MAPEO LINFATICO Y GANGLIO CENTINELA EN CÁNCER MAMARIO Dr. Sergio Ralon Departamento de Cirugía Hospital General San Juan de Dios El concepto de mapeo linfático y ganglio centinela es un conocimiento que lleva ya algunos años en la comunidad medica, el primer reporte en la literatura es de 1950 por los Drs. Weinberg y Greaney, y fue reportado mas que todo como una curiosidad medica en un caso de apendicitis al inyectar un material colorante, que dibujo los canales linfáticos y los principales ganglios de drenaje del área apendicular. Fue hasta 1977 que Cabañas lo utiliza en casos de Cáncer de Pene, y a el se debe las bases fisiológicas y las implicaciones en el manejo quirúrgico de lo que hoy conocemos como Mapeo linfático y Ganglio centinela. En 1992 fue reportado por Morton en los casos de Melanoma y de esa fecha en adelante el procedimiento fue tomando popularidad. Krag en 1993 y Giuliano en 1994 inician la experiencia en casos de Cáncer Mamario la cual ha evolucionado de una manera acelerada hasta hoy en día. En 1998 en Guatemala en el Hospital General San Juan de Dios se inicia un programa de Mapeo linfático en Cáncer Mamario y en Cáncer Gástrico dirigido por mi Persona y el Dr. Guillermo Puente siendo en Centroamérica el primer hospital en tener un programa de este tipo. La definición de Ganglio centinela describe el primer ganglio en la cadena linfática como el representante del estatus ganglionar de una área determinada, si ese ganglio es positivo para células cancerosas es lógico pensar que el resto de ganglios tengan mas posibilidad de ser positivos y por ende se justifica la reseccion de toda la cadena ganglionar, al contrario si el primer ganglio es negativo de igual forma es de esperar que el resto de ganglios no tengan enfermedad y por lo tanto evitar resecciones ganglionares extensas innecesarias. Hasta la fecha se han utilizado dos métodos de identificación del ganglio centinela, uno es la inyección de un material colorante y el segundo la utilización de un material radioactivo Coloide sulfuro asociado a una gamma sonda o contador Geiger intra operatorio. Los dos métodos han demostrado en estos 11 años de experiencia buenos resultados y la combinación de técnicas ha aumentado la sensibilidad de la prueba. Se han utilizado varios colorantes entre ellos el Azul patente más utilizado en Europa, azul isosulfan en los Estados Unidos de América, el verde de indocianina en Japón y el Azul de metileno que es el que hemos usado en Guatemala y México, sin embargo debido a los casos reportados de anafilaxia al azul isosulfan se han iniciado experiencias clínicas en la Unión Americana con Azul de Metileno teniendo buenos resultados y disminuyendo los costos y complicaciones comparados con otro tipo de colorantes. El uso de material radiactivo también se puede encontrar de dos tipos, el sulfuro coloide filtrado y el no filtrado, es una diferencia importante ya que el no filtrado debe de inyectarse con un mínimo de 6 horas antes de la cirugía para poder obtener datos adecuados.
Al inicio de la experiencia de mapeo linfático y ganglio centinela la mayoría de grupos clínicos realizaron la disección del ganglio y conjuntamente disección de los niveles I y II Con lo cual demostraron un buen nivel de sensibilidad de la prueba y pasar lo que llamamos la curva de aprendizaje. De hecho cualquier equipo quirúrgico-patológico que quieran iniciar con esta prueba tienen que pasar por la etapa de identificación del ganglio mas disección de los niveles I y II hasta demostrar que sus números son igual de buenos que los que reporta la comunidad internacional. Hoy en día se ha convertido estándar de tratamiento en los casos de cáncer mamario temprano en la mayoría de países industrializados y podemos considerar como condiciones adecuadas para realizarlo bajo las siguientes indicaciones 1. Tumor primario T1 o T2 2. Axila clínicamente negativa 3. Que el equipo quirúrgico-patológico tenga el entrenamiento necesario para poder realizarlo. Existen dos tendencias al manejo que implica el resultado del nódulo centinela. La primera seria enviar a estudio transoperatorio el nódulo y en base al resultado decidir en ese momento realizar o no la linfadenectomia. La segunda seria esperar el resultado definitivo del nódulo y decidir si regresar a la paciente a una disección completa o solamente enviarla a recibir tratamiento con quimioterapia coadyuvante. La otra controversia es cual es el mejor manejo patológico del ganglio, debe de realizarse congelación? , deben de ser examinadas por simple tinción de hematoxilina- eosina?, o deben de ser estudiadas con métodos de inmunohistoquimica?. Actualmente alrededor del mundo todos los centros que se dedican al tratamiento del cáncer tienen estudios en curso para resolver todos estos dilemas, tendremos que esperar algunos años para obtener respuestas definitivas. Hoy por hoy podemos decir que la técnica de mapeo linfático y nódulo centinela vino para quedarse, en los 11 años de experiencia en cáncer mamario ha demostrado ser una prueba efectiva para demostrar el estatus ganglionar axilar de nuestras pacientes. Bibliografía a revisar: 1. Jakub JW, Pendas S, Reintgen DS. Current status of Sentinel lymph node mapping and biopsy: facts and controversies. Oncologist 2003; 8:59-68 2. European working group for breast screening Pathology; Cserni G, Amendoeira I, Apostolikas et al. Pathological work-up of sentinel lymph nodes in breast cancer. Review of current data to be considered for the formulation guidelines. Eur J Cancer 2003; 39: 1654-67 3. Kim T, Agboola O, Lyman GH. Lymphatic mapping and sentinel lymph node Sampling in breast cancer: a meta-analysis. ASCO 2002; 139