LA IMPORTANCIA DE CUANTIFICAR EL RIESGO A PADECER CANCER DE MAMA Dr. Sergio Ralon Miembro de la Sociedad Americana de Cirujanos de Cáncer
En los países industrializados el Cáncer del Seno se ha convertido en la primera causa de Cáncer en la Mujer; Solamente en los Estados Unidos de América en el año 2000 fueron diagnosticados 170,000 casos nuevos; En Guatemala ocupa el segundo lugar como consulta oncológica femenina y cada año se demuestra un incremento de nuevos casos. Hoy en día se conocen ciertos factores que predisponen o aumentan el riesgo a padecer Cáncer de Mama. Estos factores podrían dividirse en Genéticos y en Hormonarelacionados. La presencia de las alteraciones genéticas conocidas como BRCA1 y BRCA2 Se conocen ahora como causantes de Cáncer de Seno, Ovario y Colon. Ser portador de estas anomalías genéticas predisponen en un 85% a padecer Cáncer de Mama. Los factores hormona- relacionados están relacionados con los antecedentes ginecoobstétricos de la mujer; Menarquia temprana (antes de los 12 años), Menopausia tardía (Después de los 50ª ), edad mayor de 30ª al tener el primer parto, Antecedentes de enfermedades proliferativas en la mama principalmente aquellas asociadas a Atípica; y el uso de estrógenos exógenos como anticonceptivos y Terapia de Restitución Hormonal. PORQUE CUANTIFICAR EL RIESGO? Existen importantes decisiones medicas que pueden tomarse sobre la base de calcular el riesgo que una mujer tiene de desarrollar Cáncer de Seno a lo largo de su vida. Las más importantes las podríamos resumir en 1. Uso de Mamografía en mujeres más Jóvenes 2. Decisión acerca del uso del Tamoxifen como medicamento Preventivo 3. Uso de Terapia de Restitución Hormonal, uso de combinación Estrógeno- Progestageno. Evaluar dosis de estrógeno 0.625 vrs 1.25 y Cuanto tiempo es conveniente el uso de Estrógeno con relación al aumento de riesgo a Cáncer de Seno. 4. Que pacientes se pueden beneficiar de la Mastectomia Profiláctica.
UTILIZACIÓN DE MAMOGRAFÍA EN MUJERES MAS JÓVENES La mamografía como un método de tamizaje para detección temprana de Cáncer es aceptada en el grupo de mujeres arriba de los 40 años; No usarlo en mujeres mas jóvenes ha sido debido a: 1. La baja incidencia de Cáncer de Seno en este grupo de mujeres. 2. La alta densidad del parénquima mamario en la mujer joven hace la imagen radiológica difícil de evaluar lo que aumenta el numero de falsos positivos y biopsias innecesarias. Sin embargo las mujeres Jóvenes con riesgo aumentado pueden beneficiarse de empezar el tamizaje a una edad más joven; La mamografía continua siendo el método ideal para detección temprana y es en la actualidad el que provee el mejor porcentaje de efectividad en Diagnostico temprano. El otro método que actualmente pareciera que va ha ofrecer una alta sensibilidad es el Lavado Ductal.
USO DE TAMOXIFEN COMO MEDICAMENTO PREVENTIVO El estudio más completo con relación a este tópico fue desarrollado por NCI ( National Cancer Institute) Instituto Americano de Cáncer; Dos investigaciones mas han sido desarrollados en Europa, sin embargo los estudios europeos tuvieron deficiencias en análisis estadísticos y no fueron selectivos en la inclusión de pacientes, incluso se estudiaron mujeres que tomaron en conjunto terapia de restitución hormonal TRH y Tamoxifen. El estudio Americano demostró una reducción en un 49% la incidencia de Cáncer en mujeres que tomaron esta droga Vrs. Placebo. Toda mujer con un riesgo aumentado (Es decir mayor de 1.7) fue incluida en el estudio. Actualmente el Tamoxifen es la única Droga aceptada por la FDA (Food and Drug Administration) para reducir el riesgo de Cáncer de Mama. Hoy en día se lleva a cabo un estudio que parece evidenciar que el Raloxifeno ( utilizado y aprobado por la FDA en la prevención de Osteoporosis) logra disminuir el riesgo de Cáncer de Seno con una menor incidencia de Complicaciones.
USO DE TERAPIA DE RESTITUCIÓN HORMONAL Sin lugar a dudas es uno de los puntos con mas controversia. Hoy sobre la base de la medicina basada en evidencias podríamos afirmar que el uso de Estrógeno aumenta un 30% el riesgo a padecer Cáncer de Seno. En la revista de la Asociación Medica Americana de Enero del año 2000 presenta la Dra. Catherine Schairer un estudio con 46,355 mujeres y una incidencia de 2,082 casos de Cáncer de Mama; En ese estudio encontraron un riesgo mas alto las que tomaba una combinación de Estrógeno-Progesterona que solamente Estrógeno. El riesgo aumenta después de 5 años de ingestión de Estrógeno y se duplica después de diez años. De igual forma Page y Dupont encontraron mayor incidencia en mujeres que tomaban mas de 0.625 mg de estrógeno diario En Febrero del 2000 en la Revista del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) el Dr. Ronald K. Ross estudiando 1897 mujeres encuentra los mismos resultados reportados por la Dra. Schairer. El uso del Estrógeno solo o en combinación con Progestano aumentan el riesgo a desarrollar Cáncer de Seno. Actualmente se esta desarrollando uno de los más grandes estudios auspiciado por el NIH (National Institute of Health) y el grupo WHI (Women´s Health Initiative) el cual es un estudio con grupos al azar de 68,000 mujeres posmenopáusicas tomando Terapia de Restitución Hormonal; Los resultados finales los tendremos hasta el año 2006. Sobre la base de esto podemos decir que si una mujer tiene un riesgo aumentado arriba de 1.7 Debería de evitarse el uso de Estrógeno o en combinación con Progesterona para evitar aumentar el riesgo de desarrollar Cáncer del Seno. Este grupo de pacientes puede beneficiarse de tratamientos no Estrogenicos en el tratamiento y prevención de problemas menopausicos. MASTECTOMIA PROFILÁCTICA Las pacientes que se encuentran en alto riesgo principalmente aquellas con una fuerte historia familiar; altas posibilidades de ser portadoras de los genes BRCA1 y BRCA2, y aquellas pacientes que se realizaron la prueba en sangre y fueron positivas ( 85% de posibilidades de desarrollar Cáncer del Seno) son las candidatas para mastectomia profiláctica. Al realizar este procedimiento se disminuye en un 90% el riesgo de desarrollar Cáncer de Mama. Es importante hacer notar que la Mastectomia no elimina en un 100% el riesgo. Tiene que ser una Mastectomia Total y aun con ese procedimiento quedan un 3% de células mamarias en el area de los colgajos incluso si estos son menores de 0.5 cms. La Mastectomia Subcutánea y la preservación del complejo areola pezón no es de utilidad en Mastectomia Profiláctica debido al alto porcentaje de tejido mamario que queda remanente.
CONCLUSIÓN Las Hormonas reproductivas femeninas son causa de aumento de riesgo a desarrollar Cáncer de Mama, el uso de restitución hormonal a largo plazo aumenta el riesgo a presentar esta enfermedad . El grupo de mujeres que se encuentran en alto riesgo ( arriba de 1.7) no deberían de recibir tratamientos con estrógeno. El conocer cuantitativamente el riesgo de una mujer permite mejores decisiones clínicas en relación a Prevención y Tratamiento.
Correspondencia Dr. Sergio Ralon 3ª Calle 4-50, Zona 10 Guatemala, Ciudad 360-8955 / 360-6019