de las Alteraciones Eyaculatorias La eyaculación consiste en una serie coordinada de fenómenos musculares y neurológicos, que dan lugar al depósito de los constituyentes del eyaculado en la uretra posterior para su evacuación anterógrada a través de la uretra.

Alteraciones Eyaculatorias 1. Introducción Los trastornos eyaculatorios son una de las áreas menos estudiadas dentro de las disfunciones sexuales masculinas. Los avances recientes han permitido ampliar los conocimientos sobre este proceso fisiológico que es de la máxima importancia para la reproducción. Los primeros estudios serios sobre la eyaculación, principalmente la eyaculación prematura, empezaron a aparecer a final de los años sesenta (Cooper, Friedman y Masters)i,ii y fueron llevados a término por grupos de investigadores no urológicos como neurólogos y psiquiatras, coincidiendo con un aumento de la libertad de expresión, afán de experimentación y activismo feminista en América y Europa. Los urólogos empezaron a tomar conciencia de la magnitud del problema a raíz de la afluencia creciente de pacientes afectos de disfunción eréctil. La aparición de tratamientos eficaces en este campo, influyó para que especialmente a nivel clínico, empezáramos a tratar las disfunciones eyaculatorias. No es de extrañar el hecho de que cada vez con más frecuencia los hombres consulten este tipo de alteraciones, ya que la prevalencia en algunas de ellas sobrepasa el 30% de la población masculina.iii,iv,v El volumen seminal debe superar los 2 ml y proviene en un 10% de la próstata, otro 10% de los conductos deferentes y un 75% de las vesículas seminales. En la primera parte del producto eyaculado es donde se haya el mayor contenido de espermatozoides, fosfatasa ácida prostática, cinc y citrato, mientras que en la segunda mitad procedente de las vesículas seminales hay un mayor contenido de fructosa.vi La eyaculación consiste en una serie coordinada de fenómenos musculares y neurológicos, que dan lugar al depósito de los constituyentes del eyaculado en la uretra posterior para su evacuación anterógrada a través de la uretra. Como se ha podido objetivar mediante videoecografia transrectal,vii las fases de la eyaculación se inician con el cierre del cuello vesical y la emisión del contenido prostático, vesicular y deferencial a la uretra prostática modulado por el sistema simpático (D10-L2). La expulsión del semen se produce en contracciones rítmicas de 0,8 segundos de los músculos isquiocavernosos, está mediada por las fibras motoras de los nervios somáticos que forman parte de las ramas perineales del nervio pudendo, procedente de los segmentos medulares S2 a S4, y también por la relajación del esfínter uretral externo y del diafragma urogenital.viii La sección o bloqueo de cualquiera de estas tres porciones del sistema nervioso puede provocar trastornos en la eyaculación.

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Fases de la eyaculación Cierre del cuello vesical Emisión del contenido prostático, vesicular y deferencial a la uretra prostática (modulado por el sistema nervioso simpático)

Expulsión del semen,

mediada por las fibras motoras de los nervios somáticos de las ramas perineales del nervio pudendo y por la relajación del esfínter uretral externo y del diafragma urogenital

Todo este proceso va acompañado de sensaciones placenteras que constituyen el orgasmo masculino. Aunque eyaculación y orgasmo acostumbran a coincidir en el tiempo, son fenómenos diferentes, ya que el orgasmo acontece exclusivamente en la corteza cerebral. Dado que la literatura al respecto es limitada y existiendo controversia sobre la definición y la etiología, se hace difícil comparar e integrar los síntomas y las conclusiones.

2. Historia clínica 1. Antecedentes patológicos (cirugías, diabetes, tiroidismo, alcoholismo, neuropatías, etc). 2. Tratamientos farmacológicos. 3. Parámetros de función sexual (disminución libido, nivel de experiencia sexual, tipo de prácticas sexuales, frecuencia coital, estabilidad de la pareja, prácticas masturbatorias, influencia de la educación familiar y religiosa). 4. Circunstancias de aparición del trastorno eyaculatorio (primario, adquirido, generalizado, situacional). 5. Presencia de eyaculaciones nocturnas y posibilidad de alternar con eyaculaciones normales. 6. Exploración genitales externos (presencia de placas, lesiones, volumen testicular, presencia deferentes). 7. Valoración endocrina (ginecomastia, características sexuales secundarias). 8. Examen neurológico básico (sensibilidad pene y testes, reflejos cremastéricos, tendinosos y plantares). 9. Tacto rectal. 10. Glucemia. 11. Bacteriología seminal. 12. Espermatozoides, fructosa o citrato en orina postcoital. 13. Flujometría urinaria (descartar obstrucciones, neuropatías).

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Alteraciones Eyaculatorias 3. Clasificación En un intento de clarificar la evolución de estos trastornos en términos de clínica práctica, una vez revisada la literatura de los últimos años, proponemos una clasificación simple y lógica organizándolos en tres grandes grupos.ix

Clasificación de las eyaculaciones Según la DURACIÓN

Según la SENSACIÓN

Según el VOLUMEN

I Eyaculación Prematura I Eyaculación Retardada I Eyaculación Dolorosa I Eyaculación Insensible o anhedonia I Eyaculación Retrógrada I Aneyaculación

4. Eyaculación prematura La eyaculación prematura, también conocida por otras denominaciones como rápida, precoz e incontrolada, puede definirse como la incapacidad para conseguir un control voluntario de la eyaculación tras alcanzar un alto nivel de excitación sexual en presencia de ansiedad notoria. En esta definición existen tres conceptos básicos: I Tiempo de latencia eyaculatoria. No existe un consenso generalmente aceptado estableciendo el tiempo mínimo de latencia intravaginal. Aquí el ICD-10x establece que la eyaculación debe producirse antes de 15 segundos, mientras que el DSM-IVxi no refiere tiempo alguno y sí menciona que debe producirse con mínimo estímulo antes (ante portam), durante o inmediatamente después de la penetración. I Control voluntario adecuado. No consiste en ser capaz de detener el reflejo orgásmico durante horas, sino en un grado razonable de excitación que permita al individuo manejar los movimientos coitales, hasta que decida “dejarse ir”. I Presencia de ansiedad notoria. Algunos eyaculadores rápidos, desarrollan patrones de conducta autodestructivos de evitación sexual. Su temor a ser demasiado ineptos sexualmente como para atraer o satisfacer a una pareja deseable, les impide llevar una vida social normal. Debe excluirse que los síntomas no sean debidos a otras causas, tales como una abstinencia sexual prolongada. También debe valorarse si esta alteración es generalizada o específica.

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Es importante tener en cuenta si la disfunción es permanente o adquirida. La distinción entre adquirida o permanente parece ser la mas útil para poder clarificar la etiología, ya que existe un subgrupo de eyaculadores rápidos permanentes, que pueden padecer una cierta vulnerabilidad biológica. Por otra parte es necesario explorar las circunstancias que generan E.P. cuando es adquirida; habitualmente, en este supuesto, es reflejo de tensiones psicosociales recientes o ser consecuencia de medicación o cirugía (cardiopatías, opiaceos, simpatectomía, etc) En ocasiones la E.P. adquirida es secundaria a una disfunción eréctil latente. En este caso los pacientes desarrollan ansiedad de realización, apresurándose en el coito creyendo que tienen un límite de tiempo para completarlo, lo cual añade más ansiedad a sus relaciones sexuales. PREVALENCIA La prevalencia de esta disfunción es realmente alta. Masters y Johnson propusieron que se diagnosticara E.P. si en más del 50% de las ocasiones el paciente eyacula antes de que su pareja alcance el orgasmo.ii Sucede que el 75% de las mujeres perfectamente normales no son capaces de alcanzar el orgasmo únicamente con la penetración vaginal sin que tenga importancia alguna la duración de la misma y requieren de un estímulo directo sobre el clítoris antes o durante la penetración. Un reciente estudio presentado en el último congreso de la A.U.A. Chicago 2003,xii bis realizado sobre una muestra de 1.320 hombres mayores de 40 años, muestra una incidencia del 18% (30% hispanos, 21% negros, 16% blancos) que padecen siempre o habitualmente E.P.. En estudios previos la prevalencia oscila entre 36% v y un 29% (Laumann, 1994, sobre una muestra de 3.442 hombres, rango 18-59).xii Teniendo en cuenta que la incidencia es alta y a pesar que aumenta el número de pacientes que acuden a nuestras clínicas en busca de ayuda, sorprende que sean pocos los hombres que consultan su problema. Y eso ¿porqué?, ¿desconocen que existen tratamientos eficaces?, ¿o es acaso que su disfunción no les causa suficiente angustia?xiii Muchas mujeres, que se quejan con amargura de la E.P. de su marido, están menos disgustadas por su clímax rápido que por su falta de sensibilidad hacia sus sentimientos. Otras, obtienen tanto placer del juego erótico que en realidad no les importa tanto que el tiempo de penetración sea corto. Lo que si les importa es que sus parejas no tengan ningún tipo de relación romántica.

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Alteraciones Eyaculatorias ETIOLOGÍA Durante años la opinión dominante presentaba la E.P. como una condición psicológica o aprendida. Sin embargo, investigaciones recientes ponen en tela de juicio esta opinión y nos llevan a considerar la existencia de contribuciones orgánicas en esta disfunción.xiv Faniullacci 1988 y Xin 2000, sugieren la existencia de un aumento de sensibilidad peneana, así como un reflejo bulbocavernoso más rápido que predispone a padecer esta disfunción.xv Posteriormente Vincenzo Mirone (2001) no consigue involucrar el reflejo bulbocavernoso en hombres afectos de E.P.xvi Waldinger 1998, añade una dimensión interesante a la etiología biológica, al observar en una muestra pequeña de eyaculadores rápidos primarios, que el 91% de ellos tenían un pariente en primer grado que también había sufrido esta alteración.xvii Hendry 2000 demuestra el hecho de que fármacos dopaminérgicos aumentan y los serotoninérgicos dificultan algunas conductas sexuales y eyaculatorias en humanos, monos y ratas.xviii Waldinger 2000, demuestra en ratones que la activación de los receptores de serotonina 5HT2C retardan la eyaculación mientras que la activación de los receptores 5HT1A la aceleran, concluyendo que la E.P. se debería a una hipofunción de los receptores 5HT2C o a una hiperfunción de los 5HT1A.xvii Rowland 2000, comparando eyaculadores rápidos y controles normales, demuestra que los primeros tardan más en eyacular con la masturbación que en el coito (1,5 frente a 4,5) a diferencia del grupo control, donde el tiempo es similar.xix

Aportaciones científicas en la investigación de la eyaculación precoz Waldinger 1998 Faniullaci 1988 y Xin 2000 Vicenzo Mirone 2001 Hendry 2000 Waldinger 2000 Rowland 2000 129

Etiología biológica. Aumento de la sensibilidad peneana, así como un reflejo bulbocavernoso más rápido. No consigue involucrar el reflejo bulbocavernoso en hombres que padecen eyaculación precoz. Fármacos dopaminérgicos aumentan y los serotoninérgicos dificultan algunas conductas sexuales y eyaculatorias. La activación de los receptores 5HT2C retardan la eyaculación y la de los receptores 5HT1A la aceleran. Los eyaculadores rápidos tardan más en eyacular con la masturbación que en el coito.

Otros factores orgánicos como traumatismos yatrógenos sobre el sistema simpático (simpatectomías, linfadenectomías), fracturas pélvicas, prostatitis o uretritis pueden ser causa de E.P. Las teorías psicológicas postulan al respecto, que la ansiedad de realización es la causa principal que mantiene el patrón de E.P. provocada por conflictos no resueltos tales como miedo a la vagina, hostilidad hacia las mujeres, baja frecuencia coital, o condicionantes como experiencias sexuales rápidas. Para la mayoría, la E.P. es fuente de aflicción. En nuestra sociedad, a menudo los hombres miden su valía según la firmeza de su erección y su capacidad para poder mantenerla. Los hombres que padecen un escaso control, especialmente si se sienten inseguros de si mismos en otros aspectos, pueden acabar con un sentimiento general de ineptitud y fracaso, desarrollando secundariamente una disfunción sexual psicógena. DIAGNÓSTICO Existen varios métodos para evaluar el grado de afectación y respuesta a los distintos tratamientos que apliquemos en la E.P.

Métodos para evaluar el grado de afectación y respuesta a los distintos tratamientos Auto evaluación: método menos intrusivo. Es conveniente realizar un juicio por parte del clínico del nivel de ansiedad y de control voluntario del paciente

Cuestionarios Rust y Golombok (1986)

Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS)

Hartmann (1996)

PEQUEST

Rosen (1997)

Index of Premature Eaculation (IPE)

Althoff (1997)

Pentech Ejaculation Inventory (PEI)

Cronómetros: medida del tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (IELT)

I Autoevaluación Es el método menos intrusivo, pero debemos ser algo escépticos a la hora de valorar los resultados, ya que los pacientes tienden a sobre o infravalorar los mismos. Es conveniente realizar un juicio por parte del clínico del nivel de ansiedad y de control voluntario del paciente.

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Alteraciones Eyaculatorias I Cuestionarios La mayoría de ellos están diseñados para valorar la disfunciones sexuales en general. Incluimos a continuación los que presentan una mayor especificidad. - Rosen (1997) Index of Premature Ejaculation. IPE. Consiste en 19 preguntas que abarcan casi todos los aspectos diagnósticos: frecuencia, calidad de la erección, satisfacción, latencia, control voluntario, ansiedad, etc., excepto la valoración de la pareja.xx - Hartmann (1996) PEQUEST. 36 preguntas de autoevaluación que considera el problema eyaculatorio de forma multidimensional.xxi - Althoff (1997) Pentech Ejaculation Inventory. PEI. Tiene 4 versiones pre y post tratamiento para el paciente y su pareja. 19 preguntas multidimensionales.iv - Rust y Golombok (1986) Inventory of Sexual Satisfaction. GRISS. Consistente en 12 subescalas, una de las cuales es de E.P., es más útil para el diagnóstico que para la evaluación de resultados.xxii I Cronómetros Actualmente el “gold standard” para valorar la eficacia de los agentes farmacológicos empleados en el tratamiento de la E.P., es la medida del tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (IELT), tomado mediante observación (stopwatch) en tiempo real durante los coitos. Esta técnica que puede parecer muy intrusiva, nos permite valorar objetivamente el parámetro tiempo y a la vez es bastante bien aceptada por las parejas sometidas a estudio. TRATAMIENTO

Tratamiento de la eyaculación temprana Técnicas de autoayuda: Colocación de varios preservativos, uso de ungüentos desensibilizadores, masturabación antes de la relación o distracciones.

Psicoterapia: Técnicas de parada y arranque, compresión peneana, focalización sensorial, ejercicios masturbatorios, vagina quieta.

Tratamiento quirúrgico: Neurotomía de varias fibras de los nervios dorsales del pene. Farmacológico: SS-cream, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, clomipramina. Terapia combinada: Tratamiento farmacológico y terapia conductual de focalización sensorial.

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I Técnicas de autoayuda Algunos pacientes intentan resolver su problema con la colocación de múltiples preservativos, la utilización de ungüentos desensibilizadores del pene, masturbarse antes de mantener relaciones o distraerse con operaciones matemáticas. Estas técnicas, además de ser ineficaces, son limitadoras del placer sexual. I Psicoterapia Desde principios de 1970, han aparecido una serie de terapias, ya sean individuales o de grupo, empleando estrategias conductuales como las técnicas de parada y arranque,xxiii compresión peneana,ii focalización sensorial xxiv,xxv, ejercicios masturbatorios, vagina quieta,v que junto al desarrollo de la intimidad y cooperación de la pareja se han convertido en tratamiento de elección por parte de los psicoterapeutas. Los buenos resultados iniciales ofrecidos por estas terapias que rondan el 70%, descienden a valores del 25% a los tres años.xxiv Existe una cierta resistencia hacia este tipo de terapias por parte de algunos pacientes, la mayor parte de las veces por razones de tipo cultural, por la no aceptación de lo que pueda representar un estigma social asociado a la visita al psicólogo, o por lo que representa de afectación en su autoestima al solicitar la cooperación de la pareja en las distintas técnicas, o simplemente porque no tengan pareja. Otras veces ya han ensayado terapia conductual y han fracasado. Por último, los hay que desean una respuesta rápida y no están dispuestos a visitar al terapeuta durante meses. I Quirúrgico La neurotomía selectiva de varias fibras de los nervios dorsales del pene, se realiza por algunos grupos andrológicos y aunque la técnica provoque controversia, sus resultados en pacientes muy seleccionados parecen ser positivos. I Farmacológico Un nuevo agente denominado SS-cream compuesto de nueve productos naturalesxxvi y aplicado sobre el glande una hora antes del coito, parece mejorar el tiempo de latencia eyaculatoria. Como la lidocaína, el efecto indeseable de estos compuestos que se aplican localmente deriva de la posibilidad de permeabilizar a vagina.xxvi En varios estudios a doble ciego y con placebo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) han mostrado su eficacia para retardar la eyaculación, así como la clomipramina.ii,xvii,xxvii La principal controversia al tratar la E.P. con ISRS reside en la forma de administración, continua versus a demanda. Existen informes que apoyan ambas posturas. Waldinger (1998, 2001) en un estudio comparativo entre varios ISRS concluye que la paroxetina

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Alteraciones Eyaculatorias es el más eficaz en retrasar la eyaculación, seguida de la fluoxetina y la sertralina, aunque los efectos secundarios indeseables son mayores en las dos primeras.xvii El sildenafilo se ha empleado como tratamiento de la E.P. en varios estudios ya sea solo o combinado con ISRS, mostrando un buen resultado.xxviii Con estas premisas, realizamos un estudio abierto con 129 pacientes divididos en tres grupos comparando randomizadamente la eficacia de sertralina sola, sertralina combinada con sildenafilo y sildenafilo solo.xxix Los resultados mostraron una mejoría franca del tiempo de latencia intravaginal (72 pacientes incrementaron su IELT de una base media de 35 segundos a mas de 280 segundos de media) así como de la satisfacción sexual, especialmente en pacientes con E.P. adquirida. Posteriormente, al revisar a estos pacientes a los tres años, comprobamos que tan solo 13 de 129 continuaban tomando tratamiento a demanda, y de los 129 iniciales, un total de 36 mantenían un tiempo de latencia superior a los 5 minutos.xxx Estos resultados nos inducen a creer que el tratamiento farmacológico con ISRS por si solo es eficaz, pero debería hacerse un seguimiento de los pacientes mas frecuente, pues muchos de ellos recuperan sus tiempos de latencia iniciales en cuanto dejan el tratamiento. En la actualidad se encuentra un estudio clínico en fase avanzada, una nueva molécula Dapoxelina, con resultados al parecer controvertidos. I Terapia combinada Existen diversos factores que pueden ser de ayuda en el momento de recomendar una estrategia terapéutica. Tras una cuidadosa historia clínica, en pacientes con E.P. de origen orgánico aplicamos tratamiento etiológico. En todos los casos administramos un cuestionario de satisfacción sexual (GRISS) en la primera visita, para así poder evaluar los resultados al final de la terapia ya sea farmacológica o combinada. La terapia sexual debe ser aconsejada a pacientes jóvenes, con poca experiencia sexual ya que así aumentarán su autoconfianza, aprendiendo a controlar su eyaculación. También a aquellos pacientes o parejas con E.P. de reciente aparición. Por el contrario, el candidato ideal para tratamiento farmacológico sería aquel con varios años de experiencia sexual y un patrón de E.P. permanente. El tratamiento farmacológico se realiza desde la primera visita con sertralina a dosis de 50 mg/día durante tres meses, realizándose un control al final de los mismos para evaluar los resultados ajustando la dosis a 100 mg/día o manteniéndola

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en 50 mg/día si la respuesta es correcta. Una vez conseguido un mayor control voluntario sobre la eyaculación, pasamos a administrar la sertralina a demanda, es decir, tomando la dosis un mínimo de 6 horas antes del coito. El seguimiento aconsejado es de un año. En nuestro Servicio de Andrología, en parejas jóvenes y en E.P. adquiridas, utilizamos tratamiento farmacológico con sertralina 50 mg/24h durante tres meses, asociado a terapia conductual xxiv,xxv de focalización sensorial, en un número de 7 a 12 sesiones, con mejores resultados que en estas mismas intervenciones llevadas a cabo aisladamente, ya que en este grupo de pacientes, la adherencia a la terapia es mayor y el índice de abandonos ostensiblemente menor.xxxi No es aconsejable dar pábulo a pacientes con expectativas irreales de coitos interminables, ya que estas, son solo producto de la ignorancia o bien de otro tipo de problemas psicológicos. CONCLUSIONES Es probable que en un próximo futuro nuevas investigaciones nos aclaren los mecanismos biológicos y psicológicos que intervienen y precipitan la E.P. Posiblemente mucho antes aparecerán nuevos fármacos que nos permitirán ayudar a estos pacientes. Pero lo que es seguro es que los mejores resultados los obtendrán aquellos que sepan valorar en su justa medida los beneficios y las limitaciones de las terapias ya sean farmacológicas o psicológicas.

Eyaculación prematura IELT<2 minutos Falta control voluntario Presencia de ansiedad notoria Historia clínica Psicógena (GRISS) Adquirida Sin experiencia sexual

Primaria

Orgánica Tto. Etiológico No responde

TERAPIA COMBINADA

Tto. Farmacológico No responde

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Alteraciones Eyaculatorias 5. Eyaculación retardada Definida como la incapacidad de eyacular, sin relación con la libido, erección y excitación, que son normales.xxxii Es la menos frecuente de las alteraciones eyaculatorias y afecta aproximadamente al 4% de los hombres con disfunción sexual.ii A diferencia de la aneyaculación, estos pacientes consiguen eventualmente eyacular con la masturbación o en ciertas ocasiones.x Su etiología es predominantemente psicológica, aunque también puede ser resultado de tratamientos con ISRS o neuropatías sensoriales no diagnosticadas, diabéticas o traumáticas, así como lesiones sobre el nervio peneano.xxxiii El diagnóstico se realiza cuando el paciente o su pareja se quejan de su incapacidad de eyaculación o de su progresiva demora en obtenerla. El tratamiento debe iniciarse con la eliminación de cualquier sustancia que pudiera provocar esta alteración. Si no existiera ninguna, debe recurrirse a la terapia o a la estimulación con vibrador, en especial si queremos obtener semen para fertilización.xxxiv

6. Eyaculación dolorosa El dolor en el periné, uretra y meato durante o tras la eyaculación, está asociado principalmente a la obstrucción de los conductos eyaculadores, prostatitis o uretritis, aunque también refleja problemas de índole psicológico.xxxv Es una entidad nosológica habitualmente adquirida y puede ser causa de disfunción sexual debido a la ansiedad que provoca en el individuo que la sufre. Para el diagnóstico es necesario, además de la historia clínica y sexual del paciente, y de suma importancia el cultivo de semen y de orina así como el tacto rectal. El análisis del semen debe presentar un pH superior a 7,2 y un volumen mayor de 2 ml., así como la presencia de espermatozoides si no está vasectomizado y de fructosa. De no ser así, debemos descartar la existencia de obstrucción de los conductos eyaculadores mediante ETR (Ecografía transrectal) que pueda demostrar una dilatación de las vesículas seminales (>1,5cm) o de los conductos eyaculadores (>2,3mm) asociada a un quiste de Müller, calcificaciones o cálculos dentro de los conductos.xxxvi En casos de duda, debe practicarse una deferento vesiculografía que nos informe sobre la obstrucción, a la existencia de deferentes asociada a fibrosis quística o no y a la presencia de megavesículas seminales congénita. El tratamiento deberá dirigirse a la causa, con antibioterapia si ésta es infecciosa, o bien con antiinflamatorios no esteroideos, relajantes de la fibra lisa, acupuntura o estimulaciones cutáneas perineales.xxxiii

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7. Eyaculación insensible o anhedonia En este apartado podemos incluir aquellos pacientes que eyaculan normalmente pero con anorgasmia y también a aquellos que con sensación reducida o ausente presentan una disminución de las típicas contracciones rítmicas eyaculatorias. Como ya he mencionado previamente, el orgasmo es un fenómeno que acontece a nivel del córtex cerebral. La anorgasmia asociada o no a la presencia de eyaculación, no puede explicarse actualmente con nuestros conocimientos y la tecnología al uso, y tampoco desde la neurología y psicoendocrinología.xxxvii Algunos problemas orgánicos asociados a la disminución de la líbido, incluyen trastornos metabólicos, tiroideos, hipofisarios, así como traumas desfigurantes o congénitos. A este grupo de pacientes deberemos practicar una medición hormonal con: testosterona, prolactina y si son jóvenes FSH y LH. En el grupo de pacientes donde la sensación orgásmica está reducida o ausente y además presentan un defecto en la fase expulsoria, deberemos descartar alteraciones neurogénicas como lesiones medulares, esclerosis múltiple, diabetes juvenil, linfadenectomía retroperitoneal, simpatectomía, cirugías colorrectales y obstrucciones uretrales.xxxviii

8. Eyaculación retrógrada Es aquella que se produce cuando el semen emitido en la uretra posterior pasa a través del cuello vesical a la vejiga. Esta alteración está causada por la incompetencia del esfínter interno durante las fases de emisión y expulsión. Su incidencia es difícil de establecer pero se sabe que de un 14 a un 18% de pacientes con aspermia sufren este proceso.xxxix En un estudio sobre 1.400 parejas estériles se descubrió que el 0,7% de los varones padecía esta anomalía.xl La causa más frecuente es la cirugía sobre el cuello vesical, en especial la resección transuretral de próstata y la prostatotomía, donde la incidencia es de un 40%.xxxvii También la cirugía mayor abdominopelviana como la resección colorrectal o las exéresis de linfáticos retroperitoneales inciden entre un 8 y un 80% con eyaculación retrógrada cuando no ausente.xli La diabetes de larga duración ocasiona una neuropatía que produce una incompetencia del cuello vesical que afecta a la eyaculación en un 32% de hombres diabéticos.xlii Algunos fármacos pueden provocar el cierre incompleto del cuello vesical, así como alterar el normal funcionalismo de la erección y eyaculación, en especial los alfa bloqueantes tan usados en la actualidad para el tratamiento del prostatismo. Tratamientos antidepresivos con ISRS y antipsicóticos disminuyen la líbido en un 40% y alteran la eyaculación en más del 50% de los varones que los utilizan.xliii

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Alteraciones Eyaculatorias Fármacos asociados a transtornos de la eyaculación I Fluoxetina

ISRS

I Paroxetina I Sertralina I Citalopram I Clorpromazina

Psicótropos

IMAO

I Fenelzina I Perfenazina I Tioridazina I Trifluoperazina I Amitriptilina

ADT

I Reserpina I Clomipramina I Haloperidol

Antihipertensivos

Fármacos urológicos

Antiinflamatorios

I Fenoxibenxamina I Tiazidas I Alfa bloqueantes I Imipramina I Baclofeno I Naproxeno I Alcohol I Metadona I Clordiacepóxidos

Miscelánea

I Ácido epsilonaminocaproico I Clomipramina I Hexametonio I Pargilina I Fentolamina

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Así pues, el diagnóstico se realizará además de la anamnesis, con la investigación de presencia de espermatozoides en la orina postcoital. En vasectomizados, la presencia es fructosa en la orina postcoital. Existen varias alternativas para tratar la eyaculación retrógrada. En primer lugar deberán suprimirse aquellos medicamentos que pudieran provocar esta alteración. Proponemos un cuadro de fármacos que ayudan a recuperar la normal eyaculación actuando sobre el cuello vesical. Pacientes intervenidos mediante cirugía transuretral y que no hayan recuperado su eyaculación a los 6 meses postoperatorios, pueden beneficiarse de fármacos simpáticomiméticos. Aquellos que hayan sido sometidos a cirugía mayor o con lesiones traumáticas medulares difícilmente podrán recuperar su eyaculación. Ante el fracaso farmacológico, y a efectos de fertilidad, podemos acudir a las técnicas de recogida y conservación de esperma procedente de orina postcoital, la cual deberá obtenerse inmediatamente después del coito o masturbación mediante cateterismo uretral o micción espontánea y recogerse en medios de cultivo que minimicen el efecto dañino de la orina sobre la vitalidad espermática. FÁRMACOS

PARA EL TRATAMIENTO DE LA EYACULACIÓN RETRÓGRADA

I Pseudoefedrina 120 mg: 90 minutos antes de la eyaculación. I Fenilpropanolamina 75 mg: cada 6 horas. I Imipramina 25 mg: cada 12 horas. I Efedrina 30 mg: 2 horas antes de la eyaculación. I Clorfeniramina: cada 12 horas. I Bromfeniramina: cada 12 horas.

9. Aneyaculación Definimos como tal a la incapacidad absoluta de eyacular. Esta entidad nosológica va acompañada la mayor parte de las veces de anorgasmia. Este proceso tiene una incidencia del 0,14% en la población general y del 0,39% en los varones que consultan por problemas de esterilidad.xliv Puede ser primaria cuando el paciente manifiesta no haber conseguido nunca una eyaculación. Aquí las causas pueden ser congénitas por malformaciones de la pelvis como extrofias vesicales, epispadias o imperforaciones de la cloaca.xlv En pacientes sin estos antecedentes hay que pensar en factores psicológicos, fruto de una educación muy estricta, que no hayan desarrollado correctamente su percepción de la sensualidad y con una sexualidad casi ausente por evitación.

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Alteraciones Eyaculatorias Este grupo se beneficiará de una terapia cognitiva dirigida a educar su sensibilidad y sexualidad.xliv Si esta terapia no fuera suficiente a la hora de fertilizar, puede obtenerse esperma mediante estímulos vibratorios en el pene o con sonda rectal electroeyaculadora. La aneyaculación puede presentarse de forma secundaria a la ingesta de medicación. Los mismos medicamentos que provocan eyaculación retrógrada pueden provocar aneyaculación. El tratamiento irá dirigido a eliminar estos fármacos. Los diabéticos están especialmente predispuestos a sufrirla, pero con la peculiaridad de que si son diabéticos de larga duración pueden haber desarrollado lesiones inflamatorias crónicas intraprostáticas con calcificaciones que impidan incluso la eyaculación electroestimulada. En estos casos, deberemos acudir a la obtención de espermatozoides para la fertilización mediante técnicas quirúrgicas o micro aspiración.xxxiv Los pacientes con aneyaculación debida a lesiones de la médula espinal responden de distinta manera a los estímulos eyaculadores según el nivel donde se produjo la lesión medular. En estos pacientes pueden utilizarse los electroestimuladores por sonda rectal si la lesión es baja y de vibradores de alta frecuencia y gran amplitud para la obtención de semen si es alta.xlvi Cualquier intervención retroperitoneal o pelviana que lesione los nervios simpáticos que discurren a lo largo de la aorta, especialmente los situados a nivel de la bifurcación, pueden producir trastornos eyaculatorios. Es difícil suprimir estos trastornos secundarios a una lesión quirúrgica. Puede ensayarse farmacoterapia con alfa adrenérgicos, pero su eficacia dependerá de la integridad de las fibras simpáticas residuales que sigan inervando las vesículas seminales, conductos deferentes y cuello vesical.

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Protocolo de Evaluación y Tratamiento de la Disfunción Sexual Femenina En la disfunción sexual femenina podemos incluir las siguientes entidades: alteración del deseo sexual, alteración de la excitación sexual subjetiva o genital, alteración del orgasmo y alteraciones por dolor a la penetración

Disfunciรณn Sexual Femenina

1. Introducciรณn Salud sexual es la integraciรณn de los elementos somรกticos, emocionales, intelectuales, y sociales del ser sexual, por medios que sean positivamente enriquecedores y que potencien la personalidad, la comunicaciรณn y el amor.i La disfunciรณn sexual es la dificultad o imposibilidad del individuo de participar en las relaciones sexuales tal como lo desea (Organizaciรณn Mundial de la Salud, OMS 1992). Respecto a la prevalencia, los datos actuales revelan que mรกs del 76% de las mujeres han sufrido alguna disfunciรณn sexual. Laumann y Rosen encontraron que la disfunciรณn sexual es mas frecuente en mujeres (43%) que en hombres (31%) y su prevalencia esta asociada a diferentes caracterรญsticas psicodemograficas como la edad, la educaciรณn y el estado fรญsico y emocional.ii En la disfunciรณn sexual femenina podemos incluir las siguientes entidades: alteraciรณn del deseo sexual, alteraciรณn de la excitaciรณn sexual subjetiva o genital, alteraciรณn del orgasmo y alteraciones por dolor a la penetraciรณn.iii

Entidades que incluye la disfunciรณn sexual femenina Alteraciรณn del deseo sexual Alteraciรณn de la excitaciรณn sexual subjetiva o genital Alteraciรณn del orgasmo Alteraciones por dolor a la penetraciรณn

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La disfunción sexual puede estar asociada a enfermedades sistémicas, neurológicas, a tratamientos farmacológicos y a cirugías o radioterapia pélvicas. Los estudios epidemiológicos no han demostrado una gran correlación entre disfunción sexual femenina y problemas médicos en general.iv La disfunción también puede estar asociada con factores psicológicos pasados o presentes que han podido influenciar en el desarrollo psicosocial, de forma que el estado de animo y los problemas psicológicos pueden estar mas relacionados con la disfunción sexual que los factores médicos.v Para la valoración y diagnóstico de las disfunciones sexuales femeninas es necesario la realización de una historia medica, sexual y psicosocial completa, que incluya los síntomas, el contexto presente o factores de mantenimiento, el contexto pasado o factores predisponentes, los posibles factores precipitantes, la respuesta sexual y el papel de la pareja.iii De forma frecuente las disfunciones sexuales pueden estar asociadas, por ejemplo pueden combinarse un bajo deseo sexual con un problema de excitación.iii

2. Respuesta sexual femenina I Masters & Jonson en 1966 fueron los primeros en caracterizar la respuesta sexual humana en cuatro fases sucesivas: excitación, meseta, orgasmo y resolución.vi I En 1979 Kaplan propone un nuevo modelo de tres fases en el que incluye el deseo: deseo, excitabilidad y orgasmo.vi I Recientemente se ha propuesto que la función sexual podría considerarse como un circuito compuesto por cuatro dominios: libido, excitabilidad, orgasmo y satisfacción.vii I Cambios fisiologicos registrados durante la respuesta sexual femenina:viii

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Disfunción Sexual Femenina Respuesta sexual femenina Fase

Órganos genitales I Tumescencia del clítoris, bulbos y labios menores I Lubricación vaginal

Excitación

I Erección de los pezones I Aumento de la frecuencia cardiaca

I Alargamiento de los dos tercios externos de la vagina, elevación útero

I Aumento de la presión arterial

I Estrechamiento del tercio externo de la vagina

I Rubor sexual

I Elevación del clítoris

Orgasmo

Reacciones extragenitales

I Aumento de la ventilación pulmonar I Aumento del tono muscular

I Contracciones de la plataforma orgásmica

I Espasmos musculares en abdomen, cuello y miembros

I Contracciones del ano

I Pico de frecuencia cardiaca y presión arterial

I Emisión de secrecciones periuretrales I Contracciones uterinas

I Alteración del estado de consciencia I Secreción de oxitocina

I Disminución lenta de la contracción pélvica

Resolución

147

I Posible retorno a la fase orgásmica o entrada en periodo refractario con pérdida de tumescencia y lubricación vaginal

I Sudoración I Descenso de la frecuencia cardiaca I Descenso de la tensión arterial I Secreción de prolactina

3. Clasificación y definición de disfunción sexual femenina I Para considerar una DSF, los trastornos de cada fase deben causar “distress” (aflicción) personal y/o interpersonal. I Cada una de las disfunciones pueden ser sub-clasificadas en: 1. Simples: alteración de una sola fase. 2. Complejas: varias fases combinadas o mixtas. 3. Primarias: desde el comienzo de la actividad sexual del individuo. 4. Adquiridas: en algún momento de su vida sexual experimentó normalmente la fase que ahora está alterada. I Dentro de esta última categoría (adquirida) puede ser situacional o generalizada. Es decir que la disfunción sexual ocurra en alguna situación en particular o con alguna pareja y no con otra, etcétera.

Clasificación de disfunciones Simples Complejas Primarias Situacional Adquiridas Generalizada

I Clasificacion de la AFUD (American Foundation for Urological Diseases) del 2003 centrada en las recientes revisiones acerca de la respuesta sexual femenina:ix 1. Disfunción del deseo o interés sexual: Es la ausencia o disminución del interés o deseo sexual, ausencia de pensamientos sexuales o fantasías y una falta de sensibilidad al deseo (razones o incentivos para iniciar actividad sexual). Las motivaciones para intentar tener excitación sexual son escasas o ausentes. 2. Disfunción subjetiva de la excitación sexual: Es la ausencia o disminución de las sensaciones de excitación sexual (placer sexual) para cualquier tipo de estímulo sexual. La lubricación vaginal y otros signos de respuesta física pueden estar presentes.

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Disfunción Sexual Femenina 3. Combinación de disfunción de la excitación subjetiva y genital: Podemos definirla como la ausencia o disminución de sensación de excitación sexual (placer sexual) para cualquier tipo de estímulo sexual y además ausencia de excitación genital (lubricación). 4. Disfunción de excitación sexual genital: Ausencia o deterioro de excitación genital. Puede incluir mínima congestión vulvar o lubricación para cualquier tipo de estimulo sexual y reducción de las sensaciones sexuales en las caricias genitales. La excitación sexual subjetiva puede ocurrir con estímulos no genitales. 5. Disfunción por excitación sexual persistente: Es una afectación extremadamente rara que se esta viendo incrementada en la práctica clínica y que podría definirse como la excitación genital espontánea, intensa y no buscada en ausencia de deseo sexual. La excitación no se alivia con el orgasmo y puede persistir horas o días. 6. Disfunción del orgasmo: A pesar de una gran excitación sexual existe falta de orgasmo, marcada disminución de la intensidad de las sensaciones orgasmicas o marcado retraso del orgasmo para cualquier tipo de estimulo sexual. 7. Vaginismo: Persistente o recurrente dificultad de la mujer para permitir la entrada del pene en la vagina a pesar de desearlo. Hay conductas de evitación-anticipación-miedo al dolor junto con contracción involuntaria variable de los músculos pélvicos. 8. Dispareunia: Dolor persistente o recurrente a la penetración vaginal.

Clasificación de la AFUD

(American Foundation for Urological Diseases)

Disfunción del deseo o interés sexual Disfunción subjetiva de la excitación sexual Combinación de disfunción de la excitación subjetiva y genital Disfunción de excitación sexual genital Disfunción por excitación sexual persistente Disfunción del orgasmo Vaginismo Dispareunia

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4. Etiología Alteraciones de origen vascular

Factores orgánicos

Alteraciones de origen neurológico Alteraciones de origen endocrino Factores predisponentes

Factores Psicológicos

Factores precipitantes Factores de mantenimiento

4.1 Factores orgánicos Son numerosos los factores orgánicos que pueden afectar al funcionamiento sexual de la mujer alterando la respuesta sexual y dificultando el desarrollo de los procesos fisiológicos de deseo, excitación y orgasmo. Entre ellos podríamos incluir: 4.1.1 Alteraciones de origen vascular Los recientemente denominados síndromes de insuficiencia vascular vaginal y clitoridal están directamente relacionados con una disminución del flujo de sangre vaginal secundario a la arteroesclorosis del lecho arterial iliohipogástrico y pudendal.x Esto puede resultar en síntomas como sequedad vaginal y dispareunia. Aunque el mecanismo preciso es todavía desconocido es posible que esta arteroesclerosis vascular a nivel de clítoris pueda interferir en una normal dilatación y respuesta al estimulo sexual.vi 4.1.2 Alteraciones de origen neurológico Todas aquellas patologías neurológicas que pueden causar disfunción eréctil en el varón también pueden ser causa de disfunción sexual femenina. Esto incluye: daño de la médula espinal o enfermedades del sistema nervioso central o periférico y daño completo de las motoneuronas del segmento sacro.xi

150

Disfunción Sexual Femenina 4.1.3 Alteraciones de origen endocrino La alteración del eje hipotálamo-hipofisario, la castración médica o quirúrgica, la menopausia o el fallo ovárico prematuro son las causas hormonales más comunes de disfunción sexual femenina.vi Los problemas más frecuentes asociados a un déficit de estrógenos y/o testosterona son disminución de la libido, sequedad vaginal y falta de excitación sexual. El déficit de estrógenos puede provocar una disminución significativa del flujo sanguíneo intracavernoso del clítoris y del flujo sanguíneo de vagina y uretra.xii 4.1.4 Las entidades que pueden causar este tipo de alteraciones vasculogénicas, neurológicas y/o endocrinas son:xiii Enfermedades crónicas como: I Diabetes Mellitus I Alteraciones del tiroides I Artritis reumatoide u otras enfermedades reumáticas I Esclerosis múltiple I Lesiones medulares I Alteraciones mucocutáneas vaginales como la atrofia o el liquen escleroso. Cirugías: I Mastectomía I Oforectomía bilateral I Histerectomía abdominal o vaginal I Reparaciones del suelo pélvico 4.1.5 Fármacos I Anticonceptivos orales I Sedantes y Antidepresivos I Antihipertensivos I Antihistamínicos que pueden alterar la lubricación y generar sequedad vaginal y dispareunia. I Antibióticos de amplio espectro que alteran la flora vaginal y pueden provocar infecciones y dispareunia.

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4.2 Factores psicológicos Las conductas, pensamientos y respuestas afectivas pueden tener un papel relevante en el origen y mantenimiento de los trastornos sexuales. Los distintos factores conductuales, emocionales y cognitivos que influyen en las disfunciones sexuales pueden agruparse en: 4.2.1 Factores predisponentes: I Educación familiar en sexualidad: las informaciones inadecuadas sobre temas sexuales, los sentimientos negativos sobre el sexo pueden afectar el orgasmo.xiv I Recuerdos infantiles traumáticos. 4.2.2 Factores precipitantes: I Experiencias sexuales traumáticas. I Situaciones de estrés que pueden originar reacciones psicosomáticas o trastornos psicológicos: humor inestable, frágil autocontrol y déficit de autoestima son factores que aparecen en mujeres con deseo sexual inhibido.xv I Trastornos psicológicos: las mujeres con ataques de pánico o transtorno obsesivo compulsivo suelen estar mas afectadas por alteraciones del deseo.xvi I Temor a perder el control, es decir, temor a dejarse llevar por una situación determinada muchas veces acompañado del temor a perder la razón. I Deterioro de autoimagen. I Infertilidad. 4.2.3 Factores de mantenimiento: I Anticipación del fracaso I Sentimiento de culpabilidad I Juego erótico pobre I Estimulación inadecuada

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Disfunción Sexual Femenina 5. Diagnóstico Para un correcto diagnóstico la historia clínica debería incluir información médica, quirúrgica, obstétrica, ginecológica, sexual y social.xvii

Diagnóstico Anamnesis Historia psicosocial Historia sexual Exploración física Entregas de cuestionarios Pruebas complementarias

5.1 Anamnesis 1. Antecedentes familiares. 2. Antecedentes personales: patologías crónicas y cirugías previas. 3. Historia gineco-obstétrica: menarquia, tipo de ciclo menstrual, paridad, método anticonceptivo, existencia de patologías ginecológicas, fecha de última regla, realización o no de tratamiento hormonal sustitutivo en caso de menopausia. 4. Enfermedades actuales. 5. Tratamientos farmacológicos. 6. Alergias medicamentosas.

5.2 Historia psicosocial 1. Relación parental y familiar: existencia de afecto y comunicación, relación entre los padres, relación con los hijos. 2. Tipo de educación y religión. 3. Entorno social y laboral.

153

4. Relación de pareja: comunicación, afectividad, tipo de relación, resolución de conflictos, creación de vínculos, compartir principios y valores. 5. Valoración de la autoestima y la imagen corporal durante la entrevista de forma subjetiva y mediante la realización de tareas como dibujo del propio cuerpo o listado de virtudes y defectos. 6. Presencia de patología psiquiatrica o psicológica de la pareja.

5.3 Historia sexual 1. Abusos sexuales. 2. Edad de inicio de las relaciones sexuales. 3. Valoración de la 1a RS: satisfactoria, dolorosa, agradable o no, deseada o no. 4. Numero de parejas sexuales. 5. Frecuencia coital. 6. Valoración subjetiva de la excitación, lubricación y relajación durante la RS. 7. Presencia o no de orgasmo. 8. Existencia de dolor durante la actividad sexual. 9. Masturbación. 10.Existencia o no de disfunción sexual en el varón y si está o no recibiendo tratamiento.

5.4 Exploración física 1. General: peso, talla y TA. 2. Ginecológica: inspección mamaria, inspección de genitales externos, especuloscopia y tacto vaginal bimanual.

5.5 Entregas de cuestionarios 1. IFSFxviii: se entregará en la primera visita para que la paciente lo devuelva completado en la visita posterior.

154

Disfunción Sexual Femenina 5.6 Pruebas complementarias 1. Analítica hormonal: se realizará en aquellas pacientes que consulten por alteración del deseo o del orgasmo y se solicitarán los siguientes parámetros; T, ITL, SHBG, Androstendiona, PRL, FSH, LH, E. 2. Analítica general: se realizará en aquellas pacientes candidatas a tratamiento hormonal previo a iniciar el tratamiento y como control durante el mismo y se solicitarán los siguientes parámetros; hemograma, pruebas de coagulación, perfil hepático y lipídico, glicemia basal. 3. Ecografía transvaginal y/o abdominal: si en la exploración física se detecta algún tipo de tumoración uterina o anexial. 4. Citología si la última fue realizada hace más de un año o si presenta coitorragias. 5. Cultivos vaginales ante la sospecha de infección en casos de dispareunia.

Algoritmo diagnóstico Anamnesis y exploración física Libido baja

Anorgasmia

Dispareunia y/o vaginismo

Analítica hormonal

Cultivo vaginal

Iniciar tratamiento

155

Alteración excitación

6. Tratamiento Tratamiento I Educación sexual

Componentes básicos

I Focalización sensorial I Control de estímulos I Entrenamiento en comunicación I Ausencia de deseo I Problemas de excitación sexual

Procedimientos específicos

I Problemas de orgasmo I Vaginismo I Dispareunia

6.1 Componentes básicos 6.1.1 Educación sexual I Proporcionar información. I Ofrecer bibliografía y filmografía. 6.1.2 Focalización sensorialxix I La focalización sensorial es una técnica de redescubrimiento de relaciones táctiles satisfactorias, en base a la no exigencia y al cariño generoso de cada uno de los miembros de la pareja con respecto al otro. I Esta técnica fue descrita por primera vez por Master & Jonson. I Programa de 4 niveles de ejercicios: • Fase I: Caricias por todo el cuerpo, excluyendo zonas erógenas primarias (pechos y genitales). • Fase II: Caricias por todo el cuerpo, incluyendo zonas erógenas primarias (pechos y genitales). • Fase III: Acercamiento y roce de genitales, sin penetración. Inserción parcial del pene en la vagina, sin movimientos. Inserción progresiva del pene, hasta la penetración, sin movimientos. • Fase IV: Penetración sin movimientos. Inicio de movimientos muy leves. Progresivamente, ejecutar movimientos más rápidos y vigorosos.

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Disfunción Sexual Femenina Focalización sensorial Fase I

Caricias por todo el cuerpo, excluyendo zonas erógenas primarias.

Fase II

Caricias por todo el cuerpo, incluyendo zonas erógenas primarias.

Fase III

Acercamiento y roce de genitales, sin penetración. Inserción parcial del pene en la vagina, sin movimientos. Inserción progresiva del pene, hasta la penetración sin movimientos.

Fase IV

Penetración sin movimientos. Inicio de movimientos muy leves. Progresivamente, ejecutar movimientos más rápidos y vigorosos.

I Los ejercicios deberán realizarse dos veces por semana y cada fase durara como mínimo dos semanas. Los controles se realizaran cada 15 días. I Orientado a disminuir ansiedad e incrementar placer sexual y comunicación. 6.1.3 Control de estímulos I Favorecer los ejercicios y encuentros sexuales. I Planificación situacional: buscar el momento y el lugar más adecuados para la realización de los ejercicios. 6.1.4 Entrenamiento en comunicación I Habilidades para diálogo y entendimiento. I Contenidos progresivamente conflictivos: iniciar el entrenamiento con temas que no resulten en exceso conflictivos para ninguno de los miembros de la pareja y progresivamente ir aumentado el grado de conflictividad. I Temas relacionados con sexualidad.

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6.2 Procedimientos específicos 6.2.1 Ausencia de deseo I Incremento de conciencia sensorial: programa de ejercicios destinados a que la mujer aprenda a reconocer sus respuestas afectivas tomando contacto con su cuerpo. Se inicia con sensaciones corporales agradables no sexuales y progresivamente se van introduciendo sensaciones sexuales. I Abordaje de problemas de relación. I Entrenamiento en comunicación. I Desarrollo de actividades sexuales más interesantes y placenteras. 6.2.2 Problemas de excitación sexual I Exploración de fantasías sexuales. I Evaluación expectativas sexuales. 6.2.3 Problemas de orgasmo: I Programa de masturbación que consta de 5 pasos: 1. Autoexploración corporal. 2. Autoexploración genital. 3. Localización de aquellas partes del cuerpo que al torcarlas producen placer. 4. Concetración de estimulacion en las areas más sensibles. 5. Potenciación de la estimulación incorporando fantasías, lecturas u otros materiales. I Exploración de fantasías sexuales. I Focalización sensorial.

Programa de masturbación Autoexploración corporal Autoexploración genital Localización de aquellas partes del cuerpo que al tocarlas producen placer Concentración de estimulación en las áreas más sensibles Potenciación de la estimulación incorporando fantasías, lecturas u otros materiales 158

Disfunción Sexual Femenina 6.2.4 Vaginismo I Entrenamiento en relajación: se utilizará la técnica de Jacobson que consiste en contracciónrelajación de las diferentes partes del cuerpo combinada con respiraciones profundas. I Autoexploración de la zona genital. I Ejercicios de músculos pélvicos: se enseñarán los ejercicios de Kegel que consisten en la contracción-relajación de la musculatura del suelo pélvico que se enseñará a localizar mediante un tacto vaginal. I Dilatación vaginal progresiva: programa de ejercicios que consta de los siguientes pasos: a) Introducción de la punta del dedo de la propia paciente. Se practica hasta que se realiza con facilidad. b) Introducción de todo el dedo. Se practica hasta que no genera ansiedad. c) Introducción de dos dedos. Se practica hasta que se realiza con facilidad. d) Introducción de un dedo de la pareja. Se practica hasta que no genera ansiedad. e) Introducción de dos dedos de la pareja. Se practica hasta que se realiza sin dificultad. f) Introducción del pene bajo control de la mujer y de forma progresiva de forma que no genere ansiedad. 6.2.5 Dispareunia I Tratamiento de infecciones existentes. I Tratamiento de atrofia vaginal con estrógenos locales (estradiol al 1%) de forma diaria el primer mes y a días alternos o dos veces por semana de forma continuada. I Lubricantes e hidratantes vaginales. I Ejercicios de relajación. I Ejercicios de Kegel.

7. Criterios de alta El principal criterio de alta será la mejoría subjetiva por parte de la paciente de la calidad de su vida sexual. En principio no sería necesario la resolución total del problema primario o motivo de consulta sino el aumento de satisfacción sexual por parte de la paciente y su pareja.

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7.1 Criterios específicos 7.1.1 Criterios de alta en casos de dispareunia: I Desaparición del dolor en la mayoría de las relaciones coitales realizadas. I Curación de infección vaginal posible causante del dolor. I Mejoría de la atrofia vaginal si existiera. 7.1.2 Criterios de alta en casos de vaginismo: I Conseguir penetración vaginal sin ansiedad. I Satisfacción por parte de la paciente con las relaciones coitales. 7.1.3 Criterios de alta en casos de anorgasmia: I Mejoria subjetiva de la obtención de placer durante las relaciones sexuales. I Obtención de orgasmos durante la actividad sexual sea o no coital. 7.1.4 Criterios de alta en casos de deseo sexual hipoactivo: I Equilibrar la frecuencia sexual de la pareja de forma satisfactoria para ambos miembros. I Mejoría subjetiva de la libido de la paciente.

Criterios específicos de alta I Desaparición del dolor en la mayoría de las relaciones coitales realizadas

Dispareunia

I Curación de infección vaginal posible causante del dolor I Mejoría de la atrofia vaginal si existiera I Conseguir penetración vaginal sin ansiedad

Vaginismo

Anorgasmia

Deseo sexual hipoactivo

I Satisfacción por parte de la paciente con las relaciones coitales I Mejora subjetiva de la obtención de placer durante las relaciones sexuales I Obtención de orgasmos durante la actividad sexual sea o no coital I Equilibrar la frecuencia sexual de la pareja de forma satisfactoria para ambos miembros I Mejoría subjetiva de la líbido de la paciente

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Disfunción Sexual Femenina REFERENCIAS I. Informe de una reunión de la OMS. Serie Técnica Nr. 572, 1975. Archivo de Sexologia. Robert Korch- Institut. II. Pasqualotto E. Female sexual dysfunction: the important points to remember. Clinics. 2005; 60(1):51-60. III. Basson R. Summary of the recomendations on sexual dysfunctions in women. J Sex Med. 2004;1,24- 34.(pg 25 y 26) IV. Laumann EL. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA. 1999;10:547-45. V. Basson R. Revised definitions of womenís sexual dysfunction. J Sex Med. 2004;1,24-34.(pg 45) VI. Berman JR. Physiology of female sexuale function and dysfunction. Int J of Impot Res. 2005; 17: 44-55. VII. Grazionttin A. Libido. In: John S (ed).Yearbook of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. RCOG Press-Parthenon Publishing Group. 1996; 235-243. VIII. Documentos de consenso de la SEGO 2005. Disfunciones sexuales femeninas. Tabla I pp 45. IX. Basson R, Leiblum SL, Derogatis L. Definitions of womenís sexual dysfunctions reconsidered: advocating expansion and revision. J Psychosom Obstet Gynecol. 2003;24:221-9. X. Goldstein I. Vasculogenic female sexual dysfunction.Int J Impot Res 1998; 10:84. XI. Traish AM. Development of human and rabbit vaginal smooth muscle cell cultures: effects of vasoactive agents on intracellular levels of cyclic nucleotides. Mol Cell Biol Res Commun. 1999;2:131-137 XII. Sarrel PM. Ovarian hormones and vaginal blood flow:using laser Doppler velocimetry to measure effects in a clinical trial of post-menopausal women. Int J Imot Res. 1998; 10(2):s91-s93 XIII. Carrasco MJ. Disfunciones sexuales femeninas. Ed síntesis XIV. Carroble JA. Terapia sexual. Fundacion Universidad-Empresa. Madrid. 1991;239-47. XV. Hartmann U. Female sexual desire disorders: subtypes, classification, personality factors and new directions for treatment. W J Urology. 2002;20:79-88. XVI. Minnen AV, Kampman M. The interaction between anxiety and sexual functioning: a controlled study of sexual functioning in women with anxiety disorders. Sex Rel Ther. 2000;15:17-57 XVII. Pauls R. Female Sexual Dysfunction: Principles of Diagnosis and Therapy. Obstet & Gynecol Surv 2005;30:196-205 XVIII. Rosen R. The Female Sexual Function Index: A multidimensional self-report for the assessment for female sexual function.J Sex Marital Ther. 2000;26:191-208. Traducción al español en avances médicos. Indice de función sexual femenina. Sep-2003. XIX. Francisco Labrador.Tratamiento Cognitivo-Conductual de las Disfunciones Sexuales. Revista de Psiquiatria y salud mental. Volumen III.Nº 1.2002

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Protocolo de Evaluación y Tratamiento de la Contracepción Masculina Contracepción masculina quirúrgica. Método de barrera que se crea por oclusión de la luz de los deferentes. No afecta a la función sexual ni endocrinológica del individuo. El médico debe estar familiarizado con los métodos de contracepción masculinos y femeninos.

Contracepción Masculina 1. Protocolo de evaluación y tratamiento de la contracepción masculina DEFINICIÓN Contracepción masculina quirúrgica. Método de barrera que se crea por oclusión de la luz de los deferentes. No afecta la función sexual ni endocrinológica del individuo. El médico debe estar familiarizado con los métodos de contracepción masculinos y femeninos.i,ii

Contracepción quirúrgica masculina Recomendaciones I I I I I I

Elegido de forma voluntaria Más de 1 hijo Mayores de 30 años Portadores de alteraciones genéticas Contraindicación de embarazo Alteraciones hereditarias y/o afectaciones mentales

Precauciones I Infecciones activas del aparato urogenital. I Cirugía previa del cordón. I Incapacidad mental.

Todas estas recomendaciones y precauciones pueden variar y cada situación particular puede ser valorada, por los pacientes, familiares y/o comités de ética de cada centro sanitario. Ningún facultativo está obligado a actuar en contra de sus convicciones personales y en este caso está en libertad de derivar al solicitante a cualquier otro colega cuando así lo considere.

Pasos previos a la operación

Preparación

Medidas previas a la cirugía

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I Informar ampliamente al solicitante sobre el procedimiento quirúrgico. I Descripción de riesgos y molestias postoperatorias. I Descripción de métodos contraceptivos alternativos. I Ofrecer al solicitante toda información adicional que requiera. I Descripción de los beneficios e inconvenientes. I Informar que la técnica es irreversible (aunque se debe explicar que existe la posibilidad de reanastomosis) I Efectuar una historia clínica con examen físico centrado especialmente en los genitales. Interrogar sobre intervenciones previas y posibles alergias a anestésicos. I Proporcionar una hoja de consentimiento en la que se describan la técnica y todos los contenidos antes mencionados. I I I I

Ingesta mínima de alimentos durante unas 2 horas previas Acudir puntualmente a la hora señalada e ir acompañado. Llevar un suspensorio escrotal. Puede estar indicado el uso de diazepam vía oral o parenteral en pacientes aprensivos. I Rasurar la piel del pubis y el escroto.

TÉCNICA

QUIRÚRGICA

La vasectomía se realiza en la mayoría de ocasiones de

Set de li para vasectomía

forma ambulatoria.iii-v Tiene una duración aproximada de 20 minutos. Con el paciente en posición de decúbito, se realiza antisepsia del campo. Anestesia troncular alta del cordón espermático que se efectúa previa localización y fijación del deferente haciendo pinza con los dedos índice y pulgar.vi Anestésico: lidocaína al 1 o 2 %, mepivacaina 1 ó 2 %, sin vasoconstrictor 5 a 10 cc para ambos cordones y la piel de la zona de incisión. La técnica que usamos habitualmente es la que emplea el material quirúrgico de Li, pero pueden usarse bisturí y pinzas de campo o de Allis para la localización y fijación de deferentes.vii La incisión preferente en nuestro centro es la paramedial escrotal alta con disector de Li.viii,ix Localización de deferentes y fijación con anilla o clamp.

Técnica quirúrgica anticonceptiva

Disección vertical de la fibrosa común y liberación cuidadosa del deferente con disector. Se debe intentar conservar la arteria deferencial mediante disección cuidadosa. Liberar una cantidad suficiente de deferente ya que se procederá a una sección de entre 0,5 a 1 cm del mismo. Previamente se fija con dos pinzas delicadas (“mosquito o Kelly”) de hemostasia. Se cauteriza la mucosa del extremo distal (al testículo) del deferente, dejándose sin coagular la luz del proximal. Para ello se introduce la punta fina del electro cauterio u otro material quirúrgico en la luz, unos 0,5 cm a 1 cm y se mantiene la coagulación hasta un cambio de

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Contracepción Masculina coloración sin que adquiera color negruzco que indicaría una necrosis del extremo del deferente. Se procede a invaginar el extremo proximal testicular en la fibrosa común del cordón dejándose el distal en un plano diferente utilizando sutura reabsorbilble de 3/0, para evitar posibles anastomosis espontáneas de ambos cabos. Cuando se ha efectuado la vasectomía de un lado es conveniente dejar un marcador y proceder a la vasectomía del lado opuesto. Este detalle permite evitar errores y seccionar el deferente del mismo lado en dos oportunidades y es una precaución aconsejable en los facultativos que inician el entrenamiento. La sutura de la piel escrotal se realiza con el mismo material reabsorbible o con el electrocoagulador. MEDIDAS

PARA DESPUÉS DE LA CIRUGÍA:

Las siguientes son las recomendaciones post operatorias usuales: I No es conveniente conducir ningún vehículo hasta transcurridas 12 h de la intervención. I Al día siguiente, puede ducharse, lavando cuidadosamente la herida. I Desinfectar las heridas 1 o 2 veces al día con solución yodada (durante 2 días). I Mantener reposo relativo durante las 48 horas (evitar grandes esfuerzos). I Utilizar suspensorios durante 10 días. I Evitar relaciones sexuales durante las 48 horas posteriores. I Tomar antibióticos y antiinflamatorios según indicación médica. I Acudir a la consulta según instrucciones. COMPLICACIONES Se debe informar de las complicaciones que puedan presentarse. A continuación se describen: I Hematoma (zonas azuladas) o inflamación con o sin dolor en la región del escroto, ingles y periné: - Generalmente desaparecen en 15-30 días. - Aplicar hielo en la zona. - Consultar a su médico. I Infección de la herida: - Mantener la herida limpia y bien desinfectada con solución yodada. - Consultar a su médico.

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Excepcionalmente, se puede producir de forma natural una recanalización de los conductos deferentes (en estos casos, pueden aparecer espermatozoides en el semen, posteriormente a haberse demostrado la ausencia de los mismos). No debe confundirse con el fallo quirúrgico que ya se detecta cuando se hace el primer análisis de semen y se observan espermatozoides móviles. CONTROL

POSTOPERATORIO:

Debe aconsejarse a los pacientes: Seguir utilizando un método contraceptivo hasta demostrar azoospermia en seminograma de control. En general a los operados se les controla a los tres meses (aproximadamente a las 20 eyaculaciones) después de la intervención. El seminograma debe recogerse mediante masturbación con 2-5 días de abstinencia previa. La muestra se observa en fresco mediante microscopio de contraste de fase. Si no se objetivan espermatozoides es conveniente centrifugar y observar el residuo. La mayoría presentan azoospermia a este número de eyaculaciones, aunque una proporción considerable puede prolongar la emisión durante largos periodos. En nuestro Centro damos el alta cuando existen menos de 100.000 espermatozoides inmóviles. La presencia de móviles indica fallo de la técnica o recanalización espontánea.x-xvi

Pasos posteriores a la operación

Recomendaciones postoperatorias

Complicaciones

Control postoperatorio

I No conducir vehículos hasta transcurridas 12 horas de la intervención I Al día siguiente, puede ducharse, lavando cuidadosamente la herida. I Desinfectar las heridas 1 o 2 veces al día con solución yodada (durante 2 días). I Mantener reposo relativo durante 48 horas (evitar esfuerzos) I Utilizar suspensorios durante 10 días. I Evitar relaciones sexuales durante 48 horas posteriores. I Tomar antibióticos y antiinflamatorios según indicación médica. I Acudir a la consulta según instrucciones. I Hematoma I Infección de la herida I Excepcionalmente se puede producir de forma natural una recanalización de los conductos deferentes I A los tres meses de la intervención, se realizará el control del paciente (tras 20 eyaculaciones)

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Contracepción Masculina REFERENCIAS I. Nieschlag E, Behre HM, Engelmann U, Schwarzer U. Male contribution to contraception. In Nieschlag, Behre “Andrology”. Springer. 2000. 399-410. II. Weber RF, Dohle GR. Male contraception: mechanical, hormonal and non-hormonal methods. World J Urol 2003;21:338-340. III. Davis LE, Stockton MD. No-scalpel vasectomy. Prim Care 1997;24:433-61. IV. Kim ED, Lipshultz LI. Standards of care for vasectomy. Contemp Urol 1996;8(11):41-55. V. Stockton DM, Davis LE, Bolton KM. No-scalpel vasectomy: a technique for family physicians. Am Fam Physician 1992; 46:1153-67. VI. Kaye, KW, Lange, PH and Fraley, EE. Spermatic cord block in urologic surgery. J Urol, Oct 1982; 128(4): 720-1. VII. Schlegel PN, Goldstein M. Vasectomy. In: Goldstein M (ed). Surgery of Male Infertility. Philadelphia: WB Saunders, 1995:35-45. VIII. Li PS, Li SQ, Schlegal PN, Goldstein M. External spermatic sheath injection for vasal nerve block. Urology 1992;39:173-6. IX. Li SQ, Goldstein M, Zhu J, Huber D. The no-scalpel vasectomy. J Urol 1991;145:341-344. X. Labrecque M, Nazerali H, Mondor M, Fortin V, Nasution M. Effectiveness and complications associated with 2 vasectomy occlusion techniques. J Urol 2002;168:2495-2498; discussion 2498. XI. Schwingl PJ, Guess HA. Safety and effectiveness of vasectomy. Fertil Steril 2000;73:923-936. XII. Christiansen CG, Sandlow JI. Testicular pain following vasectomy: a review of postvasectomy pain syndrome. J Androl 2003;24:293-298. XIII. Heidenreich A, Bonfig R, Wilbert DM, Strohmaier WL, Engelmann UH.Risk factors for antisperm antibodies in infertile men. Am J Reprod Immunol 1994;31:69-76. XIV. Bernal-Delgado E, Latour-Perez J, Pradas-Arnal F, Gomez-Lopez LI. The association between vasectomy and prostate cancer: a systematic review of the literature. Fertil Steril 1998;70:191-200. XV. Davies AH, Sharp RJ, Cranston D, Mitchell RG. The long-term outcome following ‘special clearance’ after vasectomy. Br J Urol 1990;66:211-212. XVI. Verhulst APM, Hoekstra JW. Paternity after bilateral vasectomy. BJU Int 1999;83:280-282.

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FT030908Mark 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. CIALIS 5 mg comprimidos recubiertos con película. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada comprimido contiene 5 mg de tadalafilo. Excipientes: Cada comprimido recubierto contiene 127 mg de lactosa monohidrato. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. forma farmacéutica. Comprimidos recubiertos con película (comprimido). Comprimidos amarillo pálido, con forma de almendra y llevan grabado ‘C 5’ en una cara. 4. datos clínicos. 4.1. Indicaciones terapéuticas. Tratamiento de la disfunción eréctil. Para que tadalafilo sea efectivo es necesaria la estimulación sexual. El uso de CIALIS no está indicado en mujeres. 4.2. Posología y forma de administración. Administración por vía oral. CIALIS está disponible en comprimidos recubiertos de 2,5; 5; 10 y 20 mg. Uso en varones adultos. En general, la dosis recomendada de CIALIS es de 10 mg tomados antes de la actividad sexual, con o sin alimentos. En aquellos pacientes en los que tadalafilo 10 mg no produzca el efecto adecuado, se puede probar con la dosis de 20 mg. Puede tomarse desde al menos 30 minutos antes de la actividad sexual. La frecuencia máxima de dosificación es de un comprimido una vez al día. Tadalafilo 10 y 20 mg se utilizarán antes de la actividad sexual prevista y no se recomienda su uso diario continuo. En aquellos pacientes que hayan respondido a un tratamiento a demanda y que prevean un uso frecuente de Cialis (es decir, por lo menos dos veces por semana) puede ser adecuado el uso diario de las dosis más bajas de CIALIS, teniendo en cuenta tanto la elección del paciente como el juicio clínico del médico. En estos pacientes la dosis recomendada es de 5 mg tomados una vez al día, aproximadamente a la misma hora. La dosis puede ser reducida a 2,5 mg una vez al día, dependiendo de la tolerabilidad del paciente. Debe reevaluarse periódicamente la idoneidad del uso continuado de este régimen de administración diaria. Uso en varones ancianos. No se requiere ajuste de la dosis en ancianos. Uso en varones con insuficiencia renal. No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada. En pacientes con insuficiencia renal grave, la dosis máxima recomendada es de 10 mg. En pacientes con insuficiencia renal grave, no se recomienda la administración diaria de tadalafilo (ver secciones 4.4 y 5.2.). Uso en varones con insuficiencia hepática. La dosis recomendada de CIALIS es de 10 mg tomados antes de la relación sexual, con o sin alimentos. Existen datos clínicos limitados acerca de la seguridad de CIALIS en pacientes con insuficiencia hepática grave (clasificación Child-Pugh grado C). En caso de prescribirse en estos grupos de pacientes, el médico debe realizar una evaluación cuidadosa de la relación beneficio/riesgo. No existen datos disponibles sobre la administración de dosis de tadalafilo superiores a 10 mg en pacientes con insuficiencia hepática. No se ha estudiado el régimen de administración diaria en pacientes con insuficiencia hepática, por lo tanto, en caso de prescribirse, el médico debe realizar una evaluación cuidadosa de la relación beneficio/riesgo para el paciente (ver sección 5.2.). Uso en varones diabéticos. No se requiere ajuste de la dosis en pacientes diabéticos. Uso en niños y adolescentes. CIALIS no debe utilizarse en menores de 18 años de edad. 4.3. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Durante los ensayos clínicos, se observó que tadalafilo incrementaba el efecto hipotensor de los nitratos, lo que se piensa que es debido a la combinación de los efectos de tadalafilo y los nitratos sobre la vía óxido nítrico/guanosin monofosfato cíclico (GMPc). Por ello, CIALIS está contraindicado en pacientes que estén tomando cualquier forma de nitrato orgánico (ver sección 4.5). No se deben utilizar fármacos para el tratamiento de la disfunción eréctil, incluyendo CIALIS, en varones con enfermedades cardíacas en los que la actividad sexual está desaconsejada. El médico debe considerar el riesgo cardíaco potencial de la actividad sexual en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. En los ensayos clínicos no se incluyeron los siguientes grupos de pacientes con enfermedades cardiovasculares, y por tanto el uso de tadalafilo está contraindicado en: -pacientes que hubieran sufrido infarto de miocardio en los 90 días previos, -pacientes con angina inestable o angina producida durante la actividad sexual, -pacientes con insuficiencia cardíaca correspondiente a la clase II o superior de la clasificación de la New York Heart Association (NYHA) en los 6 meses anteriores, -pacientes con arritmias incontroladas, hipotensión (tensión arterial < 90/50 mm Hg), o hipertensión no controlada, -pacientes que hubieran sufrido un accidente cerebrovascular en los 6 meses previos. CIALIS está contraindicado en pacientes que presentan pérdida de visión en un ojo a consecuencia de una neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NAION), independientemente de si el episodio tuvo lugar o no coincidiendo con una exposición previa a un inhibidor de la PDE5 (ver sección 4.4). 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Antes de considerar cualquier tratamiento farmacológico es necesario realizar una historia clínica y un examen físico para diagnosticar la disfunción eréctil y determinar las potenciales causas subyacentes. Antes de comenzar cualquier tratamiento para la disfunción eréctil, el médico debe considerar el estado cardiovascular de sus pacientes, debido a que existe un cierto grado de riesgo cardíaco asociado con la actividad sexual. Tadalafilo tiene propiedades vasodilatadoras, lo que produce una disminución ligera Poco frecuentes Muy frecuentes Frecuentes Raras y transitoria de la presión sanguínea (ver sección 5.1) que potencia el efecto hipotensor de los nitratos (ver sección 4.3). En pacientes que estén en tratamiento concomitante con Frecuencia no conocida (≥ 1/1.000, < 1/100) (≥ 1/10) (≥ 1/100, < 1/10) (≥ 1/10.000, < 1/1.000) antihipertensivos, tadalafilo puede inducir una disminución de la presión sanguínea. Cuando se inicie una pauta de administración diaria de tadalafilo, deberá valorarse adecuadamente desde el punto de vista clínico la posibilidad de realizar un ajuste de dosis de la medicación antihipertensiva. Tanto durante los ensayos clínicos como después de la comercialización, se notificaron Trastornos del sistema inmunológico acontecimientos cardiovasculares graves, que incluyeron infarto de miocardio, muerte cardiaca súbita, angina de pecho inestable, arritmia ventricular, accidente cerebrovascular, ataques Reacciones de hipersensibilidad isquémicos transitorios, dolor torácico, palpitaciones y taquicardia. La mayoría de los pacientes en los que se observaron estos acontecimientos tenían antecedentes de factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, no es posible determinar definitivamente si esos acontecimientos están relacionados directamente con estos factores de riesgo, con CIALIS, con la actividad Trastornos del sistema nervioso sexual o si se deben a una combinación de estos u otros factores. Se han notificado alteraciones visuales y casos de neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NAION) en relación con la utilización de CIALIS y otros inhibidores de la PDE5. Se debe informar al paciente de que en caso de presentar una alteración visual súbita debe interrumpir el tratamiento con CIALIS Accidente cerebrovascular1, Convulsiones, Amnesia y consultar con un médico inmediatamente (ver sección 4.3). El régimen de administración diaria de CIALIS no está recomendado en pacientes con insuficiencia renal grave, debido a que Cefalea Mareo Síncope, Accidentes isquémicos transitoria 1 existe un aumento en la exposición a tadalafilo (AUC), a la limitada experiencia clínica y a la imposibilidad para influir sobre el aclaramiento renal mediante diálisis. Existen datos clínicos transitorios , Migraña limitados sobre la seguridad de administrar dosis únicas de CIALIS a pacientes con insuficiencia hepática grave (clasificación Child-Pugh grado C). No se ha estudiado el régimen de Trastornos oculares administración diaria en pacientes con insuficiencia hepática. En caso de prescribirse CIALIS, el médico debe realizar una evaluación cuidadosa de la relación beneficio/riesgo para el paciente. Se debe advertir a los pacientes que si experimentan erecciones de cuatro horas de duración o más, deben acudir inmediatamente al médico. Si el priapismo no se trata Visión borrosa, Sensación inmediatamente, puede provocar daño en el tejido del pene y una pérdida permanente de la potencia. Los medicamentos para el tratamiento de la disfunción eréctil, incluido CIALIS, se deben Neuropatía óptica isquémica descrita como dolor de ojos, utilizar con precaución en pacientes con deformaciones anatómicas del pene (tales como angulación, fibrosis cavernosa o enfermedad de Peyronie) o en pacientes con enfermedades que Defectos del campo de visión anterior no arterítica (NAION), Edema parpebral, Hiperemia Obstrucción vascular retiniana les puedan predisponer al priapismo (tales como anemia falciforme, mieloma múltiple o leucemia). La evaluación de la disfunción eréctil debe incluir la determinación de las potenciales causas conjuntival subyacentes y la identificación del tratamiento apropiado tras una adecuada evaluación médica. No se conoce si CIALIS es efectivo en pacientes sometidos a cirugía pélvica o prostatectomía radical sin preservación de fascículos neurovasculares. En pacientes que están tomando alfa(1) bloqueantes la administración concomitante de CIALIS puede producir hipotensión sintomática Trastornos del oído y del laberinto en algunos pacientes (ver sección 4.5). No se recomienda la combinación de tadalafilo y doxazosina. Debe tenerse precaución cuando se prescriba CIALIS a pacientes que estén utilizando inhibidores potentes del CYP3A4 (ritonavir, saquinavir, ketoconazol, itraconazol, y eritromicina) ya que se ha observado que su administración simultánea, aumenta la exposición a tadalafilo Sordera súbita 2 (AUC) (ver sección 4.5). No se ha estudiado la seguridad y la eficacia de la asociación de CIALIS con otros tratamientos para la disfunción eréctil. Por ello, no se recomienda el uso de tales Trastornos cardiacos asociaciones. CIALIS contiene lactosa monohidrato. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o problemas de absorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Los estudios de interacción se realizaron con 10 mg y/o 20 mg de tadalafilo Angina de pecho inestable, Palpitaciones Taquicardia Infarto de miocardio como se indica a continuación. Respecto a aquellos estudios de interacción en los que sólo se emplearon 10 mg de tadalafilo, no se pueden excluir completamente interacciones clínicamente Arritmia ventricular relevantes con dosis superiores. Efectos de otras sustancias sobre tadalafilo.Tadalafilo se metaboliza principalmente por el citocromo CYP3A4. Cuando se administraron 200 mg diarios de Trastornos vasculares ketoconazol, un inhibidor selectivo del citocromo CYP3A4, la exposición (AUC) a tadalafilo 10 mg se duplicó y la Cmax aumentó en un 15%, en relación con los valores de AUC y Cmax para tadalafilo solo. Cuando se administraron 400 mg diarios de Ketoconazol se produjo un aumento de cuatro veces en la exposición (AUC) a tadalafilo 20 mg, y de un 22% en la Cmax. La Hipotensión (comunicada de administración de un inhibidor de la proteasa como ritonavir (200 mg dos veces al día), que inhibe las isoformas CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 y CYP2D6, duplicó la exposición (AUC) a forma más frecuente cuando tadalafilo (20 mg) sin que hubiera modificación de la Cmax. Aunque no se han estudiado interacciones específicas, otros inhibidores de la proteasa como saquinavir y otros inhibidores del Rubor se administra tadalafilo a citocromo CYP3A4 como eritromicina, claritromicina, itraconazol y zumo de pomelo deben administrarse con precaución ya que se podría esperar que se incrementasen las concentraciones pacientes que ya están tomando plasmáticas de tadalafilo (ver sección 4.4). Por consiguiente, la incidencia de efectos adversos relacionados en la sección 4.8. podría verse aumentada. Se desconoce el papel de los antihipertensivos), Hipertensión transportadores (por ejemplo la p-glicoproteína) sobre la disponibilidad de tadalafilo. Por tanto, podría existir un riesgo potencial de interacciones farmacológicas mediadas por la inhibición de estos transportadores. Rifampicina, un inductor del citocromo CYP3A4, disminuyó el AUC de tadalafilo en un 88%, en relación con los valores de AUC para tadalafilo solo (10 mg). Cabe Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos esperar que esta reducción en la exposición disminuya la eficacia de tadalafilo, si bien se desconoce la magnitud de esta disminución de eficacia. Otros inductores del citocromo CYP3A4 como fenobarbital, fenitoína y carbamacepina pueden también disminuir la concentración plasmática de tadalafilo. Efectos de tadalafilo sobre otros fármacos. En ensayos clínicos, tadalafilo Congestión nasal Epistaxis (5, 10 y 20 mg) ha presentado un incremento en el efecto hipotensor de los nitratos. Por ello, está contraindicada la administración de CIALIS a pacientes que están tomando cualquier forma Trastornos gastrointestinales de nitrato orgánico (ver sección 4.3). En función de los resultados de un ensayo clínico, en el que 150 sujetos que recibían dosis diarias de 20 mg de tadalafilo durante 7 días y 0,4 mg de nitroglicerina sublingual en diferentes momentos, esta interacción duró más de 24 horas y no se detectó después de 48 horas tras la administración de la última dosis de tadalafilo. De esta Dolor abdominal, Reflujo Dispepsia manera, en aquellos pacientes que estén utilizando cualquiera de las dosis de CIALIS (2,5‑20 mg) y presenten una situación clínica que suponga un riesgo para la vida en la que, a juicio del gastroesofágico facultativo sea imprescindible el uso de nitratos, la administración de éstos no debe producirse hasta pasadas 48 horas desde la última dosis de CIALIS. En tales circunstancias, sólo deben administrarse nitratos bajo supervisión médica y con una monitorización hemodinámica adecuada. En estudios de farmacología clínica, se examinó el potencial de tadalafilo para aumentar Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo el efecto hipotensor de los agentes antihipertensivos. Se estudiaron la mayoría de las clases de antihipertensivos, incluyendo bloqueantes de los canales de calcio (amlodipino), inhibidores Rash, Urticaria, Hiperhidrosis Síndrome de Stevensdel enzima convertidora de angiotensina (IECA, como enalapril), bloqueantes del receptor beta-adrenérgico (metoprolol), diuréticos tiazídicos (bendrofluazida), y bloqueantes del receptor de (sudoración) Johnson, Dermatitis exfoliativa la angiotensina II (diferentes tipos y dosis, solos o en combinación con tiazidas, bloqueantes de los canales de calcio, beta-bloqueantes y/o alfa-bloqueantes). No existió interacción clínicamente significativa de tadalafilo con ninguna de estas clases (se utilizó la dosis de 10 mg excepto para los estudios con bloqueantes del receptor de angiotensina II y amlodipino en los Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo que se utilizó la dosis de 20 mg). En otro estudio de farmacología clínica, se estudió tadalafilo (20 mg) en combinación con hasta cuatro clases de antihipertensivos. En sujetos que tomaban varios antihipertensivos las variaciones ambulatorias de la presión sanguínea parecían estar relacionadas con el grado de control de la presión sanguínea. Así, en los sujetos del estudio con Dolor de espalda, Mialgia la presión sanguínea bien controlada, la reducción de la misma fue mínima y similar a la observada en sujetos sanos. En los sujetos del estudio con la presión sanguínea sin controlar, la Trastornos del aparato reproductor y de la mama reducción fue mayor, aunque ésta no se asoció con síntomas de hipotensión en la mayoría de los sujetos. En pacientes que reciban medicación antihipertensiva concomitante, tadalafilo 20 mg puede inducir una disminución en la presión sanguínea, que (excepto con los alfa-bloqueantes -ver más abajo-) es, en general, pequeña y no se espera que tenga relevancia clínica. Erección prolongada Priapismo El análisis de los datos de los ensayos clínicos fase 3 mostró que no existían diferencias en cuanto a reacciones adversas en pacientes que tomaron tadalafilo con o sin medicamentos Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración antihipertensivos. A pesar ello, se debe informar adecuadamente a los pacientes sobre la posible disminución de la presión sanguínea que puede aparecer cuando estén siendo tratados con medicamentos antihipertensivos. La administración conjunta de doxazosina (4 y 8 mg diarios) y tadalafilo (dosis diaria de 5 mg, y dosis única de 20 mg) aumenta de forma significativa el Dolor torácico 1 Edema facial Muerte cardiaca súbita 1 efecto hipotensor de este alfa bloqueante. Dicho efecto dura al menos 12 horas y puede ser sintomático, incluyendo la aparición de síncope. Por tanto, no se recomienda la administración de esta combinación (ver sección 4.4). En los estudios de interacción realizados en un número limitado de voluntarios sanos, no se reportaron tales efectos ni con alfuzosina ni con (1) La mayoría de los pacientes en los que se observaron estas reacciones adversas tenían antecedentes de factores de riesgo cardiovascular (ver sección 4.4). tamsulosina. Sin embargo, se debe tener cuidado al utilizar tadalafilo en pacientes que estén siendo tratados con cualquier alfa bloqueante, sobre todo en pacientes de edad avanzada. El (2) Durante los ensayos clínicos y la experiencia postcomercialización se han notificado un número reducido de casos de disminución o pérdida súbita de la audición en pacientes tratamiento se debe iniciar con la dosis menor ajustándose de forma progresiva. La concentración de alcohol (nivel máximo de alcohol en sangre de 0,08%) no se vio afectada por la tratados con inhibidores de la PDE5, incluido el tadalafilo. administración concomitante de tadalafilo (dosis de 10 ó 20 mg). Además, no se produjeron variaciones en las concentraciones de tadalafilo tres horas después de la coadministración con alcohol. El alcohol se administró de manera que se maximizase la velocidad de absorción del alcohol (ayuno durante la noche y sin tomar alimentos hasta dos horas después de la ingesta de alcohol). Tadalafilo (20 mg) no aumentó el descenso medio de la presión sanguínea producido por el alcohol (0,7 g/kg o aproximadamente 180 ml de alcohol 40% (vodka) en un varón de 80 kg) pero en algunos sujetos, se observaron mareos posturales e hipotensión ortostática. Cuando se administró tadalafilo junto con dosis de alcohol más bajas (0,6 g/kg), no se observó hipotensión y los mareos se produjeron con la misma frecuencia que con alcohol solo. El efecto del alcohol sobre la función cognitiva no aumentó con tadalafilo (10 mg). Se ha observado que tadalafilo produce un aumento en la biodisponibilidad del etinilestradiol oral; un incremento similar debe esperarse con la administración oral de terbutalina, aunque las consecuencias clínicas son inciertas. En un estudio de farmacología clínica, cuando se administró tadalafilo 10 mg con teofilina (un inhibidor no selectivo de la fosfodiesterasa) no hubo interacción farmacocinética alguna. El único efecto farmacodinámico fue un pequeño aumento (3,5 lpm) en la frecuencia cardíaca. Aunque este efecto es menor y no tuvo relevancia clínica en este estudio, debería tenerse en cuenta cuando se vaya a administrar con estos medicamentos. No se espera que tadalafilo produzca una inhibición o inducción clínicamente significativa del aclaramiento de medicamentos metabolizados por las isoformas del citocromo CYP450. Los estudios han confirmado que tadalafilo no inhibe o induce las isoformas del citocromo CYP450, incluyendo CYP3A4, CYP1A2, CYP2D6, CYP2E1, CYP2C9 y CYP2C19. Tadalafilo (10 mg y 20 mg) no tuvo un efecto clínicamente significativo sobre la exposición (AUC) a la S-warfarina o R-warfarina (sustrato del citocromo CYP2C9), ni sobre los cambios en el tiempo de protrombina inducido por warfarina. Tadalafilo (10 mg y 20 mg) no potenció el aumento del tiempo de hemorragia causado por ácido acetilsalicílico. No se han realizado estudios de interacción específicos con fármacos antidiabéticos. 4.6. Embarazo y lactancia. El uso de CIALIS no está indicado en mujeres. No se dispone de datos clínicos acerca de la exposición a tadalafilo en embarazadas. Los estudios en animales no muestran efectos dañinos directos o indirectos sobre el embarazo, desarrollo embrional/fetal, parto o desarrollo posnatal (ver sección 5.3). 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Aunque en ensayos clínicos la frecuencia de la notificación de mareo fue similar en los dos brazos de tratamiento, tadalafilo y placebo, los pacientes deben tener en cuenta cómo reaccionan a CIALIS, antes de conducir o utilizar máquinas. 4.8. Reacciones adversas. Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia fueron cefalea y dispepsia. Las reacciones adversas notificadas fueron transitorias y generalmente leves o moderadas. Los datos de reacciones adversas en pacientes mayores de 75 años son limitados. La siguiente tabla recoge las reacciones adversas notificadas durante los ensayos clínicos de registro controlados con placebo en pacientes tratados con CIALIS a demanda y en régimen de administración diaria. Asimismo, se incluyen las reacciones adversas notificadas durante la experiencia postcomercialización en pacientes que toman CIALIS a demanda. Reacciones adversas: Las reacciones adversas se incluyen según el sistema de clasificación de órganos y por frecuencia estimada: Muy frecuentes (≥ 1/10), Frecuentes (≥ 1/100, < 1/10), Poco frecuentes (≥ 1/1.000, < 1/100), Raras (≥ 1/10.000, < 1/1.000), Muy raras (< 1/10.000) y frecuencia no conocida (reacciones no notificadas en los ensayos de registro cuya frecuencia no puede estimarse a partir de las notificaciones espontáneas postcomercialización). Se ha notificado un ligero aumento en la incidencia de alteraciones electrocardiográficas, fundamentalmente bradicardia sinusal, en pacientes tratados con tadalafilo en régimen de administración diaria en comparación con placebo. La mayoría de estas alteraciones en el ECG no estuvieron asociadas a reacciones adversas. 4.9. Sobredosis. Se administraron dosis únicas de hasta 500 mg a voluntarios sanos, y dosis diarias múltiples de hasta 100 mg a pacientes. Los acontecimientos adversos fueron similares a los observados con dosis más bajas. En caso de sobredosis, se deben adoptar las medidas de soporte habituales. La hemodiálisis contribuye de manera insignificante a la eliminación de tadalafilo. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. 5.1. Propiedades farmacodinámicas. Grupo farmacoterapéutico: Fármacos utilizados en disfunción eréctil, código ATC: G04BE. Tadalafilo es un inhibidor reversible, y selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) específica del guanosin monofosfato cíclico (GMPc). Cuando la estimulación sexual produce la liberación local de óxido nítrico, la inhibición de la PDE5 por tadalafilo ocasiona un aumento de los niveles de GMPc en los cuerpos cavernosos. El resultado es una relajación del músculo liso, permitiendo la afluencia de sangre a los tejidos del pene, produciendo por tanto una erección. Tadalafilo no produce efectos en ausencia de estimulación sexual. Los estudios in vitro han mostrado que tadalafilo es un inhibidor selectivo de la PDE5. La PDE5 es un enzima que se encuentra en el músculo liso de los cuerpos cavernosos del pene, en el músculo liso vascular y de las vísceras, en el músculo esquelético, plaquetas, riñón, pulmón y cerebelo. El efecto de tadalafilo sobre la PDE5 es más selectivo que sobre otras fosfodiesterasas. La selectividad de tadalafilo para la PDE5 es más de 10.000 veces mayor que para la PDE1, la PDE2, y la PDE4, enzimas que se encuentran en el corazón, cerebro, vasos sanguíneos, hígado y otros órganos. La selectividad de tadalafilo es más de 10.000 veces mayor para la PDE5 que para la PDE3, un enzima que se encuentra en el corazón y vasos sanguíneos. Esta selectividad para la PDE5 sobre la PDE3 es importante porque la PDE3 es un enzima implicado en la contractilidad cardiaca. Además, tadalafilo es aproximadamente 700 veces más selectivo para la PDE5 que para la PDE6, un enzima que se encuentra en la retina y es responsable de la fototransducción. También tadalafilo es más de 10.000 veces más selectivo para la PDE5 que para la PDE7, PDE8, PDE9 y PDE10. Se realizaron tres ensayos clínicos en 1054 pacientes en un entorno domiciliario para definir el período de respuesta a CIALIS. Tadalafilo demostró una mejoría estadísticamente significativa en la función eréctil y en la capacidad para mantener una relación sexual satisfactoria hasta 36 horas después de la dosificación. De igual modo, CIALIS mostró una mejoría estadísticamente significativa frente a placebo en la capacidad de alcanzar y mantener erecciones para lograr relaciones sexuales satisfactorias en un periodo de tiempo tan corto como 16 minutos después de la dosificación. La administración de tadalafilo a sujetos sanos no produjo diferencias significativas en comparación con placebo en la presión sanguínea sistólica y diastólica, tanto en posición supina (disminución media máxima de 1,6/0,8 mm Hg, respectivamente), como en bipedestación (disminución media máxima de 0,2/4,6 mm Hg, respectivamente), ni cambios significativos en la frecuencia cardíaca. En un estudio para evaluar los efectos de tadalafilo sobre la visión, no se detectó deterioro de la discriminación de los colores (azul/verde) usando la prueba de Farnsworth-Munsell 100-hue. Este hecho es consistente con la baja afinidad de tadalafilo por la PDE6 en comparación con la PDE5. A lo largo de los ensayos clínicos, las notificaciones de cambios en el color de la visión fueron raras (< 0,1 %). Se realizaron tres ensayos en varones para investigar el efecto potencial sobre la espermatogénesis de CIALIS 10 mg (un estudio de 6 meses) y 20 mg (un estudio de 6 meses y otro de 9 meses) administrados diariamente. En dos de estos ensayos se observaron disminuciones en el recuento espermático y en la concentración de esperma asociadas al tratamiento con tadalafilo que no parecen tener relevancia clínica. Estos efectos no estuvieron asociados a alteraciones de otros parámetros tales como motilidad, morfología y FSH. La administración diaria de dosis de 2,5, 5 y 10 mg de tadalafilo ha sido evaluada en 3 ensayos clínicos en los que se incluyeron un total de 853 pacientes con diferentes edades (rango 21‑82 años) y razas, disfunción eréctil de diferentes grados de gravedad (leve, moderada, grave) y etiologías. La mayoría de los pacientes en los tres ensayos habían respondido previamente a un tratamiento a demanda con inhibidores de la PDE5. En los dos estudios principales de eficacia en población general con disfunción eréctil, el porcentaje medio por paciente de tentativas de coito satisfactorias fue de un 57‑67% en los pacientes tratados con CIALIS 5 mg, y de un 50% en los pacientes tratados con CIALIS 2,5 mg, en comparación con un 31‑37% en los pacientes del grupo placebo. En el ensayo en pacientes diabéticos con disfunción eréctil, el porcentaje medio por paciente de tentativas de coito satisfactorias fue de un 41% y de un 46% en los pacientes tratados con CIALIS 5 mg y 2,5 mg respectivamente, en comparación con un 28% en los pacientes del grupo placebo. En un ensayo de 12 semanas de duración que incluyó 186 pacientes (142 tratados con tadalafilo y 44 con placebo) con disfunción eréctil causada por lesión en la médula espinal, tadalafilo mejoró significativamente la función eréctil, alcanzando un porcentaje medio por paciente de tentativas de coito satisfactorias de un 48% en los pacientes tratados con tadalafilo 10 mg ó 20 mg (dosis flexible, a demanda) en comparación con un 17% en los pacientes del grupo placebo. 5.2. Propiedades farmacocinéticas. Absorción. Tadalafilo se absorbe por vía oral y la concentración plasmática máxima media (Cmax) se alcanza en un tiempo medio de 2 horas después de la dosificación. No se ha determinado la biodisponibilidad absoluta de tadalafilo después de la administración oral. Ni la velocidad ni la magnitud de absorción de tadalafilo se ven influidos por la ingesta, por lo que CIALIS puede tomarse con o sin alimentos. La hora de dosificación (mañana o tarde) no tuvo efectos clínicos relevantes en la velocidad y la magnitud de absorción. Distribución. El volumen medio de distribución es aproximadamente 63 l, indicando que tadalafilo se distribuye en los tejidos. A concentraciones terapéuticas, el 94% de tadalafilo en plasma se encuentra unido a proteínas plasmáticas. La unión a proteínas no se ve afectada por la función renal alterada. En el semen de voluntarios sanos se detectó menos del 0,0005% de la dosis administrada. Metabolismo. Tadalafilo se metaboliza principalmente por la isoforma 3A4 del citocromo CYP450. El metabolito principal circulante es el metilcatecol glucurónido. Este metabolito es al menos 13.000 veces menos selectivo que tadalafilo para la PDE5. Por consiguiente, no se espera que sea clínicamente activo a las concentraciones de metabolito observadas. Eliminación. El aclaramiento medio de tadalafilo es de 2,5 l/h y la semivida plasmática es 17,5 horas en individuos sanos. Tadalafilo se excreta predominantemente en forma de metabolitos inactivos, principalmente en heces (aproximadamente el 61% de la dosis administrada) y en menor medida en la orina (aproximadamente el 36% de la dosis). Linealidad/no-linealidad. La farmacocinética de tadalafilo en individuos sanos es lineal respecto al tiempo y a la dosis. En el rango de dosis de 2,5 hasta 20 mg, la exposición (AUC) aumenta proporcionalmente con la dosis administrada. El estado estacionario se alcanza a los 5 días, con una dosis única diaria. La farmacocinética determinada en un grupo de pacientes con disfunción eréctil es similar a la farmacocinética en individuos sin disfunción eréctil. Farmacocinética en grupos especiales de pacientes. Ancianos. Tadalafilo mostró un aclaramiento reducido en voluntarios sanos ancianos (65 años o más), resultando en una exposición (AUC) un 25% superior en comparación con voluntarios sanos, de edades comprendidas entre 19 y 45 años. Esta influencia de la edad no es clínicamente significativa y no requiere ajuste de la dosis. Insuficiencia renal. En estudios de farmacología clínica en los que se emplearon dosis únicas de tadalafilo (5 mg-20 mg), la exposición a tadalafilo (AUC) fue aproximadamente el doble en individuos con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina de 51 a 80 ml/min) o moderada (aclaramiento de creatinina de 31 a 50 ml/min) y en individuos con insuficiencia renal terminal sometidos a diálisis. En pacientes sometidos a hemodiálisis, la Cmax fue hasta un 41% superior que la observada en voluntarios sanos. La hemodiálisis contribuye de forma insignificante a la eliminación de tadalafilo. Insuficiencia hepática. La exposición a tadalafilo (AUC) en sujetos con insuficiencia hepática de leve a moderada (Child-Pugh grado A y B) es comparable con la exposición observada en individuos sanos cuando se administró una dosis de 10 mg. Existen datos clínicos limitados sobre la seguridad de CIALIS en pacientes con insuficiencia hepática grave (clasificación Child-Pugh grado C). No se dispone de datos acerca de la administración diaria de tadalafilo a pacientes con insuficiencia hepática. Si se prescribe CIALIS en régimen de administración diaria, el médico debe realizar una evaluación cuidadosa de la relación beneficio/riesgo para el paciente. Pacientes con diabetes. La exposición a tadalafilo (AUC) en pacientes con diabetes fue aproximadamente un 19% inferior con respecto al valor de AUC en individuos sanos. Esta diferencia en la exposición no requiere un ajuste de la dosis. 5.3. Datos preclínicos sobre seguridad. Los datos en los estudios no clínicos no muestran riesgos especiales para los seres humanos según los estudios convencionales sobre farmacología de seguridad, toxicidad a dosis repetidas, genotoxicidad, potencial carcinogénico y toxicidad para la reproducción. No hubo evidencia de teratogenicidad, embriotoxicidad o fetotoxicidad en ratas o ratones que recibieron hasta 1.000 mg/kg/día de tadalafilo. En un estudio de desarrollo pre y postnatal en ratas, la dosis a la que no se observó efecto fue de 30 mg/kg/día. El AUC para el fármaco libre en ratas preñadas a esta dosis fue aproximadamente 18 veces el AUC humana para una dosis de 20 mg. No se produjo alteración de la fertilidad en ratas machos ni hembras. En perros a los que se administró diariamente tadalafilo durante 6 a 12 meses, a dosis de 25 mg/kg/día (resultando en una exposición al menos 3 veces superior [intervalo de 3,7 – 18,6] a la observada en humanos con una dosis única de 20 mg) y superiores, se produjo regresión en el epitelio seminífero tubular que supuso una disminución de la espermatogénesis en algunos perros. Ver también sección 5.1. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1. Lista de excipientes. Núcleo del comprimido: lactosa monohidrato, croscarmelosa de sodio, hidroxipropilcelulosa, celulosa microcristalina, laurilsulfato de sodio, estearato de magnesio. Cubierta pelicular: lactosa monohidrato, hipromelosa, triacetina, dióxido de titanio (E171), óxido de hierro amarillo (E172), talco. 6.2. Incompatibilidades. No procede. 6.3. Periodo de validez. 3 años. 6.4. Precauciones especiales de conservación. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la humedad. No conservar a temperatura superior a 25°C. 6.5. Naturaleza y contenido del envase. Blíster de aluminio/PVC/PE/PCTFE en envases con 14 ó 28 comprimidos recubiertos con película. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6. Precauciones especiales de eliminación. Ninguna especial. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Eli Lilly Nederland B.V. Grootslag 1-5, Nl-3991 RA, Houten. Holanda. 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. EU/1/02/237/007‑008. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Fecha de la primera autorización: 12 de Noviembre de 2002. Fecha de la última renovación: 12 de Noviembre de 2007. 10. FECHA DE REVISIÓN DEL TEXTO. 3 de Septiembre de 2008. PRESENTACIONES Y PRECIOS. Cialis 5 mg, 28 comprimidos recubiertos: P.V.P.: 113,84 E, P.V.P. IVA: 118,39 E. Medicamento sujeto a prescripción médica. Excluido de la financiación por la Seguridad Social.

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