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Dr Andre Menard 512 rue du Sud, Cowansville, QC, J2K 2X8 450-263-4806
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CONSENTEMENT ECLAIRE: GREFFE OSSEUSE EN BLOC Partie 1 — Informations sur le dentiste et le patient Nom du patient:
DDN:
Nom du dentiste: Dr Andre Menard Dans le but que je puisse faire un choix eclaire, je dois obtenir les informations necessaires sur les procedures proposees, les risques associes, les alternatives de traitement, et les consequences possible si je n'ai pas recours au traitement. Le docteur m'a entretenu sur ces informations a ma satisfaction. Le texte qui suit est le resume de ces explications. Ce document me permet de bien comprendre les informations qui me permettent de faire un choix eclair&
Partie 2 - Les details du consentement La situation Mon dentiste m'a informe de la situation: II n'y a pas assez d'os pour placer un implant de facon previsible et securitaire. La Procedure — Greffe par bloc d'os allogene Mon dentiste m'a propose cette procedure pour soigner ma condition: Greffe d'os en bloc, Ceci veut dire ajouter une piece d'os provenant dune banque de tissus a ma machoire, afin de permettre l'ajout d'un implant par la suite, lorsque la guerison de cette greffe sera completee. On m'a explique, et je comprends qu'il y a parfois des complications associees a cette procedure incluant, sans etre toutefois limite a: 1. Douleur, enflure et decoloration temporaire de la peau du cou et de la bouche. 2. Engourdissement de la levre, du menton, des gencives, des dents, des joues et du palais, qui devraient etre temporaires, mais pourraient etre permanent. 3. Infection de l'os qui pourrait requerir d'autres traitements, incluant hospitalisation et chirurgie. 4. La mauvaise integration, les delais de guerisons et/ou le rejet du greffon sont possibles, de meme que l'echec de croissance de l'os normal a travers le greffon sont des consequences possibles.
5. Saignement qui pourrait entrainer une transfusion sanguine ou autre intervention extraordinaire. 6. Restriction de la fonction de ma machoire. 7. Raideur des muscles de la face et du cou.
8. Blessures aux dents. 9. Douleurs referee aux Oreilles, au cou et a la tete. 10. Complications postoperatoire impliquant les sinus, les cavites nasales, le sens de l'odorat, les regions sous-orbitaires, et alteration des sensations per-cues aux joues et aux yeux. 11. Reactions defavorables aux medicaments administres apres ('intervention, comme des nausees, vomissements, diarrhees et allergies. 12. Perte possible de dents et de pieces de l'os de ma machoire. 13. Decoloration et bleuissement de la peau de la face, generalement temporaire. Alternatives Mon dentiste m'a explique les alternatives medicalement acceptables suivantes: greffe d'os autogene ou pas de traitement de ce type. Je peux aussi chercher ailleurs de traitements specialises ou ne rien faire du tout.
Les Consequences de ne pas faire de traitement Si je ne procede pas au traitement propose, ma condition peut rester stationnaire, s'ameliorer ou s'aggraver. Le dentiste est d'avis que la procedure proposee est une meilleure option pour ma condition. Si je ne fais pas cette chirurgie, la consequence suivante peut aussi arriver: Ne pas pouvoir recevoir d'implant. Autres procedures Durant la chirurgie, le docteur peut se rendre compte que des procedures additionnelles doivent etre completees qui pourraient rendre la chirurgie plus complexe, ou demander une etape additionnelle a faire durant la premiere ou dans une autre chirurgie. Je demande a mon dentiste de completer tout ce qui est necessaire de faire a cette procedure-ci plutot que d'etendre le traitement a une autre sĂŠance, si cela est possible.
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Les Bisques
Le dentiste se donne de ses meilleures aptitudes professionnelles pour la reussite de cette procedure. Les risques les plus frequents a retenir relies a la chirurgie proposee sont: le materiau greffe ne s'incorpore pas completement dans la machoire, requerant d'autres procedures en vue du complement prothetique prevu. Ces delais sont generalement temporaires, mais ils ont pour effet d' augmenter la duree totale du traitement prothetique. C'es effete indesirables peuvent parfois persister de facon desagreable. Des sequelles occasionnelles incluent aussi: raideur des muscles de la face et du cou; blessures aux dents; douleurs aux oreilles, au cou et maux de tte, proyoques par la chirurgie; des complications impliquant les sinus, les cayites nasales, le sens de l'odorat, les regions sousorbitales, et l' alteration des sensations percues par les regions du haut des joues et des yeux. Medications et anesthesies
Les antibiotiques et les antidouleurs peuvent causer des reactions secondaires comme des rougeurs des tissus et de l'enflure, douleur, prurit, somnolences, nausees, vomissements, etourdissement, manquer de coordination des mouvements, fausse-couche, arret cardiaque, qui peuvent etre accentu6s par l' usage de Palcool ou 1' usage d'autres medicaments ou drogues, des caillols de sang aux jambes au cceur aux poumons ou au cerveau, basse pression sanguine, infarctus, paralysie, des dommages au cerveau. Parfois, 1' administration d'anesthesiques locaux peut provoquer une paresthesie prolongee et/ou des irritations dans les regions infiltrees. Si j'utilise le protoxide d'azote, Atarax, Hydrate de Chloral, Xanax, ou d'autres sedatifs, les risques possibles incluent entre autres, sans y etre 'mute, perte de conscience, choc severe, et arret respiratoire et/ou cardiaque. Je vais m' assurer d'avoir quelqu'un pour me conduire a la maison apres l'usage de sedation, et d'avoir quelqu'un a mes cotes pour tine periode de 10 heures suivant l'intervention afin d'observer des effets secondaires comme de la difflculte a respirer et/ou perte de conscience. Base de donnees implantaire
Si un implant est place dans mon corps, le docteur peut a 1' occasion donner mon nom et mes information dentaires, mon muuero d'assurance sociale et d'autres informations personnelles au manufacturier pour controles de qualite. Pas de garantie
La pratique de la dentisterie n' est pas une science exacte. Bien que de bons resultats sont escomptes, le docteur ne m' a pas donne de garantie que le traitement propose sera une reussite medicale, qu'il sera a mon entiere satisfaction, ou que le resultat obtenu durera une periode de temps predetermines. A cause des differentes inherentes a chaque patient, it y a toujours un risque d' echec complet ou partiel, de rejet, de retour a la case depart, de besoins de traitements supplementaires, ou d'aggravation de ma condition actuelle malgre les soins aftentionnes. A 1' occasion, les dents traitees peuvent exiger 1' extraction. Partie 3 - Ma Responsabilite
Je suis d' accord pour cooperer entierement avec les recommendations du dentiste pendant que je suis sous ses soins. Les resultats prevus pourraient etre affectes dans le cas contraire. Le succes a long terme requiert ma participation active aux soins locaux at a mon hygiene buccal joumaliere, le complement des autres traitements dentaires recommandes, adherer aux visites periodiques de rappel (examens at autres soins cliniques recommandes), ainsi que participation active a ma sante generale. Il peut y avoir plusieurs visites de suivi recommandees. Il est de ma responsabilite de voir le dentiste au moires une fois aux 10 mois pour optimiser la performance de mes traitements at pour completer les controles d'hygiene. J' ai complete mon histoire medic ale at dentaire de la facon la plus complete at honnte possible, incluant mes allergies aux medicaments, aliments et autres drogues. Je suivrai toutes le recommendations et instructions qui me seront foumies, et je permettrai
toutes les procedures de diagnostic recommandees. On m'a donne l' opportunite de discuter de mes histoires medicale et dentaire passees avec le dentiste. Les procedures de suivi et de soins locaux necessaires. Les dents naturelles et les appareils de protheses doivent etre maintenus propres at de fawn hygieniques stir une base joumaliere. Je devrais suivre toutes les recommendations apres la chirurgie pour assurer le meilleur pronostic de guerison. Je devrai me presenter a des rendez-vous de suivis apres la chirurgie pour les controles de guerison, afin qua mon dentiste puisse evaluer at noter la progression de la guerison. Je ne consommerai pas d' alcool ni de drogues pendant la guerison. Si la sedation ou Panesthesie generale sont utilisees, je ne conduirai pas mon vehicule pour au moires 24 heures suivant 1' intervention, jusqu'a ce que j' aie completement recouvert des effets de l' an esthesie ou autres medicaments. Je vais informer le cabinet du dentiste si mon adresse change dans le futur.
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Partie 4 - Divers Photographie Je donne la permission a des personnes assistant aux differentes procedures entourant les soins prevus d'assister et d'observer les stapes des traitements (des representants de compagnies fabriquant ou dentistes qui apprennent la procedure) et je consent aux photographies, aux videos, aux radiographies de mes structures buccales et faciales, et a leur publication ayant pour but reducation et le developpement scientifique, a la condition que mon identite ne soit pas revelee. Je laisse tomber tous les droits de compensation en regard a la publication de ces tests et releves. Divers Si des dents sont enlevees durant le traitement, elles pourront etre conservees pour fins de formation scientifique puis disposees de fawn reconnue. Honoraires Je connais les frais qui me seront factures. Je suis satisfait de ('information et je sais qu'ils n'incluent pas les frais de contrele.s po.stoperatoires, de meme que toute procedure qui pourrait titre nec.e.ssaire pour corriger des complications. Par courtoisie, le personnel se chargera de remplir les formulaires de reclamation d'assurance applicables. Toutefois, la decision de paiement par la compagnie d'assurance depend d'un contrat entre moi-merne et la compagnie d'assurance, et ceci n'enleve pas ma responsabilite de la dette des honoraires envers le dentiste traitant. Ceci est vrai merne si la compagnie consider° quo los soins no sent pas habitue's ou generalomont reconnus dans cotte situation scion lour couverture. Tous les honoraires sont dus au moment de la delivrance des soins. Tous les montants impayes sans entente prealable porteront inter& au taux de 18% l'an apres 45 jours. Je serai responsable de tous les frais de collection et autres frais relies aux recours a des tierces parties pour la collecte d'honoraires impayes.
Partie 5 - Signature Comprehension Je lis et fecris le frangais. J'ai lu et je comprends ce document. Tous les blancs ou phrases demandant insertion ou explications ont tits remplis et les paragrapher requerant d'ĂŞtre enleves ont tits biffes avant la signature.
a poser des questions el je suis balisfail deb repuribes obleriues. donne mon consentement eclairs pour la chirurgie et l'anesthesie. On rri'a enuourage
lu ue douurrieril en eriliel. Je
Quelqu'un au cabinet du dentiste m'a explique ce document, ma condition, la procedure, comment cette chirurgie peut ameliorer ma condition, les complications possibles et mes autres options, incluant ne rien taire. Je veux proceder a cette chirurgie. J'autorise le Dr Andre Menard ou son/ses design& (appeles le dentiste pour le reste de ce document) a proceder a la chirurgie decrite dans ce document. Je sais que je peux changer d'idee a n'importe quel moment. X Signature du patient ou representant, Date Si vous n'etes pas le patient, quelle est votre relation avec ce dernier?
J'ai explique la condition, la chirurgie, les benefices, les alternatives, et les risques decrits dans ce document au patient ou a son representant.
Signature du dentiste, Date
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