Zbornik prezentacij - Dejavniki, ki vplivajo na nastanek in potek KVČB by Društvo za KVČB

8. Slovenski simpozij o kronični vnetni črevesni bolezni Dejavniki, ki vplivajo na nastanek in potek KVČB Zbornik prezentacij

13. septembra 2019 Domus medica – Modra dvorana, Dunajska 162, Ljubljana

KAZALO Vpliv standardnih zdravil na KVČB prim. dr. Cvetka Pernat Drobež, dr. med., spec. gastroenterologije______________________5 Vpliv zdravljenja z zaviralci TNF alfa na KVČB prof. dr. Ivan Ferkolj dr. med. spec.gastroenterologije_____________________________13 Podobna biološka zdravila in KVČB Andreja Ocepek, dr. med., spec. gastroenterologije______________________________24 Nova biološka zdravila – anti-integrinske molekule, anti-interlevkini, JAK inhibitorji dr. David Drobne dr. med., spec. gastroenterologije______________________________29 Genetika pri KVČB Matic Koželj dr. med., spec. gastroenterologije__________________________________37 Epigenetika dr. Evgen Benedik univ. dipl. inž. živ. tehnol.____________________________________43 Imunski sistem in KVČB prof. dr. Alojz Ihan dr. med.__________________________________________________50 Mikrobiota in KVČB prof. dr. Irena Rogelj univ. dipl. inž. živil. tehnol._________________________________61 Dejavniki okolja od rojstva do starosti Tina Kurent dr. med.________________________________________________________66 Prehrana kot dejavnik okolja asist. Eva Peklaj univ. dipl. inž. živil. tehnol._____________________________________73 Pomen telesne dejavnosti Matej Kokalj Kokot, dr. med._________________________________________________86 Psihološki dejavniki – stres Jurij Hanžel dr. med., spec. gastroenterologije___________________________________91 Kajenje in KVČB Nataša Ocvirk dr. med., spec. gastroenterologije_________________________________95 Spanje in KVČB Barbara Gnidovec Stražišar, dr. med., spec. pediatrije in otroške nevrologije_________101 Izboljšanje kakovosti oskrbe oseb s KVČB z uvedbo »KVČB sestre« Carmen Bobnar Sekulič, dms, Tadeja Polanc, dms_______________________________108 Aplikacija Crohnometer Dušan Baraga dr. med., spec.________________________________________________112 Društvo za KVČB kot dejavnik okolja Mateja Saje predsednica društva za KVČB_____________________________________116

Vpliv standardnih zdravil na KVČB prim. dr. Cvetka Pernat Drobež, dr. med., spec. gastroenterologije

Bolnik s K V Č B Ne vemo, zakaj nekateri ljudje zbolijo s KVČB, drugi ostanejo zdravi. In še slabše: tudi ko postavimo diagnozo KVČB, ne moremo/ne znamo napovedati poteka bolnikove bolezni.

C B: naravni potek Cosnes J et al. Inflamm Bowel Dis 2002

Cleynen, et al. Lancet 2016

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

U K: naravni potek

Langholz E et al. Gastroenterology 1994

U K: naravni potek Napovedniki težko potekajočega UK

Zdravljenje K V Č B CILJI ZDRAVLJENJA KVČB Izboljšati in vzdrževati bolnikovo splošno dobro počutje Zdraviti akutni zagon bolezni

• Odpraviti simptome in minimalizirati morebitne stranske učinke zdravljenja • Pozdraviti ali vsaj zmanjšati vnetje črevesne sluznice

Vzdrževati remisijo brez kortikosteroidov • Preprečiti zaplete, hospitalizacije in operacije • Vzdrževati dober prehrambeni status

ZDRAVILA za ZDRAVLJENJE KVČB STANDARDNA ZDRAVILA • 5 – aminosalicilati • Kortikosteroidi • Imunosupresorji TARČNA ZDRAVILA • Zaviralci TNFα • Zaviralci integrinov • Zaviralci interlevkinov • Zaviralci Janus kinaz (JAK)

PRENEHANJE KAJENJA

WGO http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/inflammatory-bowel-disease-english-2015 .

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Zdravljenje K V Č B ZDRAVILA za ZDRAVLJENJE KVČB

NOVA in NOVA BIOLOŠKA ZDRAVILA

Spremljanje učinkovitosti zdravljenja KVČB Nadzor bolezni iz vidika zdravnika: • ENDOSKOPIJA • BIOMARKERJI (CRP; FC)

Nadzor bolezni iz vidika bolnika: • PROM-i: • • •

odsotnost bolečine, normalizacija črevesne funkcije prenehanje krvavitev

Zdravljenje K V Č B

Ordas et al. Gut 2011; Armuzzi. 2016

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Standardna zdravila za zdravljenje K V Č B

5 – AMINOSALICILATI (5 – ASA) KORTIKOSTEROIDI (KS) IMUNOSUPRESORJI

Standardna zdravila za zdravljenje K V Č B AMINOSALICILATI

Topično protivnetno delovanje v črevesnem epiteliju ORALNI 5-ASA Azo-vezani (Sulfasalazin®) Kombinirano sproščanje (Pentaza®) pH6, pH7-odvisni (Salofalk®, Asacol®) REKTALNI 5-ASA Svečke, eneme, pene

Standardna zdravila za zdravljenje K V Č B AMINOSALICILATI

• 5-ASA so učinkoviti za zdravljenje UK (CB kolona) Indukcija in vzdrževanje remisije

Sutherland L s sod. Cochrane Database Syst Rev 2006 Kane SV s sod.Gastroenterol Disord 2003 Bebl JR s sod. Aliment Pharmacol Th 2004

• 5-ASA niso učinkoviti za indukcijo remisije CB • 5-ASA niso učinkoviti za vzdrževanje remisije CB Dignass s sod. ECCO; J Crohn´s Col 2010

• 5-ASA niso učinkoviti pri ilealni in količni CB Feagan BG. Hepatol 2004

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Standardna zdravila za zdravljenje K V Č B AMINOSALICILATI

NE-ŽELJENI STRANSKI UČINKI Sulfasalazin: 10 – 45%

• Pankreatitis, agranulocitoza • Bronhiolitis z nastajajočo pljučnico; • Wegenerjeva granulomatoza: klinična in rentgenska slika; Po ukinitvi sulfalazina se stanje v večini primerov spontano popravi, bolnik se odziva na zdravljenje s steroidi.

Mesalazin: do 15%

• Glavobol, driska, trombocitoenija in poslabšanje kolitisa; • Pljučni zapleti: redko; • Intersticijski nefritis, nefrotski sindrom: redko; Van Staa s sod. Gastroenterol 2004

MONITORING KKS in retenti / 3 – 6 mesecev

Standardna zdravila za zdravljenje K V Č B KORTIKOSTEROIDI Indukcija remisije: DA Metilprednisolon: 40 – 60mg/d: 0,5-1 mg/kgTT Truelove, Witts, B Med J 1954 Lemmand-Jones s sod. Gut 1960 Summers RV s sod. Gastroenterol 1979 Malchow H s sod. Gastroenterol 1984

Vzdrževanje remisije: NE Steinhart AH s sod. Cochrane Database Syst Rev 2003

Standardna zdravila za zdravljenje K V Č B KORTIKOSTEROIDI

16 - 36% bolnikov od KS odvisnih < 50% bolnikov v remisiji

Munkholm s sod. Gut 1994

Faubion WA s sod. Gastroenter 2001: >tveganje za kolektomijo

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Standardna zdravila za zdravljenje K V Č B KORTIKOSTEROIDI

NE-ŽELJENI STRANSKI UČINKI Zgodnji: 1.teden • Neuropsihiatrični • Hipertenzija (starejši) • Kozmetični: akne, poraščenost, lunast obraz • Supresija hipofizne osi: 1.mesec Pozni • Izguba mineralne kostne gostote • Katarakta: do 39% pri rabi > 1 leto • Dovzetnost za okužbe

Standardna zdravila za zdravljenje K V Č B IMUNOSUPRESORJI Indukcija remisije: NE Vzdrževanje remisije: DA

Standardna zdravila za zdravljenje K V Č B IMUNOSUPRESORJI TIOPURIN Indukcija remisije: NE Vzdrževanje remisije: DA

• Od KS-odvisni bolniki: relaps pri nižanju odmerka pod 16mg • Na KS-neodzivni bolniki • Težko potekajoč relaps KVČB • >2 zdravljenji s KS v 1 letu • Relaps KVČB v 3 mesecih po ukinitvi KS Lawson MM s sod. Cochrane Database Syst Rev 2006

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Standardna zdravila za zdravljenje K V Č B IMUNOSUPRESORJI TIOPURIN Azatioprin: 2 – 3mg/kg TT Začetni odmerek 50 mg/d, nato vsakih 1 – 2 tedna dvig za 25 - 50 mg/d 6-merkaptopurin: 1 – 1,5 mg/kg TT Dolžina zdravljenja s tiopurinom: 10 let in več ? Če je AZA učinkovit, ga ne ukinjamo ! Sokol H s sod. Inflamm Bowel Dis 2010

Standardna zdravila za zdravljenje K V Č B IMUNOSUPRESORJI TIOPURIN NE-ŽELJENI STRANSKI UČINKI (10 – 30%) Od odmerka ne-odvisni: 5 – 10% • Alergična reakcija • Pankreatitis: 3%

Od odmerka odvisni: • Dvig transaminaz • Leukopenija • Dovzetnost za okužbe • 4 x > tveganje nastanka limfoma Kandiel A s sod. Gut 2005

Standardna zdravila za zdravljenje K V Č B IMUNOSUPRESORJI TIOPURIN NE-ŽELJENI STRANSKI UČINKI (10 – 30%) Pljučni zapleti • Intersticijski pneumonitis • Restriktivna pljučna bolezen • Goodpasture sindrom • Pljučne krvavitve

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Standardna zdravila za zdravljenje K V Č B IMUNOSUPRESORJI  Aktivna

METOTREXAT

CB ali relaps CB, intolerantna/neodzivna na AZA Indukcija remisije: DA Vzdrževanje remisije: DA Hausman J s sod. Inflamm Bowel Dis 2010  Refraktarna fistulizirajoča CB Mehadevan s sod. Aliment Pharmacol Th 2003

APLIKACIJA MTX 25 mg 1 x tedensko im 16 tednov, nato 15 mg 1 x tedensko sc

Standardna zdravila za zdravljenje K V Č B IMUNOSUPRESORJI METOTREXAT

NE-ŽELJENI STRANSKI UČINKI Zgodnji

• Slabost, bruhanje, driska, stomatitis DODAJ FOLATE !

Pozni

• Hepatotoksičnost • Pneumonitis: 2 – 3 bolnikov / 100zdr • PAZI: toksičnost za plod (zanositev)! Zdravljenje z MTX je ukinjeno pri 10 – 18% bolnikov Fraser AG. Eur J Gastroenterol 2003

Vpliv standardnih zdravil na K V Č B OPTIMIZACIJA ZDRAVLJENJA S STANDARDNIMI ZDRAVILI • Optimalni odmerki zdravila • Prepoznava ne-željenih stranskih učinkov zdravila • Adherenca bolnika pri zdravljenju

Vpliv zdravljenja z zaviralci TNF alfa na KVČB prof. dr. Ivan Ferkolj dr. med. spec.gastroenterologije

• • • • • • • • • • • • • •

1942: Sulfasalazin 1955: Pronison 1986: Azatioprin in 6-merkaptopurin 1989: Salofalk tbl 1992: Ciklosporin A, plazmafereza za UK 1994: Metotreksat 1998: Mikofenolat mofetil 2000: Infliksimab 2005: Certolizumab pegol 2007: Adalimumab 2011: Ustekinumab 2014: Golimumab 2016: Vedolizumab 2018: Tofacitinib

MOAs of currently used biologic therapies in IBD

TNFα-inhibitors block systemic inflammation a central cytokine leading to multiple downstream events1,

Male molekule

Ustekinumab blocks systemic inflammation through blockade of IL12/231

Vedolizumab blocks migration of leukocytes into the gut via α4β7 integrins1 1. Danese S et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;12:537-45

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

POMEMBNO • USPEŠNOST • VARNOST • NEŽELJENI UČINKI •

CENA

Slovenski bolniki s KVČB, zdravljeni z infliksimabom • • • • • • • •

2000 – 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

25 bolnikov (CB) 3 bolniki (CB) 3 bolniki (CB) 10 bolnikov (CB) 13 bolnikov (11 CB in 2 UK) 20 bolnikov (16 CB in 4 UK) 34 bolnikov (30 CB in 4 UK) 60 bolnikov (47 CB in 13 UK)

USPEŠNOST • Pri vseh zaviralcih TNF-α sta klinični odziv in klinična remisija bolezni podobna (vključitveni kriteriji). NI NAPOVEDNIKOV ODZIVA!!! • 2/3 bolnikov ima dober klinični odziv, 1/3 pa sploh nima odziva ali pa je le-ta minimalen • Pri 1/3 bolnikov dosežemo popolno remisijo bolezni z zacelitvijo sluznice • Najboljši učinek ima kombinacija infliksimaba in azatioprina • V študijah je placebo učinek vedno v visokem odstotku

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

The Clinical Need: Net Remission at 6 Months with TNF Antagonists Certolizumab pegol – PRECISE 21 Patients (% )

64.1

47.9

28.6

18.3

20 0

30.7

Certolizumab pegol – PRECISE 14 Patients (% )

80 60 40

18.3

20 0

29.5

39.0

21.0

12.3

22.8

Open-Label Week 30 Net Induction Remission Remission Week 2 Week 30

Adalimumab – CHARM3 Pbo

80.0

ADA

58.0

60.0

40.0

40.0 17.0

20.0 0.0

Net Remission Week 26

IFX

58.5

100.0

CzP Patients (% )

Pbo

Open-Label Week 26 Net Induction Remission Remission Week 6 Week 26

100

Infliximab – ACCENT I2

100

CzP Patients (% )

Pbo

100

9.9

23.2

Open-Label Week 26 Net Induction Remission Remission Week 4 Week 26

1. Schreiber S et al. N Engl J Med. 2007;357:239. 2. Hanauer SB et al. Lancet. 2002;359:1541. 3. Colombel JF et al. Gastroenterology. 2007;132:52. 4. Sandborn WJ et al. N Engl J Med. 2007;357:228.

Pomen pravočasne uvedbe antTNF terapije pri Crohnovi bolezni Delež bolnikov v klinični remisiji v tednu 56 (%)

Indukcija z ADA nato placebo

Adalimumab

40 20 0

35 17 4/23

11 20/39

<2 leti

4/36

11 25/57

2 to <5 let

12/111 82/233 ≥5 let

Trajanje bolezni

Klinična remisija je definirana kot CDAI <150 Vsi bolniki so prejeli indukcija 80/40mg adalimumaba, predno so responderje (≥70 zmanjšanje CDAI v tednu 4) randomizirali na adalimumab 40mg vsak teden ali vsak drugi teden ali placebo Podatki randomiziranih responderjev iz študije CHARM CDAI: Crohn’s disease activity index; Schreiber S, et al. Gastroenterol 2007;132(Suppl 2):A147 9

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Aktivnost bolezni (raven TNF-α) vpliva na koncentracijo zdravila (anti-TNF-α) v krvi

Low

Žila

iTNF

TNF Črevo

Aktivnost bolezni (raven TNF-α) vpliva na koncentracijo zdravila (anti-TNF-α) v krvi iTNF Žila TNF Črevo

KRATKO - IN DOLGOROČNA VARNOST BIOLOŠKIH ZDRAVIL • Infuzijske reakcija in imunogenost • Resne in opurtonistične okužbe • Kožne spremembe (v 25 %) • Spremembe na materničnem ustju • Malignost • Smrtnost 16

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

VARNOST ADALIMUMABA ( V KLINIČNIH RAZISKAVAH)

• Vključenih je bilo 3160 bolnikov • Resne okužbe so bile najpogostejši neželjeni učinek, med njimi so bili najpogostejši abscesi (86) • Nizka incidence malignomov, limfomov, oportunističnih infekcij (vključno s TBC), demielinizirajočih bolezni in lupusu podobnih sprememb • Varnost adalimumaba je podobna kot pri drugih TNF-α antagonistih pri zdravljenju CB.

DOLGOROČNA VARNOST PRI BOLNIKIH IZ LEUVENA 109 SAEs pri 93 (12.5%) bolnikih Infusijske reakcije 12

Ostalo 18

Malignomi 13*

Smrtnost 10*

Okužbe 58

6 bazoceličnih carcinomov Schnitzler et al. UEGW 2007; Oral presentation with abstract OP-G-107 (investigator’s courtesy)

VERJETNOST NASTANKA NH LIMFOMA 20 letni bolnik, ki prejema anti-TNF + imunomodulatorno zdravilo 1 leto

Risk with without IM medication combination monotherapy therapy

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

ALI SO RESNE OKUŽBE POGOSTEJŠE, ČE BOLNIK JEMLJE VEČ ZDRAVIL •TREAT register – Kortikosteroidi (HR 2.0, 95% CI 1.4-2.9) – Narkotiki (HR 2.7, 95% CI 1.9-4.0)

Prednison ali 6MP/AZA ali infliximab

Odds Ratio (95% CI)

1 zdravilo

2.9 (1.5–5.3)

2 ali 3 zdravila

14.5 (4.9–43) Lichtenstein CGH 2006; Toruner, Gastro 2008

MALIGNOMI V TREAT REGISTRU Mean length of time in registry 3.4 years

Incidence per 100 Patient-years

1 0.8

p=NS

0.6

0.53 0.39

0.4

p=NS 0.2 0.04 0

All Cancer

0.05

Lymphoma

Infliximab patients

Non-infliximab patients Lichtenstein et al. Gastroenterology 2007;132(4 suppl 2):A-178

INFLIXIMAB: SMRTNOST V TREAT REGISTRU 4.5

HAZARD RATIO

4 3.5 3

*p=0.002

2.5 2 1.5 1

IFX

AZA 6-MP MTX

* Steroids

0.5 0 Lichtenstein et al. Gastroenterology 2007;132 (4 suppl 2):A-178

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

TREAT REGISTER – RESNE OKUŽBE KOT POSLEDICA ZDRAVLJENJA CB Zdravljenje kot neodvisen napovednik resne okužbe 10

Hazard ratio (95% CI)

• vključenih 6273 bolnikov – 3334 prejemalo IFX – 2939 ostala zdravila • povprečni čas sledenja 3.4 leta

6 4 3 2

0.5

Infliximab

Kortikosteroidi

*p<0.001

Narkotični analgetiki

Lichtenstein et al. DDW 2007. Abstract S1124.

USPEH ZDRAVLJENJA - VNETJE Pred infliximabom

Po treh infuzijah

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

USPEH ZDRAVLJENJA - FISTULE PRED INFLIXIMABOM

PO 3 MESECIH

USPEH ZDRAVLJENJA – PYODERMA GANGRENOSUM PRED INFLIXIMABOM

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

USPEH ZDRAVLJENJA – PYODERMA GANGRENOSUM PRED INFLIXIMABOM

PO 3 MESECIH

KOLON

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

NOV ODDELEK ZA ZDRAVLJENJE KVČB Ob sredah od 8 - 12

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

KAKŠEN ODMEREK? enostavno odmerjanje doma odmerek je enak ne glede na težo bolnika Teden 0

Teden 2

160 mg

80 mg

Vzdrževanje 2T 40 mg

Humira SmPC

ZAKLJUČKI (2) • Tveganje za okužbo se povečuje s številom protivnetnih zdravil, ki jih uporabljamo sočasno! • Tveganje za nastanek NHL in drugih malignih obolenj je le minimalno povečano • Tarčna zdravila so učinkovita in varna zdravila, ki jih uporabljamo samo sistematično in ne epizodično • POZOR: TBC, abscesi, bakterijske, virusne in gljivične okužbe ter maligne bolezni

Podobna biološka zdravila in KVČB Andreja Ocepek, dr. med., spec. gastroenterologije

Biološko zdravilo ◦ Je produkt živega organizma ali vsebuje dele živega organizma ◦ Je praviloma molekula, ki je človeškega, živalskega ali mikroorganskega izvora ◦ Je proizvedena z biotehnologijo ◦ Je beljakovinska molekula, hormon, gen, celica ◦ Primeri: cepiva, krvni pripravki, alergeni, geni, hormoni, tkiva, rekombinantni proteini ◦ Za zdravljenje: imunsko pogojenih bolezni (npr. revmatoidni artritis, psoriaza, KVČB,…), raka, sladkorne bolezni, hemofilije, virusnih in bakterijskih okužb (npr. HBV, HPV,…), redkih bolezni (npr. cistična fibroza), alergij (npr. alergijska astma, kronična idiopatska urtikarija), idr.

Biološka zdravila za zdravljenje KVČB ◦ TNF alfa zaviralci

◦ Zaviralci integrinov

◦ Infliksimab (Remicade)

◦ Vedolizumab (Entyvio)

◦ Adalimumab (Humira)

◦ Natalizumab (Tysabri)

◦ Zaviralci interlevkina IL12/23 ◦ Ustekinumab (Stelara)

◦ Golimumab (Simponi) ◦ Certolizumab pegol (Cimzia)

So monoklonska protitelesa; himerna ali humanizirana

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Podobno biološko zdravilo ali „biosimilar“ ◦ Je biološko zdravilo, za katerega je pridobljeno dovoljenje za promet po preteku patentne zaščite referenčnega originatorskega zdravila ◦ NI identično (struktura proteina, proizvodni proces, celična linija,…) ◦ JE primerljivo glede na izkazano učinkovitost, varnost in kakovost ◦ DOKAZANO s kliničnimi preskušanji in z raziskavami bioekvivalence

Danese S, et al. Nature reviews 2017

◦ EMA prvič sprejela smernice glede podobnih bioloških zdravil leta 2005, posodobitev leta 2014 ◦ V EU prvič leta 2006 – rekombinantni rastni hormon somatropin

Terminologija ◦ Biosimilar = podobno biološko zdravilo brez klinično pomembnih razlik napram originalnemu biološkemu zdravilu glede kakovosti, varnosti in činkovitosti ◦ Biobetter/biosuperiror = novi razred podobnih bioloških zdravil, ki prinašajo izboljšave napram originalnemu biološkemu zdravilu na enem od kliničnih področij kot posledica razlike v kemiji, formulaciji, načinu aplikacije,… ◦ Ekstrapolacija = razširitev podatkov o učinkovitosti in varnosti biosimilarja iz ene odobrene terapevtske indikacije, na kateri je biosimilar klinično testiran, na druge, za katere je odobreno originalno biološko zdravilo

Terminologija ◦ Zamenljivost (angl. interchangibility) = praksa zamenjave enega zdravila za drugega s pričakovano enakim kliničnim rezultatom pri enaki klinični uporabi pri kateremkoli bolniku s strinjanjem predpisovalca ◦ Substitucija = praksa zamenjave zdravila za drugo zamenljivo zdravilo na lekarniškem nivoju, brez konzultacije predpisovalca ◦ Switching = odločitev lečečega zdravnika o zamenjavi zdravila za drugo zdravilo z enakim terapevtskim ciljem pri zdravljenem bolniku; tudi zamenjava originalnega biološkega zdravila z biosimilarjem ◦ Cross-switching = zamenjava enega biosimilarja z drugim biosimilarjem ◦ Reverse-switching = zamenjava biosimilarja z originalnim biološkim zdravilom ◦ Multiple-switching = večkratna zamenjava

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

„Biosimilarji“ so kot snežinke… Dva nista identična. Tudi med različnimi serijami originalnega biološkega zdravila so razlike (od 1999 do 2017 že > 35). A vedno sprejemljiva kakovost in podobnost zdravila!

Izzivi „biosimilarjev“ 1. Ekstrapolacija indikacij ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Klinične raziskave pri RA in ASp Specifična distribucija v tkivih, učinkovitost v različnih tkivih Razlike v ADCC = antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity Razlike v populacijah bolnikov (starost, pridružene bolezni, druga zdravila,…) Razlike v odmerkih, načinu aplikacije

2. Imunogenost ◦ Nepredvidljivo tveganje za imunogenost zaradi razlik med molekulami ◦ Pojav protiteles proti zdravilu – alergije, izguba učinka ◦ Vplivi: proizvodnja, post-translacijske modifikacije, pot aplikacije, značilnosti bolnika,…

3. Zamenljivost ◦ ◦ ◦ ◦

Switching; že dokazi o varnosti iz kliničnih observacijskih raziskav Cross-switching; podatki pomanjkljivi Reverse-switching; podatki pomanjkljivi Multiple-switching - večje tveganje imunogenosti?!

Prednosti „biosimilarjev“ 1. Nižja cena zdravil ◦ V EU cca. 30% (do 69% na Norveškem); ◦ razlika napram generičnim zdravilom, kjer je cena nižja za 70-80%

2. Varčevanje denarja v zdravstvu ◦ Znižanje stroškov za raziskave in razvoj zdravil ◦ Konkurenca ◦ Enostavnejša pot odobritve zdravila ◦ Skupaj v EU in ZDA bi lahko v 5 letih privarčevali od 56-112 milijard $

3. Lažja dostopnost bioloških zdravil ◦ Več bolnikov zdravljenih z biološkim zdravilom (na Češkem leta 2014 zdravljenih 1000 bolnikov več kot leta 2013) ◦ Bolniki lahko biološko zdravilo dobijo prej v poteku svoje bolezni ◦ Več izbire med biološkimi zdravili

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

„Biosimilarji“ za zdravljenje KVČB Hyrimoz (Lek)

Remsima

Amgevita

Inflectra

Imraldi (Biogen)

Flixabi

Hulio (Mylan)

Danese S, et al. Nature reviews 2017

„Biosimilarji“ za zdravljenje KVČB Infliksimab

Adalimumab

◦ Leta 2013 Remsima, Inflectra (CT-P13)

◦ 2018 Amgevita, Imraldi

◦ V KC Ljubljana – obvezen switching vseh ◦ Ostale H – novi bolniki

◦ Februar 2016 Flixabi (SB2) ◦ V UKC Maribor – obvezen cross-switching

◦ 2019 Hulio, Hyrimoz ◦ Predpisovanje „po vrsti“

Zaključek ◦ Od odobritve prvega podobnega biološkega zdravila v EU je v > 10 letih že > 400 milijonov bolnikovih let izkušenj ◦ Pomembno je skrbno (post-marketinško) sledenje učinkovitosti in varnosti ◦ Edukacija zdravnikov in bolnikov ◦ Nepristransko obveščanje o koristih in ev. izzivih podobnih bioloških zdravil ◦ Podatki o imunogenosti v luči različnih oblik „switching-a“

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

ECCO anketa 2013 vs. 2015 Izzivi in prednosti „biosimilarjev“

Zaupanje v kakovost „biosimilarjev“

Danese S, et al. JCC 2016

ECCO priporočila 2017

Nova biološka zdravila – anti-integrinske molekule, anti-interlevkini, JAK inhibitorji dr. David Drobne dr. med., spec. gastroenterologije

Druga generacija bioloških zdravil • Anti-integrinske molekule – vedolizumab – Entyvio (…etrolizumab) • Zaviralci interlevkinov 12/23 – ustekinumab – Stelara (…risankizumab) • JAK zaviralci – tofacitinib – Xeljanz (…upadacitinib)

Anti-integrinske molekule

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Imunsko dogajanje v črevesni steni Pretiran imunski odziv v črevesni steni

Xavier 2007

Poškodba sluznice zaradi številnih imunskih celic

Inappropriate and sustained recruitment of inflammatory T cells

Infiltrating lymphocytes

Vascular permeability

1. Lee SC, et a l. J Immunol 2000;164(6):3392–3401; 2. Ha nauer SB. Inflamm Bowel Dis 2006;12(Suppl 1):S3–S9; 3. Xa vi er RJ, et al. Nature 2007;448(7152):427–434.

Vedolizumab Zdravilo razvrščeno v Sloveniji od 04/2016 za UC in CB1 Vedolizumab2

α 4 β7 Gut submucosa

Lymphocyte

Blood vessel

1. www.cbz.si 2.Sol er D, et a l. J Pharmacol Exp Ther 2009;330(3):864–875

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Entyvio

Možnost odmerjanja vsake 4 tedne

5-letni podatki potrjujejo varnost in prenosljivost zdravila Entyvio brez znane sistemske imunosupresivne aktivnosti V 5-letni kumulativni varnostni analizi ni bilo opaziti povečanja incidence neželenih učinkov.

Število bolnikov z neželenim učinkom/ 100 bolnik-leto, 95 % CI

100

82, 9

Vedolizumab (n = 2830) PBO (n = 504)

63, 5 60

34,7

28, 6

20 6 ,7 0

7,4

7,7

6,1

4 ,7

4, 6

4 ,3

4,0

5, 2

3 ,3

4, 8

3,1

4, 3 2 ,5

1,4

2, 0

CI – interval zaupanja (angl. Confidence interval); DNR – drugje niso razvrščene (angl. NEC – not elsewhere classified); P B O – placebo. Prilagojeno po Colombel JF et al. Gut 2017;66:839–851. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Entyvio (vedolizumab), november 2018.

0 ,7

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

…bližnja prihodnost • Etrolizumab v kombinaciji z TNF indukcijo ali tofacitinibom?

Zaviralci interlevkinov 12/23

Ustekinumab - struktura IL-12

• Popolnoma človeško monoklonsko protitelo IgG1κ.

IL-23 p19

p35 ---p40---

• Specifično se veže na p40, skupno proteinsko podenoto človeških citokinov interlevkinov IL-12 in IL-23.

1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Stelara

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Ustekinumab - mehanizem delovanja IL-12 p40

IL-23

p35

p19 p40

ustekinumab

S tem prepreči vezavo p40 na receptorski protein IL-12Rβ1, ki se nahaja na površini imunskih celic in na ta način zavira biološko

membrana naravnih celic ubijalk ali T celic

aktivnost interlevkinov IL-12 in IL-23.

prekinjena biološka aktivnost IL-12 ali/in IL-23

1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Stelara; Sandborn WJ, et al. CCFA 2015. 6. Sandborn W.J., et al. DDW 2016. Presentation 768

•

Stelara je monoklonsko protitelo IgG1k, ki selektivno zavira delovanje regulatornih, provnetnih citokinov IL-12 in IL-23.1 S tem zavre diferenciacijo in proliferacijo naivnih CD4+ T celic v fenotipa Th1 in Th17 in prekine medcelično signaliziranje ter vnetni bolezenski krog v tarčnih tkivih.1

Razvrščeno za CD, UC se pričakuje kmalu

1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Stelara.

Analiza podskupine bolnikov s KVČB:

Bolniki zdravljeni z ustekinumabom so imeli nižjo pogostost hudih okužb kot bolniki, zdravljeni z infliksimabom in ostalimi biološkimi in nebiološkimi zdravili 7

Incidenca hudih okužb/100 bolnikov-let

•

5,75

5 4

4,32 3,81

3,47

podskupina s KVČB celotna populacija

2,91 2

1,91 1 0

1,38

1,43

1,6

0,93

ustekinumab

infliksimab

druga biološka zdravila*

druga sistemska zdravila

skupaj

Bolnikov-let (n) KVČB podskupina Celotna populacija

218

226

301

173

918

7.944

3.301

12.823

16.322

40.389 *približno 2/3 adalimumab in 1/3 etanercept

Loftus EV et al. Gastroenterology April 2016Vol ume 150, Issue 4, Supplement 1, Pa ge S805, Poster Mo1884 presented at DDW 2016

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Algoritem zdravljenja

V vzdrževalnem obdobju zdravljenja se zdravilo Stelara 90 mg odmerja s.c. na 12 ali 8 tednov Ocenimo odziv po 16 tednih zdravljenja

odmerjanje zdravila Stelara na 12 tednov

bolnik izgubi odziv pri odmerjanju na 12 tednov

odziv je zadosten preidemo na odmerjanje na 8 tednov

odziv ni zadosten začetno zdravljenje

vzdrževalno zdravljenje

odmerjanje zdravila Stelara na 8 tednov Čas (tedni)

Po dogovoru z ZZZS možnost odmerjanja vsake 4 tedne pri izjemnih primerih 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Stelara

…bližnja prihodnost • Septembra 2019….možna vključitev bolnikov raziskavo z novim zdravilom iz te skupine • Selektivni zaviralec p19 podenote IL23 • RISANKIZUMAB za ulcerozni kolitis

JAK zaviralci

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Družina JAK ima 4 člane Znotrajcelični proteini, nereceptorske tirozin-kinaze1 •

Prenos citokinsko posredovanih signalov po poti JAK-STAT1

•

Štirje člani družine JAK: JAK1, JAK2, JAK3 in TYK22

•

Sedem članov družine STAT: STAT1, 2, 3, 4, 5a, 5b in 6 aktivirajo transkripcijo3

JAK

Slika prirejena po Shuai K & Lui B. Nat Rev Immunol 2003;3:900–911. 1. Roskoski R Jr. Pharmacol Res 2016;111:784–803; 2. Ghoreschi K et al. Immunol Rev 2009;228:273–287: 3. O’Sullivan LA et al. Molec Immunol 2007;44:2497–2506.

JAK, Janusova kinaza: STAT, transduktorji signalov in aktivatorji transkripcije; TYK, tirozin-kinaza; Vir slike: Shutterstock.

Signalizacija preko različnih kombinacij JAK ima različne biološke funkcije1-4

Citokini z verigo γ IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15, IL-21

IL-10a IL-22 IFN-α/β

IL-6 IL-11

IFN-γ

IL-12 IL-23

EPO TPO GM-CSF

TYK2b

JAK1

TYK2

JAK1

JAK2b

JAK1

JAK2

TYK2 JAK2

JAK3

JAK2

JAK1

FUNKCIJA1,4

JAK1 / JAK3

• Rast/dozorevanje limfatičnih celic • Diferenciacija/ homeostaza celic T, naravnih celic ubijalk •Preklop skupine celic B • Vnetje

Pomen specifičnih kombinacij JAK za terapevtsko učinkovitost ni znan.5

JAK1 / TYK2

JAK1 / JAK2 / TYK2

• Protivirusno • Vnetje • Protitumorsko

• Diferenciacija naivnih celic T • Homeostaza celic T • Vnetje

1. O’Sullivan LA et al. Mol Immunol. 2007;44(10):2497-2506; 2. Ghoreschi K et al. Immunol Rev. 2009;228(1):273-287; 3. Sanjabi S et al. Curr Opin Pharmacol. 2009;9(4):447-453; 4. Vijayakrishnan L et al. Trends Pharmacol Sci. 2011;32(1):25-34; 5. Wollenhaupt J et al. J Rheumatol. 2014 May;41(5):837-52.

JAK1 / JAK2

JAK2 / TYK2

• Protivirusno • Vnetje

• Vrojena imunost • Diferenciacija/ proliferacija celic Th17 • Vnetje

JAK2 / JAK2

• Eritropoeza • Mielopoeza • Nastajanje megakariocitov/ trombocitov • Rast • Mamarni razvoj

EPO, eritropoetin; GM-CSF, granulocitne in monocitne kolonije stimulirajoči faktor; IFN, interferon; IL, interlevkin; JAK, Janusova kinaza; TYK, tirozin-kinaza; TPO, trombopoetin. a IL-10/IL-22 lahko delujeta vnetno ali protivnetno, odvisno od celičnega okolja in/ali bolezenskega stanja.3 bCitokinski receptorji tipa II, npr. podenote gp130, ki imajo receptorje za IL-6 in IL-11 I in tudi za IL-10, IL-19, IL-20 in IL-22, signale v glavnem posredujejo preko JAK1, a se vežejo tudi z JAK2 in TYK2.

Vplivi trenutno dostopnih zaviralcev JAK na laboratorijske vrednosti so podobni Povprečne spremembe laboratorijskih parametrov, povezane s posameznim zaviralcem JAK

Selektivnost

Tofacitinib

Peficitinib

Baricitinib

Decernotinib

Filgotinib

ABT-494

JAK1, JAK3

JAK1, JAK2

JAK3

JAK1

↓

Ni spremembe

↓

Število limfocitov

↓

Število celic NK

↓

N/P

↓*

N/P

Ni spremembe

↓

Število nevtrofilcev

↓

Koncentracija hemoglobina

↑

↓

Ni spremembe

↑

↓

Število trombocitov

↓

Ni spremembe

N/P

↓

N/P

Raven jetrnih transaminaz

↑

N/P

↑

Ni spremembe

↑

Raven kreatin-fosfokinaze

↑

N/P

↑

Koncentracija HDL

↑

Ni spremembe

↑

Koncentracija LDL

↑

Ni spremembe

↑

Koncentracija kreatinina

↑

Winthrop KL. Nat Rev Rheumatol 2017;13(4):234-243.

Ni spremembe Ni spremembe

Prikazani so splošni trendi, zabeleženi v programu razvoja posamezni spojine. Velikost spremembe se razlikuje med spojinami, pri vsaki posamezni spojini pa med odmerki. V nekaterih primerih. Spremembe so bile opazne le pri določenih odmerkih. Stopnja sprememb (npr. 3. stopnja) laboratorijskih parametrov se lahko za določen parameter pojavi tudi v smeri, nasprotni od povprečnih trendov. Število bolnikov, ki so prejemali zdravilo, je pri nekaterih zdravilih (npr. decernotinibu in peficitinibu) majhno in ocene laboratorijskih sprememb so manj trdne. JAK. Janusova kinaza: NK, naravna celica ubijalka: HDL lipoproteini velike gostote: LDL lipoprotein majhne gostote: NP, ni podatka. *Uvodni porast, ki mu sledi zmanjšanje.

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Tofacitinib v SLO • Razvrščen za ulcerozni kolitis • Odmerjanje:

• Indukcija: 2x 10 mg 8-16 tednov • Vzdrževanje: 2x 5 mg (*10mg?)

…bližnja prihodnost • V nekaj mesecih bo možnost vključitvev v novo zdravilo iz te skupine • Selektiven/predominantni JAK1 zaviralec • UPADACITINIB za Crohnovo bolezen

Hvala za pozornost

Genetika pri KVČB Matic Koželj dr. med., spec. gastroenterologije

Gen • Gen = zaporedje nukleotidov v DNA, ki kodira določeno molekulo • 103 – 106 baznih parov • Regulatorne regije  določajo ekspresijo gena • Kodirne regije  kodirajo produkt - molekulo

Človeški genom • Človeški genom = 23 kromosomskih parov (22 + XX/XY) • Vsak par sestavlja po en kromosom mame in očeta • 2007: projekt Človeški genom – identificirani vsi geni v človeškem telesu  temelj vseh sodobnih genetskih raziskav (prvi raziskan: James Watson)

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Zakaj je genetika pri KVČB pomembna? • Možnost „prenosa“ bolezni na potomce • Možnost določanja poteka bolezni • Možnost določanja strategije zdravljenja …vendar zadeve niso tako preproste…

Monogensko vs poligensko dedovanje Monogensko dedovanje [okvara v enem samem genu]

• Dominantno (npr. talasemija) • Recesivno (npr. cistična fibroza) • X-vezano: zbolijo le moški potomci, ženske so prenašalke (npr. hemofilija)

Poligensko dedovanje • • • • • •

Bolezni srca in ožilja Arterijska hipertenzija Hiperholesterolemija Nagnjenost k sladkorni bolezni Nagnjenost k določenim vrstam raka KVČB: cela vrsta genov, ki sami po sebi ne vplivajo na nastanek bolezni, se pa bolezen lahko izrazi pri okvari večih genov

•

Pri poligenskem dedovanju se deduje nagnjenost, na ekspresijo bolezni pa vplivajo tudi zunanji dejavniki

Družinska pojavnost KVČB • Prepoznano že 1909; 5-23% bolnikov s KVČB ima prizadetega sorodnika v prvem kolenu • V 75% primerov imajo sorodniki enak tip bolezni (UC ali CD), v 25% pa različne tipe bolezni • Pogost je tudi „overlap“ med sorodniki z AI boleznimi z podobnim mehanizmom nastanka – npr. psoriazo, AS, celiakijo… • Zaključek: določeni geni so skupni vsem bolnikom s KVČB, določeni pa samo UC ali CD 38

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Tveganje za razvoj KVČB pri sorodnikih • Relativno tveganje za razvoj KVČB pri sorodnikih v prvem kolenu je 13-36% za CB in do 15% za UC • Absolutno tveganje za razvoj KVČB v življenju pri sorodnikih prvega reda je ~5% pri CD in ~2% pri UC • Veliko večja verjetnost za razvoj KVČB pri otroku, če imata oba starša KVČB (30-50%) • Enojajčni dvojčki: do 50% verjetnost za pojav CB, samo 6% za pojav UC. • Pri družinah s CB pri več sorodnikih  zelo pogosto enak fenotip bolezni (ista lokalizacija, EIM,…) • Pozor! Člani iste družine živijo tudi v enakem okolju!

V iskanju posameznih genov… • Genetiki so sprva iskali posamezne gene, ki bi „sprožili“ KVČB. • 2001: NOD2/CARD 15 – prvi izoliran gen pri patogenezi Crohnove bolezni [kromosom 16] • prepoznava MDP fragmente v ovojnici bakterij in sproži imunski odziv.

V iskanju posameznih genov… • Funkcija NOD-2: Pri CB je NOD-2 prekomerno aktiven • Ni specifičen samo za CB, deluje pa npr. protektivno na razvoj UC • Aktivira tvorbo TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, iCAM-1 • Mifamurtid (Mepact®) – sintetični derivat MDP, uporablja pri zdravljenju osteosarkoma

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

…do GWAS • GWAS: genome-wide genetic studies • Izhodišče  ni posameznega gena, povezanega s KVČB, ampak veliko število med seboj neodvisih genov, ki vsak po malem prispeva h KVČB • Predispozicija: projekt Humani genom • Način dela: analiza eksoma bolnikov s KVČB in zdrave populacije in iskanje razlik med njihovimi geni (OR > 1.2) – testirano na deset-tisočih bolnikov • Rezultat: identifikacija velikega števila genov in molekul, ki sodelujejo pri patogenezi KVČB

Geni, vpleteni pri KVČB

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Geni vpleteni pri KVČB

Kaj geni regulirajo pri KVČB?

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Kaj pacient zaenkrat pridobi? • Zaenkrat ni individualnih genetskih testiranj, ki bi bile bolniku lahko bile v pomoč pri napovedi progresa bolezni ali izbire zdravljenja. • Izjema = testiranje encima TPMT – polimorfizem TPMT vodi v znižano aktivnost TPMT in s tem poveča tveganje za mielosupresijo  identifikacija bolnikov s povečanim tveganjem • PANTS študija (2019): poskus identifikacije genov, ki bi bili značilni za primarne non-responderje (npr. HLA-DQA1*05)

Namesto zaključka • Genetske analize so prinesle ključne podatke o patogenezi KVČB – več kot 240 različnih genov • Cilj prihodnosti = na podlagi genetske analize postaviti verjetnost za razvoj in kategorizacijo bolezni ter personalizirati zdravljenje • Omejitev = le 25-30% nagnjenosti k bolezni lahko razložimo z genetiko

Namesto zaključka

Epigenetika dr. Evgen Benedik univ. dipl. inž. živ. tehnol.

Vsebina predstavitve • Uvod – DNK – Gen • Jedro – Izražanje genov – Zakaj se gen izrazi – Mehanizem izražanja genov – Prehransko programiranje • Zaključek

DNK

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

DNK • Vsaka celica (=30.000.000.000.000 celic) v našem telesu ima enako DNK (genom) • Več kot 2 m DNK v vsaki celici • DNK tesno navita • Človek ima 23 kromosomov

Gen

Izražanje genov

Vse celice vsebujejo enako DNK, AMPAK izražanje genov je različno v različnih celicah, različno od spola, staros�, …

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Zakaj se gen „izrazi“? • Celice ves čas sprejemajo „naročila“ za izražanje genov. • „Naročila“ prihajajo: – od znotraj celice zaradi lastnih potreb za normalno delovanje celic, – od sosednjih celic, ker potrebujejo določene produkte, za njihovo normalno delovanje ali – iz OKOLJA; • direktni = hrana ali • indirektni = stres.

Okolje …

Passarino et al., Immun Ageing. 2016

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Mehanizem izražanja genov

Schagdarsurengin et al., Nature Rev., 2016; Ferguson et al., Circ Cardiovasc Genet, 2016

Definicija epigenetike Epigenetika je veda, ki preučuje vpliv dejavnikov okolja na izražanje genov, ki niso posledica sprememb v DNK zaporedju (npr. mutacij), so pa dedne (mitoza).

Perera et al., Reprod Toxicol. 2011

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Kadar raziskujemo vplive prehrane na izražanje genov, govorimo o nutrigenetiki oziroma prehranskem ali presnovnem programiranju. Fenech et al., J Nutrigenet Nutrigenomics, 2011

minerali polifenoli

vitamini

VKLOP IZKLOP

PREHRANA

aminokisline

Schagdarsurengin et al., Nature Rev., 2016; Ferguson et al., Circ Cardiovasc Genet, 2016

Prehrana v prvih 1000+ dneh …

Načrtovanje družine 90 dni

Nosečnost 270 dni

Dojenje 365 dni

2 leti 365 dni = 1.090 dni

„Prehransko ali presnovno programiranje“ Moore, J Dev Orig Health Dis, 2016

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

ZAKAJ JE PRAV PRVIH 1000+ DNI TAKO POMEMBNIH?

Čas pospešene rasti Hitrost rasti 22 20 18

g/dan

16 14 12 10 8 6 4

Starost (leta)

1000+

Najstniki

Odrasli

8000 WHO Growth Standards, 2006; Martorell, Am J Hum Biol, 2017

Čas hitrega razvoja

Martorell, Am J Hum Biol, 2017

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

„Si to, kar ješ oz. kar ti dajo jesti“

Kamakura, Nature, 2011; Cridge et al., Nutrients, 2015

ZAKLJUČEK

Zahvaljujem se Vam za pozornost

E-pošta: evgen.benedik@kclj.si 49

Imunski sistem in KVÄ&#x152;B prof. dr. Alojz Ihan dr. med.

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Mikrobiota in KVČB prof. dr. Irena Rogelj univ. dipl. inž. živil. tehnol.

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Dejavniki okolja od rojstva do starosti Tina Kurent dr. med.

VPLIVI OKOLJA NA NASTANEK BOLEZNI

GENETIKA

ANTIGENI V Ä&#x152;REVESU (mikrobiota?)

IMUNSKI ODZIV

VPLIVI OKOLJA NA NASTANEK BOLEZNI

INCIDENCA MED OTROKI V SLO: - 3,04 na 100.000 (l. 1994-1999) - 5,14 na 100.000 (l. 2000-2005)

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

VPLIVI OKOLJA NA NASTANEK BOLEZNI

MIKROBIOTA

• Disbioza • Permabilnost • Aherenca • Translokacija • Sluznična plast

PREHRANA

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

PREHRANA

PREHRANA Le dieta ni dovolj za nastanek bolezni. Genetika + dieta  KVČB

OTROCI: za doseganje remisije

POPOLNA ENTERALNA PREHRANA

ODRASLI: le v primeru, ko ni možna uporaba KS za indukcijo remisije

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

PERINATALNO OBDOBJE IN ZGODNJE OTROŠTVO

NEGATIVEN VPLIV

NIMA VPLIVA

VAROVALNI UČINEK

nedonošenost

carski rez

v elika družina (CB)

majhna družina, prv orojenec (UK)

cepljenje

dojenje (12M)

kajenje med nosečnostjo

okužba ali hosp. v prvih mesecih živ ljenja

PERINATALNO OBDOBJE IN ZGODNJE OTROŠTVO

nosečnica >35 let

HIGIENA

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

RAZVADE, NAVADE IN ŽIVLJENSKI STIL

CROHNOVA BOLEZEN

ULCEROZNI KOLITIS

4x večje tveganje za nastanek bolezni

UK redek med kadilci

težji potek bolezni (strikture, fistule)

ne vpliva na potek bolezni

več zapletov

protektivno (opustitev -> zagon)

KAJENJE

ekstraintestinalne manifestacije večje tveganje za ponovitev bolezni 1 leto po opustitvi kajenja je št. hosp. in zagonov = kot pri nekadilcih

NEGATIVEN VPLIV na dihalne poti, kardivaskularni sistem....!!!

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

KANABIS

5x višje tveganje za OP

boljša kvaliteta življenja

Ne vpliva na potek in prognozo

pridobivanje teže obvladovanje simptomov, bolečine manj bolniških odsotnosti

NEGATIVEN VPLIV

NIMA VPLIVA

VAROVALNI UČINEK

NSAR

Aspirin

kurkuma (UK + mesalazin)

kontraceptivi - nastanek KVČB

kontraceptivi - na zagon

kava

antibiotiki (CB, otroci)

vit. B12

kamilica (UK)

pomanjkanje vitamina D (?) UK

prebiotiki (razen za pouchitis)

omega-3 maščobe (remisija CB)

NEGATIVEN VPLIV apendektomija (CB)

NIMA VPLIVA tonzilektomija (UK)

ZDRAVILA, ZDRAVILNE UČINKOVINE

VAROVALNI UČINEK

OPERACIJE

apendektomija (UK)

tonzilektomija (CB)

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

NEGATIVEN VPLIV

NIMA VPLIVA

VAROVALNI UČINEK

sedeče delo (2x)

letni časi

kava (v zdrževanje remisije UK)

preselitev v okolje z v išjo incidenco KVČB (UK)

potov anje, v išja nadmorska v išina

kamilica (UK)

telov adba (UK)

telov adba (CB)

akupunktura

meditacija, joga (QoL)

RAZNO

ONESNAŽENOST

• večje tveganje za CB, če so v zraku visoke konc. NO • večje tveganje za UK, če so v zraku visoke konc. SO2 • za onesnaženo vodo ni podatkov

HVALA ZA VAŠO POZORNOST

Prehrana kot dejavnik okolja asist. Eva Peklaj univ. dipl. inž. živil. tehnol.

Ali lahko prehrana vpliva na incidenco KVČB?



Dojenje zmanjšuje tveganje za KVČB.



Prehrana bogata s sadjem in zelenjavo, n-3 maščobnimi kislinami in revna z n-6 maščobnimi kislinami je povezana z nižjim tveganjem za KVČB.

Dojenje  

Dojenje približno šest mesecev je zaželeno pri vseh dojenčkih. V zvezi z daljšim obdobjem dojenja sedanja evropska priporočila svetujejo, da se dojenje nadaljuje tako dolgo, kot si želita mati in dojenček.

ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C, Braegger C, Decsi T, Kolacek S, Koletzko B, Michaelsen KF, et al. Breast-feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49: 112e25.



Študije so pokazale, da je dojenje zmanjša tveganje za pojav KVČB v zgodnjem otroštvu.

Hampe J, Grebe J, Nikolaus S, Solberg C, Croucher PJ, Mascheretti S, et al. Association of NOD2 (CARD 15) genotype with clinical course of Crohn’s disease: A cohort study. Lancet. 2002;359:1661–5.

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Prehrana 

Obstaja večje tveganje za razvoj KVČB pri posamezniku z velikim vnosom skupne maščobe, polinenasičenih MK, n-6 maščobnih kislin in mesa.



Obstaja zmanjšano tveganje za CD, vendar ne za UC, z velikim vnosom prehranskih vlaknin in sadja.



Pokazala se je povezava med visokim vnosom prehranskih vlaknin in zmanjšanim tveganjem za pojav CD.



Velik vnos sadja je povezan s 73-80% zmanjšanim tveganjem za CD.



Ni skupne povezave med celotnim vnosom ogljikovih hidratov in tveganjem za KVČB. Tudi v študijah, ki poročajo o vnosu, ki je večji kot dvakratni priporočeni dnevni vnos.

Hou JK, Abraham B, El-Serag H. Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease: a systematic review of the literature. Am J Gas- troenterol 2011;106:563e73.



V obsežni kohortni študiji, ki je vključevala 170.776 registriranih medicinskih sester, ki so spremljale več kot 26 let, je bilo ugotovljenih 269 primerov CD in 338 primerov UC.



Ženske, ki so zaužile najmanj 24 g vlaknin na dan so imele manjše tveganje za razvoj CD, vendar ne UC.



Tukaj so se kot najuspešnejše izkazale vlaknine iz sadja.



Meta analiza



Uživanje sadja zmanjša tveganje za UC in CD.



Uživanje zelenjave pa zmanjša tveganje za UC.

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov



Vnos skupnih maščob, nasičenih ali nenasičenih maščob ni vplivali na tveganje za nastanek CD.



Vnos n-3 MK zmanjša tveganje za nastanek UC, medtem ko visok vnos nasičenih maščob poveča tveganje za UC.



Ugotovitve podpirajo eksperimentalne podatke, ki dokazujejo pomen n-3 PUFA pri modulaciji proizvodnje citokinov, vzdrževanju črevesne pregrade, uravnavanju imunskega odziva.



Emulgatorji, ki se uporabljajo v komercialno pripravljeni hrani, pri čemer ima vsaj en - polisorbat 80 povečuje bakterijsko translokacijo prek črevesnega epitelija.

Kaj je zdrava prehrana bolnika s KVČB?

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

DIETE, KI OBLJUBLJAJO OZDRAVITEV BOLEZNI

Prehrano bolnika s KVČB moramo individualno prilagoditi prehrnskemu in presnovnemu stanju.

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Vnetje pri bolniku s KVČB •

Slab peroralni vnos hranil

•

Povečana izguba hranil iz prebavil

•

Motena absorpcija hranil

•

Povečana potreba po hranilih

•

Interakcije med hranili in zdravili

Goh J, O'Morain CA. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17(3): 307-20.

Kaskada podhranjenosti Primanjkljaj hranil Metabolne spremembe Izguba tkiv Podhranjenost

Podhranjenost • •

•

75% hospitaliziranih bolnikov s CB je med aktivno fazo bolezni izgubilo na telesni masi. Bolniki s CB imajo pogosto tudi znižano mišično maso in tudi če so v remisiji težko izboljšajo te pomanjkljivosti. Bolniki z UK imajo pogosto relativno dober prehranski status, vendar pa se ob zagonih bolezni hitro razvijejo prehranski primanjkljaji. Otroci s KVČB pogosto zaostanejo v rasti in puberteti. Han in sod., Gastroentrol Clin North Am;1999: 28:423-443 Goh J, O'Morain CA. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17(3): 307-20

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Podhranjenost •

V Sloveniji pa je bilo 36,6% nehospitaliziranih bolnikov s Crohnovo boleznijo in 34,3% nehospitaliziranih bolnikov z ulceroznim kolitisom prehransko ogroženih.

•

41,4 % nehospitaliziranih bolnikov s KVČB v aktivni fazi je v zadnjem letu izgubilo na telesni masi, v povprečju so izgubili 10,0 ± 4,7 % telesne mase.

Peklaj E. Baraga D. Od novosti pri zdravljenju do prehrane in operativnih posegov pri kronični vnetni črevesni bolezni : zbornik prispevkov 2015; 26-29.

Prehranski primanjkljaji DEFICIT Podhranjenost

Crohnova bolezen 65 – 75 %

Ulcerozni kolitis 18 – 62 %

Hipoalbuminemija

25 – 80 %

25 – 50 %

Anemija

60 – 80 %

66 %

75 %

Izguba proteinov v črevesju Pomanjkanje železa

25 – 50 %

81 %

Pomanjkanje vitamina B12

48 %

Pomanjkanje vitamina D

75 %

35 %

Pomanjkanje vitamina A

11 – 50 %

26 – 39 %

Pomanjkanje folne kisline

54 – 67 %

35 %

Pomanjkanje kalcija

13 %

10 %

Pomanjkanje cinka

40 – 50 %

Han in sod., Gastroentrol Clin North Am;1999: 28:423-443

Kako huda podhranjenost se bo razvila pri bolniku s KVČB? •

Aktivnost bolezni

•

Trajanje bolezni

•

Obseg bolezni

•

Velikost vnetnega odziva

•

Ustreznosti prehrane

Han in sod., Gastroentrol Clin North Am;1999: 28:423-443

8. slovenski simpozij o KVÄ&#x152;B â&#x20AC;&#x201C; zbornik prispevkov

Saunders et al.. Malnutrition and undernutrition. Medicine 2011

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Izguba puste telesne mase 10 %

•Oslabljen imunski sistem •Zvečano tveganje za okužbo

20 %

•Slabše celjenje ran •Šibkost mišic •Okužbe

30 %

•Slabša mišična funkcionalnost (ne morejo več niti sedeti) •Preležanine, rane se ne celijo •Pljučnica

40 %

•Hude okužbe, sepsa •Smrt

Klinično pomembne motnje v delovanju organov in sistemskih funkcij se začnejo pri izgubi telesne teže okoli 10% in postanejo resne pri izgubi 20% telesne teže.

Odpoved prebavil 

Pri bolnikih z KVČB se zaradi napredovanja bolezni same ali zapletov ob zdravljenju, lahko razvije tudi odpoved prebavil tipa 2 (prehodna) ali tipa 3 (trajna).



Ti bolniki predstavljajo velik delež pacientov, ki potrebujejo nadomestno terapijo odpovedi prebavil s parenteralno prehrano na domu. Pironi Let al. Clinical Nutrition 2015; 34: 171–180.

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Prehransko presejanje Prehranski pregled Prehranska in presnovna diagnoza Prehranska intervencija Evalvacija

Podhranjenost zaradi stradanja

Podhranjenost

Prehranske in presnovne motnje

Pomanjkanje mikrohranil

Prehranjenost

Kaheksija (kronične bolezni) Sarkopenija Krhkost Prekomerna teža Debelost

Cederholm et al. Clinical Nutrition 2017;36: 1-16.

Prehranska intervencija Prehransko svetovanje • Oralni prehranski dodatki • Enteralna prehrana •

•

Parenteralna prehrana

NUJNA EVALVACIJA Valentini L. in sod., 2006. ESPEN guidelines on Enteral Nutrition. Clin Nutr; 25: 177-360.

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Potrebe podhranjenega bolnika s KVČB • • • •

Potrebe po energiji: 30-35 kcal/kg TM na dan. Potrebe po proteinih: 1,2-1.5 g/kg TM na dan. Pri septičnih in hudo podhranjenih bolnikih celo 2 g/kg TM na dan. V obdobju remisije: 1 g/kg telesne mase na dan

Forbes A , Escher J, Hébuterne X et al. Clinical Nutrition. 2017;36: 321-347

Prehransko svetovanje •

Diete niso učinkovite.

•

Ni specifične diete s katero bi preprečili ali umirili samo bolezen.

•

Super hrane in živil ni.

•

Svetujejo individualno prehransko svetovanje s strani kliničnega dietetika.

Shah N, Parian A, Mullin G in sod., Nutr Clin Pract. 2015 30: 462-473

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Oralne prehranske dodatke in enteralno prehrano 

EP uvedemo, ko predvidevamo, da bo oralni vnos hrane nezadosten za več kot 7 dni.



EP uvedemo, ko že imamo podhranjenega bolnika.

Lochs H. in sod. Clin Nutr. 2006. 25: 180-186.

Oralni prehranski dodatki

•

Pri bolnikih s Crohnovo boleznijo, ki so proteinskoenergetsko podhranjeni, dnevni vnos 500 kcal polimernega oralnega prehranskega dodatka izboljša prehranski status.

Harries AD, Jones LA, Danis V, in sod. Controlled trial of supplemented oral nutrition in Crohn's disease. Lancet 1983;1:887-890.

•

Tudi pri bolnikih z ulceroznim kolitisom, ki imajo znižan peroralni vnos uvedemo oralne prehranske dodatke.

Lochs H, Dejong C, Hammarqv ist F, in sod. ESPEN guidelines on enteral nutrition: gastroenterology. Clin Nutr 2006;25:260-274.

Enteralna prehrana •

EP je učinkovita pri zdravljenju CB v akutni fazi. Pri odraslih je zdravljenje s kortikosteroidi učinkovitejše, zato je enteralno hranjenje pri odraslih kot edino zdravljenje predpisano le, ko zdravljenje s kortikosteroidi ni mogoče.

•

Pri otrocih se bojimo neželenih učinkov kortikosteroidov na rast, zato je enteralna prehrana vedno prva linija terapije. Zachos M in sod. Cochrane Database Syst Rev 2001

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Enteralna prehrana •

Kombinirano zdravljenje (farmakologija + EP) pri bolnikih s CB je indicirano pri podhranjenih bolnikih in pri tistih z vnetno stenozo črevesa. Lochs H in sod. Clin Nutr 2006;25:260-274.

•

V nekaterih primerih bolnikov s Crohnovo boleznijo se je izkazalo, da enteralno hranjenje lahko podaljša obdobje remisije tudi pri odraslih. Harries in sod. Lancet 1983;1:887-890.

Formule enteralne prehrane 

Pri bolnikih, ki so v aktivni fazi KVČB in se prehranjujejo z oralnimi prehranskimi dodatki ali enteralno hrano, se svetuje uporaba standardne formule. Forbes A. et al. Clinical Nutrition. 2017;36: 321-347.



Ker pa imajo nekateri bolniki že prisotne kahektične presnovne spremembe, je glede na priporoči la za njih lahko priporočeno tudi uživanje formul z eikozapentanojsko kislino (EPA). Arends J. et al, 2017; 36: 11-48.

Parenteralna prehrana •

Koncept popolne parenteralne prehrane in s tem počitek črevesja, kadar pri bolniku ni prisotna popolna odpoved prebavil, je bil ovržen, saj ni bilo nobenih ugodnih učinkov. Ostro MJ in sod. J Parenter Enteral Nutr 1985;9:280-287.

•

Popolna parenteralna prehrana je indicirana, če želimo popraviti hudo podhranjenost in ko ne moremo zagotoviti zadostnega vnosa enteralno. Van Gossum Ain sod. Clinical Nutrition 2009; 28(4): 415-421

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Paralelne poti remisija

DIAGNOZA zdravljenje/ocena/zdravljenje PREHRANSKA DIAGNOZA

remisija

preh.podpora/ocena/preh.podpora TELESNA AKTIVNOST

remisija

gibanje/ocena/gibanje PSIHOLOŠKA PODPORA

remisija

terapija/ocena/terapija

BOLJŠA KVAKOVOST ŽIVLJENJA

Pomen telesne dejavnosti Matej Kokalj Kokot, dr. med.

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Psihološki dejavniki – stres Jurij Hanžel dr. med., spec. gastroenterologije

OPREDELITEV

• Stres – stanje v okolju ali v organizmu, ki potencialno ali dejansko ogroža celovitost ali življenje organizma • Zaradi težavne natančne opredelitve se večina raziskav osredotoča na anksioznost in depresijo • Anksioznost in depresijo v večinoma ocenjujejo z vprašalniki, ne pa s psihološkim/psihiatričnim pregledom – možnost lažno pozitivnih in lažno negativnih najdb

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

MOŽGANSKO-ČREVESNA OS

Mogilevski et al. Aliment Pharmacol Ther 2019; ahead of print.

OBSEG PROBLEMA PRI OSEB AH S KVČB

Meta-analiza 66 raziskav

Osebe s KVČB vs. zdravi

Anksioznost

Depresija

19,1 % vs. 9,6 %

21,2 % vs. 13,4 %

Aktivna KVČB vs. neaktivna KVČB 66,4 % vs. 28,2 % 34,7 % vs. 19,9 % UK vs. CB

31 % vs. 37 %

KVČB vs. druge kronične bolezni*

41,9 % vs. 48,2 % 14,5 % vs. 28,4 %

22 % vs. 24,4 %

* Morda neposrečene kontrolne skupine: sindrom razdražljivega črevesa, celiakija, rak črevesja, GERB …

Mikocka-Walus et al. Inflamm Bowel Dis 2016;22:752-62.

STRES IN KASNEJŠA DIAGNOZA KVČB

• Analiza prospektivne podatkovne baze • 400 000 oseb z depresijo, 5 000 000 oseb brez depresije; sedemletno sledenje • Tudi po upoštevanju potencialnih motečih spremenljivk je bila kasnejša pojavnost KVČB pri osebah z depresijo dvakrat večja kot v kontrolni skupini

Frolkis et al. Gut 2018;68:1606-12.

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

STRES IN PROGNOZA KVČB

• 74 % oseb s KVČB meni, da stres lahko sproži zagon bolezni (Moser et al. 1993) • Neprepričljiva povezava med depresijo in potekom bolezni, nekoliko bolj izrazita pri Crohnovi bolezni • Ključen vpliv izhodiščne aktivnosti bolezni! • Malo prospektivnih raziskav

Alexakis et al. Aliment Pharmacol Ther 2017;46:225-35.

KRATKOTRAJNEJŠA KLINIČNA REMISIJA PRI OSEB AH Z DEPRESIJO

Mikocka-Walus et al. CGH 2016;14:829-35.

NEFARMAKOLOŠKO ZDRAVLJENJE

• Kognitivna vedenjska terapija ima majhen kratkoročen pozitiven učinek na kakovost življenja • Brez prepričljivega vpliva na aktivnost bolezni • Izbira pacientov? Katerim bi tovrstne intervencije bolj koristile?

Gracie DJ et al. Lancet Gastro Hep 2017;2:189-99.

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

FARMAKOLOŠKO ZDRAVLJENJE

• Manjša zavzetost za zdravljenje KVČB pri osebah z depresijo (neredno jemanje zdravil) • Nova indikacija za antidepresive? • Zaenkrat opravljene le nerandomizirane populacijske študije • Dosedanji podatki kažejo na pozitiven učinek antidepresivov • Sklepanje o vzročno-posledičnih zvezah (še) ni možno

NAPOTKA ZA PRAKSO • Aktivno iskanje morebitnih pridruženih duševnih bolezni • Endoskopska remisija ni edini cilj zdravljenja

Kajenje in KVČB Nataša Ocvirk dr. med., spec. gastroenterologije

Največji krivec za prezgodnjo umrljivost Kardiovaskularne bolezni KOPB  Ulkusi  Rak – pljuča, kolon, želodec, požiralnik…  KVČB  

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

 Poškodba mukoze  Spremenjen imunski

odgovor  Spremenjena mikrobiota  Spremenjena motaliteta  Mikrovaskularne poškodbe  Endotelijska disfunkcija

Dokazano negativen učinek Večja verjetnost strikturnega/fistulirajočega fenotipa  Zgodnejši pojav CD  Slabši odgovor na terapijo (tudi anti TNF)  večja verjetnost resekcije črevesa  Večja verjetnost pooperativne ponovitve bolezni  Večja verjetnost ponovne strikture po dialtaciji 

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

 Riziko

večji pri “hujših” kadilcih (>10 cigaret/d)  Več hospitalizacij  Manj CD kolona pri kadilcih, več prizadetosti tankega črevesa  Prenehanje kajenja

– izenačitev rizika z

nekadilci

 Manjša

pojavnost bolezni pri kadilcih (OR 0.58, CI 95%)  Manj potrebe po kortikosteroidni terapiji  Kasnejši pojav bolezni  Manj aktivna bolezen  Ni razlike pri kolektomijah ?

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

 Prenehanje kajenja

poveča riziko obolevnosti, hospitalizacij  Predvsem učinek nikotina  Znatno

nižji nivoji mukoznih citokinov (IL1, IL 8). IL-1␤and IL-8  Nikotinski obliži  slabost, glavobol, dermatitis  Bolj učinkovit kot placebo  Primerljiv s 5-ASA

 Poveča

riziko razvoja KVČB pri otrocih

 Odrasli?

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

 Ženske s

CD bolj pogosto kadijo ob postavitvi diagnoze  Kadilke večkrat potrebujejo operativno th kot kadilci s CD  Protektiven učinek pri UC bolj izrazit pri moških

 Več  Ne

pri kadilcih

glede na tip KVČB

Journal of Crohn's and Colitis, Volume 10, Issue 4, April 2016, Pages 455–461, https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjv238

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

 Škodjivost pretehta pozitivne

učinke

 Razmerje

med proinflamatornimi in supresivnimi mehanizmi je kompleksno  Odvisno od mnogih spremenljivk  Identifikacija specifičnih mehanizmov je pomemben korak do novih načinov zdravljenja in obvladovanja bolezni pri kadilcih

100

Spanje in KVČB Barbara Gnidovec Stražišar, dr. med., spec. pediatrije in otroške nevrologije

101

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

102

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

103

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

104

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

105

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

106

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

107

Izboljšanje kakovosti oskrbe oseb s KVČB z uvedbo »KVČB sestre« Carmen Bobnar Sekulič, dms, Tadeja Polanc, dms

Specializiranost medicinskih sester za KVČB je sorazmerna novost v gastroenterologiji. Potreba po specializaciji se je pokazala v Združenem kraljestvu v sredini 90. let 20. stoletja, ko so ugotovili, da lokalne zdravstvene storitve na izpolnjujejo potreb bolnikov s KVČB. KVČB sestri v Sloveniji – 2015.

UKCL – KO za gastroenterologijo

Ambulanta za KVČB (20 ur / teden) Ponedeljek: 7.00 – 12.00 Sreda: 7.00 – 15.00 Petek: 7.00 – 15.00

108

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Ambulanta za KVČB 627

2019

8 89

ustekinumab

2018

541

tofacitinib

133

vedolizumab

448

2017 golimumab

344

279

2016

adalimumab

14 151 232

infliximab

2015

Vloga KVČB sestre pozna kronično vnetno črevesno bolezen, pozna razliko med CB in UK pozna terapevtske intervencije, pozna diagnostične postopke pozna vse možnosti zdravljenja (algoritmi in smernice) pozna vpliv bolezni na kakovost življenja pacienta pozna tehnike komunikacije spodbuja in zagotavlja celovito oskrbo pacientov s KVČB razvija in spodbuja pozitiven odnos do KVČB biti mora strokovni zgled svoji zdravstveni ekipi skrbeti za lastno izobraževanje

Naloge KVČB sestre Odvzemi krvi Oddaja vzorcev blata Aplikacija bioloških in ostalih zdravil (i.v, s.c, i.m) Naročanje in shranjevanje, priprava bioloških zdravil. Sodelovanje na KVČB konziliju Čakalna knjiga (naročanje/prenaročanje)

109

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Edukacija pacientov Skupinska

Individualna

Vključevanje svojcev

Svetovanje

01/5228903

Odložitev aplikacij (okužbe, zobozdravstvene storitve, operacije,…)

Nosečnost in dojenje

kvcb@kclj.si

Cepljenje

Prehrana

Razvade (alkohol, kajenje)

Potovanja

Športne aktivnosti Inkontinenca / Zaprtje

Nega in opazovanje kože

110

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

KVČB sestrska ambulanta Vprašalnik Poslabšanje

Kašljanje, smrkanje, herpes Zapleti med zadnjo infuzijo Cepljenje Nosečnost Novonastale spremembe na koži Predvideni kirurški posegi

Vloga medicinske sestre za KVČB danes velja za ključno pri zagotavljanju strokovne zdravstvene nege, pri izboljšanju izida zdravljenja, sodelovanja in zadovoljstva bolnikov.

111

Aplikacija Crohnometer Dušan Baraga dr. med., spec.

Mobilna aplikacija – CrohnMeter in spletna stran Skrb za KVČB*

* Delovna verzija mobilne aplikacije in spletne strani

Dostop do informacij za uporabnike SPLOŠNI DOSTOP (naključno generirana koda, brez možnosti osebne identifikacije - varnost osebnih podatkov)

Informacije o Crohnovi bolezni (nadgradnja UC)

Možnost dostopa na sklop za oceno stanja bolezni

112

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Ocena moje bolezni VRSTNI RED TEŽAV • 1. Bolečine v trebuhu • 2. Driska (prebavne motnje) • 3. Utrujenost • 4. Splošno počutje • 5. Kri v blatu • 6. Težave s sklepi • 7. Težave s kožo • 8. Težave z očmi

PRIKAZ REZULTATOV - Najprej izberi težavo - Prikaži graf

113

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Prikaz rezulatatov

Koristne povezave -

Slovenska in mednarodna društva bolnikov

DELOVANJE ORODJA CrohnMeter UPORABNIK

OCENA BOLEZNI

sinhronizacija

UPORABNIK

114

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

Nastavitve

Odjava uporabnika iz aplikacije

Aplikacija in spletna stran kmalu na voljo! Vsebina spletne strani in aplikacije je nastala v sodelovanju z Društvom za Kronično vnetno črevesno bolezen (KVČB), strokovno podporo svetovalne skupine slovenskih specialistov gastroenterologov in podjetjem Janssen. Aplikacija še ni v uporabi in bo usklajena s pravilnikom o oglaševanju zdravil in internimi pravili podjetja Janssen.

115

Društvo za KVČB kot dejavnik okolja Mateja Saje predsednica društva za KVČB

KVČB KRONIČNA BOLEZEN SODOBNEGA ČASA  Kronična bolezen spremeni naše življenje  Srečanje z nepoznavanjem bolezni  Nerazumevanju okolice

KAJ POTREBUJEMO?  Slišanost  Sočutje  Tolažba  Razumevanje  Pogovor

S ČIM SE SREČAMO IN KAJ ČUTIMO KO ZBOLIMO ?  Strah, jeza, obup, žalost, stiska  Ne počutimo se več varni  Sprašujemo se »Kaj to pomeni?«  Ne znajdemo se in ne vemo kam po nasvet

116

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

DRUŠTVO ZA KVČB KOT DEJAVNIK OKOLJA  Naša vizija je nuditi pomoč, svetovati, izobraževati, posredovati pravilne informacije za znanje in poznavanje bolezni  Program - NEODVISNO ŽIVLJENJE OSEB S KVČB  Mreža prijateljev in Društvo za KVČB so pomembni v premagovanju stresa in stisk zaradi kronične bolezni

ZNANJE IN IZOBRAŽEVANJE ZA ZDRAVJE 

Znanje je najmočnejše orožje v boju z boleznijo



Znanje je pomembno za učinkovito spoprijemanje z boleznijo in dober ukrep v smeri boljšega izhoda bolezni



Društvo organizira izobraževanja oseb s KVČB, zdravnikov, učiteljev, delodajalcev

Izobraževanje v društvu za KVČB

Šola za osebe s KVČB

Poletni tabor za otroke

Zimski in poletni tabor za mladostnike

Izobraževanje zdravnikov

Spletno izobraževanje

Izobraževanje splošne populacije

Ozaveščanje delodajalcev

117

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

18 TABOROV ZA OTROKE IN MLADOSTNIKE OD LETA 2009 DO DANES

Šola za osebe s KVČB Začetna šola

Nadaljevalna šola

Delavnica: Obvladovanje bolečine

Delavnica: Komunikacija bolnikzdravnik

Delavnica: Prehrana in KVČB

Delavnica: Gibanje in KVČB

Delavnica: Od mladih do poznih let s KVČB

Delavnica: Dopolnilno in alternativno zdravljenje.

Delavnica: Spoprijemanje s stresom

46 ŠOL ZA OSEBE S KVČB OD LETA 2007 DO DANES

118

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

BOLNIK IZVEDENEC  BOLNIK IZVEDENEC – BOLNIK EXPERT namen šol in taborov je usposobiti izobraziti bolnika, da postane enakovreden partner pri vodenju in zdravljenju svoje bolezni

Enodnevne šole na klinikah in v bolnicah Šola za novo obolele s KVČB

Šola za bolnike, ki so na biološki terapiji

55 ENODNEVNIH ŠOL PO KLINIKAH IN SLOVENSKIH BOLNICAH OD LETA 2012 DO DANES

119

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

POMOČ, SVETOVANJE IN PSIHOLOŠKA PODPORA  Psihološka podpora pri spoprijemanju z boleznijo  Pomoč članom pri pridobivanju statusov  Organizacija športno psiholoških vikendov, psiholoških delavnic in treningov

POMOČ, SVETOVANJE IN PSIHOLOŠKA PODPORA  Organiziramo delovanje podporno pogovorne skupine, skupin za samopomoč, treninge asertivnosti – kot pomoč pri življenju s KVČB  Izkušnje in svetovanje na področju bolezni

POMOČ, SVETOVANJE IN PSIHOLOŠKA PODPORA

120

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

AKCIJE OSVEŠČANJA DRUŠTVA ZA KVČB  Odpravljanje ovir v bivalnem in delovnem okolju akcija “Naj javno stranišče”  Ocenjevanje stranišč: v občinah in bencinskih servisih  Mobilna aplikacija »NAJBLIŽJI WC«  Namen akcije je ozaveščati javnost o potrebah oseb s KVČB

AKCIJE OSVEŠČANJA DRUŠTVA ZA KVČB  Komunikacijska akcija »TRENUTNO ODSOTEN HVALA ZA RAZUMEVANJE« po ZD  Osveščanje delodajalcev  Akcija »ŽELIM ZDRAVO IN KVALITETNO ŽIVETI, ČEPRAV SEM BOLAN«

ZALOŽNIŠTVO IN INFORMIRANJE JAVNOSTI O KVČB  Predstavitev KVČB v javnosti  Založništvo izdaja zloženk, biltenov, zbornikov, brošur, priročnikov, plakatov  Organiziramo tiskovne konference, delujemo preko sredstev javnega obveščanja

121

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

RAZISKAVE  Podpiramo raznovrstne raziskave na vseh nivojih  Sodelujemo v raziskavah na evropskem področju, ki jih pelje EFCCA – evropsko združenje oseb s KVČB - IMPACT, BAB1, BAB2  Izvedba lastnih raziskav - Epidemiološka študija o številu oseb s KVČB v Sloveniji, Prehrana in KVČB, Kajenje in KVČB  2019/2020 izvedba raziskave o vlogi vitamina D pri KVČB

SODELOVANJE Z DRUGIMI IN PREPOZNAVNOST DRUŠTVA ZA KVČB DOMA IN V TUJINI  Sodelujemo z društvi oseb s KVČB iz bivše Jugoslavije (akcije, pobude strokovna srečanja in izobraževanja)  Udeležba na evropskih kongresih gastroenterolgov ECCO in UEGW  Sodelovanje v Evropskem parlamentu na temo ozaveščanja zdravljenja s podobno biološkimi zdravili  Sodelovanje s slovenskimi poslanci v Bruslju

 IMID - organizacija strokovnih srečanj z društvom revmatikov in psoriatikov Slovenije  Organizacija 8 simpozijev o KVČB  Aktivno sodelovanje v ONCA  Aktivno sodelovanje v Civilni iniciativi za enakopravno prehrano otrok z medicinsko predpisanimi dietami  Predstavitev dela Društva za KVČB študentom na MF

Posvet 28.03.2018, v Ljubljani

122

8. slovenski simpozij o KVČB – zbornik prispevkov

DRUŠTVO ZA KVČB KOT DEJAVNIK OKOLJA  Opolnomočenje oseb s KVČB  Druženje s sebi enakimi in izmenjava izkušenj  Zmanjšan faktor strahu ob bolezni  Izobraževanja – BOLNIK IZVEDENEC – BOLNIK EXPERT  Cilj izboljšati kakovost življenja oseb s KVČB  Trud za čim bolj neovirano in aktivno življenje oseb s KVČB  Osveščanje za čim boljše poznavanje KVČB v javnosti

HVALA ZA POZORNOST !

123

Izvedbo 8. slovenskega simpozija o kronični vnetni črevesni bolezni so omogočili