ESTUDIO ECOGRﾃ：ICO DE LOS GRANDES VASOS ABDOMINALES
Grupo de Ecografﾃｭa. Atenciﾃｳn Primaria. Ciudad Real
RECUERDO ANATÓMICO
Los grandes vasos abdominales son ecográficamente accesibles a su estudio, especialmente por equipos de alta resolución. Están formados por estructuras tubulares que contienen líquido, por lo tanto, su luz presenta imagen anecogénica. Se caracterizan por ser pulsátiles (transmiten latido cardiaco), y cambian con los movimientos respiratorios. Estas cualidades pueden ser valoradas por la ecografía con doppler.
Vista Anterior de grandes vasos abdominales en sus niveles epigástrico y mesogástrico
PREPARACIÓN
Como en otros estudios abdominales precisa de ayuno de 8 horas para eliminar la presencia de gas intestinal, sin embargo dependiendo de la constitución del paciente puede realizarse un estudio satisfactorio sin ayuno. En un buen estudio vascular debe evaluarse: • • • • • • • •
Trayecto vascular Paredes de los vasos Valoración de la luz vascular. Ocupación o alteraciones. Calibre y alteraciones de ésta. Movimiento o pulsación. Relaciones anatómicas, desplazamiento o compresiones. Variantes anatómicas. Estudio de sus ramas o colaterales.
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AORTA ABDOMINAL
Preparación: Ayuno de 8 horas para minimizar la presencia de gas. Técnica: • •
Barridos longitudinales siguiendo el eje aórtico caudalmente hasta llegar a la bifurcación de las Arterias Ilíacas. En posición decúbito supino. Barridos transversales girando el transductor 90º sobre el eje longitudinal. También se realiza en decúbito supino. A veces es preciso hacer abordajes laterales en decúbito lateral izquierdo. Ocasionalmente también se pueden realizar en decúbito lateral derecho, a través del hígado, si hay esplenomegalia. Detalle de la aorta abdominal por su cara anterior ocultada parcialmente por el páncreas.
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Anatomía Normal Es una estructura de forma tubular en el corte longitudinal (CL), y circular en corte transversal (CT). Su luz en ecografía es anecogénica y pulsátil en tiempo real. En los CL se ve como un tubo sonoluscente de trayecto rectilíneo y oblicuado, como consecuencia de la lordosis lumbar. Su luz está libre de ecos, su calibre es progresivamente decreciente, oscilando entre los 2-3 cm a la altura del hígado y 1 -2 cm en la bifurcación a nivel del ombligo, donde da origen a las arterias ilíacas primitivas. Calibres entre 2.5 a 3 cm se consideran ectasias y por encima de los 3 cm se consideran aneurismas.
Grandes vasos abdominales. Se muestra la salida del tronco celíaco, arteria mesentérica superior, arterias y venas renales.
En los CL, se ven las ramas de la pared anterior. Las arterias ilíacas se distinguen mejor en decúbito anterior izquierdo. En un CT se distingue una estructura circular, sonoluscente y pulsátil. Los cortes se realizan cráneo-caudalmente, desde el apéndice xifoides, y cada 2 cm, en éstos pueden verse las ramas de las caras anteriores. 4
Ramas de la Aorta Abdominal •
• • • • • •
Tronco Celíaco • • •
Arteria Hepática Arteria Esplénica Arteria Gástrica Izquierda
Arteria Mesentérica superior Arterias Renales Arteria Mesentérica inferior Arterias Espermáticas Arterias Lumbares Arterias Ilíacas comunes
De forma habitual son ecográficamente visibles el tronco celiaco, arterias hepática y esplénica, arteria mesentérica superior, arterias renales y las arterias ilíacas comunes. Tronco Celíaco
Nace de la cara anterior de la aorta, a la altura de la XII vértebra dorsal. A menudo es demostrable tanto en cortes longitudinales como en transversales. Se visualiza como un tubo sonoluscente de 2-3 cm, de curso rectilíneo y con un trayecto oblicuo posteroanterior a unos dos cm del cuello del páncreas. Da una imagen en alas de gaviota debida a las arterias hepática y esplénica a su salida del mismo, y se visualiza mejor en CT. Ambos calibres (arterias hepática y esplénica), oscilan entre 2 y 5 mm. Arteria Mesentérica Superior
H AMS
TC Ao
Nace de la cara anterior de la aorta, en el nivel de la primera vértebra lumbar, haciendo un ángulo en CL de 14 grados con su cara anterior para situarse luego paralela a la misma. Su trayecto caudal se puede seguir varios centímetros. En CT se ve un punto sonoluscente rodeado por un halo hiperecogénico (grasa peritoneal). Por delante de la aorta y por detrás del cuello del páncreas tiene un calibre entre 4 y 6 mm.
H H AMS TC Ao AE AH
Hígado Arteria Mesentérica Superior Tronco celíaco Aorta Arteria Esplénica Arteria Hepática
AH
AE TC
Ao
Corte Longitudinal medio epigástrico y corte transversal donde se muestra la aorta y la salida de los grandes vasos abdominales. A la derecha corte Transversal mostrando la salida del Tronco Celíaco y la división en arteria hepática y esplénica.
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Arteria Mesentérica Inferior
No siempre es posible verla con ultrasonidos, y cuando se ve, aparece como una estructura tubular fina que nace de la cara anterior de la aorta, varios cm por debajo de la Arteria Mesentérica Superior (AMS). Sólo es visible en cortes longitudinales. Corte ecográfico longitudinal medio ligeramente a la derecha de la línea media sobre la cava inferior.. Se observa la arteria renal derecha en corte transversal cruzando por detrás de la cava a la que deforma a su paso. Por delante de la vena cava se visualizan la vena porta y el hígado.
H Po ARD VCI Co
H Po ARD
VCI
Co
Hígado Porta Arteria Renal derecha Vena Cava Inferior Columna Vertebral
Arterias Renales
Nacen de las caras laterales de la aorta y caudalmente a la AMS. Se pueden visualizar en CT buscándolas en el hilio renal y en CL en decúbito lateral izquierdo. La Arteria Renal Derecha (ARD) se puede visualizar en CL como un punto pulsátil por detrás de la vena cava inferior.
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VENA CAVA INFERIOR
Preparación del paciente Convencional, es decir, con un razonable ayuno previo a fin de evitar la meteorización intestinal.
Detalle anatómico de la Vena Cava inferior y sus relaciones en epigastrio
Técnica Se observa en decúbito supino. Su orientación es constante y paralela al eje longitudinal de la columna vertebral. Puede registrarse ecográficamente en los planos longitudinales y transversales habituales. Sus paredes son pulsátiles y muestra movimientos sincrónicos con la respiración. También puede realizarse su abordaje en decúbito lateral izquierdo. Para evidenciar los cambios de calibre deben hacerse varios movimientos respiratorios en inspiración profunda (se dilata) y tras la maniobra de Valsalva se colapsa.
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Anatomía Normal Ecográficamente se aprecia como una estructura tubular o circular anecogénica que pulsa en su porción superior y cambia de calibre con los movimientos respiratorios. Su calibre oscila entre 2 y 3 cm. Corte Ecográfico Longitudinal en epigastrio a nivel de línea media sobre el plano de la vena cava inferior desembocando en cavidad cardiaca. H Hígado VCI Vena cava inferior AD Aurícula Derecha P Vena Porta.
H P AD VCI
Trayecto Se origina por la fusión de ambas venas ilíacas comunes a nivel de la V vértebra lumbar, se dirige en sentido craneal, anterior y a la derecha de la columna vertebral, y paralelamente y a la derecha de la aorta, a unos 3 cm de distancia.. Atraviesa el diafragma para desembocar en la aurícula derecha.
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Relaciones anatómicas: En Corte Longitudinal (CL), se ve un tubo sonoluscente, con los siguientes límites: • • • •
Posterior: Músculo Psoas derecho, Arteria Renal Derecha, pilar derecho del diafragma y glándula suprarrenal derecha. Derecha: Uréter derecho, borde medial del riñón derecho. Anterior: cabeza del páncreas, vena porta, primera porción del duodeno. Izquierda: arteria aorta.
Por encima de la Porta la Vena Cava forma la Comisura Posterior del hiato de Winslow, más arriba pasa por detrás del hígado, sobre la situación del lóbulo caudado. En Corte Transversal (CT) se ve una estructura ovoide. El calibre aumenta a medida que asciende y recibe tributarias. Pulsa en el segmento retrohepático, (a veces puede verse el flujo hemático). Sobre H ella dejan impresiones normales el lóbulo caudado hepático, la C P arteria renal derecha, la glándula E AMS suprarrenal derecha, cabeza de VRI páncreas y vena Porta. ARI A
VCI ARD
VCI Corte transversal medio epigástrico sobre la salida de las arterias renales.
Co
H P E C AMS VCI A ARI ARD VRI Co
Hígado Páncreas Eje Esplenoportal (Unión VE – VMS) Colédoco Intrapancreático Arteria Mesentérica Superior Vena Cava Inferior Aorta Arteria Renal Izquierda Arteria renal Derecha Vena Renal Izquierda Columna Vertebral
Corte Epigástrico Longitudinal medio sobre la proyección de la Cava Inferior H LC P VCI D CP AH
Hígado Lóbulo caudado hepático Vena Porta Vena cava Inferior Diafragma Cavidad Pleural Arteria Hepática
H
AH
LC
P
VCI D CP
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Ramas de la Vena Cava Inferior La cava Inferior se origina por la fusión de las venas ilíacas comunes y en su ascensión recibe: 1. Venas Lumbares 2. Vena Gonadal derecha 3. 4. 5. 6.
o espermática Derecha Venas Renales Derecha e Izquierda Vena Suprarrenal Derecha Venas Suprahepáticas Venas Diafragmáticas.
Corte Transversal medio epigástrico algo oblicuado mostrando la desembocadura de las venas suprahepáticas en la cava inferior. VCI Vena cava inferior, VSD Vena Suprahepática derecha, VSM Vena Suprahepática Media, VSI Vena Suprahepática Izquierda
VSM
VSD
VSI
VCI
Las Venas Gonadal Izquierda y Suprarrenal izquierda son ramas de la Vena Renal Izquierda. La Vena Renal Derecha se ve en corte transversal y en decúbito lateral VSD izquierdo, en Hilio Renal. La Vena Renal Izquierda se ve en corte transversal y decúbito supino entre la Aorta y la Arteria Mesentérica Superior. (Pinza de la Mesentérica). Las Venas Suprahepáticas se ven bien en cortes subcostales, con el haz ultrasónico oblicuo hacia el diafragma, mejor en apnea inspiratoria.
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VENA PORTA y TRIBUTARIAS
La Vena Porta se origina entre la cabeza del páncreas y la Vena Cava, por la fusión de la Vena Mesentérica Superior (VMS) y la Vena Esplénica (VE). Se dirige cranealmente, y ligeramente hacia la derecha para entrar en el hígado a nivel del hilio. Tiene una longitud de unos 8 cm. y un calibre de entre 1 y 2 cm.
Se identifica en corte transversal situada cranealmente a la Arteria Mesentérica Superior y en íntima relación con la cara anterior de la Vena Cava. Se bifurca en Vena Porta Derecha y Vena Porta Izquierda, que pueden visualizarse en cortes transversales ligeramente oblicuados.
VPD
VPI VCI
Corte transversal epigástrico ligeramente a la derecha de la línea media que muestra la división de la Vena Porta en sus dos Ramas Principales
VPD VPI VCI
Vena Porta derecha Vena Porta Izquierda Vena cava Inferior
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La VMS discurre superficial, paralela y a la derecha de la AMS. Se identifica mejor en cortes transversales, ya sea en el punto en que se une a la Vena Esplénica o un poco más caudalmente, cuando está situada a la derecha de la AMS. Puede visualizarse en corte longitudinal entre la Aorta y la Cava Inferior. La Vena Esplénica corre a lo largo del borde craneal y cara posterior del páncreas. Se identifica en cortes longitudinales y puede ser visualizada en casi su total extensión en cortes transversales y cortes oblicuos, situada justo por encima de la AMS.
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